DOMENIUL DIABET, NUTRI ȚIE ȘI BOLI METABOLICE INFLUENȚA METABOLICĂ A COMPUȘ ILOR CHIMICI DIN COMPOZIȚ IA APELOR MINERALE TERAPEUTICE REZUMATUL TEZEI… [628849]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL DIABET, NUTRI ȚIE ȘI BOLI METABOLICE

INFLUENȚA METABOLICĂ A COMPUȘ ILOR CHIMICI
DIN COMPOZIȚ IA APELOR MINERALE
TERAPEUTICE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător de doctorat:
PROF. UNIV. DR. RADULIAN GABRIELA
Student -doctorand: [anonimizat]

2018

Cuprins

Introducer e……… …… ………………………………………….……………………….……9

I. Partea generală – Stadiul actual al cunoasterii
1. Patologiile metabolice -problemă prioritară de sănătate publică ……… ……… …..……… .13
1.1. Sindromul metabolic -istoric și criterii de definiț ie……………………….. …………………………13
1.2. Epidemiologia sind romului metabolic… …………………………………….. …………………………..15
1.3. Fiziopatologia sind romului m etabolic ……………………………………………………….. ………….. ..16
2. Bolile metabolice din perspectivă clinică și terapeutică
2.1. Riscurile sindromului metabolic
2.1.1. Diabetul za harat tip II…… ……………………………………… …….. …………………….. …………22
2.1.2. Riscul cardiovascular………. ………………………………………………………… ……………….…23
2.1.3 . Boala ficatului gras -non alcoolic …………………………………………………………. …….. ………… 25
2.1.4. Sindromul ov arului polichistic ………………………………………….. …………………………………25
2.1.5. Hi pogonadismul… …………… ……………………………………………………………. …… …….……26
2.1.6 Sindromul de apnee în somn… …………………………………………………….. ……………………..27
2.1.7. Lipo distrofia… …………………………… ……………………………………………. …………………………28
2.1.8. Manifestari microvasculare………………………………………………………………… ………………. 28
2.1.9. Hiper uricemia ………………………………………………………………… ……… ………… ………… 28
2.2 Programe terapeutice î n patologiile metabolice ……………………………………. …….…………30
2.2.1. Optimizarea stilul ui de viață …………… ……………………………………………………… …….……30
2.2.2. Terapia farmacologică… …………………………………………………………….. ……………….…34
2.2.3 Terapia c hirurgicală… …………………………………………………………….. ……………….……37
3. Terapia balneară – locul și rolul său î n patologia metabolică
3.1. Scurt istoric privi nd apele minerale…… …………………………………… ……………….…….38
3.2. Apa în organismul uman… …………………………………… ………………………..……………41
3.3. Clasificarea apelor minerale terapeutice… …………………………… …………………….……44
3.4. Apele minerale clorurate -sodice…… …………………………… ………… …………….……….47
3.5 Apele minerale ce conț in sulf…… …………………………… …………………………….………51
3.6 Apele minerale bicarbonatate… …………………………… ………………………………..………55

II. Contribuții personale
4. Ipoteza de lucru și obiectivele generale……. ………………………. …………………………. …………….57
5. Metodologi a generală a cercetării……… ……….. ………… ………………………….. …………………….58
6. Studiu observațional privind incidenț a patolo giilor metabolice în stațiunile
balneare…………………. ………………………………………………………………… …………………………. ………64
6.1. Ipoteza de lucru și obiectivele specifice… …………………… …………………………………..64
6.2 Material si metode.. ………………………………………………………………………… ……………………….64
6.2.1 Caracteristicile cohortei ………………………………………. ……………………………………. ………… 66
6.3 Rezultate ……………………………………………………………………………………….. …………. ……………67
6.3.1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă… ………………………………. ……………..………68
6.3.2 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență …….. …….. …………………………70
6.3.3 Distribuț ia pacienților în funcț ie de nivelul educaț ional ………. ………… …………………………71
6.3.4 Distribuția pacienților în funcție de statutul socio -profesional ………………………… ……….. 71
6.3.5 Evaluarea circumferienței abdominale în rândul pac ienților cu sindrom metabolic ……72
6.3.6 Evaluarea indicelui de masă corporală la pacienți i cu sindrom metabolic ………… …….. .74
6.3.7 Evaluarea nivelului tensiunii arteriale în rândul pa cienților cu sindro m metabolic …..74
6.3.8 Evaluarea consumului de carne grasă și grăsimi saturate… ………………………… ….……75
6.3.9 Evaluarea consumului de lapte și produse lactate… …………………………….. …….. ….……76
6.3.10 Evaluarea consumului de fructe si legume…………………………………………………………… 77
6.3.11 Evaluarea consumului de dulciuri ………………………………………… ……………………. ………. 78
6.3.12 Evaluarea consumului de sare …… ………………… ………………………… …………………………79
6.3.13 Evaluarea consumului de cafea………………………………………….. …………………………. ……79
6.3.14 Evaluarea distributiei caloriilor ziln ic………………………………………………………………… 80
6.3.15 Evaluarea aportului de lichide…………………………………………………………….. …………….. 80
6.3.16 Evaluarea nivelului de activitate fizica …………………………….. …………………………. ……… 81
6.3.17 Evaluarea statusului de fumator……………………………………………… ………………………….81
6.4 Discuții………… ……………………………… ………… ………………………………………………82
6.5 Concluzii……… ………………………………… ………………………………………..…………89
7. Studiu prospectiv privind influența metabolică a curei balneare…. …………. ………. ………..91
7.1. Ipoteza de lucru ș i obiective specifice …………………………………………………………. …………….. ..91

7.2 Material si metode ……………………………………………………………………. …………………..……91
7.3 Rezultate… …………………………………………………………… ………………………….…………92
7.3.1. Caracteristicile cohortei……………………………………………………………. ………………….. …….92
7.3.2 Evaluarea nivelului glicemiei în lotul studiat ……………………………………………… ………….96
7.3.3 Evaluarea trigliceridemiei la inițierea și la finalul curei balneare ………………… ……..…99
7.3.4 Evaluarea nivelului HDL -colesterolului în cadrul lotului studiat …… ………….. ………102
7.3.5 Evaluarea nivelului acidului uric… …………………………………………….. …………………104
7.3.6 Evaluarea nivelului Hb A1c… .…… ………………….. ……………………………. …………………106
7.3.7 Evaluarea compoziției apelor minerale terapeutice ………………………………… …….. …….107
7.4.Discuț ii………….. ……………………………………………………. …………………………….. ………………………118
7.5. Concluzii …………………………………………………………….. …………………………………. …………………126
8. Concluzii și contribuții personale …………………………………….. ………..………………….128
Bibliografie…… ……… ……….. …………………….……………………………………..……133
Anexe…………………………………………………………………………………………. ………………………………170

ACKNOWLEDGEMENT : This paper is supported by the Sectorial
Operational Programme Human Resources Development (SOP HRD),
financed from the European Social Fund and by the Romanian
Government under the contract number POSDRU/187/1.5/S/156069/

Lista lucrarilor stiintifice publicate

Gavril Lucian Gheorghievici, Adriana Sarah Nica , Gabriela Radulian Evaluation of the
Metabolic Profile During a Two Week Period in a Balneary Resort The Modern Medic ine
ISSN 2360 -2473 ; ISSN -L1223 -0472 2018 B+
http://www.medicinamoderna.ro/article.php?story=20180330105933858
corresponding author: gavril.gheorghievici@gmail.com

Adriana Sarah Nica , Gavril Lucian Gheorghievici , Brindusa Ilinca Mitoiu, Delia Cl antau ,
Gabriela Radulian The Use of Mineral Therapeutic Waters in Metabolic Disorders – a Review
of the Literature The Modern Medicine ISSN 2360 -2473 ; ISSN -L1223 -0472 2018 B+
http://www.medicinamoderna.ro/article.php?story=20180330104836131
corresponding author: gavril.gheorghievici@gmail.com

INTRODUCERE GENERALA

Problematica patologiilor metabolice rămâne în sfera de actualitate atât prin prisma
evoluției de lungă durată cât și prin intermediul prevalenței aflate în continuă creștere.
Federația Internațional ă de Diabet (IDF) în urma atlasului publicat în 2017 trage un
semnal de alarmă asupra numărului ridicat de cazuri de diabet zaharat, în momentul actual la
nivel mondial fiind înregistrate un număr de 415 milioane de pe rsoane cu diabet zaharat,
această cifră reprezentând 11% din populația globală, prognosticul pe termen lung fiind cu mult
mai îngrijorător, pentru anul 2040 fiind estimat un număr de 642 de milioane de cazuri.
Sindromul metabolic reprezintă un grup de elemente ce pot ulterior reprezenta factori de
risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat sau a sindromului coronarian acut. IDF estimează
faptul că aproximativ 20 -25% din populația globală prezintă această patologie, acești bolnavi
având un risc dublu de dezvoltare a unui infact miocardic, și șanse de 2 până la 5 ori mai mari
pentru apariția diabetului zaharat.
La nivel național, datele obținute în urma studiului PREDATORR evidențiază o
prevalență a diabetului zaharat în rândul populației de 11.6%, în tim p ce obezitatea
înregistrează un procent de aprox. 30%, iar sindromul metabolic este observat în rândul
populației într -un procent de cca. 38.44%.
Elementele responsabile pentru apariția diabetului zaharat nu sunt în momentul de față
complet clarifica te, la baza acestuia fiind plasate excesul ponderal, vârsta în creștere și istoricul
familial, peste care se poziționează un stil de viață nesănătos caracterizat printr -o alimentație
inadvertentă din punct de vedere sanogen și absența exercițiului fizi c.
Deși exercițiul fizic asociat cu modificările specifice privind stilul de viață reprezintă
atitudinea de primă intenție în managementul sindromului metabolic, acestea nu oferă
întotdeauna țintele terapeutice scontate. Datorită acestei situații, este recom andată utilizarea
agenților farmacologici în vederea corectării elementelor de risc din cadrul sindromului
metabolic.
În acest context, cunoașterea posibilităților terapeutice privind managementul
sindromului metabolic reprezintă un element de necesita te, în special datorită faptului că la baza
acestuia nu se află doar un singur mecanism de acțiune, ceea ce face dificilă realizarea unei
forme de tratament unitare. Prin urmare ținta terapeutică se îndreaptă către componentele

individuale ale sindromu lui metabolic, scopul final fiind reprezentat de reducerea riscului
cardiometabolic, precum și de prevenire a dezvoltării ulterioare a patologiilor asociate. De
asemenea, o anumită opțiune de tratament poate determina efecte și asupra celorlalte
componente, tratamentul insulino -rezistenței și cel al obezității centrale fiind cele ce pot ofer i un
prognostic global mai bun. Modificarea stilului de viață reprezintă atitudinea t erapeutică de prima
intenție , acest lucru prezent ând un impact asupra tuturor componentelor acestuia. Anch eta
alimentar ă urmat ă de stabilirea un ei diete personalizat e reprezint ă o formă principal ă prin care se
poate ob ține un beneficiu legat de corectarea nivelului de adipozitate, al hiperglic emiei, al
profilului lipid ic, precum ș i al hipertensiunii arteriale . Suplimentar este recomandată asocierea
unui program de activitate fizică, inițial de intensitate moderată, realizat constant, pe o perioadă
îndelungată. Acest lucru permite atât reducerea riscului cardiovascular c ât și îmbunatățirea
parametrilor metabolici.
Rețeaua balneară înglobează în momentul de față un număr de 275 de surse terapeutice,
cuprinzand 104 locații și 72 de baze de tratament. Această disponibilitate atât terapeutică cât și
de infrastructură face p osibilă cuprinderea unui număr considerabil de pacienți cu patologii
multiple. În contextul necesității de furnizare permanentă a unor noi solu ții terapeutice, lucrarea
și-a propus evaluarea impactului realizat de c ătre ap ele minerale terapeutice asupra profilului
metabolic.
Partea generală cuprinde un review al stadiului actual al cunoașterii privind sindromul
metabolic precum și posibilitățile actuale de tratament.
În capitolul I sunt trecute in revistă criteriile de definire ale sindromului metabolic, si
aspectele legate de epidemiologie si fiziopatologie.
Capitolul II vizeaza implicatiile si potentialele riscuri ale sindromului metabolic si
programele terapeutice dezvoltate pe acest segment
Capitolul III cuprinde o trecere în revistă a categorii lor de ape minerale terapeutice și
modalitățile de utilizare a acestora.
Partea speciala are drept scop evaluarea și stratificarea fluxului de pacienți cu patologii
metabolice în cadrul stațiunii, precum și evaluarea beneficiului terapeutic al utiliză rii factorilor
naturali de cură în cadrul acestui segment de patologie. În vederea obținerii acestor deziderate
lucrarea își fixează următoarele obiective:

 Evaluarea și diagnosticarea pacienților cu patologii metabolice î n cadrul sta țiunii
balneare studiate
 Identificarea pacienț ilor cu risc cardiometabolic
 Stabilirea prevalenț ei patologiilor metabolice
 Realizarea unei anchete nutriț ionale privind obiceiurile alimentare ale acestor pacienț i
 Analiza surselor de apă mineral ă ce se administrează în cura internă, privind conținutul
în macro și microelemente
 Determinarea influenței realizate de către factorii naturali de cură asupra markerilor
metabolici
 Evaluarea impactului realizat de cura balneară asupra patologiilor metabolice, în vederea
prom ovării unui stil de viață sănătos
În vederea obținerii acestor obiective s -a desfășurat inițial o analiză retrospectivă a
patologiilor metabolice din perioada 1 ianuarie -31 decembrie 2016 în care au fost incluse
diabetul zaharat, obezitatea, hiperuricemia și hipertensiunea arterială, iar dupa aceea, pornind de
la datele obținute în urma evaluării retrospective s -a decis realizarea unui studiu prospectiv al
pacienților metabolici în perioada 1 iunie -31 august 2017 în cadrul stațiunilor Călimănești –
Căciulata și Govora S-a ales aplicarea unui chestionar alimentar ce a inclus un număr de 10
întrebări. Pacientii au beneficiat de trei evaluări. S -au realizat m ăsurători ale înălțimii și greut ății
la to ți pacienții înrolați în studiu, urmate de calcularea indicelui de masă corporală și
determinarea circumferinței abdominale. Măsurarea tensiunii arteriale a fost realizat ă la to ți
pacien ții Măsurătorile s -au realizat la începutul și la finalul curei balneare. Suplimentar s -a
desfășurat un st udiu descriptiv, corelațional, realizat pe un lot de 42 de pacienț i diagnosticaț i cu
sindrom metabolic, în vederea observ ării efectelor determinate de c ătre cura balnear ă pe durata a
12 zile si stabilirea beneficiului terapeutic reprezentat de catre factorii naturali de cu ra.
In incheiere doresc să ii mulț umesc coordonatorului stiintific, Dnei. Prof. Univ. Dr.
Radulian Gabriela pentru sprijinul acordat permanen t in elaborarea acestei lucră ri.
De asemenea doresc să imi exprim recunostinta Dnei. Prof. Univ. Dr. Nica Sarah
Adriana pentru indrumarea oferita pe intreg parcursul doctoral.
Nu in ultimul rand, doresc să multumesc familiei si colegilor mei, pentru suportul,
sfaturile, si incuraja rea oferite in aceas ta perioadă .

CONTRIBUTII PERSONALE
Metodologia generală a cercetării

În vederea realizării scopului lucrării s -a efectuat un studiu multicentric pe un lot de
pacienți tratați în cadrul stațiunilor Govora și Călimănești în perioada 1 iunie – 31 august 2017.
S-a realizat initial o analiza retrospectiv a pe perioada 1 ianuari e-31 decembrie 2016
privind incidența patologiilor metabolice în cadrul stațiunii Călimănești -Complexul Cozia și unul
prospectiv pe perioada 1 iunie -31 august 2017 în cadrul stațiunilor Govora și Călimănești,
criteriile de selecție pentru studiu fiind pre zentate în Tabelul 1.

Tabel. 1 Criterii de selecție a pacienților pentru înrolarea în studiu

Criterii de includere Criterii de excludere

 Vârsta > 18 ani
 Diabet zaharat tip 2
 Hipertensiune arterială
 Obezitate
 Hiperuricemie
 Dislipidemie
 Sindrom metabolic conform criteriilor
IDF (International Diabetes Federation)
 Glicemie> 100 mg/dl
 Trigliceride>150 mg/dl
 HDL colesterol< 50 mg/dl bărbați
< 40 mg/dl femei
 T.A. > 140mg/90mmHg
 C.A. > 80 cm femei
> 94 cm bărbați  Afecțiuni neoplazice
 TBC pulmonar
 Afecțiuni dermatologice
 Diabet zaharat complicat
 Boli infecțio ase, (inclusiv
hepatită B sau C)
 Ciroză hepatică
 Insuficiență renală
 Pacienti ale caror date
medicale sunt insuficiente
pentru diagnosticul
sindromului metabolic

Planificarea studiului

REZULTATE

Analiza retrospectivă privind cazuistica patologiilor cardiometabolice în cadrul
Complexului Cozia în perioada 1 ianuarie -31 decembrie 2016 a pus în evidență prezența unui
număr de 974 de pacienți diagnosticati cu diabet zaharat (423 bărbați/551 femei), 79 de pacienți
cu obezitate (26 bărbați/58 femei), 92 de cazuri de hiperuricemie (76 bărbați/16 femei), 3279 de
cazuri de HTA (1145 bărbați/2 134 femei).
Din datele analizate se poate observa o pondere mai mare a obezității în rândul
persoanelor de sex feminin (69,1%), o pondere mai ridicată a hiperuricemiei în rândul bărbaților
(85.5% vs.14.5%), în timp ce diabetul zaharat s -a întâlnit în proc ente relativ apropiate (43.5%
bărbați vs. 56,5% femei).
Hipertensiunea arterială în rândul pacienților din cadrul complexului Cozia s -a întâlnit
într-un procent mai ridicat în rândul femeilor (65,1%). (Fig 1.)

Fig.1 – Distribuția patologiilor metabolice în funcție de sex în perioada
1 ianuarie -31 decembrie 2016
Diabet zaharat
Barbati FemeiObezitate
Barbati Femei
Hiperuricemie
Barbati FemeiHTA
Barbati Femei

În urma datelor obtinute din analiza retrospectivă s -a efectuat un studiu prospectiv în
perioada 1 iunie -31 august 2017 în vederea evaluării fluxului pacienților metabolici în cadrul
stațiunilor Govora și Călimănești -Căciulata. În perioada 1 iunie -31 august 2017 au fost incluse
417 persoane, fiind inregistrate 112 cazuri de diabet zaharat, 386 cazuri de dislipidemie, 86 de
cazuri de obezitate, 43 de cazuri de hiperuricemie.
Hipertensiunea arterială a fost observată în rândul a 325 de pacienți, în timp ce
diagnosticul sindromului metabolic utilizând criteriile International Diabetes Federation 2005 a
fost semnalat în rândul a 371 de pacienti.
Distribuția în funcție de sex în rândul pacienților cu diabet zaharat a evidențiat o
prevalență mai ridicată a bărbaților comparativ cu femeile (57.34% vs. 42.66%; p=0.67) , și o
prevalență mai ridicată în rândul femeilor în cazul dislipidemiei (38.62% bărbați vs. 61.38%
femei; p=0.56), ambele însă fără semnificație statistică.
Obezitatea a înregistrat o distribuție relativ uniformă în funcție de sex (47.25% bărbați vs
52.75% femei; p=0.53), în timp ce hiperuricemia a înregistrat o prevalență marcantă în rândul
bărbaților comparativ cu femeile (82.16% vs 17.84%) , (p<0.05). Distribuția în funcție de sex
în rândul pacienților cu hipertensiune arterială a pus în evidență o po ndere mai ridicată în rândul
persoanelor de sex feminin , comparativ cu cele de sex masculin, nesemnificativă statistic
(43.66 % bărbați vs 56.34% femei; p=0.78).
Analiza antecedentelor heredocolaterale (AHC) a evidențiat prezenta acestora în rândul a
74,82% dintre pacienți, procent ușor mai ridicat în cazul bărbaților (76.60% bărbați vs 73.57%
femei; p=0.24).
Diabetul zaharat a prezentat o frecvență a AHC de 7,43%, procent mai ridicat în rândul
pacienților de sex masculin (10,52% bărbați vs 5,28% femei; p<0.05 ).
Obezitatea în AHC a avut o frecvență de 15. 10%, procent nesemnificativ mai mare în
rândul femeilor (14,03% vs 15,85%; p=0.84)
Hipertensiunea arterială a reprezentat patologia cea mai frecvent întâlnită în rândul AHC
(60.67%), cu o pondere mai rid icată în rândul bărbaților (65.41% bărbați vs. 55.07% femei
p=0.45).
Vârsta medie în cadrul întregului lot studiat a fost de 65.14 ± 5.48 ani , fiind observată o
prevalență mai ridicată pentru perioada 65 -69 de ani (47.56 %) urm ată de perioada 60 -64 de ani

(26.83 %). 15 .12% dintre pacienți s -au poziționat în grupa de vârsta 70 -74, urmați de grupa de
vârstă 55 -59 (10 .49%)
`Evaluarea medicației în rândul pacienților a evidențiat faptul că 89.23% dintre pacienți
se aflau sub medicație antihipertensivă, 67.23% a veau o medicație hipolipemiantă, 35.26%
prezentau tratament cu antidiabetice orale , iar 7.23% se afl au sub tratament cu insulină . (Fig 2 )

Fig. 2 – Evaluarea medicatiei administrate pentru diverse patologii

În lotul studiat s -a observat o preponderență a pacienților din mediul rural (59.43%)
comparativ cu mediul urban (40.57%).
Nivelul educațional în lotul de studiu a evidențiat o predominanță a pacienților cu studii
de liceu (61.43%), urmate de pacienți cu studii superioare (26.96%), gimnaziu (8.37%) și școala
primară .
Analiza pacienților în funcție de statutul socio -profesional a evidențiat un procent
semnificativ mai ridicat al persoanelor pensionare 73.25% , comparativ cu pacie nții salariați
26.75%; p<0.05.

89.23%
67.23%
35.26%
7.23%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
Medicatie
antihipertensivaMedicatie
hipolipemiantaAntidiabetice orale Insulina

Valoarea medie a circumferinței abdominale la inițierea curei balneare a fost de 90.55±
6.08 cm, și a prezentat o reducere la finalul programului balnear 89.33 ± 6.91cm. (p<0.01) (Fig
3)

Fig. 3 – Valori comparative ale C.A. la inițierea și la finalul terapiei balneare
Valorile medii ale circumferinței abdominale în rândul bărbaților au fost de 97.01± 3.06
cm la inițierea curei balneare și au prezentat o reducere la final (95.88± 3.17 cm, p<0.01),
corelații similare fiind obtinute și în rândul f emeilor ( 84.67 ± 2.69 vs. 83.38 ±2.75 p<0.01) , fapt
ce demonstreaza eficienta curei balneare, preponderent prin programele de kinetoterapie si
hidrokinetoterapie asociate cu interventiile de nutritie. (Fig. 4 )

Fig. 4 – Distribuția C.A. în funcție de sex la începutul și la finalul curei balneare

Indicele de masă corporală (IMC) a prezentat o reducere la finalul terapiei balneare
comparativ cu măsurătorile realizate la începutul curei balneare (27.98 ± 1.96 vs 27.75 ±1.95;
p<0.01).
Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au fost mai mici la finalul programului
balnear comparativ cu cele de la începutul curei balneare (TAS=140.45 ± 15.52 mmHg vs
130.02 ± 8.92 mmHg respectiv TAD= 79.97 ± 12.49 mmHg vs.70. 68 ± 8.93 mmHg p<0.01).
În cadrul lotului evaluat s -a observat că 73.14% dintre participanți au prezentat un
consum zilnic mai mult de 150g de carne grasă și grăsimi saturate, cu o distribuție mai ridicată în
rândul bărbaților (72.06%) comparativ cu femeile (57.70%; p<0.05). S -au observat și 5.35%
cazur i fără consum de carne. Pacientii cu sindrom metabolic au prezentat un consum de carne
intr-un procent de 75.86%.
Consumul săptămânal de lapte și produse lactate s -a întâlnit la 92.45% dintre paci enți, iar
consumul zilnic a 250 ml de lapte s -a înregistrat î n 34.23% dintre pacienți.
Consumul mai mic de 3 portii de legume pe zi a fost înregistrat în 93.26% din cazuri,
fără diferențe semnificative între bărbați și femei. (92.25% vs 93.45%; p=0. 27). Consumul a
minim 1 portie de fructe /zi a fost observat într -un procent destul de scăzut (48.25%), având o
pondere mai mare în mediul rural comparativ cu cel urban (65.77% vs. 34.23% ; p<0.05).
Cons umul de dulciuri mai mult de 50 gr/zi în rândul pacie nților cu sindrom metabolic a
fost înregistrat în 47.25% dintre cazuri, cu o distribuție mai ridicată în rândul femeilor ( 73.26%
femei vs. 26.74 % bărbați; p<0.05). Consumul de dulciuri mai mult de 50 g/zi in randul
pacientilor cu diabet zaharat a fost intalnit in 7.14% din cazuri.
Consumul zilnic mai ridicat de 5 g de sare a fost observat în rândul a 71.26.% dintre
pacienți cu o distribuție mai ridicată în răndul bărbaților (74.26% bărbați vs. 70.98% femei ;
p=0.12). În rândul pacienților cu hiperten siune arterial a, consumul de sare mai mare 5g/zi a fost
observat la un număr de 63.85%, cu o distribuție usor mai ridicată în rândul bărbaților
comparativ cu femeile , insa fara semnificatie statistica (67.43% vs. 64.16%; p=0.97).
Consumul minim de o ceașc ă de cafea s -a înregistrat în rândul a 63.25% dintre pacienți,
fără a exista diferențe semnificative în funcție de sex (64.46.% vs. 63.09% ; p=0.67 ). S-au
observat diferențe în funcție de mediul de proveniență (61.56% urban vs 38.44% rural ; p<0.05 ).

În rând ul pacienților cu sindrom metabolic consumul de cafea s -a înregistrat într -un procent de
67.23% , fără diferențe între masculin și feminin (67.34% vs. 68.47% p=0.47). (Fig. 5 )

Fig. 5 – Distribuția consumului zilnic de cafea în rândul pacienților cu SM

77.23% din totalul de pacienti consuma mai mult de 2 mese/zi, fara diferente semnificative intre
barbati si femei (74.79% barbati vs. 78.36% femei; p=0.53). Valori asemanatoare sunt observate
si in cazul pacientilor cu sindrom metabolic (73.84%) fara dif erente semnificative intre barbati si
femei ( 72.19% barbati vs. 74.67% femei; p=0.37).
14.25% dintre pacienții realizează un nivel de activitate fizică susținută, în timp ce
78.23% au exprimat o activitate fizică manifestată prin mers pe jos mai mult de 30 de minute pe
zi. Nu există diferențe semnificative între bărbați și femei (77.49% vs.78.67%; p=0.72), cazurile
de sedentarism pronunțat (7.52%) fiind înregistrate preponderent î n mediul urban (78.23%).
Aportul de lichide mai mult de 1500 ml pe zi a fos t observat în rândul a 81.23% dintre
pacienți, fără diferențe semnificative între bărbați și femei (79.23% vs 80.48%; p=0.94). Pe
durata curei balneare consumul de lichide mai mult 1500 ml s -a înregistrat în 91.27% din cazuri,
la conținutul lichidian uzual fiind adăugat și cel de ape minerale terapeutice conform indicației
din cadrul crenoterapiei.
Fumatul a fost întâlnit în rândul a 46.24% dintre participanți, cu un procent mai ridicat în
rândul bărbaților , comparativ cu femeile (34.23% vs 20.06%; p=0.06 7). Antecedentele de
fumător au fost întâlnite în 15.23% din cazuri fără diferențe între bărbați și femei (21.34% vs.
12.23%, p=0.086). Distribuția pacientilor fumători în funcție de vârstă observă o pondere mai
ridicată pentru decada a șasea de varsta (28.73%). 67.23%32.77% Consum de cafea > 1
ceasca/zi
Consum ocazional de
cafea

Studiu prospectiv privind influența metabolică a curei balneare

A fost realizat un studiu descriptiv, corelațional, desfășurat pe un lot de 42 de pacienți
diagnosticați cu sindrom metabolic, pentru a observa efectul exercitat de cura balneară pe durata
a 12 zile.
În vederea obținerii acestor deziderate studiul și -a fixat următoarele obiective:
 Evaluarea influenței factorilor naturali de cură asupra markerilor metabolici
 Evaluarea surselor de apa minerală ce se administrează în cura internă pri vind conținutul
în macro și microelemente
 Analiza datelor obținute prin metode de corelație statistică specifice

S-au efectuat determinări biologice la începutul (T1) și la finalul curei balneare (T2),
fiind realizate suplimentar și determinări antrop ometrice precum și ancheta alimentară.
Principalii parametri biologici determinați au fost glicemia a jeun, acidul uric, HDL -colesterolul,
trigliceridele. Suplimentar s -a recoltat și HbA1C în rândul a 20 de pacienți cu diabet zaharat.
Rezultatele sunt expr imate sub formă de medie și deviație standard. Testul Shapiro Wilk a fost
efectuat pentru a observa distribuția pacientilor. Testul non -parametric Wilcoxon Rank pentru
medii a fost aplicat pentru a observa diferențele la începutul și la finalul curei balne are, pentru
variabilele ce nu prezentau o distribuție normală, iar testul T Student pereche a fost aplicat în
cazul variabilelor cu o distribuție normală. Testul Sp earman a fost folosit pentru corel area acelor
parametri ce au prezentat o distribuție neomog enă.
Pentru fiecare pacient s -a realizat indicația de cură internă cu sursele de ape minerale
specifice stațiunii, pacientul fiind instruit în a consuma 250 ml/zi de apă minerală terapeutică
preprandial, cu o creștere cu 50ml/zi până la finalul programul balnear.
S-a trasat programul balnear pentru patologiile asociate. Acesta a inclus programe
particularizate de kinetoterapie și hidrokinetoterapie, masaj, termoterapie și d iferite forme de
electroterapie.

Valoarea medie a glicemiei la internare a fost de 124.33 ± 22.87 mg/dl și a înregistrat o
scădere la finalul terapiei balneare 122.3 6 ± 22.39 mg/dl (p<0.01). (Fig.6 ) Acest rezultat
semnificativ statistic evidentiaza impactul pozitiv exercitat de catre cura balneara asupra
valorilor glicemiei. (tabel 2 )
Tabel 2: Evaluarea valorilor glicemiei cu ajutorul testului T student
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 FPG Initial 124.3357 42 22.87778 3.53012
FPG Final 122.3667 42 22.39763 3.45603

Fig. 6 – Valori comparative ale glicemiei la T1 și T2

Paired Differences t df Sig. (2 –
tailed) Mean Std.
Deviation Std. Error
Mean 95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Pair 1 FPG Initial –
FPG Final 1.96905 4.70612 .72617 .50252 3.43558 2.712 41 .010

Analiza valorilor comparative ale glicemiei în rândul bărbaților a evidențiat o valoare
medie la începutul curei balneare de 126.03 ±21.77 mg/dl ce a prezentat o reducere la finalul
programului balnear (123.7 7±23.08 mg/dl; p<0.01).
În cazul persoanelor de sex feminin, valoarea medie a glicemiei la internare a fost de
122.93±24.14 mg/dl, prezentând o reducere la sfârșitul curei balneare, însă fără semnificație
statistică (121.70±22.31 mg/dl; p=0.26).
S-a ales aplicarea testului de corelație Pearson pentru distribuțiile parametrice în vederea
evaluării nivelului de corelație între valorile glicemiei la inițierea curei balneare comparativ cu
rezultatele finale, test ce a evidențiat o corelație pozitivă R2=0.979 î ntre cele două determinări,
corelație ce a prezentat semnifi cație statistică p<0.01. (Fig 7 )

Fig.7 – Corelații între valorile glicemiei la începutul și finalul curei balneare în
rândul persoanelor de sex feminin

Evaluarea trigliceridemiei la iniție rea și la finalul curei balneare

Valoarea medie a trigliceridelor la internare a fost de 170.56 ± 29.13 mg/dl; aceasta a
prezentat o reducere la finalul programului balnear 168.26 ± 27.87 mg/dl (p<0.01), (Fig 8) acest
lucru dovedind eficienta asocierii interventiilor nutritionale si programele balneare adaptate, in
vederea cresterii nivelului de activitate fizica. (Fig. 9 )

Fig.8 – Valorile comparative ale trigliceridelor la începutul și finalul curei balneare

Valorile trigliceridelor în rândul persoanelor de sex masculin au fost 162.98 ±15.62 mg/dl
la începutul curei balneare și 162.14 ±15.82 mg/dl la sfârșitul curei balneare (p=0.62).
Trigliceridemia în rândul persoanelor de sex feminin a fost 176.81±35.93 mg/dl la
începutul curei balneare și 173.31±34.41mg/dl la finalul programului balnear (p<0.01).

Fig. 9 – Corelații între valorile trigliceridelor la înc eputul și finalul curei balneare

Evaluarea nivelului HDL -colesterolului în cadrul lotului studiat

HDL -colesterolul nu a prezentat valori crescute la finalul curei balneare comparativ cu
valorile inițiale (49.57±4.82 mg/dl vs. 49.24±4.31mg/dl; p=0.303). (Tab el 3) Valorile HDL –
colesterolului în rândul bărbaților nu a u prezentat o crestere între cele dou ă determinări
(49.11±4.73 mg/dl vs. 48.84±3.96 mg/dl; p=0.57). Același aspect este observat și pentru valorile
HDL -colesterolului în rândul persoanelor de sex feminin (49.95± 4.97 mg/dl vs. 49.57 ± 4.64
mg/dl; p=0.49).

Tabel 3 : Analiza datelor cu ajutorul testului T student
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 HDL Initial 49.5738 42 4.82661 .74476
HDl final 49.2429 42 4.31549 .66590

Evaluarea nivelului acidului uric

Valorile medii ale acidului uric la începutul curei balneare au fost de 5.68±0.78 mg/dl,
ele nu au prezentat modificări la finalul programului balnear 5 .69±0.77 mg/dl ; p=0.607.
Valorile acidului uric în rândul persoanelor de sex masculin au prezentat o reducere
discretă la finalul curei balneare îns ă fără semnificație statistică (5.95± 0.74 mg/dl vs. 5.94±0.77
mg/dl; p=0.672)(Fig.10 ). Valorile acidului uric în rândul persoanelor de sex feminin nu au
prezentat rezultate semnificative statistic între cele două determinări (5.45±0.75mg/dl vs.
5.49±0.73mg/dl; p=0.291) Paired Samples Test
Paired Differences t df Sig. (2 –
tailed) Mean Std.
Deviation Std. Error
Mean 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Pair
1 HDL Initial –
HDL Final .33095 2.05598 .31725 -.30974 .97164 1.043 41 .303

Fig.10 – Valori comparative ale acidului uric în rândul persoanelor de sex masculin

Nu au fost observate corelatii semnificative statistic intre valorile acidului uric si
consumul de carne (R2=-0.159; p=0.313), nivelul de acti vitate fizica in randul persoanelor
analizate ( R2=-0.057 ; p=0.71), consumul de fructe si legume(R2=-0.036; p =0.82), sau sex
( R2=-0.299; p =0.055), IMC (R2=-0.165 ; p=0.296). A fost insa observata o corelatie intre
valorile acidului uric si circumferinta abdominala (R2=0.367; p<0.01).
Aceasta co relatie pune in lumina faptul ca circumferinta abdominala poate reprezenta un
predictor pozitiv pentru dezvoltarea hiperuricemiei, aspect confirmat de numeroase studii din
literatura de specialitate. In acelasi timp se evidentatiaza necesitatea scaderii in greutate prin
interventiile nutritionale ce pot prezenta un impact semnificativ asupra nivelului purinelor.

Evalurea nivelului HbA1c

Suplimentar s -a realizat determinarea hemoglobinei glicozil ate (HbA1c) în rândul a 20 de
bolnavi cu diabet zaharat. Evaluarea distribuției valorilor conform testului Shapiro Wilk a
evidentiat o distribuție neomogenă a datelor (p<0.01). Testul Wilcoxon Rank a fost ales pentru a
evalua diferența dintre cele două det erminari

Evaluarea comparativă a celor două rânduri de determinări a evidențiat o diferență
numerică între ce le două determinari (6.45% initial vs. 6.41 final ) însă fără semnificație
statistică (scor Z= -1.944; p=0.052).
Nu au fost obtinute corelatii intre valorile HbA1c si circumferinta abdominala (R2=
0.031; p=0.89), IMC (R2= -0.192; p=0.41), sex (R2= -0.118; p=0.61) sau nivelul de activitate
fizica (R2= 0.217; p=0.35). S -a observat insa o corelatie pozitiva intre HbA1c si consumul de
carne (R2= 0.550; p<0.05), glicemie, (R2= 0.939; p<0.05), si o asociere pozitiva intre HbA1c si
valorile HDL -colesterolului insa fara semnificatie statistica (R2= 0.434; p=0.056), fapt ce
demonstreaza inca o data impactul exercitat de catre programul balnear impreun a cu interventiile
pentru dieta si cura interna cu ape minerale terapeutice asupra riscului cardiometabolic.
Testul de corelație Spearman pentru valorile non -parametrice a evidențiat o corelație
pozitivă între determinările efectuate la începutul și la fi nalul programului balnear R2=0.979;
p<0.01. (Fig. 11 )

Fig.11 – Corelații între valorile HbA1c la începutul și final ul curei balneare

CONCLUZII

1. În cadrul lotului evaluat in studiul prospectiv, din totalul de 417 persoane s-au înregistrat un
număr de 112 cazuri de diabet zaharat, 386 cazuri de dislipidemie, 86 de cazuri de obezitate, 43
de hiperuricemie. Hipertensiunea arterială a fost observată în rândul a 325 de pacienți, iar
sindromul metabolic în rândul a 371 de pacienți.
2. Diabetul zaharat a prezentat o frecvență a AHC de 7,43%, procent mai ridicat în rândul
pacienților de sex masculin (10,52% bărbați vs 5,28% femei, p<0.05 )
3. Distribuția pacienților cu sindrom metabolic în funcție de sex a evidențiat o prevalență mai
ridicată a femeilor comparativ cu bărbații (38.57% bărbați vs. 61.43 femei %; p=0.73).
Sindromul metabolic a avut o prevalență de 43.57% în mediu urban și 56.4 3% în mediul rural
(p<0.05).
4. Pentru pacienții cu sindrom metabolic, se observa un procent mai ridicat al studiilor de liceu
(57.35%), comparativ cu studiile universitare (26.89%), studiile postliceale(9.37%), si cele
gimnaziale (6.39%) (p<0.05).
5. Valoarea medie a circumferinței abdominale la inițierea curei balneare a fost de 90.55± 6.08
cm, aceasta prezentând o reducere la finalul programului ba lnear (89.33 ± 6.91cm, p<0.01) la
pacientii cu sindrom metabolic, fapt ce demonstreaza eficienta curei b alneare, preponderent prin
programele de kinetoterapie si hidrokinetoterapie asociate cu interventiile de nutritie.
6. Indicele de masă corporală a prezentat o reducere la finalul terapiei balneare comparativ cu
măsurătorile realizate la începutul curei b alneare (27.98 ± 1.96 m/kg2 vs 27.75 ±1.95 m/kg2;
p<0.01 ). Valorile tensiunii arteriale sistolice și diastolice au prezentat valori scăzute la finalul
programului balnear comparativ cu începutul curei (140.45 ± 15.52 mmHg vs 130.02 ± 8.92
mmHg respectiv 79 .97 ± 12.49 mmHg vs. 70.68 ± 8.93 mmHg, p<0.01). Scaderea aportului de
Na, prin intermediul educatiei nutritionale specifice dovedeste odata in plus beneficiile oferite
de asocierea interventiilor de nutritie cu programele balneare adaptate.
7. În cadru l lotului evaluat s -a observat că 73.14% dintre participanți au prezentat un consum
zilnic de 150g carne grasă și grăsimi saturate, cu o distribuție mai ridicată în rândul bărbaților
(72.06%) comparativ cu femeile (57.70%; p<0.05). S -a observat absenta con sumului de carne in
5.35% dintre persoanele incluse in studiu . Pacientii cu diabet zaharat au prezentat un consum de
carne intr -un procent de 68.75%, in timp pacientii cu dislipidemie au prezentat un procent de

77.43%, iar in cazul hiperuricemiei un consum de 81.48%, cu o distributie mai pronuntat a in
cazul barbatilor (68.65%) comparativ cu femeile (37.25%), deci corelat cu aportul de purine. In
acelasi timp se observa o corelatie intr consumul ridicat de carne grasa si prezenta dislipidemiei
in cad rul lotului evaluat, ce mai departe poate creste riscul aterogen.
8. Consumul de legume mai putin de 3 portii/zi a fost înregistrat în 93.26% din cazuri, fără
diferențe semnificative între bărbați și femei (92.25% vs 93.45%; p=0.27). Consumul de fructe a
fost observat într -un procent destul de scăzut (48.25%), având o pondere mai mare în mediul
rural comparativ cu cel urban (65.77% vs. 34.23%; p<0.05).Rezulta de aici necesitatea unei
alimentatii echilibrate din punct de vedere sanogen, cu un continut de 4-5 portii de legume/zi, ce
poate determina un impact semnificativ in cazul pacientilor cu sindrom metabolic cat si pentru
scaderea riscului de dezvoltare ulterioara a unor patologii cardio -metabolice.
9. Valoarea med ie a glicemiei la internare a fost de 124.23 ± 22 .87 mg/dl si a inregistrat o
scădere la finalul terapiei balneare la 122. 36 ± 22.39 mg/dl (p<0.05), rezultat semnificativ
statistic ce evidentiaza impactul pozitiv exercitat de catre cura balneara asupra valorilor
glicemiei.
10. Valoarea medie a trigliceridelor la internare a fost de 170.56 ± 29.13 mg/dl; aceasta a
prezentat o reducere la finalul programului balnear 168.26 ± 27.87 mg/dl (p<0.01), acest lucru
dovedind eficienta asocierii interventiilor nutritionale si programele balneare ad aptate, in vederea
cresterii nivelului de activitate fizica.
11. Desi HDL -colesterolul nu a prezentat valori crescute la finalul curei balneare comparativ
cu valorile inițiale (49.57±4 .82 mg/dl vs. 49.24±4.31mg/dl),(p=0.303), a fost observat a o
corel atie pozitiva intre valorile HDL -colesterolului si consumul de carne (R2=0.457; p<0.05).
Din acest motiv este recomandata o alimentatie echilibrata cu un aport moderat de grasimi
saturate cu rolul de a scadea riscul ce crestere a valorilor LDL coleste rolul si trigliceridelor, si de
crestere astfel a valorilor HDL -colesterolului .
17. Rezultatele obtinute in urma studiului subliniaza beneficiul oferit de catre particularitatile
compozitiei apelor minerale terapeutice utilizate in cura interna, iar prin alaturarea acestora la
restul interventiilor balneare cat si de nutritie, rep rezinta o modalitate de imbogatire a
posibilitatilor terapeutice pentru fluxul de pacienti metabolici din cadrul statiunii balneare.

Elemente de originalitate ale tezei

Elementul de originalitate rezida în încercarea de evaluare a fluxului de pacienți
metabolici în cadrul stațiunilor balneare în vederea cuantificării beneficiului oferit de apele
minerale terapeutice pe acest segment de patologie. Lucrarea oferă informații privind dinamica
pacienților metabolici în cadrul stațiunilor Călimănești -Căciul ata și Govora precum și evoluția
parametrilor metabolici pe durata curei balneare.
În cazul unei bune aderențe a pacientului la programele balneare asociate cu
administrarea în cura internă a apelor minerale terapeutice se obține modificarea parametrilor
sindromului metabolic, cu o reducere atât a valorilor tensionale cât și a parametrilor
antropometrici, respectiv o scădere în greutate prin intermediul activității fizice și adopta rea
unui stil de viață sănătos, iar prin ameliorarea acestor parametrii se realizeaza si scaderea riscului
cardiovascular.

Valorificarea rezultatelor
O prima modalitate de valorificare a rezultatelor se refera la realizarea unor materiale
informative, sub forma de documente tipizate -pliante sau flyere – distribuite in cadrul statiunii
balneare cu rol de informare si constientizare, ce se vor adresa atat pacientilor cu patologii
metabolice cat si celor aflati la risc, cu privire la beneficiile programelor balneare si a celor
legate de utilizarea apelor minerale ter apeutice. In acelasi timp suportul informational din
cadrul acestor materiale va cuprinde si aspecte legate de implicatiile sindromului metabolic si
de riscul de dezvoltare ulterioara a unor patologii cardiovasculare, precum si informatii legate de
adoptarea unui stil de viata sanatos si necesitatea practicarii exercitiului fizic regulat.
Diseminarea informatiilor se va putea realiza in acelasi timp si sub forma de postere sau
panouri informative aplicate in cadrul complexelor balneare, si reali zate intr -o structura care sa
asigure un impact informational si vizual marit.
Suplimentar, in cazul in care logistica complexului balnear este suficienta, diseminarea
materialelor se va putea realiza si in format multimedia, sub forma de prezentari g rafice sau
audio -vizuale, ce pot avea un impact mai puternic si o perceptie mai facila din partea pacientilor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. 2001 Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2486 –2497
2. Aguilar -Salinas CA, Rojas R, Gomez -Perez FJ, et al. 2004 High prevalence of metabolic
syndrome in Mexico. Arch Med Res 35: 76–81
3. Alber ti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James
WP, Loria CM, Smith SC Jr; International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology
and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association ; World
Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study
of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International
Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Preve ntion; National Heart, Lung, and
Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation.
2009 Oct 20;120(16):1640 -5
4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J 2006 Metabolic syndrome –a new world -wide definition. A
Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 23:469 –480
5. Alberti KG, Zimmet PZ 1998 Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its compli cations. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a
WHO consultation. Diabet Med 15:539 –553
6. Alverez Leon E, Henriquez P, Serra -Majem L., Mediterranean diet and metabolic syndrome: a
cross -sectional study in the Canary Islands Public Health Nutr. 2006 Dec;9(8A):1089 -98.
7. Babio N, Bull M, Salas -Salvad J. Mediterranean diet and metabolic syndrome: the evidence.
Public Health Nutriti on 2009;12:1607 -17.
8. Befroy DE, Petersen KF, Dufour S, et al. Impaired Mitochondrial Substrate Oxidation in
Muscle of Insulin -Resistant Offspring of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes. 2007;56(5):1376 –
1381.
9. Bener A, Zirie M, Musallam M, Khader YS, Al -Hamaq AO. Prevalence of metabolic
syndrome according to Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation criteria:
a population -based study. Metab Syndr Relat Disord. 2009;7(3):221 –229.
10. Bo S, Ciccone G, Baldi C, et al. Effectiveness of a Lifestyle Intervention on Metabolic
Syndrome. A Randomized Controlled Trial. Journal of General Internal Medicine.
2007;22(12):1695 -1703.
11. Bush NC, Triay JM, Gathaiya NW, Hames KC, Jensen MD. Contribution of Very Low
Density Lipoprotein Triglyceride Fatty acids to Postabsorptive Free Fatty Acid Flux in Obese
Humans. Metabolism: clinical and experimental. 2014;63(1):10.1016/j.metabol.2013.09.008.
12. Canatan H, Bakan I, Akbulut M, Halifeoglu I, Cikim G, Baydas G, Kilic N. Relationship
among levels of leptin and zinc, copper, and zinc/copper ratio in plasma of patients with essential
hypertension and healthy normotensive subjects. Biol Trace Elem Res. 2004 Aug;100(2):117 -23.
13. Cefalu, W. T., Rood, J., Pinsonat, P. , Qin, J., Sereda, O., Levitan, L., … Newcomer, B.
(2010). Characterization of the Metabolic and Physiologic Response from Chromium
Supplementation in Subjects with Type 2 Diabetes. Metabolism: Clinical and Experimental,
59(5), 755 –762

14. Coca A. Circadian rh ythm and blood pressure control: physiological and pathophysiological
factors. J Hypertens. 1994;12:S13 –S21.
15. Costantino M, Giampaolo C, Filippelli A Effects of drinking spa therapy on oxidative stress
Clin Ter. 2012;163(1):e13 -7.
16. Esposito K, Ciotola M, Gi ugliano D. Mediterranean diet and the metabolic syndrome Mol.
Nutr. Food Res. 2007, 51, 1268 – 1274
17. Feinglos MN, Totten SE (2008) Are you what you eat, or how much you eat? The case of
type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 168:1485 –1486
18. Gangwisch JE. E pidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms and
metabolism. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of
Obesity. 2009;10(0 2):37 -45.
19. Gupte P, Amarapurkar D, Agal S, et al. Non -alcoholi c steatohepatitis in type 2 diabetes
mellitus. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:854 –858.
20. Grundy SM, Cl eeman JI, Daniels SR, Donato KA et al. ; American Heart Association;
National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific
Statement Circulation. 2005; 112: 2735 –2752.
21. Hillier TA, Fagot -Campagna A, Eschwège E, Vol S, Cailleau M, Balkau B. Weight change
and changes in the metabolic syndr ome as the French population moves towards overweight: the
D.E.S.I.R. cohort. International Journal of Epidemiology. 2006;35(1):190 -196.
22. Hugh Tunstall -Pedoe., editor. World Health Organization. Monica Monograph and
Multimedia Sourcebook: World’s largest s tudy of heart disease, stroke, risk factors, and
population trends 1997 –2002. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003.
23. Iris Shai, R.D., Ph.D., Dan Schwarzfuchs, M.D., Yaakov Henkin, et al. for the Dietary
Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group Weight Loss with a Low-
Carbohydrate, Mediterranean, or Low Fat Diet N Engl J Med 2008; 359:229 -24 July 17 2008
24. Lewicki S, Zdanowski R, Krzyżowska M, et al. The role of Chromium III in the organism
and its possible use in diabetes and obesity treatment. Ann Agric Environ Med. 2014;21(2):331 –
5
25. Mann S, Beedie C, Jimenez A. Differential Effects of Aerobic Exercise, Resistance Training
and Combined Exercise Modalities on Cholesterol and the Lipi d Profile: Review, Synthesis and
Recommendations. Sports Medicine (Auckland, N.z). 2014;44(2):211 -221.
26. Mazloomi S, Alizadeh N, Aminzare M, Niroomand S, Mousavi SN. Serum zinc and
adiponectin levels in patients with polycystic ovary syndrome, adjusted for anthropometric,
biochemical, dietary intake, and physical activity measures. Biol Trace Elem Res. 2017
27. Miles JM, Nelson RH. Contribution of triglyceride -rich lipoproteins to plasma free fatty
acids. Horm Metab Res. 2007;39:726 –729.
28. Murakami, Shinnosuke Goto Yasuaki Ito, Kyo et al. The Consumption of Bicarbonate –
Rich Mineral Water Improves Glycemic Control. Evidence -Based Complementary and
Alternative Medicine. 2015. 1 -10. 10.1155/2015/824395.
29. Nordmann AJ et al (2006) Effects of low -carbohydrate vs. lo w-fat diets on weight loss and
cardiovascular risk factors: a meta -analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
166:285 –293

30. Oláh M, Koncz A, Fehér J et al. The effect of balneotherapy on C -reactive protein, serum
cholesterol, triglyceride, to tal antioxidant status and HSP -60 levels. Int J Biometeorol. 2010
May;54(3):249 -54
31. Olechnowicz J, Tinkov A, Skalny A, Suliburska J. Zinc status is associated with
inflammation, oxidative stress, lipid, and glucose metabolism. The Journal of Physiological
Sciences. 2018;68(1):19 -31.
32. Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Garcia R, Shulman GI. Impaired mitochondrial activity in
the insulin -resistant offspring of patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2004;350:664 –671.
33. Phillips DI, Caddy S, Ilic V, Fielding BA, Frayn KN, Borthwick AC, Taylor R.
Intramuscular triglyceride and muscle insulin sensitivity: evidence for a relationship in non –
diabetic subjects. Metabolism. 1996;45:947 –950.
34. Rich GM, McCullough M, Olmedo A, Malarick C, Moore TJ. Blood pressure and re nal
blood flow responses to dietary calcium and sodium intake in humans. Am J Hypertens
1991;4:642S -645S.
35. Ríos-Lugo MJ , Cano P, Jiménez -Ortega Vet al. Melatonin effect on plasma adiponectin,
leptin, insulin, glucose, triglycerides and cholesterol in norma l and high fat -fed rats. J Pineal Res.
2010 Nov;49(4):342 -8.
36. Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I 2000 Reduction in
obesity and related comorbid conditions after diet -induced weight loss or exercise -induced
weight loss in me n. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 133:92 –103
37. Rotter, I., Kosik -Bogacka, D., Dołęgowska, B., Safranow, K., Lubkowska, A., &
Laszczyńska, M. (2015). Relationship between the Concentrations of Heavy Metals and
Bioelements in Aging Men with Met abolic Syndrome . International Journal of Environmental
Research and Public Health, 12(4), 3944 –3961.
38. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin
PR, Miller ER 3rd, Simons -Morton DG, Karanja N, Lin PH; DASH -Sodium Co llaborative
Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH -Sodium Collaborative Research Group.
N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):3 -10.
39. Shaw K, Gennat H, O'Rourke P, Del M ar C. Exercise for overweight or obesity. . Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003817.
40. Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB: Inflammation and insulin resistance. J Clin Invest
2006;116:1793 –1801
41. Sorensen LP, Gormsen LC, Nielsen S. VLDL -TG kinetics: a dual isotope study for
quantifying VLDL -TG pool size, production rates, and fractional oxidation in humans. Am J
Physiol Endocrinol Metab. 2009;297:E1324 –E1330.
42. Tanchoco CC, Cruz AJ, Duante CA, Litonjua AD 2003 Prevalence of metabolic syndrome
among Fili pino adults aged 20 years and over. Asia Pac J Clin Nutr 12:271 –276
43. Tinkov AA, Popova EV, Gatiatulina ER, Skalnaya AA, Yakovenko EN, Alchinova IB,
Nikonorov AA. Decreased adipose tissue zinc content is associated with metabolic parameters in
high fat fed W istar rats. Acta Sci Pol Technol Aliment. 2016;15(1):99 –105.
44. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by
changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343 -50
45. Zabetian A, Hadaegh F, Azizi F. Prevalence of metabolic syndrome in Iranian adult
population, concordance between the IDF with the ATPIII and the WHO definitions. Diabetes
Res Clin Pract. 2007;77(2):251 –257.