Actualități în patologia endocrină a [630554]

Actualități în patologia endocrină a
copilului
Tulbur ăride creștere la copil : cauze, evaluare
Pubertatea –actualități în fiziologie și fiziopatologie
Diagnosticul si tratamentul hiperstaturii la copilProiect Endo MIP
Dr. Camelia Procopiuc -Departament Endocrinologie Pediatrică
Institutul Național de Endocrinologie „CI Parhon” București

Creșterea este un proces complex și dinamic -reglat de
factori genetici, hormonali, nutriționali și de mediu;
constă în schimbări somatice în :
statură,
proporții segmentare corporale și
compoziția corporală
implică : hiperplazia, hipertrofia si apoptoza celulară;

➢Creșterea staturală –index important al
stării desănătate fizică șimentală aunui
copil, precum șiun martor alcalității
mediului psihosocial încare acesta se
dezvoltă
➢Creștere pre/postnatală
➢Factori care controlează creștereaCreșterea Normală

Creșterea prenatală
•Suprafața crește de 6X 106 ori ; Greutatea crește de 6X 1012 ori
•Viteza de creștere in lungime –este maximă în trim . II ;Viteza de creștere în
greutate este maximă în trim . III
Factori genetici –intervin în prima parte a sarcinii -gene “homeobox ” ⇒o clasă
de proteine care determină expresia altor gene care intervin în creștere și
diferențiere (schelet axial, membre, tract digestiv, tract genitourinar , sistem
nervos )( ex gena SHOX)
Factori materno -placentari –influențeaza primordial creșterea pe toată durata
sarcinii (vârsta mamei, talia mamei, starea de nutriție, consumul de alcool,
tutun, medicamente, boli cronice etc).
Factori hormonali –factorii hormonali clasici (hormon de creștere,hormoni
tiroidieni) –NUsunt implicați în creșterea prenatală;
au rol: factorii de creștere :
▪ IGF2, IGF1
▪ factor de creștere fibroblastică (FGF) (acondroplazia, FGF3R)
▪ factor de creștere epidermic (EGF etc) (la fumătoare →nr receptor
placentar EGF ↓→ IUGR)
▪ Insulina (macrosomia feților cu mame diabetice)

Creșterea postnatală –factori hormonali
•Hormonul de creștere (somatotrop) –secretat de hipofiză –hormon
polipeptidic cu 191 aminoacizi, genă cromozom 17, secreție pulsatilă la
interval de 3 -4 ore
•Hormonii tiroidieni –efecte directe pe cartilaj, efecte indirecte prin
stimularea secreției de GH; vârsta osoasă mult întârziată comparativ cu
vârsta cronologică, nanism dizarmonic (membre scurte)
•Hormonii sexuali –saltul de creștere pubertar (efecte directe pe cartilaj,
efecte indirecte prin creșterea amplitudinii secreției de GH ).
•Hormonii glucocorticoizi –excesul lor exogen sau endogen opre sc creșterea
și efectul este evident înaintea creșterii ponderale; deficitul lor nu
influențează creșterea

Creșterea postnatală –factori nonhormonali
•Factori genetici –talia țintă genetic
•Factori socioeconomici –sărăcia este cea mai frecventă
cauză de hipostatură
•Factori nutriționali –malnutriția, dietele vegetariene (valori
normale/crescute ale GH, cu valori mici ale IGF1)
•Factori psihologici (nanismul psihosocial/ de deprivare
maternă)
•Boli cronice (cardiace, pulmonare, digestive, hematologice,
renale, copiii mamelor HIV pozitive)

Creșterea postnatală
În perioada de sugar → 2 ani
▪lungimea medie la naștere pentru un copil la termen = 50 cm;
▪creșterea în primul an de viață în medie = 25 cm respectiv :
▪ 0 la 6 luni -2,5 cm pe lună 7-12 luni -1,25 cm pe lună
▪între vârsta de 1 an -2 ani în medie= 12,5 cm;
▪în primii 2 ani de viață se stabilește relația cu talia țintă genetic printr -un
fenomen de creștere de tip “ catch -up” sau “ catch -down ” (coeficient
corelație=0,7 -0,8) → intră pe canalul potențialului genetic de creștere;
▪copiii ajung la o jumătate din înălțimea adultă la 2ani -2 ani și jumătate;
▪în perioada de sugar axa GH -IGF are un rol redus, principalii determinanți
ai creșterii fiind factorii nutriționaliViteza de creșterea staturală –variabilă în funcție de vârstă
3 etape mari –sugar, copilărie, pubertate

Perioada copilăriei
▪între vârsta de 2 -3 ani –cresc în medie = 8 cm ;
▪între vârsta de 3 -4 ani-în medie = 7,5 cm
▪între vârsta de 4 ani si pubertate -în medie= 5 cm
▪există o decelerare normală a vitezei de înălțime înainte de saltul de creștere
pubertar
▪Factorii determinanți ai creșterii –hormonul de creștere, hormonii tiroidieniCreșterea postnatală
Creșterea pubertară
▪Creșterea în pubertate -cca 25 cm la sexul feminin, 28 cm la sexul masculin
▪aproximativ 17-18% din înălțimea adultă se acumulează în timpul pubertății
▪piscul vitezei de creștere : 9,5 cm/an la băieți și 8,3 cm/an la fete.
▪Factorii determinanți ai creșterii pubertare : steroizii sexuali; ax GH-IGF1;
hormonii tiroidieni

Creșterea postnatală

Tehnica măsurare talie
•Copil >2 ani –stadiometrul Harpenden
•Talia măsurată în ortostatism este cu 1,25 cm mai
mică decât cea măsurată în clinostatism
•Măsurători dimineața, 3 la interval de 5 minute,
media lor
•La interval de minim 3 luni, optim 6 luni
•Copil <2 ani –pediometru, decubit dorsal

Tehnica măsurare talie

Proporțiile corpului
proporțiile schimbării organismului în timpul creșterii
fetale și postnatale
raportul dintre segmentul superior al corpului și
segmentul inferior al corpului –rate normale:
• naștere -1.7
• 3 ani -1,33
• 5 ani -1.17
• 10 ani -1.0
•> 10 ani -<1,0
raportul dintre anvergura brațelor și înălțimea
copilului
.-lanaștere, anvergura este de obicei mai mic decât
lungimea (cu cel puțin 2,5 cm)
-la 10 ani la băieți și la 12 ani la fete, anvergura
brațelor depășește înălțimea ;
-anvergura brațului este cu 0 -5 cm mai mare decât
înălțimea la aproximativ trei pătrimi de copii sănătoși

Monitorizarea creșterii
•Exprimarea taliei –în deviații standard
•Referințe locale (Development of Synthetic Growth Charts for Romanian Population Pascanu
I, et al. Acta Endo ( Buc) 2016, 12 (3): 309-318, referințele lui Prader (A. Prader et al, Helv
Paediatr Acta , 1989 ), standarde OMS (2005 -2007);
•DS talie = (talia actuală copil -talia medie vârstă) /
valoarea deviației standard talie ptvârstă
•DS viteză de creștere = (viteză creștere copil -viteză de
creștere medie pentru vârstă) / valoarea deviației
standard pentru viteza de creștere vârst a
•Curbe de creștere

Monitorizarea creșterii
Talie normală = ±2 DS
Percentila 0,3 = -3DS
Percentila 1 = -2,5 DS
Percentila 2,3= -2 DS
Percentila 97,7= +2 DS
Percentila 99,9= +3 DS
Hipostatura = talie sub -2 DS
pentru vârstă și sex

Monitorizarea creșterii
Talia Țintă genetic ⇒din talia medie parentală
Talia Medie Parentală (fete)= ⦋(Talie Tata -13) +
Talie Mama ⦌/2
Talia Medie Parentală (băieți)= ⦋(Talie mama + 13)
+ talie Tata ⦌/ 2
13 cm reprezintă diferența medie în înălțime
dintre bărbați și femei .
Pentru fete 8,5 cm și pentru băieți 10 cm pe fiecare
parte a acestei valori calculate (înălțimea țintă)
reprezintă percentilele 3 -97 pentru înălțimea
anticipată adultă și se numește range -ultaliei tintă
genetic
TTG (DS)= 0,72x ⦋(Talie Mama DS + Talie Tata DS )/2 ⦌

Vârsta osoasă
▪reprezintă gradul de maturizare a
oaselor unui copil ;
▪oasele scheletului se schimbă în
dimensiune și formă pe parcursul
procesului de creștere și maturizare;
▪aceste modificări pot fi observate pe
radiografii ( pumn –oase carpale );
▪vârsta osoasă a unui copil este vârsta
medie la care copiii ating această etapă
de maturare osoasă;
▪înălțimea actuală a copilului și vârsta
osoasă pot fi folosite pentru a predicta
înălțimea adultă ;
▪copiii sănătoși au vârsta osoasă
corespunzătoare vârstei lor biologice , dar
variații cu până la 2 ani pot fi considerate
normale

Statura mică
Reprezentată de o înălțime cu mai mult de 2 D.S.
sub media înălțimii corectată pentru vârstă, sex
și rasă ;

Consensul ESPE de clasificare diagnostică
a staturii mici
A.Tulburare primară a creșterii
B.Tulburare secundară a creșterii
C.Statură mică idiopatică (ISS)

-Sunt determinate de un defect intrinsec al osului sau
a țesutului conjunctiv ș isunt rezultatul unui defect
genetic sau al unei agresiuni prenatale .
-Caracteristici:
-statură mică disproporționată și/ sau
-trăsături dismorficeA. Tulburar ileprimar ealecreșterii

1. Sindroame definite clinic cu anomalii cromozomiale :
•Sindrom Turner și insuficiența SHOX
•Sindrom Down
•Trisomia 18 (sindrom Edward)
•Trisomia 13 (sindrom Patau )
2. Sindroame definite clinic fără anomalii cromozomiale cunoscute :
•Sindrom Noonan
3. Tulburări de imprinting genetic
•Sindrom Silver -Russell
•Sindrom Prader -Willi
4. IUGR și SGA
•nanisme primordiale
5. Displaziile scheletaleA. Tulburar ileprimar ealecreșterii

B. Tulburar isecundar e ale cresterii
•Cauzată de factori din afara țesutului osos sau
conectiv
Includ:•Boli specifice de sistem -9%
•Boli endocrine -5%
•Boli metabolice
•Cauze iatrogene
•Cauze psihogene

Tulburare secundar ăde creștere
Statura proportionata
Tulburari ax GH -IGF1
-Deficitul deGH izolat
-Panhipopituitarismul
-Rezistenta la GH
Hipercorticismul
HipotiroidismulGreutate adecvată
taliei/relativ supraponderal
Boli endocrineSubponderali
•Boli sistemice
•Respiratorii (AB, fibroza chistică )
•Cardiovasculare ( malf . cong .)
•Renale (IRC)
•Gastrointestinale ( b.Celiacă , b.
Crohn )
•Nutriționale (rahitism, MPC, DZ 1 )
•Musculoscheletale (ARJ)
•Infecțioase (HIV,TBC)
•Hematologice (leucemii, limfoame)
•Neurologice (tumori)
•Nanismul psihosocialStatura
dizarmonica
•Pseudohipopar
atiroidismul
•Rahitismul

C. Statura mică idiopatică
•Copil cu greutate și lungime normale la naștere;
•Statură mică proporționată;
•Fără tulburări endocrine sau organice;
•Fără probleme psihosociale;
•Cu ingestie corespunzătoare de principii nutritive.

Clasificare a staturii mici idiopatice
•Înainte de pubertate
-Statura mică familială –copil mic în comparație cu media populației de
aceeași vârstă și sex (≤ -2DS) -care rămâne în range -ulașteptat al
înălțimii familiei sale;
-Statură mică nonfamilială -copil mic în comparație cu media populației
de vârstă și sex (≤ -2DS) care rămâne sub range -ulașteptat al înălțimii
familiei sale.
•După începerea pubertății atât statura mică familială cât și nonfamilială se
pot subdiviza:
-Cu pubertate instalată la timp;
-Cu debut pubertar întârziat.

Statura mică familială (variantă de normal)
-Înălțimea la o vârstă dată este ≤ -2DS pentru media de vârstă și
sex a populației din care provine
-Viteza de creștere este normală
-Debutul pubertar este normal (sau discret la limita inferioară a
normalului sau mai rapid succedat )
-Vârsta osoasă = Vârsta cronologică
-Înălțimea părinților este medie spre mică ( de obicei –1,5 DS )
-Înălțimea finală este mică, dar în range -ulparental
-Sistemul GH/IGF -I este normal

Întârzierea constituțională a creșterii și pubertății
Variantă normală a tempoului de creștere
cu:
➢statură mică ( -1,5 → -2,5 DS) și
armonioasă;
➢viteză de creștere scăzută ( -1 DS)
➢întârziere pubertară :
-băieți : nu au G2 la 13,8 ani și P2 la
15,6 ani
-fete: nu au B2 la 13,3 ani
➢vârsta osoasă întârziată numai mult de
2 ani siegala cu varsta taliei ;
➢înălțime adultă predictată normală
pentru populație, dar,uneori sub limita
inferioară a range -ului țintă genetic
-băieți > 165 cm
-fete > 153 cm

Criterii de selectare si referire a copiilor cu statură mică de
la medicul de familie (medicina primară) –la medicul
specialist pediatru ( medicina secundară):
Sugari de la naștere la vârsta de trei ani
• Înălțimea SDS ≤3 sau
• Înălțimea SDS ≤2 (3 -a percentilă ) în două sau mai multe ocazii în
decurs de un an
Copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 10 ani
O combinație de:
• Înălțimea care este sub talia tinta genetic -adică înălțimea SDS> 1,6
sub TTG SDS
• Înălțimea SDS ≤2,5
• Modificarea SDS a înălțimii > 1 pe un interval de timp nedeterminat
(minim 4 luni )( deflectarea creșterii )

Evaluare Istoricul pacientului la copiii cu insuficiență de creștere
Istoricul
medicalcopilul a suferit o afecțiune
medicală semnificativă,
spitalizări sau intervenții
chirurgicale?posibilitatea unei boli cronice care încă nu
a fost identificată, dar ar putea interfera
cu creșterea ( ex.pneumonii și / sau
intervenții chirurgicale în perioada
neonatală sau ileus meconial ar putea
sugera →fibroză chistică).
Cât de sănătoasă a fost sarcina?
Mama fuma, bea, sau lua
medicamente în timpul sarcinii? A
făcut mama are diabet gestational ?
Copilul era mic, normal,sau mare
pentru vârsta gestațională?Excesele sau constrângerile în mediul
intrauterin pot afecta
mărimea copilului la naștere și creșterea
ulterioară după naștere
Istoricul
de
familieTalie părinți și cât de înalți sunt
părinții în contextul familiilor lor?posibilitatea unei talii mici familiale sau
TTG scăzută
Instalarea pubertății la părinți sugerrează posibilitatea CDGP.
Boli familiale -posibilitatea unei boli (de exemplu, boala
celiacă) care are
o componentă genetică și poate interfera
cu creșterea.

Evaluarea pacientului cu insuficiență de creștere
Istoric socio –
familialCondiții materiale Nesiguranță
alimentară/malnutriție –cauză
de statură mică
Dezvoltare intelectuala;
scolarizareSdr. genetic sau
comportamental ce ar afecta
creșterea
Boli
sistemice ?Întrebări pentru evaluarea
aparatelor și sistemelor ( are
tuse cronică, dificultăți de
respirație, diaree și / sau
sindrom de malabsorbție ?O boală cronică încă
neidentificată ar putea interfera
cu creșterea ( ex fibroza
chistică, alte afecțiuni gastro –
intestinale ).
Examen
clinicProporțiile corpului (raport segment superior /segment inferior ,
anvergura brațelor ),circumferința capului , microp enis, dismorfism
și defecte craniofaciale de linie mijlocie; dismorfisme
Pattern -ul de
creștereTrecerea peste percentile, eșecul catch -up.

Protocol de evaluare a copilului cu statura mica –PARACLINIC
InvestigatiiAfectiuni
Vârsta osoasã
Cariotip (la fete) Sindrom Turner /
Screening sistemic
•probe biologice sanguine ; nanisme alimentare ;
•Rata de sedim entare a
eritrocitelor ,feritinananism dinbolile inflamatorii
intestinale
•probe renale nanism dinboli cronice renale ,a-cidoza
tubularã renalã ,sdr.Bartter
•probe tiroidiene hipotiroidism
•Cortizol
•Ca,Ph,fosfatozã alcalinã Rahitisme ;rezistența laPTH
•Anticorpi antiendomisium boalã celiacã
•examen complet alurinei infectii renale /malformații renale
oecografie pelvină șirenală
oRadiografii schelet Displazii osoase

Pubertatea –actualități în fiziologie și
fiziopatologie
−Maturizarea sexuală reprezint ăoperioad ădinamic ăa
organismului uman cătredobândirea fertilita ții;este unproces
alacumul ărilor morfologice ,func ționale sicomportamentale ;
−Pubertatea normală -începe intre 8si14ani,vârsta dedebut
variind ,înfunctie desex, etnie ,starea desănătate șide
nutri ție;
−Marile varia țiiindividuale ale momentului intrării în
pubertate sialeprogresului acesteia indic ăfaptul cătimingul
pubertar nueste osimpla functie avarstei cronologice .

Debutul pubertar
⇩
inițiat de activarea neuronilor
hipotalamici
⇩
secretă pulsatil gonadotropin –
releasing -hormone (GnRH )
⇩
stimulare a secreției hipofizare de
hormoni gonadotropi ( LH și FSH)
⇩
stimulează gonadele
↙ ↘
steroidogeneză maturare gameți
gonadală
⇩
caractere sexuale secundare

Factorii care controlează debutul pubertar
➢factorii genetici;
➢etnicitatea;
➢nutriția;
➢factorii chimici din mediu –compușii disruptori endocrini (EDC)
Factorii genetici
50-80% din variația timing -ului pubertar ⇨determinată genetic
sunt implicate gene care controlează:
➢ căile de semnalizare GnRH
➢ dezvoltarea glandei hipofiză
➢ reglările hormonale
➢ biosinteza acizilor grași
➢ homeostazia energetică

−controlul central alsecrețieideGnRH⇒integrarea unor
semnale multiple, interne șiexterne ceacționeaz ăconform
unui program genetic determinat ;
−Sistemul neuromodulator sineurotransmi țătorcuimpact pe
rețeaua secretorie GnRH adună inform țtiidespre statusul
metabolic, rezervele energetice șidezvoltarea somatic ă,
precum șidespre mediul social alindividului .Căile de semnalizare GnRH

1.Sistemul neuronal sitransmisia
trans -sinaptica ceutilizeaza ca
neurotransmitatori -neuropeptide
(GABA , opioide ,glutamat ,
Kisspeptin ) pentru neuronii GnRH
⇩
-căile de semnalizare –GABA –
ergică și șiopioid -ergică sunt –
inhibitorii ptrGnRH și au tonus
crescut în perioada copilăriei;
-căile de semnalizare –glutamat –
ergică și Kisspeptid -ergică sunt
excitatorii pentru neuronii GnRH și
au tonus crescut la debutul
pubertății -fiind reprimate în
perioada copilăriei
Căile centrale de semnalizare GnRH
secreția neuronilor GnRH⇒controlată prin 3 paliere intercondiționate între ele:

Căile centrale de semnalizare GnRH
2.Sistemul astro -glial ⇒secre ția
GnRH prin căiinițiate de factori de
crestere (familia EGF,TGF) ce
actioneaza direct siindirect pe
neuronii GnRH ;
3. Rețeade gene hipotalamice
compusa din gene situate la niveluri
ierarhice diferite , darinteractive.
controleaza ambele procese de
comunicare : neurotransmitatoare si
neurogliale ce initierea
pubertatii .(Oct2, TTF1 ,EAP1
,CUX1,YY1 )
Modificarea raportului inhibitor/ excitator al sistemelor
GABAergice /glutamatergice asupra sistemului generator pulsatil GnRH
hipotalamic –cheia momentului debutului pubertar

1.semnale legate de statusul
nutrițional prin :
▪leptină -hormon secretat de
celulele grase;
↓apetitul și ↑secreția de
gonadotropi;
la un nivel critic –semnalizează
că stocurile nutriționale sunt
suficiente pentru maturarea
funcțională a GnRH -permisiv pentru
debutul pubertății ;
▪Neuropeptidul Y –↓ GnRH în
timpul deprivării nutritive
▪glucoză, insulină , grelină ;
2. semnale hormonale : h. steroizi
sexuali, h. tiroidieni, ax GH -IGF1
Căile periferice de semnalizare GnRH
la nivelul neuronilor GnRH ajung în mod direct sau prin intermediul neuronilor
Kiss și semnale periferice :

Factorii periferici cu rol în determinismul debutului pubertar :
calitatea hranei este pusa in legatur ăcu biodisponibilitatea IGF I liber
și, prin aceasta , cu sexualizarea precoce șiingrasarea ;
răspunsul cu insulin ămai mult ăla glucoz ășio mai mica cheltuial ăa
energiei arcontribui la diferen țelerasiale de timing pubertar ;
semnalele din tesutul gras (leptina ) saucele legate de greutatea
corporala (IGF I ) sunt esen țialein timingul pubertar ;
Grelina –mesager între statusul nutri țional , balan ța energetic ăsi
hipotalamus , stimuleaz ăsecre țiapulsati lăGnRH la prepuberi

Factori de mediu în determinismul pubertar
Compu șiidisruptori endocrini ( EDC) = compusi exogeni sintetici sau
naturali care interferă cu acțiunea hormonilor endogeni;
Mecanisme de acțiune ale EDC :
•mimeaza hormonii;
•blochează receptorul hormonal ;
•alterează :
✓ producerea
✓ metabolizarea
✓ transportul
a hormonilor endogeni
✓ descărcarea
✓ eliminarea
✓ abilitatea de legare

Compu șiidisruptori endocrini ( EDC)
Mulți EDC sunt Xenoestrogeni (imită estrogenii ):
➢ naturali –fitoestrogenii ;
➢ sintetici:
-Dietilsilbestrol (DES);
-Compuși fenolici utilizați în industria policarbonatelor și a
materialelor plastice
-PCB ( policlorurat -bifenil )
-BPA ( bifenol A)
-Ftalați (produse polivinilice, cosmetice, spray -uri, jucării )

EDC pot produce :
Pubertate intarziat ă:
prin rolestrogenic de inhibi țiehipofizar ă;
prin acțiune antiandrogeni că;
Pubertate precoce :
la ceila care expunerea cronic ăeste brusc intrerup tă
(emigra nți);
prin acțiune direct ăpereceptorii estrogenici din
neuronii GnRH hipotalamici la care cresc transcri pția
nuclear ă.

Factori de mediu în determinismul pubertar
Factori psihosociali:
➢imigrația,
➢absența unui părinte și statusul socio -economic,
➢copilărie cu dificultăți sociale majore ( abuz fizic etc);
➢insecuritaea alimentară
Stressorii enviromentali pot accelera sau supresa axul
hipotalamo -hipofizo -gonadal prin –răspunsul biologic la
evenimentele adverse instalate de timpuriu
( Buyton -Jarrett R. 2010; Annals of Epidemiology , )

condi ționarea genetic ăa
timingului pubertar este
esential ă, semnalele periferice
sienviromentale jucânddoar
un rolpermisiv
reglarea dinamică a expresiei
genice si coordonarea cu mare
plasticitate a transcripției
rețelelor de gene implicate
dovedește că sistemul biologic
reglator al controlului debutului
pubertar este epigenetic (
Lomniczi L. 2013)

Trendul descrescator al debutului pubertar la fete
declinul secular al vârstei
menarhei la fete este
atribuit :
•creșterii statusului
socioeconomic;
•înbunătățirii stării de
sănătate și de nutriție
după Tanner 1970

În ultimii 50 de ani –trendul secular de scădere a vârstei
menarhei pare să fi încetatDupă Sorensen K et al (2012): Hormone Research in PediatricsTrendul secular al vârstei menarhei

Fiziologia pubertatii
normale -Fete
pubertatea apare când secreția de
GnRH crește
la fete începe să crească LH seric
disproporționat de FSH
această disparitate LH-FSH este
evidentă în timpul somnului și în
raspunsul la GnRH -agoniști
viitoarele creșteri FSH în timpul
pubertății vor fi managerizate nu
doar de GnRH ci și de F -B negativ
pe care îl stabilește Inhibina B ( ce
rezulltă din dezvoltarea foliculilor
ovarieni) -peFSH

Dinamica hipofizo -ovariană în pubertatea timpurie
cicluri hormonale subclinice cu
durata de ~ 1lună din
crșterea pentru câteva zile a
secreției de FSH și LH :
FSH și LH au creșteri ușoare și
sunt supresate rapid și pentru
lungi perioade de timp -de
cantiățile modeste de E2;
E2este detectabil în plasmă
doar câteva zile/lună;
Maturizarea mucoasei
vaginale –detectabilă pentru 2
săpt după diminuarea secreției
E2Rosenfield R.L,2013, J Clin Endocrinol Metab

Prepubertar
Pubertate
timpurie
Pubertate
târzie
Concentrațiile plasmatice LH măsurate la 20 minute -24oreîn anii pubertari :
LH crește de 25 de ori;
FSH crește de 2,5 ori
inițial LH crește la 20 min
de la începutul somnului –
apoi se menține crescut
toată noaptea cu scădere
spre dimineața ;
la apropierea menarhei –
LHcrește și în timpul zilei ;
FSH urmează același patern
–dar cu schimbărimai
puțin frapante;

Progresul pubertății
▪LH⇒eliberare la intervale de
1 până la 3 ore;
▪estradiolul ⇒crește la 12 ore
după piscul LH nocturn ⇒E2
maxim dimineața
târziu→după amiaza
devreme;
▪E2crește rapid în anul
dinaintea menarhei ( prin
maturarea foliculului
dominant și ovulație
Boyar R.M ,1976 ,J Clin Endocrinol MetabAUTOAMPLIFICARE

Procesul de amplificare implicat în progresul
pubertar ,maturizarea foliculară și ovulație
I.SNC :
nivelele mari –preovulatorii -deE2 ⇒cresc amplitudinea pulsurilor secretorii de
GnRH ;
II.Hipofiză : crește responsivitatea LH și FSH la stimulul GnRH prin:
➢ self-priming al GnRH ( sensibilizarea HY ca la un puls GnRH să descarce mai
mult LH –decât o făcuse la un puls anterior identic)
➢ pattern -ul critic de secreție E2 și Progesteron –induce creșterea
responsivității LH/FSH la GnRH ;
III.Gonadă : creșterea responsivității la FSH și LH a gonadei prin:
➢inducerea de catre FSH aaromatazei și a sintezei progesteronului în celulele
granuloase;
➢androgenii și progesteronul însuși sinergizează la acest efect;
➢creșterea mitozelor din granuloasă –prin FSH;
➢inducerea receptorilor LH în granuloasă –de către FSH;

Vârful preovulator de gonadotropi apare când toată cascada de
evenimente culminează cu activarea mecanismului de feeback pozitiv
–markerul maturizării sexuale la fete;
prin feedback -ul pozitiv -sistemul neuroendocrin are abilitatea de a
secreta piscul de LH -la mijlocul ciclului -când ovarul semnalizează –
prin creșterea secreției de E2 –că este pregătit pentru ovulație
in perioada perimenarhală -combinația unui nr. mare de foliculi și
stimularea matură gonadotropă ⇒număr mare de foliculi antrali mari
( cel mai mare număr –din toate stadiile) ⇒aspect multifolicular la
ultrasonografie;
la 1 an după menarha ( ~14 ani) -ovarul câștigă caracteristicile
anatomice și funcționale -de adult ( volum 10,8 -11,8 ml, 10 -17
foliculi antrali mici ( 2 -9 mm)

Menarha
apare la o suficientă stimulare gonadotropă a ovarelor;
⇩
foliculul dominant a crescut la aprox. 15mm diam .→ E2 ↑
⇩
proliferare a endometrului ce nu mai poate fi susținut doar
de estrogeni sau foliculul a suferit atrezie → E2↓ →
menarha
primele 6 -18 luni –CM anovulatorii ( endometrul neexpus
la progesteron )→ menstre neregulate/nepredictibile

Maturizarea organelor genitale
Parametru Prepuber Pubertar …Adult
1.Uter
Rata corpului 1/2 2/1
Forma tubulară pară
Lungime 2-3cm ………4 -8 cm
Volum 0,4-1,6 ml ……..3 -15
Endometru O singură linie de
celule cuboidaleGrosime crescută
2. Ovare
Volum 0,2-1,6 ml ……. 2,8 -15 ml
nefuncționale multichistice

Prepuber Pubertar …Adult
3. Vaginul
roșiatic roșcat mătuit
Epiteliu subțire columnar –
atroficepiteliu îngroșat ,
celulele superficiale
cornificate ⇒⇒epiteliu
stratificat scoamos
PH -neutru PH-acid : 3,8 -4,2
Secreție albicioasă în
lunile ce preced menarha
Lungime 2,5 -3,5 cm ……7,5 cmMaturizarea organelor genitale

Creșterea țesutului mamar
Telarha
➢telarha⇒primul eveniment maturaíonal vizibil la pubertate
➢indus ă de estrogeni;
➢creșterea completă a sânilor durează aprox 3 ani;
➢estrogenii :
proliferarea ductală
dezvoltarea țesutului adipos în situsuri specifice
creșterea areolei și a mamelonului
➢țesutul mamar poate fi unilateral mai multe luni;
➢la fetele normale stadiile de maturizare mamară sunt
consonante cu stadiile dezvoltării pilozității pubiene

Creșterea țesutului mamar
Creștera mugurilor terminali și a ramificației ductale⇰muguri alveolari ;
▪Tipul 1 de lobul ( virginal) = 11 muguri alveolari grupați în jurul unui duct
terminal ( 1 -2 ani până la menarha );
▪Tipul 2 de lobul = 47 muguri alveolari grupați în jurul unui duct terminal;

▪Tipul 3 de lobul = 80 muguri alveolari grupați în jurul unui duct
terminal;
La formarea lobula țieitip 2 și 3 contribuie E2, P , PRL, GH, steroizii
adrenali ;
▪Tipul 4 = lobul in timpul gestației

Dezvoltarea s ânilor –
stadiile Tanner
Stadiul 1 : prepubertar
Stadiul 2 : mugure mamar cu
proeminență areolară
Stadiul 3 : continuă mărirea
țesutului mamar și areolar fără
proeminența conturului areolar
Stadiul 4 : Mamelonul și areola
formează un contur separat față
de restul sânului
Stadiul 5 : Sân matur cu
proeminență doar a
mamelonului

Dezvoltare pilozitate pubiană –Stadii
Tanner
Stadiul 1 : prepubertar –pilozitatea este
aceeași cu cea de pe peretele abdominal
Stadiul 2 : creșterea unor fire de păr rare, ușor
pigmentate, lungi, drepte de -a lungul labiilor
mari
Stadiul 3 : firele devin mai închise la culoare,
mai groase și mai ondulate, răspândindu -se
spre pube
Stadiul 4: păr de tip adult care acoperă o arie
mai mică neavând răspândire spre suprafața
medială a coapselor
Stadiul 5 : calitatea părului și arealul sunt de
tip adult cu dispoziție ”triunghi cu baza în jos”

Fiziologia pubertatii
normale -Băieți
dinamica gonadotropă este
similară cu cea a fetelor la
debutul pubertății
spre deosebire de fete –în
perioada de progresie pubertară –
FSH-crește progresiv cu o
mărire doar a amplitudinii
pulsațiilor;
LH-crește în pubertatea
timpurie –rămânâd în platou la
scurt timp

stimularea LH conduce la creșterea testosteronului și a secreției de
INSL3 la nivel testicular;
testosteronul acționează ca un factor paracrin inducând :
maturizarea celulelor Sertoli ;
maturizarea pubertară a tubilor seminiferi :
rearanjamente ale citoscheletului ;
polarizarea și proliferarea celulelor Sertoli
migrarea spermatogoniilor spre membrana bazală ;
scăderea secreției de AMH Maturizarea testiculară pubertară

FSH stimulează celulele Sertoli
pentru a secreta inhibina B ;
inhibina B-ulterior -de la mijlocul
pubertății –va fi regulator negativ al
secreției de FSH hipofizar ;
înainte de pubertate, inhibina B este
independentă de celulele germinale ;
dupa pubertate, secretia de
inhibina B devine dependentă de
acestea și devine marker de depleție
a celulelor germinale -la adultMaturizarea testiculară pubertară

debutul gonadarhei la băieți ⇒creșterea numărului de celule Sertoli
⇒creșterea volumului testicular
progresia pubertară :
▪ tubii seminiferi cresc și câștigă lumen ;
▪ celulele Leydig tipice devin evidente .
▪ spermarha precede piscul vitezei de creștere în înălțime și are
loc la un volum testicular mediu de 10 până la 12 mL;
Maturizarea testiculară pubertară

încă din pubertatea timpurie –testosteronul șiAMH au o relație inversă prin
acțiunea paracrină a testosteronului de represie a secreției AMH din cel.Sertoli ;
testosteronul intratesticular si expresia ARde către celulele Sertoli sunt esențiale
pentru:
scăderea concentrațiilor AMH ;
meioză a spermatocitelor primare și secundare
spermatogeneză
concentrațiile AMH = indicator -funcție celule Sertoli
-acțiune androgeni în testicule.
Rey R. 2005 ArqBras Endocrinol.MetabMaturizarea testiculară pubertară

Valorile concentrațiilor
serice ale LH,FSH, Inhibin B
și testosteron –pe etapele
de sexualizare Tanner
testosteronul crește paralel
cu LH;
Inhibina B face Feedback
negativ cu FSH în etapa III
de sexualizare Tanner

Dezvoltarea OGE și pilozității la băieți
–stadiile Tannner :
Stadiul 1: prepubertar
Stadiul 2 :marirea de volum a testicolelor cu
L-2,5 cm( 4 ml);pielea scrotului discret ridata ,
cu textura schimbata ;
Fire de par lungi,usor pigmentate la baza
penisului ;
Stadiul 3 : cresterea penisului in special in
lungime darsiin grosime;cre ștere in
continuare a testiculului sia scrotului ;
Păr maides,mai ondulat și mai gros dispus
până la nivelul pubisului,
Stadiul 4 : cresterea in continuare a penisului
în lungime și formarea glandului,scrotul si
testiculii cresc (10-12 ml )pigmentarea
scrotului.
Păr cu caracter tip adult dar pe o arie mai
restrânsă,.Nu ajunge la fata interna coapse.
Stadiul 5 :aspect de tip adult (Volnm
testicular 15-25 ml )

Timingul evenimentelor maturationale pubertare in
legatura cu peak -ulvitezei de crestere

Stadiul maturațional Tanner MedianaVârstei
cronologice (ani)
Băieți
Stadiul genital 3 12,4
Piscul vitezei decreștere 13,5
Voce adultă 14,5
Fete
Stadiul dezvoltare sâni 2 10,6
Piscul vitezei decreștere 11,7
Menarha 12,8Estimarea vârstei medii a evenimentelor maturaționale
pubertare ca date populaționale de referință OMS
OMS 2007

Creșterea pubertară
•in pubertate se accelerează viteza de creștere -pisc al acesteia –la 22 luni de
la inițiere;
•creșterea în pubertate asigură 15-20% din talia finala ;
•amplitudinea saltului de creștere pubertar și piscul vitezei de creștere
corelează negativ cu vârsta de debut pubertar ;
•tempoul creșterii pubertare reflectă dimorfism sexual :
-la fete-piscul vitezei de creștere :
40 % -în B2 ; 30% -în B3; 20% -înB4; 10% -în B1;
-la băieți -piscul vitezei de creștere :
60% -în G3; 28% -înG4 ; 8% -în G2; 4% -în G5;
•pattern -ul dimorfic este în legătură cu întârzierea atingerii concentrațiilor de
estrogeni necesar( din aromatizarea testosteronului ) la băieți.

Creșterea pubertară
Efectele sistemice ale steroizilor sexuali pe axul GH -IGF1
•GH crește viteza de creștere la pubertate prin stimularea IGF1;
•in pubertate frecvența pulsurilor GH crește de 1,5 -3 ori cu creștere simultană și
a masei GH/puls;
•concentrația serica a IGF1 crește in pubertate ∽3-4 ori cu pisc la 14,5 ani la fete
și 15,5 ani la băieți;
•steroizii sexuali influențează sinteza și secreția GH avînd efecte pe organizarea și
activarea secretorie a somatostatului hipotalamo -hipofizar:
-în perioada neonatală steroizii sexuali influențează numărul neuronilor
GHRH și viitorul lor răspuns la steroizii pubertari ;
-la pubertate androgenii modifica sinteza somatostatinului iar estrogenii pe
cea a GHRH ;
-la nivel hipofizar steroizii sexuali modifică răspunsul somatotrofelor la
somatostatin

Creșterea pubertară
Androgenii
•dihidrotestosteronul ( DHT) –crește viteza de creștere la
băieți independent de axul GH -IGF1 posibil prin acțiune
directa pe receptorii androgeni de la nivelul cartilajului de
creștere;
•testosteronul –crește viteza de creștere in asociere cu
cresterea activității axului GH -IGF1;
•abilitatea testosteronului de a stimula secreția GH este dată
de conversia sa în estrogen prin aromatază .

Estrogenii
•mare parte a acțiunii de creștere a vitezei de creștere in pubertate este exercitată de
estrogeni prin axul GH -IGF1;
•această acțiune este mediată prin ER-αși ER -βexprimți în HT și hipofiza anterioară;
•nivelele de GH și estrogen corelează pozitiv în pubertatea timpurie la ambele sexe;
•estrogenii endogeni în peripubertate –cresc sensibilitatea la GH;
•estrogenii exogeni administrați oral-necesită doze suprafiziologice pentru efect –fiind
metabolizați de sistemul citocrom hepatic;
concentrații crescute de estrogeni în circulația portală
perturbă sinteza hepatică de IGF1( IGF1 scăzut)
crește GH și GHBP
acțiune scăzuta GH și creștere a angiotensinogenului , lipoproteinelor și a
proteinelor de legare pentru mai mulți hormoni sterolici

Schimbările densității minerale osoase
în timpul maturizării sexuale
➢studiile DEXA în anii pubertari au relevat:
➢etapele de sexualizare Tanner → corelează pozitiv cuDMO atât la
băieți cât și la fete;
➢DMO la coloana vertebrală → corelează pozitiv –la ambele sexe –
cu aportul de calciu, stadiul pubertar și activitatea fizică ;
➢Studiu longitudinal -mai mult de 35% din totalul de masa minerala
a organismului și 27% din masa minerala de nivelul colului
femural → a fost achiziționată într-o perioadă de 4 ani în
adolescență -in timpul vitezei maxime de creștere în înălțime;
➢la băieți piscul BMC ( bone mineral content) are loc la 1,2 ani după
piscul vitezei de creștere -iar la fete la 1,6 ani ;

Diagnosticul si tratamentul hiperstaturii la copil
Statura înaltă este definită ca o înălțime mai mare de 2
DS față înălțimea medie pentru o anumită populație
sau ca o înălțime mai mare de 2 DS fată de talia țintă
genetic, după excluderea factorilor care ar fi putut
afecta statura părinților.

Statuarea înaltă a fost subclasificată în două categorii:
A.Statura înaltă patologică
A.1 Statura înaltă sindromică ( dismorfism , disarmonii scheletale )
(tulburare de creștere primară) -atunci când sunt afectați factori
implicați în reglarea globală a expresiei genice, controlul ciclului celular
și creșterea cartilajului de crestere
A.2.Statură înaltă cauzată de boli endocrine ( tulburare de creștere
secundară)
B. Statura înaltă nepatologică este considerată o variantă de normal,
datorată probabil de exprimarea unor variante de expresie genică cu
efect pozitiv asupra creșterii și maturării liniare (LiuF et al.Common DNA
variants predict tallstature in Europeans . Hum Genet 2014; 133:587 -97. Epub 2013 Nov
20 )Statura înaltă -Clasificare

Vor fi referați pentru evaluare :
-copiii care au Talie ≥ 2.5 DS trebuie evaluați clinic;
-pacienți cu Talie ( DS) minus TTG ( DS) > 2 și / sau
-cuo schimbare semnificativă a DS a Taliei -și / sau
-cucaracteristici dismorfice compatibile cu sindroame
cunoscute asociate cu statură înaltăRecomandări pentru evaluarea copiilor cu statură înaltă

Key signs and symptoms
Presence of consanguinity
Family history suggesting an autosomal dominant inheritance of tallstature
Increased birth weight and length SDS for gestational age (LGA)
Developmental delay , intellectual disability and behavior problems
Head circumference SDS
Dysmorphic facial features
Body disproportion (arm span that exceeds theheight and/or sitting height : total height SDS
< -2)
Increased BMI SDS
Presence of precocious secondary sexual characteristics
Signs of hypogonadism (small testes , amenorrhea , underdevelopment ofbreast and body
hair)
exophthalmos , goiter , tachycardia and tremor
Marfanoid habitus (arm span that exceeds theheight , arachnodactyly and hyperlaxity )
Severe kyphoscoliosis ; Campodactylypunctul cheie este de a determina dacă statura înaltă apare
izolat sau ca parte a unei afecțiuni sindromice

Teste de diagnosticare complementare pentru
investigarea unui pacient cu statură înaltă
X-rayof non -dominant hand Genetic analysis :
Serum IGF-1 Karyotype
Serum TSH, free -T4 Analysis tothetrinucleotide repeat
region of FMR1
LH, FSH, Testosterone/Estradiol FBN1 sequence
Serum homocysteine Submicroscopic copy number variation
analysis (SNP or CGH array )
Echocardiogram whole exome or gene panel sequence
Ophthalmologic evaluation

Fara dismorfii /disproportii
Cu viteza de
crestere
normalaCu viteza de crestere crescuta
Cusemne de
pubertateFara pubertate
precoce
Pubertate precoce : Boli endocrine:
Statura inalta
familialaCentrala Hipertiroidism
Obezitate Periferica Exces GH
Deficit familial de
glucocorticoiziStatura inalta -cauze

Cu dismorfii /disproportii
Trasaturi anormale Disproportii intre trunchi si
membre
Sindroame Membre lungi
Gigantism cerebral
(Sotos )(gena NSD1)Sdr. Marfan (gena fibrilina -FBN1)
Sdr.Beckwith –
Wiedemann (supraexpresia
genei IGF2)Homocistinuria (def. cistation –
sintetaza
Baieti XYY
Membre lungi sihipogonadism
Deficit GnRH
Sdr. Klinefelter (copii ↑gena
SHOX)Statura inalta -cauze

Statura înaltă cu disproporții între segmente
Sindrom Mafan
Patologie a țesutului conectiv -transmisa AD
Mutaíi in gena fibrilin 1→deficit de factori necesari prevenirii elongației
osoase →creștere excesivă a membrelor cu rata anvergura brațelor/talie>1,05
Criteriile Ghent revizuite –de diagnostic al Sindromului Marfan
În absenta istoricului de familie :
1 Ao(diametrul aortei la sinusul Walsava ) >2SDS șisubluxație de cristalin= S.Marfan
2 Ao>2SDS și mutații Fibrilin1= S.Marfan ;
3 Ao>2SDS și scor sistemic>7 =S. Marfan ;
4 Subluxație de cristalin șimutație Fibrilin1 la persoane cunoscute cu dilatație de aortă;
În prezența istoricului de familie de S. Marfan :
1 Subluxația de cristalin șiitoricul de familie de S.Marfan
2 Scorul sistemic>7 și Istoricul familial de S.Marfan
3 A0> 2SDS la vârsta peste 20 ani , Ao>3SDS la vârsta sub 20 ani și istoric familial de S.Marfan

Caracteristica Valuare
Semnul incheieturii mâinii șia policelui 3
Semnul incheieturii mâinii sau a policelui 1
Pectus carinatum 2
Pectus excavatum sau asimetric 1
Deformări ale părții posterioare a piciorului 2
Picior plat 1
Pneumotorax 2
Ectazia durala 2
Reducerea raportului segment superior/segment
inferior ȘI creșterea raportului anvergura
brațelor/înălțime ȘI scolioza medie1
Scolioza sau cifoza toraco -lombară 1
Reducerea extensiei în articulația cotului 1
Trăsături faciale (3/5): dolicocefalie, enoftalmie ,fisuri
palpebrale depresate,hipoplazie malară , retrognatism.1
Striuri cutanate 1
Miopie>3 dioptrii 1
Prolaps de valvă mitrală (toate tipurile)
Scor ≥ 7 indică implicarea sistemică1

cea mai frecventă aneuploidie cromozomială la bărbați (1,1 -1,7 cazuri
la 1000 de nașteri );
este asociat cu hipogonadism hipergonadotrop testicule mici,
ginecomastie , statură înaltă și dizabilități de învățare;
din
timpul copilariei →statură înaltă disproporționată prin membrele
lungi →din cauza celei de-a treia copii a genei SHOXș
acest
efect este neliniar →subiecții purtători de 5 sau mai multe copii
ale cromozomilor sexuali sunt de talie mai mică decât se așteptă;
la pubertate și în adolescență prin maturizarea osoasă întârziată
secundară hipogonadismului → cresc și mai multStatura înaltă cu disproporții între segmente
Sindrom ul Klinefelter

Sindrom Waever
-Transmitere -AD
-Lungime mare la naștere si statură înaltă postnatal ;
-Greutate mare la naștere și postnatal;
-Greutate mai mare decât înălțimea
-Macrocefalia,diametru bifrontal mare,occiput plat
-Filtru nazal lung, fața rotunda in copilarie
-Retrognatism, bărbie proeminentă ,urechi mari
-Strabismul, hipertelorism ,epicantus , nas în șa
-Hernie ombilicala ,apetit excesiv
-Hernie inghinală , hidrocel , criptorhidism
-Varsta osoasa avansata
-Scolioză,cifoză,coxa valga
-Extensie limitată a cotului și genunchiului
-Camptodactilie , mâini mari, clinodactilie
-Calcaneo -valgus, metatars IV scurt
-Întârzierea vorbirii ,vorbire neclară
-Întârziere în dezvoltare, retard mintal ,probleme de
comportament
-Voce grosieră și joasă
Statura înaltă cu dismorfism

Sindrom Waever –determinat de mutații ale genei EZH2
(amplificator al homologului zeste 2)→pe cromozomul
7q36.1;
gena -codifică enzima histon -metiltransferază ;
histon -metiltransferazele –suprimă activitatea anumitor
gene în procesul de determinare celulară ;
Ezh2 -reglează alungirea axei proximo -distală și specificația
axei antero -posterioare în cursul dezvoltării membrelor la
șoarece;

Exces GH sporadic Exces GH sindromic /familial
Afectiune Mecanism patogenic Afectiune Mecanism
patogenic
Exces GH
hipotalamic /hipofizarExces congenital GHRH
(presupus )Neurofibromatoza
tip IInfiltratie tumorala in
caile
somatostatinergice
(presupus )
Adenom hipofizar
somatotrop /mamosomato
tropSdr. McCune –
AlbrightMutatie activatoare
Gsa
Hiperplazie hipofizara MEN tip IMutatii in gena
meninei -defecte in
supresia tumorala
Gangliocitom /neurocitom
hipotalamicComplex Carney Mutatii in PRKA -R1A
(17q22 -24)
Exces GH ectopic GHRH /GH produs de cc
bronsic saupancreaticSomatotropinoame
familialeMutatii ale genelor
supresor -tumorale
(11q13 si2p12 -6)Adenom hipofizar ectopicEtiologia excesului GH

caracteristici clinice : prognanism, trăsături grosiere ale feței, mâini și picioare
mari;
întârzierea pubertală; defectele vizuale, cefaleea, apetitul excesiv, hiperhidroza,
testul preferat de screening pentru gigantismul hipofizar este un nivel IGF -1.
Dacă nivelurile IGF -1 sunt ridicate în comparație cu vârsta și stadiul de pubertate
parcurs → suspiciune pentru o tumoare hipofiză secretoare GH;
Prolactina poate fi co-secreta tăîn aproximativ jumătate din cazuri .
OGTT arata lipsa supresie a GH sub 1 ng/ mlș-
Raspuns paradoxal cu crestere GH la test TRH/CRH;
GHRH crescut -secretia ectopica GHRH
RMN hipofizar -trebuie efectuat pentru a delimita leziunea ;
vârsta osoasă, testarea pe câmp vizualGigantismul hipofizar evaluare clinică și paraclinică
Lodish et al. Current Opinion in Endocrinology , Diabetes , and
Obesity “Pituitary gigantism: Update on Molecular Biology and
Management” Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2016 February
; 23(1): 72 –80.

istoricul familial de MEN 1 ⇨excluderea posibilelor tumori
asociate MEN I : tumori paratiroide și pancreatice;
În cazul în care se decelează pigmentarea caracteristică a pielii (
lentigioame )se suspectează complexului Carney →screening -ul
pentru afecțiunile asociate: tumorile cardiace și boala
adrenocorticală nodulară primară pigmentată. (PPNAD);
Dacă istoria familială ⇨adenomul pituitar izolat familial, gena
AIPtrebuie secvențiată;
Copiii cu neurofibromatoză de tip 1 (NF1) pot prezenta exces
de GH și gliom optic sau o tumo răhipotalamicăHipersecreția de GH -posibile asocieri
Lodish et al. Current Opinion in Endocrinology , Diabetes , and Obesity
“Pituitary gigantism: Update on Molecular Biology and Management” Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2016 February ; 23(1): 72 –80.

Tratament Gigantism
-Chirurgie transsfenoidala ;
-Iradiere craniana (efadverse mari );
-Medicamentos :
-Bromocriptina (analog dopamina );
-Octreotid (analog somatostatin );
-Lanreotid (analog SS -retard);
-Pegvisomant (antagonist receptor GH)

Statura inalta familiala (constitutional ă)
-Varianta de normal al pattern -ului de crestere sidezvoltare in copilarie ;
-Talia peste 2 DS fata de media pentru varsta sisex –in Aria tinta genetic;
-Fara cauze patologice de statura inalta ;
-Viteza de crestere normala ;
-Pot avea GH/IGF1 la limita sup a normalului saunormale⇒se incrimineaza
patogenic o mai mare eficienta in productia IGF1 -GH mediata ;
Tratament
In cazuri extreme ( Talie estimata fete > 183 cm ; baieti >198 cm)
Estrogeni (Etinil -estradiol) -50-150-300 mcg/ zide la VO 9 -10 ani-fete
Testosteron -ester IM 250 mg/1 -2 sapt –baieti de la VO 11 -12 ani
! Atentie –efecte adverse