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Le traitement chirurgical des fractures de la palette humérale chez l’adulte

Surgical treatment of the humeral pallet fractures in adults

Redouane Hani1,&, Mustapha Nekkaoui1, Mohammed Kharmaz1, Mohamed El Ouadghiri1, Abdou Lahlou1, Mly Omar Lamrani1,
Ahmed El Bardouni1, Mustapha Mahfoud1, Mohamed Saleh Berrada1

1Service de Chirurgie Orthopédique, CHU Rabat, Ibn Sina Hospital, Maroc

&Corresponding author: Redou ane Hani, Service de Chirurgie Orthopédique, CHU Rabat, Ibn Sina Hospital, Maroc

Mots clés: Fracture, palette humérale, ostéosynthèse

Received: 19/09/2016 – Accepted: 17/10/2016 – Published: 20/02/2017

Résumé
Le traitement des fractures de la palette humérale repose principalement sur la chirurgie de reconstruction par ostéosynthèse . On a colligé dans
nos archives 40 cas de fracture de la palette humérale au service de traumatologie -orthopédie de CHU IBN SINA d e RABAT du mois JANVIER 2012
au mois de DECEMBRE 2014, dont le but est de montrer les particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives de ces fractu res; ainsi que les
difficultés de prise en charge de ces fractures complexes et d’évaluer les résultat s. On a noté une nette prédominance masculine (75 % des cas)
avec un âge moyen de 35 ans. Les étiologies sont dominées par accidents de la voie publique (56 %). Tous nos patients ont été hospitalisés par le
biais des urgences puis opérés. Le type C selon l a classification de MÜLLER et ALLGOWER(A.O) est le plus fréquent : 62,5% des cas .les lésions
associées sont assez fréquents (52,5%) dans le cadre d’un poly -traumatisme. Tous nos patients ont été opérés (100% des cas) via un bord
postérieur dans 70 % des c as. Ce geste comprenait une réduction puis ostéosynthèse par plaque de LECESTRE dans 82,5% des cas. Nos résultats
sont de 85,5 % de bons et moyens résultats, conformément aux données de la littérature. La prise en charge de ce type de frac ture est basée su r
une réduction anatomique parfaite, par un montage solide qui doit permettre une rééducation précoce garante d’un bon résultat fonctionnel.

The Pan African Medical Journal. 2017;26:79. doi:10.11604/pamj.2017.26.79.10781
This article is available online at: http://www.panafrican -med-journal.com/content/ article/26/79/full/

© Redouane Hani et al. The Pan African Medical Journal – ISSN 1937 -8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, a nd reproduction in any medium, provided the original
work is properly cited.

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Published in partnership with the African Field Epidemiology Network (AFENET). (www.afenet.net)

Case series
Open Access

Page number not for citation purposes 2 Abstract
The treatment of humeral pallet fractures is mainly based on reconstruction surgery with osteosynthesis. We collected the dat a of 40 patients with
humeral pallet fracture from our archives in the Department of Orthopaedics and Traum atology at the Ibn Sina University Hospital, Rabat from
january 2012 to december 2014. The aim of our study was to highlight the clinical, therapeutic and evolutionary features of t hese fractures as well
as the challenges in managing these complex fracture s and in evaluating the results. There was a clear male predominance (75% of cases) with an
average age of 35 years. Etiologies were dominated by road accidents (56%). All our patients had an emergency hospital admiss ions and
underwent surgery. Type C frac ture, according to MÜLLER and ALLGOWER (A.O) classification was the most frequent: 62.5% of cases. Associated
lesions were fairly frequent (52.5%) in polytraumas. All our patients underwent surgery (100% of cases), via posterior border in 70% of cases.
This procedure included reduction and then osteosynthesis using a Lecestre -type plate in 82.5% of the cases. Our results were good and average
in 85.5% of cases, according to literature data. The management of this type of fracture is based on perfect anatomi c reduction, a solid assembly
which should allow an early reeducation resulting in good functional result.

Key words: Fracture, humeral pallet, osteosynthesis

Introduction

Les fractures de la palette humérale sont définies par les fractures
situées entre l’insertion distale du muscle brachial antérieur et
l’interligne articulaire du coude et sont classées dans les fractures
de l’extrémité inférieure de l’humérus [ 1]. Les fractures de
l’extrémité distale de l’humérus (FEDH) représ entent 1 à 2% des
fractures de l’adulte selon Morrey [ 2], ils peuvent être extra – ou
intra-articulaires. Dans ce dernier cas, elles peuvent être complexes
du fait d e la c omminution et/ou de l’état porotique de l’os. Leur
habituelle complexité anatomique a longtemps conditionné la
diversité de leurs traitements, et leur prise en charge demeure
encore très difficile [ 3]. Si le traitement orthopédique reste parfois
de mise pour les fractures non déplacées, ou exceptionnellement,
pour les grands fracas, la chirurgie est considérée aujourd’hui
comme le traitement privilégié. Elle doit préférer l’ostéosynthèse la
plus stable possible, afin d’éviter tout démontage et permettre une
mobilisation précoce, seul moyen d’éviter une raideur du coude,
complication la plus fréquente.

Méthodes

Nous rapportons une étude prospective de 40 cas de fractures de
l’extrémité distale de l’humérus traitées chirurgicalement et suivies
au Service de chirurgie orthopédique et traumatologie CHU IBN
SINA RABAT Maroc sur une période de 3 ans du janvier 2013
jusqu’ au décembre 2015. Les patients étaient inclus dans l’étude
selon les critères suivants: la survenue d’une fracture de l’extrémité distale de l’humérus, non pathologique, chez des patients de plus de
16 ans. L’objectif de l’étude est d’évaluer et analyser l es résultats
fonctionnels ainsi que les complications après un traitement
chirurgical conservateur chez les patients de plus de 16 ans.

Résultats

L’âge de nos patients variait entre 17 et 77ans. La moyenne d’âge
globale de survenue de la fracture humérale est de 38 ans. La
moyenne d’âge des femmes est de 45 ans, celles des hommes et de
35 ans. On note que le taux de fractures est plus élevé chez les
patients entre 17ans et 30 ans (40%), avec 32% entre 30 -50ans
ans et 20 % entre 50 -70 ans et 8% entre 70 -77ans. Les atteintes
les plus fréquentes se voient chez des sujets de la deuxième à la
troisième décade, ceci veut dire que c’est la population jeune qui est
la plus exposée. L’étude comprend 30 hommes (75%) 10 femmes
(25%) pour soit un sex -ratio homme – femme de 1/3 la
prédominance masculine est significative. Dans notre série le côté
dominant été le côté droit chez 30 patients soit un pourcentage de
75%. Dans notre série, prédomine l’atteinte du côté droit dans 22
cas soit un pourcentage de 55% par rapport à 17 cas au côté
gauche soit un pourcentage de 42%. Seul un Sujet ayant présenté
une atteinte bilatérale. La cause la plus fréquente des fractures de
la palette humérale est représentée par les accidents de la voie
publique avec un pourcentage de 56% de l’ensemble de 40 cas,
suivis par les agressions avec un pourcentage de 20% et les chutes
avec pourcentage de 13%, les accidents du sport représentent
11%. Dans notre série, on note une prédominance de l’impact direct

Page number not for citation purposes 3 dans la genèse des fractures de la palette humérale (65%), alors
que le mécanisme indirect est retrouvé dans 14 cas soit 35% des
cas, ceci est expliqué par la fréquence des accidents de la v oie
publique et les agressions. Tous nos patients se sont présentes aux
urgences avec une attitude du traumatisé du membre supérieur
avec coude en semi -flexion a 90°. L’ouverture cutanée a été classée
selon la classification de CAUCHOIX et DUPARC. Elle a é té notée
chez 15 patients (37.5%). Aucune lésion vasculaire n´a été
rapportée, Nous avons relevé 2 cas de paralysie du nerf radial.

Dans notre étude pour classer les 40 cas de fractures de la palette
humérale on a adopté la classification de l’AO. Elle d istingue les
fractures articulaires et extra articulaires pures en 3 catégories
(A,B,C) . A : fracture extra -articulaire, B : fracture articulaire
partielle, C : fracture articulaire totale ( Figure 1 ). Ains i on peut
constater la prédominance des fractures sus et inter condyliennes
qui représentent 63% des cas de notre série, suivies des fractures
supra condyliennes 25% ; alors que les fractures parcellaires
articulaires sont plus rares, observés seulement ch ez 12% des
patients. Tous nos patients ont été traités chirurgicalement par la
voie d’abord postérieure avec une ostéotomie de l’olécrane. La
fixation par plaque de LECESTRE seule ou associée à d’autres
matériels (une plaque 1/3 tube et ou vissage et ou em brochage)
était la méthode la plus utilisée avec un pourcentage de 82,5% de
l’ensemble des matériaux utilisé, suivie par l’embrochage seul dans
7,5% des cas ( Figure 2 ).

Le drainage et l’antibio -prophylaxi e étaient systématiques chez tous
les patients, en plus d’une immobilisation par une attelle plâtrée
brachio -antébrachiale maintenue en moyenne 3 semaines jusqu’à
l’atténuation des phénomènes douloureux et inflammatoires. Un cas
de fistulisation du site op ératoire (fistule ramenant des sérosités au
niveau de la face postérieur du coude) a été observé un mois après
l’intervention chez un patient âgé de 41ans, diabétique, ayant
régressé après l’administration d’un traitement antibiotique adapté.
Un autre cas d’infection du site opératoire chez un patient âgé de
37ans sans antécédents particuliers. 2cas de paresthésie du nerf
ulnaire, qui peuvent être expliqué par la neurolyse extensive. Dans
notre série on a trouvé 09 cas de raideurs soit 22,5 % des cas dont
4 cas ont bénéficié d’une arthrolyse chirurgicale, sachant que Le
coude est une articulation qui supporte mal l’immobilisation. Les
causes qui peuvent être à l’origine de cette raideur : une
immobilisation prolongée, la complexité de la fracture, ou l’absen ce
de rééducation. On note dans notre série 07cas de cal vicieux soit
17,5% des cas, ceci est dû à un défaut de la réduction des fractures complexes, ainsi que la difficulté de retrouver les repères osseux.
On note la présence de 2 cas de pseudarthrose soi t 5%, (1 cas de
pseudarthrose septique). L’arthrose post traumatique est la rançon
tardive de toute fracture articulaire imparfaitement réduite, dans
notre série on a constaté 8 cas d’arthrose du coude ( Figure 3).

Discussion

La plupart des auteurs rapportent dans leurs séries la nette
prédominance de la lésion chez la population jeune et de sexe
masculin. L’étude du registre national Ecossais nous apporte des
données épidémiologiques très intéressantes [ 4] par l’importance de
la population étudiée (595 000 personnes). L’incidence globale
retrouvée des fractures de l’humérus distal est de 5.7/100000/an
avec une distribution bimodale : le premier pic d’incidence se situe
chez l’homme de 12 à 19 ans, le deuxi ème pic se retrouve chez la
femme de plus de 80 ans ( Figure 2 ). Il est trouvé un âge moyen de
fracture de 36.8 ans (12 -87) chez l’homme et de 59.7 ans (13 -99)
chez la femme. On note une discordance entre le s résultats des
différents auteurs concernant la prédominance du côté droit ou
gauche. Pour les circonstances du traumatisme, on note la
prédominance des accidents de la voie publique dans notre étude,
alors que l’étiologie principale dans les autres série s est représentée
par la chute. On constate que dans toutes les séries étudiées les
fractures sus et inter -condyliennes (type C) sont les plus fréquentes
des fractures de la palette humérale, suivies par les fractures supra –
condylienne (type A). Aussi, nos résultats sont en accord avec ceux
décrits par les différentes séries. L´aspect clinique se résume à un
gros coude douloureux masquant la palpation des repères normaux
classiques que sont la ligne de Hunter (ligne joignant l´olécrâne aux
épicondyles, coud e en extension) et le triangle isocèle de Nélaton
(surface cutanée déterminée par la position respective de l´olécrâne
et des épicondyles, coude en flexion [ 1]. Le diagnostic repose sur
l´analyse des clichés du coude de face en extension et de profil à
90° de flexion. Ces clichés sont cependant souvent de mauvaise
qualité en raison du caractère très algique de la fracture ne
permettant pas la réalisation d´incidences orthogonales correctes,
chez un patient immobilisé dans une attelle. Ils seront souvent
refaits au bloc opératoire [ 4]. Le scanner devient de plus en plus
systémat ique, notamment pour les fractures articulaires. Chez
l´adulte, l´échographie n´a pas sa place dans le diagnostic positif.
En revanche, à distance, en association avec l´IRM, elle participe au
bilan lésionnel ligamentaire [ 1]. La complexité anatomique de

Page number not for citation purposes 4 l’extrémité inférieure de l’humérus, la comminution souvent
fréquente de ces fractures, ainsi que la proximité du nerf radial et
cubital associées à la multiplicité des formes anatomopathologiques
sont autant de raisons qui font que ces fractures posent un réel
problème thérapeutique pour le chirurgien traumatologue. Si le
traitement orthopédique reste parfois de mise pour les fractures non
déplacées, ou exceptionnell ement, pour les grands fracas, la
chirurgie est considérée aujourd’hui comme le traitement privilégié.
Elle doit préférer l’ostéosynthèse la plus stable possible, afin d’éviter
tout démontage et permettre une mobilisation précoce, seul moyen
d’éviter une r aideur du coude, complication la plus fréquente. Les
ostéosynthèses par broches ou vis isolées ou association des deux
ont été progressivement abandonnées du fait de leur précarité et,
depuis le consensus de la table ronde de la SOFCOT de 1979 [ 5],
les montages par plaques vissées sont reconnus comme étant le
traitement de choix. Cependant, le type et la localisation optimale
des plaques restent un sujet de controver se [5].

Depuis 1992 une plaque en Y a été mise en place « jambes vers le
bas » appelée « plaque Lambda ». Les qualités biomécaniques de
cette plaque ont été démon trées par Fornasiéri et al. en 1997 [ 6], si
bien que depuis 1992 nous l’utilisons chaque fois que nécessaire
dans les fractures de l’extrémité distale de l’humérus quelles soient
articulaires, extra -articulaires ou diaphyso -métaphysaires [ 3]. Le
taux de déplacement fracturaire avec démontage était de 14% dans
notre série, il a intéressé cinq patients. Le symposium de la SOFCOT
en 2007 souligne un taux comparable de 16 %. Les études les plus
récentes, respectant les principes, à présent connus, d’une
ostéosynthèse stable, montrent des taux inférieurs variant entre 0
% et 10 % [ 7]. Notre série présente un taux d’infection de 5% qui
est comparable à celui de la majorité des séries étudiées, 5 % chez
Raiss [ 8] et 8 % chez Lahdidi [ 9]. Ces infections peuvent être dues
selon Jupiter au délai d’intervention ainsi que sa durée et les
modalités d’ostéosynthèse (plus grande fréquence d’infection après
ostéosynthèse par plaque) [ 10]. La pseudarthrose a été observée
dans 5% des cas, tout comme en témoigne l’ensemble des séries
nationales et étrangères, 5,1% pour Nedellec et 3,6% pour Raiss.
Un montage peu rigide en est bien souvent la cause principale . Le
nerf le plus fréquemment atteint est le nerf ulnaire, ce qui concorde
avec nos résultats : 2 cas de paresthésie du nerf ulnaire. Raiss [ 8] a
décrit 8 cas de lé sions nerveuses du nerf ulnaire, alors qu’OBERT
[11] en a relevé 6 cas. L’atteinte du nerf ulnaire est due à son
anatomie qui le rend particulièrement vulnérable d ans cette région.
La raideur a été trouvée dans 23,63% des cas chez Raiss, 16% chez
Roques, 20% chez Obert, 8% chez Lahdidi, la fréquence des raideurs dans la majorité des séries reste notable, notre série a noté
09cas de raideurs avec une fréquence de 22, 5%, cette fréquence
qui reste assez importante est en rapport avec non suivie de la
rééducation par les patients. Nos résultats étaient satisfaisants dans
85%, un taux qui rejoint les résultats trouvés par Jupiter (77%) et
Saragaglia (68%), ce qui confirme en accord avec la littérature
l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale des fractures de la
palette humérale dont le pronostic fonctionnel repose sur la
restitution anatomique parfaite et les possibilités de mobilisation
précoce.

Conclusion

Les fractures de la palette humérale sont de plus en plus
fréquentes, ceci est en rapport avec l’augmentation de s accidents
de la voie publique et leur violence. Le traitement chirurgical , par un
abord postérieur de préférence, reste difficile compte tenu de la
comminution souvent rencontrée, c’est pour cette raison que seule
une ostéosynthèse solide et stable perm et la restitution anatomique
du coude, en adaptant les indications aux types de fractures et en
utilisant une technique plus codifiée, pour permettre une
rééducation précoce, meilleur garant de la récupération de la
fonction du coude.

Etat des connaissance s actuelles sur le sujet
 Fractures fréquentes du sujet jeune;
 Prise en charge souvent difficile;
 Complications assez fréquentes.

Contribution de notre étude à la connaissance
 La plaque Lecestre est l 'option de choix de
l'ostéosynthèse des fractures sus et intercondyliennes;
 La raideur reste la complication redoutable des fractures
articulaires de la palette humérale;
 Le pronostic fonctionnel repose sur la restitution
anatomiqu e parfaite et la mobilisation précoce.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Page number not for citation purposes 5 Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Figures

Figure 1 : Fracture sus et intercondylienne de la palette humérale
Figure 2 : Ostéosynthèse par plaque externe type Lecestre et
plaque 1 /3 tube associée à un vissage condylaire
direct+embrochage haubanage de l’olécrane
Figure 3 : Les résultats fonctionnels de cette patiente à 2 ans sont
satisfaisants avec une bonne récupération des amplitudes du coude,
sans douleur

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Figure 1 : Fracture sus et intercondylienne de la palette
humérale

Figure 2 : Ostéosynthèse par plaque externe type
Lecestre et plaque 1 /3 tube associée à un vissage
condylaire direct+embrochage haubanage de l’olécrane

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Figure 3 : Les résultats fonctionnels de cette patiente à 2 ans sont satisfaisants avec
une bonne récupération des amplitudes du coude, sans douleur