PSIHOSOMATICĂ Curs opțional Scurtă prezentare a domeniului Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar care ne ajută să înțelegem interacțiunea… [627207]

Universitatea Babeș-Bolyai Facultatea de Psihologie și Științele Educației PSIHOSOMATICA Curs universitar Lector univ. dr. Ramona Moldovan

PSIHOSOMATICĂ Curs opțional Scurtă prezentare a domeniului Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar care ne ajută să înțelegem interacțiunea dintre manifestările fizice, emoționale și comportamentale. Domeniul urmărește de asemenea dezvoltarea și implementarea unor strategii de intervenție menite să amelioreze afecțiunile psihosomatice. Obiectivele cursului În cadrul acestui curs vă veți familiariza cu principalele teorii și aplicații practice din domeniul psihosomaticii. • Veți explora relația dintre manifestările fizice și cele emoționale precum și implicațiile acestora pentru sănătatea fizică și mentală • Veți înțelege interacțiunile complexe dintre mecanismele cognitive și cele somatice în generarea unor reacții fizice, emoționale și comportamentale • Vă veți familiariza cu noțiuni introductive în evaluarea și managementul unor afecțiuni psihosomatice Teme abordate în cadrul cursului • Interacțiunea dintre psihic și corp • Mituri despre sănătate, boală și vindecare • Mecanisme implicate în afecțiunile psihosomatice • Durerea, amețeala, greața și alte manifestări psihosomatice nespecifice frecvente • Tulburări psihosomatice – exemple, studii de caz • Principii in managementul simptomelor psihosomatice – aplicații practice • Implicații etice în psihosomatică Evaluare Colocviu + Verificare teme Titular curs Lector univ. dr. Ramona Moldovan [anonimizat] Tutore Lector univ. dr. Ramona Moldovan [anonimizat]

CUPRINS Modulul I. Impactul psihologic al bolii și experiența de bolnav 1.1 Experiența de bolnav 1.2 Semnificații ale bolii 1.3 Reacții la boală 1.4 Copingul cu boala 1.5 Reprezentarea mentală a bolii 1.6 Aderența la tratament Modulul II. Expresia somatică a distresului psihic 2.1. Tulburări somatoforme 2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice 2.3. Mecanismele somatizării 2.4. Durerea – componentă fundamentală în somatizare 2.5. Mecanismele durerii 2.6. Evaluarea durerii 2.7. Controlul durerii Modulul III. Elemente de psihocardiologie 3.1. Rolul psihologiei sănătății în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV) 3.2. Factorii de risc în BCV 3.3. Relația dintre stilul de viață și riscul pentru BCV 3.4. Relația dintre stres și riscul pentru BCV 3.5. Relația dintre personalitate și riscul pentru BCV 3.6. Reactivitatea emoțională în BCV 3.7. Asistarea psihologică a bolnavului CV 3.8. Pregătirea psihologică pentru intervenții chirurgicale 3.9. Prevenția BCV

Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie 4.1. Domeniile și obiectivele psihooncologiei 4.2. Relația dintre personalitate și riscul pentru cancer 4.3. Relația dintre stilul de viață și riscul pentru cancer 4.4. Relația dintre stres și riscul pentru cancer 4.5. Răspunsul emoțional în cancer 4.6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer și a familiei Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie 5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei 5.2. Structura și funcțiile sistemului imun 5.3. Interacțiunea sistemului imun cu sistemul nervos 5.4. Infecția HIV/SIDA 5.5. Asistare psihologică a bolnavului SIDA 5.6.Prevenția HIV 5.7.Stimularea sistemului imun

MODULUL I Impactul psihologic al bolii și experiența de bolnav: [anonimizat]: prin parcurgerea acestui modul student: [anonimizat]: 1. Consecințele psiho-sociale ale bolii 2. Comportamentul și rolul de bolnav 3. Semnificațiile atribuite bolii 4. Reacțiile emoționale la boală 5. Forme de coping cu boala 6. Componentele reprezentării mentale a bolii 7. Conceptul de aderență la tratament și factorii de influențare 8. Formele de ameliorare ale comunicării medic-pacient Cuvinte cheie: Boală, rol și comportament de bolnav, semnificațiile bolii, reactivitate la boală, strategii de coping cu boala, reprezentarea mentală a bolii, aderența la tratament, comunicare. boală. 1.1. Experiența de bolnav Ce înseamnă a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte largă de experiențe, de la a nu te simți bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic și tratament, a suporta consecințele bolii. Boala, acută sau cronică, este o situație de criză care solicită adaptare la una sau mai multe din situațiile redate mai jos: • simptome, disfuncții și durere • proceduri de diagnosticare • proceduri de tratament • mediul spitalicesc și personalul medical • intervenție chirurgicală • reducerea autonomiei • pregătirea pentru un viitor incert • amenințarea echilibrului emoțional, a demnității personale și stimei de sine, a sentimentului de control.

Sociologul Talcot Parson introduce în 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role) care are menirea de a indica expectanța socială față de persoana bolnavă. O persoană poate să intre în rolul de bolnav dacă medicul a confirmat boala, sau în anumite situații, familia sau prieteni „influenți”. Rolul de bolnav este un fel de confirmare socială a bolii. Rolul de bolnav are următoarele caracteristici: • induce modificări de rol (scutirea de responsabilități profesionale, sociale, familiale) • presupune urmarea strictă a prescripțiilor medicale • impune repaus la pat • implică expectanța celorlați de însănătoșire Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior) • recunoașterea și interpretarea simptomelor • asumarea rolului de bolnav • consultarea medicului și acceptarea tratamentului • recuperarea din starea de boală Pilowski (1984) subliniază diferența între un comportament de bolnav adaptativ, impus de boală și unul dezadaptativ. Cel din urmă apare fie în absența bolii, fie ca o reacție exagerată la boala diagnosticată și se caracterizează prin: • hipocondrie (atitudine fobică față de boală) • convingerea în existența bolii (sau a gravității ei) nejustificată de starea somatică • inhibiție afectivă (dificultate în exprimarea emoțiilor de teamă și neliniște) • tulburări afective (depresie, atacuri de panică) • negarea problemelor personale și tensiune intrapsihică • iritabilitate manifestată prin conflicte și tensiuni interpersonale Persoana bolnavă, prin asumarea unui nou rol impus de situația de criză, apărută deseori inopinant și pentru care de cele mai multe ori nu este pregătită să îi facă față, are nevoi speciale. Cunoscând nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu atât mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav. Nevoile pacinetului: • De a fi înțeles • De a fi informat

• De a reduce anxietatea • De a fi respectat • De a se simți în siguranță • De a avea control • De a-și păstra demnitatea 1.2. Semnificații ale bolii Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identifică posibilele semnificații atribuite bolii de către pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru înțelegerea reacțiilor la boală și a formei de coping cu boala. Prezentăm succint semnificațiile bolii. • Boala ca experiență umană firească: pacientul acceptă boala ca o altă experiență din viață prin care trebuie să treci și să faci față; în general, o astfel de interpretare declanșează ajustări active, flexibile, raționale. Pacientul luptă cu boala ca și cu o altă situație de viață, ex. șomajul, educația copiilor, sau achiziționarea de bunuri. • Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o „invazie”, ca pe o forță inamică care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declanșa frică, anxietate sau furie și revoltă, nu de puține ori emoțiile sunt combinate. La fel ca în situații de război, cel cotropit poate să se resemneze și să capituleze, fără luptă; după cum situația de boală poate mobiliza resurse de luptă de care nici pacientul nu era conștient că le posedă. • Boala ca pedeapsă: pedeapsă poate fi percepută ca fiind dreaptă, meritată datorită „păcatelor” săvârșite de pacient iar boala și suferința ca având valoare „de purificare”. Bolnavul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de umilință. Dacă boala este percepută ca o pedeapsa nemeritată și deci nedreaptă, furia și revolta pot să devină trăirile emoționale preponderente și să complice lupta împotriva bolii. • Boala ca eșec: unii pacienți percep boala ca un semn de slăbiciune personală, de care se simt jenați. Uneori deci, situația trebuie ascunsă. Pentru aceștia confruntarea cu situația de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori o ascund, alteori o neagă. În consecință se comportă ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat.

• Boala ca eliberare: boala poate fi și o soluție la conflicte intrapsihice, de ex. nemulțumire de sine pentru neîmpliniri educaționale sau profesionale. Pentru a evita confruntarea cu situația conflictuală, persoana se refugiază în rolul de bolnav. Acesta îi oferă posibilitatea de a raționaliza situația: „nu am putut să îmi termin studiile deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a se sustrage unor sarcini și responsabilități care îi revin. Discuțiile unui astfel de pacient vor fi centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restricțiile pe care i le impune boala. • Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise încă de Freud. Soțul bolnav obține mai multă atenție din partea familiei; soția primește mai multor ajutor în treburile casnice; fiica adolescentă este în sfârșit înțeleasă de părinți; fratele mic devine mai interesant față de cel mare. Boala poate fi utilizată ca strategie și pentru a obține avantaje materiale/financiare. • Boala ca pierdere iremediabilă: unii văd boala, uneori chiar minoră, ca o catastrofă, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viața nu mai merită a fi trăită este relativ frecventă la persoanele care percep boala ca o pierdere iremediabilă. Pacienții au un risc crescut pentru suicid, mai ales dacă boala este mai serioasă. • Boala ca valoare: boala poate deveni o situație de învățare, te învață să prețuiești ceea ce este cu adevărat important în viață. Boala determină la unii pacienți o reevaluare a valorilor personale, o nouă imagine asupra vieții. Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de puține ori pacienții spun „boala m-a învățat cât de importantă este familia; sau micile bucurii ale vieții”. 1.3. Răspunsul emoțional la boală Starea de discomfort, de boală, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un mediu străin, cu o evoluție incertă, cu suspendarea, cel puțin temporară, a planurilor de viitor, declanșează o gamă largă de emoții negative. Printre cele mai întâlnite reacții emoționale amintim: • Anxietatea (înainte de diagnostic, de procedurile medicale, legată de evoluție). • Furie (față de starea de depersonalizare tipică mai ales în mediul spitalicesc, față de „soarta nedreaptă”).

• Depresie (cauzată de pierderea controlului, a independenței, a rolului social activ, de restricționare în manifestări, de incertitudine a viitorului). • Însingurare (în experiența bolii, pacientul simte deseori că nu este înțeles, că între el și cei sănătoși s-a interpus o distanță greu de depășit). • Neajutorare (cauzată de dependența față de alte persoane, pierderea sentimentului de control asupra propriei vieți). • lipsa de speranță (pesimism privind evoluția bolii, a eficienței tratamentului, demisia în lupta cu boala). Emoțiile negative complică evoluția bolii și interferează cu recuperarea bolnavului. Uneori pot fi atât de intense încât necesită tratament psihiatric. Totuși, de cele mai multe ori, asistența psihologică a bolnavului somatic îl va ajuta să depășească momentele de criză. Afectivitatea negativă poate să nu ia forma explicită a emoțiilor descrise mai sus, ci să se manifeste mascat: prin insomnii, inapetență, apatie, stare de oboseală, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate avea un rol vital în prevenția raptusurilor suicidare, a renunțării la tratament, a negării bolii. 1.4. Strategii de coping cu boala La fel ca în orice confruntare cu o situație stresantă, și în confruntarea cu boala pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boală. Nu se poate preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative și care sunt dezadaptative. De exemplu, dacă evitarea ca formă de coping poate ajuta pe termen scurt adaptarea la stres emoțional intens pe termen lung poate fi fatală. A căuta informații despre boală (focalizare) și a încerca să înțelegi rațional care sunt mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. În același timp însă implicarea pacientului doar prin dimensiunea sa intelectuală și „deconectarea” sa față de emoțiile trăite, reprimarea anxietății și a nevoii de suport emoțional poate complica recuperarea. Prezentăm în tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu boala.

Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala _____________________________________________________________________Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raționalizare, intelectualizare, „gândire magică”, gândire pozitivă, control perceput, religiozitate I. Strategii emoționale: exprimare emoțională, reprimare, solicitare de suport emoțional, reducerea reactivității emoționale (tehnici de respirație, de relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool, droguri) II. Strategii comportamentale: luptă, evitare, capitulare și acceptare resemnată. _____________________________________________________________________ 1.5. Reprezentarea mentală a bolii Leventhal și colaboratorii săi (1989) dezvoltă așa numitul model cognitiv al bolii care subliniază importanța reprezentării bolii în adaptarea la boală dar și la măsurile de prevenție a ei. Convingerile (percepțiile) despre boală ale persoanelor „laice” (nespecialiste) pot fi organizate în cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile realizate cu pacienți suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.) Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentării/percepției bolii _____________________________________________________________________Identitatea / recunoașterea bolii: semne, simptome, numele bolii • Cauze: percepția cauzelor bolii • Evoluție: percepția duratei bolii • Consecințe: percepția consecințelor fizice, sociale, economice și emoționale ale bolii • Curabilitate/ controlabilitate: percepția gradul în care boala este vindecabilă și controlabilă) Diversele cercetări realizate în domeniul reprezentării cognitve a bolii atestă faptul că este un predictor semnificativ a recuperării din boală, și a reintegrări profesionale și sociale. Cu cât reprezentarea mentală a bolii este mai apropiată de prototipul bolii (imagine și informații acurate despre boală, furnizate de specialiști) cu atât mai corect

poate fi anticipată ajustarea la boală. Nu trebuie omise influențele sociale și culturale în formarea reprezentărilor. Reprezentarea cognitivă a bolii nu își are originea în mintea unei persoane ci este mai degrabă rezultatul interacțiunii dintre individ și mediul în care trăiește. Altfel spus, atunci când ne reprezentăm cancerul, SIDA, sau oricare altă boală suntem puternic influențați de informațiile vehiculate de cultura și în mediul social în care trăim. Categorizarea pacienților în: buni-răi, politicoși-revendicativi, cooperanți-dezorientați, etc., cum din păcate se mai întâmplă în practica medicală nu ajută nici pacienții nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic în adaptarea la diagnostic, boală și tratament, în scopul recuperării și reinserției sociale și profesionale, presupune înțelegerea acestui procesului complex și al factorilor care îl determină. Moss și Schaefer sintetizează acești factori în modelul de autoreglare la boală pe care îl elaborează (vezi figura 1.1). semnificații reprezentare răspuns emoțional strategii coping Figura 1.1 Modelul autoreglării la boală (Moos și Schaefer, 1992) 1.6. Aderența la tratament Aderanța la tratament, numită și complianță este definită ca și coincidența dintre sfaturile medicului și comportamentul pacientului. Fenomenul aderenței s-a dovedit a fi foarte important în recuperarea din boală. Cercetările demonstreză că non-aderența la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-ar putea crede. S-a dovedit că peste 50% dintre pacienți fie abandonează tratamentul înainte de termen, fie îl ia incorect. În cazul unor boli cronice și asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului, aderența poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienți. Complianța este mult mai mare în cazul bolilor însoțite de dureri sau de imobilitate. Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este interesul său să urmeze indicațiile sale, sau pur și simplu îl blamează pe acesta pentru non-complianță. Aderența este în realitate un fenomen mult mai complex decât pare la Persoană Boală Context social

prima vedere. Însumează fațete psihice, sociale, culturale, de competență profesională a medicului, de eficiență a sistemului medical, a produselor farmaceutic și a politicilor sanitare. Cercetătorii care investighează fenomenul complianței identifică peste 250 de factori care o pot determina (tabelul 1.3.). Tabel 1.3. Factori care determină aderența la tratament Factori ce țin de: • pacient: vârstă (ex. copil, vârstnic); capacitate intelectuală (comprehensibilitate redusă, tulburări de memorie); diagnostice psihiatrice asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de personalitate); reactivitate psihică la boală (apatie, pesimism, furie, depresie); convingeri privind sănătatea și boala (controlabilitate internă/externă, fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, șomaj, singurătate, izolare, mediu social instabil sau dizarmonic). • boală: cronică vs. acută, prezența vs. absența durerii, simptomatică vs. asimptomatică, imobilitate vs. activism. • tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacții secundare adverse, impune schimbarea stilului de viață, laborios, durata lungă. • sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, așteptare lungă, birocratic, depersonalizat, elitist, discriminator. • relația medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacție, personalizată _____________________________________________________________________ Cunoașterea cauzelor care generează non-aderența furnizează pârghiile pentru combaterea ei. Deși se utilizează conceptul de aderența la tratament (sau complianță) fenomenul aderenței, în sensul său larg, nu include doar comportamentul față de tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerăm: • aderența față de comportamentele preventive (de ex. măsurarea regulată a tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc…); • aderența față de direcționarea spre medic când apar primele semne sau simptome de boală (unele persoane solicită un consult de specialitate la primul

semn de boală, alte persoane amână săptămâni, luni sau chair ani când boala a evoluat uneori spre un prognostic fatal); • aderența față de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care în ciuda faptului că au consultat medicul renunță să finalizeze demersul; proceduri de diagnosticare invazive și riscante (ex. cateterism, angiografie), neplăcute (endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie); • aderența la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereanța nu este prezentă sau absentă 100%; non-aderența poate fi accidentală, circumstanțială dar și intențională; ea se manifestă și prin luarea în exces a medicației); • aderența la modificarea stilului de viață (multe din tratamentele medicamentoase sunt ineficiente dacă nu sunt asociate cu modificarea factorilor de risc, de precipitare sau de menținere cum sunt: fumatul, consumul de alcool, alimentația bogată în glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea, etc….); • aderența la comportamentul de monitorizare și evaluare a evoluției bolii (revenirea la controalele periodice; unii pacienți la primele semne de însănătoșire renunță la tratament și la controalele periodice). Non-aderența nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluția bolii spre cronicizare, complicațiile ei, întârzierea recuperării și reinserției sociale a pacientului cresc nu doar costul psihic plătit de bolnav, dar și costul social. O hipertensiune arterială netratată și complicată cu un accident vascular cerebral are consecințe grave atât pentru persoana în cauză cât și pentru sistemul medical și social. Prin urmare reducerea non-complianței nu mai poate fi privită ca o problemă individuală ci ca un socială. Căi de reducere a non-aderenței: • Oferirea de informații despre diagnostic, boală, tratament, evoluție • Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului • Combaterea efectelor adverse ale tratamentului • Modificarea cognițiilor despre boală și sănătate • Relația medic-pacient interactivă, personalizată, bazată pe empatie și încredere • Asistarea psihologică a pacientului și familiei

• Cooperarea cu alte instituții sociale • Ameliorarea sistemului de asistență medicală • Creșterea calității vieții în boală Figura 1.2. prezintă modelul de creștere a aderenței la tratament elaborat de Ley (1989). Înțelegerea informațiilor Relația dr.-pacient Satisfacție Complianță Eficiența tratamentului (comunicare eficientă, empatică) Memorare Costuri sociale reduse Așa cum reiese și din modelul propus de Ley, elementul cheie în aderență este comunicare medic (psiholog) – pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relații care se stabilesc între medic/psihoterapeut sau consilier și pacient. Acestea sunt: • Relație activ-pasivă (specifică prototipului de relație părinte-copil); este tipică în hipnoză și în situațiile de intervenție medicală în urgență sau criză (ex. infarct miocardic, accidentare gravă, anestezie, intervenție chirurgicală, terapie intensivă). Medicul/consilierul hotărăsc ce este mai bine pentru pacient, acționează directiv, neimplicând pacientului în decizii. Dacă acest tip de relație persistă și în alte situații (decât cele numite mai sus), există riscul menținerii pacientului în stare pasivă, de neimplicare și neasumarea responsabilității. • Relație ghidare-cooperare (prototip: părinte-adolescent); este caracteristică pentru psihanaliză și terapie comportamentală, sau în asistarea medicală a bolilor infecțioase, în recidivele bolilor cronice. Pacientul este încurjat să coopereze în tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Deși implică mai mult pacientul decât în primul tip de relație, nici în acest caz persoana bolnavă nu este văzută ca un adult capabil de decizii responsabile.

• Participare reciprocă (prototip: adult-adult); este specifică în terapia umanistă, cognitivă, analiza tranzacțională sau în consiliere. Este forma ideală în abordarea pacientului cronic. Favorizează aderența la tratament și satisfacția cu tratamentul prin oferirea de control, decizie și participare activă a pacientului. Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos: • Comunicarea centrată pe doctor/psihoterapeut: se adună informațiile pe care specialistul le consideră utile pentru diagnostic și tratament (anamneza care permite diagnosticul specific și diferențial); utilizează întrebări închise, țintite, nu ia în considerare perspectiva pacientului. Utilă în situații de urgență medicală, comunicarea centrată pe specialist nu obține tabloul complet a situației de boală și bolnav. • Comunicarea centrată pe pacient: accentul se pune pe „scenariul” pacientului, pe modul lui de a percepe și evalua situația, pe convingerile, expectanțele și emoțiile sale, pe înțelegerea bolii ca experiență unică. • Căutare paralelă de informații: forma ideală de comunicare este facilitată de integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informații exacte, obiectivabile) cu cel psihic și social, oferit de pacient. În cadrul atribuțiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se află și rolul de formare a personalului medical în asistarea psihologică a pacientului și familiei sale. Seminarii în vederea îmbunătățirii comunicării medic-pacient sunt binevenite în orice instituție medicală. SUMAR Modulul I prezintă boala ca situație de criză care solicită din partea persoanei un efort mare de ajustare la rolul de bolnav. Înțelegerea impactului emoțional al bolii, a semnificațiilor atribuite bolii de câtre pacient, a formelor de coping la care recurge persoana bolnavă sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de reprezentare mentală a bolii este unul deosebit de util în predicția adaptării la boală. Ameliorarea aderenței la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi care o determină, contribuie atât la recuperarea timpurie din boală, cât și la reducerea costului social al actului medical.

Exemplu de sarcină în verificarea cunoștinețelor: Textul de mai jos redă cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat în urma unui infarct miocardic. Identificați reacția emoțională dominantă pe care o trăiește pacientul R.C., încercuind litera care corespunde răspunsului corect: „Toată familia mea este foarte atentă cu mine. Mă vizitează în spital zilnic, îmi aduc tot felul de bunătăți, și vor să mă ajute cât pot ei de mult să mă simt mai bine. Deși mă bucur că îi văd, trebuie să recunosc că în același timp mă simtși stingher când vin la mine în vizită. Ei nu știu cum este să fii bolnav, de fapt nimeni nu poate înțelege cu adevărat ce simți tu după ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoană care a avut aceași experiență cu a ta poate să te înțeleagă. Oricât de grijulii ar fi ceilalți cu tine, cu boala tot numai tu trebuie să te lupți”. Opțiuni de răspuns: a. depresie b. anxietate c. furie d. însingurare e. neajutorare f. lipsa de speranță Răspuns corect: d

Modulul II Expresia somatică a distresului psihic Obiective operaționale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaște: 1. conceptul de tulburare somatoformă și componentele sale 2. să identifice somatizarea 3. formele de manifestare ale somatizării 4. factorii de inițiere, precipitare și menținere a simptomelor somatice funcționale 5. funcțiile, formele și mecanismele durerii 6. modalități de evaluare și control al durerii Cuvinte cheie: tulburări somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie, durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul durerii. 2.1. Tulburări somatoforme Cercetările au demonstrat că starea de sănătate nu exclude trăirea unor simptome somatice. Un studiu arată că mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost deranjate în săptămâna anterioară interviului de perceperea unor simptome somatice, cum sunt: migrena, dureri de spate, amorțeli, balonări, tahicardie, constipație, oboseală, probleme de respirație, dureri de stomac sau de inimă, transpirații reci, etc… Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumită intensitate și frecvență devin îngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticată încă. Nu orice simptom somatic fără cauză organică trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoformă. O altă categorie de persoane care acuză simptome somatice recurg la consultații și investigații repetate. Cu timpul devin neîncrezători în competența medicilor consultați sau în echipamentul medical de investigare. Devin suspicioși că medicul le ascunde existența unei boli grave, sau convinși că au o boală dificil de diagnosticat. Simptomele somatice și convingerea în existența unei boli neidentificate interferează cu viața personală, profesională și socială a persoanei. Termenul de tulburare somatoformă indică experiențierea unor simptome fizice care ar putea sugera existența unei boli somatice, dar care în realitate nu au nici un

substrat organic patologic. Conform DSM IV, în categoria de tulburare somatoformă sunt incluse: 1. somatizarea 2. hipocondria 3. tulburări de conversie/isterie 4. durerea psihogenă 5. dismorfismul fizic 6. tulburări nediferențiate Cea mai frecventă este somatizarea, care de cele mai multe ori include atât hipocondria cât și durerea psihogenă. 2.2 Somatizarea Evaluarea consultațiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la observația că aproximativ 40% din consultațiile sale sunt solicitate de pacienți cu diverse acuze fizice la care nu se decelează nici un proces patologic obiectivabil. În consecință, medicul spune pacientului „nu e nimic rău cu organismul tău, totul pornește de la tine din cap”. Pe de o parte, pacientul se va simți neînțeles și minimalizat de către medic dar și frustrat pentru că nu înțelege ce se întâmplă în corul său. Pe de altă parte, aceiași frustrare poate fi regăsită și la medicii care au în tratament această categorie de pacienți. Nu de puține ori, ei sunt catalogați ca bolnavi închipuiți, pacienți problemă, simulanți, turci. Somatizarea este un termen relativ recent introdus în literatura de specialitate, utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatică a unor probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regăsită în lucrările lui Briquet, Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete: melancolie, histerie, hipocondrie, neurastenie, nevroză somatică, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relației complexe psihic-somatic, este considerată o problemă neelucidată și nesoluționată în întregime de medicina modernă. Incidența crescută, costul ridicat al actului medical, dificultatea diagnosticului, eșecurile în tratament, problemele sociale și economice dar și cele de suferință personală, poziționează somatizarea în centrul preocupărilor medicilor și psihologilor. Somatizarea este definită ca o formă de comunicare nonverbală a distresului psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitările și presiunile vieții cotidiene (Lipovski, 1987). Vorbim de somatizare atunci când:

• persoana acuză prezența unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie mai diversă) în absența unor mecanisme patologice • persoana atribuie simptomele unei boli fizice • persoana apelează în mod repetat la consultații și investigații medicale • își menține convingerea că are o boală somatică în ciuda asigurărilor contrare date de medic (hipocondrie) • prezintă un comportamentul de bolnav accentuat (în sensul dat de Pilowski). Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului: ! cardiovascular: palpitații, dureri în piept, tahicardie ! respirator: tulburări de respirație, senzația de sufocare ! gastro-intestinal: senzația de greață, de vomă, balonări, dureri gastrice, constipație, diaree ! reproducere: dismenoree, amenoree, dureri în timpul actului sexual ! urinar: dureri la urinare, blocaje în urinare ! neurologic: amețeli, leșin, paralizii, surditate, vedere dublă ! osos și articular: dureri de spate, articulare, imobilitate. Somatizarea include patru componente: 1. componenta perceptivă, reprezentată de percepțiile corporale și funcționale. Se apreciază că persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic amplificator. Direcția de focalizare a percepțiilor este preponderent internă, spre funcționarea organismului. Ea se concretizează prin experiențierea simptomelor fizice; 2. componenta cognitivă, caracterizată de tendința spre interpretări și convingeri iraționale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifestă prin atribuțiile eronate, de tip catastrofal ale simptomelor; 3. componenta emoțională, colorată de anxietate somatică intensă, teama de a nu fi bolnav, fobia față de boli; 4. componenta comportamentală, se manifestă prin demersurile repetate, de a apela la consultații și investigații medicale cît mai complexe; schimbarea medicului, spitalului, orașului, uneori a țării pentru obținerea tratamentului miraculos este caracteristică în somatizare.

Cele patru componente interacționează și se potențează unele pe altele. De ex., anxietatea somatică, va influența augmentarea percepțiilor legate de funcționare organismului, care la rândul lor întării credința în cogniția falsă și va declanșa un nou demers comportamental. Ca manifestare clinică, somatizarea cuprinde o arie foarte largă de simptome (vezi lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din această cauză pacienții cu somatizare pot fi întâlniți în cele mai diverse clinici. Cele mai frecvente simptome apar în sfera sistemului cardio-vascular, digestiv și respirator. Durerea este prezentă în majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de intensități diferite, de la ușoare până la forma acută și invalidantă. Durata poate fi tranzitorie sau cronică. Se consideră somatizare cazurile în care simptomele somatice funcționale persistă mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt însoțite de simptome emoționale, de la anxietate la atacuri de panică, de la dispoziție negativă la depresie accentuată, de la hipocondrie la forme de fobie invalidantă. Astăzi tot mai rare sunt cazurile de somatizare asociate cu tulburările de conversie/isterice (pierderea sau alterarea unor funcții senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice). 2.3. Mecanismele somatizării Diversitatea manifestărilor clinice din somatizare sugerează o cauzalitate complexă și multifactorială. Nu există o teorie unitară privind factorii etiologici ai somatizării. Diverse teorii oferă explicații alternative și complementare asupra posibilelor mecanisme implicate în apariția simptomelor somatice funcționale. 1. Teoria genetică explică somatizarea ca o tulburare a activării fiziologice. Fondul de hiperreactivitate fiziologică moștenit facilitează nu doar apariția simptomelor somatice dar și amplificarea lor. 2. Somatizarea ca tulburare psihiatrică. Nu de puține ori somatizarea este considerată o tulburare afectivă, fie de tip depresiv (în acest caz este denumită depresie mascată), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dacă somatizarea este cauzată de tulburări depresive sau anxioase sau tulburările afective sunt doar consecințe ale somatizării. 3. Somatizarea ca manifestare a activității psihice inconștiente. Prin prisma acestei teorii somatizarea este interpretată ca un mecanism defensiv față de solicitări excesive, de sentimente de vinovăție, de devalorizare și stimă de sine scăzută; tot în spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice

funcționale sunt văzute și ca o formă indirectă de căutare de ajutor și de atenție. În acest sens este descris câștigul primar sau secundar al bolii. 4. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de Sifneos (1973) descrie o caracteristică individuală ce constă în dificultăți de identificare, diferențiere și exprimare verbală ale emoțiilor. Conținutul gândurilor persoanleor alexitimice (etimologic: „analfabetism afectiv”) sunt dominate de detalii concrete, mărunte, de raționalitate și lipsă de fantezie. ALEXITIMIE. 5. Somatizarea ca și comportament social învățat. O serie de argumente susțin rolul factorului social în somatizare. Printre acestea enumerăm: prevalența mai mare a tulburărilor de somatizare în culturi care nu încurajează exprimarea emoțională. Somatizarea poate fi indusă și de experiențele din copilărie asociate cu preocupările excesive ale părinților față de sănătatea copilului, focalizarea lor grijulie față de orice posibilă perturbare ale funcțiilor organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidelă a simptomelor adulților din familie. Factorii etiologici ai somatizării nu sunt încă pe deplin înțeleși. Etiologia plurifactorială a somatizării este cea mai probabilă. În categoria factorilor precipitanți sunt incluse evenimentele critice de viață, situațiile stresante, osuferință tranzitorie. Factorii de menținere sunt cei care contribuie la persistența simptomelor somatice funcționale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de altă parte interacțiunea complexă dintre pacient și familie, medic, sistem social și medical. Diagnosticele ambigue, investigațiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale nu fac altceva decât să intensifice preocupările excesive ale persoanei față de o posibilă boală nedescoperită. După cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complexă a pacientului, a factorilor biologici, sociali și psihici, abordarea ei terapeutică trebuie să urmeze aceiași direcție multimodală. Nu există un tratament al somatizării cu eficiență unică pentru toți pacienții. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate izolat sau în combinație. Dintre acestea amintim: • Medicația psihotropă • Psihoterapia cognitiv-comportamentală

• Tehnici de relaxare • Tehnica biofeedback • Psihoterapia de grup • Terapia familială • Fizioterapia • Exercițiile fizice • Acupunctură Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul că abordarea terapeutică a somatizării poate fi realizată doar de o echipă multidisciplinară. Munca în echipă are avantajul că reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic. 2.4. Durerea-componentă fundamentală a somatizării Psihologia sănătății studiază durerea din diverse motive: • Este un simptom comun și foarte răspândit • Medicina nu a soluționat problema durerii • Generează distres, suferință, depresie, disperare • Crează dependena de substanțe • Este o experiență subiectivă Durerea este un fenomen generat de situații diverse, care complică explicațiile cauzale și terapeutice: 1. prezența unui stimul noxă (fizic, infecțios) care generează senzația de durere 2. același stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operații pe cor) provoacă senzații de durere foarte diferite la persoane diferite 3. un stimul noxă care produce un traumatism obiectival (ex. rănire în timpul unei competiții sportive) nu provoacă durere 4. senzația de durere este prezentă în absența oricărui factor 5. senzația de durere în segmente absente ale corpului (durerea membrului fantomă) Diversitatea situațiilor generatoare de durere și trăirea diferită a senzației a condus la definirea durerii ca o experiență subiectivă senzorială și emoțională

multidimensională, ce poate să implice factori fizici, chimici, psihici, sociali și culturali. Deși nu apare atât de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepția și trăirea durerii este modelată și construită de influențe socio-culturale. Un studiu intercultural a arătat că acuzele de durere sunt mai frecvente și evaluarea mai intensă în comunitatea italiană din SUA decât în comunitatea irlandeză. Durerea are funcții: ! de semnal (a unui proces patologic) ! de protecție (în vedera luării unor măsuri de înlăturare a stimulului noxă) Tot mai multe voci critică vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela un substrat organic, traumatic, infecțios, ca durere psihogenă. Eticheta de psihogen pune problema veridicității simptomelor descrise de pacient, a acceptării existenței unor dureri reale și închipuite. Definiția dată durerii de Asociația mondială de studiu al durerii (redată mai sus) subliniază clar nota de experiență subiectivă. În acest caz dihotomia organic-psihogen nu numai că nu mai este operațională, dar are și efecte negative asupra persoanelor în cauză. Atunci când nu pot fi puși în evidență factori obiectivabili în etiologia durerii, se recomandă utilizarea termenului de sindrom idiopatic de durere (adică durere cu cauze necunoscute). Această denumire înlătură riscul ca unii pacienți să fie considerați credibili, cu dureri reale, prin urmare au nevoie de tratament, în timp ce alți pacienți să fie percepuți ca bolnavi cu simtomatologie dureroasă închipuită, fabricată de un psihic labil, deci conduita terapeutică să fie diferită. Suferința personală poate fi la fel de mare atât în așa numitele dureri organice cât și în cele așa numite dureri psihogene. 2.5. Mecanismele durerii Există diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porții de control și teoria bichimică. În ultimii ani tot mai cunoscută devine și teoria disonanței cognitive. Toate aceste teorii încearcă să depășească dihotomia clasică psihic-fizic, respectiv durere organică vs. durere psihogenă. Teoria porții de control elaborată Melzack și Wall (1982) explică durerea printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este percepută ca senzație datorită unui mecanism fiziologic, mecanism central și mecanism psihic. Localizarea porții de control se situează în segmentul spinal, la nivelul substanței gelationoase Rolando. Substanța gelatinoasă funcționează ca o

poartă de control, a cărui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor A- alfa și beta (fibre groase și rapide) și al fibrelor A delta și C (fibre subțiri și lente). Echilibrul între activarea fibrelor groase și subțiri reglează închiderea, respectiv deschiderea porții. Fibrele largi închid poarta, în timp ce fibrele înguste deschid poarta și facilitează transmiterea senzației la centru. Factorii psihici au funcții de mediere în poziția porții, respectiv în percepția durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta, alții de a o închide (vezi tabelul 2.1.) Tabel 2.1. Factori care influențează mecanismul porții de control _______________________________________________________________________ Factorii care deschid poarta • condiții fizice, fiziologice: extinderea rănii, tipul de rană, hiperactivare fiziologică • condiții emoționale: anxietate, depresie, îngrijorare, agitație psihică • condiții mentale: focalizare pe durere, expectanțe negative, implicare redusă în activități, plictiseală Factori care închid poarta • condiții fizice, fiziologice: medicație, contrastimulare, acupunctură, masaj • condiții emoționale: optimism, odihnă, afectivitate pozitivă • condiții mentale: relaxare, distragerea atenției, expectanțe pozitive, focalizare pe alte activități _____________________________________________________________________ Deși teoria porții de control depășește limitele modelului dualist, biomedical al durerii, nu este o teorie lipsită de critici. Una dintre acestea se referă la faptul că deși ia în considerare factorii psihici, totuși cele două mecanisme, fizic și psihic sunt văzute ca procese distincte. Teoria biochimică a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a indus modificări importante în înțegerea durerii. Descoperirea se referă la capacitatea creierului uman de a produce substanțe naturale, similare cu morfina, numite endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele exogene, de a reduce senzația de durere. Totodată s-a pus în evidență și rolul lor de a

media efectul placebo în percepția durerii. Există cercetări care atestă că administrarea unei substanțe cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legătură cu un posibil efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de până la 40% dintre pacienți. Se presupune că administrarea substanței placebo facilitează producerea de endorfine care reduc durerea. Teoria disonanței cognitive, elaborată de Totman, 1987, se numeră probabil printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la întrebări de ce credința poate vindeca ?, de ce substanțe inactive, dar costisitoare pot avea efect de panaceu ?. Cercetătorul, pe baza unor investigații în domeniu, ajunge la concluzia că tot ce solicită o investiție personală (în termeni de bani, efort fizic și psihic, timp, neplăceri, chiar suferință) are efect curativ. În acest sens Totman dă exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodată, pe parcursul atâtor secole, nu s-a întâmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru a putea vizita acel loc „făcător de minuni”. 2.6 Evaluarea durerii și a reacției la durere Definirea durerii ca o experiență multidimensională impune utilizarea unor metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscută metodă de evaluare a durerii este chestionarul McGill, elaborat de autorii teoriei porții de control. Chestionarul cuprinde o listă de 57 de adjective care măsoară cele trei dimensiuni ale durerii: senzorială, afectivă și evaluativă. Alte chestionare vizează impactul durerii asupra vieții profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale). Deosebit de utile sunt metodele care evaluează comportamentele asociate durerii. Astfel se evaluează comportamenul de evitare (a oricărei mișcări, a implicării în activitate), de apel la medicație (dependența de analgezice este frecventă în rândul bolnavilor cu durere cronică). Tehnica de automonitorizare de către pacient constituie o modalitate frecvent utilizată în evaluarea durerii. Persoana primește o fișă de automonitorizare în care trebuie să noteze „orarul” durerii, intensitatea, poziția în care a stat când a început durerea, activitățile în care a fost implicat la apariția simptomului, medicația pe care a luat-o și dozele. Are avantajul că implică activ pacientul în monitorizarea și controlul durerii; dezavantajul constă în posibilitatea ca pacientul să distorsioneze datele. Analiza funcțională, metodă utilă în abordări ale multor altor probleme psihice, poate fi utilizată cu succes și în înțelegerea durerii. Analiza funcțională

presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate și consecințelor durerii. Determinarea antecedentelor și consecințelor constituie repere importante în planul terapeutic. Evaluarea atitudinilor față de durere este o altă direcție utilă în evaluare. Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele durerii. Convingerile sau cognițiile asupra durerii pot să fie catastrofice, de acceptare, adaptare eficientă, încredere în mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot în această categorie, includem și chestionarele care evaluează sentimentul de control vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate. Evaluarea strategiilor de coping cu situația de durere aduce informații în plus. Unele persoane recurg la rugăciuni, alții la pasivitate mentală și/sau comportamentală, unii la abuz de alcool, droguri, medicație, alimente, în timp ce alții la reinterpretare pozitivă. Evaluarea stării emoținale vizează în special anxietatea, depresia, iritabilitatea. Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare a senzației de durere. 2.7. Controlul durerii Cercetările asupra durerii urmăresc să răspundă și la întrebarea (printre altele) în ce măsură durerea poate fi controlată ? Tabelul 2.2. prezintă sintetic diverse metode utilizate în controlul durerii cu impact pozitiv. Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii • relaxare musculară Jacobson • biofeedback • imagerie dirijată • hipnoza • autohipnoza • restructurare cognitivă • managementul timpului ___________________________________

SUMAR Modulul II pune în discuție o patologie funcțională larg răspândită în ultimele decenii, și anume somatizarea sau așa numitele simptome somatice funcționale. Somatizarea este deseori văzută ca o formă de exprimare somatică a conflictelor psihice. Simptomatologia este diversă, dar domină cea de la nivelul sistemului cardiovascular și gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape în toate cazurile prezente. Simptomatologia din somatizare nu are cauză organică și se manifestă prin componentele sale: perceptivă, cognitivă, emoțională și comportamentală. Etiologia somatizării este explicată prin factori genetici, ca tulburare psihiatrică, conflict psihic inconștient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de învățare socială. Sunt discutați factorii de precipitare și cei de întreținere. Sunt propuse o serie de proceduri terapeutice în somatizare. Problematica durerii, ca și componentă esențială a somatizării, este discutată din perspectiva funcției, a situațiilor de manifestare, a mecanismelor, a evaluării și controlului. Exemplu de sarcină în verificarea cunoștințelor: Indicați în trei-patru rânduri diferența dintre somatizare și hipocondrie: Răspuns: Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, însoțită de cele mai multe ori de convingerea că suferi de o boală nedepistată. Somatizarea implică pe lângă aceste două caracteristici și prezența unor simptome somatice funcționale.

Modulul III. Elemente de psihocardiologie Obiective operaționale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaște: 1. factorii de risc psihici și comportamentali în boala cardio-vasculară (BCV) 2. relația dintre BCV și stilul de viață 3. relația dintre stres și BCV 4. relația dintre personalitate și BCV 5. reacții emoționale în BCV 6. asistența psihologică a bolnavului CV 7. pregătirea psihologică în cazul intervenției chirurgicale 8. elemente de prevenție a BCV Cuvinte cheie: boală cardiovasculară, factor de risc, tip A de comportament, sindrom AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoțională, pregătire preoperatorie, prevenție. 3.1. Rolul psihologiei sănătății în abordarea bolii cardio-vasculare Există o multitudine de argumente pentru cercetăriile extensive pe care le realizează psihologii în domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerăm: • Boala cardiovasculară (BCV) reprezintă cauza majoră de mortalitate și morbiditate în țările industrializate. • Vârsta relativ tânără a persoanelor suferinde sau decedate datorită BCV. • Factorii de risc implică în mare măsură factori de natură comportamentală, psihică și socială. • Costul crescut pentru societate a BCV. • Boala induce puternice reacții emoționale. BCV reprezintă 2/3 din totalul deceselor din România, ocupând în același timp și primul loc în distribuția morbidității. România se situează pe locul doi în Europa din punct de vedere al incidenței BCV în rândul bărbaților (după Rusia) și pe primul loc în rândul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerăm: o Cardiopatia ischemică cu sau fără angină pectorală

o Infarctul miocardic o Ateroscleroza o Aritmiile o Hipertensiunea arterială o Accidentul vascular cerebral o Anevrismul o Endocarditele o Pericarditele 3.2. Factorii de risc în bolile cardio-vasculare La o analiză a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata că o bună parte dintre aceștia sunt legați de stilul de viață, de stări psihice sau condiții sociale. Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV " Fumat " Hipercolesterolemie " Tensiune arterială crescută " Diabet zaharat " Ereditate " Obezitate " Sedentarism " Stres " Tip A de comportament " Ostilitate –iritabilitate- agresivitate " Depresie " Izolare socială " Vârsta peste 45 de ani " Sex masculin Dacă factori de risc precum vârsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbați, asupra altora se poate acționa. Primii trei factori prezentați în tabel sunt considerați

factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare și potențare reciprocă cresc probabiltatea apariției BVC și a recidivelor. 3.3. Relația stilul de viață și riscul pentru BCV # fumatul a 20 țigări/zi crește riscul de trei ori # unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat # fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV # dieta bogată în grăsimi # sedentarimul # consumul exagerat de sare # consumul excesiv de alcool # lipsa comportamentelor de verificare (măsurarea periodică a tensiunii arteriale) și depistare timpurie Există un consens unanim că modificarea stilului de viață patogen are un efect considerabil în reducerea riscului de BCV. Declinul mortalității și morbidității CV din țările dezvoltate se datorează în 50% din cazuri modificării factorilor de risc comportamentali, 40% progresului în îngrijirea medicală, iar 10% factorilor neidentificați. 3.3.Relația dintre stres și BCV Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente științifice care au confirmat observațiile empirice privind rolul stresului în BCV sau chiar moartea subită. Stresul profesional (supraîncărcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescută, încordare, conflicte, prestarea a două activități profesionale, ambiguitatea de rol) este corelat cu un risc crescut de BCV. În acest sens, profesia ce implică un risc foarte mare sunt controlorii de trafic aerian, dar și lucrătorii din marile burse mondiale (Londra, New York). Evenimentele critice de viață – acumularea de crize de viață dar și un singur eveniment dramatic (de ex. pierderea bruscă a unei persoane dragi) poate declanșa simptome coronariene grave și moarte subite. Stresul social generat de sărăcie, incertitudine, izolare, dezrădăcinare prin migrație, control și decizie redusă are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu

întâmplător BCV este de 3-4 ori mai frecventă în clasele sociale IV și V (muncitori calificați și necalificați) decât în clasele I și II (oameni profesionali, manageri). 3.4.Relația dintre personalitate și riscul pentru BCV Observații privind o psibilă relație între tipul de personalitate și BCV datează de multă vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol că pacienții săi cu boli de cord sunt în general persoane robuste, ambițioase, a cărui „motor” funcționează la maxim, sunt persoane de succes în politică, afaceri sau profesie. Observații similare fac și părinții medicinei psihosomatice, Alexander și Dunbar. Primul considera că BCV se datorează unei agresivități reprimate, în timp ce Dunbar aprecia perfecționismul rigid ca factor de risc pentru aceiași tulburare. Câteva decenii mai târziu (în anii 70) cardiologii californieni Friedman și Rosenman au descris comportamentul de tip A, identificat a crește de două ori riscul pentru BCV. Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate în tabelul 3.2. Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament • Competitivitate • Grabă-nerăbdare • Implicare în muncă • Ostilitate • Nevoia de a controla • Nevoia de a domina • Ambiții de lider • Activități în ritm rapid (vorbit, mers, mâncat) O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament (vezi și bibliografia obligatorie): ! Construct multidimensional ! Date contradictorii privind riscul pentru BCV ! Conține caracteristici de risc (ex. ostilitate) și alte benigne (implicarea în muncă) ! Este un comportament dobândit sau moștenit ? ! Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (și pentru alte boli)

! Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o manifestare a activității psihice inconștiente ? Spielberger (1985) descrie așa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity) caracterizat prin: $ Ostilitate – caracteristică cognitivă ce descrie un set de atitudini negative, cinice față de oameni, percepuți cu animozitate, suspiciune și resentimente și care sunt evaluați în general ca mediocri, nedemni de încredere, incapabili). $ Iritabilitate – caracteristică emoțională asociată cu activarea sistemului nervos autonom, care indică propensiunea persoanei de percepe situațiile de viață/persoanele ca frustrante și de a reacționa cu stări ce pot varia de la iritări minore, la enervări, și până la crize de furie). $ Agresivitate – caracteristică comportamentală sau verbală exprimată în tendințe punitive sau distructive îndreptată spre alte persoane sau obiecte. Multe cercetări au confirmat rolul sindromului AHA în riscul pentru BCV. Un studiu prospectiv condus de Eysenck și Grossarth-Maticeck, a căror rezultate au fost date publicității în 1991 a identificat patru tipuri de personalitate:
Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea dorințelor
Tipul suprastimulat (coronary prone personality) luptă să obțină ceea ce își dorește dar reacționează cu furie la frustrare
Tipul ambivalent alternează trăirile specifice celor două tipuri descrise mai sus
Tipul autonom cu reacții adecvate situațiilor prin care trece și cu riscul cel mai scăzut de îmbolnăviri. 3.5. Reactivitatea emoțională în BCV Este cunoscut faptul că boala de cord și coronariană induce o reactivitate emoțională puternică la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3)

Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienții cardiaci și frecvența lor • Anxietate 80% • Depresie 40% • Reacții nevrotice 35% • Tulburări de comportament 20% • Fobii 10% Anxietatea și depresia pot de multe ori complica tabloul clinic și îngreuna recuperarea. Problemele de reinserție socială și profesională sunt frecvente și se pot manifesta divers. Nu de puține ori poate apărea negarea sau „fuga în sănătate”, sau dimpotrivă, refugiu în boală însoțit de sentimentul de dependență, de egocentrism. 3.6.Asistența psihologică a bolnavului CV Dat fiind impactul emoțional semnificativ al bolii asupra pacientului și vieții sale, asistența psihologică în clinicile de cardiologie are un rol vital în recuperare și reducerea recurențelor. Tabelul 3.4 prezintă o sinteză a tipurilor de intervenții care pot fi oferite pacienților cardiaci. Pentru detalii referitoare la asistența psihologică a coronarienilor vezi bibliografia obligatorie.

Tabel 3.4. Forme de asistență psihologică adaptate la tipuri de probleme Problema Tip de intervenție Impactul emoțional al bolii terapie suportivă Probleme emoționale de ajustare la boala cronică terapie cognitivă Proceduri de investigație invazive (cateterism) relaxare, inocularea stresului, informare Stil de viață patogen consiliere, terapie comportamentală Non-complianță la tratament informare, comunicare interpersonală cu dr. Probleme maritale terapie de familie Probleme sociale, profesionale consiliere Reabilitare pe termen lung monitorizare și folow-up periodic Recidive terapie suportivă și consiliere 3.7.Pregătirea psihologică pentru intervenții chirurgicale Pregătirea psihologică în vederea unei intervenții chirugicale nu se pune doar în chirurgia cardiacă. Este utilă și necesară în orice tip de intervenție deoarece orice operație incumbă surse de stres chirurgical: • Anestezia • Proceduri care amenință viața • Succes vs. insucces • Durere • Imobilizare Stările preoperatorii ale pacienților pot să fie dominate de anxietate, tensiune, îngrijorare, dorința de a evada. Acestea se reflectă la nivel fiziologic, biochimic și imunologic prin modificări care pot complica starea postoperatorie, dar chiar și reactivitatea din timpul operației. Cercetările din domeniu au identificat două categorii de pacienți cu reacții diferite față de pregătirea operatorie: a. pacientul senzitiv, care dorește să afle cât mai multe detalii despre ce se va întâmpla înainte, în timpul și după operație; b. pacientul represiv, care evită confruntarea cu starea sa și cu ce se va întâmpla cu el înainte și în timpul operației.

Este indicat ca pregătirea operatorie să țină cont de apartenența pacientului la un grup sau altul. A doua categorie de pacienți nu trebuie exclusă de la o astfel de pregătire, dar informațiile trebuie ajustate în funcție de nevoile lui. Pregătirea operatorie (pre și post) include: # informări procedurale (despre tehnicile utilizate în anestezie, operație, ulterior) # informări legate de senzațiile pe care le va experienția (pre și post) # instrucții comportamentale (să tușească, să respire profund, să se ridice, să umble) # modelare (se pot arăta casete video cu ce au făcut alți pacienți) # relaxare # tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniții iraționale privind anestezia, viața după intervenție) # învățarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social emoțional, informațional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitivă). Evaluarea recuperării operatorie poate fi realizată pe baza a următorilor indici: • stare clinică • cantitate de analgezice pe zi • cantitate de sedative pe zi • durere • zile de spitalizare • tensiunea arterială • puls • mobilizare (când a coborât din pat și a umblat) • urinare • reluarea activității gastro-intestinale • somn • apetit • dispoziție afectivă • indici biochimici 3.8. Prevenția bolilor cardio-vasculare Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricărei alte boli cronice, trebuie să respecte principiile programelor de prevenție (vezi materialul primului semestru). Prevenția

trebuie să vizeze factorii implicați în riscul pentru apariția și dezvoltarea bolii, respectiv stilul de viață patogen, stresul, factori sociali, factori psihici. Prevenția trebuie realizată concomitent la cele patru nivele tipice oricărui program de prevenție: 1. nivel guvernamental (legislație, politici sanitare; de ex. interzicerea fumatului în toate clădirile publice, creșterea prețurilor la țigări și alcool, etichete pe toate produsele alimentare privind conținutul și numărul de calorii) 2. nivel comunitar (construirea unor săli de gimnastică, a unor restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de combatere a factorilor de risc) 3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumători, supraponderali, sedentari) 4. nivel individual (oricare persoană care vine în contact cu un medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliată pentru un stil de viață sănătos). Prevenția BCV trebuie să urmeze de asemenea tipurile generale de prevenție, și anume: 1. prevenție primară (populație în sensul larg) 2. prevenție secundară (populație/grup de risc) 3. prevenție terțiară (populație clinică, bolnavi CV, în vederea reducerii recidivelor). Țările care au investit un efort financiar și uman mare în realizarea unor programe viabile de prevenție pe termen lung, cum sunt țările Europei Occidentale sau SUA, au reușit să reducă incidența BCV cu aproximativ 30% față de anii 65-70 când s-a atins cea mai crescută incidență. Din nefericire, țările Europei de Est sunt nu doar departe de a înregistra aceași tendință, dar se constată o creștere alarmantă în ultimul deceniu a BCV. În absența unor măsuri preventive serioase și pe termen lung situația nu se va schimba de la sine.

Modulul V Elemente de psihoneuroimunologie Obiective operaționale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaște: 1. scopul și domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei 2. ce este sistemul imun, structura și funcțiile sale 3. relația din sistemul imun și sistemul nervos, stres, emoții, personalitate, comportament 4. relația dintre sistemul imun și infecția HIV 5. modul de transmitere a virusului HIV 6. forme de manifestare a bolii SIDA 7. metode de prevenție a HIV/SIDA 8. metode de asistare psihologică a bolnavului cu SIDA 9. tehnici de stimulare a sistemului imun Cuvinte cheie: Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interacțiuni imunitare, condiționare imunitară, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienței achiziționate, transmitere sexuală, sangvină, perinatală, consiliere în HIV/SIDA, prevenție, stimularea SI. 5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menționat pentru prima dată în articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercetătorul american Solomon în 1964. La aceea dată sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent față de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale convingătoare privind interacțiunea bidirecțională dintre sistemul imun (SI) și sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a două decenii determină apariția și dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, și anume PNI. Printre pionerii acestui domeniu, alături de Solomon, amintim pe Ader (care publică în 1981 prima carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar și pe

fiziologii clujeni Benetato și Baciu care atestă implicarea cortexului cerebral, respectiv al hipotalamusului în răspunsul imun încă din anii 40. Nu pot fi omise nici premisele apariției PNI. Cercetările de neurofiziologie realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, cât și cele din domeniu psihosomaticii desfășurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer și Engel au contribuit la dezvoltarea PNI. Cercetările autorilor amintiți au condus la apariția perspectivei holistice asupra organismului uman și la depășirea dualismului cartezian (fizic-psihic) care a dominat patru secole medicina (și, din nefericire, încă nu a apus total). Cu toată rezerva cu care, inițial, a fost privit de către imunologi acest nou domeniu, PNI dobândește recunoaștere oficială în 1984 când devine secție distinctă a Societății Americane de Neuroștiințe, cu revistă proprie: Brain, Behaviour and Immunity. Astăzi, PNI se definește ca un domeniu interdisciplinar care investighează: • Ponderea factorilor psiho-sociali și comportamentali în inițierea și evoluția, respectiv rezistența la boli legate de SI; • Efectul reacțiilor psihice asupra competenței activității SI; • Relația dintre bolile psihiatrice și disfuncții ale SI; • Relația dintre SNC/SNA și SI; • Reglarea activității SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome, endocrine, farmacologice și psihologice. 5.2. Structura și funcțiile sistemul imun Imunitatea se referă la capacitatea organismului de a se apăra împotriva substanțelor străine. Funcția SI este de a recunoaște agentul străin, numit antigen și de a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine, alergeni, celule străine, cum sunt cele canceroase, țesuturi sau organe ale altor persoane transplantate în organism. Un SI competent recunoaște propriile celule, face disticția dintre self și non-self. Când această competență este perturbată, sau chiar anergică (non-reactivă) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluzând alergii, boli infecțioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienței SI. SI constă în organe, țesuturi și celule. Printre organele SI enumerăm: timusul, splina, ganglionii limfatici și măduva osoasă. SI este alcătuit din 5 mari categorii de celule:

1. limfocitele T 2. limfocitele B 3. celule NK (natural-killer) 4. monocite/macrofage 5. granulocite (neutrofile) Există mai multe tipuri de imunitate: specifică(umorală) și nespecifică(celulară); înăscută și dobândită; activă și pasivă. Imunitatea prin limfocitele B este numită imunitate umorală și este mediată de anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcția anticorpului este de a inactiva antigenul, prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele să intre în celule. Fiecare celulă B produce un anticorp specific de apărare împotriva unui antigen specific. Există cinci tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD și IgE, fiecare având o funcție specifică. De ex. IgA furnizează protecție intestinală și respiratorie. De aceea imunitatea umorală mai poartă denumirea de imunitate specifică. Imunitatea prin limfocitele T este numită imunitate celulară și conferă o imunitate nespecifică. În contact cu un antigen sunt declanșate atat procese imunitare specifice cât și nespecifice. Imunitatea înăscută este dată de rezistență naturală și include imunitatea internă și externă nespecifică. Formele externe de imunitate se referă la acele bariere (piele, lacrimi, țesuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blochează agenții patogeni să pătrundă în organism. Dacă aceste bariere externe eșuează în apărare intră în acțiune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adică monocitele, macrofagele, neutrofile). Dacă și acest proces imun eșuează acționează limfocitele T și B, adică imunitatea specifică. Imunitatea dobândită se dezvoltă pe parcursul vieții și este mai specifică. Imunitatea dobândită poate fi activată după un contact cu un antigen specific (ex. infecție sau vaccin) și conferă rezistență pe un termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului). La vîrsta copilăriei SI încă nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel în perioada adolescenței și a adultului tânăr, în timp ce la vârstnic activitatea SI este scăzută. Competența SI este influențată și de alți factori, cum sunt: starea de nutriție, deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grăsimi, abuzul de alcool. Celule SI sunt produse la nivelul măduvei osoase și constituie așa numitul sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul

poartă nmele de hematopoeză. În timpul invaziei unui antigen funcțiile celulelor SI pot să se intensifice sau să descrească; activitatea lor este un important marker al prezenței infecției, inflamației sau a altor boli. Depresia activității SI determină scăderea rezistenței la bolile infecțioase în timp ce exagerarea activității SI are drept consecință bolile autoimune. În boala autoimună răspunsul imun este direcționat împotriva celulelor și țesuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi specifice(unui organ, țesut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt: psoriazisul, artrita reumatoidă, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent, scleroza multiplă. În continuare vor fi prezentate domeniile în care s-au acumulat dovezi experimentale privind faptul că SI nu este un sistem autonom, așa cum s-a crezut mult timp, ci se află în interacțiuni multiple și complexe. 5.3. Interacțiunea dintre sistemul nervos și sistemul imun Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcționarii SI sunt studiate extensiv. Cercetările relevă faptul că modificări în funcționarea neurotransmițătorilor și a sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului sau al bolilor psihiatrice alterează semnificativ activitatea SI, atât umorală cât și celulară. Relația este reciprocă. Imunizarea, răspunsuri inflamatorii și bolile autoimune influențează puternic funcțiile SN. Interacțiunea dintre creier și SI este atestată de: • analiză structurală și histologică a SI a pus în evidență faptul că splina, timusul, ganglionii limfatici, măduva osoasă sunt inervate de fibre nervoase aferente și eferente. Inervația include atât fibre nervoase simpatice cât și parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul de legătură între creier și SI. • Neurotransmițătorii și neuropeptidele influențează competența SI; dintre aceștia amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) și noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene și acidul gamma-aminobutiric (GABA). Cercetările experimentale sugerează faptul că A, NA, DA și opioidele sunt imunosupresive, în timp ce ACh are un efect contrar de stimulare.

• Stimularea electrică, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de exemplu hipotalamusul, alterează răspunsul imun. • Răspunsul imun, la rândul lui afectează activitatea SNC; de exemplu, activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificării la nivelul neurotransmițătorilor. • Relația dintre SI și sistemul neuroendocrin (SNE) este astăzi bine documentată. Hormonii neuroendocrini clasici (adrenocortical-ACTH, vasopresina, hormonul de creștere, prolactina, hormonii sexuali, corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimați în țesuturile și celulele SI, mai ales la nivelul timusului. Unii dintre acești hormoni stimulează activitatea SI, în timp ce alții o inhibă. Relația dintre stres și sistemul imun Numeroase studii clinice și experimentale dovedesc rolul stresului în activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstrează efectul stresului asupra SI. Cercetătorul canadian observă că animalele expuse la stres suferă de involuția organelor limfatice și o rezistență redusă la agenții infecțioși. Stresorii cu impactul cel mai puternic asupra subiecților umani, s-au dovedit a fi: reacția de doliu (ca urmare a pierderii unei persoane dragi), șomajul și divorțul. Studiile arată că acești stresori au o consecință semnificativă asupra SI în primele două-patru luni după producere, după care efectul se atenuează. Stresul academic de evaluare, caracteristic studenților în perioada examinărilor, singurătatea, îngrijirea unui membru bolnav din familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relației stres-SI este mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiză, sistemul adrenal, respectiv de neurotransmițătorii și neuropeptidele enumerate mai sus. Trebuie amintite și dovezile contradictorii în ceea ce privește relația stres-SI. Dacă unele date converg spre rolul stresului în supresia activității imunitare, alte cercetări raportează efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre aceștia amintim: natura stresorului, severitatea, controlabilitatea și durata lui, factori genetici, vârstă, sex, dar și caracteristici individuale, cum sunt trăsăturile de personalitate, stilul de coping. Există date care dovedesc faptul că un stresor sever din punct de vedere al intensității are efecte nocive asupra SI, în timp ce unul mediu îl stimulează. Stresul

incontrolabil are un efect mult mai dramatic decât unul controlabil. Dovezi similare există și în ceea ce privește stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI față de cel cronic. Nu doar stresorii proveniți din mediul extern fizic sau social influențează SI ci și stresorii interni (organe sau țesuturi deteriorate, boli infecțioase sau procese inflamatorii). De exemplu, la pacienții care au suferit accidentări, intervenții chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus în evidență diminuarea competenței SI. Aceiși consecință negativă a fost evidențiată și la persoanele care s-au văzut confruntate cu diagnosticul de cancer. Și alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare, cardiace sunt induc modificări la nivelul SI. O relație cauzală între stres-supresia SI și cancer a fost deseori sugerată. Dacă pe animale există dovezi în sensul că stresul poate induce dezvoltări tumorale de tip malign, este necesară încă multă precauție în extrapolarea acestor date la oameni. Relația dintre personalitate, emoții și sistem imun O varietate largă de caracteristici individuale au fost investigate în relație cu efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speranță. Cele mai multe evidențe indică asocierea depresiei cu perturbări semnificative atât a imunității celulare cât și a celei umorale. În favoarea relației dintre depresie și SI sunt și datele care indică îmbunătățiri în funcționarea imunitară în urma tratamentelor anti-depresive. Și în cazul tulburărilor de anxietate, mai ales în atacurile de panică, se pot evidenția modificări în SI. Este dificil de decelat în ce măsură emoțiile negative au efect asupra SI printr-un mecanism independent față de cel al stresului sau ele acționează prin asociere cu stresul. Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa de speranță, inabilitatea exprimării emoțiilor), este asociat de unii cercetători cu un risc crescut pentru cancer și cu un prognostic mai redus de supraviețuire. Posibilitatea ca emoțiile negative să împieteze funcționarea eficientă a SI a sugerat cercetătorilor investigarea efectului opus, de protecție împotriva factorilor care deprimă SI (ex. stresul) a convingerilor, emoțiilor și atitudinilor pozitive. În acest sens, s-au acumulat evidențe privind relația dintre robustețe, trăsătură descrisă de Kobasa, și efectul său de stimulare a competenței SI.

Interacțiunea dintre psihic și SI este susținută și de influența imunității asupra stării psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stări psihotice. Relația dintre comportament și sistem imun Neuromodularea SI este ilustrată elocvent și de procesele de învățare comportamentală cu efecte asupra reactivității imunologice. Dovezile acumulate în această direcție vizează observarea efectelor de imunomodulație prin condiționări comportamentale. Condiționarea unui gust aversiv, ca formă clasică de condiționare, s-a utilizat în relevarea efectului comportamentului asupra SI la șoareci. Animalele din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substanță neutră (zaharina) și o substanță imunosupresivă. În momentul în care animalele la care s-a condiționat asocierea amintită au fost expuse doar la zaharină, s-a constatat depresia activității SI, cât și creșterea ratei de mortalitate. În cazul subiecților umani s-a demonstrat efectul culorii in condiționarea răspunsului imun. De exemplu, provocarea unei reacții dermatologice alergice prin injectarea unei substanțe alergene și asocierea ei timp de câteva zile cu o anumită culoare a siringii determină condiționarea reacției alergice doar la aceea culoare. Condiționarea reactivității SI la un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri. Intervenții comportamentale, cum sunt psihoterapia cognitiv-comportamentală, tehnici de imagerie dirijată, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditația, pot induce modificării la nivelul activității SI. Mecanismul condiționării SI este încă incomplet elucidat. Influența activității SI asupra comportamentului uman este ușor observabilă. Persoanele bolnave experiențiază stări de rău, de slăbiciune, dificultăți de concentrare, hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activitățile cotidiene. Aceste modificări nespecifice, dar prezente în marea majoritate a bolilor, au fost denumite comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat a fi rezultatul direct a funționării deficitare a SI ca și consecință a infecției (ex. hepatită, gripă). În ciuda schimbărilor majore pe care le-a indus cercetările de PNI în domeniul medical și cel al prevenției bolilor, multe întrebări majore își așteaptă încă răspunsul.

5.4. Infecția HIV/SIDA Interesul pentru PNI a crescut odată cu interesul pentru înțelegerea infecției HIV și evoluția în SIDA. Cazurile de recuperări miraculoase ale unor pacienți cu SIDA au fost întotdeauna însoțite de modificări majore în stilul de viață și în strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificări la nivelul sistemului imun. Astăzi, tehnicile de învățare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt frecvent încorporate în tratamentul pacienților cu SIDA, ca și consecință a acestor dovezi. Cauza maladiei secolului, cum mai este denumită SIDA, este retrovirusul HIV care cauzează o deficieță progresivă în competența SI (mai ales a limfocitele T), persoana devenind astfel vulnerabilă la o serie de infecții și forme de cancer. Originea virusului este încă incertă, dar există supoziții că acesta provine din Congo, datorită ingestiei de carne de maimuță infestată de către oameni. Identificarea la maimuțe a unui virus care atacă SI și cauzează o boală similară cu SIDA sugerează originea africană a virusului. Primul caz de persoană infectată a fost identificat în 1981. Datorită faptului că persoana era un bărbat homosexual boala a fost ințial denumită sindromul GRIDS (gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma roz (datorită bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii în 1982 și la o persoană cu hemofilie (boală de sânge care impune medicație pe bază produselor plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii și persoane cu statut social/profesional superior și orientare sexuală majoritară a determinat reformularea teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dată identificat în 1983, concomitent, în centrul din Atlanta, CDC și la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocată de virusul HIV a fost denumită sindromul imuno- deficienței achiziționate (sau dobândite), adică SIDA.

Prevalență Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estima numărul persoanelor purtătoare de virusul HIV în 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorită faptului că estimările precise sunt dificil, dacă nu imposibil de realizat, sunt vehiculate și statistici mult mai dramatice: între 40 și 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce este cert este că HIV/SIDA reprezintă o amenințare reală pentru o mare parte a populației globului. Viteza cu care se răspândește infecția pe mapamond a determinat specialiștii utilizarea termenului de pandemie și nu pe cel de epidemie. Se estimează că zilnic 16.000 de persoane se contaminează cu virusul HIV pe mapamond. În România sunt raportate 8000 de cazuri de infecții HIV. Africa deține numărul cel mai mare de persoane infectate și de bolnavi SIDA. În Africa subsahariană unul din 40 de adulți este seropozitiv iar în orașele mari se ajunge la un raport de unul din 3. În ultimii ani asistăm la apariția unui nou focar de infecție, și anume Europa de est. Situația din Rusia , Ukraina, și nu numai, a devenit deosebit de îngrijorătoare. Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de decese depășesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. România este țara cu cel mai mare număr de copii bolnavi de SIDA din Europa. Raportul între sexe în cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este în schimbare. Dacă în 1990 raportul bărbați-femei era de 90% bărbați și 10% femei, în doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% bărbați și 20% femei. In Africa raportul între sexe este aproximativ egal. Mod de transmitere Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamentală, prin comportament sexual, prin utilizarea acelor de seringă infestate sau a produselor de sânge, prin transfuzii de sînge, contact direct cu sânge infestat. Transmiterea are loc și prin placentă de la mamă la fât; transmiterea prin alăptare este încă controversată. Deci vorbim de o transmitere sexuală, sangvină și perinatală. Dacă acum două decenii transmiterea HIV se datora mai ales relațiilor homosexuale, injectării drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implică contact direct cu sângele, în ultimii ani situația s-a schimbat. Cauza principală de contaminarea o constituie relațiile heterosexuale neprotejate. Există date care indică un risc mai mare de contaminare prin relații sexuale de la bărbat la femeie decât invers; sexul anal reprezintă un risc crescut, precum și expunerile repetate, dar aceasta

nu înseamnă că infectarea nu poate să aibă loc ca urmare a unui singur contact sexual cu o persoană seropozitivă. Virusul NU SE TRNSMITE PRIN: • contacte cu persoane infectate (ex. îmbrățișări, sărut, atingeri) • salivă • secreție lacrimală, nazală • transpirație • strănut • alimente • utilizarea WC-ului public • obiecte de toaletă (piaptăn, săpun, prosop) • piscină • înțepături de insecte Diagnosticare Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinată imediat după infestare. Există un interval cuprins între 2 și 6 luni după infectare când anticorpii pentru virusul HIV sau virusul HIV nu pot fi detectați. În general, în primele trei-șase săptămâni după infectarea primară, în 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex. febră, faringită, diaree, noduli limfatici, iritații cutanate). Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasifică în trei categorii persoanele infectate: 1. persoane infectate HIV, asimptomatice 2. persoane infectate HIV, simptomatice 3. persoane cu boala SIDA

Forme de manifestare în boala SIDA SIDA poartă numele de sindrom datorită faptului că se manifestă printr-o sumă de boli ce duc la deces în aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot să rămână asimptomatice ani în șir. În general, se apreciază că durata medie de la HIV la SIDA este de 5-8 ani, dar există cazuri de persoane seropozitive care nu au dezvoltat boala în mai bine de un deceniu și jumătate. După declanșarea manifestărilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supraviețuire este de unul-doi ani. Sunt semnalate și cazuri care supraviețuiesc patru-cinci ani. Boala poate să debuteze cu febră, stare de oboseală cronică, diaree, pierdere în greutate. Complicația cea mai gravă în SIDA este demența care apare la 5%-15% dintre cazuri. Tabel 5.1 Indicatori SIDA • candidoze (trahee, bronhii, plămâni, esofag) • cancer cervical • pierderea vederii (citomegalovirusul retinian) • herpes simplex • encefalopatie • sindromul Kaposi • limfom (imunoblastic, creier, Burkit) • tuberculoză microbacteriană • pneumonii recurente • septicemie recurentă • toxoplasmoză cerebrală • demență Faptul că nu toate persoanele expuse virusului dezvoltă HIV, că nu toate persoanele seropozitive dezvoltă SIDA, diferențele individuale mari în perioada de evoluție de la HIV la SIDA, longevitatea diferită a persoanelor cu SIDA, vindecări miraculoase în anumite cazuri, sugerează rolul factorilor psihici în vulnerabilitatea sau rezistența fașă de infecția HIV și SIDA. 5.5. Asistarea psihologică a persoanelor seropozitive și a bolnavilor SIDA

Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezintă un eveniment de criză acută, cu atât mai mult cu cât acesta poate să apară în plină stare de sănătate. Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesară. În fața unui astfel de șoc, unele persoane copleșite de impactul emoțional negativ pot reacționa prin negare, continuându-și viața ca și cum nimic nu s-ar fi schimbat. Consecințele unei astfel de situații sunt în detrimentul persoanei în cauză, dar pot să reprezinte un risc major și pentru cele care vor avea relații sexuale cu cel/cea infectată. Alte reacții tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia, însingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoțiile pot să perturbe în așa măsură viața persoanei, încât să nu mai facă față rolul ei profesional, social, familial. Alteori depresia, spaima, stigma pot să fie atât de intense încât pot să determine actul suicidar. Frecvența suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare decât în populația non-clinică. Furia împotriva celui vinovat de contaminare poate să se transforme într-o agresivitate potențial criminală. Consilierea se justifică și prin nevoia de educație despre virusl HIV și SIDA, despre metodele de protecție sexuală, despre stilul de viață indicat de a fi adoptat. Persoana infectată trebuie să fie avizată că abuzul de alcool și consumul de droguri influențează negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexuală poate duce la recontaminare cu virusul HIV, situație în care SIDA se declanșează mult mai mai repede. Consilierea non-aderenței la tratament și a jocului cu destinul („dacă mi-e dat să mor, tot voi muri și dacă îmi voi lua medicamentele”) este crucială pentru supraviețuire. Mulți pacienți au nevoie de consiliere în vederea dezvăluirii diagnosticului celor apropiați: când este momentul oportun, cum să o facă. Exprimarea emoțională, a îngrijorărilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea de suport emoțional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individuală poate dublată de consilierea membrilor familiei care pot să experiențieze aceleași emoții negative. Unii pacienți solicită ajutor în vederea deciziilor legate de reproducere: posibilitatea de a avea copii, de a păstra sarcina sau nu; sau în aspecte ce țin de tulburări sexuale. Învățarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres management pot fi benefice pentru evoluția bolii. Există date încurajatoare privind impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie și de grup.

Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependența de alte persoane, dar și acceptarea morții inevitabile, a spitalizării sunt teme care pot fi abordate în anumite faze ale evoluției bolii în terapia bolnavilor SIDA. 5.6. Prevenția HIV/SIDA În ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actuală nu există un tratament specific pentru SIDA, care să vindece boala, după cum nu există un vaccin care să confere imunitate față de virusul HIV. În aceste condiții cu atât mai importantă este prevenirea infecției HIV. Programele de prevenție HIV/SIDA trebuie să vizeze: • informații corecte despre modul de transmitere a infecției HIV/SIDA • combaterea mitului de invulnerabilitate personală • comportamentul sexual neprotejat • comportamentul sexual promiscu • consumul de droguri și alcool • asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituția • responsabilitatea individuală • metode de protecție • accesibilitatea metodelor de protecție • fidelitate • abstinență sexuală Programele de prevenție trebuie adaptate în funcție de grupul țintă: 1. prevenția primară, se adresează comunităților largi și cuprinde mai ales elemente de informare, și educare a unor atitudini și comportamente protectoare. 2. prevenția secundară se adresează persoanelor/grupurilor de risc și au ca scop modificarea comportamentelor de risc 3. prevenție terțiară se adresează persoanelor infectate și vizează achiziționarea unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoțională la boală, cu probleme sociale în scopul reducerii recurențelor. 5.7. Metode de stimulare a imunității

Cercetătorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice asupra activității SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunității amintim: • relaxarea mentală • relaxarea fizică • exprimarea emoțională și autodezvăluirea • exercițiul fizic • grupurile de suport • stabilirea de scopuri și urmărirea lor • întărirea sentimentului de control • educarea gândirii pozitive și a optimismului • tehnica recurgerii la umor ca formă de coping cu stresul • tehnica de imagerie dirijată Simonton (în care pacienții sunt învățați să vizualizeze celulele imunitare „bune” și modul în care acestea luptă împotriva „invadatorilor” (viruși, celule canceroase), cum celulele imunitare câștigă bătălia și agenții invadatorii sunt eliminați din organism. Sunt necesare încă multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susține cu certitudine observația că tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influența în direcție pozitivă activitatea SI. SUMAR Modulul V abordează problematica psihoneuroimunologiei ca domeniu interdisciplinar de studiu a interacțiunii dintre sistemul imun și sistemul nervos, stres, emoții și comportament. Sunt prezentate structura și funcțiile SI, relația dintre infecția HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infecției HIV, răspândirea pe glob, formele de manifestare ale bolii SIDA. În finalul modulului sunt redate metodele de prevenție a infecției HIV, de asistare psihologică a persoanelor seropozitive și de stimulare a activității SI.