We must accept finite disappointment, [630843]

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
ȘCOALA DE STUDII DOCORALE

TEZĂ DE DOCTORAT
„ IDENTIFICAREA MUTAȚI ILOR ȘI
GENELOR DE FUZIUNE P ATOLOGICE
ÎN LEUCEMII ACUTE MIE LOIDE:
IMPLICAREA ACESTORA
ÎN ALEGEREA
TERAPIEI ADAPTATE RI SCULU I”

Conducător științific:
Prof. Univ. Dr. ANCA ROXANA LUPU

Doctorand: [anonimizat]

2017

2
„We must accept finite disappointment,
but we must never lose infinite hope"

Martin Luther King

Mulțumiri Doamnei Profesor Dr. Anca Roxana Lupu prin a c ărei dedicație,
muncă și generozitate a fost posibilă realizarea acestei teze, a cărei susținere va
rămâne un eveniment de referință în cariera mea.

Mulțumiri Domnului Profesor Dr. Daniel Coriu pentru încrederea pe care mi -a
acordat -o de -a lungul timpulu i, pentru grija cu care îmi îndrumă pașii atât
profesional cât și în ceea ce privește formarea mea ca om.

Mulțumiri Doamnei Conf. Dr. Adriana Coliță pentru eforturile neobosite de
dezvoltare a activității de hematologie și aducerea acesteia la nivelul a ctual de
competitivitate internațională, pentru încrederea pe care mi -a acordat -o,
precum și pentru supervizarea coordonării științifice a acestei teze .

3 CUPRINS

INTRODUCERE 7
I. PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
1. Definiție. D elimitare 9
2. Istoric 11
3. Incidența 11
4. Etiologie 11
5. Patogeneza 12
5.1 Celulele stem leucemice 13
5.2 Istoric muta țional 13
5.3 Muta țiile somatice 14
6. Clasificarea LAM 15
7. Manifestările clinice 20
8. Diagnostic 21
8.1 Morfologia 21
8.2 Ci tochimia 22
8.3 Imunofenotiparea 23
8.4 Citogenetica 24
8.5 Genetica molecular ă 26
8.5.1. Mutația în CCAAT/ enhancer binding protein (CEBPA) 27
8.5.2. Mutația genei nucleophosminei : NPM1 28
8.5.3. Mutația FLT3 29
8.5.4. Mutația CBF (Core -binding -factor ) 30
8.5.5. Mutațiile IDH1 și IDH2 31
8.5.6. Mutația c -KIT 32
8.5.7. Mutația MLL -PTD 32
8.5.8. Mutația WT1 33
8.5.9. Mutația TET2 33
8.5.10. Mutația TP53 33
8.5.11. Mutația ASXL1 34
8.5.12. Mutația RAS 34
8.5.13. Mutația DNMT3A 34
9. Factori de prognostic în LAM
9.1 Factorii de prognostic lega ți de pacient 35
9.1.1. Scorul de perfomanță Karnofsky și statusul ECOG ……………… ……… . 35
9.1.2. Comorbidități 35
9.2 Factori de prognostic legați de boală 36
10. Managementul LAM
10.1. Princ ipii de tratament în LAM 40
10.2 Managementul pacienților tineri adulți cu LAM: 18-60 ani…………… ……… …… 41
10.2.1. Terapia de inducție 41
10.2.2. Terapia postremisiune 42
10.2.3. Terapia postremisiune în acord cu riscul citogenetic și molecular 44
10.3 Managementul pacienților vârstnici cu LAM ≥ 60 ani 45
10.4 Pacienți cu vâsta 60-75 ani 46
10.4.1 Terapia de inducție 46
10.4.2 Terapia postremisiune 47
10.5 Managementul pacienților cu LAM cu vârsta ≥ 75 ani 48

4 11. LAM post -SMD 49
12. LAM legate de te rapie (LAM -t) 51
13. LAM refractară / recădere 52
14. Terapii țintite în LAM 56
14.1 LAM cu mutația genei NPM1 57
14.2 LAM cu mutația genei FLT3 57
14.3 LAM cu core binding factor (LAM -CBF ) 58
14.4 LAM cu IDH mutant 58
14.5 LAM cu aspecte citogenet ice adverse 58

II. PARTEA SPECIALĂ
15. Obiectivele studiului 59
16. Material și metode 62
17. Analiza parametrilor și metodele statistice 74
18. Rezultatele studiului 75
19. Rezultatele lotului de pacienți cu LAM -nonLAP 79
20. Rezultatele lotului de pacienți cu LAP 147
21. Discuții 157
22. Concluzii 176

Bibliografie 182
Anexe

5 Doctorand DR. MIHAELA CÎRSTEA

LISTA DE LUCRĂRI ȘTI INȚIFICE PUBLICATE

1. Mihaela Cîrstea, Adriana Coliță, Bogdan Ionescu, Didona Vasilache, Camelia Dobrea, Cerasela Jardan,
Mihaela Dragomir și colab. Chronic my elomonocytic leukemia 'myelodysplastic type' in transformation
to acute myeloid leukemia – diagnostic and therapeutic options: case report and literature review.
Revista Română de Medicină de Laborator. 2016 Septembrie; 24(3): 263 -277.

2. Mihaela Cîrstea, Ad riana Coliță, Bogdan Ionescu, Alexandra Ghiaur, Didona Vasilache, Camelia Dobrea,
Cerasela Jardan și colab. Therapy -related myelodysplastic syndrome after successful treatment of acute
promyelocytic leukemia: case report and literature review . Revista Româ nă de Medicină de
Laborator. 2017 Aprilie; 25(2): 165 -179.

6 LISTA DE ABREVIERI

ALFA Asociaț ia Franceză de Leucemie Acută
ATO trioxidului de arsenic
ATRA acid all trans retinoic
BMR bolii minime reziduale
BR boală refracta ră
CALGB Grupul B de Cancer și Leucemie
CGH comparative genomic hybridization
CSH celule stem hematopoietice
EBMT European Bone Marrow Transplantation
ELN European LeukemiaNet
EFS Event free survival
FAB grupul Franco -Americo -Britanic
FISH fluorescent in situ hybridization
FLT Fms-like tirozin -kinaza
GOELAM Groupe Ouest Est Leuemieres Aigues Myeloblastiques
HOVON Grupul Cooperativ He mato -Oncologic Olandez -Belgian
ITD Internal tandem duplication
LAM leucemia acut ă mieloidă
MDR rezistența multidrog
MGG colorația May Grumwald Giemsa
MPO mieloperoxidază
MT metil transferază
NMP neoplasm mieloproliferativ
OMS Organizația Mondială a Sănătății (WHO )
OS overall survival
PCR polymerase chain r eaction
RC remisiune completă
RFS relapse free survival
RP remisiune parțială
SAKK Grupul elvețian pentru c ercetarea clinică a cancerului
SMD sindrom mielodisplazic
SNC sistem nervos central

7 INTRODUCERE

Leucemia acut ă mieloidă (LAM) sau leucemia acută mielogenă sunt termeni
echivalenți pentru un neoplasm hematopoietic , care este caracterizat prin prezența unei clone
maligne de celule mieloide în măduva osoasă cu arest de maturație la nivel de blast. Leucemia
acută mieloidă este termenul utilizat de clasificarea neoplasmelor mieloide a Organizației
Mondiale a Sănătății (OMS 2003, 2008, 2016) (Vardiman JW, 2002, 2009, 2010; Arber DA ,
2016, Askan E, 2015) .
Progresul în terapie a schimbat rata “vindecării” în LAM de la < 20% în 1960 -1980 la
40-70% pentru cazuri selectate în 2000. Rata vindecării în LAP este foarte înaltă ( >70%) prin
introducerea acidului all trans retinoic (ATRA) pe l ângă chimioterapie și regimuri incluzând în
recădere dar și de p rimă linie (în cazurile cu risc scăzut) a trioxidului de arsenic (ATO). În alte
tipuri de LAM evoluția a fost semnificativ îmbunătățită pentru tineri, dar nu pentru pacienții
vârstnici.
Îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu LAM ține de aplicarea tera piei
postremisiune (doza mare de citarabină) și indicația de allo -HCST pentru cazurile cu risc
crescut de recădere. Noi terapii au fost testate în LAM și rolul lor rămâne să fie determinat
(Askan E, 2015) .
Avansul recent în biologia și genetica LAM trebuie să ducă în cele din urmă la o
terapie specifică subseturilor de LAM , care ideal ar trebui să fie croită după boala fiecărui
pacient. Deși un număr în creștere de subseturi distincte de LAM au fost din ce în ce mai mult
caracterizate, managementul pacienți lor a rămas “dezam ăgitor ” de uniform.
Dacă excludem LAP, managementul curent al LAM se bazează încă în mare pe
chimioterapie intensivă și allo -TCSH cel puțin pentru pacienți tineri , care pot tolera tratament
intensiv. Totuși, progrese au fost făcute, în s pecial în intensificarea dozei medicamentelor
standard promițând pacienților să atingă o remisiune durabilă . În plus, identificarea
îmbunătățită a pacienților cu risc relativ mic de recădere trebuie să limiteze expunerea
exagerată la riscul allo -TCSH în pr ima remisiune completă. Rolul agenților noi și eficienți ca
analogii de purină sau gemtuzumab ozogamicin, este încă în investigații. Agenții noi cu ținte
precise sunt în dezvoltare clinică.

8

Obiectivele majore ale lucrării au fost identificarea de anomal ii moleculare/ mutații de
gene, prezența de gene de fuziune în cazurile de leucemie acută mieloblastică, diagnosticul
corect în leucemia acută mieloblastică, în stratificarea pacienților pentru riscul de recădere și
alegerea terapeiei de consolidare postin ducție în combinație cu datele citogenetice.
Un alt obiectiv major al lucrării îl constituie urmărirea răspunsului la tratament prin
detectarea bolii minime reziduale. Urmărirea rezultatelor terapiei de inducție și a terapiei de
consolidare, a supraviețuir ii pacienților reprezintă unul din obiectivele majore ale lucrării și un
element deosebit de important pentru medicul practician.
Acest studiu folosește experiența unui centru cu mare experiență în diagnosticul și
tratamentul leucemiei acute mieloblastică și deschide calea spre cercetări ulterioare într -un
domeniu care cunoaște o dezvoltare spectaculoasă în biologia moleculară, dar în care este
permanent nevoie de studii medicale în vederea terapiilor țintite în leucemia acută
mieloblastică.

9 I. PARTEA GENERALĂ
– STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1. Definiție . Delimitare .

Leucemia acut ă mieloidă (LAM) , leucemia acută mielogenă sunt termeni echivalenți
pentru un neoplasm hematopoietic , care este caracterizat prin prezența unei clone maligne de
celule miel oide în măduva osoasă cu arest de maturație la nivel de blast. Leucemia acută
mieloidă este termenul utilizat de clasificarea neoplasmelor mieloide a Organizației Mondiale
a Sănătății (OMS 2003, 2008, 2016) (Vardiman JW, 2002, 2009, 2010; Arber DA , 2016,
Askan E, 2015) .
LAM poate urma unui sindrom mielodisplazic (SMD) sau unui neoplasm
mieloproliferativ (NPM). LAM este heterogenă clinic, morfologic, imunofenotipic, citogenetic
și molecular. LAM apare la orice vârstă, dar este mai frecventă la adult și frec vența crește cu
avansarea în vârstă. Pacienții se prezintă cu manifestări de anemie, neutropenie și
trombocitopenie care rezultă din tulburarea hematopoiezei datorită înlocuirii sau supresiei
elementelor normale ale măduvei prin blaștii maligni. Numărul to tal de leucocite este variabil,
de la cazuri care se prezintă cu leucopenie la cazuri care au hiperleucocitoză cu un număr
crescut de blaști în sânge, ceea ce reprezintă o urgență medicală datorită leucostazei.
Celula malignă în LAM este un blast care cel mai frecvent arată diferențiere mieloidă
și monocitică. În 5 -10% din cazuri blaști prezintă diferențiere eritroidă sau megacariocitară.
Blastul mieloid poate fi identificat prin colorația May Grumwald Giemsa (MGG) prin prezența
de granule și/sau Corpi Auer , prin colorații de citochimie (Negru Sudan, mieloperoxidazei,
cloroacetat esteraze) sau/și prin imunofenotipare demonstrând expresia de antigene mieloide.
Procentul de blaști pentru diagnosticul de LAM este egal sau mai mult de 20% mieloblaști
și/sau mono blaști/ promonocite și/sau megacarioblaști în sânge periferic sau măduva osoasă.
Diagnosticul de LAM poate fi stabilit și atunci când procentul de blaști în sânge
periferic sau măduva osoasă este <20% dac ă este în asociere cu t(8 ;21) (q22 -q22), inv(16)
(p13. 1q23), t(16;16) (p13.1;q22) sau t(15;17) (q22;q12) și în unele cazuri de leucemie acută
eritroidă când precursorii eritroizi reprezintă > 50% din celule din m ăduva osoasă și blaști

10 reprezintă mai mult de 20% din celule noneritroide. Diagnosticul de sarc om mieloid este
sinonim cu LAM indiferent de numărul de blaști din sânge sau măduva osoasă, indiferent dacă
pacientul a avut un istoric anterior de neoplazie mieloproliferativă sau sindrom mielodisplazic
(SMD) , în care caz sarcomul este evidență de transfo rmare acută (Vardiman JW, 2008) .
Imunofenotiparea prin flow citometrie a arătat că LAM este heterogenă exprimând
variabil antigene exprimate pe celula stem și pe celule mieloide mai mature și au mai puțin
frecventă co -expresi a de antigene limfoide (Khalid i HS, 1998) . LAM exprimă un “pattern”
aberant de antigene în comparație cu celule mieloide normale. Detectarea unui fenotip aberant
prin flow citometrie este utilizat pentru monitorizarea bolii minime reziduale (BMR).
Anomaliile citogenetice sunt prezente la ~50% din tre pacienții cu LAM și sunt cei mai
puternici factori de predicție ai evoluției. Din cauza importanției citogeneticii în diagnostic și
prognostic în LAM o serie de anomalii recurente citogenetice au fost încorporate în
clasificarea OMS. Anomal iile citogenetice au fost clasificate ca favorabile, intermediare și
nefavorabile (Grimwade D , 2010; Pfirrmann M, 2013 ). Aceste informa ții sunt utilizate în
alegerea terapiei de inducție și postinducție. Noi metode de diagnostic, incluzând FISH, PCR,
CGH ș i microarray analysis au crescut sensibilitatea detectării anomaliilor genice și
capacitatea de a subclasifica LAM și de a detecta boala reziduală. Anomaliile moleculare
demonstrate în LAM pot , de asemenea , prezice răspunsul la tratament, în special în LAM cu
cariotip normal. Anomaliile moleculare au servit de asemeni pentru dezvoltarea unor terapii
țintite.
Progresul în terapie a schimbat rata “vindecării” în LAM de la < 20% în 1960 -1980 la
40-70% pentru cazuri selectate în 2000. Rata vindecării în LAP es te foarte înaltă ( >70%) prin
introducerea acidului all trans retinoic (ATRA) pe l ângă chimioterapie și regimuri incluzând în
recădere dar și de primă linie (în cazurile cu risc scăzut) a trioxidului de arsenic (ATO). În alte
tipuri de LAM evoluția a fost s emnificativ îmbunătățită pentru tineri, dar nu pentru pacienții
vârstnici.
Îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu LAM ține de aplicarea terapiei
postremisiune (doza mare de citarabină) și indicația de allo -HCST pentru cazurile cu risc
crescut de recăd ere. Noi terapii au fost testate în LAM și rolul lor rămâne să fie determinat
(Askan E, 2015) .

11 2. Istoric

Friedreich descrie primul caz documentat de leucemie acut ă (Friedreich N, 1857) .
Ebstein utilizează pentru prima dată termenul leukämie acută în 1889 (Ebstein W, 1889) . În
1878 , Neumann sugerează că sediul de producție al celulelor sanguine este măduva osoasă și
utilizeaz ă termenul de leucemie myelogene (mielogenoasă) (Neumann E, 1878) . Naegeli a
descris mieloblaștii și mielocite (Naegeli O, 1900) . Hirsc hfield a identificat originea comună a
eritrocitelor și leucocitelor (Hirschfield H, 1898) . Theodor Boveri, în 1914 susține rolul
anomaliilor cromozomiale în dezvoltarea cancerului (Hsu TC, 1979) .
Ellison și colab ., în 1960 a u introdus citarabina (citozină arabinozil) (Ellison RR ,
1968) . Regimul “7+3” este introdus la începutul anilor 1970 (Yates JW, 1973) . Thomas și
colab ., în 1977 propun allotransplantul de celule stem hematopoietice ca terapie curativă în
LAM (Thomas ED, 1977) .

3. Incidența
Incidența LAM e ste mai mare în țările industrializate : Statele Unite, Europa de Vest,
Australia. Inciden ța anuală crește cu vârsta și este < 1/100.000/an pentru persoanele < 30 ani și
atinge 17/100.000 pentru persoanele de 75 ani. Vârsta mediană 67 ani. Incidența este ma i mare
la bărbați decât la femei. La adult, LAM reprezintă 80 -90% din cazurile de leucemii acute
(Vardiman JW, 2008) . La copii < 15 ani, LAM reprezint ă 15-20% din cazurile de LA, cu un
vârf de incidență în primii 3 -4 ani de viață (Vardiman JW, 2008; Deschl er B, 2006) .

4. Etiologie
Majoritatea cazurilor de LAM nu au cauză evidentă. O serie de factori au fost asociați
cu un risc crescut de LAM incluzând iradierea, chimicale ocupaționale cu benzen, agenți
chimioterapici (agenți alchilanți, inhibitori de topoizom erază II), imunosupresie, bolile
mieloproliferative, mielodisplazia. LAM asociate cu astfel de factori au un prognostic
rezervat. LAM după expunerea la agenți alchilanți au o perioadă de latență de 5 -10 ani și este

12 frecvent asociat cu o fază de mielodispla zie în antecedente și cu monosomii sau deleții a le
brațului lung a cromozomului 5 și 7. LAM induse de topoizomerază II au o perioadă de latență
mai scurtă de 1 -3 ani, sunt mai puțin frecvent precedate de o fază mielodisplazică, arată
diferențiere monocitar ă și translocații balansate a lui 11q23 cu parteneri (6 ;11), (9;11) sau
(11;19) (Jeha S , 2007) .
Factori genetici au fost implica ți în patogeneza datorită incidenței crescute de cazuri de
LAM în sindroamele caracterizate prin anomalii cromozomiale sau insta biliate sau reparare
defectivă de ADN. Aceste anomalii au pattern de moștenire variabil și pot fi divizate după
tipul de defect genetic în sindroame de insuficiență medulară sau defecte congenitale (Bayer
MR, 2008 ).
Tabel ul 3.1. Tulburări genetice implica te în patogeneza LAM (Bayer MR , 2008 ).
Defecte congenitale Sindroame de insuficiență medulară
Sindromul Down
Sindromul Bloom
Sindromul monosomiei 7
Sindromul Klinefelter
Sindromul Tu rner
Neurofibromatoza
Sindroame dismorfice congenitale Anemia Fanconi
Dyskeratoza congenital ă
Sindromul Schwachman -Diamond
Trombocitopenia amegakariocitară
Sindromul Schwachman -Blackfan
Agranulocitoză Kostmann
Anemia aplastică familială
Tulburare plachetar ă familială

5. Patogeneza
LAM rezultă ca urmare a unei serii de mutații somatice într -o celulă progenitoare
multipotentă hematopoietică primitivă și sau rar dintr -o celulă progenitoare mai diferențiată
delimitată la o linie celulară (Fialkow PH, 1981; Ferra ris AM, 1981) . Unele cazuri de
leucemie monocitară, leucemia acută promielocitară și LAM la tineri pot lua naștere dintr -un
progenitor celular cu restricție de linie celulară (Turhan AG, 1995; Van Lom K, 1997;
Goardon N, 2011) . 85-87 LAM cu alt fenotip mor fologic și LAM la vârstnici au o boală care
are originea în celula multipotentă hematopoietică. În acest caz toate liniile de celule mieloide
derivă din celula stem leucemică care reține capacitatea pentru un grad de diferențiere și
maturare.

13 Nu s-au desc ris anomalii citogenetice în limfocitele T și B și celulele NK în cazurile de
LAM și acest fapt neagă originea în celula pluripotentă limfohematopoietică. Argumentele
indică că majoritatea cazurilor de LAM iau naștere din una din cele două populații
predom inante de CD34+: CD34+ CD45RA+ CD38 – CD90 – (progenitor mieloid multipotent)
sau CD34+ CD38+ CD45RA+ CD110+ (progenitor granulocit monocitic).
Celula stem de LAM ia na ștere din mutațiile somatice în una din aceste populații în
majoritatea cazurilor. Mutați ile somatice transformă celule normale progenitoare (care nu au
capacitate de auto -reînnoire) în celule stem de LAM capabile să susțină boala și să o
transplanteze la un șoarece imunosupresat (Liesveld JL, 2016) .

5.1 Celulele stem leucemice
Există evide nță experimentală că unele cazuri de LAM pot lua naștere din acumulararea
de modificări genetice și epigenetice în normale pluripotente) (Pandolfi A, 2013) . Prin analiza
unei singure celule s -a observat c ă progresia clonală cu mutații multipla apare în CSH la unii
pacienții cu LAM (Jan M, 2012) . Acestor celule CSH li s -a dat numele de “CSH pre –
leucemice”. S -a propus c ă LAM progresează de la aceste “CSH preleucemice prin muta țiile
fondatoare ”. Ele formeaz ă un rezervor după chimioterapie care duce la recădere (Pandolfi A,
2013) .
Instabilitatea CSH preleucemice a fost demonstrată de faptul că CSH cu mutații în DNA
metil transferaza 3A (DNMT 3A) poate produce în xenogrefe repopulararea multilineară în
timp ce CSH nonmutantă nu are această capacitate. Aceste celu le au fost găsite în eșantioanele
de măduvă ale pacienților cu LAM în remisiune (Shlush LI, 2014) , genele care regleaz ă
metilarea DNA ca DNMT3A, TET2 și izocitrat dehidrogenaza (IDH) 1 și 2 promovează auto –
reînoirea și blocul de diferențiere al celulelor s tem și progenitoare. Achiziția acestor mutații în
CSH duce la expansiunea sa clonală și are ca rezultat o "popula ție de celule preleucemice ”
(Chan SM, 2013) .

5.2 Istoric muta țional
Secvențierea genomică în celulele LAM arată că majoritatea mutațiilor a par din
întâmplare înainte achiziției mutației inițiale “conducătoare” dând fiecărei clone un istoric
mutațional. Clona fondatoare va achiziționa noi mutații producând noi subclone care contribuie
la progresia bolii sau recădere (Welch JS, 2012) . Analiza c azurilor de LAM la diagnostic și

14 recădere reflectă reapariția clonei fondatoare. În unele cazuri de LAM persistente se poate
observa coexistența a două clone dominante, una sensibilă la chimioterapie și una rezistentă la
chimioterapie, sugerând că cazurile refractare sau care recad reprezintă cazuri de LAM în care
clonele fondatoare nu au fost eradicate complet și nu apariția unei noi clone (Parkin B, 2013) .

5.3 Muta țiile somatice
La o mare proporție de pacienți , mutațiile somatice iau naștere ca urmare a translocației
cromozomilor (Look AT , 1997) . Translocația are ca rezultat rearanjamentul unei regiuni critice
ale unei protooncogene. Fuziunea de porțiuni a două gene adesea nu împiedică procesul de
transcri pție și translație. Oncogena, c e ia naștere ca urmare a fuziunii , codifică o proteină de
fuziune , care, datorită structurii sale anormale, dezagregă o cale celulară normală și predispune
la o transformare malignă a celulei. Productul proteic mutant este un factor de transcripție sau
un elem ent pe calea de transcripție c e întrerupe secvențele reglatoare , care controlează rata
creșterii sau supraviețuirea progenitorilor celulelor sanguine , diferen țierea și maturarea (Look
AT, 1997; Pabst T, 2007; Kelly LM, 2002) .
10% din cazurile de LAM cu transloca ții im plică una sau alta din tre aceste gene (CBF –
B și RUNX1), deși procentul variază depinzând de vârsta la debut. La pacienții sub 50 ani,
frecvența este aproximativ de 20%, iar la cei peste 50 ani frecvența este de ~6%.
Genele CBF activeaz ă genele implicate î n diferențierea mieloidă și limfoidă și
maturație. Aceste mutații primare nu sunt suficiente pentru a produce LAM. Mutații adiționale
activate, de ex emplu în tirozin kinazele hematopoietice Fms -like tirozin -kinaza (FLT3) și KIT
sau în N -RAS și K -RAS sunt n ecesare pentru a induce un avantaj proliferativ în celula
primitivă afectată. Alte mutații de protooncogene , care apar în celule leucemice , implică FES,
FOS, GATA -1, JUN -B, MLL, MYC, P53, RB, WT1, WNT, NPM1, CEBPA (CCAAT –
enhancer binding protein A) și al te gene.
Interacțiunea cu mutații cu pierderea funcției în factorii de transcripție hematopoietici
produc probabil un fenotip de leucemie acută caracterizat prin tulburare de proliferare, moarte
celulară programată, diferențiere și maturare. Transformarea leucemică poate da naștere la o
varietate de fenotipuri , fiindcă celula stem mutantă sau celulele progenitoare timpurii pot
prolifera și pot reține capacitatea de diferențiere (Liesveld JL, 2016) .

15 6. Clasificarea LAM
În anul 1976, grupul Franco -Americo -Britanic (FAB) publică prima clasificare a
leucemiilor acute bazată pe aspecte morfologice și colorații citochimice care permit separarea
leucemiilor acute mieloide (LAM) de leucemiile acute limfoblastice și care permit
categorisirea bolii dupa gradul diferenț ierii mieloide și monocitare (NCCN, 2016) .
În 1999, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) dezvoltă o nouă clasificare care
încorporează informații citogenetice și utilizează elementele de mielodisplazie pentru a stab ili
subgrupurile prognostice ce pot de fini stategii terapeutice (Harris NL, 1997) . Tranziția de la
clasificarea FAB la clasificarea WHO este marcată de o scădere a procentului de blaști pentru
definirea sindromului mielodisplazic (SMD) – high risc și a LAM. Clasificarea FAB utiliza ca
prag de definire între SMD high -risc și LAM procentul de 30% blaști. Clasificarea WHO a
redus pragul pentru diagnosticul de LAM la ≥ 20% blaști. Această schimbare s -a bazat pe
constatarea că comportamentul biologic și supraviețuirea subgrupului FAB de „anemie
refractar ă cu exces de blaști în transformare’’ (AREB -t) definit prin prezența în măduva
osoasă a 20% -30% blaști a fost similar cu cel al pacienților cu > 30% blaști.
Clasificarea OMS a permis în continuare diagnosticul paciențiilor cu LAM , ținând cont
de anomaliile citogenetice structurale clonale caracteristice: t(15; 17), t(8; 21), inv 16 sau t
(16; 16) indiferent de procentul de blaști din maduva osoasă (NCCN, 2016) .
În 2003, Grupul de Experți Internaționali pentru Diagnosticul, Standardizarea
Criter iilor de Răspuns a acceptat criteriile OMS morfologice, citochimice și imunofenotipice
ca standard pentru diagnosticul LAM, inclusiv raportarea elementelor de displazie (Cheson
BD, 2003) . Deși displazia este frecvent legată de anomaliile citogenetice cu ri sc nefavorabil nu
există nici o dovad ă că ea reprezintă un factor de risc independent.
În 2008, OMS a revizuit criteriile de diagnostic și de răspuns pentru LAM incluzând
noi anomalii genetice recurente , adiționale , create prin translocații reciproce/inve rsiuni și o
nouă entitate provizorie a fost creată pentru unii dintre markerii moleculari , care s -au dovedit a
avea un impact prognostic (Vardiman JW, 2008) . Categoria LAM cu anomalii genetice
recurente a fost extinsă pentru a include următoarele anomalii citoge netice: t (9;11) (p22; q23),
t(6,9)(p23;q34) (entitate provizorie); inv(3)(q21 ;q26.2) sau inv( 3;3)(q21; q26.2) (entitate
provizorie) și t(1;22) (p13;q13) (entitate provizorie), în plus față de entitatile recunoscute
anterior: t(8; 21)(q22; q22); Inv16 (13;1 q22) sau t(16;16) (p13.1;q22) și t(15;17) (q22; q12).

16 Alte entități provizorii includ LAM cu anomalii moleculare cum ar fi: NPM1 (nucleofosminul
mutant) sau CEBPA /CCAAT/ enhancer -binding protein alfa gena (Vardiman JW, 2008) .
În 2016, OMS a extins anomaliile moleculare recurente pentru a include două entități
provizorii: LAM cu BCR -ABL și LAM cu RUNX1și a adăugat o nouă categorie myeloid
neoplasm with germline predispozition. Noua entitate provizorie LAM cu BCR -ABL1 e ste o
entitate rară, de novo c e poate bene ficia de inhibitori ai tirozin kinazei. LAM cu RUNX1
prezintă prognostic nefavorabil (Arber DA, 2016; NCCN, 2016) . Clasificarea FAB rămâne
utilă pentru utilă pentru clasificarea preliminară a unui pacient nou diagnosticat înainte ca
rezultatele studiilor c itogenetice și moleculare să fie cunoscute. Clasificarea OMS corelând
aspectele morfologice, genetice, clinice în subgrupe biologice și clinice particulare este
recomandată pentru diagnosticul și clasificarea definitivă a fiecărui caz nou de LAM (Provan
D, 2015) .

Tabel ul 6.1. Clasificarea morfologic ă a leucemiilor acute mieloide (FAB) (Bennett JM , 1985)
LAM0 LA mieloidă cu minima diferențiere
LAM1 LA mieloidă fără maturație
LAM2 LA mieloidă cu matura ție
LAM3
LAM3v LA promielocitară
varianta microgranula ră
LAM4
LAM4Eo LA mielo -monocitară
varianta cu eozinofile
LAM5 LA monoblastică
LAM6 Eritroleucemia
LAM7 Leucemie acuta megacarioblastică

Tabel ul 6.2. Clasificarea OMS 2008 (Vardiman JW, 2008)
1. LAM cu anomalii genetice recurente
LAM cu t(8;21)(q22;q2 2.1), RUNX1 -RUNX1T1
LAM cu inv(16)(p13.1q22) sau t(16;16)(p13.1;q22), CBFB -MYH11
LAP cu PML -RARA
LAM cu t(9;11)(p21.3;q23.3), MLLT 3-KMT2A
LAM cu t(6;9) (p23;q34.1), DEK -NUP 214;
LAM cu inv(3) (q21.3;q26.2) sau t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM ;
LAM megacariobla stică cu t(1;22)(p13.3;q13.3), RBM15 -MKL1;
LAM cu mutații ale NPM1;
LAM cu mutații ale CEBPA;
2. LAM cu modificări mielodisplazice
3. Neoplasme mieloide legate de terapie
4. LAM, NOS LAM cu diferențiere minimă
LAM fără maturație
LAM cu maturaț ie
LA mielomonocitară

17 LA monoblastică / monocitară
LA eritroidă pură
LA megakarioblastică
LA bazofilică
Panmieloza acută cu mielofibroză
5. Sarcomul mieloid
6. Proliferări mieloide asociate SDR DOWN Mielopoieza anormală tr anzitorie;
Leucemia mieloidă asociată sindromului Down
7. Neoplasm cu celule dendritice plasmocitoide blastice

Tabel ul 6.3. Caracteristicile diferitelor subtipuri de LAM (clasific area FAB ) (Jeha S, 2009)
LAM0 LAM slab diferențiată
Reacția pentru mieloperoxidază (MPO) <3%
Diferențierea mieloidă poate fi detectată prin imunofenotipare
Absența markerilor de diferențiere limfoidă și megacariocitară
Asociază frecvente anomalii citogenetice complexe cu prognosticul nefavorabil
1-6% din pacienții pediatrici și 5 -10% din cazurile de LAM la adulți
LAM1 LAM fără maturare
MPO ≥ 3% . Prognostic mediu .
10-15% din tre pacienții pediatrici și 15 -20% dintre cazurile de LAM la adulți
LAM2 LAM cu maturare
Blaști maturi; creșterea eozinofilelor normale; corpi Auer asociați cu t(8; 21) (q22; q22) și gena de
fuziune AML -ETO
Creșterea bazofililor corelată cu t (6; 9)
Creșterea megacariocitelor corelată cu inv (3)
20-25% din pacienții pediatrici și 25-30% din cazurile cu LAM la adulți
LAM3 LAP
Promielocite anormale cu citoplasmă granulată și un contur nuclear reniform sau bilobat
M3V, în care dimensiunea granulelor este sub puterea de r ezoluție a microscopiei optice și poate fi
confundată pe baza caracterelor morfologice cu leucemia monocitară
LAM3 și LAM3V prezintă evoluție clinică similară și sunt asociate cu t (15; 17) și gena de fuziune
PML – RARA
Coagulopatie amen ințătoare de viața
Prognostic favorabil datorită sensibilității unice la efectul de diferențiere al acidului all -trans retinoic și
la trioxidului de arsenic
3-15% dintre copii și adulți (cele mai frecvente la adolescenți și adulți tiner i)
LAM4 mielomonocitară
Componenta monocitară > 20% dar <80% celule leucemice
Variantă M4Eo:> 5% eozinofile anormale și se asociază cu inv (16)
Inv (16) sau t (16; 16) (p13; q22) – gena de fuziune CBFB / MYH11; Acestea, împreună cu t (8; 21), sunt
incluse in categoria CBF, beneficiază de doze mari de citarabină și sunt asociate cu prognostic favorabil
15-30% din cazurile de LAM
LAM5 monocitară
Reacție intensă pentru esteraza nespecifică, iar reacția pentru mieloperox idază (MPO) este negativă
Imunofenotipic se identifică prezența markerilor monocitari (CD11b, CD14) și CD15, CD56 asociat cu
t (9; 11)
Cel puțin 80% din celulele leucemice prezintă caractere morfologice de origine monocitară
Poate fi asociată și o componentă granulocitară minoră (<20%)
M5a (slab diferențiată) monoblaști> 80%
M5b (diferențiată) majoritatea celulelor monocitare sunt promonocite (blaști <80%)
Asociată cu anomalii cromozomiale care implică locusul MLL la 11q23 cum ar fi t (9; 11) (p22;q23)
clinic se asociaza cu hiperleucocitoză, determinări extramedulare și coagulopatie
Monoblaști prezintă sensibilitate la etoposid comparativ cu alte subtipuri de LAM

18 15-25% la copii și 10 -20% la adu lți
LAM6 Eritroleucemia
Eritroblasti> 50% din totalul celulelor nucleate . Glicophorina A (+) . Prognostic nefavorabil
1-3% din cazurile pediatrice și 3 -7% la adulți
LAM7 megacariocitară
Asociată cu fibroza măduvei
Imunofenotipar ea CD41, CD61
Prognostic nefavorabil
4-10% pediatrie și 3 -6% adulți

Clasificarea OMS 2016 adaugă o nouă categorie “myeloid neoplasm with germline
predisposition” (Dohner H, 2007) . Incluzia acestei noi categorii în clasificarea OMS 2017
reflectă recunoașterea crescândă că unele cazuri de neoplasme mieloide, incluzând sindroame
mielodisplazice și LAM , apar în asociere cu mutații germline moștenite sau de novo (Peterson
L, 2017; Churpek JE, 2016; Polprasert C, 2015; Zhang MY, 2015; Harutyunyan AS, 2016) .
Recunoașterea cazurilor familiale necesită ca medicul să cerceteze istoricul familiei
pacientului cu obținerea de date privind malignitățile sau episoadele de sângerare. Pacienții
afectați și familiile lor trebuie să primească sfat genetic de la un specialist în diagnosticul
acestor boli (Peterson L, 2017 ).
În Clasificarea OMS 2016 , în grupa LAM cu anomalii citogenetice recurente , noua
entitate provizorie “LAM cu BCR -ABL1” a fost introdusă pentru a recunoaște că pacienții cu
această anomalie tr ebuie să primeasc ă o terapie cu inhibitori de tirozin kinaz ă. Diferen țierea de
faza blastică a leucemiei mieloide cronice poate fi dificilă. Date preliminare ca deleția genelor
unor receptori de antigene (receptorul celulei T și al lanțului greu de imunogl obuline), FZF1
și/sau CDKN2A susțin diagnosticul de LAM față de criza blastică de LMC (Nacheva EP ,
2013) .
Noua entitate provizorie LAM cu RUNX1 mutant (excluzând cazurile cu modificări
mielodisplazice) se asociază cu un tablou distinct clinico -patologic și evoluție nefavorabilă
(Tang JL, 2009; Gaidzik VI, 2011; Mendler JH, 2012; Gaidzik VI, 2016; Haferlach T, 2016) .
LAM cu NPM1 mutant și LAM cu mutație bialelică de CEBPA au devenit entități
distincte cu evoluție favorabilă (Wouters BJ , 2009; Pabst T, 2009; Hou HA, 2009; Green CL ,
2010; Dufour A, 2010; Taskesen E, 2011; Schlenk RF, 2013) . Displazia multilineară descrisă
în LAM cu NPM1 mutant și LAM cu mutație bialelică CEBPA nu are influenț ă asupra
prognosticului (Falini B , 2010; Diaz -Beya M , 2010; Bacher U, 2012) .

19 Baza moleculară a LAM cu inv(3)(q21.3; q26.2) sau t(3;3)(q21.3; q26.2) a fost
revizuită arătând că repoziționarea elementului enhancer Gata2 duce la supraexpresiei genei
MECOM (EV1) și la haploi nsuficiența GATA2 (Groschel S, 2014; Yam azaki H, 2014).
Criteriile de diagnostic pentru categoria LAM cu modificări mielodisplazice sunt:
prezența displaziei multilineare, preexistența unei dezordini mieloide și/sau modificări
citogenetice legate de mielodisplazie. Deleția lui 9q a fost scoasă din lista m odificărilor
citogenetice legate de mielodisplazie fiindcă , pe lângă asocierea cu t(8 ;21), ea apare frecvent
în LAM cu mutația NPM1 și LAM cu mutații bialelice CEBPA (Schlenk RF, 2013; Haferlach
C, 2009) .
Din grupa LAM nespecificate (NOS) a fost scoasă le ucemia eritroidă acută “tipul
eritroid” (≥ 50% precursori eritroizi în măduva osoasă și 20% mieloblaști dintre celulele non –
eritroide). Mieloblaștii sunt acum numărați ca procentaj din totalul celulelor medulare.
Subclasificarea LAM, NOS c e rămâne în cla sificare “leucemie eritroid ă pură ” are
criteriu de diagnostic >80% precursori eritroizi imaturi cu ≥ 30% proeritrobla ști.
Subclasificarea FAB nu oferă informații prognostice pentru cazurile LAM, NOS privind
mutațiile NPM1 și CEBPA (Walter RB , 2013) .
Tabel 6.4. Clasificarea OMS 2016 (Dohner H, 2017)
Neoplasme mieloide cu predispoziție germinală
1. Leucemie acută mieloidă și neoplasme asociate
1.1 LAM cu anomalii genetice recurente
LAM cu t(8;21)(q22; q22.1), RUNX1 -RUNX 1T1
LAM cu inv(16)(p13.1q22) sau t(16;16)(p13.1; q22), CBFB -MYH11
LAP cu PML -RARA
LAM cu t(9;11)(p21.3; q23.3), MLLT 3-KMT2A
LAM cu t(6;9) (p23; q34.1), DEK -NUP 214
LAM cu inv(3) (q21.3; q26.2) sau t(3;3)(q21.3; q26.2); GATA2, MECOM
LAM megakario blastică cu t(1;22)(p13.3; q13.3), RBM15 -MKL1
LAM cu mutații ale NPM1
LAM cu mutații bialelice ale CEBPA
Entitate provizorie: LAM cu mutații RUNX1
1.2 LAM cu modificări mielodisplazice
1.3 Neoplasme mieloide legate de terapie
1.4 LAM, NOS
LAM cu diferențiere minimă
LAM fără maturație
LAM cu maturație
LA mielomonocitară

20 LA monoblastică / monocitară
LA eritroidă pură
LA megakarioblastică
LA bazofilică
Panmieloza acută cu mielofibroza
1.5 Sarcomul mieloid
1.6 Proliferări mieloide asociate SDR DOWN
Mielo poieza anormală tranzitorie;
Leucemia mieloidă asociată sindromului Down
1.7 Neoplasm cu celule dendritice plasmocitoide blastice
2. Leucemie acută cu “ambiguitate de linie”
Leucemie acut ă nediferențiată
Leucemie acută cu fenotip mixt cu t(9;22)(q34; q11.2); BCR -ABL1
Leucemie acută cu fenotip mixt cu t(v;11q23); KMT2A rearranged
Leucemie acută cu fenotip mixt, B/mieloidă, NOS
Leucemie acută cu fenotip mixt, T/mieloidă, NOS
Entitate provizorie: limfom/ leucemie limfoblastică cu celule NK

7. Manifestările clinice

Pacienții cu LAM prezintă semne și simptome nespecifice pe fond de pancitopenie
determinat ă de infiltrarea cu blaști leucemici a măduvei osoase , de exemplu:
 simptome și semne legate de anemie – oboseală, dispnee, astenie, paloare ;
 semne pe fond de trombocitopenie: peteșii, echimoze, epistaxis ;
 semne legate de neutropenie – febră. Febra (15 -20%) poate fi legată de infecții și/sau
proliferarea neoplazică ;
 hipertrofia gingivală este caracteristică leucemiei acute monocitare (Ashkan E , 2015) ;
 infiltrarea leucemic ă a pielii sau leucemia cutis apar la 13% din pacienții cu LAM în
cursul bolii, cel mai frecvent la pacienții cu componentă monocitară. Diagnosticul este
confirmat prin biopsie. Leziunile cutanate pot precede sau pot ap ărea simultan cu
diagnosticul de LAM sau ca o recădere extramedulară. Leucemia cutis este frecvent
asociată cu implicarea altor situsuri extramedulare, inclusiv a sistemului nervos central
(SNC) (Baer MR, 1989) ;
 sarcomul mieloid sau sarcomul granulocitar, mielob lastomul sau cloromul este o
tumoare extramedulară care apare în 2% până la 14% din cazurile de LAM (Baer MR,
1989; Wiernik PH, 2001; Pileri SA, 2007) . Termenul clorom derivă dintr -un aspect

21 verde datorită exprimării mieloperoxidazei (MPO). Tumorile sunt d e obicei localizate,
frecvent în os, periost, țesuturi moi, ganglioni limfatici sau piele. Localizările comune
sunt orbita și sinusurile paranazale, dar alte situsuri raportate includ tractul gastro –
intestinal, tractul genito -urinar, sânul, colul uterin, g landele salivare, mediastinul,
pleura, peritoneul și ductul biliar. Sarcoamele mieloide pot apărea la diagnosticul
LAM, pot precede diagnosticul sau pot ap are ca o recădere extramedulară;
 afectarea SNC a fost raportată la 16% dintre adulții cu LAM. Este de seori
asimptomatică, dar poate fi asociată cu dureri de cap, greață și/sau paralizii ale nervilo r
cranieni, în special V și VII;
 afectarea oculară poate duce la orbire și sugerează implicarea meningeală. Incidența
afectării SNC este dificil de determinat la stabilirea diagnosticului de LAM deoarece
puncția lombară nu se efectuează de rutină (Ashkan E , 2015; Peterson BA, 1987) .
 Utilizarea crescută a dozei mari de citarabină (HiDAC), ce traversează bariera hemato –
encefalică, diminuează riscul afectării SNC. Masele intracerebrale au fost raportate în
cazurile de LAM4Eo în asociere cu inv (16) (p13q22) și în LAM5;
 afectarea gastrointestinală include, în special abcese perirectale și tiflită, care este o
colită necrozantă legată de infiltrarea l eucemică a peret elui intestinal;
 icterul obstructiv ce poate apărea secundar sarcomului mieloid (Ashkan E , 2015) .

8. Diagnostic

Proceduri utilizate pentru diagnosticul și clasificarea LAM sunt:
1) examenul morfologic al frotiurilor de sânge periferic și de măduvă osoasă ;
2) studii de citochimie ;
3) imunofenotiparea folosind flow citometria multiparametrică ;
4) teste de citogenetică pentru identificarea anomaliilor cromozomiale ;
5) screen ing-ul pentru leziuni moleculare.
8.1 Morfologia

Frotiul de sânge periferic trebuie examinat și corelat cu rezultatul hemogramei (număr
de leucocite, valoarea Hb și a Ht, număr de trombocite). Frotiurile de sânge executate din

22 sânge proaspăt trebuie colorate May -Grunwald -Giemsa (MGG) și trebuie notat e anomaliile
leucocitelor, eritrocitelor, trombocit elor pe frotiu. Formula leucocitar ă manuală trebuie
executată pe 200 celule când numărul de leucocite permite (Vardiman JW , 2008; Dohner H,
2010) . Blaști sunt raportați la 100 celule.
Examenul de m ăduvă osoasă se execută pe frotiuri obținute din aspirat m edular
colorate May-Grunwald -Giemsa care permit o vizualizare optimă a granulațiilor din
citoplasmă și a cromatinei nucleare.
Se recomandă să se efectueze mielograma pe 500 celule nucleate numărate apropiat de
zona particulelor (grunjilor) medulare strivi te (Vardiman JW , 2008) . Mieloblaști, monoblaști,
promonocite, megacarioblaști sunt incluși în numărul de blaști. Eritroblaști nu sunt numărați
ca blaști cu excepția cazurilor rare de leucemie eritroidă pură.
Pentru diagnosticul de LAM este nevoie de ≥ 20% blaști în măduva osoasă sau sânge
cu excepția cazurilor de LAM cu t(15 ; 17), t(8; 21), inv(16) sau t(16; 16) și unele cazuri de
eritroleucemie. În caz că nu se poate obține un aspirat din cauza fibrozei sau a infiltrației
compacte a măduvei, preparatele d e amprentă de la puncția biopsie de os pot oferi informații
citologice (Dohner H, 2010) .
Puncția biopsie de măduvă osoasă este considerată de experții ELN (European
LeukemiaNet) opțională și este recomandată în cazurile de puncție aspiratorie “albă” sau a
unei punc ții aspiratorii fără “grunji ” pentru a obține o informație exactă asupra celularității. Ea
poate fi o opțiune la pacienții vârstnici, cu status de performanță scăzut înainte de decizia de
tratament (Roug AS , 2014) .
8.2 Citochimia

Citochimia poate ajuta la identificarea liniei mieloide implicate prin utilizarea
colora țiilor pentru mieloperoxidaza (MPO), Negru Sudan B (Sudan black B=SPP) sau esteraze
nespecifice (nonspecific esterase=NSE). Detectarea MPO (dacă este prezentă ≥ 3 % din blaști)
indică diferențiere mieloidă, dar absența sa nu exclude linia mieloidă fiindcă mieloblaștilor și
monoblaștilor “timpurii” le poate lipsi MPO. Negru Sudan B are aceeași valoare ca MPO dar
este mai pu țin specific. Esterazele nespecifice (NSE) au activitate dif uză citoplasmatică în
monoblaști (pozitivi >80%) și monocite ( >20%).

23 În eritroleucemia acută, colorația PAS (periodic acid -Schiff) arată material globulos
PAS pozitiv în citoplasma eritroblaștilor. Colorația Perls poate permite detectarea depozitelor
de fier și a sideroblaștilor inelari (Dohner H, 2010) .

8.3 Imunofenotiparea

Flow citometria multiparametrică (utilizând cel puțin patru culori) este necesară pentru
a determina linia mieloidă implicată în cazul nou diagnosticat de LAM (Vardiman JW , 2008;
Craig FE, 2008; Bene MC, 1995) . În tabelul de mai jos sunt notați markeri exprimați pe
suprafața celulei și intracitoplasmatic recomandați de ELN 2017 pentru diagnosticul de LAM
și cu fenotip mixt.

Tabel ul 8.1. Markeri recomandați de ELN -2017 pentru imunofe notiparea LAM
și LA cu fenotip mixt (LAFM) (Dohner H, 2017)

Diagnosticul LAM
Precursori CD34, CD117, CD 33, CD13, HLA -DR
Markeri granulocitari CD 65, mieloperoxidaza citoplasmatica (MPO)
Markeri monocitari CD 14, CD 36, CD64
Markeri megacariocitari CD 41 (glycoproteina IIb/IIIA), CD61 (glycoproteina III A)
Markeri eritroizi CD 235a (glycoforina A), CD 36
Diagnosticul LA cu fenotip mixt (LAFM)
Linie mieloid ă MPO (flow citometria, imunohistochimie sau citochimie sau
diferențiere monocitară (cel puți n 2 dintre următoarele: esterază
nespecifică, CD11c, CD14, CD64, lizozim)
Linie T CD3 citoplasmatic puternic exprimat (cu anticorpi la CD3)
sau CD3 de suprafață
Linie B CD19 puternic exprimat cu cel puțin 1 din următoarele puternic
exprimate: CD79a cit oplasmatică, cCD22, sau CD10
sau CD19 slab cu cel puțin 2 ori următoarele exprimate puternic:
CD79a, cCD22 sau CD10

Imunofenotiparea este necesară pentru stabilirea diagnosticului de LAM cu minimă
diferențiere, leucemie acuta megakarioblastică (LAM7), și leucemii acute bifenotipice
(Vardiman JW , 2008; Dohner H , 2010; Roug AS, 2014) .
LAM cu minimă diferențiere este o LAM care nu prezintă evidența morfologică și
citochimică pentru diferențiere mieloidă (Bennet JM, 1991) .
Cele mai multe cazuri exprimă ant igene asociate cu hematopoieză timpurie (de
exemplu, CD34, CD38, si HLA -DR) și nu exprimă markeri de maturare de linie mieloidă și

24 monocitară; MPO este negativă la analiza citochimică. Prin citometria în flux într -o fracțiune
de blaști se pot detecta intra citoplasmatic antigene MPO (Dohner H , 2010) .
Leucemia acută megacarioblastică : blaști ≥20%, din care 50% sau mai mult aparțin
liniei megacariocitare. Megacarioblaștii exprimă glicoproteine trombocitare CD41 și/sau
CD61 și exprimă mai rar CD 42.
Leucemia acută cu “ambiguitate de linie” este o entitate rar ă și cuprinde acele cazuri
care nu prezintă evidența de diferențiere (leucemie acută nediferențiată) și cazurile în care
blaști exprimă markeri la mai mult de o linie.
Leucemia acută nediferențiată exprimă adesea HLA -DR, CD34 și/sau CD 38 dar nu
exprimă markeri de linie.
LAFM poate conține populații distincte de blaști cu markeri de diferite linii celulare
pe aceeași celulă sau combinație cu ambele tipuri. Leucemia acută BCR -ABL1 pozitivă se
prezintă imuno fenotipic cu LAFM (Dohner H , 2010) .
Unele LAM cu anomalii genetice recurente sunt asociate cu aspecte caracteristice ale
fenotipului. LAM cu t(8;21) exprimă frecvent markeul limfoid CD19 sau în grad mai mic CD7
și poate de asemenea exprima CD56 (Kita K, 1992; Baer MR, 1997) . AML cu inv(16) exprim ă
frecvent markerul CD 2 asociat liniei limfoide T (Adriaansen HJ, 1993) . LAM cu mutația
NPM exprimă CD33 intens și nu exprimă sau exprimă slab CD 34 (Falini B, 2005) .
În leucemia acută promielocitară cu t(15 ; 17) popula ția de blaști este CD34 și HLA –
DR negativă în asociere cu high side scatter (Roug AS, 2014) .
Diagnosticul LAM prin flow citometrie se bazeaz ă pe cuantificarea numărului de
celule maligne , care au fost identificate prin așa -numitul “imunofenotip asoc iat leucemiei”
(IFAS). IFAS este urm ărit în cursul tratamentului și după tratament ca semn al eficienței
tratamentului (Roug AS, 2014; Olaru D, 2008) .

8.4 Citogenetica
Analiza citogenetic ă convențională este o investigație obligatorie în evaluarea
diagno stică a unui pacient cu leucemia acută. Studiul citogenetic se efectuează din maduva
osoasă la diagnostic, înainte de orice tratament (Dohner H , 2010) .

25 Conform International System of Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN) pentru a
stabili diagnosticul de cariotip normal sau pentru a defini un cariotip anormal obligatoriu se
analizează mininum 20 de metafaze celulare din maduvă osoasă (Shaffer LG , 2013) .
Opt translocații balansate și inversiuni și variante au fost incluse în categoria OMS
2017 “LAM cu anom alii genetice recurente” (Dohner H, 2017) . Nouă rearanjamente balansate
și multiple anomalii nebalansate sunt suficiente pentru stabilirea în OMS 2017 a diagnosticului
de “LAM cu modific ări legate de mielodisplazie ” când sunt prezenți ≥ 20% blaști în sânge sau
măduva osoasă.
Anomaliile citogenetice sunt descrise la aproximativ 55% din tre adulții diagnosticați
cu LAM (Mrozek K, 2004; Grimwade D, 2001) . Examenul citogenetic este cel mai important
factor de prognostic pentru raspunsul la terapia de inducție ș i pentru supraviețuire (Mrozek K,
2004; Grimwade D, 2001) . Pacienții tineri diagnosticați cu LAM sun t încadrați în 3 grupe de
risc: favorabil, intermediar sau nefavorabil (Grimwade D, 1998; Slovak ML, 2000;
Byrd JC, 2002; Grimwade D, 2009) .
Cariotipul comp lex a fost descris în 10 -12% din cazurile cu LAM, fiind asociat cu
prognostic nefavorabil (Mrozek K, 2008) . Cariotipul complex a fost definit prin prezența a 3
sau 5 anomalii cromozomiale în unele studii, în absența următoarelor anom alii citogenetice:
t(8;21), inv (16), t(16;16), t (9;11), t(v;11)(v;q23.3), t(6;9), inv(3), t(3;3), LAM cu BCR -ABL
(Dohner H, 2010) .
Cariotipul monosomal a fost definit prin prezența unei singure monosomii (excluzând
pierderea lui sau Y) în asociere cu cel puțin o monosomie suplim entară sau anomalie
structurală cromozomială (excluzând core binding factor) (Rucker FG, 2006) .
Suprapunerea cariotipului monosomal cu cariotipul complex contribuie la impactul
nefavorabil al cariotipului complex (Breems DA , 2008) .

Tabelul 8.2 . Clasific area anomaliilor citogenetice în LAM
(după Grimwade et al ., 2010:85;104)

Grupa favorabilă
t(15;17) (q22; q21)
t(8;21) (q22; q22)
inv(16) (p13q22)/t(16; 16) (p13; q22)
Grupa intermediară Entități c are nu sunt incluse în grupa favorabilă și nefavorabilă
Grupa nefavorabilă
anomalii 3q excluzând t(3;5) (q21~25;q31~q35)
inv(3) (q21q26)/ t(3; 3) (q21; q26)

26 5q, del (5q), -5
-7, 7q/ del(7q)
t(6;11) (q27; q23)
t(10;11) (p11~13; q23)
t(11q23) excluzand t(9;11) (p21~22;q23) și t(11; 19) (q23; p13)
t(9; 22) (q34; q11)
-17/ anomalii 17p
Cariotip complex (≥4 anomalii cromozomiale)

Testul FISH este necesar în cazurile diagnosticate cu LAM , care prezintă un număr
insuficient sau lipsa metafazelor și calitatea slabă a cromozomilor prin tehnica standard de
bandare (Morrissette JJ , 2011; Haferlach C, 2007; Cherry AM , 2012) . Detectarea bolii
minime reziduale (BMR) prin tehnica FISH se realizează cu o sensibilitate de până la 1% și o
specificitate de 95% (Haferlach T , 2015) .
Testul FISH permite detectarea anomaliilor cr omozomiale structurale incluzând
translocațiile echilibrate și neechilibrate, inversiuni, amplificări sau deleții ale genelor sau
regiunilor genomice (Roug AS, 2014) . Testul FISH poate fi o opțiune pentru a detecta
următoarele gene de fuziune RUNX1 -RUNX1T1 , PML -RARA, CBFB -MYH11, EV 11 și
MLL și del 5q, del 7q (Frohling S, 2002; Lugthart S, 2008) .

8.5 Genetica molecular ă
Rețeaua de Cercetare a Atlasului Genomului în cancer a raportat aspectul/tabloul
genomului și epigenomului în LAM de novo a adultului pe baza datelelor obținute prin tehnici
de secvențiere de ultima generație aplicate la 200 pacienți. Investigația a identificat un număr
de 23 gene mutante cu semnificație și încă 237 mutații de gene găsite în una sau două probe.
Autorii au propus o clasifica re a genelor mutante în 9 categorii bazându -se pe funcția lor
biologică. 199 din tre cei 200 pacienți analizați au avut cel puțin o mutație în una din aceste
categorii (Cancer Genome Atlas Research Network, 2013; Richard F, 2014) .
Tabel ul 8.3. Categoriile funcționale ale mutațiilor genice în LAM (Richard F, 2014) .
Categorie Frecven ța
Factori de transcriptie PML -RARA
CBFB -MYH11
RUNX1 -RUNX1T1
PICALM -MLLT10
NPM1 18%

27%

Gene tumorale supresoare TP53
WT1
PHF6 16%

27 Metilarea AND -ului DNMT3A
DNMT3B
DNM T1
TET1
TET2
IDH1
IDH2 44%
Căi de activare FLT3
KIT
Alte tirozin kinaze
Serin -treonin kinazele
KRAS / NRAS
PTP ( protein tirozin phosphatases ) 59%
Factori de transcripție mieloidă
RUNX1
CEBPA
Alți factori de transcrip ție mieloid ă
Modificatori de cromati nă
MLL
MLL -PTD
NUP98 -NSD1
ASXL1
EZH2
KDM6A
Altele 22%

30%
Cohesin complex 13%
Spliceosome complex 14%

În 2017, recomand ările ELN propune pentru screening -ul molecular ur mătoarele
mutații (Dohner H , 2017) :
 NPM1, CEBPA
 FLT3 .
8.5.1. Mutația în CCAAT/ enhancer binding protein (CEBPA)
Mutația în CCAAT/ enhancer binding protein (CEBPA) codifică un factor de
transcripție esențial pentru diferențiere de -a lungul liniei neutrofi le (Rollig C, 2015) . Mutațiile
pot fi monoalelice sau bialelice (N terminal și C terminal). Numai duble mutated CEBPA
(CEBPA dm) definește entitatea clinică. LAM cu CEBPA dm a fost recunoscută ca entitate
definitivă de clasificarea OMS din 2016 (arber). Mu tațiile sunt predominante în LAM cu
cariotip normal (10 -18%) cu deleție 9q apărută în afara unui cariotip complex. Numai mutația
bialelică (CEBPA dm) este asociată de evoluție favorabilă. Mutația e asociată cu rată înaltă de
RC și SFR și OS favorabil. La pacienții adulți tineri se recomandă terapia de inducție standard
urmată de cure repetitive de HIDAC (Marcucci G, 2011) . LAM cu CEBPA este asociată cu
LAM familial (Dohner H , 2015) .

28 8.5.2. Mutația genei nucleophosminei : NPM1
Gena nucleophosminei (NPM1) co difică o proteină care are funcție de “shuttles” între
nucleu și citoplasmă acționând ca un „chaperone molecular” al histonelor. Este implicată în
biogeneza și transportul ribozomilor și duplicarea centrosomului în cursul ciclului celular.
Mutația constă î n inserția perechi i de baze ce alterează capătul C terminal al proteinei ducând
la un semnal de export al proteinei codificate și la pierderea activității de shutting (navetă)
(Ossenkoppele GJ, 2016) . Mutația duce la localizare anormală citopl asmatică a pr oteinei c e
poate fi diagnosticată prin imunohistochimie pe secțiuni de măduvă (Marcucci G, 2011) .
Mutația este găsită în 25 -35% de LAM și la 45 -64% din LAM -CN; del (9q) este
întâlnită (în afara cariotipului complex) în 35% -40% din cazuri și trisomie 8 ~15%. NPM1
este asociat ă cu FLT3 -ITD în ~40% din cazuri, cu FLT -TKD în 10 -15% din cazuri și cu
mutația IDH în ~ 25% din cazuri (Marcucci G, 2011) . Blaștii leucemici exprimă CD33 intens
și nu exprimă sau exprimă scăzut CD34. Mutația NPM1 se asociază cu morfolo gie
mielomonocitică sau monocitică. Este mai frecv entă la femei (Marcucci G, 2011) . Este
entitate recunoscută în OMS 2016 (Arber DA, 2016) .
Mutația NPM1 fără FLT3 ITD diagnosticată la adulții tineri este un factor de
prognostic favorabil pentru atingerea RC și evoluție favorabilă (RFS și OS favorabilă)
(Marcucci G, 2015) .
La pacienții adulți tineri cu NPM1 mutant fără FLT3 ITD, terapia standard de inducție
urmată de cicluri repetitive de HIDAC este o opțiune de tratament. Pacienții nu sunt candidați
la allo-TCSH în prima RC1. Mutația NPM1 are un impact favorabil și la pacienții vârstnici. Ei
pot beneficia de chimioterapie convențională intensivă (Marcucci G, 2011) .
Falini și colab. au identificat că mutația a genei NPM în exonul 12 este cea mai
frecventă ș i specifică leziune asociată în LAM -CN fiind observată la 50 -60% din cazuri
(confirmat la > 3500 pacienți cu LAM) (Falini B, 2005).
Rolling și colab. a u arătat recent că allo -TCSH la pacienți cu NPM1 mutant rezultă în
prelungirea semnificativă a RFS, dar OS nu a fost îmbunătățită cel mai probabil datorită
faptului că pacienții cu LAM NPM1 recăzuți răspund bine la terapia de salvare (Rollig C,
2015) .
LAM NPM1 FLT3 -ITD negativ este un nou grup care împreună cu core binding factor
(CBF) și CEBPA dm au un p rognostic bun (Ossenkoppele GJ , 2016) .

29 8.5.3. Mutația FLT3
FLT3 este un membru al familiei clasei III de receptori tirozin kinazici (TK). FLT3 și
ligandul său joacă un rol important în proliferare, supraviețuire și diferențiere a celulelor
hematopoietice progenitoare (Marcucci G, 2011) . Cele două tipuri de mutații activante a lui
FLT3 sunt: muta țiile de duplicare internă în tandem (internal tandem duplication) ale lui FLT3
(mutații FLT3 -ITD) și mutații punctiforme în domeniul tirozin kinazic (FLT3 -TKD).
Internal tandem duplication (ITD) al genei FMS -like = FLT3 -ITD este găsit la ~20%
din LAM și la 28 -34% din LAM cu cariotip normal. Locul de inserție al TD este obișnuit în
domeniul juxtamembranar (JM), în aproximativ 30% în domeniul1 al TK (Marcucci G, 2011 ).
FLT3 este asociat cu evoluție nefavorabilă în special când raportul între gena mutantă și gena
FLT3 non -mutantă (wilde -WT) este mai mare de 0,51 (Ossenkoppele GJ, 2016 ).
LAM – FLT3 -ITD pozitiv se asociază cu un risc crescut de recădere și rezistența la terapia de
inducție (Kiyoi H, 2005; Schlenk RF, 22014) . Allo -TCSH trebuie luat în considerare în cazul
pacienților cu LAM FLT3 -ITD pozitiv. Inhibitori ai FLT3 -ITD au intrat în trialuri clinice
(Marcucci G, 2011) .
Mutațiile punctiforme în FLT3 TKD sunt găs ite la 5 -10% din LAM și la 11% -14% din
LAM -CN; în cazurile cu inv(16), t(16 ;16) este găsit ă la 14 -24%. Semnificația prognostică este
controversată (Marcucci G, 2011) . LAM FLT3 -TKD se prezintă cu număr mare de leucocite,
au citogenetic risc favorabil și sun t LAM primare. Evoluție clinică mai bună decât LAM
FLT3 -ITD și există o evoluție mai bună față de boala FLT3 -wt în inv(16) (Yamamoto Y, 2001;
Abu-Duhier FM, 2001; Mead AJ, 2007) .
LAM FLT3 -ITD este o entitate clinică distinctă care are un prognostic rezer vat
(Kottaridis PD , 2001; Frohling S, 2002; Thiede C, 2002; Schnittger S, 2002) . Pacienții cu
LAM FLT3 -ITD se prezintă de regulă cu o vârstă mai tânără (dar este rară la copii) (Xu F,
1999; Meshinchi S, 2001) . Au număr mare de leucocite și cariotip normal (Leick MB , 2018) .
Sunt cazuri “de novo” și au semnificație prognostică proastă față de tipul wild (wt) (Kottaridis
PD, 2001; Frohling S, 2002 ; Thiede C, 2002; Schnittger S, 2002; Dicker F, 2010) .
LAM cu FLT3 -ITD este o entitate în care apar informații noi în permanent. După
Lewis putem astăzi să speculăm cum evoluează boala sub tratament și cum este cel mai bine
să fie abordată cu măsurile te rapeutice curente. LAM cu FLT3 -ITD se prezintă ca o tumoră

30 policlonală cu un subset relativ mic de celule leucemice la diagnostic care sunt dependente la
semnalele FLT3 mutant (Pratz KW, 2010; Yang X, 2013) .
După chimioterapia de inducție și ciclurile rep etitive de chimioterapie de consolidare,
nivelul FLT3 crește conferind un efect protector și posibil selectând un subset de celule care
sunt chimio -rezistente și dependente de FLT3 (Levis M, 2011) . Acestea sunt celulele care
“explodeaz ă”, apar în recădere și duc la decesul pacientului. Pentru a contracara acest efect, o
abordare rezonabilă poate fi a induce pacientul cu chimioterapie în combinație cu TKI
policlonal ca MIDOSTAURIN (trialul RATIFY) , care are un efect antileucemic larg împotriva
FLT3, PDGFR, c KIT, PKC și VEGFR (Stone R, 2015) urmat rapid de tranziție la allo -TCSH
(mai degrabă decât multiple cure de chimioterapie). Dacă este necesar, este preferabil un
transplant rapid cu un donor alternativ (ex : haplo -identic sau cord blood) dec ât să administr ăm
cure repetate de chimioterapie în așteptarea găsirii donatorului “potrivit” compatibil.
Efectul benefic al MIDOSTAURINULUI în studiul RATIFY se datorează utilizării în
inducție a chimioterapiei și a inhibitorilor de kinaze neselective pentru a scădea t umora
policlonală urmată de consolidarea rapidă cu allo -TCSH și tratament de menținere cu FLT3
inhibitori pentru a preveni recăderea prin orice rezidiu de clonă FLT3. După allo -TCSH,
pentru terapia de menținere este mai eficient un inhibitor selectiv. Inhi bitorul selectiv de FLT3
este îndreptat împotriva clonei dependente de FLT3 reziduale care este cauza recăderii (Leick
MB, 2017) .

8.5.4. Mutația CBF (Core -binding -factor)
Leucemia mieloidă acută – core binding factor (LAM -CBF) include 2 subtipuri majore,
asociate cu translocația t(8;21) (CBFA) și inv(16) / t(16;16) (CBFB). Ambele sunt asociate cu
întreruperea genelor care codifică subunități le CBF, factor transcripțional heterodimeric
implicat în reglarea hematopoiezei (Shigesada K, 2004; Peterson LF , 2004) . LAM -CBF este
considerată a fi un subgroup citogenetic favorabil, caracterizat printr -o rată scăzută de
rezistență primară la medicament, un risc scăzut de recădere și o supraviețuire globală crescută
(OS) (Dohner H , 2010; Grimwade D, 1998) .
Leucemia acuta mieloidă t(8;21) (q22;q22); RUNX1 -RUNX1T1 este descrisă la
~ 5-13% din cazurile cu LAM, fiind asociată cu LAM0, LAM2 și anomal ii citogenetice
precum trisomie 21, trisomie 13 și cariotip normal (Marcucci G, 2011; Cairoli R , 2006) .

31 Inv(16) și t (16; 16) (p13; q22) su nt descrise ca având o corelație semnificativă cu
AML -M4Eo (Riera L, 2013; Ayatollahi H , 2017) .
60-70% din LAM -CBF sunt în viață la 5 a ni, dar recăderile sunt un factor major de
eșec (de Labarthe A, 2005; Schlenk RF, 2004; Marcucci G, 2005) . Factorii adverși de
prognostic sunt: v ârsta, numărul crescut de leucocite, prezența deleției brațului lung al
cromozomului 9, asocierea cu mutații în gena KIT și FLT3, boală minimă reziduală prezentă
după inducție sau cu nivel în creștere la monitorizările seriate (Jourdan E, 2013; Paschka P,
2013).
Grupul B de Cancer și Leucemie (CALGB) a raportat creșterea ratei de supraviețuire
în ceea ce privește utilizarea dozelor mari de citarabină postremisiune comparativ cu dozele
intermediare sau mici de citarabină (Ayatollahi H , 2017; Bloomfi eld CD, 1998) .
În 2011 , Grupul de studiu HOVON / SAKK a raportat rate similare de supraviețuire
fără evenimente (EFS) și de supraviețuire globală (OS) pentru pacienții tratați cu doze
intermediare de citarabină (13,4 g/m2) comparativ cu doze mari de cita rabină (26g/m2). EFS la
5 ani fiind 58% pentru pacientii tratați cu IDAC vs 47% în lotul de pacienți tratați cu HIDAC.
OS la 5 ani 64% în lotul de pacienți tratați cu IDAC comparativ cu 67% în lotul cu HIDAC
(Ayatollahi H , 2017; Lowenberg B, 2011) .
Actualmente propunerile experților internaționali pentru tratamentul în LAM țin cont
de încadrarea în grupa de risc în funcție de anomaliile ci togenetice și moleculare. Pacienț ii cu
LAM RUNX1 -RUNX1T1 și LAM -CBFMYH11 sunt încadrați în grupa de risc favorabil
conform criteriilor ELN. Indicația terapeutic ă standard este inducția “3+7” urmată de terapia
de consolidare cu doze mari de citarabina (ARA -C 3 g/m2 la 12 h Z 1,3,5) cu o rată de r ăspuns
de 60 -70% la pacienții tineri cu LAM (Schlenk RF, 2004; Marcucci G, 2005; Byrd JC, 1999,
2004) . Allo -TSCH este recomandat în RC2 (Dohner H , 2010) .

8.5.5. Mutațiile IDH1 și IDH2
IDH, enzima care convertește isocitratul la alfa -ketoglutarat în mitocondrie (IDH2) sau
citoplasmă (IDH1) ca parte a acidului citric, suferă mutații la un subset de pacienți cu LAM de
novo la adulți. În analiza retrospectivă a datelor marilor trialuri clinice IDH2 este mutantă la
10-15% din pacienți și IDH1 este mutantă la 5 -10% din adulții cu LAM (Green CL, 2011;
Paschka P, 2010, Marcucci G, 2010) .

32 Prevalența mutațiilor atât a IDH1 cât și IDH2 pare să crească la pacienții vârstnici.
Mutațiile IDH nu au fost găsite până în prezent în cazurile de LAM pediatrice.
Mutațiile în IDH2 sunt frecvente la pacienții cu cariotip normal, dar > 30% din
pacien ții cu mutații ale IDH2 au o citogenetică normală la momentul diagnosticului ceea ce
face ca , în general , să se încadreze în grupele de risc intermediar sau nefavorabil după definiția
NCCN (Stein EM , 2015) .
Mutațiile IDH1 au fost descrise la nivelul codonului R132, IDH2 fiind descrise la
nivelul codonului R140 și R172 (Marcucci G, 2011; Figueroa ME, 2010) .
Datele preclinice adunate în ultimi i 5 ani au arătat că enzimele mutante IDH câștigă
activitate neomorphica și catalizează conversia α -ketoglutarat în β – hidroxyglutarat (2 -HG),
cresc nivelul de 2 -HG și duc la tulburarea reglării genelor țintă în mieloblaștii afectați (Ward
PS, 2010; Figuer oa ME, 2010; Lu C, 2012) .
Inhibitorii IDH1 și IDH2 sunt în studiu în trialuri de faza 1 și rezultatele obținute au
demonstrat că acești agenți au efecte încurajatoare la pacienții cu recădere (Stein EM, 2015).

8.5.6. Mutația c -KIT
Este un receptor mem branar de clasa III din familia tirozin kinazelor cu rol cheie în
proliferare, diferențiere, supraviețuire celulelor progenitoare hematopoietice (Marcucci G,
2011) . Muta ția c-kit este găsită în 25 -30% din cazurile cu LAM -CBF (Marcucci G, 2011) ,
fiind asoci ate în 20 -25% din cazurile cu LAM cu t(8;21), respectiv în 30% din cazurile cu
inv(16) ( Ayatollahi H , 2017).
Mutațiile c -kit sunt predi ctori prognostici l a pacienții cu LAM -CBF cu t (8; 21) și
inv(16), fiind asociate cu un prognostic slab (Ayatollahi H , 2017).

8.5.7. Mutația MLL -PTD
Este descrisă în 5 -11% în cazurile de LAM cu cariotip normal și până la 90% din
cazurile cu trisomie 11. MLL -PTD este asociată în aproximativ 30 -40% din cazuri cu prezența
mutației FLT3 -ITD, în timp ce prezența mutațiilor CEBPA și NPM1 a fos t raportată mult mai
rar (Schlenk RF, 2008) . MLL -PTD a fost asociată cu scăderea supraviețuirii fără recădere
(RFS), EFS și a duratei remisiunii complete (RC), f ără impact asupra supraviețuirii globale
(Marcucci G, 2011) .

33 8.5.8. Mutația WT1
Mutația WT1 a fost raportată în ~ 10 -15% din cazurile de LAM cu cariotip normal.
Semnificația prognostică este controversată. Rezultatele studiilor CALGB, MRC (British
Medical Research Council) și ALFA subliniază evoluția nefavorabilă asupra OS la pacienții cu
LAM cu WT1 (Bullinger L, 2013) .

8.5.9. Mutația TET2
Mutația TET2 a fost raportată în aproximativ 9 -23% din cazurile de LAM cu cariotip
normal (Metzeler KH, 2011; Chou WC, 2011; Gaidzik VI, 2012) . Incidența mutatiei TET2
crește cu vârsta, fiind descrisă în 7 -10% din cazurile de LAM ≤ 60 ani și ajunge la o frecvență
de 19 -25% după vârsta de 60 ani (Abdel -Wahab O, 2013) .
Studiu CALGB a descris mutația TET2 ca fiind un factor de prognostic nefavorabil
pentru obținerea RC, supraviețuirea fără boală (DFS) și supr aviețuirea fără evenimente (EFS)
în cazurile de LAM cu cariotip normal încadrate în categoria favorabilă conform
recomand ărilor ELN (Metzeler KH, 2011) . Deși în majoritatea studiilor prezența mutația
TET2 a fost asociată cu un rezultat prost, semnificația prognostică a mutației TET2 nu a fost
încă stabilită (Damm F, 2014; Gaidzik VI, 2012) .

8.5.10. Mutația TP53
Mutația proteinei tumorale p53 (TP53) a fost detectată la 69% -78% din cazurile de
LAM cu cariotip complex și în 2,1% din cazurile cu LAM fără ca riotip complex (Haferlach C,
2008) . Mutatia TP53 a fost asociată cu anomalii citogenetice precum: del(5q), -5, -7 sau
del(7q), cariotip monosomal (Dohner H, 2015) .
Mutația TP53 reprezintă un factor de prognostic nefavorabil, într -un studiu publicat in
2012 supraviețuirea globală la 3 ani fiind 0% (Grossmann V, 2012) . Allotansplantul cu cellule
stem hematopoietice nu pare să îmbunătățească rezultatele; fiind justificate trialurile clinice în
cazurile de LAM cu mutația TP53 ce evaluează noi ținte terapeutice : agenți hipometilanti,
inhibitori mTOR și tosedostat, inhibitor oral de aminopeptidaza (Bullinger L, 2013; Szer J ,
2012) .

34 8.5.1 1. Mutația ASXL1
Mutațiil e ASXL1 au fost raportate în 5 -11% din cazuril e de LAM, fiind raportate în
5-12% din cazurile de LAM cu cariotip normal (Chou WC, 2010; Metzeler KH, 2011;
Pratcorona M, 2012) . Rezultatele studiilor demonstrează creșterea incidenței mutațiilor
ASXL1 în raport cu vârsta, fiind întâlnite cu o frecvență de 5 ori mai mare la pacienții ≥ 60 ani
comparativ cu cei < 60 ani (16,2% la pacientii ≥ 60 ani vs 3,2% la pacientii < 60 ani)
(Metzeler KH, 2011 ). Rezultatele studiilor din literatura de specialitate subliniază faptul că
mutația ASXL1 reprezintă un factor de prognostic nefavorabil în cazurile de LAM încad rate în
categoria de risc intermediar (Chou WC, 2010; Metzeler KH, 2011; Pratcorona M, 2012;
Dohner K , 2014 ). Studiu l publicat de Paschk a și colab . în 2013 arată o interacțiune a
mutațiilor ASXL1 și RUNX1, demon strând o rată scăzut ă de RC și rezultate nefavorabile
pentru pacienții cu ASXL1/RUNX1 (Paschka P, 2013) .

8.5.1 2. Mutația RAS
A fost descrisă în 10,3 -13,6% la pacienții cu LAM a dulți (Dohner K , 2014; Bowen DT,
2005) . frecvența mutațiilor RAS fiind crescută în cazurile de LAM cu inv(16)/t(16;16),
inv(3)/t(3;3) (Dohner K , 2015).
În 2008, un studiu publicat de Neubauer și colab. demostrează un efect predictiv al mutațiilor
RAS în ceea ce privește administrarea dozelor mari de citarabină comparativ cu dozele
standard, pacienții cărora li s -a administrat doze mari de citarabină ca și terapie de consolidare
au avut o probabilitate scăzută de recădere (Neubauer A, 2008) .

8.5.1 3. Mutația DNMT3A
A fost raportată în 18 -22% din cazurile LAM, fiind descrisă în 30 -37% din cazurile de
LAM cu cariotip normal (Ley TJ, 2010; Thol F, 2011; Gaidzik VI , 2013) . Rezultatele studiilor
din literatura de specialitate subliniază prognosticul nefavorabil al mutației D NMT3A în
cazurile de LAM cu cariotip (Ley TJ, 2010; Thol F, 2011; Gaidzik VI , 2013) .

35 9. Factori de prognostic în LAM

Factorii de prognostic în LAM au fost împarțiti în două categorii: factori de prognostic
legați de pacient și factori de prognostic legați de boală (Dohner H , 2010) .

9.1 Factorii de prognostic lega ți de pacient includ: vârsta, statusul de performanță și
comorbiditățile. Vârsta nu reprezintă singurul factor de prognostic în stabilirea conduitei
terapeutice (Dohner H, 2017) . Vârsta îna intată este un factor de prognostic advers. Chiar fără
a lua în considerare factorii de risc ca : citogenetica, anomaliile moleculare, tipul de LAM de
novo sau cu istoric anterior de SMD/MPN sau legat de terapie , pacienții vârstnici au o evoluție
mai proast ă decât pacienții tineri sugerând efectul unor factori încă necunoscuți legați de
vârstă. Vârsta biologică mai degrabă decât vârsta calendaristică trebuie luată în considerare
pentru alegerea terapiei la un pacient vârstnic (Dohner H, 2010) .

9.1.1. Scoru l de perfoman ță Karnofsky și statusul ECOG sunt utilizate pe scară largă.
Aceste scoruri sunt necesare pentru identificarea pacienților cu LAM vârstinici care prezintă
cele mai mari riscuri de complicații, fiind considerati pacienți fragili în contextul ad ministrării
chimioterapiei intensive. Statusul ECOG 3 sau 4 reprezintă un risc crescut de toxicitate la
tratament la pacienții adulți cu LAM supuși chimioterapiei intensive (Gaidzik VI, 2013) .

9.1.2. Comorbidități . Evaluarea comorbiditățiilor este necesa ră în cazul pacienților
vârstnici cu LAM datorită influeței asupra admnistrării și toleranței tratamentului
chimioterapic intensiv. Rezultatele studiului , ce a utilizat datele SEER și a inclus > 5000 de
pacienți adulți cu LAM , au evidențiat că jumătate din pacienții incluși în studiu aveau cel puțin
o comorbiditate majoră (Oran B, 2012) .
Indicele de Comorbiditate Charlson (ICC) și indicele de comorbiditate a transplantului
de celule hematopoietice sunt cele mai utilizate (HCT -CI) (Charlson M , 1994; Sorror ML,
2005) . Indicele de comorbiditate oferă informații asupra prognosticului la pacienții vârstnici
cu neoplazii, având impact independent de statusul funcțional (Extermann M, 1998) .
Indicele de Comorbiditate Charlson (ICC) a evidențiat comorbidități la 35% din
pacienții c are au efectuat allotransplantul de cellule stem hematopoietice (alloTCSH) și la 12%
din pacienții pentru care s -a utilizat regim mieloablativ (Sorror ML , 2004) .

36 Utilizând datele clinice de la 1055 pacienți c are au efectuat allotransplant cu CSH la
Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC) , în perioada 1997 -2004 a fost conceput
indicele de comor biditate a transplantulu i cu ce lule stem v(Sorror ML , 2004) , inițial fiind
validat în cadrul Seattle Cancer Care Alliance (SCCA) (Sorror ML, 2007) , ulterior fiind
validat și în alte instituții de transplant din întreaga lume (Sorror ML , 2005; Maruyama D,
2007 )
În funcție de rezultatele scorului IC -HCT 0 ,1-2, ≥3 a fost raportată mortalitatea non –
recădere 14%, 21%, 41% și rata de supraviețuire globală 71%, 60%, 34% (Sorror ML , 2004) .
Un alt studiu efectuat pe 128 pacienți cu LAM/SMD din Marea Britanie și Olanda
raportează scăderea supraviețuirii globale la 32% la pacienții cu scorul IC -HCT ≥3. Regimul
de condiționare a fost RIC bazat pe alemtuzumab, urmat de allotransplantul de celule stem
hematopoietice (alloTCSH) (Lim ZY, 2010) . Supraviețuirea globală a fost 69%, 39% pentru
pacienții cu IC -HCT 0, respectiv IC -HCT1 -2.
Rezultatele grupului EBMT (European Bone Marrow Transplantation) raportează
rezultate diferite ale regimului de condiționare RIC în funcție de scorul IC -HCT la pacienții cu
LAM în prima RC. Incidența cumulativă a mortalității nelegată de recădere la 2 ani a fost 9%,
15%, 18%, 31% raportată la scorul IC -HCT 0,1, 2, respectiv ≥ 3 (Mohty M, 2009) .
Într-un studiu publicat în 2008, au fost analizați factorii predictivi pentru rezultate la
339 pacienți cu patologii hematologice cărora li s -a administrat regim de condiționare non –
mieloablativ și allotransplant de celule stem hematopoietice (Sorror M , 2008) .
În analiza multivariată IC -HCT comparativ scorul de performanță Karnofsky a fost
predictiv pentru toxicitate (p=0,004 vs 0,05), mortalitatea non -recădere (p=0,0002 vs 0,13) și
mortalitatea globală (p=0,0002 vs 0,05).
Un alt studiu din 2006 subliniază faptul că scorul de performanț ă Karnofsky (KPS) și
indicii de comorbidități sunt factori de prognostic independent pentru mortalitatea nelegată de
recădere (MNR) (Artz AS, 2006) .

9.2 Factori de prognostic legați de boală includ : numărul de leucocite, existența
sindromului mielodispl azic anterior, terapia citotoxică anterioară, anomaliile citogenetice și
moleculare (Dohner H , 2010) . Anomalii citogenetice și moleculare reprezintă factori de
importanță prognostică. În clasificarea OMS din 2008 este reflectată relevanța clinic ă a
anomali ilor citogenetice și moleculare (Vardiman JW, 2008) . Diverși alți factori, cum ar fi

37 splenomegalia și LDH crescut au fost raportați că conferă un efect prognostic, dar cu
importanță variabilă în studiile clinice.
Recomandările ELN 2017 definesc 3 subgrupe genetice pentru a clasifica LAM
(excluzând) LAP: favorabil, intermediar si nefavorabil (Dohner H, 2017) .
Grupul favorabil cuprinde cazurile de LAM caracterizate prin: t(8;21) (q22;q22.1);
RUNX1 -RUNX1T1; inv(16) (p13.1q22) sau t(16;16) (p13.1;q22); CBFB -MYH11; NPM1
mutant fără FLT3 -ITD sau cu FLT3 -ITD low (c) și CEBPA bialelic mutant.
Grupul de risc nefavorabil este un grup heterogen de pacienți , ce cuprinde ~ 25 -40%
dintre pacienții cu LAM cu diverse anomalii citogenetice:
– -5 sau del (5q); -7; -17/ anomali i (17p)
– t(6;9) (p23;q34.1); (DEK -NUP214)
– t(v;11q23.3); rearanjament KMT2A
– t(9;22) (q34.1;q11.2); BCR -ABL1
– inv(3) (q21.3q26.2) sau t(3;3) (q21.3;q26.2); GATA2, MECOM(EVI1)
– cariotip monosomal; cariotip complex
– NPM1 cu FLT3 -ITDhigh (c)
– RUNX1 mutant
– ASXL1 muta nt
– TP53 .

Grupul de risc intermediar cuprinde pacienții cu LAM cu: NPM1 mutant cu FLT3 –
ITDhigh (c), NPM1 wild type fără FLT3 -ITD sau cu FLT3 -ITDlow (c); t(9;11) (p21.3; q23.3);
MLLT3 -KMT2A; alte anomalii citogenetice neclasificate în alte grupe. În grupul de risc
nefavorabil și intermediar beneficiul allo -TCSH în prima remisiune completă a fost confirmat
(Koreth J, 2009; Slovak ML, 2000) .
În 2008, Breems și colab . au identificat un subgrup de LAM numit cariotip
monosomal cu prognostic citogenetic foarte p rost și o rată de supraviețuire globală raportată la
4 ani de numai 3% (Breems DA, 2008) . Cariotipul monosomal a fost definit prin prezența unei
monosomii autosomale împreuna cu cel puțin o altă anomalie cromozomială structurală sau
prin prezența a cel puț in 2 anomalii structurale.
Având în vedere num ărul limitat de pacienții cu cariotip monosomal transplantați este
dificil de definit beneficiul allotransplantului în cazul pacientiilor cu cariotip monosomal în
prima RC (Brands -Nijenhuis AV , 2016) . Cariotipul monosomal reprezintă 16 -37% din

38 popula ția de LAM neselectată, depinzând de vârstă (Slovak ML, 2000) . Cazurile de LAM cu
carioti p monosomal se caracterizează prin incidența crescută a recăderilor. 41% din cazurile
cu cariotip monosomal necesitând mai mult de o cură de inducție pentru obținerea RC,
majoritatea pacienților cu cariotip monosomal nu pot primi allo -TCSH sau sunt transpl antați în
faze mai avansate (Brands -Nijenhuis AV , 2016) .
Grupul de studiu AML – allo-TCSH în cazurile avansate cu cariotip monosom al
raportează faptul că numai 5 din 46 pacienții care au efectuat allo -HCST, dar nu în RC, erau în
viață la 2 ani de la allo -TCSH (Kayser S, 2012). Aceste rezultate accentuează importanța
eficienței terapiei pre -transplant în toate tipurile de LAM în veder ea creșterii proporției
pacienților care beneficiază de allo -HCST (Kayser S, 2012). Optimizarea regimului de
condiționare și dezvoltarea unei strategii post transplant reprezintă alte măsuri c are trebuie
implementate în vederea reducerii riscului de recăde re (Brands -Nijenhuis AV , 2016) .
Regimul de condiționare mieloablativ este asociat cu rată scăzută de recădere și rata
crescută a m ortalității nelegată de recădere ceea ce nu se translatează într -un beneficiu clinic în
grupul de risc nefavorabil (Brands -Nijenhui s AV , 2016) . Intervenția post -transplant în vederea
reducerii incidenței recăderii constă în administrarea profilactică a infuziei de limfocite de la
donator (DLI) sau utilizarea Azacitidinei pentru terapia de menținere (Kayser S, 2012).
Cariotipul monoso mal se caracterizează prin evoluția proastă comparativ cu cazurile de
LAM cu alte anomalii citogenetice ce au efectuat allo -HCST în prima RC; prezintă răspuns
durabil la ¼ din tre pacienți și rata crescută de recădere post – transplant (Brands -Nijenhuis
AV, 2016) . Evaluarea anomaliilor moleculare ca markeri predictivi și valoare prognostică
reprezintă o zona activă de cercetare (Marcuc ci G, 2011 ; Meyer SC , 2014) .
Conform recomandarilor ELN trei anomalii moleculare sunt utilizate în practica
clinică: NPM1, CEBPA, FLT3 (Dohner H , 2010) . Anomalii moleculare cu prognostic
nefavorabil precum RUNX1, ASXL1 și TP53 au fost incluse în recomandă rile ELN 2017
(Dohner H , 2017; 2015) . Importanța prognostică a anomaliilor moleculare IDH1, IDH2,
DNMT3A nu este încă clară (Dohner H, 2015) .

39 10. Managementul LAM

Majoritatea deciziilor inițiale de tratament se bazează pe vârstă, istoricul anterior de
mielodisplazie sau terapie citotoxică și statusul de performanță. Deși cariotipul și marker ii
moleculari sunt factori puternici de predicție a i supraviețuirii fără boală (DFS), terapia de
inducție trebuie inițiată în majoritatea cazurilor înainte ca ace ste informații să fie disponibile.
Chimioterapia de inducție tradi țională are rolul de a produce o reducere majoră a încărcăturii
tumorale și de a restaura hematopoieza normală.
În recomandările privind terapia de inducție a pacienților cu LAM , vârsta de 60 ani
reprezintă un punct al unei decizii terapeutice divergente. Vârsta peste 60 ani se asociază cu o
mare prevalență a unui cariotip advers, cu prezența în antecedente a mielodisplaziei, cu
incidența crescută a rezistenței la medicament și frecvența cr escută a comorbidităților. Toate
aceste trăsături fac ca pacienții > 60 ani s ă aibă o toleranță mai scăzută la tratamentele
chimioterapice intensive (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology , 2016) .

10.1. Principii de tratament în LAM
Tratamentul î n LAM a fost divizat în chimioterapie de inducție și terapia postremisiune
(de consolidare). Obținerea remisiunii complete este primul pas în controlul LAM. Important
este ca pacienții cu LAM , care obțin RC , să continue terapia de consolidare pentru obține rea
unui control de durată al bolii.
În cazurile de LAM cărora nu li s -a administrat terapia de consolidare sunt descrise
recăderi în aproximativ 6 -9 luni.
Pacienții cu LAM al căror status de performanță nu permite administrarea
chimioterapiei standard p ot fi incluși în trialuri clinice c are utilizează agenți epigenetici.
Terapia de intensitate redusă sau terapia de susținere pot fi aleger i potrivit e atunci când un trial
clinic nu este o opțiune terapeutică.
Cu toate că anomaliile citogenetice și molecul are reprezintă factorii de prognostic cei
mai semnificativi, lipsa remisiunii complete după primul ciclu de inducție sau o încărcătură
tumorală crescută, definită ca valoare a leucocitelor > 40.000/µl sunt incluse ca și factori de
risc nefavorabili pentru obținerea remisiunii complete pe termen lung (Cassileth PA , 1988) . În
ultimii ani , abordarea generală în ceea ce privește terapia curentă în LAM nu s -a modificat

40 semnificativ. Evaluarea initial a unui pacient cu LAM la diagnostic impune stabilirea
indicației administrării chimioterapiei intensive sau pacientul trebuie tratat cu modele
terapeutice non -intensive (Dohner H, 2017) .

10.2 Manage mentul pacienților tineri adulți cu LAM: 18-60 ani
10.2.1. Terapia de inducție
Terapia de inducție intensivă cu 3 zile de antraciclină și 7 zile de citarabină
(cunoscut ca regimul “3+7” RC este atins ă în 60 -80% din pacienții adulți tineri și 40 -60% din
vârstnici (60 ani și peste) (Herve D, 2016) .
Doza de antraciclină
Studiile randomizate au indicat că daunorubicina 45 mg/ m2 este asociată cu o rată mai
scăzută de RC și cu o rată crescută de recăderi față de daunorubicina 90 mg/m2 x 3, când
daunorubicina e ste utilizată într -un singur ciclu de inducție (Lowenberg B, 2010; Fernandez
HF, 2009; Lee JH, 2011) . O relație clară doză -efect este mai puțin evidentă la pacienții > 65
ani. Un alt studiu comparativ a găsit că 90 mg/m2 de daunorubicină pe zi x 3 la primu l ciclu de
inducție nu a fost superioară 60 mg/ m2/zi x 3 (Burnett AK, 2015) . În acest studiu, ambele
grupe au primit în plus 50 mg/m2 daunorubicin pentru 3 zile după ce RC a fost atinsă, ceea ce
a adăugat o toxicitate semnificativă schemei cu doză crescut ă și a mascat sau contrac arat
beneficiul dozei de 90 mg/ m2 în cursul primului ciclu (Burnett AK, 2015) . O analiză recentă a
acestui studiu sugerează o evoluție mai bună la pacienții cu FLT3 -ITD prin intensificarea
dozei de antraciclină, dar acest lucru tre buie validat (Burnett AK, 2016) . Datele recente
sugerează că doza de daunorubicin nu trebuie să fie mai mică de 60 mg/m2. La pacienții 50 -70
ani daunorubicina 80 mg/ m2 x3 zile sau idarubicina (12 mg/ m2x 4 zile) au fost comparate cu
schema obișnu ită uzual ă de idarubicin 12 mg/ m2 x 3 zile. Rata RC a fost ușor crescută cu 4
zile de idarubicin, dar nu a u existat diferențe între cele 3 ramuri în rata recăderilor, EFS, OS
(Pautas C, 2010) .
Doza de citarabină
Studii recente au confirmat toxicitatea crescută (făr ă îmbunătățiri în eficiență) cu doze
mari de citarabină (2000 -3000/m2) la inducție (Burnett AK, 2013 ; Lowenberg B, 2011) .

41 Un studiu randomizat a găsit că FLAG -IDA produce o rată mai mic ă de recăderi decât
daunorubicin ă-citarabin ă +/- etoposid, dar a fost asociată cu mai multe decese în remisiuni
rezultând în OS similar (Burnett AK, 2013) .
Un singur studiu a arătat o prelungire a OS (52% vs 42% la 6 ani) cu citarabina 3000
mg/m2 la 12 ore zilele 1,3,5,7 în comparație cu 100 mg/m2/zi x 7) în ciclul I dar nu mai la
pacienții < 46 ani și nu ≥ 46 -60 ani (Willemze R, 2014) . Majoritatea evidenței indică că
citarabina în doza > 1000 mg/m2 nu trebuie inclus ă în regimuri de inducție (Lowenberg B,
2013) .

Antracicline alternative, agenți suplimentari administrați cu
chimioterapia convențională de inducție

Studii randomizate au comparat da unorubicină în doza de 45 -60 mg /m2 cu alte
antracicline, cum ar fi idarubicin (Vogler WR, 1992; Wiernik PH, 1992; Berman E, 1991;
Mandelli F, 1991) , aclarubicin (Hansen OP, 1991) , amsacrina (Berman E, 1989) , sau
mitoxantrone (Arlin Z, 1990) . Nu este clar dacă alt agent este superior daunorubicinei în doze
echivalente , în ceea ce privește supraviețuirea globală (OS).
Doze mari de citarabină (HIDAC) combinate cu daunorubicina în ind ucție au fost
studiate de Grupul de Oncologie Sud-Vest (SWOG) (ARA -C 2 g /m2 la 12 ore Z 1 -6) (Weick
JK, 1996) și Grupul Australian de Leucemie (ALSG) ( ARA -C 3 g/ m2 la 12 ore Z 1, 3, 5 și 7)
(Bishop JF, 1996) în studiile prospective randomizate și de Grupu l ECOG (ARA -C 3 g/m2 la
12 ore în zilele 1, 3 și 5) (Cassileth PA, 2005) și SWOG (ARA -C 100 mg /m2 pev con tinua Z1 –
7, urmată de HiDAC 2 g/ m2 la 12 ore în zilele 8 -10; ( “3 +7 +3 ”) în studiile de fază 2
(Petersdorf SH, 2007) . Nici un studiu randomizat nu au r aportat o rată CR mai mare cu
HiDAC, ci o rat ă crescută de toxicitate. Într -un studiului al Grupului Cooperativ al LAM
(AMLCG), 1 ciclu vs 2 cursuri de inducție cu HiDAC (3 g/m2 la 12 ore , zilele 1 -3) au produs
rate egale de RC, supraviețuirea fără boală (DFS) și toxicitatea moderată (Buchner T, 2006) .
Ca urmare a acestor trialuri nu se recomandă includerea HiDAC în cadrul regimurilor de
inducție în afara studiilor clinice (Dohner H , 2010) .
Încercările de a crește ratele de răspuns prin utilizarea adiționa lă unor agenți citotoxici
(tioguanină, etopozid, fludarabină, topotecan), sau modulatori ai rezistenței multidrog (MDR)
au eșuat. Sensibilizarea celulelor leucemice utilizând factori de creștere hematopoietici, cum

42 ar fi factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G -CSF) și granulocito -macrofagic (GM –
CSF), au fost studiate pentru a crește toxicitatea chimioterapiei (Bishop JF, 1990; Hann IM,
1997; Estey EH, 2001; Ossenkoppele GJ, 2004; Milligan DW, 2004; List AF, 2001) .
Grupul Cooperativ Hemato -Onco logic Olandez -Belgian (HOVON) și Grupul elvețian
pentru cercetarea clinică a cancerului (SAKK) a arătat că utilizarea G -CSF a dus la o
îmbunătățire semnificativă DFS și o rata a OS mai bună în grupul cu risc intermediar
(Lowenberg B, 2003) . Într-un studiu realizat de către Asociația Franceză de Leucemie Acută
(ALFA), utilizarea G -CSF nu a influențat supraviețuirea globală și supraviețuirea fără recădere
(RFS) (Buchner T, 2004) .
Utilizarea G -CSF nu este recomandată în practica de rutină, fiind o zonă desch isă de
cercetare. O altă zonă de cercetare este evaluarea gemtuzumab ozogamicin (GO) administrat
cu chimioterapia convențională (Dohner H , 2010) .
10.2.2. Terapia postremisiune
Diferite tipuri de strategii postremisiune au fost evaluate: chimioterapia intensivă
convențională, tratamentul de întreținere prelungit și terapi a cu doze mari urmată de auto sau
allotransplant de celule stem hematopoietice (Lowenberg B, 2003; Estey E, 2006) .
Chimioterapie intensivă de consolidare
Dozele mari de citarabin ă (High dose cytarabine)
Un studiu de referință realizat de Grupul B de Cancer și Leucemie (CALGB) a raportat
că 4 cicluri de HiDAC (3 g/m2 la 12 ore în zilele 1, 3 și 5) sunt superioare comparativ cu 4
cicluri cu doze intermediare de ARAC -C (400 mg/m2 pev continuă în zilele 1 -5) sau cu doze
standard de ARA -C (100 mg/m2 continuu IV pe zile le 1-5). Pacienții au fost programați să
primească 4 cicluri de întreținere lunară (Mayer RJ, 1994) . Efectul benefic al dozelor intensive
de ARA -C a fost limitat la pacienții cu LAM cu CBF și într -o proporție mai mică la pacienții
cu LAM cu cariotip normal. Evoluția paciențiilor cu LAM cu alte anomalii citogenetice nu a
fost influențat de doza de citarabină utilizată în regimurile de chimioterapie postremisiune
(Bloomfield CD, 1998) .
Există încă întrebări deschise cu privire la numărul de cicluri postremisiune, cea mai
potrivită doză de ARA -C și protocolul terapeutic precum și utilitatea de a combina HiDAC cu

43 alți agenți. Rezultate similare cu cele după consolidarea cu HiDAC pot fi ob ținute folosind alte
regimuri intense de chimioterapie. Utilizarea de protocoale de consolidare intensivă prelungite
sau protocoale utilizând mai mulți agenți chimioterapici nu par să fie superioare HiDAC
(Elonen E, 1998; Burnett AK, 1998; Moore JO, 2005) .
Terapia de întreținere – chimioterapia de întreținere nu este, în general, administrată în
mod obișnuit în afara studiilor clinice pentru pacienții cu LAM non -LAP.
În prezent , chimioterapia de menținere nu face parte din tratamentul standard al LAM
pentr u că nu are un beneficiu evident (Buyse M, 2011; Lowenberg B, 2010) .
Allo-transplantul de celule stem hematopoietice (allo -HSCT) ca strategie
postremisiune este asociată cu cea mai mică rată de recădere. Acest beneficiu este atribuibil
dozelor mari ale re gimurilor standard de condiționare și efectului grefă -versus leucemie
(GVL) (Horowitz MM, 1990) . Cu toate acestea, beneficiile allo -HCST au fost limitate de
mortalitatea legată de transplant (TRM) înaltă. Studiile prospective nu au prezentat un avantaj
definitiv în OS pentru pacienții cu LAM ce au efectuat allo -HCST în prima remisiune
completă (RC1) (Harousseau J -L, 1997; Cassileth PA, 1998; Burnett AK, 2002; Suciu S,
2003) . Efectuarea allo -HSCT în prima remisiune completă (RC1) oferă beneficii semnificativ e
pentru OS la pacienții cu LAM încadrați în grupa de risc intermediar și nefavorabil (Koreth J,
2009; Cornelissen JJ, 2007; Yanada M, 2005) .
Valoarea allo -HSCT trebuie evaluată pe baza identificării mutațiilor genetice (legate de
LAM), cu impact profund a supra prognosticului, a disponibilității surselor de celule stem
(măduva osoasă, sânge), a tipurilor de donatori (donatori înrudiți, neînrudiți și haploidentici,
grefe din cordonul ombilical) și în lumina utilizării regimurilor de condiționare de intensita te
redusă (RIC) (Schlenk RF, 2008; Meijer E, 2008) . TRM poate varia între 15% și până la 50%.
Scorurile de comorbidități, cum ar fi HCTCI, oferă îndrumări utile în luarea deciziilor
terapeutice (Sorror ML, 2005; 2007) . Mai mult, un scor de risc stabilit a nterior pentru LMC,
compus din mai mulți parametri, ce includ vârsta pacientului, stadiul bolii, intervalul de timp
de la diagnostic la transplant, tipul de donator și combinația de sex donator -primitor, s -a
dovedit a fi predictiv pentru TRM, supraviețuire a fără leucemie, OS și la pacienții cu LAM
(Gratwohl A, 1998; Gratwohl A, 2009) .
Astfel, în vederea deciziilor clinice individuale, se recomandă a se ține seama atât de
riscul bolii , care este cel mai bine evaluat de profilul citogenetic și molecular al l eucemiei , și

44 riscul asociat cu transplantul însuși , evaluat prin comorbidități și alți indicatori de risc
referitori la transplant (Dohner H , 2010) .

10.2.3. Terapia postremisiune în acord cu riscul citogenetic și molecular
Grupul de risc favorabil
Terapia postremisiune cu cicluri repetitive cu doze mari de citarabină (HIDAC 3 g/m2
la 12 ore în zilele 1, 3 și 5) este indicația standard pentru pacienții tineri adulți cu LAM cu
CBF (Schlenk RF, 2004; Marcucci G, 2005; Byrd JC, 1999; 2004), NPM1 fără FLT3 -ITD și
cu CEBPA mutant (Schlenk RF, 2008) . Pentru LAM CBF, studiile retrospective realizate de
CALGB raportează că 3 sau mai multe cicluri HiDAC (doză cumulativă: 54 -72 g /m2) sunt
superioar e unui singur ciclu HIDAC (18 g /m2) (Byrd JC, 1999; 2004) . Nu a exi stat niciun
avantaj raportat pentru auto sau allo -HSCT în tratamentul de primă linie (Schlenk RF, 2004;
Koreth J, 2009; Cornelissen JJ, 2007; Yanada M, 2005) .
Cu toate acestea, există subseturi de LAM CBF cu evoluție nefavorabilă: t(8; 21) cu
valoarea cre scută a leucocitelor, LAM CBF cu mutația KIT sau persistența bolii minime
reziduale). În aceste situații allo -HCST este o opțiune terapeutică în special pentru cei cu un
nivel scăzut al riscului de transplant (de exemplu, scorul de risc EBMT 0 -1, statusul CMV
negativ, fără comorbidități). Alte strategii terapeutice sunt investigate în cadrul unor studii
clinice (Dohner H , 2010) .
Un studiu realizat de Grupul de Studiu al LAM Germano -Austriac (AMLSG) a
furnizat dovezi că pacienții cu LAM al căror profil gen etic de prognostic favorabil, cum ar fi
LAM -CN cu NPM1 mutant fără FLT3 -ITD nu prezintă indicație pentru allo -HCST (Schlenk
RF, 2008) . Pacienții cu LAM încadrați în grupa de risc favorabil nu sunt considerați candidați
pentru allo -HSCT, cu excepția cazuril or cu un risc de transplant foarte scăzut sau când noi
strategii de condiționare (de exemplu RIC) sunt evaluate în cadrul unui studiu clinic (Dohner
H, 2010) .
Grupul de risc intermediar
Pentru pacienții cu LAM , cu cariotip intermediar -I și cei cu carioti p intermediar -II,
sunt în prezent utilizate pe scară largă ciclurile repetitive cu HiDAC (3 -4 cicluri, 3 g/m2 la 12
ore în zilele 1, 3 și 5). Totuși, rezultatele rămân nesatisfăcătoare, există dovezi că allo -HSCT

45 este o opțiune atractivă pentru această cat egorie care prezintă un risc ridicat de recădere
(Dohner H , 2010) .
Grupul de risc nefavorabil
Pentru majoritatea pacienților cu anomalii citogenetice nefavorabile rezultatul rămâne
dezastruos prin terapia de consolidare convențională (Grimwade D, 1998; Slovak ML, 2000;
Byrd JC, 2002; Grimwade D, 2009, Bloomfield CD, 1998) . Allo -HSCT de la donator înrudit
este considerat în prezent tratamentul de alegere pentru pacienții cu LAM încadrați în grupa de
risc nefavorabil aflați în RC1 (Dohner H , 2010; Slovak ML, 2000; Koreth J, 2009; Cornelissen
JJ, 2007; Yanada M, 2005) . Rezultatel e Studiului Intergrup US a demo nstrat avantajele allo –
HCST față de un singur ciclu de consolidare cu HiDAC în ceea ce privește OS (44% vs 15%)
pentru acest grup cu prognostic nefavorabi l (Slovak ML, 2000) .
Datele de la Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratament al Cancerului
(EORTC) / Grupul Italian pentru Maladii Hematologice al adultului (GIMEMA) și HOVON –
SAKK au demonstrat efectul benefic pentru allo -HCST în rândul paciențil or tineri cu
citogenetică nefavorabilă (Suciu S, 2003; Cornelissen JJ, 2007) .
Rezultatele pentru allo -HSCT de la donatori ne înrudiți par a fi similare în comparație
cu allo -HSCT de la donator ii înrudiți (Dohner H , 2010) .
Registru CIBMTD (Centrul Internați onal pentru Cercetare în Transplant de sânge și
Măduvă) a raportat o probabilitate de supraviețuire de 30% pentru pacienții cu LAM cu
anomalii citogenetice nefavorabile ce au efectuat allo -HCST de la donatori neînrudiți în prima
remisiune completă (Tallman MS, 2007) . Având în vedere rezultatele slabe după chimioterapia
convențională, allo – HSCT de la donatori înrudiți sau neînrudiți în prima remisiune completă
este, prin urmare, indicația standard pentru pacienții cu LAM cu citogenetică nefavorabilă
(Dohner H, 2010) .

10.3 Managementul pacienților vârstnici cu LAM ≥ 60 ani
Prognosticul LAM se agravează cu înaintarea în vârstă. Pacienții “vârstnici ” sunt în
general considerați cei cu vârsta ≥ 60 ani. Pacienții vârstnici sunt mai susceptibili să prezinte
moar te precoce legată de tratament și rezistență terapeutică (Appelbaum FR, 2006; Juliusson
G, 2009; Estey E, 2007) . Creșterea vârstei este asociată cu factorii predictivi ai decesului

46 timpuriu ca: status de performan ță nefavorabil, comorbidități, rezistență la tratament,
citogenetică nefavorabilă, LAM secundară, fenotipul multidrug rezistent (MDR) (Appelbaum
FR, 2006; Leith CP, 1997; Bacher U, 2005; Grimwade D, 2001; Farag SS, 2006; Frohling S,
2006) .
Vârsta înaintată rămâne un factor predictiv important al rezultatului nefavorabil
(Appelbaum FR, 2006; Juliusson G, 2009; Buchner T, 2009; Estey E, 1997) . Cu toate acestea,
vârsta înaintată per se nu trebuie să fie un motiv pentru a ne reține de la terapia intensivă
(Dohner H , 2010) . Studiile arată că remisiunea obținută prin chimioterapie de inducție oferă o
calitate mai bună a vieții și o supraviețuire mai lungă decât terapia suportivă (Juliusson G,
2009; Lowenberg B, 1989; Lopez A, 2001) . Chimioterapia standard poate fi o opțiune pentru
pacienții vârstnici. Pacienții vârstnici sunt împărțiti , din punct de vedere al perspectivei
clinice , în grupa 60-74 ani și ≥ 75 ani (Dohner H , 2010) .

10.4 Pacienți cu vâsta 60-75 ani
10.4.1 Terapia de inducție
Studiile randomizate la pacienții vârstnici , care au atins RC, sunt interpretabile fiindcă
numai o proporție mică din cohorta de studii inițiale a fost randomizată , iar majoritatea acestor
pacienți aparțineau grupului de risc intermediar sau favorabil și nu prezentau comorbidități
semnificative. Aceste studii comparau scheme de terapie mai mult sau mai puțin intense
(Dohner H , 2010) .
Pentru pacienții cu status de performanță < 2 și fără comorbidități terapia de inducție
este adesea o opțiune plauzibilă, și are ca rezultat obținerea RC în ~50% din cazuri și numai
<15% din cazuri decedeaz ă în aplazie sau de cauza nedeterminată (Appelbaum FR, 2006;
Estey E, 2007) . Similar cu terapia la adulții tineri, terapia de inducție constă din 3 zile de
antraciclină (de exemplu, daunorubicină 45 -60 mg /m2) și 7 zile de citarabină (100 -200 mg /m2
pev continuă) (Dohner H , 2010) .
Grupele HOVON / SAKK /AMLSG au arătat că daunorubicina poate fi intensificată la
3 x 90 mg/m2 la pacienții vârstnici > 65 ani cu ob ținerea creșterii ratei RC, a supraviețuirii și
fără toxicitate suplimentară (Lowenb erg B, 2001) .
Decizia de administrare a inducției standard depinde foarte mult de anomaliile
citogenetice. Anomaliile citogenetice nefavorabile sunt un factor de prognostic independent

47 pentru eșecul de a obține RC și pt OS (Grimwade D, 2001; Farag SS, 2006; Frohling S, 2006) .
Pentru acest subset de pacienții vârstnici rata RC ≤ 30% și OS este < 5%. O opțiune pentru
pacienți cunoscuți cu anomalii citogenetice nefavorabile, fără comorbidități și cu status de
performanță bun sunt terapiile investiga ționale . În cazul în care astfel de terapii nu sunt
disponibile, terapia citoreductivă ușoară poate fi o opțiune (Dohner H , 2010) .

10.4.2 Terapia postremisiune

Un studiu d in Marea Britanie – (AML 11) c e a comparat 4 cicluri de consolidare de
intensitate moderată cu un singur ciclu, a raportat că nu există diferențe semnificative în ceea
ce privește supraviețuirea în cele dou ă brațe (Goldstone AH, 2001) .
Un alt studiu (CALGB, publicat în 2001), ce a comparat 2 cicluri de chimioterapie
intensivă (cu cita rabină 500 mg/m2 la 12 ore; mitoxantronă 5 mg /m2 la 12 ore, fiecare
administrate pentru 6 aplica ții) cu 4 cicluri mai p uțin intense (Citarabină 100 mg /m2 pev
continuă zilele 1 -5) nu a raportat diferențe semnificative (Stone RM, 2001).
Studiul francez (ALFA 9803) , ce compară 6 cicluri de c onsolidare (daunorubicină
45 mg /m2 sau idarubicină 9 mg /m2 în ziua 1 și citarabină 60 mg/m2 la 12 ore s .c. zilele 1 -5) a
raportat superioritatea OS și DFS în comparație cu un singur ciclu de consolidare “4+7”
(Gardin C, 2007) .
Studiul AMLCG92 subliniază creșterea duratei remisiunii complete la pacienții
vârstnici post terapie de întreținere mielosupresivă cu administrare lunară (Citarabină 100
mg/m2 la 12 ore x 10 zile cu o antraciclină sau tioguanină) comparativ cu un singur ciclu al
S-HAM (citarabină: 500 mg/m2 la 12 ore în zilele 1, 2, 8, 9) (Buchner T, 2003) .
Studiul AMLSG AML HD98B a raportat faptul ca o consolidare intensivă (Idarubicină
12 mg/m2 în zilele 1 și 3, etoposid 100 mg/m2 zilele 1 -5) a fost superioară unei te rapii de
întreținere orală timp de 1 an (Idarubicină 5 mg per os în zilele 1, 4, 7, 10 și 13; Etoposid 100
mg p.o. în zilele 1 și 13; la 4 săptămâni) (Buchner T, 2003) .
Pentru pacienții fără comorbidități, status de performanță bun, fără anomalii
citogene tice nefavorabile inducția standard “3+7” urmată de cicluri repetate de consolidare cu
doze intermediare de ARA -C este indicația recomandată (Dohner H , 2010) .

48 LAM cu anomalii moleculare încadrate în grupa de risc favorabil (CBF, NPM1 mutant
cu sau fără FLT 3-ITD) pot beneficia de creșterea dozei de ARA -C în timpul tratamentului de
consolidare (Grimwade D, 2001; Farag SS, 2006; Frohling S, 2006; Lowenberg B, 2009) .
Allo-TCSH la pacienții cu vârsta ≥ 60 ani utili zând
condițonare de intensitate redusă (RIC)
În vederea reducerii TRM la pacienții vârstnici au fost dezvoltate regimuri de
condiționare nonmieloablative sau RIC (Dohner H , 2010) .
Analiza retrospectivă privind transplantul cu celule stem hematopoietice al Grupului
Cooperativ German de Studiu în Tra nsplant ce a inclus 368 pacienți (vârsta medie = 57 ani; cu
limite intre 50-73 ani); faptul că 72 % din tre pacienți au primit RIC arată că tipul de donator
compatibil neînrudit sau compatibil înrudit dă rezultate comparabile privind supraviețuirea
(Scheteli g J, 2008) .
Datele actuale sunt dificil de interpretat având în vedere numărul mic de pacienți
incluși în studii, heterogenitatea regimurilor de condiționare și cel mai important datorită
selecției pacienților (Estey E, 2007).

10.5 Managementul pacienți lor cu LAM cu vârsta ≥ 75 ani
Unii pacienți nu vor tolera chimioterapia intensivă. Există mai multe sisteme de scor
care utilizează factori specifici legați de pacient și factori specifici legați de boală pentru a
putea alege între un tratament intensiv și un tratament alternativ (Oran B, 2012; Walter RB,
2011; Klepin HD, 2013; Burnett AK, 2007) .
Tratamentul alternativ pentru pacien ții “unfit” este limitat la cea mai bună terapie de
susținere, tratament de intensitate redusă și trialuri clinice cu medica mente în investigații.
Opțiunile pentru intensitate scăzută sunt dozele mici de citarabină sau terapia cu agenți
hipometilanți. Dozele mici de citarabină sunt bine tolerate și produc o rată de RC de 15-20%
dar OS (mediană 5-6 luni) este nesatisfăcătoare (Dombret H, 2015) .
Terapia cu agenți hipometilanți a fost evaluată în trialuri randomizate. S-a obținut cu
decitabina în comparație cu dozele mici de citarabină o creștere a medianei OS (7,7 vs 5 luni)
(Dohner H, 2016) .

49 Trialul AZA -AML -001 a comparat azacitidina cu 3 regimuri convenționale la pacienții
≥65 ani cu > 30% blaști: doze mici de citarabin ă (158 pacienți), “3+7” (44 pacien ți) și terapie
suportivă (45 pacienți) (Fenaux P, 2010). Azacitidina a crescut mediana de supravie țuire (10,4
vs 6,5 luni). Azacitidina este în special avantajoasă în LAM cu cariotip advers (Estey EH ,
2013). Sunt necesare peste 6 cure pentru a observa un răspuns maxim la azacitidină sau
decitabină. Agenții hipometilanți modifică evoluția naturală a LAM la unii pacienți , care nu
ating RC, producând o ameliorare hematologică cu beneficii clinice, reducerea numărului de
transfuzii și îmbunătățirea calității vieții.
Pentru pacienții cu LAM și vârsta ≥ 75 ani, fără comorbidități, cu status de
performanță bun, alegerea terapiei depinde de anomaliile citogenetice și într-o mai mică
măsură de tipul de LAM (de novo, secundar, post SMD sau post SMD/ MPN).
Datele din literatura de specialitate sugerează că pacienții cu LAM cu vârsta ≥ 60 ani
cu cariotip normal și cu NPM1 (cu sau fără FLT3 -ITD) beneficiază de inducția standard "3+7"
(Dohner H , 2010) .
În ceea ce privește pacienții cu LAM cu CBF cu vârsta ≥ 66 de ani, aceștia pot atinge
RC în 75% din cazuri și pot avea o rată a mortalității de 16%, făcând ca inducția standard să
poată fi o opțiune plauzibilă (Appelbaum FR, 2006) . De asemenea , unii pacienți ar putea fi
candidați pentru terapia de consolidare cu doze intermediare de ARA -C (Grimwade D, 2001;
Farag SS, 2006; Frohling S, 2006; Buchner T, 2009) .

11. LAM post -SMD
Fenotipul clinic parțial suprapus al SMD și LAM este reflectat în baza genetică a celor
două boli (Cancer Genome Atlas Research Network, 2013; Papaemmanuil E, 2016, 2013;
Haferlach T, 2014; Taskesen E, 2014; Bejar R, 2011) . Un subset de mutații este înalt specific
LAM de novo, în timp ce alt set de mutații este specific LAM secundar și este găsit obișnuit în
SMD.
Analiza genetică a unui panel de gene mutante , în malignități mieloide și probabil
adaosul profilului expresiei genelor și al metilării DNA , are potențialul să informeze distincția
între SMD și LAM și să determine care cazuri de LAM iau naștere dintr -un SMD în
antecedente (Papaemmanuil E, 2016; Taskesen E, 2014; Lindsley RC, 2015) . Prognosticul
pacienților cu d iagnostic clinic de LAM de novo, al căror profil al g enelor mutante amintește

50 pe cel al pacienților cu diagnostic clinic de LAM secundar , este probabil mai degrabă ca al
LAM secundar și nu al LAM de novo (Lindsley RC, 2015) .
Mutații asociate în LAM secundar apar în gene care codifică SRSF2, SF3B1, U2AF1,
ZRSR2 (factor splicing) ; ASXL1, EZH2 și BCOR (reglatori epigeneticii) ; STAG (membru al
complexului cohensin) (Lindsley RC, 2015) . În aceste cazuri, aceste mutații apar probabil în
faza de SMD, rămân în clona care progresează la LAM și adesea persistă în remi siunea
clonală după chimioterapie.
Similar, mutații în genele ASXL1, EZH2 și SRSF2 au identificat pacienții cu
mielofibroză primară care sunt în risc de transformare leucemică și care au evoluție proastă în
mod special (Vannucchi AM, 2013; Granfeldt LS, 2015) . În contrast, mutațiile NPM1 și CBF
și rearanjamentele KMT2A sunt înalt specific pentru LAM de novo (Lindsley RC, 2015) .
Aspectele genetice în SMD care sunt asociate cu prognosticul și progresia la LAM include
mutații în TP53, RUNX1, ETV6, EZH2 și AS XL1 (Papaemmanuil E, 2013; Haferlach T,
2014; Taskesen E, 2014; Bejar R, 2011; Bejar R, 2012 . Mutațiile TP53 sunt asociate în mod
particular cu supraviețuire defavorabilă incluzând evoluție după allo -TCSH (Bejar R, 2014).
Numărul de blaști
Datorită supra punerii biologice între LAM secundar și SMD – procentajul minim de
blaști utilizați pentru distinge LAM de SMD cu număr crescut de blaști (SMD cu blaști în
exces 2 : SMD -EB2) trebuie să fie arbitrar. Minimu l de blaști a fost scăzut de la 30% în
sistemul FAB la 20% în sistemul OMS. Multe trialuri clinice de LAM permit intrarea în studii
a pacienților cu > 10% blaști. Insuficiența medulară este cauza obișnuită de moarte atât în
LAM și SMD -EB2, iar mulți din cat egoria SMD -EB2 mor înainte de “ progresia la LAM”.
Datele sugereaz ă că istoria naturală a SMD -EB2 este similară cu LAM decât cu SMD cu risc
scăzut (Greenberg PL, 2012; Fenaux P, 2009) .
Aceste observații sugerează că este mai bine să determinăm eligibilitatea unui LAM
sau SMD , pentru studii , pe baza facto rilor specifici pacientului și a factorilor specifici bolii
decât pe numărul fix al procentului de blaști.
Integrarea datelor geneticii moleculare în sistemul de clasificare în viitor va fi util
pentru îmbunătățirea algoritmului curent de diagnostic și va susține o clasificare de boală mai
precisă biologic.

51 12. LAM legate de terapie (LAM -t)

Neoplasmele mieloide legate de terapie (NM -t) sunt o categorie distinctă cu
clasificarea OMS incluzând cazuri de SMD -t și LAM -t.
LAM -t este un sindrom clinic , care apare ca o complicație tardivă după terapie
citotoxică pentru un neoplasm primar sau o boală non-neoplazică (Churpek JE, 2013; Bhatia
S, 2013) . Incidența este de ~7% din cazurile nou diagnosticate de LAM (Granfeldt LS, 2015;
Morton LM, 2013; Hulegardh E, 2015 ).
LAM -t este consecin ța directă a evenimentelor mutaționale induse de terapia
citotoxică. Asocierea între tipul de expunere anterioară și fenotipul LAM -t susține rolul direct
al terapiei citotoxice. Subtipul întâlnit la 75% dintre pacienți, apare la 5-7 ani după prima
expunere la agenți alchilanți sau radioterapie, este adesea precedat de SMD și este frecvent
acompaniat de pierderi de material genetic implicând cromozomul 5 și 7, cariotip complex și
mutații TP53 (Christiansen DH, 2001; Grimwade D, 2001; Farag SS, 2006; Ok CY, 2015).
Alți pacienți dezvoltă LAM -t după tratament cu inhibitori de topoizomeraza II, după o
perioadă de latență de 1-3 ani, fiind rar precedate de SMD și prezintă rearanjamente balansate
implicând KMT2A (MLL) la 11q23, RUNX1 la 21q22 sau PML -RARA. Distincția între
aceste două subtipuri este mai puțin evidentă din cauza chimioterapiei cu agenți multipli
adesea în combinație cu radioterapie (Dohner H, 2017) . Un alt mecanism alternativ este
sugerat de cazurile cu o clonă mieloidă preexis tentă rezistentă la chimioterapie (Wong TN,
2015) . O muta ție somatică în PPM1D (o serin/ threonin fosfataz ă ce reglază negativ p 53)
(Kleiblova P, 2013) a fost găsită în sângele pacienților cu cancer de sân, ovar, plămâni cu ani
înainte de diagnosticul LAM -t (Ruark E, 2013; Swisher EM, 2016; Zajkowicz A, 2015;
Pharoah PD, 2016) . Aceste date sugerează un model în care celule progenitoare
hematopoietice prezentând mutații în TP53 suferă o presiune selectivă prin terapia citotoxică ,
ce duce în final la dezvolt area LAM. Unele cazuri de LAM -t sunt asociate cu mutații
germinative în genele susceptibile la cancer (Schulz E, 2012; Churpek J, 2016) .
Supraviețuirea pacienților cu LAM -t este scăzută comparativ cu cea a pacienților cu
LAM de novo (Godley LA, 2008; Rowl ey JD , 2002; Smith SM, 2003; Takeyama K, 2000;
Kantarjian HM, 1993; Larson RA, 1988; Schoch C, 2004; Kern W, 2004) . Câțiva factori pot
explica rezultatul slab, cum ar fi persistența primei bolii neoplazice, insuficiență organică

52 legată de terapia anterioar ă, scăderea rezervelor hematopoietice, deteriorarea stromei medulare
prin radioterapie, imunosupresia cronică sau fagocite disfuncționale , care duc la colonizarea
cu bacterii rezistente la antibiotice și fungi și rezistență la terapia suportivă (Dohner H , 2010).
Nu există trialuri prospective randomizate care să compare terapia standard cu alte
scheme terapeutice, deoarece pacienții cu LAM -t au fost excluși din studiile clinice.
Într-un review publicat de Kantarjian și colab . (Kantarjian HM, 1993) , ce a inc lus 644
pacienți cu LAM -t tratați cu diferite regimuri standard de chimioterapie 218 pacienți (28%) , au
obținut RC. Mici serii de cazuri au descris o rată a RC de 40 -50%. Allotransplantul de celule
stem hematopoietice (alloTCSH) este singura modalitate de tratament cu potențial curativ în
LAM -t. Supraviețuirea globală raportată a fost de 20 -30% (Anderson JE, 1997; Yakoub -Agha
I, 2000; Nevill TJ, 2008) . Registru l EBMT (European Bone Marrow Transplantation) a
raportat o supraviețuire globală la 3 ani de 35 % la 65 pacienți cu LAM -t care au efectuat auto –
TCSH (Kroger N, 2006) .
Considerentele primare pentru tratamentul pacienților cu LAM -t ar trebui să includă:
statusul neoplasmului primar, statusul de performanță, prezența complicațiilor secundare
terapiei an terioare și anomaliile citogenetice.

13. LAM refractară / recădere

Un procent de până la 10-40% din tre pacienții nou diagnosticați cu LAM nu obțin
remisiune completă cu terapia de inducți e intensivă și sunt categorizați ca LA refractare
primar sau rezis tente. Puțini din tre acești pacienți pot fi vindecați cu terapie convențională de
salvare. Ei necesită o evaluare privind eligibilitatea pentru allo -TCSH , fiindcă acesta este
tratamentul cu probabilitatea cea mai mare de vindecare. Pentru a reduce încărcăt ura
leucemică înainte de transplant trebuie utilizate regimuri de chimioterapie de salvare. Când
este posibil, pacienții refractari sau recăzuți trebuie încadrați în trialuri clinice pentru că nu
există tratamente standardizate efective pentru această situ ația.
Terapiile noi includ : inhibitorii de TK, mici molecule inhibitoare (ex .: Polo-like
kinase1 și aminopeptidaze) , inhibitorii pentru IDH1/IDH2 , terapia bazată pe anticorpi , terapia
bazată pe celule. Deși majoritatea acestor terapii sunt încă în evaluă ri, vor intra în practica

53 clinică rapid ca “punte” pentru transplant și/sau pacienții vârstnici unfit care nu sunt candidați
pentru allo -TCSH (Felicitas T, 2015) .
LAM rezistentă primar sau refractară este definită prin faptul că nu atinge RC (ex.
rămâne cu blaști ≥ 5% dup ă 1-2 cicluri de terapie de inducție (Cheson BD, 2003) și apare la
10-40% din tre pacienții cu LAM.
Recăderea timpurie (în 6 luni după RC) (Dohner H , 2010) trebuie diferențiată de
recăderea tardivă (> 6 luni) fiindc ă răspunsul la tratame ntul de salvare și OS este semnificativ
diferit (Estey EH, 2000; Weltermann A, 2004) .
Decizia de tratament trebuie luată cu grijă și opțiunile atent cântărite privind
(Felicitas T, 2015) : tabloul complex al pacientului, vârsta , statusul de performanță,
comorbidități, anomaliile citogenetice , profilul molecular și preferințele pacientului.
Există metode de a reduce riscul bolii refractare și a recăderii timpurii prin selecția
terapiei inițiale. O metod ă este terapi a de induc ție superioară față de standar dul “3+7” (7 zile
de citarabin ă și 3 zile de antraciclină). Daunorubicina 90 mg/m2 este net superioară dozei de
45 mg/m2 la tineri și pacienții vârstnici fit (Lowenberg B, 2009; Fernandez HF, 2009)
incluzând pacienții cu FLT3 -ITD (Luskin MR, 2014). Comparația directă între daunorubicina
60 mg/m2 și 90 mg/m2 sau 80 mg/m2 nu a arătat vreo diferență între rata RC și OS (8 -10%)
(Gardin C, 2013; Pautas C, 2010) incluzând pacienții cu FLT3 -ITD (Burnett AK, 2015) , deși
dozele mari de daunorubicină poate îmbunătăți evoluția în LAM cu CBF (Prebet T, 2014) .
Utilizarea daunorubicinei 60 mg/m2 – 90 mg/m2 sau 12 mg/m2 idarubicină pentru 3 zile este
considerată dozajul standard (Schlenk RF, 2010) . O altă soluție pentru LAM refractară poate fi
includerea în tria luri clinice.
Într-un raport publicat de Thol și colab . privind tratamentul LAM refractară și
recăderea timpurie , pentru pacienții care tolerează terapia intensivă, autorii aleg ICE
(Idarubicin 12 mg/m2 Z1,3,5; citarabin ă 100 mg/ m2 pev continua Z1 -7; etop osid 100 mg/ m2
Z1-3) ca terapie de induc ție standard (Felicitas T, 2015; Schlenk RF, 2010) . Pentru pacienții
non-fit pentru chimioterapie intensivă, terapia trebuie individualizată luând în considerare
caracteristicile pacientului și ale bolii (Ossenkoppel e G, 2015) . Decitabina este prima alegere
pentru pacien ții vârstnici neeligibili pentru terapia intensivă. Dozele mici de citarabină pot fi o
altă opțiune terapeutică. Există o asociere clară între un fenotip distinct și probabilitatea de
boală rezistentă la terapia de inducție. De exemplu , LAM caracterizată prin cariotip

54 monosomal, inv(3) /t(3;3), altera ții p53. Prognosticul LAM refractar/ recădere timpurie este
dependent de anomaliile citogenetice și profilul molecular (Schlenk RF, 2013) . Sistemul de
scor prognostic pentru pacienții cu LAM rezistent/ cu recădere timpurie (Chevallier P, 2011) .

Tabelul 13.1. Scorul GOELAM (Groupe Ouest Est Leuemieres Aigues Myeloblastiques)

Factor Puncte
Durata RC1
≥ 12 luni
≤ 12 luni
0
1
Statusul FLT3 -ITD
negativ
poziti v
0
1
Citogenetica
favorabil/ intermediar
nefavorabil
0
1
Grup – bun 0 puncte  OS la 2 ani 58%; EFS la 2 ani 45%
Grup – intermediar 1 punct  OS la 2 ani 37%; EFS la 2 ani 31%
Grup – prost 2- 3 puncte  OS la 2 ani 12%; EFS la 2 ani 12%

Siste mul de scor prognostic pentru pacienții cu LAM refractar sau cu recădere timpurie :
Tabelul 13.2. Scorul EPI (European Prognostic Index Score ) (Breems DA , 2005)
Factor Puncte
Durata RC1
≥ 18 luni
7- 18 luni
≤ 6 luni
0
3
5
Citogenetica la diagnostic
t(16;16) sau inv(16)
t(8;21)
alte anomalii
0
3
5
Vârsta la recădere
≤ 35 ani
36- 45 ani
≥ 45 ani
0
1
2
Allo-TCSH înainte de prima recădere
Nu
Da
0
1

Grupe prognostice :
 Favorabil 1-6 puncte  OS la 1 an 58%; OS la 5 ani 46%
 Intermediar 7-9 puncte  OS la 1 an 49%; OS la 5 ani 18%
 Prost 10-14 puncte  OS la 1 an 16%; OS la 5 ani 4% .

55 Când diagnosticăm LAM refractar sau cu recădere timpurie trebuie să decidem de la
început dacă pacientul este candidat pentru allo -TCSH (Schlenk RF, 2012) . Allo -TCSH de la
donator înrudit compatibil sau donator neînrudit compatibil este strategia de tratament cu cea
mai mare probabilitate de vindecare (Estey E, 1996; Biggs JC, 1992) , deși supraviețuirea nu
trece de 20 -30% la 4 ani (Schlen k RF, 2010; Duval M, 2010) .
Factorii de risc care ne fac să căutam de la început, la momentul diagnosticului , un
donator compatibil , includ: citogenetica nefavorabil ă (ELN) (Dohner H , 2010) și markerii
moleculari incluzând FLT3 -ITD cu raportul allelic >0,51 (Schlenk RF, 2014, 2013; Damm F,
2011).
Indexul de comorbidit ăți al TCSH al lui SORROR , introdus în 2005 și ajustat 2014 pe
vârstă , oferă un ghidaj bun pentru riscul asociat cu comorbidități și trebuie calculat la toți
pacienții pe care îi considerăm e ligibili pentru transplant (Sorror ML, 2005; Sorror ML, 2014) .
Dacă pacientul nu este candidat pentru allo -TCSH , din cauza comorbidităților sau a
alegerii pacientului , ne gândim la alte modalități de tratament (Cheson BD, 2003) :
medicamente noi, terapie p aleativ ă cu scopul de a prelungi viața pacientului cu o calitate a
vieții cât mai bună , doze mici de citarabină pentru controlul numărului de leucocite în
combinație cu terapie suportivă (transfuzii ME, MT, antibioterapie empirică, antifungice) și
hydree s au 6 MP pentru a controla hiperleucocitoza.
Chimioterapia înainte de allo -TCSH
Dacă allo -TCSH este considerat cea mai bună opțiune pentru pacient, trebuie să
alegem regimul de salvare cel mai “promițător” pentru a induce remisiunea ca “punte” către
transplant.
Scopul terapiei de salvare este de a reduce încărcătura leucemică , fiindcă unul din tre
factorii cei mai semnificativi , pentru supraviețuirea după allo -TCSH , este statusul bolii înainte
de allo -TCSH. Cu cât încărcătura leucemică este mai mică înain te de transplant cu atât
evoluția va fi mai bună (Schlenk RF, 2010; Sierra J, 1997) .
Terapia de salvare adesea include medicamente adiționale , care nu au fost utilizate la
prima inducție. Nu există un standard acceptat în momentul actual. Opțiunile terape utice pot fi
(Felicitas T, 2015) : includerea în trialuri clinice, FLAG -IDA ca regim de salvare, fără factori
de creștere granulocitari dacă nu există complicații infecțioase, MEC, Clofarabină și doze mari

56 de Citarabină, Cladribină, Sapacitabina, Elacitabin a și CPX -35I (formulare lipozomală de
citarabină + daunorubicină).
Selectarea donatorului pentru allo -TCSH
Când este posibil se recomandă allo -TCSH în RC2, fiindcă nu există vindecare cu
chimioterapie singură. Dacă nu se obține citoreducție semnificativă în MO și sunt > 25% bla ști
în MO ne abținem de la transplant și recomandăm agenți hipometilanți sau trialuri (Felicitas T,
2015) . Sursa grefei (sânge periferic sau măduvă osoasă) sau donator înrudit sau compatibil
neînrudit nu are impact asupra evoluției (Schlenk RF, 2010; Holtick U, 2014) . Dacă nu se
găsește donator, sursa de grefă poate fi din cordonul ombilical sau celule stem de la donator
haploidentic (Felicitas T, 2015) .

14. Terapii țintite în LAM

Avansul recent în biologia și genetica LAM trebuie să ducă în cele din urmă la o
terapie specifică subseturilor de LAM , care ideal ar trebui să fie croită după boala fiecărui
pacient. Deși un număr în creștere de subseturi distincte de LAM au fost din ce în ce mai mult
caracterizate, managementul paciențil or a rămas “dezam ăgitor ” de uniform.
Dacă excludem LAP, managementul curent al LAM se bazează încă în mare pe
chimioterapie intensivă și allo -TCSH cel puțin pentru pacienți tineri , care pot tolera tratament
intensiv. Totuși, progrese au fost făcute, în sp ecial în intensificarea dozei medicamentelor
standard promițând pacienților să atingă o remisiune durabilă . În plus, identificarea
îmbunătățită a pacienților cu risc relativ mic de recădere trebuie să limiteze expunerea
exagerată la riscul allo -TCSH în pri ma remisiune completă. Rolul agenților noi și eficienți ca
analogii de purină sau gemtuzumab ozogamicin, este încă în investigații. Agenții noi cu ținte
precise sunt în dezvoltare clinică.
În contrast, progrese minime au fost făcute pentru pacienții care n u pot tolera tratament
intensiv, majoritatea reprezentați de pacienții vârstnici. Disponibilitatea de agenți
hipometilanți reprezintă un prim pas încurajant pentru această populație de vârstnici și există
speranțe pentru combinații mai eficiente cu agenți noi (Dombret H, 2016) .

57 Terapii țintite pentru subgrupe specifice de LAM
14.1 LAM cu mutația genei NPM1
Aproximativ 30% din LAM cu cariotip normal au mutația NPM1. În contrast cu FLT3 –
ITD frecvent asociat, mutația NPM1 pare a fi un eveniment timpuriu l a majoritatea cazurilor.
Mai multe trialuri au raportat efectele adăugării acidului all -trans retinoic (ATRA) la
chimioterapie la pacienții LAM nonLAP cu rezultate contradictorii. În trialul MRC , nu s-a
observat niciun efect semnificativ al ATRA (Burnett A K, 2010) . Două studii ale Grupului
German de Studiu al LAM au raportat un beneficiu prin adausul ATRA la pacienți i cu mutație
NPM1 și LAM (Schlenk RF, 2009, 2011) . Două studii preclinice cu trioxid de arsenic (ATO)
la LAM cu NPM1 mutant, efectuat de două g rupuri sugerează puternic că ATO poate avea un
efect benefi c la acest subset de LAM (El Hajj H, 2015; Martelli MP, 2015) .
14.2 LAM cu mutația genei FLT3
Mutația FLT3 -ITD este una din tre cele mai frecvente mutații cu prognostic prost
observate în LAM, cel puțin la pacienții tineri sau care au recăzut , și a dus la evaluarea unor
inhibitori de multikinaze sau a unor kinaze mai specifice în subsetul de LAM cu mutația
FLT3.
LESTAURTINIB asociat cu chimioterapie nu a îmbunătățit evoluția pacienților cu
LAM FLT 3-ITD refractari sau recăzuți sau în terapia de consolidare de primă li nie în trialul
MRC AML15 (Levis M, 211; Knapper S, 2014) .
Rezultatele pozitive ale unui trial de fază 3 internațional , la pacienții nou diagnosticați
FLT3 -ITD, la care MIDOSTAURIN a fost comparat cu placebo în asociere cu “3+7” vor fi în
curând evaluate.
Pe moment, nu există o evidență clară de activitate clinică semnificativ crescută când
SORAFENIB este adăugat la chimioterapia de inducție (ICT) la pacienții FLT3 -ITD pozitivi.
Un stud iu de fază 2 cu SORAFENIB combinat cu chimioterapia de inducție la pacienții
vârstnici cu FLT3 -ITD mutant este în studiu (NCT01253070). SORAFENIB administrat după
TCSH este în mod deosebit eficient la pacienții FLT3 -ITD pozitivi (Chen YB, 2014) . Selecția
de mutanți FLT3 rezistenți este un fenomen observat cu inhibitori de primă sau a doua
generație (Daver N, 2015) .

58 14.3 LAM cu core binding factor (LAM -CBF)
O analiză a subgrupului MRC AML 15 pentru o populație tânără, urmată de meta –
analiza ulterioară (Burn ett AK, 2011, 2012) , sugerează puternic că c ombinația gemtuzumab
ozogamicin (GO) cu chimioterapia de inducție este asociată cu un beneficiu semnificativ în
supraviețuirea globală în LAM cu CBF redeșteptând interesul pentru acest medicament , care
în mod cur ent nu este disponibil decât în contextul studiilor clinice.
Mutațiile KIT frecvente sau supraexpresia receptorului KIT a fost descrisă în urmă cu
ceva timp în LAM -CBF. Studii recente au evaluat beneficiul potențial al DASATINIBULUI,
un inhibitor puterni c al KIT, la acești pacienți. Într -un trial din Franța, pacienții cu BMR +
persistentă sau RECĂDERE MOLECULARĂ după consolidare intensivă au fost eligili să
primească 12 luni de menținere cu dasatinib dacă nu erau candidați pentru allo -TCSH
(Boissel N , 2015). Nu s -a constatat un impact al DASATINIBULUI asupra timpului la
recădere. Două trialuri de fază 1 -2 combină DASATINIB ca terapie de primă linie la
chimioterapia de inducție și au condus la un trial în desfășurare de fază 3 (Paschka P, 2015;
Marcucci G, 2014) .

14.4 LAM cu IDH mutant

Mutația genei izocitrat dehidrogenazei 1 și 2 este prezentă la 10% -15% din LAM.
Studiile de faz ă 1/2 cu inhibitori specifice ale IDH2 și IDH1 sunt în studiu.

14.5 LAM cu aspecte citogenetice adverse

Acest subgrup rep rezintă o populație de LAM foarte greu de tratat. Îmbunătățirea ratei
răspunsului timpuriu este un obiectiv clinic important, în special când allo -TCSH poate fi
efectuată în timp util. Trialurile cu noi medicamente sunt încă dezamagit oare. În Studiul
PALG cu CLADRIBINĂ (Holowiecki J, 2012) , subgrupul de pacienți cu citogenetică
nefavorabilă, par a avea un beneficiu. O combinație de CLADRIBIN, CITARABINĂ,
MITOXANTRONE, G -CSF (CLAG -M) a fost comunicată a avea un beneficiu în comparație
cu “3+7” într-un studiu retrospectiv, al unui singur centru care a inclus de la început pacienții
cu LAM high risk (Jaglal MV, 2014) . AMONAFIDE în combinație cu CITARABINĂ nu a
prezentat un beneficiu față de ’’ 3+7” în LAM secundar.