Studiu comparativ între C.B.C.T și O.P.T Coordonator științific: Șef lucrări Dr. Ormenișan Alina Îndrumător științific: Dr. Grigoraș Radu – Ionuț… [627605]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÂRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiu comparativ între C.B.C.T și O.P.T

Coordonator științific:
Șef lucrări Dr. Ormenișan Alina

Îndrumător științific:
Dr. Grigoraș Radu – Ionuț
Absolventă:
Efteme Liliana – Ramona

TÎRGU MUREȘ
2016

2

CUPRINS
Pag.
Listă abrevieri ………………………………………………………………………………………………. . 3
Introducere …………………………………. ………………………………………………………………… 4
PARTEA GENERALĂ – FUNDAMENTARE TEORETICĂ ……………………………… 6
CAPITOLUL I – Razele x și radiografia digitală …………………………………………. ……. 6
I.1. Scurtă istorie a razelor X …………………………………………………………………………… 6
I.2. Raze X în stomatologie ……………………………………………………………………………… 6
I.3. Radografia digitală ……………………………………………………………………………………. 7
CAPITOLUL II – Radiografia și imgistica în diagnosticul stomatologic și O.M.F. … 9
II.1. Tehnici și metode Radiologice și Imagi stice ……………………………………………….. 9
II.2. Tomografia convețională ………………………………………………………………………….. 9
II.3. Ortopantomografia ( O.P.T.) ……………………………… …………………………………….. 11
II.4. Principiu de funcționare C.B.C.T. ……………………………………………………………… 13
II.5. Obținerea imaginii cu ajutorul C.B.C.T. …………………………………….. ……………… 14
II.6. Timp de scanare rapid ……………………………………………………………………………… 15
II.7. Reducerea dozei de radiații …………………………………………………………………. …… 15

PARTEA SPECIALĂ …………………………………………………………………………………….. 16
CAPITOLUL III – Cercetare, metodologie ……………………………………………………….. 16
III.1. Introdu cere ……………………………………………………………………………………………. 16
III.2. Obiectivele studiului ………………………………………………………………………………. 16
III.3. Material și metodă ………………………………………………………………………………….. 17
III.4. Rezultate ……………………………………………………………………………………………… .. 28
III.5. Discuț ii …………………………………………………………………………………………………. 32
III.6. Concluzii și propuneri …………………………………………………………………………….. 33

Bibliogra fie ………………………………………………………………………………………………….. 34

3

Listă abrevieri

C.T. – computer tomograf
O.P. T.- ortopantomogramă
RMN – rezonanță magnetică nucleară
C.B.C.T – cone beam computed tomography
O.P.G. – ortopantomograma
RX – radiatii X
O.M. F. – oro-maxilo -facial
A.T.M – articulație temporo – mandibulară

4

INTRODUCERE
De peste 100 de ani sto matologii au folosit „radiațiile X” pentru a spori
relevanța examinărilor clinice ale pacienților care prezintă durere, infecție sau alte
modificări patologice ale structurilor dentare și osoase, sau ale capului și gâtului. În
mare parte, echipamentele rad iografie au rămas neschimbate, iar de -a lungul deceniilor,
tehnicile nu s -au schimbat cu mult. „Filmul umed” în curs de dezvoltare, a perseverat ca
standard de aur, în ciuda limitărilor sale, a dificultăților în realizare și precum și a
cererilor diverse. [1]
Radiografiile sunt punctul cheie în diagnosticarea unor cazuti clinice,
deoaarece sunt non -invazive, iar avantajul absolut ar fi evident accesibilitatea, prețul de
cost scăzut, sunt ușor de utilizat de către cadrele medicale, timp scurt de procesare a
imaginii, relativ fără consecințe negative. Combinând toatea acestea cu o rezoluție și un
contrast foarte bun, nu va fi dificl de înțeles rolul absolut pe care îl au radiografiile în
domeniul medical.
Radiografia convențională este încă mult mai răspândită uzual decât
radiografia digitală, dar monopolul este în scădere în ultimii ani. Motivele din spatele
scăderii acestei popularități a radiografiei convenționale sunt: intensitatea nunațelor de
gri fixe fără posibilitatea de jonglare sau modificare și impos ibilitatea de a reduce
dozele de radiații în funcție de condițiile pacienților. Toți acești parametrii ficși
limitează informațiile capturate de film. Contrastul filmului nu poate fi schimbat după
procesare. În plus, filmele radiografice sunt scumpe, neces ită materiale periculoase
pentru procesare, efort intens, stocarea pe termen lung și recuperarea filmului este
dificilă.
Pe de altă parte, radiografia digitală a evoluat sub diferite forme. În radiografii
computerizate, în loc de filmul de radiografie conv ențional este utilizată o plăcuță de
fosfor fotosensibilă pentru captarea undelor de radiații X. Plăcuța expusă este scanată cu
un laser heliu neon, iar lumina emisă este capturată de un tub fotomultiplicator și
convertită la un sistem electric analog, car e apoi este digitalizată. O altă formă de
radiografie digitală este radiografia directă în care un senzor semiconductor convertește
direct razele X în semnale electrice, eliminând astfel etapa de mijloc a imaginii latente.
[2]

5
Vizualizarea 3D a scheletului craniului poate fi obținută cu ajutorul
computerului tomograf. Tehnologia CT, permite evaluarea corectă a relațiilor anatomice
în 3D ale craniului scheletic și a condus la planificarea pre -operatorie de finețe pentru
mai multe tipuri de proceduri chirurgi cale. [ 3]
În cele ce urmează, vom trata cele două metode imagistice, precum și
acuratețea fiecăruia în evaluarea diferitelor zone ale maxilarelor.

6
PARTEA GENERALĂ
FUNDAMENTARE TEORETICĂ

CAPITOLUL I
Razele X și radiografia digitală
I.1 Scurtă istorie a razelor X
Descoperirea razelor X în anul 1895 a reprezentat începutul unor schimbări
revoluționare în modul nostru de a înțelege lumea fizică.
Wilhem Conrad Roentgen a fost cel care, după o serie lungă de experimente cu
radiațiile catodic e, folosind un tub Crookes, a denumit noua radiație care putea să
străbată cu ușurință materialele care erau opace, ca fiind „radiația X”, datorită naturii
sale enigmatice.
Astfel, după ce Roentgen a anunțat existența radiației X, medicii au înțeles
imensu l folos pe care îl poate trage medicia de pe urma proprietăților radiațiile X de a
străbate diferite corpuri. Astăzi, termenii de „radioscopie” și „radiografie” sunt foarte
cunoscuți în lumea medicală, iar aplicațiile acestor radiații sunt folosite atât în medicină,
cât și în alte domenii. [4]
I.2 Raze X în stomatologie
Stomatologul german, Otto Walkhoff, după anunțul cu pr ivire la descoperirea
radiațiil e X, a făcut prima radiografie dentară. Astfel el și -a poziționat o plăcuță
fotografică de sticlă, învel ită în hârtie neagră și cauciuc în gură și s -a expus timp de 25
de minute la radiațiile X. [5]
C. Edmund Kells, stomatolog în New Orleans, era acreditat ca fiind printre
primii utilizatori ai radiografiilor dentare în 1896. Kells a expus prima radiografe
dentară în New York realizată pe o ființă umană. În timpul numeroaselor sale
experiemente, Kells și -a expus mâinile radiațiilor X, zi de zi, timp de câțiva ani. Astfel
după această expunere, la nivelul mâinilor i s -au dezvoltat numeroase cancere. [5]

7
I.3 Radiografia digitală
În prezent se folosesc cel mai des radiografiile convenționale sau „clasice”,
realizate prin efectul de impresiionare a unui film radiologic de către un fascicul de RX
care traversează o regiune anatomică.
Informația obținută, în acea stă situație, este înregistrată în mod direct pe filmul
radiologic, denumită în terminologia imagistică, imagine radiologică analogică, fiind
formată din nuanțe numeroase de gri.
Radiografia analogică prelucrată printr -un calculator, suferă o cuantificare
(numerizare) a valorilor intensităților. Acest tip de radiografie analogică este radiografia
digitală.
Astfel valorile intensităților numerice, se pot stoca, prelucra, analiza și
transmite, iar imaginea finală, recompusă de către un convector, va fi cu c alități
imagisitce superioare aceleiași imagini obținute în condiții convenționale ( clasice).

Obținerea unei imagini digitale, schematic, implică următoarele:
1. Ecran primare (de intrare)
2. Fotocatod
3. Electroni
4. Ecran secundar (de ieșire)
5. Oglindă 6. Cameră TV
7. Semnal video
8. Monitor
9. Cameră filtru
10. Tub de intensificare a imaginii
Fig I.1. Obținerea unei imagini digitale

8
O regiune de radiografiat este străbătută de un fascicul roentgen. Acesta se
atenuează și ajunge pe un ecran radioscopic primar (ecran de intrare), ce conține iodură
de cesiu, fiind o substanță de fluorescență.
La nivelul acestui ecran de intrare, imaginea fluorescentă va ajunge la un
fotocatod, format din antimoniură de cesiu, care va elibera electroni proporțional cu
gradul de luminozitate al diferitelor zone ale ecranului primar. El ectronii astfel obținuți
vor fi accelerați și dirijați către un ecran secundar , luminozitatea de la acest nivel fiind
de câteva mii de ori mai mare decât a imaginii primare, datorită amplificatorului de
imagine. [4]
În realizarea unei radiografii digitale , obținerea unei imagini amplificate este o
etapă inițială. Aceasta este parcelată, zonificată și din elementele rezultate se vor forma
linii și coloane care constituie grila sau matricea.
Fiecărui element al matricei, cu ajutorul convertorului analog -digital, i se va da
o valoare numerică, care este concordată cu gradul său de luminozitate.
Aceste elemente din matrice se numesc pixeli, iar fiecăruia îi corespunde o
nunață de intensitate luminoasă și dependent de aceasta o valoare numerică.
Este o unitate de suprafață, iar acesteia îi corespunde o unitate de volum,
denumită voxel ( volum elementar).
Se procesează aceste valori cu ajutorul unui calculator pentru obținerea unei
imagini digitale, iar ulterior se pot realiza reconstrucții tridimensionale sau su bstracție
digitală.
Astfel imaginile obținute pot fi redate pe un monitor TV, înregistrate pe o
bandă electromagnetică (sau pe film ) sub formă de radiografie digitală, iar cu ajutorul
unui convertor digital -analog se poate realiza o imagine analogică.
Imaginea obținută la final are un contrast mult mai bun, iar rezoluția va fi
superioară celei din radiografia convențională. [4]

9
CAPITOLUL II
RADIOGRAFIA ȘI IMAGISTICA ÎN DIAGNOSTICUL
STOMATOLOGIC ȘI O.M.F.

II.1 Tehnici și metode RADIOLOGICE și IMAGISTICE
Multiple tehnici și metode se folosesc pentru a radiografia complexul morfo –
funcțional dento -alveolar, care se împart în două categorii:
I. Tehnici cu film intraoral;
II. Tehnici cu film extraoral.
În patologia oro -maxilo -facială, precum și în odonto -stomatologi e, această
clasificare a tehnicilor de radiografiere are drept criteriu locul unde este plasat filmul,
însă mai sunt și alte criterii, precum:
 întinderea regiunii de radiografiat ( tehnici de ansamblu sau sectorial –
segmentare);
 direcția și orientarea fas ciculului de raze Roentgen (incidență orzontală,
oblică, axială);
 regiunea de radiografiat
Tehnicile cu radiografiere cu film extraoral, predominant se folosesc pentru:
 masivul facial (maxilar superior, sinusuri maxilare, mandibulă)
 articulația temporo -mandibulară. [4]
II.2 Tomografia convețională
Tomografia convențională este o tehnică radiografică specială dezvoltată inițial
pentru producerea radiografiilor care arată doar o secțiune din pacient . Un exercițiu util
este acela de a imagina pacientul tăiat în felii, ca o bucată de pâine feliată. Fiecare
imagine tomografică în parte ( sau felie) evidențiază țesuturile din acea porțiune clar.
Țesuturile și structurile din afara secțiunii tomografice nu sunt vizibile, devin estompate
și nefocalizate. Realizare a fiecărei felii tomografice convențională, necesită acuratețe și
control în mișcarea tubului de radiații X, dar și a filmului în timpul expunerii.

10
Variind mărimea dimensiunii fasciculului de radiații și tipul de mișcare folosit
de echipamentul din dotare , s-a dovedit posibilă modificarea formei imaginii
radiografice de la o linie dreaptă la o curbă, și ulterior la forma de potcoavă a arcului
dentar, furnizând o imagine a tuturor dinților și a proceselor alveolare ale acestora, așa
numita radiografie panor amică.

Fig. II.1 Radiografie panoramică dentară ce infățișează o porțiune care are
aproximativ forma arcului dentar, dinții și structurile de susținere ale acestora.
În timp ce radiografia panoramică rămâne foarte populară, tomografia
convențională lini ară a fost, în esența, înlocuită de tomografia computerizată care
generează secțiuni de imagini radiografice :
cone beam computed tomogra phy (cbct)
tomografia computerizata medicala. (ct) [4]

11
II.3 Ortopantomografia (O.P.T.)
Unii medici stomatologic i consideră un deziderat permanent, în radiografierea
întregii dentiții, fiind o imagine de ansamblu a arcadelor dentare și a formațiunilor
anatomice limitrofe ( sinusuri maxilare, fose nazale, A.T.M etc.).
Numeroase încercări s -au realizat inițial prin radiografierea concomitentă a
fiecărei jumătăți – superioare, inferioare, în dreapta, în stânga arcadelor dentare, prin
două expuneri separate.
S-a inițiat tehnica radiografiei panoramice cu tub Roentgen intraoral și film
extraoral. Prin această metodă se obțin radiografii separate pentru maxilar și mandibulă,
filmele fiind de bună calitate, apropiate ca performanțe de diagnostic de filmele
endobucale, dar elementele anatomice sunt mărite și ușor deformate.
Ortopantomografia (O.P.T) este o metodă de explora re radiologică
stomatologică, ce face parte din tehnicile panoramice. Aceată metodă radiologică
permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade dentare, de la o
articulație temporo -mandibulară la alta. Astfel O.P.T –ul s-a substituit radiog rafiei
dentare panoramice ( cu tub intraoral).
Termenul de O.P.T se compune din:
1. ORTO – Ortoradiografia dentară se realizează cu un fascicul foarte redus de
RX, care trece prin centrul de mișcare a tubului și casetei, fiind perpendicular pe film.
2. PAN – Provine de la prescurtatea cuvântului panoramic, semnificând
apariția pe radiografie a tutror dinților, cu implantarea lor pe maxilare, fără deformare
sau suprapunere.
3. TOMO – este sistemul de radiografiere a stratului, a planului anatomic dorit,
totul realizându -se cu ajutorul tubului roentgen și a casetei ce au mișscări eliptice,
inverse. Foarte vizibil sunt văzuți dinții , în timp ce sunt șterse coloana cervicală și
regiunea antrioară a masivuui facial.
Această metodă de radiografiere este valoro asă pentru stabilirea unui
diagnostic în patologia maxilo -dentară. Deseori medicii stomatologi preferă un film
efectuat în ocluzie dentară, pentru aprecierea congruenței fețelor triturante ale
coroanelor antagoniștilor.

12
O.P.T. permite o primă evaluare pri vind:
Erupția normală și erupțiile întârziate
Ageneziile și dinții supranumerari
Topografia proceselor carioase
Prezența unor chisturi etc. [4]
Ortopantomograma furnizează o imagine clară a unei porțiuni de țesut selectate
aflată în plan curb. Suprapunere a de umbre va fi corectată cu ajutorul unor tehnici
radiografice speciale. Dacă filmul se deplasează cu o viteză care urmează mișcarea de
proiecție a unui anumit punct, acesta va fi întodeauna proiectat în același loc pe film și
va fi neclar. În tehnologia O.P.G., filmul este atașat la un sistem rotativ și se deplasează
în direcția opusă față de sursa fasciculului de radiații la o viteză sincronă în jurul
pacientului , [6] mișcarea fiind astfel reglată încât să se realizeze o maturare a întregii
dentiții – expunerea dureză în medie 15 secunde, iar pe film se proiecteză:
a. articulațiile temporomandibulare,
b. întreaga dentiție,
c. sinusurile maxilare,
d. fosele nazale și mandibula, în întregime – flow-ul de mișcare scade netitatea
elementelor de structură.[ 7]
O.P.T. îmbină două tehnici radio -imagistice, prin care se obține radiografia
clară a planului stabilit:
radiografia prin fantă
tomografia clasică
Dificultatea realizării aparatelor O.P.T. ține de:
 Forma eliptică a arcadelor dentare
 Variațiile anatomi ce ale acestora
 Imobilizarea de aproximativ 15 secunde pentru copii și persoane cu
handicap, este dificilă.
Ulterior s -au construit aparate cu 2 -3 centre de rotație, în prezent existând
aparate cu centru de rotație mobil. Datorită evoluției tehnicii, s -a realizat un aparat

13
multifuncțional cu program secvențial, de tip Scanora, care are: un tub radiogen, cu
anodă rotativă, cu focar de 0,3 mm și caseta de 15/30 cm.
Dacă filmul se deplasează cu o viteză care urmează mișcarea de proiecție a
unui anumit punct, acest punct va fi întotdeauna proiectat în același loc pe film și nu va
apărea neclar. În tehnologia O.P.G. filmul este atașat la un sistem rotativ și se
deplasează în direcția opusă față de sursa fasciculului de radiații la o viteză sincronă în
jurul pac ientului,[Textbook of Dental and Maxillofacial Radiology] mișcarea fiind
astfel reglată încât să se realizeze o maturare a întregii dentiții – expunerea durează în
medie 15 secunde, iar pe film se proiectează articulațiile temporomandibulare, întreaga
dentiție, sinusurile maxilare, fosele nazale și mandibula în întregime – flow-ul de mișcare
scade netitatea elementelor de structură osoasă . [7]
II.4 Principiu de funcționare C.B.C.T.
Tehnologia CBCT este următorul pas al imagisticii 2 D în stomatologie.
Imagis tica 3D furnizează imagini clare ale relațiilor dintre structurile anatomice care ar
putea fi greu de decelat în imagistica 2D. CBCT ul este util în decelarea dinților incluși,
în special în relația dintre rădăcinile molarului 3 cu canalul mandibular. Este de
asemenea important în evaluarea poziției implantelor, dar și augmentările osoase
preimplantare pentru obținerea celui mai bun rezultat protetic.
În afara faptului că imaginile obținute cu ajutorul CBCT – ului sunt de o
acuratețe superioară este mult mai simplu de explicat ( cu simulări implicit) pacientului.
Există o mare posibilitate ca practicianul să nu poata prezerva integritatea canalului
mandi bular în încercarea de a extrage molarul 3 inferior, chiar și cu ajutorul imagisticii
3D, dar acesta devine mult mai conștient de potențialele riscuri și complicații care pot
apărea, dar și de cea mai bună abordare pe care o poate face. Pacientul de asemen ea este
mai bine informat înainte de a -și da consimțământul pentru efectuarea procedurii.
Există practicieni care s -au bazat pe imagini panoramice pentru a plasa
implanturi dentare timp de trei decenii sau mai mult, iar acești "guru" de multe ori nu
vedea u nicio nevoie de a trece de la ceea ce ei percepeau a fi de succes, până când au
experimentat imagistica 3D și au văzut unde plasau implantele de fapt! După acea
revelatie, imagistica 3D devine o regulă generală în utilizare.

14
Se poate preda unui " stomato log vechi" trucuri noi, cel puțin atunci când vine
vorba de implantologie dentară. Acesta este un avantaj atât pentru dentist și pacient .
Transferul tehnologic CBCT în stomatologie a apărut pentru prima dată în
1995. Co -inventatorii italieni, Attilio Tacc oni și Piero Mozzo au dezvoltat un sistem
CBCT pentru regiunea oromaxilofacială, care a fost creat și produs de QR , Inc din
Verona, Italia. Acest aparat, NewTom TVP 9000 a devenit prima unitate CBCT
comercializată în mod specific pe piața dentară, introdu să inițial în Europa în 1999.
Noul aparat radiologic a obținut rapid un mare succes, deoarece pentru prima
dată, devenise posibil pentru stomatologi să aibă reprezentări 3D ale maxilarelor, cu
axiale și vederi transaxiale și de asemenea, pentru a obține in formații precise de
măsurători ale distanțelor și grosimilor, astfel încât planificarea tretamentelor a devenit
mai precisă și fiabilă . [8]
II.5 Obținerea imaginii cu ajutorul C.B.C.T.
Tomografia computerizată cu fascicol conic se realizează cu ajutorul unei
platforme rotative de care sunt fixate:
 sursă de raze X și
 un detector.
O sursă de formă conică de radiații ionizante este direcționată prin mijlocul
regiunii de interes, iar radiația transmisă și atenuată este proiectată pe un detector de
raze X în tr-o zonă de pe partea opusă. Sursa de raze X și detectorul se rotesc în jurul
unui fulcrum, fixat în centrul regiunii de interes. Spre deosebire de CT, subiectul nu se
mișcă. Acest fulcrum acționează ca centrul imaginii finale volumetrice obtinuțe. În
timpul rotației, mai multe imagini de proiecție secvențiale plane sunt acoperite de
detector sau de câmpul vizual fiind cuprinse într -un arc de 180 ° sau mai mare. Aceste
imagini unice de proiecție constituie datele primare brute și sunt denumite în mod
individual cadru sau imagini brute. Există, de obicei, mai multe sute de imagini de
proiecție de bază, care sunt integrate de software pentru a construi o imagine
volumetrică. Seria completă a imaginilor este menționată ca date de proiecție sau set de
date v olumetrice. Doar o singură secvență de rotație a brațului articulat de 180 ° sau mai
mare este necesar pentru CBCT pentru a obține date suficiente pentru construirea
imaginii volumetrice. [ 8]

15
II.6 Timp de scanare rapid
Deoarece computerul tomograf cu fasc icul conic obține toate imaginile de bază
într-o singură rotație, durata scanării este mică (10 -70 s) și e comparabilă cu cea a unui
computer tomograf multidetector. Chiar dacă un timp mai redus de scanare duce de
obicei la un număr mai mic de imagini de b ază din care să se reconstruiască setul de
date volumetrice, reziduurile datorate mișcarii pacientului sunt reduse și de asemenea se
reduce și doza de radiații livrate pacientului. [9]
II.7 Reducerea dozei de radiații
Ultimele studii publicate indică că d oza efectivă de radiații [ doza medie 36.9 –
50.3 microesverți (μSv)] este redusă considerabil, cu până la 98%, în comparație cu CT
conventional (doza medie pentru mandibulă 1,320 –3,324 μSv; doza medie pentru
maxilar 1,031 –1,420 μSv). Aceasta reduce doza efe ctivă pentru pacient la aproximativ
cea a unei verificări periapicale a dentiției cu film clasic (13 –100 μSv) sau la de 4 până
la 15 ori mai mare ca a unei radiografii panoramice (2.9 –11 μSv).
Astfel radiologia dentară a facut un pas înainte cu introduce rea CBCT .
Imagistica CBCT a dat corpului stomatologic un instrument de diagnosticare, care este
capabil să furnizeze un diagnostic precis, dar și planificare clară a tratamentelor. [9]

16
PARTEA SPECIAL Ă
CAPITOLUL III
Cercetare, metodologie
III.1. Introducere
Acest capitol urmărește o temă extrem de dezbătută de corpul stomatologic
mondial și anume imagistica 2D v ersus 3D.
Informațiile obținute de pe un C .B.C.T pot fi folosite pentru evaluarea
țesuturilor dure în vederea inserării de: implanturi d entare, complexul A .T.M, diferite
patologii maxilare, diferite variații anatomice și traumatisme, de asemenea în
planificarea tratamentelor ortodontice.
C.B.C.T. -ul este în mod special folositor în planificarea prechirurgicală a
inserării implanturilor de ntare mai exact în localizarea cu precizie a formațiunilor
anatomice ce trebuie evitate în timpul intevenției propriu -zise. Ajută la măsurararea
cantității și calității osului disponibil.
Măsurătorile dimensionale realizate pe O.P.G. -uri pot implica o ser ie de erori
considerabile cum ar fi suprapunerea diferitelor structuri anatomice. Un O.P.G nu
furnizează informații despre grosimea vetibulo -orală a osului și poate da erori în
măsurarea înălțimii, distanța reală la rădăcinile adiacente, la canalul nervulu i alveolar
inferior, la gaura mentonieră și la sinusul maxilar, iar prezența diferitelor lucrări
metalice în cavitatea bucală pot da artefacte pe filmul radiologic. [10]
III.2. Obiectivele studiului
Având în vedere avantajele imagisticii 3D car e caracteri zează tehnologia
C.B.C.T se poate admite faptul că imaginile 3D sunt precise și ușor de înțeles.
Scopul acestui studiu clinic este acela de a face o comparație a diferențelor în
acuratețe care pot exista între radiografia panoramică și C.B.C.T. testată p rin realizarea
unor măsurători având puncte de referință comune și exacte pe ambele.

17
III.3. Material și metodă
Pentru a pune în evidență marja de eroare care poate să apară între măsurătorile
realizate pe C.B.C.T și pe O.P.T. au fost alese: 15 radiograf ii panoramice și 15
C.B.C.T -uri aparținând acelorași pacienți. S -a realizat o serie de măsurători liniare atât
la mandibulă, cât și la maxilar la nivelul breșelor edentate existente în zona laterală.
Pentru acuratețea măsurătorilor au fost luate aceleași repere pe ambele tipuri de
radiografii. S -au luat ca repere:
dintele limitant mezial al breșei edentate
plafonul canalului mandibular pentru maxilarul inferior
podeaua sinusului maxilar pentru maxilarul superior.
Măsurătorile au fost realizate din 3 î n 3 milimetrii atât cât a permis lungimea
breșei edentate.
În prezentul studiu „standardul de aur” au fost măsurătorile realizate pe
C.B.C.T.
Pentru măsurătorile realizate pe O.P.T -uri s-au folosit :
 hârtie milimetrică
 compas
 riglă
 negatoscop
Metoda pr opriu – zisă de măsurare: pe negatoscop a fost fixată hârtia
milimetrică cu marginile paralele cu cele ale negatoscopului. Radiografiile panoramice
au fost suprapuse sub hârtia milimetrică pe negatoscop. Pasul următor : utilizarea
compasului și a riglei p entru evaluare distanțelor propuse.
Pentru măsurătorile realizate pe C.B.C.T. s -a folosit programul VaTech EZ3D
C.B.C. T software.
Rezultatele au fost introduse și prelucrate în Microsoft Excel.

18

Fig.III.1. Pacient C.S – Imagine O.P.T

Fig.III.2. Pacient C.S – Imagine C.B.C.T mandibula

19

Fig.III.3. Pacient C.S – Imagine C.B.C.T maxilar

Fig.III.4. Pacient C.S – Imagine C.B.C.T maxilar

20

Fig.III.5. Pacient H.S – Imagine O.P.T

Fig.III.6. Pacient H.S – Imagine C.B.C.T mandibula

21

Fig.III.7. Pacient H.S – Imagine C.B.C.T mandibula

Fig.III.8. Pacient L. R – Imagine O.P.T

22

Fig.III.9. Pacient L.R – Imagine C.B.C.T mandibula

Fig.III.10. Pacient L.R – Imagine C.B.C.T mandibula

23

Fig.III.11. Pacient S.U – Imagine O.P.T

Fig.III.12 Pacient S.U – Imagine C.B.C.T mandibula

24

Fig.III.13. Pacient S.U – Imagine C.B.C.T mandibula

Fig.III.14. Pacient R.V – Imagine O.P.T

25

Fig.III.15. Pacient R.V – Imagine C.B.C.T mandibula

Fig.III.16. Pacient R.V – Imagine C.B.C.T mandibula

26

Fig.III. 17 Pacient N.M – Imagine O.P.T

Fig.III.18. Pacient N.M – Imagine C.B.C.T maxila

27

Fig.III.19. Pacient N.M – Imagine C.B.C.T maxila r

28
III.4. Rezultate
În urma măsurătorilor realizate pe C.B.C.T. și O. P.T. raportând valorile
obținute pe O .P.T. la valorile etalon măsurate pe C.B.C.T. și făcând diferența între cele
două, reiese:
 Pentru maxilarul superior (Tabelul 1):
Au fost realizate 21 de măsurători pe C.B.C.T. și 21 de măsurători pe O.P.T., în total
însumând 42 de măsurători. Dintre măsur ătorile pe O.P.T au fost obținute:
 6 măsurători cu valori negative însemnând măsurători mai mari evaluate decât
pe C.B.C.T., cuprinse între 0,5 mm și 1,8 mm, cu o medie de 1,05 mm (15,68%)
 15 măsurători cu valori pozitive însemând valori mai mici decât pe C.B.C.T.
cuprinse între 0,3 și 4 mm cu o medie de 1,87 mm (19,03%)
Nr.
Crt. Nume
pacient Valori
C.B.C.T. Valori
O.P.T. Diferen ța
în mm
1 C.S 6.2 8 -1.8
2 C.S 7.5 9 -1.5
3 C.S 8.1 9 -0.9
4 N.M 4.6 5.5 -0.9
5 C.S 7.3 8 -0.7
6 N.M 10.5 11 -0.5
7 C.S 7.8 7.5 0.3
8 C.S 7.3 7 0.3
9 C.S 9 8.5 0.5
10 N.M 7.2 6.5 0.7
11 C.S 8.4 7.5 0.9
12 N.M 6.4 5.5 0.9
13 C.S 8.5 7 1.5
14 C.S 11 9 2
15 N.M 9.3 7.3 2
16 B.B 8.3 6 2.3
17 R.L 8.9 6.5 2.4
18 C.S 10.1 7 3.1
19 C.S 13.1 9.5 3.6
20 R.L 11.1 7.5 3.6
21 C.S 11.5 7.5 4
Tabel III.1. – Valorile obținute pe C.B.C.T. și O.P.T la nivelul maxilarului
superior

29

Conform diagramei ( fig.1) în 50 % dintre valorile mai mari măsurate pe
O.P.T., diferența față de C.B.C.T. este între 0,5 – 1 mm.
40%
20%13,33%26,67%
0
0-1
1-2
2-3
3-4
>4
Conform diag ramei ( fig.2) în 40 % dintre valorile mai mici măsurate pe
O.P.T., diferența față de C.B.C.T. este între 0 – 1 mm. Fig. III.20 . – Reprezentare procentuală a cazurilor în care valorile măsurate pe
O.P.T.sunt mai mari decât pe C.B.C. T.
Fig. III.21. – Reprezentare procentuală a cazurilor în care valorile măsurate pe
O.P.T.sunt mai mici decât pe C.B.C.T.

30
 Pentru mandibulă
Au fost realizate 28 de măsurători pe C.B.C.T și 28 de măsurători pe O.P.T. însumând
56 de măsurători în total. Dintre măs urătorile pe O.P.T. au fost obținute:
 16 măsurători cu valori negative însemnând valori mai mari decât pe C.B:C.T:
cuprinse între 0,1 și 1,7 mm cu o valoare medie de 0,47 mm ( 2,57%)
 12 măsurători cu valori pozitive însemnând valori mai mici decât pe C.B: C.T.
cuprinse între 0 și 1,3 mm cu o medie de 0,43 mm ( 2,67%)
Nr.
Crt. Nume
pacient Valori
C.B.C.T. Valori
O.P.T. Diferenta
in mm
1 R.L 15.8 17.5 -1.7
2 U.C 16.9 18 -1.1
3 C.S 17 18 -1
4 U.C 16.1 17 -0.9
5 U.C 15.9 16.5 -0.6
6 A.P 16 16.5 -0.5
7 H.S 17 17.5 -0.5
8 H.S 17 17.5 -0.5
9 U.C 16.5 17 -0.5
10 R.L 16.7 17 -0.3
11 S.U 12.7 13 -0.3
12 R.V 16.3 16.5 -0.2
13 R.V 17.3 17.5 -0.2
14 H.S 16.4 16.5 -0.1
15 R.V 16.4 16.5 -0.1
16 S.U 13.4 13.5 -0.1
17 C.S 18 18 0
18 R.L 16 16 0
19 R.V 17 17 0
20 C.S 17.7 17.5 0.2
21 H.S 16.2 16 0.2
22 R.L 16.7 16.5 0.2
23 S.U 13.8 13.5 0.3
24 R.L 17.5 17 0.5
25 A.P 14.6 14 0.6
26 C.S 18.7 18 0.7
27 A.P 16 15 1
28 C.S 16.3 15 1.3
Tabel III. 2. – Valorile obținute pe C.B.C.T. și O.P.T la nivelul mandibulei

31

Fig.III.22 . – Reprezentare procentu ală a cazurilor în care valorile măsurate pe O.P.T.
sunt mai mari decât pe C.B.C.T.
Conform diagramei (fig.III.22) în 31,25% dintre valorile mai mari măsurate pe
O.P.T., diferența față de C.B.C.T. este între 0,5 – 0,75 mm și 0 – 0,25 mm.
Fig.III.23 . – Reprezentare procentuală a cazurilor în care valorile măsurate pe
O.P.T.sunt mai mici decât pe C.B.C.T.
Conform diagramei ( fig. III.23 ) în 33,33 % dintre valorile mai mici măsurate
pe O.P.T., diferența față de C.B.C.T. este într e 0 -0,25 mm și 0,25 – 0.5 mm .

32
III.5. Discuții
Rezultatul acestui studiu, bazat pe identificarea abaterii valorilor de pe O.P.T.
de valorile de pe C.B.C.T. ales ca standard, recunoaște imagistica 3D ca fiind
superioară în realizarea planificării oricăro r intervenții chirurgicale de mare amploare de
la niveul oro – maxilo – facial.
Valorile măsurate pe O.P.T. -uri în cazul studiului curent au coincis cu
măsurătorile de pe C.B.C.T -uri în 3 din 49 de cazuri cu un procent de 6 %.
Studii asemănătoare au demonst rat acuratețea măsurătorile realizate cu ajutorul
C.B.C.T. Un exemplu Michael Sonick și colaboratorii au folosit mandibulă umană pe
care au realizat o serie de măsurători de la creasta edentată la canalul mandibular și au
folosit 3 metode imagistice, prin tre care C.B.C.T. și O.P.T. pentru a demonstra
acuratețea fiecăreia. Ca și în cazul studiului de față, valorile măsurate pe O.P.T -uri au
fost mai mari sau mai mici decât valorile identificate pe C.B.C.T., acesta înregistrând o
abatere minimalistică de 0,5 mm în 8 din 12 măsurători. [11]
În capitolul despre complicațiile implantelor dentare asoci ate cu metodele de
diagnostic 2D versus 3D, Scott D. Ganz DMD, menționează importanța imagisticii
tridimensionale în localizarea corectă și precisă a formațiunilor a natomice ce pot fi ușor
lezate. Nervul alveolar inferior este deseori traumatizat în lipsa unei planificări complete
și corecte a intervențiilor chirurgicale preimplantare:
„traseul nervului alveolar inferior este de asemenea dificil de urmărit cu
tehnolo gia imagistică bidimensională. O.P.T. -urile oferă o bună vizualizare a
complexului maxilar – mandibula, dar nu pot reda exact poziționarea nervului alveolar
inferior sau variațiile anatomice ale acestuia. Tehnologia CT/C.B.C.T. oferă o imagine
mult mia ex actă a traseului acestuia de la intrarea în canalul mandibular la niveul spinei
lui Spix până la ieșirea lui prin gaura mentonieră. Factorul distorsionant al radiografiei
panoramice poate să difere de la un furnizor la altul și de timpul care trece între
calibrările aparatelor. Forma ovală a arcadelor dentare este văzută ca și o imagine
aplatizată pe filmul radiologic, fapt ce poate conduce la suprapunere formațiunilor
anatomice.” [10]
Dacă măsurarea înălțimii edentare până la canalul mandibular în vederea
inserării de implanturi dentare este infl uențată de suprapunerea menționată se pot

33
produce accidente ca secționarea sau compresia nervului alveolar inferior ce poate duce
la parestezii permanente.
În alt studiu realizat pe o serie de 54 de pacienție care au fost supuși
radiografierii 2D și 3D, Johann Malina Altzinger și colaboratorii in International
Journal of Implant Dentistry 2015 , au concluzionat faptul că : „există un risc moderat
pentru o falsă diagnosticare a poziției sinusului maxilar, dacă este ev aluat doar din
punct de vedere al radiografiei panoramice. Septurile maxilare care sunt prezente în
interiorul sinusului erau decelate în toate cazurile diferit în cadrul radiografiei
panormice decât pe C.B.C.T. concluionând faptul că radiografia panoramic ă poate fi
într-adevăr un mijloc imagistic destul de precis în evaluarea sinusului maxilar, dar
anumite particularități anatomice intrsinusale pot scăpa atenției unui practician. O
evaluare C.B.C.T. este necesară depistării variațiilor ce pot să apară.” [12]
Posibilitatea ca o radiografie să redea o înălțime mai mare a osului în zona
laterală mandibulară și maxilară este evidentă, studiul curent și multe late studii au
demonstrat -o în repetate rânduri. Desigur schimbări în acuratețea imaginii pot surveni și
datorită poziționării pacientului, modul în care filmul radiologic este procesat,
radiologului care se ocupă de caz.
III.6. Concluzii și propuneri
Pentru acuratețe mai mare acest studiu ar fi putut avea mai mulți practicieni
care să realizeze măsurătoril e aceștia având diferite grade de experiență.
O a treia metodă imagistică de referință ar fi întărit rezultatul, dar datorită
faptului că C.B.C.T. -ul are deja o acuratețe demonstrată în ultimii ani prin nenumărate
studii clinice și statistice, studiul de f ață a încercat să pună în evidență marja de eroare
pe care o pot avea măsurătorile realizate pe un lot de 15 pacienți evaluate pe O.P.T –uri.
Planificarea preoperatorie în implantologia dentară și nu numai este crucialâ
pentru succesul pe termen lung al im plantelor dentare, examenul radiologic având un rol
important în acest sens. În ceea ce privește inserarea de implanturi dentare în zona
laterală mandibulară sau maxilară O.P.T -urile au dezavantajul de a da erori în
măsurătorile de planificare, C.B.C.T -ul fiind net superior din punct de vedere imagistic.

34
Bibliografie
1. Friedrich A. Pasler ,Heiko Visser – Pocket Atlas of Dental Radiology © 2007 Thieme
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2563775/
3. http://www.birpublications.org/doi/full/10.1259/dmfr/98032356
4. Corneliu Aldescu – Radiologie pentru studenți și medici stomatologici 16 – 97
5. Joen Iannucci, DDS, MS and Laura Jansen Howerton, RDH – MS Dental
Radiography, 4th Edition 2012
6. Freny R Karjodkar MDS – Textbook of Dental and Maxillofacial Radiology, 2E
(2009) 236 -286
7. http://www.slideshar e.net/navid242/curs -1-radiatiile -x
8. Prashant P Jaju – CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY – A Clinician’ s Guide
to 3D Imaging , 2015 pag 4 – 16
9. David Sarment, DDS, MS – Cone Beam Computed Tomography Oral and
Maxillofacial Diagnosis and Applications
10. Scott D. Ganz DM D – Implant complications associated with two – and
three.dimensional diagnostic imaging technologies (2010) 71 -97
11. Michael Sonick, DMD/James Abrahams, MD/Robert A. Faiella, DMD, MMSc – A
Comparison of the Accuracy of Periapical, Panoramic, and Computerized Tomographic
Radiographs in Locating the Mandibular Canal
12. Johann Malina -Altzinger, Georg Damerau, Klaus W Grätz and PD Bernd Stadlinger
– Evaluation of the maxillary sinus in panoramic radiography —a comparative study