PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4 1) Noțiuni de anatomie ale… [627579]

Universitatea de Medicină și Farmacie
din Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
CONF . UNIV. DR. TOMESCU PAUL
ÎNDRUMĂTOR:
ASIST. UNIV. DR. STOICA LUCIAN

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ÎN TUMORILE VEZICALE
INFILTRATIVE

CUPRINSUL LUCRĂRII

PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4
1) Noțiuni de anatomie ale vezicii urinare ………. ………. ……………….. …………………. pag 5
2) Epidemiologia tumorilor vezicale infiltrative ………………………….. ………………. pag 14
3) Etiologia tumorilor vezicale infiltrative ……………….. ………………… ………….. ….. pag 16
4) Anatomia patologică a tumorilor vezicale infiltrative ………………………. ………. pag 20
5) Originea și modalitățile diseminării tumorilor vezicale infiltrative …………. …. pag 25
6) Diagnosticul tumorilor vezicale infiltrative ………….. ……… …………………………. pag 27
7) Stadializarea tumorilor vezicale infiltrative …………………………….. ………………. pag 33
8) Factori predictivi și prognostici în tumorile vezicale infiltrative …………….. …. pag 35
9) Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale infiltrative ……………………. …….. pag 37

PARTEA SPECIALĂ …………………….. ……………………….. ……………….. ……………….. pag 47
1) Introducere ………………………… ………………………. ……….. …………………………….. pag 48
2) Obiective …………………………………………………………………………………………….. pag 50
3) Material e și metodă ………………… ……………………… ……… ……… ……………………. pag 51
4) Rezultate și discuții ………… ………………………. …………….. ……………………………. pag 52
5) Concluzii …………………………….. ………………………. ……….. ……………… …………… pag 66
6) Bibliografie selectivă ………………. ………………………. ……… ………………………….. pag 68

PARTEA GENERALĂ

5
NOȚIUNI DE ANATOMIE ALE VEZICII URINARE

Vezica urinară este unul dintre organele cavitare ale corpului și se găsește suprasimfizar
și subperitoneal în timpul copilăriei, ca la pubertate să ajungă în poziție retrosimfizară și pelvină.
Aceasta are o capacitate normală de aproximativ 500 ml ce poat e să varieze de la bărbat, unde
este mai mică, de aproximativ 300 ml, la femeie, unde este mai mare, de aproximativ 700 ml.
Această capacitate poate să varieze și în condiții patologice, de la câțiva litri până la 10 – 20 ml.
Aceasta are o formă ovoidală, iar în timp ce este golită de conținut aceasta prezintă o
bază, un vârf și doi pereți, posterior și anterior.
Baza vezicii urinare conține colul vezical.
Vârful este legat de ombilic cu ajutorul uracăi (ligamentul ombilical median).
Ligamentul aceste es te o coardă fibro -musculară care conectează ombilicul cu apexul vezicii
urinare la adult. Acesta apare ca urmare a obliterării canalului alantoidian la naștere. Procesul
acesta ontogenetic prezintă și defecte, predispunând formarea fistulei ombilico -vezica le sau
apariția de cloazonari diverticulare. Totodată poate să apară și adenocarcinomul de uracă, care
este un tip de cancer foarte rar ce ia naștere din epiteliul lumenului canalului.
Peretele posterior este partea cu cea mai scăzută mobilitate, iar la femei are raporturi cu
vaginul , în timp ce la bărbat cu rectul.
Peretele anterior se situează retrosimfizar în momentul în care vezica urinară este golită
de conținut.
Fixarea vezicii urinare
Peretele anterior este reprezentat de porțiunea aflată între colul vezical și apex, iar
împreună cu pereții laterali reprezintă porțiunea mobilă de vezică urinară. Această porțiune
mobilă este ancorată de către uracă și de către ligamentele ombilicale mediale.
Peretele superior al vezicii este acoperit de către pe ritoneu. Porțiunea aceasta a
peritoneului are contact cu suprafața internă a peretelui abdominal. În perioadele de destindere a
vezicii urinare, aceasta ascensionează suprasimfizar și separă peretele abdominal anterior de
peritoneu, aceasta găsindu -se în s patele mușchilor drept abdominal și piramidal. Lucrul acesta

6
permite efectuarea manevrei pentru montarea cistostomei suprapubiene, fără a exista riscul de
afectare al integrității cavității peritoneale.
Porțiunea posteroinferioară a vezicii urinare reprez intă de fapt porțiunea fixă a acesteia.
Fixarea se face cu ajutorul ligamentelor pubovezicale la femeie și puboprostatice la bărbat.
Ligamentul vezicouterin la femeie și mușchiul rectovezical la bărbat sunt mijloace suplimentare
de fixare a trigonului vezi cal.
Un important rol în asig urarea conteției și fixare îi revine planșeului pelvin, supranumit
și diafragmă urogenitală, care are rol în menținerea tonusului în uretra proximală, în
împiedicarea coborârii vezicii urinare și a modificării de unghi vezicouretral.

Figura 1. Vezica urinară la femeie în secțiune sagitală (Colour Atlas of Urologic Surgery –
Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)

7

Figura 2. Vezica urinară la bărbat în secțiune sagitală (Colour Atlas of Urologic Surgery –
Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)
Raporturi le vezicii urinare
La femeie, peritoneul vezical posterior este reflectat la nivelul istmului pe fața
anterioară a uterului, formând astfel recesul vezicouterin. Inferior acestui reces, peretele vezical
posterior are raport cu colul uterin prin fața sa anterioară și cu peretele vaginal. Prin acest raport
se explică posibilitatea de apariție a fistulei vezicovaginale ca urmare a operației de
colpohisterectomiei totale.
La b ărbat, f ața superioară a vezicii este acoperită de peritoneul visceral vezical, care
coboară apoi posterior până ajunge la nivelul veziculelor seminale, în porțiunea terminală a
acestora, trecând apoi pe fața anterioară rectală și formând fundul de sac Dou glas sau recesul
rectovezical. Inferior recesului raportul rectului cu vezica are loc prin intermediul aponevrozei
peritoneo -prostatice Denonviliers. Veziculele seminale și ampulele canalelor deferente se află în
partea superioară a septului acestuia. Partea inferioară a peretelui posteroinferior ce aparține
vezicii urinare vine în contact cu baza prostatei.
Spațiul prevezical anterior, numit și spațiul Retzius se situează extraperitoneal, în
spatele mușchiului drept abdominal și a simfizei pubiene și conț ine țesut celulo -grăsos,
ganglionii limfatici vezicali și partea anterioară din plexul venos vezicoprostatic Santorini, care

8
acumulează sânge din vena dorsală a clitorisului și a penisului. În cazul în care apare o ruptură
extraperitoneală a vezicii sau o perforare în capsula prostatică, extravazarea urinii poate să se
extindă în acest spațiu rapid și să fuzeze în sens cranian. Spațiul Retzius reprezintă un important
reper anatomic, prostata abordându -se chirurgical pe această cale în operațiile de prostate ctomie
radicală suprapubiană sau adenomectomie prevezicală Millin.
Partea subperitoneală a vezicii, ce este compusă din partea declivă a pereților laterali,
are un contact parțial cu diafragma urogenitală precum și cu ligamentele rotunde ale uterului la
femei sau canalele deferente la bărbați. Când vezica urinară este ump lută de conținut, părțile
declive ale pereților laterali se învecinează cu mușchiul obturator, reper foarte important pentru
chirurgia endoscopică transuretrală endovezicală, deoarece mușchiul obturator este excitat de
tipul Faraday al curentului de electr orezecție, iar contracția acestui mușchi putând să ducă la
incidente intraoperatorii cum ar fi sângerări importante sau extravazarea lichidului folosit pentru
spălare ca urmare a perforării peretelui vezicii urinare.
Structura peretelui vezical
Din punct ul de vedere al histologiei, vezica urinară prezintă de la exterior la interior 4
straturi:
Seroasa acoperă doar peretele posterosuperior vezical, iar prin reflexia acesteia pe rect,
apare fundul de sac Douglas.
Adventicea acoperă peretele vezical în întregime și este compusă din țesut conjunctiv
fibros.
Musculara sau detrusorul vezical este alcătuită din fibre ce să găsesc pe trei straturi: pe
stratul extern fibrele sunt dispuse longitudinal, pe cel mijlociu fibrele sunt dispuse circular, iar pe
stratul intern acestea sunt dispuse longitudinal. Per ansamblu, musculara descrie un traiect
helicoidal și spiralat.
În caz de obstrucție subvezicală apar co loanele vezicale ca urmare a proeminenței
mucoasei vezicale apărută în u rma hipertrofiei fibrelor longitudinale. Între aceste coloane apar
niște depresiuni care poartă numele de celule vezicale și reprezintă zone în care rezistența este
scăzută, iar în cazul unei creșteri a presiunii vezicale pot să apară diverticule vezicale. Aceste
diverticule au o semnificație atât clinică cât și chirurgicală importantă, deoarece aceste cavități
sunt un loc unde urina poate să stagneze și ca urmare să ducă la apariția de calculi vezicali sau
infecții urinare repetate. Peretele dobândit al di verticulelor este format numai din mucoasă și

9
poate să fie perforat ușor în timpul unor manevre endoscopice, motiv pentru care tumorile
vezicale cu dezvoltare intradiverticulară au un potențial de invazie mare și un prognostic mai
defavorabil.
Mucoasa este alcătuită dintr -un epiteliu tranzițional ce poartă numele de uroteliu, care la
rândul său este format din 5 – 7 straturi celulare ce se găsesc pe o membrană bazală și pe un
corion.
Corionul sau lamina propria este cel care are rolul de susținere pentru epiteliul
tranzițional. Acesta este format dintr -un țesut conjunctiv lax ce conține fibre elastice, o bogată
rețea vasculară, vase limfatice, fibre senzitive nervoase. Pe lângă acestea, acesta mai conține și
fibre izolate ale musculaturii netede ce formeaz ă muscularis mucosae.
Trigonul vezical al femeii este acoperit cu un epiteliu scuamos nekeratinizat ce se
supune influențelor hormonale ciclice asemănător mucoasei vaginale.
Structura internă a vezicii urinare
Aspectul intern al mucoasei vezicii urinare poate să varieze în funcție de gradul
umplerii acesteia. În momentul în care vezica urinară este golită de conținut, mucoasa vezicală
are numeroase falduri ce vor dispărea odată cu umplerea ei. O singură zonă fac e excepție de la
această regulă, zona fiind reprezentată de cea a trigonului vezical, mucoasa fiind netedă și
aderentă la mușchiul detrusor subiacent.
Endoscopic, există mai multe elemente de reper ale vezicii urinare:
Colul vezical este porțiunea cea m ai declivă din vezica urinară și face legătura acesteia
cu uretra supramontanală. La acest nivel, fibrele musculaturii netede se grupează pentru a forma
un inel muscular ce poartă numele de sfincter striat intern.
În această zonă morfologia și farmacologi a mușchiului detrusor este diferită de restul
vezicii, având o inervație adrenergică de o intensitate mai mare. Stimularea fibrelor acestora
duce la închiderea colului.
La bărbat poate să asigure o continență perfectă chiar și în cazul distrugerii sfincte rului
striat extern. Distrugerea fibrelor simpatice care au rol de a inerva colul vezical din
polineuropatia diabetică și din limfodisecția în cancerele testiculare poate să fie o cauză a
ejaculării retrograde.

10
La femeie, fibrele musculaturii de la acest nivel nu sunt circulare, ele continuându -se
longitudinal și oblic la nivelul uretrei proximale. Inervația de tip adrenergic este mai săracă,
regiunea având un rol mai mic în privința continenței. În anul 1986, Versi spunea că la 50 % din
femeile continente , în timpul perioadelor de tuse, urina intră în uretra proximală.
Orificiul intern al uretrei prezintă un aspect variabil. Astfel la copii și femei este rotund,
iar la bărbați prezintă aspect de semilună, cu o buză posterioară și una anterioară.
Trigonul vezical Lieutaud prezintă o suprafață triunghiulară și netedă ce se găsește între
orificiul intern al uretrei și orificiile ureterale. Zona trigonului vezical are trei straturi musculare
ce prezintă un aranjament special împiedicând refluxul vezicouretera l din timpul umplerii vezicii
urinare.
Plica interureterală reprezintă o proeminență mucosală transversală situată între
orificiile ureterale, în profunzimea căreia se află mușchiul interureteral.
Recesul retrotrigonal este depresiunea aflată înapoia plicii interureterale, care mai
poartă și numele de bas-fond. În patologia prostatică hiperplazică, trigonul vezical se ridică în
timp ce fosa retrotrigonală se adâncește favorizând acumularea de urină și formarea secundară a
calculilor vezicali.
Orificiile ureterale se situează într -o parte și alta a plicii interureterale cu o distanță de
aproximativ 3 – 4 cm unul de altul. Locul pe unde pătrund ureterele în vezică se situează la 2,5
cm posterior colului vezical și la 2 cm de linia mediană. Ureterele străbat peretele vezicii urinare,
oblic, de distanța de 1,5 – 2 cm, terminând traseul la nivelul orificiilor ureterale. Porțiunea
aceasta a ureterului intramural se mai numește și joncțiunea ureterovezicală și este mult mai
îngustă, fiind un frecvent loc unde se pot impacta calculii ureterali.
În timpul umplerii vezicii urinare se produce ocluzia pasivă a orificiilor ureterale din
cauza c ompresiunii mușchiului detrusor, fibrele circulare ale acestuia înconjurând ureterul
incomple t în porțiunea aceasta, prevenind astfel refluxul vezicoureteral. O cauză de reflux poate
să fie traseul ureteral submucos prea scurt și o susținerea prea slabă a detrusorului.
Presiunea intravezicală cronică și retenția cronică a urinii apărute ca urmare a
obstrucțiilor subvezicale pot să cauzeze hernieri mucosale prin cel mai slab punct al hiatusului
acesta ureteral, ce se situează deasupra ureterului și care duce la apariția diverticulelor și a
refluxului vezicoureteral.

11

Figura 3. Vedere internă a porțiunii proximale a uretrei, a prostatei și a vezicii urinare (Colour
Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)
Vascularizația vezicii urinare
Vascularizația arterială este compusă din ramuri din artera ili acă internă în cea mai mare
parte și prezintă trei ramuri importante:
1. Artera vezicală superioară este partea neobliterată din artera ombilicală și irigă
pereții laterali și superiori ai vezicii urinare (apexul, fața posterosuperioară, fețele
laterale, fața superioară). Aceasta se află bilateral dedesuptul plicilor laterovezicale
ale peritoneului;

12
2. Artera vezicală mijlocie nu este constantă tot timpul și poate să fie ramură a arterei
iliace interne sau a celei vezicale superioare;
3. Artera vezicală inferioară este o ramură din artera iliacă internă și aduce sânge în
teritoriul bazei vezicii urinare, prost atei și vezicilor seminale.
Chirurgical, vascularizația arterială a vezicii urinare poate să fie împărțită în pedicule
posteromediale și laterale, clasificate în acest fel în funcție de locul acestora față de locul
ureterului ipsilateral în momentul în ca re abordul vezicii este făcut dinspre spațiul rectovezical.
Pediculele acestea sunt incluse în ligamentele posterioare și laterale ale vezicii la bărbați și în
ligamentele uterosacrat și cardinal la femei. Alte ramuri arteriale mai mici vin din artera vagi nală
și uterină la femei și obturatoare și rectală medie la bărbați.
Vascularizația venoasă este formată din rețeaua plexurilor venoase din grosimea
straturilor vezicii ce vor drena în plexul venos perivezical aflat în spațiul latero și prevezical.
Acest p lex se anastomozează cu plexurile uterine și vaginale la femei și cu plexul venos
periprostatic la bărbați , formând astfel plexul venos vezicoprostatic. Aici se varsă și vena
clitorisului, respectiv cea profundă a penisului și poate să fie o sursă de sânge rare importantă în
cazul menevrelor de prostatectomie sau cistectomie. Toate plexurile acestea se varsă în vena
iliacă internă.

Figura 4. Vascularizația arterială și venoasă a vezicii urinare (Colour Atlas of Urologic Surgery
– Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)

13
Vascularizația limfatică este reprezentată de limfaticele muscularei și laminei propria ce
formează o rețea ce drenează în altă rețea perivezicală, ce se află la suprafața vezicii urinare.
Peretele anterior și apexul drenează în ganglionii prevezicali, care drenează mai departe în cei
iliaci externi. Pereții laterali și postero -superior au traseul de drenaj în ganglionii paravezicali
laterali apoi în ganglionii obturatori și iliaci interni. Limfaticele colului și fundu lui vezical
drenează în ganglionii obturatori, iliaci interni, presacrați și laterorectali.
Inervația vezicii urinare
Inervația se asigură de fibre parasimpatice, simpatice, somatice și senzitive.
Fibrele parasimpatice preganglionare țin de parasimpaticul sacrat și provin din coloana
sacrată, mai exact S2 – S4, iar pe traseul nervilor splahnici pelvini ajung la vezica urinară.
Acestea au rol în contracția mușchiului detrusor, în ridicarea trigonului și în relaxarea
sfincterului intern vezical, favorizând go lirea vezicii.
Fibrele simpatice provin din segmentele medulare T1 – L2, iar prin intermediul
plexurilor pelvin și hipogastric, ajung la vezică. Acestea sunt stimulate pe măsură ce vezica
urinară se umple și au rol în inhibarea tonusului detrusorului. Un a lt rol este cel de stimulare și
creștere al tonusului sfincterului vezical intern.
Inervația somatică se asigură prin intermediul nervului rușinos, care este un nerv mixt
cu punctul de plecare din centrul reflex somatic S3 – S4. Rolul acestuia este de a co ntracta sau
relaxa voluntar sfincterul striat extern.
De obicei există o predominanță de fibre parasimpatice. Musculatura sfincterului intern
al uretrei și cea a trigonului, chiar dacă predomină fibrele parasimpatice, sunt mai multe fibre
simpatice față de restul vezicii, lucru ce prezintă aplicații practice în cazul adenomului de
prostată în care se administrează tratament α -blocant.

14
EPIDEMIOLOGIA TUMORILOR VEZICALE
INFILTRATIVE

În anul 2007 National Cancer Institute a efectuat un studiu epidemiologic cu numele de
Surveillence Epidemiology and End Results ale cărui estimări spuneau că pe teritoriul SUA din
67.160 de pacienți diagnosticați cu cancer vezical, 17.120 au fost femei, iar restul de 50.040 au
fost bărbați. Numărul de decese prin boala aceasta în 2007 a fost de aproximativ 13.750.
Incidența acestei patologii pe perioada 2000 – 2004 a prezentat o vârstă medie de
diagnosticare a cancerului vezical de 73 de ani. Astfel, sub 20 de ani au fost 0,1 % din pacienți,
între 20 – 34 de ani a u fost 0,6 % din pacienți, între 35 – 44 de ani au fost 2,1 % din pacienți, între
45 – 54 de ani au fost 7,8 % din pacienți, între 55 – 64 de ani au fost 17,2 % din pacienți, între
65 – 74 de ani au fost 28,5 % din pacienți, între 75 – 84 de ani au fost 31,9 % din pacienți iar cei
cu vârsta peste 85 de ani au fost 11,8 % din pacienți.
Incidența adaptată vârstei a fost de aproximativ 21,1 cazuri noi la 100.000 femei și
bărbați / an.
Prevalența acestei patologii spune că în SUA la data de 1 ianuarie 2004 se numărau
511.790 de pacienți cu istorie de cancer vezical în viață, dintre care 134.267 de femei și 377.523
de bărbați.
Mortalitatea pentru perioada de 2000 – 2004 prezenta o vârstă medie a deceselor de 78
de ani pentru patologia canceroasă vezicală. Sub 20 de ani decesele au fost 0 %, între 20 – 34 de
ani decesele au fost 0,1 %, între 35 – 44 de ani decesele au fost 0,9 %, între 45 – 54 de ani
decesele au fost 4 %, între 55 – 64 % decesele au fost 10,6 % , între 65 – 74 de ani decesele au
fost 22,6 %, între 75 – 84 de ani decesele au fost 37,1 %, peste 85 de ani decesele au fost 24,7 %.
Rata deceselor adaptată vârstei a fost de aproximativ 4,3 decese la 100.000 de bărbați și
femei / an.
Supraviețuirea și stadierea în studiul respectiv arată că rata de supraviețuire ia în calcul
rata relativă a supraviețuirii, ce măsoară supraviețuirea pacienților cu cancer față de
supraviețuirea populației generale, pentru o estimare corectă a efectului cancerului.
Rata relativă totală a supraviețuirii la 5 ani a fost de 79,5 % pe perioada 1996 – 2003.

15
Distribuția pe stadii arată că, la diagnosticul cancerului vezical 75 % a fost în stadiul
localizat, 19 % s-a extins la nivelul ganglionilor limfatici regionali, 4 % prezenta metastaze, iar
în 3 % nu se cunoștea stadiul.
Supraviețuirea la 5 ani a fost de 92,1 % pentru stadiul localizat, de 44,6 % pentru stadiul
cu extindere regională, de 6,4 % pentru stadiul cu extendere la distanță și de 59,3 % pentru cei
fără stadializare.
Riscul de a dezvolta cancer vezical pe parcursul vieții pentru cei născuți în perioada de
2000 – 2004 este 2,35 % adică 1 din 43 de persoane.

16
ETIOLOGIA TUMORILOR VEZICALE
INFILTRATIVE

Cancerul este o patologie ce presupune o acumulare a mutațiilor genetice. Aceste
mutații pot avea o origine de mediu sau ereditară. Cancerul urotelial pare să fie primar afectat
datorită expunerii la carcinogenele ce aparțin factori lor de mediu.
Stilul de viață
Fumatul este unul din principalii factori ce predispun la apariția tumorilor vezicale.
Studiile efectuate în trecut au arătat o legătură consistentă între carcinomul urotelial și fumat.
Riscul dezvoltării carcinomului urotel ial crește de 2 – 4 ori la pacienții fumători și chiar de 5 ori
la fumătorii înrăiți, față de populația nefumătoare. Un alt studiu ne arată că fumătorii tutunului
negru prezintă un risc dublu de a dezvolta cancer vezical față de fumătorii de tutun obișnui t. Alte
studii spun că fumătorii prezintă un risc mai mare de dezvoltare a cancerului indus de
schistozomiază.
Chiar dacă toți fumătorii diagnosticați cu tumoră vezicală ar trebuii sfătuiți să renunțe la
fumat, valoarea terapeutică a acestei întreruperi asupra ratelor incidenței, recurenței și progresiei
este încă neclară. Pacienții care au renunțat la fumat prezintă un risc mai mic al incidenței decât
fumătorii. În 1999 Fleshner raporta că progresia și recurența bolii se asociază cu continuarea
expunerii la tutun.
Tutunul conține foarte multe carcinogene uroepiteliale potențiale și anume: hidrocarburi
policiclice, aromatice, arilamine, radicali liberi ai oxigenului, aldehide nesaturate.
Alcoolul prezintă rezultate inconstante în privința asocierii acest uia cu cancerul
urotelial. În schimb tutunul și alcoolul au efect sinergic acceptat deja în riscul apariției cancerului
de cap, gât și esofagian. Un studiu a demonstrat faptul că riscul de dezvoltare a cancerului
vezical nu prezintă asocieri cu câteva tipu ri de alcool, cum ar fi vinul sau berea, la doză sau la
sticlă.
Cafeaua prezintă o asociere modestă cu cancerul vezical conform numeroaselor studii
efectuate. Studiile au arătat ori un efect pozitiv minimal ori au fost constant negative. Un alt

17
studiu pre zenta un risc mai crescut de apariție a cancerului vezical la asocierile dintre cafea și
tutun, alcool.
Îndulcitorii artificiali , cum ar fi ciclamatul sau zaharina, administrați în doze mari, pot
duce la apariția promotorilor sau inițiatorilor de cancer vezical la animale. Studii de tip
caz – control arată asocierea aceasta prin prisma consumul exagerat al cafelei, putându -se ajunge
astfel la o asociere aproximativă. Alte studii efectuate în Canada au arătat un risc cu 60 % mai
mare de dezvolta re a cancerului vezical la consumatorii de îndulcitori artificiali, însă în China,
SUA și Danemarca, studiile nu au prezentat aceeași asociere.
Administrarea lichidelor se consideră a scădea riscul de dezvoltare a cancerului vezical
prin faptul că reduce timpul de contact dintre urină, unde se află substanțe carcinogene și dintre
mucoasa vezicală. Un lucru de menționat aici este faptul că în cazul în care apa este contaminată,
ingerarea unei cantități mari a acesteia în timp îndelungat poate să aibă efect carcinogen.
Concentrația urinii prin deshidratare sunt mecanisme ipotetice prin care se asociază cancerul
vezical cu exercițiile fizice.
Dieta zilnică a pacienților este și ea un factor de luat în seamă. Astfel antioxidanții
dietetici prezintă o reducere a riscului de dezvoltare a cancerului vezical. Consumul de legume și
fructe poate să reducă cu aproximativ 50 % riscul de cancer vezical. O protecție suplimentară
este adusă și de către Vitamina E, însă nu și de Vitamina C.
Inflamația și infecția
Human Papilloma Virus (HPV) determină o boală sexual transmisibilă și se găsește
adesea în cancerul penian sau de col uterin. Proximitatea anatomică de tractul genital a vezicii
urinare a dus la dezbateri îndelungate pe rolul jucat de HPV în cancerul urotelial. În funcție de
metodele investigaționale folosite, s -au găsit evidențe moleculare ale HPV în cancerele vezicale
la 0 – 50 % dintre acestea. Cu toate acestea, datele strânse până în zilele noastre nu sunt
suficiente pentru o asociere HPV – cancer urotelial.
Cistitele recurente afectează între 5 – 15 % din femeile de pe Terra. Unele studii au
arătat o creștere a riscului pentru dezvoltarea cancerului vezical între 2 și 4 ori mai mare la
persoanele cu infecție a tractului urinar. Alte studii efectuate în Spani a și Danemarca nu arată
însă nici o asociere. Cistita glandulară este o inflamație metaplazică a vezicii care se asociază
frecvent cu lipomatoza sau inflamația pel vină. Aceasta se consideră o etapă premalingă în

18
dezvoltarea adenocarcinomului vezical. Pentr u pacienții cu condiții inflamatorii se cere o
supraveghere atentă și nu cistectomie.
Schistozomiaza haematabium a fost descrisă ca asociere cu tumorile vezicale în anul
1911, ipoteză confirmată apoi de studiile ce au urmat. Parazitul depozitează ouăle în partea
inferioară periureterală și partea venoasă perivezicală. Apare apoi o reacție inflamatorie
semnificativă, ducând la inflamație cronică și coinfecții bacteriene. Cel mai des se găsesc celule
canceroase scuamoase, însă indivizii infectați sunt expuși și riscului de adenocarcinom sau
cancer tranzițional. Expunerea la germen se face prin intermediul cisticerciilor de pe malul
râurilor găsite în Nordul Africii, cel mai des fiind vorba de Nil. Astfel, în Egipt, cancerul vezical
se întâlnește cel mai des, reprezentând 30 % din toate tipurile de cancer. Profilaxia primară
urmărește eliminarea parazitului sau a gazdei, iar în cazul persoanelor deja infectate există
terapia farmacologică. Există astfel suficiente evidențe pentru asocierea cauzală dintre
schist ozomiaza infecțioasă și dintre cancerul urotelial.
Factorii ocupaționali
De-a lungul secolelor mulți muncitori au fost expuși la substanțe chimice nocive.
Legătura aceasta a fost pentru prima oară descrisă în 1895 de către Rehn, care a sesizat că la
munc itorii din industria de aniline apare cancerul vezical. Industria manufacturieră și cea a
cauciucului a fost și ea învinuită mai târziu, urmând ca în ultimele 5 decade să fie catalogate
numeroase ocupații ca fiind periculoase. Ca și carcinogene vezicale ac ceptate se numără:
4-aminobifenil, 2 -naphthylami -ne, 4,4 -metilenebis, vopsea pe bază de benzidine, benzidine,
o-tuluidine, 4 -color -o-toluidine, metilenedianiline.
Industria textilă prezintă pentru lucrătorii săi un risc crescut de a dezvolta cancer
vezical cu de până la 4 ori mai mare față de populația generală. Dintre cele mai nocive amintim
percloroetilenul, care este un solvent organic ce se folosește în curățătorii, aminele aromatice și
vopselele chimice.
Vopseaua de păr conține la rândul ei câteva substanțe carcinogene la care lucrătorii
trebuie să aibă grijă. Au fost mai multe studii care au evaluat riscul pe care cosmeticienii,
bărbierii și vopsitorii de păr îl prezintă. În urma efectuării acestor studii, s -a ajuns la concluzia că
aceștia prezintă un risc crescut modest. Există o limitată evidență epidemiologică pentru a se
putea asocia vopseaua de păr cu cancerul vezical.

19
Industria cărbunelui și a smoalei aduce o expunere a muncitorilor din acest domeniu la
niveluri crescute a substanței PAH. S -au făcut cercetări intense și s -a demonstrat că lucrătorii
expuși prezintă un risc mare de a dezvolta în viitor cancer urotelial.
Industria uleiului și a automobilelor aduce la rândul ei un risc crescut pentru muncitorii
din această ind ustrie petrolieră. Chiar dacă nu se cunoaște încă precis carcinogenul, lucrătorii au
fost evaluați cu un risc crescut în dezvoltarea de cancer urotelial.

20
ANATOMIA PATOLOGICĂ A TUMORILOR
VEZICALE INFILTRATIVE

Tumorile invazive mai sunt recunoscute de urologi ca și carcinoame și corespund
terminologiei pT2, pT3, pT4 conform anatomopatologilor.

Figura 5. Terminologia tumorilor uroteliale vezicale. (Ionel Sinescu, Tratat de Urologie, 1961)
Anomaliile genetice ale tumorilor uroteliale invazive
Anomalii cromozomiale
Tumorile uroteliale maligne sunt caracterizate prin prezența alterărilor genetice
numeroase ce implică regiuni cromozomiale multiple. Numărul mare al acestor aberații
cromozomiale, decelate cu ajutorul testelor ci togenetice și CGH, face ca identificarea genelor ce
sunt implicate în creșterea tumorală selectivă să fie extrem de dificilă , genele cele mai
importante urmând a elucidate. Totuși, se constată adesea expresia simultană și coamplificarea
mai multor oncogene vecine: amplificarea MDM2 (12q15) înseamnă o amplificare a CDK4 în
11 % din cazuri, amplificarea HER2 (17q21) se însoțește de o amplificare a TOP -2A în 15 % din
cazuri, amplificarea CCND1 (11q13) se însoțește în 88 % din cazuri de o amplificare a
FGF4/FG F3. Carcinoamele uroteliale apărute ca urmare a alterărilor genelor ce intervin în
fixarea erorilor de împerechere sunt rare. Instabilitatea microsatelitară are o contribuție aproape
nesemnificativă la apariția carcinoamelor vezicale, decelându -se numai în 2,2 % din cazuri.
Gene supresoare tumorale
O serie a genelor supresoare tumorale sunt inactivate sau au expresii anormale, lucru ce
duce la creșterea celulelor neoplazice și apariția carcinoamelor uroteliale.
Gena TP53 (17p13.1) are rol în codificarea proteinei p53, moleculă ce prezintă un rol
major în programe celulare cum ar fi apoptoza, reglarea ciclului celular, repararea ADN,
angiogeneza, care la rândul lor sunt implicate în apariția și dezvoltarea canceru lui. Această

21
moleculă mai prezintă roluri și în progresia tumorală și în răspunsul pacientului la terapia
oncologică. Proteina p53 intervine în ciclul celular în punctul de control G1/S, nepermițând
intrarea celulelor cu un ADN alterat în această fază. Con trolul acesta se mediază prin tr-o activare
transcripțională a p21WAF1/CIP1. Mutațiile acestei gene reprezintă marca pentru carcinoamele
uroteliale vezicale invazive, determinând siteza a unei proteine alterate, care prezintă rezistență
la degradarea normal ă pe calea ubiquitinei. În mai mult de 90 % din cazuri, mutațiile se
localizează la nivelul exonilor 4 – 9, și de cele mai multe ori acestea sunt mutații punctiforme cu
sens greșit. Proteina alterată creată este stabilă, acumulându -se astfel la nivel nucle ar. Rezultă
astfel că nu numai mutația respectivă, dar și localizarea ei are influență asupra evoluției
tumorale.
Gena PTEN mai este cunoscută și sub forma MMAC1 sau TEP1 se localizează pe
cromozomul 10q23.3. A ceasta poate să fie asemuită cu un supresor tumoral datorită frecvenței
relativ înalte al LOH (20 – 30 %) de la nivelul 10q23.3 din carcinoamele invazive uroteliale în
tunica musculară.
Gena retinoblastomului (RB) are rol în codificarea unei fosfoproteine nucleare, proteina
Rb, fosforilarea ei juc ând un mare rol în reglarea ciclului celular: forma ei activă, defosforilată,
blochează și leagă E2F (factor de transcripție), pe când fosforilarea ei de către CDKs se
eliberează E2F, funcționând în faza S în ciclul celular, realizând astfel replicarea ADN . Când
aceasta este inactivată mutațional, expresia proteinei Rb se pierde, aducând dovezi
incriminatoare pentru patogeneza de carcinoame uroteliale atât de un grad scăzut al malignității
cât și de grad înalt infiltrative. S -a observat și demonstrat că această genă se află sub formă
inactivă în musculara proprie în 30 – 80 % dintre carcinoamele uroteliale invazive.
Oncogene
Receptorul factorului de creștere epidermal (EGFR) este un membru al familiei clasei II
de receptori și se amplifică în 3 – 5 % din cazuri și se supraexprimă în 30 – 50 % din cazurile
carcinoamelor uroteliale invazive.
Gena HER2 (17q23) prezintă un interes deosebit, deoarece produsul proteic al său este
ținta moleculară din tratamentul carcinoamelor mamare invazive. În carcinoamele invazive
uroteliale, gena aceasta se amplifică în 10 – 20 % din cazuri și se supraexprimă în 10 – 50 %
dintre cazuri, cancerul vezical fiind entitatea tumorală cu cea mai înaltă frecvență a
supraexpresiei HER2.

22
Carcinomul urotelial invazic de tip comun
Macroscopic se prezintă ca o masă sisilă, polipoidă, infiltrativă sau ulcerată .
Microscopic aspectul este pentru majoritatea tumorilor pT2, pT3, pT4 de tumoră non -papilară cu
un înalt grad de malignitate.

Figura 6. Carcinom urotelial cu grad înalt de malignitate, grad înalt de anaplazie G3, invaziv
(stânga); Invazie tumorală în interstițiile mucoasei proprii. (Ionel Sinescu, Tratat de Urologie,
1975)
Clasificarea WHO (2004) / ISUP spune despre carcinomul urotelial invaziv că este
gradat fie cu grad de malignitate scăzut fie înalt, în funcție de anomaliile arhitecturale și
anaplazia nucleară. Astfel, elementul cel mai important în evaluarea patologică este reprezentat
de prezența și extensia de invazie tumorală (pT – stadiul patologic postchirurgical), acesta
determinând prognosticul și nu gradul malignității.
Stadiul pT nu poate să fie stabil it decât cu ajutorul examenului microscopic. Stadiul
acesta histopatologic este asemănător clasificării TNM.
Variante histologice ale carcinomului urotelial invaziv
Carcinomul invaziv urotelial cu diferențiere glandulară, scuamoasă sau trofoblastică .
În 21 % din cazurile de carcinoame uroteliale invazive apare diferențierea scuamoasă, lucru care
nu are o semnificație clinică certă, însă pare să fie un factor nefavorabil de prognostic, deoarece
este identificată în tumorile invazive uroteliale cu grad înalt histologic. În 6 % din cazurile de
carcinom invaziv urotelial apare diferențierea glandulară și de regulă prezintă un grad histologic
înalt. Diferențierea trofoblastică are manifestări variabile, spectrul morfologic variind de la
carcinom invaziv ur otelial clasic cu grad de malignitate înalt și prezența expresiei

23
imunohistochimice pentru HCG până la prezența de arii tumorale extinse sau focale ori de
sincițiotrofoblaști. Prezența elementelor celulare maligne trofoblastice trebuie raportată,
deoarece aspectul acesta are un prognostic nefavorabil.
Carcinomul invaz iv urotelial cu pattern în cuiburi (nested) se găsește în categoria
tumorilor invazive uroteliale cu histologie liniștită. Contrar tratamentului, 70 % din cazuri au
decedat într -o perioadă de 4 – 40 luni de la descoperirea inițială.
Carcinomul invaziv urotelial cu pattern microchistic este o variantă foarte rară și
subtipul acesta morfologic ridică probleme pentru diagnosticul diferențial, putând fi confundat
uneori cu adenocarcinomul primitiv sau secundar.
Carcinomul invaziv urotelial cu varianta micropapilară este un carcinom cu arh itectură
micropapilară ce se aseamănă cu tumorile seroase papilare ovariene. Apare la bărbații cu vârsta
cuprinsă între 50 și 90 de ani și reprezintă sub 1 % dintre cazurile tumorilor invazive uroteliale.
Aceasta este o variantă extrem de agresivă, ce prez intă grad înalt histologic și stadiu avansat, cu
infiltrarea muscularei în mai mult de 50 % dintre cazuri și se caracterizează printr -o incidență a
metastazelor crescută și o mortalitate foarte mare.
Carcinomul invaziv urotelial cu varianta limfoepitelial ă se aseamănă microscopic cu
carci nomul limfoepitelial nazofaringian. Varianta aceasta este foarte rară și se găsește de obicei
la bărbații vârstnici, cu un stadiu tomoral de pT2 sau pT3. Prognosticul acestor tumori este
relativ favorabil, acestea fiind se nsibile la chimioterapie și radioterapie.
Carcinomul invaziv urotelial cu variantele plasmocitoidă și pseudolimfomatoasă .
Aceste două variante ale carcinomul invaziv urotelial sunt slab diferențiate, iar celulele tumorale
au aspect microscopic și un pattern al creșterii asemănătoare unui plasmocitom sau a unui
limfom. În literatură au fost raportate doar câteva cazuri, semnificația prognostică nefiind
evaluată cu certitudine. Cei mai mulți pacienți nu au avut o evoluție favorabilă, probabil și
datorit ă faptului că în momentul diagnosticului se aflau într -un stadiu avansat al bolii
neoplazice.
Carcinomul invaziv urotelial cu varianta sarcomatoidă cu sau fără diferențiere
heterologă (carcinomul sarcomatoid) . Epitetul ”variantă sarcomatoidă” folosit pen tru
carcinomul invaziv urotelial ar trebuii să se folosescă pentru toate tumorile bifazice maligne ce
prezintă aspecte imunohistochimice sau morfologice de diferențiere mezenchimală sau epitelială.
Clasificarea nouă WHO sugerează denumirea de ”carcinom sar comatoid” pentru tumorile

24
acestea. Majoritatea pacienților au o vârstă cuprinsă între 50 și 80 de ani și istoric de carcinom ce
a primit tratament cu ciclofosfamidă sau iradiere. Prognosticul este la fel cu prognosticul
carcinumului invaziv urotelial clasi c cu grad de malignitate înalt. Cu toate acestea majoritatea
pacienților se prezentau cu metastaze viscerale și limfoganglionare și 70 % dintre ei decedau la
1 – 48 de luni din momentul diagnosticului.
Carcinomul invaziv urotelial cu varianta cu celule gigantice este o tumoră ce are un
aspect nediferențiat, ce se aseamănă cu carcinomul pulmonar cu celule gigantice. Este o formă
rară și trebuie diferențiată de carcinomul invaziv urotelial cu diferențiere trofoblastică sau de cel
cu celule gigante de tipul osteoclastic sau de tipul corp străin în stromă .
Carcinomul invaziv urotelial cu varianta nediferențiată reprezintă tumorile ce nu pot să
fie încadrate morfologic în formele mai sus menționate.

25
ORIGINEA ȘI MODALITĂȚILE DISEMINĂRII
TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE

Originea multicentrică
Mapping -ul tractului urinar și datele clinice sugerează că transitional cell carcinome
reprezintă o maladie a câmpului urotelial cu tumori care se dezvoltă în momente și locuri
diferite. Aceasta sugerează o etiologie policlonală pentru cancerul de vezică, mai ales datorită
faptului că recidivele tumorale pot să apară la un interval de timp mare față de tumora inițială.
S-au efectuat totuși niște studii moleculare pe grupuri supraselectate și au f ost puse în evidență
dovezi asupra atât originii uniclonale cât și a originii policlonale. Tumorile pot să fie derivate din
o singură celulă clonală ce a diseminat către zone diferite din tractul urinar prin migrație
transepitelială, implantare, diseminare limfatică sau hematogenă.
Extensia tumorală
1. Extensia locală se efectuează prin trei mecanisme:
 Lateral (10 % din cazuri), unde celulele tumorale se extind pe sub mucoasa
învecinată, care aparent este normală;
 Tentacular (25 % din cazuri);
 În bloc (60 % din cazuri).
Celulele maligne uroteliale penetrează atât lamina propria cât și muscularis propria,
invadând astfel vasele și limfaticele, ducând pe această cale la extensia locală către organele
vecine sau la metastaze.
2. Diseminarea metastatică
Aproximativ 20 % dintre tumorile vezicale slab diferențiate și 5 % dintre tumorile
vezicale bine diferențiate prezintă diseminare vasculară sau limfatică. Procentele acestea indică
proporția de pacienți care fac metastaze sau decedează ca urmare a afecțiunii neoplazic e, putând
dezvolta în intervalul acesta recidive multiple.
a) Diseminarea vasculară apare în: 38 % din timp în ficat, 36 % în plămâni, 27 % în
oase, 21 % în glandele suprarenale și 13 % în intestin;

26
b) Diseminarea de tip limfatic poate să apară mai devreme și să fie independentă de
diseminarea hematogenă. Lucrul acesta se dovedește datorită faptului că pacienții la
care s -a efectuat cistectomie cu limfodisecție cu N+ prezintă o evoluție foarte buna.
3. Implantarea
Poate apărea prin mai multe feluri, cele mai i mportante moduri de implantare fiind
reprezentate de plaga chirurgicală, uretra traumatizată, loja prostatică sau uroteliul denudat.
Conform studiului efectuat de Wallace, apare la aproximativ 10 % din cazurile unde s -au
efectuat operații transvezicale pen tru tratamentul tumorilor vezicale.

27
DIAGNOSTICUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE

Semne și simptome
Hematuria macroscopică este unul din cele mai frecvente simptome din cancerul
vezical, este prezentă la majoritatea pacienților, nedureroasă și de cele mai multe ori
intermitentă.
Caracterele hematuriei sunt în gereral asemănătoare pent ru toate tumorile. Astfel,
aceasta este capricioasă ca orar, cu o intensitate mai mică datorită reducerii capacității vezicale și
condiționată de complicații și infiltrație. În majoritatea cazurilor hematuria este semnul ce duce
la diagnosticul patologiei tumorale și poate să rămână singurul de pe perioada evoluției.
Hematuria este cea care determină pacientul să se prezinte la medic.
Polachiuria este un semn al etapei tardive din evoluția cancerului vezical și apare
frecvent în tumorile vezicale infiltrative ca urmare a diminuării supleței organului și a capacității
acestuia.
Disuria poate să apară ca urmare a infiltrării colu lui vezicii urinare în localizările
cervicotrigonale sau ca urmare a angajării în timpul micțiunii în colul vezical a franjurilor
tumorale papilare sau a unor cheaguri din vezică. Aceast simptom poate să fie amplificat și de
preexistența unui obstacol subvezical (strictură a uretrei sau adenom de prostată).
Piuria apare mai rar, însă prezența ei pledează pentru tumori vezicale infiltrative,
sfacelate, ulcerate, necrozate, care au supurație asociată. Trebuie să se facă diagnosticul
diferențial cu piuria din litiaza de cale urinară.
Durerea pelvină este un semn sugestiv pentru tumoră vezicală infiltrativă cu infiltrare
pelvină sau cu metastaze în oase ale bazinului. Manifestările constau în senzații de durere
pelvină, perineale sau hipogastrice, declanșate la micțiune sau sp ontane, putând să iradieze în
perineu, gland, rect, etc.
Cistita tumorală apare în tumorile vezicale avansate ce prezintă invazia detrusorului,
reducerea capacității vezicale, supurația tumorală și infiltrații neoplazice parietale. Frecvența
cistitei tumorale în faza aceasta depășește 45 % din cazuri. Bolnavul prezintă un aspec t intoxicat,

28
este palid – cenușiu, cu suferință crescută , astenic, adinamic cu stare generală de rău , ca urmare a
impregnării tumorale, a polachiuriei nocturne intense, a anemiei, a deprivării somnului . Durerile
osoase ca urmare a metastazelor, durerile lo mbare ca urmare a extensiei limfoganglionare
retroperitoneale, obstrucțiile ureterale sau insuficiența renală pot să însoțească simptomatologia
bolnavului .
Examenul local
Examenul local este format din inspecția și palparea abdomenului, în special zona
hipogastrică combinată cu tușeu rectal și vaginal la femei. Bolnavul se examinează ori pe masa
ginecologică ori pe masa urologică cu vezica urinară golită de conținut.
Tumorile vezicale infiltrative voluminoase se observă la tușeul rectal prin schimbarea
consistenței peretelui vezicii urinare, acesta fiind elastic, ferm, iar indurația profundă se percepe
ca o zonă dură sau nodul, neregulat, cu margin imprecise. Extensia perivezicală duce la o
mobilitate redusă a organului, fixându -l la pereții pelvisului ș i la percepția vezicii ca o carcasă
lemnoasă, dură, ce prezintă toate reliefurile șterse, îngustând chiar ampula rectală uneori. Uneori,
prin palparea suprapubiană se poate simți vezica destinsă ori masa tumorală.
În timpul examenului obiectiv se mai poate observa și o nefromegalie ca urmare a
invaziei ureterale, o adenopatie supraclaviculară, o hepatomegalie metastatică. În cazuri avansate
locoregional se poate observa prezența limfedemului hipogastric, genital, cu extindere la
membrele inferioare , ceea ce sugerează o adenopatie neoplazică pelvină. Unii bolnavi prezintă și
paloare, semne de anemie sau de impregnare neoplazică.
Investigații de laborator
Investigațiile de rutină care se fac la orice bolnav sunt reprezentate de cele care
evaluează echil ibrul biologic general și anume cele hematologice, metabolice și hepatice.
Cea mai comună anormalitate de laborator este hematuria. Poate să mai fie însoțită de
piurie, care poate rezulta și din infecții concomitente ale tractului urinar. Azotemia poate f i
observată la pacienții cu ocluzie ureterală cauzată de tumora vezicală primară sau de
limfadenopatie. Anemia este și ea prezentă de multe ori și se datorează pierderii cronice de sânge
sau a înlocuirii măduvei osoase cu metastaze.
Citologia urinară . Celule exfoliate atât din uroteliul normal cât și din uroteliul
neoplazic pot să fie identificate în urina drenată. O cantitate mai mare de celule poate fi obținută

29
prin simpla irigare a vezicii urinare cu soluție salină izotonă cu ajutorul unui cateter sau a unui
cistoscop. Această examinare citologică este folositoare în special în detectarea cancerului
vezical în pacienții simptomatici sau pentru a observa răspunsul la tratament. Ratele de detectare
a acestor celule sunt destul de mari în cazul tumoril or vezicale de grad înalt.
Alți markeri au fost introduși recent prin noile teste create pentru a depăși bariera
citologiei urinare cu privire la sensibilitatea mică a unor tumori vezicale. Testele ce se găsesc în
comerț poartă numele de BTA ( bladder tumo r antigen), testul BTA TRAK, NMP22, NMP22
BladerChek, UroVysion și ImmunoCyt. Testele acestea pot să detecteze celule canceroase
specifice în urină sau să augumenteze citologia prin identificarea celulelor de suprafață sau a
markerilor citogenetici din nuc leu. Alte teste aflate încă sub investigații includ și identificarea
antigenului Lewis X pe celule uroteliale exfoliate și determinarea activității telomerazei în
celulele exfoliate.
S-a demostrat faptul că testele acestea augumentează detectarea cancerul ui vezical fie
când sunt folosite singure, fie în combinație cu citologia. Acestea au fost folosite atât pentru
detecția cazurilor noi de cancer sau pentru recurența tumorală. Studiile încă evaluează rolul
precis al acestor markeri în cancerul vezical, iar rolul lor în diagnosticul și monitorizarea optimă
a cancerului vezical este încă în curs de determinare.
Imagistica joacă un rol important în detectarea imaginilor tumorale prin diferite tehnici,
însă prezența tumorilor este confirmată prin combinația cis toscopiei cu a biopsiei. Imagistica este
folosită pentru a evalua tractrul urinar superior, iar atunci când se descoperă tumori vezicale
infiltrative, pentru a determina profunzimea invaziei tumorale și prezența metastazelor regionale
sau la distanță.
Urografia intravenoasă a fost una din cele mai folosite metode imagistice în evaluarea
hematuriei macroscopice. În zilele noastre a fost însă înlocuită de computerul tomograf cu
substanță de contrast, care este mult mai precis în evaluarea întregii cavităț i abdominale, a
parenchimului renal și a ureterelor pacienților cu hematurie macroscopică. Tumorile vezicii
urinare pot fi pediculate, ca o umplere radioluncentă ce se proiectează în lumen, nonpapilare,
inflitrative, care pot determina fixarea și aplatizar ea peretelui vezicii. Ureterohidronefroza apare
prin obstrucția ureterului și se asociază de obicei de infiltrarea acestuia și un prognostic mai
rezervat după tratament.

30

Figura 7. Urografie intravenoasă a vezicii urinare cu imaginea unei tumori papilare vezicale
( Smith and Tanagho's General Urology 18th – McGraw Hill – 2013, 315)
Multe leziuni tumorale cu un grad lezional înalt sunt subclasate, moment în care
explorarea imagistică vine în ajutor. Astfel, atât computerul tomograf cât și rezonanța ma gnetică
imagistică au fost folosite în caracterizarea extensiei în peretele vezical și detectarea nodulilor
limfatici pelvini măriți de volum, cu o acuratețe a stadializării cuprinsă între 40 % și 85 % pentru
computer tomograf și între 50 % și 90 % pentru rezonanța magnetică imagistică. Amândouă
tehnologiile se bazează pe criteriul dimensiunii în detecția limfadenopatiilor, nodulii cu o
mărime de peste 1 cm fiind considerați a fi metastaze. Din păcate nodulii lmfatici pelvini de
dimensiuni mici sunt de mult e ori neglijați.
Datorită faptului că tumorile vezicale infiltrative pot să metastazeze în plămâni sau
oase, stadializarea leziunilor avansate se completează cu o radiografie pulmonară și o scintigrafie
osoasă. Scanarea osoasă însă poate fi evitată în cazul în care fosfataza alcalină din ser este
normală.

31

Figura 8. Scanare prin rezonanță magnetică imagistică a unei tumori vezicale infiltrative.
Infiltrarea peretelui vezical se poate observa mai bine în imaginea B datorită contrastului dintre
tumoră și mușchiul detrusor (asteriscul) împreună cu abilitatea de a detecta întreruperea liniei
ce desparte tumora de peretele vezical normal. Imaginea heterogenă a prostatei se datorează
unei hiperplazii benigne a acesteia (săgeata) ( Smith and Tanagho's General Urology
18th – McGraw Hill – 2013, 316)
Recent, tomograful cu emisie de pozitroni (PET CT) a început să fie folosit din ce în ce
mai mult pentru indentificarea metastazelor din tumorile vezicale. Datele inițiale sugerează
faptul că această inves tigație poate să detecteze chiar și metastazele microscopice din nodulii
limfatici, care păreau normali, având o sensibilitate de 70 % și o specificitate de 94 %. Însă nu se
poate spune dacă o astfel de informație poate duce la o schimbare semnificativă în
managementul tumorilor vezicale.
Cistouret roscopia și biopsia tumorală . Tumorile vezicale de grad înalt apar la
cistoscopie ca o masă foarte mare și sesilă. Odată ce tumora este vizibilă, pacientul este
programat pentru o examinare sub anestezie, unde se va face o biopsie din leziunea suspectă.
Obiectivele biopsiei sunt diag nosticul precis al leziunii, gradul de infiltrație în peretele vezicii
urinare și stadializarea.
Pacientul este așezat în poziție de litotomie. Se va efectua o examinare bimanuală atentă
și se va nota orice masă palpabilă și mobilitatea vezicii urinare împreună cu gradul de fixare la
structurile din jur. Cistoscopia este repetată cu una sau mai multe lentile (30o sau 70o) care
permit vizualizarea întregii suprefețe vezicale. Din zonele suspecte se vor preleva apoi câteva
fragmente bioptice cu un ac de bi opsie, iar apoi zona respectivă se va cauteriza cu un electrod.

32
Unii urologi practică biopsii și din uroteliul de aspect normal de lângă sau la depărtare de zona
tumorală. Valoarea biopsiilor aleatorii este însă una controversată.

Figura 9. Aspecte cist oscopice ale tumorilor vezicale infiltrative (Ionel Sinescu, Tratat de
Urologie, 2012)
Diagnosticul diferențial
Este necesar rareori un diagnostic diferențial pentru tumorile vezicale, în special pentru
cele infiltrative, unde odată cu un stadiu de dezvoltare avansată, posibilitatea unui diagnostic
eronat este puțin probabilă. Sunt însă și situații unde este nevoie de un diagnostic diferențial, în
special în etapa preendoscopică și se face cu:
– Litiaza vezicală, în special cea radiotransparentă;
– Hiper plazia prostatei;
– Uroterocelul;
– Cistitele hipertrofice;
– Cheaguri endovezicale.
Diagnosticul diferențial capătă un caracter inutil din momentul când se obiectivează
tumora prin uretrocistoscopie și se biopsiează.

33
STADIALIZAREA TUMORILOR VEZICALE
INFILT RATIVE

Figura 10. Stadializarea tumorilor vezicale ( Smith and Tanagho's General Urology
18th – McGraw Hill – 2013, 311)
Actual, cel mai comun sistem de stadializare permite o precisă și simultană descriere a
stadiului tumorii primare (T), statusul nodulilor limfatici (N) și a zonelor de metastază (M) .

34
Stadiul T este definit astfel:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
 T0 – fără evidență a tumorii primare;
 Ta – carcinom papilar non -invaziv;
 Tis – carcinom in situ;
 T1 – tumora inv adează țesutul subepitelial;
 T2 – tumora invadează musculara proprie :
 T2a – jumătatea internă;
 T3a – jumătatea externă;
 T3 – tumora trece de stratul muscular în grăsimea perivezicală :
 T3a – microscopic;
 T3b – macroscopic;
 T4a – tumora invadează: prostată, uter, vagin, rect;
 T4b – tumora invadează pelvisul sau peretele abdominal.
Stadiul N este definit astfel:
 Nx – nodulii nu pot fi evaluați;
 N0 – fără noduli metastatici;
 N1 – un singur nodul implicat < 2 cm;
 N2 – un singur nodul implicat între 2 și 5 cm sau mai mulți noduli < 5 cm;
 N3 – unul sau mai mulți noduli > 5 cm;
Stadiul M este definit astfel:
 Mx – nu poate fi evaluat;
 M0 – fără metastaze la distanță;
 M1 – metastaze la distanță prezente.
Erori ale stadial izării există atunci când stadiul clinic, bazat pe examinarea clinică și
imagistică, este comparat cu stadiul patologic, bazat prin scoaterea vezicii și a nodulilor limfatici
regionali. Conform lui Dutta et al în 2001 și Skinner în 1982, suprastadializarea nu se întâlnește
des, în schimb substadializarea clinică poate să apară până la 53 % din pacienți.

35
FACTORI PREDICTIVI ȘI PROGNOSTICI ÎN TUMORILE
VEZICALE INFILTRATIVE

Determinantul prognosti c cel mai important al tumorilor uroteliale invazive este
profunzimea invaziei în peretele vezical, adică stadiul pT. Acest stadiu se corelează foarte bine
cu prognosticul tumorilor și face o împărțire a carcinoamelor uroteliale în c ategorii prognostice
specifice. Astfel, tumorile pT1 prezintă o mai bună supraviețuire față de stadiul pT2 al tumorilor,
care la rândul său prezintă o mai bună supraviețuire decât stadiile pT3 și pT4.
S-a încercat la un moment dat o substadializare a tumorilor pT1 în pT1a (tumori
invazive în corio n, însă fără a depăși musculara mucoasei) și pT1b (tumori invazive în corion,
care depășesc însă musculara mucoasei), dar s -a demonstrat că nu se poate face distincția
acestora morfologic de fiecare dată, fie datorită unei orientări necorespunzătoate în ceea ce
privește specimenele de rezecție în timpul unei prelucrări histopatologie, fie datorită absenței
muscularei mucoasei din unele vezici. Pentru tumorile pT1, care sunt frecvent tumori cu înalt
grad histolo gic, în special pentru tumorile ce depășesc musculara mucoase . Acestea prezintă o
rată înaltă de progresie tumorală, cu rata recurenței de 80 % și cea a progresiei de 60 %.
Supraviețuirea la 10 ani este de 35 %.
Statusul ganglionilor limfatici regionali r eprezintă de asemenea un factor important de
prognostic pentru tumorile uroteliale infiltrative. Pacienții ce au ganglioni limfatici pozitivi
prezintă un prognostic nefavorabil, având o supraviețuire fără recurențe de 35 % la 5 ani și o
supraviețuire gener ală de 31 % la 5 ani.
Unele variante histologice ale carcinomului invaziv urotelial precum varianta în cuiburi,
carcinomul micropapilar, carcinomul sarcomatoid și carcinomul neuroendocrin cu celule mici
prezintă un prognostic nefavorabil. Studiile efectua te privind supraviețuirea nu au găsit diferențe
semnificative între carcinomul urotelial comuni și aceste tipuri histologice. Diferențierea
glandulară sau scuamoasă în carcinomul invaziv urotelial nu prezintă semnificație prognostică,
extensia și frecvența sa având o relație direct proporțională cu gradul histologic din carcinomul
urotelial.
Gradul histologic din tumorile invazive uroteliale are semnificație prognostică
importantă mai mult pentru cazurile pT1 cu grad înalt histologic și mai puțin pentru ca zurile

36
tumorale pT2, pT3 și pT4. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența unui grad de
anaplazie înalt. Sunt însă și situații paradoxale, una din ele fiind carcinomul urotelial în cuiburi,
ce prezintă grad scăzut histologic, dar prognostic nefavora bil.
Invazia vasculolimfatică a tumorii se supradiagnostichează morfologic de obicei, prin
prisma artefactelor de retracție de pe preparatele histopatologice, semnificația prognostică a sa
fiind incertă. Unele studii arată însă că factorul acesta, atunci când este dovedit corect prin
imunohistochimie, se corelează cu rata metastazelor și recurențelor, iar în unele cazuri cu o rată a
supraviețuirii scăzută.
Prezența la marginile rezecției chirurgicale a carcinomului infiltrativ reprezintă un
prognostic nef avorabil, mai ales în recurența locală. O tranșă chirurgicală pozitivă pentru uretră
poate să constituie o indicație a uretrectomiei.
Reacția inflamatorie stromală și pattern -ul tumoral de creștere au importanță
prognostică. Astfel, un front al invaziei t umorale cu caracter expansiv și nu tentacular împreună
cu o importantă reacție stromală inflamatorie, prezintă un prognostic mai favorabil.

37
TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE

Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative necesită de cele mai multe ori extirparea
chirurgicală pentru vezica urinară, adică cistectomie radicală. Acest tratament poate să fie
asociat, dacă stadiul tumorii permite, cu iradierea, chimioterapia sau cu terapiile țintite. Foarte
rar, tu morile vezicale infiltrati ve pot permite păstrarea vezicii urinare. Există situații în care
pacientul ori refuză extirparea vezicală ori patologia asociată contraindică cistectomia radicală.
Aceste situații trebuie acoperite cu alternative chirurgicale ce implică intervenții de amp loare
mai mică și implicit cu o mortalitate și o morbiditate mai mici. Se practică în aceste situații
cistectomie parțială sau TUR -V radical, la care se asociază alte forme de tratament precum
iradierea, chimioterapia sau terapia țintită.
Standardul de a ur în cazul cancerului vezical infiltrativ este reprezentat de cistectomia
radicală. Aceasta constă în scoaterea în bloc a vezicii urinare, uretrei, uterului, trompelor,
ovarelor, cervixului, peretelui anterior al vaginului superior, a ganglionilor pelvini limfatici la
femeie și scoaterea în bloc a vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei și a ganglionilor
pelvini limfatici la bărbat. Ratele supraviețuirii la 5 și 10 ani scad pe măsură ce stadiul T crește și
prezintă o rată a vindecării generale de 50 % pentru tumora infiltrativă. Bolnavii cu tumoră
vezicală infiltrativă pT2a, pT3a prezintă o supraviețuire la 5 ani de 80 %, în timp ce cei cu pT3b,
pT4 prezintă o supraviețuire la 5 ani de 30 – 50 %. Cei care au invazie în ganglionii regionali
prezintă o supraviețuire la 5 ani de 10 – 35 %.
Tehnica cistectomiei radicale
Indicațiile pentru această tehnică se fac în următoarele situații:
 Cazurile T1G3 recidivate sau care prezintă eșec al tratamentului adjuvant,
T2 (a, b), T3a, T3b/N0 -2 M0, la un p acient cu funcție renală păstrată, echilibrat
metabolic, care acceptă operația;
 Stadiul T4 (a, b);
 Toate tumorile, idiferent de stadiu și forma clinică, unde procedeele
endoscopice, radioterapice sau chirurgicale conservatoare nu au avut succes în
distruge rea țesutului neoplazic;
 Tumorile cu localizare cervicală și cu invazia uretrei prostatice sau cu asocierea
cancerului uretral, situație în care uretrectomia va completa cistectomia radicală.

38

Figura 11. Indicații pentru cistectomia radicală (Ionel Sinesc u, Tratat de Urologie, 2083)
Tipuri de cistectomie:
– Cistectomie simplă: scoaterea vezicii urinare, fără vezicule seminale și prostată;
– Cistectomie totală: scoaterea vezicii urinare, a veziculelor seminale, a prostatei, însă
fără limfodisecție;
– Cistectomie radicală: scoaterea vezicii urinare, a veziculelor seminale, a prostatei
completată cu limfodisecție;
– Cistectomie cu păstrarea nervilor erectori.
Derivații urinare folosite:
– Ureterostomia cutanată;
– Ureterosigmoidostomia;
– Vezica rectală;
– Derivația Indiana;
– Derivația Bricker;
– Cistoplastia de substituție.
Cistectomia radicală la bărbat
Poziționarea bolnavului pe masa operatorie se face în așa fel încât elevatorul să fie
situat sub ombilic. Se montează tub rectal, sondă uretrovezicală, o cale venoasă periferic ă și una
centrală, iar chirurgul va sta pe partea partea stângă a bolnavului.

39

Figura 12. Poziția bolnavului pe masa operatorie (Ionel Sinescu, Tratat de Urologie, 2084)
Abordul este făcut prin laparotomie mediană pubosupraombilicală, cu prelungire spre
apendicele xifoid la nevoie. Se va izola apoi un lambou peritoneal cu forma unui ”V” inversat cu
brațele la orificiile inghinale , medial funiculului spermatic corespunzător și vâr ful la ombilic, ce
incluce uraca. Se palpează și inspectează leziunile vezicii urinare, constatându -se operabilitatea
cazului. Se palpează apoi ficatul pentru constatarea metastazelor posibile și oarta abdominală cu
vasele pelvisului pentru adenopatii.
Se izolează și secționează ureterele începând cu partea dreaptă , unde peritoneul se
incizează de -a lungul ureterului la intersecția cu vasele iliace. Se va izola ureterul pelvin pe un
lasou și se va face disecția cu grijă a acestuia, păstrând adventicea și ț esutul grăsos, până la
nivelul juxtavezical. Pe ureter se va pune un clip sau se va face o ligatură cu ața, secționându -se
apoi juxtave zical. Se va lua apoi o recupă din acesta pentru excluderea prin examen
histopatologic a unei leziuni posibile a mucoasei. Pe partea stângă se porcedează identic.

Figura 13. Incizia abdomenului și izolarea ureterelor (Ionel Sinescu, Tratat de Urologie, 2085)

40
Urmează mobilizarea ileonului pe partea dreaptă, a colonului sigmoid pe partea stângă,
a colonului ascenden t și a cecului, care se vor izola în abdomenul superior pentru o expunere
bună a pelvisului. Izolarea se face cu izolări de tifon Mikulicz îmbibate într -un ser fiziologic
cald. După aceasta, se va introduce în plag a chirurgicală un depărtător autostatic.
Limfodisecția iliopelvină are ca obiectiv îndepărtarea a 4 cm de țesut limfogrăsos de pe
artera iliacă comună, artera iliacă internă, vasele iliace externe și fosa obturatorie. Aceasta se
începe cu partea dreaptă, mobilizând peritoneul pe direcția vaselor limfatice, secționând ductul
deferent, după efectuarea unor ligaturi. Țesutul limfogrăsos se îndepărtează de pe vasele
menționate mai sus, menajând în același timp nervul genitocrural. Se îndepărtează apoi
ganglionul Cloquet -Rosenm uller situat între arcada inghinală și vena iliacă externă. Se trece la
identificarea, izolarea și secționarea ramurei ombilicovezicale din artera iliacă internă. Urmează
disecția fosei obturatorii, dar nu înainte de a se repera și încărca nervul obturator cu ajutorul unui
depărtă tor vasculai. Vena și artera obturatorie se află în țesutul restant și se pot rezeca. În cazul
în care se descoperă ganglioni palpabili, aceștia se disecă și se verifică cu ajutorul examenului
bioptic extemporaneu, pentru stadializarea tumorii vezicale și a extensiei acesteia. Pe partea
stângă se procedează identic.
Incizia peritoneului de la nivelul fundului de sac Douglas se face prin cea mai declivă
porțiune a sa, posterior de fascia Denonvillier, și se decolează cu mâna dreaptă baza vezicii de pe
rect. Structurile anatomice întâlnite pe traseu sunt reprezentate de veziculele seminale situate
lateral, ampulele canalelor deferente situate medial, prostata și uretra membranoasă, care se
decolează de pe rect. După decolarea acestora, se identifică pediculel e vasculare posterioare și se
îndepărtează de rect pentru a nu se leza acesta sau vezica urinară. Vezică se ridică pentru a pune
în tensiune pediculul vascular posterior, care este separat în fascicule. Aceste fascicule se
pensează la vedere, ligaturează ș i secționează. Se ajunge apoi la marginile laterale ale prostatei.
Se incizează fascia endopelvină și se secționează ligamentele puboprostatice pentru a
ajunge la vena dorsală a penisului. Aceasta din urmă este separată cu ajutorul unei pense de
uretră și se secționează.
Cistectomia radicală la bărbați se poate termina în trei feluri:
– Se lasă un bont uretral lung util cistoplastiei de substituție;
– Se excizează bontul uretral și se practică derivația urinară cutanată;
– Se excizează uretra.

41
Se disecă uretra membranoasă și apoi se secționează pentru a se vizualiza joncțiunea
dintre apexul prostatei și uretră. Prin uretra secționată se trec 5 – 6 fire de vicryl, se controlează
hemostaza și se înaintează la următorul pas al operației și anume cistoplastia de substituție sau
derivația urinară.

Figura 14. Incizia peritoneului în fundul de sac Douglas, decolarea vezicii urinare de pe rect,
secționarea pediculului vascular posterior, secționarea uretrei la ciocul prostatei (Ionel Sinescu,
Tratat de Urologie, 2088 – 2090)
Cistectomia radicală la femeie
Aceasta presupune o exereză în bloc pentru uracă, vezica urinară împreună cu
peritoneul adiacent, ovare, trompe, uter, perete veginal anterior și pentru țesutul limfogrăsos
iliopelvin.
Pregătirea și poziționarea pacientei se face în același fel ca la bărbat, în schimb la
femei se introduce în vagin o meșă îmbibată în betadină.
Abordul este prin laparotomie pubosupraombilicală. Se procedează la fel ca la bărbat cu
inspecția și cu palparea leziunilor vezicii urinare, a ficatului și a adenopatiilor lomboaortice și

42
iliopelvine. Disecția se începe pe partea dreaptă, secționându -se și ligaturându -se aceleași
elemente descrise și la bărbat. Se continuă apoi cu izolarea pe lasou a ureterului drept și cu
disecția descendentă a acestuia până în apropierea vezicii. Anterior ureterului se găsesc artera
vezicală anterioară și artera uterină, care vor fi secționate între ligaturi. Juxtavezical, se pun
clipuri sau ligaturi pe ureter și se secționează acesta între ele. Pentru ureterul stâng se procedează
identic. Limfodisecția iliopelvină se practică în același fel ca la bărbat. Se identifică, disecă,
ligaturează și secționează apoi artera ombilicovezicală, mai întâi pe partea dreaptă, apoi pe
stânga.

Figura 1 5. Secționarea ureterului drept, a arterei vezicale inferioare și a arterei uterine (Ionel
Sinescu, Tratat de Urologie, 2095)
Se merge mai departe cu incizia peritoneului in fundul de sac Douglas . Se reperează
apoi ligamentele uterosacrate, care se secționează și se decolează depe rect peretele vaginal
posterior. Acesta se invizează transversal, meșa din vagin este extrasă și se continuă disecția cu
pereții vaginali laterali și anterior. Acesta din urmă se disecă până la nivelul uretrei. Vor fi
delimitate două pedicule vasculare posterioare extinse de la vezică la pereții vaginali laterali și
secționate între ligaturi, eliberând a stfel vezica de atașările sale posterioare.

43

Figura 16. Incizia peritoneului in fundul de sac Douglas, incizia peretelui vaginal posterior
(Ionel Sinescu, Tratat de Urologie, 209 6 – 2097 )
Cistectomia radicală la femei se poate termina în două feluri:
– Lăsarea pe loc a uretrei pentru cistoplastia de substituție;
– Excizia uretrei.
Disecția spațiului pubovezical începe cu incizia fasciei endopelvine la locul unde se
reflectă pe peretele pelvisului. Apoi, vena dorsală a clitorisului și ligamentele pubouretra le se
ligaturează. Un fir de nylon 5 se trece între uretră și complexul venos dorsal și sutura proximală
cu Vicryl 1/0 în scopul prevenirii sângerării retrograde.

Figura 17. Fascia endopelvină stângă, disecția uretrei, excizia uretrei pe cale vaginală (Ionel
Sinescu, Tratat de Urologie, 2098 – 2100)

44
Disescția uretrei și excizarea acesteia se practică în cazurile în care tumora a infiltrat
colul vezical sau trigonul sau în cazul în care nu interesează structurile respective dar se optează
pentru o altă derivație urinară decât cistoplastia de substituție.
La pacientele cu prezența infiltrației tumorale la nivelul peretelui vaginal, peretele
anterior vaginal se îndepărtează complet cu incizia pereților vaginali laterali până la nivelul
meatului uretral ex tern.
Probleme intraoperatorii
Coagulopatia este una din problemele apărute în timpul intervenției în cazul schimbării
a 10 unități de sânge, preponderent datorită hemodiluției. În cazul în care factorii coagulării sunt
scăzuți semnificativ, trebuie să se administreze cel puțin 3000 ml de plasmă proaspătă congelată.
Injuria vasculară poate să apară în cursul intervenției de cistectomie . În funcție de vasul
lezat aceasta poate să fie una minoră sau majoră. Atenție specială necesită ligaturarea arterei
iliace interne în încercarea de a controla sângerarea. Aceasta poate să rezulte în ischemia
membrului în cazul în care arterele femurale sau cele iliace externe sunt obturate semnificativ.
Injuria intestinală apare mai ales în timpul disecției prostatei de supra fața rectală
anterioară. Defectul creat trebuie să fie închis în două straturi. În cazul în care defectul nu este
mare sau pacientul nu a suferit radioterapie anterior, nu este nevoie de colostomă. În cazul în
care injuria nu este recunoscută, poate să se dezvolte un abces pelvic sau o fistulă rectocutanată.
Probleme postoperatorii
Sângerarea poate să apare din una sau mai multe surse și trebuie controlată
intraoperator. Este nevoie de o examinare atentă înainte de a se închide plaga chirurgicală și
ligatur area sau cliparea tuturor vaselor sângerânde.
Problemele pulmonare pot să fie combătute cu fizioterapie agresivă sau cu medicație
antialgică precoce. Dacă apar atelectazii, trebuie să se trateze eficient, chiar să se recurgă la
bronhoscopie. În cazul apari ție penumoniei, se tratează cu antibioterapie specifică.
Probleme cardiace pot să apară ca urmare a supraîncărcării volemice. Acestea se pot
rezolva cu administrarea a 10 – 20 mg de furosemid. O monitorizare atentă a tensiunii venoase
centrale ajută la întâmpinarea acestor probleme.

45
Tromboza venoasă profundă poate să fie prevenită prin purtarea de ciorapi compresivi
sau a deplasării precoce postoperator.
Infecția plăgii și dehiscența pot să pună probleme postoperator. Aderențele pot să
cauzeze obstrucție intestinală, care se poate rezova rapid prin decompresie gastrică și nutriție
parenterală. Herniile interne pot să necesite reintervenția operatorie. Ileusul se reduce prin
menținerea timp de 4 – 5 zile a sondei nazogastrice.
Diareea poate apărea prin su prapopularea bacteriană a colonului din sau după
prepararea intestinală. Suprainfecția cu Clostridium difficile este secundară supresiei bacteriene a
florei normale și este stimulară de staza intestinală și este transmisă prin spori de la pacienți
coloniza ți sau de pe mâinile personalului. Simptomele apar postoperator și se manifestă prin
febră și diaree. În aceste cazuri, medicația antibiotică este oprită și se începe cu medicație orală
cu metronidazol. Dacă infecția persistă, se urmează tratament cu vanco micină.
Ulcerul gastric poate să fie prevenit prin începerea medicației de blocare a canalelor H 2
postoperator.
Nutriția este deficitară dacă pacientul nu începe să mănânce din ziua a 5 -a sau a 7 -a. În
cazul apariției complicațiilor, trebuie să se înceapă hrănirea parenterală.
Fistula fecală sau abcesul pelvic pot să apară după injuria rectului, necesitând devierea
fluxului fecal printr -o colostomă, drenarea abcesului și hrănirea parenterală. Fistula se poate
închide spontan. Dacă defectul se găsește la nivelul intestinului subțire, se recomandă rezecției
segmentului de intestin.
Funcția sexuală poate să fie păstrată printr -o procedură de prezervare a nervilor într -o
proporție mică a pacienților cu cancer vezical, care nu implică nodulii periviscerali și țesuturile
adiacente.
Îngrijirea postoperatorie
Constă în tr-o serie de măsuri adecvate:
– Administrare de antibiotice intravenoase (cefalosporine de generația a III -a) pentru
încă 2 zile;
– Menținerea sondei nazogastrice câteva zile;
– Administrare intravenoasă de ser fiziologic și glucoză până în momentul în care
pacientul suportă o dietă normală;

46
– Mobilizare precoce în funcție de pacient;
– Tuburile de dren se scot în momentul constatării faptului că nu mai sunt scurgeri;
– Menținerea unui brâu pe o perioadă de cel puțin 3 luni postoperator pentru a preveni
apariția herniilor;
– Firele de sutură se suprimă după aproximativ 2 – 3 săptămâni.

47

PARTEA SPECIALĂ

48
INTRODUCERE

Cancerul vezical este al doilea cel mai răspândit cancer al tractului genitourinar. Se
întâlnește la 7 % din noile cazuri de cancer la bărbați și la 2 % din noile cazuri de cancer la
femei. Incidența acestuia este mai mare la rasa albă față de afro -america ni și există un gradient
pozitiv al clasei sociale pentru cancerul vezical în ambele sexe. Vârsta medie de diagnostic al
acestuia este de 65 de ani. În momentul acela, aproximativ 75 % dintre acestea sunt localizate la
nivelul vezicii urinare, pe când 25 % s-au răspândit atât la nivelul nodulilor limfatici cât și la
nivelul organelor din jur.
Cistectomia radicală este o procedură clasică a chirurgiei d eschise față de care medicii
urologi au arătat întotdeauna respect. Se practică de obicei la pacienții ma i în vârstă cu starea
generală de sănătate compromisă. Aceasta este o operație lungă și laborioasă ce pune mult stres
pe pacient. Decizia de a practica această operație nu este luată cu ușurință nici de către pacient
nici de către medicul curant și este ad ecvat să se investigheze metode de tratament alternativ care
ar putea să înlocuiască această procedură traumatizantă.
Până în anul 1980, conducta ileală a fost cea mai folosită formă de deviere urinară
folosită concomitent cu operația de cistectomie. Re zervoare continente, cum ar fi rezervorul ileal
descris de Kock și popularizat de Skinner sau rezervorul ileonului sau cecului anastomozat cu
uretra , au câștigat popularitate în ultimii ani.
Cu toate acestea, cele mai folosite devieri urinare la pacienți au fost cele cu rezervor
continent cutanat sau un rezervor către uretră bazat pe starea generală de sănătate a pacientului,
riscul de recurență tumorală uretrală, motivația pacientului de a evita o stomă și potențialul de
reabilitare.
Este tot uși important de a nu compromite eficiența cistectomiei sau de a nu crește
semnificativ mortalitatea operatorie. O mortalitate operatorie acceptabilă pentru cistectomie
radicală și dirivație urinară în Statele Unite se încadrează între 1 și 3 %.
Walsh și Schlegel au descris cistectomia radicală cu cruțarea nervilor și au ridicat un
interes pentru această operație atât în rândul colegilor cât și a pacienților. După unele studii o
potență satisfăcătoare post cistectomie a fost obișnuită. Sunt câteva instanț e în timpul procedurii
când trauma pachetului vasculonervos poate apărea în cursul disecției, a tracțiunii sau a
manipulării.

49
O tehnică operatorie reglată și reproductibilă este esențială pentru prevenirea
complițiilor postoperatorii inițiale care ar pute a să dea mai departe complicații cu o severitate
mult crescută.

50
OBIECTIVE

Lucrarea este un studiul făcut retrospectiv pe o perioadă de 3 ani pe baza informațiilor
obținute din foile de observație ale pacienților internați pe secția de urologie , diagnosticați cu
tumoră vezicală pentru care s -a optat tratarea prin cistectomie radicală cu derivație urinară .
Obiectivele acestei lucrări sunt reprezentate de:
– Metodele diagnosticului clinic și paraclinic;
– Tratamentul prin cistectom ie radicală și derivație urinară ;
– Monitorizarea postoperatorie a pacienților.
La loturile de pacienți din studiu s -au analizat următoarele date :
– Anii de studiu ;
– Mediul de rezidență ;
– Sexul pacienților ;
– Grupa de vârstă;
– Modalitatea de internare ;
– Factorii de risc;
– Manifestările clinice ;
– Patologia asociată;
– Durata operatorie ;
– Dimensiunea tumorii primare;
– Derivația urinară folosită;
– Complicații apărute;
– Revenirea la consultație.

51
MATERIAL ȘI METODĂ

Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 190 de pacienți cu vârste cuprinse
între 40 și 80 de ani, ce au fost tratați de tumori vezicale infiltrative prin cistectomie radicală cu
derivație urinară în Clinica de Urologie a Spitalului Județean de Urgență Craiova – Dolj în
perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie 2017.

Datele obținute prin analiza foilor de observație clinică generală din arhiva
spitalului sunt prelucrate sub formă de grafice și tabele, în sistemul de operare
Microsoft Office.

52
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Repartiția pacienților pe anii de studiu

Tabel 1. Anii de studiu
Anul Număr pacienți
2015 79 (41,57 %)
2016 68 (35,7 %)
2017 43 (22,63 %)

Grafic 1. Repartiția pacienților pe anii de studiu

Din Tabelul și Graficul 1 se poate constata că cei mai mulți pacienți cu tumoră
vezicală infiltrativă au fost diagnosticați și tratați în anul 2015. Aceștia au un număr de 79 de
pacienți, adică 41,57 %.
79
68 43 Anii de studiu
Anul 2015
Anul 2016
Anul 2017

53
Secundar sunt pacienții internați în anul 2016, însumând un număr de 68, adică 35,7 %,
iar pe locul al treilea sunt pacienții internați în anul 2017, cu un număr de 43 de cazuri, adică un
procent de 22,63 %.

Repartiția pacienților pe mediul de rezidență

Tabel 2. Mediul de rezidență
Mediul de rezidență Număr pacienți
Urban 76 (40 %)
Rural 114 (60 %)

Grafic 2. Mediul de rezidență

Tabelul și Graficul 2 ne arată că cei mai mulți pacienți din studiu provind din mediul
rural, cu un număr ce adună 114 cazuri, adică un procent de 60 %, restul pacienților fiind din
mediul urban, cu un număr de 76 de cazuri, adică 40 %.

020406080100120
Urban Rural76 114 Număr pacienți
Mediul de rezidență Mediul de rezidență

54
Repartiția pacienților pe sexe

Tabel 3. Sexul pacienților
Sexul pacienților Număr pacienți
Masculin 125 (65,78 %)
Feminin 65 (34,21 %)

Grafic 3. Sexul pacienților

Tabelul și Graficul 3 ne arată că majoritatea pacienți lor din studiu l nostru sunt de gen
masculin , adunând un total de 125 de cazuri, adică un procent de 65,78 %, restul pacienților fiind
de sex feminin , cu un număr de 65 de cazuri, adică 34,21 %.

125
65
020406080100120140
Masculin FemininNumăr pacienți
Gen Sexul pacienților

55
Repartiția pacienților pe grupa de vârst ă

Tabel 4. Vârsta pacienților
Vârsta Număr pacienți
40-49 de ani 7 (3,68 %)
50-59 de ani 32 (16,84 %)
60-69 de ani 89 (46,84 %)
70-80 de ani 62 (32,63 %)

Grafic 4. Vârsta pacienților

Din Tabelul și Graficul 4 putem vedea că pacienții a căror vârstă este cuprinsă între 60
și 69 de ani sunt majoritari și însumează un număr de 89 de cazuri, adică 46,84 % din total.
Pe locul al doilea se găsesc pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și 80 de ani , iar aceștia
numără un total de 62 de cazuri, adică 32,63 %.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 9040-4950-5960-6970-80
7 32 89 62
Număr pacienți Vârsta (ani) Grupa de vârstă

56
Pe ultimele locuri s -au aflat pacienții cu vârstele cuprinse între 50 și 59 de ani, adică un
număr de 32 de pacienți, reprezentând 16,84 % și cei cu vârstele curpinse între 40 și 49 de ani,
adică un număr de 7 pacienți, reprezentând 3,68 %.

Repartiția pacienților pe baza modalității de internare

Tabel 5. Modalitatea internării
Modalitatea de internare Număr pacienți
Prin trimitere de la medicul de familie 136 (71,57 %)
Prin urgență 54 (28,42 %)

Grafic 5. Modalitatea internării

Se poate observa din Tabelul și Graficul 5 că 136 din pacienții cu tumori vezicale
infiltrative au fost internați pe secția de urologie prin intermediul trimiterii de la medicul de
familie și reprezintă un procent de 71,57 %. Prin intermediul urgenței au fost internați doar 54 de
pacienți, adică un procent de 28,42 %.

050100150
Prin trimitere de la medicul de familie
Prin urgență 136
54 Num[r pacienți
Internarea Modalitatea de internare

57
Repartiția pacienților după factorii de risc

Tabel 6. Factorii de risc
Factori de risc Număr pacienți
Fumat 174 (91,57 %)
Consum scăzut de lichide 47 (24,73 %)
Infecții urinare repetate 21 (11,05 %)
Profesie în mediu toxic 55 (28,94 %)

Grafic 6. Factorii de risc

Putem observa din Tabelul și Graficul 6 că principalul factor de risc al acestei
patologii tumorale este reprezentat de fumat. Din totalul pacienților, 174 dintre aceștia au fost
fumători, adică un procent de 91,57 %.
Al doilea factor de risc ca pondere este reprezentat de către practicarea p rofesiei în
mediul toxic și adună un număr de 55 de cazuri, adică 28,94 %.

020406080100120140160180
Fumat Consum scăzut
de lichideInfecții urinare
repetate Profesie în mediu
toxic174
47
21 55 Num[r pacien ți
Factori de risc Factori de risc

58
47 dintre pacienții din studiu au afirmat că în timpul zilei consumai mai puține lichide
decât normalul și însumează un procent de 24,73 %.
Cei mai puțini pacienți cu tumoră vezi cală infiltrativă au acuzat faptul că au prezentat în
timpul vieții episoade repretate de infecții urinare. Aceștia numără 21 de pacienți, adică 11,05 %
din total.

Repartiția pacienților pe manifestările clinice

Tabel 7. Manifestările clinice
Manifestările clinice Număr pacienți
Hematurie macroscopică 190 (100 %)
Disurie 93 (48,94 %)
Usturimi la urinare 48 (25,26 %)
Piurie 26 (13,68 %)
Dureri în hipogastru 31 (16,31 %)

Grafic 7. Manifestările clinice
0 50 100 150 200Hematurie macroscopicaDisurieUsturimi la urinarePiurieDureri în hipogastru
190 93 48 26 31
Număr pacienți Manifestări Manifestări clinice

59
Din Tabelul și Graficul 7 se poate vedea că toți pacienții cu această patologie tumorală
au acuzat hematurie macroscopică la momentul consultului.

Disuria ocupă locul al doilea ca și manifestare clinică, adunând un număr de 93 de
pacienți, adică 48,94 %.

Pe locul al treilea în ceea ce privește ponderea manifestărilor clinice avem usturimile la
urinare, ce sunt acuzate de 48 de pacienți, adică 25,26 %.

Durerile în hipogastru sunt acuzate doar de 31 de pacienți, reprezentând 16,31 %.

Ponderea cea mai mică este reprezentată de pi urie, care a fost găsită la 26 din pacienții
noștri, adică 13,68 % din total.

Repartiția pacienților pe patologia asociată

Tabel 8. Patologia asociată
Patologia Număr pacienți
Adenom al prostatei 72 (37,89 %)
Litiază vezicală 28 (14,73 %)
Infecție urinară 15 (7,89 %)
HTA 62 (32,63 %)
Diabet zaharat 45 (23,68 %)

60

Grafic 8. Patologia asociată

Din Tabe lul și Graficul 8 se poate observ a că majoritatea pacienților cu tumoră
vezicală infiltrativă au prezentat și adenom al prostatei asociat . Aceștia însumează un total de 72
de pacienți, reprezentând 37,89 %.

Hipertensiunea arterială se întâlnește la 62 de cazuri, adică un procent de 32,63 %.
Aceasta este urmată îndeaproape de diabetul zaharat ce afectează 45 de pacienți, adică un
procent d e 23,68 % din total.

Un număr de pacienți prezintă asociat și litiază vezicală . Numărul acest ora este de 28 de
pacienți, adică 14,73 %.

Infecția urinară se găsește doar la 15 dintre pacienții noștri, adică 7,89 % din total.

72 28 15 62 45
0 10 20 30 40 50 60 70 80Adenom al prostateiLitiază vezicalăInfecție urinară HTADiabet zaharat
Număr pacienți Patologia Patologia asociată

61
Repartiția pacienților pe durata operatorie

Tabe l 9. Durata operatorie
Durata operatori e Număr pacienți
2 ore 11 (5,78 %)
3 ore 37 (19,47 %)
4 ore 98 (51,57 %)
5 ore 44 (23,15 %)

Grafic 9. Durata operatorie

Se poate observa din Tabelul și Graficul 9 că cistectomia radicală a fost practicată la
cei mai mulți pacienți în 4 ore. Aceștia numără 98 de cazuri, reprezentând un procent de 51,57 %
din total.
Un număr de 44 de pacienți au suferit intervenția chirurgicală pe durata a 5 ore,
însumând un procent de 23,15 %. 11
37
98 44 Durata operatorie
2 ore
3 ore
4 ore
5 ore

62
37 dintre pacienții noștri au fost operați în 3 ore, adică 19,47 %, în timp ce doar 11
pacienți au fost operați în 2 ore, adică 5,78 %.

Repartiția pacienților pe baza dimensiunii tumorii primare

Tabel 1 0. Dimensiunea tumorii primare
Stadiul Număr pacienți
T2 33 (17,36 %)
T3 61 (32,10 %)
T4 96 (50,52 %)

Grafic 1 0. Dimensiunea tumorii primare

Se poate observa din Tabelul și Graficul 1 0 un trend descrescător în ceea ce privește
stadiul și dimensiunea tumorii primare. Astfel, cei mai mulți pacienți cu cancer vezical se
prezintă în stadiul T4 și numără 96 de pacienți, adică 50,52 %. Pacienții cu stadiul T3 numără 61
de cazuri, adică 32,10 %, pe când pacienții care au stadiul T2 numără doar 33 de cazuri, adică
17,36 % din total.
33
61 96 Dimensiunea tumorii primare
T2
T3
T4

63
Repartiț ia pacienților pe baza derivației urinare folosite

Tabel 1 1. Dimensiunea tumorii primare
Derivația urinară Număr pacienți
Ureterostomie cutanată directă non -continentă 95 (50 %)
Derivație urinară cu stomă abdominală 24 (12,63 %)
Ureterostomie cutanată prin conduct intestinal 71 (32,1 %)

Grafic 1 1. Dimensiunea tumorii primare

Din Tabelul și Graficul 1 1 se vede că cei mai mulți pacienți au beneficiat de
ureterostomie cutanată directă non -continentă. Aceștia numără 95 de cazuri, adică 50 %.
Secundar acestora, 71 de pacienți au beneficiat de ureterostomie cutanată prin conduct intestinal,
adică 32,1 %. Cei mai puțini pacienți au beneficiat de derivație urinară cu stomă abdominală,
însumând 24 de cazuri, adică 12,63 %.

0102030405060708090100
Ureterostomie
cutanată directă non-
continentăDerivație urinară cu
stomă abdominală Ureterostomie
cutanată prin conduct
intestinal95
24 71 Număr pacienți
Derivația Derivația urinară folosită

64
Repartiția pacienților pe baza complicațiilor

Tabel 1 2. Complicațiile apărute
Complicații Număr de pacienți
Injurie vasculară 29 (15,26 %)
Abces 38 (20 %)
Pilonefrită cronică 121 (63,38 %)
Fistulă 17 (8,94 %)

Grafic 12. Complicațiile apărute

Din Tabelul și Graficul 12 se poate observa faptul că cea mai frecventă complicație
apărută post cistectomie radicală este reprezentată de pielonefrita cronică și se întâlnește la 121
dintre pacienții noștri , adică la 63,38 % dintre aceștia.
0 20 40 60 80 100 120 140Injurie vascularăAbcesPielonefrită cronicăFistulă
29 38 121 17
Număr pacienți Complicații Complicații apărute

65
Cele mai puține complicații sunt reprezentate de abces, ce s -a întâlnit la 38 de pacienți,
adică un procent de 20 %, de injuria vasculară, ce s -a întâln it la 29 de pacienți, adică un procent
de 15,26 % și de fistulă, ce s -a întâlnit la 17 pacienți, adică un procent de 8,94 % din total.

Repartiția pacienților pe baza revenirii la consultație
Tabel 1 3. Revenirea la consultație
Consultații Număr de pacienți
Au revenit la consultație 172 (90,52 %)
Total 190 (100 %)

Grafic 1 3. Revenirea la consultație

Tabelul și Graficul 1 3 ne arată că din totalul pacienților din studiu doar 172 s -au întorst
pentru consultații ulterioare. Acest număr reprezintă un procent de 90,52 %.

160165170175180185190
Au revenit la consultație Total172 190 Număr pacienți
Reconsult Revenire la consultație

66
CONCLUZII

1. Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 190 de pacienți cu vârste
cuprinse între 40 și 80 de ani, ce au fost tratați de tumori vezicale infiltrative prin
cistectomie radicală cu derivație urinară în Clinica de Urologie a Spitalului
Județean de Urgență Craiova – Dolj în perioada 1 ianuarie 2015 – 31 decembrie
2017 ;

2. Cei mai mulți pacienți cu tumoră vezicală infiltrativă au fost diagnosticați și tratați
în anul 2015. Aceștia au un număr de 79 de pacienți, adică 41 ,57 % ;

3. Cei mai mulți pacienți din studiu provind din mediul rural, cu un număr ce adună
114 cazuri, adică un procent de 60 %, restul pacienților fiind din mediul urban, cu
un număr de 76 de cazuri, adică 40 % ;

4. Majoritatea pacienților din studiul nostru s unt de gen masculin, adunând un total de
125 de cazuri, adică un procent de 65,78 %, restul pacienților fiind de sex feminin,
cu un număr de 65 de cazuri, adică 34,21 % ;

5. Se poate observa că pacienții a căror vârstă este cuprinsă între 60 și 69 de ani sunt
majoritari și însumează un număr de 89 de cazuri, adică 46,84 % din total ;

6. 136 din pacienții cu tumori vezicale infiltrative au fost internați pe secția de urologie
prin intermediul trimiterii de la medicul de familie și reprezintă un procent de
71,57 %;

7. Principalul factor de risc al acestei patologii tumorale este reprezentat de fumat. Din
totalul pacienților, 174 dintre aceștia au fost fumători, adică un procent de 91,57 % ;

8. Toți pacienții cu această patologie tumorală au acuzat hematurie macroscopic ă la
momentul consultului ;

9. Majoritatea pacienților cu tumoră vezicală infiltrativă au prezentat și adenom al
prostatei asociat . Aceștia însumează un total de 72 de pacienți, reprezentând
37,89 %;

67

10. Cistectomia radicală a fost practicată la cei mai mulți pacienți în 4 ore. Aceștia
numără 98 de cazuri, reprezentând un procent de 51,57 % din total ;

11. Cei mai mulți pacienți cu cancer vezical se prezintă în stadiul T4 și numără 96 de
pacienți, adică 50,52 % ;

12. Cei mai mulți pacienți au beneficiat de ureter ostomie cutanată directă non –
continentă. Aceștia numără 95 de cazuri, adică 50 % ;

13. Cea mai frecventă complicație apărută post cistectomie radicală este reprezentată de
pielonefrita cronică și se întâlnește la 121 dintre pacienții noștri , adică la 63,38 %
dintre aceștia ;

14. Din totalul pacienților din studiu doar 172 s -au întorst pentru consultații ulterioare.
Acest număr reprezintă un procent de 90,52 %.

68
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1) Sinescu I. & Glück G. – Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 .
2) Tomescu Paul și col. – Urologie, Editura UMF Craiova – 2016 .
3) Campbell -Walsh Urology, 10th Edition 2012.
4) Smith and Tanagho's General Urology 18th – McGraw Hill – 2013.
5) Stewart’s Operative Urology, Second Edition – Williams & Wilkin.
6) Frank Hinman Jr., Atlas of Urologic Surgery, Second Edition – WB. Sauders
Company.
7) Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams
& Wilkins 1996.
8) Glück G, Costache B, Săbău V, Sinescu I ‐ Supraviețuirea pacienților cu cancer al
vezicii urinare (N0 comparativ cu N+), tratați prin cistectomie radicală. Al XXI‐lea
Congres Național de Urologie, 15‐18.06.2005.
9) Glück G, Mihai Mihaela, Roșu T, Sinescu I ‐ Valoarea limfodisecției pelvine și
tratamentul adjuvant, asociate cis tectomiei pentru cancerul vezicii urinare cu
ganglioni regionali pozitivi, Revista Română de Urologie, vol.2, nr.2, 20‐26, 2002.
10) Sinescu I, Gîngu C, Hârza M, Mihai M, Șerbănescu B, Cerempei V, Voinea S,
Iliescu B ‐ Cistectomie radicală cu uretrectomie tot ală ‐ tehnică chirurgicală. Al
XVIII‐lea Congres Național de Urologie, Timișoara, 8‐11 Mai 2002.
11) Jones PA, Droller MJ ‐ Bazele moleculare ale dezvoltării tumorilor vezicii urinare.
Semin Urol, 1993; 11:177‐192.
12) F Montie JE, Staffon RA, Stewart BH ‐ Radical cystectomy without irradiation
therapy for carcinoma of the bladder, J Urol, 1994, 131:477.
13) Najem GR, Louria DB, Seebode JJ, et al. Life time occupation, smoking,
saccharine, hair dyes and bladder carcinogenesis. Int J Epidemiol 1982;11: 212‐7.
14) Proca E – Hematuria. Ed Med, 1995 .
15) Proca E – Tumorile vezicii urinare. Tratat de patologie chirurugicală (sub redacția).
Ed Med 1984 .