Îngrijirea nou – născutului cu icter Coordonator științific: CONF. UNIV.DR. DIȚESCU DAMIAN Absolvent : Șerbănescu Aura Mădălina TÎRGU JIU -2020 – C… [629713]

UNIVERSITATEA CONSTANTIN BRÎNCUȘI
FACULTATEA DE ȘTIINTE MEDICALE ȘI COMPORTAMENTALE
PROGRAM DE STUDII: MOAȘE
LUCRARE DE LICENȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
CONF. UNIV. DR. DIȚESCU DAMIAN
ABOLVENT,
Șerbănescu Aura Mădălina
TÎRGU JIU
– 2020 –

UNIVERSITATEA CONSTANTIN BRÎNCUȘI
FACULTATEA DE ȘTIINTE MEDICALE ȘI COMPORTAMENTALE
PROGRAM DE STUDII: MOAȘE
Îngrijirea nou – născutului cu icter
Coordonator științific:
CONF. UNIV.DR. DIȚESCU DAMIAN
Absolvent: [anonimizat]2020 –

C
UPRINS
Partea I
Capitolul 1. Aspecte privind Îngrijirea nou născutului cu icter……………………………………………….4
Partea generală……………………………………………………………………………………………….4
Hiperbilirubinemia neonatală…………………………………………………………………………..6
Manifestări clinice ale hiperbilirubinemiei neonatale………………………………………….7
„Managementul” clinic al hiperbilirubinemiei neonatale…………………………………….10
Ghidul pentru managementul hiperbilirubinemiei……………………………………………..11
Icterul nuclear………………………………………………………………………………………………15
Factorii neimuni de risc în icter………………………………………………………………………17
Monitorizarea clinică a icterului……………………………………………………………………..20
Managementul terapeutic……………………………………………………………………………….20
Fototerapia…………………………………………………………………………………………………..21
Concluzii……………………………………………………………………………………………………..25
Partea II
Capitolul 1. Introducere…………………………………………………………………………………………………..29
Capitolul 2. Motivația lucrării………………………………………………………………………………………….30
Capitolul 3. Scopul…………………………………………………………………………………………………………30
Capitolul 4. Material și metodă…………………………………………………………………………………………30
Capitolul 5. Rezultate și discuții……………………………………………………………………………………….31
5.1 Analizarea cazuisticii……………………………………………………………………………………33
Caz. Nr. 1……………………………………………………………………………………………………….33
Caz. Nr. 2……………………………………………………………………………………………………….44
Caz. Nr. 3……………………………………………………………………………………………………….54
5.2 Discuții……………………………………………………………………………………………………….64
Capitolul 6. Concluzii…………………………………………………………………………………………………….66
Bibliografie …………………………………………………………………………………………………68

PARTEA I

4
ASPECTE PRIVIND ÎNGRIJIREA NOU – NĂSCUTULUI CU ICTE R

PARTEA GENERALĂ

Generalități
Icterul este o afecțiune caracterizată prin colorar ea în galben a pielii și a părții albe a
globului ocular (sclera) și este consecința acumula rii unei cantități mari de bilirubină în sânge
(hiperbilirubinemia). Bilirubina este produsă prin distrugerea celulelor roșii din sânge (hematii)
și a hemoglobinei. Hemoglobina este o proteină care se gasește în hematii și care are rolul de a
transporta oxigenul de la plămâni la țesuturile din restul corpului.
Icterul la nou – născut apare de obicei după aproxi mativ 24 de ore de la naștere.
În cazul nou – născuților sănătoși, hrăniți cu lapt e de mamă, apare un anumit grad de colorație
tegumentară galbenă la aproximativ 2 – 4 zile de la naștere. Icterul dispare sau scade în
intensitate de la sine, fară tratament și fără urmă ri în 1 – 2 săptămâni. În cazul nou – născuților
alimentați la sân, un icter ușor se poate menține 1 0 – 14 zile după naștere sau pot apare recurențe
în timpul perioadei de alăptare. Atât timp cât copi lul primește suficient lapte și este un copil
hrănit corect și frecvent (de 8 – 10 sau mai multe ori în decurs de 24 de ore), icterul nu este o
problemă. Cu toate acestea copilul trebuie supraveg heat.
Rareori cantități foarte mari de bilirubină se acum ulează în sânge și determină leziuni
cerebrale, situația fiind cunoscută sub denumirea d e icter nuclear. Aceste leziuni pot fi urmate de
pierderi ale auzului, retard mental și tulburări de comportament.

Examenul clinic
Examenul obiectiv este esențial, dar adesea insufic ient, deoarece nu permite aprecierea
intensității icterului în perioada inițială, aceast a fiind, de obicei, subestimată în caz de hemoliză
brutală. Icterul poate fi evidențiat la nivelul con junctivelor, mucoasei palatului dur și sublingual,
înainte de a fi vizibil la nivelul tegumentelor, în special la negrii sau la pacienții mai pigmentați.
Icterul care apare precoce, în primele 24 – 36 de o re sau este prezent de la naștere, are toate
probabilitățile de a fi un icter patologic, cu evol uție severă.

În acest caz este important să se cerceteze:

5
• prezența de semne de hemoliză patologică: paloare , edeme generalizate, revărsate
seroase/ascită (anasarcă fetoplacentară), hepato – splenomegalie (și prin hematopoieza
extramedulară), hemoglobinurie (urina roșie – cireș ie);
• semne de infecție, eventual răsunet neurologic (h ipotonie, dar mai ales
excitație/hipertonie);
• culoarea scaunelor și a urinei.
În plus, se indică ajustarea recomandărilor pentru intervențiile cu fototerapie sau
exanguinotrasfuzie, în scopul scăderii bilirubinemi ei serice totale (la nou – născutul sub 38 de
săptămâni, vârstă gestațională; la cei cu vârste po stnatale mici (mai puțin de 72 de ore) și la cei
care prezintă hipoalbuminemie sau prezintă comorbid ități (Johnson L., 1991, Brown A.K. și
colab., 1999).
Modificările practice structurale, care vor facilit a o abordare bazată pe un sistem
screening, includ:
– managementul scăderii bilirubinemiei serice totale;
– urmărirea evoluției sub tratament a bilirubinemiei și
– suportul alimentar (lactat și nutrițional).
Introducerea acestor obiective constituie un progre s în managementul hiperbilirubinemiei
neonatale și previne icterul nuclear (Bhutani V.K. și colab., 2003).

Tipuri de icter:
 Icterul fiziologic (normal) : apare la majoritatea nou – născuților, acest icte r blând
datorându – se imaturității ficatului bebelușului, ceea ce duce la o procesare lentă a
bilirubinei. Apare, de obicei, la vârsta de 2 – 4 z ile și dispare la 1 – 2 săptămâni după
naștere;
 Icterul de prematuritate : apare frecvent la copiii născuți prematur, întruc ât ei sunt și
mai nepregătiți în a excreta bilirubina. Icterul la prematuri trebuie tratat la un nivel mai
scăzut al bilirubinei decât la nou – naăcuții la te rmen, pentru a evita complicațiile;
 Icterul datorat alăptării : icterul poate aparea atunci când un copil alăptat nu primește
destul lapte deoarece are dificultăți la supt sau p entru că mămica nu are lapte încă. Nu
este cauzată de o problemă cu laptele matern însuși , ci pentru că bebelușul nu poate suge
corect încă.
 Icterul la laptele matern : la 1 – 2 % din copiii alăptați, icterul poate fi cauzat de
substanțele ce se găsesc în laptele mamei, substanț e ce pot crește nivelul bilirubinei.

6
Acestea pot împiedica excretarea bilirubinei prin s ânge. Își face apariția în zilele 3 – 5 de
viață și începe să se elimine peste 3 – 12 săptămân i.
 Incompatibilitate de grupă de sânge (sau Rh): dacă bebelușul are un tip sangvin diferit
de al mamei, mama poate produce anticorpi care dist rug globulele roșii ale bebelușului.
Această reacție duce la creșterea imediată a nivelu lui bilirubinei din sângele copilului.
Icterul de incompatibilitate poate surveni încă din prima zi de viață. În trecut, problemele
de Rh reprezentau cea mai gravă formă de icter, îns ă, în zilele noastre, totul poate fi
prevenit cu o injecție de globulină imună la Rh efe ctuată mamei în primele 72 ore de la
naștere, ceea ce previne formarea anticorpilor ce p ot pune în pericol sănătatea copilului.

Figura nr.1
1. HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALĂ
Peste 60% dintre 3,5 milioane de nou – născuți sănă toși, internați în „nurseriile“ pentru
nou – născuți sănătoși în USA, prezintă icter și su nt diagnosticați cu hiperbilirubinemie în cursul
primei săptămâni după naștere.
Aproximativ 25% dintre acești nou – născuți sănătoș i au niveluri ale BST (bilirubinei
serice totale) peste percentila 75 sau au vârstă po stnatală de ore, fiind calificați ca având „risc
crescut“ pentru dezvoltarea BST peste percentila 95 (hiperbilirubinemie severă).
În acest moment, cei mai mulți nou – născuți de vâr stă aproape de 96 de ore de viață, au
fost deja transferați din secția de neonatologie di n spital și sunt în îngrijirea părinților la
domiciliu.
În vasta majoritate a cazurilor, evoluția este beni gnă; totuși icterul neonatal sever (peste
precentila 95) poate progresa în unele cazuri la ni veluri periculoase (peste percentila 99,99).

7
Aceste excesive concentrații ale bilirubinemiei, în soțite de icter intens, făcând însă
abstracție de faptul că survin la nou – născuți săn ătoși sunt „la risc“ pentru leziuni cerebrale
induse de hiperbilirubinemie (icter nuclear) în primele 2 săptămâni de viață.
Determinări largi, prospective, studiate prin US (u ltrasonografie) la populații
multinaționale, au evidențiat că hiperbilirubinemia severă apare la 8,1% – 9% dintre nou –
născuții aproape de termen, sănătoși, cu valori spe cifice orare ale bilirubinemiei peste percentila
95 (zonă de risc crescut), în cursul primelor 7 zile postnatale (Bhutani V.K. și colab., 2003).

2. MANIFESTĂRI CLINICE ALE HIPERBILIRUBINEMIEI NEON ATALE
O serie de observații ale manifestărilor clinice al e icterului și hiperbilirubinemiei indică
două metode de tratament în perspectivă, indiferent de etiologia specifică a hiperbilirubinemiei.
Hiperbilirubinemia severă cu debut precoce este, în general, asociată cu creșterea producției de
bilirubină, în timp ce hiperbilirubinemia cu debut tardiv este asociată, probabil, cu eliminarea
întârziată a bilirubinei care poate sau nu să se co mplice cu creșterea producției de bilirubină.
Ambele sunt descrise în contextul observațiilor lui Bhutani V.K. și colab (2003).

Hiperbilirubinemia cu debut precoce
După Buthani V.K. și colab. (2004), valorile biliru binei serice totale (BST – total serum
bilirubin) , anterioară vârstei de 72 de ore, reprezintă o par ticulară stare clinică de risc crescut,
caracterizată prin evenimente adverse potențiale.
Nou – născuții se manifestă printr – o creștere acu tă și rapidă a valorilor BST, atingând
uneori niveluri superioare,în cursul primelor 12 or e după naștere. Identificarea acestor nou –
născuți este constant recunoscută de asistenta din secția de nou – născuți datorită prezenței
icterului la nou – născuții respectivi.
Intervalul între recunoașterea prezenței icterului și inițierea fototerapiei intensive este
dependent de o serie de teste de evaluare a BST și de decizia medicului neonatolog.
Efectuarea TcB (transcutaneous bilirubin) permite reducerea acestui interval; acest
interval este apreciabil scurtat de la un interval mediu, de aproximativ 3 ore, la o evaluare mai
rapidă, determinată de măsurarea raportului TcB/ BS T legat de recunoașterea vizuală a icterului.
Mulți dintre acești nou – născuți prezintă o hemoli ză evidentă din cauza unei
incompatibilități ABO. Aproximativ 55% dintre nou – născuții cu hiperbilirubinemie severă, care
aveau incompatibilitate ABO, necesită fototerapie i ntensivă (Bhutani și colab. 2004).
Din totalul de 16 exanguinotrasfuzii efectuate, 11 (68,8%) erau efectuate la nou – născuții
cu hiperbilirubinemie cu debut precoce, ca urmare a incompatibilității ABO [(1:553 nou-născuți
aveau incompatibilitate ABO (Bhutani V.K. și colab. , 2004)].

8
Hiperbilirubinemia cu debut tardiv
Valorile TSB,care depășesc vârsta de 72 de ore, pot fi considerate ca teste screening
universale de cuantificare a bilirubinemiei (Buthan i V.K. și Johnson L.H., 2003).
Nou – născuții care au valori TSB sunt în continuar e urmăriți și icterul trebuie monitorizat.
Repetate determinări ale valorilor TSB nu apar ca n ecesare la toți nou – născuții. Aplicarea
acestor măsuri este asociată cu un semnificativ dec lin la reinternarea în spital pentru fototerapie
intensivă. În general se consideră că determinarea înainte de externare a valorilor TSB în
dinamică, este necesară și reprezintă 30% din popul ația de nou – născuți sănătoși.
Hiperbilirubinemia cu debut tardiv, în special la n ou – născuți alimentați la sân, este posibil
să fie complicată de deficiența de G6PD și este văz ută la nou – născuții care prezintă factori de
risc familial sau etnici (gemeni care au icter, des cendenți din Asia de Est sau din aria
mediteraneană, sindrom Gilbert – colemie familială – și polimorfism genetic (încă nerecunoscut
al genei glucuronil – transferazei), ca și la nou – născuții care prezintă o creștere enterohepatică a
bilirubinei, secundar alimentației la sân, fără sfa turi adecvate asupra lactației.
Etiologia hiperbilirubinemiei severe rămâne insesiz abilă, discutabilă, înșelătoare, la un
număr semnificativ de cazuri și trebuie să fie cons iderată ca idiopatică până la efectuarea unor
viitoare investigații.
Studii recente au raportat că incidența deficienței de G6PD la populația de nou – născuți
sănătoși, eliberați din spital în Pensylvania era d e aproximativ 1,7% și poate fi o reflectare a
populației variate din punct de vedere etnic (Kapla n M. și colab., 2000).
Din nefericire, în USA, rezultatele screening – ului testării G6PD nu sunt disponibile la
externarea nou – născuților (Buthani V.K., 2004). A ceasta și alți factori de risc pot fi depistați
prin detaliile obținute din istoricul familial.

Encefalopatia bilirubinemică acută
Semnele clasice de encefapoatie bilirubinemică acut ă (ABE = acute bilirubin
encephalopathy) la sugari născuți la termen includ: hipertonia, în special a mușchilor extensori,
cu retrocolis și opistotonus, în asociere cu variat e grade de toropeală, inapetență, hipotonie și
tonus alternant (van Pragh R.,1961; Volpe J.J. și c olab., 2001).
Aceste semne pot fi descrise la sugarul născut la t ermen cu status mental normal, tonus
muscular crescut și agitație.
O documentare cu acuratețe a progresiei encefalopat iei acute bilirubinemice (ABE) a
facilitat efectuarea unei scheme a gradului de seve ritate a acestor entități descrise de Volpe
(2001). Această schemă a fost utilizată ca un instr ument clinic într – un studiu retrospectiv și

9
poate fi utilă clinicianului pentru înțelegerea pro gresiei BIND (bilirubin induced neurologic
disfunction) (Johnosn L. Și colab. 2002).
Creșterea scorului este un indicator al agravării B IND și poate avea valoare prognostică.
Din punct de vedere clinic, icterul nuclear recunoa ște după van Praagh, 4 stadii succesive:
1. primele semne, ușor confundate cu cele ale alto r boli, apar, de obicei, din ziua a 2 – a
până în ziua a 6 – a și constau în: hipotonie, hipo reactivitate, reflex slab de supt. Moartea poate
surveni încă din acest prim stadiu, care corespunde disfuncției neurologice induse de
hiperbilirubinemie – (BIND = bilirubin induced neurologic dysfunction – Buthani V.K., Johnson
L.H., Keren R., 2004);
2. spasticitate, opistotonus și, facultativ, febră ;
3. după prima săptămână de viață, spasticitatea ced ează progresiv, uneori complet,
realizând falsa impresie că icterul nuclear nu s – a produs;
4. ultima fază debutează dincolo de vârsta de noună scut și constă în sechele neurologice,
traduse prin spasticitate, atetoză, surditate, întâ rziere în dezvoltarea intelectuală.
În cursul fazei precoce de BIND, o intervenție prom ptă și eficientă poate preveni sechelele
cronice ale icterului nuclear. Anomaliile BIND cu p rogresia la scoruri între 4 și 6 sunt frecvent
reversibile. Aceste semne includ hipertonie precoce și retrocolis, care cresc ca severitate și sunt
associate, de obicei, cu un țipăt ascuțit, o iritabilitate inexplicabilă care alternează cu o creștere a
letargiei. Semnele avansate constau în refuzul alim entației, încetarea mișcărilor de „bicicletă“,
iritabilitate neconsolabilă și țipete, convulsii (p osibile), febră și comă. Acestea sunt manifestările
tardive și predictori (prezicători) de rău augur al e unei probabile sechele severe de icter nuclear,
chiar în condițiile unui tratament intensiv. Extind erea leziunilor cerebrale este diminuată
probabil printr – o „reducere“ rapidă a concentrați ei crescute a bilirubinemiei (printr – o
combinație între fototerapia intensivă și exsanguin otransfuzia).
Leziunile SNC din icterul nuclear (figura nr. 1) su nt consecințe ale unor interacțiuni
complexe de factori patogenici (tabelul nr. 1).
Rata de progresie a semnelor clinice depinde de:
– rata crescută a bilirubinei;
– durata hiperbilirubinemiei;
– suficienta „legare“ a bilirubinei la rezervele de albumină;
– nivelul bilirubinei „nelegată“ de albumină;
– susceptibilitatea „gazdei“;
– prezența comorbidităților (tabelul nr. 1).

10

Tabelul nr. 1. Factori care cresc riscul de icter n uclear (dupa Brown, modificat)

Decesul prin icter nuclear acut este datorat insufi cienței respiratorii și comei progresive
sau convulsiilor intractabile.

3. „MANAGEMENTUL“ CLINIC AL HIPERBILIRUBINEMIEI NEO NATALE
Scopul primar pentru tratamentul efectiv și eficient al h iperbilirubinemiei neonatale este
prevenirea encefalopatiei bilirubinice acute. Din strategiile clinice preventive pot fi utile
implementarea fie a ghidului Academiei Americane de Pediatrie, fie a schemei pusă în valoare
de o abordare bazată pe un sistem de screening. Nu există studii comparative ale celor două
abordări; ambele sunt probabil eficiente (Bhutani V .K. și colab. 2004).

Abordarea clinică – propusă de Academia Americană d e Pediatrie (AAP)
Newman și colab. (2000) au studiat riscul tradițion al al hiperbilirubinemiei neonatale
cauzată de 8 factori individuali:
– debutul precoce al icterului;
– prezența, în familie, a unui nou – născut (anterio r celui recent) care are un istoric de icter;
– alimentația la sân exclusivă;
– echimoze la traumatisme minore;
– un „background est – asiatic“;
– cefalhematomul;

11
– vârsta mamei;
– o gestație precoce.
Acești factori sunt socotiți ca aproximativ egali î n ceea ce privește rolul lor în predicția
dezvoltării bilirubinemiei serice de 25 mg/dl, conc entrație la care fototerapia intensivă și o
eventuală exanguinotransfuzie, într – o secție de t erapie intensivă, sunt necesare. Într – o recentă
analiză preliminară, Keren (citat de: Buthani și co lab. 1999) a identificat trei factori majori de
risc:
 vârsta gestațională crescut;
 nașterea prin vacuum sau aplicarea de forceps;
 alimentația exclusivă la sân.
Rolul factorilor de risc trebuie totuși validat.

Abordarea printr – un sistem bazat pe screening
Elementele fundamentale ale sistemului bazat pe screening includ monitorizarea nou –
născutului cu icter, prin urmărirea concentrației s erice a bilirubinemiei, care are ca obiectiv
evaluarea semnelor ce indică prezența encefalopatie i acute bilirubinemice și scăderea nivelului
crescut al TSB (> percentile 95) prin fototerapie ș i, la nevoie, exsanguinotransfuzie.
Această abordare corectează, de asemenea, cauzele c are au fost asociate cu morbiditatea și
mortalitatea asociate cu re – emergența icterului n uclear (Johnson L., Buthani V.K., 2002; Ip. S.
și colab. 2003; 2004).

4. GHID PENTRU MANAGEMENTUL HIPERBILIRUBINEMIEI
Managementul predischarge (terapia înainte de exern area din spital)
Un sistem în scopul terapiei icterului la nou – năs cutul la termen sau aproape de termen se
adresează educației părinților, recunoașterii clini ce a icterului și evaluării hiperbilirubinemiei
prin strategii multidisciplinare (tabelul nr. 2).

Recunoașterea semnificației clinice a icterului în cursul primelor 24 de ore după
naștere:

– Recunoașterea în limitele vizuale a icterului;
– Recunoașterea și documentarea ciclică a icterului ș i documentarea severității
hiberbilirubinemiei prin determinarea TSB (bilirubinei serice totale) anterior externării
din spital;

12
– Asigurarea după ieșirea din spital a „urmăririi“ bazată pe severitatea eventuală a
hiperbilirubinemiei din perioada spitalizării copil ului.
– Răspunderea părinților în ceea ce privește icteru l neonatal, alimentația inadecvată
(insuficientă), dificultățile de alăptare și modifi cările în comportamentul și activitatea nou –
născutului.
– Luarea de măsuri în continuare în ceea ce priveșt e alimentația la sân a nou – născutului
pentru asigurarea adecvată a aportului alimentar.
– Recunoașterea impactului rasei, etnicității și is toricului familial asupra severității
icterului nou-născutului.
– Diagnosticarea cauzei hiperbiliruminemiei severe;
– Instituirea de intervenții strategice pentru prev enirea hiperbilirubinemiei severe, în
condițiile creșterii mai rapide a TSB (bilirubinei serice totale) decât a celei așteptate/expectate.
– Considerarea nivelului albuminei serice la nou – născutul care prezintă nivelul TSB
superioară, pentru aprecierea susceptibilității la neurotoxicitate.
– Tratarea agresivă a creșterii hiperbiliruinemiei severe prin fototerapie și
exsanguintransfuzie intensivă.
– Educarea părinților și a furnizorilor îngrijirilo r de sănătate privitor la riscurile potențiale
ale icterului în cursul perioadei neonatale.

Tabelul nr. 2. Managementul terapiei icterului (dis pariția sa) la nou – născutul la
termen și la nou – născutul aproape de termen

13
Managementul în continuare postexternării
O continuare a îngrijirilor nou – născutului (fără secțiuni chirurgicale) provoacă o serie de
servicii.
Urmărirea (follow-up) pacientului de către medicul de familie
Toți nou – născuții externați din spital cu hiperbi lirubinemie severă vor fi urmăriți, după
caz, de un medic sau de o soră medicală. Urmărirea pacientului la domiciliu include observarea
cu grijă a evoluției icterului și confirmarea acest uia prin determinările TcB, TSB. Staff-ul de
„urmărire“ și personalul de îngrijire vor fi alerta ți de acei nou – născuți cu highrisk, cu creștere a
bilirubinei și monitorizați cu atenție (van Pragh R .,1961; Volpe J.J. și colab., 2001).
Evaluarea telefonică a nou – născutului icteric la domiciliu
O serie de întrebări trebuie solicitate părinților copilului, externat la domiciliu, cu
hiberbilirubinemie:
– Apetitul este diminuat?;
– Este nou-născutul prezent?;
– Prezintă o somnolență excesivă?;
– Modul de alimentare este deteriorat?;
– Cum sunt scaunele (culoare, frecvență, cantitate)?;
– Care este culoarea, frecvența și cantitatea de urin ă eliminată?;
– Are copilul capul înclinat pe spate?;
– Are semn de arcuire a corpului?;
– Are tipul de țipăt modificat (strident)?.

Intervenții rapide în emergency room
Nou – născuții cu icter sever și simptomatici sunt frecvent internați în secțiile de terapie
intensivă.
Personalul medical și de îngrijire trebuie să fie f amiliarizat cu o abordare intensivă crash-
cart pentru managementul encefaopatiei bilirubinemice ac ute.
Fototerapia trebuie să fie instituită ușor și rapid și periodic inspectată și menținută în
condițiile unei excelente funcționări (tabelul nr. 3).
Dacă fototerapia nu este disponibilă, nou – născutu l va fi transferat într – o unitate de
terapie intensivă dintre o clinică de neonatologie; transportul nu trebuie să depășească o jumătate
de oră; dacă transportul nu este disponibil în timp rapid, se vor lua în considerare aranjamentele
de transport la fototerapie în condiții rapide. Tra nsportul trebuie planificat pe calea unei

14
comunicări urgente cu șeful secției de neonatologie , astfel ca inițierea acestei terapii să se facă și
să se continue în cursul intervalului de transport.

Abordarea intensivă și preventivă
Strategiile de reducere rapidă a hiperbilirubinemie i trebuie să îndeplinească realizarea unor
teste ca:
– Evaluarea semnelor clinice de encefalopatie bilir ubinică acută sau a unei anomalii ABR
(automated auditorz brainstorm response);
– În prezența unor semne specifice de ABE (encefalo patie bilirubinică acută) se indică o
exsanguinotrasfuzie în condițiile unei TSB crescute ;
– Obținerea imediată a determinării bilirubinei tra nscutanate (dacă este posibil), a
bilirubinei totale, serum albuminei, electroliților , calciului și cross – match pentru 170 ml/kg de
sânge (pentru dublu volum de exsanguonotrasfuzie);
– Admiterea directă în secția de îngrijiri intensiv e și inițierea fototerapiei;
– Pregătirea pentru exsanguinotrasfuzie prin evalua rea accesului vascular prin
cateterizarea unui vas fie central (dacă vasele omb ilicale sunt accesibile), fie periferic (arterial
sau venos);
– Evaluarea hidratării și luarea în discuție a unei alimentații enterale pentru reducerea
circulației entero – hepatice și creșterea clearance – ului bilirubinei intestinale;
– Alte măsuri preventive și terapeutice în scopul r educerii „concentrației“ bilirubinei
serice (fig. 2) pot fi inițiate pe baza necesitățil or clinice (Johnson L., Buthani V.K., 2002; Ip. S.
și colab. 2003; 2004).

Tabelul nr.3. Evenimentele adverse severe atribuite exanguinotransfuziei la nou –
născuții la termen și aproape de termen, cu hiperbi lirubinemie

15
Icterul nuclear
Toxicitatea bilirubinei neconjugate asupra SNC este cunoscută de foarte mult timp
(Schmorl, 1903).
Maladia cea mai cunoscută și cea mai gravă este ict erul nuclear ce survine la o
concentrație a bilirubinei egală sau superioară cel ei de 200 mg/l, care se observă, în principal, în
cursul maladiei hemolitice în cadrul incompatibilit ății în sistemul rhesus la un nou-născut la
termen. Dezvoltarea unor terapeutici cum sunt exsan guinotransfuzia și utilizarea γ – globulinei
anti – D pentru prevenirea imunizării Rh la mamă, a diminuat, în mod determinant, frecvența
encefalopatiei hiperbilirubinemice.
Unele aspecte noi privind toxicitatea bilirubinei, cum se poate întâlni la prematur care nu a
prezentat hiperbilirubinemie notabilă, face ca acea stă problemă să rămână de actualitate
(Cashore WJ et al, 1982; Crichton JU et al, 1985, V an Praagh R, 1961; De Vries LS et al, 1985).

Patogenie
Mecanismul principal al toxicității este datorat cr eșterii bilirubinei nelegate de albumină și,
mai ales, a metabolitului său acid (Brodersen R, 19 80; Cashore WJ et al, 1982; Maisels, 1982).
Este demonstrat că bilirubina legată de albumină po ate să se fixeze și să traverseze bariera
hemato – encefalică, când aceasta este alterată pri n cauze variate. Prin acest mecanism se poate
explica, în parte, icterul nuclear ce intervine la prematurul fără hiperbilirubinemie notabilă
(Turkel et al, 1982).
În final, toate cauzele de „alterare“ a barierei he mato – cerebrale și a membranei neuronale
favorizează toxicitatea bilirubinei libere la nivel ul neuronului, care este celula țintă principală
(Bratlid D et al, 1984; Levine RL et al, 1982).
Această sensibilitate electivă a neuronului la bili rubină este datorată unor particularități ale
membranei, în particular, a bogăției sale în gangli ozide care fixează în mod preferențial
bilirubina (Notter et al, 1985; Schiff D et al, 198 5).
Mecanismul toxicității celulare a bilirubinei este efectul acțiunii sale nocive, în particular,
asupra mitocondriei și nu unei acțiuni precise la n ivelul unui „sit“ metabolic determinat (Schiff
D et al, 1985 ).

Tablou clinic
Complicația cea mai gravă a hiperbilirubinemiei nec onjugate este clasicul icter nuclear,
care survine la nou – născutul la termen.
În 70% dintre cazuri se constată manifestări neurol ogice din primele zile de viață (faza
acută a icterului nuclear). Este vorba la debut de obnubilare și de o hipotonie care este înlocuită

16
după a 3 – a – a 4 – a zi de viață de o hipertonie, care este netă, mai ales, la nivelul mușchilor
gâtului și trunchiului, asociată cu crize de opisto tonus, aceste simptome durând mai mult sau mai
puțin timp.
După aceasta, copilul devine din nou hipoton, dar c rizele de opistotonus, cu toate că sunt
mai rare, persistă, iar spre sfârșitul primului an se instalează o simptomatologie caracteristică ce
constă într – un sindrom extrapiramidal de tip atetoză , de intensitate variabilă, predominând la
nivelul membrelor superioare, dar putând afecta și regiunea bucofacială, antrenând tulburări de
fonație și de deglutiție; anomalii ale mișcărilor conjugate ale ochilor de ti pul oftalmoplegie
supranucleară în privirea verticală în sus (Jones și colab, 1954) și surditate de percepție
bilaterală, adesea severă .
Acești copii sunt, mai ales, jenați de mișcările lo r anormale și de surditatea pe care o
prezintă. Simptomatologia cronică poate fi mult mai frustă și se rezumă la o surditate asociată
uneori cu o paralizie de verticalitate a privirii.
În aproape 25% dintre cazuri, triada simptomatică c aracteristică a icterului nuclear
(atetoza, oftalmoplegia supranucleară la privirea v erticală în sus, surditate de percepție) apare
fără simptome neurologice premonitorii (Jones MH et al, 1954; Van Praagh R, 1961).
Multe studii demonstrează că există o incidență cre scută a icterului nuclear la prematur
(Gartner LM et al, 1970) cu evoluție cel mai frecve nt fatală la concentrații ale bilirubinei
moderat crescute.
Diagnostic
Scopul este de a încerca de a identifica sugarii cu risc de a dezvolta o afectare cerebrală.
Tratament
Partea cea mai importantă a terapiei este prevenția . Ea se bazează pe prevenirea anemiei
hemolitice din cauza incompatibilității Rh prin gam a – globuline anti – D care sunt administrate
sistematic la o femeie Rh (–) neimunizată, după fie care naștere a unui copil Rh (+) și după
fiecare avort. În caz de allo – imunizare fetală, t ransfuziile și exsanguinotransfuziile fătului,
prescrise pe criterii stricte, permit evitarea, în cele mai multe cazuri, a principalelor complicații
(Ponsot G, 1990).
Prevenirea prematurității face parte din măsurile c e trebuie luate pentru a diminua riscul de
neurotoxicitate al bilirubinei.
Terapia curativă se bazează, în mod esențial, pe ex sanguinotransfuzie și într – o măsură
mai redusă, pe fototerapie, ale căror indicații sun t recomandate plecând de la rezultatele
indexului plasmatic al toxicității bilirubinei și a l potențialelor evocate auditive (Ponsot G, 1990).

17
FACTORI NEIMUNI DE RISC IN ICTER
Cercetarea de față are ca scop identificarea gradul ui de intervenție a 22 de factori în
icterogeneza nou – născutului.
Prematuritatea împreună cu alți factori are o predicție pentru ap ariția hiperbilirubinemiei
de 59,2% iar izolată de alți factori are o predicți e de 31%.
Intervenția prematurității este intens semnificativ ă pentru apariția hiperbilirubinemiei.
Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical este semnificativ mai mare la prematuri decât la
nou-născuții la termen (kw = 0,02). Valorile carbox ihemoglobinemiei la prematuri nu marchează
un indice statistic de distincție față de subiecții născuți la termen.
Greutatea mică la naștere intervine în apariția hiperbilirubinemiei la nou – născuți
semnificativ din punct de vedere statistic și are o predicție pentru apariția acesteia de 26,2%.
Hipotrofia fetală izolată are o predicție redusă pe ntru apariția hiperbilirubinemiei (4,8%).
Factorul constituțional (antecedentele familiale de icter) intervine în ap ariția
hiperbilirubinemiei la nou – născut semnificativ di n punct de vedere statistic și prezice apariția
icterului patologic la 31,7% din nou – născuți. Bil irubinemia din sângele cordonului ombilical la
acești subiecți și carboxihemoglobinemia nu au valo are diagnostică sau prognostică.
Hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia, medicația c are dislocă bilirubina de pe
albumină și poliglobulia prezic apariția hiperbilirubinemiei la 36% și grad ul de implicare în
icterogeneză este semnificativ din punct de vedere statistic. Eritroliza exprimată de nivelul
carboxihemoglobinemiei în prezența acestor factori este semnificativ crescută din punct de
vedere statistic atât în ziua a 3 a cât și în ziua a 4 – a, față de nou – născuții fără acești factor i de
risc.
Hemoragia cu localizare variată la nou-născut prezice apariț ia hiperbilirubinemiei la
19,1% și gradul de implicare în icterogeneza patolo gică este semnificativ din punct de vedere
statistic.Eritroliza exprimată de nivelul carboxihe moglobinemiei nu este semnificativă din punct
de vedere statistic în ziua a 3 – a și în ziua a 4 – a la cei cu acești factori de risc, comparativ cu
nou – născuții fără acest factor de risc.
Detresa respiratorie a nou-născutului prezice apariția hiperbilirubinem iei la 27,4% și
gradul de implicare în icterogeneza patologică este semnificativ din punct de vedere statistic.
Eritroliza exprimată de nivelul carboxihemoglobinem iei nu este semnificativă din punct de
vedere statistic în ziua a 3 – a și în ziua a 4 – a la cei cu acești factori de risc, comparativ cu no u –
născuții fără acești factori de risc .
Scăderea mai mare în greutate de 8% din greutatea de la naștere a nou-născutului
prezice apariția hiperbilirubinemiei la 17,7% și gr adul de implicare în icterogeneză este

18
semnificativ din punct de vedere statistic.Cu cât s căderea în greutate este mai mare cu atât
valoarea carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a este mai mare .
Nașterea prin secțiune cezariană prezice apariția hiperbilirubinemiei la 16,4% și g radul
de implicare în icterogeneza patologică este semnif icativ din punct de vedere statistic.
Această incidență crescută se datorează atât secțiu nii cezariene cât și suferinței fetale
hipoxice sau mecanice care indică nașterea prin cez ariană. Bilirubinemia din sângele cordonului
ombilical este semnificativ mai mare la copiii născ uți prin secțiune cezariană decât la cei născuți
spontan .Eritroliza exprimată de nivelul carboxihem oglobinemiei este semnificativă din punct de
vedere statistic în ziua a 4 – a la cei născuți pri n secțiune cezariană, comparativ cu cei născuți
spontan
Scorul Apgar sub 7 prezice apariția hiperbilirubinemiei la 14,3% și g radul de implicare în
icterogeneză este semnificativ din punct de vedere statistic. Cu cât scorul Apgar este mai mic cu
atât bilirubinemia din sângele cordonului ombilical este mai mare .
Alimentația naturală prezice apariția hiperbilirubinemiei la 10,4% și g radul de implicare
în icterogeneză este semnificativ din punct de vede re statistic.
Valorile carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a sunt mai mari la nou – născuții
alimentați natural față de cei alimentați artificia l, diferențele sunt semnificative din punct de
vedere statistic în ziua a 4 – a .
Anestezia peridurală nu intervine semnificativ din punct de vedere stat istic în apariția
hiperbilirubinemiei la nou – născut.
Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical la a cești subiecți nu este semnificativă
pentru apariția icterului și nici valorile carboxih emoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a nu
constituie un indice de distincție față de subiecți i fără acest factor de risc.
Sexul masculin nu crește semnificativ incidența hiperbilirubinemi ei față de sexul feminin.
Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical și c arboxihemoglobinemia nu prezintă
valori semnificative statistic la nou – născuții de sex masculin față de cei de sex feminin .
Versiunea internă, circulara de cordon și suferința fetală cu lichid amniotic meconial
nu intervin semnificativ din punct de vedere statis tic în apariția hiperbilirubinemiei
Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical la a cești subiecți nu este semnificativă pentru
apariția icterului și nici valorile carboxihemoglob inemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a nu constituie un
indice de distincție față de subiecții fără acești factori de risc.
Primul scaun meconial eliminat tardiv nu intervine semnificativ din punct de vedere
statistic în apariția hiperbilirubinemiei .Valorile carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a
nu constituie un indice de distincție față de subie cții fără acest factor de risc.

19
Membranele amniotice rupte precoce nu intervin semnificativ în apariția
hiperbilirubinemiei la nou – născut. Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical la acești
subiecți nu este predictivă pentru apariția icterul ui și valorile carboxihemoglobinemiei în ziua a 3
– a și a 4 – a nu constituie un indice de distincți e față de subiecții fără acest factor de risc.
Diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tratame ntele efectuate mamei în timpul
sarcinii nu intervin semnificativ din punct de vedere stati stic în icterogeneză. Bilirubinemia din
sângele cordonului ombilical la acești subiecți nu este predictivă pentru apariția icterului însă
valorile carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a reprezintă un indice de distincție față de
subiecții fără acești factori de risc.
Vârsta înaintată a mamei nu influențează semnificativ apariția icterului pa tologic
(Cashore WJ et al, 1982; Crichton JU et al, 1985, V an Praagh R, 1961; De Vries LS et al, 1985) .
Primiparitatea nu intervine semnificativ din punct de vedere stat istic în apariția
hiperbilirubinemiei la nou – născut. Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical la acești
subiecți si valorile carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a nu sunt mai mari decât la cei
fără acest factor de risc.
Hemoragia maternă în primul trimestru de sarcină nu intervine semnificativ din punct
de vedere statistic în apariția hiperbilirubinemiei la nou – născut. Bilirubinemia din sângele
cordonului ombilical la acești subiecți nu este sem nificativă pentru apariția icterului și valorile
carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a n u constituie un indice de distincție față de
subiecții fără acest factor de risc.
Perfuzia cu glucoză în timpul travaliului nu intervine semnificativ di n punct de vedere
statistic în apariția hiperbilirubinemiei la nou-nă scut. Bilirubinemia din sângele cordonului
ombilical la acești subiecți nu este semnificativă pentru apariția icterului și valorile
carboxihemoglobinemiei în ziua a 3 – a și a 4 – a n u constituie un indice de distincție față de
subiecții fără acest factor de risc .
Septicemia pare a fi un factor de risc pentru apariția hiperb ilirubinemiei, cu rezerva că
numărul de cazuri este prea mic pentru un calcul st atistic. Eritroliza exprimată de nivelul
carboxihemoglobinemiei nu este semnificativă din pu nct de vedere statistic în ziua a 3 – a și a 4 –
a la cei cu acești factori de risc, comparativ cu n ou – născuții fără acești factori de risc.
Asocierile factorilor de risc , care izolați nu conduc semnificativ la apariția
hiperbilirubinemiei, sunt: anestezia peridurală cu primiparitatea care prezice hiperbilirubinemia
la 16,8% din cazuri, anestezia peridurală cu oxisti nul care prezice hiperbilirubinemia la 12,3%
din cazuri și primiparitatea și cu anestezia peridu rală care prezice hiperbilirubinemia la 15,4%
din cazuri.

20

2. MONITORIZAREA CLINICĂ A ICTERULUI
Din datele noastre rezultă că debutul precoce este prezent la 32,9% (199 nou – născuți din
508) și hiperbilirubinemia la 26,5% (135 nou – născ uți cu hiperbilirubinemie și debut precoce din
508) – lot studiat intr – un interval de 3 luni.
La nou – născuții cu debut precoce a icterului hipe rbilirubinemia a apărut la 67,8% (135 din
199 nou – născuți) iar la nou – născuții la care ic terul nu a debutat precoce hiperbilirubinemia a
apărut la 10,3% (32 din 309 nou – născuți).
Calculul biostatistic arată că debutul precoce a ic terului este foarte semnificativ din punct
de vedere statistic pentru apariția hiperbilirubine miei (p=0,000000) și prezice la mai bine de 2
din 3 apariția hiperbilirubinemiei.

3. MANAGEMENTUL TERAPEUTIC
În majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentu l icterului (hiperbilirubinemiei) la nou –
născuți. Cu toate acestea este necesară urmărirea c opiilor pentru a observa apariția eventualelor
schimbări ale nuanței pielii și ale comportamentulu i. Copiii care au nivele periculos de mari de
bilirubină în sânge, au nevoie de tratament. Indife rent de cauză, nivelele mari de bilirubină
rămase netratate pot duce la leziuni cerebrale (ict er nuclear) ce au ca rezultat pierderea auzului,
retard mental și tulburări de comportament.
Cea mai folosită metodă de terapie este fototerapia . Aceasta folosește lumină fluorescentă ce
intensifică transformarea bilirubinei intr – o form ă pe care corpul o poate elimina într – un ritm
mai rapid. Fototerapia standard este aplicată de ob icei în spital. În cazul copiilor care nu mai
suferă de alte boli, există o metodă de tratament l a domiciliu care folosește un dispozitiv format
din fibre optice, de forma unor paturi. Aceste "pat uri" reduc nivele de bilirubină mai încet decât
fototerapia standard, de aceea sunt folosite doar p entru tratamentul formelor ușoare de icter.
Uneori pot fi folosite ambele tipuri de terapie con comitent.
Mamele ai caror nou – născuți sunt tratați în spita l cu fototerapie pot fi alături de aceștia:
– rămănând alături de copii peste noapte , iar dacă acest lucru nu este posibil sunt
recomandate vizitele cât mai frecvente;
– își pot atinge copiii des în timpul ședințelor de f ototerapie, când aceștia se găsesc în
incubator;
– cântând sau vorbind cu copiii, deoarece ei pot auzi când sunt în incubator;
– ținând copiii în brațe în perioadele în care sunt s coși din incubator.

21
Lumina fluorescentă utilizată în timpul fototerapie i nu este dăunatoare dacă este folosită
prudent. În timpul terapiei, ochii copilului vor fi protejați. Dispozitivele folosite pentru protecția
ochilor sunt înlăturate în timpul alimentării.
Nou – născuții sunt obișnuiți cu întunericul după l unile petrecute în uter, astfel încât aceste
dispozitive nu ar trebui sa îi deranjeze.

FOTOTERAPIA – Expunerea nou – născutului la lumina albastră sau a lbă.
Indicații:
– Nivelul bilirubinei crește (>20 mg% ) și există r iscul de icter nuclear;
– Profilactic, la ELBW și cei cu naștere laborioasă (cefalhematom);
– În boala hemolitică a nou – născutului, fototerap ia se începe imediat (în primele 4 ore de
viață) ce s – a constatat creșterea bilirubinei, pe baza valorii bilirubinei din cordon și a ratei
ulterioare de creștere. Exsanguinotransfuzia poate fi evitată prin fototerapie. Este esențială
monitorizarea bilirubinei în timpul fototerapiei.
Contraindicații:
– creșterea bilirubinei directe datorată bolilor fica tului sau icter obstructiv (poate apare
sindromul de “copil bronzat”).
Se face cu lămpi speciale cu tuburi de neon (lungim ea de undă 425 – 475 Å).
Durata tratamentului – maxim 16 ore/zi, în prize de 3 – 4 ore.
Fototerapia – tehnica
– Lămpi speciale cu tuburi de neon (lungimea de und ă 425 – 475 Å), 5 u W/cm2 – mai nou,
pături cu fibră optică.
– Durata tratamentului – maxim 16 ore/zi, în prize de 2 – 3 ore.
– Nou – născutul este plasat dezbrăcat sub lampă, l a 45 – 50 cm, se protejează ochii (leziuni
pe retină) și organele genitale (sterilitate).
– Poziția se schimbă la 2 ore.
– Hidratare corespunzătoare – cu 10 – 20% mai mult decât nevoile zilnice calculate, pentru
a compensa pierderile insensibile care sunt crescut e.
– Fototerapia se oprește când nivelul Bi nu mai est e considerat periculos (13 mg% – nn la
termen și 10 mg% – premature).
– Se verifică Bi la fiecare 12 – 24 ore.
Complicații: eritem tegumentar, sindromul de copil bronzat, agi tația, deshidratarea,
accelerarea tranzitului intestinal.

22

Figura nr.2.

EXANGUINOTRANSFUZIA (EST)
● EST îndepărtează parțial hematiile hemolizate și purtătoare de Ac, Ac liberi și bilirubina.
Indicații:
– icterul precoce (în primele 24 ore), cu bilirubi na mai mare de 10 – 14 mg%;
– la prematur Bi >20 mg%;
– Bi > 3,5 mg% din cordonul ombilical, Hgb<11 mg%;
– Bi crește cu >1 mg%/oră, sub fototerapie;
– Sânge heparinat sau citratat, proaspăt, gr 0 Rh n egativ;
– Volum – 2 x 80 ml/kg, 5 – 10 – 15 – 20 ml/priză ( 5 ml/priză la prematur);
– Cateter ombilical, fără a depăși limita cutanată, care se clampează în perioada când nu se
injectează sânge, pentru a nu produce embolie gazoa să – sau cateter pe venă centrală;
– Transfuzia izovolumetrică – pull – push (“iese – intră” ).

Figura nr.3.

23
INTERVENȚIILE NURSEI ÎN TRATAMENTUL NOU NĂSCUTULUI CU ICTER:

 Încălzirea camerei unde este situată unitatea de fo toterapie, dacă este necesar, astfel
încât sub lampă să fie 28 – 300 C;
 Se aprind lămpile și se asigură că funcționează;
 Se asigură de jur împrejurul incubatorului și unită ții cât mai multă lumină
albă(scutece, scuturi, paravane, etc care să reflec te lumina albă a lămpilor);
 Se plasează copii sub și în jurul a 2000g, dezbrăca ți și protejați la ochi și organele
genitale, în incubator;
 Se asigură ca distanța dintre copil și lampă să fie cea indicată de fabricant conform
instrucțiunilor;
 Se protejează ochii copilului cu ochelari speciali asigurându – se ca narinele să fie
libere și presiunea pe globii oculari să nu fie pre a mare. A nu se securiza ochelarii
copilului cu benzi adezive. Se întoarce copilul la fiecare 3 ore.
 Se asigură alimentația copilului:
o Încurajând mama să alapteze la cerere daca nou – nă scutul poate sau cel
puțin la 3 ore;
o Nu trebuie să înlocuim laptele matern cu alte soluț ii (apă, ceai, ser glucozat,
etc.);
 Se suplimentează alimentația (fie ea enterală, pare nterală parțială sau totală),
volumul necesar/kg/zi de lichide cu 10%;
 Dacă nou – născutul primește alimentația prin gavaj nu este necesar să se scoată de
sub lampă;
 Scaunul poate fi mai scăzut cantitativ și mai galbe n fără a necesita tratament;
 Se administrează tratamentul luând copilului de sub lampă numai dacă aceste
proceduri nu sunt permise sub lumina albă;
 Dacă nou – născutul primește oxigen și sub fototera pie nursa observă central
cianoză (limba și buzele violacee) se înterupe foto terapia;
 Se măsoară temperatura copilului și cea de sub lamp ă la fiecare 2 ore;
 Se măsoară nivelul bilirubinei la fiecare 12 ore;
 Dacă după întreruperea fototerapiei la 24 de ore cl inic acesta revine la colorația
inițială și paraclinic nivel de bilirubină cu indic ație de fototerapie se reîncepe
procedura. Se va repeta procedura până la un nivel de bilirubină sub cel cu indicație
de fototerapie;

24
 Când copilul nu mai necesită fototerapie, hrănește bine și nu mai prezintă alte
probleme ce ar necesita hospitalizarea acesta se ex ternează;
 Este învățată mama să recunoască o eventuală reicte rizare și să anunțe doctorul;
 Nursa verifică semnele vitale cel puțin la fiecare 4 ore, putând apare hipertermia
sub lumina foto;
 De asemenea se verifică atât cantitatea cât și cant itatea eliminărilor(scaun, diureză)
ca și eventuală deshidratare;
 Ingestia sau aportul parenteral este atent supraveg heat și crescut cu cel puțin 10 –
15ml/kg;
 Nursa verifică periodic poziția ochelarilor și a sc utecului de protecție a organelor
genitale (Ponsot G, 1990).

Figura nr.4

25
CONCLUZII
1. Prematuritatea determină apariția hiperbilirubinemiei intens semn ificativ din punct de
vedere statistic și prezice apariția acesteia la 31 % din cazuri. Bilirubinemia din sângele
cordonului ombilical este semnificativ mai mare la prematuri decât la nou – născuții la termen.
2. Greutatea la naștere sub 2500g induce apariția hiperbilirubi nemiei semnificativ din
punct de vedere statistic și prezice apariția acest eia la 26,2% din cazuri, similar cu
prematuritatea. Bilirubinemia din sângele cordonulu i ombilical și carboxihemoglobinemia în
ziua a 3 – a și a 4 – a cresc cu scăderea greutății la naștere.
3. Antecedentele familiale de icter, adică factorul constituțional, cauzează apariția
hiperbilirubinemiei semnificativ din punct de veder e statistic și prezice apariția acesteia la 31,7%
din nou – născuți.
4. Hipoglicemia , hipocalcemia, hipotermia, medicația care dislocă bilirubina de pe
albumină și poliglobulia la nou – născut intervin î n apariția hiperbilirubinemiei semnificativ din
punct de vedere statistic și prezic apariția aceste ia la 36% din cazuri.
5.Hemoragia la nou – născut cu localizare variată prezice apariția hiperbiliru binemiei la
19,1% din cazuri și gradul de implicare în icteroge neza patologică este semnificativ din punct de
vedere statistic.
6. Detresa respiratorie determină apariția hiperbilirubinemiei la 27,4% di n cazuri și rolul
ei în icterogeneza patologică este semnificativ din punct de vedere statistic.
7. Scăderea accentuată în greutate intervine în apariția hiperbilirubinemiei semnific ativ
din punct de vedere statistic și prezice apariția a cesteia la 17,7% din cazuri. Cu cât scăderea în
greutate este mai mare cu atât valoarea carboxihemo globinemiei crește.
8. Cezariana favorizează apariția hiperbilirubinemiei la 16,4% din cazuri iar implicarea în
icterogeneza patologică este semnificativă din punc t de vedere statistic.
9. Scorul Apgar sub 7 determină apariția hiperbilirubinemiei semnificati v din punct de
vedere statistic și prezice apariția acesteia la 14 ,3% din cazuri. Corelația scorului Apgar cu atât
bilirubinemia din cordonul ombilical este negativă, cu creșterea scorului Apgar scade
bilirubinemia din cordonul ombilical .
10. Alimentația naturală intervine încă din prima săptămână de viață în apa riția
hiperbilirubinemiei semnificativ din punct de veder e statistic, prezice apariția acesteia la 10,4%
din cazuri și manifestă în ziua a 4 – a postnatal o eritroliză semnificativă din punct de vedere
statistic față de alimentația artificială.
11. Factorii care nu induc semnificativ din punct de ve dere statistic apariția
hiperbilirubinemiei sunt: sexul masculin ,versiunea internă, circulara de cordon și suferința fetală
cu lichid amniotic meconial, oxistinul, întârzierea eliminării scaunului meconial, ruperea

26
prematură a membranelor amniotice, factorii materni – diabetul zaharat, hipertensiunea,
medicația în timpul sarcinii, vârsta înaintată a ma mei, cytotecul, primiparitatea, hemoragia
maternă în primul trimestru de sarcină perfuzia cu glucoză în timpul travaliului.
12. Asocierea factorilor nesemnificativi statistic pentru icterogeneza patologică.
Din multiplele asocieri a câte 2, 3 sau 4 factori i zolați nu conduc la apariția
hiperbilirubinemiei decât 3 asocieri, care s – a co nstatat că au predicție pentru hiperbilirubinemie.
Astfel anestezia peridurală asociată cu primiparita tea prezice hiperbilirubinemia la 16,8% din
cazuri, anestezia peridurală asociată cu oxistinul prezice hiperbilirubinemia la 12,3% din cazuri
și primiparitatea asociată cu oxistinul și cu anest ezia peridurală prezice hiperbilirubinemia la
15,4% din cazuri.
13. Icterometria cutanată.
Când icterul apare în prima zi de viață evoluează s pre hiperbilirubinemie la 67,8% din
cazuri și reprezintă un indice foarte semnificativ din punct de vedere statistic, iar bilirubinemia
din sângele cordonului este semnificativ mai crescu tă decât la cei la care debutul este după prima
zi (Ponsot G, 1990) .
14. Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical la nou – născuții cu factori de risc
neimuni nu este semnificativă din punct de vedere s tatistic pentru apariția hiperbilirubinemiei și
prezice apariția acesteia doar la 6,3% din cazuri. Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical
la nou – născuții cu factori de risc imuni este sem nificativă din punct de vedere statistic pentru
apariția hiperbilirubinemiei și prezice apariția ac esteia la 17% din cazuri.
15. Testul Coombs evidențiază izoimunizarea la 47% din totalul nou-n ăscuților cu
incompatibilitate feto – maternă de grup AB0. Testu l Coombs direct pozitiv este prezent la
28,6% din totalul nou – născuților incompatibilitat e feto – maternă de grup AB0. Dintre nou –
născuții cu test Coombs direct pozitiv fac hiperbil irubinemie 45,4%. Incidența
hiperbilirubinemiei prin incompatibilitate 0I – AII este de 4 ori mai mare decât cea prin
incompatibilitate 0I – BIII. Eritroliza este semnif icativ mai crescută la copiii cu icter prin
incompatibilitate 0I – AII decât la cei cu icter pr in incompatibilitate 0I – BIII atât în ziua a 3 – a
cât și în ziua a 4 – a. Bilirubinemia din sângele c ordonului ombilical este mai mare la nou –
născuții cu testul Coombs direct pozitiv decât la c ei cu testul Coombs direct negativ.
Bilirubinemia din cordonul ombilical la nou – născu ții cu testul Coombs indirect pozitiv nu
este semnificativ mai mare decât la cei cu testul C oombs indirect negativ.
Bilirubinemia din sângele cordonului ombilical este semnificativ mai mare la nou – născuții
cu testul Coombs direct pozitiv decât la cei cu tes tul Coombs indirect pozitiv.
16. Valorile medii ale carboxihemoglobinemiei cresc din ziua a 3 – a în ziua a 4- a, atât la
nou – născuții cu hiperbilirubinemie cât și la cei cu icter fiziologic sau fără icter și sunt mai mari

27
la cei cu hiperbilirubinemie decât la cei cu icter fiziologic sau fără icter. Valorile medii mari,
semnificative din punct de vedere statistic pentru icterogeneză, s – au găsit la nou – născuții
alimentați natural, la cei cu hipoglicemie, hipocal cemie, hipotermie, medicație care dislocă
bilirubina de pe albumină și poliglobulie și la cei din mame cu diabet zaharat, hipertensiune,
tratamente în timpul sarcinii față de cei care nu a u acești factori de risc.
17. Concluzii cu aplicabilitate practică
A. Se impune spitalizarea prelungită a următoarelor cazuri:
– nou – născuții cu icter ce debutează în prima zi de viață;
– nou – născuții cu test Coombs direct pozitiv;
– nou – născuții cu factori de risc ce prezic apari ția hiperbilirubinemiei la peste 20% din
cazuri (prematuritatea, greutatea la naștere sub 25 00g, antecedentele familiale de icter,
hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia, medicația c are dislocă bilirubina de pe albumină și
poliglobulia, detresa respiratorie);
– nou – născuții cu factori de risc imuni sau neimu ni.
B. Instituirea tratamentului cu lumină la toți nou – născuții cu icter.
C. Se impune temporizarea externării a copiilor cu factori de risc ce prezic apariția
hiperbilirubinemiei între 10 și 20% (hemoragia la n ou – născut, scăderea accentuată în greutate,
cezariana, scorul Apgar sub 7, alimentația naturală ) și supravegherea la domiciliu.
D. Externarea precoce (la 2 – 3 zile) a nou – născu ților cu factori de risc nesemnificativi
pentru apariția hiperbilirubinemiei (anestezia peri durală, sexul masculin, versiunea internă,
circulara de cordon și suferința fetală cu lichid a mniotic meconial, întârzierea eliminării
scaunului meconial, ruperea prematură a membranelor amniotice, factorii materni – diabetul
zaharat, hipertensiunea, medicația în timpul sarcin ii, vârsta înaintată a mamei, primiparitatea,
hemoragia maternă în primul trimestru de sarcină, p erfuzia cu glucoză în timpul travaliului)
(Ponsot G, 1990) .

28

PARTEA II

29
CERCETAREA PERSONALĂ

Introducere
Icterul neonatal este unul din cele mai frecvente s emne întâlnite la nou – născut, 45 – 60%
la nou – născutul la termen și 80% la prematur imp ortant prin efectele secundare de tip
neurotoxic ale bilirubinei indirecte și prin neeluc idarea mecanismelor patogenetice în cazul mai
multor tipuri de icter.
Este cauza cea mai frecventă a spitalizării prelung ite la nou – născut și de reinternare în
primele două săptămâni: 6%. Legat de factorii de ri sc pentru icterul neonatal s – a constat că
hiperbilirubinemia este mai frecventă la băieți.
Prin efectuarea acestui studiu ne – am propus să af lăm elemente epidemiologice legate de
incidența și tendințele actuale de evoluție a icter ului la nou născut precum și managementul
terapeutic și intervențiile nursei în procesul de î ngrijire al copilului. Icterul nou – născutului cu
valori în exces ale bilirubinemiei indirecte are ef ecte nocive asupra sistemului nervos central și
este una dintre cele mai frecvente stări morbide di n perioada neonatală precoce. O privire de
ansamblu asupra etiopatogeniei icterului distinge p e de o parte numeroși factori de risc care
produc bilirubină și pe de altă parte capacitatea s căzută a organismului nou – născutului de – a
metaboliza bilirubina indirectă.
Din analiza cunoștințelor actuale în domeniul icter ologiei neonatale rezultă o serie de
aspecte neelucidate. Nu este cunoscut gradul de par ticipare a fiecărui factor de risc la
icterogeneză. Pragul bilirubinemiei indirecte la ca re și peste care apar leziuni cerebrale severe
este stabilit, dar nu se cunosc nivelele mai scăzut e la care pot să apară microsechele neurologice
observate și menționate în literatura de specialita te. Cercetările care vizează acuratețea testului
Coombs și a carboxihemoglobinei în prezicerea hiper bilirubinemiei furnizează date
contradictorii. Monitorizarea clinică a icterului c u ajutorul zonelor Kramer nu este însoțită de o
variantă de interpretare care să prezică apariția h iperbilirubinemiei.
Monitorizarea clinică și biologică a unui mare numă r de cazuri ar putea conduce la
constituirea unor indicatori de predicție a hiperbi lirubinemiei, instituirea la timp a tratamentului
specific, evitatarea apariției leziunilor neurologi ce și scurtarea timpului de spitalizare.

30
Motivația lucrării
Lucrând în secția de Neonatologie, timp îndelungat, am avut timp suficient să prind drag de
cei mici si neajutorați. Atunci când micuții au pro bleme mari, respiratorii sau când au icter
neonatal, mamele se află într – o situație limită, ar da orice chiar și viața ca micuții să nu fi ajun s
acolo.
Eu mi – am dat seama că mamele au nevoie de o mai b ună informare pentru a înțelege mai
bine aceste lucruri (despre icter, despre fototerap ie).
Asistenta medicală acordă îngrijiri nou – născutulu i stând 24 ore din 24 lângă nou – născut,
de la primirea lui în secție pănâ la externare.

Scopul
 Analizarea cazuisticii cu icter neonatal.
 Studii de caz la nou – născuții cu icter neonatal, la care se urmărește aplicarea
principiilor de îngrijire conform modelului V. Hend erson.

Material și metodă
Am luat în studiu clinic și paraclinic un număr de 508 nou – născuți proveniți din Clinica de
Neonatologie a Spitalului Clinic Județean Nr.1 Crai ova, născuți în perioada 2011 – 2012.
Dintre cei 508 nou – născuți 432 au fost născuți la termen și 76 au fost prematuri. Media
greutății la naștere a fost 3315±454g la nou – născ uții la termen și 2492±586g pentru născuții
înainte de termen. 263 nou – născuți au fost de sex masculin și 245 de sex feminin. Din cazurile
de nou – născuți , pe născuții în perioada noiembri e 2011 – februarie 2012, s – au efectuat 4 studii
de caz diagnosticate cu icter neonatal.
În cadrul studiului clinic, factorii de risc cercet ați au fost: antecedentele familiale de icter,
primiparitatea, vârsta înaintată a mamei, factori m aterni (diabetul zaharat, hipertensiunea,
tratamente), hemoragia în primul trimestru, anestez ia peridurală, perfuzia cu glucoză la mamă în
timpul travaliului, ruperea precoce a membranelor a mniotice, nașterea prin secțiune cezariană,
factori din timpul travaliului (versiunea internă, circulara de cordon, suferința fetală cu lichid
amniotic meconial), alimentația naturală, eliminare a tardivă a primului scaun meconial, sexul
masculin, hemoragia la nou-născut (hemoragii cutana te, pulmonare, digestive, cerebrale), detresa
respiratorie, septicemia neonatală, sânge înghițit în timpul travaliului sau la naștere,
prematuritatea, greutatea mică la naștere, scăderea accentuată în greutate, factori neonatali
(hipoglicemie, hipocalcemie, hipotermie, poliglobul ie, medicație care dislocă bilirubina de pe
albumină), scorul Apgar mic.

31
Rezultate și discuții
Am luat în studiu clinic și paraclinic un număr de 508 nou – născuți proveniți din Clinica de
Neonatologie a Spitalului Clinic Județean Nr.1 Crai ova, născuți în perioada 2011 – 2012.
Dintre cei 508 nou – născuți 432 au fost născuți la termen și 76 au fost prematuri. Media
greutății la naștere a fost 3315±454g la nou – născ uții la termen și 2492±586g pentru născuții
înainte de termen. 263 nou – născuți au fost de sex masculin și 245 de sex feminin.

58%42%DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE SEX
Sex masculin
Sex feminin

Grafic nr.1. Distribuția nou – născuților cu icter în funcție de sex.

Distribuția nou – născuților cu icter în funcție de VG. (Grafic.nr.2)
<29 săpt =18 cazuri
29 – 31 săptămâni = 21 cazuri
32 – 34 săptămâni = 25 cazuri
35 – 37 săptămâni =12 cazuri
38 – 40 săptămâni = 342 cazuri
>40 săptămâni = 90 cazuri

32
050100150200250300350
<29 s 29-31 s 32-34 s 35-37 s 38-40 s >40 s18 21 25 12342
90REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTA GESTAȚIONALĂ
>40 sapt.
38-40 sapt.
35-37 sapt.
32-34 sapt.
29-31 sapt.
<29 sapt.
Grafic nr.2. Repartiția în funcție de vârsta gestaț ională

Dintre nou – născuții cu icter, 42 nou – născuți a u avut la naștere G<2000g ; 34 nou –
născuți au avut G< 2500g și 432 nou – născuți au av ut G >2500g (Grafic nr.3).

050100150200250300
1500-2000g 2001-2500g 2501-3000g >3000g42 34288
144DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE GREUTATEA LA NASTERE
>3000g
2501-3000g
2001-2500g
1500-2000g
Grafic nr.3. Distribuția în funcție de greutatea la naștere

33
ANALIZAREA CAZUISTICII
CAZUL CLINIC NR. 1

I. CULEGEREA DATELOR
 Date personale:
Nume și prenume: S. M.
Sex: Masculin.
Data nașterii: 30.11.2011.
 Date despre spitalizare:
Data internării: 30.11.2011.
Data externării: 10.12.2011.
Zile de spitalizare: 11.
 Diagnostic medical:
Diagnostic la internare:
1. Nou – născut la termen cu restricție de creștere i ntrauterină.
2. Suferință fetală.
3. Crize de apnee.
Diagnostic la externare:
1. Boala hemolitică a nou – născutului.
2. Icter prin incompatibilitate de Rh.
 Motivele internării:
– izoimunizare în sistem Rh (atc anti – Rh prezen ți în creștere);
– icter incipient apărut în primele 4 ore;
– crize de apnee;
– cefalhematom parietal drept.
 Antecedente personale fiziologice:
Vârsta gestațională: 36 săptămâni;
Greutate: 2750g;
Talia: 49 cm;
Perimetru cranian (P.C.): 32cm;
Perimetru toracic (P.T.): 30,5cm;
Scor Apgar (S.A.): 8 la 1 min./8 la 5min.
 Antecedente personale patologice:
– extras prin operație cezariană pentru izoimunizar e în sistem Rh (atc anti – Rh prezenți în
creștere);

34
Metode de reanimare: eliberarea căii aeriene, aspir area secrețiilor, stimulare tactilă.
 Antecedente heredo-colaterale:
Mama:
– Vârsta: 32ani;
– Consulturi și analize: efectuate;
– Evoluția sarcinii prezente: disgravidie;
– Status fetal:- Lichid amniotic clar;
– B.C.F.: bradicardice;
– Tipul nașterii: cezariană;
– Prezentația: craniană.

II. EXAMENUL OBIECTIV
a. Stare generală: alterată.
b. Tegumente și mucoase: palid icterice, cefalhematom parietal drept.
c. Regiunea ombilicală: bont ombilical gelatinos, norm al inserat.

 Investigații paraclinice:
Grup sanguin: AII.
Rh: pozitiv.
Glicemie: 112mg%.
Gaze sanguine: 1.PO 2 = 43mmHg; PCO2 = 60mmHg.
2.PO 2 = 50mmHg; PCO 2 = 49mmHg.
3.PO 2 = 80mmHg; PCO 2=45mmHg.

30 – 11 – 2011
Bilirubina – totală= 10,39mg%.
– directa = 0,65mg%.
– indirecta = 9,76 mg%.
Hemoglobina = 8,50 g%.
Hematocrit = 27%.
Trombocite = 250000/mm3.
Leucocite = 22400 mm3.
Bilirubina totală 8,5 mg/dl.
Anticorpi anti – Rh – prezenți.
Test COOMBS direct pozitiv

35
Atc anti – Rh -1/32 mediu salin (21X2008).
– 1/512 mediu salin (21X2011).
– 1/64 mediu salin (28X2011).
– 1/512 mediu salin (28X2 011).

31 – 11 – 2011
Bilirubina – totală = 11,62 mg%.
– directa = 0,60 mg%.
– indirecta = 11,02 mg%.
Uree = 27 mg%; Creatinina = 0,44 mg% ; Acid uric = 7,0 mg%.
GPT 7 U/L.
GOT 35 U/L.

2 – 12 – 2011
Bilirubina – totală= 16 mg%.
– directa = 3,2 mg%.
– indirecta = 12,8 mg%.

3 – 12 – 2011
Bilirubina – totală = 15,56 mg%.
– directa = 0,25 mg%.
– indirecta = 15, 31 mg%.
Hemoglobina = 7,50 g%.
Hematocrit = 22%.
Trombocite = 201000 mm3
Leucocite = 10400 mm3

5 – 12- 2011
Bilirubina –totală = 13,14 mg%.
– directa = 1,61 mg%.
– indirecta = 11,53 mg%.
Hemoglobina = 10,50 g%.
Hematocri t= 31%.
Trombocite = 252000/mm3
Leucocite = 10700/mm3

36
III. PLAN DE INGRIJIRE LA INTERNARE
 Nevoia de respira și de a avea o bună circulație.
 Diagnostic nursing actual:
1. problema de a respira datorată crizelor de apnee, m anifestată prin
apnee;
2. problema de circulație manifestată prin paliditate.
 Obiective : 1. menținerea căilor respiratorii permeabile și a unei respirații
corespunzătoar e;
 Intervenții: – asigurarea permeabilității cailor aeriene prin p oziționare cu extensia ușoară
a capului, dezobstruarea căilor aeriene;
– asigurarea suportului res pirator O2 sub cort cephalic;
– oxigen umidificat și încă lzit;
– administrarea tratamentul ui prescris de medic;
– monitorizarea și no tarea în F.O.: colorația tegumentară, F.R., puls,T. A.,
SaO 2.

 Nevoia de a mânca, de a bea.
o Diagnostic actual : problema de a se alimenta datorată stării general e alterate.
o Obiective :- nutriție și hidratare corespunzătoare.
o Intervenții :- asigurarea aportului adecvat de lichide;
– măsurarea zilnică a greutății;
– monitorizarea funcțiilor vitale și notarea lor în F.O.

 Nevoia de a elimina.
o Diagnostic actual :- problema de eliminare datorată aspirației de lic hid amniotic la naștere
și manifestată prin secreții abundente la nivelul o rofaringelui;
– problema de eliminare datorată aportului insuficien t de lichide și SDR,
manifestată prin diureza < 1ml/kgc/ora și întârzier e în eliminarea meconiului .
o Obiective : menținerea nevoii de a elimina în limite fiziolog ice.
o Intervenții : -asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– drenaj postural și tapotaj;
– administrarea medicației prescrise de medic;
-monitorizarea și notarea în F.O. a ingestei și exc reției;

37
 Nevoia de a – și menține temperatura în limite norm ale.
o Diagnostic actual: problema de a – și menține temperatura în limite n ormale datorată
discretului SDR, manifestată prin temperatura corpo ral de 35.80C.
o Obiective : menținerea în limite fiziologice a temperaturii c orporale.
o Intervenții : – plasarea nou – născutului în decubit dorsal sub un radiant termic (punct de
neutralitate termică) cu un senzor de temperatură ș i temperatura servo – cotrolului la
36,50C;
– acoperirea capului cu o căciuliță;
– folosirea de scuturi pentru evitarea pierderilor de căldură prin evaporare și convecție;
– creștera temperaturii camerei;
– administrarea oxigenului încălzit și umidificat;
-încălzirea soluțiilor de perfuzat și a celor care vin în contact cu pielea copilului.

 Nevoia de a dormii și a se odihnii.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată stării genera le alterate și îngrijirii în
secția de terapie intensivă neonatală, manifestată prin iritabilitate, scăderea SaO 2, tulburări
ale ciclului somn – veghe.
o Obiective : – nou – născutul să beneficieze de somn corespunz ător cantitativ și calitativ;
– nou – născutul să beneficieze de confort fizic și psihic;
o Intervenții: – protejarea ochilor de lumina puterni că;
– acoperirea incubatorului pentru a mima ciclul zi – noapte;
– reducerea nivelelor de sunet;
– gruparea manevrelor;
– evaluarea și managementul durerii;
– acoperirea urechilor pentru ecranare sonoră;
– atingere blândă, voce calmă;
– implicarea mamei în îngrijirea nou – născutului.

 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
o Diagnostic actual : problema de se mișca și de a avea o buna postură datorată stării generale
alterate, manifestată prin hipotonie și activitate musculară scăzută;
o Obiective: -pacientul să aibă tonusul muscular și activitatea musculară păstrată;
– pacientul să – și mențină integritatea tegumentel or;
– pacientul să – și mențină funcția respiratorie.
o Intervenții: – menținerea simetriei capului și un echilibru fle xori – extensori mai bun;

38
– poziție ,,fetală” cu șolduri și genunchi abduși, umeri înainte și membre în flexie;
– poziție în decubit ventral cu menținerea flexiei șoldului cu suluri pe lângă corp și menținerea
brațelor pe linia mediană, cu suluri sub umeri și s ub brațe;
– schimbarea periodică a poziției;
– masarea și îngrijirea zonelor predispuse la escar e;
– folosirea salteluțelor cu apă sau cu aer.

 Nevoia de a se îmbrăca si dezbrăca.
o Diagnostic actual : problema de se îmbrăca și dezbrăca datorată îngri jirii sub radiant termic;
o Obiective: – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbrăcat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbrăca singură nou – născutul.
o Intervenții : – asistenta îmbracă și dezbracă pacientul;
– educarea mamei privind importanța vestimentației în menținerea circulației adecvate și
temperaturii corporale normale a nou – născutului;
– învățarea mamei să aleagă îmbrăcămintea copilului în funcție de climă, temperatura
mediului înconjurător și de talia nou – născutului.

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegume ntele și mucoasele.
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele și muco asele datorată stării
generale grave și imaturității tegumentului, manife stată prin fragilitate crescută a dermului.
o Obiective: – menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și integre.
o Intervenții : – fototerapie;
– efectuarea toaletei pe regiuni;
– îngrijirea bontului ombilical;
– prevenirea escarelor de decubit;
– îngrijirea ochilor, mucoasei bucale, mucoasei naz ale;
– toaleta regiunii genitale si anale;
– schimbarea scutecelor de cate ori este nevoie;
– folosirea agenților topici doar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a leucoplastului de p e piele;
– spălarea mâinilor înainte de contactul cu copilul ;
– educarea mamei privind măsurile de igienă corpora lă.

39
 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual : – predispoziție la accidente datorită îngrijirii în secția de terapie
intensivă neonatală.
o Obiective : – pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară accidente și infecții.
o Intervenții: – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale sterile, etichetate core ct;
– prevenirea infecțiilor nosocomiale: spălarea mâin ilor, efectuarea manevrelor în condiții de
asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual : problema de comunicare ineficientă a familiei cu copilul.
o Obiective : -comunicarea familiei cu nou – născutul și cu per sonalul medical.
o Intervenții: – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactului intim părinte – copil;
– permiterea parinților sa relaționeze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinții copilului.

 Nevoia de a învăța pentru a – si păstra sănătatea.
o Diagnostic actual: dificultate în a învața să – și păstreze sănătatea datorată cunoștințelor
insuficiente ale mamei despre boala copilului și în grijirea nou – născutului cu icter.
o Obiective: – mama să acumuleze noi cunoștințe.
o Intervenții : – identificarea nevoilor de educație a mamei;
– organizarea activităților de educație pentru sănă tate;
– integrarea educației în procesul de îngrijire al copilului.

40
IV. PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL NOU – NĂSCUTULUI LA 5 Z ILE DE LA
INTERNARE

 Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație.
Nevoie satisfăcută independent.
 Evaluare: – copilul respiră bine;
– F. R. = 40resp/min.
– tegumente rozate;
– A.V. = 120bătăi/min.
 Intervenții: – administrarea tratamentului prescris de medic;
– monitorizarea și notarea în F.O.: F.R., puls, T.A., SaO 2.

 Nevoia de a mânca, de a bea.
o Diagnostic actual: problema de a se alimenta datorată imaturității ma nifestată prin supt,
deglutiție și respirație slab coordonat;e
o Obiective : – nutriție și hidratare corespunzătoare;
o Intervenții :- asigurarea aportului adecvat de lichide (PEV);
– alimentare prin gavaj/seringă;
– măsurarea zilnica a greutății;
– monitorizarea funcțiilor vitale și notarea lor în F.O.

 Nevoia de a elimina.
o Diagnostic actual : – problema de eliminare datorată aportului entera l insuficient de lichide
și stării generale, manifestată prin întarziere în eliminarea scaunului.
o Obiective : menținerea nevoii de a elimina în limite fiziolog ice.
o Intervenții: – asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– administrare de supozitor cu glicerină;
– poziție în decubit ventral;
– monitorizare scaun (cantitativ și calitativ).

 Nevoia de a -și menține temperatura în limite norma le.
o Diagnostic actual : problema de a – și menține temperatura în limite normale datorată
fototerapiei, manifestată prin hipertermie.
o Obiective : menținerea în limite fiziologice a temperaturii c orporale.
o Intervenții : – plasarea nou – născutului în încubator închis c u servocontrol;

41
– încălzirea soluțiilor de perfuzat și a celor care v in în contact cu pielea copilului .

 Nevoia de a dormii și a se odihnii.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată îngrijirii î n secția de terapie intensivă
neonatală, manifestată prin iritabilitate, tulburăr i ale ciclului somn – veghe.
o Obiective: – nou – nascutul să beneficieze de somn corespunză tor cantitativ și calitativ;
– Nou – născutul să beneficieze de confort fizic și p sihic.
o Intervenții : – protejarea ochilor de lumina puternică a lămpil or de fototerapie;
– reducerea nivelelor de sunet
– gruparea manevrelor
– evaluarea și managementul durerii;
– acoperirea urechilor pentru ecranare sonoră;
– atingere blândă, voce calmă;
– implicarea mamei în ingrijirea nou – născutului;

 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
o Nevoie satisfăcută independent.
o Obiective: – pacientul să aibă tonusul muscular și activitate a musculară păstrată;
– pacientul să – și mențină integritatea tegumentelor .

 Nevoia de a se imbrăca și dezbrăca.
o Diagnostic actual : problema de se îmbraca și dezbraca datorată îngri jirii în incubator închis
cu servo control pe perioadele cu tratament de fot oterapie.
o Obiective : – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbracat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbraca singura nou – născutul ;
o Intervenții : – asistenta îmbracă si dezbracă pacientul;
– învațarea mamei să aleaga îmbracamintea copilului î n funcție de climă,
temperatura mediului înconjurător și de talia nou – născutului .

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegume ntele și mucoasele.
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele și muco asele datorată stării
generale alterate și colorației icterice manifestat ă prin fragilitate crescută a dermului,
mucoasă bucală uscată.
o Obiective: – menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și integre.

42
o Intervenții: – tratamentul cu fototerapie;
– efectuarea toaletei pe regiuni;
– îngrijirea bontului ombilical;
– prevenirea escarelor de decubit;
– îngrijirea ochilor, mucoasei bucale, mucoasei naz ale;
– toaleta și protejarea în timpul fototerapiei a r egiunii genitale;
– schimbarea scutecelor de câte ori este nevoie;
– folosirea agenților topici doar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a leucoplastului de p e piele;
– spălarea mâinilor înainte de contactul cu copilul ;
– educarea mamei privind măsurile de igienă corpora lă.

 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual : – predispoziție la accidente datorită îngrijirii în secția de terapie
intensivă neonatală.
o Obiective: – pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară accidente și infecții.
o Intervenții : – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale sterile, etichetate core ct;
– prevenirea infecțiilor nosocomiale: spălarea mâin ilor, efectuarea manevrelor în condiții de
asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual : problema de comunicare ineficientă a familiei cu copilul.
o Obiective : – comunicarea familiei cu nou – născutul.
o Intervenții : – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactului intim părinte – copil;
– permiterea părinților să relaționeze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinții copilului.

 Nevoia de a învăța pentru a – și păstra sănătatea.
o Diagnostic actual : dificultate de a învăța să – și păstreze sănătate a datorată cunostințelor
insuficiente ale mamei despre boala copilului și în grijirea nou – născutului cu icter.
o Obiective: – mama să acumuleze noi cunostințe.
o Intervenții : – identificarea nevoilor de educație a mamei;

43
– organizarea activităților de educație pentru sănă tate;
– integrarea educației în procesul de îngrijire al copilului.

44
CAZUL CLINIC NR. 2

I. CULEGEREA DATELOR
 Date personale.
Nume și prenume: D. A
Sex: Masculin.
Data nașterii: 02.12.2011.
 Date despre spitalizare.
Data internării: 02.12.2011.
Data externării: 19.12.2011.
Zile de spitalizare: 17.
 Diagnostic medical.
Diagnostic la internare:
1. Nou – născut la termen.
2. Cefalhematom stâng.
Diagnostic la externare:
o Nou – născut la termen.
o Icter prin incompatibilitate de Grup.
o Cefalhematom stâng.
 Motivele internării:
– icter incipient apărut în primele 24 ore;
– hipotonie;
– inapetență;
– cefalhematom parietal stâng;
 Antecedente personale fiziologice
Vâsta gestațională: 39 săptămâni.
Greutate: 3860g.
Talia: 50cm.
Perimetru cranian (P.C.): 352cm
Perimetru toracic (P.T.): 34,5cm
Scor Apgar (S.A.): 8 la 1min./9 la 5min.
 Antecedente personale patologice
– extras prin operație cezariană pentru lipsa progr esiunii.
Metode de reanimare: eliberarea căii aeriene, aspir area secrețiilor, stimulare tactilă.


45
 Antecedente heredo – colaterale
Mama: Grup OI, Rh pozitiv.
– Vârsta: 28ani.
– Consulturi și analize: efectuate.
– Evoluția sarcinii prezente: bună.
– Status fetal: – Lichid amniotic clar.
– B.C.F. normale.
– Tipul nașterii: cez ariană.
– Prezentația: crania nă.

II. EXAMENUL OBIECTIV
1. Stare generală: alterată.
2. Tegumente și mucoase: icterice, sclere icterice, ce falhematom parietal drept.
3. Regiunea ombilicală: bont ombilical, normal inserat , ligaturat.
4. Istoricul bolii: La sub 24 de ore de la naștere cop ilul devine intens icteric,
hipoton, cu SDR moderat, inapetență, motive pentru care se internează în
terapie intensivă pentru fototerapie și testarea pa raclinică.
5. Investigații paraclinice:
Grup sanguin: AII, Rh: pozitiv.
Glicemie: 112mg%
Gaze sanguine: 1. PO 2 = 43mmHg; PCO₂ = 60mmHg;
2. PO 2 = 50mmHg;PCO 2 = 49mmHg;
3 . PO 2 = 80mmHg; PCO 2 = 45mmHg.

3 12 – 2011
Bilirubina – totală = 8,39 mg%.
– directa = 0,65 mg%.
– indirecta = 9,76 mg%.
Hemoglobina = 9,20 g%.
Hematocrit = 26%.
Anticorpi anti – A: prezenți.
Test COOMBS direct: pozitiv.
Atc anti A – 1/32 mediu salin (3XI2011).
– 1/512 mediu salin (5XI2011).
– 1/64 mediu salin (7X2011).

46
– 1/512 mediu salin (28X2 011).

4 – 12 – 2011
Bilirubina – totală = 11,62 mg%.
– directa = 0,60 mg%.
– indirecta =11,02 mg%.
Ureea = 27 mg%; Creatinina = 0,44 mg% ; Acid uric = 7,0 mg%.
GPT 7 U/L
GOT 35 U/L

5 – 12 – 2011
Bilirubina – totală = 24 mg%.
– directa = 0,2 mg%.
– indirecta = 23,8 mg%.

7 – 12 – 2011
Bilirubina – totală = 15,56 mg%.
– directa = 0,25 mg%.
– indirecta = 15, 31 mg%.
Hemoglobina = 7,50 g%.
Hematocrit = 22%.

10 – 12 – 2011
Bilirubina – totală = 13,14 mg%.
– directa = 1,61 mg%.
– indirecta = 11,53 mg%.
Hemoglobina = 10,50 g%.
Hematocrit = 31%.

47
III. PLAN DE ÎNGRIJIRE LA INTERNARE.

 Nevoia de respira și de a avea o bună circulație.
o Diagnostic nursing actual : – problema de a respira datorată crizelor de apne e,
manifestată prin apnee.
o Obiective: – menținerea căilor respiratorii permeabile și a u nei respirații
corespunzătoare;
– menținerea unei circulații adecvate.
o Intervenții: – asigurarea permeabilității cailor aeriene prin p oziționare cu extensia
ușoara a capului, dezobstruarea căilor aeriene;
– asigurarea suport ului respirator O2 sub cort cephalic;
– oxigen umidificat și încălzit;
– administrarea tratamentului prescris de medic;
– monitorizarea și notarea în F.O.: colorația teg umentară, F.R., puls,
T.A., SaO 2.

 Nevoia de a mânca și de a bea.
o Diagnostic actual : problema de a se alimenta datorată stării general e alterate.
o Obiective:- nutriție și hidratare corespunzătoare.
o Intervenții:- asigurarea aportului adecvat de lichide;
– Instalarea de PEV;
– Alimentație parenteral ă totală;
– măsurarea zilnică a greutății;
– monitorizarea funcțiilor vitale și notarea lor în F.O.

 Nevoia de a elimina.
o Diagnostic actual :- problema de eliminare datorată aportului insufic ient de lichide și SDR,
manifestată prin diureza < 1ml/kgc/ora.
o Obiective : menținerea nevoii de a elimina în limite fiziolog ice.
o Intervenții: – asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– administrarea medicației pres crise de medic;
– monitorizarea și notarea în F .O. a ingestei și excreției.

48
 Nevoia de a – și menține temperatura în limite norm ale.
o Diagnostic actual : problema de a – și menține temperatura în limite normale datorată
discretului SDR, manifestată prin temperatura corpo rală de 35,80C.
o Obiective: menținerea în limite fiziologice a temperaturii co rporale.
o Intervenții: – plasarea nou – născutului în decubit dorsal sub un radiant termic (punct de
neutralitate termică) cu un sensor de temperatură ș i temperatura servo – cotrolului la
36,50C;
– acoperirea capului cu o căciu liță;
– folosirea de scuturi pentru evitarea pierderilor de căldură prin evapor are și
convecție;
– creșterea temperaturii camere i;
– administrarea oxigenului încă lzit și umidificat;
– încălzirea soluțiilor de perf uzat și a celor care vin în contact cu pielea
copilului.

 Nevoia de a dormi și a se odihnii.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată stării genera le alterate și îngrijirii în
secția de terapie intensivă neonatală, manifestată prin iritabilitate, scăderea SaO 2, tulburări
ale ciclului somn – veghe.
o Obiective : – nou – născutul să beneficieze de somn corespunz ător cantitativ și calitativ;
– nou – născutul să beneficieze d e confort fizic și psihic.
o Intervenții : – protejarea ochilor de lumina puternică;
– reducerea nivelelor de sunet;
– gruparea manevrelor;
– evaluarea și managementul durerii;
– acoperirea urechilor pentru ecranare sonoră;
– atingere blândă, voce calmă;
– implicarea mamei în îngrijirea nou – născutului.

 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
o Diagnostic actual: problema de se mișca și de a avea o buna postură d atorat stării generale
alterate, manifestată prin hipotonie și activitate musculară scăzută.
o Obiective: – pacientul să aibă tonusul muscular și activitate a musculară păstrată.
– pacientul să – și mențină integritatea tegumentel or;
– pacientul să – și mențină funcția respiratorie.

49
o Intervenții: – menținerea simetriei capului și un echilibru fle xori – extensori mai bun;
– poziție ,,fetală” cu șolduri și genunchi abduși, umeri înainte și membre în flexie;
– poziție în decubit ventral cu menținerea flexiei șoldului cu suluri pe lângă corp și menținerea
brațelor pe linia mediană, cu suluri sub umeri și s ub brațe;
– schimbarea periodica a poziției;
– masarea și îngrijirea zonelor predispuse la escar e;
– folosirea salteluțelor cu apă sau cu aer.

 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.
o Diagnostic actual : problema de se îmbrăca și dezbrăca datorată îngri jirii sub radiant termic.
o Obiective: – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbrăcat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbrăca singură nou – născutul.
o Intervenții : -asistenta îmbracă și dezbracă pacientul;
– educarea mamei privind importanța vestimentației în menținerea circulației adecvate și
temperaturii corporale normale a nou – născutului;
– învățarea mamei să aleagă îmbrăcămintea copilului în funcție de climă, temperatura
mediului înconjurător și de talia nou – născutului.

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegume ntele și mucoasele.
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele și muco asele datorată stării
generale grave.
o Obiective : – menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și integre.
o Intervenții : – fototerapie;
– efectuarea toaletei pe regiuni;
– îngrijirea bontului ombilical;
– prevenirea escarelor de decubit;
– îngrijirea ochilor, mucoasei bucale, mucoasei naz ale;
– toaleta regiunii genitale si anale;
– schimbarea scutecelor de cate ori este nevoie;
– folosirea agenților topici doar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a leucoplastului de p e piele;
– spălarea mâinilor înainte de contactul cu copilul ;
– educarea mamei privind măsurile de igienă corpora lă;

50
 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual : – predispoziție la accidente datorită îngrijirii în secția de terapie
intensivă neonatală.
o Obiective : – pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară accidente și infecții.
o Intervenții : – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale sterile, etichetate core ct;
– prevenirea infecțiilor nosocomiale: spălarea mâin ilor, efectuarea manevrelor în condiții
de asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual: problema de comunicare ineficientă a familiei cu c opilul.
o Obiective: – comunicarea familiei cu nou – născutul și cu per sonalul medical.
o Intervenții: – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactului intim părinte – copil;
– permiterea parinților sa relaționeze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinții copilului.

 Nevoia de a învăța pentru a – și păstra sănătatea.
o Diagnostic actual: dificultate de a învața să – și păstreze sănătatea datorată cunoștințelor
insuficiente ale mamei despre boala copilului și în grijirea nou – născutului cu icter.
o Obiective: – mama să acumuleze noi cunoștințe.
o Intervenții: – identificarea nevoilor de educație a mamei;
– organizarea activităților de educație pentru sănă tate;
– integrarea educației în procesul de îngrijire al copilului.

IV. PLANUL DE INGRIJIRE AL NOU – NĂSCUTULUI LA 5 ZI LE DE LA
INTERNARE

 Nevoia de respira și de a avea o buna circulație.
Nevoie satisfăcută independent.
 Evaluare: – copilul respiră bine; F.R. = 40resp/min.
– tegumente icterice; A.V. = 150bătăi/min.
 Intervenții: – administrarea tratamentului prescris de medic.
– monitorizarea și notarea în F.O.: F.R., puls, T.A., SaO 2.

51
 Nevoia de a manca, de a bea.
o Diagnostic actual: problema de a se alimenta datorată icterului manif estată prin slabă
coordonare supt, deglutitie si respiratie.
o Obiective:- nutritie si hidratare corespunzătoare.
o Intervenții: – asigurarea aportului adecvat de lichide (PEV);
– alimentare prin gavaj;
– măsurarea zilnică a greutății;
– monitorizarea funcțiilor vitale și notarea lor în F.O.

 Nevoia de elimina
o Diagnostic actual: – problema de eliminare datorată aportului enteral insuficient de lichide
și stării generale, manifestată prin întarziere în eliminarea scaunului.
o Obiective: menținerea nevoii de a elimina în limite fiziologi ce.
o Intervenții: – asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– administrare de supozitor cu glicerină;
– poziție în decubit ventral;
– monitorizare scaun (cantitativ și calitativ).

 Nevoia de a – și menține temperatura în limite norm ale
o Diagnostic actual : problema de a – și menține temperatura în limite normale datorată
fototerapiei, manifestată prin hipertermie.
o Obiective :- menținerea în limite fiziologice a temperaturii corporale
o Intervenții : – plasarea nou – născutului în încubator închis c u servocontrol;
– încălzirea soluțiilor de perfuzat și a celor care v in în contact cu pielea copilului .

 Nevoia de a dormi și a se odihnii.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată îngrijirii î n secția de terapie intensivă
neonatală, manifestată prin iritabilitate, tulburăr i ale ciclului somn – veghe.
o Obiective: – nou – născutul să beneficieze de somn corespunză tor cantitativ și calitativ
-nou – născutul să beneficieze de confort fizic și psihic.
o Intervenții : – protejarea ochilor de lumina puternică a lămpil or de fototerapie;
– reducerea nivelelor de sunet;
– gruparea manevrelor;
– evaluarea și managementul durerii;
– acoperirea urechilor pentru ecranare sonoră;

52
– atingere blanda, voce calmă;
– implicarea mamei în îngrijirea nou – născutului.

 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
Nevoie satisfăcută independent.
o Obiective: – pacientul să aibă tonusul muscular și activitate a musculară păstrată;
– pacientul să – și mențină integritatea tegumentelor .

 Nevoia de a se imbrăca și dezbrăca.
o Diagnostic actual: problema de a se îmbrăca și dezbrăca datorată îngr ijirii în incubator
închis cu servo control pe perioadele cu tratament de fototerapie.
o Obiective: – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbracat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbraca singura nou – născutul.
o Interventii: – asistenta îmbracă si dezbracă pacientul;
-î nvațarea mamei să aleagă îmbrăcămintea copilului în funcție de climă, temperatura
mediului înconjurător și de talia nou – născutului.

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegume ntele și mucoasele
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele și muco asele datorată stării
generale alterată și colorației icterice manifestat ă mucoasa bucala uscata, rash, icter.
o Obiective: -menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și i ntegre.
o Intervenții: – tratamentul cu fototerapie;
– efectuarea toaletei pe regiuni;
– ingrijirea bontului ombilical;
– prevenirea escarelor de decubit;
– ingrijirea ochilor, mucoasei bucale, mucoasei naz ale;
– toaleta și protejarea în timpul fototerapiei a re giunii genitale;
– schimbarea scutecelor de câte ori este nevoie;
– folosirea agenților topici doar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a leucoplastului de p e piele;
– spălarea mâinilor înainte de contactul cu copilul ;
– educarea mamei privind măsurile de igienă corpora lă.

53
 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual: – predispoziție la accidente datorită îngrijirii î n secția de terapie
intensivă neonatală.
o Obiective: -pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară a ccidente și infecții.
o Intervenții: – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale sterile, etichetate core ct;
– prevenirea infecțiilor nosocomiale: spălarea mâin ilor, efectuarea manevrelor în condiții de
asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual : problema de comunicare ineficientă a familiei cu copilul.
o Obiective: – comunicarea familiei cu nou – născutul.
o Intervenții : – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactului intim părinte – copil.
– permiterea părinților să relaționeze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinții copilului.

 Nevoia de a învața pentru a – și păstra sănătatea.
o Diagnostic actual : dificultate de a învăța să – și păstreze sănătate a datorată cunoștințelor
insuficiente ale mamei despre boala copilului și în grijirea nou – născutului cu icter.
o Obiective: – mama să acumuleze noi cunoștințe.
o Intervenții: – identificarea nevoilor de educație a mamei;
– organizarea activităților de educație pentru sănă tate;
– integrarea educației în procesul de îngrijire al copilului;
La externare nevoile sunt satisfacute dependent și independent de nou – născut.

54
CAZUL CLINIC NR. 3

I. CULEGEREA DATELOR
 Date personale.
Nume și prenume: G. F.
Sex: Feminin.
Data nașterii: 03.11.2011.
 Date despre spitalizare.
Data internării: 03.11.2011.
Data externării: 20.12.2011.
Zile de spitalizare: 47.
 Diagnostic medical.
Diagnostic la internare:
1. Nou născut la termen cu restricție de creștere int rauterină.
2. Boală hemolitică a nou – născutului (Izoimunizare î n sistem Rh (atc anti Rh prezenți în
creștere)).
3. Suferință fetală.
4. Crize de apnee.
Diagnostic la externare:
 Nou – născut la termen cu restricție de creștere i ntrauterină.
 Boală hemolitică a nou – născutului (Izoimunizare î n sistem Rh (atc anti Rh prezenți în
creștere)).
 Suferință fetală.
 Crize de apnee.
 Motivele internării:
– izoimunizare în sistem Rh (atc anti Rh prezenți în creștere);
– icter incipient apărut în primele 4 ore;
– crize de apnee.
 Antecedente personale fiziologice.
Vârsta gestațională: 35 săptămâni.
Greutate: 2350g.
Talia: 43 cm.
Perimetru cranian (P.C.): 30 cm.
Perimetru toracic (P.T.): 30,5 cm.
Scor Apgar (S.A.): 8 la 1min./8 la 5min.

55
 Antecedente personale patologice.
– extras prin operație cezariană pentru izoimunizar e în sistem Rh (atc anti – Rh prezenți în
creștere).
Metode de reanimare: eliberarea căii aeriene, aspir area secrețiilor, stimulare tactilă.
 Antecedente heredo – colaterale.
Mama:
– Vârsta: 26 ani.
– Consulturi și analize: efectuate.
– Evoluția sarcinii prezente: disgravidie.
– Status fetal: – Lichid amniotic clar;
– B.C.F. – bradica rdice;
-Tipul nașterii: c ezariană.
– Prezentația: cra niană.

II. EXAMENUL OBIECTIV
Stare generala: alterată.
Tegumente și mucoase: palid icterice.
Regiunea ombilicală: bont ombilical gelatinos, norm al inserat.
Craniu: osificat, F.A. = 1/1.5cm, normotensivă.
Sistem osos: integru.
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, A. V. = 125batai/min.,T.A. = 35/24mmHg
Aparat respirator: – F.R. = 70resp/min.
– efort respirator;
– respirație superficială;
– M.V. prezent b ilateral.
Aparat digestiv: cavitate bucală normal confo rmată, abdomen suplu, ficat și splină în limite
normale, orificiu anal extern prezent.
Aparat urogenital: testiculi coborâți în scro t.
Sistem nervos:-Tonus: scăzut;
– Mobilitate: prezent ă;
– Reflexe: prezente.
Malformații congenitale: aparent clinic abse nte.

56
Investigații paraclinice:
Grup sanguin: AII.
Rh: pozitiv.
Glicemie: 112mg%.
Gaze sanguine: 1. PO 2 = 43mmHg; PCO₂ = 60mmHg;
2. PO 2= 50mmHg; PCO 2=49mmHg;
3. PO 2 = 80mmHg; PCO 2 = 45mmHg.

03 – 11 – 2011
Bilirubina – totală = 10,39mg%.
– directa = 0,65mg%.
-indirecta = 9,76 mg%.
Hemoglobina = 8,50 g%.
Hematocrit = 27%.
Trombocite = 250000/mm3.
Leucocite = 22400 mm.3
AII, Rh pozitiv
La 5 ore de la naștere Bilirubina totală 10,5 mg/dl .
Anticorpi anti – Rh prezenți.
La 24 ore Bilirubina – totală = 11,62 mg% sub fototerapie continuuă
-directa = 0,60 mg%.
– indirecta = 11,02 mg%.
La 36 ore Bilirubina – totală = 16 mg%.
– directa = 3,2 mg%.
– indirecta = 12,8 mg%.
La 48 ore Bilirubina – totală = 27,56 mg%.
– directa =1,5 mg%.
– indirecta = 26, 01 mg%.
Hemoglobina = 7,50 g%.
Hematocrit = 21%.
La 3 zile Bilirubina – totală = 13,14 mg% după EST.
– directa = 1,61 mg%.
– indirecta = 11,53 mg%.
Hemoglobina = 10,50 g%.
Hematocrit = 31%.

57
III. PLAN DE ÎNGRIJIRE LA INTERNARE

 Nevoia de respira și de a avea o bună circulație.
o Diagnostic nursing actual: – problema de a respira datorată crizelor de apnee ,
manifestată prin apnee;
– problema de circulație manifestată prin paliditate.
o Obiective : – menținerea căilor respiratorii permeabile și a unei respirații
corespunzătoare;
– menținerea unei circulații adecvate .
o Intervenții: – asigurarea permeabilității cailor aeriene prin p oziționare cu extensia
ușoara a capului, dezobstruarea căilor aeriene;
– asigurarea suportului respirator CPAP;
– oxigen umidificat și încălzit;
– administrarea tratamentului prescris de medic;
– monitorizarea și notarea în F.O.: colorația tegum entară, F.R., puls, T.A.,
SaO 2.

 Nevoia de a mânca, de a bea.
o Diagnostic actual :- problema de a se alimenta datorata stării gener ale alterate Obiective:-
nutriție și hidratare corespunzătoare
o Intervenții :- asigurarea asistenței pentru EST;
– asigurarea aportului adecvat de lichide;
– măsurarea zilnică a greutății;
– monitorizarea funcțiilor vital e și notarea lor în F.O.

 Nevoia de a elimina.
o Diagnostic actual :- problema de eliminare datorată aspirației de lic hid amniotic la naștere
și manifestată prin secreții abundente la nivelul o rofaringelui;
– problema de eliminare datorată aportului insuficien t de lichide și SDR,
manifestată prin diureza < 1ml/kgc/ora și întârzier e în eliminarea meconiului.
o Obiective : menținerea nevoii de a elimina în limite fiziolog ice.
o Intervenții: -asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– drenaj postural și tapotaj;
– administrarea medicației presc rise de medic;
– monitorizarea și notarea în F. O. a ingestei și excreției.

58

 Nevoia de a – și menține temperatura în limite norm ale
o Grad de dependență : 3.
o Diagnostic actual : problema de a – și menține temperatura în limite normale datorată
discretului SDR, manifestată prin temperatura corpo ral de 35,80C.
o Obiective: menținerea în limite fiziologice a temperaturii co rporale.
o Intervenții: – plasarea nou – născutului în decubit dorsal sub un radiant termic (punct de
neutralitate termică) cu un sensor de temperatură ș i temperatura servo – cotrolului la
36,50C;
– acoperirea capului cu o căciu liță;
-folosirea de scuturi pentru ev itarea pierderilor de căldură prin evaporare și
convecție;
– creștera temperaturii camerei ;
– administrarea oxigenului încă lzit și umidificat;
– încălzirea soluțiilor de perf uzat și a celor care vin în contact cu pielea
copilului.

 Nevoia de a dormii și a se odihnii.
o Grad de dependență : 3.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată stării genera le alterate și îngrijirii în
secția de terapie intensivă neonatală, manifestată prin iritabilitate, scăderea SaO 2, tulburări
ale ciclului somn – veghe.
o Obiective : – nou – născutul să beneficieze de somn corespunz ător cantitativ și calitativ;
– nou – născutul să beneficieze d e confort fizic și psihic.
o Intervenții: – protejarea ochilor de lumina puternică;
– acoperirea incubatorului pent ru a mima ciclul zi – noapte;
– reducerea nivelelor de sunet;
– gruparea manevrelor;
– evaluarea și managementul dur erii;
– acoperirea urechilor pentru e cranare sonoră;
– atingere blândă, voce calmă;
– implicarea mamei în îngrijire a nou – născutului.

59
 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
o Grad de dependența : 2.
o Diagnostic actual : problema de se mișca și de a avea o bună postură datorat stării generale
alterate, manifestată prin hipotonie și activitate musculară scăzută.
o Obiective : -pacientul să aibă tonusul muscular și activitate a musculară păstrată;
– pacientul să – și mențină integr itatea tegumentelor;
– pacientul să – și mențină funcți a respiratorie.
o Intervenții : – menținerea simetriei capului și un echilibru fl exori – extensori mai bun;
– poziție ,,fetală” cu șolduri și genunchi abduși, umeri înainte și membre în
flexie;
– poziție în decubit ve ntral cu menținerea flexiei șoldului cu suluri pe l ângă
corp și menținerea brațelor pe linia mediană, cu su luri sub umeri și sub brațe;
– schimbarea periodica a poziți ei;
– masarea și îngrijirea zonelor predispuse la escare;
– folosirea salteluțelor cu apă sau cu aer.

 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.
o Diagnostic actual : problema de se îmbrăca și dezbrăca datorată îngri jirii sub radiant termic.
o Obiective : – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbrăcat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbrăca singură nou – născutul .
o Intervenții: – asistența îmbraca și dezbrăca pacientul;
– educarea mamei privind importa nța vestimentației în menținerea circulației
adecvate și temperaturii corporale normale a nou – născutului;
– învățarea mamei să aleagă îmbr ăcămintea copilului în funcție de climă,
temperatura mediului înconjurător și de talia nou – născutului.

 Nevoia de a fii curat, îngrijit, de a proteja tegum entele și mucoasele
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele ăi muco asele datorată stării
generale grave și imaturității tegumentului, manife stată prin fragilitate crescută a dermului.
o Obiective : – menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și integre.
o Intervenții : – fototerapie;
– efectuarea toaletei p e regiuni;
– îngrijirea bontului ombilical;
– prevenirea escarelor de decubi t;

60
– îngrijirea ochilor, mucoasei bu cale, mucoasei nazale;
– toaleta regiunii genitale și an ale;
– schimbarea scutecelor de cate o ri este nevoie;
– folosirea agenților topici doar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a l eucoplastului de pe piele;
– spălarea mâinilor înainte de co ntactul cu copilul;
– educarea mamei privind măsurile de igienă corporală.

 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual : – predispoziție la accidente datorită îngrijirii în secția de terapie
intensivă neonatală;
o Obiective: – pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară accidente și infecții.
o Intervenții: – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale steril e, etichetate corect;
– prevenirea infecțiilor nosocomi ale: spălarea mâinilor, efectuarea manevrelor
în condiții de asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual : problema de comunicare ineficientă a familiei cu copilul.
o Obiective: – comunicarea familiei cu nou – născutul și cu per sonalul medical.
o Intervenții: – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactulu i intim părinte – copil;
– permiterea parinților sa relați oneze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinți i copilului.

IV.PLANUL DE INGRIJIRE AL NOU NASCUTULUI LA 5 ZILE DE LA
INTERNARE

 Nevoia de respira și de a avea o bună circulație.
Nevoie satisfăcută independent.
 Evaluare: – copilul respiră bine; F.R. = 40resp/min.
– tegumente rozate; A.V. = 120bătăi/min.
 Intervenții: -administrarea tratamentului prescris de medic.
– monitorizarea și notarea în F.O.: F.R., puls, T.A., SaO 2.

61
 Nevoia de a manca, de a bea.
o Diagnostic actual : problema de a se alimenta datorată imaturității m anifestată prin supt,
deglutiție și respiratie slab coordonate.
o Obiective:- nutriție și hidratare corespunzătoare.
o Intervenții :- asigurarea aportului adecvat de lichide(PEV);
– alimentare prin gavaj/seri ngă;
– măsurarea zilnica a greută ții;
– monitorizarea funcțiilor v itale și notarea lor în F.O.

 Nevoia de a elimina.
o Diagnostic actual : – problema de eliminare datorată aportului entera l insuficient de lichide
și stării generale, manifestată prin întarziere în eliminarea scaunului.
o Obiective: menținerea nevoii de a elimina în limite fiziologi ce.
o Intervenții: – asigurarea unui aport de lichide corespunzător;
– administrare de supozitor cu g licerină;
– poziție în decubit ventral;
– monitorizare scaun (cantitativ și calitativ).

 Nevoia de a – și menține temperatura în limite norm ale.
o Diagnostic actual: problema de a – și menține temperatura în limite n ormale datorată
fototerapiei, manifestată prin hipertermie.
o Obiective : menținerea în limite fiziologice a temperaturii c orporale.
o Intervenții: – plasarea nou – născutului în încubator închis cu servocontrol;
– încălzirea soluțiilor de perfuz at și a celor care vin în contact cu pielea
copilului.

 Nevoia de a dormi și a se odihnii.
o Diagnostic actual : dificultate de a se odihni datorată îngrijirii î n secția de terapie intensivă
neonatală, manifestată prin iritabilitate, tulburăr i ale ciclului somn – veghe.
o Obiective: – nou – nascutul să beneficieze de somn corespunză tor cantitativ și calitativ;
-nou – născutul să beneficiez e de confort fizic și psihic;
o Intervenții : – protejarea ochilor de lumina puternică a lămpil or de fototerapie;
– reducerea nivelelor de sunet;
– gruparea manevrelor;
– evaluarea și managementul dure rii

62
– acoperirea urechilor pentru ec ranare sonoră;
– atingere blândă, voce calmă;
– implicarea mamei în ingrijirea nou – născutului.

 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
o Nevoie satisfăcută independent.
o Obiective: – pacientul să aibă tonusul muscular și activitate a musculară păstrată;
– pacientul să – și mențină integr itatea tegumentelor.

 Nevoia de a se imbrăca și dezbrăca.
o Diagnostic actual : problema de se îmbrăca și dezbraca datorată îngri jirii în incubator închis
cu servo control pe perioadele cu tratament de fot oterapie;
o Obiective : – mama să cunoască importanța satisfacerii nevoii copilului de a fi îmbracat și
dezbrăcat;
– mama să poată îmbraca singura nou – născutul;
o Interventii: – asistenta îmbracă si dezbracă pacientul;
– învățarea mamei să aleagă îmbr acamintea copilului în funcție de climă,
temperatura mediului înconjurător și de talia nou – născutului.

 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegume ntele și mucoasele.
o Diagnostic actual : dificultate de a – și proteja tegumentele și muco asele datorată stării
generale alterată și colorației icterice manifesta tă prin fragilitate crescută a dermului,
mucoasă bucală uscată.
o Obiective: – menținerea tegumentelor și mucoaselor curate și integre.
o Intervenții: – tratamentul cu fototerapie;
– efectuarea toaletei pe regiuni;
– îngrijirea bontului ombilical ;
– prevenirea escarelor de decub it;
– ingrijirea ochilor, mucoasei bucale, mucoasei nazale;
– toaleta și protejarea în timp ul fototerapiei a regiunii genitale ;
– schimbarea scutecelor de câte ori este nevoie;
– folosirea agenților topici do ar la nevoie;
– evitarea smulgerii repetate a leucoplastului de pe piele;
– spălarea mâinilor înainte de contactul cu copilul;
– educarea mamei privind măsuri le de igienă corporală;

63
 Nevoia de a evita pericolele.
o Diagnostic actual: – predispoziție la accidente datorită îngrijirii î n secția de terapie
intensivă neonatală.
o Obiective : – pacientul să beneficieze de un mediu sigur fară accidente și infecții.
o Intervenții : – echipament medical întreținut periodic, folosit corect și pentru scopul pentru
care a fost proiectat;
– medicamente și materiale steri le, etichetate corect;
– prevenirea infecțiilor nosocom iale: spălarea mâinilor, efectuarea manevrelor
în conditii de asepsie și antispesie.

 Nevoia de a comunica.
o Diagnostic actual : problema de comunicare ineficientă a familiei cu copilul.
o Obiective: – comunicarea familiei cu nou – născutul.
o Intervenții: – implicarea mamei în îngrijirile copilului;
– încurajarea activă a contactul ui intim părinte – copil;
– permiterea părinților să relaț ioneze cu copilul;
– suport emoțional pentru părinț ii copilului.
La externare, nevoile sunt satisfăcute dependent și independent de nou – născut.

64

DISCUȚII

 Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație .
Pentru a aduce la normal și a menține în limite nor male nevoia de a respira și a avea o
bună circulație la acești pacienți s – a intervenit prin fototerapie și numai într – un singur caz
exanguinotransfuzie, oxigenoterapie și administrar ea medicației prescrise de către medic.
 Nevoia de a bea și a mânca.
Intervenția nursing a constat în aport suficient de lichide conform ghidurilor neonatale.
La extenare, la toți pacienții această nevoie era s atisfăcută independent.
 Nevoia de a elimina – satisfăcută.
 Nevoia de a se odihni.
La extemare toți pacienți au fost independenți priv ind această nevoie.
 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
Intervenția nursing a constat în menținerea simetri ei capului și un echilibru flexori – extensori
mai bună, poziție ,,fetală” cu șolduri și genunchi abduși, umeri înainte și membre în flexie,
poziție în decubit ventral cu menținerea flexiei șo ldului cu suluri pe lângă corp și menținerea
brațelor pe linia mediană, cu suluri sub umeri și s ub brațe, schimbarea periodica a poziției,
masarea și îngrijirea zonelor predispuse și inițier ea mamei în masajul copilului.
La externare pacienții nu a avut probleme de mobili zare.
 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca .
Intervenția nursing a constat în a ajuta mamele să îmbrace și să dezbrace.
La externare toți pacienții au fost independenți.
 Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.
Intervenția nursing a constat în monitorizarea tem peraturii, asigurarea confortului termic
pentru pacienți.
La externare toți pacienții au fost independenți.
 Nevoia de a menține tegumentele curate și integre.
Intervenția nursing a constat în supravegherea men ținerii igienei corporale, în unele cazuri
efectuarea toaletei parțială, ajutarea mamelor și instruirea acestora.
La externare toți pacienții au prezentat grad de de pendență 1.
 Nevoia de a evita pericolele.
Dependență datorită starii generale alterate.

65
 Nevoia de a comunica cu semenii.
Intervenția nursing a constat în a încuraja relația părinți copil și stimularea lui vizuală,
auditivă, tactilă.
 Nevoia de a învăța să – și păstreze sănătatea – Satisfăcută.

66
CONCLUZII

Am luat în studiu clinic și paraclinic un număr de 508 nou – născuți proveniți din Clinica de
Neonatologie Spitalului Clinic Județean Nr. 1 Craio va, născuți în perioada 2019 – 2020.
Dintre cei 508 nou – născuți 432 au fost născuți la termen și 76 au fost prematuri. Media
greutății la naștere a fost 3315±454g la nou – născ uții la termen și 2492±586g pentru născuții
înainte de termen. 263 nou – născuți au fost de sex masculin și 245 de sex feminin.
Din datele noastre rezulta ca debutul precoce este prezent la 32,9% (199 nou – născuți din
508); hiperbilirubinemia la 26,5% (135 nou – născuț i cu hiperbilirubinemie și debut precoce din
508); la nou – născuți cu debut precoce a icterului hiperbilirubinemia a apărut la 67,8% (135 din
199 nou – născuți, iar la nou – născuți la care ict erul nu a debutat precoce hiperbilirubinemia a
apărut la 10,3% (32 din 309 nou – născuți).
Icterul la nou – născut reprezintă cauza cea mai f recventă a spitalizării prelungite la nou –
născut și de reinternare în primele două săptămâni de aceea nursingul nou – născutului cu icter
este deosebit de important în vindecarea acesteia ș i eliminarea efectelor neurologice și a altor
complicații pe termen scurt și lung.
Nevoile cele mai frecvent afectate în această boală , nevoile cu cel mai crescut grad de
dependență au fost nevoia de a respira și dea avea o bună circulație, nevoia de a se mișca și a
avea o bună postură, nevoia de a bea și de a mânca acestea au fost afectate datorită
simptomatologiei dată de icterul patologic.
Majoritatea pacienților au necesitat intervenție nu rsing și pentru menținerea independentă
a nevoii de a dormi/de a se odihni și de a comunica cu semenii .
Studiind Nursingul nou – născutului cu icter am rea lizat importanța definitorie a
împliniriii celor 14 nevoi și de a reduce cât mai m ult dependența nou – născutului pentru a – și
satisface aceste nevoi.
Pentru o completă și corectă îngrijire a nou – născ utului este necesară asocierea
procedeelor medicale cu cele de nursing.
Responsabilitatiile asistentei medicale in ingrijir ea nou – născutului cu icter:
 Încălzirea camerei unde este situată unitatea de fo toterapie, dacă este necesar, astfel
încât sub lampă să fie 28 – 300 C;
 Plasarea nou – născutului sub lampa de fototerapie , dezbrăcat , protejat la ochi și la
organele genitale;
 Schimbarea poziției nou – născutului la fiecare 2 – 3 ore;

67
 Verificarea semnelor vitale cel puțin la fiecare 4 ore, putând apare hipertermia sub
lumina foto;
 Verificarea periodică a ochelarilor și a scuteculu i de protecție a organelor genitale;
 Verificarea diurezei și a scaunului (cantitativ și calitativ);
 Ingestia sau aportul parenteral este atent supraveg heat și crescut cu cel puțin 10 –
15ml/kg.

68
BIBLIOGRAFIE

1. Buthani VK, Johnosn LH – Newborn jaundice and kerni cteurs health and societal
perspectives. Indian J Pediatr, 2003, 70(5), 407-41 6.
2. Buthani VK, Johnson LH, Keren-Ron – Diagnosis and m anagement of hyperbilirubinemia in
the term neonate: for a safer first week. Pediatr. Clin N Am, 2004, 51, 5, 843-861.
3. IpS, Glicken S, Kulig J et al – Management of neona tal hyperbilirubinemia. Rockville MD:
US Department of Health and Human Services Agency f or Healthcare Research and Quality:
2003. AHRQ Publication 03, EO11. Available at htt:w ww.ahrq.Gov/ kernicterus Accesed
june 17, 2004.
4. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Icterul nuclear (S chmorl) (encefalopatia
hiperbiliruinemică). În: Popescu V, Arion C, Dragom ir D (eds): Icterele nou-născutului,
sugarului și copilului. p. 162-163, Ed. Medicală, B ucurești, 1986.
5. Colecția ghiduri clinice pentru Neonatologie. Ghidu l 07/ Revista 07-08-05-2010.
6. Beldean L. Procesul nursing. Editura Universitara”L ucian Blaga” Sibiu 1999.
7. Gabriela Zaharie Neonatologie, Editura Didactica si Pedagogica, R.A.Medicala 2007.
8. Janet M Rennie, Roberton’s Textbook of Neonatology, Ed. Elsevier, 2005.
9. Manual Urgente Neonatale Chisinau 2009.
10. Aburel E., Sîrbu și colab. Obstetrica și ginecologia , Ed. Didactică și Pedagogică, București,
1971, pag. 249-351.
11. Aburel E. „Le traitement chirurgical conservatif dans les hem oragies du III-eme trimestre de
la grosse et du post partum” , Comunicare la al XI-lea Congres unional sovietic de obstetrică
și ginecologie, Moscova, 1963.
12. Alessandrescu D. și colab. „Probleme de practică și tehnică obstetricală” , Ed. Medicală,
București, 1965.
13. Ciortoloman H. „ Tulburările de dinamică uterină” , colecția „Cum tratăm?”, Ed. Medicală,
București, 1972.
14. Dachin Gh. „Ligatura bilaterală a aparatelor uterine în hemora giile obstetricale” , Teză de
doctorat, București, 1972.
15. Dasher I. „Considerațiuni terapeutice în hemoragiile de deliv rență” , Lucrare de diplomă,
Craiova, 1985.

69
16. Menyasz E. „Practica urgențelor obstetricale” , Ed. Dacia, 1975, pag. 132-174.
17. Hellman L.M., Protchard J.A. „Williams Obstetrics” , Ediția a XXIV-a, Ed. Butterwortha,
Londra, 1971, pag. 961.
18. Negură. „Valoarea comparativă a ligaturii bilaterale a arte relor uterine și legăturii
bilaterale a arterelor hipogastrice, ca mijloc de s alvare a vieții și a uterului în hemoragiile
nestăpânite în post partum” , pag. 17.
19. Negură, Marderos A. și colab. „Rev. med. chir.” , Iași, 1967, pag. 1, 211-214.
20. O Leary S.L., O Leary J.A., Amer J.L. „Obstet. Gynec.” , 1966, pag. 7, 94, 920-924.
21. Rîcă L.Th., Onicescu M.O., Iliescu L.R. „Rev. med. chir.” , Iași, 1970, pag. 1, 157-162.
22. Sîrbu P. „Chirurgia funcțională a uterului” , Ed. Medicală, București, 1971, pag. 103-105.