Cap. 15 Boala Cronica De Rinichi [630013]

1 15. BOALA CRONICĂ DE RINICHI

15.1. Definiția și epidemiolog ia bolii cronice de rinichi (BCR )
Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă un proces fiziopatologic complex, cu
etiologie multiplă, care are drept consecință alterarea ireversibilă a structurii și funcției
nefronilor, conducâ nd frecvent la boală cronică de rinichi terminală (BCRT, end-stage
renal disease ), situație în care supraviețuirea pe termen lung nu mai este posibilă în
absența substituției cronice a funcției excretorii renale (dializă sau transplant renal).
Termenul oarecum sinonim, dar nu superpozabil, de insuficiență renală cronică (IRC) a
fost definit inițial ca diminuarea progresivă a ratei filtrării glomerulare (RFG) <60
ml/min/1,73 mp suprafață corporală.
În ultimii ani, termenul de “insuficiență renală cronică” tinde să fie înlocuit de cel
de “boală cronică de rinichi”, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncția
cronică a rinichiului ( vezi mai jos ).
Boala cronică de rinichi a fost definită de către un grup de experți reuniți sub
egida National Kidney Foundation din Statele Unite (vezi Tabelul I ). Între timp, această
clasificare a întrunit acordul comunității nefrologice internaționale, a altor specialități (cardiologi, diabetologi), dar și a factorilor responsabili de pol iticile sanitare din țările
dezvoltate, precum și din România. Avantajele principale ale acestei clasificări, spre deosebire de clasificările anterioare ale “insuficienței renale cronice” rezidă în faptul că:
1. sugerează existența unui continuum între afectarea cronică a rinichilor, chiar în
absența reducerii ratei de filtrare glomerulară, și stadiile în care RFG este redusă
(vezi Cap. “ Determinarea funcției excretorii renale” );
2. încadrează în același stadiu pacienții cu RFG sever redusă (<15 ml/min) în pre-dializă și cei dializați cronic (majoritatea cu o RF G <5 ml/min sau anurici),
sugerâ nd că modificările clinice determinate de uremia cronică sunt importante și
severe și la pacienții în pre -dializă
Manual de nefrologie

2 3. semnalează faptul că pacienții cu transplant renal prezintă, în fapt, bo ală cronică
de rinichi, necesitâ nd o urmărire clinică specială

Uremia este un sindrom clinic și biologic care reflectă disfuncții organice
multiple, ca rezultat al unei boli cronice de rinichi avansate sau al unei insuficiențe renale
acute severe, netratate sau tratate necorespunzător. Deoarece rinichii au capacitate de
recuperare funcțională după o agresiune acută, cea mai mare parte a pacienților cu BCRT se recrutează din r ândul celor cu o boală renală cronică preexistentă.

Epidemiologia BCR. În Statele Unite, 4,4 milioane de oameni prezintă BCR
stadiul 3, iar cel puțin 400.000 stadiul 4 și 5. În țările europene occidentale, prevalența
BCR în stadiile 3 -5 (RFG<60 ml/min) este de cel puțin 10% din populația generală
adultă, neselecționată. Cifre asemănătoare (8 -11%) sunt valabile și pentru România,
indiferent de regiunea geografică. Populația vârst nică (> 65 de ani) prezintă o prevalență
și mai ridicată a disfuncției renale cronice – probabil în jur de 20%); de altfel, BCR este
considerată actualmente în primul r ând o boală a vârst nicului. De asemenea, proporția de
pacienți cu BCR este net mai ridicată în r ândul populației cu boală cardiovasculară.
Principalele cauze de BCR terminală în țările europene în ansamblu sunt redate în
Tabelul II . În Statele Unite, nefropatia diabetică, cauzele vasculare (nefropatia ischemică
și nefropatia hipertensivă) dețin cea mai mare proporție; această tendință se constată în ultimii ani și în țările europene dezvoltate.

Incidența cazurilor noi de BCR termina lă (BCRT) care beneficiază de substituția
funcției renale prin dializă sau transplant este de 100 -300/1 milion populație, cu tendință
crescătoare pentru următorul deceniu. Numărul pacienților dializați cronic în lume a
depășit cifra de 1 milion; această cifră subestimează net numărul pacienților cu boală
cronică de rinichi terminală, mulți d intre aceștia, în special în țările subdezvoltate/în curs
de dezvoltare neav ând acces la dializă sau transplant renal. Uremia cronică tratată prin
dializă se asociază cu mortalitate foarte ridicată, fiind în primul an de 10 – 25%. Loc pentru Tabelul I
Loc pentru Tabelul II
Manual de nefrologie

3 Procentul pacienților transplantați renal din totalul populației cu uremie cronică
reprezintă 5 -20%, funcție de calitatea programelor de transplant renal din diferite țări, dar
și a unor caracteristici culturale/civilizaționale. Av ând în vedere creșterea speranței de
viață, creșterea prevalenței diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare (dar și a
supraviețuirii după evenimente cardiovasculare majore), se așteaptă o creștere
exponențială a num ărului pacienților cu BCRT. Aceasta va crește presiunea asupra
sistemelor de sănătate, confruntate cu o provocare logistică, dar și financiară.
Ca urmare, boala renală cronică reprezintă o problemă de sănătate publică. Din
păcate, BCR este net subdiagnosti cată, datorită necunoașterii definiției și a clasificării
BCR, dar mai ales a subutilizării mijloacelor de calcul a ratei de filtrare glomerulară.
Această subdiagnosticare are importante consecințe: pacienții sunt trimiși tardiv către
nefrolog, c ând BCR es te avansată, mijloacele de încetinire a progresiei bolii au devenit
ineficiente și eventual au apărut complicații severe ale uremiei cronice (vezi m ai jos). Î n
plus, disfuncția renală cronică reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc
cardiovascular . În fine, pacientul cu BCR prezintă un risc major de insuficiență renală
acută, dar și de nefrotoxicitate medicamentoasă/ supradozare a diverselor medicamente .
15.2. Fiziopatologia BCR
În BCR se produc invariabil leziuni progresive și ireversibile ale nefronilor .
Severitatea și ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice și adaptărilor
fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de la o afecțiune la alta și de la un
individ la altul, funcție de cumularea și intensitatea anumitor fact ori de progresie.
• Astfel, istoria naturală a nefropatiei diabetice implică una dintre cele mai mari rate de progresie
– o degradare cu circa 10 ml/min/an a RFG. La diabeticii cu HTA bine controlată
medicamentos, rata de progresie este de circa 5 ml/min/an , iar la pacienții cu un control
glicemic foarte bun, rata de progresie poate coborî la numai 3 -4 ml/min/an.
• Pacien ții cu nefropatie ischemică prezintă probabil cea mai accelerată rată de progresie – 12
ml/min/an.
• Bolile glomerulare non -diabetice prezintă o rată de progresie naturală mai redusă decât
nefropatia diabetică, dar de 2,5 ori mai rapidă decât în nefropatiile tubulo -interstițiale cronice și
cu 50% mai rapide decât în nefropatia hipertensivă sau boala polichistică renală.
Manual de nefrologie

4 BCR progresează totuși inexorabil, indiferent de natura agresiunii inițiale și chiar
după dispariția factorului inițiator. Progresia BCR implică mecanisme nespecifice
(comune tuturor pacienților cu BCR moderată -avansată, indiferent de natura nefropatiei
inițiale). Aceste mecanisme sunt responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroză)
și, cel puțin în egală măsură importante, de leziuni de fibroză interstițială . Paradoxal, în
nefropatiile glomerulare, intensitatea fibrozei interstițiale este mai bine corelată cu
reducerea fil trării glomerulare și cu prognosticul renal defavorabil decât amploarea
glomerulosclerozei.

Adaptarea funcțională la reducerea nefronică
Fibroza renală progresivă a fost investigată în numeroase studii experimentale –
de ex. la șobolanii cu nefrectomie su btotală (5/6 din masa renală). Nefronii restanți se vor
adapta în vederea menținerii homeostaziei mediului intern, privind excreția de apă, de
electroliți și de substanțe azotate: subiecții cu o reducere a masei de nefroni de până la
25% din valoarea norma lă rămân asimptomatici și sunt încă capabili de a excreta apa și
sarea. Această capacitate de adaptare este valabilă pentru situațiile clinice stabile, în
absența factorilor de dezechilibru/acutizare.
Conform ipotezei "nefronului intact", diminuarea progre sivă a numărului de
nefroni se însoțește de o creștere compensatorie a travaliului pe unitate nefronică restantă. Ca urmare apar modificări glomerulare și tubulare.
Modificări glomerulare :
• Creșterea filtrării la nivelul glomerulilor restanți;
• Creșterea debitului sangvin renal: perfuzia fiecărui glomerul crește și se produce o diminuare a
rezistenței la nivelul arteriolelor cu vasodilatație, mai ales a arteriolei aferente. Aceasta antrenează
creșterea presiunii hidrostatice în capilarele glomerulare și a gradientului de presiune trascapilară;
• Modificări ale structurii glomerulare : volumul glomerulilor intacți este crescut, consecință a
dilatației capilarelor sub influența creșterii presiunii și ca urmare a unor modificări ale structurii celulare glomerulare.
Consecința acestor modificări glomerulare este încărcarea osmotică mare în nefronii restanți, ceea
ce antrenează poliuria adaptativă.
Modificări tubulare :
Menținerea homeostaziei apei și electroliților se produce printr -o adaptare a reabsorbției și
secreț iei tubulare:
Manual de nefrologie

5 • Diminuare a reabsorbției apei ; în stadiul avansat (5) al BCR, orice supraîncărcare hidrică va
depăși capacitatea de diluție și va determina hiperhidratare însoțită de hiponatremie; invers, o
reducere a aportului hidric poate duce la deshidrat are;
• Diminuarea reabsorbției de sodiu permite menținerea excreției de sodiu cu toată reducerea sarcinii
filtrate. Excreția fracțională de sodiu (normal 0,5 – 1%) poate atinge 25%. Restricția sodată nu
trebuie să fie severă; aceasta se justifică doar prin e xistența unui sin drom edematos sau a HTA .
Această capacitate de adaptare poate fi depășită î n caz de aport excesiv de sare;
• Creșterea secreției de potasiu la nivelul tubului contort distal și a tubului colector; hiperkaliemia
în BCR terminală impune căutar ea unui factor extrinsec;
• Creșterea secreției nete de acid pe unitate nefronică;
• Diminuarea reabsorbției tubulare a fosfaților anorganici.
Capilarul glomerular funcționeză în mod normal într -un regim de presiune de 5
ori mai mare decât în oricare capilar d in organism. Reducerea masei nefronale determină
o hipertrofie morfologică și funcțională compensatorie a nefronilor restanți , mediată de
molecule vasoactive, citochine și factori de creștere. Această hipertrofie reprezintă un
răspuns la hiperfiltrarea adaptativă , determinată de creșterea presiunii și debitului în
capilarele glomerulare din nefronii restanți. Vasodilatația preglomerulară favorize ază
transmisia presiunilor arteriale aortice într -o structură capilară. Asocierea creșterii
presiunii glomerulare pulsate și a hipertrofiei capilare glomerulare (conform legii
Laplace, tensiunea parietală = produsul dintre rază și presiune) este responsabilă de
întinderea parietală pulsatilă, proces ce joacă un rol determinant în apariția leziunilor de
glomeruloscler oză și de inducere a fibrinogenezei.
Mecanisme de progresie a BCR
Modificările de hemodinamică glomerulară care permit adaptarea funcțională a
rinichiului , adică hipertensiunea intraglomerulară și hipertrofia glomerulului cu
transmisia presiunii arteriale aortice în capilarele glomerulare dilatate antrenează leziuni
glomerulare. Mecanismul acestor leziuni este realizat de întinderea parietală pulsatilă.
Epiteliul visceral glomerular (constituit din podocite) este incapabil să se adapteze la
creșterea în volum a ghemului capilar glomerular determinată de hipertensiunea și
hipertrofia glomerulară. Secundar, la nivelul foiței epiteliale pot apărea rupturi localizate și chiar necroze, cu expunerea consecutivă a membranei bazale și formarea de sinechii
între ghe mul glomerular și foița parietală a capsulei Bowman. În plus, la nivelul focarelor
Manual de nefrologie

6 de denudație create s e produce extravazarea constitu enților plasmatici în interstițiu, cu
declanșarea procesului inflamator:
• proteinele de mari dimensiuni (IgM, fibrinogen, fracțiuni ale complementului) rămân sechestrate
în spațiul subendotelial, determin ând formarea de depozite hialine care diminuă lumenul capilar;
• celulele mezangiale stimulate vor produce mai multă matrice extracelulară și cito kine
(transforming growth fact or ß – TGF ß, platelet- derived growth factor – PDGF etc), amplific ând
sinteza matricei și duc ând la scleroză glomerulară;
• macromolecule filtrate sunt reabsorbite prin endocitoză la nivelul tubului proximal și lizozomii
formați se sparg în țesutul interstițial și vor favoriza secreția de mediatori ai inflamației
(osteopontină, endotelină I, citokine fibrinogenice – TGF ß, IL – 4, tumor necrosis factor α – TNF
α) care vor recruta și activa monocitele și limfocitele.
În ansamblu, anomaliile de permeabilitate g lomerulară duc la fibroză interstițială ,
leziune secundară bine corelată cu gradul disfuncției renale. Legat de perturbările
amintite își găsesc recomandarea blocantele sistemului renină -angiotensină -aldosteron
(SRAA). Blocantele SRAA (vezi și mai jos) pre zintă efecte nefroprotectoare prin:
• diminuarea presiunii glomerulare prin vasodilatația arteriolei eferente, diminu ând
astfel întinderea parietală pulsatilă;
• diminuarea producției mediatorilor inflamației; angiotensina II este în particular
un activator al producției TGF ß (crește sinteza matricei extracelulare) și
stimulează inhibitorul activatorului plasminogenului I (care are rol în degradarea
matric ei); utilizarea medicației care interferă cu SRAA permite prevenirea,
stoparea sau chiar reversibilitatea (după unele date recente) proceselor de
fibrinogeneză în BCR.
Datele clin ice și studiile experimentale au relevat unii factori de progresie,
tratarea lor ducând la încetinirea progresiei insuficienței renale:
• HTA (vezi mai sus);
• Proteinuria determină progr esia insuficienței renale prin: toxicitate mezangială,
supraîncărcare tubulară cu liberare lizozomală în țesutul interstițial a anumitor proteine toxice (transferina), producția de molecule proinflamatorii. Această
noțiune este un argument în favoarea regi mului de restricție proteică, capabil de a
diminua proteinuria, la fel ca și medicația care interferă cu SRAA;
Manual de nefrologie

7 • Angiotensina II: creșterea nivelului angiotensinei II va stimula expresia factorilor
de creștere și a citokin elor: TGF ß1, TNF α , osteopontina, m olecule de adeziune
vasculară (VCAM – 1), PDGF, NF – kB, b FGF, IGF, toți acești factori vor
provoca o proliferare celulară și fibroză. Angiotensina II stimulează de asemenea
stresul oxidativ, care la r ândul său va potența efectul vasoconstrictor al peptidului
și va stimula expresia citokinelor și a moleculelor de adeziune;
• Hiperlipidemia: alături de rolul său în dezvoltarea aterosclerozei, s -a demonstrat
la animale că supraîncărcarea cu colesterol favorizează atingerea glomerulară,
statinele av ând un rol protector. Hiperlipidemia activează celulele mezangiale
(care au receptori LDL), determin ând proliferarea lor și producerea de
fibronectină, componentă a matricei extracelulare;
• Retenția de fosfați: alături de rolul lor în patogenia osteodistrofiei renale, fosfații în exces pot să precipite calciul în țesutul interstițial, fiind la originea unei reacții
inflamatorii, cu fibroză și atrofie tubulară;
• Retenția de fier: creșterea permeabilității glomerulilor favorizează filtrarea complexului Fe – transferină, ca re va disocia în lumenul tubular și va elibera Fe
toxic pentru tubi (prin formarea de radicali hidroxili);
• Acidoza metabolică și producția crescută de amoniu: acumularea de amoniu activează complementul, accentu ând leziunile tubulo -interstițiale.

Rolul HT A
HTA este prezentă la peste 90% din pacienții cu BCR și contribuie la progresia
acesteia către BCR terminală, precum și la evenimente cardiovasculare majore.
Mecanismele prin care HTA este implicată în progresia bolii renale s unt determinate de
severitatea HTA sistemice, gradul cu care aceasta este transmisă la microvascularizația
renală (gradul de afectare al autoreglării renale) și factorii de susceptibilitate locală la
barotraumă.
În condiții fiziologice, fluxul plasmatic renal (FPR) prezintă modificăr i minime la
variații mari ale presiunii arteriale sistemice medii (PAM = 80 – 160 mmHg). Creșterea
TA peste această limită conduce la vasoconstricția arteriolei aferente glomerulare pentru
a menține constante FPR și presiunea capilară glomerulară. Dacă PAM >160 mmHg sau
Manual de nefrologie

8 mecanismul de autoreglare este alterat ca rezultat al bolii renale, diabetului zaharat,
ingestiei crescute de proteine etc, între TA sistemică și presiunea capilară glomerulară se
stabilește o relație lineară. Astfel, presiunea crescută în vascularizația renală conduce la
hipertrofia capilarelor glomerulare și a celulelor mezangiale, ceea ce, la rândul său,
induce un proces reparator mediat de citokine fibrogenetice și angiotensina II. Injuriile
repetitive și procesele reparatorii conduc la g lomeruloscleroză.

Rolul angiotensinei II
Angiotensina II (Ang II) deține rolul central în patogeneza injuriei progresive
renale și este astfel, principala țintă logică terapeutică în încetinirea progresiei BCR. Deși
este un important mediator al modificăr ilor hemodinamice maladaptative glomerulare
care apar secundar pierderii de nefroni funcționali, Ang II exercită și efecte non –
hemodinamice semnificative în medierea progresiei bolii renale. Acestea includ:
• lezarea nefronului produsă direct de către aldos teron;
• creșterea filtrării proteinelor plasmatice;
• stimularea stresului oxidativ;
• producerea de citokine, chemokine, TGF- β;
• creșterea expresiei moleculelor de adeziune.
Mediatorii menționați sunt responsabili de proliferarea celulelor mezangiale, creșt erea sintezei
proteinelor matricei extracelulare, stimularea producției de PAI -1 (plasminogen activation inhibitor -1) de
către celulele musculare netede endoteliale și vasculare, precum și activarea macrofagelor și stimularea
fagocitozei. De asemenea, Ang II realizează depolarizarea podocitelor prin deschiderea unui canal de clor citoscheletal prin intermediul subtipului 1 al receptorilor pentru angiotensina II (AT
1). Concentrația de Ang
II în spațiul Bowman este de 1000 ori mai mare decât în spațiul vascular, sugerând că Ang II este produsă de către sistemul renină -angiotensină local . În determinarea ratei de progresie a BCR, par a fi mai
importante nivelurile tisulare de Ang II comparativ cu cele serice.

Rolul proteinuriei
Procesul de glomeruloscleroz ă indus de HTA descris anterior este accentuat de
factori locali, un rol major revenind proteinuriei. Determinantul patogenic major al progresiei afectării renale indusă de proteinurie este lezarea mezangială. Proteinele care
Manual de nefrologie

9 trec în filtratul glomerular ș i ajung în urina tubulară sunt, în mare parte, reabsorbite la
polul apical al epiteliului tubular proximal.
În timpul endocitozei, progresia către lizozomi necesită acidifiere endozomală pentru a separa
proteinele de receptori, fiind permisă astfel degradarea lor lizozomală prin acțiunea unor enzime specifice.
Reabsorbția proteinelor la nivelul tubului proximal se realizează prin intermediul a doi receptori cu rol
major în endocitoză: megalina și cubilina. Acești receptori sunt exprimați la nivelul margini i în perie a
celulelor tubulare proximale și intervin în reabsorbția multor proteine (inclusiv proteine carrier cu rol în
transportul și preluarea celulară a vitaminelor și lipidelor). Megalina (aparținând familiei LDL -receptorilor)
acționează ca receptor pentru albumină, insulină, prolactină și proteine de legare a vitaminelor și, totodată,
mediază internalizarea și transportul intracelular al cubilinei care leagă albumina, transferina, lanțurile ușoare de IgG. De mare interes este faptul că endocitoza alb uminelor este limitată de inhibitorii de HMG –
CoA reductază (statine) care intervin în interacțiunea dintre proteine și complexul megalin -cubilin. Acest
efect inhibitor al statinelor poate fi prevenit prin co -administrarea de mevalonat (produsul de conversie a
HMG- CoA).
Rolul proteinelor plasmatice filtrate de nefrotoxine rămâne încă controversat, până în prezent
neputându -se identifica proteinele specifice responsabile de efectele tubulotoxice. Pe de altă parte însă,
efectul nefrotoxic al proteinuriei este demonstrat de studiile clinice (vezi mai jos). Mai puțin contradictorii
sunt datele referitoare la rolul citokinelor și chemokinelor a căror efect la nivel tubulo -interstițial este
demonstrat.
Dintre procesele responsabile de afectarea interstițială dato rată proteinuriei, activarea proteinelor
sistemului complement la nivelul tubului proximal are un potențial proinflamator major. Diverși compuși ai
complementului sunt filtrați datorită alterării barierei membranare glomerulare, ceea ce conduce la apariția depozitelor de C3 și formarea complexului de atac C5b- 9 la polul luminal, precum și la acumularea de C3
în celulele tubului proximal. Ca urmare, inhibitorii complementului în nefropatiile proteinurice reprezintă o perspectivă terapeutică foarte atractivă.
In fine, p roteinuria exercită efecte nefrot oxice prin:
1. hiperexpresia citokinelor și chemokinelor inflamatorii, a factorilor de creștere, a TGF -β ș i a
endotelinei prin injuria celulelor tubulare și a interstițiului, cu infiltrat inflamator interstițial consecutiv și finalmente, fibroza tubulointerstițială;
2. toxicitatea tubulară directă a unor proteine (ex: complement, LDL oxidat, IGF -1, specii de fier).

Rolul factorilor de creștere și al altor proteine
O serie de studii au sugerat că factorii de creștere și citokinele plasmatice sunt ultrafiltrate în bolile
proteinurice și pot juca un rol în lezarea tubulară: TGF -β (factor de creștere tumorală β), HGF (factor de
creștere al hepatocitelor), IGF (factor de creștere insulin -like). TGF- β stimulează expresia ge nelor care
codifică colagenul și expresia fibronectinei în celulele tubulare proximale, contribuind astfel la dezvoltarea
Manual de nefrologie

10 fibrozei interstițiale. La polul opus, există studii care evidențiază rolul antifibrotic al HGF, acesta fiind
propus ca potențial agen t terapeutic.
În bolile însoțite de afectare glomerulară, unele proteine cu greutate moleculară mare și proprietăți
de factor de creștere sunt filtrate împreună cu albumina. La nivel tubular acești factori sunt activați, interacționează cu receptorii prezenți la polul apical al membranei celulelor tubulare, alterează funcția celulară și, astfel, este stimulată producerea de matrice extracelulară. În plus, alți factori sunt secretați
tubular (MCP -1, RANTES) și sunt responsabili de atragerea macrofagelor în interstițiu.

Hipoxia tubulară cronică deține un alt rol important în progresia injuriei renale,
rinichiul fiind un organ sensibil la modificările aportului de oxigen (O 2) și predispus
astfel la injurii hipoxice. Ischemia cronică tubulo -interstițială se poate datora
vasoconstricției intrarenale sau leziunilor structurale care afectează fluxul sangvin.
Leziunile glomerulare influențează în mod direct perfuzia peritubulară, iar pierderea capilarelor
peritubulare are ca rezultat lezarea tubulo -interstițială (fibroză interstițială și atrofie tubulară). De
asemenea, pierderea capilarelor conduce și la reducerea VEGF (factorului de creștere vascular endotelial),
având drept consecință pierderea de celule endoteliale și alterarea angiogenezei. În plus, s -a obse rvat că
orice leziune ischemică severă se însoțește de reducerea densității capilarelor peritubulare, urmată de
scăderea PO 2 și progresia insuficienței renale. În plus, hipoxia cronică are drept consecință activarea
fibroblastelor și favorizarea fibrogenezei și, de asemenea, poate induce un deficit energetic al celulelor
tubulare renale, afect ând astfel funcția mitocondriilor tubulare , ceea ce favorizează apoptoza celulelor
endoteliale.
În concluzie, menținerea microcirculației renale și a unui flux sangvi n optim are o
importanță majoră în prevenirea progresiei bolii renale.
15.3. Clinica BCR în stadiile predialitice
În stadiile inițiale ale BCR, pacientul este frecvent asimptomatic sau prezintă
semnele și simptomele bolii sistemice care predispune la afec tare renală. Ca urmare,
diagnosticul afecțiunii renale cronice este posibil doar în cazul unei suspiciuni clinice
formulate de către medic, care inițiază screening -ul activ pentru depistarea BCR.
Metode de screening ale bolii cronice de rinichi
Screening -ul BCR se adresează subiecților care în antecedente sau în prezent au
avut/au factori de risc/boli asociate frecvent cu boala renală cronică. O sinteză a acestor factori de risc este prezentată în Tabelul III. Grupa de risc cea mai importantă este cea a
Manual de nefrologie

11 pacienților cu diabet zaharat (în special de tip 2), hipertensiune arterială sau boală
aterosclerotică generalizată/insuficiență cardiacă cronică. În majoritatea cazurilor,
acești pacienți nu prezintă în cursul afectării renale incipiente simptome acute, sug estive
pentru boala renală, cum ar fi hematuria, hipertensiunea severă sau edemele (precum
majoritatea pacienților cu afecțiuni glomerulare sau interstițiale). Ca urmare, screening -ul
este esențial pentru detectarea precoce a BCR. Așa cum am arătat anterio r, ghidul
KDOQI a definit cinci stadii ale bolii renale cronice în funcție de nivelul ratei filtrării
glomerulare (RFG) și de prezența unei excreții urinare crescute de albumină, definită ca
microalbuminurie (30- 300 mg/24h) sau macroalbuminurie/proteinurie (>300 mg/24h)
(Tabelul I ).
Subiecții care prezintă risc crescut de BCR progresivă și boală cardiovasculară
sau DZ pot fi detectați prin screening -ul microalbuminuriei/proteinuriei (vezi Cap.
“Investigații paraclinice la pacientul renal” ). Prin această met odă pot fi identificați
indivizii cu BCR stadiul 1 și 2, la care boala nu poate fi detectată doar prin calcularea RFG. De asemenea, prin metoda bandeletei reactive sunt identificați subiecții cu
microhematurie persistentă. De menționat că nu este suficientă o singură determinare a
microalbuminuriei, proteinuriei sau hematuriei pentru a afirma prezența unor anomalii
urinare (probele trebuie repetate la distanță de câteva zile). De asemenea, este necesară
prezența persistentă a acestor anomalii urinare timp d e cel puțin 3 luni pentru a afirma
diagnosticul de BCR. La pacienții de mare risc renal (diabetici, mari hipertensivi, cardiaci etc), screening -ul pentru BCR trebuie efectuat bianual. La ceilalți subiecți (chiar la
indivizi în plină sănătate aparentă!), screening -ul în vederea depistării BCR trebuie
efectuat anual (în cadrul evaluării anuale a stării de sănătate), precum și cu ocazia oricărei
internări, pentru indiferent ce afecțiune.
A doua metodă este reprezentată de screening -ul RFG estimată prin formul e de
calcul (vezi Cap. „Determinarea funcției excretorii renale” ); pacienții cu BCR în stadiile
3 ș i 4 p o t a v e a R F G a l t e r a t ă ș i f ă r ă s ă p r e z i n t e m i c r o – sau macroalbuminurie.
Diagnosticarea BCR de către medicul de orice specialitate trebuie urmată obligator iu de
adresarea pacientului către nefrolog. Conform datelor din literatură, simpla adresare către nefrolog îmbunătățește net prognosticul renal și chiar pe cel vital al pacientului cu BCR.

Manual de nefrologie

12 15.4. P rogresia BCR
Odat ă instalată, boala cronică de rinichi are tendința de a progresa, chiar și în
absența factorilor care au determinat leziunea renală inițială. Frecvent însă, factorul care a
determinat lezarea renală inițială persistă și reprezintă un factor de progresie a BCR (de
ex. anomaliile metabolice din D Z, HTA) – vezi Tabelul III. Rata de progresie este foarte
variabilă funcție de patologia subjacentă și de numărul/magnitudinea factorilor de risc pentru progresia disfuncției renale, prezenți la un anumit individ.
Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi
În mod tradițional, se consideră că rata de progresie a BCR este determinată de
trei factori majori :
1. activitatea bolii cauzatoare a BCR;
2. modificările adaptative de la nivelul rinichiului;
3. sechelele locale și sistemice ale bolii renale.
Există până în prezent puține date care să cuantifice rata de progresie dintr -un
stadiu al BCR în altul. După unii cercetători, rata de tranziție din stadiul 3 sau 4 de BCR în stadiul de insuficiență renală cronică terminală (BCR stadiul 5) era de aproxim ativ
1,6% pe an. În ceea ce privește trecerea de la o RFG >60ml/min la stadiul 3 sau 4 de
BCR, conform celebrului Framingham Heart Study , rata de trecere medie la o disfuncție
renală patentă este de aproximativ 0,5% pe an.

Factori de risc nemodificabili
Factorii genetici. Atât nefropatia diabetică, cât și nefropatiile non- diabetice se
agregă familial. Membrii unei familii de pacienți cu BCR (de ex. cu boală polichistică renală, nefropatie diabetică sau chiar glomerulopatii primitive) prezintă în general o rată
similară de degradare a funcției renale. Sunt incriminate mai multe gene, polimorfismul inserție/deleție al genei enzimei de conversie a angiotensinei fiind cea mai studiată.
Subiecții cu ge notipul deleție -deleție (DD) prezintă cel mai mare risc de p rogresie.
Sexul masculin se asociază cu o susceptibilitate crescută pentru BCR, dar și cu o
progresie mai rapidă către stadiul terminal al bolii cronice de rinichi, indiferent de tipul
bolii renale inițiale (BCR stadiul 5). Nu este clar dacă acest fapt se datorează acumulării
Manual de nefrologie

13 unor factori de risc cardiovasculari și renali suplimentari față de femei sau își are originea
într-o susceptibilitate genetică particulară pentru sexul masculin.
Vârst a înaintată reprezintă un factor de progresie, indiferent de natura bolii
renale (diabetică, glomerulară, tubulo -interstițială, vasculară). De altfel, majoritatea
pacienților care ating stadiul terminal al BCR sunt pacienți vârst nici. Explicația ar putea
rezida în procesul de senescență renal și în acumularea cu vârsta a unui număr crescut de
factori de progresie. O excepție o reprezintă nefropatia diabetică asociată cu DZ tip 1, la care progresia BCR este mai rapidă la pacienții mai tineri.
Greutatea mică la naștere, considerată inițial un factor de risc doar pentru
afectarea cardiovasculară și pentru apariția DZ tip 2, s -a dovedit a fi predictivă și pentru
apariția și progresia BCR. Date recente relevă că prematuritatea și deficitul de creștere intrauterină se asociază la adult cu masă nefronică redusă, dezvoltarea albu minuriei
(proteinuriei) și reducerea RFG.

Factori de risc modificabili
Proteinuria reprezintă un factor de risc major , influențabil farmacologic, al
progresiei BCR. Mărimea microalbuminuriei/proteinuriei reprezintă un predictor precoce
al pierderii progre sive a funcției renale la pacienții diabetici și non -diabetici. Cu cât
microalbuminuria pacientului diab etic este mai importantă, cu atât riscul de progresie
spre macroalbuminurie (proteinurie) este mai mare. În timp ce microalbuminuria (30 -300
mg/24h) devine manifestă și persistentă, rata filtrării glomerulare este tipic normală sau
doar ușor alterată (BCR stadiul 1 sau 2). Cu cât proteinuria este mai mare (și rămân e
mare în timp), cu atât rata de degradare a RFG este mai mare. Dacă răspunsul terapeutic
(reducerea proteinuriei) la medicația antiproteinurică (vezi mai jos) este modest/absent,
BCR va progresa mai rapid.
Hipertensiunea arterială (HTA) poate reprezenta atât o cauză, cât și un efect al
bolii renale. O creștere moderată a valorilor TA crește riscul de boală renală în cazul
pacienților fără proteinurie, hematurie sau RFG redusă, acest risc fiind net crescut la
pacienții cu HTA severă sau malignă. Odată prezentă BCR, HTA reprezintă un factor
major de progresie. Rata progresiei este cu atât mai mare cu cât hipertensiunea este mai
severă. Mai mult, riscul de progresie este crescut și la valori tensionale „înalt normale”
Manual de nefrologie

14 pentru populația generală ( > 125/75 mmHg TA sistolică la pacienții cu protein urie
>1g/24 ore, >130/85 mmH g la pacienții cu proteinurie <1g/24 ore), în comparație cu
subiecții cu BCR care prezintă valori tensionale sub pragurile menționate. Ca urmare,
ghidurile internaționale de tratament al HTA recomandă reducerea TA sistolice sub 130
(125) mmHg la pacienții cu BCR și la diabetici.
Contr olul glicemic. Nu există nici un dubiu în legătură cu rolul controlului
glicemic insuficient în inițierea nefropatiei diabetice la pacienții susceptibili. În schimb,
studiile privind impactul controlului glicemic în progresia nefropatiei diabetice au dat
rezultate contradictorii. Totuși, cele mai noi studii sugerează rolul controlului glicemic
insuficient (H b glicozilată în mod constant > 7%) în progresia mai rapidă a nefropatiei
diabetice, atât în DZ tip 1, cât și în tipul 2.
Dislipidemia. Studiile experime ntale au evidențiat rolul patogenic al anomaliilor
metabolismului lipid ic în patogeneza glomerulosclerozei și a fibrozei tubulo -interstițiale.
Aceste date au fost confirmate în studii clinice la pacienți renali diabetici și non -diabetici,
progresia BCR fii nd mai rapidă la cei cu niveluri crescute ale colesterolulu i total, LDL –
colesterolului și a po B- lipoproteinei.
Hiperuricemia a fost asociată cu frecvența mai crescută a HTA, bolii
cardiovasculare și a BCR. Date experimentale recente au relevat faptul că h iperuricemia
determină leziuni renale independente de prezența cristaluriei în tubii renali.
Hiperuricemia , care în condiții patologice specifice și la niveluri serice foarte ridicate
determină afecțiuni renale bine caracterizate (necroza tubulară acută, n efropatie tubulo-
interstițială cronică) pare a prezenta, chiar și la valori modeste, un factor de risc pentru progresia bolii renale.
Greutatea corporală . Hipertensivii supraponderali sau obezi (IMC=25 -29,9
kg/m², respectiv ≥30 kg/m²) prezintă un risc mai mare de a dezvolta proteinurie și,
ulterior, reducerea RFG. Relația greutate corporală – proteinurie – reducerea funcției
renale este lineară atât la diabetici, cât și la non -diabetici. De asemenea, există o asociere
clară între un in dice al masei corporale (IMC) ≥ 25.5 kg/m
2 și riscul de progresie al
pacienților cu BCR stadiile 3 și 4 către stadiul 5 (terminal), însă această relație a fo st
demonstrată numai la bărbați .
Manual de nefrologie

15 Fumatul este considerat un factor de risc important în progresia bolii renale.
Pacien ții hipertensivi cu BCR prezintă un risc de până la 3 ori mai mare de a atinge
stadiul terminal al BCR dacă sunt tratați cu inhibitori ai enzimei de conversie și de până
la 10 ori mai mare dacă sunt tratați cu alte clase de antihipertensive, în comparație cu
subiecții cu BCR nefumători.
Drogurile „recreaționale” de tipul heroinei și al opiaților cresc riscul pentru
atingerea uremiei cronice de cât eva ori comparativ cu subiecții din populația generală
care nu consumă droguri.
Nivelul socio -economic redus favorizează apariția și progresia BCR. Explicațiile
acestui fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, incomplianța la
tratamentul medicamentos și la indicațiile medicale în general, frecvența crescută a
infecțiilor etc.
Consumul cr onic de analgezice/antiinflamatoare (mai ales în combinație) în
cantități mari reprezintă atât o cauză posibilă de BCR (nefropatia analgezică), cât și de
progresie accelerată a disfuncției renale, indiferent de etiologia acesteia.
Hiperhomocisteinemia reprezintă un factor de risc cardiovascular recunoscut.
Subiecții cu BCR prezintă niveluri crescute ale homocisteinei serice în comparație cu indivizii fără afectare renală. Conform unor date din literatură, hiperhomocisteinemia
reprezintă și un factor de ri sc pentru progresia bolii renale, fără a exista însă unanimitate
în acest sens.
Prezența anemiei , conform unor date recente, reprezintă un predictor negativ
pentru evoluția bolii renale. Totuși, rolul direct al anemiei în degradarea funcției renale rămâne controversat; un studiu foarte recent a relevat faptul că riscul de progresie către
uremie cronică este foarte puțin crescut de anemia în sine . În schimb, anemia crește riscul
de boală cardiovasculară la pacienții cu un nivel seric crescut al creatininei serice,
suger ând că efectul anemiei este mediat de impactul bolii CV asupra rinichiului.
În fine, orice cauză de acutizare a BCR (vezi Cap. „Insuficiența renală acută” )
poate determina progresia bolii renale cronice. Este binecunoscut faptul că pacienții cu
BCR prezintă un risc foarte înalt de IRA. În mod particular, hipotensiunea arterială,
deshidratarea și utilizarea medicației care interferă cu hemodinamica intrarenală sau cu
potențial nefrotoxic reprezintă cauze frecvente de IRA suprapusă peste BCR. D upă
Manual de nefrologie

16 rezolvarea episodului acut, funcția renala se „stabilizează” de regulă la un nivel inferior
celui existent anterior agresiunii renale acute.
Diagnosticul și tabloul clinic al BCR
Tabloul clinic al BCR în stadiile 1 -3 (parțial și în stadiul 4) este dominat de
semnele și simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renală
cronică. Clinica și diagnosticul afecțiunilor renale și sistemice asociate cu BCR este
detaliată în alte capitole ale acestui manual. Ca urmare, cu excepția stadiulu i celui mai
avansat (5) de BCR, diagnosticul se bazează pe suspiciunea clinică, confirmată apoi
printr- un diagnostic paraclinic: în primul r ând evaluarea proteinuriei și hematuriei,
precum și deteminarea produșilor de retenție azotată și estimarea prin cal cul a ratei de
filtrare glomerulară. Afirmarea certă a diagnosticului de BCR (cu excepția cazurilor
avansate și a unor situații clinice evidente sau particulare) este posibilă doar după ce
anomaliile constatate persistă cel puțin 3 luni. Pentru diagnosticul diferențial al BCR
versus IRA, vezi Cap. “Insuficiența renală acută”. În al doilea r ând, sunt necesare
numeroase investigații biochimice, serologice, imunologice, imagistice și, eventual, histopatologice pentru precizarea mai exactă a etiopatogeniei BCR.
Odat ă cu reducerea RFG <30 ml/min se întâlnesc frecvent manifestări subtile și
relativ nespecifice ale BCR. Este posibilă instalarea anorexiei, în special matinale. Două manifestări clinice – poliuria nocturnă și astenia progresivă sunt fenomene relativ precoce
în stadiul 4 al BCR. În acest stadiu, anemia renală (ușoară sau moderată) este extrem de
frecventă, astfel că pot fi prezente manifestările clinice generale ale sindromului anemic.
În toate stadiile, HTA secundară renovasculară sau reno -parenchimat oasă poate să
determine simptome specifice bolii hipertensive s evere. Odată cu reducerea RFG <15
ml/min devin evidente manifestările clinice polimorfe ale sindromului uremic (ve zi mai
jos).

Manual de nefrologie

17 15.5. Sindromul uremic
Uremia cronică reprezintă un sindrom extre m de complex, caracterizat prin
semne și simptome datorate disfuncției unor multiple organe și sisteme, în contextul
toxemiei uremice. Tabloul clinic descris mai jos se referă la pacientul cu BCR stadiul 5
care nu a intrat încă în program de dializă sau es te dializat cronic, însă din diverse
motive, dializa nu este eficientă.
Simptomele uremiei sunt reprezentate cel mai frecvent de anorexie, grețuri,
vărsături, somnolență, rău general. Starea generală este alterată, pacientul prezent ând
incapacitate de con centrare, obnubilare sau chiar comă.
Frecvent, pacientul este hiperhidratat , nefiind însă rare cazurile cu deshidratare
(datorită intoleranței digestive și diareei). Manifestările hiperhidratării sunt reprezentate de HTA severă, sindrom edematos (până la anasarcă), edemul pulmonar acut. Deseori,
pacientul uremic este malnutrit , malnutriția fiind un factor major de
morbiditate/mortalitate la pacienții cu BCR în stadiul 5. Malnutriția se manifestă prin
diminuarea masei musculare, reducerea nivelului albuminei serice, a transferinei, colesterolului.
Pacientul uremic are un aspect palid -teros caracteristic, pielea fiind uscată,
frecvent cu leziuni de grataj datorate pruritului uremic. Frecvent prezintă echimoze,
datorită tulburărilor de coagulare, determinate în primul rând de defecte calitative ale
trombocitelor.
La nivelul sistemului respirator , frecvent sunt prezente semnele asociate cu
pleurezie, cu insuficiență ventriculară stângă sau cu infecții respiratorii (pneumonie, bronhopneumonie) datorate imunodepr esiei asociate uremiei cronice. În situațiile grave,
pacientul pr ezintă respirație acidotică (Ku ssmaul).
Afectarea cardiovasculară este cea mai frecventă și cea mai importantă
complicație în contextul BCR stadiul 5, av ând în vedere că principala cauză de d eces la
pacienții cu uremie cronică este reprezentată de afecțiunile cardiovasculare (40 -50% din
cazuri). Afectare cardiovasculară clinic manifestă este prezentă la peste 50% dintre
pacienții uremici, alți 30% prezentând afectare CV subclinică. De altfel, prevalența
Manual de nefrologie

18 afectării CV crește lin ear cu gradul disfuncț iei renale, fiind prezentă la majoritatea
pacienților cu BCR încă înaintea instalării sindromului uremic.
• Hipertensiunea arterială este de regulă severă, necesit ând multiple antihipertensive
în doze mari. Frecvent sunt prezente stigmate ale lezării organelor -țintă prin HTA.
HTA este de cele mai multe ori volum- dependentă, astfel că restricția hidro -salină
și utilizarea unui diuretic de ansă în doze mari pot duce la ameliorarea
semnificativă a niveluri lor tensionale.
• Cardiomiopatia uremică se caracterizează prin hipertrofie ventriculară stîngă,
urmată de dilatația VS și, în final, de insuficiență cardiacă cronică. Factorii majori
de risc pentru cardiomiopatia uremică sunt reprezentați de hipertensiunea arterială
și de anemia renală. Ca urmare, tratamentul intensiv precoce, în stadiile pre -dialitice
ale BCR, al acestor factori de risc poate duce la prevenția, în parte, a dezvoltării
anomaliilor structurale și funcționale cardiace. Doar 16% din pacienții dializați au
ecocardiograme complet normale, în timp ce alți 16% prezintă disfuncție sistolică. Durata medie până la apariția insufic ienței cardiace clinic manifeste este de doar 38
luni la pacienții uremici cu HVS și de 19 luni la cei cu disfuncție sistol ică decelabilă
ecografic.
• Insuficiența cardiacă cronică la pacientul uremic reprezintă o complicație frecventă a cardiomiopatiei uremice. Disfuncția cardiacă cronică este asociată cu o
supraviețuire redusă a pacientului uremic în dializă.
• Cardiopatia ische mică este frecventă la pacientul uremic, fiind deseori o consecință
a factorilor care au determinat și disfuncția renală cronică. Mai mult, la pacientul cu
boală cronică de rinichi severă, ateroscleroza are un caracter „accelerat”, prin
cumularea factorilo r de risc CV tradiționali, dar și a unora specifici uremiei
(disfuncție endotelială severă, status pro -oxidativ crescut, acumulare de produși de
glicozilare avansată, toxemie uremică etc). Pacientul uremic este frecvent
dislipidemic, cu predominața hipertr igliceridemiei, dar și hipercolesterolemia este
relativ frecventă. Altfel decât în populația generală, hipercolesterolemia se asociază cu o supraviețuire mai bună (în comparație cu subiectul uremic normo- , dar mai
ales hipocolesterolemic). Acest fenomen po artă denumirea de „epidemiologie
inversă”.
Manual de nefrologie

19 • Boala periferică arterială și boala cerebrovasculară prezintă o frecvență crescută
la pacientul uremic și se asociază cu un prognostic de regulă negativ. Evaluarea
clinică și imagistică a pacienților uremici cu fa ctori de risc sau alte stigmate pentru
ATS este obligatorie.
• Tulburările de ritm și de conducere reprezintă o complicație relativ frecventă la
pacientul cu uremie cronică, av ând în vedere patologia cardiacă subiacentă, dar și
frecvența crescută a anomaliil or electrolitice (în principal hiperkalemia).
Tulburările de ritm pot avea deseori un caracter malign, fiind asociate cu un risc crescut de moarte subită – cel mai frecvent prin fibrilație ventriculară, precedată de
tahicardie ventriculară și/sau de extras istolie ventriculară. În mod particular, la
pacientul uremic sunt posibile blocuri atrio -ventriculare de grad înalt, favorizate de
calcificările extensive ale țesutului de conducere cardiac.
• Arterioscleroza reprezintă un proces difuz de rigidificare a medi ei aortei și arterelor
mari, spre deosebire de procesul focal, predominant intimal, de ateroscleroză. La pacientul renal, arterele sunt mai rigide, ca urmare a acțiunii HTA severe, dar și a
unor factori specifici uremiei, cum ar fi calcificările vasculare extensive, status -ul
oxidativ modificat, acumularea de produși de glicozilare avansată, activarea
sistemului renină -angiotensină -aldosteron, suprasolicitarea continuă de volum și
presiune etc. Consecințele clinice ale arteriosclerozei sunt reprezentate de hipertr ofia ventriculară stângă, ischemia miocardică cronică (chiar și în absența
leziunilor aterosclerotice coronariene semnificative!), creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare. Datorită afectării CV severe, în condițiile tulburărilor
hidro- electr olitice (în primul rând al hiperkalemiei) pacienții uremici prezintă un
risc crescut de moarte subită.
• Pericardita uremică reprezintă o complicație relativ rară a sindromului uremic, însă
potențial amenințătoare de viață prin riscul de dezvoltare al tamponadei cardiace.
La nivel digestiv , pacientul uremic prezintă deseori gastro- duodenită uremică, iar
frecvența ulcerelor peptice este crescută. Mai frecvent decât la populația non -renală sunt
prezente semnele și simptomele afectării hepatitice (de regu lă prin virusurile hepatice B
și C).
Manual de nefrologie

20 În ceea ce privește sistemul reno -urinar , pacientul poate fi anuric, oliguric sau cu
diureză normală (dar ineficientă). Chiar și la pacienții cu diureză normală, după inițierea
dializei, diureza tinde să se reducă, fiind absentă la marea majoritate a pacienților
dializați pe termen lung. Relativ frecvent este prezentă infecția urinară.
Sistemul reproductiv este de asemenea afectat în uremia cronică. Amenoreea și
impotența sunt frecvente (tratamentul anemiei renale corectează în parte, la unii pacienți,
aceste anomalii). Sarcina este o eventualitate rară, majoritatea sarcinilor nefiind duse la
termen (avort spontan). În rarele cazuri cu sarcină la termen, feții sunt de regulă
hipotrofici.
Sistemul nervos. Pacientul uremic prezintă tulburări mnezice, de concentrare,
iritabilitate sau somnolență, iar în cazurile extreme, convulsii și chiar comă uremică. Frecvența anxietății si mai ales a depresiei este net crescută în comparație cu populația
non-renală. Tulburăril e de somn sunt des întâlnite în stadiul avansat al BCR. Pacienții
uremici (în special dacă sunt și diabetici sau etilici) prezintă frecvent manifestări ale neuropatiei vegetative: hipotensiune ortostatică, inversarea ritmului nictemeral al TA și
frecvenței cardiace, t ulburări de micțiune și ale tranzitului intestinal, impotență. De
asemenea, sunt prezente tulburări asociate neuropatiei senzitive (hipoestezie, senzații de arsură distală etc) sau motorii (sindromul „picioarelor neliniștite”).

Tratamentul pacientului cu BCR
Având în vedere complexitatea patologiei și a comorbidităților, pacientul cu BCR
necesită o abordare atentă, integrată, coerentă în timp. Reprezentarea schematică a modelului conceptual de management al BCR este redat ă în Figura 1. Pacientul trebuie
luat în evidență de către nefrolog în stadiile precoce ale bolii, care va evalua factorii de
risc pentru progresia BCR, precum și complicațiile sau factorii de risc pentru acestea. Tratamentul BCR are ca scopuri :
1. încetinirea ratei de progresie a disfuncției renale,
2. prevenția/tratamentul complicațiilor și
3. pregătirea pacientului pentru dializă sau transplant renal.
Manual de nefrologie

21 1. Tratamentul de încetinire a progresiei BCR.
A. Intervenții dietetice.
Dieta hipoproteică (0,6 – 0,8 g /kgc/zi) a fost considerată mult timp un mijloc
esențial de încetinire a progresiei BCR. Studii recente au arătat ca rata de progresie este
influențată minim sau deloc de dieta hipoproteică. Mai mult, la mulți pacienți, dieta
săracă în proteine comportă riscul malnutriției, asociată cu o morbiditate și mortalitate
ridicate . De altfel, pacienții cu BCR avansată prezintă o restricție spontană a aportului de
proteine. Ca urmare, dieta hipoproteică este indicată cel mult la subiecții motivați, complianți, cu o rată a progresiei BCR lente și la care starea de nutriție poate fi evaluată
periodic.
Dieta săracă în fosfați anorganici ar putea avea efecte de încetinire a progresiei
BCR, însă rezultatele actuale sunt incerte. Totuși, având în vedere riscul de calcificări cardiovasculare (și patologia CV asociată) determinat de hiperfosfatemie, dieta
hipofosfatică este indicată la pacienții cu BCR stadiile 3-5.
Dieta săracă în lipide ar favoriza, conform unor date care necesită confirmare, un
declin mai lent al funcției excretorii renale. Ț inând însă cont de riscul CV asociat
dislipidemiei, dieta hipolipidică este indicată la toți pacienții cu BCR.
Rolul restricției sodate în progresia BCR nu a fost evaluată în mod direct, fiind
însă o măsură logică, având în vedere că regimul hiposodat facilitează acțiunea
medicați ei antihipertensive, în primul r ând a celei care interferă cu sistemul renină-
angiotensină -aldosteron.

B. Controlul tensional adecvat .
Numeroase studii efectuate în ultimii douăzeci de ani au evidențiat că un control
tensional strict (sub 130/85 mmHg sau chiar sub 125/75 mmHg), indiferent de agenții
terapeutici antihipertensivi utilizați, determină încetinirea ratei de degradare a RFG cu
cel puțin 2 ml/min/an. Ca urmare a acestor date, ghidurile de hipertensiune recomandă:
• Reducerea TA <130/85 mmHg la pacienț ii cu BCR stadiile 1 -4 și cu
proteinurie <1 g/24 h
Manual de nefrologie

22 • Reducerea TA sub 130/85 mmHg la pacienții cu BC R stadiile 1 -4 cu
proteinurie >1 g/24 h
Frecvent, aceste ținte tensionale sunt dificil de obținut în BCR, fiind necesare
multiple antihipertensive în doze mari.

C. Interferarea sistemului renină -angiotensină-aldosteron (SRAA)
Numeroase studii experimentale au evidențiat rolul nefrotoxic al angiotensinei II
și al aldosteronului. În BCR, în special nivelurile locale, tisulare, ale acestor doi hormoni
sunt ridicate, stimulând procesele inflamatorii cronice, precum și fibrogeneza renală (vezi
mai sus). Ca urmare, s -a presupus că medicamentele care interferă cu SRAA ar avea un
efect nefroprotectiv suplimentar (în principal antiproteinuric), dincolo de cel strict antihi pertens iv. Într-adevăr, rolul nefroprotectiv al inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) a fost demonstrat pentru glomerulopatiile cronice non- diabetice,
dar și pentru nefropati a diabetică asociată DZ tip 1. Riscul relativ de a atinge stad iul
terminal al BCR este redus cu circa 30% la pacienții cu tratament cronic cu IECA, în
comparație cu pacienții tratați cu antihipertensive convenționale. Mai mult, la subiecții cu
BCR tratați precoce cu IECA, rata de progresie a bolii este extrem de lentă sau absentă.
La pacienții renali cu DZ tip 2, datele privind IECA sunt neconvingătoare, blocanții
calcici non -dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) sunt la fel de eficienți ca IECA.
Deși tratamentul cu IECA ca nefroprotectoare a devenit standard în ultimul deceniu,
acești agenți au fost contestați recent de datele marelui trial ALLHAT, de un studiu
canadian la pacienți diabetici și de o meta- analiză a studiilor de nefroprotecție, care nu
evidențiază efecte nefroprotective ale IECA. Aceste date, deși intens criticabile,
sugerează că cel puțin la unii pacienți renali (vârstnici, aterosclerotici), tratamentul cu
IECA ar putea duce chiar la un declin al funcției renale. De altfel, interferarea sistemului
de autoreglare a hemodinamicii intrarenale de cătr e IECA este binecunoscut (vezi Cap.
„Insuficiența renală acută” ). Ca urmare, tratamentul cu IECA trebuie efectuat cu
prudență, sub atenta monitorizare a funcției renale și a ionogramei. Un algoritm de utilizare practică a IECA este redat în Fig 2 .

Loc pentru Fig 2.
Manual de nefrologie

23 Mai mult, IECA nu pot preveni conversia întregii cantități de angiotensină I în
angiotensină II, existând și alte enzime, neinfluențabile de către această medicație, care
realizează această conversie. În acest sens, teoretic, blocanții receptorului AT1 al
angiotensinei II („sartani”), prin interferarea directă a receptorului, prezintă un avantaj
nefroprotector suplimentar. Intr -adevăr, sartanii au un efect antiproteinuric cel puțin
comparabil cu al IECA, având în plus avantajul unui profil al reacțiilor adverse mai bun.
La pacientul cu DZ tip 2 a fost demonstrat în mod clar, în mari trialuri
randomizate și controlate, efectul nefroprotectiv al blocanților receptorului AT1 al angiotensinei II („sartan i”). Irbesartanul reduce cu 18- 30% progresia BCR la acești
pacienți. Efectul nefroprotector al irbesartanului este dependent de doză, fiind mai mare
la administrarea cronică a 300 mg comparativ cu 150 mg pe zi. Mai mult, sartanii sunt
nefroprotectori eficienți și în cazul nefropatiei diabetice incipiente (în stadiul
microalbuminuric), împiedic ând progresia spre stadiul clinic manifest (proteinuric).
Date mai recente au evidențiat rolul antiproteinuric al medicației anti –
aldosteronice (spironolactona și eplerenona) în doze reduse, la care reacțiile adverse
(hiperkalemia , tulburări le hormonale) sunt rare. Medicația anti -aldosteronică prezintă
avantajul că, în același timp, exercită un efect remodelant cardiac, cardioprotecția indusă
de această medicație fiind dovedită cel puțin la populația non- renală.
Eficiența efectului antiproteinuric al medicației care interferă cu SRAA are
importanță prognostică renală: cu cât efectul antiproteinuric al respectivului medicament
este mai pute rnic și mai susținut, cu atât prognosticul renal este mai bun. Totuși, efectul
antiproteinuric al fiecăruia dintre aceste medicamente este limitat. De aici a apărut ideea
dublei blocade a SRAA, fie cu IECA și sartan, fie cu IECA și spironolactonă. Î ntr-adevăr,
conform unor date recente, efectul antiproteinuric este potențat de asocierea a câte două
medicamente, dubla blocadă fiind o promisiune terapeutică de mare viitor în
nefroprotecție.

D. Statinele prezintă avantaje cel puțin teoretice în nefroprotecție, atât prin
efectul hipolipemiant, cât și prin efectele pleiotrope (imunomodulatoare, antiinfla matorii,
antiproliferative și antifibrotice). Meta -analiza studiilor de nefroprotecție cu statine a
evidențiat însă doar un rol modest al statinelor în încetinirea progresiei BCR. Totuși,
Manual de nefrologie

24 statinele sunt indicate la toți pacienții cu BCR în stadiile 1 -4 și dislipid emie (LDL –
colesterol >100 mg-dl), având în vedere riscul CV foarte înalt.

E. Perspective terapeutice.
Datele experimentale, la animale, au evidențiat efectul nefroprotectiv al multor compuși moderni,
pentru care încă nu există date la om. Aceste substanțe sunt reprezentate de factori de creștere cu efect
antifibrotic precum hepatocyte growth factor sau osteogenic protein-1 , dar și substanțe proangiogenice de
tipul VEGF. Promisiuni terapeutice vin și de la inhibitorii de produși terminali de glicozilare avansată,
precum și de la administrarea de heparinoizi și glicozaminoglicani. Există de asemenea observații care
sugerează că administrarea de insulin -growth factor 1 ar determina ameliorarea acută a disfuncției renale la
pacienți cu BRC moderată- severă.

Complicațiile uremiei și tratamentul acestora
1. Anemia renală
Anemia renală este în primul r ând consecința deficitului relativ (la gradul anemiei
renale) de eritropoietină. Alți factori contributori la anemia pacientului cu sindrom
uremic sunt reprez entați de deficitul absolut sau relativ (funcțional) de fier, starea
(micro)inflamatorie, pierderile gastro -intestinale (sau pe alte căi) de sânge,
hiperparatiroidismul secundar (induc ând fibroza medulară), deficitul de vitamină B 12 și
acid folic, hemoliză , scurtarea duratei de viață a hematiilor etc. Anemia este prezentă la
peste 90% dintre pacienții cu BCR stadiul 5, cu excepția celor cu boală polichistică
renală, la care capacitatea de sinteză a eritropoietinei este păstrată. Anemia renală este de
regulă normocromă, normocitară, cu excepția cazurilor cu deficit sever de fier. În stadiul
uremic, anemia este la prezentare, în absența tratamentului anterior cu eritropoietină, moderată- severă (Hb 6 -10 g/dl). Sunt prezente manifestările sindromului anemic (vez i
Semeiologia medicală), care într -o oarecare măsură se suprapun cu manifestările
sindromului uremic. Gradul anemiei este un determinant major al morbidității
cardiovasculare și al mortalității la pacientul renal.
Impactul clinic al anemiei renale este multiplu:
• creșterea morbidității cardiovasculare și a mortalității
• reducerea ofertei și a utilizării tisulare a oxigenului
• reducerea debitului cardiac
• hipertrofie ventriculară stâ ngă
Manual de nefrologie

25 • dilatație cardiacă
• angină pectorală
• insuficiență cardiacă de novoreducerea funcției cognitive/a acuității mentale
• cicluri menstruale neregulate
• reducerea funcției sexuale
• alterarea răspunsului imun
• afectarea creșterii
• feritina serică (optim 200-500 ng/ml)
• saturaț ia transferinei (optim 30 -40%)% hematiilor hipocrome (optim<2,5- 5%)
Tratamentul anemiei renale
Tratamentul anemiei renale are ca punct centr al administrarea de eritropoietină umană
recombinată genetic (EPO). Administrarea acesteia se face conform ghidurilor europene și naționale, av ând în vedere complexitatea tratamentului și costurile mari legate de
acesta, astfel :
• indicație pentru EPO: toți pacienții cu BCR stadiul 4 și 5 cu anemie renală
(Hb<11 g/dl sau Ht <33% ) la care s -au exclus alte cauze de anemie (în
principal deficitul de fier și inflamația) ;
• mod de administrare: s.c. sau i.v. (se preferă s.c., datorită necesarului de EPO mai redus) ;
• frecvență de administrare : 1-3 administrări pe săptămână;
• doza de atac: 80 -120 U p e săptămână (mai mare la admini strarea i.v.) ;
• dacă Hb crește cu <0,7 g/dl în timp de 2- 4 săptămâni – se crește doza de
EPO cu 50%;
• dacă Hb crește cu >2,5 g/dl și depășește Hb- țintă, doza de EPO se reduce cu
25-50%;
• rezistența la EPO se definește ca un necesar >300 U/kgc/s ăptămână pentru a
atinge sau menține valorile -țintă ale EPO .

Tratamentul cu EPO este în general bine tolerat; până la 30% dintre pacienți pot dezvolta HTA, iar
la unii pacienți poate fi favorizată tromboza accesului vascular. Un anumit tip de EPO ( α) se asociază cu
manifestări alergice severe, determinate de dezvoltarea imunității la EPO și manifest ându-se clinic prin
aplazie pură a celulelor hematice , deci an emie severă. Această aplazie se datorează aparent efectului
alergenic al unui adjuvant conținut în molecula de EPO -α. O alternativă la EPO o constituie un derivat al
Manual de nefrologie

26 acesteia, darbepoietina, cu aceleași efecte eritropoietice, însă cu administrare mai rară – la 2-4 săptămâni.
Administrarea de darbepoietină s.c. are dezavantajul că este dureroasă.
Tratamentul adjuvant al anemiei renale este obligatoriu. În principal, tratamentul
adjuvant se referă la administrarea de fier. Absorbția preparatelor de fier este slabă la
pacientul hemodializat, astfel că se indică administrarea i.v., funcție de nivelul seric al
feritinei:
• Feritina < 100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. săptămână
• Feritina > 100 ng/ml: 25 – 125 mg Fe i.v./săptămînă
• Feritina > 800 ng/ml: oprirea admin instrării de Fe i.v. pentru 3 luni
Tratamentul adjuvant, dincolo de corecția status -ului marțial, cuprinde administrarea de vitamină
B12, alte vitamine din grupul B, incluzând acidul folic, vitamina C i.v. Date recente au arătat că corecția
totală a anemiei (până la valori >13 g/dl ale Hb) la pacienții dializați cronic se asociază cu o morbiditate și
o mortalitate ridicată în comparație cu subiecții la care s -a făcut corecția parțială (până la valorile -țintă
stabilite de ghiduri). La pacienții în pre -dializă, corecția totală a anemiei nu prezintă un beneficiu
suplimentar față de cea parțială. Mai mult, corecția totală a anemiei nu îmbunătățește suplimentar calitatea
vieții la pacienții cu BCR severă.

2. Anomaliile metabolismului mineral. Osteodistrofia renală.
Rinichiul având o funcție esențială în hidroxilarea vitaminei D, pacientul cu BRC
avansată prezintă un deficit relativ de vitamina D activă. Aceasta duce la hipocalcemie
cronică, care, împreună cu nivelurile reduse de vitamina D activată, determină stimularea
gland ei paratiroide. Hiperplazia acesteia este stimulată de asemenea direct de către
hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l), datorată incapacității rinichiului de a excreta fosfații anorganici proveniți din alimentație și din metabolism. Hiperparatiroidismul (PTH >300
pg/ml) determină mobilizarea calciului din oase, cauz ând:
• osteodistrofie renală ( osteitis fibrosa , os hiperdinamic), însoțită de dureri
osoase și periart iculare, prurit uremic ;
• calcificări vasculare;
• morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută.
Nu toți pacienții dializați prezintă hiperparatiroidism secundar; o proporție
însemnată a subiecților uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ml), această anomalie fiind însoțită de boala osoasă adinamică, caracterizată printr -un metabolism
osos anormal de redus; consecințele clinice sunt însă similare celor din
Manual de nefrologie

27 hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul și fosfații, acestea
vor precipita în sânge, determinând calcificări ale țesuturilor moi, în primul rând ale
vaselor mari și cordului. Etiologia bolii osoase adinamice este necunoscută; într -o
minoritate a cazurilor, se datorează acumulării de aluminiu (tratament intempestiv cu pansamente gastrice conținând săruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina
D activată.
Diagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncție osoasă din creasta
iliacă; această modalitate diagnostică se practică însă în puține centre din lume.
Diagnosticul de probabilitate se face pe baza nivelurilor serice ale PTH -ului intact
(determinate la intervale de 3 luni). Radiografia comparativă de mâini relevă leziuni de
liză subperiostală și calcificări periarticulare și arteriale. Calcificările cardiace se
cuantifică de asemenea ecografic și prin computer tomografie cu emisie de electron i
(evidențiază calcificările coronariene). Bilanțul fosfo -calcic se determină lunar la
pacientul dializat.
Tratamentul anomaliilor metabolismului fosfo-calcic la pacientul renal .
• Hiperfosfatemia se corectează incomplet prin hemodializă. Este necesară reducerea aportului alimentar de fosfați (produse din carne conservate sau
prelucrate, lactate, cereale), precum și fixatori de fosfor, care împiedică absorbția fosfaților din alimente:
 Calciu acetat sau calciu carbonat , în doze care să conțină minim
600 mg ca lciu elemental pe zi (pentru Ca acetat) și 1,5 g Ca pe zi
(pentru Ca carbonat); se administrează în timpul meselor
 Fixatorii de fosfor non -calcici : sevelamer hidroclorid și
lanthanum carbonat au fost imple mentați în arsenalul terapeutic
din teama că fixatorii de fosfor calcici ar determina creșterea
absorbției de calciu în sânge și ar favoriza calcificările
cardiovasculare. Totuși, potența fixatoare a compușilor non- calcici
este mai redusă decât a fixatorilor calcici (necesitând de regulă combinația cu aceș tia) și sunt foarte costisitori. Sevelamer
hidroclorid reduce incidența și progresia calcificărilor coronariene,
Manual de nefrologie

28 însă beneficiul său asupra morbidității și mortalității
cardiovasculare la pacien tul renal nu a fost încă demonstrat
convingător. De notat că sevelamer hidroclorid (Renagel) prezintă
de asemenea efecte hipolipemiante. In cazul lanthanum
carbonatului, există temeri privind acumularea metalului greu în
țesuturi, neconfirmate însă de către studii recente.
• Vitamina D activată (calcitriol) se opune cu succes, în multe cazuri,
hipersecreției de PTH; dozele orale uzuale sunt de 0,25 – 1 µg pe zi; poate fi
administrată și în puls -terapie, injectabil, în cursu l ședințelor de hemodializă.
Terapia se inițiază la valori >250 pg/ml. Tratamentul se conduce astf el încât să se
obțină niveluri -țintă ale PTH de 150 -300 pg/ml. Principalele neajunsuri sunt
tendința la hiperfosfatemie și hipercalcemie (necesitând întreruperea temporară a administrării). Excesul de vitamina D activă poate favoriza calcificările CV.
Anal ogii de vitamina D de tipul paricalcitol prezintă efecte adverse mai reduse. O
alternativă terapeutică foarte promițătoare este reprezentată de utilizarea calcimimeticelor (de ex. cinacalcet ), care inhibă PTH prin acțiune directă asupra
receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide și nu determină hipercalcemie.
Ca urmare, este de presupus că incidența calcificărilor cardiovasculare sub
tratament cu calcimimetice să fie mai redusă.
• Paratiroidectomia este indicată în caz de hiperparatiroidism refractar (terțiar), cu
valori extreme ale PTH (de obicei peste 800 pg/ml).
• Tratamentul bolii osoase adinamice este mai puțin precizat. Vitamina D este complet contraindicată, iar fixatorii de fosfor calcici trebuie administrați cu
prudență, în doze mici. Este posi bil ca utilizarea unei concentrații reduse de calciu
în lichidul de dializă (1,25 mmol/l în loc de 1,75 mmol/l) să determine corecția parțială a bolii. Trebuie identificate eventuale acumulări de aluminiu și, la nevoie,
utilizată terapia de chelare a acest eia.

3. Starea microinflamatorie la pacientul dializat
Microinflamația joacă un rol cert în patogeneza anomaliilor cardiovasculare și a
malnutriției la pacientul uremic. Starea microinflamatorie se evaluează prin monitorizarea
Manual de nefrologie

29 periodică a proteinei C reactive și a altor reactanți de fază acută. Valori crescute ale CRP
reprezintă un important predictor al evenimentelor coronariene și mortalității
cardiovasculare în populația generală și la pacienții uremici. În plus, la pacienții dializați,
creșterea CRP se asociază cu anemia (nivel redus al Hb și/sau necesar de eritropoietină
crescut) și/sau cu malnutriția (nivel redus de albumină și pre -albumină, nivel crescut de
feritină). Valorile patologice ale CRP (N = 0.07 -8.2 mg/dL) și albumin ei (N = <60 ani
35-53 g/L, 60- 80 ani 35- 47 g/L) impun evaluarea clinică și de laborator pentru a exclude
o infecție locală sau sistemică, malignitate sau malnutriție. Prezența inflamației impune și re-evaluarea procesului de ateroscleroză (clinic, ultrasonografie carotidiană, tes t de efort
pentru ischemie silențioasă) – adeseori accelerată în acest context și la această categorie
de pacienți. Frecvent inflamația- microinflamația se datorează prezenței cateterului venos
central sau a unor focare infecțioase oculte (de exemplu dentar e!).
Recomandările terapeutice în acest context se referă la:
• evaluarea infecțiilor de acces vascular
• evaluarea infecțiilor cutanate, a ulcerelor extremităților la diabetici
• evaluarea infecțiilor dentare / parodontitei
• evaluarea de către nefrolog a calității dializei
• puritatea dializatului, confor m standardelor naționale
• utilizarea de membrane biocompatibile (filtre cu membrană sintetică)

Manual de nefrologie

30 15.6. Substituția cronică a funcției excretorii renale prin dializă
15.6.1. Hemodializa cronică
Hemodializa (HD ) are la bază procesele fizico -chimice de difuzie și convecție la
nivelul unei membrane semipermeabile semisintetice sau sintetice care separă sângele
bolnavului de o soluție hidroelectrolitică. În timpul dializei, sâ ngele curge de- a lungul
unei fețe a unei mem brane semipermeabile (sintetice sau semisintetice), în timp ce pe
cealaltă parte a membranei se deplasează, în contracurent, o soluție cristaloidă (lichidul de dializă). Moleculele cu greutate moleculară mică trec prin procesul de difuziune prin
pori de di mensiunile a zeci de Ångstromi datorită gradientului de concentrație .
Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2
mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135 -140 mmol/l). Conform legilor
difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata de transfer prin membrană este mai lentă. Astfel,
difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapidă, în timp ce epurarea moleculelor de creatinină (113 daltoni)
este mai lentă. Clearence -ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia este aproape
invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance- ul substanțelor cu greutate
moleculară medie (de ex. β2-microglobulină) este foarte modest .
Eliminarea apei și a sării se realizează printr -un gradient de presiune
transmembranară, cu presiuni mai mici în compartimentul dializatului (gradientul de
presiune este realizat de către aparatul de hemodializă). Procesul prin care excesul de apă
și sar e trece din compartimentul intravascular în lichidul de dializă poartă denumirea de
ultrafiltrare .
Principiile hemodializei sunt redate schematic în Fig ura 2. Prin aceste procese se
produce epurarea organismului de toxinele acumulate și reechilibrarea hidr o-electrolitică
și acido -bazică.

Hemodializa trebuie instituită la un pacient cu BCR stadiul 5 după o atentă
urmărire de către nefrolog – preferabil timp de luni sau ani de zile. Adresarea târzie la
nefrolog întunecă atât prognosticul pe termen scurt, cât și pe termen lung al pacientului
cu BCR. Inițierea tratamentului este precedată în mod ideal (în absența situațiilor acute,
amenințătoare de viață) de o atentă pregătire fizică și psihologică a pacientului. În Loc pentru Fig. 2.
Manual de nefrologie

31 perioada predialitică se impune crearea unu i abord vascular: fistula arterio -venoasă (în
eventualitatea c ând instituirea HD se impune ca urgență, înaintea maturizării fistulei,
abordul venos se poate realiza temporar printr -un cateter venos central, introdus – în
ordinea preferinței – în vena jugul ară internă, subclaviculara, femurală).
Indicațiile de inițiere a dializei în BCR se stabilesc în funcție de mai multe
criterii:
• acceptul pacientului sau al rudelor acestuia, în cazul subiectului obnubilat
sau comatos (în lipsa consimțămîntului informat, inițierea dializei cronice
reprezintă o contraindicație absolută);
• stadiul BCR (inițierea tramentului cronic este indicată doar în stadiul 5; în
celelate stadii, în caz de acutizare, se va practica hemodializa acută,
temporară);
• natura afecțiunii renale (mai precoce la pacienții diabetici);
• existența unor complicații sau boli asociate (psihozele, oligofrenia și lipsa suportului social reprezintă contraindicații absolute; malignitățile active,
netratate sau netratabile, precum și toate afecțiunile asociate cu un
pronostic pe termen scurt- mediu rezervat);
• vârst a bolnavului ( vârst a înaintată nu mai reprezintă o contraindicație
absolută în țările dezvoltate);
• starea psihică a bolnavului;
• situația familială, socială și profesională (lipsa unui domiciliu stabil reprezintă o contraindicație absolută);
• disponibilitățile logistice ale centrului de dializă pentru primirea
pacienților.
Momentul inițierii dializei depinde de o serie de parametri clinici și/sau
paraclinici care au fost discutați în cadrul Cap. „Insuficiența renală acută” .
Contraindicațiile majore ale hemodializei cronice sunt reprezentate de:
• refuzul net al pacientului
• psihoze majore
• afecțiuni sistemice cu prognostic grav (supraviețuire în dializă prognozată sub 1 an): neoplazii netratabile, insuficiență ca rdiacă congestivă etc.
Manual de nefrologie

32 • sângerare masivă din alte cauze decât uremia .
Momentul includerii în programul de dializă trebuie individualizat, în funcție
de gradul de toleranță și prezența unor complicații (vezi Cap. „Insuficiența renală
acută” ):
• simptome uremic e (în particular modificări în statusul mintal sau
intoleranța digestivă);
• hiperhidratarea refractară;
• sângerare secundară efectelor uremice asupra adezivității plachetare;
• clearance de creatinină <10 ml/min.;
• pericardita uremică (indicație de urgență);
• hiperkaliemie sau acidoză refractare la tratamentul conservator;
• manifestări severe de neuropatia uremică, malnutriție progresivă și
deteriorarea fizică.
Odată începută, HD cronică nu poate fi întreruptă (decât dacă pacientul este transplantat renal sau
trece în program de dialză peritoneală). În foarte rare cazuri, la pacienți cu IRA severă, determinând aparent
BCR stadiul 5, se obține o recuperare parțială a funcției renale, astfel că pacientul devine independent de
dializa cronică la 3 -18 luni după inițier ea acesteia). Pacientul va fi dializat de 2 -3 ori pe săptămînă (12- 15
ore în total) în funcție de diureza restantă, starea metabolică și hemodinamică, precum și de performanțele
tehni ce ale echipamentului de dializă.
Ca urmare a HD cronice corecte, starea generală se îmbunătățește rapid, pacientul put ând duce o
viață aproape normală, cu o activitate profesională ajustată și o viață afectivă satisfăcătoare. În condițiile
unei dialize eficiente și în absența complicațiilor, spitalizarea nu este necesară. În prezent, în România, HD
se practică în regim ambulator, în centrele județene de dializă, pacienții fiind aduși cu salvarea de la
domiciliu, de 2 -3 ori pe săptămâ nă.
În țările dezvoltate se practică, la o minoritate a pacienților HD, selecționați, funcție de
disponibilitățile financiare, logistice și/sau de acceptabilitatea pacientului, metode speciale de dializă:
hemodializa zilnică diurnă (2-3 ore pe zi, în centrul de dializă) sau hemodializa nocturnă la domiciliu (6
ședințe pe săptămână, noaptea, câte 6 -8 ore), aceasta din urmă la subiecți foarte motivați, care eventual au
în familie un cadru medical. Aceste două metode se asociază cu o stare generală excelentă, absența
manifestărilor și complicațiilor uremiei cronice, precum și o supraviețuire net superioară.

Abordul vascular la pacientul hemodializat cronic
Fistula arterio -venoasă (FAV) reprezintă abordul vascular cronic de preferat la pacientul
hemodializat. De preferință, FAV trebuie creată (de către un chirurg cardiovascular, de regulă) cu cel puțin
Manual de nefrologie

33 6 luni anterior inițierii HD. FAV, realizată inițial la nivel antebrahial, are nevoie de cel puțin 6 săptămâni
pentru maturare. În unele cazuri (vârstnici, diabetici, femei) există un risc crescut ca FAV antebrahială (la
nivelul tabacherei anatomice) să nu funcționeze, impun ând efectuarea unei alte FAV mai cranial (medio –
brahial sau la plica cotului). Pentru realizarea fistulei în condiții optime este necesară integritatea patului venos la respectivul membru superior. Ca urmare, pacientul va fi instruit de către nefrolog cu cel puțin un
an înaintea momentului prezumtiv al inițierii dializei să nu accepte puncționări venoase (în scop de recoltări
sau de tratamente injectabile) la membrul superior non -dominant, de regulă cel stâng). Ulterior, se
contraindică puncționarea fistulei sau a unui vas de la brațul cu fistula în afara centrului de HD; nu se vor
face compresiuni la nivelul brațului interesat (de ex. cu manșeta aparatului de tensiune) și vor fi limitate
solicitările fizice la acest nivel. Pacienții vor fi instruiți să nu doarmă pe brațul cu fistulă, să nu poarte
greutăți care să comprime fistula, să evite traumatismele directe ale acesteia. Ei trebuie să cunoască
modalitatea de evaluare a funcționării fistulei (puls, tril, suflu), să recunoască infecția sau tromboza și să
anunțe unitatea de hemodializă imediat ce remarcă anomalii. Tegumentul va fi spălat zilnic și înaintea ședinței de hemodializă cu săpun bactericid. Există indicii că tratamentul medicamentos cu dipiridamol are
un efect superior celui cu acid acetilsalicilic în a preveni tromboza, prin limitarea hiperplaziei venoase.
FAV se poate infecta (de regulă infecție stafilococică, responsivă la antistafilococice majore de
tipul vancomicinei) sau tromboza . Tromboza fistulei este favorizată de hipotensiunea intradialitică,
compresie, pre -existența stenozei, status -ul pro- coagulabil. În unele cazuri este posibilă dezobstrucția FAV
cu sondă Fogarty. De regulă însă este necesară inserția unui cateter venos central până la crearea și
maturarea unei noi FAV (cranial față de vechea fistulă sau la membrul contro -lateral). Rareori, FAV veche
(de peste 5 ani) se poate hipertrofia , determin ând sindrom hiperkinetic și necesit ând reconstrucția sau
închiderea chirurgical ă.
La pacienții cu un pat vascular foarte fragil, crearea unei FAV native funcționale poate fi
imposibilă. La acești subiecți se apelează la inserția unei proteze vasculare ( Goretex) între o arteră și o
venă a membrului superior. În cursul ședinței de dia liză, această proteză va fi puncționată. Proteza
vasculară are o funcționalitate mai redusă în timp în comparație cu FAV nativă, iar riscul infecțios este considerabil (practic, „endarterita” grefonului poate provoca o stare septică severă, similară endocarditei bacteriene cu stafilococ).

Cateterul venos central (CVC) reprezintă o soluție de compromis în ceea ce privește abordul
vascular la pacientul cu uremie cronică, fie datorită prezentării tardive la nefrolog, în absența unei FAV funcționale, fie ca urmare a compromiterii FAV la un pacient aflat deja în program de HD cronică. CVC se inseră deobicei în vena jugulară internă (a doua opțiune fiind vena subclaviculară). Prezența CVC se asociază cu un risc de infecție (sepsis sever) cu atât mai mare cu cât prezența sa este mai îndelungată.
Starea microinflamatorie cronică consecutivă prezenței cateterului, chiar aparent „neinfectat” se asociază cu o supraviețuire redusă. Ca urmare, CVC va fi menținut numai atât cât este strict necesar și va fi evitat în toate situațiile în care acest lucru este posibil.
Manual de nefrologie

34 În cazul în care capitalul vascular este epuizat, iar trecerea la dializă peritoneală sau transplantul
renal sunt imposibile/contraindicate, o soluție in extremis este reprezentată de inserția unui CVC
permament . Acesta are un traiect subcutanat, dezvolt ându-se la acest nivel un manșon fibros cu rolul de
împiedicare a pătrunderii germenilor la nivelul cateterului. Deși „permanent”, acest tip de cateter rareori
funcționează mai mult de 1 an, fiind expus trombozei sau chiar infecției.
Eficiența hemodializei depinde de :
• fluxul sangvin (ideal > 300 ml/min)
• fluxul dializatului (500 -900 ml/min)
• eficiența dializorului (parametri precum suprafața, clearance- ul pentru uree, clearance -ul pentru
molecule cu greutate molecu lară medie)
• greutatea moleculară a solviților
• timpul de dializă
Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin:
• evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional)
• parametri biochimici (uree, creat inină, albumină serică)
• parametri specifici:
 rata de reducere a ureei (pre- versus post -dializă) – normal > 70%
 parametrul Kt/V (unde K definește parametrii dializorului, t reprezintă factorul timp, iar V este volumul de distribuție a ureei, dependent de di mensiunile pacientului); pentru o
dializă eficientă, Kt/ V trebuie să fie ≥1,4
Complicațiile acute ale hemodializei sunt reprezentate de:
• hipotensiunea intradialitică – favorizată de:
 estimarea greșită a greutății uscate (vezi mai jos) ;
 neuropatia vegetativă autonomă ;
 o rată de ultrafiltrare mare ( îndepărtarea unei cantități mari de apă din
spațiul intravascular per unitate de timp) ;
 centralizarea circulației (de exemplu vasodilatație splanhnică datorită unei
mese abundente intradialitice) ;
 aparate de dializ ă primitive, cu rată de ultrafiltrare inconstantă ;
 utilizarea ca bază tampon în lichidul de dializă a acetatului în locul
bicarbonatului;
• embolia gazoasă – este o complicație extrem de rară, dar potențial fatală, fiind
determinată de greșeli flagrante de tehnică
Manual de nefrologie

35 • cefaleea, intoleranța digestivă – sunt posibile în special la pacienți cu retenție
azotată foarte ridicată, la care se practică o dializă prea intensivă; o formă severă,
însoțită de tulburări neurologice, este sindromul de dezechilibru de dializă, datorat
edemului cerebral consecutiv unor prime dialize intensive, în abența unor măsuri
de precauție .

Dieta și evaluarea stării de nutriție la pacientul hemodializat cuprinde:
• Aport caloric normal și aport proteic normal : 1 – 1.5 g/kgc;
• Restricții privin d aportul de sare și lichide , astfel în cât greutatea predialitică să nu fie > 3% din
greutatea ideală; aceste restricții sunt mai puțin severe la pacienții cu diureza restantă normală și
fără HTA severă;
• Controlul strict al aportului de potasiu și fosfați, prin evitarea alimentelor bogate în aceste
elemente și respectarea regulilor de preparare a legumelor;
• Evitarea abuzului de alcool și interzicerea fumatului ;
• Indicatorii biochimici ai stării de nutriție la pacienții hemodializați sunt reprezentați de albu mină,
pre-albumină, uree, creatinină serică și colesterol. Cu cât acești parametri sunt mai mici pre –
dializă, cu atât malnutriția este mai probabilă. Creatinina serică reprezintă un marker al masei musculare – valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt îngrijorătoare la pacientul dializat
cronic, iar valorile prea mari ( de ex. > 13 mg/dl) semnalizează o dializă ineficientă.

Hipertensiunea arterială la pacientul hemodializat
Hipertensiunea arterială este, la majoritatea pacienților dializați un proces volum –
dependent, astfel că o dializă optimă determină normotensiune în absența oricărei
medicații antihipertensive.
Pacientul dializat este de regulă oliguric sau anuric, astfel că între două ședințe de dializă
acumulează un spor interdialitic în g reutate (care va fi eliminat în cursul ședinței prin ultrafiltrare).
Greutatea uscată este greutatea optimă cu care pacientul iese din dializă, fără a prezenta hipotensiune
arterială sau acuze subiective (vertij, cefalee, crampe) și nici HTA severă la următoarea ședință de dializă.
Greutatea uscată se stabilește prin tatonare, astfel ca pacientul să fie normotensiv sau ușor hipertensiv la ședința următoare de dializă. Hiperhidratarea latentă se poate estima prin decelarea HTA predialitice, dar și
prin evaluarea ecografică a venei cave superioare (dilatată, fără colaps inspirator) sau determinarea
nivelului seric al peptidului natriuretic atrial.
Valorile țintă ale TA la pacientul cu H D trebuie în principiu să fie ≤ 140/90 (pre –
dialitic, deci chiar înaintea șe dinței de dializă). Conform unor date recente, TA pre –
Manual de nefrologie

36 dialitică ușor crescută se asociază cu o mortalitate pe termen lung mai redusă decât în
cazul TA normale! Post -dialitic TA nu trebuie să fie ≤ 110/80 pentru a se evita ischemia
coronariană și cerebrală. Evaluarea afectării organelor țintă trebuie efectuată sistematic, având în vedere importanța patologiei vasculare. Frecvent, datorită disautonomiei
vegetative, pacientul dializat prezintă abolirea ritmului nictemeral fiziologic, cu valori
tensionale noctur ne identice sau mai ridicate față de cele diurne. Ca urmare,
monitorizarea automată ambulatorie a TA este indicată periodic la acești pacienți. Dacă ajustarea greutății ideale nu determină normotensiune, este indicat
tratamentul medicamentos. Alegerea clasei de medicamente se face în funcție de
patologia asociată:
 diureticele de ansă la pacienți cu funcție renală reziduală – vor fi întotdeauna prima opțiune,
având în vedere patogenia HTA la pacientul uremic. Dozele uzuale de diuretic sunt
semnificativ mai mari comparativ cu subiecții non -renali (120 -500 mg- zi);
 beta-blocantele la pacienții cu angină, tahiaritmie, post- infarct miocardic; la paci enții cu
insuficiență cardiacă este indicat carvediolul (2 x 6,25 -12,5 mg- zi);
 IECA la pacienții dializați cu insuf iciență cardiacă, hipertrofia sau disfuncția ventriculului
stâng, nefropatie diabetică; IECA pot fi dezavantajoase, în doze mari, datorită posibilității
închiderii diurezei restante, precum și a riscului de rezistență la efectul terapeutic al
eritropoietinei;
 inhibitori de receptor AT1 ai angiotensinei II , în caz de tuse sau edem angioneurotic la IECA;
 blocanți ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem, dihidropiridine), la pacienți vârst nici, cu
HTA sistolică, la anginoși.

Pacientul diabetic în hemodializă
Diabeticul hemodializat prezintă frecvent episoade de hipotensiune intradialitică –
înalt predictive pentru decesul cardiac. Controlul glicemic trebuie să fie apropiat de
optim, având efecte benefice asupra statusului nutrițional și a supraviețuirii pacientului.
Pacientul diabetic dializat este de regulă tratat cu insulină, antidiabeticele orale fiind ineficiente sau chiar periculoase, prin cumulare. C ontrolul glicemic strict este dificil și
riscant , având în vedere riscul crescut de episoade hipoglic emice. Acest risc este crescut
prin:
• diminuarea catabolismului renal și extrarenal al insulinei ;
• modificarea absorbției cutanate a insulinei ;
Manual de nefrologie

37 • reducerea aportului nutrițional și a activității fizice ;
• efectul hipoglicemiant al ședinței de hemodializă .
Manage mentul diabeticului dializat este foarte dificil datorită complexității
patologiei: prezența frecventă a ischemiei coronariane silențioase/dilatației cardiace, a
complicațiilor oculare (frecvent este prezentă cecitatea) și neurologice (neuropatie
senzitivă și vegetativă).

Manual de nefrologie

38 15.6.2. Dializa peritoneală
a. Avantajele, dezavantajele, indicațiile și contraindicațiile dializei peritoneale
Spre deosebire de HD, în care se folosește o membrană de dializă artificială,
extracorporeală, dializa peritoneală (DP) utilizează o membrană biologică, situată
intracorporeal – membrana peritoneală. Este o formă de dializă la domiciliu , mult mai
simplă și mai ieftină decât HD, ce poate fi folosită la orice categorie de vârstă. În prezent,
pe plan mondial, aproximativ 11% dintre pacienții cu BCR terminală dializați cronic sunt
tratați prin DP. În țara noastră, acest procent este aproape de 30%.
DP și HD sunt echivalente din punct de vedere al supraviețuirii și al ratei
spitalizărilor pacienților. Cele două metode au, însă, avant aje și dezavantaje relative.
Avantajele DP în compa rație cu HD ar fi următoarele:
• Controlul mai bun al volemiei și al TA (cel puțin în primii ani de DP), datorită
ultrafiltrării (UF) uniforme, continue;
• Prezervarea mai bună a funcției renale reziduale (FRR ), probabil datorită
stabilității TA, care previne atât ischemia, cât și hipertensiunea glomerulară,
secundare episoadelor de hipotensiune arterială și, respectiv, de expansiune
volemică, ce caracterizează pacienții tratați prin HD;
• Pacienții cu DP necesită tratament cu eritropoietină în doze semnificativ mai mici
decât pacienții HD, probabil datorită prezervării mai bune a FRR (deci a producției endogene de eritropoietină) și absenței pierderilor de sânge ce survin în
cursul HD.
• Reducerea riscului de infecții virale hematogene (hepatită virală, HIV), datorită
lipsei accesului vascular și a circulației extracorporeale;
• Posibil, o mai bună calitate a vieții , în comparație cu HD, oferind pacienților mai
multă libertate în organizarea vieții profesionale și a timpului liber.
• DP nu necesită acces vascular, aparatură sofisticată, filtre sau anticoagulare, iar personalul medical de îngrijire este mai redus. În consecință, costurile DP sunt, în
medie, cu 25% mai mici decât ale HD.

Dezavantajele principale ale DP , în comparație cu HD, sunt următoarele:
Manual de nefrologie

39 • Riscul complicațiilor infecțioase (peritonite);
• Degradarea structurală și funcțională, în timp, a membranei peritoneale ;
• Complicații metabolice : malnutriția proteică, hiperglicemia și dislipidemia.

Indicațiile DP
DP poate fi prescrisă aproape la orice pacient cu BCR terminală, indiferent de
vârstă. Preferința pacienților pentru DP sau refuzul HD sunt decisive în alegerea DP ca
modalitate inițială de dializă, cu excepția contraindicațiilor medicale absolute. DP poate fi indicată în mod particular celor care locuiesc la distanță mare de centrul de HD sau
care au probleme de transport către acest centru.
DP este singura alternativă pentru pacienții la care accesul vascular pentru HD
este dificil sau imposibil, precum c ei cu tromboze venoase extinse, cu ischemie severă a
extremităților sau cu fistule arterio -venoase multiple în antecedente. Dificultatea
menținerii accesului vascular la sugari și la copiii mici constituie, de asemenea, motivul
pentru care DP este modalitatea de dializă preferată la această categorie de vârstă.

Contraindicațiile absolute ale DP
DP este absolut contraindicată în următoarele situații:
• Imposibilitatea realizării accesului peritoneal ;
• Refuzul dializei de către pacient ;
• Disfuncția membranei pe ritoneale , ce împiedică realizarea unei DP adecvate;
• Tulburări neuro-psihice severe ale pacientului, care îi afectează capacitatea
efectuării corecte a schimburilor (demență);
• Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventrații), care
împiedică o dializă eficientă sau cresc riscul de infecții.
Contraindicațiile relative și temporare ale DP
• Herniile parietale, hiatale și hemoroizii se pot agrava în cursul DP, de aceea este
recomandabil să fie rezolvate chirurgical înainte de inițierea acesteia. Herniile
parietale netratate pot afecta drenajul lichidului de dializă și eficiența DP.
• Obezitatea morbidă face mai dificilă operația de implantare a cateterului de DP și
Manual de nefrologie

40 vindecarea post -operatorie. Atingerea parametrilor DP adecvate poate fi, de
asemenea, dificilă (sunt necesare volume mari de dializat). În plus, DP poate
determina sau agrava probleme respiratorii, metabolice, articulare și digestive la
acești pacienți.
• Pacienții cu malnutriție severă pot avea probleme de vindecare a plăgii
abdom inale după inserția cateterului, probleme de complianță la regimul de DP și
risc crescut de agravare a stării de nutriție, din cauza pierderilor de proteine în
dializat.
• La pacienții cu acuitate vizuală redusă sau cu afecțiuni locomotorii (neuro –
musculare sau articulare) ale mâinilor, autoadministrarea DP este dificilă. Ea
poate fi însă realizată de către o altă persoană din anturaj (membru al familiei, asistentă).
• Unii pacienți, precum cei cu boli respiratorii cronice, rinichi polichistici giganți
sau disc opatie lombară, pot tolera cu dificultate volumul de dializat prescris.
• Pacienții cu boli intestinale cronice inflamatorii sau ischemice au un risc crescut
de peritonită, agravarea ischemiei sau perforații intestinale în cursul DP.
• Infecțiile peretelui abdominal și ale pielii riscă să determine contaminarea
orificiului de ieșire al cateterului peritoneal, infecții ale tunelului subcutanat și peritonite. Un risc crescut de infecții există și la pacienții cu stomii digestive sau
urinare .
• Un episod de diverti culită se poate complica cu peritonită. De aceea,
antecedentele de diverticulită recurentă constituie o contraindicație relativă
pentru DP.
• Alte contraindicații pot fi, de la caz la caz: depresia, non -complianța, ocupația sau
stilul de viață al pacientului .
Schimbarea modalității de dializă de la DP la HD, trebuie luată în discuție în următoarele situații:
• Insuficiența clearance -ului sau al ultrafiltrării;
• Episoadele frecvente de peritonită;
• Complicații mecanice ale accesului peritoneal care nu pot fi rezo lvate;
• Pierderile importante de proteine și malnutriția severă ;
• Hipertrigliceridemia severă .

Manual de nefrologie

41 b. Anatomia și fiziologia peritoneului ca membrană de dializă
Membrana peritoneală este formată din două foițe, parietală și viscerală, între
care se găsește cavitatea peritoneală. Peritoneul funcțional este constituit din trei straturi
– mezoteliul, interstițiul și endoteliul capilar – prin care au loc schimburile de apă și
solviți între sânge și lichidul de DP. Mezoteliul este format dintr -un strat de celule plat e,
cu microvilozități, dispuse pe o membrană bazală subțire și discontinuă. Celulele
mezoteliale sunt interconectate prin joncțiuni, care se opun trecerii apei și solviților.
Interstițiul este un țesut conjunctiv de grosime variabilă, compus din celule (fi broblaste,
macrofage), fibre, vase și substanță fundamentală. Endoteliul capilar are pori de dimensiuni variabile, constituind o adevărată „sită” în calea trecerii apei și solviților.
Vascularizația limfatică a peritoneului (în special cea subdiafragmatică) drenează lichidul
din cavitatea peritoneală spre torace, putând reduce, uneori considerabil, UF netă.
Mecanismele fizice fundamentale ale DP sunt difuziunea, convecția și
ultrafiltrarea (UF).
Difuziunea reprezintă tendința de dispersie a solviților într -un volum de solvent.
Difuziunea printr -o membrană semipermeabilă se numește dializă . În DP, rolul de
membrană de dializă este jucat de membrana peritoneală, care separă sângele din
capilarele peritoneale de lichidul de dializă din cavitatea peritoneală. Di fuziunea
solviților depinde calitativ și cantitativ de trei factori:
1) Suprafața efectivă de schimb a membranei peritoneale , care depinde, la rândul
său, de numărul de capilare funcționale , variabil de la un pacient la altul și chiar la
același pacient în condiții diferite.
2) Gradientul de concentrație al solviților. Transporturile solviților depind de
compoziția sângelui uremic și, respectiv, a soluției de dializă (dializat). Astfel, în timpul
DP, ureea, creatinina, potasiul și fosforul sunt transporta te din sânge în dializat, pe când
calciul, magneziul, glucoza și lactatul trec în sens invers, din lichidul de dializă în sânge
(Tabelul IV ).

Gradientul de concentrație între sânge și dializat al unei substanțe este maxim în
momentul introducerii intrap eritoneale a soluției și scade exponențial cu timpul, pe Loc pen tru Tabelul IV
Manual de nefrologie

42 măsură ce se realizează echilibrarea concentrațiilor. Atunci când echilibrul este atins,
difuziunea încetează. Pentru menținerea difuziunii, după echilibrare, este necesară
drenarea dializatului și instilarea unui nou volum de dializat proaspăt.
3) Permeabilitatea membranei peritoneale pentru solviți. Aceasta depinde, la
rândul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electrică și de configurația moleculelor .
Substanțele cu masă moleculară mică, precum ureea (60 D), difuzează cu mai multă ușurință decât substanțele cu masă moleculară mare, precum creatinina (113 D) sau
albumina (69.000 D). Totuși, în DP, spre deosebire de HD, se dializează cantități mai
mari de proteine.
Endoteliul capilar este consid erat bariera principală în calea transportului apei și solviților,
datorită prezenței la acest nivel a trei tipuri de pori:
• Porii mari (cu raza de 100 – 200 Å) sunt extrem de puțini (reprezentând doar 0,1% din numărul
total al porilor). Ei corespund unor spații intercelulare și permit trecerea proteinelor și a altor
macromolecule. Existența acestor pori explică pierderile de proteine în cursul DP.
• Porii mici (cu raza de 40 – 50 Å), foarte numeroși, sunt constituiți din spații intercelulare
endoteliale și c anale de transport transcelular (vezicule). Acești pori reprezintă calea cea mai
importantă de transport al apei și al solviților mici (uree, creatinină, electroliți, glucoză).
• Porii ultra -mici sau ultra -porii (cu raza de 4 – 6 Å), numeroși, sunt constitui ți din aquaporina-1 .
Sunt canale proteice, care lasă să treacă exclusiv apa liberă, fără solviți. Aproximativ 50 % din transportul apei se produce prin acești pori.

Convecția se referă la trecerea solviților din sânge în dializat, odată cu apa,
datorită g radientului de presiune osmotică. Convecția este un mod important de transport
mai ales pentru moleculele mari (proteine).
Ultrafiltrarea (UF) reprezintă transportul apei prin membrana peritoneală, care se
bazează pe fenomenul de osmoză și care depinde, în principal, de doi factori:
• Gradientul de presiune osmotică, creat de prezența unui agent osmotic în soluția
de DP. Acest gradient depinde de atât de concentrația, cât și de tipul agentului
osmotic folosit (vezi mai jos „Soluțiile de DP”).
• Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic . Cu cât
membrana peritoneală este mai permeabilă pentru un anumit agent osmotic, cu
atât acesta difuzează mai ușor din lichidul de dializă în sânge, determinând
scăderea mai rapidă a gradientului osmotic și deci a UF.
Reabsorbția (retrofiltrarea) se referă la deplasarea apei și a solviților în sens
Manual de nefrologie

43 invers UF, adică dinspre cavitatea peritoneală spre sânge, prin cBCRulația limfatică , cu
un debit variabil. Din punct de vedere clinic, reabsorbția joacă un rol ne gativ, deoarece
reduce (uneori semnificativ) UF netă și epurarea solviților.
În cursul DP, volumul intraperitoneal crește continuu la începutul perioadei de echilibrare, datorită
UF. Debitul UF scade apoi progresiv, ca urmare a scăderii concentrației agen tului osmotic din dializat, pe
de o parte prin absorbția acestuia în sânge și pe de altă parte prin diluarea dializatului. Concomitent, începe
să crească reabsorbția limfatică (retrofiltrarea). La un moment dat, debitele celor două procese – UF și
retrofiltrarea – se egalizează. Din acest moment, debitul reabsorbției depășește debitul UF și volumul
lichidului peritoneal începe să scadă. Momentul egalizării debitelor apare mai tardiv dacă se folosesc soluții de dializă cu concentrație mare de glucoză, precum și la pacienții cu permeabilitate redusă a membranei
peritoneale ( low-transporter -i).

c. Regimurile de DP
Se clasifică în DP continuă (DPC) și DP intermitentă (DPI). DPC presupune
prezența permanentă a soluției de dializă în cavitatea peritoneală (24 or e pe zi, 7 zile pe
săptămână), în vreme ce DPI se administrează numai câteva zile pe săptămână sau câteva
ore pe zi, de obicei în cursul nopții.
Dializa peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) este o formă de dializă
portabilă, care nu necesită alte echip amente decât pungile cu lichid de dializă și o linie de
conectare a acestora la cateterul de DP. Schimburile sunt efectuate manual de către
pacient sau de altă persoană din anturajul acestuia. Simplitatea sa, prețul de cost redus și
independența de aparatura automată au făcut ca DPCA să devină forma cea mai
populară de DP . Ea permite menținerea stabilității fiziologice, controlul volemiei și al
TA la majoritatea pacienților.
Dializa peritoneală automatizată (DPA) este o formă de DP, în care schimburile sunt efectuate cu
ajutorul unei mașini (cycler ). Schimburile sunt mai scurte și mai frecvente decât în DPCA. Astfel, DPA
permite creșterea volumelor de dializat infuzate până la 20 -30 litri în 24 ore, prin aceasta fiind utilă la
pacienții anurici (în special c ei cu masă corporală mare) și la cei high -transporteri , care nu pot realiza
clearance- uri sau UF adecvate în DPCA. Administrarea nocturnă a DPA conferă în plus avantajul de a nu
perturba activitatea pacienților și de a permite infuzarea unor volume mai mar i (care sunt mai bine tolerate
în poziție culcată). În schimb, DPA nu este recomandabilă pentru pacienții low-transporteri , care au nevoie
de schimburi lungi. Formele cele mai folosite de DPA sunt DP continuă ciclică (DPCC) și DP intermitentă
nocturnă (DPI N).

Manual de nefrologie

44 d. Accesul peritoneal
Accesul peritoneal în DP se face prin intermediul cateterelor peritoneale. Acestea
sunt făcute din cauciuc siliconat și au două segmente : intraperitoneal și extraperitoneal .
Extremitatea internă a segmentului intraperitoneal , care se plasează în fundul de sac al lui
Douglas, are numeroase orificii, ce permit trecerea lichidului. Poate fi dreaptă sau spiralată, uneori
prevăzută cu anumite dispozitive (crose sau discuri). Cateterele cu vârful spiralat ar oferi, teoretic, avantajul unor dureri mai mici la infuzia dializatului (prin reducerea „efectului de jet”), al unui risc mai mic de
migrare, de obstruare cu oment și de traumatizare viscerală.
Segmentul extraperitoneal are, la rândul său, o parte subcutanată și o parte externă . Par tea
subcutanată este dreaptă sau curbă și dotată cu unul sau două manșoane de Dacron (poliester). Cateterele
curbate din fabricație sunt mai stabile. Manșoanele de Dacron induc o fibroză locală, cu rol de fixare și de
barieră antimicrobiană. În prezent, cel mai folosit în întreaga lume este cateterul Tenckhoff , care are vârful
drept sau spiralat și segmentul subcutanat drept, prevăzut cu două manșoane.
Implantarea cateterelor se face de către un chirurg experimentat, prin laparotomie
sau laparoscopie. Orifi ciul cutanat al cateterului trebuie menținut curat, prin spălare
zilnică sau o dată la două zile cu săpun antibacterian sau cu o soluție antiseptică.

e. Sistemele de DP
În DPCA , sistemul cel mai folosit în prezent este sistemul cu două pungi, în „Y” .
Aces t sistem include o piesă intermediară ( conectorul ), care are trei ramuri în formă de
„Y” și un robinet ( disc rotativ ) cu trei căi.
Înainte de efectuarea schimbului, un ram se atașează la cateter, al doilea ram se conectează la o
pungă goală de drenaj, iar al treilea ram la o pungă nouă, plină cu soluție proaspătă. Primul pas al
schimbului este drenajul dializatului efluent din cavitatea peritoneală în punga goală, după deschiderea robinetului, sub acțiunea forței gravitației. Apoi, manevrând robinetul în altă poziție, tubulatura conectorului este spălată cu un mic volum de soluție, care este lăsat să se scurgă din punga plină direct în
punga de drenaj. Această clătire permite îndepărtarea mecanică a microorganismelor din sistem înainte de
infuzia dializatului („ flush before fill”). Urmează o nouă rotire a robinetului, ce permite introducerea
soluției în cavitatea peritoneală, după care punga rămasă goală se aruncă, iar piesa intermediară este
detașată de cateter (sistem cu deconectare). Ea va fi reconectată înainte de efectuarea schimbului următor.
Sistemele de DPA sunt constituite din următoarele elemente:
• Pungile de depozitare a soluției de DP – care se conectează la tubulatura ce aprovizionează
cycler -ul. Majoritatea sistemelor conțin un tub separat pentru ultima pungă, deoarece aceasta poate
conține o soluție cu concentrație mai mare de glucoză pentru schimbul diurn lung.
Manual de nefrologie

45 • Pompa – care trimite soluția din punga de depozitare către o pungă intermediară, în care are loc
încălzirea soluției înainte de infuzie , iar după drenaj trimite soluția din punga de drenaj către un
container. Această pompă nu efectuează infuzia și drenajul propriu -zise; acestea sunt realizate tot
pe baza gravitației, la fel ca în DPCA.
• Punga de încălzire . Înainte de infuzie, soluția este încălzită la temperatura corpului. Odată ce
soluția atinge această temperatură și schimbul precedent a fost drenat, se eliberează o clemă care
permite influxul soluției încălzite în cavitatea peritoneală.
• Punga de drenaj . Înainte de drenaj, cycler -ul decla nșează eliberarea unei cleme care permite
evacuarea dializatului din abdomen în punga de drenaj. Dializatul efluent în această pungă este
cântărit. Unele sisteme compară cantitatea de soluție infuzată cu cantitatea drenată și afișează
diferența (UF) netă.
• Containerul . După cântărire, dializatul drenat este pompat într -un container, care se aruncă
dimineața, după sesiunea de DP nocturnă.
• Alarmele . Senzori specifici reacționează în cazul unor probleme de infuzie sau de drenaj, prin
declanșarea unei alarme și oprirea automată a mașinii.

f. Soluțiile de DP
Soluția de DP, prin compoziția sa, determină schimburile transperitoneale în
cadrul DP, schimburi prin care se realizează epurarea din organism a toxinelor uremice,
corectarea anomaliilor hidro- electrolitice și acido -bazice și, prin aceasta, ameliorarea
unor tulburări metabolice, endocrine și hemodinamice caracteristice uremiei. Soluțiile de
DP conțin electroliți, substanțe tampon și agenți osmotici .
Compoziția electrolitică a soluției de DP este: Na+ 130 – 141 mmol/l; K+ 0 – 2 mmol/l; Mg2+ 0,25
– 0,75 mmol/l; Ca2+ 1,25 – 1,75 mmol/l și Cl-.
Substanțele tampon au rolul de a corecta acidoza metabolică.
• Lactatul , în concentrație de 35 sau 40 mmol/l, este cel mai mult folosit. A bsorbit în sânge, lactatul
este ap oi metabolizat la bicarbonat, adevăratul tampon alcalin.
• Bicarbonatul este un tampon fiziologic, nu necesită metabolizare și este m ai biocompatibil decât
lactatul. Pentru a se evita precipitarea sa sub formă de carbonat de calciu în timpul sterilizării
soluției de DP, este necesară folosirea unor pungi cu două compartimente: într -unul se află o
soluție de bicarbonat de Na, iar în celălalt o soluție cu electroliți și glucoză; cele două soluții sunt
amestecate doar în momentul infuziei în cavitatea peritoneală. Agenții osmotici sunt cei care creează gradientul osmotic necesar UF. Aceștia sunt de două tipuri:
cristaloizi (glucoza, aminoacizii) și coloizi (icodextrina).
• Glucoza este agentul osmotic cel mai utilizat. Există în trei concentrații diferite: 1,5 g/dl, 2,5 g/dl
și 4,25 g/dl. Soluțiile mai concentrate au o putere de UF mai mare. Folosirea glucozei are
Manual de nefrologie

46 avantajul unui preț de cost redus, dar și importante dezavantaje: eficacitatea mai slabă în
comparație cu agenții coloizi pentru schimburile de lungă du rată, bioincompatibilitatea și
antrenarea unor tulburări metabolice.
• Aminoacizii în concentrație de 1,1 g/dl (Nutrineal, Baxter), dezvoltă o putere de UF comparabilă
cu cea a soluției de glucoză 1,5 g/dl. Soluțiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile de cât
glucoza. Fiind absorbți în sânge, aminoacizii ar avea și un rol nutritiv. Pe de altă parte, aceste soluții sunt mai scumpe și pot induce creșterea ureei sangvine și tendință la acidoză metabolică. Din aceste motive, sunt folosite la cel mult un schimb pe zi, indicațiile principale fiind la pacienții
cu diabet zaharat (pentru evitarea glucozei) și la cei cu manutriție proteică.
• Icodextrina este un polimer de glucoză, cu masa moleculară de 15.000 – 17.000 Da. Pentru o stază
de 12 ore, soluția cu icodextri nă 7,5 g/dl (Extraneal
, Baxter) dezvoltă o UF comparabilă cu cea a
soluției cu glucoză 4,25 g/dl, și chiar superioară acesteia la pacienții high- transporter -i, dar are
avantajul de a fi izoosmotică și mai biocompatibilă. Fiind foarte puțin difuzibilă , ico dextrina
menține un gradient osmotic durabil, eficient pentru schimburile lungi, de 8 – 12 ore. Indicațiile
principale sunt la pacienții diabetici și la cei high- transporter -i, cu insuficiență de UF, permanentă
sau temporară, pentru schimburi lungi (8 – 16 ore), în DPCA sau în DPA.
Soluțiile de DP convenționale au o serie de caracteristici nefiziologice, bioincompatibile .
Hiperosmolaritatea, pH -ul acid, concentrația crescută de glucoză, produșii de degradare ai glucozei (PDG),
produșii de glicare avansată ( AGE), lactatul și plastifianții – toți acești factori au fost incriminați în
producerea unei inflamații peritoneale, care determină secundar modificări funcționale vasculare și, în final,
alterări structurale interstițiale, vasculare și mezoteliale, mergân d până la scleroză peritoneală. Aceste
alterări se asociază cu deteriorarea funcțională a membranei peritoneale , anume creșterea permeabilității
pentru glucoză și reducerea capacității de UF.

g. Testarea funcției membranei peritoneale
Permeabilitatea peri toneală pentru solviți este unul dintre factorii cei mai
importanți de care depinde prescrierea DP. Aceasta este însă foarte variabilă de la o
persoană la alta și se poate modifica cu timpul la același individ, de aceea necesită a fi
evaluată cât mai preci s și în dinamică, la fiecare pacient cu DP.
Metoda de măsurare a permeabilității peritoneale cea mai larg utilizată este testul
de echilibrare peritoneală (PET) . În esență, acest test permite clasificarea pacienților în
4 categorii, pe baza determinării concentrației unor solviți (ureea, creatinina și glucoza) în sânge și în soluția de DP, după o perioadă de stază de 4 ore:
1. cu permeabilitate mare ( high transporter );
2. cu permeabilitate medie -mare ( high-average transporter );
Manual de nefrologie

47 3. cu permeabilitate medie -mică ( low-average transporter );
4. cu permeabilitate mică ( low transporter ).

h. Obiectivele DP adecvate
Doza de dializă se definește prin noțiunea de clearance, care reprezintă masa unui
solvit epurată prin dializă în unitatea de timp, raportată la concentrația plas matică (P) a
acelui solvit. În practică, se recomandă determinarea clearance- urilor săptămânale ale
ureei (Kt/Vuree) și creatininei (Ccreat), ca metode standard de măsurare a dozei de
dializă, acestea fiind cele mai ușor de măsurat, reproductibile și corel ate cu morbi –
mortalitatea pacienților. Ele se raportează la apa corporală totală (V) sau la suprafața corporală (SC) (clearance- uri normalizate).
Conceptul de dializă adecvată (optimă) se referă la doza de dializă care
corespunde unui echilibru între neces itățile fiziologice ale organismului pe care dializa
trebuie să le asigure, pe de o parte, și costurile și constrângerile inerente asociate acestei terapii, pe de altă parte. Formularea unor principii de dializă adecvată este necesară
pentru a oferi practi cienilor nefrologi un ghid de prescriere a dializei, precum și pentru a
stabili standarde valabile pentru toți pacienții, în scopul prevenirii unor complicații pe termen lung.
Deși rinichiul are funcții mult mai complexe decât dializa, din necesități prac tice
legate de formularea prescripțiilor DP, contribuția FRR și a DP la clearance -ul
solviților sunt, în general, considerate echivalente. De aceea, când se vorbește despre
obiectivele DP, se au în vedere clearance- urile totale, peritoneal + renal, ale ure ei și ale
creatininei.
Drept obiective ale DP adecvate pentru pacienții cu DPCA, ghidurile
internaționale recomandă: Kt/Vuree ≥ 2,0 (sau > 1,7 la cei anurici) și Ccreat ≥ 60
l/săpt./1,73 m
2 pentru pacienții high- și high- average transporter -i, respectiv ≥ 50
l/săpt./1,73 m2 pentru cei low- și low-average transporter -i.

Manual de nefrologie

48 i. Prescrierea DP
Prescrierea inițială a DP (înainte de primul PET), se face ținând seama de suprafața corporală a
pacientului și de FRR. De exemplu, pentru DPCA la un pacient de talie medi e (SC 1,7 – 2 m2) și FRR > 2
ml/min se recomandă inițial 4 × 2,5 l/zi.
După efectuarea primului PET, se ajustează prescripția în funcție de tipul de permeabilitate
peritoneală: schimburi mai lungi și volume mai mari pentru pacienții low-transporteri (ideal , DPCA) și
schimburi scurte, frecvente (ideal, DPA) pentru high- transporteri . La toți pacienții Kt/Vuree și Ccreat
trebuie monitorizate trimestrial. Dacă obiectivele nu sunt ândeplinite, se crește corespunzător doza de
dializă. Atât în DPCA, cât și în DPA maximizarea clearance -urilor se obține prin creșterea volumelor de
dializat din 24 ore : fie se crește volumul per schimb (în special pentru low-transporteri ), fie se crește
numărul schimburilor (în special în DPA și pentru high- transporteri ).

j. Complica țiile principale ale DP
1. Hiperhidratarea și insuficiența ultrafiltrării (UF)
În fața unui pacient cu DP hiperhidratat (cu edeme), trebuie luate în considerare
următoarele cauze posibile : noncomplianța pacientului la restricția hidro -salină , o
prescriere inadecvată a DP, reducerea FRR, complicații mecanice (vezi mai jos),
comorbidități (insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic) și, în sfârșit, insuficiența UF
peritoneale (IUF).
IUF survine la până la 30% dintre pacienții cu DP cu vechime de peste 2 ani.
Practic, ea se definește pe baza PET, ca un volum de UF netă <400 ml după 4 ore de
stază cu o soluție cu glucoză 3,86%.
IUF se asociază cu hipervolemie, HTA, hipertrofie ventriculară stângă și risc
crescut de mortalitate, în special cardiovasculară. Reprez intă una dintre cauzele cele mai
importante de eșec al DP, alături de peritonitele recurente și de insuficiența clearance -ului
solviților.
IUF poate avea mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent (50 -75%) este implicat statusul high-
transporter . Acesta se asociază cu absorbția rapidă a glucozei din cavitatea peritoneală și cu disiparea
precoce a gradientului osmotic. Deteriorarea structurală și funcțională a membranei peritoneale, care stă la
baza IUF, se datorează în mare măsură bioincompatibilității soluț iei de DP, în special prin conținutul său în
glucoză și PDG, dar și prin pH -ul acid și lactatul folosit ca tampon. Contribuie probabil, de asemenea,
mediul uremic, inflamația sistemică și peritonitele repetate și severe.
Manual de nefrologie

49 Tratamentul IUF nu este bine stabil it, dar folosirea soluțiilor de DP cu
icodextrină, precum și a altor soluții mai biocompatibile (cu pH neutru, fără PDG) ar
putea fi utile, atât în scop profilactic, cât și curativ.
2. Peritonitele
Peritonitele infecțioase reprezintă complicații majore ale D P , c a r e r ă m â n ș i î n
prezent prima cauză de eșec al DP, în ciuda progreselor din ultimii ani în prevenirea lor.
Agenții etiologici ai peritonitelor sunt, de regulă (80-90%), bacterii , mai frecvent
Gram -pozitive decât Gram -negative. Un număr relativ mic de cazuri sunt cauzate de
fungi (3-7%) și de micobacterii (1-2%). În peritonita asociată DP, spre deosebire de
peritonitele chirurgicale, infecția este cu un germen unic, iar inoculul bacterian este de
obicei în cantitate mică.
Căile de acces ale microorga nismelor în cavitatea peritoneală sunt variabile și
adesea dificil de identificat:
• Calea transluminală este cea mai frecvent implicată (30 -40%). Contaminarea se
face de obicei cu bacterii Gram pozitive, cu ocazia schimburilor de dializă, în
timpul conexiunii dintre setul de transfer și pungile cu soluție. Bacteriile provin
fie de pe mâinile pacienților sau ale personalului, fie din atmosferă.
• Calea periluminală reprezintă poarta de intrare a germenilor în 20 -30% din
cazuri. Contaminarea se face atunci când nu există o etanșeitate perfectă între
cateter și tegument, de exemplu în cazul infecțiilor orificiului de ieșire sau ale tunelului subcutanat.
• Calea transmurală intestinală este incriminată în 25 -30% din cazuri.
Contaminarea peritoneală se poate face fie prin traversarea peretelui intestinal, în
caz de constipație, diverticuloză colică sau boli inflamatorii intestinale, fie printr –
o leziune intestinală produsă de cateter, apărută precoce sau la distanță de
implantarea acestuia.
Manifestările clinice sunt: dureri abdominale, tulburări digestive, febră, frisoane.
La examenul obiectiv abdomenul este sensibil la palpare, difuz, rar cu apărare musculară.
Dializatul efluent este tulbure. Examenele de laborator evidențiază leucocitoză sangvină
și sindrom inflamator (CRP, VSH, fibrinogen și γ globuline crescute).
Manual de nefrologie

50 Examenul citologic al probei de dializat efluent arată > 100 leucocite/mm3, cu >
50% PMN. Predominența limfocitelor în lichid poate sugera o infecție fungică sau
tuberculoasă. Cultura pozitivă a dializatul ui efluent confirmă diagnosticul de peritonită,
deși, în 10% din cazuri, culturile pot fi negative.
Diagnosticul pozitiv se stabilește în prezența a cel puțin două dintre următoarele
trei criterii:
• Simptome și/sau semne clinice de peritonită;
• Dializat eflu ent tulbure și/sau cu > 100 leucocite/mm3 și/sau cu > 50% PMN;
• Prezența de germeni în dializatul efluent, la examenul direct sau la cultură.
O cultură negativă a lichidului de DP la un pacient care prezintă dureri abdominale și dializat
tulbure nu exclude pe ritonita infecțioasă. Această situație se poate întâlni în cazul unei recoltări precoce, la
debutul peritonitei (proliferare bacteriană redusă) sau inadecvate a dializatului (cantitate prea mică), ori
„decapitării” infecției cu antibiotice administrate anterior (pentru altă suferință). Peritonite cu culturi
negative, adesea repetate, se pot întâlni și în alte afecțiuni: peritonită tuberculoasă, peritonită non –
infecțioasă cu eozinofile (alergică), tumori, leucemie, limfom.
Principalele măsuri de prevenire a peritonitelor sunt următoarele:
• Implantarea corectă a cateterului de DP, crearea unui tunel subcutanat cu traiect
descendent, evitarea traumatismului și a hematomului local, administrarea de
antibiotice preoperator, îngrijirea corectă post -operatorie a or ificiului de ieșire;
• Respectarea tehnicii corecte a schimburilor , a măsurilor de asepsie și a pașilor
dializei, implică o bună instruire a pacientului și reevaluarea periodică a tehnicii;
• Eradicarea portajului nazal de S. aureus , prin tratament local cu mupirocin, poate
scădea riscul infecțiilor orificiului de ieșire.
Tratamentul curativ constă în antibiotice , administrate, de regulă,
intraperitoneal . Examenul cito -bacteriologic (colorație Gram) al dializatului efluent
poate orienta terapia inițială, emp irică. Până la identificarea germenilor, se recomandă
asocierea a două cefalosporine ( cefazolină sau cefalotină plus ceftazidimă ) sau a unei
cefalosporine ( cefazolină sau cefalotină ) cu un aminoglicozid.
După obținerea antibiogramei (în 24 – 48 ore), se a daptează terapia pe baza
acesteia. După 4 zile, se evaluează eficacitatea tratamentului (simptome clinice, examen citologic al dializatului), în funcție de care se decide continuarea sau modificarea sa. În
caz de evoluție nefavorabilă, se ia în discuție reevaluarea diagnosticului (peritonită
Manual de nefrologie

51 secundară?) sau ablația cateterului de DP .
Durata optimă a tratamentului depinde de etiologie și de evoluția clinică. În peritonitele cu
germeni Gram -pozitivi (mai puțin cele cu S. aureus), cu germene Gram -negativ unic și în cele cu cultură
negativă, antibioticele trebuie continuate cel puțin o săptămână după ce dializatul devine limpede (sau nr.
leucocite scade < 100/mm3) și cultura devine negativă – ceea ce înseamnă circa 10–14 zile , în total. În
peritonitele cu S. aureus , Pseudomonas , asocieri de bacili Gram -negativi sau/și anaerobi , se recomandă un
tratament de 21 zile . În peritonitele cu fungi , durata trebuie să fie de 28 zile .
Peritonita cu enterococ se tratează cu ampicilină , eventual în asociere cu un aminoglicoz id. În caz
de rezistență la ampicilină se indică vancomicină sau clindamicină , iar în caz de rezistență la vancomicină,
linezolid, sau quinupristin/dalfopristin (ultima nu este activă asupra Enterococcus faecalis ). În peritonitele
cu enterococi rezistenți la vancomicină, este de luat în considerare ablația cateterului de DP .
Peritonita cu Staphylococcus aureus sensibil la meticilină se tratează cu o cefalosporină de
generația I . Dacă după 24 – 48 ore răspunsul la tratament nu este satisfăcător, se adaugă rifampicină P.O.
Pentru S. aureus rezistent la meticilină (ce presupune rezistență simultană la toatele penicilinele și la
cefalosporine), se recomandă rifampicină plus clindamicină sau vancomicină sau teicoplanină. La pacienții
cu FRR, se recomandă dozarea concentrației serice a vancomicinei, care trebuie menținută > 15 µg/ml. Pentru S. aureus rezistent la vancomicină se pot folosi linezolid , daptomycin sau quinupristin / dalfopristin .
Peritonita cu Staphylococcus epidermidis se tratează cu cefalosporină I, iar în caz de rezistență sau
recădere (50% din cazuri), cu vancomicină sau clindamicină . Peritonitele repetate cu S. epidermidis
sugerează colonizarea porțiunii intraabdominale a cateterului de dializă peritoneală și necesită, de regulă, înlocuirea cateter ului.
Peritonitele cu E. coli, Klebsiella sau Proteus se tratează cu ceftazidimă , dacă antibiograma indică
sensibilitate. Peritonitele cu Pseudomonas și cu Stenotrophomonas (Xanthomonas) necesită asocierea
ceftazidimei cu (cel puțin) un al doilea antibiotic: piperacilina, ciprofloxacina, aztreonam, aminoglicozid
sau trimetoprim -sulfametoxazol.
Tratamentul peritonitelor fungice se inițiază cu flucitozină în asociere cu fluconazol sau
voriconazol sau caspofungin sau amfotericina B .
Peritonitele plurimicrobie ne au, de regulă, cauze intraabdominale, chirurgicale.
Ablația cateterului de DP este indicată în următoarele situații: peritonite asociate cu infecții ale
orificiului de ieșire și ale tunelului cutanat, refractare la tratament, p eritonite cu Pseudomonas rezistent la
tratament, peritonitele fungice și tuberculoase, peritonitele secundare (chirurgicale), peritonitele recidivante și cu recăderi frecvente.
După ablația cateterului de DP, se recomandă, de regulă, lăsarea unui interval liber de minimum
trei săp tămâni până la implantarea unui nou cateter peritoneal, timp în care pacientul este tratat prin HD.

3. Complicații mecanice
Durerea sau disconfortul abdominal apărute în timpul influxului se datorează distensiei bruște a
Manual de nefrologie

52 peritoneului și apare mai frecvent la inițierea DP sau atunci când se crește volumul intraperitoneal. Pot fi
favorizate de infuzia prea rapidă, de temperatura inadecvată, pH -ul acid ori de hipertonicitatea soluției de
dializă. Durerea severă și progresivă, proporțională cu volumul de lich id introdus, sugerează existența unor
cloazonări peritoneale. Durerea abdominală difuză asociată cu lichid de drenaj tulbure indică diagnosticul de peritonită.
Scurgerile de lichid de dializă din cavitatea peritoneală pot apărea precoce, sub 30 zile (5 –
10%), sau tardiv, la peste 30 zile după implantare (2 – 4%). Pot fi exteriorizate la nivelul orificiului de
ieșire al cateterului, subcutanate, vaginale sau pleurale (hidrotorax).
Scurgerile precoce sunt rezultatul unor orificii de ieșire prea largi sau suturii incorecte a
peritoneului în jurul cateterului. Apar mai frecvent la obezi, vârstnici, multipare, pacienți cu diabet zaharat
sau cu sindrom nefrotic (cu edem al peretelui abdominal). De asemenea, sunt favorizate de inițierea precoce a schimburilor. Se manifestă, cel mai frecvent, prin exteriorizarea lichidului de dializă prin plagă sau prin
orificiul de ieșire al cateterului. Scurgerea subcutanată se întâlnește mai rar și se manifestă prin edem al peretelui abdominal și, uneori, tulburări de drenaj. În cazul unei scurgeri precoce, se vor reduce, temporar,
volumele intraperitoneale sau se recurge la DPI, în poziție culcată. Uneori este necesară întreruperea pentru 1 – 2 săptămâni a DP și, dacă este nevoie, tratarea în acest timp a pacientului prin HD. Pen tru scurgerile
recurente, este necesară reconstrucția chirurgicală.
Scurgerile tardive sunt consecința diminuării rezistenței peretelui abdominal. Se manifestă clinic
ca și scurgerile precoce, dar pot apare și pierderi de dializat pe căi neobișnuite (de ex. pe cale vaginală). Scurgerile tardive subcutanate pot fi adesea oculte, dificil de diagnosticat și se manifestă prin reducerea drenajului, ce poate fi greșit interpretată ca insuficiență de ultrafiltrare. Tratamentul este același ca în cazul
scurgerilor precoce. Dacă tratamentul conservator nu este suficient, cateterul va trebui ândepărtat.
Herniile și eventrațiile sunt provocate sau agravate de presiunea intraabdominală crescută, în
special la pacienții cu defecte congenitale sau dobândite ale peretelu i abdominal. Cel mai frecvent se
întâlnesc herniile ombilicale, inghinale, la nivelul liniei de incizie sau al orificiului de ieșire a cateterului. Factorii favorizanți sunt: tehnica incorectă de implantare a cateterului, diastazisul mușchilor drepți
abdom inali, hipotonia musculaturii abdominale. Herniile sunt adeseori asimptomatice, iar multe sunt
depistate doar cu ocazia unei complicații. Încarcerarea unei hernii s e manifestă prin dureri abdominale
colicative, cu sau fără oprirea tranzitului intestinal (în funcție de conținutul herniei – intestin sau epiploon).
Orice hernie semnificativă trebuie corectată chirurgical , de preferință înainte de inițierea DP,
altfel, sacul herniar riscă să se mărească, împiedicând drenajul adecvat al lichidului de dializă din cavitatea
peritoneală. Ulterior este indicată gimnastica medicală, pentru întărirea peretelui abdominal, și corset de
susținere. În caz de recidive după reluarea DPCA se va decide trecerea permanentă pe DPIN sau pe HD.
Reducerea fluxului dializatului se poate manifesta la drenaj sau/și la infuzie și poate avea cauze
multiple:
• Scurgerile de dializat (externe, subcutanate sau pleurale) se manifestă prin tulburări de drenaj, cu
debite normale ale efluxului și influxului, dar volumul dializatului efluent este net mai mic decât
Manual de nefrologie

53 cel infuzat.
• Poziționarea incorectă sau cudarea cateterului fac ca debitul dializatului să varieze în funcție de
poziția cateterului și/sau a pacientului.
• Obstrucția orificiilor cateterului cu franjuri epiploici sau mezenter este mai frecventă în caz de
constipație și de inactivitate fizică. Caracteristică este scurgerea în jeturi intermitente a dializatului
și ameliorarea drenajului după clamparea parțială a tubului de eflux.
• Obstrucția orificiilor cateterului cu depozite de fibrină poate apare după migrarea cateterului sau
după un episod de peritonită. Tulburarea de drenaj se caracterizează inițial prin influx normal sau scăzut al dializatului și eflux mult redus, progresând rapid spre ocluzia cateterului. Obstrucția
lumenului cateterului cu fibrină se manifestă prin oprirea completă a scurgerii dializatului prin
cateter. Poate ceda după compresia pungii cu soluție de dializă, după spălarea cateterului cu soluție salină sau după instilarea locală de trombolitice.
• Obstrucția orificiilor ca teterului și deplasarea sa prin aderențe la marele epiploon echivalează cu
compromiterea accesului peritoneal. Spre deosebire de cazul astupării cu fibrină, instilarea de
trombolitice nu influențează tulburarea de drenaj. Examenul radiologic cu dublu contr ast permite
evaluarea obstrucției și a dislocării, a raporturilor cateterului cu peretele abdominal și cu marele
epiploon. Laparoscopia certifică diagnosticul, permițând în același timp și tratarea cauzei.
Diagnosticul cauzei obstrucției poate necesita examen radiologic cu substanță de contrast injectată
prin cateter sau laparoscopie.
Metodele de tratament sunt: conservatoare (schimbarea poziției corpului, administrarea de
laxative, instilarea de heparină sau trombolitice) sau invazive (tehnici oarbe, car e folosesc tije, stilete sau
sonde speciale sau tehnici directe, de repoziționare a cateterului sub control vizual, prin peritoneoscopie sau laparotomie). În caz de eșec, este necesară înlocuirea cateterului.

4. Complicații metabolice
Tulburările metaboli smului glucidic . Glucoza din dializat se absoarbe în
cantitate de 100 – 200 g/24 ore. Absorbția este variabilă de la un individ la altul, crește în
cazul utilizării de soluții concentrate, al stazelor lungi și în cursul peritonitelor și poate induce hiperglicemii de până la 160 mg/dl la pacienții nediabetici, și chiar 300 – 400
mg/dl la diabetici. Consecințele pe termen lung sunt: hiperinsulinismul, agravarea dislipidemiei, obezitatea și malnutriția proteică. Prevenirea hiperglicemiei se poate face
prin limitarea folosirii soluțiilor hiperosmolare și prin utilizarea altor agenți osmotici.
Creșterea în greutate este frecvent întâlnită la pacienții cu DP în primul an de la
inițierea dializei, în special la femei, la diabetici, la pacienții high-transporter- i și la
obezi. Această creștere în greutate ar putea fi legată, teoretic, de absorbția glucozei din
Manual de nefrologie

54 dializat, deși cele mai multe studii nu au constatat o relație semnificativă între cantitatea
de glucoză absorbită și creșterea ponderală.
Tulburările metabol ismului lipidic se întâlnesc frecvent la pacienții cu DP, fiind
caracterizate prin: creșterea colesterolului total, a LDL -colesterolului, a trigliceridelor și a
lipoproteinei (a)și scăderea HDL -colesterolului.
Factorii cei mai importanți în patogeneza ace stei dislipidemii sunt
insulinorezistența și absorbția glucozei din dializat. Absorbția glucozei stimulează
lipogeneza de novo , care, împreună cu insulinorezistența, determină creșterea fluxului de
acizi grași liberi (AGL) către ficat, unde aceștia sunt în corporați înVLDL. La creșterea
producției de VLDL mai contribuie pierderile transperitoneale de proteine (mecanism
analog celui responsabil de dislipidemia din sindromul nefrotic) și reducerea
catabolismului VLDL și al trigliceridelor (probabil, din cauza scăderii activității
triglicerid -lipazei hepatice și a lipoprotein- lipazei).
Pentru prevenirea și tratarea dislipidemiei, se recomandă o dietă cu conținut redus
în colesterol și grăsimi saturate. Aceste restricții nu trebuie însă să afecteze prea mult aportul proteic și caloric, pentru a induce malnutriție. La pacienții diabetici, un bun
control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, în special hipertrigliceridemia, iar
soluțiile de DP cu glucoză hipertonice trebuie, pe cât posibil, evitate . Ca medicație
hipolipemiantă, inhibitorii HMG -CoA reductazei sunt de elecție: ei scad semnificativ
colesterolul total, LDLcolesterolul și trigliceridele și cresc puțin HDL -colesterolul.
Malnutriția proteică se întâlnește la circa 30-70% dintre pacienții cu DP, având
multiple cauze, generale, asociate uremiei sau DP per se. Din ultima categorie fac parte:
• Prezența cateterului și a lichidului de dializă în cavitatea peritoneală determină adesea disconfort
abdominal, tulburări ale evacuării gastrice și ale motilității intestinale, ce afectează apetitul
alimentar.
• Absorbția glucozei din dializat poate fi benefică la pacienții cu aport caloric alimentar redus, dar,
pe de altă parte, poate favoriza reducerea ingestiei de proteine.
• Doza de dializă și FRR influențează aporturile nutritive. Pierderea FRR se asociază cu anorexie și
instalarea unei malnutriții severe, dacă această pierdere nu este compensată prin creșterea dozei de
dializă.
Manual de nefrologie

55 • Bioincompatibilitatea soluției de DP determină o reacție inflamatorie cronică, ocultă, din partea
organismului, care stimulează, la rândul său, catabolismului proteic. Fenomenul se accentuează în
cursul peritonitelor .
• Pierderile de nutrimente în dializat constituie un inconvenient major al DP. În medie, se pierd 5 –
15 g proteine/zi, dar până la 30 g/zi în cazul unei peritonite. Se pierd, de asemenea, aminoacizi (2 –
3 g/zi), vitamine hidrosolubile și microelemente.

Manual de nefrologie

56 15.8. Transplantul renal
Transplantul renal (TR) este singura metodă de substituție cronică a funcției
renale care asigură tratamentul radical al uremiei cronice (în cazul HD și DP, pacientul
rămâne cu uremie cronică «stabilizată» prin procesul de dializă). Conform datelor
actuale, supraviețuirea și caliatea vieții pacientului cu TR este net superioară în
comparație cu pacienții di alizați rămași pe lista de așteptare în vederea operației. Totuși,
TR nu reprezintă o soluție pentru toți pacienții cu uremie cronică: la mulți pacienți
vârst nici, cu comorbidități sau infecții cronice, dializa cronică este preferabilă TR, caz în
care paci enții sunt supuși riscului reprezentat de imunosupresia cronică.
Transplantul renal este indicat la bolnavii cu BCR în stadiul 5 în următoarele
circumstanțe :
• transplant preemptiv : pacient stabil clinic, nedializat, fără complicații majore ale
uremiei (situ ație ideală, rar practicată, datorită ofertei relativ reduse de organe de la
cadavre și efortului logistic deosebit );
• pacient aflat deja î n program cronic de dializă (situația uzuală) ;
• retransplant : pacient transplant anterior, cu disfuncție cronică de gr efon (practic cu
BCR stadiul 5), funcția grefei renale este profund și ireversibil alterată.
Există următoarele posibilități de donare :
• transplantul cadaveric, cel mai frecvent practicat în țările dezvoltate, în care există „bănci de
organe” (baze de date) bine organizate, interstatale, precum și un sistem complex, cuprinz ând echipe
interdisciplinare (coordonator de transplant, chirugi transplantologi, urologi/chirurgi generaliști,
nefrologi, anesteziști, neurologi, neurochirurgi, medici legiști, imunologi, medici de laborator etc).
Transplantul cadaveric se poate efectua de la donator cu moarte cerebrală, cu funcție cardiacă păstrată sau de la donator cadaveric fără funcție cardiacă (caz în care timpul de la oprirea inimii și
până la transplant determină ca litatea grefei renale);
• transplant de la donator viu înrudit – datorită histocompatibilității bune și a efectuării TR „la rece”,
în această situație calitatea și șansa de funcționare a grefei pe termen scurt și lung este cea mai mare;
este modalitatea cea mai frecvent practicată în România, în prezent; prezintă neajunsul că
disponibilitatea donatorilor vii înrudiți este limitată;
• transplant „în domino” – când potențialii donatori a doi pacienți sunt puțin compatibili cu cei cărora
doresc să le doneze, dar sunt compatibili cu un alt primitor de grefă, se poate efectua TR
„încrucișat”;
Manual de nefrologie

57 • transplant de la donator viu înrudit emoțional – este din ce în ce mai acceptat – donare de la soție,
alt membru al familiei neînrudit genetic, prieten bun etc; deși compatibilitatea în sistemul HLA este
mediocră sau absentă, datorită medicației imunosupresive moderne, supraviețuirea grefei este cel
puțin la fel de bună ca cea de la donator cadaveric cu activitate cardiovasculară prezentă;
• transplant de la donator viu neînrudi t (transplant plătit) – este o modalitate neacceptată de
majoritatea legislațiilor, însă este practicată în special în anumite țări în curs de dezvoltare.
Contraindicațiile transplantului renal sunt reprezentate de:
• refuzul pacientului;
• psihoze, oligofreni e, alcoolism și abuzuri de droguri;
• incompatibilitate imunologică în primul r ând în sistemul ABO; antigenul Rh nu
prezintă interes pentru TR; incompatibilitatea în sistemul HLA (clasa I și II), deși de
dorit, nu mai reprezintă o contraindicație absolută pe ntru TR (în special de la donator
viu), în condițiile unei medicații imunosupresive moderne și extrem de eficiente;
• neoplazie prezentă sau antecedente neoplazice;
• comorbidități pulmonare, cardiovasculare sau de altă natură, care conferă pacientului
un risc operator sau anestezic major;
• orice afecțiune (în special cardiacă) ce reduce semnificativ speranța de viață;
• focare infecțioase neasanate;
• vârst a înaintată – reprezintă o contraindicație relativă, cel puțin în țările dezvoltate,
unde se practică relativ frecvent transplantul la vârst nicul fără contraindicații majore

Evaluarea potențialilor primitori de grefă renală se face în centrul de
transplant, de preferință de către nefrologi cu experiență, în colaborare cu alte clinici și
constă în:
– testări imunolo gice: grup sangvin, sistem HLA, anticorpi citotoxici față de donatorul
viu sau față de populația generală, în cazul potențialului transplant cadaveric ( cross-
match );
– testări biochimice cât mai amănunțite;
– evaluarea sistemului cardiovascular (inclusiv ecoca rdiografie, test ECG de efort,
eventual coronarografie și arteriografie a vaselor membrelor inferioare); se cuantifică riscul anestezic și operator, respectiv speranța de viață;
Manual de nefrologie

58 – evaluarea riscului infecțios : decelarea și excluderea unor focare infecțioase (inclusiv
dentare și în sfera ORL); determinarea markerilor virali hepatitici și pentru infecția cu
citomegalovirus și HIV;
– digestiv : excluderea unor focare de malignitate, a inflamației cronice la acest nivel, a
unor leziuni ulceroase.

Evaluarea potenți alilor donatori de grefă renală
În cazul TR cu donator cadaveric , este necesară evaluarea rapidă a pacientului aflat în moarte
cerebrală de către o echipă de medici ATI, neurologi și nefrologi. Esențiale pentru succesul pe termen lung
și scurt ale transplantului sunt histocompatibilitatea, patologia cardiovasculară, renală și infecțioasă anterioară a potențialului donator.
La potențialul donator viu se efectuează examene biochimice, serologice și de histocompatibilitate
cât mai extinse. Se cuantifică de asemenea riscul operator și anestezic. Efectuarea urografiei i.v. și a
angiografiei renale selective este obligatorie.
Realizarea transplantului renal și urmărirea clinică în primele 2 -4 săptămîni post -transplant se face
în centrele universitare de referință, fie în clinica de transplantologie, fie în clinica nefrologică.

Complicațiile TR
Post- transplant se pot produce numeroase complicații:
• Rejetul hiperacut (extrem de rar, survenind în cazul erorilor majore de
diagnostic imunologic); se soldează invariabi l cu pierderea grefei renale în
primele zile post- operatorii.
• Rejetul acut (RA) reprezintă o afecțiune inflamatorie sistemică, implicând atât
imunitatea celulară, cât și pe cea umorală. RA se manifestă clinic prin febră,
frisoane, artralgii, reducerea diur ezei, dureri sau sensibilitate la nivelul grefei,
creșterea durității acesteia, iar paraclinic prin retenție azotată acută (similar IRA)
și histologic prin modificări vasculare/interstițiale renale caracteristice. RA este
mai frecvent în primele 3 luni (în general în primul an) post -TR, dar este posibil
oricând, fiind favorizat de infecțiile urinare sau de cele cu CMV; această
posibilitate justifică necesitatea controlului nefrologic ambulatoriu periodic (de
regulă lunar). În caz de suspiciune de rejet acut , frecvent este necesară puncția-
biopsie renală, care distinge rejetul acut de nefrotoxicitatea medicamentoasă (a ciclosporinei A sau tacrolimus -ului). În unele centre se practică biopsiile renale
Manual de nefrologie

59 per protocol , la intervale regulate post -TR, în absența sem nelor clinice de RA;
astfel pot fi detectate semnele morfopatologice de RA incipient. RA răspunde în
marea majoritate a cazurilor la tratamentul agresiv cu corticosteroizi i.v. (puls –
terapie cu metil -prednisolon 250 mg – 1 g/zi, 3- 5 zile consecutiv), iar î n rarele
cazuri de eșec, la administrarea i.v. de anticorpi monoclonali (OKT3) sau
policlonali (thymoglobulină) .
• Insuficiența renală acută este posibilă în circumstanțe identice cu cele de la
pacienții cu rinichi nativi (hipovolemie, hipoperfuzie renală, nefrotoxicitate). O
formă specifică a IRA post -TR ( întâln ită aproape exclusiv la TR cadaveric) este
întîrzierea funcționării grefonului (delayed graft function –DGF ), necesit ând
continuarea dializei pentru 2- 3 săptămîni post -TR. DGF are un prognostic imedia t
bun, însă supraviețuirea pe termen lung este mai redusă.
• Complicații infecțioase : orice infecție evoluează mai sever la pacientul cu TR,
dată fiind imunosupresia cronică; infecțiile cresc riscul de rejet acut. În plus, în
primele luni post -TR (când imunosupresia este maximă) apar cu frecvență sporită
infecțiile oportuniste cu citomegalovirus , Pneumocistis carinii sau fungi . Ca
urmare, majoritatea primitorilor de grefă vor urma în primele 3 luni post –
operatorii un tratament de prevenție al acestor infecții oportuniste. Cele mai
frecvente infecții în perioada precoce post -TR sunt cele urinare (legate de
manevrele urologice și de un eventual reflux vezico -ureteral) și cele respiratorii
bacteriene. Incidența tuberculozei este mai mare la pacientul transplantat în
comparație cu populația generală. Decelarea semnelor și simptomelor sugestive pentru o infecție, chiar aparent banală, necesită dirijarea pacientului către centrul
de transplant.
• Tratamentul imunosupresiv și complicațiile acestuia . Schemele
imunosupre sive uzuale presupun două sau – mai frecvent trei – medicamente în
diferite asocieri: ciclosporină A (CsA) sau tacrolimus , micofenolat de mofetil
(MMF)/sodic sau azathioprină (AZA), prednison și sirolimus sau everolimus .
Cele mai eficiente scheme cuprind t ripla terapie cu PDN în doză redusă, CsA sau
tacrolimus, precum și micofenolat. Sirolimus și everolimus sunt medicamente
imuosupresive de rezervă, utilizate de regulă în situații de toxicitate crescută a
Manual de nefrologie

60 CsA sau tacrolimusului. La pacienții cu compatibilitate redusă sau cu un grad de
imunizare mare se practică terapia de inducție pre- și imediat post- transplant cu
anticorpi monoclonali – basiliximab sau daclizumab. Acest tratament, deși
costisitor, determină o reducere substanțială a ratei de rejet acut și cronic,
reduc ând astfel costurile legate de această patologie. De asemenea, toți pacienții
transplantati primesc în primele 3 -4 zile post -TR puls -terapie cu metil –
prednisolon (125-500 mg- zi, i.v.) ca tratament de prevenție a rejetului acut.
Supradozarea imunosupresivelor determină creșterea riscului de reacții adverse
serioase, iar subdozarea crește riscul de rejet. Schemele recomandate trebuie respectate cu strictețe, modificarea lor fiind exclusiv în competeța nefrologului din centrul de
transplant.
Principalul efect secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidază ( IN – ciclosporină sau
tacrolimus ) îl reprezintă nefrotoxicitatea acută sau cronică, determin ând IRA sau disfuncție cronică de grefon
(echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidază trebuie diferențiată de rejetul
acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizează prin fibroză interstițială, atrofie tubulară și
arteriolopatie intrarenală, modificările anatomopatologice reprezent ând un indicato r mai precoce și mai exact al
nefrotoxicității medicamentoase în comparație cu apariția retenției azotate. Dozele terapeutice eficace și cele
nefrotoxice sunt foarte variabile de la un pacient la altul și la același pacient în diferite circumstanțe. Ca urm are,
tratamentul cu IN se conduce funcție de nivelul seric al (ciclosporinemiei sau tarcolinemiei). Alte efecte
secundare posibile ale IN sunt reprezentate de: HTA, hipertricoză, hiperkaliemie, hipomagnezemie, hipertrofie
gingivală, risc crecut infecțios ( în special viral), DZ de novo (mai ales în cazul tacrolimus -ului).
MMF și AZA pot determina anomalii hematologice (leucopenie), hepatocitoliză și efecte
gastrointestinale – în special diaree, responsivă la reducerea dozelor.
Corticoterapia prelungită poa te determina efecte adverse severe (vezi și Cap. “Terapia
imunosupresivă” ), apariția acestora fiind dependentă de susceptibilitatea individuală și de doza cumulativă:
sindrom cushingoid; retenție hidrosalină și HTA; complicații gastrointestinale (ulcer peptic, pancreatită); risc
crescut la infecții; nervozitate, anxietate, chiar psihoză; cicatrizare deficitară; osteoporoză, o steonecroză
aseptică de cap femural; cataractă și glaucom; miopatie cortizonică; ateroscleroză accelerată; insuficiență
corticosuprare naliană acută (la oprirea bruscă a CS) etc. Dozele reduse/minime utilizate în schemele
imunosupresive moderne au redus drastic riscurile acestor complicații.
Complicațiile urologice se întâln esc de regulă precoce postoperator : fistule urinare, stenoze
ureterale, tromboză arterială și venoasă, stenoze de arteră renală – necesit ând o atitudine urologică.
Recurența bolii renale inițiale este posibilă, dar relativ rară. Cel mai sugestiv semn este
proteinuria severă (de regulă de rang nefrotic), asociat eventual cu retenție azotată inexplicabilă.
Diagnosticul se stabilește prin examen bioptic în urma PBR a grefonului (tehnică simplă, av ând în vedere
Manual de nefrologie

61 situația superficială a grefonului în fosa iliacă). Prognosticul renal este în acest caz rezervat, av ând în
vedere recurența nefropatiei.
• Rejetul cronic reprezintă o insuficiență renală progresivă lentă (ani) determinată în
principal de factori imunologici, apărând la 2- 5 ani după implantarea grefei. În
stadiile avansate (cu reteție azotată importantă) pacienții vor fi tratați similar cu BCR,
particularitățile fiind legate de imunosupresie. Rejetul cronic este o componentă a
disfuncției cronice de grefon (care cuprinde și nefrotoxicitatea cronică a
imunosupresivelor și alte cauze de boală cronică de rinichi la pacientul transplantat).
• Hipertensiunea arterială este prezentă la o treime până la jumătate dintre pacienții
transplantați, necesit ând deseori medicație hipotensoare multiplă (blocantele canalelor
de calciu sunt de primă intenție).
• Dislipoproteinemia este frecvent ă post -TR, fiind legată în special de efectele
hiperlipemiante ale imunosupresivelor și determină reducerea duratei de viață a grefonului renal. Terapia cu statine și fibrați ameliorează supraviețuirea grefei renale.
• Cardiopatia ischemică și insuficiența c ardiacă sunt relativ frecvente la pacienții TR
mai vârst nici, în special la cei cu un istoric îndelungat de dializă. Evaluarea
cardiovasculară sistematică și periodică este obligatorie la toți pacienții transplantați.
• Diabetul zaharat de novo post- TR se datorează eventualelor doze cumulative mari
de corticosteroizi, precum și tacrolimus -ului (în mai mică măsură ciclosporinei A).
• Neoplaziile. Datorită tratamentului imunosupresiv cronic și a unor infecții virale
oportuniste, pacienții cu TR prezintă un risc de 3 , 5 o r i m a i m a r e s ă s u f e r e d e
neoplazii decât populația generală cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele non –
Hodgkin și cancerele cutanate. Incidența neoplaziilor post -TR se asociază cu dozele
cumulative de medicamente imunosupresive.

Bibliografie :
• *** Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic
kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006 May; 47(5 Suppl 3) :S16- 85.
• *** Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney D is
2006 Jul.:S2 -90.
Manual de nefrologie

62 • *** Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006 Jul.:S248 -73.
• Berhand Y, Dussol B. Nephrologie, Elsevier Paris 1999
• Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during dialysis. In: Handbook of Dialysis
(4th ed). Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Lippincott, Philadelphia 2005.
• Burkart JM, Daeihagh P, Rocco MV. Peritoneal dialysis. În Brenner & Rector's the Kidney,
7th edition, 2003, by Brenner BM and Rector FC (editors). Samuel A. Livine by WB Saunders
• Covic A, Gusbeth- Tatomir P, Goldsmith DJ. A rterial stiffness in renal patients: an update. Am
J Kidney Dis 2005 Jun; 45(6) :965- 77.
• Danovitch GM. Handbook of kidney transplantation (4th ed). Lippincott, Philadelphia 2005
• El Nahas M. Progression of chronic r enal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology (2nd
ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
• European best practice guidelines for peritoneal dialysis by The EBPG exeprt group on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2 005; 20(suppl 9).
• Gokal R, Khanna R, Krediet RT, & Nolph KD (Eds.), Textbook of peritoneal dialysis (2nd ed., pp. 609- 646). London: Kluwer Academic Publishers, 2000
• Gokal R. Peritoneal dialysis and complications of technique. În: Oxford Textbook of Clinic al
Nephrology, 3rd edition, vol. 3 (ed. Davison AM), Oxford University Press, 2005.
• Jaber BL, Pereira BJG. Acute complications of dialysis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2
nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
• Nation al Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis
adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl.1): 65- 136.
• Pierratos A, McFarlane P, Chan CT, et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva
Urol Nefrol 2006 Jun; 58(2) :99- 115.
• Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E et al. Peritoneal dialysis -related infections
recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005; 25:107 -131.
• Prowant BF. Peritoneal dialysis. În Lancaster L (ed), ANNA core curriculum for ne phrology
nurses (4th ed., pp. 363- 375). Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2001.
• Rayner HC. Selection and preparation of patients for dialysis . In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby , Edinburg 2003
• Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban & Schwarzenberg, Muenchen 1997
• Sega ll L, Florea L, Covic A (ed ). Dializa peritoneală. Ed. Polirom, Iasi, 2006
• Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC. Haemoglobi n and haematocrit targets for the
anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4) :CD003967.
• Ungureanu G, Covic M (ed). Terapeutica medicală, Polirom, Iași 2000

Manual de nefrologie

63
Manual de nefrologie

64 Tabelul I. Clasificarea modernă a bolii cronice de rinichi în 5 stad ii.
Stadiul Descriere RFG
(ml/min/1,73m2) Termeni
similari Observații
1

2

3

4

5 Leziuni renale
cu RFG ↑ ≥90 albuminurie,
proteinurie,
hematurie

T dacă este
transplantat

D dacă este
dializat (HD,
PD) Leziuni renale
cu RFG ușor ↓ 60 – 89 albuminurie,
proteinurie,
hematurie
RFG moderat ↓ 30 – 59 boală cronică
de rinichi
moderată
RFG sever ↓ 15 – 29 boală cronică
de rinichi
severă
Insuficiență
renală <15 (sau dializă) uremie, boală
renală cronica
terminală
Notă: Leziunile renale sunt definite ca orice anomalii structurale sau funcționale renale ale
rinichilor, persist ând ≥ 3luni , cu sau fără reducerea ratei de filtrare glomerulară (RFG), put ând însă
determina reducerea RFG în timp. Leziunea renală se poate manifesta prin una dintr e următoarele:
• Anomalii decelabile la examenul patologic
• Markeri ai leziunii renale, incluzând anomalii ale compoziției sâ ngelui sau urinii sau anomalii la
testele imagistice
BCR este prezentă indiferent de prezența sau absența leziunilor renale dacă RFG este ≤60 ml/min/1,73
mp pentru ≥ 3 luni.

Manual de nefrologie

65 Tabelul II. Etiologia bolii cronice de rinichi terminale în țările europene
Boala Proporția din totalul pacienților dializaț i (%)
Glomerulonefrite cronice primitive
Nefropatii vasculare
Nefropatii inte rstițiale cronice
Nefropatie diabetică (tip II – 90%)
Nefropatii ereditare
Boli sistemice
Cauze nedeterminate 15 – 20
15 – 25 10 – 15
15 – 40
5 – 10
1
10

Manual de nefrologie

66 Tabelul III. Factori de risc și de progresie pentru BCR (modificat după K/DOQI
Guidelines, Nation al Kidney Foundation 2002)
Definiție Exemple
Factori de
susceptibilitate Cresc susceptibilitatea
pentru leziuni renale Vârst a înaintată, antecedente familiale de
BCR, greutate mică la naștere, reducerea
masei renale, antecedente personale de
insuficienț ă renală acută, neoplazii,
expunerea la anumite substanțe chimice și factori de mediu, nivel educațional/economic redus, anumite
genotipuri
Factori de
inițiere Inițiază în mod direct
leziuni renale Diabet zaharat, HTA, boli autoimune,
infecții sistemice, infecții ale tractului urinar, litiază renală, obstructia tractului urinar, toxicitate medicamentoasă (medicație nefrotoxică utilizată timp îndelungat), factori necunoscuți (de ex. în
nefropatia endemică balcanică)
Factori de
progresie Produc accentuarea
leziunilor renale și declinul accelerat al funcției excretorii renale după inițierea leziunilor
renale Niveluri crescute ale proteinuriei, niveluri
crescute ale TA, control glicemic inadecvat, fumat, obezitate, dislipidemie, sex masculin, anumite genotipuri, nivel socio-economic redus

Manual de nefrologie

67 Tabelul IV. Transportul difuziv cu soluție izotonică de glucoză ca dializat

Solvit Sânge Membrana peritoneală Dializat
Na (mEq/l) 140 ► ► ► ► 132
K (mEq/l) 5,5 ► ► ► ► 0
Cl (mEq/l) 100 100
Ca (mmol/l) 1 ◄ ◄ ◄ ◄ 1,75
P (mmol/l) 2 ► ► ► ► 0
Glucoză (g/l) 1 ◄ ◄ ◄ ◄ 15
Uree (mmol/l) 30 ► ► ► ► 0
Lactat (mmol/l) 0 ◄ ◄ ◄ ◄ 40
Creatinină (μmol/l) 800 ► ► ► ► 0
Proteine (g/l) 70 ► ► ► ► 0

Manual de nefrologie

68 Fig.1. Modelul conceptual al managementului pacientului cu boală cronică de rinichi (modificat după Ghidul K/DOQI –
National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 39 (Suppl February) 2002)

Normal
Screening
pentru factori
de risc pentru
BCR Risc crescut
• Reducerea
factorilor de
risc pentru BCR
• Screening
pentru BCR Leziune renală
• Diagnostic și
tratament
• Tratamentul
comorbidităților
• Incetinirea
progresiei ↓ RFG
• Estimarea și
încetinirea
progresiei
• Tratamentul
complicațiilor
• Pregătire
pentru
substituția
funcției renale Insuficiență
renală

Substituția
funcției renale prin dializă sau transplant renal Deces
Complicații
Manual de nefrologie

69

Minimalizarea riscului de ↑ a K+ seric
• stop suplimente de K+
• stop diuretice economisitoare de K+
• dietă redusă în K+
Inițierea IECA sau ARA în doză mică
Verificarea K+ și creatininei serice după 3 -5 zile
Creatinina serică K+ seric
↑ < 6mEq/ L ↑ > 6mEq/L Nu ↑ Nu ↑ ↑ > 30% ↑ < 30%
Reevaluarea
dietei sărace
în K+ Stop drog
Tratamentul ↑
K+ Stop drog
Repetarea K+
seric după 5-7
zile > 6mEq/L
Stabilizare sau ↓ Continuarea
IECA sau ARA Repetarea
creatininei după
2-3 zile ↑
continuă
Stabilizare
↑ dozei de
IECA sau ARA Fig.2. Algoritm de inițiere a tratamentului cu
IECA și blocați ai receptorul ui angiotensinei II
Manual de nefrologie

70 Fig.3. Principiile hemodializei.
Manual de nefrologie

71 Lichid de
dializă Lichid de
dializă Sânge
către
pacient Sânge de
la
pacient uree K
Crea. P
Manual de nefrologie

72
Manual de nefrologie