Șef lucrări Dr. Cec ilia LAZEA [628768]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Monitorizarea ambulatorie a
presiunii arteriale la copii și
adolescenți

Îndrumător:
Șef lucrări Dr. Cec ilia LAZEA
Absolvent: [anonimizat]

2018

2
Cuprins
1. Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………….. 3
1.1. Introducere ………………………….. ………………………….. …………………… 4
1.1.1. Prezentarea generală a problemei abordate …………………………. 4
1.2. Stadiul actual al cunoașterii ………………………….. ………………………… 6
1.2.1. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ……………. 6
1.2.2. Etiopatogeneză ………………………….. ………………………….. ………….. 7
1.3. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………….. 13
1.4. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………….. 18
1.5. Profilaxia HTA ………………………….. ………………………….. …………….. 22
1.6. Evoluție, prognostic și complicații ………………………….. ……………….. 23
2. Partea specială ………………………….. ………………………….. …………………. 25
2.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ……………………. 26
2.2. Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………… 28
2.2.1. Prezentarea lotulu i, a modului de constituire și a modului de culegere
a datelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 28
2.2.2. Prezentarea procedurilor statistice utilizate ………………………….. …… 29
2.2.3. P rezentarea metodei de monitorizare ambulatorie a presiunii arteriale
………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 31
2.3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………. 33
2.4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. 47
2.5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ……………………….. 51
BIBLIOGRAFIE: ………………………….. ………………………….. …………………… 52

3

1. Partea generală

4
1.1. Introducere
1.1.1. Prezentarea generală a problem ei abordate
Hipertensiunea arterială a devenit, în ultimele decenii, o maladie din
ce în ce mai frecvent întâlnită în rândul copiilor și adolescenților. Din cauza
riscului crescut de mortalitate și morbiditate cu care se corelează prezența
hipertensiunii a rteriale, aceasta impune un management cât mai precoce al
bolii, respectiv diagnosticarea, instituirea tratamentului și evitarea factorilor
principali de risc, precum și educarea pacientului și/sau a aparținătorilor.
Se cunoaște că hipertensiunea reprezin tă un risc major de apariție a
bolilor cardiovasculare la vârsta adultă și că scăderea valorilor tensionale se
corelează cu scăderea acestui risc (1). Nu sunt de neglijat nici efectele
hipertensiunii arteriale asupra sistemului nervos sau afectarea altor organe,
efecte care, din păcate, se observă chiar de la vârste foarte tinere. Tocmai
din această cauză, este ideal ca prezența valorilor tensionale crescute să fie
decelată cât mai repede posibil, urmată de inst ituirea măsurilor terapeutice,
specifice fiecărui caz în parte.
La ora actuală, incidența hipertensiunii arteriale (HTA) este în
continuă creștere, preponderent în țările vestice, în special din cauza creșterii
obezității în rândul copiilor și adolescenți lor (2).
Presiunea arterială este considerată ca fiind normală în situațiile în
care valorile presiunii sistolice, respectiv ale presiunii diastolice sunt mai mici
decât percentila 90, corespunzătoare vârstei, sexului și taliei. Hipertensiunea
arterială (HTA) este definită prin creșterea presiunii arteriale sistolice și/sau
diastolice mai mari sau egale cu percentila 95 corespunzătoarea vârstei,
sexului și taliei, î n contextul a trei determinări diferite (1, 3) . Valorile tensionale
cuprinse între percentilele 90 (p 90) și 95 (p 95) definesc „tensiunea arterială
normal înaltă” (3), cunoscută și sub numele de „prehipertensiune”, termen
care, însă, se folosește tot mai puțin astăzi.

5
În Tabelul 1 este prezentată noua clasificarea a tensiunii arteriale (TA) (4, 5) .

Tabelul 1. Clasificarea tensiunii arteriale
Clasific area TA Pentru copii i cu vârste
între 1 -12 ani
(în funcție de
percentile) Pentru copii i cu vârsta
≥ 13 ani
(în funcție de valoarea
în mmHg)
Normotensiune < p 90 < 120/<80 mmHg
TA normal înaltă ≥ p 90 (sau ≥ 120/80
mmHg) și < p 95 120-129/<80 mmHg
HTA stadiul I ≥ p 95 p ână la
< p 90 + 12 mmHg
sau
130/80 mmHg până la
139/80 mmHg 130-139/80 -89 mmHg
HTA stadiul II ≥ p 95 + 12 mmHg
sau
≥ 140/90 mmHg ≥ 140/90 mmHg

Un alt termen important este cel al „Hipertensiunii de halat alb”, definit
prin valori a le presiunilor arteriale peste percentila 95, corespunzătoare
vârstei, sexului și taliei, apărute doar în contextul unui consult medical, fără a
fi prezentă vreo creștere în afara unității medicale (4, 6) , precum și termenul
de „hipertensiune mascată”, când valorile tensionale sunt normale în urma
monitorizării ambulatorii, însă sunt crescute în alte contexte (4).

6
1.2. Stadiul actual al cunoașterii
1.2.1. Epidemiologie
Prevalența hipertensiunii arteriale primare a crescut în ultima
perioadă, în special din cauza creșterii incidenței obezității în rândul școlarilor
și a adolescenților, creștere observată cu preponderență în țările vestice (7),
ca urmare a unei alimentații necorespunzătoare și a unui stil de viață
nesănătos, marcat de sedentarism și/sau de expunerea la diverse substanțe
nocive.
Se estimează că 2,5 % dintre adolescenți prezintă hipertensiune, iar
aproximativ 4 % dintre ei au te nsiune arterială normal înaltă persistentă (8).
În cazul pacienților cu diabet zaharat tip I, prevalența crește la 6 -16 % (9).
Prevalența hipertensiunii arteriale secundare la copii și adolescenți
este sub 1% (10), aceasta reprezentând, de regulă, situațiile în care
hipertensiunea arterială este severă și simptomatică. Cu toate acestea, este
de 4-9 ori mai frecventă la c opii și adolescenți decât la adulți, adică în procent
de 70 -90%, comparativ cu 10% (11).
Frecvența hipertensiunii arteriale crește odată cu înaintarea în vârstă
(11). În cazul copiilor cu vârste mai mici de 12 ani, cele mai frecvente cauze
de hipertensiune sunt ce le renale și reno -vasculare, coarctația de aortă și
hipertensiunea arterială esențială. Peste vârsta de 12 ani, predomină
hipertensiunea arterială esențială (12). În ceea ce privește repartiția pe sexe,
nu s -au descoperit diferențe semnificative între pacienții de sex feminin,
respectiv de sex masculin, până la vârsta de 6 ani. După vârsta de 6 ani și
până la perioada pubertății, valorile presiunilor arteriale sunt mai crescute la
sexul feminin, iar după pube rtate, la sexul masculin (13).

7
1.2.2. Etiopatogeneză
1.2.2.1. Rolul fiziologic al presiunii arteriale
Presiunea arterială (PA) reprezintă forța exercitată de către masa
sanguină asupra pereților arterelor, prin intermediul căreia sângele este
distribuit de la inimă în întregul organis m. Răspunsul la această forță, prin
tensionare, al pereților arteriali, definește tensiunea arterială (TA), cei doi
termeni fiind în strânsă corelație și proporționalitate, fapt care explică
utilizarea frecventă a termenului de tensiune arterială în locul presiunii
arteriale . Presiunea arterială este constituită din presiunea arterială sistolică
și presiunea arterială diastolică, determinate de sistola, respectiv, diastola
ventriculară. Pe baza acestor parametri, comparați cu tabelele cu valorile
normale al e tensiunii arteriale în funcție de sex, vârstă și talie, se stabilește
încadrarea în stadiile tensiunii arteriale.
Presiunea arterială este determinată de doi factori: debitul cardiac și
rezistența vasculară periferică (10). Debitul cardiac repre zintă produsul dintre
frecvența cardiacă și volumul sistolic (volumul bătaie) și este influențat de:
baroreceptori, volumul extracelular, volemie și sistemul nervos simpatic (13).
Rezistența vasculară periferică are la bază tonusul arteriolar, acesta fiind
influențat atât de factori presori (angiotensina II, calciul intracelular,
vasopresina, catecolaminele, sistemul nervos simpatic), cât și depresori
(bradikinina, unele prostagla ndine, hormonul natriuretic atrial, factori
endoteliali relaxanți) (13). Hipertensiunea arterială apare ca urmare a creșterii
considerabile a uneia dintre variabile sau a ambelor variabile. Creșterea unei
singure variabile și descreșterea celeilalte se poate solda cu valori normale
ale presiunii arteriale (10).
În mom entul în care hipertensiunea arterială se datorează unei
disfuncții metabolice, vorbim despre hipertensiune arterială secundară, iar
atunci când factorul etiologic nu poate fi identificat, despre hipertensiune
arterială esențială sau primară.

8
1.2.2.2. Eti opatogenia hipertensiunii arteriale
Apariția HTA esențiale se corelează cu diverși factori și anume:
supraponderea și obezitatea, stresul, ereditatea (7), originea afro -americană
sau latină, sexul masculin, consumul exagerat de sare și de carbohidrați (14).
Se estimează că 60% dintre copiii cu valori crescute ale presiunii arteriale,
prezintă o creștere a greutății corporale cu 120% față de media
corespunzătoare vârstei, sexului și înălțimii (15). După cum s -a observat și în
rândul adulților, la fel și în cazul copiilor, obezitatea abdominală se corelează
cu valori crescute ale presiuni i arteriale. De regulă, hipertensiunea arterială
esențială survine la adolescenți, pe când cea secundară este mai frecvent
întâlnită îniante de perioada pubertății (12).
Cele mai frecvente cauze de hipertensiune arterială, în funcție de
vârstă, sunt redate în Tabelul 2 (10,13) .

Tabelul 2. Cauzele cele mai frecvente de HTA, în funcție de vârstă
0-1 an Tromboza arterei renale
Cateterizarea arterei ombilicale
Displ azia bronho -pulmonară
1-6 ani Stenoza arterei renale
Afecțiuni ale parenchimului renal
Coarctația de aortă
Medicamente
7-12 ani Afecțiuni ale parenchimului renal
Anomalii renovasculare
Cauze endocrine

9
Hipertensiune arterială esențială
>12 ani Hipertensi une arterială esențială
Afecțiuni ale parenchimului renal
Cauze endocrine

În apariția hipertensiunii arteriale secundare s -au descris o serie de
cauze, deși există încă multe aspecte incerte și incomplet definite care țin de
etiopatogeneza acestei maladi i.
Dintre toate cauzele incriminate în apariția HTA secundare,
afecțiunile reno -parenchimatoase ocupă cea mai mare pondere și anume,
83,2% (11). La copiii cu boală polichistică renală autozomal dominantă
(ADPKD), s -a observat o prevalență crescută a HTA, cu debut la vârste foarte
tinere (16). În ceea ce privește HTA post -transplant renal, etiologia ei este
multifactorială și întrunește atât factori legați de donor, cât și de receptor,
medicație sau factori care țin de stilul de viață al pacientului (17). Incidența ei
este mai mare de 60% și se datorează în 1 -5% dintre cazuri, stenozei post –
transplant a arterei renale (18, 19) . În scleroza tuberoasă, afectarea renală
este importantă (caracterizată prin angiomiolipoame, chisturi renale și chiar
carcinoame cu celule renale) (20), iar hipertensiunea arterială survine într -un
timp scurt (21). Printre afecțiunile reno -parenchimatoase care determină
apariția HTA cronice la copii și adolescenți, se numără și următoarele:
glomerulonefrita acută/cronică, nefropatia diabetică, nefropatia obstructivă,
nefropatia de reflux, sindromul hemolitico -uremi c, displazia renală, lupusul
eritematos sistemic, tuberculoza renală, tumorile renale. Prezența
hidronefrozei la copii reprezintă un factor important în apariția valorilor
tensionale ridicate sau chiar a hipertensiunii arteriale secundare fapt care
impune un management precoce al patologiei obstructive, care a dus la
apariția hidronefrozei (22).

10
HTA de cauză reno -vasculară se datorează, în mare parte, stenozei
de arteră renală, aceasta reprezentând 10% dintre cazurile de HTA
secundară (23). Anevrismul de arteră renală, tromboza de arteră renală și
fistula arterio -venoasă renală reprezintă și ele cauze reno -vasculare deloc
neglijabile, în apariția HTA secundare la copii (10).
Atât afecți unile parenchimului renal, cât și stenoza de arteră renală
conduc la retenții hidrosaline, secundare hipersecreției de renină (11).
Bolile cardiovasculare care conduc la apariția HTA secundare la copii
și adolescenți, r eprezintă 11,4%, dintre care cel mai des intricată este
coarctația de aortă , urmată de persistența de canal arterial, întâlnită la circa
70% dintre prematurii născuți sub săptămâna 28 de gestație, stenoza aortică
și fistulele arterio -venoase (11, 24, 25) .
Afecțiunile endocrine se întâlnesc în doar 1,5% dintre cazuri.
Hipertiroidismul generează creșterea TAS, rar a TAD, și a frecvenței
cardiace. Hiperparatiroidismul, respectiv hipercalcemia, se soldează cu
creșterea TAM, secundară hipertoniei vasculare. Feo cromocitomul se
caracterizează printr -o hipersecreție de catecolamine, ceea ce determină
valori crescute ale presiunilor arteriale, cu caracter relativ constant. Se
întâlnește la aproximativ 5% dintre pacienții cu neurofibromatoză (10) și
reprezint ă aproximativ 1% (26) dintre cazurile de HTA secundară. Alte
afecțiuni endocrine corelat e cu apariția HTA secundare sunt: deficitul de 11 –
beta hidr oxilază, hipercortizolismul din boala și sindromu l Cushing,
hiperaldosteronismul din boala și sindromul Conn și
pseudohiperaldosteronismul, î ntâlnit în sindromul Liddle sau în
hiperaldosteronismul supresibil prin dexametazonă (10).
HTA secundară cauzelor neurologice ocupă 1% (11) putând să apară
ca o consecință a unor tumori cerebrale, a sindromului Stevens -Johnso ns, a
sindromului Guillain -Barré, a poli omielitei, a encefalitei sau chiar a
hemoragiilor cerebrale (10).

11
Bolile hematologice , cum sunt poliglobulia sau policitemia vera,
precum și vasculitele sau neurofibromatoza tipul 1, prin îngustarea lumenului
vascular (10), pot genera hipertensiune arterială secundară.
În cazul pacienților cu diabet zaharat tip I, hipertensiunea arterială
apare ca urmare a disfuncțiilor endoteliale și vasculare, în a căror patogeneză
sunt intricate hiperglicemiile, angiotensina 1 și 2 și citokinele inflamatorii (9).
Un risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și a rezistenței la
insulină, îl prezintă și pacienții cu niveluri circulante scăzute ale proteinei
morfogenetice osoase 9 (BMP -9) (27).
Sindromul de apnee în somn obstructiv (SASO) reprezintă și el o
cauză de apariție a hipertensiunii arteriale (24, 28) . Mai mult, chiar și privarea
de somn cuprinde printre consecințele sale pe termen lung, creșterea
valorilor tensionale (29).
Factorii genetici joacă un rol important atât în apariția HTA esențiale,
cât și a celei secundare. Se consideră că ei contribuie la 30 -60% dintre
variațiile presiunilor arteriale (30). Aproximativ 85% dintre adolescenții cu
HTA primară au istoric familial pozitiv de hipertensiune arterială (31). Printre
bolile genetice care se corelează cu apariția HTA secundare se numără:
disautonomia familială (32), hiperaldosteronismul familial tip I /
hiperaldosteronismul glucocorticoid remediabi l, sindromul de exces de
mineralocorticoizi aparent, hiperplazia adrenală congenitală, sindromul
Liddle (30).
Factorii legați de mediu sunt relevanți și ei în etiopatogeneza
hipertensiunii arte riale. Sunt descrise corelații între expunerea la altitudini
înalte sau la hipoxie și creșterea valorilor tensionale (33). Factorii p oluanți
prezenți în aer reprezintă un risc important în dezvoltarea hipertensiunii
arteriale. Studiile mai recente arată că și expunerea mamei în timpul
perioadei de gestație poate duce la apariția HTA la generația următoare.
Astfel, expunerea in timpul ultimului tr imestru de sarcină la particule cu

12
diametrul ≤ 2.5 µm, se corelează cu valori tensionale crescute la copiii cu
vârstete între 3 și 9 ani (34). Mai mult, chiar și nutriția mamei sau statusul
socio -econimc (35), precum și durata alimentării copilului cu lapte matern (36)
influențează valorile tensiunii arteriale ale acestuia.
3% dintre nou -născuți, în special cei internați pe secțiile de terapie
intensivă, prezintă hipertensiune arterială secundară procedurilor invazive și
a comorbidităților asociate patologiei de fond a nou-născutului (37). După
cum au fost prezentate și în Tabelul 2, cele mai comune cauze de HTA
secundară la nou -născuți sunt: istoricul de cateterism al arterei ombilicale,
anomaliile și disfuncțiile renale și displazia bronhopulmonară.
O mare importanță în dezvoltarea hipertensiunii arteriale o are și
consumul de medicamente și/sau substanțe toxice. Cocaina determină o
creștere bruscă a presiunii arteriale, care, la rândul ei, poate genera convulsii
sau hem oragii intracraniene, iar fenciclidina generează o HTA tranzitorie sau
chiar persistentă, în cazul consumului cronic (10). Cele mai prescrise
medicamente care determină hipertensiune ar terială sunt antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS), steroizi i (38), simpaticomimeticele, antidepresivele și
imunosupesoarele (ciclosporina, tacrolimus) (39). Consumul exagerat de
alcool (peste 30 g/zi) este un factor de risc al HTA (40). Fumatul și consumul
de amfetamine sau alte substanțe ilicite se corelează, de asemenea, cu
apariția hipertensiunii arteriale, la fel ca și intoxicația cu metale grele (39).
Criza hipertensivă poate să apară și în al te intoxicații, accidentale, mai ales
la copii, ca de exemplu, după ingestia de ciumăfaie (datura stramonium) (41).

13
1.3. Diagnostic
Diagnostul hipertensiunii arteriale la copii este susținut prin
informațiile obținute din anamneză și prin intermediul examenului obiectiv și
al examinărilor paraclinice.
Anamnestic se pot obține date importante legate de istoricul familial
de hipertensiu ne arterială, boli cardiovasculare, accidente vasculare
cerebrale, diabet zaharat, obezitate, boli endocrine, boală de rinichi polichistic
sau neurofibromatoză. Riscul unui copil de a dezvolta HTA esențială este de
2 ori mai mare în cazul în care ambii păr inți au HTAE, decât în cazul în care
doar unul dintre ei ar fi afectat (42).
O importanță deosebită o au și antecedentele personale patologice
precum: hipertensiunea arterială, infecțiile tractului urinar, bolile
cardiovasculare, neurologice sau urologice, diabetul zaharat, defictul staturo –
ponderal. Relevante sunt și informațiile di n antecedentele personale
fiziologice: greutatea la naștere, vârsta gestațională, hipoxie la naștere,
cataterism al arterei ombilicale, oligohidraminos (10).
De asemenea, se insistă pe obținerea datelor privind stilul de viață al
copilului / adoles centului, cunoscut fiind faptul că excesul în greutate și
nivelurile crescute de țesut adipos se corelează cu valori mai mari ale
tensiunii arteriale (43). Astfel, se pot afla obiceiurile alimentare, prezența
sedentarismului sau, din contră, a unui stil de viață activ în ceea ce privește
efortul fizic, a consumului de substanțe toxice (tutun, alcool, droguri) și n u în
ultimul rând, a factorilor stresanți.
Tot din anamneză se obțin date legate de debutul, respectiv evoluția
în timp a bolii. De cele mai multe ori, hipertensiunea arterială este
asimptomatică, mai ales în cazurile în care aceasta nu este severă.
Nou-născuții acuză, în majoritatea cazurilor, următoarele semne și simptome:
convulsii, detresă respiratorie, iritabilitate, letargie, insuficiență cardiacă

14
congestivă. În cazul copiilor și adolescenților sunt mai frecvent întâlnite:
cefalee, epistaxis, asteni e și fatigabilitate, tulburări de vedere.
Următoarele condiții ar putea ghida diagnosticul înspre
hipertensiunea arterială: prematuritatea, hipotrofia staturo -ponderală,
istoricul de cateterism la nivelul arterei ombilicale, episoadele repetate de
pielone frită, displazia bronhopulmonară, traumatismele cranio -cerebrale sau
abdominale, bolile ereditare (hipertensiune arterială, neurofibromatoză,
disautonomia familială etc), consumul de cafea, alcool, tutun, alimentație
hipersodată, unele medicamente (cortico steroizi, antidepresive triciclice,
medicamente utilizate pentru tratamentul ADHD etc).
În Tabelul 3 sunt prezentați principalii parametri necesari în evaluarea
unui copil sau adolescent cu HTA (44, 45) .

Tabelul 3. Examenul obiectiv al copilului și adolescentului cu HTA
Parametri antropometrici
 greutate, înălțime, indicele de masă corporală (IMC), circumferința
taliei, raportul talie -înălțime
Semne specifice unor sindroame/afecțiuni asociate HTA
 pete café -au-lait (neurofibromatoză)
 acanthosis nigricans (sindrom metabolic)
 pete acrome și pete Shagreen (scleroza tuberoasă Bourneville)
 facies de lună plină (sindrom Cushing)
 rash malar (lupus eritematos sistemic)
 diaforeză (feocromocitom)
Examenul obiec tiv cardiovascular

15
 măsurarea pulsului și a presiunii arteriale atât la membrele
superioare, cât și la cele inferioare (pentru excluderea coarctației
de aortă)
 auscultația cordului și a abdomenului (coarctația de aortă, stenoza
de arteră renală)
 decelarea unor semne de insuficiență cardiacă sau hipertrofie
ventriculară stângă
Examenul obiectiv al abdomenului
 palparea unor mase tumorale intraabdominale (boala polichistică
de rinichi autozomal dominantă, feocromocitom, displazia renală
polichistică)
 hepato splenomegalie (boala polichistică de rinichi autozomal
recesivă)
Alte examinări clinice
 examen obiectiv neurologic (leziuni neurologice apărute ca urmare
a unui accident vascular cerebral, paralizii ale nervilor cranieni VIII)

Examenul obiectiv trebuie să conțină obligatoriu măsurarea presiunii
arteriale la toți pacienții care au vârsta peste 3 ani, cel puțin o dată pe an, cu
excepția cazurilor speciale, care impun o măsurare a presiunii arteriale mai
des și la vârste mai mici de 3 ani (copil născut pre matur, boli renale,
malformații cardiace, hipertensiune intracraniană, tratamente cronice cu
medicamente care cresc presiunea arterială etc.) (45).
Cele mai utilizate metode de determinare a presiunii arteriale sunt
metoda auscultatorie, utilizată de rutină, și monitorizarea ambulatorire a
presiunii arteriale (MAPA), pe durata a 24 h, ale cărei indicații sunt prezentate
în Tabelul 4 (45).

16
Tabelul 4. Indicațiile monitorizării ambulatorii a presiunii arteriale
(MAPA) la copii și adolescenți (45)
Confirmarea HTA înaintea instituirii tratamentului antihipertensiv
Asocierea unor afecțiuni precum:
 boală cronică de rinichi
 diabet zaharat tip I
Pacienți cu transplant cardiac, renal sau hepatic
Evaluarea răspunsului la tratament, în cazul apariției:
 hipertensiunii refractare la tratament
 hipotensiunii
 disfuncții ale o rganelor țintă
Suspicionarea unor tumori secretante de catecolamine

Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale este metoda preferată.
La pacienții cu transplat renal, dar nu numai, s -a observat o scădere a
valorilor tensionale, dată de o mai bună monitorizare a tensiunii arteriale (46,
47). La pacienții cu boală croică de rinichi, MAPA permite o diagnosticare
mai precoce a HTA contribuind, astfel, la scăderea morbidității și a mortalității
cardiovasculare, precum și amânarea instituirii dializei (48).
Reacțiile hipertensive sau hipertensiunea de halat alb, precum și
hipertensiunea mascată, pot fi dia gnosticate doar prin intermediul MAPA,
efectuată fie intraspitalicesc, fie, de preferat, la domiciliul pacientului (4).
Hipertensiunea de halat alb nu ar trebui consider ată o maladie benignă și,
prin urmare, neglijată, aceasta ar putea avea aceeși factori de risc ca și
HTAE. Disfuncția endotelială asociată HTA s -a observat și în cazul pacienților
cu HTA de halat alb (49).

17
De reg ulă, se optează pentru MAPA la pacienții cu vârsta peste 5 ani
(50). Hipertensiunea arterială este definită prin valori ale presiunii arteriale
sistolice sau dias tolice mai mari de percentila 95 corespunzătoare vîrstei,
sexului și taliei. Obținerea valorilor crescute în proporții de 25 -30% din totalul
determinărilor prin MAPA în decursul a 24 h denotă o situație patologică, iar
valori tensionale crescute decelate î n mai mult de 50% dintre determinări
reprezintă un factor predictiv pentru instalarea hipertrofiei ventriculare stângi
(50).
Orice pacient cu valori ale presiuni i arteriale sistolice sau diastolice
mai mari de percentila 90 va fi monitorizat și reevaluat la un interval de 6 luni.
Pacienții încadrați în stadiul I de hipertensiune arterială vor fi reevaluați după
1-2 săptămâni, iar cei cu stadiul II, în maximum 7 zile sau chiar mai repede,
dacă pacientul este simptomatic (51).
MAPA permite diagnosticarea și clasificarea hipertensiunii arteriale,
evaluarea răspunsului terapeutic și a prognosticului.
Alte examinări paraclinice, utile în vederea susținerii diagnosticului și,
acolo unde este cazul, a decelării și investigării compli cațiilor și
comorbidităților sunt:
 analize de laborator: hemoleucogramă completă, VSH,
examen sumar de urină, urocultură, uree, creatinină, profil
lipidic, glicemie, ionogramă;
 radiografie toracică: în cazul coarctației de aortă;
 fund de ochi: în vederea d ecelării retinopatiei hipertensive;
 electrocardiogramă;
 ecocardiografie: cel puțin 25% dintre copiii hipertensivi au
hipertrofie ventriculară stângă (52). De regulă, ecografia
cardiacă se efectuează înaintea instituirii tratamentului
antihipertensiv (5).

18
 ecografie Doppler: pentru depistarea stenozei de arteră
renală, în special în cazul pacienților obezi cu HTA (53);
 ecografie renală, care va însoți examinările pentru evaluarea
funcției renale (uree, creatinină, acid uric, microalbuminurie)
 RMN: în cazul adulților este metoda gold standard pentru
detectarea hipertrofiei ventriculare stângi, însă în cazul copii lor
este rezervată situațiilor speciale (transplant, insuficiență
renală cronică terminală, obezitate, feocromocitom) (54).
 Angiografia RMN sau angiografia CT pot fi utile și ele în
diagnosticarea stenozei de arteră renală.

1.4. Tratament
Tratamentul hipertensiuni i arteriale vizează factorul cauzator și
presupune corectarea acestuia, precum și scăderea riscului de apariție a
complicațiilor datorate de evoluția în timp a hipertensiunii arteriale. Este
necesară recunoașterea factorilor cauzatori remediabili (de exemp lu,
coarctația de aortă sau stenoza de arteră renală, obezitatea).
O parte deosebit de importantă a tratamentului îi revine terapiei non –
farmacologice, respectiv regimului igieno -dietetic, care se adresează tuturor
cazurilor de hipertensiune arterială prim ară/esențială sau secundară. În
cazurile în care pacientul prezintă hipertensiune arterială ușoară sau medie,
acesta poate fi suficient.
În primul rând, ar trebui luată în considerare scăderea în greutate,
având în vedere corelația dintre obezitate și apa riția hipertensiunii arteriale
(55). Pacienții obezi au un risc de apar iție a hipertensiunii arteriale de cel
puțin 3 ori mai mare decât pacienții pediatrici care nu prezintă obezitate (55).
Practic, tratamentul obezității poate fi esențial pentru prevenirea
tensiunii arteriale normal înalte și/sau a HTA (8) și poate îmbunătăți răspunsul

19
la tratament (56). Copiii vor fi încurajați să facă sport și, doar în cazurile de
hipertensiune arterială severă sau anomalii cardiace, se vor impune anumite
restricții, în ceea ce privește gradul sau tipul de efort fizic la care poate fi
supus pacientul. Medicația pentru scăderea în greutate poate fi eficientă în
cazurile în care nu se reușește reducerea greutății prin dietă și exercițiu fizic,
însă aceasta trebuie utilizată cu mare precauție, datorită influenței pe care o
pot avea asupra presiunilor arteriale. Trialurile clinice arată că liraglutida și
topiramatul scad tensiunea arteri ală, însă bupropiona și lorcaserina
determină creșteri ale valorilor tensionale (57).
Concomitent cu creșterea numărului de exerciții fizice se instituie și
dieta, caracterizată prin scăderea aportului caloric, creșterea consumului de
fructe și legume, scăderea consumului de sare. Aportul crescut de sare se
corelează cu creșteri ale presiunii arteriale si stolice și cu apariția TAN înalte
sau a HTA la copii și la adolescenți, această asociere fiind și mai evidentă la
cei care sunt suprapon derali sau obezi (58). S-au observat beneficii ale
suplimentelor cu potasiu sau ale alimentației bogate în potasiu la pacienții
fără insuficiență renală (59).
Tratamentul farmacologic vizează 3 factori importanți, indiferent dacă
pacientul prezintă boală cronică de rinichi sau nu (3), și anume:
 stadiul hipertensiunii arteriale,
 prezența factorilor de risc cardiovasculari,
 existența unei afectăr i de organ („organe țintă”: inimă, rinichi,
sistem nervos).
În absența afectării organelor țintă, pentru stadiul I al HTA se optează,
de primă intenție, pentru dietă și exerciții fizice. Schimbarea stilului de viață
se impune și în HTA stadiul I cu afect area organelor țintă, la fel ca și în HTA
stadiul II, alături de tratamentul farmacologic. Ca primă linie terapeutică sunt
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanți ai receptorilor

20
de angiotensină (BRA), diureticele tiazidice și blo canții canalelor de calciu
(BCC) (60).
Medicația antihipertensivă se începe cu doze mai mici, care ulterior
sunt mărite, până la obținerea unui efect terapeutic. În cazul în care pacientul
nu răspunde medicației la doza maximă recomandată, se optează pentru alt
medicament, cu efect farmacologi c complement ar celor introduse inițial. În
Tabelul 5 sunt prezentate principalele clase de medicamente
antihipertensive (45, 60, 61) .
Tratamentul farmacologic este indicat în cazurile de HTA
simptomatică, HTA secundară, leziuni de organ datorate hipertensiunii,
diabet zaharat, valori crescute persistente ale presiunilor arteriale după
instituirea tratamentului non -farmacologic (62). La pacienții cu diabet zaharat
și afectare renală se recomandă inhibitori ai enzimei de conversie sau
blocanți ai receptorilor pentru angiotensină. În cazul copiilor cu HTA care
asociază și migrene, se optează pentru beta blocante sau blocante ale
canale lor de calciu.

Tabelul 5. Medicația antihipertensivă și dozele recomandate la copii și
adolescenți (45, 60, 61).
Clasa Medicamentul Doza
IECA Captopril
Enalapril
Ramipril
Lisinopril 0,3-0,5 mg/kg (2 -3 doze/zi)
0,08-0,6 mg/kg /zi (1 doză/zi)
2,5-6 mg/zi (1 doză/zi)
0,08-0,6 mg/kg/zi (1doză/zi)
BRA Candesartan
Losartan 0,16-0,5 mg/kg (1 doză/zi)
0,75-1,44 mg/kg (1 doză/zi)

21
Valsartan 2 mg/kg (1 doză/zi)
Diuretice
 tiazidice
 de ansă
 antialdo –
steronice
Hidroclorotiazida
Furosemi d
Spironolactona
0,5-1 mg/kg (1 doză/zi)
0,5-2 mg/kg/doză (1 -2 doze/zi)
1 mg/kg/zi (1 doză/zi)
BCC Amlodipina
Nifedipina
Felodipina 0,06-0,3 mg/kg (1 doză/zi)
0,25-0,5 mg/kg (1 doză/zi)
2,5 mg/zi (1 doză/zi)
Beta -blocante Atenolol
Propranolol
Metoprolo l 0,5-1 mg/kg (1 -2 doze/zi)
1 mg/kg (2 -3 doze/zi)
0,5-1 mg/kg (1 doză/zi)
Alfa-blocante Prazosin 0.05-0.1 mg/kg/zi (3 doze/zi)
Alfa-agoniști
centrali Clonidina 0,2 mg/zi (2 doze/zi)
Vasodilatatoare Minoxidil

Hidralazina Copii <12 ani: 0.2 mg/kg/zi
Copii >12 ani: 5 mg/kg/zi
(1-3 doze/zi)
0,75 mg/kg/zi (4 doze/zi)

Se consideră că presiunea arterială este controlată când valorile ei se
situează sub percentila 95, în cazurile de hipertensiune arterială primară
necomplicată, respectiv sub percentila 90, în cazurile copiilor care prezintă
diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau leziuni specifice de organ (10).

22
Pacienții trebuie monitorizați periodic, în special la începutul
tratamentului, în vederea observării eficacității acestuia și a posibi lelor reacții
adverse. Se cere u n control anual la pacienții su puși tratamentului chirurgical.
Tratamentul intervențional prin cateterism cardiac se adresează
cazurilor de coarctație de aorta. Cei mai mulți medici preferă, însă, abordul
chirurgical al pa cienților care au vârsta sub 1 an. S -a demonstrat că
implantarea unui stent la pacienții cu coarctație de aortă reduce valorile
presiunii arteriale, însă nu până la atingerea unor valori normale (63).
Alte tratament e sunt cele specifice patologiilor de fond a le pacientului,
care a u dus la apariția HTA. Aceste afecțiuni presupun o monitorizare
riguroasă și tratarea lor (medicamentoasă s au chirurgicală, în funcție de caz)
cât mai repede posibil.

1.5. Profilaxia HTA
Pacienților cu diabet zaharat tip I li se recomandă efectuarea
screenig -ului pentru hipertensiunea arterială la 2 ani, din cauza incidenței
mult mai crescute a HTA la aceas tă categorie de pacienți, compartiv cu
populația fără diabet zaharat tip I (9).
Obezitatea, hipertensiunea arterială și dislipidemia sunt puncte și
factori cheie pentru apariția bolilor cardiovasculare la vârsta adultă, aceștia
fiind, din fericire, modificabili (28). De aceea, se recomandă scăderea în
greutate la pacienții supraponderali sau obezi, precum și modificarea
comportamentului alimentar, prin evitarea excesului de sare și a meselor
hiperca lorice. Stresul contribuie și el la creșterea valorilor presiunii arteriale
(64) și, pentru acesta, e foarte posibil ca pacientul să necesite și ședințe de
psihoterapie.
Prevenirea obezității la toți membri familiei, alimentația sugarului cu
lapte mater n, precum și evitarea fumatului pe perioada sarcinii, ar putea

23
conduce la scăderea incidenței HTA și, astfel, și la scăderea riscului de boli
cardiovasculare (36).
Managementul precoce al factorilor de risc pentru HTA este deosebit
de import ant, cercetările recente susținând faptul că evoluția HTA primare
începe încă din copilărie (64).

1.6. Evoluție, prognostic și complicații
Presiunea arterială crescută se corelează cu un risc ridicat de apariție
a evenimentelor vasculare (infarct m iocardic, accident vascular cerebral).
Rata de progresie a tensiunii arteriale normal înalte înspre HTA se estimează
a fi în jur de 7% pe an (65). TAN înaltă poate fi anticipată, iar HTA poate fi
prevenită, în special prin modificarea stilului de viață.
Estimările non -invazive ale presiunii aortice centrale și ale
parametrilor ecocardiografici furnizează informații privind statusul pereților
vasculari și al miocardului. Astfel, pot fi decelate modificările precoce ale
acestora și instituirea tratamentului, încetinind remodelarea nefavorabilă a
sistemului cardiovascular (66). Hipertofia ventriculară stângă se asociază cu
un IMC crescut și este frecvent întâ lnită la copii. 41% dintre pacie nții cu
hipertensiune arterială asociază HVS (67), obezitatea determinând alterarea
funcționalității miocardului (68).
Prezența valorilor tensionale ridicate în copilărie se asociază cu HTA
la vârsta adultă. La copiii hipertensivi s -au decelat modificări ale sistemului
cardiovascular, precum hipertrofie cardiacă, rigiditate vasculară și modificări
aterosclerotice precoce. De asemenea, s -au observat și modificări ale
funcțiilor cognitive la copiii și adolescenții cu HTA (64).
Decesul și anomaliile sistemului cardiovascular nu se întâlnesc, de
regulă, în rândul copiilor hipertensivi, însă prezența HTA determină, în timp,
la copii și adolescenți, HVS, îngroșarea pereților vasculari ai carotidelor și

24
retinopatii vasculare (31), anomalii care se pot agrava în timp și pot genera,
la rândul lor, alte complicații cardiovasculare și, implicit, scăderea calității
vieții pacientului, atât în perioada copilăriei/adolescenței, cât și la vârsta
adultă.

25

2. Par tea specială

26
2.1. Introducere

Hipertensiunea arterială la co pii și adolescenți reprezintă o problemă
importantă de sănătate publică , nu doar pentru că afectează calitatea vieții
copilului/adolescentului, ci și pentru că aceasta are repercusiuni majore
asupra vârstei adulte, crescând incidența riscului cardiovascular și, prin
acea sta, morbiditatea și mortalitatea la vârsta adultă (29).
Hipertensiunea arterială este în continuă creștere, în mod special din
cauza stilului de v iață și a obezității întâlnite în rândul copiilor și
adolescenților. Da torită heterogenității sale, por nind de la factorii de risc și
factorii etiologici, până la simptomatologie și management, hipertensiunea
arterială la copii și adolescenți reprezintă în continuare un subiect intens
discutat și cercetat.
Un mare pas în ceea ce privește managementul hipertensiunii
arteriale la copii și adolescenți, îl reprezintă diagnosticarea la timp și/sau
anticiparea modificărilor valorilor tensionale.
O metodă extrem de eficientă de diagnosticare a hipertensiunii
arteriale la copii și adolescenți este monitorizarea ambulatorie a p resiunii
arteriale, care permite și evaluarea riscului cardiovascular al copiilor ș i
adolescenților hipertensivi.
Scopul lucrării este de a realiza un studiu de tip retrospectiv al
monitorizării ambulatorii a presiunii arteriale la o serie de 85 de copii și
adole scenți care s -au prezentat la Cabinetul de Cardiologie din cadrul Clinicii
de Pediatrie 1 din Cluj -Napoca, în perioada ianuarie 2015 – aprilie 2018.
Studiul actual a avut următoarele obiective :
 stabilirea distribuției în funcție de sex a pacienților investigați
prin monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale;

27
 stabilirea distribuției în funcție de mediul de proveniență a
pacienților incluși în lot;
 stabilirea distribuției în funcție de vârsta pacienților la
diagnostic;
 stabilirea distribuției în funcție de principalele grupe de vârstă
(0-5 ani, 5 -10 ani, 10 -15 ani, >15 ani);
 stabilirea numărului de pacienți cu HTA primară;
 stabilirea numărului de pacienți cu HTA secundară și cauzele
de HTA secundară;
 distribuția pacienților în funcție de diagnosticul stabilit ;
 stabilirea valorii tensiunii arteriale (TA) la internare și
încadrarea ei pe percentile și stadiu al HTA;
 stabilirea valorii T A prezentate înainte de momentul internării
și încadrare a ei pe percentile și stadiul H TA;
 observarea modificărilor diagnosticului de la internare
survenite în urma MAPA;
 interpretarea valorilor tensionale (TAS și TAD), atât din timpul
zilei, cât și din ti mpul nopții, înregistrate de aparatul de
monitorizare ambulatorie a presiunii arteriale.

28
2.2. Materiale și metode
2.2.1. Prezentarea lotului, a modul ui de constituire și a modul ui
de culegere a datelor
Materialul studiului de față este re prezentat de un lot de 85 de copii și
adolescenți, ale căror vârste la momentul diagnosticului au fost cuprinse între
3 și 19 ani. Acești pacienți s -au prezentat la Cabinetul de Cardiologie al
Clinicii Pediatrie 1, din Cluj -Napoca, în perioada ianuarie 2015 – aprilie 2018.
Tot din categoria materialelor, fac parte și tabelele cu valorile normale
ale tensiunii arteriale în funcție de sex, vârstă ș i talie, pe baza cărora au fost
stabilite stadiile tensiunii arteriale. De asemenea, este important de amintit și
aparatul de monitorizare ambulatorie a presiunii arteriale.
Criteriile de includere luate în calcul au fost:
 Prezentarea unor valori tensionale modificate, peste
percentile le 90-95, corespunzătoare sexului, vârstei și
taliei, fie înaintea internării, fie la internare sau pe perioada
internării;
 Prezentarea în Cabinetul de Cardiologie al Clinicii
Pediatrie 1 – Cluj-Napoca, în perioada ianuarie 2015 –
aprilie 2018;
 Informații complete privind atât parametri care țin de
morfome tria pacienților , cât și de moni torizarea
ambulatorie a presiunii art eriale.
Criteriile de excludere din studiu au fost :
 Pacienții la care, din diverse motive, nu s -a putut efectua
monitorizar ea ambulatorie a presiunii arte riale;
 Informaț ii incomplete privin d parametr i antropometrici ai
pacienț ilor.

29
2.2.2. Prezentarea procedurilor statistice utilizate
Pentru realizarea analizei statistice, datele culese au fost
sistematizate într -o bază de date, folosin d programul Microsoft Excel 2013 .
În aceasta bază de date au fost introduse următoarele vari abile:
 Date demografice : vârsta la diagnostic, vârsta actuală,
sexul, mediul de proveniență;
 Încadrarea în tipul de tensiune arterială (hipotensiune,
tensiune arterială normal ă (TAN), tensiune arterială
normal înaltă, hipertensiune arterială primară,
hiper tensiune arterială secundară;
 Tensiunea arterială la internare și încadrarea în funcție de
percentile le corespunzătoare vârstei, sexului și taliei ;
 TAS și TAD la internare;
 Tensiunea arterială pentru care s -a internat (decelată în
cazu l consultului efectua t la medicu l de familie, în UPU, la
cabinetul școlar, la domiciliul pacientului) și încadrarea ei
în funcție de percentile;
 Valoarea TAS și TAD la internare ;
 Diagnosticul stabilit la internare;
 Diagnosticul stabilit după monitorizarea ambulatorie a
presiun ii arteriale;
 Numărul valorilor TAS <p50 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAS <p50 din timpul nop ții;
 Numărul valorilor TAD <p50 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAD <p50 din timpul nop ții;
 Valoarea percentilei 50 (p50) , corespunzăt oare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAS;
 Numărul valorilor TAS p50 -p90 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAS p50 -p90 din timpul nopții;

30
 Valoarea percentilei 50 (p50), corespunzătoare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAD;
 Numărul valorilor TAD p50-p90 din timpul zi lei;
 Numărul valorilor TAD p50 -p90 din timpul nopții;
 Valoarea percentilei 90 (p90) , corespunzăt oare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAS;
 Numărul valorilor TAS p90 -p95 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAS p90 -p95 din timpul nopții;
 Valoarea percenti lei 90 (p90), corespunzătoare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAD;
 Numărul valorilor TAD p90-p95 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAD p90 -p95 din timpul nopții;
 Valoarea percentilei 95 (p95) , corespunzăt oare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAS;
 Numărul valorilor TAS p95 -p99 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAS p95 -p99 din timpul nopții;
 Valoarea percentilei 95 (p95), corespunzătoare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAD;
 Numărul valorilor TAD p95 -p99 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAD p 95-p99 din timpul nopții;
 Valoarea percentilei 99 (p9 9), corespunzăt oare sexului,
vârstei și taliei, pentru TAS;
 Numărul valorilor TAS >p99 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAS >p99 din timpul nop ții;
 Valoarea percentilei 99 (p99), corespunzătoare sex ului,
vârstei și taliei, pentru TAD;
 Numărul valorilor TAD >p99 din timpul zilei;
 Numărul valorilor TAD >p99 din timpul nop ții;
 Numărul tuturor determinărilor din timpul zilei ;

31
 Numărul tuturor determinărilor din timpul nopții;
 Numărul determinărilor totale ;
 Indici antropometrici: greutate, percentila pentru gr eutate
corespunzătoare vârstei, înățime, percentila pentru
înălțime corespunzătoare vârstei, indicele de masă
corporală (IMC) .
În programul Microsoft Excel 2013 au fost prelucrate datele pentru
obține rea informațiilor descriptive de tipul distribuției pe diferite variabile.
Variabilele calitative au fost prezentate atât ca valori absolute, cât și ca
procent, iar cele cantitative ca procent, valori absolute și/sau medii.

2.2.3. Prezentarea metodei de m onitorizare ambulatorie a
presiunii arteriale
Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale (MAPA) este metoda
de elecție pentru diagnosticul hipertensiunii art eriale la copii și adolescenți .
Pentru realizarea acesteia, p acientul trebuie să poarte un ap arat care
înregistrează valorile presiunii arteriale la interval e regulate, de obicei la
fiecare 20 -30 minute, pe durata a 24 h. În tot acest timp, pacientul își
desfășoară activitățile zilnice normale. De asemenea, sunt înregistrate și
valorile presiunilor arteriale din timpul nopții. S-a utilizat un apparat BTL -08,
cu manșete corespunzătoare vârstei și circumferinței brațului fiecărui pacient
(Figura 1 ).
Practic, MAPA oferă o imagine de ansamblu asupra valorilor
presiunilor arteriale din timpul zilei, re spectiv din peri oada somnului. Medicul
va putea să determine, astfel, pe baza acestor valori, modificările valorilor
tensionale care survin în timpul zilei și/sau în timpul nopții și să le interpreteze
în vedera stabilirii unui diagnostic.

32
Incovenientele pe care MAPA le prezintă sunt:
 Unii copii nu pot să poarte aparatul pe întreaga durată
recomandată pentru monitorizare, respectiv 24 h;
 Apara tele de monitorizat sunt scumpe;
 Aparatele de monitorizat nu sunt mereu disponibile, atunc i
când vreun pacient are nevoie;
 Unul dintre aparținătorii copilului este nevoit să revină la clinică
pentru a returna aparatul.
În momentul în care aparatele de monitorizat nu sunt disponibile, când
pacienții sunt prea mici ca să poată purta aparatul sau când monitorizarea
acesto ra este incompletă, MAPA poate fi substituită cu metoda auscultatorie
Korotkoff.

Figura 1. Aparatul utilizat pentru monitorizarea ambulatorie a
presiunii arteriale

33
2.3. Rezultate
2.3.1. Distribuția pe sexe
Din analiza statistică a celor 85 de cazuri luate în studiu, 52 dintre
pacienți au fost copii sau adolescenți de sex masculin (61%), cu un sex ratio
de 1.56:1 în favoarea acestora. Copiii sau adolescenții de sex feminin au fost
în număr de 33, reprezentând 39% (Figura 2 ).

Figura 2. Distribuția pe sexe

2.3.2. Distribuția pe mediul de proveniență
În ceea ce privește mediul de proveniență, 53 de pacienți proveneau
din mediul urban, i ar 32 din mediul rural, aceștia reprezentând 62%, respectiv
38% din totalul de 85 de pacienți (Figura 3 ).

Feminin
39%
Masculin
61%

34

Figura 3. Distribuț ia pe mediul de proveniență

2.3.3. Distribuția în funcție de vârsta la momentul diagnostic ului

Figura 4. Distribuția în funcție de vârsta la momentul diagnosticului 38%
62%rural
urban
3
ani4
ani6
ani7
ani8
ani9
ani10
ani11
ani12
ani13
ani14
ani15
ani16
ani17
ani18
ani19
ani
Nr. cazuri 1 1 1 1 3 2 4 6 4 7 14 10 12 16 2 1024681012141618Axis Title

35
S-a observat un vârf al diagnosticului la vârsta de 17 ani (16 cazuri
din totalul de 85), după care a urmat vârsta de 14 ani cu 14 cazuri, 16 ani cu
12 cazuri, 15 ani cu 10 cazuri, 13 ani cu 7 cazuri, 11 ani cu 6 cazuri,
vârstele de 10 ani și 12 ani cu câte 4 cazuri fiecare, 8 ani cu 3 cazuri,
vârstele de 9 ani 18 ani cu câte 2 cazuri fiecare și vârstele de 3 ani , 4 ani, 6
ani, 7 ani și 19 ani cu câte 1 caz fiecare ( Figura 4).
2.3.4. Distribuția pe grupe de vârstă
Grupele de vârstă alese pentru repartiț ia pacienților au fost (Figura 5 ):
 0-5 ani, grup ă reprezentată doar de 2 cazuri (3%),
 5-10 ani, reprez entată de 7 cazuri (8%) ,
 10-15 ani, reprezentată de 35 de cazuri (41%) și
 >15 ani , cu un număr de cazuri care reprezintă aproximativ
50% din totalul de pacienți, și anume, 41 de cazuri (48%).

Figura 5. Distribuția pe grupe de vârstă
2.3.5. Distribuția î n funcție de tipul de hipertensiune arterială (primară
sau secundară)
Hipertensiunea arterială secundară a fost întâlnită într -un procent
mult mai mic decât hipertensiunea arterială primară, aceasta din urmă
ocupând 88% din cazuri, pe când cea secundară d oar 12% ( Figura 6).
3%
8%
41%48%
0-5 ani
5-10 ani
10-15 ani
> 15 ani

36

Figura 6. Distribuția în funcție de tipul de hipertensiune arterială
2.3.6. Numărul de pacienți cu HTA primară
Din totalul de 85 de pacienți, 60 au fost diagnosticați cu hipertensi une
arterial ă esențială (sau primară), acest număr r eprezentând 71% (Figura 7).

Figura 7. Etiologia HTA
88%12%
primară
secundară
hTA
6%
primară
71%secundară
9%TAN
8%TAN înaltă
6%

37
2.3.7. Numărul de pacienț i cu HTA secundară
Doar 8 pacienți (9%) dintre cei 85 au fost diagnosticați cu
hipertensiune arterială secundară. La majoritatea dintre aceștia, cauzele au
fost reno -parenchima toase (5 cazuri). C auzele reno -vasculare, endocrine și
sindromul de apnee în somn ( SAS), au fost reprezentate de către 1 singur
pacient fiecare.
În Figura 8 , sunt expuse, procentual, cauzele de hipertensiune
arterial ă secundară decelate la pacienții din l otul studiului.

Figu ra 8. Cauzele de HTA secundară

2.3.8. Comparați a între diagnosticul stabilit la internare și diagnosticul
obținut după monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale (MAPA)
În Figurile 9 și 10 sunt prezentate diagnosticele stabi lite la internare,
respectiv după monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale.
endocrină
12%
reno –
parenchimato
asă
62%reno –
vasculară
13%Sdr de apnee
în somn (SAS)
13%

38

Figura 9 . Diagnosticul stabilit la internare
La internare, 6% dintre pacienți au fost hipotensivi, 12 % au a vut
valori tensionale normale, 2% au avut TAN înaltă, 21% au p rezentat reacții
hipertensive, 20 % HTA std I și 39 % HTA std II.
Aceste valori s -au modificat, în mare parte după MAPA astfel: 6% au
fost hipotensivi, 8% au avut valori tensionale normale, 6% TAN înaltă, 45%
au prezentat reacții hipertensive, 25% HTA std I și 10% HTA std II.

Figura 10 . Diagnosticul stabilit după MAPA
hTA
6% TAN
12%TAN înaltă
2%
HTA std I
20%
HTA std II
39%Reacții
hipertensive
21%
hTA
6%TAN
8%TAN înaltă
6%
HTA std I
25%
HTA std II
10%Reacții
hipertensive
(HTA de halat
alb)
45%

39
În Figura 11 sunt prezentate comparativ diagnostic ele stabilite la
internare cu diagnostic ele stabilite în urma MAPA. Se remarcă o diferență
considerabilă între HTA stadiul II de la intern are (39%) și HTA stadiul II
după MAPA (10%) , precum și între reacțiile hipertensive diagnostic ate la
internare (21%) față de cele diagnosticate după MAPA (45%).

Figura 11 . Comparație între diagnosticul stabilit la internare și diagnosticul
obținut după mon itorizarea ambulatorie a presiunii arteriale

2.3.10. Valoarea tensiunii arteriale la internare și încadrarea e i pe
percentile și stadiu al TA
Valorile tensionale ale celor 85 pacienți la internare s -au încadrat
după cum urmează :
 5 dintre ei (6%) au avut valori tensionale încadrate în
percentila 25 (p25),
 4 pacienți (5%) cu percentila 50 (p50),
 15 pacienți (17%) cu percentila 75 (p75),
0510152025303540
hTA TAN TAN înaltă HTA std I HTA std II Reacții
hipertensive
La internare
După MAPA

40
 10 pacienți (12%) cu percentila 90 (p90),
 13 pacienți (15%) cu percentila 95 (p95),
 38 pacienți (45%) cu percentila 99 (p99) .
Distribuția pacienților în funcție de percentilele valorilor tensionale
decelate la internare este redată în Figura 1 2.

Figura 12 . Distribuția pacienților în funcție de percentilele valorilor
tensionale decelate la internare

Figura 1 3. Distribuția pacienților în funcție de stadiul TA prezentat la
internar e
În funcție de valorile tensionale obținute la măsurarea TA în momentul
internării, pacienții s-au încadrat după cum urmează :
6%5%
17%
12%
15%45%
p25
p50
p75
p90
p95
p99
hTA
6%
TAN
28%
TAN înaltă
6%
HTA std I
22%HTA std II
38%

41
 Hipotensiune: 5 pacienți, reprezentând 6%,
 Tensiune arterială normală ( TAN): 24 pacienți, respectiv 28%,
 Tensiune arterială normal înaltă (TAN înaltă): 5 cazuri, respectiv 6%,
 HTA stadiul I: 19 cazuri, reprezentând 22% și
 HTA stadiul II: 32 pacienți, reprezentând 38%.
În Figura 1 3 este prezentată distribuția pacienților în fu ncție de stadiul
tensiunii arteriale decelate la internare. Se observă o predominanță a HTA
stadiul II (38%). Din totalul de 85 de pacienți, 28% au prezentat valori
tensionale normale.

2.3.11. Comparație între v aloarea TA decelată în cabinetul medicului de
familie sau al medicului școlar , în UP U sau la domiciliul pacientului și
încadrarea ei pe percentile
Valorile tensionale ale celor 85 pacienți decelate înainte de internare
s-au încadrat după cum urmează:
 La 5 dintre ei (6%) corespunzătoare percentilei 25 (p25),
 La 2 pacienți (2%) corespunzătoare percentil ei 50 (p50),
 La 7 pacienți (8%) corespunzătoare percentilei 75 (p75),
 La 5 pacienți (6%) corespunzătoare percentilei 90 (p90),
 La 10 pacienți (12%) corespunzătoare percentilei 95 (p95),
 La 56 pacienți (66%) coresp unzătoare percentilei 99 (p99).
Distribuția pacienților în funcție de percentilel e valorilor tensionale pe
care s -au încadrat înainte de mom entul internării este redată în Figura 1 4.

42

Figura 1 4. Distribuția pacienților în funcție de percentilele valorilor
tensionale prezentate înainte de momentul internării
Stadiile tensiunilor arteriale prezentate de pacienți înainte de momentul
internării au fost următoarele ( Figura 15 ):
 Hipotensiune: 5 pacienți, reprezentând 6%,
 Tens iune arterială normală (TAN): 11 pacienți, respe ctiv 13 %,
 Tensiune arteria lă normal înaltă (TAN înaltă): 2 cazuri, respectiv 2 %,
 HTA stadi ul I: 15 cazuri, reprezentând 18 % și
 HTA stadiul II: 52 pacienți, reprezentând 61 %.

Figura 15 . Distribuția pacienților în funcție de stadiul TA prezentat înainte
de momentul internării
p25
6%p50
2%p75
8%p90
6%
p95
12% p99
66%
p25
p50
p75
p90
p95
p99
hTA
6% TAN
13%
TAN înaltă
2%
HTA std I
18%HTA std II
61%
hTA
TAN
TAN înaltă
HTA std I
HTA std II

43
2.3.12. M odificări privind diagnosticul de la internare după
monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale
Doar în cazul a 37 de pacienți, diagnosticul primit la internare a fost
identi c cu cel obținut în urma MAPA. În restul cazuri lor, s -au înregistrat fie
încadrări într -un stadiu mai mare al t ensiunii arteriale, fie mai mic, diferențe
care sunt prezentate în Tabelul 6 .
Tabelul 6. Modificări privind diagnosticul de la internare după MAPA
Diagnostic La internare După MAPA
hTA 5 5
TAN 10 7
TAN înaltă 2 5
HTA std I 17 21
HTA std II 33 9
Reacții hipertensive
(HTA de halat alb) 18 38

2.3.13. C ompararea stadiilor de TA de la internare cu cele de obținute în
urma MAPA
Diagnosticul de la internare a fost același ca cel obținut în urm a
monitărizării presiunii arteriale (MAPA) la 37 de pacienți, respectiv la 42,5 %
dintre pacienți.
În restul cazurilor, diagnosticul fie a clasat pacientul într -un stadiu al
HTA mai mare, fie într -unul mai mic sau chiar în categoria valorilor tensionale
normale (TAN), după cum s -a întâmplat în cazul a 4 pacienți, respectiv la
4,6% dintre pacienți.

44
La 4 pacienți, respectiv la 4,6 % dintre cazuri, s -a formulat diagnosticul
de TAN înaltă. În 2 cazuri, respectiv la 2,3 % dintre pacienți, s -a pus
diagnosticul de hipot ensiune arterială. În cazul a 24 de pacienți, diagnosticul
a fost de Reacții hipertensive (HTA de hal at alb), acestea reprezentând
27,56% dintre cazuri. Un singur pacient cu TAN (1,15%) și unul cu reacții
hipertensive (1,15%) au fost încadrați după MAPA în HTA std I. La 11
pacienți, diagnosticul de HTA std II s -a schimbat în HTA std I (12,64 %) și
doar la un singu r pacient cu HTA std I s-a stabilit , în urma MAPA , diagnosticul
de HTA std II (1,15%).
2.3.14. Evaluarea citirilor obținute în urma monitorizării ambulatorii a
presiunii arteriale (MAPA)
Numărul de citiri în 24h a fost în total de 4581. Dintre aceste citiri ,
3401 au fost efectuate în timpul zilei (în intervalul orar 6 -22), reprezentând
74%, iar 1180 citiri, respectiv 26%, au fost înregistrate pe timpul nopții (în
intervalul orar 22 -6) (Figura 16 ).

Figura 16 . Numărul total de citiri din timpul zilei și al nopții 3401
1180
05001000150020002500300035004000
zi noapte

45

Tensiunile arteriale sistolice (TAS) și tensiunile arteriale diastolice
(TAD) înregistrate au fost încadrate, pe baza percentilelor aferente, în stadiul
de hiperte nsiune arterială corespunzător ( Tabelul 7 ).
Astfel, valorile TAS și TAD situate sub p ercentila 50 ( <p50), au fos t
interpretate ca hipotensiune. 1026 citiri, respectiv 22,39% din TAS au fost
înregistrate în timpul zilei, iar 1822 citiri, respectiv 39,77% din TAD au fost
înregistrate în timpul nopții.
Valorile cuprinse între p50 și p90 au f ost intrepretate ca fiind normale ,
și anume: 1350 dintre citirile TAS (29,46%) și 1796 dintre citirile TAD (39,2%).
387 dintre citirile TAS (8,44%), respectiv 334 dintre înregistrările TAD
(7,29%) au avut valori cuprinse între p90 și p95, fiind interpreta te ca tensiuni
arteriale normal înalte.
Valorile mai mari decât percentila 95 au încadrat pacienții în
hipertensiune arterială stadiul I sau II. Valorile cuprinse între p95 și p99 au
fost de 11% (504 înregistrări) pentru citirile TAS din timpul zilei și 2 ,2% (101
înregistrări) pentru cele din timpul nopții, respectiv 7,5% (344 citiri) pentru
înregistrările TAD din timpul zilei și 0,61% (28 de citiri) pentru TAD din timpul
nopții. În total au fost înregistrate 605 citiri (13,2%) pentru TAS și 372 (8,12%)
pentru TAD, acestea cuprinzând atât valorile citite în timpul zilei, cât și pe
cele din timpul nopții.
Valorile mai mari de p99 au fost în total de 1213 (26,47%) pentru TAS
și 257 (5,61%) pentru TAD. Valorile corespunzătoare TAS din timpul zilei au
fost în număr de 1053 (22,98%) , pentru TAS din timpul nopții 160 (3,49%) ,
pentru TAD din timpul zilei 240 (5,23%), iar pentru TAD din timpul nopții 17
(0,37%) .

46
Tabelul 7. Numărul și procentul înregistrărilor în funcție de percentilele
corespunzătoare
Număr Procent
TAS < p50 1026 22.39686
TAD < p50 1822 39.77298
TAS p50 -p90 1350 29.46955
TAD p50 -p90 1796 39.20541
TAS p90 -p95 387 8.447937
TAD p90 -p95 334 7.290985
TAS p95 -p99 zi 504 11.00196
TAS p95 -p99 noapte 101 2.204759
TAD p95 -p99 zi 344 7.509277
TAD p95 -p99 noapte 28 0.61122
TAS > p99 zi 1053 22.98625
TAS > p99 noapte 160 3.492687
TAD > p99 zi 240 5.239031
TAD > p99 noapte 17 0.371098

Tensiunea arterială sistolică medie a tuturor înregistrărilor a fost 130,3
mmHg, iar tensiunea arterială dia stolică medie a fost 78,4 mmHg ( Figura 1 7).

47

Figura 17. Valorile TAS și TAD medii decelate la internare

2.4. Discuții
Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale (MAPA) este metoda
de elecție pentru evaluarea modificărilor valorilor tensionale la copii și
adoles cenți (43).
Lotul urmărit a cuprins 85 de pacienți la care s -a efectuat MAPA ,
dintre care 61% au fost de sex masculin, aspect concordant c u datele din
literatură , conform cărora h ipertensiunea arterială este mai frecvent întâlnită
la sexul maculin (14). Majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban
(62%) , lucru datorat cel mai probabil adresabiltății mai ușoare către serviciile
medicale pentru cei din mediul urban, comparativ cu cei din m ediul rural.
Vârstele pacienților au fost cuprinse între 3 și 19 ani. Majoritatea
pacienților supuși monitorizării ambulatorii a presiunii arteriale, au prezentat
valori tensionale ridicate și doar 5 pacienți (6%) au fost monitorizați din cauza
valorilor tensionale scăzute.
020406080100120140
TAS medie la internare: TAD medie la internare:130.3
78.4

48
Grupele de vârstă ale pacienților i ncluși în studiu au fost dominate de
grupa cu vârst a peste 15 ani, care a ocupat aproximativ jumătate din lotul de
pacienți (48%), urmată de grupa cu vârstele între 10 și 15 ani (41%) , grupa
cu vârs tele cuprinse între 5 și 10 ani (8%) și grupa cu vârstele mai mici de 5
ani (3%). Astfel, s -a observat o creștere a incidenței hipertensiunii arteriale
odată cu vârsta , rezultatul refle ctând datele din literatură , conform cărora
prevalența hipertensiunii a rteriale crește odată cu î naintarea în vârstă (11).
În urma efectuării MAPA, la 71% dintre pac ienți s-a stabilit
diagnosticul de hipertensiune arterială primară (esențială) și 9% de HTA
secundară. Ceilalți pacienți au fost fie hipotensivi (6%), fie au prezentat valori
tensionale normale (8%) pe durata MAPA, ch iar dacă motivul prezentării la
medic a fost reprezentat de valori tensionale crescute. O parte dintre ei (6%)
au avut valori ale presiunii arteriale normal înalte, acest procent fiind ușor mai
crescut decât datele din li teratură care menționează o prevalență a TAN
înalte de 4% (8).
Studiile arată că hipertensiunea arterială esențială survine
preponderent la adolescenți, iar cea secundară la copii, înainte de pubertate
(12). În studiul de față, majoritatea pacienților, atât adolescenții, cât și copiii
aflați înainte de pubertate, au fost diagnosticați cu HTA esențială, fapt
concordant cu datele din literatură, conform cărora HTA primară este cea mai
frecventă cauză de hipertensiune la adolescenți (47).
Din totalul cazurilor de hipertensiune, 88% au prezentat hipertensiune
arterială primară, iar 12% HTA secundară.
Doar 8 pacienți din întregul lot au prezentat HTA secundară. Dintr e
aceștia doar 3 au avut vârsta înaintea perioadei pubertare , ceilalți 5 fiind cu
vârstele peste 15 ani. Practic, în cazul de față, s -a observat o prevalență mai
crescută a HTA secundare în rândul adolescenților, decât în cazul copiilor.
Acest fapt se datorează neincluderii în lot a sugarilor cu coarctație de aortă
la care nu s -a efectuat MAPA.

49
Dintre cauzele de HTA secundară, cauzele reno -parenchimatoase au
fost cel mai frecvent intricate, în proporții de 62%. În literatură, cauzele reno –
parenchimatoase sunt, de asemenea, cel mai des întâlnite, însă într -un
procent ceva mai mare (83,2%) (11).
Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale efectuată pacienților
încluși în lotul studiului, a avut un rol major în diagnosticarea pacienților cu
hipertensiune. Astfel, 45% dintre pacienți au fost diagnosticați după MAPA cu
hipertensiune de halat alb/reacții hipertensive, în contextu l în care majoriatea
dintre aceștia au fost încadrați, în funcție de valorile tensionale de la internare,
într-unul dintre cele două stadii de hipertensiune arterială. La fel cum s -a
observa t și în aceste cazuri, și datele din literatură consideră MAPA ca fiind
singura modalitate de diagnostic a HTA de halat alb (a reacțiilor hipertensive)
(4).
De asemenea, tot datorită MAPA, a fost permisă o încadrare certă
într-unul dintre stadiile HTA. Studiile arată că majoritatea pacienților
investigați pentru modificările decelate la nivelul valorilor tensionale au
prezentat la diagnostic HTA stadiul I sau HTA stadiu l II (11). În lotul de față,
diagnost icul de la internare a fost de HTA în 59 % dintre cazuri : HTA stadiul I
(20%) și stadiul II (39 %), însă d upă MAPA, doar 3 5% dintre pacienți au avut
HTA: stadiul I ( 25%) și stadiul II (10%).
MAPA a per mis și încadrarea într -unul dintre stadiile tensiunii arteriale
a pacienților care au prezentat valori tensionale crescute înainte de momentul
internării, chiar dacă la internare o bună parte au prezentat valori tens ionale
normale. 79% dintre pacienți, au avut înainte de momentul internării valori
tensionale care au fost încadrate în HTA stadiul I (18%) și HTA stadiul II
(61%). Și în această situație, MAPA s -a dovedit a fi metoda ideală pentru
diagnosticul hipertensiu nii arteriale, conform datelor descri se în literatură
(66). Doar în cazul a 37 de pacienți, diagnosticul primit la internare a fost

50
identic cu cel obținut în urma MAPA, restul cazurilor depinzând strict de
interpretările MAPA pentru stabil irea unui diagnostic.
Astfel, monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale la copii și
adolescenți a permis nu doar diagnosticarea pacienților cu HTA și încadrarea
lor într -un anumit stadiu al tensiunii arteriale, ci a permis și o evaluare mai
sigură a riscului cardiovascular pentru fiecare stadiu în parte.
Diferențele dintre rezul tatele studiilor sunt cauzate, cel mai probabil,
de adresabilitatea la serviciile medicale a pacienților, de cele mai multe ori,
în situații deja avansate de boală. O altă difer ență care poate fi luată în
considerare este reprezentată de factorii de risc ai hipertensiunii arteriale,
care pot fi mai mult sau mai puțin specifici unei anumite regiuni sau populații.
Limitele acestui studiu sunt date , în special, de către limitările pe care
le prezintă monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale în sine, și an ume:
aparate insuficiente sau in disponibile la momentul prezentării pacientului,
necomplianța pacienților, în special a celor cu vârste mici, t oate acestea
ducând la o variab ilitate în ceea ce privește prevalența hipertensiunii
arteriale.
Rezultatele studiului a ctual sunt în concord anță cu studiile recente
care confirmă faptul că monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale la copii
și adolescenți este metoda cea mai efici entă de diagnostic a HTA și, mai ales,
a hipertensiunii de halat alb (sau a reacțiilor hipertensive) și o metodă bună
de evaluarea a riscului cardiovascular, în funcție de percentilele valorilor
tensionale, corespunzătoare sexului, vârstei și taliei pacien tului.

51
2.5. Concluzii
1. S-a observat predominața sexului masculin la pacienții investigați
(61%).
2. Mediul de proveniență predominant al pacienților luați în lot a fost cel
urban (62%).
3. Cei mai mulți pacienți investigați au avut vârsta peste 15 ani (48%).
4. S-a observat o creștere a incidenței hipertensiunii arteriale odată cu
înaintarea în vârstă.
5. Din totalul de 85 de pacienți, 71% dintre ei au prezentat hipertensiune
arterială primară, iar 9% au avut HTA secundară.
6. Cea mai frecventă cauză de HTA secundară este cea reno –
parenchimatoasă (62%).
7. Modificările valorilor tensionale în prespital au reprezentat indicația de
monitorizare ambulatorie a presiunii arteria le.
8. Doar în cazul a 37 de pacienți, diagnosticul stabilit la internare a fost
identic cu cel obținu t în urma MAPA, restul cazurilor depinzând strict
de interpretările MAPA.
9. Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale este cea mai eficientă
metodă de diagnostic pentru hipertensiunea arterială.
10. Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale este sin gura metodă
care poate diagnostic a hipertensiunea de halat alb (sau reacțiile
hipertensive).

52
BIBLIOGRAFIE:
1. Daniels SR. What Is the Prevalence of Childhood Hypertension?: It
Depends on the Definition. JAMA Pediatr 2018;172(6):519 -520.
2. Roulet C , Bovet P , Brauchli T , Simeoni U , Xi B, Santschi V , Paradis
G, Chiolero A . Secular trends in blood press ure in children: A systematic
review. J Clin Hypertens Greenwich 2017;19(5):488 -497
3. Swinford RD, Portman RJ. Measurement and treatment of elevated
blood pressure in the pediatric patient with chronic kidney disease. Adv
Chronic Kidney Dis 2004;11(2):14 3–161.
4. Samuels J, Samuel J. New guidelines for hypertension in children and
adolescents. J Clin Hypertens Greenwich 2018;20(5):837 -839.
5. Flynn JT, Kaelber DC, Baker -Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels
SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of
High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017
Sep;140(3). pii: e20171904. doi: 10.1542/peds.2017 -1904. Epub 2017
Aug 21.
6. Krmar RT. White -coat hypertension from a paediatric perspective. Acta
Paediatr 2018 May 24. doi: 10.1111/apa.14416.
7. Orlando A, Cazzaniga E, Giussani M, Palestini P, Genovesi S.
Hypertension in Children: Role of Obesity, Simple Carbohydrates, and
Uric Acid. Front Public Health 2018 May 3;6:129. doi:
10.3389/fpubh.2018.00129. eColle ction 2018.
8. Acosta AA, Samuels JA, Portman RJ, Redwine KM. Prevalence of
persistent prehypertension in adolescents. J Pediatr 2012;160(5):757 –
761.

53
9. Downie ML, Ulrich EH, Noone DG. An Update on Hypertension in
Children With Type 1 Diabetes. Can J D iabetes 2018;42(2):199 –204.
10. Marc B. Lande. Systemic Hypertension. In: Robert M. Kliegman. Nelson
textbook of pediatrics. 20th ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier; 2016.p
2294 –2303
11. Gavrilovici C, Boiculese LV, Brumariu O, Dimitriu AG. Etiology an d
blood pressure patterns in secondary hypertension in children. Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2007;111(1):70 –81.
12. Stergiou GS, Vazeou A, Stefanidis CJ, Kapogiannis A, Georgakopoulos
D, Stabouli S, et al. Practical recommendations for the diagnosis,
investigation and management of hypertension in children and
adolescents: hellenic society of hypertension consensus document. Hell
J Cardiol HJC Hell Kardiologike Epitheorese 2013;54(3):199 –211.
13. Pediatric Hypertension: Background, Pathophysiology, Et iology. 2018
https://emedicine.medscape.com/article/889877 -overview#a5
14. Rao G. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in
Children. Pediatrics. 2016 august 138 (2). pii: e20153616. doi: 10.1542 /
peds.2015 -3616
15. Leung LC , Sung RY , So HK , et al. Prevalence and risk factors for
hypertension in Hong Kong Chinese adolescents: waist circumference
predicts hypertension, exercise decreases risk. Arch Dis
Child. 2011;96(9):804 -809
16. Massella L, Mekahli D, Paripović D, Prikhodina L, Godefroid N,
Niemirska A, et al. Prevalence of Hypertension in Children with Early –
Stage ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol 2018 ;13(6):874 -883

54
17. Charnaya O, Moudgil A. Hyperten sion in the Pediatric Kidney
Transplant Recipient. Front Pediatr. 2017; May 1;5:86. doi:
10.3389/fped.2017.00086. eCollection 2017.
18. Dobrowolski LC, van Huis M, van der Lee JH, Peters Sengers H, Liliën
MR, Cransberg K, et al. Epidemiology and manageme nt of hypertension
in paediatric and young adult kidney transplant recipients in The
Netherlands. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc –
Eur Ren Assoc 2016;31(11):1947 –56.
19. Bruno S, Remuzzi G, Ruggenenti P. Transplant renal artery s tenosis. J
Am Soc Nephrol 2004;15(1):134 –141.
20. Janssens P, Van Hoeve K, De Waele L, De Rechter S, Claes KJ, Van
de Perre E, et al. Renal progression factors in young patients with
tuberous sclerosis complex: a retrospective cohort study. Pediatr
Nephr ol 2018 Jul 9. doi: 10.1007/s00467 -018-4003 -6
21. Malaga -Dieguez L, Spencer R, Pehrson LJ, Vento S, Menzer K,
Devinsky O, et al. Early manifestations of renal disease in patients with
tuberous sclerosis complex. Int J Nephrol Renov Dis 2017;10:91 –95.
22. Carlström M. Hydronephrosis and risk of later development of
hypertension. Acta Paediatr. 2018 Jun 30. doi: 10.1111/apa.14482
23. Lobeck IN, Alhajjat AM, Dupree P, Racadio JM, Mitsnefes MM, Karns R,
et al. The management of pediatric renovascular hypertension: a single
center experience and review of the literature. J Pediatr Surg. 2017 Dec
24. pii: S0022 -3468(17)30833 -3. doi: 10.1016/j.jpe dsurg.2017.12.008.
24. Charles L, Triscott J, Dobbs B. Secondary Hypertension: Discovering
the Underlying Cause. Am Fam Physician 2017;96(7):453 –461.

55
25. Velazquez DM, Reidy KJ, Sharma M, Kim M, Vega M, Havranek T. The
effect of hemodynamically signifi cant patent ductus arteriosus on acute
kidney injury and systemic hypertension in extremely low gestational
age newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Apr 12:1 -6. doi:
10.1080/14767058.2018.1460349.
26. Chan A, Kiresich E. Case 1: Hypertension in a 10 -year-old Girl. Pediatr
Rev 2017;38(11):530 –530.
27. Huang H, Wang W, Yang G, Zhang Y, Li X, Liu H, et al. Circulating
bone morphogenetic protein -9 levels are associated with hypertension
and insulin resistanc e in humans. J Am Soc Hypertens 2018;12(5):372 –
380.
28. Turer CB, Brady TM, de Ferranti SD. Obesity, Hypertension, and
Dyslipidemia in Childhood Are Key Modifiable Antecedents of Adult
Cardiovascular Disease: A Call to Action. Circulation
2018;137(12):12 56–1259.
29. Medic G, Wille M, Hemels ME. Short – and long -term health
consequences of sleep disruption. Nat Sci Sleep 2017;9:151 –161.
30. Ahn S -Y, Gupta C. Genetic Programming of Hypertension. Front
Pediatr. 2018 Jan 22;5:285. doi: 10.3389/fped.2017.00285. eCollection
2017.
31. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in children and adolescents. Am
Fam Physician 2006;73(9):1558 –1568.
32. Goldberg L, Bar -Aluma B -E, Krauthammer A, Efrati O, Sharabi Y.
Ambulatory blood pressure profiles in familial dysautonomia. Clin Auton
Res. 2018 Feb 12. doi: 10.1007/s10286 -018-0507 -1.

56
33. Hirschler V, Molinari C, Gonzalez C, Maccallini G, Castano LA.
Prevalence of hypertension in arge ntinean indigenous children living at
high altitudes versus US children. Clin Exp Hypertens. 2018 Feb 2:1 -6.
doi: 10.1080/10641963.2018.1431258.
34. Zhang M, Mueller NT, Wang H, Hong X, Appel LJ, Wang X. Maternal
Exposure to Ambient Particulate Matter ≤2.5 µm During Pregnancy and
the Risk for High Blood Pressure in Childhood. Hypertension. 2018
Jul;72(1):194 -201. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10944.
35. Amorim R de JM, Co elho AF da C, de Lira PIC, Lima M de C. Is
Breastfeeding Protective for Blood Pressure in Schoolchildren? A
Cohort Study in Northeast Brazil. Breastfeed Med 2014;9(3):149 –156.
36. Lawlor DA, Najman JM, Sterne J, Williams GM, Ebrahim S, Davey
Smith G. Ass ociations of parental, birth, and early life characteristics
with systolic blood pressure at 5 years of age: findings from the Mater –
University study of pregnancy and its outcomes. Circulation.
2004;110(16):2417 –2423.
37. Harer MW, Kent AL. Neonatal hype rtension: an educational review.
Pediatr Nephrol 2018 Jul 5; doi: 10.1007/s00467 -018-3996 -1.
38. Elliott WJ. Drug interactions and drugs that affect blood pressure. J Clin
Hypertens Greenwich 2006; 8(10):731 –737.
39. Diaconu CC, Dediu GN, Iancu MA. Drug -induced arterial hypertension –
a frequently ignored cause of secondary hypertension: a review. Acta
Cardiol. 2018 Jan 1:1 -7. doi: 10.1080/00015385.2017.1421445
40. Mounier -Vehier C, Boudghène F, Claisse G, Delsart P. Iatrogenic and
drug-induced hyperten sion. Rev Prat 2015;65(6):809 –816.

57
41. Batouche DD, Benatta N -F, Tabeliouna K, Boudjahfa S, Touhami Y,
Hakkoum S. Hypertensive crisis and anticholinergic toxidrome
secondary to accidental consumption of datura stramonium in two
children. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2018 Jun;67(3): 215-218. doi:
10.1016/j.ancard.2018.04.017.
42. Gupta -Malhotra M, Hashmi SS, Barratt MS, Milewicz DM, Shete S.
Familial aggregation of first degree relatives of children with essential
hypertension. Blood Press. 2018 Apr 26:1 -8. doi:
10.1080/08037051.2018.1463818.
43. Moschonis G, Karatzi K, Androutsos O, Lionis C, Chrousos GP, Manios
Y. Ant hropometric cut -off values identifying Greek children at risk of
hypertension: the Healthy Growth Study. J Hum Hypertens
2018;32(3):190 –196.
44. Lichtenauer M, Wheatley SD, Martyn -St James M, Duncan MJ,
Cobayashi F, Berg G, et al. Efficacy of anthropomet ric measures for
identifying cardiovascular disease risk in adolescents: review and meta –
analysis. Minerva Pediatr. 2018 Aug;70(4):371 -382. doi:
10.23736/S0026 -4946.18.05175 -7. Epub 2018 Apr 12.
45. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al.
Management of high blood pre ssure in children and adolescents:
recommendations of the European Society of Hypertension. J
Hypertens 2009;27(9):1719 –1742.
46. Hamdani G, Nehus EJ, Hanevold CD, VanSickle JS, Hooper DK,
Blowey D, et al. Ambulatory Blood Pressure Control in Children an d
Young Adults After Kidney Transplantation. Am J Hypertens
2017;30(10):1039 –1046.

58
47. Hamdani G, Nehus EJ, Hanevold CD, Sebestyen Van Sickle J,
Woroniecki R, Wenderfer SE, et al. Ambulatory Blood Pressure, Left
Ventricular Hypertrophy, and Allograft Fun ction in Children and Young
Adults After Kidney Transplantation. Transplantation 2017;101(1):150 –
156.
48. Vidi SR. Role of hypertension in progression of chronic kidney disease
in children. Curr Opin Pediatr 2018;30(2):247 –251.
49. Jurko A, Jurko T, Mi narik M, Mestanik M, Mestanikova A, Micieta V, et
al. Endothelial function in children with white -coat hypertension. Heart
Vessels 2018;33(6):657 –663.
50. Andrade H, Pires A, Noronha N, Amaral ME, Lopes L, Martins P, et al.
Importance of ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis
and prognosis of pediatric arterial hypertension. Rev Port Cardiol. 2018
Jun 2. pii: S0870 -2551(17)30554 -1. doi: 10.1016/j.repc.2017.09.026.
51. Anyaegbu EI, Dharnidharka VR. Hypertension in the Teenager. Pediatr
Clin No rth Am 2014;61(1):131 –151.
52. National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report
on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescen ts. Pediatrics 2004;114(2):555 –576.
53. Makhija P, Wilson C, Garimella S. Utility of Doppler sonography for
renal artery stenosis screening in obese children with hypertension. J
Clin Hypertens Greenwich 2018;20(4):807 –813.
54. Woroniecki RP, Kahnauth A, Panesar LE, Supe -Markovina K. Left
Ventricular Hypertrophy in Pediatric Hypertension: A Mini Review. Front

59
Pediatr. 2017 May 11;5:101. doi: 10.3389/fped.2017.0010 1. eCollection
2017.
55. Dhuper S, Buddhe S, Patel S. Managing cardiovascular risk in
overweight children and adolescents. Paediatr Drugs 2013;15(3):181 –
190. doi: 10.1007/ s40272 -013-0011 -y.
56. Mollerup PM, Lausten -Thomsen U, Fonvig CE, Baker JL, Holm J -C.
Reductions in blood pressure during a community -based overweight
and obesity treatment in children and adolescents with prehypertension
and hypertension. J Hum Hypertens 2017;31(10):640 –646.
57. Antza C, Stabouli S, Natsis M, Doundoulakis I, Kotsis V. Obesity –
Induced Hypertension: New Insights. Curr Pharm Des
2017;23(31):4620 –4625.
58. Yang Q, Zhang Z, Kuklina EV, Fang J, Ayala C, Hong Y, et al. Sodium
intake and bloo d pressure among US children and adolescents.
Pediatrics. 2012;130(4):611 –619.
59. Falkner B. Does Potassium Deficiency Contribute to Hypertension in
Children and Adolescents? Curr Hypertens Rep 2017 May;19(5):37. doi:
10.1007/s11906 -017-0733 -2
60. Misu rac J, Nichols KR, Wilson AC. Pharmacologic Management of
Pediatric Hypertension. Paediatr Drugs 2016;18(1):31 –43.
61. Chu PY, Campbell MJ, Miller SG, Hill KD. Anti -hypertensive drugs in
children and adolescents. World J Cardiol 2014;6(5):234 –244.
62. Meyers RS, Siu A. Pharmacotherapy review of chronic pediatric
hypertension. Clin Ther 2011;33(10):1331 –1356.

60
63. Sezer SS , Narin N , Ozyurt A , Onan SH , Pamukcu O , Argun M , Baykan
A, Uzum K . Cardiovascular changes in children with coarctation of the
aorta treated by endovascular stenting. J Hum
Hypertens 2014;28(6):372 -377.
64. Falkner B. The Childhood Role in Development of Primary
Hypertension. Am J Hypertens 2018;31(7):762 -769.
65. Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability
and classification of prehypertension and hypertension in adolescence .
Pediatrics 2008;122(2):238 –242.
66. Wójtowicz J, Łempicka A, Łuczyński W, Szczepański W, Zomerfeld A,
Semeran K, et al. Central aortic pressure, arterial stiffness and
echocardiographic parameters of children with overweight/obesity and
arterial hypert ension. Adv Clin Exp Med Off Organ Wroclaw Med Univ
2017;26(9):1399 –1404.
67. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular
hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative
study of the International Pediatric Hyp ertension Association. Available
from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/14754945
68. Kulkarni A, Gulesserian T, Lorenzo JMMD, Haroonian Y, Ngyuyen
M, Lo Y, et al. Left ventricular remodelling and vascular adaptive changes in
adolescents wit h obesity. Pediatr Obes. 2018 Mar 22. doi:
10.1111/ijpo.12278.