Efectele permeabilizării nazale și faringiene asupra sindromului de apnee obstructivă în somn Coordonator stiințific: CONF.DR. MANEA CLAUDIU… [628522]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară

2017

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator stiințific :
CONF.DR. MANEA CLAUDIU

Absolvent: [anonimizat]
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară

2017

LUCRARE DE LICENȚĂ

Efectele permeabilizării nazale și faringiene asupra
sindromului de apnee obstructivă în somn

Coordonator stiințific:
CONF.DR. MANEA CLAUDIU

Absolvent: [anonimizat]3
Capitolul I. Etiologia sindroamelor de apnee obstructivă în somn
I.1.Fiziologia somnului ……………………………….. ……………….. ………………………………… …………….. ..4
I.2. Elemente de anatomie faringiană ………………………. …………………. ………………. …………………….7
I.3.Elemente de anatomie nazală …………………………. ……………………. …….. …………………………. ……8
I.4. Factorii de risc pentru tulburările respiratorii în somn …………… ……………. ……….. ……………11
I.4.1. Factorul anatomic …………. …………………………. ………………. …………………………. …………11
I.4.2. Factorul neuromuscular ………. …………………………. ………………………………………….. ……13
I.4.3. Factorul metabolic ……………….. …………………………. …………………………………………. …..15
I.4.4. Volumul pul monar…………………. …………………………. …………. …………………………. ………15
I.4.5. Tensiunea superficială ……………………………….. …………….. ………………………………. ……..16
I.4.6. Fumatul și consumul de alcool ……………………………………… ………………………….. ……….16

Capitolul II. Metode de explorare utilizate în diagnos ticul și aprecierea severității S.A.O.S
II.1.Anamneza ………………….. …………………………. ………………………………………………………………. .17
II.2.Investigații clinice și paraclinice ale anatomiei și fiziologiei cervico -facială …………….. ……19
II.2.1 . Rinoscopia anterioară și posterioară ……….. …………. …….. …………………………. ……….. 19
II.2.2 . Bucofaringoscopia ……………………………….. …………………………… ………….. ………………. 20
II.2.3 . Endoscopia nazo -faringo -laringiană ………………. ……………. …………………………. ………20
II.2.4 . Endoscop ia de somn ………………………….. …………………………………. …………………………21
II.2.5 . Rinomanometria ………… …………………………. …………………. …………………………. …………21
II.2.6 . Polisomn ografia ……….. …………………………. ………………………. …………. ……………… ……..22

Capitolul III. Elemente de tratament protetic și chirurgical utilizate în S.A.O.S
III.1 Principii de tratament protetic în tratamentul apneei obstructive în somn ………………. ……..28
III.2 Principii de tratament chirurgical în tratamentul apneei obstructive în somn ……………. …..37
III.2.1. Chirurgia valvei nazale ………. …………………………. …………………….. ……………………….37
III.2.2. Chirurgia septului nazal …………. …………………………. …………………. ……………………….37
III.2.3. Chirurgia cornete lor nazale ……………….. ……………………. …………… ……………………….37
III.2.4. Chirurgia vălului palatin și luetei ……………… …………………………. …………………………38
III.2.5. Uvulopal atoplastia LASER ……………… …………………………. ………… …………………….. …39
III.2.6. Uvulopalatoplastia cu radiofrecvență ……………………………… ……… ……………………….40
III.2.7. Impla ntele velare ……………………. …………………………. ………………………………….. ……..40
III.2.8 . Faringoplastia transpalatină ………….. …………………………. …………. ………………………..41
III.2.9 . Amigdalectomia ……….. …………………………. …………………………… …………………………. .42
III.2.10 . Tonsilotomia ……………… …………………………. ………………………….. …….. …………………42
III.2.11 Chirurgia reducțională a bazei limbii ………………… …………………………. ………………..43
III.2.12 Avansarea maxilo -mandibulară prin chirurgie ortognată ……………………………. …….43

Capitolul IV. Studiu clinic prospectiv efectuat în Clinica ORL “Sf. Maria ”
IV.1 – Material și metodă ………………………………………….. ………….. …….. ……………… ………………. 46
IV.2.– Rezultate …………………………… …………………………. …………….. ……………………….. ……….. ….66
IV.3. – Discuții ………………………………. …………………………. …………. …………………….. ………….. …..74
IV.4. – Concluzii …………………………….. …………………………. ………. ………………………. …………. ……76

Capitolul V .Bibliografie ……………………… ………… ……………. ……………… ……………………. …………78

3
INTRODUCERE

Omul petrece mai mult de un sfert din viață dormind. Somnul este astfel indispensabil
stării de sănătate și unei bune funcționări a organismului. În cazul în care somnul este perturbat
sau insuficient, consecințele se răsfrâng asupra echilibrului acestuia. Trezirile scurte și repetate
din timpul somnului pot trece neobservate de către pacient. Aceste perturbări nu fac altceva decât
să atragă refacerea deficitară a organismului în timpul nopții și starea de oboseală resimțită în
timpul zilei. Afecțiunea care stă la baza acestor microtreziri este apneea obstructivă în somn,
cauzată de obstrucția căilor respiratorii superioare.
Această lucrare își pro pune, după cum reiese din titlu, să evidențieze efectele
permeabilizării nazo -faringi ene asupra sindromului de apnee obstructivă în somn, permeabilizare
realizată atât chi rurgical cât și cu ajutorul dispozitivelor protetice. De asemenea, lucrarea tratează
factorii de risc care pot contribui la instalarea afecțiun ii, dar și metode de explorare utilizate în
diagnosticul și aprecierea severității S.A.O.S (sindrom de apnee obst ructivă în somn). Motivația
pentru care am considerat absolut necesar să tratez acest subiect în lucrarea de față este bazată pe
creșterea impresionantă a frecvenței acestui sindrom în rândul populației, în ultimii ani, posibil
corelată cu obezitatea. Am a cordat o deosebită atenție temei și datorită faptului că deși sindromul
de apnee obstructivă în somn se poate însoți de complicații majore, acesta rămâne frecvent
nediagnosticat din cauza minimei importanțe pe care o acordă pacientul simptomelor sale.
Pacientul ajunge deseori să s e adreseze medicului specialist atunci când S.A.O.S are deja un
grad ridicat de severitate. Efectele permeabilizării nazo -faringiene au fost evaluate în studiul
realizat pe baza criteriilor de analiză statistică aplicate pe un lot de 30 de pacienți . Aceștia au
beneficiat de testarea polisomnografică în vederea diagnosticării, de intervenție chirurgicală de
repermeabilizare nazo -faringiană (în funcție de etajul anatomic implicat), iar ulterior, la un
interval de 6 luni, de o te stare polisomnografică pentru urmărirea evoluției pacientului.

4
CAPITOLUL I

Etiologia sindroamelor de apnee obstructivă în somn

I.1. Fiziologia somnului
Somnul reprezintă o stare funcțională a organismului viu, care survine în alternanță cu
starea de veghe și care presupune repaus motor, lipsă de receptivitate la stimulii obișnuiți ai
mediului prin particularități ale activităților vegetative și ale undelo r electrice cerebrale. [1]
Starea de somn se caracterizează printr -o alternanță între somnul paradoxal, cu unde
rapide (REM – rapid eye movement ) și somnul lent sau cu unde lente (NREM – non-rapid eye
movement).

Somnul NREM
Somnul NREM are drept caracteristici principale atât o diminuare a activității cerebrale,
cât și intensificarea mișcărilor corporale.

Stadiul 1
Un ciclu de somn debutează cu stadiul 1 NREM, denumit și perioada de tranziție. Acest
prim stadiu este absent la pacienții ce suferă de afecțiuni neurologice sau narcolepsie, precum și
la nou -născuți. Perioada de tranziție are o pondere de 2 -5% din durata totală a somnului și este în
medie de 1 -7 minute. În ceea ce privește analiza encefalometrică a stadiului 1, aceasta
evidențiază o trecere de la starea de relaxare, apreciată prin prezența undelor alfa, la unde cu un
voltaj mai mic și aspect neregulat. În primul stadiu, somul poate fi întrerupt ușor, frecvențele
cardiacă și respiratorie scad, tensiunea arterială și temperatura corporală se diminuează, iar
mișcarile corpului nu se mai produc sau sunt foarte rare.

5

Stadiul 2
Celui de -al doilea stadiu i se atribuie un procent de 45 -55% dintr -un ciclu de somn. În
faza de debut, stadiul 2 se desfașoar ă pe o perioadă de 10 -25 minute, mărindu -și apoi durata cu
fiecare ciclu de somn. Electroencefalograma decelează unde cerebrale mai ample, însoțite de
compl exele K și undele de tip “fus” . Atunci când persoana se află în acest stadiu, ea poate fi
trezită mai greu.

Stadiul 3
Odată cu stadiul 3 începe somnul profund, care durează câteva minute și care are o
pondere de 3 -8% din totalul ciclului de somn. Activitatea cerebrală înregistrată în acest stadiu se
prezintă sub forma unor unde cu amplitudine scăzută – undele delta.

Stadiul 4
Cel mai profund somn este cel caracteristic stadiului 4, fiind în același timp și cel cu
durata cea mai mare, între 20 -40 de minute. Starea de inconștiență este totală, reprezintă 10 -15%
dintr -un ciclu de somn, i ar electroencefalograma evidențiază prezența undelor lente . La sfârș itul
acestui stadiu, subiectul intră din nou î n stadiul 2, după care se desfăș oară somnul paradoxal.
(Fig. I.1)

Somnul paradoxal REM
Somnul paradoxal reprezintă cea mai profundă perioadă a som nului, în care activitatea
cerebrală se intensifică, apar visele, iar electroencefalograma indică prezența undelor neregulate,
microvoltaice, numite theta, dar și unde alfa. Mișcările oculare în această etapă sunt rapide și
lipsesc mișcarile corporale. În primul ciclu al somnului, perioada REM poate avea o durată de 1 –
5 minute, ulterior aceasta mărindu -se progresiv. [2]

6

Fig. I.1 – preluare : http://jordannielsen.blogspot.ro/2012/10/an -introduction -to-sleep.html

Somnul REM începe ca răspuns la semnalele transmise din diferite regiuni ale creierului.
Semnalele sunt trimise la cortexul cerebral, care este responsabil pentru învățare, gândire și
organizarea informațiilor. Semnalele sunt, de asemenea, trimise la măduva spinării pentru a opri
mișcarea , ducând la incapacitate a temporară de a folosi muș chii ( "para lizie") brațe lor și
picioare lor. Perturba rea anormală a acest ei paralizii temporare, îi poate determina pe oameni să
se miște în timp ce visează . [3]
Echilibrul dintre starea de veghe și cea de somn este indispensabil stării de sănătate. Unele
boli se manifestă și prin tulburarea acestui echilibru, în sensul insomniei sau hipersomniei.
Sindromul d e apnee obstructivă în somn este o tulburare de somn destul de comună, în care are
loc obstrucția completă sau parțială a cailor respiratorii, indusă de pierderea tonicității
musculaturii dilatatoare faringian e în timpul somnului, ce poate cauza sufocare, tr eziri frecvente,
perturbarea somnului cât și somnolență excesivă î n timpul zilei. Termenul de apnee provine din
limba greacă și definește întreruperea voluntară sau involuntară (în cadrul unor afecțiuni) a
respirației . Atunci când se produce obstrucția căilor respiratorii debitul de aer inspirat poate fi
redus (hipopnee) sau chia r absența completă a fluxului de aer (apnee). Sindromul de apnee
obstructi vă în somn este definit ca 5 sau mai multe episoade de apnee sau hipopnee manifestate
în decursul unei ore, cu simptomele asociate, sau ca 15 sau mai multe episoade pe oră, indiferen t
de simptomele care însoțesc apneea, respectiv hipopneea.
Sindromul de apnee obstructivă în somn este clasificat ca fiind ușor (i ndicele apnee -hipopnee –

7
IAH, fiind între 5 -15), moderat (i ndicele apnee -hipopnee fiind între 16 -30) sau sever (i ndicele
apnee -hipopnee > 30), în funcție de numărul de pauze în respirație per somn. [4]

I.2. Elemente de anatomie faringiană
Faringele este un organ musculo -fibros ce se întinde de la baza craniului până la orificiul
superior al esofagului, cu care se continuă. Acesta r eprezintă o răspântie a căilor aero -digestive,
situată anterior de coloana vertebrală cervicală și înapoia foselor nazale, a cavității bucale și a
laringelui.
Din punct de vedere anatomo -topografic, faringele este împărțit în 3 etaje :

1. Rinofaringele reprezintă porțiunea superioară a faringelui ce are o formă cubică, cu
6 pereți. Anterior, rinofaringele se află în raport cu orificiile choanale, iar superior și posterior se
găsesc vegetațiile adenoi de. Lateral, peretele este musculo -aponevrotic și conține orificiul
faringian al trompei lui Eustachio. Acest orificiu este mărginit anterior de plica salpingo -palatină
și plica salpingo -faringiană posterioară. Posterior de plica salpingo -faringiană se găs ește recesul
faringian ( foseta Rosenmüller). Peretele inferior este unul virtual în respirație, dar în deglutiție
el devine real, fiind reprezentat de vălul palatin. Pe bolta rinofaringelui se află amigdala
faringiană a lui Luska, iar în jurul trompei lui Eustachio se găsesc amigdalele peritubare Gerlach.
Mucoasa acoperitoare a rinofaringelui este una de tip respirator.

2. Orofaringele reprezintă porțiunea mijlocie a faringelui ce comunică superior cu
rinofaringele, iar inferior prezintă un plan orizontal care trece prin osul hioid. Posterior,
corespunde vertebrelor cervicale C1 -C3. Lateral, se descrie loja amigdalia nă palatină mărginită
de 2 plici : una anterioară reprezentată prin arcul palatoglos și una posterioară reprezentată de
arcul palato -faringian. Această lojă amigdaliană conține amigdala palatină, organ limfoid ce face
parte din inelul limfatic Wal deyer. Amigdala palatină, de forma unei migdale, are o față medială
acoperită de mucoasă faringiană și care prezintă orificiile de deschidere ale cripte lor amigdaliene
și una laterală, acoperită de capsula amigdaliană, cu rolul de a separa amigdala de aponevroza
faringiană. Mucoasa orofaringelui este alcătuită dintr -un epiteliu malpighian nekeratinizat.

8
3. Hipofaringele reprezintă porțiunea inferioară a faringelui. Superior, corespunde
planului orizontal care trece prin osul hiod și consecutiv, plicilor faringo -epiglotice. În porțiunea
sa inferioară se învecinează cu gura esofagului, posterior corespunde vertebrelor cervicale C3 –
C6, iar antero -inferior co munică cu laringele la nivelul additus -ului laringian. Hipofaringele
conține amigdala linguală, valeculele, și sinusurile piriforme, prin care bolul alimentar este
condus spre esofag. Hipofaringele este tapetat de mucoasă de tip digestiv, alcătuită din epi teliu
pavimentos stratificat nekeratinizat. (Fig. I.2) [5]

Fig. I.2 – preluare : “Atlas de anatomie umana” – Frank Netter, planșa 59

I.3. Elemente de anatomie nazală
Nasul reprezintă cel dintâi segment al căilor aeriene, fiind aflat în porțiunea mijlocie
a masivului facial. Acesta este elementul anatomic ce vine primul în contact cu aerul inspirat.

9
Nasul extern sau piramida nazală se situează în partea mediană a mas ivului facial și este
delimitat de regiunile învecinate prin șanturile: nazo -genian, nazo -frontal și nazo -labial.
Piramida nazală are baza inferior, la nivelul celor două orificii narinare, iar spațiul central este
ocupat de colume lă. Fețele laterale ale n asului extern sunt fixe în partea lor osoasă superioară și
mobile în partea lor inferioară, aspect datorat componentei cartilaginoase. Marginea ventrală este
limitată superior de regiunea nasion, iar la polul inferior de baza piramidei.
În ceea ce priveșt e scheletul osos al piramidei nazale, putem afirma că acesta este
format din oasele proprii nazale și apofizele ascendente ale oaselor maxilare. Componenta
cartilaginoasă cuprinde cartilajele alare mici, cartilajele alare mari și inconstant cartilajele
sesamoide. Aceste cartilaje sunt responsabile de aspectul particular al nasului fiecărui individ,
prin varietatea sub care se pot prezenta. Funcționarea normală a valvei nazale este dată de
porțiunea laterală a cartilajelor alare mari, în consecință, o rezecț ie prea mare în cadrul
rinoplastiilor poate duce la apariția unor tulburări de permeabilitate.
Fiecare fosă nazală are două componente : vestibulul nazal, respectiv fosa nazală
propriu -zisă. Vestibulul nazal este tapetat de tegument în grosimea căruia se af lă numeroși
foliculi piloși și fire groase de păr, numite vibrize, cu rol în macrofiltrarea aerului ce este
inspirat. Vestibulul nazal este limitat de pragul narinar și plica mucoasă – limen nazi, plică
importantă în direcționarea curetului de aer inspirat către etajul superior al foselor nazale. Fosa
nazală propriu -zisă este delimitată de limen nazi și orificiul coanal omolateral. Peretele superior
al fosei nazale este alcătuit din lama ciuruită a osului etmoid, spina nazală a osului frontal și
fețele inferioară și anterioară ale osului sfenoid. Spina nazală a osului maxilar, lama orizontală a
osului palatin și procesul palatin al osului maxilar alcătuiesc peretele inferior al fosei nazale
propriu -zise care delimitează cavitațile nazală și bucală. Peretele medial este reprezentat de
septul nazal, o structură osteocartilaginoasă care separă fosele nazale. Partea osoasă a septului
nazal ce ocupă treimea posterioară es te alcătuită din vomer și lama perpendiculară a osului
etmoid, în timp ce componenta cartilaginoasă situată anterior este formată din cartilajul
patrulater. Deviațiile septale derivă din ritmul de creștere diferit al acestor două tipuri de structuri
și pot avea consecințe nedorite asupra întregului aparat respirator. Din punct de vedere anatomic,
peretele lateral al fosei nazale se constituie din următoarele elemente : apofiza frontală a osului
maxilar, osul propriu nazal, cornetul nazal inferior, osul lacri mal, cornetele nazale mijlociu și
superior care aparțin etmoidului, lama medială a apofizei pterigoide și lama perpendiculară a
osului palatin. Cele trei cornete nazale oblice lateral și inferior ce constituie endonazal peretele

10
lateral, descriu o curbă ce are concavitatea extern. Fiecare cornet nazal are drept componente un
cap, un corp și coada cornetului. Meaturile nazale sunt spațiile delimitate de cornetele nazale,
acestea fiind tot în număr d e trei. Meatul nazal inferior este limitat de cornetul nazal omolog și
podeaua fosei nazale. La nivelul meatului inferior, la 2 -3 cm posterior de capul acestui cornet, se
află ostiumul canalului lacrimo -nazal. Meatul nazal mijlociu se întinde între cornetele nazale
inferior și mijlociu, iar la nivelul acestuia se g ăsește bula etmoidală și ostimurile de drenaj ale
sinusurilor anterioare ale feței. Meatul nazal superior se găsește între cornetele nazale mijlociu și
superior, iar la nivelul acestuia se deschid ostiumurile de drenaj ale sinusurile posterioare ale
feței. Deschiderea posterioară a foselor nazale este reprezentată de coanele nazale, mărginite la
rândul lor de 4 pereți. Peretele superior al coanei nazale este reprezentat de corpul osului sfenoid
și o parte din osul vomer, peretele inferior este alcătuit din lama orizontală a osului palatin,
peretele lateral se constituie din lama medială a pterigoidei, iar peretele medial coincide cu
marginea posterioară a osului vomer. (Fig.I.3 ) [5]

Fig.I.3 – preluare : “Atlas de anatomie umana” – Frank Netter, planșa 33

11
I.4 Factorii de risc pentru t ulburările respiratorii în somn
I.4.1. Factorul anatomic
Căile aeriene umane superioare sunt unice prin faptul că servesc ca un pasaj
multifuncțional. Ambele transmit aerul către plămâni (prin nas și cavitatea orală ) și lichide le și
solide le către esofag (prin cavitatea orală ). Căile respiratorii superioare, în special nasul, servesc
și ca schimbător de căldură. La om, căile respiratorii superioare, în special laringele și buzele,
sunt importante pentru vocalizare. Cu toate acest ea, pentru că servește mai multor scopuri,
porțiun i din c ăile respiratorii superioare nu au suport rigid și, prin urmare, sunt predispuse la
colaps. Căile aeriene superioare sunt împărțite clasic în cinci regiuni bazate pe structuri
anatomice . Fiecare dintre ace ste regiuni este fie rigidă și rezistentă la colaps, fie semirigidă și
susceptibilă la colaps. Indiferent dacă sunt rigide sau semirigide, totuși, fiecare regiune poate fi
blocată din cauza alt or variante sau anomalii anatomice. Deși nasul este o secțiune rigidă a căilor
aeriene superioare datorită componentelor osoase, acesta poa te deveni obstrucționat din cauza
congestiei nazale și a vegetațiilor adenoide , modificând mecanica căilor aeriene su perioare.
Nazofa ringele este definit ca zona ce se întinde de la partea posterioară a cornetelor nazale la
planul orizontal al palatului moale. Astfel, porțiunea proximală a nazofaringei tinde să fie rigidă,
dar regiunea distală este semirigidă. Pasajul na zo-faringian poate fi compromis de leziunile
locale, de edemul sau hipertrofia palatului moale și uvulei . Orofaringele este definit ca zona ce se
întinde de la palatul moale până la baza limbii și este semirigid. Permeabilitatea orofaringiană
este, în gene ral, compromisă de hipertrofia amigdalelor, de edemul palatului moale sau uvulei și
de macroglosie . Din cauza faptului că orofaringele și nazofaringele sunt structuri semirigide,
acestea reprezintă deseori sediul colapsului la pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn.
Hipofaringele se extinde de la baza limbii până la laringe și este relativ rigid și rezistent la
colaps. În cele din urmă, laringele, cea mai distală porțiune a căilor respiratorii superioare, este
rigid, compus atât din cartilaje, câ t și din mușchi. Calibrul căilor aeriene superioare poate fi
măsurat printr -o varietate de metode, cum ar fi scanarea prin tomografie computerizată (CT),
imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), nasofaringoscopia și imagistica acustică. Aceste
metode per mit cercetătorilor să măsoare calibrul căilor aeriene superioare, fie într -un punct din
ciclul res pirator (o măsurătoare statică), fie dinamic pe tot parcursul ciclului respirator. [6]
Este știut faptul că pacienții care suferă de acest sindrom, tind sa aibă zona faringiană
mai îngustată în comparație cu r estul populației, aceștia având un lumen al că ilor respiratorii mai
mic, ceea ce poate duce ulterior la colap s. Îngustarea acestui pasaj p oate fi atribuită țesutului din

12
vecinătate , inclusiv țesutului moale al că ilor respiratoare superioare, țesutului adipos regional ,
cât și scheletului craniofacial. S -a demonstrat că pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în
somn prezintă limba mărită de volum, o grosime mai mare a peretelui lateral al faringelui și o
lungime mai mare a vălului palatin. Obezitatea, ca unul dintre factorii majori de risc, este de
natură să contribuie la debutul sindromului prin compromiterea directă a spațiului faringian, în
urma acumulării de țesut gras atât la nivelul limbii, cât și perifaringian. Este cunoscut faptul că
reducerea dimensiunilor cranio -faciale este o caracteristică a SAOS. Micșorarea bazei craniului,
micșorarea maxilarului superior și retrudarea mandibulei pot afecta țesuturile moi ale căilor
respiratorii superioare, ducând la îngustarea acestora. La copii, cele mai evidente afecțiuni care
sunt asociate cu o prevalență crescută SAOS sunt sindroamele Pierre Robin și Treacher Collins .
La adult, aceeași afecți une poate fi corelată cu retrognatismul mandibular, micrognatismul
mandibular, cu o ocluzie adâncă în acoperiș sau o boltă palatină adâncă. Scăderea presiunii din
țesturile moi înconjurătoare ale faringelui este generată de interacțiunea dintre acestea și
structura osoasă adiacentă. Watanabe si colegii săi au propus o "cutie" – concept , în care
presiune a exercitată de țesutul faringian din afara lumenului, este direct proporțională cu
cantitatea de țesut osos di n interiorul " cutiei", care cuprinde bazele osoase ale maxilarului,
mandibulei și ale coloanei cervicale (Fig. I.4 ) [7].

Fig.I.4 – preluare : http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1924170

Diametrul căilor respiratorii este determinat astfel de echilibrul dintre cele două. Acest
echilibru poate fi perturbat fie printr -un exces de țesut moale, dar cu o componentă o soasă cu
caracteristici normale ( cum se întamplă în cazul pacienților care suferă de obezitate ), fie printr –
un țesut moale comprimat în jurul unei componente osoase insuficient dezvoltate. Atât avansarea

13
mandibulei, cât și pierderea în greutate, reduc riscul de îngustare a pasajului faringian, aceasta
fiind rezultat ul unui dezechilibru anatomic. Etnia sau sexul pacientului pot conduce la instalarea
obezității sau la apariția anomaliilor scheletale. Spre exemplu, reducerea dimensiunii craniului
studiată la populaț ia chineză și obezitatea înregistrată la populația caucaziană, stau la baza
aceluiași grad de severitate al SAOS. Un alt factor anatomic în producerea SAOS este poziția
adoptată. Este bine cunoscut faptul că fenomenele respiratorii obstructive apar mai des și sunt de
multe ori mai intense, atunci când pacientul se află în decubit dorsal . Există mai multe definiții
pentru SAOS -ul dependent de poziție, însă cel puțin jumătate dintre acestea fac referire la
decubitul dorsal .
Colapsul căilor aeriene superioare se poate produce mai ușor în clinostatism, comparativ
cu poziția de decubit lateral și ac est lucru se poate explica prin acțiunea gravitației asupra
geometriei căilor respiratorii, capacitatea de reacție a mușchilor dilatatori ai căilor aeriene
superioare și prin volumul pulmonar. Gradele mai scăzute de obezitate tind sa se asocieze cu
SAOS dependent de poziție. Există o prevalență mai scăzută a sindromului de apnee obstructivă
dependent de poziție la pacienț ii supraponderali ce au suferit operația de bypa ss gastric, iar
creșterea î n greutate pare să schimbe SAOS dependent de poziție cu unul non -pozitional de -a
lungul timpului . Pacienț ii cu sindrom de apnee obstructivă pozițională par să aibă anumite
caracteristici cranio -faciale, cum ar fi o mandibulă situ ată în retropoziție, care po ate contribui la
un colaps mai marcat al căilor respiratorii în timp ce acesta se află în decubit dorsal . Deși
asocierea decubit ului dorsal cu severitatea SAOS a fost recunoscut ă mult timp, s -a demonstrat
recent că există o semn ificativă variabilitate de la noapte la noapte a implicațiilor poziției în
tulburările respiratorii ale unui individ . Cu toate acestea, un raport de per sone de sex masculin ce
dezvoltă SAOS în decubit dorsal, comparativ cu indivizi de sex masculin ce dezvolta același
sindrom în decubit ventral de 4: 1 poate reprezenta în continuare un fenotip distinct de SAOS
dependent de poziție . [8]

I.4.2. Factorul neuromuscular
Musculatura căilor aeriene superioare este formată din 24 de perechi de mușchi
scheletici striați care se extind de la narine la laringe. Acești mușchi faringieni au relații
anatomice complexe, dar pot fi clasificați în general în g rupuri care reglează poziția palatului

14
moale, a limbii, a osul hioid, și pereților faringieni. Mușchii acționează în grupuri pentru a
controla funcțiile majore ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi fonația și deglutiția.
Există două modele general e de descărcare electrică de la mușchii căilor respiratorii
superioare, atunci când acestea sunt studiate cu electromiograma multiunit (EMGs ): activitate
tonică (constantă ), independent ă de faza respirației , care apar e într -un singur timp al ciclului
respi rator. Există cel puțin 10 mușch i ai musculaturii respiratorii superioare, care pot fi clasificați
ca "dilatatori ai faringelui ” și care sunt inervați de către numeroși nervi cranieni. Unii muș chi,
cum ar fi mușchiul genioglo s, sunt cla sificați ca dilatato ri în virtutea activității lor inspirator
fazică.
Alți mușchi, cum ar fi mușchi i tensori palatini, nu au în mod clar un efect dilatator, dar
demonstrează activitatea tonică pe tot parcursul ciclului respirator și se presupune că
"rigidizează " pere tele că ilor aeriene superioare, scăzând astfel riscul de colaps al pasajului
aerian. Este unanim acceptat faptul că mușchii dilatatori ai faringelui joacă un rol critic în
păstrarea permeabilității faringiene. Există dovezi din studiile efectuate cu ajutorul
elect romiografului pe indivizi sănătoși, care arată că activitatea musculaturii dilatatoare începe
cu aproximativ 200 de milisecunde înainte de debutul pompei toracice .
Îngustarea căilor aerien e superioare sau obstrucția lor, sunt asociate cu o scă dere a
activității musculaturii căilor respiratorii superioare, în strânsă legătură cu somnul. Efectul
mișcării oculare non -rapide (NREM) în timpul somului asupra funcției musculare a căilor
respiratorii superioare este complex și dificil de studiat din cauza pro vocărilor i nduse de izolarea
altor influenț e asupra activității musculare a căilor aeriene superioare, cum ar fi modificări ale
debitului de aer, magnitudinea de presiune negativă în căile respiratorii, și volumul pulmonar.
Dovezile disponibile indică fapt ul că somnul NREM este asociat cu o reducere a activității tonice
sau EMG fazice a numeroși mușchi, inclusiv a mușchilor ridicători ai vălului palatin, a muș chilor
tensori palatini, palatoglos, și a mușchiului geniohioid ian. Modificarile EMG sunt însoți te de
îngustarea căilor respiratorii superioare și o rezistență crescută a că ilor respiratorii superioare.
Permeabilitatea căilor respiratorii superioare este menținută prin activitatea mușchilor dilatatori
ai faringelui. Stabilizarea căilor respiratorii prin reglarea tonusului muscular faringian al cărui
mușchi genioglos este cel mai mare și cel mai bine studiat, este deosebit de importantă pentru
indivizii a căror anatomie a pasajului aerian este deja compromisă. Activitatea dilatatoare a
căilor respiratorii este media tă de că tre centrii respiratori din trunchiul cerebral, prin intermediul
stimuli lor primiți de la r eceptor ii mecanici ș i chimici , cât și prin alternanța stării de veghe cu cea

15
de somn. De aceea, controlul muș chilor faringieni poate fi afectat în mod diferit în funcție de
presiunea locală negativă , de respirație și de debutul somnului . [9]

I.4.3. Factorul metabolic
În ultimii ani, implicațiile asocierii SAOS cu obezitatea , au ridic at un interes
considerabil, mai multe studii analizând contribuția potențială independent ă a sindromului de
apnee la patogeneza anomaliilor metabolice, inc lusiv diabetul zaharat de tip 2. Noi perspective în
domeniul îngrijirii pacienților au fost deschis e prin promovarea unor intervenț ii în stilul de viață ,
cum ar fi dieta și exercițiile fizic e care ar putea ameliora simptomele SAOS și ar putea
îmbunătăți profilul metabolic. Consecința clinică a acestor abordări va fi o mai bună defin ire a
strategiilor tera peutice și de prevenire a sindromul ui de apnee obstructivă în somn . SAOS și
diabetul zaharat de tip 2 sunt două condiții frecvent asociate, care împă rtășesc aceiași factori de
risc. Prevalența diabetului de tip 2 la pacienții SAOS variază de la 15% la 30%, în funcție de
populația studiată, de severitate a sindromului și metodele folosite pentru diag nosticarea
diabetului de tip 2 . [10]
Pe baza a numeroase studii în literatura de specialitate, putem susține faptul că
obezitatea potențează atât incidența, cât și gravitatea apneei, un indice de masă corporală mai
mare de 25 kg/m² având o sensibilitate de 93% și o specificitate de 74% în apa riția SAOS.
Dispunerea acestor acumulări de țesut adipos este și ea importantă în diagnosticarea sindromului
de apnee. Prin urmare, în majoritatea situațiilor, la pacienții cu tulburări respiratorii în somn, în
zona gâtului, la nivelul abdomenului și la ni velul toracelui, se va identifica țesut adipos în exces.
Îngustarea pasajului aerian survenită în urma depunerii de țesut adipos la nivelul gâtului și
implicațiile acesteia, au dus la facilitarea diagnosticării pacienților cu SAOS, clinicienii
folosindu -se de circumferința gâtului ca factor antropometric predictibil. Analiza acestui factor s –
a dovedit a fi mult mai însemnată decât corelația dintre indicele de masă corporală și apnee. [2]

I.4.4. Volumul pulmonar
Volumul pulmonar are, de asemenea, o influență asupra structurii și funcției căilor
aeriene superioare. Volumul pulmonar scade în timpul somnului și în decubit. Un volum
pulmonar crescut îmbunătățește permeabilitatea căilor aeriene superioare, reduce riscu l de colaps
și crește suprafața pasajului faringi an în secțiune transversală . De asemenea, creșterea volum ului

16
pulmonar la pacienții cu SAOS reduce nevoia de terapie cu presiune pozitivă continuă a căilor
respiratorii. Prin urmare, un volum pulmonar scăzut are un impact negativ asupra permeabilit ății
căilor respiratorii și c ontribui e la apariția tulburărilor respiratorii în somn .

I.4.5. Tensiunea superficială
Forțele adezive dintre suprafețele mucoase ale căilor respiratorii superioare contribuie la
colaps, iar tensiunea superficială mare se opune redeschiderii căilor aeriene superioare în urma
închiderii. S-a demonstrat că p resiunea necesară pentru a deschide și a închide căile respiratorii
superioare are legătură cu tensiunea superficială a lichidului de căptușire a l căilor respiratorii
superioare . Reducerea tensiunii de suprafață cu ajutorul unui surfactant exogen îmbunătățește
permeabilitatea c ăilor respira torii superioare. Tensiunea superficială a lichidului de captușire este
mai mare la pacienții cu SAOS , comparativ cu martorii sănătoși, deși rata de secreție salivară nu
diferă . [11]

I.4.6 Fumatul și consumul de alcool
Fumatul reprezintă un factor de risc de luat în seamă atunci când vorbim despre
tulburările respiratorii în somn. Deși mecanismul patogenic este insuficient cunoscut, sunt luate
în considerare implicațiile fumatului asupra aparatului respirator, consecutiv fenomenele
inflamatorii ce persistă la fumători și nivelul ridicat nicotinei în sânge, ce afectează calitatea
somnului. Alcoolul este un factor ce intervine în creșterea incidenței episoadelor de apnee în
timpul somnului, studiile demonstrând acest efect negativ asupra somnului, la subiecții ce
consumă alcool î nainte de culcare. [2]

17
CAPITOL UL II

Metode de explorare utilizate în diagnosticul și aprecierea severității S.A.O.S

Diagnosticarea și aprecierea severității S.A.O.S sunt deosebit de importante în
instituirea nevoii de tratament, dar și a măsurilor de prevenție. Alegerea tratamentului într -un
mod cât mai corect, se face pe baza unui diagnostic obiect iv. Metodele de explorare ce utilizează
metode și tehnologii moderne permit obținerea unui astfel de diagnostic, pornind de la
urmatoarele principii :
1.Anamneza riguroasă
2.Investigații clinice și paraclinice ale anatomiei și fiziologiei cervico -faciale
3. Identificarea sediului obstrucției

II.1. Anamneza
Anamneza reprezintă prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului. Aceasta va
oferi informații importante cu privire la condițiile de viață, obiceiurile de somn, prezența
sforăitului și a somnolenței diurne. Deseori, pacienții se prezintă la un consult de specialitate
atunci când a parținătorii sesizează manifestă rile nocturne (sforăit puternic, senzație de sufocare).
Pacienții pot însă furniza informații despre manifestăril e diurne, reprezentate de somnolență
excesivă, randament profesional redus, tulburările de memorie sau lipsa de energie și
concentrare. Acestor simptome resimțite de pacient și care pot genera anxietate, depresie, ataxie,
scăderea libidoului sau disfuncție erectilă, nu le este acordată, în general, o atenție deosebită,
pacientul recunoscându -le prezența doar în timpul anamnezei. Somnolența diurnă este simptomul
cu cel mai mare răsunet, manifestându -se inițial în situații uzuale, dar pe măsura creșterii
severității afecțiunii, acesta devine chiar nociv. Deși trec nesesizate de pacient, microtrezirile,
episoadele scurte de întrerupere a somnului, nu permit creierului să se odihnească, contribuind la
apariția somnolenței diurne anterior menționată, la stările d e iritabilitate, depresie, la cefalee,

18
etc.Trezirea bruscă din somn însoțită de senzația de sufocare, uscăciunea gurii consecutivă
respirației orale pot fi, de asemenea, simptome relatate de către pacient.
Evaluarea acestora trebuie să se realizeze utilizâ nd mai multe repere: tipul și durata
simptomelor, calitatea sau severitatea acestora, factorii generatori, factorii care agravează sau
ameliorează simptomatologia. În cazul evaluărilor subiective, există mai multe scale
standardizate, printre care amintim : scala Epworth, s cala de somnolență Stanford și scala a nalogă
a stării de sănătate.
Scala de somnolență Epworth reprezintă un test de auto -raport ce conține 8 întrebări
care descriu nivelul individual al somnolenței diurne și posibilitatea de a adormi în ipostaze
cotidiene. Scala presupune transpunerea răspunsurilor într -un scor de la 0 la 3, iar scorul total
poate varia între 0 și 24 de puncte. Un scor norma l este considerat între 0 și 9, pe când un scor
mare, peste 10, trădează o somnolență diurnă anormală și necesită asistență de specialitate.
Scala de somnolență Stanford este menită să furnizeze informații subiective referitoare
la gradul de somnolență resimțit de pacient, cu un scor de l la 7, testul fiind aplicat la interval de
2 ore. Pentru obținerea acurateții, rezultatele acestui test subiectiv pot fi completate de cele ale
unui test obiectiv, respectiv testul de înregistrare a latenței somnului prin determinări multiple.
Testul de înregistrare a latenței somnului prin determinări multiple măsoară cât timp a
trecut până când un pacient, a adormit pe timpul zilei, într -o cameră cu puțină lumină și cu o
temperatură normală. Ma i exact, urmărind traseul electroencefalogramei, la aproximativ 1,5 ore
de la trezirea pacientului, i se cere acestuia să încerce să adoarmă, iar ulterior se apreciază în
funcție de timpul scurs, gradul de somnolență. Se realizează 4 -5 astfel de teste, în interval de 2
ore.
Istoricul medical al pacientului oferă, de asemenea, informații importante ce pot fi
utilizate în elaborarea diagnosti cului, urmărindu -se diferite aspecte:
 Decelarea unor patologii asociate sau a unor traumatisme în antecedente
 Obiceiuri de viață
 Tratamentul administrat la domiciliu
 Evaluarea subiectivă cu ajutorul testelor standardizate
 Măsurători antropometrice (circumferința gâtului > 43 cm, circumferința abdominală,
indicele de masă corporală > 30 kg/m²)
 Antecedente personale patologice din sfera ORL

19
II.2.Investigații clinice și paraclinice ale anatomiei și fiziologiei cervico -faciale

Examenul clinic ORL
Examenul clinic ORL presupune examinarea completă a regiunilor cervico -faciale și a
anatomiei căilor respiratorii superioare prin diferite metode precum : rinoscopia anterioară și
posterioară, bucofaringoscopia, laringoscopia indirectă, inspecția și palparea riguroasă a regiunii
cervicale. Datele obținute în urma examinării clinice sunt corelate ulterior cu cele obținu te în
urma măsurătorilor antropometrice și morfologice ale scheletului facial.

II.2.1 Rino scopia anterioară și posterioară
Rinoscopia anterioară permite examinarea atentă a vestibulului nazal și a porțiunii
anterioare a cavității nazale, precum și identificarea oricăror ano malii de structură sau funcție.
(Fig. II.1)

Fig. II.1 – preluare : “Atlas de anatomie umana” – Frank Netter, planșa 33

Rinoscopia posterioară examinează nazofaringele, porțiunea posterioară a cavității
nazale, coada cornetelor, și marginea posterioară a vomerului. Deși studii recente au
concluzionat că anatomia nasului nu este implicată în etiopatogenia tulburărilor respir atorii în
somn, este cunoscut faptul că rezistența la fluxul de aer, consecutiv obstrucției nazale, duce la
colapsul pasajului faringian.

20

II.2.2 Bucofaringoscopia
Bucofaringoscopia este o metodă de explorare a cavității bucale și a bucofaringelui,
structuri ce sunt implicate direct în patologia S.A.O.S. În cadrul bucofaringoscopiei, clinicianul
examinează anatomia vălului palatin, regiunea amigdaliană, uvula, palatul dur și corpul limbii. În
această etapă se pot decela modificări de volum sau contu r ale mucoaselor, asimetrii sau
prolapsuri.
Cu scopul de a standardiza evaluare a, gradul de permeabilitate a că ilor aeriene
superioare este stabilit cu ajutorul scorului Mallampati. Acest scor analizează dimensiunea limbii
în raport cu vălul palatin și pil ierii amigdalieni. Un scor de gradul III sau IV care se a sociază cu
obstrucția nazală, oferă o predictibilitate mare diagnosticului de apnee obstructivă în somn.
Scorurile de gradul I și II, unde hipertrofia adenoidiană este ușoară, respectiv medie, nu nec esită
intervenția pe cale chirurgicală, iar în acest caz, obstrucția nazală poate avea drept cauze
existența unor anomalii de structură sau patologii inflamatorii. (Fig. II.3 )

Fig. II.3 – preluare: https://en.wikipedia.org/wiki/Mallampati_score

II.2.3 Endoscopia nazo -faringo -laringiană
Examenul endoscopic reprezintă un test care se realizează în mod curent la pacienții ce
suferă de tulburări respiratorii în somn. Efectuarea ei sub sedare, folosindu -se endoscoape cât
mai flexibile, este necesară pentru a localiza cu precizie atât nivelul la care se realizează
obstrucția, cât și gradul de severitate al acesteia. Structurile anatomic e vizate de endoscopie sunt
în sens cranio -caudal rinofaringele și raportul vălului palatin cu peretele posterior al faringelui.
De asemenea, tot cu ajutorul endoscopiei putem analiza dimensiunea uvului și raportul acesteia

21
cu baza limbii. Decelarea anomal iilor în regiunile hipofaringiană și laringiană se poate face când
pacientul se află în decubit dorsal, dar mai cu seamă în condiții de somn indus și sforăit simulat.
Controversele iscate de -a lungul timpului legate de rezultatele obținute în urma examinăr ii
endoscopice au dus la introducerea unei noi tehnici pentru a îmbunătăți evaluarea pacientului:
endoscopia de somn.

II.2.4 Endoscopia de somn
O metodă utilă, deci importantă în investigarea căilor aeriene superioare în dinamică
este endoscopia de somn indus medicamentos. Acest examen fibroscopic nazo -faringo -laringian
în timpul somnului indus, la pacienții sedați, are scopul de a determina sediul obstrucției și
gravitatea acesteia. Ideal, se efectuează în timpul somnului natural, pentru a nu experimenta și
relaxarea musculară indusă de sedative, dar în practica curentă acest lucru este greu de realizat.
Pe baza endoscopiei de somn s-au dezvoltat mai multe sisteme care evaluează severitatea și
sediul obstrucției. Astfel, zonele de obstrucție au fost clasificate în funcție de gradul de
obstrucție după cum urmează :
1. complet ă (100%)

2. parțială

Endoscopia de somn orientează medicul spre a iniția un plan de tratament corespunzător, ce
potențează rezultatele obținute în urma inter venției chirurgicale.

II.2.5 Rinomanometria
Rinomanometria r eprezintă o investigație rino logică prin care se determină fluctuațiile
presiunilor aerului ce străbate fosele nazale în timpul respirației normale. De asemenea, este
măsurată presiunea exercitată de fluxul de aer care se opune acestora. Rinomanometria
reprezintă o metodă excelentă pentru a decela amploarea obstrucției nazale, pentru a determina
etiologia obstrucției (osoasă sau mucoasă) și pentru efectua o se dință de control a rezultatel or
obținute în urma intervenției chirurgicale sau a tratamentului medicamentos. [2] Gradul 1 : 0 -25%
Gradul 2 : 25 -50%
Gradul 3 : 50 -75%
Gradul 4 : > 75%

22
Rinomanometria pasivă presupune introducerea unui volum de aer din exterior în
cavitatea nazală, cu o presiune cunoscută, folosindu -se o pompă și ulterior eliminarea lui prin
cavitatea bucală. Se măsoară astfel diferența de presiune. Această metodă nu se regăsește în
practica de rutină în rinologie din cauza faptului că nu poate oferi informații exacte cu privire la
dinamica fluxului de aer.
Rino manometria activă presupune analiza dinamicii normale a respirației nazale și
poate fi anterioară sau posterioară. În cadrul rinomanometriei anterioare, se acoperă etanș și
succesiv câte o fosă nazală, măsurându -se în respirul normal (inspir -expir), debitu l de aer și
rezistența întâmpinată de fiecare fosă nazală în parte. Deși există rinomanometre care folosesc
sondele nazale, uzual sunt utilizate maștile faciale etanșe. Rinomanometria posterioară este
metoda rinomanometrică prin care este măsurată presiune a de la nivelul coanelor, folosindu -se o
canulă introdusă în cavitatea bucală, în spatele vălului palati n. Fluxul aerian nazal poate fi
măsurat prin ambele fose nazale, simultan sau separat pentru fiecare fosă, prin închiderea etansă
a uneia dintre fose. D in cauza prezenței sondei în cavitatea bucală, un procent de 30% dintre
pacienți au reflex de vomă, acesta constituind motivul care a dus la renunțarea folosirii tehnicii
în practica curentă. [12]
Rinomanometria acustică este metoda prin care se localizează cu precizie sediul
obstucției nazale. Astfel, se poate măsura aria secțiunii transversale a cavității nazale, prin
fiecare fosă, începând de la orificiul narinar. Reflexia acustică este fenomenul ce stă la baza
obținerii inf ormațiilor, decelân d astfel și gradul obstrucției.
Atunci când clinicianul a epuizat metodele clinice de explorare, diagnosticul poate fi
stabilit cu ajutorul investigațiilor paraclinice precum poligrafia respiratorie și polisomnografia.
Aceste investigați i sunt utile atât prechirugical, cât și dupa realizarea intervenției chirurgicale
pentru aprecierea rezultatelor acesteia.

II.2.6 Polisomn ografia
Polisomnografia este o alternativă complexă de explorare, ce cuprinde o serie de factori
esențiali ce trebuie analizați : electroencefalograma, electrooculograma, electrocardiograma,
electromiograma, efortul respirator, coloana de aer nazal ă și orală, pulsoximetria, saturația de
oxigen, sforăitul, poziția corpului, mișcarea picioarelor. Pentru ca pacientul să se plieze acestei
metode, el trebuie să prezinte următoarea simptomatologie : somnolen ță diurnă, diminuarea

23
capacității de efort, comportament anormal în somn, de obicei, pacientul cu aceste suferințe
fiind de sex masculin, cu vârsta peste 40 de ani, su praponderal, fumător, sedentar și a cărui
meserie nu presupune un efort fizic crescut. Laboratorul în cadrul căruia se efectuează
polisomnografia este necesar să fie dotat corespunzător, să asigure condițiile optime prin care
somnul pacientului nu este tul burat de factori din mediul extern, să aibă o cameră de observație
pentru personalul pregătit în acest sens, situată în imediata vecinătate a camerei unde se
desfăsoară investigația și să existe posibilitatea de comunicare bidirecționala între acestea,
inclusiv monitorizare video. De asemenea, echipamentul de investigație trebuie să includă și un
aparat pentru ventilație non -invazivă de tip CPAP.
Pregătirea pacientului acasă constă în evitarea consumului de substanțe neurotoxice și
neuroexcitante, cât și ev itarea somnului pe parcursul zilei. Odată ajuns în laborator, acesta
completează un chestionar privind simptomatologia. Ulterior, pacienului i se efectuează un
consult ORL, o electrocardiogramă și i se prelevează probe hematologice.

Electroencefalograma (EEG) înregistrează activitatea electrică a creierului uman prin
intermediul unor electrozi plasați pe scalp. Monitorizarea EEG în polisomnografie în două
derivații, una recomandată și una alternativă, cea din urmă utilizată atunci când derivația
recoma ndată are erori de funcționare.
Stadiile somnului recunoscute de AASM (American Academy of Sleep Medicine) sunt
urmatoarele :

1. Stadiul W (de veghe)
Stadiul W este marcat pe EEG prin unde α și prezintă o activitate constantă de 8 -13 Hz.
Se înregistrează la nivelul regiunii occipitale clipirea ochilor, mișcări ale globilor oculari care
sunt asemănătoare cititului. În acest stadiu de veghe pot avea loc mișcări ra pide ale ochilor,
atunci când pacientul analizează mediul înconjurător. (Fig. II.4)

24

Fig. II.4 – preluare: “Tulbur ările respiratorii în somn ” – Codru ț Sarafoleanu

2. Stadiul N1
În acest stadiu, determinante sunt activitatea cerebrală diminuată și prezența undelor
ascuțite de tip “V” cu durat ă mai mică de 0,5 s . Este caracterizat de mișcări lente ale globilor
oculari și activitate electromiografică variabilă la nivelul bărbiei. (Fig. II.5)

Fig. II.5 – preluare: “Tulbur ările respiratorii în somn ” – Codru ț Sarafoleanu

25
3. Stadiul N2
Caracteristică acestui stadiu al somnului este prezența undelor K, ce se traduce pe EEG
ca un complex de unde negative succesoar e unei unde pozitive cu o durată totală mai mare de 0,5
s. (Fig. II.6)

Fig. II.6 – preluare: “Tulbur ările respiratorii în somn ” – Codru ț Sarafoleanu

4. Stadiul N3
Trecerea de la stadiul N2 este reprezentată prin diminuarea activității undelor ce ajung
să aibă o frecvență de 0,5 -2 Hz. Mișcările globilor oculari și activitatea electromiografi că de la
nivelul bărbiei sunt mai scăzute în comparație cu stadiile anterior prezentate. (Fig. II.7)

26

Fig. II.7 – preluare: “Tulbur ările respiratorii în somn ” – Codru ț Sarafoleanu

5. Stadiul REM (Rapid eye movement)
Este somnul profund ce durează între 80 și 120 de minute în timpul unei nopți, la un
pacient ce nu asociază comorbidități. După cum îi spune și denumirea, caracteristica clinică este
dată de mișcarea rapidă și neregulată a globilor oculari, reprezentată elecrooculografic prin unde
ascuțite cu o durată mai mică de 0,5 s. În acest stadiu, musculatura mentonieră are activitatea cea
mai scăzută. (Fig. II.8)

Fig. II.8 – preluare: “Tulbur ările respiratorii în somn ” – Codru ț Sarafoleanu

27
Determinări în timpul polisomnografiei:
Electrooculograma (EOG) poate fi analizată în două derivații:
1. Deriva ția recomandată cu electrozii :
– E1-M2, Electrodul E1 plasat la 1 cm sub și lateral stânga față de unghiul extern al ochiului
stâng
– E2-M2, Electrodul E2 plasat la 1 cm deasupra și lateral dreapta față de unghiul extern al
ochiului drept
2. Derivația alternativă cu electrozii:
– E1-Fpz, Electrodul E1 plasat la 1 cm sub și lateral stânga față de unghiul extern al ochiului
stâng
-E2-Fpz, Electrodul E2 plasat la 1 cm sub și lateral dreapta față de unghiul extern al ochiului
drept
Electromiograma (EMG) este utilizată pentru a monitoriza activitatea nervilor periferici
și musculaturii cu ajutorul unor electrozi poziționați la nivelul bărbiei pentru mușchii mentonului
și la nivel tibial pentru a analiza activitatea musculaturii gambei .
Electrocardiograma (EKG) din cadrul investigației polisomnografice utilizează
electrozi plasați în derivația Lead II modificată cu un electrod plasat subclavicular, pe toracele
superior de partea dreaptă, iar altul montat la jumatatea distanței dintre umărul stâng și șoldul
omolat eral. [2]

28
CAPITOLUL III

Elemente de tratament protetic și chirurgical utilizate în S.A.O.S

III.1. Principii de tratament protetic în tratamentul apneei obstructive în somn
În prezent, terapia cu presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) rămâne
instrumentul cel mai acceptat, comun și eficient de gestionare a sindromului de apnee obstructivă
în somn. În acest capitol, voi folosi termenul de tratament, deși este recunoscut faptul că
majoritatea dispozitivelor abordează tulburările respiratorii în somn, în întreg spectrul, de la
sforăit la S .A.O.S sever, în timp ce unele tipuri de apnee și hipopnee, desaturarea oxigenului ,
inflamația, somnolența și alterarea funcției cognitive , deși îmbunătățite, pot persista în timp. Cu
toate acestea, având în vedere provocările actuale legate de acceptarea și aderarea la terapia cu
CPAP, există o nevoie tot mai mare de alternative de tratament fiabile și eficiente. Multitudinea
de dispozitive le orale cu design diferit constituie o alternativă solidă utilizată în tratamentul
S.A.O.S, al bruxi smului nocturn și al ambelor situații atunci când acestea coexistă.
Tratamentul protetic cu ajutorul dispozitivelor orale reprezintă o alternativă eficien tă
pentru mulți pacienți cu sforăit simplu (primar) și S.A.O.S și au devenit o opțiune de tratament
dovedită, validată ș i acceptată. Odată cu elaborarea numeroaselor studii clinice și a parametrilor
de practică publicați care stabilesc eficacitatea lor și disponibilitatea e xtinsă a acestor dispozitive,
ele au devenit o modalitate tot mai frecventă de t ratament. Dispozitivele orale oferă mai multe
avantaje față de CPAP. Acestea sunt în general bine tolerate de către majoritatea persoanelor, iar
rapoartele pu blicate au evidențiat în mod constant complianța terapeutică și au arătat că în
preferințele pacientului se situează la același nivel cu CPAP. În plus, aceste dispozitive nu
neces ită o sursă de el ectricitate și pot fi mai ușor de utilizat, în special în ti mpul călătoriilor sau
pentru persoanele care locuiesc într -o zonă cu acces restrâns la electricitate (de exemplu,
marinari, pescari, lucrători umanitari, militari). După cum au fost publicate în "Parametrii de
practică pentru tratam entul sforăitului și a apnee i obstructive în somn cu aparate orale obișnuite:
o actualizare pentru 2005", aceste dispozitive sunt recomandate ca terapie primară pent ru
pacienții cu sforăit și S.A.O.S ușor până la moderat sau ca o alternativă rezonabilă de tratament
la pacienții c are preferă aceste dispozitive în detrimentul terapiei CPAP sau care nu tolerează alte

29
tipuri de terapii . Calea către cele mai bune practici actuale acceptate cuprinde r olul medicului
curant și al medicului stomatolog în alegerea corectă a pacientului și a dispozitivului adaptat
cazului clinic și necesitatea unei abordări interdisciplinare a aplicării adecvate și a îngriji rii
permanente a terapiei cu dispozitive orale. [13]

Tipuri de dispozitive protetice
Pentru managementul sforăitului și S.A.O.S, există trei tipuri largi de dispozitive
protetice în uz clinic comun:

1. Dispozitivele de repoziționare a limbii
2. Dispozitivele de ridicare a vălului palatin
3. Dispozitivele de repoziționare mandibulară

1. Dispozitivele de repoziționare a limbii

Dispozitivul de fixare a limbii (cunoscut și ca TDR – tongue retaining device) menține
limba într -o poziție anterioară în timpul somnului pentru a împiedica obstrucția căilor
respiratorii. În caz contrar, d in cauza tonului muscular scăzut se produce prăbușirea limbii în
pasajul faringian. Prin fixarea limbii, dispozitivul mărește spațiul tridimensional al căilor
respiratorii, care este una dintre cele mai eficiente modalități de a menține căile respiratorii
deschise în timpul somnului.
Majorit atea dispozitivelor pentru limbă sunt confecționate dintr -un silicon moale și nu necesită o
adaptare specializată de către un medic dentist, deoarece acestea nu se atașează de dinți și sunt
proiectate pentru a fi ușor de utilizat d e către fiecare pacient. [2](Fig. III .1)

30

Fig. III .1 – preluare: https://i.ytimg.com/vi/cHj7EsjSvVk/maxresdefault.jpg

Dispozitivul de reținere a limbii este indicat pentru pacienții cu: sforăit (ronhopatie) ,
ușoară și moderată apnee obstructivă în somn, limbă marită de volum sau mușchiul limbii care
devine prea relaxat în timpul somnului, amigdalele hipertrofiate.
Hipotiroidismul este o afecțiune în care, din cauza lipsei hormonului tiroidian, pacienții
au tendința de a avea o limbă mai mare, p recum și depozitele mari de grăsimi în țesuturile c ăilor
respiratorii superio are. [14]

2. Dispozitivul de ridicare a vălului palatin – palatal lift device

Dispozitivul de ridicare a vălului palatin constă dintr -o plăcuță acrilică, ancorată pe
diferite tipuri de croșete ( Stahl, Adams, cervico -alveolar), ce are o prelungire posterioară
metalică, protejată sau nu de o pelota de acrilat. Baza acrilică trebuie r edusă la nivel frontal, la
nivelul coletelor dinților, astfel încât dispozitivul să nu aibă un efect ortdontic nedorit. Aplicarea
acestui tip de dispozitiv necesită astfel ca pacientul sa nu fie edentat total, și să aibă unități
dentare suficiente pentru a ncorare. Pe lângă rolul de ridicare a vălului palatin, dispozitivul îl și
rigidizează, fiind astfel utilizat î n reducerea sforăitului. (Fig.III .2)

31

Fig. III .2 – preluare :
https://www.smlglobal.com/sites/default/files/styles/detail_gallery/public/18_632~9_0.jpg?itok=
mGcYePGY

3. Dispozitivele pentru repoziționarea mandibulară

Dispozitivele pentru repoziționarea mandibulară, cunoscute și sub denumirea de
mandibulare sau dispo zitive de avansare mandibulară sunt utilizate pe scară mai largă în practica
clinică și au o bază mai mare de dovezi. Sunt disponibile numeroase tipuri de design, dar aceste
dispozitive se încadrează, în general, în configurații dintr -o singură piesă protetică (monobloc)
sau din două piese (duobloc). Acestea pot să difere substanțial în funcție de dimensiune, tipul de
material, gradul de personalizare a dentiției pacientului și m ecanismele de cuplare. În plus,
cantitatea de acoperire ocluzală, ajustabilitatea avansării mandibulare, gradul de mobilitate
mandibulară permise (verticală și laterală) și toleranța la respirația orală variază de asemenea
între diferitele dispozitive disp onibile. Deși există dispozitive de avansare mandibulară
prefabricate, multe dintre acestea fiind disponibile over the counter, există o mică cantitate de
măsuri care să confirme utilizarea lor clinică. Întrucât aceste dispozitive pot oferi un tratament
rezonabil și eficient din punct de vedere al costurilor, în special pentru sforăitul primar, datele
existente arată eficacitate limitată și rate de acceptare mai reduse comparativ cu dispozitivele
personalizate. Ca atare, dispozitivele prefabricate nu sunt r ecomandate pentru utilizare clinică la

32
pacienții cu S.A.O.S. Dispozitivele din două părți au devenit mai frecvent utilizate în practica
clinică și constau în plăci detașabile superioare și inferioare care sunt cuplate împreună pentru a
promova avansarea ma ndibulei și pentru a atenua subluxarea în timpul somnului. Există o
varietate de moduri de cuplare între plăcile superioare și cele inferioare, inclusiv conectori
elastici sau din plastic, știfturi metalice și conectori cu tuburi, conectori cu cârlig, exte nsii
acrilice și magneți. Dispozitivele duobloc oferă avantaje față de dispozitivele monobloc,
permițând ajustarea, ceea ce facilitează obținerea celei mai confortabile și eficiente poziții a
mandibulei și un grad mai mare de mișcări mandibulare. Dispoziti vele orale care permit
mișcarea laterală a maxilarului sau deschiderea și închiderea, menținând avansarea mandibulară,
pot oferi avantaje suplimentare prin reduc erea riscului de complicații, îmbunătățirea confortului
și a acceptării pacientului. Deoarece t oleranța pacientului față de mișcarea de protruzie crește în
timp, dispozitivele capabile de avansare graduală par să aibă un avantaj practic clar. Aceste
dispozitive ajustabile facilitează și cresc eficacitatea, deoarece pot fi ajustate optim pentru
elimi narea eventualelor obstacole. Deși aparatele prefabricate sunt disponibile în comerț,
eficacitatea și rolul lor potențial ca dispozitiv "trial" au fost puse sub semnul întrebării. Cea mai
bună retenție, confort și eficacitate sunt obținute cu aparatele rea lizate de medicul specialist. Cel
mai frecvent utilizat aparat pentru gestionarea bruxismului nocturn (prevenirea uzurii dinților și,
eventual, reducerea durerii) este o plăcuță ocluzală (un monobloc dintr -o singură bucată) care
poate fi făcută particular pentru a se potrivi fie maxilarului superior, fie celui inferior.
Eficacitatea pe termen scurt este recunoscută, dar la pacienții cu S.A.O.S aceasta trebuie utilizată
cu prudență, deoarece poate exacerba starea lor. Dovezile actuale sugerează că patologia S.A.O.S
reflectă dimensiunea redusă a căilor aeriene superioare și modificarea activității musculare a
căilor aeriene superioare, având ca rezultat o diminuare a permeabilității și a obstrucției fluxului
de aer. Deși s -a crezut că mecanismul primar de acți une al dispozitivelor de avansare
mandibulară rezultă din mișcarea anterioară a limbii și creșterea în consecință a dimensiunilor
anteroposterioare ale orofaringelului, se pare că aceasta este o viziune prea simplistă. Multe
studii care utilizează o gamă d e modalități imagistice, inclusiv tomografie computerizată,
imagistică prin rezonanță magnetică și nasoendoscopie, sugerează că aceste aparate provoacă
modificări anatomice mai complexe. O creștere a volumului căilor respiratorii pare a rezulta, în
mare pa rte, dintr -o creștere a secțiunii transversale și a dimensiunii laterale a orofaringelui. Se
crede că aceste modificări sunt mediate prin arcurile palatoglos și palatofaringian, care leagă
mușchii limbii, palatul moale, pereții faringieni laterali și ligam entele mandibulare. Variabilitatea
individuală în modificările de configurație a căilor respiratorii care apar cu avansarea

33
mandibulară poate reflecta variațiile anatomiei și este posibil ca aceasta să aibă relevanță majoră
pentru răspunsul clinic variabil asociat cu a ceastă modalitate de tratament.

Dispozitivele orale au fost utilizate ca tratament eficient în managementul S.A.O.S.
Există dovezi din studiile randomizate controlate că aceste dispozitive produc o reducere
semnificativă a indicelui apnee -hipopnee în întregul spectru de severitate al afecțiunii. Abolirea
evenimentelor obstructive la o valoare mai mică de 5 evenimente/oră se realizează la 36% până
la 70% dintre pacienți. Utilizând un prag al indicelui mai mic de 10/oră, aparatele orale oferă
terapie de succes în 30% până la 86%. Probabilitatea unui tratament de succes este progresiv mai
mare, cu severitatea mai mare bolii.
Dispozitivele orale fabricate individual, sunt fie fixe (nu s e pot regla), fie pot fi
ajustabil e. Dispozitivele care nu se reglează sunt dispozitive monobloc sau monocomponent, în
care gradul de avansare mandibulară este fixat permanent. Aparatele titratabile (reglabile sau
duobloc) permit reglarea gradului de protruzie mandibulară pentru a optimiza eficacitatea
tratamentului. Aceasta este o rațiune importantă în alegerea celui mai eficient tratament. Studiile
publicate care utilizează aparate cu poziție fixă sau monobloc pot subestima impactul terapiei
comparativ cu aparatele ajustabile. Aparatele reglabile permit protruzi a progresivă a mandibulei
și cantitatea de mișcare în sens antero -posterioar a mandibulei variază considerabil în rândul
pacienților. Studiile anterioare au arătat că eficacitatea terapiei cu dispozitive orale este legată de
cantitatea de avansare mandibul ară. Determinarea gradului optim de avansare a mandibulei este
cel mai important pas în utilizarea terapiei cu succes.O revizuire sistematică a diferitelor tipuri de
dispozitive a concluzionat că nu există o caracteristică de proiectare a acestora care să
influențeze eficacitatea tratamentului, deși eficacitatea depinde de gradul de protruzie
mandibulară și dacă dispozitivul este un aparat fix sau titratabil. Compararea ratelor de
eficacitate între aparatele fixe și cele reglabile a demonstrat că dispozitiv ele ajustabile sunt
superioare în capacitatea lor de a reduce indicele apnee -hipopnee, indiferent de nivel ul de
severitate a afecțiunii.
Selecția corectă a pacientului și a dispozitivului poate crește probabilitatea succesului,
poate îmbunătăți efectul te rapeutic și spori rezultatele. Există mai mulți factori care ar trebui luați
în considerare în determinarea pacienților care sunt candidați ideali pentru terapia cu dispozitive
orale. În mod similar, există mai multe tipuri diferite, m odele și mărci de dis pozitive , fiecare cu

34
avantaje și limitări inerente. Înțelegerea acestor factori poate ajuta medicii să ia decizii adecvate
de tratament. Academia Americană de Medicină a Somnului pledează pentru utilizarea acestor
dispozitive la pacienții cu S.A.O.S ușoare până la moderate care preferă această formă de
tratament în detrimentul terapiei cu presiune pozitivă continuă, sau care nu raspund sau nu sunt
în măsură să o tolereze. Selectarea pacienților adecvați pentru terapia cu aparate orale, bazată pe
probabilita tea unui tratament de succes, rămâne în prezent un obiectiv puțin evaziv. Întrucât
cercetările considerabile au încercat să identifice factorii care prevăd un răspuns bun, utilitatea
clinică a unor astfel de abordări rămâne de dovedit. În general, pacienți i mai tineri, cu o greutate
mai mică, cu un S.A.O.S pozițional, par a fi candidații preferați pentru terapia cu dispozitive
orale. Cu toate acestea, în absența unor criterii clare de selecție, medicul trebuie să se bazeze pe
judecata clinică și pe preferin ța pacientului în alegerea abordării terapeutice adecvate. Dentiștii
cu experiență în medicina somnului au un rol important în a determina dacă un pacient este un
candidat ideal pentru terap ia cu dispozitive orale. Pacienții au nevoie de un numă r suficien t de
dinți sănătoși și de o localizare bună a acestora pentru a reține dispozitivul și pentru a promova
avansarea mandibulară. În mod specific, pacienții au nevoie de minimum opt dinți pe ambele
maxilare, cu cel puțin doi dinți în fiecare cadran. În plus, pacientul trebuie să aibă capacitatea de
a realiza propulsia mandibulei, fă ră să existe vreun impediment.
Nu toți pacienții sunt candidați potriviți pentru utilizarea aparatelor orale din cauza
condițiilor și factorilor medicali sau dentari asociați. În general, terapia cu presiune pozitivă
continuă oferă o inițiere mai promptă a terapiei. O limitare clinică majoră a terapiei cu
dispozitive orale este în situațiile în care există un imperativ pentru inițierea unui tratament mai
prompt, deoarece există înt ârzieri inerente pentru atingerea unei terapii optime cu utilizarea
acestor dispozitive. Acestea includ S.A.O.S -ul simptomatic sever (de exemplu, îngrijorarea
privind riscul când pacientul se află la volan sau tulburările profunde din timpul zilei) și
como rbiditățile medicale coexistente, cum ar fi boala cardiacă ischemică. Mai mult, această
modalitate de tratament nu are un rol cunoscut în tratarea apneei centrale de somn sau a stăril or
de hipoventilație. U nele rapoarte de caz au arătat agravarea severităț ii S.A.O.S la unii pacienți
care utilizează aparatele intraorale. Acest lucru, împreună cu potențialul cunoscut pentru un
răspuns placebo, evidențiază necesitatea verificării obiective a rezultatelor tratamentului
utilizând testarea somnului în laborator s au la domiciliu cu dispozitivul oral în poziția terapeutică
prescrisă. Pacienții cu probleme articulare temporo -mandibulare pot necesita utilizarea
concomitentă a exercițiilor pentru a putea adera la terapia cu dispozitive intraorale. De asemenea,

35
prezența bolii parodontale poate favoriza mișcarea excesivă a dinților sau poate duce la
agravarea cariilor dentare. Acești factori tind să limiteze sfera de aplicare a acestei forme de
terapie. Este, prin urmare, foarte important ca un medic dentist cu expertiză în medicina
somnului să evalueze sănătatea dentară și articulația temporo -mandibulară înainte de inițierea
terapiei.
Rolul medicului dentist este de a determina care este cel mai potrivit tip de aparat pe
baza unor caracteristici clinice specifice, pentru a se asigura că pacientului i se oferă cea mai
eficientă terapie. Având în vedere variația largă a eficacității raportate în diferite studii, există o
sugestie puternică că designul aparatelor intraorale are o influență importantă asupra rezultatelor
tratamentului. Aparatele compuse din 2 plăci, una superioară și alta inferioară, oferă avantajul
unui grad mai mare de mișcare mandibulară (verticală și laterală) și de ajustare (avansare),
permițând obținerea celei mai confortabile și eficiente poziții a mandi bulei. În general, se
consideră că cea mai bună retenție este obținută prin dispozitivele care sunt personalizate și
fabricate individual folosind amprentele dentare ale paci entului.
Dintre tipurile de aparate intraorale fac parte aparatele Herbst telesco pic, aparatul
Snore -X, aparatul elastomeric, aparatul Klearway, dis pozitivul Tap, sau Silent Nite.
Motivele principale pentru întreruperea tratamentului cu dispozitivele intraorale sunt
reducerea insuficientă a sforăitului, persistența evenimentelor apneic e și dezvoltarea efectelor
secundare asociate tratamentului. Cele mai frecvente motive pentru care pacienții întrerup
complet terapia cu aparatele intraorale sunt disconfortul dispozitivului, percepția greoaie și
eficacitatea. Majoritatea efectelor secunda re cauzate de dispozitivele orale sunt de obicei ușoare
și tranzitorii. Cele mai frecvente evenimente raportate sunt salivarea excesivă, uscăciunea gurii,
disconfortul gurii sau sensibilitatea dentar ă, sensibilitatea musculară și rigiditatea maxilarului.
Ajustarea dispozitivului poate reduce efectele secundare pe termen scurt prin reducerea presiunii
asupra dinților anteriori și avansarea mandibulară excesivă. Importanța clinică a efectelor
secundare pe termen scurt a fost comparată cu observațiile din trat amentul cu presiune pozitivă
continuă. Utilizând aceeași scală analogică vizuală pentru a clasifica efectele secundare, cele
două modalități de tratament au avut un scor de efect secundar similar. Reacții adverse mai
persistente și severe, precum disfuncți a temporomandibulară și deteriorarea coroanelor dentare,
sunt mai puțin frecvente. Întrucât tulburările articulației temporomandibulare au fost de obicei
considerate o contraindicație pentru dispozitivele intraorale, un studiu al pacienților cu disfuncție
cunoscută sau anterioară a articulației temporomandibulare a constatat că acești pacienți pot

36
deveni eligibili pentru terapia cu aparate intraorale după o fizioterapie. Durerea articulară
tranzitorie apare m ai frecvent la terapia cu dispozitive oral e dec ât la cea cu presiune pozitivă
continuă, dar riscul de apariție a afectării complexului temporomandibular este redus cu
utilizarea dispozitivelor de avansare mandibulară pe termen lung. Prin urmare, durerea legată de
utilizarea inițială a dispozitivelor or ale este în mod tipic tranzitorie și nu este asociată cu un risc
semnificativ de complicații pe termen lung sau de limitări funcționale. Efectele secundare pe
termen lung ale terapiei cu aparatele intraorale sunt legate de un impact semnificativ asupra
ocluziei. Modificările dentiției nu se l imitează la terapia cu dispoz itive orale, deoarece utilizarea
măștilor nazale poate altera și structurile cranio -faciale. Cu toate acestea, aceste modificări sunt
mai însemnate în rândul utilizatorilor de aparate intrao rale comparativ cu utilizatorii terapiei
alternative. Schimbările observate în structurile craniofaciale au fost în princ ipal legate de
modificări dento -alveolare semnificative (migrări ale dinților). Este important de remarcat faptul
că tensiunea a fost m odificată în mod continuu cu o rată constantă de 0,2 mm pe an în utilizarea
dispozitvelor orale. Interesant este faptul că, pe baza evaluării diferitelor studii ale diferitelor
modele de aparatură, cum ar fi Herbst, Mobloc, Klearway, SomnoMed și TAP, s -a arătat că
modificările survenite la nivel dentar au fost legate de durata terapiei și nu de tipul de aparat
folosit . Deși apar modificări în ocluzia dentară, acestea nu sunt, în general, o cauză
semnificativă a întreruperii tratamentului. Percepțiile pacie nților nu se corelează în mod obișnuit
cu măsurătorile obiective, iar schimbările ocluzale trec neobservate. De asemenea, majoritatea
persoanelor au dezvoltat noi contacte ocluzale care rezultă din dezvoltarea unui nou echilibru
ocluzal în timp. În plus, m ai multe rapoarte au constatat în mod constant că pacienții percep
efectele secundare dentare ca fiind mai puțin importante decât beneficiile aduse de ameliorarea
simptomatologiei. Prin urmare, în ciuda prezenței unor modificări ocluzale ireversibile pe te rmen
lung, tratamentul cu ajutorul dispozitivelor protetice trebuie considerat un tratament pe toată
durata vieții pacienților cu S.A.O.S. [15]
Pe lângă tratamentul consevator cu ajutorul dispozitivelor protetice, există și alt ernativa
chirurgicală ce este indicată în funcție de obstacolul care produce îngustarea lumenului. Acesta
se poate găsi la nivelul unei singure structuri anatomice sau poate interesa mai multe etaje ale
aparatului respirator. Deciziile terapeutice se fac î ntotdeauna având în considerare o multitudine
de factori individuali precum vârsta pacientului, sediul și severitatea tulburărilor respiratorii.

37
III.2. Principii de tratament chirurgical în tratamentul apneei obstructive în somn

Chirurgia nazo -sinusală în tratamentul sforăitului și sindroamelor de apnee în somn
Este necesar ca orice intervenție chirugicală să fie realizată ulterior unui tratament
conservator ce are în vedere administrarea de antiinflamatoare sterioidiene pentru rinita alergică
sau no n-alergică și de antibiotice și antiinflamatoare steroidiene pentru rinosinuzitele cronice cu
sau fără polipi nazali.

III.2.1 . Chirurgia valvei nazale
Diagnosticarea cu precizie a sediului obstrucției nazale se va face cu ajutorul
rinomanometriei. Ulterior, etapa chirugicală va avea rolul de a normaliza funcția respiratorie și
parametrii rinomanometrici. Deficitul valvei nazale se poate corecta prin disecția completă a
cozii lui crus lateralis și reimplantarea supero -laterală cu augmentarea unghiulu i valvei nazale.
Valva nazală internă beneficiază tot de tehnici de abducție prin care după secțiunea septo –
triunghiulară, un grefon cartilaginos se poziționează între marginea superioară a cartilajului
septal și marginea medială a fiecărui cartilaj triung hiular.

III.2 .2. Chirurgia septului nazal
În urma diagnosticării corecte și efectuării rinomanometriei se poate lua decizia de a
interveni asupra septului nazal la pacienții care se pliază acestei soluții terapeutice. Adesea,
obstrucția nazală se produce din cauza cornetelor nazale ce suferă o hipertrofie, dar și deviațiilor
uni- sau bilaterale ale septului.

III.2 .3. Chirurgia cornetelor nazale
Intervențiile chirurgicale asupra cornetelor nazale hipertrofiate presupun realizarea
turbinoreducției cu ajutor ul LASER -ului, sub anestezie locală . Tipurile de LASER folosite
pentru a reduce dimensiunile cornetelor nazale inferioare sunt cele cu diodă sau cu CO2,
diferența dintre acestea constând în capacitatea individuală de a pătrunde în grosimea țesutului,

38
confo rm lungimii de undă a fiecărui tip. O alternativă a acestei proceduri poate fi chirurgia cu
radiofrecvență, având rezultate satisfăcătoare.
Este știut faptul că tratamentul chirurgical al patologiei nazo -sinusale ameliorează
sforăitul cronic, duce la dispariția stării de somnolență diurnă și îmbunătățește calitatea
somnului, ca o consecință a scăderii numărului de microtreziri din timpul nopții, însă conform
literaturii de specialitate nu se produce și ameliorarea indicelui de apnee hipopnee.

III.2.4. Chirurgia vălului palatin și luetei
Termenul generic de uvulo -palato -faringoplastie însumează totalitatea tehnicilor
descrise pentru tratamentul chirurgical al sforăitulu i. De actualitate sunt chirurgia cu LASER și
radiofrecvența , cu marele avantaj de a elimina sângerarea din cadrul acestor manopere.
2.2.1 Uvulopalatofaringoplastia clasică
Această intervenție se realizează sub anestezie generală și intubație nazo -traheală pentru
a facilita manevrele de la nivelul oro -faringelui. De primă intenție este amigdalectomia
bilaterală, în cazul în care amigdalele palatine sunt hipertrofiate. Următorul pas este rezecția
pilierului posterior situat la nivelul zonei de maximă tensiune a mușchiului palatofaringian și
sutura acest uia la pilierul anterior. (Fig.III.3 ) Ulterior, se face rezecția parțială a luetei și se
excizează surplusul de mucoasă al pilierilor posteriori, respectiv se realizează sutura acesteia. În
urma intervenției chirurgicale se continuă corticoterapia și admini strarea de antibiotice pe o
durată de 5 -7 zile.

Fig. III.3 – preluare : https://www.e -ceo.org/journal/view.php?number=91#F1 -ceo-3-141

39

Complicațiile imediate cele mai des întâlnite sunt i nsuficiența respiratorie acută sau
subacută, edemul, disfagia și deglutiția dureroasă. Sângerarea apare doar excepțional.
Complicațiile tardive pot fi reprezentate de disfagia persistentă, dislalie, insuficiența
velopalatină cu rinolalie în chisă și refluarea nazală a lichidelor.
Uvuloplastia este o intervenție ce are succes în tratarea sforăitului primar, însă pacienții
sunt mai astăzi mai reticenți la această soluție din cauza vindecării dificile și a îngrijirilor
postoperatorii mai laborio ase. S -a demonstrat în ultimii 20 de ani cu ajutorul studiilor țesutului
vălului palatin că acest tip de tratament chirurgical nu are succes la pacienții cu S.A.O.S din
cauza polineuropatiei ireversibile cu afectare senzorială secundară. Astfel, orice agre siune
chirurgicală asupra infrastructurii mucoasei vălului palatin nu va face nimic altceva decât să
agraveze polineuropatia deja existentă.

III.2.5 . Uvulopalatoplastia LASER
Acest tip de intervenție chirurgicală este din ce în ce mai raspândită atât în rândul
medicilor cât și în rândul pacienților datorită numărului mai mic de complicații post –
intervenționale, vindecării mai bune și a rezultatelor mai satisfăcatoare decât în cazul
tratamentului clasic. Se utilizează anestezia locală pentru rezecția parți ală sau cvasitotală a luetei
alungite și hipotone. Primul pas constă în secționarea de -a lungul luetei a două șanțuri paralele
cu aceasta, ce vor fi configura designul unei noi luete, mai scurte și mai puțin hipotonă.
Dezavatajul acestei operații rămâne du rerea postoperatorie destul de însemnată.
Uvulopalatoplastia LASER are rezultate foarte bune pe termen scurt la pacienții cu
sforăit primar, ducând la amendarea simptomatologiei cu somnolență diurnă. În comparație cu
uvulopalatoplastia care are rezultate satisfăcătoare pe o perioadă mai lungă, la intervenția cu
LASER, după câțiva ani, parametrii revin la nivelul anterior tratamentului efectuat.
În comparație cu statusul preoperator, în cazurile de apnee obstructivă în somn , toata
simptomatologia este îmbun ătățită odată cu a meliorarea indicelui apnee hipo pnee, fără să existe,
însă, o monitorizare a stabilității rezultatelor în timp, în literatura de specialitate. Există și autori
ce consideră că obstrucția faringiană consecutivă fibrozei post -opera torii duc e la agravarea
S.A.O.S .

40
III.2.6 . Uvulopalatoplastia cu radiofrecvență
Intervenție minim -invazivă, uvulopalatoplastia cu radiofrecvență se poate realiza fie
prin coagularea interstițială, fie similar conceptului clasic. Coagularea interstițială cu
radiofrecvență presupune 10 -15 inerții intravelare ale electrodului, prin care se urmărește
coagularea musculară și rigidizarea cicatriceală a vălului palatin, la pacienții cu sforăit cronic sau
forme ușoare ale S.A.O.S. Uvulopalatoplastia cu radiofrecvență se efectuează sub anestezie
locală și constă în creșterea dimensiunilor pasaj ului faringian, reducerea dimensiunilor luetei și
rigidizarea vălului palatin. Durerile post -operatorii sunt, în general, mai puțin răsunătoare decât
în cazul intervenției cu LASER CO2, însă uneori pot apărea ulcerații la locul de implantare a
electrodului , ulcerații ce pot genera dureri accentuate și halenă fetidă.
Comparând cele două tehnici, tehnica LASER și intervenția cu radiofrecvență,
majoritatea autorilor o preferă pe cea din urmă, datorită complicațiilor mai puțin severe și
rezultatelor mai bune ob ținute de -a lungul timpului de către clinicieni.

III.2.7. Implantele velare
Indicat în formele ușoare și moderate de apnee obstructivă în somn, implantul velar este
considerat a fi o alternativă de tratament ce implică rigidizarea velară cu ajutorul a 3 i mplanturi
de poliester. Rigidizarea velară se va produce atât printr -o reacție de “corp str ăin” și cicatrizare,
cât și prin prezența implantului în sine.
Sub anestezie locală se plasează primul implant intramuscular pe linia mediană, iar
următoarele două se inseră la aproximativ 2 m m lateral de primul. (Fig. III.4 ) La final, se verifică
mobilitatea în fonație și se face controlul hemostazei.

41

Fig. III.4 – preluare: http://www.snoringmouthpieceguide.com/wp –
content/uploads/2013/11/pillar -insertion -243×300.jpg

Complicațiile post-operatorii , deși rare, sunt menționate în literatura de specialitate ca
fiind următoarele : disfagie sau dificultăți de vorbire, deplasarea implantelor, persistența
sforăitului, hemoragii și infecții, senzație de corp străin la nivel velar sau otalgie reflexă.
Este bine cunoscut faptul că acest tip de intervenție poate contribui la ameliorar ea
indicelui apnee -hipopnee și a altor parametri ai somnului la pacienții cu forme ușoare sau
moderate a S.A.O.S și care au un indice de masa corporală mai mic sau egal cu 30.

III.2.8. Faring oplastia transpalatină
Tehnica uvulopalatoplastiei a fost imaginată în vederea creșterii dimensiunilor
orofaringelui și a scăderii posibilității de colaps faringian. Faringoplastia transpalatină sare în
ajutorul acestei tehnici și încearcă să satisfacă nea junsuri precum insuficenta creștere a
dimensiunilor orofaringiene sau colapsul faringian ce persistă în zona velară.
Intervenția se realizează sub anestezie generală și presupune separarea palatului dur de
vălul palatin, secționarea marginii dorsale a pala tului dur și suturarea palatului moale la poziția
osoasă obținută în urma secționării. Deși studiile arată o îmbu nătățire a indicelui apnee –
hipopnee, intervenția este greu acceptată de pacient, fiind însoțită deseori de complicații .

42
Chirurgia amigdalelor palatine

III.2.9 Amigdalectomia
Amigdalectomia este intervenția chirurgicală de îndepărtare în totalitate a amigdalelor
palatine, adesea efectuată la copii. Este cunoscut faptul că printre factorii cei mai incriminați ai
patologiei respiratorii obstructi ve se regăsește și îngustarea filierei respiratorii consecutiv
hipertrofierii amigdalelor palatine. Această tehnică și -a demonstrat utilitatea la pacienții
pediatrici cu S.A.O.S. În rândul adulților, hipertrofia amigdaliană este mult mai rară, astfel încât
acest tip de intervenție nu este suficient studiat ă și nici nu este recomandat a se realiza.
Amigdalectomia extracapsulară reprezintă intervenția prin care se îndepărtează țesutul
amigdalian concomitent cu capsula amigdaliană, nu înainte de a se inciza pilierul anterior și de a
se realiza decolarea capsulei țesutul muscular al fosei amigdaliene. Intervenția se poate face fie
utilizând instrumente clasice de tip bisturiu, foarfeci, decolator, fie modern, cu ajutorul
electrochirurgiei sau coblației. Hemora gia intraoperatorie este mai frecventă în cazul în care se
utilizează instrumente clasice și considerabil redusă în cadrul tehnicilor moderne de tratament.
Amigdalectomia intracapsulară presupune îndepărtarea amigdalei palatine, cu păstrarea
capsulei acesteia. În practica curentă, în cadrul acestei intervenții se face mai degrabă o
tonsilectomie subtotală sau o tonsilotomie, fiind posibilă rezecția a cel mult 95% din țesutul
amigdalian prin intermediul instrumentelor clasice reci sau celor mai moderne precum coblatorul
sau ansa de radiofrecvență.
Îngrijirile post operatorii după intervenția mai sus descrisă constau în suport analgez ic,
antiinflamator, antibiotic și antiseptice orofaringiene. Sângerarea postoperatorie poate ridica
probleme și poate necesita reinternarea pacientului pentru realizarea hemostazei chirurgicale.
Complicații pot fi și disfagia sau sindroamele de deshidratare.

III.2.10 Tonsilotomia (amigdalotomia)
Spre deosebire de amigdalectomie, operație ce folosește o t ehnică ablativă, tonsilotomia
utilizează o metodă eficace de permeabilizare respiratorie prin reducerea volumului amigdalelor
palatine. Tehnica are multiple avantaje precum confortul post -operator sau conservarea țesutului
limfoid imunocompetent, necesar a părării organismului. Printre variantele tehnice de reducere

43
volumetrică a amigdalelor palatine se regăsesc : tonsilotomia LASER, tonsilotomia cu
radiofrecvență, cu argon -plasmă, cu electrocauterul bipolar sau cu microdebrider -ul. Toate
acestea au demonstrat potențial terapeutic în cazul pacienților cu S.A.O.S prin a meliorarea IAH .

Chirurgia hipofaringiană

III.2.11 Chirurgia reducțională a bazei limbii
Atunci când ne confruntăm cu o hipertrofie a amigdalelor linguale, de e lecție est e
tehnica reducțională a bazei limbii, cu o invazivitate mai mică în comparație cu tehnicile de
ablație.
În practica curentă se utilizează LASER -ele tip diodă, prin care se realizează
vaporizarea țesutului amigdalian. Procedura se poate realiza sub aneste zie locală, folosind o
oglindă de laringoscopie și o piesă de mână curbă – fibra LASER. Fără a inista în profunzime, se
obține zona de necroză la nivelul dorit. Dacă se dorește un efect retractil -cicatriceal accentuat, se
poate insera fibra LASER pe o dis tanță de 2 -3 mm în profunzime.
Din punct de vedere al confortului pacientului, a tipului de anestezie folosit, a
invazivității scăzute și a rezultatelor satisfăcătoare, vaporizarea LASER cu diodă este în prezent
metoda frecvent utilizată de către clinicie ni.

III.2.12 Avansarea maxilo -mandi bulară prin chirurgie ortognată
Managementul S.A.O.S după intervenția chirurgicală de avansare maxilo -mandibulară
este, în general, de succes într -un procent crescut. O analiză recentă a datelor pentru 627 de
pacienți din 22 de studii a demonstrat că rata medie a succesului chirurgical, definită de un IAH
postoperator mai mic de 20 (adică mai puțin de 20 evenimente/h ) este de 86% . După o perioadă
medie de urmărire de 5 luni, s -a observat o reducere semnificativă atât statistică, cât și clinică a
IAH mediu, de la 63,9 evenimente/h la 9,5 evenimente/h . Deși numărul de studii care evaluează
rezultatele pe termen lung al e intervențiilor chirurgicale ale avansărilor maxilo -mandibulare este
încă limitat, rezultatele pe termen lung par să fie relativ stabile în perioadele de urmărire care
depășesc între 2 și 5 ani. În plus, mai multe studii au constatat îmbunătățiri semnific ative statistic
și clinic ale tensiunii arteriale după intervenția chirurgicală la pacienții cu S.A.O.S. În cele din

44
urmă, stabilitatea pe termen mediu și lung a avansării mandibulare sau maxilare cu intervenție
chirurgicală la pacienții cu OSA a fost coro borată cu mai multe studii cefalometrice. În
evaluările rezultate lor subiective după operația de avansare maxilo -mandibulară pentru S.A.O.S ,
majoritatea pacienților au raportat îmbunătățiri ale sforăitului, reducerea somnolenței excesive în
timpul zilei și îmbunătățirea calității vieții . În cele mai multe cazuri, CPAP poate fi întrerupt
după această intervenție chirurgicală, pacienții raportează că tratamentul este util și recomandabil
altora.
Efectele specifice ale chirurgiei de avansare ma xilo-mandibulară asupra dimensiunilor
căilor aeriene superioare și a structurilor înconjurătoare au fost extensiv studiate folosind diferite
tehnici, inclusiv cefalometrie și studii tridimensionale CT. (Fig.III.5) [16]

Fig.III.5 – Viziune tridimensională asupra căilor respiratorii preoperator A) și după intervenția
de avansare maxilo -mandibulară (B) – preluare : Principles and Practice of Sleep Medicine,
2016

45

PARTE SPECIALĂ

46
CAPITOLUL IV

IV.1. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost realizat în CLINICA ORL "SF. MARIA", pe un lot de 108 pacienți, din
care a fost selectat un numar de 30 de pacienți care au beneficiat de testarea polisomnografică în
vederea diagnosticării, de intervenție chirurgicală de repermeabilizare nazo -faringiană (în funcție
de etajul anatomic implicat), iar ulterior, la un interval de 6 luni, de o testare polisomnografică
pentru urmărirea evoluției pacientului.
Acestui lot de pacienți i -au fost aplicate atât criteri i de includere în studiu, cât și criterii
de excludere.
Din criteriile de includere fac parte următoarele :
 Obstrucț ii nazale : – deviații de sept
– hipertrofia cornetelor
– polipoză nazală
– vegetaț ii adenoide
 Cauze faringiene: – atonia vălului palatin
– hipertrofia luetei
– hipertrofia amigdalei palatine
– hipertrofia bazei limbii
Din criteriile de excludere din acest studiu fac parte următoarele :
 Malforma ții ale masivului facial: retrognatism,etc.
 Colapsul pereți lor laterali î n inspir ai faringelui
 Pacienț ii cu apnee de tip pulmonar, neurologic
 Pacienții diagnosticați cu forme de apnee severă, a căror indicație este ventilația non –
invazivă la domiciliu.

47

Examinarea pacientului
Examinarea pacientului s -a realizat prin examen clinic general și examen panedoscopic.
Dacă sediul obstrucției este reprezentat de filiera na zală, s -au practicat măsurători
rinomanometrice. Rinomanometria este o metodă non -invazivă de evaluare a funcției
respiratorii nazale, a fluxului de a er atât în inspir cât și în expir. Este alternativa de elecție în
decelarea gradului de obstrucție nazală și în diferențierea tipului de obstrucție: determinată de
componenta osoasă sau de cea mucoasă. Congesti a nazală poate fi un simptom comun al rinitei
(Fig. IV.1) (alergic e și nonalergic e), rinosinuzitei și polipozei nazal e. Obstrucția poate fi cauzată
de obstrucția fizică a pasajelor nazale și/ sau de modularea percepției senzoriale. Inflamația
mucoaselor subliniază mulți factori specifici și interdepend enți care contribuie la congestia
nazală, precum și alte simptome ale rinitei alergice și ale rinosinusitei.

Fig IV.1 – Obstrucție nazală cauzată de rinita alergică – preluare :
https://i.ytimg.com/vi/0YUoz1gx7rQ/hqdefault.jpg
Congestia nazală poate apărea, de asemenea, secundar cauzelor structurale, cum ar fi
devierea septală (Fig. IV.2.), atrezia choanal ă, pneumatizare anormală a unei structuri anatomice ,
despicături palatine, hipertrofie adenoidiană sau procese neoplazice . Deviația septală poate
afecta fluxul de aer și poate duce la percepția congestiei nazale. Cu toate acestea, există variații
anatomic e semnificative între indivizi. Hipertrofia adenoidă este un alt exemplu de obstrucție
fizică ca re poate afecta fluxul de aer ș i poate contribui , de asemenea, la otita medie. [17]

48

Fig. IV.2 – Obstrucție nazală prin deviere septal ă – preluare :
http://syracuseoto.com/wordpress/wp -content/uploads/2014/05/005.jpg

Dacă sediul obstrucției este la nivelul faringelui , trebuie să se stabilească daca obstrucția
este dată d e amigdalele palatine, de colabarea pereților laterali ai faringelui, sau de vălul palatin
și luetă, în acest scop utilizându -se scorul Mallampati descris anterior și endoscopia de somn prin
care se urmărește sediul obstrucției în timp real a întregului t ract respirator superior (nas, faringe
și etaj laringian), timp în care pacientul beneficiază de somn indus – analgosedare. Studiile care
utilizează faringoscopia nazală, tomogr afia computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică
sau monitorizarea pre siunii faringiene au arătat că unul sau mai multe situsuri din regiunea
faringiană orală sunt prezente, de obicei , în cazul în care apare o închidere la majoritatea
subiecților cu sindrom de apnee obstructivă în somn și această regiune este , de aseme nea, mai
mică la aceiași pacienți. Deși regiunea retropalatală a orofaringelului este cel mai fre cvent loc de
colaps, îngustarea căilor respiratorii este un proces dinamic, variind semnificativ între subiecți și
în interiorul subiecților și include adesea zona hipofaringiană.
Folosirea recen tă a tehn icilor cantitative de imagistică a permis progrese care să arate
diferențe importante atât în structurile craniofaciale cât și în cele superioare ale țesuturilor moi
ale că ilor respiratorii la pacientul suferind de S.A.O.S . Dimensiunea redusă a structurilor osoase
craniene la pacienții cu S.A.O.S include o lungime redusă a corpului mandibulei, un os hi oid
poziționat inferior și o retrudare a maxilarului, toate acestea ducând la compro miterea spațiul ui
aerian faringian. [17]

49
Ce se urmărește în studiu pentru evaluarea pacientului?
A. Criterii obiective
1. Indicele de apnee -hipopnee
2. Tipul de apnee
3. Durata evenimentelor respiratorii
4. Distribuția somnului pe etape : REM
5. Satura ția oxigenului
6. Ronhopatia – număr de evenimente și durata acestora
7. Poziția care influențează distribuția evenimentelor obstructive
8. Scorul microtrezirilor
9. Mișcărilor globilor oculari și a musculaturii picioarelor
10. Greutatea pacientului și circumferința gâtului
11. Vârsta pacientului
12. Sexul pacientului
13. Mediul de proveniență

B. Criterii subiective – Chestionarul Epworth
Scala de somnolență Epworth a fost creată de Murray Johns în timp ce lucra la Epworth
Sleep Center, Richmond, Victoria, Australia.
Acesta este un chestionar simplu care oferă o măsurare a nivelului general de
somnolență al subiectului , în timpul zilei. Individul este întrebat pe o scară de la 0 la 3 pentru a
marca probabilitatea de a adormi în opt situații diferite. (Fig. IV.3)
Se utilizează următoarea scală pentru cele 8 situații:
 0 = nici o șansă de a adormi
 1 = șansă mică de a adormi
 2 = șansă moderată de a adormi
 3 = șansă mare de a adormi
Deși chestionarul Epworth are avantajele de a fi scurt și simplu de realizat, subiecții pot
obține u n scor supra – sau subevaluat . Scorul e ste subiectiv și subiecții pot acuza mai degrabă
simptome de oboseală decât somnolență pu ră excesivă în timpul zilei (SDE ). În mod arbitrar, un
scor mai mare de 10 a fost sugerat ca fiind un indicator al SDE , dar indiv idual, chestionarul

50
Epworth nu poate fi folosit ca un instrument de diagnosticare pen tru apnee obstructivă în somn în
izolare. Este recomandat să se obțină un istoric detaliat și o monitorizare re spiratorie în timpul
somnului. Nu este clar dacă un chestio nar Epworth poate furniza informații precise despre
diagnostic, însă acesta rămâne popular datorită simplității sale . [18]

Fig. IV.3 – Chestionarul Epworth utilizat în CLINICA ORL “SF. MARIA”

Atitudinea terapeutică
Tratament ul chirurgical se constituie din:
1. Repermeabilizare nazal ă
2. Chirurgia faringelui
3. Chirurgia LASER
4. Reducere volumetrică tisulară cu radiofrecvență

51
Tratament ul non-chirurgical constă în:
1. Evitarea consumului de alcool
2. Scăderea în greutate (Fig.V.1.4)
3. Decongestionante nazale
4. Administrare de a nti-inflamatorii
5. Dispozitive de dilatare nazală sau avansare mandibulară
6. Terapia cu CPAP

Fig IV.4 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA” înainte și după scăderea în greutate

Importanța tratamentului non -chirurgical derivă din interdependența dintre acesta și cel
chirurgical. Spre exemplu, în cazul în care se efectuează intervenția chirurgicală de
permeabilizare nazală fără a se ține cont de recomandările privind scăderea în greutate,
tratamentul chirurgical nu va avea efectul scontat. De asemenea, se impune a se stabili
necesitatea tratamentului chirugical sau dacă se poate realiza doar tratament cu CPAP la
domiciliu.

52

În funcție de se diul la care se efectuează obst rucția , pacientul poate beneficia de
următoarele intervenții chirurgicale :

1. Tratamentul chirurgical în cazul obstrucției nazale :

 Septoplastie
Deviația septală nazală este cea mai frecventă patologie nazală, iar corecția chi rurgicală
a deformării nazale are ca rezultat modificări ale căilor aeriene superioare și inferioare.
Rezultatele obiective ale septoplastiei pot fi destul de variabile în rândul pacienților și pentru
standardizarea rezultatelor postoperatorii sunt utiliza te câteva chestionare în literatura de
specialitate. Evaluarea căilor aeriene superioare este efectuată, de obicei, cu ajutorul
rinomanometriei și rinomanometriei acustice , care sunt utilizate de practicieni. [19]
Chirurgia nazală este, de obicei, efectuată pentru a modifica anomaliile structurale
prezente la pacien ții cu sforăit primar și obstrucție nazală. Printre p roceduri le chirurgicale
efectuate se regăsește septoplastia. Studiile publicate în anii 1980 și 1990 privind efectele
septoplastiei asupra ronhopatiei au demonstrat reducer ea sforăitului cu 50 -75%. În aceste studii ,
rezultatele chirurgicale au fost măsurate subiectiv folosind chestionare sau scale analoage
vizuale. E valuând eficacitatea septoplastiei pentru S.A.O.S într -un studiu non -randomizat, a
sugerat că valorile normale de cefalometrie ale spațiului căilor respiratorii posterioare și ale
planului mandibular până la osul hioid au dus la succesul chirurgical. Cu toate acestea, un studiu
mai recen t al lui Virkkula și colab. a sugerat că sforăitul nu este ameliorat prin septoplastie în
ciuda unei îmbunătățiri a rezistenței nazale. Acest studiu, realizat pe patruzeci de pacienți
finlandezi care prez entau ronhopatie , a analizat rezultatele obținute fol osind r inomanometria,
polisomnografia și indicele de intensitate a sforăitului. Ei au concluzionat că timpul și
intensitatea sforăitului nu s -au îmbunătățit semnificativ la pacienții lor și că cefalometria normală
nu a decelat îmbunătățiri . [20]

53

 Metode de reducere volumetrică a cornetelor nazale inferioare :

a) Mucotomie
Mucotomia, destinată reducerii volumului cornetelor nazale, c el mai frecvent inferioare
și/sau medii, se efectuează destul de des. În prezent, procedurile de reducere a volumului
țesutului hipertrofiat sunt din ce în ce mai des abandonate în favoarea tehnicilor moderne de
stimulare a țesutului utilizând radiofrecvența. Această procedură constă î n introducerea în
țesuturile modificate (cel mai adesea excesiv hipertrofiate) a unui electrod bipolar special care
induce generarea de impulsuri și încălzește direct structurile adiacente la câteva zeci de grade. În
consecință, modificările fibroase submu coase au loc în zona situs -ului de inserție în mai multe
săptămâni și, prin urmare, apare o reducere a țesuturilor hipertrofiate. Tratamentul cu aplicarea
acestui aparat este practic nedureros și se efectuează cu anestezie locală. Sângerarea în timpul
procedurii este neglijabilă (în locul de inserție) și dispare în mo d spontan, la scurt timp.
În practică, această procedură este aplicată cel mai frecvent în tratamentul sforăitului
indus de hipertrofia structurilor menționate anterior. Efectul complet al trat amentului este obținut
la aproximativ 6 săptămâni de la intervenție . În cazul unor modificări avansate, este necesar să se
efectueze o serie de 2 -3 ședințe la intervale de câteva săptămâni. [21]

b) Turbinoreducție cu radiofrecvență sau LASER diodă
Turbinoreduc ția se realizează asupra cornetelor nazale inferioare hipertrofiate, sub
anestezie locală, cu ajutorul radiofrecvenței sau a LASER -ului diodă.
Chirurgia cornetelor cu LASER -ul diodă p resupune reducerea în volum a acestora prin
retracția consecutivă vaporizării. Acestă metodă este eficientă, cu un timp d e lucru redus și
vindecare bună .
Radiofre cvența se folosește de electrozi cu unde joase, care sunt inserați la nivelul
mucoasei și care prin încălzire intratisulară duc la formarea unei cicatrici retractile și implicit la
micșorarea volumului mucoasei cornetului nazal inferior. Este, de asemenea, o intervenție cu
rezultate satisfăcătoare, fiind în același timp usor acceptată și tolerată de pacienți.

54

2. Tratamentul chir urgical în cazul obstrucției faringiene:

 Amigdalectomie extracapsulară descrisă anterior în capitolul III.2.9
 Metode de reducere volumetrică :

a) Criptoliz ă cu LASER CO2, LASER diodă
Printre cele mai des utilizate tipuri de LASER regăsim LASER -ul diodă și LASER -ul
CO2. Deosebirea majoră dintre cele două derivă din adâncimea de penetrare diferită a acestora,
astfel că LASER -ul diodă acționează mai în profunzime și produce o retracție ma i importantă a
țesutului interesat decât LASER -ul CO2. Vaporizarea țesutului amigdalian se va face strat cu
strat, până când se reduc două treimi din volumul acestuia. Intervenția se poate realiza sub
anestezie locală, în condiții de ambulatoriu. Timpul ch irurgical este scurt, hemoragia
postoperatorie este neînsemnată, iar rezultatele postoperatorii sunt foarte bune. Criptoliza
LASER este astfel considerată o bună alternativă la tonsilectomie la pacienții cu S.A.O.S.

b) Coblație
Coblația reprezintă o met odă de excizie la rece, cu calități hemostatice pe vasele de
calibru mic, utilizată în ultimii 20 de ani în intervențiile asupra amidgalelor palatine drept
variantă de mijloc între chirurgia clasică și electrochirurgie. Dezavantajul acestei tehnici constă
în faptul că uneori nu poate fi folosită ca unică metodă de tratament și se asociază cu
electrocauterul în scopul obținerii hemostazei, atunci când sunt implicate și vase de calibru mai
mare. [2]

55

Cazuri clinice
Caz clinic Nr.1 – Repermeabilizare nazală
 Pacient ul în varsta de 37 de ani se prezintă la interna re pentru obstrucț ie nazal ă bilateral
intermitentă , ronhopatie, apnee î n somn , ambele semnalate de catre anturaj, scăderea
capacității de muncă, somnolență diurnă scor Epworth 14. (Fig. IV.5)
 Simptomatologia a debutat în urmă cu mai multi ani , agravân du-se progresiv ,
concomitent cu câș tigul ponderal ( aproximativ 15 KG î n ultimii 3 ani/ IMC -30.6K g/m2).
Pacientul este internat în vederea investigaț iilor de specialitate – polisomnografie.
 Examenul clinic ORL evi dentiaza hipertrofia cornete lor nazale inferioare care după
anemizare își reduc volumul, creasta septală osteocartilaginoasă deviată l a stânga,
obstruantă, atonia vălului palatin, hipertrofia luetei, istmul orofaringian îngustat, scor
Mallampati II, corzi le vocale mobile în fonație și fanta glotică eficientă suficientă .
 Exam enul polisomnografic inițial evidențiază o apnee î n somn – forma moderată, cu un
scor IAH -21.6/h, somn REM – 40.5 min, 258 microtreziri , cu un indice -38.5/h, iar
eficienț a somnului este de 56.6%.

Fig.IV.5 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA” , în timpul efectuării polisomnografiei

56

Comparații REM preoperator /postoperator

Fig.IV.6
Din înregistrările din Fig. IV.6 se observă o creștere a duratei totale a somnului cu 83 de minute/
noapte și o creștere a eficienței somnului cu 19,3% postoperator. În ceea ce privește somnul
profund, durata acestuia a crescut cu 31 de minute.

Comparații microtreziri preoperator /postop erator

Fig. IV.7
În ceea ce priveș te microtrezirile, din Fig.IV.7 observăm o importantă diminuare a acestora, de
la 38,5/or ă la 9,7 de microtre ziri/oră .

57
Comparații IAH preoperator /postoperator

Fig. IV.8
Din Fig. IV.8 putem observa o îmbunătățire a indicelui IAH, valoarea acestuia postoperatorie
fiind de ~17 evenimente/ oră.

Comparații SpO2 minim preoperator/postoperator

Fig. IV.9
Saturați a minimă de O2, conform Fig.IV.9 , se ameliorează, crescând de la 84% la 88%
postoperator.

58
Comparații aspect clinic pre/postoperator

Fig.IV.10 – Aspect preoperator/ după intervenția de repermeabilizare nazală

Caz clinic Nr. 2 – Repermeabilizare faringiană
 Pacie ntul în varstă de 40 de ani, lucrator î n ture, supraponderal , se prezintă pentru
acuzele: ronhopatie și apnee în somn semnalate de către anturaj, somnolență diurnă scor
Epworth 12, scăderea capacității de muncă, obstrucție nazală bilateral “în basculă”,
rinoree posterioară ser omucoasă . (Fig.V.1.12 )
 Examenul clinic ORL evidențiază moderata hipertrofie a cornete lor nazale inf erioare,
pituitara congestionată, fără secreții patologice în momentul examinarii, vă l palatin
pletoric , hipertrofia luetei , istm ul orofaringian î ngustat – scor Ma llampati II, cororana
laringiană liberă , corzi le vocale mobile în fonaț ie, suple, fanta glotică eficientă .
 Examenul polisomnografic: IAH -18.3/h, REM -63.2 minute, 397 microtreziri,
 SpO2 min – 84%, e ficienț a somnului de 69.5%.

59

Fig.IV.11 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA” , în timpul efectuării polisomnografiei

Comparații REM preoperator /postoperator

Fig.I V.12
Din înregistrările din Fig. IV.12 se observă o creștere a duratei somnului NREM cu 24,5 minute
în stadiul N1, cu 26,7 minute în stadiul N2 și cu 10 minute în stadiul N3 postoperator . În ceea ce
privește somnul profund, durata acestuia a crescut cu ~ 22 de minute.

60
Comparații microtreziri preoperator/postoperator

Fig. IV.1.13
În ceea ce priveșt e microtrezirile, din Fig.IV.13 observăm o diminuare a acestora, de la 28,8/oră
la 19,1 de microtre ziri/oră .

Comparații IAH preoperator/postoperator

Fig.IV.14
Din Fig. IV.14 putem observa o îmbunătățire a indicelui IAH, valoarea acestuia postoperatorie
fiind de ~ 12 evenimente/oră

61
Comparații SpO2 minim preoperator/postoperator

Fig.IV.15
Saturați a minimă de O2, conform Fig. IV.15 , se ameliorează, crescând de la 84% la 88%
postoperator.

Comparații aspect clinic pre/postoperator

Fig.IV.15 – Aspect preoperator/Aspect în urma uvulopalatoplastiei

62
Caz clinic Nr.3 – Avansare bimaxilară
 Pacient ul în varstă de 38 de ani se prezintă la inte rnare pentru ronhopatie, apnee î n somn,
ambele semnal ate de catre anturaj, somnolență diurnă scor Epworth 12, scaderea
capacității de muncă și concentrare. (Fig.IV.16)
 Examenul clinic ORL pune în evidență retrognatism, sept mediosagital, moderata
hipertrofie a cornete lor nazale inferioare, rinofaringe le liber, baza limbii fără modificari
volumetrice , dar împinsă căt re perete le posterior hipof aringian, cu îngustarea filierei
respiratorii, coroana laringiană liberă , corzile vocale cu aspect normal, iar fanta glotică
eficientă .
 Examenul polisomnografic preoperator evidențiază o apnee î n somn – forma severă IAH-
82.7/h , REM -41.5min, SpO2min -37%,189 microtreziri.

Fig.IV.16 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA” , în timpul efectuării polisomnografiei

63
Comparații REM preoperator /postoperator

Fig.IV.17
Din înregistrările din Fig. IV.17 se observă o creștere considerabilă a duratei somnului
profund REM cu 39,7 minute, durată de 2 ori mai mare decât cea înregistrată preoperator.

Comparații microtreziri preoperator/postoperator

Fig.IV.18
În ceea ce priveș te microtrezirile, din Fig.IV.18. observăm o importan tă diminuare a
acestora, de la 27,1/or ă la 12 de microtre ziri/oră .

64
Comparații IAH preoperator/postoperator

Fig.IV.19
Din Fig. IV.19 putem observa o îmbunătățire a indicelui IAH, valoarea acestuia
scăzând de la 82,7 evenimente/ oră la doar 18,4 evenimente/oră. De asemenea, durata maximă a
evenimentelor a scăzut de la 58 secunde la 31 secunde.

Comparații SpO2 minim preoperator/postoperator
Fig.IV.20
Saturația minimă de O2, conform Fig. IV.20, s e ameliorează, crescând de la 37% la
77% postoperat or.

65

Comparație măsurători cefalometrice preoperator/postoperator

Fig. IV.21 – Aspecte cefalometrice comparative : preoperator și consecutiv intervenției de
avansare bimaxilară

Aspectul intraoperator al intervenției de avansare bimaxilară

Fig. IV.22 – Imagini ce descriu aspectul intraoperator al avansării bimaxilare

66
IV.2. ANALIZA REZULTATELOR
În studiul realizat pe un lot de 108 pacienți, au fost selectați 30 de pacienți care au
beneficiat de testarea polisomnografică în vederea diagnosticării, de intervenție chirurgicală de
repermeabilizare nazo -faringiană (în funcție de etajul anatomic implicat), iar ulterior, la un
interval de 6 luni, de o testare polisomnografică pentru urmărirea evoluției pacientului.
Criteriile de analiză statistică aplicate pe lotul de studiu de 30 de pacienți sunt
următoarele :
 Indicele de apnee -hipopnee
 Saturația de oxigen
 Distribuția somnului pe etape: REM
 Distribu ția pacienților în funcție de abord ul chirurgical
 Microtrezirile
 Distribuția pacienților în funcție de vârstă
 Distribuția pacienților în funcție de sex
 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
 Distribuția legată de rezultatele postoperatorii
 Evaluarea subiectivă cu ajutorul chestionarului Epworth – comparare
pre/postoperator

Indicele de apnee -hipo pnee

În urma intervenției de repermeabilizare, indicele de apnee -hipopnee ( IAH) a scăzut cu
un procent de 31,81 %, iar pacienții la care s -a înregistrat un rezultat mai bun sunt pacienții a
căror indice IAH initial a avut o valoare mai mică de 20 de evenimente/oră. În cazul pacienților
cu un indice IAH cu o valoare mai mare de 40 de evenimente/oră, rezultatele sunt
nesatisfăcătoare și se indică tratamentul chirurgical cu rolul de a crește complianța pacienților la
terapia cu CPAP. (Fig. IV.23)

67

Fig. IV.23 – Indicele IAH

Saturația de oxigen

În general, saturația medie rămane constantă, și se urmăresc episoadele în care pacientul
desaturează dupa un eveniment respirator obstructiv. Focusarea se va face asupra saturației
minime de O2, care conform grafic ului suferă o creștere de 8,4%.( Fig. IV.24)

Fig. IV.24 – Saturația de oxigen

051015202530354045
Preoperator Postoperator40.22
27.42Indicele IAH
Preoperator
Postoperator
Scădere 31,81%
70.20%78.60%
66.00%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%SP02 MINIM
Preoperator
Postoperator
Creștere 8,4%

68
Distribuția somnului pe etape : REM

Din examenul arhitecturii somnului reținem că perioada de somn REM trebuie să tindă
către un procent de 20 -25%, procent ce semnifică o perioadă de 90 de minute. De asemenea,
acest indice REM, al calității somnului este influențat de diverși factori precum: senzorii EEG,
centura toracal ă, centura abominală, etc. (Fig. IV.25)

Fig. IV.25 – REM

Distribu ția pacienților în funcție de abordul chirurgical

Obstrucția nazală se regăsește mult mai frecvent în rândul pacienților decât obstrucția
faringiană, în consecință cazurile de abord chirurgical nazal sunt mai numeroase decât cele în
care abordul chirurgic al este faringian, cu o valoare de 17 cazuri, în detrimentul celorlalte 13
cazuri de abord chirurgical faringian. (Fig.IV.26)
010203040506070
41,54 min
11,72%66,76 min
16,12 %REM
Preoperator
Postoperator
Creștere
25,22 min =
4,4 %

69

Fig.IV.26 – Distribu ția pacienților în funcție de abordul chirurgical

Microtrezirile

Cu cât distribuția microtrezirilor este mai frecventă în timpul somnului, cu atât
fragmentarea acestuia este mai importantă, iar un indice de somn profund de tip REM este mai
greu de atins din cauza caracterului ciclic al stadiilor somnului. Un posibil fac tor ce influențează
rezultatele polisomnografiei este dat de efectul de primă noapte (first night effect). Din graficul
mai jos reprezentat constatăm o scădere a microtrezirilor postoperator cu un procent semnificativ
de 42,41%. (Fig.IV.27)

Fig.IV.27 – Microtrezirile
57%43%Distribu ția pacienților în funcție de
abordul chirurgical
Abord chirurgical nazal
Abord chirurgical faringian
36.04
21.68
0510152025303540MICROTREZIRILE
Preoperator
Postoperator
Scădere
42,41%

70
Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Adresabilitatea la medicul specialist a fost crescută în cazul pacienților cu vârste
cuprinse între 40 și 60 de ani, așa cum ne indică și graficul următor , cu un num ăr de 19 pacienți
pentru această categorie de vârstă, 8 pacienți din categoria de vârstă de 20 -40 ani și doar 3
pacienți din categoria 60 -80 de ani. (Fig.IV.28)

Fig.IV.28 – Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Distribuția pacienților în funcție de sex

Unul din criteriile importante este cel privind distribuția pacienților în funcție de sex,
patologia în cauză având o prevalență crescută la sexul masculin. Din lotul de 30 de pacienți, 21
de pacienți au fost de sex masculin, în timp ce doar 9 pacienți au fost de sex feminin, motivul
princi pal fiind greutatea crescută a bărbaților, față de femei. (Fig.IV.29)

0 5 10 15 201Distribuția pacienților în funcție de vârstă
60-80
40-60
20-40

71

Fig.IV.29 – Distribuția pacienților în funcție de sex

Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În cadrul distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență, mediul urban
furnizează mai mulți pacienți decât mediul rural, din mai multe considerente ce vor fi discutate
dupa cum urmează:
– gradul de poluare mai ridicat din mediul urban – cornetele nazale inferioare ac ționează ca un
filtru, eliminând noxele, praful și germenii existenți in aerul insipirat. Cu cât gradul de poluare
este mai crescut, cu atât cornetele vor fi mai inflamate și vor duce la apariția rinitelor cronice.
– gradul mai ridicat de conștiinciozitate – pacienții din mediul urban sunt mai deseori
conștiincioși în legătură cu problemele de sănătate
– accesul mai facil al personelor din mediul urban la serviciile de sănăta te față d e cei din mediul
rural
Din graficul mai jos reprezentat rezultă că din lotul de 30 de pacienți, 22 de pacienți
provin din mediul urban și doar 8 pacienți provin din mediul rural. (Fig.IV.30)

72

Fig.IV.30 – Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Evaluarea subiectivă cu ajutorul chestionarului Epworth – comparare pre/postoperator

Conform graficului mai jos reprezentat, scorul Epworth a suferit o ameliorare
postoperator comparativ cu preoperator, valoarea acestuia diminuându -se de la 13 la 5. (Fig.IV.31)

Fig.IV.31 – Chestionarul Epworth Mediul urban
73%Mediu rural
27%DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR ÎN
FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
Mediul urban
Mediu rural
024681012141618
513Chestionarul Epworth
Preoperator
Postoperator

73
Distribuția legată de rezultatele postoperatorii

Din lotul de studiu de 30 de pacienți, au prezentat rezultate postoperatorii nesatisfăcătoare
doar 2 pacienți, aceștia fiind îndrumați către terapia cu CPAP. (Fig.IV.32 )

Fig.IV.32 – Rezultate postoperatorii

Imagine de ansamblu a tuturor criteriilor pre /postoperator

Fig.IV.33
0
10
20
30REZULTATE POSTOPERATORII
Rezultate postoperatorii
nesatisfăcătoare
Rezultate postoperatorii
satisfăcătoare
40.22 41.5470.2
36.04
27.4266.7678.6
21.64
020406080100
IAH REM SpO2 minim MicrotreziriComparare date pre/postoperator
Preoperator Postoperator

74
IV.3 DISCUȚII

Apneea obstructivă în somn reprezint ă o patologie cu afectare multi organ (inima,
plămân, etc.), dar care afectează în același timp și calitatea vieții prin creșterea somnolenței
diurne, evaluată cu a jutorul chestionarului Epworth.
În acest studiu am constatat o creștere a prevalenței S.A.O.S în cazul pacienților de sex
masculin, în a doua decadă de vârstă, precum și predispoziția crescută la pacienții fumători,
consumători de băuturi alcoolice și cu regim alimentar neechilibrat.
În ceea ce privește mediul de proveniență, am constatat în urma studiului o prevalență
crescută a paci enților din mediul urban, bazată pe posibilitățile materiale crescute, mediul cu un
grad mai ridicat de plouare și accesul mai facil la serviciile de sănătate.
În ultimii ani s -a observat o creștere a prevalenței acestei patologii în rândul pacienților,
din cauza numeroșilor factori fiziol ogici, dar și comportamentali ( alimentație neechilibrată care
duce la supraponderalitate sau chiar obezitate, mediul poluat care duce către obstrucția nazală,
factorii alergeni, orarul de somn dereglat din cauza lucrului î n ture sau a unu i stil de viață
dezorganizat).
Adresabilitatea pacientului la medicul specialist se face intr -un stadiu tardiv, deoarece
semnele primare precum ronhopatia sunt des neglijate de către pacient.
Comparând literatura de specialitate, observăm că rezultatele studiului nostru sunt
sensibil egale, fapt ce ne îndreptățește să considerăm veridice datele obținute în acest studiu.
În ceea ce privește rezultatele obținute după chirurgia de repermeabilizare nazală
comparative cu chirurgia de repermeabilizare faringiană, în funcție de patologia existentă,
observăm o diminuare mai importantă a valorii indicelui IAH la pacienții diagnosticați cu
obstrucție de natură faringiană.
De asemenea, ronhopatia a suferit o diminuare semnificativă în cadrul aceleiași
intervenții ch irurgicale menționate anterior.
În cazuri selectate, s -a observat chiar o creștere a numărului de evenimente de
ronhopatie după intervenția de repermeabilizare nazală. Acest fapt devine posibil p rin
îmbunătățirea fluxului de aer care traversează filiera respiratorie nazo -faringiană și pune în
mișcare vălul palatin și lueta, rezultând astfel mișcari mai ample ale vălului palatin.

75
Timpul mediu de internare a pacientului în cazul repermeabilizării f aringiene este de o
zi (“chirurgia de o zi”), pe când pacienții care au beneficiat de repermeabilizare n azală au stat
internați 2 zile.
În stadiile avansate de apnee obstructivă în somn, cu scor IAH > 30 de evenimente /oră,
atitudinea terapeutică corectă este reprezentată de terapia cu presiune pozitivă continuă CPAP, la
domiciliu. S -au observat însă, rezultate mai bune după ce în prealabil a fost rezolvat sediul
obstrucției.

76
IV.4 CONCLUZII

1. Chirurgia de repermeabilizare a tr actului respirator superior nu are rolul de a substitui
terapia CPAP .
2. Chirur gia de repermeabilizare prezintă rezultate superioare obținute în cazul
pacienților cu apnee obstructiv ă în somn , în forma sa ușoară sau moderată moderată , față
de forma severă a sindromului.
3. Abordarea corectă a pacienților cu sindrom de apnee obstructivă în somn este, cu
certitudine, una multidisciplinară. În mod tradițional, medicul specialist ORL a
reprezentat resursa m edicală primară pentru acești pacienți . Tratamentul utilizat în
prezent implică proceduri chirurgicale efectuate de către medicul specialist ORL care
pune în prim -plan diagno sticul și managementul S. A.O.S. Este necesar ca practicianul
modern să ia în cons iderare o abordare multidisciplinară a acestei afecțiuni. Astfel,
studiile laboratorului de somn ologie și interacțiunea membrilor echipei multidisciplinare
sunt de luat în seamă în gestionarea optimă a situațiilor clinice .
4. Rezultatele postc hirurgicale sunt direct influenț ate de atitudinea pacientului . Pentru ca
intervenția chirurgicală să aibă rezultate bune, atitudinea pacientului trebuie să vină în
sprijinul acesteia prin acțiuni precum abandonarea fumatului și a consumului de băuturi
alcoolice sau scăderea în greutate.
5. Tratamentul care asociază atât intervenția chirugicală, cât și t erapia cu presiune
pozitivă continuă are eficacitate maximă.
6. Terapia CPAP a fost asociat ă cu o reducere s emnificativă a mortalității și morbidității
și de asemenea, cu o scădere a evenimentelor cardiovasculare, i ndiferent de vârstă, sex,
IMC sau de comorbidități cardiovasculare preexistente.
7. Datele preliminare indică o îmbunătațire certă, atât subiectiv documentată prin
chestionar de tip Epworth cât ș i obiecti v prin evaluare polisomnografică la 6 luni .
8. Prin repermeabilizarea căi lor respiratorii superioare se obț ine o reducere a frecvenței
microtreziri lor, se reduce fragmentarea somnului ș i implicit se ating procente superioare
de somn de tip REM (somnul profund).

77
9. Chirurgia de repermeabilizare ORL este adresată pacienților suferinzi de apnee
obstructivă în somn , dar nu înlocuiește tratamentul cu ventilaț ie la domicliu de tip CPAP.
10. Studii ulterioare vor fi necesare pentru a evidenția ră spunsul chirurgiei d e
permeabilizare nazo -faringiană asupra arhitecturii somnului.

78
CAPITOLUL V

BIBLIOGRAFIE

[1] I. d. L. „. I. -. A. R. a. A. Române, Dicționarul expli cativ al limbii române,, Vol.1 , Ediția a
II-a, București: Editura Univers Enciclopedic, 2009.
[2] C. Sarafoleanu, Tulburările respiratorii în somn , București: Editura Academiei Române,
2016, pp. 13 -14.
[3] N. I. o. N. D. a. Stroke, „Brain Basics: Understanding Sleep,” Bethesda, NIH Publication
No. 17 -3440c.
[4] D. Sara Serra -Torres, D. P. Carlos Bellot -Arcıs, D. M. P. Jose M. Montiel -Company, M. P.
Jaime Marco -Algarra și M. P. Jose M. Almerich -Silla, „Effectiveness of Mandibular
Advancement Appliances in Treating Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Systematic
Review,” The Laryngoscope, pp. 126:507 -508, 2016.
[5] C. Sarafoleanu, Otorinolaringologie , București, Editura Universitară "Carol Davila", 2004.
[6] M. B. James A. Rowley, „Anatomy and Physiology of Upper Airway Obstruction,” în
Principles and Practi ce of Sleep Medicine , vol. 6th Ed., Philadelphia, Elsevier, 2016.
[7] I. S. T. A. T. H. N. T. Watanabe T, „Contribution of body habitus and craniofacial
characteristics to segmental closing pressures of the passive pharynx in patients with sleep –
disorde red breathing,” nr. 165: 260 –5., 2002.
[8] O. F. R. P. Joosten SA, „ Night -to-night repeatability of supine -related obstructive sleep
apnea,” vol. II, nr. 11: 761 –9. , 2014.
[9] M. H. K. &. T. R. &. W. C. Dement, „Anatomy and Physiology of Upper Airw ay
Obstruction,” în Principles and practice of sleep medicine , Philadephia, 6th ed., Elsevier,
2016, pp. 1077 -1078.
[10] A.-L. B. E. M. R. G. Maria R. Bonsignore, „Sleep apnoea and metabolic dysfunction,”
European Respiratory Review, pp. 22: 353 -364, 2013 .

79
[11] P. A. C. Kate Sutherland, „Recent advances in obstructive sleep apnea pathophysiology
and treatment,” Sleep and Biological Rhythms , p. 13: 26 –40 , 2015.
[12] O. M. G. S. Alexei Gagauz, „Rinomanometria ca metodă de evaluare a funcției respirației
nazale la bolnavii cu patologia nasului,” 2012.
[13] M. H. K. &. T. R. &. W. C. Dement, „Oral Appliances for the Treatment of Obstructive
Sleep Apnea –Hypopnea Syndro me and for Concomitant Sleep Bruxism,” în Principles and
Practice of Sleep Medicine , Philadelphia, 6th ed, Elsevier, 2016, pp. 1445 -1454.
[14] http://www.sleep -apnea -guide.com/tongue -retaining -device.html.
[15] F. R. P. A. C. a. M. C. C. Christopher J .Lettieri, „Oral Appliances for the Treatment of
Obstructive Sleep Apnea -Hypopnea Syndrome and for Concomitant Sleep Bruxism,” în
Principles and Practice of Sleep Medicine , Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 1449 -1454.
[16] A. H. a. E. M. W. Olivier M. Va nderveken, „Upper Airway Surgery to Treat Obstructive
Sleep -Disordered Breathing,” în Principles and Practice of Sleep Medicine , Philadelphia,
Elsevier, 2016, p. 1472.
[17] C. B. J. N. B. Robert M Naclerio, „Pathophysiology of nasal congestion,” International
Journal of General Medicine, pp. 47 -57, 2010.
[18] D. Banerjee, „The Epworth Sleepiness Scale,” Occupational Medicine, vol. 57, nr. 3, 2007.
[19] 1. G. B. S. D. G. D. Y. C. A. a. E. E. S. Arzu Tuzuner, „Improvement of Pulmonary
Function s Following Septoplasty: How Are Lower Airways Affected?,” Clinical and
Experimental Otorhinolaryngology, pp. 51 -55, 7 Martie 2016.
[20] A. M. C. G. Otolaryngology Department, „The role of the nose in snoring and obstructive
sleep apnoea: an update,” European Archives of Oto -Rhino -Laryngology, p. 1365 –1373, 22
Februarie 2011.
[21] A. G. -S. a. F. C. E Dzieciolowska -Baran, „Snoring – the role of the laryngologist in
diagnosing and treating its causes,” European Journal of Medical Research, p. 67, 7
Dece mbrie 2009.

80
[22] O. D. B. P. H. G. Joosten SA, „Supine position related obstructive sleep apnea in adults:
pathogenesis and treatment.,” nr. 18: 7 -17, 2014.
[23] N. I. o. N. D. a. Stroke, „Dreaming and REM sleep In Brain basics: Understanding sleep,”
2007.