Conf . Univ. Dr. Filip Valeria [628769]

1
UNIVERSITA TEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGR AMUL DE STUDIU MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT IF

ICTERUL NEONATAL

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Conf . Univ. Dr. Filip Valeria

ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

2
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
PARTEA I (PARTEA TEORETIC Ă)
I. NOȚIUNI INTRODUCTIVE DESPRE FICAT ………………………….. ………………………….. 6
1.1. Anatomia ficatului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 6
1.2. Vascularizația ficatului ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 6
1.3. Particularitățile ficatului ………………………….. ………………………….. ………………………… 7
1.4. Caracteristicile morfologice și funcționale ale ficatului ………………………….. ………… 7
1.5. Fiziologia și funcțiile pe care le îndeplinește ficatul ………………………….. ………………. 9
1.5.1. Funcția de depozitare, filtrare și purificare a sângelui ………………………….. ……. 9
1.5.2. Funcția de metabolizare a ficatului ………………………….. ………………………….. ….. 10
1.5.3. Funcția de secreție și excreție a ficatului ………………………….. ………………………. 11
II. ICTERUL NEONATAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 15
2.1. Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 15
2.2. Etiologia și clasificarea icterului ………………………….. ………………………….. ……………. 15
2.3. Fiziolog ia metabolismului bilirubinei la făt și nou -născut ………………………….. …… 19
2.4. Particularitățile la nou -născut ale metabolismului bilirubinei …………………………. 21
2.5. Epidemiologia icterului neonatal ………………………….. ………………………….. …………… 23
2.6. Icterul fiziologic al nou -născutului ………………………….. ………………………….. ………… 29
2.7. Icterul metabolic sau hiperbilirubinemia prematurului ………………………….. ……… 31
2.8. Icterul patologic al nou -născutului ………………………….. ………………………….. ………… 35
2.8.1. Hiperbilirubinemia cu bilirubină neconjugată ………………………….. ……………… 36
2.8.2. Hiperbilirubinemia cu bilirubină conjugată ………………………….. …………………. 44
2.9. Icterul nuclear ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 46
2.10. Diagnosticul clinic al nou -născutului ………………………….. ………………………….. ……. 47
2.11. Dia gnosticul paraclinic al icterului neonatal ………………………….. …………………….. 48
2.12. Tratamentul hiperbilirubinemiilor neonatale ………………………….. …………………… 50
PARTEA A II -A (PARTEA PRACTICĂ)
III. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 56
IV. OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. …………………… 58
V. PACIENȚI ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 61
VI. REZULTATELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. …………………. 62

3
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 84
LISTĂ DE ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 87
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 89

4
INTRODUCERE

Hiperbilirubinemia nou -născutului reprezintă o afecțiune aparent benignă, dar care trebuie
tratată cu foarte multă seriozitate datorită riscului neurotoxicități i și apariției icterului nuclear ,
ca urmare a impregnării țesutului cerebral cu bilirubină indirectă. Icterul semnifică colorarea
tegumentelor și mucoaselor noului născut în galben datorită acumulării unei canti tăți crescute
de bilirubină la nivelul acestora. Acest lucru se datorează faptului că la naștere există o
imaturitate în ceea ce privește sistemul enzimatic care este responsabil de conjugarea
bilirubinei.
Acesta se manifestă din punct de vedere cli nic în momentul când nivelul bilirubinemiei
depășește valoare de 5 -7 mg%. Și până la nivelul bilirubinemiei de 12-13 mg% este
considerat a fi prez ent icterul fiziologic, iar ceea ce depășește aceste valori reprezintă icterul
patologic. Icterul fiziologic p rezintă o evoluție favorabilă, apărând ca urmare a încărcării
ficatului cu o cantitate crescută de bilirubină datorită capacității de c onjugare și excreție
deficitare de la nivel hepatic. Astfel icterul scade rapid în intensitate și trece fără a necesita
administrarea unui tratament, pe când icterul patologic necesită tratament și multă atenție,
datorită urmărilor pe car e le poate avea printre care și neurotoxicitatea, icterul nuclear,
encefalopatia hiperbilirubinemică și chiar prin faptul că poate duce la decesul nou -născutului.
Apariția encefalopatiei hiperbilirubinemice este pusă în legătură directă cu valori extrem
de crescute ale bilirubinei, care depășesc 30 mg%, la noii născuți care par a fi sănătoși și care
la naștere au o vârstă gestațională î ncepând de la 35 de săptămâni în sus. Aceștia, inc lusiv cei
care prezintă o durată scurtă de spitalizare, trebuie să fie supraveghiați cu foarte mare atenție,
datorită riscului extrem de crescut pentru instalarea hiperbilirubinemiei severe.
Hiperbili rubinemia nou -născutului care apare ca urmare a creșterii nivelului seric de
bilirubină neconjugată, necesită o atitudine terapeutică profilactică. Acest lucru se explică
prin faptul că este mai ușor să previi apariția unei boli decât să o tratezi, în aces t caz fiind
vorba despre icterul nuclear, care prezintă numeroase handicapuri, dar și o dependență socială
pe o durată lungă de timp. Pe lângă acestea raportul cost eficiență, susține realizarea
tratamentului profilactic, chiar în ciuda costurilor crescute pentru aprovizionarea centrelor de
terapie intensivă cu aparatură corespunzătoare, precum și informarea și pregătirea atât a
părinților, cât și a personalului medical în ceea ce privește supravegherea noilor născuți și
după externare.

5

PARTEA I
(PARTEA TEORETIC Ă)

6
I. NOȚIUNI INTRO DUCTIVE DESPRE FICAT

1.1. Anatomia ficatului
În cele ce urmează este realizată o prezentare sintetizată a anatomiei și chiar a fiziologiei
ficatului pentru a putea înțelege mai bine modificările care apar în cadrul icterului fiziologic
al nou născutului cât și a l celui patologic.
Ficatul este cea mai voluminosă glandă din organismul u man, anexată tubului digestiv,
care îndeplinește funcții multiple și complexe. Este un organ vital, necesar supraviețuirii,
extirparea sau chiar distrugerea totală ducând la moarte .1
La adult, ficatul este un organ asimetric, situat în etajul supramezocolic și este alcătuit din
patru lobi care sunt lobul drept, lobul stâng, lobul caudat și lobul pătrat .2 Cea mai mare parte
a ficatului și anume ¾ se găseș te în partea dreaptă a etajul ui abdominal superior și doar ¼ în
partea stângă. Astfel proiecția la nivelul abdomenului corespunde hipocondrului drept,
epigastrului și unei părți din hipocondrul stâng. La embrion ficatul ocupă o mare parte a
cavității abdom inale, este poziționat median și este alcătuit din doi lobi aproape egali , unul
drept și altul stâng, ia r la nou -născut, ficatul ocupă mai mult de jumătate din cavitatea
abdominală. Volumul mare al ficat ului din perioad a embrio -fetală , se explică prin prez ența
funcției hematopoetice , care există numai în această perioadă.
Ficatul este cel mai greu organ și este foarte bine vascularizat, lucru datorită căruia
greutatea pe care o poate avea nu este exactă, constantă . La adult ficatul are o greutate
variabilă datorită sângelui pe care îl conține, putând astfel să fie cu 500 -700 grame, chiar 900
grame, mai greu decât la cadavru, la care prezintă o greutate în jur de 140 0-1500 grame. La
embrion și nou -născut greutatea ficatului comparativ cu suprafața corpu lui este mult mai
mare decât la adult, datorită și dimensiunilor mult mai mari ale ficatului în această perioadă.
Culoarea ficatului în mod normal este roșie -brună, dar ace asta poate varia în funcție de
cantitatea de sânge pe care o conține ficatul.

1.2. Vascularizația ficatului
Ficatul, asemenea plămânului are o circulație sanguină dublă și anume , nutritivă și
funcțională. Circulația nutritivă asigură aproximativ 25% din necesarul de sânge bogat în
oxigen, hrănitor. Aceasta este asigurat ă prin intermediul arterei hepatice, cu origine din
trunchiul celiac , iar d e la ficat, sângele pleacă prin venele hepatice și ajunge în vena cavă

1 Victor Papilian, Anatomia omului, București 2003, pagina 127
2 http://anatomie.romedic.ro/ficatul ; http://www.terapiamedicala.ro/ficat -anatomie

7
inferioară. Circulația funcțională asigură cea mai mare parte din aportul de sânge și anume,
restul de aproxim ativ 75%. Aceasta este asigurată prin intermediul venei porte, care
colectează sânge bogat în substanțe nutritive de la nivelul viscerelor din abdomen și de la
splină. Odată ajuns la ficat sângele încărcat cu substanțe nutritive, celulele hepatice
depozite ază sau prelucreaz ă aceste substanțe, după care sâ ngele pleacă de la ficat tot prin
venele hepatice.3

1.3. Particularitățile ficatului
Câteva dintre particularitățile ficatului sunt reprezentate de faptul că, este cea mai mare și
complexă glan dă care aparține corpului uman, este anexată sistemului digestiv și este
localizată între sistemele venoase port și cav inferior. De asemenea deține o structură
parenchimatoasă -vasculară și este un viscer m oale, ușor depresibil, care conț ine o plasticitate
specifică, adică primește forma locului în care se găsește.
Ficatul îndeplinește multe funcții biologice și secretă bila. Este un organ indispensabil
vieții, nu se poate trăi fără ficat și datorită acestui lucru sunt necesare transplanturile hepati ce
parțiale sau totale. În condiții normale de viață, odată cu înaintarea în vârstă, ficatul se
atrofiază progresiv în mod natural, iar fluxul sanguin, care are un rol important în
metabolizarea medicamentelor , diminuă treptat.4

1.4. Caracteris ticile morfologice și funcționale ale ficatului
Ficatul este învelit la exterior de peritoneul visceral și de tunica fibroasă. Cea mai mare
parte a ficatului este acoperită de peritoneu, care formează tunica seroasă. Sub peritoneu,
viscerul este acop erit de tunica fibroasă, numită și capsula lui Glisson, care este o membrană
subțire, dar în același timp și foarte rezistentă și puțin extensibilă.
Tunica fibroasă, acoperă parenchimul hepatic, care este alcătuit dintr -o multitudine de
lobuli hepat ici, care reprezintă unitatea morfofuncțională a ficatului. Lobulul hepatic are
forma unui hexagon sau a unei prisme poliedrice și este alcătuit dintr -o venă centrolobulară,
situată în centrul lobulului, iar în jurul acesteia cu dispoziție radiară se găses c lame sau plăci
de hepatocite, iar spre perifierie prin alăturarea a cel puțin 3 lobuli hepatici rezultă spațiile
portale Kiernan sau interlobulare, unde se află ramificațiile arterei hepatice, venei porte,

3 Victor Papilian, Anatomia omului, București 2003, pagina 128 -129, 136
4 Modul integrativ pentru studiul fi catului, Iași, 2012, pagina 13; http://www.medtorrents.com/blog/particula –
ritatile_ anatomo_fiziologice_ale_sistemului_digestive_al_nou_nascutului_si_sugarului/2017 -03-07-1112

8
ductului biliar, vaselor limfatice și fibrelor n ervoase. Sângele circulă din spațiul port către
vena centrală a lobulului, iar bila în sens invers, de la vena centrolobulară către spațiul port.

Fig.I.1. a. În partea stâ ngă sus este o imagine cu lobul ii hepatici
b. În partea dreaptă se află o imagine în care sunt descrise elementele care intră în
alcătuirea unui lobul hepatic
c. În partea stângă jos este o imagine în care se vizualizează la microscop triada portală care
este reprezentată de artera hepatică, vena hepatică și ductul biliar.
(https://biology.stackexchange.com/questions/43819/does -the-hepatic -portal -system -form
capillary -beds; Junqueira )

9
Lamele sau plăcile sunt alcătu ite dintr -un rând de celule și comunică între ele prin punți
anastomotice de celule hepatice, rezultând o structură sub formă de rețea. În grosimea unei
lame se întâlnesc canaliculele sau capilarele biliare, iar între lame se întâlnesc lacune, unde se
află capilarele sinusoide care provin din vasele perilobulare care înconjoară lobulii și care
transportă sângele venos și arterial, se varsă în vena centrală a lobulului hepatic și sunt
înconjurate de către celulele endoteliale.

1.5. Fiziologia și funcț iile pe care le îndeplinește ficatul
Ficatul este alcătuit din două tipuri de celule care pot fi împărțite în celule
parenchimatoase, reprezentate de hepatocite, care sunt celulele majoritare ale ficatului și prin
intermediul lor, ficatul îndeplineșt e cele mai multe funcții și celule neparenchimatoase,
reprezentate de celulele Kupffer, celulele endoteliale, celulele Ito sau celulele hepatice stelate
și celulele Pit.
Funcțiile pe care ficatul le îndeplinește pot fi împărțite în trei mari categor ii și anume :
funcțiile vasculare de depozitare, filtrare și purificare a sângelui , funcțiile de metabolizare și
funcția de secreție și excreție.
O observație importantă este faptul că ficatul în perioada embrionară, prezintă o funcție
hematopoetică, prin care duce la producerea elementelor figurate roșii și albe ale sângelui. În
timp ce la adult, viscerul ajută la d istrugerea eritrocitelor îmbătr ânite și la formarea
eritropoetinei circulante.5

1.5.1. Funcția de depozitare, filtrare și purificar e a sângelui
Una dintre funcțiile îndeplinite de ficat este funcția de filtrare și purificare a sângelui, care
este realizată în cea mai mare parte de către celulele Kupffer, care prind particulele străine
care ajung în circulația portală din intes tin. De asemenea, celulele Kupffer, înlătură din
circulație aproximativ 99% din agenții microbieni, care ajung în ficat.
Ficatul are și o funcție antitoxică, inactivând substanțe toxice, medicamente, hormoni
precum sunt insulina, cortizolul, glucagon ul, aldosteronul, hormonii tiroidieni, estrogenii,
testosteronul, care ajung în circulația sanguină. Îndeplinește și o funcție ureogenetică, prin
faptul că la nivelul celulelor hepatice este sintetizată ureea, o substanță cu toxicitate scăzută,
din amoniac , care provine din metabolismul proteic și este o substanță toxică pentru
organismul uman.

5 Modul integrativ pentru studiul ficatului, Iași, 2012, pagina 21 -22; http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5
/4085189/curs_digestiv_3.pdf

10

Fig.I.2. Reprezentarea celulelor care intră în alcătuirea lobulului hepatic, care se împart în
celule parenchimatoase: hepatocitele și celule neparenchimatoase:
celulele Kupffer, celulele endoteliale, celulele Ito sau stelate
(http://bigpictures.club/resize.php?img=http://embryo logy.med.unsw.edu.au/embryology/ima
ges/0/02/Liver_structure_cartoon.jpg )

1.5.2. Funcția de metabolizare a ficatului
O altă funcție importantă a ficatului este reprezentată de intervenția în cadrul
metabolismelor glucidic, lipidic, al proteinelor, vitaminelor și al sărurilor minerale. În ceea ce
privește metabolismul glucid ic, ficatul are rol în menținerea constantă a valorilor glicemiei.
În cadrul metabolismului proteic, ficatul participă la producerea majorității proteinelor
plasmatice precum sunt albumine le, globuline le (alfa și beta) , protrombina, fibrinogenul, da r
cu excepția imunoglobulinelor. De asemenea, sintetizează proteine plasmatice care au rolul
de a transporta l ipide, unele minerale și hormoni precum sunt proteina care transportă T4
(tiroxina ), glo bulina care transportă hormoni sexuali, transcortina care transportă
glicocorticoizi. Fe (f ierul) este transportat de către transferină, care este o beta globulină
sintetizată de ficat, iar cuprul de către ceruloplasmină, care este o alfa globulină.
Pe langă acestea, tot la nivel hepatic sunt produse enzim e plasmatice, sunt eliberați în
circulația sanguină factorii fibrinolizei și factori ai coagulării și anume factorul I –
Fibrinogenul; factorul II – Protrombina; factorul V – Proaccelerina; factorul VII –

11
Proconvertina; factorul IX – Christmas sau globulina ant ihemofilic ă B și factorul X – Stuart –
Prower. De asemenea aminoacizii pot să fie transformați în lipide și glucide, putând fi folosiți
și ca sursă de energie. La nivel hepatic, pe lângă degradarea AA ( aminoacizilor ), are loc și
producerea aminoacizilor neese nțiali.
Ficatul intervine și în cadrul metabolismului lipidi c, aici fiind sintetizate majoritatea
lipoproteinelor, iar hepatocitele produc cantități mari de fosfolipide și colesterol. La nivel
hepatic glucidele sunt transformate în grăsimi și pro teine. În ficat se stochează gli cogen,
cantități mici de grăsimi neutre , vitaminele A, D, K, B 2, B12, PP și acidul folic. Caroten ul, în
prezența hormonilor tiroidieni , este schimbat de către ficat în vitamina A, iar cantitatea de
vitamina B 12 depozitată la niv el hepatic, asigură necesarul pentru aproximativ unul sau chiar
mai mulți ani. În ceea ce privește mineralele, la nivel hepatic, există o rezervă de cupru și fier
care se găsește sub formă de feritină.

1.5.3. Funcția de secreție și excreție a ficatu lui
Ultima funcție pe care o îndeplinește ficatul este cea secretorie și anume producerea bilei.
Hepatocitele produc încontinuu bilă, care ajunge în canaliculele biliare, apoi în ductele biliare
perilobulare, după care ajunge în ductele din spațiul p ort, după care în ductele hepatice drept
și stâng care se unesc formând canalul hepatic. Mai departe canalul hepatic împreună cu
canalul cistic duc la formarea canalului coledoc care se varsă prin intermediul ampulei lui
Vater în duoden.
Bila este nu doar produsul de secreție, ci și produsul de excreție al hepatocitelor. Deși bila
nu deține enzime digestive, acționează în procesele de digestie și absorbție ale lipidelor.
Unica enzimă produsă prin bilă fiind FA (fosfataza alcalină). În compoz iția bile i intră două
mari cate gorii de elemente, care sunt substanțele organice precum sărurile biliare formate din
acizii biliari rezultați din degradarea colesterolului, care reprezintă aproximativ jumătate din
totalul elementelor dizolvate în bilă, pigmenții bi liari, colesterol, lecitină și sărurile
anorganice precum sunt clorurile, bicarbonații, fosfații de Na+, K+, Ca++.
Pigmenții biliari reprezintă produsul de excreție hepatic, care provin în proporție de 80%
din descompunerea Hb (hemoglobinei), rezult ată din distrugerea hematiilor prin hemoliză și
în proporție de 20% provin din mioglobină și citocromi. Pigmenții biliari precum sunt

12
bilirubina indirectă și bilirubina directă, nu au rol în digestie, dar oferă informații despre
funcția ficatului și despre permeabilitatea căilor biliare extrahepatice.6

Fig.I.3. Reprezentarea căilor biliare extrahepatice
(http://colonhelp.ro/colonhelp -pentru -sanat ate/alte -afectiuni -frecvente/afectiunile –
biliare.html )

Bilirubina este un derivat al hemoglobinei, care are o structură tetrapilori că și nu conține
fier. Aproximativ 85% din bilirubină, rezultă din hemoglobina eritrocitelor îmbătrânite
distruse pri n hemoliză , care la nivelul macrofagelor care se găsesc în splină, ficat și măduva
osoasă, este împărțită într -un pigment hemic și globină.7
În urma degradării hemului sub acțiunea unor enzime rezultă CO 2 (dioxid de carbon) care
împreună cu hemoglob ina formează COHb (carboxihemoglo bina) care se elimină prin
plămâni, fier care în cea mai mare parte este folosit la formarea precursorilor eritrocitori și
restul de aproximativ 10% este stoc at în depozite la nivel hepatic sub formă de feritină și
biliverd ină, care este un compus de culoare verde. Biliverdina este rapid redusă la bilirubină
indirect ă sau neconjugată , care are o culoare galben aurie, dar este insolubilă în apă și nu
poate fi excretată prin urină sub această formă și prezintă o afinitate cres cută pentru țesutul
nervos, deoarece prin sedimentarea ei la nivelul structurilor nervoase, mai ales a nucleilor

6 Mircea Dorofteiu, Fiziologie, Cluj -Napoca, 2002, pagina 95 -99, 102 ; Arthur C. Guyton, John E. Hall, Tratat de
fiziologie a omului, București, pagina 802
7 George Simu, Elena Roșca, Sorin Selegean, Anatomie patologică, Oradea, pagina 67

13
bazali, poate duce la apariția unor leziuni foarte grave . Aceasta circulă în sânge legată de o
structu ră proteică și anume de albumină , împreun ă cu care ajunge la ficat. “Există numeroase
medicamente care împiedică prin competiție legarea bilirubinei de albumine și mențin
bilirubina sub formă liberă ca: digoxina, diazepamul, cafeina, gentamicina, oxacilina,
sulfamidele antibacteriene, salicilatul de Na.”8 Astfel folosirea acestor medicamente la nou
născuții icterici este contraindicată.

Fig.I.4. Metabolismul bilirubinei – transformarea bilirubinei indirecte în bilirubină directă ,
adică conjugarea acesteia și eliminarea sub formă de urob ilinogen prin materii fecale și urină
(http://www.eclinpath.com/chemistry/liver/cholestasis/bilirubin/bilirubin -metabolism/ )

Bilirubina liberă fixată pe albumină, ajunge la ficat, unde foarte repede se separă de
componenta proteică. Odată ajunsă la nivelul ficatului, pătrunde în hepatocite, mai exact în
REN (reticulul endoplasmatic neted), unde bilirubina indirectă sub acțiunea
glicuroniltransferazei este transformată în bilirubină directă sau conjugată, care este solubilă
în apă și care poate fi secretată de către hepatocite în bilă. O cantitate mică de bilirubină

8 Mircea Dorofteiu, Fiziologie, Cluj -Napoca, 2002, pagina 102

14
conjugată ajunge în sânge și se elimină prin urină. Din căile biliare, bilirubina directă ajunge
în intestinul subțire, apoi în colon, unde sub acțiunea enzimelor produse de bacterii, bilirubina
este transformată în mezobilirubină, după care în urobilinogen și în final în stercobilinogen.
Materiile fecale în prezența florei microbiene dețin st ercobilinogen, care atunci când ajunge
în contact cu aerul, se oxidează rezultând stercobilina de culoare brună, care dă culoarea
materiilor fecale.
Bilirubina neconjugată și substanțele obținute în urma reducerii bilirubinei, se resorb, dar
nu în t otalitate și ajung la ficat pe cale portală, de unde sunt eliminate prin bilă. Iar din
urobilinogenul rezultat, aproximativ 5 -10% ajunge în circulația sistemică și se excretă pe cale
renală.
Acumularea în lichidul extracelular al bilirubinei libere s au conjugate, determină apariția
icterului care presupune colorarea în galben a țesuturilor, tegumentelor și mucoaselor.9
„Concentrația normală a bilirubinei conjugate (directe) este de 0,4 mg%, iar a bilirubinei
totale (liber ă + conjugată ) 0,7 mg%. Pielea devine icterică când concentrația bilirubinei totale
depășește 2,0 mg% .”10

9 Mircea Dorofteiu, Fiz iologie, Cluj -Napoca, 2002, pagina 95 -99; www.umfcv.ro/files/c/1/C12%20FIZIOLO –
GIA% 20FICATULUI.ppt
10 Mircea Dorofteiu, Fiziologie, Cluj-Napoca, 2002, pagina 104 -106

15
II. ICTERUL NEONATAL

2.1. Generalități
Icterul este un sindrom clinic și biologic, care apare datorită creșterii concentrației de
bilirubină serică și se manifestă prin colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor, la care
se adaugă urini hipercrome, scaune decolorate, hepatosplenomegalie. Reprezintă o urgență, în
special când apare ca urmare a creșterii bilirubinei indirecte, datorită proprietăți i neurotoxice
pe care o are a supra sistemului nervos central și pentru prevenirea encefalopatiei
hiperbilirubinice.11
“Valoarea normală a bilirubin ei este de 0,5 -1 mg%. La nou -născut icterul este evident
clinic când bilirubina ajunge la 5-7 mg%, iar la copilul mare la 2 -2,5 mg%.”12 Frecvența
icterului la nou -născuți este crescută, astfel încât “ aproximativ 60 -70% din nou -născuți au
icter neonatal. La nou -născuții prematuri incidența poate fi mai mare până în jur de 80%. ”13

2.2. Etiologia și clasifi carea icterului
Icterul neonatal poate fi clasificat din punct de vedere fiziopatologic, din punctul de
vedere al creșterii bilirubinei indirecte, din punctul de vedere al mecanismului de producere,
din punctul de vedere al vârstei de apariție și evo luției și în icter fiziologic și icter patologic.

2.2.1. Din punct de vedere fiziopatologic , icterele pot să fie împărțite în ictere
retenționale, care apar pe baza hiper producției bilirubinei indirecte și datorită scăderii
capacității hepatice de captare și conjugare a bilirubinei , ictere prin regurgitație ca racterizate
în special prin creșterea producției de bilirubină directă și care apar în cazurile în care scade
capacitatea hepatică de excreție și ictere cu patogenie complexă care apar datorită creșterii
atât a bilirubinei directe, cât și a celei indirecte .14

2.2.2. Icterele pot să apară prin creșterea B.I. (bilirubinei indirecte) , iar din punct de
vedere clinic este reprezentat sub formă de icter rubinic sau creșterea B.D. (bilirubine i
directe) , care din punct de vedere clinic este reprezentat sub formă de icter verdinic. Astfel
icterele care se caracterizează prin creșterea bilirubinei indirecte pot s ă apară prin producție

11 G. Fanconi, A. Wallgren, Manual de pediatrie, București, pagina 260 ; http://www.spitalul filantropia.ro/files/
19.- Nou-nascut -la-termen. -Nou-nascut -prematur.pdf
12 Trifan N. Nicolae, Puer icultură și pediatrie, București, 1997, pagina 172
13 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neonata lă, Arad, 2006, pagina 18
14 Trifan N. Nicolae , Puericultură ș i pediatrie, București, 1997, pagina 172

16
crescută de bilirubină în cadrul ane miilor hemolitice imune sa u non imune, sepsisului,
policitemiei sau poliglobuliei, hemoragiilor oculte sau evidente din punct de vedere clinic
care conduc la acumularea la nivelul țesuturilor a unei cantități de sânge cu hemoliză
secundară; apoi este vorba despre reducerea capacităț ii de purificare sau curățare a bilirubinei
indirecte, care se produce în cantități normale în cadrul unor anomalii ale metabolismului
bilirubinei pre cum este sindromul Crigler -Najar tipul I și tipul II care se caracterizează printr –
un deficit total sau pa rțial al enzimei responsabile de conjugarea bilirubinei care se numește
glicuronil transferaza, sindromul Gilbert care se caracterizează prin deficitul de ligandine la
nivelul versantului sanguin al celulelor hepatice astfel încât capacitatea de transport și captare
a bilirubinei indirecte la nivelul reticulului endoplasmatic neted care se află în interiorul
hepatocitului este deficitară, alte boli metabolice precum sunt tirozinemia, galactozemia; iar
în cele din urmă prin intermediul unor deficite enzimati ce așa cum se întâmplă în
hipopituitarism și hipotiroidism. Icterele care se caracterizează prin creșterea bilirubinei
conjugate sau directe, pot să apară în cadrul afecțiunilor hepatobiliare precum sunt cele
caracterizate prin hepatocitoliză unde este vor ba despre hepatita nou -născutului cu celule
gigante, prin deficit în ceea ce privește transportul bilirubinei directe la polul biliar al
celulelor ficatului cum se întâmplă în sindromul Dubin -Johnson și sindromul Rotor, prin
colestază care apare în caz de atrezie a căilor biliare care se găsesc localizate atât intrahepatic
cât și extrahepatic, chist de coledoc, icter hemolitic grav cu sindrom de “bilă groasă”,
alimentație parenterală completă; în cadrul infecțiilor precum sunt cele intrauterine unde
poate s ă apară sindromul TORCH și poate fi vorba despre rubeolă, toxoplasmoză, CMV
(citomegalovirus) , virusul herpetic și chia r luesul, care apar după naștere precum sunt
sepsisul și infecția tractului urinar; în cadrul unor boli metabolice precum sunt deficitul de
alfa-1 antitripsină, galactozemia și mucoviscidoza sau fibroza chistică; și în ultimul rând prin
intermediul ci rculației hepato -entero -hepatice anorma le care apare în cadrul obstrucțiilor
localizate la nivel intestinal care sunt congenitale sau dobândit e.15

2.2.3. Icterele neonatal e pot fi împărțite din punctul de vedere al mecanismului de
produere în următoarele trei tipuri care sunt hemolitice, hepatice și obstructive sau mecanice.
Icterul hemolitic apare prin distrugerea exagerată a hematiile și implicit a hemoglobinei. Se
caracterizează prin faptul că pielea se colorează într -un galben pal (icter flavinic) , nu apare

15 P. Stratulat, Maria Stamatin, Manual “Urgen țe neonatale ”, Chișinău, 2009, pagina 321, 323;
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Neonatologie/Icterele%20neo
natale%20curs.pdf

17
pruritul, prin fecale se elimină o cantitate crescută de compuși urobilinici și funcția hepatică
este normală, dar insuficientă p entru a face față hemolizei exagerate. Acesta la rândul său
poate să fie congenital sau dobândit. Icterul hemolitic neonatal congenital apare în cazul unor
deficiențe enzimatice precum sunt piruvat kinaza și G6PD ( glucozo -6-fosfat -dehidro genaza ),
hemoglobi nopatiilor, me mbranopatii lor ereditare precum este microsferocitoza, iar icterul
hemolitic dobândit apare în boala hemolitică a nou -născutului, în hemoragii, prin aspirarea de
sânge, policitemie sau poliglobulie , hemoliză iatrogenă.
Icterul hepatoce lular apare datorită afectării primare a celulelor hepatice, printr -un proces
inflamator (posibil viral), toxic sau degenerativ. Acesta se caracterizează prin faptul că pielea
se colorează în portocaliu (icter rubinic) , prin materiile fecale se elimină o c antitate normală
sau redusă de compuși urobilinici și apare o bilirubinurie intensă. Și acesta poate să fie
congenital sau dobândit. Icterul hepatocelular congenital apare în boala Gilibert, defectul de
conjugare a bilirubinei indirecte (Sdr. Crigler -Najar ), defectul de excreție a bilirubinei
indirecte din hepatocite (sdr. Rotor), icterele simptomatice din hipotiroidism și galactozemie,
iar icterul hepatic dobândit apare în cazul deficiențelor hormonale, hepatitelor infecțioase și
toxice, la prematuri.
Icterul obstructiv apare ca urmare a stazei biliare și se caracterizează prin colorarea pielii
în verde -gălbui (icter verdinic) , prezența unui prurit intens, bilirubinurie, ca urmare a retenției
rezultă valori crescute ale fosfatazei alcaline, dacă staza persistă o perioadă de timp mai
îndelungată, există pericolul de avitaminoze datorită compromiterii resorbției vitaminelor
liposolubile precum sunt vitamina A care duce la xeroftalmie, vitamina D care poate duce
până la osteoporoză hepatică și vitamina K care produce tulburări de coagulare, însă
remediabile rapid prin administrarea de vitamină K pe cale parenterală. Ca și cel hemolitic și
hepatic și acest tip de icter poate fi congenital și dobândit. Astfel icterul obstructiv congenital
apare în atrezia sa u hipoplazia căilor bilia re extrahepatice de tip fetal, mucoviscidoză sau
colestaze simptomatice, în boala Karoli în care se produce mărirea căilor biliare intrahepatice,
iar icterul mecanic dobândit apare în atrezia sau hipoplazia căilor biliare extrahepa tice,
atrezia intrahepatică și hipoplazia ductelor biliare (hepatita, ciroza), stenoza ductului biliar
comun, compresiile care pot fi produse de către tumori și sindromul bilei groase.

18

Fig.I I.5. Reprezentarea celor 3 tipuri de icter: hemolitic, hepatoce lular și obstructiv
(https://phys.org/news/2017 -03-breakthrough -antioxidant -enzyme -linked -jaundice.html )

2.2.4. Din punct ul de vedere al vârstei de apar iție și evoluției , icterul se împarte în
următoarele cinci tipuri. Primul tip de icter este cel care este prezent la naștere sau apare în
primele 24 de ore de la naștere și se întâlnește în “eritroblastoza fetală; hemoragie ascunsă;
sepsis; infecție cu cit omegalovirus; rubeola congenitală; toxoplasmoza congenitală .”16 Cel
de-al doilea tip de icter este cel care survine în a 2 -3-a zi de viață și cel mai des este vorba
despre icterul fiziologic, dar uneori poate să apară și forma mai gravă și anume boala Crigl er-
Najar sau hiperbilirubinemia familial ă. Al treilea tip este cel care apare în zilele 3 -7 de viață
și se întâlnește în unele infecții precum sunt lues, toxoplasmoza și infecția cu
citomegalovirus, septicemie, poliglobulie și icterul secundar unor echimoz e sau hematoame
care poate apărea în perioada aceasta, iar la prematuri mult mai rapid, încă din prima zi de
viață. Cel de -al patrulea tip, este icterul restant, care survine după prima săptămână de viață și
se întâlnește în icterul sugarului alimentat exclusiv natural, adică la sân, septicemie, atrezia
căilor biliare congenitale , hepatită , rubeolă , infecți a herpetică , galactozemie , hemoliz a
corpusculară cu anemie hemolitică postmedicamentoasă . Iar ultimul tip este reprezentat de
icterul care persistă mai m ult de o lună17 și acesta apare în “sindromul de bilă groasă (după
anemii hemolitice); colestaza din alimentația parenterală totală; hepatită; boala incluziunilor

16 P. Stratulat, Maria Stamatin, Manual “Urgen țe neonatale ”, Chișinău, 2009, pagina 323
17 P. Stratulat, Ludmila Ciocîrla, Marcela Șoitu, Galin a Scerbacova, Icterul neonatal, Chișinău, 2012, pagina 23 –
24; P.Stratulat, Maria Stamatin, Manual “Urgen țe neonatale ”, Chișinău, 2009, pagina 323,325; http://www.umf
iasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Neonatologie/Icterele%20neonatale%20curs.pdf

19
citomegalice; toxoplasmoza; ictere familiale nehemolitice; atrezie congenitală ale căilor
biliare.”18

2.2.5. O alt ă clasificare a icterului permite împărțirea acestuia în două categorii și anume,
IF ( icterul fiziologic , hiperbilirubinemie fiziologică) și HB ( icterul patologic ,
hiperbilirubine mie patologică) . „Limita superioară a icterului fiz iologic este evaluată în jur
de 12 -13 mg% (205 -220 µmoli/l). Un procent de 8 -20% din nou -născuț ii la termen depășesc
aceste valori și doar un procent mic din aceștia sunt diagnosticați cu icter patologic. ”19

2.3. Fiziologia m etabolismul ui bilirubinei la făt și nou -născut
“Cea mai importantă sursă de aproximativ 80% din producția de bilirubină este derivată
din catabolismul hemului care provine din hemoglobina eritrocitelor circulante distruse. Altă
sursă de bilirubină provine din hemul liber nee ritropoetic ce poate atinge 20 -25% din
cantitatea totală – eritropoe ză ineficientă. ”20
Bilirubina indirectă sau neconjugată reprezintă fracțiunea de bilirubină care este
insolubilă în apă și care dacă este prezentă în concentrații mari este neurotoxică . Pe lângă
faptul că aceasta are efecte neurotoxice, poate să aibă și un rol fiziologic pozitiv și anume se
presupune că ar putea oferi protecție fătului împotriva stresului oxidativ în momentul când
trece din mediul intrauterin hipoxic la cel atmosferic h iperoxic, în special în perioada când
sistemul enzimatic antioxidant este deprimat, iar rezervele de vitamina E scăzute.
“În lichidul amniotic bilirubina apare după săptămâna a 12-a de gestație și dispare la 36-
37 de săptămâni. Bilirubina ajunge în lichidul amniotic prin secrețiilor traheobronșice,
gastrointestinale superioare, difuzia din cordonul ombilical și tegumente și din circulația
maternă. Producția de bilirubină la făt nu a fost stabilită. ”21
În perioada incipientă de sarcină, bilirub ina se leagă de AFP (alfa -fetoproteina), datorită
faptului că albumina este prezentă în concentrație scăzută. De asemenea la făt, capacitatea de
captare și conjugare hepatică a bilirubinei este redusă și prin urmare este prezentă bilirubina
indirectă sau n econjugată, care se elimină prin intermediul placentei în circulația mamei.
Trebuie ținut cont și de faptul că bilirubina directă sau conjugată nu poate străbate bariera
placentară.

18 P. Stratulat, Maria Stamatin, Manual “Urgen țe neonatale ”, Chișinău, 2 009, pagina 325
19 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 18
20 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 21 -22
21 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 534

20

Fig.II.6. Reprezentarea hemolizei extravasculare, conjugarea și metabo lismul bilirubinei
(http://www.qreferat.com/referate/medicina/SERIA -ERITROCITARA954.php )

La nou -născut în fiecare zi, în jur de 75% din bilirubină provine din distruge rea
hematiilor, din hemoglobină, iar restul de aproximativ 25% rezultă din distrugerea unor
precursori imaturi ai hematiilor care se găsesc în măduvă sau după ce aceștia au fost eliberați
în circulație. Bilirubina ajunsă în plasmă se fixează pe albumină, î mpreună cu care ajunge la
celulele hepatice, și pătrunde în interiorul lor traversând membrana hepatocitară, însă fără
albumină. În interiorul celulei hepatice, din cantitatea totală de bilirubină, aproximativ 40%
refluează înapoi în plasmă, iar bilirubina rămasă se leagă de alte proteine din citosol și de
ligandină, care are rolul de a reduce refluxul de bilirubină.

21
La nivel hepatic bilirubina liberă, neconjugată, care nu este solubilă în apă, este conjugată
prin intermediul unui glucid, care este ac idul glucuronic, însă sub acțiunea unei enzime și
anume UDPGT ( uridin difosfoglucuronil transferaza ), care se găsește mai ales la nivelul
reticulului endoplasmatic. În urma acestei esterificări a bilirubinei indirecte, rezultă
monoglucuronidul și diglucuro nidul, care sunt hidrosolubile, se elimină în bilă și se filtrează
la nivel renal. “În mod normal, bilirubinemia totală la gravida și la fătul la termen este sub 2
mg/dl. În cazurile de izoimunizare și hipoxie fetală bilirubinemia totală din cordon depășeș te
2 mg/dl și conține fracțiunea conjugată spre deosebire de fătul indemn la care bilirubinemia
este exclusiv neconjugată. Deci excesul de bilirubină indirectă crește activitatea uridin
difosfoglucuronil transferazei și face să apară fracțiunea conjugată a bilirubinei. În mod
normal atât la prematur cât și la nou-născutul la termen bilirubina monoconjugată apare în 1-
2 zile după naștere urmată de bilirubina diconjugată care constituie în ziua a 3 -a postnatal
21% din totalul esterilor. Fracțiunea conjugată e ste 2-5% din bilirubinemia totală în perioada
neonatală, cu excepția colestazei când crește progresiv. ”22
Bilirubina conjugat ă este excretată mai întâi în sistemul biliar, iar apoi în intestin, proces
care este activ din punct de vedere metabolic. Bil irubina se elimină prin intermediul
materiilor fecale sub formă de stercobilinogen, adică bilirubină fecală.23

2.4. Particularitățile la nou-născut ale metabolismului bilirubinei
Exită anumite diferențe între metabolismul bilirubinei la nou -născut și adult în legătură cu
producția, trasportul, captarea, conjugarea și eliminarea bilirubinei.

2.4.1. „Producția zilnică de bilirubină la nn este dublă față de cea de la adult: 6 -8 g
(nou-născutul), față de 3 -4 g (adultul). Cantitatea mai mare de hemoglobin ă: Hb= 16 -20 g/dl
(la nn).”24 Această producț ie crescut ă de bilirubină se datorează masei eritrocitar e circulant e
crescută , durata de viață a hematiilor în jur de 80 -90 de zile, mai mic ă decât la adult unde este
de 120 de zile și producția ma re de bilirubină care rezultă din degradarea hemului
neeritropoetic. În timp ce vârsta postnatală crește, cantitatea de bilirubină scade, dar încă la
vârsta de două săptămâni producția de bilirubină este dublă comparativ cu cea a adultului.
“Nu trebuie uit at că meconiul conține o cantitate mare de bilirubină , în medie 175 mg, care

22 Iulian Lupea, Tratat de neo natologie, Cluj -Napoca, pagina 535
23 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 535
24 Adrian Georgescu, Ioana -Alina Anca, Compendiu de pediatrie, București, 2009, pagina 115

22
este de 5-10 ori mai mare decât cantitatea de bilirubină formată zilnic. Evacuarea întârziată a
meconiului (după 12 ore ) amplifică circulația enterohepatică a bilirubinei. ”25

2.4.2. Apoi transportul bilirubinei este deficitar și capacitatea de captare hepatic ă este
redusă, datorită faptului că la nou -născut concentrația albuminei plasmatice este mai redusă,
afinitatea acesteia pentru bilirubină este mai redusă, ligandinele se găsesc în concentrație mai
mică decât la adult. Pe lângă acestea, capacitatea de captare hepatică este influențată și de
circulația de la nivelul ficatului, care prezintă câteva modificări ca urmare a trecerii de la
circulația fetală la cea de tip adul t. Înainte de naștere, la nivelul ficatului ajunge sânge bogat
în oxigen prin intermediul venei ombilicale, pe când după naștere ajunge sânge sărac în
oxigen prin intermediul venei porte.

2.4.3. Comparativ cu adultul, capacitatea de conjugare și el iminare a bilirubinei sunt
mai scăzut e la nou-născut. În hepatocit, enzima responsabilă de c onjugarea bilirubinei, adică
glicuronil transferaza, este decelabilă doar de la a 16 -a săptămână de sarcină. “Între 17 -30
săptămâni de gestație are o concentrație d e 0,1 față de adult, iar între 30 și 40 de săptămâni de
1%; concentrațiile de la adult sunt atinse în 6 -14 săptămâni de la naștere. ”26 Însă această
enzimă, glucuronil transferaza , poate fi activată atât de concentrația crescută a bilirubinei, cât
și prin ad ministrarea anumitor medicamente precum sunt fenitoina, fenobarbitalul, aspirina.
”Conjugarea bilirubinei mai depinde de cantitatea acidului uridin difosfo glucuronic care
poate fi scăzută de imaturitatea UDPG -dehidrogenazei, și de cantitatea mică de subst rat
(glucoza, galactoza) și compuși macroergici (ATP,UTP) . Aceste circumstanțe sunt prezente
la prematuri și nou -născuții alimentați tardiv. ”27 Eliminarea bilirubinei conjugate în
canaliculele biliare este scăzută comparativ cu vârstele mai mari, datorită f aptului că se
produce prin consum de energie și împotriva gradient ului.28

2.4.4. Circulația hepato -entero -hepatică la nou -născut este mai crescută comparativ cu
cea de la adult, datorită faptului că la nivelul intestinului nou -născutului se găsesc ni vele
importante de beta -glucuronidază, care poate fi observabil încă din săptămâna a 12 -a de
sarcină. Datorită faptului că predomină monoglucuronidul, molecula de bilirubină directă va
fi mult mai ușor fracționată. Ca urmare a absenței la nivelul tractului digestiv a bacteriilor

25 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 536
26 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 28
27 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 537
28 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 27 -28

23
intestinale, transformarea bilirubinei în urobilinogen va fi redusă, astfel încât o cantitate mai
mare de bilirubină va intra în circuitul hepato -entero -hepatic.29

2.5. Epidemiologia icterului neonatal
Raportarea în mod corespunzător față de factorii de risc ai icterului neonatal este foarte
importantă pentru a putea iniția repede un tratament adecvat pentru a reduce efectul
neurotoxic pe care bilirubina îl poate manifesta asupra creierului nou -născutului. Se cunosc o
multitudine de factori epidemiologici sau de risc perinatal care influențează nivelele
bilirubinei serice totale, care sunt reprezentați de rasă, mediul înconjurător, factorii genet ici,
factorii materni și medicația administrată mamei, factorii ce privesc sa rcina, nașterea,
produsul de concepție și îngrijirea oferită nou -născutului.

2.5.1. În ceea ce privește rasa, o hiperbilirubinemie idiopatică se poate observa la nou –
născuții din familiile grecilor, de asemenea la nou -născuții americanilor băștinaș i și la cei
care se află în Asia Orientală.

2.5.2. Influența mediului înconjurător asupra nivelului de bilirubină poate fi observat
prin exemplul copiilor greci care venind și rămânând în Aust ralia au bilirubinemia similară
cu cea a copiilor băștin ași care se găsesc în acest loc . Diferența de a ltitudine de la 3100 m
deasupra mării duce la mărirea de două ori a incidenț ei hiperbilirubinemiei la nou -născuți ,
comparativ cu altitudinea de 1600 m. Mecanismele fiziopatologice implicate sunt
reprezentate d e producerea crescută de bilirubină ca o consecință a hematocritului crescut și
diminuarea conjugării și e liminării hepatice.

2.5.3. Implicarea factorului genetic este reprezentat de creșterea incidenței hiperbilirubi –
nemiei la nou-născuții a căror frați au prezent at icter cu hiperbilirubinemie.

2.5.4. Printre factorii materni care au rolul de a influența nivelul bilirubinei la nou –
născut se numără primiparitatea, gravidele cu vârstă înaintată , HTA ( hipertensiune arterială )
produsă de sarcină , contraceptive orale utilizate de către mamă, scăderea nivelului plasmatic
de zinc poate duce la apariția icterului prin intermediul defectelor structurale ale membranei
hematiilor și în același timp prin hemoliză. Se cunoaște faptul că diabetul matern du ce la

29 Adrian Georgescu, Ioana -Alina Anca, Compendiu de pediatrie, București, 2009, pagina 116

24
creșterea incidenței hiperbilirubinemiei nou -născutului. Mecanismul fiziopato logic nu se
cunoaște pe deplin. Controlul incorect al diabetului la femeia gravidă poate avea ca
repercursiuni asupra fătului tulburări din punct de vedere hematologic, bioc himic și endocrin,
care stau la baza hiperbilirubinemiei nou -născutului. Cantitatea mare de bilirubină produsă,
evaluată de nivelul sanguin mare al carboxihemoglobinei endogene, apare din turnoverul
crescut al hemului rezultat din hematiile imature sau ano rmale, hemoliza obișnuită care apare
în poliglobulie și catabolismul substanțelor neheminice.
O alt ă cale prin care este produsă o cantitate crescută de bilirubină la nou -născutul care
provine din mamă diabetică este reprezentată de circulația entero hepatică crescută a
bilirubinei consecutivă betaglucuro nidazei crescute, care este de trei ori mai mare în laptele
mamelor care prezintă diabet, comparativ cu cele care nu au diabet.
Bolile din timpul sarcinii care determină creșterea nivelului seri c al bilirubinei nou-
născutului sunt reprezentate de hemoragia din primul trimestru de sarcină și ruperea
prematură a membranelor amniotice. De asemenea fumatul din timpul sarcinii determină la
nou-născut un nivel mai scăzut al bilirubinei serice, comparat iv cu cel al cărui mamă nu
fumează pe parcursul sarcinii. “Multiple studii arată că există o asociere în sensul creșterii
bilirubinei serice totale (BTS) și administrarea următoarelor droguri mamei în travaliu :
oxitocina, diazepam, anestezie epi durală, pro metazină, perfuzii de glucoză în travaliu. ”30 De
asemenea există și droguri sau medicamente care produc scăderea nivelului seric al
bilirubinei nou -născutului și printre acestea se numără “fenobarbitalul, fenitoina, rezerpina,
heroina, cloralhidratul, meper idina, alcoolul, aspirina, antipirina, fumatul. Bilirubinemia mai
scăzută la copiii din mame fumătoare pare a fi legată de alimentația artificială a acestora,
deoarece fumătoarele adesea au hipo sau agalactie. ”31
Există multe droguri care administrate în timpul sarcinii, pot avea asupra produsului de
concepție efecte negative și acest lucru se datorează în special faptului că în primele
săptămâni de la concepție, dezvoltarea embrionului este însemnată de o diviziune și
diferențiere celulară accelerată. Astfel dacă în această perioadă sunt administrate anumite
medicamente precum este talidomida, aminopterina și altele, duc la apariția malformațiilor
congenital e. Talidomida era un medicament utilizat de femeile însărcinate datorită efectului
antivomitiv ș i anxiolotic pe care îl avea. S -au făcut teste în legătură cu acest medicament , dar
cum nu s -au dovedit proprietățile teratogene ale acestui medicament, a fost “folosit apoi pe
scară largă la gravide și fiind considerat un anxiolitic „ inofensiv” a produs u n mare număr de

30 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 36
31 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 539

25
malformații congenitale precum amelia și focomelia. Sunt date cate atestă peste 10.000 de
astfel de nou -născuți cu malformații congenital e grave după talidomidă. Amelia însemna
absența membrelor superioare iar focomelia, absența brațelor și antebrațelor, mâinile fiind
dezvoltate direct din articulația umărului.”32 Medicamentele acestea pot să aibă efecte
benigne asupra fătului cu vârstă mai mare. Răspunsul diferit al fătului față de medicamentele
pe care mama le ia pe parcursul sarcinii este influențat de următoarele caracteristici precum
sunt variabilitatea dozei medicamentelor, VG ( vârsta gestațională ) a fătului, în funcție de cât
durează expunerea, în funcție de afinitatea pe care medicamentul o poate prezenta față de
anumite organe și în f uncție de specificitatea răspunsului.
Alți factori care îndeplinesc un rol important în acțiunea pe care medicamentele o au
asupra fătului și noului născut sunt reprezentați de distribuția, metabolismul și eliminarea
drogurilor. Permeabilitatea barie rei hemato -encefalice față de agenții farmacologici este mult
mai mare la noul născut comparativ cu adult ul. Astfel, acesta prezintă o sensibilitate crescută
față de morfină datorită faptului că permeabilitatea crescută a barierei hemato -cerebrale
permite ca morfina să atingă concentrații de trei ori mai mari comparative cu cele de la adult.
La nou -născut în momentul nașterii, enzimele hepatice care intervin în metabolizarea
medicamentelor, au o activitate mai redusă, însă în timp vor ajunge la capaci tatea maximă de
acțiune. “Astfel, s -a dovedit că nou -născutul nu poate conjuga satisfăcător cloramfenicolul și
nu poate acetila sulfonamidele, cu consecințele cunoscute. Excreția drogurilor nemetabolizate
sau a metaboliților acestora în urină și fecale est e limitată. Astfel rata de filtrare glomerulară
la prematuri este 30 -40% din aceea a adultului. Această excreție limitată are implicații clinice
mari în perioada neonatală. La nou -născuții mai tineri de 2 zile, tetraciclina, kanamicina,
cloramfenicolul, pe nicilina, ampicilina, gentamicina, colistina și cefaloridina au timpul de
înjumătățire plasmatic foarte lung, ceea ce face ca nivele le plasmatice ale acestor droguri să
crească la valori toxice dacă dozarea nu se face corespunzător vârstei.”33
Trebuie avut în vedere faptul că începutul sarcinii reprezintă perioada cea mai critică și
trebuie avută foarte mare grijă în ceea ce privește administrarea medicamentelor mamei,
deoarece există tratamente cu o durată scurtă de acțiune, dar care nu au efecte noci ve, însă
sunt și medicamente cu o durată mai lungă de acțiune care pot reprezenta un risc crescut
pentru produsul de concepție.
În ultima perioadă de timp s -a remarcat rolul negativ pe care îl poate avea mediul poluat
în care se află mama, asupra fă tului. Astfel s -au evidențiat cazuri în care copiii , mamelor care

32 Ioan Magy ar, Farmacologie, Oradea, 2011, pagina 22
33 Iulian Lupea, Neonatolo gie, Cluj -Napoca, 1994, pagina 547

26
au muncit într -un mediu toxic ca și în cazul mediilor în care se lucrează cu mercur sau în
servicii clinice unde se găsesc gaze anestezice , au suferit leziuni neurologice grave.
Exist ă și medicamente care administrate femeilor care alăptează, pot avea efecte negative
asupra nou -născutului. Drogurile ajung din sânge în laptele matern prin intermediul
schimbului pasiv care se realizează pe bază de gradient, prin schimb activ care se realizează
cu consum energetic și prin pinocitoză. Acest transfer al medicamentelor este ușurat datorită
greutății moleculare mici și pH -ului acid. “În general se excretă în lapte aproximativ 1% din
doza zilnică a medicamentelor. Se recomandă ca mama să ia med icamentele imediat după
supt când secreția lactată este mai redusă. Cantitatea de medicamente din organismul
copilului depinde de absorbția digestivă, metabolizare și secreție. De exemplu antifungicele și
aminozidele nu trec bariera digestivă la copil. Met abolizarea hepatică a drogurilor și
eliminarea renală este redusă la nou -născut.”34

2.5.5. În ceea ce privește tipul nașterii , există anumiți factori ca re duc la creșterea
bilirubinemiei, precum sunt RPM (ruptura prematură de memb rane) , prezentația pelviană,
finalizarea pe cale vaginală, extragerea cu ajutorul forcepsului și vacuumului.

2.5.6. Printre factorii legați de produsul de concepție care duc la creșterea
bilirub inemiei, amintim prematuritatea , care reprezintă un factor major , care ch iar dacă este
moderată de numai 37 de săptămâni, crește mult incidența bilirubinemiei, comparativ cu cea
de la copilul născut la 40 de săptămâni ; greutatea scăzută la naștere ; sexul masculin al nou –
născutului; întârzierea clampării cordonului ombilical, ca re dacă se realizează la 5 minute de
la naștere duce la o creștere dublă a bilirubinei serice, comparativ cu nou-născuții la care
ligatura cordonului ombilical se face imediat după naștere; eliminarea întârziată a
meconiului ; hipoglicemia ; deficit de zinc și magneziu ; după naștere scăderea ponderală mare
datorită aportului caloric scăzut; tipul dietei; AN (alimentația naturală) . La nou -născuții
sănătoși alimentați natural, la sân, icterul apare mai târziu și anume în zilele 5 -6 de viață și
persistă o perioa dă mai lungă de timp. Nou-născuții cresc în continuare din punct de vedere
ponderal și se dezvoltă normal . Dacă alăptarea se realizează î n mod continuu, fără
întrerupere, nivelul de bilirubină se va reduce progresiv în următoarele 3-12 săptămâni. În
cazul în care de la alăptarea la sân se trece la alimentație pe bază de lapte artificial, acest
lucru va duce la scăderea nivelului de bilirubină în decurs de 48-72 de ore, iar r eintroducerea

34 Iulian Lupea, Neonatologie, Cluj -Napoca, 1994, pagina 551

27
laptelui matern are drept consecință creșterea nivelului de bilirubină . Icterul care apare în
legătură cu alăptarea la sân, este un icter pe bază de bilirubină neconjugată și în același timp
persistentă , împreună cu icterele din hipotiroidism, galactozemie și sindromul Grigler -Najjar
(primul tip sau al doilea tip). După mul te cercetări s -a dovedit că laptele matern la nou –
născuții afectați conține un nivel crescut de lipoproteinlipază și acizi grași neesterificați.
Lipaza pancreatică în perioada neonatală are rolul de a hidroliza trigliceridele, pe când lipaza
care se găseșt e în laptele matern are rolul de a hidroliza trigliceridele în întregime la glicerol
și acizi grași liberi. La nou -născut, lipazele acestea sunt aproximativ active după alimentație
la nivelul conținutului gastric, care este ușor acid având un pH de 6. Pe l ângă acestea,
glicerolul este absorbit ușor prin intermediul mucoasei gastrice. Se consideră că icterul
produs de laptele matern, apare ca urmare a activității lipolitice anormale pe care acest lapte o
are, lucru care duce la nou -născut la creșterea nivelu lui de glicerol și acizi grași liberi de la
nivelul stomacului. Se susține faptul că datorită absorbției glicerolului la nivelul stomacului,
duodenul ajunge să fie mult prea încărcat cu acizi grași liberi, dar fără glicerol, pentru a se
putea realiza reest erificarea acestora. Prin urmare, o cantitate crescută de acizi liberi care sunt
absorbiți în circulația portală inhibă în mod direct enzima responsabilă de conjugarea
bilirubinei și anume glucuronil transferaza sau saturează sistemul proteic care are rol în
transportul bilirubinei.
O altă teorie susține faptul că laptele matern care are efecte de inhibare a UDPG -ului ar
determina activarea absorbției bilirubinei la nivel intestinal. Se pare că reabsorbția crescută a
bilirubinei la nivel intestinal r eprezintă cel mai important factor care duce la apariția icterului
prin intermediul alimentației la sân. Se consideră faptul că scaunul meconial al nou –
născutului cu o greutate de 3 kg, “conține 100 -200 mg de bilirubină, adică de 4 -7 ori mai
multă decât pr oduce zilnic prin catabolismul hemului.”35 Copiii alimentați natural elimină
scaun în cantitate mai redusă și bilirubină în cantitate mai mică, comparativ cu cei care sunt
alimentați cu formulă, împlinind astfel una din condițiile necesare pentru a crește a bsorbția
bilirubinei la nivel intestinal. Pasajul meconial poate fi accelerat prin intermediul meselor
instituite precoce și în mod frecvent și prin intermediul termometrizării repetate sau chiar
administrarea de supozitoare, care duc la scăderea nivelului de bilirubină prin scăderea
circulației enterohepatice a bilirubinei. Laptele matern acționează asupra florei bacteriene de
la nivelul intestinului, în așa fel încât aceasta împiedică la nivel intestinal convertirea
bilirubinei conjugate în urobilinogen, respectiv stercobilinogen, lucru care îngăduie

35 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 543

28
deconjugarea și reabsorbția bilirubinei. La nou -născutul alimentat la sân, pigmenții biliari
care se găsesc în scaun sunt identici cu cei care se găsesc în duoden, iar urobilinogenul apare
tardiv în scaun comp arativ cu nou -născuții alimentați cu formulă. Deconjugarea se produce
sub acțiunea beta -glucuronidazei , care prezintă o activitate crescută atât la nivelul intestinului
nou-născutului, cât și în laptele matern. Prin administrarea în perfuzie la animalele d e
experiență, a inhibitorului beta -glucuronidazei, care poartă denumirea de zaharolactonă, s -a
observat că are loc scăderea nivelului de bilirubină. În ceea ce privește tratamentul, există
câteva posibilități de tratament care sunt profilactice și vindecăt oare precum sunt mesele dese
(în jur de 8 mese pe zi) și precoce cu un conținut caloric crescut; suplimentarea să nu se facă
cu ap ă sau cu apă cu dextroză, ci di mpotrivă să se facă cu formulă; alăptarea naturală se
continuă și la nevoie se realizează fotot erapie, care se începe în legătură cu pragul neurotoxic
al nivelului de bilirubină și schimbarea alimentației naturale cu formulă, iar revenirea la
alimentația naturală se face după 4 -5 zile . Oprirea suptului pentru o perioadă de 48 de ore sau
substituire a alimentației la sân cu formulă , duce la scăderea nivelului de bilirubină.
De asemenea administrarea cloralhidratului ca sedativ crește atât bilirubina directă, cât și
pe cea indirectă . În urma metabolizării cloralhidratului derivă acid tricloracetic și
tricloroetanol care este toxic. Acesta din urmă, la prematuri ajunge în competiție cu bilirubina
pentru glucuronidarea de la nivel hepatic, având ca urmare creșterea nivelului de bilirubină
indirectă. Astfel este indicat ca administrarea cloralhidratul ui să se facă în mod limitat, în
special la prematurii care sunt sub ventilație mecanică. Și administrarea vitaminei K sintetice
în doze prea mari, adică peste 1 mg, duce la nou -născuții prematuri la creșterea nivelului de
bilirubină serică. Aceasta are ro l de agent oxidant, ducând la hemoliză, în special la nou –
născuții care prezintă deficit de glucozo -6-fosfat -dehidrogenaza. De asemenea nivelul crescut
de bilirubină a fost amintit la nou -născuții la a căror mame li s-au administrat doze mari de
vitamina K pentru prevenirea bolii hemoragice a nou -născutului. La nou -născuți , vitamina K
se administrează intramuscular, sub formă de vitamina K1, având o doză cuprinsă între 0,5 -1
mg.
Deficitul de vitamina E. Hematiile nou -născuților prematuri au o durată de viață mai
scurtă comparativ cu cea a nou -născuților la termen, iar prin urmare prematurii dețin o
carență de vitamina E. S -a dovedit că prin administrarea vitaminei E, se reduce nivelul de
hemoliză în prima săptămână de viață. Însă depozitarea vitamine i și concentrația din plasmă
diferă în funcție de greutate. Aceasta la nivel celular este un antiperoxidant puternic, astfel
încât prin lipsa vitaminei se produce accelerarea procesului de peroxidare la nivelul
membranei celulare a hematiilor și reducerea duratei de viață a hematiilor, prin urmare o

29
hemoliză accentuată. Prin măsurarea carboxihemoglobinei, s -a dovedit o scădere importantă a
hemolizei la nou -născuții cărora li se administrează tratament cu vitamina E.
Pe secțiile de neonatologie, utili zarea în exces a compușilor pe bază de fenol pentru
dezinfecția incubatoarelor, duce la crește rea nivelului de bilirubină, fie prin intermediul
hemolizei, fie prin intermediul al terării metabolismului hepatic.36

2.6. Icterul fiziologic al nou -născutu lui
Icterul fiziologic neonatal se definește ca fiind o stare clinică benignă care prezintă o
evoluție favorabilă. Acesta este cunoscut și sub denumirea de icter comun neonatal în cadrul
căruia nu se modifică starea generală a noului născut și apare ca urmare a creșterii nivelului
de bilirubină indirectă, însă „care nu depășește 12 mg% la nou -născutul la termen sau 15
mg% la prematur, în timpul primei săptămâni de viață.”37 Icterul comun sau fiziologic se
caracterizează prin colorarea în galben portoca liu atât a tegumentelor, cât și a mucoaselor, în
special a conjuctivelor.
„Icterul fiziologic apare în ziua 2-a-3-a de viață și atinge intensitatea maximă la nou –
născutul matur în ziua a 5 -a, iar la prematur în ziua a 7 -a-8-a. Retrocedează, la nou -născutul
la termen, în săptămâna a 2 -a, iar la prematur, în săptămâna 3 -a. Incidența icterului fiziologic
este 50-80% la nou -născutul la termen și 90% la prematur.”38 De asemenea există riscul de a
crește nivelul de bilirubină serică prin asocierea cu valori medii ale bilirubinemiei la nivelul
cordonului ombilical, care sunt cuprinse între 1,4 -1,9 mg/dl sau chiar valori crescute ale
acesteia care depășesc 1,9 mg/dl.
Mecanismul patogenetic al icterului fiziologic constă în creșterea nivelului seric al
bilirubinei libere sau indirecte, ca urmare a hemolizei exagerate și insuficienței celulei
hepatice reprezentată printr -o capacitate de captare defectuoasă a bilirubinei la nivelul
ficatului, printr -un proces de conjugare și eliminare al bilirubinei alterat datorită deficitul de
enzimă care are rolul de a conjuga bilirubina și care este glucuronil transferaza, circuitul
hepato -entero -hepatic accentuat prin intermediul colonizării scăzute a intestinului cu bacterii
saprofite.39
Pe parcursul sarcinii, act ivitatea de conjugare și excreție hepatică a bilirubinei este în cea
mai mare parte asigurată de către placentă. Acest lucru poate fi susținut prin faptul că la
nivelul arterei ombilicale, nivelul seric al bilirubinei este mai mare comparativ cu nivelul

36 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 537 -541
37 Țurcanu Louis, Mitrofan Luc ia, Neonatologie, București, 1985, pagina 199
38 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, pagina 206
39 Filip Valeria, Laura Lele, Cristina Skrypnyk, Nou-născutul la termen, Oradea, 2006, pagina 43 -44

30
bilirubinemiei din vena ombilicală. De asemenea, capacitatea de metabolizare și excreție
reduse ale bilirubinei la nivel intestinal poate fi susținută prin intermediul cantității reduse de
pigmenți biliari care se află în scaunul meconial. Iar activitatea gl ucuronil transferazei care se
găsește la nivelul hepatocitului și care este enzima responsabilă de conjugarea bilirubinei
indirecte, este redusă la naștere și se îmbunătățește numai spre sfârșitul primei săptămâni și
începutul celei de a doua săptămâni de viață.
Din punct de vedere clinic icterul fiziologic al noului născut se caracterizează prin
intensitate redusă, dar variabilă, urina și scaunele prezintă o culoare normală, nu apare febră,
nici hepatosplenomegalie, stare generală bună, fără scădere în greutate, poate apărea însă
somnolență, cu hipotonie musculară, moderată care poate altera producerea normală a actului
suptului. Icterul fiziologic neonatal se desfășoară în trei etape care sunt reprezentate în primul
rând de faza eritroderm iei preicte rice care semnifică culoarea roșie a pielii , apoi faza sau
etapa a doua, care este cea icterică, care începe din ziua a 3 -a sau chiar a 4 -a, iar incipient este
vorba despre un galben deschis, care apoi devine portocaliu, după care devine măsliniu și
apare la nivelul feței, mucoaselor conjunctivale și bucale, iar apoi generalizat. Ultima etapă
este reprezentată de perioada de declin, în decursul căreia atât icterul, cât și fenomenele
însoțitoar e dispar în următoarele 2 -3 săptămâni.
Icterul noului născu t poate să fie agravat de către hipoxie și acido ză prin intermediul
anionilor organici care duc la deprimarea glucuronil transferazei, hipoglicemie i, prin
administrarea anumitor medicamente mamei precum sunt „ ocitocina, hormonii sexuali,
analgezicele, unel e antibiotice (gentamicina, oxacilina), furosemidul, diazepamul”40, în
cadrul mixedemului prin intermediul hormonilor tiroidieni T 3 și T 4 care au rolul de a reduce
activitatea glucuronil transferazei .
Din punct de vedere biologic icterul fiziologic pr ezintă următoarele caracteristici: este un
“icter cu bilirubină neconjugată (bilirubina indrectă serică este ușor crescută: 3 -5 mg/dl și nu
depășește 12 mg/dl la nou -născutul la termen)”41, nu prezintă alte anomalii însoțitoare
precum sunt anemia sau eritro blastoza. Prin urmare în cea de a 3-a zi de viață, nivelul seric al
bilirubinei ajunge la valoarea maximă de 12 mg%. Determinarea nivelului de bilirubi nă
serică se realizează din sâ ngele venos, datorită faptului că prin transparența pielii, sub
acțiunea lu minii , rezultatele care se obțin din sângele capilar sunt greșite.
Icterul fiziologic nu presupune administrarea unui tratament special. Nou -născutul va fi
însă hidratat și alimentat într -un mod corespunzător vârstei și perioadei de adaptare. Doar

40 Filip Valeria, Laura Lele, Cristina Skry pnyk, Nou-născutul la termen, Oradea, 2006, pagina 44
41 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 43

31
atunci când icterul este intens sau nu dispare după o să ptămână este necesară inițierea
profilaxiei icterului nuclear prin intermediul fototerapiei, prin administrarea de fenobarbital
care are rolul de a stimula producerea de glucuronil transferază, se poat e administra albumină
umană prin perfuzie, iar în cazurile neobișnuite se apelează la EST ( exsanguinotransfuzie ). În
ceea ce privește icterul, fototerapia este considerată a fi o metodă ușoară și eficientă de
tratament. Pot fi utilizate atât lumina albă, c ât și cea albastră și verde , în cadrul fototerapiei.
Lumina fluorescent ă conduce la fotooxidare prin transformarea bilirubinei în lumirubină, care
este un izomer care se dizolvă în apă și este eliminat prin intermediul bilei sau tractului
urinar. Însă lumi na verde prezintă o eficiență mai crescută datorită faptului că lumirubina nu
mai este preluată de către circuitul hepato -entero -hepatic.42

2.7. Icterul metabolic sau hiperbilirubinemia prematurului
Icterul metabolic care apare la PM ( prematur ) constituie peste 50% din totalul icterelor
severe ale noilor născuți. Afectează mai ales prematurii de gardul II și III și se numără printre
cauzele care duc la moartea prematurului.
Din punct de vedere etiopatogenetic, mecanismul care duce la creșt erea nivelului seric de
bilirubină al prematurului, se aseamănă cu cel implicat în cadrul icterului fiziologic, însă sunt
mult mai accentuate defecțiunile morfofuncționale. La apariția icterului metabolic participă
producția în cantitate crescută a bilirub inei indirecte și în special defectele din cadrul
metabolizării acesteia.
La noul născut la termen, cât și la prematur, se sintetizează o cantitate dublă de bilirubină
comparativ cu cea de la adult. Această sinteză crescută de bilirubină apare dator ită duratei de
viață ma i redusă a hematiilor fetale, care este sub 90 de zile; de clamparea întârziată a
cordonului ombilical, ceea ce favorizează policitemia și prin intermediul bilirubinei care
rezultă din mioglobină. Sinteza crescută de bilirubină la no u-născut este susținută prin
activitate a crescută a hemoxigenazei care se găsește în microzomii celulelor ficatului, splinei,
rinichilor și tegumentului. Producerea crescută de hemoxigenază este alimentată de creșterea
heminelor care se găsesc în organismu l uman, iar rolul ei este de a converti hemul în
biliverdină, care la rândul său este convertit sub acțiunea bilirubinreductazei în bilirubină.
Bilirubinreductaza în cadrul organismului uman se poate găsi la nivelul tuturor țesuturilor.
Însă cauza p rincipală a hiperbilirubinemiei nou -născutului este reprezentată de
imaturitatea funcțională, dar trecătoare a ficatului, din primele 2 săptămâni de viață.

42 Trifan N. Nicolae, Puericultură și pediatrie, București, 1997, pagina 173; Filip Valeria, Laura Lele, Cristina
Skrypnyk, Nou-născutul la termen, Oradea, 2006, pagina 43 -44

32
Tulburările care apar în cadrul metabolismului bilirubinei interesează transportul bilirubinei
libere până la hepatocit și pătruderea acesteia în interiorul celulei hepatice, apoi conjugarea
prin intermediul acidului glicuronic și excreția bilirubinglicuronidului prin intermediul
canaliculelor biliare. În ceea ce privește trecerea bilirubinei neconjugate în interiorul
hepatocitului, apar anumite piedici datorită cantității scăzute a proteinelor care acceptă
bilirubina, dar și prin transportul deficitar al bilirubinei de la nivelul țesuturilor înspre celula
hepatică datorită nivelului scăzut de albumine, c are sunt proteine cu rol de a transporta
bilirubina la ficat, și apare mai frecvent la prematuri.
Procesul de conjugare al bilirubinei libere, care are loc la nivelul reticulului endoplasmtic
din cadrul hepatocitului, este scăzut datorită faptului că activitatea glucuronil transferazei este
redusă și se produce o cantitate mai scăzută de acid uridindifosfoglicuronic. Activitatea
redusă a enzimei responsabilă de conjugarea bilirubinei apare ca urmare fie a unei sinteze
insuficiente de glucuronil transf erază, fie este produsă în cantitate normală dar este inhibată
de către excesul de pregnandiol și estriol care provine de la mamă prin bariera placentară.
„Adlard, Jones ș.a. au demonstrat experimental că hormonii sexuali, estriolul, pregnandiolul,
pregnan diolglicuronidul și dehidroepidandrosteronul înhibă procesul de glicuronidare a
bilirubinei de la nivelul hepatocitului. Se știe că surplusul de hormoni trecuți de la gravidă la
făt sunt eliminați de organismul noului născut numai în primele 7 zile de viaț ă. După părerea
multor autori, creșterea acestor produși steroidieni în sângele noului născut nu se poate
realiza prin intermediul alimentației la sân.”43 Prin urmare este discutabil dacă
hiperbilirubinemia apare ca urmare a prezenței hormonilor. Pare a fi mai posibil ca nivelul
crescut de bilirubină să apară ca urmare a excesului de lipoproteinlipază care se găsește în
laptele mamei, dar și prin excesul de acizi grași care apar în sângele nou -născutului , care
ajung în competiție cu bilirubina liberă pentru albumina care se găsește în plasmă, și care
reprezintă modul comun de transport al celor două. Acest tip de icter cedează de la sine. Dar
se poate ameliora mult mai repede, prin încălzirea laptelui la o temperatură de 56oC, pentru o
perioadă de timp de 10 minute, lucru care duce la inactivarea lipopro teinlipazei din laptele
matern.
De asemenea deficitul enzimei care are rolul de a conjuga bilirubina la nivelul
hepatocitului împreună cu valori crescute ale bilirubinei serice se întâlnesc și în cadrul
malformațiilor localizate la nivelul tubului digestiv, în hipotiroidism și posibil la copiii a
căror mame au diabet.

43 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, pagina 208

33
Producerea unei cantități insuficiente de acid uridindifosfoglicuronic poate să apară ca
urmare a hipoxiei, hipoglicemiei și aportului nutritiv redus de galactoză, circumstanțe
întâlnite în special la nou -născuții prematuri. Hipoxia împiedică formarea normală a
compușilor macroergici precum sunt ATP -ul și UTP -ul, care intervin în procesul de formare a
acidului uridindifosfoglicuronic și de asemenea excreția bilirubinei conjugate înspre
canaliculele biliare. Din punct de vedere funcțional, imaturitatea hepatică este susținută pe
baza unor studii realizate în cadrul microscopiei electronice , în legătură cu prima săptămână
de viață a noului născut, care demonstrează existența unei subdezvoltări însemnate la nivelul
microsomilor și reticulului endoplasmatic, care reprezintă locul unde se produce conjugarea
bilirubinei la nivel hepatic.
Valorile crescute ale bilirubinei pot să mai apară și ca urmare a perturbării
metabolismului bilirubinei la nivel intestinal. Perturbarea aceasta se produce în cazul în care
are loc întârzâierea alimentației digestive, ceea ce duce la necolonizarea bacteriană a
intestinului și prin urmare este împiedicată transformarea bilirubinei directe în urobilinogen
la nivelul intestinului și astfel se produce creșterea activității betaglicuronidazei localizată la
nivelului intestinului, care are rolul de a deconjuga bilirubinglicuronidul. Astfel bilirubina
noului născ ut nu poate fi eliminată, ci din contră ajunge să fie reabsorbită la nivel intestinal.
Pe lângă cele menționate, valorile crescute ale bilirubinei la noul născut prematur pot să apară
și datorită acidozei și inaniției, care se datorează unei alimentații di ficile și capacității reduse
de eliminare de la nivel renal și pulmonar. Grăsimea care se găsește în întregul corp, dar mai
ales cea subcutanată, poate avea rolul de rezervor în care bilirubina se varsă. În momentul în
care acesta ajunge să fie plin, riscu l nuclear prin hiperbilirubinemie crește. În ceea ce privește
noii născuți prematuri se cunoaște faptul că există anumite deficiențe în special în legătură cu
rezervele de lipide datorită faptului că acestea se produc în ultimele 2 -3 luni de sarcină. În
plus, dacă travaliul este provocat prin administrarea de ocitocice, dacă se utilizează vacuumul
pentru extragerea noului născut pe parcursul nașterii, dacă pe parcursul sarcinii mamei i se
administrează anumite droguri precum sunt sulfonamidele, nitrofuranto inul sau chiar prin
administrare a unor doze excesive de vitamină K noului născut, toate acestea reprezintă cauze
care pot să ducă la creșterea valorilor bilirubinei.
Din punctul de vedere al simptomatologiei, valorile crescute ale bilirubinei la noul născut
prematur încep să se manifeste după 1 zi de la naștere și ajunge la maximul de intensitate la
aproximativ 5 -7 zile. În această perioadă de apogeu, bilirubina indirectă depășește valoarea
de 12 mg% și chiar 14 mg%. Acesta se deosebește de icterul fi ziologic, prin faptul că nivelele

34
serice ale bilirubinei chiar și în perioada de apogeu nu depășesc valoarea cuprinsă între 12 –
14 mg%, iar de icterul patologic se poate diferenția prin excludere.
“Pentru monitorizarea clinică a icterului fiziologic și hiperbilirubinemiei, Kramer propune
o schemă de corelație între extinderea t egumentară de la cap spre membre a icterului și
nivelul bilirubinemiei. Astfel, zona 1 (cap și față) corespunde la 4 -8 mg bilirubină la 100 ml
sânge, zona 2 (plus trunchi ) la 5,4-12 mg/100 ml, zona 3 (plus abdomen, brațe și coapse) la 8 –
12 mg/100 ml, zona 4 (plus antebrațe și gambe) la 8 -16 mg/100 ml și zona 5 (plus palme și
plante) corespunde la peste 15 mg/100 ml sânge.”44
În ceea ce privește tratamentul hiperbilirubi nemi ei la nou -născutul prematur , cel mai
potrivit este tratamentul profilactic, datorită faptului că pragul neurotoxic al bilirubinei poate
scădea în anumite cazuri în care apar unele boli asociate, chiar până la valoarea de 9-10 mg%,
iar icterul poate să aibă o evoluție imprevizibilă. În momentul când icterul apare la nivelul
pielii feței, trunchiului, abdomenului, tratamentul aplicat constă în fototerapie, adică iradiere
cu lumină. Această lumină duce la degradarea bilirubinei neconjugate care se află la nive lul
capilarelor și tegumentului într -un compus care se dizolvă în apă, dar care nu este toxic
pentru celula nervoasă și care se excretă liber prin intermediul bilei și tractului urinar.
Printre incidentele care pot să apară în cadrul fototerapiei se numără eritemul localizat la
nivel tegumentar și sindromul bronzat, care poate avea o durată de câteva săptămâni și este
acompaniat de creșterea nivelului de bilirubină conjugată. Accidente severe, apar în
momentul când unui copil care prezintă un icter d e origine infecțioasă, i se instituie tratament
cu fototerapie, lucru care conduce la declanșarea șocului și complicațiilor hemoragice.
“Durata expunerii la fototerapie a prematurilor nu trebuie să depă șească 16 din 24 de ore, în
reprize de câte 4 -6 ore (u nii autori recomandă expunere continuă cu pauze pentru alimentație
și vizitatori). Se va avea în vedere protejarea ochilor cu ochelari deoarece lumina poate cauza
leziuni oculare, și un aport suplimentar de lichide de aproximativ 20% din cel obișnuit.”45 Se
poate aprecia ca fiind vorba despre o fototerapie eficientă dacă valoarea bilirubinemiei scade
cu 3-5 mg%, într -o perioadă de timp de 24 de ore.
Împreună cu fototerapia , pentru prevenirea apariției complicațiilor cerebrale, se pot utiliza
următoar ele metode de tratament care sunt evitarea ajungerii la înfometare prin alimentație
precoce, hipoxiei, acidozei, hipoglicemiei, scăderii concentrației de albumină și de asemenea
evitarea utilizării anumitor medicamente care duc la desprinderea bilirubinei de pe albumina
plasmatică și prin urmare imposibilitatea acesteia de a fi transportată la nivel hepatic.

44 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, paginile 209 -210
45 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 551

35
De asemenea pentru profilaxia hiperbilirubinemiei se pot utiliza anumite medicamente
precum sunt fenobarbitalul și nicetamidul. Acestea conduc la creșterea producției de proteine
care acceptă bilirubina la nivelul celulei hepatice, activității pe care o desfășoară enzima care
conjugă bilirubina și prin urmare o excreție crescută a bilirubinei. Pe lângă acestea,
fenobarbitalul mai conduce la creșter ea producerii unor factori de coagulare precum sunt
factorii II, V, VII și X. Există anumite avantaje a asocierii celor două medicamente și anume,
administrarea fenobarbitalului poate avea drept urmare instalarea depresieii respiratorii, care
însă este lim itată în urma administrării de nicetamid.46 “Dozele recomandate de Gmyr ek și
colab. sunt de 10 mg de fenobarbital și 50 mg de nicetamid/kg corp/doză. Această doză se
repetă, de 3 -4 ori la interval de 8 ore, pe cale orală. Deoarece efectul fenobarbitalului a supra
bilirubinemiei se face remarcat la 4 -5 zile după administrare, iar administrarea începe când se
suspectează apariția hiperbilirubinemiei, adică la 3 zile după naștere, tratamentul devine
impracticabil, într ucât efectul se face resimțit după apogeul h iperbilirubinemiei.”47

2.8. Icterul patologic al nou -născutului
Poate fi vorba despre patologie, în cazul icterului care apare din prima zi de viață; când
procentul cu care nivelul bilirubinei indirect e crește în fiecare zi cu mai mult de 5 m g%; când
nivelul bilirubinei depășește valoarea de 12 mg%; când icterul noilor născuți la termen
depășește durata de 7 -10 zile, iar în cazul prematurilor depășește 21 de zile ; când nivelul
bilirubinei directe depășește valoarea de 1 -2 mg%, reprezentând în mod normal în jur de 15 –
20% din valoarea bilirubinei indirecte.48
Etiologia icterului patologic depinde de care tip de bilirubină crește. Astfel poate fi
clasificat în icter patologic care apare ca urmare a creșterii nivelului de bilirubină indirectă și
nivelului de bilirubină directă. Cauzele care pot duce la apariția acestuia pe baza creșterii
bilirubinei indirecte sunt următoarele și anume creșterea nivelului seric de bilirubină la nou –
născutul prematur; boala hemolică cu testul Coombs pozitiv în ca drul izoimunizării ABO,
RH, grupelor minore; ca urmare a extravazării sanguine; în poliglobulie sau policitemie prin
intermediul valorilor crescute ale hematocritului; nou -născutul cu mamă care prezintă DZ
(diabet zaharat ); circulația hepato -entero -hepatic ă crescută a bilirubinei care apare la nou –
născutul alimentat natural, în cazul înghițirii de sânge, în obstrucția localizată la nivel
intestinal, în ileus și stenoză de pilor ; în cadrul hipotiroidismului; boala hemolitică cu testul

46 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, paginile 207 -212; Iulian Lupea, Tratat de
neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 548 -551
47 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, paginile 211 -212
48 Filip Valeria, Laura Lele, Cristina Skrypnyk, Nou-născutul la termen, Oradea, 2006, pagina 46

36
Coombs negativ în cadru l sferocitozei ereditare, eliptocitozei, anu mite deficite enzimatice
printre care și cel al G6PD și PK, talasemiei, hemolizei care este determinată de vitamina K 3;
în cadrul bolii hemolitice autoimune; în cazul unui deficit ereditar al enzimei care are rol ul de
a conjuga bilirubina și anume glucuronil transferaza, care se întâlnește în sindromul Crigler –
Najar și în sindromul Gilbert. Iar cauzele care pot duce la apariția icterului patologic pe baza
creșterii nivelului de bilirubină directă sunt reprezentate de infecții precum sunt septicemia,
infecția intrauterină din cadrul toxoplasmozei, rubeolei, citomegaliei, sifilisului, cu virusul
herpes simplex; în caz de atrezie a căilor biliare; în hepatita cu celule gigante; în cazul
deficitului de alfa 1 -antitrips ină; în sidromul de bilă groasă; în cadrul mucoviscidozei sau
fibrozei chistice; în galactozemie; în tirozinoză; în hipopituitarism; în cadrul alimentației pe
cale parenterală.49
Există mai mulți factori care la nou -născut pot exprima prezența unui i cter patologic.
Printre aceștia se numără factorii care pot exprima existența unei anemii hemolitice și anume
istoricul familial care susține existența acestei patologii, debutul icterului la câteva ore după
naștere, creșterea bilirubinemiei cu mai mult de 0,5 mg/dl/oră, prezența
hepatosplenomegaliei, creșterea accelerată a bilirubinei totale după 1 -2 zile (trebuie acordată
atenție deficitului de G6PD ), trebuie luați în considerare factorii etnici care pot favoriza
apariția anumitor tipuri de anemii hemolit ice în legătură cu G6PD, eșecul fototerapiei care a
fost realizată corect cu scopul de a scădea nivelele bilirubinei totale. Ar mai putea fi vorba
despre factorii care exprimă anumite boli care la debut evoluează cu icter, precum sunt
galactozemia, septice mia și altele, care prezintă următoarele manifestări: vărsături, apatie sau
inactivitate totală, dificultăți în ceea ce privește alimentarea, hepatosplenomegalie, scădere în
greutate exagerat de mare, apnee, instabilitate termică și tahipnee. De asemenea s unt câteva
elemente clinice care susțin existența unui icter colestatic precum sunt urinile hipercrome sau
existența în urină a sărurilor și pigmenților biliari, scaune acolice și icterul care durează mai
mult de 3 săptămâni.50

2.8.1. Hiperbilirubine mia cu bilirubină neconjugată
Aceasta reprezintă o stare patologică în care nivelul bilirubinei depășește valo area de 12 –
13 mg% și prezintă o etiologie variată. Icterele care apar pe baza modificării nivelului de
bilirubină nec onjugată se caracterize ază prin lipsa refluării bilirubinei în sânge. Datorită
acestui lucru urina este acolurică sau normală, nu conține nici pigmenți, nici săruri biliare, iar

49 Iulian Lupea, Tratat de neonatologie, Cluj -Napoca, pagina 547 -548
50 Adrian Georgescu, Ioana -Alina Anca, Compendiu de pediatrie, București, 2009, pagina 120

37
scaunul este normal. Prin faptul că sărurile biliare lipsesc din sânge, în acest tip de icter nu
apare pruritul.51

2.8.1.1. Boala hemolitică a nou -născutului prin izoimunizare Rh
Icterul din cadrul acestei patologii se încadrează în categoria icterelor hemolitice
serologice , care încă la noi în țară reprezintă o cauză frecventă de icter patologic care apare
pe baza creșterii nivelului de bilirubină indirectă. Însă în țările dezvoltate, ca urmare a
profilaxiei specifice, această patologie care poate duce la apariția icterului nuclear, este pe
cale de dispariție.
Această boală poate fi “definită ca o stare de hiperhemoliză neonatal ă ce apare secundar
agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale și neonatal e (este apreciat
ca un paradox al naturii în care mama își “repudiază” propriul produs de concepție)”52 sau
poate fi explicată „ prin hemoliza excesivă rezultată din reacția antigen -anticorp care are loc
între hematiile fătului și anticorpii materni, prezenți în circulația fătului.”53
Boala hemolitică apare la copiii cuplurilor în care tata este R h pozitiv și mama Rh
negativ, iar fătul este Rh pozitiv. S -a observat faptul că gradul de severitate este mult mai
crescut la a doua sarcină, comparativ cu prima.
În cadrul mecanismului patogenetic respo nsabil de apariția bolii se numă ră câteva etape
care sunt necesare și anume un cuplu heterospecific format din mamă Rh negativă, din tată
Rh pozitiv și din făt Rh pozitiv; scurgerea hematiilor fetale care sunt Rh pozitive în circulația
mamei care este Rh negativă; trebuie să se realizeze sensibilizarea mamei faț ă de antigenul
eritrocitar care provine de la făt ; producerea anticorpilor anti Rh D la mamă; trecerea activă
prin intermediul placentei a anticorpilor anti D de la mamă în circulația fătului; prinderea
anticorpilor proveniți de la mamă pe suprafața hemati ilor fătului care sunt Rh pozitive; la făt
se produce distrugerea hematiilor care sunt înco njurate de către anticorpi. O observație de
care trebuie ținut cont este faptul că anticorpii proveniți de la mamă în perioada fetală,
persistă la noul născut pentru o perioad ă de șase luni, astfel încât procesul de hemoliză este
întreținut. De asemenea pentru a verifica dacă s -a produs sensibilizarea maternă se realizează
testul Coombs indirect , iar la copil pentru a verifica dacă s -a realizat prinderea anticorpilor
naturali de hematiile fătului sau noului născut se face testul Coombs direct.

51 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 52
52 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 55
53 Filon Medeșan, Emilia Dumitriu, Nou -născutul , București, pagina 184

38
Distrugerea accentuată a hematiilor fătului și noului născut are ca și rezultat creșterea
bilirubinei neconjugate, care este facilitată și de către imaturitatea hepatocitul ui, ceea ce duce
la instalarea precoce a icterului încă din primele ore de viață. Sunt cazuri în care icterul este
prezent încă de la naștere, fiind prezent la nivelul tegumentelor, mucoaselor, cordonului
ombilical și vernixului. În ceea ce privește intens itatea icterului, aceasta merge crescând de la
o oră la alta, astfel încât în a 3 -4-a zi de la naștere ajunge la valoarea maximă, lucru exprimat
prin colorarea tegumentelor și mucoaselor în galben -portocaliu, care acoperă paloarea
prezentă rezultată datori tă anemiei care se instalează progresiv. În cele mai multe cazuri la
noul născut se sesizează hepatosplenomegalie, care este posibil să fie prezentă de la naștere și
care se accentuează odată cu amplificarea icterului și hemolizei, dar care cedează încet d upă
corectarea acestora . Scaunele de cele mai multe ori sunt puternic colorate, urinile sunt
hipercrome și chiar pătează lenjeria. Existența bilirubinei în secreția lacrimală, duce de cele
mai multe ori la apariția unei iritații conjunctivale. În unele caz uri are loc apariția unor
manifestări hemoragice precum sunt echimozele, peteșiile diseminate sau chiar hemoragii cu
localizare la nivelul mucoaselor, viscerelor , sub formă de epistaxis, hemoptizie, hematemeză,
melenă, hemoragie cerebrală.
Există tre i forme ale bolii hemolitice și anume forma moderată care nu necesită instituirea
unui tratament. Nou -născuții prezintă la naștere o anemie moderată, valoarea hemog lobinei la
nivelul cordonului ombilical este de 12 g/dl sau chiar mai crescută, în timp ce b ilirubina este
puțin mai crescută față de normal, și are valori de până la 3,5 mg/dl. Apoi mai este forma
medie a bolii hemolitice, în care se poate institui tratament ul prenatal constând în transfuzii
de sânge, dar în general ajunge o singură transfuzie. În cadrul acesteia apare o anemie medie
caracteriz ată prin valori ale bilirubinei cuprinse între 7-12 mg/dl și valori ale hemoglobinei
mai mici de 9 g/dl. Pe lângă acestea mai apare și hepatosplenomegalie. După naștere, la noul
născut, tratamentul acestei forme constă în fototerapie și exsanguinotransfuzie, care previn și
împiedică evoluția hiperbilirubinemiei, care poate duce la instalarea icterului nuclea r. Iar
ultima formă a bolii hemolitice este cea gravă, în cadrul căreia tratamentul prenatal este o
necesitate pentru a putea continua sarcina până în momentul în care fătul este viabil și constă
în re alizarea de transfuzii. Este vorba despre o anemie seve ră în care valorile hemoglobinei
sunt mai mici de 7 g/dl. Dacă intrauterin fătul nu este transfuzat, poate să apară hidropsul
fetal sau edemul generalizat al fătului, care prezin tă câteva caracteristici printre care se

39
numără ede mele generalizate, insufici ența cardiacă congestivă, hematopoeza extramedulară
care conduce la hepatosplenomegalie.54

2.8.1.2. Boala hemolitică prin incompatibilitate de grup ABO
Aceasta apare mai frecvent decât boala hemolitică prin incompatibilitatea Rh. Acest tip
de icter se produce aproape n umai în tipul maternal 0, datorită faptului că anticorpii mamei
anti A sau anti B nu pot străbate placenta. Hemoliza care se produce în cadrul
incompatibilității ABO este asemă nătoare cu cea care apare în boala hemolitică prin
izoimunizare Rh, în care anticorpii de la mamă anti A și anti B ajung în circulația fătului și
reacționează cu antigenele A și B care se găsesc la suprafața hematiilor.
Icterul se instalează în intervalul de 24 -72 de ore de la naștere , mai întâi pe un f ond
eritrodermic și cu o progresiune mai întârziată comparativ cu icterele care apar prin
intermediul izoimunizării Rh. Evoluează cu o hiperbilirubinemie care variază din punct de
vedere al intensității, comparativ cu cea din cadrul incompatibilității Rh î n care valoarea
bilirubinei este marcată. Rareori se prezintă sub formă de icter sever și doar excepțional poate
să ajungă la complicații de origine nervoasă, acestea putând apărea numai după sensibilizări
masive, datorate fie transfuziilor, fie existenței sarcinilor multiple cu incompatibilitate de
grup sanguin.55

2.8.1.3. Sferocitoza ereditară
Este o boală care reprezintă un defect de membrană al eritrocitelor și care este cea mai
comună formă de anemie hemolitică ereditară, cu transmitere aut ozomal dominantă.
Din punct de vedere clinic, această boală se manifestă printr -un tablou tipic care cuprinde
anemia hemolitică moderată, dar care poate să fi e bine tolerată, icter intermit ent care apare și
dispare, splenomegalie care apare treptat și anomalii localizate la nivelul scheletului. Ca și
tratament al acestei hiperbilirubinemii se poate apela la fototerapie și exsanguinotransfuzii.
Splenectomia în cadrul acestei boli reprezintă un trata ment curativ care este indicat doar în
cazurile în ca re sunt prezente crize hemolitice grave, care se repetă și care afectează creșterea.
În cazul în care nu se instituie niciun tratament poate să apară icterul nuclear.

54 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 55 -57, 61 -62; Filon Me deșan, Emilia
Dumitriu, Nou -născutul, București, pagina 18 4-185
55 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 64 -65; Filon Medeșan, Emilia Dumitriu,
Nou-născutul, București, pagina 185

40
2.8.1.4. Deficitul de glucozo -6-fosfat -dehidrogenaza
Este o boală, mai exac t o enzimopatie cu transmitere recesivă, în legătură cu cromozonul
X, care se caracterizează printr -un deficitic enzimatic care se întâ lnește la nivelul
eritrocitelor. Ca urmare a deficitului de glucozo -6-fosfat -dehidrogenaza , eritrocitele nu sunt
capabile să se apere într -un mod corespunzător împotriva stresului oxidant , lucru care duce la
hemoliza sau distrugerea anormală a acestora.
Această criză hemolitică poate să apară în mod spontan, dar cel mai frecvent apare
datorită unor infecții sau adminis trării anumitor medicamente precum sunt acidul nalidixic,
albastrul de metilen, analgezicele, antimalaricele, antipireticele, naftalina, sulfonamidele,
vitamina K sintetică. Agentul hemolitic poate să ajungă la noul născut pe mai multe căi și
anume transpl acentar, prin intermediul alimentației cu lapte, prin inhalare, ingestie și chiar pe
cale parenteral ă prin intermediul injecțiilor.
Această boală poate să debuteze din a 2 -a zi de viață sau chiar mai târziu, pe parcursul
primelor luni de viață , prin următoarea simptomatologie: icter, anemie și splenomegalie, dar
care nu este condiționată de o incompatibilitate între mamă și fă t. Acest episod hemolitic
durează în jur de aproximativ 1-2 săptămâni și se încheie de la sine, după ce au dispărut
eritrocitel e mai vechi. Tratamentul este profilactic și substitutiv cu masă eritrocitară când se
produce o hemoliză exagerată. Iar tratamentul hiperbilirubinemiei se realizează prin
intermediul fototerapiei și/sau exsanguinotransfuziei.

2.8.1.5. Defecte metabo lice care scad cl eareance -ul hepatic
În cadrul acestui grup de hiperbilirubinemii congenitale care apare pe baza creșterii
bilirubinei indirecte și fără să se producă hemoliză, intră sindromul Crigler -Najar tipul 1 și
tipul 2, sindromul Gilbert, gala ctozemia.
Sindromul Crigler -Najar tipul 1 este descris ca fiind “o formă clinic ă de
hiperbilirubinemie neconjugată severă cu valori a bilirubinemiei cuprinse între 25 -30 mg/dl,
afectează toate rudele într -o familie; fără a evidenția incompatibilitate a de grup sanguin,
hemoliză sau obstrucție biliară primară.”56 Acesta se tran smite autozomal recesiv și se
produce datorită reducerii sau lipsei activității UDP -glucuronil transferazei. În primele 2 -3
zile după naștere se instalează un icter grav astfel înc ât de multe ori în decursul primei
săptămâni de viață este necesară instituirea exsangvinotransfuziei. Această patologie
presupune realizarea unei fototerapii intense chiar și la domiciliu. Însă prin creșterea în vârstă

56 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală , Arad, 2006, pagina 76

41
se produce îngroșarea tegumentului ș i hiperpigmentație , care conduc la o eficiență mai
scăzută a fototerapiei. Unica metodă de tratament care duce la o scădere impresionantă a
bilirubinemiei este reprezentată de transplantul hepatic. Diagnosticul acestei boli se pune prin
intermediul cromato grafiei lichidului seric și duodenal ca răspuns în urma tratamentului
realizat cu fenobarbital. În tipul 1, fenobarbitalul nu modifică deloc valorile bilirubinemiei
serice, pe când în tipul 2, în urma administrării acestui medicament are loc o scădere a
bilirubinemiei cu 30% sau chiar mai mult. În acest sindrom este vital să nu se producă
accentuarea hiperbilirubinemiei, datorită deficiențelor neurologice care pot să apară. Ca și
tratament, pe lângă transplantul hepatic, se pot administra a ntioxidante, bili rubin oxidază,
clofibrat, colestiramină.
Sindromul Crigler -Najar tipul 2 sau boala Arias este mai des întâlnită decât tipul 1 și este
o afecțiune care este greu de depistat în prima săptămână de viață. Se manifestă la nou –
născuți printr -o hiperbilir ubinemie care nu este atât de gravă ca cea din tipul 1 a acestui
sindrom, fiind cuprinsă între valorile de 8 -25 mg/dl și având astfel un risc mai scăzut pentru
icterul nuclear. În cadrul acestei afecțiuni fiind vorba despre un deficit de uridin
difosfogluc uronil transferază, noilor născuți li se administrează ca și tratament fenobarbitalul ,
cu răspuns care se instalează în decursul a 7 -10 zile de tratament sau cu alte substanțe care au
rol de inductor enzimatic. Răspunsul care apare la tratamentul cu fenoba rbital, permite
diferențierea acestor două tipuri de sindroame, cu observația că în cadrul sindromului Crigler –
Najar tipul 1, nu are loc scăderea nivelului de bilirubină ca urmare a tratamentului cu
fenobarbital.
Sindromul Gilbert reprezintă o formă ușoară a bolii, în cadrul căruia nu apare o cantitate
excesivă de pigment în urină și poate să fie tratat cu ajutorul fenobarbitalului. Nu reprezintă
un risc în ceea ce privește apariția icterului nuclear. Numai în cadrul formelor severe ale
sindromului, i cterul se manifestă la noii născuți și la sugari. Puseurile icterice pot să apară
datorită unor infecții însoțite de febră, dar în special dacă se întrerupe alimentația. Prin
urmare postul de 2 zile poate să ducă la dublarea sau chiar triplarea nivelelor b ilirubinemiei,
care se normalizează prin intermediul reintroducerii aportului caloric. Pentru această boală nu
se cunoaște un tratament specific. Dar pentru puseurile acute, se indică utilizarea fototerapiei
și administrarea fenobarbitalului.
Galact ozemia este o boală genetică care se transmite autozomal recesiv și apare ca urmare
a deficitului de galactoză -1-fosfat -uridil -transferaza. Datorită acestui deficit enzimatic se
produce acumularea unui metabolit care este toxic atât pentru ficat, rinichi, cât și creier.
Simptomatologia se instalează precoce la noul născut care este alimentat natural. Pe lângă

42
icter apar și alte simptome precum sunt vărsăturile, scăderea ponderală, hepatomegalia,
splenomegalia și starea de somnolență. Pe parcursul primei săp tămâni are loc creșterea
nivelelor de bilirubină pe baza fracțiunii neconjugate, iar în cea de a doua săptămână acestea
cresc pe baza fracțiunii conjugate, lucru care reprezintă faptul că ficatul este afectat. Pot să
apară și efecte sistemice ca urmare a a cumulării în țesuturi a acestui metabolit și anume a
galactozei -1-fosfat, precum sunt sepsisul, cataracta, retardarea mintală, miopatia și în cele din
urmă moartea. Din punct de vedere paraclinic se evidențiază prin intermediul galactozuriei și
prin crește rea concentrației serice a galactozei. Ca și tratament în primul rând se introduce
restricția în ceea ce privește aportul de galactoză, utilizându -se lapte delactozat. În cadrul
apariției episoadelor acute se instituie tratamentul patogenetic și simptomati c corespunzător.
Și se mai instituie tratamentul hipoglicemiei și al convulsiilor.

2.8.1.6. Hipotiroidismul congenital
La o parte din nou -născuții care prezintă hipotiroidism poate să apară ca o primă
manifestare a acestei insuficiențe tiroidi ene un icter care să dureze mai mult timp.
Hipotiroidismul congenital care este descoperit precoce se manifestă prin creșterea nivelului
de bilirubină indirectă. Datorită riscului existent în ceea ce privește apariția retardului mintal
în cadrul formelor î n care nu se instituie un tratament corespunzător, reprezintă un argument
în ceea ce privește necesitatea realizării screening -ului la noii născuți pentru a putea depista
hipotiroidismul congenital.
Din punct de vedere clinic, acesta prezintă manife stări precum sunt icterul care persistă,
tendința de a ajunge la hipotermie, alimentație lentă, tulburări în ceea ce privește creșterea,
hernie ombilicală, retardul mintal. Iar din punct de vedere paraclinic, această afecțiune se
manifestă prin scăderea va lorii T 4 în ser, sub 8 mcg/dl (valorile normale ale T 4 în decursul
primelor 7 zile după naștere la nou -născutul la termen fiind cuprinse între 8 -14 mcg/dl), iar
valoarea TSH -ului crește peste 13 mlU/ml în primele 7 zile de viață. În cazul
hipotiroidismului congenital, tratamentul necesar este cel substitutiv care se face cu L –
tiroxină. Se recomandă ca tratamentul să se înceapă cât mai repede posibil, în decursul primei
luni după naștere pentru a putea fi prevenit retardul mintal.

2.8.1.7. Icterul in fecțios și septicemia
Este un tip de icter care apare prin creșterea circulației hepato -entero -hepatice a
bilirubinei și este produs de către infecții care pot fi de origine bacteriană, virală, parazitară și
chiar de către embriofetopatii (sindromnul TORCH). Icterul poate să se instaleze sau nu

43
precoce, dar este însoțit de către hemoliză, în urma căreia rezultă creșterea nivelului de
bilirubină neconjugată. Din punct de vedere clinic apar semnele unei infecții neonatale , în
cadrul căreia icterul este elementul dominant. În cadrul producerii icterului de natură
infecțioasă intervin hemoliza accentuată , capacitat ea de captare și excreție a ficatului care
sunt reduse.
Septicemia reprezintă una din afecțiunile cele mai severe al e noului născut, care este greu
de tratat și care se caracterizează prin hiperbilirubinemie ca o consecință a creșterii pro ducției
de bilirubină. Icterul care se întâlnește în septicemie apare ca urmare a unei hemolize rapide.

2.8.1.8. Icterul nou -născuților cu mame dia betic e
La noii născuți a căror mame prezintă diabet poate să se producă hiperbilirubinemie pe
baza bilirubinei neconjugate atât prin intermediul poliglobuliei sau policitemiei acompaniată
de o hemoliză accentuată și ca urmare se mărește producția de bilirubină, cât și prin
intermediul hipoglicemiei secundară hiperinsulinismului noului născut, care are drept urmare
scăderea de conjugare a bilirubinei și ca o consecință creșterea nivelului de bilirubină
neconju gată.

2.8.1.9. Icterul produs de adm inistrarea medicamentelor
Un factor de risc al apariției hiperbilirubinemiei la noul născut este reprezentat de
administrarea pe parcursul travaliului a unor medicamente. În literatură se menționează faptul
că ocitocina este mult mai icterigenă atunc i când se utilizează pentru a declanșa travaliul,
decât dacă se administrează pe parcursul acestuia. De asemenea dacă se administrează tot
gravidei pe parcursul travaliului perf uzie cu glucoză, s -a demonstrat că duce la creșterea
riscului de apariție a ict erului neonatal.
Până acum au fost descrise doar medicamente care administrate mamei pot să ducă la
apariția icterului la nou -născut, însă sunt și medicamente care pot fi administrate direct noului
născut și au ca urmare producerea icterului. Printre acestea se numără vitamina K 3 care dacă
se administrează în doze crescute poate să producă hemoliză, novobiocina care are rolul de a
inhiba in vitro enzima responsabilă de conjugarea bilirubinei, cofeina, diazepamul, digoxina,
furosemidul și hidrocortizon ul, toate împiedică legarea bilirubinei de albumină și prin urmare
creșterea bilirubinei indirecte, rifampicina interceptează captarea bilirubinei la nivelul

44
ficatului și împiedică eliminarea acesteia, iar estrogenii, progesteronul și steroizii inhibă
eliminarea bilirubinei.57

2.8.2. Hiperbilirubinemia cu bilirubină conjugată
Creșterea nivelului de bilirubină pe baza cele di recte mai poartă numele și de colestază și
reprezintă scăderea fluxului biliar. Astfel hiperbilirubinemia conjugată apare ca o consecință
a acumulării în circulația sanguină a substanțelor care în mod normal sunt eliminate prin bilă.
În funcție de tipul de substanță care se acumulează în cadrul colestazei pot să apară diferite
manifestări clinice precum sunt icterul prin acum ulare de bilirubină, pruritul prin acumularea
sărurilor biliare, xantoamele prin acumulare de colesterol.
În perioada de nou -născut este caracteristică hiperbilirubinemia indirectă care se remite în
mod normal pe parcursul celei de a doua săptămâni d e viață, pe când în cadrul colestazei,
icterul instalat ajunge să fie persistent în mod secundar problemelor care au apărut în ceea ce
privește eliminarea bilirubinei directe. Pe lângă icter la nou -născuți pot să mai apară, dar nu
este obl igatoriu, edeme, hipoglicemie, sângerări , chiar hepatomegalie care apare la
majoritatea noilor născuți și posibil splenomegalie . La început urina este decolorată, ca mai
apoi să capete o culoare galben francă și aceasta pătează scutecul noului născut exprimând
existența un ei afecțiuni la nivelul ficatului.58

2.8.2.1. Colestaza postalimentație parenterală
Sunt cazuri în care starea noilor născuți prematuri se complică prin asocierea și a altor
suferințe care conduc la necesitatea de a alimenta nou -născutul pe cal e parenterală. Ca o
consecință a nutr iției parenterale este apariția colestazei intrahepatice, lucru care este susținut
din punct de vedere histopatologic prin intermediul modificărilor care apar la nivelul celulei
ficatului și care sunt reprezentate de in filtrația grasă, hipertrofia celulelor Kupffer, fibroza
portală și chiar ciroză.
La nou -născuții alimentați pe cale parenterală, datorită riscului crescut de apariție a
colestazei ca o consecință a acesteia, este obligatoriu să se facă în fiecare să ptămână un
control al valorilor bilirubinei totale și ale celei conjugate.

57 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 66 -70, 75 -82, 84 -87
58 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 88 -89

45
2.8.2.2. Sindromul de bilă g roasă
Denumirea acestui sindrom este păstrată pentru colestaza care se instalează la noii născuți
care prezintă icter hemolitic prin izoimun izare, în special cel cu Rh. Acesta începe să fie
vizibil din punct de vedere clinic din zilele 5 -15 de la naștere, exprimându -se prin icter care
persistă și are o tentă verzuie, urini colurice, scaune care pot să fie decolorate într -o măsură
mai mică sau mai mare și hiperbilirubinemie cu fracțiunea directă în creștere.
În general colestaza trece de la sine, în mod spontan. Dar totuși atunci când este
persistentă și se intensifică se poate apela la examinări precum sunt explorările
colan giografice pe ntru a putea elimina o posibilă anomalie anatomică.59

2.8.2.3. Atrezia căilor biliare
Această afecțiune a ficatului se definește prin absența completă a fluxului biliar care
apare ca urmare a obstrucției sau chiar distrucției arborelui biliar e xtrahepatic. Se datorează
unui proces inflamator cu scleroză care apare cel mai adesea în urma unei infecții virale
localizată la nivel intrauterin. Prima dată sunt lezate numai căile biliare extrahepatice, în timp
ce căile biliare intrahepatice sunt indem ne, păstrându -și permeabilitate a inițial, pentru ca în
timp să ajungă și acestea să fie obliterate până la dispariție.
Din punct de vedere clinic această boală se manifestă prin scaune pigmentate încă din
primele săptămâni după naștere, înainte ca f luxul biliar să fie în întregime blocat. Pe lângă
aceasta noul născut este icteric, dar cu o stare clinică bună, ceea ce poate duce la un
diagnostic tardiv al acestei patologii. Este important ca diagnosticul să fie cât mai precoce
pentru a se putea interv eni chirurgical.

2.8.2.4. Deficitul de α1 antitripsină
Aceasta este o glicoproteină, care este produsă în special de către hepatocit și de către
macrofagele alveolare și are rolul de a inhiba tripsina și alte substanțe proteolitice. Producția
insuficientă de α1 antitripsină, la adult duce la instalarea emfizemului, iar la noul născut și
copil la apariția suferinței hepatice infantile. Deficitul acestei glicoproteine reprezintă pricina
cea mai frecventă pentru instalarea col estazei la noul născ ut și a ciro zei hepatice la copil.
Evoluția acestei boli poate să fie spre regresia totală a colestazei clinice în decursul
primelor 6 luni de viață, dar cu dăinuirea semnelor biologice ale colestazei pentru încă câțiva
ani; spre ciroză care devine evidentă până în primii 2 -3 ani de viață; spre colestază care se

59 Iulian Lupea, Bolile noului născut, Cluj -Napoca, 1982, paginile 29 4-295

46
prelugește depășind primele 6 luni de viață și care se însoțește de prurit, care se datorează
reducerii numărului de căi biliare intrahepatice. Evoluția ultimului caz este spre ciroză
hepatic ă și nu se cunoaște un trata ment specific.
Tratamentul care se administrează în cazul deficitului de α1 antitripsină este reprezentat
de fenobarbital și colestiramină, care au rolul de a reduce colestaza. Pe lângă acestea se pot
adăuga și vitamine li posolubile. În ceea ce privește cazurile grave, unicul tratament al
acestora este reprezentat de transplantul hepatic.60

2.9. Icterul nuclear
Acesta se mai găsește sub denumirea de kernicter care din punct de vedere etimiologic
este format din termenul „ kern” care înseamnă ganglion sau nucleu și din termenul „icterus”
care înseamnă galben. Icterul nuclear semnifică impregnarea țesutului nervos cu bilirubină
indirectă și este un sindrom neurologic de termen lung care este produs ca urmare a
hiperbilirubinemiei grave care apare în parcursul perioadei neonatale. Tratamentul cel mai
eficient al acestui tip de icter, este cel profilactic, datorită faptului că leziunile care apar la
nivelul sistemului nervos ca urmare a nivelului crescut, chiar toxic , de bilirubină, sunt
permanente.
Din punct de vedere clinic icterul nuclear se caracterizează prin manifestări precum sunt
icterul, care însă nu apare niciodată imediat după naștere și rar se instalează în primele 36 de
ore după naștere. Acesta se i nstalează în ziua a 2 -6-a după naștere. Semnele clinice se
instalează la mai multe ore după ce apare hiperbilirubinemia gravă stabilă, ca o consecință a
acesteia.
Sindromul acut al encefalopatiei se manifestă într -un mod zgomotos și atrag atenția p rin
reducerea mobilității spontane, pierderea interesului pentru alimentație, modificări ale
caracterului plânsului, letargie, iritabilitate și posibil să apară și apneea. Chiar dacă prin
exsanguinotransfuzie valoarea bilirubinemiei se reduce rapid, semnel e amintite pot să
dispară, dar adesea reapar din nou. Prin persistența hiperbilirubinemiei peste câteva ore,
semnele descrise pot să fie înlocuite de semne neurologice mult mai severe precum sunt
extensia rigidă atât a membrelor superioare cât și a celor i nferioare, pacientul ține pumn ii
strânși, extensia încrucișată a picioarelor și pe lângă acestea și un plâns iritabil care are o
intensitate înaltă. Sunt cazuri în care la acestea se adaugă opistotonusul sau convulsiile.

60 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 94 -97

47
Sindromul cronic apare la nou -născuții care supraviețuiesc, ca urmare a sechelelor
neurologice care se datorează unor valori crescute ale bilirubinei neconjugate dar pe o
perioadă de timp mai îndelungată. Din punct de vedere clinic se poate manifesta prin
paralizie spastică, mișcări f ine stângace, o privire care este fixă, afectarea auzului în special
față de tonalitățile înalte, retardare mintală. Dintre toate manifestările , cel mai evident este
deficitul motor.61
„Fiecare nou -născut ce prezintă hiperbilirubinemie poate fi un po tențial candidat la icter
nuclear. De aceea, obiectivul major în urmărirea nou -născuților cu hiperbilirubinemie
neonatală rămâne prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice (icterul nuclear).”62

2.10. Diagnosticul clinic al nou -născutului
Pentru a putea pune un diagnostic corect sunt necesare atât anamneza cât și examenul
clinic obiectiv al noului născut. Examenul clinic este extrem de important în punerea
diagnosticului, dar insuficient datorită faptului că inițial nu permite să fie apreciată
intensitatea icterului. Înainte ca icterul să fie observabil la nivelul tegumentelor, se poate
evidenția la nivelul conjunctivelor, mucoasei palatului dur și sublingual. În momentul în care
icterul clinic este accentuat se recomand ă determinarea valorilor bilirubinei serice. Însă
determinarea transcutanată a valorilor bilirubinei este importantă în primul rând pentru a afla
nivelul bilirubinei serice, care în momentul când depășește valoarea de 12 mg% este vorba
despre un icter patologic, prin urmare pentr u a vedea dacă este nevoie de tratament, dar și
pentru a putea reduce riscul apariției encefalopatiei.
Clinic icterul poate fi apreciat prin intermediul relației dintre extinderea acestuia la
nivelul tegumentului și valorile bilirubinei fixate de că tre L. J. Kramer. În primul rând trebuie
știut că există cinci zone la nivelul cărora icterul se poate instala și anume prima zonă este
reprezentată de față și gât care corespunde unei bilirubinemii cuprinse între 4,5-8 mg%; cea
de a doua zonă se extinde î ncepând de la gât în jos până la nivelul încheieturilor de la mâini și
corespunde unei valori a bilirubinemiei între 5,5 -12 mg%; a treia zonă se extinde de la nivelul
ombilicului până la genunchi și corespunde unei valori a bilirubinemiei cuprinsă între 8 -16,5
mg%; cea de a patra zonă se găsește la nivelul membrelor inferioare cuprinzând zona care se
găsește de la genunchi în jos până la încheieturile picioarelor și corespunde unei valori ale

61 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 121 -123
62 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 139

48
bilirubinemiei cuprinsă între 11 -18 mg%; iar ultima zonă cuprinde mâinile și picioarele și
corespunde unei valori ale bilirubinemiei peste 15 mg%.63

Fig.II.7. Zonele Kramer pentru extinderea icterului neonatal
(http://es ciencenews.com/articles/2009/03/24/dont.rely.jaundiced.eye.assessing.newborns )

2.11. Diagnosticul paraclinic al i cterului neonatal
Pentru a putea pune diagnosticul corect de icter patologic, pe lângă examenul clinic
obiectiv sunt necesare și investigațiile paraclinice. Din cadrul acestora fac parte și
investigațiile de laborator pentru aflarea cauzei icte rului cu bilirubină neconjugată.

2.11.1. Investigațiile de laborator pentru precizarea etiologiei icterului cu bilirubină
neconjugată ajută la descoperirea cauzei care a dus la apariția acestuia . Printre investigațiile
care se fac se numără aflarea valorilor bilirubinei directe și indirecte; determinarea grupului
de sânge, dar și Rh -ul atât la mamă cât și la copil; efectuarea testului C oombs direct pentru
noul născut, care pune în e vidență anticorpii incomplet legați de hematiile copilului și indirect

63 Doina Teodorescu, Hiper bilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 101 -103

49
pentru mamă, care pune în evidență anticorpii care se găsesc în ser dar care nu sunt complet
liberi, care este util pentru diagnosticul an emiilor hemolitice imunologice ; identificarea
anticorpilor, mai exact a celor anti Rh, acest test se face doar când testul Coombs este pozitiv;
sunt necesare aflarea valorilor Hb (hemoglobinei ) și Ht (hematocritului ); în cazul în care este
vorba despre un icter prelungit se recomandă facerea unor teste pentru evaluarea funcției
hepatice, precum sunt transaminazele: TGO și TGP, fosfat aza alcalină, teste pentru evaluarea
funcției tiroidiene, pentru depistarea infecțiilor virale sau bacteriene (screening Torch ) și
realizarea unor teste urinare pentru galactozemie; efectuarea testelor screening pentru
deficitul de G6PD și altele.

2.11.2. Se mai pot face teste cu ajutorul cărora se poate afla gradul
hiperbilirubinemiei, dar și riscul de apariție al i cterul ui nuclear și acestea constau în teste
pentru aflarea cantității de albumină serică, a pH -ului seric, dar și a capacității de legare al
albuminei.

2.11.3. De asemenea este necesară apreciere a biochimică și biofizică a nivelului de
bilirubină care s e realizează prin evaluarea repetată a valorilor bilirubinei, care în cadrul
afecțiunilor hemolitice se face la un interval de 4 -6 ore pe parcursul primei zile de viață, apoi
se realizează la un interval de 8 -12 ore până în momentul când în două probe se o bservă un
declin; în cadrul afecțiunilor nehemolit ice valoarea biliru binei se determină la un interval de
12-24 de ore la noii născuți la termen la care nivelul de bilirubină este în creștere și este
cuprinsă între 12 -15 mg%, iar la cei la care starea se î nrăutățește este necesară o evaluare la
6-12 ore. Pe lângă monitorizarea repetată a valorilor bilirubinei, este necesară și determinarea
producției de bilirubină, care poate fi făcută prin măsurarea concentrației de
carboxihemoglobină care se găsește în sâ nge, măsurarea producției de CO și/sau eliminarea
acestuia.

2.11.4. Investigațiile de laborator pentru precizarea etiologiei icterului cu bilirubină
conjugată constau în investigațiile care ajută la depistarea icterului colestatic și cele necesare
pentru punerea diagnosticului specific în cadrul colestazei.
Cele din prima categorie afirmă existența colestazei, defines c gravitatea afecțiunii
localizate la nivel hepatic și detectează afecțiunile care sunt vindecabile. Aceste investigații
complet ează anamneza și examenul clinic obiectiv și constau în primul rând în analizarea
fracțiunilor bilirubinei serice, în cadrul căreia dacă se observă o creștere a fracțiunii conjugate

50
de peste 1,5 mg%, se poate afirma diagnosticul de colestază. Pe lângă acea sta se mai
efectuează teste serice pentru evaluarea afecțiunilor de la nivel hepatic prin intermediul
transaminazelor serice; apoi se evaluează valoarea fosfatazei alcaline, care dacă este crescută
de 2-3 ori față de valoarea normală semnifică existența un ei obstrucții la nivelul căilor biliare
extra și intrahepatice; teste pentru evaluarea funcției ficatului, mai exact care arată cât de grav
este afectat ficatul și acestea sunt timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină,
factorii de coagulare, nivelul albuminelor serice și nivelul glicemiei; culturi bact eriene care se
pot obține din sâ nge, urină și alte lichide; examinarea urinei și în cazul în care apare ascită se
efectuează paracenteza.
Apoi putem aminti investigațiile care sunt necesa re pentru stabilirea diagnosticului
specific în colestază, precum sunt ultrasonografia prin intermediul căreia se poate aprecia
dacă ficatul are sau nu un aspect normal, dacă sunt sau nu prezente ductele hepatice, dacă
sunt prezente chiste la nivelul coled ocului; o altă investigație este reprezentată de nivelul de
α1 antitripsină și fenotipul; teste serologice cum sunt cele pentru antigen HBs, Torch, VDRL –
ul, testul pentru depistarea virusului Epstein Barr, parvovirusului, HIV; se poate face
screening metab olic urinar; screening neonatal pentru depistarea precoce a hipotiroidismului
congenital sau galactozemiei; se pot realiza scanări biliare după administrarea de fenobarbital
pe parcursul următoarelor 3 -5 zile; se poate efectua biopsia percutană a ficatului ; se mai poate
apela chiar la explorări chirurgicale și colangiografii care pot fi efectuate după aproximativ 2
luni de la naștere.64

2.12. Tratamentul hiperbilirubinemiilor neonatale
Pentru a putea începe tratamentul și pentru a putea fixa o conduită corespunzatoare
icterului grav al nou -născutului este importantă evaluarea cantității de bilirubină care se
produce precum și determinarea valorilor bilirubinemiei totale care se află în ser. Motivul
pentru care se realizează monitorizarea noilor născuți cu valori crescute ale bilirubinei este
pentru a preveni apariția encefalopatiei hiperbilirubinemice, adică a icterului nuclear.
Obiectivul principal pentru care se intervine în cadrul hiperbilirubinemiei noului născut este
pentru a conduce la scăd erea concentrației de bilirubină serică totală. În cazurile în care apar
valori crescute ale bilirubinemiei serice, cu riscul de instalare a icterului nuclear, se intervine
de urgență pentru a reduce valorile bilirubinei în ser.

64 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 107 -110, 113 -115

51
Există câteva metode terapeutice prin intermediul cărora se tratatează hiperbilirubinemia
neonatală precum sunt fototerapia care are rolul de a transforma bilirubina în produși care pot
fi eliminați prin bilă și apoi prin intermediul urinii, fără a fi necesară o metabolizare
suplimentară; o altă formă de tratament este reprezentată de exsanguinotransfuzie care
excretă o cantitate importantă din bilirubina care se află în circulație, dar și din hematiile pe
care s -au prins anticorpii proveniți de la mamă, care sunt înlocuite cu celule compatibile cu
anticorpii proveniți de la mamă. Pe lângă acestea se mai pot administra agenți farmacologici
care interferă cu degradarea hemului și apoi cu sinteza bilirubinei. Iar ultima formă de
tratament este cea prin hidratarea corespunzătoare a noului născut care are drept urmare
ușurarea fluxului biliar și inhibarea circulației hepatoenterohepatică a bilirubinei.

2.12.1. Fototerapia este una dintre formele de tratament ale icterului neonatal.
Fototerapia modernă are ca și punct de plec are remarca unei asistente din cadrul unei
maternități, care a observat faptul că noii născuți care sunt așezați mai aproape de fereastră
prezintă o intensitate mai redusă a icterului comparativ cu restul noilor născuți. Remarca
aceasta a condus la introdu cerea fototerapiei ca și tratament al icterului și de asemenea la
salvarea multor oameni de efectele negative ale hiperbilirubinemiei. L. J. Kramer este
medicul care a dus la aplicarea acestei observații în anul 1958.
La nou -născuții cu greutate mic ă la naștere, dar și la cei care prezintă echimoze grave sau
boală hemolitică, se face fototerapie în mod continuu cu două lămpi până în momentul în care
icterul se remite și bilirubina ajunge la valorile normale. Iar în cadrul hiperbilirubinemiilor
din ca drul afecțiunilor nehemolitice se apelează la fototerapie, dar discontinuă, care însă nu
trebuie să depășească 16 ore pe zi, distribuite în reprize de câte 3 -4 ore de fototerapie. La noii
născuți la termen care nu prezintă boală hemolitică, în momentul în care valoarea bilirubinei
scade sub 13 mg/dl, fototerapia este oprită. Pe parcursul fototerapiei nu este recomandat să se
întrerupă alimentația naturală, decât în cazul în care valoarea bilirubinei serice totale este mai
mare de 25 mg/dl.
Aceasta ar e rolul de a produce degradarea bilirubinei care se găsește la nivelul
tegumentului noului născut până la o profunzime de 2 mm. Există câteva tipuri de fototerapii
printre care se numără fototerapia convențională și fototerapia intensivă, care însă conduce la
creșterea iradierii. Există și mai multe tipuri de lumină care poate fi utilizată în cadrul
centrelor de terapie intensivă neonatală precum sunt cele cu tuburi fluorescente s peciale
albastre care conduc la o mai multă iradiere și prezintă cea mai mare eficiență, apoi sunt
lămpile halogene, sistemele cu fibră optică, diode care transmit lumină. S -a dovedit ca fiind

52
cele mai eficiente în cadrul fototerapiei aplicate nou -născuților la termen sau aproape de
termen, utilizarea tuburilor fluorescente albastre , care pot fi aduse cât mai aproape de co pil,
până la 10 cm distanță , lucru care conduce la o iradiere mai mare și prin urmare la o eficiență
mai crescută.
Există câteva recomandări în ceea ce privește execuția corectă a fototerapiei și anume, pe
tot parcursul acesteia ochii nou -născutului trebuie protejați, trebuie să fie acoperiți, este
necesar ca tegumentul să se mențină curat și uscat pentru prevenirea apariției escoriațiilor, nu
se aplică creme sau loțiuni pe pielea noului născut altfel existând riscul de producere a
arsurilor, poziția în care nou -născutul stă se schimbă în mod frecvent, sub fototerapie nu se
recoltează sânge și nu este indicată administrarea de rutină a apei sau dextrozei.
Efectele adverse și complicațiile care pot să apa ră ca urmare a fototerapiei sunt
reprezentate de diaree care poate să apară ca urmare a unei concentrații crescute de bilirubină
și săruri biliare la nivelul lumenului intestinal, eritemul care poate ajunge chiar până la arsuri
dacă lumina este poziționată prea aproape de pielea copilului, deshidratarea, bronzarea
tegumentelor datorită acumulării lumirubinei care nu poate să fie eliminată prin bilă, retinita
la prematurii mari, utilizarea fototerapiei cu lumină albastră poate să du că la modificări
celulare și chiar la modi ficări la nivelul ADN -ului. Fototerapia este contraindicată să se facă
în cazul icterelor care apar datorită creșterii nivelului de bilirubină directă, la nou -născutul cu
porfirie congenitală.

2.12.2. Exsanguinotransfuzia reprezintă ultimul tip de terapie la care se apelează pentru
a preveni neurotoxicitatea hiperbilirubinemiei. Scopul acesteia este de a ajuta la eliminarea
unei bune părți a bilirubinei care se află în circulație, dar și a hematiilor care prezintă atașați
anticorpi p roveniți de la mamă, și a le înlocui cu celule care să nu vină în conflict cu
anticorpii materni din ser și mai prezintă un al doilea scop care este de a asigura cantitate a
corespunzătoare de albumină proaspătă pentru bilirubină. Aceasta trebuie să fie rea lizată în
primele 4 zile după naștere.
Pentru realizarea exsanguinotransfuziei sunt necesare îndeplinirea anumitor condiții
dintre care prima constă în alegerea sângelui, este necesar să se utilizeze sânge proaspăt, care
să aibă un timp de recoltar e sub 48 de ore. Acesta trebuie încălzit la o temperatură de 37,5o C
și necesită să fie agitat din când în când. În ceea ce privește punerea cateterelor și realizarea
întregii proceduri sunt necesare să se folosească tehnici aseptice, calea concomitentă ar terială
și venoasă care se face cu infuzare în cateter venos și extragere în cateter arterial se realizează
de către doi operatori, acest tip de tr atament poate să fie performant prin intermediul

53
cateterului venos localizat la nivel ombilical sau cateter p e vena cavă. Noului născut care este
bolnav i se va adminstra întotdeauna tratament pentru hipoglicemie, acidoză și hipotermie,
înainte de a realiza exsanguinotransfuzia.
Trebuie monitorizat comportament ul copilului, cantitatea de sânge care va fi tr ansfuzată,
dar și volumul de sânge care se scoate prin intermediul exsanguinotransfuziei. Volumul de
sânge utilizat reprezintă de două ori volumul circulant. Pentru extragerea sângelui se
utilizează seringi care variază între 5 ml și 20 de ml în funcție de faptul dacă copilul a fost
născut sau nu la termen. Inițial prima extragere este păstrată pentru a fi trimisă la laborator,
după care se transfuzează o cantitate de sânge egală cu cea care a fost extrasă. Dacă noul
născut prezintă hipocalcemie se poate ad ministra calciu glucuronic. De asemenea pentru ca
tehnica exsanguinotransfuziei să fie eficientă este nevoie să se efectueze încet.
Complicațiile exsanguinotransfuziei sunt rare, dar pot fi luate în calcul stopul cardiac care
poate apărea ca urmare a hipercalcemiei, hipocalcemiei, aritmii lor; complicații la nivel
vascular precum sunt embolia, tromboza, flebita; dezechilibre electrolitice ca urmare a
hipercalcemiei, hipernatremiei, hipocalcemiei, acidozei; hemoragii datorită administrării de
heparină, trombocitopenie. Iar riscurile care pot să apară fiind asociate cu transfuziile de
sânge sunt reprezentate de transmiterea infecțiilor precum sunt cele cu virusurile hepatice B
și C, HIV, CMV ; allo -imunizarea; instalarea hemolizei; supraî ncărcarea atât ca rdiovasculară
cât și cu fier; imunosupresie, hipoglicemie și altele.

2.12.3. Tratamentul farmacologic
Agenții farmacologici utilizați în cadrul tratamentului hiperbilirubinemiei își exercită
acțiunea prin faptul că grăbesc căile normal e ale m etabolismului bilirubinemiei , apoi inhibă
circulația hepatoenterohepatică și pe lângă acestea interferă cu producerea bilirubinei atât
prin intermediul opririi degradării hemului, cât și prin intermediul inhibării hemolizei.
În primul rând, accelera rea în ceea ce privește căile metabolice normale de cleare ance ale
bilirubinemiei, se realizează prin intermediul fenobarbitalului. Acest medicament este un
inductor puternic al enzimelor microzomale, care duce la creșterea capacității de conjugare a
bilirubinei la nivel hepatic, precum și la creșterea capacității de eliminare a acesteia și prin
urmare creșterea fluxului biliar. Prin administrarea unei doze de 5 mg/kgc/zi de fenobarbital,
are loc creșterea capacității de captare și de eliminare ale bilirub inei și pe lângă acestea mai
crește activitatea glucuronil transferazei și a ligandinei. Acest medicament administrat noului
născut, începe să își facă efectul după câteva zile de la naștere.

54
Pe lângă aceasta mai are loc și reducerea sintezei de bili rubină prin inhibarea
hemoxigenazei, care este o enzimă microzomală cu rol în transformarea hemului în
biliverdină, care reprezintă una dintre etapele formării bilirubinei din hemoglobină. Ca și
tratament la noul născut la termen, care se menționează a fi foarte eficient în ceea ce privește
hiperbilirubinemia sunt metaloporfinele care se administrează într -o doză de 6 μmoli/kgc.
Și în cele din urmă producția de bilirubină poate fi scăzută prin inhibarea hemolizei care
se realizează prin intermediul ad ministrării unei doze mari de gama globulină pe cale
intravenoasă.65 “O serie de cercetări au confirmat că administrarea de imunoglobulină G la
nou-născuți cu boală hemolitică Rh, va reduce necesitatea exsanguinotransfuziei. Este de
asemenea probabil că va ajuta în tratamentul bolii hemolitice ABO sever e. Mecanismul de
acțiune al imunoglobulinei G intraveno s este încă neclar, dar este posibilă alterarea cursului
bolii hemolitice Rh prin blocarea Fc receptorilor, deci prin inhibiția hemolizei din circulație
prin liza anticorpilor dependenți de către celulele sistemului endot elial. Doza folosită variază
de la 500 mg/kgc administrat precoce la 2 ore după naștere și 800 mg/kgc administrat zilnic
timp de 3 zile.”66

65 Doina Teodorescu, Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 140 -145, 147 -152, 156, 158-165
66 Doina Teodorescu , Hiperbilirubinemia neo natală, Arad, 2006, pagina 164

55

PARTEA II
(PARTEA PRACTIC Ă)

56
III. NOȚIUNI INTRODUC TIVE

Icterul neonatal se definește prin colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor, ca
urmare a impregnării acestora cu bilirubină, care devine evident în primele zil e după naștere.
Altfel spus hiperbilirubinemia reprezintă prezența în sânge a unor valori crescute ale nivelului
de bilirubină. Și aceasta poate să apară la orice nou -născut, indiferent de rasă sau culoare.
Bilirubina este o substanță c are se formeaz ă prin distrugerea în cadrul organismului a
eritrocitelor îmbătrânite. În mod normal acestea sunt metabolizate la nivelul ficatului, apoi
transportate spre intestin și eliminate prin intermediul scaunului. Astfel datorită faptului că
ficatul nu este capabi l să îndepărteze bilirubina, nou născuții dezvoltă icter în primele zile de
viață.
Metoda cea mai bună pentru vizualizarea icterului este utilizarea luminei zilei sau a celei
florescente. Inițial icterul apare în mod normal la nivelul feței, după ca re coboară spre torace,
abdomen, membrele superioare și membrele inferioare, extinderea producându -se pe măsură
ce crește valoarea de bilirubină în sânge. De aseme nea pot să se coloreze în galben inclusiv
sclerele.
Cea mai mare parte a nou născuților prezintă un icter cu o intensitate medie, care nu este
dăunător, amențător al vieții. Însă, există situații speciale, în care BST (bilirubina serică
totală) poate ajunge la valori foarte înalte, ducând la afectarea creierului, respectiv a SNC
(sistemul ne rvos central). Datorită acestui lucru nou născuții trebuie să fie evaluați în mod
foarte serios pentru icter și tratați astfel încât să se prevină creșterea bilirubinemiei. În
primele zile după naștere, evaluarea bilirubinemiei se poate face prin intermedi ul unui test
pentru determinarea sangvină (BST) sau transcutanată a bilirubinei (BTc). De asemenea este
obligatorie determinarea bilirubinei serice totale , în momentul în care icterul apare în primele
24 de ore după naștere.
În cazurile în care bilir ubinemia este suficient de mare, este necesară instituirea
tratamentului pentru icterul nou născutului. Tratamentul cel mai utilizat pentru icterul
neonatal este reprezentat de fototerapie. Aceasta presupune punerea noului născut, dezbrăcat,
sub niște lumi ni speciale. Aceste lumini pot să varieze ca și culoare, astfel încât pot să fie
albe, albastre sau verzi. Motivul pentru care cel mai utilizat tratament al icterului neonatal
este fototerapia , se datorează faptului că lumina utilizată facilitează eliminar ea bilirubinei
prin piele. Lumina puternică, utilizată în cadrul fototerapiei, fiind dăunătoare pentru ochii nou

57
născutului, pe parcursul tratamentului este necesară protecția oculară prin acoperirea
ochișorilor noului născut.
Durata icterului este d iferită de la un nou născut la altul. În mod normal nivelul bilirubinei
crește în primele zile după naștere, după care scade treptat. Ca și tratament, fototerapia este
necesară pentru câteva zile, doar în cazuri excepționale depășește o săptămână. În cazul nou
născuților alimentați natural, icterul persistă mai mult timp, decât în cazul celor alimentați cu
lapte praf (în general de la 2 la 3 săptămâni). Dacă icterul durează mai mult de 3 săptămâni,
nou născutul trebuie consultat de un cadru medical.
Astfel în cadrul neonatologiei , pentru a avea un rezultat terapeutic cât mai eficient, este
extrem de importantă comunicarea medicului, cadrelor medicale, cu părinții, realizându -se
astfel o legătură psihică importantă de relație reciprocă. Comunicarea rep rezintă un factor
cheie al îngrijirilor din cadrul neonatologiei. Un principiu călăuzitor în neonatologie exprimă
importanța de a trata fiecare pacient în felul în care ai vrea ca și propriul tău copil să fie tratat.
Iar în ceea ce privește părinții, fieca re trebuie tratat în felul în care ai vrea să fii tu tratat.
În cazurile nou născuților la care nivelul de bilirubină ajunge la un nivel aproape de cel
periculos, medicii pot apela la EST (exsangvinotransfuzie). Aceasta reprezintă procedura prin
care sângele nou născutului cu un nivel de bilirubină crescut și hematii cu anticorpi care pot
distruge în cele din urmă eritrocitele nou născutului, este înlocuit cu alt sânge.

58
IV. OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul acestei lucrări este rep rezentat de evaluarea clinică a icterului neon atal prin
corelarea cu nivelul bilirubinei s erice totale, precizarea valorii BST, a tipului icterului, a
factorilor de risc și instituirea terapiei corespunzătoare.
Există anumite argumente care susțin im portanța monitorizării hiperbilirubinemiei
neonatale:
 în perioada neonatală, icterul reprezintă unul dintre cele mai comune semne
observabile
 în prima săptămână după naștere, aproximativ 50 -60% dintre nou născuți devin
icterici
 pentru o bună parte dintre n ou născuți, icterul poate fi privit ca o manifestare a
acestora de a se adapta la viața extrauterină
 nu se poate anticipa cu exactitate evoluția icterelor, cu toate că marea majoritate
prezintă o intensitate medie și fiziologică la origine
 icterul poate se mnifica existența unei patologii neonatale, lucru care necesită o
evaluare și o terapie adecvată
 semnele patologice ale hiperbilirubinemiilor neonatale sunt reprezentate prin
intermediul formelor particulare de prezentare ale icterului care includ debutul
precoce, creșterea rapidă a nivelului de bilirubină serică, icterul prelungic și/sau
debutul tardiv al acestuia
 este extrem de important să se precizeze într -un mod corect care dintre semne aparțin
icterului, dar și care pot să aparțină unei alte patologii neonatale.
În România în urmă cu aproximativ 22 de ani, una dintre condițiile de externare a le
noului născut din maternitate, era reprezentată de remisia clinică a icterului. Iar în anul 2006,
s-a ajuns la scurtarea duratei de spitalizare a nou născ utului, care are drept consecință
creșterea riscului de apariție a icterului nuclear prin intermediul lactației neinstalate respectiv
aport caloric insuficient și prin faptul că nivelul maxim al bilirubinei va fi atins după
externare.
Icterul neonata l reprezintă o problemă prioritară la nivel de asistență medicală primară,
astfel încât în România, organizarea dispensarizării nou născutului implică următoarele
aspecte:
 dotarea maternităților cu echip amentele necesare pentru determin area BST și BTc .

59
 informarea personalului medical în întregime și anume medici neonatologi, medici
specialiști pediatri, medici de familie, asistente medicale, în ceea c e privește
importanța hiperbili rubinemiei neonatale și abordarea corectă a acesteia.
 ierarhizarea competențe lor în ceea ce privește reinternarea nou născutului care
prezintă icter.
 standardizarea prin intermediul protocoalelor de evaluare și conduită a tratamentului
pentru a putea realiza o înțelegere comună în ce privește evaluare a și tratamentul
noului născut cu icter.
 de asemenea promovarea fototerapiei cu lumină albastră la domiciliu.
În anul 2004, în luna iulie, AAP (Academia Americană de Pediatrie) a reactualizat ghidul
existent cu precizări. Acestea au scopul de a duce la scăderea incidenței hiperb ilirubinemiei
severe. Acest ghid oferă un cadru privind prevenirea și tratamentul hiperbilirubinemiei la
noul născut cu VG începând de la 35 de săptămâni în sus. Ghidul precizează și îndatoririle pe
care clinicianul le are referitor la nou născuți și anume promovarea și susținerea cu succes a
alimentației naturale, evaluarea sistemică a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemia severă
înainte de externare și instituirea la timp a tratamentului pe bază de fototerapie și/sau
exsangvinotrasnfuzie a nou născ uților pentru a putea preveni instalarea hiperbilirubinemiilor
severe sau kernicterus.
Factorii de risc stabiliți de AAP în anul 2004 se îm part în majori și minori.

Astfel factorii de risc majori în ce privește hiperbilirubinemia severă sunt reprezentați de :
1. valori ale BST aflate în zona de risc înalt
2. instalarea icterului în primele 24 de ore de viață
3. afecțiuni hemolitice Coombs+
4. vârstă de gestație de 35 -36 săptămâni (near term)
5. existența antecedentelor de fototerapie la frați
6. prezența cefalh ematomului sau a echimozelor
7. nou născut alimentat doar la sân cu scădere de 10% în greutate
8. rasa est asiatică.

Iar factorii de risc minori în ce privește hiperbilirubinemia severă sunt reprezentați de :
1. valori ale BST aflate în zona intermediară de r isc
2. vârstă de gestație de 37 -38 săptămâni (late near term)

60
3. apariția icterului înainte de externare
4. frați care au prezentat icter accentuat
5. nou născuți macrosomi din mame diabetice
6. vârsta mamei de peste 25 de ani
7. sexul masculin al nou născutului.

Evaluarea în mod corect a factorilor de r isc atât majori cât și minori, este importantă
pentru a putea iniția precoce tratamentul pentru a se reduce neurotoxicitatea bilirubinei pentru
creierul nou născutului.

61
V. PACIENȚI ȘI METODĂ

În studiul din lucrarea de față am ef ectuat o analiză retrospectivă pe o perioadă de un an
de zile cuprinsă între 01 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2017, pe un lot de 442 de pacienți, mai
exact nou născuți care fie s -au născut, fie s -au transferat la Mate rnitatea din Oradea , din
cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea și în zilele următoare d upă naștere au
prezentat icter neonatal , care în funcție de intensitate și nivelul de hiperbilirubinemie au
necesitat sau nu tratament.
Toate datel e obținute au fost preluate din foile de observație de la Maternitatea din
Oradea.

Datele utilizate în acest studiu privind nou născutul sunt:
1. Greutatea la naștere
2. Vârsta de gestație
3. Debutul icterului
4. Grup ul sangvin : 0I, AII, BIII, AB IV
5. Rh: pozitiv sau negativ
6. Bilirubina totală
7. Zile de fototerapie.

Datele utilizate în acest studiu privind mama sunt:
1. Numărul total al sarcinilor , nașterilor și avorturilor, indiferent de numărul de
săptămâni.
2. Numărul total al sarcinilor, nașterilor și avortur ilor peste 24 de săptămâni.
3. Felul nașterii : cezariană sau spontană
4. Vârsta gestațională
5. Grup ul sangvin : 0I, AII, BIII, AB IV
6. Rh: pozitiv sau negativ.

62
VI. REZULTATELE STUDIULUI

Prin intermediul acestui studiu am realizat o monitorizare clinică a nou născuților în
următoarele zile după naștere, interesând în mod special icterul neonatal, debutul icterului,
tipul acestuia, nivelul de bilirubină serică totală și dacă a necesitat fototerapie și în acest caz
de câte zile /ședințe au fost nevoie sau dacă nu a necesitat inițierea tratamentului.

În cadrul acestei lucrări , din totalul de 3404 de nou născuți intrați în secția de
neonatologie pe perioada 01.01.2017. – 31.12.2017, am studiat 442 de cazuri, împăr țiți
conform graficul ui nr. 3 în cinci tipuri de icter și anume icterul prin izoimunizare Rh, icterul
prin izoimunizare ABO, icterul neonatal de resorbție, icterul prematurului și icterul neonatal
nespecific sau fiziologic.

3404442Numărul total al nou născuților intrați în
secție pe perioada 01.01.2017 -31.12.2017
Numărul total de nou născuți pe
anul 2017
Numărul total de nou născuți
incluși în studiu

Graficul nr. 1. Reprezentarea numărului tota l al noi lor născuți intrați în secți e
pe perioada 01.01.2017 – 31.12.2017.

În graficul nr. 1 am descris numărul total al nou născuților intrați în secția de neonatologie
pe perioada 01 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2017. Astfel din totalul de 3404 no u născuți pe
anul 2017, am studiat 12,98% dintre cazuri, adică 442 dintre nou născuți.

63

Iar din totalul de 353 de nou născuți prematuri intrați pe secția de neonatologie pe
perioada 01.01.2017 – 31.12.2017, am studiat 130 de cazuri.

Graficul nr. 2 Reprezentarea numărului total al noilor născuți prematuri intrați în secție
pe perioada 01.01.2017 – 31.12.2017.

În graficul nr. 2 am descris numărul total al nou născuților prematuri intrați în secția de
neonatolo gie pe perioada 01 ianuarie 2017 – 31 decembrie 2017. D in numărul total de 353 de
nou născuți prematuri pe anul 2017, am inclus în acest studiu 36,82% dintre cazuri, adică 130
dintre nou născuți prematuri.

64

Pentru o înțelegere mai bună a studiul ui, după ce am obținut toate datele necesare privind
fiecare nou născut din numărul total de 442 de cazuri studiate, am realizat o clasificare
sistematică a pacienților, prin gruparea datelor obținute și prin reprezentarea grafică a
acestora.

Graficul nr. 3 . Reprezentarea nou născuților în funcție de tipul icterului

În graficul nr. 3 am des cris 5 tipuri de icter prezente la nou născuții incluși în cadrul
acestui studiu . Astfel din lotul total studiat , alcătuit din 442 de nou născuți 2,94% adică 1 3
dintre nou născuții din cadrul studiu lui au prezentat icter prin izoimunizare Rh ; 3,16% adică
14 dintre nou născuții din cadrul acestui studiu au prezentat ic ter prin izoimunizare ABO;
0,90% adică 4 dintre nou născuții inc luși în acest studiu au prezen tat icter neonatal de
resorbție; 29,41% adică 130 dintre nou născuții incluși în studiu au prezentat icterul
prematurului sau icterul neonatal asociat nașterii înainte de termen și 63,57 % adică 281 dintre
nou născuții incluși în acest studiu au prezentat icter neonatal nespecific sau icter fiziologic.

65

Graficul nr. 4 . Repartizarea nou născuților în funcție de sex și de tipul icterului

În graficul nr. 4 am descris împărțirea nou născuților în funcție de sex. Din lotul total de
442 de nou născuți, 53,39% adică 236 dintre aceștia sunt de sex ma sculin și 46,60% adică
206 sunt de sex feminin. În graficul de mai sus am descris repartizarea nou năcuților în
funcție de sex în cadrul icterului în c are se încadrează. Astfel în cadrul icterului prin
izoimunizare Rh din totalul de 2,94% (13 cazuri) 1,58% adică 7 dintre nou născuți sunt de
sex masculin , iar 1,35% adică 6 de sex feminin; în cadrul icterului prin izoimunizare ABO
din totalul de 3,16% (14 cazuri) 2 ,03% adică 9 sunt de sex masculin, iar 1,13% adică 5 de
sex feminin; în cadrul icterului neonatal de r esorbție din totalul de 0,90% (4 cazuri) 0,67%
adică 3 dintre nou născuți sunt de sex masculin, iar 0,22% adică 1 de sex feminin; în cadrul
icterului prematurului sau icterului neonatal asociat nașterii înainte de termen din totalul de
29,41% (130 de cazuri) 14,25% adică 63 dintre nou născuți sunt de sex masculin, iar
15,15% a dică 67 de sex feminin; în cadrul icterului neonatal nespecific sau fizio logic din
totalul de 63,57% (281 de cazuri) 34,84% adi că 154 sunt de sex masculin, iar 28,73% ad ică
127 de sex feminin.

66

Graficul nr. 5 . Repartizarea nou născuților în funcție de vârsta de gestație

În graficul nr. 5 am descris clasificarea nou născuților în funcție de vârsta de gestație.
Din lotul total de 442 de nou născuți, 42% adică 188 dintre nou născuții incluși în st udiu s –
au născut prematur, sub 37 de săptămâni de gestație; 56% adică 247 dintre nou născuți s-au
născut la termen, între 38 -42 de săptămâni d e gestație și 2% adică 7 nou născuți s-au născut
postmatur, peste 42 de săptămâni de gestație.

67

Graficul nr. 6 . Repartizarea nou născuților în funcție de greutatea la naștere

În graficul nr. 6 am descris clasificare a nou născuților în fu ncție de greutatea la naștere.
Astfel din numărul total de 442 de nou născuți incluși în studiu , 3,39% adică 15 dintre nou
născuți s-au născut macrosomi, având la naștere o greutate ma i mare de 4000 de grame ;
64,25% adică 284 dintr e nou născuți s-au născut cu o greutate normală la naștere (N BW-
normal birth weight), având o greutate cuprinsă între 2500 -3999 grame; 18,32% adică 81
dintr e nou născuți s-au născut cu o greutate mică la naștere (L BW- low birth weight) , având
o greutate mai mică de 2500 grame, dar cuprinsă între 1500 -2500 grame; 9,04% adică 40
dintre nou născuți s-au născut cu o greutate foarte mică la naștere (VLBW – very low birth
weight), cu o greutate mai mică de 1500 grame, dar cuprinsă între 1000 -1499 grame; 4,97%
adică 22 dintre nou născuți s-au născut cu o greutate extrem de mică la naștere (ELBW –
extre mely low birth weight), având o greutate sub 1000 grame.

68

Graficul nr. 7 . Repartizarea nou născ uților în funcție de greutatea la naștere

În graficul nr. 7 am realizat o altă clasificare a nou născuților în funcție de greut atea la
naștere. Din totalul de 442 de cazuri studiate , 3,39% adică 15 dintre nou născuți au avut la
naștere o greutate mai mare de 4000 grame fiind nou născuți macrosomi; 64,25% adică 284
dintre nou născuți s-au născut cu o greutate cuprinsă între 2500 -3999 grame fiind nou
născuți cu greu tate normală; 32,35% adică 143 dintre nou născuți au avut o greutate mai
mică de 2500 grame fiind nou născuți prematuri.

69

Graficul nr. 8 . Repartizarea nou născuților în funcție de gradul de prematuritate

În cadrul graficului nr. 8 am menționat cele 4 grade de prematurita te ale nou născuților.
Din număr ul total de 143 de nou născuți prematuri, 30% adică 44 au avut la naștere o
greutate cuprinsă între 2000 -2499 grame, încadrându -se în gradul I de prematuritate;
25,87% adică 37 dintre nou născuți au prezenta t la naștere o greutate între 1500 -1999
grame, în cadrându -se în gradul II de prematuriate; 27,97% adică 40 dintr e nou născuți au
avut la naștere o greutate între 1 000-1499 grame, aparținând gradul ui III de prematuriate și
15,38% adică 22 dintre nou născuții incluși în studiu au prezentat la na ștere o gre utate mai
mică de 1000 grame, încadrându -se în gradul IV de prematuriate .
Din lotul total de 442 de n ou născuți, 9,95% adică 44 au avut la naștere o greutate
cuprinsă între 2 000-2499 grame, aparținând gradul ui I de prematuritate; 8,37% adică 37
dintr e nou născuți la naștere au avut o greutate cuprinsă între 1500 -1999 grame,
încadrându -se în gradul II de prematuriate; 9.04 % adică 40 au prezentat la naștere o
greutate cuprinsă între 1000 -1499 grame, încadrându -se în gradul III de prematuriate și
4,97% a dică 22 dintre nou născuți au avut la naștere o greutate mai mică de 1000 grame,
încadrându -se în gradul IV de prematuriate.

70

Graficul nr. 9 . Repartizarea nou născuților în funcție de nivelul de bilirubină totală

În cadrul graficului nr. 9 am realizat împărțirea nou născuților în funcție de nivelul de
bilirubină înre gistrat. Astfel, din totalul cazurilor studiate alcătuite din 442 de nou născuți,
20,13% adi că 89 au prezentat valori ale bilirubinei totale de sub 12 mg/d l; 40,95% adic ă
181 dintre nou născuți au prezentat valori ale bilirubinei totale cuprinse între 12 -15 mg/dl;
33,25% adic ă 147 au avut valori ale bilirubinei totale cuprinse între 15 -20 mg/dl și 5,65%
adică 25 dintr e nou născuți au prezentat valori ale bil irubinei totale de peste 20 mg/dl.

71

Graficul nr. 10 . Repartizarea nou născuților în funcție de necesitatea sau nu a fototerapiei

În cadrul graficului nr. 10 am împărțit totalul nou născuților în două categorii și anume
cei care au necesitat fototerapie și cei care nu au necesitat fototerapie. Din lotul total de 442
de nou născuți, 74% adică 327 au necesitat fototerapie și 26% adică 115 dintre nou născuți
nu au avut nevoie de fototerapie.

72

Nou născuți
care au
necesitat o
ședință de
fototerapieNou născuți
care au
necesitat
două ședințe
de fototerapieNou născuți
care au
necesitat trei
ședințe de
fototerapieNou născuți
care au
necesitat
patru ședințe
de fototerapieNou născuți
care au
necesitat mai
mult de patru
ședințe de
fototerapie59,32% 22,01% 11,62% 4,58% 2,44%Repartizarea nou născuților în funcție de
numărul ședințelor de fototerapie

Graficul nr. 11 . Repartizarea nou născuților în funcție de numărul ședințelor de fototerapie

În graficul nr. 11 am descris împățirea nou născuților în funcție de numărul ședințelor
de fototerapie de care au avut nevoie. Astfel, din lotul de 327 de nou născuți care au
necesitat ședințe de fot oterapie, 59,32% adică 194 au necesitat câte o ședință de fototerapie ;
22,01% adică 72 dintre nou născuți au avut nevoie de câte două ședințe de fototerapie ;
11,62% adică 38 au necesitat câte trei ședințe de fototerapie ; 4,58% adică 15 dintre nou
născuți au avut nevoie de câte patru ședințe de fot oterapie și 2,44% adică 8 au necesitat mai
mult de patru ședințe de fototerapie.

73

Graficul nr. 12 . Repartizarea nou născuțil or și a mamelor în funcție de grupa sangvină

În cadrul graficului nr. 12 am descris împărțirea atât a noilor născuți, cât și a mamelor
în funcție de grupa sangvină pe care o are fiecare. Astfel din numărul total de 442 de nou
născuți, 4 4,57% adică 197 au grupa sanguină 0 I ; 28,05% adică 124 au grupa sanguină A II ;
16,96% adică 75 dintre nou n ăscuți au grupa B III și restul de 10,40% adică 46 au grupa
AB IV.
Din numărul total de mame ale celor 442 de nou născuți, 42,30% adică 187 dintre
mame au grupa sangu ină 0 I; 29,18% adică 129 au grupa A II; 13,57% adică 60 dintre
mamele nou năs cuților au grupa sanguină B III și 14,93 % adică 66 dintre mame au grupa
AB IV.

74

94,34%
5,65%92,30%
7,69%
Rh pozitiv Rh negativRepartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh
Nou născutul Mama

Graficul nr. 13 . Repartiza rea nou născuților și a mame lor în funcție de Rh

În cadrul graficul ui nr. 13 am realizat împărțirea atât a nou născuților, cât și a mamelor
în funcție de Rh -ul care poate fi pozitiv sau negativ. Astfel din lotul total de 442 de nou
născuți, 94,34 % adică 417 au Rh -ul pozitiv și 5,6 5% adică 25 dintre nou născuți au Rh -ul
negativ.
Din numărul total al mame lor celor 442 de nou născuți , 92,30% adică 40 8 au Rh -ul
pozitiv și 7,69% adică 3 4 dintre mamele nou născuților au Rh -ul negativ.

75

Graficul nr. 14 . Repartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh în cadrul
icterului prin izoimunizare Rh

În graficul nr. 14 am descris împărțirea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh -ul
pozitiv sau negativ în cadrul icterului p rin izoimunizare Rh al nou născutului . Din numărul
total de 13 cazuri , 92,30 % adică 12 dintre nou născuți au Rh -ul pozitiv și 7,69% adică 1
dintre nou născuții incluși în cadrul acestui studiu are Rh -ul negativ.
Din lotul total de 13 cazuri ale mamel or nou născuților, 7,69 adică 1 dintre mame are Rh –
ul pozitiv și restul de 92,30% adică 12 dintre mamele n ou născuțiilor incluși în acest studiu
au Rh -ul negativ.

76

Graficul nr. 15 . Repartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de grupele sangvine
în cadrul icterului prin izoimunizare Rh

În graficul nr. 15 am făcut împărțirea nou născuților și a mamelor în funcție de grupele
sangvine în cadrul icterului prin izoimunizare Rh al nou născutului. Din numărul total de 13
cazuri , 38,46% adică 5 dintr e nou născuții incluși în acest studiu au grupa de sânge 0 I;
30,76% a dică 4 au grupa de sânge A II; 15,38% adică 2 dintre nou născuți au grupa de sânge
B III și 15,3 8% adică 2 au grupa AB IV.
Din lotul total de 13 ca zuri ale mamelor nou născuților, 38,46% ad ică 5 au grupa
sanguină 0 I și restul de 61,53% ad ică 8 dintre mamele nou născuți lor incluși în acest studiu
au grupa sanguină A II.

77

Rh pozitiv
Rh negativ78,57%
21,42%85,71%
14,28%Repartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh
în cadrul icterului prin izoimunizare ABO
Nou născutul Mama

Graficul nr. 16 . Repartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh în cadrul
icterului prin izoimunizare ABO

În graficul nr. 16 am realizat împărțirea nou născuților și a mamelor în funcție de Rh -ul
pozitiv sau negativ în cadrul icterului prin izoimunizare ABO. Din lotul total de 1 4 cazuri ale
nou născuților, 78,57 % adică 11 prezintă Rh pozitiv și 21,42% adică 3 dintre nou născuți au
Rh negativ.
Din numărul total de 14 cazuri ale mamelor n ou născuților, 85,71% adică 12 au Rh
pozitiv și restul de 14,28% adică 2 dintre mamele no u născuților incluși în acest studiu au Rh –
ul negativ.

78

Graficul nr. 17 . Repartizarea nou născuților și a mamelor în funcție de grupele sangvine
în cadrul icterului prin izoimunizare ABO

În graficul nr. 17 am făcut împărțirea nou născuților și a mamelor în funcție de grupele
sangvine în cadrul icterului prin izoimunizare ABO. Din numărul total de 14 cazuri ale nou
născuților, 7,1 4% adică 1 are grup a 0 I; 78,57 % adică 11 au grupa de sânge A II și restul de
14,28% adică 2 dintr e nou născuții incluși în acest studiu au grupa de sânge B III.
Din numărul mamelor celor 14 nou nă scuți , 78,57% adi că 11 dintre mame au grupa 0 I;
7,14% ad ică 1 are grupa sangvină A II și 14,28% ad ică 2 dintre mamele nou născuți lor incluși
în acest studiu au grupa sangvină AB IV.

79

Graficul nr. 18 . Repartizarea mamelor no ilor născuți în funcție de numărul total al sarcinilor

În graficul nr. 18 am descris împărțirea mamelor noilor născuți în func ție de numărul total
al sarcinilor , al nașterilor și al avorturilor indiferent de numărul de săptămâni . Din numărul
total de 442 de mame ale noilor născuți incluși în acest studiu , 38% adică 16 9 dintre mame au
avut o singură sarcină (G I); 27% adică 120 au avut două sarcini ( G II) și 35% adică 153
dintre mamele noilor născuți incluși în acest studiu prezintă mai mult de două sarcini (>G II).

80

Graficul nr. 19 . Repartizarea mamelor no ilor născuți în funcție de numărul to tal
al sarcinilor în cadrul icterelor prin izoimunizare Rh și ABO

În graficul nr. 19 am descris împărțirea mamelor no ilor născuți în funcție de numărul total
al sarcinilor în cadrul icterelor prin iz oimunizare Rh și ABO. În icterului prin izoimun izare
Rh, din totalul de 13 mame ale noilor născuți, 38,46% adică 5 dintre mame au avut o singură
sarcină (G I); 23,07% adică 3 dintre mame prezintă două sarcini (G II) și 38,46% adică 5
dintre mamele noilor născuți din cadrul acestui studiu au de la două sarcini în sus ( >G II).
În cadrul icterului prin izoimunizare ABO, din lotul total de 14 mame ale noilor născuți,
50% adică 7 di ntre mame prezintă o singură sarcină (G I); 28,57% adică 4 au două sarcini (G
II) și 21,42% adică 3 dintre mamel e noilor n ăscuți incluși în acest studiu au mai mult de două
sarcini (>G II).

81

Graficul nr. 20 . Repartizarea mamelor n oilor născuți în funcție de numărul total
al sarcinilor peste 24 de săptămâni

În graficul nr. 20 am realiza t împărțirea mamelor n oilor născuți în funcție de numărul
total al sarcinilor, al nașterilor și al avorturilor peste 24 de săptămâni . Din lotul total de 442
de mame ale noilor născuți, 45% a dică 198 dintre acestea au avut o singură sarcină peste 24
de săpt ămâni (P I); 32% adică 1 43 dintre mame prezintă două sarcini cu o evoluție peste 24
de săptămâni (P II) și restul de 23% adică 101 dintre mamele noilor născuți incluși în acest
studiu au mai mult de două sarci ni cu o evoluție de peste 24 de săptămâni (>P II).

82

Graficul nr. 21 . Repartizarea mamelor noilor născuți în funcție de numărul total al sarcinilor
peste 24 de săptămâni în cadrul icterelor prin izoimunizare Rh și ABO

În graficul nr. 21 am descris împ ărțirea mamelor n oilor născuți în funcție de numărul total
al sarcinilor peste 24 de săptămâni în cadrul icterelor prin i zoimunizare Rh și ABO. În icterul
prin izoimunizare Rh, din numărul total de 13 mame ale noilor năs cuți, 46,15% adică 6
prezintă o sarc ină de peste 24 de săptămâni (P I); 30,76% adică 4 di ntre mame au două
sarcini cu evoluție de peste 24 de săptămâni (P II) și 23,07% adică 3 dintre mamele noilor
născuți din cadrul acestui studiu prezintă mai mult de două sarcini de peste 24 de săptămâni
(>P II).
În cadrul icterului prin izoimunizare ABO, din lotul total de 14 mame ale noilor născuți,
64,28 % adică 9 au o sarcină cu o evoluție ce a depășit 24 de săptămâni ( P I); 21,42% adică 3
dintre mame prezintă două sarcini de peste 24 de săptămâni (P II) și 14,28 % adică 2 dintre
mamele noilor născuți di n acest studiu prezintă mai mult de două sarcini cu o evoluție de
peste 24 de săptămâni ( >P II).

83

Graficul nr. 22 . Repartizarea mamelor noilor născuți în funcție de
tipul nașterii

În cadrul graficului nr. 22 am descris împărțirea mamelor noilor născuți în funcție de felul
nașterii. Astfel din lotul total de 442 de nașt eri, 57,23% adică 253 dintre nou născuții incluși
în acest studiu s -au născut prin cezarian ă și restul de 42,76% adică 189 s-au născut prin
naștere spontană sau naturală.
Din numărul total de 253 de nașteri prin cezari ană, 81,42% adică 206 dintre nou născuți
s-au născut în prezentație cran iană; 14,22% adică 36 s-au născut în prezentație pelviană și
restul de 4,34% adică 11 dintre nou născuții din cadrul acestui studiu s -au născut în
prezentație transversă.
Din totalul de 189 de nașteri prin naștere spont ană, 97,35% adică 184 dintre nou născuți
s-au născut în prezentație cran iană și 2,64% ad ică 5 în prezentație pelviană.

84
CONCLUZII

Icterul nou născutului reprezintă un sindrom care apare ca urmare a creșterii concentrației
bilirubinei serice și care se manifestă prin colorația în galben a tegumentelor și mucoaselor,
pe lângă care se asociază urini hipercrome, scaune acolice sau decolorate și hepato –
splenomegalie. Acesta reprezintă o urgență, mai ales când nivelul de bilirubină totală crește
pe seama bilirubinei neconjugate sau indirecte, datorită proprietăților neurotoxice pe care le
exercită asupra SNC, dar și pentru a preveni encefalopatia hiperbilirubinică.
Nivelul de bilirubină normal se încadrează între 0,5 -1 mg%. La nou născuți, icterul
devine evident din punct de vedere clinic atunci când nivelul de bilirubină ajunge la v alori de
5-7 mg /dl, comparativ cu copiii mai mari la care icterul devine evident clinic la valori ale
bilirubinei de 2 -2,5 mg/dl.
Una dintre clasificările icterului neonatal, îl impart în icter fiziologic și icter patologic. În
cadrul icterului fizio logic limita superioară acceptată este în jurul valorii de 12 -13 mg/dl și
acesta apare în a 2 -a sau a 3 -a zi după naștere și ajunge la intensitatea maximă în a 5 -a zi de
viață la nou născuții la termen și retrocedează în a 2 -a săptămână de viață. P e când l a nou
născuții prematuri, icterul atinge intensitatea maximă în a 7 -a sau a 8 -a zi de viață și
retrocedează în a 3 -a săptămână de viață. Se poate vorbi despre icter patologic în cazul în
care acesta apare încă din prima zi de viață; atunci când nivelul bil irubinei serice totale
depășește valoarea de 12 mg/dl; în cazul în care icterul nou născuților la termen depășește 7 –
10 zile, iar icterul nou născuților prematuri depășește 21 de zile.
Prin urmare este extrem de importantă depistarea icterului patolo gic și diferențierea
acestuia de icterul fiziologic. Astfel pentru monitorizarea nou născuților în următoarele zile
după naștere în ceea ce privește icterul neonatal se urmărește nivelul bilirubinei, care dacă are
valori crescute se inițiază tratamentul pr in intermediul fototerapiei. Nivelul de bilirubină se
monitorizează până când ajunge la valori normale și nu prezintă o amenințare pentru viața
nou născutului.
În cadrul acestui studiu, am evaluat un lot de 442 de nou născuți, pe o perioadă de un an
și anume din 01 ianuarie 2017 până în 31 decembrie 2017 și care în următo arele zile după
naștere au preze ntat icter neonatal. În funcție de tipul icterului pe care nou născuții l -au
prezentat, am realizat următoarea împărțire: din totalul de 442 de nou năs cuți, 4 cazuri adică
0,90% se încadrează în icterul neonatal de resorbție sau datorat contuziilor, 13 cazuri adică
2,94% se în cadrul icterului prin izoimunizare Rh, 14 cazuri adic ă 3,16% în cel prin

85
izoimunizare ABO, 130 de cazuri adică 29,41% se încadrea ză în icterul prematurului sau
celui asociat nașterii înainte de termen și 281 adică 63,57% se încadrează în cadrul icterul ui
neonatal nespecific sau fiziologic. Din lotul total de 442 de nou născuți care au prezentat icter
neonatal, 236 de cazuri adică 53 ,39% sunt d e sex masculin și 206 adică 46,60% de sex
feminin. Se poate observa că numărul nou născuților de sex masculin este mai mare și acesta
reprezintă un factor de risc pentru apariția hiperbilirubinem iei.
Am evaluat vârsta de gestație a nou năs cuților, astfel încât din lotul total de 442 de cazuri,
188 de nou născuți adică 42% s -au născut prematur , sub 37 de săptămâni; 247 de nou născuți
adică 56% s -au născut la termen, între 38 -42 de săptă mâni și 7 nou născuți adică 2% s -au
născut postmatur, pe ste 42 de săptămâni. Iar în funcție de greutatea la naștere, din numărul
total studiat de 442 de cazuri, 15 dintre nou născuți adică 3,39% sunt macrosomi, au greut atea
mai mare de 4000 grame; 284 de nou născuți adică 64,25 % sunt normoponderali , au greutate a
cuprinsă între 2500 -3999 grame și 143 adică 32,25% sunt prematuri, au greutatea sub 2500
grame. Din cei 143 de nou născuți prematuri , 44 adică 30% se încadrea ză în gradul I de
prematuritate (greutate între 2000 -2499 grame); 37 adică 25,87% aparțin gradul ui II de
prematuritate ( au o greutate cuprinsă între 1500 -1999 grame); 40 adică 27,97% fac parte din
gradul III de prematuritate ( având o greutate între 1000 -1499 grame) și 22 adică 15,38% se
încadrează în gradul IV de prematuritate ( cu o greutate sub 1000 grame). O observație
importantă este dată de faptul că prematuritatea reprezintă un factor de risc pentru apariția
hiperbilirubinemiei.
Cum am menționat anterior, în cazul icterului neonatal e foarte important nivelul de
bilirubină, pentru a putea d iferenția icterul patologic de cel fiziologic și în cazurile în care e
nevoie să se poată institui fototerapia. Astfel în funcție de valoarea bilirubinei totale am
realizat următoarea împărțire în cadrul lotului total de 442 de cazuri s tudiate: 89 dintre nou
născuți adică 20,13% au avut valori ale bilirubinei totale mai mici de 12 mg%, 181 de nou
născuți adică 40,95% au avut valori ale bilirubinei serice totale cuprinse într e 12-15 mg%,
147 adică 33,25% au avut valori ale bili rubinei totale între 15 -20 mg% și 25 de nou născuți
adică 5,65% au avut valori ale bilirubinei totale mai mari de 20 mg%.
Pe baza valorilor bilirubinei serice totale, s -a stabilit dacă nou născuții au avut nevoie de
tratament prin intermediul fototerapiei și în cazurile care au ne cesitat tratament , de câte
ședințe de fototerapie a fos t nevoie. Astfel din numărul total de cazuri studiat e de 442 de nou
născuți, 327 dintre aceștia adică 74% au necesitat fototerapie și 115 dintre nou născuți adică
26% nu au necesitat fotot erapie. Din t otal care au necesitat tratament cu fototerapie, adică din
totalul de 327 de nou născuți, 194 adică 59,32% au avut nevoie de o ședință de fototerapie, 72

86
adică 22,01% au necesitat două ședințe de fototerapie, 38 adică 11,62% au necesitat trei
ședințe de fo totera pie, 15 adică 4,58% au avut nevoie de câte patru ședințe de fototerapie și 8
adică 2,44% au necesitat mai mult de patru ședințe de fototerapie. În ceea ce privește
tratamentul icterului neonatal prin intermediul fototerapiei, se oprește la nou născuț ii la
termen la care nivelul de bilirubină scade sub 13 mg%. Și o observație importantă este
reprezentată de faptul că pe parcursul fototerapie nu se întrerupe alimentația naturală,
excepție făcând cazurile în care nivelul de bilirubină serică totală depăș ește valoarea de 25
mg%.

87
LISTĂ DE ABREVIERI

AA- aminoacizi
AAP – Academia Americană de Pediatrie
ABO – grupe sangvine
AFP- alfa-fetoproteina
AN- alimentație natural ă
Antigen HBs – antigenul de s uprafață a virusului hepatitei B
ATP – adenozintrifosfat
BD- bilirubină directă
BI- bilirubină indirectă
BST- bilirubină serică totală (TSB, BTS)
BTc- bilirubină transcutanată
CMV – citomegalovirus
CO- monoxid de ca rbon
CO 2- dioxid de carbon
COHb – carboxihemoglobină
DZ- diabet zaharat
ELBW – greutate extrem de mică la naștere, sub 1000 g (extremely low birth weight)
EST- exsanguinotransfuzie
FA- fosfataza alcalină
Fe- fier
G6PD – glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
Hb- hemoglobin ă
HB- icter pat ologic, hiperbilirubinemie patologică
HIV- virusul imunodeficienței umane
Ht- hematocrit
HTA – hipertensiune arterială
IF- icter fiziologic, hiperbiliru binemie fiziologică
LBW – greutate mică la naștere, sub 2500 g (low birth weight)
NDB – greutate normală la naștere (normal birth weight)
pH- concentrația ionilor de hidrogen (potential of hidrogen)
PK- piruvat kinaza

88
PM- premat ur
REN – reticul endoplasmatic neted
Rh- antigen specific proteic prezent pe eritrocite le umane și ale maimuței Rhesus
RPM – ruptură prematură de membrane
SNC – sistem nervos central
T4- tiroxină
TORCH – toxoplasmoză, rubeol ă, citomegal virus, herpes simplex
UDPG -T- uridin difosfoglucuronil transferaza
UTP – uridin trifosfat
VDRL – serologie sifilis
VG- vârstă gestațională
VLBW – greutate foarte mică la naștere, sub 1500 g (very low birth weight).

89
BIBLIOGRAFIE

1. Victor Papilian : Anatomia omului volumul 2 Splanhnologia , Editura ALL , 2003 ,
ediția a XII -a, București, România, paginile 127 -129, 133 -136.
2. Doina Azoicăi, Gheorghe Balan, Irina Draga Căruntu, Cristina Dumitriu, Carmen
Dorobăț , Laura Gheucă Solovăstru, Beatrice Ioan, Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu
Petriș, Ionela Lăcrămioara Șerban, Dragomir Nicolae Șerban, Bogdan Ionel Tamba,
Eugen Târcoveanu, Traian Țăranu: Modul integrativ pentru studiul ficatului , Editura
“Gr. T. Popa”, U. M. F. Iași, 2012, paginile 13 -14, 21 -22, 78 -79.
3. Mircea Dorofteiu: Fiziologie – Repartiția apei în organism, Metabolismul energetic,
Alimentația, Digestia, Comportamentul alimentar, Editura Casa Cărții de Stiință Cluj –
Napoca, 2002, paginile 90, 92 -93, 95 -99, 100 -104.
4. George Simu, Elena Roșca, Sorin Selegean : Anatomie patologică, Editura
Universității din Oradea, 1999, paginile 67-68.
5. Arthur C. Guyton, John E. Hall: Tratat de fiziologie a omului, Editura medicală
CALLISTO, 2007, ediția a 11-a, București, pa gina 802.
6. http://www.medtorrents.com/blog/particularitatile_anatomo_fiziologice_ale_sistemul
ui_digest ive_al_nou_nascutului_si_sugarului/2017 -03-07-1112
7. http://anatomie.romedic.ro/ficatul
8. http://www.terapiamedicala.ro/ficat -anatomie
9. http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/curs_digestiv_3.pdf
10. www.umfcv.ro/files/c/1/C12%20FIZIOLOGIA%20FI CATULUI.ppt
11. Iulian Lupea: Neonatologie , Editura Dacia, Cluj -Napoca, 1994, paginile 547-548,
551.
12. Valeria Filip, Laura Lele, Cristina Skrypnyk: Nou -născutul la termen, Editura
Universității Agora Oradea, 2006, paginile 43 -46.
13. Ioan Magyar: Farmacologie, Elemente de farmacologie fundamental ă, farmacologie
clinică și toxicologie clinică, ediția a 3 -a, Editura Universității din Oradea, 2011,
pagina 22.
14. G. Fanconi, A. Wallgren : Manual de pediatrie, ediția a 7 -a, Editura medicală
București, 1965, paginile 70 9-711.
15. P. Stratulat, Maria Stamatin: Manual urgențe neonatale, Chișinău, 2009, paginile 323,
325.

90
16. Petru Stratulat, Ludmila Ciocîrla, Marcela Șoitu, Galina Scerbacova, Angela Anisei:
Icterul neonatal, Chi șinău, 2012, paginile 23 -24.
17. Doina Teodorescu : Hip erbilirubinemia neonatal, Arad, 2006, paginile 11, 13, 15, 17 –
19, 21 -22, 27 -28, 35 -37, 41, 43 -44, 52, 55 -57, 61 -62, 64 -70, 75 -82, 84 -89, 94 -97,
101-103, 107 -110, 113 -115, 121 -123, 139 -152, 156, 158 -165.
18. Iulian Lupea: Bolile noului născut, Editura Dacia, C luj-Napoca, 1982, paginile 206 –
212, 294-295.
19. Filon Medeșan, Emilia Dumitriu: Nou -născutul, Editura medicală, București, paginile
183-185.
20. Trifan N. Nicolae: Puericultură și pediatrie, Editura medicală, București, 1997,
paginile 172 -173.
21. Țurcanu Louis, M itrofan Lucia: Neonatologie, Editura medical ă, București, 1985,
paginile 196 -199.
22. Adrian Georgescu, Ioana -Alina Anca: Compendiu de pediatrie, Ediția a III -a, Editura
ALL, București, 2009, paginile 115 -117, 120.
23. Iulian Lupea: Tratat de neonatologie, Editu ra medical ă universitară Iuliu Hațieganu,
Cluj-Napoca, paginile 533 -542, 546 -551.
24. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturi decurs/Facultatea%20de%20Medicina/Neo
natologie/Icterele%20neonatale%20curs.pdf .
25. http://www.spitalulfilantropia.ro/files/19. -Nou-nascut -la-termen. -Nou-nascut –
prematur.pdf .