Îndrumator : Prof. Univ Valentin Cirlig [627484]

Terapia medicamentoasa in acidoza
lactica si efectele adverse ale
acesteia :

Student: [anonimizat] : Popa Romeo
Îndrumator : Prof. Univ Valentin Cirlig
Coordonator activitate doctorat : Prof. Univ Valentin Cirlig
1) Department of Nephrology, University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Romania
Date autor :
Popa Romeo,
PhD Student: [anonimizat] , University of Medicine and Pharmacy of Craiova, 2
Petru Rareș Street, 200349 Craiova, Romania; e -mail: [anonimizat]

Rezumat :
Acidoza lactica este o complicatie deosebit de grava care
afecteaza persoanele tarate (DZ, insuficienta hepatica,
boala cronica de rinichi , etc), care sunt aflate in sepsis.
Administrarea de bază ca bicarbonat de sodiu nu a redus
mortalitatea și nu a îmbunătăț it funcția cardiovasculară,
chiar și atunci când pH -ul sanguin este ulterior crescut .
O analiză mai detaliată a factorilor implicați în
producerea distructiei celular e în acidoza lactică acută
este indicată pentru a facilita dezvoltarea unei terapii
direcționate .
Cuvinte cheie :
Acidoza lactica , bicarbonat de sodiu , sepsis, disfunctie
celulara
Tipul articolului : Prezentare de caz

Introducere
•Acidoz a lactică acută apare la pacienții cu sepsis sau
anomalii de perfuzie tisulară.
•Este asociat ă cu disfuncție celulară și mortalitate crescută .
•Controlul condițiilor de declanșare rămâne singura terapie
eficientă [1].
•Adeseori, se inițiază terapia cu bicarbonat, dar utilitatea ei
este insuficient demonstrată [2].
•Întrucât gestionarea condițiilor de declanșare este o
provocare, un tratament eficient rămâne evazi v.
•Fiziopatologia acidoz ei lactic e oferă astfel un cadru pentru
o viitoare abordare terapeutică [3].

Suport teoretic :
•Defini ția acidozei lactice :
→ complica ție deosebit
de sever ă care apare în special la
persoane tarate (DZ de tip 2 ,
îndeosebi sub tratament cu
biguanide precum fenformin ,
meguan , stagid etc la etilici
cronici , la bolnavi cu afecțiuni
hepatice și renale grave ).

•Biologic :
– creșterea lactatului
plasmati c>5 mEq /l
– scăderea ph-ului sanguin ≤
7,35
– concentrația de bicarbonat
seric ≤ 20 mEq/l [4].

Tablou clinic
•Clinic : acidoza lactică se
manifestă prin reducerea
ventilației, scăderea tensiunii
arteriale, tulburări cardiace, șoc
cu hipovolemie (scăderea
volumului sangvin total
circulant) și deteriorarea stării
de conștiență .

•Mecanismele de compensare
sunt respiratorii și renale .

•Pacien ții cu acidoz ă lactic ă au
un risc crescut de a dezvolta
disfun cție multiorganic ă, cu rat ă
a deces ului de aprox . 75%.
•Manifestarile respiratorii :
dispnee , tahipnee , respira ție Kussmaul
scăderea contractili țătii diafragmului .
•Manifestarile cardiace :
scăderea responsivitatii la catecolamine
scăderea pragului fibrila ției, scăderea contractilita ții
la pH < 7. 1
creșterea contractilita ții si a frecventei cardiace la
pH > 7,2.
•Manifestari neurologice :
creșterea fluxului sanguin cerebral, status mental
alterat
scăderea metabolismului cerebral
creșterea descărcarii simpatice de catecolamine .
•Alte manifestari :
scăderea perfuziei renale și hepatice
creșterea ratei metabolice si a metabolismului
proteinelor .

Clasificarea acidoze i lactice :
Tipul A
→ prin hiperproduc ție de lactat
însoțit de hipoxie tisular ă
•Șoc hipovolemic , septic,
endotoxemie
•Deshidratare acută cu
hipovolemie
•Șoc cardiogen , insuficen ță
ventricular ă, ischemie sever ă,
•IRA
•Intoxica ție cu oxid de carbon
•hipotermie
•hemopatii maligne Tipul B:
→ prin deficit de utilizare
•Tip B1 : DZ, insuf iciență
hepatic ă, avitaminoze B1,B12,
post prelungit , alcaloz ă
respiratorie ,
•Tip B2 tratament
biguanide,etanol,metanol,fruct
oza,sorbitol ,
xilitol,salicilati,consum
excesiv de lapte ,
•Tip B3 : deficit enzimatic
ereditar G-6-fosfataz ă,F-1,6
difosfataz ă, acidemie
metilmalonic ă, sindrom Leigh

PREZENTARE DE CAZ

•Pacient de sex masculin, 54 de ani
– CVM: consumator de alcool , tratament cu insulină,
simvastatină și ulei de pește
– APP: ciroză alcoolică, depresie, diabet zaharat indus de
pancreatită
– la prezentare in serviciul de urgenta : palpitații,
hiperventilație si alterarea stării mentale , examenul obiectiv :
subfebrilitate, TA=162/95 mm Hg, A V =85 bătăi / min și 18
respirații / min.
– reevaluare clinică dupa 6 ore : apare tahicardie, scăderea
tensiunii arteriale la 105/50 mm Hg, febrilitate (38,3 grade C),
ulterior oligurie și acidoză severă, cu cresterea marcată a
concentrației de lactat din sânge.

Biologic :
-Hemoculturi – negative
-Tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului – fără modificări
-S-a efectuat laparotomie exploratorie si nu s -a relevat nici o dovadă de ischemie
intestinală.

Paramet ru La prezentare Dupa 10 ore Dupa 4 zile
Ph NA 7.15 7.43
Paco2, mm Hg NA 30 38
HCO3 –, mEq /L 25 10 24
Na+, mEq /L 140 150 148
K+, mEq /L 3.5 3.3 3.3
Cl–, mEq /L 105 110 110
Ca2+, mmol/L NA 2.26 2.4
Lactate, mEq/L 1.0 20.0 5.0
eGFR , mL/min/1.73 m2 66 — —
Anion gap, mEq /L 10 30 14

DIAGNOSTIC:
Sepsis sever .
Injurie renala acuta .
Acidoza lactica acuta .
Hipernatremie .

EVOLUTIE :
-tensiunea arterială s -a stabilizat (120/70 mm Hg)
– nivelul de lactat din sânge a scăzut la valori între 4 și 6
mEq/l
– transplantul de ficat nu s -a putut efectua din cauza
condiții lor de comorbiditate grave.
-dupa 8 zile de spitalizare survine decesul.

DISCUȚII :
•Pacient cu sepsis sever si ciroz ă hepatic ă alcolic ă avut o scadere bruscă
a concentrației de bicarbonat seric la 10 mEq / l, pH-ul sanguin la 7,15
și o creștere a nivelului de lactat din sânge până la 20 mEq / l
→ Aceste constatări respectă definiția clasică a acidoz ei lactic e
acute.

•Coexist a acidoza respiratorie, deoarece scăderea PaCO2 a fost mai
mică decât era de așteptat pentru concentrația predominantă de
bicarbonat din sange .

•Raportul (ΔAG / ΔHCO3 -) de 1.3 este sugestiv pentru acidoz ă acută
lactică asociată cu alcaloză metaboli că și acidoză respiratorie [5,6],
deși factori promotori ai alcalozei precum vărsături, diuretice, aspirație
gastrică, lipsesc.

Agent terapeutic Efecte secundare Comentarii
NaHCO3 – acidifiere intracelulara cu alterarea
disfunctiei cardiace
– scadearea calciului ionizat
-posibil alcaloză metabolică posttratament Soluții hipertonice asociată cu o mare
depresie a funcției cardiace
THAM (tris-
hydroxymethyl aminomethane )
(tromethamine) Hiperkaliemi e; suprimarea ventilației;
necroză hepatică la copii Cu precauție la eRFG scazut ă, se prefera
utilizarea concomitentă cu dializa pentru a
accelera eliminarea THAM
Ringer lactate
(lactat de Na, KCl, NaCl, dihidrat
de Ca) Elevație lactat ului in sange la pacienții cu
insuficiență hepatică Previne depresia Ca2 +; utilizarea în
acidoză lactică nu a fost suficient studiata
Plasma -Lyte
(acetat de Na, NaCl, KCl, MgCl) Posibila crestere a nivelului de acetat in
sânge la pacienții cu insuficiență severă a
funcției hepatice Spre deosebire de ringer, calciul este
absent
Hemodializa Teoretic are complicații similare ca
administrarea intravenoasă de NaHCO3 Spre deosebire de administrarea NaHCO3,
suprasarcin a volum poate redus ă;
cantitatea și rata de livrare poate fi
controlată
Hemofiltrare venoasa continua Complicațiile similare celor notat cu
HCO3 Cantitatea de bicarbonat poate fi
cuantificata
Carbicarb
(Na2CO3 0.33 molar NaHCO3
0.33 molar), Posibila alcaloză metabolică posttratament Generare minimă sau chiar a bsent ă a
consumului de CO2; nu este disponibil
pentru utilizare clinică; un studiu mai
aprofundat al valorii sale este indicat POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE :

•Necesarul de NaHCO3:
= (24– bicarbonat real) x 0,4 x kg .

•Deficitul de bicarbonat se administreaza ½ din cantitate in primele 3 -4 ore,
ulterior restul in functie de bicarbonatul seric.

•Bicarbonat de sodiu 8.4% 1,5 ml/Kgcorp/ora.

•Administr at rapid i.v. poate cond uce la acidoză intracelulara (CO2 acumulat
în țesuturi), fiind absolut necesară o ventilație eficientă a pacientului.

• Efectele bicarbonatului comparativ cu cele ale serului fiziologic au fost
studiate la pacienti in stare critica care au agenti vasopresori fără a se
demonstra vreo imbunatatire hemodinamica asociată terapiei cu bicarbonat
[7,8].

•Dovezile actuale sunt puternic împotriva utilizării de rutină a NaHCO3
intravenos în tratamentul formelor dobândite de acidoză lactică. Terapia cu bicarbonat de sodiu :

1. Ventilatia respiratorie ar putea fi necesar ă pentru asigura rea adecvată PO2 și prevenirea
hipercapnie i
2. Soluți iile cristaloide in situatia unui pat vascular deficitar
3. Agenți vasopreso ri și inotrop -pozitivi – utilizarea excesivă trebuie evitată pentru a
preveni agravarea hiperlactatemiei sau suprastimularea β2-adrenoceptorii .
4. În sepsis, administrarea precoce a antibioticelor și controlul sursei de infecție
corespunzătoare sunt extrem de importante.
5. Oxigenoterapia : hipoxia afectează procesele celulare vitale, iar furnizarea de oxigen
adecvat va îmbunătăți funcția celulara împreună cu producția de acid lactic.

TERAPIE ADJUV ANTA :
PERSPECTIVE TERAPEUTICE :
Reducerea pH-ului intracelular în timpul acidozei lactice poate
produce leziuni celulare prin activarea pompei de sodiu / hidrogen 1 ( NHE1),
astfel, administrarea de inhibitori selectivi ai NHE1 pe modele animale cu
acidoză lactică reduce inflamatia, amelioreaza acidoză lactică și scade rata
mortalității, sprijinind cercetarea viitoare in posibila lor utilizare la om.

1.Apari ția acidozei la pacien ții cu sepsis si hipoxie este asociat ă cu o
mortalitate crescut ă, datorită riscului de MSOF.
2.Tratamentul agresiv si eliminarea factorilor declan șatori sunt
principalul tratament .
3.Administrarea de bază ca bicarbonat de sodiu nu reduce mortalitatea și
nu îmbunătățeste funcția cardiovasculară, chiar și atunci când pH-ul
sanguin este ulterior crescut .
4.În mod alternativ, administrarea de baze care nu generează CO2 sau
chiar consum ă, cum ar fi THAM (tromethamine ) sau Carbicarb, ar putea
îmbunătăți funcția celulară.
5.O analiză mai detaliată a factorilor implicați în producerea
prejudiciului celular în acidoza lactică acută este indicată pentru a
facilita dezvoltarea terapiei direcționate .

CONCLUZII:

Referinte :

1. Gunnerson KJ, Saul M, He S, Kellum J. Lactate versus nonlactate metabolic acidosis: a
retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Crit Care Med. 2006;10(1):R22.
2. Kraut JA, Kurtz I. Use of base in the treatment of acute severe organic acidosis by
nephrologists and critical care physicians: results of an online survey. Clin Exp Nephrol .
2006;10(2):111 –117.
3. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371(24):2309 –2319. 4.
Referinte . Mizock BA. Lactic acidosis. Dis Mon. 1989;35(4):233 –300. 5. Kraut JA, Madias
NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol .
2007;2(1):162 –174.
6. Kraut JA, Madias NE. Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic
approach. Nephrol Nat Rev. 2012;8(10):589 –601.
7. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et all, Bicarbonate does not improve hemodynamics
in critically ill patients who have lactic acidosis. A prospective, controlled clinical
study. Ann Intern Med . 1990 Apr 1. 112(7):492 -8.
8. Mathieu D, Neviere R, Billard V , et all . Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics
and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical
study. Crit Care Med . 1991 Nov. 19(11):1352 -6.