Tumorile maligne ale scalpului sunt forme speciale ale tumorilor regiunii capului și gâtului atât datorită particularităților anatomice ale scalpului… [630686]

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
CATEDRA DE DERMATOLOGIE

TEZĂ DE DOCTORAT
TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE
ALE SCALPULUI
– REZUMAT –

CONDUCĂTOR ȘTIIN ȚIFIC:
PROF. UNIV. DR. ION ȚOLEA

DOCTORAND: [anonimizat]. DANIEL IORGULESCU

CRAIOVA , 2011

2
INTRODUC ERE

Tumorile maligne ale scalpului sunt forme speciale ale tumorilor regiunii
capului și gâtului atât datorită particularităților anatomice ale scalpului în sine,
cât și vecină tății cu calotă craniană și mas ă cerebrală. Nu în ultimul rând trebuie
avută î n vedere complexitatea formelor anatomo -patologice întâlnite în practică,
împreună cu complicațiile locale, care pot îmbrăca forme diverse. Dintre cele mai
întâlnite se pot aminti: formele plurifocale, cu localizări în zone diferite ale
scalpului, leziunile radionecrotice, întinse atât la tegument, cât și la osul
subiacent și chiar la duramater sau cele suprainfectate.
Deși în literatura de specialitate datele despre aceste forme de cancer
cutanat sunt relativ reduse, în urma studiului efectuat, care s -a întins pe o
perioadă de 10 ani, între 1993 și 2003, am constatat că acestea reprezintă aproximativ 23% din totalul tumorilor cutanate ale extremității cefalice, ceea ce
în opinia noastră reprezintă un procent important.
Problemele ridicate de tratamentul ace stor tumori nu sunt numai cel e
legate de anatomia scalpului și de extensia tumorală, dar și de leziunile asociate
și de posibilitățile reduse de reconstrucție după exereza tumorii. Sc alpul este o
structură anatomic ă complexă, cu un grad redus de extensibil itate, de aceea
mijloacele c onvenționale de plastie sunt puț in eficiente. Noi considerăm că
variantele de expandare tisulară nu sunt eficiente în aceste cazuri, de aceea a
fost nevoie să adaptăm diferite tipuri de lambouri de vecinătate, cu care să acoperi m defectele rezultate în urma ablației tumorale.
Am considerat că cifra de 257 , reprezentând numărul de cazuri incluse
în acest studiu, este relevantă atât pentru incidența acestor tumori, cât și pentru
viabilitatea tehnicilor utilizate în reconstrucția de fectelor. Nu trebuie pierdut din
vedere că aceste cazuri sunt reprezentate în general de persoane în vârstă, în special din mediul rural, cu o patologie asociată, specifică vârstei și condiției sociale. De aceea am considerat că metoda de tratament de elec ție să fie cea
mai simplă, cea mai redusă ca timp operator și cu șansele cele mai mari de reușită, în comparație cu variante mai laborioase, cum ar fi lambourile
microvasculare libere, care necesită intervenții chirurgicale îndelungate și îngrijiri
prelung ite.
Fără a avea pretenția că toate aceste cazuri au fost vindecate, rata

3
redusă de recidive tumorale ne -a făcut să considerăm că reconstrucția
posttumorala cu ajutorul lambourilor locale, cu tegumente de aceeași calitate și
aspect, reprezintă cea mai viabilă alternativă la alte metode mai sofisticate, care a reușit să îmbunătățescă în mod vizibil calitatea vieții acestor bolnavi.
Nu în ultimul rând dorim să atragem atenția tuturor specialiștilor
interesați de aceste entități patologice asupra depistării ș i diagnosticării cât mai
precoce a acestor tumori, precum și a administrării tratamentului cel mai adecvat în funcție de întinderea leziunilor, profunzime și posibilități de reconstrucție, în așa fel încât pe viitor să nu ne mai confruntăm cu leziuni depăș ite chirurgical,
extinse la întreaga suprafața a scalpului, asociate cu leziuni de radionecroză, suprainfectate, care , deși se pot rezolva cu metode mai sofisticate și care chiar
dacă nu pun viața în pericol, se rezolvă chirurgical cu defecte estetice majo re.

STADIUL CUNOAȘTERII
Tumorile epiteliale maligne, denumite ș i carcinoame din 1974, termen care
include atât no țiunea de neoplazie epitelială, cât și pe cea de malignitate,
reprezintă patologia cea mai des întâlnită la nivelul scalpului.

CARCINOMUL BA ZOCELULAR
Incidența de 30% din totalul cancerelor cutanate și 60 -80% din totalul
carcinoamelor cutanate, plasează carcinomul bazocelular (CBC) pe primul loc. Trebuie menționat că incidența reală este dificil de calculat, din următoarele
considerente:
– multe cazuri sunt nediagnosticate, datorită evoluției lente,
nealarmante a tumorilor;
– un număr apreciabil de leziuni cutanate tratate prin radioterapie
sau electrocauterizare, care de multe ori nu sunt diagnosticate histopatologic, sau care sunt recunoscute dre pt carcinoame în
momentul recidivei.
Profilul clinic al carcinomului bazocelular poate fi conturat prin câteva
caracteristici:
– agresivitatea relativ scăzută, oglindită în evoluția lentă, lipsită de metastaze;
– agresivitatea ”i n situ”, întâlnită în unele forme endofitice,

4
surprinzător de invazive și recidivante;
– polimorfism histologic;
– apariția unui mare număr de carcinoame pe leziuni preexistente
(preepiteliomatoase);
– forme multiple primare, uneori greu de controlat terapeutic.
Forme clinice
Polimorfism ul clinic deja incriminat în perioada de debut nu face decât să
se accentueze în perioada de evoluție ulterioară, luând naștere tipuri morfo –
clinice foarte deosebite unele de altele. Prezentăm în continuare pe cele mai
comune dintre acestea:
1. CBC perlat
2. CBC plan cicatricial
3. CBC nodular
4. Ulcus rodens
5. CBC chistic sau globulos
6. CBC slerodermiform (morfeiform)
7. CBC pagetoid (superficial)
8. CBC vegetant
9. CBC pigmentat
10. Epiteliomatoză bazocelulară
Forme histopatologice 1. Carcinomul bazocelular (CBC) solid
2. CBC keratinizat
3. CBC pseudochistice
4. CBC adenoid
5. CBC superficial
6. CBC pigmentar
7. CBC sclerodermiform
8. CBC poliform
CARCINOMUL SPINOCELU LAR
Carcinoamele spinocelulare (CSC) sunt carcinoame adevărate, invazive, cu
grad înalt de malignitate , dezvoltate pe seama stratului mucos sau spinos al
tegumentului și mucoaselor de unde și denumirea de spinocelular (Krompecher).
Celulele tumorale se caracterizează fie printr- un grad mai înalt de keratinizare

5
decât al celulelor normale, fie printr- o abse nță a diferențierii. Particularitatea
clinică este reprezentată de caracterul puternic invaziv și recidivant, ca și de
metastazarea loco -regională care le diferenț iază de carcinomul bazocelular.
Forme clinice
După câteva săptămâni sau luni de la debut, carcinomul se dezvoltă în
una din cele două direcții, respectiv în exterior (exofitic) sau în profunzine
(endofitic) dând naștere la variate forme clinic e:
1. CSC ulcero -vegetant
2. CSC vegetant gigant conopidiform
3. CSC nodular
4. CSC keratozic
5. CSC ulceros
6. CSC fisurar
7. CSC infiltrativ cu extensie radială
8. CSC actinomicozic
9. Epithelioma cuniculatum
MELANOMUL MALIGN
Considerat în trecut ca o tumoră rară, melanomul malign a devenit o
afecțiune obișnuită, constituind, în prezent, subiectul celor mai numeroase studii. Motive le sunt reprezentate pe de o parte de incidența crescută și agresivitatea
aparte a acestui tip de tumoră, iar pe de altă parte de răspunsul controversat la mijloacele terapeutice uzuale.
Încercările terapeutice, succesele și eșecurile înregistrate, conduc spre un
principiu de bază: diagnosticul precoce.
Iată de ce, sume importante de bani se îndreaptă spre resortul
educațional, așa încât în țările civilizate se raportează o scădere a letalității prin
melanom malign datorită diagnosticării leziunilor în ti mp util.

Aspecte clinice
Melanomul malign reprezintă o tumoră cu aspect polimorf, dar
caracteristica principală este aceea a transformării clinice. Orice leziune
pigmentată care își modifică dimensiunea, configurația, culoarea poate fi
considerată drept malignă și tratată ca atare.
Din punct de vedere clinic, în prezent se cunosc mai multe forme de

6
melanom malign:
– melanom cu extensie în suprafață;
– melanom nodular;
– melanom pe lentigo -malign;
– melanom lentiginos acral.

MATERIAL ȘI MET ODĂ

Datele din prezent a lucrare decurg din studiul retro spectiv pe care l -am
efectuat în perioada 1993 -2003 în Clinica de chirurgie oro -maxilo -faciala din
Spitalul Universitar de Urgenț ă Militar Central “Dr. Carol Davila”. În acest interval
au fost tratate 1115 tumori cutanate ale extremității cefalice din care 257 tumori
ale scalpului, din care 128 carcinoame bazocelulare (49,8%), 62 carcinoame
spinocelulare (24,1%), 12 melanoame maligne (4,7%), 6 sarcoame cutanate
(2,3%) și restul de 49 (19,1%) au fost r eprezentate de alte tumori ce nu se pot
clasifica din punct de vedere clinic (foliculoame, fibroame, keratoacantoame,
chiste, trichoepitelioame).
Pentru fiecare din cazurile luate în cercetare s -a întocmit câte o fișă
individuală menționând pe lângă datel e personale (vârstă, sex, profesie) și un
număr de alte observații cu privire la :
 Starea organului cutanat;
 Existența unor afecțiuni premergătoare sau concomitente, putând
facilita dezvoltarea unui carcinom;
 Modul de debut al acestuia;
 Evoluția în timp pâ nă la examenul de specialitate;
 Starea prezentă;
 Diagnosticul clinic;
 Rezultatul examenului histopatologic.
Datele au fost prelucrate statistic, avându- se în vedere următoarele
obiective:
1. Studiul clinico -statistic vizând :
A. Precizarea repartiției teritorial e a purtătorilor de carcinoame
cutanate;
B. Stabilirea distribuției după sex și vârstă;

7
C. Urmărirea evoluției formațiunilor tumorale.
2. Studiul clinic a urmărit :
A. Precizarea tipologiei clinice;
B. Modul de debut;
C. Particularitățile evolutive legate de localizarea, fo rma clinică și
starea organului cutanat pe care se dezvoltă tumora.
3. Studiul histologic a vizat următoarele obiective:
A. Aprecierea gradului de diferențiere celulară;
B. Aprecierea polimorfismului histologic comparativ cu aspectul clinic;
C. Aprecierea gradului de invazie a structurilor învecinate.
Din aceste date sumare pot fi trase câteva concluzii:
 incidența crescută a localizării în sfera cervico -facială;
 incidența crescută a carcinoamelor bazocelulare
comparativ cu celelalte forme;
 adresabilitatea destul de importantă spre servicii nechirurgicale – din care
rezultă necesitatea unei cât mai strânse colaborări cu serviciile de profil.

Atitudinea terapeutică și tactic a chirurgicală au fost stabilite prin evaluarea
clinică și paraclinic ă globală a leziunilor și printr -o planificare riguroasă a
intervenț iei chirurgicale care trebuie să evalueze cât mai exact disponibilităț ile
tegumentare locale și alegerea celei mai bune modalităț i de acoperire a
defectelor post -excizonale, care de cele mai multe ori pot avea d imensiuni
importante. Tratamentul a constat în toate cazurile studiate în exereza tumorii,
însoțită de reconstruc ția imediată a defectului folosind mijloace chirurgicale
clasice de tipul lambourilor loco -regionale, asociate în unele cazuri cu grefe de
piele liberă. În cazul tumorilor maligne ale scalpului mijloacele de reconstruc ție
locală p rezintă o serie de avantaje faț ă de alte metode, cum ar fi:
 Se realizează acoperirea defectului imediat, într- un singur timp chirurgical;
 Durata mai redusă a intervenț iei chirurgicale;
 Asigur ă acoperirea defectului cu țesuturi de aceeaș i calitate, și nu necesită
producerea unei a doua plăgi chirurgicale, excep ție făcând cazurile în care
este necesară o grefă de piele, care totuș i nu pune acelea și probleme cum
întâlnim în cazul lambourilor de la distanț ă.

8
În toate aceste aspecte am ținut seama de unele particularităț i ale
pacienț ilor cu tumori maligne ale scalpului:
 Majoritatea pacienț ilor sunt în vârstă (media fiind între 60 -80 ani);
 În cele mai multe cazuri ace știa suferă și de unele afec țiuni generale
(cardiace pulmonare, renale, hepatice);
 Mulți bolnavi prezintă leziuni asociate datorate unor tratamente anterioare
necorespunzătoare (radiodermită , radionecroză , osteoradionecroz ă).
De aceea ș i preocuparea noastră de găsi metode de reconstruc ție care să
nu afecteze mai mult decât este necesar starea generală a bolnavilor cu aceste
afecțiuni.
Tehnicile utilizate au constat în acoperirea defectelor post- excizionale prin:
1. lambouri de rotaț ie-avansare (tip Blaskovics);
2. lambouri pediculate de transpozi ție;
3. lambouri combinate;
4. lambouri asociate cu grefe de piele liber despicată.
Inciden ța tumorilor scalpului, în spe cial a celor maligne, pun în faț a
chirurgului oro -maxilo -facial o serie de probleme legate în primul rând de
particularităț ile anatomice specifice regiunii și dificultă ților în reconstruc ția
defectelor postoperatorii, dar și din punct de vedere al recidivelor frecvente.
Acestea din urmă sunt explicate de prezentarea relativ tardiv ă la specialist,
majoritatea tumorilor afectând suprafe țe întinse, interesând adesea periostul
craniului și chiar osul subjacent, dar și asocierea frecventă cu leziuni de
radionecroză care se intric ă cu leziunea tumorală. În aceste cazuri leziunile sunt
foarte complexe și foarte difi cil de diferen țiat zonele tumorale de zonele de
radiodermită sau zonele de invazie osoasă d e cele de osteoradionecroz ă. Astfel
sunt îngreunate atât diagnosticul clinic, cât și decizia în vederea intervenț iei
chirurgicale, care nu poate fi decât radicală. A titudinea terapeutică și tactic a
chirurgicală se stabilesc prin evaluare clinică și paraclinic ă globală a leziunilor și
printr- o planificare riguroasă a intervenț iei chirurgicale. În acest scop trebuie
avute în vedere extensia exciziei atât în suprafaț ă, cât și în profunzime, rezervele
loco-regionale de țesuturi folosite ca material plastic pentru acoperirea defectelor
postexcizionale, starea generală a bolnavului.

9
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Numărul total de intervenț ii pentru tumori cutanate ale extremităț ii
cefalice a fost de 1115, din care 257 au fost pentru tumori maligne ale scalpului
(23%).
TUMORI CUTANATE CRANIO-FACIALE TUMORI SCALP

Dintre acestea, 177 au fost de sex masculin (68,9%), restul de 80 fiind de
sex feminin (31,1%).
SEX MASCULIN SEX FEMININ

Pe grupe de vârstă, cea mai afectată a fost grupa 61 -80 ani, 137 de
bolnavi (54%) , față de grupă 51 -60 ani , în număr de 54 de cazuri (23%), grupa
41-50 ani, 28 de cazuri (12%), grupa 31 -40 ani , 10 bolnavi (4%) și grupele 21 –
30 ani cu 8 (3%) ș i, respectiv 11 -20 ani , cu 10 cazuri (4%).

10

Din punct de vedere topografic cea mai frecventă localizare a fost în
regiunea temporală (32%), urmată de cea frontală (25%) și cea occipitală (25%)
și zona parietală (18%).
Carcinomul bazocelular
1. Distribuția pacienților după vârstă și sex
a. Distribuția pacienților în funcție de sex
Raportul între sexe este de 1,13 în favoarea bărbaților. Se poate observa
că aceste tumori au prezentat o frecvență relativ egală, cu o ușoară
predominență la sexul masculin la 68 de cazuri, respectiv 53,1 %, față de sexul
femin in care a fost reprezentat de 60 cazuri, respectiv 46,9% .
10 8 102854137
11-20ani 21-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-80aniREPARTIZAREA PE GRUPE DE VARSTA
REPARTIZAREA PE ZONE TOPOGRAFICE
25%
25%32%18%TEMPORALA
FRONTALA
OCCIPITALA
PARIETALA

11

Distribuția după sex a pacienților cu CBC

b. Distribuția pacienților după vârstă
Vârsta medie a pacienților a fost de 68,16 ani, cu limita cuprinsă între 24
și 92 ani.
Repartiția pacienților cu carcinom bazocelular din lotul de studiu, în
funcție de grupele de vârstă, arată că CBC are un maximum de frecvență la
grupa de vârstă 70 -79 ani, unde afectează 41 pacienți (32%), urmată de grupă
de vârstă 60 -69 ani (36 cazuri – 28,1%). Grupa 30-39 și cea 40 -49 înregistrează
un total de 8 cazuri (6,3%), iar sub 30 de ani numărul pacienților este foarte
redus (0,8%).

Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu CBC
46.9%
53.1%femei
bărbați
1 3 5213641
19
2
01020304050pacienți
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani
60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani 90-99 ani

12

Repartiția cazurilor după mediul de proveniență arată o predo minență a
celor din mediul rural reprezentând 60,2% din cazuri (77 cazuri).

Distribuția după mediul de proveniență a pacienților cu CBC

2. Distribuția CBC în funcție de aspectul clinic
Din aceste motive unul din obiectivele studiului nostru a fost cercetarea
aspectelor clinice pe care le îmbrăcau aceste tumori la bolnavii cuprinși în lotul
nostru de studiu, precum și modul lor de evoluție.
Istoricul bolii a fost cuprins între 5 luni și 25 ani.

Forme clinice de CBC – valori procentuale
60.2%39.8%
rural
urban
9.40%
21.90%8.60%3.90%3.90%3.10%2.30%
1.60%
32.80%
12.50%
perlat nodular plan cicatricial ulcerat
pigmentat vegetant chistic pagetoid
sclerodermiform terebrant

13

CBC perlat ulcerat localizat în regiunea temporală stângă

Distribuția tumorilor după timpul scurs de la debutul lor se prezintă astfel:
 evoluție de până la un an în 24 cazuri
 între 1 și 3 ani – 73 cazuri
 între 3 și 5 ani – 14 cazuri
 între 5 și 7 ani – 8 cazuri
 între 7 și 10 ani – 6 cazuri
 peste 10 ani – 3 cazuri

Distribuția CBC după timpul scurs de la debutul lor 2473
14
8 63
051015202530354045505560657075pacienți
până la 1 an 1-3 ani 3-5 ani 5-7 ani 7-10 ani peste 10 ani

14

3. Aspectele histopatologice ale CBC studiate
Studiul histopatologic al celor 128 de carcinoame bazocelulare , a cuprins
într-o primă etapă încadrarea acestor tumori, în diverse subtipuri histologice în
funcție de pattern- ul de creștere al tumorilor.

Subtip histologic Număr
cazuri Procente
(%)
Carcinom bazocelular solid 48 37,5
Carcinom bazocelular polimorf 25 19,5
Carcinom bazocelular adenoid 17 13,3
Carcinom bazocelular keratozic 15 11,7
Carcinom bazocelular superficial 9 7,0
Carcinom bazocelular chistic 5 3,9
Carcinom bazocelular pigmentat 4 3,1
Carcinom bazocelular sclerodermiform
(fibrozant, morf eiform) 3 2,3
Carcinom bazocelular in situ 2 1,7
TOTAL 128 100,0

Distribuția CBC în funcție de aspectul histologic

Carcinom bazocelular solid, col. HE, x 40

15

Carcinom bazocelular adenoid, col. HE, x 40

Carcinom bazocelular keratozic, col. HE, x 100

16

Carcinom bazocelular sclerodermiform, col. HE, x 40

Carcinomul spinocelular
1. Distribuția pacienților după vârstă și sex
a. Carcinomul spinocelular este net predominant la sexul masculin
(58,1%) față de femei care se înscriu cu 41,9%.

Distribuția după sex a pacienților cu CSC

41.9%
58.1%
femei
bărbați

17
b. Distribuția după vârstă
Vârsta medie a pacienților a fost de 67,4 ani, cu limita cuprinsă între 33
ani și 92 ani.

Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu CSC

Repartiția cazurilor după mediul de proveniență arată ca și în cazul CBC o
predominență netă a celor proveniți din mediul rural, aceștia reprezentând
aproape două treimi din totalul cazurilor (41 cazuri).

Distribuția după mediul de proveniență a pacienților cu CSC
32 721
19
9
1
0510152025pacienți
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani
80-89 ani 90-99 ani
66.1%33.9%
rural
urban

18

CSC vegetant localizat la nivelul regiunii temporale stângi

2. Distribuția CSC în funcție de aspectul clinic
Carcinomul spinocelular este caracterizat de o creștere mult mai rapidă
decât CBC, istoria lui întinzându- se până în 4 ani , cu o invazivitate locală
apreciabilă, iar polimorfismul clinic este mult mai redus decât bazaliomul.
Istoricul formațiunii tumorale a fost cuprins între 4 luni și 4 ani. Cei mai
mulți bolnavi, 49 cazuri (79,0%) aveau tumori cu evoluție cuprinsă între 1 -2 ani.
Distribuția tumorilor după timpul scurs de la debutul lor se prezintă
astfel :
 evoluție de până la un an în 8 cazuri
 între 1 și 2 ani – 49 cazuri
 între 2 și 3 ani – 3 cazuri
 între 3 și 4 ani – 2 cazuri
Cât privește formele clinice ale tumorilor întâ lnite remarcăm
predominența formelor ulcerovegetante cu bază largă, infiltrată, urmate de
formele nodulare proeminente cu diametrul cuprins între 0,5 -1,5 cm.

19

3. Aspectele histopatologice ale CSC studiate
Studiul histopatologic a cuprins un lot de 62 carcinoame spinocelulare
invazive selecționate într -un interval de timp de 10 ani.
Carcinoamele scuamoase invazive s -au încadrat în funcție de gradul
de diferențiere în una dintre următoarele forme:
 carcinom scuamos bine diferențiat (G 1);
 carcinom scuamos moderat diferențiat (G 2);
 carcinom scuamos slab diferențiat (G 3).
Prezentăm repartiția carcinoamelor scuamoase invazive în funcție de
gradul de diferenți ere.

Gradul de
diferențiere Bine diferențiat Moderat
diferențiat Slab
diferențiat
Nr. cazuri 22 26 14
Procente 35,5% 41,9% 22,6%

Repartiția carcinoamelor scuamoase invazive în funcție de
gradul de diferențiere

2219
12 9
0510152025pacienți
ulcero-vegetant
nodular
keratozic
ulcerat endofitic
Forme clinice de CSC
valori numerice

20

Repartiția carcinoamelor scuamoase invazive
în funcție de gradul de diferențiere

Melanomul malign reprezintă o tumoră cu aspect polimorf, dar
caracteristica principală este aceea a transformării clinice. Orice leziune
pigmentată care își modifică dimensiunea, configurația, culoarea poate fi considerată drept malignă și tratată ca atare.
1. Distribuția pacienților după vârstă și sex
a. Melanomul este net predominant la sexul feminin (58,3%) față de
bărbați care se înscriu cu 41,7%.

Distribuția după sex a pacienților cu me lanom

41.90%35.50%22.60%
Bine diferențiat Moderat diferențiat Slab diferențiat
58.3%41.7%
femei
bărbați

21

b. Distribuția după vârstă
Vârsta medie a pacienților a fost de 59,2 ani, cu limita cuprinsă între 42
ani și 66 ani.
Repartiția pacienților cu melanom din lotul de studiu, în funcție de
grupele de vârstă arată un maximum de frecvență la grupa de vârstă 50 -59 ani,
unde afectează 5 pacienți (41,7%) .

Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu melanom

Repartiția cazurilor după mediul de proveniență arată o predominență
netă a celor proveniți din mediul urban, aceștia reprezentând aproape două
treimi din totalul cazurilor (8 cazuri).

Distribuția după mediul de proveniență a pacienților cu melanom
35
4
012345pacienți
40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
33.3%
66.7%
rural
urban

22

Melanom localizat la nivelul regiunii parietale drepte

2. Distribuția CSC în funcție de aspectul clinic
Formele clinice întâlnite au fost:
– melanom nodular – 6 cazuri;
– melanom cu extensie în suprafață – 4 cazuri;
– melanom pe lentigo -malign – 2 cazuri.

6
4
2
0246pacienți
melanom nodular melanom extensiv in suprafata
melanom pe lentigo malign
Forme clinice de CSC
valori numerice

23
Toți paci enții au fost operaț i, interven ția constând în exereza tumorii cu
marjă de siguranț a oncologică, urmată de reconstruc ția imediată a defectului
utilizând lambouri loco -regionale de rotaț ie sau de transpozi ție, simple, duble sau
chiar triple, asociate în une le cazuri c u grefe de piele liber despicată pentru
acoperirea defectelor secundare.

Carcinoam bazocelular. Aspect preoperator.

Lambou de rotaț ie-avansare.

24
CONCLUZII

1. Consider că tema aleasă pentru lucrarea pe c are am elaborat- o
prezintă o importanță deosebită atât din punct de vedere teoretic , cât mai ales
practic, datorită , pe de o parte faptului că tumorile maligne ale scalpului se
întâlnesc destul de frecvent, iar pe de altă parte că aceste entități clinice p un
uneori probleme dificile de diagnos tic și tratament pentru chirurg , unele din ele
încadrându- se într -o patologie de graniță cu dermatologia.
2. Un număr însemnat de cazuri , ca și cele din studiul nostru, se prezintă
tardiv la medic cu tumori extinse reprezentând adevărate provocări privind
managementul reconstrucției estetice după exereza tumorală.
3. Polimorfismul accentuat al majorității tumorilor maligne situate la
nivelul scalpului, în special carcinoame bazocelulare, face imposibil diagnosticul clinic și obligă la examen histopatologic pentru precizarea diagnosticului.
4. Numeroasele examene anatomopatologice prezentate și în iconografia
lucrării de față arată și o mare variabilitate histologică concordantă sau nu cu aspectul clinic.
5. Studiul nostru cuprinzând 257 de cazuri, reprezentând 23% din totalul
tumorilor maligne ale extremității cefalice , confirmă datele din literatur a de
specialitate care pun în evidență dificultățile deosebite întâlnite și de noi privind reconstrucția fizionomică după ablația tumoril or, mai ales la persoane în vârstă
care constituie marea majoritate a pacienților cuprinși în lotul studiat.
6. Din componența lotului 58, 8% reprezintă pacienți cu vârsta peste 60
de ani care prezentau o patologie asociată (zone întinse de tegument atrof ic,
degenerescență elastică, keratoze actinice, atrofii cutanate sau dimpotrivă
lichenificări, anomalii de vascularizație și/sau pigmentare, eczemă seboreică, etc.), care au constituit tot atâtea dificultăți în ablația chirurgicală și refacerea estetică a defec tului cutanat.
7. Din experiența acumulată considerăm că tratamentul chirurgical
rămâne totuși cel de elecție , fiind singurul menit să asigure un rezultat
postoperator satisfăcător atât din punct de vedere estetic , cât și cel al apariției
mai devreme sau mai târziu a unor recidive.
8. Este de reținut că recostrucția defectului cutanat după exereză în
funcție de întindere și localizare neces ită lambouri locale variate că tip și

25
amploare.
9. Experiența ne -a arătat că cele mai indicate sunt lambourile locale cu
pedicul , net superioare din punct de vedere al șansei de vindecare a lambourilor
cu piele liberă, din cel puțin 4 considerente:
a. Utilizează același tip de tegument ( aceeași culoare, pigment,
grosime);
b. Circulația la nivelul lamboului este asigurată din prima clipă
înlăturând riscul ischemiei și/sau a necrozei secundare;
c. Prin tehnici combinate de translație și/sau rotație a
lambourilor se pot acoperi defecte cutanate întinse cu rezultate estetice bune;
d. Intervenția propriu- zisă este mult mai simplă, viabilitatea în
timp fiind asigurată.
10. În final, datele pe care le -am obținut în studiul prezentat arată că
rezultatele noastre se încadrează în limitele menționate în literatura de specialitate cu precizarea unor particularități care țin de zona noastră geografică, de adres abilitatea populației, de obiceiuri privind protecția față de expunerea la
radiațiile actinice, de nivelul de cultură sanitară, etc. Aceasta explică parțial incidența mai crescută a tumorilor cutanate maligne ale extremității cefalice și implicit a scalpul ui, prezentarea de cele mai multe ori tardivă la medic , ceea ce
presupune intervenții laborioase pentru rezolvarea cazurilor, precum și ineficiența educației privind protecția solară.

26
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Braun -Falco O, Plewig G, Wolff HH, W inkelman RK. – Dermatology.
Springer Verlag, Berlin, 1991.
William D. James, Timothy G. Berger, Dirk M. Elston – Andrews’
diseases of the skin – Clinical Dermatoogy, tenth edition, Saunders Essevier
2006, pg. 1 -13
Colțoiu Al. – Tratat de Dermato -Venerologi e, vol. I. partea I, Ed. Medicală,
București, 1986.
Țolea I. – Dermatovenerologie clinică ediția a II -a, Ed. Medicală
Universitară Craiova, 2002
Champion RH, Burton JL, Ebling FJ. Rook , – Wilkinson and Ebling's
Textbook of Dermatology, 5th ed., Blackwell S cientific Publications, 1992.
Dimitrescu Al. – Dermatologie. Ed. Național, Bucure ști, 1997.
Klaus Wolf, Lowell A. , Goldsmith Stephen I. Katz, Barbara A.
Gilchrest Amz S. Paller, David J. Leffell – Fitzpatrick’s Dermatology în
General Medicine, seventh edit ion, McGrawHill Medical, 2008
Forsea D, Popescu R, Popescu CM . – Compendiu de Dermatologie și
Venerologie. Ed. Tehnică, București, 1996.
Maier N. – Dermatologie generală și Venerologie generală. Casa Cărții de
Știința, vol. I, 1998.
Saurat J. H., Grosshans E., Laugier P., Lachapelle J. M . – Dermatologie
et infections sexuellement transmissibles, 4e edition, Ed. Masson, Paris
2004
Pătrașcu V . – Boli dermatologice și infecții sexual transmisibile, Editura
Sitech, Craiova, 2008
Feier V. – Dermato -Venerologie E d. Amarcord, Timișoara, 1998.
Basset -Seguin N, Dereure O, Guillot B . – Bases genetiques des tumeurs
cutanees. Annales de Dermatologie et Venereologie 1995; 122(4): 217 -225.
Dimitrescu Alex., Trifu P. – Precancere și cancere cutanate, vol. I. Edit.
Medicală , București, 1992.
Wong CSM, Str ange RC, Lear JT . – Clinical review. Basal cell carcinoma.
BMJ2003 October 4; 327: 794 -798.
Lever's Histopathology of the Skin. Ed. Lippincott, Williams and Wilkins, 9th
edition, 2005.