Methemoglobinemia [630310]

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
GRIGORE T. POPA IAȘI

LUCRARE DE LICENȚĂ

Nursing în methemoglobinemia la sugar

Candidat: [anonimizat],
Șef Lucrări, Dr. Solange Tamara Roșu

Facultatea de Medicină
Specializarea: Asistență Medicală Generală
Disciplina: Nursing

2017

2

3

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………………………………. 4
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I – INTOXICAȚIILE LA COPIL …………………………………………………………. 6
I.1. DATE GENERALE …………………………………………………………………………………………… 6
I.2. CLASIFICARE …………………………………………………………………………………………………. 7
I.3. ETIOLOGIE ……………………………………………………………………………………………………… 9
I.4. MANAGEMENT TERAPEUTIC ………………………………………………………………………… 9
CAPITOLUL II – NITRAȚII ȘI METHEMOGLOBINEMIA …………………………………… 12
II.1. DETALII GENERALE NITRIȚI ȘI METHEMOGLOBINEMIE:ISTORICUL
METHEMOGLOBINEMIEI ÎN LUME ȘI ÎN ROMÂNIA …………………………………………. 12
CAPITOLUL III – INTOXICAȚIA ACUTĂ CU NITRIȚI LA SUGARI …………………… 16
III.1. GENERALITĂȚI.DEFINIȚIE.CAUZE.VALORI NORMALE.PREVENȚIA ………. 16
III.2. SIMPTOMATOLOGIE ………………………………………………………………………………….. 20
III. 3 DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC ……………………………………………………….. 22
III.4 TRATAMENT ……………………………………………………………………………………………….. 23
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL IV – STUDIU STATISTIC RETROSPECTIV …………………………………….. 26
IV.1. SCOPUL LUCRĂRII …………………………………………………………………………………….. 26
IV.2. MATERIAL ȘI METODĂ ……………………………………………………………………………… 26
IV.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII …………………………………………………………………………… 28
IV.4. CAZURI CLINICE ………………………………………………………………………………………… 44
IV.5. RESPONSABILITATEA DIRECTĂ ȘI DELEGATĂ A ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA SUGARULUI CU INTOXICAȚIE ………………………………… 47
CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………………… 49
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………………….. 51

4

INTRODUCERE

Am ales aceasta temă , deoarece am vrut sa studiez problema intoxicației acute cu nitrați la
sugar pentru ca nu foarte multă lume acordă atenția cuvenită acestui fapt. Intoxicația acută cu
nitriți la sugar, prin morbiditate si mortalitate constituie pentru Regiunea de Nord- Est a
României o problemă de Sănătate Publică.
Lucrarea are ca punct de plecare cazuistica UPU (Unitaea de Pimire Urgene ) a Spitalului
Clinic de Urgență pentru copii „Sf.Maria” Iași și a Compatimentul de Toxiologie, care
reprezintă Centrul Regional de Toxicologie, pentru judetele din Regiunea de Nord – Est. Este
un studiu retrospectiv descriptiv, in perioada 2012-2016, care are ca scop definirea
particularitatilor demografice/caz.
Un număr de 9.221 fântâni publice înregistrate în județul Iași reprezintă un adevărat pericol
pentru sănătatea ieșenilor. Conform unei analize realizate de Direcția de Sănătate Publică anual
sunt înregistrate îmbolnăviri și chiar decese din cauza fântânilor contaminate cu nitrați.
La noi în țară, methemoglobinemia a fost recunoscută ca problemă de sănătate publică în
zonele rurale începând cu anul 1955. Din anul 1984 s-au raportat către INSP cazurile de boală
înregistrate.
Între anii 1985 și 1996 s-au înregistrat 2913 cazuri de methemoglobinemie infantilă (grupa
de vârstă 0 – 1 an), din care 102 au fost urmate de deces.Cazurile au fost raportate din 26 de
județe și din zona limitrofă a municipiului București.
În perioada 1997-2005 se înregistrat la nivel național 3314 cazuri de methemoglobinemie la
copii sub 1 an, cu o rată medie anuală de 368 de cazuri. În anul 2006 s-au înregistrat 228 de
cazuri de boală, în 26 de județe, din care 3 s-au soldat cu deces.
Evaluări centralizate la nivel național au ierarhizat teritoriile României dîn punct de vedere
al frecvenței poluărilor cu nitrați ale apei, de la zone fără risc (Maramureș, Șibiu, Timiș,
Harghita), până la teritorii cu peste 75% din fântâni cu concentrații mari de nitrați în apă (Dolj,
Mehedînți, Botoșani).
Pentru anul 2011 s-au raportat la nivel național 84 de cazuri, dîn care 60% în regiunea nord
est.

5

PARTEA GENERALĂ

6

CAPITOLUL I

INTOXICAȚIILE LA COPIL

I.1. DATE GENERALE

Prin intoxicație sau otrăvire se înțelege ansamblul de simptome ce apar după pătrunderea
unui toxic în organism și care constituie o stare patologică manifestată prin alterări
metabolice,histochimice, morfopatologice și clinice, care pot fi superficiale sau profunde,
reversibile sau ireversibile.
Toxicul (substanța toxică) este orice substanță activă exogenă (de natură chimică, biologică
sau minerală), care, pătrunsă în organism pe diferite căi, provoacă alterări structurale și
funcționale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii și care se exprimă pe plan clinic
printr-o stare patologică.
Substanța ce produce intoxicația poate fi: gazoasă, lichidă și solidă.
„Toxicitatea unei substanțe este relativă. Organismul nu poate diferenția între "natural” și
“sintetic”; “sintetic” nu înseamnă întotdeauna toxic, iar "natural” nu înseamnă întotdeauna că
protejează sau că nu prezintă riscuri. Orice substanță activă trebuie evaluată în context biologic
(al comportamentului în organism).”
Vârsta toxicologiei corelează cu vârsta medicinii. Înca în papirusul Ebers (1500 ani p.e.n..
Egipt) se conțin informații despre plante otrăvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca
remedii de tratament, ori în scopuri criminale.
Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noțiuni concrete despre toxice,
intoxicații, și a formulat principii de bază de tratament al intoxicațiilor, ca maladii provocate de
substanțele toxice pătrunse în organism.

7
Un aport esențial în dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrările învățaților medici
Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic și prin experiența
proprie au confinat eficacitatea curativă a unor antidoturi.
Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrînd că toxicul
este un preparat chimic cu o anumită structură, de care depinde toxicitatea lui și se deosebește
de preparatele medicamentoase numai prin doză.
În perioada contemporană trebuie de menționat aportul deosebit în dezvoltarea toxicologiei
clinice a învățaților medici din Rusia –E.Lujnikov, U.Dagaev, I.Simanko, L.Kostomarova ș.a.
(Moscova).
O bogată experiență în tratarea intoxicațiilor exogene acute a acumulat institutul de cercetări
științifice „N.Sklifosovski” din Moscova. Aici au fost elaborate, argumentate și aplicate în
practica medicală metode de detoxicare activă a organismului ca hemodializa, hemosorbția,
fiziohemoterapia ș.a. Au fost elaborate principiile organizatorice ale serviciului de așistență
toxicologică specializată.
O actualitate deosebita a căpătat problema intoxicațiilor exogene acute în ultimele decenii,
ca urmare a acumulării în mediul ambiant a unei cantități enorme de diverse preparate chimice
– circa 6 mln de denumiri. Anual în lume se înregistrează cîteva milioane de intoxicații după
mușcaturile șerpilor și insectelor veninoase, după utilizarea în alimentare a diferitor pești
otrăvitori.

I.2. CLASIFICARE

a. În funcție de durata expunerii se descriu intoxicații:
 acute (rezultă după o expunere de foarte scurtă durată, efectele apar în mai puțin de 96
ore);
 subcronice (rezultă după o expunere de scurtă durată – expunere subacută, experimental
constând în doze multiple administrate până la 14 zile sau expunere subcronică,
experimental constând în doze multiple administrate până la 90 de zile);
 cronice (rezultă după expunere îndelungată – luni sau ani).
b. După modul de producere intoxicațiile pot fi:
 accidentale;
 voluntare.
c. După calea de pătrundere în organism, intoxicațiile pot fi:
 prin ingestie (digestive);

8
 prin inhalație (respiratorii);
 prin contact direct (calea dermică, de exemplu, pentru substanțele liposolubile);
 parenterale;
 transplacentare.
d. În funcție de mecanismul de acțiune intoxicațiile pot fi cu:
 acțiune directă asupra structurilor;
 efect asupra funcției;
 efecte asupra aparatului genetic al celulei: mutații genice (modificări în secvența de
ADN); aberații cromozomiale; modificări în numărul cromozomilor.
e. În funcție de acțiunea toxică asupra organismului un toxic poate avea:
 toxicitate sistemică (afectează întregul organism sau mai multe organe): acută,
subcronică, cronică;
 toxicitate specifică de organ (afectează numai anumite organe, fără a afecta organismul
ca întreg).
Clasificarea substanțelor toxice se realizează după urmatoarele criterii:
a. În funcție de efectele produse de acestea în organism:
 Anoxie: – prin combinarea cu hemoglobina , cu formarea de derivați care sunt incapabili
să transporte oxigenul (nitriții,nitrații); prin blocarea enzimelor respiratorii
celulare(cianurile); prin lezarea organelor hematoformatoare (substanțele radio-active);
 Corozive: asupra zonelor de contact și a organelor de excreție(toxicele minerale);
 Toxice protoplasmatice și parenchimatoase: rezultatul fiind degenerescența
grasă,tendința spre hemoragie(tetraclorura de carbon,fosforul)
b. În funcție de natura fizică sau chimică:
 Anorganice:metalele, metaloizii, acizii;
 Organice:hidrocarburile, derivații halogenati ai hidrocarburilor, acizii organici, esterii
acidului fosforic, fenolii, glicozizii;
c. În funcție de origine:
 Minerală
 Vegetală
 Organică
 Sintetică
d. În funcție de proveniența și domeniul de utilizare:
 Pesticide, poluanți industriali, plante toxice, medicamente, îngrasaminte chimice.

9
I.3. ETIOLOGIE

Intoxicațiile pot fi accidentale sau provocate :
 Inoxicațiile accidentale: acestea se pot produce în condiții naturale sau în condiții create
de către om.
 Cele naturale se produc cu toxice care se găsesc în natură ,cum ar fi apa de băut (nitrații)
sau acumulate în plante;
 Cele create de către om sunt și cele mai frecvente: poluanții industriali ,aditivi furajeri,
pesticidele, etc.
 Intoxicațiile provocate: sunt acele intoxicații făcute în scop criminal sau eutanasic.

I.4. MANAGEMENT TERAPEUTIC

În tratamentul intoxicațiilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor principii
generale:
Stabilirea toxicului: se va face prin următoarele mijloace: anamneza pacientului, informații
de la persoanele care îl însoțesc, se caută toate substanțele din preajma pacientului, se recoltează
de la pacient probe de sânge, urină, fecale.
Intervenția cu măsuri terapeutice inițiale: Sunt măsuri prestabilite, de resuscitare și
stabilizare a funcțiilor vitale, pentru a asigura supraviețuirea intoxicatului și a oferi timpul
necesar unei investigări amănunțite a acestuia.Intervenția cu aceste măsuri se impune conform
principiului de bază din toxicologia clinică: într-o întoxicație se urmărește “tratarea pacientului
și nu a toxicului”.
Intervenția cu măsuri terapeutice generale:
Îndepărtarea toxicelor neabsorbite : pentru toxicele pătrunse pe la nivelul pielii, se va face
spălătura tegumentelor cu multă apă și săpun (cel puțin, 15 minute).
Dacă toxicele au pătruns prin sacul conjunctival, se vor spăla abundent ochii cu multă apă
sau cu ser fiziologic, în jet cu presiune mică, circa 10-15 minute.
Pentru toxicele ingerate :există mai multe tipuri de măsuri terapeutice:
Provocarea vărsăturii :este utilă doar în primele 2-3 ore de la ingestie, când încă toxicul nu
a fost absorbit. Provocarea vărsăturii prezintă următoarele contraindicații: copii sub 6 luni;
comă (risc de aspirare a conținutului gastric și asfixie); intoxicații cu acizi sau baze (o nouă
trecere a toxicului la nivelul mucoasei agravează leziunile, iar efortul poate produce perforații);
intoxicații cu solvenți organici (fiind volatili pot produce pneumonie chimică); persoane cu
afecțiuni cardiovasculare (risc de colaps); persoane în vârstă, cu ateroscleroză cerebrală,

10
hipertensiune arterială (pericol de hemoragie cerebrală); pacienți cu emfizem (risc de
pneumotorax); gravide (risc de declanșare a travaliului).
Spălătura gastrică :se realizează cu sonde moi tip Fouché, pentru îndepărtarea toxicelor
neabsorbite din stomac. Este eficientă în prima oră de la ingestie; spalatura se realizeaza cu ser
fiziologic 200 ml/kgc,cu administrare de carbune activat.
Contraindicațiile spălăturii gastrice sunt cele menționate la provocarea vărsăturii, la care se
adaugă următoarele:convulsii; bolnavi cu agitație psihomotorie;intoxicații cu substanțe
proconvulsivante (de exemplu, stricnină); în aceste cazuri, prin introducerea sondei gastrice,
există riscul de creștere a frecvenței și severității crizelor convulsve. Spălătura gastrică se poate
realiza la comatoși, numai după intubație orotraheală.
Administrarea de purgative :se face pentru îndepărtarea toxicului ingerat și a eventualilor
produși rezultați dîn biotransformarea acestuia sau chiar îndepărtarea toxicului ce se elimină
prin bilă sau prin mucoasa intestinală. Se administrează per os sau pe sondă gastrică sulfat de
sodiu, sulfat de magneziu, în cantitate de 30 g, dizolvate în 200 ml apă.
Se preferă purgativele osmotice, cu excepția intoxicației produse cu acizi, baze sau solvenți
organici.
Administrarea purgativelor prezintă următoarele contraindicații: abdomen acut chirurgical;
sarcină; intoxicația acută cu acizi sau baze.
Administrarea de diuretice :se preferă diureticele osmotice. Dacă în intoxicație este im-
plicat un nefrotoxic, se folosesc cu precauție diuretice de ansă (de exemplu, Furosemid i.v.).

Grăbirea eliminării toxicelor deja absorbite:
Diureza forțată :se practică pentru substanțele cu eliminare la nivel renal.
Se administrează soluții hiperosmolare sau volume mari de soluții izotonice la care se adaugă
un diuretic de ansă, Furosemid, iv.
Hemodializa :Indicații: Intoxicații cu substanțe cu dializanță mare (toxice cu greutate
moleculară mică, care nu se leagă covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazidă,
difenilhidantoină); intoxicații cu substanțe nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorură de carbon,
săruri solubile de Hg, Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene
nefrotoxice).
Contraindicații: hemoragii digestive; hemoragii cerebrale recente;alergie la heparină.
Hemoperfuzia: constă în trecerea sângelui printr-un cartuș filtrant, în care se găsește cărbune
activat sau un schimbător de ioni.

11
Indicații: în intoxicații severe, când terapia funcțională și de susținere nu ameliorează
evoluția clinică; comă toxică profundă; complicații pulmonare grave; comă profundă sau stop
cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilație imediată.

Intervenția cu Măsuri terapeutice specifice:
Antagoniștii competitivi; acționează conform legii acțiunii maselor, cuplându-se cu situsul
de afinitate al receptorului și blocând cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel, se
antagonizează reacția de răspuns inițiată de agonist.
Exemple: Atropina = antidot în întoxicația acută cu organofosforate; Pilocarpina,
Neostigmina = antidoturi în intoxicația acută cu atropină; Flumazenil = antidot în intoxicația
acută cu benzodiazepine; Naloxone, Naltrexone, Nalmefene = antidoturi în intoxicația acută cu
morfină sau cu derivați opiacei de sinteză și de semisinteză (agoniști ai receptorilor opioizi).
Antidoturile sunt substanțe care au proprietatea de a inactiva toxicul, interacționând cu
acesta.
Antidoturile fizice: Mecanismul de acțiune este fizico-chimic simplu, legăturile rezultate
fiind stabile pentru maximum 4 ore, astfel încât, este necesară grăbirea evacuării complexului
format, prin administrarea de purgative. În caz contrar, legăturile se rup și toxicul este din nou
eliberat.
Antidoturile chimice: Sunt agenți chelatori, ce posedă grupări sulfhidrice sau amino, care
reacționează cu ionii metalici din toxice, formând compuși inactivi, care sunt rapid eliminați pe
cale renală.
Antidoturile fiziologice: Sunt substanțe care acționează indirect asupra toxicului, de obicei,
prin intervenția unor mecanisme enzimatice.
Exemple: Albastrul de metilen – utilizat în intoxicația cu substanțe methemoglobinizante
(nitriți, nitrați, aminohidrazine, anilina, fenacetina); Alcoolul etilic – folosit în intoxicația cu
alcool metilic. Ambele substanțe folosesc aceeași enzimă de metabolizare. Metanolul nu e toxic
decât după metabolizare, când rezultă formaldehidă și acid formic. Astfel, dacă antidotul
(alcoolul etilic) se administrează în primele 2 ore de la intoxicația cu metanol, etanolul captează
enzima, astfel încât metanolul nu mai poate fi metabolizat; Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu –
utilizate în intoxicația cu cianuri.

12

CAPITOLUL II

NITRAȚII ȘI METHEMOGLOBINEMIA

II.1. DETALII GENERALE NITRIȚI ȘI METHEMOGLOBINEMIE:ISTORICUL
METHEMOGLOBINEMIEI ÎN LUME ȘI ÎN ROMÂNIA

Methemoglobinemia a fost descoperită pentru prima dată în Japonia,acum câteva sute de
ani,fiind numită boala „Kuchikuro” ,în traducere însemnand „boala gurii negre”. Asa cum ne
este prezentată și o cunoastem noi astazi , această boală a fost descrisă pentru prima dată de
Hunter Comly în 1945 în S.U.A..Acesta descoperind legatura dintre consumul apei de
fântână,concentrația crescută de nitrați din apa de fântână și methemoglobinemie(doi sugari au
consumat apă cu un consum ridicat de nitrați 619,repsctiv 388 mg/l).Comley a sugerat faptul
că această convertire a nitraților în nitriți se produce în prezența infectiei bacteriene prezente la
nivelul intestînului subțire.
La noi în țară, methemoglobinemia a fost recunoscută ca problemă de sănătate publică în
zonele rurale începând cu anul 1955. Din anul 1984 s-au raportat către INSP cazurile de boală
înregistrate.
Între anii 1985 și 1996 s-au înregistrat 2913 cazuri de methemoglobInemie infantilă (grupa
de vârstă 0 – 1 an), din care 102 au fost urmate de deces.Cazurile au fost raportate din 26 de
județe și din zona limitrofă a municipiului București.
În perioada 1997-2005 se înregistrau la nivel național 3314 cazuri de methemoglobinemie
la copii sub 1 an, cu o rată medie anuală de 368 de cazuri. În anul 2006 s-au înregistrat 228 de
cazuri de boală, în 26 de județe, din care 3 s-au soldat cu deces.
Evaluări centralizate la nivel național au ierarhizat teritoriile României din punct de vedere
al frecvenței poluărilor cu nitrați ale apei, de la zone fără risc (Maramureș, Șibiu, Timiș,
Harghita), până la teritorii cu peste 75% din fântâni cu concentrații mari de nitrați în apă (Dolj,
Mehedinți, Botoșani).

13
Cazuri de întoxicație acută cu nitrați la sugar și chiar decese se raportează, incidențe ridicate
înregistrându-se mai ales în zona Moldovei, principala sursă constituind-o compoziția solului,
care în mod natural se caracterizează prin concentrații crescute de nitrați/nitriți,deoarece în
fiecare primăvară, nitrații, sub forma îngrășămintelor foloșite în agricultură, sunt dizolvați în
apele ploilor și zăpezilor ce se topesc și ajung în sursele de apă, iar de aici, în paharele tuturor.
În anul 2011 din totalul cazurilor, raportate la nivel național 60% dintre acestea au fost
înregistrate în regiuna nord est.
În România, poluarea cu nutrienți a apelor potabile este o reală problemă, mai serioasă decât
în alte state europene care au luat măsuri de mai mulți ani,iar în urmatoarea imagine de mai jos
putem vedea foarte bine reprezentată în culori gravitatea intoxicației cu nitriți în România.
Putem vedea cum zona Moldovei este este cea mai afectată de nitriți întru-cat avem cod Rosu
în Judetul Iași respectiv Botosani ,iar în restul judetelor cod portocaliu.Pe locul doi am putea
spune ca se afla zona Oltenie cu orasele Dolj și Olt .Iar cea mai buna situatie o reprezintă
Banatul (FIG.1).

Fig.1. Cod rosu de nitrați în județele Botoșani, Iași, Buzău, Olt și Dolj.1
În anul 2009,potrivit Hotararii Guvernului nr.367/2009 pentru abrobarea Programelor
nationare de sanatate,s-a derulat Programul Național de sanatate 1.4: Programul național de
monitorizare a factorilor determinanți din mediul de viață și muncă.

1 http://revista-hipocrate.ro/images/content/ed-speciala-martie-2011/cod-rosu-nitrați.jpg

14
Unul din obiectivele Programului il reprezenta :Protejarea sanatații pulice prin prevenirea
imbolnăvirilor asociate factorilor de risc determinanți din mediul de viață și muncă.
Coordonatorul tehnic al progarmului a fost Institutul de Sănătate Publică București.
Una din acțiunile derulate la nivelul acestui institut a fost aceea de actualizare a metodologiei
raportului național cu tema „Methemoglobinemia acută infantilă,generată de apa de fântână”.
Conform prevederilor Legii apei potabile nr.458/2002, publicată în M.O. al României, Partea
I, nr. 582 din 29 iulie 2002 (modificată și completată prin legea nr. 311/2004 publicată în M.O.
al României, Partea I, nr.582 din 30 iunie 2004) și a HGR 974/2004 publicată în M.O. al
României, Partea I, nr.669 din 26 iulie 2004, valorile aplicabile pentru parametrii de calitate a
apei potabile sunt aceleași cu cele din Directiva 98/83/CE privind calitatea apei destinate
consumului uman.
Măsurile privind calitatea apei,au rezultat din angajamentul Romaniei în procesul de aderare,
și au fost expuse în capacitate de asumare a obligațiilor de stat membru al Uniunii Europene,în
Capitolul 22: Protecția Mediului. Acestea includ și implementarea prevederile Directivei
91/676/CEE privind protecția apelor împotiva poluării cu nitrați proveniți din sursele
agricole.Ministerului Sănătații îi revine responsabilitatea elaborarii raportului național privind
monitorizarea cazurilor de methemoglobinemie acută generate de apa de fântână.
Convenția pentru Drepturile Copilului în articolul 24, paragraful 2(c) prevede obligația
statelor semnatare de a combate bolile, înclusiv prin asigurarea unei aprovizionări adecvate cu
apă potabilă.
Cea mai importantă problemă de sănătate privind poluarea apei cu nitrați și nitriți este
apartitia Methemoglobinemiei, în literatura de specialitate fiind cunoscută ca „blue baby
syndrome” .
Nitratul ingerat este ușor și complet absorbit din intestinul subțire superior. Nitriții pot fi
absorbiți direct atât din stomac, cât și din partea superioară a intestinului subțire. O parte din
nitritul îngerat reacționează cu conținuturile gastrice înainte de absorbție. Cel puțîn 25% dîn
nitratul îngerat este transportat în salivă, unde concentrația este de aproximativ 10 ori mai mare
decât cea din plasmă ca rezultat al bioconcentrației. Aproximativ 20% din azotatul din salivă
este transformat în nitrit prin bacterii comenice pe suprafața limbii,iar mai apoi azotatul și
nitritul sunt înghițite și reintră în stomac. Persoanele cu gastroenterită au o rată de conversie
mai mare. Există dovezi că utilizarea de apă de gură antibacteriană poate reduce această
conversie. Reducerea bacteriană a nitraților poate avea loc și în alte părți ale tractului gastro-
intestinal uman, cum ar fi în stomac de exemplu dar sunt și excepții: Excepțiile sunt raportate

15
la oamenii cu aciditate gastrică scăzută, cum ar fi sugarii hrăniți artificial, anumiți pacienți la
care secreția de acid clorhidric este mai lentă decât cea normală sau la pacienții care utilizează
antiacide.
S-a arătat că nitritul traversează placenta și provoacă formarea methemoglobinemiei
fetale,fapt care a fost demonstrat prin studii toxicologice la șobolani.
Excreția urinară este maximă în 5 ore și completă în 18 ore de la ingestie. Mai puțin de 2%
din nitrați se excretă prin materiile fecale. O cantitate mică este excretată și prin transpirație
(40μmol/l nitrați și 3μmol/l nitriți).
În condiții normale, la copii, 80 până la 100% din nitrații ingerați sunt eliminați prin urină.
Excreția urinară la adulți ajunge la 60-65% din totalul ingerat, sub formă și de amoniu sau uree.
Trecerea nitratului în laptele matern urmează un mecanism de difuziune pasivă fără acumulare.

16

CAPITOLUL III

INTOXICAȚIA ACUTĂ CU NITRIȚI LA SUGARI

III.1. GENERALITĂȚI.DEFINIȚIE.CAUZE.VALORI NORMALE.PREVENȚIA

Definiție: Methemoglobinemia acută la sugari reprezintă o afecțiune cunoscută și sub
denumirea de intoxicație acută cu nitriți sau boala albastră, aceasta reprezintă prima consecință
a consumului de apă de fântână poluată cu substanțe azotoase de către sugari, 0-1 an, apă
folosită la prepararea laptelui praf.
Nitratul și nitritul sunt doi ioni naturali omniprezenți în mediul ambiant, fiind produși în
urma oxidării azotului de către microorganismele din plante, sol și apă.
Cauze: Methemoglobinemia este cauzată de capacitatea redusă a sângelui de a transporta
oxigenul vital în tot corpul, din cauza scăderii nivelurilor normale ale hemoglobinei.
Methemoglobinemia poate fi, de asemenea, un efect secundar al anumitor medicamente
(fenacetina și sulfonamidele), cu toate că acest lucru este foarte rar cu medicamentele moderne.
În alimentația unei persoane, apa potabilă este conisderată a fi cea mai importantă sursă de
nitrați, după legume, de aceea au fost stabilite anumite limite pentru nitrați și nitriți în apa
potabilă : 50 mg/L, respectiv 0,5 mg/L.
Concentrațiile de nitrați în produsele de origine vegetală depind de condițiile climatice,
caracteristicile plantelor cât și de proprietățile solului unde au fost cultivate: mărimea plantei,
vârsta plantei, intensitatea luminii, temperatura aerului, umiditate, perioada de cultivare, tipul
de îngrășământ, momentul recoltării, condițiile de păstrare și depozitare, etc. Îngrășămintele pe
bază de azot și intensitatea luminii sunt principalii factori care influențează conținutul de nitrați
din plante. În funcție de aceste niveluri legumele pot fi împărțite în trei categorii:
a. plante cu un conținut în nitrați > 1000 mg/kg : rucolă (voinicică), salată verde, spanac,
sfeclă roșie, etc.

17
b. plante cu un conținut în nitrați cuprins între 50-1000 mg/kg : morcovi, fasole verde,
conopidă, ceapă, dovleac, vinete, cartofi, etc.
c. plante cu un conținut în nitrați mai mic de 50 mg/kg: fructe, fructe de pădure, cereale, etc.
Plantele consumate întegral (rădăcină, tulpină și frunze) conduc la un aport mai mare de
nitrați decât în cazul plantelor a căror părți comestibile sunt doar fructele.
Nitrații și nitriții de sodiu și de potasiu (E 249 – E 252) se folosesc atât pentru acțiunea
conservantă, dar mai ales pentru fixarea culorii cărnii și preparatelor de carne, alături de clorura
de sodiu, acidul ascorbic și sorbatul de potasiu.
Nitriții, adăugați ca atare în aliment sau proveniți din reducerea nitraților, manifestă acțiune
antimicrobiană moderată, acțiune; nitriții sunt implicați în formarea unui inhibitor eficace al
creșterii bacteriei anaerobe sporulate, Clostridium botulinum, care produce neurotoxine foarte
active. Marele risc al utilizării nitriților îl reprezintă proprietatea acestora de a reacționa cu
aminele, aminoacizii, și de a forma nitrozaminele, compuși puternic cancerigeni; de altfel, chiar
nitriții ca atare, ar putea fi cancerigeni.
Nitrații anorganici sunt printre cele mai importante componente ale îngrășămintelor și ale
îngrășămintelor produse chimic, aplicate pe terenurile agricole: acestea sunt destinate să
completeze deficiențele nutrienților mineralelor solului, în special azot și fosfor, dar, de
asemenea, potasiu.
Din punct de vedere chimic, azotații anorganici sunt săruri (amoniu, potasiu, sodiu ) de acid
azotic ,care sunt solide, foarte și non-volatile, solubile în apă. Aceste proprietăți explică faptul
că difuzează cu ușurință în apele subterane și pot fi găsite în apă.
Din cele prezentate mai sus ne putem da seama cum ajung nitrații în apa de fântână, și
concentrațiile crescute ale nitraților pot fi uneori fatale sugarului,și o sintetizare mai pe scurt ar
fi aceea ca nitrații ajung în sol prin:
 deja prin compoziția naturală a acestuia;
 prin folosirea pe scară largă a fertilizantelor azotoase;
 prin nerespectarea condițiilor igienico-sanitare și de amplasare a fântânilor.
Chiar dacă apa este fiartă sau filtrată prin diverse procedee, apa extrasă din puțuri, fântâni
sau alte surse, poate fi în continuare periculoasă, în special pentru consumul sugarilor.
Cu toate acestea, există persoane rare care se nasc cu o deficiență congenitală de
methemoglobin reductază. Există o încidență relativ mare a acestei trăsături în rândul
eschimoșilor din Alaska și printre unele familii din Appalachia(America de Nord). Acești
indivizi pot trece prin viață cu până la jumătate din hemoglobina totală sub formă de

18
methemoglobină. Din studiile efctuate se arată și se constata faptul că aceștia sunt mai rezistenți
acestei deficiențe decât cei care dobândesc această deficiență din alte motive pe parcursul vieții.
Ele pot compensa defectul prin producerea de celule roșii sanguine mai mari decât cele normale
(policitemie). Chiar dacă aceste eritrocite suplimentare sunt defecte, fracțiunea funcțională a
hemoglobinei este crescută. Aceste fenotipuri sunt deosebit de sensibile la substanțele chimice
generatoare de methemoglobină.

Fig.2. Familie care ilustrează moștenirea unei deficiențe a methemoglobin reductazei.2

Această pictură a fost reprodusă cu permisiunea lui Trost C. purtând numele “Oamenii
albaștri din Troublesome Creek”.

Valori normale: Este foarte important de urmărit concentrația naturală a nitraților și
nitriților din apă, în zonele rurale fiind o preocupare deosebită; de aceea voi prezenta cateva
valori a acestora propuse de diferite organisme înternaționale. (TAB. I)

2 http://www.dartmouth.edu/~rpsmith/bluepeople2.jpg

19
Tabelul I
Valorile normale de nitrați în apa potabilă
Directiva
98/83/CE
Anexa IB Ghid OMS
2005 Ministerul
Sănătății
Canada
Agenția de
Protecție a
Mediului SUA
Legislație
națională

50mg/l
50mg/l
45mg/l
45mg/l
50mg/l

Tabelul II
Valorile normale de nitriți în apa potabilă
Directiva
98/83/CE
Anexa IB Ghid OMS
2005 Ministerul
Sănătății
Canada
Agenția de
Protecție a
Mediului SUA
Legislație
națională
0,5mg/l
3mg/l
(ef. acut)
0,2mg/l
(ef. cronic) 3,2mg/l
3,3mg/l
0,5mg/l

Conform legislației în vigoare, în cazul în care apa din fântânile și izvoarele publice are
concentrația de nitrați mai mare decât valoarea prevazută în lege, primăria este obligată să
asigure apa potabilă gratuit pentru sugari și copii mici pâna la 3 ani.

Prevenția: Medicul de familie din mediul rural reprezintă primul punct de educatie în
prevenirea și combaterea acestei intoxicații. El trebuie sa intervină din momentul zero, luând în
evidență femeia gravidă din primul trimestru de sarcină, și umărind ulterior starea de sănătate
a copilului 0-1 an.
Din punct de vedere al educației pentru sănătate, tot medicul de familie din zonele cunoscute
a fi cu risc, este cel care ar trebui, după luarea în evidență a gravidei, să recomande utilizarea
unei surse alternative de apă sau utilizarea apei plate, dar în primul rând hrănirea naturală a
sugarului o perioadă cât mai îndelungată.

20
Un alt lucru pentru preventie ar fi acela al tratarii apei potabile pentru a elimina nitrații, dar
un dezavantaj ar fi acela că este costisitoare această metodă, luând în considerare nu numai
prețul de achiziție, dar, de asemenea, costul de întreținere periodică la achiziționarea unui astfel
de sistem.
Procedurile simple de tratament de uz casnic, cum ar fi fierberea, filtrarea, dezinfecția nu
scot nitrații din apă. Fierberea apei nu elimină nitrații, ci crește de fapt concentrația de nitrați
din aceasta.
Controlul de nitrați în apa potabilă este o măsură preventivă eficientă. Valoarea de ghidare
a OMS în apa de băut este de 50 mg / l și 3 mg / l pentru nitriți, asa cum am putut vedea în
tabelul de mai sus. Acest lucru se poate realizeaza ușor la sistemul centalizat de apă, dar în
schimb este mai dificilă realizarea în mediul rural,întru-cat aici sunt fântâni din care locuitorii
consumă apa.
În mod ideal, aprovizionarea cu apă potabilă (fântâni sau izvoare) trebuie să fie din deal, și
de la cel puțîn 100 m. distanță de toate sursele posibile de contaminare. Pământul, în primul
rând, ar trebui reliefat pentru a devia scurgerile de suprafață departe de fantani și izvoare.
Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară recomandă reducerea aportului de nitrați
prin consum de vegetale. Problema este că odată cu reducerea nitraților are loc și scăderea
conținutului în alte componente nutritive, indispensabile pentru organism (vitamina C,
elemente minerale).
Modalitățile de reducere a nitraților prezenți în alimente: – gătitul în apă, fără a consuma
lichidul respectiv; – cojitul legumelor și fructelor (în cartofi nitrații sunt localizați în coajă și în
zonele apropiate acesteia); cojirea cartofilor reduce nitrații din produsul final (cartofii prăjiți)
cu până la 30%. Preîncălzirea cartofilor înainte de tăiere reduce 20% din cantitatea de nitrați.
De asemenea, procesul de albire poate diminua conținutul în nitrați cu încă 30%. Reîncălzirea
legumelor procesate culinar nu contribuie la creșterea conținutului în nitrați. – achiziționarea
pentru consum a legumelor cultivate în sistem descoperit și nu în solarii, fără acces direct a
radiațiilor solare.

III.2. SIMPTOMATOLOGIE

Methemoglobinemia se manifestă, în general, cu puține semne clinice altele decât cianoza.
Simptomele sunt de obicei minime până ce concentrațiile de methemoglobină depășesc 20%.
Această decolorare crește cu concentrația methemoglobinei, la fel ca manifestări de iritabilitate,
tahipnee și stări mentale alterate. În absența simptomelor respiratorii, istoricul bolilor

21
cardiovasculare, puls anormal sau oximetrie anormală, un diagnostic de methemoglobinemie ar
trebui să fie luat în considerare la un copil care devine acut cianotic și nu răspunde la
administrarea oxigenului,iar faptul că nu raspunde la administrarea de oxigen reprezintă o
particularitate distinctivă a methemoglobinemiei.

Fig.5. Sânge brun-ciocolatiu în cazul intoxicației cu nitriți
și cianoza tegumentelor si mucoaselor3

Aceștia pot să apară sănătoși, dar prezintă semne de albastreală, învinețire, în jurul gurii,
mâinilor și picioarelor, ceea ce explică, astfel, denumirea comună de „sindromul copilului
albastru“ ,cianoza apare când concentrația MetHb în sânge atinge 10-20% din hemoglobina
totală. Pot avea probleme respiratorii precum și vărsături și diaree. În cazuri extreme valoarea
MetHb ce depășete 30%, apare o hipoxie de transport importantă, cu posibilitatea apariției
semnelor de însuficiență cardiacă (hepatomegalie, jugulare turgescente, tahicardie, ritm de
galop, apariția de sufluri, raluri), semnelor de colaps cardiovascular și encefalopatiei hipoxice
(tulburări ale stării de conștiență cu evoluție la comă și rareori convulsii), care necesită
internarea sugarului și tratarea acestuia în sectia de terapie întensivă
Intensitatea simptomelor și semnelor se coreleaza direct proportional cu severitatea
intoxicației:

3 https://www.netterimages.com/methemoglobinemia-labeled-hematology-frank-h-netter-30419.html

22
 Forma ușoară– MetHb >10 %
 Forma medie– MetHb 20-45%
 Forma severă – MetHb > 45-50%

III. 3 DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC

În general, o bunã anamneza și un examen clinic atent pot oferi suficiente elemente pentru
formularea unui diagnostic prezumtiv, pentru un diagnostic de certitudine fiind necesară
determinarea nivelului methemoglobinei cu ajutorul unui co-oximetru.
Proba de sânge a unui copil afectat este maro-ciocolatiu în loc de roșu strălucitor, culoarea
normală, din cauza lipsei de hemoglobină.

Fig.6. Culoarea brună a methemoglobinemiei vs martor.4

În tuburile 1 și 2, fracția methemoglobinei este de 70%; În tubul 3, 20%; Și în tubul 4,
normal.
Unui pacient intoxicat cu nitriți și nitrați i se pot face urmatoarele învestigatii medicale:
recoltarea de sânge arterial pentru determînarea nivelului methemoglobinemiei din sânge dar și
pentru a afla nivelul de oxigen transportat la tesuturi,efectuarea unei radiografii toracice, de
asemnea se poate face și un echograf abdominal dar și un EKG sau ecocardiografie;asitentul

4 http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/99/36599tn.jpg

23
medical trebuie și are obligația de a efectua unele din aceste învestigatii dar și de a participa la
alte investigatii și de a le pregăti în prealabil pe acestea dar și pe pacient.

III.4 TRATAMENT

Primul lucru care se face în tratamentul methemoglobinemiei este adminstrarea de
oxigenoterapie 100%,care are ca scop asigurarea unei cantități corespunzatoare de oxigen la
tesuturi prin combaterea hipoxiei determinată de: scăderea oxigenului alveolar; diminuarea
hemoglobinei; tulburări în sistemul circulator; probleme care interferează cu difuziunea
pulmonară.
Albastrul de metil este un antidot foarte eficient pentru methemoglobinemie. Albastrul de
metilen a fost folosit cu succes pentru prima dată în 1933 ca antidot la intoxicații cu anilină.
Albastrul de metil se indica după urmatoarele criterii:
Methemoglobinemia trebuie sa fie ≥ 30% la pacienții simptomatici.
Doza administrată la adulți și copiii > 3 luni: 1-2mg / kg greutatea corpului i.v. 5 min, se
poate repeta după 60 min. La un maxim de 7 mg / kg, soluția poate fi diluată cu soluție de
glucoză 5%. Nu este recomandată utilizarea NaCl.
Iar la copiii <3 luni doza administrată este de: 0.3-0.5mg / kg greutatea corpului i.v. 5 min,
se poate repeta după 60 min. De asemenea soluția poate fi diluată cu o soluție de glucoză 5% și
nu se recomandă utilizarea NaCl.
La sugari, albastrul de metilen a fost, de asemenea, administrat cu succes intraosos, dar nu a
fost un caz de otrăvire. Trebuie să se acorde o atenție mare la definirea dozei individuale de
albastru de metilen, caci o supradoza poate induce anemie hemolitica. La pacienții cu anemie
sau afectare cardiosculara, albastrul de metilen se poate administra la niveluri mai scazute ale
methemoglobinemiei, datorită unui risc mai mare de hipoxie tisulara.
Contraindicații în adminstrarea de albastru de metil:
Albastrul de metilen este contraindicat la pacienții cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza, deoarece poate cauza hemoliză. Dacă va loarea methemoglobinei este foarte
mare, daca pacientul este refractar la albastru de metilen sau daca pacientul are deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, se poate efectua exsanguinotransfuzia.
Reacții adverse la adminstrarea de albastru de metil :
Greață, vărsături, dureri abdominale, amețeli, dureri de cap, confuzie, transpirații, dispnee,
hipotensiune arterială. Acțiune insuficientă și mai ales hemoliză în prezența deficitului de

24
glucoză 6-fosfat, dehidrogenază.Cantități mari de albastru de metilen pot cauza
methemoglobinemie. Decolorarea de urină, scaun și piele. Cantități mari de produse de albastru
de metilen indică o falsă saturație ridicată.
De asemenea în methemoglobinemie se administrează și vitamina C i.v.(30 mg/kg/corp).
Aceasta poate fi dată și în asociere cu albastru de metilen dar în acest caz administrarea se va
face perioral(10/300 mg/zi). La adult doza de vitamina C este de 1-3 g/zi (2-6 fiole ), i.v.
Vitamina C este un nutrient esențial vieții, solubil în apă, implicat în producția de
glucocorticosteroizi și de anumiți neurotransmițători (substanțe care permit transmisia
influxului nervos), în metabolismul glucozei, alcolagenului, al acidului folic și al anumitor
aminoacizi, în neutralizarea radicalilor liberi și a nitrozaminelor, în reacții imunologice, care
facilitează absorbția fierului la nivelul tubului digestiv. În cazuri severe se recurge la
exsanguinotransfuzie.

25

PARTEA PERSONALĂ

26

CAPITOLUL IV

STUDIU STATISTIC RETROSPECTIV

IV.1. SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării este de a face o analiză asupra factorilor care determină methemoglobinemia
la sugar și a tratamentului acestei afectiuni deoarece apa este un constituent esențial al materiei
vii, având un rol important în desfășurarea proceselor vitale. Astfel organismul uman, deși este
perfect adaptat la condițiile de viață de pe uscat, continuă să fie total dependent de apă, așa cum
sunt dependente, practic, toate ființele terestre. Țesuturile și organele tuturor acestor viețuitoare
conțin apă într-o mare proporție. În cazul organismului uman, apa este mediul în care se
desfășoară toate procesele metabolice, toate reacțiile biochimice, fundamentale ale vieții. De
aceea, cantitatea finală a apei în corpul uman depășește cu mult jumătate din masa acestuia,
fiind diferită în funcție de vârstă, sex, starea de nutriție a organismului, țesutul sau sistemul luat
în considerație.
Studiul a fost realizat la pacienții înternați în Spitalul Clinic de Urgență pentru copii
„Sf.Maria” Iași, între anii 2012 și 2016.

IV.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Aș dori ca lucrarea de licenta să reprezinte un apel la găsirea de fonduri speciale pentru
implementarea de programe speciale de informare,educare și conectarea la apa potabilă a
tuturor cetațenilor Români, pentru a reuși sa eradicăm această problemă destul de importantă a
apei de fântână contaminată cu nitriți și nitrați.
Această lucrare reprezintă o analiză a factorilor de risc existenți în apa de fântână ce ar
influența și acționa asupra evoluției sănătații în principal a sugarilor , cât și măsurile preventive
adecvate pentru a evita această problemă.

27
Lotul de studiu include 43 pacienți din diferite zone ale Moldovei, rurale sau urbane care au
fost internați în Spitalul Clinic de Urgență pentru copii „Sf.Maria” Iași, între anii 2012 și 2016.
Datele au fost studiate și colectate din fisele de observatie a acestora,aflate în arhiva
spitalului de Pediatrie .
În lotul de studiu s-a urmărit:
 Distribuția pe sexe;
 Grupe de vârstă;
 Mediu de proveniență socială;
 Lunile și anul;
 Durata spitalizarii;
 Valorile Methemoglobinemiei la internare;
 Valorile Methemoglobinemiei după administrarea de antidot;
 Valorile Methemoglobinemiei la externare;
 Concentrația O2 la internare;
 Concentrația O2 după administrare de oxigen;
 Tratamentul administrat;
 Efectuarea a minim 2 determinări a methemoglobinemiei;
 Patologii asociate;
 Motivele internării;
 Starea generală la internare;
 Tegumentele;
 Talia și Greutatea;
 Aparatul respirator;
 Aparatul cardiovascular;
 Aparatul digestiv;
 Forma intoxicației;
 Transportul catre spital(Ambulanță sau mijloace proprii);
Datele colectate au fost înregistrate într-o bază de date MS Excel și prelucrate statistic, fiind
raportate ca valori absolute.

28
IV.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Fig.8. Distribuția în functie de sex, a lotului de studiu

Relevă o predominanță a sexului masculin de 29 de pacienți spre deosebire de cea a sexului
feminin unde avem 13 pacienți. La sexul feminin conținutul de apă este mai redus (55%) decât
la bărbat (60%).

Fig.9. Distribuția pe grupe de vârstă

Rezultatul arată că 15 pacienți au vârste cuprinse între 0 – 1 luni, 9 pacienți au între 1 – 3
luni, 6 pacienți au între 3 – 6 luni, 7 pacienți au între 6 –12 luni și 8 pacienți au peste 12 luni.La
sugarul 0-1 an există o deficiența a methemoglobin reductazei responsabile de reducerea MHb

29
(Methemoglobinemiei) la hemoglobina. Drept rezultat, aceiași doză de nitrați adiministrată
determină o concentrație crescuta de HMb la sugarul 0-1 an, față de adult. În plus sugarul 0-1
an alimentat artificial constituie grupa de risc expusa la boală datorită consecinței de nitrați
introduși în organism prin alimentație. Sugarul 0-1 an prezintă și dezavantajul unei secreții
gastrice acide scăzute,ceea ce contribuie la formarea MHb, deoarece la un ph crescut bacteriile
se înmultesc, fapt ce favorizează transformarea nitraților în nitriți, acestia din urmă fiind
respnsabilii finali ai apariției methemoglobinei.

Fig.9. Distribuția pacienților după mediul de proveniență

Rezultatul relevă un număr de 37 pacienți din mediul rural și un număr de 6 pacienți din
mediul urban.În acest grafic putem observa foarte bine aceasta discrepanța dintre mediul rural
și cel urban, în mediul rural numărul fântânilor este mai ridicat și normele de igienă nu sunt
respectate atunci când se forează o fântână asa cum am prezentat în prima parte a lucrării,
amplasarea fântânilor să fie în amonte de eventualele surse de impurificare a apei, la o distanță
de cel puțîn 50 m de platforma de gunoi, adăposturile de animale, latrine și 100-200 m de malul
râurilor și lacurilor. În vederea asigurării condițiilor calitative și cantitative a apei potabile de
apă curată și sanogenă și în țara noastră, ca în multe alte țări s-au emis legi privind calitatea apei
potabile. Astfel, în țara noastră legea 458/2002 privind calitatea apei potabile stabilește
parametri și îndicatori de calitate microbiologici și chimici cu valorile maxime admise pentru
fiecare parametru și indicator în parte.

30

Fig.10. Distribuția pacienților în funcție de sezon

În ordinea în care aceștia au fost prezențati în UPU putem vedea că primavara sunt 12
pacienți,vara 11 pacienți,toamna un număr de 9 pacienți iar iarna 10 pacienți.
Primăvara este numărul cel mai ridicat al pacienților intoxicati cu apa de fântână,iar un motiv
pentru acest număr ridicat în acest anotimp este faptul ca primăvara toate zapezile după iarna
se topesc și o data cu topirea lor introduc și în sol diverse substanțe dăunatoare apei. De aceea
este necesară creșterea nivelului de informare și de educarea populației privind importanța
folosirii unei “ape sigure”.

31
Fig.11.Transportul la spital
Acesta a fost realizat cu ambulanța în cazul a 8 pacienți iar a celorlalti de 35 de pacienți sau
prezentat la Unitate de Primiri Urgențe cu mijloace proprii.

Fig.11. Clasificare în funcție de durata spitalizării

În urma analizei tuturor pacienților am putut observa că un număr de 13 pacienți au avut
nevoie de 1-3 zile de spitalizare și observație din partea echipei medicale, 26 de pacienți au avut
nevoie de 3-10 zile spitalizare și doar un număr de 4 pacienți au avut neveoie de peste 10 zile
de spitalizare și monitorizare.
Pacienții internati sub 3 zile au prezentat o intoxicație usoară fara alte patologii personale.
Pacienții tinuti sub observatie timp de 3-10 zile au prezentat o intoxicație medie cu 1-2
patologii asociate intoxicației.
Cei care au avut nevoie de mai mult de 10 zile de spitalizare au fost cei cu intoxicații grave
plus alte câteva patologii asociate și care au avut nevoie de intervenția și tinerea sub observație
de către cadrele medicale.

32

Fig.12. Sursa de apă

În urma studiilor efectuate, un număr de 42 pacienți au fost intoxicati cu apa de fântână și
doar un singur pacient a consumat apă din comerț și a suferit aceasta intoxicație cu nitriți și
nitrați. Aceasta apa era folosita la prepararea hranei sugarilor. Conform legislației în vigoare,
în cazul în care apa dîn fântânile și izvoarele publice are concentrația de nitrați mai mare decât
valoarea prevazută în lege, primăria este obligată să asigure apa potabilă gratuit pentru sugari
și copii mici pâna la 3 ani. Este necesară informarea gravidelor și a tinerelor mămici despre
pericolul pe care îl reprezîntă alimentația artificială a sugarului, în special a nou – născutului,
când tipul de alimentație natural se poate aplica; se impune promovarea alimentației la sân.

33
Fig.13. Clasificarea methemoglobinemiei în funcție de valorile obținute pe perioada internării.
În urma evaluărilor,s-a observat că la internare 15 pacineți au avut o methemoglobinemie
severă,16 pacienți au prezentat o formă medie, și un număr de 12 pacienți au avut o forma
ușoară de intoxicație.
După administrarea de antidot fișele de observație arată ca doar 3 pacienți înca mai prezentau
o formă severă, 15 pacienți o formă medie, forma usoară a intoxicației era prezentă la 18
pacienți, iar 7 pacienți aveau o valoare normală a methemoglobinemiei.
La externare 8 pacienți mai prezentau o formă ușoară a intoxicației cu nitrați , 23 de pacienți
aveau o valoare normală a analizei hemoglobinei, iar pentru restul de 13 pacienți nu au fost
găsite date în foile de observație cu privire la valorile methemoglobinemiei la momentul
externării acestora.
Clasificarea methemoglobinemiei cuprinde 3 forme:
 Forma ușoară– MetHb >2,5%
 Forma medie– MetHb 20-45%
 Forma severă – MetHb 45-50%

Fig.14. Concentrația pO2

34
Am urmărit în lotul de studiu și concentrația pO2 care ne arată că la internare un număr de
29 de pacienți au prezentat valori normale, și un număr de 14 pacienți au avut valori scăzute ale
concentrației pO2.
După administrarea de oxigen putem observa cum un număr de 39 de pacineti aveau valorile
normale și doar 4 pacienți mai prezentau în urma analizei valori scazute ale pO2.
pO2 reprezintă presiunea parțială a oxigenului dizolvat în sânge. Oxigenul este transportat
în sânge sub două forme: legat de hemoglobină și solvit în plasmă. Presiunea parțială a
oxigenului reflectă cantitatea de oxigen ce trece prin membrana alveolară în sânge și este
proporțională cu cantitatea de oxigen inhalată. Valoarea normală a pO2 este: Adulti/Copii: 80-
100 mmHg; Nou-născuți: 60-70 mmHg. Valori crescute sunt întâlnite în policitemie sau
prsșiune crescută a oxigenului în aerul respirat. Scăderea presiunii parțiale a oxigenului este
asociată cu insuficiența respiratorie, anemie, decompensare cardiacă, afecțiuni neuro-musculare
ce limitează mișcările respiratorii sau afecțiuni restrictive și obstructive cronice.

Fig.15. Tratamentul administrat

După ce am analizat fișele de observație ale fiecărui pacient, am ținut cont și de tratamentul
administrat și avem urmatoarele detalii: la 8 pacienți l-i sau administrat HHC+Albastru de
metilen, la 29 de pacienți HHC+Vitamina C, și numai la 6 pacienți l-i sau administrat
HHC+Vitamina C+Albastru de metilen.

35
Am mai observat și faptul ca albastrul de metilen nu sa mai administrat în ultimii doi ani
respectiv 2015-2016.
Pe lângă acest tratament este obligatoriu administrarea de oxigen 100%, care desigur s-a
administrat fiecarui pacient. Oxigenoterapia are scopul asigurării unei cantități corespunzătoare
de oxigen la țesuturi prin combaterea hipoxiei determinată de diminuarea hemoglobinei.
Folosirea acestei terapii în cazul copiilor și adolescenților presupune respectarea unor
indicații speciale, deoarece raportul dintre suprafața corpului și greutatea corporala difera mult
între copii și adulți. Deoarece temperatura din camera poate fi fluctuantă trebuie să se
monitorizeze cu regularitate temperatura corporală a copilului pentru a nu fi supus riscului de
a manifesta hipertermie.

Fig.16.Număr determinări a methemoglobinemiei pe perioada internării

În urma evaluărilor, am observat că pe perioada spitalizării 12 pacienți au beneficiat de o
singură determinare a methemoglobinemiei, 20 de pacienți de doua determinări, 10 pacienți de
trei determinări și doar 1 pacient de mai mult de 3 determinări.

36

Fig.17.Patologii asociate

În urma analizelor efectuate, pacienții au prezentat și diverse simptome și patologii:Un
număr de 14 pacienți au prezentat și diaree iar una dintre cauzele principale ale diareei este
reprezentată de pătrunderea în tractul digestiv ai diferiților agenți infecțioși. O altă patologie
este pneumonia interstițială care a fost prezentă la 11 pacienți, aceasta este reprezentată de o
infectie a interstițiului pulmonar caracterizată prin semne ușoare sau minime, cu imagine
radiologică nespecifică de tip infiltrat interstițial, de cauză virală sau cu microorganisme atipice
(chlamydii, mycoplasme, rickettsi, legionella). Un număr de 21 pacienți prezențati în camera
de urgență prezentau anemie carențială feriprivă. Anemia feriprivă apare atunci când corpul nu
deține destul fier iar organismul necesită fier pentru a produce hemoglobină.
Au mai fost prezente și alte patologii la un număr de 20 de pacienți:vărsături, hiposideremie
(diminuare a cantității de fier din serul sangvin), anemie hipocromă (caracterizata prin scăderea
concentrației corpusculare medii ă), acidoză metabolică (se manifesta prin creșterea acidității
plasmei, valoarea normală este 40mEq/l), sindrom de colestază (diminuarea sau oprirea
secreției de bilă, pacientul prezintă un prurit,o carență în vitamine, o diaree grăsoasă, o
decolorare a scaunelor, poate fi prezent un icter.Tratamentul este chirurgical când cauza este
extrahepatică și restabileste scurgerea bilei dîn ficat spre duoden.
Tratamentul este medicamentos atunci când cauza este intrahepatică), enterocolita acută
(este o afecțiune a tractului digestiv determinată de infecții diverse, cu bacterii, virusuri,
ciuperci, paraziți. Manifestarile obisnuite ale enterocolitei sunt emisia de scaune numeroase,
moi, însoțite sau nu de greață, vărsături, dureri abdominale, febră, frisoane, alterarea stării

37
generale), conjunctivită bioculară (reprezintă inflamația mucoasei care tapetează globul ocular
și pleoapele) observație APLV. Unii pacienți au avut hiponatremie ceea ce reflectă o perturbare
în mecanismele homeostatice,caracterizata printr-un exces de apă totală în organism în raport
cu sodiul total.
Dacă hiponatremia se dezvolta rapid, apar simptome severe cauzate de edemul cerebral
(letargie,comă,convulsii). Hipocalcemia a fost prezentă si ea la câțiva pacienți, aceasta este
reprezentată de scăderea concentrației plasmatice a calciului sub 8,8 mg/dl, în prezența unei
concentrații normale a proteinelor plasmatice, sau scăderea calciului ionic sub 1 mmol/l. Calciul
este esențial pentru funcționarea normală a celulelor, stabilitatea membranară, mineralizarea
osoasă, întervine în contracția și relaxarea musculară și în procesul de coagulare a sângelui

Fig.18.Simptome prezente la internare

Tabelul de mai sus ne arată reprezentarea grafică a pacienților cu diferite simptome la
internare, după cum urmează: 39 de pacienți au prezentat cianoză (orală și la extremități,
cianoză perioronazală, cianoză generalizată) care este principalul simptom în intoxicația cu
nitriți , ea apare când concentrația MetHb în sânge atinge 10-20% din hemoglobina totală, iar
la concentrații ale MeHb mai mari de 80% pot apărea asfixia și moartea.
Un alt simptom este vărsătura care a fost prezentă la un număr de 13 pacienți din cei analizați
din foile de observație din perioada spitalizării acestora, vărsătura s-a datorat și manifestat din
cele declarate de către parinții sau aparținătorii pacienților după ingestia de apă de fântână sau
chiar cum am prezențat un pic mai sus chiar și după consumul unei ape îmbuteliate achizitionate
din comerț.

38
Un număr de 4 pacienți au mai prezentat și alte simptome, cum ar fi: somnolență după
ingestia unui ceai preparat cu apă de fântână, scaune diareice apoase, rinoree seromucoasă,
dispnee respiratorie, agitație psihomotorie intensa, febră 40,7*C, inapetență.
Toate simptomele prezentate mai sus au aparut în urma ingestiei apei de fântână.

Fig.19. Stare generală la internare

Conform tabelului statistic de mai sus în care ne este prezentată starea generală a pacienților
la internare întalnim patru categorii:bună,înfluențată, gravă și mediocră.
O stare generală bună în momentul internării întalnim la un număr de 10 pacienți din totalul
acestora.Un număr de 22 pacienți au prezentat o stare generală înfluențată în momentul
prezentării în secția de primiri urgențe a spitalului pediatric. Doar 3 pacienți au prezentat o stare
generală gravă în momentul internării. Iar 8 pacienți au prezentat o stare generală mediocră la
momentul prezentării.
Starea generală a pacienților în momentul internării a fost clasificată după mai multe criterii:
numărul și gravitatea simptomelor prezente la fiecare pacient (unii dintre pacienți au prezentat
și cate 3-4 simpome impreuna, ex:cianoza tegumentelor, diaree, vărsături etc.), în fuctie de
presiunea parțială a oxigenului dizolvat în sânge al acestora (pO2:usoară,medie sau gravă),
colorația tegumentelor (normal colorată sau cianotică), în funcție de consultul clinic și
paraclinic al aparatulului respirator,cardiovascular și al aparatului digestiv dar și în funcție de
valoarea methemoglobinemiei în urma analizelor efectuate pentru fiecare pacient. Starea
generală este de cele mai multe ori conservată până târziu, fapt ce contrastează cu întensitatea
cianozei.

39
În măsura în care cresc concentrațiile MetHb în sânge, apar o serie de semne funcționale ce
traduc suferința de origine hipoxică. Apariția lor semnifică de obicei, concentrații de MetHb de
20-30% din valoarea hemoglobinei, deși există mari variații individuale ale toleranței la
hipoxie. Aceste semne funcționale asociate apar cu atât mai precoce cu cât debutul
methemoglobinemiei este mai rapid și cu cât valorile anterioare ale hemoglobinei sunt mai mici
(anemie preexistentă). Ele constau la început în astenie, cefalee, dispnee, tahicardie, amețeli.
Pe măsura creșterii în continuare a concentrației sanguine a MetHb sau chiar prin simpla
persistență a unor nivele ce depășesc 30%, apare o hipoxie de transport importantă, cu
posibilitatea apariției semnelor de insuficiență cardiacă (hepatomegalie, jugulare turgescente,
tahicardie, ritm de galop, apariția de sufluri, raluri), semnelor de colaps cardiovascular și
encefalopatiei hipoxice (tulburări ale stării de conștiență cu evoluție la comă și rareori
convulsii).

Fig.20.Inspecția tegumentelor

În urma inspecției tegumetelor și a datelor furnizate de catre foile de observație putem vedea
urmatoarele aspecte ce țin de tegumente: un număr 21 de pacienți au prezentat tegumente palide
la internare,după examinarea acestora. Paliditatea reprezintă o culoare mai deschisă decat cea
normală a pielii,cauzata de reducerea cantitatii de sânge din venele pielii. Poate apărea pe pielea
de pe față, corp, pe unghii sau pe membranele mucoase. Paliditatea poate apare și în pete.
La înspecția tegumentelor 10 pacienți au prezentat tegumente cianotice. În prezența unui
sugar cu cianoză, prima reacție a medicului trebuie să fie stabilizarea pacientului. Cianoza

40
reprezintă colorarea albastră a tegumentelor, gingiilor, unghiilor sau mucoaselor produsă de
lipsa oxigenului în sânge. Când sângele este oxigenat complet are culoare roșie întensă iar când
rezervele de oxigen se epuizează, sângele se colorează în roșu închis sau roșu albăstrui. Această
lipsă de oxigen în sângele care ajunge la o anumită parte a corpului, de exemplu patul unghial,
tegumente sau mucoase determină această culoare albastră.
Un număr de 3 pacienți au prezentat tegumente icterice la controlul clinic al acestora. Icterul
reprezintă colorarea în galben a pielii, mucoaselor și a albului ochilor.Icterul este determinat de
creșterea nivelului de bilirubină în sânge.
După inspecția tegumentelor un număr de 9 pacienți au prezentat și alte aspecte clinice alte
tegumentelor decât cele prezentate mai sus, cum ar fi: eritroza pomeților ( înroșire a feței ca
urmare a dilatări vaselor, permanentă sau survenind în accese), tegumente elastice, lucioase,
uscate, calde și rareori reci la extremități.

Fig.21. Învestigații ale aparatului respirator

În tabelul prezentat mai sus observam reprezentarea grafica a investigațiilor aparatului
respirator ,câți dintre pacienți au avut interpretare și câti nu au avut interpretare în foile de
observație.
O interpretare a aparatului respirator a avut un număr de 28 pacienți. Această interpretare a
constat în examinarea toracelui pentru a vedea daca exista excursii costale simetrice, murmur
vezicular prezent, dacă există ascultație pulmonară bilateral, cum este tirajul, dacă există raluri,

41
dacă toracele este evazat la bază (semnn de rahitism), saturația în oxigen, frecvența respiratorie,
daca căile aeriene superioare nu sunt obstruate de un corp strain, etc..
Iar un număr de 15 pacienți din totalul acestora nu au avut o inspectie și interpretare în
momentul internării dar nici pe perioada acesteia a aparatului respirator.

Fig.22.Radiografie toracică

În urma studierii fișelor de obervație a acestor pacienți putem vedea cum doar un număr de
7 pacienți au avut și o radiografie toracică cu interpretare din care am putut culege câteva
informații atât despre plămâni cât și despre cord: desen pulmonar accentuat perihilar și
hiliobazal bilateral cu aspect trabecular; cord cu diamentru transversal mărit pe seama arcului
inferior stâng; infiltrat interstițial hilar stâng și hiliobazal drept; sinusuri costo-diafragmatice
libere discretă accentuare a desenului pulmonar hilio-bazal stâng, cord etalat pe diafragm;
transparență pulmonară, cord și mediastin normale radiologic, sinusuri costodiafragmatice
libere, acestea au fost câteva informații despre radiografia toracică unor pacienți.
Un număr de 36 de pacienți nu au avut radiografie toracică nici în momentul internării dar
nici pe perioada acesteia.

42

Fig.23. Investigații ale aparatului cardiovascular

În urma tuturor observațiilor din fișele pacienților intoxicați cu nitriți și nitrați din perioada
2012-2016 am putut observa faptul ca din totalul pacienților, doar 24 de pacineți au avut o
investigatie a aparatului cardiovascular. La acesti pacienți sau putut observa următoarele
aspecte din punct de vedere cardiologic: suflu sistolic gr II/III, canal arterial persistent în curs
de închidere; ECG: ritm sinusal 120/min, unde T usor aplatizate, QT=0,32, usor alungit;
tahicardie AV=165bpm; șoc apexian sp 4 ic,aparent fără sufluri; arie precordială normal
conformată; zgomote cardiace ritmice ,bine bătute.
La 19 pacienți nu există date în foile de observație privind o inspecție a aparatului
cardiovascular.

43
Fig.24. Investigații ale aparatului digestiv
După studierea fisslor de observație am văzut că inspecția aparatului digestiv a fost efectuată
la 22 de pacienți și sau obervat urmatoarele aspecte: tranzit întestinal prezent, scaune
semiconsistente; scaune apoase de 2 zile, examen coprocitologic: nr redus Campylobacter,
mucus, absente PMN; abdomen suplu,depresibil, nedureros la palpare; abdomen
suplu,supresibil, mobil cu miscările respiratorii,vărsături în cantitate mică; cavitatea bucală
normal conformată; apetit pastrat.
La 21 de pacienți nu există date în fișele de observație conform careia acesti pacienți ar fi
beneficiat de inspecția aparatului digestiv.

Fig.25. Clasificare după forma intoxicației

În tabelul de mai sus avem expuse trei grade de intoxicație asa cum au fost găsite în foile de
observație și notate la momentul prezentării pacienților în unitatea de primiri urgențe a
spitalului pediatric „Sf.Maria” Iași:8 pacineți au prezentat o formă usoară a intoxicației cu
nitrați, un număr de 14 pacineți sau prezentat la spital cu o formă medie a intoxicației, iar 21 de
pacienți au prezentat o formă severă a acestei intoxicații.
Manifestări: forma ușoară – manifestată prin cianoză mai ales la nivelul feței (în jurul
buzelor, nasului), apoi a extremităților (unghii, vârful degetelor și a mucoaselor); forma medie
– manifestată prin dispnee, tahicardie, sufluri cardiace și cefalee; forma gravă – manifestată prin
convulsii, aritmii, comă și chiar deces (moartea albastră prin asfixie).

44

IV.4. CAZURI CLINICE

Caz clinic I
Sugar, sex masculin, cu varsta de 3 luni, cu proveniență din mediul rural cu o greutate la
internare de 6300 g iar la externare având o greutate de 6600 g , sugarul este alimentat natural,
se prezintă în UPU pentru cianoză perioronazală și a buzelor survenite după administrarea de
ceai preparat cu apă de fântână. La internare starea generală este multumitoare , afebril, cianoza
buzelor, scaune semiconsistente, cu o SaO2 de 88%.
În urma analizelor efectuate avem o valoare a MHb 45% din Hb totală, Fa cu valori moderat
crescute. A primit Vit C, HHC, O2 cu evolutie favorabilă. Examen sumar urina patologic,
urocultură pozitivă cu E. Coli, funcția renală în limite normale, ecografia abdominala nu a aratăt
modificari, negativarea uroculturii sub tratament cu Cefort.
Coprocultura negativă, test rapid Rotavirus negativ.
Se externează cu recomandarile urmatoare: alimentație la sân la cerere, luarea în evidență de
către medicul de familie, pentru prepararea alimentelor sugarului se va folosi apa plata,
profilaxia rahitismului cu Vigantol – 3 pic/ zi până la împlinirea vârstei de 18 luni, în caz de
febră nu va primi antibiotice înainte recoltării uroculturii, se va adresa Clinicii IV Pediatrie,
Nefrologie pentru continuarea investigațiilor funcției renale.

Caz clinic II
Sugar de sex masculin în vârstă de 1 lună, fost prematur, cu proveniență din mediul rural, cu
o greutate la internare de 4100 g , iar la externare prezintă o greutate de 4200 g, se prezintă în
Secția UPU a Spitalului pentru Copii „Sf. Maria” Iași în data de 12.05.2016 pentru cianoză
perioronazală, aceasta fiind survenită în urma ingestiei de lapte praf preparat cu apă de fântână,
din declaratiile mamei. Sugarul a fost alimentat până în urnă cu o saptămână natural ; de o
saptămână mama îi prepară formulă de lapte praf cu apă plată, dar în urmă cu două zile mama
i-a administrat sugarului două prânzuri preparate cu apă de fântână. Iar în decursul dimineții
celei de-a treia zi mama semnalează cianoza feței sugarului, motiv pentru care se adresează
Spitalului dîn Hârlau de unde este dirijată spre Spitalul Sf. Maria.
Antecendetele personale patologice ale pacientului nu au fost semnificative, excepție facând
faptul că a fost nascut prematur la vârsta gestațională de 35 saptămâni cu o greutate de 2150 g
cu un scor APGAR de 8.

45
Examenul clinic la internare se prezintă astfel: sugarul are o stare generală influențată,
afebril, cianoză perioronazală, tegumentele palide cu tentă cianotică, extremități reci.
La examenul obiectiv sugarul, pulmonar și cardiac se prezintă normal stetacustic, FA
normotensivă, reflex MORO incomplet, minimă secreție conjunctivală a ochiul stâng .
În urma analizelor efectuate sugarul a prezentat o MHb de 47% , hipocalcemie,
hiperpotasemie, anemie. Ca tratament sugarului i s-a administrat Vitamina C, CaCO, Ca
gluconic, Vigantol, Luminal, Cefotaxim cu evoluție favorabilă în urma administrării acestor
medicamente.
Sugarul se externeză cu următoarele recomandări: 7x 50 ml mo 14% lp, tratament cf Rp, v-
a evita folosirea apei de fântână, pentru prepararea alimentelor sugarului se va folosi ap
minerală plată.

Caz clinic III
Sugar sex masculin în vârstă de 30 zile, a fost prezentat în camera de gardă a Spitalului Clinic
de Urgență pentru Copii Sf. Maria Iași în data de 17.10.2016.Pacientul provine dîn mediul rural,
la momentul internării pacientul avea o greutate de 4700 g. Acesta a fost adus în Upu pentru că
prezenta cianoză periorală, din cele declarate de către mamă, acestă cianoză a aparut în urma
ingestiei de lapte praf care a fost diluat cu apă de la fântână care a fost și fiartă în prealabil. De
menționat și faptul ca medicul de familie este cel care a direcționato pe mamă către spital .
Antecedentele personale patologice ale pacientului nu au fost semnificative,excepție făcând
faptul că sugarul a prezentat icter fiziologic și că urmează profilaxia rahitismului cu Vigantol
3pic/zi + Ca.
La examenul clinic pacinetul prezenta o stare generală influențată,starea de constiență
păstrată cu tegumente palide.
Examenul obiectiv a prezentat următoarele:aparatul respirator cu căi aeriene superioare
normal conformate, cu torace normal conformat ,excursii costale simetrice bilateral, prezenta o
frecvență respiratorie de 37 resp./min și cu o SaO2 de 84-87%. La aparatul cardiovascular
sugarul prezenta arie precordială normal conformată, șoc apexian în spațiul IV intercostal stâng
pe lina medioclaviculara, nu prezenta sufluri și extremități reci. Sugarul prezenta o frecvență
cardiaca de 136 bt/min. La examenul aparatului digestiv nimic deosebit nu a evidențiat
modificări .

46
Probele paraclinice au prezentat valori extrem de ridicate ale methemoglobinemiei și anume
de 48% g/dL sustinând astfel diagnosticul de intoxicație acută cu substanțe
methemoglobinizante .
Tratamentul în camera de gardă a urmărit susținerea și monitorizarea funcțiilor vitale,
admînistrându-se O2 100% 10 l/min. pe mască facială, Vit C 150 mg i.v și HHC 25 mg i.v.
Ulterior, în Secția de Toxicologie, s-a continuat oxigenoterapia și perfuzii dar și cu Vit C.
Sugarul se externează cu următoarele recomandări: administrarea de vigantol sugarului până la
vârsta de 18 luni, mama va evita folosirea apei de fântână, pentru prepararea alimentelor
sugarului se va folosi apă plată.

Caz Clinic IV
Sugar sex Feminin cu varsta de 9 luni, a fost prezentat în UPU a Spitalului Clinic de Urgență
pentru Copii Sf. Maria Iași în data de 10.07.2012. Pacientul provine din mediul rural, acesta a
fost adus în UPU și internat ca urmare a apariției cianozei generalizată și a unei stări generale
influențată (somnolență) după ce a consumat apa dîntr-o fântână din mediul rural.
Antecedentele personale patologice ale pacientului nu au fost semnificative,exceptie facând
faptul ca sugarul a prezențat pneumonie interstițială la vârsta de 5 luni.
La examenul clinic pacinetul prezenta o stare generală influențată ,starea de constiență
păstrată cu tegumente calde, elastice și cianoză generalizată.
Examenul obiectiv a prezentat următoarele:aparatul respirator prezenta următoarele aspecte
clinice; normal conformat excursii costale simetrice cu o frecvență respiratorie de 31 resp/min.,
și cu murmur vezicular fiziologic. Aparatul cardiovascular prezenta urmatoarele aspecte
clinice: arie precordială normal conformată, șoc apexian spațiul V întercostal stâng pe linia
medio-claviculara stângă, zgomote cardiace ritmice , frecvența cardiacă de 125 bt/min, fără
sufluri supra adăugate. Aparatul digestiv: abdomenul era mobil cu miscările respiratorii,
depresibil, nedureros cu un tranzit intestinal fiziologic.
Probele paraclinice au prezentat valori extrem de ridicate ale methemoglobinemiei și anume
de 38% g/dL susținând astfel diagnosticul de intoxicație acută cu substanțe
methemoglobinizante .
Tratamentul în camera de gardă a urmărit susținerea și monitorizarea funcțiilor vitale,
administrându-se O2 100% 10 l/min. pe mască facială, albastru de metil 7 mg i.v. și ser
fiziologic 100 ml i.v. Ulterior, în Secția de Toxicologie, s-a continuat tratamentul cu o evoluție
favorabilă a pacientului.

47
Sugarul se externează cu următoarele recomandări: se va evita folosirea apei de fântână
pentru prepararea alimentelor sugarului și se va folosi apa minerală plată.

IV.5. RESPONSABILITATEA DIRECTĂ ȘI DELEGATĂ A ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA SUGARULUI CU INTOXICAȚIE

Asistentul medical utilizează în practica profesională cunoștințe medicale, de economie,
informatică, psihologie, pedagogie,cercetare și atribuții cu caracter etic-deontologic cu
centrarea activității nu pe sarcini, ci pe persoana îngrijită.
Pentru îndeplînirea acestora asistentul medical răspunde având în vedere natura lor:
independentă, dependentă, interdependentă, astfel:
a) Responsabilitatea directă (autonomă, independentă):
 determinarea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate și furnizarea îngrijirilor generale
de sănătate, de natură preventivă, curativă și de recuperare, conform normelor elaborate
de către Ministerul Sănătății, în colaborare cu OAMMR;
 administrarea tratamentului, conform prescripțiilor medicului;
 protejarea și ameliorarea sănătății, elaborarea de programe și desfășurarea de activități
de educație pentru sănătate și facilitarea acțiunilor pentru protejarea sănătății în grupuri
considerate cu risc;
 participarea asistenților medicali generaliști abilitați ca formatori, la pregătirea teoretică
și practică a asistenților medicali generaliști în cadrul programelor de formare continuă;
 desfășurarea opțională a activităților de cercetare, în domeniul îngrijirilor generale de
sănătate, de către asistenții generaliști licențiați; (absolvent de învățământ superior
medical cu durată de 4 ani)
 pregătirea personalului auxiliar sanitar;
 participarea la protejarea mediului ambiant;
 întocmirea de rapoarte scrise privitoare la activitatea specifică desfășurată.

b) Responsabilitatea delegată
 medic → asistent medical
 asistent medical → personal sanitar auxiliar
→ practicant

48
Funcțiile de natură independentă (asistă pacientul din proprie inițiativă, temporar sau definitiv)
sunt de tip :
 îngrijiri de confort, atunci când pacientul nu-și poate îndepli independent anumite
funcții
 stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită si aparținătorii acesteia
 ascultă pacientul, îl susține, îi transmite informații si învățăminte, lui și aparținătorilor
 este alături de indivizi si colectivitate in vederea promovării unor condiții mai bune de
viață si sănătate
 observă la pacient modificările produse de boală sau tratament și le transmite medicului

Funcțiile de natură dependentă : la indicațiile medicului aplică metode de observație, de tratament
sau de readaptare

Funcțiile de natură interdependentă : colaborarea cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social,
educativ, administrativ, etc. si participă la activități interdisciplinare. Deci, sarcinile nursei sunt
profesionale, educative, economice și de cercetare în domeniul medical.

49

CONCLUZII

Urmare acestor constatări, am considerat oportun să efectuăm un studiu privind prezența
nitraților și nitriților în surse de apă, în produse vegetale utilizate în alimentație și tot-odată să
înregistrăm cazurile de methemoglobinemie la copiii sugari cu alimentație artificială într-un teritoriu
reprezentativ.
Conform graficelor anexate mai sus am tras următoarele concluzii privind intoxicația cu nitriți:
1. Distribuția pe sexe a lotului de studiu relevă o predominanță a sexului masculin de 29 de
pacienți spre deosebire de cea a sexului feminin unde avem 13 pacienți.
2. Rezultatul distribuției pe grupe de vârstă arată ca predomină vârsta cuprinsa între 0 – 1 luni și
mai exact un număr de 15 pacienți din totalul acestora.După distribuția pacienților în funcție de
mediul de proveniență socială sa demonstrat faptul că mediul rural predomină cu un număr de
37 pacineți și doar 6 pacienți din mediul urban.
3. În urma distribuției pacienților în funcție de sezonul în care acestia au fost prezențati în UPU
putem vedea că primăvara este anotimpul cel mai” bogat” în cazul acestor intoxicații.
4. În urma studiilor efectuate, un număr de 42 pacienți au fost intoxicați cu apă de fântână și doar
un singur pacient a consumat apa din comerț.
5. În urma evaluărilor,s-a observat că la internare 15 pacineți au avut o methemoglobinemie
severă,16 pacienți au prezentat o formă medie, și un număr de 12 pacienți au avut o formă
ușoară de intoxicație.
6. După ce am analizat fișele de observație ale fiecărui pacient,am ținut cont și de tratamentul
administrat și avem urmatoarele detalii: la 8 pacienți l-i sau administrat HHC+Albastru de
metilen, la 29 de pacienți HHC+Vitamîna C, și numai la 6 pacienți l-i sau administrat
HHC+Vitamina C+Albastru de metilen.
7. În urma evaluărilor, am observat că pe perioada spitalizarii 12 pacienți au beneficiat de o
singură determinare a methemoglobinemiei, 20 de pacienți de doua determinări, 10 pacienți de
trei determinări și doar 1 pacient de mai mult de 3 determinări.

50
8. În urma analizelor efectuate, pacienții au prezentat și diverse simptome și patologii:3 dintre
pacienți au avut hiponatremie,14 pacienți au prezentat diaree, pneumonia interstițială a fost
prezentă la 11 pacienți, 21 pacienți prezențati în camera de urgență prezentau anemie carențială
feriprivă,hipocalcemia a fost prezentă la 14 pacienți, la internare, 39 de pacienți au prezentat
cianoză, vărsatură care a fost prezentă la un număr de 13 pacienți, 4 pacienți au mai prezentat
și alte simptome, cum ar fi: somnolență scaune diareice apoase, rinoree seromucoasă, dispnee
respiratorie, agitație psihomotorie intensă, febră 40,7*C, inapetență.
9. În momentul internării un număr de 22 pacienți au prezentat o stare generală influențată,o stare
generală bună în momentul înternării întalnim la un număr de 10 pacienți ,doar 3 pacienți au
prezentat o stare generală gravă în momentul internării., iar 8 pacienți au prezentat o stare
generală mediocră la momentul prezentării.
10. În urma inspecției tegumentelor 21 de pacienți au prezentat tegumente palide,10 pacienți au
prezentat tegumente cianotice, 3 pacienți au prezentat tegumente icterice,un număr de 9 pacienți
au prezentat și alte aspecte clinice alte tegumentelor decât cele prezentate mai sus, cum ar fi:
eritroza pometilor, tegumente elastice, lucioase, uscate, calde și rareori reci la
extremități.Interpretare a aparatului respirator a avut un număr de 28 pacienți iar 15 pacienți
din totalul acestora nu au avut o interpretare.
11. Un număr de 7 pacienți au avut și o radiografie toracică cu interpretare iar 36 de pacienți nu au
avut radiografie toracică.
12. Un număr de 24 pacineți au avut o investigație a aparatului cardiovascular,iar la 19 pacienți nu
există date în foile de observație privind o inspectie a aparatului cardiovascular.
13. Un număr de 8 pacineți au prezentat o formă ușoară a intoxicației cu nitrați, un număr de 14
pacineti sau prezentat la spital cu o forma medie a intoxicației,iar 21 de pacienți au prezentat o
formă severă a acestei intoxicații în momentul preluarii acestora de către echipa medicală.
14. Din acest studiu a rezultat necesitatea introducerii în mediul rural a surselor de apă potabilă
provenite din instalații centrale care să înlocuiască utilizarea apei de fântână, în scopul protecției
stării de sănătate a populației.
15. De asemenea, a rezultat necesitatea utilizării în mod rațional a fertilizanților agricoli în vederea
reducerii conținutului de nitrați în sol, apă, cât și în unele plante utilizate în alimentație (spanac,
salată verde, ridiche, morcov etc.) care pot determina în mod direct sau indirect anumite stări
morbide la consumatori.

51

BIBLIOGRAFIE

1. Agarwal N, Nagel RL, Prchal JT . Dyshemoglobînemias. În: Disorders of Hemoglobîn:
Genetics, Pathophyșiology, and Clînical Management , 2nd ed, Steînberg M (Ed), 2009. p.607.
2. Allen A, Fisher C, Premawardhena A, Bandara D, Perera A, Allen S. Methemoglobînemia and
ascorbate deficiency în hemoglobîn E ß thalassemia: metabolic and clînical
implications . Blood. 2012 Oct 11. 120(15):2939-44
3. Arafat R, Boeriu C, Chiang W, DeRoos F, Goldfrank L, Gordon P et al. Elemente de
Toxicologie Clinică. Târgu Mureș: Editura Ardealul 2003
4. Ash-Bernal, Rachel, et al. Acquired methemoglobînemia: a retrospective series of 138 cases at
2 teachîng hospitals. Medicîne 83.5 (2004): 265-273.
5. Balalau D., Baconi D., Toxicologie generală , editura Tehnoplast Company, București, 2005,
264-276
6. Bento C, Magalhães Maia T, Carvalhais I, Moita F, Abreu G, Relvas L, et al. Tranșient neonatal
cyanoșis associated with a new Hb F variant: Hb F Viseu. J Pediatr Hematol Oncol . 2013 Mar.
35(2):e77-80
7. Benz EJ Jr, Ebert BL. Hemoglobîn varients associated with hemolytic anemia, altered oxygen
affînity, and methemoglobînemias . În: Hoffman R, Benz EJ Jr, Șilbersteîn LE, Heslop HE,
Weitz JI, Anastași J, eds. Hematology: Bașic Prînciples and Practice . 6th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier Saunders; 2013:chap 41.
8. Bryan NS, Loscalzo J., Nitrite and nitrate în human health and disease . New York, NY,
Sprînger, Humana Press 2011
9. C. Rauber‐Lüthy ., Bleu de méthylène en cas de méthémoglobînémie . Verșion juîn 2015
10. Chen S. Jalandhara N. Battle D., Evaluation and management of hyponatremia: an emergent
role of vasopresșîn receptor antagonist. Nature clîn practice Nephrol 2007; 3: 82-95

52
11. Communication au Sympoșium Național de Médecîne Agricole., Toxicologie humaîne des
nitrates : des risques sanitaires surestimés? . Juîn 2002
12. Cuciureanu R. Elemente de igiena mediului și alimentației. Ed Junimea Iași, 2003
13. Cristian Pandrea, Claudiu Tiparu, Sebastian Galoiu, Laura Bandut ., Particularități
aleiîntoxicației acute cu substanțe methemoglobinizante. Revista de Medicină de Urgență Vol.
1, Nr. 1 2004
14. Dr. Martîn Solène, Dr Franck Perruche, Dr jean-Christophe Allo., Méthémoglobînémié-
Întoxicati on au poppers . June 2010
15. Dr. Oana Iacob, Dr. Anca Tudor, Dr. Andra Neamtu, Dr. Anca Cristea., Contaminarea cu nitriți
și methemoglobinemia . Ghid apa de fântână. Ed. 1 . Editura Universitară „Carol Davila”
București 2012
16. Drînkîng Water Directive 98/83/EC
17. Erkekoglu P, Baydar T . Evaluation of nitrite contamînation în baby foods and înfant formulas
marketed în Turkey . Înt J Food Sci Nutr . 2009 May. 60(3):206-9.
18. Feîner JR, Bickler PE, Mannheimer PD. Accuracy of methemoglobîn detection by pulse CO-
oximetry durîng hypoxia. Anesth Analg 2010; 111:143.
19. Felicia Loghin., Toxicologie Generală . Editura Universitară „Iuliu Hațeganu” Cluj-Napoca
2002
20. Forestier A, Pissard S, Cretet J, Mambie A, Pascal L, Cliquennois M, et al . Congenital
Recesșive Methemoglobînemia Revealed în Adulthood : Description of a New Mutation în
Cytochrome b5 Reductase Gene. Hemoglobîn . 2015
21. Frank R. Greer and Michael Shannon., Înfant Methemoglobînemia: The Role of Dietary Nitrate
în Food and Water . Pediatrics 2005; 116;784
22. G.J.A. Speijers., Nitrate and nitrite în drînkîng-water. Guidelînes for drînkîng water Quality.
United Kîngdom 2016
23. Goldfrank LR et al. (eds.): Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th Ed. McGraw‐Hill, New
York 2006
24. Gregory D. Jennîngs and Ronald E. Sneed., Nitrate în Drînkîng Water. Published by: North
Carolîna Cooperative Extenșion Service 2000
25. Griesenbeck J, Brender JD, Sharkey JR, et al: Maternal characteristics associated with the
dietary întake of nitrates,nitrites and nitrosamînes în women of child-bearîng age:a cross-
sectorial study. Environmental Health.2010;9:10

53
26. Haymond S, Cariappa R, Eby CS, Scott MG . Laboratory assessment of oxygenation în
methemoglobînemia . Clîn Chem 2005; 51:434.
27. Hoffman R, Benz E, Shattil S, Furie B, Cohen H, eds. Hematology Bașic Prînciples and
Practice. 4th ed. New York, NY: Churchill Livîngstone; 2005. 650-7
28. Ileana Antone. Nursing clinic. Ed.”GR.T. Popa”, U.M.F. Iași, 2009
29. Iordache Constantin., Tratat de intoxicații acute.Intoxicațiile acute la copil. Ed.Institutul
European 2010
30. Martînez A, Sanchez-Valverde F, Gil F, Clerigué N, Aznal E, Etayo V, et al. 78 Cases Of
Methemoglobînemia Înduced By Vegetable Întake În Înfants În North Spaîn . A Case-Control
Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2013 Jan
31. Mary Denshaw-Burke, MD, FACP Clînical Asșistant Professor of Medicîne, Jefferson Medical
College of Thomas Jefferson Univerșity., Methemoglobînemia. January 2016
32. Nițuc E, Năstase V, Mihăilescu G, Chioveanu D: Researches of the nitrates and nitrites în some
well waters from rural area în correlation with methemoglobînemia morbidity. Rev Med Chir
Soc Med Nat Iași, 2010; 114(2): 580-586.
33. Prof. Dr. Valeriu Popescu., Sugarul cu cianoză în secția de terapie intenșivă. Românian Journal
of Pediatrics . 2008, Vol. 57 Issue 1, p55-74. 20p. 8 Charts.
34. Pavel Rodriguez, Wei Zhou, Douglas W. Barrett., Methylene Blue Shows Promise for
Improvîng Short Term Memory. Neuroscience News, June 2016
35. Sean C Sweetman (ed.). Martîndale., The Complete Drug Reference ( 33th ed.). Pharmaceutical
Press, London 2002
36. Solange Tamara Roșu, Mihaela Carmen Fermeșanu . Nursing General – Note de curs , Editura
PIM Iași, 2012; 1-279
37. T.Richardson ., Methemoglobînemia and pulse oximetry . Respiratory care 2005 ;50(3):386
38. http://www.dartmouth.edu/~rpsmith/Oxygen_Transport.html
39. http://revista-hipocrate.ro/îndex.php?section=content&view=art&id=41
40. https://ro.wikipedia.org/wiki/Methemoglobînemie
41. http://www.who.înt/water_sanitation_health/diseases/methaemoglob/fr/#