I. PARTE A GENERALĂ ………………… ………………………..………… .4 I.1. Definiție . Istoric.. ……………………………………………….. ……………….. [627724]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Meningioamele de bază de
craniu

Îndrumător:
Prof. Dr. Ioan Ștefan FLORIAN

Absolvent: [anonimizat]

2016

2
CUPRINS

I. PARTE A GENERALĂ ………………… ………………………..………… .4
I.1. Definiție . Istoric.. ……………………………………………….. …………….. ……… 5
I.2. Epidemiologie . Factori de risc ……………………… ………………………… ….5
I.3. Patologi e……………………………………………………… …………………………7
I.4. Tablou clinic ………………………………………………………………12
I.5. Diagnostic ……………………………………………………..………….13
I.6. Tratament. Complicații . Prognostic. ………………………… …….. …………19
I.6.1. Strategii de manangement………………. ……………………… 19
I.6.2. Tratamentul neurochirurgical………….. ……………………….20
I.6.2.1. Principii generale………….. ………………………. .20
I.6.2.2. Tehnici și a borduri neurochirurgicale ………….22
I.6.3. Radioterapia. Radiochirurgia…………… ……………………….3 3
I.6.4. Terapia cu particule……………………….. ……………………….3 4

II. PARTEA SPECIAL Ă……… ………………………… ……………………………..35
II.1. Introducere ………………………………………………………………36
II.2. Material și metodă ………………………………………………………37
II.2.1. Design -ul studiului………………………………………….37
II.2.2. Tehnica operatorie..……..…………………………………38
II.3. Rezultate …………………………………………………………………4 5
II.4. Discuții ……………………………………………………………………5 7

3
II.5. Concluzii …………………………………………………………………6 5

REFERINȚE ………………………………………………………………….6 6

4

PARTEA GENERALĂ

5
I.1. DEFINIȚIE . ISTORIC
Meningioa mele sunt tumori derivate din meninge, cu localizare
extranevraxială , majoritatea fiind tumori benigne [1][17].
Încă din Evul Mediu , a fost evidențiată hiperostoza ca reacție
caracte ristică produsă de meningioame. R apoartele despre hiperostoză
din acea per ioadă au recunoscut -o ca fiind patologică . Astfel,
meningioamele erau diagnosticate pe seama modificărilor pe care le
produceau la ni velul craniului [1][2] .
De-a lungul timpului, acestea au fost denumite tumori fungoide , sarcoame
sau fibroame . Cushing l e-a denumit, iniț ial, meningotelioame, pentru ca ,
ulterior , tot el să fie cel care a propus denumirea de meningioame, care a
rămas și astăzi în uz [1][2] .
Lucrarea publicată de Cushing si Eisenhardt în 1938, în care au raportat
experiența pe 313 pacienți , a crescut , în acea perioadă , interesul pentru
meningioame, interes ce se mențin e și astăzi. Meningioamele, mai ales
cele localizate la nivelul bazei craniului , reprezintă și astăzi o provocare
pentru neurochirurgie [3].

I.2. EPIDEMIOLOGIE . FACTORI DE RISC
Conform unui r aport publicat în 2009 , în SUA , prevalența meningioamelor
confirmate prin diagnostic histopatologic este de 97.5/100 000 [4].
Prevalența reală a meningioamelor este, însă , dificil de apreciat, întrucât,
datorită parcursului clinic frecvent as imptomatic, acestea sunt descoperite
întâmplator, fie la autopsie, fie atunci când se solicită examinări CT sau
IRM pentru alte cauze [1][2] . Conform unui studiu prospectiv efectuat în
Rotterdam , care a avut scopul de a evalua prevalența mai multor tipuri d e
leziuni intracraniene asimptomatice , din totalul de 2000 pacienți înrolați în

6
studiu, 0.9% prezentau leziuni asimptomatice cu aspecte tipice de
meningiom, reprez entând cele mai frecvente tumori benigne intracraniene
[5]. În plus , s-a arătat ca până la 50 % din meningioame sunt descoperite
la autopsii [6][7].
Conform unui studiu realizat în Canada și publicat în 1987, c are a studiat
epidemiologia tumorilor primare intracraniene, meningioamele se situau
pe locul 2 ca frecvență după astrocitoame [ 16].
Din to talul meningioamelo r cu localizare intracraniană, î ntre 20 și 30%
sunt situate la nivelul bazei de craniu. [8].
Sexul feminin a fost citat drept cel mai important factor de risc în
dezvoltarea meningioamelor, frecvența fiind de două ori mai mare la femei
decât la bărbați [ 9]. În plus, au fost raportate cazuri în literatură în care
bărbați i care au fost supuși tratamentelor de schimbare a sexului au
dezvo ltat mai frecvent meningioame [1 0]. Acestastă ultimă constatare
susține influența hormonilor feminin i în dezvoltarea acestor formațiuni.
Radiaț iile ionizante au fost asociate cu un risc crescut de a dezvolta
meningioame [ 11][12]. De exemplu, un studiu efectuat pe o cohortă de
supraviețuitori ai bombelor atomice de la Hiroshima și Nagas aki, care a
analizat fre cvența mai multor tipuri de tumori cerebrale, a arătat o
frecvență crescută a meningioamelor , comparativ cu populația generală
[13]. Pe lângă frecvența generală mai mare a acestor tumori la pacienții
expuși radi ațiilor, Al-Mefty a pus în evidență existența unui comportament
biologic diferit al meningioamelor anterior iradiate. S -au pus în evidență
modifi cări citogenetice și moleculare, care nu sunt întâlnite la pacienții fără
istoric de iradiere a nevraxului. Ca urmare a acestor modificări genetice,
meningi oamele iradiate anterior par să aibe u n comportament biologic mai
agresiv [1 4]. Mai recent, un studiu retrospectiv care a inclus pacienți tratați
(inclusiv radioterapie) între anii 1960 și 2014 pentru diverse neoplasme

7
(leucemia limfatică , meduloblastom și glioame), având o vârstă medie de
8.1 ani (0.04 – 33 ani), a arătat o frecvență crescută a meningioamelor de
grad II (atipice), comparativ cu populația fără istoric de radioterapie . Cu
toate acestea, nu s -a putut stabili dacă acest fapt se asociază , în mo d
obligatoriu, și cu o reducere a supraviețuirii [1 5].
În SUA, în perioada 2004 -2010 , incidența anuală a meningioamelor de
grad II a crescut cu cu 3.6%, iar cea a meningioamelor de grad III a scăzut
cu 5.4%. De asemenea, meningioamele de grad I au repreze ntat 94.6%
din totalul de meningioame, cele de grad II 4.2%, iar cele de grad III 1.2%
[17].

I.3. PATOLOGIE
Originea histologică a meningioamelor se regăseșe la nivelul celulelor de
la nivel ul granulațiilor arahnoidiene [1 8], fiind mai frecvente în regiun ile în
care densitatea granulațiilor este mare [ 19].
În 1993 a fost publicată clasificarea OMS (Organizația Mondială a
Sănătății) a tumorilor cerebrale, în care sunt incluse și meningioamele.
Aceasta a suferit modificări ulterio are, cea mai recentă fiind î n 2016.
Conform acesteia , meningioamele sunt împărțite î n trei grade, în funcție
de malignitate. Menigioamele de grad I (Fig. I.1) sunt considerate tumori
benigne. Meningioamele de grad II (atipice) pot fi diagnosticate pe baza
prezenței a 3 din următoarel e 5 criterii, ce le conferă agresivitate sporită :
1) celularitate crescută , 2) prezența mai multor celule mici , cu raport
nucleu/citoplasmă crescut, 3) prezența nucleolilor , 4) a ariilor de
necroză și 5) pierderea arhitecturii fasciculare sau circulare , cu
dispoziți e sub forma de teci a celulelor (Fig. I.2) . Meningioamele de grad
III (anaplazice) sunt tumori maligne și sunt definite drept tumori care , pe
preparatul histologic , prezintă arii de malignitate francă , comparativ cu

8
modificările descrise la menin gioamele de grad II (Fig. I.3) [20][21][22]. În
tabelul I.1 este redată clasificarea histologică a meningioamelor, grupate
în funcție de gradul OMS , iar în tabelul I.2 sunt sintetizate criteriile de
diagnostic pentru fiecare grad OMS .
Grad I OMS Grad II OM S Grad III OMS
Meningotelial Atipic Anaplazic
Fibroblastic Cordoid Rabdoid
Tranzițional Celule clare Papilar
Psamomatos Alte tipuri*
Angiomatos
Microchistic
Secretor
Limfoplasmocitic
Metaplazic
*Orice alt tip histologic cu indice de pr oliferare ridicat sau cu invazia
substanței cerebrale
Tabelul I.1. Clasificarea histologică a menigioamelor, grupate în
funcție de clasificarea OMS [23]
Modificările la clasificarea OMS din 2016 au introdus drept criteriu unic de
diagnostic pentru meningio amele atipice prezența mitozelor într-un numă r
mai mare de 4 pe HPF (high power field) și invazia țesutului cerebral
adiacent care, anterior , era considerat criteriu de stadializare. De altfel,
prezența invaziei a fost notată și la meningioamele de grad I, caz în care
s-a remarcat o rată a recidivelor similară cu cea întâlnită în cazul
meningioamelor atipice [ 22][24]. Majo ritatea meningioamelor nu

9
invade ază creierul, ci îl comprimă, delimitarea dintre cele două
făcându -se de către leptomeninge. În si tuațiile în care există invazie , se
constată lipsa leptomeningelui pe preparatul histologi c. De altfel, conform
studiului efectuat la Mayo Clinic, factorii care s -au corelat cel mai puternic
cu recidivele și agresivitatea bolii au fost invazia parenchimulu i cerebral
și prezența mitozelor [24].

Fig. I.1. Diferite variante ale meningioamelor grad I OMS.
A – Meningitelial B – Fibros. C – Tranzițional. D – Psamomatos.
E – Angiomatos. F – Microc histic. G – Secretor.
H – Limfoplasmocitic. I – Metaplazic. A – D, F, H, I – Colorație
hematoxilină -eozină ( HE). E – Imunohistochimie pentru celulele
endoteliale cu CD34. G – Colorație PAS (acid periodic Schiff) [23]

10

Fig. I.2. Variante ale meningioamelor grad II OMS. A – Activitate
mitotică crescută. B – Meningiom cu celule clare. C – meningiom
cordoid. Colorație HE [23]

Fig. I.3. Variante ale meningioamelor grad III OMS. A – Meningiom
anaplazic. B – Meningiom rabdoid. C – Meningiom papilar. A și
C – colorație HE. B – Colorație cu albastru de toluidină [23]

Marcarea prin imunohistochimie cu Ki -67 (marker a l proliferării celulare)
nu se corelează semnificativ cu gradul histologic descris de clasificarea
OMS, însă acest marker se corelează cu supraviețuirea globală și cu rata
recidivelor [25].

11
Grad I OMS Grad II OMS (oricare
criteriu) Grad III OMS
(oricare criteriu)
Orice variantă
histologică în afara
celor cu celule clare,
rabdoide, sau
papilare Index mitotic cel pu țin
4/10 HPF Index mitotic cel putin
20/10 HPF
Lipsa criteriilor pentru
a putea fi clasificat ca
meningiom grad II
sau III Cel puțin 3 din 5
dintre următoarele:
celularitate crescută,
prezența celulelor
mici, prezența
nucleolilor, lipsa unui
pattern de cr eștere ,
cu dispunere celulelor
sub formă de t eci,
necroză spontană,
necauzată de radiații
sau embolizare Aspect histologic
asemănător cu cel al
carcinomului,
sarcomului sau al
melanomului
Invazie cerebrală
Tabelul I. 2. Criteriile de diagnostic ale meni ngioamelor în funcție de
clasificarea OMS [23]
Prin imunohistochimie s -a pus în evidență , la 61% din tre pacienți ,
existența receptorilor pentru progesteron. Absența receptorilor pentru
progesteron s -a remarcat mai frecvent la nivelul meningioamelor de
grad II, corelație semnificativă statistic, ceea ce indică faptul că acești
receptori ar putea reprezenta un marker al diferențierii celulare și, prin
urmare, absența receptorilor pentru progesteron s -ar putea corela cu un

12
prognostic mai slab. Nu s -a remar cat prezența receptorilor pentru
estrog eni la nivelul acestor tumori [2 6]. Această caracteristică ar putea
explica frecvența mult mai mare cu care pacientele dezvoltă aceste
tumori, comparativ cu persoanele de sex masculin.

I.4. TABLOU CLINIC
Meningioamel e localizate la baza craniului prezintă particularități biologice
diferite față de cele cu alte localizări. S-a demonstrat că acestea cresc
mult mai lent față de cel elalte, prezentând trăsături benigne. Din aceast ă
cauză, multe dintre simptome se dezvoltă tardiv, când tumora prezintă
deja dimensiuni considerabile. Alteori, descoperirea este pur
întâmplătoare, când se solicită investigații imagistice pentru alte cauze .
[27].
În cazul tumorilor simptomatice, pot fi prezente semne de hipertensiune
intracranian ă (cefalee, grețuri și vărsături nelegate de actul alimentar,
edem papilar în cazuri severe) și semne de focar , dependente de
localizare [1][2].
Întrucât meningioamele de bază de craniu reprezintă un grup larg de
patologii, cu localizări posibile multiple, tablou l clinic va fi și el diferit în
funcție de locație. De exemplu, pacienții cu meningioame petroclivale și
cele cu localizări mai laterale , în unghiul pontocerebelos , vor prezenta
cefalee, diplopie, pareză facial ă de tip periferic, durere sau pierdere a
sensibilității faciale, tulburări de auz, tulburări de echilibru, amețeli,
tulburări ale me rsului, tulburări de deglutiție sau alterări ale vocii. Cele mai
frecvente deficite de nervi cranieni sunt cele ale nervilor V și VIII [28][29].
În cazul meningioa melor localizate la nivelul treimii interne a aripii
sfenoidale , cele mai frecvente simptome sunt scăderea acuității vizuale,
cefalee, crize comițiale, proptoză și diplopie. De asemenea, se remarcă

13
prezența tulburărilor de c âmp vi zual și a parezelor de ner vi cranieni (III,
IV, VI), cea mai frecventă fiind pareza de nerv oculomotor. Pe lângă
acestea, pacienții pot prezenta adesea sindrom de hipertensiune
intracraniană [ 30].
În ceea ce privește meningioamele selare și supraselare , în seria de
cazuri a lui Kwancharoen et al (2014), 58% dintre pacienți au prezentat
tulburări de vedere, 36% hiperprolactinemie, iar 16% cefalee. 12% dintre
tumori au fost descoperite incidental, în urma investigaților imagistice [ 31].
În cazul meningioame lor de șanț olfactiv , pacien ții se pot prezenta cu
sindroame depresive, tulburări cognitive sau incontinență urinară, care
remit parțial sau total , odată cu excizia chirurgicală a tumorii. Este
importantă, însă , investigarea imagistică a pacienților cu noi tulburări
psihiatrice , pentru a se exclude o cauză organică [ 32].

I.5. DIAGNOSTIC
Așa cum s -a men ționat și mai sus, un număr mare de meningioame de
bază de craniu sunt asimptomatice, ele fiind diagnosticate întâmplător,
imagistic sau la autopsie. În celelalte situații , diagnosticul se bazează pe
suspiciunea clinică bazată pe semnele și simptomele prezentate mai sus,
urmată de explorările imagistic e, care pun în evidență existenț a
formațiunii tumorale. Examinarea histopatologic ă este cea care
confirmă diagnosticul de meningiom , tipul histologic și gradul OMS
derivat din acesta.
Scopul investigațiilor imagistice este, în primul rând, de a aduce
argumente în favoarea diagnosticului de meningiom și, în al doilea rând,
de a caracteriza formațiunea din punct de vedere al localizării , al
raporturilor cu diverse elemente anatomice, ajutându -l, astfel , pe
neurochirurg în stabilirea căii optime de abord . În plus, pe baza unor

14
trăsături detaliate mai jos, se poate prezice cu o oarecare acuratețe
gradul de agresivitate al tumorii.
Examinarea CT (tomografie computerizată) evidențiază, de obicei, o
formațiune izodensă cu substanț a cerebrală, cu captare uniformă a
substanței de contrast. Pe imaginile native se pot pune în evidență
calcificări, atunci când există [ 37]. De-a lun gul timpului, au fost de scrise ș i
hemoragii intratumorale (Fig. I. 4), ace asta fiind, în situația dată, și motivul
de pre zentare al pacienților la medic. Hemoragiile sunt evidențiate sub
forma unor focare hiperdense pe CT [ 33][34][35].

Fig. I. 4. CT nativ care evidențiază un hema tom intraparenchimatos
acut, care s -a dovedit a fi hemoragie intratumorală la nivelul unui
meningiom de aripă a sfenoidului [35]
Destul de frecvent, osul învecinat meningiomului prezintă hiperostoză
(Fig. I. 5.B), evidențiată mai bine pe fereastra osoasă a CT-ului [36].
Rareori, meningioamele pot îmbrăca aspecte tipice ce pot pune probleme
de diagnostic diferențial, un astfel de exemplu fiind meningioamele
chistice (Fig. I. 5.A) [36].

15

Fig. I. 5. A – CT nativ evidențiază un meningiom chistic la nivelul
unghiu lui pontocerebelos stâng (marcat cu * ). B – CT cu fereastră
osoasă evidențiază hiperostoză la nivelul meatului acustic intern [36]
IRM (imagistică prin rezonanță magnetică) este investigația de elecție în
cazul meningioamelor. De obicei, acestea sunt lezi uni rotunde, lobulate,
bine delimitate, localizate extraaxial. Printre localizările frecvente la nivelul
bazei craniului, se numără: șanțul olfactiv , regiunea selară , aripa
sfenoidului sau unghiul pontocerebelos . În mod obișnuit, pe
secvențele T1 acestea s e prezintă sub forma unor leziuni izointense sau
ușor hipointense în raport cu substanța cenușie cerebrală. Pe secvențele
T2 acestea pot fi izonintense sau hiperintense comparativ cu substanța
cenușie (Fig. I. 6). După administrarea substanț ei de contrast pe baz ă de
gadoliniu, captarea este, de obicei, uniformă. Pot exista mici zone în care
nu există captare a substanței, acelea corespunzând, cel mai frecvent,
ariilor de calcificare intratumorală . Un semn înalt sugestiv pentru
meningiom este reprezentat de așa-numitul „dural tail” [37]. Uneori ,
acestea se po t prezenta sub forma unor îngroș ări ale meningelui, datorate
invaziei durei mater, numite meningioame „en plaque” sau „în placă” , care

16
poate fi uneori foarte pregnantă. Pot fi însoțite de hiperostoză sau de
osteoliză [ 38].

Fig. I. 6. Meningiom de aripă a sfenoidului. A – secvență T1, secțiune
sagitală; B – secvență T2, s ecțiune axială; C – secvență T1 cu
substanță de contrast, secțiune coronală [37]

Fig. I. 7. Meningiom „en plaque” localizat la nivelul c restei sfenoidale.
A – Secvență T2, se observă o formațiune în hipersemnal ușor ,
localizată anterior de polul temporal drept, de -a lungul crestei
sfenoidale. B – Secvență T1, aceeși formațiune, în hiposemnal față
de substanța cenușie. C – Secvență T1 + sub stanță de contrast [3 8]

17

Fig. I. 8 (același pacient ca la Fig I. 6). Imagini CT fereastră osoasă,
secțiuni axiale, ce evidențiază zone de osteoliză la nivelul crestei
sfenoidale drepte [38]
Formele mai neregulate ale meningioamelor au fost asociate , în mod
tradițional , cu histologii atipice (grad II O MS) și maligne (grad III OMS). În
plus, foarte importante sunt modificările de pe secvențele de difuzie (Fig.
I.9). Astfel, în cazul meningioamelor atipice și maligne, s -a remarcat , mai
frecvent , scăderea coefic ientului aparent al difuziei (ADC – apparent
diffusion coefficient) . Explicația posibilă a acestui fenomen rezidă în
reducerea mediului extracelular în cazul meningioame lor atipice și
maligne, datorită creșterii celularității acestora. Ca urmare scade
capa citatea de difuzie a moleculelor de apă, de unde rezultă restricția în
difuzie (hipersemnal pe secvențele DWI), deci scăderea coeficientului
aparent de difuzie (hiposemnal pe secvențele ADC) , datorită
dependențe i difuziei apei de raportul dintre spațiile i ntrac elular și
extracelular [39][40][41]. În plus , un studiu care a comparat difuzia apei
pe DTI (diffusion tensor imaging) , tehnică derivată din DWI , a cărei scop
este să evalueze anizotropia miș cării moleculelor de apă, a arătat că
mișcarea apei intratum orale este mai puțin organizată în meningioamele
grad I față de meningioamele atipice . Explicația propusă de autori pentru
aceste diferențe ar fi modul de organizare al celulelor tumorale. În cazul

18
meningioamelor de grad OMS I, celulele neoplazice au o dis poziție
circulară, nodulară sau sub formă de cordoane. Principalele tipuri
histologice benigne conțin celule meningoteliale, fibroase sau
tranziționale, iar variantele derivate din acestea conțin diverse combinații
celulare. Ca urmare a acestei relative de zorganizări cito arhitectonice,
moleculele de apă au un traseu mai degrabă sferic sau neregulat , în loc
să prezinte un traiec t liniar , regulat, bine definit pe secvențele DTI. Prin
comparație, în cazul meningioamele atipice , celulele au o dispoziț ie
liniară , ceea ce permite mișcarea direcționat ă a moleculelor de apă , de
unde rezultă pattern -urile mai organizate observate pe DTI [41].

Fig I. 9. Meningiom de aripă a sfenoidului la un pacient de 79 de ani.
A – Imagine T1 + substanță de contrast preoperatorie . B – Pe DWI
tumora este izointensă , raportat la substanța cenușie.

19
Fig. I.9 (continuare). C – pe harta ADC se observă că formațiunea
este izonintensă. S -a intervenit chirurgical , iar la examenul
histologic s -a pus în evidenț ă un meningiom meningotelial.
D – T1 + substanță de contrast din cadrul supravegherii
postoperatorii a pacientului a decelat o recidivă tumorală. E – Pe DWI
se observă hipersemnal, deci restricție în difuzie. F – Harta ADC
evidențiază scă derea coe ficientului aparent de difuzie. S-a
reintervenit chirurgical , iar ex amenul histopatologic a evidențiat
transformare a în meningiom atipi c, deci dediferențiere celulară [39]

I.6. TRATAMENT . COMPLICAȚII. PROGNOSTIC
Pentru a se ob ține un control optim al tumorii , cu risc minim pentru deficite
neurologice, au fost puse la punct mai multe abordări terapeutice.
I.6.1. Strategii de management
Ca urmare a comportamentului biologic benign, multe dintre
meningioamele de bază de craniu sunt descoperite întâmp lător sau când
sunt paucisimptomatice. Datorită evoluției lente, trebuie judecată atent
necesitatea tratamentului și momentu l oportun al acestuia . De aceea , sunt
autori care recomandă, în anumite situații, o atitudine de tip „watchful
waiting” [42]. Cu toa te acestea, există riscuri asociate acestei abordări.
Un studiu retrospectiv publicat în 2012, care a inclus 65 de pacienți operați
cu meningioame ale aripii sfenoidale, a avut ca scop evaluarea riscurilor
de deterioare vizuală în această patologie. Scăder ea preoperatorie a
acuității vizuale, inte rvențiile chirurgicale repetate și rezecția subtotală au
fost asociate cu un risc crescut al afectării permanente a vederii [ 43]. În
plus, Al -Mefty a arătat că doar 25% dintre pacienții cu meningioame
clinoidiene , ce se prezintă cu tulburări vizuale , vor a vea îmbunătățire
postoperatorie a vederii , ceea ce subliniază importanța chirurgiei timpurii

20
în cazul meningioamelor cu localizare selară/paraselară, cu atât mai mult
cu cât frecvența meningioamelor descoperite inc idental este tot mai mare,
datorită îmbunătățirilor tehnice [ 44]. Astfel, în acest context, rolul
tratamentului este acela de a preveni instalarea deficitelor vizuale
ireversibile. Pe de altă parte, există risc între 22% și 33% de instalare a
noi deficite vizuale [ 43][45].
I.6.2. Tratamentul neurochirurgical
I.6.2.1. Principii generale
Chirurgia reprezintă principalul mijloc de tratament al meningioamelor de
bază de craniu.
În linii generale, rezecția unui meningiom presupune devascularizarea
precoce a tumo rii, ori de câte ori e ste posibil, deschiderea capsule i,
urmată de „debulking ” (reducere progresivă a dimensiunilor tumorii) și
rezecarea capsulei tumorale restante. În funcție de situație, se poate
rezeca sau nu dura mater adiacentă, sau se poate realiza rezecția osului
adiacent. Pe tot parcursul intervenției, trebuie acordată atenție deosebită
prezervării structurilo r neurovasculare normale [1][2].
Clasificarea radicalității intervenției chirurgicale a fost realizată de către
Donald Simpson în 1957, clasi ficare utilizată și astăzi. Aceasta se referă,
pe de o parte, la tumora propriu zisă (rezecție totală sau subtotală) și la
dura mater adiacentă , pe de altă parte. Clasificarea Simpson a rezecției
este redată în tabelul de mai jos (Tabelul I.3) [46].
Opinii le legate de radicalitate a procedurii neurochirurgicale sunt diferite
între autori. De asemenea, posibilitatea realizării chirurgiei radicale
variază și în funcție de localizarea tumorii. De exemplu, în cazul
meningioamelor de sinus cavernos, este discutab ilă oportunitatea unei
rezecții chirurgicale totale. Un studiu publicat în 2007 arată că , dintre
pacienții ce s -au prezentat cu pareze totale de nerv abducens, nici unul

21
nu a înregistr at îmbunătățiri postoperatorii. În ceea ce privește
neuropatiile optice postoperatorii, autorul a raportat un total de 7%, cel
mai probabil rezultând prin injuria termică datorată rezecției clinoidei.
Dintre pacienții ce au dezvoltat pareză de oculomotor, majoritatea au
prezentat amel iorări la controale ulterioare [ 47]. În ser ia lui Al -Mefty s -a
realizat o rezecție totală în 76% din cazuri. Din cei 41 de pacienți, 12 au
fost urmăriți pe o perioadă mai lung ă de 5 ani, doar unul dintre ei
prezentându -se cu recidivă. Complicațiile raportate de autor au fost
reprezentate de vasospa sm, infarct hipotalamic (ambii pacienți decedând)
și ischemie tranzito rie pe artera cerebrală medie [4 8]. Astfel, trebuie
cântărită alegerea dintre o operație radicală, care nu este garantată să
asigure vindecare completă ( tradusă prin lipsa recidivelor pe termen lung)
și o abordare ceva mai conservatoare, asociată cu morbiditate
postoperatorie mai mică.
Grad Simpson Tumoră Dura mater adiacentă
I Rezecție totală Rezecată în totalitate*
II Rezecție totală Coagulată
III Rezecție totală Păstrată
IV Rezecți e subtotală Păstrată
V Biopsie Păstrată
*În anumite cazuri, mai ales la nivelul bazei de craniu, se impune
rezecarea osului adiacent, acolo unde este posibil
Tabelul I. 3. Clasificarea Simpson a rezecției meningioamelor [46]
În cazul meningioamelor petroc livale, diverși autori au raportat rezultate
foarte bune, deși în trecut acestea erau considerate leziuni inoperabile .
Ceea ce este important de menț ionat este c ă nu în toate situațiile s-a
reușit rezecție totală [ 49][50][51].

22
I.6.2.2. Tehnici și a borduri neurochirurgicale
Pentru meningioamele localizate la nivelul bazei craniului se pot utiliza
aborduri microchirurgicale sau aborduri endoscopice . Cele două
tehnici, în să, pot fi combinate, astfel că microchirurgia poate fi asistată
de către neuroendoscopie (microchirurgie asistată endoscopic ).
Combinarea celor două tehnici este utilă atunci când există așa -numitele
zone oarbe, în spatele unor structuri osoase sau neurovasculare, ce nu
pot fi vizualizate în linie dreaptă, cu ajutorul microscopul ui [52]. În plus,
microchirurgia asistată endoscopic s -a dovedit a fi de un real folos în cazul
abordării tumorilor de unghi pontocerebelos pe cale retrosigmoidiană, în
sensul în care endoscopul permite vizualizarea meatului acustic intern,
adesea greu de vizualizat cu ajutorul microscopului operator. Astfel,
endoscopul permite evaluarea existenței resturilor tumorale la nivelul
meatului acustic intern [53]54].
A. Neuroendoscopia
Cel mai frecvent , operațiile endoscopice se practică î n cazul
meningioamelor de șanț olfacti v și tubercullum sel la. Trebuie totuși
menționat că rata fistulelor LCR (lichid cefalorahidian) este mai mare la
pacienții operați endoscopic endonazal , comparativ cu cei tratați
microchirurgical . Pentru succesul tehnicilor endoscopice, pacienții trebuie
selectați atent și închiderea trebuie efectuată corespunz ător, pentru a
preveni fistulele LCR postoperatorii [55].
Pe lângă meningioamele selare și de șanț olfactiv , abordul transfenoidal
endoscopic a fost descris recent de către Shim et al, pentru tumoril e care
invadează fosa jugulară, meatul acustic intern și sinusul cavernos, calea
de abord fiind prin intermediul spațiului retrocarotidian. Majoritatea
pacienților care s -au prezentat inițial cu pareză de abducens au avut un
parcurs postoperator favorabil, cu ameliorarea parezei nervului VI.

23
Complicațiile descr ise au fost reprezentate de fistulele LCR
postoperatorie. Nu s -au înregistrat pareze ale nervilor cranieni inferior i,
pareză de facial sau hipoacuzie. Astfel, această metodă poate fi utilizat ă
în cazu ri atent selecționate [ 56].
B. Microchirurgia
Abordurile microchirurgicale sunt, de departe, cel mai frecvent utilizate
pentru rezecarea meningioamelor de bază de craniu. Ele sunt numeroase
și permit, astăzi, abordarea , practic, a tuturor tumorilor locali zate la nivelul
celor trei etaje ale bazei craniului. Mai jos vor fi prezentate, succint, în
funcție de localizarea procesului patologic, abordurile utilizate pentru a
rezeca tumori la nivelul bazei craniului.
Abordul pterional (Fig. I.10) a fost pentru pr ima dată descris de către
Yașargil , în scopul tratării anevrismelor circulației anterioare, precum și a
celor de a pex bazilar , însă utilizarea lui a fost extinsă ulterior la practic
toate procesele patologice de la nivelul fosei medii [ 57][58]. Se realizea ză
un volet care, clasic, este format din trei găuri de trepan, din care cea mai
importantă este denumită „ keyhole”. Au fost descrise și alte aborduri
(fronto -pterional, fronto -lateral, fronto -temporal etc.), care reprezintă,
de fapt, variante ale abordulu i clasic descris de către Yașargil, adaptate
în funcție de localizarea și dimensiunea e xactă a tumorii [ 59][60]. Se
realizează o incizie a scalpului , ce pornește anterior de tragus și merge
până la nivelul liniei medio -orbitale, posterior de linia de inser ție a părului.
Se practică o incizie arcuată a durei mater, apoi se pătrunde subfrontal ,
pentru a se ajunge la nivelul regiunilor selară, supraselară și paraselară ,
prin intermediul spațiilor naturale de la baza creierului, formate de
cisternele subarahnoi diene (sylviană, carotidiană, oculomotorului,
chiasmatică, laminei terminale, interpedunculară, ambiens etc.). Trebuie
acordată atenție deosebită formațiunilor anatomice de la acest nivel. Pe
linia mediană se află nervii optici și chiasma optică , lateral artera

24
carotidă internă (porțiunile oftalmică, a comunicantei posterioare și
coroidian ă) și bifurcația acesteia în artera cerebrală medie și artera
cerebrală anterioară , care înconjoară lateral chiasma optică , pentru a se
poziționa superior de aceasta. Acea sta din urmă r ealizează anastomoză
cu congenera prin comunicanta anterioară . Suprachiasmatic, accesul
se dobândește prin cisterna chiasmatică [61][62][63][64][65]. În cazul
meningioamelor localizate inferior de chiasma optică (de exemplu cele de
diafragma selară ), se poate pătrunde prin spațiul interoptic , prin
spațiul opto -carotidian sau carotido -oculomotor . Prin acest abord , pot
fi rezecate meningioamele de aripă a sfenoidului , de clinoidă
anterioară , de diafragm ă selară sau de tuberculum sellae . În plus, o
modificare a acestui abord a fost utilizat ă și în tratamentul
meningioamelor de șanț olfactiv , localizate în fosa craniană anterioară
[59]. În aceste cazuri se recomandă rezecție totală , ori de câte ori este
posibil. Aderența față de formațiunile neurov asculare normale, precum și
invazia sinusului cavernos cresc morbiditatea [68]. În aceste situații,
atitudinea agresivă nu este întotdeauna recomandată.
Comparativ cu tehnicile endoscopice, chirurgia deschisă, sub control
microscopic, oferă o șansă mai mar e la rezecție totală . De asemenea, rata
fistulelor LCR este mai mică în cazul microchirurgiei [52].

Fig. I. 10. Abord pterional – disecție cadaverică . Explicații în text
[114]. Car. A. – artera carotidă internă , segmentul supraclinoidian .

25
Fig. I.10 (conti nuare). A1 – porțiunea precomunicantă a arterei
comunicante anterioare. A.Co.A. – artera comunicantă anterioară.
M1 – porțiunea inițială a arterei cerebrale medii, până la nivelul
operculului insulei . M.C.A. trifurc. – trifurcația arterei cerebrale
medii. Lent. Str. A. – grupul arterelor perforante lenticulostriate
laterale. Rec. A. – artera recurentă a lui Heubner. Temp. Lobe – lobul
temporal. Front. Lobe – lobul frontal. CN III – nervul oculomotor.
Ipsi – ipsilateral. Contra – contralateral.

Fig. I .11. Meningiom de aripă a sfenoidului, treimea medială – aspect
IRM. A – secțiune axială, secvență T1 cu administrarea substanței de
contrast . B – secțiune coronală, secvență T1 cu administrarea
substanței de contrast [69]
Tot pentru meningioamele de tuber cullum sellae , Hernesniemi et al
recomandă abordul lateral sup raorbital . În opinia autorului, aceasta rută
oferă un acces facil , cu morbiditate redusă. Este recomandată evitarea
electrocauterului bipolar în regiunea nervilor și chiasmei optice, pentru a
preveni lezarea perforantelor destinate acestora , ce își au originea la
nivelul carotidei interne [ 67].
A B

26
Pe lângă acestea, au mai fost descrise și aborduri minim invazive pentru
leziunile cu localizare în fosele craniană anterioară și medie. De exemplu,
Perne czky et al a u descris craniotomia supraorbitală minim invazivă ,
pentru leziuni localizate la nivelul fosei anterioare , medii și chiar
posterioare , printr -o incizie localizată de -a lungul spâncenei. Practicarea
inciziei la acest nivel conferă un rezultat es tetic bun, iar posiblități le
chirurgicale sunt echivalente cu cele oferite de craniotomiile clasice [ 69].

Fig. I. 12. Craniotomia supraorbitală minim -invazivă. A – Incizia
supraorbitală. B – realizarea voletului. C, D – Abordul subfrontal [6 9]
Parkins on a fost primul care a descris sistematic anatomia chirurgicală a
sinusului cavernos , pentru leziuni vasculare și tumori. El a și descris
triungh iul infratrohlear (delimitat de nervul trohlear și nervul oftalmic) ,
precum și căile de acces în sinusul caver nos [ 70][71]. Astfel, aceste
leziuni pot fi rezecate în condiții de siguranță. De obicei , se practică un
volet cranio -orbito -zigomatic , care, comparativ cu abordul pterional,
A B
C D

27
oferă o cale de abord mult mai largă. Accesul în sinusul cavernos se
dobândește p rin triunghiurile mediale sau laterale ale sinusului, iar
controlul proximal al carotidei interne se practică la nivel cervical sau la
nivelul porțiunii pietroase, după rezecarea în prealabil a unei porțiuni a
stâncii temporalului [ 47][48].
Pentru meningio amele de tentoriu , abordurile utilizate sunt diferite, în
funcție de porțiunea tentori ului implicată (lateral, posterior) , precum și în
funcție de extensia superioară sau inferioară a tumorii.

Fig. I.1 3. Meningioame de tentoriu și posibilitățile lor de abordare.
A – Meningiom de tentoriu localizat la nivelul regiunii pineale, cu
extensie supra și infratentorială. B – Meningiom de tentoriu cu
localiza re preponderent supratentorială [72]
Foarte importante sunt r aporturile venoase în alegerea abordului . Astfel,
aceste leziuni pot fi operate prin abord supracerebelos infratentorial

28
(localizare posterioară, cu extensie infratentorială), abord interemisferic
occipital (localizare posterioară, extensie supratentorială), abord urile
subtemporal și transtempora l (pentru tumorile localizate la nivelul
porțiunii laterale a tentoriului , în vecinătatea stâncii temporalului ), abord
retrosigmoidian (leziuni cu extensie înspre unghiul pontocerebelos ) [72].
Alegerea dintre abordurile transtemporal și subtemporal trebuie să țină
cont de particularitățile drenajului venos al lobului temporal, care este
variabil de la pacient la pacient [ 73].
Pentru meningioamele localizate la nivelul unghiului pontocerebelos au
fost descrise abordurile transpietroase posterioare , anterioar e
[74][75][78][79] , sau abordul retrosigmoidian [81]. Meningioamele de
unghi ponto -cerebelos sunt d escrise, clasic, ca fiind cele cu originea
postero -lateral de nervii facial și vestibulocohlear, în timp ce
meningioamele petroclivale își au origine a antero -medial de acești nervi
și in cele două treimi superioare ale clivusului [29][80].
Abordul retrosigmoidian presupune realizare a unei craniotomii
localizate posterior de sinusul sigmoid. După deschiderea durei mater , se
pătrunde printre fața posterioară a s tâncii temporalului și fața pietroasă a
cerebelului. La acest nivel se pot vizualiza următoarele formațiuni
anatomice: în centrul câmpului operator , nervii facial și
vestibulocohlear , ce străbat cisterna cerebelopontin ă, de la originea lor
aparentă în șanț ul bulbopontin , spre meatul acustic intern, înconjurați de
artera cerebeloasă antero -inferioară; inferior se vizualizează nervii
glosofaringian , vag și accesor (originea aparentă în șanțul retroolivar);
supero -medial de nervii VII și VIII se pot vizualiza componentele senzitivă
și motorie ale nervului trigemen , iar mai sus, nervul oculomoto r [81].
Abordurile transpietroase posterioare sunt reprezentate de abordul
retrolabirintic , labirintectomia parțială , abordul translabirintic și
abordul transcohlear .

29
În cazul abordului retrolabirintic (Fig. I.14, A și B) , se realizează
mastoidectomi e, cu atenție deosebită prezervă rii porțiunii mastoidiene a
nervului facial. Se practică , apoi, rezecția porțiunii stâncii temporal ului
localizate posterior de labirint. Întruc ât labirintul rămâ ne intact, acest
abord păstrează auzul . Se lă rgește , astfel , calea de acces în unghiul
pontocerebelos, iar ne cesitatea retracției cerebelului este mai redusă [76].
În cazul labirintectomiei parțiale , în plus față de abordul retrolabirinti c,
se îndepărtează unul sau mai multe dintre canalele semicirculare , însă
există riscul pierderii auzului . Astfe l, îndepărtarea unui canal
semicir cular se asociază cu un risc de aproximativ 50% de pierdere a
auzului, datorită pă trunderii aerului în labirin t, iar riscul crește odat ă cu
creșterea numărul ui canalelor semicirculare rezecate . Beneficiul acestui
abord , în ceea ce privește creșterea vizibilității intraoperatorii, este
discutabil [76][115] .
Abordul translabirintic (Fig I.14. C) presupune , supliment ar față de
abordul retrolabirintic, îndepărtarea întregii porțiuni labirintice a urechii
interne, cu pierderea definitivă a auzului. În cazul meningioamelor,
această procedură este indicat ă celor cu localizare la nivelul unghiul ui
pontocerebelos care invad ează meatului acustic intern, la acei pacienți
care au pierdut deja auzul din cauza tumorii. Prin acest abord, meatul
acustic intern este abordat dinspre posterior. Expunerea la nivelul
unghiului pontocerebelos, lateral de nervii VII și VIII este foarte bu nă, însă
abordul translabirintic nu aduce nici o contribuție suplimentară
accesului medial de nervii facial și vestibulocohlear , comparativ cu
abordul retrosigmoidian [77][80][115] .
Abordul transcohlear (Fig. I.14, D) presupune , în plus față de cel
transla birintic, realizarea transpoziției nervului facial, o manevră care va
determina pareză facială tranzitorie de tip periferic ; urmează, apoi,
rezecția cohleii. Evident, prin acest abord este sacrificat auzul , de aceea,

30
tehnica este recoma ndată pacienților cu meningioame petroclivale al
căror auz a fo st afectat de procesul patologic atât de tare, încât auzul
restant nu mai prezintă nici o utilitate (se stabilește pe audiogramă) .
Abordul transcohlear îmbunătățește foarte mult vizibilitatea medial de
nervii faci al și vestibulocohlear , însă este extrem de laborios de realizat
și trebuie acordată atenție deos ebită reparării bazei craniului [29][77][80].

Fig. I.14 . Abordur ile Transpietroase posterioare – disecții
cadaverice. A – vedere după finalizarea mastoid ectomiei.
A B
D C

31
Fig. I.14 (continuare). B – Abordul retrolabirintic. C – Abordul
translabirintic. D – Abordul transcohlear. A se observa transpoziția
posterioară a nervului facial [115]. Antrum – antrul mastoidian. Post.
Canal – canalul se micircular posterior. Lat. Canal – canalul
semicircular lateral. Vert. A. – artera vertebrală. Vert. -Bas.
Junction – joncțiunea vertebro -bazilară. Bas. A. – artera bazilară.
A.I.C.A. – artera cerebeloasă antero -inferioară. P.I.C.A. – artera
cerebeloas ă postero -inferioară. S.C.A – artera cerebeloasă
superioară. S.C.A . Marg. Br. – ramuri marginale ale arterei
cerebeloase superioae. Sup. Pet. V – vena pietroasă superioară. Inf.
Pet. Sinus – Sinusul pietros inferior. Sig. Sinus – sinusul sigmoid.
CN IV – nervul trohlear. CN V – nervul trigemen. CN VI – nervul
abducens. CN VII – nervul facial. CN VII Mast. Seg. – segmentul
mastoidian al nervului facial. CN VII Tymp. Seg. – segmentul
timpanic al nervu lui facial. Chor. Tymp. N. – nervul chorda tympani.
CN VII I – nervul vestibulocohlear. CN IX – nervul glosofaringian. CN
X – nervul vag.
Pe lângă abordurile transpietroase posterioare, Kawase a descris, î n anul
1985, petrosectomia anterioară pentru tratamentul anevrismelor de
trunchi bazilar, ulterior fiind utilizat și pentru meningioame petroclivale. Se
realizează un volet temporal pentru un abord subtemporal, se coagulează
artera meningee mijlocie, apoi se decolează dura mater de pe endobaza
fosei medii. La nivelul triunghiului poster o-medial de la nivelul fosei
medii ( cunoscut drept triunghiul lui Kawase , delimitat de ganglionul
trigemina l, nerv ul mandibular, eminența arcuată și nervul pietros
mare ), se rezecă stânca temporalulu i cu ajutorul frezei diamantate, pentru
a dobândi acces pe fața anterioară a trunchiului cerebral [78][79].
Avantajele abordului Kawase constau în vizualizarea bună a
formațiunilor anatomice localizate medial de nervii facial și

32
vestibulocohlear, lipsa retracției și prezervarea auzului (comparativ cu
abordurile translabirintic și transcohlear , care sacrifică auzul).
În ceea ce privește meningioamele de foramen magnum , pentru ca
acest ea să fie considerat e ca aparținând acestei regiuni, trebuie să aibe
originea în zona delimitată de următoarele formațiuni anatomice:
anterior – treimea inferioară a clivusului , până la marginea superioară
a vertebrei C2 ; lateral – tuberculii jugulari și fața superioară a laminei
vertebrelor C2 ; posterior – marginea anterioară a porțiunii scuamoase
a occipitalului și procesul spinos al vertebrei C2 . Trebuie acordată
atenție deosebită segmentelor V3 și V4 ale arterei vertebrale. Segmentu l
V3 prezintă o porțiune vertical ă între procesele transverse ale C2 și C1, o
porțiune orizontal ă în șanțul arcului posterior al atlasului și un a oblică,
până la nivelul la care artera vertebrală perforează dura mater. La acest
nivel, începe segmentul V4 a l arterei vertebrale. Artera cerebeloasă
postero -inferioară (PICA) poate avea originea la nivelul foramen
magnum, deasupra, sau dedesubt. Pe lângă PICA, la nivelul acestei
regiuni își mai au originea arterele spinale anterioare și artele
meningiene posteri oare . De asemenea, la acest nivel, se pot găsi nervii
cu originea în șanțul retroolivar (IX, X, XI) și preolivar (XII). Ligamentul
dentat reprezintă, la acest nivel, un reper important pentru alegerea
abordului chirurgical. Pentru tumorile localizate poste rior de ligament, se
utilizează abordul posterior de linie mediană [82]. Abordul postero –
lateral (denumit și far-lateral ) este preferat pentru procese patologice
localizate lateral sau anterior de nevrax [82][83]. De altfel, acesta
reprezintă o extensie la terală a abordului posterior de linie mediană.
Abordul antero -lateral , denumit și extreme -lateral , are indicații rare, în
cazul meingioamelor localizate anterior de nevrax, care invadează
structuri osoase [ 82][84]. Au mai fost descrise, pe lângă aceste a, și
aborduri transorale [85][86].

33
În final, a legerea abordului depinde de particularități anatomice, dar și de
exper iența și preferința chirurgului cu o anumită tehnică/anumit abord.
I.6.3. Radioterapia. Radiochirurgia
O altă opțiune terapeutică este repreze ntată de către radioterapie și
radiochirurgie , care po t fi asociate rezecției subtotale, cu scopul de a
obține un control tumoral local optim, cu minime sechele neurologice.
Radioterapia este, în prezent, mai rar utilizată, deși mai pă strează unele
indica ții, fiind eficientă și sigură în condiții date [97][98] .
Rezecția subtotală asociată cu radiochirurgia este recomandată , în mod
particular , pacienților vârstnici, datorită riscului operator crescut [ 87]. De
asemenea, indicațiile radiochirurgie i pot fi gru pate în patru mari categorii:
1) pacienți care, datorită comorbidităților nu pot fi operați , 2) tumori
reziduale (diametru sub 3 cm), 3) meningioamele de sinus cavernos și
4) recidive . De asemenea, atunci când se întocmește planul de iradiere ,
este importa nt să se țină seama de toleranța la irad iere a formațiunilor
anatomice î nvecinate (de exemplu nervi sau vase de sânge).
Radiochirurgia nu este recomandată pacienților asimptomatici [ 88].
Într-un studiu care a evaluat meningioame radiotratate, cu diametre de
aproximativ 2.5 cm, volumul tumoral a rămas neschimbat în 49% din
cazuri, a scăzut la 35% și a crescut la 16% dintre pacienți. Prezența inițială
a deficitelor nervilor cranieni III, IV, V și VI, antecedentele de radioterapie
si volum ul tumoral mai mare de 14 cm3 au fost asociate cu risc mai mare
de recidivă. De asemenea, pacienții care au fost deja operați anterior
pentru aceeași patologie și, inițial, s-au prezentat cu deficite de nervi
cranieni , au avut risc mai mare de a dezvolta complicații. Pentru pacienți
cu tumori mai mici de 14 cm3, însă, fără deficite de nervi cranieni,
radiochirurgia reprezintă o opțiune viabilă, cu inciden ță redusă a efectelor
secundare [ 89]. În cazul meningioamelor localizate la nivelul fosei

34
posterioare , se obține un control tumoral local bun, cu morbiditate
acceptabil de scăzut ă, însă vârsta mai mare de 65 de ani și o doză mică
administrată la nivelul marginii tumorale sunt asociate cu progresie
tumorală. Localizarea tumorii la nivelul clivusului sau porțiunii pietroase a
temporalulu i sunt asociate cu un prognostic mai slab . Pacienții fără istoric
de iradie re și tumori mai mici aveau o șansă mai mare de a răspunde
favorabil la terapie [90][91]. Pe de altă parte, Al Mefty a arătat ca tumorile
anterior iradiate , care au recidiva t, au prezentat anomalii genetice
particulare, neîntâlnit e la pacienții neiradiați și, c a urmare, prezintă un
parcurs clinic mult mai agresiv [14].
I.6.4. Terapia cu particule
Pe lângă cele prezentate mai sus, pacienților cu meningioame le poate fi
oferit ă opțiunea tratamentului cu particule (protoni și ioni de carbon).
Avantajul major al acestei terapii constă în posibilitatea de a administra
doze mult mai mari de radiații la nivelul tumorii, cu efecte adverse foarte
reduse asupra țesuturilor învecinate. Mai multe studii care au cuprins loturi
cu tumori de bază de craniu, printre care și meningioame, au evidențiat o
frecvență foarte redusă a efectelor adverse, cu un c ontrol tumoral local
eficient [ 92][93][94]. Nu există, însă, trialuri clinice randomizate care să
compare tratamentele cu fotoni si particule , în ceea ce privește
supraviețuirea, efectele adver se și intervalul fără recidive , cu celelalte
metode de tratament . De asemenea, recent , s-a raportat un caz al unei
paciente tratat e cu protoni pentru un melanom coroidian , care a dezvoltat
un meningiom malign la nivelul sinusului cavernos, la 9 ani de la
administrarea tratamentului cu protoni . Acesta a metastazat la nivel ul
oaselor lungi și al coloanei vertebrale, determinând, în final, decesul
pacientei, de unde rezultă necesitatea evaluării foarte atente a acestei
metode [ 95].

35

PARTEA SPECIAL Ă

36
II.1. INTRODUCERE
În ciuda existenței multiplelor opțiuni terapeutice, încă există controverse
legate de necesitatea de a trata toate meningioamel or, mai ales pe cele
asimptomatice. Bindal et al a u arătat, printr -un studiu, că meningioamele
de bază de craniu au o istorie naturală diferită față de celelalte localizări
[96]. Datorită vitezei de creștere mai mici a meningioamelor localizate la
nivelul bazei craniu lui comparativ cu celelalte localizări [8], unii autori
recomandă o atitudine de tipul „ watchful waiting ” în cazul tumorilor
descoperite incidental , considerând -o ca fiind acceptabilă în aceste situații
[96].
În plus, nu există , încă, un consen s cu privire la tratamentul optim al
meningioamelor, opiniile fiind variate. Pe de o parte, există autori care
susțin rezecția macroscopică în totalitate , considerând microchirurgia
drept tratament curativ în majoritatea cazurilor [29], iar, pe de altă par te,
radioterapia [ 97][98], radiochirurgia [ 99][100] și terapia cu protoni oferă
alternative la tratamentul chirurgical, mai ales în leziunile rezecate
incomplet sau în cazul recidivelor [92][93], fiind considerate metode
sigure, mai ales la pacienții la ca re rezecția totală este prea riscantă.
Astfel, studiul de față a avut ca obiectiv să investi gheze factorii care pot
modifica intervalul mediu fără recidive , în cazul meningioamelor de bază
de craniu, la nivelul Secției Clinice de Neurochirurgie din cadrul Spitalului
Clinic Județean de Urgență Cluj. În plus, s -a investigat dacă anumite
localizări sunt asociate cu o rată mai mică a succes ului rezecției radicale,
comparativ cu celelalte meningioame de bază de craniu, luate în general.
De asemenea, se vor preze nta tehnicile chirurgicale utilizate în clinică în
cazul meningioamelor localizate la baza craniului, scopul fiind acela de a
aduce date suplimentare legate de eficiența tratamentului
neurochirurgical în controlul tumoral pe termen lung.

37
II.2. MATERIAL ȘI METOD Ă
II.2.1. Design -ul studiului
S-a realizat un studiu retrospectiv unicentric, pe cazuistica Prof. Dr. Ioan
Ștefan F lorian, în care s -a inclus o serie de cazuri de pacienți diagnosticați
cu meningioame de bază de craniu confirmate histologic. Pacienți i au fost
operați in clinică în perioada ianuarie 2000 – iunie 2015.
Criterile de includere au fost:
– Pacienți cu meningioame de bază de craniu tratați chirurgical în
Secția Clinică de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Cluj;
– Confirmare histopatologică a diagnosticului de meningiom.
S-au exclus din studiu pacienții pentru care:
– Nu au fost disponibile datele legate de gradul de rezecție Simpson
și examenul histopatologic;
– Nu s -a realizat tratament neurochirurgical.
Seria de paci enți a fost caracterizată descriptiv pe baza următoarelor date:
– Distribuția pe sexe ;
– Vârstă ;
– Localizare (regiunea anatomică și etajul – supratentorial, tentorial
sau infratentorial) ;
– Examenul histopatologic (tipul histologic, gradul OMS) ;
– Numărul de recidive ;
– Gradul de rezecție Simpson .
În ceea ce privește analiza statistică, p entru fiecare din tre parametr i de
mai jos, s -au realizat curbe de tip Kaplan -Meier, pentru a se observa care
factori influențează intervalul mediu fără recidive și, pentru a se investiga

38
existența sau nu a unei corelații s tatistice între fiecare factor ș i rata de
recidivă, s -a utilizat testul Log Rank. :
– Vârstă ;
– Sex;
– Localizare (supratentorial sau infratentorial) ;
– Histologie (grad OMS) ;
– Gradul de rezecție Simpson .
De asemenea, s -a investigat dacă meningioamele petroclivale și cele de
unghi pontocerebelos se corelează semnificativ cu eșecul realizării unor
rezecții radicale , în acest scop comparându -se, pentru localizările
amintite , frecvența realizării rezecțiilor Simpson I și II, cu frecvența
realizării acelorași rezecții (Simpson I și II) la nivelul celorlaltor localizări,
luate în ansamblu. Pentru realizarea acestei comparații s -a folosit testul
exact Fisher , întrucât acest test este mai adecvat eșantioanelor mi ci.
Rezultatele s -au considerat semnificative statistic pentru valori ale p<0.05.
Datele au fost culese din fișele pacienților și introduse intr -o baza de date
realizată cu ajutorul programului Microsoft Excel 2013 ™ (Microsoft
Corporation, Redmond, WA, USA ), iar analiza statistică s-a realizat cu
ajutorul SPSS v23 ™ (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).
II.2.2. Tehnica operatorie
Pentru meningioamele de șanț olfactiv s -au practica t craniotomii
bifrontale , pentru a se realiza o largă expunere. Ori de câte ori e ste
posibil, se pre feră devascularizarea extradurală a tumorii, cu scopul de a
reduce sângerarea. Pe lângă reducerea consecințelor hemodinamice
datorate sângerării excesive, se îmbunătățește mult vizibilitatea
intraoperatorie. Se realizează , apoi, reducere a progresivă a dimensiunilor
tumorii (debulking intradural), la final excizându -se capsula tumorii. Sunt

39
foarte importante re construcția bazei craniului și î nchiderea etanșă a durei
mater, pentru a preven i fistulele LCR postoperatorii.

Fig. II.1. Meningiom de șanț olfactiv, imagini IRM preoperatorii.
A – secțiune axială. B – Secțiu ne sagitală (din cazuistica Prof. Dr.
Ioan Ștefan Florian)

Fig. II.2. Imagini intraoperatorii în cazul unui pacient cu meningiom
de șanț olfactiv. A – vede re sub microscop. B – repoziționarea
voletului (din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
În cazul meningioamelor din regiunile selară , supraselară , aripă a
sfenoidului , precum și în cele de clinoidă s-au folosit abordurile fronto –
lateral, fronto -tempo ral și fronto -pterional. Acest ea reprezintă
A B
A B

40
modificări ale voletului pterional clasic , descris inițial de către Yașargil.
Acest ea sunt preferat e în clinică datorită avantajelor pe care le conferă, și
anume: vizualizarea timpurie a formațiunilor anatomice (nervi optici,
chiasma optică, pe linia mediană; lateral se vizualizează artera carotidă
internă; lateral și inferior , nervul oculomotor , ce pătrund e prin cisterna
oculomotorului î n sinusul cavernos; anterior și superior se pot v izualiza
ambii nervi olfact ivi); permite realizarea unei relaxări optime a creierului
prin deschiderea cisternelor bazale (asistată supli mentar de utilizarea
drenajului ui lombar ), nu necesită rezecții osoare extinse, iar accesul se
realizează prin spațiile naturale de la baza creier ului. În cazul
meningioamelor de aripă sfenoidală , trebuie acordată atenție deosebită
prezervării ramurilor perforante ce provin din artera cerebrală medie.

Fig. II.3. Meningiom de clinoidă. A – aspect CT. B – Aspect IRM.
Imaginile provin de la pacie nți diferiți (din cazuistica Prof. Dr. Ioan
Ștefan Florian)
A B

41

Fig. II.4. Meningiom de clinoidă – imagini intraoperatorii. A – Voletul
fronto -pterional stâng. B – Devascularizarea extradurală a tumorii
(din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)

Fig. II.5. Meningiom supraselar. A – IRM cu substanță de contrast,
secțiune sagitală. B – imagine intraoperatorie din timpul realizării
reducerii dimensiunii tumorii (debulking intern) . Imaginile provin din
cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian
A B
A
B

42

Fig. II.6. Vizualizarea nervului optic în cadrul abordului
fronto -pterional (din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
În cazul meningioamelor localizate la nivelul fosei posterioare , pacienții
au fost operați în poziție șezândă . Avantajel e constau în orientarea
anatomică foarte bună, drenajul venos foarte bun , ceea ce se traduce
printr-un câmp operator curat. Dezavantajele sunt legate de poziția
incomodă a chirurgului și trebuie acordată deosebită atenție riscului de
embolie gazoasă. În clinică, se monit orizează constant presiunea parț ială
a CO 2, scăderea acesteia fiind asociată cu pătrunderea aerului în spațiul
intravascular.
Meningioamele localizate la nivelul porțiunii posterioare a tentoriului au
fost operate prin abordul supracerebelos infratentorial , în care se
realizează o craniectomie suboccipitală, se pătrunde prin spațiul di ntre
tentoriu și fața inferioară a cerebelului , apoi se realizează
devascularizarea tumo rii de la nivelul tentoriului, debulking intern, cu
acordarea unei atenț ii deosebite structurilor vasculare (venele bazale
Rosenthal, venele cerebrale interne, vena Galen). Pentru meningioamele

43
localizate în porțiunea laterală a tentoriului sau la nivelul incizurii
tentoriale, s -au practica t aborduri subtemporale .

Fig. II.7. Meningiom de tentoriu . A – IRM, secțiune axială. B – IRM,
secțiune sagitală. C, D – abord s upracerebelos infratentorial, imagini
intraoperatorii. C – craniectomie suboccipitală de linie mediană.
D – se pătrunde printre tentoriu și s upraf ața cerebeloasă superioară
(din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
C D A
B

44
De asemenea, prin abordurile occipitale infratentoriale s-au rezecat
meningioamele localizate la nivelul porțiunii infratentoriale a scuamei
osului occipital .
Pentru meningioamele pe troclivale și a celor de unghi pontocerebelos
s-a folosit abordul retrosigmoidian , ce oferă un acces rapid , fără a
necesita rezecții osoase semnificative. Permite vizualizarea bună a
nervilor din unghiul pontocerebelos (V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XI I), a
arterelor cerebeloasă postero -inferioa ră (PICA), cerebeloasă antero –
inferioară (AICA) și cerebeloasă superioră (SCA) , precum și a venei
pietroase superioare .
În cazul meningioamelor de foramen magnum au fost folosite
abordurile suboccipitale median, și lateral , in funcție de localizarea
exactă a tumorii. Trebuie acordată atenție deosebită arterei vertebrale și
a ramurilor sale, precum și nervilor IX, X, XI și XII.

Fig. II. 8. Meningiom de foramen magnum. A – imagine IRM, secvență
T1 + substanță d e contrast, secțiune axială. B – Imagine
intraoperatorie , abord suboccipital de linie mediană (din cazuistica
Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
A
B

45
II.3. REZULTATE
Din seria de cazuri operate î n perioada 2010 -2015 , au fost selectați 257
de pacienți cu meningioame localizate la nivelul bazei de craniu , pentru
care s -au putut identifica datele necesare pentru includerea în studiu .
În seria noastră se poate observa o predomin anță a persoanelor de sex
feminin (67% , Fig. II. 9).

Fig. II.9 . Distribuția pe sexe

Media na vârstei a fost de 57 de ani , majoritatea pacienților prezentând
această patologie între 45 și 60 de ani. S -au înregistrat 13,3% din cazuri
sub vârsta de 40 de ani. Cel mai tânăr pacient a avut vârsta de 19 ani,
aceste tumori fiind, practic, absente, în populația pediatrică. De
Sex:

46
asemenea, după vârsta de 70 de ani s -au înregistrat 8,2% din totalul de
cazuri (Fig. II.10 ).

Fig. II.10 . Histograma vârstelor

Din totalul de cazuri , 166 ( 64,6%) au avut localizari supratentoriale, 90
(35%) localizare infrat entorială (Fig. II.11 ), un singur pacient prezentâ nd
meningiom de tentoriu (0, 039%).

Număr de pacienți
Vârstă (ani)

47
Fig. II.11 . Distribuție în funcție de etaj (supratentorial, tentorial sau
infratentorial)

Cele mai multe meningioame au fost localizate (Fig. II. 12) la nivel selar,
supraselar și paraselar, împreună însumând 135 de caz uri (52,5%),
urmă toarele cele mai frecvente localizări fiind unghiul pontocerebelos , cu
37 de cazuri (14,4%) și șanțul olfactic cu 29 de cazuri (11,3%). În seria
noastră de cazuri au fost 26 de pacienți cu meningioame petroclivale.
Localizare (supratentorial/infratentorial):

48

Fig. II.12 . Distribuția în funcție de localizare

Majoritatea meningioamelor (93%) au prezentat histologie benignă, având
gradul I OMS (Fig. II. 13). Restul de 7% au fost de grad II și III OMS
(meningioame atipice, respec tiv anaplazice; cele din urmă sunt
considerate tumori maligne).
Din punct de vedere histologic, cele mai frecvente meningioame au fost
mening oteliale, cu 146 cazuri (56,8%) , fibroblastice, cu 31 cazuri (12,1%)
și tranziționale , cu 29 cazuri (11,3%) . Toate acestea sunt grad I OMS (Fig.
II.14).
Număr de pacienți
Tentoriu
Sfenopetroclival
Sfenocavernos
Selar/Supraselar/P araselar
Fosă posterioară
Petroclival
Șanț olfactiv
Foramen magnum
Unghi pontocerebelos

49

Fig. II. 13. Distribuția în funcție de gradul OMS

Fig. II. 14. Distribuția pe tipuri histologice
Număr de pacienți Grad OMS
Tranzițional
Secretor
Psamomatos
Mixt
Microchistic
Meningotelial
Malign
Fibrob lastic
Cordoid
Atipic
Angiomatos
Angioblastic

50

Fig. II. 15. Proporția recidivelor
Din totalul de cazu ri, 9,30% au prezentat recidive (Fig. II. 15).

Fig. II. 16. Frecvența rezecțiilor tip Simpson I, II, III, respectiv IV
Număr de pacienți Recidive :
Grad de rezecție Simpson Nu
Da
I II III IV

51
Majoritatea pacienților au avut tumori rezecate macroscopic în totalitate
(Fig. II.16 ). Astfel, cel mai mult s -a practicat rezecția Simpson II (tumoră
rezecată în tota litate, coagularea durei mater) și Simpson I (rezecția totală
a tumorii și a durei mater și/sau osului adiacente). În total, 90,7% din
rezecții au fost Simpson I și II (44,4% Simpson I și 46,3% Simpson II).
Rezecția Simpson III s -a practical la 4,7% din pacienți (rezecția to tală a
tumorii, păstrarea intactă a durei mater adiacente) . În puține cazuri s -a
realizat rezecție subtotală (Simpson IV, 4,7%) . Nu s -a realizat nici o
operație cu scop strict de biopsie (Simpson V).
În ceea ce privește meningioamele de unghi pontocerebel os, nu s -a
practicat nici o rezecție Simpson I, s -au realizat 33 de rezecț ii Simpson II
(89%), la 2 pacienți s -au practicat rezecții Simpson III și tot la 2 pacienți
s-au realizat rezecții Simpson IV, fiecare reprezentând câte 5,4 % din
cazurile cu meningio m de u nghi pontocerebelos. Procentul rezecțiilor
Simpson I și II (în acest caz, acest procent fiind alcătuit în totalitate din
Simpson II) nu a fost semnificativ mai mic comparativ cu celelalte
meningioame de bază de craniu luate în ansamblu (p > 0.05) .
În cazul meningioamelor petroclivale, în 9 cazuri s -a realizat rezecție
Simpson I (33,3%) , 12 cazuri Simpson II (44,3%) , 3 cazuri Simpson III
(11,1%), iar Simpson IV s -a practicat la 3 pacienți (11,1%). Astfel, în total ,
rezecțiile Simpson I și II au reprez entat 77,8% din cazurile cu meningiom
petroclival, iar acest procent este semnificativ mai mic față de celelalte
meningioame de bază de craniu luat e în ansamblu (p < 0,05).
Corelațiile dintre anumite localizări și posibilitatea realizării rezecțiilor
Simps on I și II sunt sintetizate în tabelul II.1.

52
Parametru evaluat p Odds
Ratio 95% CI Tipul
testului
Localizarea la
nivelul unghiului
pontocerebelos * > 0,05 0,82 0,26 – 2,56 Fisher
exact test
Localizarea
petroclivală * < 0,05** 0,29 0,10 – 0,82 Fisher
exact test
*comparativ cu restul meningioamelor de bază de craniu
**corelație semnificativă statistic
Tabelul I I.1. Corelația dintre anumite localizări și posibilitatea
realizării rezecț iilor Simpson I și II

Fig. II. 17. Corelația di ntre intervalul mediu fără recidive și vârstă
Interval fără recidive (ani) Vârstă
Supraviețuire cumulată ≤ 40 ani
≥ 41 ani
≤ 40 ani – cenzurat
≥ 41 ani – cenzurat

53
În cazul pacienților cu recidive, perioada medie de recidivă a fost de 5 ani.
Nici o grupă de vâstă nu a fost afectată sem nificativ mai frecvent (p > 0,05,
Fig. II. 17).

Fig. II.1 8. Corelația dintre intervalul fără mediu recidive și sex

Deși meningioamele sunt mai frecvente la femei, nu s -a pus în evidență o
diferență semnificativă statistic între cele două sexe , în ceea ce privește
intervalul mediu fără recidive (p > 0,05, Fig. II.1 8).
Interval fără recidive (ani)
Supraviețuire cumulată F
M
F – cenzurat
M – cenzurat

54

Fig. II.1 9. Corelația di ntre inte rvalul fără recidive și localizare
(supratentorial sau infratentorial)

În ceea ce privește localizarea (supratentorială sau infratentorială), nu
s-au evidențiat diferențe s emnificative statistic legate de intervalul mediu
fără recidive (p > 0,05, Fig. II .19).
Interval fără recidive (ani) Localizare
Supraviețuire cumulată Infratentorial
Supratentorial
Infratentorial – cenzur at
Supratentorial – cenzurat

55

Fig. II. 20 Corelația di ntre int ervalul fără recidive și gradul OMS

Deși în studiul de față gradul histologic (OMS) nu a influențat rata
recidivelor, din curba Kaplan -Meier (Fig. II. 20) se poate observa că
menin gioamele maligne (grad III OMS) par să se asociaz e cu un interval
mediu fără recidive mai scurt, însă au fost prea puține cazuri cu
meningioame atipice (grad II OMS) si anaplazice (grad III OMS) pentru a
se atinge s emnificație sta tistică (p > 0,05).
Interval fără recidive (ani) Grad OMS
Supraviețuire cumulată I
II
III
I – cenzurat
II – cenzurat
III – cenzurat

56

Fig. II. 21. Corelația dintre inte rvalul fără recidive și gradul de
rezecție Simpson

Gradul de rezecție Simpson s -a corelat puternic cu frecvența recidivelor,
rezecțiile Simpson I și II oferind un control tumoral mult mai bun,
comparativ cu rezecțiile Simpson III și IV (Fig. II. 21, p < 0,001).
În Tabelul II. 2 sunt sintetizate rezultatele privind factorii ce influențează
probabilitatea recidivelor a m eningioamelor de bază de craniu.

Supraviețuire cumulată
Interval fără recidive (ani) Grad de rezecție
Simpson
I
II
III
IV
I – cenzurat
II – cenzurat
III – cenzurat
IV – cenzurat

57
Parametru evaluat Valoare p Tipul testului
Vâstă > 0,05 Log Rank test
Sex > 0,05 Log Rank test
Localizar e > 0,05 Log Rank test
Grad histologic OMS > 0,05 Log Rank test
Gradul de rezecție Simpson < 0,001* Log Rank test
*Corelație semnificativă statistic
Tabelul II. 2. Sinteza factorilor ce influențează intervalul mediu fără
recidive

II.4. DISCUȚII
Majorita tea studiilor din literatură nu au g ăsit o corelație între vârstă și rata
recidivelor, iar rezultatele studiului de față susțin aceste afirmații. Cu toate
acestea, conform unui studiu, prognosticul final ar putea fi m ai rău în cazul
pacienților vârstnic i, comparativ cu cei mai tineri [ 102].
Deși toat e studiile au arătat o predomina nță clară a sexului feminin,
acestea nu au o rată a recidivelor mai mare comparativ cu bărbații, iar
datele din acest studiu sunt în condordanță cu cele din literatură
[102][103][104].
Multe studii au arătat că meningioamele atipice si maligne recidivează mai
frecvent, deși acest fapt nu afectează , în mod obligatoriu , prognosticul
vital și funcțional [ 102][103][104]. Din acest punct de vedere, rezultatele
studiului nu au fost semni ficative statistic, însă acest fapt se poate datora
numărului mic de cazuri cu meningioame atipice și maligne, astfel încât
nu s-a ajuns la semnificație statistică.

58
De când Donald Simpson a publicat studiul din 1957 , în care a propus
clasificarea gradului de rezecție , care este utilizată și în prezent , multe
alte studii au demonstrat că rezecția meningioamelor cu dura mater
adiacentă s-a corelat cu un interval mediu fără recidive mai lung, iar datele
din studiul de față sunt în con cordanță cu cele din lite ratură
[46][103][105][8]. Astfel, factorul de rezecție Simpson rămâne și astăzi un
important factor independent predictiv pentru recidive, indiferent de
histologie. De aceea , se recomandă o abordare terapeutică agresivă , în
mod particular cazurilor cu meni ngioame maligne, ori de câte ori acest
lucru este posibil fără a produce deficite suplimentare. Asocierea cu
radiochirurgi a îmbunătățește controlul local pe termen lung [ 106].
Faptul c ă majoritatea tumorilor au fost rezecate în totalitate, precum și
inexis tența rezecțiilor de tip Simpson V în cazuistica din studiul de față,
reflectă atitudinea adoptată în Clinica de Neurochirurgie din Cluj. Astfel,
se preferă practicarea unei rezecții cât mai radicale, ori de câte ori este
posibil, preferabil într -o singură ședință operatorie. Este cunoscut faptul
că operațiile pentru recidive sunt mult mai dificile, iar în cazul realiz ării
radiochirurgie i sau a radioterapiei, disecția tumorii de formațiunile
anatomice normale este mult mai dificilă. În ambele si tuații dific ultatea se
datorează cicatricilor formate, astfel planurile de disecție sunt m ult mai
greu de pus în evidență. Deși sunt autori care preferă realiz area rezecțiilor
osoase extinse, în mod particular în cazul meningioamelor petroclivale
[74][75][79][80], acestea nu sunt utilizate în Clinica de Neurochirurgie din
Cluj, datorită posibilități i pierderii auzului și fistulelor LCR frecvente . În
plus, Samii a obținut rezultate excelente utilizând abordul retrosigmoidian
pentru meningioame petroclivale, întrucât ace sta oferă un acces rapid și
simplu către tumoră, cu o bună vizualizare a formațiunilor anatomice [ 81].
Această a titudine este susținută și de alț i autori [106][108], însă există
situații când trebuie luată în considerare rezecția subtotală. Couldwell et

59
al au definit , în cazul meningioamelor petroclivale, situațiile în care
practicarea rezecției totale nu este de dorit, datorită morb idității
inacceptabil de mari. Prima situație este reprezentată de implicarea
sinusului cavernos, mai ales în cazul paciențil or care nu prezintă diplopie.
În cazul acesta , autorul recomandă rezecție subtotală, cu lăsarea
fragmentului intracavernos, care poate fi monitorizat ulterior , prin
examinare clinico -imagistic ă. A doua situație este reprezentată de vârsta
pacientului. În s eria autorului , vârsta avansată a fost corelată cu un
prognostic mai slab. De asemena, practicarea rezecției macroscopice
totale este riscantă în cazul invaziei trunchiului cerebral , situație în care
lipsește planul de clivaj realizat de pia mater . O atitu dine agresiva în acest
caz poate determina apariția infarctelor la nivelul trunchiului, prin lezarea
perforantelor. Prezența edemului la nivelul trunchiului , evidențiat pe
secvența T2 a IRM , este semn sugestiv pentru infiltrarea trunchiului
cerebral [ 107]. La concluzii similare a u ajuns Zentner et al, care
recomandă rezecție subtotală la pacienții cu invazia sinusului cavernos și
a trunchiului cerebral [ 109]. Acestea reprezintă, de fapt, și explicația
pentru care, în seria noastră, doar 77,8% din pacienții cu meningioame
petroclivale au beneficiat de rezecții Simpson I și II, cifre similare fiind
raportate și de alți autori [29][81].
În mod tradițional , meningioamele mari (diametru mai mare de 4 cm) sunt
asociate cu morbiditate crescută, datorită alterărilor raporturilor
anatomice, precum și a dificultății tehnice. Totuși, acestea sunt leziuni
chirurgicale, deoarece , atunci când ating asemenea dimensiuni , pacientul
prezintă simptomatologie care necesită tratament. În seria de cazuri a lui
da Silva, s -au obțin ut rezecții Simpson I și II la 75,5% din pacienți, cu o
rată a recidivelor de 4% la pacienți cu Simpson I . Deși rata complicațiilor
este mai mare la meningioamele cu diametru peste 4 cm, rezecția radicală
este frecvent posibilă și ace asta trebuie să consti tuie scopul [110].

60
Deși, în mod tradițional , operațiile pentru recidive sunt asociate cu un risc
mai mare pentru complicații, rezecția totală este, în multe situații, fezabilă
și trebuie încercată. În seria de cazuri a lui da Silva, care a fost constituită
din pacienți cu meningioame de bază de craniu recid ivate, s -au putut
obține rezecți i de tip Simpson I și II la 82% din pacienți. La 18% din acești
pacienți s -a practicat rezecții de tip Simpson III sau IV. Recid ivele
ulterioare reintervențiilor au fost în tâlnite la 5.8% din pacienți. De
asemenea, autorii recomandă rezecarea durei mater și a osului adiacent
ori de câte ori este posibil [1 11].
Legat de atitudinea de tip „watchful waiting”, este în general acceptat că
meningioamele de bază de craniu au o creș tere lentă în tim p, prin urmare,
comportamentul biologic este mai frecvent benign [8][4 2]. Acest lucru a
fost observat, de exemplu, la nivelul meningioamelor sfeno -orbitale. Multe
leziuni sunt paucisimptomatice, cauzând discomfort minim, astfel că se
poate recomanda evaluare anuală. În cazul tumorilor care cresc rapid, se
recomandă evaluare clinico -imagistică la fiecare 6 luni, iar intervenția
chirurgicală se recomandă a fi realizată în cazul deteriorării neurologice
semnificative [1 12]. Totuși, această ati tudine nu poate fi extrapolată la
toate localizările. Astfel, în cazul meningioamelor petroclivale , Van
Havenbergh et al a u arătat că acest grup particular de tumori prezintă o
evoluție imprevizibilă. De altfel, creșterea tumorală a fost observată în
76% d in cazuri, din care 63% au prezentat deteriorare neurologică.
Creșterea preponderent infratentorială a fost asociată , în mod semnificativ
statis tic, cu deteriorarea funcțională, evoluția fiind , în final , fatală [1 13]. De
altfel, Couldwell a arătat evoluția naturală a recidivelor meningioamelor
petroclivale ca fiind severă [ 101]. La aceleași concluzii au ajuns, cu mulți
ani înainte, Cushing și Eisenhardt [3], motiv pentru care, în cazul
meningioamelor petroclivale, în Cluj se preferă chirurgia radicală timpu rie,
când acest lucru este posibil.

61
De aceea, privind în ansamlu, atitudinea de tip „watchful waiting” trebuie
evaluată cu foarte multă prudență, ținând cont de localizarea tumorii, dar
și de particularitățile pacientului.
Caz Ilustrativ
Pacient în vârstă de 41 de ani s -a prezentat , în decembrie 2014 , cu deficit
motor al hemicorpului stâng, dizartrie și tulburări de deglutiție . Din
antecedent ele heredo -colaterale reținem că pacientul a fost diagnosticat
și tratat, în luna martie a aceluiași an, într-un alt centru , cu diagnosticul de
meningiom petroclival , unde s -a tentat rezecție chirurgicală, însă fără
succes . Fără alte comorbidități semnificative.
Examenul neurologic a evidențiat un pacient conștient, dizartric, cu
hemiplegie stângă, pareză facial ă și tulburări de deglutiție.
Analizele de laborator nu au evidențiat modificări.
Examenul IRM cu substanță de contrast (Fig. II. 22) a pus în evidență o
formațiune tumorală izointensă în T1 (Fig. II. 22.A) și hiperintensă în T2
(Fig. II. 22.C), cu priză de contrast o mogenă (Fig. II. 22.B), bine delimitată,
locali zată la nivelul unghiului ponto cerebelos stâng , cu bază largă de
inserție la nivelul clivusului și a feței posterioare a stâncii temporalului , cu
extensie caudală la nivelul nervilor IX, X, XI, iar , cranial , formațiunea se
extinde supratentorial (Fig. II. 22.D). Se remarcă prezența reacției durale
(„dural tail”), sugestivă pentru meningiom.
Diagnostic preoperator : Meningiom petroclival stâng.
S-a intervenit chirurgical, pacientul fiind plasat în poziție șezândă,
realizându -se craniectomie retrosigmoidiană stângă, cu scopul rezecției
macroscopice în totalitate.

62

Fig. II. 22. Meningiom Petroclival – IRM preoperator – explicații în text
(din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
După realizarea c raniectomiei, s -a deschis dura mater , care a prezentat
aderențe față de cerebel, datorită intervenției anterioare. Apoi s-a
tracționat ușor cerebelul, pentru a se pătrunde în unghiul ponto cerebelos
A B
C D

63
(Fig. II.23.A). S -a evidențiat formațiunea tumora lă adere ntă de nervii VII
și VIII (Fig. II.23.B), s -a pătruns suprameatal, apoi s -a realizat, cu ajutorul
frezei diamantate, rezecția suprameatală a porțiunii posterioare a stâncii
temporalului , pentru a lărgi accesul spre porțiunea supratentorială a
tumorii . Meni ngiomul a fost rezecat sub control microscopic, iar porțiunile
de consistență mai ridicată, cu ajutorul aspiratorului ultrasonic. Pe măsură
ce s-a rezecat tumora, s -a evidențiat nervul trigemen (Fig. II.23.C), apoi
s-a rezecat polul superior al tumorii, ur mat de evidențierea nervilor
glosofaringian, vag și accesor , și de rezecția polului inferior al tumorii (Fig.
II.23, D). Apoi, s-a realizat închiderea durei mater, urmată de sutură în
planuri anatomice.

Fig. II. 23. Meningiom petroclival, imagin i intraoperatorii – explicați i
în text (din cazuistica Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
A B

A
C

A D

A

64
Examenul CT postoperator (Fig. II. 24) a eviențiat aria de craniectomie
retrosigmoidiană stângă, rezecția totală a formațiunii tumorale, fără focare
hemoragice.

Fig. II.24. Meningiom petroclival – CT postoperator (din cazuistica
Prof. Dr. Ioan Ștefan Florian)
La examenul histologic s -a pus în evidență un meningiom secretor (grad
I OMS).
Postoperator s -a realizat tratament antibiotic, antialgic, antiepileptic,
diureti c și de prevenire a trombozei venoase profunde, cu evoluție
favorabilă.
Acest studiu are două puncte tari. În primul rând, include un număr mare
de pacienți cu meningioame localizate la nivelul bazei de craniu. De
asemenea, deși există nenumărate studii ca re analizează diferite
subgrupuri de tumori (petroclivale, selare, etc), puține sunt cele care
analizează meningioamele de bază de craniu în ansamblu. În al doilea
rând, perioada în care pacienții au fost incluși în studiu se întinde pe 15
ani. Deși în ace st interval s -au produs modificări în abordarea diagnostică
B

A A

A

65
și terapeutică a meningioamelor, multe alte studii publicate în ultima
perioadă și -au urmărit pacienții pe perioade similare de timp, surprizând
și ele aceste modificări în practica clinică. Din a cest motiv, considerăm c ă,
din acest punct de vedere, studiul de față reflectă situația din practica
clinică, prin urmare, studiul nostru este comparabil cu cele publicate în
literatură. În plus , o perioadă de 15 ani permite surprinderea a unui număr
semni ficativ de recidive. De fapt, conform mai multor studii, cu cât
perioada de urmărire a pacienților este mai mare, cu atât mai mulți vor fi
surprinși dezvoltând recidive [116] .
Desigur , există și limite ale studiului , reprezentate de culegerea
retrospectiv ă a datelor, ceea ce implică, prin natura sa, pierderi de date.
În plus , datorită numă rului mic de meningioame atipice ș i anaplazice, nu
se pot formula concluzii clare, fiind necesar un eșantion mai mare.

II.5. CONCLUZII
În concluzie , intervalul mediu fără recidive nu a fost influențat de vârstă,
sex și localizarea supratentorială sau infratentorială.
Radicalitatea intervenției reprezintă cel mai bun factor predictiv pentru
recidivă. În acest sens , se recomandă practicarea unei rezecții cât mai
radicale or i de câte ori acest lucru este posibil, fără a crește semnificativ
morbiditatea.
Meningioamele petroclivale sunt asociate cu o rată a succesului mai mică
a realizării rezecției radicale.
În ceea ce priveș te histologia , nu s -au obținut rezultate concludent e, fiind
necesar un numă r mai mare de pacienți cu meningioame atipice și
anaplazice . Cu toate acestea, practicarea unei rezecții radicale este
recomandată inclusiv în cazurile cu meningioame grad II și III OMS .

66
REFERINȚE
1. Florian IȘ, Poeată I. Tratat de Chirurgie – Neurochirurgie. 2nd Ed.
București: Editura Academiei Române; 2014.
2. Al-Mefty O, Abdulrauf SI, Haddad GF. Meningiomas. In: Winn HR,
Youmans Neurological Surgery, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2011.
3. Cushing H, Eisenhardt L. Menin giomas: Their Classific ation, Regional
Behaviour, Life History, and Surgical End Results. Springfield, IL: Charles
C Thomas; 1938.
4. CBTRUS (2009 –2010) CDTRUS Statistical Report: promary brain and
central nervous system tumors diagnosed in eighteeen state s in 2002 –
2006. Central Brain Tumor Registry of the United States, Hisdale
5. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin
GP, Niessen WJ, Breteler MM, Lugt A. Incidental findings on brain MRI in
the general population. N Engl J Med. 200 7;357:1821 –1828.
6. Staneczek W, Janisch W. Epidemiologic data on meningiomas in East
Germany 1961 -1986: incidence, localization, age and sex distribution.
Clin Neuropathol 1992;11:135 -141.
7. Nakasu S, Hirano A, Shimur a T, Llena JF. Incidental menin gioma s in
autopsy study. Surg Neurol. 1987;27:319 –322.
8. Mansouri A, Klironomos G, Taslimi S, Kilian A, Gentili F, Khan OH,
Aldape K4, Zadeh G. Surgically resected skull base meningiomas
demonstrate a divergent postoperative recurrence pattern compared with
non-skull base meningiomas. J Neurosurg. 2016 Jan 1:1 -10.
9. Longstreth WT Jr , Dennis LK, McGuire VM, Drangsholt MT, Koepsell
TD. Epidemiology of intracranial meningioma. Cancer. 1993 Aug
1;72(3):639 -48.

67
10. Ter Wengel PV, Martin E , Gooren L, Den Heijer M, P eerdeman SM .
Meningiomas in three male -to-female transgender subjects using
oestrogens/progestogens and review of the literature. Andrologia. 2016
Feb 16 .
11. Sadetzki S, Flint -Richter P , Ben -Tal T, Nass D. Radiation -induced
meningioma: a descriptive stud y of 253 cases. J Neurosurg.
2002;97:1078 –1082.
12. Krampla W, Newrkla S, Pfisterer W, Jungwirth S, Fischer P, Leitha T,
Hruby W, Tragl KH. Frequency and risk factors for meningioma in
clinically healthy 75 -year-old patients: results of the Transdanube Age ing
Study (VITA) Cancer. 2004;100:1208 –1212.
13. Yonehara S , Brenner AV, Kishikawa M, Inskip PD, Preston DL, Ron
E, Mabuchi K, Tokuoka S. Clinical and epidemiologic characteristics of
first primary tumors of the central nervous system and related organs
among atomic bomb survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1958 -1995.
Cancer. 2004 Oct 1;101(7):1644 -54.
14. Al-Mefty O, Topsakal C, Pravdenkova S, et al. Radiation -induced
meningiomas: clinical, pathological, cytokinetic, and cytogeneti c
characteristics. J Neu rosurg. 2004;100:1002 -1013.
15. Morgenstern PF, Shah K, Dunkel IJ, Reiner AS, Khakoo Y , Rosenblum
MK, Gutin P. Meningioma after radiotherapy for malignancy. J Clin
Neurosci. 2016 Apr 8.
16. Sutherland GR1, Florell R, Louw D, Choi NW, Sima AA. Epidemiology
of primary intracranial neoplasms in Manitoba, Canada. Can J Neurol Sci.
1987 Nov;14(4):586 -92.
17. Kshettry VR, Ostrom QT , Kruchko C1 Al-Mefty O, Barnett GH,
Barnholtz -Sloan JS . Descriptive epidemiology of World Health

68
Organization grades II and III intra cranial meningiomas in the United
States. Neuro Oncol. 2015 Aug;17(8):1166 -73.
18. Cushing H. The meningiomas (dural endotheliomas): their source, and
favoured seats of origin. Brain 1922;45:282 -316.
19. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. Histological typing of
tumours of the central nervous system. 2nd ed. World Health
Organization. Berlin: Springer -Verlag, 1993:30.
20. Louis DN, Budka H, Von Deimling A, Meningiomas. Kleihues P,
Cavenee WK: World Health Organization Classification of Tumours.
Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System Lyon, France,
IARC Press, 1993. 134141 .
21. Perry A, Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, von Diemling A,
Meningiomas. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: World Health
Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System ed
4Lyon, IA RC, 2007.
22. Louis DN, Perry A, Reifenberger G , von Dei mling A, Figarella -Branger
D, Cave nee WK, Ohgaki H, Wiestler OD , Kle ihues P, Ellison DW . The
2016 World Health Organization Classification of Tumors of the C entral
Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803 -20.
23. Riemenschneider MJ , Perry A, Reifenberger G. Histological
classification and molecular genetics of meningiomas. Lancet Neurol.
2006 Dec;5(12):1045 -54.
24. Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW, Suman VJ, Lohse CM:
Meningioma grading: an analysis of histologic parameters. Am J Surg
Pathol. 1997 Dec;21(12):1455 -65.

69
25. Bruna J , Brell M, Ferrer I, Gimenez -Bonafe P, Tortosa A. Ki-67
proliferative index predicts clinical outcome in pa tients with atypical or
anaplastic meningioma. Neuropathology. 2007 Apr;27(2):114 -20.
26. Brandis A, Mirzai S, Tatagiba M, Walter GF, Samii M, Ostertag H:
Immunohistochemical detection of female sex hormone receptors in
meningiomas: correlation with clinic al and histologica l features.
Neurosurgery. 1993 Aug;33(2):212 -7.
27. Hashimoto N , Rabo CS, Okita Y, Kinoshita M, Kagawa N, Fujimoto Y,
Morii E, Kishima H, Maruno M, Kato A, Yoshimine T. Slower growth of
skull base meningiomas compared with non -skull base meningiomas
based on volumetric and biological studies. J Neurosurg. 2012
Mar;116(3):574 -80.
28. Lobato RD , Gonzaáez P, Alday R, Ramos A, Lagares A, Alen JF,
Palomino JC, Miranda P, Perez -Nuñez A, Arrese I. Meningiomas of the
basal posterior fossa. Surgica l experience in 80 cases. Neurocirugia
(Astur). 2004 Dec;15(6):525 -42.
29. Almefty R , Dunn IF, Pravdenkova S, Abolfotoh M, Al -Mefty O. True
petroclival meningiomas: results of surgical management.
30. Satish Kumar Verma, Sumit Sinha, Dattaraj Parmanand Saw arkar,
Pankaj Kumar Singh, Deepak Gupta, Deepak Agarwal, Gurudatta
Satyarthee, Rajinder Kumar, Manmohanjit Singh, Ashish Suri, P Sarat
Chandra, Shashank Sharad Kale, Bhawani Shankar Sharma . Medial
sphenoid wing meningiomas: Experience with microsurgical re section
over 5 years and a review of literature. Neurol India. 2016 May –
Jun;64(3):465 -75.
31. Kwancharoen R , Blitz AM, Tavares F, Caturegli P, Gallia GL, Salvatori
R. Clinical features of sellar and suprasellar meningiomas. Pituitary. 2014
Aug;17(4):342 -8.

70
32. Pranckeviciene A , Bunevicius A, Deltuva VP, Tamasauskas A.
Olfactory Fossa Meningioma Presenting as Depressive Disorder: A Case
Report. Cogn Behav Neurol. 2016 Jun;29(2):107 -12
33. Lazaro RP, Messer HD, Brinker RA. Intracranial hemorrhage
associated w ith meningioma. Neurosurgery. 1981 Jan;8(1):96 -101.
34. Cheng MH , Lin JW. Intracranial meningioma with intratumoral
hemorrhage. J Formos Med Assoc. 1997 Feb;96(2):116 -20.
35. Radek Frič, John K. Hald, Ellen -Ann Antal. Benign Sphenoid Wing
Meningioma Presen ting with an Acute Intracerebral Hemorrhage – A
Case Report . J Cent Nerv Syst Dis. 2016; 8: 1 –4.
36. Amit Mittal, Kenn ith F. Layton , S. Sam Finn , George J. Snipes , Michael
J. Opatowsky . Cystic meningioma: unusual imaging appearance of a
common intracranial tumor . Proc (Bayl Univ Med Cent). 2010 Oct; 23(4):
429–431.
37. J. Watts, G. Box, A. Gal vin, P. Brotchie, N. Trost, T. Sutherland .
Magnetic resonance imaging of meningiomas: a pictorial review . Insights
Imaging. 2014 Feb; 5(1): 113 –122.
38. Jin-Uk Baek, M .D., Young -Dae Cho, M.D., Jae -Chul Yoo, M.D. An
Osteolytic Meningioma en Plaque of the Sphenoid Ridge . J Korean
Neurosurg Soc. 2008 Jan; 43(1): 34 –36.
39. Nagar VA1, Ye JR, Ng WH, Chan YH, Hui F, Lee CK, Lim CC.
Diffusion -weighted MR imaging: diagnosing at ypical or malignant
meningiomas and detecting tumor dedifferentiation. AJNR Am J
Neuroradiol. 2008 Jun;29(6):1147 -52.
40. Filippi CG , Edgar MA, Uluğ AM, Prowda JC, Heier LA, Zimmerman
RD. Appearance of meningiomas on diffusion -weighted images:

71
correlating diffusion constants with histopathologic findings. AJNR Am J
Neuroradiol. 2001 Jan;22(1):65 -72.
41. Toh CH , Castillo M, Wong AM, Wei KC, Wong HF, Ng SH, Wan YL.
Differentiation between classic and atypical meningiomas with use of
diffusion tensor imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Oct;29(9):1630 –
5.
42. Bindal R, Goodman JM, Kawasaki A, Purvin V, Kuzma B. The natural
history of untreated skull base meningiomas. Surg Neurol. 2003
Feb;59(2):87 -92
43. Kaisorn L. Chaichana, Christopher Jackson, Amar Patel, Neil R. Miller,
Prem Subramanian, Mich ael Lim, Gary Gallia, Alessandro Olivi, Jon
Weingart, Henry Brem, and Alfredo Quiñones -Hinojosa. Predictors of
Visual Outcome Following Surgical Resection of Medial Sphenoid Wing
Meningiomas . J Neurol Surg B Skull Base. 2012 Oct; 73(5): 321 –326.
44. al-Mefty O, Ayoubi S. Clinoidal meningiomas. Acta Neurochir Suppl
(Wien) 1991;53:92 –97.
45. Chicani CF , Miller NR. Visual outcome in surgically treated suprasellar
meningiomas. J Neuroophthalmol. 2003 Mar;23(1):3 -10.
46. Simps on D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical
treatment . J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957;20:22 -39
47. Steven Newman. A prospective study of cavernous sinus surgery for
meningiomas and resultant common ophthalmic complications (an
ameri can ophthlamological society thesis) . Trans Am Ophthalmol Soc.
2007 Dec; 105: 392 –447.
48. DeMonte F , Smith HK, al -Mefty O. Outcome of aggressive removal of
cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg. 1994 Aug;81(2):245 -51.

72
49. Li D , Hao SY, Wang L, Tang J, Xiao XR, Zhou H, Jia GJ, Wu Z, Zhang
LW, Zhang JT. Surgical management and outcomes of petroclival
meningiomas: a single -center case series of 259 patients. Acta Neurochir
(Wien). 2013 Aug;155(8):1367 -83
50. Nanda A, Javalkar V, Banerjee AD (2011) Petrocli val meningiomas:
study on outcomes, complications and recurrence rates. J Neurosurg
114(5):1268 –1277
51. Almefty R, Dunn IF, Pravdenkova S, Abolfotoh M, Al -Mefty O. True
petroclival meningiomas: results of surgical management. J Neurosurg.
2014 Jan;120(1): 40-51. doi: 10.3171/2013.8.JNS13535. Epub 2013 Oct
25.
52. Schroeder HW , Hickmann AK, Baldauf J. Endoscope -assisted
microsurgical resection of skull base meningiomas. Neurosurg Rev. 2011
Oct;34(4):441 -55.
53. Matula C, Diaz Day J, Czech T, Koos W T. The re trosigmoid approach
to acoustic neurinomas: technical, strategic, and future concepts. Acta
Neurochir (Wien) 1995;134(3 -4):139 –147.
54. Gerganov V M, Romansky K V, Bussarsky V A, Noutchev L T, Iliev I
N. Endoscope -assisted microsurgery of large vestibular schwannomas.
Minim Invasive Neurosurg. 2005;48(1):39 –43.
55. Komotar RJ , Starke RM, Raper DM, Anand VK, Schwartz TH.
Endoscopic endonasal versus open transcranial resection of anterior
midline skull base meningiomas. World Neurosurg. 2012 May -Jun;77(5 –
6):713-24.
56. Shin M, Kondo K, Hanakita S, Hasegawa H, Yoshino M, Teranishi Y,
Kin T, Saito N . Endoscopic transsphenoidal anterior petrosal approach for

73
locally aggressive tumors involving the internal auditory canal, jugular
fossa, and cavernous sinus. J Neu rosurg. 2016 Apr 1:1 -10.
57. Krayenbuhl HA, Yasargil MG, Flamm ES, Tew JM Jr. Microsurgical
treatment of intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. 1972;2:678 –
86.
58. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD.
Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation.
Surg Neurol. 1976;2:83 –91.
59. El-Bahy K . Validity of the frontolateral approach as a minimally
invasive corridor for olfactory groove meningiomas. Acta Neurochir
(Wien). 2009 Oct;151(10):1197 -205.
60. Gerg anov V, Metwali H, Samii A, Fahlbusch R, Samii M. Microsurgical
resection of extensive craniopharyngiomas using a frontolateral approach:
operative technique and outcome. J Neurosurg. 2014 Feb;120(2):559 -70.
61. Perlmutter D, Rhoton AL Jr. Microsurgical an atomy of the anterior
cerebral -anterior communicating -recurrent artery complex. J Neurosurg.
1976 Sep;45(3):259 -72.
62. Martins C , Yasuda A, Campero A, Rhoton AL Jr. Microsurgical
anatomy of the oculomotor cistern. Neurosurgery. 2006 Apr;58(4 Suppl
2):ONS -220-7; discussion ONS -227-8.
63. Renn WH, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the sellar region. J
Neurosurg 43:288 –298, 1975
64. Gibo H, Lenkey C, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the
supraclinoid portion of the internal carotid artery. J Neurosu rg. 1981
Oct;55(4):560 -74.

74
65. Bouthillier A , van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal
carotid artery: a new classification. Neurosurgery. 1996 Mar;38(3):425 -32;
discussion 432 -3.
66. Martin Scholz, Richard Parvin, Jost Thissen, Catharina Löhner t,
Albrecht Harders, Klaus Blaeser. Skull base approaches in neurosurgery.
Head Neck Oncol. 2010; 2: 16.
67. Romani R, Laakso A, Kangasniemi M, Niemelä M, Hernesniemi J.
Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae
meningiomas:Experience with 52 consecutive patients. Neurosurgery.
2012;70:1504 –18.
68. Michael E. Ivan , Jason S. Cheng, Gurvinder Kaur, Michael E.
Sughrue , Aaron Clark , Ari J. Kane, Derick Aranda, Michael McDermot t,
Igor J. Barani, and Andrew T. Parsa. Association of Morbidity with Extent
of Resection and Cavernous Sinus Invasion in Sphenoid Wing
Meningiomas . J Neurol Surg B Skull Base. 2012 Feb; 73(1): 76 –83.
69. Reisch R , Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital
subfrontal approach through an eyebrow skin incision. Neurosurgery.
2005 Oct;57(4 Suppl):242 -55; discussion 242 -55.
70. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of the
carotid artery: anatomical studies and case report. J Neurosurg.
1965;2:474 –483.
71. Parkinson D. Transcavernous repair of car otid cavernous fistula. Case
report. J Neurosurg. 1967;2:420 –424
72. Paulo H enrique Aguiar, Adriana Tahara, Antonio Noguei ra de Almeida,
Kaoru Kurisu. Microsurgical treatment of tentorial meningiomas: Report of
30 patients . Surg Neurol Int. 2010; 1: 36.

75
73. Guppy KH , Origitano TC, Reichman OH, Segal S. Venous drainage of
the inferolateral temporal lobe in relationship to
transtemporal/transtentorial approaches to the cranial base.
Neurosurgery. 1997 Sep;41(3):615 -9; discussion 619 -20.
74. Al-Mefty O , Fox JL, Smith RR. Petrosal approach for petroclival
meningiomas. Neurosurgery. 1988 Mar;22(3):510 -7.
75. Ammirati M, Samii M. Presigmoid Sinus Approach to Petroclival
Meningiomas . Skull base surgery. 1992 Jul; 2(3): 124 –128.
76. Michael A. Taplin, Richard Anthony , Michael Tymianski, Michael C.
Wallace, John A. Rutka. Transmastoid Partial Labyrinthectomy for
Brainstem Vascular Lesions: Clinical Outcomes and Assessment of
Postoperative Cochleovestibular Function . Skull Base. 2006 Aug; 16(3):
133–143.
77. Brackmann D E: Translabyrinthine/trans cochlear approaches, in
Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surg ery of Cranial Base Tumors. New York,
Raven Press, 1993, pp 351 –365.
78. Kawase T, Toya S, Shiobara R, Mine T. Transpetrosal approach for
aneurysms of the lower basilar arte ry. J Neurosurg. 1985 Dec;63(6):857 –
61.
79. Altieri R , Sameshima T, Pacca P, Crobeddu E, Garbossa D, Ducati A,
Zenga F . Detailed anatomy knowledge: first step to approach petroclival
meningiomas through the petrous apex. Anatomy lab experience and
surgical series. Neurosurg Rev. 2016 May 19 .
80. Mathiesen T , Gerlich A, Kihlström L, Svensson M, Bagger -Sjöbäck D.
Effects of using combined transpetrosal surgical approaches to treat
petroclival meningiomas. Neurosurgery. 2007 Jun;60(6):982 -91.

76
81. Madjid Samii, M.D., Marcos Tatagiba, M.D., and Gustavo A. Carvalho,
M.D. Retrosigmoid intradural suprameatal approach to Meckel's cave and
the middle fossa: surgical technique and outcome . J Neurosurg. 2000
Feb;92(2):235 -41.
82. Bruneau M, George B. Foramen magnum meni ngiomas: detailed
surgical approaches and technical aspects at Lariboisière Hospital and
review of the literature . Neurosurg Rev. 2008 Jan; 31(1): 19 –33.
83. Lanzino G , Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the
craniocervical junction. Neurosurge ry. 2005 Oct;57(4 Suppl):367 -71;
discussion 367 -71.
84. Salas E , Sekhar LN, Ziyal IM, Caputy AJ, Wright DC. Variations of the
extreme -lateral craniocervical approach: anatomical study and clinical
analysis of 69 patients. J Neurosurg. 1999 Apr;90(2 Suppl): 206-19.
85. Miller E, Crockard HA. Transoral transclival removal of anteriorly
placed meningiomas at the foramen magnum. Neurosurgery. 1987
Jun;20(6):966 -8.
86. Crockard HA , Sen CN. The transoral approach for the management
of intradural lesions at the cra niovertebral junction: review of 7 cases.
Neurosurgery. 1991 Jan;28(1):88 -97; discussion 97 -8.
87. Jung HW , Yoo H, Paek SH, Choi KS. Long -term outcome and growth
rate of subtotally resected petroclival meningiomas: experience with 38
cases. Neurosurgery. 2 000 Mar;46(3):567 -74.
88. Elena Vera, J. Bryan Iorgulescu, Daniel M.S. Raper, Karthik
Madhavan, Brian E. Lally, Jacques Morcos, Samy Elhammady, Jonathan
Sherman, and Ricardo J. Komotar. A Review of Stereotactic Radiosurgery
Practice in the Management of Sk ull Base Meningiomas . J Neurol Surg B
Skull Base. 2014 Jun; 75(3): 152 –158.

77
89. Starke RM , Przybylowski CJ, Sugoto M, Fezeu F, Awad AJ, Ding D,
Nguyen JH, Sheehan JP. Gamma Knife radiosurgery of large skull base
meningiomas. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):36 3-72.
90. Starke RM , Nguyen JH, Rainey J, Williams BJ, Sherman JH, Savage
J, Yen CP, Sheehan JP. Gamma Knife surgery of meningiomas located
in the posterior fossa: factors predictive of outcome and remission. J
Neurosurg. 2011 May;114(5):1399 -409.
91. Shee han JP, Starke RM, Kano H, Barnett GH, Mathieu D, Chiang V,
Yu JB, Hess J, McBride HL, Honea N , Nakaji P, Lee JY, Rahmathulla G,
Evanoff WA, Alonso -Basanta M, Lunsford LD . Gamma Knife radiosurgery
for posterior fossa meningiomas: a multicenter study. J Neu rosurg. 2015
Jun;122(6):1479 -89.
92. Fossati P, Vavassori A, Deantonio L, Ferrara E, Krengli M, Orecchia
R. Review of photon and proton radiotherapy for skull base tumours. Rep
Pract Oncol Radiother. 2016 Jul -Aug;21(4):336 -55.
93. Combs SE, Welzel T, Haber mehl D, Rieken S, Dittmar JO, Kessel K,
Jäkel O, Haberkorn U, Debus J. Prospective evaluation of early treatment
outcome in patients with meningiomas treated with particle therapy based
on target volume definition with MRI and 68Ga -DOTATOC -PET. Acta
Oncol. 2013 Apr;52(3):514 -20.
94. Combs SE, Laperriere N, Brada M. Clinical controversies: proton
radiation therapy for brain and skull base tumors. Semin Radiat Oncol.
2013 Apr;23(2):120 -6.
95. Scaringi C, Minniti G, Bozzao A, Giangaspero F, Falco T, Greco A, De
Sanctis V, Romano A3, Enrici RM . Radiation -induced malignant
meningioma following proton beam therapy for a choroidal melanoma. J
Clin Neurosci. 2015 Jun;22(6):1036 -7.

78
96. Bindal R, Goodman JM, Kawasaki A, Purvin V, Kuzma B. The natural
history of untre ated skull base meningiomas. Surg Neurol. 2003
Feb;59(2):87 -92.
97. Milosevic MF1, Frost PJ, Laperriere NJ, Wong CS, Simpson WJ.
Radiotherapy for atypical or malignant intracranial meningioma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Mar 1;34(4):817 -22.
98. Debu s J, Wuendrich M, Pirzkall A, Hoess A, Schlegel W, Zuna I,
Engenhart -Cabillic R, Wannenmacher M. High efficacy of fractionated
stereotactic radiotherapy of large base -of-skull meningiomas: long -term
results. J Clin Oncol. 2001 Aug 1;19(15):3547 -53.
99. Starke RM , Williams BJ, Hiles C, Nguyen JH, Elsharkawy MY,
Sheehan JP. Gamma knife surgery for skull base meningiomas. J
Neurosurg. 2012 Mar;116(3):588 -97.
100. Iwai Y, Yamanaka K, Nakajima H. Two-staged gamma knife
radiosurgery for the treatment of large pe troclival and cavernous sinus
meningiomas. Surg Neurol. 2001 Nov;56(5):308 -14.
101. Couldwell WT, Cole CD, Al -Mefty O. Patterns of skull base
meningioma progression after failed radiosurgery. J Neurosurg. 2007
Jan;106(1):30 -5
102. Nanda A, Vannemreddy P. Recurrence and outcome in skull base
meningiomas: do they differ from other intracranial meningiomas? Skull
Base. 2008 Jul;18(4):243 -52.
103. Faruk İldan, Tahsin Erman, A. İskender Göçer, Metin Tuna, Hüseyin
Bağdatoğlu, Erdal Çetinalp, and Refik Burgut, Predicting the Probability of
Meningioma Recurrence in the Preoperative and Early Postoperative
Period: A Multivariate Analysis in the Midterm Follow -Up. Skull Base. 2007
May; 17(3): 157 –171.

79
104. Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM. Intracranial meningiomas:
analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir (Wien).
1994;126(2 -4):53 -8.
105. Heald JB, Carroll TA, Mair RJ. Simpson grade: an opportunity to
reassess the need for complete resection of meningiomas. Acta Neurochir
(Wien). 2014 Feb;156(2): 383-8.
106. Dziuk TW, Woo S, Butler EB, Thornby J, Grossman R, Dennis WS,
et al.: Malignant meningioma: an indication for initial aggressive surgery
and adjuvant ra diotherapy. J Neurooncol 37:177 188, 1998 .
107. Couldwell WT , Fukushima T, Giannotta SL, Wei ss MH. Petroclival
meningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg. 1996
Jan;84(1):20 -8.
108. Samii M, Tatagiba M. Experience with 36 surgical cases of petroclival
meningiomas.
109. J Zentner, B Mey er, U Vieweg, C Herberhold, J Schramm . Petrocli val
meningiomas: is radical resection always the best option? J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1997 Apr; 62(4): 341 –345.
110. da Silva CE, Peixoto de Freitas PE. Large and giant skull base
meningiomas: The role of radical surgical removal . Surg Neurol Int. 2 015;
6: 113.
111. da Silva CE, Peixoto de Freitas PE . Recurrence of Skull Base
Meningiomas: The Role of Aggressive Removal in Surgical Treatment. J
Neurol Surg B Skull Base. 2016 Jun;77(3):219 -25.
112. Peerooz Saeed, Wouter R. van Furth, Michael Tanck, Fab io
Kooremans, Nicol e Freling, Geert I. Streeks tra, Noortje I. Regensburg,
Jan Willem Berkelbach van der Sprenkel, Saskia M. Peerdeman, Jakobus

80
J. van Ove rbeeke, Maarten P. Mourits. Natural history of spheno -orbital
meningiomas . Acta Neurochir (Wien). 2011 Feb; 153(2): 395 –402.
113. Van Havenbergh T , Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M.
Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery. 2003
Jan;52(1):55 -62.
114. Rhoton AL. The supratentorial arteries. Neurosurgery 51[Suppl
1]:53 –120, 2002 .
115. Rhoton AL. Temporal bone and transtemporal approaches.
Neurosurgery 47[Suppl 3]:211 -265, 2000.
116. Petterson -Segerlind J. Long -term 25 -year follow -up of surgically
treated parasagittal meningiomas. World Neurosurg 2011.