„COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII IMEDIATE ȘI TARDIVE ÎN CANCERUL DE COLON STÂN G” Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran Îndrumător… [630175]

2016
Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

„COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII IMEDIATE
ȘI TARDIVE ÎN CANCERUL DE COLON STÂN G”

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Îndrumător științific:
As. Univ. Dr. Dragoș Ene

Absolvent: [anonimizat]

2
CUPRINS
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 3
1. ANATOMIA ȘI FIZIO LOGIA COLONULUI ………………………….. ………………………….. ….. 4
1.1. ANATOMIA COLONU LUI ………………………….. ………………………….. …………………….. 4
1.2. VASCULARIZAȚIA ȘI INE RVAȚIA COLONULUI ………………………….. ………………………….. …. 7
1.3. FIZIOLOGIA COLONULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 9
1.4. STRUCTURA HISTOLOGICĂ A COLONU LUI ………………………….. ………………………….. ……. 11
2. CANCERUL DE COLON ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 13
2.1. EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 13
2.2. ETIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 14
2.3. PATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 17
2.4. ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 18
2.5. CLASIFICAREA ȘI STADI ALIZAREA CANCERULUI DE COLON STÂNG ………………………….. . 20
2.6. MANIFESTĂRI CLINICE Î N CANCERUL DE COLON STÂNG ………………………….. ……………… 23
2.7. METODE DE DIAGNOSTIC ȘI SCREENING ÎN CANC ERUL DE COLON STÂNG …………………… 25
2.8. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚ II ÎN CANCERUL DE COLON STÂNG ………………………….. ………… 27
3. PRINCIPII DE TRAT AMENT ………………………….. ………………………….. ……………………… 28
3.1. ROLUL CHIMIOTERAPIEI ÎN CANCERUL DE COLON STÂNG ………………………….. …………… 28
3.2. TRATAMENTUL CHIRURGIC AL AL CANCERULUI DE COLON STÂNG ………………………….. .. 31
3.2.1. Pregătirea preoperatorie ………………………….. ………………………….. …………………….. 31
3.2.2. Rezecția cu viză curativă ………………………….. ………………………….. …………………… 32
3.2.3. Abordarea în cancerul de colon stâng complicat ………………………….. ……………….. 40
3.2.4. Proceduri paliative ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 42
3.2.5. Managementul cancerului metastatic ………………………….. ………………………….. ….. 43
3.2.6. Complicațiile postoperatorii în cancerul de colon stâng ………………………….. …….. 46
STUDIUL CLINIC RETRO SPECTIV AL COMPLICAȚ IILOR POSTOPERATORII
IMEDIATE ȘI TARDIVE ÎN CANCERUL DE COLON STÂNG ………………………….. ……. 50
4. SCOP ȘI OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 50
5. MATERIAL ȘI METOD Ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 51
6. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 53
7. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 93
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 97
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 98

3

INTRODUCERE

Cancerul d e colon reprezintă una dintre cele mai frecvente malignități
digestive și este larg răspândit în toată lumea. Se știe tendința de creștere a numărului de
cazuri de cancer de colon în ultima perioadă, în special în țările industrializate. Constituie o
cauză important ă de morbiditate și mortalitate [1].
Abordarea terapeutică a cancerului de colon este multidisciplinară, însă
tratamentul de elecție rămâne cel chirugical. Acesta aduce un risc de apariție a complicațiilor
postoperatorii, mai ales la vârstnici și la cei cu multiple comorbidități asociate.
Complicațiile postoperatorii după tratamentul chirugical în cancerul de colon
stâng sunt mai frecvente și mai severe spre deosebire de alte intervenții la nivelul
abdomenului. Acest lucru este favorizat de un organism tarat, de o vascularizație locală
insuficientă și de conținutul colonic cu potențial septic . Chiar dacă de -a lungul timpului au
apărut o serie de măsuri de prevenție aplicate chiar din perioada preoperatorie pentru a reduce
cât mai mult riscul apariției complicațiilor postoperatorii, ele cons tituie obiectivul a multor
studii. Apariția complicațiilor postoperatorii influențează calitatea vieții pacientului, unele
dintre ele asociindu -se cu un grad crescut de morbiditate și mortalitate. De asemenea, se pot
asocia cu durate prelungite de spitaliz are, costuri crescute, reintervenții chirurgicale ce pot
afecta și statusul mental al pacientului [2].
Lucrarea de față are ca scop prezentarea principalelor tipuri de complicații
postoperatorii imediate și tardive în cancerul de colon stâng, evaluarea incidenței acestora
precum și identificarea factorilor favorizanți ce contribuie la apariția complicațiilor
postoperatorii. Este structurată în două părți și cuprinde informații obținute din literatura de
specialitate dar și din studiul clinic efectuat pe baza datelor pacienților internați în Clinica de
Chirurgie a Spita lului Clinic de Urgență Bucureș ti.

4
1. ANATOMIA ȘI FI ZIOLOGIA COLONULUI
1.1. Anatomia colonului

Colonul este segmentul intestinului gros cuprins între cec și rect. Începe din
fosa iliacă dreaptă, de la nivelul valvei ileocecale și se continuă cu rec tul, în dreptul celei de a
treia vertebr ă sacrată . Are o lungime m edie de 1. 40 m, fiind cea mai lung ă porțiune a
intestinului gros. Prin traiectul său, încadrează ansele jejunale și ileale, realizând cadrul colic,
ce prezintă mai multe subdiviziuni: colon ascendent, transvers, descendent și sigmoid [3].
Pe baza criteriilor embriologice, funcționale și clinice , intestinul gros poate fi
împarțit în colon drept și colon stâng. Colonul drept se dezvoltă din brațul ascendent al ansei
umbilicale și cuprinde cecul, col onul ascendent și două treim i drepte din colonul transvers.
Colonul stâng este reprezentat d e restul intestinului gros, până la nivelul joncțiunii dintre
sigmoid și rect(treimea stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid) și
se dez voltă din intestinul posterior sau metenteron . Funcțional, colonul stâng are rol în
special de evacuare, fiind numit și intestin de tranzit, locul unde se p roduc procesele de
putrefacție [4].
Colonul ascendent pleacă din valva ileocecală și urcă vertical până la flexura
colică dreaptă (flexura hepatică) , aflată sub fața viscerală a ficatului , de unde se continuă cu
colonul transvers. Este situat retroperitoneal, fiind fixat prin intermediul fasciei de
coalescență Toldt la peretele posterior al cavității abdominale . Calibrul colonului ascendent
este mai mare decât al colonu lui stâng ceea ce permite ca între colonul ascendent, cec și
peretele anterior abdominal să nu se interpună anse intestinale. Prezi ntă haustre și tenii,
apendicii epiploic i fiind mai puțini și nep ediculaț i spre deosebire de colonul descendent. Se
proiectează la nivelul peretelui anterior abdominal și corespunde porțiunii superioare a
regiunii inghinale drepte și regiunii laterale drepte a peretelui anterior abdominal [5].
Colonul transver s are un traiect oblic și puțin ascendent de la flexura hepatică
până la flexura colică stângă(flexura splenică), măsurând aproximativ 45 -50 cm lungime.
Între cele două flexuri , colonul transvers este mobil în cavitatea peritoneală, iar prin
mezocolonul tr ansvers este legat de peretele posterior. Corespunde hipocondrului drept,
regiunii om bilicale și hipocondrului stâng , având următoarele raporturi: superior cu fața
viscerală a ficatului și vezica biliară(în perforațiile vezicii biliare pot să apară fistule biliare
colecisto -colice), cu stomacul(prin ligamentul gastrocolic) și partea inferioară a feței
viscerale a splinei; inferior cu ansele intestinale. Prezintă tenii și numeroși apendici epiploici
așezați pe un singur rând, în lungul teniei libere [5].

5
Colonul descendent se întinde de la flexura colică stângă până în fosa iliacă
stângă și se continuă cu colonul sigmoid. Este un organ secundar retroperitoneal, fiind fixat la
peretele posterior abdominal prin fascia de coalescență Toldt. Are o lungi me mai mare, dar
un calibru mai mic față de colonul ascendent și este situat mai profund în cavitatea
abdominală. Se proiectează pe peretele abdominal în flancul stâng și în regiunea inghinală
stângă. Are raport posterior, prin intermediul fasciei d e coal escență Toldt cu diafragmul și
marginea laterală a rinichiului stâng, dar și cu nervii și vasele subcostale, nervul ilioinghinal,
nervul iliohipogastric, nervul femural cutanat lateral, nervul femural, nervul genitofemural,
vasele lombare, vasele testicula re sau ovariene stângi și nervii care le însoțesc. Medial are
raport cu polul inferior al rinichiului stâng, anse ileale și jejunale. L ateral, între colonul
descendent și peretele abdominal se află șanțul paracolic stâng, unde pătrund anse intestinale
și omentul mare [5].
Colonul sigmoid reprezintă ultima porțiune a colonului, care pornește de la
strâmtoarea superioară a pelvisului și articulația sacroiliacă stângă și se termină la n ivelul
celei de a treia vertebră sacrată , continuându -se cu rectul. Are o lungime de aproximativ 40
cm și este un organ mobil. Este situat intraperitoneal, la fel ca și colonul transvers, fiind legat
de peretele posterior abdominal prin mezocolonul sigmoid. Spre deosebire d e celelalte părți
ale colonului are haustre le mai șterse. C ele trei tenii sunt reprezen tate la acest nivel doar de
două benzi late , iar apendicii epiploici sunt mai numeroși. Raporturile sale sunt cu peretele
lateral stâng al pelvisului și formațiunile de la acest nivel(mușchiul psoas, vasele iliace
externe stângi, ductul deferent, nervul obturator, ovarul stâng și tuba uterină). S pre peretele
lateral drept este situat între rect și vezica urinară la bărbat și între rect și uter la femei e.
Superior are raport cu ansele intestinale [5].

6

Figura 1.1. Mucoasa și musculatura intestinului gros [6]

7
1.2. Vascularizația și inervația colonului
Arterele colonului provin din artera mezenterică superioară (artera ileocolică,
artera colică dre aptă și artera colică mijlocie) și din artera mezenterică inferioară(artera colică
stângă și arterele sigmoidiene) [5]. Aceste artere colice se anastomozea ză între ele în
apropierea cadrului colic și formează ar cada marginal ă sau arcada paracolică descrisă de
Drummond. Este situată la distanțe variabile(1 -8cm) de peretele colic și poate fi dubl ă la
nivelul flexurilor colonului și sigmoidului. În mezocolonu l transvers este reprezentată de
arcada arterială Haller -Riola n, anastomoză intermezenterică realizată între ramura stângă a
arterei colice medii și ramura dreaptă sau ascendentă a arterei colice stângi [4].
Din arcada marginală se desprind arterele drepte, care în apropierea colonului
se anastomozează între ele. Arterele drepte sunt mai numeroase la nivelul colonului drept față
de cel stâng. Acestea se ramifică în artere scurte și artere lungi. Arterele scurte sunt mai
numeroase, pătrund prin tenia mezocolică în peretele colic până în sub mucoasă, unde
formează o rețea arteriolară. Aceasta dă ramuri pentru tunica musculară în regiunea
mezocolică și ramuri care ajung în mucoasă, formând rețeaua capilară a mucoasei, dispusă în
jurul glandelor și sub epiteliu. Arterele lungi au traiect circumf erențial și pătrund la nivelul
colonului prin șanțurile transversale. Dau ramuri pentru apendicii epiploici și tunica seroas ă,
pătrund în tunica musculară și asigură vascularizația acesteia [5].
Venele colonului se formează din rețele situate în tunica mucoasă și
musculară. Ele însoțesc arterele omonine și se varsă în venele mezenterice superioară și
inferio ară, ambele fiind tributare venei porte. Arterele colonului formează cu venele arcade
venoase, care în sindromul de hipertensiune portală reprezintă căi de derivație a sângelui
venos [3].
De la nivelul colonului drept sângele venos este colectat de afluenți dre pți ai
venei mezenterice superioare(vena ileocolică, vena colică dreaptă și vena colică medie), iar
de la nivelul colonului stâng sâ ngele venos este colectat de afluenți ai venei mezenterice
inferioare(venele sigmoidiene și vena colică stângă) [5].
Limfaticele iau naștere în tunica mucoasă și drenează în ganglionii epicolici,
situați la nivelul peretelui colic, constituind primul releu. De aici, eferențele ajung la al doilea
releu , format de ganglionii paracolici, situați de -a lungul arcadei vasc ulare marginale. Al
treilea releu este reprezentat de ganglionii intermediari, situați de -a lungul vaselor colice . Al
patrulea releu limfatic este reprezentat de ganglionii centrali, de la originea arterelor:
ganglionii mezenterici superiori pentru colonul drept și ganglionii mezenterici inferiori pentru

8
colonul stâng. De la acest nivel limfa este drenată prin vase colectoare, care se unesc cu
vasele eferente ale nodulilor limfatici celiaci și ale intestinului subțire și formează trunchiul
limfatic intestin al, care se varsă în cistena chyli [4].
Colonul stâng este mai sărac în vase și ganglioni limfatici spre deosebire de
colonul drept, prob abil din cauza funcț iei sale predominantă de evacuare, care necesită o
apărare mai scăzută din partea sistemului limfocitar [3].
Inervația este de natură v egetativă, fiind asigurată de fibre eferente simpatice
și parasimpatice. Colonul drept primește fibre simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici
superior i și fibre parasimpatice din trunchiul vagal poster ior. Colonul stâng este inervat
simpatic prin i ntermediul plexului mezenteric inferior și parasimpatic prin nervii splanhnici
pelvieni. Limita dintre cele două teritorii de inervație este dată de p unctul descris de Cannon –
Boehm. Acesta reprezintă un sfincter funțional situat la joncțiunea a 2/3 proxima le cu 1/3
distală a colonului transvers. În peretele intestinal se află plexurile autonome: subseros,
mienteric Auerbach și submucos Meissne r [4], [5].

Figura 1.2. Arterele intestinului gros [6]

9
1.3. Fiziologia colonului

Principalele funcții ale colonului sunt de a bsorbție hidroelectrolitică și
vitaminică din chim pentru a forma materiile fecale solide și de a le depozita până când ele
vor putea fi eliminate. Colonul drept are în special funcție de absorbție, iar colonul stâng de
stocare și ev acuare [7].
Motilitatea colonului este reprezentată de mișcările de amest ecare și mișcările
de propulsie. Datorită funcțiilor sale, mișcările peretelui colonic nu sunt intense, dar păstrează
din caracteristicile celor de la nivelul intestinului subțire [8].
Mișcările de amestecare(haustrațiile) sunt mișcări de segmentare realizate de
fibrele musculare circulare, care se contractă pe o distanță de aproximativ 2,5 cm, iar când au
intensitate mare pot obstrua aproape complet lumenul colonic. Au o fre cvență de 2 -4
contracții/minut. Concomitent se contractă și musculatura longitudinală realizând
amestecarea conținutului intestinal și deplasarea lui pe distanțe mici în ambele sensuri,
favorizând absorbția [8].
Mișcările de propulsie sau de transport în masă sunt specifice i ntestinului gros
și apar în mod normal doar de 1 -3 ori în fiecare zi. Sunt facilitate de distensia
stomacului(reflexul gastro -colic), duodenului(reflexul duodeno -colic) și colonu lui [7].
Prelu area alimentelor de către cec are loc la 4 ore de la ingestie, timpul de
tranzit al resturilor alimentare până la unghiul hepatic al colonului este de aproximativ 6 ore
de la ingestie, de 9 ore până la unghiul splenic și de 12 ore până la colonul sigmoid [7].
Reglarea funcției motorii a intestinului gros este realizată de celulele
musculaturii netede de la nivelul colonului, care se pot contracta spontan și automat chiar și
în absența unui stimul nervos sau umoral, dar având o frecvență mai redusă [8].
Reglarea nervos -reflexă în condiții de vagotomie este diferită pentru colonul
drept și pentru colonul stâng. C olonul drept își poate efectua aproape normal funcția motorie
în condiții de vagotomie spre deosebire de colonul stâng [8].
Există și factori umorali implicați în reglarea funcției motorii a colonului, cu
rol stimulator: gastrina, serotonina, colecistokinina. De asemenea, prezența fibrelor vegetale
în alimentația zilnică este deosebit de importantă. Acestea, p e lângă rolul lor stimulator și
reglator al m otilității intestinului, fixeaz ă și elimină substanțele toxice și cancerigene [7].
Secreția intestinului gros este reprezentată în cea mai mare parte de mucus, ce
conține cantități moderate de ioni de bicarbonat. Rata de secreție este reglată direct de
stimularea tactilă a celulelor locale care vin în contact cu celulele mucoase din criptele

10
Lieberk ühn. Mucusul are rol de protecție al peretelui intestinal împotriva excoriațiilor și
activității bacterie ne de la nivelul materiilor fecale, asigurând o barieră ce nu permite acizilor
formați în fecale să lezeze peretele intestinal [8].
Un rol foarte important la nivel intestinal îl are flora microbiană intestinală,
indispensabilă vieții. La nivelul colonului drept predomină flora de fermentație aerobă, în
timp ce la nivelul colonului stâng se întâlnește floră de putrefacție anaerobă [7].
Flora intestinală mai are și alte roluri în afară de cel de digestie enzimatică.
Are rol în sint eza și absorbția vitaminelor hidrosolubile și liposolubile; rol în deconjugarea
acizilor biliari și reabsorbția acidului colic în circuitul hepato -enter o-hepatic; stimulează
funcția de apărare a organismului [7].

11
1.4. Structura histologică a colonului
Peretele colonului este alcătuit din patru tunici: mucoasă, submucoasă,
musculară și seroasă. Mucoasa sau membrana mucoasă este netedă, asemănătoare cu cea de
la nivelul intestinului subțire, dar fără pliuri și vilozități. Este reprezentată de un epiteli u
unistratificat, sub care se află lamin a propria, un strat de țesut conjunctiv lax care conține
multe vase de sânge și limfatice, fibre musculare netede, glande și un abundent țesut limfoid.
Celulele lim foide și foliculii limfoizi se î ntind frecvent până la nivelul submucoasei. Țesutul
limfoid bine reprezentat la acest nivel se corelează cu abundența populației bacteriene de la
nivelul intestinului gros. Sub lamina propria se află musculara mucoasei, alcătuită dintr -un
strat intern subțire de fibre muscula re netede ce au o dispoziție circulară și dintr -un strat
extern de fibre musculare netede cu dispoziție longitudinală, care separă mucoasa de
submucoasă. Glandele intestinale sunt alungite și conțin numeroase celule caliciforme și
enterocite și un număr ma i mic de celule enteroendocrine. Submucoasa conține numeroase
vene mici, artere și vase limfatice dispuse într -un țesut conjunctiv dens. Tot la acest nivel se
găsește plexul nervos submucos Meissner . Tunica musculară este alcătuită din fibre
musculare nete de de formă spiralară, dispuse în două straturi: stratul intern, cu fibre orientate
circular și stratul extern, cu fibre orientate longitudinal. Fibrele stratului longitudinal extern
formează trei benzi longitudinale groase ce poartă denumirea de tenii(ten iae coli). Între cele
două straturi ale tunicii musculare se află plexul nervos mienteric Auerbach și o lamă de țesut
conjunctiv bogat în vase sangvine și limfatice. Tunica seroasă conține un strat subțire de
țesut conjunctiv lax, cu vase de sânge, limfat ice și țesut adipos. Acest țesut conjunctiv este
tapetat de un epiteliu pavimentos simplu(mezoteliu). În porțiunile colonului situate
intraperitoneal, seroasa prezintă pe suprafața antimezenterică multiple dilatații sacciforme
mici, care conțin țesut adi pos și poartă numele de apendici epiploici [9].
Epiteliul situat la nivelul col onului suferă continuu un proces de regenerare.
Celulele se descuamează, fiind înlocuite cu alte celule noi, provenite din diviziunea mitotică a
celulelor stem, situate în treimea inferioară a criptelor mucoasei intestinului gros. Epiteliul
colonic matur c onține trei tipuri de celule diferențiate: celule cu rol în absorbție, celule
caliciforme și celule enteroendocrine [10].
Structura histologică a colonului este în concordanță cu funcțiile sale:
absorbția apei, secreția de mucus și formarea bolului fecal. Celulele columnare care formează
epiteliul mucoasei, absorb sodiul, clorul și apa și secretă potasiul și bicarbonatul. A cestea nu
au o capacitate de absorbție semnificativă a glucozei și a aminoacizilor. Celulele caliciforme
secretă și depozitează mucus. Mucusul este o suspensie gelatinoasă, vâscoasă, intens

12
hidratantă, care lubrifiază suprafața mucoasei și o protejează de adeziunea agenților patogeni.
Celulele enteroendocrine sunt reprezentate de celulele L, care conțin enteroglucagon și
peptidul YY, celule care secretă doar peptidul YY, celule care secretă serotonină și substanța
P [10].

Figura 1.3. Imagine de microscopie optică a unei secțiuni prin peretele intestinului gros.
M-tunica mucoasă, MM -musculara mucoasei, SM -submucoasă, ME -musculara externă [9].

13
2. CANCERUL DE COLON
Cancerul de colon reprezintă una dintre cele mai frecvente neoplazii localizate
la nivelul tubului digestiv [11].

2.1. Epidemiologie
Cancerul colonic este o malignitate larg răspândită în întreaga lume, în special
în țările industrializate. În Statele Unite riscul de a dezvolta acest tip de cancer în timpul vieții
este de 6 % în populația general ă [12].
Incidență
În ceea ce privește numărul deceselor cauzate de cancer, în Statele Unite este
situat pe locul doi după cancerul pulmonar. În anu l 2014 au fost înregistrate 136. 830 de
cazuri noi de cancer colorectal și 50. 310 decese. Incidența a scăzut semnific ativ în ultimii 25
de ani , iar mortalitatea a fost cu până la 25% mai mică, datorită depistării precoce și a noilor
metode de tratament [1]. Date recente au arătat că rata incidenței cancerului colorectal ar
putea să scadă treptat în unele subgrupuri populaționale. Mecanismul nu este complet
cunoscut, o ipoteză fiind susținerea de către anumite organizații a programelor de preve nție a
cancerulu i colorectal [12].
Distribuția geografică
Țările occidentale(Europa de Vest, Statele Unite, Canada, Australia, Noua
Zeelandă) au o incidență mai mare comparativ cu țările din Europa Centrală și de Est(inclusiv
România). Tendința este de egalizare odată cu creșterea nivelului de trai și schimbarea
obiceiurilor alimentare. Cea mai scăzută incidență se întâlnește în Asia(China și Japonia),
Africa și America de Sud [13].
Rasa
Rasa neagră are un risc mai mare de apariție a cancerului de colon comparativ
cu rasa albă . Localizarea la nivelul colonului drept este mai frecventă la rasa albă [14].
Vârsta
Boala apare cel mai frecvent după vârsta de 50 de ani(cea mai afectată fiind
decada 60 -69 de ani), incidența crescând odată cu înaintarea în vârstă. La persoanele sub
vârsta de 40 de ani se întâlnește în proporție de 2 -4%, iar sub 20 de ani es te sporadică [15].
Repartiția pe sexe
Incidența pe sexe a cancerului de colon este aproximativ egală, cu o ușoară
predominanță a sexului masculin [16].

14
Localizarea topografică
Cele mai frecvente localizări sunt: sigmoid(50% din cazuri), ceco –
ascendent(25% din cazuri), transvers, unghi splenic, descendent și unghi hepatic(25% din
cazuri) [17].
Tumorile sincrone, definite ca tumori distincte, care nu sunt diseminate
intralumenal și care au un interval de apariție de până la doi ani, au o incidență de
aproximativ 3 -4% [18].

2.2. E tiologie

Factorii de mediu au un rol important în apariția canc erului colorectal.
Principalul factor incriminat este dieta bogată în grăsimi(cu preponderența celor de origine
animală) și în proteine de origine animală(în special cele din carnea roșie) în proporție de
80% [19].
Fumatul dete rmină creșterea incidenței cancerului colonic și în special la
nivelul colonului drept [20] .
Consumul de alcool este incriminat ca posibil factor de risc în apariția
cancerului colonic. Acesta determină o scădere a biodisponibilității folaților, prin alterarea
absorbției acestora [21].
La cei care consumă cantități mari de grăsimi, producția de acizi biliari și de
colesterol este mai mare, iar sub influența florei bacteriene se produc leziuni la nivelul
mucoasei colonice și proliferări celulare anormale. Antiinflamatoarele nesteroidien e și
inhibitorii de ciclooxigenază, scad sinteza anumitor prostaglandine, inhibând aceste
mecanisme [22].
Colecistectomia influențează dezvoltarea carcinomului colonic, în special în
prima porțiune, prin creșterea acizilor biliari secundari în materiile feca le [23].
Pacienții cu boli inflamatorii intestinale, în special recto -colită ulcero –
hemoragică, dar și boală Crohn au risc mai mar e de apariție a cancerului de colon față de
populația generală. Riscul este mai mic în primii 10 ani de boală, dar apoi crește cu 0. 5-1% în
fiecar e an, astfel încât pentru colita ulcerativă riscul este de 2% la 10 ani, 8% la 20 de ani și

15
18% la 30 de ani [24]. Cancerul se poate dezvolta la 8 -30% din pacienți după o perioadă de
25 de ani evoluție a bolii [25].
Peste 25 % din pacienții cu cancer colonic au un istoric familial pozitiv pentru
această malignitate, suge rând predispoziția ereditară. Riscul individual crește odată cu
numărul rudelor afectate. Așadar, riscul unei pers oane de a face cancer de colon având o rudă
de gradul întâi afectată este de două până la trei ori mai mare față de populația generală.
Există un risc mai mare dacă ruda afectată este diagnosticată sub vârsta de 50 de ani. Rudele
de gradul întâi ale persoanelor cu polipi adenomatoși au a celași risc de cancer colorectal ca și
rudele de gradul întâi ale persoanelor cu cancer de colon [26].
Formele ereditare pot fi grupate în sindroame polipozice(mai rare) și no n-
polipozice(mai frecvente) [1].
Polipoza adenomatoasă familială, transmisă autozomal dominant, este asociată
cu un risc de 80% de a dezvolta cancer colorectal. La baza acestui sindrom stă m utația genei
APC( gena po lipozei adenomatoase colonice) . Testarea pentru această mutație este pozitivă în
80% din cazuri în familiile cu polipoză adenomatoasă. Se caracterizează prin apariția de sute
până la mii de polipi adenomatoși. Există două variante ale polipozei adenomatoa se familiale:
sindromul Gardner și sindromul Turcot. Primul mai asociază tumori de țesuturi moi și osoase,
precum și tumori desmoide, iar cel de -al doilea tumori ale sistemului nervos. Toate aceste
variante apar până la vârsta de 25 de ani și dacă nu sunt tratate chirugical vor duce la apariția
cancerului sub vârsta de 40 de ani [27].
Cancerul ereditar non -polipozic cunoscut și sub numele de sindromul Lynch
determină apariția tumorilor cu o frecvență mai crescută la nivelul colonului proximal și sub
vârsta de 50 de ani, cu 10 -15 ani mai devreme față de apariția în populația generală [1].
Printre factorii cu rol protectiv se află calciul , prin capacitatea de a lega și
precipita acizii biliari, aspirina și ant iinflamatoarele nesteroidiene, aportul de fructe și de
legume [28].
Terapia hormonală substitutivă(estrogenică) la femei reduce riscul de apariție
a cancerulu i de colon și mortalitatea. Tot un factor protectiv este și activitatea fizică , dieta
bogată în fibre și aportul crescut de vitamina D,C și E [22].

16

Prob abili agresivi
-dieta bogată în grăsimi și săracă în fibre
-consumul de carne roșie
Posibili agresivi
-consumul excesiv de bere(în special pentru cancerul rectal)
-fumatul
-diabetul zaharat
-factori de mediu carcinogeni
-hidrocarburi aromatice policiclice(afumături)
-dieta săracă în seleniu
Probabil i protectivi
-aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene, inhibitorii de ciclooxigenază 2
-calciu
-terapia substitutivă hormonală(estrogenică)
-activitatea fizică
-scăderea masei ponderale
Posibili protectivi
-alimente b ogate în caroten
-consumul de fibre
-vitamina C, D, E
-vegetale crucifere(varză, conopidă, brocoli)

Tabel I. Factorii care pot influența carcinogeneza în neoplasmul colorectal [22].

17
2.3. Patogenie
Dezvoltarea cancerului colonic este caracterizată de secvența adenom –
carcinom și presupune etape de transformare progresive pornind de la o mucoasă colonică
normală până la carcinomul invaziv [29].

Figura 2.1. Secvența adenom -carcinom în cancerul colorectal sporadic și ereditar [30].

Majoritatea carcino amelor iau naștere din leziuni pre -neoplazice(polipi
adenomatoși), întreg procesul fiind însoțit de diferite mutații genetice. De asemenea și factorii
de mediu sunt implicați în inițierea și progresia acestui proces [31]. Genele și mecanismele
implicate în carcinogeneză sunt reprezentate de: modificări ale proto -oncogenelor(K -ras),
pierderea funcției genelor supresoare tumorale(APC, DCC/DPC4, TP53) precum și de mutații
la nivelul genelor care au rolul de a corecta erorile apărute în replicarea ADN -ului(hMSH2,
hMLH1, hMSH6) [32]. Mutațiile genei APC(gena polipozei adenomatoase familiale) sunt
considerate inițiatoarele procesului de carcinogeneză [33]. La acestea se adaugă și
modificările genelor repatoare ale ADN -ului. Mutațiile pot fi moștenite, cum sunt în cazul
polipozei adenomatoase familiale și în cancerul colonic ereditar non -polipozic sau dobândite
după naștere(mutații somatice). În cancerul co lorectal sporadic mutațiile somatice ale genei
APC sunt în proporție de 60 -80%, iar cele ale genei K -ras de 65% [34]. Majoritatea
mutațiilor genelor ras(K -ras, N -ras, H -ras) se întâlnesc în etapa intermediară a dezvoltării
adenomului, când apare displazia în structura sa. Într -o etapă tardivă din timpul
carcinogenezei de la nivel colonic apar și mutațiile genei TP53, ca re determină degenerarea

18
adenomului în carcinom. Metastazele la distanță ale cancerului colorectal sunt asociate cu
deleții la nivelul cromozomilor 17p și 18q [35].
Polipii adenomatoși pot fi considerați cu risc de degenerare neoplazică în
funcție de dimensiuni, t ipul histologic și gradul displaziei. Transformarea malignă este mai
des întâlnită la produsele patologice obținute prin polipectomie chirurgicală decât prin
colonoscopie [36].

Dimensiune
adenom(cm) Tipul histologic (% risc cancer) Gradul displaziei (% risc cancer)
Tubular Tubulovilos Vilos Ușoară Moderată Severă
<1 1 4 10 0.3 2 27
1-2 10 7 10 3 14 24
>2 35 46 53 42 50 48

Tabel II. Legătura dintre tipul histologic al adenoamelor și gradul displaziei în apariția
cancerului invaziv, în funcție de dimensiunea adenomului [36].

2.4. Anatomie patologică

Tumorile de colon se pot clasifica macroscopic în patru tipuri:
 forma vegetantă(polipoidă)
 forma ulcerată
 forma stenozantă
 forma infiltrativă
Aspectul macroscopic depinde de localizarea lor. Astfel, la nivelul colonului
drept se întâlnesc tumori polipoide, exofitice, care se întind de -a lungul unui perete al cecului
sau al colonului ascendent și produc rareori obstrucție. Tumorile de la nivelul colonului stâng
sunt tumori circumferențiale, stenozante, cu aspect ”în virolă” și c are determină adesea
îngustarea lumenului, până la instalarea obstrucției. Aceste tumori pot ulcera și ocazional pot
fi infiltrative, cu extindere predominant intramural. Atât tumorile colonului drept cât și cele
ale colonului stâng se dezvoltă în peretele intestinului în timp și pot fi palpate ca mase
tumorale ferme [18].

19
Există și cazuri în care cancerul col onic poate fi multiplu, sincron sau
metacron. Aceste cazuri reprezintă 3-6% din cazurile de cancer colorectal sporadic. De
asemenea mai apare și la 18% din pacienții cu colită ulcer ativă și la 21% din pacienții cu
polipoză adenomatoasă familială [37]. Incidența cancerului sincron și metacron crește odată
cu prezența polipilor sincroni și variază în funcție de mărimea, numărul și tipul histologic al
polipilor [38].
Din punct de vedere microsc opic, la nivelul colonului predomină
adenocarcinomul. În mai puțin de 5% din cazuri la acest nivel se pot dezvolta cancere
neepiteliale: sarcoame, limfoame, carcinoide. Caracteristicile microscopice generale ale
adenocarcinoamelor de colon drept și stâng sunt similare [39]. Majoritatea tumorilor sunt
alcătuite din celule cilindrice înalte asemănătoare cu cele ale epiteliului displazic din
adenoame. Partea stromală a tumorilor provoacă o reacție desmoplazică stromală importantă,
care determină consist ența fermă a acestora [40]. Adenocarcinoamele colonice pot fi
diferențiate în patru grade: bine diferențiate, moderat diferențiate, slab diferențiate și
nediferențiate [41]. Acestea secretă cantități variabile de mucină. Mucina este o glicoproteină
cu greutate moleculară mare care este secretată atât de glandele normale ale colonului cât și
de cele neoplazice. Tumorile slab diferențiate formează puține glande și secretă o cantitate
mică de mucină. Altele pot produce multă mucină care se acumulează în peretele intestinului
[42]. Tumorile mucinoase sunt descoperite de regulă în stadii avansate și au un prognostic
mai puțin bun față de cele care nu secretă mucină [43]. Există și tumori alcătuite din celule în
inel cu pecete care sunt similare cu cele din cancerul gastric . Frecvența acestor tumori este
foarte mică (0.2-1%) [37]. Aspectul microscopic al acestor tumori este particular. Celulele
maligne au dimensiuni mai mari, c u citoplasmă clară cu mucus și un nucleu tahicromatic,
atipic, dispus excentric, conferindu -le aspectul de celule în inel cu pecete [37]. Rata de
supraviețuire la 5 ani a pacienților cu adenocarcinom forma cu celule în inel cu pecete este
mai mică decât a celorlalte tipuri [44].
Cancerul colo nic este reprezentat inițial de leziuni intramucoase la nivelul
polipilor adenomatoși sau glandelor. Pe măsură ce cancerul se dezvoltă, devine invaziv,
penetrează musculara mucoasei și poate disemina [39].
Căi de diseminare ale cancerului de colon:
 directă(din aproape în aproape)
 limfatică
 hematogenă

20
 intralumenală
 perineurală
 peritoneală
Cea mai frecventă cale de diseminare este cea limfatică până la nivelul
ganglionilor regionali și a celor de la distanță. Invazia limfatică este considerată un important
factor de prognostic în cancerul de colon [45].
Metastaza rea pe cale hematogenă se face de obicei la nivelul ficatului, prin
sistemul port. De aici, celulele neoplazice pot ajunge în plămâni și apoi oriunde în organism
[37].
Tumorile de colon pot disemina în cavitatea peritoneală cu apariția
carcinomatozei peritoneale. Peritoneul este al doilea sediu de metastazare, a carcinoamelor
colonice , după ficat . Aproximativ 4 -7% din pacienții cu cancer de colon prezintă la momentul
diagnosticului carcinomatoză peritoneală [46].
Cancerul colonic poate metastaza și la nivel ovarian iar tumorile poartă
numele de tumori Kru kenber g. Acestea apar în proporție de 6% și sunt mai frecvente la
femeile aflate în perioada de premenopauză [47].

2.5. Clasificare a și stadializare a cancerului de colon stâng

Clasificarea recomandată pentru cancerul colorectal este clasificarea
TNM(tumoră -nodul limfatic -metastază), propus ă de AJCC(American Joint Committee on
Cancer) și UICC(Union for International Cancer Control) [48]. La baza acestei clasificări stă
stadial izarea propusă de Dukes care are 4 stadii:
A- tumoră limitată la peretele intestinal
B- tumoră cu extensie la structurile adiacente
C- tumoră cu extensie la nivelul ganglionilor limfatici regionali
D- metastaze la distanță

21
Clasificarea TNM este f olosită pentru stadializarea clinică și patologică a
cancerului colorectal.

Tumora primară(T)

Tx- tumora primară nu poate fi evaluată
T0- tumora primar ă nu poate fi evidențiată
Tis- carcinom in situ; tumoră intraepitelială sau care invadează lamina p ropria
T1- tumora invadează submucoasa
T2- tumora invadează musculara
T3- tumora depășește musculara și invadează seroasa sau țesuturile pericolice
neperitonizate
T4- tumora invadează direct alte organe sau structuri și/sau depășește peritoneul
viscer al

Ganglioni limfatici regionali(N)

Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0- fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1- metastaze în 1 -3 ganglioni limfatici regionali
N2- metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regi onali

Metastaze la distanță(M)

Mx- metastazele la distanță nu pot fi evaluate
M0- fără metastaze la distanță
M1- metastaze la distanță sau însămânțări în organele abdominale

22
Stadiu T(tumoră
primară) N(ganglioni
limfatici regionali) M(metastaze la
distanță) Supraviețuire la
5 ani(%)
0 Tis N0 M0
I T1-T2 N0 M0 93.2
IIA T3 N0 M0 84.7
IIB T4 N0 M0 74.2
IIIA T1-T2 N1 M0 83.4
IIIB T3-T4 N1 M0 64.1
IIIC Orice T N2 M0 44.3
IV Orice T Orice N M1 8.1

Tabel III. Stadializarea cancerului de colon recomanda tă de AJCC și supraviețuirea la 5 ani
[49].

Pentru cancerele clasificate după tratamentul neoadjuvant, la stadializarea
TNM se adaugă prefixul y, iar pentru cele clasificate pe baza examenului histopatologic se
adaugă prefixul p [48].

Clasificarea în funcție de tipul histopatologic se aplică doar carcinoamelor și
include :
 adenocarcinomul in situ
 adenocarcinomul
 carcinomul medular
 carcinomul mucinos(tipul coloid – peste 50% din carcinoamele mucinoase)
 carcinomul cu celule în inel cu pecete
 carcinomu l scuamos(epidermoid)
 carcinomul adenoscuamos
 carcinomul cu celule mici
 carcinomul nediferenția t

23
Clasificarea în funcție de gradul histologic (G):
Gx- gradul nu poate fi evaluat
G1- bine diferențiat
G2- moderat diferențiat
G3- slab diferențiat
G4- nediferențiat

Aprecierea marginilor de rezecție tumorală(R):
R0- rezecție completă, margini histologice negative, fără resturi tumorale după
rezecție
R1- rezecție incompletă, margini histologice pozitive, resturi tumorale microscopice
după rezecție
R2- rezecție incompletă, margini histologice pozitive sau tumoră restantă după
rezecție [48].

2.6. Manifestări clinice în cancerul de colon stâng

Cance rul de colon are un ritm de creștere scăzut și de cele mai multe ori
rămâne asimptomatic pentru perioade lungi de timp. Cazurile asimptomatice prezintă de
obicei pierderi oculte de sânge din tumoră, iar rata sângerării depinde de mărimea tumo rii și
gradul ulcerației [1].
Manifes tările clinice ale cancerului de colon sunt variate . Simptomele cel e mai
frecvent întâlnite sunt: durerile abdominale, tulburările de tranzit intestinal, hemoragia și
manifestările generale. Prezentări nespecifice cancerului colo nic sunt reprezentate de:
diverticulită, febră de etiologie ne precizată după un abces abdominal, fistulă entero -enterică,
septicemie produsă de Streptococcus bovis sau Clostridium septicum. De asemenea tumora
primară este responsabilă de 6% din metastazele de adenocarcinom cu origin e necunoscută.
Există și complicații acute la 15% din pacienții cu cancer colorectal care includ: ocluzia
intestinală, perforația, durerea abdominală severă și hemoragia masivă, necesitând spitalizare
de urgență [37].

24
Durerea este nespecifică, de intensitate scăzută, cu localizare imprecisă . Ea își
modifică caracterul odată cu creșterea tumorii și apariția sindromului ocluziv, devenind
colicativă, sub forma unor crampe localizate periombilical. La acestea se asociază unde
peristaltice puternice care înaintează de -a lungul cadrului colonic sfârșind la nivelul stenozei
produsă de tumoră(sindrom König) [28].
Tulburările de tranzit intenstinal sunt la început foarte subtile, greu de observat
de către pacient. Acestea sunt reprezentate de modificări privind cantitatea, forma și
consistența scaunului. Alternanța constipație -diaree apare ulterior, fiind considerat semnul
specific cancerului de colon [27].
Hemoragia se poate exterioriza sub formă de hemoragie diges tivă
inferioară(rectoragie), hematochezie sau melenă [42].
Semnele generale sunt reprezentate de: astenie, fatigabilitate, inapetență,
paloare, scădere ponderală și febră sau subfebră [1].
Simptomatologia depinde de mărimea, localizarea și ritmul de creștere al
tumorii. Tumorile situate la nivelul colonului drept au dimensiuni mult mai mari decât cele de
la nivelul colonului stâng, producând rareori ocluzia lumenului, datorită calibrului mult mai
mare dar și a materiilor fecale care la acest nivel au o consistență lichidiană. Manifestările de
tip ocluziv, cu dureri abdominale colicative, în special după masă, distensie abdominală,
tulburări ale tranzitului intestinal sunt mult mai frecvente în cancerul de c olon stâng. Acestea
se datorează lumenului mai redus al colonului stâng, tumorilor infiltrative, circumferențiale,
stenozante precum și a consistenței semisolide a materiilor fecale. Constipația , cea mai
frecventă manifestare clinică, poate alterna cu elim inarea frecventă și în cantități mici a
materiilor fecale lichide acumulate deasupra obstacolului [28].
Sângerările în cancerul de colon sunt modeste, cu o rată de sângerare sub 10
ml/zi la nivelul colonului drept și mai puți n de 2 m l/zi la nivelul colonului stâng [50]. Acest
lucru explică predominanța în cancerul de colon drept a simptomelor de tip fatigabilitate,
respirație dificilă și chiar angin ă, secundare anemiei microcitare hipocrome. Rectoragiile, sub
formă de sânge proaspăt amestecat cu materiile fecale sunt frec vente în cancerul de colon
stâng [22]. La nivelul colonului drept exteriorizarea sângerării se poate face sub formă de
hematochezie(sânge parțial digerat de culoare maronie) sau melenă(sânge complet digerat, de
culoare neagră, ca păcura, cu miros urât) , în cazul sângerării tumorale reduse și la pacienții cu
tranzit intestinal lent. O altă formă de prezentare este reprezentată de hemoragia ocultă la
pacienții asimptomatici, putând fi evidențiată prin testul Haemocult în materiile fecale sau
prin analizele de laborator care evidențiază anemie hi pocromă, microcitară, feriprivă [18].

25
Anumite semne ale cancerului colo nic pot fi descoperite la examenul local al
abdomenului. Palparea abdomenului poate să evidențieze o masă tum orală voluminoasă
localizată la nivelul cadranului inferior dr ept, epigastru lui, hipogastru lui sau flancul ui stâng
[42]. Hepatomegalia sau prezența nodulilor hepatici ridică suspiciunea de metastaze la acest
nivel [51].
Cancerul colo nic adesea nu este diagnosticat la pacienții cu dureri abdominale,
rectoragii și tulburări ale tranzitului intestinal. Simptomele sunt atribuite bolii di verticulare,
sindromului de intestin iritabil sau prezenței hemoroizilor. Suspiciunea de cancer de colon
trebuie luată în considerare la un pacient, cu vârsta peste 40 de ani care prezintă anemie
hipocromă microcitară și rectoragii [37].

2.7. Metode de diagnostic și screening în cancerul de colon stâng

Diagnosticul pozitiv se bazează pe suspiciunea de cancer de colon, în urma
examenului clinic și este stabilit prin explorările imagistice și de laborator [2].
Colonoscopia este metoda de el ecție pentru evaluarea mucoasei colonului și
permite prelevarea de biopsii [52]. Examinarea completă a colonului până la nivelul cecului
se realizează la peste 95% dintre pacienti. Detectează polipii colonici în proporție de 90 -95%,
oferind posibilitatea rezec ției și monitorizării, ca metodă de prevenție a cancerului. Prezintă
risc de perforație a colonului și de sângerare sub 0. 5% [42]. Are o precizie mai mare față de
irigografia cu dublu contrast, mai ales pentru detectarea leziunilor mici, precum adenoamele
sub 1 cm. Peste jumătate din adenoamele cu dimensiuni mai mari de 1 cm pot fi omise la
explorarea r adiologică cu substanță de contrast [53].
Irigogr afia reprezintă o alternativă a colonoscopiei, dar are o sensibilitate mult
mai mică pentru leziunile de mici dimensiuni [54]. În cazul în care colonoscopia nu este
disponibilă sau este refuzată de către pacient se preferă tehnica Fisher, cu dublu contrast.
Poate fi eficientă în zonele de stricturi unde nu se permite accesul colonoscopului [55].
Imaginile sugestive pentru cancerul de colon sunt: lacuna, stenoza și stopul [56].
Lacuna reprezintă un minus de umplere și este dată de o tumoră proliferativă,
cu un contur neregulat, neomogenă [57].

26
Stenoza este dată de un proces tumoral circumferențial, cu contur neregulat,
excentric și realizează aspectul de ”cotor de măr” [58].
Stopul reprezintă obstruarea completă a lumenului colonic , având un contur
fie hemisferic, ce delimitează o tumoră vegetantă voluminoasă, fie sub forma unui defileu, ce
se îngustează rapid și nu mai permite trecerea substanței de contrast [56].
Ecografia abdominală poate evidenția doar o tumoră de colon voluminoasă,
dar este folosită pentru detecția metastazelor hepatice și a ascitei carcinomatoase [2].
Tomografia computerizată este folosită în special pentru aprecierea extensiei
loco-regionale și la distanță. Permite evidențierea tumorii, a ganglionilor măriți de volum și a
metastazelor hepatice sub 1 cm. Cu ajutorul acestei metode imagistice se poate face puncția
ghidată a metastazelor hepatice pentru analiza histopatologică [55].
Analizele de laborator nu au specificitate, iar markerii tumorali(antigenul
carci noembrionar și CA 19 -9) și testul Haemocult nu sunt folosite pentru diagnostic [59].
Cele mai frecvente anomalii biologice sunt reprezentate de anemie microcitară, hipocromă,
feriprivă, hipoproteinemie și chiar leucocitoză cu creșterea markerilor inflamatori în caz de
infecție [18].
Testele screening pentru cancer sunt realizate în populația generală, la
pacienții asimptomatici, fără antecendete personale sau he redocolaterale de polipi
adenomatoși sau cancer, pentru a detecta leziunile precanceroase sau stadii precoce ale bolii
[30]. Acestea sunt făcute cu scopul de a reduce incidența și mortalitatea [60]. Cei cu istoric
perso nal de polipi adenomatoși sau cancer și cei cu sindroame genetice care necesită o
monitorizare mai atentă beneficiază de prog ramele de supraveghere pentru tumorile colonice
[61]. Programele de screening se bazează pe clasificarea populației în f uncție de riscul
individual, care se stabilește în funcție de vârstă și istoricul personal sau familial de boală.
Riscul de apariție a cancerului de colon este stratificat în trei categorii: risc scăzut, risc mediu
și risc ridicat [30].
Cea mai mare parte a populației generale se încadrează în categoria cu risc
scăzut. În acest caz testele de screening se recomandă persoanelor asimptomatice, indiferent
de sex , cu vârsta peste 50 de ani și fără istoric personal sau familial de cancer col onic, polipi
sau boli inflamatorii intestinale. Explorările folosite pentru această categorie sunt:
determinarea sângerărilor oculte în fecale, sigmoidoscopia, explorarea radiologică cu
substanță de contrast și colonoscopia [30].
În categoria de risc mediu intră persoanele cu istoric personal sau familial de
cancer de colon sau polipi. Este recomandată ca modalitate de screening colonoscopia [62].

27
Persoane le cu un sindrom ereditar polipozic precum polipoza adenomatoasă
familială sau non -polipozic de tipul sindromului Lynch au un risc de apariție a cancerului
colonic ridicat [63]. De asemenea, tot în această categorie sunt încadrați și cei cu boli
inflamatorii intestinale [64]. Colonoscopia este metoda de screening preferată și pentru
această categorie [65].

2.8. Evoluție și complicații în cancerul de colon stâng

Evoluția naturală a cancerului de colon este spre diseminare locoregională și la
distanță. De multe ori, fără un diagnostic precoce și un tratament corespunzător determină
apariția de complicații ș i chiar exitus [18]. Complicațiile sunt reprezentate de ocluzie,
perforație, sângerare și infecții nespecifice asociate cancerului de colon [66].
Ocluzia este cea mai frecventă complicație a cancerului de colon reprezentând
60% din cazur ile prezente la vârstnici [67]. Mai frecventă la nivelul colonului stâng,
obstrucția completă a colonului are de obicei un debut insi dios. Pacienții afirmă agravarea
progresivă a constipației și abuzul de laxative ceea ce determină distensie abdominală și
dureri colicative. Radiografia abdominală simplă evidenț iază obstrucția și nivelul ei prin
prezența nivelelor hidroaerice [2].
Perforația se pro duce în 6 -12% din cazurile de cancer de colon [51]. Se poate
produce la nivelul tumorii sau în amonte de tumoră și poate determina peritonită generalizată,
abces peritumoral, ade rențe cu structurile învecinate sau fistulizare într -un viscer [68].
Sângerarea cronică este frecvent întâlnită în cancerul de colon, determinând
anemie hipocromă, microcitară. Hemoragia masivă este rară. Sângerarea în cantitate mare
determină accelerarea tranzitului intestinal și posibilitatea apariției șocului hemoragic [28].
Au fos t raportate cazuri de infecții nespecfice asociate carcinomului colonic
precum: endocardită, meningită, gangrenă gazoasă netraumatică, empiem, abces hepatic și
retroperitoneal și fistule colo -vezicale cu infecție la nivel urinar produsă de Escherichia Coli .
Septicemia cauzată de Streptococcus bovis, cu sau fără endocardită poate să fie asociată cu
un neoplasm colonic ocult sau cu alte patologii gastrointestinale precum adenoamele
colonice, bolile inflamatorii intestinale și carcinomul esofagian [69].

28
3. PRINCIPII DE TRATAMENT

Abordarea terapeutic ă a cancerului de colon este complexă, multidisciplinară
și are ca element central tratamentul chirurgical. La acesta se adaugă tratamentele oncologice
adjuvante, dar și tratamentele paleative. Tratamentul chirurgical presupune extirparea tumorii
împreună cu segmentul de colon afectat și ganglionii limfatici aferenți. În cazul în care nu se
poate obține o operație cu viză oncologică se recurge la tratament ul paleativ care are rolul de
a îmbunătăți calitatea vieții pacientului neoplazic, fără a -i asigura vi ndecarea [70] .
Stadializarea cancerului de co lon se face inițial preoperator pe baza
parametrilor clinici și patologici:
 biopsie și examen histopatologic cu identificarea tipului histologic și a gradului de
diferențiere tumorală
 identificarea metastazelor hepatice prin metode imagistice la toți paci enții cu
cancer de colon(ecografia este metoda imagistică de primă intenție, tomografia
computerizată și explorarea imagistică prin rezonanță magnetică nucleară sunt
recomandate în cazul în care ecografia nu este concludentă)
 determinarea antigenului carci noembrionar, care la un nivel foarte ridicat
sugerează metastaze hepatice
 evaluarea metastazelor hepatice (număr: solitare sau multiple, localizare: lob și
segment, eventuala simptomatologie dată de metastaze)
 colonoscopie înainte de operație pentru exclud erea leziunilor sincrone dacă nu
este contraindicată; dacă nu se poate efectua colonoscopie este obligatorie
irigografia cu dublu contrast
 radiografie pulmonară pentru eventualele metastaze pulmonare [2].
Intraoperator, se urmăresc anumite aspecte:
 prezența tumorilor s incrone și a polipilor
 localizarea tumorii
 aderența tumorii la diferite structuri
 prezența metastazelor peritoneale și prelevarea de biopsie
 mărimea nodulilor limfatici paraaortici
 prezența metastazelor hepatice și descrierea lor, prelevarea de biopsie
 încadrarea operației în curativă sau paleativă
 precizarea caracterului electiv sau de urgență al operației [2].

29
3.1. Rolul chimioterapiei în cancerul de colon stâng

Chimiote rapia este folosită în tratamentul cancerului de colon ca terapie
adjuvantă sau în cazurile avansate de cancer care nu pot fi operate [26].
Tratament ul chimioterapic, după cel chirurgical cu viză radicală este
recomandat doar unor pacienți selectați, pentru a reduce riscul recidivelor date de
micrometastazele nedetectabi le [27]. Acestea pot fi eradicate prin folosirea chimioterapiei cât
mai precoce după intervenția chirurgicală. De asemenea s -a demonstrat rolul tratamentului
adjuvant în creșterea ratei de supraviețuire a pacienților cu cancer de colon [16].
Baza tratamentului chimioterapic o constituie 5 -Fluorouracilul(5 -FU). Acesta
se administrează de obicei împreună cu Leucovorin [18]. Studiile au demonstrat că asocierea
celor două medicamente este superioară administrării doar a 5 -Fluorouracilului în tratamentul
cancerul ui de colon avansat [71]. Protocolul C -03 al NSABP (National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project) a demonstrat beneficiul asocierii 5 -FU cu Leucovorin și
prelungirea semnificativă a supraviețuirii față de Lomustin, Vincristină și 5 -FU [72].
În ceea ce privește tratamentul adjuvant, North Centr al Cancer Treatment
Group(NCCTG ) și grupurile IMPACT(International Multicenter Pooled Analysis of
Colorectal Cancer Trials) au comparat admini strarea de 5 -FU și L eucovorin după rezecția
chirurgicală versus tratamentul chirurgical fără chimioterapie postoperatorie [73], [74].
Rezultatele au fost în favoarea chimioterapiei adjuvante, care a contribuit la scăderea
mortalității și a recidivelor [16].
Studii precum INT0035, NSABP C -04, INT -0089 au analizat beneficiile
tratamentului cu Leucovorin, Levamisol sau ambele în asociere cu 5 -FU. Concluziile au
arătat că administrarea timp de 6 luni a combinație 5 -FU și Leucovorin este la fel de bună sau
poate chiar mai eficace decât combinația 5 -FU și Levamisol administrate timp de 12 luni
[75]. Asocierea de Levamisol cu 5 -FU și Leucovorin nu a demonstrat beneficii adiționale
[76].
Durata tratamentului adjuvant cu 5 -FU și Levamisol pentru cancerul colonic
este de 6 luni [75].
Chimioterapia postoperatorie se adresează în special pacienților cu cancer de
colon stadiul III [77]. Pentru cei în stadiul II tratamentul adjuvant este recomandat doar celor
cu fa ctori de prognostic nefavorabili [78].
Apariția unor noi agenți chimioterapici cu administrare pe cale orală sau care
determină creșterea ratei de supraviețuire la pacienții cu cancer de colon avansat a dus la

30
realizarea de studii privin eficacitatea acestora în tratamentul adjuvant. În acea stă categorie se
încadrează Capecitabina, Oxaliplatinul și Irinotecanul [79], [80], [81].
Opțiunile de tratament adjuvant includ 5 -FU și Leucovorin cu sau fără
Oxaliplatin și Capecitabină, cu sau fără Oxaliplatin. Capecitabina s -a dovedit la fel de
eficientă și mai puțin toxică decât combinația 5 -FU și Leucovorin î n bolus [16, 79].
Chimioterapia la pacienții cu cancer de colon metastatic sau inoperabil se face
în scop pale ativ, pentru a controla pro gresia bolii și a prelungi supraviețuirea și se face
precoce după diagnostic [26].
Chimioterapia pale ativă de linia I constă în administrarea de fluoropirimidine:
5-FU intravenos sau fluoropirimidine orale(Capecitabina și Uracil -ftorafur) în diferite
combinații și scheme [82].
Chimioterapia combinată cu 5 -FU, Leucovorin și Oxaliplatin(regimul
FOLFOX) sau 5 -FU, Leucovorin și Irinotecan(regimul FOLFIRI) au activitate similară dar
profilul de toxicitate este diferit [83].
Linia a II a de chimioterapie se adresează pacienților cu status de performanță
bun. Pacienților refractari la monoterapia cu fluropirimidine li se vor administra o combinație
cu Oxaliplatin sau Irinotecan. Pentru cei refractari la FOLFOX se va opta pent ru o schemă cu
Irinotecan, iar cei fără răspuns după FOLFIRI vor primi FOLFOX [26].
Anticorpii monoclonali și inhibitorii de tirozin kinază reprezintă cele mai noi
tratamente folosite în cancer. Pentru cancerul de colon sunt folosiți anticorpii monoclonali
precum Bevacizumabul, Cetuximabul și Panitumumabul [27].
Bevacizumabul, un anticorp anti VEGF(factorul de creștere endotelial
vascular) se recomandă pacienților cu cancer de colon metastazat întrucât crește
supraviețuirea și supravi ețuirea fără progresie a bolii în asociere cu 5 -FU, Leucovorin și
Irinotecan [84].
Cetuximabul și Panitumumabul, anticorpi anti EGFR (receptorul factorului
epitelial de creștere) sunt folosiți în cancerul de colon metastatic chimio refractar [85].
La pacienții chimiorezistenți, asocierea Cetuximab și Irinotecan este
superioară comparativ cu Cetuximab în monoterapie [86].

31
3.2. Tratamentul chirurgical al cancerului de colon stâng

3.2.1. Pregătirea preoperatorie

Înaintea oricărei operații elective la nivelul colonului pacientul trebuie
reevaluat și pregătit cu atenție. Pregătirea preoperatorie presupune o pregătire generală și una
locală [27].
Pregătirea generală are drept obiectiv corectarea dezechilibrelor diverselor
aparate și sisteme, care pot influența absorbția, distribuția și eliminarea anestezicului. Se
evaluează funcția hepatică și re nală, se corectează disfuncțiile cardiocirculatorii, respiratorii
și anemia prin transfuzii de sânge izogrup, izoRh. În cazul operațiilor de urgență, această
perioadă este mai scurtă și se limitează la corectarea dezechilbrelor până la un nivel optim
care să permită actul anestezic și chirurgical [2].
Pregătirea locală(pregătirea colonului) se face pentru evacuarea conținutului
intestinal și distrugerea germenilor, reducând astfel riscul apariției fistulelor anastomotice și a
complicațiilor infecțioase [87]. Cele mai frecvente probleme după chirurgia la nivel
colorectal sunt reprezentate de infecția plăgii și abcesele intraabdominale. Sursa infecției o
reprezintă germenii aerobi(Escherichia coli) și anaerobi(Bacteroides fragilis) prezenți în
lumenul intestin al. American National Research Council clasifică intervențiile pe colon și
rect ca fiind „curat -contaminate”, deoarece în timpul acestor operații intestinul gros este
deschis și câmpul operator este supus contaminării cu bacteriile colonice [51].
Antibioticoterapia pr ofilactică reduce riscul infecțiilor de plagă după rezecțiile colonice de la
30% la 15% [88]. Preoperator se realizează o pregătire corespunzătoare a colonului pentru a
reduce, pe cât posibil, bacteriile colonice. Această pregătire presupune o curățire mecanică a
colonului și apoi administrarea de antibiotice . Se începe cu o dietă hidrică, cu cel p uțin 7 zile
înaintea operației, urmată de clisme evacuatorii în preziua intervenției. Pentru curățirea
mecanică a colonului se folosesc diferite substanțe cu administrare pe cale orală, precum:
manitol diluat 50%, Fortrans sau soluție de polietilenglicol. La acestea se mai pot asocia și
laxative [89].
În urgență pregătirea mecanică a colonului se face intraoperator și constă în
lavaj anterograd cu o soluție sal ină izotonă printr -o sondă inserată la nivelul cecului prin baza
apendicelui sau ileonului terminal. Această metodă permite efectuarea intervenției
chirurgicale într -un singur timp [90].

32
Administrarea de antibiotice preoperator are ca scop prevenirea contaminării
intraoperatorii locale și a organismului de către flora microbiană col onică. Se folosesc
cefalosporine de generația a 4 -a(ceftibuten, cepiroma, cefepima) sau de generația a 2 –
a(cefuroxim) și chiar metronidazol pentru germenii anaerobi [88].
Profilaxia trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare este
obligatorie deoarece pacienții cu cancer de colon sunt predispuși la astfel de evenimente.
Pacienții la risc sunt în special vârstnicii, obezii și c ei cu antecendente de accidente
tromb embolice [27].
Profilaxia se realizează intraoperator prin metode fizice(utilizare a unor
manșete ce comprimă gambele pacientului ) și postoperator prin administrare de medicație
anticoagulantă [27]. Se folosește heparină sau heparină cu greutate moleculară mică de tipul
Clexan, Clivarin, Fragmin. La acestea se adaugă și mobilizare precoce a pacientului [91].

3.2.2. Rezecția cu viză curativă

Obiectivele tratamentului chirurgical în cancerul de colon sunt reprezentate de
îndepărtarea tumorii împreună cu ganglionii limfatici regionali și restabilirea continuității
digestive. Rezecția colonică se face în limit ele de siguranță oncologică, la cel puțin 5 cm
proximal și distal de marginile tumorii [27]. Deoarece vasele limfatice însoțesc pediculii
arteriali importanți ai colonului, lungimea intestinului rezecat depinde de vasele care asigură
aportul sangvin al segmentului tumoral [51]. Dacă se face rezecția ganglionilor limfatici
intermediari și principali, ligatura ped iculilor vasculari corespunzători segmentului colonic
afectat se va realiza la originea acestora [92]. Un aspect foarte import ant îl constituie
prezervarea vascularizației arteriale a segmentului de colon care va rămâne astfel încât
restabilirea continuității digestive să se poată face printr -o anastomoză sau stomă [51].
Extensia rezecție poate fi mai largă în funcție de localizarea tumori i,
caracteristicile vascularizației și drenajului limfatic, prezența sau absența extensie i directe în
organele adiacente. Penetrarea seroasei sau implicarea ganglionară cre ște incindența
recurențelor dupa rezecția colonică, iar tumorile metacrone au o inci dență de 5% în cancerul
de colon [28].

33
Orice intervenție va începe cu explorarea cu atenție a cavității peritoneale și a
viscerelor pentru a depista eventualele metastaze dar și extensia locală a tumorii. Pe baza
acestor ele mente se face stadializarea preterapeutică [92].
O atenție deosebită se acordă ficatul ui, care este explorat în scopul depis tării
posibilelor metastaze [93]. Intraoperator se practică ultrasonografia pentru depistarea
metastazelor hepatice oculte [94]. În 95% din cazuri sunt detectate leziunile cu dimensiuni
mai mari de 1 cm și în 66% din cazuri leziunile între 0.5 cm și 1 cm [69].
După inspe cția abdomenului se determină gradul de rezecabilitate al tumorii.
Intestinul este acoperit de câmpuri moi proximal și distal de tumoră pentru a reduce cât mai
mult riscul de diseminare intraope ratorie a celulelor canceroase [51]. Manipularea colonului
tumoral pe timpul intervenției chirurgicale duce la eliberarea de celule canceroase în torentul
sangvin [92]. De aceea se utilizează tehnica "no touch" , care constă în ligatura precoce a
lumenului intestinal la distanță de tumoră, a pediculilor vasculari înaintea mobilizării tumorii
și protejarea tumorii p rintr-un câmp steril îmbibat cu ser fiziologic sau soluție antiseptică, cu
scopul de a împiedica diseminarea celulelor canceroase și astfel a preveni apariția
metastazelor la distanță [95].
În cazul unei tumori invazive la nivelul organelor învecinate, precum intestin
subțire, ovar, uter sau rinichi se recomandă o rezecție în bloc. Pentru restabilirea continuității
digestive, cele două capetele intestinale se unesc prin suturi sau capse. Ambe le capete ale
anastomozei trebuie să fie bine vascularizate și să nu fie puse în tensiune [51].
Intervențiile chirugicale cu scop curativ în cancerul de colon stâng sunt
reprez entate de colectomiile stângi [96].
Tipurile de colectomii stâ ngi :
-colectomii segmentare(nu extirpă colonul stâng în întregime)
-hemicolectomia stângă (extirpă colonul stîng în totalitate, până la joncțiunea recto –
sigmoidiană sau la 1 -2 cm superior de aceasta) [90].

34
Hemicolectomia stângă
Se practică pentru tumorile colonului descendent [92]. Timpul vascular
presupune ligatura și rezecția arterei mezenterice inferioare la originea din aortă și a venei
mezenterice inferioare la confluența sa cu vena mezenteric ă superioară sau cu trunchiul
splenomezenteric [90]. La acestea se adaugă și disecția completă a ganglionilor limfatici
sateliți, ceea ce face ca acest tip de colectomie să poată fi considerată radicală di n punct de
vedere oncologic [69]. Segmentele de colon rezecate sunt reprezentate de j umătatea stângă a
colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent, colonul sigmoid, joncțiunea
rectosigmoidiană și o porțiune din rectul ampular superior (deasupra unui plan transversal
corespunzător celei de a doua vertebre sacrate) [92]. Restabilirea continuității se poate face
printr-o anastomoză manuală sau mecanică. Pentru anastomozele manuale există varianta
colo-rectală termino -terminală , după principiul mezou la mezou sau cea latero -terminală pe
capătul ente ral caudal(tip Turnbull -Corbett) [51], [90]. În cazul anastomozelor mecanice se
poate opta pentru varianta latero -laterală, transverso -sigmoidiană sau transverso -rectală [90].

Figura 3.1. Hemicolectomie stângă [69]

35
Colectomia segmentară stângă înaltă
Reprezintă intervenția de exereză pentru cancerul de colon stâng localizat la
nivelul unghiului splenic [92]. Se realizează și pentru tumorile de la nivelul treimii superioare
și medii ale colonului descendent sau pentru tumorile în stadiu incipient de la nivelul treimii
stângi a colonului transvers [69].
Presupune ligatura și secționarea ramului stâng al arterei colice medii și a
arterei colice stângi precum și a venelor omonime, continuitatea fiind restabilită printr -o
anastomoză colo -colică termino -terminală [92].
De cele mai multe ori sunt necesare rezecții colonice lărgite, însoțite și de
exereza unui organ de vecinătate în care tumora a invadat. Astfel, se poate asocia cu
splenectomie, pancreatectomie caudală sau rezecție gastrică parțială [90].

Figura 3.2. Colectomi e segmentară stângă înaltă [69]

36
Colectomia segmentară stângă joasă(sigmoidiană)
Este indicată în cancerul de la nivelul colonului sigmoid, în special cel
localizat la nivelul buclei sigmoidiene, cu posibilă extindere în sens cranial pe colonul
descendent și/sau în sens caudal până la nivelul joncțiunii sigmoidorectale [90].
Se practică ligatura arterei mezenterice inferioare sub locul de emergență al
arterei colice stângi și o anastomoză între colonul descendent și rectul superior [18].
Se efectuează în cancerele sigmoidiene cu evoluție fără adenopatii, la
vârstnici, tarați și obezi [2].

Figura 3.3 . Colectomie segmentară stângă joasă [69]

37
Rezecția sigmoidorectală
Este indicată în tumorile localizate la nive lul joncțiunii rectosigmoidiene, care
se extirpă cu tot sistemul limfoganglionar ascendent de drenaj [2].
Se poate opta pentru un abord pe cale anterioară cu anastomoză colorectală
intrapelvină sau o rezecție sigmoidorectală pe cale combinată abdomino -perianală cu
coborâre transanală a colonului sau anastomoze colo -anale [2].
Se practică ligatura și secțiunea vaselor mezen terice inferioare sau a arterelor
rectale . Se aplică aceleași reguli și principii tactico -tehnice ca și în colectomia segmentară
stângă inferioară [90].
Anastomoza colorectală se poate realiza manual sau mecanic , recomandată
fiind amplasarea acesteia pe fața anterioară sau posterioară a bo ntului rectal [90].

Figura 3.4. Rezecție sigmoidorectală cu extensie variabilă pe rect [90]

38
Colectomiile lărgite
Presupun eliminarea în bloc a tumorii împreună cu organele din jur invadate
de tumoră [18].
Tumorile localizate la nivelul unghiului splenic pot interesa splina, coada
pancreasului, rinichiul stâng sau diafragmul [92]. Astfel rezecțiilor de colon li se pot asocia
splenectomia împreună cu coada pancreasului sau nefrectomia stângă [2].
Ocazional tumorile de sigmoid pot invada vezica urinară, organele genitale la
femei(uter, anexa stângă), peretele abdominal sau anse de intestin subțire. În aceste cazuri se
practică cistectomie parțială sau totală, anexectomie stângă, histerectomie sau
enterectomie [18].

Colectomia totală
Se practic ă în afectarea întregului cadru colic, în polipoza adenomatoasă
familială sau în cancerele multiple sincrone, pentru a respecta principiul securității
oncologice [69]. Refacerea continuității digestive se face printr -o anastomoză ileo -rectală
termino -terminală, latero -terminală sau latero -laterală [18].

Figura 3 .5. Colectomie lărgită în tumori maligne sincrone [69]

39
Colectomia laparoscopică

Folosirea laparoscopiei în cancerul colorectal datează din 1991. Presupune
aceleași principii ca și în cazul chirurgiei deschise [97] și pot fi efectuate toate tipurile de
colectomii pe cale laparoscopică [92].
Tehnicile utilizate în tratamentul chirurgical laparoscopic al cancerului de
colon includ rezecția în bloc a tumorii, a structurilor adiacente invadate și limfadenectomie,
realizate respectând principiile securității oncologice [26]. Intraoperator, localizarea tumorilor
mici poate fi dificilă din cauza inabilității de a palpa colonul [27].
Avantajele abordului pe cale laparoscopică sunt reprezentate în principal de
numărul mai redus de zile de spitalizare și de convalescență [37]. La acestea se adaugă
scăderea medicației antialgice în postoperator și reducerea apariției ileusului [98].
În ceea ce privește rezultatele pe termen lung și supraviețuirea acestea sunt
comparabile cu cele ale rezecțiilor clasice [99].
Potrivit studiului COST nu ex istă diferențe între pacienții care au fost operați
laparoscopic și cei care au beneficiat de chirurgia clasică în ceea ce privește supraviețuirea
per total și supraviețuirea pe termen lung fără boală [100].
Contraindicații posibile ale colectomiei laparoscopice sunt reprezentate de:
boli cardiopulmonare grave, coagulopatii, hipertensiune portală, obezitate morbidă și sarcina.
De asemenea pentru pacienții cu tumori mari sau cu invazia organelor adiacente se practică
colectomiile pe cale deschisă [27].
Riscurile pacienților cu colectomie laparoscopic ă sunt comune cu cele ale
rezecțiilor clasice, fiind reprezentate de: sângerare, leziuni ale intestinului, ale ureterului,
infecțiile și dehiscența plăgii, fistula anastomotică, tromboza venoasă profundă și d ecesul .
Există și complicații specifice rezultate din utilizare a necorespunzătoare a instrumentarului
pentru laparoscopie sau a dispozitivelor pentru livrarea energiilor. Acestea includ leziuni de
cauter ale intestinului, hipercapnee sau hernii la locul de introducere al trocarelor [101].
Cel mai important lucru în chirurgia laparoscopică colonică îl constituie
experiența și manualitatea deosebită pentru această tehnică [26].

40
3.2.3. Abordarea în cancerul de colon s tâng complicat

Operațiile în urgență se realizează pentru cazurile de cancer colorectal
complicate, pe un teren nefavorbail, la bolnavi cu stare generală foarte gravă și pe un intestin
nepregătit [2].
Mai multe studii au arătat faptul că formele complicate ale can cerului colonic
se asociază cu un prognostic nefavorabil [102]. Astfel, m ortalitatea postoperatorie a
operațiilor în urgență este de 8.2% comparativ cu 2. 8% în rezecțiile elective [103], iar
supraviețuirea la 5 ani este de 57. 5% în ca zul operațiilor elective și de 39. 1% în cele de
urgență [104].

Obstruc ția
Obstrucția reprezintă cea mai frecventă complicație a cancerului co lonic, mai
ales la nivelul colonului stâng [2]. Riscul complicațiilor chirurgicale de tipul infecției,
colostomiei temporare sau mortalității postoperatorii este mai mare în cancerele de colon
stâng complicate cu obstrucție [105]. În funcție de localizarea obstrucției e xistă mai multe
opțiuni terapeutice [51].
Operația în două etape , la pacienții stabili, constă în rezecția tumorii fără a
efectua anatosmoză în primul timp operato r, capătul proximal fiind exteriorizat ca o
colostomie terminală, iar cel distal ca o fistulă mucoasă sau abandonat
intraabdominal(operație Hartmann). A doua etapă se realizează după o perioadă de timp
variabilă, de la 3 săptămâni la 3 luni , când se va des ființa colostomia și se va reface
continuitatea colonului [27].
Operația Hartmann presupune rezecția segmentului colonic care conține
obstrucția, închiderea sigmoidulu i distal sau rectului și efectuarea unei colostome temporare.
Refacerea continuității intestinale se poate realiza într -un timp ulterior, după îndepărtarea
colostomei și efectuarea anastomozei colorectale [90].
Rezecția tumorii și anastomoz a în același timp operator reprezintă un procedeu
riscant ce crește rata apariției complicațiilor postoperatorii [106].
O altă alternativă este rezecția segmentului de colon stâng ce conține tumora,
apoi introducerea unui cateter prin apendice sau ileon în cec și practicarea unui lavaj cu
soluție salină în lumenul intestinal. Se poate realiza o anastomoză primară între colon și rect
fără necesitatea unei colostome temporare. La aceasta se mai poate adăuga o ileostomie , care

41
se poate închide după câteva luni, cu scopul de a proteja anastomoza primară prin devierea
materiilor fecale la acest nivel [69].
Mai există o abordare pentru tumorile ocluzive de la nivelul colonului
sigmoid, complicate cu ischemie locală sau perforație, ce constă în realizarea unei colectomii
subtotale cu ileosigmoido -anastomoz ă sau ileorecto -anastomoză. Aceasta tehnică are
avantajul că nu presupune realizarea unei colostome temporare sau căutarea leziunilor
sincrone la nivelul colonului, proximal de tumoră. Vascularizația bogată a celor două
segmente determină un risc mai scăzu t de apariție a fistulei anastomotice [92].

Perforația
Este o complicație gravă și poate să apară în procent de până la 9% la pacienții
cu cancer de colon stâng [107].
Există două tipuri de perforații care se asociază cu cancerul de colon s tâng.
Cea mai frecventă este perforația tumorii colonice care determină peritonită stercorală. În
cazul unei tumori stenozante situată distal la nivelul colonului se poate produce perforația
diastatică a cecului. Abordarea celor două situații este diferită [27]. După restabilirea
funcțiilor vitale, se începe tratamentul peritonitei stercorale ce constă în administrarea de
antibiotice cu spectru larg, precum și lavaj și dr enaj al cavității peritoneale. Următorul pas
este rezolvarea perforației prin diferite procedee. Dacă leziunea poate fi îndepărtată fără
disecții largi se poate practica operația Hartmann sau o colostomie terminală cu fistulă
mucoasă [51].
În cazul unei tumori stenozante la nivelul colonului distal cu perforație
diastatică a cecului se preferă colectomia subtotală cu sau fără ileostomie de protecție, în
funcție de gradul de cont aminare și de statusul pacientului [2].

Hemoragia
Sângerarea masivă este o complicație rară a cancerului de colon stâng. În
această situație se practică ablația tumorii, iar porțiunea de colon afectată poate fi rezecată
prin anastomoză primară [69].

Invazia în viscerele adiacente
Extensia în organele vecine are loc la aproximativ 10% din cancerel e de colon
stâng, incluzând intestinul subțire, vezica urinară, uterul, stomacul, splina sau ureterul [108].
Pentru ca oper ația să fie cu viză curativă, câ teodată este necesară rezecția în bloc a organelor

42
invadate. În 50% din cazuri, aderențele sunt de natură infl amatorie, ceeea ce determină un
prognostic mai bun decât în cazul celor de natură tumorală [92]. Morbiditatea în cazul
rezecțiil or multiorgan este de la 6% și poate să crească până la 50% în cazul exenterațiilor
pelvine [109], [110]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu rez ecții multiviscerale este de
58.3% [111].

3.2.4. Proceduri paliative

Operațiile paliative sunt destinate paciențilo r cu cancer de colon stâng
incurabil, ce prezintă extensie tumorală loco-regională sau la distanță sau complicații precum
obstrucție, perforație și sângerare [37]. Acestea sunt făc ute cu scopul ameliorării
simptomatologiei și îmbunătățirii calității vieții [69].
Ghidurile internaționale sugerează evitarea procedurilor chirurgicale în
cancerul de colon cu metastaze incurabile și recomandă inițierea chimioterapiei, cu excepția
cazurilor complicate ce necesită tratament de urgență [112].
Rezecțiile paliative în cancerul de colon stâng sunt reprezentate de colectomia
stângă sau rezecția segmentară de tip Hartmann , la pacienții în vârstă, cu stare ge nerală gravă
[2]. Tipul operației este ales în funcție de starea clinică și biologică a pacientului, necesitatea
tratamentelor adjuvante, localizarea tumorii primare și a gradului de rezecabilitate [113].
Se mai pot realiza și proceduri care nu presupun rezecția tumorală, precum
derivațiile interne sau externe(colostome) , terapia endoscopică cu laser sau aplicarea unor
stenturi endoluminale [114]. Derivațiile interne se realizează pentru tumorile stenoz ante
inoperabile, când există o porțiune colonică disponibilă pentru anastomoză. În cancerul de
colon stâng se poate opta pentru ileosigmoido -anastomoză sau transversosigmoido –
anastomoză [2]. Colostomia permanentă se practică atunci când segmentul de colon distal
trebu ie îndepărtat și doar 10 -15% dintre pacienții cu cancer de colon necesită această
procedură [28].

43
3.2.5. Managementul cancerului metastatic

Metastaze le hepatice
Ficatul reprezintă principalul sediu de apariție al metas tazelor la distanță. Sunt
diagnosticate la 10 -25% dintre pacienții cu cancer de colon în momentul rezecției tumorii de
colon primare. Peste 70% din pacienți dezvoltă metastaze hepatice în primii 2 ani de la
rezecția primară cu viză curativă [115]. La aproximativ 90% dintre decesele cauzate de
cancerul de colon se descoperă ulterior și metastaze hepatice [69].
Rezecția hepatică este cea mai bună opțiune în ceea ce privește prognosticul
pe termen lung al pacienților cu metastaze hepatice rezecabile. Doar 25% din cazuri
îndeplinesc această condiție . Principalele situații în car e metastazele hepatice sunt
nerezecabile sunt reprezentate de : numărul leziunilor, localizarea în vecinătatea unor structuri
vasculare importante și preexistența unei suferințe hepatice [37]. Supraviețuirea la 5 ani a
pacienților cu rezecție a metastaze lor hepatice este de 25 -35% [116]. Supraviețuirea la
dista nță depinde de prezența sau absența altor metastaze dar și de posibilitatea asigurării
limitelor de siguranță oncologică [28]. Criteriile de rezecabilitate includ: maxim 3 leziuni
metastatice la nivelul unui singur lob hepatic, leziuni cu dimensiuni sub 5cm, posibilitatea ca
marginile de rezecție să fie peste un cm și absența determi nărilor secundare extrahepatice.
Mortalitatea rezecțiilor hepat ice este de până la 4% , iar morbiditatea între 13% și 40% [117].
Terapiile locale ablative folosite în cazul metastaz elor hepatice sunt
reprezentate de: crioterapie, ablație prin radiofrecvență(RFA), alcoolizare și
chimioembolizare(TACE) . Metodele cel mai des folosite sunt crioterapia și ablația prin
radiofrecvență [115]. Crioterapia presu pune tratarea leziunii metastatice cu azot lichid ce
determină înghețarea rapidă a țesutului, cu formarea de cristale și moarte celulară. Se
asociază cu o morbiditate crescută, între 10% și 30% [118]. Distrucția prin radiofrecvență se
face folosind un electrod ce livrează curent electric alternativ de frecvență înaltă țesutului,
provocând hipertermie și apoi necroză. Se asociază cu rate de recurență, complicații legate de
procedură și mortalitate scăzute. Poate fi efectuată percutan sau laparoscopic [119]. Ambele
proceduri ablative, țesutul înghețat sau coagulat rămâne pe loc, reabsorbindu -se treptat în
timp. P rincipalul avantaj al acestor două metode este faptul că distrug metastazele în diferite
părți ale ficatu lui și nu necesită intervenții asupra parenchimul hepatic [96].
Chimioembolizarea este o altă metodă de tratament a metastazelor hepatice
nerezecabile. Presupune injectarea în artera hepatică și în ramurile acestei a a agenților
chimioterapici, care determină necroză tumorală [120].

44
Metastazele pulmonare
Metastazele pulmonare apar la aproximativ 10% dintre pacienții cu cancer de
colon. Criteriile de rezecabilitate sunt asemăn ătoare cu cele necesare pentru rezecția hepatică:
controlul local al tumorii primare, metastaze pulmonare solitar e sau multiple dar limitate la
un singur plămân sau bilateral dar solitare, fără alte determinări secundare și starea generală a
pacientului s ă permită toracotomia și rezecția pulmonară. Supraviețuirea în cazul
metastazectomiei complete este în medie de 35 de luni, în timp ce pentru rezecțiile
incomplete este de 15 luni [121]. Peste jumătate din pacienții operați dezvoltă alte metastaze
pulmonare. A doua rezecție a metastazelor pulmonare se face doar în anumite cazuri [122].

Metastazele ovariene
Mecanism ul de diseminare tumorală la nivelul ovarului nu este pe deplin
cunoscut. Metastazele ovariene provenite de la o tumoră de colon apar cu o frecvență redusă
[123]. Tratamentul recomandat este ovarectomia bilateral ă. Prognosticul pacientelor cu
metastaze ova riene este rezervat [124].

Figura 3.6 . Metastaze ovariene bilaterale la o pacientă cu cancer de colon complicat cu
obstrucție [69]

45
Metastazele osoase
Disemin ările osoase ale cancerului de colon sunt rare reprezentând o
manifestare tardivă a bolii și un prognostic nefavorabi l. Supravieț uirea acestor pacienți este
mai mică de 10 luni [125]. Cele mai af ectate oase sunt: coloana vertebrală, craniul, scapula,
clavicula, coastele, oasele pelvisului, humerusul și femurul [126]. Tratamentul constă în
radioterapie și se adresează ameliorării durerii [69].

Metastazele cerebrale
Incidența m etastazelor cerebrale este de 2. 3%, având originea predominant la
nivelul colon ului stâng. Majoritatea pacienților prezintă și metastaze pulmonare la momentul
diagnosticului metastazelor cerebrale. Diagnosticul se face cu ajutorul computer tomografiei
sau imagisticii prin rezonanță magnetică [127]. Tratamentul constă în administrarea de
corticosteroizi pentru reducerea e demului cerebral și radioterapie sau craniotomie în anumite
cazuri [69].

Carcinomato za peritoneală
Extensia metastazelor peritoneale este adesea subevaluată datorită metodelor
imagistice folosite( ecografie și computer tomografie) care au o sensibilitate și specificitate
scăzută în acest caz. Cele mai frecvente localizări sunt: omentul, mezenterul, fundul de sac
Douglas, spațiul paracolic drept și diafragmul [128]. Tratament ul actual folosit în
carcinomatoza peritoneală este unul agresiv. Cea mai eficientă procedură s -a dovedit a fi
chirurgia citoreducțională combinată cu chimioterapia hipertermică intraperitoneală. După
rezecția chirurgicală a metastazelor se aplică medicame ntele antineoplazice încălzite în
contact direct cu peritoneul. Această combinație determină o îmbunătățire a supraviețuirii pe
termen lung la anumiți pacienți. Procedura durează aproximativ 12 ore și se asociază cu o rată
crescută a complicațiilor [129].

46
3.2.6. Complicațiile postoperatorii în cancerul de colon stâng

Tratamentul chirurgical al cancerului de colon predispune la apariția
complicațiilor postoperatorii. Acestea reprezintă evenimente nefavorabile, imprevizibile, de o
gravitate variabilă și pot să apară imediat sau la distanță după intervenția chirurgicală.
Complicațiile postoperatorii după intervențiile chirurgicale în patol ogia malignă colonică sunt
mai frecvente și mai severe comparativ cu alte operații la nivel abdominal datorită stării
generale a pacientului neoplazic, vascularizației deficitare și conținutului septic al colonului
[2].
Gradul I Complicații postoperatorii ce nu necesit ă tratament
farmacologic,chirurgical,endoscopic sau radiologie intervențională. Sunt
permise: analgezice, antipiretice, antiemetice, diuretice, electroliți și
fizioterapie. Sunt incluse și supurațiile de plagă
Gradul II Complicații postoperatorii ce neces ită tratament farmacologic cu alte
medicamente față de cele folosite la gradul I, inclusiv transfuzii de sânge
sau nutriție parenterală totală
Gradul III Complicații postoperatorii ce necesită tratament chirurgical, endoscopic sau
radiologic
Gradul III A Intervențiile nu necesită anestezie generală
Gradul III B Intervențiile necesită anestezie generală
Gradul IV Complicații postoperatorii amenințătoare de viață ce necesită îngrijire într -o
unitate de terapie intensivă
Gradul IV A Disfuncția unui singur organ( inclusiv dializă)
Gradul IV B Disfuncție organică multiplă
Gradul V Decesul pacientului
Sufixul”d”
(dizabilitate ) Dacă pacientul suferă de vreo complicație la momentul externării, se adaugă
sufixul ”d” la gradul complicației respective

Tabel I V. Clasificare a Dindo -Clavien a complicaților postoperatorii în funcție de gravitate
[130].

47
Complicațiile postoperatorii în cancerul de colon se po t clasifi ca în complicații
imediat e( survin în primele 7 zile postoperator) și tardive( după 7 zile postoperator) [32].

Complicații le postoperatorii imediate

Hemoragia postoperato rie
Este o complicație gravă și apare la câteva ore după actul chirurgical. Poate
pune viața pacientului în pericol, iar printre cauzele de apariție se numără coagulopatiile,
erorile de tehnică chirurgicală precum lezarea unui vas în timpul realizării su turilor sau
hemostază ineficientă, ce determină acumularea de sânge în cavitatea peritoneală sau la
nivelul tranșei de anastomoză [32].
Monitorizarea pacientului și evaluarea sev erității sângerarii reprezintă
principale gesturi în cazul apariției hemoragiei postoperatorii. Se corectează anemia,
dezechilibrele acido -bazice, se instituie tratament antibiotic, iar dacă hemoragia este severă se
pot face transfuzii de sânge sau se poat e reinterveni chirurgical pentru efectuarea hemostazei
[69].
Fistula anastomotică
Complicațiile anastomotice se datorează unor factori locali( anastomoză în
tensiune, vasculariție deficitară la nivelul capetelor de sutură, infecție locală sau greșeli de
tehnică) precum și unor factori generali( hipoproteinemia, imunosupresia, diabetul za harat,
obezitatea morbidă sau expunerea la radiații) [30].
Apare de obicei în primele 5 -7 zile p ostoperator. Dacă apare precoce, în
primele 48 de ore se însoțește de semne de sepsis( febră, leucocitoză), ileus, distensie
abdominală, tahicardie și chiar șoc. Poate determina apariția peritonitei care impune
laparotomie de urgență și administrarea de an tibiotice cu spectru larg. Apariția unei fistule
anastomotice după 48 de ore po ate fi evidențiată prin exteriorizarea de puroi sau materii
fecale pe tubul de dren. Tratamentul depinde de manifestările clinice. Dacă nu există semne
de peritonită localizată sau generalizată tratamentul poate fi conservator prin drenajul
percutan și antibiotice [69].
Supurația plăgii
Rata infecțiilor de plagă după intervențiile chirurgicale la nivelul colonului
este de 5 -10% [30]. Factorii de risc în apariția acestei complicații sunt reprezentați de
malnutriție, diabet zaharat, imunosupresie , vârsta peste 60 de ani, spitalizarea prelungită
înaintea operației și intervenția chirurgicală de amploare [69].

48
Apare aproximativ în ziua a 5 -a postoperator și se manifestă prin eritem,
căldură locală, sensibilitate, febră și drenaj purulent. Tratamentul antibiotic se instituie doar
dacă apare celulita, altfel se practică ex cizia și drenajul plăgii precum și înlăturarea țesuturilor
necrotice [32].
Eviscerația
Reprezintă o complicație rară și apare prin dehiscența marginilor de sutură, cu
protruzia viscerelor abdominale. Factorii de risc incriminați în apariția eviscerației sunt vârsta
înaintată, sexul masculin, fistulel e digestive, ocluzia intestinală, ascita, infecția de plagă,
terenul neoplaz ic și comorbiditățile asociate(cardiace, metabolice) [28]. Poate fi
completă(liberă) sau blocată(acoperită de tegument). Cauza apariției poate să fie o eroare de
tehnică chirurgicală sau un viciu de cicatrizare( deficit de vitamia C, anemie, diabet zaharat)
și apare după un efort de tuse, vărsătură [107].
Reintervenția se face de urgență , cu toaletarea plăgii și a cavității peritoneale
și se suturează secundar plaga [51].
Peritonita
Este cau zată de pătrunderea agenților infecțioși pe cale sangvină, limfatică sau
endogenă la nivelul cavității peritoneale, cel mai frecvent în intervențiile chirurgicale cu timp
septic. Reprezintă o urgență chirurgicală, severitatea acesteia fiind influențată de starea
generală a bolnavului, patologiile asociate și gradul de virulență al germenilor [92].
Tabloul clinic este dominat de o durere abdominală ce apare brusc sau
progresiv și devine difuză odată ce peritonita se generalizează. Tranzitul intestinal este oprit,
apar vărsături, stare septică cu febră și frison. Contractura abdominală(abdomenul de lemn ) și
exteriorizarea de lichi d purulent pe tubul de dren reprezintă elemente ce completează tabloul
clinic al acestei complicații [2].
Terapia trebuie instituită de urgență și constă în reechilibrare hidro –
electrolitică și antibiotice cu spectru larg precum și tratament chirurgical cu toaletă
peritoneală și drenaj al cavității [107].
Complicații generale
Apar în special la pacienții ce prezintă multiple comorbi dități asociate sau care
necesită tratament chirurgical de urgență.
Acestea sunt reprezentate de: c ompli cații cardiace( aritmii, infarct m iocardic,
edem pulmonar acut), respiratorii( atelectazia, as pirația pulmonară, pleurezia, embolia
pulmonară ) dar și ur inare( retenția acută de urină și infecțiile urinare ) [2].

49
Complicații le postoperatorii tardive

Ocluzia intestinală
De cele mai multe ori este diagnosticată tardiv, dar poate să apară și precoce.
Cele mai frecvente semne și simptome sunt: greață, vărsătură, dureri abdominale, distensie
abdominală și oprirea tranzitului intestinal. Radiografia abdominală simplă pune diagnosticul
în 40 -80% din cazuri, prin evidențierea imaginilor hidroaerice localizate în centrul
abdomenului, dispuse etajat. Mult mai sensibilă decât radiografia abdominală simplă este
tomografia computerizată, fiind de primă intenție la pacienții cu suspiciune de ocluzie
intestinală [131].
Tratamentul pentru pacienții care prezintă semne de ischemie sau perforație
constă în corectarea rapidă a dezechilibrelor hidroelectrolitice înaintea laparotomiei. Se
montează sondă nazogastrică, cateter urinar și se administrează și antibiotice cu spectru larg.
Ceilalți pacienții, fără semne de ischemie sau perforație se monitorizează permanent, iar
rezoluția apare în aproximativ 80% din cazuri. Intervenția chirurgicală este necesară în trei
cazuri: nerezolvarea obstrucției după montarea sondei nazogastrice pe o perioadă mai
îndelungată, obstrucție intestinală completă și intestin subțire ischemic sau strangulat [32].

Eventrația
Apare la nivelul unei zone slabe a p eretelui abdominal, cu hernierea diferitelor
organe din cavitatea abdominală. L a examenul obiectiv se prezintă sub forma unei formațiuni
palpabile la nivelul plăgii postoperatorii , dureroasă. Principalii factori de risc sunt: obezitatea,
anomalii în producerea de colagen, factori generali și locali ce influențează cicatrizarea [28].
Tratamentul este exclusiv chirurgical. Se practică izolarea, reducerea sacului
de eventrație și refacerea defectului parietal prin sutură directă sau folosind materiale
protetice [51].

Complicații legate de tuburile de drenaj
Folosirea incorectă și în exces a drenajelor determină apariția unor complicații
grave(fistule vasculare, hematoame sau hemoragii interne). Dacă drenajele sunt menținute un
timp îndelungat, pot determina apariția de aderențe și bride [92].

50
STUDIUL CLINIC RETROSPECTIV AL COMPLICAȚIILOR POSTOPERATO RII
IMEDIATE ȘI TARDIVE ÎN CANCERUL DE COLON STÂNG

4. SCOP ȘI OBIECTIVE

Cea de -a doua parte a lucrării cuprinde studiul retrospectiv al complicațiilor
postoperatorii imediate și tardive în cancerul de colon stâng. Acesta a fost realizat pe un lot
de 10 6 pacienți cu diagnosticul de cancer de colon stâng și care au prezentat complicații
postoperatorii după tratamentul chirurgical.
Acest studiu își propune evaluarea incidenței complicațiilor postoperatorii
imediate și tardive apărute la pacienții care au beneficiat de tratament chirurgical pentru
cancerul de colon stâng .
Obiectivele secundare ale studiului de față sunt reprezentate de :
– evaluarea frecvenț ei cazurilor de pacienți diagnosticați cu cancer de colon stâng, care au
fost tratați chirurgical și au dezvoltat complicații postoperatorii, în clinică, în perioada de
desfășurare a studiului
– identificarea factorilor de risc care ar fi putut contribui la apariția complicațiilor
postoperatorii imediate și tardive
– influența tipului de tratament chi rurgical ales asupra apariției complicațiilor postoperatorii
imediate și tardive
– analiza indicatorilor demografici
– stabilirea unei legături între vârsta pacienților, stadiul clinic al bolii și complicațiile
postoperatorii
Au fost analizați o serie de parametri:
– date demografice ale pacienților( vârstă, sex, mediu de proveniență)
– comorbidități asociate
– număr zile internare
– simptomatologie și semne clinice la internare
– diagnostic la internare
– investigații pa raclinice efectuate preoperator
– stadializare
– tratament chirurgical aplicat
– evoluție postoperatorie
– complicații postoperatorii imediate și tardiv e

51
5. MATERIAL ȘI METODĂ

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 106 pacienți cu diagnosticul de cancer
de colon stâng, internați în Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgență București în perioada
ianuarie 2010 -octombrie 2015 , care au prezentat complicații postoperatorii imediate și tardive
în urma tratamentului chirurgical. Pacienții au fost selectați dintr -un număr de 649 pacienți
diagnosticați cu cancer de colon stâng.
Informațiile au fost obținute din Sistemul Informatic Medical Hipocrate, din
foile de observație clinică și din registrele de protocol operator.

Criterii de includere în studiu :
o pacienții cu diagnosticul de cance r de colon stâng
o pacienții care au fost supuși tratamentului chirurgical
o pacienții care au prezentat complicații postoperatorii imediate și tardive
o pacienții care au fost internați, tratați și urmăriți în cadrul Clinicii de Chirurgie
a Spitalului de Urgenț ă București

Criterii de excludere din studiu :
o pacienții operați pentru alte patologii de colon
o pacienții fără complicații postoperatorii
o pacienții care nu prezentau documente medicale cu informații complete referitoare la
diagnostic, tratament și evoluți e

Datele obținute privind pacienții incluși în studiu au fost centralizate și
prelucrate statistic cu ajutorul programelor Microsoft Office Excel 2007 și Origin Pro 8.
Reprezentarea grafică a rezultatelor a fost realizată prin intermediul programului Or igin Pro8.
Pentru întreaga populație inclusă în studiu s -a realizat determinarea valorilor,
distribuți a acestora și analiza univariată a variabilelor.
Partea statistică descriptivă(reprezentată tabelar pentru fiecare situație descrisă
în cadrul studiul ui) a constat în calcularea valorilor minime și maxime, a mediei valorilor și a
deviației standard (SD), a abaterii standard a mediei(SE ), a medianei, precum și a intervalului
de încredere al mediei(95% CI) pentru fiecare variabilă cantitativă în parte . Prin aflarea
medianei pentru eșantionul de pacienți se obține o valoare care cade la mijlocul acestuia,
nefiind influen țată de valorile extreme ale eș antionului. Media reprezintă doar o aproximare a

52
valorilor eșantionului studiat(o aproximare a realității pe care o cunoaștem cu exactitate).
Relația între medie și mediană a fost aleasă pentru a observa dacă există o distri buție
simetrică a valorilor(dacă media și mediana ar coincide). Intervalele de încredere reprezintă o
aproximare în plus și în minus pentru m edia valorilor și se calculează cu ajutorul mediei și a
abaterii standard.
Abaterea standard(SD) arată gradul de împrăștiere a valorilor incluse în studiu
și este diferența între o valoare oarecare și o valoare de referință(de regulă este chiar media
calculată).
Abaterea mediei(SE) reprezintă împrăștierea față de un indicator central, în
cazul nostru fiind media valorilor studiate.
Partea statistică a fost aleasă astfel încât să putem avea o corelație cu literatura
de specialitate. Toți pacienții incluși în studiu a u fost divizați în două lot uri. Primul lot a fost
alcătuit din pacienți de sex feminin, iar cel de -al doilea din pacienți de sex masculin. S-a
efectuat analiza bivariată a variabilelor în funcție de gen . Mărimea acestor două loturi având
o dimensiune mică dar și neegală ca volum a permis alegerea funcțiilor statistice de tip non –
parametric. Cu ajutorul p rogramului Origin Pro8 s -a ales funcția de tip(NPH) Two
Independent Samples. În cadrul acestei funcții s-au rulat teste de tipul Mann -Whitne y U și
Kolmogov -Smirnov. Funcția Mann -Whitney U este de tip non -parametric, iar cu ajutorul
acesteia s -au testat cele două loturi independente. Această funcție testează diferența între cele
două loturi ( feminin și masculin) ținând cont de o variabilă depen dentă, variabilă care e ste
exprimată în valori de rang. Ea reprezintă o echivalență a testului Student t. Funcția
Kolmogov -Smirnov se bazează pe o distribuție empirică a datelor dar nu poate reda o
corelație foarte bună a acestora (în cazul nostru diferenț a de mărime a eșantioanelor și anume
eșantioane mici).
Semnificația statistică a rezultatelor obținute a fost apreciată în funcție de
valoarea p. Nivelele de semnificație considerate au fost:
 p>0.1 (nesemnificativ din punct de vedere statistic)
 p<0.1( slab semnificativ din punct de vedere statistic)
 p<0.05(semnificativ din punct de vedere statistic)
 p<0.01(înalt semnificativ din punct de vedere statistic)
 p<0.001(foarte înalt semnificativ din punct de vedere statistic)
Reprezentarea grafică s -a realizat c u ajutorul diagramelor de tip bară, coloană
și a celor de structură radială folosind programul Origin Pro 8.

53
6. REZULTATE

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of Mean Upper
95% CI
of Mean Minimum Median Maximum
F=49 67.57143 11.1859 3 1.59799 64.35845 70.7844 34 68 89
M=57 69.64912 10.85537 1.43783 66.76881 72.52944 41 71 87
Tabel VI.I. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

F M30405060708090Valori mediate67.5769.64

Figura 6.1. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de media vârstei

54
Vârsta pacienților incluși în studiu a fost cuprinsă între 34 și 89 de ani. Vârsta
pacienților de sex feminin a fost cuprinsă între 34 și 89 de ani, cu o medie de 67.5 7 ±11.18
ani. Vârsta pacienților de sex masculin a fost cuprinsă între 41 și 87 de ani , cu o medie de
69.64±10.85 ani.

Tabel VI.I I. Distribuția cazurilor în funcție de gen

Feminin Masculin0102030405060Valori procentuale (%)46.23 %53.77 %

Figura 6.2. Re prezentarea grafică a cazurilor în funcție de gen

Din cei 106 pacienți incluși în studiu , 57 au fost bărbați, reprezentând 53.77%
din total și 49 femei, reprezentând 46.23% din total, cu un sex ratio M:F de 1.16.

Gen Distribuție numerică Distribuție procentuală
Feminin 49 46.23%
Masculin 57 53.77%

55
Gen Urban Rural
Feminin 36(73.47%) 13(26.53%)
Masculin 38(66.67%) 19(33.33%)
Total 74(69.81%) 32(30.19%)

Tabel VI.III. Distribuția cazurilor în funcție de gen și mediul de proveniență

Feminin Masculin01020304050607080
RUValori procentuale (%)73.47 %
26.53 %66.67 %
33.33 %U
R

Figura 6.3. Rep rezentarea cazurilor în funcție de gen și mediu l de proveniență

Cei mai mulți pacienți incl uși în studiu provin din mediul urban , 74 de
cazuri(69.81%) și doar 32 de cazuri din mediul rural(30.19%). Distribuția cazurilor în funcție
de gen și mediul de proveniență a identificat o predominență a sexului masculin atât în
mediul urban, 38 de cazuri(6 6.67%) cât și în mediul rural, 19 cazuri(33.3 3%) comparativ cu
sexul feminin, 36 de cazuri(73.47%) din mediul urban și 13 cazuri(26.53%) din mediul rural.

56
Simptomatologie la internare Distribuție numerică Distribuție procentuală
Tulburări de tranz it intestinal
50 47%
Rectoragii 15 14%
Dureri abdominale 41 39%
Total 106 100%

Tabel VI.IV. Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologia la internare

Figura 6.4. Distribuția grafică a cazurilor în funcție de simptomatologia la internare

Cele mai frecvente simptome la internare au fost reprezentate de tulburările de
tranzit intestinal(constipație, diaree, alternanța constipație -diaree), în proporție de 47%. De
asemenea, dure rile abdominale reprezintă 3 9%, iar rectoragiile au fost prez ente într -o
proporție de 14%.

57
Semne clinice asociate Distribuție numerică Distribuție procentuală
Tumoră palpabilă 6 5.7%
Semne de impregnare
neoplazică 41 38.7%
Fără semne clinice asociate 59 55.6%
Total 106 100%

Tabel VI.V. Distribuția cazur ilor în funcție de semnele clinice asociate

Figura 6.5. Distribuția grafică a cazurilor în funcție de semnele clinice asociat e

În lotul studiat, 38.7% dintre pacienți au prezentat semne de impregnare
neoplazică(astenie, anorexie, paloare, scăd ere ponderală) iar la 5.7% a fost decel ată tumora la
examenul clinic. Restul pacienților, reprezentând majoritatea nu au prezentat semne clinice
asociate la internare.

58
Complicații la internare Distribuție numerică Distribuție procentuală
Alt cancer a sociat 2 1.9%
Peritonită 6 5.7%
Ocluzie intestinală 28 26.4%
Fără complicații 70 66%
Total 106 100%

Tabel VI.VI. Distribuția cazurilor în funcție de complicațiile la internare

Figura 6.6. Distribuția cazurilor în funcție de complicațiile la i nternare

Principala complicați e la internare a fost ocluzia intestinală, reprezentând
26.4% din totalul cazurilor. 5.7 % dintre pacienți a u prezentat peritonită, iar 1.9% alt cancer
asociat (mamar, ovarian) .

59
Comorbidități cardiace Distribuție numerică Distribuție procentuală
Hipertensiune arterială 61 58%
Boală coronariană ischemică 28 26%
Fibrilație atrială 8 8%
Insuficiență cardiacă 9 8%
Total 106 100%

Tabel VI.VII. Distribuția cazurilor în funcție de comorbiditățile cardiace

Figura 6.7. Reprezentarea grafică a comorbidităților cardiace

Dintre comorbiditățile cardiace, cel e mai frecvent înregistrate au fost
hipertensiunea arterială (58%) , boala coronariană ischemică (26%), fibrilația atrială(8%) și
insuficiența cardiacă (8%) .

60
Com orbidități metabolice Distribuție numerică Distribuție procentuală
Diabet zaharat tip 2 22 20.8%
Obezitate 12 11.3%
Dislipidemie 5 4.7%
Fără comorbidități metabolice 67 63.2%
Total 106 100%

Tabel VI.VIII. Distribuția cazurilor în funcție de comorbid itățile metabolice

Figura 6.8. Reprezentarea grafică a comorbidităților metabolice

Comorbiditățile metabolice au fost reprezentate în principal de diabetul
zaharat de tip 2, într -o proporție de 21%, obezitate (11.3%) și dislipidemie (4.7%) .

61
Comorbidități gastro -intestinale Distribuție numerică Distribuție procentuală
Polipi adenomatoși 16 15.1%
Diverticuloză sigmoidiană 8 7.5%
Megadolicosigmoid/Dolicosigmoid 12 11.3%
Ciroză hepatică 8 7.5%
Fără comorbidități gastro -intestinale 62 58.6%
Total 106 100%

Tabel VI.IX. Distribuția cazurilor în funcție de comorbiditățile gastro -intestinale

Figura 6.9. Reprezentarea grafică a comorbidităților gastro -intestinale

În lotul studiat, 16 cazuri( 15.1%) au asociat la internare polipi aden omatoși, iar 12
cazuri( 11.3%) megadolicosigmoid sau dolicosigmoid. Ciroza hepatică și diverticuloza
sigmoidiană au reprezentat fiecare câte 7.5%.

62
Alte comorbidități Distribuție numerică Distribuție procentuală
Neurologice 14 13.2%
Endocrinologice 6 5.7%
Renale 8 7.5%
Pulmonare 6 5.7%
Genitale 20 18.9%
Fără alte comorbidități 52 49%
Total 106 100%

Tabel VI.X. Distribuția cazurilor în funcție de alte comorbidități

Figura 6.10. Reprezentarea grafică a altor tipuri de comorbidități asociat e

Alte comorbidități asociate și analizate au fost cele genitale, neurologice,
renale, pulmonare și endocrinologice. Cea mai mare pondere o înregistr ează comorbiditățile
genitale(18.9 %), în special fibromul uterin, histerectomia bilaterală cu anexectomi e precum și
adenomul de prostată. Afecțiunile neurologice, în proporție de 13.2 % au fost reprezentate de
accidentul vascular cerebral, lacunarismul cerebral și atrofia cerebrală. Dintre afecțiunile
pulmonare amintim fibroza pulmonară , bronhopneumopatia cro nic obstructivă și tuberculoza
sechelară , întâlnite la 5.7% din cazuri . Comorbiditățile renale prezente au fost: chistele
renale, tumorile renale și litiaza renală.

63
Metastaze asociate Distribuție numerică Distribuție procentuală
Hepatice 20 18.9%
Pulmo nare 6 5.7%
Carcinomatoză peritoneală 9 8.5%
Alte metastaze 5 4.7%
Fără metastaze 66 62.2%
Total 106 100%

Tabel VI.XI. Distribuția cazurilor în funcție de metastazele asociate la internare

Figura 6.11. Reprezentarea grafică a cazurilor cu meta staze asociate

Din numărul total de pacienți incluși în studiu, 40 de cazuri(37.8%) au prezentat
metastaze la internare, dintre care cele mai frecvente au fost cel e hepatice, la 20 de
cazuri( 18.9%) și carcinoma toza peritoneală la 9 cazuri(8 .5%).

64
Diagnostic la internare Distribuție numerică Distribuție procentuală
Neoplasm unghi splenic 29 27.4%
Neoplasm colon descendent 28 26.4%
Neoplasm colon sigmoid 46 43.4%
Tumori sincrone 3 2.8%
Total 106 100%

Tabel VI.XII. Distribuția cazurilor în func ție de diagnosticul la internare

Figura 6.12. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de diagnosticul la internare

În funcție de diagnosticul la internare pentru care s -a realizat și intervenția
chirurgicală primară, 46 de cazuri( 43.4%) au prezentat neoplasm de colon sigmoid, 29 de
cazuri(27.4%) neoplasm de unghi splenic și 28 de cazuri(26.4%) neoplasm de colon
descendent. Tumorile sincrone au fost di agnosticate la 3 pacienți(2.8%).

65
Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lowe r
95% CI
of Mean Upper
95% CI
of Mean Minimum Median Maximum
F=49 10.16939 2.36883 0.3384 9.48898 10.84979 6.3 9.9 15.3
M=57 11.04386 2.81939 0.37344 10.29578 11.79194 5.9 11.1 15.7

Tabel VI.XIII. Distribuția cazurilor în funcție de media valorilor hem oglobinei la internare

Figura 6.13. Reprezentarea grafică a mediei valorilor hemoglobinei la internare

Majoritatea pacienților a u prezentat la internare anemie, 70 de cazuri(66.04%) ,
cu valori al e hemoglobinei sub 12 g/dl. Media valo rilor analizate a fost de 10.16±2.36g/dl
pentru femei și de 11.04 ±2.81 g/dl pentru bărbați. Valoarea minimă și valoarea maximă ale
hemoglobinei la internare a fost înre gistrată la sexul masculin și a fost de 5.9g/dl, respectiv
15.7g/dl.

66

Figura 6. 14. Reprezentarea grafi că a valorilor hemoglobinei la internare pentru sexul
feminin

Figura 6. 15. Reprezentarea grafică a valorilor hemoglobinei la internare pentru sexul
masculin

67
Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimu m Median Maximum
F=49 11.904 4.02668 0.5752 10.851 13.068 5.5 11.00 21
M=57 10.978 3.53725 0.5053 10.078 12.060 5.0 10.47 24.14

Tabel VI. XIV. Distribuția cazurilor în funcție de media valorilor leucocitelor la internare

Figura 6.16. Reprezentar ea grafică a cazurilor în funcție de media valorilor leucocitelor la
internare

68
Din totalul pacienților incluși în studiu, 72 (67.92%) au prezentat leucocitoză la
internare, cu o medie a valorilor de 11.9±4.02 *103/µl pentru sexul feminin și de
10.97±3. 53*103/µl pentru sexul masculin. Valoarea minimă pentru femei a fost de 5.5*103/µl
și de 5*103/µl pentru bărbați. Valoare maximă analizată în lotul feminim a fost de 21*103/µl,
iar pentru cel masculin de 24.14*103/µl.

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=49 3.9837 0.87282 0.1246 3.7388 4.2161 2.2 4 5.1
M=57 3.9735 0.83611 0.1194 3.7225 4.2000 2.4 4 5.2

Tabel VI.XV. Distribuția cazurilor în funcție de media valoril or albuminei la internare

Figura 6.17. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de media valo rilor albuminei la
internare

69
În ceea ce privește valorile albuminei la internare, 47 de cazuri(44.34%) au
prezentat hipoalbuminemie modestă(<3g/dl). Valoarea minimă a fost de 2.2g/dl la femei și de
2.4g/dl la bărbați. Media valorilor a fost pentru lotul feminin de 3.98±0.87g/dl și de
3.97±0.83 pentru lotul masculin.

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=49 0.8898 0.22569 0.3224 0.8245 0.9531 0.3 0.9 1.2
M=57 0.9184 0.25550 0.3650 0.8449 0.9877 0.4 1 1.2

Tabel VI.XVI. Distribuția cazurilor în funcție de valorile INR la internare

Figura 6.18. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de media valorilor INR

70
Din totalul cazurilor, 20 de pacienți(18.87%) au prezentat la internare tulburări
de coagulare evidențiate prin valori ale INR -ului sub 0.8. Valoarea minimă a fost de 0.3
pentru lotul feminin și de 0.4 pentru cel masculin . Media pentru femei a fost de 0.88±0.22, iar
pentru bărbați de 0.91±0.25 .
Variabilă Feminin(n=49) Masculin(n=57) Rezultat test
Mann -Whitney
U Nivel de
semnificație
Hg(mg/dl) 10.16±2.36 11.04±2.81 Z=1.67; U=1131 p<0.1
Leucocite(µL) 11.9±4.02 10.97±3.53 Z=0.31; U=1353 p<0.1
Albumină(g/dl) 3.98±0.87 3.97±0.83 Z=0.65; U=1473 p<0.1
INR 0.88±0.22 0.91±0.25 Z=0.61; U=1461 p>0.1

Tabel VI.XVII. Comparație a variabilelor de laborator în cadrul lotului pacienților de sex
feminin și cel al pacienților de sex mas culin

Folosind testul statistic Mann -Withney U au putut fi identificate diferențe slab
semnificative din punct de vedere statistic (p<0.1) între lotul de sex feminim și cel de sex
masculin în ceea ce privește valorile hemoglobinei( Z=1.67;U=1131 ), ale le ucocitelor( Z=0.31;
U=1353 ) precum și ale albuminei( Z=0.65; U=1473 ) înregistrate la internare. Nu a putut fi
identificată o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între valorile INR la
internare ale lotului feminin și cele ale lotului masculi n(Z=0.61; U=1461 ; p>0.1).

Stadializare Distribuție procentuală
femei Distribuție procentuală
bărbați
STADIUL I 2.04 % 0%
STADIUL II 30.61% 24.56%
STADIUL III 51.02% 43.86%
STADIUL IV 16.33% 31.58%

Tabel VI.XVII I. Distribuția cazurilor în funcție d e stadializarea TNM

71

F M0510152025303540455055Valori procentuale STD I
STD II
STD III
STD IV
0 %2.04 %30.61%51.02 %
16.33 %24.56 %43.86 %
31.58 %

Figura 6.19. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de stadializarea TNM

Dintre toate cazurile analizate, majoritatea au prezentat stadiul III de
neoplazie, având ponderea cea mai mare, de 51.02 % pentru sexul feminin, respectiv 43.86%
pentru sexul masculin. Stadiul IV a fost întâlnit mai frecvent la bărbați(31.5%) comparativ cu
femeile(16.33%).

Tip histopatologic Distribuție numerică Distribuție procentuală
Adenocarcinom 91 85.8%
Carcinom muci nos 15 14.2%
Total 106 100%

Tabel VI.IX Distribuția cazurilor în funcție de tipul histopatologic al tumorii

72

Figura 6.20. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de tipul histopatologic al tumorii

În cadrul lotului studiat cel mai frecven t diagnostic histopatologic a fost de
aden ocarcinom, în proporție de 85.8 %. Carcinomul mucinos a avut o pondere de 14 .2%.

Gradul de diferențiere(G) Distribuție numerică Distribuție procentuală
Bine diferențiat (G1) 7 7.7%
Moderat diferențiat(G2) 68 74.7%
Slab diferențiat(G3) 16 17.6%
Total 106 100%

Tabel VI.X X. Distribuția cazurilor în funcție de gradul de diferențiere al tumorii

73

Figura 6.21. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de gradul de diferențiere al tumorii

Dintre pacie nții cu diagnostic histopatologic de adenocarcinom, proporția cea
mai mare a avut -o adenocarcinomul moderat diferențiat, 68 de cazuri(74.7%).

Caracterul intervenției
chirurgicale Distribuție numerică Distribuție procentuală
Programată 88 83%
Urgenț ă 18 17%
Total 106 100%

Tabel VI.XX I. Distribuția cazurilor în funcție de caracterul intervenției chirurgicale

74

Figura 6.22. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de caracterul intervenției
chirurgicale

Cele mai m ulte cazuri au fost supus e unei intervenții chirurgicale în regim
programat, 88 de cazuri(83%). În urgență s -a intervenit pentru restul pacienților incluși în
studiu, reprezentând 18 cazuri( 17%).

Tabel VI.XXI I. Distribuția cazurilor în funcție de tipul intervenției chirur gical e Tipul operației Distribuție numerică Distribuție procentuală
Hemicolectomie stâng ă 15 14%
Colectomie segmentară
stângă înaltă 36 34%
Colectomie segmentară
stângă joasă 24 23%
Rezecție sigmoidorectală 6 6%
Colectomie lărgită 6 6%
Operație Hartmann 19 18%

75

Figura 6.23. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de tipul intervenției chirurgicale

În lotul studiat, cea mai frecventă operație a fost colectomia segmentară stângă
înaltă, practicată la 36 de cazuri( 34%), urmată de colectomia segment ară stângă joasă, la 24
de cazuri( 23%) și de operația Hartmann, cu o pondere de 18%. Hemicolectomia stângă a fost
realizată la 14% dintre pacienți, iar numărul cazurilor la care s -a optat pentru rezecția
sigmoidorectală sau colectomie lărgită a fost egal , de 6 cazuri fiecare .

Tabel VI.XXII I. Distribuția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie

Evoluția postoperatorie Distribuție numerică Distribuție procentuală
Favorabilă 54 51%
Lent favorabilă 36 34%
Nefavorabilă 16 15%
Total 106 100%

76

Figura 6.24. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie

Din cei 106 pacienți i ncluși în studiu, 51% dintre ei au avut o evoluție
postoperatorie favorabilă, externându -se în curs de vindecare. O evoluție lent favorabilă a fost
observată la 34% dintre cazuri, aceștia necesitând monitorizare clinică, în timp ce 15% dintre
pacienți au avut o evoluție nefavorabilă și au fost transferați într -o secție de terapie intensivă,
unde au fost monitorizați continuu și li s -a aplicat tratament corespunzător până la
ameliorarea stării generale.

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of Mean Upper
95% CI
of Mean Minimum Median Maximum
F=49 17.8367 9.66813 1.381 15.0597 20.6137 2 14 47
M=57 18.2456 8.96079 1.186 15.868 20.6232 4 15 46

Tabel VI.XXIV . Distribuția cazurilor în funcție de media zilelor de spitalizare

77

Feminin Masculin02468101214161820Valori mediate17.83
(zile de spitalizare)18.24
(zile de spitalizare)

Figura 6.25. Reprezentarea grafică a mediei zilelor de spitalizare

Perioada de spitalizare a pacienților cu complicați i postoperatorii a fost de
minim 4 zile pentru bărbați și de 2 zile pentru femei. Numărul maxim de zile de spitalizare a
fost de 47 de zile pentru femei și de 46 pentru bărbați. Media zilelor de spitalizare a fost de
17.83±9.6 zile pentru femei și de 18.24 ±8.96 pentru bărbați.

Complicații postoperatorii Distribuție numerică Distribuție procentuală
Imediate 134 60.1%
Tardive 89 39.9%
Total 223 100%

Tabel VI.XXV. Repartiția cazurilor în funcție de tipul complicațiilor postoperatorii

78

Figura 6.26. Distribuția pacienților în funcție de tipul complicațiilor postoperatorii

În funcție de momentul apariției complicațiilor postoperatorii, 60 .1% au fost
complicații imediate și 39.9 % complicații tardive .

Complicații imediate Distribuție numerică Distr ibuție procentuală
Fistulă anastomotică 27 20%
Peritonită 12 9%
Ocluzie intestinală 10 7%
Supurația plăgii 42 31%
Eviscerație 13 10%
Trombembolism pulmonar 2 1%
Cardiovasculare 6 4%
Respiratorii 7 5%
Sepsis 5 4%
Deces 10 7%

Tabel VI.XXV I. Repar tiția cazurilor în funcție de tipul complicațiilor postoperatorii imediate

79

Figura 6.27 . Reprezentarea procentuală a complicațiilor postoperatorii imediate

Cea mai frecventă complicație postoperatorie imediată apărută a fost supurația plăgii,
în proporție de 31%, urmată de fistula anastomotică cu o pondere de 20% și de evisc erație
reprezentând 9% . Ocluzia intestinală și decesul au reprezentat fiecare 7% din totalul
complicațiilor postoperatorii imediate.

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=12 0.20408 0.40721 0.05817 0.08712 0.32104 0 0 1
M=15 0.2807 0.45334 0.06005 0.16042 0.40099 0 0 1

Tabel VI.XXVI I. Repartiția cazurilor cu fistulă anastomotică

80

F M0.000.050.100.150.200.250.30Valori mediate0.200.28
Figura 6.28. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu fistulă anastomotică

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=5 0.08163 0.27664 0.03952 0.00217 0.16109 0 0 1
M=7 0.10526 0.30962 0.04101 0.02311 0.18742 0 0 1

Tabel VI.XXVII I. Repartiția cazurilor cu peritonită

81

F M0.000.020.040.060.080.100.12Valori mediate0.080.10
Figura 6.27. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu peritonită

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=4 0.04082 0.19991 0.02856 0.01661 0.09824 0 0 1
M=6 0.05263 0.22528 0.02984 0.00179 0.11241 0 0 1

Tabel VI.XXIX . Distribuția cazurilor cu ocluzie intestinală

82

F M0.000.010.020.030.040.050.06Valori mediate0.040.05
Figura 6. 28. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu ocluzie intestinală

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=19 0.32653 0.4738 0.06769 0.19044 0.46262 0 0 1
M=23 0.35088 0.48149 0.06377 0.22312 0.47863 0 0 1

Tabel VI.XXX . Distribuția cazurilor cu supurația plăgii

83

F M0.000.040.080.120.160.200.240.280.320.360.40Valori mediate0.320.35
Figura 6.29 . Reprezentare a grafică a mediei cazurilor cu supuraț ia plăgii

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=5 0.10204 0.30584 0.04369 0.01419 0.18989 0 0 1
M=8 0.08772 0.2854 0.0378 0.01199 0.16345 0 0 1

Tabel VI.XXX I. Distribuția cazurilor cu eviscerație

84

F M0.000.020.040.060.080.100.12Valori mediate0.10
0.08
Figura 6.30. R eprezentarea grafică a mediei cazurilor cu eviscerație

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=6 0.16327 0.37344 0.05335 0.056 0.27053 0 0 1
M=14 0.21053 0.41131 0.05448 0.101 39 0.31966 0 0 1

Tabel VI.XX XII. Distribuția cazurilor cu complicații generale(cardiovasculare, respiratorii,
sepsis)

85

F M0.000.020.040.060.080.100.120.140.160.180.200.220.24Valori mediate0.160.21

Figura 6.31. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu complicații generale

Număr
total Mean Standar d
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=4 0.04082 0.19991 0.02856 0.01661 0.09824 0 0 1
M=6 0.07018 0.25771 0.03413 0.00179 0.13856 0 0 1

Tabel VI.XXX III. Distribuția cazurilor complicate cu deces

86

F M0.0000.0060.0120.0180.0240.0300.0360.0420.0480.0540.0600.0660.0720.078Valori mediate0.040.07

Figura 6.32. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor complicate cu deces

Variabilă Feminin(n=49) Masculin(n=57) Test
statistic Nivel de
semnificație
Supurația plăgii 0.32 ±0.47 0.35 ±0.48 Z=3.970 p<0.001
Fistulă
anastomotică 0.20± 0.40 0.28±0.45 Z= 3.104 p<0.001
Peritonită 0.08±0.27 0.10±0.30 Z=2.332 p<0.05
Eviscerație 0.10 ±0.30 0.08 ±0.28 Z=2.087 p>0.1
Ocluzie intestinală 0.04 ±0.19 0.05 ±0.22 Z=1.443 p>0.1
Complicații
generale 0.16 ±0.37 0.21 ±0.41 Z= 2.749 p<0.1
Deces 0.04 ±0.19 0.07 ±0.25 Z= 0.942 p>0.1

Tabel VI.XX XIV. Comparație a variabilelor studiate în cadrul lotului de femei și de bărbați

87
Au fost analizate o serie de variabile înregistrate în cadrul celor două
loturi(feminin și masculin), fiind reprezentate de cele ma i frecvente complicații postoperatorii
imediate. Analiza statistică realizată cu ajutorul testului Kolmogorov -Smirnov a identificat
diferențe foarte înalt semnificative din punct de vedere statistic( p<0.001) între loturile
pacienților de sex feminin și a celor de sex masculin în ceea ce privește apariția supurației
plăgii și a fistulei anastomotice postoperator. Diferențe semnificative statistic( p<0.05) s -au
obținut între cele două loturi comparând apariția peritonitei. Diferențe slab semnificat ive din
punct de vedere statistic(p<0.1) au fost obținute între prezența complicațiilor generale în
cadrul lotului de femei și a celui de bărbați. Nu a u putut fi identificate diferențe semnificative
din punct de vedere statistic între apariția eviscerației, a ocluzie i intestinale precum și a
mortalității a pacienților de sex feminin și a celor de sex masculin (p>0.1).

Complicații tardive Distribuție numerică Distribuție procentuală
Sindrom aderențial 36 34%
Eventrație 36 34%
Recidivă locală 4 12%
Recidivă metasta tică 13 4%

Tabel VI.XXX V. Distribuția complicațiilor postoperatorii tardive

Figura 6.33. Reprezentarea grafică a complicațiilor postoperatorii tardive

88
Dintre complicațiile postoperatorii apărute tardiv, eventrația și sindromul
aderențial au reprezen tat fiecare câte 34%. Recidiva metastatică a fost observată la 12%
dintre cazuri, iar recidiva locală la 4%.

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=26 0.34694 0.48093 0.0687 0.2088 0.48508 0 0 1
M=10 0.26316 0.44426 0.05884 0.14528 0.38104 0 0 1

Tabel VI.XXXV I. Distribuția cazurilor cu sindrom aderenția l

F M0.000.040.080.120.160.200.240.280.320.360.40Valori mediate0.34
0.26

Figura 6.34. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu sindrom aderențial

89

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=29 0.32653 0.4738 0.06769 0.19044 0.46262 0 0 1
M=7 0.24561 0.43428 0.05752 0.13038 0.36084 0 0 1

Tabel VI.XXXVI I. Distribuția cazurilor cu eventrație

F M0.000.040.080.120.160.200.240.280.320.36Valori mediate0.32
0.24

Figura 6.35. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu eventrație

90

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=3 0.04082 0.19991 0.02856 0.01661 0.098 24 0 0 1
B=1 0.03509 0.18564 0.02459 0.01417 0.08434 0 0 1

Tabel VI.XXXVII I. Distribuția cazurilor cu recidivă locală

F M0.0000.0060.0120.0180.0240.0300.0360.0420.0480.0540.060Valori mediate0.040
0.035

Figura 6.36. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu recidivă locală

91

Număr
total Mean Standard
Deviation SE of
mean Lower
95% CI
of
Mean Upper
95% CI
of
Mean Minimum Median Maximum
F=4 0.08163 0.27664 0.03952 0.00217 0.16109 0 0 1
M=9 0.15789 0.36788 0.04873 0.06028 0.25551 0 0 1

Tabel VI.XXXIX . Distribuția cazurilor cu recidivă metastatică

F M0.000.020.040.060.080.100.120.140.160.18Valori mediate0.080.15

Figura 6.37. Reprezentarea grafică a mediei cazurilor cu recidivă metastatică

92

Variabilă
Va
ria
Variabilă Feminin(n=49) Masculin(n=57) Test statistic Nivel de semnificație
Sindrom aderențial 0.34 ±0.48 0.26 ±0.44 Z=4.096 p<0.00 1
Eventrație 0.32 ±0.47 0.24 ±0.43 Z=3.706 p<0.001
Recidivă locală 0.04 ±0.19 0.03 ±0.18 Z=0.942 p>0.1
Recidivă
metastatică 0.08 ±0.27 0.15 ±0.36 Z=2.933 p<0.05

TabelTa
Tabel VI.XL. Comparație a variabilelor analizate între lotul de sex feminin și cel de se x
masculin

Analiza statistică între cele două loturi privind apariția complicațiilor
postoperatorii tardive a evidențiat următoarele: diferențe înalt semnificative din punct de
vedere statistic între femei și bărbați în ceea ce privește apariția aderen țelor și a eventrației
postoperator( p<0.001). Au fost identificate diferențe semnificative din punct de vedere
statistic între apariția recidivei metastatice în cadrul pacienților de sex feminin și a celor de
sex masculin (p<0.05) . Nu s -a identificat o dife rență din punct de vedere statistic între
rediciva locală la femei și recidiva locală la bărbați( p>0.1).

93
7. DISCUȚII
Rezultatele acestui studiu, efectuat pe un lot de 106 pacienți, internați și tratați
în Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgen ță București, în perioada ianuarie 2010 –
octombrie 2015 , se suprapun cu marea majoritate a cercetărilor pe aceeași temă din literatura
medicală studiată.
Repartiția cazurilor în funcție de sex a arătat o ușoară predominanță a
bărbaților. Aceștia au fost r eprezentați în proporție de 53.77%(57 de cazuri), în timp ce
femeile au reprezentat doar 46.23%(49 de cazuri). Conf orm Murphy et al . [132] incidența
cancerului de colon este mai crescută la bărbați decât la femei.
Vârsta medie a pacienților a fost de 67.5±11.18 ani pentru sexul feminin și
69.64±10.85 ani pentru sexul masculin. Cea m ai mică și cea mai mare vârstă, 34 de ani,
respectiv, 89 de ani, a fost înreg istrată la femei. Rezultate asemănătoare se regăsesc și în
studiul retrospectiv realizat de Fleshner et al . [133].
În funcție de mediu l de proveniență, s -a constatat că numărul pacienților cu
cancer de colon stâng este mai mare la cei care p rovin din mediul urban, 74 de
cazuri(69.81%) față de cei din medi ul rural, 32 de cazuri(30.19 %). Această distribuție
demografică particulară este întâlnită și în studiul lui Du XL [134], o posibilă explicație fiind
existența unor diferențe în ceea ce privește stilul de viață , dieta, activitatea fizică, precum și
posibilitatea accesării serviciilor medicale mai facil, pentru prevenția, diagnosticul și
tratamentul cancerului de colon în mediul urban .
Cei mai mulți dintre pacienți au prezentat la internare simptomatolo gie
sugestivă precum: tulburări ale tranzitului intestinal(în special alternanța diaree -constipație),
dureri abdominale și rectoragii. Semnele clinice cele mai frecvente au fost cele sugestive
pentru o neoplazie: astenie, anorexie, paloare, scădere ponderală semnificativă involuntară. În
cazul pacienților internați în regim de urgență, principala manifestare a fost ocluzia
intestinală și peritonita. Datele ce reies din studiul efectuat sunt în concordanță cu cele
întâlnite în literatura de specialitate, ocluzia fiind cea mai frecventă complicație a cancerului
de colon stâng [37].
Prezența comorbidităților la pacienții lotului studiat a influențat direct sau
indirect actul chirurgical. Acestea au avut impact asupra momentului interven ției
chirurgicale, deciziei privind tehnica chirurgicală, dar și asupra prognosticului pacientului.
Cele mai frecvente comorbidități asociate au fost cele cardiace, cu predominența
hipertensiunii arteriale și a bolii coronariene isc hemice, dar și cele meta bolice( diabet zaharat,
obezitate, dislipidemie). Dintre comorbiditățile gastro -intestinale, polipii adenomatoși au

94
reprezentat ponderea cea mai mare, studiul randomizat al lui Wacholder [135], recunoscând
implicarea lor în patogenia cancerului de colon. Afecțiunile genitale, neurologice, pulmonare,
endocrinologice și renale au fost analizate pentru influența lor asupra evoluției postoperatorii
a pacientului.
Din punct de vedere al modificărilor biol ogice prezente la intern are, cele mai
frecvente au fost reprezentate de anemie, leucocitoză, hipoalbuminemie și tulburări de
coagulare . Au fost identificate diferențe slab semnificative din punct de vedere statistic între
lotul feminin și cel masculin în ceea ce privește valorile hemoglobinei, ale leucocitelor și ale
albuminei( p<0.1). Nu s -a putut identifica o diferență semnificativă din punct de vedere
statistic între valorile INR la internare ale lotului de sex feminin și cel e ale lotului de sex
masculin (p>0.1).
Anemia la inte rnare a fost înregistrată la 70 de cazuri(66.04%), cu o valoare
medie pentru femei de 10.16±2.36g/dl și de 11.04±2.81g/dl pentru bărbați. Potrivit studiului
realizat de Dunne et al . [136], anemia preoperator poate crește incidența complicațiilor
postoperatorii, în special pentru infecții.
Hipoalbuminemia a fost analizată la 37 de cazuri(44.34%), cu valori sub 3g/dl.
Media valorilor pentru lotul feminin a fost de 3. 98±0.87g/dl, iar pentru lotul masculin de
3.97±0.83g/dl. Conform lui Truong et al . [137], valori ale albuminei sub 3g/dl influențează
apariția complicațiilor postoperatorii și crește numărul zilelor de spitalizare.
În cadrul studiul ui efectuat, s -a observat că cea mai frecventă localizare a
cancerului de colon stâng este la nivelul colonului sigmoid, urmată de n eoplasmul la nivelul
flexurii splenice și colonului des cendent. De asemenea, 3 pacienți au prezentat tumori
sincrone (3% din totalul pacienților incluși în studiu), fiind în concordanță cu datele din
literatură. În cadrul studiului realizat de Ponz de Leon [17] neoplasmul sigmoidian ocupă
primul loc în ceea ce privește localizarea anatomică a cancerului de colon.
Analiza prezenței metastazelor preope ratorii la pacienții incluși în studiu a
arătat că cele mai multe determinări secundare au fost la nive l hepatic, în proporție de 19 %
(20 de cazuri), urmate de carcinomatoza peritoneală și de metastazele pulmonare. Conform
Steele et al . [138], majoritatea pacienților cu cancer de colon prezintă la momentul
diagnosticului metastaze hepatice.
Din rezulta tele examenelor histopatologice obținute intraoperator, se remarcă
faptul că 86% din pacienți au fost diagnosticați cu adenocarcinom, iar restul cu carcinom
mucinos. Gradul de diferențiere cel mai frecvent a fost G2(moderat diferențiat), apoi G3(slab
diferențiat), ponderea cea mai mică fiind observată la forma bine diferențiată(G1). În studiul

95
retrospectiv al lui Blenkinsopp et al . [139] se menționează predominanța adenocarcinomului
moderat diferențiat la pacienții diagnosticați cu cancer de colon .
O proporție mare a pacienților incluși în studiu s -a pre zentat în stadii avansate
de boală. Cea mai mare pondere a fost pentru stadiul III și IV, conform stadializării TNM.
Acest lucru se suprapune cu lipsa manifestărilor clinice ale bolii în stadii incipiente ceea ce
duce la prezentarea pacienților la medic în stadii tardive ale cancerului . Studiul retrospectiv
realizat de Gunderson et al . [140] demonstrează rezultate asemănătoare cu ale studiului
nostru.
Cele mai multe cazuri au beneficiat de o intervenție chi rurgicală în regim
programat(83% ), iar restul în urgență (17%) . La cei mai mulți pacienți s -a realizat colectomie
segmentară stângă înaltă și col ectomie segmentară stângă joasă, în proporție de 34%,
respectiv 2 3%. Operația Hartmann s -a realizat în special la cazurile complicate, reprezentând
18% din totalul intervențiilor chirurgicale efectuate.
Datorită stadiului avansat în care se prezintă pacienții cu cancer de colon
stâng, dar și a cazurilor complicate, a vârstei înaintate, precum și a comorbidităților asociate,
în cadr ul acestui studiu, complicațiile postoperatorii imediate au fost mai frecvente
comparativ cu cele tardive.
Dintre complicațiile imediate, 31% au fost reprezentate de supurația plăgii și
20% de fistula anastomotică. Într-un număr mult mai mic au apărut complicații
cardiovasculare(infarct subendocardic, tulburări de ritm, hipotensiune), pulmonare
(bronhopneumonie, pleurezie) sau trombembolice. Majoritatea complicațiilor imediate au
apărut în p rimele 5 -7 zile postoperator. Rezultatele obținute sunt în acord și cu metaanaliza
realizată de Kir chhoff et al . [141].
Numărul cazurilor cu supurație a plăgii și fistulă anastomotică în cadrul lotului
masculin a fost semnificativ crescut față de numărul cazurilor din lotul feminin( 0.35±0.48
față de 0.32±0.47 , Z=3.970 , p<0.001 și respectiv 0.28±0.45 față de 0.20± 0.40 , Z= 3.104 ,
p<0.001 ). Nu au putut fi identificate diferențe din punct de vedere statistic în ceea ce privește
numărul cazurilor de eviscerație, ocluzie intestinală și deces. Potrivit tot lui Kirchhoff et al .
[141] unul dintre principalii factori de risc în apa riția fistulei anastomotice îl reprezintă sexul
masculin, rezultat obținut și în cadrul studiului curent.
După externare, pacienții au revenit la controale periodice la 3, 6, 9 luni, apoi
la 1 an și la 2 ani. O parte din ei au dezvoltat complicații posto peratorii tardive . Cele mai
frecvente au fost eventrația și sindromul aderențial, fiecare în proporție de 34%. Acestea au

96
fost observate în special în perioada 3 -9 luni postoperator. Recidivele locale și metastatice au
fost descoperite la 1 sau 2 ani după intervenția chirurgicală primară .
Analiza statistică a complicațiilor postoperatorii tardive a identificat diferențe
înalt semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește apariția sindromului
aderențial și a eventrației în lotul pacienți lor de sex feminin comparativ cu lotul celor de sex
masculin. O frecvență mai mare s -a înregistrat la femei față de bărbați( 0.34±0.48 vs
0.26±0.44 , p<0.001 , respectiv 0.32±0.47 vs 0.24±0.43 , p<0.001). Numărul cazurilor de
recidivă metastatică a fost semni ficativ crescut în lotul pacienților de sex masculin față de cel
feminin( 0.15±0.36 vs 0.08±0.27 , p<0.05) . Potrivit studiului realizat de Law et al [142]
cazurile de recidi vă locală și metastatică au fost mai numeroase comparativ cu studiul curent.
În ceea ce privește mortalitatea în perioada postoperatorie imediată, la
pacienții incluși în studiu a fost de 7% , asemănătoare cu datele studiului realizat de Longo et
al. [143]. Cauza decesului postoperator a fost reprezentată în cele mai multe cazuri de apariția
șocului septic, ce a determinat instalarea insuficienței m ultiple de organ și apariția stopului
cardio -respirator neresuscitabil.
Perioada de spitalizare a pacienților cu complicații postoperatorii a fost de
minim 4 zile pentru bărbați și de 2 zile pentru femei. Numărul maxim de zile de spitalizare a
fost de 47 de zile pentru femei și de 46 pentru bărbați. Media zilelor de spitalizare a fost de
17.83±9.6 zile pentru femei și de 18.24±8.96 pentru bărbați. În studiul efectuat de Rogers et
al. [144] media zile lor de spitalizare este mai mare de 10 zile. Acest lucru se poate explica
prin faptul ca pacienții incluși în studiul curent au prezentat complicații postoperatorii și
astfel au necesitat îngrijiri medicale ulterioare ceea ce a determinat un număr mai mare de
zile de spitalizare în comparație cu loturile de pacie nți fără complicații postoperatorii.

97

CONCLUZII

1. Cancerul de colon stâng apare mai frecvent la pacienții de sex masculin, din mediul urban,
cu o vârstă medie de 68 de ani.

2. Modifi cările biologice prezente la internare care s-au asociat cu apariția complicațiilor
postoperatorii sunt anemia și hipoalbuminemia.

3. Complicațiile postoperatorii imediate și tardive au apărut în special la pacie nții cu stadiu
avansat al bolii, la vârstni ci și la cei cu multiple patologii asociate.

4. Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost cele imediate, în special infecțiile
plăgii și fistula anastomotică.

5. Fistula anastomotică a avut o pondere mai mare la pacienții de sex masculin.

6. Complicațiile postoperatorii tardive au fost reprezentate în principal de apariția
sindromului aderențial și a eventrației.

7. Sindromul aderențial și eventrația au apărut în special la pacienții de sex feminin.

8. Apariția complicațiilo r postoperatorii crește durata spitalizării .

98
BIBLIOGRAFIE

[1]. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J -Harrison`s
Principles of Internal Medicine 19th Editi on: McGraw -Hill Education; 2015 , 537.
[2]. Angelescu N – Tratat de pat ologie chirurgicală. București, Editura Medicală; 2003.
[3]. Papilian V – Anatomia O mului -Splanhnologia. București, Editura BIC ALL; 2006
[4]. Filipoiu F, Cristescu C, Mihalea D – Lucrări practice de anatomie -Aparatul digestiv
subdiafragmatic și splina. București: Editura Universitară ”Carol Davila”; 2010, 72.
[5]. Ranga V – Anatomia omului -Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina.
București: Editura ”Cerma”; 94 -110.
[6]. Netter F, Cuculici G, Gheorghiu A – Atlas de anatomie a omului ediția a 5 -a București:
Editura Medicală Callisto; 2012.
[7]. Hăulică I – Fiziologie umană. București: Editura Medicală; 2007, 522 -525.
[8]. Guyton AC – Tratat de fiziologie a omului. București: Ed itura Medicală Callisto; 2007,
788-789, 805 -806.
[9]. Junqueira LC, Carnei ro J, Ed, Cuculici G, Gheorghiu A – Histologie, tratat și atlas
ediția a 11 -a. București: Editura Medicală Callisto; 2008 , 311 -313.
[10]. Yamada T -Textbook of Gastroenterology 4th Edition: Lippincott Williams&Wilkins;
2003.
[11]. Mogoș D, Teodorescu M, Vas ile I, Valce a D, Pălun I, Ionescu M, et al – Neoplasmul
rectosigmoidian avansat locoregional. Probleme de diagnostic, rezultate la distanță, atitudine
terapeutică chirurgicală. Revista societății române de chirurgie. Numărul 1/2004.
[12]. Hauser SC, Pardi D S, Poterucha JJ – Mayo Clinic gastroenterology and hepatology
board review. Canada: Mayo Clinic Scientific Press; 2008, 241.
[13]. Cent er M, Jemal A, Smith R, Ward E – Worldwide variations in colorectal cancer. CA
Cancer J Clin 2009 Nov -Dec;59(6):366 -78.
[14]. Simon MS, Thomson CA, Pettijohn E, Kato I, Rodabough RJ, Lane D, et al – Racial
Differences in Colorectal Cancer Incidence and Mortality in the Women's Health Initiative.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev July 2011 20; 1368.
[15]. Brenner H, Hoffmeister M , Arndt V, Haug U – Gender differences in colorectal
cancer: implications for age at initiation of screening. Br J Cancer 2007 Mar 12; 96(5): 828 –
831.
[16]. McCulloch P, Karpeh MS, Kerr DJ, Ajani J – Gastrointestinal oncology : evidence and
analysis. New Yor k: Informa Healthcare USA; 2007.

99
[17]. Ponz de Leon M, Marino M, Benatti P, Rossi G, Menigatti M, Pedroni M, et al – Trend
of incidence, subsite distribution and staging of colorectal neoplasms in the 15 -year
experience of a specialised cancer registry Ann Oncol (2004) 15 (6): 940 -946.
[18]. Beuran M – Curs de chirurgie: pentru studenți: anul IV și V, Volumul 2. București:
Editura Ilex; 2013, 26 -27.
[19]. Alexander D, Cushing C – Red meat and colorectal cancer: a critical summary of
prospective epidemiologic studies. Obes Rev 2011 May;12(5):e472 -93.
[20]. Parajuli R, Bjerkaas E, Tverdal A, Marc hand LL, Weiderpass E, Gram IT – Smoking
increases rectal cancer risk to the same extent in women as in men: results from a Norwegian
cohort study. BMC Cancer201414:321.
[21]. Shimizu N, Nagata C, Shimizu H, Kametani M, Takeyama N, Ohnuma T, et al –
Height, weight, and alcohol consumption in relation to the risk of colorectal cancer in Japan:
a prospective study. Br J Cancer 2003 Apr 7; 88(7): 1038 –1043.
[22]. Feldman M, F riedman LS, Brandt LS – Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and
Liver Disease Ninth Edition: Saunders Elsevier; 2010.
[23]. Schernhammer ES, Leitzmann MF, Michaud DS, Speizer FE, Gi ovannucci E, Colditz
GA, et al – Cholecystectomy and the risk for deve loping colorectal cancer and distal colorectal
adenomas. Br J Cancer v88(1), 2003.
[24]. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF – The risk of colorectal cancer in ulcerative
colitis: a meta -analysis. Gut, 48(2001), 526 -35.
[25]. Triantafilli dis J, Nasioulas G, Ko smidis P – Colorectal cancer and inflammatory bowel
disease: epidemiology, risk factors, mechanisms of carcinogenesis and prevention strategies.
Anticancer Res 2009 Jul;29(7):2727 -37.
[26]. Brown G, H.Reznek R, E.Husband J – Colorectal Cancer. Unites States of America:
Cambridge University Press; 2007.
[27]. D.Wexner S , Stollman N – Diseases of the colon 1st edition. New York: Informa
Healthcare; 2007.
[28]. Brătucu E – Manual de chirurgie pentru studenți, volumul 2. București: Editura
Universitară ”Carol Davil a”; 2009, 554.
[29]. Vogel stein B, Fearon ER, Hamilton SR – Genetic alterations during colorectal -tumor
development. N Engl J Med, 319(1988), 525 -32 ; .
[30]. Kochman M – The clinician`s guide to gastrointestinal oncology: Slack Incorporated;
2005,Cap.10.

100
[31]. ACPGB2I(2001) Guidelines for the management of Colorectal Cancer. Issued by The
Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, www.acpgbi.org.uk
[32]. Beck D, Wexner S, Hull T, Roberts P, S aclarides T, Senagore A, et al – The ASCRS
Manual of Colon and Rectal Surgery Second Ed. New York: Springer.
[33]. Bishop J – Molecular themes in oncogenesis. Cell 1991;64:235.
[34]. Vogelstein B, Kinzler K – Cancer genes and the pathways they control. Nat Med
2004;10:789.
[35]. Shinya HW – Morphology, anato mic distribution and cancer potential of colonic
polyps. Ann Surg 1979; 190:679 -83.
[36]. Muto T, Bussey H, Morson B – The evolution of cancer of the colon and rectum.
Cancer 1975; 36:2251 -70.
[37]. Yamada T – Textbook of Gatroenterology, Fifth Edition: Bla ckwell Publishing; 2009.
[38]. Chu DZ, Giacco G, Martin R, Gui nee V – The significance of synchronous carcinoma
and polyps in the colon and rectum.Cancer 1986; 57:445.
[39]. Kumar V, Abbas A, Aster J, Ed, Cuculici G, Gheorghiu A – Robbins Patologie: Bazele
morfologice și fiziopatologice ale bolilor Ed. a 9 -a. București: Editura Medicală Callisto;
2015.
[40]. Ponz de Leon M, Gregorio C – Pathology of colorectal cancer. Dig Liver Dis 2001
May;33(4):372 -88.
[41]. Compton C – Surgical Pathology of Colorectal Cancer : Totowa NJ:Humana Press;
2002;2002:247.
[42]. Friedman S, McQ uaid K, Grendell J – Current Diagnosis&Treatment in
Gastroenterology, 2nd Edition: McGraw -Hill; 2003.
[43]. Okuno M, Ikehara T, Nagayama M – Mucinous colorectal carcinoma:clinical
pathology and pr ognosis. Am Surgeon 1988;54:681.
[44]. Nitsche U, Zimmermann A, Späth C, Müll er T, Maak M, Schuster T, et al – Mucinous
and Signet -Ring Cell Colorectal Cancers Differ from Classical Adenocarcinomas in Tumor
Biology and Prognosis. Ann Surg 2013 Nov; 258(5): 775–783.
[45]. Harris E, Lewin D, Wang H, Lauwers G, Srivastav a A, Shyr Y, et al –
Lymphovascular Invasion in Colorectal Cancer: An Interobserver variability study. Am J
Surg Pathol Author manuscript; available in PMC 2009 Dec 1.
[46]. Aoyagi T, Terracina KP, Raza A, Takabe K – Current treatment options for colon
cancer peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2014 Sep 21; 20(35): 12493 –12500.

101
[47]. Birnkr ant A, Sampson J, Sugarbaker PH – Ovarian metastasis from colorectal cancer.
Diseases of the Colo n & Rectum, November 1986, Volume 29, Issue 11, pp 767 -771.
[48]. American Joint Committee on Cancer,Cancer Staging Manual 6th Ed. New York:
Springer -Verlag; 2002.
[49]. O`Connell J, Maggard M, Ko C – Colon cancer survival rates with the new American
Joint Committee on Cancer sixth edition; J.Natl Cancer Inst. 2004; 96(19):1420 -5.
[50]. Macrae F, StJohn D – Relantionship between patterns of bleeding and Hemoccult
sensitivity in patients with colorectal cancers or adenomas.Gastroenterology. 1982; 82:891.
[51]. Schwartz S – Principiile chirurgiei. București: Editura Teora; 2005, Capitolul 26:
Colon, rect și anus.
[52]. Waye JD, Rex DK, Williams CB – Colonoscopy Pr inciples and Practice Second Ed :
Blackwell Publishing Ltd; 2009.
[53]. Rex D, Rahmani E, Haseman J – Relative sensitivity of colonoscopy and barium
enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gatroenterology 112:17 –
23,1997.
[54]. Glick S – Double -Contrast Barium Enema for Colorectal Cancer Screening. A Review
of the Issues and a Comparison with Other Screening Alternatives. American Journal of
Roentgenology 2000;174: 1529 -1537.
[55]. Kelvin F, Gardiner R, Vas W, Stevenson G – Colorectal carcinoma missed on double
contrast barium enema study: a problem in perception. American Journal of Roent genology
1981;137: 307 -313.
[56]. Beggs J, Thomas BM – Diagnosis of carcinoma of the colon by barium enema. Clin
Radiol 1983; 140:1143 -1149.
[57]. CD Thorpe, Grayson D, Wingfield P – Detection of carcinoma of the colon and rectum
by air contrast enema. Surg Gynecol Obstet 1981; 152:307 -309.
[58]. Fork F -T, Lindstom C, Ekelund G – Double contrast examination in carcinoma of the
colon and rectum: a prospective clinical series. Acta Radiol 1983; 24:177 -187.
[59]. Su B -B, Shi H, Wan J – Role of serum carcinoembryo nic antigen in the detection of
colorectal cancer before and after surgical resection. World J Gastroenterol 2012 May 7;
18(17): 2121 –2126.
[60]. Winawer S, Fletcher R, Rex D – Colorectal cancer screening and surveillance: cl inical
guidelines and rationale -update based on new evidence. Gastroenterology. 2003;124:544 –
560.

102
[61]. Smith R, Cokkinides V, Eyre H – American Cancer Society Guidelines for the early
detection of cancer, 2004. CA Cancer J Clin. 2004;54:41 -52.
[62]. Slattery M, Kerber R – Family history o f cancer and colon cancer risk: the
Utah.Population Database. J Natl Cancer Inst. 1994;86:1618 -1626.
[63]. Vasen H, Mecklin J, Khan P – The International Collaborative Group on Hereditary
Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG -HNPCC). Dis Colon Rectum.1991;34 :424-425.
[64]. Ekbom A, Helmick C, Zack M, HOAdami – Ulcerative colitis and colorectal cancer: a
population -based study. N Engl J Med. 1990;232:1228 -1233.
[65]. Greenberger N, Blumberg R, Burakoff R – Current Diagnosis&Treatment
Gatroenterology, Hepatology, and Endoscopy: McGraw Hill Medical; 2009 ; 256.
[66]. Ellis BG, Baig KM, Senapati A – Common modes of presentation of colorectal cancer
patients. Colorect Dis, 1:Suppl. 2 (1999), 4.
[67]. Tuca A, Guell E, Martinez -Losada E, Codorniu N – Malignant bowel obst ruction in
advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous
resolution. Cancer Manag Res 2012; 4: 159 –169.
[68]. Kriwanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P – Perforated colorectal cancer.
Dis Colon Rectum 1996 Dec;39(12):1409 -14.
[69]. Gordon P – Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus, 3rd ed.:
Informa Healthcare; 2007.
[70]. Fahlke J, Schmidt C, Tautenhahn J, Hribaschek A, Stübs P, Lippert H – Multimodale
Therapie beim Kolonkarzinom? Ze ntralbl Chir 2006; 131(2): 126 -133.
[71]. Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer:
evidence in terms of response rate. Advanced Colorectal Cancer Meta -Analysis Project. J
Clin Oncol 1992 Jun;10(6):896 -903.
[72]. Wolmark N, Rockette H, Fisher B, Wickerham D, Redmond C, Fisher E, et al – The
benefit of leucovorin -modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary
colon cancer: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protoco l C-
03. J Clin Oncol 1993 Oct;11(10):1879 -87.
[73]. Francini G, Petrioli R, Lorenzini L, Mancini S, Armenio S, Tanzini G, et al – Folinic
acid and 5 -fluorouracil as adjuvant chemotherapy in colon cancer. Gastroenterology 1994
Apr;106(4):899 -906.
[74]. Inves tigators IMPAoCCTI – Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon
cancer. Lancet 1995; 345(8955):939 –944.

103
[75]. O’Connell M, Laurie J, Kahn M – Prospectively randomized trial of postoperative
adjuvant chemotherapy in patients with high -risk co lon cancer. J Clin Oncol 1998;
16(1):295 –300.
[76]. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, Jones J, Wieand S, Wickerham D, et al –
Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and
levamisole, and fluorouracil, leuc ovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C
carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C –
04. J Clin Oncol 1999 Nov;17(11):3553 -9.
[77]. NIH consensus conference – Adjuvant therapy for patients with co lon and rectal
cancer. Jama, 264 (1990), 1444 –50.
[78]. Benson A, Schrag D, Somerfield M, Cohen A, Figueredo A, Flynn P, et al – American
Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon
cancer. J Clin Oncol 2004 Aug 15;22(16):3408 -19 Epub 2004 Jun 15.
[79]. Scheithauer J, McKendrick J, Kroning H – Capecitabine (X) vs bolus 5 -FU/leucovorin
(LV) as adjuvant therapy for colon cancer (the X -ACT study): positive efficacy results of a
phase III trial Journal of Clinical Onco logy, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post –
Meeting Edition) Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 3509
[80]. Andre T, Boni C, Mounedji -Boudiaf L – Multicenter International Study of
Oxaliplatin/5 -Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer
(MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for
colon cancer. N Engl J Med 2004 Jun 3;350(23):2343 -51.
[81]. Saltz L, Niedzwiecki D, Hollis D – Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus
fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage III colon cancer (intergroup trial CALBG
C89803). American Society of Clinical Oncology Annual Meeting 2004 Abstact No.3500.
[82]. Cutsem V, ETwelves, Cassidy C – Oral capecitabine compared with intravenous
fluor ouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large
phase III study. J Clin Oncol, 19 (2001), 4097 –106.
[83]. Tournigand C, Andre T, Achille E – FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse
sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol, 22
(2004), 229 –37.
[84]. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W – Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil
and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med, 350 (2004), 2335 –42.

104
[85]. Cunningham D, Humblet Y, Siena S – Cetuximab monotherapy and cetuximab plus
irinotecan in irinotecan -refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med, 351 (2004),
337–45.
[86]. Lim R, Sun Y, Im S -A, Hsieh R -K, Yau T, Bonaventura A, et al – Cetuximab plus
irinoteca n in pretreated metastatic colorectal cancer patients: The ELSIE study. World J
Gastroenterol 2011 Apr 14; 17(14): 1879 –1888.
[87]. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H – Elective Colon and Rectal Surgery
Differ in Risk Factors for Wound Infection. Ann Surg 2006 Nov; 244(5): 758 –763.
[88]. Schoetz D, Roberts P, Murray J, Coller J, Veidenheimer M – Addition of parenteral
cefoxitin to regimen of oral antibiotics for elective colorectal operations. A randomized
prospective study. Ann Surg 1990 Aug;212(2) :209-12.
[89]. Kumar AS, Kelleher DC, Sigle G – Bowel Preparation before Elective Surgery. Colon
Rectal Surg 2013 Sep; 26(3): 146 –152.
[90]. Popovici A – Chirurgia colonului, rectului și canalului anal. Volumul 1: Editura
Medicală.
[91]. McLeod R, Geerts W, Sniderman K, Greenwood C, Gregoire R, Taylor B, et al –
Subcutaneous heparin versus low -molecular -weight heparin as thromboprophylaxis in
patients undergoing colorectal surgery: results of the canadian colorectal DVT prophylaxis
trial: a randomized, double -blind trial. Ann Surg 2001 Mar;233(3):438 -44.
[92]. Tratat de chirurgie sub red. Irinel Popescu, Vol.IX , Chirurgie generală(Partea a II -a).
București: Editura Academiei Române; 2009.
[93]. Shah AJ, Callaway M, Thomas MG, Finch -Jones MD – Contrast -enhanced
intraoperative ultrasound improves detection of liver metastases during surgery for primary
colorectal cancer. HPB (Oxford) 2010 Apr; 12(3): 181 –187.
[94]. Thomas W, Morris D, Hardcastle J – Contact ultrasonography in the detection of liver
metastases from colorectal cancer: an in vitro study. Br J Surg 1987; 74:955 –956.
[95]. Turnbull R, Kyle K, Watson F, Spratt J – Cancer of the colon: the influence of the no –
touch isolation technic on survival rates. Ann Surg 1967 Sep; 166(3): 420 –427.
[96]. George W, Khal id A, Giles W – An internist's illustrated guide to gastrointestinal
surgery: Humana Press; 2003.
[97]. Gerritsen van der Hoop A- Laparoscopic surgery for colorectal carcinoma: an
overnight victory? European J Cancer. 2002;38:899 -903.

105
[98]. Weeks J, Nelson H, Gelber S – Short -term quality -of-life outcomes following
laparoscopic -assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial
JAMA 2002;287:321.
[99]. Angst E, Hiatt JR, Gloor B, Reber HA, Hines J – Laparoscopic surgery for cancer: A
systematic review and a way forward. J Am Coll Surg. 2010 Sep; 211(3): 412 –423. .
[100]. Weeks J, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G – Clinical Outcomes of Surgical
Therapy (COST) Study Group. Short -term quality -of-life outcomes following laparoscopic –
assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 2002 Jan
16;287(3):321 -8.
[101]. Hayat M – Methods of Cancer Diagnosis,Therapy, and Prognosis. Volume 4:
Colorectal Cancer: Springer.
[102]. McArdle C, Hole D – Influence of volu me and specialization on survival following
surgery for colorectal cancer.Br J Surg 2004 May;91(5):610 -7.
[103]. Iversen L, Bülow S, Christensen I, Laurberg S, Harling H – Postoperative medical
complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer.
Br J Surg 2008 Aug;95(8):1012 -9.
[104]. McArdle CS, Hole DJ – Emergency presentation of colorectal cancer is associated with
poor 5 -year survival. British Journal of Surgery,Volume 91, pag 605 –609, May 2004.
[105]. Deans G, Kruk owski Z, Irwin S – Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg
1994 Sep;81(9):1270 -6.
[106]. Goodall R, Park M – Primary resection and anastomosis of lesions obstructing the left
colon. Can J Surg 1988 May;31(3):167 -8.
[107]. Runkel NS, Schlag P, Schw arz V, Herfarth C – Outcome after emergency surgery for
cancer of the large intestine. British Journal of Surgery,Volume 78, Issue 2, pages 183 –188,
February 1991.
[108]. Rowe VL, Frost DB, Huang S – Extended resection for locally advanced colorectal
carcino ma. Annals of Surgical Oncology,March 1997, Volume 4, Issue 2, pp 131 -136
[109]. Nakafusa Y, Tanaka T, Tanaka M, Kitajima Y, Sato S, Miyazaki K – Comparison of
multivisceral resection and standard operation for locally advanced colorectal cancer:
analysis o f prognostic factors for short -term and long -term outcome. Dis Colon Rectum 2004
Dec;47(12):2055 -63.
[110]. Yamada K, Ishizawa T, Niwa K, Chuman Y, Aikou T – Pelvic Exenteration and Sacral
Resection for Locally Advanced Primary and Recurrent Rectal Cancer. Diseases of the Colon
& Rectum,August 2002, Volume 45, Issue 8, pp 1078 -1084.

106
[111]. Vieira R, Lopes A, Almeida P, Rossi B, Nakagawa W, Ferreira F, et al – Prognostic
factors in locally advanced colon cancer treated by extended resection. Rev Hosp Clin Fac
Med Sao Paulo 2004 Dec;59(6):361 -8 Epub 2005 Jan 11.
[112]. Benson A, Bekaii -Saab T, Chan E, Chen Y, Choti M, Cooper H, et al – Metastatic
colon cancer, version 3.2013: featured updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Canc
Netw. 2013;11:141 –152.
[113]. Chan T, Brown C, Ho C, Gill S – Primary tumor resection in patients presenting with
metastatic colorectal cancer: analysis of a provincial population -based cohort. Am J Clin
Oncol 2010 Feb;33(1):52 -5.
[114]. Ahmed S, Shahid RK, Leis A, Haider K, Kanthan S, Reeder B, et al – Should
noncurative resection of the primary tumour be performed in patients with stage iv colorectal
cancer? A systematic review and meta -analysis. Curr Oncol 2013 Oct; 20(5) .
[115]. Van de Velde C – Treatment of liver metastases of color ectal cancer. Annals of
Oncology 16 (Supplement 2).
[116]. Fong Y – Surgical therapy of hepatic colorectal metastasis. CA: A Cancer Journal for
Clinicians,Volume 49, Issue 4, pages 231 –255, July/August 1999.
[117]. Stamos M – Reoperation for Recurrent Colore ctal Cancer. Clin Colon Rectal Surg
2006 Nov; 19(4): 228 –236.
[118]. Sotsky T, Ravikumar T – Cryotherapy in the treatment of liver metastases from
colorectal cancer. Semin Oncol 2002 Apr;29(2):183 -91.
[119]. Pearson A, Izzo F, Fleming R, Ellis L, Delrio P, Roh M, et al – Intraoperative
radiofrequency ablation or cryoablation for hepatic malignancies. Am J Surg. 1999
Dec;178(6):592 -9.
[120]. Ko Y, Karanicolas P – Hepatic arterial infusion pump chemotherapy for colorectal
liver metastases: an old technology in a new era. Curr Oncol 2014 Feb; 21(1): e116 –e121.
[121]. Boushey R – Surgical Management of Colorectal Lung Metastasis. Clin Colon Rectal
Surg 2009 Nov; 22(4): 233 –241.
[122]. Zisis C, Tsakiridis K, Kougioumtzi I, Zarogoulidis P, Darwiche K, Machairiotis N, et
al- The management of the advanced colorectal cancer: management of the pulmonary
metastases. J Thorac Dis 2013 Sep 5.
[123]. Omranipour R, Abasahl A – Ovarian metastases in colorectal cancer. Int J Gynecol
Cancer 2009 Dec;19(9):1524 -8.
[124]. Miller B, Pittman B, Wan J, Fleming M – Colon cancer with metastasis to the ovary at
time of initial diagnosis. Gynecol Oncol 1997 Sep;66(3):368 -71.

107
[125]. Choi SJ, Kim JH, Lee MR, Lee CH, Kuh JH, Kim JR – Long -term disease -free
survival after surgical resection for multiple bone metastases from rectal cancer. World J Clin
Oncol 2011 Aug 10; 2(8): 326 –328.
[126]. Santini D, Tampellini M, Vincenzi B, Ibrahim T, Ortega C, Virzi V, et al – Natural
history of bone metastasis in colorectal cancer: final results of a large I talian bone metastases
study. Ann Oncol (2012), January 4, 2012
[127]. Mongan J, Fadul C, Cole B, Zaki B, Suriawinata A, Ripple G, et al – Brain metastases
from colorectal cancer: risk factors, incidence, and the possible role of chemokines. Clin
Colorectal Cancer 2009 Apr;8(2):100 -5.
[128]. Klaver Y, Lemmens V, Simon Nienhuijs, Luyer M, Hingh Id – Peritoneal
carcinomatosis of colorectal origin: Incidence, prognosis and treatment options. World J
Gastroenterol 2012 Oct 21; 18(39): 5489 –5494.
[129]. Aoyagi T, Terracina K, Raza A, Takabe K – Current treatment options for colon cancer
peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol 2014 Sep 21; 20(35): 12493 –12500.
[130]. Dindo D, Demartines N, Clavien P -A- Classification of Surgical Complications. A
New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann
Surg 2004 Aug; 240(2): 205 –213.
[131]. Carmichael JC, Mills S – Reoperation for Small Bowel Obstruction —How Critical Is
the Timing? Clin Colon Rectal Surg 2006 Nov; 19(4): 181 –187.
[132]. Murphy G, Devesa S, Cross A, Inskip P, McGlynn K, Cook MB – Sex Disparities in
Colorectal Cancer Incidence by Anatomic Subsite, Race and Age. Int J Cancer 2011 Apr 1;
128(7): 1668 –1675.
[133]. Fleshner P, Slater G, Aufses A – Age and sex distribution o f patients with colorectal
cancer. Diseases of the Colon & Rectum February 1989, Volume 32, Issue 2, pp 107 -111.
[134]. Du X, Fang S, Vernon S, El -Serag H, Shih Y, Davila J, et al – Racial disparities and
socioeconomic status in association with survival in a large population -based cohort of
elderly patients with colon cancer. Cancer 2007 Aug 1;110(3):660 -9.
[135]. Wacholder S – Precursors in cancer epidemiology: aligning definition and function.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013 Apr; 22(4): 521 –527.
[136]. Dunne J, Malone D, Tracy J, Gannon C, Napolitano L – Perioperative anemia: an
independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res
2002 Feb;102(2):237 -44.

108
[137]. Truong A, Hanna M, Moghadamyeghaneh Z, Stamos M – Implications of preoperative
hypoalbuminemia in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2016 May 27; 8(5): 353 –
362.
[138]. Steele G, Ravikumar TS – Resection of hepatic metastases from colorectal cancer.
Biologic perspective. Ann Surg 1989 Aug; 210( 2): 127 –138.
[139]. Blenkinsopp W, Stewart -Brown S, Blesovsky L, Kearney G, Fielding L –
Histopathology reporting in large bowel cancer. J Clin Pathol 1981 May; 34(5): 509 –513.
[140]. Gunderson L, Jessup J, Sargent D, Greene F, Stewart A – Revised TN categor ization
for colon cancer based on national survival outcomes data. J Clin Oncol 2010;28(2):264.
[141]. Kirchhoff P, Clavien P -A, Hahnlosercorresponding D – Complications in colorectal
surgery: risk factors and preventive st rategies. Patient Saf Surg 2010 .
[142]. Law W, Choi H, Lee Y – The Impact of Postoperative Complications on Long -Term
Outcomes Following Curative Resection for Colorectal Cancer Annals of Surgical Oncology
14(9):2559 –2566.
[143]. Longo W, Virgo K, Johnson F, Oprian C, Vernava A, Wade T, et al- Risk Factors for
Morbidity and Mortality After Colectomy for Colon Cancer.
[144]. Rogers J, Dobradin A, Kar P, Alam S – Overnight Hospital Stay After Colon Surgery
for Adenocarcinoma. JSLS 2012 Apr -Jun; 16(2): 333 –336.