Licenta Irina Carmen Stanculescu (1) [630247]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA”, BUCURE ȘTI
FACULTATEA DE MEDICIN Ă GENERAL Ă

Metode chirurgicale alternative în tratamentul
epilepsiei farmacorezistente: diagnostic,
indica ții terapeutice și analiza oportunit ății
acestora

Coordonator știin țific:
Prof. Univ. Dr. Mircea Gorgan
Îndrum ător știin țific:
Șef de lucr ări Dr. Felix Mircea Brehar

Absolvent: [anonimizat]
2019

Cuprins:
PARTE GENERAL Ă
INTRODUCERE…………………………………. …………………………………………… ………………………….. 5
CAPITOLUL I FUNC ȚIA CORTICAL Ă -CONSIDERA ȚII ANATOMICE ȘI
FIZIOLOGICE GENERALE ………………………… …………………………………………… ………………… 7
CAPITOLUL II CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE ……………… …………………….. 10
CAPITOLUL III DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI ……………………… ……………………………….. 12
CAPITOLUL IV TRATAMENTUL EPILEPSIEI ………………………. ………………………………. 15
CAPITOLUL V URM ĂRIREA EVOLU ȚIEI BOLII ………………………………….. ………………. 18
CAPITOLUL VI MANAGEMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI
FARMACOREZISTENTE …………………………… …………………………………………… ……………….. 19
VI.1 TESTE FAZA I: STUDII NONINVAZIVE ………. …………………………………………… ….. 20
VI.1.1. ELECTROENCEFALOGRAMA …………………. …………………………………………… ……………. 21
VI.1.2. VIDEO-EEG MONITORIZARE CONTINU Ă ………………………………………….. ……………… 22
VI.1.3. EVALUAREA NEUROPSIHOLOGIC Ă A CANDITA ȚILOR CHIRURGICALI ………… 22
VI.1.4. TESTUL WADA …………………………. …………………………………………… ………………………….. 23
VI.1.5. LATERALIZAREA DEFICITULUI COGNITIV……… …………………………………………… …. 24
VI.1.6. STUDII IMAGISTICE ……………………. …………………………………………… ……………………….. 24
VI.2 TESTE FAZA II: STUDII INVAZIVE ………… …………………………………………… ……….. 27
CAPITOLUL VII TRATAMENTUL EPILEPSIEI REFRACTARE PRIN STIMULAREA
ELECTRIC Ă A NERVULUI VAG …………………………….. …………………………………………… ….. 37
VII.1 CONSIDERA ȚII ANATOMICE ȘI CLINICE ………………………………….. ………………… 38
VII.2 STUDII CLINICE ………………………… …………………………………………… ………………………. 39
VII.3 MECANISMELE DE AC ȚIUNE……………………………………….. ……………………………….. 39
VII.4 SELECTAREA PACIEN ȚILOR ………………………………………. ………………………………… 40
VII.5 EFECTE ADVERSE ………………………… …………………………………………… …………………… 42
VII.6 COMPONENTELE SISTEMULUI VNS- CRITERII DE VERI FICARE ……………… 42
VII.7 TEHNICA CHIRURGICAL Ă ………………………………………….. ………………………………… 43

PARTE SPECIAL Ă
PREMIZELE CERCET ĂRII ……………………………………….. …………………………………………… .. 49
CAPITOLUL VIII OBIECTIVE…………………………………… …………………………………………… .. 52
CAPITOLUL IX MATERIALE ȘI METODE …………………………………… ………………………… 53
CAPITOLUL X REZULTATE ȘI DISCU ȚII ………………………………………… ……………………. 55
X.1 Caracteristicile epidemiologice ale lotului stu diat ………………………………………. ……………….. 55
X.2 Descrierea lotului în func ție de particularit ăți …………………………………………. ………………….. 60
X.3 Descrierea lotului în func ție de evolu ția postimplant ……………………………… ……………………. 63
CONCLUZII ………………………………….. …………………………………………… …………………………….. 88
Bibliografie ……………………………….. …………………………………………… ………………………………….. 91

PARTE GENERAL Ă

5
INTRODUCERE

Prezenta lucrare de licen ță a fost elaborat ă din dorin ța de a cunoa ște mai multe despre
epilepsia farmacorezistent ă, care sunt tehnicile chirurgicale de tratament și eficien ța lor în rândul
popula ției din România. Având in vedere c ă epilepsia afecteaz ă aproximativ 50 de milioane de
oameni în întreaga lume, este necesar un studiu car e s ă aduc ă un plus de cunoa ștere în acest
domeniu.
De-a lungul istoriei, epilepsia a îmbr ăcat măști spirituale asociate divinit ăților (Grecia antic ă:
zei ța lunii Selene și Artemis) sau a fost asociat ă personalit ăților importante precum: Iulius Cezar
și Hercule. În anii 900 î.e.n, Punarvasu Atreya desc rie epilepsia ca pierdere a con științei, iar în
secolul 5 î.e.n, Hipocrate p ărintele medicinei, în tratatul “Despre boala sacr ă” respinge orice idee
a vremii conform c ăreia boala ar fi cauzat ă de spirite sau c ă ar fi o boala divin ă, dezv ăluind
teoria sa medical ă în care originea problemei este localizat ă la nivelul creierului. Hipocrate
înlocuie ște termenii de “boal ă sacr ă” atribui ți epilepsiei în acea perioad ă cu “marea boal ă”,
tradus azi ca “grand mal” și asociat convulsiilor generalizate, propunând ered itatea drept cauz ă
important ă. Viziunea sa nu a fost acceptat ă, iar până în secolul al XVII-lea, entit ățile negative au
fost considerate cauza epilepsiei. În majoritatea c ulturilor, cei cu epilepsie au fost evita ți,
stigmatiza ți sau chiar închi și și condamna ți.
Epilepsia rezistent ă medicamentoas ă se caracterizeaz ă printr-o absen ță total ă a controlului
convulsiilor, în cadrul unui sindrom epileptic diag nosticat, pentru o perioad ă de minimum 12
luni, sub medica ția corespunz ătoare a 2 antiepileptice tolerate de c ătre pacient și selectate
adecvat de c ătre medicul curant.
Efectul asupra s ănătății si calit ății vie ții, precum si impactul în societate, dar și implica țiile
economice sunt unele enorme, astfel, stabilirea une i strategii chirurgicale pentru controlul
convulsiilor epilepsiei non-farmaceutice este de o importan ță major ă atât pentru medici, cât și
pentru pacien ți. Procedurile chirurgicale folosite în tratarea ep ilepsiei sunt:
• La nivelul lobului temporal:
– Lobectomia Temporal ă Anterioar ă sau rezec ția anteromedial ă sau neocortical ă localizat ă
din scleroza temporal ă mezial ă (MTS);
– Rezec ții selective unilaterale;
• La nivelul lobului extratemporal:

6
1. Stimularea Cerebral ă Profund ă (DBS)
– Stimularea nucleului talamic anterior;
– Stimularea talamic ă centromedian ă;
– Stimularea nucleului subtalamic Luys;
– Alte ținte ale stimul ării profunde:
• Hipotalamusul posterior;
• Tractul corp mamilar-talamus;
• Nucleu caudat [1]
• Nucleu din țat [2] .
2. Stimularea Nervului Vag (VNS )
3. Interven ții paliative:
– Emisferectomia și deconectarea emisferic ă;
– Incizia corpului calos par țial sau total;
– Rezec ții subpiale multiple/ lobare.
Aceast ă lucrare a fost efectuat ă pe o cazuistic ă de 102 pacien ți selecta ți din Spitalul Clinic de
Urgen ță „Bagdasar-Arseni”, unde implanturile VNS se efectu eaz ă înc ă din anul 2012. Astfel,
studiul prezint ă un profil al acestor pacien ți, relevând: sexul, vârsta, data implant ării VNS,
diagnosticul înaintea VNS, câte crize existau în me die cu 3 luni înaintea VNS-ului, câte crize
dup ă implantul VNS, lunile de supraveghere post interve n ție și parametrii stimul ării (3 luni, 6
luni, 9 luni, 1 an), %reducerea crizelor și beneficiul ob ținut, rezultatele stimul ării (la 6 luni, 1 an,
1 an si 6 luni), reac țiile adverse, medica ția asociat ă VNS, interac țiunea cu mediul, capacitatea de
cogni ție/memorie, dispozi ția pacientului, tulbur ări de somn și nu in ultimul rând, calitatea vie ții.
În urma cercet ărilor efectuate, trebuie acordat ă o aten ție deosebit ă pacien ților care se prezint ă
pentru epilepsie refractar ă la tratament, având în vedere fine țea patologiei. Studiul efectuat
urm ăre ște să contribuie și s ă ajute la luarea unei decizii terapeutice mai bune și care s ă aduc ă
satisfac ție atât pacien ților, cât și medicilor curan ți.

7
CAPITOLUL I
FUNC ȚIA CORTICAL Ă
CONSIDERA ȚII ANATOMICE ȘI FIZIOLOGICE GENERALE

Mărimea remarcabil ă a cortexului îl face s ă se desf ășoare pe o suprafa ță de 4000 cm2,
aproximativ m ărimea unei pagini de ziar (pagina de la stânga la d reapta). Cortexul con ține
neuroni și celule gliale de sus ținere (estimativ: între 10 și 30 miliarde de neuroni și de 5 ori mai
multe celule gliale), dar și trilioane de conexiuni sinaptice intercelulare. D eoarece între ele,
celulele nervoase seam ănă și func ționeaz ă similar, diversitatea inteligen ței umane, a stoc ării
cuno știn țelor și a comportamentului depinde de interconectivitatea variat ă infinit ă neuronal ă [5] .
Din punct de vedere filogenetic, cortexul cerebral uman fiind recent, a fost denumit
neocortex. Datorit ă morfologiei uniforme si a embriogenezei, Vogt ii a tribuie cortexului numele
de izocortex. Diferen ța dintre neocortex si alocortex (”cel ălalt cortex”) este dat ă de faptul c ă
alocortexul este mai pu țin uniform și mai vechi, con ținând cortexul olfactiv și hipocampul.
Histologic, neocortexul are șase straturi (laminae), care de la suprafa ța pial ă către substan ța alb ă
subiacent ă sunt: stratul molecular (plexiform), granular exte rn, piramidal extern, granular intern,
ganglionar (piramidal intern) și multiform (fusiform). În neocortex caracteristice sunt doua tipuri
celulare: celule piramidale (mari) și celule rotunjite (granulare) mai mici și mai numeroase, iar
fluctua țiile în laminarea sa sunt date în mare de varia ții ale dimensiunilor și densit ății acestor
tipuri de neuroni [10, 11] .
Sunt recunoscute dou ă tipuri principale de neocortex: (1) cortexul homot ipic, în care se
observ ă imediat aranjamentul pe șase straturi, și (2) cortexul heterotipic unde straturile sunt mai
greu separabile. Cortexul de asocia ție–reprezentat de ariile întinse (75% din suprafa ța) care nu
sunt evident atribuite func țiilor motorii sau senzitive primare – este în gener al de acest ultim tip
[4] .
Ariile homotipice con țin fie celule nervoase granulare fie agranulare. Co rtexul precentral
(ariile Brodmann 4 si 6, in principal regiunea moto rie) con ține mai mult celule piramidale decât
granulare, în special în stratul V (de aici termenu l de agranular). Cortexul agranular se
eviden țiaz ă printr-o densitate mare de neuroni piramidali mari . În contrast, ariile corticale
senzitive primare, girusul postcentral (ariile 3, 1 , 2), marginile șanțului calcarin (aria 17) și

8
girusurile transverse Heschl (ariile 41 și 42), unde straturile II si IV sunt puternic dezvo ltate
pentru recep ția impulsurilor aferente, a fost denumit cortexul g ranular datorit ă con ținutului în
celule granulare, din care majoritari sunt neuroni mici [3] .
Alte deosebiri morfologice, organizarea intrinsec ă a neocortexului urmeaz ă un ansamblu
descoperit de Lorente de No care a descris lan țuri verticale de neuroni aranja ți în coloane sau
aranj ări cilindrice, fiecare con ținând între 100 și 300 de neuroni, strâns interconectate de sus
până jos între straturile corticale și, într-un grad mai sc ăzut, pe orizontal ă. Fibrele aferente care
sunt activate de stimuli senzoriali multiplii se te rmin ă în straturile II și IV. Impulsurile lor vor fi
apoi transmise de interneuroni c ătre straturile superficiale, profunde, iar apoi la neuroni eferen ți
corespunz ători în stratul V. Neuronii stratului III (eferen ți de asocia ție) trimit axoni cître alte
părți ale cortexului de asocia ție în aceea și emisferă și în cea opus ă. Neuronii stratului V (eferen ți
de proiec ție) trimit axoni structurilor subcorticale și m ăduvei spin ării. Neuronii stratului VI se
proiecteaz ă în principal c ătre talamus. Aceste ansambluri columnare de neuroni , atât pe p ărțile
senzitive cât și motorii, func ționeaz ă ca unit ăți elementare func ționale ale cortexului [6] .
În timp ce anumite regiuni ale creierului sunt asoc iate cu activit ăți speciale perceptuale,
motorii, senzitive, memorie și lingvistice, complexitatea subiacent ă a anatomiei și mecanismelor
psihofizice a fiec ărei regiuni abia începe s ă fie descoperit ă. În aria 17, regiunea polar ă a lobului
occipital, exist ă grupuri neuronale discrete, înalt specializate, fi ecare fiind activat intr-o mic ă arie
a stratului 4 prin puncte de lumin ă sau linii și transmis prin neuroni particulari în corpii
genicula ți laterali; alte grupuri de neuroni corticali adiac en ți sunt esen țiali pentru percep ția
culorilor. Între ariile receptive unimodale pentru vedere, auz și percep ție somestezic ă se afl ă
zone de integrare numite arii corticale heteromodal e. Aici neuronii r ăspund la mai mult de o
modalitate senzitiv ă, sau neuronii care r ăspund unui sim ț sunt intercala ți între neuroni responsivi
altuia [9] .
Integrarea structurilor corticale cu cele subcortic ale este reflectat ă în mi șcările voluntare sau
comandate. 0 simpl ă mi șcare a mâinii, de exemplu, necesit ă activarea cortexului premotor
(denumit și cortex motor de asocia ție), care se proiecteaz ă către striat și cerebel și înapoi către
cortexul motor printr-un circuit talamic complex, î nainte ca specificele c ăi corticospinale directe
și indirecte s ă poat ă activa anumite combina ții de neuroni motori spinali. Conexiuni
interregionale ale creierului sunt necesare pentru toate func țiile motor-senzitive naturale; mai
mult, a șa cum a fast indicat mai sus, destruc ția lor dezinhiba sau ,,elibereaz ă" alte arii.

9
Astfel, distrugerea ariilor premotorii, cu p ăstrarea intact ă a lobilor precentral și parietal,
produce eliberarea automatismelor motorsenzitive cu m ar fi fenomenul clasic de ,,groping",
apucarea for țat ă și suptul [4] .
Leziunile parietale determin ă mi șcări de evitare complexe la stimuli de contact. Leziu nile
temporale duc la o reac ție activat ă vizual la fiecare obiect observat și explorarea oral ă a acestuia,
iar mecanismele sexuale limbice sunt hiperactive [8] .
Un alt grup de tulbur ări cunoscute sub denumirea de sindroame de disconec ție depind nu
numai de implicarea anumitor regiuni corticale, dar mai specific de întreruperea tracturilor de
fibre inter- și intraemisferice. Leziuni extinse ale substan ței albe pot izola practic anumite zone
corticale și duc la o stare func țional ă care este echivalentul distrugerii regiunii cortic ale
supraiacente. Sistemele de fibre implicate de obice i includ corpul calos, comisura anterioar ă,
fasciculul temporo-frontal uncinat, tracturile occi pito- și temporoparietale. Un exemplu este
izolarea ariilor perisylviene ale limbajului de res tul cortexului, cum se întâmpl ă în infarctul
anoxic-ischemic al zonelor de limit ă între arterele cerebrale majore.
În timp ce anumite regiuni ale creierului sunt asoc iate cu activit ăți speciale perceptuale,
motorii, senzitive, mnemonice și lingvistice, complexitatea subiacent ă a anatomiei și
mecanismelor psihofizice a fiec ărei regiuni abia începe sa fie descoperit ă[7] .

10
CAPITOLUL II
CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

Crizele epileptice au fost grupate în diverse modur i: dup ă presupusa etiologie: idiopatice
(primare) sau simptomatice (secundare), dup ă locul de origine, dup ă forma clinica (focale sau
generalizate), dup ă frecven ța (izolate, ciclice, repetitive sau status epilepti c) sau dup ă corela ții
electrofiziologice speciale. Trebuie f ăcut ă distinc ția între clasificarea crizelor epileptice
(manifestarea clinic ă a epilepsiei): tonico-clonice generalizate (grand mal), absen țe (petit mal),
mioclonice, par țiale și altele, dar și clasificarea epilepsiilor sau a sindroamelor epil eptice care
sunt boli specifice, iar majoritatea se pot manifes ta prin mai multe tipuri de crize epileptice [12] .

Clasificarea Interna țional ă a crizelor epileptice:
I. Crize generalizate (bilaterale, simetrice și f ără debut focal)
A. Tonice, clonice sau tonico-clonice (grand-mal)
B. Absen țe (petit mal)
1. Tipice
2. Atipice
3. Cu tr ăsături speciale
a. Mioclonii palpebrale
b. Absen țe mioclonice
C. Clonice
D. Tonice
E. Atonice
F. Mioclonice incluzând crizele atonice și tonice
II . Focale (în trecut par țiale): caracterizate prin tr ăsături tipice
A. Simple (f ără pierderea con știen ței sau alterarea unei func ții psihice)
1. Aura: somatosenzitiv ă sau sim țuri speciale (vizual ă, auditiv ă, olfactiv ă, gustativ ă sau
vertiginoas ă)
2. Motorii
3. Vegetative
4. Cu con știen ța păstrat ă (anterior "simple") sau alterat ă (anterior "complexe")

11
III. Neclasificabile : nu pot fi clasificate drept focale, generalizate sau ambele, incluzând
spasmele epileptic.
Aspecte frecvente ale crizelor focale [13] se reg ăsesc în tabelul urm ător:

TIP CLINIC LOCALIZARE
Somatic motor
Jacksonian (focal motor) Girus prerolandic
Masticatorie, saliva ție, blocaj verbal Nucleu amigdalian, opercul
Simple contraversive Frontal
Versie cap și globi oculari asociat cu mi șcări
ale bra țelor sau posturi atetoid-distonice Arie motorie suplimentar ă
Somatice și senzoriale speciale ( aure )
Somatosenzoriale Controlateral postrolandic
Imagini f ără form ă, lumini, diverse modele Occipital
Auditive Girusuri Heschl
Vertiginoase Temporal superior
Olfactive Temporal mezial
Gustative Insula
Viscerale: autonomic Cortex insular-orbitofrontal
Crize focale cu alterarea con știen ței
Halucina ții cu forme rare Neocortex temporal sau complex
amigdalohipocampic
Iluzii –
Experien țe discognitive ("deja vu", senza ție
de vis ["dreamystates"], depersonalizare) –
St ări afective (fric ă, depresie, euforie) Temporal
Automatisme (ictale și postictale) Temporal și frontal
Fixarea privirii Cortex frontal, complex amigdalohi pocampic,
sistem reticulat-cortical

12
CAPITOLUL III
DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI

În etape standardizate, pe baza elementelor clinice , electroencefalografice, a investiga țiilor de
laborator și neuroimagistice.

Etapa 1: Stabilirea diagnosticului de criz ă epileptic ă

1. Analiza aspectului clinic al manifest ării paroxistice ob ținut prin:
• observa ție direct ă – dac ă se petrece în prezen ța examinatorului;
• relatarea pacientului;
• relatarea unor martori oculari.
Elementele de diagnostic oferite de observa ția direct ă sau anamnez ă sunt:
• Circumstan țele de apari ție (unde, când, starea de activitate);
• Modul de debut și posibile manifest ări premerg ătoare;
• Semnele clinice și/sau simptomele ce caracterizeaz ă atacul;
• Durata total ă a manifest ării;
• Modul de încetare a manifest ării;
• Starea clinic ă rezidual ă.
2. Anamnez ă: antecedente heredocolaterale și personale, patologie asociat ă
3. Examen clinic general și neurologic
Diagnosticul pozitiv de criz ă epileptic ă este sus ținut de:
• Debut brusc (paroxistic);
• Durat ă scurt ă (secunde-minute);
• Semne de suferin ță a unei arii cerebrale (ex: mi șcări sau posturi involuntare; halucina ții vizuale,
auditive, olfactive; parestezii etc.);
• și/sau modificarea st ării de con știen ță , cu sau f ără păstrarea posturii, cu amnezia total ă a
episodului;
• Sfârâit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei;
• Post-criz ă: somnolen ță , mialgii, confuzie- tranzitorii.

13
Diagnosticul diferen țial al crizei epileptice se face cu alte manifest ări paroxistice ce denot ă o
suferin ță cerebral ă primar ă (dar de alt ă natur ă) sau secundar ă.
Diagnosticul crizei epileptice continu ă cu determinarea formei semiologice de criz ă – criterii
clinice și electroencefalografice [14] .
Tipul de criz ă epileptic ă este definit, potrivit noilor propuneri ale Ligii Interna ționale de Lupt ă
Împotriva Epilepsiei (ILAE) ca având un mecanism fi ziopatologic și un substrat anatomic bine
precizate și unice, constituind punctul de plecare pentru un d iagnostic etiologic, definirea unui
sindrom și stabilirea conduitei terapeutice [13] .
Examen de etap ă [4] : electroencefalograma (EEG).
În func ție de extensia manifest ărilor clinice și aspectul electroencefalografic, crizele epileptic e
se împart în crize par țiale și crize generalizate.

Etapa a 2-a: Diagnosticul epilepsiei

• Stabilirea caracterului de recuren ță a crizelor;
• Stabilirea duratei suferin ței epileptice: s ăpt ămâni, luni, ani;
• Stabilirea etiologiei suferin ței cu ajutorul examenelor anterioare (1-4) la care se adaug ă:
– investiga ții neuroimagistice [5] :
– tomografie computerizat ă cerebral ă nativ ă și cu contrast
– în diagnosticul tuturor crizelor epileptice, mai ales cu debut tardiv (peste vârsta de 20 de ani),
diagnosticarea și monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice vârst ă;
– rezonan ța magnetic ă nuclear ă – metod ă mai costisitoare, dar mai sensibil ă în diagnosticarea
proceselor tumorale izodense, displaziilor cortical e, leziunilor de lob temporal sau de fos ă
posterioar ă;
– neuroimagistica func țional ă (PET, SPECT, spectroscopia RMN);
– monitorizarea video-EEG [6] – pentru confirmarea formei semiologice, frecven ței, factorilor
precipitan ți ai crizelor [15] .
Crizele epileptice sunt manifestarea unei epilepsii dac ă:
• apar minimum 2 crize la interval mai mare de 2-3 s ăpt ămâni;
• nu sunt manifestarea unei suferin țe cerebrale/sistemice acute, tranzitorii

14
1. Criza unic ă – eveniment unic, înc ă sau niciodat ă repetat. Se admite c ă manifestarea epileptic
unic ă are caracter benign, nu necesit ă tratament, dar când asociaz ă modificare EEG persistent ă la
peste 2 s ăpt ămâni de la producere, se recomand ă monitorizarea acesteia.
2. Crize acute – sunt crizele epileptice care înso țesc o suferin ță organic ă cerebral ă sau sistemic ă
în limita a 2 săpt ămâni de la debutul acesteia.
3. Crize febrile recurente, cunoscute sub denumirea de convulsii febrile, reprezint ă crizele
generalizate ce apar exclusiv în context febril, da r în absen ța unei infec ții a sistemului nervos
central.
4. Crizele benigne neonatale (epilepsia).
5. Crizele reflexe sunt declan șate numai de stimuli specifici, identificabili și controlabili: vizuali,
auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mâncat, citit). Crizele reflexe pot ap ărea asociate în
anumite sindroame epileptice.

Etapa a 3-a: Diagnosticul sindromului epileptic

Sindromul epileptic reprezint ă un complex de semne și simptome ce contureaz ă o entitate
semiologic ă care poate avea diferite etiologii. El nu trebuie confundat cu epilepsia ca boal ă –
care este definit ă de un sindrom epileptic cu o etiologie unic ă, precizat ă[14,16] .
Analiza etiopatogenic ă încadreaz ă sindroamele epileptice în:
• Idiopatice : etiologia este probabil o anomalie genetic ă – din aceast ă grup ă fac parte majoritatea
epilepsiilor primar generalizate și a epilepsiilor par țiale benigne ale copilului.
• Criptogenice : datorate unei suferin țe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de dezvo ltare
din perioada prenatal ă) care nu a fost înc ă identificat ă sau este de cauz ă necunoscut ă.
• Simptomatice : datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau ide ntificabile.
Recomand ările actuale ILAE sugereaz ă cre șterea complexit ății formul ării, pentru a furniza cât
mai multe informa ții, prin structurarea pe 5 axe, cu precizarea: desc rierii semiologice a
fenomenului ictal, tipului de criz ă, sindromului epileptic, etiologiei și gradului de dizabilitate
secundar (dac ă exist ă) [13] .
Etiologia epilepsiei trebuie considerat ă ca fiind, în multe cazuri, multifactorial ă: un teren
genetic predispozant la care se asociaz ă o leziune organic ă cerebral ă și un factor precipitant
acut [17] .

15

CAPITOLUL IV
TRATAMENTUL EPILEPSIEI

Tratamentul trebuie s ă aib ă în vedere:
• Tratamentul cauzelor (atunci când este posibil) și evitarea factorilor declan șatori;
• Tratamentul medicamentos;
• Tratamentul chirurgical.
Evitarea factorilor declan șatori presupune aplicarea unor m ăsuri generale în ceea ce prive ște
dieta și regimul de activitate, care s ă previn ă apari ția crizelor și a complica țiilor lor. Aceste
măsuri se pot institui de la început și se pot aplica și crizelor acute (uneori, pe perioade limitate
de timp) și crizelor unice cu teren ereditar epileptic, în id eea profilaxiei pân ă la o urm ătoare
probabil ă criz ă [18] .
• Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regi m regulat al meselor și evitarea abuzului de
dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinem ia reactiv ă);
• Evitarea consumului sau abuzului de produse alime ntare cu efect excitant sau toxic nervos:
cafea, ciocolat ă, alcool;
• Evitarea fumatului, consumului de droguri, abuzul ui de medicamente (automedica ția);
• Evitarea priv ării de somn prin respectarea obligatorie a orelor d e somn în timpul nop ții; în acest
sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de mu nc ă ce presupun ture de noapte (legisla ția
muncii trebuie s ă con țin ă o prevedere în acest sens);
• Evitarea activit ăților profesionale sau recreative care presupun cond i ții ce ar genera accidente
în cazul producerii unei crize: lucrul la în ălțime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc,
în condi ții cu temperaturi sau zgomote excesive, conducerea mijloacelor de transport, sporturi ca
alpinism sau ski etc.
În aceast ă grup ă se încadreaz ă și o situa ție special ă: conducerea autovehiculelor. Privitor la
aceast ă problem ă, legisla ția variaz ă de la țar ă la țar ă, dar se consider ă ra țional ă atitudinea care
interzice conducerea autovehiculelor de c ătre bolnavul epileptic, indiferent de forma de
epilepsie, restric ție ce trebuie men ținut ă pân ă la minimum 2 ani (în func ție de caz) dup ă ultima
criz ă [18] .

16
• Evitarea factorilor declan șatori din epilepsia reflex ă, în special iluminarea intermitent ă. Chiar și
în afara acestei forme se recomand ă evitarea expunerii pe timp îndelungat la astfel de surse:
televizor, monitor de calculator, discotec ă etc;
• Evitarea activit ăților ce se înso țesc de hiperventila ție, mai ales la copiii de vârst ă școlar ă la care
activit ățile sportive trebuie s ă evite astfel de forme.
Tratamentul cauzelor epilepsiilor simptomatice se r ealizeaz ă individualizat [18] .
Tratamentul medicamentos trebuie s ă asigure controlul cât mai bun al crizelor și o calitate
corespunz ătoare a vie ții, în condi țiile unor efecte secundare minime ale medicamentelo r
antiepileptice [18, 19] .
Ini țierea tratamentului:
• Se aplic ă imediat dup ă stabilirea diagnosticului de epilepsie (deci dup ă producerea a minimum
2 crize epileptice certe) și dureaz ă pân ă când se stabile ște schema terapeutic ă prin care se ob ține
reducerea semnificativ ă a frecven ței crizelor/stoparea lor.
• Tratamentul trebuie s ă utilizeze, de preferin ță , un singur medicament antiepileptic (terapie
monodrog) [18,19] .
Avantajele acestuia sunt:
– mai pu ține efecte secundare;
– lipsa interac țiunilor medicamentoase;
– reducerea costului medica ției;
– reducerea efectelor teratogene;
– complian ță și calitate a vie ții mai bune.
Terapia monodrog este indicat ă ca prim ă inten ție în tratamentul crizelor epileptice, alegând un
produs eficient, cu un spectru larg de ac țiune; este u șor de aplicat în epilepsiile cu un singur tip
de crize și în anumite cazuri cu crize variate [18,19] .
Exist ă și sindroame epileptice caracterizate de producerea mai multor forme semiologice de
crize, care nu sunt controlate de un singur medicam ent antiepileptic în doza maxim ă terapeutic ă,
situa ție în care se impune utilizarea terapiei polidrog, de preferin ță cu cât mai pu ține produse. Se
porne ște de la un singur preparat și la dovedirea ineficien ței acestuia se poate încerca un alt
antiepileptic din grupa recomandat ă potrivit sindromului epileptic apoi o asociere de dou ă
anticonvulsivante și, dac ă în asociere și cu dozele serice optime crizele nu sunt controlat e, se
trece la combina ția de trei medicamente [18,19] .

17
Clasic, în func ție de eficien ță , medicamentele antiepileptice se divizau în:
• medicamente de linia I (de ordinul I) – preparate care administrate singure asigur ă prevenirea
apari ției unuia sau mai multor tipuri de crize epileptice și cu efecte secundare reduse [19] .
În aceast ă categorie erau incluse urm ătoarele preparate cunoscute, clasice:
– acidul valproic, valproatul de sodiu și combina țiile – VPA (Convulex, Orfiril, Depakine,
Ergenyl, Petilin);
– carbamazepina – CBZ (Timonil, Neurotop, Tegretol, Finlepsin, Taver etc);
– difenilhidantoin – PHT (Fenitoin, Phenhydan, Dila ntin, Epanutin);
– fenobarbital – PB (Fenobarbital, Gardenal, Lumina l);
– etosuximida – ETM (Suxilep, Zarontin, Petinimid e tc);
– primidona – PRM (Mysolin);
– clonazepamul – CZ (Rivotril, Antelepsin);
• medicamente de linia a II-a (ordinul II) – preparate care administrate numai împreun ă cu cele
de linia I asigur ă prevenirea apari ției unuia sau mai multor tipuri de crize [19] .
Din aceast ă grup ă fac parte antiepilepticele ultimelor decenii:
– lamotrigina – LTG (Lamictal);
– clobazam – CB (Frisium, Urbanil);
– sultiam – ST (Ospolot);
– pregabalin – PGB (Lyrica) – gabapentin – GBP (Neu rontin);
– topiramat – TPM (Topamax);
– tiagabin – TGB (Gabitril);
– vigabatrin – VGT (Sabril);
– felbamat – FBM;
– oxcarbazepinå – OBZ;
– levetiracetam – LTM;
– zonisamid – ZND.

18
CAPITOLUL V
URM ĂRIREA EVOLU ȚIEI BOLII

Supravegherea terapiei presupune:
• Când evolu ția sub tratament este clinic favorabil ă (crize rare – la una sau mai multe luni):
– Control clinic și EEG la 6 luni în primul an, anual pân ă la 5 ani, apoi numai la nevoie;
– Control biologic la 3 luni în primul an, apoi anu al; acesta presupune: hemoleucogram ă, enzime
hepatice, uree și creatinin ă serice [20] ;
– Nivelul seric al anticonvulsivantului se determin ă anual, pentru a confirma evolu ția clinic ă și
pentru a analiza complian ța pacientului [22] .
• Când evolu ția clinic ă nu este favorabil ă se impune o evaluare clinic ă și paraclinic ă (profil
biochimic complet, nivel seric al antiepilepticului , EEG, CT cerebral, alte investiga ții dup ă caz)
imediat ă[20,22] .
Persisten ța evolu ției nefavorabile (frecven ța și/sau gravitatea crizelor nemodificat ă, crescut ă
sau numai u șor sc ăzut ă) sub tratament maxim (schem ă polidrog adecvat ă, nivel seric terapeutic
corect) define ște epilepsia rezistent ă la tratament [20,21,22] .

19
CAPITOLUL VI
MANAGEMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI
FARMACOREZISTENTE

Mai mult de 25%-30% dintre pacien ții cu epilepsie, e șueaz ă în a r ăspunde tratamentului
antiepileptic adecvat. Epilepsia refractar ă la tratament este frecvent conceput ă ca ceea ce apare
atunci când controlul convulsiilor nu poate fi atin s cu nici unul dintre poten țialele medicamente
AEDs, singure sau combinate în doze sau nivele neas ociate cu efectele secundare inacceptabile.
Recomandarea pentru efectuarea chirurgiei epilepsie i poate dura între 20-25 ani, rezultând un
num ăr de convulsii mortale evitate, incluzând înecul, a ccidente rutiere, status epileptic fatal sau
moarte subit ă[23] .
Alte cazuri de r ăspuns slab la tratamentul medicamentos sunt:
-noncomplian ța
-prezen ța convulsiilor pseudoepileptice singure sau combina te cu cele epileptic
-clasificarea incorect ă a convulsiilor
-tratament farmacologic necorespunz ător
Așadar, primul pas în evaluarea candida ților pentru interven ția chirurgical ă este prin
confirmarea diagnosticului adecvat și decizia tratamentului medical utilizat.
VI.1 TESTE FAZA I: STUDII NONINVAZIVE

Una din cele mai importante p ărți ale studiilor non invazive este: descrierea convu lsiilor.
Aceasta ar trebui sa duc ă la o ipotez ă preliminar ă care poate fi testat ă și s ă vin ă cu cel mai
probabil diagnostic. Aten ția special ă ar trebui acordat ă la ceea ce raporteaz ă atât pacientul, cât și
familia.
Au fost descrise aure specifice în diferite tipuri de convulsii. De exemplu manifestarea fricii și
a senza țiilor epigastrice în ascensiune sugereaz ă o epilepsie mezial ă temporal ă. Aure simple
vizuale sugereaz ă o focalizare occipital ă, levitare- arii somatosenzitive. Simptome simpatic e cum
ar fi: transpira ții, dificult ăți la înghi țire și salivare- la o focalizare insular ă.

20
Simptomele pe care le manifest ă pacientul sunt de asemenea importante. Aurele epig astrice și
psihice urmate de comportament blocat și automatisme (oculare, orale, mâini) indic ă debutul
unor convulsii predictibile [24] .
O secven ță diferit ă sau aura vizual ă, auditiv ă sau somatic ă la început, poate indica un focar
extratemporal propagat în lobul temporal.
Pozi țiile distonice ale mâinilor ca simptom ini țial poate implica aria frontal ă contralateral ă.
Dac ă acestea se manifest ă târziu în evenimentul convulsiilor, dup ă comportamentul blocat și
automatisme, ei î și pierd con știen ța. Dac ă o convulsie tonic ă apare dup ă episoade sau simptome
men ționate mai devreme este probabil rezultatul propag ării convulsiei par țiale, apoi luarea în
considerare a unei noi convulsii primare generaliza te.
Simptomele postictale trebuie luate în considerare, de exemplu: dac ă intervine amnezia sau
somnolen ța pentru câteva ore, aceasta sugereaz ă c ă acele convulsii provenite din lobul temporal
au fost intuite. Dac ă nu, atunci originea convulsiilor a provenit din lo bul frontal (mai probabil) și
apare o recuperare imediat ă.
Afazia postictal ă imediat ă poate indica de asemenea provenien ța convulsiilor din emisfera
dominant ă. Schimb ări în faza interictal ă trebuiesc analizate atunci când apar anormalit ăți de
comportament precum: agresivitate (simptom din lobu l frontal), depresie, anxietate și tulbur ări
de memorie (simptome din lobul temporal mezial) pot orienta spre o arie țintit ă. Împreun ă cu
echipa de neuropsihiatrii, aceste descoperiri pot a juta la elaborarea unor seturi de teste pentru
fiecare pacient.
VI.1.1 ELECTROENCEFALOGRAMA

EEG a fost considerat ă cel mai important test de diagnostic. Într-adev ăr, când este anormal,
EEG vine cu informa ții valoroase.
– Date Interictale:
Desc ărc ări focale precum: piroane (cui în unghi drept), val uri ascu țite, neobi șnuit localizate
lâng ă zona epileptic ă sunt sugestive în țintirea localiz ării. Dac ă o desc ărcare localizat ă apare în
sau lâng ă unul dintre electrozii comuni cu dou ă canale se poate observa o faz ă de inversare,
indicând ținta localiz ării.
Dac ă apare o discontinuitate între cei doi electrozi, a mbii vor fi echipoten ți și canalul
conectat între cei doi nu va ar ăta vreo anormalitate. Unii pacien ți au sincronism secundar

21
bilateral. Acesta apare când activitatea convulsiil or începe în cortex sau mezial și se r ăspânde ște
în substan ța reticulat ă a talamusului.
O analiz ă atent ă va ar ăta c ă activitatea începe într-o arie specific ă și apoi se r ăspânde ște în alte
arii.
– Date Ictale:
Înregistr ările ictale arat ă de obicei activitatea teta acut ă și ritmic ă, care începe în regiunea
afectat ă și apoi se propag ă în alte arii.
Activitatea postictal ă poate fi lent ă și unilateral ă, indicând emisfera afectat ă.
Un EEG normal nu înseamn ă c ă un pacient nu are epilepsie; este de asemenea adev ărat c ă un
pacient poate înregistra activitate diferit ă pe mai multe studii EEG înregistrate în mai multe zile.
Acela și pacient poate avea EEG normal într-o zi, anormal de parte dreapt ă în alt ă zi și activitate
contralateral ă într-o alt ă înregistrare.
VI.1.2 VIDEO-EEG MONITORIZARE CONTINU Ă

Aceast ă tehnic ă const ă în înregistrarea simultan ă EEG și a comportamentului pacientului
utilizând o camer ă video pentru o perioad ă care poate dura câteva zile. Aceast ă metod ă permite
confirmarea tipurilor clinice de convulsie și le poate corela cu activitatea EEG anormal ă, în
special cu activitatea ictal ă. Permite și detectarea cazurilor cu convulsii pseudoepileptic e.
Ambele înregistr ări EEG și video EEG au limit ările lor. În afara lungimii perioadei de
înregistrare, câteodat ă convulsiile nu apar, sau exist ă artefacte musculare și mi șcări multiple
împiedicând vizualizarea anormalit ăților EEG.
Înregistr ările pot fi folosite pentru a lateraliza (identific area moment/arie/parte afectat ă a
debutului convulsiilor) și/sau localizarea (identificarea ariei specifice di n emisfer ă) focarului
epileptic.
VI.1.3 EVALUAREA NEUROPSIHOLOGIC Ă A CANDIDA ȚILOR
CHIRURGICALI

Obiectivul principal este de a cerceta deficitul co gnitiv și rela ției cu alte studii (clinic și
electrofiziologic) prin dovezi [25,26] .

22
Răspunsul la anumite întreb ări specifice din testul neuropsihologic poate avea un impact
decizional chirurgical. Printre cele mai utile într eb ări ale testului se num ără:
• Care este statusul neuropsihologic al pacientului?
• Care este emisfera dominant ă pentru vorbire?
• Dac ă exist ă deficit cognitiv, este lateralizat?
• Exist ă o concordan ță între cercet ările neuropsihologice structurate prin rezultatele
electrofiziologice?
• Este pacientul supus unui risc urmat de un deficit neuropsihologic postchirurgical și care este
gradul de recuperare precizat?
Exist ă teste specifice pentru fiecare dintre întreb ările de mai sus. Ne vom axa pe a doua și a
treia întrebare, cu o deosebit ă aten ție la pacien ții adul ți cu epilepsie la nivelul lobului temporal.
VI.1.4 TESTUL WADA

Emisfera dominant ă pentru vorbire (HemisphericLanguageDominance – HLD )
S-a stabilit c ă 95% pân ă la 99% a subiec ților dreptaci și 15% pân ă la 19% a subiec ților stângaci,
au o dominan ță emisferic ă de stânga. Din cauza procentajului mic al subiec ților care ar putea
avea o dominan ță emisferic ă de dreapta, e foarte important s ă se clarifice fiecare caz. De
exemplu, un pacient dreptaci care se prezint ă cu dificult ăți de vorbire poate fi clasificat din
gre șeal ă cu disfunc ție de emisfer ă stâng ă, când de fapt poate avea afazie a emisferei domina nte,
care nu este neap ărat cea stâng ă.
De decenii, testul WADA a fost standardul de aur pe ntru determinarea dominan ței emisferice
pentru praxie. Recent, un num ăr în cre ștere de publica ții, raporteaz ă ca alte tehnici cum ar fi IRM
func țional are acela și grad de fiabilitate [25, 26, 28] , f ără dezavantajul costurilor, riscurilor, dar și în
ceea ce prive ște complexitatea testului în sine [27] .
Pentru a determina HLD prin folosirea IRM func țional, cei mai mul ți autori folosesc sarcina
evoc ării cuvintelor silen țioase, bazat ă pe o categorie semantic ă (exemplu: nume de animale)
pentru a activa regiunile temporale, sau o categori e fonologic ă (cuvinte care încep cu aceea și
liter ă) pentru activarea regiunilor frontale a emisferei dominante [28] .
Tehnica ascult ării dihotice s-a dovedit a fi folositoare în determ inarea HLD. Ea const ă în
prezentarea simultan ă a dou ă cuvinte (câte un cuvânt la fiecare ureche) cu acel ea și caracteristici

23
în ceea ce prive ște sunetul, num ărul de silabe și auzului comun, cu inten ția de a prezenta o
competi ție de procesare a stimulilor între cele dou ă emisfere. Cu aceast ă metod ă s-a demonstrat
că majoritatea stângacilor și dreptacilor au urechea dreapt ă mai receptiv ă decât a celor cu HLD
stâng [28] .
VI.1.5 LATERALIZAREA DEFICITULUI COGNITIV

Când se demonstreaz ă prin teste deficitul cognitiv în aceea și emisfer ă cu zona epileptic ă,
localizat ă (clinic, EEG, date imagistice), decizia chirurgica l ă este înt ărit ă. Evaluarea memoriei
este f ăcut ă prin teste prestabilite care variaz ă u șor de la un centru la altul.
La aproximativ 50% din pacien ți nu este posibil ă determinarea lateraliz ării deficitului cognitiv
a studiilor neuropsihologice ca atare [35] . Acest procentaj scade când informa ția furnizat ă de
testele neuropsihologice este în concordan ță cu alte studii.
O problem ă major ă este c ă exist ă o rat ă de eroare ridicat ă din cauza dominan ței lingvistice,
adic ă, deficitul de memorie verbal ă nu indic ă mereu disfunc ția emisferei cerebrale stângi.
VI.1.6 STUDII IMAGISTICE

Cea mai bun ă metod ă imagistic ă pentru a studia epilepsia refractar ă este IRM pentru c ă
rezolu ția spa țial ă excelent ă angajeaz ă secven țe de baz ă cum ar fi: T1WI, T2WI și FLAIR.
Are sensibilitate ridicat ă pentru caracterizarea intensit ății semnalului creierului normal și
patologic, și o foarte bun ă specificitate pentru neoplazii, vasculariza ție, atrofii, displazii, infec ții
și etiologii degenerative.
IRM permite diferen țierea edemelor, bolilor demielinizante, substan ță cenu șie heterotopic ă și
leziuni care ocup ă spa țiul implicând structuri anatomice, astfel cauzând e pilepsie. Într-o serie de
40 de pacien ți cu epilepsie focal ă refractar ă, Knake et al. [38] a descoperit c ă studiile cu etape-
matrice 3T la PA-MRI, au dat randament și informa ții diagnostice adi ționale în 48% din studii
(19/40), comparând clinic cu IRM de rutin ă efectuat la 1,5T.
Pe de alt ă parte, Zijlmans et al. [39] a declarat c ă pacien ții studia ți cu 1,5T au prezentat pierderi
de țesut cerebral și scleroz ă temporal ă mezial ă, mai mult decât cei cu 3T, chiar dac ă pacien ții cu
displazie cerebrala sunt mai bine analiza ți cu 3T.

24
Rezolu ția ridicat ă 3T IRM și suprafa ța bobinei aplicate pe zona epileptogen ă suspectat ă sunt
utile în detectarea leziunilor la pacien ții care sufer ă de epilepsie refractar ă datorit ă malforma țiilor
corticale.
Cu scopul de a optimiza diagnosticul sclerozei temp orale meziale și severitatea atrofiei
hipocampului, este important s ă ob ținem o evaluare precis ă a hipocampului prin IRM, imagini
axiale și coronale.
Succesul chirurgical este posibil chiar și cu IRM normal, dar este nevoie de dovezi clinice și
electrofiziologice care s ă ateste debutul convulsiilor [27] .

A. REZONAN ȚA MAGNETIC Ă SPECTROSCOPIC Ă (MRS)

În timp ce IRM este cel mai indicat în ob ținerea imaginilor structurale ale creierului, MRS
poate stabili și evalua pierderile celulare regionale prin determi narea concentra țiilor metaboli ților
intermediari, incluzând glutamatul și glutaminele [29,30] .
Aceast ă tehnic ă noninvaziv ă poate m ăsura și al ți metaboli ți ai activit ății celulare precum: N-
acetil-aspartat (NAA), creatinina (Cr) și coline (Ch), care dau informa ții indirecte privind
regiunile de interes. MRS ofer ă o gama larg ă de informa ții func ționale utile precum: concentra ții
cerebrale GABA și glutamat, de obicei asociate cu o cre ștere a pH-ului și fosfatului pe
ionogram ă dar și sc ăderea fosfa ților monoesteri.
Mai multe studii clinice efectuate pe pacien ți cu epilepsie au demonstrat pierderi neuronale și
alter ări în metabolismul energetic și lipidic, homeostazia acido-bazic ă și metabolismului
neurotransmitatorilor aminoacizi [29, 30] .
Studiile imagistice ”Proton MRS” demonstreaz ă NAA complet sc ăzut in lobul temporal
epileptogen. IRM func țional este o tehnica noninvaziva func țional ă de mapping al creierului
evaluat prin semnalul nivel-dependent al oxigenului din sânge (BOLD) cu imaginile coplanare
(EPI) ob ținute în timpul TI-weightedimaging MRI studies. Ofe r ă o hart ă a func țiilor psihologice
și metabolice a activit ății cerebrale în timpul: ictal si interictal, desc ărc ări de imagini cu o
rezolu ție spa țial ă de câ țiva milimetrii și o rezolu ție temporal ă de câteva secunde.
Una dintre primele întrebuin ță ri clinice ale IRMf a fost evaluarea prechirurgical ă a evolu ției
cerebrale pentru pacien ții cu epilepsie și leziuni neoplazice în apropierea ariilor elocvent e.

25
Aceast ă tehnic ă detecteaz ă localizarea ariilor func ționale primare senzitivo-motorii ale
cortexului sau a zonelor prioritare chirurgiei. fIR M ofer ă mapping noninvaziv preoperator cu
sensibilitate crescut ă pentru a detecta leziuni cerebrale și diferen țierea liniei dintre leziune și
func ționalitatea normal ă a cortexului. Poate depista posibile deficite moto rii, senzoriale sau
func țiile praxiei în concordan ță cu extinderea leziunii sau a procedurilor chirurgi cale.
Așadar, ofer ă informa ții pentru decizii terapeutice raportate la propor țiile risc-beneficiu ale
tratamentului. La pacien ții cu epilepsie refractar ă fIRM a fost folosit pentru a evalua fezabilitatea
rezec țiilor, planificarea procedurii chirurgicale și selec ția cea mai bun ă a pacien ților pentru
mapping invaziv [27, 28, 29] .

• SECVEN ȚA IRM DE TIP TENSOR DE DIFUZIE (DTI) ȘI TRACTOGRAFIE

DTI permite detectarea si examinarea integrit ății mănunchiurilor fibrelor substan ței albe care
nu au putut fi evaluate optim cu IRM conven țional. Studii recente în evaluarea epilepsiei prin
DTI demonstreaz ă schimb ări de difuziune a substan ței albe și cenu șii. DTI ofer ă informa ții
despre calea fibrelor axonilor din substan ța alb ă ca suport la planningul chirurgical [27] .
Este folosit în particular în determinarea loca ției c ăilor vizuale în cazurile propuse de rezec ție a
lobului temporal mezial, evaluarea c ăilor motorii pentru leziuni și a ariei prerolandice.

B. TOMOGRAFIA CU EMITERE DE POZITRONI (PET-CT)

Utilizarea principal ă a PET în epilepsie este de a localiza focarul epil eptic prechirurgical la
pacien ții cu convulsii par țiale complexe (CPS). De asemenea, cuantific ă metabolismul cerebral,
fluxul sanguin, rata de extragere a oxigenului și cinetica receptorilor, întâmpinând aprofundarea
patologiei epilepsiei [27] .
Emisia pozitronilor radionucleari folosi ți cel mai des în imaginile de PET sunt: oxigen-15
(15O), nitrogen-13 (13N), carbon-11 (11C) și fluor-18 (18F).
Evaluarea metabolismului glucozei se face folosind 18F-2-deoxyglucose(FDG) și a fluxului
sanguin cerebral folosind H215O (O15), dou ă dintre cele mai comune procese fiziologice
măsurate de PET. Cele mai multe imagini PET sunt rezu ltatul activit ății metabolice timp-
dependente. Pentru studiile FDG, acestea variaz ă între 30-45 minute [27, 28, 29, 30] .

26
FDG-PET are sensibilitatea cea mai ridicat ă și specificitatea epilepsiei nonlezionale prin
activarea combinat ă a m ăsur ării metabolismului și anatomiei [34] .

C. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Ă CU EMISIA UNUI SINGUR PROTON
(SPECT)

SPECT ictal a fost studiat pe larg, pe pacien ții cu epilepsie par țial ă, preoperator cu scopul
localiz ării focarului și de a identifica tipul de activitate al convulsiil or. Ceea ce limiteaz ă SPECT
ictal este faptul c ă timpul de injectare este foarte mic, un minut, de la instalarea convulsiilor.
Perfuzia urm ăre ște schimb ările metabolismului în timpul convulsiilor. Imagini le interictale și
ictale a fluxului sanguin cerebral cu SPECT este o alternativ ă convenabil ă la PET, necesitând
capital de cheltuial ă mai mic, folosind trasori de perfuzie ieftini [27] .
VI.2 TESTE FAZA II: STUDII INVAZIVE

Când procedurile noninvasive e șueaz ă în determinarea originii anatomice a epilepsiei pa r țiale,
fie pentru c ă rezultatele sunt ambigue sau nu exist ă concordan ță între ele, studiile invazive devin
necesare.
Cazurile când se recomand ă studiile invazive:
1. Pacien ți fără leziuni structurale la studiile imagistice;
2. Pacien ți cu activitate interictal ă bilateral ă și/sau debut al activit ății interictale în ambele
emisfere la studiile video-EEG;
3. Disconcordan țe între tipurile clinice de convulsii, EEG și studii imagistice în localizarea
zonei epileptice (EZ);
4. Focar epileptic localizat în apropierea ariilor car e ar putea compromite rezec ția chirurgical ă
și/sau care prezint ă un risc înalt chirurgical urmat de deficit neurolo gic.

A) ELECTROZII SFENOIDALI

Aceast ă procedur ă minim invaziv ă, ghidat ă prin fluoroscopie și anestezie local ă, urm ăre ște
electrodul inserat percutan aproape de fereastra os oas ă reprezentat ă de foramen ovale la baza
craniului. Pacient pozi ționat în decubit dorsal, cap în hiperextensie și cu fascicol de raze X

27
angulat la nivelul bazei craniului, calibrat, pozi ționat astfel încât acul spinal s ă fie inserat la 2cm
lateral de muchia comisurii. Ghidat fluoroscopic ac ul este direc ționat spre intrarea în foramen
ovale. Electrodul din o țel inoxidabil este trecut prin ac pân ă la nivelul bazei craniului. Acul este
îndep ărtat și electrodul plasat corespunz ător.
Electrozii sfenoidali ajut ă împreun ă cu înregistr ările EEG la definirea focarelor epileptice
meziotemporale. Sunt uneori folosi ți în excluderea focarelor meziotemporale în caz de convulsii
pseudoepileptice. Din p ăcate, motivul limit ării utiliz ării electrozilor sfenoidali este pentru c ă
înregistr ările EEG pot fi compromise cu artefacte și sunt inconfortabili pentru pacient.

B) ELECTROZII INTRACRANIENI

Electrozii intracranieni sunt folosi ți pentru explorarea structurilor corticale și subcorticale prin
înregistr ări spontane, activitate EEG echivoc ă, la aplicarea curentului electric, ob ținând
răspunsuri clinice și EEG.
Electrozii intracranieni sunt de dou ă tipuri:

1. Electrozii tip plac ă/band ă (Plate Electrodes)

Sunt accesibili în form ă de grile flexibile con ținând de la 20 la 64 benzi cu 4 pân ă la 8
contacte. Electrozii tip plac ă sunt plasa ți subdural și sunt folosi ți în explorarea ariilor corticale în
convexitatea lor, baza creierului și cortexul interemisferic. Plasarea lor depinde de expunerea
ariei corticale explorate, astfel, m ărimea si localizarea craniotomiei ini țiale sunt de o importan ță
capital ă.
Când aria epileptogen ă, detectat ă prin studii noninvazive, este localizat ă superior de
convexitate, plasarea grilelor și benzilor necesit ă o craniotomie suficient de mare încât s ă permit ă
vizualizarea direct ă a grilei în contact cu suprafa ța țintit ă. Cel mai nesatisf ăcător scenariu este
acela când focarul epileptic este peste marginea cr aniotomiei, for țând chirurgul s ă extind ă incizia
sau s ă fac ă una nou ă perpendicular ă pe cea original ă, astfel putând fi compromis epiteliul cutanat
și/sau alimentarea vascular ă a osului.
Mărimea craniotomiei și localizarea grilelor/benzilor depind de rezultate le prechirurgicale,
incluzând semiologia ictal ă, EEG și studiile imagistice. Ariile bazale și meziale ale creierului

28
sunt greu de vizualizat direct indiferent de m ărimea craniotomiei. Când aria epileptogen ă se afl ă
localizat ă în ariile bazale corticale, grilele subdurale alun ec ă sub creier, de dimensiunea unei
întregi lobectomii. Acest fapt se aplic ă și la plasarea grilelor interemisferice, de obicei b ilateral.
Nu se recomand ă incizii cu margini crestate la introducerea grilel or electrozilor peste
suprafa ța cerebrala, dac ă rezolu ția spa țial ă este slab ă pentru localizarea focarelor epileptice și
mapping cerebral [31] .
Atât pentru grile cât și pentru benzi, vasele subdurale sau adeziunile pot constituii un obstacol
pentru plasarea precis ă [31] .

2. Electrozii intracranieni/DEEP BRAIN ELECTRODES (DBE )

DBE sunt dispozitive sub țiri tubulare (diametrul: 0.8-1.3 mm) cu contacte mu ltiple de-a
lungul traiectului lor. Ei sunt insera ți în structuri anatomice corticale și subcorticale folosind
tehnici stereotactice, ghida ți imagistic (ventriculografia cu raze X, angiografi e, CT și IRM) și
sunt cupla ți cu un software anatomic de fuziune imagistic ă.
Fuziunea imagistic ă permite elaborarea traiectelor virtuale prin ating erea precis ă a țintelor și
traversarea teritoriilor avasculare [25, 31, 32] .
DBE pot fi insera ți parasagital frontal, parietal și prin abord occipital sau perpendicular la
planul sagital (abord ortogonal). În abordul parasa gital, electrozii traverseaz ă, de obicei, distan țe
mai mari pentru a ajunge la țintele subcorticale; chiar și a șa, traiectul lor poate fi planificat u șor
pentru evitarea ariilor vasculare. Acest abord este folosit pentru a explora ariile anatomice
longitudinale, precum cortexul amigdala-hipocamp, c ând se suspicioneaz ă în aceast ă zon ă focare
independente bilaterale epileptice [32] .
Abordurile frontale și parietale parasagitale sunt folosite pentru explo rarea cortexului insular,
evitând riscul plas ării ortogonale care traverseaz ă fisura lui Sylvius dens vascularizate [25,33]
Prin intermediul electrozilor intracranieni se înre gistreaz ă EEG de la structuri diferite ale
creierului care pot fi implicate în geneza si propa garea convulsiilor spontane [32] .
Avantajul înregistr ărilor cu electrozii intracranieni este c ă ei nu pot da artefacte fiziologice
precum: mi șcare sau sudora ție, sunt mult mai aproape de originea focarului, ia r rezolu ția lor
spa țial ă este ridicat ă și poate ar ăta cu specificitate debutul ictal [26] .

29
Când înregistr ările EEG cu electrozi intracranieni sunt f ăcute simultan cu videotelemetria,
putem determina rela ția dintre schimb ările de comportament și datele EEG cu acuitate mai mare.

– DATE INTERICTALE:

Spre deosebire de EEG, elementele interictale detec tate cu electrozi intracranieni sunt
evidente și cu amplitudini ridicate. În continuare desc ărc ările sunt rapide. Frecvent se g ăsesc
vârfuri interictale de aceea este dificil s ă ne baz ăm pe localizarea f ără activitate ictal ă, chiar dac ă
uneori are amplitudine mare și poate ar ăta faza de inversare care sugereaz ă localizarea precis ă.
Studiile efectuate în timpul somnului (REM) sunt de asemenea folositoare, cu vârfuri interictale
sunt mai aproape de debutul convulsiei. Activitatea ictal ă este standardul de aur pentru definirea
localiz ării focarului.
În hipocamp, debutul convulsiilor este anticipat fi e de activitate rapid ă desincronizat ă care
apare în focarul epileptic [40] , fie de voltaj ridicat la proba încetinit ă. Când debutul ictal este g ăsit
în una sau dou ă contacte este considerat un debut focal. Dac ă, pe de alt ă parte, debutul activit ății
ictale este observat ă în mai mult de trei contacte simultan, nu este foc al ă, ci regional [34] .
Centrii epileptici identifica ți la oscila țiile de frecven ță înalt ă (HFOs), cunoscu ți ca unde (80-250
Hz) și unde rapide (250-500 Hz) sunt parte a procesului de identificare a focarului. Ratele totale
ale HFOs sunt ridicate semnificativ în zona de debu t a convulsiilor, rata lor fie cre ște sau
descre ște înainte de extindere peste focarul epileptic, ch iar dac ă patternul lor nu a fost descris.
Studiile arat ă c ă nu exist ă asociere între extinderea ariei de unde și nici între HFOs și num ărul
convulsiilor [35] .
Pe de alt ă parte, curentul electric aplicat pe diferite conta cte a electrozilor intracranieni poate
servi la identificarea zonei epileptice, precum loc ul cu cel mai sc ăzut prag pentru introducerea
unui EEG dup ă desc ărcare, posibil înso țit de o convulsie clinic ă spontan ă prezentat ă de pacient
[35] .

ELECTROZII INTRACRANIENI SI MAPPINGUL CEREBRAL

Curentul electric aplicat pe electrozii intracranie ni este folosit pentru identificarea ariilor
elocvente. Mappingul cerebral este efectuat pe paci entul treaz și permite cartografia ariilor

30
motorii și de vorbire. Precizia spa țial ă este excelent ă mai ales la intensit ăți joase. Trei tipuri de
impulsuri sunt folosite pentru a localiza ariile el ocvente:
• Frecven ță sc ăzut ă (1-2 Hz)
• Amplitudine ridicat ă (1.0-15.0 mA)
• Impuls de lung ă durat ă (1.0-3.0 ms)
Curentul electric este folosit pentru a induce cont rac ții musculare în extremit ățile
contralaterale când se aplic ă pe cortexul motor.
Frecven ța crescut ă (50-130 Hz), amplitudine sc ăzut ă (0.5-10.0 mA) și impuls de scurt ă
durat ă (0.21-1.0 ms) curentul electric interfer ă cu activitatea spontan ă în curs de desf ășurare,
precum: vorbitul/mi șcări voluntare/schimb ări senzoriale vizibile sub form ă de parestezii [33] .

C) EEG ȘI MAPPING CEREBRAL INTRAOPERATOR VS EXTRAOPERATOR

Înregistrarea EEG și mappingul cerebral pot fi efectuate chiar înainte de rezec ția zonei
epileptogene sau craniotomiei implantului electrozi lor și pot fi desf ăș urate într-o prim ă opera ție
ca o procedur ă separat ă [27] . Chiar dac ă electrocorticografia intraoperatorie (EcoG) și mappingul
cerebral au avantajul reducerii studiilor și tratamentului la o singur ă procedur ă, inconvenientele
compenseaz ă avantajele. O înregistrare test de lung ă durat ă extraoperator poate fi o variant ă mai
bun ă deoarece:
• Timpul de înregistrare al activit ății electrice corticale este limitat în timpul proce durilor
chirurgicale, a șadar, șansele înregistr ării unei convulsii sunt limitate (se înregistreaz ă activitate
interictal ă epileptiform ă);
• Neurologul trebuie s ă citeasc ă și s ă interpreteze înregistrarea EEG și mapping cerebral ca
atare, a șadar, este esen țial ă prezen ța ambilor: neurolog și echipament în sala operatorie sau zona
de comunicare apropiat ă cu neurochirurgul devine obligatorie [30] ;
– Dac ă zonele cognitive sau de praxie trebuiesc explorate prezen ța echipei de neurologi este
obligatorie.
– Acestea duc deseori la arii operatorii aglomerate unde sterilitatea procedurii este
compromise, iar accidentele sunt posibile s ă apar ă (exemplu: accidente din cauza mai multor
cabluri).

31
• Convulsiile spontane apar rareori în timpul EcoG in traoperator, a șa c ă deciziile importante
trebuiesc luate bazate pe înregistr ările interictale sau pe inducerea convulsiei printr -un
medicament convulsive;
– Convulsiile induse cu pentilenetetrazol sau prin al te metode nu activeaz ă neap ărat focarul
epileptic;
– În afar ă de aceasta, convulsiile spontane care pot s ă apar ă în timpul EcoG intraoperator nu
sunt neap ărat acelea pe care pacientul le prezint ă cel mai frecvent.
• Înregistr ările EcoG intraoperatorii sunt de obicei f ăcute cu pacientul treaz datorit ă
interac țiunii dintre amestecul agen ților anestezici și înregistr ările desf ășurate. Este de remarcat
că: sufentanil, fentanil, afentanil, propofol și metohexital au fost raportate în schimb ări
epileptiforme la EcoG pe când: propofol, halotan, b arbituricele și benzodiazepinele pot suprima
activitatea epileptica [29] ;
• Craniotomiile cu pacientul treaz sunt deosebit de c omplicate la copii și la persoanele cu
dizabilit ăți, anxio și sau pacien ți cu fatigabilitate crescut ă. Experien ța chirurgical ă poate genera
stres suplimentar și cooperare slab ă care este augmentat ă în faza de mapping cortical a
procedurii.

TEHNICA CHIRURGICAL Ă ÎN PLASAREA ELECTROZILOR SUBDURAL

Sunt folosite tehnici chirurgicale standard; este f olosit ă anestezia general ă. Grilele si benzile
electrozilor trebuiesc înmuiate în solu ție salin ă pentru a permite o alunecare mai u șoar ă peste
suprafa ța arahnoidei.
Este de o importan ță deosebit ă ca neurochirurgul s ă identifice perfect fiecare cablu al grilelor
folosite, asigurând conexiunea adecvat ă cu cap ătul suportului EEG și cu stimulatorul stabilit.
Trebuie sa not ăm culoarea codurilor pentru fiecare cablu și pentru aria cortical ă pe care o
acoper ă, folosind materiale de sutur ă specifice pentru a lega împreun ă cablurile aceleia și grile.
Un desen sau schi ță a contactelor grilelor și benzilor în rela ție cu reperele identificate corticale
ajut ă neurologul în localizarea ariilor epileptogene. Ca lota și țesutul subdermic sunt suturate cu
materiale absorbabile, iar pielea este închis ă cu un material neabsorbabil. Dup ă interven ția
chirurgical ă pacientul este dus în salon urmând a i se efectua un IRM postoperator care confirm ă
loca ția exact ă a electrozilor. Pacien ții cu istoric de status epilepticus, convulsii nume roase sau

32
teritorii sever alterate nu vor întrerupe medica ția pân ă când nu sunt evaluate primele zile de
înregistr ări și posibilitatea de a întrerupe treptat medica ția.
Pansamentele vor fi schimbate zilnic; în cazul în c are apare o fistul ă cu fluid cerebrospinal
sunt folosite: cus ături suplimentare, ridicarea capului, odihn ă la pat și antibiotice
(acetazolamide).
Pacientul trebuie s ă fie monitorizat continuu pentru a nu dezvolta hema toame subdurale.
Dac ă un pacient prezint ă trei sau mai multe convulsii generalizate consecut ive se
administreaz ă 5-10 mg Diazepam pentru prevenirea status epilepti cus.

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU ELECTROZII INTRACEREBRA LI

Electrozii intracerebrali sunt implanta ți folosind tehnici stereotactice. Dup ă ce au fost plasa ți
se efectueaz ă un CT sau IRM cu substan ța de contrast. De preferat ambele pentru a folosi
fuziunea imaginilor în analiza pozi ției stereotactice a structurii țintite. Acestea dau avantajul
calculului indirect folosind imaginea CT, care nu d istorsioneaz ă subiectul și identificarea
anatomic ă a țintei folosind un IRM mai detaliat. Mai mult, dup ă ce IRM și CT au fuzionat, ținta
este analizat ă prin software-uri de fuziune cu date anatomice.
Pentru implantarea electrozilor care s ă exploreze complexul amigdal ă-hipocamp, folosind un
abord occipital, sunt plasate ghidat de traiectul s tereotactic 2 g ăuri.
Electrozii sunt implanta ți și ținu ți în loc cu un inel de plastic care se potrive ște m ărimii
găurilor si calotei.
Ei sunt exterioriza ți prin plag ă pentru prevenirea contamin ării la extragerea lor ulterioar ă.
Electrozii implanta ți ortogonal necesit ă o tehnic ă mult mai sofisticat ă. Imaginile CT și IRM
trebuie fuzionate cu un angiograf pentru prevenirea leziunilor vasculare.
Fiecare electrod are 4-8 contacte și cel pu țin 3 dintre ele sunt folosite s ă exploreze hipocampul
și amigdala. Ei ofer ă avantajul de înregistrare a structurilor neocortic ale și paleocorticale
simultan, pân ă la detectarea focarelor extrameziale.
Alte arii ale cortexului, învecinate anatomic cu zo na epileptogen ă suspect ă, pot fi detectate.
Acesta este cazul ariilor orbitofrontale și motorii.

33
Electrozii insulari pot fi implanta ți, dar cum am men ționat mai sus, din cauza riscului crescut
de lezare a vaselor Sylviene, electrozii ortogonali au fost substitui ți de: parasagitali, frontali sau
parietali.
Fiecare electrod ortogonal necesit ă o abordare stereotatic ă pl ănuit ă și o incizie separat ă. Mai
mult, când înregistrarea postchirurgical ă este efectuat ă, implantarea unui șurub în bolta cranian ă
este utilizat ă pentru a p ăstra pozi ționarea corect ă, prestabilit ă a electrozilor în loc.
Macroelectrozii adânci ți permit implantul microelectrozilor în acela și traiector pentru
înregistr ări unitare și sunt folosi ți în special pentru cercetarea știin țific ă.
În unele cazuri, zona epileptogen ă restric ționat ă sau leziunile care cauzeaz ă epileptogenez ă
pot fi distruse de radiofrecven ță prin acela și electrod ortogonal folosit cu scopul înregistr ării
activit ății [35] .

DETECTAREA EPILEPSIEI FOCALE LÂNG Ă ARII ELOCVENTE

Stimularea cortical ă este de obicei, indicat ă când rezec ția planificat ă este adiacent ă la cortexul
elocvent.
EcoG și mappingul cerebral permit identificarea focarelor epileptice în/sau apropierea ariilor
corticale elocvente și permit realizarea traiectului de rezec ție în margini de siguran ță
satisf ăcătoare, diminuarea convulsiilor, dovedit ă pentru leziuni pur insulare și cele extinse
adiacent.
În cortexul senzo-motor, un EcoG care demonstreaz ă pu ține unde ascu țite postrezec ționale,
iar în timp eradicarea undelor ascu țite, prezice un control al convulsiilor mai bun.

COMPLICA ȚII

Rata infec ției a fost raportat ă la 3,9% și hematoame epidurale 2%, rate edem cerebral la 8%.
Aproape to ți pacien ții cu grile subdurale plasate pentru înregistr ări extraoperatorii dezvolt ă
colec ții subdurale, dar s-a consemnat c ă doar 7,8% dintre ei necesit ă drenaj chirurgical [36] .
Mul ți dintre ace ști pacien ți necesit ă doar management conservator, având în vedere c ă
evolu ția clinic ă nu a fost neap ărat influen țat ă de: volumul, grosimea maxim ă a stratului și

34
devierile mediane, dar întotdeauna decizia terapeut ic ă clinic ă trebuie exersat ă în ceea ce prive ște
îngrijirea precoce a pacien ților cu nevoi evacuatorii [37] .
Artefactele CT cauzate de electrozi face evaluarea plas ării electrozilor și eventualele
complica ții dificile, deci, IRM este metoda preferat ă pentru evaluarea lor [38] .
Intr-o serie de 67 pacien ți o scurgere de LCR a fost notat ă la 21 dintre pacien ți, 10 au prezentat
culturi pozitive subdurale, dar numai unul cultur ă pozitiv ă în LCR lombar, 0 au dezvoltat
meningit ă clinic ă și un pacient a dezvoltat pierdere a câmpului vizual tranzitoriu dup ă plasarea
grilelor la nivelul lobului occipital.
Alt ă serie de 112 proceduri au ar ătat c ă plasarea electrozilor adi ționali a fost necesar ă la 5,7%
dintre pacien ți, cu apari ția infect ării pl ăgilor la 2,4%; scurgere de LCR la 1,6% și: hematoame
subdurale, cefalee simptomatic ă, plac ă osoas ă cu osteomielit ă, ruptura benzilor electrozilor
ap ărute la fiecare 0,8%.
S-au înregistrat și 4 cazuri cu deficit neurologic tranzitor (3,3%) și f ără deficit permanent sau
moarte [38] .

REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

O dat ă ce evaluarea preoperatorie a fost întocmit ă, tratamentul chirurgical este elaborat
folosind urm ătoarele paradigme:
1. Când zona epileptogen ă nu este într-o arie elocvent ă și convulsiile au origine lezional ă,
pe lâng ă efectuarea unei leziotomii, informa țiile derivate din EcoG sunt folosite la rezec ția zonei
epileptogene, care se extinde peste marginile leziu nii. EcoGde asemenea ghideaz ă rezec ția zonei
epileptogene în epilepsia care nu asociaz ă leziuni.
2. Când zona epileptogen ă este aproape de aria elocvent ă, fIRM și mappingul cerebral sunt
o urgen ță ! Dac ă zona epileptogen ă nu este într-o arie elocvent ă, rezec ția cortical ă se
restric ționeaz ă cu grij ă dup ă datele ob ținute de la efectuarea mappingului cerebral. Dac ă zona
epileptogen ă este într-o arie elocvent ă sunt indicate tehnici alternative precum: sec țiuni subpiale
sau stimulare electric ă cronic ă a focarului epileptic. Rezultatele preliminare ale acestor tehnici
sunt promi ță toare [39] .
3. În caz de focarele bilaterale omoloage precum focar e temporale bilaterale independente
cu structuri lezionale unilaterale (scleroz ă temporal ă) se poate opera partea în care leziunea

35
cauzeaz ă convulsii, stimularea nervului vag sau a hipocampu lui în caz de convulsii reziduale.
Dac ă nu exist ă leziune, o neuro-modulare bilateral ă a focarelor epileptice este înalt eficient ă [35] .
4. În cazul focarelor epileptice multiple bilaterale, stimularea centromedian ă talamic ă
bilateral ă vine cu îmbun ătățire generalizat ă de 79% pân ă la 83% [39] , iar sec ționarea extins ă a
corpului calos 80% și stimularea nervului vag la peste 56% [41] .

36
CAPITOLUL VII
TRATAMENTUL EPILEPSIEI REFRACTARE
PRIN STIMULAREA ELECTRIC Ă A NERVULUI VAG

Epilepsia afecteaz ă aproximativ 50 milioane de oameni în întreaga lume . În timp ce prognoza
general ă a epilepsiei este bun ă, aproximativ 30% din pacien ți nu r ăspund satisf ăcător la
medica ția antiepileptic ă sau la dieta ketogenic ă și sufer ă de convulsii refractare la medica ție [42] .
Mai mult de jum ătate din ace ști pacien ți sunt candida ți la chirurgia restrictiv ă, transec țiunea
subpial ă sau rezec ția corpului calos [41] .
Efectul asupra s ănătății și calitatea vie ții, precum și impactul în societate este enorm, a șadar,
stabilirea unei strategii chirurgicale pentru contr olul convulsiilor este de o importan ță major ă
pentru neurochirurgi.
Stimularea nervului vag aprobat din Iulie 1997 de F ood and Drug Administration (FDA), cât
și de Comunitatea European ă (CE) din 1994 este folosit ă s ă trateze peste 20.000 de pacien ți din
cel pu țin 26 de ță ri.
FDA a admis VNS-ul în tratarea convulsiilor par țiale la pacien ți de 12 ani și peste, iar din
2005 pentru depresia refractar ă. Diferen ța dintre convulsiile par țiale și epilepsia primar ă
generalizat ă tinde s ă fie în continuare derutant ă [41] .
O scurt ă istorie a VNS de la sfâr șitul anilor 1930 prin studii pe animale demonstreaz ă c ă
stimularea electric ă a nervului vag modific ă activitatea EEG. În urm ătoarele câteva decenii,
investiga țiile pe animale verific ă schimb ările EEG și pentru prima dat ă activitatea
anticonvulsivant ă este documentat ă.
Studiile clinice au fost începute la sfâr șitul anilor 1980 cu rezultate ce ar ătau efecte
semnificative în reducerea convulsiilor și efecte secundare minime. Istoria VNS urm ăre ște
discu ția posibilelor mecanisme de ac țiune, utilizare, eficacitate, profil de siguran ță , precum și
tehnica chirurgical ă în sine.

37
VII.1 CONSIDERA ȚII ANATOMICE ȘI CLINICE

Nervul vag sau al zecelea nerv cranian este compus din aproximativ 80% fibre viscerale
aferente care transmit informa ții viscerale, senzoriale/senzitive de la receptorii din inim ă, aort ă,
pl ămâni și sistem gastrointestinal la sistemul nervos centra l.
Un num ăr mic de fibre trec direct prin nucleul trigeminal spinal și prin substan ța reticulat ă,
dar cele mai multe aferente vagale au originea în g anglionii nodo și cu proiec ții primare în
nucleul tractului solitar, care are proiec ții răspândite în cortexul cerebral, talamus și hipotalamus,
rafeul dorsal și cerebel, dar și în arii importante pentru epileptogenez ă precum: amigdala,
hipocamp și talamus. De asemenea, exist ă și o cale direct ă cu reprezentare viscerotopic ă în
cortexul insular via nucleul parabrahial în punte [5] . Aceasta este probabil calea releelor senzitive
de la stimularea vagal ă la perceperea con știent ă.
Al ți axoni din nucleul parabrahial pleac ă spre nucleii talamici intralaminari și mijlocii cu
proiec ții extensive și difuze prin tot cortexul cerebral. Aceast ă cale poate reprezenta punctul la
care stimularea vagal ă interac ționeaz ă cu c ăi crezute c ă ar controla sincronizarea și
desincronizarea cortical ă. Nucleul parasimpatic se plaseaz ă sub podeaua ventriculului 4 și
prime ște informa ții aferente de la hipotalamus și nervul glosofaringian (sinus carotidian).
Eferen țele alimenteaz ă mu șchii involuntari ai bronhiilor, inimii, esofagului, stomacului,
intestinului sub țire, o parte a intestinului gros pân ă la treimea distal ă a colonului transvers.
Nucleul motor al nervului vag este format din nucle ul ambiguu în substan ța reticular ă a
măduvei și prime ște informa ții de la ambele emisfere cerebrale. Acest nucleu al imenteaz ă
mu șchii constrictori ai faringelui și mu șchii intrinseci ai laringelui.
Studii suplimentare au ar ătat c ă, depinzând de intensitatea și frecven ța stimul ării, EEG-ul
cortical poate fi sincronizat sau desincronizat [43, 44, 58] .
Frecven ța joas ă (1-16 Hz) și intensitatea foarte ridicat ă vor duce la sincronizare (cre ștere lent ă
a undelor), iar intensitatea crescut ă și frecven țe rapide (mai mari de 70 Hz) desincronizeaz ă
(excitare, mi șcarea rapid ă a ochilor) la fel și pentru intensitatea ridicat ă și frecven ța lent ă (20-
50Hz) [44, 59] .
Acestea sugereaz ă c ă fibrele aferente sunt stimulate sub circumstan țe diferite, afectând c ăi
diferite și conexiuni, iar în cele din urm ă apar efecte diferite pe EEG cortical.

38
VII.2 STUDII CLINICE

Primul implant la om s-a realizat în 1988, cu aprob area FDA urmând 5 studii clinice, cu
înscrierea a 500 de pacien ți.
Alte studii, au urm ărit eficacitatea, siguran ța, frecven ța stimul ării și tolerabilitatea VNS ca
tratament adjuvant la adul ții cu convulsii par țiale refractare.
Datele au ar ătat c ă pacien ții trata ți cu rate crescute de stimulare au avut o sc ădere medie a
frecven ței convulsiilor de 30% versus o sc ădere medie de 15% a celor din grupul cu stimul ări
joase. De asemenea, rata de r ăspuns la cel pu țin 50% în ceea ce prive ște reducerea num ărului de
convulsii a fost de 30% la grupul cu rata de stimul are ridicat ă.
Folosirea „controlului activ” ca strategie a fost c ritic în minimalizarea poten țialului efectelor
placebo la interpretarea rezultatelor [51, 52] .
Rezultatele pe termen lung a primelor 4 stadii au r aportat o continuitate de 95% dup ă
implanturile din primul an, cu 8,2% și 69% peste 2 și respectiv 3 ani.
Reducerea frecven ței convulsiilor a r ămas aceea și sau s-a îmbun ătățit cu timpul, rezultatele
finale ar ătând 40% reducerea convulsiilor în 36 de luni.
Astfel, se pare c ă efectele pozitive VNS sunt cumulative și în ascensiune, comparativ cu
efectele adverse.
Studiile la pacien ții cu epilepsie generalizat ă sugereaz ă c ă ace ști pacien ți pot r ăspunde mai
bine, cu o rata mai crescut ă de răspuns la VNS decât pacien ții cu epilepsie par țial ă.
Din cei 25 de pacien ți cu epilepsie generalizat ă, 11 au avut mai mult de 50% reducerea
convulsiilor.
În plus fa ță de sc ăderea num ărului de convulsii, severitatea lor și perioada postictal ă, prezint ă
sc ăderi considerabile la un num ăr mare de pacien ți. Dup ă impresiile apar țin ătorilor, nivelul de
alert ă și de interac țiune este îmbun ătățit semnificativ la mul ți dintre ace ști pacien ți.
VII.3 MECANISMELE DE AC ȚIUNE

VNS cronic induce multe schimb ări psihologice.
Naritoku and colleagues [53] au raportat cre șteri în expresia neuronal ă. Activitatea crescut ă a
fost v ăzut ă în ariile m ăduvei, hipotalamusului, talamusului, amigdalei și cingular la stimularea

39
nervului vag. La scanarea cu PET-CT a fost demonstr at ă, de asemenea, activarea structurilor
SNC cu VNS.
Schimb ările fluxului sanguin regionale au ar ătat cre șteri ale activit ății în talamusul anterior
ipsilatelar, dar și în girusul cingular, raportate de Garnettandcowor kers [54] , cât și în alte studii,
Ko și associates [55] eviden țiaz ă fluxul sanguin crescut în putamenul ipsilatelar și cerebel cu
cre șteri contralaterale în talamus și lobul temporal. În plus fa ță de constat ările cre șterii fluxului
sangvin, concentra țiile de inhibitori ai neurotransmi ță torilor și ai aminoacizilor s-au dovedit a fi
în cre ștere.
Din demonstra țiile recente la magnetoencefalografie (MEG) care, p ractic, se poate efectua la
pacientul cu implant VNS [56] , poate orienta spre direc ția colect ării datelor pentru o în țelegere a
mecanismelor de ac țiune.
VII.4 SELECTAREA PACIEN ȚILOR

Criteriile de selec ție pentru VNS sunt vaste și în continu ă elaborare.
Pacien ții selecta ți trebuie s ă prezinte epilepsie refractar ă medicamentoas ă.
VNS nu este un tratament de prim ă linie pentru epilepsie și este, astfel, rezervat pentru cei
care au încercat deja multiple tratamente. Mai mult , o rezec ție chirurgical ă poten țial curativ ă ar
trebui s ă fie preferen țial ă VNS-ului, când este posibil. Se dore ște ca to ți pacien ții în curs de
examinare pentru implantul VNS s ă fie evalua ți atât în ceea ce prive ște epileptogeneza, cât și de
neurochirurgii care trebuie s ă le ofere și alte op țiuni de tratament chirurgical.
Pentru mul ți pacien ți, implantul stimulatorului poate fi preferat în lo cul repet ării craniotomiei
eșuate, posibil, anterior sau în locul rezec ției corpului calos sau a unei chirurgii extratempor ale
pe arie elocvent ă.
Folosirea stimulatorului în cazurile unde un abord chirurgical riscant sau o procedur ă mai
pu țin eficace este singura op țiune, el poate fi utilizat ca metod ă alternativ ă de tratament cu
morbiditate sc ăzut ă.
Ultimul criteriu de includere este acela c ă m ărimea corpului pacientului permite implantul
dispozitivului.
Tipul de convulsii nu este un criteriu de includere .
Studiile au ar ătat c ă eficacitatea VNS în convulsiile generalizate și în sindromul Lennox-
Gastaut sunt comparabile cu cele din convulsiile pa r țiale [42, 57] .

40
O defini ție clar ă a pacien ților cei mai sugestibili pentru folosirea acestei t erapii este
necunoscut ă.
Studiile ini țiale țintesc primordial pacien ții cu epilepsie par țial ă refractar ă. Aproximativ 20%
din pacien ții studia ți au avut 50% sau chiar o mai mare sc ădere în num ărul convulsiilor, iar al ți
50% cu sc ăderi semnificative în frecven ța convulsiilor. Mul ți pacien ți au raportat, de asemenea,
o sc ădere în intensitatea convulsiilor, care este mult m ai dificil de cuantificat. Pacien ții care au
fost supu și anterior vagotomiilor cervicale stângi sau bilate ral, sunt exclu și.
Mai mult, pacien ții care au avut manifest ări semnificative precum: c ăi aeriene superioare sau
faringe afectate, pulmonare, cardiace sau gastroins testinale, istoric de sincop ă vasovagal ă sau
stimulator cranian, ar trebui aborda ți cu grij ă și vor avea nevoie de mai multe monitoriz ări.
O data ce pacientul a beneficiat de implant, stimul atorul este activat oricând de la interven ția
chirurgical ă pân ă la dou ă s ăpt ămâni postoperator.
Nu au existat efecte adverse la activarea dispoziti vului din ziua opera ției.
Dispozitivul este activat de rutin ă de chirurg în timpul implantului cu set ările ini țiale cum
urmeaz ă: 0.25 mA la output, 20 Hz, durat ă puls 250 ms, pe timp de 30 s și timpul off de 5
minute. Aceste set ări minimale permit pacientului s ă se acomodeze stimul ării. Urm ărirea
îndeaproape pentru reprogramare poate avea loc de l a o s ăpt ămân ă pân ă la o dat ă la câteva luni.
Reprogramarea stimulului de ie șire (output), este de obicei primul parametru care se ajusteaz ă
și poate fi crescut prin trepte bazate pe toleran ța pacientului.
În figura 1 sunt reprezenta ți parametrii standard de stimulare seta ți prin intermediul
computerului si a dispozitivului de programare.

Figura 1 : Parametrii de stimulare

41

De obicei, medica ția se ajusteaz ă rezonabil atingând un vârf dup ă ce se observ ă o
îmbun ătățire a controlului convulsiilor. Dac ă aceasta nu este v ăzut ă, continuarea program ării si
ajustarea medica ției se vor efectua pân ă la rezultate satisf ăcătoare.
VII.5 EFECTE ADVERSE

Cel mai comun efect advers este alterarea intermite nt ă a vocii cu perioada de stimulare „ON”.
Aceasta a fost descris ă ca o r ăgușeal ă în vibra ția vocii, depinzând ca severitate de intensitatea
stimul ării.
Alte efecte adverse mai pu țin comune care au fost descrise de pacien ți sunt: parestezie
faringian ă, tuse, saliva ție crescut ă și senza ție de dispnee. Dintre acestea toate au tendin ța de
îmbun ătățire sau dispari ție la scurt timp dup ă activarea sau cre șterea în intensitate la o nou ă
reprogramare.
Pacien ții cu dizabilit ăți grave, cu pu țin țesut gras subcutanat au risc de rupere cutanat ă dup ă
implantul dispozitivului, iar aceasta ar trebui con siderat ă o contraindica ție relativ ă.
Informa țiile suplimentare de la fabricant care sugereaz ă c ă ulcerul peptic și un istoric de
anumite boli cardiace ar trebui, de asemenea, consi derate contraindica ții relative cu toate c ă
stimularea nervului vag în sine nu a fost raportat ă s ă aib ă vreun efect anatomic asupra secven ței
cardiace sau secre ției acide la nivelul stomacului.
Acest deficit de efecte secundare, probabil, se ref er ă la un nivel sc ăzut de stimulare.
VII.6 COMPONENTELE SISTEMULUI VNS- CRITERII DE VERI FICARE

Componente:
• Generatorul de puls (103 sau 102)
• Firul și electrozii (302 sau 303)
Consumabile:
• Tunneler (402)
• Pachetul de accesorii (502)
Componentele de programare ale sistemului:
– Computer și Software

42
– Programming Wand

Figura 2: Componentele sistemului VNS
VII.7 TEHNICA CHIRURGICAL Ă

Implantul dispozitivului este o procedur ă destul de simpl ă și poate fi f ăcut ă la pacien ți de
orice vârst ă, incluzând copiii mici.
Nervul vag de la nivelul gâtului este localizat în teaca carotidei, de obicei între carotid ă și
vena jugular ă, dar poate fi localizat și anterior, lateral sau posterior de artera carotid ă și uneori
este asociat mai intim cu vena jugular ă decât cu artera.
Ramurile nervului nu sunt, de obicei, ramuri macros copice în regiunile joase cervicale sub
zona de bifurca ție a carotidei unde se face expunerea, care este im portant ă pentru c ă plasarea
bobinei în jurul nervului necesit ă disec ție circumferen țiar ă a acestuia și este crucial s ă nu se
devascularizeze sau lezeze vreo ramur ă.

43
În experimentele pe animale, nervul vag drept tinde s ă inerveze centrii cardiaci responsabili
de bradicardie mult mai semnificativ ca cel stâng. Din acest motiv, nervul vag stâng este selectat
tradi țional pentru a fi stimulat, altfel apar contraindic a ții anatomice semnificative.
Pacientul este pozi ționat întins pe spate cu gâtul în u șoar ă extensie și cu capul întors u șor spre
dreapta. Dac ă gâtul este întors prea sever, este necesar ă o retrac ție mai mare a mu șchiului
sternocleidomastoidian pentru permiterea disec ției, așadar cea mai bun ă expunere la lungimea
potrivit ă a nervului este dat ă de un grad moderat de rota ție.
Pentru o incizie anterioar ă axilar ă, bra țul este pozi ționat într-o u șoar ă abduc ție pentru
permiterea accesului la șan țul anterior axilar, dar f ără a îndep ărta bra țul prea mult de corp încât
pozi ția chirurgului devine dificil ă. Un prosop rulat sub scapula pacientului permite b ra țului stâng
să alunece u șor înapoi, dând un acces bun la marginea mu șchilor pectorali.
Chirurgul e pozi ționat pe partea stâng ă a pacientului cu asistentul fie de cealalt ă parte a mesei
sau în dreapta chirurgului. Se fac dou ă incizii în piele.

Poza1 : Inciziile cutanate-incizia anterioar ă axilar ă (pentru plasarea generatorului) și incizia
central ă peste marginea anterioar ă a SCM-ului (pentru inser ția electrozilor). În cazul gâtului
scurt – incizie vertical ă–ascunde cicatricea la nivelul gatului

44

Incizia central ă este f ăcut ă în direc ția cutei pielii centrat ă peste marginea anterioar ă a
sternocleidomastoidianului, la aproximativ dou ă treimi inferior de unghiul mandibulei pân ă la
clavicul ă.
Este ideal s ă ținem expunerea suficient de inferioar ă pentru a fi larg expus ă bifurca ția
carotidei în asigurarea celei mai bune și simple disec ții a nervului.
Expunerea adecvat ă a nervului poate fi ob ținut ă printr-o incizie 2.0 pân ă la 2.5 dup ă lungimea
unui pacient slab, dar în prezen ța unui gât gros, înainte de opera ție, o incizie mai larg ă ar trebui
să se efectueze.
Prefer ăm împ ărțirea a mu șchiului platisma în direc ția fibrelor lui, de-a lungul marginii
anterioare a mu șchiului sternocleidomastoidian, iar apoi se urmeaz ă aceast ă marginea anterioar ă
în planul avascular inferior spre înveli șul carotidei.

Poza 2 : Incizia mu șchiului platisma

45

Un retractor Cloward, de obicei cu cele mai scurte lamele deschise, d ă o expunere excelent ă a
tecii carotidei și nervul vag este identificat în interiorul acestei a.
Este important s ă acord ăm aten ție grosimii și naturii fasciei carotidei în timp ce o deschidem
pentru oricare din p ărțile nervului, deoarece aceast ă fascie e folosit ă pentru plasarea și ancorarea
suturilor ce vor ține în ăuntru electrozii dup ă ce sunt plasa ți pe nervul vag.
Nervul trebuie s ă fie disecat clar fa ță de teac ă, la o distan ță de aproximativ 3 cm, iar aceasta
va fi facilitat ă prin efectuarea unei bucle dintr-un șnur de plastic pe lâng ă el, care va fi folosit s ă
ridice nervul în timp ce se utilizeaz ă disec ția fix ă pentru a deschide teaca pe oricare parte a
nervului pentru a-l elibera.

Poza 3 : Disec ția tecii carotidei cu expunerea și izolarea nervului vag (se recomand ă umezirea
periodic ă a nervului)

46
Disec ția deschis ă este apoi folosit ă pentru a face mai mult spa țiu în ăuntrul tecii carotidei,
inferior, pentru înc ă 2 cm, cu ajutorul buclei relaxate a cablului care va fi aranjat ă mai târziu.
Dup ă ce nervul a fost izolat, buzunarul subcutanat sau sub pectoral este urm ătorul pas chirurgical
de efectuat.
Anterior, o incizie de aproximativ 10 cm inferior și paralel cu clavicula se recomand ă, chiar
dac ă dispozitivul stimulator poate fi implantat cu u șurin ță în acela și buzunar prin efectuarea unei
incizii chiar la marginea inferioar ă și lateral ă a mu șchiului pectoral la aproximativ 2,5 cm în
lungime în regiunea liniei anterioare axilare. În t oate inciziile se recomand ă urm ărirea cutelor
naturale ale epidermului.

Poza 4 : Plasarea electrozilor (caudal-cranian)

1. Se realizeaz ă o bucl ă a firului electrodului, pe masur ă ce sonda va veni peste mu șchiul
sternocleidomastoidian.
2. Ata șarea buclei firului la nivelul fasciei se realizeaz ă cu ajutorul unei bande conectoare
înaintea pozi țion ării sondei deasupra claviculei.
3. Bucla trebuie s ă fie suficient de larg ă pentru a oferi suficient ă distan ță de întindere a firului în
timpul extensiei maxime a gâtului.

47

PARTE SPECIAL Ă

48
PREMIZELE CERCET ĂRII

Epilepsia farmacorezistent ă nu are un tratament medicamentos, de aceea este ne cesar ă
alegerea unei interven ții chirurgicale adecvate particularit ăților pacientului, în scopul amelior ării
acestei patologii delicate.
Tehnicile chirurgicale cunoscute în abordarea epile psiei sunt:
• La nivelul lobului temporal:
– Lobectomia Temporal ă Anterioar ă sau rezec ția anteromedial ă sau neocortical ă localizat ă din
scleroza temporal ă mezial ă (MTS);
– Rezec ții selective unilaterale;
• La nivelul lobului extratemporal:
1. Stimularea Cerebral ă Profund ă (DBS)
– Stimularea nucleului talamic anterior;
– Stimularea talamic ă centromedian ă;
– Stimularea nucleului subtalamicLuys;
– Alte ținte ale stimul ării profunde:
• Hipotalamusul posterior;
• Tractul corp mamilar-talamus;
• Nucleu caudat (1);
• Nucleu din țat (2);
2. Stimularea Nervului Vag (VNS)
3. Interven ții paliative :
– Emisferectomia și deconectarea emisferic ă;
– Incizia corpului calos par țial sau total;
– Rezec ții subpiale multiple/ lobare;
Implantul VNS a fost introdus recent și în România, din 2012, efectuându-se la Spitalul C linic
de Urgen ță ”Bagdasar-Arseni”.
Se inten ționeaz ă evaluarea ratei de succes terapeutic precum și impactul asupra calit ății vie ții
la pacien ții opera ți prin aceast ă tehnic ă.

49
Tehnica chirurgical ă urm ăre ște prin stimularea nervului vag, transmiterea impul surilor
electrice la nivelul tractului nucleului solitar- f orma țiunii reticulate a trunchiului cerebral, iar
apoi la nivelul talamusului- hipocampului și cortexului, ob ținându-se astfel obiectivul de
desincronizare a ritmului EEG și efectul anticonvulsivant dorit.
Se efectueaz ă sub anestezie general ă. Pacientul este a șezat în pozi ție supin ă (+/- rota ția
capului spre dreapta). Apoi, se stabilesc inciziile cutanate transverse la nivelul gâtului, de parte
stâng ă, astfel:
• Laterocervical ă: jum ătatea distan ței dintre clavicul ă și procesul mastoid – în vederea
implant ării electrozilor
• Infraclavicular ă: deasupra axilei stângi, pe peretele anterior al t oracelui, pe linie
medioclavicular ă – în vederea plas ării generatorului
Incizia mu șchiului platisma, identificarea arterei carotide co mune și izolarea nervului vag din
teaca carotidei sunt urm ătorii pa și chirurgicali. Expunerea clar ă a nervului vag la minimum 3 cm
la nivelul peretelui arterei carotide, evitându-se manipularea excesiv ă a acestuia în eventuala
ocolire a provoc ării leziunilor nervoase și prezerv ării ramurilor. Este recomandat ă umezirea
periodic ă a nervului.
Urmeaz ă etapa form ării buzunarului în care se plaseaz ă generatorul. Incizia se efectueaz ă cu
scopul realiz ării unui buzunar subcutan superior de mu șchiul pectoral mare. Se elaboreaz ă un
tunel subcutanat, prin tunelizarea între incizii, c u ajutorul unui tunelizator. Vârful și bara de
metal sunt îndep ărtate, l ăsând doar tubul de plastic.
Plasarea electrozilor se realizeaz ă strict la nivelul nervului vag stâng (aproximativ 80% din
inerva ția parasimpatic ă a cordului provine din nervul vag drept). Electroz ii trebuie plasa ți sub
ramurile cardiace ale nervului vag și deasupra nervului laringeu recurent stâng. Stimul area fie a
ramurilor cardiace superioare, fie inferioare poate produce bradicardie sau asistol ă în timpul
test ării sistemului VNS.
Ordinea plas ării lor depinde de preferin țele chirugului. Se plaseaz ă por țiunea proximal ă a
electrodului inferior și posterior de nervul vag, astfel încât acesta s ă înconjoare nervul. Se
plaseaz ă por țiunea distal ă a electrodului postero-inferior de nervul vag, înc ât s ă înconjoare
nervul.
1. Se realizeaz ă o bucl ă a firului electrodului, pe masur ă ce sonda va veni peste mu șchiul
sternocleidomastoidian.

50
2. Ata șarea buclei firului la nivelul fasciei se realizeaz ă cu ajutorul unei bande conectoare
înaintea pozi țion ării sondei deasupra claviculei.
3. Bucla trebuie s ă fie suficient de larg ă pentru a oferi suficient ă distan ță de întindere a firulu în
timpul extensiei maxime a gâtului.

Conectarea generatorului și a sondei:
• Inser ția șurubului;
• Inser ția pinului conector;
• Verificarea inser ției depline a pinului conector;
• În șurubarea sistemului pân ă la auzirea zgomotului de închidere;
• Tragerea u șoar ă a pinului conector pentru asigurarea securiz ării sondei;
Inserarea puls generatorului :
• Plasarea generatorului la nivelul buzunarului subcu tanat infraclavicular;
• Răsucirea sondei restante;
• Securizarea generatorului prin sutur ă și ata șarea sondei la fascia muscular ă;
Închidere:
– Irigarea ambelor regiuni ale inciziei înaintea înch iderii;
– Minimalizarea cicatriz ării suturii planului subcutanat ale ambelor incizii ;
– Administrarea antibioticelor postoperatorii;

51
CAPITOLUL VIII
OBIECTIVE

Scopul studiului este de a evalua rata de r ăspuns terapeutic al tehnicii de implant VNS la
pacien ții cu epilepsie farmacorezistent ă. Pentru a putea realiza o apreciere obiectiv ă trebuie
urmarite procentele de diminuare a crizelor anterio r și postinterven ție chirurgical ă la 6 luni și la 1
an.
Pentru atingerea scopului și obiectivului principal, au fost stabilite urm ătoarele obiective
secundare:
• Urm ărirea amelior ării calit ății vie ții;
• Um ărirea amelior ării tulbur ărilor de somn asociate;
• Um ărirea dispozi ției pacien ților;
• Um ărirea cogni ției și a memoriei;
• Urm ărirea interac țiunii cu mediul;
• Urm ărirea efectelor secundare/ reac țiilor adverse;
• Urm ărirea num ărului crizelor dup ă implant la 1 lun ă/ 3 luni/ 6 luni/ 9 luni/ 1 an;
• Urm ărirea parametrilor de stimulare la 6 luni/ 1 an/ 1 an și 6 luni;
• Urm ărirea corela ției dintre numarul antiepilepticelor și reac țiile adverse;
• Urm ărirea reac țiilor adverse în func ție de frecven ța stimul ării;
• Urm ărirea corela ției dintre reducerea crizelor și antiepilepticele asociate.

52
CAPITOLUL IX
MATERIALE ȘI METODE

1. Criterii de includere
Au fost inclu și în studiu 102 pacien ți cu epilepsie farmacorezistent ă, opera ți și atent
monitoriza ți în cadrul Sec țiilor de Neurochirurgie și Neurologie a Spitalului Clinic de Urgen ță
”Bagdasar-Arseni”, Bucure ști, în perioada 2012- 2017.
De asemenea, pacien ții selecta ți prezentau un istoric al crizelor documentate medi cal de
minimum 2 ani, sub tratament medicamentos cu cel pu țin 1 antiepileptic (majoritatea peste 2
antiepileptice), iar vârsta peste 15 ani.
2. Criterii de excludere
Au fost exclu și pacien ți cu afect ări severe:
• Vagotomie;
• Coagulopatii;
• Boli cardiace severe: insuficien ță cardiac ă, valvulopatii semnificative, BCI;
• Insuficien ță respiratorie;
• Insuficien ță hepatic ă;
• Boal ă cronic ă de rinichi (stadii III-IV);
• Infec ții cutanate.

3. Metodologia studiului
Am realizat un studiu observa țional transversal care a urm ărit evolu ția terapeutic ă a
implantului cu stimulator de nerv vag pentru un lot de 102 pacien ți diagnostica ți cu epilepsie
farmacorezistent ă, divizat dup ă caracteristicile demografice, prezen ța îmbun ătățirii calit ății vie ții
și parametrii ob ținu ți în urma investiga țiilor paraclinice.
La vizita pentru aprecierea eligibilit ății și înrolarea în programul de studiu, to ți pacien ții care
au îndeplinit criteriile de includere au fost infor ma ți asupra scopului și metodologiei cercet ării.
S-a respectat anonimatul și datele au fost protejate conform legilor în vigoa re.
S-au notat caracteristicile demografice, parametrii antropometrici (gen, vârst ă), medica ția
antiepileptic ă, data implant ării, diagnosticul/ sindromul epileptic, câte MAE în aintea VNS

53
(media pe 3 luni), câte crize pe lun ă dup ă implantare (luna 1, luna 3, luna 6, luna 9, 1 an), %
reducere crize, parametrii de stimulare (la 6 luni, 1 an, 1 an și 6 luni), reac ții adverse, medica ția
asociat ă VNS, interac țiunea cu mediul, cogni ție/ memorie, dispozi ție, tulbur ări de somn, calitatea
vie ții, beneficiu (responsiv 50%) la 6 luni și 1 an.
Pacien ții au fost evalua ți de medicul neurolog printr-un soft specific de pr ogramare al
sistemului și generatorul de puls VNS-pulse (103 sau 102), atât în ceea ce prive ște frecven ța
stimulatorului, cât și reac țiile adverse/ alte manifest ări sau tulbur ări asociate.
Datele medicale și epidemiologice ale pacien ților din lotul studiat au fost introduse și
analizate într-o baz ă de date utilizând Microsoft Office Excel 2007. În realizarea analizei
statistice a pacien ților am folosit și SPSS 17.0 ( Statistical program of social studies), cu ajutorul
căruia am realizat prelucrarea datelor clinice.
Anamneza a fost folosit ă pentru verificarea criteriilor de includere și excludere din studiu,
pentru stabilirea istoricului de epilepsie și excluderea altor comorbidit ăți.

54
CAPITOLUL X
REZULTATE ȘI DISCU ȚII

X.1 Caracteristicile epidemiologice ale lotului stu diat

În studiul realizat lotul de pacien ți a fost alc ătuit aproximativ omogen, acesta con ținând 49 de
pacien ți de sex feminin (48%) și 53 de pacien ți de sex masculin (52%)( Figura 1 ).

55
În figura 2 este reprezentat ă distribu ția, pe grupe de vârst ă a cazurilor în func ție de vârsta la
momentul implant ării VNS. În acest grafic se poate observa o prevale n ță crescut ă a pacien ților
cu vârst ă cuprins ă între 21 și 50 de ani (88 de pacien ți, 86,27%). În ordinea frecven ței cei mai
mul ți pacien ți apar țin grupei de vârst ă 26-30 de ani (25 de pacien ți, 24%), în categoria de vârst ă
21-25 de ani se reg ăsesc 15 pacien ți (14.70%), în categoria de vârst ă 31-35 de ani se reg ăsesc 14
pacien ți (13.72%), urmat ă de categoriile 36-40 de ani și 41-45 de ani ce sunt alc ătuite din câte 12
pacien ți fiecare (11,76%), iar în categoria de vârst ă 46-50 de ani sunt inclu și 10 pacien ți (9.80%).
În ceea ce prive ște pacien ții cu vârst ă mai mic ă de 20 de ani ace știa au reprezentat 6.86% (7
pacien ți), iar pacien ții cu vârste mai mari de 50 de ani au reprezentat d e asemenea 6,86% (7
pacien ți).

56
În figura 3 este reprezentat ă grafic media de vârst ă a pacien ților studia ți în func ție de sex,
rezultând astfel o medie de vârsta a persoanelor de sex feminin c ărora li s-a implantat un
dispozitiv de tip VNS de 34.55 de ani, respectiv o medie de vârst ă a persoanelor de sex masculin
de 33.38 de ani.

57
Distribu ția pacien ților în func ție de mediul de provenien ță arat ă o diferen ță semnificativ ă între
pacien ții proveni ți din mediul rural, respectiv 68 de pacien ți (67%) și pacien ții proveni ți din
mediul urban, respectiv 34 de pacien ți (33%) ( Figura 4 ).

58
În figurile 5 și 6 au fost reprezentate grafic distribu țiile pacien ților din mediul urban și rural
în func ție de sex.

În cazul pacien ților proveni ți din mediul urban lotul studiat a fost reprezentat în propor ții
egale din persoane de sex masculin (34 de pacien ți, 33.33%) și persoane de sex feminin (34 de
pacien ți, 33,33%).

59
Lotul de pacien ți proveni ți din mediul rural a fost alc ătuit din 15 pacien ți de sex feminin
(14.70%) și 19 persoane de sex masculin (18.62%).

X.2 Descrierea lotului în func ție de particularit ăți

Num ărul de implanturi VNS în func ție de anul realiz ării a fost reprezentat în figura 7 .
Majoritatea interven țiilor de implant de tip VNS au fost realizate în an ul 2015, respectiv 40 de
implanturi (39.21%), urmate în ordinea frecven ței de anul 2016, în care s-au realizat 32 de
implanturi (31.37%) și de anul 2017 în care au fost realizate 26 de impl anturi VNS (25.29). În
anii 2012-2014 au fost realizate doar 4 implanturi de tip VNS (3.92%).

60
În cadrul acestui studiu au fost luate în calcul și num ărul de medicamente antiepileptice
folosite anterior implantului VNS. La majoritatea pacien ților inclu și în lot au fost administrate 3
medicamente antiepileptice (41 pacien ți). La 29 de pacien ți au fost administrate 2 medicamente
antiepileptice, iar la 24 de pacien ți a fost administrate un num ăr de 4 medicamente antiepileptice.
Din totalul pacien ților inclu și în studiu la 6 pacien ți a fost administrat un singur medicament
antiepileptic, de asemenea lotul a cuprins și un pacient care nu a putut preciza num ărul de
medicamente antiepileptice utilizate ( Figura 8 ).

61
Media pe 3 luni a num ărului de crize anterior implant ării VNS a fost reprezentat grafic în
figura 9 . În cadrul lotului studiat 22 de pacien ți au avut mai pu țin de 10 crize, 36 de pacien ți au
prezentat între 11 și 50 de crize, iar 18 pacien ți au prezentat între 51 și 100 de crize anterior
implant ării de VNS. De asemenea lotul a cuprins și 10 pacien ți cu o medie de crize cuprins ă între
151-300 crize, 4 pacien ți cu o medie cuprins ă între 301-400 de crize, 6 pacien ți cu o medie
cuprins ă între 401-500 de crize, 2 pacien ți cu o medie cuprins ă între 501-600 de crize, 1 pacient
cu o medie cuprins ă între 601-700 crize, precum și 2 pacien ți cu mai mult de 900 de crize într-o
perioad ă de 3 luni anterior implant ării de VNS.

62
X.3 Descrierea lotului în func ție de evolu ția postimplant

În figura 10 este reprezentat num ărul de crize la o lun ă dup ă realizarea implantului de tip
VNS. În urma acestul implant la 68 de pacien ți (66.66%) num ărul de crize a fost mai mic de 10,
5 pacien ți (4.90%) au prezentat între 10 și 15 crize, 2 pacien ți (1.95%) între 16-20 de crize, 17
pacien ți (16.66%) au prezentat între 26-30 de crize. Mai m ult de 100 de crize epileptice au fost
înregistrate la 3 dintre pacien ți (2.94%).

63
În figura 11 a fost realizat ă evolu ția num ărului de crize la 3 luni de la implantul VNS.
Majoritatea pacien ților au prezentat un num ăr de crize epileptice mai mic de 10 (69 de pacien ți,
67.64%), la 9 dintre pacien ți(8.82%) a fost înregistrate între 10 și 15 de crize epileptice, la 1
pacient (0.98%) a fost înregistrate între 16-20 de crize epileptice, la 4 pacien ți (3.92%) s-au
înregistrat între 21-25 de crize, la 9 pacien ți (8.82%) au fost înregistrate între 26 și 30 de crize
epileptice, iar la restul pacien ților (9.80%) din studiu s-au înregistrat mai mult d e 30 de crize
epileptice.

64
În ceea ce prive ște evolu ția num ărului de crize la jum ătate de an de la realizarea implantului
VNS, aceasta a fost realizat ă în figura 12. Majoritatea pacien ților inclu și în studiu, 72.54% (74
de pacien ți) au prezentat mai pu țin de 10 crize epileptice în decurs de 6 luni de la realizarea
implantului cu VNS, 8 pacien ți (7.84%) au prezentat între 10 și 15 crize epileptice, 3 pacien ți
(2.94%) au prezentat între 16 și 25 de crize epileptice, la 12 pacien ți (11.76%) au fost înregistrate
între 26 și 30 de crize epileptice, iar la restul pacien ților inclu și în studiu s-au înregistrat mai mult
de 40 de crize epileptice.

65
În figura 13 este realizat ă reprezentarea grafic ă a num ărului de crize epileptice la 9 luni
de la realizarea implantului VNS. La 77 din pacien ții (75.49%) inclu și în studiu s-au înregistrat
mai pu țin de 10 crize epileptice, la 12 pacien ți (11.76%) au fost înregistrate între 10 și 15 crize
epileptice, între 16 și 25 de crize epileptice au fost înregistrate la 3 pacien ți (2.94%), la 6 pacien ți
(5.88%) au fost înregistrate între 26 și 30 de crize, iar la restul pacien ților au fost înregistrate mai
mult de 55 de crize epileptice.

66
În ceea ce prive ște bilan țul crizelor epileptice la un an de la implantul VNS acesta este
reprezentat în figura 14 . La un an de la realizarea implantului VNS 84 de pacien ți (82.35%) din
lotul studiat au prezentat mai pu țin de 10 crize epileptice, 8 pacien ți (7.84%) au prezentat între
10 și 15 crize epileptice, 7 pacien ți (6.86%) au avut între 26 și 30 de crize epileptice, iar restul de
2 pacien ți (1.96%) au prezentat între 56-85 de crize epilept ice.

67
În figura 15 sunt reprezenta ți parametri de stimulare ai VNS la 6 luni de la rea lizarea
implantului VNS. Majoritatea pacien ților, 44.11% (45 de pacien ți) au avut o stimulare de 0.75-1
mA, 22 de pacien ți au avut o stimulare de 0.5-0.75 mA, 22 de pacien ți au avut o stimulare de 1-
1.25 mA, 6 pacien ți au avut o stimulare de 1.25-1.5 mA, 4 pacien ți au avut o stimulare de 1.5-
1.75 mA, 1 pacient a necesitat o stimulare de 0.25- 0.5 mA, iar un alt pacient a necesitat o
stimulare de 0.5-1 mA.

68
În figura 16 sunt reprezentate valorile parametrilor de stimula re ai VNS la distan ță de un an
de momentul implantului VNS. La 42.15% din pacien ții inclu și în studiu au fost necesare valori
de 1-1.25 mA, valori de 0.75-1 mA au fost înregistr ate la 20.58 % din pacien ți, la 21.56% din
pacien ți s-au aplicat stimuli cuprin și între 1.25-1.75 mA, 9.80% din pacien ți au necesitat stimuli
cuprin și între 1.5-1.75 mA, în cazul a 3 pacien ți a fost necesar ă aplicarea unor stimuli mari de
1.75-2 mA, de asemenea lotul de pacien ți a cuprins și 3 pacien ți ce au necesitat valori mici de
stimulare cuprinse între 0.5-75 mA.

69
Valorile parametrilor de stimulare la 1 an și 6 luni sunt reprezentate grafic în figura 17 . În cadrul
lotului studiat doar 4 pacien ți au avut parametri de stimulare cuprin și între 0.75-1 mA, la 35 din
pacien ți au fost necesare valori cuprinse între 1.5-1.75 m A, la 33 de pacien ți au fost necesare valori
de stimulare cuprinse între 1.25-1.5 mA, la 19 paci en ți au fost necesare valori de stimulare cuprinse
între 1-1.25 mA, la 10 pacien ți au fost necesare valori mari ale parametrilor de stimure, la 9 dintre
ace știa valorile de stimulare fiind cuprinse între 1.75 -2 mA, iar un pacient a necesitat valori de
stimulare cuprinse între 2-2.25 mA.

70
În figura 18 sunt reprezenti pacien ții ce au prezentat reac ții adverse în urma implant ării de
VNS. Din totalul lotului studiat 39% dintre pacien ți au prezentat reac ții adverse, iar la restul de
61 % din pacien ți nu au fost înregistrate reac ții adverse.

Corela ția dintre num ărul de medicamente și reac țiile adverse ap ărute dup ă interven ția de
implantare a VNS nu este relevant ă din punct de vedere statistic ( p = 0.019).

Nr MAE Reac ții adverse
Nr MAE Pearson Correlation 1 .019
Sâg. (2-tailed) .849
N 103 103
Reac ții adverse Pearson Correlation .019 1
Sâg. (2-tailed) .849
N 103 103

71
În figura 19 sunt reprezentate grafic cele mai frecvente reac ții adverse ap ărute în urma
implant ării de VNS, iar în ordinea frecven ței acestea au fost disfonia, înregistrat ă la 20 de
pacien ți, durerea cervical ă înregistrat ă la 9 pacien ți, afectarea st ării psihice înregistrat ă la 5
pacien ți, contractura muscular ă înregistrat ă la 3 pacien ți, cefaleea înregistrat ă la 2 pacien ți,
precum și tulbur ările de vedere înregistrate la 1 pacient.

72
În figura 20 este reprezentat ă interac țiunea cu mediul dup ă realizarea implantului de VNS. În
cadrul lotului studiat la 76.47% din pacien ți s-a înregistrat diminuarea crizelor, la 6.86% din
pacien ți s-au înregistrat crize epileptice rare, la 1.96% din pacien ți au fost înregistrate crize cu
pierderea con știen ței, la 11.76% din pacien ți au fost înregistrate alte tipuri particulare de c rize,
iar la 2.94 % din pacien ți nu au mai fost înregistrate crize epileptice.

73
În figura 21 este reprezentat ă grafic afectarea cogni ției sau memoriei la pacien ții inclu și
în studiu. La majoritatea pacien ților (56 de pacien ți) cogni ția sau memoria nu a fost modificat ă în
urma implantului VNS, la 34 de pacien ți cogni ția sau memoria a fost îmbun ătățit ă, 2 pacien ți au
prezentat alterarea st ării de con știen ță , 6 pacien ți au suferit crize de pierderea a st ării de
con știen ță , crize de func ționalitate cu substrat psihiatric au fost înregistr ate la 1 pacient, 1 pacient
din totalul lotului a prezentat migrene, crize rare în prezen ța tratamentului, frecvente f ără
tratament au fost înregistrate la 1 pacient, iar st are confuzional ă a fost înregistrat ă la 1 pacient.

74
Distribu ția pacien ților în func ție de dispozi ția acestora în urma implantului VNS a fost
realizat ă în figura 22. Majoritatea pacien ților au înregistrat o dispozi ție bun ă (40 de pacien ți),
24 dintre pacien ți au prezentat o dispozi ție foarte bun ă, starea de anxietate a fost prezent ă la 14
pacien ți, alte crize particulare s-au înregistrat la 8 pac ien ți, la 7 dintre pacien ți s-au înregistrat
crize declan șate de stress, 3 pacien ți au prezentat apatie psihomotorie, conportament bi zar,
inadecvat a fost înregistrat la 2 pacien ți, st ările de somnolen ță au fost prezente la 2 pacien ți, o
dispozi ție îmbun ătățit ă a fost înregistrat ă la 1 pacient, iar nemodificarea dispozi ției s-a înregistrat
la 1 pacient.

75
Distribu ția pacien ților cu tulbur ări de somn ap ărute în urma implantului VNS precum și cele
mai frecvente dintre acestea sunt reprezentate graf ic în figura 23 . În cazul a 88.23% (90
pacien ți) din pacien ții inclu și în studiu nu au fost raportate tulbur ări de somn, la 3 pacien ți s-au
înregistrat crize morfeice rare, la 3 pacien ți s-au înregistrat alte tipuri de crize particulare , crize
morfeice diminuate au fost înregistrate la 2 pacien ți, crizele nocturne diminuate fiind prezente la
2 pacien ți, 1 pacient a prezentat diminuarea crizelor la tre zire, iar în cazul unui pacient s-au
înregistrat crize severe nocturne.

76
Analiza calit ății vie ții în urma implantului de tip VNS a fost realizat ă în figura 24. La 92 de
pacien ți a fost înregistrat ă o îmbun ătățire a calit ății vie ții în urma implantului VNS, 5 pacien ți au
solicitat oprirea stimulatorului VNS, contrar opini ei medicale, o calitate a vie ții nesatisf ăcătoare
a fost înregistrat ă la 4 pacien ți, iar 1 pacient a prezentat dureri cervicale.

77
În figura 25 este reprezentat procentul de reducere a num ărului de crize la o lun ă de la
realizarea implantului de tip VNS. În lotul studiat o reducere a crizelor între 90-100% a fost
înregistrat ă la 36 de pacien ți, o reducere de 80-89% a fost înregistrat ă la 23% din pacien ți, la 7
din pacien ți reducerea crizelor a fost cu 70-79%, 15 pacien ți au prezentat o reducere a num ărului
crizelor de 60-69%, la 4 pacien ți crizele s-au redus într-un procent de 51-59%, iar la restul de 17
pacien ți a fost înregistrat ă o reducere a num ărului de crize mai mic ă de 50%.

În ceea ce prive ște corela ția statistic ă dintre reducerea num ărului de crize la o lun ă dup ă
realizarea implantului VNS și num ărul de medicamente antiepileptice utilizate, aceast a nu este
relevant ă statistic (p=0.10) .
Nr MAE Procent
reducere crize la
1 lun ă
Nr MAE Pearson Correlation 1 .010
Sâg. (2-tailed) .923
N 103 103
Procent reducere crize la 1
lun ă Pearson Correlation .010 1
Sâg. (2-tailed) .923
N 103 103

78
În figura 26 este reprezentat procentul de reducere a num ărului de crize la 3 luni de la
realizarea interven ției de implantare VNS. Dup ă acest interval de timp 40 de pacien ți din totalul
lotului studiat au prezentat o reducere a num ărului de crize cuprins ă între 90-100%, o reducere
cuprins ă între 80-89% a fost înregistrat ă la 24 de pacien ți, o reducere cuprins ă între 70-79% s-a
înregistrat la 7 pacien ți, 14 pacien ți au prezentat o reducere a num ărului de crize epileptice între
60-69%, iar la restul de 17 pacien ți a fost înregistrat ă o reducere a num ărului de crize sub 50%.

79
În figura 27 este reprezentat grafic procentul de reducere a nu m ărului de crize epileptice
la jum ătate de an de la momentul implant ării stimulatorului de tip VNS. La aproape jum ătate din
pacien ții inclu și în studiu (49 pacien ți) s-a înregistrat o reducere a num ărului de crize epileptice
de 90-100%, 16 pacien ți au prezentat o reducere a num ărului de crize epileptice într-un procent
cuprins între 80-89%, reducerea crizelor cu 60-69% a fost înregistrat ă la 15 pacien ți, un singur
pacient a prezentat o reducere a crizelor cu 51-59% , restul pacien ților (13 pacien ți) au prezentat o
reducere a crizelor epileptice într-un procent mai mic de 50%.

Nici în acest caz nu exist ă o corela ție statistic ă între procentul de reducere a num ărului de
crize și num ărul de medicamente antiepileptice utilizate (p = 0.17).

Nr MAE Procent
reducere crize la
6 luni
Nr MAE Pearson Correlation 1 -.017
Sâg. (2-tailed) .865
N 103 103
Procent reducere crize la 6
luni Pearson Correlation -.017 1
Sâg. (2-tailed) .865
N 103 103

80
În figura 28 este reprezentat grafic procentul de reducere a nu m ărului de crize la interval de 1
an de la realizarea interven ției de implantare a VNS. O reducere de 90-100 % a n um ărului de
crize epileptice a fost înregistrat ă la 63 din pacien ții inclu și în studiu, la 16 pacien ți s-a înregistrat
reducerea num ărului de crize epileptice cu 80-89%, la 5 din pacie n ții analiza ți reducerea crizelor
epileptice a fost într-un procent de 70-79%, la 12 pacien ți s-a observat o reducere a num ărului de
crize cu 60-69%, 2 pacien ți au prezentat o reducere a crizelor epileptice înt r-un procent de 51-
59%, iar restul de 4 pacien ți au prezentat reducerea num ărului de crize epileptice cu mai pu țin de
50%.

Corela ția dintre num ărul de medicamente antiepileptice și procentul de reducere a crizelor la
interval de un an nu este una semnificativ statisti c ă ( p=0.109 ).

Nr MAE Procent
reducere crize la
1 an
Nr MAE Pearson Correlation 1 .109
Sâg. (2-tailed) .272
N 103 103
Procent reducere crize la 1
an Pearson Correlation .109 1
Sâg. (2-tailed) .272
N 103 103

81
Distribu ția pacien ților responsivi la tratament la 6 luni de la realiz area implantului VNS este
reprezentat ă în figura 29. Din totalul lotului studiat 89% din pacien ți au fost responsivi la
tratament, iar restul de 11% nu au prezentat o redu cere a crizelor epileptice cu mai mult de 50%.

82

Distribu ția pacien ților responsivi la tratament la 1 an de la realizar ea implantului VNS este
reprezentat ă în figura 30. Din totalul pacien ților studia ți 95% au prezentat o reducere a crizelor
cu mai mult de 50%, restul de 5% fie au prezentat o reducere cu mai pu țin de 50 %, fie au
prezentat o cre ștere a num ărului de crize epileptice.

83
În figura 31 este reprezentat ă distibu ția pacien ților responsivi la tratament la un interval de 6
luni de la implantarea unui dispozitiv de tip VNS î n func ție de num ărul de medicamente
antiepileptice administrat. Din totalul pacien ților responsivi la tratament la 39 dintre ace știa au
fost administrate 3 medicamente antiepileptice, la 23 de pacien ți au fost administrate 2
medicamente antiepileptice, la 21 de pacien ți au fost administarte 4 medicamente antiepileptice ,
la 6 pacien ți s-a administrat un singur medicament antiepilepti c, iar la 1 pacient din lotul studiat
au fost administrate 5 medicamente antiepileptice. Din totalul pacien ților aresponsivi la 6 dintre
ace știa au fost adminstrate 2 medicamente antiepileptic e, la 3 pacien ți au fost administrate 4
medicamente antiepileptice, iar la restul de 2 paci en ți au fost administrate 3 medicamente
antiepileptice.

84
În urma analizei corela ției dintre num ărul de medicamente antiepileptice administrate și
distribu ția pacien ților ce au avut o reducere a crizelor cu mai mult d e 50% în urma implantului
VNS, reiese o rela ție slab ă de cauzalitate ( p=0.041).

Correlations
Nr MAE Responsiv_6l
Nr MAE Pearson Correlation 1 .041
Sâg. (2-tailed)
.682
N 103 102
Responsiv_6l Pearson Correlation .041 1
Sâg. (2-tailed) .682

N 102 102

85

În figura 32 este reprezentat ă distibu ția pacien ților responsivi la tratament la un interval de 1
an de la implantarea unui dispozitiv de tip VNS în func ție de num ărul de medicamente
antiepileptice administrat. La 41 din pacien ți au fost administrate 3 medicamente antiepileptice , 2
medicamente antiepileptice au fost utilizate la 24 de pacien ți, 4 medicamente antiepileptice au
fost utilizate la 21 din pacien ții responsivi, la 6 pacien ți a fost administrat un singur medicament
antiepileptic, iar 5 medicamente antiepileptice au fost folosite la un singur pacient responsiv la
tratament. În ceea ce prive ște pacien ții aresponsivi la tratament, la 5 dintre pacien ți au fost
utilizate 2 medicamente antiepileptice, iar la 3 di ntre pacien ți au fost administrate 4 medicamente
antiepileptice.

86

Rela ția dintre distribu ția pacien ților responsivi la 1 an de la interven ția chirurgical ă de
implantare a dispozitivului de tip VNS și num ărul de medicamente antiepileptice, este de tip
pozitiv, aceasta fiind relevant ă din punct de vedere statistic ( p=0.211 ), demonstrând astfel c ă o
cre ștere a num ărului de medicamente antiepileptice duce implicit l a o cre ștere a procentului de
pacien ți responsivi (reducerea crizelor cu mai mult de 50% post implant VNS).

Correlations
Nr MAE Responsiv_1an
Nr MAE Pearson Correlation 1 .211 *
Sâg. (2-tailed)
.033
N 103 102
Responsiv_1an Pearson Correlation .211 * 1
Sâg. (2-tailed) .033

N 102 102
*. Correlation îs significant at the 0.05 level (2- tailed).

87
CONCLUZII

Am urm ărit evolu ția pacien ților cu epilepsie farmacorezistent ă implanta ți cu stimulator de
nerv vag, investiga ți în perioada 2012-2017, la Spitalul Clinic de Urge n ță ”Bagdasar-Arseni”,
Bucure ști.
Lotul a cuprins 102 pacien ți, dintre care 49 de sex feminin (48%) și 53 de sex masculin
(52%).
1. Datele demografice (vârst ă, gen) la momentul implant ării VNS indic ă o prevalen ță
crescut ă a pacien ților din categoria de vârst ă 21 și 50 de ani (88 de pacien ți/ 86,27%), iar cei mai
mul ți apar țin grupei de vârst ă 26-30 de ani (25 de pacien ți/ 24%).
Media de vârst ă în func ție de sex a pacien ților cu VNS demonstreaz ă o medie mai crescut ă în
ceea ce prive ște sexul feminin ( de 34,55 de ani), respectiv medi a de vârst ă a celor de sex
masculin de 33,38 de ani.
2. Num ărul MAE anterior VNS : La majoritatea pacien ților inclu și în lot au fost
administrate 3 medicamente antiepileptice (41 pacien ți) . La 29 de pacien ți au fost
administrate 2 medicamente antiepileptice , iar la 24 de pacien ți a fost administrat un num ăr de
4 medicamente antiepileptice.
3. Interac țiunea cu mediul : În cadrul lotului studiat la 76.47% din pacien ți s-a înregistrat
diminuarea crizelor , la 6.86% din pacien ți s-au înregistrat crize epileptice rare, la 1.96% din
pacien ți au fost înregistrate crize cu pierderea con știen ței, la 11.76% din pacien ți au fost
înregistrate alte tipuri particulare de crize, iar la 2.94 % din pacien ți nu au mai fost înregistrate
crize epileptice.
4. Cogni ție/ memorie : La majoritatea pacien ților (56 de pacien ți) cogni ția sau memoria
nu a fost modificat ă în urma implantului VNS , la 34 de pacienti cogni ția sau memoria a fost
îmbun ătățit ă, 2 pacien ți au prezentat alterarea st ării de con știen ță , 6 pacien ți au suferit crize de
pierderea a st ării de con știen ță , crize de func ționalitate cu substrat psihiatric au fost înregistr ate
la 1 pacient, 1 pacient din totalul lotului a preze ntat migrene, crize rare în prezen ța tratamentului,
frecvente f ără tratament au fost înregistrate la 1 pacient, iar s tare confuzional ă a fost înregistrat ă
la 1 pacient.
5. Dispozi ția pacien ților cu VNS : Majoritatea pacien ților au înregistrat o dispozi ție
bun ă (40 de pacien ți) , 24 dintre pacien ți au prezentat o dispozi ție foarte bun ă, starea de

88
anxietate a fost prezent ă la 14 pacien ți, alte crize particulare s-au înregistrat la 8 pac ien ți, la 7
dintre pacien ți s-au înregistrat crize declan șate de stress, 3 pacien ți au prezentat apatie
psihomotorie, comportament bizar, inadecvat a fost înregistrat la 2 pacien ți, st ările de
somnolen ță au fost prezente la 2 pacien ți, o dispozitie îmbun ătățita a fost înregistrat ă la 1
pacient, iar ne modificarea dispozi ției s-a înregistrat la 1 pacient.
6. Urm ărirea tulbur ărilor de somn : În c ăzut a 88.23% (90 pacien ți) din pacien ții inclu și
în studiu nu au fost raportate tulbur ări de somn , la 3 pacien ți s-au înregistrat crize morfeice
rare, la 3 pacien ți s-au înregistrat alte tipuri de crize particulare , crize morfeice diminuate au fost
înregistrate la 2 pacien ți, crizele nocturne diminuate fiind prezente la 2 p acien ți, 1 pacient a
prezentat diminuarea crizelor la trezire, iar în ca zul unui pacient s-au înregistrat crize severe
nocturne.
7. Calitatea vie ții post implant VNS : La 92 de pacien ți a fost înregistrat ă o
îmbun ătățire a calitatii vie ții în urma implantului VNS , 5 pacien ți au solicitat oprirea
stimulatorului VNS, contrar opiniei medicale, o cal itate a vietii nesatisf ăcătoare a fost
înregistrat ă la 4 pacien ți, iar 1 pacient a prezentat dureri cervicale.
VNS este utilizat c ă tehnic ă chirurgical ă și în tratarea depresiei [41] . farmacorezistente. O
ameliorare a calit ății vie ții se poate datora acestui implant atât prin sc ăderea num ărului de
crize, cât și prin tratarea unei depresii asociate.
8. Reducerea % a crizelor dup ă 1 lun ă post implantare : În lotul studiat o reducere a
crizelor între 90-100% a fost înregistrat ă la 36 de pacien ți, o reducere de 80-89% a fost
înregistrat ă la 23% din pacien ți, la 7 din pacien ți reducerea crizelor a fost cu 70-79% , 15
pacien ți au prezentat o reducere a num ărului crizelor de 60-69% , la 4 pacien ți crizele s-au
redus într-un procent de 51-59% , iar la restul de 17 pacien ți a fost înregistrat ă o reducere a
num ărului de crize mai mic ă de 50%.
9. Reducerea % a crizelor dup ă 3 luni post implantare : Dup ă acest interval de timp 40
de pacien ți din totalul lotului studiat au prezentat o reduce re a num ărului de crize cuprins ă
între 90-100% , o reducere cuprins ă între 80-89% a fost înregistrat ă la 24 de pacien ți, o
reducere cuprins ă între 70-79% s-a înregistrat la 7 pacien ți, 14 pacien ți au prezentat o
reducere a num ărului de crize epileptice între 60-69% , iar la restul de 17 pacien ți a fost
înregistrat ă o reducere a num ărului de crize sub 50%.

89
10. Reducerea % a crizelor dup ă 6 luni post implantare : La aproape jum ătate din
pacientii inclu și în studiu, 49 pacien ți, s-a înregistrat o reducere a num ărului de crize
epileptice de 90-100% , 16 pacien ți au prezentat o reducere a num ărului de crize epileptice într-
un procent cuprins între 80-89%, reducerea crizelor cu 60-69% a fost înregistrat ă la 15 pacien ți,
un singur pacient a prezentat o reducere a crizelor cu 51-59%, restul pacien ților (13 pacien ți) au
prezentat o reducere a crizelor epileptice într-un procent mai mic de 50%.
11. Reducerea % a crizelor la 1 an post implantare : O reducere de 90-100 % a
num ărului de crize epileptice a fost înregistrat ă la 63 din pacientii inclu și în studiu , la 16
pacien ți s-a înregistrat reducerea num ărului de crize epileptice cu 80-89%, la 5 din pacie ntii
analiza ți reducerea crizelor epileptice a fost într-un proc ent de 70-79%, la 12 pacien ți s-a
observat o reducere a num ărului de crize cu 60-69%, 2 pacien ți au prezentat o reducere a crizelor
epileptice într-un procent de 51-59%, iar restul de 4 pacien ți au prezentat reducerea num ărului de
crize epileptice cu mai pu țin de 50%.
12. Distribu ția pacien ților (50% beneficiu) responsivi la 6 lun i: Din totalul lotului studiat
89% din pacien ți au fost responsivi la tratament , iar restul de 11% nu au prezentat o reducere
a crizelor epileptice cu mai mult de 50%.
13. Distribu ția pacien ților (50% beneficiu) responsivi la 1 an : Din totalul pacientilor
studiati 95% au prezentat o reducere a crizelor cu mai mult de 50% , restul de 5% fie au
prezentat o reducere cu mai pu țin de 50 % fie au prezentat o cre ștere a num ărului de crize
epileptice.
14. Rela ția dintre distribu ția pacien ților responsivi la 1 an de la interven ția chirurgical ă
de implantare a dispozitivului de tip VNS și num ărul de medicamente antiepileptice , este de
tip pozitiv, aceasta fiind relevant ă din punct de vedere statistic (p=0.211) , demonstrând astfel c ă
o cre ștere a num ărului de medicamente antiepileptice duce implicit l a o cre ștere a
procentului de pacien ți responsivi (reducerea crizelor cu mai mult de 50% post implan t VNS).
15. Implantul VNS nu înlocuie ște medica ția . Împreun ă cu medica ția corespunz ătoare,
VNS-ul poate reduce considerabil num ărul crizelor și a episoadelor de depresie, contribuind la o
calitatea vie ții pacien ților mult mai bun ă.
16. Reac ții adverse dup ă implantare: Din totalul lotului studiat 39% dintre pacien ți au
prezentat reac ții adverse. În ordinea frecven ței acestea au fost disfonia , înregistrat ă la 20 de
pacien ți, durerea cervical ă înregistrat ă la 9 pacien ți, afectarea st ării psihice înregistrat ă la 5

90
pacien ți, contractur ă muscular ă înregistrat ă la 3 pacien ți, cefaleea înregistrat ă la 2 pacien ți,
precum și tulbur ările de vedere înregistrate la 1 pacient.

91
Bibliografie

1. Sramka M, Chkhenkeli SA. Experien ța clinic ă în determinarea intraoperatorie a structurilor
inhibitoare a creierului și aplicarea neurostimulatorilor implanta ți în epilepsie. Stereotact Funct
Neurosurg. 1990; 54-55: 56-59.
2. Chkhenkeli SA, Sramka M, Lortkipanidze GS, și colab. Efectele electrofiziologice și
rezultatele clinice ale stimul ării cerebrale directe pentru epilepsia refractar ă. Clin Neurol
Neurosurg. 2004; 106 (4): 318-329.
3. Brodmann B: Vergleichende Lokalisationslehreder Gro sshirnrindc in ihren Prinzipien
dargestellt auf Grund des Zellenbaues, Johann Ambro sius Barth Verlag, Leipzig, Germany,
1909.
4. Damasio A, Yamada T, Damasio H, et al: Central achr omatopsia: Behavioral, anatomic, and
physiologic aspects. Neurology 30:1064, 1980.
5. Brown JW: Frontal lobe syndromes, in Vinken PJ, Bru yn GW, Klawans HL (eds): Handbook
of Clinical Neurology. Vol 45. Amsterdam, Elsevier, 1985, pp 23-43.
6. Brickner RM: The Intellectual Functions of the Fron tal Lobes. New York, Macmillan, 1936.
7. Chapman LF, Wolff HF: The cerebral hemispheres and the highest integrative functions of
man. Arch Neurol l:357, 1959.
8. Corkin S, Milner B, Rasmussen T: Effects of differe nt cortical excisions on sensory
thresholds in man. Trans Am Neural Assoc 89:112, 19 64.
9. Bisiach E, Luzzatti C: Unilateral neglect of repres entational space. Cortex 14:129, 1978.
10. Bailey P, von Bonin G: The Isocortex in Man. Urbana , University of Illinois Press, 1951.
11. Alajouanine T, Aubrey M, Pialoux P: Les Grandes Act ivites du Lobe Temporale. Paris,
Masson, 1955.
12. Commission on Classification and Terminology of the International League Against
Epilepsy: Classification of epilepsy and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389, 1989.
13. Berg AT et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies:
report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia
51:676, 2010.

92
14. Blumer D, Montouris G, Hermann B: Psychiatric morbi dity in seizure patients on a
neurodiagnostic monitoring unit. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:445, 1995.
15. Devinsky 0, Kelley K, Yacubian EM, et al: Postictal behavior: A clinical and subdural
electroencephalographic study. Arch Neural 51:254, 1994.
16. Dixit S, Kurle P, Buyan-Dent L, Sheth RD: Status ep ilepticus associated with cefepime.
Neurology 54:2153, 2000.
17. Falconer MA: Genetic and related aetiological facto rs in temporal lobe epilepsy: A review.
Epilepsia 12:13, 1971-1972.
18. Alldrege BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al: A compariso n of lorazepam, diazepam, and
placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 345:631, 2001.
19. Cascino GD: Intractable partial epilepsy: Evaluatio n and treatment. Mayo Clin Proc 65:1578,
1990.
20. Currie S, Heathfield KWG, Henson RA, Scott OF: Clin ical course and prognosis of temporal
lobe epilepsy. Brain 94:173, 1971.
21. Chadwick D: Vagal nerve stimulation for epilepsy. L ancet 357:1726, 2001.
22. Fauser S, Bast T, Altenmiiller OM, et al: Factors i nfluencing surgical outcome in patients
with focal cortical dysplasia.
23. Fisher R, Salanova V, Witt T, et al. Electrical sti mulation of the anterior nucleus of thalamus
for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia. 20 10;51(5):899-908.
24. Fountas KN, Smith JR, Murro AM, et al. Implantation of a closed-loop stimulation in the
management of medically refractory focal epilepsy: a technical note. Stereotact Funct Neurosurg.
2005;83(4):153-158.
25. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ. Deep brain stimulation: indications and evidence.
Expert Rev Med Devices. 2007;4(5):591-603.
26. Andrade DM, Zumsteg D, Hamani C, et al. Long-term f ollow-up of patients with thalamic
deep brain stimulation for epilepsy. Neurology. 200 6;66(10):1571-1573.
27. Chkhenkeli SA, Sramka M, Lortkipanidze GS, et al. E lectrophysiological effects and clinical
results of direct brain stimulation for intractable epilepsy. Clin Neurol Neurosurg.
2004;106(4):318-329.
28. Kerrigan JF, Litt B, Fisher RS, et al. Electrical s timulation of the anterior nucleus of the
thalamus for the treatment of intractable epilepsy. Epilepsia. 2004;45(4):346-354.

93
29. Velasco AL, Velasco F, Jimenez F, et al. Neuromodul ation of the centromedian thalamic
nuclei in the treatment of generalized seizures and the improvement of the quality of life in
patients with Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2 006;47(7):1203-1212.
30. Sramka M, Chkhenkeli SA. Clinical experience in int raoperational determination of brain
inhibitory structures and application of implanted neurostimulators in epilepsy. Stereotact Funct
Neurosurg. 1990;54- 55:56-59.
31. Lim SN, Lee ST, Tsai YT, et al. Electricalstimulati on of the anterior nucleus of the thalamus
for intractable epilepsy: a long-term followup stud y. Epilepsia. 2007;48(2):342-347.
32. Loddenkemper T, Pan A, Neme S, et al. Deep brain st imulation in epilepsy. J Clin
Neurophysiol. 2001;18(6):514-532.
33. Benabid AL, Minotti L, Koudsie A, et al. Antiepilep tic effect of high frequency stimulation
of the subthalamic nucleus (corpus luysi) in a case of medically intractable epilepsy caused by
focal dysplasia: a 30-month follow-up: technical ca se report. Neurosurgery. 2002;50(6):1385-
1391: discussion 1391–1392.
34. Feinstein B, Gleason CA, Libet B. Stimulation of lo cus coeruleus in man. Preliminary trials
for spasticity and epilepsy. Stereotact Funct Neuro surg. 1989;52(1):26-41.
35. Franzini A, Messina G, Marras C, et al. Deep brain stimulation of two unconventional targets
in refractory nonresectable epilepsy. Stereotact Fu nct Neurosurg. 2008;86(6):373-381.
36. Cooper IS, Amin I, Gilman S. The effect of chronic cerebellar stimulation upon epilepsy in
man. Trans Am Neurol Assoc. 1973; 98:192-196.
37. Lee KJ, Jang KS, Shon YM. Chronic deep brain stimul ation of subthalamic and anterior
thalamic nuclei for controlling refractory partial epilepsy. Acta Neurochir Suppl. 2006; 99:87-91.
38. Oakley JC, Ojemann GA. Effects of chronic stimulati on of the caudate nucleus on a
preexisting alumina seizure focus. Exp Neurol. 1982 ;75(2):360-367.
39. Chabardes S, Kahane P, Minotti L, et al. Deep brain stimulation in epilepsy with particular
reference to the subthalamic nucleus. Epileptic Dis ord. 2002;4(suppl 3): S83-S93
40. Osorio I, Overman J, Giftakis J, Wilkinson SB. High frequency thalamic stimulation for
inoperable mesial temporal epilepsy. Epilepsia. 200 7;48(8):1561-1571.
41. Cukiert A, Baumel SW, Andreolli M, Marino Jr R. Eff ects of corpus callosum stimulation on
the morphology and frequency of epileptic bursts in the feline topical penicillin generalized
model. Stereotact Funct Neurosurg. 1989; 52(1):18-2 5.

94
42. Al-Jayyousi M, Helmers SL. Adjunctive treatment in Lennox-Gastaut syndrome using vagal
nerve stimulation. Epilepsia. 1998; 39(Suppl 6):169 .
43. Hornig GW, Murphy JV, Schallert G. Left vagus nerve stimulation in children with
refractory epilepsy: an update. South Med J. 1997; 90:484-488. Jaseja H. EEG-
desynchronization as the major mechanism of anti-ep ileptic action of vagal nerve stimulation in
patients with intractable seizures: clinical neurop hysiological evidence. Med Hypotheses.
2010;74(5):855-856.
44. Chase MH, Nakamura Y, Clemente CD, et al. Afferent vagal stimulation: neurographic
correlates of induced EEG synchronization and desyn chronization. Brain Res. 1967; 5:236-249.
45. Saper CB. Diffuse cortical projection systems: anat omical organization and role in cortical
function. In: Plum F, ed. Handbook of Physiology: t he Nervous System V. Bethesda, MD:
American Physiological Society;1987:169-210.
46. Khan S, Wright I, Javed S, et al. High frequency st imulation of the mammillothalamic tract
for the treatment of resistant seizures associated with hypothalamic hamartoma. Epilepsia. 2009;
50(6):1608-1611.
47. McLachlan RS. Suppression of interictal spikes and seizures by stimulation of the vagus
nerve. Epilepsia. 1993; 34:918-923.
48. Woodbury DM, Woodbury JW. Effects of vagal stimulat ion on experimentally induced
seizures in rats. Epilepsia. 1991; 31(Suppl 2):7-19 .
49. Koo B. EEG changes with vagus nerve stimulation. J Clin Neurophysiol. 2001;18:434-441.
50. Zabara J. Inhibition of experimental seizures in ca nines by repetitive vagal stimulation.
Epilepsia. 1992; 33:1005-1012.
51. Handforth A, Degiorgio CM, Schachter SC, et al. Vag us nerve stimulation therapy for
partial-onset seizures: a randomized active-control trial. Neurology. 1998; 51:48-55.
52. Ben-Menachem E, Hellstrom K, Runmarker B, Augustins son L- E. A prospective single-
center open-label trial of vagal nerve stimulation (VNS) in 59 patients for the treatment of
refractory epilepsy. Epilepsia.1997;38(Suppl 8):208 .
53. Naritoku DK, Terry WJ, Helfert RH. Regional inducti on of fos immunoreactivity in the brain
by anticonvulsant stimulation of the vagus nerve. E pilepsy Res. 1995; 22:53-62.
54. Garnett ES, Nahmias C, Scheffel A, et al. Regional cerebral blood flow in manmanipulated
by direct vagal stimulation. Pacing Clin Electrophy siol. 1992; 15:1579-1580.

95
55. Ko D, Heck C, Grafton S, et al. Vagus nerve stimula tion activates central nervous system
structures in epileptic patients during PET H215O b lood flow imaging. Neurosurgery. 1996;
39:426-431.
56. Tanaka N, Thiele EA, Madsen JR, et al. Magnetoencep halographic analysis in patients with
vagus nerve stimulator. Pediatr Neurol. 2009; 41(5) :383-387.
57. Al-Jayyousi M, Helmers SL. Adjunctive treatment in Lennox-Gastaut syndrome using vagal
nerve stimulation. Epilepsia. 1998; 39(Suppl 6):169 .
58. Salinsky MC, Burchiel KJ. Vagus nerve stimulation h as no effect on awake EEG rhythms in
humans. Epilepsia. 1993; 34:299-304.
59. Handforth A. Effect on seizure control of reducing current off period from 5 to 1.8 min in
patients receiving cyclic vagus nerve stimulation. Epilepsia. 1997; 38(Suppl 8):177.