I.1. Istoria transfuziilor de sânge [628982]

CAPITOLUL I. TRANSFUZIA DE SÂNGE ÎN OBSTETRICĂ ȘI
GINECOLOGIE

I.1. Istoria transfuziilor de sânge

Istoria transfuziilor de sânge este foarte veche, primele date despre practicarea
acestei terapii fiind menționate încă din Istoria Egiptului Antic și în Tratatul de anatomie a
lui Herophilus.
În literatura medicală există referințe care descriu efectuarea în anul 1492 a unui
tratament cu celule sanguine pentru a salva viața Papei Inocențiu al VIII-lea. Nu se
cunoaște procedura folosită dar în literatură se specifică faptul că viața a trei tineri a fost
sacrificată în această manieră, fără nici un rezultat pentru Papa Inocențiu al VIII-lea.
În obstetrică, conform literaturii medicale, prima transfuzie de sânge a fost făcută
de Blundell, în anul 1818, pentru a trata o pacientă care suferea de hemoragie masivă
apărută în timpul sarcinii (fig. 1)

Fig. 1 Aparatul folosit de Blundell

În 1859, profesorul Martin din Berlin publică o cercetare despre utilizarea
transfuziilor în practica obstetricală. Profesorul Martin a propus terapia transfuzională unui
lot de 57 de paciente, din acestea doar 43 de femei au avut succes terapeutic.
În anul 1900 medicul austriac Karl Landsteiner a descoperit 3 din cele 4 grupe de
sânge, iar la 1 an distanță a fost descoperită și cea de-a IV-a grupă. Odată cu aceasta
descoperire avându-se în vedere compatibilitatea grupelor de sânge numărul accidentelor
post-transfuzionale s-au redus. În anul 1930, acesta a fost laureat al Premiului Nobel pentru
Medicină pentru descoperirea si clasificarea grupelor de sânge în sistem ABO.

După descoperirea factorului Rh, de către Karl Landsteiner împreună cu Alexander
S. Wiener în anul 1937, transfuzia de sânge a devenit o măsură terapeutică fundamentată
științific.

I.2. Date generale

Transfuzia de sânge reprezintă o componentă fundamentală a serviciilor de sănătate
contemporană. Utilizată corect, terapia transfuzională poate fi o intervenție salvatoare de
viață.
Transfuzia de sânge este o metodă de tratament, care constă în administrare de
sânge și preparate sau derivate din sânge. Medicii Obstetricieni și Ginecologi trebuie să
utilizeze propiul raționament clinic pentru a pune în balanță atât beneficiile incontestabile
cât și riscurile și complicațiile asociate terapiei transfuzionale.
Anemia este o patologie frecventă apărută în sarcină. În ultimul trimestru de sarcină
se observa o creștere a activării plachetelor datorate hemodiluției fiziologice și o suprimare
a activității sistemului fibrinolitic, acestea favorizând trombocitopenia. Aceste modificări
hematologice expun mama unui risc de hemoragie mai ales în timpul travaliului.
Hemoragia obstetricală reprezintă o cauză majoră a morbidității și mortalității
materne la nivel mondial.
Hemoragiile obstetricale pot surveni în timpul sarcinii sau după naștere, dar în
>80% din cazuri se produc în perioada postpartum, fiind responsabile de 25% din decesele
materne în fiecare an. Statisticile OMS sugerează că la nivel mondial și în special în țările
slab dezvoltate, 25% din decesele materne se datorează hemoragiilor postpartum, care sunt
responsabile de peste 100.000 de decese materne anual.
Hemoragiile antepartum se produc în 2-5% din sarcini. Complicațiile includ șocul
matern, hipoxia fetală, nașterea prematură și decesul fetal. Cauzele includ: placenta
praevia, apoplexia utero-placentară, ruptura uterină, traumatismele. Hemoragia postpartum
precoce complică 4-6% din totalitatea sarcinilor, fiind cauzată de atonia uterină în peste
80% din cazuri.
Transfuzia de sânge și/sau preparatele de sânge pot fi singurele mijloace de salvare
a vieții sau de ameliorare rapidă a unei afecțiuni grave. Cu toate acestea, ea poate duce și la
complicații acute sau întârziate și poartă riscul transmiterii agenților infecțioși, apariției
reacțiilor alergice și febrile, instalării șocului septic și a insuficienței renale. Cea mai severă
complicație este reprezentată de hemoliza acută intravasculară.

Fiecare unitate spitalicească de obstetrică și ginecologie trebuie să redacteze
protocoale proprii referitoare la administrarea produselor de sânge atât în anemia pre- și
postnatală, cât și în managementul hemoragiilor obstetricale.

I.3. Prevalență

Rata transfuziilor de sânge raportată în obstetrică și ginecologie variază de la 0,16
până la 2-6% și este strâns legată de factorii de risc și cauzele hemoragiei.
În funcție de momentul instalării hemoragiei, cauzele sunt următoarele:
 În primul trimestru de sarcină: Avortul incomplet, avortul septic, sarcina ectopică
 În trimestrul al II-lea și al III-lea de sarcină: Placenta praevia, apoplexia utero-
placentară, ruptura uterină, traumatisme pelvi-genitale
 În postpartum: convențional pot fi enumerate utilizând mnemonicul celor 4 litere
"T":
o „Tone”- Atonie uterină
o „Trauma”- Traumatisme/ lacerații
o ”Tissue” – Retenția fragmentelor de țesut placentar
o „Thrombin” – Dereglări ale sistemului coagulării
Alți factori de risc cuprind : travaliu anormal, sarcina multiplă, multiparitatea,
polihidramnios, macrosomia fetală, obezitatea, atonie uterină în antecedente, anemie
severă, coagulopatii. Stările comorbide, cum ar fi preeclampsia, trombocitopenia și
sindromul HELLP pot duce la hemoragie catastrofală.

I.4. Modificări adaptative ale sistemului hematologic în timpul sarcinii

Modificările hematologice atribuite sarcinii sunt foarte importante și cuprind:

 Volumul sanguin crește cu aproximativ 45-50%, față de valoarea avută înaintea
stării de gestație. Aceasta se datorează creșterii volumului plasmatic și a volumului
eritrocitar.

 Creșterea volumului plasmatic ( ~45%) se realizează până în săptămâna 32 de
gestație, după care el se menține constant până la naștere. În prima perioada a sarcinii,
debitul cardiac este crescut ca urmare a creșterii volumului plasmatic, ce determina
creșterea volumului bătaie.
 Volumul eritrocitar prezintă o creștere lentă și în mai mică măsură față de volumul
plasmatic, aceasta diferență de creștere determină o scădere a hematocritului prin
hemodiluție (apare anemia fiziologică de diluție), evidențiată în ultimul trimestru de
sarcină.
 Cresc nevoile de fier mai ales în ultimul trimestru.
 Se observa o creștere a adezivității plachetelor și a concentrațiilor factorilor de
coagulare VII, VIII, IX, X, cât și o creștere a cantității de fibrinogen în timp ce activitatea
sistemului fibrinolitic scade ceea ce duce la hipercoagulabilitatea sanguină.
 Statusul hipercoagulant crește susceptibilitatea pentru boala tromboembolică.

CAPITOLUL III. Procedura clinică a transfuziei

III.1.Sângele și componentele sale

Sângele este un țesut conjunctiv fluid care se găsește în spațiul intravascular
constituind 8% din greutatea corpului.
Volumul de sânge variază în funcție de factori precum: vârsta, sex, greutatea
corpului și de starea de sănătate. În general un adult cu greutatea de 70 kg va avea
aproximativ 4,5-5 litri de sânge.
Sângele este format din doua componente majore: plasma și elemente figurat. Din
volumul total al sângelui, mai mult de jumătate este alcătuit din plasmă(fig. 2).
Plasma este formată din: (90% apă),monozaharide, proteine, substanțe nutritive
(glucide, lipide, vitamine), hormoni, gaze dizolvate, săruri minerale și totodată mai conține
și produse de catabolism destinate excreției precum ureea, acid uric, hipuric.
Elementele figurate ale sângelui cuprind:
 Eritrocite (hematii/globule roșii)
 Leucocite (globule albe)
 Trombocite (plachete sangvine)
Aceste elemente figurate sunt suspendate în plasmă.

Fig. 2 Componentele sângelui

Eritrocitele (numite și celule roșii sau hematii) sunt celule anucleate, cele mai
numeroase dintre elementele figurate și au rolul de a transporta oxigenul și dioxidul de
carbon. Oxigenul transportat este aderent la hemoglobină, o proteină compusă dintr-o
albumină numită ”globină” și o grupare numită ”hem”, care conține fier.
Hematocritul (Ht) este un termen utilizat pentru identificarea procentajului volemic dintre
volumul elementelor figurate și cel al plasmei sau doar volumul procentual al elementelor
figurate. Hematocritul mediu este de 45 ± 7 pentru bărbați și 42 ± 5 pentru femei.
Leucocitele se găsesc în număr de 6000-8000 și au rolul de a apăra organismul
împotriva infecțiilor, inflamațiilor, neoplaziilor sau alergiilor. Acestea se împart în funcție
de morfologie, dimensiuni, aspectul nucleului și prezența granulațiilor din citoplasmă în:
 Granulocite: neutrofile, eozinofile, bazofile
 Agranulocite: limfocite, monocite

A treia categorie de elemente figurate este reprezentată de trombocite (numite și
plachete sangvine) acestea având rol esențial în coagularea sângelui.

I.6. Grupele de sânge și factorul Rh

Grupele sanguine reprezintă sisteme de clasificare a tipurilor de sânge în funcție de
prezența sau absența antigenelor glicolipidice de pe suprafața membranelor eritrocitelor.
Antigenele sunt substanțe care determină formarea de anticorpi. Datorită faptului că reacția
antigen anticorp este una de aglutinare antigenele se mai numesc și aglutinogene, iar
anticorpi și aglutinine.
Membrana eritrocitară conține aglutinogenii A și B, iar în plasmă se găsesc
aglutininele anti-A (α) și anti-B (β). Regula excluziunii reciproce constă în faptul că
indivizii care prezintă pe eritrocite un aglutinogen nu au niciodată în plasmă aglutinina
omoloagă.

Sistemul ABO

Grupa Antigen Aglutinine Frecventa
O I – α,β 34-35%
A II A β 42%
B III B α 16-17%
AB IV A,B – 7-8%

În functie de prezența antigene A si B pe membana eritrocitelor rezulta grupele sanvine:
 GRUPA O : cuprinde indivizii care se caracterizează prin lipsa antigenelor A si B
pe suprafața hematiilor dar cu prezența precursorului : antigenul H. În plasmă pot fi
prezente ambele aglutinine anti –A (α) , anti –B (β).
 GRUPA A : cuprinde indivizi care au pe suprafața hematiilor aglutinogenul A iar
în plasmă aglutinina anti –B
 GRUPA B : cuprinde indivizii care au prezent aglutinogenul B pe suprafața
hematiilor și aglutinina anti –A în plasmă
 GRUPA AB : cuprinde indivizi care au ambele aglutinogene : A si B pe hematii și
nici o aglutinina in plasma.

Determinarea grupelor de sânge

Determinarea grupelor sanguine se bazează pe reacția de aglutinare, reacție
antigen- anticorp între antigenele eritrocitare A, B și aglutininele anti-A(α) și anti-B(β), din
ser pe lamă sau în tub. Se poate utiliza proba Beth-Vincent care identifică aglutinogenele
cunoscând aglutininele sau proba Simonin care identifică aglutininele cunoscând
aglutinogenele.
Materiale necesare: lame de sticlă, hemoteste AB, A și B, eritrocite test A,B;
recoltarea din pulpa degetului necesită ac, vată, alcool pentru metoda Beth Vincent; sânge
recoltat prin venopuncție și separarea serului pentru metoda Simonin.

Figura nr. Hemoteste
TEHNICA
1. Metoda Beth-Vincent
Se pune pe lamă câte o picătură de hemotest: A, B, AB. Cu ajutorul unei lame se
adaugă o cantitate mică de sânge pe fiecare picătură de hemotest, utilizând alt colț al lamei
de fiecare dată și omogenizându-se ușor. Este recomandat ca picătura de sânge să fie de 10
ori mai mică decât cea de hemotest. Se aplică miscări circulare lamei și se urmărește
apariția aglutinării.
Rezultat:
 Grupa O I: absența aglutinării în cele 3 picături
 Grupa A II: se produce aglutinarea doar în serurile A și AB
 Grupa B III: se produce aglutinarea doar în serurile B și AB
 Grupa AB IV: aglutinarea se produce în toate cele 3 picături

2. Metoda Simonin
Pe o lamă se pun trei picături din serul de cercetat ; în prima picătura de ser se
adaugă eritrocite test A, în a doua eritrocite B. Pentru fiecare picătură se folosește alt colț
al lamei. Raportul între eritrocite și ser trebuie să fie de aproximativ 1 la 10. Se aplică
miscări circulare lamei și se urmărește apariția aglutinării.
Rezultat:
 Grupa O I: aglutinarea cu eritrocitele A și B
 Grupa A II: absența aglutinării cu eritrocite A și aglutinarea cu eritrocite B
 Grupa B III: absența aglutinării cu eritrocite B și aglutinarea cu eritrocite A
 Grupa AB IV: absența aglutinării

SISTEMUL Rh
Sistemul Rh este un alt grup de antigene din membrana eritrocitară. Persoanele
care au în sânge factorul Rh (aglutinogenul D) se numesc Rh(+) aproximativ 85%, iar
persoanele care nu au sunt Rh(-) aproximativ 15%.
Între sistemul ABO și Rh există următoarele deosebiri majore ;
-antigenul Rh este prezent exclusiv în membranele hematiilor
-în sistemul Rh nu există în mod spontan anticorpi anti Rh în plasmă. Acești anticorpi apar
în următoarele circumstanțe :
 Prin izoimunizare după ce se administrează o transfuzie de sânge Rh pozitiv la o
persoană Rh negativă
 Nașterea feților Rh negativi de către mamele Rh pozitive. Mamele Rh negative al
căror soț este Rh pozitiv, datorită caracterului dominant al genei care codifică
sinteza aglutinogenului Rh, copiii rezultați vor moșteni caracterul Rh pozitiv. O
mama Rh negativă cu făt Rh pozitiv la prima sarcină nu dezvoltă de obicei o
cantitate mare de aglutinine anti Rh pentru a produce efecte nefavorabile;
 3 % dintre copii Rh pozitivi născuți la a doua sarcină prezintă semne de
eritroblastoză fetală, iar 10 % din copiii din a treia sarcină dezvoltă boala.
Ce trebuie făcut:
-administrarea la mama Rh negativă în primele 36-72 ore după naștere anticorpi anti D
intravenos

Testarea Rh: reacție de aglutinare între serul anti Rh ( aglutinogenul D ) și sângele de
cercetat.
 Metodă: Pe o lamă se pune o picătură de ser anti Rh peste care se adaugă ,o
picătură de sânge recoltat din pulpa degetului. Se omogenizează prin aplicarea unor mișcări
circulare lamei. Rezultatul se citește după 2 minute.
 Rezultat: Producerea aglutinării înseamnă că este Rh pozitiv; dacă aglutinarea nu se
produce înseamnă că este Rh negativ.