1 Universitatea din București Facultatea de Psihologie și Științele Educației Departamentul de Psihologie Tulburările de anxietate: Paradigma… [628940]

1 Universitatea din București Facultatea de Psihologie și Științele Educației Departamentul de Psihologie Tulburările de anxietate: Paradigma comportamentală versus Paradigma cognitivă Un studiu teoretic Disertație de masterat Smaranda Maria GUȚU 2016

2 Universitatea din București Facultatea de Psihologie și Științele Educației Departamentul de Psihologie Tulburări de anxietate: Paradigma comportamentală versus Paradigma cognitivă Un studiu teoretic Disertație de masterat Smaranda Maria GUȚU Coordonator: Lect. Univ. Dr. Ioana Podina 2016

3 Dedicații și mulțumiri Mulțumiri doamnei lector universitar doctor Ioana Podina pentru sprijinul pe care mi l–a acordat în realizarea acestei lucrări. Mulțumiri domnului profesor universitar doctor Eugen Avram și întregului corp didactic atât de la nivelul de masterat cât și de licență pentru sprijinul de-a lungul formării mele profesionale.

4 Rezumat Informații cu privire la prevalența tulburărilor de anxietate la nivel global sunt puține, dar o recenzie sistematică recentă raportează că ocurența acestora este în jur de 10,4% (Baxter, Scott, Vos și Whiteford, 2013). Ca urmare a ocurenței ridicate, se conturează nevoia clarificării informațiilor cu privire la tratamentul pentru tulburările de anxietate. Lucrarea de față își propune să realizeze o recenzie sistematică a studiilor controlate și randomizate care compară eficiența terapiei comportamentale (prin expunere) cu terapia cognitivă (prin restructurare cognitivă) în intervențiile pentru tulburările de anxietate. Lucrarea este structurată în patru părți și cuprinde informații cu privire la tulburarea și factorii care o pot influența; informații cu privire la tratamentul comportamental și cognitiv; informații despre metodologia care a reprezentat scheletul lucrării și evaluarea autorului cu privire la punctele slabe ale cercetărilor din domeniu și direcții viitoare de cercetare. În conformitate cu recomandările Cochrane pentru realizarea recenziilor sistematice a intervențiilor, din cauza heterogenității studiilor identificate, o analiză suplimentară de tip meta-analiză nu a fost posibilă (Higgins și Green, 2013). Obiectivul general al acestei lucrări este de a sistematiza descoperirile cu privire la eficiența comparată relevată în studii clinice controlate între intervențiile comportamentale și cognitive pe populația adultă. Codarea calitativă a studiilor incluse a fost realizată cu ajutorul instrumentului “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies” realizat de către Effective Public Health Practice Project (EPHPP) (Thomas, Dobbins și Micucci, 1998). În ceea ce privește tulburarea obsesiv-compulsivă, fobia socială, tulburarea post-traumatică și tulburarea de panică, studiile incluse au oferit rezultate pozitive similare din punct de vedere al eficienței în modificarea credințelor disfuncționale și a menținerea rezultatelor după finalizarea tratamentului. Implicațiile practice sunt în domeniul psihologiei clinice pentru practicieni și al cercetării. În plus, prezenta lucrare poate fi utilă și pentru publicul larg pentru a contribui la sporirea conștientizării cu privire la aspectele asociate cu anxietatea și informații despre opțiunile de tratament sub formă de intervenție psihologică bazate pe dovezi. În domeniul tulburărilor de anxietate există numeroase articole de cercetare, dar analiza articolelor incluse în studiu arată că mai sunt aspecte care necesită cercetări suplimentare de clarificare a proceselor și mecanismelor antrenate în timpul terapie și care contribuie la schimbare.

5 Abstract Information regarding the global prevalence of anxiety disorders is scarce, but a recent systematic review reports it around 10,4% (Baxter, Scott, Vos și Whiteford, 2013). As a result of the high occurance, the need clearer information regarding treatment and intervention in the case of anxiety disorders distinguishes itself. The present paper aims to accomplish a systematic review of randomized controlled trials that compare the effectiveness of behavioral therapy (based on exposure) with cognitive therapy (based on cognitive restructuring) in anxiety disorders interventions. The present study is organized into four parts: information about anxiety disorders and related factors; informations related to the cognitive and behavioral intervention in anxiety disorders; explanations regarding the methodology employed to create the systematic review and the author’s evaluation in regards with the limitations of the current body of research and possible direction in which researchers in the field of anxiety disorders might engage. In compliance with the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, as a result of the heterogenity of the identified studies a supplementary analysis in the form of a meta-analysis was not possible (Higgins și Green, 2013). The main objective of this study is to systematize the findings regarding the compared effectiveness as shown by randomized clinical trial between behavioral interventions and cognitive interventions on an adult population. The qualitative assessment of the included studies was made with the of “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies” designed by the Effective Public Health Practice Project (EPHPP) (Thomas, Dobbins și Micucci, 1998). In regards to obsessive-compulsive disorder, social phobia, posttraumatic stress disorder and panic disorder, the study included showed similar results in respects to the effectiveness of altering disfunctional beliefs and maintaining results after the cessation of treatment. Practical implications relate to the clinical psychological domain, respectively practioners and to the research area. Besides, the present study can be considered useful in raising awareness in respect to aspects related to anxiety and can offer further informations relating to evidence-based psychological treatment options. This current paper stands proof that there have been numerous research articles published in the field of anxiety disorders, but there is still room left for qualitative publications that will reveal information regarding the processes and change mechanisms.

6 CUPRINS INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………… 8 CAPITOLUL 1. TULBURĂRILE DE ANXIETATE ……………………………………….. 10 1.1. DEFINIȚIE ……………………………………………………………………………………………… 10 1.2. FACTORI ETIOLOGICI ……………………………………………………………………………… 11 1.1.2.2. FACTORI VULNERABILI GENERALI ………………………………………………………. 13 1.1.2.3. STRES ȘI TRAUMĂ ……………………………………………………………………………… 15 1.1.2.4. EVITAREA COMPORTAMENTALĂ …………………………………………………………. 16 1.1.2.5. INFLUENȚELE MEDIULUI ……………………………………………………………………. 16 1.1.3. MODELE DE ÎNVĂȚARE A FRICII …………………………………………………………….. 17 1.1.4. CLASIFICARE ………………………………………………………………………………………. 19 CAPITOLUL 2. ABORDAREA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ A TULBURĂRILOR DE ANXIETATE ……………………………………………………………… 27 2.1. EXPUNERE ……………………………………………………………………………………………… 27 2.1.1.Teorii ………………………………………………………………………………………………….. 27 2.1.2. Reducerea fricii versus tolerarea fricii …………………………………………………… 29 2.1.3. Tipuri de expunere ………………………………………………………………………………. 29 2.1.4. Succesul terapiei prin expunere …………………………………………………………….. 31 2.1.5. Limitări ………………………………………………………………………………………………. 31 2.2. RESTRUCTURARE COGNITIVĂ ………………………………………………………………….. 32 2.2.1. Terapia cognitivă ………………………………………………………………………………… 32 2.2.2. Gânduri automate ……………………………………………………………………………….. 34 2.2.3. Succesul restructurării cognitive …………………………………………………………… 37 2.2.4. Limitări ………………………………………………………………………………………………. 37 CAPITOLUL 3. OBIECTIVELE ȘI METODOLOGIA STUDIULUI ………………. 38 3.1. OBIECTIVUL STUDIULUI ………………………………………………………………………….. 38 3.2. METODOLOGIE ………………………………………………………………………………………. 38 3.2.1. Căutarea în literatura de specialitate …………………………………………………….. 38 3.2.2. Selecția studiilor …………………………………………………………………………………. 38 3.2.3. Codare calitativă …………………………………………………………………………………. 43

7 3.3. REZULTATE …………………………………………………………………………………………… 45 CAPITOLUL 4. LIMITELE ACTUALE ȘI DIRECȚII VIITOARE ………………… 48 4.1. LIMITELE CERCETĂRILOR ………………………………………………………………………. 48 4.2. DIRECȚII VIITOARE ………………………………………………………………………………… 49 4.3. IMPLICAȚII PRACTICE …………………………………………………………………………….. 52 4.4. CONCLUZII …………………………………………………………………………………………….. 52 REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ……………………………………………………………………. 54 ANEXE ………………………………………………………………………………………………………….. 76 CV ACADEMIC …………………………………………………………………………………………… 134

8 INTRODUCERE Anxietatea poate fi un răspuns normal necesar pentru supraviețuirea umană prin orientarea persoanei către pericol și pregătirea corpului. Având în vedere aceste beneficii ale anxietății este posibil ca lumea să fie pentru oameni mult mai periculoasă dacă aceștia nu ar putea să resimtă anxietatea. În momentul în care anxietatea devine un element constant al vieții de zi cu zi a individului, și nu doar o excepție, din acel moment va fi contraproductivă și ridică probleme pentru buna desfășurare a vieții persoanei. În momentul în care anxietatea preia frâiele sau când persoana trăiește într-o stare continuă de anxietate, organismul nu-și mai oprește răspunsul de tip atacă sau fugi (fight or flight), iar mai multe părți din creier devin principalii actori, amigdala și hipocampul, și încep punerea în scenă a fricii și anxietății astfel încât efectele anxietății ajung să fie resimțite pe toate planurile vieții unei persoane. Dacă nu sunt tratate, tulburările de anxietate pot avea consecințe severe. Sper exemplu, în cazul în individul va folosi evitarea comportamentală ca mecanism de coping este posibil să apară probleme în ceea ce privește cerințele de la locul de muncă, obligațiile familiale și orice altă activitate de bază a vieții curente. În plus, persoanele care suferă de o formă netratată de tulburări de anxietate poate să aibă și alte tulburări de natură psihologică, precum depresie (van Minnen, Harned, Zoellner și Mills, 2012). Prevalența ridicată a tulburărilor de anxietate la nivel global fac important și necesar un studiu de sistematizare a informațiilor pe care demersurile de cercetare le-au produs și de identificare a opțiunilor valide de tratament psihologic care pot fi aplicate (Baxteret al., 2013). Opțiunile de tratament fundamentate științific reprezintă o informație vitală pentru un cercetător, un practician și o persoană din publicul larg. În condițiile în care pe foarte multe planuri ale vieții este posibil ca un individ să se confrunte cu informații derutante, contradictorii, incomplete și eronate, este vital ca fiecare persoană să aibă acces facil la informații corecte din puncte de vedere științific și la curente cu ultimele dezvoltări din domeniu pentru acestea pot contribui la starea sa de bine mintală. Prin oferirea acestei categorii de informații, fiecare individ va putea în măsura în care își dorește să ia o decizie informată cu privire la metoda potrivită de tratament, evitând astfel pseudo-terapiile.

9 În prezent, intervențiile terapeutice comportamentale și cognitive reprezintă standardul de aur pentru tratarea tulburărilor de anxietate (Rauch, Eftekhari, și Ruzek, 2012), (Clark, 2013). Terapia comportamentală presupune utilizarea expunerii cu scopul de reduce sau stopa frica și comportamentele indezirabile/răspunsurile asociate cu tulburările de anxietate, în timp ce prin intermediul terapiei cognitive patienții înțeleg modul cum gândurile lor contribuie la simptome și maniera în care prin modificarea tiparelor de gândire se reduce probabilitatea ocurenței și intensității reacției.

10 CAPITOLUL 1. TULBURĂRILE DE ANXIETATE 1.1. Definiție Tulburările de anxietate reprezintă o trăire orientată spre viitor asociată cu pregătirea pentru toate consecințele negative posibile (Barlow, 2002). Mai precis, anxietatea poate fi caracterizată ca o stare de a fi declanșată de stimul generali și non-specifici care sunt percepuți ca fiind potențial amenințători în viitor (Dias, Banerjee, Goodman, & Ressler, 2013). Tulburările de anxietate includ tulburări care împărtășesc frica excesivă, anxietatea și modificările, perturbările comportamentale asociate (American Psychiatric Association, 2013). Deși poate părea că manifestările fizice și psihologice ale fricii și anxietății au anumite aspecte în comun, acestea trebuie diferențiate ca două tipuri de trăiri separate una de alta. Frica este o emoție bazală caracterizată prin niveluri ridicate de afect negativ (neplăcere) și stimulare fiziologică (Luck & Lipp, 2015). Frica apare ca urmare a unor stimuli specifici și duce la manifestarea unor răspunsuri defensive active a căror intensitate scade în timp atunci când stimulul specific nu mai este prezent. Prin urmare, frica poate fi considerată un răspuns de alarmă în fața unui pericol iminent și real (Craske, Rauch, Ursano, Prenoveau, Pine, & Zinbarg, 2009), în timp ce anxietatea constă în anticiparea unei amenințări viitoare. Totuși atât clasificarea simptomelor de frică cât și a celor anxietate poate fi realizată din prisma aceluiași sistem de trei răspunsuri: verbal-cognitiv/subiectiv, comportamentul observat și fizologic (Cisler, Olatunji, & Lohr, 2009). În prezent, în cea mai nouă ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale – DSM-5, a adus precizări cu privire la criteriul și simptomele de-a lungul vieții, iar o parte din tulburările incluse anterior într-o categorie vastă a tulburărilor de anxietate sunt prezentate în trei capitole secvențiale: Tulburări de anxietate, Tulburări obsesiv-compulsive și tulburări înrudite, Tulburări asociate traumei și factorilor de stres. Aceste modificări au fost realizate cu scopul de a accentua specificitățile fiecărei categorii. Totuși conexiunea dintre acestea este întărită prin prezentarea categoriilor în capitole secvențiale (Ehret & Berking, 2013).

11 1.2. Factori etiologici 1.2.1 Factori biologici 1.2.1.1. Factori genetici Tulburările de panică, anxietate generalizată, fobii și tulburările obsesiv-compulsive sunt concentrate în familie, într-o probabilitate sumativă similară care variază de la 4 la 6. Prin urmare, principalul risc în ceea ce privește familia este de ordin genetic, ereditatea fiind într-un procent de 30-40% (Hettema, Neale, & Kendler, 2001). Pentru investigarea factorilor genetici, pot fi folosiți perechi de gemeni monozigoți și dizigoți și rezultatele investigate cu ajutorul analizei multivariate pot evalua factorii de risc genetic, familial-de mediu și specific pentru individ de mediu. Cea mai mare încărcătură genetică se observă pentru fobie, tulburare de panică și anxietate generalizată (Kendler, Walters, Neale, Kessler, & Heath, 1995), (Hettema, Prescott, Myers, Neale, & Kendler, 2005). Totuși, în prezent, etiologia bolilor mintale nu a fost clarificată, deși studiile pe perechi de gemeni indică prezența unei contribuții genetice puternice la etiologia acestora (Uher, 2009). 1.1.2.1.2. Factori hormonali În timpul investigării anxietății, s-a descoperit că nivelul de cortizol, hormonul stresului, la bărbați și femei este similar cu cazurile de stres acut, bărbații având o creștere și la nivelul adrenalinei (McLean & Anderson, 2009). La nivel hormonal, în cazul femeilor, schimbările hormonale din timpul menstruației și etapelor reproductive au fost asociate cu o creștere a nivelului de anxietate. Spre exemplu, în cazul anxietății ca stare, valoarea acesteia este mai ridicată în timpul fazei luteale târzii din timpul ciclului menstrual (Pearlstein, Frank, Rivera-Torvar, Thoft, Jacobs, & Mieczkowski, 1990) și în timpul sarcinii (Kajantie & Phillips, 2006). Hormonii stresului joacă un rol important în generalizarea memoriei fricii prin faptul că sunt eliberați în timpul sau după învățarea fricii afectând memoria într-o manieră cantitativă (Wolf, 2009), în timp ce pentru generalizarea amintirii se poate observa implicația noradrenalinei (Kindt, 2014), (Maren & Holmes, 2016). Efectul hormonilor în anxietate a fost suprins și în cercetările pe animale unde s-a studiat rolul hormonilor gonadici, respectiv efectul de modulare al anxietății cu un

12 accent particular pe abilitatea progesteronului de a diminua responsivitatea la șobolanii de sex feminin la hormonii corticotropinoeliberatori și efectul testosteronului la reducerea anxietății. Efectele hormonilor gonadici sunt prezenți și în modul cu estrogenul perturbă învățarea fricii în șobolanii feminini (Bale, și alții, 2000), (Sarnyai, Biro, Gardi, Vecsernyes, Julesz, & Telegdy, 1995), (Toufexis, Myers, & Davis, 2006). 1.1.2.1.3. Axa hipotalamo-hipofizo-adrenaliană (HPA) Evenimentele de viață stresante și funcționarea deficitară a axei hipotalamo-hipofizo-adrenaliană (HPA) au fost implicate în geneza mai multe tulburări psihiatrice, inclusiv tulburările de anxietate, mai specific acest tip de evenimente pot provoca modificări la răspunsul în fața stresului și a abnormalități de funcționare ale axei HPA ce se pot menține până la vârsta adultă, contribuind la predispoziția indivizilor de a dezvolta psihopatologia (Faravelli, și alții, 2012). Mediul stresant crește susceptibilitatea pentru tulburările de anxietate, iar hiperacitvitatea axei hipotalamo-hipofizo-adrenaliană (HPA), principalul răspuns al sistemului endocrin la stres, este observat frecvent la acești pacienți. Activarea axei HPA este inițiată de către factorul de eliberare corticotropic de la hipotalamus, ceea ce a dus la conturarea ipotezei că expunerea excesivă la factorul hipotalamic contribuie la hiperactivitatea axei HPA în condițiile psihiatrice (Flandreau, Ressler, Owens, & Nemeroff, 2012). Totuși, numărul încă redus de cercetări cu privire la rolul axei HPA indică mai degrabă apariția dereglării axei HPA ca urmare a hipersensitivății la indicii contextuale (Abelson, Khan, Liberzon, & Young, 2007). Efectul axei HPA în tulburările de anxietate au fost puse în evidență și în cercetările pe animale (Cohen, și alții, 2006). 1.1.2.1.4. Factori evoluționiști În apariția tulburările de anxietate poate fi evaluată contribuția evoluționistă ca urmare a dezvoltării umane de-a lungul timpului (Ohman & Mineka, 2001). Din această perspectivă, anxietatea este o trăsătură utilă care a fost modelată prin selecție naturală astfel încât printr-o reacție adecvată poate ajuta organismul să se apere împotriva unei varietăți ridicate de amenințări. Este posibil ca diferențierea anxietății prin dezvoltarea unor subcategorii, precum anxietatea de separare, fobiile, tulburările obsesiv-compulsive și restul, să fi fost avantajoasă pentru că permitea dezvoltarea unor

13 răspunsuri specializate pentru pericole specifice. Prin studierea anxietății din prisma evoluționistă, accentul este pe natura adaptativă a anxietății, a mecanismelor normale care o reglează (Marks & Nesse, 1994). Poate fi considerat că anumite cogniții au fost determinate de mecanisme evoluționiste și pe baza unui algoritm mărește și menține răspunsurile de frică în toate tulburările de anxietate. Spre exemplu, psihologii evoluționiști conceptualizează anxietatea socială ca o formă competitivă de anxietate, declanșată în situațiile sociale în care indivizii își doresc să-și îmbunătățească statutul social în fața altora. Însă orice acțiune din partea acestora cu un astfel de obiectiv este văzută ca fiind insurmontabilă, fiind un eșec inevitabil care va duce la excludere din competiția pentru aliați și parteneri. Prin evaluarea mecanismelor evoluționiste ce intră în alcătuirea anxietății poate fi constituită o nouă dimensiune în nosologia fricii și tulburărilor de anxietate (Hofmann, Moscovitch, & Heinrichs, 2002). Tulburările emoționale, precum tulburarea de anxietate, printr-o înțelegere de tip evoluționist pot oferi un punct de pornire important în tratament întrucât pot apărea din conflictele inerente în viața socială, având un rol important în maximizarea succesului reproductiv pentru a oferi un avantaj în fața provocărilor adaptative specifice fiecărei situații (Randolph, 1998). 1.1.2.2. Factori vulnerabili generali 1.1.2.2.1. Afectivitatea negativă Afectivitatea negativă este o trăsătură de personalitate care se referă la o tendință stabilă de trăi emoții negative. Aceasta corelează cu anxietatea, mai specific, cu toate manifestările anxietății, cu excepția simptomelor tulburării obsesiv-compulsive (Norton, Sexton, Walker, & Norton, 2005). 1.1.2.2.2. Anxietatea ca trăsătură Anxietatea ca trăsătură presupune tendința de a resimți mai frecvent episoade cu o stare anxioasă (Smits, Berry, Tart, & Powers, 2008). Descoperirile teoretice și biologice indică prezența mai multor caracteristici ale anxietății ca trăsătură. Este rezultatul unui circuit de evaluare hipersensibil. Prin urmare, hipervigilența persistentă și o excitație prelungită rezultă din supraestimarea amenințării potențiale în situații

14 ambigue. În cazul oamenilor, stările accentuate de hiperexcitație se manifestă prin hipervigilență și ruminație (Sylvers, Lilienfeld, & LaPrairie, 2011). Anxietatea ca trăsătură prezice efectele de reducere a fricii prin întreruperea memoriei de reconsolidare astfel încât cu cât este mai crescută trăsătura de anxietate, cu atât este mai redusă diminuarea fricii (Soeter & Kindt, 2013). 1.1.2.2.3. Sensibilitatea la anxietate Sensibilitatea la anxietatea se referă la frică de senzații asociate cu anxietatea. Este o caracteristică dispozițională distinctă de anxietatea ca trăsătură. În general este măsurată cu Indexul pentru sensibilitate la anxietate (Anxiety Sensitivity Index – ASI). Cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale scorul poate fi normalizat, iar efectele intervenției psihofarmacologice depinde de clasa de medicamente întrucât nu toți agenții psihofarmacologici au același efect asupra acestui tip de sensibilitate (McNally R. J., 2002). Sensibilitatea la anxietate este în general la valori similare de-a lungul diferitelor forme de tulburări de anxietate, cu excepția tulburării de stres post-traumatic care prezintă o valoare semnificativ mai ridicată (Taylor, Koch, & McNally, 1992). 1.1.2.2.4. Sensibilitatea la dezgust Înainte de a analiza contribuția sensibilității la dezgust ca un factor vulnerabil general, este necesară diferențierea conceptelor de frică și dezgust. Frica este un răspuns defensiv al organismului pus în fața unei amenințări semnificative (Barlow, 2002), în timp ce dezgustul este caracterizat de o repulsie față de o potențială contaminare (Cisler, Olatunji, & Lohr, 2009). Pe baza sistemului format din trei răspunsuri descris anterior în prezenta lucrare, se poate realiza analiza și dezgustul permițându-se construirea unui context care să faciliteze diferențierea fricii și dezgustului. Spre exemplu, la nivel comportamental, Woody și Teachman remarcă existența unui comportament de evitare atât în cazul fricii cât și al dezgustului, dar această caracteristică se manifestă din motive diferite: “evitarea motivată de frică protejează individul de pericolul perceput, în vreme ce evitarea motivată de dezgust este legată de senzații sau imaginerie” (2000).

15 1.1.2.3. Stres și traumă 1.1.2.3.1. Reziliență psihologică Reziliența psihologică este definită ca abilitatea unui individ de a adapta adecvat la stresul și adversitatea din viața sa. În procesul de construire a rezilienței, o persoană va apela la strategiile de coping. Acestea sunt de mai multe tipuri în funcție de natura proceselor pe care sunt construite, cum ar fi focusul pe rezolvarea de probleme sau bazate pe emoționalitate (reinterpretare pozitivă, dezangajament mental, negare, coping religios). Efectul benefic al unor strategii de coping adaptative poate fi sabotat prin mai multe aspecte, precum predispoziția spre ruminație, ambiguitatea contextuală (Craske, Rauch, Ursano, Prenoveau, Pine, & Zinbarg, 2009). 1.1.2.3.2. Evaluarea amenințării Situațiile cu care un individ se confruntă pot avea mai multe interpretări posibile, iar gradul în care o persoană resimțe evenimentele ca fiind imprevizibile, lipsite de control, copleșitoare. (Barlow, 2002) Acest tip de interpretare sub forma unei amenințări poate indica un factor de vulnerabilitate personal ce contribuie la apariția tulburările de anxietate (Britton, Lissek, Grillon, Norcross, & Pine, 2011). 1.1.2.3.3. Lipsa de control Dacă în perioada copilăriei timpurii vor fi experiențe cu absența de control se poate dezvolta un stil cognitiv care favorizează interpretarea evenimentelor ca fiind amenințătoare (Bouton, 2004). 1.1.2.3.4. Autoeficacitatea Autoeficacitatea se referă la credința unei persoane în propriile sale abilități de a realiza comportamentale necesare pentru a produce un rezultat specific. Autoeficitatea pe care o persoană o percepe cu privire la abilitatea sa de a face față unei potențiale amenințări este un predictor pentru comportamentul de evitare (Barlow, 2002). Maniera în care răspund la exprimarea emoției de către copil persoanele care se îngrijesc de aceștia are un rol important în dezvoltarea autoeficacității acestora (Bandarian Balooch, Neumann, & Boschen, 2012).

16 1.1.2.3.5. Grija Grija este un component cognitiv al anxietății care se manifestă în condiții de incertitudine și orientează atenția persoanei asupra amenințării. Abilitatea de a rezolva probleme a acestor indivizi nu este afectată, dar au tendința să se raporteze într-o manieră negativă la problemă sub forma unei încrederi reduse în abilitatea de a rezolva problema și a gradului de control perceput redus (Britton, Lissek, Grillon, Norcross, & Pine, 2011). 1.1.2.3.6. Ruminația În manifestarea anxietății se observă prezența unor stări exagerate de hiperexcitație care pot declanșa apariția unor gânduri de ruminație. Ruminația este un construct similar cu grija, fiind definită prin comportamente sau gânduri care concentrează atenția individului asupra simptomelor depresive sau asupra consecințelor, spre deosebire de aspecte neutre sau plăcute. Ruminația prelungește stările anxioase (Agren, și alții, 2012). 1.1.2.4. Evitarea comportamentală Evitarea comportamentală reprezintă o formă de coping dezadaptativă caracterizată de efortul de a face față unui stresor. Tulburările de anxietate sunt construite și menținute pe baza evitării comportamentale. Este posibil ca tiparele de întărire care promovează evitarea să suprime utilizarea oportunităților pentru procesarea emoțională adecvată a fricilor, astfel încât previn extincția fricilor existente și inhibă dezvoltarea autoeficacității (Barlow, 2002). 1.1.2.5. Influențele mediului 1.1.2.5.1. Influențele socio-culturale În condițiile în care în procesul de formare al tulburării de anxietate se regăsește un moment pentru un răspuns potențial adaptativ, un aspect ce merită explorat suplimentar este reprezentat de strategiile unui individ de a face fața situațiilor cu care se confruntă. Acest tip de strategii poartă de numirea de strategii de coping, iar în

17 procesul lor de dezvoltare se poate observa rolul de modelare pe care îl au influențele sociale, culturale și contextul în care crește fiecare individ (Parrish, Radomsky, & Dugas, 2008). În aceeași categorie socio-culturală, un alt aspect care modelează viața individului este socializarea la rolul genului cu care s-a născut. Prin urmare, tiparele sociale care sunt întărite pentru fete și băieți sunt critice pentru modul în care fiecare va înțelege și se va manifesta în anxietate (Smith, 1982). 1.1.2.5.2. Diferențele de gen Rezultatele cercetărilor din domeniu indică faptul că femeile raportează o mai mare frică și sunt mai probabil să dezvolte tulburări de anxietate decât bărbații (Yonkers, Bruce, Dyck, & Keller, 2003). Diferențele dintre cele două genuri se remarcă mai ales după examinarea nivelurile molare comparativ cu cele biologice și după examinarea indivizilor după vârsta la care factorii de socializare încep să-și exercite influența. Vulnerabilitățile genetice evoluează gradual în trăsături de personalitate de sine stătătoare ca urmare a influenței factorilor de mediu (McLean & Anderson, 2009). Influențele diferențiate de gen sunt observabile și la nivelul hormonilor gonadici asupra rețelei de extincție a fricii. Spre exemplu, estrogenul, un hormon sexual, poate influenșa neuroplasticitatea acestei rețele (Lebron-Milad & Milad, 2012). 1.1.3. Modele de învățare a fricii În prezent, nu există un consens cu privire la modul cum are loc achiziția și modularea fricilor specifice și fobiilor. Două explicații posibile pot răsări din procesul asociativ de condiționare sau din aspectele biologice (Poulton & Menzies, 2002), (Davey, 2002). Un element comun acestor modele de învățarea este amintirea fricii, efectele acestuia individualizându-se în funcție de forma de anxietate (VanElzakkler, Dahlgren, Davis, Dubois, & Shin, 2014). Spre exemplu, descoperiri recente din studiul tulburării de stres post-traumatic (PTSD) sugerează că encodarea unui episod într-un context înfricoșător generează reprezentări explicite și implicite diferite ale amintirii astfel încât chiar și nivele moderate de frică pot produce tulburări ale memoriei considerate ipotetic ca producătoare și menținătoare a PTSD-ului, apariția sau nu a acestei tulburări după un

18 eveniment potențial traumatic ar depinde de existența unei contextualizări adecvate a amintirii fricii care ar putea să inhibe un răspuns emoțional exagerat asociat cu tulburarea post-traumatică (Packard, Rodríguez-Fornells, Stein, Nicolás, & Fuentemilla, 2014). În plus, înțelegerea modelelor de învățare a fricii este necesară pentru a înțelege momentele în care abordarea aleasă pentru reducerea anxietății nu funcționează, respectiv pentru conceptualizarea cadrului de investigare a întoarcerii fricii (Rose & McGlynn, 1997) atât de scurtă, cât și de lungă durată (Rachman, 1989). Modelul comportamental Teoriile comportamentale pentru tulburările de anxietate postulează faptul că fricile patologice au achiziționate ca urmare a proceselor de condiționare și sunt menținute cu ajutorul condiționării operante a comportamentul de evitare (Heimberg, 1989) (Feske & Chambless, 1995). Terapia cognitiv comportamentală este forma de tratament cea mai eficientă ca urma a studiilor de specialitate pentru anxietate, iar o componentă principală a acestuia este terapia prin expunere care presupune expunerea graduală a individului la stimulii temuți în absența oricărui pericol ceea ce va determina extincția fricii (Graham & Milad, 2011). În construirea ședințelor de expunere, este util să fie planificată distanța dintre ședințe: fie uniformă (5, 5, 5 zile) sau cu o spațiere extinsă (1, 4, 10) între întâlnirile de lucru (Tsao & Craske, 2000).x Totodată este important să înțelegem procesele comportamentale care ar putea să influențeze revenirea la comportamentul problemă o dată ce tratamentul comportamental a fost eliminat. Teoria momentumului comportamental oferă un cadru teoretic prin care variabilele de întărire pot afecta persistența și eșecul comportamentului operant (Podlesnik & Kelley, 2015). Modelul condiționării simple În cadrul condiționării clasice, asocierea stimul condiționat (SC) – stimul necondiționat (SN) nu este ștearsă în timpul extincției, ci o nouă asociere, secundară inhibitorie SC+/SN se dezvoltă astfel încât indivizii vor avea două amintiri pentru stimulul condiționat: una care prezice un eveniment aversiv și o amintere separată care nu prezice niciun eveniment aversiv (Mineka & Zinbarg, 2006), (Haaker, Golkar, Hermans, & Lonsdorf, 2014). Asocierea inhibitorie depinde de SC+ și de contextul în

19 care SC+ este prezentat, în vreme ce asocierea excitatorie inițială este independentă de context (Bouton, 2004). Neo-conditioning model Spre deosebire de teoria clasică a condiționării, nu mai exista aceeași probabilitate ca toți stimulii să aibă aceleași proprietăți de condiționare, unii putând fi transformați mai ușor decât alții în indicatori pentru condiționare. Spre exemplu, durerea este mai ușor de asociat cu stimuli auditivi și vizuali decât gustativi, în timp ce disconfortul gastric cu stimul gustativi decât auditivi. Condiționarea poate fi realizată chiar și când stimulii sunt separați în timp, spațiu sau cu stimuli discreți astfel încât este un proces funcțional și extrem de flexibil (Rachman, 1991). Perspectiva teoriei moderne a învățării Tulburarea de anxietate se dezvoltă prin expunere la atacurile de panică ceea ce cauzează condiționarea anxietății la indicatori (cues) interoceptivi și exteroceptivi. La baza acestui proces, se regăsește învățarea emoțională care contribuie la condiționare (Bouton, Mineka, & Barlow, 2001). Modelul cognitiv Teoriile cognitive postulează că stilurile de gândire maladaptative prin distorsiunile cognitive al căror punct focal este pe amenințarea fizică sau psihologică și cu un simț al vulnerabilității personale crescute ar putea declanșa apariția unor tulburări de anxietate (Feske & Chambless, 1995), (Hofmann, 2008). 1.1.4. Clasificare Ediția a patra a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale clasifică tulburările anxioare în: panica fără agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fără istoric de panică, fobia specifică, fobia socială, tulburarea obsesivo-compulsivă, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizată, tulburarea anxioasă datorată unei condiții medicale generale, tulburarea anxioasă indusă de o substanță si tulburarea anxioasă fără altă specificație (American Psychiatric Association, 2000).

20 Pe baza criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică descrise în DSM-IV, aceasta se poate prezenta ca o perioadă redusă de frică intensă și disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome se poate manifesta abrupt și pot atinge un punct culminant în decursul a zece minute: 1) palpitații, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; 2) transpirații; 3) tremor sau trepidație; 4) senzații de scurtare a respirației sau de strangulare; 5) senzație de sufocare; 6) durere sau disconfort precordial; 7) greață sau detresă abdominală; 8) senzație de amețeală. dezechilibru, vertij sau leșin; 9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detașare de sine însuși) 10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; 11) frica de moarte; 12) parestezii (senzații de amorțeală sau de furnicături); 13) frisoane sau valuri de căldură (American Psychiatric Association, 2000). În procesul de diagnosticare a agorafobiei, se vor avea în considerare următoarele criterii prezentate în DSM-IV: “A. Anxietate în legătură cu a te afla în locuri sau situații din care scăparea este dificilă (sau jenantă) ori în care nu poate fi accesibil ajutorul în eventua litatea unui atac de panică inopinat sau predispus situațional, or i a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implică de regulă grupe de situații care includ faptul de a te afla singur în afara casei, a te afla în mulțime sau a sta la rând, a te afla pe un pod și a călători cu autobuzul, trenul sau automobilul. B. Situațiile sunt evitate (de ex., călăto riile sunt restrânse) sau chiar sunt îndurate cu o detresă marcată ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panică sau simptome similare panicii, ori necesită prezența unui companion. C. Anxietatea sau evitarea fobică nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală” (American Psychiatric Association, 2000) Pentru tulburarea de panică cu agorafobie trebuie urmărite următoarele criterii: “A. Atât (1) atacuri de panică inopinate recurente, cât și cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele

21 (a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare, (b) teamă în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele sale, (c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile; B. Prezența agorafobiei; C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau unei condiții medicale generale; D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală; în timp ce pentru tulburarea de panică fără agorafobie: A. Atât (1) atacuri de panica inopinate recurente cât și (2) cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele: (a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b) teamă în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele sale; (c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile. B. Absența agorafobiei; C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau ale unei condiții medicale generale D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală” (American Psychiatric Association, 2000). Pentru fobia specifică, se va urmări prezența criteriilor (American Psychiatric Association, 2000): “A. Frică marcată si persistentă, excesivă sau nejustificată, provocată de prezența sau anticiparea unui obiect sau situații specifice (de ex., zbor, înălțimi, animale, administrarea unei injecții, vederea sângelui); B. Expunerea la stimulul fobie provoacă aproape în mod constant un răspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de panică circumscris situațional sau predispus situațional; C. Persoana recunoaște că frica sa este excesivă sau nejustificată; D. Situația (situațiile) fobică es te evitată sau îndurată cu anxietate sau detresă intensă; E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresă în situația (situațiile) temută(e) interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională (sau școlară) ori cu activități le sau relațiile sociale, ori există o detresă marcată în legătură cu faptul de a avea fobia; F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puțin 6 luni.

22 G. Anxietatea, atacurile de panică sau evitarea fobică asociată cu obiectul sau situația specifică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală. De asemenea, este necesar să fie specificat tipul de fobie. În cazul fobiei sociale, criteriile incluse în DSM-IV sunt: A. O frică marcată și persistentă de una sau mai multe situații sociale sau de performanță, în care persoana este expusă unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutinări de către alții; B. Expunerea la situația socială temută provoacă aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panică limitat situațional sau predispus situațional; C. Persoana recunoaște că frica sa este excesivă sau nejustificată; E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau detresă în situația (situațiile) socială sau de performanță temută interferează semnificativ cu rutina normală, cu funcționarea profesională (școlară) sau activitățile ori relațiile sociale sau există o detresă marcată în legătură cu faptul de a avea fobia; F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puțin 6 luni; G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe; H. Dacă este prezentă o condiție medicală generală ori altă tulburare mentală, frica de la criteriul A este fără legătură cu aceasta” (American Psychiatric Association, 2000). În cazul tulburării obsesiv-compulsive, criteriile sunt (American Psychiatric Association, 2000): “A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4): (1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt experientate, la un moment dat în cursul tulburării, ca intrusive si inadecvate, si care cauzează o anxietate sau detresă considerabilă; (2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupări excesive în legătură cu probleme reale de viață; (3) persoana încearcă să ignore sau să suprime a stfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni; (4) persoana recunoaște că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale minți (nu impuse din afară, ca în inserția de gânduri). Compulsii, așa cum sunt definite de (1) și (2): (1) comportamente repetitive (de ex., spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă

23 distresul, ori să prevină un eveniment sau o situație temută oarecare; însă, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive. B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraționale; C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată , sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcționarea profesională (sau școlară) ori cu activitățile sau relațiile sociale uzuale; D. Dacă este prezentă o altă tulburare pe axa l, conținutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrâns la aceasta; E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe ori ale unei condiții medicale generale”. În cazul stresului posttraumatic, criteriile descrise de către DSM-IV sunt: “A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele dintre cele care urmează sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martoră ori a fost confruntată cu un eve niment sau evenimente care au implicat moartea efectivă, amenințarea cu moartea ori o vătămare serioasă sau o periclitare a integrității corporale proprii ori a altora, (2) răspunsul persoanei a implicat o frică intensă, neputință sau oroare; B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într -unul (sau mai multe) din următoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente si intrusive ale evenimentului, incluzând imagini, gânduri sau percepții; (2) vise detresante recurente ale evenimentului; (3) acțiune și simțire, ca și cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retrăirii experienței, iluzii, halucinații si episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la deșteptarea din somn sau când este intoxicat); (4) detresă psihologică intensă la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic; (3) reactivitate fiziologică la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic; C. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu trauma și paralizia reactivității generale (care nu era prezentă înaintea traumei), după cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre următoarele: (1) eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversațiile asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activități, locuri sau persoane care dește aptă amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4)

24 diminuare marcată a interesului sau participării la activități semnificative; (5) sentiment de detașare sau de înstrăinare de alții; (6) gamă restrânsă a afectului; (7) sentimentul de viitor îngustat; D. Simptome persistente de excitație crescută (care nu erau prezente înainte de traumă), după cum este indicat de două (sau de mai multe) dintre următoarele: (1) dificultate în adormire sau în a rămâne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate în concentrare; (4) hipervigilitate; (5) răspuns de tresărire exagerat; E. Durata perturbării (simptomele de la criteriile B, C și D) este de mai mult de o lună; F. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare” (American Psychiatric Association, 2000). Anxietatea generalizată, include tulburarea anxietatea excesivă a copilăriei, poate fi diagnosticată pe baza următoarelor criterii descrise în DSM-IV: “A. Anxietate și preocupare (expectație a prehensivă), survenind mai multe zile da decât nu timp de cel puțin 6 luni, în legătură cu un număr de evenimente sau activități (cum ar fi performanța în muncă sau școlară); B. Persoana constată că este dificil să-și controleze preocuparea; C. Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre următoarele șase simptome (cu cel puțin câteva simptome prezente mai multe zile da decât nu, în ultimele 6 luni): (1) neliniște sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate în concentrare sau senzația de vid mintal; (4) iritabilitate; (5) tensiune musculară; (6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a rămâne adormit ori somn neliniștit și nesatisfăcător); D. Focarul anxietății și preocupării nu este limitat la elementele unei tulburări de pe axa l, de exemplu, anxietatea sau panica nu este în legătură cu a avea un atac de panică (ca în panică), a fi pus în dificultate în public (ca în fobia socială), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesivo-compulsivă), a fi departe de casă sau de rudele apropiate (ca în anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasă), a avea multimple acuze somatice (ca în tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie gravă (ca în hipocondrie), iar anxietatea și preocuparea nu survin exclusiv în cursul stresului posttraumatic; E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de funcționare importante;

25 F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe ori ale unei condiții medicale generale și nu apare exclusiv în timpul unei tulburări afective, tulburări psihotice ori ale unei tulburări de dezvoltare pervasivă.” Conform ediției a cincea a Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, în spectrul anxietății se regăsesc trei categorii: Tulburări de anxietate, Tulburări obsesiv-compulsive și tulburări înrudite, Tulburări asociate traumei și factorilor de stres. Tulburările de anxietate cuprind: tulburarea anxietății de separare, mutismul selectiv, fobia specifică, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de panică, atacul de panică (specific), agorafobia, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de anxietate indusă de consumul de substanțe/medicamente, tulburarea de anxietate ca urmare a unei alte condiții medicale, tulburare de anxietate specifică și tulburare de anxietate nespecifică. Tulburările obsesiv-compulsive și tulburări înrudite cuprind: tulburarea obsesiv compulsivă, tricotilmania, tulburarea dismorfică corporală, tulburarea de excoriație, tulburarea de tezaurizare, tulburarea obsesiv-compulsivă indusă de consumul de substanțe/medicamente, tulburarea obsesiv-compulsivă ca urmare a unei alte condiții medicale, tulburarea obsesiv-compulsivă specifică și tulburarea obsesiv-compulsivă nespecifică. Tulburările asociate traumei și factorilor de stres curprind tulburarea reactivă de atașament, tulburarea de socializare dezinhibată (Disinhibited Social Engagement Disorder), tulburarea de stres post-traumatic, tulburarea de stres acut, tulburările de ajustare/acomodare (Adjustment Disorders), tulburare specifică asociată traumei și factorilor de stres, tulburare nespecifică asociată traumei și factorilor de stres (American Psychiatric Association, 2013). Înafară de modificarea cu privire la apariția celor două capitole, se mai observă modificări la nivelul criteriile de diagnosticare. Pentru agorafobie, fobia specifică, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), a fost eliminată cerința ca persoanele peste 18 ani să recunoască faptul că anxietatea este excesivă. La baza acestei schimbări, se află pe cercetările care au descoperit că persoanele care au astfel de tulburări supraestimează pericolul din situațiile fobice, așa că este mai bine să fie evaluat dacă anxietatea nu este concordantă cu pericolul sau amenințare actuală, după ce sunt evaluați factorii culturali. În plus, durata de 6 luni este extinsă la toate grupele de vârstă, nu doar sub 18 ani, pentru a minimiza supradiagnosticarea fricii trecătoare. Atacul de panică se schimbă prin faptul că acum poate reprezenta un specific pentru toate tulburările din DSM-5. Tulburarea de panică și agorafobia sunt distincte, iar co-

26 ocurența lor va fi codată cu două diagnostice. Schimbarea este pentru a recunoaște existența unui număr semnificativ de persoane care au agorafobie fără atacuri de panică (Ehret & Berking, 2013). Se recunoaște existența unor diferențe de clasificare între ediția actuala a DSM și ediția precedentă, iar prezentul studiu va utiliza clasificarea prezentă în DSM IV pentru că literatura de specialitate din domeniul anxietății are la bază predominant criteriile acestuia, în timp ce noua formă de clasificare nu prezintă cercetări care să permită realizarea unui studiu teoretic. În plus, în perioada 2010 și noiembrie 2012, s-a realizat o cercetare de teren prin care criteriile DSM-5 pentru 23 de tulburări cu ajutorul medicilor psihiatri pe un lot de 500 de pacienți, iar șase diagnostice, printre care și tulburarea de anxietate generalizată care face obiectul cercetării, au obținut scrouri de încredere relativ scăzute (American Psychiatric Association, 2013). În plus, disensiunile la nivelul grupurilor de lucru, demisiile membrilor, lipsa de transparență cu privire la proces, semnalele de alarmă din exterior cu privire la timpul redus pentru manifestarea criticilor și modul cum au fost primite propunerile pentru aspectele ce necesită îmbunătățiri indică necesitatea prudenței în studierea și adoptarea clasificării propuse (Gornall, 2013) (Aldhous, 2009) (Kaplan, 2009) (Spitzer, 2009). Asemenea edițiilor anterioare ale DSM, grupul de lucru pentru a cincea ediția a început lucrul cu dorința de a îmbunătăți ediția precedentă (Regier, Narrow, Kuhl, & Kupfer, 2009), dar încă devreme pentru a evalua gradul de reușită.

27 CAPITOLUL 2. ABORDAREA COMPORTAMENTALĂ ȘI COGNITIVĂ A TULBURĂRILOR DE ANXIETATE Psihoterapiile cognitive și comportamentale sunt cele mai studiate intervenții psihologice pentru tulburările de anxietate (Deacon & Abramowitz, 2004). În practica clinica, profesioniștii pot avea o abordare pur comportamentală (terapie prin expunere), cognitivă (terapie prin restructurare cognitivă) sau o combinație între cele două forme (expunere și restructurare cognitivă), (Olatunji, Cisler, & Deacon, 2010). 2.1. Expunere 2.1.1.Teorii 2.1.1.1. Teoria procesării emoționale Teoria procesării emoționale a apărut din dorința de a crea o teorie unificatoare care să explice procesele și să ghideze utilizarea expunerii în tratarea tulburărilor de anxietate (Foa și Rauch, 2004). Frica este reprezentată în structurile memoriei și servește drept plan pentru comportamentul de frică, iar terapia este procesul prin care aceste structuri sunt modficate. Pentru reducerea fricii patologice sunt necesare două condiții: 1. structura fricii trebuie activă, iar informația incompatibilă cu elementele sale patologice trebuie incorporate. Prin procesul terapeutic se urmărește identificarea informațiilor care promovează reactivarea fricii și de modificare a structurii acestei. Identificarea va duce în schimb la destrămarea structurii. Pentru că terapia prin expunerea promovează o reducere de durată a fricii, schimbarea structurală, respectiv învățarea, a avut loc (Foa și Kozak, 1986). Pe lângă modificarea legăturilor stimul răspuns din structura fricii, habituarea de termen scurt, dintre ședințe, crează scena pentru schimbări în reprezentarea amenințării cu privire la răspunsurile de frică. Prin urmare, pacientul integrează informația că situația temută nu reprezintă un pericol adevărat din exterior, precum și informația că reacțiile anxioase sunt finite în intensitate și durată. Reducerea graduală a reacțiilor fiziologice și a discomfortului subiectiv în contextul fricii este în sine o informație incongruentă cu credința că anxietatea poate scădea doar prin evitare sau scăpare.

28 Diminuarea pe termen lung a anxietății constituie informații adiționale care se acumulează pentru a modifica credințele centrale sau atitudinile despre abilitatea individului de a face fața situațiilor temute. Acest tip de schimbări sunt asociate cu schimbări comportamentale (Bandura, 1977). Pe scurt, potrivit teoriei procesării emoționale, frica este activată printr-o rețea aociativă care include informații despre stimulii temuți, răspunsurile de evitarea sau scăpare la stimulul temut și semnificația fricii (spre exemplu: amenințare, frică). Teoria postulează că evitarea cronică (comportament de evitare, disociere) va lăsa în loc scheme dezadaptative atâta vreme cât oamenii nu vor rămâne în situație suficient de mult timp ca să învețe răspunsuri noi (Foa, Hembree, Cahill, Rauch, Riggs, Feeny și Yadin, 2005). 2.1.1.2. Învățarea inhibitorie Învățarea inhibitorie este recunoscută ca fiind o componentă centrală pentru extincție și asociațiile inhibitorii secundare pot fi influențate de timp și context în timpul extincției (Hofmann, 2004). Într-o abordarea pavloviană a condiționării, învățarea inhibativă înseamnă că asocierea originală CS-USS învățată în timpul condiționării fricii nu este ștearsă prin extincție, ci mai degrabă, rămâne intactă în timp ce învățarea secundară, nouă despre CS-US se dezvoltă (Salaberria, 1998). Învățarea inhibitorie presupune o învățare care inhibită o învățare anterioară, mai specific atunci când învățarea a ceva inhibă o învățarea anterioară. Această nouă învățare concurează cu învățarea anterioară și o inhibă. Nu este necesar ca vechea credință să dispară sau să fie dezvățată, ea este în schimb inhibată de credința nou învățată (Whittal, Robichaud, Thordarson și McLean, 2008). Un avantaj al acestei teorii cu privire la mecanismul terapiei prin expunere este că explică discrepanțele dintre performanța din timpul tratamentului de extincție și nivelurile de frică după extincție (Craske, 2014).

29 2.1.2. Reducerea fricii versus tolerarea fricii Accentul pe reducerea fricii de-a lungul expunerii poate părea în contradicție cu tolerarea fricii. Totuși tolerarea fricii este esențială pentru reglarea emoțională, operaționalizată ca acțiunile menite să influențeze care emoții sunt prezente și modul cum sunt resimțite (Gross, 2002). Reglarea emoțională este considerată a fi disfuncțională atunci când este aplicată rigid pentru a deregla emoțiile prin suprimare, control, evitare sau ieșire. Încercările persistente de a modifica emoțiile sunt considerate a fi critice pentru stabilirea fobiilor și tulburărilor de anxietate (Forsyth, Eifert, și Barrios, 2006). Spre exemplu, evitarea comportamentală prezice severitatea fricii într-o sarcină nouă cu inhalare de dioxid de carbon (Karekla, Forsyth, și Kelly, 2004) în timp ce acceptarea enoțiilor duce la diminiuarea emoțiilor resimțite în aceeași sarcină nouă (Eifert și Heffner, 2003). Prin urmare este posibil ca tolerarea fricii să fie mai importantă pentru terapia prin expunere decât diminuarea acesteia. 2.1.3. Tipuri de expunere Există trei tipuri majore de terapie prin expunere: in vivo (în viața reală), imaginară și interoceptivă. Expunerea in vivo se realizează pe bază unei ierarhii a situațiilor temute prin care pe baza temei pentru acasă clientul realizează sarcinile și rămâne în situație până când anxietatea este redusă cu 50%. Expunerea in vivo presupune înfruntarea în viața reală cu obiectul, situația, activitatea temută. Prin realizarea acestui tip de expunere, pacientul învață un mod de a gândi acurat astfel încât anxietatea pe care o resimțea se diminuează și nu mai evaluează exagerat periculol situației în care se află (Borgeat, Stankovic, Khazaal, Rouget, Baumann, Riquier, O’Connor, Jermann, Zullino și Bondolfi, 2009). Expunerea interoceptivă presupune aducerea la suprafață a senzațiilor fizice care deși nu sunt periculoase, sunt temute. Într-o ședință se urmărește analiza funcțională cu accent pe rolul evitării senzațiilor fizice temute în menținerea problemei ca explicație pentru tulburare. Se evită referirea la posibilul rol al credințelor nejustificate catastrofice asociate. Pacienților li se va explica posibilitatea de a învăța să reducă răspunsul automat de frică cu privire la senzațiile fizice prin expunerea prelungită la acest tip de senzații. Se va realiza o serie de exerciții standard menite să evoce senzațiile în cauză. În continuare, se va realiza o ierarhie a exercițiilor interoceptive pe baza cărora se vor

30 formula temele pentru acasă (Paunovic și Ost, 2001). Acest tip de expunere este folosit mai frecvent cu persoanele predispuse la tulburări de panică întrucât acestea sunt mult mai sensibile la indicatorii fizici interni, precum creșterea ritmului cardiac, mărirea frecvenței respiratorii, amețeală, iar prin intermediul expunerii interoceptive clienții pot învăța cum să se ocupe mai eficient de aspectele fizice ale anxietății intense și panicii (Arntz, 2002). Expunerea în plan imaginar la stimulii de care se teme o persoană se bazează pe premiza că duce la diminuare simptomului pentru că activarea prelungită a memoriilor traumatice duce la procesarea emoțională a informației afective, habituarea anxietății și integrarea informației corectoare (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang și Nixon, 2003). Terapia prin expunerea poate varia și în funcție de viteza cu care se desfășoară expunerea astfel încât există: expunere graduală, expunere prin inundare și desensibilizare sistematică. Expunerea graduală presupune expunerea clientului la situații care să îi genereze anxietate, dar într-o manieră graduală pe baza unei ierarhii construite împreună cu acesta astfel încât expunerea să fie structurată, planificată și predictibilă pentru ca clientul să fie controlul situației, nu situația în controlul clientului. Expunerea va începe cu situații moderat dificile și va progresa până la cele mai dificile sarcini (Burke, Drummond, 1997). Expunerea prin inundare presupune expunerea clientului la cele mai dificile sarcini ca urmare a unei ierarhii discutate. Deși se considera că prin inundare vor rezulta rate mai mari de abandon și o eficacitate mai scăzută a intervenției, s-a descoperit că între expunerea graduală și cea prin inundare nu există diferențe semnificative statistice în ceea ce privește eficacitatea (Ost, Alm, Brandberg, și Breitholz, 2001), (Koch, Spates și Himle, 2004). Această tehnică este folosită în principal pentru fobii (Mattick, Peters, 1988). Desensibilizarea sistematică a fost dezvoltată de către Joseph Wolpe și se realizează prin combinarea expunerii cu tehicii de relaxare pentru ca situațiile temute să pară mai ușor de gestionat și pentru asocierea obiectelor, activităților, situațiilor temute cu relaxarea. În prezent, această formă este mai puțin cercetată și utilizată de către practicieni (Williams și Falbo, 1996).

31 2.1.4. Succesul terapiei prin expunere În prezent, terapia prin expunere este considerată a fi una dintre cele fundamentate intervenții psihoterapeutice (Olatunji, Cottraux, Rosenfield, Tart, Powers și Smits, 2013). Succesul terapiei prin expunere este considerat a fi ca urmare a (Borgeat, Stankovic, Khazaal, Rouget, Baumann, Riquier, O’Connor, Jermann, Zullino și Bondolfi, 2009): – habituării – în timp, reacțiile la obiectele sau situațiile temute scade – extincție – expunerea slăbește asociațiile învățate anterior dintre obiectele temute, activitățile sau a situațiilor cu rezultate proaste. – autoeficacitatea – expunerea poate arăta clientului că poate să se contrunte cu temerile sale și să țină sub control sentimentele de anxietate – procesării emoționale – în timpul expunerii, clientul poate să desprindă credințe mai realistice cu privire la aspectele temute și să devină confortabil cu experiența fricii. În 2012, o recenzie sistematică publicată în Journal of Rehabilitation Research and Development a declarat terapia prin expunere standardul de aur pentru tulburarea de stres post-traumatic, în special pentru trauma de luptă sau asociată mediului militar (Rauch, Eftekhari, și Ruzek). Un număr ridicat de studii au adus dovezi în sprijinul eficacității terapiei prin expunere pentru tulburările de anxietate la adulți. În meta-analize, eficaciatea tratamentului a fost cuantificat cu ajutorul mărimii efectului, iar pentru acest tip de studii s-a descoperit o mărime a efectului mare pentru majoritatea studiilor astfel încât terapia prin expunere este considerată a fi extrem de eficientă (Whittal, Robichaud, Thordarson și McLean, 2008), (Visser și Bouman, 2001), (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou și Thrasher, 1998) 2.1.5. Limitări În ciuda numărului ridicat de cercetări care sprijină eficacitatea terapiei prin expunere, există niște limite cu privire la această formă de tratament. Terapia prin expunere necesită o pregătire specializată întrucât presupune ca persoanele implicate să simtă lucruri pe care încearcă din răsputeri să le evite. Este posibil ca în momentul

32 expunerii pacienții să aibă reacție viscerală puternică care să îl re-traumatizeze sau/și să întărească teama acestuia. Totuși, în pofida eficienței arătate de studiile clinice controlate randomizate, un sondaj realizat de către APA a arătat că sunt mulți clinicieni practicieni care nu folosesc terapia prin expunere în practica lor curentă (Becker, Zayfert și Anderson, 2004), (Otte, 2011). Este posibil ca această situație să fie explicată de faptul că anumite tratamente implicate în cercetare nu funcționează la fel de bine în mediul clinic pentru că este o severitatea mai mare a bolii sau sunt maimulte comobidități asociate în practica zilnică decât în contextul de cercetare. O altă variabilă care poate influența mutarea din mediul cercetării în mediul practic se referă la tratamentul efectiv și persoanele care le oferă. Protocoalele din studiile clinice randomizate sunt controlate sever punându-se emfază pe menținerea integrității tratamentului, existând o motivație mai puternică pentru cercetători să mențină aderența față de manualul de proceduri. În practica clinică, terapia prin expunere presupune o investiție de timp, un risc de re-traumatizare, stări secundare de anxietate și alte manifestări secundare, iar în cazul unui pacient cu comorbidități severe, este recomandată folosirea terapiei prin expunere în timp ce se oferă tratament sau se monitorizează problemele comorbide (van Minnen, Harned, Zoellner și Mills, 2012). În plus, manualul de terapie prin expunere specifică faptul că este contraindicată folosirea terapiei prin expunere când există amenințarea iminentă de comportament suicidar sau omucidere, comportamente de auto-agresiune și dacă pacientul este în psihoză. Abuzul de substanțe și dependența nu reprezintă criterii de excludere, dar se recomandă adresarea acestor probleme simultan cu simptomele pentru care se face terapie prin expunere (Foa și Hembree, 2007). 2.2. Restructurare cognitivă 2.2.1. Terapia cognitivă Terapia cognitivă propusă de către Aaron Beck în 1967 pune accentul pe gândurile automate și schemele mentale construite pe baza erorilor în logică. Terapeutul ghidează clientul în procesul său de punere sub semnul întrebării și de re-evaluare a gândurilor negative, de încerca a unei noi interpretări și în ultimul rând de aplicare a stilurilor de gândire alternativă în viața lor zilnică (vanOppen, 1995), (vanOppen2005).

33 Modelul cognitiv presupune distribuirea credințelor pe trei nivele: gând automat, credință intermediară și credință de bază.
Figura 1. Modelul cognitiv după Beck Un obstacol important în dezvoltarea unui stil de gândire alternativ este reprezentat de gândurile automate negative care sunt specifice, concrete și considerate plauzibile de către client. Schemele cognitive reprezintă unități de gândire și credințe complexe care stau la baza activității umane și pe baza lor se formează gândurile automate negative. Un rol important în terapia cognitivă este reprezentată de identificarea gândurilor automate negative. Activitatea se va desfășura atât în timpul ședințelor de terapie cât și între ședințe parte a temei pe care o va primi clientul de a completa jurnale de monitorizare. O dată ce procesul de identificare a gândurilor negative s-a terminat, clientul alături de terapeut va începe demontarea și identificarea erorilor care au stat la baza dezvoltării acestora (Beck, 2011). Albert Ellis propune asumpția că fiecare dintre noi are un set de credințe despre sine și despre lume care ne ghidează în viață și determină reacția noastră în situațiile variate în care ne putem afla. Unele dintre aceste credințe pot fi iraționale și ghidează individul să acționeze și reacționeze în moduri nepotrivite care sabotează sanșele acestuia la fericire la succes. Acest tip de gânduri sunt denumite credințe iraționale. Pentru identificarea credințelor iraționale Ellis propune utilizarea modelului ABC. Acesta consideră că nu evenimentul în sine (A) este cauza consecințelor emoționale și comportamentale negative, ci modul în care persoana interpretează și deci are un sistem irațional de credințe (B) ce contribuie la apariția consecințelor (C) (Ellis, 1957).
Gând automat
Credință de
Credință intermediară
bază

34 Figura 2. Modelul ABC Restructurarea cognitivă este un proces psihoterapeutic care vizează modificarea cognițiilor dezadaptative prin învățarea modului de identificare și disputare a gândurilor dezadaptative cunosc ca distorsiuni cognitive. Mai specific, pornește de la asumpția că problema generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situațiile din realitate, interpretare care intră în discrepanță cu așteptările și dorințele subiectului astfel încât tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând discrepanța cognitivă și în consecință distressul resimțit (Clark, Ehlers, McManus, Hackmann și Fenell, 2006). 2.2.2. Gânduri automate Gândurile automate pot fi: inferența arbitrară, abstractizarea selectivă, minimizarea, maximizarea, suprageneralizarea, personalizarea. Suprageneralizarea presupune formarea unei concluzii generale pe baza unui singur eveniment sau unei singure dovezi. Spre exemplu, dacă s-a întâmplat ceva negativ o dată, te aștepți să se întâmple din nou și din nou. Acestui gând automat îi este asociat un descriptor precum “mereu”, “niciodată” (Hjemdal, Stiles, și Wells, 2013). Abstractizarea selectivă presupune concentrarea pe aspectele negative și ignorarea celor pozitive și a oricărei informații care contrazice modul negativ în care persoane vede situația (Pirbaglou, Cribbie, Irvine, Radhu,Vora și Ritvo, 2013). Gândirea dihotomică (Gândirea de tip totul sau nimic) este gândirea de tip alb negru, lucrurile sunt fie bune, fie rele și nu există o situație de compromis, totul este gândit în termini de extreme (Beck, 2011). Personalizarea presupune asumarea responsabilității pentru ceva de care persoana nu este vinovată. Totul este trecut prin filtrul personal astfel încât ceva ce spune o persoană sau face este o reacție la persoana în cauză sau conectat sub o formă la aceasta (Ost, Westling, Hellstrom, 1993).
A • Evenimentul activator
B • Credințele
C • Consecințele

35 Catastrofizarea presupune supraestimarea șanselor unui dezastru, o persoană se va aștepta mereu ca ceva de nesuportat să se întâmple (Beck, 2011). Maximizarea și minimizarea reprezintă o tendință de a exagera importanța informațiilor și experiențelor negative, în timp ce informațiile și experiențele pozitive sunt trivializate sau diminuate (Hjemdal, Stiles, și Wells, 2013). În cazul tulburărilor de anxietate, cercetările au identificat următoarele gânduri automate negative specifice: – Cognițiile catastrofice în panică și agorafobie – Anxietatea interpersonală și fobie socială – Responsabilitatea personală și tulburarea obsesiv-compulsivă – Percepția pericolului și tulburarea de stres post-traumatic Cognițiile catastrofice în tulburarea de panică Procesul interpretării eronate a stimulilor interni/externi ca fiind amenințători a fost evidențiat de modele cognitive ale tulburărilor de panică. Literatura de specialitate analizată sprijină asumpția că pacienții cu tulburare de panică au cogniții catastrofice. În plus, oferă informații suplimentare cu privire la aspectele diferențiale din procesul interpretării, precum hipervigilența asupra unor senzațiilor corporale, și tendința de a-și mențina concentrarea asupra acestora. Totuși aceste informații nu trebuie interpretate într-o manieră de tip cauză-efect pentru că nu există încă informații suficiente în această direcție (Arntz, 2002), (Bouchard, Gauthier, Laberge, French, Pelletier și Godbout, 1996), (Marchand, Coutu, Dupuis, Fleet, Borgeat, Todorov și Mainguy, 2008), (Murphy, Michelson, Marchione, Marchione și Testa, 1998), (Ost și Westling, Hellstrom,, 1993), (Ost, Thulin și Ramnero, 2004). Anxietatea interpersonală și fobia socială Fobia socială implică prezența unui frici de evaluare din partea celorlați și este acompaniată de dorința de a evita situații în care examinări minuțioase sunt așteptate. Mai precis, persoanele cu fobie socială concentrează atenția nejustificat asupra sinei în situații socială, antrenând comportamente de siguranță (strategii care au scopul de ai proteja de consecințe temute), dar care îi fac să pară mai puțin pregătiți social ceea ce îi va preveni să învețe că pot face față situației temute (Hofmann, 2004), (Mattick, Peters și Clarke, 1989), (Mattick și Peters, 1988), (Mersch, 1995), (Salaberria și Echeburua, 1998).

36 Responsabilitatea personală și tulburarea obsesiv-compulsivă Tulburările obsesiv-compulsiv sunt caracterizate prin gânduri obsesive și imagini care evocă anxietate și comportamente compulsive sau ritualistice cu scopul de a diminua starea de distres. Literatura studiată sugerează că persoanele care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă au credințe exagerate cu privire la responsabilitate personală (Cottraux, Note, Yao, Lafont, Note, Mollard, Bouvard, Sauteraud, Bourgeois și Dartigues, 2001), (Emmelkamp, Visser și Hoekstra, 1988), (Emmelkamp și Beens, 1991), (Belloch, Cabedo, Carrio, 2008), (McLean, Whittal, Thordarson, Taylor, Sochting, Koch, Paterson, și Anderson, 2001), (Olantuji, Rosenfield, Tart, Cottraux, Powers, Smits, 2013), (Vaccaro, Jones, Menzies și Wootton, 2014), (van Balkom, de Haan, van Oppen, Spinhoven, Hoogduin și van Dyck, 1998), (van Oppen, de Haan, van Balkom, Spinhoven, Hoogduin și van Dyck, 1995), (van Oppen, Balkom, de Haan, van Dyck, 2005), (Whittal, Thordarson și McLean, 2005), (Whittal, Robichaud, Thordarson și McLean, 2008) Percepția pericolului și tulburarea de stres post-traumatic Tulburarea de stres post-traumatic presupune ocurența a unui set distinct de simptome răspuns la evenimente traumatice. Se consideră că tulburarea de stres postraumatică devine persistentă când indivizii procesează trauma într-o manieră care îi face să se afle într-o stare continuă de amenințare. Astfel încât, paradoxul PTSD din perspectiva cognitivă constă în faptul că memoriile evenimentelor anterioare crează o stare de anxietate care sporește percepția unui pericol iminent. Această percepție este văzută ca o consecință a unei combinații de factori precum evaluări negative excesive a implicațiilor traumei anterioare și o perturbare la nivelul memoriei autobiografice (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang și Nixon, 2003), (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang, Mastrodomenico, Nixon, Felmingham, Hopwood și Creamer, 2008), (Foa și Rauch, 2004), (Foa, Hembree, Cahill, Rauch, Riggs, Feeny și Yadin, 2005), (Lovell, Marks, Noshirvani, Thrasher și Livanou, 2001), (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, Thrasher, 1998), (Paunovic și Ost, 2001), (Resick, Nishith, Weaver, Astin și Fueur, 2002), (Tarrier, Pilgrim, Sommerfield, Faragher, Reynolds, Graham, Barrowclough, 1999), (Tarrier, Sommerfield, Pilgrim și Humphreys, 1999b).

37 2.2.3. Succesul restructurării cognitive Restructurarea cognitivă se bazează pe noțiuna că identificarea și modificarea interpretărilor catastrofice și nerealistice cu privire la experiența traumatică a unei persoane și starea de bine ulterioară reducerea intensității simptomului pentru că noua schemă cognitivă nu va determina apariția unor stări psihopatologice (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang și Nixon, 2003). Restructurarea cognitivă este un ingredient de baza a terapiei cognitiv, iar o recenzie critică a cercetărilor cu privire la eficacitatea tratamentului realizată de către Clark și colaboratorii arată faptul că restructurarea cognitivă este o strategie de tratament eficientă pentru problemele psihologice, cu precădere pentru tulburările de anxietate (Clark, 2013), (Butler, Chapman, Forman și Beck, 2006). 2.2.4. Limitări În ciuda faptului că eficiența terapiei a fost probată de către studii meta-analitice, nu este încă clar dacă aceste cogniții dezadaptative sunt o cauză a psihopatologiei sau o consecință a acesteia (Otte, 2011). Opozanții terapiei cognitive consideră că modelul propus este prea îngust în abordare, gândirea fiind doar o parte a funcționării umane, iar omul trebuie abordat într-o manieră mai largă (Abramowitz, Taylor și McKay, 2005). Asemenea majorității modelelor de sănătate mentală, restructurarea cognitivă este un model bazat pe patologie și nu un model de creștere, dezvoltare al individului. În ciuda cercetărilor care susțin eficacitatea restructurării cognitive în tratamentul tulburărilor de anxietate, încă nu sunt înțelese mecanismele de schimbare asociate cu restructurarea cognitivă. O dată ce mecanismele de schimbare vor putea fi descoperite, clinicienii vor fi mai bine pregătiți în aplicarea acestei intervenții psihoterapeutice.

38 CAPITOLUL 3. OBIECTIVELE ȘI METODOLOGIA STUDIULUI 3.1. Obiectivul studiului Tulburările de anxietate stau la baza multor demersuri de cercetare, iar psihoterapiile cognitive și comportamentale sunt cele mai studiate intervenții psihologice pentru tulburările de anxietate (Deacon & Abramowitz, 2004). Drept urmare, scopul acestui studiu este de a sistematiza descoperirile cu privire la eficiența comparată relevată în studii clinice controlate între intervențiile comportamentale și cognitive pe populația adultă. 3.2. Metodologie 3.2.1. Căutarea în literatura de specialitate Studiile potențiale au fost identificate printr-o căutare sistematică a bazelor de date ISI Web of Science, PubMed, Cochrane Library, Google Scholar, Scopus, anelis în luna februarie cu termenii “anxietate”, “panic”, “phobia”, “obsessive”, “compulsive”, “ptsd”, “cognitive”, “behavior”, “cbt”, “exposure”, “treatment” therapy” și “random*”. 3.2.2. Selecția studiilor Procedura de căutare a dus la identificarea a 142 de studii. După înlăturarea duplicatelor (n = 85), studiile rămase au fost analizate în detaliu pentru relevanță pe baza abstractului. După excluderea articolelor nepotrivite pentru prezentul studiu (n = 85), un număr de 45 de studii posibil relevante au fost investigate în întregime, iar 3 articole au fost excluse pentru că nu erau realizate pe populația adultă. Au fost incluse doar studiile care îndeplineau simultan următoarele criterii: a. aveau cel puțin 2 condiții de tratament – terapie cognitivă și comportamentală, b. erau scrise în limba engleză, c. eșantionul era format din persoane cu niveluri clinice de anxietate, c. participanții au fost alocați aleator în condițiile experimentale studiate (exemplu: terapie comportamentală, terapie cognitivă).

39 Fig. 1. Flow diagram. Diagrama cu procesul de selecție al studiilor.
Articole identificate ca urmare a căutării în bazele de date (n = 142)
Screening
Incluse
Eligibilitate
Identificare
Articole adiționale identificate din alte surse (n = 0 )
Articole după înlăturarea duplicatelor (n = 85)
Articole verificate (n = 85 )
40 de articole excluse din următoarele motive: 1. Comentariu pe baza unui articol, raport, supliment la conferință 2. Meta-analiză
Articole complete evaluate pentru eligibilitate (n = 45)
3 articole excluse pentru că eșantionul nu era format din populația adultă
Studii incluse în analiza calitativă (n = 42 )

40 Tabel 1. Caracteristicile studiilor incluse Studiu Media de vârstă % participanți de gen feminin Nr. de participanți pentru fiecare condiție Subtip de anxietate Criteriu diagnosticare Evaluare Format terapie EXP CT Arntz2002a 34.8 27 27 Tulburare de panică DSM-III-R pre, post ind Arntz2002b 34.8 8 7 DSM-III-R pre, post grp Belloch2008 32 61,50% 14 17 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post ind Borgeat2009 46,15% 15 15 Fobie socială DSM-IV pre, post grp Bouchard1996 72% Tulburare de panică cu agorafobie DSM-III-R pre, post grp Bryant2003 20 20 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Bryant2008 31 28 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Burke1997 100% 20 19 Agorafobie DSM-III pre, post ind Clark2006 31.95 21 21 Fobie socială DSM-IV pre, post ind Cottraux2001 65,62% 33 32 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post ind Emmelkemp1988 29.9 10 10 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-III pre, post ind Emmelkemp1991 15 15 Tulburare obsesiv-DSM-III pre, post ind

41 compulsivă Foa2004 100% 40 46 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Foa2005 31.3 100% 79 74 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Hofmann2004 32 30-42 30-42 Fobie socială DSM-IV pre, post grp Koch2004 24.38 20 20 Fobie de animale mici DSM-IV pre, post ind Lovell2001 20 18 Tulburare de stres post-traumatic DSM-III-R pre, post ind Marchand2008 36.67 73.33% 30 31 Tulburare de panică cu agorafobie DSM-III-R pre, post grp Marks1998 38 39% 23 19 Tulburare de stres post-traumatic DSM-III-R pre, post ind Mattick1988 36.7 26 25 Fobie socială DSM-III pre, post grup Mattick1989 41 61.53% 26 25 Fobie socială DSM-III pre, post grp Mclean2001 35 34 42 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post grp Mersch1995 35.6 Fobie socială DSM-III-R pre, post ind Murphy1998 37 Tulburare de panică cu agorafobie DSM-III pre, post grp Olatunji2013 65.52% 32 30 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post ind Ost1993 37.42 66.66% 15 15 Tulburare de DSM-III-R pre, post ind

42 panică cu agorafobie Ost2001 41.3 10 11 Claustrofobie DSM-IV pre, post ind Ost2004 36.1 25 26 Tulburare de panică cu agorafobie DSM-IV pre, post ind Paunovic2001 37.9 10 10 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Resick2002 32 100% 62 62 Tulburare de stres post-traumatic DSM-IV pre, post ind Salaberria1998 31 24 24 Fobie socială DSM-III-R pre, post grp Tarrier1999 38.6 35 37 Tulburare de stres post-traumatic DSM-III-R pre, post ind Tarrier1999b 37.9 29 33 Tulburare de stres post-traumatic DSM-III-R pre, post ind Vaccaro2014 39.65 9% 22 28 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post ind vanBalkom1998 47.36% 22 28 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-III-R pre, post ind vanOppen1995 52% 35 36 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-III-R pre, post ind vanOppen2005 36.2 48% 31 32 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-III-R pre, post ind Visser2001 36.2 45.5% 22 20 Hipocondrie DSM-IV pre, post ind Whittal2005 52% 34 37 Tulburare DSM-IV pre, post ind

43 obsesiv-compulsivă Whitall2008a 36.1 63.41% 29 30 Tulburare obsesiv-compulsivă DSM-IV pre, post ind Whittal2008b 35.4 48.88% 32 31 DSM-IV pre, post grp Williams1996 38 12 13 Atacuri de panică DSM-III-R pre, post ind Scholing1993a Fobie socială DSM-III-R pre, post ind Scholing1993b Fobie socială DSM-III-R pre, post grp 3.2.3. Codare calitativă Codarea calitativă a studiilor incluse în prezenta sinteză sistematică a fost realizată cu ajutorul instrumentului “Quality Assessment Tool for Quantitative Studies” realizat de către Effective Public Health Practice Project (EPHPP) (Thomas, Dobbins și Micucci, 1998). Instrumentul, acompaniat de către un dicționar, pune la dispoziția cercetătorilor o metodă standardizată de evaluare a calității studiilor. A fost dezvoltat pentru îmbunătățirea calității analizelor suistematice (Thomas, Dobbins și Micucci, 2004). În urma aplicării instrumentului de evaluare pentru studii cantitative se obține scoruri cu privire la metodologie de ansamblu în 8 secțiuni: 1. eroarea de selecția (selection bias) 2. designul studiului (study design) 3. (variabile) confundate (confounders) 4. orb (blinding) 5. metoda de colectare a datelor (data collection methods) 6. retrageri și renunțări (withdrawals and drop-outs) 7. integritatea intervenției (intervention integrity) 8. analize (analyses) Scorare se face pe o scară de la 1 la 3 unde 1 înseamnă puternic, 2 moderat și 3 slab, iar pentru fiecare secțiune evaluată există întrebări care ajută evaluatorul să decidă scorul potrivit.

44 Scorarea pentru fiecare articol este prezentă la anexele lucrării, iar în continuare este evaluarea globală pentru studiile incluse: Tabel 2. Evaluare globală a studiilor incluse Studiu A B C D E F G H Scor global Arntz2002 2 1 1 2 1 1 2 1 1 Belloch2008 2 1 3 2 1 2 1 2 2 Borgeat2009 2 1 1 2 1 1 1 2 1 Bouchard1996 2 1 1 1 1 1 1 2 1 Bryant2003 2 1 1 2 1 2 1 1 1 Bryant2008 2 1 1 2 1 2 1 1 1 Burke1997 2 1 1 2 1 2 2 2 1 Clark2006 2 1 1 1 1 1 1 2 1 Cottraux2001 1 1 1 1 1 1 1 2 1 Emmelkemp1988 2 1 3 2 1 2 1 2 2 Emmelkemp1991 2 1 3 2 1 2 1 2 2 Foa2004 2 1 3 1 1 2 1 2 2 Foa2005 1 1 3 2 1 2 1 1 2 Hofmann2004 2 1 1 2 1 1 1 2 1 Koch2004 2 1 3 2 1 1 1 1 2 Lovell2001 2 1 2 2 1 1 1 1 1 Marchand2008 1 1 1 1 1 1 1 2 1 Marks1998 2 1 2 2 1 1 1 1 1 Mattick1988 1 1 2 2 1 1 1 1 1 Mattick1989 2 1 2 3 1 1 1 2 2 Mclean2001 2 2 2 3 1 1 1 2 2 Mersch1995 2 1 2 2 1 1 1 2 1 Murphy1998 2 1 2 3 1 1 1 2 2 Olatunji2013 2 1 1 2 1 1 1 2 1 Ost1993 1 1 3 2 1 1 1 2 2 Ost2001 2 1 3 2 2 1 1 2 2 Ost2004 2 1 3 2 1 1 1 1 2 Paunovic2001 2 1 3 2 1 1 1 2 2 Resick2002 2 1 3 2 1 1 1 1 2

45 Salaberria1998 2 2 3 2 1 1 2 2 2 Scholing1993 2 1 2 2 1 1 1 2 1 Tarrier1999 2 1 2 2 1 1 1 2 1 Tarrier1999b 2 1 2 2 1 1 1 2 1 Vaccaro2014 2 1 1 2 1 1 1 1 1 vanBalkom1998 2 1 2 2 1 1 1 1 1 vanOppen1995 2 1 2 2 1 1 1 1 1 vanOppen2005 2 1 2 2 1 1 1 1 1 Visser2001 2 1 3 2 1 1 1 2 2 Whittal2005 2 1 3 2 1 1 1 2 2 Whitall2008 2 1 3 2 1 1 1 2 2 Williams1996 2 1 3 2 1 1 1 2 2 unde A = eroarea de selecția (selection bias), B = designul studiului (study design), C = (variabile) confundate (confounders), D = orb (blinding), E = metoda de colectare a datelor (data collection methods), F = retrageri și renunțări (withdrawals and drop-outs), G = integritatea intervenției (intervention integrity), H = analize (analyses) 3.3. Rezultate În continuare, vor fi prezentate o parte din rezultatele raportate de către autorii studiilor incluse în recenzia sistematică pe grupe de tulburări. Nu au fost incluse toate rezultatele pentru că au existat și forme ale tulburări de anxietate prezente într-un singur studiu ceea ce nu ar fi permis deprinderea unei tendințe. Tulburare obsesiv-compulsivă 12 studii au investigat tulburarea obsesiv-compulsivă și cele 2 forme de tratament (terapia comportamentală și cognitivă) au oferit rezultate pozitive similare din punct de vedere al eficienței în modificarea credințelor disfuncționale și a menținerea rezultatelor după finalizarea tratamentului. Studiu Terapia comportamentală Terapia cognitivă Belloch2008 = = Cottraux2001 = = Emmelkemp1988 = =

46 Emmelkemp1991 + Mclean2001 + Olatunji2013 + Vaccaro2014 + vanBalkom1998 = = vanOppen1995 + vanOppen2005 + Whittal2005 = = Whitall2008 + Tabel 3. Eficiența în tulburarea obsesiv-compulsivă între terapia comportamentală și cognitivă Fobie socială 8 studii au investigat fobia socială și cele 2 forme de tratament (terapia comportamentală și cognitivă) au oferit rezultate pozitive similare din punct de vedere al eficienței în modificarea credințelor disfuncționale și a menținerea rezultatelor după finalizarea tratamentului, dar jumătatea au demonstrat o superioritatea a terapiei cognitive în ceea ce privește menținerea rezultatelor. Studiu Terapia comportamentală Terapia cognitivă Borgeat2009 +/= = Clark2006 + Hofmann2004 = =/+ Mattick1988 + Mattick1989 + Mersch1995 = = Salaberria1998 = = Tabel 4. Eficiența în fobia socială între terapia comportamentală și cognitivă Tulburare post-traumatică 10 studii au investigat fobia socială și cele 2 forme de tratament (terapia comportamentală și cognitivă) au oferit rezultate pozitive similare din punct de vedere al eficienței în modificarea credințelor disfuncționale și a menținerea rezultatelor după finalizarea tratamentului.

47 Studiu Terapia comportamentală Terapia cognitivă Bryant2003 = = Bryant2008 = = Foa2004 = = Foa2005 = = Lovell2001 = = Marks1998 = = Paunovic2001 = = Resick2002 = = Tarrier1999 = = Tarrier1999b = = Tabel 5. Eficiența în tulburare post-traumatică între terapia comportamentală și cognitivă Tulburare de panică 7 studii au investigat fobia socială și cele 2 forme de tratament (terapia comportamentală și cognitivă) au oferit rezultate pozitive similare din punct de vedere al eficienței în modificarea credințelor disfuncționale și a menținerea rezultatelor după finalizarea tratamentului. Studiu Terapia comportamentală Terapia cognitivă Arntz2002 = = Bouchard1996 = = Marchand2008 = = Murphy1998 = = Ost1993 = = Ost2004 = = Williams1996 = = Tabel 5. Eficiența în tulburare de panică între terapia comportamentală și cognitivă

48 CAPITOLUL 4. LIMITELE ACTUALE ȘI DIRECȚII VIITOARE 4.1. Limitele cercetărilor O limită prezentă este absența analizelor a intenției de a trata (intention-to-treat ITT) în studiile incluse (Otte, 2011). Analiza ITT se bazează pe intenția inițială de a trata, nu pe tratamentul administrat eventual. Scopul aceastei analize este de a evita artificiilor care pot apărea în cercetarea de intervenție. Spre exemplu, dacă oamenii care sunt refractari sau care au o problemă mai serioasă au tendința de a renunța la tratament într-un număr mai mare, chiar și un tratament complet ineficient va părea să ofere beneficii dacă analiza ITT compară condiția dinainte și după tratament doar pentru cei care au terminat tratamentul, ignorându-i pe cei care au fost incluși de la început dar au renunțat ulterior sau au fost excluși. Pentru analiza ITT, toate persoanele care încep tratamentul sunt considerate a fi parte din studiu, indiferent dacă finalizează sau nu tratamentul. Această abordare este diferită de analiza per persoană care termină sau după protocol, care include doar pacienții care termină studiul (Heritier, Gebski, și Keech, 2003). Analiza ITT este o formă de măsurare mult mai conservatoare și e folosită în general în studiile de farmacoterapie. Terapia cognitiv-comportamentală este considerată standardul de aur pentru intervențiile psihosociale de tratare a tulburărilor de anxietate ceea ce accentuează necesitatea pentru studiile controlate randomizate a analizei ITT pentru măsurători continue și pentru analizei răspuns. Prin realizarea acestui tip de analiză, intervenția psihoterapeutică va putea fi privită ca o alternativă viabilă în comunitatea medicală pentru farmacoterapie. O altă limită observată în studiile cercetate este reprezentată de absența măsurătorilor semnificației clinice sau a semnificației aplicate a efectelor CBT prin analiza schimbării de încredere (reliable change, calitatea vieții, dizabilitatea). Semnificația clinică este diferită de semnificația statistică și se bazează pe standarde externe oferite de părțile interesate din comunitate. Semnificația clinică a unui tratament se referă la abilitatea acestuia de a atinge standardele de eficacitate stabilite de către consumatori, clinicieni și cercetări. Jacobson, Follette și Revenstorf propun o conceptualizare pe continuumul disfuncționalității-funcționalității în felul următor: 1. Nivelul de funcționare la post-test este înafara limitei pentru populația cu disfuncționalitate – plus 2 abateri standard? 2. Nivelul de funcționare la post-test este în

49 limitele funcționalității pentru populația normală – minus 2 abateri standard de medie, 3. Nivelul de funcționare de la post-test sugerează că pacientul este din punct de vedere statistic mai probabil să fie în populația funcțională de cât disfuncțională, mai precis, scorul post-test este statistic mai probabil să fie extras din distribuția funcțională decât cea disfuncțională? (Wise, 2004). Deși studiile încearcă să prezinte importanța practică a rezultatelor într-o manieră utilă pentru cercetători și clinicieni, dar sunt puține informații cu privire la semnificația acestor schimbări în funcționarea medie a pacientului. Prin includerea măsurătorilor prezentate anterior, se pot crea o imagine mai clară și pentru a determina dacă terapia face o diferență autentică în viața cliențiilor. Unul dintre aspectele discutate este gradul în care rezultatele de la studiile clinice controlate randomizate pot fi generalizate în practica clinică de zi cu zi. Este posibil ca pentru o parte dintre studiile incluse să existe dificultăți cu privire la validitatea externă. De asemenea, nu toate articolele oferă informații complete despre participanți, despre terapeuți, despre randomizare. Este vital ca cercetătorii să includă tabele sau sumarii cu informații legate de caracteristicile pacienților pentru ca cititorii să poată determina cât de generalizabile sunt descoperirile pentru aceștia. Prezenta lucrare depinde de lucrările publicate în domeniu ceea ce o face susceptibilă la problema sertarului, respectiv apariția unei erori ca urmare a omiterii studiilor care au fost realizate, dar nu au fost raportate din cauza obținerii unor rezultate similare sau în favoarea ipotezei de nul (Stewart și Chambless, 2009). 4.2. Direcții viitoare Cercetările viitoare ar putea urmări investigarea aspectelor ce pot avea un rol de predictor pentru anxietate. Progresele tehnologice au transformat drastic modul în care trăim astfel încât tehnologia a devenit o componentă inseparabilă a vieții cotidiene. Spre exemplu, telefoanele mobile pot fi folosite pentru o varietate de sarcini precum realizarea de apeluri, mesaje, jucat, navigație și utilizarea rețelelor de socializare. Numărul persoanelor care folosesc rețele de socializare este în permanentă creșterea de-a lungul tuturor categoriilor de vârstă, nivel de educație și statut economic (Doster, 2013). Este posibil ca pe măsură ce internetul devine o necesitate în viața oamenilor, să contribuie la dezvoltarea sau chiar să cauzeze probleme severe pentru indivizi (Salehan & Negahban, 2013), (Kandell, 1998). Accesul la internet se poate realiza cu ajutorul

50 telefonului mobil. Telefonul mobil permite accesul permanent la utilizatorul său și poate facilita conectarea la mediul online. Utilizarea telefonul mobil poate crea o stare de permanentă conectare (Carbonell, Oberst, & Beranuy, 2013). Utilizarea unei rețele sociale de networking este un predictor semnificativ pentru adicția de telefon mobil indiferent de genul utilizatorului (Salehan & Negahban, 2013). Totodată, într-un experiment utilizatorii internetului pe mobil au fost semnificativ mai anxioși în timpul în care au fost separați de aparat. Anxietatea acestora a crescut în timpul absenței telefonului în ciuda faptului că știau că vor intra în posesia lui în curând, iar cei care îl foloseau mai frecvent au devenit semnificativ mai anxioși pe măsură ce a trecut timpul comparativ cu cei care îl foloseau mai rar (Cheever, Rosen, Carrier, & Chavez, 2014). Un rezultat similar a fost obținut și într-un experiment cu deținători de telefoane iPhone (Clayton, Leshner, & Almond, 2015). Facebook este unul dintre cele mai cunoscute și utilizate rețele de socializare. Poate fi folosită ca urmare a două nevoi bazale: 1. nevoia de a aparține și 2. nevoia de a se autoprezenta. Aceste nevoi pot acționa independent și sunt influențate de mai mulți factori, precum variabilele sociodemografice, trăsăturile de personalitate și altele (Nadkarni & Hofmann, 2012), (Seidman, 2013). Ca urmare a acestor nevoi, se pot distinge mai multe forme prin care o persoană poate utiliza site-ul: o abordare automatică (amintirea zilelor de naștere, mesajele automate trimise de site) sau utilizarea ca urmare a unor motivații interne – conectare socială, satisfacerea unor nevoi de grooming social (Wilson, Gosling, & Graham, 2012). Un studiu longitudinal a descoperit că utilizarea rețelelor de socializare și deschiderea față de auto-dezvăluire se întăresc mutual în timp (Trepte & Reinecke, 2013). Prezentarea identității pe Facebook este centrată pe profilul utilizatorului care are rolul de scenă pe care utilizatorii pot face prezentări publice sau semipublice (Wilson, Gosling, & Graham, 2012). Auto-dezvăluirea utilizatorilor site-urilor de socializare include externalizări ale caracteristicilor personalității prin mecanisme de expresie ale identității (Kluemper, Rosen, & Mossholder, 2012), (Staiano, Pianesi, Lepri, Sebe, Aharony, & Pentland, 2013). Timpul petrecut pe acest tip de rețele de socializare poate fi prezis de numărul de prieteni virtuali, dar femeile petrec mai mult timp decât bărbații indiferent de numărul de prieteni (Anderson, Woodnutt, Fagan, & Chamorro-Premuzic, 2012). Are utilizarea rețelelor sociale efecte benefice sau negative asupra unui individ? Cercetările din domeniu nu au încă ajuns la o concluzie clară, existând dovezi care să sprijine ambele variante (Forest & Wood, 2012), (Chou & Edge, 2012), (Coviello,

51 Sohn, Kramer, Marlow, Franceschetti, & Christakis, 2014), (Wilson, Gosling, & Graham, 2012), (Burke, Marlow, & Lento, 2010), (Gentile, Twenge, Freeman, & Campbell, 2012), (Fareri, Niznikiewicz, Lee, & Delgado, 2012), (Oh, Ozkaya, & LaRose, 2014). În contextul informațiilor care au devenit ușor accesibile și abundente, se poate discuta despre apariția fricii a nu rata ceva (fear of missing out – fomo). Poate fi definită ca o credință puternică că alte persoane ar putea să aibă experiențe semnificative de la care respectivul lipsește. Totodată, este caracterizată și de o dorință de a fi în permanență legătură cu ce fac celelalte persoane. Este posibil ca teama să fie întreținută tocmai prin apariția unui cerc vicios unde, pe baza acestei temeri, rețelele sociale sunt utilizate excesiv până la apariția adicției care va duce la o adicție față de telefonul mobil ce va implica o utilizare excesivă a acestuia, iar o dată ce atenția este captată de ecranul telefonului, individul nu mai poate fi prezent în conversațiile care se petrec în timp real (nocialising), iar în timp acest tip de comportament poate duce la diminuarea conexiunilor sociale, ceea ce va declanșa trăirea de frică. Acest raționament poate fi susținut de faptul că social media engagement corelează cu acest tip de frică (Alt, 2015), (Paul, Baker, & Cochran, 2012). În plus, o echipă de cercetări raportează rezultate conform cărora FoMO este un predictor pentru distress emoțional (Gil, Valle, Oberst, și Chamarro, 2015). Dat fiind că numărul utilizatorilor rețelelor sociale este în continuă creștere precum și procentul de utilizatori tineri de telefoane mobile, se consideră necesară investigarea suplimentară a stării care își face loc în limbajul curent sub denumirea FoMO. În ceea ce privește impactul dezvoltărilor tehnologice, se propune urmărirea aspectelor ce pot contribui la eficiența terapiilor livrate prin intermediul internetului sau a aplicațiilor de telefon. Dezvoltarea calculatorului și a internetului oferă o posibilă oportunitate de a transforma evaluările, tratamentul și intervențiile psihologice mai accesibile din mai multe puncte de vedere precum cost, timp, disponibilitate. În prezent, literatura pe eficiența acestui tip de intervenție este redusă, dar rezultatele obținute sunt promițătoare cu rezultate de eficiență similare cu terapia desfășurată față-în-față (Barr Taylor și Luce, 2003). În plus clarificarea modului în care în situațiile în care remisia anxietății nu este completă care este calitatea vieții clientului, ce domenii specifice sunt afectate. Un alt aspect ce merită atenția cercetătorilor ar putea fi reprezentată de comorbiditatea psihiatrică. Aceasta este extrem de comună, iar unul dintre cele mai

52 cunoscute exemple de comorbiditate crescută este co-ocurența depresiei cu tulburările de anxietate. Posibile explicații pentru comorbitate pot fi factorii de mediu, biologici sau definiția. Co-ocurența din punct de vedere biologic este încă puțin studiată. Un element este implicarea HPA în cazul persoanelor doar cu tulburări de anxietate, nu și tulburări depresive. Comorbiditatea este fundamentală pentru înțelegerea patofiziologiei depresiei și anxietății. 4.3. Implicații practice Prezenta lucrare este o sinteză sistematică (systematic review) și reprezintă un rezumat al studiilor clinice identificate prin metode explicite pentru a putea efectua o căutare completă în literatura de specialitate. Studiile incluse au fost apreciate cu un instrument de evaluare a calității pentru studii cantitative pentru asigurare unui sistem comun de evaluare. Din cauza heterogenității studiilor incluse, o analiză suplimentară de tip meta-analiza nu a fost realizată (Higgins și Green, 2013), dar pe baza informațiilor prezentate anterior se pot desprinde tendințe cu privire la eficiența terapiei comportamentele și terapiei cognitive în tulburările de anxietate, materialul putând fi un instrument care să asiste activitatea unui clinian practician. O implicație practică posibilă este sporirea conștientizării asupra tulburărilor de anxietate. Deși anxietatea poate fi tratată, nu toată lumea apelează la ajutor specializat. Autoarea lucrării speră că prin acest demers de sistematizare să poată facilita accesul publicului larg la informațiile din literatura de specialitate și prin lecturarea lucrării să contribuie la întregirea înțelegerii cititorului cu privire la ansamblul de factori ce pot favoriza apariția anxietății și severitatea acesteia. În plus, această lucrare poate oferi informații persoanelor interesate despre opțiunile de tratament disponibile și bazate pe abordări susținute de cercetări. 4.4. Concluzii Sintezele sistematice sunt un pas necesar în satisfacerea nevoii de dovezi științifice care să susțină, să ghideze și să asiste practica clinică. Prin intermediul sintezelor sistematice, se poate obține o sinteză a rezultatelor studiilor individuale prin realizarea unei estimări de ansamblu a eficacității unei intervenții. Produsul acestui

53 demers de tip sinteză sistematică nu constă doar în informații cu privire la statutul actual al cercetărilor din domeniul terapiei cognitive și terapiei comportamentale, ci oferă și informații cu privire la nevoile de cercetare în viitor. Analiza literaturii cantitative a studiilor clinice controlate randomizate oferă informații valoroase în sprijinul a atât eficienței cât și eficacității terapiei cognitive și comportamentale de intervenție în tulburările de anxietate la adult.

54 REFERINȚE BIBLIOGRAFICE Abelson, J. L., Khan, S., Liberzon, I., și Young, E. A. (2007). HPA axis activity in patients with panic disorder: review and synthesis of four studies. Depression and Anxiety , 24, 66-76. Abramowitz, J. S., Taylor, S., și McKay, D. (2005). Potentials and Limitations of Cognitive Treatments for Obsessive‐Compulsive Disorder. Cognitive behaviour therapy, 34(3), 140-147. Agren, T., Engman, J., Frick, A., Björkstrand, J., Larsson, E.-M., Furmark, T., et al. (2012). Disruption of Reconsolidation Erases a Fear Memory Trace in the Human Amygdala. Science, 337, 1550-1552. Aldhous, P. (2009). Psychiatry's civil war. New Scientist , 38-42. Alt, D. (2015). College students’ academic motivation, media engagement and fear of missing out. Computers in Human Behavior , 49, 111–119. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition, text revision ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association. Amrhein, C., Pauli, P., Dengler, W., și Wiedemann, G. (2005). Covariation bias and its physiological correlates in panic disorder patients. Journal of Anxiety Disorders , 19, 177-191. Anderson, B., Woodnutt, T., Fagan, P., și Chamorro-Premuzic, T. (2012). Facebook Psychology: Popular Questions Answered by Research. Psychology of Popular Media Culture , 1, 23-37. Arntz, A. (2002). Cognitive therapy versus interoceptive exposure as treatment of panic disorder without agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 40(3), 325-341. Bale, T. L., Contarino, A., Smith, G. W., Raymond , C., Gold, L. H., Sawchenko, P. E., et al. (2000). Mice deficient for corticotropin-releasing hormone receptor-2 display anxiety-like behaviour and are hypersensitive to stress. Nature Genetics , 24, 410-414.

55 Bandarian Balooch, S., Neumann, D. L., și Boschen, M. J. (2012). Extinction treatment in multiple contexts attenuates ABC renewal in humans. Behaviour Research and Therapy , 50, 604-609. Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders. New York: Guilford Press. Baxter, A. J., Scott, K. M., Vos, T., și Whiteford, H. A. (2013). Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression.Psychological Medicine, 43(05), 897-910. Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. Guilford Press Becker, C. B., Zayfert, C., și Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour research and therapy, 42(3), 277-292. Belloch, A., Cabedo, E., și Carrio, C. (2008). Cognitive versus behaviour therapy in the individual treatment of obsessive-compulsive disorder: changes in cognitions and clinically significant outcomes at post-treatment and one-year follow-up.Behavioural and cognitive psychotherapy, 36(5), 521-540. Borgeat, F., Stankovic, M., Khazaal, Y., Rouget, B. W., Baumann, M. C., Riquier, F., … și Bondolfi, G. (2009). Does the form or the amount of exposure make a difference in the cognitive-behavioral therapy treatment of social phobia?. The Journal of nervous and mental disease, 197(7), 507-513. Boschen, M. J., și Oei, T. P. (2008). A cognitive behavioral case formulation framework for treatment planning in anxiety disorders. Depression and Anxiety , 25, 811-823. Boschen, M. J., Neumann, D. L., și Waters, A. M. (2009). Relapse of successfully treated anxiety and fear: theoretical issues and recommendations for clinical practice . Relapse in anxiety , 89-100. Boschen, M. J., Neumann, D. L., și Waters, A. M. (2009). Relapse of successfully treated anxiety and fear: theoretical issues and recommendations for clinical practice. Australian și New Zealand Journal of Psychiatry , 43, 89-100. Bouchard, S., Gauthier, J., Laberge, B., French, D., Pelletier, M. H., și Godbout, C. (1996). Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 34(3), 213-224. Bouchard, S., Gauthier, J., Laberge, B., French, D., Pelletier, M.-H., și Godbout, C. (1996). Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy , 34, 213-224.

56 Bouton, M. E. (2002). Context, Ambiguity, and Unlearning: Sources of Relapse after Behavioral Extinction. Biological Psychiatry , 52, 976-986. Bouton, M. E. (2004). Context and Behavioral Processes in Extinction. Learning și Memory , 11, 485-494. Bouton, M. E., Garcia-Gutierrez, A., Zilski, J., și Moody, E. W. (2006). Extinction in multiple contexts does not necessarily make extinction less vulnerable to relapse. Behaviour Research and Therapy , 44, 983-994. Bouton, M. E., Mineka, S., și Barlow, D. H. (2001). A Modern Learning Theory Perspective on the Etiology of Panic Disorder . Psychological Review , 108, 4-32. Britton, J. C., Evans, T. C., și Hernandez, M. V. (2014). Looking Beyond Fear and Extinction Learning: Considering Novel Treatment Targets for Anxiety. Current Behavioral Neuroscience Reports , 1, 134-143. Britton, J. C., Lissek, S., Grillon, C., Norcross, M. A., și Pine, D. S. (2011). DEVELOPMENT OF ANXIETY: THE ROLE OF THREAT APPRAISAL AND FEAR LEARNING. Depression and Anxiety , 28, 5-17. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., și Nixon, R. D. (2003). Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cognitive restructuring in treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 71(4), 706. Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S. T., Mastrodomenico, J., Nixon, R. D., … și Creamer, M. (2008). A randomized controlled trial of exposure therapy and cognitive restructuring for posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 76(4), 695. Burke, M., Drummond, L. M., și Johnston, D. W. (1997). Treatment choice for agoraphobic women: Exposure or cognitive‐behaviour therapy?. British Journal of Clinical Psychology, 36(3), 409-420. Burke, M., Marlow, C., și Lento, T. (2010). Social Network Activity and Social Well-Being. CHI 2010: Social Media Users (pp. 10-15). Atlanta: ACM. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., și Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses.Clinical psychology review, 26(1), 17-31. Carbonell, X., Oberst, U., și Beranuy, M. (2013). The Cell Phone in the Twenty-First Century: A Risk for Addiction or a Necessary Tool? In P. M. Miller, Principles of

57 Addiction: Comprehensive Addictive Behaviors and Disorders (Vol. 1, pp. 901-909). San Diego: Academic Press. Carobrez, A. P., și Bertoglio, L. J. (2005). Ethological and temporal analyses of anxiety-like behavior: The elevated plus-maze model 20 years on . Neuroscience and Biobehavioral Reviews , 29, 1193-1205. Cheever, N. A., Rosen, L. D., Carrier, M. L., și Chavez, A. (2014). Out of sight is not out of mind: The impact of restricting wireless mobile device use on anxiety levels among low, moderate and high users. Computers in Human Behavior , 37, 290-297. Chou, H.-T. G., și Edge, N. (2012). ‘‘They Are Happier and Having Better Lives than I Am’’: The Impact of Using Facebook on Perceptions of Others’ Lives. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking , 15, 117-121. Cisler, J. M., Olatunji, B. O., și Lohr, J. M. (2009). Disgust, fear, and the anxiety disorders: A critical review. Clinical Psychology Review , 29, 34-46. Clark, D. A. (2013). Cognitive restructuring. The Wiley handbook of cognitive behavioral therapy. Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Grey, N., … și Wild, J. (2006). Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: A randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology,74(3), 568. Clayton, R. B., Leshner, G., și Almond, A. (2015). The Extended iSelf: The Impact of iPhone Separation on Cognition, Emotion, and Physiology. Journal of Computer-Mediated Communication , 20, 119-135. Cohen, H., Zohar, J., Gidron, Y., Matar, M., Belkind, D., Loewenthal, U., et al. (2006). Blunted HPA Axis Response to Stress Influences Susceptibility to Posttraumatic Stress Response in Rats. Biological Psychiatry , 59 (12), 1208-1218. Cottraux, J., Note, I., Yao, S. N., Lafont, S., Note, B., Mollard, E., … și Dartigues, J. F. (2001). A randomized controlled trial of cognitive therapy versus intensive behavior therapy in obsessive compulsive disorder. Psychotherapy and Psychosomatics,70(6), 288-297. Coviello, L., Sohn, Y., Kramer, A. D., Marlow, C., Franceschetti, M., și Christakis, N. A. (2014). Detecting Emotional Contagion in Massive Social Networks. PLOS ONE . Craske, M. (2015). Optimizing Exposure Therapy for Anxiety Disorders: An Inhibitory Learning and Inhibitory Regulation Approach. Verhaltenstherapie , 25, 134-143.

58 Craske, M. G., Rauch, S. L., Ursano, R., Prenoveau, J., Pine, D. S., și Zinbarg, R. E. (2009). What is an anxiety disorder? Depression and Anxiety , 1066-1085. Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., și Vervliet, B. (2014). Maximizing Exposure Therapy: An Inhibitory Learning Approach. Behaviour Research and Therapy , 58, 10-23. Davey, G. C. (1992). Classical Conditioning and the acquisition of human fears and phobias: A review and synthesis of the literature. Advances in Behaviour Research and Therapy , 14, 29-66. Davey, G. C. (2002). ‘Nonspecific’ rather than ‘nonassociative’ pathways to phobias: a commentary on Poulton and Menzies. Behaviour Research and Therapy , 40, 151-158. De Jong, P. J., Van Den Hout, M. A., și Merckelbach, H. (1995). Covariation bias and the return of fear. Behaviour Research and Therapy , 33, 211-213. Deacon, B. J., și Abramowitz, J. S. (2004). Cognitive and Behavioral Treatments for Anxiety Disorders: A Review of Meta-analytic Findings. Journal of Clinical Psychology , 60, 429-441. Deci, E. L., și Ryan, R. M. (2008). Self-Determination Theory: A Macrotheory of Human Motivation, Development, and Health. Canadian Psychology , 49, 182-185. Delgado, M. R., Olsson, A., și Phelps, E. A. (2006). Extending animal models of fear conditioning to humans. Biological Psychology , 73, 39-48. Denniston, J. C., Chang, R. C., și Miller, R. R. (2003). Massive extinction treatment attenuates the renewal effect. Learning and Motivation , 34, 68-86. Deters, F. g., și Mehl, M. R. (2012). Does Posting Facebook Status Updates Increase or Decrease Loneliness? An Online Social Networking Experiment. Social Psychological and Personality Science , 4, 579-586. Dias, B. G., Banerjee, S. B., Goodman, J. V., și Ressler, K. J. (2013). Towards new approaches to disorders of fear and anxiety. Current Opinion in Neurobiology , 23, 346-352. Dirikx, T., Hermans, D., Vansteenwegen, D., Baeyens, F., și Eelen, P. (2007). Reinstatement of conditioned responses in human differential fear conditioning. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry , 38, 237-251. Dirikx, T., Hermans, D., Vansteenwegen, D., Baeyens, F., și Eelen, P. (2004). Reinstatement of Extinguished Conditioned Responses and Negative Stimulus

59 Valence as a Pathway to Return of Fear in Humans. Learning și Memory , 11, 549-554. Doster, L. (2013). Fear of Missing Out: Is Voyeurism the Real Motive Behind Teen Consumption of Social Media? E-European Advances in Consumer Research , 10, 146-147. Effective Public Health Practice Project (1998). Quality Assessment Tool For Quantitative Studies. Hamilton, ON: Effective Public Health Practice Project. Available from: http://www.ephpp.ca/index.html Ehret, A. M., și Berking, M. (2013). From DSM-IV to DSM-5: What has Changed in the New Edition? Verhaltenstherapie (23), 258-266. Ellis, A. (1957). Rational Psychotherapy and Individual Psychology. Journal of Individual Psychology, 13: 38-44. Ellison, N. B., Steinfield, C., și Lampe, C. (2007). The Benefits of Facebook ‘‘Friends:’ Social Capital and College Students’ Use of Online Social Network Sites. Journal of Computer-Mediated Communication , 12, 1143-1168. Emmelkamp, P. M. G., Visser, S., și Hoekstra, R. J. (1988). Cognitive therapy vs exposure in vivo in the treatment of obsessive-compulsives. Cognitive Therapy and Research,12(1), 103-114. Emmelkamp, P. M., și Beens, H. (1991). Cognitive therapy with obsessive-compulsive disorder: A comparative evaluation. Behaviour Research and Therapy, 29(3), 293-300. Faravelli, C., Lelli, L., Pietrini, F., Lazzeretti, L., Godini, L., Benni, L., et al. (2012). The role of life events and HPA axis in anxiety disorders: a review. Current pharmaceutical design , 18 (35), 5663-5674. Fareri, D. S., Niznikiewicz, M. A., Lee, V. K., și Delgado, M. R. (2012). Social Network Modulation of Reward-Related Signals. The Journal of Neuroscience , 26, 9045–9052. Feske, U., și Chambless, D. L. (1995). Cognitive Behavioral Versus Exposure Only Treatment for Social Phobia: A Meta-Analysis. Behavior Therapy , 26, 695-720. Flandreau, E. I., Ressler, K. J., Owens, M. J., și Nemeroff, C. (2012). Chronic overexpression of corticotropin-releasing factor from the central amygdala produces HPA axis hyperactivity and behavioral anxiety associated with gene-expression changes in the hippocampus and paraventricular nucleus of the hypothalamus. Psychoneuroendocrinology , 37 (1), 27-38.

60 Foa E. B, Hembree E. A, Rothbaum B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences therapist guide. New York, NY: Oxford University Press. Foa, E. B., și Rauch, S. A. (2004). Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology,72(5), 879. Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., și Yadin, E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: outcome at academic and community clinics. Journal of consulting and clinical psychology,73(5), 953. Forest, A. L., și Wood, J. V. (2012). When Social Networking Is Not Working: Individuals With Low Self-Esteem Recognize but Do Not Reap the Benefits of Self-Disclosure on Facebook. Psychological Science , 23, 295-302. Gentile, B., Twenge, J. W., Freeman, E. C., și Campbell, K. W. (2012). The effect of social networking websites on positive self-views: An experimental investigation. Computers in Human Behavior , 28, 1929-1933. Goode, T. D., și Maren, S. (2014). Animal Models of Fear Relapse. ILAR Journal , 55, 246-258. Gornall, J. (2013). DSM-5: a fatal diagnosis? BMJ , 346. Graham, B. M., și Milad, M. R. (2011). The Study of Fear Extinction: Implications for Anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry , 168, 1255-1265. Grieve, R., Indian, M., Witteveen, K., Tolan, A. G., și Marrington, J. (2013). Face-to-face or Facebook: Can social connectedness be derived online? Computers in Human Behavior , 29, 604–609. Grillon, C., și Charney, D. R. (2011). In the face of fear: Anxiety sensitizes defensive responses to fearful faces. Psychophysiology , 48, 1745-1752. Guastella, A. J., Lovibond, P. F., Dadds, M. R., Mitchell, P., și Richardson, R. (2007). A randomized controlled trial of the effect of D-cycloserine on extinction and fear conditioning in humans . Behaviour Research and Therapy , 45, 663-672. Gunther, L. M., Denniston, J. C., și Miller, R. R. (1998). Conducting exposure treatment in multiple contexts can prevent relapse. Behaviour Research and Therapy , 36, 75-91.

61 Haaker, J., Golkar, A., Hermans, D., și Lonsdorf, T. (2014). A review on human reinstatement studies: An overview and methodological challenges. Learning și Memory , 21, 424-440. Harris, J. A., Jones, M. L., Bailey, G. K., și Westbrook, F. R. (2000). Contextual Control Over Conditioned Responding in an Extinction Paradigm. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes , 26, 174-185. Heimberg, R. G. (1989). Cognitive and Behavioral Treatments for Social Phobia: A critical analysis. Clinical Psychology Review , 9, 107-128. Hermans, D., Dirikx, T., Vansteenwegenin, D., Baeyens, F., Van den Bergh, O., și Eelen, P. (2005). Reinstatement of fear responses in human aversive conditioning. Behaviour Research and Therapy , 43, 533-551. Hettema, J. M., Neale, M. C., și Kendler, K. S. (2001). A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety Disorders. American Journal of Psychiatry , 158, 1568-1578. Hettema, J. M., Neale, M. C., și Kendler, K. S. (2001). A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety Disorders. The American Journal of Psychiatry , 158 (10), 1568-1578. Hettema, J. M., Prescott, C. A., Myers, J. M., Neale, M. C., și Kendler, K. S. (2005). The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Archives of general psychiatry , 62 (2), 182-189. Higgins, J. P., și Green, S. (Eds.). (2008). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions (Vol. 5). Chichester: Wiley-Blackwell. Hjemdal, O., Stiles, T., și Wells, A. (2013). Automatic thoughts and meta‐cognition as predictors of depressive or anxious symptoms: A prospective study of two trajectories. Scandinavian Journal of Psychology, 54(2), 59-65. Hofmann, S. G. (2004). Cognitive mediation of treatment change in social phobia. Journal of consulting and clinical psychology, 72(3), 392. Hofmann, S. G. (2008). Cognitive processes during fear acquisition and extinction in animals and humans: Implications for exposure therapy of anxiety disorders. Clinical Psychology Review , 28, 199-210. Hofmann, S. G., Meuret, A. E., Smits, J. A., Simon, N. M., Pollack, M. H., Eisenmenger, K., et al. (2006). Augmentation of Exposure Therapy With D-Cycloserine for Social Anxiety Disorder. Archives of general psychiatry , 63, 298-304.

62 Hofmann, S. G., Moscovitch, D. A., și Heinrichs, N. (2002). Evolutionary Mechanisms of Fear and Anxiety. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quaterly , 16, 317-330. Hollon, S. D., Stewart, M. O., și Strunk, D. (2006). Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology , 57, 285-315. Hope, D. A., Burns, J. A., Hayes, S. A., Herbert, J. D., și Warner, M. D. (2007). Automatic Thoughts and Cognitive Restructuring in Cognitive Behavioral Group Therapy for Social Anxiety Disorder . Cognitive Therapy and Research , 34, 1-12. Kajantie, E., și Phillips, D. I. (2006). The effects of sex and hormonal status on the physiological response to acute psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology , 31, 151-178. Kandell, J. K. (1998). Internet Addiction on Campus: The Vulnerability of College Students. CyberPsychology și Behavior , 1, 11-17. Kaplan, A. (2009). DSM-V controversies,. Psychiatric Times . Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler, R. C., și Heath, A. C. (1995). The Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major Psychiatric Disorders in Women. Archives of General Psychiatry , 52 (5), 374-383. Kindt, M. (2014). A behavioural neuroscience perspective on the aetiology and treatment of anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy , 62, 24-36. Kindt, M., Soeter, M., și Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience , 1-3. Kircanski, K., Mortazavi, A., Castriotta, N., Baker, A. S., Mystkowski, J. L., Yi, R., et al. (2012). Challenges to the traditional exposure paradigm: Variability in exposure therapy for contamination fears. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry , 43, 745-751. Kluemper, D. H., Rosen, P. A., și Mossholder, K. W. (2012). Social Networking Websites, Personality Ratings, and the Organizational Context: More Than Meets the Eye? Journal of Applied Social Psychology , 42, 1143-1172. Koch, E. I., Spates, C. R., și Himle, J. A. (2004). Comparison of behavioral and cognitive-behavioral one-session exposure treatments for small animal phobias. Behaviour Research and Therapy, 42(12), 1483-1504. Kroes, M. C., Tona, K.-D., den Ouden, H. E., Vogel, S., van Wingen, G. A., și Fernandez, G. (2015, October 14). How Administration of the Beta-Blocker

63 Propranolol Prior to Extinction can Prevent the Return of Fear. Neuropsychopharmacology , 1-30. Kull, S., Müller, B., Blechert, J., Wilhelm, F. H., și Michael, T. (2012). Reinstatement of fear in humans: Autonomic and experiential responses in a differential conditioning paradigm. Acta Psychologica , 140, 43-49. La Guardia, J. G., Ryan, R. M., Couchman, C. E., și Deci , E. L. (2000). Within-Person Variation in Security of Attachment: A Self-Determination Theory Perspective on Attachment, Need Fulfillment, and Well-Being. Journal of Personality and Social Psychology , 3, 367-384. Laborda, M. A., și Miller, R. R. (2013). Preventing Return of Fear in an Animal Model of Anxiety: Additive Effects of Massive Extinction and Extinction in Multiple Contexts. Behavior Therapy , 44, 249-261. Lang, A. J., și Craske, M. G. (2000). Manipulations of exposure-based therapy to reduce return of fear: a replication. Behaviour Research and Therapy , 38, 1-12. Lang, P. J., Davis, M., și Ohman, A. (2000). Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders , 61, 137-159. Lebron-Milad, K., și Milad, M. R. (2012). Sex differences, gonadal hormones and the fear extinction network: implications for anxiety disorders. Biology of Mood și Anxiety Disorders , 2, 1-12. Lissek, S., Powers, A. S., McClure, E. B., Phelps, E. A., Woldehawariat, G., Grillon, C., et al. (2005). Classical fear conditioning in the anxiety disorders: a meta-analysis. Behaviour Reseach and Therapy , 43, 1391-1424. Lonsdorf, T. B., Haaker, J., și Kalisch, R. (2014). Long-term expression of human contextual fear and extinction memories involves amygdala, hippocampus and ventromedial prefrontal cortex: a reinstatement study in two independent samples. SCAN , 9, 1973-1983. Lovell, K., Marks, I. M., Noshirvani, H., Thrasher, S., și Livanou, M. (2001). Do cognitive and exposure treatments improve various PTSD symptoms differently? A randomized controlled trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29(01), 107-112. Luck, C. C., și Lipp, O. V. (2015). A potential pathway to the relapse of fear? Conditioned negative stimulus evaluation (but not physiological responding) resists instructed extinction. Behaviour Research and Therapy , 66, 18-31.

64 Marchand, A., Coutu, M. F., Dupuis, G., Fleet, R., Borgeat, F., Todorov, C., și Mainguy, N. (2008). Treatment of Panic Disorder with Agoraphobia: Randomized Placebo‐Controlled Trial of Four Psychosocial Treatments Combined with Imipramine or Placebo. Cognitive behaviour therapy, 37(3), 146-159. Maren, S., și Holmes, A. (2016). Stress and Fear Extinction. Neuropsychopharmacology , 41, 58-79. Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V. J., și Rollnick, S. (2005). Motivational Interviewing and Self-Determination Theory. Journal of Social and Clinical Psychology , 24, 811-831. Marks, I. M., și Nesse, R. M. (1994). Fear and Fitness: An Evolutionary Analysis of Anxiety Disorders. Ethology and Sociobiology , 15, 247-261. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., și Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring: A controlled study. Archives of general psychiatry, 55(4), 317-325. Mattick, R. P., și Peters, L. (1988). Treatment of severe social phobia: effects of guided exposure with and without cognitive restructuring. Journal of consulting and clinical psychology,56(2), 251. Mattick, R. P., Peters, L., și Clarke, J. C. (1989). Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A controlled study.Behavior therapy, 20(1), 3-23. McLean, C. P., și Anderson, E. R. (2009). Brave men and timid women? A review of the gender differences in fear and anxiety. Clinical Psychology Review , 29, 496-505. McLean, P. D., Whittal, M. L., Thordarson, D. S., Taylor, S., Söchting, I., Koch, W. J., și Anderson, K. W. (2001). Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of Obsessive-Compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 205. McNally, R. J. (2002). Anxiety sensitivity and panic disorder. Biological Psychiatry , 52, 938-946. McNally, R. J. (2007). Mechanisms of exposure therapy: How neuroscience can improve psychological treatments for anxiety disorders. Clinical Psychology Review , 27, 750-759. Mersch, P. P. A. (1995). The treatment of social phobia: The differential effectiveness of exposure in vivo and an integration of exposure in vivo, rational emotive therapy and social skills training. Behaviour Research and therapy, 33(3), 259-269.

65 Milad, M. R., și Quirk, G. J. (2012). Fear Extinction as a Model for Translational Neuroscience: Ten Years of Progress. Annual Review of Psychology , 63, 129-151. Milad, M. R., Rauch, S. L., Kitman, R. K., și Quirk, G. J. (2006). Fear extinction in rats: Implications for human brain imaging and anxiety disorders. Biological Psychology , 73, 61-71. Mineka, S., și Zinbarg, R. (2006). A Contemporary Learning Theory Perspective on the Etiology of Anxiety Disorders. American Psychologist , 10-26. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J. și Altman, D. G. (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097 Murphy, M. T., Michelson, L. K., Marchione, K., Marchione, N., și Testa, S. (1998). The Role of Self-Directed In Vivo Exposure in Combination with Cognitive Therapy, Relaxation Training, or Therapist-Assisted Exposure in the Treatment of Panic Disorder with Agoraphobia. Journal of Anxiety Disorders, 12(2), 117-138. Mystkowski, J. L., Craske, M. G., Echiverri, A. M., și Labus, J. S. (2006). Mental Reinstatement of Context and Return of Fear in Spider-Fearful Participants. Behavior Therapy , 37, 49-60. Nadkarni, A., și Hofmann, S. G. (2012). Why do people use Facebook? Personality and Individual Differences , 54, 243-249. National Collaborating Centre for Methods and Tools (2008). Quality Assessment Tool for Quantitative Studies. Hamilton, ON: McMaster University. (Updated 13 April, 2010) Retrieved from http://www.nccmt.ca/resources/search/14 Neumann, D. L., și Kitlertsirivatana, E. (2010). Exposure to a novel context after extinction causes a renewal of extinguished conditioned responses: Implications for the treatment of fear. Behaviour Research and Therapy , 48, 565-570. Neumann, D. L., Lipp, O. V., și Cory, S. E. (2007). Conducting extinction in multiple contexts does not necessarily attenuate the renewal of shock expectancy in a fear-conditioning procedure with humans . Behaviour Research and Therapy , 45, 385-394. Norton, P. J., Sexton, K. A., Walker, J. R., și Norton, R. G. (2005). Hierarchical model of vulnerabilities for anxiety: Replication and extension with a clinical sample . Cognitive behaviour therapy , 50-63. Oh, H. J., Ozkaya, E., și LaRose, R. (2014). How does online social networking enhance life satisfaction? The relationships among online supportive interaction,

66 affect, perceived social support, sense of community, and life satisfaction. Computers in Human Behavior , 30, 69-78. Ohman, A., și Mineka, S. (2001). Fears, Phobias, and Preparedness: Toward an Evolved Module of Fear and Fear Learning. Psychological Review , 108, 483-522. Olatunji, B. O., Cisler, J. M., și Deacon, B. J. (2010). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders: A Review of Meta-Analytic Findings. Psychiatric Clinics of North America , 33, 557-577. Olatunji, B. O., Cisler, J. M., și Tolin, D. F. (2007). Quality of life in the anxiety disorders: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review , 27, 572-581. Olatunji, B. O., Rosenfield, D., Tart, C. D., Cottraux, J., Powers, M. B., și Smits, J. A. (2013). Behavioral versus cognitive treatment of obsessive-compulsive disorder: An examination of outcome and mediators of change. Journal of consulting and clinical psychology, 81(3), 415. Öst, L. G., Alm, T., Brandberg, M., și Breitholtz, E. (2001). One vs five sessions of exposure and five sessions of cognitive therapy in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 39(2), 167-183. Öst, L. G., Thulin, U., și Ramnerö, J. (2004). Cognitive behavior therapy vs exposure in vivo in the treatment of panic disorder with agrophobia. Behaviour Research and Therapy, 42(10), 1105-1127. Öst, L. G., Westling, B. E., și Hellström, K. (1993). Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31(4), 383-394. Packard, A. P., Rodríguez-Fornells, A., Stein, L. M., Nicolás, B., și Fuentemilla, L. (2014). Tracking explicit and implicit long-lasting traces of fearful memories in humans. Neurobiology of Learning and Memory , 116, 96-104. Parrish, C. L., Radomsky, A. S., și Dugas, M. J. (2008). Anxiety-control strategies: Is there room for neutralization in successful exposure treatment? Clinical Psychology Review , 28, 1400-1412. Patrick, H., Canevello, A., Knee, R. C., și Lonsbary, C. (2007). The Role of Need Fulfillment in Relationship Functioning and Well-Being: A Self-Determination Theory Perspective. Journal of Personality and Social Psychology , 92, 434-457. Paul, J. A., Baker, H. M., și Cochran, J. D. (2012). Effect of online social networking on student academic performance. Computers in Human Behavior , 28, 2117–2127.

67 Paunovic, N., și Öst, L. G. (2001). Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees.Behaviour research and therapy, 39(10), 1183-1197. Pearlstein, T. B., Frank, E., Rivera-Torvar, A., Thoft, J. S., Jacobs, E., și Mieczkowski, T. A. (1990). Prevalence of Axis I and Axis II disorders in women with late luteal phase dysphoric disorder. Journal of Affective Disorders , 20, 129-134. Pirbaglou, M., Cribbie, R., Irvine, J., Radhu, N., Vora, K., și Ritvo, P. (2013). Perfectionism, anxiety, and depressive distress: evidence for the mediating role of negative automatic thoughts and anxiety sensitivity. Journal of American College Health, 61(8), 477-483. Podlesnik, C. A., și Kelley, M. E. (2015). Translational research on the relapse of operant behavior. Mexican Journal of Behavior Analysis , 41, 226-251. Poulton, R., și Menzies, R. G. (2002). Non-associative fear acquisition: a review of the evidence from retrospective and longitudinal research. Behaviour Research and Therapy , 40, 127-149. Przybylski, A. K., Murayama, K., DeHaan, C. R., și Gladwell, V. (2013). Motivational, emotional, and behavioral correlates of fear of missing out. Computers in Human Behavior , 29, 1841–1848. Rachman, S. (1966). Studies in desensitization—III: Speed of generalization. Behaviour Research and Therapy , 4, 7-15. Rachman, S. (1989). The return of fear: review and prospect. Clinical Psychology Review , 9, 147-168. Rachman, S. (1991). Neo-conditioning and the classical theory of fear acquisition. Clinical Psychology Review , 11, 155-173. Rachman, S., și Whittal, M. (1989). The effect of an aversive event on the return of fear. Behaviour Research and Therapy , 27, 513-520. Randolph, N. (1998). Emotional disorders in evolutionary perspective. British Journal of Medical Psychology , 71 (4), 397-415. Rauch, S. A., Eftekhari, A., și Ruzek, J. I. (2012). Review of exposure therapy: a gold standard for PTSD treatment. Journal of rehabilitation research and development, 49(5), 679-688. Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., și Kupfer, D. J. (2009). The conceptual development of DSM-V. American Journl of Psychiatry , 166 (6), 645-650.

68 Reich, S. M., Espinoza, G., și Subrahmanyam, K. (2012). Friending, IMing, and Hanging Out Face-to-Face: Overlap in Adolescents’ Online and Offline Social Networks. Developmental Psychology , 48, 356-368. Remes, O., Brayne, C., van der Linde, R., și Lafortune, L. (2016). A systematic review of reviews on the prevalence of anxiety disorders in adult populations. Brain and Behavior, 1-33 Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., și Feuer, C. A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims.Journal of consulting and clinical psychology, 70(4), 867. Rodriguez, B. I., Craske, M. G., Mineka, S., și Hladek, D. (1999). Context-specificity of relapse: effects of therapist and environmental context on return of fear. Behaviour Research and Therapy , 37, 845-862. Rose, M. P., și McGlynn, D. F. (1997). Toward a Standard Experiment for Studying Post-Treatment Return of Fear. Journal of Anxiety Disorders , 11, 263-277. Ryan, R. M., și Deci, E. L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist , 55, 66-78. Salaberria, K., și Echeburua, E. (1998). Long-term outcome of cognitive therapy's contribution to self-exposure in vivo to the treatment of generalized social phobia. Behavior Modification,22(3), 262-284. Salehan, M., și Negahban, A. (2013). Social networking on smartphones: When mobile phones become addictive. Computers in Human Behavior , 29, 2632-2639. Sarnyai, Z., Biro, E., Gardi, J., Vecsernyes, M., Julesz, J., și Telegdy, G. (1995). Brain corticotropin-releasing factor mediates ‘anxiety-like’ behavior induced by cocaine withdrawal in rats. Brain Research , 675 (1-2), 89-97. Schiller, D., Monfils, M.-H., Raio, C. M., Johnson, D. C., LeDoux, J. E., și Phelps, E. A. (2010). Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. nature , 463, 49-54. Scholing, A., și Emmelkamp, P. M. (1993). Exposure with and without cognitive therapy for generalized social phobia: effects of individual and group treatment. Behaviour research and therapy, 31(7), 667-681.

69 Seidman, G. (2013). Self-presentation and belonging on Facebook: How personality influences social media use and motivations. Personality and Individual Differences , 54, 402-407. Smith, T. W. (1982). Irrational beliefs in the cause and treatment of emotional distress: A critical review of the rational-emotive model. Clinical Psychology Review , 2, 505-522. Smits, J. A., Berry, A. C., Tart, C. D., și Powers, M. B. (2008). The efficacy of cognitive-behavioral interventions for reducing anxiety sensitivity: A meta-analytic review. Behaviour Research and Therapy , 46, 1047-1054. Soeter, M., și Kindt, M. (2013). High Trait Anxiety: A Challenge for Disrupting Fear Memory Reconsolidation. PLoS One , 8, 1-8. Sokol, N., și Lovibond, P. F. (2012). Cross-US reinstatement of human conditioned fear: Return of old fears or emergence of new ones? Behaviour Research and Therapy , 50, 313-322. Spitzer, R. (2009). DSM-V Transparency: fact or rethoric? Psychiatric Times . Staiano, J., Pianesi, F., Lepri, B., Sebe, N., Aharony, N., și Pentland, A. (2013). Friends don’t Lie – Inferring Personality Traits from Social Network Structure. Proceedings of the 2012 ACM Conference on Ubiquitous Computing – UbiComp (pp. 1-11). Pittsburgh: Association for Computing Machinery. Sylvers, P., Lilienfeld, S. O., și LaPrairie, J. L. (2011). Differences between trait fear and trait anxiety: Implications for psychopathology. Clinical Psychology Review , 31, 122-137. Tarrier, N., Pilgrim, H., Sommerfield, C., Faragher, B., Reynolds, M., Graham, E., și Barrowclough, C. (1999). A randomized trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 67(1), 13. Tarrier, N., Sommerfield, C., Pilgrim, H., și Humphreys, L. (1999). Cognitive therapy or imaginal exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder. Twelve-month follow-up. The British Journal of Psychiatry, 175(6), 571-575. Taylor, C. B., și Luce, K. H. (2003). Computer-and Internet-based psychotherapy interventions. Current directions in psychological science, 12(1), 18-22. Taylor, S., Koch, W. J., și McNally, R. J. (1992). How Does Anxiety Sensitivity Vary Across the Anxiety Disorders? Journal of Anxiety Disorders , 6, 249-259.

70 Thomas, B.H., Ciliska, D., Dobbins, M., și Micucci, S. (2004). A process for systematically reviewing the literature: Providing the research evidence for public health nursing interventions. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 1(3), 176-184. Toufexis, D. J., Myers, K. M., și Davis, M. (2006). The effect of gonadal hormones and gender on anxiety and emotional learning. Hormones and Behavior , 50 (4), 539-549. Trepte, S., și Reinecke, L. (2013). The reciprocal effects of social network site use and the disposition for self-disclosure: A longitudinal study. Computers in Human Behavior , 29, 1102-1112. Tryon, W. W. (2005). Possible mechanisms for why desensitization and exposure therapy work. Clinical Psychology Review , 25, 67-95. Tsao, J. C., și Craske, M. G. (2000). Timing of Treatment and Return of Fear: Effects of Massed, Uniform-, and Expanding-Spaced Exposure Schedules. Behavior Therapy , 31, 479-497. Uher, R. (2009). The role of genetic variation in the causation of mental illness: an evolution-informed framework. Molecular Psychiatry , 14, 1072-1082. Vaccaro, L. D., Jones, M. K., Menzies, R. G., și Wootton, B. M. (2014). The treatment of obsessive‐compulsive checking: A randomised trial comparing danger ideation reduction therapy with exposure and response prevention. Clinical Psychologist,18(2), 74-95. Vallerand, R. J. (2000). Deci and Ryan's Self-Determination Theory: A View from the Hierarchical Model of Intrinsic and Extrinsic Motivation. Psychological Inquiry , 11, 312-318. van Balkom, A. J., de Haan, E., van Oppen, P., Spinhoven, P., Hoogduin, K. A., și van Dyck, R. (1998). Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder.The Journal of nervous and mental disease, 186(8), 492-499. van Minnen, A., Harned, M. S., Zoellner, L., și Mills, K. (2012). Examining potential contraindications for prolonged exposure therapy for PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 3. Van Oppen, P., De Haan, E., Van Balkom, A. J., Spinhoven, P., Hoogduin, K., și Van Dyck, R. (1995). Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Behaviour research and therapy, 33(4), 379-390.

71 van Oppen, P., Van Balkom, A. J. L. M., de Haan, E., și van Dyck, R. (2005). Cognitive therapy and exposure in vivo alone and in combination with fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder: a 5-year follow-up. Journal of Clinical Psychiatry,66(11), 1415. VanElzakkler, M. B., Dahlgren, K. M., Davis, C. F., Dubois, S., și Shin, L. M. (2014). From Pavlov to PTSD: The extinction of conditioned fear in rodents, humans, and anxiety disorders. Neurobiology of Learning and Memory , 113, 3-18. Vasey, M. W., Harbaugh, C. N., Buffington, A. G., Jones, C. R., și Fazio, R. H. (2012). Predicting return of fear following exposure therapy with an implicit measure of attitudes. Behaviour Research and Therapy , 50, 767-774. Vervliet, B., Baeyens, F., Van den Bergh, O., și Hermans, D. (2013). Extinction, generalization, and return of fear: A critical review of renewal research in humans. Biological Psychology , 92, 51-58. Vervliet, B., Craske, M. G., și Hermans, D. (2013). Fear Extinction and Relapse: State of the art. Annual Review of Clinical Psychology , 9, 215-248. Visser, S., și Bouman, T. K. (2001). The treatment of hypochondriasis: exposure plus response prevention vs cognitive therapy. Behaviour research and therapy, 39(4), 423-442. Whittal, M. L., Robichaud, M., Thordarson, D. S., și McLean, P. D. (2008). Group and individual treatment of obsessive-compulsive disorder using cognitive therapy and exposure plus response prevention: A 2-year follow-up of two randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 1003. Whittal, M. L., Thordarson, D. S., și McLean, P. D. (2005). Treatment of obsessive–compulsive disorder: Cognitive behavior therapy vs. exposure and response prevention.Behaviour Research and Therapy, 43(12), 1559-1576. Williams, S. L., și Falbo, J. (1996). Cognitive and performance-based treatments for panic attacks in people with varying degrees of agoraphobic disability. Behaviour Research and Therapy, 34(3), 253-264. Wilson, R. E., Gosling, S. D., și Graham, L. T. (2012). A Review of Facebook Research in the Social Sciences. Perspectives on Psychological Science , 7, 203-220. Wolf, O. T. (2009). Stress and memory in humans: twelve years of progress? Brain Research , 1293, 142-154. Woody, S. R., și Teachman, B. A. (2000). Intersection of disgust and fear: Normative and pathological views. Clinical Psychology: Science and Practice , 7, 291-311.

72 Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., și Keller, M. B. (2003). CHRONICITY, RELAPSE, AND ILLNESSFCOURSE OF PANIC DISORDER, SOCIAL PHOBIA, AND GENERALIZED ANXIETY DISORDER: FINDINGS IN MEN AND WOMEN FROM 8 YEARS OF FOLLOW-UP. Depression and Anxiety , 17, 173-179. Zbozinek, T. D., Holmes, E. A., și Craske, M. G. (2015). The effect of positive mood induction on reducing reinstatement fear: Relevance for long term outcomes of exposure therapy. Behaviour Research and Therapy , 71, 65-75. Zeidan, M. A., Milad-Lebron, K., Thompson-Hollands, J., Im, J. J., Dougherty, D. D., Holt, D. J., et al. (2011). Test–Retest Reliability during Fear Acquisition and Fear Extinction in Humans. CNS Neuroscience și Therapeutics , 00, 1-6. Alt, D. (2015). College students’ academic motivation, media engagement and fear of missing out. Computers in Human Behavior , 49, 111–119. Anderson, B., Woodnutt, T., Fagan, P., și Chamorro-Premuzic, T. (2012). Facebook Psychology: Popular Questions Answered by Research. Psychology of Popular Media Culture , 1, 23-37. Burke, M., Marlow, C., și Lento, T. (2010). Social Network Activity and Social Well-Being. CHI 2010: Social Media Users (pp. 10-15). Atlanta: ACM. Carbonell, X., Oberst, U., și Beranuy, M. (2013). The Cell Phone in the Twenty-First Century: A Risk for Addiction or a Necessary Tool? In P. M. Miller, Principles of Addiction: Comprehensive Addictive Behaviors and Disorders (Vol. 1, pp. 901-909). San Diego: Academic Press. Cheever, N. A., Rosen, L. D., Carrier, M. L., și Chavez, A. (2014). Out of sight is not out of mind: The impact of restricting wireless mobile device use on anxiety levels among low, moderate and high users. Computers in Human Behavior , 37, 290-297. Chou, H.-T. G., și Edge, N. (2012). ‘‘They Are Happier and Having Better Lives than I Am’’: The Impact of Using Facebook on Perceptions of Others’ Lives. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking , 15, 117-121.

73 Clayton, R. B., Leshner, G., și Almond, A. (2015). The Extended iSelf: The Impact of iPhone Separation on Cognition, Emotion, and Physiology. Journal of Computer-Mediated Communication , 20, 119-135. Coviello, L., Sohn, Y., Kramer, A. D., Marlow, C., Franceschetti, M., și Christakis, N. A. (2014). Detecting Emotional Contagion in Massive Social Networks. PLOS ONE . Deci, E. L., și Ryan, R. M. (2008). Self-Determination Theory: A Macrotheory of Human Motivation, Development, and Health. Canadian Psychology , 49, 182-185. Deters, F. g., și Mehl, M. R. (2012). Does Posting Facebook Status Updates Increase or Decrease Loneliness? An Online Social Networking Experiment. Social Psychological and Personality Science , 4, 579-586. Doster, L. (2013). Fear of Missing Out: Is Voyeurism the Real Motive Behind Teen Consumption of Social Media? E-European Advances in Consumer Research , 10, 146-147. Ellison, N. B., Steinfield, C., și Lampe, C. (2007). The Benefits of Facebook ‘‘Friends:’ Social Capital and College Students’ Use of Online Social Network Sites. Journal of Computer-Mediated Communication , 12, 1143-1168. Fareri, D. S., Niznikiewicz, M. A., Lee, V. K., și Delgado, M. R. (2012). Social Network Modulation of Reward-Related Signals. The Journal of Neuroscience , 26, 9045–9052. Forest, A. L., și Wood, J. V. (2012). When Social Networking Is Not Working: Individuals With Low Self-Esteem Recognize but Do Not Reap the Benefits of Self-Disclosure on Facebook. Psychological Science , 23, 295-302. Gentile, B., Twenge, J. W., Freeman, E. C., și Campbell, K. W. (2012). The effect of social networking websites on positive self-views: An experimental investigation. Computers in Human Behavior , 28, 1929-1933.

74 Grieve, R., Indian, M., Witteveen, K., Tolan, A. G., și Marrington, J. (2013). Face-to-face or Facebook: Can social connectedness be derived online? Computers in Human Behavior , 29, 604–609. Kandell, J. K. (1998). Internet Addiction on Campus: The Vulnerability of College Students. CyberPsychology și Behavior , 1, 11-17. Kluemper, D. H., Rosen, P. A., și Mossholder, K. W. (2012). Social Networking Websites, Personality Ratings, and the Organizational Context: More Than Meets the Eye? Journal of Applied Social Psychology , 42, 1143-1172. La Guardia, J. G., Ryan, R. M., Couchman, C. E., și Deci , E. L. (2000). Within-Person Variation in Security of Attachment: A Self-Determination Theory Perspective on Attachment, Need Fulfillment, and Well-Being. Journal of Personality and Social Psychology , 3, 367-384. Markland, D., Ryan, R. M., Tobin, V. J., și Rollnick, S. (2005). Motivational Interviewing and Self-Determination Theory. Journal of Social and Clinical Psychology , 24, 811-831. Nadkarni, A., și Hofmann, S. G. (2012). Why do people use Facebook? Personality and Individual Differences , 54, 243-249. Oh, H. J., Ozkaya, E., și LaRose, R. (2014). How does online social networking enhance life satisfaction? The relationships among online supportive interaction, affect, perceived social support, sense of community, and life satisfaction. Computers in Human Behavior , 30, 69-78. Patrick, H., Canevello, A., Knee, R. C., și Lonsbary, C. (2007). The Role of Need Fulfillment in Relationship Functioning and Well-Being: A Self-Determination Theory Perspective. Journal of Personality and Social Psychology , 92, 434-457. Paul, J. A., Baker, H. M., și Cochran, J. D. (2012). Effect of online social networking on student academic performance. Computers in Human Behavior , 28, 2117–2127.

75 Przybylski, A. K., Murayama, K., DeHaan, C. R., și Gladwell, V. (2013). Motivational, emotional, and behavioral correlates of fear of missing out. Computers in Human Behavior , 29, 1841–1848. Reich, S. M., Espinoza, G., și Subrahmanyam, K. (2012). Friending, IMing, and Hanging Out Face-to-Face: Overlap in Adolescents’ Online and Offline Social Networks. Developmental Psychology , 48, 356-368. Ryan, R. M., și Deci, E. L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist , 55, 66-78. Salehan, M., și Negahban, A. (2013). Social networking on smartphones: When mobile phones become addictive. Computers in Human Behavior , 29, 2632-2639. Seidman, G. (2013). Self-presentation and belonging on Facebook: How personality influences social media use and motivations. Personality and Individual Differences , 54, 402-407. Staiano, J., Pianesi, F., Lepri, B., Sebe, N., Aharony, N., și Pentland, A. (2013). Friends don’t Lie – Inferring Personality Traits from Social Network Structure. Proceedings of the 2012 ACM Conference on Ubiquitous Computing – UbiComp (pp. 1-11). Pittsburgh: Association for Computing Machinery. Trepte, S., și Reinecke, L. (2013). The reciprocal effects of social network site use and the disposition for self-disclosure: A longitudinal study. Computers in Human Behavior , 29, 1102-1112. Vallerand, R. J. (2000). Deci and Ryan's Self-Determination Theory: A View from the Hierarchical Model of Intrinsic and Extrinsic Motivation. Psychological Inquiry , 11, 312-318. Wilson, R. E., Gosling, S. D., și Graham, L. T. (2012). A Review of Facebook Research in the Social Sciences. Perspectives on Psychological Science , 7, 203-220.

76 ANEXE Anexa 1. Grilă de evaluare calitativă a studiilor – Quality assessment tool for quantitative studies (National Collaborating Centre for Methods and Tools, 2008) A) SELECTION BIAS (Q1) Are the individuals selected to participate in the study likely to be representative of the target population? 1 Very likely 2 Somewhat likely 3 Not likely 4 Can’t tell (Q2) What percentage of selected individuals agreed to participate? 1 80 – 100% agreement 2 60 – 79% agreement 3 less than 60% agreement 4 Not applicable 5 Can’t tell B) STUDY DESIGN (Q1) Indicate the study design 1 Randomized controlled trial 2 Controlled clinical trial 3 Cohort analytic (two group pre + post) 4 Case-control 5 Cohort (one group pre + post (before and after)) 6 Interrupted time series 7 Other specify ____________________________ 8 Can’t tell (Q2) Was the study described as randomized? If NO, go to Component C.

77 No Yes (Q3) If Yes, was the method of randomization described? (See dictionary) No Yes (Q4) If Yes, was the method appropriate? (See dictionary) No Yes C) CONFOUNDERS (Q1) Were there important differences between groups prior to the intervention? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell (Q2) If yes, indicate the percentage of relevant confounders that were controlled (either in the design (e.g. stratification, matching) or analysis)? 1 80 – 100% (most) 2 60 – 79% (some) 3 Less than 60% (few or none) 4 Can’t Tell D) BLINDING (Q1) Was (were) the outcome assessor(s) aware of the intervention or exposure status of participants? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell (Q2) Were the study participants aware of the research question? 1 Yes

78 2 No 3 Can’t tell E) DATA COLLECTION METHODS (Q1) Were data collection tools shown to be valid? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell (Q2) Were data collection tools shown to be reliable? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell F) WITHDRAWALS AND DROP-OUTS (Q1) Were withdrawals and drop-outs reported in terms of numbers and/or reasons per group? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell 4 Not Applicable (i.e. one time surveys or interviews) (Q2) Indicate the percentage of participants completing the study. (If the percentage differs by groups, record the lowest). 1 80 -100% 2 60-79% 3 less than 60% 4 Can’t tell 5 Not Applicable (i.e. Retrospective case-control)

79 G) INTERVENTION INTEGRITY (Q1) What percentage of participants received the allocated intervention or exposure of interest? 1 80 -100% 2 60-79% 3 less than 60% 4 Can’t tell (Q2) Was the consistency of the intervention measured? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell (Q3) Is it likely influence that subjects received an unintended intervention (contamination or co-intervention) that may the results? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell H) ANALYSES (Q1) Indicate the unit of allocation (circle one) community practice/office organization/institution individual (Q2) Indicate the unit of analysis (circle one) community practice/office organization/institution individual (Q3) Are the statistical methods appropriate for the study design? 1 Yes 2 No 3 Can’t tell (Q4) Is the analysis performed by intervention allocation status (i.e. intention to treat) rather than the actual intervention received? 1 Yes

80 2 No 3 Can’t tell Anexa 2. Evaluarea calitativă pentru studiul Arntz2002 Arntz2002 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2. Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

81 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 organization/institution Întrebarea 2 organization/institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 3. Evaluarea calitativă pentru studiul Belloch2008 Belloch2008 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab

82 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 institution Întrebarea 2 institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 4. Evaluarea calitativă pentru studiul Borgeat2009 Borgeat2009 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2

83 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

84 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 5. Evaluarea calitativă pentru studiul Bouchard1996 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 5 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2. CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

85 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 6. Evaluarea calitativă pentru studiul Bryant 2003 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2

86 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 6. Evaluarea calitativă pentru studiul Bryant2008 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y

87 Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 8. Evaluarea calitativă pentru studiul Burke1997 Selection bias Study design ConfounderBlinding Data collectWithdrawals Intervention Analyses

88 s ion methods and drop-outs integrity Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 y Întrebarea 3 y Întrebarea 4 y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Institution

89 Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 9. Evaluarea calitativă pentru studiul Clark2006 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1

90 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 10. Evaluarea calitativă pentru studiul Cottraux2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2

91 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 11. Evaluarea calitativă pentru studiul Emmelkamp1988 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Controlled clinical trial

92 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 institution Întrebarea 2 institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2

93 Scor secțiune Moderat Anexa 12. Evaluarea calitativă pentru studiul Emmelkamp1989 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1

94 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 institution Întrebarea 2 institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 13. Evaluarea calitativă pentru studiul Foa2004 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab

95 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 institution Întrebarea 2 institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 14. Evaluarea calitativă pentru studiul Foa2005 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1

96 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Controlled clinical trial Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 institution Întrebarea 2 institution

97 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 15. Evaluarea calitativă pentru studiul Hofmann2004 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

98 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 16. Evaluarea calitativă pentru studiul Koch2004 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moder

99 at Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 17. Evaluarea calitativă pentru studiul Lovell2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y

100 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 18. Evaluarea calitativă pentru studiul Marchand2008 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses

101 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

102 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Moderat Anexa 19. Evaluarea calitativă pentru studiul Marks1998 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1

103 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 20. Evaluarea calitativă pentru studiul Marks1988 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat

104 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 2 Scor secțiune Puternic Anexa 21. Evaluarea calitativă pentru studiul Marks1989 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y

105 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 22. Evaluarea calitativă pentru studiul Mattick1989 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses

106 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

107 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 23. Evaluarea calitativă pentru studiul Mclean2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Cohort (one group pre + post (before and after) Întrebarea 2 – Întrebarea 3 – Întrebarea 4 – Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1

108 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 23. Evaluarea calitativă pentru studiul Mersch1995 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2

109 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 24. Evaluarea calitativă pentru studiul Murphy1998 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y

110 Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 25. Evaluarea calitativă pentru studiul Olatunji2013 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methoWithdrawals and drop-Intervention integrity Analyses

111 ds outs Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institutio

112 n Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 26. Evaluarea calitativă pentru studiul Ost1993 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

113 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 27. Evaluarea calitativă pentru studiul Ost2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moder

114 at Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 28. Evaluarea calitativă pentru studiul Ost2004 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N

115 Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 29. Evaluarea calitativă pentru studiul Paunovic2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses

116 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 4 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

117 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 4 Scor secțiune Moderat Anexa 30. Evaluarea calitativă pentru studiul Resick2002 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1

118 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 31. Evaluarea calitativă pentru studiul Salaberria1998 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Interrupted time series Întrebarea 2 N Întrebarea 3 – Întrebarea 4 – Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat

119 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 2 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 32. Evaluarea calitativă pentru studiul Tarrier1999 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y

120 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 33. Evaluarea calitativă pentru studiul Tarrier1999b Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses

121 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

122 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 34. Evaluarea calitativă pentru studiul Vaccaro2014 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

123 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 5 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 35. Evaluarea calitativă pentru studiul vanBalkom1998 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3

124 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 36. Evaluarea calitativă pentru studiul vanOppen1995 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y

125 Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 37. Evaluarea calitativă pentru studiul vanOppen2005 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methoWithdrawals and drop-Intervention integrity Analyses

126 ds outs Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institutio

127 n Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 1 Scor secțiune Puternic Anexa 38. Evaluarea calitativă pentru studiul Visser2001 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic

128 Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 39. Evaluarea calitativă pentru studiul Whittal2005 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moder

129 at Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 40. Evaluarea calitativă pentru studiul Whitall2008 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 RCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 Y

130 Întrebarea 4 Y Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 41. Evaluarea calitativă pentru studiul Williams1996 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses

131 Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Slab Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution

132 Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat Anexa 42. Evaluarea calitativă pentru studiul Scholing1993 Selection bias Study design Confounders Blinding Data collection methods Withdrawals and drop-outs Intervention integrity Analyses Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 2 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 CCT Întrebarea 2 Y Întrebarea 3 N Întrebarea 4 – Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 3 Întrebarea 2 4 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 2 Întrebarea 2 3 Scor secțiune Moderat Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Scor secțiune Putern

133 ic Întrebarea 1 1 Întrebarea 2 1 Întrebarea 3 6 Scor secțiune Puternic Întrebarea 1 Institution Întrebarea 2 Institution Întrebarea 3 1 Întrebarea 4 3 Scor secțiune Moderat

134 CV ACADEMIC
EDUCAȚIE ȘI FORMARE
Februarie – prezent Februarie – Mai 2015, 2016 Noiembrie – Decembrie 2014 Noiembrie 2011 – Martie 2014 Membru „Cerc de Științe Cognitive Clinice” organizat sub supervizarea dnei lect. univ. dr. Podina Ioana Membru echipă de proiect “Săptămâna de Conștientizare a Creierului” • activități de promovare în mediul online și offline a temelor alese: Cum ne păcălește creierul? Dezvăluirea erorilor cognitive, Cum ne influențează așteptările noastre emoțiile, Neuroștiințele deciziilor morale, etc. Practică psihologică • activități de terapie ocupațională în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Organizației Suedeze pentru ajutor umanitar individual și Fundației Grigore Membru al Asociației Studenților la Psihologie și Științele Educației • decembrie 2013 – martie 2014: Cenzor – monitorizarea activităților asociației – a departamentelor și a echipelor sale, respectiv monitorizarea activității coordonatorilor de departament, a vicepreședintelui educațional, vicepreședintelui, managerului de proiecte și președintelui; verificarea caracterului statutar al acțiunilor intreprinse la nivelul asociației, • octombrie 2013 – martie 2014: Membru echipa “Newsletter de Psihologie”, Cognosis – realizarea unor articole pe teme de actualitate din psihologie precum: “Comunicarea autentică”, “Asumându-mă, exist”, • decembrie 2012 – decembrie 2013: Secretar General – monitorizarea activităților membrilor asociației, informarea adunării generale cu privire la activitatea consiliului director, • ianuarie 2012 – decembrie 2012: membru echipă de proiect “Investim în TINEri” – identificarea și realizarea unor întâlniri de interes pentru buna dezvoltare a membrilor asociației, • februarie 2012 – mai 2012: coordonator echipa de proiect “Zilele PSE” – supervizarea unui echipe de 7 persoane, realizarea și implementarea unui plan pentru sărbătorirea zilelor psihologiei și educației, • noiembrie 2011 – decembrie 2013: membru departament Fundraising – obținerea de sponsorizări pentru organizație, proiectele organizației și obtinerea de internship-uri pentru studenți, • noiembrie 2011 – decembrie 2013: membru departament Educațional – promovarea drepturilor și responsabilităților studenților, monitorizarea respectării acestora la nivelul facultății.
2014 – Studii masterale – Psihologia Sănătății: Cercetare Clinică și Optimizare Comportamentală

135 COMPETENΤE PERSONALE

prezent 2011 – 2014 2007 – 2011 Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București Studii de licență – Psihologie Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București Colegiul Național Bilingv “George Coșbuc”, București Limba(i) maternă(e) Română Alte limbi străine cunoscute ΙNΤELEGERE VORBIRE SCRIERE Ascultare Citire Participare la conversație Discurs oral Engleză C1 C1 C1 C1 C1 Cambridge English: Advanced (CAE) Spaniolă A2 A2 A2 A2 A2 Competențe sociale și de comunicare . Abilități excelente de comunicare și interpersonale . Orientată spre rezultate . Atentă la detalii . Abilități de gândire critică Competențe informatice Lucrări științifice Interese . cunostinte de utilizare a calculatorului . Microsoft Office (Word, Excel, Power Point) . Integritatea academică sub lupă: Aspecte diferențiale și relaționale ale copiatului, chiulitului, locului de control academic și motivației academice în învățământul liceal – lucrare de licență . Trifu, S., Brăileanu, D., Carp, E., Guțu, S., și Lepoiev, A. (2015). The correlation between uprooting and the abuse of substances. Socio-cultural environment change as a trigger for psyhic condition. DEBATES ON GLOBALIZATION. APPROACHING NATIONAL IDENTITY THROUGH INTERCULTURAL DIALOGUE (pp. 323-331). Târgu-Mureș: "ARHIPELAG XXI" Press. . Cercetare: neuroștiințe, neuropsihologie, managementul stresului și luarea deciziilor, psihoterapie, starea de bine, psihologie evoluționistă, etologie . Psihoterapie: psihoterapie cognitiv-comportamentală, psihoterapii de scurtă durată, psihoterapii centrate pe problemă, mindfulness

136 INFORMAȚII SUPLIMENTARE Participare la proiecte și conferințe . mai 2016 – Congresul european al studenților la psihologie organizat de către EFPSA (European Federation of Psychology Students’s Associations), a 30a ediție – ateliere: ”Emotion-Focused Therapy: Illustrating the therapeutic work with depression”, “Let your emotions flow into your public speaking”, „Scientific Integrity in Psychological Science””, prelegeri: „Emotion-Focused Therapy: Past, Present and Future”, „Emotional communication: the role of chemical cues in human communication”, „The amygdala and emotion”, „Perfectionism and emotional regulation”, „Why aren’t we more compassionate? the limits of empathy”, „Emotions, facial emotion expression and recognition, and also about the human smile”, „My emotional reactions to your Emotional display: Gender differences on aggression during dyadic competitive interactions”. . noiembrie 2015 – conferință „Intervenții moderne în psihologia clinică: aplicații tehnologice și evoluționiste”, prelegeri: “Noi dezvoltări în intervențiile validate științific pentru depresie”, “Combat – O intervenție computerizată cu rol preventiv și terapeutic pentru depresie”, “Managementul conflictului în relații. Soluții practice informate de psihologia evoluționistă”, “Anxietatea – cu calm, între prevenție și intervenție”, “Dezbatere – Consecințele psihologice ale nepotrivirii dintre mediile în care ne-am dezvoltat ca specie și cele moderne”, “Mismatch theory: Mediul evoluționist ancestral (EEA) vs. mediul modern. Implicații clinice” organizată de asociația Choice . octombrie 2015 – webinar “Stresul și sănătatea: perspective din neuroștiință” susținut de prof. dr. Andrei C. Miu, organizat de Federația Asociațiilor Studenților Farmaciști din România (FASR) și Federația Ascociațiilor Studenților în Medicină din România . martie 2015 – workshopuri Săptămâna de conștientizare a creierului – “Luarea deciziilor în situații de risc”, “Manipularea cotidiană a creierului. Cercetări de ultimă oră” . martie 2014 – conferință Vivid Mind, ASPSE “Cercetarea, de la curiozitate la știință” . aprilie 2013 – conferința On Therapy, ASPSE formată din 2 prelegeri: Psihoterapie Ericksoniană și Psihoterapie Cognitiv Comportamentală . aprilie 2013 – conferința Conferința Națională de Criminalistică și Criminologie, “Crima – un limbaj misterios”, ASPSE . decembrie 2012: Participare la Conferința "Îmbinarea științei cu profesiile de actualitate – oportunității și beneficii pe piața muncii din România", ASPSE . aprilie 2012 – conferință ”Therapy Point”, ASPSE . aprilie 2012 – conferința Conferința Națională de Criminalistică și Criminologie, ASPSE . martie 2012 – workshopuri “Școala de HR” – Recrutarea și selecția angajaților, Programe de motivare a angajaților, Headhunting, Training, Mentorat