“Rolul colostomiei preterapeutice î n cadrul tratamentul ui multimodal al cancerului rectal” Coordonator științ ific Prof. Univ. Dr. Traean Burcoș… [630073]

Universitatea de Medicină ș i Farmacie “ Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Rolul colostomiei preterapeutice î n cadrul tratamentul ui multimodal al
cancerului rectal”

Coordonator științ ific
Prof. Univ. Dr. Traean Burcoș

Ȋndrumă tor științific
Lect. Univ. Dr. Constantin Dimitriu
Absolvent: [anonimizat]

2016

2

A. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 4
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 4
I.Noțiuni de embriologie ale intestinului gros ………………………….. ………………………….. ……… 5
1.Intestinul anterior ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 5
2.Intestinul mijlociu ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 6
3.Intestinul posterior ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 6
II. Anatomia intestinului sub țire și a intestinului gros ………………………….. ……………………….. 8
1.Intestinul sub țire………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 8
2. Intestinul gros ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 11
2.1 Cecul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 11
2.2 Colonul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 12
2.3 Rectul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 14
III. Fiziologia intestinului subțire și a rectului ………………………….. ………………………….. …… 21
1. Secreția intestinală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 21
1.1 Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 21
1.2 Compoziția sucului intestinal ………………………….. ………………………….. ………………. 22
1.3 Reglarea secreției intestinului subțire ………………………….. ………………………….. …… 22
2. Secreția intestinului gros ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
2.1 Compoziția secreției ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 22
2.2 Reglarea secreției intestinului gros ………………………….. ………………………….. ………. 23
3.Digestia si absorbția intestinală ………………………….. ………………………….. …………………. 23
3.1 Intestinul subțire ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 23
3.2 Intestinul gros ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 25
4. Motilitatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 26
4.1 Motilitatea intestinului subțire ………………………….. ………………………….. …………….. 26
4.2 Motilitatea intestin ului gros ………………………….. ………………………….. ………………… 27
IV. Epidemiologie și factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………….. 28
1.Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 28
2.Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 29
V. Diagnosticul pozitiv al cancerului rectal ………………………….. ………………………….. ………. 32

3
1.Diagnostic clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 32
2.Diagnostic paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 33
3.Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 35
4.Screening -ul cancerului rectal ………………………….. ………………………….. ……………………. 37
VI. Clasificarea cancerului rectal ………………………….. ………………………….. ……………………. 38
VII. Tratamentul multimodal al cancerului rectal ………………………….. ………………………….. . 42
1.Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 42
2. Radioterapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 48
2.1 Radioterapia neoadjuvantă. ………………………….. ………………………….. …………………. 48
2.2 Radioterapia adjuvantă ………………………….. ………………………….. ……………………….. 49
3.Chimioterapia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 50
3.1 Chimioterapia neoadjuvant ă ………………………….. ………………………….. ………………… 50
3.2.Chimioterapia adjuvantă ………………………….. ………………………….. …………………….. 50
4.Tratamentul imunologic ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 51
VIII.Colostomia preterapeutică in cancerul rectal ………………………….. ………………………….. . 53
B. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 61
I.Obiectivul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 61
II.Materiale si metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 62
III.Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 63
IV. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 82
V. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 88
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 90

4

A. PARTEA GENERALĂ

Introducere

Incidența cancerului rectal în UE reprezintă aproximativ 35% din cea a cancerului
colorectal, și anume 15 -25/100,000 de locuitori/an. Mortalitatea se situează în jurul valorii de 4 –
10/100,000 locuitori/an, femeile înregistrând o rată mai redusă. Frecvența de apariție a acestui
neopl asm este crescută în țările occidentale, cu un nivel de viață ridicat ( locul al doilea în
mortalitatea prin cancer în SUA), și scăzută în Asia și Africa .
Cancerul de rect în România prezintă o pondere de aproximativ 10% din totalul tumorilor
maligne ale o rganismului și aproape 50% din cancerele localizate la nivelul intestinului gros, cu
predominența între 60 -70 ani și cu o frecvență mai mare la sexul masculin față de cel feminin
(B/F= 9/5). În aproximativ 60% din cazuri, pacienț ii se prezintă din nefe ricire în stadii avansate
de boală și cu complicații care obligă la o corectă alegere a indicației și tehnicii operatorii. În țara
noastră apare în fiecare an un număr mediu de 2000 cazuri noi, frecvența lui fiind în creștere
rapidă, practic în ultimii 20 de a ni numărul cazurilor de cancer rectal dublându -se.
În cadrul tratamentului multimodal al neoplasmului rectal, colostomia preterapeutica își
dovedește beneficiile în cazurile avansate, stenozante de neoplasm rectal, în special inferior,
întrucât alegerea tr atamentului radioterapic neoadjuvant în aceste cazuri ar pu tea provoca ocluzie
intestinală. Prin urmare, rolul său este acela de a evita o posibilă ocluzie pe perioada
radioterapiei .
Cu toate acestea, prognosticul bolii este considerat rezervat, chiar în c ondițiile unor
intervenții cu viză radical ă, datorită agresivității ridicate a bolii și posibilității de invazie loco –
regională care, conform unor autori, este în jur de 10% în primii 2 ani și de 20% la 10 ani, în
stadiile avansate ajungând la 50 -60% în pr imii 2 ani și la 70 -80% în primii 4 ani de la intervenția
chirurgicală .

5
I. Noțiuni de embriologie ale inte stinului gros
Datorită plierii supero -inferioare și laterale a embrionului, o parte din cavitatea vitelină
acoperită cu endoderm este înglobată în corpu l embrionului și constituie intestinul primitiv.
Două alte porțiuni ale acest ei cavități și anume, alantoida și sacul vitelin , rămân în afara
embrionului.
Intestinul primitiv alcătuiește un tub terminal în zonele cefalică și caudală, ale cărui
segmente sunt proenteronul și metenteronul. Partea mijlocie sau mezenteronul rămâne
conectată provizoriu cu ajutorul ductului vitelin
.
1. Intestinul anterior
Intestinul anterior (proenteronul) este plasat inferior de intestinul faringia n, acesta
întinzându -se de la membrana buco -faringiană până la nivelul diverticulului traheo -bronșic, și se
întinde caudal până la primordiu l hepatic. Mezenteronul s e situează inferior de primordiu l
hepatic și se continuă până în porțiunea care concordă la adult joncțiunii di ntre cele 2 treimi
drepte cu treimea stânga a colonului transvers. Intestinul posterior se localizează între treimea
stânga a colonului transvers și membran a cloacală.
Segmentele tubului digestiv sunt conectate de pereții dorsali și ventrali ai trunchiul ui prin
intermediul mezenterelor. Acestea sunt straturi duble de peritoneu care împrejmuiesc un organ și
efectuează legătura acestuia cu peretele trunchiului.
În stadiul incipient al dezvoltării tubului digestiv , cele trei segmente posedă o suprafață
mare de contact cu mezenchimul peretului abdominal posterior. Ulterior, la sfârșitul săptămânii a
cincea, porțiunea de țesut conjuctiv se micșorează, iar porțiunea inferi oară a proenteronului,
intestinu l mijlociu și cea mai mare parte din metenteron sunt lega te de peretele abdominal prin
mezenterul d orsal. Aceste constituie în zona duodenului mezoduodenul , iar în zona colonului
mezocolonul dorsal. În regiunea anselor ileale și jejunale formează mezenterul propriu -zis.
Duodenul ia naștere din ultima porțiun e a proenteronului și din prima porțiune a
intestinului mijlociu. Unirea dintre cele două are loc distal de originea mugurelui hepatic. O dat ă

6
cu rotirea stomacului, duodenul capătă imaginea unei anse de forma literei C și se rotește spre
dreapta. Datorită acestei rotații și dezvoltării rapide a capului pancreasului, duodenul este mutat
din poziția inițială pe linia mediană către jumătatea stânga a cavității abdominale. Pe parcursul
celei de -a doua luni, lumenul duodenal este obstrucționat de proliferarea c elulelor parietale, însă
în scurt timp aceste se repermeabilizeaz ă. Întrucât intestinul anterior este vascularizat de artera
celiac ă, iar intestini l mijlociu este irigat de artera mezenterică superioară, duodenul este irigat de
ramuri din ambele artere.
2. Intestinul mijlociu
Intestinul mijlociu, la sfârșitul săptămânii a cincea, este ancorat de peretele abdominal
posterior printr -un mezenter scurt și are legătură directă cu sacul vitelin prin intermediul
pediculului vitelin. La adult , mezenteronul este deli mitat superior de orificiul de pătrundere a
ductului biliar în duoden și inferior de unirea celor două treimi proximale cu treimea distală ale
colonului transvers. Intestinul mijlociu este vascularizat de artera mezenterică superioară.
Intestinul mijlociu se formează prin alungirea rapidă a tubului intestinal și a mezenterului
acestuia, cu constituirea ansei intestinale primare. Porțiunea cefalică a ansei proliferează creând
astfel partea terminală a duodenului, jejunului și unei părți din ileon, iar porți unea caudală da
naștere zonei inferioare a ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent și cele două treimi
proximale ale colonului transvers. În săptămâna a șasea, din pricina creșterii rapide a ansei
intestinale primare și dezvoltării ficatului, cavit atea abdominală devine pentru puțin timp prea
mică pentru a conține totalitatea anselor intestinale, acestea înfiltrându -se în cavitatea
extraembrionar ă din cordonul ombilical determinând hernie ombilicală fiziologică.
În săptămâna a zecea, ansele herniat e încep să se remită, astfel porțiunea inițială a
jejunului este prima care revine în cavitatea abdominală, fiind situate pe partea stânga. Ulterior,
următoarele anse care revin, vor fi dispuse progresiv către dreapta. Ultima parte a intestinului
care rein tră în cavitatea abdominală este primordiul cecal.
3. Intestinul posterior
Intestinul posterior formează treimea distală a colonului transvers, colonului descendent,
colonului sigmoid, rectului și porțiunii superioare ale canalului anal. Endodermul acestuia
formează și mucoasa vezicii urinare și a uretrei.

7
Porțiunea distală a intestinului posterior pătrunde la nivelul posterior al cloacei, care
reprezintă canalu l ano -rectal primitiv. Alantoida pătrunde la nivelul anterior, care reprezintă
sinusul uro-genital primitiv. Membrana cloacală se constituie la limita dintre endoderm și
ectoderm, care căptușesc cloaca. Alantoida este despărțită de metenteron prin septul uro -rectal.
Vârful septului uro -rectal ajunge în apropierea membrane i cloacale o dată cu creșterea
embrionului, dar aceste două structuri nu intră niciodată în contact.
La sfârșitul săptămânii a șaptea, membrana cloacală se perforează și se constituie orificiul
anal al metenteronului și orificiul ventral al sinusului uro -genital. Între orificii, septul uro -rectal
determină formarea corpului perineal. Tot în această perioadă, porțiunea inferioară a canalului
anal se închide din cauza proliferării ectodermului, dar în cursul săptămânii a noua acest segment
al canalului anal își reia permeabilitatea. Prin urmare, porțiunea caudală a canalului anal este de
origine ectodermic ă și este vascularizată de arterele rectale inferioare , ramuri ale arterei
rușinoase interne pe când porțiunea cefalică are origine endodermic ă și este irigată de artera
rectal ă superioară. La unir ea dintre regiunile endordermic ă și ectodermic ă ale canalului anal se
regăsește linia pectineala sau dințată, aflată inferior de coloanele anale, fiind linie de demarcație
între epiteliul cilindric al rectului de epiteliu l pavimentos stratificat al canalului anal[1].

8
II. Anatomia intestinului subtire si a intestinului gros
„Anatomia este știința formei vii.” (Fr. I. Rainer)

1. Intestinul subț ire
Intestinul subțire este porțiunea tubului digestiv , ale cărui limite superioare și inferioare
sunt pilorul, respectiv valva ileocecal ă. Pe viu, are o lungime de aproape 5,5 m, iar la cadavru
prin diminuarea tonusului parietal și prin dezinserția de pe mezenter, poate atinge o lungime de
6,5 m.
Intestinul subțire are următ oarele subdiviziuni : duoden, jejun și ileon. Duodenul
reprezintă partea fixă, la adult fiind plasat retroperitoneal, în cea mai mare proporție din
lungimea sa. Jejunul și ileonul constituie partea mobilă a intestinului subțire și sunt legate de
peretele p osterior al abdomenului prin intermediul mezenterului. Astfel, jejunul și ileonul sunt
cunoscute și sub numele de intestin mezenterial [2].
Jejunul si ileonul
Jejunul și ileonul repre zintă ultimul segment al intestinului subțire, fiind delimitați
superior de flexura duodenojejunală și inferior d e valve ileocecala. Acest ultim segment este
suspendat prin mezenter de peretele abdominal posterior.
Este deosebit de duoden prin numărul mai mare al curburilor, prin lungime, prin ansele
care îl compun și nu în ul timul rând, prin mobilitate.
În ceea ce privește rolul funcțional, jejun -ileonul secretă sucul intestinal, aici
completându -se fazele digestiei și se realizează absorbția intestinală.
Jejun -ileonul descrie o formă cilindroidă, cu două margini, una dintre ele fiind aderentă la
mezenter, iar cealaltă liberă și două fețe, care diferă după orientarea și situația anselor. De
asemenea, el realizează 14 -16 curburi numite anse intestinale.

9
Pornind de la flexura duodenojejunală, intestinul se orietentează înainte și spre stânga.
Primele anse se suprapun în sens orizontal până la nivelul vertebrei a 5 -a lombare, iar de la acest
nivel se așează vertical. Ultima ansă este așezată orizontal.
Dimensiuni. Jejun -ileonul descrie o lungime variabilă, aproximativ 5 -6 m, un diametru în
porțiunea inițială de 3 cm și în porțiunea finală de 2,5 cm.
Limita dintre jejun și ileon nu este clară. Se presupune că jejunul conține două cincimi,
iar ileonul restul de trei cincimi din lungimea intenstinului mezenterial. Există însă cât eva
elemente care fac diferența între cele două segmente și anume: jejunul nu conține plăci Peyer,
dar în schimb prezintă numeroase plice circulare, pe când ileonul conține plăci Peyer, dar mai
puține plice circulare. O altă diferență este că jejunul este mai bogat vascularizat, pe când ileonul
are arcade vasculare mai puține, iar musculatura jejunului este mai bine reprezentată față de cea a
ileonului.
Imaginea radiologică . În cadrul examenului de tranzit baritat, se disting flexura
duodenojejunală și ans ele intestinale, cele jejunale fiind amplasate în special la stânga coloanei
vertebrale și prezintă directi e orizontală, iar cele ileale au orientare vertical ă și coboară în bazin.
Dacă ansele intestinale sunt opacifiate complet, conturul apare dințat, îns ă în semiumplere se
vizualizează c onturul fi n al mucoasei, constituit de plicele Kerkring perpendiculare pe axul
intestinului.
Diverticulul ileonului. Numit și diverticul Meckel, este un apendice care poate fi prezent
uneori pe porțiunea terminal ă a ileon ului (la 80 -100 cm de valve ileocecală). El reprezintă un rest
al ductului omfaloenteric și se poate inflama mimând o apendicită sau poate cauza diverse forme
de ileus.
Localizare. Jejunul și ileonul interesează cea mai mare parte a pelvisului și a etajul ui
submezocolic. Intestinul mezenteri al corespunde zonelor ombilicală . hipogastrului, foselor iliace
și flancurilor.
Mijloace de fixare. Ele sunt reprezentate de mezenter cu vasele sale și de presa
abdominală.

10
Raporturi. Anterior: prezintă raport cu peret ele abdominal anterior, de care este
despărțită prin omentul mare.
Posterior: prezintă raport cu peretele posterior abdominal (coloana vertebrală lombară,
mușchii pătrat și iliopsoas) și organele suspendate de acest perete (duodenul, rinichii, ureterele,
vasele mari).
Superior: raport cu mezocolonul transvers.
Lateral, în dreapta și stânga, cu segmentele ascendent, respectiv descendent ale
colonului.
Inferior: au traiect descendent până în fosele iliace și bazin (în pelvis au raport cu vezica
urinară, r ectul și uterul).
Structura histologică. Valvele Kerkring sunt cute ale mucoasei, care sunt absente în
prima parte a duodenului, ele făcându -și apariția în porțiunea descendentă și devin numeroase
distal de papilla mare în duoden și jejun. La nivelul ile onului, numărul lor se micșorează,
înălțimea lor scade și dispar cu 1 m înainte de valva ileocecală. Ele au rolul de a mări suprafața
de absorbție a intestinului și sunt în număr de 800 -900 pe toată lungimea intestinului.
Vilozitatile intestinale reprezin tă mici proeminențe de formă cilindrică sau conică, care
acoperă suprafața liberă a mucoasei, de la nivelul valvulei pilorice până la valva ileocecală.
Datorită abundenței lor, mucoasa capătă un aspect catifelat. Aceste vilozități sunt în număr mai
mare, m ai largi și mai înalte în duoden și jejun față de ileon.
Structura celor patru tunici ale peretelui intestinului subțire a fost prezentată anterior, în
cadrul duodenului.
Vascularizatia jejun -ileonului. Arterele jejunale și ileale se desprind din margine a
convexă a arterei mezenterice, Fiecare ramură se împarte în două ramuri, una ascendentă și alta
descendentă. Acestea se vor anastomoza cu bifurcațiile ramurii învecinate, constituind arcade
vasculare. Din cadrul acestor arcade primare se desprind ramuri mai mici care similar se
anastomozează formând arcade secundare. Ulterior, se alcătuiesc arcade terțiare și cuaternare.
Din ultimele arcade iau naștere vase terminale, arteriole drepte Dwigh t (vasa recta), care

11
vascularizează intestinul. Arteriorele irigă tunica musculară, apoi realizează rețele la nivelul
submucoasei și mucoasei, din care se desprind ramuri fine pentru toate structurile acestor tunici.
(vilozități, folicul, plice circulare)
Drenajul venos al jejun -ileonului. Se formează două rețele venoas e, submucoasă și
subseroasă, care descriu o capacitate mare și un volum mare de sânge în decursul digestiei,
absorbției, etc.
Drenajul limfatic al jejun -ileonului. Limfaticele pornesc din chiliferele centrale ale
vilozitatilor intestinale. La nivelul cori onului, acestea formează o rețea mucoasă, din care pleacă
limfatice care parcurg submucoasa cu scopul de a crea profund rețeaua submucoasă. Vasele
următoare parcurg primul strat muscular și constituie o rețea intramusculară, din care pleacă alte
vase, care străbat stratul superficial muscular, edificând o rețea subseroasă. De la acest nivel,
vasele se acumulează la marginea mezenterică a intestinului, de unde pornesc vasele limfatice ale
mezenterului, denumite chilifere. Chiliferele se colectează în noduril e mezenterice superioare și
se varsă în cistern a chilului Pecquet.
Inervația jejun -ileonului . Ea provine din plexul celiac și este de natură vegetativă. Din
porțiunea inferioară a plexulu i celiac se desprinde plexul mez enteric superior care înconjoară
artera mezenterică superioară. Pe traiectul ramurilor arterei, filetele nervoase pătrund în peretele
intestinal și constituie cele două plexuri intramurale: mienteric Auerbach și submucos Meissner.
Cele două plexuri sunt legate prin anastomoze. Din plexul Mei ssner se desprind fibrele care
inervează mucoasă și formațiunile sale, iar plexul Auerbach asigură motilitatea intestinului.
2. Intestinul gros
2.1 Cecul
Cecul reprezintă prima porțiune a intestinului gros, de el fiind fixat apendicele
vermiform, acesta din urmă având rol important în patologia abdominală.
Forma. Cecul are aspect secular și este liber în partea inferioară, fiind închis,
continuându -se superior cu colonel ascendent. Apendicele se inseră pe față lui medială, iar de la
radacina apendicelui pornesc cele 3 tenii musculare. Are suprafața netedă,lipsită de haustre și
tenii musculare.

12
Dimensiune. Cecul posedă o dimensiune de 7 cm în toate cele 3 dimensiuni ale sale
(înălțime, lățime, adâncime).
Localizarea si raporturi. Cecul se situează în fo sa iliacă dreaptă, dar se poate găsi
uneori în regiunea lombară sau până sub ficat sau se poate găsi în alte situații ectopic în alte zone
ale abdomenului.
Fața anterioară are raport cu peretele abdominal anterior, prin intermediul căruia putem
explora ce cul prin palpare, percuție și tot pe aici este abordat chirurgical.
Fața posterioară vine în raport cu planurile fosei iliace interne și anume, mușchiul
iliopsoas, învelit de fascia iliacă.
Fața lateral ă are raport cu muschiul si creasta iliacă .
Fața medial ă vine în raport cu ultimele anse ileale, aici având loc implantarea ileonului
cu formare unghiurilor ileocolic, respectiv ileocecal.
Structura cecului. Cecul prezintă și el cele patru tunici ale intestinului.
Tunica musculară . Fibrele longitudinale se grupează în cele trei tenii ale cecului, iar
fibrele circulare au aceeași dispoziție obișnuită.
Tunica submucoas ă nu prezintă caractere particulare. .
Tunica mucoas ă are caractere identice cu cea a intestinului gros.
Tunica seroas ă prezintă o dispoziți e complexă și este dublată de un strat subseros.
Dispoziția complexă este determinată de evoluția ontogenetică a porțiunilor ileo -ceco-
apendiculare, a fenomenelor de coalescență care au loc în această zonă.
Vascularizația cecului. Vascularizația arterial ă provine din artera ileocolică, din care de
se desprind artera cecală anterioară, artera cecală posterioară și artera apendiculară.
Vascularizația venoasă este satelită arterelor.
2.2 Colonul – Colonul constituie segmentu l cuprins între cec și rect. Traiect ul său începe
din fosa ileocecală din fosa iliacă dreaptă urcând vertical până la nivelul ficatului formând astfel

13
colonul ascendent. În continuare, urmează colonul transvers care străbate transversal cavitatea
abdominală până la nivelul splinei. La acest nivel are loc o nouă virare formând flexură colic ă
stângă și apoi coboară lombar purtând numele de colon descendent. Colonul sigmoid reprezintă
ultima porțiune, acesta coborând în bazin și continuându -se cu rectul.
Dimensiuni. Colonul reprezintă cu sigura nță segmental cu cea mai mare dimensiune a
intestinului gr os, lungimea lui variind între 1 ,25 și 1,50 m.
Raporturi. Colonul ascendent se situează de la valvulă ileocecală până sub fața viscerală
a ficatului. Teniile sale sunt : tenia liberă sau anterioară, tenia postero -medială și tenia postero –
laterală. Înapoi, are raport cu mușchii iliac și pătrat al lombelor și cu fața anterioară a rinichiului
drept. Înainte, lateral și medial, colonul ascendent are raport cu ansele intestinului subțire.
Colonul transv ers prezintă raporturi foarte importante. Anterior se întâlnește cu peretele
abdominal anterior. Posterior vine în raport cu rinichiul drept și încrucișează segmentu l
descendent al duodenului. Superior, are raport cu fața viscerală a ficatului și cu mare a curbură a
stomacului, iar inferior vine în raport cu ansele intestinului subțire și cu flexura
duodenojejunală.
Colonul descendent prin fețele sale anterioară, medială și laterală vine în raport cu ansele
jejunale superioare, iar posterior are raport c u peretele abdominal posterior și cu marginea
laterală a rinichiului stâng.
Colonul sigmoid este împărțit în două segmente: iliacă și pelvină. Porțiunea iliacă vine în
raport posterior cu mușchiul iliopsoas, cu vasele iliace externe, cu vasele testiculare și cu nervul
genitofemural. Anterior, prezintă raport cu peretele abdominal anterior. Porțiunea pelvină are
raport posterior cu ampula rectală, inferior și anterior cu vezica urinară, iar la sexul feminin cu
uterul și anexele sale, iar superior cu ansele ileale.
Vascularizația arterială provine din artera mezenterică superioară ( artera colică
dreaptă, artera ileocolică, artera colică mijlocie) și din artera mezenterică inferioară ( artere
sigmoidiene și artera colică stânga). Arterele colice se anastomo zează între ele și formează
arcade paracolice.

14
Vascularizația venoasă se formează din rețele dispuse la nivelul mucoasei și muscularei.
De la acest nivel, venele însoțesc arterele omonime și se devarsa în cele 2 mezenterice –
superioară și inferioară.
Inervația . Provine din simpatic și parasimpatic și este de natură vegetativa. Cecul,
colonul ascendent și două treimi drepte din colonul transvers sunt inervate de fibrele simpatice
din ganglionii celiaci și mezenterici superiori, iar fibrele parasimpatice pr ovin din nervii vagi.
Treimea stânga a colonului transvers, colonul descendent și colonul sigmoid primesc inervația
simpatică din plexul mezenteric inferior, iar pe cea parasimpatică prin nervii splanhnici pelvieni.
2.3. Rectul
Limite. Rectul constituie ultima porțiune a intestinului gros. Limita sa superioară este
reprezentată de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian, ea fiind în dreptul vertebrei a
3-a sacrate și este indicată printr -o ușoară strangulare. Limită inferioară este dată de orific iul
anal.
Fig 1. Anatomia rectului ( Atlas de Anatomie a Omului, ediția a 4 -a, Frank H. Netter,
editura medicală Calisto, 2008)

15
Rectul are două segmente: ampula rectală, care este porțiunea pelviană, mai largă și mai
lungă și canalul anal, care este por țiunea perineală, mai scurtă și îngustă. Cele două porțiuni ale
rectului au structură, inervație și vascularizație distinct ă și principii de tehnică operatorie propri i.
Aceasta se demonst rează prin originea embriologică diferită. Astfel, ampula rectală are origine
endodermală și provine din partea dorsală a cloacei, iar canalul anal are origine ectodermală și
provine din proctodeum. Ampula rectală are rolul de a servi trecerea materiilor fecale înainte de
expulzarea lor prin canalul anal. Limita dintre cele două porțiuni ale rectului este dată de mușchii
puborectal i, mai precis marginile lor mediale.
Direcția rectului. Rectul are traiect ușor sinuos, care prezintă câteva inflexiuni, unele în
plan sagital, altele în plan frontal.
Curburile în plan sagital s unt doar două și anume: flexura sacrată și flexura perineală. Acestea
imprimă rectului forma literei „Z”. Curburile în plan frontal sunt mai puțin exprimate și
constant e față de cele din planul sagital. Acestea se situează pe segmentul pelvian și sunt date de
câteva depresiuni transversale de pe fețele lor laterale. Curburile din plan frontal imprimă
rectului forma literei „S”.
Forma, dimensiunile rectului și conformația exterioară diferă în funcție cu gradul de
umplere. Atunci când este gol, rectul are aspect tubular, turtit antero -posterior, mai larg în
porțiunea ampulara și are un diametru de 5 -6 cm. În stare obișnuită, adică de distensie medie,
rectul capătă aspect fuziform, cu o parte mijlocie dilatată și cele două capete îngustate.
Pe fețele latera le ale ampulei se găsesc despresiunile, șanțurile transversale care cauzează
curburile în plan frontal și îi dau o imagine boselată .
Suprafața externă a rectului descrie un aspect cărnos, fasciculat, de culoare roșiatică. El
se distinge de colon prin abs ența haustrelor, teniilor musculare și a apendicelor epiploice.
Lungimea rectului este de aproximativ 12 -14 cm, dintre care ampula rectală se întinde pe 9 -11
cm, iar canalul anal pe 3 -3,5 cm. Ampula rectală atunci când este goală are un diametru de 2 -3
cm, iar când este mediu umplută diametrul crește la 5 -6 cm, dar se poate destine semnificativ
comprimând astfel organele învecinate. Capacitatea medie a ampulei este de 300 -400 cm³.

16
Localizare și raporturi. Ampula rectală este situată posterior în cadrul ex cavației
pelviene. Aici ea ocupă loja rectală care este delimitată: posterior – sacrul și coccisul, lateral –
mușchii ridicători anali, anterior – septul retrovezicoprostatic la bărbat și parametrul la femeie,
inferior – loja este închisă prin aderențele ridic ătorilor anali și superior – loja este închisă
incomplet de peritoneu. În cadrul lojei rectale, ampula se găsește acoperită de o teacă fibroasă
proprie, denumită fascia rectală. Această fascie face parte din fascia visceral ă a pelvisului și are
următoarele caracteristici: rezistentă, groasă, elastică și adeseori înfiltrată de grăsime. Ea izolează
rectul de organele vecine și de restul cavității pelviene și îl fixează în poziția sa.
Mijloacele de fixare ale ampulei rectale sunt de suspensie și de susținere. Ea este
suspend ată prin continuitatea cu colonu l sigmoid, de către peritoneu și susținută prin aderențele
sale la planșeul pelvin .
Raporturile ampulei rectale se efectuează prin intermediul fasciei rectale și anume: fața
posterioară se conturează în concav itatea sacrului și coccisului, fețele laterale sunt învelite
predominant de peritoneu formând două șanțuri longitudinal e denumite recesuri pararectale.
Fețele laterale se împart în două segmente: cel superior care vine în raport cu colonul sigmoid și
ansel e intestinale și cel inferior care vine în contact cu plexul vegetativ hipogastric inferior și cu
lama sacrorectogenitopubiană. Fața anterioară deține raporturi diferite la femei și bărbati. La
bărbat, jumătatea superioară a acestei fețe este acoperită de perito neu și se răsfrânge apoi pe fața
superioară a vezicii urinare, conturând excavația rectovezicală. Sub această excavație, ampula
rectală este extraperitoneală și vine în contact cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente
și fundul vezicii uri nare. La femeie, se realizează excavația recto -uterină sau fundul de sac al lui
Douglas, cu o extrem de mare importantă clinică și mai adâncă decât cea rectovezicală de la
bărbat. Inferior acestui fund de sac, ampula rectală are raport cu vaginul.
Canalul anal este situat în grosimea perineului. El pătrunde prin diafragma pelvină,
coboară prin perineul posterior printre cele două fose ischio -anale și se deschide prin anus la
exterior. Acest canal este partea cea mai scurtă, dreaptă și mai fixă a intestinul ui terminal.
Raporturile canalului anal sunt: fața posterioară vine în raport cu mușchii ridicători anali,
ligamentul anococcigian, fețele laterale alcătuiesc o parte a peretelul medial al fosei ischio -anale
respective. Fața anterioară diferă la cele două sexe. La bărbat, canalul anal determină raporturi
successive supero -inferior cu următoarele organe: vârful prostatei, uretra membranoasă,

17
mușchiul transvers profund al perineului, glandele Cowper și cu bulbul penisului. La femeie,
raportul anterior este cu peretele posterior al vaginului, delimitandu -se astfel spațial rectovaginal.
Conformația interioară. Ampula rectală descrie plice longitudinale temporare, prezente
doar la rectul gol și inexistente la rectul în stare destinsă. De asemenea, desenul inter n al ampulei
identifică câteva cute transversale, permanente, care nu se șterg pe organul destins – denumite
valvulele lui Houston sau plice transversale ale rectului. Ele sunt în număr de trei, două pe
peretel e stâng și una pe peretele drept . Cea mai mare și cea mai constantă se află pe peretele
stâng și se situează la 7 cm deasupra orificiului anal, sub numele de plica lui Kohlrausch. Aceste
plice pot fi un obstacol la introducerea canulei rectale și a rectoscopului.
Aspectul intern al canalului anal este individualizat prin prezența coloanelor, valvulelor și
sinusurilor anale. Coloanele anale Morgagni sunt plice longitudinal e permanent e, în număr de 8 –
10, cu o lungime de 12 -15 mm, cu formă piramidală având baza spre anus și vârful prelungit
până în ampula rectală. Bazele a două canale anale vecine sunt legate printr -o plică mică a
mucoasei, denumită valvulă anală Morgagni, numărul lor fiind egal cu cel al coloanelor. Sinusul
anal Morgagni este delimitat între valvulă și peretele canalului anal. Zona hemoro idală a
clinicienilor este suprafața circular care corespunde zonelor mai proeminente ale coloanelor
anale. Aici în submucoasă se află dilatații ampulare ale plexului venos rectal și glomeruli renali,
a căror stază sanguină și dila tații varicoase determină o cauză a hemoroizilor interni.
Coloanele și valvulele anale reprezintă cute permanente ale mucoasei, care nu dispar nici
atunci când rectul este destins. Linia ondulată care străbate baza coloanelor anale poartă numele
de „ linea pectinata”, care corespu nde jumătății sfincterului anal intern.
Pectenul este zona intermediară a canalului anal, de formă circular, care debutează la
linia pectinată și coboară până la nivelul „liniei albe” a lui Hilton. Linia albă indică bariera dintre
sfincterul anal intern ș i partea subcutanată a sfincterului anal extern.
Structura rectului. Tunica externă este alcătuită din adventiție și peritoneu, acesta din
urmă acoperind doar jumătatea antero -superioară a ampulei rectale. Adventiția are în compoziție
țesut conjunctiv lax .

18
Tunica musculară este formată din fibre longitudinal e și circulare și este bine dezvoltată
la acest nivel. Fibrele longitudinale sunt dispuse la exterior și provin din cele două tenii
dispersate de pe colonul sigmoid. Stratul circular este plasat profun d, dedesubtul stratului
longitudinal și se întinde pe toată lungimea rectului. Aceste fibre circulare se hipertrofiază în
anumite zone ale organului constituind sfinctere, cel mai important fiind sfincterul intern al
anusului.
Tunica submucoasă conține nu meroase rețele vasculare, în special plexuri venoase, a
căror dilatare determină nodulii hemoroidali și este foarte laxă, astfel încât mucoasa poate
aluneca facil peste muscular. Această caracteristică permite prolapsul mucoasei, precum și
extirparea și de colarea mucoasei.
Tunica mucoasă este alcătuită din epiteliul de suprafață și aparatul g landular care
formează componenta epitelială și component a conjunctivo -reticulară. La nivelul joncțiunii
recto -sigmoidiene, tranziția este destul de bruscă între mucoas a puțin rugoasă a colonului la cea
netedă a rectului. Zona superioară cuprinde ampula rectală și porțiunea columnară a canalului
anal. Aici mucoasa prezintă caractere asemănătoare cu cea a intestinului gros. Mucoasa ampulei
are culoare palidă și prin trans parența sa se văd ramificațiile vaselor rectale superioare.
Structural, descrie epiteliu simplu cilindric, cu celule caliciforme și absorbante și numeroase
glande Lieberkuhn. Corionul este străbătut difuz de limfocite, dar include și foliculi limfatici.
Având capacitate de absorbție, permite administrarea unor tratamente (clisme, supozitoare) sau
hrănirea pacientului prin clisme. Mucoasa porțiunii colonare are aspect albăstrui datorită plexului
venos submucos și are structura asemănătoare cu a mucoasei ampu lare. În plus, în regiunea
sinusurilor anale sunt identificate glande anale, care se pot infecta determinând abcese și fistule.
Zona superioară, la un moment dat, se întrerupe la nivelul liniei pectinate. Inferior acestei
linii până în apropierea liniei a lbe Hilton se întinde zona de tranziție – pectenul. Această zonă de
tranziție prezinta epiteliu pavimentos, stratificat, nekeratinizat, iar corionul este bogat în fibre
elastice.
De la nivelul liniei Hilton începe cea de -a treia zonă – zona cutanată. La ace st nivel,
canalul anal este acoperit de o piele fină, umedă, lipsită de fire de păr și de glande. Zona cutanata

19
prezintă o limită terminala sub formă unei linii circulare, fe stonata, sinuoasă, așezată la 1 cm în
afară orificiului anal.
Anusul orificiul pr in care rectul comunică cu exteriorul. El este localizat în perineul
posterior, în șanțul interfesier, înaintea coccisului și înapoia liniei biischiadice. Pielea anusului
este încrețita în plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului, este pigmentat ă, umedă, bogată
în glande sebacee și sudoripare și lipsită de fire de păr. Aparatul muscular este compus din
musculatura canalului anal.
Vascularizația arterial ă a rectului. Irigația arterial ă este încredințată arterelor rectale :
superioară, mijlocii și inferioare. Cu toate acestea, adevărata arteră a rectului este artera rectală
superioară, celelalte având rol secundar. Artera rectală superiara este ramura din artera
mezenterică inferioară, arterele mijlocii ( dreaptă și stânga) iau naștere din iliacele interne și sunt
mai mult artere genitale decât rectale și arterele rectale inferioare provin din arterele rușinoase.
Între aceste artere se realizează anastomoze numeroase de calibru redus, cea mai importantă fiind
anastomoza lui Sudeck dintre rectala supe rioară stânga și arterele sigmoidiene, întrucât ea
asigură restabilirea circulației în anumite tehnici de amputație a cancerului rectal.
Drenajul venos al rectului. Venele rectului sunt foarte importante din punct de vedere
clinic. Ele au originea într -un plex submucos -plexul venos rectal, numit și „plexul hemoroidal”.
Din plexul venos rectal se desprind venule care parcurg tunica musculară și apoi formează venele
rectale sau hemoroidale. Vena rectală superioară colectează sângele ampulei rectale și se văr sa în
vena mezenterică inferioară. Venele rectale mijlocii se desprind din partea inferioară a ampulei și
se varsă în venele iliace interne. Venele rectale inferioare colectează sângele din zona canalului
anal și îl varsă în venele rușinoase interne. Prin urmare, la nivel rectal se constituie o comunicare
importantă între sistemul venei porte și sistemul cav inferior determinând anastomoza porto –
cavă.
Drenajul limfatic al rectului. Limfaticele se formează dintr -un plex mucos și submucos.
Nodurile limfatice pararectale sau anorectale se află așezate pe fețele laterale ale ampulei rectale.
Vasele limfatice care pornesc din acest loc alcătuiesc trei pediculi ce urmează traiec tul venelor.
Pedicului principal este cel superior ș i este satelit al arterelor mez enterică inferioară și rectală
superioară și conduce limfa de la ampula rectală. Pediculul mijlociu colectează limfa din cea mai

20
mare parte a canalului anal și din segmentul inferior al ampulei. Pediculul inferior colectează
limfa regiunii perianale și din po rțiunea inferioară a canalului anal.
Inervația rectului . Inervația este în principal organo -vegetativă. Porțiunea inferioară a
ampulei rectale este inervată de plexurile rectale mijlocii, care se desprind din plexul hipogastric
inferior, formațiune mixtă care include atât fibre parasimpatice, cât și fibre simpatice. Sfincterul
intern al anusului și porțiunea inferioară a canalului anal obțin fibre simpatico ajunse prin plexul
anal inferior. La nivelul părții inferioare a canalului anal sunt distribuiți ner vii rectal inferiori. Ei
dețin sensibilitatea suprafeței situate sub valvulele anale, a tegumentelor perianale și posedă fibre
motorii pentru sfincterul extern al anusului.
Fibrele simpatico eferente ajung la musculatura rectului determinând in hibiția
musculaturii expulzive și contracția sfincterului intern. Fibrele parasimpatice determină relaxarea
sfincterului intern și contracția musculaturii expulzive. Impulsurile aferente sunt dirijate atât prin
fibre parasimpatice, cât și prin cele simpati ce.

21
III. Fiziologia intestinului subțire și a rectului

Aparatul digestiv are rolul de a asigura aportul continuu de apă, substanțe nutritive și
electroliți. Pentru efectuarea acestui scop sunt necesare următoarele:
 Traversarea tractului gastr ointestinal de către alimente.
 Secreția sucurilor digestive și digestia alimentelor.
 Absorbția apei, a produșilor rezultați din digestive și a diferiților electroliți.
 Vascularizația tractului gastrointestinal, prin care se realizează transportul
substanț elor absorbite.
 Controlul acestor roluri la nivel local, hormonal si nervos[5].

1. Secreția intestinală
1.1 Generalități
Intestinul subțire se poate împarți din punct de vedere funcțional în: segmentul
duodenojejunal proximal cu rol preponderent secretor și segmentul jejunoileal distal cu rol
preponderent absorbant. De la nivelul duodenului și până la rect, mucoasa intestinală emite o
secreție care conține: mucus cu rol de protecție a mucoasei, apă și electroliți. Volumul total al
secreției intestinului s ubțire este de 1800 -2500 ml/zi. .
La nivelul mucoasei intestinale sunt existente 2 categorii de glande: glandele Brunner și
glandele Lieberkuhn. Glandele Brunner secretă mucus datorită acțiunii stimulilor tactili sau
iritanți, hormonilor gastrointestinali, îndeosebi secretină și stimulării vagale. El protejează
peretele duodenal printr -un răspuns rapid și intens de acțiunea peptic a sucului gastric. Glandele
Brunner sunt inhibate de simpatic, astfel determinând apariția ulcerului peptic prin neprotejarea
bulbului duodenal. Secreția duodenală este stimulată de colecistochinină, secretină și gastrină .
De asemenea, la nivelul mucoasei și în criptele Lieberkuhn se află multiple feluri de
celule: enterocitele care conțin enzime pentru digestive, celule calicifor me care secretă mucus,
celule Paneth care secretă lizozim și constituie porțiunile de regenerare a epiteliului, celule

22
endocrine intestinale care secretă mai mulți hormoni precum: somatostatina, secretină,
serotonină, enteroglucagonul, gastrină și celule n ediferențiate cu rol regenerator.
1.2 Compoziția sucului intestinal
Sucul intestinal cuprinde pe de -o parte substanțe anorganice reprezentate de bicarbonați
și clorură de sodiu și pe de altă parte, substanțe organice reprezentate de enzime. Enzimele sunt
peptidaze, dizaharidaze și lipaza. Ele acționează la supra fața microvililor, la nivelul ma rginii în
perie, la acest nivel fiind prezent și factorul intrinsec , important în eritropoieză .
1.3 Reglarea secreției intestinului subțire
Reglarea nervoasă este decl anșată de distensia pereților intestinali prin stimuli tactili și
iritativi și se efectuează prin reflexe mienterice locale. Controlul extrinsec se realizează prin
simpatic, care inhibă secreția intestinală și nervul vag care stimulează secreția intestinal ă.
Reglarea umorală se efectuează prin enterocrinina care stimulează secreția glandelor
intestinale și a enterocitelor, prin duocrinina care stimulează glandele Brunner, prin secretină
care inhibă absorbția sodiului și a apei și prin intermediul colecistoc hininei și a peptidului
intestinal vasoactiv .
2. Secreția intestinului gros
Spre deosebire de secreția intestinului subțire, secreția intestinului gros este mai redusă
cantitativ, dar mai bogată în mucus produs de numeroasele celule caliciforme ale mucoasei
colonului. Secreția intestinului gros este activată de fibrele colinergice și de iritația mecanică a
mucoasei și este inhibată de simpatic .
2.1 Compoziția secreției

Secreția intestinului gros este reprezentată de mucus, fiind singura secreție care nu
conține e nzime proprii, are o consistență vâscoasă, este redusă cantitativ 100 -100 ml/zi, conține
cantități ridicate de bicarbonat , apă și electroliți .

23
2.2 Reglarea secreției intestinului gros

Secreția de mucus este reglată direct sau intrinsec prin reflexe nervo ase locale, prin
plexurile mienterice și prin stimularea tactilă a celulelor mucoase și indirect sau extrinsec, prin
simpatico care scade secreția de mucus și parasimpatic care o amplifică .
Activitatea bacteriană la nivelul colonului este reprezentativă î n sensul că la acest nivel se
găsește flora saprofită care este indispensabilă vieții. Astfel, în colonul proximal predomină flora
de fermentație aerobă care degradează glucidele neatacate și flora de putrefacție anaerobă la
nivelul colonului distal care d egradează proteinele nedigerate în ammoniac, indol și scatol[6] .
3.Digestia si absorbția intestinală
3.1 Intestinul subțire
Ultimul stadiu al digestiei este cel intestinal, în cursul căruia scindarea enzimatică a
alimentelor continuă, începută în cavitatea bucală și stomac. Se acceptă că segmentului superior
al intestinului subțire îi este at ribuit rol predominant digestiv și moderat absorbtiv, iar
segmentului inferior îi revine un rol în special de absorbție. La nivelul primei porțiuni a
intestinului subți re se varsă bila și sucul pancreatic[7] .
Digestia intestinală parcurge două etape: etapa luminală sau extracelulară, efectuată prin
intermediul enzimelor pancreatice, a enzimelor enterocitare și etapa intraenterocitară sau
intracelulară. Etapa luminală are loc în lumenul intestinal, rolul principal fiind atribuit bilei și
secreției pancreatice. Etapa intracelulară are loc datorită participării enzimelor enterocitare .
Zona selectivă a absorbției intestinale este intestinul subțire, care prin structura sa
specializată și anume, vilozitatile intestinale și faldurile Kerckring, asigură 90% din acest proces.
Sistemele de transport existente la nivelul membrane enterocitului pot fi clasificate astfel:
sisteme de microtransfer, care pot fi de transport pasiv și act ive și sisteme de macrotransfer.
Sistemele de transport pasiv nu necesită consum de energie și se realizează în sensul gradientului
fizico -chimic, printre ele numărându -se difuziunea, osmoza, solvent drag, ultrafiltrarea .
Transportul activ se realizează cu consum de energie și este împotriva gradientului fizico -chimic,
energia fiind furnizată de ATP. Sistemele de macrotransfer se realizează prin endocitoză,
respectiv prin exocitoză .

24
Digestia și absorbția glucidelor
Principalele dizaharide din alimentație s unt zaharoza și lactoza, iar fructoza și glucoza
reprezintă principalele monozaharide. Amidonul, polimer al glucozei, este descompus sub
acțiunea α -amilazei în maltoză, maltotrioza și oligozaharide ramificate. Digestia acestor
oligozaharide are loc la nive lul marginii în perie. Principalele enzime din marginea în perie sunt:
zaharaza, lactaza, dextrinaze, glucoamilaza .
Absorbția glucidelor se desfășoară în porțiunea superioară a jejunului și în duoden.
Glucoza și galactoza sunt transportate activ de o prote ină transportoare numită SGLT1, fructoza
prin GLUT5.
Digestia și absorbția proteinelor
În digestia proteinelor, rolul cel mai important le revine enzimelor pancreatice, precum
chimotripsina, tripsina, elastaza, carboxipeptidazele A și B. Principalele sub stanțe rezultate din
digestive sub acțiunea proteazelor pancreatice și ale marginii în perie sunt peptidele și
aminoacizii. În interiorul enterocitului, di – si tripeptidele sunt scindate de peptidase și rezultă
aminoacizi, care trec în sângele portal .
Dige stia și absorbția lipidelor
Digestia lipidelor este realizată sub acțiunea enzimelor lipolitice din cadrul sucului
pancreatic. Acestea sunt colipaza, lipaza pancreatică, cholesterol esteraza și fosfolipaza A2.
Fiind molecule solubile în apă, enzimele lipo litice au contact cu lipidele doar la suprafața
picăturilor de grăsime. Prin urmare, suprafața pentru digestie crește prin emulsionarea lipidelor,
acest fapt fiind posibil datorită acizilor biliari și lecitinei. Acizii biliari constituie micelii
împreună c u produșii de digestie ai grăsimilor. Miceliile difuzează printre microvilii ca re
alcătuiesc marginea în perie .
Absorbția vitaminelor
Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) intră în compoziția miceliilor și prin difuziune prin
marginea în perie intră în ent erocit. Vitaminele hidrosolubile sunt vitaminele C, B6, B2, B1,
B12, acidul folic, acidul nicotinic. Vitamina C se absoarbe la nivelul ileonului proximal prin

25
transport activ. Acidul folic este absorbit în jejun prin transport facilitate. Vitamina B2 și B6 sunt
absorbite la nivelul duodenului și jejunului. Absorbția vitaminei B12 depinde de prezența
factorului intrinsec, în abs ența sa doar 1 -2% absorbindu -se.
Absorbția apei și a substanțelor mineral e
Ionii de clor și de sodiu influențează absorbția apei. Ac easta, în mod normal, se
realizează în lipsa unei presiuni osmotic efective. Duodenul este deosebit de permeabil pentru
apa și fluxuri mari de apa se deplasează din lumen în sânge și viceversa. Jejunul față de ileon
este mai activ în absorbția apei .
Absorb ția sodiului se realizează pe toată lungimea intestinului, în jejun fiind cea mai
mare cantitate absorbi tă, iar în ileon este mai slabă .
Bicarbonatul este secretat în lumenul duodenului proximal, iar la nivelul jejunului sunt
absorbite în cantități mari at ât bicarbonatul, cât și ionul de clor. În cadrul ileonului, ionul
bicarbonat este secretat, iar ionul de clor este absorbit .
Absorbția potasiului reprezintă doar o consecință a creșterii concentrației sale în lumen
provocată de absorbția apei .
Absorbția ca lciului este activă în toate porțiunile intestinului. Duodenul și jejunul mai
ales sunt active și pot concentra ionii de calciu împotriva unui gradient de concentrație de zece
ori mai mare. Vitamina D stimulează toate fazele absorbției intestinale a calciu lui, ea fiind
primordial pentru menținerea unui niv el normal de calciu în intestin.
3.2 Intestinul gros

La nivelul colonului, digestia se realizează cu ajutorul florei microbiene. Astfel, colonul
proximal este înzestrat cu flora de fermentație, aerobă, ne patogenă, care are acțiunea asupra
glucidelor nedigerate și neabsorbite până la acest nivel. De asemenea, această floră ia parte la
sinteză și absorbția unor vitamine liposolubile (vitamina K) și hidrosolubile ( vitamina B1, B12,
B2 , acidul pantotenic și acidul folic). Colonul distal este străbătut de o floră de putrefacție,
anaerobă, cu rolul de a degrada proteinele nedigerate până la acest nivel și acționează și asupra
aminoacizilor neabsorbiti, prin reacții de dezaminare și decarboxilare.

26
Principala substanță care se absoarbe în gradient osmotic la nivelul intestinului gros este
apa, transportul activ de sodiu fiind premergător celui de apă. Absorbția apei din colon este de
400ml/zi.
4. Motilitatea
4.1 Motilitatea intestinului subțire

Motilita tea este compusă din următoarele: mișcări peristaltice, mișcări pendulare, care
sunt staționare și mișcări segmentare, tot staționare. Pentru realizarea motilității participă fibre
musculare netede dispuse longitudinal și circular .
Mișcările peristaltice sunt compuse din două unde: unda de rela xare și unda de contracție.
Unda de relaxare se găsește înainte conținutului intestinal și permite avansarea acestuia, iar unda
de contracție naște forța motrice a înaintării. Undele peristaltice sunt clasificate în unde lente cu
viteza de 1 -2 cm/min și unde rapide cu viteza de 300 -500 cm/min. Ele sunt generate reflex sau
prin automatism. Centrii de automatism din cadrul intestinului subțire sunt amplasați în principiu
în duoden, dar există și în jejun și ileon, activ itatea peristaltică fiind determinată în principal de
centrii duodenali .
Mișcările segmentare reprezintă contracții care se produc simultan la nivelul anselor
intestinale, segmentând ansa în cavități în care se amplifică presiunea, fapt ce favorizează
absorbția intestinală. Frecvența lor este mai mare în porțiunile proximale decât în cele distal,
astfel asigurându -se deplasarea conținutului intestinal .
Mișcările de pendulare constituie mișcări de contracție bruște ale unei zone de ansă
intestinală cu crește rea consecutivă a presiunii în interior, iar conținutul intestinal este deplasat în
ansa următoare.
În concluzie, aceste mișcări favorizează absorbția, amestecă conținutul intestinal și
asigură propagarea .

27
4.2 Motilitatea intestinului gros

În mod simila r intestinului subțire, motilitatea intestinului subțire este alcătuită din
mișcări peristaltice și mișcări de segmentare. Ca o caracteristică însă, gradul de motilitate al
intestinului gros crește în sens ab -oral, cele mai dinamice regiuni fiind sigmoidul și rectul. Pentru
aceasta avem următoarele explicații: inervația colonului este diferită în sensul că cecul, colonul
ascendent și jumătate din colonul transvers primesc fibre parasimpatice prin nervul vag, care sunt
precare exercitând astfel un efect slab de stimulare, iar restul intestinului gros primește fibre
parasimpatice prin nervii pelvic, care sunt numeroase și exercită stimulare puternică. O altă
lămurire este aceea că plexurile mienterice de la nivelul intestinului gros te rminal sunt mult mai
dezv oltate .
Defecația este acțiunea prin care sunt eliminate la exterior materiile fecale. În mod
obișnuit, rectul este gol, iar baroreceptorii și receptorii tactili din mucoasa rectală sunt foarte
sensibili și nu îngăduie prezența materiilor fecale. Acestea r ămân în sigmoid până când undele de
contracție în masă le împing în ampula rectală și se produce stimularea receptorilor având loc
astfel defecația. Calea aferentă este compusă din fibrele sensitive ale nervilor pelvici, calea
eferentă este formată din fib re parasimpatice din nervii pelvici, iar central este localizat în
segmentele sacrate medulare S2 -S4. Stimularea receptorilor rectali provoacă producerea unui
impuls care excită sistemul parasimpatic, care la rândul sau produce stimularea musculaturii
ampu lei rectale și relaxarea sfincterului anal neted. Sub influența factorilor educaționali, actul
defecației poate fi împiedicat prin exercitarea unei acțiuni voluntare la nivelul sfincterului anal
striat[6] .

28
IV. Epidemiologie și factori de risc

1. Epide miologie
Incidența brută a cancerului de rect în cadrul Uniunii Europene este de aproximativ 35% din
incidența totală a cancerului colorectal, ceea ce semnifică 15 -25/100,000 pe an. Mortalitatea se
situează în jurul valorii de 4 -10/100,000 pe an, va lorile mai mici fiind indentificate în rândul
femeilor, iar cele mai mari în rândul bărbaților .
Cancerul de rect în România prezintă o pondere de aproximativ 10% din totalul tumorilor
maligne ale organismului și aproape 50% din cancerele localizate la nive lul intestinului gros, cu
predominența între 60 -70 ani și cu o frecvență mai mare la sexul masculin față de cel feminin
(B/F= 9/5).
Cancerul rectal constituie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la nivel mondial, el
reprezentând peste 9% d in incidență tuturor cancerelor. El se situează pe locul al treilea în rândul
celor mai comune cancere și pe locul al patrulea în topul celor mai frecvente cauze de deces. Cea
mai mare incidență a cancerului rectal se găsește în Australia, Noua Zeelandă, C anada, Statele
Unite ale Americii și porțiuni din Europa. La polul opus, incidențe scăzute se regăsesc în China,
India și America de Sud .
Totodată, incidența cancerului rectal este în continuă creștere în special în țările în care s -a
realizat tranzi ția de la un venit relativ mic pe economie la unul favorabil, precum Japonia,
Singapore și țările din estul Europei[8].
Distribuit pe sexe, cancerul rectal constituie a două cauza de cancer la femei (după cancerul
de sân) și cea de -a treia cauza l a bărbat (după cancerul de plămân și stomac) .
Anual apar 678,000 de cazuri noi, ceea ce semnifică aproximativ 8,9% din totalul cazurilor de
cancer nou diagnosticate la ambele sexe în lume[9].
Potrivit numeroaselor studii efectuate pe această temă , s-a demonstrat că o diferență
interrasială în ceea ce privește supraviețuirea în cancerul colorectal și anume,afro -americanii au
o incidență crescută a cancerului și rate scăzute de supraviețuire în comparație cu alte rase .

29
Cauza principală s e presupune că este acoperirea precară cu servicii medicale față de
caucazieni.
2. Factori de risc
Antecedente heredo -colaterale. Cancerul rectal apare de obicei sub trei forme: sporadic,
moștenit sau familial. Boala sporadică este identificată în 70 -75% dintre cazuri, iar aproximativ
20-25% apare la pacienții care au avut în familie membrii care au avut cancer rectal. Un pacient
este considerat având antecedente heredo -colaterale semnificative atunci când o rudă de gradul
întâi a fost diagnosticată cu cancer rectal sau polipi colonici înainte de vârsta de 60 de ani sau
două sau mai multe rude de gradul întâi cărora li s -a pus diagnosticul de cancer rectal la orice
vârstă.
Adenomatoză polipozica familială. Adenomatoză polipozica familială este ce l mai bine
caracterizată dintre sindroamele ereditare polipozice și se presupune că este prezentă în 1 -2%
dintre toți pacienții diagnosticați cu cancer rectal. Mutația genetică asociată cu adenomatoză
polipozică familială este o mutație a genei APC, ea fii nd o genă de supresie tumorală localizată
pe brațul lung al cromozomului 5q21. Această genă este privită ca"paznicul" progresiei
neoplazice colonice și are rolul de a promova apoptoza celulelor colonice. Ea controlează
microtubulii β -catenina, care control ează transducția și creșterea celulară. Astfel, o mutație în
gena APC previne apoptoza și permite creșterea celulară prin stimularea β -cateninei. Proliferarea
rapidă a celulelor care nu posedă funcția genei APC crește probabilitatea de transformare
genetic ă a unui polip adenomatos într -o formațiune malignă .
Adenomatoză polipozica familială este moștenită autosomal dominant și este caracterizată
prin sute până la mii de polipi adenomatosi răspândiți de -a lungul tractului gastrointestinal, dar
predomi nant la nivelul colonului. Polipii de la nivelul colonului apar devreme în timpul vieții, iar
pacienții pot prezenta simptome de la vârsta de 16 ani până la 60 de ani .
Adenomatoza polipozică familială atenuată. Ea reprezintă o entitate clinică asoci ată la unii
dintre pacienți cu mutația genei APC, iar la alții cu alte tipuri de mutații nespecifice.
Adenomatoză polipozica familială atenuată este distinctă fată de adenomatoza polipozică
familială și se caracterizează printr -un număr mai redus de polipi (pană într -o sută) care apar mai

30
târziu cu 15 ani fată de adenomatoza polipozică familială și un risc semnificativ, dar m ai scăzut
de cancer colorectal.
Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar. Mai este cunoscut sub numele de sindromul
Lynch și e ste caracterizat prin faptul că nu determină un număr mare de polipi, precum
adenomatoza polipozică familială. Acest sindrom este moștenit sub formă autosomal dominant și
poate fi cauzat de o mutație într -una dintre genele reparatoare ale ADN -ului. Funcți a acestor
gene este de a menține fidelitatea replicării ADN -ului și de a identifica și exciza neconcordanțele
din timpul replicării. Media de vârstă la diagnostic este de 40 -45 de ani și pacienții dezvoltă mai
probabil un cancer al colonului drept. De asem enea, pacienții prezintă riscul de a dezvolta leziuni
metacrone sau sincrone.
Polipii colonici. Studiile au demonstrat că polipii colonici adenomatosi plasează pacientul
ca având un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal. Acești polipi pot fi benigni sau maligni.
Polipii benigni sunt încadrați în mai multe categorii: hiperplastici, hamartomatosi, inflamatori și
mucoși. Este bine cunoscut faptul că acest tip de cancer se dezvoltă din polipii adenomatoși, care
se împart în trei tipuri histologic e: tubular, tubulovilos și adenovilos. Cel mai ridicat risc de
dezvoltare a cancerului colorectal o au polipii adenomatoși viloși( 35 -40%), care se întâlnesc în
5-10% dintre cazuri .
Dimensiunea și gradul de vilozitate al polipului sunt predictive în ceea de privește riscul de
malignitate al polipului. Prin urmare, polipii cu dimensiuni de peste doi centimetri au șansa de
peste 40% de a fi maligni.
Boala inflamatorie intestinală. Pacienții cu boala intestinală inflamatorie posedă un grad
ridicat de a dezvolta cancer colorectal. Nu s -a identificat o bază genetică asociată cu
predispoziția celor cu boala Crohn sau colită ulcerativă. Rata de mortalitate a pacienților
diagnosticați cu boala inflamatorie intestinală este mai mare decât cea a canceru lui colorectal
sporadic. Riscul este asociat cu extinderea anatomică și durata bolii .
Bernstein et al au realizat o cohortă de 5529 de pacienți cu boală inflamatorie
intestinală (BII), dintre care 2857 cu boala Crohn și 2672 cu colită ulcerativă. S -a constatat o
incidență semnificativ crescută de cancer de colon printre pacienții cu boală Crohn și colită

31
ulcerativă față de populația care nu suferă de BII. Această rată de incidență crescută era mai
ridicată printre pacienții sub vârsta de 40 ani care aveau BII și la sexul masculin .
Factori de risc comportamentali. Consumul crescut de carne roșie a fost asociat cu risc
relativ crescut de cancer rectal în comparație cu persoanele care nu consumă acest tip de carne.
S-a sugerat faptul că ionul de calciu inhibă carcinogeneză prin inhibiția hiperproliferarii
epiteliului colonic. De asemenea, un risc crescut de c ancer rectal o au fumătorii cronici(de 30 -40
de ani)[10] .
Dieta cu conținut crescut de lipide predispune la cancer rectal prin efectu l acizilor biliari
asupra proliferării epiteliului colonic. Tipul de lipide posedă un rol important în dezvoltarea
cancerului rectal și anume: lipidele saturate care se găsesc în carnea de vacă, porc se corelează
semnificativ cu cancerul rectal, în timp ce lipidele nesaturate din uleiul de măsline și uleiul de
peste se identifică cu un risc scăzut de cancer rectal .
În țările în care incidența cancerului rectal este ridicată, dieta este deficitară în fibre
alimentare și vegetale, pe când în țările cu incidență scăzută, vegetalele și fibrele reprezintă
constituenții alimentari predominanți. Deși mecanismul protector al fibrelor alimentare nu a fost
elucidat complet, se presupune că proprietățile fizico -chimice ale acestora par a fi mecanismul de
acțiune . Printre efectele anticarcinogenetice ale acestora se număra: accelerează timpul de tranzit
intestinal, scâzand astfel timpul de contact dintre epiteliul intestinal și carcinogeni, polimerii
fibrelor alimentare adsorb pe suprafața lor carcinogenii, favori zând eliminarea acestora, etc[9] .
Printre factorii de risc comportamentali se număra și activitatea fizică scăzută și aportul
scăzut de acid folic. Astfel, s -a demonstrat că activitatea fizică regulată și un aport de acid folic
pe termen lung au efec t protector față de cancerul rectal[11] .

32
V. Diagnosticul pozitiv al cancerului rectal

1. Diagnostic clinic
Simptomele în cancerul de rect sunt de regulă nespecifice și se remarcă în general atunci
când este avansat local. Clasic, primele simptome apăru te sunt hemoragia rectala și cele legate de
modificarea aspectului și frecvenței scaunelor[13] .
Aproximativ 35 -48% dintre pacienții diagnosticați cu cancer de rect au prezentat
sângerări rectale. Deși șansa ca o sângerare rectala să fie cauza unui cancer d e rect este scăzută
(sub 3%), este totuși privită ca un semnal de alarmă pentru pacienții peste 40 de ani.
Surprinzător, studiile au demonstrat faptul că pacienții cu cancer de rect care au prezentat
sângerări au amânat prezentarea la medic mai mult decât cei care nu au prezentat hemoragii[14] .
Rectoragiile sau prezența de mucozități în scaun provin din necroză și fragmentarea
tumorilor vegetante .
În ceea ce privește modificarea aspectului și frecvenței scaunului, au fost semnalate
alternanța constipației c u diareea sau doar prezența scaunelor diareice. Acestea din urmă
reprezintă de fapt o diaree falsă provocată de tumoră care obstrucționează lumenul, determinând
încetinirea tranzitului cu accentuarea proceselor fermentative, urmate de evacuarea materiilor
semilichide. Prin urmare, se elimină cantități reduse de materii fecale determinând senzația de
evacuare incompletă .
Cancerul de rect în stadiile avansate poate determina tenesme rectale și dureri, care
sugerează un prognostic sever, exprimând invazia plex urilor nervoase extra -rectale[12]. Durerile
abdominale pot fi cauzate de obstrucția parțială, diseminarea peritoneală a tumorii, peritonită sau
perforația intestinală[15]. Durerea poate fi severă în boala avansată, care persistă la aproximativ
30% dintre p acienți care solicita tratament antialgic îndelungat[16] .
Totodată, cancerul de rect poate debuta simptomatic în momentul în care se complică cu
fistule recto -vaginale neoplazice, tulburări urinare prin invazia vezicală sau prostatică, ocluzie

33
intestinală, perforație[12]. Febra de etiologie necunoscută, abcesele, bacteriemia sau sepsisul cu
Streptoccocus bovis sau Clostridium septicum au fost raportate ca forme rare de debut[15] .
Obiectiv, prin tușeul rectal putem vizualiza porțiunea inferioară a rectului, până la 7 -8 cm
de linia ano -cutanată, constituind metoda cea mai simplă și precisă de a observa neoplasmele de
la acest nivel. Această metodă este la îndemâna tuturor medicilor, indiferent de specialitate, ea
având un rol important în diagnosticarea preco ce a cancerului rectal cu un impact pozitiv asupra
prognosticului. Tușeul poate fi realizat cu pacientul atât în poziție genu -pectorală, cât și din
poziție verticală, ușor aplecat înainte pentru a furniza informații cât mai complete. În acest mod,
rectul c oboară cu câțiva cm, ceea ce mărește suprafața explorată digital și deci, acuratețea
diagnostică. Identificarea la tușeul rectal a tumorii trebuie completată de informații despre:
întinderea în sens axial și extensia circumferentială, mobilitatea tumorii f ață de elementele
vecine, poziția pe circumferința rectului și distanța față de linia ano -cutanată. Ultima enunțată
îngăduie estimarea lungimii segmentului de rect restant după rezecția cu viză oncologica și a
posibilității de a efectua eventuale anastomos e la acest nivel. Această apreciere a distanței
necesită experiență clinică vastă .
La sexul feminin, tușeul rectal trebuie insostit întotdeauna de examen genital, care oferă
informații clinice suplimentare despre extinderea pelvină a unei tumori rectale .
De asemenea, trebuie examinați în mod normal ganglionii regiunii inghino -femurale
întrucât în neoplasmele rectale inferioare limfa poate fi drenată retrograd.

2. Diagnostic paraclinic
Cele mai frecvente modificări ale probelor biologice sunt anemia hipocromă microcitara,
fiind o consecință a rectoragiilor, creșterea valorii VSH -ului și, câteodată, a fibrinogenului și
pozitivarea testului sângerărilor oculte. Acestea însă sunt lipsite de specificitate. Utilă este și
dozarea antigenului carcino -embrionar(CEA), î n special în perioada post -operatorie cu scopul de
a monitoriza eventualele recidive neoplazice[12]. Valorile crescute ale CEA preoperator pot fi
cauzate de diverse leziuni benigne sau maligne, iar postoperator reprezintă un indicator puternic
al recidivei [17].

34
Colonoscopia . Diagnosticul pozitiv este stabilit prin explorarea directă a rectului cu
ajutorul colonoscopului sau cu rectoscopul rigid, care permit vizualizarea tumorii, aprecierea mai
precisă a dimensiunilor și poziției și recoltarea de probe pentr u examenul histo -patologic.
Colonoscopia reprezintă explorarea cea mai fidelă în detectarea unei leziuni localizate la nivelul
rectului. Astfel, se recomandă explorarea endoscopică a lumenului colonic până la nivelul
valvulei ileocecale cu scopul de a excl ude eventualele tumori sincrone. Există un procent de 10 –
36% din cazuri în care colonoscopia nu poate fi complete din cauza caracterului stenozant al
tumorii. În aceste condintii, se va efectua clismă baritata care poate detecta leziunea primară sau
eventu alele leziuni sincrone. Aspectul caracteristic în clisma baritată în cancerul rectal va fi
prezența de stenoză, nișă sau lacună. Atunci când tumora este dispusă circumferențial, aspectul
va fi de ʺcotor de mărʺ sau de ʺpantalon de golfʺ .
Irigografia este a vantajoasă în ceea ce privește localizarea tumorii deoarece colonoscopul
flexibil poate genera uneori erori, care pot afecta deciziile terapeutice. Formațiunea tumorală are
aspect lacunar, cu margine neregulată pe o irigografie .
RMN -ul. Pentru identificare a extinderii circumferentiale a tumorii, cu invazia diferitelor
straturi ale peretului rectal sau ale structurilor învecinate se utilizează ecografia endolumenala,
tomografia computerizată sau RMN -ul. Pentru stadializarea corectă a cancerului rectal se
folosește astăzi ca "standard of care" RMN -ul. Aceasta diferențiază cu acuratețe tumora de
peretele rectal, expunând optim caracterele fasciei mezorectului. Rolul principal al acestei
explorări este acela de a identifica preoperator acele tumori rectale care posedă risc majo r de a
avea margini circumferențiale poz itive și astfel să poată beneficia de tratament neoadjuvant.
IRM -ul prezintă o specificitate de 94%, respectiv o sensibilitate de 74%. Prin urmare, IRM -ul
este important în stratificarea riscului pent ru recurențele locale având în vedere proximitatea
tumorii față de marginile circumferentiale rezecate .
Tomografia cu emisie de pozitroni are rezoluție spațială relativ scăzută de aproximativ 5
mm și astfel, este limitată abilitatea de a stadializa local t umorile. În plus, aceasta nu poate
vizualiza ganglionii locoregionali din mezorect, dar poate fi utilă în stabilirea prognosticului unui
pacient înainte și în timpul chemoterapiei preoperatorii. Utilitatea sa a fost demonstrată și în
identificarea stadiali zarii la distanță, vizualizând cu 30% mai multe metastaze la distanță decât
MDCT (multidetector computed tomography) .

35
Ecografia endorectală este utilă în stadializare și este folosită de chirurgi pentru a alcătui
un protocol de tratament. Aceasta poate ev alua gradul de infiltrare parietală a tumorii rectale
situate sub 8 cm de marginea anală, precum și invazia ganglionilor locali și aprecierea invaziei
sfncterului anal pentru tumori jos situate.[18] .
Pentru aprecierea invaziei aparatului urinar se efectuea ză o cistoscopie sau o urografie
intra-venoasă, ecografie abdominală pentru metastaze hepatice și radiografie pulmonară pentru
metastazele pulmonare. Metastazele extra -pelvine pot fi detectate cu mai mare acuratețe prin
intermediul imagisticii moderne, pre cum CT spirală sau scintigramă hepatică, având valoare
diagnostică ridicată însă mai puțin accesibilă pentru majoritatea pacienților .
Printre alte investigații care pot fi de folos în diagnostic se număra radiografia
abdominală sau pelvină simplă care pot vizualiza modificări precum nivele hidroaerice provocate
de ocluzia intestinală neoplazică sau metastaze osteolitice localizate la nivelul oaselor bazinului .
Laparoscopia exploratorie are utilitate limitată întrucât majoritatea tumorilor aparțin
rectului s ubperitoneal, iar extensia circumferentială poate fi dificil de vizualizat chiar pentru
tumorile intraperitoneale. Această metodă poate identifica doar modificări majore, precum
invazia completă a pelvisului, denumită și "pelvisul înghețat" și carcinomatoz a peritoneală .

3.Diagnostic diferențial
a) Tumori rectale benigne – diagnosticul de certitudine se realizează prin examen
histopatologic .
1. Polipii rectali derivă din mucoasa rectală și variază în funcție de dimensiune și gradul
de diferențiere. Polipul ad enomatos tubular este bine diferențiat și are aspect pediculat. Polipul
adenomatos vilos poate atinge dimensiuni semnificative, este mai slab diferențiat și are aspect
sesil. Unii autori îl consideră leziune pre -neoplazică, riscul de transformare malignă fiind corelat
cu creșterea dimensiunii. Macroscopic, polipul vilos este o formațiune vegetantă, iar la palpare
este moale, catifelat. Clinic, determină diaree mucoasă, uneori amestecată cu sânge determinată
de o producție mare de mucus care antrenează o de pleție electrolitică semnificativă. Se
diagnostichează prin irigografie și colonoscopie cu recoltare de biopsie. În acest mod se

36
realizează și obiectivul terapeutic, de rezecție endoscopică. Pentru polipii pediculați, tehnica este
simplă, însă pentru cei s esili este necesară în prealabil o fragmentare, urmată de extragere
progresivă. Polipii viloși de dimensiuni mari sunt rezecați prin chirurgie clasică .
Diagnosticul tumorilor rectale benigne este sugerat de irigografie și de tușeul rectal. La
tușeul rectal , aceste tumori apar de consistență redusă, mobile, bine delimitate, fără i nfiltrarea
peretelui rectal sau a structurilor adiacente. Aspectul pe irigografie este de lacună cu contur
regulat, net, care respectă pliurile mucoasei .
Polipoza rectală însă neces ită monitorizare endoscopică și biopsii periodice .
2. Tumorile mezenchimale – cel mai frecvent întâlnite sunt lipoamele, care se dezvoltă la
nivelul submucoasei și au dimensiuni mici. Diagnosticul este sugerat de irigografie, apărând ca
imagini lacunare, b ine delimitate, regulate și confirmat de examenul histopatologic .
Fibromul și fibromiomul se dezvoltă la nivelul tunicii musculare, sunt foarte rare și au
dimensiuni mici. Determină sângerări reduse însoțite de tenesme. Se rezecă pe cale endoscopică .
Angi omul rectal este o tumoră vasculară, care cuprinde toate straturile peretelui, cu
excepția mucoasei și determină clinic hemoragii. Aspectul colonoscopic este caracteristic și
anume, pata vasculară violacee apărută sub mucoasă. Acesta se excizează atunci câ nd are formă
circumscrisă sau se practică rezecția rectală în cazul celor difuze .
Neurinomul are originea în plexul mienteric Auerbach și necesită electrorezectie pentru
prevenția recidivei[12 ].
Endometrioză rectală este definită histologic prin prezența d e țesut endometrial -like în
afara uterului. Această afecțiune nu este chiar rară la femeile fertile. Ea generează dureri locale
pe durata menstruației, rectoragii, constipație progresivă sau diaree alternantă cu constipație.
Diagnosticul este dificil și es te sugerat atunci când pacientul este de sex feminin, la vârstă
reproductivă cu simptome gastrointestinale și o formațiune intestinală de origine incertă. Ca
investigații, colonoscopia și tomografia computerizată sunt esențiale pentru diagnostic[19 ].
c) Tumori maligne ale organelor de vecinătate (vezica urinară, uter, prostată) pot invada
rectul, fiind dificil uneori de apreciat originea primară.

37
d) Hemoroizii interni trombozați pot fi asemănători prin palpare. Se recomandă
investigarea pacienților cu hemor oizi cu scopul de a exclude o leziune rectală, care ar putea
determina prin compresie venoasă hemoroizi simptomatici [12].
e) Diverticulita rectală – este foarte rară și poate determina obstrucție intestinală [20].

3. Screening -ul cancerului rectal
Screening -ul este recomandat persoanelor care prezintă antecedente heredo -colaterale
semnificative, sau cu alte afecțiuni considerate pre -neoplazice: boala Crohn sau rectocolită
ulcero -hemoragică sau cu polipoză adenomatoasă familială .
Dintre investigațiile utilizate , testul hemoragiilor oculte în scaun este avantajos întrucât
are un preț redus, este accesibil, dar sensibilitatea este de 30 -50% și nu are specificitate.
Rezultate mai bune au fost dobândite o dată cu adăugarea sigmoidoscopiei flexibile alături de
testul hemocult, care explorează rectul și colonul distal și permite recoltarea de material bioptic.
Prin urmare, cele două metode combinate au detectat cancerul de rect în doar 70% dintre cazuri .
În momentul actual, standardul pentru screening este colonoscopia flexibilă completă,
până la nivelul cecului. Această metodă prezintă și dezavantaje: cost ridicat, pregătire mecanică a
colonului dificil de suportat și laborioasă și riscurile generale ale unei investigații invazive.
Acestea însă sunt compensate de infor mațiile prețioase furnizate de explorarea întregului cadru
colic și de posibilitate de excizie endoscopică a polipilor[12 ].

38

VI. Clasificarea cancerului rectal

Stadializarea tumorală este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic în
cancerul de rect. De -a lungul timpului s -au descris multiple clasificări, printre care cea a lui
Duke din anul 1932 care a ieșit în evidență. Ulterior, s -au realizat modificări la clasificarea
inițială a lui Duke de către el însuși, Kirklin, Astler și Coller .
Clasificarea lui Duke (1932) :
Stadiul A : Penetrarea prin muscularis propria, dar aceasta nu depășește peretele intestinal
Stadiul B: Depășirea peretelui
Stadiul C: Implicarea ganglionilor limfatici regionali
Clasificarea lui Duke modificată de Duke si Gabriel (1935) :
Stadiul A: Penetrarea prin muscularis propria, dar aceasta nu depășește peretele intestin al
Stadiul B: Depășirea peretelui
Stadiul C1: Ganglionii limfatici de la apex negativi
Stadiul C2: Ganglionii limfatici apicali pozitivi
Clasificarea lui Duke modificată de Kirklin (1949) :
Stadiul A: Tumora limitată la mucoasă
Stadiul B1: Tumora care ajunge până la musculara proprie
Stadiul B2: Tumora care penetrează toată grosimea peretelui, ajungând în țesutul peri -rectal
Stadiul C1: Implicarea gang lionilor limfatici, dar cei de la apex fiind negativi
Stadiul C2: Ganglioni limfatici pozitivi la apex

39
Clasificarea lui Kirklin modificată de Astler -Coller (1954) :
Stadiul A: Tumori ce invadează doar mucoasa
Stadiul B1: Tumori ce invadează musculara prop rie, însă nu o depășesc
Stadiul B2: Tumori ce depășesc musculara proprie
Stadiul C: Atingerea ganglionilor limfatici
Stadiul C1: Tumora nu depășește musculara proprie, dar ganglionii limfatici sunt pozitivi
Stadiul C2: Tumora depășește musculara proprie și ganglionii limfatici sunt pozitivi
Stadiul D: Metastazare la distanță [21].
Cel mai fiabil sistem de stadializare TNM și unanim recunoscut este cel adoptat de
American Joint Committee on Cancer (AJCC) și International Union Against Cancer ( UICC). În
acest sistem, "T" reprezintă extensia locală a tumorii în momentul diagnosticului, "N" constituie
statusul ganglionilor regionali, iar "M" se referă la prezența metastazelor la distanță [22].
T- Tumora primară
Tx- Tumora primară nu poate fi evaluată
T0- Tumora primară nu poate fi evidențiată
Tis- Carcinom în situ; intraepit elial sau invazia laminei propria
T1- Tumora invadează submucoasa
T2- Tumora invadează musculara proprie
T3- Tumora depășește musculara, invadând seroara sau structurile perirectale
T4- Tumora perforează peritoneul visceral sau invadează alte organe și structuri
N- Nodulii limfatici
Nx- Ganglionii limfatici nu pot fi evaluati

40
N0- Fără metastaze în ganglionii regionali
N1- Metastaze prezente în 1 -3 ganglioni regionali perirectali
N2- Metast aze prezente în 4 sau mai mulți ganglioni regionali
M- Metastaze la distanță
Mx- Metastazele la distanță nu pot fi evaluate
M0- Metastaze la distanță absente
M1- Metastaze la distanță prezente [21].
Stadializarea:
Stadiul 0: Tis, N0, M0
Stadiul I: T1 sau T2, N0, M0
Stadiul IIA: T3, N0, M0
Stadiul IIB: T4, N0, M0
Stadiul IIIA: T1 sau T2, N1, MO
Stadiul IIIB: T3 sau T4, N1, M0
Stadiul IIIC: oricare T, N2, M0
Stadiul IV: oricare T, oricare N, M1
Supraviețuirea la 5 ani în stadiul 0 este de peste 95%, în sta diul I în jur de 80 -95 %, în
stadiul ÎI de 65 până la 75%, în stadiul III de 24 până la 60%, iar în stadiul IV scade dramatic la
sub 7%[22 ].
Căile de extensie ale cancerului de rect sunt următoarele :

41
1. Locală . Se realizează în sens circumferențial și axial . Invazia microscopică depășește în
sens axial cu 2 cm limitele macroscopice ale tumorii. Concomitent, procesul neoplazic
străbate peretele rectal, pe care îl depășește și invadează organele vecine .
2. Limfatică . Acest tip de extensie se realizează atât prin embolizare, cât și prin permeație,
cu invazia limfaticelor din aproape în aproape. Majoritatea tumorilor rectale diseminează
ascendant spre ganglionii de la originea arterei mezenterice inferioare și ganglionii
paraaortici. Este posibil într -o proporție ma i mică diseminarea laterală în ganglionii iliaci
comuni și interni. Cancerele porțiunii inferioare a canalului anal drenează limfa spre
regiunea inghinală .
3. Intra -peritoneala. Aceasta explică posibilitatea invaziei organelor pelvine, chiar dacă nu
este prez entă o invazie directă, prin contiguitate. Adeseori, aceste metastaze sunt
detectate la nivelul ovarelor, cunoscute sub numele de tumori Krukenberg .
4. Hematogena. Cancerul de rect poate determina metastaze hepatice pe calea venelor
tributare sistemului port și mai rar, pul monare, cerebrale și scheletice [12].

42

VII. Tratamentul multimodal al cancerului rectal

1. Tratamentul chirurgical
Scopul intervenției chirurgicale este înlăturarea segmentului tumoral rectal conform
principiilor oncologice și de a obține un rezultat funcțional satisfăcător potrivit principiului
"sphincter -saving". De asemenea, atenția chirurgilor este îndreptată spre conservarea funcționării
normale a vezicii urinare și a dinamicii sexuale, prevenind astfel lezarea intra -operatorie a
nervilor rectali localizați retro -rectal .
Deși tratamentul chirurgical este esential, cancerul rectal necesită tratament multimodal
complex, intervenția chirurgicală singură nefiind suficientă pentru a asigura vindecarea
oncologică .
Această modalitate de tratament este dominată de îndeplinirea simultană a 2 ținte parțial
contradictorii: pe de o parte radicalitatea oncologic ă, ceea ce presupune o rezecție cât mai largă
și o exereză cât mai completă a ganglionilor și vaselor limfatice, iar pe de altă parte conservarea
unui segment de sutură suficient pentru anastomoza colo -anală sau colo -rectală, cu prezervarea
funcției sfincteriene (se presupune că este necesar un minimum de 2 cm din rect) [12].
Principalele procedee chirurgicale radicale pentru tumorile ma ligne de rect sunt
următoarele :
a) Rezecția colo -rectală pe cale abdominală anterioară. Aceasta vizează îndepărtarea
rectului proximal cu realizarea unei anastomose colo -rectale pentru restabilirea continuității.
Acest procedeu se mai numește protectomie restauratoare și poate fi înaltă sau joasă, în funcție
de ce porțiune a rectului interesează: peritoneal sau subperitoneal .
Obiectivele intervenției chirugicale sunt următoarele: exereza rectului ampular și a unui
segment colic supraiacent, exereza teritor iului peritoneo -celulo -limfo -ganglionar și conservarea
aparatului sfincterian. Pentru rezecțiile înalte anterioare, intervenția are loc deasupra peritoneului
pelvin, nu este obligatorie eliberarea rectului de concavitatea sacrată și secțiunea ligamentelor
laterale ale rectului. În schimb, pentru rezecțiile joase anterioare este obligatorie eliberarea

43
rectului din concavitatea sacrată și anastomoza colo -rectală are loc pe bontul rectal fără
peritoneu .
Secțiunea rectală ar trebui să se realizeze la minimum 4, 5-5 cm de limitele vizibile ale
formațiunii tumorale. Dacă adăugăm înălțimea canalului anal de 3,5 cm, atunci distanța mini mă
de linia anocutanată trebuie să fie de aproximativ 8 cm. Aceasta este limita acceptată pentru
asigurarea funcției evacuatorii și m aterial suficient pentru constituirea anastomozei. Pentru acest
tip de intervenție, cancerele stadiul A și B conform clasificării lui Dukes sunt cele mai indicate .
Indicații :
– Adenocarcinoame rectale în stadii curabile ca indicație majoră, dar doar cele localizate
la minimum de 6 -8 cm de linia anocutanată
– Rectocolit a ulcero -hemoragică
– Polipoza recto -colică, ca ultimă soluție terapeutică adresată formelor severe
Contraindicații :
– Cancerele situate sub limita de 6 -8 cm pot fi contraindicații relative, un ii bolnavi fiind
dispuși să sacrifice principiul oncologic în fața celui funcțional
– Cancerele depășite: metastaze peritoneale sau la distanță
În mod obligatoriu, intervenția include rezecția totală a mezorectului (TME – Total
Mesorectal Excision). Generaliz area acestei tehnici a relevat rezultate foarte bune, cu scăderea
ratei de recidive locale de la 30% la 5% și menținerea unei rate scăzute a disfuncțiilor vezicii
urinare și erectile [23].
TME reprezintă gold standard -ul în chirurgia cancerului de rect. Ac easta metodă
funcționează foarte bine cu chimioterapie neoadjuvanta și oferă eficiență oncologica crescută pe
termen lung și o calitate îmbunătățită a vieții[Total mesorectal excision for the treatment of rectal
cancer, Ali Zedan1 and Tareq Salah,2015 ]
Recidiva locală post -TME este sub 10% conform numeroaselor studii. Cu toate acestea,
un nivel mai jos al rezecției totale a mezorectului sau combinația TME cu rezecția

44
abdominoperineală sunt frecvent associate cu o rată crescută a complicațiilor, precum disfu ncții
urinare și sexuale. În ultimul deceniu, datorită îmbunătățirilor în diagnosticul și tratamentul
cancerului rectal, TEM s -a dovedit a fi o alternativă a TME în stadiile incipiente de cancer rectal.
În comparație cu TME, TEM realizează rezecția tumorii endoscopic, facilitând astfel precizia
exciziei cancerului incipient. De asemenea, s -a demonstrat că TEM determină o incidență
scăzută a complicațiilor postoperatorii, a mortalității postoperatorii și a disfuncțiilor în
comparative cu TME. Numeroase studi i au demonstrat că recidiva locală postoperatorie după
intervenții de tip TEM a cancerelor de stadiu T1 este de 4 până la 24%, față de 0 până la 7%
după operații de tip TME[Comparison of Transanal Endoscopic Microsurgery and Total
Mesorectal Excision în th e Treatment of T1 Rectal Cancer: A Meta -Analysis, Jun -Yang Lu et
al,2015 ].
Conform unui studiu realizat pe perioada 2008 -2012 în cadrul Institutului Clinic Fundeni
pe un lot 117 pacienți cu cancer de rect, s -a demonstrat că la jumătate din pacienți nu s -au
identificat complicații postoperatorii, iar la restul au apărut complicații minore și câteva cazuri de
disfuncții sexuale și urinare în urma intervenției de excizie totală a mezorectului asistată robotic.
Principalele avantaje pentru pacient sunt siguranț a oncologica și calitatea vieții (conservarea
sfincterelor și numărul mic de pacienți cu disfuncții sexuale și urinare postoperatorii).[
Robotically Performed Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer, L. Alecu et al, revistă
Chirurgia, 2015, 110: 137 -143].
b) Amputația de rect pe cale mixtă, abdomino -perineală. Denumită și
proctosigmoidectomia abdomino -perineală, această tehnică a fost descrisă de Ernest Miles în
1890 și presupune extirparea rectului în totalitate, incluzând aparatul sfincteria și colone l distal,
mezenterul acestuia și ganglionii aferenți. Multă vreme această operație a fost privită ca metodă
de elective pentru cancerul de rect, dar dezavantajul principal este cel funcțional, și anume
derivația externă definitivă a tranzitului intestinal este un handicap major .
Amputația de rect sacrifică principiul funcțional în favoarea celui oncologic, asigurând o
supraviețuire mai mare [23].

45
Indicații :
– Tumora rectală invadează sfincterul anal
– Tumora este situată prea distal pentru a se realiza anas tomoza colo -anală
Datorită progreselor în terapia oncologica adjuvantă, în special radioterapia, s -a ajuns la
restrângerea întinderii axiale și exerezei chirurgicale, astfel actualmente se acceptă că rezecția
este corectă dacă se efectuează la 2 cm de limi ta macroscopică inferioară cu examen
anatomopatologic extemporaneu, cu condiția obligatori e de a asocia terapie oncologică
multimodală .
c) Rezecția abdomino -perineală cu anastomoză colo -anală. Acest tip de operație este
indicată în tumorile localizate în r ectul inferior și presupune abordul pe cale mixtă. Aceasta
presupune mobilizarea rectului și sigmoidului prin laparotomie, ulterior realizându -se disecția
mucoasei rectale de sfincterul anal. Astfel, se poate construi o anastomoză colo -anală, realizată
de obicei prin sutură mecanică, la care se adaugă fixarea unui rezervor de tip J -pouch .
d) Rezecția recto -sigmoidiana Hartmann este adresată tumorilor rectale superioare și
desigur, joncțiunii recto -sigmoidiene [12].
Operația Hartmann este metoda prin care se rezeca partea inferioară a sigmoidului și
rectului, cu închiderea bontului rectal și se realizează o colostomie iliacă stânga terminală prin
aducerea la suprafața a porțiunii proximale. Ligatura și secțiunea vasel or hemoroidale superioare
sunt caracteristice pentru acest tip de intervenție .
Aceasta este indicată la pacienții cu tumori avansate, ocluzive, bolnavii cu risc crescut,
obezi, la care anastomoza ar putea fi periculoasă, având risc înalt de dehiscență[ 24].
De obicei, operația Hartmann este urmată de reimplantarea colonului în tranzit.
Reintervenția trebuie încercată după un interval de 4 -5 luni, timp în care are loc stabilizarea
pacientului pe plan local și general. Soluția este mobilizarea adecvată și iden tificarea bontului
rectal [25].
e) Excizia locală a tumorii, pe cale endoscopică transanala( TEM – Transanal Endoscopic
Microsurgery )

46
TEM a fost gândit pe un model animal de către Buess în anul 1983 că o alternativă a
exciziei transanale(TAE). Utilizarea ac estui procedeu este în creștere datorită abilității minim
invazive de excizie largă locală. Principalele dezavantaje ale acestei tehnici sunt costul
semnificativ și selecția dificilă a tumorilor operabile prin această metodă [26].
Prin intermediul acestei metode, se realizează o exereză limitată, fiind îndepărtate tumora
și straturile subiacente ale peretelui rectal, nefiind posibil abordul structurilor limfatice de la
nivelul mezorectului, considerate “cheia” radicalității oncologice. Prin urmare, indicați ile acestei
operații sunt restrânse la stadiile precoce ale cancerului de rect, fiind incluse tumorile cu
diametrul mai mic de 4 cm, mobile, care interesaza cel mult 40% din circumferința peretelui și
se situează la 6 cm de linia ano -cutanată. Incidența p ostoperatorie este suficient de ridicată astfel
încât să fie necesară monitorizarea sistematică și asocierea atunci când este nevoie a radioterapiei
adjuvante sau a unei operații mai extinse .
O altă indicație este reprezentată de tratamentul paliativ la pa cienții cu speranța de viață
limitată și comorbiditati semnificative [12]
Ileostomia poate fi construită cu scopul de a redirecționa cursul materiilor fecale până la
vindecarea anastomozei. Ileostomia nu micșorează rata de leakage anastomotic, dar limiteaz ă
complicațiile și mortalitatea leakage -ului. În cazurile în care apar simptome obstructive cauzate
de cancer, ileostomia poate ușura simptomele înainte de inițierea chimioterapiei preoperatorii,
dar și reduce complicațiile asociate cu chirurgia de urgență printr -o intervenție chirurgicală
ulterioară [27].
Tratamentul chirurgical paliativ este recomandat în cazul cancerelor inextirpabile,
invazive, complicate cu hemorag ie, ocluzie intestinala sau fistulizate în organele vecine. Uneori,
aceste tumori necesit ă rezecții paliative în scop hemostatic, dar de cele m ai multe ori scopul
principal este a cela de a asigura tranzitul prin intermediul unei derivații externe .
Rezultatele funcționale și oncologice, ale păstrării sfincterului în chirurgia curativă, a
cancer ului de rect ampular mijloc iu și inferior, au fost imbuntaț ite de o serie de factori cu o
importantă semnificativă :

47
– rolul mezorectului în extensia cancerului și apariția recidivei locale, fapt care a condus
la introducerea exciziei totale a mezorectului
– utilizarea radioterapiei preoperatorii
-utilizarea suturii mecanice
– confecționarea unui rezervor colonic care va îmbunătăți continența
În acest fel, majoritatea bolnavilor cu cancer rectal pot beneficia de o chirurgie
conservatoare asupra sfincterulu i, vor avea o funcție genito -urinară normal ă sau aproape normal ă
și cel mai important, o rată de recidivă locală mai mică de 10%. Pentru o chirurgie aflată la
granița între un rezultat oncologic favorabil și păstrarea sfincterului care să asigure continenț a,
astfel evitând o colostomie definitivă, este bineînțeles selecția pacienților. În primul rând,
prezența unui sphincter tonic, continent este necesară întrucât un sphincter lax poate transforma
această operație într -un dezastru, pacientul dezvoltând inco ntinență. În al doilea rând, este
importantă localizarea și relația tumorii cu aparatul sfincterian .
f) Tehnica ISR ( intersphincteric resection )
În ultimii ani, o serie de noi tehnici pentru tratamentul tumorilor foarte joase de rect s -au
dezvoltat având drept scop conservarea sfincterului, printre care numărându -se tehnica ISR.
ISR a fost pentru prima dată descrisă în 1994 de către Schiessel et al și principiul tehnicii
constă în disecția planului anatomic situate între sfincterul anal intern și sfincte rul anal extern.
Această tehnică își propune să amplifice conservarea sfincterului să evite pe cât posibil
necesitatea unei stome permanente în tumorile rectale joase. Selecția pacienților care vor
beneficia de aceast tehnică se realizează prin intermediul IRM, CT, ecografie endorectala și
tușeu rectal. Contraindicațiile absolute sunt: tumorile T4, invazia sfincterului anal extern, tumori
slab diferentiate, tumora fixă la tușeul rectal, tulburări mentale, metastaze la distanță, funcția
sfincterului preopera torie modestă .
ISR poate fi parțială, subtotală sau totală, în funcție de extensia rezecției sfincterului anal
intern. Mortalitatea operatorie este între 0 -1,7% , în timp ce mortalitatea postoperatorie se
situează între 8 -64%.

48
g) APPEAR (Anterior Perinea l Plane for Ultra -low Anterior Resection of the Rectum )
O altă tehnică nouă cu scopul de a prezerva aparatul sfincterian este APPEAR, care a fost
pentru prima dată descrisă de W illiams et al în 2008, procedură care a fost dezvoltată inițial
pentru ambele tipuri de patologii, maligne și beninge, dar în studii de caz recente a fost indicate
în tumori rectale joase, la 2 -5 cm de canalul anal .
Tehnica constă într -o abordare abdominală și perineală, permițând accesul la tumorile
joase și dificil de abordat dint re mușchiul levator ani și marginea superioară a sfincterului anal
extern. Nu a fost decelată mortalitatea în studiul pilot inițial, precum nici în studiile de caz
ulterioare. Principala complicație postoperatorie este infecția plăgii perineale cu o incide nță între
15,4% și 60% .

2. Radioterapia
2.1 Radioterapia neoadjuvantă. La momentul actual, atitudinea cea mai frecventă în
abordarea cancerului rectal este inițierea tratamentului prin radioterapie preoperatorie a
pelvisului cu o doză de 2500 cGy, în de cursul a 5 zile .
Cancerele de rect din stadiul T2 și T3 se iradiază preoperator cu o doză de 4500 -5000
cGy pe o durată de 5 -6 săptămâni, asociată cu chimioterapie cu 5 -Flurouracil și Leucovorin.
Scopul acestei strategii este cunoscutul “downstaging” tumor al, mai precis “reconvertirea” într –
un stadiu inferior care să îngăduie exereza radicală, dar cu m ențiunea că aparatul sfincterian să
fie conservat pe cât posibil [12].
Avantajele radioterapiei preoperatorii sunt urmatoarele:
– Complianța crescută
– Diminuar ea posibilității de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice
– Creșterea rezecabilitații p rin reducerea volumului tumorii
– Ameliorarea controlului local și a supraviețuirii fără recidivă
– Creșterea procentelor de pre zervare a aparatului sfincterian
– Steri lizarea micrometastazelor si/sau adenopatiilor regionale

49
Cercetarea rolului asocierii RT preoperatorii la chirurgia radicală cu excizia totală a
mezorectului (TME) a arătat reducerea ratei recurențelor locale de la 10,9% în grupul tratat doar
prin chirurgie la 5,6% în grupul cu RT asociată,dar nu s -au semnalat diferențe în ratele de
supraviețuire a pacienților.
Majoritatea complicațiilor înregistrate au constat în întârzierea vindecării plăgii perineale,
tulburări ale funcției sexuale ale amb elor sexe, precum și tulburări ale defecației. Ocluzia
intestinală s -a numărat printre cele mai frecvente complicații. Asocierea radioterapiei a arătat
beneficii mai mari la pacienții cu cancer rectal în stadiul III comparativ cu stadiul ÎI și pentru
localizările în porțiunea mijlocie a rectului .
Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt că doar unele
subgrupe de pacienți (tumorile în stadiul III și cele localizate pe rectul mijlociu) au beneficii din
asocierea RT la chirur gie. Asocierea RT determină o reducere marcată a riscului de recidivă
locală; aceasta este mai pronunț ată în primii doi ani, dar avantajele se mențin și după 5 ani .
Ghidurile actuale de tratament precizează că “in formele local -avansate, care sunt
frecven t nerezecabile (T4, unele T3) se preferă CHT -RT preoperatorie cu doză totală de 50,4 Gy,
1,8 Gy/fracție, concomitent cu 5 -FU, urmată de chirurgia radicală după 6 -8 săptămani”
Câteva studii au demonstrat că nivele scăzute ale antigenului carcinoembrionar înainte de
inițierea terapiei neoadjuvante sunt asociate cu un răspuns mai bun la tratament, dar de obicei
nivelul de CEA este scăzut înainte de instituirea tratamentului neoadjuvant, prin urmare
aplicabilitatea antigenului carcinoembrionar în estimarea ră spunsului la tratament rămâne
incertă. În ultimii zece ani, numeroase studii au încercat să identifice diverse corelații dintre
biomarkeri imunohistochimici precum Ki -67, p53, p21, factorul de creștere epidermal dar
rezultatele sunt neconcludente [28].

2.2 Radioterapia adjuvantă

Necesitatea tratamentului adjuvant este susținută de posibilele resturi tumorale de la
nivelul pelvisului chiar în urma intervențiilor radicale. În plus, îndepărtarea tumorilor care
depășesc rectul poate provoca o diseminare a celule lor neoplazice intraoperator, reprezentând

50
punctul de plecare al recidivelor locale. Acestea fiind zise, iradierea postoperatorie constituie o
modalitate terapeutică esențială care a generat reducerea recidivelor și creșterea supraviețuirii la
5 ani.
Avant ajele radioterapiei preoperatorii față de iradierea postoperatorie sunt în legătură cu
răspunsul tumoral și conservarea țesutului sănătos. În primul rând, reducerea dimensiunii tumorii
poate facilita rezecția și crește probabilitatea unei intervenții care să preserve sfincterul. În al
doilea rând, iradierea preoperatorie poate evita apariția injuriilor produse postradioterapie ale
intestinului subțire prins în pelvis în urma aderențelor postchirurgicale.În final, anastomoza nu
este afectată de efectele radi oterapiei întrucât țesutul iradiat este extirpat [32].
3. Chimioterapia
3.1 Chimioterapia neoadjuvant ă -Chimioradioterapia preoperatorie urmată de excizia
totală a mezorectului(TME) a devenit standardul de conduită terapeutică pentru stadiile 2 și 3 de
cancer rectal. Spre deosebire de intervenția chirurgicală singură sau chimioradioterapia
postoperatorie, tratamentul neoadjuvant îmbunătățește controlul local și crește rata de conservare
a sfincterului. Cu toate acestea, răspunsul la terapia neoadjuvanta va riază în rândul indivizilor
astfel cei mai mulți dintre ei răspund la acest tip de strategie și 10 -30% dintre ei obțin răspuns
patologic complet. La polul opus, unii pacienți nu prezintă niciun răspuns sau sunt rezistenți la
tratament. Se presupune că paci enții care au răspuns patologic complet au evoluții mai bune pe
termen lung față de cei care nu au [29].
3.2. Chimioterapia adjuvantă
De regulă este recomandat în cazurile în care primul gest al conduitei terapeutice a fost
cel chirurgical, dar poate comp leta și tratamentul oncologic neoadjuvant[12]. Spr e exemplu, în
Vest chimioterapia adjuvantă a devenit un standard de tratament al cancerului de rect local
avansat. Cu toate acestea, au apărut diverse controverse privind utilitatea chimioterapiei
adjuvante la pacienții cărora li s -a admini strat chimioterapie neoadjuvantă chiar dacă multe
ghiduri recomandă această schemă terapeutică. Rezultate recente nu au indicat niciun beneficiu
în ceea ce privește supraviețuirea sau rata metastazelor la distanță. Se admi te că nu toți pacienții
răspund la tratamentul adjuvant și se presupune că instituirea unei scheme terapeutice
personalizate pentru fiecare pacient ar fi de luat în considerare atunci când ne gândim la
beneficiile tratamentului adjuvant [30].

51
Cu toate că rezultatele oncologice sunt impresionante datorită tratamentului multimodal
al cancerului de rect, pacienții nu pot îndura o triplă terapie uneori. Din cauza aceasta, mulți
clinicieni s -au gândit la o simplificare a schemei de tratament, și anume să omită selectiv una
dintre cele 3 modalități principale de tratament. Prin urmare, părerile sunt împărțite și predomină
următoarele: eliminarea chimioterapiei sistemice la pacienții care au un răspuns favorabil după
tratamentul neoadjuvant, omiterea rezecției chi rurgicale la indivizii cu răspuns clinic complet
după terapia neoadjuvantă și utilizarea iradierii pelvine doar la pacienții cu risc crescut de
recidive la acest nivel [31].
Necesitatea tratamentului adjuvant este susținută de posibilele resturi tumorale de la
nivelul pelvisului chiar în urma intervențiilor radicale. În plus, îndepărtarea tumorilor care
depășesc rectul poate provoca o diseminare a celulelor neoplazice intraoperator, reprezentând
punctul de plecare al recidivelor locale. Acestea fiind zise, iradierea postoperatorie constituie o
modalitate terapeutică esențială care a generat reducerea recidivelor și creșterea supraviețuirii la
5 ani. Chimioterapia adjuvantă compusă din 5 -Fluorouracil nu a indicat rezultate încurajatoare.
S-au observat unele progrese prin asociere de Oxaliplatin, dar protocoalele de tratament actuale
semnalează nevoia de a se asocia cu radioterapia [12].
4.Tratamentul imunologic
Tratamentul immunologic își regăsește utilitatea în special în cancerul rectal metastatic.
Acesta e ste reprezentat cu success de catre urmatoarele substante:
– Anticorpul anti -VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor) – bevacizumab
– Anticorpul anti – EGFR ( Epidermal Growth Factor Receptor) – cetuximab si
panitumumab
– Inhibitorul anti -angiogenic multi -kinazic – regorafenib
– Aflibercept
Anticorpii anti -VEGF singuri sau în combinație cu Irinotecan au demonstrat că
prelungesc rata de supraviețuire semnificativ. Aflibercept în combinație cu FOLFIRI (5 –
flurouracil, leucovorin, irinotecan) au dovedit creșterea suprav iețuirii într -o proporție
semnificativă atunci când tratamentul cu oxaliplatin a eșuat.

52
Bevacizumab, în tratamentul de primă linie, se combină cu 5 -FU, capecitabina,
FOLFOX și FOLFIRI. Ȋn tratamentul de linia a doua, bevacizumab se adminstrează cu 5 -FU/L V
plus oxaliplatin. Tratamentul cu bevacizumab în combinație cu chimioterapia se poate continua
până la apariția toxicității, până la progresia bolii sau până când metastezele devin rezecabile.
Cetuximab poate fi administrat în combinație cu 5 -FU/LV plus irinotecan (FOLFIRI), 5 –
FU/LV plus oxaliplatin (FOLFOX) și în combinație cu irinotecan.
Panitumumab poate fi administrat cu FOLFOX și cu FOLFIRI.
Ȋn cazul în care terapiile de prima și a doua linie eșuează, de obicei se prefer tratamentul
cu cetuximab și irinotecan, deși poate fi luată în calcul și monoterapia cetuximab sau
panitumumab.
Regorafenib se ia în considerare în momentul în care toate variantele de mai sus nu își
dovedesc eficiența. Se adminstrează în monoterapie, pe cale orală.

53
VIII. Colostomia preterapeutic ă in cancerul rectal

Colostomia reprezintă procedeul chirurgical cu ajutorul căruia se creează derivația spre
exterior a conținutului colic, situate în amonte de o formațiune tumorală. De obicei, obiectivul
acestei tehnici este d e a rezolva o oc luzie în urgență sau semiurgență . Prin urmare, în această
situație, stomia este mai frecvent o stomie laterală, iar sediul ei este determinat de localizarea
leziunii, perspectivele terapeutice viitoare și răsunetul ocluziei asupra intestinu lui supraiacent
leziunii. În cazul în care stoma este temporară și ulterior este planificată o exereză a tumorii,
stoma va fi realizată în apropierea tumorii, dar există anumite situații în care dilatația intestinală
importantă impune efectuarea colostomie i la distanță de tumoră cu scopul de a preveni o
perforație dias tatică . Indiferent de tip, colostomia nu are valoare în tratamentul cancerului. Ea
poate doar să prevină eventualele fenomene ocluzive sau să protejeze o anastomoză .
Acestea fiind zise, colost omia poate fi concomitentă sau premergătoare unei rezecții
colice, având un caracter secundar sau poate reprezenta unica soluție într -o leziune obstructivă .
Indicatiile colostomiei :
1. Leziuni obstructive
a) Cancere:
– Extirpabile, în cadrul unor operații Hartmann , à la Hartmann sau
amputație
– Extirpabile, dar care din cauza stării generale a pacientului, nu pot fi
finalizate într -un singur timp și necesită efectuarea acesteia până la
ameliorarea stării bolnavului
– Inextirpabile
– Tumori de rect inferior care benefic iază de iradiere preoperatorie dar intră
în ocluzie pe perioada iradierii

b) Stenoze colice, rectale sau an o-rectale:
– Postraumatice
– Inflamatorii

54
– Postradice
– Altele
2. Leziuni care necesită punerea în repaus a segmentului distal al tubului diges tiv:
a) RCUH
b) Colitele si rectitele grave
c) Plăgi col ice sau rectale, suture dezunit e
d) Fistule recto -vaginale sau recto -vezicale
e) Intervenții pe segmentele colo -rectale, cu caracter de protectie ʺ in amonteʺ

Contraindicațiile colostomiei sunt rare, nefiind contraindicate nici în stările cele mai
grave, aceasta fiind necesară pentru scoaterea bolnavului din impas .
Tehnica chirurgical ă- Anusul iliac stân g temporar, după procedeul Maydl – Reclus,
ʺanusul pe baghetă ʺ:
1. Calea de abord
– Incizie lungă de 6 -8 cm în fosa iliacă stânga, identică cu Mcburney
– Oblică înăuntru și în jos fiind plasată la jumătatea liniei spino -ombilicale
– Incizia int ereseaza pielea si aponevroza marelui oblic
– Se secționează peritoneul care se reperează în pense

Fig.2. Colostomia iliacă stângă laterală – A. Poziționarea preoperatorie a stomiei;
B. Excizia unei pastile cutanate; C. Realizarea inciziei în cruce a aponev rozei mușchiului
drept abdominal.

55

2. Explorarea are c aracter limitat si vizează leziunea colică, starea peritoneului , etc.
3. Exteriorizarea ansei sigmoidiene:
– Recunoasterea sigmoidului dupa tenii si franjurile epiploice
– Rularea colonului sigmoid până în punctu l cel mai apropiat de limita
dintre porțiunea fixă a colonului descendent și cea mobilă, a colonului
sigmoi d, punctul considerat de electi e pentru plasarea anusului .
– Ansa care este exteriorizată trebuie să aibă o lungime considerabilă pentru
accesul strict asupra zonei de inserție a mezoului pe colon
4. Trecerea baghetei de sticlă prin mezocolonul sigmoidian se efectuează tangențial cu
colonu l, într -o porțiune avasculară, pe directi e perpendicular ă pe axul organului, prin
intermediul unei pense Kocher. Fixarea baghetei la perete se face cu fire de nylon
gros.
5. Fixarea ansei la perete se realizează cu fire subțiri în punctele cardinal e, mai întâi la
peritoneu, urmând apoi la aponevroza marelui oblic și piele .
6. Strâmtoarea breșei parietale poate fi utilă, îndeosebi la nivelul aponevrozei oblicului
mare și al pielii, în cazul în care aceasta e considerată prea largă în comparație cu
diametrul ansei exteriorizate .
7. Deschiderea anusului se realizează la 2 -3 zile sau după cel puțin 24 ore .
8. Îndepărtarea baghetei are loc d upă un număr de zile când este dovedită inutilitatea ei .
Alte variante de tehnici chirurgicale sunt:
– Colostomia cu punte tegumentară Audry: se realizează o incizie cutanată
în formă de Ω, se creează o meș ă în mezosigmoid prin care se trece puntea
cutanată care realizează pintenul. Ansa exteriorizată la nivel cutanat este
secționată transformând derivația externă într -un anus terminal dublu
– – Anusul ʺin continuitateʺ: cu pinten, creează sub ansa colică un
pintene format din peretele abdominal suturat plan cu plan, în timp ce ansa
aferentă și eferentă se apropie cu ajutorul mai multor fire. După câteva
zile, ansa se secționează deasupra pintenului, ceea ce realizează anusul în
ʺțeava de pușcă ʺ

56

Fig.3. Colostomie cu pinten Edouard Quenu

– Anusul terminal im plică exteriorizarea capătului colic proximal, în timp ce
capătul distal este amputat împreună cu rectul sau a fost abandonat în
peritoneu, după rezecția tumorală sau după simpla secțiune colică .

Fig.4. Colostomia iliacă terminal stângă cu tunelizare – A. Prepararea breșei parietale; B.
Tunelul subperitoneal; C. Exteriorizarea capătului colic proximal; D. Peritonizare; E.
Sutura muco -subcutanată a colonului secționat la perete

Complicațiile postoperatorii se împart în două categorii :
a) Inflamatorii
– Eritem ul localizat cauzat de acțiunea iritantă a conținutului intestinal
necesită o toaletă locală deosebită, cu spălări repetate și pudraje

57
– Abcese locale
– Flegmonul piostercoral
– Peritonită localizată sau generalizată poate surveni în momentul în care
firele de fixare a ansei la peritoneu au fost penetrante, după deschiderea
accidental ă a colonului sau prin absența etanșeității anusului față de
peritoneu
– Necroza
b) Mecanice
– Hernia peristomală
– Prolaps mucos
– Eventrația
– Fistula
– Hemoragie
– Prolaps colic adevărat are o ca uză tehnică, fie plasarea anusului la nivelul
unui segment încă mobil, fie din cauza unei fante parietale prea largi
– Stenoza și retracția colică [36],[37]

Rata complicațiilor colostomiei este mare, ele apărând în 20 -70% din cazuri, iar stenoza
constituie 1-13% din complicațiile postoperatorii. Complicațiile precoce precum necroza,
retracția și abcesul peristomal conduc în cele mai multe cazuri la stenoză. Conduita terapeutică
clasică în astfel de situații este fie dilatarea, excizia cicatricii, fie crearea unei noi stome. Cea din
urmă este recomandată pacienților cu o stenoză critică .[38]
Colostomia preterapeutică are rolul de a preveni ocluzia în momentul în care se instituie
radioterapia preoperatorie în cancerele de rect joase stenozante. Radioterapia ar e rolul de a
scădea dimensiunile tumorii astfel încât aceasta să devină operabilă. De aceea, colostomia este
foarte utilă în tumorile maligne de rect jos inserate, ea permițând efectuarea radioterapiei
neoadjuvante [39].

58
Primul obiectiv terapeutic în cance rul rectal stenozant este tratarea complicatiei cu
restaurarea tranzitului intestinal. De obicei, acest lucru se efectuează cu ajutorul anusului iliac
stâng temporar [40].
Prolapsul anusului iliac stâng este o complicație frecventă a sa și deși s -au desc ris în
literatura de specialitate numeroase tehnici chirurgicale care s -au dovedit a fi satisfăcătoare,
unele studii aduc ca element de actualitate tratamentul nonchirugical exemplificat prin diverse
dispositive improvizate .[41],[42],[43].
Viața pacienți lor cu colostomă este afectată după constituirea acesteia, mulți dintre
aceștia reclamând probleme în ceea ce privește activitatea sexuală, afecțiuni psihiatrice, activități
zilnice îngreunate. De aceea, se recomandă consilierea acestor pacienți astfel înc ât calitatea vieții
sa fie menținută la un nivel ridica t.[44],[45],[46].
O alternativă terapeutică a anusului iliac stâng în tumorile obstructive din ce în ce mai
populară este stentarea. Aceasta s -a dovedit a fi o metodă sigură și eficientă și poate fi f olosită și
în cadrul cancerelor obstructive stângi care nu sunt candidate la operație, ci în scop
paliativ.[47],[48]. Acestea sunt tuburi confecționate din material metalic și se introduc pe cale
endoscopică. Printre complicațiile stenturilor mecanice se n umăra perforația, migrarea sau
reobstrucția, dar se ia în considerare și faptul că acestea nu au beneficii suplimentare față de
stome sau chiar o scădere a speranței de viață. Rezultatele studiilor efectuate pe această temă
sunt variate, pro și contra util izării stenturilor metalice. Printre beneficii amintim o ședere în
spital mai scurtă, costuri mai mici, complicații postoperatorii reduse, evitarea stomelor și o
morbiditate precoce scăzută[49],[50]. Un alt efect negativ al stenturilor este cel de perforaț ie a
stentului și diseminarea celulelor canceroase la nivelul peritoneului schimbând astfel o boală
potențial curabilă într -o afecțiune incurabilă .[51],[52].
În privința mortalității prin stent, cercetătorii au ajuns la rezultate asemănătoare și anume,
unele studii au arătat o mortalitate de maximum 1%, în vreme ce alte studii au ajuns la un
rezultat apropiat de 2,7%.[53],[54]. Printre complicațiile cele mai frecvente se număra perforația
cu o rată de 4,7% în studiile meta -analitice care se tratează prin dilatație prin balon deși aceasta
la rândul său nu este recomandată întrucât determină perforație, decompresia inadecvată cauzată
de malpozitia stentului sau de expansiunea incompletă[55], migrarea acestuia întâlnită în 4 -10%

59
din cazuri care apare de obic ei în mai puțin de 24 de ore de la montare și este datorată în
principiu expansiunii insuficiente[56]. De asemenenea, în cadrul efectelor secundare montării
stenturilor se încadrează și obstrucț ia după o decompresie de succes , aceasta fiind mai frecventă
în cazurile paliative[57], hemoragii reduse spre moderate înregistrate în 0 -5% dintre cazuri
nefiind necesar tratament[58], iar cea mai comună complicație este durerea abdominală sau
tenesmele rectale care nu necesită tratament specific .[59]
În concluzie, părerile în ceea ce privește utilizarea stentului î n obstrucția acută în
detrimentu l colostomiei temporare sunt foarte variate, aceasta având atât avantaje, cât și
dezavantaje. Momentan, se lucrează la îmbunătățirea caracteristicior stenturilor pentru o ma i
bună decompresie în obstrucția acută .[60].
În ceea ce privește tehnica realizării colostomei, diferite studii au demonstrat că anusul
iliac stâng construit pe cale laparoscopică posedă anumite avantaje în plus față de calea clasică și
anume: morbiditate mai scăzută, durere mai puțin exprimată, durata spitalizării mai mică și
restaurarea mai rapidă a tranzitului intestinal. Deși beneficiile sunt îmbucurătoare, dezavantajele
nu întârzie să apară, printre ele evidențiindu -se obstrucția stomei și ocluzia int estinală având că
factori de risc obezitate a și colonul redundant [61],[62],[63].
Dintre pacienții cu cancer de rect, procentajul atribuit celor care suferă complicații din
cauza obstrucției intestinale variază între 8 și 29%.[64]. Unele studii au demons trat o reducere a
ratei de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții care prezintă obstrucție față de cei care nu suferă
de această complicație. Acest prognostic este în principal corelat cu mortalitatea crescută
perioperatorie .[65],[66].
Unul dintre avanta jele importante ale stenturilor metalice este faptul că reduce astfel
formarea stomelor, ceea ce implică o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor pacienților în
privința recuperării fizice și a calității vieții[67],[68],[69]. Studii anterioare au demons trat că
pacienții cu cancer de rect stenozant care au suferit intervenții chirurgicale au prezentat o rată a
mortalității operatorii de aproximativ 12%, spre deosebire de rata mortalității prin stentare care
se află în jurul valorii de 1%, valoare care pl edează pentru faptul că stentarea este o modalitate
sigură de decompresie .[70]

60
O altă alternativă la colostoma, pe lângă stenturile metalice, este constituită de tubul
transanal. Acesta se introduce cu ajutorul colonoscopului proximal de tumor și fixat pr in
umflarea balonasului. Dificultatea introducerii tubului este identică cu cea a stentarii, cu
precizarea faptului că este o metodă mult mai ieftină[71]. La fel ca în cazul stenturilor metalice,
tubul transanal aduce beneficiul de a evita intervențiile ch irugicale efectuate de urgență precum
colostomia[72]. Deși aparent este o metodă eficientă în cancerul de rect obstructiv, tubul trananal
necesită o monitorizare atentă pentru a evită o posibilă perforație și îmbunătățiri în ceea ce
privește materialul fol osit și metoda acestui tip de tratament [73].

61
PARTEA SPECIALĂ
I. Obiectivul lucrării

Scopul acestui studiu a fost acela de a demonstra utilitatea efectuării colostomiei
preterapeutice în neoplasmele rectale stenozante joase, care în urma a plicării radioterapiei
neoadjuvante ar intra în ocluzie. Astfel, este evitată ocluzia prin construirea unui anus iliac stâng,
urmând la scurt timp tratamentul chirurgical propriu -zis de rezecție a tumorii.
Colostomia preterapeutică este o opțiune cu adevă rat salvatoare în cazurile de cancer de
rect stenozant, cu dimensiuni mari întrucât în aceste cazuri este recomandată cu success
instituirea tratamentului neoadjuvant radioterapic. Acesta prezintă numeroase beneficii reale,
printre care amintim: diminuarea volumului tumoral cu creșterea consecutive a rezecabilității,
diminuarea posibilității de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice , sterilizarea
micrometastazelor și/sau adenopatiilor regionale , ameliorarea controlului local și a supraviețuirii
fără recidivă , complianță crescută și creșterea procentelor de prezervare a aparatului sfincterian .
Prin urmare, cunoscând efectele pozitive ale radioterapiei preoperatorii, aceasta este
introdusă în schema de tratament atunci când este indicată, în special î n cazurile de cancer de
rect cu dimensiuni crescute, care determină obstrucția lumenului, stenozante. Insă, în aceste
cazuri, radioterapia poate determina suplimentar ocluzia intestinală. Pentru a evita această
complicație, se recomandă crearea unei colost omii preterapeutice cu rolul de a proteja pacientul
de o eventuală ocluzie atunci când se instituie tratamentul cu radioterapie.
Mulți dintre pacienții cu neoplasm de rect jos situat care se prezintă la medic sunt în
stadiul II -III de boală. Neoplasmul de rect local avansat este o realitate frecventă și bine
cunoscută la noi în țară, deși tumora devine simptomatică precoce (prezența rectoragiilor) și
accesibilă examinării clinice (prin tușeu rectal). După confirmarea anatomo -patologică și
stadializarea pre terapeutică, pacientul este supus tratamentului neoadjuvant de lungă durată (50,4
Gy administrat în doză de 1,8 -2 Gy timp de 28 zile, asociat cu chimioterapia) urmat de tratament
chirurgical efectuat la minim 6 săptamâni după sfârșitul radiochimioterapiei. Astfel, tratamentul
chirurgical cu viză curativă pentru neoplasmul rectal jos situat, local avansat este efectuat după
minim 11 săptămâni din momentul diagnosticului.

62

II. Materiale și metode

Studiul este de tip retrospectiv nerandomizat, cu un lot de 27 d e pacienți cu cancer de rect
si colostomă preterapeutică, din perioada 2011 -2015 din cadrul Spitalului Clinic Colțea.
Criterii de includere:
– Pacienți cu cancer de rect si anus iliac stâng preterapeutic

Criterii de excludere:
– Pacienți cu cancer de rect s i anus iliac efectuat postterapeutic
Lotul de pacienți selectat este alcătuit din 19 pacienți de sex masculin, respectiv 8 pacienți de
sex feminin cu intervalul de vârstă 41 -91 de ani. Media de vârsta la sexul feminin cu vârste
cuprinse între 41 si 88 de a ni s-a situat în jurul valorii de 68,125. La sexul masculin cu vârste
cuprinse între 42 si 91 de ani, media de vârstă a fost de 68,105, astfel media generală de vârstă a
fost de 68,115.
Tratamentul neoadjuvant, reprezentat cu succes de către radioterapie, a fost ales la un procent
de 56% dintre pacienții lotului, mai exact 15 pacienți au beneficiat de tratament radioterapic
după ce în prealabil au beneficiat de o colostomie preterapeutică.
In ceea ce privește tratamentul adjuvant, in totalul de 27 de pacie nți, doar 5 au beneficiat
de tratament adjuvant cu chimioterapie reprezentând 19%. Restul de 81% nu au beneficiat de
tratament adjuvant cu chimioterapie.
Din totalul de 27 de pacienți, complicațiile postcolostomie au survenit la doar 2 pacienți,
reprezentâ nd 8%. Una dintre complicații a fost reprezentată de prolaps reprezentând un procent
nesemnificativ de 4%, iar cealaltă fiind reprezentată de abces. Restul de 92% nu au prezentat
complicații postcolostomie, tranzitul intestinal fiind reluat la scurt timp si starea generală s -a
ameliorat.

63
III. Rezultate

1. Incidența cancerului de rect pe sexe

Fig.4 . Incidența cancerului de rect in funcție de sex
În ceea ce privește variația cancerului de rect în funcție de sex, se conturează clar o
predominanță a sexului mascu lin și anume, din totalul de 27 de pacienți, 19 au fost de sex
masculin reprezentând 70,37% si 8 de sex feminin reprezentând doar 29,63% .
Raportul M/F a fost de 2,37 :1. Rezultatul acestui raport e ste apropiat cu cel al studiului
realizat de Vasile L. et al pe un lot de 134 de pacienți cu cancer de rect din perioada 2003 -2005
operați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova si anume de 1,43:1.[74]

70.37% 29.63%
Barbati
Femei

64
2. Tratamentul neoadjuvant

Fig.5 . Tratamentul neoadjuvant
Tratamentul neoadjuvant, reprezentat cu s ucces de către radioterapie, a fost ales la un
procent de 56% dintre pacienții lotului, mai exact 15 pacienți au beneficiat de tratament
radioterapic după ce în prealabil au beneficiat de o colostomie preterapeutică.
Cei 15 pacienți care au beneficiat d e tratament neoadjuvant cu radioterapie, s -au bucurat
de rezultate îmbucurătoare în privința reducerii volumului tumoral (down staging tumoral). Prin
urmare, datorită efectului pozitiv al radioterapiei preoperatorii, acești pacienți au suferit
intervenții chirurgicale cu tehnici sphincter -saving.
Aceasta are rolul de a preveni ocluzia intestinală in cancerele de rect stenozante, jos
inserate tratate cu radioterapie.
Avantajele radioterapiei preoperatorii sunt următoarele:
– Complianța crescută
– Diminuarea po sibilității de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice
56% 44%
Cu tratament neoadjuvant
radioterapic
Fara tratament neoadjuvant
radioterapic

65
– Creșterea rezecabilitații p rin reducerea volumului tumorii
– Ameliorarea controlului local și a supraviețuirii fără recidivă
– Creșterea procentelor de pre zervare a aparatului sfincterian
– Sterilizar ea micrometastazelor si/sau adenopatiilor regionale
Cercetarea rolului asocierii RT preoperatorii la chirurgia radicală cu excizia totală a
mezorectului (TME) a arătat reducerea ratei recurențelor locale de la 10,9% în grupul tratat doar
prin chirurgie la 5,6% în grupul cu RT asociată,dar nu s -au semnalat diferențe în ratele de
supraviețuire a pacienților.
Majoritatea complicațiilor înregistrate au constat în întârzierea vindecării plăgii perineale,
tulburări ale funcției sexuale ale ambelor sexe, precum ș i tulburări ale defecației. Ocluzia
intestinală s -a numărat printre cele mai frecvente complicații. Asocierea radioterapiei a arătat
beneficii mai mari la pacienții cu cancer rectal în stadiul III comparativ cu stadiul ÎI și pentru
localizările în porțiun ea mijlocie a rectului .
Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt că doar unele
subgrupe de pacienți (tumorile în stadiul III și cele localizate pe rectul mijlociu) au beneficii din
asocierea RT la chirurgie. Asocierea RT d etermină o reducere marcată a riscului de recidivă
locală; aceasta este mai pronunțată în primii doi ani, dar avantajele se mențin și după 5 ani.
Ghidurile actuale de tratament precizează că “in formele local -avansate, care sunt
frecvent nerezecabile (T4, unele T3) se preferă CHT -RT preoperatorie cu doză totală de 50,4 Gy,
1,8 Gy/fracție, concomitent cu 5 -FU, urmată de chirurgia radicală după 6 -8 săptămani” .
Câteva studii au demonstrat că nivele scăzute ale antigenului carcinoembrionar înainte
de iniție rea terapiei neoadjuvante sunt asociate cu un răspuns mai bun la tratament, dar de obicei
nivelul de CEA este scăzut înainte de instituirea tratamentului neoadjuvant, prin urmare
aplicabilitatea antigenului carcinoembrionar în estimarea răspunsului la trat ament rămâne
incertă. În ultimii zece ani, numeroase studii au încercat să identifice diverse corelații dintre
biomarkeri imunohistochimici precum Ki -67, p53, p21, factorul de creștere epidermal dar
rezultatele sunt neconcludente [28].

66
3. Tratamentul adjuva nt

Fig.6 . Tratamentul adjuvant
Din totalul de 27 de pacienți, doar 5 au beneficiat de tratament adjuvant cu chimioterapie
reprezentând 19%. Restul de 81% nu au beneficiat de tratament adjuvant cu chimioterapie.
De regulă este recomandat în cazurile în c are primul gest al conduitei terapeutice a fost
cel chirurgical, dar poate completa și tratamentul oncologic neoadjuvant[12].
Spre exemplu, în Vest chimioterapia adjuvantă a devenit un standard de tratament al
cancerului de rect local avansat. Cu toate a cestea, au apărut diverse controverse privind utilitatea
chimioterapiei adjuvante la pacienții cărora li s -a admini strat chimioterapie neoadjuvantă chiar
dacă multe ghiduri recomandă această schemă terapeutică .
Rezultate recente nu au indicat niciun benefi ciu în ceea ce privește supraviețuirea sau rata
metastazelor la distanță. Se admite că nu toți pacienții răspund la tratamentul adjuvant și se
presupune că instituirea unei scheme terapeutice personalizate pentru fiecare pacient ar fi de luat
în considerar e atunci când ne gândim la beneficiile tratamentului adjuvant [30].
19%
81% Tratamentul Adjuvant

Cu tratament adjuvant chimioterapic Fara tratament adjuvant chimioterapic

67
Cu toate că rezultatele oncologice sunt impresionante datorită tratamentului multimodal
al cancerului de rect, pacienții nu pot îndura o triplă terapie uneori. Din cauza aceasta, mulți
clinicieni s -au gândit la o simplificare a schemei de tratament, și anume să omită selectiv una
dintre cele 3 modalități principale de tratament.
Prin urmare, părerile sunt împărțite și predomină următoarele: eliminarea chimioterapiei
sistemice la pacienții care au un răspuns favorabil după tratamentul neoadjuvant, omiterea
rezecției chirurgicale la indivizii cu răspuns clinic complet după terapia neoadjuvantă și
utilizarea iradierii pelvine doar la pacienții cu risc crescut de recidive la acest nivel [31].
Necesitatea tratamentului adjuvant este susținută de posibilele resturi tumorale de la
nivelul pelvisului chiar în urma intervențiilor radicale. În plus, îndepărtarea tumorilor care
depășesc rectul poate provoca o diseminare a celulelor neoplazice intraope rator, reprezentând
punctul de plecare al recidivelor locale.
Acestea fiind zise, iradierea postoperatorie constituie o modalitate terapeutică esențială
care a generat reducerea recidivelor și creșterea supraviețuirii la 5 ani. Chimioterapia adjuvantă
compusă din 5 -Fluorouracil nu a indicat rezultate încurajatoare. S -au observat unele progrese
prin asociere de Oxaliplatin, dar protocoalele de tratament actuale semnalează nevoia de a se
asocia cu radioterapia [12].
Prima linie de chimioterapie este reprezen tată de:
 Terapie combinată cu 5 – Fluorouracil (5 -FU)/ Leucovorin intravenos plus
Oxiplatin (FOLFOX) sau 5 -FU/Leucovorin plus Irinotecan (FOLFIRI),
administrată intravenos. Acesta este tratamentul de elecție. La fiecare 2 săptamâni
se administrează aceste scheme prin perfuzie timp de 48 de ore. Ambele terapii
sunt eficiente, dar au efecte adverse diferite.
O schemă alternativă administrată 3 săptamâni este bazată pe o fluropirimidină
administrată oral, capecitabina, combinată cu Oxiplatin (CAPOX). Mai rar,
datorită toxicitatii, se utilizează combinația de Capecitabină plus Irinotecan.
 Combinația FOLFOXIRI ( 5-FU, Oxaliplatin si Irinotecan) prelungește
supraviețuirea în ciuda efectelor adverse multiple. In cazul pacienților slăbiți,

68
această terapie se recomand ă a fi administrată secvențial pentru a reduce
toxicitatea in detrimentul combinației celor 3 medicamente.[75],[76]
A doua linie de chimioterapie este reprezentată de:
 Dacă în prima linie de chimioterapie s -a administrat terapia combinată cu 5 -FU
sau LV pl us Oxaliplatin (FOLFOX) sau capecitabina plus Oxaliplatin ( CAPOX),
se continuă cu terapia combinată formată din 5 -FU sau LV plus Irinotecan(
FOLFIRI)
 Dacă in prima linie s -a recurs la terapia combinată cu 5 -FU sau LV plus
Irinotecan (FOLFIRI) se poate con tinua cu Capeci tabina plus Oxaliplatin
(CAPOX) [77],[78],[79].

4. Complicațiile colostomiei

Colostomele sunt grevate adesea de complicatii, unele majore si destul de dificil de
rezolvat. Cele mai frecvente sunt: ischemia si retractia ansei de colostomie, h ernia peristomalã,
stenoza , prolapsul , fistula peristomalã, stomitele precum si o serie de complicatii rare cum ar fi:
hernia intrastomalã, flegmonul peristomal si peritonita stercoralã. Frecventa lor este diferitã dupã
diversi autori. Astfel Asociatia Ame ricanã a Colostomizatilor pe un numãr de 6612 de
colostomizati dã urmãtoarele procente de complicatii: ischemice 2%, retractii 3,5%, stenoze sub
1%, fistule peste 1%, hernii peristomale 12,5%. Aparitia complicatiilor peristomale este
favorizatã de o serie de factori care tin de terenul bolnavului, boala pentru care se face
colostomia, starea generalã a bolnavului în momentul interventiei, tehnica operatorie si îngrijirile
postoperatorii. Foarte importante sunt îngrijirile postoperatorii imediate, ele putând influenta
esential evolutia ulterioarã si confortul de viatã al colostomizatului. Modalitãtile de rezolvare a
diverselor complicatii sunt diferite, unele dintre ele necesitând interventie chirurgicalã imediatã.

69

Fig.7 . Complicațiile colostomiei
Din total ul de 27 de pacienți, complicațiile postcolostomie au survenit la doar 2 pacienți,
reprezentând 8%. Una dintre complicații a fost reprezentată de prolaps reprezentând un procent
nesemnificativ de 4%, iar cealaltă fiind reprezentată de abces. Restul de 92% nu au prezentat
complicații postcolostomie, tranzitul intestinal fiind reluat la scurt timp si starea generală s -a
ameliorat.
In literatura de specialitate, rata complicaț iilor colostomiei este mare, ele apărând în 20 –
70% din cazuri, iar stenoza constitui e 1-13% din complicațiile postoperatorii . . Complicațiile
precoce precum necroza, retracția și abcesul peristomal conduc în cele mai multe cazuri la
stenoză. Conduita terapeutică clasică în astfel de situații este fie dilatarea, excizia cicatricii, fie
crearea unei noi stome. Cea din urmă este recomandată pacienților cu o stenoză critică .[38]

4% 4%
92% Complica țiile colostomiei
Prolaps Abces Fara complicatii

70
Complicațiile postoperatorii se împart în două categorii in funcție de mecanismul de
apariț ie:
c) Inflamatorii
– Eritemul localizat cauzat de acțiunea iritantă a conținutu lui intestinal
necesită o toaletă locală deosebită, cu spălări repetate și pudraje
– Abcesul
– Flegmonul piostercoral
– Peritonită localizată sau generalizată poate surveni în momentul în care
firele de fixare a ansei la peritoneu au fost penetrante, după desc hiderea
accidentală a colonului sau prin absența etanșeității anusului față de
peritoneu
– Necroza
d) Mecanice
– Hernia peristomală
– Prolaps mucos
– Eventrația
– Fistula
– Hemoragie
– Prolaps colic adevărat are o cauză tehnică, fie plasarea anusului la nivelul
unui segmen t încă mobil, fie din cauza unei fante parietale prea largi
– Stenoza și retracția colică [36],[80]
De asemenea, complicațiile se mai pot clasifica in funcție de momentul apariției:
1. Precoce:
 Hemoragie
 Necroza partială sau totală a stomei
 Dezinserție partială sau totală a stomei
 Evișcerație
 Abces sau fistulă
 Ocluzie prin ileus paralitic

71
 Ocluzie prin torsiune intestinală
 Stenoză aponevrotică
2. Tardive:
 Eventrație sau hernie
 Prolaps mucos sau total
 Sângerare tardivă
 Recidiva bolii de bază
 Stenoză cutanată sau parie tală[81]
Este totusi evident că indiferent de modalitatea de efectuare a colostomiei aceasta
reprezintă totuș i un i nconvenient major pentru pacienț i si astfel orice încercare de evitare a
practică rii colostomei, în limita siguranț ei oncologice si cu ajutor ul tratamentului complementar,
este bene fică, reducandu -se astfel si numărul complicaț iilor.
Modalităț ile tehnice de realizare a colostomiilor în continuitate predispun totuși în mai
mare măsură la apariția complicaț iilor, în special a proceselor herniare, datorită defectului
parietal mare pe care îl necesită o asemenea stomă. Ȋn plus, condițiile în care se realizează stomia
în continuitate (în urgență, pe colon nepregătit) favorizează sepsisul lo cal și deci un număr
probabil mai mare de complicaț ii. De ase menea , volumul mai mare al ansei scoase la perete
împiedică o bună protezare si astfel iritaț ia pielii de vecinătate este mai frecventă .
Intervenția chirurgicală efectuată în urgență , pe colon în ocluzie, nepregătit ș i în
tensiune, cu p acientul adesea în stare critică, în ș oc toxico -septic a obligat la efectuarea de
colostomii de decompresiune, reinterv enindu -se ulterior pentru operație radicală ș i de reintegrare
a anusului în circuitul digestiv.
Colostomele pot prezenta complicatii în timp, legate de cond itiile locale si generale ale
pacientului în momentul efectuãrii lor, precum si de modalitãtile lor de întretinere si îngrijire.
Frecventa acestor complicatii globale este descrisã în literatura intre 27,77% -50,5% .

72
5. Vârsta

Fig.8 . Incidența cancerului rectal pe grupe de vârstă

Din totalul de 27 de pacienți, 4 dintre ei s -au încadrat in intervalul de varsta 40 -60 ani
reprezentand un procent de 16% din total, 18 in intervalul 60 -80 ani reprezentand 63% si 5
pacienti au avut peste varsta de 80 de ani. In schimb, nu s -au identificat pacienti sub varsta de 40
de ani si s -a evidentiat clar predominanta incidentei cancerului de rect in grupa de varsta 60 -80
de ani. Rezultatul nostru este in concordanta cu numeroasele studii effectuate pe cancer rectal,
care a u ajuns la aceeasi concluzie in ceea ce priveste varsta predominanta.
Pe grupe de varsta, lotul analizat a avut un interval de varsta cuprins intre 41 si 91 de ani.
Intr-un studiu realizat între anii 2003 -2005 în cadrul Spitalului Județean Craiova pe un l ot
de 134 de pacienți, dintre care 79 de bărbați si 55 de femei, s -a demonstrat incidența mai mare a
colostomiei preterapeutice in cancerul de rect în intervalul de vârstă 60 -79 ani cu un procent de
61,19%. [82]

0%
16%
63% 21% Inciden ța cancerului rectal pe grupe de vârst ă

< 40 ani 40-60 ani 60-80 ani >80

73
Sex Media de varsta Media generala de var sta
Femei 68,125 68,115
Barbati 68,105
Tabel nr.I . Media de vârstă în funcție de sex
Media de vârstă la sexul feminin cu vârste cuprinse între 41 si 88 de ani s -a situat în jurul
valorii de 68,125. La sexul masculin cu vârste cuprinse între 42 si 91 d e ani, media de vârstă a
fost de 68,105, astfel media generală de vârstă a fost de 68,115.
In numeroase studii, media de vârstă a fost reprezentată de o valoare aproapiată
rezultatului nostru și anume de 65,3.[83]
Vârstă 40-60 60-80 >80 Total %
Sex
Barbati 3 12 4 19 70,37%
Femei 1 6 1 8 29,63%
Total 4 18 5 27 100%
Tabel nr.II . Repartiția pe grupe de vârstă și sex
*Limite de vârstă: 41 -91 de ani

Conform acestui tabel, putem considera că incidența colostomiei cancerului de rect este
mai mare în cadrul grupei de vârstă 60 -80 de ani, acumulând 18 pacienți dintr -un total de 27,
dintre care 12 bărbați și 6 femei. Pe locul second se situează grupa de vârstă peste 80 de ani care
cuprinde 5 pacienți, dintre care 4 bărbați și o femeie, iar pe ultimul loc se situează intervalul de
vârstă 40 -60 de ani cu 4 pacienți, reprezentat de 3 bărbați și o femeie. De asemenea, observăm
predominanța certă a sexului masculin în comparație cu cel feminin în ceea ce privește numărul
cazurilor diagnosticate cu cancer de re ct cu colostomă preterapeutică.
In concluzie, colostomia preterapeutică din cadrul tratamentului multimodal al cancerului
de rect este mai frecventă la vârstnici reprezentând 66,66% din totalul numărului de pacienți din
lotul de studiu și mai rar întalnit ă la persoanele de vârstă medie.

74

Fig.9 . Repartiția pe grupe de vârstă și sex
Din aceste tabele, putem concluziona că incidența colostomiei preterapeutice in
tratamentul cancerului de rect este mai frecventă în intervalul de vârstă 60 -80, atât pentru sexu l
feminin ( 6 paciente dintr -un total de 8), cât și pentru sexul masculin ( 12 pacienți dintr -un total
de 18). Grupa de vârstă cu incidența cea mai mică în privința anusului terminal stâng
preterapeutic este reprezentată de intervalul 40 -60, iar sub vârst a de 40 de ani nu a fost niciun
pacient cu colostomie preterapeutică.
Ȋntrucât în studiul nostru nu s -a regăsit niciun pacient cu colostomie preterapeutică în
cadrul neoplasmului rectal sub vârsta de 40 de ani, putem spune ca incidența acesteia sub această
valoare este foarte rară sau excepțională.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%
< 40 ani 40-60 ani 60-80 ani >80Femei
Barbati

75
6. Diagnostic preoperator
Fig.10 . Diagnosticul preoperator
Din totalul de 27 de pacienți s -au prezentat cu sindrom subocluziv 37%, respectiv 10
pacienți, in egală măsură cu neoplasm rectal 37%, 15% s -au prezent at cu neoplasm rectal inferior
reprezentând 4 pacienți din total. De asemenea, alte moduri de prezentare au fost ocluzia
intestinală care a însumat 4% si a fost întalnită la un singur pacient, colica abdominală, care a
fost reperată la 1 pacient si adenom tubular rectal stenozant diagnosticat la 1 pacient.
Sex Sdr.
subocluziv Neoplasm
rectal Neoplasm
rectal inferior Colică
abdominală Ocluzie
intestinală Adenom
rectal
stenozant Total
Femei 5 2 1 0 1 0 9
Bărbați 5 8 3 1 0 1 18
Total 10 10 4 1 1 1 27
Tabel nr.III . Repartiția pe sex a diagnosticului preoperator
37%
37% 15% 3% 4%
4% Diagnostic preoperator
Neoplasm rectal
Sindrom subocluziv
Neoplasm rectal inferior
Ocluzie intestinala
Adenom tubular rectal stenozant
Colica abdominala

76
Conform acestui tabel, 5 bărbați si 5 femei s -au prezentat la spital cu sindrom subocluziv,
2 femei si 8 bărbați cu neoplasm rectal, 1 femeie si 3 bărbați cu neoplasm rectal inferior, 1 bărbat
cu col ică abdominală, 1 femeie cu ocluzie intestinală si 1 bărbat cu adenom rectal stenozant.
Instituirea colostomei preterapeutice are loc, de obicei, in cancerele obstructive,
stenozante, intrucat rolul ei este acela de degajare a tranzitului intestinal, ast fel prevenind
ocluzia din momentul instituirii tratamentului cu radioterapie neoadjuvanta.[84]

7. Durata spitalizarii

Fig.11 . Durata spitalizării
Din acest tabel putem concluziona că aproape jumătate dintre pacienți, mai exact 48%, au
fost spitaliz ați pe o perioadă de 10 -15 zile. Următorul interval este cel de 5 -10 zile care cuprinde
26% dintre pacienți (7). Următorul clasat este intervalul de 15 -19 zile reprezentat de valoarea de
15% (4). Cele mai slab reprezentate au fost intervalele 0 -5 zile, res pectiv peste 19 zi le cu valori
de 4%, respectiv 9 %.
4%
26%
48% 15% 7% Zile internate

0-5 zile
5-10 zile
10-15 zile
15-19 zile
>19 zile

77
Prin urmare, pacienții cu cancer rectal si colostomă preterapeutică prezintă în principiu o
durată de spitalizare îndelungată întrucât starea generală nu permite o externare mai precoce.

Sex Durata me die de spitalizare
Femei 10,62 zile
Barbati 12,05 zile
Total 11,62 zile
Tabel nr.IV . Durata medie de spitalizare în funcție de sex
Durata medie de spitalizare pentru pacienții de sex feminin a fost de 10,62 zile, iar pentru
pacienții de sex masculin s -a situat în jurul valorii de 12,05 zile.
Durata medie de spitalizare pentru toți pacienții, indiferent de sex, a fost de 11,62 zile.
Intr-un studiu realizat pe un lot de 14 pacienți la Spitalul Sfântul Ioan, Clinica de
Chirurgie Generală, București, dur ata medie de spitalizare pentru toți pacienții a fost aproximativ
de 10 zile. Astfel, în cazul nostru am înregistrat o durată medie de spitalizare de 11,62 zile, mai
lungă față de cea înregistrată în cadrul studiului efectuat la Spitalul Sfântul Ioan.[85]
Conform unei analize retrospective a studiului MedPAR care a înglobat 778 de stenturi
endoscopice si 5,868 colostomii în perioada 2007 -2008, s -a ajuns la concluzia că media duratei
de spitalizare pentru pacienții care au suferit colostomii a fost de 12 z ile, spre deosebire de cei
care au beneficiat de stentare endoscopică, aceștia având o durată medie de spitalizare de 8 zile.
Printre altele, acest studiu dovedește și costuri mai mici în ceea ce privește utilizarea tehnicii prin
stentare endoscopică în co mparație cu colostomia. Astfel, ca o concluzie, colostomia reprezintă o
tehnică chirurgicală ce necesită o durată de spitalizare mai lungă și implică costuri mai mari față
de stentarea endoscopică.

78

Fig.12 . Durata spitalizării în funcție de complicații

Din acest tabel concluzionăm ca pacienții care au avut cea mai lungă perioadă de
spitalizare, si anume de 20 zile, au fost pacienții care au dezvoltat pe parcurs complicații. Cele 2
complicații identificate ( abces si prolaps) au necesitat o durată mai m are de spitalizare întrucât
starea generală modificată nu permitea externarea.
Cauzele care au dus la aparitia prolapsului le consideram a apartine de asemenea în
oarecare mãsurã tehnicii chirurgicale, legate de insuficienta fixare a ansei la peretele abd ominal
dar si de conditii locale, supuratii subclinice, stãri grave ale pacientilor, casexie, sindrom anemic
prelungit. De obicei, pentru a preîntampina aceastã complicatie precum si pentru a asigura o
oarecare continentã a anusului iliac stang terminal ef ectuãm scoaterea ansei printr -un tunel
subperitoneal si nu direct. Acest artificiu de tehnicã ne asigurã o fixare a ansei prin aderente la
peritoneu si tesutul gras properitoneal, împiedicand aparitia prolapsului si totodatã am putea 0-5 zile 5-10 zile 10-15 zile 15-19 zile >19 zile
Complicatii 0 0 0 0 2
Fara complicatii 1 7 13 4 002468101214Numar pacienti Durata spitaliz ării in funcție de complicații

79
spune cã asigurã si o oarecare continentã. Fixarea la marginile aponevrotice ale dreptului o
consideram de asemenea a fi utilã, mai mult pentru primele zile postoperatorii si ajutã la
desfiintarea spatiului dintre bresa din teaca dreptului si intestin si evitã mai degrabã forma rea
herniilor parastomale.

8.Tipuri de colostomii

Tip Număr Procent
Terminale 19 70,37%
In continuitate 8 29,63%
Tabel nr.V . Tipuri de colostome efectuate
Din totalul numărului de pacienți, 19 dintre ei, reprezentând 70,37% din total, au suferit o
intervenție chirurgicală pentru colostomie terminală, iar restul de 8 pacienti însumând 29,63%,
au trecut printr -o operație de colostomie în continuitate. Predominanța colostomiei de tip
terminal este evidentă, aceasta având avantajul de a se proteza mai uș or si de a determina mai
puține complicații . Modalitãtile tehnice de realizare a colostomiilor în continuitate predispun
totusi în mai mare mãsurã la aparitia complicatiilor, în special a proceselor herniare, datoritã
defectului parietal mare pe care îl ne cesitã o asemenea stomã. In plus, conditiile în care se
realizeazã stomia în continuitate (în urgentã, pe colon nepregãtit) favorizeazã sepsisul local si
deci un numãr probabil mai mare de complicatii. De asemenea volumul mai mare al ansei scoase
la perete împiedicã o bunã protezare si astfel iritatia pielii de vecinãtate este mai frecventã.
Intr-un studiu realizat în cadrul Clinicii de Chirugie Colțea realizat între anii 1984 -2002
ce a cuprins 294 de colostomii temporare sau definitive, s -a demonstrate pre dominanța
colostomelor de tip terminal, acestea reprezentând un procent de 85,71%% din total si un număr
de 252, iar colostomiile în continuitate au fost efectuate în 40 de cazuri si au reprezentat un
procent de 14,29%. Motivul efectuării în principal de c olostome terminale a fost faptul că se pot
proteza mai ușor față de cele în continuitate si prezintă mai puține complicații.

80

Fig.13 . Colostoma clasică cu dublă cavitate. A. Colostomă cu dublă cavitate cu un cateter
moale pe post de stent. B.Colostomă dup ă urmărire ( Colostomy is a simple and effective
procedure for severe chronic radiation proctitis, Yuan ZX et al, 2016, pubmed.com)

Fig.14 . Prolaps al co lostomei ( Complicații ale colostomelor, T. Burcos et al, Revista
Societății Române de Chirurgie, 200 4)

81
9. Diagnostic postoperator

Fig.15 . Diagnosticul postoperator
In ceea ce privește diagnosticul postoperator, in 59% dintre cazuri, respectiv 16 dintre
pacienți diagnosticul a fost de neoplasm rectal inferior stenozant, in 15% din cazuri s -a pus
diagn osticul d e neoplasm superior stenozant ( 4 pacienți), in 11% din cazuri diagnosticul a fost de
neoplasm rectal superior stenozant sângerând ( 2 pacienti), in 8% din cazuri neoplasm rectal
mijlociu stenozant (3 pacienți) si 7% neoplasm rectal mijlociu steno zant sângerând (2 pacienți).
Din totalul de 27 de pacienți, 5 au fost diagnosticați cu neoplasm rectal stenozant sângerând.
Prin urmare, aceste rezultate dovedesc utilitatea unei colostomii întrucât toti pacienții au
prezentat cancer rectal stenozant, care ar fi intrat în ocluzie dacă s -ar fi instituit tratamentul cu
radioterapie.

59%
8% 7% 15% 11% Diagnosticul postoperator
neoplasm rectal inferior
stenozant
neoplasm rectal mijlociu
stenozant
neoplasm rectal mijlociu
stenozant sangerand
neoplasm rectal superior
stenozant
neoplasm rectal superior
stenozant sangerand

82
IV. Discuții

Deși am asistat, în ultimii 25 de ani, la progrese importante în managementul terapeutic al
cancerului rectal cu focalizarea aten ției, virtual, asupra tuturor aspect elor acestuia, pacienții sunt
diagnosticați adeseori în stadii avansate, stenozante care necesită realizarea unei colostomii
preterapeutice cu scopul de a permite tratamentului neoadjuvant, reprezentat în special de
radioterapie, să fie instituit și de a e vita ocluzia intestinală. În aproape 60% din cazuri, bolnavii
noștri se prezintă în stadii avansate de boală și cu complicații ce obligă la o corectă alegere a
indicației și tehnicii operatorii.
În ceea ce privește repartiția pe sexe, în lotul studiat am demonstrat predominanța sexului
masculin , ei reprezentând un procent de 70 ,37% din total și sexul feminin 29,63%, respectiv 19
și 8 pacienț i. Raportul M/F a fost de 2,37:1 . Rezultatul a cestui raport este apropiat cu cel al
studiului realizat de Vasile L. et al pe un lot de 134 de pacienți cu cancer de rect din perioada
2003 -2005 operați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova si anume de 1,43:1.[74]
La noi în tarã, canceru l rect al reprezintă aproxi mativ 10% din tumorile maligne ale
organismului si aproape 50% din cancerele in testinului gros, cu predominență între 60 -70 ani si
cu o frecvență mai mare, la bărbaț i (B/F = 9/5).
Un studiu realizat in Statele Unite ale Americii ce a cuprins datele analizate din 17 arii
geografice distincte din SUA a bolna vilor de rasa alba intrucat aceasta este majoritara in SUA si
incidenta cancerului de rect este mai ridicata la cei de rasa alba, a ajuns la concluzia ca exista
predominanta sexului masculine in ceea ce priveste cancerul de rect.[86]
În ceea ce prive ște repartiția pacien ților din lot pe grupe de varsta, 4 dintre ei s -au încadrat in
intervalul de varsta 40 -60 ani reprezentand un procent de 16% din total, 18 in intervalul 60 -80
ani reprezentand 63% si 5 pacienti au avut peste varsta de 80 de ani. In schimb, n u s-au
identificat pacienti sub varsta de 40 de ani si s -a evidentiat clar predominanta incidentei
cancerului de rect in grupa de varsta 60 -80 de ani. Media generala de varsta a fost de 68,115. In
acelasi studiu realizat in SUA, s -a dovedit faptul ca neopl asmul rectal predomina la populatia cu
varsta de peste 65 si ani, iar media generala de varsta a fost de 71 de ani.

83
Din totalul de 27 de pacienți, complicațiile postcolostomie au survenit la doar 2 pacienți,
reprezentând 8%. Una dintre complicații a fost r eprezentată de prolaps reprezentând un procent
nesemnificativ de 4%, iar cealaltă fiind reprezentată de abces. Restul de 92% nu au prezentat
complicații postcolostomie, tranzitul intestinal fiind reluat la scurt timp si starea generală s -a
ameliorat. Trat amentul prolapsului s -a realizat prin cercaj.
In literatura de specialitate, rata complicaț iilor colostomiei este mare, ele apărând în 20 –
70% din cazuri, iar stenoza constituie 1 -13% din complicațiile postoperatorii . . Complicațiile
precoce precum necroza, retracția și abcesul peristomal conduc în cele mai multe cazuri la
stenoză. Conduita terapeutică clasică în astfel de situații este fie dilatarea, excizia cicatricii, fie
crearea unei noi stome. Cea din urmă este recomandată pacienților cu o stenoză criti că.[38]
Intr-un studiu realizat la Clinica de Chirugie Coltea pe un lot de 294 de pacienti cu
colostome pentru cancere rectale sau genitale, au identificat 48 de complicatii postcolostomie,
dintre care 14 au fost reprezentate de catre prolaps insumand astf el un procent de 4,76%.[37]
Intr-un alt studiu realizat pe un lot de 100 de pacienti cu colostome in perioada 1969 –
1982 in cadrul spitalului Addenbrooke din Cambridge, s -au identificat complicatii in 15% dintre
cazuri, predominand fistulele si infectia pla gii.
Tratamentul neoadjuvant, reprezentat cu succes de către radioterapie, a fost ales la un
procent de 56% dintre pacienții lotului, mai exact 15 pacienți au beneficiat de tratament
radioterapic după ce în prealabil au beneficiat de o colostomie preterape utică.
Aceasta are rolul de a preveni ocluzia intestinală in cancerele de rect stenozante, jos
inserate tratate cu radioterapie.
Avantajele radioterapiei preoperatorii sunt următoarele:
– Complianța crescută
– Diminuarea posibilității de diseminare intraop eratorie a bolii neoplazice
– Creșterea rezecabilitații p rin reducerea volumului tumorii
– Ameliorarea controlului local și a supraviețuirii fără recidivă
– Creșterea procentelor de pre zervare a aparatului sfincterian
– Sterilizarea micrometastazelor si/sau adeno patiilor regionale

84
Din totalul de 27 de pacienți, doar 5 au beneficiat de tratament adjuvant cu chimioterapie
reprezentând 19%. Restul de 81% nu au beneficiat de tratament adjuvant cu chimioterapie.
De regulă este recomandat în cazurile în care primul ges t al conduitei terapeutice a fost
cel chirurgical, dar poate completa și tratamentul oncologic neoadjuvant[12].
Spre exemplu, în Vest chimioterapia adjuvantă a devenit un standard de tratament al
cancerului de rect local avansat. Cu toate acestea, au apăr ut diverse controverse privind utilitatea
chimioterapiei adjuvante la pacienții cărora li s -a administrat chimioterapie neoadjuvantă chiar
dacă multe ghiduri recomandă această schemă terapeutică.
Beneficiul chimioterapiei adjuvante după tratamentul neoadj uvant cu chimioradioterapie
urmat de intervenție chirurgicală este controversat si, prin urmare, poate fi un motiv pentru vasta
variabilitate în aplicarea chimioterapiei adjuvante printre instituții.[87],[88].
In ceea ce privește diagnosticul preoperator, din totalul de 27 de pacienți s -au prezentat
cu sindrom subocluziv 37%, respectiv 10 pacienți, in egală măsură cu neoplasm rectal 37%, 15%
s-au prezentat cu neoplasm rectal inferior reprezentând 4 pacienți din total. De asemenea, alte
moduri de prezentare au fost ocluzia intestinală care a însumat 4% si a fost întalnită la un singur
pacient, colica abdominală, care a fost reperată la 1 pacient si adenom tubular rectal stenozant
diagnosticat la 1 pacient.
Instituirea colostomei preterapeutice are loc, de obi cei, în cancerele obstructive,
stenozante, întrucât rolul ei este acela de degajare a tranzitului intestinal, astfel prevenind
ocluzia din momentul instituirii tratamentului cu radioterapie neoadjuvantă.[84]
In ceea ce privește diagnosticul postoperator, in 59% dintre cazuri, respectiv 16 dintre
pacienți diagnosticul a fost de neoplasm rectal inferior stenozant, in 15% din cazuri s -a pus
diagnosticul d e neoplasm superior stenozant ( 4 pacienți), in 11% din cazuri diagnosticul a fost de
neoplasm rectal supe rior stenozant sângerând ( 2 pacienti), in 8% din cazuri neoplasm rectal
mijlociu stenozant (3 pacienți) si 7% neoplasm rectal mijlociu stenozant sângerând (2 pacienți).
Din totalul de 27 de pacienți, 5 au fost diagnosticați cu neoplasm rectal stenozant sâ ngerând.

85
Prin urmare, aceste rezultate dovedesc utilitatea unei colostomii întrucât toti pacienții au
prezentat cancer rectal stenozant, care ar fi intrat în ocluzie dacă s -ar fi instituit tratamentul cu
radioterapie.
Un alt par ametru inclus in studiul nos tru a fost durata spitalizarii. Aproape jumătate
dintre pacienți, mai exact 48%, au fost spitalizați pe o perioadă de 10 -15 zile. Următorul interval
este cel de 5 -10 zile care cuprinde 26% dintre pacienți (7). Următorul clasat este intervalul de 15 –
19 zile reprezentat de valoarea de 15% (4). Cele mai slab reprezentate au fost intervalele 0 -5 zile,
respectiv peste 19 zile cu valori de 4%, respectiv 9 %.
Prin urmare, pacienții cu cancer rectal si colostomă preterapeutică prezintă în principiu o
durată de spit alizare îndelungată întrucât starea generală nu permite o externare mai precoce.
Durata medie de spitalizare pentru pacienții de sex feminin a fost de 10,62 zile, iar pentru
pacienții de sex masculin s -a situat în jurul valorii de 12,05 zile.
Durata medie de spitalizare pentru toți pacienții, indiferent de sex, a fost de 11,62 zile.
Intr-un studiu realizat pe un lot de 14 pacienți la Spitalul Sfântul Ioan, Clinica de
Chirurgie Generală, București, durata medie de spitalizare pentru toți pacienții a fost ap roximativ
de 10 zile. Astfel, în cazul nostru am înregistrat o durată medie de spitalizare de 11,62 zile, mai
lungă față de cea înregistrată în cadrul studiului efectuat la Spitalul Sfântul Ioan.[85]
Intr-un alt studiu realizat pe un lot de 100 de pacienti cu colostome în perioada 1969 –
1982 în cadrul spitalului Addenbrooke din Cambridge, perioada medie de spitalizare pentru
pacienții cu colostomă a fost de 10,8 zile.
Pacienții care au avut cea mai lungă perioadă de spitalizare, si anume de 20 zile, au fost
pacienții care au dezvoltat pe parcurs complicații. Cele 2 complicații identificate ( abces si
prolaps) au necesitat o durată mai mare de spitalizare întrucât starea generală modificată nu
permitea externarea.
Colostomia laparoscopică prezintă avantajul că poate menționa indicația operatorie a
neoplasmului rectocolonic, astfel se decide realizarea unui anus în continuitate. Ansa colică este
mobilizată laparoscopic, apoi se elibereaza mezoul sau nu, urmând extragerea ansei. Cu ajutorul

86
unei pense Babcock de 10 mm se exteriorizează ansa. Pasul următor chirurgical este acela de a
realiza o incizie eliptică la nivelul pielii adaptată la dimensiunile ansei colice. Pentru ca ansa să
ajungă la peretele anterior abdominal, sunt eliminate posibilele aderențe[36].
Ȋn comparație cu tehnicile chirurgicale deschise, abordul laparoscopic implică câteva
avantaje și anume: morbiditate mai scăzută, mai puțin dureros, reluarea tranzitului intestinal mai
devreme și o durată de spitalizare mai scurtă. Deși morbiditatea generală este redusa, tehnica
laparoscopică deține complicații semnificative precum: ocluzia intestinală sau ocluzia
stomei[61].
O alternativă terapeutică a anusului iliac stâng în tumorile obstructive din ce în ce mai
populară este stentarea ( protezare prin foraj transtumoral) . Aceasta s -a dovedit a fi o metodă
sigură și eficientă și poate fi folosită și în cadrul cancerelor obstructive stângi care nu sunt
candidate la operație, ci în scop paliativ.[47],[48].
Rezultatele studiilor efectuate pe această temă sunt va riate, pro și contra utilizării
stenturilor metalice. Printre beneficii amintim o ședere în spital mai scurtă, complicații
postoperatorii reduse dar semnificative , evitarea stomelor și o morbi ditate precoce scăzută
conform unor autori[49],[50]. Ȋntrucât st udiile clinice au fost realizate pe centre unice și au inclus
o cohortă mică de pacienți, aplicabilitatea generală a acestor date este interpretabilă ș determină
controverse.
Printre complicațiile stenturilor mecanice se număra perforația, migrarea sau re obstrucția,
creșterea recurențelor locale, dar se ia în considerare și faptul că acestea nu au beneficii
suplimentare față de stome sau chiar o scădere a speranței de viață. Un alt efect negativ al
stenturilor este cel de perforație a stentului și disemina rea celulelor canceroase la nivelul
peritoneului schimbând astfel o boală potențial curabilă într -o afecțiune incurabilă .[51],[52].
Perforația este mai frecventă la pacienții care au primit chimioterapie bazată pe
bevacizumab[89].
Conform altor autori, uti lizarea stenturilor presupune costuri mai mari față de colostomie,
complicații mai importante, indicații restrânse și nu este clar raportul cost/eficiență în comparație
cu colostomia.

87
Indicațiile utilizării stenturilor sunt următoarele: 1) decompresia preo peratorie
colorectală, înainte de tratamentul chirurgical propriu -zis și 2) tratamentul paliativ al tumorilor
maligne care nu pot beneficia de tratament chirurgical curativ[90].
Printre complicațiile cele mai frecvente se număra perforația cu o rată de 4, 7% în studiile
meta -analitice care se tratează prin dilatație prin balon deși aceasta la rândul său nu este
recomandată întrucât determină perforație, decompresia inadecvată cauzată de malpozitia
stentului sau de expansiunea incompletă[55], migrarea acest uia întâlnită în 4 -10% din cazuri care
apare de obicei în mai puțin de 24 de ore de la montare și este datorată în principiu expansiunii
insuficiente[56].
Abordul leziunilor rectale neoplaz ice obstructive se poate efectua și folosind o alternativă
nechirur gicală, reprezentată de stentar ea endoscopică. Această opțiune impune posibilitatea
pasajului unui fir -ghid prin lumenul stenozei tumorale, utilizarea sa fiind limitată la tumorile
situate la mai putin de 5 cm de marginea anală [91].
O analiză a 54 de studi i asupra utilizării stenturilor colorectale a arătat rate de succes
tehnic (94%) și clinic (91%), cu morbiditate și mortalitate minim ă (3,5%, respectiv 0,58%) [91 ].
În plus față de abilitatea de a converti chirurgia in urgență la un scenariu electiv, mai s igur,
studiile au arătat că chimioradioterapia neoadjuvantă poate fi administrată mai sigur în p rezența
unui stent rectal[93] .
Ȋntr-un studiu multicentric realizat în Franța, rezultatul supraviețuirii la 5 ani a fost mai
redus în cadrul grupului de pacien ți cu stenturi, în comparație cu grupul de pacienți cărora li s -a
instituit colostomia[94].

88
V. Concluzii

1. În ciuda multiplelor progrese înregistrate în screening -ul cancerului rectal, acesta
rămâne în continuare o patologie des întâlnită. Adresare a pacienților la medic se face de multe
ori în stadii avansate de boală cu complicații de tip ocluziv, perforativ sau hemoragic.
2. Localizarea rectului poate prezenta o multitudine de provocări în privința evaluării,
stadializarii și rezecției tumorii. D eși tratamentul chirurgical este esențial, cancerul rectal
necesită tratament multimodal complex, intervenția chirurgicală singură nefiind suficientă pentru
a asigura vindecarea oncologică.
3. Colosto mia este în continuare frecvent întâlnită în serviciile chirurgicale, ea rămânând
adesea soluția care scoate pacientul dintr -o situație dificilă; ea nu trebuie să fie considerată un
handicap în condițiile unui climat psiho -socio -medical adecvat
4. Complicațiile colostomelor sunt relativ rare , dar unele dintre ele sunt dificil de rezolvat
deoarece se adresează unor bolnavi cu stare generală alterată si comorbidități . În studiul nostru,
rata complicațiilor postcolostomie a fost în jurul valorii de 8% și au fost reprezentate de prolaps
mucos și abces.
5. O importa nță deosebită trebuie acordată modalităților tehnice de realizare a
colostomelor , dar și îngrijirii postoperato rii a acestora, astfel încât este necesară formarea de
personal medical specializat în îng rijirea acestora, stomaterapeuți.
6. Tipurile de colos tomii care s -au efectuat în cadrul studiului nostru au fost colostomiile
în continuitate și de tip terminal, acestea din urmă reprezentând un procent de 70% întrucât
prezintă mai puține complicații și se protezează mai ușor.
7. Cancerul de rect în România prezintă o pondere de aproximativ 10% din totalul
tumorilor maligne ale organismului și aproape 50% din cancerele localizate la nivelul intestinului
gros, cu predominența între 60 -70 ani și cu o frecvență mai mare la sexul masculin față de cel
feminin (B/F = 9/5).

89
8. Obiectivul colostomei preterapeutice în tratamentul multimodal al cancerului rectal
este acela de a evita instalarea ocluziei intestinale în momentul inițierii radioterapiei
neoadjuvante în tumorile de rect stenozante, jos înserate.
9. Colostom ia pr eterapeutică în cancerul rectal s-a identificat predominant la sexul
masculin în detrimentul sexului feminine în cadrul studiului nostru . Categoria de vârstă în care
prevalența este maximă, este reprezentată de intervalul 60 -80 de ani.
10. Tratamentul multimodal și -a demonstrat rolul în reducerea morbidității și mortalității
în cancerul rectal, dar și în îmbunătățirea supraviețuirii la distanță. Abordarea multidisciplinară
este de importanță majoră, atât pre cât și postoperator.
11. Tratamentul neoadjuv ant reprezentat de radioterapie a determinat down -staging -ul
tumoral, astfel pacienții au putut beneficia de intervenții chirurgicale cu prezervarea sfincterului.
12. Durata medie de spitalizare la pacienții colostomizați a fost de 11,62 de zile, această
valoare fiind apr opiată de datele din literatură.
13. Diagnosticul postoperator a fost în toate cazurile reprezentat de neoplasm ul rectal
stenozant, cu predominanța celui situat inferior, ceea ce dovedește utilitatea colostomiei în
cancerele rectale obstruc tive.
14. Ȋn studiul nostru, colostomia preterapeutică a predominat în cadrul intervalului de
vârstă 60 -80 ani cu un procent de 63% și a fost mai frecventă la sexul masculin cu un procent de
70,37%.

90
Bibliografie
1. T.W. S adler, Langman’s Embriologie medicală Ediția a 10 -a, Editura Medicală
Calisto , 2005
2. Ranga V. , Tubul digestiv abdominal si glandele anexe. Splina, Editura Cerma
Bucuresti , 2002
3. Papilian V. , Anatomia omului – Splanhnologia, Ediția a XII -a, Editura ALL, 2014
4. Luiz Carlos Junqueir a, José Carneiro, Tratat& atlas de histologie, Editura Medicală
Calisto, 2008
5. Guyton C. Arthur, Tratat de fiziologie a omului, Ediția a 11 -a, Editura Medicală
Calisto, 2006
6. Bădărău Ioana Anca, Fiziologie – Sistemul digestiv, sistemul endocrin, metabol ismul
energetic, termoreglare, Editura Universitară Carol Davila București, 2009
7. Ioan Hăulică, Fiziologie umană, Editura Medicală, București 2007
8. Haggar FA , Boushey RP , Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortal ity,
survival, and risk factors, Clin Colon Rectal Surg. 2009 Nov;22(4):191 -7
9.Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian, Vademecum în gastroenterologie, Editura
Nemira, 2002
10. Farin Amersi et al, Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Health
Services , Clin Colon Rectal Surg. 2005 Aug; 18(3): 133 –140.
11. Goodman S. Melody et al, An Evaluation of Multiple Behavioral Risk Factors for
Cancer in a Working Class, Multi -Ethnic Population , J Data Sci. 2006 Jul 1; 4(3): 291 –306.
12. Beuran M. , Curs de chirurgie, Editura Ilex, București 2013
13. Brunicardi F. Ch arles et al, Schwartz's Manual of Surgery , Editura McGraw -Hill
Professional , 2006

91
14. Pederse F. Anette et al, Patient Delay in Colorectal Cancer Patients: Associations
with Rectal Bleeding and Thoughts about Cancer , PLoS One. 2013
15. Mohammad Sadegh Faze li, Mohammad Reza Keramati, Rectal cancer: a review ,
Med J Islam Repub Iran. 2015; 29: 171.
16. Santos Letácio José Freire et al, Quality of life pain, anxiety and depression in
patients surgically treated with cancer of rectum , Arq Bras Cir Dig. 2014 Apr -Jun; 27(2): 96 –
100.
17. Gade Michael et al , Diagnostic value of 18F -FDG PET/CT as first choice in the
detection of recurrent colorectal cancer due to rising CEA , Cancer Imaging. 2015; 15(1): 11.
18. Siva P. Raman et al, Evolution of imaging in rectal cance r: multimodality imaging
with MDCT, MRI, and PET , J Gastrointest Oncol. 2015 Apr; 6(2): 172 –184.
19. Selim Sassi et al, Exceptional cause of bowel obstruction: rectal endometriosis
mimicking carcinoma of Rectum – a case report , Pan Afr Med J. 2011; 10: 33.
20. Özçelik Ü . et al, Rectal diverticulitis mimicking rectal carcinoma with intestinal
obstruction: case report. , Turk J Gastroenterol. 2015 Jan;26(1):60 -2
21. Pandey Manoj, M. Krishnan Nair, Paul Sebastian, Advances in oncology, Brothers
Medical Publishe rs, 2000
22. Bărbulescu M., Factorii prognostici ai cancerului colorectal, Jurnalul de Chirurgie,
Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2
23. Răzeșu V., Chirurgie generală, Editura Răzeșu, 2004
24. Vasilescu A., Târcoveanu E., Operația Hartmann – operație de salvare, Jurnalul de
Chirurgie, Iași, 2010, Vol. 6, Nr. 2
25. Doran H. et al , Operatia Hartmann. Evaluarea unei experiente clinice de 30 de ani ,
Revista Chirugia 103(4):413 -416, 2008

92
26. Samalavicius N . et al, Transanal endoscopic microsurgery for early rectal canc er:
single center experience. , Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2014 Dec;9(4):603 -7
27. Lindsetmo R. et al, Surgical treatment for rectal cancer: an international perspective
on what the medical gastroenterologist needs to know ., World J Gastroenterol. 2 008 Jun
7;14(21):3281 -9.
28. Trakarnsanga A . et al, Treatment of locally advanced rectal cancer: controversies
and questions. , World J Gastroenterol. 2012 Oct 21;18(39):5521 -32
29. Zeng WG . Et al, Clinical parameters predicting pathologic complete response
following neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer. , Chin J Cancer. 2015 Aug
13;34(10):468 -74.
30. Hee YL. Et al , GRP78 Protein Expression as Prognostic Values in Neoadjuvant
Chemoradiotherapy and Laparoscopic Surgery for Locally Advanced Rectal Ca ncer, Cancer Res
Treat. 2015 Oct; 47(4): 804 –812.
31. Kristijonas M. et al, Adjuvant chemotherapy for rectal cancer: Is it needed? , World J
Clin Oncol. 2015 Dec 10; 6(6): 225 –236.
32. Weiser MR . et al , Locally advanced rectal cancer: time for precision the rapeutics,
Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015:e192 -6.
33. Bong -Hyeon Kye, Hyeon -Min, Overview of Radiation Therapy for Treating Rectal
Cancer , Ann Coloproctol. 2014 Aug; 30(4): 165 –174.
34. Wiegering A. et al , Multimodal therapy in treatment of rectal canc er is associated
with improved survival and reduced local recurrence – a retrospective analysis over two
decades , BMC Cancer. 2014; 14: 816.
35. Ben Abid S . et al , What’s new in rectal cancer ? , Tunis Med. 2014 Oct;92(10):593 –
600.
36. Târcoveanu E., Tehnic i chirurgicale, Editura Polirom, 2003

93
37. Burcoș T. et al, Complicații ale colostomelor , Revista Societății Române de
Chirurgie, 2004
38. Skokowski J . et al, Extracorporeal staple technique: an alternative approach to the
treatment of critical colostomy st enosis ., Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2015
Jul;10(2):316 -9
39. Patel JA et al, Is an elective diverting colostomy warranted in patients with an
endoscopically obstructing rectal cancer before neoadjuvant chemotherapy? , Dis Colon Rectum.
2012 Mar;55(3 ):249 -55
40. Deaconescu V . et al, Surgical treatment in stenosing rectal cancer , Chirurgia
(Bucur). 2014 Nov -Dec;109(6):794 -9.
41. Hsieh MY. et al, Simple device for tre ating prolapsing loop colostomy, J Chin Med
Assoc. 2006 Mar;69(3):138 -9.
42. Londono -Schimmer EE . et al, Life table analysis of stomal complications following
colostomy , Dis Colon Rectum. 1994 Sep;37(9):916 -20.
43. Agrez MV, Revision of transverse colostomy prolapse without stoma resiting ., Ann R
Coll Surg Engl. 1997 Sep; 79(5): 383 –384.
44. Anaraki F. et al, Clinical profile and post -operative lifestyle changes in cancer and
non-cancer patients with ostomy , Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2012 Winter; 5(Suppl 1):
S26–S30.
45. Jenks JM et al , The influence of ostomy surgery on body image i n patients with
cancer , Appl Nurs Res. 1997;10:174 –80
46. Nugent KP et al, Quality of life in stoma patients , Dis Colon Rectum. 1999;42:1569 –
74
47. Maynar M, Qian Z , Current status of the expandable metallic stent for the treatment
of colorectal obstructi on, Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;21(suppl):114 –116.

94
48. Gregorio MA et al , Colon Stenting: A Review , Semin Intervent Radiol. 2004 Sep;
21(3): 205 –216.
49. Mabardy A. et al , Stenting for Obstructing Colon Cancer: Fewer Complications and
Colostomies , JSLS. 2015 Jan -Mar
50. Sabbagh C . et al , Is stenting as "a bridge to surgery" an oncologically safe strategy
for the management of acute, left -sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study
with a propensity score analysis. , Ann Surg. 2013 Jul;25 8(1):107 -15
51. Jeanin E van Hooft et al, Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency
surgery for management of acute left -sided malignant colonic obstruction: a multicenter
randomized trial (Stent -in 2 study) , BMC Surg. 2007; 7: 12.
52. Sung -Gwon Kang et al, The Efficacy of Metallic Stent Placement in the Treatment of
Colorectal Obstruction , Korean J Radiol. 2002 Apr -Jun; 3(2): 79 –86.
53. S. Athreya et al, Colorectal stenting for colonic obstruction: The indications,
complications, effectiveness and outcome —5-Year review , European Journal of Radiology
Volume 60, Issue 1, October 2006, Pages 91 –94
54. Khot UP et al, Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. , Br J
Surg. 2002 Sep;89(9):1096 -102.
55. Canon CL et al, Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents:
radiologic features. , AJR Am J Roentgenol. 1997 Jan;168(1):199 -205.
56. Clark JS et al , Use of the Bard Memotherm self -expanding metal stent in the
palliation of colonic obstruction ., Abdom Imaging. 200 3 Jul -Aug;28(4):518 -24.
57. Suzuki N et al, Colorectal stenting for malignant and benign disease: outcomes in
colorectal stenting ., Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):1201 -7. Epub 2004 Jun 3.
58. Dharmadhikari R. , Nice C ., Complications of colonic stenting: a pictorial review .,
Abdom Imaging. 2008 May -Jun;33(3):278 -84.

95
59. García -Cano J., Colorectal stenting as first -line treatment in acute colonic
obstruction ., World J Gastrointest Endosc. 2013 Oct 16;5(10):495 -50
60. Maher A. Abbas, Talar Tejirian , Laparosc opic Stoma Formation , JSLS. 2008 Apr –
Jun; 12(2): 159 –161.
61. L. Oliveira et al, Laparoscopic creation of stomas , Surgical Endoscopy January
1997, Volume 11, Issue 1, pp 19 -23
62. Loft Jakobsen H . et al, No-trocar laparoscopic stoma creation ., Surg Lapar osc
Endosc Percutan Tech. 2006;16:104 –105
63. Philllips RKS et al, Malingnant lage bowel obstruction ., Br J Surg 1985; 72:296 -302
64. Irwin GL et al, The morbidity and mortality of emergency operations for colorectal
cancer. , Ann Surg 1984; 199;598 -603
65. Irwin TT, Greaney MG , The treatment of colonic cancer presenting with intestinal
obstruction. , Br J Surg 1977; 64 -741-4
66. Tejero E. et al, New procedure for the treatment of colorectal neoplastic
obstructions. , Dis Colon Rectum. 1994;37:1158 –1159
67. Young CJ et al, Improving Quality of Life for People with Incurable Large -Bowel
Obstruction: Randomized Control Trial of Colonic Stent Insertion ., Dis Colon Rectum.
2015;58:838 –849
68. Fiori E . et al, Palliative management of malignant rectosigmoidal obstr uction.
Colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. , Anticancer Res.
2004;24:265 –268.
69. Khot UP et al, Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents ,. Br J
Surg. 2002;89:1096 –1102
70. Araki Y . et al, Endoscopi c decompression procedure in acute obstructing colorectal
cancer. , Endoscopy2000;32:641 –3.

96
71. Dudley HA et al, Intraoperative irrigation of the colon to permit primary
anastomosis. , Br J Surg 1980;67:80 –1.
72. , Kazunori Yokohata et al, Merits and Faul ts of Transanal Ileus Tube for Obstructing
Colorectal Cancer, , Asian J Surg. 2006 Jul;29(3):125 -7
73. Vasile L. et al, Treatment of colorectal cancer – distance results , Jurnalul de chirurgie
( Iași) 2012; 8(2): 165 -177
74. L. Miron, M. Marinca , Tratament ul sistemic al cancerului colorectal metastatic:
standard actuale, opțiuni viitoare , Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3
75. Maugan T. , Fluorouracil, Oxaliplatin, CPT -11, use and sequencing in advanced
colorecatl cancer. , The UK MRC FOCUS (CR 08) Trial GI Cancer Symposium, Hollywood;
2005
76. Douillard JY et al, Multicenter phase III study of uracil/tegafur and oral leucovorin
versus fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal
cancer. , J Clin Oncol. 2002;
77. Hoff PM et al, Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus
leucovorin as first -line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a
randomized phase III study. , J Clin Oncol. 2001
78. Piedbois P, Michiels S. , Survival benefit of 5FU/LV over 5FU bolus in patients with
advanced colorectal cancer: an updated meta -analysis based on 2,751 patients ., Proc Am Soc
Clin Oncol 2003
79. Arumugam PJ et al, A prospective audit of stomas –analysis of risk factors and
complications and their management. , Colorectal Dis. 2003 Jan;5(1):49 -52
80. N. Angelescu et al , Atitudinea terapeutică î n cancerele rectosigmoidiene si genital
local avansate si complicate , Revista Societății Române de Chirugie, 2006
81. Vasil e FL, Teză de doctorat: actualitati terapeutice si prognostice in cancerul
colorectal, Craiova, 2010.

97
82. Efremidou E.I et al, Colorectal carcinoma: correlation between age, gender and
subsite distribution , Chirurgia, 103 (6): 659 -663), 2009
83. Pellenc Q . et al, Chirurgie digestive , ed. Elsevier Masson, Paris, 2008
84. Munteanu R. et al, Colostomia laparoscopica in tratamentul fistulelor recto -vaginale
postiradiere , Revista Chirugia, 2004
85. Purim O . et al , Cancer of the colon and rectum: Potential effec ts of sex -age
interactions on incidence and outcome , Med Sci Monit. 2013 Mar 20;19:203 -9
86. Beets GL, Glimelius BL, Adjuvant chemotherapy for rectal cancer still
controversial ., Lancet Oncol2014; 15:130 –131.
87. Bujko K et al , Does adjuvant fluoropyrimi dine-based chemotherapy provide a
benefit for patients with resected rectal cancer who have already received neoadjuvant
radiochemotherapy? A systematic review of randomised trials. , Ann Oncol 2010; 21:1743 –
1750.
88. Eui Joo Kim, Yoon Jae Kim, Stents for colorectal obstruction: Past, present, and
future , World J Gastroenterol. 2016 Jan 14; 22(2): 842 –852.
89. Dae Young Cheung et al, Status and Literature Review of Self -Expandable Metallic
Stents for Malignant Colorectal Obstruction , Clin Endosc. 2014 Jan ; 47(1): 65 –73
90. Ptok H . et al, Palliative stent implantation in the treatment of malignant colorectal
obstruction ., Surg Endosc 2006; 20(6): 909 -914.
91. Sebastian S . et al, Pooled analysis of the efficacy and safety of self -expanding metal
stenting in malignant colorectal obstruction., Am J gastroenterol 2004; 99(10): 2051 -2057.
92. Hunerbein M . et al, Palliation of malignant rectal obstruction with self -expanding
metal stents. , Surgery 2005; 137(1): 42 -47.
93. Javier Suárez, Javier Jimenez -Pérez , Long -term outcomes after stenting as a “bridge
to surgery” for the management of acute obstruction secondary to colorectal cancer , World J
Gastrointest Oncol. 2016 Jan 15; 8(1): 105 –112.