DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRIC Ă [628908]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRIC Ă

TEZĂ DE DOCTORAT
-REZUMAT –

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA

DOCTORAND: [anonimizat]. SOLANGE TAMARA ROȘU

IAȘI
2010

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

EVALUAREA , STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INI ȚIAL ÎN
POLITR AUMATISM LA COP IL

-REZUMAT –

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA

DOCTORAND: [anonimizat]. SOLANGE TAMARA ROȘU

IAȘI
2010

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

CUPRINS

Pag.
INTRODUCERE
Impactul politraumastismului asupra copilului și motivația studiului …………………………… 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOA ȘTERII ……………………………………………………… 3
CAPITOLUL I
Etiologia și epidemiologia politraumatismelor .
1.1 Scoruri de traum ă
1.2 Preven ția politraumatismelor – problem ă multifactorial ă
1.2.1 Preven ția primar ă
1.2.2 Preven ția secundar ă
1.2.3 Preven ția ter țiară
CAPITOLUL II
Noțiuni de anatomie clinic ă în urgen țele traumatice
CAPITOLUL III
Organizarea s erviciilor de urgen țe pediatrice
3.1 Asisten ța public ă de urgen ță și asisten ța medical ă privat ă de urgen ță
3.2 Reabilitarea asisten ței medicale de urgen ță în România
3.3 Sistemul de îngrijire a urgen țelor traumatice
CAPITOLUL IV
Terapia durerii acute în politraum ă la copil
4.1Evaluarea durerii pacientului critic politraumatizat
4.1.1 Scale de evaluare
4.1.2 Autoevaluarea
4.2 Tramadolul –optiune terapeutic ă în politr aumă
4.3 Elemente specifice în evaluarea și terapia durerii acute la copil .
4.3.1 Analgetice opioide și nonopioide .
4.3.2 Medica ția adjuvant ă cu ac țiune antalgic ă
4.3.3 Tehnici de analgezie .
CONTRIBU ȚII PERSONALE ………………………………… …………………………………..4
CAPITOLUL V
Politraumatismul prin accident rutier la copil …………………………………………………………….. 5
CAPITOLUL VI
Registrul local de traum ă un obiectiv realizat în strategia de preven ție a politr aumatismului
la copil …………………………………………………………………………………………………………….. ……20
CAPITOLUL VII
Algoritm de diagnostic și terapie în politr aumatismul prin electrocu ție ……………………….. 21
7.1 Studiu de caz .
7.2 Model de investiga ții și terapie
CAPITOLUL VIII
Abordarea mult idisciplinar ă a politr aumatismului prin accident rutier de motoscuter la
copil …………………………………………………………………………………………………………….. ………. 22
CAPITOLU L IX
Particularit ăți ale deceselor violente la copil ………………………………………………………….. …22

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

CAPITOLUL X
Consumul de alcool și moartea violent ă prin politrumatism în rândul copiilor ………………. 28
CAPITOLUL XI
Model de înregistrare decese violente ………………………………………………………………………. 34
CAPITOLUL XII
Politrauma – situaț ie special ă de resuscitare ………. ……………………………………………………. ..35
12.1 Protocol de diagnostic și terapie aplicat în urgen ță în Unitatea de Primire Urgen țe.
12.2 Protocoale de transfer interspitalicesc al paci entului critic politr aumatizat
Capitolul XIII
Moartea subit ă la volan , factor precipitant al politr aumatismului rutier ……………………… .. 37
CAPITOLUL XIV
Stadiul actual și perspective în managementul politr aumatismului multiregional la copil .. .37
CAPITOLUL XV
Concluzii ……………………………………………………………………………………………………….. …….. .40
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ…………………………………………………………………………….. .43

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

1
INTRODUCERE

IMPACTUL POLITRUMATISMULUI ASUPRA COPILULUI ȘI MOTIVAȚIA
STUDIULUI

Politraumatismele fac parte din viața cotidiană și prin implicațiile socio -economice se
constituie într -o importantă problemă de sănătate publică.
În raportul OMS ( Organizația Mondială a Sănătății ) din 2003 se arată că în ultimii
ani, bolile cronice netransmisibile, fumatul și accidentele rutiere au devenit adevărate
epidemii depășind efectul cumulat al tuturor bolilor transmisibile, care constit uiau prioritatea
numărul unu a OMS .
Politraumatismele prin accidente rutiere reprezintă principala cauza de mortalitate între
1-40 ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de varstă 1 -15 ani depășesc toate celelalte
cauze la un loc și ele reprezint ă doar vârful icebergului deoarece la 1 copil decedat , 2 copii
rămân cu disabilități, 34 de copii necesită spitalizare de lungă durată, iar 30 de copii sunt
consultați în camerele de gardă și îngrijiți în ambulatoriu .(1)
Politraumatismul este un sind rom rezultat din acțiunea unor factori agresori
( fizici,chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului generând o dereglare
funcțională sistemică.
Politraumatismul constă în afectarea a cel puțin două regiun i anatomice dintre care cel
puțin o leziune este cu risc vital.
Termenul de politraumatism definește o stare acută severă care apare în urma unui
accident de natură fizică sau chimică, caracterizată prin prezența de leziuni multiple afectând
organe , aparate , sisteme sau regiuni ale organismului.( 2 )
Algower definește politraumatismul ca leziuni ale uneia din cavitățile corpului ( cap,
torace sau abdomen ) asociate cu una sau mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloană
vertebrală ).
Rieu nau definește politraumatizatul ca fiind un rănit care are două sau mai multe
leziuni traumatice majore periferice, viscerale care comportă risc vital imediat sau tardiv.
Favre și Delacroix diferențiază politraumatizatul de polilezat.
Politraumati zatul este victima agresiunilor simultane și de origini diferite ( exemplu:
victima unui accident de avion care are leziuni mecanice, termice și de suflu exploziv ).
Polilezatul este victima unor agresiuni simultane și de origine identică (exemplu : r ănit
prin împușcare sau accident auto ).
Politraumatizatul prezintă sedii traumatice multiple, o reacție imediată și tardivă din
partea organismului la agenții agresori și are un mare potențial evolutiv spre MSOF ( Multiple
Systems Organ Failure ). ( 3 )
Haddon consideră leziunea traumatică rezultatul unui schimb de energie între victimă și
mediul înconjurător, care depășește rezistența organismului.
Sistemul de traume a fost conceput de vechii greci, care își îngrijeau răniții în
adăposturi spec ial destinate, numite klisiai.
În secolele I -II î.H. , romanii tratau răniții de război în clădiri denumite valetudinaria
care erau deservite de personal medical specializat și antrenat ; traumele civile erau îngrijite
de medici privați .

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

2
La începu tul secolului al XIX – lea , Dominique Larrey chirurg francez din armata lui
Napoleon a organizat un nou sistem militar de traume compus din chirurgi .
În primul război mondial sunt utilizate pentru prima dată ambulanțele , iar în al doilea
război s -au organizat echipe chirurgicale speciale pentru traume. În războiul din Coreea apar
unitățile MASH ( Mobile Army Surgical Hospital ) și s -au folosit pentru prima dată
elicopterele pentru transportul răniților .
In concluzie sistemul de îngrijire a tr aumelor s -a dezvoltat în cursul războaielor , care
au generat un număr mare de victime și care au necesitat organizarea unor spații speciale de
îngrijire cu un personal medical specializat și antrenat în chirurgia de război.( 4 ) În ultimii
ani s-au dezvo ltat sistemele civile de traumă datorită creșterii numărului de accidente rutiere .
Trauma este o problemă de sănătate publică la nivel mondial. La nivel national
poiltrauma determină o cazuistică amplă, care necesită resurse materiale, finaciare ș i umane
deosebite în vederea rezolvării la toate nivelurile sistemului de îngrijire din sănătate.
Traumele reprezintă o parte integrantă a activității din UPU a Spitalului Clinic de
Urgență pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.
Prin particularitățile legat e de vârstă , copiii sunt un grup populațional cu risc major
pentru traumă în general , capacitatea de atenție, percepție și discernământ fiind implicate în
producerea evenimentelor cu risc vital.
Identificarea factorilor care influențează modelul lezional al traumei se dorește a fi un
punct de plecare în stabilirea strategiei de abordare a incidentelor violente , la vârsta
copilăriei.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

3

STADIUL ACTUAL AL
CUNOAȘTERII

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

4

CON TRIBUȚII PERSONALE

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

5
CAPITOLUL V

POLITRUMATISMUL PRIN ACCIDENT RUTIER LA COPIL

Traumele reprezint ă o parte integrant ă a activit ății din UPU ( Unitatea de Primire
Urgențe ) a Spitalului Clinic de Urgen ță pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.
Politraumatismele de diverse etiologii au fost evaluate și stabilizate în UPU, tratamentul
ulterior de specialitate chirurgical ă , neurochirurgical ă , OMF sau ORL efectu ându-se prin
internarea sau transferul pacien ților în clinicile respective..
Deoa rece în cadrul politraumatismelor propor ția cea mai mare o de țin accidentele rutiere
( Fig.27 ) , studiul de fa ță se adreseaz ă doar politraumei rutiere întalnit ă în cazuistica Unit ății
de Primire Urgen țe în peri oada 2002 -2009.

Ani

Fig. 27 Etiologia și dinamica politraumatismelor în UPU „ Sf.Maria Ia și” , 2002 -2009
05010015020025020022003200420052006200720082009
Nr.cazuriPolitraumatisme
Sdr.Silverman
Accidente sanie
Lovire animal domestic
Accidente de munca
Accidente de caruta
Accidente de
bicicleta/motoscuter
Heteroagresiuni
Cazuti de la inaltime
Accidente rutiere

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

6

Mi-am propus identificarea factorilor care influen țează modelul lezional , cu accent pe
factorul uman și influen ța mediului înconjur ător.
Traumatismele prin accidentele de trafic rutier reprezint ă o problem ă de Sănătate Public ă , în
întreaga lume . ( 1 ) Prin particularit ățile legate de v ârstă , copiii sunt un grup popula țional cu
risc major pentru trauma în general , capacitatea d e aten ție, percep ție și discernamant fiind
implicate în producerea evenimentelor cu risc vital .( 2 ) Accidentele rutiere constituie o cauz ă
major ă de politraum ă la copil .Conform raport ărilor OMS anual, în țările industrializate , în
cele s ărace sau mediu dezvoltate se înregistreaz ă aproximativ 180.500 decese în rândul
copiilor prin accidente rutiere.( 3 ) De accea , pe l ângă măsurile de preven ție primar ă privind
reducerea factorilor de risc implica ți în producerea accidentelor rutiere , o aten ție constant ă se
acord ă optimiz ării preven ției secundare , care include asisten ța medical ă de urgen ță în
prespital și spital. Ajutorul medical specializat la locul evenimentului și pe durata
transportului contribuie la sc ăderea complica țiilor legate de traum ă și la sc ăderea mortalit ății
specifice. Evaluarea, stabilizarea și tratamentul ini țial acordate în Unitatea de Primire Urgen țe
cresc șansele la via ță ale pacientului cu politraum ă rutier ă .În func ție de particularitatea
cazului, monitorizarea parametrilor vitali și evolu ție sub tratament, pacientul victim ă a unui
accident rutier este supravegheat în UPU maxim 24 ore sau internat pentru terapie de
specialitate pe o durat ă de timp variabil ă , în spital (4,5).Cazurile de politraum ă rutier ă care
necesit ă consult de speci alitate neurochirugical sau OMF, dup ă stabilizare sunt transferate cu
echipaj de transport medical specializat c ătre clinicile de specialitate din alte unit ăți sanitare ,
conform protocoalelor de transfer ale pacientului critic de la nivel na țional și de l a nivel
regional.( 4,5 ).

Material și metodă

Scopul studiului de fa ță este de a eviden ția factorii de risc ai politr aumei rutiere la copil
și de a evalua gradul de solicitare al Unit ății de Primire Urgen țe din Spitalul Clinic de Urgen ță
pentru Copii “Sfânta Maria” Ia și. Rezultatele evalu ării fiind puncte de plecare în stabilirea
strategiei de abordare a incidentelor rutiere, la v ârsta copil ăriei. Studiul s -a desf ăsurat timp de
opt ani, în intervalul 2002 -2009 și cuprinde un lot de 1399 copii, cu v ârste între 0 și 18 ani.
Studiul are un caracter descriptiv și se bazeaz ă pe analiza cazurilor de politraumatism rutier
prezentate în Unitatea de Primire Urgen țe a Spitalului Clinic de Urgen țe pentru Copii „ Sf ânta
Maria „ din Ia și.
Sursa de date a reprezentat -o Registrele de Consulta ții din UPU, Fi șele de Urgen ță ale
pacien ților cu politruamatism prin accident rutier, baza electronic ă de date a spitalului, din
perioada mentionat ă.

Rezultate

Analiza mediului de provenien ță a celor 1399 de pacien ți copii cu politr aumatism
rutier, care figureaz ă în baza de date a Unit ății de Primire Urgen țe a Spitalului Clinic de
Urgen ță pentru Copii „Sf ânta Maria” Ia și arat ă că 852 din copiii accidenta ți au fost de sex
masculin ( 60,9% ), iar 547 de pacien ți au fost de sex feminin ( 39,1%), un raport masculin /
femini n de 3 / 2.
Din cele 1399 cazuri de politraumatism prin accident rutier, 775 de cazuri (55,4 %)
sunt din mediul urban, ca și mediu de re ședință, iar 624 cazuri ( 44,6 % ) din mediul rural ,

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

7
raportul urban / rural fiind de 1,2 / 1. În tabelul XXIII este prezentat ă situa ția
politraumatismelor rutiere sosite în UPU, în perioada men ționat ă, în func ție de sex și mediul
de re ședința al pacientului implicat în incident.

TABELUL XXIII Distribuția politraumatismelor rutiere în funcție de sex și mediul de
reședință
Variabile Politr aumatism rutier
Cazuri
Nr. % total Raport
Sex Masculin 852 60,9 3
Feminin 547 39,1 2
Mediul
de re ședință Urban 775 55,4 1,2
Rural 624 44,6 1

Distribu ția cazurilor de politraumatism rutier pe ani calendaristici arat ă o varia ție
relativ ă anual ă, cu un num ăr minim de 110 de cazuri în 2006 și un maxim de 238 cazuri în
2009 ( Fig.28 )

Ani
Fig. 28 Distribuția politraumatismelor rutiere în perioada 2002 -2009

Politraumatismele prin accident rutier înregistrate în baza noastr ă de date au avut
vârste cuprinse între 0 și 18 ani, conform specificului de specialitate al spitalului, cu un
maxim de accidente înregistrat de pacien ții de șapte ani v ârstă. ( Fig.29 )
050100150200250
20022003200420052006200720082009
Nr.politrumatisme prin accident rutier

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

8
Ani vârstă

Fig.29 Distribu ția politraumatismelor rutiere pe ani vârstă

Aproximativ o treime din cazuri s -au înregistrat la grupa de varst ă 4-9 ani, la pacien ții
de sex masculin ( Tabelul XXIII )

TABELUL XXIII
Distribuția politraumatismelor prin accident rutier în funcție de sex și pe grupe de
vârstă

Vârsta medie a cazurilor a fost de 9,67 +/ – 4,70 ani , iar vârsta mediană de 9 ani,
IC 95 între 9,4 – 9,91 ani.
Analiz ând distribu ția cazurilor pe luni calendaristice am constat valoare maxim ă în
luna august, iar un minim s -a înregistrat în luna ianuarie . ( Fig 30)

36265683811091319396859073638510481952
0 20 40 60 80 100 120 140123456789101112131415161718
politraumatism
Sex Grupa de v ârstă ( ani )
< 1 1 – 3 4 – 6 7 -9 10 – 12 13 –
15 16 – 18
m 7 71 169 197 151 150 107
f 5 45 104 123 97 101 71
Total 12 116 273 320 248 251 178

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

9
Luni
Fig . 30 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe luni calendaristice

Dacă se compară cu o distribu ție egală / uniformă rezult ă chi p ătrat = 69,49, GL = 11,
p <0,0001 ceea ce demonstreaz ă ca exist ă diferen țe semnificative între lunile anului.
Compar ând evolu ția num ărului de cazuri de politr aumatism prin accident rutier în cele
patru anotimpuri ale anului am constat urmatoarele valori: iarna 217 cazur i, prim ăvara 351
cazuri, vara 479 de cazuri, iar toamna 352 de cazuri. ( Fig.31)

Anotimp

Fig.31 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe anotimpuri

0100200
5876 85122144141155183
137129
8683Nr.politrumatisme rutiere
0500
iarna varaprimavaratoamna
iarna vara primavara toamna
politraumatisme rutiere 217 479 351 352politraumatisme rutiere

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

10
Se constat ă un num ăr de ap roximativ dou ă ori mai mare de politrumatisme prin
accident rutier vara, în compara ție cu anotimpul rece, de iarn ă. Dacă se compar ă cu o
distribu ție uniform ă, chi p ătrat = 50,87, GL= 3; p < 0,0001, deci exist ă o diferen ță puternic
semnificativ ă în ceea ce prive ște num ărul de politraumatisme prin accident rutier înregistrate
în anotimpul cald, fa ța de cel rece.
Situa ția politraumatismelor rutiere sosite în UPU, dup ă ziua d in săptămână este
reprezentat ă grafic (F ig .32 )

Nr.total cazuri politr aumatisme prin accident rutier
Zile

Fig. 32 Situația politraumatismelor rutiere în funcție de ziua din saptămână

Dacă se compar ă cu o distribu ție uniform ă pe zilele s ăptămânii, chi p ătrat calculat
este de 2,865, GL=6, p=0,8256, deci nu exist ă diferen țe semnificative între zilele s ăptămânii.
Se constat ă însă că în week -end se înregistreaz ă 636 de accidente din totalul de 1399,
aproximativ jumatate din cazuri ( 45,5%). ( Fig.33 )

050100150200250
Luni Marti Miercuri Joi Vineri Sambata Duminica202 197179 185207 211 218

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

11

Fig .33 Situația politraumatismelor în week -end și în celelalte zile din săptămână

Cazuistica din cei opt ani calendaristici corespunde unui numar de 2920 zile de
activitate medical ă în UPU. În cele 2920 de zile luate în studiu s -au înregistrat 1399 de
politraumatisme prin accident rutier, deci în medie 2 politraumatisme pe zi; în tabelul XXIV
este ilustrat gradul de solicitare al UPU privind num ărul de politraumatisme prin accident
rutier / zi, de la un minim de 1 caz / zi, la maxim de 5cazuri /zi.
Cele 1399 cazuri de politraum ă s-au înregistrat în 1047 zile .
Din totalul de 2920 zile, 1047 au fost cu politraum ă rutier ă, ( 35, 85% ) în restul de
1873 de zile ( 64 %) nu s-a înregistrat nici un politraumatism prin accident rutier .

TABELUL XXIV Numărul de politraumatisme pe zi
Nr.solicit ări /zi Nr. zile %
1 771 73,63
2 214 20,43
3 53 5,06
4 4 0,38
5 3 0,47
Total 1047 99,97

Au fost studiate diagnosticele de politraum ă rutier ă din punct de vedere al
componen ței, complexit ății cazului, leziuni codificate în vederea stabilirii prevalen ței. (
tabelul XXV). Codificarea (* ) a fost introdus ă cu scopul simpli ficării interpret ării cazuisticii
și nu are corela ție cu mecanismul producerii .

0200400600800100012001400
Total cazuri636185179197202
Luni
Marti
Miercuri
Joi
week -end

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

12
Tabelul XXV Prevalența leziun ilor în diagnosticul de politraumatism

Nr.crt. Cod leziune Nr.cazuri Prevalenta %
1 S 09 1102 78,77
2 S 30 936 66,90
3 S 20 835 59,68
4 T 01 589 42,01
5 T11 197 14,08
6 S90 191 13,65
7 S06 189 13,50
8 S82 182 13,00
9 S70 161 11,50
10 S42 160 11,43
11 S02 144 10,29
12 S80 144 10,29
13 S72 132 9,43
14 R10 102 7,29
15 S52 84 6,00
16 S32 77 5,50
17 S 92 53 3,78
18 S34 11 0,78

*
S02 = Fractur ă oase craniu și oase masiv facial; S06=Como ție cerebral ă, com ă;
S09 =Traumatism craniocerebral / Traumatism craniofac ial /Traumatism coloan ă
vertebral ă; S20= Contuzie toracic ă ; S30= Contuzie abdominal ă/ lombar ă / bazin;
S32= Fractur ă /luxatie bazin; S34 = Fracturi costale ; S42 = Fractur ă / luxatie umar /
clavicul ă / humerus; S52 = Fractur ă /luxa ție: radius, cubitus, ambele oase antebra ț
/mână ; S70 = Contuzie șold /coaps ă ; S72 = Fractur ă femur ; S80 = Contuzie
genunchi; S82 = Fractur ă tibie/ peroneu / ambele oase gamb ă; S90= Contuzie gamb ă /
picior ; S92= Fractur ă oase picior ; T01= Pl ăgi contuze / excoria ții /penetr ante
/nepenetrante ; T11= Contuzie membrul superior ; R10 = Leziuni organe interne / șoc
traumatic /șoc hemoragic.

Prevalen ța cea mai mare o are traumatismul craniocerebral /craniofacial /de coloan ă
vertebral ă, iar cea mai mic ă prevalent ă o reprezint ă fracturile costale. Prevalen ță semnificativ ă
are și contuzia abdominal ă, toracic ă și plăgile excoriate sau contuze penetrante sau
nepenetrante. La polul opus sunt fracturile oaselor piciorului, fracturile/ luxa ția de bazin,
fracturile de antebra ț și mână, care au cea mai mic ă prevalen ță.S-au înregistrat 189 de cazuri
( 13,50 % ) de como ții cerebrale / com ă, iar leziunile organelor interne asociate cu abdomen
acut postraumatic, șoc hemoragic și traumatic au fost în num ăr de 102 cazuri, ceea ce
reprezint ă o pre valen ță a tipului de leziune de 7,29 %.
În ceea ce prive ște patologia asociat ă s-au înregistrat: 21 de pacien ți cu politraumatism
rutier și boli metabolice, 13 pacien ți prezentau ca și afec țiune cronic ă o boal ă neurologic ă, 7
pacien ți erau diagnostica ți în clinica de specialitate cu MCC, 12 pacien ți erau în tratament
cronic pentru diverse afec țiuni cronice pulmonare, iar 12 pacien ți aveau și o afec țiune renal ă
cronic ă , preexistent ă. Deci, 4,50% din pacien ții cu politraumatism rutier aveau și o patologie

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

13
asociat ă tip comorbiditate, restul de 95,50 % f ără antecedente personale patologice,
diagnosticate cel pu țin până în momentul accidentului rutier.
Toate cazurile au fost preluate la sosire de medic, ora primului consult medical
coincide cu ora admisiei în Unitatea de Primire Urgen țe. S-a înregistrat un singur deces în
UPU din totalul cazurilor, din r ândul pacien ților adu și cu mijloace proprii de la locul
accidentului.
922 de cazuri au fost aduse în UPU de echipaj medical specializat de la SAJ
( 65,90%), 406 cazuri au fost aduse de SMURD (29,02 % ), iar 11 cazuri ( 0,78 %) au fost
aduse cu mijloace proprii de la locul accidentului. ( Fig.34 )

Fig. 34 Mijloacele de transport utilizate de la locul accidentului

Din totalul poli traumatismelor prin accident rutier, 456 cazuri ( 32,59%) au fost cu
manevrele de resuscitare în curs de desf ăsurare, 520 de cazuri ( 37,16 % ) au fost considerate
critice din punct de vedere al stabilit ății parametrilor vitali, iar 423 cazuri ( 30,23 % ) au fost
înregistrate ca și urgen țe.
După evaluarea st ării prezente, investiga ții și terapie 589 din cazuri (4 2,10 %) au fost
internate în Spitalul Clinic de Urgen ță pentru Copii „Sf ânta Maria” Ia și, 487 din cazuri
( 34,81 %) au necisitat transfer c ătre Sp italul de Neurochirurgi e Iași și OMF/ORL Spitalul
„Sfântul Spiridon” din Ia și pen tru consult, investiga ții și terapie de specialitate , iar 323
( 23,08 % ) de cazuri au fost externate dup ă 24 ore din UPU la cererea apar ținătorilor legali.
(Fig.35)
Toate cazurile au avut ISS mai mare sau egal cu 12; 1076 ca zuri (76,91 %) din
cazurile cu politraumatism prin accident rutier au necesitat intern are sau transfer în clinici de
specialitate și doar 323 de cazuri ( 23,08 % ) au beneficiat de terapie și supraveghere clinic ă
în UPU maxim 24 ore. Cazurile supravegheate în UPU și externate în maxim 24 ore au avut
ISS = 12.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

14

Fig.35 Circuitul politraumatismului rutier

O analiz ă a politrumatismelor în func ție de valoarea ISS la in ternrea în spital sau
transfer în alte spitale de specialitate arat ă o predominan ță clară a cazurilor grave la pacien ții
de sex masculin ( p=0,0177), din mediul rural ( p=0,002), f ără diferen țe semnificative legate
de momentul producerii, adic ă în anotimpu l cald sau în week -end. (tabelul XXVI)

TABELUL XXVI Analiza politraumatismelor în funcție de ISS

Variabila Politrau –
matisme
ISS>12 Politraumatis
me
ISS =12 Odds
Ratio IC 95 p
Sex
masculin 636 216 1,294 1,019 –
1,643 0,0174
Mediul
rural 482 142 1,532 1,204 –
1,95 0,0002
Anotimpul
cald 338 141 0,8556 0,6695 –
1,093 0,1070
Week -end 464 172 1,031 0,8143 –
1,306 0,3999

77%23%
23%
Internare/ transfer UPU 24 ore

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

15
Discuții

Pacientul copil victim ă a unui politraumatism prin accident rutier trebuie descris at ât
din punct de vedere al caracteristicilor legate de v ârsta ,sex, mediul de provenien ță, cât și din
punct de ved ere al dezvolt ării somatice, diferen țele morfo -funcționale fa ță de adult, diferen țe
care determin ă evolu ția ulterioar ă a cazului .
Exist ă diferen țe în frecven ța traumatismelor în func ție de sex încă din primul an de
viată .Frecven ța traumelor este similar ă până la 5 luni de via ță, diferen țele înregistr ându-se în
momentul în care sugarul începe s ă se târască și să facă primii pa și .Diferen ța se accent uează
progresiv devenind maxim ă la adolescen ți, riscul de deces prin traum ă fiind mai mare la baie ți
Diferen țele de sex în inciden ță sunt atribuite comporatamentului , expunerii la risc în general
prin joac ă sau activit ăți sportive. În studiul de fa ță raportul politraumatismelor prin accident
rutier înregistrat la baie ți, comparativ cu fetele este de 3 la 2, în conformitate cu numeroase
alte statistici (10,11), care arat ă că probabilitatea ca un copil b ăiat să fie victim ă a unui
accident rutier este mai mar e comparativ cu fetele.
Mediul de re ședință al pacientului include situa ții care se pot constitui în factori de risc
pentru producerea traumelor în general, dar și pentru producerea prin accidente rutiere.
Mediul urban și rural prezint ă diferen țe notabile, accidentele rutiere grave au ca și victim ă mai
ales copiii din mediul rural . Copiii în mediul rural sunt mai pu țin supraveghea ți și-și petrec
cea mai mare parte a timpului liber în strad ă, fiind astfel expu și accidentelor grave. Gravitatea
cazului este da tă și de distan ța uneori relativ mare de un serviciu specializat chiar și de tip
medicin ă de urgen ță prespitaliceasc ă. Deci accesabilitatea la caz influen țează prognosticul
afecțiunii. De men ționat de asemeni și nu în ultimul r ând viteza excesiv ă a conduc ătorilor
auto în mediul rural, fie datorit ă supozi ției de trafic lejer, fie lipsei de supraveghere
permanent ă a traficului prin mijloace moderne de control de către Poli ția Rutier ă. Nivelul
socioeconomic din mediul rural contribuie de asemeni la înregistrar ea formelor grave de
politraum ă rutier ă, prin nivelul sc ăzut de educa ție al familiei, consumul frecvent de alcool,
numărul mare de copii de v ârste apropiate, care se supravegheaz ă unul pe celalalt.
Dacă politr aumele severe se produc în rural, studiul arat ă predominan ța politr aumei
rutiere în totalitatea cazurilor din mediul urban, prin supraaglomerarea urban ă, a migr ării
popul ației c ătre zonele urbane în care transportul motorizat este mai dezvoltat, pe baza
dezvolt ării socio -economice, a re țelei de mijloa ce de transport în comun și a posesorilor de
autovehicole.
Varia țiile de -a lungul perioadei incluse în studiu arat ă un minim în 2006 și un maxim
de cazuri în 2009 în concorda nță cu raport ările statistice de la nivel national ale , dar și de la
nivelul jude țului Ia și ;dinamica accidentelor rutiere este legat ă de rolul în continuu ă creștere
din via ța social ă și economic ă a transportului rutier deoarece faciliteaz ă satisfacerea unor
nevoi individuale sau colective de deplasare rapid ă a persoanelor și mărfurilo r, cu un grad
sporit de autonomie și pe distan țe relativ mari. Autovehicolul a devenit o component ă a
stilului de via ță modern și datorit ă deplas ării spre locurile de recreere contribuind la
petrecerea timpului liber în condi ții de confort ( 4 ).Cre șterea continuu ă a num ărului de
autovehicule, a posesorilor de permis de conducere ( 19 ) are drept consecin ță creșterea
numărului de accidente rutiere soldate cu politraumatisme, decese și dizabilit ăți ( 3 )
Distribu ția cazurilor pe v ârste poate fi asimilat ă cu una simetric ă gaussian ă descris ă de
medie și median ă ( 9,67, respectiv 9 ani ), ca indicatori de tendin ță central ă, deci cel mai
probabil copilul cu politraumatism prin accident rutier va avea în jur de 9 ani.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

16
Numeroase studii efectuate în țări din Europa și America de Nord eviden țiază faptul c ă
incep ând cu luna mai, num ărul accidentelor rutiere cre ște atingând un „v ârf” toamna în lunile
octombrie – noiembrie.(3,7). Aceast ă situa ție este confirmat ă și prin rapoartele Direc ției
Poliției Rutiere din Inspector atul General al Poli ției (8 ). Ca urmare în acest interval, serviciile
medicale de urgen ță sunt intens solicitate. În cazul în care victimele sunt copii „calendarul”
accidentelor rutiere soldate cu politrauma prezint ă unele particularit ăți.
Având în vedere că încălzirea vremii începe cu luna mai și apoi pe durata vacan ței de
vară duce la o cre ștere a acivit ății în aer liber, numeroase cazuri de politrauma rutier ă se
înregistreaz ă în aceast ă perioad ă a anului .
Impruden ța copiilor ( 6 -14 ani ), nesup ravegherea pre ăcolarilor (3 -6 ani), dar și viteza
excesiv ă a conducatorilor auto reprezint ă principalele cauze de accident .
Copiii spre deosebire de adul ți sunt accidenta ți mai frecvent ca și pietoni , bicicli ști, iar
in ultimul timp ca și conduc ători de motoscutere , dec ât pasageri într-un autovehicul .
Astfel se explic ă de ce vara ajung mai mul ți copii dac ât iarna, ca și victime ale
traficului rutier, comparativ cu acelea și cazuri înregistrate la adul ți (3, 9 ). În studiul de fa ță
se înregistreaz ă o dif erență semnificativ ă privind num ărul de copii cu politraumatism prin
accident rutier produs vara , comparativ cu celelalte anotimpuri.
Chiar dac ă în literatura de specialitate distribu ția traumatismelor prin accidente rutiere
arată un “vârf” la sf ârsitul s ăptămânii ( 3, 8 ), cazurile prezentate la UPU dintr -un spital de
profil, de tip regional a șa cum este Spitalul Clinic de Urgen țe pentru Copii „Sf ânta Maria”
Iași au fost relativ uniform distribuite pe parcursul unei s ăptămâni, fără diferen țe
semnificative de la o zi la alta.
În studiul de fa ță privind solicitarea UPU cu politraum ă rutier ă rezult ă că exist ă o
alternant ă a zilelor f ără urgen țe de acest tip, cu cele în care apar cel mai probabil unul sau
două de astfel de cazuri.
În analiza complexit ății pol itraumatismului rutier, a prevalen ței leziunilor reiese cea
mai frecvent ă asociere fiind TCC / TCF /Traumatism coloan ă vertebral ă, Contuzie
abdominal ă, Contuzie toracic ă și plăgile contuze sau excoriate , asociere explicat ă prin
mecanismul de producere cel m ai frecvent întâlnit și anume datorită înăl țimii copiii sunt
loviți inițial la un nivel mai înalt, la nivelul capului și apoi la nivelul abdomenului și toracelui
prin antrenare pe capota ma șinii, ca si pietoni. Prevalen ța crescut ă a contuziilor abdominale în
acest studiu este în concordant ă cu raport ările din Registrul Na țional de Traume din SUA ,
conform c ăruia la copil 90% din traumatisme le abdominale sunt închise și doar 10% sunt
deschise, dar reprezint ă a doua cauz ă de deces la copilul politraumatizat , dupa traumatismul
craniocerebral. Asocierea TCC – Contuzie abdominal ă este cea mai frecvent ă și-n lotul luat în
studiu. În codificarea utilizat ă în scop de studiu în S30 este inclus ă alături și /sau separat și
contuzia lombar ă , deci și aceasta din urm ă cu o prevalen ță înaltă în politraumatismul rutier la
copil. Traumatismele renale se datoresc în mare parte și particularit ăților anatomice la copil.
Rinichiul copilului este mai mare în raport cu dimensiunile totale , fa ță de adult și păstreaz ă
lobula ția fe tală favoriz ând astfel leziunile parenchimatoase și de asemeni este mai prost
protejat deoarece gr ăsimea perirenal ă este redus ă , iar musculatura abdominal ă mai slab ă. La
sexul masculin, fracturile de bazin ( S 32 ), care în totalitatea cazurilor au o prev alență de
5,50% se asociaz ă cu ruptura de uretr ă , mecanismul de producere fiind reprezentat de for țele
de forfecare produse de mi șcarea oaselor pelvine, în cazul traumatismului închis, în
momentul impactului. Între oasele copilului și ale adultului exist ă diferen țe anatomice ,
fiziologice , biomecanice , c ea mai important ă fiind prezen ța cartilajului de cre ștere, celelalte
caracteristici fiziologice specifice permit ând o vindecare rapid ă și cu remodel ări. La v ârsta

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

17
copil ăriei în concordant ă cu mecanismul d e producere al politr aumatismului prin accident
rutier la copil , frecvent ca șsi pieton , predomin ă fracturile membrului inferior (S82 cu o
prevalen ță de 13%, fracturi la nivelul gambei , fie la nivelul ambelor oase sau numai la
nivelul tibiei / peroneulu i). Acest tip de fracturi sunt urmate ca și prevalen ță de fract urile de
femur (S72 cu o prevalen ță de 11,50%) , fracturi care se însoțesc în raport de 1 la 2 cu șocul
hemoragic generat de cele mai multe ori și de hematoamele locale voluminoase. Urmeaz ă ca
și prevalen ță după fracturile membrului inferior , fracturile de la nivelul membrului superior
( S42 cu o prevalen ță de 11,43 % și S 52 cu o prevalen ță de 6 %).
Scheletul protejeaz ă creierul și unele viscere , dar acest mijloc de prote cție nu este
perfect. Craniul protejeaz ă de exterior creierul , însă structurile acestuia pot fi lezate prin for țe
de accelera ție și decelera ție. În studiul actual s -au înregistrat 189 de como ții cerebrale , cu o
prevalen ță ridicat ă ( S 90 cu o prevalen ță de 13,50%) și prin repercursiuni imediate și tardive
grave. Cordul este protejat de grilajul costal , stern , implicarea acestuia în răsunetul general
al cazului fiind minim ă , cu excep ția traumatismelor cu impact direct, tip pl ăgi contuze
penetrante.( as ocierea contuzie toracic ă ,S20 cu pl ăgile contuze , unele cu localizare
precordial ă fiind frecvent ă ).
Masa mus cular ă mai redusa la copilul în crestere nu atenueaz ă eficient energia dezvoltat ă și
ca atare se pot produce leziuni sistemice, afirma ție sustinut ă de multitudinea leziunilor cu o
prevalen ță variat ă în componen ța diagnosticului de politraumatism prin accid ent rutier la
vârsta copil ăriei.
Ca și particularitate , copilul victim ă a unui accident rutier nu are tarele adul ților ,
precum bolile sistemice degenerative , boli respiratorii sau cardiovasculare cronice și de
accea are o rezerv ă respiratorie și cardia că mai mare dec ât adultul sau persoanele v ârstnice. În
acest studiu doar 4,50 % din totalul pacien ților cu politraumatism rutier prezentau și o
patologie medical ă asociat ă, in tratament cronic. Elasticitatea mare a toracelui explic ă
frecven ța mic ă a fractu rilor costale ( S34 cu o prevalent ă minim ă de 0,78 %) , dar poate
favoriza apari ția leziunilor intratoracice grave , chiar în absen ța unui traumatism toracic
evident. ( S20 cu o prevalen ță ridicat ă de 59,68 %, pe locul trei în ordine descrescatoare a
proce ntajului ) . Sunt de asemeni de semnalat particularit ățile anatomice ale c ăilor aeriene, la
copilul de v ârstă mică .Orofaringele de dimensiuni relativ mici și limba relativ mare creaz ă
dificult ăți în vizualizare, în momentul intuba ției orotraheale. Tot ca și o particularitate
anatomic ă de care depinde terapia de urgen ță este abordul vascular care a fost uneori dificil .
Asa cum se deduce și din studiu ,din cele mentionate anterior, particularit ățile ana tomice
regionale pot inflen ța prognosticul vital al unui traumatism. Comportamentul , consumul de
alcool , drogurile legale sau ilicite pot fi factori favorizan ți ai modelului lezional și factori
agravan ți ai evolu ției ulterioare a pacientului prin modific area r ăspunsului fiziopatologic.
Studiul acestor factori precipitan ți s-a realizat pe un lot de cadavre, victime ale unui
politraumatism, caziustica Institutului de Medicin ă Legal ă Iasi , deoarece dozarea alcoolemiei
și a altor toxice în organismul pacien ților cu politraumatism rutier nu a fost introdus ă in
protocolul de investiga ții biologice în UPU.
Având în vedere c ă doar 0,78% din cazurile cu politrum ă rutier ă au sosit spontan în
UPU și restul cazurilor au fost aduse de echipaje m edicale specializate al e SAJ si SMURD ,
rezult ă că la nivel regional , la nivelul Regiunii de dezvoltare Nord –Est , asisten ța medical ă
de urgent ă este disponibil ă și accesibil ă. Componentele esen țiale ale sistemului exist ă la nivel
de prespital și spital , comunicarea radio și telefonic ă între aceste verigi a asigurat prezen ța
medicului la sosirea în UPU a tuturor cazurilor de politrumatism prin accident rutier
Pregatirea echipelor medicale , dotarea material ă corespunz ătoare , aplicarea protocoalelor de

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

18
traum ă șsi resuscitare c ardio -respiratorie se reflect ă în faptul c ă în UPU s -a înregistrat doar un
singur deces prin politr aumatism rutier , în intervalul de timp luat în studiu.
Conform Protocolului Na țional de Triaj ,adaptat specificului și solicit ării UPU, la
prezentare în UPU s-a cuantificat nivelul de triaj , care reprezint ă pacien ții cu acelasi grad de
prioritate, în func ție de graviatea și de resusrsele necesare, umane și materia le pentru
investiga ții și terapie de urgent ă.
456 cazuri au primit codul rosu ( 32,59%) echivale ntul Nivelu lui I (Resuscitare), cod
galben 520 de cazuri ( 37,16%), Nivelul II (Critic) și 423 de pacien ți ( 30,23%) au primit cod
verde , Nivelul III (Urgen ță). Algoritmul de triaj s -a aplicat la sosirea în UPU a pacien ților, cu
mențiunea c ă în împărțirea pe coduri de culoare a pacien ților s -au luat ăn calcul parametrii
vitali, necesarul de resurse diferite, de implicarea personalului medical din departamentul de
urgent ă , dar și din clinicile de specialitate ale spitalului ( Chirurgie și Ortopedie Pediat rică ,
Neurochirurgie , ORL ) , timpul de preluare în zona de tratament nefiind luat in calcul ,
deoarece toate cazurile , indiferent de codul de culoare aplicat au fost evaluate ,investigate și
tratate în momentul sosirii în UPU .S -a înlăturat astfel no țiunea de a șteptare care este un
element acceptat cu greutate într-o Unitate de Primire Urgen țe, generator de situa ții
conflictuale și uneori greu de solu ționat. To ți pacien ții care sunt cu politr aumă rutier ă sunt
consulta ți , evalua ți în momentul sosirii în UPU , f ără temporizare de orice fel. Men ționez de
asemeni c ă triajul pacientului cu politr aumă rutier ă s-a efectuat în spa țiul destinat resuscit ării
și ulterior șn func ție de codul de culoare , pacientul a fost investigat și tratat , fie în spa țiul de
resuscitare cu dotarea corespunz ătoare pentru cazurile de nivel I și II , iar cazurile de Nivel III
în spa țiul destinat Urgen țelor majore. Acest mod de adaptare a Protocolului Na țional de Triaj
la specificul sec ției , adresabilitate înlătură timpii de sta ționare în spa țiul de Triaj propriu -zis
și acest tip de triaj este realizat de medic în echip ă cu asisten ții medicali car e fac parte în tur ă
din echipa de resuscitare. Educa ția medical ă a apar ținătorilor legali încă are deficien țe în
momentul de fa ță și având în vedere c ă politr auma rutier ă este un caz medico -legal , prin
preluarea cazului de o echip ă crește efectiv încrederea apar ținătorilo r legali în
profesionalismul acord ării asisten ței medicale. Codul I de culoare au primit pacien ții care au
necesitat res uscitare cardio -respiratorie ,cerebral ă și volemic ă imediat ă. Codul II de culoare
au primit politr aumele cu risc de det eriorare a parametrilor vitali și cu durere intens ă , care au
necesit monitorizare clinic ă, biologic ă șsi terapie de sus ținere a parametr ilor vitali, analgezie
Codul III a inclus pacien ții cu func ții vitale stabile , dar care au necesitat investiga ții
imagistice și de labotarator conform protocolului de la nivelul sec ției și anume : HLG, TGP,
uree, amilazemie, grup de s ânge, Rh, TS, TC, sumar de urin ă inclusiv amilazemie , radiografie
toracoabdominal ă ,echografie abdominal ă și investiga ții imagistice în func ție de localizarea
leziunilor.Triajul pacien ților a fost aplicat continuu , în vederea stabilirii priorit ăților și a
nivelului de asisten ță medical ă. În func ție de ISS cuantificat la sf ârsitul investiga țiilor ,
pacien ții au fost dirija ți în alte structuri pentru investiga ții și tratament de specialita te sau
după supraveg here clinic ă de maxim 24 ore ( 23,08% din cazuri ) au pa rasit la cerere a
apartin ătorilor legali UPU cu recomand ări terapeutice și de îngrijire. Ca și subliniere , în UPU
pe lângă evaluarea , stabilizarea și inițierea terapiei pentru toate cazurile de politr aumatism
rutier sunt supravegheate clinic aproximativ ¼ din cazuri, ce ea ce presupune responsabilitate
suplimentar ă și o încărcare a activit ății din 24 ore. Politr aumatismele prin accident rutier fiind
cazuri medico -legale accentueaz ă gradul de vigilen ță al personalului medico -sanitar din UPU,
necesit ă abilit ăși interpersona le și de comunicare în vederea lu ării deciziilor.
Frecven ța și cauzele politr aumatismului rutier au fost completate cu un scor de tr aumă
care a cuantificat severitatea leziunilor. Scorul de severitate lezional a avut valori cuprinse

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

19
între 12 si 75; valor ile s -au ob ținut din suma p ătratelor a trei din cele mai mari valori AIS
( Abbreviated Injury Scale ).Pacien ții cu ISS=12 au fost supraveghea ți în UPU , iar cei cu ISS
> de 12 au fost intern ați sau transfera ți în clinici de specia liate. O analiz ă în dinamic ă a
cazurilor a ar ătat c ă ISS a suferit modific ări de valoare legate de cuantificarea tuturor
leziunilor în timp și ar avea o semnifica ție referitoare la complexitatea lezional ă a cazului ,
dacă se calculeaz ă în momentul extern ării pacientului, c ând diagnosticul de externare
cuprinde toate leziunile identificate și tratate știut fiind faptul c ă indicele de concordan ță între
diagnosticul de internare și diagnosticul de externare nu este de 100 %.
Deoarece in structura Spitalului Clinic de Urgenta pentru Copii „Sfanta Maria” Iasi nu
exista un Centru Regional de Truma nu este posibil un managemnt integrat al urgentelor
trumatice , copilul victima a unui politrumatism necesitand in aproximativ 35% din cazuri
consult de specialitate in servicii de neurochirurgie, ORL, OMF din alte unitati medicale ,
investigatii care pot temporiza interventia de specialitate.Deoarece nu exista un cod unic de
identificare a apacientului in baza electronica de date , acelasi pacient figureaza cu mai mul te
prezentari pentru acceasi afectiune acuta .Iin momentul in care a parasit UPU prin transfer la
o alta unitate medicala , pacientul este externat , iar in momentul in care revine pentru
internare in spitalul nostru , in acceasi zi sau la cateva zile de l a momentul producerii
accidentului , pacientul este preluat ca si caz nou .

Concluzii

Analizând variabilele calitative și cantitative care descriu cazurile de politr aumatism
prin accident rutier sosite în UPU a Spitalului Clinic de Urgen țe pentru Copii „ Sf ânta Maria ”
Iasi în perioada 2002 -2009 putem stabili urmatoarele coordonate :
1. Caracteristicile cazului : copil de apro ximativ nou ă ani v ârsta , cel mai
probabil de sex masculin , din mediul rural , cu politr aumatism prin accident rutier , cu ISS
>12 , cu politraumatism multiregional , frecvent TCC /TCF / Traumatism colan ă vertebral ă
Contuzie abdominal ă / lombar ă, Contuzi e toracic ă, Plăgi excoriate /contuze nepenetrante sau
penetrante și eventual fractur ă membre inferioare
2. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din s ăptămână ,
dar mai frecvent în week -end , cu aproximativ 1 -2 cazuri / zi ; 1/4 din c azuri sunt rezolvate în
totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale dup ă stabilizare și evaluare primar ă și
secundar ă
3. Sistemul medical de urgen țe pediatrice are nevoie de un Centru de Traum ă
Pediatric ă în vederea acord ării unei asisten țe medic ale de urgen ță standardizate
4. Protocolul Na țional de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri
medico -legale și exist ă comunicare eficient ă între echipa din prespital și spital , în interiorul
spitalului și între spitale
5. Exist ă Registru de Traum ă , dar programul de operare electronic ă a cazurilor
trebuie îmbun ătățit , în paralel cu pregatirea unui personal specializat pentru cuantificarea
datelor de polit aruma rutier ă

Aceste rezultate constituie un model stabilit pe baza evolu ției cazurilo r de
politrumatism prin accident rutier la copil , cu multipl p utilitate :
 Faciliteaz p adaptarea Unit ății de Primire Urgen țe copii , la dinamica
politraumatismelor prin accident rutier de a lungul anului
 Permite o mai rapid ă orientare a personalului medical în fața acestor cazuri

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

20
 Plecând de la datele ob ținute se pot ini ția și măsuri de preven ție primar ă a
accidentelor rutiere, axate cu prec ădere pe o supraveghere mai atent ă a copiilor pe timpul
verii
 Inițierea demersurilor de înfiin țare în structura spitalu lui , la parte rul spitalului
în imediata vecin ătate a UPU a unui servic iu de imagistic ă dotat cu CT ,reduc ându-se astfel
procentul pacien ților dirija ți către alte spitale în vederea investigațiior imagistice .

CAPITOLUL VI

REGISTRUL LOCAL DE TRAUM Ă U N OBIECTIV REALIZAT ÎN STRATEGIA
DE PREVENȚIE A POLITRAUMATISMELOR LA COPIL

Colectarea datelor legate de traumă la nivel de spital constituie o primă etapă în
implementarea cuantificării datelor standardizat la nivel național.
Obiectivele Registrului Na țional de Traum ă sunt:
 Colectarea , procesarea și analiza datelor legate de traum ă
 Preven ția primar ă , secundar ă și terțiară în traum ă
 Analize comparative pe spitale, regiuni și la nivel interna țional
 Creșterea gradului de con știentizare a prejudiciului cauzat de traum ă, ca și
problem ă de Sănătate Public ă
 Elaborarea protocoalelor de tratament
 Domeniul de aplicare curent în administra ție și economie
 Coordonarea , asigurare a și men ținerea standardiz ării în baza de date
 Implicarea echipelor IT , cu back -up zilnic și lunar
 Înregistrarea datelor de c ătre profesioni știi din sănătate pentru acurate țea
datelor, speciali ști certifica ți (atesta ți) în Regi strul de Traum ă, deoarece sunt necesare
cunoa șterea detaliilor și a codurilor de încadrare.
În prezent raportare a datelor legate de traumă se face într -un singur sens , către
eșoloanele superioare ale sistemului de sănătate ,fără obțtinerea feed –back -ului necesar
îmbunătățirii activitătii medicale de specialitate.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

21

CAPITOLUL VII

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN POLITR AUMATISMUL PRIN
ELECTROCU ȚIE

7.1 Studiu de caz
7.2 Model de investigații și terapie în politraumatismul prin electrocuție

 Realizarea abordului venos în zona indemnă
 Instituirea a 2 linii venoase periferice când suprafața de arsură este de cel puțin
20 %
 Abord venos central în caz de eșec al abordului periferic
 Imobilizare p rovizorie coloană vertebrală și a eventualelor focare de fractură
 Oxigenoterapie
 Expansiune volemică în funcție de suprafața arsă
 Sedare – analgezie
 Câmp steril, folie izotermă , hipotermia fiind factor de agravare
 Hidratare parenterală, alcalinizare, diuretice de ansă sau osmotice pentru a
preveni insuficiența renală acută prin rabdomioliză
 Antibioticoterapie preventivă
 Profilaxia tetanusului
 Tratament de specialita te într -un Centru de Traumă
 Protocolul de investigații biologice utilizat în mod curent pentru politraumă
asociat cu investigații specifice tip enzime miocardice
 ECG
 Echografie cardiacă
 Examen oftalmologic
 Scintigrafie miocardică cu Tc

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

22

CAPITOL UL VIII

ABORDAREA MULTIDISCIPLINAR Ă A POLITRAUMATISMULUI PRIN
ACCIDENT RUTIER DE MOTOSCUTER LA COPIL

Studiu de caz

CAPITOLUL IX

PARTICULARITĂȚI ALE DECESELOR VIOLENTE LA COPIL

Moartea violentă este o formă medico -legală a morții, cu im plicații medicale și
sociale. Scopul cercetării de față este de a evidenția particularitățile celor 274 de decese
violente la copii, înregistrate în județul Iași pe un interval de cinci ani (2004 -2008). Studiul
are un caracter descriptiv și pe baza sa se p ot elabora strategii de prevenție primară,
secundară și terțiară.

Introducere
Moartea este un fenomen care a ridicat multe semne de întrebare tuturor civilizațiilor.
Prin moarte violent ă se înțelege un deces din cauze traumatice -mecanice (agresiuni,
omucideri, c ădere, accidente de trafic, arme de foc, st ări hipoanoxice), fizice (hipertermia
/hipotermia, curent electric, varia ții ale presiunii atmosferice / hidrostatice, radia ții), chimice
(substan țe toxice), biologice (animale, reptile, artropode, bacter ii, sânge heterolog, alergeni,
intoxica ții cu plante, bace și fructe), psihice (psihotraume care pot fi la originea lan țului
cauzal al mor ții).
Efectele produse de traumatism pot fi directe , adic ă determinate nemijlocit de agentul
traumatic sau secundare , care implic ă apari ția unor complica ții legate de evolu ția leziunilor
traumatice.
Raportul de cauzalitate reprezint ă legatura dintre traumatism și mecanismul de
producere a mor ții.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

23
Cauzalitatea poate fi: primar ă / direct ă sau secundar ă /indirect ă.
Cauzalit atea primar ă/direct ă se împarte în:
– legatur ă de cauzalitate neconditionat ă / imediat ă;
– legatur ă de cauzalitate conditionat ă /mediat ă.
Legatura de cauzalitate neconditionat ă / imediat ă apare atunci c ând traumatismul
creeaz ă un complex m orfofunc țional generator al mor ții. De exemplu, zdrobirea craniului,
asfixiile mecanice -spânzurarea, diverse tipuri de șocuri.
Legatura de cauzalitate conditionat ă / mediat ă apare atunci c ând între traumatism și
complexul morfofunc țional generator al mor ții apar factori exogeni și endogeni
condi ționali, intermediari.
Cauzalitatea secundar ă / indirect ă apare atunci c ând traumatismul duce la acel
complex morfofunctional care nu genereaza moartea însa poate produce complicatii , în
evolu ția leziunii traumatice respective, care s ă conduc ă la deces.
Violen ța afecteaz ă oameni din întreaga lume și la orice v ârstă.
Precizarea etiologiei morții violente la copil întâmpină dificultăți în separarea
traumatismelor intenționate, suicidare , de cele accidentale.
Problemele emoționale, relaționale, dificultățile școlare și profesionale, consumul de
toxice ( cu precădere alcool) pot determina un comportament violent, agresiv. Suicidul este
un act de autoprivațiune conștientă de viață, dar de cele mai multe ori interferează cu
accidentele și omorurile. De aceea , caracterul complex al acestei probleme poate influența
datele statistice; în plus, familia victimei încearcă de cele mai multe ori din diverse motive
să ascundă cauza reală a decesului. Criza economică, dezorganizarea s ocială influențează
capacitatea individului de a se adapta la transformările sociale și implicit , crește riscul
suicidar.
Conform datelor statistice de la nivel național, în ultimii ani se constată o creștere
dramatică a morților violente (>60 % din totalu l expertizărilor pe cadavre) ( 89). Pe primul
loc în aceste rapoarte sunt decesele prin accidente, iar cauza cea mai frecventă sunt
accidentele de trafic, în concordanță cu raportările OMS (2), la nivel european și mondial.
Estimările OMS preconizează o cre ștere în dinamică a deceselor prin accidente de trafic (3),
un semnal de alarmă pentru evenimentele violente care pot fi prevenite prin intervenț ia
asupra factorilor de risc ( 4,5).
Condițiile socio -economice ale regiunii geografice influențează , de asemene a, terapia
de urgență la nivel de prespital. Conduita primară de evaluare și tratament în prespital
conform unor protocoale prestabilite este absolut necesară, implementarea având ca scop
îmbun ătățirea prognosticului traumatismelor violente indiferent de e tiologie, deci o scădere
a ratei morții violente în general (6,7).

Material și metodă

Scopul cercetării de față este de a evidenția particularitățile deceselor violente la
copii, înregistrate în județul Iași pe un interval de 5 ani (2004 -2008). Studiul a re un caracter
descriptiv și urmărește identificarea următoarelor caracteristici:
 Personale (vârsta, sex, mediu de resedință, consum alcool);
 Temporale (variații ale numărului de decese pe parcursul zilelor săptămânii, dar și
de-a lungul celor douăsprezece luni din an) ;
 Spațiale (locul de producere al traumei, locul decesului) .

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

24
Analiza acestor variabile permite el aborarea unui profil al copilului decedat printr -o
cauză violentă, pe baza căruia pot fi inițiate măsuri concrete de prevenire a accidentelor și
traumatismelor, de reducere a complicațiilor și mai ales , de prevenire a altor decese. Sursa
de date a reprezentat -o dosarele de exertiză medico -legală a cadavrelor, din cadrul
Institutului de Medicină Legală Iași. Baza de date s -a realizat în Programul EX CEL din
pachetul Microsoft Office 2007, iar analiza statistică în EPIINFO 2004. Pentru compararea
rezultatelor s -a utilizat testul Kolmogorov Smirnov și testul chi pătrat. Valoarea lui p care
reflectă probabilitatea ca diferența dintre variabilele analizat e să fie întâmplătoare a fost
considerată mai mare ca 0,05.

Rezultate și discuții

La nivelul Institutului de Medicină Legală Iași, în intervalul 2004 -2008 s -au
înregistrat 274 decese la copiii din grupa de vârstă 0 -18 ani (Tabelul XXX)

Tabelul nr. XXX. Distribuția deceselor la copii, 2004 -2008

Anul Nr. %
2004 69 25,18
2005 48 17,51
2006 44 16,05
2007 68 24,81
2008 45 16,42
Total 274 100,00

Caracteristici personale
Distribuția pe grupe de vârste evidențiază faptul că aproximativ un sfert din cazuri
sunt adolescenți de 16 -18 ani, în timp ce ponderea deceselor la copiii de 4 -6 ani este mai
mică de 10 % (Tabelul nr. XXXI).

Tabelul nr. XXX I. Distribuția deceselor violente pe grupe de vârstă

Grupă
vârstă
(ani) Nr. %
< 1 28 10,22
1-3 47 17,15
4-6 26 9,48
7-9 36 13,15
10-12 35 12,77
13-15 38 13,87
16-18 64 23,36
Total 274 100,00

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

25

Vârsta medie pentru lotul înregistrat a fost de 9,68 ± 6,04 ani, ceea ce evidențiază o
distribuție de tip asimetri c, negaussiană. Vârsta mediană calculată a fost de 9,00 ani.
Distribuția în funcție de sex a fost următoarea :
 Decese sex masculin – 164 (59,85 %);
 Decese sex feminin – 110 (40,15 %).
Raportul masculin/ feminin calculat este de 1,5/1, în concordanță cu rez ultatele altor
cercet ări (3) .
Analiza mediului de re ședință arată că mai mult de 2/3 din decese s -au produs în
rândul copiilor din mediul rural (70,81 %), astfel că raportul urban /rural este de 1/2,4.
Cazurile provin atât din județul Iasi (68,62 %), cât ș i din alte județe ale Moldovei
(31,38%), transferul într -o clinică de specialitate fiind dictat de gravitatea traumatismului, de
necesarul de resurse materiale și umane. Patologia provocată de uzul, abuzul și dependența
de substanțe psihoactive, inclusiv a lcool , are efecte devastatoare pe plan social și economic.
Examenele toxicologice sunt necesare când se bănuiește acțiunea unui toxic asupra
organismului, pentru tanatogeneza de excludere și obligatorii pentru confirmarea în
organism a unei substanțe deja cunoscute (8). Testul privind consumul de alcool a fost
realizat în 126 cazuri (45,99 %), la care au existat suspiciuni. Din acestea, 3 0 probe au fost
pozitive, deci aproximativ unu din patru copiii testați au ingerat alcool (23,81 %).

Caracteristici temp orale
Plecând de la premisa că pe parcursul unui an se pot înregistra variații ale numărului
de accidente /traumatisme care se pot solda cu deces, am constat at că cele mai puține cazuri
s-au înregistrat în luna februarie (3,65 %), iar cele mai multe în lun a iulie (16,80 %), așa
cum reiese din figura nr. 59.

Figura nr.59. Distribuția cazurilor pe luni calendaristice

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

26

Aceste diferențe sunt explicate prin faptul că iarna copiii stau mai mult în casă și sunt
supravegheați de părinți, în timp ce vara , după intrarea în vacanță, copiii petrec mai mult
timp în mediul înconjurător, aproape de casă sau chiar la distanțe mari, cu o supraveghere
minimă sau chiar fără consimțământul apărținătorilor. În plus, vara ziua este mai lungă, fapt
ce favorizează activitățile în aer liber, față de sezonul rece.
Compararea distribuției reale a numărului de cazuri pe cele 12 luni calendarist ice
dintr -un an, cu o distribuție egală, ipotetică, a evidențiat diferențe semnificative (p=0,01).
Studiul cuprinde o analiză în funcție de ziua din săptămână în care a avut loc
evenimentul tanatogenerator. Numărul de decese a variat de la un minim de 27 (9,85 %)
constatat în zilele de luni, la un maxim de 47 (17,15 %) în zilele de vineri, respectiv sâmbătă
(Figura nr. 60). De menționat , de asemenea, că la sfârșitul săptămânii (zilele de vineri,
sâmbătă, duminică) se produc jumătate din numărul total de de cese (50,72 %). Comparând
și în acest caz distribuția pe cele șapte zile ale săptămânii s -a obținut însă o diferență
nesemnificativă (p>0,05).

Figura nr. 60. Distribuția deceselor în funcție de zilele săptămânii

Caracteristici spațiale
Analiza acestor variabile a inclus locul accidentului și respectiv , locul decesului.
Aproximativ jumătate (47,81 %) din copii au suferit la domiciliu evenimente care ulterior s –
au soldat cu deces. Pe locul doi în ierarhie se situează traumatismul înregistrat pe drum
public, ca și accident de trafic (inclusiv cale ferată) (26,64 %), urmate de cazurile în care
locația decesului a fost reprezentată de ape curgătoare (16,42 %) prin c ădere de la înălțime
( pod ), care s-a soldat cu politr aumă.
Analiza stratificată pe medii de reședință arată că atât în urban, cât și în rural, cele
mai importante trei locații pentru accidente /traumatisme sunt, în ordine , aceleași:

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

27
1. domiciliu ;
2. drum public, cale ferată ;
3. apa curgătoare .
Mai mult de jumă tate din cazuri ( 56,56 %) au decedat la locul accidentului, acest fapt
subliniind și un grad maxim de gravitate. Aproximativ unu din trei copii (29,56 %)
decedează în prima unitate spitalicească în care sunt transportați. Transferul copiilor spre
servicii specializate în spitalele ierarhic superioare s -a realizat în relativ puține cazuri (13,88
%), situație explicată și de evoluția naturală a traumatismelor violente (9) , știut fiind că
decesele cauzate de traumatisme apar în trei momente impor tante:
 primul și cel mai important se înregistrează la cateva secunde până la câteva minute
după traumă ;
 al doilea moment se înregistrează de la cateva minute, la câteva ore (53% din cazuri) ;
 al treilea se înregistrează de la câteva zile la câteva săptămân i prin traumatism
craniocerebral (TCC) sever și sindrom de disfuncție organică multiplă (MSOF) .
Rezultă din cele menționate importanța asistenței medicale de urgență în prespital și
transportul sigur și rapid, în serviciile de traumă pediatrică, dintr -un c entru regional de
îngrijire spitaliceasc ă, încă din primul moment al evenimentului. Funcționarea optimă a
sistemelor de urgență pediatrică poate duce la scăderea și chiar eliminarea deceselor
evitabile, precum și la scăderea numărului de copii care rămân c u dizabilități . În România în
prezent urgențele traumatice nu sunt delimitate de cele netraumatice, probabil datorită
faptului ca aceste sisteme de traumă sunt foarte costisitoare și sunt finanțate în cea mai mare
parte de la buget. Este de remarcat faptul că dintre copiii care erau în viață în momentul
sosirii ambulanței, aproximativ două treimi (61,90 %) au ajuns de la început într -un spital
judetean sau regional unde li s -au acordat îngrijirile necesare.

Concluzii

Analiza caracteristicilor personale, temporale și spațiale pentru cele 274 decese
înregistrate la Institutul de Medicină Legală Iași, la copiii 0 -18 ani din județul Iași, î n
intervalul de cinci ani , 2004 -2008 , a evidențiat următoarele :

1. Profil – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediu l rural, care suferă un
traumatism violent la sfârșit de săptămână , vara (cu mai mare probabilitate în luna
iulie), la domiciliu și care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor medicale de
urgență .
2. A doua cauza de deces violent la varsta copilari ei o constituie accidentul de trafic
3. Indiferent de particularitățile decesului, atrage atenția lipsa de supraveghere din
partea familiei, inclusiv la domiciliu .
4. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe
implicarea fam iliei, dar și a copilului (cu responsabilități adecvate vârstei), un rol
decisiv având expunerea minim ă la factorii de risc și conștientizarea riscului .
5. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranță și cât mai rapid într –
un centru de t raumă pediatrică .

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

28

CAPITOLUL X

CONSUMUL DE ALCOOL ȘI MOARTEA VIOLENT Ă PRIN POLITR AUMATISM
IN R ÂNDUL COPIILOR DIN JUDE ȚUL IA ȘI

Studiul are ca scop stabilirea corela ției între consumul de alcool în rândul copiilor și
moartea violent ă. Grupa de v ârstă luată în studiu este de 0 – 18 ani și cuprinde decesele
violente înregistrate în jude țul Ia și , în perioada 2004 -2008. Sursa datelor este reprezentat ă
de fișele medico -legale ale cadavrelor de la Institutul de Medicin ă Legal ă Iași .Studiul are un
caract er descriptiv și își propune s ă identifice urmatoarele caracteristici : personale ,
temporale , spa țiale și mecanismul tanatogenerator , la copil. S -au înregistrat 274 de mor ți
violente sub 18 ani v ârstă , iar la 126 de pacien ți anamnestic și clinic s -a ridicat suspiciunea
de ingestie de alcool etilic, ca și factor de risc și ca atare s -a determinat alcoolemia .Din
totalul cazurilor investigate biologic ,30 probe au fost pozitive. În ceea ce priveste consumul
de alcool în timpul verii c ând s-au înregistrat cele mai multe mor ți violente , studiul arat ă o
creștere semnificativ ă a probelor care cofirm ă ingestia de alcool in r ândul pacien ților
( valoarea lui p =0,01) .Profilul consumatorului de alcool etilic este : adolescent d e 14-15 ani
vârstă , din mediul rural ,care a suferit o traum ă violent ă la sfârșitul s ăptămânii , pe timpul
verii , prin c ădere de la înălțime în apă curgatoare. Studiul poate fi punct de plecare în
eleborarea strategiilor de prevenire a deceselor prin moa rte violent ă cauzat ă de
politraumatisme pe fondul consumului de alcool etilic la v ârsta copil ăriei.

Introducere

Testele toxicologice , inclusiv d eterminarea alcoolemiei sunt recomandate pentru
confirmarea factorului de risc implicat în producerea mor ții violente la copil (6). Cercet ările
au ar ătat că, pacien ții- copii care au consumat alcool au un risc mai mare de implicare în
accidente rutiere, de a se îneca și chiar de a recurge la traume în scop de suicid (7,8).

Material și metodă

Domeniul de aplic are al acestei cercetări este de a stabili principalele caracteristici ale
consumului de alcool identificate în decesel e violente înregistrate la grupa de vârstă 0 -18
ani, în judetul Iasi, de -a lungul unui interval de cinci ani (2004 – 2008).
În baza de date a Institutului de Medicin ă Legal ă Iași , între 2004 -2009 s -au
înregistrat 274 decese violente la copil. Cazurile provin at ât din judetul Ia și (68,62% ), c ât și
din celelalte jude țe ale Moldovei ( 31,38 %), cazuri transferate într-o clinic ă de speciali tate
din Ia și, din motive de management medical complex. Consumul de alcool a fost suspicionat
anamnestic și clinic la aproximativ jum ătate din cazuri ( 46%). Aceste cazuri au reprezentat

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

29
eșantionul studiat ( n=126 pacien ți ) toxicologic ( alcoolemie ). Din totalul probelor
biologice testate , 30 au fost pozitive.
Studiul are un caracter descriptiv și își propune să identifice următoarele caracteristici
în legătură cu consumul de alcool:
• personale (vârstă, sex, mediul de rezidență);
• temporale (variați ile deceselor violente în func ție de lunile calendaristice, de cele patru
anotimpuri și de zilele săptămânii);
• spațiale (locul unde a avut loc politrauma);
• mecanismul tanatogenerator.
Analiza acestor date permite elaborarea unui profil al copilului consumator de alcool
etilic decedat violent prin politr aumatism , pe al cărui suport se pot elabora măsurile de
prevenire a politraumatismelor cu scopul de a reduce complicațiile și în principal prevenirea
deceselor.
Baza de date s -a obținut prin analiza fișelor medico -legale a cadavrelor expertizate la
Institutul de Medicin ă Legal ă Iași. S-a utilizat programul EXCEL -Microsoft Office 2007 ,
iar analiza statistic ă s-a realizat cu programul EpiInfo 2004. Pentru compararea rezultatelor
s-a utilizat testul CH I Pătrat.Valoarea lui p mai mare de 0,05 reflect ă o diferen ță
semnificativ ă între variabilele analizate.

Rezultate

1. Caracteristicile personale.
Pacien ții la care s -a ridicat suspiciunea de intoxica ție acut ă cu alcool etilic au fost cu v ârste
cuprinse între 0 -18 ani , rezultate pozitive au fost confirmate la grupa de v ârstă 11-14 ani
( o medie de 14,5 ani ,valo area median ă de 15 ani )
Distribu ția în func ție de sex și mediul de re ședință este redat ă în tabelul XXXIII;
exist ă diferen țe semnificative între consumatorii de alcool de sex masculin și feminin .
( p=0,012)

Tabelul XXXIII .Testarea alcoolemie i –distribu ția cazurilor în func ție de sex și mediul
de provenien ță

Variabile Testarea alcoolemiei
Cazuri suspecte Cazuri confirmate
N
r. %din total
cazuri N
r. %
cazurilor
testate
Sex Masculin 9
1 55.5 2
7 29.7
Feminin 3
5 31.8 3 8.6
Mediul de
reziden ță Urban 2
9 36.6 7 24.1
Rural 9
7 50.0 2
3 23.7

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

30

Raportul masculin/feminin cu suspiciune de intoxica ție acut ă cu alcool etilic este de :
 1,5 / 1 în rândul deceselor violente
 2,6 / 1 în rândul cazurilor cu suspiciune de intoxic ație cu alcool etilic
 9 / 1 în rândul cazurilor confirmate , cu alcoolemie pozitiv ă
Din punct de vedere al mediului de reziden ță , trei sferturi ( 76,7 %) din pacien ții cu
moarte violent ă prin politraum ă la care s -a confirmat și intoxica ția cu alcool et ilic provin din
mediul rural, raportul urban / rural fiind de 1 / 3,3.
2. Caracteristici temporale.
Distribu ția pe luni calendaristice a celor 1 26 de mor ți violente la care a existat și suspiciunea
de intoxica ție acut ă cu alcool etilic a fost inegal ă , cu un num ăr mai mare în lunile mai –
septembrie. Din aceste cazuri , în acela și interval de timp s -au confirmat cele mai multe
cazuri de intoxica ție cu alcool etilic ( tabelul XXXIV ).Distribu ția cazurilor confirmate pe
luni calendaristice de -a lungul intervalului de timp luat in studiu ( 2004 -2009 ) indic ă
diferen țe nesemnificative ( chi p ătrat = 23,62 ;grade de libertate = 11; valoarea lui p = 0,01 ) .

Tabelul XXXIV. Distribu ția pe luni calendaristice a intoxica ției cu alcool etilic la
copilul cu moarte violent ă prin politraum ă
Luna
calendaristic ă Testarea alcoolemiei
Suspiciune Confirm are
Nr %
Ianuarie 9 – –
Februar ie 5 2 40
Martie 9 – –
April ie 5 – –
Mai 10 5 50
Iunie 19 3 15.8
Iulie 30 12 40
August 14 5 35.7
Septemb rie 12 3 25
Octo mbrie 7 – –
Noiembrie 4 – –
Decemb rie 2 – –
Total 126 30 23.8

În anotimpul cald se înregistreaz ă cele mai multe politr aume cu deces , pe fondul
consumului de alcool etilic .( Fig.61)

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

31

Anotimp

Total cazuri

Fig. 61 Distribu ția pe anotimpuri a consumului de alcool etilic

De asemeni, c ând se compar ă relația dintre moartea violent ă prin politr aumă și
consumul de alcoo l, pe anotimpuri cu o distribu ție egal ă așteptat ă se constat ă diferen țe
semnificative ( chi p ătrat =17.23 ; grade de libertate =3 ; valoarea lui p=0,0006 )
Evaluarea evenimentelo r, a mor ților violente prin politr aumă la consumatorii de alcool
etilic eviden țiază varia ții minime.Num ărul de cazuri suspectate a variat de la 12 în mijlocul
saptămânii ( miercuri ) , la 23 de cazuri înregistrate vineri , la început de week -end.
În aceast ă situa ție , diferen țele dintre valorile observate în compara ție cu o reparti ție
egală de-a lungul zilelor s ăptămânii nu indic ă varia ții semnificative ț ( p > 0,05 ) ( Fig.62 )

3.Caracteristicile spațiale.
Cele mai importante loc ații de deces, în care victimele au fost suspectate de consumul de
alcool au fost:
 Ape curg ătoare ( 40 cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost
confirmate )
 Strada , cale a ferată ca și politr aumatism prin accident de trafic ( 33 de
cazuri suspectate, din care 7 cazuri au fost confirmate )
 Domiciliu ( 47 cazuri suspectate , din care 5 cazuri confirmate )
 Alte loca ții ( 6 cazuri suspectate , f ără nici un caz confirmat )
010203040506070ToamnaVaraPrimavaraIarna
23632416
32052
detectate
testate

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

32
Consumul de alcool care a generat mor ți violente prin politr aumă a variat între 45 %
în ape curg ătoare prin c ădere de la înălțime și 10,6%% din cazuri , la domiciliu.

Fig 62.Distribu ția pe zile săptămânii a consumului de alcool etilic

5 . Mecanismul tanatogenerator
Cauzele principale care au condus la moarte violent ă pe fondul consum ului de
alcool ( Fig .63) au fost :
 Politr aumatism prin c ădere de la înălțime ( pod) în apă curgătoare ( 40
cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost confirmate )
 Politr aumatism prin accident de trafic , inclusiv feroviar , ca și pieton
( 33 de cazuri suspectate , din care 7 cazuri au fost confirmate )
 Spânzurare și/sau strangulare ( 25 de cazuri suspectate , din care 3
cazuri au fost confirmate )
 Electrocu ție și politr aumatism prin c ădere de la înălțime ( st âlp de
înaltă tensiune ) , cu 19 cazuri cu suspiciune de ingestie álcool e tilic , din care
s-au confirmat prin alcoolemie pozitiv ă 2 cazuri.

Discuții

Datorit ă toleran ței scăzute la ingestia de alcool , în compara ție cu adul ții , copiii , dar
mai ales baie ții sunt mai expu și la mor ți violente prin politraum ă ,cu diferite mecanisme de
producere: c ădere de la înalțime în apa curg ătoare , cu înec consecutiv , accidente de
trafic,sp ânzurare / stangulare ,electrocu ție și cădere de la înălțime de pe st âlpi de înaltă
tensiune ,etc . Alcool ul poate induce la v ârsta copil ăriei st ări psihice necorespunzatoare
( impulsivitate , vitejie, exces de vitez ă ,agresivitate ,supraestimare , încredere de sine , etc )
cu repercursiuni dramatice.
0 5 10 15 20 25lunimartimiercurijoivinerisambataduminica
detectate
testate

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

33
Unul din patru copiii testa ți din punct de vedere al ingestiei de alcool ( determinarea
alcoolemiei ) a fost confirmat cu prezen ță de alcool în sânge .Rata de confirmare a ingestiei
de alcool din totalitatea cazurilor suspectate a fost de 23,8 %, consumul de alcool cresc ând
cu vârsta , a stfel încât un procent de 61,1 % din testele efectuate la adolescen ții peste 15 ani
a confirmat ingestia de alcool etilic.

% cazuri

Fig. 63 Mecanismul tanatogenerator și rela ția cu ingestia de alcool etilic

Factorul de risc, consumul de alcool, pentru moarte violent ă cu politr aumă , prin
diverse mecanisme tanatogeneratoare a fost identificat mai frecvent în rândul subiectilor de
sex mascul in , din mediul rural , în week -end și vara , în timpul vacan țelor școlare .
Cele mai frecvente decese în rândul adolescen ților consumatori de alcool etilic se
produc prin c ădere de la înălțime în ape curg ătoare și prin accidente de trafic , fie ca și
participan ți la trafic în calitate de pietoni sau conduc ători de biciclete sau motoscutere.
Mecanismul de deces și varia țiile consumului de alcool pe anotimpuri pot fi explicate
prin faptul c ă în sezonul rece copiii stau mai mult în cas ă și sunt supraveghea ți de parin ți , pe
când vara , copiii petrec cea mai mare parte din timp afar ă , in apropierea domiciliului sau la
distan ță de parin ți , în vacan ță la bunici sau rude , cu o supraveg here minim ă sau chiar f ără
acordul p ărinților , într-un anturaj și mediu ost il.
Zilele de var ă lungi și călduroase favorizeaz ă activit ățile în aer liber , cum sunt
scăldatul cu elemente de curaj necuantificabil , prin arunc ări tip spectacol sportiv , de la
înălțime , de pe poduri , în ape mai mult sau mai pu țin ad ânci .R âurile car e trec prin jude țul
Iași în care se produc asemenea evenimente pe timpul verii fiind : Siret , Prut , Jijia , Bahlui ,
etc
Așa se explic ă numărul relativ mare de decese violente pe fondul consumului de
alcool , în rândul b ăieților, în luna iulie înregistr ându-se cele mai multe cazuri de alcoolemi e
0%20%40%60%80%100%consum alcool etilic
confirmate
infirmate

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

34
pozitiv ă, luna iulie fiind cu cele mai ridicate temperaturi din cursul anului și o lun ă de debut
a vacan țelor școlare , uneori la distan ță de supravegherea familiei.

Concluzii

Analiza caracteristicilor perso nale , temporale , spa țiale și a mecanismului
tanatogenerator în rândul copiilor din jude țul Ia și prin prisma factorului de risc , consumul
de alcool , pe o perioad ă de cinci ani ( 2004 -2008 ), cazuri înregistrate la Institutul de
Medicin ă Legal ă Iași rele vă urmatoarele :

1 . Dintr -un numar de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani v ârstă , 126 de cazuri
au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126 de cazuri
a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv
2.Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14 -15 ani v ârstă , de sex masculin ,
din mediul rural , care a suferit o traum ă violent ă soldat ă cu deces, la sf ârsitul s ăptămânii ,
pe timpul verii ; deces prin politrumatism care are ca mecanism c ăderea de la înălțime de pe
pod în ape curg ătoare;
3.Aceste constat ări subliniaz ă faptul c ă în rândul copiilor, consumul de alcool este un
factor de risc major care necesit ă măsuri complexe de preven ție
4.O campanie de prevenire a decesel or violente prin politraum ă pe fondul consumului
de alcool e necesar ă prin implicarea familiei, școlii și societ ății .Con știentizarea riscurilor și
îndep ărtarea acestora joac ă un rol decisiv în preven ția evenimentelor fatale în rândul
copiilor.

CAPITO LUL XI

MODEL DE INREGISTRARE DECESE VIOLENTE

Variabile victimă obținute da la medicul curant:
 Vârsta în ani
 Vârsta în luni pentru sugari
 Sexul
 Mediul de re ședință
 Nivel ul de educa ție
 Sarcin ă
 Locul producerii evenimentului

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

35
 Locul decesului
 Data și ora p roducerii evenimentului
 Data și ora decesului
 Suspiciune de consum alcool sau alte toxice
 Starea de s ănătate mental ă
 Alte diagnostice
 Tratamente curente
 Probleme școlare
 Probleme familiale

Variabile victim ă obținute din Certificatul de Deces
 Cod de deces
 Autopsie efectuat ă sau nu

Variabile victim ă obținute de la Poli ție
 Relația victim ă-autor
 Mecanismul producerii

Variabile victimă furnizate de medicul legist
 Testul pentru alcool +/ –
 Valoarea alcoolemiei
 Alte teste toxicologice +/ –
 Amfetamine
 Antidepresi ve triciclice
 Cocain ă
 Marijuan ă
 Opiacee
 Alte toxice
 Cauze externe
 Num ăr traumatisme
 Localizarea m ărcilor traumatice

CAPITOLUL XII

POLITRAUMA – SITUA ȚIE SPECIAL Ă DE RESUSCITARE

Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde evaluarea primar ă cu stabilizarea
căilor aeriene , respira ției și circula ției.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

36
La pacientul critic traumatizat deteriorarea respiratorie și hemodinamic ă se poate
datora mai multor cauze și anume :
 Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar
 Hipoxie secundar ă stopului respirator survenit dup ă o leziune neurologic ă, obstruc ție
de căi aeriene , pneumotorax masiv, strivire arbore traheobron șic
 Lezare sever ă a unor str ucturi vitale : inim ă , aort ă , artere pulmonare
 Suferin țe medicale anterioare sau alte situa ții care conduc la accident ări (fibrila ția
ventricular ă survenit ă la conduc ătorul unui autovehicul sau electrocutarea,etc )
 Scădere important ă a debitului cardiac în caz de pneumotorax în tensiune sau în caz
de tamponad ă cardiac ă
 Hipovolemia prin hem oragie masiv ă cu diminuarea oxigen ării țesuturilor
 Leziuni survenit e în mediu complicate cu hipotermie sever ă

Aplicarea în Unitatea de Primire Urgen țe a unor Protocoale de Diagnostic și Terapie
pentru politraum î este necesar ă în vederea reducerii timpul ui de abordare a pacientului ,
protocoalele fiind implementate, afi îate și cunoscute de întreaga echip ă medical ă care
contribuie la rezolvarea cazului. Astfel se previn complica țiile și cresc șansele de
supravie țuire.
Triajul se refer ă la situa țiile în car e exist ă mai multe victime , dar se utilizeaz ă și
pentru un singur politrumatizat. Triajul ini țtial se efectueaz ă la locul accidentului și conform
principiului :”A duce bolnavul potrivit , la spitalul potrivit” Trunkey.
Pentru a determina severitatea leziu nilor se evalueaz ă : localizarea anatomic ă a
traumei , parametrii fiziologici ai pacientului și mecanismul lezional.
In UPU pacientul beneficiaz ă de consultul de specialitate al unei echipe medicale
responsabile de managementul politraumei.
Ca și deficien ța atât la nivel local, regional și național se remarc ă necesitatea instituirii
unui compartiment de Tra umă în serviciile de urgen ța, în prezent nefiind delimitate
urgen țele traumatice de cele netr aumatice.
in educa ție medical ă continuu ă a personalului medi cal și mediu , pacientul beneficiaz ă
de îngrijire de specialitate competent ă .
În structura UPU a Spitalului Clinic de Urgen ță pentru Copii”Sf ânta Maria”Ia și se
încearca o separare a cazurilor critice de politrum ă de consulta țiile tip urgent ă și non -urgen ță
pediatrice prin desemnarea medicului șef de gard ă în rezolvarea acestei patologii, în vederea
posibilit ății de alocare a unui timp fizic suficient pentru rezolvarea cazului, care este de cele
mai multe ori critic, constituie o dram ă în familie și este de cele mai multe ori un caz
medico -legal. Dezideratul , în cazul victimelor cu pacien ți multipli, ca fiecare pacient s ă fie
consultat de alt medic nu poate fi încă aplicat datorit ă deficitului de personal.
Pe baza Protocolului Na țional de Triaj , politr aumele se clasific ă la sosirea în UPU în
cinci niveluri de prioritate .
Datele de identificare ale pacientului sunt consemnate în Fi șa de Urgen ță și de
asemeni se consemneaz ă tipul cazului , traum ă. Se înregistreaz ă parametrii vitali, inclusiv
GCS.
Secven țele de baz ă includ :
 Evaluarea primar ă
 Evaluarea secundar ă

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

37
 Stabilizarea complet ă în vederea transferului în clinicile de specialitate din cadrul
spitalului sau prin transport medicalizat c ătre alte centre de diagnostic și terapie în
funcție de particularit ățile cazului.

CAPITOLUL XIII

MOARTEA SUBIT Ă LA VOLAN FACTOR PRECIPITANT AL
POLITR AUMATISMULUI RUTIER

Studiu de caz

CAPITOLUL XIV

STADIUL ACTUAL ȘI PERSPECTIVE ÎN MANAGEMENTUL
POLITRAUMATISM ULUI MULTIREGIONAL LA COPIL

Elaborarea diagnosticului în politraumatisme are urmatoarele principii:
– examinarea clinic ă să fie: rapid ă și complet ă; să nu se agraveze leziunile existente; s ă se fac ă
concomitent cu m ăsurile de resuscitare
– reevalu ările diagnostice și terapeutice s ă se fac ă periodic la intervale impuse de

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

38
caracteristicile cazului
– examinarea s ă se fac ă de o echip ă interdisciplinar ă – medici de diferite specializ ări, fiecare
cu sarcini precise
– toate constat ările diagnostice și recoma ndările terapeutice s ă fie consem nate exact în fișa
bolnavului.
Examinarea clinic ă intraspitaliceasc ă a politraumatizatului începe odat ă cu intrarea
brancardului pe u șa camerei de gard ă, moment c ând trebuie s ă se realizeze aprecierea rapid ă a
stării gene rale a bolnavului (com ă, agita ție, paloare, greutate, înălțime, aspectul
îmbrăcămintei, etc.)
Anamneza este foarte important ă, dar trebuie s ă fie bine dirijat ă (datele de anam neză se
pot lua de la traumatizat sau de la însotitor), în cazul acestei a se solicit ă și se noteaz ă
urmatoarele:
– data exact ă a accidentului (ora, minut)
– locul accidentului
– circumstan țele accidentului cu toate am ănuntele posibile
– tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
– stările morbide preexistente
– consumul de alcool sau droguri
– pierderea de con știență, etc.
Trebuie acordat ă o aten ție deosebit ă anamnezei deoarece ea se face în condi ții speciale de
stress, anxietate, st ări confuzionale, fiind important a se semnala și unele date cu implica ție
medico -legala (în cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).
Inspec ția începe cu aspectul tegumentelor și mucoaselor, al îmbrăcămintei, etc.; se
inspecteaz ă orificiile naturale pentru a eviden ția eventualele urme de s ânge (epistaxis,
uretroragii, rectoragi i); se examineaz ă faciesul, regiunea cervical ă, toracele (respira ția),
abdomenul, membrele – se urm ăresc eventuale deform ări, pl ăgi, alte semne de impact
traumatic; evaluarea mi șcărilor active și apoi a celor pasive.
Palparea încearc ă să eviden țieze puncte dureroase, crepita ții osoase, ap ărare sau
contractur ă muscular ă, emfizem subcutanat, etc.
Ausculta ția furnizeaz ă informa ții pre țioase despre func ționarea aparatului cardio –
respirator și a organelor abdominale, matitate deplasabil ș, etc.
In plus se monitorizeaz ă pulsul și tensiunea arterial ă, num ărul respira țiilor, gradul de
oxigenare ,temperatura , durerea.
Examene le de laborator :
– hematocritul și hemoglobina: valori normale în primele ore de la accident, urmate de
modificarea core spunz ătoare prin hemodilu ție în cazul hemoragiilor
– numărul leucocitelor: cre ștere moderat ă în traumatism, dar semnificativ ă în cazul apari ției
infec țiilor
– grupul sang uin: foarte important pentru eventualele transfuzii sang uine
– ureea, transaminazele și amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional
– glicemia: de obicei crescut ă după traumatism, poate releva însă un diabet zaharat necunoscut
– alcoolemia și dozarea altor droguri (de multe ori necesar ă)
– sedimentul urinar (posibil ă hematurie), dozare de substan țe cu eliminare cunoscut ă urinar ă
(droguri, substan țe toxice)
– lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.
Manevre clinice cu scop diagnostic:
– punc ție pleural ă (eviden țiază hemotorax sau pneumotorax )

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

39
– punctie sau lavaj peritoneal (acurate țe de 60%, respectiv 95%)
– punctie pericardic ă (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).
Investigatiile imagistice
Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate moder n cu aparate mobile de
radiologie; utile în cazul bolnavilor stabili hemodinamic)
Computertomografia (CT): de și mai costisitoare, este folosit ă din ce în ce mai mult în
explorarea politraumatiza ților (aparatura de ultima genera ție și folosirea substan țelor de
contrast permit ob ținerea de rezultate excelente). Inconveniente: pre ț de cost ridi cat, perioad ă
mai mare de timp necesar ă examin ării, imposibilitatea examin ării bol navilor cu instabilitate
hemodinamic ă.
Laparoscopia, toracoscopia si endos copia (cu scop diagnostic) – intrate în uzul curent de
diagnostic sunt metode de diagnostic si terapie indispensabile în politraumă.
Tratament – generalit ăți
Un diagnostic precoce al disfunc ționalit ăților și leziunilor anatomice induse de politraumatism
(care însă se pot agrava cu trecerea timpului) și tratamentul adecvat al acestora în timp util pot
conduce la vindecarea și redarea bolnavului familiei și societ ății.
Protocolul clasic de diagnostic și tratament al politraumatizatilor cuprinde urma toarele
Masuri de reanimare:
– reanimare respiratorie ,IOT și ventila ție asistat ă ( Fig.102 )

Fig 102 IOT ( cazuistica ATI Sp. ”Sf.Maria ” Iasi )

– în caz de pneumotorax sufocant – pleurostomie de urgen ță
– fixarea vo letelor toracice mobile, acoperire cu pansament a pl ăgilor toracice deschise,
administrare de antalgice
– reanimare cardiocirculatorie – în caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponad ă cardiac ă,
contuzie miocar dică – îngrijiri specifice: punc ție peri cardic ă, pericardotomie, monitozare
cardiac ă, etc.
– hemostaz ă prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual ă) sau
definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare
„oarba” de pense) în caz ul plagilor cu hemoragie extern ă
– asigurare urgent ă a doua aborduri venoase centrale – in caz de leziuni traumatice ale
cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocar dica – ingrijiri specifice: punctie pericardica,

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

40
pericardotomie, monitozare cardiaca, etc .
-instituire de aspira ție nazogastric ă pentru evitarea aspira ției bronhopulmonare (sindromul
Mendelso n) și ameliorarea respira ției diafragmatice
-sondare vezical ă transuretral ă
-monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigen ării, diurezei, EKG.
-imobilizarea fracturilor, toaleta și pansarea pl ăgilor.
-consultur i interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL -ist,
etc.).
-stabilire de indici de gravitate lezional ă care s ă permit ă deciderea priori tăților terapeutice
chirurgicale.
Dezideratul managementului pacientului critic politrum atizat constă în terapie
performantă în Centre de Tr aumă Pediatric ă , cu abord multidisciplinar .

CAPITOLUL XV

CONCLUZII

1. Prin analiza variabilelor calitative și cantitative care descriu cazurile de
politr aumatism prin accident rutier la copil, cazuri sosite în UPU a Spitalului Clinic
de Urgen țe pentru Copii „ Sf ânta Maria „ Ia și în perioada 2002 -2009 am stabilit
principalele caracteristici demografice , spa țiale și de mediu ale copilului cu
politr aumatism
2. Caracteristicile cazului : copil de apr oximativ nou ă ani v ârstă , cel mai probabil de
sex masculin , din mediul rural , cu politr aumatism prin accident rutier , cu ISS >12
3. Cea mai frecvent ă asociere regional ă în politraumatismul prin accident rutier la copil
este :TCC/TCF/Traumatism col oană vertebral ă , Contuzie abdominal ă / lombar ă,
Contuzie toracic ă, Plăgi excoriate/contuze nepenetrante sau penetrante și fractur ile
membr ului inferior
4. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din s ăptămână , dar
mai frecvent în week -end , cu aproximativ 1 -2 cazuri / zi ;1/4 din cazuri sunt
rezolvate în totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale dup ă stabilizare și
evaluare primar ă și secundar ă

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

41
5. Sistemul medical de urgen țe pediatrice are nevoie de un Centru de Traum ă Pediatric ă
în vederea acord ării unei asisten țe medicale de urgen ță standardizate
6. Protocolul Na țional de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri
medico -legale și exist ă comunicare eficient ă între echipa din prespital ți spital , în
interiorul spita lului și între spitale
7. S-a imlementat Registrul de Trauama , la nivelul Spitalului Clinic de Urgen ță pentru
copii ”Sfânta Maria”din Ia și .
Modelul sta bilit pe baza evolu ției cazurilor de politr aumatism prin accident rutier la
copil , are multiple aplica ții
8. S-au inițiat demersurilor de infiin țare în structura spitalului, la parte rul spitalului, în
imediata vecinatate a UPU a unui servicu de imagistic ă dotat cu CT , reduc ându-se
astfel procentul pacien ților dir ijați către alte spitale și astfel reduc ând riscul generat
de transportul pacinetului cu politr aumatism , care este un paci ent critic
9. Registrul de Traumă un obiectiv major în preven ția politr aumatism elor la copil
10. Stabilirea unui protocol de diagnostic și terapie pentru politraumatismul prin
electrocu ție de înaltă tensiune
11. Interven ția de specialitate în prespital, UPU, ATI, Clinic ă de Chirurg ie a crescut
șansele de supravie țuire ale pacientului critic politraumatizat
12. Inițierea unor programe de instr uire a popula ției în ce prive ște siguran ța rutier ă
13. Pacient ul fără tare organice, poate avea răspuns pozitiv la agresiunil e multiple.
14. Abordarea multidisciplinar ă și-n timp util contribui e la rezolvarea cu su cces a
politraumatsimelor la copil
15. Afectarea parenchimatoas ă este un factor agravant ,at ât ca leziune primar ă în
context traumatic c ât și secundar, pe parcursul spitaliz ării cu instalarea sindromului
de injurie pulmonar ă sau detres ă pulmonar ă (ARDS)
16. Reface rea volemic ă eficient ă contribui e la stoparea reac ției postagresive
17. Stadializarea interven țiilor s e realiz ează în func ție de riscul vita l;
18. Analiza caracteristicilor personale, temporale și spațiale pentru cele 274 decese
înregistrate la Institutul de Medi cină Legală Iași, la copiii 0 -18 ani din județul Iași, î n
intervalul de cinci ani , 2004 -2008 , a evidențiat profilul pacientului copil cu moarte
violentă
19. Profil ul morțtii vilente – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care
suferă un trauma tism la sfârșit de săptămână , vara (cu mai mare probabilitate în
luna iulie), la domiciliu și care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor
medicale de urgență .
20. A doua cauz ă de deces violent la v ârsta copil ăriei o constituie accidentul de trafic
21. Indiferent de particularitățile decesului, atrage atenția lipsa de supraveghere din
partea familiei, inclusiv la domiciliu .
22. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe
implicarea familiei, dar și a copilului (cu respons abilități adecvate vârstei), un rol
decisiv având expunerea minim ă la factorii de risc și conștientizarea riscului .
23. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranță și cât mai rapid într –
un Centru de Traumă Pediatrică.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

42

24. Analiza caract eristicilor personale , temporale , spa țiale și a mecanismului
tanatogenerator în rândul copiilor din judetul Ia și prin prisma factorului de risc ,
consumul de alcool , pe o perioad ă de cinci ani ( 2004 -2008 ), cazuri înregistrate la
Institutul de Medicin ă Legal ă Iași relev ă porfilul pacientului cu deces violent după
consum de alcool etilic .
25. Dintr -un num ăr de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani v ârstă , 126 de cazuri
au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126
de cazuri a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv
26. Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14 -15 ani v ârstă , de sex masculin,
din mediul rural, care a suferit o traum ă violent ă soldat ă cu deces, la sf ârșitul
săptămânii, pe timpul verii; deces prin politr aumatism care are ca mecanism
căderea de la înălțime de pe pod în ape curg ătoare;
27. În rândul copiilor, consumul de alcool este un factor de risc major care necesit ă
măsuri complexe de preven ție
28. campanie de prevenire a deceselor violente prin politraum ă pe fondul consumului
de alcool e necesar ă prin implicarea familiei , școlii și societ ății .Con știentizarea
riscurilor și îndep ărtarea acestora joac ă un rol decisiv în preven ția evenimentelor
fatale în rândul c opiilor.
29. Elaborarea unui model de înregistrare a deceselor violente la copil
30. Politrauma constituie o situa ție special ă de resuscitare
31. Moartea subit ă la volan , factor precipitant al politr aumatismului rutier
32. Relațiile func ționale între diverse servicii/ c linici și competen ța serviciilor de urgen ță
din prespital – spital au contribuit la diagnosticul prompt și instituirea terapiei de
menținere a func țiilor vitale
33. Lipsa Centrului de Traum ă Pediatric ă , generează transportul pacientului între dou ă
unități de îngrijire specializat ă în detrimentul bolnavului .
34. Evaluarea și îngrijirea pacientului politraumatizat s e efectu ează conform
protocoalelor în vigoare ,cu evaluarea și tratarea imediat ă a disfuncțiilor de organ ,
urmat ă de diagnosticul anatomo -clinic al lezi unilor traumatice, dar și a statusului
biologic. Tratamentul leziunilor s e efectu eatză ierarhizat .
35. Șocul și existen ța leziunilor tisulare , toracice și abdominale poate influen ța evolu ția
pacientului pe perioada îngrijirilor definitive

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

43

BIBLI OGRAFIE SELECTIVĂ

1. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5546a1.htm Toxicology Testing
and Results for Suicid Victimis
2. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5801a1.htm Surveilla nce for Violent
Deaths – National Violent Death Reporting System, 16 States,2006
3. http://www.afssaps.sante.fr Difficulté d’approvisionnement en Tc99m
4. Baker, S., O'Neill, B., Haddon, W. and Long, W., 1974. The Injur y Severity Score: a
method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.
The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 14 (3), 187 -196.
5. Bourdessol, H. and Thélot, B., 2005. Accidents : les plus fréquents sont c eux de la vie
courante. In " Baromètre santé 2005" . ed. INPES.
6. Greenland, S., 2004. Model -based estimation of relative risks and other epidemiologic
measures in studies of common outcomes and in case -control studies. American
Journal of Epidemiology 160 (4) , 301 -305.
7. http://www.ats.ucla.edu/stat/sas/faq/relative_risk.htm , How to estimate relative
risk in SAS using Proc Genmod for common outcome in cohort studies, 2004.
8. Osler, T., Baker, S. and Long, W., 1997. A modification of the Injury Severity Score
that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma: Injury,
Infection, and Critical Care 43 (6), 922 -926.
9. Merlini David A., Castoldi Marco , Pisoni Laura , Via Alberto , Morandi Eugenio ,
Ecografia FAST per il chirurgio di pronto soccors o = Fast Ultrasound for Emergency
Surgeon, Annali Italiani di chirurgia , ISSN 0003 -469 X, 2007, vol 78, nr.2, pp 141 –
144, Editeur /Publischer Cappeli, Bologna, Italie
10. Dinulescu I., Barbu D., Bica F., Accidentul rutier –un flagel al lumii moderne , Viata
Medicala ,1999,27 (11 ), 1 -2
11. Ionescu G.,Turculet Cl., Politraumatisme, Tratat de Patologie Chirurgicala,sub
redactia Angelescu N.,I ,2003,615 -653
12. Mogosan A., Bolnavul politraumatizat ,Tratat de Patologie Chirurgicala ,sub redactia
Proca E.,II,1998,374 -398
13. Marcu M., Dana Galiata Mincu ,Sanatate Publica ,Sanatate Publica si Management
Sanitar ,2003,1 -162
14. Elvik R.,How much do road accidents cost the national economy?,Accident Analysis
and Prevention ,2002,32: 849 -851
15. .Erica A. Kirsch,MD,Pediatric Trauma Nuances ,Pediatric Emergency
Manual,2000,238 -280
16. Megan Davies,M.D.,M.P.H.,John Horan,M.D.,M.P.H. -State Injury Indicators
Report,2001

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

44
17. Peden M., Mc Gee K , Sharma G., The injury chartbook : a graphical overview of the
global burden of injuries .WHO, Geneva , 2002
18. Peden M. ,Mc Gee K.,Krung E.,eds., Injury : a leading cause of the global burden of
desease, 2000,WHO,Geneva ,2002
19. Peden M., Scurfield R, Sleet D. Et al. , World Report on Road Traffic Injury
Prevention , WHO,Geneva , 2004
20. Soderlund N., Zwi A B., Traffic –related mortality in industrialized and less
developed countries . Bulletin of World Health Organization, 1995,73 : 175 -182
21 *** World’s first road death.London, Road Peace, 2003
http://www.roadpeace.org./contributions/src/articles/worldfir.html )
22 *** World Health Day 2004 : road safety ( http://www.who.int/world -health –
day/2004/en ).
23 *** Burden of Disease Pr oject 2002 , WHO Statstical Information System(
http://www.who.int/whosis /meniu.cfm?path=evidence, burden)
24 *** The World Health Report 2004 , „ Changing history ”, WHO, geneva , 2004
25 *** International Road Traffic A ccident Database ( IRTAD -OECD ), September 2004
( http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad ).
26 *** Transport accident costs and the value of safety, Brussels, European Traspot
Safety Council,1997
27 *** Dinamica accidentelor grave de circulatie,2002,( http://www.politiarutiera.ro )
28 *** Siguranta rutiera trebuie sa devina politica de stat ( www.avac.org.ro. -Asociati a
victimelor accidentelor rutiere )
29 *** Programul partenerial de prevenire si combatere a accidentelor
rutiere( http://www.acr.ro/
30 *** OECD Road Transport and Research Programme :The International Transport
Research Documen tation ( ITRD )and the International Traffic Accident Database –
IRTAD (http/www.oecd.org/dsti/sti/transpor/road/index.htm)
31 *** Promoting road safety in the European Union
(http://europa.eu.i nt/scadplus/leg/en/lvb/124055b.htm
32 *** Rata ranirilor prin accidente de trafic (
http://www.ispb.ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm
33 *** Campania nationala de prevenire a accidentelor rutiere
http://www.siguranta.ro/full/noutati_182_8.html
34 *** Criza mondiala a Sigurantei Rutiere http://www.irsa –
associat ion.org/admin/attachments/resources/58/UN%20report%
35 *** Injury a leading cause of the Global Burden of Disease ,2000
(http://www5.who.int/violence_injury_prevention
36 *** Youth_road_safety 2007
37 *** Youth_Europe _accid2007
38 Raportul OMS 2004 -„Prioritate pentru sigurnata copiilor in Uniunea Europeana
„Viata Medicala nr.34(764),anul XVI
39 http://www.who.int/gho/indicatorregistry WORLD HEALTH STATISTICS 2010
40 Centers for Disease Control and Prevention, N ational Center for Health Statistics Web
site. Available at http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm Accessibility verified
February 1, 2006.
41 Goldfarb MG, Bazzoli GJ, Coffey RM. Trauma systems and the costs of t rauma care.
Health Serv Res . 1996;31(1):71 -95.

EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL

45
42 Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Mock CN. A systematic review
of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma , 1999;47(3
Suppl):S25 -33.
43 MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovic h GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL,
Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma -center
care on mortality. N Engl J Med . 2006;354(4):366 -78.
44 MacKenzie EJ. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resultin g
from panel studies. J Trauma . 1999;47(3 Suppl):S34 -41.
45 Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effectiveness based on
registry comparisons. J Trauma . 1999;47(3 Suppl):S46 -55.
46 Mullins RJ, Mann NC. Population -based research assessing th e effectiveness of
trauma systems. J Trauma . 1999;47(3 Suppl):S59 -66.
47 Mann NC, Guice K, Cassidy L, Wright D, Koury J, Anderson C. Are statewide
trauma registries comparable? Reaching for a national trauma dataset. Acad Emerg
Med, 2006; 13(9): 946 -53.
48 S. T. Roșu, O. Duma, Particularități ale deceselor violente la copil în județul Iași ,
Acta Medica Transilvanica , 2010 ; 2 ( 1 ):86 -88
49 S. T. Roșu, Concepts of clinical antomy in traumatic emergencies , Revista Română
de Anatomie funcțională și clinică , macro- și microscopică și de Antropologie ,2010 ;
9 ( 1 ) :90-96
50 S.T.Roșu , S.I.Popescu, The therapy of acute pediatric pain , Drugs; use , abuse and
dependency,Editura “Gr.T.Popa”Iași ,2008 , ISBN: 978-973-7682-49-9,89-93
51 O.Duma ,S.T.Roșu ,Model de solicitare al unei Unități de Primire Urgențe copii în
cazul accidentelor rutiere în anul 2005, Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iași , 2006;110(
4),999-1003
52 S.T.Roșu , Intoxicașiile acute în Unitatea de Primire Urgențe ,Tratat de Intoxicații
acute , Editura Institutul European, Iași , 2010