Dr. Camelia Procopiuc -Departament Endocrinologie Pediatrică Institutul Național de Endocrinologie „CI Parhon” BucureștiProiect Endo MIP PUBERTATEA… [630558]

Pubertatea Precoce
diagnostic și tratament
Dr. Camelia Procopiuc -Departament
Endocrinologie Pediatrică Institutul Național
de Endocrinologie „CI Parhon” BucureștiProiect Endo MIP

PUBERTATEA PRECOCE
Definitie
Debutul pubertar laovarsta cu2,5SDmai scazuta decat
varsta medie de debut pubertar pentru populatia de
referinta ;
este ingeneral acceptata varsta limita pentru debutul
pubertar normal de:
8anilafete side
9anilabaieti .

SEXUALIZARE PRECOCE
•Termen utilizat pentru orice caracteristica sexuala secundara
aparuta mai devreme .
•Termenul depubertate precoce este limitat laprecocitatea
sexuala central -mediata, unde trasaturile endocrine sifizice
sunt aceleasi cainpubertatea normala .
•Unii autori folosesc termenul depseudopubertate pentru
caracteristici neconsonante .

CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE
I. Pubertatea precoce adevarata completa/centrala
(gonadotropin dependenta)
Cauza –activarea prematura aaxului hipotalamo -hipofizo –
gonadal ;aparitia peak -urilor serice intermitente deLHsi
FSH nocturn determinate desecretia pulsatila deGnRH
hipotalamic .
Clinic –dezvoltarea concordanta atuturor structurilor uzual
implicate inpubertate :
lafete:
– inmugurirea sanilor
– maturarea mucoasei vaginale
– marirea ovarelor cucresterea foliculilor
– maturarea uterului, endometrului →menstra

labaieti :
– volum testicular crescut (3ml→4ml)> 2,5cm
– maturarea scrotului siapenisului
laambele sexe :
– dezvoltarea parului pubian siaxilar
– saltstatural simaturare scheletala
– schimbari incomportament

II. Pseudopubertate precoce (ppp)
(gonadotropin -independenta )
Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului
hipotalamo -hipofizar
Secaracterizeaza prin:
–hipertrofia tesuturilor tinta ahormonilor secretati inexces ;
–regresia sauinhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari ;
–avansul maturarii osoase ;
–accelerarea ratei decrestere .
Infunctie decauze pseudopubertatea precoce poate fi:
–ppp steroid -gonadal -dependenta
–ppp steroid -adrenal -dependenta
–exogena

III. Pubertate precoce incomplet ă
•Telarha prematur ă
•Adrenarha prematur ă
•Menarha prematur ă

TELARHA PREMATURA
•Cresterea unisau bilateral ăațesutului mamar farăalte semne de
pubertate ;
•Viteza decreștere este normal ă;vârsta osoas ănueste avansat ă;
•Talia definitiv ănueste afectat ă;
•Profil caracteristic alpulsatilitatii FSH;
•Ecografia pelvin ăpoate surprinde chiste ovariene ;
Varianta detelarha (variant ădepplent progresiv ă):
•Viteza decreștere spore ște,seinregistreaz ăavans alvarstei osoase ;
•Apare secretie netpulsatil ăaFSH;
•Aspectul ecografic pelvin este intermediar intre aspectul detelarha
prematur ăsippa;
•Separe căniciinacest caztalia final ănueste afectat ă.
•Ocazional pot fiașteptate :chiste autonome ovariene functionale ,
pubertate precoce adevarata ,sindromul ovarelor polichistice

▪60% din cazurile cu telarha aparuta inainte de
2-3 ani se remit complet
▪30% nu au remisie spontana urmarite 10 ani
▪10% evolueaza spre pp centrala
▪14 % din cazurile cu telarha aparuta dupa 2 -3
ani nu au regresie spontana si pot evolua spre
pp centrala
▪Etiologia nu este cunoscuta

•Mecanisme patogenice sugerate :
–Cresterea sensibilit ății țesutului mamar la estrogeni ;
–Nivele mai mari de estrogeni eliberate (utilizand analiza
ultrasensibil ăde bioactivitate pecelule recombinante )
–Secre țietranzitoriu crescut ăde estrogeni de către
microchiste foliculare
–Cresterea productiei de estrogeni din precursorii adrenali
–Activare tranzitorie șipartial ăa axului ht-hy-gonadal cu
creștere a descarc ăriiFSH
–La pacientele cu telarh ăcu evolutie fluctuant ăsi/sau
exagerat ăs-au identificat mutatii activatoare ale genei
GNAS1 fara alte semne clasice ale sdrMcCune -Albright
–Exista zone geografice cu telarha epidemic ă–mame
expuse la disruptori endocrini (ftalati ; dietilpolibromati )

ADRENARHA PREMATURA (AP)
•Aparitia prematura apilozitatii pubiene si/sau axilare
cusaufara secretie sudoripara sicomedoame :
<8anilafete
<9anilabaieti
•Nueste acompaniata dealte semne dedebut pubertar
saudeclitorimegalie lafete;
•Reprezinta “pubertatea ”cortexului adrenal .Pubarha
este termenul cedesemneaza clinic adrenarha ;
•Este determinata dedebutul timpuriu alsecretiei de
androgeni adrenali (DHEA, DHEAS), camarker a
maturizarii zonei reticulate acortexului adrenal ;
•Arexista osensibilitate mai mare aacestor copii la
cantitati normale deandrogeni adrenali sau eiar
reprezenta acel varf alrange -ului normal alsecretiei ;

Definiții
•Pubarha precoce –apariția pilozității pubiene
înainte devârsta de8anilafete și9anilabăieți
(Silverman ,1952 )
•Adrenarha precoce –semnele clinice deadrenarha
(păr gras, acnee, părpubian sau axilar, transpirație
cumiros deadult) apar înainte de8anilafete și9
anilabăieți șisunt însoțite decreșterea -peste
valorile normale pentru vârstă aconcentrațiilor de
androgeni adrenali (Ibanez etal.,2000 )

Definiții
•Adrenarha exacerbată –creșterea marcată a
concentrațiilor de androgeni (peste range -ul
pubertar ) la vârsta prepubertară , dar și
prezența unor trăsături clinice exagerate ale
acțiunii androgenilor în adrenarha fiziologică
(instalată la timp) ( Patterson , 2009)

•S-aevidentiat defect algenei receptorului androgenic (AR) ce
duce lacresterea sensibilitatii acestuia :unfragment repetitiv
mai scurt denucleotide CAG instructura genelor alele ;
•Launii dintre copiii cuAP ,DHEAS seric siurinar este crescut ,
corespunzator stadiului P2alpubertatii normale ,dar
•Inaltimea siVOraman corespunzatoare varstei cronologice
(VCr);
•Sunt cazuri lacare varsta taliei este cupana la2DSmai mare
fata deVCr,darcuunavans alVOtotdepana la2DSfata de
VCr;
•APpare afiincele mai multe cazuri ovarianta rasiala a
cresterii incopilaria mijlocie ;
•APnuaravea efecte pedebutul sau progresia gonadarhei si
talia finala arfiingeneral injurul taliei -tinta genetic .

•Prevalenta AP:exista diferente rasiale
–9,5%afro-americane SUA auP2la6ani
–34,3%afro-americane SUA auP2la8ani
–1,4%caucaziene SUA auP2la6ani
–7,7%caucaziene SUA auP2la8ani
–0,8%lituaniene auP2la8ani
Statusul nutritional arfireglator aladrenarhei siobezitatea arfi
asociata cuoincidenta crescuta aAP
•Fiziopatologic :adrenarha→schimbari ingradul sipatternul
secretor adrenal caraspuns laACTH
–Cresterea activitatii 17-hidroxilazei si17,20-liazei
–Scaderea activitatii 3-β-HSD inzona reticulata
↑17-OH-Pregnenolon ;↑17-OH-Progesteron ;↑DHEA ;
↑DHEAS

•Reglarea 17-hidroxilazei si17,20-liazei este codata deosingura gena
pentru enzima citocrom P450C17(cromozom 10);
•Modificari post -translationale aleP450C17altereaza rata hidroxilarii
spre activarea liazei ;
•Ohiperfosforilare aserinei din P450C17creste activitatea liazei ,
defect evidentiat lacopiii cuAP(Gell JS-2000 );

•Enzimatic, adrenarha se caracterizează prin:
–creșterea activității 17,20 -liazei din cadrul
P450c17 ( Katagiri et al., 1995 )
–scăderea activității 3 βHSD în zona reticulată a
cortexului adrenal pe măsură ce copilul crește
(Suzuki et al., 2000 )
–creșterea expresiei sulfo -transferazei SULT2A1 în
zona reticulată după 5 ani ( Suzuki et al., 2000 )

•Baietii cuAPnuasociaza anomalii endocrino -metabolice
•Fetele cuAP , inperioada pubertara sipost -pubertara, asociaza
frecvent :
–Disfunctii ovulatorii
–Hiperandrogenism adrenal functional idiopatic restant
–Hiperandrogenism ovarian functional (lastimulare GnRH → ↑17-OH-
Pregnenolon, DHEA, 17-OH-Progesteron, Δ4-androstendion→ disreglare a
citocrom P450C17ovarian pefiecare etapa Tanner)
–PCOS ,caforma ahiperandrogenismului ovarian
–Hiperinsulinemie (ajeune siglucozo -stimulata siscadere asensibilitatii la
insulina, concomitenta cucresterea GH, IGF-IsiIGF-BP3sicuscaderea
IGF-BP1siSHBG, fenomene normale inpubertate, darcuamplitudine si
durata mai mare lafetele AP)
•Acelasi profil dehiperfosforilare deserina calaP450C17semanifesta siin
receptorul deinsulina →scaderea activitatii protein -kinazei sale cudefect in
actiunea insulinei
•Hiperinsulinemia +activitate IGF-I↑stimuleaza productia deandrogeni din
celulele tecale ovariene sinergic cuLH

•Dupa Ibanez etal.,toate fetele care auavut AParfi
insulino -rezistente si70%dintre eleardezvolta PCOS
•>20%dinfetele APauavut greutate mica lanastere
•Exista directa proportionalitate intre gradul intarzierii
de crestere intrauterina sirezistenta lainsulina/
hiperinsulinemie
•Rezistenta lainsulina/ hiperinsulinemia, adrenarha
prematura sihiperandrogenismul ovarian rezultant par
aavea origine primordiala cugreutatea mica lanastere
care serveste camarker
•Barker –fatul cuintarziere increstere seadapteaza
pentru subnutritie sisupravietuire prin alterarea unor
puncte dereglare endocrine simetabolice care par a
ramane astfel sipost -natal .

•Tratament –medicatie pentru cresterea sensibilitatii
receptorului insulinic –Metformin
–Lafete cuAPsiSGA cucrestere recuperatorie chiar de
lainceputul pubertatii (9ani) –850 mg Metformin
timp de2anisicuurmarire inca 18luni
–S-aconstatat fata delotul martor netratat :
•Scaderea masei grase cu↓leptina
•Intarzierea instalarii menarhei cu6luni
•Intarziere cuunanacresterii IGFlavalori pubertare
•Sporul decrestere statural simasa uscata nuaufost
modificate
-asociere deMetformin siantiandrogen de
receptor (Flutamid –62,5mg/zi)
–Lafete cuAPsiSGA cucrestere recuperatorie post –
menarhal (12 ani) cu efect benefic alasocierii
comparativ cumonoterapia doar lacele cudefect
genic AR.

−In concluzie, exista 2 forme distincte de
pubarha prematura: una care asociaza SGA,
hiperinsulinism si hiperandrogenism si alta
fara alte anomalii clinice si/sau biochimice
(pubarha prematura izolata). Aici este
incriminata o hipersensibilitate a unitatii pilo –
sebacee la actiunea androgenilor, ca rezultat
al cresterii activitatii receptorului androgen

Etiologia pubarhei premature

Algoritmul de diagnostic si de urmarire al pubarhei
precoce

I. PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA
(gonadotropin -dependenta ) (adevarata/completa )
1. Idiopatica –80%dincazuri ;mai frecvent ălafete (3-23x);nu
exista boli organice ;uneori modificari detraseu EEG;retard
psihic ,epilepsie ;
2. Cauze genetice –mutații activatoare GPR54șialegenei
Kiss1→kisspeptină mai greu degradabilă
3. După expunere ladisruptori endocrini
4. Boli aleSNC:
A. Tumori SNC:
– prin interferarea cailor neurale ceinhiba secretia GnRH (glioame optice
siHT, astrocitoame ,ependimoame ,craniofaringioame ,germinoame ,
meningioame )
– Gliomul deNO poate fisisecretor de-hCG→ppp.labaieti ;
(neurofibromatoza tip1–46%dinceicugliom deNOfacpp)
– Adenom secretant degonadotropi ,rar(LHlaTRH)

B.Anomalii congenitale :
-Hidrocefalie
-Hamartom detuber cinereum –secreta GnRH si/sau
TGFα
C.Alte boli aleSNC:infectioase ,infiltrative, traumatisme ,
iradieri (>18cGy),ischemie ;
Descarcarea deGnRH decatre injuria HTeste mediata
deTGFeliberata deastrocite .
D.Sindromul devirilizare (pubertate precoce secundara ):
-hiperplazie adrenala virilizanta netratata ,cuavans
mare de VO(10-13 ani)dupa inceperea terapiei
specifice ;
-Tumori virilizante sau androgen -terapie timp
indelungat ,dupa indepartarea sursei deandrogeni ;
testotoxicoza ,sdr.McCune -Albright

Pubertatea precoce
continuum de forme clinice de prezentare și rată de progresie
–Forme tranzitorii
–Forme progresive :
•lent evolutive
✓nesusținute
✓ondulatorii
•rapid evolutive

În cel puțin 50% din cazurile de debut
pubertar precoce manifestările pubertare nu
vor progresa sau chiar vor regresa și nu se
impune medicație
(Kaplowitz P. –J.Clin.Endocrinol . Metab . 1999 )

Criterii pentru diferențierea formelor progresive de
cele neprogresive de pubertate precoce la fete
Carel J.C. –N.Engl.J.Med . 2008Criterii clinice PPC progresivă PPC neprogresivă
Progresia prin stadiile
pubertareProgresia de la un
stadiu pubertar la altul
3-6 luniStabilizarea sau
regresia semnelor
pubertare
Viteza de creștere Accelerată (>6cm/an) Normală pentru vârstă
Vârsta osoasă Avansată cu cel puțin 1
anPână la l un an vs.
V.Cr.
Talia finală adultă
predictatăSub range -ul taliei țintă
sau regresivă la
determinări ulterioareÎn range -ul taliei țintă

Criterii hormonale
•Valori LH seric –parametrul cel mai important pentru
diagnosticul PPC
•Analiza lui trebuie făcută cu kit -uri ultrasenzitive cu o limită
de detecție de aproximativ 0,1 UI/L sau maimic
•LH bazal :
▪>0,3-0,4 UI/L (ICMA) –cut-off pentru diagnostic PPC ( Carel J.C. –
N.Engl.J.Med . 2008 )
▪>0.6 UI/L (IFMA) -cut-offpentru diagnostic PPC ( Brito V.N. –
Arq.Bras.Endocrinol.Metab 2008 )
▪cut-off 0.2 UI/L ( ICMA ), kit ultrasenzitiv –distinge băieții prepuberi cu
senzitivitate 100%, dar 50% din fetele B II au nivele prepubertare
(Resende E.A. –J.Clin.Endocrinol.Metab 2007)

Criterii hormonale
Testele de stimulare cu GnRH sau GnRHa
cut-off-uripentru pubertate sunt variate în funcție de preparatul
utilizat pentru testare și modul de analiză (Brito V.N. Arq.Bras.Endocrinol .
Metab 2008 )

Alte criterii hormonale
•Rata p eak-uluiLH/FSH ajută la diferențierea PPC
progresivă de cea neprogresivă
•Estradiolul plasmatic trebuie dozat cu kit -uri având o limită
de detecție de ~5 pg/ml (cut -off clasic 10 ng/ml)
•Testosteronul plasmatic trebuie dozat cu kit -uri având o
limită de detecție de ~0,1 ng/ml (cut -off clasic 0,25 -0,3
ng/ml)
•Prin analize ultrasenzitive (în tandem cu spectrometria de
masă) cut -off pentru E2 < 1 pg/ml

Imagistică –Consens 2009
•Ultrasonografia pelvin ă
•cut-off lungime uter 3,4 -4cm
•endometru diferențiat –specificitate 100%
•volum ovarian –1 –3 ml
Concluzie: ultrasonografia pelvină este utilă în diferențierea
PPC de telarha prematură împreună cu stimularea GnRH
•Imagistica SNC
•RMN cranian -toți băieții cu PPC
-fetele cu PPC sub 6 ani
-fete cu PPC peste 6 ani cu semne
neurologice și pubertate rapid progresivă

II. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid -gonadal dependenta) (gonadotropin -independenta)
1. Sindromul Mc.Cune Albright :
-mutatie somatica aGNAS 1cecodeaza subunitatea a
proteinei Gstimulatore .Mutatia apare insitusul proteinei ce
mediaza inactivarea subunitatii Gs.Odata activata, Gsmutanta
ramane activa pt.olunga perioada inabsenta stimularii
hormonale areceptorului ;
-PPeste data deactivarea foliculara autonoma cuformare de
chiste ovariene→↑ E2;inactivarea chistelor →↓E 2→menstre
-pete café aulait
-displazie chistica poliostotica
-activare ovariana cusinteza deestrogeni sipp.gonadotropin –
independenta)
-acromegalie, hiperparatiroidism
-Cushing, hiperprolactinemie
-hepatita cr.,polipi intestinali

2.Testotoxicoza –boala AD cupenetranta variabila si
expresie sex-limitata ;mutatie activatoare lanivelul
receptorului LH
→activitate nelimitata acelulelor Leydig
3.Tumori gonadale (benigne /maligne )
•Feminizante :
Tumori ovariene –produc pseudopubertate precoce
izosexuala
•cucelule granuloase :produc estrogeni ,potproduce
hCG,seasociaza cusdrdispalzice mezodermale
•ale cordoanelor sexuale :celule granuloase si
sertoliene ;elibereaza inhibina

•Virilizante :
Tumori ovariene – produc pseudopubertate precoce
heterosexuala
•arenoblastom
•disgerminom
•gonadoblastom
•tumori cucelule lipidice :produc 17-OH-progesteron si
raspund laACTH siLH
•tumori alecelulelor hilului
Tumori testiculare -produc pseudopubertate precoce
izosexuala -labaieti
•disgerminom
•tumora cucelule Leydig –Sertoli
•gonadoblastom

4.Chiste foliculare ovariene
5.Hiperplazie nodulara decelule Leydig
6.Exces dearomataza
7.Tumori secretante dehCG-labaieti (hepatoame ,hepatoblastoame ,
teratoame ,germinoame aleSNC, coriocarcinoame –demediastin ,
retroperitoneu ,gonade ,epifiza )
Markeri –β-hCG,α-feto-proteina ,glicoproteina β1specifica
sarcinii
8.Hipotiroidism primar netratat
–TSH ↑↑ →activeaza receptorii gonadotropi
–Hiperprolactinemia indusa deTRH↑↑ sensibilizeaza ovarul lagonadotropi
9.Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale ,creme cutanate ,
testosteron ,β-hCG)

III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
(steroid -adrenal dependenta ) (gonadotropin -independenta )
1.Hiperplazia adrenala congenitala
– Deficit deP450C21
– Deficit deP450C11β
2.Deficit de11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut ;cortizol
plasmatic scazut→ ↑ACTH →↑androgeni)
3.Rezistenta laglucocorticoizi (↑ACTH →↑androgeni CSR,
mineralocorticoizii ;virilizare cu avans VO;HTA,
hipokaliemie)
4.Tumori adrenale benigne/ maligne
5.Tumori aleresturilor adrenale dingonade
6.Steroizi exogeni (DHEA)

Diagnostic clinic în pseudopubertatea precoce
gonadal dependentă
•Fete ( McCune Albright, chist autonom ovarian):
–menarha –prima
–țesut mamar ondulatoriu cu areole pigmentate
–pete cafe-au-lait/ torsiune de ovar
•Băieți ( testotoxicoză , McCune Albright, tumori
secretante βHCG)
–testiculi simetric crescuți (>2,5 cm lungime) dar cu
dimensiuni în discordanță cu valorile mult crescute ale
T și al gradului de virilizare și maturare scheletală

Diagnostic paraclinic în pseudopubertatea
precoce gonadal dependentă
•Testosteron/ estrogeni –valori mult crescute
•Gonadotropi scăzuți și neresponsivi la testul
GnRH

Diagnostic clinic și paraclinic în
pseudopubertatea adrenal dependentă
•Băieți (CAH, tumori adrenale ):
–penis mare
–gonade mici
•Fete (CAH, tumori virilizante adrenale ):
–virilizare
–clitorimegalie
–avans VO
•Steroizii sexuali (T, E) –variabili, depinzând de blocul
enzimatic
•LH, FSH –valori prepubertare
•DHEA, DHEAS, 17KS –valori foarte crescutepubertate precoce heterosexuală

Pubertate precoce –diagnostic diferential
mare
Radiografie pumn
Radiografie saturceasca
Ecografie utero -ovariana
Test GnRH (Diphereline )
cu dozare FSH, LH, E2paradoxal mica
IGF1
Test insulina cu dozare GH
T4
CAT craniuPubertate precoce centrala cu
deficit GH/ insuficienta tiroidiana
Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH)
CAT/ RMN craniu
Negativ Pozitiv
Pubertate precoce
centrala idiopaticaPubertate precoce
centrala organica
Terapie specifica
(Triptoreline)Terapie etiologicaRaspuns la test cu FSH si LH scazute
Pubertate precoce periferica
CAT suprarenale
CAT ovar
βHCG
TSH, T4
sdr. McCune -Albrigh
(pete café au laitt)
terapie specificatumora/ chist autonom de ovar; tumori
adrenale feminizante; hipotiroidism
tratament medical si chirurgicalviteza de crestereSemne de debut pubertar precocePUBERTATE PRECOCE FETE

Pubertate precoce –diagnostic diferential

TRATAMENTUL PUBERTATII PRECOCE ADEVARATE
(COMPLETA)
Terapie pubertar supresiva seadministreaza inpubertatea precoce :
•Idiopatica
•Determinata dehamartom detuber cinereum
•Determinata deneoplazii SNC
•Determinata deexpunerea timp indelungat laandrogeni
Criteriile detratament inacest cazsunt :
•Talia adulta predictata sub 2DSfata detalia medie parentala (talia tintita
genetic)
•Talia adulta predictata sub2DSfata demedia populatiei
•Varsta copilului lamomentul debutului pubertar
•Avansul VOmai rapid decat avansul varstei inaltimii
•Progresia rapida apubertatii
•Prezenta coexistentei deficitului GH
•Probleme psiho -sociale mari→dindezvoltarea precoce

TRATAMENTUL PUBERTATII PRECOCE ADEVARATE
(COMPLETA)
Terapie pubertar supresiva seadministreaza inpubertatea precoce :
•Idiopatica
•Determinata dehamartom detuber cinereum
•Determinata deneoplazii SNC
•Determinata deexpunerea timp indelungat laandrogeni
Criteriile detratament inacest cazsunt :
•Talia adulta predictata sub 2DSfata detalia medie parentala (talia tintita
genetic)
•Talia adulta predictata sub2DSfata demedia populatiei
•Varsta copilului lamomentul debutului pubertar
•Avansul VOmai rapid decat avansul varstei inaltimii
•Progresia rapida apubertatii
•Prezenta coexistentei deficitului GH
•Probleme psiho -sociale mari→dindezvoltarea precoce

Nuseadministreaza tratament (decat optional) :
•Lacopiii care auotalie adulta predictata acceptabila
(deobicei aumembri inalti infamilie)
•Celor lacare varsta osoasa avanseaza lent
•Celor lacare debutul pubertar apare discret inurma
varstei normale dedebut
Acesti copii setinsubobservatie .
Discutii :
–Copiii cupubertate precoce adevarata cuevolutie
ondulatorie
–Copiii cuvarsta osoasa mare (13ani)

Rezultatele terapiei :
•Revenirea laviteza decrestere prepubertara dupa 3-6luni de
tratament
•Incetinirea progresului maturizarii osoase
•Imbunatatirea progresiv cutimpul detratament aratei VT/VO
•Dezvoltarea sanilor/testiculelor stagneaza (dar nu
retrocedeaza)
•Secontinua terapia pana cand talia adulta predictata este
acceptabila saupana cesemenii pacientului vordeveni puberi
•Raspunsul celmai bun (cea mai mare diferenta intre PAH pre-
tratament sitalia finala obtinuta serealizeaza lacazurile
severe, cuavans mare alVO, PAH mica sidiscrepanta mare
intre talia tinta sitalia predictata)
•Cea mai mica imbunatatire ataliei finale este lacopiii lacare
talia -tinta este similara cuPAH lainceputul terapiei

Monitorizare terapie
•Propuneri pentru evaluarea eficienței supresiei axului
gonadotrop -gonadal:
➢LH bazal (IFMA) <0,6 UI /L
➢E2 <10pg/ml
➢Testosteron <0,14 ng/ml
➢Test stimulare GnRH (IFMA) –LH <2,3 UI/L
➢Determinare LH la 30 -120 minute după injecția de
terapie (pentru Leuprolid) LH <6,6 UI/L (IFMA)
(Brito V.N. –Arq.Bras.Endocrinol.Metab 2004)

•Statusul dupa terminarea tratamentului :
–Raspunsul detippubertar alFSH siLHlatestul GnRH
revine la3-6luni
–Reluarea evenimentelor pubertare –dupa 12-18luni
–Instalarea menarhei –delacateva luni -4,5ani
–Nuseciteaza scaderea fertilitatii saufetimalformati
–Saltul decrestere statural nusereia sau nuapare –
cresterea totala dupa intreruperea tratamentului este
mai mica decat cea predictata lasfarsitul terapiei
(bazata petalie siVO)

ANTAGONISTI DE GnRH
•Antagonistii GnRH seleaga competitiv lareceptorul
GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen
•Avantaje :
–Anuleaza acel puseu decrestere agonadotropilor la
inceputul terapiei
–Receptorii GnRH hipofizar nusunt supresati
–Reluarea secretiei de gonadotropi se face in
momentul in care tratamentul nu se mai
administreaza
•Sepreconizeaza utilizarea inhibitorilor dearomataza
intrucat estradiolul pare afistimul dematurare
osoasa atat lafete catsilabaieti

TRATAMENTUL PSEUDOPUBERTATII PRECOCE
•Tratamentul sindromului McCune Albright
Lafete:Testolactona (Teslac )
▪derivat testosteronic ,inhibitor competitiv dearomataza care
scade concentratia deestradiol siestrona
▪scade rata decrestere simaturizare osoasa
▪scade frecventa menstrelor
▪10mg/kg corp /zicucrestere la3-4saptamani pana la40mg/kg
corp /zila6ore
Anastrozole (Arimidex )
▪inhiba aromataza →scade concentratia androstendion inestrona
lanivel adrenal
▪1mg/zip.o.(instudiu )
Tamoxifen
▪antagonist alreceptorului estrogenic
▪20mg/zip.o.(instudiu )

•Tratamentul sindromului McCune Albright
Labaieti :combinatia Spironolactona &Testolactona
Spironolactona
•este blocant alactiunii androgenilor pereceptor
•5,7mg/ kgcorp /zi
•semonitorizeaza pentru aparitia deficitului mineralocorticoid sia
imbalantei electrolitice
•nudaginecomastie (fiind asociat cutestolactona )
Finasteride
•inhibitor de5α-reductaza
Flutamide
•inhibitor dereceptor steroid androgen
•Testotoxicoza
•setrateaza lafelcasindromul McCune Albright labaieti
•sepoate administra ketoconazol ,agent antifungic care blocheaza
17,20-liaza sidescreste productia detestosteron
•600 mg/zi
•cand apare ppcentrala secundara seasociaza agonisti superactivi
GnRh