Evaluarea factorilor de risc la pacienții cu boală inflamatorie [630304]

1

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Evaluarea factorilor de risc la pacienții cu boală inflamatorie
intestinală

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. Maria Nițescu
Absolvent: [anonimizat]
2020

2

CUPRINS

3

INTRODUCERE
În categoria bolilor inflamatorii intestinale sunt incluse colita ulcerativă precum și boala
Crohn, doua afecțiuni ale căror momente de recidivitate alternează cu episoade remisive,
afectând calitatea vieții unei părți considerabile din populație, de la nivel de individ până la
nivel de societate. Astăzi, conform unor studii, aceste două entități patologice afectează peste
două milioane de locuitori ai Americii de Nord, estimându -se ca în anul 2030 să se ajungă
la un număr de patru milioane de cazuri.1, 2, 3
Costurile la nivel social sunt influențate de prețul medicamentelor, numărul de spitalizări
precum și al intervențiilor chirurgicale. Costurile indirecte sunt date de scăderea
productivității, pensionarea și moartea prematură dar și efortul financiar necesar procurării
medicamentelor necompensate, călătoriile către centrele specializate în scopul evaluărilor,
ce se asociază cu o creștere a numărului de zile absentate la locul de muncă atât din partea
pacientului cât și a aparținătorilor acestuia.4
În anul 2018 în Canada costurile medicale directe au fost estimate la 1,28 miliarde de
dolari, adică în jur de 437 1 de dolari pe cap de persoană anual, iar cele indirecte au
necesitat încă 1,29 miliarde de dolari, sau 4781 pe cap de persoana anual. În plus, conform
unui studiu din Statele Unite5, pacienții cu boală inflamatorie intestinală trebuie să
cheltuiască în fi ecare an în jur de 541 milioane de dolari pe tratamentul medicamentos6.
Un alt studiu elaborat în SUA, a clasificat boala inflamatorie intestinală ca fiind a cincea
afecțiune costisitoare din sfera gastroenterologică în privința cheltuielilor anuale, în an ul
2015 fiind de 7,2 miliarde de dolari.7

4

PARTEA GENERALĂ

5

Capitolul 1: Date epidemiologice privind boala inflamatorie a intestinului
În țările din Occident, incidența și prevalența bolilor inflamatorii intestinale au resimțit o
creștere în ultimii 50 de ani. Datele înregistrate pentru colita ulcerativă au fost de 8 –
14/100000 și 120 -200/100000 de persoane, iar pentru boala Crohn de 6 -15/100000 și 50 –
200/100000 de persoane. (Figura1).1
Incidențele cele mai mari ale aces tor boli au fost înregistrate în Nordul Europei1, Regatul
Unit2, 3 și în America de Nord4, 5.

6

Figura1: Harta globală a bolii inflamatorii intestinale -roșu se referă la o incidență anuală
peste 10/105, oranj între 5 și 10 cazuri/105, verde sub 4/105, galben o incidență mult mai
scăzută dar în continuă creștere. Absența culorii indică o absență a datelor.

Datele privint prevalența bolii inflamatorii de intestin sunt sărace totuși destul de
importante. Măsurarea raportului prevalență/inciden ță este oferită dintr -un număr redus de
studii, valoarea acestuia fiind cuprinsă între 6,6 și 23.3,17
Prevalența bolii Crohn în America de Nord este între 44 și 201 cazuri la 100000 de locuitori,
iar pentru colita ulcerativă între 37,5 și 238.2,18 În cazul Europei, datele statistice arată o
prevalență a bolii Crohn de 8 -214/100000, iar pentru colita ulcerativă de 21 -294/100000 de
locuitori.19
Din punct de vedere al vârstei, vârful de apariție al bolii Crohn se află în intervalul 20 -30 de
ani, iar cel p entru colita ulcerativă undeva între 30 și 40 de ani. Există unele studii conform
cărora ar mai exista un interval între 60 și 70 de ani de apariție cu o frecvență mare, totuși
nu a fost confirmată această observație. Din numărul total de cazuri de boală i nflamatorie
intestinală, 7 -20% sunt raportate la populația pediatrică.20, 21, 22
Date recente au indicat un număr mai mare de cazuri de boala Crohn față de colita ulcerativă
în populația pediatrică din Franța, cu o incidență în creștere de la 3,5 în anul 1990, la
5,2/100000 în 2005, cea pentru colita ulcerativă rămânând în jur de 0,8/100000.23
Incidențe asemănătoare au fost raportate în America de Nord și mai multe zone din Europa,
cu excepția Finlandei și Californiei de Nord unde în con tinuare este mai frecventă colita
ulcerativă în rândul copiilor.24, 25 Acest lucru ne poate oferi concluzia cum că incidența
bolilor inflamatorii intestinală poate fi influențată de factorii de mediu.
Linia masculină este mai frecvent afectată de colita ul cerativă, într -un procent de 60%, pe
când boala Crohn afectează mai des populația feminină(20 -30%)5, 9, 12. Distribuția pe linia
pediatrică este opusă față de cea adultă, băieții fiind mai frecvent afectați de boala Crohn, iar
fetele de colita ulcerativă, urmând ca dupa 14 până la 17 ani variația incidențelor să fie din
nou ca a adulților20.

7

Capitolul 2: Etiologia bolii inflamatorii intestinale
Etiologia bolii inflamatorii a intestinului nu este pe deplin cunoscută, totuși conform datelor
obținute din lite ratura de specialitate, există doua tipuri de factori de risc implicați în geneza
bolii, cum ar fi cei de tip genetic (care implică genele, echilibrul oxidanți -antioxidanți și
autofagia), precum și factorii de mediu (dieta, fumatul, infecțiile).10
Factorii genetici
✓ Există anumite gene care sunt implicate în declanșarea inflamației la nivel intestinal
precum și sindroame genetice care sunt asociate cu bolile inflamatorii intestinale.
Patologia se corelează cu o variabilitate poligenică răspunzătoare atât pentru
susceptibilitate cât și pentru expresia fenotipică. Dacă ar exista modificări genetice
singulare, acestea nu ar putea declanșa procesul inflamator fără expunerea la un
factor de mediu.11 Desigur, modificările genice sunt diferite în boala Crohn față de
colita ulcerativă, iar implicarea genică este demonstrată prin studiile pe monozigoți,
agregarea familială și sindroamele genetice care pot fi asociate, riscul cel mai mare
de apariție a bolii fiind la rasa albă, urmată de cea neagră și asiatici.10, 11, 12 La
monozigoți comparativ cu dizigoți s -a demonstrat o concordanță de 37% respectiv
7% în boala Crohn și 10% respectiv 3% în cazul colitei ulcerative.14,15 Sindroamele
Turner și Hermansky -Pudlak se asociază frecvent cu boala inflamatorie intestina lă.16
Mutațiile care conduc la apariția bolii inflamatorii de intestin sunt cele care afectează
genele pentru CARD 15/NOD2, CARD 9, CSF 2 (factorul de stimulare a coloniilor
izoforma 2), EGFR (receptorul pentru factorul de creștere epidermal), HGF (factoru l
de creștere a hepatocitelor), ICAM -1 (molecula de adeziune intercelulară), IL
(interleukina) 3 4 5 13, IRF -1 (factorul de reglare al interferonului izoforma 1), MMP
(metaloproteinaza matricei), NRAMP2 (proteina macrofagelor asociată cu rezistența
natural ă), TCR (receptorii celulelor T), TNF (factorul de necroză tumorală), iar
cromozomii afectați sunt 16q12, 12q13, 6p13, 14q11, 5q, 19p, 1p.17

8

✓ Menținerea homeostaziei la nivel intestinal necesită un echilibru între agenții de tip
oxidant (radicalii liberi ai oxigenului, specii reactive de nitrogen) și cei de tip
antioxidant (glutation peroxidaza și glutation S transferaza), iar perturbarea acestuia
duce la o acumulare de radicali liberi cu efect antimicrobian, de sinteză citochinică
și semnalizare ce lulară. Acest fapt se corelează cu anomaliile de codificare a
proteinelor cu rol imun menționate anterior, întrucât mutațiile de la nivelul genelor
pentru NOD2 și CARD9 afectează sinteza de ROS (radicali liberi ai oxigenului).19
✓ Diverse componente care sun t existente la nivelul citosolului sunt degradate și
reciclate printr -un mecanism de autofagie, implicat și în rezistența intracelulară
antimicrobiană, având un rol deosebit în homeostazia intracelulară. Astfel, defectele
de la nivelul NOD2 perturbă autofa gia astfel alterând răspunsul imun de tip
înnăscut.19
Putem trage concluzia cum că afectarea de tip mutagenic de la nivelul genomului perturbă
homeostazia intra – și respectiv extracelulară, cu implicarea unui răspuns imunologic
anormal.
Factorii de mediu
Conform studiilor până în prezent, factorii de mediu implicați în declanșarea bolilor
inflamatorii intestinale sunt cei alimentari, infecțioși și nu în ultimul rând, fumatul.
• S-a constatat faptul că pacienții cu diete bogate în grăsimi, mai ales de tip nesaturat,
cu consum scăzut de fibre vegetale și la care nu lipsesc proteinele din lapte și
dulciurile rafinate, sunt mai predispuși la apariția bolii Crohn, față de cei care nu
respectă aceste criterii.20, 21, 22 De asemenea, proteinele din l aptele de vacă și
grăsimile saturate duc la o reacție imunologică de hipersensibilitate, cu rol în geneza
colitei ulcerative.23, 24
• Riscul de apariție a bolii Crohn este dublu în rândul fumătorilor comparativ cu
nefumătorii și cu o rată mare de recurență a bolii, întrucât nicotina și produșii de
degradare obținuți prin ardere produc o serie de efecte precum vasoconstricția,
creșterea permeabilității la nivel intestinal și răspuns imunologic mucosal.26, 27

9

Totuși s -a discutat mult în literatura de specialita te legat de efectul protectiv al
fumatului în ceea ce privește apariția colitei ulcerative, iar renunțarea la acest viciu a dus
la un număr ridicat de cazuri de creștere a activității bolii sau de recăderi.26,28 Creșterea
stratului de mucus precum și scăde rea fluxului sangvin la nivel colonic sunt elementele
care au acest efect protector asupra acestor pacienți31, 32, și se citează într -un număr de
studii cum că aplicarea plasturilor cu nicotină a dat răspunsuri benefice în privința
simpomatologiei.29, 30
• Existența factorilor infecțioși a fost explorată pe parcursul timpului, iar la cei cu boală
inflamatorie intestinală, aceștia sunt numeroși: Mycobacterium paratuberculosis,
Escherichia coli invaziv, Clostridium difficile, Lysteria monocitogenes, Bacteroide s
vulgatus, Chlamydia, Pseudomonas maltophilia, Cytomegalovirus etc.33

Capitolul 3: Rolul factorilor de mediu și al stilului de viață în apariția bolii inflamatorii
intestinale
Multitudinea de factori menționați anterior, este incriminată în afectarea bar ierei intestinale
cu dezechilibru al microbiotei, invazie leucocitară cu aderare la nivelul peretelui intestinal,
pierderea toleranței imune și în final declanșarea unui răspuns imun caracteristic bolii
inflamatorii intestinale. Modul de acțiune al acestor factori este explicat prin mai multe
ipoteze:
 Există un răspuns imun adecvat dar ineficient ;
 Asupra unui antigen de tip alimentar sau de tip microbian nepatogen se declanșează
un răspuns anormal și susținut ;
 Apare un răspuns autoimun printr -o încrucișare antigenică între componentele
epiteliale și unii factori alimentari sau microbieni de la nivelul lumenului.10
Bariera intestinală formată de stratul de mucus și joncțiunile strânse de la nivelul
enterocitelor, se află într -un echilibru perfect cu răspunsurile imune de tip înnăscut și cel
dobândit. Cel înnăscut este dat prin secreția de citochine ce au rol în recrutarea celulelor
polimorfonucleare și a limfocitelor, iar cel dobândit, prin limfocitele B și T18.Antigenele

10

luminale vor fi prezentat e celulelor imune prin intermediul celulelor de tip epitelial care au
și rol de prelucrare și prezentare antigenică. Astfel se declanșează un răspuns imun înnăscut
și unul dobândit, în care celulele T reglatoare și efectoare vor avea rol de control al
inflamației și de menținere a toleranței imune34. Astfel, dacă această barieră va fi distrusă se
va dezechilibra balanța dintre secreția citochinelor proinflamatorii și răspunsul imun17,18.
Peste 1000 de specii și un număr de aproximativ 1014 bacterii de tip g ram pozitiv sau negativ
alcătuiesc microflora intestinală, care este ținută sub control de către stratul de mucus,
joncțiunile intercelulare, secreția de imunoglobulină A, semnalizarea celulară prin receptori
de tip Toll like și NOD like (TLR/NLR), toate a cestea oferind protecție împotriva infecțiilor
prin celulele T reglatoare.35 Polimorfonuclearele, celulele NK (natural killer), macrofagele,
celulele dentritice, limfocitele B și T, vor avea rol în asigurarea toleranței imune față de
microbiomul intestinal și speciile patogene.18
Apariția inflamației este dată prin excesul de antigene bacteriene și creșterea permeabilității
intestinale (elemente caracteristice disbiozei), cu activarea și diferențierea limfocitelor Th
și Th17.35 Lamina propria în boala inflamatorie intestinală este încărcată excesiv cu celule
imune înnăscute și adaptative, iar acest lucru duce la o amplificare a secreției de citochine
proinflamatorii de tip TNFalfa, INFgamma, IL23, cu efect de pierdere a toleranț ei imune.18
Cât timp vor exista dezechilibre între bariera intestinală, vascularizația parietală, moleculele
de adeziune (integrine și selectine), chemochine, atunci va avea loc aderarea, migrarea și
invazia leucocitelor la nivelul epiteliului intestinal.18 În cadrul bolilor inflamatorii intestinale,
există o exacerbare a acestor fenomene, mediată prin IL -8, TNFalfa, factorul plachetar și
LT-B4.18 Citochinele de tip proinflamator declanșează sinteza prostaglandinelor la nivel
epitelial, prin intermediul enz imelor COX1 și COX2 (ciclooxigenazele 1 și 2) care sunt
secretate în exces. Astfel se explică efectul benefic al tratamentului cu aminosalicilați și rolul
negativ al antiinflamatoarelor nonsteroidiene nonselective. Toate fenomenele inflamatorii de
la nivel ul parietal duc la apariția edemului, hiperemie, creșterea permeabilității intestinale
(proteazele și speciile reactive de oxigen duc la distrucția epiteliului intestinal)36.
În funcție de entitatea patologică despre care se discută, răspunsul imunologic e ste diferit.
Astfel, în boala Crohn, răspunsul este de tip Th1 cu secreție de IL -12, interferon gamma,

11

factor de necroză tumorală de tip alfa, iar în colita ulcerativă, de tip Th2, cu secreție de IL -4
și IL -5.37 Totuși există un număr semnificativ de cazur i de boală Crohn la care tratamentul
cu agenți antiTNFalfa nu este satisfăcător, iar pe de altă parte în cadrul colitei ulcerative s -a
obținut remisiune. Antigenul provenit din mediu, alături de cel alimentar și cel microbian
sunt preluați de către macrofa gele de la nivelul mucoasei, prelucrați și prezentați limfocitelor
T, împreună cu antigenele complexului major de histocompatibilitate HLA II. Secreția de
IL-2 activează limfocitele T citotoxice, T CD4 (helper) și B. Celulele CD4 pozitive
determină activar ea a trei subtipuri celulare – Th1, Th2, Th17 prin intermediul IL -1, IL -2,
INFgamma, TGFbeta. În boala Crohn apar cu precădere răspunsuri de tip Th1, Th17 (cu
exprimare de IL -2, INFgamma, imunoglobulină G2, respectiv IL -23R, IL -17) iar în colita
ulcerativă Th2 (cu secreție de IL -4, IL -5, IL -6, IL -10 și IgG1).37
În consecință, secreția aberantî citochinică duce la creșterea permeabilității la nivel
intestinal, vasoconstricție, hipersecreție de mucus, eliberarea de factori chemotactici
responsasbili de recrut area și aderarea celulelor inflamatorii. Particular bolii inflamatorii
intestinale, sunt activate limfocitele B, care duc la expresia anticorpilor anticolon, ASCA,
pANCA.18, 36, 37
Ca și rezumat referitor la etiopatogeneza bolilor inflamatorii intestinale, vorbim de un
pacient predispus genetic, cu disbioză intestinală, la care alăturarea factorilor de mediu și a
AINS, infecțiilor acute, fumatului și stresului va duce la declanșarea unui răspuns din partea
sistemului imunitar.
➢ Boala Crohn este caracterizată de un răspuns tip Th1. Celulele prezentatoare de
antigen (APC), activează limfocitele Th1, iar acestea activează macrofagele. Între
ultimele doua tipuri celulare există o interacțiune mediată de interferonul gamma și
interleukina 12. Macrofag ele la rândul lor, secretante de factor de necroză tumorală
tip alfa, interleukine 1 și 6, vor duce la recrutarea de colonii leucocitare care exprimă
selectine și integrine la nivel membranar, aderă la mucoasa intestinală și declanșează
o inflamație de ti p transmural, caracterizată prin fistule, fisuri și stricturi ale tubului
digestiv.

12

➢ Răspunsul imun în colita ulcerativă este de tip Th2. Celulele Th2 recrutează colonii
de bazofile prin intermediul interleukinelor 3, 4, 10, eozinofile prin interleukinele 4
și 13 și limfocite prin interleukina5. Toate aceste linii celulare aderă la nivelul
mucoasei, declanșând reacții inflamatorii caracterizate prin distrugerea arhitecturii
colonice, hipertrofia mucoasei, abcese criptice. Diareea și rectoragiile sunt
simptom ele date de aceste fenomene imune, și despre ele se va discuta în următorul
capitol.

Capitolul 4: Tabloul clinic, paraclinic, diagnosticul și tratamentul în boala inflamatorie
intestinală.
Capitolul 4.1:Tabloul clinic.
Clinica acestor boli este destul de asemănătoare, totuși există niște diferențe în funcție de
forma evolutivă, severitate, localizare și extensie.
Caracterele clinice ale colitei ulcerative:
Procesul inflamator este unul continuu, afectând uniform mucoasa. Acesta are o evoluție
progresivă, afectând inițial rectul și avansând până la nivelul valvei ileocecale. Există situația
ca în cazul unei forme extensive a bolii (care afectează tot cadrul colic – pancolită), să fie
prezente leziuni inclusiv la nivelul ileonului terminal. Vorbim a stfel, despre o formă de ileită
de reflux, denumită și “backwash ileitis”.36, 39 Simptomaltologia este de obicei insidioasă,
dar se vorbește și despre forme severe ale bolii, cu debut acut.40
 Diaree – sindrom caracterizat prin scaune numeroase, în cantitat e mică, apoase,
asociate cu senzația de defecație imperioasă. În funcție de gradul de extensie și de
severitatea bolii, aceste scaune pot să varieze ca număr. În cazul în care este vorba
despre o formă extensivă și severă a bolii, diareea poate să apară at ât în cursul zilei,
cât și în cursul nopții. Leziunile localizate la nivel rectal vor da constipație, la care se
adaugă rectoragia și eliminarea de mucus.40, 41
 Rectoragie – prezența sângelui la nivel rectal care însoțește scaunele, sau poate să
apară inde pendent. Culoarea sângelui va sugera nivelul de extensie a răspunsului

13

inflamator. Sângele roșu deschis indică o hemoragie la nivel rectal, iar cel roșu închis,
indică o extensie în amonte de rect (hematochezie).40, 41
 Tenesme rectale (dorința imperioasă de defecație) – iritarea mucoasei intestinale prin
procesul inflamator duce la apariția reflexului de defecație.40, 41
 Durere abdominală – apare mai frecvent în boala Crohn comparativ cu această
patologie. Totuși, aceasta când apare, este localizată cu pre cădere în fosa iliacă stângă
și în flancul stâng, indicând o formă extinsă sau severă de boală. Are o intensitate
mare înainte de defecație, diminuând după eliminarea scaunului.41
 Manifestări sistemice – febră, transpirații, greață, vărsături. Aceste manifestări sunt
altă dovadă a unei forme extensive sau severe de boală, dar în cazuri rare, pot să
apară și în forme mai ușoare. 36, 40
 Semne și simptome ale complicațiilor – vor fi discutate la momentul respectiv.
Gradul de extensie a inflamației din cadrul bolii împart segmentul colorectal în mai multe
regiuni de afectare. Vorbim astfel, despre proctită ulcerativă, proctosigmoidită ulcerativă,
colită stângă ulcerativă și în final de o pancolită ulcerativă.
▫ Proctita ulcerativă – se regăsește în 25 , până la 30% dintre cazuri. Se întinde pe 15 –
20 de centimetri din lungimea rectului, fiind o formă ușoară a bolii. Pacienții pot să
acuze episoade diareice, de constipație sau chiar o alternanță între acestea două, totuși
cel mai frecvent simptom relatat este rectoragia. Manifestările sistemice sunt destul
de rare.36, 42 De obicei regiunea inflamatorie nu se extinde în amonte, rămânând
cantonată la nivelul rectului, dar în aproximativ o treime din cazuri, s -a observat o
extindere lezională spre colon.36, 4 3, 44
▫ Proctosigmoidita ulcerativă – așa cum spune numele, afectează regiunea rectală și
sigmoidiană, afectând 40 -50% dintre pacienții cu colită ulcerativă. Aceștia de obicei
acuză diaree, rectoragii, hematochezii, tenesme rectale, eliminare de mucus și du reri
abdominale localizate la nivelul fosei iliace stângi.36
▫ Colita stângă ulcerativă – 40% din cazuri sunt caracterizate de acest tip lezional. În
general se manifestă prin diaree, rectoragii, hematochezii, tenesme rectale, dureri
abdominale în flancul și fosa iliacă stângă cu caracter colicativ, coardă colică la

14

palpare. Când se discută de formele severe, atunci apar semne și simptome sistemice,
cum ar fi febra, greața, vărsăturile, paloarea tegumentară.36, 42, 43
▫ Pancolita ulcerativă – Când zona lezio nală depășește flexura colică stângă, vorbim de
această formă a bolii și este evidențiată în 10 -15% dintre cazuri. Aceasta este
caracterizată de scaune diareice numeroase, chiar și nocturne, rectoragii,
hematochezii, eliminare pe cale anală de mucus și pur oi, dureri abdominale ce
cuprind o regiune difuză a acestuia, iar semnele sistemice sunt mai frecvent
exprimate.42, 45
Cea mai severă formă a bolii, prezentă în 1 -2% dintre cazuri, este colita acută fulminantă.
Aceasta se caracterizează prin febră, frison , tahicardie, anemie severă necesitantă de
administrare de transfuzii, diaree frecventă (peste 10 scaune pe zi), rectoragii importante,
distensie abdominală marcată.46
Examenul obiectiv în colita ulcerativă de obicei este destul de sărac, totuși formele e xtensive
și/sau severe de boală dau paloare tegumentară secundată anemiei prin hemoragia digestivă,
pacienții sunt febrili, tahicardici și se poate palpa coarda colică stângă.40
În anul 1955 a fost elaborat un scor de cuantificare a severității clinice a b olii ulcerative –
scorul Truelove și Witts47, care a fost modificat ulterior36.(Tabelul 1)
Caracteristici CU forma ușoară CU forma severă CU forma
fulminantă
Număr zilnic de
scaune <4/zi >6/zi >10/zi
Rectoragii Intermitent Frecvent Continuu
Temperatură Normală >37,5°C >37,5°C
Puls Normal >90BPM >90BPM
Hb Normală <75% Transfuzii necesare
VSH <30mm/oră >30mm/oră >30mm/oră
Evoluție Activitate zilnică
nemodificată Activitate zilnică
sever influențată,
simptome frecvente
și nocturne, semne
sistemice prezente Stare generală
profund alterată,
posibilă evoluție
spre megacolon
toxix sau perforație
Tabelul 1: Scorul Truelove -Witts; Hb – hemoglobină, VSH – viteza de sedimentare a
hematiilor, BPM – numărul de bătăi pe minut, CU – colită ulcerativă.

15

Aspectul evolutiv al colitei ulcerative împarte boala în trei forme:
− Forma fulminantă: puseu sever de activitate, debut brutal, stare generală afectată,
febră, episoade diareice numeroase, rectoragii, hematochezii. Apare în 5 -15% dintre
cazuri;
− Forma cronică recurentă: evoluție sub 6 luni, cu pusee ușoare/moderate repetitive,
separate de perioade de remisiune; Apare în 60% dintre cazuri;
− Forma cronică continuă: pusee ușoare de peste 6 luni;
Caracterele clinice ale bolii Crohn:
Spre deosebire de colita ulcerativă, în boala Crohn, zona lezională se poate localiza oriunde
la nivelul tubului digestiv. De data aceasta, inflamația nu este localizată doar la nivelul
mucoasei intestinale, ci este de tip transmural. Leziunile sunt distribuite neuniform, boala
lăsând zone parietale normale, care să alterneze cu zone afectate.41
Tabloul clinic este polimorf, depinzând de localizarea și extensia la nivel intestinal, la care
se adaugă și manifestări extradigestive. Debutul este unul de obicei ins idios, cu apariția unui
sindrom diareic, sau de tip acut, țn care sunt prezente complicații de tipul ocluziei intestinale,
cu mase abdominale palpabile, dureri abdominale și febră.36
 Diaree – cel mai frecvent simptom, cu scaune în cantitate mare. Dacă zon a lezională
afectează ileonul, atunci scaunul va avea aspect steatoreic, datorită deficitului în
absorbția lipidică.48
 Scădere ponderală – mult mai accentuată comparativ cu colita ulcerativă, mai ales
dacă boala afectează zone mari ale intestinului subțir e, ducând la malaobsorbție pe
toate liniile nutritive.48
 Dureri abdominale – difuze, provocate de procesul inflamator sau localizate (apar de
obicei secundar unei stenoze pe traiectul digestiv, abcesului abdominal sau unei
fistule digestive).48
 Malabsor bție – apare cu precădere în cazul afectării de tip lezional cu localizare la
nivelul ileonului, sau în prezența fistulelor entero -enterale, care au drept consecință

16

un by -pass al teritoriului digestiv de absorbție (chiar dacă acesta nu este afectat în
cadrul bolii).48
 Manifestări sistemice – apar cu precădere în formele severe sau extinse și sunt
reprezentate de greață, vărsături, febră, alterarea stării generale.48
 Semne și simptome ale complicațiilor – vor fi discutate ulterior, ca și cele ale colitei
ulcerative.
La fel și aici, se descriu mai multe forme anatomopatologice ale bolii Crohn, în funcție de
localizare:
❑ Localizare la nivelul tubului digestiv superior – pacienții se prezintă la medic pentru
pirozis, dureri epigastrice, greață, vărsături. Se acompaniază cu fistule duodenale,
icter obstructiv, iar în majoritatea cazurilor, are loc o extensie la nivelul intestinului
subțire și a colonului.49, 50
❑ Localizare ileală sau ileo -colonică – caracterizată de diaree, scădere ponderală, febră ,
durere abdominală colicativă, mase abdominale palpabile care sunt rezultatul
aglutinării anselor și stenozării acestora.36
❑ Localizare colonică – caracterizată de simptome precum diaree, hematochezie,
tenesme, este o formă mai greu de diferențiat de coli ta ulcerativă, întrucât se poate
observa că tabloul clinic este similar. De obicei procesul inflamator cruțează rectul,
iar acest lucru ajută la diagnosticul diferențial.53
❑ Localizare perianală – evidențiată prin fistule și abcese perianale, care dau durer e în
momentul defecației, secreții purulente și/sau sanguinolente.54
La examenul obiectiv se pot observa ulcerații aftoide localizate la nivelul cavității bucale,
tegumente palide, mase abdominale palpabile (date prin stenoze și abcese), fistule, abcese
perianale.36
Severitatea bolii se cuantifică în prezent prin scorul CDAI (Crohn disease activity
index)(Tabelul 2).5
Variabilă clinică/laborator Factor
Numărul de scaune lichide/moi zilnic, timp de 7 zile ×2
Dureri abdominale (scor de la 0 la 3) zilnic, timp de 7 zile ×5

17

Starea generală zilnic, timp de 7 zile (0 -bună, 4 -proastă) ×7
Prezența complicațiilor: artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, pioderma
gangrenosum, fistule, fisuri ×20
Administrarea de opiacee sau antidiareice ×30
Prezența maselor abdominale (0 -fără, 5 -definită) ×10
Hematocrit sub 47% la bărbați și sub 42% la femei ×6
Procentul deviației greutății corporale față de standard ×1
Tabelul 2: Scorul CDAI – între 0 și 150 definește remisiunea, între 150 și 400 definește boala
activă, iar între 450 și 600 forma severă56;
Capitolul 4.2: Explorările paraclinice.
Explorările necesare sunt cele biochimice, hemoleucograma, examenul scaunului, markerii
serologici, endoscopia, radiologia, examenul histopatologic. C onsecințele pe care le au
bolile infoamatorii intestinale asupra organismului sunt date prin probele biochimice și
hemoleucogramă. Apare anemia feriprivă prin sângerările de la nivel intestinal sau prin
deficitul de absorbție al fierului., anemia megalobla stică dată de deficitul în aportul sau
absorbția vitaminei B12, sindromul inflamator cu leucocitoză și neutrofilie (complicații
infecțioase, tratament cortizonic), trombocitoză cu risc crescut de tromboză și embolie.
Severitatea bolii este cuantificată pri n VSH, PCR, alfa1, alfa2 globuline, markeri inflamatori
cu valori crescute în puseele de activitate57, 58. Alături de anemie, malabsorbția, disbioza,
pierderile intestinale prin inflamația mucoasei vor duce la hipopotasemie, hipomagnezemie,
hipocalcemie, s căderea proteinelor serice inclusiv albuminei, deficit de B12 și vitamine
liposolubile.
La examinarea scaunului, se pot evalua calprotectina fecală și lactoferina, ambele fiind
corelate cu nivelul de severitate al bolii58.
Serologia în boala inflamatorie intestinală este descrisă prin anticorpii anticitoplasma
perinucleară a neutrofilelor IgG (pANCA), anti -Saccharomyces cerevisiae IgA (ASCA),
anti-Escherichia coli IgA (OMPc). Acești anticorpi au un rol important în diagnosticul
diferențial al bolii Crohn versus colită ulcerativă, în care manifestările clinice, endoscopia și
rezultatul histopatologic nu sunt concludente. Astfel pANCA sunt pozitivi pentru colita
ulcerativă, iar ASCA și OMPc, pentru boala Crohn59, 60.

18

Endoscopia este una din cele mai i mportante investigații imagistice ale bolilor digestive. În
cadrul bolilor inflamatorii intestinale, aceasta poate oferi un diagnostic pozitiv macroscopic
și microscopic ulterior, prin prelevarea de biopsii în vederea examenului histopatologic. De
asemenea , această metodă contribuie la aprecierea localizării și extensiei zonelor
inflamatorii, la diagnosticul diferenșial cu alte boli digestive, supravegherea zonelor
displazice și prevenirea apariției neoplasmului colorectal. Pe lângă rolul diagnostic, mai
poate fi folosită și în tratamentul bolii (spre exemplu, tratamentul endoscopic al stenozelor
digestive prin dilatări sau montare de proteze36), precum și monitorizarea rezultatelor
ulterioare administrării medicamentoase sau a intervențiilor chirurgicale61.
Puseul de colită ulcerativă necesită în scop diagnostic doar rectoscopie sau
rectosigmoidoscopie, pentru a lăsa colonoscopia totală să fie efectuată pentru aprecierea
extensiei inflamatorii, după ce simptomele s -au remis. Referitor la boala Crohn cu form ă
colonică sau ileo -colonică, se indică colonoscopie totală cu ileoscopie terminală, iar în
formele care afectează tubul digestiv proximal, este necesară esogastroduodenoscopia.
Colita ulcerativă afectează întotdeauna rectul, iar zona inflamatorie este un iformă,
circumferențială, progresivă de la nivel rectal spre valva ileocecală. În ceea ce privește boala
Crohn, nu avem o afectare a rectului, iar inflamația este neuniformă, parcelară, putând fi
localizată oriunde pe traseul tubului digestiv. Mai multe de talii legate de modificările
endoscopice sunt redate în tabelul 361, 62.
Colita ulcerativă Boala Crohn
eritem eritem
edem cu ștergerea desenului vascular ulcerații aftoide
granularitate ulcere serpiginoase
friabilitate, sângerare spontană la atingere ulcere profunde
eroziuni fisuri
ulcerații pleomorfe aspect de “piatră de pavaj”
pseudopolipi inflamatori pseudopolipi inflamatori
Tabelul 3: Aspectele endoscopice de la nivelul mucoasei;
O caracteristică importantă de menționat este faptul că în timp, inflamația de la nivelul
peretelui intestinal determină apariția de zone displazice pe care există un risc crescut de
apariție a cancerului colorectal, deci este necesară o supraveghere periodi că prin
colonoscopie cu recoltare de biopsii. Acuratețea în detectare este mult amplificată în prezent,

19

prin tehnici endoscopice noi, precum cromoendoscopia, endoscopia în bandă îngustă,
endoscopia cu magnificație, care au o sensibilitate mai ridicată față de endoscopia clasica63,
64. Desigur, endoscopia are și contraindicații, cum ar fi în formele severe de boală, obstrucție
intestinală, megacolon toxic sau forma fulminantă a colitei ulcerative.
Altă modalitate recentă de investigație cu avantajele și deza vantajele ei, este capsula
endoscopică. Aceasta este utilă deoarece parcurge tubul digestiv în întregime și astfel poate
detecta leziuni inaccesibile investigării (forma de afectare a intestinului subțire din cadrul
bolii Crohn) prin endoscopia clasică, ad uce informații despre localizarea și extensia
inflamației, evaluează rezultatele post chirurgicale65. Dezavantajul acestei tehnici este dat de
imposibilitatea de prelevare a biopsiilor, fiind apoi necesară o nouă endoscopie clasică în
care acest lucru este posibil. O altă problemă legată de capsulă este faptul că poate complica
o stenoză intestinală, ducând astfel la impactare și ocluzie66.
Radiografia abdominală simplă este utilizată în situații de urgență, de tipul megacolonului
toxic (diametrul colonulu i transvers crește peste 6 centimetri), ocluziei intestinale (prezența
de nivele hidroaerice), perforația intestinală (pneumoperitoneu)67.
Examinarea cu substanță de contrast a intestinului subțire oferă informații cu privire la
localizarea și extensia bo lii, distensibilitatea și peristaltica intestinală, lungimea și severitatea
stenozelor, prezența fistulelor, abceselor și a neoplasmului:
❖ Enteroclisma – se realizează prin intubare jejunală și administrarea de substanță de
constrast. În acest mod se poate explora intestinul subțire în boala Crohn, iar pe filmul
radiologic se vor observa ulcerații aftoide, aspectul de “piatră de pavaj”, fistule,
stenoze, abcese. Trebuie menționat că aceste leziuni nu sunt patognomonice de
boală68.
❖ Tomografia computerizată s tandard, enterografia computer tomografică, imagistica
prin rezonanță magnetică, enteroimagistica prin rezonanță magnetică – sunt indicate
tot în boala Crohn, deoarece pot obiectiva îngustarea lumenului, prezența de polipi
și/sau ulcerații, pot aprecia gro simea peretelui intestinal, existența de complicații
precum stenozelor, fistulelor, abceselor69, 70.

20

Examinarea cu substanță de contrast a colonului este realizată prin irigografie. Aceasta de
obicei este utilizată în cazul stenozei intestinale care nu po ate fi depășită cu endoscopul, și
colonoscopia este contraindicată. Poate să aprecieze lungimea de intestin stenozată și cu
ajutorul ei se mai poate vizualiza granularitatea mucoasei rezultată prin edem, ulcerații
pseudopolipi, fistule abcese71.
Formarea de fistule este o complicație a bolii inflamatorii de intestin, care poate fi analizată
prin intermediul fistulografiei. Această explorare este indicată în leziunile perianale din
boala Crohn și poate obiectiva traiectul și complexitatea fistulelor și abce selor, fiind realizată
prin introducerea unui cateter prin orificiul extern al fistulei și injectarea de subsanță de
contrast72.
Un alt element paraclinic esențial de explorare în patologia intestinală este ultrasonografia
(ecografia):
❖ Ecografia abdominală de înaltă rezoluție este ieftină, repetitivă, nu dă efecte
secundare. Aceasta completează endoscopia și ajută la aprecierea extensiei
inflamației, a activității bolii și monitorizarea răspunsului la tratament. Prin această
metodă se evaluează în groșarea peretelui intestinal, alterarea stratificației parietale,
prezența adenopatiilor cu caracter inflamator, vascularizația segmentului afectat și
paramertrii hemodinamici ai vaselor mezenterice73, 74, 75.
❖ Ecografia Sonovue (cu agenți de contrast) ana lizează vascularizația parietală și a
țesuturilor din jur, cuantificând astfel activitatea bolii și monitorizând răspunsul la
tratament76.
❖ Ecografia endocavitară identifică traseele fistuloase și abcesele, fiind necesară pentru
explorarea regiunii perian ale77, 78.
Diagnosticele pozitiv și diferențial necesită în final un examen de tip histopatologic, la care
modificările existente sunt caracteristice bolii inflamatorii intestinale, dar nu și
patognomonice. În colita ulcerativă, modificările macroscopice s unt date de afectarea
colorectală cu eritem, mucoasă cu aspect granular, ulcerașii superficiale confluente, iar la
analizarea microscopică se observă glande criptice ramificate și dezorganizate, criptite,
abcese criptice, depleție de mucus, infiltrat infla mator difuz cu neutrofile în faza acută, sau

21

plasmocite în cea cronică. Boala Crohn poate să producă leziuni la orice nivel al tractului
intesinal. Din punct de vedere macroscopic, peretele este mult îngroșat, se observă
adenopatii inflamatorii, ulcere aft oide, ulcere profunde, fisuri, aspect de “piatră de pavaj”,
stricturi. Modificările microscopice prezente sunt agregatele limfoide, granuloame, fisuri,
colagenizare, hiperplazie neuronală și hipertrofie musculară79.
Colita nedeterminată sau boala inflamato rie neidentificată sunt denumiri sinonime pentru
aceeași formă mofopatologică în care examenul histologic nu reușește să facă distincția de
boală Crohn versus colită ulcerativă. Astfel, modificările regăsite sunt o combinație a acestor
două afecțiuni – depleția de celule caliciforme, celule inflamatorii distribuite difuz, fisuri,
ulcere profunde, afectare transmurală, lipsa granuloamelor53.
Capitolul 4.3: Diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale.
Diagnosticul colitei ulcerative necesita:
o Evaluarea sim ptomatologiei: rectoragie, diaree, durere abdominala, etc.
o Explorarea endoscopica: eritem, granularitate, ulceratii superficiale, pseudopolipi.
o Investigatia histopatologica: criptita, abces criptic, depletie de mucus, infiltrat
inflamator.
Totalitatea aces tor manifestari clinice si paraclinice, nu este patognomonica pentru colita
ulcerativa, fiind astfel necesar un diagnostic diferential cu alte boli colonice, dintre care, cea
mai importanta diferentiere se face cu boala Crohn, aceasta producand modificari
inflamatorii si la nivelul altor segmente digestive, care pot fi obiectivate prin capsula
endoscopica, sau esogastroduodenoscopie. Alte elemente distinctive sunt prezenta leziunilor
perianale, aspectele endoscopice si histopatologice, pozitivarea markeril or serologici ASCA
si ANCA, toate acestea ducand spre diagnosticul de boala Crohn.80
Alte diagnostice diferentiale ale colitei ulcerative se vor face cu:
 Colite infectioase determinate de virusuri ( Citomegalovirus ), bacterii ( Salmonella ,
E.coli etc.) sau paraziti (Entamoeba histolytica , Trichinella spiralis , etc.) –
identificabile prin coproculturi, coproparazitologie si aspecte bioptice.
 Diverticulita colonica – prin endoscopie si computer tomografie.

22

 Tratamentul cronic cu antiinflamatoare nons teroidiene – clinic.
 Ulcer rectal solitar – prin endoscopie.
 Colita ischemica – clinica, varsta pacientului, endoscopie, biopsie.
 Cancer colorectal – endoscopie, biopsie.80
Severitatea colitei ulcerative mai poate fi cuantificata prin intermediul scoruril or Mayo si
UCEIS (ulcerative colitis endoscopic index severity.81, 82 (tabelele 4 si 5)
Numar de
scaune peste
normal Rectoragii Aprecierea
medicala a
severitatii Aspect endoscopic
0 Normal Urme de sange Normal Normal sau inactiv
1 1-2 Fecale cu sange
<½ timp Usor Usor: eritem, stergerea
desenului vascular
2 3-4 Amestec fecale
cu sange >½ timp Moderat Moderat: eritem marcat,
stergerea desenului vascular,
eroziuni, friabilitate
3 >5 Sange pur Sever Sever: eritem marcat, stergerea
desenului vascular, ulceratii,
sangerare spontana
Tabelul 4: Scorul Mayo – include parametri clinici si endoscopici; inactivitatea bolii este
cuantificata printr -un scor mai mic sau egal cu 2, formele usoare au un scor 3 -5, formele
medii intre 6-10, iar cele severe intre 11 si 12;
Patern vascular Normal (0) Patern vascular de aspect normal, cu arborizatii
capilare clar definite, sau margini capilare cu aspect
brurat sau segmentat
Obliterare
partiala
segmentata (1) Obliterare a paternului cu a spect segmentat
Obliterare
completa (2) Obliterare completa a paternului
Sangerare Fara (0) Fara sange vizibil
Mucosala (1) Mucoasa prezinta pe suprafata pete de sange
coagulat, care pot fi spalate endoscopic
Luminala
moderata (2) Sange proaspat liber in lumen
Luminala
severa (3) Sange proaspat si inchegat localizat intraluminal, cu
zone de mucoasa sangeranda
Eroziuni si
ulceratii Fara (0) Mucoasa cu aspect normal, fara semne de eroziune
si ulceratie

23

Eroziuni (1) Defecte mucosale cu dimensiunu sub 5 mm, de
culoare alb -galbuie, cu margini plane
Ulceratii
superficiale (2) Defecte mucosale cu dimensiuni peste 5 mm, cu
discrete urme fibrinoase pe suprafata si cu margini
plane
Ulceratii
profunde (3) Defecte excavate, adanci, la nivelul mucoasei, cu
margini elevate.
Tabelul 5: Scorul UCEIS – apreciaza endoscopic modelul vascular, prezenta hemoragiei,
friabilitatii, eroziunilor, ulceratiilor;
La fel si in boala Crohn, diagnosticul se pune pe:
+ Evaluarea simpto matologiei – sindrom diareic, scadere in greutate, malabsorbtie,
rectoragii, leziuni perianale;
+ Explorarea endoscopica – ulceratii aftoide, ulcere profunde, fisuri, aspectul de “piatra
de pavaj”
+ Investigatia histopatologica – infiltrate limfoide , granuloa me, colagenizare si
hipertrofie musculara;
Am mentionat anterior o importanta deosebita a diagnosticului diferential cu colita
ulcerativa, iar pe langa aceasta, se mai poate face cu:
 Intestinul iritabil – sindrom diareic cu colonoscopie normala;
 Intolerant a la lactoza – manifestarea sindromului diareic apare dupa inghestia de
lapte, modificarea glicemiei, biopsii jejunale, teste respiratorii;83
 Colite infectioase cu Yersinia, Campylobacter , etc. – diaree, febra, biopsii intestinale,
coprocultura;
 Tuberculoza intestinala – diaree, febra, malabsorbtie, colonoscopie, biopsie, cultura
bacteriana, PCR (polymerase chain reaction);84
 Limfomul intestinal – diaree, anemie, colonoscopie, biopsie, imunofenotipare;
 Apendicita – dureri localizate in fosa iliaca dreapta , febra, aparare musculara,
computer tomografie);

24

Pe langa scorul CDAI mentionat in prima parte a capitolului, severitatea bolii mai poate fi
stabilita prin clasificarea Viena si Montreal, sau scorul CDEIS (Crohn disease endoscopic
index of severi ty) (tabelele 6 si 7)85;
Viena Montreal
Varsta de diagnostic A1<40 de ani
A2>40 de ani A1<16 ani
A2 17 -40 de ani
A3>40 de ani
Localizare L1-ileala
L2-colonica
L3-ileocolonica
L4-tub digestiv superior L1-ileala
L2-colonica
L3-ileocolonica
L4-tub digestiv superior
Comportament B1-nonstricturant,
nonpenetrant
B2-stricturant
B3-penetrant B1-nonstricturant,
nonpenetrant
B2-stricturant
B3-penetrant
P-leziuni perianale
Tabelul 6: Clasificarea Viena si Montreal – A=age, L=localization, B=behavior, P=pe rianal
lezion;
Rect Sigmoid si
descendent Transvers Drept Ileon Total
Ulceratii profunde (12 cand
sunt prezente) Total 1
Ulceratii superficiale (6
daca sunt prezente, 0 daca
sunt absente) Total 2
Suprafata afectata (cm) Total 3
Suprafata afectata de
ulceratii (cm) Total 4
Total 1+2+3+4 = Total A
Numarul de segmente explorate total/partial = n
Total A/n – Total B
Stenoze ulcerate se adauga 3 = Total C
Stenoze neulcerate se adauga 3 = Total D
Total B+C+D = CDEIS
Tabelul 7: Scorul CDEIS – cel mai important scor endoscopic de evaluare, cel mai detaliat,
dar si dificil de realizat, fiind consumator de timp si nu se coreleaza prea bine cu activitatea
bolii si raspunsul la tratament;
Complicatii intestinale ale bolii:

25

Megacolonul toxic, apare in 1 -5% dintre cazurile de colita ulcerativa, mult mai rar in boala
Crohn si poate sa fie declansat in functie de gradul de severitate al bolii, o colonoscopie
inoportuna sau nivelul scazut al potasiului din sange. Ca si semne clin ice, regasim alterarea
starii generale, abdomen destins cu reducerea zgomotelor intestinale, rectoragii, manifestari
cardiovasculare de tipul tahicardiei si hipotensiunii arteriale. Radiografia abdominala pe gol
si tomografia computerizata arata o crestere a diametrului colonului de peste 6 centimatri si
chiar perforatie colonica, in cazul absentei raspunsului la tratament.86
Perforatia intestinala, este prezenta mai frecvent in cadrul bolii Crohn si are ca manifestare
dominanta, sindromul de iritatie peri toneala. Apare drept consecinta unei stenoze sau ocluzii
intestinale, dar si in cazul colitei ulcerative cu megacolon toxic.86,87
Stenoza si ocluzia intestinala , apar cu precadere in boala Crohn. Stenozele sunt apanajul
inflamatiei si/sau fibrozei perete lui intestinal, afectand o treime dintre pacientii diagnosticati
cu aceasta boala88. Clinica acestei complicatii este data de durerile abdominale localizate,
borborisme intestinale, sindrom König (durere fixa, brutala, paraombilicala, care dureaza de
la cateva secunde la cateva minute si cedeaza la depasirea obstacolului stenozant intestinal).
Stenozele pot sa apara si in colita ulcerativa, prin mecanism inflamator, sau mai grav, printr –
un proces tumoral malign (neoplasm colonic). Diagnosticul se pune prin endoscopie,
enteroscopie cu dublu balon sau spirala, enteroclisma, computertomografie, rezonanta
magnetica nucleara. Tratamentul poate fi realizat prin abord endoscopic (dilatare cu balonas
sau stentare), sau chirurgical cand endoscopia nu aduce nici un be neficiu. Ocluzia intestinala
apare datorita stenozei si reprezinta o urgenta chirurgicala.
Modificarile displazice de la nivelul peretelui intestinal sunt consecinta alterarii structurale
parietale prin inflamatie cronica precum si a anomaliilor genice pentru p53 si src.89 Displazia
este evidentiata prin abord endoscopic si se infatiseaza prin o modificare de culoare la nivel
mucosal asociata sau nu, cu leziuni sau mase polipoide. Totusi modificarile inflamatorii din
jur, pot face dificila identi ficarea zonelor displazice endoscopic. Examenul histopatologic
este esential in evaluarea zonelor displazice, iar modificarile sunt date de cresterea mitozelor,
alterarea de marime si forma a nucleilor, stratificarea ale acestora. Displazia certa are

26

indic atie de colectomie totala, datorita riscului crescut de dezvoltare a cancerului
colorectal.90, 91
Cancerul colorectal , din punct de vedere macroscopic, are un aspect polipoid, ulcerat sau
infiltrativ, sincron. Microscopic, formele cele mai frecvente sunt de tip adenocarninom,
mucinos sau slab diferentiat. Cel din boala Crohn poate sa atinga orice regiune a teritoriului
colonic, iar cel din colita ulcerativa apare preponderent la nivelul rectului sau sigmoidului.
In screening se utilizeaza co lonoscopia cu prelevare de biopsii, cromoendoscopia,
endoscopia in banda ingusta, detectia mutatiilor genice. Pana in prezent, nu s -a stabilit un
consens legat de intervalul de timp si modul de supraveghere a displaziei.64, 93, 94, 95 Actual,
se recomanda efectuarea colonoscopiei la 1 -2 ani cu prelevare multipla de biopsii mucoase,
iar in cazul depistarii unor zone displazice, indiferent de grad, este indicata colectomia.96, 97
Fistulele abdominale apar mai frecvent in boala Crohn, fiind inregistrate la o proportie de
30-50% dintre cazuri. Initial, inflamatia transmurala genereaza fisuri la nivelul peretelui
intestinal, iar in final, acestea vor genera fistule de tip: entero -cutanat (exteriorizare de
continut intestinal la nivelul tegumentului), entero -vezical (pneumaturie si infectii urinare),
entero -enteral (mase abdominale palpabile), entero -vaginal (eliminarea materiilor fecale prin
vagin). Diagnosticul poate fi pus prin CT sau IRM.98
Fisurile penetrante pot sa apara in cadrul ambelor boli in proportii asemanatoare si pot duce
la formarea de abcese localizate sau la distanta. Fisurile intial pot fi asimptomatice, dar odata
cu abcedarea, apar dureri localizate, febra, semne de iritatie peritoneala, si probe inflamatorii
crescute. Ecografia abdominala, cu substanta de contrast, CT si IRM sunt necesare in scop
diagnostic.36
Leziunile perianale se observa la aproximativ o treime dintre pacientii cu boala Crohn si mai
frecvent la cea cu forma colonica. Sunt rerezentate de fisuri, fistule, abcese, stenoze si se
manifesta de obicei prin dureri localizate perianal, eliminare de secretii purulente, , rectoragii
si incontinenta anala. Evolutia lor de lunga durata creste riscul de aparitie a carcinomului
scuamos sau adenocarcinomului anal, deci de la inceput este n evoie de un examen obiectiv
atent, ecografie perianala, fistulografie si tratament ulterior.99

27

In boala Crohn cu localizare pe intestinul subtire, poate sa mai apara sindromul de
malabsorbtie , consecinta a absorbtiei deficitare de saruri biliare sau a contaminarii
intestinului prin stada data de stenoze si fistule entero -enterale. Clinic, vom avea malnutritie,
tetanie, diaree apoasa, steatoree.100
Complicatii extraintestinale ale bolii:
Eritemul nodos este caracterizat de noduli rosietici cu dimens iuni de cativa centimetri,
localizati preponderent la nivelul membrelor inferioare si care evoleaza in raport cu
activitatea bolii inflamatorii intestinale.101
Pioderma gangrenosum este o leziune tegumentara descrisa prin papule rosietice care
ulcereaza p rin necroza tesuturilor subiacente. Localizarea ei este mai frecventa la nivelul
membrelor inferioare, de obicei caracterizeaza colita ulcerativa si evolutia este favorabila
sub tratamentul bolii.101
Episclerita si uveita sunt manifestari oculare cu evolu tie independenta de cea a bolii
inflamatorii intestinale si necesita tratament cortizonic (local sau sistemic). Clinic, se
manifesta prin senzatie de corp strain, fotofobie, hipersecretie lacrimala.102
Aparatul osos este afectat secundar deficitele de vit amina D si calciu, consecinta a
malabsorbtiei. In acest fel, apar osteoporoza, osteomalacia, osteopenia, prin afectarea
intestinului subtire din boala Crohn (deficit de absorbtie, stenoze intestinale cu populare
bacteriana, rezectii intestinale). Inflamati ile articulare apar la nivel periferic, sacroiliac,
afecteaza coloana vertebrala si se pot asocia cu manifestari manifestari cutanate (eritem
nodos, pioderma gangrenosum), uveita, serozite. Pot sa aiba o evolutie acuta cu remisie sub
tratament, sau evoluti e cronica.103, 104 Spondilita si sacroileita afecteaza 1 -26% dintre
pacientii cu boala inflamatorie intestinala, si s -a observat in aceste cazuri o asociere cu
fenotipul HLA B27 (spondilita) sau polimorfismul genei CARD15 (sacroileita). In aceste
situatii, manifestarea este de tip redoare matinala sau dupa odihna prelungita. Pentru
diagnostic se fac radiografii ale coloanei si articulatiilor, pe care se observa prezenta
edemului, osteoporoza juxtaarticulara, periostita usoara, colectii intraarticulare, fara semne
radiologice de eroziune sau osteoliza.105, 106

28

Manifestarile pulmonare sunt preponderente in boala Crohn si cauzate de afectarea
inflamatorie a cailor aeriene mici, mari, parenchimului, seroaselor. Sunt studii care au aratat
afectari ale aparatulu i respirator secundar tratamentului cu salazopirina sau
imunosupresoare. Diagnosticul se pune pe baza acuzelor (dispnee, tuse, durere toracica),
teste respiratorii functionale, toracocenteza pentru serozite, tomografie computerizata,
tomografie de inalta r ezolutie.107
Complicatiile hepatobiliare sunt pericolangita (50 -80% din cazuri, manifestata prin sindrom
de colestaza)112, 113, steatoza hepatica, hepatita cronica, litiaza biliara (datorata malabsorbtiei
sarurilor biliare prin afectarea intestinului subt ire sau rezectiei terapeutice a ileonului),
hepatita autoimuna, iar cea mai de temut este colangita sclerozanta primitiva(CSP).
CSP are ca trasaturi inflamatia, fibroza si stricturarea etajata a cailor biliare mari si medii,
fiind frecventa in tabloul de m anifestare al bolii inflamatorii intestinale (60 -80% din
cazuri).108 Initial pacientii sunt asimptomatici sau pot acuza prurit si astenie, dupa care in
evolutie sa apara icterul si manifestarile inflamatorii, printre care febra, frisoanele, dureri in
hipoc ondrul drept. Examenul obiectiv deceleaza leziuni de grataj, icter, hepatomegalie.
Probele de laborator evidentiaza cresterea markerilor de colestaza (fosfataza alcalina,
gamaglutamiltranspeptidaza, 5’nucleotidaza), hiperbilirubinemie cu bilirubina conjuga ta,
crestere usoara a transaminazelor, hipergamaglobulinemie, pANCA pozitiv, leucocitoza (in
episoadele de angiocolita).109 Confirmarea diagnosticului necesita si probe imagistice cum
ar fi colangiografia endoscopica retrograda, colangiografie percutana, c olangiografia IRM,
prin care se observa dilatari si stricturi ale cailor biliare.109 Frecventa de afectare a cailor
billiare este de 87% pentru caile intra – si extrahepatice, 11% intrahepatice, 2%
extrahepatice110. Examenul histopatologic se realizeaza mai rar datorita neuniformitatii de
distributie a leziunilor din parenchimul hepatic, dar cand biopsia este realizata, se pot
distinge 4 stadii evolutive bolii:
1. Infiltrat inflamator plasmocitar in spatiile porte, necroza hepatocitara, proliferarea
ductelor biliare;
2. Leziunile din primul stadiu, la care se adauga fibroza in spatiile porte si in
parenchimul hepatic adiacent;

29

3. Fibroza in punti;
4. Ciroza.111
De asemenea, biopsia mai este utilizata pentru diagnosticul diferential dintre
pericolangita si CSP .112, 113
Evolutia CSP esrte severa, cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile, angiocolita, litiaza,
colangiocarcinom, ciroza biliara secundara, anomalii de metabolism osos.
Alte complicatii extraintestinale ale bolii inflamatorii intestinale sunt:
• Litiaz a renala oxalica (aparuta prin diaree si steatoree) si de tip uratic (aparuta prin
acidoza metabolica si deshidratare)
• Tromboza si trombembolismul (prin starea de hipercoagulabilitate si
trombocitoza)114.
Capitolul 4.4: Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale.

30

31