Carol Davila Bucure ști [627336]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” Bucure ști
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Studiul mor fometric al variabilității cutiei toracice
utilizând tehnici de imagistică secțională”

Coordonator științific
Șef de Lucrări Dr. Enyedi Mihaly
Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………… ……………………….. …………………………………….. 4

PARTE GENERALĂ
1. Embriologia dezvoltării cutiei toracice ………. ……… ……………………………….. ………………. …. 6
1.1. Sistemul scheletic ………………… ……………………….. ………………………… …………….. ……… 6
1.2. Coloana vertebrală și vertebrele ………………………. ………………………………………………. 7
1.3. Defecte de formare vertebrale ………………. …………….. ………. …………………………………. 8
1.4. Sternul și coastele ………………….. ………………… …………………… ………………………………. 9
1.5. Defecte de formare sternale și costale …………………………. ………………….. ………………. 9
1.6. Musculatura cutiei toracice …………………. ……………….. ……………….. ……………………. 18

2. Anatomia cutiei toracice ……………………. ………………………………………………………………… 19
2.1. Coloana vertebrală și vertebrele ……………………… ……………………………………………… 19
2.2. Sternul și coastele ……………………… ………………….. …………………………………………….. 22
2.3. Cavitatea toracică ……………………………………. ………………….. ………………………………. 24

3. Mecanica respirației ………. ………… …………………………………………………………………………. 27

4. Variabili tatea cutiei toracice ………….. …………………………………………………………………… 32

PARTE SPECIALĂ
1. Scopul și obiectivele studiului ………… ……………. ……………… ……………….. …….. …………. ….. 35
1.1. Scop …… …………………………………………………………………… …………………… ……….. …… 3 5
1.2. Obiective …… ………………………………………………….. …………………… ……………………….. 35
2. Ipotezele studiului ………………………………. …….. …….. ……………………………………………….. . 36
3. Metodologia cercetării …………………. ……………………………………………… …………………….. .. 37
3.1. Tipul studiului ……….. ………………………………………………………………………… …………. 37
3.2. Criterii de includere în studiu ………………………… …………………….. ………………………. 37
3.3. Materiale și metode …… ………………………………………………….. …………………. ………….. 37
3.3.1. Generalități …… ………………………………………………….. ……………………….. …….. . 37
3.3.2. Tehnica colectării datelor ……………………….. …………………… ……….. …………….. 45
3.3.3. Prelucrarea datelor …… ………………………………………………….. ……………………. . 47
4. Rezultate și discuții …………………… ……….. ……………………… …………………………… ……… ….. 49
4.1. Analiza generală a datelor …………………………………………………………………………….. 49
4.2. Analiza comparativă a celor două sexe ……… ……………………………………….. …………. 56
4.3. Analiza în cadrul sexului feminin …….. …………………………………………………………… 6 0
4.4. Analiza în cadrul sexului masculin ………. ……………………………………………………….. 65
5. Limitele cercetării și recomandări ……………. …………………………. …….. ………………………… 70
5.1. Limite ………………… ……… ……………… ………. ………………………… ……………………………. 70
5.2. Recomandări …… ………………….. ………………………… …………………………………………… 70

CONCLUZII …………………………………… ………………………… …………………………….. ……………….. 7 1

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………………………. 72

– 4 –
INTRODUCERE

Dacă am aborda discuția despre importanța radiologiei în medicină, paginile lucrării de
față nu ar fi nici pe departe suficiente pentru a evidenția măcar ideile principale ale subiectului în
cauză. Pe lâng ă datele a namnestice și examenul obiectiv , radiologia și imagistica medica lă și-a
stabilit un loc binemeritat asupra modului în care diagnosticul se construiește.
Radiologia, știința utilizării radiațiilor în scopuri medicale, rămâne una dintre cele mai
fascinante di scipline ale medicinii moderne , evoluând consta nt pe baza ingeniozității umane[40],
iar tomografia computerizată este considerată un procedeu fundamental al imagisticii moderne.
Dintre investigațiile radiologice, p rin caracterul ei neagresiv, costul relativ scăzut și
timpul de realizare scurt, tomograf ia computerizat ă (CT) rămâne o metodă indispensabilă,
eficientă și sigură de diagnostic[44]. Urmând aceste considerente, CT a revoluționat medicina,
permițând medicilor să observe, în mod neinvaziv, afecțiuni care în trecut erau descoperite numai
cu aj utorul chirurgiei sau autopsiei [41]. Imagistica CT a devenit astfel indispensabilă și în studierea
și diagnosticul modificărilor fiziologice sau patologice ale cutiei toracice. Din acest motiv, dar și
datorită faptului că în România a fost realizat un număr redus de studii pe ace st subiect , am
considerat oportună studierea cutiei toracice .
Ca urmare a aspectelor prezentate mai sus , pentru o bună înțelegere a aspectelor
imagistice specifice, consider necesară cunoașterea în amănunt a noțiunilor de anato mie și
fiziologie ale cutiei toracice .
Lucrarea prezentă are scopul de a menționa și evalua existența variabilității dimensiunilor
cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă, cât și a dimorfismul ui sexual , cu ajutorul tehnicilor de
imagistică secțională ( tomografi e computerizat ă).
Adresez mulțumirile mele Catedrei de Anatomie din ca drul Universității de Medi cină și
Farmacie “Carol Davila” București, pentru permisiunea de a efectua această lucrare de o
impor tanță deosebită pentru cariera mea viitoare.
Mulțumiri călduroase Domnului Dr. Mihaly Enyedi , Ș.L. , pentru ajutorul acordat și
implicarea științifică în realizarea acestei lucrări.

– 5 –

PARTE GENERALĂ

– 6 –
1. Embriologi a dezvoltării cutiei toracice

1.1. Sistemul scheletic
Scheletul poate fi împărțit în dou ă subgrupuri: scheletul ax ial și scheletul extremităților[1].
Sistemul scheletic axial include craniul, coloana vertebral ă, coastele și sternul[2,3]. În general,
acestea se dezvoltă din mezodermul paraxial și al plăcii laterale (stratul somatic) și din creasta
neurală[2,3]. Mezodermul paraxial dă naștere unei serii segmentate de blocuri tisulare de fiecare
parte a tubului neural, cunoscute sub denumirea de somitomere , în regiunea cefalică și respectiv
somite , caudal de regiunea occipitală[2,3]. Somitele se diferențiază într -o porțiune ventro -medială
(sclerotomul ) și o porțiune dorso -lateral ă (dermatomiotom ul)[2,3]. La sfârșitul s ăptămânii a patra,
celulele sclerotomu lui devin polimorfe și formează un țesut cu structură laxă, denumit mezenchim
sau țesut conjunctiv embrionar[2,3]. Caracteristic celulelor mezenchimale este să migreze și să se
diferențieze în numeroase tipuri celulare[2,3]. Ele pot deveni fibroblaști, condroblaști și osteoblaști
(celule formatoare de substanță osoasă)[2,3].

Figura 1. Secțiuni transversale care ilustrează regiunile în d ezvoltarea somitelor (a) și (b)[3]
Capacitatea mezenchinului de a forma ț esut osos nu este restricționată de celulele
sclerotomului, ci este înt âlnită de asemenea și la nivelul stratului mezodermic somatic al peretelui
trunchiului[2,3]. Acest strat contribuie la formarea centurilor pelviană și scapulară, sternului,
precum și a oaselor lungi ale membrelor[2,3].

– 7 –
Celulele crestei neurale din regiunea cefalic ă se diferențiază de asemenea în mezenchim și
participă la formarea oaselor reg iunii faciale și ale craniului[2,3]. Somitele și somitomerele ,
occipital , contribuie și la formarea cutiei craniene și a bazei craniului[2,3]. În cazul anumitor oase,
precum oasele late ale neurocraniului, mezenchimul de la nivelul dermului se diferenți ază direct
în țesut osos, proce s numit osificare intermembranoas ă (de membrană)[2,3]. Îns ă, în cazul
majorității oaselor, celulele mezenchimale dau naștere unor modele de cartilaj hialin, care apoi se
osific ă prin procesul de osificare encondral ă (endocondral ă)[2,3]. Comparativ cu celelalte sisteme,
schel etul se dezvoltă cel mai tarziu[4].

1. 2. Coloana vertebrală și vertebrele
Coloana vertebrală își formează componentel e osoase din celulele mezenchim ale ale
sclerotomului, dispuse în jurul coardei dorsale[2,3]. O vertebră tipică este alcătuită dintr -un arc
vertebral și gaura vertebrală, două procese transverse și un proce s spinos[2,3]. În săptamâna a patra,
celulele sclerot omului migrează în jurul măduvei spinării și notocordului, pentru a se întrepătrunde
cu celulele provenite de la somitele din partea opusă a tubului neural[2,3]. Pe măsură ce dezvoltarea
continu ă, porțiunea sclerotomică a fiecărei som ite suferă de asemenea un proces denumit
resegmentare[2,3]. Resegmentarea se produce când jumătatea caudală a fiecărui sclerotom se
mărește pe direcția jumătății cefalice a sclerotomului subiacent și fuzionează cu aceasta[2,3].
Celulele mezenchimale dintre zonele cefalică și ca udală ale unui segment de sclerotom nu
proliferează, ci umplu spațiul dintre cei doi corpi vertebrali cu structură precartilaginoasă,
contribuind la formarea discului intervertebral[2,3]. Cu toate că în zona corpilor vertebrali
notocordul regresează comple t, acesta persistă în regiunea discului inte rvertebral unde crește în
volum[2,3]. Discul intervertebral se formează din partea cea mai anterioar ă a sclerotomului, nucleul
său pulpos fiind o răm ășiță a notocordului[4]. Arcurile neurale se găsesc în partea posterioară a
vertebrelor, acestea se închid mai târziu, înconjurând măduva spinării[4]. Arcurile laterale, din care
se vor dezvolta coastele în regiunea toracală și arcurile co rdale unesc părțile componente într -o
singură vertebră, al cărei corp este situat anterior[4]. Osificarea lor înc epe în luna a III -a, prin punct e
de osificare la ni velul corpului, apofizelor etc.[4]. Prin resegmentarea sclerotoamelor cu formarea
vertebrelor definitive, miotoamele se dispun sub a spectul unor punți între discurile intervertebrale,
iar modificarea aceasta le oferă capacitatea de a produce mișcări ale coloanei vertebrale[2,3].

– 8 –
1. 3. Defecte de formare vertebrale
Având în vedere faptul că întreg procesul de formare și rearanjare a scerotoamelor
segmentare pentru alcătuirea vertebrelor definitive este complicat, sunt frecvente situațiile în care
fuzionarea a două vertebre succes ive se realizeaz ă asimetric sau în care jumătatea unei vertebre
este ab sentă, având drept consecință apariția scoliozei, care reprezintă o curbare laterală a coloanei
vertebrale[2,3]. De asemenea, numărul vertebrelor este adesea mai mic sau mai mare decât în mod
normal[2,3]. Astfel de anomalii sunt înt âlnite la pacienții cu secvență Klippel -Feil; având vertebrele
cervicale fuzionate, ei au o mobilitate redus ă și un gât mai scurt[2,3]. Aceste anomalii se asociază
frecvent cu malformații de alt tip[2,3].
Una dintre cele mai grave malformații vertebrale este rezultatul fuziunii imperfecte sau
absenței fuziunii arcurilor vertebrale[2,3], având drept consecință un canal vertebral “deschis”[1]. O
astfel de anomalie, cunoscută sub numele de vertebr ă despicată ( spina bifida ), poate afecta numai
arcurile vertebrale, lăsând măduva spinării intactă[2,3]. În aceste cazuri, defectul osos este acoperit
de tegument și nu apar deficite neurologice ( spina bifida ocultă )[1]. Spina bifida ocultă este cel mai
frecvent tip (apare la 10% din indivizi) și constă în eșecul fuziunii pe linia mediană a arcului
posterior, cel mai adesea la nivelul vertebral L V sau S I[1]. O anomalie și mai severă este spina bifida
chistică, în care tubul neural nu se înch ide, arcurile vertebrale nu se formează, iar țesutul nervos
este expus[2,3]. Amploarea și tipul ori cărui deficit neurologic depind de nivelul la care s -a produs
leziunea și de întinderea sa[2,3]. Acest defect, întâlnit la 1 din 2 500 nașteri, poate fi prevenit în
multe cazuri prin administrarea de acid folic mamelor înainte de concepție[2,3]. Spina bifida poate
fi detectată prenatal prin ecografie, iar dacă țesutul nervos este expus, amniocenteza poate constata
un nivel crescut de α –fetoprotein ă în lichidul amniotic[2,3].

– 9 –

Figura 2. Spina bifida[5]
1. 4. Stern ul și coas tele
Coastele iau naștere din arcurile laterale sau costale ale vertebrelor toracale, deci sunt
derivate din scleroto m, care la rândul lui are originea în mezodermul paraxial[2-4]. Extremitățile
anterioare ale coastelor se unesc, formând crestele sternale[2-4]. Sternul se dezvoltă independent în
mezodermul somatic de la nivelul peretelui ventral al corpului[2-4]. De fiecare pa rte a liniei mediane
se formează două benzi/ creste sternale, care ulterior fuzionează și prin unirea lor rezultă modelele
cartilaginoase ale manubriului, sternebrelor și procesul xifoid[2-4].

1. 5. Defecte de formare sternale și costale
Ocazional se formează coaste în plus în regiun ea lombar ă sau cervical ă[3]. Coastele
cervicale se întâlnesc la aproximativ 1% din populație și sunt de obicei atașate celei de -a șaptea
vertebre cervicale[3]. Din cauza acestei localizări, acest tip de coast ă poate comprima plexul b rahial
sau artera subclavie, ducând la varii grade de parestezii ale membrului[3].
Pectus excavatum este cea mai comună ano malie congenitală a peretelui t oracic (90%),
urmat ă de pectus carinatum (5 -7%), stern despicat, pentalogia lui Cantrell, distrofia tora cică
asfixiantă (cunoscută și drept sindromul Jeune) și displaz ia spondilotoracică[6].

– 10 –
Pectus excavatum este termenul pentru un stern înfundat posterior[3] (cunoscut drept piept
înfundat), un defect congenital al peretelui toracelui anterior, în care câteva coaste și sternul se
dezvoltă a normal, producând o concavitate[6].
În pectus excavatum, creșterea oaselor și cartilajelor peretelui toracic anterior este
anormală, în mod tipic afectând 4 -5 coaste pe fiecare parte a sternului[4]. Aspectul deformității
variază larg, de la minor la sever, unii pacienți prezentând chiar asimetrie semnificativ ă între parte a
stângă, respectiv cea dreaptă[4].
Mecanismul exact implicat în această creștere anormal ă a oaselor și cartilajelor nu este
elucidat, suspe ctându -se o anomalie genetică ca fiind responsabil ă de dezvoltarea sa[4]. În ciuda
absenței unui marker genetic identificabil, agregarea familială a anomaliilor toracice a fost
regasită[4]. Fiziologia, presiunea crescută din uter, rahitismul și tracțiunea crescută pe stern datorit ă
anomaliilor diafragmului au fost indicate drept mecanisme specifice[4]. În plus, este adesea asociat
cu sindromul Marfan și sindromul Poland[4]. Numeroși copii cu atrofie musculară spinală dezvoltă
pectus excavatum datorită respirației diafragmatice c are este specifică acestei boli[6].
Pectus excavatum apare la 1 din 300 de nașteri, cu predominanță la bărbați[7] (B:F =
3:1)[6]. Condiția este tipic observată la naștere, iar peste 90% dintre cazuri sunt diagnosticate în
primul an de viață[6]. Agravarea deformării toracelui și debutul simptomatic al afecțiunii sunt
raportate uz ual în timpul dezvoltării osoase rapide din adolescenț a timpurie[6]. Mulți pacienți nu
sunt consultați de către un chirurg pediatric până când nu apar astfel de modificări vizibile[6].
Modificările acestea pot afecta percepția imaginii corporale a tân ărului pacient și devin foarte
deranjante , ducând în timp la scăderea stimei de sine[6].

– 11 –

Figura 3. Pectus excavatum, secțiune transversală[8]
Mulți pacienți cu pectus excavatum sunt asimptomatici din punct de vedere func țional.
Gradul de deteriorare cardio -pulmonară cauzată de comprimarea pl ămânilor și nivelul de deplasare
sau rotire a cordului rezultat din înfundarea toracelui sunt subiecte controversate[6]. Chiar dacă este
catalogată drept o problem ă cosmeti că, toleranța la efort fizic est e frecvent scazută și se poate
observa un pattern res trictiv la spirometrie[6]. Funcția cardiacă este de obicei normală, însă
prolapsul valvei mitrale este frecvent întâlnit , la 20 -60% din cazuri[6]. Rar se regăsesc regurgitare
mitrală sau tricuspidiană[6]. Analiza ecocardiografică a demonstrat ameliorarea i ndexului cardiac
după repararea operatorie a defectului[6]. Riscurile pe termen lung ale pacienților controlați f ără
intervenți i chirurgicale sunt necunoscute[6].

– 12 –

Figura 4. Copil de 6 ani cu pectus excavatum, înainte de opera ție (A și B) și după intervenția
operatorie (C și D) , în repaus și în inspir forțat[9]

– 13 –
Pectus carinatum se refer ă la o aplatizare bilaterală a toracelui, cu o proiecție anterioară a
sternului[2]. Proiecția sternulu i se aseamănă chilei unei bărci[2]; este supranumit și „piept de
porumbel ”[10]. Este mult mai rar decât pectus ex cavatum[11]. Deși poate apare izolat, pectus
carinatum este întâlnit frecvent la pacienți cu boală cardiac ă congenitală cianogenă[12]. Odată ce
creșterea se oprește, stagnează și anomalia[10]. Simptomatic, pacienții acuză dispne e și scădere a
capacității la e fort[13]. Unii dezvoltă rigiditate a peretelui toracic, cu un diametru AP aproape fix în
inspir, fapt ce conduce la o capacitate pulmonară scazută, emfizem progresiv și frecvente infecții
de tract respirator[13]. La acești pacienți, efortul respirator este mai puțin eficient, capacitatea vitală
este redusă, iar volumul rezidual crescut[13]. Mulți dintre pacienți sunt asimptomatici, însă
(asemene a celor cu pectus excavatum) apar problem e în legatur ă cu imaginea corporală[13].
Este mult mai frecvent la rasa albă, iar barbații sunt mai predispuși decât femeile ( B:F =
4:1)[13]. De obicei, patologia se agravează în timpul episodu lui de creștere din adolescență[13].

Figura 5. Pectus carinatum[5]
În 1952, Ravitch MM a fost primul care a sugerat că o corecție chirurgicală este singura
metod ă eficien tă în tratarea acestei deformități[14].

– 14 –
Sternul despicat (cunoscut și drept stern bifid sau fisură sternală[15]) este o anomalie rară
care poate fi completă sau localizată la oricare dintre capetele sternului[2]. Această condiție este
adesea caracterizată de un defect în partea superioară a sternului, care , paradoxal , se adâncește în
timpul inspirului și protuzează în expir, tuse sau manevra Valsalva[15]. Organele toracice sunt
acoperite în acest caz numai de tegument și țesut moale[3], astfel l ăsând cordul și marile vase
neprotejate[16]. Cordul pulsatil poate fi obervat sub stratul subțire și uneori ulcerat sau infectat de
tegument[15]. Herniile pulmonare în partea superioară a defectului pot să apară în timpul creșterilor
presiunii intratoracice[15]. Poate apare ca parte a unui sindrom predefinit (ex. p entalogia lui
Cantrell ), sau ca stern despicat izolat; fără altă anomalie asociată este rar[17]. Anomalia este mult
mai f recventă la femei, iar asocierea cu h emangiom facial este binecunoscută[18]. Defectul apare
atunci când benzile sternale nu se înt âlnesc pe linia mediană[2]. Centrele de osificare hipoplast ică
și fuziunea prematur ă a segmentelor sternale po t apărea în special la copiii cu defecte cardiace
congenitale (20% p ână la 50%)[2]. Multiple centre de osificare manubriale se regăsesc la 6% p ână
la 20% dintre copii, dar în special la cei cu sindrom Down[2].
Corecțiile chirurgicale ar trebui să fie efectuate în perioada perinatală, când este posibilă
sutura direct ă a celor două jumăt ăți sternale, iar toracele poate acomoda viscerele toracice[16].
Tratamentul chirurgical este indicat din varii motive: 1) lipsa protecției din partea materialului
osos predispune inima și marile vase la traum ă; 2) ulcerații ale pielii subțiate și posibil a extindere
dermopericardică po t conduce la pericardită infecțioa să; 3) mișcările paradoxale ale peretelui
toracic anterior pot conduce la dislocări mediastinale, supraînc ărcare de ventricul drept, aritmii
etc.; 4) dispneea, scăderea aerării pulmonare și reflexul de tuse pot duce la infecții de tract
respirator mai frec vente; 5) aspectul cordului protruziv deranjează pacienții și pe p ărinții acestora;
6) posibila lărgire a defectului în timp face corecția mai dificilă; 7) hernia ombilicală și diastazisul
de mușchi drept abdominal necesită corecție care poate fi fă cută si multan[15].

Figura 6. Clasificarea sternului despicat[15]

– 15 –
În 1958, Cantrell et al . a descri s un sindrom în care o hernie diafragmatică anterioară se
regăsea în asociere cu un omfalocel[19]. Acest sindrom, denumit pentalogia lui Cantrell , este o
entitate rară de defecte congenitale care afectează peretele abdominal, sternul, diafragmul,
pericardul și inima[20]. Etiologia pentalogiei nu este foarte bine stabilită, dar se susține că eșecul
de dezvoltare a mezodermului în viața embrionară tim purie (între zilele 14 și 18 de sarcină) este
responsabil de problemele dezvoltării septului transvers al diafragmului și de migrarea ventro –
medială a perechilor de plici mezodermale ale abdomenului superior[20]. Totuși, variabilitatea
fenotipică a pentalogiei și a defec telor de linie mediană sugerează faptul că o multitudine de factori
joacă un rol important în patogeneză , incluzând aberațiile genetice și forțele mecanice externe[21].
Incidența este estimată la 1 la 65 000 -100 000 nașteri[20], cu o predominanță masculin ă (B:F =
2:1)[22]. În cazul patologiei se observă următoarele modificări: o deficiență a diafragmului anterior,
un defect de perete toraco -abdominal pe linia mediană supraombilicală, un defect al sternului
inferior, un defect de pericard diafragmatic și anomalii congenitale intracardiace[21]. Defectele
congenitale ale sternului pot varia de la neregularități ale f ormei și până la absența totală[20]. Din
cauza orificiilor formate, s e poate complica cu gastroschizis[22] și ectopia cordis (ectopia
extratoracică a inimii) , o malformație rară, la capătul cel mai sever al spectrului defectelor de
perete anterior , incluzând anomaliile de fuziune sternală[19]. Ectopia cordis este caracterizată de
deplasarea parțială sau completă a inimii în afara corpului; tipurile cervical, cervico -toracic, toracic
și toraco -abdominal au fost descri se[23]. Alte defecte adiționale includ: de formități ale capului și
feței, anencef alie, buză despicată, palat despicat, meningocel , hipoplazie pulmonară, aplazie
suprarenală, malrotație a colonului, hernierea intestinului în cavitatea pericardică, testicul
necoborât și afectări ale membrelor[20].
Rata de supraviețuire a pac ienților cu p entalogia complet ă a lui Cantrell este foarte
scăzut ă, la aproximati v 20%, iar prognosticul depind e în principal de malformațiile
intracardiace[21], de mărimea defectului peretelui abdominal și de alte anomalii asociate[24]. Drept
urmare, p entalogia lui Cantrell este un spectru de anomalii congenitale, de la fatale la nonfatale,
care trebuie evaluate adecvat printr -un consult prenatal corespunzător și un management postnatal
corect[19]. Prin ecografie prenatală, pentalogia lui Cantrell poate fi determinată uzual în primul
trimestru de sarcină[25].

– 16 –

Figura 7. Făt cu pentalogia lui Cantrell (a), secțiune sagitală T 2 cu ficat și anse de
intestin subțire herniate în lichidul amniotic (b)[26]
Distrofia toracică asfixiantă (cunoscută și drept sindromul Jeune ) este un tip rar de
displazie scheletală[27], caracterizată în special de o cavitate toracică îngustată și alungită,
micromelie[28], polidactilie[29], displazie chistică renală[27] și manifestări respiratorii specifice[28].
Se transmite autozomal recesiv, cu o incidență în jurul a 1 la 70 000 nașteri[27], fără predilecție
pentru un anumit sex[28]. Sfatul genetic și screening -ul prenatal prin ultrasonografie sunt
importante pentru a detecta cei 25% de feți la risc din sarcinile viitoare[29].
Manifestările clasice infantile ale sdr. Jeune in clud nanismul cu membre scurte, coaste
scurte și schimbări r adiografice ale coastelor și pe lvisului[30]. Hipoplazia pulmo nară, datorată cutiei
toracice restricționate, este cauza principală de deces în copilarie[28]. Gradul de suferință
respiratorie variază de la neglijabil la rapid letal[30]. Cazurile mai puțin severe progresează gradual
către insuficiență respiratorie drept rezultat al infecțiilor pulmonare recurente[28]. Gravitatea în
cazul suferinței respiratorii severe conduce la luarea în calcul a ventilației mecanice[28] și/sau a
chirur giei reconstructive a c utiei toracice la unii bebeluși[30].

– 17 –

Figura 8. Nou -născut cu malformații tip sdr. Jeune : torace îngustat, în pâl nie, abdomen mic și
membre scurte[29]
Displaz ia spondilotoracică (denumită și sindrom Jarcho -Levin[31]) este caracterizată de
anomalii severe costo -vertebrale[32]. În primul rând este caracterizată de un gât scurt, trunchi scurt
și un torace constricționat din cauza multiplelor anomalii costale și vertebrale corespunzătoare
tuturor nivelurilor coloanei vertebrale[31] (coloana vertebrală putând fi afectată de la atlas la
coccis[33]). Orice fel de malformație poate fi regăsită la nivelul coloanei și coastelor : hemivertebre,
nuclei osoși vertebrali izolați, vertebre în forma aripilor de f luture, homolaterale sau complete (tip
“Klippel -Feil”) și vertebre fixe; deformările coastelor sunt asemănă toare celor de la coloană și par
să le succeadă[33]. În majoritatea cazurilor, o reducere, posibil asimetrică, a num ărului de coaste
este existent ă (un număr între 8 -12 fiind de obicei prezent)[33].
Aspectul clinic este întotdeauna observabil la naștere, pacienții prezentând nanism al
trunchiului, cu scolioză sau cifoscolioză în re giunea cervico -dorsală, tortico lis cu scăderea
general ă a motilității gâtului, torace de porumbel și reducere a lungimii toracelui, uneori și cu
nanism al regiunii lomb o-sacrale[33]. Pacienții au de obicei respirație paradoxală din cauza hernierii

– 18 –
plămânilor[34]. În primii ani ai copilăriei, complicațiile respiratorii apar frecvent și poate ap ărea
atelectazia pulmonară, infecții de tract respirator superior , bronșită și bronho pneumonie ( care
poate fi letală )[33]. Diagnosticul prenatal folosind ultrasono grafia poat e diagnostic a anomalia și
poate ajuta la terminarea electivă a sarcinii în trimestrul al doilea[34]. Tratamentul este chirurgia
ortopedică, cu scopul de a minimiza severitatea deform ărilor r spinale și de a evita complicațiile
respiratorii[33].

Figura 9. Vedere din față și spate arătând disproporția dintre lungimea trunchiului și memb relor,
cifoscolioza și scapula alată[33]
1. 6. Musculatura cutiei toracice
Musculatura netedă ia naștere din mezenchimul splahnopleurei[4].
Musculatura striată a trunchiului, posterioară și anterioară (mușchii scheletici), se
dezvoltă din mezodermul miotoamelor[4]. Un miotom corespunde la două vertebre și are o porțiune
posterioară și alta anterioară, separate prin miosept[4]. Din miotom iau n aștere masele
premusculare, din care se vor individualiza mușchii[4]. Locul de origine al mușchilor se identifică
după nervii care îi inervează[4].

– 19 –
2. Anatomia cutiei toracice

Scheletul toracelui este alcătuit posterior de coloana vertebrală toracală, anterior de stern,
iar între ele, d e coaste și cartilajele costale[4].
2. 1. Coloana vertebrală și vertebrele
Coloana vertebrală reprezint ă scheletul axial al trunchiulu i, fiind așezată posterior și
median. Este formată din 33 -34 vertebre dispuse metameric , una deasupra celeilalte , care în funcție
de regiune, se împart în: 7 vertebre cervicale, 12 vertebre torac ale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre
sacrale, 4 -5 vertebre coccigiene[35]. Lungimea coloanei vertebrale este în medie de 63 cm la femeie
și de 73 cm la bărbat[35]. Din suprapunerea vertebrelor, alternând cu discurile intervertebrale, se
formează în partea anterioară, coloana corpurilor vertebrale, element ul de susținere a greutății
trunchiului, iar în partea posterioară, din suprapunerea arcurilor vertebrale, ia naștere canalul
vertebral, element ul de protecție al măduvei[4]. Cel mai posterior element este șirul proceselor
spinoase, iar lateral de el se găsesc șirurile proceselor transverse și articulare[35]. Între procesele
transverse și spinoase, pe lamele vertebrale, se formează două jgheaburi vertical e ce conțin m ușchii
erectori spianali[35].
O vertebră este formată din:
Corpul vertebrei – partea voluminiasă a vertebrei[1]; este cilindric, situat în partea
anterioară a vertebrei, are o circumferință și 2 fețe (superioară și inferioară) formate în centru din
țesut spongios, iar la periferie dintr -un inel subțire de țesut compact[35].
Arcul vertebrei – este situat în partea postero -laterală și este format din: pediculul arcului
vertebral , care leagă arcul de corp, prezintă pe marginea superioară incizura vertebrală superioară
și pe cea inferioară , incizura vertebrală inferioară (prin suprapunerea vertebrelor, incizurile a două
vertebre vecine delimitează gaura intervertebrală, prin care t rec nervii spinali); procesul transvers
care are forma a 2 prelungiri laterale; procesul articular superior și procesul articular inferior ,
fiecare în num ăr de 2, pentru articulația cu procesele corespunzătoare vertebrelor adiacentă și
subiacentă; lama arcului vertebral , în num ăr de 2, situate între procesele articulare și cel spinos,
cu direcție oblică, inferioară și posterioară; procesul spinos care este o proeminență mediană și

– 20 –
posterioară cu un vârf orientat posterior, o bază corespunzând lamelor arc ului vertebral, două fețe
laterale și două margini (superioară și inferioară)[35].
Gaura vertebrală – este delimitată între corpul și arcul vertebrei, form ând prin
suprapunere , canalul vertebral care adăpostește măduva spinării și meningele spinal[35].
Coloana vertebrală are rol în protecția maduvei spinării și în transmiterea greutății
trunchiului la pelvis și de aici la membrele inferioare, fapt care explică mărirea dimensiunilor
vertebrale în sens cranio -caudal (maximul este atins în regiunea lombară ) și sudarea vertebrelor
sacrale[35].
Vertebrele torac ale sunt cele mai apropiate de modelul vertebrei tip[36]. Corpul vertebrelor
toracice este de dimensiuni intermediare între cele cervicale și cele lombare și prezintă lateral câte
o față costală superioară și una inferioară pentru articularea cu fața articulară a capului coastei[35].
Procesele transverse ale lor prezintă fața costală transversală pentru articulația cu fața articulară
de pe tuberculul costal[36]. Procesul spinos este lung[35], îngust, foarte mult înclinat inferior, cu
tendința de verticalizare[36]. Procesele articulare au fețe plane și orientate în plan frontal, iar gaura
vertebrală este cilindrică[35]. Vertebra T1 se caracterizează prin faptul că are corpul alungit
transversal și apofize semilunare[4] reduse, spre deosebire de celelalte vertebre[35]. De asemenea,
prezintă superior o față articulară costală întreagă la nivelul corpului[4], pentru capul primei coaste,
care se articulează numai cu aceast ă vertebră[35]. Vertebra T 10 prezintă numai fețe articulare costale
superioare[36]. Vertebrele T 11 și T 12 au câte o singură fața costală la nivelul corpului și nu au fețe
articulare pe apofizele transverse[4], iar T 12 prezintă în plus procese articulare inferioare convexe
pentru L 1[36]; ele sunt mai voluminoase decât celelalte vertebre toracale[4].

Figura 10. Vertebră toracală, vedere superioară (a) și inferioară (b)[36]

– 21 –
Coloana vertebrală, fii nd permanent supusă greutăț ii trunchiului, capului și membrelor
superioare, datorită trecerii la stațiunea bipedă, își mărește rezistența prin formarea unor curburi în
plan sagital și frontal , ce fun cționează ca adevărate resorturi, asigurându -i elasticitatea[4] (rezistența
și elasticitatea cresc astfel de 17 ori față de o coloană rectilin ie[36]) și amortizând șocurile primi te
de la membrele inferioare în timpul mersului[35]. Vertebrele T 6 și L 3 se numesc vertebre “cheie de
boltă ” pentru ca ele corespund locurilor cele mai proeminente ale curburilor[35]. Cele două au
corpul cuneiform, diferența de înalțime între partea anterioară și cea posterioară fiind mai mare
decât la restul vertebratelor[35]. Vertebra T 12 (denumită “vertebra anticlinală ”) reprezintă locul de
racordare al curburii toracice cu cea lom bară[35]. Deși mobilitatea între două vertebre este redusă,
prin însumare, per ansamblu coloanei, amplitudinea mișcărilor este mare[35].
Curburile în plan sagital sunt: a) lordoza cervicală – cu convexitatea orientată anterior,
apare tardiv în viața intrauterin ă și se accentuează în lunile 3 și 4 după naștere, când copilul începe
să țină capul ridicat[35]; b) cifoza toracală – cu convexitatea orientat ă posterior[4], este prezentă în
viața i ntrauterin ă datorită flectării capului fătului și se accentuează la 6 luni, când sugarul începe
să stea în șezut[35]; c) lordoza lombară – cu convexitatea spre anterior, apare la 12 -18 luni , când
copilul începe să meargă (prin dezvoltarea poziției bipede, pelvisul se înclină anterior și astfel
apare promontoriul)[35]; d) curbura sacrococcigiană – cu convexitatea orientată posterior[4], este
prezentă și ea încă din viața intrauterin ă, precum cifoza toracală[35].
Curburile în plan frontal abat coloana de la planul medio -sagital al corpului și sunt[4]:
a) scolioza toracică – o curbură în regiunea cervicală inferioară și toracală superioară cu
convexitatea la dreapta[35] (ea se produce datorită tracțiunilor mușchilor membrului superior
drept[4], drept consecință a monodextriei drepte[35]); b) curburi de compensație – deasupra și
dedesubtul scoliozei toracice[4], invers orientate decât precedent a[35], având concavitățile î n sens
opus acesteia[4]. La stângaci, curburile în plan frontal sunt invers orientate[35]. Curburile coloanei
se definitivează la pubertate[4].
În fracturile coloanei vertebrale, cea mai frecventă complicație este lezarea conținutului
canalului vertebral (meninge, măduvă, rădăcinile nervilor spinali) prin compresiune, herniere a
măduvei, zdrobire, rupturi ale meni ngelor, nervilor, hematoame etc.[35].
Vertebrele primesc vascularizație din artere ale arterei vertebrale (segment ul cervical),
arterele intercos tale posterioare (segment ul toracic) și din arterele lombare (segment ul lombar)[35].

– 22 –
Ramurile acestor artere irigă corpul vertebrei, iar apoi pătrund în canalul vertebral prin găurile
transversare, unde se anastomozează cu ramurile de partea opusă și irigă restul vertebrei[35]. Venele
sunt bine reprezentate și iau naștere în partea central ă a corpurilor vertebrale, formând două
sisteme venoase, unul anterior – care se varsă în venele corespunzătoare arterelor și altul posterior
– care se varsă în tr-un plex venos intervertebral[35].

2. 2. Stern ul și coaste le
Sternul este un os lat, situat anterior[35] pe linia mediană a toracelui[4], cu fața convexă spre
anterior și baza superior[35]. Sternul este alcătuit din 3 părți , de sus în jos : manubriul sternal, corpul
sternului și procesul xifoid[4]. Acesta are : a) o față anterioar ă, netedă, situat ă subcutanat – pe care
se inseră mm. sternocleidomastoidian și pectoral mare, iar la nivelul procesului xifoid, m. drept
abdominal; b) o față posterioară , netedă și ușor concavă – pe care se inseră mm. sternohioidian și
sternotiroidian la nivelul manubriulu i, în partea inferioara a corpului, m. transvers toracic, iar pe
procesul xifoid, diafragma; c) 2 margini laterale – pe care se află incizuri costale pentru prima
pereche de coaste la nivelul manubriului, pentru a doua pereche la nivelul unghiului sternal, iar
pentru perechile a treia și a patra, incizurile se afl ă pe marginile corpului; d) o bază
corespunz ătoare manubriului – pe care se află median incizura jugulară, iar lateral, incizura
claviculară, care servește pentru articulația cu fața articulară sternală a claviculei; e) un vârf
corespunzător apendicelui xifoid – care poate fi triunghiular, ovalar, bifid etc.[35]. Unghiul sternal
(angulus sterni), este un unghi cu proeminență anterioară și corespunde sincondrozei dintre
manubriul și corpul sternal[4].
Coastele sunt constituite din 12 perechi de arcuri aflate între coloana vertebrală și stern[4].
Fiecare coastă este alcătuită dintr -o porțiune osoasă[4], os costale, care reprezintă cea mai mare
parte a coastei[35] și din cartilajul costal[4], cartilage costalis, care prelungește anterior coasta[35].
După modul în care se prind de stern, coastele se împart în coaste adevărate, care se articulează cu
sternul prin cartilaj propriu, reprezentate de primele 7 perechi și coaste false, precum ultimel e 5
perechi, dintre care perechile VIII, IX și X se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului
coastei VII, iar perechile XI și XII sunt coaste flotante, nu ajung până la stern, rămânând în
grosimea peretelui antero -lateral al abdomenului[35]. Orientarea coastelor este cu fața convexă spre
lateral, capul spre posterior, iar marginea prevăzută cu șanțul coastei spre inferior[35].

– 23 –
Coasta este un os lung, turtit și arcuit[4], alcătuit din mai multe porțiuni dinspre posterior
spre anterior : capul, colul, tuberculul și corpul coastei[35]. Capul coastei are o creast ă a capului
coastei ce împarte fața articulară a capului în două fețe prin care capul se articulează cu fa ța costală
superioară și inferioară a dou ă vertebre vecine[35]. Creasta corespunde discului intervertebral, pe
ea inserându -se lig. intraarticular al capului coastei[35]. Colul coastei (gâtul) prezintă superior
creasta colului coastei[35] și leagă capul de tubercului coastei[4]. Pe col se inseră lig. radiat al capului
coastei și lig. costotransversar[35]. Tubercului coastei are o față articulară tubercular ă pentru față
costală transversară de pe procesul transvers[35]. Superior de tubercul se inseră lig. costotransversar
superior, iar lateral, lig. cost otran sversar lateral. La nivelul tuberculului costal, coasta își schimbă
direcția, îndreptându -se dinspre posterior spre anterior și formând un unghi obtuz, unghiul
coastei[35]. Corpul coastei are: o față lateral ă convexă , subcutanată, pe care se inseră mușchii
toracelui; o față medial concavă , care vine în raport cu pleura costală și cu fața costală a plamânilor;
o margine superioară pe care se inseră mm. intercostali și o margine inferioară de care se prind
mm. intercost ali și pe care se se află șanțul coastei[35]. Prin șanțul coastei trece mănunchiul
vasculo -nervos intercostal, format de sus în jos de: vena, artera și nervul intercostal[35]. Cartilajul
costal format din țesut cartilaginos hialin[4], prelungește anterior coasta[35], formând legătura dintre
coaste și stern[4]. În ceea ce privește forma, o coastă pre zintă trei curburi[4]: a fețelor (astfel încât
fața lateral ă este convexă), a marginilor (astfel încât extremitatea anterioară a coastelor este situat ă
într-un plan inferior față de c ea posterioară) și o curbura în ax sau de torsiune (astfel încât fața
lateral ă privește în partea posterioară a coastei, inferior, iar în partea anterioară, superior)[35].
Coasta I se deosebește de celelalte fiind mai mică[4], iar fețele ei sunt orizontale[36], orientate
una spre inferior, alta spre superior[4]. Pe fața superioară se află tuberculul m. scalen anterior, pe
care se inseră mușchiul omonim, posterior de tubercul regăsindu -se șanțul arterei subclavii, iar
anterior, cel a l venei subclavii[36]. Coasta I nu are nici șanțul coastei pe marginea inferioară[36],
nici creasta capului[35]. Coasta a II -a are fețele orientate oblic, încât fața lateral ă privește oblic și
superior , iar cea medială și inferior[35]. Prezintă pe fața laterală o tuberozitate pentru m. dințat
anterior[35]. Coasta a II-a nu are șanțul coastei[35]. Coastelor a XI -a și a XII -a le lipsesc unghiul și
șanțul coastei[4], creasta capului, având deci o singură față pentrul corpul unei singure v ertebre și
nu au față articulară pe tuberculul costal deoarece nu se articulează cu procesele transverse[35].

– 24 –
2. 3. Cavitatea toracică
Prin articularea coastelor, anterior cu sternul și posterior cu coloana vertebrală, se
delimitează toracele osos sau cușca toracică[35], rezistentă, elastică și mobilă într -un anumit grad,
delimitând în interiorul său cavitatea toracică[4]. Cavitatea torac ică adăpostește cordul, plămânii,
vasele mari și alte organe[1]. Modul său de alcătuire re zultă din necesitatea funcțională de a se
realiza în interiorul toracelui o presiune negativă, care atrage dilatația și revenirea pulmonilor în
cadrul respirației[4]. Forma toracelui variază în funcț ie de vârstă, de tipul constituț ional și de tipul
respirator: la copil, el se aseamănă cu o pâlnie răsturnată din cauza respirației de tip abdominal, iar
la adult, toracele se aseamănă cu un trunchi de con lățit transversal , cu baza mare inferior[4].
Toracele poate prezenta abateri de la această formă, devenind scurtat, alungit sau deformat
patologic[4], cum se întâmplă în emfizemul pulmonar[35], rahitism , cifoscolioze, tuberculoză etc .[4].
În emfizemul pulmonar, spațiile i ntercostale sunt lărgite, sternul bombează, realizându -se aspectul
de “torace în butoi”, iar în rahitism, sternul proemină anterior for mând un “torace în carenă”, cifoza
toracică se accentuează, iar la nivelul articulațiilor condrocostale, se găsesc proemi nențe denumite
“mătănii costale”[35]. Accentua rea ex cesivă a cifozei toracale se numește gribozitate[35]. Diametrul
transversal al toracelui la un individ de talie medie este de 24 -26 cm, cel sagi tal este de 18 -19 cm,
iar cel vertical este în funcție de talia indivi dului[35]. La copil, diametrul antero -posterioreste mai
mare, ulterior el descrește, cel transversal crescând (modificare specific ă omului)[4].
Toracele osos are 2 orificii , unul superior și altul inferior și 2 fețe , una externă și alta
internă[35]. Apertura toracică superioară, este orificiul prin care toracele comunică cu gâtul, fiind
delimitat de corpul vertebrei T 1 posterior, incizura jugulară spre anterior și de marginea medială a
primei perechi de coaste în partea laterală[35]; este un orificiu mai mic și este orientat în plan oblic,
superior și anterior[4]. Apertura toracică inferioară, este orificiul inchis de diafragmă[35] (astfel
închizându -se comunicarea cavității toracice cu cea abdominală[4]), delimita t anterior de procesul
xifoid, posterior de corpul vertebrei T 12, iar lateral de partea anterioară a ultimelor cinci perechi
de coaste[35]; este un orificiu mai larg decât cel superior[4]. Cartilajele coastelor VII, VIII, IX și X,
îndreptându -se spre stern, forme ază în partea anterioară, arcul costal[35]. Unghiul cu deschiderea
inferioară dintre arcul costal stâng și cel drept se numește ungh i infrasternal și are 70⁰ la bărbat și
75⁰ la femeie[35]. Fața externă prezintă anterior: sternul, cartilajele costale și extremit ățile
anterioare ale coastelor, posterior: coloana vertebrală toracală și coastele până la unghiul coastei,
iar lateral: arcurile costale, cu spațiile lor intercostale[35]. Pe fața internă proemină posterior și

– 25 –
median[35] corpurile verte brale toracale, iar lateral de ele, de o parte și de alta, se formează șanturile
pulmonare[4].

Figura 1 1. Scheletul toracelui[4]
Peretele antero -lateral al toracelui este irigat de artere intrinseci (artere intercostale
posterioare și anterioare) destinate mu șchilor proprii ai toracelui și de artere extrinseci (fie din
artera subclavie, fie din artera axilar ă) destinate mușchilor extrinseci, care leagă membrul superior
de trunchi[35]. Venele sunt situate în general satelite și omonime arterelor (sunt și ele anterioare și

– 26 –
posterioare)[35]. Datorită stațiunii bipede, venele intercostale și toracice interne prezintă valvule[35].
Venele extrinseci sunt tributare venelor axilare și subclavii[35]. Limfaticele se împart în superficiale
(care colectează limfa de la piele, glanda mamară și mușchii extrinseci ai toracelui) și profunde
(care colectează limfa de la mușchii intrinseci, scheletul toracelui și de la celelalte straturi profunde
până la pleura parietală inclusiv)[35]. Peretele toracic este inervat de nervi intrinseci , reprezenta ți
de nervii intercostali (destinați în special mușchilor intercostali) și de nervi extrinseci , aparținând
plexurilor cervical și brahial (destinați în special mușchilor extrinseci) : nervi supraclaviculari
(mediali, intermediari și laterali ), nerv toracic lung, nerv subclavicular, nerv pectoral lateral și nerv
pectoral medial[35].
Mușchii toracelui se împart după originea, așezarea și acțiunea lor în: a) mușchi
superficiali – care leagă membrul superior de trunchi , reprezentând mușchi migrați ai toracelui
care acționează în special asupra membrului superior[35], asupra oaselor centurii scapulare și
articulației scapul o-humerale și sunt inervați de ramuri ale plexului brahial[4]: mm. pectorali, m.
dințat anterior și m. subclavicular ; b) mușchi profunzi – sunt m ușchi intrinseci ai toracelui (inserția
lor nedepășind scheletul trunchiului ), care intervin în mecanica respirației, fiind mușchi proprii ai
toracelui[35] (except ând diafragma, care are originea embriologică și inervația cervicală)[4], ocupă
spațiile intercostale, fiind dispuși in 3 straturi: extern, mijlociu și intern (corespondente straturilor
musculare ale pereților antero -laterali ai abdomenului, având și inervație asemănătoare)[35] și sunt
inervați de nervii intercostali[4]. Prin acțiunea lor, mușchii intrinseci realizează mișcările
respiratorii ale coastelor și st ernului, substratul respirației de tip toracic, iar mușchiul diaf ragm,
respirația de tip abdominal[4].

– 27 –
3. Mecanica respirației

Una dintre funcțiile principale ale toracelui este respirația[1]. Toracele adăpostește
plămânii și pleura și oferă condițiile necesare pentru deplasarea aerului spre și dinspre plămâni[1].
La om, prin trecerea la stațiunea bipedă, respirația este de tip toracic (prin mișcări ale
coastelor și sternului) datorită eliberă rii membrelor superioare de sol și coborârii sternului, spre
deosebire de mamiferele patrupede, la care respirația este de tip abdominal (prin mișcările
diafragmului)[4]. La nou -născuți și copii mici, predomină respirația de tip abdominal (conformația
toracelui fiind cu un diametru antero -posterior mare)[4]. La femei, respirația este de tip costal
superior, iar la bărbați de tip costal inferior (mișcările mai ample ale ultimelor coaste)[4]. La bătrâni,
din cauza rigidizăr ii toracelui, respirația este de tip abdominal[4].
Mișcările respiratorii (inspirul și expirul) sunt posibile datorită mobilității coastelor, care
se articulează prin extremitățile lor anterioare cu sternul, iar prin cele posterioare cu coloana
vertebrală toracică[35]. Modificările lor de po ziție duc la modificări ale capacității cutiei toracice[35]
și la creșterea presiunii negative din interior, iar aceasta antrenează după sine dilatația
pulmonilor[4], cu modificări ale volumelor de aer din plămâni (plămâni i au deci un rol pasiv,
urmărind mișcările cutiei toracice)[35]. Pulmonii se dilat ă datorită structurii lor elastice[4].
Frecvența mișcărilor respiratorii este de 17 -18 pe minut la adult, în condiții de repaus și
de 30 -40 pe minut la nou -născut[35]. Eupneea (inspirul liniștit) este activă, realizându -se prin
ridicarea coastelor în urma contracției mușchilor inspiratori, pe când expirul liniștit este î n special
pasiv, realizându -se prin revenirea coastelor la poziția inițială, consecutiv relaxării mușchilor
inspiratori[35]. La sfârșitul expirului , coastele au oblicitatea maximă postero -anterioară și cranio –
caudală, în așa fel încât extremitățil e lor anterioare se găsesc într -un plan mai inferior decât cele
posterioare, sternul este coborâ t, cu unghiul ster nal turtit ventral, iar segmentu l toracic al c oloanei
vertebrale este flectat[35].
Oblicitatea în jos și înainte a arcurilor costale osteo -cartilaginoase, dispuse metameric,
are mare importanță în mecanica respirației[4]. Mișcările respir atorii, rezultat al contracției
mușchilor inspiratori și expiratori, constau în ridicarea și coborârea coastelor, care prin intermediul
cartilajelor costale deplasează sternul, mărind și micșorând diametrele cutiei toracice[4]. Ele au la

– 28 –
bază mișcarea de r otație din articulațiile costo -vertebrale, al căror ax este oblic, postero -anterior și
de jos î n sus, paralel cu colul coastei[4].
În inspir , cresc brusc toate diametrele cutiei toracice, fapt care antrenează dupa sine
scăderea presiunii din cavitatea pleurală și distensia pulmonilor[35]. Contracția mușchilor
inspiratori (intercostali externi, ridicători ai coastelor) produce ridicarea coastelor II-VI,
orizontalizarea lor, extremitățile lor anterioare deplasându -se superior și anterior[35], iar spațiile
intercostale se lărgesc[4]. Axul acestei mișcări este orizontal, oblic din afară înăuntru și înapoi,
trecând prin capul și tuberculul coastei, co respunzând deci colului acesteia[35]. Deplasarea este cu
atât mai mare cu cât coasta este situată mai inferior[35]. Cartilajele costale elastic e își micșorează
curbura și unghiul pe care îl fac cu sternul, se alungesc și se torsionează în jurul axului lor
longitudinal, iar prin mișcări conco mitente în articulațiile sterno costale imprimă sternului
deplasarea înainte și în sus[4]. Sincondroza di ntre corpul sternal și manubriu permite să se măreasc ă
unghiul sternal[4]. Astfel, consecința acestor schimbări este în special creșterea diametrului
sagital[35]. Partea mijlocie a acestor coaste se ridică rotindu -se în jurul unu ax antero -posterior ceea
ce conduce în special la mărirea diametrului transvers ale toracelui[35], la care se adaugă și mărirea
diametrului v ertical prin contracția diafragmului[4]. În acelasi timp, capul costal alunecă puțin în
jos în articulația costovertebrală, iar unghiurile costov ertebrale se măresc devenind ap roape
drepte[35]. Contracția mușchilor intercostali externi ar duce nu numai la ridicarea coastelor, ci ar
tinde și să coboare coastele in ferioare, dacă prima coasta nu s -ar comporta ca un punct de s prijin
în urma contracției mușchilor scaleni[35]. În articulațiile condrosternale și condrocostale au loc
mișcări de ridicare ale cartila jelor costale, pe când în cele intercondrale, ușoare mișcări de
alunecare ; segment ul toracic al coloanei vertebrale suferă o ușoară extensie[35]. Datorită modului
de articulație al coastelor, mișcarea lor de ridicare se asociază atât cu proiecția anterioar a, cât și cu
rotația lor laterală, ducând în acest fel la creșterea diametrelor orizontale ale toracelui[35]. Coastele
se comport ă ca pârghii de gradul III, S fiind în articulația costovertebrală, R la extremitatea
anterioară a coastei, iar F la locul de i nserție al mușchilor intercostali[35]. În felul acesta, diametrul
sagital crește prin împingerea înainte a sternului, coloana vertebral ă modificându -și curbura în
foarte mic ă măsură[35].
Manubriul sternal împreună cu prima pereche de coaste formează “operculul toracic”[35].
În eupnee ele sunt fixate; în inspirația forțată se ridică în urma contracției mușchilor scalen i,
sternocleidomastoidieni și pectoral mari, ceea ce apropie manubriul de orizontală prin împingerea

– 29 –
lui în sus și anterior , lucru care permite creșterea diametrului sagital al aperturii toracice superioare
și astfel expansiunea părții anterioare a apexului pulmonar[35]. Odat ă cu trecerea anilor, articulația
manubriosternală în care se produce aceasta mișcare se anchilozează, având drept c onsecință
limitarea mișcarii[35]. Perechile de coaste VII -X se deplasează în afară și în sus, rotindu -se în jurul
unui ax antero -posterior (care trece anterior prin partea mediană a sternului, iar posterior prin colul
coastelor); în urma acestei deplasări, crește în special diametrul transvers și în mai mică măsură
cel sagital[35].
La finalul expirației, diafragma este boltită, cu convexitatea în sus , limita sa superioară
corespunzând cartilajelor costale VI -VII; părțile sale musculare situate de -o parte și de alta de
centrul tendino s fiind mai ridicate decât acesta din urmă[35]. Forma aceasta este posibilă datorită
presiunii exercitate de jos în sus de către viscerele abdominale, precum și datorită elasticității
pulmonilor[35]. Prin mișcarea de piston e xercitată de dia fragm pentru a -și păstra forma boltită, este
posibilă expansiunea bazelor pulmonilor și ventilarea lobilor inferiori ai acestora[35]. Contracția
porțiunilor sternocostale ale diafragmei ia punct fix coastele inferioare, care îndeplinesc ace st rol
datorită tracțiunii exercitate de mu șchii intercostali externi[35]. Astfel, viscerele abdominale
coboară și destind peretele abdominal, prin relaxarea musculaturii antero -laterale abdominale,
până în momentul în care intervine rezistența opusă de în tindere a fibrelor musculare, când
coborârea se oprește[35]. Astfel se realizează creșterea diametrelor transvers și vertical al
toracelui[35]. Contracția părții lombare a diafragmei modifică doar diametrul vertical al toracelui[35].
Aplatizarea pe care di afragma o suferă la vârste mai înaintate se poate datora atât pierderii
elasticității sale, cât și scăderii tonusului musculaturii abdominale sau emfizemului pulmonar[35].
Orice mușchi care se inseră pe coaste le poate deplasa, acționând ca mușchi respirator
accesor; mușchii abdomenului și cei ai gâtului pot fixa sau pot modifca poziția coastelor inferioare,
respectiv superioare[1].
În inspirația forțată, alături de mușchii care intervin în eupne e, mai intervin: scalenii,
sternocleidomastoidianul, dințatul posterior și superior și fascicule superioare ale dințatului
anterior[35]. Pleura parietală este antrenată în mișcare datorită aderenței sale la peretele toracic[35].
Presiunea din cavitatea pleu rală va scădea cu 2,5 mmHg până la 6 mmHg, scăderea cea mai mare
întâlnindu -se în porțiunea bazală a plămânilor[35]. Presiunea negativ ă împreun ă cu lama fin ă de
lichid pleural solidarizează cele doua foițe pleurale, permițând antrenarea celei viscerale și odată

– 30 –
cu aceasta, a pulmonului de care este prinsă intim[35]. Scăderea presiunii intrapleurale este mai
marcată în inspirul forțat, când diferența poate ajun ge și la 30 mmHg, cu o expansionare mai mare
a pulmonului[35]. Mărirea volumului de inspirație pulmonar este direct proporțională cu forța
aplicată, adică cu gradul de contracție al mușchilor inspiratori[35]. Travaliul executat de plămân
este direct propor țional cu cantitatea de țesut elastic din structura sa[35]. În plus, înveli șul subțire
de lichid care acoperă alveolele, face ca acestea să ia în inspir forma unor emisfere cu rază mică,
ceea ce crește tensiunea superficială paralel cu creșterea volumului pulmonar, valorile maxime ale
tensiunii superficiale fiind atinse atunci când alveolele ajung la o formă geometrică ap roape
perfectă[35].
Plămânii nu sunt expansibili perfect , astfel că prezintă trei zone: 1) zona centrală – mai
bogată în țesut fibros și deci neextensibilă, aflată în jurul hilului, cu elementele pediculului
pulmonar; 2) zona mijlocie – cu ramificațiile pediculului pulmonar și țesut pulmonar extensibil
între acestea; 3) zona externă – subpleurală, care conți ne țesut pulmonar elastic abundent în pereții
alveolelor, astfel că are distensibilitate maximă[35]. În plus, unele zone pulmonare care se află în
raport cu porțiuni relativ imobile ale pereților tora cici se expansionează indirect, modificându -și
volumul consecutiv modificărilor de volum ale altor regiuni pulmonare (ex.: marginile posterioare
ale pulmonilor în raport cu șanțurile costovertebrale, apexul pulmonar în raport cu apertura
toracică superioară și fețele mediastinale în raport cu organele mediasti nului)[35]. Modificările lor
de volum se datorează mobilității hilului, care se deplasează inferior, anterior și lateral în inspir,
datorită alungirii arb orelui bronșic, a vaselor și a tecilor peribronhovasculare[35]. În opoziție cu
regiunile acestea, zone le pulmonare care vin în raport cu sternul, costele și diafragma, se
expansionează direct[35].
Din toate cele menționate mai sus, reiese că pentru respirație sunt necesare atât
integritatea coastelor și a articulațiilor cu sternul și cu coloana vertebrală, cât și inte gritatea
mușchilor inspiratori, prezen ța unei presiuni negative în cavitatea pleurală, elasticitatea normală a
plămânilor și permeabilitatea căilor respiratorii[35]. Afectarea oric ărei din aceste componente:
oasoasă (cifoscolioze, fracturi costale), neuromusculară (paralizii ale mușchilor respiratori, leziuni
sau afecțiuni ale nervilor lor), anularea presiunii negative pleurale (pneumotorax, pleurezii),
alteratea elasticității pulmonare (scleroze pulmonare, emfiz em) sau oblitera rea căilor re spiratorii,
tulbură respirația pulmonară și în consecință desfășurarea ventilației pulmonare[35].

– 31 –
Expirația constă în micșorarea tuturor diametrelor cutiei toracice[35]. Totuși, spre
deosebire de inspirație, aceasta este pasivă[35]. Studierea dinamicii exp iratorii arată că în primă
fază cutia toracică se relaxează brusc datorită elasticității mușchilor inspiratori și a pereților
toracici, coastele revenind la poziția oblică datorită greutății lor, energia elastică acumulată de
către plămâni și torace în ins pir fiind suficientă[35]. În același timp cu extremitățile anterioare ale
coastelor, coboară și sternul și cartilajele costale; capul coastei urcă în articulația costovertebrală,
unghiul sternal se șterge, iar coloana vertebrală toracică se flectează; diaf ragma relaxată este atrasă
în sus datorită valorii maxime pe care o ia presiunea negativă intratoracică la sfârșitul inspirației[35].
În faza a doua, relaxarea este mai lentă, elasticitatea pulmonară permițând retracția celor doi
pulmoni; arborele bronșic revine la lungimea inițială datorită ela sticității sale, iar hilul urcă, astfel
că plămânii revin la poziția lor inițială[35]. Dacă glota este deschisă, presiunea abdominală crescută
împinge diafragma în torace și aerul este expulzat din pulmoni [35]. În schimb, dacă glota este
închisă, aerul nu se elimină, iar presiunea abdominală crescută poate contribui la micțiune,
defecați e, parturiție[35]. Aparent, în expir există un ușor grad de contracție a mușchilor inspiratori,
cu rol de a încetini ritmul relaxării pasive, astfel reglând mișcarea cutiei toracice [35]. În expirație
se produc practic fenomene inverse inspirației[4].
La realizarea elasticității pulmonare mai particip ă, în afară de fibrele elastice și
surfactantul, o lipoproteină bogată în palmitoil -lecitină, secretat de pneumocite[35]. Alveolele pot
lua forma unor calote sferice turtite în expirație datorit ă lui, fără a se colaba complet. O colabare
completă conduce la atelectazie[35]. Expirația forțată din eforturile fizice este activă, realizându -se
prin contracția mușchilor expiratori (intercostali interni, transversul toracelui, dințat posterior și
inferi or, mușchii abdominali când iau punct fix pe oasele bazinului, fasciculele mijlocii ale
dințatului anterior), care accelerează și accentuează coborârea coastelor[35]. Contracția mușchilor
abdominali comprimă organele abdominale și împing diafragma mult mai în sus, încât în expir ul
forțat , ea ajunge la nivelul cartilajelor costale IV -V, faț ă de expir ul liniștit când urcă nu mai până
la cartilajele VI -VII[35].

– 32 –
4. Variabili tatea cutiei toracice

Îmbătrânirea este asociată cu schimbări structurale și morfologice care pot crește
susceptibilitatea îmbolnăvirilor și pot scădea abilitatea organismului de a rezista la accidente
traumatice[37]. Numeroase studii pe consecințele biomecanice ale îmbătrâniri i au arătat un declin
în capacitatea de absorbție a energiei în cadrul structurilor componente ale corpului, declin care se
dezvoltă od ată cu vârsta (Burstein et al., 1976; Frost, 1997; Kemper et al., 2005; Martin and Is hida,
1989; Zioupos and Currey, 1998 ). O consecință a acestor fapte este aceea că trauma și umările sale
au ajuns în primele 10 locuri ale cauzelor de deces la populația peste 65 ani (Wan et al., 2005)[37].
Schimbările morfologice dependente de vârsta și sex ale c utiei toracice sunt a șteptate a
determina mecanisme de injurie și toleranță, în mod particular la populațiile de risc precum copiii
și vârstnicii[38]. Conform unui s tudiu de Weaver et al. , 2014[38], care a colectat date de la 339
subiecți (168 bărbați și 171 femei) cu vârste c uprinse între 0 -100 ani, geometria coastelor,
localizarea și orientarea lor variază în funcție de vârstă, sex și nivelul coastei. Modificări statistic
semnificative în forma și mărimea tuturor coastelor s-au observat ca fiind dependente de vârstă[38].
Ambele sexe prezintă modificări morfologice ale cutiei toracice dependente de vârstă, însă
mărimea și forma diferă între sexe[38]. De la naștere și până în adolescență, cutia toracică suferă o
creștere în dimensiuni, o scădere a cifozei toracale și o rotaț ie inferioară a coastelor raportată la
coloană, în plan sagital[38]. De la adultul tânăr și până la vârstnic, cutia toracică suferă o creștere a
cifozei toracale și o rotație superioară a coastelor raportate la coloană[38]. Kent et al. , 2005 , a des cris
o dependență majoră a unghiului costal față de vârstă[38]. Coastele devin mai perpendiculare pe
coloană odată cu trecerea anilor, astfel că ajung de la un unghi costal al coastei IX de 50⁰ la o
persoană de 18 ani, până la 57⁰ la o persoană de 89 ani[38]. Aces te modificări influențează răspunsul
mecanic al toracelui; cu planul coastelor orizontalizat, forțele aplicate pe direcția antero –
posterioară vor conduce la amplificarea deformărilor și o creștere a riscului de fracturi costale,
devenind factor favorizant al apariției fracturilor (în special la vârstnici)[38].
Sistemul respirator se modifică cu vârsta, rezultând o rigidizare a peretelui toracic, o
scădere a capacității vitale pulmonare și scădere a forței mușchilor respiratori, aspecte care au un
efect asupra geometriei scheletului toracic (Campbell& Lefrak 1978)[38]. Chiar dacă scădere a
capacității vitale apare pe baza funcției pulmonare și nu direct pe schimbările de formă, mai mulți

– 33 –
factori din structura cutiei toracice sunt implicați în decilnul func țional (Chen and Kuo, 1989;
Mahler et al.,1986)[37].
Conform rezultatelor , o creștere vizibilă a mărimii cutiei toracice per total la sexul
masculin este evidentă de la 6 luni până la 20 ani, o mică creștere este observată între 20 și 30 ani,
iar în perioada 30 -100 ani, pare că dimensiunea rămâne constantă[38]. Modificări similare se
observă și la sexul feminin[38]. După vârsta de 30 ani, dimensiunile cutiei toracice devin mai
constante, cu diametrul antero -posterior și transversa l ușor crescânde până la 60 ani, iar apoi
descrescânde dupa 60 ani[38]. Indicele toracic descrește până în copilărie, iar apoi începe să crească,
având o creștere stabilă de la 20 la 70 ani, până când crește brusc la femeile în vârstă[38]. O altă
cercetare efectuat ă anterior de Gayzik et al. , 2008[37], pe 63 bărbați anonimi cu media de vârsta de
57.0±17.3 ani, susținea tot această legătură între vărstă și modificările de formă ale toracelui .
Studiul realizat de Wang Yulong et al., 2016[39], pe 101 adulți, menționează și el fap tul că mărimea
cutiei toracice este determinată de înălțime și interacțiunea sex -vârstă, iar forma cutiei toracice
este semnificativ afectată de vârstă, sex, înălțime și IMC.
Riscul de traumatisme în cadrul accidentelor diferă semnificativ între bărbați ș i femei,
traumatismele severe fiind mai frecvente în cadrul femeilor (Bose et al.,2011; Kindig et al., 2013),
iar riscul de apariție a traumatismelor toracice odata cu vârsta este mai mare tot la femei (Carter et
al., 2014; Parenteau et al., 2013; Ridella et al., 2012)[39]. În plus, persoanele obeze au un grad cresut
de accidente tor acice, comparativ cu cele normo ponderale[39]. Variațiile morfologice precum
forma, mărimea și densitatea osoasă corticală, precum și proprietățile cutiei toracice, afectează
răspunsul la impact și toleranța la accidentare a toracelui, în special la persoanele aflate în grupele
de risc (vâ rstnici, femei și obezi)[39].

– 34 –

PARTE SPECIALĂ

– 35 –
1. Scopul și obiectivele studiului

1.1. Scop
Scopul acestui studiu este să evalueze existența variabilității dimensiunilor cutiei toracice
în funcție de grupa de vârst ă, cât și a dimorfismul ui sexual .

1.2. Obiective
1. Stabilirea tipului studiului.
2. Stabilirea perioadei de selecție a pacienților și a criteriilor de includere în studiu.
3. Definirea modalității de colectare a datelor.
4. Selectarea paciențilo r care vor fi incluși în studiu.
5. Stabilirea variabilelor care se doresc a fi analizate în studiu.
6. Colectarea variabilelor stabilite conform modalităților de adunare a datelor.
7. Realizarea bazei de date a studiului pe baza pacienților și variabilelor colectate.
8. Împărțirea pacienților pe grupe de vârstă și sex.
9. Analiza statistică a datelor colectate în baza de date.
10. Evaluarea existen ței unei corelații între dimensiunile cutiei toracice și g rupa de vârstă.
11. Evaluarea diferențelor dintre dimensiunile cutiei toracice la sexul feminin față de cel
masculin.

– 36 –
2. Ipotezele studiului

1. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept este dependent de grupa de vâ rstă.
2. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) stâng este dependent de grupa de vâ rstă.
3. Diametrul tr ansversal de la nivelul bifurcaț iei traheei este dependent de grupa de vâ rstă.
4. Diametrul transversal de la nivelul rebordului costal este dependent de grupa de vârstă.
5. Diametrul antero -posterior drept este dependent de grupa de vâ rstă.
6. Diametrul antero -posterior stâng este dependent de grupa de vâ rstă.
7. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept este diferit semnificativ între cele două sexe.
8. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) stâng este diferit semnificativ între cele dou ă sexe.
9. Diametrul transversal de la nivelul bifurcației traheei este diferit semnificativ între cele dou ă
sexe.
10. Diametrul transversal de la nivelul rebordului costal e ste diferit semnificativ între cele două
sexe.
11. Diametrul antero -posterior drept este diferit semnificativ între cele două sexe.
12. Diametrul antero -posterior stâng este diferit semnificativ între cele două sexe.

– 37 –
3. Metodologia cercetării

3.1. Tipul studiului
Lucrarea de față a fost realizată pe baza unui studiu monoinstituțional , descriptiv , de tip
transversal , retrospectiv .

3.2. Criterii de includere în studiu
În studiu au fost incluși pacienții cu vârst a minim ă de 18 ani , fără anomalii semnificative
la nivelul toracelui , care s -au prezentat în perioada 4 aprilie – 1 mai 2017 în cadrul unui centru
medical privat de radio diagnostic din B ucurești în vederea efectuării examinării computer
tomografice . Utilizând aceste criterii de selecție a fost identificat un număr de 43 de pacienți.

3.3. Materiale și metode
3.3.1. Generalități
Radiologia, ș tiința utilizării radiațiilor în scopuri medicale, rămâne una dintre cele mai
fascinante discipline ale medicinii moderne, chiar și la puțin peste un secol de existență, evoluând
consta nt pe baza ingeniozității umane[40]. Radiologi a și imagistica medicală este ramura care se
ocupă cu studiul teoretic și aplicațiile practice ale radiațiilor ionizante (radiații X, gama, izotopi
radioactivi, radiații c orpusculare), ultrasunetelor, fenomen elor de rezonanță magnetică[41].

Momentul de naștere al acestei discipline s -a desfășurat în iarna anului 1895, când
Wilhelm Conrad Röntgen[42], fizician din Würzburg, a efectuat pentru prima dată o radiografie –
o “fotografie” a oaselor mâinii soției sale cu tot cu inelul acesteia pe deget[43]. Aceasta radiație a
denumit -o “radiație X” datorită naturii sale enigmatice[43], precum necunoscuta X din
matematică[42].

– 38 –

Figura 12. Wilhelm Conrad Röntgen și prima radiogra fie (mâ na soției sale)[43]

Radiațiile r eprezintă un mod special de mișcare a materiei[41,43]. În raport cu modul
propagării și cu propietățiile lor, distingem;
– radiații ondulatorii sau electromagnetice ;
– radiații corpusculare[41,43].
Din grupa radiațiilor electromagnetice , în afara razelor X și gamma, fac parte radiațiile
ultraviolete și razele cosmice , radiațiile infraroșii, radiațiile luminoase , microundele și undele
hertziene folosite în telefonie, r adar, televiziune și radiofonie[41,43]. Au o en ergie care se constată
în jurul atomului din care emană, ca o însușire a acelui atom pus într -o stare fizică specială, fără
ca din atom să plece vreo particulă sesizabilă cu mij loacele actuale de investigație[42]. Aceste tipuri
de ondulații se deosebesc între ele prin lungimea lor de undă și prin frecvență. Cu cât lungimea lor
de undă este mai scurtă, cu atât energia radiațiilor (duritatea lor) este mai mare[41,43].
Din grupul radiațiilor corpusculare fac parte particule (încărcate electric) direct
ionizante, ca razele alfa și beta ale radiului și corpilor radioactivi; electronii, mezonii, protonii,
deutronii și alte particule[41,43]. Radiațiile corpusculare au energia transportată din atom în spațiu,
sub formă de energie cinetică, pe suportul unor particule care părăsesc atomul și se pot sesiza cu
precizie prin mijloacele actuale[42].

– 39 –

Figura 1 3. Spectrul radiațiilor electromagnetice[42]

Razele X sunt ondulații electromagnetice cu lungimi de undă care se măsoară în
angstromi[41,43]. Un angstrom este a 10 000 parte dintr -un micron, fiind este egal cu 1/10 000 000
dintr -un milimetru[41,43]. Razele X utilizate în scopuri medicale au lungimea de undă cuprinsă 0,06 –
8 angstromi , ceea ce le conferă o penetrabilitate mare, proprietatea cea mai importantă pe care se
bazează utilizarea lor în medicină[41,43].
Sursa propriu -zisă de radiații este anoda tubului Röntgen, fiind necesar un complex de
echip amente formate în principal din generato r și tub cu accesoriile sale[44].
Părți le principale și secundare ale aparatul ui Röntgen sunt:
– părți principale : tubul emițător de raze X, transformatoarele, kenotroanele, ecranul ;
– părți secundare : masa de comandă, stativul, cablurile etc.[41,43].

Figura 1 4. Tubul de raze X[43]

Generarea razelor X are loc cu ajutorul unor tuburi generatoare de raze X (tuburi
Coolidge) și cu ajutorul acceleratoarelor de electroni[42]. Radiația Röntgen se produce sub forma
unui flux energetic fotonic pe suprafața anodei tubului radiogen[44]. Apoi, fasciculul de radiații
urmează un traiect dirijat, cu destinația finală de a produce o imagine care urmează a fi prelucrată

– 40 –
și utilizată în sc op diagnostic[44]. Acest întreg proces reprezintă crearea, transferul și decodificarea
unei informații[44]. Astfel, se poate spune că toate modificările suferite de fascicul reprezintă un
lanț informațional[44].

Capul lanțului este reprezentat de sursa de radiații (anoda tubului radiogen), de unde
pornește fasciculul de radiații (vectorul) care traversează corpul de investigat (modulatorul), unde
suferă modificări în funcție de structura acestuia[44]. Întrucât fas ciculul modulat nu poate fi
perceput, este necesar un receptor pentru obiectivare. Imaginea obținută este preluată de un
decodor care acționează ca un analizor vizual al utilizatorului echipamentului[44]. Sunt folosite date
analogice; pentru îmbunătățirea performanțelor sistemului se poate intercala un computer între
receptor și decodor, obținându -se astfel o imagine secundară tot analogică, prelucrată, însă,
digital[44]. Aceste imagini (virtuale, dar conforme cu realitatea) create cu ajutorul calculatorulu i au
dat naștere la imagistica medicală, oferind informații mult mai numeroase decât imaginea primară,
datorită posibilităților de postprocesare afere nte calculatorului[44].

Figura 1 5. Lanțul informațional repr ezentat de imaginea radiologică[40]
Astăzi avem posibilitatea să vizualizăm diferite organe și leziunile lor (fie ele și de
dimensiuni mici ), să le reprezentăm în spați u (tridimensional), să studiem raporturile cu organele
învecinate și să transmitem rezultatele la distanță în vederea unui consult multidisciplinar[41].

– 41 –
Computer tomografia

Dezvoltată pe baza conceptului inițial al lui Cormack (1963), cu privire la “măsurarea
transmisiei radiației X de -a lungul unor linii paralele la un mare număr de direcții diferite”,
tomografia computerizată este considerată un procedeu fundamental al imag isticii moderne[40].
Tehnologia a progresat rapid, astfel că s -a ajuns de la capacitatea de examinare doar a craniului și
creierului la explorarea întregului corp[41]. Tomografia computerizata (CT) a revoluționat
medicina, permițând medicilor să observe, î n mod neinvaziv, afecțiuni care în trecut erau
descoperite numai cu ajutorul chirurgiei sau autopsiei[41].

Tomografia computerizată este o metodă de investigație care deși se bazează pe utilizarea
razelor X, nu produce o imagine directă prin fascicolul emergent, ci prin intermediul unor foarte
numeroase măsur ători dozimetrice cu prelucrarea matematică a datelor culese, construind astfel
prin calcul, imaginea radiologică a unui strat transversal al corpului examinat[41].

Computer tomografia este o metodă imagistică prin care, pe baza coeficientului de
atenuare prin absorbție a radiației Röntgen și a efectului de paralaxă produs prin rotația unei surse
radiogene în jurul unui corp de radiografiat, se obține o secțiune virtuală de grosime variabilă a
struct urilor traversate[44](principiul tomografiei computerizate[40]). Grosimea unui strat examinat
prin această metodă poate varia între 1 -10 mm în raport cu aparatura utilizată și tehnica aleasă[41].
Informația imagistică se obține în CT sub formă analogică după o prelucrare digitală, computer
tomografia fiind o metodă densimetrică prin care densități fizice se transformă în nuanțe de gri,
necesare formării unei imagini alb/negru, cu ajutorul unui calc ulator[44].

Numai un mic mănunchi de radiații centrale din fasciculul de fotoni X emis de un tub
radiogen este utilizat[43]. Traversând perpendicular axa longitudinală a corpului examinat, acestea
ajung la un detector (un dozimetru ), care măsoară doza emergentă și o transformă într -o valoare
numerică proporțională cu coeficientul de atenuare medie a țesuturilor explorate[43]. Astfel
computerul memorează un număr mare de valori și divizează stratul explorat în multiple suprafețe
cu se cțiune pătrată[43]. Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste măsurători, computerul

– 42 –
este capabil să aprecieze coeficientul de atenuare și să determine o valoare numerică de
radioopacitate sau radiotransparență[43].

Cele trei operațiuni princip ale necesare obținerii informației vizuale finale sunt:
Achiziția – se face prin utilizarea unui fascicul de raze Röntgen emis de un tub cu mare
capacitate de disipare a căldurii și c olimat la grosimi între 1 și 10 mm, respectiv având o sursă ce
se rotește în jurul pacientului 360⁰ și emite continuu sau periodic[44]. Fasciculul de radiație
reziduală vine în contact cu un complex de cristale de scintilație (detectorii de radiație) ce emit
câte o cuantă de lumină ce va fi preluată de un fotomultiplicator, transformându -se într -un micro –
curent electric, acesta reprezentând materialul brut of erit spre prelucrare digitală[44]. Marele avantaj
al achiziției rotatorii este acela că operează în plan axial, perpendicular pe axul lung al
organismului, în a treia dim ensiune a spațiului, aspect ce lipsește radiografiei clasice[44]. În
comparație cu radiografia tradițională, permite evidențierea unor structuri a căror diferență de
radioopacitate față de țesuturile învecinate este atât de redusă încât nu este evidenția bilă prin
examene radiologice tradiționale[43]. Totuși, nivelul de iradiere este mare, mai ales în prof unzimea
structurilor traversate[44]. În evoluție, actualmente există două noi tipuri de achiziție: în mod spiral
și mult i-secțiuni (multi -slice)[44].

Figura 1 6. Examen CT: Ansamblul sursă -detectori se rotește 360 ⁰ în jurul regiunii de
examinat[42]

– 43 –
Reconstrucția – reprezentată de sintetizarea cu ajutorul unui calculator a tuturor curenților
obținuți, folosindu -se de o matrice de referință și utilizând tehnica pixelilor, pentru a reconstrui o
“hartă” a densităților existente în fiecare volum cilindric scanat în cad rul unei curse circulare
complete[44]. Imaginea, reconstruită geometric de calculator, este transmisă pe un monitor și pe o
memorie cu disc , astfel încât examinatorul are posibilitatea să studieze pe un monitor imaginea
construită de calculator[43]. Fiecărei densități traversate îi corespunde în mod unic o nuanță de gri,
iar fiecare nuanță de gri este utilizată pentru a r ecompune o imagine în alb/negru[44]; puncte le mai
întunecate apar la nivelul str ucturilor mai radiotransparente, iar puncte le mai lum inoase la nive lul
structurilor mai radioopace[43]. Scara treptelor valorice de gri ce pot fi atribuite unui pixel cuprinde
de obicei 2048 de nuanțe[40].
Postprocesarea – se realizează utilizând valori matematice comune sistemelor digitale
(măsurători, zoom, modificări de contrast, lumin ozitate ), precum și valori specifice densimetrice
(scară convențională de densități bazată pe cele trei medii absorbante existente în orice structură
vie [44] – scara Hounsfield [42]: compacta osoasă – densitate = +1000; apa – densit ate= 0; aerul –
densitate = -1000)[44]. Pentru îmbunătățirea contrastului s -a recurs la injectarea substanțelor de
contrast, ce difuzează în țesuturi, ameliorând astfel randamentul de evidențiere al unor formațiuni
tumorale cu vasculariz ație proastă, prezente în masa unor organe parenchimatoase cu
vascularizație și grad de încărcare tisulară cu iod ma i bună[44]. Prin aceste variații ale programului
calculatorului, s eria de “manipulări” a datelor lărgește sensibil capacit atea informativă p e plan
anatom o-clinic[40]. Imaginea, obținută datorită diferențelor de atenuare ale mediului anatomic,
permite studiul prin identificarea structurilor și anomaliilor acestora în condiții patologice și se
poate utiliza ca atare în diagnosticul clinic[40]. Ea corespunde însă unor liste de “coduri de
densitate” înregistrate de calculator, ceea ce permite măsurarea densității structurilor într -o arie
selecționată, deci un studiu cantitativ materializat într -o histogramă, care în anumite cazuri poate
deveni un e lement de diagnostic etiologic[40]. Drept urmare a acestei capacități, tomografiei
computerizate i se atribuie și denumirea de tomodensitometrie[40].

Tehnicile noi de explorare a toracelui, în special cele densimetrice (precum computer
tomografia) au ameliorat rezultatele explorării prin eliminarea sumației și analiza densimetrică
obiec tivă a structurilor[44]. Astfel că, incertitudinile și confuziile asupra a cinci straturi
caracterizabile computer tomografic au dispărut (aerul, fluidele necirculante, calciul, gr ăsimea și

– 44 –
sângele circulant)[44]. Metoda CT are în acest mod posibilitatea de a stabili densimetric param etrii
absolut cerți de caracterizare a unor structuri întâlnite în orice organism uman:
• calciul – densitate pozitivă de valoare mare, albă în imagine, aceeași oriunde s -ar afla;
• apă – densitate 0 sau slab pozitivă, aceeași oriunde s -ar afla;
• aerul – cea mai mare valoare negativă, asemănătoare pentru aer sau alte gaze normale/
patologice;
• grăsi mea – densitate negativă, importantă pentru buna vizualizare a viscerelor în jurul
cărora se găsește;
• sângele circulant – poate fi izolat prin încărcare cu substanță de contrast iodat ă;
• hiperdensități metalice patologice (corpi străini) – reconstrucția se face eronat, cu
artefacte, sugerând prezența unui corp străin metalic inc lus în segmentul de corp scanat[44].

Tomografia computerizată permite o foarte bună reprezentare a elementelor structurale
ale osului, a stării spațiilor articulare și a rapoartelor formațiunilor scheletului cu structurile
anatomice vecine[40]. Prin prelucrarea și integrarea de către calculator a informației obținute din
planuri succesive de secțiune, se pot obține “imagini reconstructive”, care permit reprezentarea
tridimensională a unei formațiuni osoase sau regiuni scheletice[40]. Drept urmare, tomografia
computerizată ajunge deosebit de utilă în examinarea regiunilor sch eletice cu arhitectură
complexă[40].
Imagistica CT a revoluționat diagnosticul unor segmente ale corpului, precum creierul,
mediastinul, organele parenchimatoase abdominale sau spațiul extraperitoneal, sporul de
diagnostic fiind încă puțin semnificativ, însă, la nivelul cordului, gâtului sau pelvisului[44]. Oriunde
tomografia computerizată poate fi înlocuită cu metode neiradiante, de tipul IRM sau ecografiei, nu
trebuie ezitat[44]. Cu toate acestea, prin caracterul neagresiv, costul relativ scăzut și timpul de
realizare scurt, CT rămâne o metodă indispensabi lă, eficientă și sigură[44].

– 45 –
3.3.2. Tehnica colectării datelor
Toate i nvestigațiile computer tomografice toracice au fost realizate p e același aparat
produs de Siem ens, model SOMATON D efinition AS cu 64 de detectori.
Datele au fost achiziționate prin măsurători efectuate direct pe examinările CT ale
pacienților , pe secțiuni de 5 mm , obținându -se astfel un număr de 6 diametre per pacient, după
cum urmează:
 diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept – de la apexul pulmonar până la
cupola hemidiafragmului drept, în ax longitudinal
 diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) stâng – de la a pexul pulmonar pân ă la
cupola hemidiafragmului stâng , în ax longitudinal
 diametrul tr ansversal de la nivelul bifurcaț iei traheei – în ax transversal
 diametrul transversal de la nivelul rebordului costal – în ax transversal
 diametrul antero -posterior drept – pe hemitoracele drept , în ax sagital
 diametrul antero -posterior stâng – pe hemitoracele stâng , în ax sagital
Informațiile personale (sex, vârstă, data prezentării) au fost obținute din foile de
prezentare a le pacienților în cadrul clinicii de radiologie.
Acordul pacienților pentru utilizarea datelor în studii clinice retrospective a fost luat la
prezentarea acestora în clinică.

– 46 –

Figura 17. Examinare CT – secțiune în plan frontal

Figura 1 8. Examinare CT – secțiune în plan transversal

– 47 –
3.3.3. Prelucrarea datelor
Datele pacienților înscriși în studiu au fost introduse într -o bază de date realizată în
programul Microsoft Office Excel 201 3, program folosit ulterior și în cadrul analizei statistice a
acestei cercetări . Baza de date a fost ordonată având drept criteriu principal vârsta pacienților.

Lotul de 43 pacienți a fost folosit atât integal, cât și dihot omizat în 2 grupuri , în funcție
de sex : pacienți de sex feminin și pacienți de sex masculin. De asemenea, s -a efectuat și împărțirea
pacienților pe grupe de vârstă (stabilite cu un interval de 10 ani) și calcularea unei medii a
dimensiunii fiecarui diametru în part e respectând aceste intervale (folosind funcția “ AVERAGE ”
din Excel), pentru o armonizare a datelor.

Pentru a demonstra dependența dimensiunilor diametrelor de grupa de vârst ă s-au utilizat
funcții de analiză statistică precum regresia liniară; pe grafice le elocvente s -a folosit linia de
regresie de tip pol inomial (pentru că datele prelucrate prezentau fluctu ații). Prin funcția
polinomială de gradul 2 s -a calculat R2, coeficient de determinare (o măsură statistică care indică
cât de bine corespunde linia d e regresie datelor reale). R2 testează ipoteza conform căreia o
variabil ă este dependentă de alta . Fiabilitatea funcției de regresie constă într -o valore a lui R2 care
tinde cât mai mult către 1 (valoarea 1 reprezintă potrivirea perfectă a liniei pe date), aceste valori
fiind semnificative din punct de vedere statistic.

Figura 19. Model de grafic cu linia de regresie și R2 afișate

– 48 –
Mai departe , pentru a analiza statistic existența variabilității între cele 2 sexe, s -a utilizat
modulu l de “Data Analysis” al programului Excel. Pornind de la ipoteza nulă conform căreia nu
există niciun dimorfism sexual, s -a aplicat “T estul t pentru eșantioane independente ”, cu
argumentul cozi = 2 (pentru că deși se poate să existe o diferență, nu se știe cu exactitate care
categorie este mai mică/ mare decât cealaltă – nu se știe direcția), pe media fiecărui tip de diametru
corelat cu sexul , în funcție de grupa de vârstă. În același timp, s -au calculat și media (AVERAGE) ,
deviația standard (SD) și eroarea standard a mediei (SEM ) fiecărui diametru , folosind funcțiile
omonime . Eroarea standard a mediei este egală cu deviația standard împărțită la radicalul
volumului eșantionulu i. Un rezultat al “Testului t” cu un p < 0,05 este semnificativ statistic a
respinge ipoteza nulă.

Figura 20. Model de Test t efectuat

t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances
Media diametrului transversal de la nivelul bifurcatiei traheei (cm)
Sex feminin Sex masculin
Mean 21,79421769 25,49083333
Variance 1,671741983 3,064341944
Observations 7 6
Hypothesized Mean Difference 0
df 9
t Stat -4,269782457
P(T<=t) one-tail 0,001040489
t Critical one-tail 1,833112933
P(T<=t) two-tail 0,002080978
t Critical two-tail 2,262157163

– 49 –
4. Rezultate și discuții

4.1. Analiza generală a datelor
Folosind criteriile de includere în studiu, a fost selectat un număr de 43 de pacienți: 19 de
sex feminin (44,2%) și 24 de sex masculin (55,8%), care s -au prezentat în perioada 4 aprilie – 1
mai 2017 , în cadrul unui centru medical privat de radiodiagnostic din București în ve derea
efectuării examinării computer tomografice.

Grafic 1. Distribuția pacienților pe sexe

În funcție de grupa de vârstă, pacienții pot fi împârțiti în următoarele categorii:
 30-39 ani : 4 pacienți ( 9,3% ) – 1 de sex feminin (2,3 %) și 3 de sex masculin (7%);
 40-49 ani : 7 pacienți ( 16,3% ) – 2 de sex feminin (4,7% ) și 5 de sex masculin (11,6%) ;
 50-59 ani : 12 pacienți ( 27,9% ) – 6 de sex feminin (14%) și 6 de sex masculin (14% );
 60-69 ani : 12 pacienți (27,9% )- 7 de sex feminin ( 16,3% ) și 5 de sex masculin ( 11,6% );
 70-79 ani : 5 pacienți ( 11,6% )- 1 de sex feminin ( 2,3% ) și 4 de sex masculin ( 9,3% );
 80-89 ani : 2 pacienți ( 4,7% ) – 1 de sex feminin ( 2,3% ) și 1 de sex masculin ( 2,3% );
 90-99 ani : 1 pacient de sex feminin ( 2,3% ).

– 50 –

Grafic 2. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Vârsta medie în grupul de cercet are a fost de 58,6 ani (mediana= 59 ani, deviația standard
(SD) =13,6, eroarea standard a mediei (SEM) =2,1).

Grafic 3. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

– 51 –
Tabel 1. Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă
Grupe de
vârstă
(ani) D. cranio –
caudal drept
(cm) D. cranio –
caudal stâng
(cm) D. transversal
bif. trahee
(cm) D. transversal
la rebord
(cm) D. antero –
post. drept
(cm) D. antero –
post. stâng
(cm)
30-39 18,4 18,9 25,6 26,5 18,9 18,7
40-49 17,9 19,4 23,2 26,9 19,9 19,9
50-59 19,3 20,9 25,3 29 19,4 19,6
60-69 17,5 20 23,2 27,3 19,4 19
70-79 18,7 21,3 25,4 30,7 20,6 20,2
80-89 18,5 18,1 22,5 23,7 17,3 16,1
90-99 18,2 19 20,9 23,6 17 16,7
Media 18,4 19,6 23,7 26,8 18,9 18,6
SD 0,6 1,1 1,8 2,6 1,3 1,6
SEM 0,2 0,4 0,7 1 0,5 0,6

Datele prelucrate au fost evidențiate în cadrul Tabel ui 1 prin mediile fiecărui tip de
diametru în parte, în funcție de grupa de vârstă , pentru o uniformizare a detelor în vederea utilizării
ulterioare.

Grafic 4. Mediile diametrelor cutiei toracice independent de vârstă

– 52 –

Grafic 5. Numarul de pacien ți sub medie/ p este medie/ la valoarea mediei î n func ție de media
diametrului

Grafic 6. Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă

În urma analizei graficului nr 6. “Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa
de vârstă ” putem afirma că diametrele cutiei toracice cresc în dimensiuni majoritar până la vârsta
de 50 -59 ani, însâ pentru a demonstra cert este nevoie de o analiză statistică mai amănunțită.

– 53 –

Grafic 7. Varia ția diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) drept în funcț ie de grupa de v ârstă

Utilizând protocolul de pre lucrare a datelor prezentat în C apitolul 3. Metodologia
cercetării , s-a ajuns la un coeficient de determinare R2 (R2=0,0107) nesemnificativ din pun ct de
vedere statistic, fapt care ne sugerează c ă diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept nu este
modificabil cu vârsta. Media independentă de vârstă a diametrul cranio -caudal drept este 18,4 cm
(SD=0,6, SEM= 0,2).

Grafic 8. Variația diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng în funcție de grupa de vârstă

Tot prin aceeași metodologie s -a evidențiat că nici modificările în funcție de vârstă ale
diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng nu sunt semnificative statis tic (R2=0,46). Media
independentă de vârstă a diametrul cranio -caudal stâng este 19,6 cm (SD= 1,1, SEM= 0,4 ).

– 54 –

Grafic 9. Variația diametrului transversal de la nivelul bifurca ției traheei în funcție de grupa de
vârstă

Grafic 10. Variația diametrului transversal de la nivelul rebordului co stal în funcție de grupa de
vârstă

Începând cu diametrul transversal de la nivelul bifurcației traheei observăm un R2> 0,5
(R2 al diametrului la bifurcați a traheei = 0,5394 , R2 al diametrului la rebordul costal= 0,5826 ), însă,
chiar dacă valoarea este prea departe de 1 pentru a avea o semnifica ție statistic ă puternică, legătura
dintre diametru și grupa de vârstă este confirmată . Media independentă de vârstă a diametrului
transversal de la nivelul bifurcației traheei este 23,7 cm (SD=1, 8, SEM= 0, 7), iar cea a diametrului
transversal de la nivelul rebordului co stal este 26,8 cm (SD=2,6, SEM=1) .

– 55 –

Grafic 1 1. Variația diametrului antero -posterior drept în funcție de grupa de vârst ă

Grafic 1 2. Variația diametrului antero -posterior stâng în funcție de grupa de vârst ă

În urma analizei statistice, atât diametrul antero -posterior drept, cât și cel stâng prezintă
o dependență semnificativă statistic între dimensiunea diametrului și grupa de vârstă ( R2 al
diametrului antero -posterior drept = 0,6908 , respectiv R2 al diametrului pe partea stângă = 0,6514).
Media independentă de vârstă a diame trului antero -posterior drept este 18,9 cm (SD=1, 3,
SEM= 0, 5), iar cea a diametrului antero -posterior stâng este 18,6 cm (SD= 1,6, SEM= 0,6).

– 56 –
Rezultatele de mai sus sunt concludente, alte studii de specialitate afirmând aceleași
modificări. Weaver et al., 2014[38], susține c ă după vârsta de 30 ani, dimensiunile cutiei toracice
devin mai constante, cu diametrul antero -posterior și transversa l ușor crescânde până la 60 ani, iar
apoi descrescânde dupa 60 ani , fapt regăsit și în rezultatele mai sus menționate .

4.2. Analiza comparativă a cel or dou ă sexe

Grafic 13. Mediile diametrelor cutiei toracice independent de vârstă , în funcție de sex

Analizând grafic reprezentarea mediilor diametrelor cutiei toracice in dependent de vârstă ,
de la ambele sexe, ajungem la ace leași observați i precum Bellemare et al., 2003[45], în studiul lor
și anume : a) există diferențe semnificative între toate diametrele pacienților de sex masculin
comparativ cu cele ale pacienților de sex feminin; b) toate diametrele pacienților de sex masculin
sunt mai ma ri față cele ale pacienților de sex feminin . Aceste modificări se pot explica prin
configurația diferit ă și funcționalitatea toracelui femeilor, față de ce le ale bărbaților . Femeile au o
înclina ție antero -posterioară mai mare a coastelor în timpul respirației liniștite, cu variații ale
presiunii gastice mai mici în raport cu schimbările de presiune transdiafragmatice, sugerând o mai
mare contribuție a mușchilor inspiratori[45]. Rezultatele conform cărora o creștere disproporțională
a cutie i toracice în relație cu creștere a plămânilor în rândul femeilor, comparativ cu a bărb aților
sunt justificabile dacă ne gândim la capacitatea de distensie abdominală din timpul sarcinii[45].

– 57 –
Acestea fiind spuse, în continuare este necesară o analiză statis tică mai detaliată pentru a
arăta dacă aceste diferențe sunt semnificative statistic pentru fiecare diametru în parte sau nu, în
funcție de grupa de vârstă.
Pornind de la ipoteza nulă conform căreia nu există nicio diferență între cele 2 sexe, niciun
dimo rfism sexual, s -a aplicat “Testul t pentru eșantioane independente”, cu argumentul cozi = 2
pe valorile fiecărui sex în parte , iar rezultatele se vor prezenta în cele ce vor urma.

Grafic 14. Media diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) drept pe grupe de vârstă, la ambele
sexe comparativ
Susținând că nu există nici o diferență a diametrelor cranio -caudal e (apex -diafragm)
drept e ale sexelor comparativ, s -a aplicat Testul t pe valorile medii ale fiecărui sex ș i s-a
demonstrat că ipoteza nulă nu este respi nsă în acest caz. Diferențele observate între cele 2 categorii
nu sunt suficient de convingătoare pentru a demonstra diferența semnificativă statistic, având o
valoare p=0,1865 (un rezultat p < 0,05 este semnificativ statistic a respinge ipoteza nulă). În acest
caz, nici reprezentarea grafic ă nu ne indică o anumită legătură între cele 2 sexe, valorile fluctuând.

– 58 –

Grafic 15. Media diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng pe grupe de vârstă, la
ambele sexe comparativ
În cazul diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng , p=0,2816 , fapt ce nu reprezintă
un rezultat semnificativ statistic, iar ipoteza nulă nu se este respinsă. Nici în acest caz nu se observă
un model de legătură al valorilor în reprezentarea grafică.

Grafic 16. Media d iametrului transversal de la nivelul bifurcației traheei pe grupe de vârstă, la
ambele sexe comparativ
Analizând informațiile obținute pentru diametrul transversal de la nivelul bifurcației
traheei , în contextul unui p= 0,002 1, putem afirma că există o diferență semnificativă statistic între
cele 2 sexe, iar ipoteza nulă este respinsă. Practic, se demonstrează dimorfismul sexual prin faptul
că diametrul este semnificativ mai mare la bărbați față de femei. Diferenț e care urmează un model
cert se observă chiar și pe grafic.

– 59 –

Grafic 17. Media diametrului transversal de la nivelul rebordului costal pe grupe de vârstă, la
ambele sexe comparativ
Analizând comparativ diametrul transversal de la nivelul rebordului costal , obținem un
p= 0,0367, fapt ce ne indică respingerea ipotezei nule, prin existența unei diferențe semnificative
statistic între cele 2 sexe. Astfel, se demonstrează existența variabilității atât grafic, cât și statistic.

Grafic 18. Media diametrului antero -posterior dre pt pe grupe de vârstă, la ambele sexe
comparativ
Cu un p =0,2363 , diametrul antero -posterior drept nu prezintă o diferen ță semnificativă
statistic între cele 2 sexe, chiar și reprezentarea grafică sugerând doar o ușoară variabilitate.

– 60 –

Grafic 19. Media diametrului antero -posterior stâng pe grupe de vârstă, la ambele sexe
comparativ

Dacă analizăm diametrul antero -posterior stâng , în contextul unui p= 0,0554 , putem
afirma că existența variabilității este la limita parametrului, însă nu este îndeajuns de e locventă
drept semnificaț ie statistic. Nici în reprezentarea sa grafică nu se observă o diferență majoră.

4.3. Analiza în cadrul sexului feminin
Tabel 2. Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă, la sexul feminin
Grupe de
vârstă
(ani) D. cranio –
caudal drept
(cm) D. cranio –
caudal stâng
(cm) D. transversal
bif. trahee
(cm) D. transversal
la rebord
(cm) D. antero –
post. drept
(cm) D. antero –
post. stâng
(cm)
30-39 15,2 14,2 23,4 24,7 18,4 17,9
40-49 18,9 20,5 21,9 25,4 18,9 18,8
50-59 20,1 22,0 23,3 25,9 18,6 18,3
60-69 16,2 18,0 21,2 25,5 18,5 18,1
70-79 13,6 17,8 19,8 27,7 18,4 18,1
80-89 19,2 19,4 22,0 23,4 19,0 16,0
90-99 18,2 19,0 20,9 23,6 17,0 16,7
Media 17,3 18,7 21,8 25,2 18,4 17,7
SD 2,4 2,5 1,3 1,5 0,7 1,0
SEM 0,9 0,9 0,5 0,6 0,2 0,4

– 61 –

Grafic 20. Mediile diametrelor cutiei toracice în func ție de grupa de v ârstă , la sexul feminin
Media de vârst ă în cazul pacientelor de sex feminin a fost de 60,6 ani (mediana= 62 ani,
SD=12,6, SEM =2,9).

Grafic 2 1. Varia ția diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) drept în func ție de grupa de
vârstă , la sexul feminin
Media dependentă de vârstă a diametrul i cranio -caudal drept la femei este 17,3 cm
(SD= 2,4, SEM= 0, 9).

– 62 –

Grafic 2 2. Variația diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng în funcție de grupa de
vârstă, la sexul feminin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui cranio -caudal stâng la femei este 18,4 cm
(SD=2, 5, SEM= 0,9).

Grafic 2 3. Variația diametrului transversal de la nivelul bifurcației traheei în funcție de grupa de
vârstă, la sexul feminin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui transversal de la nivelu l bifurcației traheei la
femei este 21,8 cm (SD= 1,3, SEM= 0, 5).

– 63 –

Grafic 2 4. Variația diametrului transversal de la nivelul rebordului costal în funcție de grupa de
vârstă, la sexul feminin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui transversal de la nivelul rebordului costal la
femei este 25,2 cm (SD=1, 5, SEM= 0, 6).

Grafic 2 5. Variația diametrului antero -posterior drept în funcție de grupa de vârstă, la sexul
feminin
Media dependentă de vârstă a diametrului antero -posterior drep t la femei este 18,4 cm
(SD= 0,7, SEM= 0, 2).

– 64 –

Grafic 2 6. Variația diametrului antero -posterior stâ ng în funcție de grupa de vârstă, la sexul
feminin
Media dependentă de vârstă a diametrului antero -posterior stâng la femei este 17,7 cm
(SD=1, SEM= 0, 4).

În urma analizei statistice, doar în cazul diametrelor antero -posterio are este semnificativ ă
statistic relația dintre modificările de dimensiuni din cadrul sexului feminin și vârsta pacientelor ,
prezent ând un R2=0,5119 pe partea dreaptă și un R2=0,6896 pe partea stâng ă, ce susține acest fapt .
Toate celelalte diametre având o valoare a coeficientului de determinare departe de potrivirea
perfectă (cât mai aproape de 1), astfel reieșind că sunt nesemnificativ modificabile cu vârsta din
punct de vedere stati stic.

– 65 –
4.4. Analiza în cadrul sexului masculin
Tabel 3. Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă, la sexul masculin
Grupe de
vârstă
(ani) D. cranio –
caudal drept
(cm) D. cranio –
caudal stâng
(cm) D. transversal
bif. trahee
(cm) D. transversal
la rebord
(cm) D. antero –
post. drept
(cm) D. antero –
post. stâng
(cm)
30-39 19,4 20,4 26,4 27,1 19,1 18,9
40-49 17,5 19,0 23,7 27,5 20,3 20,4
50-59 18,4 19,8 27,3 32,1 20,3 20,9
60-69 19,5 22,8 25,9 29,8 20,8 20,2
70-79 20,0 22,1 26,8 31,5 21,2 20,8
80-89 17,8 16,8 23,0 24,0 15,6 16,2
Media 18,8 20,1 25,5 28,7 19,5 19,6
SD 1,0 2,2 1,8 3,1 2,1 1,8
SEM 0,4 0,9 0,7 1,2 0,8 0,7

Grafic 2 7. Mediile diametrelor cutiei toracice în funcție de grupa de vârstă, la sexul masculin
Media de vârst ă în cazul paciențelor de sex masculin a fost de 57 ani (mediana= 58 ani,
SD=14,4, SEM=2,9).

– 66 –

Grafic 2 8. Variația diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) drept în funcție de grupa de
vârstă, la sexul masculin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui cranio -caudal drept la bărbați este 18,8 cm
(SD= 1, SEM= 0, 4).

Grafic 2 9. Variația diametrului cranio -caudal (apex -diafragm) stâng în funcție de grupa de
vârstă, la sexul masculin
Media dependentă de vâr stă a diametrul ui cranio -caudal stâng la bărbați este 20,1 cm
(SD=2, 2, SEM= 0,9).

– 67 –

Grafic 30. Variația diametrului transversal de la nivelul bifurcației traheei în funcție de grupa de
vârstă, la sexul masculin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui transversal de la nivelul bifurcației traheei la
bărbați este 2 5,5 cm (SD=1, 8, SEM= 0, 7).

Grafic 31. Variația diametrului transversal de la nivelul rebordului costal în funcție de grupa de
vârstă, la sexul masculin
Media dependentă de vârstă a diametrul ui transversal de la nivelul rebordului costal la
bărbati este 28,7 cm (SD= 3,1, SEM= 1,2).

– 68 –

Grafic 32. Variația diametrului antero -posterior drept în funcție de grupa de vârstă, la sexul
masculin
Media dependentă de vârstă a diametrului antero -posterior drept este 19,5 cm (SD= 2,1,
SEM= 0, 8).

Grafic 3 3. Variația diametrului antero -posterior stâng în funcție de grupa de vârstă, la sexul
masculin
Media dependentă de vârstă a diametrului antero -posterior stâng este 19,6 cm (SD= 1,8,
SEM= 0, 7).

– 69 –

Conform analizei statistice din cadrul sexului masculin , în cazul diametrelor transversal
de la nivelu l rebordului costal , antero -posterior drept și antero -posterior stâng este semnificativ ă
statistic relația dintre modificările de dimensiuni și vârsta pacienților , prezent ând valorile
R2=0,68 5, respectiv 0,7262 și 0,8259 , sugestive pentru afirmați e. La celelalte 3 diametre , având o
valoare a coeficientului de determinare departe de potrivirea perfectă (cât mai aproape de 1), nu
s-a observat influența vârstei asupra dimensiunilor .

Pentru anumite diametre menționate precedent, rezultate le acestui studiu contrazic pe cele
din studiul lui Bellemare et al., 2003[45], care susținea că interacțiunea dintre vârst ă și sex nu este
un factor semnificativ , atât pentru rezultatele obținute la sexul feminin, cât și pentru cele de la
sexul masculin.

– 70 –
5. Limitele cercetării și recomandări

5.1. Limite
1. Dificultatea selecției unui grup adecvat acestui studiu, fără anomalii toracice semnificative
(pacienții care solicită examinări CT prezentănd în general modificări patologice) .
2. Caracterul retrospectiv al studiului nu a permis o analiză extensivă a unui număr mai mare de
variabile (înălțime, greutate) de care ar putea depinde variabilitatea cutiei toracice.
3. Susceptibilitatea de bias informațional, deoarece ar putea exista greș eli în măsurarea și/sau
completarea datelor.
4. Număr mic de pacienți pentru anumite grupe de vârstă.
5. Realizarea studiului utilizând pacienții dintr -o singura instituție medicală nu poate aprecia
într-o manieră reală tendințele generale ale param etrilor .
6. Dificultatea/ problematica generalizării rezultatelor studiului, deoarece unii factori ar putea fi
identificați doar la lotul de pacienți utilizat.

5.2. Recomandări
1. Selecția pacienților utilizând criterii de includere mai riguroase și mai detaliate.
2. Realizarea unui studiu longitudinal sau a unuia p rospectiv , utilizând variabilele analizate în
acest studiu.
3. Realizarea unui studiu multicentric, pentru a putea generaliza rezultatele la un grup
populațional mai extins.
4. Extinderea criteriilor de selecție pentru a putea include mai multi pacienți, chiar și minori.

– 71 –
CONCLUZII

1. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept nu este dependent de grupa de vâ rstă.
2. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) stâng nu este dependent de grupa de vâ rstă.
3. Diametrul tr ansversal de la nivelul bifurcaț iei traheei este dependent de grupa de vâ rstă.
4. Diametrul transversal de la nivelul rebordului costal este dependent de gru pa de vâ rstă.
5. Diametrul antero -posterior drept este dependent de grupa de vâ rstă.
6. Diametrul antero -posterior stâng este dependent de grupa de vâ rstă.
7. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) drept nu este diferit semnificativ între cele două
sexe.
8. Diametrul cranio -caudal (apex -diafragm) stâng nu este diferit semnificativ între cele dou ă
sexe.
9. Diametrul transversal de la nivelul bifurcației traheei este diferit semnificativ între cele dou ă
sexe.
10. Diametrul transversal de la nivelul rebordului costal e ste diferit semnificativ între cele două
sexe.
11. Diametrul antero -posterior drept nu este diferit semnificativ între cele două sexe.
12. Diametrul antero -posterior stâng nu este diferit semnificativ între cele două sexe.

Acestea fiind spuse, scopul acestei lucrări de a evidenția existența variabilității
dimensiunilor cutiei toracice în funcție de grupa de vârst ă a fost atins pentru diametrele
transversale și antero -posterioare , iar cel pentru existența dimorfismului sexual, pentru cele
transversale .

– 72 –
BIBLIOGRAFIE

1. Drake Richard L, Vogl A Wayne, Mitchell Adam WM. Grey’s Anatomy pentru studenti . Editia a 2 -a.
Bucuresti: Editura Elsevier Inc. si Prior&Books SRL. 2010: 14, 56 -79, 124 -134, 141 -155, 158.
2. Sadler TW. Langman ’s Medical Embryology . 12th Edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,
a Wolters Kluwer business. 2012: 133, 142 -150.
3. Sadler TW. Langman’s Embriologie Medicala . Editia a 10 -a. Bucuresti: Editura Medicala
CALLISTO. 2008: 125, 140 -149.
4. Ranga V, Seica ru T, Alexe F. Anatomia omului – Manual pentru scolile tehnice sanitare . Bucuresti:
Editura Medicala. 1962: 95 -96, 102 -110, 120 -126, 186 -193.
5. Todd RO, Wojciech P. A.D.A.M. Student Atlas of Anatomy . 2nd Edition. New York: Cambridge
University Press. 2008: 1 -65.
6. Hebra A. Pectus Excavatum . Medscape. 2016.
Available from: emedicine.medscape.com/article/1004953 -overview
7. Pectus Deformities Support Group. Facts – Pectus Excavatum . El Dorado Hills. 2008.
Available from: www.pectusinfo.com/learn
8. Mayo Clinic Staff. Pectus Excavatum . USA. 2017.
Available from: www.mayoclinic.org/diseases -conditions/pectus -excavatum/home/ovc -20317460.
9. Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg. 1949 Apr; 129(4): 429 –444.
10. UK Pectus Excavatum an d Pectus Carinatum Information Site. What is Pectus Excavatum/
Carinatum? . UK. 2013. Available from: www.pectus.org/whatis.htm
11. Radswiki et al. Pectus carinatum . Radiopedia. 2010.
Available from: https://radiopaedia.org/articles/pectus -carinatum
12. Jeung MY et al. Imaging of Chest Wall Disorders . RadioGraphics. 1999 May; 19(3): 617 -637.
13. Cataletto ME et al. Pectus Carinatum. Medscape. 2015.
Available from: emedicine.medscape.com/article/1003047 -overview#showall
14. Saxena AK. Pectus excavatum, pectus car inatum and other forms of thoracic deformities . J Indian
Assoc Pediatr Surg. 2005; 10(3) : 147 -157.
15. Fokin AA. Thoracic Defects: Cleft Sternum and Poland Syndrome. Thoracic Surgery Clinics. 2010
Nov; 20(4): 575 –582.
16. Fokin AA. Cleft sternum and sternal fo ramen . Chest Surg Clin N Am. 2000 May; 10(2): 261 -76.
17. Kothari P et al. Complete sternal cleft — A rare congenital malformation and its repair in a 3 -month –
old boy: A case report . J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016 Apr -Jun; 21(2): 78 –80.

– 73 –
18. Kanojia RP, Wakhlu A, Wakhlu A. Isolated cleft sternum: Neonatal surgical treatment . J Indian Assoc
Pediatr Surg. 2007; 12(2): 89 -91.
19. Khanna PC et al. Pentalogy of Cantrell or One of its Variants . Medscape. 2005
Available from: www.medscape.com/viewarticle/514633
20. Yuan SM et al. An Incomplete Pentalogy of Cantrell . Chang Gung Med J. 2008 May -Jun; 31(3): 309 –
313
21. Correa -Rivas MS, Matos -Llovet I, García -Fragoso L. Pentalogy of Cantrell: a case report with
pathologic findings . Pediatr Dev Pathol. 2004 Nov -Dec; 7(6): 649 -52.
22. Roy H, Sarkar A, Mukherjee P, Maitreyee N, Mallik A, Ray K. Pentalogy of Cantrell: A Case Report.
J. Anat. Soc. India. 2009; 58(2): 179 -182.
23. Van Hoorn JHL et al. Pentalogy of Cantrell: two patients and a review to determine prognostic factors
for optimal appro ach. Eur J Pediatr. 2008 Jan; 167(1): 29 –35.
24. Chandran S, Ari D. Pentalogy of Cantrell: An Extremely Rare Congenital Anomaly . Journal of Clinical
Neonatology. 2013;2(2):95 -97.
25. Liang R, Huang SE, Chang FM. Prenatal diagnosis of ectopia cordis at 10 weeks of gestation using
two-dimensional and three -dimensional ultrasonography . Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Aug;
10(2): 137 -9.
26. Werner H, Daltro P, Bullas D. Omphalocele, gastroschisis and Pentalogy of Cantrell . TheFetus.net.
2005 . Available from: https://s onoworld.com/fetus/page.aspx?id=1612
27. Weerakkody Y et al. Asphyxiating thoracic dysplasia . Radiopedia. 2011.
Available from: https://radiopaedia.org/articles/asphyxiating -thoracic -dysplasia
28. Zanelli SA et al. Asphyxiating Thoracic Dystrophy (Jeune Syndrome ). Medscape. 2017. Available
from: emedicine.medscape.com/article/945537 -overview#showall
29. Chen CP, Lin SP, Liu FF, Jan SW, Lin SY, Lan CC. Prenatal diagnosis of asphyxiating thoracic
dysplasia (Jeune syndrome) . Am J Perinatol. 1996 Nov; 13(8): 495 -8.
30. Oberklaid F, Danks DM, Mayne V, Campbell P. Asphyxiating thoracic dysplasia. Clinical,
radiological, and pathological information on 10 patients . Arch Dis Child. 1977 Oct; 52(10): 758 –
765.
31. Weerakkody Y et al. Jarcho -Levin syndrome . Radiopedia. 2011.
Availab le from: https://radiopaedia.org/articles/jarcho -levin -syndrome
32. Ughi M, Visco G, Rubin R, Trevenzoli G, Lanzone B. Description of a case of spondylo -thoracic
dysplasia or Jarcho -Levin syndrome. Pediatr Med Chir. 1998 Sep -Oct; 20(5): 353 -5.
33. Castroviejo IP, Rodriguez -Costa T, Castillo F. Spondylo -thoracic Dysplasia in Three Sisters . Dev Med
Child Neurol. 1973 Jun; 15(3): 348 -54.

– 74 –
34. Gangurde BA, Raut B, Mehta R, Thatte MR. The outcome of Jarcho –Levin syndrome treated with a
functional latissimus dorsi flap – A series of three cases . Indian J Plast Surg : Official Publication of
the Association of Plastic Surgeons of India. 2012; 45(1): 40 -44.
35. Ranga V, Abagiu N, Panaitescu V, Giurgea G, Ispas A. Anatomia omului. Peretii trunchiului . Volumul
1. Bucuresti: Editura “CERMA”. 2004: 6 -17, 31 -36, 46 – 49, 77 -81, 96 -100, 110 -113.
36. Lupu G, Terteliu F, Diaconescu B, Bulescu I. Anatomie. Peretii trunchiului si membrele. Lucrari
practice. Bucuresti. Editura Universitara “Carol Davila”. 2010: 1 -6, 11 -16, 53 -58, 79 -81, 93.
37. Gayz ik FS, Yu MM, Danelson KA, Slice DE, Stitzel JD. Quantification of age -related shape change
of the human rib cage through geometric morphometrics . Journal of Biomechanics. 2008; 41(7): 1545 –
1554.
38. Weaver AA, Schoell SL, Stitzel JD. Morphometric analysis of variation in the ribs with age and sex.
J Anat. 2014 Aug; 225(2): 246 -61.
39. Wang Y, Cao L, Bai Z, Reed MP, Rupp JD, Hoff CR, Hu J. A parametric ribcage geometry model
accounting for variations among the adult population. J Anat. 2016 Sept; 49 (13): 2791 –2798.
40. Grancea V. Bazele Radiologiei si imagisticii medicale . Bucuresti. Editura Medicala AMALTEA. 1996:
1-4, 28 -31, 238.
41. Pascut M et al. Curs de radiologie si imagistica medicala . UMF Timisoara. 2008: 3 -6, 43 -44.
42. Buruian M et al. Ghid practic de radiologie medicala . Volumul 1. Tg. Mures. 2006: 2 -3, 29.
43. Feiler AA, Ungureanu AM. Manual de radiologie si imagistica medicala . Volumul 1. Toracele.
Timisoara. Editura Victor Babes. 2012: 6 -9, 28 -29.
44. Georgescu S.A. et al. Radiologie și imagistică medicală . Bucuresti. Editura Universitară „Carol
Davila”. 2003: 7, 39 -42, 83.
45. Bellemare F, Jeanneret A, Couture J. Sex Differences in Thoracic Dimensions and Configuration .
Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 305 -312.