MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. COJAN ADELA Absolvent:… [629394]

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE DISERTAȚIE

MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR
MEDICALE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. COJAN ADELA

Absolvent: [anonimizat]
2018

2
Contents
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 8
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ………………………….. ………………… 8
1.1.Manag ementul calității. Abordare generală ………………………….. ………………………….. ………….. 8
1.1.1. Concept „calitate‖ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 8
1.1.2. Managementul calității totale ………………………….. ………………………….. ……………….. 10
1.1.3. Standarde în managementul calității ………………………….. ………………………….. ……… 15
1.1.4. Măsurarea calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
1.2. Managementul calității îngrijirilor de sănătate ………………………….. ………………………….. ……. 18
1.2.1 . Caracteristici privind calitatea serviciilor ………………………….. ………………………….. . 18
1.2.2. Îngrijiri medicale în asistența medicală spitalicească ………………………….. ……………. 19
1.2.3. Ghidurile de practică medicală ………………………….. ………………………….. ……………… 21
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale ………………………….. ………………………….. ….. 23
PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI SPITALIZAT …………………… 27
2.1. Nevoile fundamentale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 27
2.1.1.Principii fundamentale ale procesului de îngrijire ………………………….. ……………………… 28
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor ………………………….. ……………. 29
2.2. Etapele procesului de îngrijiri ………………………….. ………………………….. ……………………… 31
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 34
CALITATEA ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL MEDIAȘ ………………………….. ……… 34
3.1. Prezentare generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 34
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune, organizare ………………………….. ……. 34
3.1.2. Activitatea spitalului ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 36
3.1.3. Dotarea cu aparatură medicală ………………………….. ………………………….. ……………… 37
3.2. Analiza SWOT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 37
3.3. Managementul calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 38
3.3.1. Abordarea pe bază de proces ………………………….. ………………………….. ………………… 38
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale ………………………….. …………… 39
3.3.3. Actualizarea și inovarea ………………………….. ………………………….. ………………………. 40
3.3.4. Căi de comunicare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 40
3.3.5. Controlul furnizării serviciilor medicale ………………………….. ………………………….. … 42
3.4. Planul de îngrijire a pacientului ………………………….. ………………………….. …………………… 43

3
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale ………………………….. ……….. 43
3.4.2. Plan de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Municipal Mediaș ……… 44
3.5. Analiza statistică a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017 ………………………….. ……. 52
3.5.1. Indicatori de utilizare a serviciilor ………………………….. ………………………….. ………… 53
3.5.2. Indicatori de calitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 56
3.6. Rezultate și soluții de îmbunătățire a îngrijirilor ………………………….. …………………………. 58
3.6.1. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 58
3.6.2. Îmbunătățirea continuă ………………………….. ………………………….. ………………………… 58
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 59
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 61
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 62
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 67

4
INTRODUCERE

‖Prima bogăție a omului este sănătatea.‖ Ralph Waldo Emerson

Calitatea ser viciilor de sănătate depinde de resursa umană , de resursa materială , de
sistemele și tehnicile existente în sectorul sanitar. Spre deosebire de sistemul economic, al
produc ției materiale, unde se urmărește obținerea profitului continuu, în sistemul sanitar
profitul nu poate constitui un indicator al calității.
Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine în aceeași măsură o prioritate pentru
furnizorii de servicii de sănă tate, manageri, pacienți, terțul plătitor dar și pentru
instituțiile/organizațiile guvernamentale. Furnizorii sunt dornici să își demonstreze
competența în spitale bine dotate. Pacienții sunt interesați să primească îngrijirile necesare,
cu respectarea int egrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea
furnizorului pe care l -au ales. Plătitorii sunt interesați să introducă standarde, indicatori și
criterii de calitate în spitale pentru a gestiona eficient costurile.
Pentru a realiza îmb unătățirea performanțelor în activitatea medicală spitalicească:
calitatea , tehnologia și costul trebuie echilibrate pentru a asigura că sunt îndeplinite
cerințele și așteptările tuturor celor interesați. Cei implicați î n ciclul de viață al serviciului:
prestator, subfurnizori, pacie nți, concurenți, organisme de protecție a consumatorilor,
organisme juridice, organ isme de certificare a calității etc, se integrează în cadrul unui
sistem global in care predomină principiul relațional de tipul ―câștig pentru f iecare‖.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează conceptul de calitate diferă mult în
funcție de experiența și pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate constă
în îmbunătățirea continuă a calității serviciilor furnizate și a modalităților de a produce
aceste servicii. În acest sens, un bun management al calității constă în planificarea,
aplicarea practică, controlul și revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor și
proceselor, astfel încât acestea să se răspundă per manent tuturor nevoilor principalilor
actori implicați (clienți, furnizori, finanțatori) .
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiții ale calității în funcție de
dimensiunile pe care autorii le -au avut în vedere. Astfel, părintele conceptulu i modern de
calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se

5
așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul
câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de
sănătate" (Donabedian, 2003 ).
Organizația Mondială a Sănătății definește "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul
atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătățirea sănătății și
capaci tății de răspuns la așteptările generale ale populației".
Există definite în prezent pentru practica medicală, în conceptul de calitate cel puțin trei
dimensiuni fundamentale :
1. calitatea profesională – produsul/serviciul îndeplinește toate condițiile stabil ite de
profesioniștii de top ai domeniului m edical (standarde de practică);
Calitatea profesională a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența
tehnică, respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor
de control ale infecțiilor, informarea și consilierea, integrarea serviciilor de sănătate.
Existența calității profesionale conduce către un mediu de muncă/lucru
eficient/performant și către rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera
atât sa tisfacția pacientului cât și satisfacția furnizorului.
2. așteptările pacientului în privința unui anumit serviciu – calitatea din punctul de
vedere al clientului (satisfacția pacientului);
În mod obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele nece sare evaluării
competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de
control ale infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă, așteptările le -au
fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări și pot
aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu .
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice
care influențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut și informat
tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
3. managementul calității totale – cea mai eficientă și mai productivă modalitate de
utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorități/cumpărători (efic iența).
Conceptul Managementul Calității Totale (MCT), nu a fost încă pe deplin dezvoltat în
sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înțelege astazi atât calitatea serviciilor
cât și calitatea sistemului. Managementul calității totale extinde conceptul

6
managementului calității, înglobând atât participarea cât și motivarea tuturor membrilor
organizației.
Având ca temă managementul calității îngrijirilor medicale în asistența medicală
spitalicească, lucrarea de disertație este structurată pe o parte teoretică și una practic –
aplicativă. Prima parte, partea generală, constituită din două capitole, reprezintă o abordare
teoreti că a unor concepte referitoare l a: calitatea serviciilor de sănătate , managementul
calității , tehnicile și metodele de măs urare și evaluare a calității și metodele de
îmbunătățire continuă a acesteia.
Partea a doua , partea specială, supune atenției aspecte specifice unităților spitalicești și
modalitățile pe care acestea le adoptă în ceea ce privește asigurarea calității îng rijirilor
medicale oferite. S -a prezentat Spitalul Municipal Mediaș. S -au analizat îngrijirile medicale
din cadrul spitalului, procese le care servesc la asigurarea calității serviciilor oferite.
Motivația alegerii temei constă în faptul că acest subiect, al calității îngrijirilor medicale,
este unul extrem de important, deoarece, o dată cu dezvoltarea tehnică și tehnologică a
secolului al XX -lea s -a pus concret problema studierii calității. Calitatea serviciilor de
sănătate reprezintă una dintre cele mai i mportante forme de apreciere a capacității de
acțiune, a respectării protocoalelor și procedurilor și a atitudinii participative a personalului.
Lucrarea de disertație are ca obiective:
 Cunoașterea abordărilor teoretice referitoare la managementul calită ții la nivelul
spitalului,
 Analiza particularităților structurale și funcționale ale spitalului precum și
identificarea rolului și importanței Biroului Managementului Calității în Sănătate
în cadrul unei unități sanitare,
 Punerea în evidență a metodelor de creștere a calității îngrijirilor medicale
 Analiza asupra nivelului cali tății îngrijirilor medicale
 Mărirea încrederii populației în serviciile medicale spitalicești .
Pentru elaborarea acestei lucrări s -a urmărit documentarea într -un mod cât mai serios c u
privire la evolu ția conceptelor ―calitate -îngrijire ‖, informarea referitor la direcția de acțiune
a unui spital în acest sens, înțelegerea feno menelor pe care politica sanitară le implică în
cadrul unei organizații. S -a ales analizarea indicator ilor de r ezultat pentru a pune în
evidență calitatea serviciilor, în ordinea importanței acestora; astfel se poate stabili

7
prioritatea multor aplicații practice în legătură cu nevoile și cerințele pacienților , eforturile
de ameliorare a calității serviciilor. Feedb ackul permite identificarea problemelor înainte ca
pacientul să părăsească unitate a, aceasta reducând complicațiile și nemulțumirile, i mplicit și
costurile. Evaluarea calității este un pas al asigurării calității care include furnizarea
feedbackului, forma rea și motivarea personalului și crearea de soluții de îmbunătățire a
calității.
Spitalele trebui e să înțeleagă nu doar nevoile pac ientului, dar și capacitatea propriei
organizații de a satisface aceste cerințe. Din ce în ce mai mult satisfacția clientului nu mai
este determinată doar de modul de abordare sau prestare a serviciului, ci și de relația creată
cu ocazia spitalizării (ex. informare, mod de primire, prestare, asistență, etc.) și de imaginea
prin intermediul căreia clientul ajunge să se implice în acea relație. P entru satisfacerea
nevoilor fundamentale ale pac ientului se impune îmbunătățirea calității în toa te domeniile
de activitate ale spitalului , nu doar în cele implicate în tratare și preveni re. Numai atunci
când toți angajații și toate compart imentele satisfac așteptările pacientului, spitalul va putea
câștiga și menține încrederea acestuia.

8
PARTEA GENERALĂ
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE

1.1.Managementul calității. Abordare generală
În accepția SR ISO 8402 , managementul calităț ii reprezintă ‖ansamblul activităților
funcției generale de manager, care determină politica în domeniul calității, obiectivele și
responsabilitățile, și care se implementează în cadrul sistemului calității prin mijloace, cum
ar fi planificarea calității, controlul calității, asigurarea calității și îmbunătățirea calității.‖1
Atunci când se apreciază calitatea se folosește conceptul de asigurare a ei.
Cercetările în materie de calitate a serviciului și satisfacția consumatorului ui s-au
dezvoltat în ultimii ani pentru că un client fidel este și un „avocat al firmei‖, un formator de
opinii favorabile firmei prin reclama gratuită pe care o realizează.

1.1.1. Concept „calitate”

Conceptul de calitate are astăzi o conotație mult mai largă, incluzând pe lângă calitatea
intrinsecă a produsului/serviciului și calitatea mediului, calitatea sistemului de securitate și
sănătate ocupațională, calitatea relațiilor de muncă, calitatea informației, calitatea
responsabilității sociale. Cea mai unanim acceptată definiție a calități i este ―ansamblul de
proprietăți și caracteristici ale unei entități care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface
necesitățile exprimate și implicite‖.2
Pentru satisfacerea cerințelor clientului se impune îmbunătățirea calității în toate
domeniile d e activitate ale organizației, nu doar în cele implicate în realizarea produselor
sau serviciilor. Numai atunci când toți angajații și toate compartimentele satisfac așteptările
clientului, organizația va putea câștiga și menține încrederea acestuia.
Pentr u a satisface cele mai importante așteptări: ale clienților, ale acționarilor, ale
comunității, ale investitorilor, unele organizații multinaționale și -au stabilit obiective care

1 www.iso.org/standard , accesat iunie 2018
2 SR EN ISO 8402 – Standarde de managementul calității și asigurarea calității, revizuit în 1994

9
vizează: cea mai bună calitate de pe piață, standardizarea muncii și a activi tăților, livrarea
―just in time‖, cel mai bun preț de pe piață, etc.3
Calitatea are un caracter complex, îndeplinind trei funcții: tehnică, economică și socială.
Din sinteza acestora rezultă și sensul modern al conceptului de calitate. Astfel, oamenii
societății moderne au nevoie de produse și servicii cu un înalt grad de utilitate conferit de
nivelul tehnic ridicat, ca urmare a utilizării noilor cuceriri tehnico -științifice, prin gradul
superior de valorificare a resurselor materiale și umane, și care să c ontribuie la ridicarea
calității vieții.4
Conceptul „calitate‖ a cunoscut de la începutul secolului al XX -lea patru etape/abordări
esențiale, fiecare cuprinzând principii și practici îmbogățite progresiv și continuu și anume:
inspecția, controlul calității , asigurarea calității și managementul calității totale. Aceste
etape sunt reprezentate în fig.1.
Inspecția calității – evaluarea conformității unui produs/serviciu prin comparația cu un
anumit „standard‖ și luarea deciziei între „admis/respins‖,
Controlul calității – inspecția urmată de identificarea cauzelor neconformităților
constatate și ținerea sub control a procesului care le -a provocat,
Asigurarea calității – stimularea încrederii clienților și a managementului organizației în
capacitatea tehnică și de organizare a acesteia de a avea sub control procesele,
Managementul total al calității – utilizarea în ansamblu a resurselor întreprinderii, în
special umane, în scopul satisfacerii integrale a cerințelor clienților și ameliorarea
rezultatelor economi ce ale întreprinderii.5

3 Oprean, Constantin; Kifor, Claudiu Vasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Manag ementul Integrat al
Calității, Ed. Academiei Române, București, 2012, p. 18
4 Lile, Ramona – Calitatea și managementul calității, Ed. Mirton, Timișoara, 2010, p. 26.
5 Drăgulănescu Nicolae; Drăgulănescu Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. A gir, București,
2003, pp. 33 -37

10

Fig. 1. Evoluția în timp a calității
(sursa: Boboc, Dan – Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE, București, 2006, p. 18)

1.1.2. Managementul calității totale
Managementul calității totale (TQM) reprezintă o filozof ie care implică tot personalul
din organizație în realizarea calității produselor și a serviciilor oferite. Sistemul TQM
evidențiază rolul și locul fiecărui angajat în asigurarea calității, aceasta nefiind rezultanta
doar a modului în care se realizează tr ansformarea specifică dintr -un sector productiv.
Principalul obiectiv al TQM este modul în care clientul percepe calitatea serviciilor și
produselor firmei.
Conceptul TQM reprezintă o evoluție considerabilă a demersului calității și prezintă o
serie de no i orientări incluse în ideea generală de ―totalitate‖.Calificativul total are
următoarele semnificații:6
 toate compartimentele întreprinderii sunt implicate în obținerea și ameliorarea
calității,
 toți salariații ai fiecărui compartiment au responsabilităț i depline privind calitatea,

6 Drăgulănescu, Nicolae; Drăgulănescu, Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București,
2003, p.42

11
 calitatea totală este un răspuns absolut la totalitatea cerințelor clienților,
întreprinderilor și partenerilor acestora,
 fiecare compartiment al întreprinderii alocă și utilizează toate mijloacele de care
dispune în scopul a meliorării calității și prevenirea non -calității,
 fiecare compartiment al întreprinderii este implicat pe toată durata ciclului de viață
al produsului/serviciului,
 toate compartimentele întreprinderii rămân active și responsabile în ceea ce privește
calitatea până la satisfacerea completă a clientului.

Fig. 2. Elemente de definire ale MCT
(sursa: dupa Olaru Marieta – Managementul calitatii totale, Ed. Economica, Bucuresti, 1999, pag. 130)

În literatura de specialitate au fost formulate o serie de princ ipii de bază ale
managementului calității. J.Juran consideră că în ―managementul calității la nivelul întregii
organizații‖ este deosebit de importantă formularea unei politici a calității, cu luarea în
considerare a următoarelor principii de bază:
a. Orient area către client (Fig. 3) – calitatea este ceea ce clientul vrea și nu ceea ce
instituția decide că este mai bine pentru el. Calitatea trebuie definită în raport cu cerințele
clienților, cerințe determinate de nevoile, dorințele și așteptările lor. Numai atunci când toți

12
angajații și toate compartimentele satisfac așteptările clientului, organizația va putea câștiga
și menține încrederea acestuia.

Fig. 3 . Relatia dintre calitatea produsului si calitatea specificatiilor.
(Sursa: dupa Olaru Marieta – Manage mentul calitatii totale, Ed. Economica, Bucuresti, 1999, pag. 134)

b. Leadership – liderii asigură concordanța dintre scopul organizației și mediul intern
al acesteia. Eficiența unui leadership are ca rezultat obținerea unui personal implicat,
motivat, bine informat; direcționarea lucrului în echipă și îmbunătățirea eficienței și
eficacității proceselor.
c. Implicarea personalului – Metodologiile moderne ale managementului acordă o
importanță deosebită lucrului în grup sau în echipă, beneficiile fiind: contribu ția angajaților
la îmbunătățirea politicii și strategiei organizației, participarea angajaților la luarea
deciziilor, creșterea responsabilizării personalului, evaluarea performanțelor individuale și
îmbunătățirea capitalului intelectual. Noul ISO 10018:20 12 Managementul calității – Linii
directoare pentru implicarea și competența personalului pune accentul pe importanța
personalului în managementul calității.
d. Abordarea bazată pe proces – pentru a obține un rezultat mai eficient, activitățile
unei organizaț ii sunt abordate ca un proces . Fiecare proces are intrări și ieșiri și implică
persoane și alte resurse. Procesul este o transformare care adaugă valoare. Intrările și
ieșirile pot fi referitoare la produs: materii prime, produse intermediare și finite; sa u

13
referitoare la informații: cerințe referitoare la produs, informații privind caracteristicile
produsului, feed -back -ul informațional referitor la nevoi și la utilizarea produsului.
e. Abordarea managementului ca sistem – Conform standardului ISO 9000:2006, o
importanță deosebită trebuie acordată abordării sistemice a ―rețelei de procese‖ a
organizației începând cu definirea cerințelor referitoare la conducere, identificarea
resurselor necesare, realizarea produselor, până la evaluarea și analiza rezultatelo r.
Funcționarea corectă a întregului sistem depinde de om, el fiind considerat punctul central
al proceselor de realizare a calității.
f. Îmbunătățirea continuă – Definirea obiectivelor și identificarea posibilităților de
îmbunătățire ar trebui să fie un proc es permanent în cadrul unei organizații, declanșat prin
constatările și concluziile auditurilor, analiza datelor și a altor examinări, care ar trebui să
conducă la acțiuni corective și preventive. Acest principiu are o abordare anterioară a lui
Deming, cun oscută sub numele PDCA : plan -do-check -act (planifică – execută – verifică –
acționează ).
g. Abordarea pe bază de fapte în luarea deciziilor – Înainte de a fi utilizate pentru
rezolvarea problemelor și luarea unor decizii, datele și informațiile trebuie să fie riguros
verificate, preluate, prelucrate și reactualizate în mod continuu.
h. Relații reciproc avantajoase cu furnizorii – Organizația trebuie să definescă
―principiile coordonatoare‖ pe care le promovează în relația cu clienții, furnizorii și
celelalte părți interesate de activitățile pe care le desfășoară. O organizație și furnizorii săi
sunt interdependenți și o relație reciproc benefică sporește capacitatea ambilor de a crea
valoare, de a satisface cerințele clienților.7
Cheia managementului calității totale este implicarea întregii echipe medicale în
obținerea performanței . Managementul calității totale este un model organizațional care
implică partic ipare gene rală în vederea planificării și implementării unui proces de
îmbunătățire continuă a calităț ii ce depășește așteptările clienților.
Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces,
nu de personal. Cele trei principii ale calității totale sunt:
– focalizarea pe client;
– îmbunătățirea continuă a calității;

7 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al
Calității, Ed. Academiei Române, București, 2012, pp.88 -100

14
– lucrul în echipă.8
După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model
tridimensional al calității – modelul structură – proces – rezultat, în același timp dând și
definiția următoarelor componente:
-„structură" – caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor, resurselor pe care le are la dispoziție, caracteristicile organizației și
infrastructurii unde muncește;
-„proces" – un set de activități care au loc în cadru l stabilit și între furnizor și pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a
fost s tabilită o relație cu starea de sănătate dorită.
-„rezultat" – schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poa te fi
atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.
Planificarea procesului calității se referă la activitățile necesare producerii serviciilor
medicale care trebuie să satisfacă nevoile pacienților și cuprinde etapele:
 definirea pacientului
 determinarea ne voilor acestuia
 stabilirea caracteristicilor serviciului medical în concordanță cu nevoile determinate
 dezvoltarea proceselor care să fie capabile să realizeze caracteristicile serviciului
respectiv.
Controlul calității cuprinde următoarele etape:
 evaluare a performanței calității obținute
 compararea calității obținute cu scopurile stabilite
 determinarea acțiunilor corective pentru diminuarea diferenței dintre rezultatul
obținut și standardele acceptate.
Îmbunătățirea calității se referă la creșterea perform anței și cuprinde:
 stabilirea infrastructurii necesare pentru a asigura îmbunătățirea permanentă a
calității
 identificarea nevoilor specifice, îmbunătățirea performanței și elaborarea de proiecte
 stabilirea responsabilităților în cadrul echipei medicale.

8 https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat mai 2018

15
Pentru evaluarea și monitorizarea calității îngrijirilor se pot folosi diverse categorii de
indicatori:
 indicatori bazați pe apreciere
 indicatori santinelă de eveniment (reacții adverse la medicamente)
 indicatori clinici, care constituie elemente de îngriji ri furnizate de diverși specialiști
(intervenții repetate în timpul perioadei de internare).9
1.1.3. Standarde în managementul calității
Standardele ISO 9000, cu o nouă viziune asupra conceptului calității, sunt documente
revizuite periodic în scopul ameliorării pentru a reflecta realitatea din practică și a ține cont
de necesitățile exprimate de utilizatori. Familia de standarde ISO 9000 a fost elaborată
pentru a ajuta organizațiile de orice tip sau mărime să implementeze și să conducă eficace
sistemul de managem ent al calității. De asemenea se dorește a se da clienților organizației
garanția că se livrează constant calitatea dorită.
Ultima revizie importantă a standardelor din seria ISO 9000 a fost făcută în anul 2018,
principalul obiectiv al noii versiuni (seria de standarde ISO 9001:2015) fiind de a satisface
atât clienții, cât și alte părți interesate: personalul, acționarii și furnizorii organizației. Cele
patru standarde fundamentale – ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 si ISO 19011 – ale familiei
de standarde ISO 9000, bazate pe principiul PDCA, au fost concepute ca o familie de
standarde separate, dar inseparabile.10
ISO 9001: 2015 (cea mai recentă versiune a standardului) este alcătuită dintr -o serie de
secțiuni diferite, fiecare concentrându -se pe cerințele impli cate în diferite aspecte ale unui
sistem de management al calității. ISO 9004: 2018 Managementul calității – Calitatea unei
organizații – Orientări pentru obținerea unui succes susținut – oferă îndrumări pentru
îmbunătățirea capacității unei organizații de a obține un succes susținut. Aceste orientări
sunt conforme cu principiile de management al calității prezentate în ISO 9000: 2015.11

9 Tintiuc, Dumitru; Grossu, Iulian – Sănătate publică și management, Ed. CEP ‖Medicina‖, Chișinău, 2007, p.
234
10 Tricker, Ray, ISO 9000 pentru întreprinderi mici și mijlocii, traducere Rotaru, Adriana, Ed. All Beck,
București, 1999, pp.10 -11
11 www.iso.org/standard , accesat iunie 2018

16
În România, aplicarea standardelor ISO se face în unitățile sanitare la nivel de laborator,
sterilizare și imagistică medi cală, însă se poate extinde și la serviciile auxiliare tip
curățenie, bucătărie etc.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calității, că standardizarea pune
accentul pe documentație, uneori creând un sistem birocratic, și faptul că deseori asigurarea
complianței personalului la sistemul calității este lăsată integral la latitudinea conducerii,
creează puncte slabe în relațiile terțului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi
depășite în momentul în care conducerea spitalelor va înțe lege obligativitatea standardizării
și necesitatea intr oducerii sistemelor de calitate.
Ulterior s -a elaborat Metodologia de lucru privind înființarea și funcționarea nucleelor
de calitate aprobată prin Ordinul comun al președintelui Casei Naționale de As igurări de
Sănătate, al Ministrului Sănătății și Familiei și al președintelui Colegiului Medicilor din
România nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
a. pe termen scurt:
 autoevaluarea activității din punctul de vedere al cali tății serviciilor medicale
furnizate;
 eficientizarea activității, urmărind îmbunătățirea continuă a calității;
 modificarea comportamentului personalului unității spitalicești, prin creșterea
atenției acordate pacientului;
 evaluarea satisfacției pacienților ;
b. pe termen mediu:
 selectarea și definitivarea unor standarde și criterii de calitate aplicabile și
acceptabile la nivel național;
 realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate,
pe baza punctajelor acceptate de comu n acord de toate părțile;
c. pe termen lung:
 proiectarea și implementarea unui sistem de management al calității conform ISO
9001:2000 în unitățile spitalicești;
 plata serviciilor medicale în mod diferențiat, ținând cont și de standardele de calitate
atinse d e spitalul respectiv.

17

1.1.4. Măsurarea calității
Măsurarea calității reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calității
realizat de o unitate sau un sistem, și constă în cuantificarea nivelului de pe rformanță
conform standardelor prevăzute. Pri mul pas în p rocesul de măsurare a calității constă din
identificarea ariilor de îmbunătățire.
Activitățile de asigurare a calității incluse în măsurarea calității sunt:
 evaluarea internă a calității – audit intern,
 monitorizarea calității,
 evaluarea extern ă a calității – Feedback.
Evaluarea calității este un pas al asigurării calității care include furnizarea feed -backului,
formarea și motivarea per sonalului și crearea de soluții de îmbunătățire a calității.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
 observarea serviciilor (de către observatori experți, supervizori, tehnică peer
review),
 evaluarea satisfacției pacientului,
 tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
 revederea datelor înregistrate,
 testări al e personalului medical,
 ancheta personalului medical,
 ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanței, fie
către nerealizarea ei sub observație directă. De asemenea, performanța individual ă poate
varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului și pacientului.
W. Deming evidenția faptul că în creșterea calității trebuie desfășurate patru categorii de
activități ciclice sub numele PEVA:12
1) Planificarea. Elabora rea unui plan pentru asigurarea și creșterea calității, care va
trebui să fie revizuit când apar elemente noi (dotări, resurse umane, condiții externe, etc.).

12 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al
Calității, Ed. Academiei Române, București, 2012, p.31

18
2) Execuția. Planul trebuie pus în aplicare. Un plan teoretic ramâne doar o buna intenție
sau un exercițiu mental.
3) Verificarea progresului realizat și monitorizarea rezultatelor; identificarea
nerealizărilor și a cauzelor care au determinat nereușitele.
4) Acționarea. Dezvoltarea planului inițial și corectarea acestuia, dacă e necesar.
1.2. Mana gementul calității îngrijirilor de sănătate
1.2.1. Caracteristici privind calitatea serviciilor
Serviciile îmbracă o serie de trăsături caracteristice, decurgând din specificul muncii
desfășurate în această sferă, trăsături ce își pun amprenta și asupra modului de
comercializare a serviciilor. Serviciile sunt nemateriale . Caracterul nematerial al
serviciilor argumentează pentru acestea și denumirea de ―invizibile‖, iar comerțul cu
servicii este consacrat drept ―comerț invizibil‖. Serviciile sunt nestocabile . Neav ând de
regulă o formă materială, serviciile nu pot fi stocate și păstrate în vederea unui consum
ulterior. Caracteristica de nestocabilitate este tratată de unii autori ca perisabilitate sau non –
durabilitate.
Serviciile sunt, de asemenea, intangibile , ele nu pot fi percepute, evaluate utilizând unul
din simțurile fizice. Absența unor proprietăți tangibile face imposibilă aprecierea și
verificarea calității unui serviciu înainte de cumpărare sau chiar de consum.13
O altă caracteristică a serviciilor o consti tuie coincidența, în timp și spațiu, a producției
și consumului lor – cunoscută și sub denumirile de inseparabilitate sau indivizibilitate .
Pentru realizarea propriu -zisă a lor e necesară prezența în același loc a prestatorului și
beneficiarului fiind simu ltană execuția și consumarea lor.Vânzarea directă fiind singurul
canal de distribuție, este necesară o bună cunoaștere a nevoilor pieței și o riguroasă
delimitare a sferelor de acțiune, același producător neputându -și oferi serviciile simultan pe
mai multe piețe (în mai multe locuri). În al doilea rând, fiind strâns legată de prezența și
participarea lucrătorului, calitatea serviciului este determinată de nivelul pregătirii
profesionale, de talentul, îndemânarea, corectitudinea, pasiunea etc. cu care îl exe cută. De
aici, dificultatea de ―standardizare‖ a serviciilor. În al treilea rând, inseparabilitatea de
persoana prestatorului limitează posibilitățile de diversificare a serviciilor, astfel, o

13 Militaru, Gheorghe – Mana gementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010, p. 11

19
întreprindere sau un lucrător nu pot executa, de regulă, decât un număr redus de operațiuni
(servicii), fiecare necesitând nu numai o calificare specială ci și mijloace de producție
adecvate.
Serviciile prezintă și caracteristica de eterogenitate sau variabilitate înțeleasă atât în
raport cu sectorul terțiar privit î n ansamblul său – constituit din activități cu un conținut
diferit – cât și cu fiecare serviciu în parte, ca variație dependentă de specificul prestatorului
și/sau utilizatorului.14 Proprietatea asupra serviciului este un element specific doar
serviciilor. În cazul unui serviciu, clientul obține doar dreptul de acces sau de folosință a
unei facilități.
Caracteristicile de calitate a serviciilor pot fi grupate astfel:
 comunicare eficace între prestatorul serviciului și client,
 curtoazie, onestitate, respect , credibilitate,
 precizie, promptitudine,
 timp de acces, timp de așteptare, durata prestării serviciului,
 tangibilitate.15
1.2.2. Îngrijiri medicale în asistența medicală spitalicească
Până la jumătatea secolului XX îngrijirile au fost tributare mai ales concep ției religioase,
moștenite. Florence Nightingale a căutat să elibereze îngrijirile de impregnarea religioasă.
Astfel, pentru prima oară în istoria îngrijirilor, practica acordării îngrijirilor devine obiectul
gândirii.16
Conform standardului terminologic in ternațional SR ISO 9004 -2:2009 serviciul
reprezintă ―rezultatul unor activități efectuate de un furnizor de servicii – prestator în
scopul satisfacerii unor necesități ale clientului―.17
Clientul nu participă la prestarea serviciului, ci doar la serviciul p ropriuzis, dar
activitățile clientului la interfața sa cu furnizorul pot fi esențiale pentru realizarea
serviciului.

14 Militaru, Gheorghe – Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010, pp. 14 -16
15 Miclăuș, Ioan Marian – Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007, p.36
16 Titircă, Lucre ția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.22
17 Drăgulănescu Nicolae; Drăgulănescu Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București,
2003, p. 22

20
Abordarea serviciilor ca o categorie economică, presupune restrângerea la acele
activități care implică anumite relații speciale de produc ție. Serviciile reprezintă o activitate
umană, cu un conținut specializat, având ca rezultat efecte utile, imateriale și intangibile
destinate satisfacerii unei nevoi sociale.18
Pentru servicii, putem specifica: serviciile de îngrijiri medicale, serviciile de utilitate
publică (salubrizare, gestionarea deșeurilor, alimentarea cu apă, gaze, electricitate,
pompieri, poliție, administrative etc.), serviciile de comunicații și transport, servicii
financiare (bănci, asigurări, pensii, administrația fiscală și fin anciară).19
Este imposibil să definești calitatea îngrijirii fără a ține seama de valorile individului, de
situația socială și profesională. Există mai multe dimensiuni, identificate profesional, ale
calității îngrijirii. Principala organizație recunoscută în SUA pentru definirea calității
îngrijirii este Comisia Unită pentru Acreditarea Organizațiilor de Îngrijire a Sănătății.
Această comisie a identificat nouă componente ale calității îngrijirii:
1) Accesibilitatea îngrijirii – ușurința cu care pacienții obți n îngrijirea atunci când au
nevoie;
2) Specificitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea corectă, dat de
starea curentă a activității;
3) Continuitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea coordonată de către
practicieni și or ganizații în timp;
4) Eficacitatea îngrijirii – gradul până la care este acordată ingrjirea fără erori;
5) Efectivitatea îngrijirii – gradul până la care un serviciu are potențialul să satisfacă
nevoile, pentru care este folosit;
6) Eficiența îngrijirii – gradul pâ nă la care îngrijirea primită are efectul dorit cu un
minimum de efort și cheltuieli sau risipă;
7) Orientarea spre pacient – gradul până la care pacienții și familiile lor sunt satisfă
cuți de îngrijirea lor;
8) Siguranța mediului de îngrijire – gradul până la care mediul este lipsit de hazard sau
pericol;

18 Ioncică, Maria – Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed. Uranus, București,
2006, p. 7
19 Note de curs, Andrei, Florin – Managementul calității, p. 41, http://biblioteca.regielive.ro/download –
20062.html, accesat mai 2018

21
9) Orarul îngrijirii – gradul până la care este acordată îngrijirea atunci când este
necesară.
Cunoscutul cercetător în serviciile de sănătate, Avedis Donabedian, definește procesul
de îngrijire medicală ca fiind ‖Un lanț complex e evenimente, în care fiecare dintre ele este
un sfârșit al celui anterior și reprezintă o condiție necesară a celui viitor.‖ Procesul cuprinde
recunoașterea problemei, procedurile diagnostice, diagnosticul, terapia și îngrijirea,
utiliza rea, accesibilitatea, înțelegerea și complianța.
Serviciile spitalicești sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare medicală, paliative și
cuprind: consultații medicale de specialitate, investigații, tratamente medicale și/sau
chirurgicale, îngrijire, m edicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și
masă, după caz, în funcție de tipul de spitalizare.
În funcție de durata de spitalizare, asistența medicală spitalicească se acordă în regim
de:
a) spitalizare continuă;
b) spitalizar e de zi.
Asistența medicală spitalicească în regim de spitalizare de zi cuprinde îngrijiri de tip
acut și îngrijiri de tip cronic.20
Criteriile de internare în spitalizare continuă și factorii de care trebuie să se țină cont
cumulativ în luarea deciziei de internare în regim de spitalizare continuă sunt prevăzute în
norme.
Factorul decisiv pentru elaborarea unui cadru conceptual privind îngrijirile a fost
orientarea, nu pe sarcini, ci pe persoana îngrijită – considerată în mod global, unitară.
Asistenta treb uie să cunoască ‖global‖ individul, precum și comunitatea în care acesta
trăiește.21
1.2.3. Ghidurile de practică medicală
Realizarea de standarde privind modul de acord are a serviciilor medicale este unul dintre
subiectele cele mai disputate în momentul actual pe ste tot în lume. O cauză importantă a
acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialiști, privind ind icațiile

20 HG 140 / 2018 – contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
21 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.20

22
corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. În aceste circumstanțe, au
apărut ghidurile de practică medicală.
Prin definiție, ghidurile de practică medicală sunt: "specificații standardizate pentru
îngrijirea medicală, dezvoltate printr -un proces oficial, care încorporează cele mai bune
dovezi științifice ale eficacității cu opinia experților".Dezvoltarea ghidurilor de practică se
bazează nu numai pe opini ile experților din domeniu, dar și pe studiile existente în
literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenței ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate
și crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătățirea calității actului
medical.
Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care
conțin recomandăr i contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide,
clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.
Procesul de dezvoltare, implementare și modernizare permanentă a ghidurilor de
practică este deosebit de costisitor și de aceea n u este indicată elaborarea lor decât pentru
afecțiunile care îndeplinesc anumite condiții și anume:
 sunt prezente la un număr mare de pacienți;
 determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
 există cercetări (studii) în domeniu;
 prezintă un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:
– profesionalizarea;
– responsabilizarea;
– eficiența.
Atingerea acestor trei obiective – profesionalizarea, responsabilizarea și eficiența –
reprezintă idealul.
În practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reușesc să le îndeplinească pe
toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil
de programul de elaborare.

23
Este evident că programele elaborate de guvern și/sau casa de asigurări vor "croi" de la
început o imagine diferită de cea produsă de către asociațiile profesionale sau de institutele
de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivații se vor reflecta în
natura, și, posibil, efectul programelor.
Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea
ghidurilor de practică cuprinde următoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Există mai multe modal ități de utilizare a ghidurilor de practică printre care:
 utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor
de practică; standardele conținute de ghidurile de practică sunt așa numitele standarde
"soft", pe care medicul s au unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu
sunt de impus pentru acreditare;
 utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calității, necesare
certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai b une, în condițiile în care
standardele "soft" se transformă în standarde " hard", obligatorii;
 utilizarea protocoalelor și procedurilor standardizate utilizare de asistenții medicali;
 rambursarea serviciilor în funcție de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai
eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii
necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte țări folosesc forme
ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în Români a.
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale
Criteriile de calitate nu sunt decât judecăți de valoare care se aplică mai multor aspecte,
proprietăți, ingrediente sau dimensiuni ale unui proces numit îngrijire medicală. Ca atare,
definiția calității poate f i aproape orice dorește cineva, deși este, de obicei, o reflectare a

24
valorilor și obiectivelor actuale în sistemul de îngrijire medicală și în societatea mai largă
din care face parte.
Există mai multe abordări în evaluarea calității îngrijirilor medicale. Din punct de vedere
al pacientului abordarea calității se referă la ceea ce dorește pacientul de la serviciul de
sănătate. Din punctul de vedere al profesioniștilor din sistemul sanitar, abordarea calității
urmărește dacă îngrijirile corespund componentel or calității și nevoilor definite de
furnizorii de servicii și dacă tehnicile și procedurile sunt aplicate corect.
Avedis Donabedian a descris un cadru pentru evaluarea calității îngrijirii care este
suficient de flexibil pentru a se aplica în multe situaț ii. Fig. 4 ilustrează relația intuitivă
dintre trei concepte înrudite. În primul rând, structurile de îngrijire a sănătății sunt definite
ca aspectele fizice și organizaționale ale locurilor de îngrijire (de exemplu, facilități,
echipament, personal, proce se operaționale și financiare care susțin îngrijirea medicală
etc.). În al doilea rând, procesele de îngrijire a pacientului stau în mijlocul diagramei
deoarece se bazează pe structuri pentru a furniza resurse și mecanisme pentru ca
participanții să efectu eze activitățile de îngrijire a pacienților. În plus, procesele sunt
realizate pentru a îmbunătăți sănătatea pacientului în ceea ce privește promovarea
recuperării, restaurarea funcțională, supraviețuirea și chiar satisfacția pacientului. Acest din
urmă co ncept este cunoscut sub numele de rezultatele asistenței medicale.

Fig. 4. Cadrul de calitate Donabedian
(sursa: după Donabedian, Avedis – The quality of care: How can it be assessed?, 1988, traducere)

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența tehnică,
respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al
infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. STRUCTURI DE
ÎNGRIJIRE PROCESE DE
ÎNGRIJIRE
Acordarea și
coordonarea îngrijirilor REZULTATE

25
Existența acest eia conduce către un mediu de muncă eficace și eficient, rezultate
pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de
satisfacția furnizorului.
Pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării compete nței tehnice a
furnizorului sau felului în care au fost folosite măsurile de control al infecțiilor, dar știu
cum se simt, cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le -au fost îndeplinite.
Pacienții se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, și pot aprecia un
serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, contin uitatea
tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului
de îngrijire și, cel mai important, satisfacția clientului/pacientului.
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care
influențează rezultatele îngrijirilor și im pactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze
cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
Evaluările intervențiilor de coordonare a îngrijirilor raportează cinci tipuri de măsuri:
rezultatele pacienților, rezultatele costurilor, măsurile privind procesul de furnizare a
îngrijirii, măsurile de mecanism de coordonare și percepția pacientului / familiei asupr a
coordonării. Atât măsurile privind rezultatele pacienților, cât și costurile (mortalitat ea,
morbiditatea, statutul funcțional, costurile etc.) reprezintă obiectivele finale pentru
îmbună tățirea coordonării îngrijirii. Evaluarea acestor rezultate este importantă în toate
evaluările intervențiilor de co ordonare a asistenței medicale. Procesele de livrare a îngrijirii
captează, în general, apariția activităților de îngrijire recomandate care se așteaptă să apară
dintr -o muncă coordonată corespunzător. Măsurile proceselor de furnizare a îngrijirii sunt
deseori destinate să identifice dacă practici le de îngrijire (de exemplu, vizitele de
monitorizare a pacienților, intensificarea medicamentelor) au avut loc în conformitate cu
recomandările făcute . În același timp, ele oferă o perspectivă limitată asupra proceselor care
au facilitat desfășurarea core spunzătoare a acestor activități. În plus, orientările pe care se
bazează aceste măsuri sunt adesea specifice bolii și oferă puține informații despre modul în
care este negociată îngrijirea pentru a gestiona mai multe condiții.

26
În centrul îngrijirilor de s ănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist
doar ca un individ ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu
necesități fizice, emoționale, psihologice, intelectuale, sociale și spirituale. Aceste necesități
interrelaționează, sunt interdependente, de egală importanță și reprezintă fundamentul
intervențiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacții,
manifestări, trăiri, relații interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al
protagoniștilor implicați și de specificul situației concrete în care își desfășoară activitatea.
Este important ca asistentul medical să fie familiarizat cu aspectul complex al naturii
psihice umane, să înțeleagă că indivizi diferiți au reacții diferite față de aceeași problemă
urmare a structurii lor unice de personalitate.

27
PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI SPITALIZAT

2.1. Nevoile fundamentale
Planul de îngrijiri este un instrument de organizare și evaluare a îngrijirilor acor date unui
pacient pe perioada spitalizării.
Evoluția conceptului ,,îngrijirilor de sănătate‖ de -a lungul timpului și adaptarea acestuia
la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărește în principal rolul
asistentului medical:
• asisten tul medical reprezintă un element important al echipei medicale;
• asistentul medical desfășoară o activitate autonomă, cu competențe bine stabilite;
• activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent
accentul se pune pe prevenirea bolilor și promovarea stării de sănătate;
• rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât și a comunității
(promovarea sănătății, educația pentru sănătate).
Organizarea datelor culese în vederea întocmirii planului de îngrijire se poate face
conform modelului conceptual al Virginiei Henderson sau modelului lui Abraham Maslow.
Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciază individul ca fiind un tot unitar
caracterizat prin nevoi fiziologice și aspirații denumite generic nevoi fundamentale.
Acestea sunt:
1) A respira
2) A bea și a mânca
3) A elimina
4) A se mișca și a avea o bună postură
5) A dormi și a se odihni
6) A se îmbrăca și dezbrăca
7) A menține temperatura corpului în limite normale
8) A fi curat, îngrijit, a -ți proteja tegumente le și mucoasele
9) A comunica
10) A evita pericolele
11) A acționa conform propriilor convingeri și valori, a practica religia
12) Nevoia de autorealizare

28
13) A se recreea
14) A învăța cum să -ți păstrezi sănătatea
Psihologul american Abraham Maslow afirmă că individul uman este rezultatul
interacțiunii dintre nevoile sale fundamentale și realitatea mediului înconjurător. Nevoile
fundamentale pot fi ierarhizate în ordinea priorităților pe cinci niveluri diferite
interconectate între ele:
1) nevoi fiziologice – includ trebuințe organi ce (respirația, nutriția, excreția, nevoile
sexuale, menținerea temperaturii organismului) dar și nevoi psihologice (nevoia de odihnă
și somn, evitarea durerii).
2) nevoia de siguranță și securitate
3) nevoia de apartenență și afectivitate, nevoi sociale
4) nevoia de stimă și recunoaștere socială
5) nevoia de realizare, autodepășire.
Evoluția spre o nevoie superioară nu se poate realiza pe deplin decât atunci când nevoia
inferioară este satisfăcută. Satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui individ asigură
,,stare de bine‖ cu valențele sale bio –fizico -psiho – socio -culturale.
2.1.1.Principii fundamentale ale procesului de îngrijire
Parte importantă a echipei de îngrijire a pacientului, asistentul medical este implicat
activ în luarea deciziilor și se poate confrunta c u numeroase probleme etice. Se impune
precizarea unor principii etice fundamentale în desfășurarea procesului de îngrijire:
1) respectarea autonomiei pacientului
• pacienții conștienți, informați, au dreptul să refuze anumite intervenții medicale ce le –
au fo st recomandate, alegând alte alternative posibile.
• conceptul de autonomie definește dreptul individului de a lua singur decizii, fără a fi
supus nici unei constrângeri din exterior.
2) acționarea spre binele pacientului
• acționarea pentru binele pacient ului, nu doar pentru a evita lezarea lui.
3) confidențialitatea
• implică respectarea dreptului la intimitate,

29
• presupune că informațiile obținute de la pacient nu vor fi dezvăluite unei alte persoane
decât dacă ele reprezintă o amenințare directă la bine le societății.
4) dublu efect
• conștientizarea faptului că anumite intervenții terapeutice benefice includ și riscuri sau
efecte adverse (exemplu: efectele secundare ale medicamentelor).
5) fidelitate
• îndatorirea personalului medical de a nu face promisiu ni ce nu pot fi respectate și de a –
și îndeplini promisiunile făcute.
6) ,,a nu face rău’’
7) respectul față de individ
8) respectul față de viață
9) îndatorirea de a spune adevărul, de a nu minți sau înșela pe alții.
Respectând aceste principii etice, asistentul me dical poate oferi pacientului informații
despre natura îngrijirilor propuse, despre alternative, despre riscurile și beneficiile acestora
și despre posibile consecințe.
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor
Independența unui individ este atin gerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor
prin acțiuni pe care le îndeplinește individul însuși, fără ajutorul unei alte persoane. Devine
dependent în momentul în care este incapabil de a adopta comportamente sau acțiuni care
să-i permită satisf acerea nevoilor.
Nivelul de dependență al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcției
de dependență a fiecărei nevoi fundamentale, folosind scala Barthel, după cum se poate
vedea în Tabelul nr. 1. Dependența poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, social,
cultural și spiritual al ființei umane.
Tabel nr.1 Scala Barthel
Activitate Descriere Scor
1. Alimentația
Independent: se poate servi de tacâmuri
Are nevoie de ajutor pentru a tăia alimente
Dependent 10
5
0

30
2. Baia
Independent: face baie fără ajutor
Dependent 5
0
3.Toaleta
personală
Își poate spăla fața, mâinile, dinții, își poate pieptăna
părul, se poate bărbieri etc.
Dependent 5

0
4. Îmbrăcatul
Independent: își poate pune hainele, le poate scoate,
își poate în noda șireturile
Are nevoie de ajutor
Dependent 10

5
0
5.Controlul
intestinal
Fără probleme
Probleme ocazionale
Incontinență 10
5
0
6. Controlul vezical
Fără probleme
Probleme ocazionale (maximum 1 episod de
incontinență pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea
acestuia
Incontinență 10

5

0
7. Transferul la
toaletă
Independent pentru a merge la toaletă
Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se
poate spăla singur
Dependent 10

5
0
8. Transferul în
pat sau fotoliu
Independe nt în deplasarea de la scaun spre pat
Ajutor minim
Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se
așeze singur
Dependent 15
10

5
0
9. Mersul

Independent – se poate deplasa singur 50 m
Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei
persoa ne
Utilizează singur fotoliul rulant
Dependent 15
10

5
0

31
10. Urcatul scărilor
Independent în urcarea sau coborârea scărilor
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei
persoane
Dependent 10
5

0

Totalul de puncte obținut permite clasificar ea pacienților în patru categorii de dependență,
astfel: 100 -80 –independent, 80 -60 – cvasiindependent, 60 -40 – independență asistată, 40 -0 –
dependent total.
Orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai multor nevoi
fundamentale, constitu ie o sursă de dificultate.
Planul de îngrijire permite stabilirea gradului de dependență a pacientului, ușurează
identificarea nevoilor și găsirea surselor de dificultate. De asemenea, permite stabilirea
intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta
persoana să -și recapete autonomia.

2.2. Etapele procesului de îngrijiri
Toate informa țiile ob ținute despre pacient sunt î nregistrate într-o baz ă de date,
tradiț ional ă sau informatizat ă. Aceasta poate fi reprezentat ă de foaia de observaț ie, registrul
medical sau dosarul pacientului. Numele ș i structura acestui document variază foarte mult
de la o ț ară la alta, de l a un servicu medical la altul, în funcție de particularităț ile și
specificul organizatoric al fiec ărui serv iciu în parte.
Majoritatea serviciilor medicale și de î ngrijire fixeaz ă intervalul primelor 8 -24 de ore de
la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea și înregistra rea datelor
pacientului. Această limită de timp este stabilită în scopul identific ării cât mai precoce a
problemelor de să nătate și de îngrijire ale acestuia și impune formularea unui plan de
îngrijire ade cvat, individualizat, orientat î n func ție de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficien ței îngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele
structurate și ordonate î n func ție de problemele prioritare de nursing ale pacientului. În
conceperea structurii unei asemenea baze de date este esenț ială evitarea duplică rii și
repetă rii informa ției. În majoritatea serviciilor medicale din țara noastră nu există în prezent
arhivarea computerizată a datelor din planul de îngrijire sau a dosarelor pacien ților.

32
ETAPE CARACTERISTICI
Aprecierea – este etapa colectării datelor de la pacient sau aparținători
în vederea identificării oricărei probleme de sănătate actuale
sau potențiale; – această etapă include: • anamneza (discuția
cu pacientul) • stabilirea istoricului bolii • examenul obiectiv •
studierea documentelor medicale • organizarea, analiza și
sinteza datelor colectate. !!! Colectarea datelor cu privire la
starea de sănătate a pacientului presupune anumite abilități din
partea asistentului medical: • capacitatea de a adresa întrebări
potrivite și de a asculta răspunsurile; • observare și
interpretare; • sintetizare; • capacitatea de a organiza datele
colectate în vederea întocmirii unui plan de îngrijire.
Stabilirea
diagnosticului de nursing -diagnosticul de nursing reprezintă baza întocmirii unui
plan de îngrijire
– diagnosticul de nursing presupune:
• identificarea problemelor de nursing
• definirea caracteristicilor problemelor de nursing
identificate
• identificarea etiologiei problemelor de nursing
• enunțarea diagnosticului de nursing în mod clar și precis.
Planificare – stabilirea obiectivel or și întocmirea unui plan de îngrijire
în vederea soluționării diagnosticului de nursing
– această etapă presupune:
• identificarea priorităților
• stabilirea unor obiective clare pe termen scurt (zile),
mediu (o săptămână) și lung (săptămâni)
• stabi lirea unor termene clare pentru apariția rezultatelor
așteptate • cooperarea în vederea atingerii obiectivelor
propuse cu familia pacientului și alte persoane implicate în
procesul de îngrijire.
Implementare – aplicarea planului de îngrijire stabilit și r eactualizarea lui

33
permanentă în funcție de intervențiile efectuate
– această etapă presupune:
• efectuarea intervențiilor specifice de nursing conform
planului de îngrijire stabilit
• coordonarea activității pacientului, familiei și membrilor
echipei de îngrijire
• înregistrarea răspunsului la acțiunile de nursing.
Evaluare – determinarea răspunsului pacientului la intervențiile de
îngrijire și stabilirea obiectivelor ce au fost atinse
– identificarea modificărilor ce se impun a fi făcute în
vederea r eactualizării diagnosticului de nursing, obiectivelor
stabilite, intervențiilor de nursing planificate și rezultatelor
așteptate.

Problemele abordate în aceste două capitole ale lucrării de disertație, respectiv calitatea
îngrijirilor medicale și instrum entele folosite în aplicarea unui plan de îngrijire de clitate ,
permit managerilor să rezolve situații complexe, caracteristice unităților spitalicești și să
adopte cea mai bună strategie specifică îngrijirilor medicale. Pe baza dezvoltării teoretice
realizate în capitolele unu și doi ale lucrării de licență, în partea a doua a acesteia, respectiv
în capitolul trei vor fi analizate aspecte specifice privind calitatea îngrijirilor medicale în
cadrul Spitalului Municipal Mediaș. În partea specială s-a urmărit punerea în evidență a
importanței calității în toate serviciile realizate în compartimentele unității sanitare .
Calitatea îngrijirilor acordate de personalul m edical, personalul auxiliar îmbinată cu cea a
condițiilor hoteliere, instruirea personalului sun t condițiile necesare fără de care nu se poate
ajunge la un bun feedback.

34
PARTEA SPECIALĂ
CALITATEA ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL MEDIAȘ

3.1. Prezentare generală
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune , organizare
Misiune
Furnizarea de servicii med icale diversificate, de cea mai bună calitate, adaptate
necesităților pacienților din zona pe care o deservește, oferind condiții bune de spitalizare,
stabilirea unui diagnostic rapid și precis prin calitatea actului medical, investigații cu
aparatură mode rnă având ca scop satisfacerea cerințelor pacienților .
În acest sens, sunt dezvoltate următoarele direcții:
-Furnizarea serviciilor de asistență medicală profilactică și curativă de specialitate;
-Desfășurarea activităților de cercetare, îndrumare și coord onare metodologică în
domeniul de activitate;
-Realizarea educației medicale continue pentru personalul propriu;
-Participarea în cadrul programelor naționale de sănătate.
Viziune
Spitalul Municipal Mediaș își dorește să fie perceput ca un spital comunitar și care prin
politica și obiectivele sistemului de management al calității să inspire credibilitate, să
crească gradul de s atisfacție al pacienților , să ajute la îmbunătățirea performanțelor
serviciilor medicale prestate și la dezvoltarea echilibrată a re lațiilor cu pacienții, angajații,
furnizorii și societatea în ansamblu.
Organizare
Este organizat în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 – Legea Spitalelor. Este
o unitate sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, ce fu rnizează
servicii medicale în regim de spitalizare continuă, spitalizare de zi, ambulatorie și CPU, ce
asigură totodată și urgențele medico -chirurgicale din municipiul Mediaș și zona de Nord a
Județului Sibiu , în jurul a 120.000 persoane . Trebuie menționat că populația municipiului

35
Mediaș este de aproximativ 50.000 locuitori, deci peste 50% din adresabilitate provine din
exterior, în special zona rurală, cu populație săracă și îmbătrânită. Mai mult, zona deservită
resimte încă efectele poluării produse de c ombinatul chimic de la Copșa Mică.
Este finanțat de la bugetul local și din venituri proprii și funcționează pe principiul
autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalului provin din sumele încasate pentru
serviciile medicale furnizate pe bază de contracte încheiate cu Casa de Asigurări de
Sănătate Județeană Sibiu, bugetul local, fonduri europene, sponsorizări, precum și din alte
surse.
Spitalul Municipal Mediaș este un spital cu 335 de paturi de spitalizare continuă și 30 de
paturi de spitalizare de zi. Situat la 56 km de Spitalul Județean Sibiu deservește zona de
Nord a județului Sibiu având arondată o populație în jurul a 120.000 persoane. Trebuie
menționat că populația municipiului Mediaș este de aproximativ 50.000 locuitori, deci
peste 50% din adresabilitate provine din exterior, în special zona rurală, cu populație săracă
și îmbătrânită.
Spitalul Municipal Mediaș este un spital multipavilionar, alcătuit din 4 pavilioane
construite după cum urmea ză (Anexa nr. 1) :22
Pavilion I
 demisol – Comparti mentul recuperare, medicină fizică și balneologie – 16 paturi
 parter – Secția Cardiologie – 25 paturi
– Secția Neurologie – 25 paturi
 etaj I – Secția Medicină internă – 55 paturi din care:
– Compartiment oncologie medicală – 10 paturi
– Compartiment diabet za harat, nutriție și boli metabolice – 5 paturi
– Compartiment îngrijiri paliative – 4 paturi
– Compartiment gastroenterologie – 6 paturi
Pavilion II
– Compartiment pneumologie – 20 paturi din care:
– Compartiment T.B.C. – 12 paturi
Pavilion III – Secția Boli Infecț ioase
 demisol – compartiment HIV – 10 paturi

22 http://www.spitalulmedias.ro

36
 parter + etaj – Boli Infecțioase – 20 paturi
Pavilion IV
 demisol: Bucătăria și Spălătoria
 parter: Compartimentul Primiri Urgențe, Biroul de internări, Laborator, Radiologie,
Farmacia spitalului
 etaj 1
– Secția A.T .I. – 15 paturi
– Secția Chirurgie generală – 45 paturi din care:
– Compartiment ortopedie și traumatologie – 5 paturi
 etaj 2
– Compartiment Neonatologie – 20 paturi
– Statia de Sterilizare
 etaj 3
– Secția Obstetrică -Ginecologie – 40 paturi
– Compartiment O.R.L. – 4 paturi
– Compartiment Oftalmologie – 4 paturi
 etaj 4 – Secția Pediatrie – 36 paturi
Spitalul Municipal Med iaș are angajați un număr de 552 de angajați , din care:
– personal medical cu studii superioare – 18,11 %;
– personal sanitar cu studii medii – 46,61 %.
3.1.2. Activitatea spitalului
Medicii de specialitate încadrați în spital, desfășoară activități în sistem integrat, spital –
ambulatoriu integrat, în cadrul programului normal de lucru, asigurând asistență medicală
spitalicească continuă, în regim de spitalizare d e zi și ambulatorie.
Conducerea administrativă a Spitalului Municipal Mediaș este realizată de Consiliul de
Administrație, format din 5 membri. Conducerea executivă este îndeplinită de către
manager. Eu îndeplinesc funcția de asistent șef pe unitate de puț in timp, octombrie 2017.
Sunt asistentă medicală generalistă grad principal având o vechime în această meserie de
peste 20 de ani. Am avut oportunități de a munci în mai multe specialități medicale

37
(psihiatrie, medicină internă, pneumologie, terapie semii ntensivă, recuperare, pediatrie) atât
în România cât și în Italia, căpătând o vastă experiență.
3.1.3. Dotarea cu aparatură medicală
Spitalul Municipal Mediaș este dotat cu aparatură modernă, de ultimă generație. In anii
2016 – 2017 s -au cheltuit 4,65 milioane lei pentru achiziționarea de aparatură medicală:
electrocardiografe, pompe seringă, monitoare pacienți, pulsoximetre, tensiometre cu
manometru, lămpi bactericide, autoclav, baby -hallere, analizor g aze sanguine, aparate de
ventilație mecanică, aspiratoare secreții, centrifugă electrică, frigider păstrare sânge și
derivate, video laringoscop, aparat de anestezie cu monitor, aparate electrochirurgie, turn
laparoscop și histeroscop, aspirator chirurgica l, electrocauter, aparatură dentară etc și
nemedicală: computere, imprimante multifuncționale, cititoare de carduri, aparate verificare
și control aparatură medicală etc. S -au investit 2,15 milioane lei pentru lucrări de reabilitare
clădiri, reamenajări și schimbări de destinație a unor spații, sistem energetic prin utilizarea
pompelor de căldură și a forajelor geotehnice, sistem energetic prin utilizarea energiei
solare pentru producerea apei calde menajere.
Înțelegerea și satisfacerea cerințelor paciențil or și ale celorlalte părți interesate,
determinarea și tratarea riscurilor și oportunităților, menținerea orientării către creșterea
satisfacției pacientului, reprezintă esența politicii în domeniul calității din cadrul Spitalului
Municipal Mediaș.

3.2. Analiz a SWOT
Puncte tari:
– Structură bine articulată cu existența multor
specialități medicale.
– Dotare cu aparatură medicală performantă
(ex. pt. radiologie, laparoscop pe secția de
chirurgie, pt. endoscopie digestivă diagnostică).
– Laborator medical acredit at.
– Aport financiar de la C.L. Mediaș, CJAS
Sibiu și sponsori. Puncte slabe:
– Rezist ență puternică a personalului la
schimbare.
– Insuficienta colaborare în cadrul echipelor de
lucru (medici – asistenti – personal TESA)
– Dimensionare insuficientă a CPU raportată la
numărul de prezentări.
– Insuficiența protocoalelor medicale pentru toate
DRG -urile.

38
– Medici specialiști.
– Existența structurii CPU care asigură
preluarea urgențelor.
– Sistem informatic integrat.
– Apartamente de serviciu pentru medicii noi
angajați. – Personal medical și auxiliar insuficient.
– Lipsa unor specialități medicale.
– Consum mare de utilități (construcție
multipavilionară).
– Lipsa unui CT sau RMN propriu.
– Instalații termice și sanitare vechi, perimate.
– Servicii de spălător ie și călcătorie
neperformante.
Oportunități:
– Posibilitatea dezvoltării de noi construcții (ex.
magazii de depozitare), deoarece există spațiu
suficient;
– Dezvoltarea de programe naționale de
prevenție și educație pentru sănătate, care să
îmbunătățeasc ă semnificativ starea de sănătate a
populației, în special în rândul comunităților
defavorizate.
– Adresabilitate mare din localitate, dar mai
ales din mediul rural si zonele adiacente
municipiului.
– Colaborarea bună cu Consiliul Local și
Primăria Mediaș.
– Deschiderea comunității locale pentru
sprijinirea spitalului. Amenințări:
– Finanțare insuficientă, datorită faptului că sursa
cvasiunică de finanțare o reprezintă CJAS Sibiu.
– Instabilitatea legislativă.
– Piața serviciilor medicale private din Români a
care este în creștere, (orientarea pacienților către
unitățile medicale private).
– Populație relativ îmbătrânită.
– Migrația personalului calificat.
– Riscul pierderii pacienților, prin reorientarea
acestora către centrele universitare.
– Concurența nel oială a medicilor din spital în
cabinetele private.
– Creșterea rapidă a costurilor
– Absența unei viziuni pe termen lung privind
sistemul de sănătate a factorilor politici.

3.3. Managementul calității
3.3.1. Abordarea pe bază de proces
În cadrul Spitalului Municip al Mediaș se desfășoară activități corelate (procese), astfel
încât elementele de intrare sunt transformate în elemente de ieșire. Relațiile care se

39
stabilesc între structurile organizatorice care contribuie la desfășurarea proceselor sunt
relații de tip f urnizor -client/pacient.
Schema privind succesiunea și interacțiunea proceselor desfășurate în cadrul spitalu lui
este descrisă în Anexa nr. 2 .
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale
Manualul de Management al Calității este utilizat pentru sco puri interne și scopuri
externe, inclusiv pentru certificarea sistemului de management al calității (SMC). El
contribuie astfel la conferirea încrederii în capabilitatea spitalului de a furniza consecvent
servicii care respectă atât cerințele specificate d e pacient, cerințele legislative și de
reglementare aplicabile, inclusiv cerințele contractuale, cât și așteptările părților interesate.
În cadrul Spitalului Municipal Mediaș a fost stabilit, documentat, implementat, menținut
și îmbunătățit continuu un sis tem de management al calității (SMC) în conformitate cu
cerințele referențialului (standardul SR EN ISO 9001:2015). Cerințele referitoare la
Sistemul de management al calității (SMC) proiectat se bazează pe principiile
managementului calității, fiind compl ementare cerințelor pentru serviciile medicale. SMC
implică abordarea pe bază de proces, care încorporează ciclul PDCA și gândirea bazată pe
risc.
Avantajul unei abordări bazate pe proces este reprezentat de controlul pe care îl oferă
asupra legăturilor di ntre procesele individuale din cadrul sistemului de procese, ca și asupra
combinării și interacțiunii lor. Controlul atent al intrărilor și ieșirilor, respectiv considerarea
proceselor în termeni de valoare adaugată permite creșterea eficacității activităț ii de
ansamblu din cadrul spitalului și implicit îmbunătățirea continuă bazată pe măsurări și
decizii obiective.
Înțelegerea și satisfacerea cerințelor pacienților și ale celorlalte părți interesate,
implementarea unor căi permanente de comunicare cu aceșt ia, determinarea și tratarea
riscurilor și oportunităților, menținerea orientării către creșterea satisfacției pacientului,
reprezintă esența politicii în domeniul calității din cadrul Spitalului Municipal Mediaș.
Cele trei tipuri de procese care acționeaz ă și interacționează în cadrul sistemului de
management al calității (SMC) sunt clasificate după cum urmează:
– Procese manageriale;

40
– Procese principale (de realizare a seviciilor medicale);
– Procese suport.23
3.3.3. Actualizarea și inovarea
Manualul SMC
 acoperă și descrie întreaga activitate a Spitalului Municipal Mediaș;
 dă o vedere generală referitoare la implementarea SMC;
 prezintă politica în domeniul calității și obiectivele calității;
 face o descriere a proceselor sistemului de management al calității și i nteracțiunea
dintre
 acestea;
 identifică contextul în care activează spitalul, prezentând o analiză a aspectelor
interne și externe relevante;
 prezintă domeniul de aplicare al SMC;
 face o succintă prezentare a procedurilor și instrucțiunilor de lucru aplica bile.
Proceduri
 liste ale procedurilor aplicabile în cadrul SMC al Spitalului Municipal Mediaș – sunt
prezentate protocoale și proceduri medicale;
 conțin reguli scrise pentru organizarea și desfășurarea activităților din cadrul
Spitalului;
 se referă la inf rastructura SMC, inclusiv la interfețele dintre activități, respectiv
compartimente;
 se referă la responsabilități și autoritate delegată;
 definesc informațiile documentate utilizate și necesare pentru dovedirea efectuării
activității.
3.3.4. Căi de comunicare
 Comunicarea cu pacientul

23 Manualul calității – BMCS, Spitalul Municipal Mediaș

41
Căile de comunicare cu pacientul sunt prestabilite, iar echipa de îngrijire asigură
interfața permanentă cu pacientul. Nu este exclusă posibilitatea comunicării directe la
nivelul managementului Spitalului Municipal Mediaș. Toate inf ormațiile disponibile prin
aceste canale sunt comunicate ierarhic până la nivelul Managerului, cât și al personalului de
execuție implicat, după caz. Tratarea reclamațiilor pacientului este în responsabilitatea
Directorului medical.
În general, comunicarea cu pacientul are în vedere:
– schimbul de informații referitoare la actul medical;
– feedback -ul, inclusiv reclamațiile acestuia;
– tratarea sau controlul proprietății acestuia;
– alte cerințe specifice, după caz (ex. nevoi speciale).
 Comunicarea internă
Comunicarea internă la diverse nivelele funcționale ale spitalului se realizează în două
sensuri: de la conducere spre secțiile spitalului și invers. Informațiile referitoare la
procesele și eficacitatea SMC sunt comunicate direct prin desfășurarea de ședi nțe operative
periodice și ședințe de analiză a managementului. Spitalul încurajează implicarea tuturor
categoriilor de personal în analizele și dezbaterile problemelor referitoare la calitate,
desfășurate la nivelul managementului, la nivelul compartiment elor și sectoarelor de
activitate. Sugestiile relevante sunt analizate și incluse, după caz, în planurile de
îmbunătățire propuse managementului spitalului.
 Comunicarea externă
Informații legate de SMC a Spitalului Municipal Mediaș sunt făcute public astfe l :
– politicile în domeniul asigurării calității sunt afișate în zonele de așteptare, în sălile de
ședințe, etc. și pe site -ul spitalului;
– în interviuri, articole, media, reprezentanții spitalului, vor menționa aceste aspecte ori
de câte ori subiectul p ermite acest lucru.
Spitalul Municipal Mediaș comunică cu părțile interesate din exterior de la nivel local
până la nivel național (organe ale administrației locale, organe de specialitate, etc.).
Comunicarea directă și operativă cu furnizorii în vederea r ezolvării unor reclamații se poate
realiza prin intermediul comisiilor de recepție. Comunicarea externă se realizează prin

42
adrese, rapoarte și raportări, chestionare, discuții, dezbateri, publicitate, certificate,
înregistrări, etc.
3.3.5. Controlul furnizării se rviciilor medicale
Activitățile de bază ale Spitalului Municipal Mediaș sunt:
– activități de asistență spitalicească;
– activități de asistență medicală specializată;
– alte activități referitoare la sănătatea umană (ex. unitate de transfuzii sanguine,
laborato r de anatomie patologică, etc.).
Pentru asigurarea unor condiții controlate de desfășurare a activității în cadrul Spitalului
Municipal Mediaș se au în vedere cel puțin următoarele aspecte:
– stabilirea criteriilor de acceptare pentru elementele de intrare în proces;
– identificarea proceselor de realizare ce ar putea influența calitatea actului medical sau
cu impact asupra mediului ori sănătății și securității personalului/pacienților;
– disponibilitatea resurselor de măsurare și monitorizare adecvate și u tilizarea acestora în
etape corespunzătoare;
– utilizarea infrastructurii corespunzătoare, inclusiv mentenanța aferentă acestora;
– mediul de lucru pentru operarea proceselor, corespunzător;
– utilizarea aparaturii și echipamentelor necesare, inclusiv ment enanța aferentă acestora;
– identificarea condițiilor privind manipularea, depozitarea, conservarea materiilor
prime, a materialelor și a deșeurilor;
– identificarea necesarului de personal competent și calificat, inclusiv instruit și
desemnarea acestora p entru operarea proceselor;
– validarea și revalidarea periodică a informațiilor documentate de derulare a proceselor;
– implementarea acțiunilor de prevenire a erorilor umane;
– implementarea activităților de control și după finalizarea serviciilor medical e;
– implementarea controalelor și verificărilor necesare conform riscurilor identificate
Pentru utilizarea aparaturii și echipamentelor din dotare sunt prevăzute instrucțiuni de
lucru necesare operatorilor de proces. Atât procesul cât și serviciul furniza t sunt
monitorizate atunci când este aplicabil, cu echipamente de măsurare și monitorizare care

43
sunt calibrate și verificate metrologic periodic. Înregistrările controlului procesului de
măsurare și monitorizare se documentează și se păstrează.
3.4. Planul de î ngrijire a pacientului
Planul de îngrijire:
 Este un instrument în managementul calității și riscului, asigurând îmbunătățirea
calității îngrijirilor acordate.
 Este un standard profesional prin care practica fiecărui asistent medical poate fi
evaluată.
 Nu înseamnă dublarea datelor înregistrate de către medic .
 Conține documente care să acopere acea parte din activitatea asistentului medical
care în prezent nu se regăsește nicăieri.
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale
a. pentru membrii ec hipei de îngrijiri
• permite asistentei medicale un control mai mare asupra propriei practici (crește
profesionalismul);
• crește responsabilitatea;
• dă satisfacție muncii, folosind cunoștințele, experiența și intuiția în furnizarea de
îngrijiri a pacie ntului;
• asigură un limbaj comun pentru asistentele medicale și ajută la verificarea profesiei;
• asigură continuitatea îngrijirii pacientului, prin comunicarea exactă a planului de
îngrijire, pacientului și membrelor echipei de îngrijire;
• permite lu area deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;
• evidențiază legalitatea acțiunilor.
b. pentru pacient
•beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi;
•are asigurată continuitatea îngrijirilor – planul fiind accesibil echipei care ar e nevoie de
un reper, de informații pentru fiecare problemă;
•determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de oținerea unei mai bune
stări de sănătate.

44
3.4.2. Plan de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Municipal
Mediaș
Pentru a întocmi un plan de îngrijiri se folosesc numeroase instrumente care determină
gradul de dependență, manifestările de dependență, riscul de căd ere, riscul apariției
escarelor, exprimă nivelul și caracteristicile durer ii. Toate acestea fac parte din cu legerea
datelor, faza inițială a procesului de îngrijire. O dată cu identificarea problemelor de
îngrijire se pot formula și prioritiza diagnosticele de îngrijire și se stabilește planul de
intervenții.
1) Date generale pacient
Nume și p renume _______________ _______ CNP _________________ Vârsta _____
Secția _______________________, Salon ____________, Pat ____ , Nr FOCG ______
Mod de internare: □prin serviciul de urgență, □cu bilet de trimitere, □ transfer din altă
secție/compartiment al spitalului/altă unita te sanitară.
Date de contact: Telefon aparținător_____________________
Consimțământul pacientului/aparținătorului : Subsemnatul
_______________________ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru
întocmirea planului de îngrijire.
Semnătură pacient/aparținător ___________
2) Evaluare la internare
Data __________ Ora _______ Nume asistent medical __________
Semnătura as. med. ____________

a) Parametrii la internare (transfer)
Temperatura Puls T.A. Greutate/Înălțime Stare generală
o bună
o mediocră
o alterată
o gravă

b) Scala BARTHEL (descris ă la subcapitolul 2.1.2.)
Scor dependență _____________

45
c) Manifestări de dependență
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□eupneic □ dispneic □polipneic □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □canula
traheostomi ca
□secreții bronșice □O₂ terapie
litri___________
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoză
□ monitorizat
□ altele_________________ CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□autonom □ carență de igienă □păduchi
□altele:__________ □ aspectul
pielii:____________
□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□igiena in baie □igiena la pat
□escară de decubit: ______________________
□plagă: ___________________________
COMUNICARE
stare mentală: □se exprimă și ințelege corect
□obnu bilat □ dezorientat temporo -spațial
capacitate senzorială: □cecitate □surditate
□hipoacuzie □protezare auditivă
comunicare verbală:
□ limbă vorbită _______________
□afazie □dizartrie □surdo -mut
altele: __________________________
A EVITA PERICOL ELE/AMBIENT SIGUR
□alergii:_______________________
□comportament agresiv □autoagresiune
□anxietate/depresie
Durere: □Nu □DA => vezi fișa de evaluare
durere
Localizare: ___________________
□altele:_______________________
□deficit senzorial _______ _
ELIMINARE
Urină:
□autonom □continent □poliurie □polachiurie
□oligurie □disurie
□anurie □hematurie
□retenție de urină
□glob vezical
□incontinență urinară □scutec
□cateter vezical montat la data _________
□altele:_____________
Scaun:
□autono m (nr.scaune/zi, aspect) _______
□continent □incontinent □bazinet □scutec
□clismă
□constipație □laxative □diaree (nr.scaune/zi)
____
□melenă □rectoragie □stomie
□ultimul scaun la data ________
□altele:_________
Vărsături (nr./as pect):______________
□hematemeză
□altele:_____________

Expectorație/spută:
□aspect/cantitate:______
□hemoptizie □vomică
□altele:________
Transpirație:_______________
□diaforeză □hiperhidroză □amenoree □dismenoree
□metroragie □menoragie
□leucoree p atologică: ______________
□ edeme
□ascită □anasarcă

46
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: ____________
Dificultate de deplasare -deplasare cu:
□baston/cârjă
□cadru □cărucior
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ________ □aparat gipsat _______
□ Pareze:_______________
□Distrofie musculară □imobilizat la pat
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
□cifoză □ scolioză □ lordoză
Deformări ale membrelor:
□genu valgum □genu varum
□alte le:________
□Echilibru pierdut/ vertij
□Poziție antalgică: ________________
□Poziție impusă terapeutic: ______________ SOMN SI ODIHNA
□treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
□oboseală □astenie □coșmar □iritabilitate
□sforăit, apnee în somn □ utilizează somnifere

A ÎNVAȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ refuz de a ști
□comportamente inadecvate
□cere informații
□refuzul unor proceduri __________
TEMPERATURA CORPULUI
□subfebrilitate □ febră moderată
□febră ridicată □ hiperpirexie
□frisoane □c onvulsii febrile
□hipotermie A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
REALIZĂRII)
□neparticiparea la îngrijiri
□apatie □tristețe □descurajare
□resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□obezitate □cașexie □deshidratare
□ ina petență/anorexie
□masticatie dificila □disfagie □greață
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă
□artificială: □parenterală □SNG
□gastrostomă
-regim alimentar impus: □ hidric □ hidro –
zaharat
□semilichid □la ctat □ lacto -fainos □ hepatic
□renal
□ cardio -vascular □ diabetic □hipocaloric
□hiposodat □ normocaloric □ regim absolut
□pasirat _____________
□ obisnuinte alimentare
____________________ ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□dificultate/incapacitate de a se
îmbră ca/dezbrăca
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace
□ credințe/ religie

A SE RECREA/ a acționa după credințele și
valorile sale
□obiceiuri de a se destinde ……………………
□dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□incap acitate de a îndeplini o activitate
recreativă
□religia _________________ □alimente sau
tratamente intezise/netolerate/refuzate
____________

d) Evaluarea riscului de cădere
Risc de cădere – asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează prod ucerea
căderii pacienților internați într -o unitate sanitară.

47
Nr.crt. Scor
1.
A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după
internare?
Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ?
Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea de ficitară ?
Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1, Nu=0
Scor: □1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ 4= DEPENDENȚĂ TOTALĂ
e) FIȘĂ DE EVALUARE A DURERII
Caracteristici durere
Debut □ data _____________
Modul de debut □ progresiv □ rapid □ ___________
Durată
Frecvență
Localizare / Iradiere

Durerea este: □ Acută □Cronică de ______ zile
Declanșată /agravată de: _____________________

Caracter:
□Superficial □Pulsatil □Înțepător
□Sfâșietor □Arsură □Ascuțit
□Iradiază □Adânc □Amorțeli
□Crampă □Difuză □_________

Este însoțită de: □ Cefalee □Grețuri □Amețeli □Alte : _________________

48

Durerea influențează/ produce: □Disconfort □Deficit de igienă □Pofta de
mâncare □Alterarea mobilității fizice □Atenția □Somnul □Sentimente /Relații
□Alte: ___________________________

Antialgic e folosite: □ Da □Nu.; Daca da atunci care: ______________
În ce masură v -a ajutat: □Foarte puțin □Ameliorat □A încetat durerea

Intensitatea durerii *

* Se va marca cu X intensitatea
Datele au fost colectate de la: □ PACIE NT □ APARȚINĂTOR

3) Probleme de îngrijire
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□ Alterarea respirației/respirație deficitară
□ Obstrucția căilor respiratorii
□ Circulație inadecvată □ Alterarea vocii SOMN SI ODIHNA
□ Insomnie □ Oboseală/Disconfort
□ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Hipersomnie
COMUNICARE
□ Agresivitate
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio -motor
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv ELIMINARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
calitativ
□ Incontinență de urină/mat.fecale
□ Diaree □ Constipație

49
□ Izolare socială
□ Perturbarea comunicării famili ale
□ Atingerea integrității funcției și rolului sexual □ Eliminare menstruală/ vaginală inadecvată
□ Diaforeza □ Expectorați a
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/ otica/ oculara/
secreție din plagă, sonda nazogastică, vărsături)
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□ Alimentație/Hidratare inadecvata prin deficit
□ Alimentație /Hidratare inadecvată
prin surplus
□Dificultate / Incapacitate de a se
alimenta/hidrata
□ Refuz de a urma regimul(dieta)
□ Regim alimentar impus terapeutic
EVITAREA PERICOLELOR / SĂ NU
RĂNEASCĂ PE ALȚII
□ Durere acută/cronică
□ Anxietate /Frică
□ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea ima ginii de sine
□ Risc de accident/complicații/ de violență față de
sine /față de alții/ infecțios față de mediu
□ Alterarea integrității psihice
TEMPERATURA CORPULUI
□ Hipotermie
□ Hipertermie
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/Incapacitate de a se mișca
□ Ref uz de a face activități fizice
□ Postura inadecvată
□ Necoordonarea mișcărilor
□ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic
CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□ Dificultate /incapacitate de a -și face îngrijirile
de igienă
□ Carențe de igienă
□ Alterarea tegumentelor/mu coaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz față de măsurile de igienă A ÎNVĂȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□Cunoștințe insuficiente privind gestionarea
sănătății
□ Dificultate de a învăța gestionarea propriei
sănătății

CREDINȚELE RELIGIOASE
□ Dificultate de a participa la activități religioase
□ Culpabilitate/Frustrare
□Neliniște față de sensul propriei existențe SA SE RECREEZE
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activități recreative
□ Dezinteres de a participa la activități recreative

50
SĂ REALI ZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ Sentiment de neputință
□ Devalorizare
□ Dificultate de a -și asuma roluri sociale ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres față de ținuta vestimentară

4) Plan de nursing
Nr.
crt. Nevoia Dependența Problem a/
Obiective Intervenții Evaluare O
b
s F C NF
I D Delegate Autonome S** D
1 De a respira și a
avea o bună
circulație
2. De a bea și a mânca

3. De a elimina
4. De a mișca și de a
avea o bună
postură
5. De a dormi și de a
se odihni
6. De a se îmbrăca și
dezbrăca
7. De a menține
temperatura
corpului constantă
8. De a menține
tegumentele curate
și integre
9. De a evita pericolele
10. De a comunica
11. De a acționa
conform propriilor
credințe și valori
12. De a se realiza
13. De a învăța
14. De recreere

51
Legenda – Intervenții delegate (D) conform indicațiilor din FO
– NF – nefavorabile – F – favorabil e
– C – constante – S ** – când se impune monitorizarea la 12 ore
– I – independent – – D – dependent (parțial sau total) .

5) Fișa de intervenții delegate
DATA TURA TRAT
PO PEV TRAT
SC/IM TRAT
IV TEST
AB CVP
(Branula ) SONDAJ
VEZICAL
ALTELE NUME/
SEM NATUR
A AS.MED.
INSERAT SCOS MONTAT SCOS

Legenda : Trat PO = tratament peros, PEV= perfuzie, Trat sc/im=tratament subcutanat/intramuscular, Trat iv=
tratament intravenos, Test AB=testare antibiotic (se not eaza numele antibioticului si rezultatul testului pozitiv+ sau
negativ -), CVP= cateter venos periferic (branula), Altele = se noteaza: electrocardiogramă(EKG), recoltare analize
laborator, sonda nazogastrica(SNG), ingrijire gastrostoma endoscopică percutan ă(PEG), pansamente(P),
oxigenoterapie(O₂ l/min), alimentație artificială, aerosolterapie, aspirație traheo -bronșică, clisma, spălătură vaginală
etc.

6) Jurnal al evoluției pacientului
Data/ ora Evoluție zilnică Asistent
medical

Urmărirea e voluției pacientului sub îngrijirile acordate constituie o activitate continu ă,
care face parte din activitatea permanent ă de evaluare a pacientul ui. Consemnarea acestor
observa ții efectuate de c ătre asistent ă se face sub forma unor note asupra progresului
pacientului sub îngrijirile acordate. Înregis trare acestor note trebuie data tă, con ținând o
formulare clar ă, concis ă, ordonat ă a observa țiilor.

52
7) Educație pentru sănătate
□La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data/ Obiective educaționale Semnătura celui
care efectuează Semnătura celui care
preia mesajul
(pac/aparținători)

8) Situația îngrijirilo r la externare
Pacientul s -a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire
__________________
_________________________________________________________________________
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/su plinire la
□igiena corporală □mobilizare/deplasare □alimentație □ creșterea confortului
□educație pentru sănătate.
Scor de dependență la externare:
□ 1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ 4 = DEPENDENȚĂ TOTALĂ
Recomandări – necesită ajutor/ suplinire la: □ alimentație □ deplasare □ igienă

Semnătura asistentului medical ______________________________

3.5. Analiza statistică a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017
Procedurile de îngriji re s-au aplicat la un număr de 11695 pacienți internați în Spitalul
Municipal Mediaș, în anul 2017 .

53
3.5.1. Indicatori de utilizare a serviciilor
.

Fig.3.1. Număr pacienți externați total : 11695

Se poate observa numărul mare de pacienți externați din secțiile Obstetrică –
Ginecologie, Medicină internă, Pediatrie și Cardiologie, unde au fost externați mai mult de
1000 pacienți anual.
843 58
1108
199
1510
690
787
402 1321 455 410 2433 75 90 128 134
865 187 Nr. Pacienți Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.-Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie generală
Îngr. Paliative

54

Fig. 3.2. Durata medie de spitalizare pe spital – 6,05 zile
Se poate observa că la compartim entele de Recuperare și Îngrijiri paliative perioada de
internare depășește 10 zile pentru un pacient.

Fig.3.3. Rata medie utilizare a paturilor pe secții 0,002,004,006,008,0010,0012,0014,00
ATI
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs. – Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeDurata medie spitalizare:
6,05 zile
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%ATIBoli infecțioase HIV-SIDACardiologieBoli metaboliceMedicină internăNeonatologieNeurologieOncologiePediatriePneumologieRecuperareObs.- GinecologieOftalmologieOrtopedieORLGastroenterologieChirurgieÎngr. PaliativeRata utilizare paturi
Rata utilizare paturi

55
Rata medie de utilizare a paturilor pe spital în 2017 este 62% din totalul numărului
de 335 de p aturi. Din nou Medicina internă și Îngrijirile paliative, alături de compartimentul
Pneumologie sunt pe primele trei locuri la ocuparea paturilor.

Fig. 3.4. Proporția îngrijirilor medicale acordate prin spitalizări de zi
Proporția îngrijirilor medicale s pitalicești acordate prin spitalizare de zi din totalul
îngrijirilor medicale spitalicești acordate, pe spital: 18,90 %. Compartimentele HIV -SIDA
și Gastroenterologie funcționează cu peste 75% spitalizări de zi.
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.- Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeÎngrijiri spitalizare de zi
Îngrijiri spitalizare de zi

56
3.5.2. Indicatori de calitate

Fig. 3. 5. Rata mort alității intraspitalicești
Rata medie a mortalității pe spital este 5%, este crescută doar la compartimentul
Îngrijiri paliative unde îngrijirile se acordă în mod special bolnavilor aflați în faza terminală
a unei boli incurabile .

Fig. 3. 6. Rata Infecțiilor a sociate asistenței medicale
0%20%40%60%
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.- Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeMortalitate
Mortalitate
0%1%1%2%2%3%3%4%4%IAAM
IAAM

57
Media ratei IAAM pe spital este de 1%. Este explicabilă rata de 4% din secți a Boli
infecțioase datorită creșterii numărului pacienților cu Enterocolita acuta datorată lui
Clostridium difficile postantibioterapie sau postantibioprofilaxie .
Tabel nr.1 Indicatori risc de cădere
Secția Nr. total pacienți Risc cădere mare Indicator
procentual
Neurologie 787 281 37%
Chirurgie – Ortopedie 955 290 30%

Fig. 3.7 . Indicator risc de cădere
Procentul pacienților cu risc mare de cădere, la internarea acestora se calculează din
nr. de pacienți cu risc mare de cădere / nr total de pacienți evaluați x 100. Au fost evaluați
pacienții din secți ile Neurologie un număr total 787 pacienți și Chirurgie – Ortopedie în
număr de 955 . Pacienți evaluați la internare cu risc de cădere 3 și 4 au fost 281 , respectiv
290. Riscul de cădere al pacienților din secția Neurologie este 37%, iar la Chirurgie –
Ortopedie 30%.
Numărul incidentelor petrecute în timpul internării au fost 4, din care 3 au fost căderi. 0200400600800100012001400
Neurologie Chirurgie – OrtopedieIndicator cădere
Risc mare cădere
Total pacienți

58
Număr ul de reclamații/plângeri înr egistrate în anul 2017 este 7.
3.6. Rezultate și soluți i de îmbunătățire a îngrijirilor
3.6.1. Rezultate
Din analiza SWOT și analizele statistice anterioare observăm că p rincipalele probleme
cu care se confruntă Spitalul Municipal Mediaș sunt:
– finanțare insuficientă,
– personal medical și auxiliar insuficient;
– rezistența la schimbare a personalulu i și defectuoasa colaborare în cadrul echipelor
de lucru (medici -asistenți -infirmieri și personalul TESA);
– creșterea rapidă a costurilor pentru medicamente, materiale și servicii;
– lipsa unor specialități medicale.
Dintre acestea cea mai acută problemă care poate avea rezolvare în cadrul spitalului este
insuficienta colaborare în cadrul echipelor de lucru, lipsa simțului de răspundere a
angajaților, o slabă implicare în rezolvarea optimă a sarcinilor de serviciu. De -a lungul
timpului, în anii postdecembriști 1989, dezvoltarea înceată a sistemului de sănătate și
scăderea calității învățământului de specialitate a dus la o latență în îmbunătățirea
serviciilor medicale.
BMCS trebuie să analizeze nonconformitățile existente, să implementeze soluțiile
propuse și s ă evalueze rezultatele. Managementul Spitalului Municipal Mediaș aplică
permanent programe de retehnologizare care se concretizează prin:
– dezvoltarea bazei tehnico -materiale;
– calificarea și specializarea personalului și în primul rând a personalului ce execută
direct activități specifice;
– alocarea unor însemnate resurse financiare.
3.6.2. Îmbunătățirea continuă
Spitalul Municipal Mediaș este preocupat pentru îmbunătățirea continuă a pertinenței,
adecvării și eficacității SMC.
În acest sens:

59
– se analizează periodic datele referitoare la modul de desfășur are a proceselor, pentru a
se identifica zonele ce pot fi îmbunătățite;
– se stabilesc obiective pentru îmbunătățire;
– se identifică soluții posibile și avantajoase pentru toate părțile, în vederea atingerii
obiectivelor;
– se evaluează rezultatele activi tăților de monitorizare și măsurare a SMC, inclusiv
modul în care obiectivele măsurabile au fost realizate.
Pentru realizarea procesului de îmbunătățire continuă, ca date de intrare se utilizează
informațiile care se referă sau rezultă din:
– politica și o biectivele în domeniul calității;
– rezultatele auditurilor;
– analiza datelor;
– acțiuni corective și oportunități;
– analiza efectuată de management;
– propuneri și sugestii ale angajaților.
Identificând oportunitățile de îmbunătățire se implementează ac țiunile necesare atât
pentru îndeplinirea cerințelor pacientului și pentru a crește satisfacția acestuia, cât și pentru
motivarea și creșterea satisfacției profesionale în rândul angajaților.
Discuții
Calitatea ingrijirilor medicale rămâne o preocuparea pe rmanentă a spitalului. De
nivelul lor (ridicat sau scazut) depinde accesarea servicilor medicale ale spitalului și în
ultimă instanță sumele ce ajung la dispoziția spitalului pentru a -și asigura diverse cheltuieli.
Percepția pacientului supra calității ser vciilor medicale este o altă preocupare a instituției
deoarece această percepție poate balansa serios bugetul de venituri și chetuieli al instituției
spitalicești. Este de accea importantă o preocuparea permanentă pentru acordarea de
îngrijiri pacienților la nivel ridicat, pentru explicarea pacienților a necesități acestor îngrijiri
și a limitelor lor dar și actiunea de pormovare a activității ce se desfășoara într -o unitate
spitalicească.
Acțiunile care servesc ca Planul de îngrijiri să fie cât mai eficien t în cadrul ingrijirilor de
sănătate din activitatea medicală a Spitalului Municipal Mediaș sunt:

60
1) Implementarea în fiecare entitate (secție) a Protocolului de prevenire a
căderilor în rândul personalului medico -sanitar (în special asistenți medicali) cu u n
indicator cantitativ prin intermediul căruia putem măsura procentajul personalului
implicat în acest protocol: Nr. personal implicat / nr. total de personal X 100 = %
personal implicat;
2) Introducerea în planul de îngrjiri a unui instrument de evaluare a r iscului de
alterare a in tegrității cutanate și apariției leziunilor de decubit. Se pot folosi cu
succes una din numeroasele scale de specialitate. Eu propun utilizarea uneia
dintre Scala Braden (Anexa 3) sau Scala Waterlow (Anexa 4) .
3) asigurarea completăr ii documentelor specifice Planului de îngrijire (Formular
notificare incidente, Registrul informatic de evidență a incidentelor, scale,
indicatori, etc)
4) Conștientizarea pacientului, a aparținătorilor precum și a întregului personal
implicat în activitatea de îngrijire de necesitatea implementării Planului de
îngrijire.
5) Revizuirea și utilizarea protocoalelor medicale terapeutice și a ghidurilor de
practică .
6) Dezvoltarea unui sistem informatic de înregistrare a sugestiilor și reclamațiilor /
analiza acestora ș i feedback .
7) Monitorizarea lunară la nivel de secție a indicatorilor măsurabili ai calității
îngrijirilor medicale.
8) Creșterea siguranței mediului spitalicesc prin instalarea ascensoarelor în secțiile
Pneumologie, Boli infecțioase și clădirea Policlinicii.
9) Instalarea unui sistem video de supraveghere în tot perimetrul spitalului, cu
precădere în zonele cu risc .
10) Îmbunătățirea condițiilor hoteliere prin înființarea unor saloane de 2 paturi cu
confort sporit și baie proprie în secțiile Medicină internă și Neurol ogie.
11) Reinstruiri ale personalului în vederea aplicării Planului de îngriji ri.
12) Modernizarea și îmbunătățirea condițiilor de lucru în cadrul spălătoriei și
călcătoriei spitalului.

61
Concluzii
Îngrijirile de sănătate în cadrul Spitalului Municipal Mediaș sunt de bună calitate,
după cum am observat la analiza statistică. Instrumentele folosite pentru asigurarea calității
sunt urmărite de către Biroul de management al calității și posibilitățile de îmbunătățire
sunt introduse de către acesta în planul de manageme nt al calității.
Propunerile făcute în această lucrare vizează completarea Planului de îngrijire
asistențială, conștientizarea de către membrii echipei de îngrijire a importanței completării
datelor culese la internare și a stabilirii unui plan de interven ții în funcție de priorități.
Planul de îngrijire, i nstrument în managementul calității, man agementul riscurilor și
audit, constituie o bază de date pentru efectuarea studiilor și cercetărilor în nursing .

62
ANEXE Anexa nr.1 Structura Spitalului Munici pal Mediaș

63
Anexa nr.2 Harta proceselor

PROCESE MANAGERIALE
CONTROLUL INFORMAȚIILOR DOCUMENTATE ANALIZE EFECTUATE DE MANAGEMENT
AUDIT INTERN COMUNICARE
PLANIFICARE INTERN Ă NECONFORMITATE ȘI ACȚIUNE CORECTIVĂ
ÎMBUNĂTĂȚIRE CONTINUĂ
COMPETENȚĂ ȘI CONȘTIENTIZARE
C
E
R
I
N
Ț
E

P
A
C
I
E
N
T S
A
T
I
S
F
A
C
Ț
I
E

P
A
C
I
E
N
T
I. AMBULATOR
II. SPITAL
PROCESE SUPORT
APROVIZIONARE TEHNIC -AD-TIV RADIOLOGIE -IMAGISTICĂ FARMACIE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
CONTRACTARE ȘI URMĂRIRE CONTRACTE STERILIZARE TRANSFUZII LABORATOR ANALIZE BUCĂTĂRIE
ANATOMIE PATOLOGICĂ SPĂLĂTORIE CPIAAM

PROCESE ÎNGRIJIRE

64
Anexa 3 . Scala BRADEN
Punctaj 4 3 2 1 Scor
Perceptia
senzorial
a
Abilitatea
de a
raspunde
in mod
corect la
senzatia
de
disconfort
legat de
presiune Nealtera ta
Raspunde la
ordine
verbale. Nu
are deficit
senzorial
care sa
limiteze
capacitatea
de a simti si
a exprima
durerea sau
disconfortul. Usor limitata
Raspunde la
ordine verbale dar
nu poate
comunica
intotdeauna
disconfortul sau
nevoia de a
schimba pozitia.
Are un
impediment
senzorial ceea ce
limiteaza
abilitatea de a
simti durerea in 1
sau 2 extremitati. Foarte alterata
Raspunde doar la
stimuli durerosi. Nu
poate comunica
disconfortul decat
prin geamat sau
agitatie.
Nu are capacitatea
de a simti durerea
sau disconfortul cel
putin jumatate din
corp. Complet limitata .
Nu raspunde (nici prin
geamat sau semne) la
stimuli durerosi din
cauza lipsei
constientei sau a
sedarii. Capacitate
limitata de perceptie a
durerii in multe zone
ale corpului.
Umiditat
e
Gradul d e
expunere
a pielii la
umiditate. Rar umeda .
Pielea este de
obicei uscata.
Cearceaful
este schimbat
la intervale
de rutina. Ocazional umeda .
Pielea este
ocazional uda, e
nevoie de a
schimba
cearceaful o data
pe zi. Frecvent umeda .
Pielea deseori dar nu
intotdeauna umeda.
Cearceaful trebuie
schimbat cel putin o
data pe tura. Constant umeda .
Pielea este tot timpul
uda de la transpiratie,
urina etc.
Activitate
Gradul de
activitate
fizica. Merge
frecvent .
Se plimba
afara din
salon cel
putin de doua
ori pe zi si in
salon cel
putin o data
la doua ore. Merge ocazional .
Se plimba
ocazional in
timpul zilei dar pe
distante scurte sau
cu ajutor. Petrece
cel mai mult timp
dintr -o tura pe pat
sau pe fotoliu. In fotoliu .
Capacitatea de a se
plimba este limitata
sau inex istenta. Nu
mentine pozitia in
ortostatism sau
trebuie ajutat la
mutarea pe fotoliu
sau in scaunul rulant. Complet imobilizat .
Constrans la pat.
Mobilitat
e
Capacitate
a de a
schimba si
controla
pozitia
corpului. Limitare
absenta .
Isi schimba
frecvent
pozitia in
mod
autonom. Partial limitata .
Schimba frecvent
pozitia corpului
dar cu minime
miscari. Mult limitata .
Schimba ocazional
pozitia corpului sau
a extremitatilor dar e
incapabil sa faca
schimbari
semnificative de
pozitie fara ajutor Complet imobil .
Nu poate face nici o
miscare fara ajutor.

65
Nutritie
Ingerare
zilnica de
alimente. Excelenta .
Mananca cea
mai mare
parte din
portia
zilnica. Nu
refuza nici o
masa,
cateodata
mananca si
intre mese.
Hidratare
corespunzato
are. Nu
necesita
suplimente
alimentare. Adecvata .
Mananca mai
mult de jumatate
din portie, are 4
portii de proteine
pe zi. Ia de obicei
si suplimente./
Este alimentat
artificial cu
alimentatie
enterala sau
parenterala. Inadecvata .
Rar mananca o
portie completa, in
general mananca mai
putin de ju matate din
alimentul oferit.
Proteinele ingerate
sunt incluse in 3
portii de carne sau
lactate, ocazional ia
si suplimente.
Primeste mai putin
de jumatate din
cantitatea de lichide
necesare zilnic. Foarte saraca .
Nu mananca niciodata
o portie completa.Rar
mananca 1/3 din
alimentul oferit. Are 2
sau mai putin portii de
proteine pe zi. Ingera
putine lichide si nici
un supliment.
E ‖a jeun‖ sau hidratat
cu perfuzii sau e la
regim hidric mai mult
de 5 zile.
Frecare si
alunecare
– Fara probleme
aparente .
Se muta de pe pat
pe scaun in mod
autonom si are
suficienta forta
musculara pentru
a se ridica in
ortostatism. Problema potentiala .
Se misca puti si are
nevoie de un minim
ajutor. In timpul
miscarilor pielea se
freaca de cearceaf
sau de fotoliu, uneori
reuses te sa alunece. Problema existenta .
Are nevoie de o
moderata pana la
maxima asistenta in
miscare. Frecvent
aluneca in pat sau pe
fotoliu, frecvent e
necesara
repozitionarea.
Prezinta spasticitate,
contracturi, agitatie,
ce cauzeaza frecvent
frecarea de plan ul
patului sau fotoliu.
Valori: sub 16 – risc grav de alterare a integrității cutanate, = 16 – risc de alterare a integrității cutanate,
între 16 si 18 – risc scăzut de alterare a integrității cutanate, peste 18 – nu prezinta risc de alterare a
integ rității cutanate. Indice Braden: _______

66
Anexa 4 . Scala WATERLOW
Construcție
corporală(Indice
masă corporală) Scor Zone de risc
integritate
cutanată Scor Sex și vârstă Scor Riscuri Scor
Medie
(IMC=20 –
24,9) 0 Sănătos 0 Masculin 1 Malnutriție tisu lară
Peste medie
(ICM -25-29,9) 1 Fragilă 1 Feminin 2 Cașexia 8
Obezitate
(ICM›30 2 Uscată 1 14-49 1 Afecțiuni multiple
ale organelor 8
Sub medie
(ICM<20) 3 Edeme 1 50-64 2 Afecțiunea unui
sistem (respirator,
cardiac, renal) 5
Umedă, caldă 1 65-74 3 Boală vasculară
periferică 5
Decolorare grad
I 2 75-80 4 Anemia <8mg% 2
Iritații grad 2 -4 3 81+ 5 Fumatul 1
Continență Scor Mobilitate Scor Apetit Deficit neurologic
Completă/
Cateter 0 Totală 0 Normal 0 Diabet, AVC 4-6
Incontinență
urinară 1 Agitat/Neliniștit 1 Scăzut/Alimentat
pe SNG 1 Deficit
motor/senzorial 4-6
Incontinență
fecală 2 Apatic 2 Alimentație
parenterală 2 Paraplegie 4-6
Incontinență
urinară și
fecală 3 Limitată 3 Anorexie/ Dietă
absolută 3 Intervenție
chirurgicală
majoră sau
traumatism
Ortopedică/Spinală
chirurgical ›2 ore
chirurgical ›6ore
Imobilizat la
pat 4
5
În cărucior 5 5
8
Interpretare 10+ Risc, 15+ Risc mare, 20+ Risc foarte mare

67
Bibliografie

1) SR EN ISO 8402 – Standarde de managementul calității și asi gurarea calității,
revizuit în 1994
2) HG 140 / 2018 – contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
3) Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătății
4) Boboc, Dan – Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE,
București, 2006
5) Donabedian, Avedis – The quality of care: How can it be assessed?, 1988,
(traducere)
6) Drăgulănescu, Nicolae; Drăgulănescu, Magdalena – Managementul calității
serviciilor, Ed. Agir, București, 2003,
7) Ioncică, Maria – Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed.
Uranus, București, 2006
8) Lile, Ramona – Calitatea și managementul calității, Ed. Mirton, Timișoara, 2010,
9) Miclăuș, Ioan Marian – Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007
10) Militaru, Gheorghe – Managementul serviciilor , Ed. C.H. Beck, București, 2010
11) Olaru Marieta – Managementul calitatii totale, Ed. Econ omica, Bucuresti, 1999
12) Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina –
Managementul Integrat al Calității, Ed. Academiei Ro mâne, București, 2 012
13) Opincaru,C.,Gălețescu,M.,Imbri,E.Managementul calității serviciilor în unitățile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,București,2004
14) Tintiuc, Dumitru; Grossu, Iulian – Sănătate publică și management, Ed. CEP
‖Medicina‖, Chișinău, 2007
15) Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București,
1996
16) Tricker, Ray, ISO 9000 pentru întreprinderi mici și mijlocii, traducere Rotaru,
Adriana, Ed. All Beck, București , 1999
17) Andrei, Florin – Note de curs – Managementul calității

68
Webografie
www.iso.org/standard , accesat 11 iunie 2018 (1); (11)
https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat 5
mai 2018 (8)
http://biblioteca.regielive.ro/download , accesat mai 2018
http://www.spitalulmedias.ro , accesat mai 2018 (22)