„Indicații de tratament în Hallux Valgus” COORDONATOR ȘTIINȚIFIC, Prof. univ. Dr. Radu Rădulescu ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC, Asist. univ. Dr. Dragoș… [626812]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMA CIE
“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
„Indicații de tratament în Hallux Valgus”

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC,
Prof. univ. Dr. Radu Rădulescu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC,
Asist. univ. Dr. Dragoș Rădulescu

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 4
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
Capitolul I: EMBRI OLOGIA ȘI DEZVOLTAREA OASELOR ………………………….. ………………………….. …. 7
1.1. Embriologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 7
1.2. Creșterea și dezvoltarea oaselor ………………………….. ………………………….. …………………….. 8
Capitolul II: ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 9
2.1.Osteologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 9
2.1.1.Oasele metatarsiene – caracteristici generale ………………………….. …………………………. 10
2.1.2. Falangele – caracteristici generale ………………………….. ………………………….. …………… 11
2.1.3. Oasele sesamoide ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 11
2.2. Artrologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 12
2.2.1. Articulația tarsometatarsiană ………………………….. ………………………….. …………………. 12
2.2.2. Articulațiile intermetatarsiene ………………………….. ………………………….. ……………….. 14
2.2.3. Articulațiile metatarsofalangiene ………………………….. ………………………….. ……………. 14
2.2.4. Prima articulație metatarsofalangiană ………………………….. ………………………….. ……… 15
2.2.5. Articulațiile interfalangiene ………………………….. ………………………….. ……………………. 16
2.3. Miologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 16
2.3.1. Aponevroza plantară ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 16
2.3.2. Fascia dorsală a piciorului ………………………….. ………………………….. ……………………… 17
2.3.3. Mușchii piciorului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 17
2.4. Inervația piciorului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 21
2.5. Vascularizația piciorului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 22
Capitolul III: HALLUX VALGUS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 24
3.1 Biomecanică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 24
3.1.1. Biomecanica primei raze a piciorului ………………………….. ………………………….. ……….. 24
3.2. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 25
3.3 Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 27
3.4 Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 28
3.5 Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
3.6 Eval uarea clinică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 31
3.7 Podoscopia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 34
3.8. Evaluarea radiologică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 35

Capitolul IV: INDICAȚII DE TRATAMENT ………………………….. ………………………….. …………………. 40
4.1. Tratamentul conservator ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 40
4.2. Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 40
4.3. Procedurile de țesuturi moi ………………………….. ………………………….. …………………………. 42
4.4.Osteotomiile ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 45
4.4.1.Tehnica Chevron -Austin ………………………….. ………………………….. ………………………… 45
4.4.2.Tehnica Mitchell ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 46
4.4.3. Tehnica Scarf sau în Z ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 47
4.5. Artroplastia Keller ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 48
4.6. Artrodeza articulației metatarsofalangiene I ………………………….. ………………………….. …… 49
4.7 Reabilitarea fizică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 50
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 52
Capitolul V: Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 53
5.1 Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 54
CAPITOLUL VI : Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………. 55
CAPITOLUL VII: Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 57
7.1 Evaluarea pacienților în funcție de sex ………………………….. ………………………….. ……………. 57
7.2 Evaluarea vârstei medii de diagnostic și tratament a pacienților ………………………….. ……….. 58
7.3 Evaluarea pe grupe de vârstă a pacienț ilor ………………………….. ………………………….. ………. 59
7.4. Analiza frecvenței antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus ………………………….. .. 60
7.5 Evaluarea frecvenței asocierii bolilor articulare degenerative – poliartrita reumatoidă ………. 61
7.6 Evaluarea frecvenței durerii la momentul diagnosticului ………………………….. …………………. 62
7.7. Evaluarea frecvenței hipermobilității razei I ………………………….. ………………………….. ……. 63
7.8 Evaluarea radiologică și analiza variabi lelor ………………………….. ………………………….. ……… 64
7.9 Evaluarea indicațiilor de tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. …. 67
7.10 Metode de fixare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 74
7.12 Complicațiile postoperatorii ………………………….. ………………………….. ……………………….. 75
7.13 Evaluarea rezultatelor postoperatorii ………………………….. ………………………….. …………… 78
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 79

4
PARTEA GENERAL Ă
Introducere
Hallux valgus constituie cea mai frecven tă patologie a ant epiciorului, fiind deseori
întâlnită la femei și foarte rar la bărbați. Hallux valgus reprezintă proeminența m edială a
capului metatarsianului I, asoci ată cu devierea laterală a halucelui , și implică afectarea
structurilor o soase, capsulare, ligamentare și musculare de la nivelul primei articulații
metatarsofalangi ene. Articulația implicată în acest proces patologic are rol cheie atât în
echilibru , cât și în locomoție și alte activități care implică ortostatism .
Datorită rolului cheie în echilibru, locomoție și alte activități care implică ortostatism ,
deformarea primei articulații metatarsofalangiene are un impact major asupra calității vieții.
În evoluție apar durerea și imposibilitatea purtatului de pantofi eleganți, ascuțiți sau cu toc
(în special la femei ).
Hallux valgus asociază dizabilitate funcțional ă prin: apariția durerii, calusurilor,
alterarea mersului și a echilibrului, asociind chiar precipitări de la același nivel în cazul
pacienților vârstnici. Astfel, hallux valgus este o patologie complexă, care afectează calitatea
vieții pacientului la nive l fizic, estetic, dar și psihic -emoțional.
În ceea ce privește etiologia există două puncte de vedere contradi ctorii – că hallux
valgus se dez voltă în urma purtatului de pantofi ascuțiți, necorespunzăto ri mărimii și formei
piciorului, sau cu toc, și că etiologia cuprinde cauze ereditare, congenitale, biomecanice sau
traumatice, independente de purtatul de pantofi ascuțiți, necorespunzători sau cu toc. În
sprijinul acestor teorii au fost publicate numeroase studii si articole. Root ( 1977 ) a declarat
ca h allux valgus este o deformare dobândită, cauzată de mecanisme anormale la nivelul
primei articulații metatarsofalangiene. Cauza poate fi multifactorială – biomecanica
modificată a articulației, trauma repetată, prezența artritei sau a altor patologii de fo rmă ale
piciorului. Tipul de încălțăminte purtat reprezintă un factor care contribuie la dezvoltarea
acestei patologii l a nivelul unui picior predispus (Root , Weed, & Orien, 1977) .
În ceea ce privește prevalența în populația generală s-a realizat un studiu meta -analitic
în anul 2010 . De menționat este că în cadrul studiului au fost excluse cazurile care prezentau
alte deformări ale piciorului sau boli aso ciate precum artrită reumatoidă și diabet zaharat,
analizându -se astfel doar cazurile de hallux valgus în populația considerată sănătoasă.
Rezultatele studiului arată că în rândul adulților cu vârsta cuprinsă între 18 -65 ani prevalența
este de 23%, iar în rândul adulților cu vârsta peste 65 de ani prevalența este de 35,7%. Se

5
constată astf el o creștere a prevalenț ei direct proporțional cu vârsta. În ceea ce privește sexul
pacienților, s -a constatat o prevalenț ă crescută în rândul femeilor – 30%, comparativ cu
bărbații – 13% (Nix, Smith, & Vicenzino, 2010 ).
Nu există prevenție specifică asociată acestei patologii . Tratamentul cuprinde atât
proceduri conservatoare, cât și chirurgicale. Încă din anul 1800 a început dezvoltarea
tehnicilor chirurgicale utile în hallux valgus. În prezent există peste 150 de tehnici
chirurgicale, o serie dintre ele fiind doar teoretice sau prea puțin studiate și practicate.
Rolul chirurgiei în hallux valgus este de a restabili funcționalitatea articulației, de a
ameliora durerea și disconfortul, de a îmbunătăți calit atea mersului, și nu în ultimul rând, de a
oferi un aspect estetic corespunzător. Intervențiile cu viză pur estetică sunt extrem de rare
(Azar, Canale, & Beaty, 1992) .
În lucrarea de față sunt descrise principal ele metode de tratament actuale. De
asemenea sunt cuantificate indicațiile, contraindicațiile, rezultatele, cât și complicațiile
acestora, pentru a stabili criterii de tratament în funcție de anumite aspecte clinice și
radiologice ale patologiei diagnosti cate.
Tratamentul conservator al afecțiunii constă în modificarea tipului de încălțăminte
purtată, aplicarea plasturilor la nivelul proeminenței pentru a evita conflictul local în
momentul în care pacientul este încălțat, kinetoterapie, ajustarea activi tăților zilnice –
profesionale, fizice sau sportive și utilizarea de susținătoare plantare în cazul coexistenței
altor patologii de formă ale picior ului, cum ar fi piciorul plat.
Tehnicile chirurgicale utilizate în hallux valgus sunt complexe și în plin proces de
perfecționare pentru a fi eficiente. Este necesară selecționarea tehnicii optime de tratament
chirurgical în funcție de particularitățile fiecărui caz.
Tratament ul chirurgical cuprinde proceduri adresate țesuturilor moi adiacente
(capsulotomiile și tenotom iile), osteotomii, artroplastia Keller și artrodeza articulației
metatarsofalangiene I . Procedeele adresate țesuturilor moi adiacente pot fi utilizate ca
monoterapie, sau în combinație cu procedeele osoase. Procedura folosi tă în pr ezent se
numește Schede , și asociază . Osteotomiile se pot realiza la nivelul capului – tehnica Austin
sau Chevron, tehnica Mitchell, diafizei – tehnica Scarf sau osteotomia în Z, bazei
metatarsianului I , sau falangei proximale – tehnica Akin. De asemene a, de o importanță
deosebită în succesul tehnicii operatorii o are metoda de fixare. Amin tim ca metode de fixare:
Mini T ightRope, ș uruburile de titan Herbert și broșele Kirschner.
În vede rea indicațiilor de tratament , se încearcă stabilirea unor criterii bine definite
care să indice sau să contraindice o anumită tehnică. Indicația de tratament trebuie să fie

6
individualizată de la caz la caz, analizând atent avantajele si dezavantajele tehnicii. Indicația
de tratament are la bază istoricul pacientului, exa menul clinic și examenul radiologic, la care
se pot adăuga, particular, metode de diagnostic și tratament ale patologiilor coexistente.
De asemenea, de o impo rtanță deosebită este reabilitarea fizică pos toperatorie, care
are rolul de a consolida rezultatele intervenției chirurgicale și de a îmbunătăți rezultatele
acesteia pe termen lung, restabilind funcționalitatea primei raze a piciorului.
Studiul realizat în cadrul clinicii de Ortopedie -Traumatologie a Spitalului Universitar
de Urgență Bucureș ti descrie metodele de tratament pentru hallux valgus utilizate în această
clinică și rezultatele analizei retrospective a cazurilor diagnosti cate și tratate în perioada
2015 -2018, totalizând un număr de ….. cazuri. Studiul își propune evidențierea unor indicații
de tratament bine stabilite, care să stea la ba za raționamentului alegerii teh nicii chirurgicale
potrivite, în mod individualizat, la fiecare pacient, în funcție de aspectul clinic și radiologic,
severitatea patologiei, deformări le piciorului și comorbiditățile asociate când este cazul,
timpul de recuperare postoperatorie, cât și frecvența și severitatea complicațiilor
postoperatorii, dar și de particularitățile cazului, considerându -se extrem de importantă o
abordare individualizată a fiecărui pa cient.

7
Capitolul I: E MBRIOLOGIA ȘI DEZVOLTAREA OASELOR
1.1. Embriologie
În porțiunea ventro -laterală a t runchiului, spre sfârșitul săptă mânii a patra de
dezvoltare intrauterină, apar niște proeminențe care reprezintă primordiile membrelor.
Acestea derivă din mezenchim sub forma unui centru mezenchimal care va fi acoperit de
celule ectodermice cuboidale. La nivelul marginii distale a membrelor ectodermul formează
creasta ectodermică apicală care va induce formarea zonei de progresie la nivel ul
mezenchi mului, cu celule nediferențiate (Sadler, 2008) .
În săptămâna a șasea de dezvoltare intrauterină se pot identifica părțile componente
ale membrelor separate între ele de canale de constricție. Distal primordiile se aplatizează de
fiecare parte formând mâna și laba piciorului. Creasta ectodermică apicală se va împărți în
cinci, luând astfel naștere degetele. Dezvoltarea lor este influențată de următoarele:
condensarea mezenchimului, formarea șanțurilor radiale interdigitale cartilaginoase și
dispariția țesutului interdigital (Sadler, 2008) .
Dezvoltarea membrelor inferioare în viața intrauterină începe cu aproximativ două
zile după cea a membrelor superioare. În săptămâna a șaptea de sarcină membrele suferă
rotații diferite, astfel încât membrele inferioare vor fi deplasate spre me dial cu o rotație de 90
de grade , realizându -se astfel dispunerea mușchilor extensori anterior și a celor două haluce
medial (Sadler, 2008) .
Primele modele osoase sunt alcătuite din cartilaj hialin ș i apar în c ursul săptămânii a
șasea de dezvoltare intrauterină. Ulterior se vor forma articulațiile la nivelul zonelor de
condensare. Cavitățile articulare apar prin procesul de apoptoză, iar capsula articulară ia
naștere din celulele înconjurătoare (Sadler, 2008) .
Rețeaua arterială a membrului inferior ia naștere sub forma unui plex capilar pe partea
dorsală a arterei ombilicale și la nivelul arterei iliace interne. Din acest plex se formează
artera axială care va forma ulterior rețeaua capilară plantară. Art era femurală se dezvoltă din
artera iliacă externă și se termină la dorsal, la nivelul piciorului. În timpul dezvoltării
embrionare artera axială și cea femurală comunică prin numeroase ramuri la nivelul
membrului inferior. Din artera axială vor lua nașter e arterele popliteală și peroneală (Moore,
1968) .
La finalul perioadei embrionare debutează osificarea encondrală, a extremităților.
Centrii primari de osificare sunt prezenți în săptămâna 12 de sarcină la nivelul oaselor lungi.

8
Centrul primar de osificare este localizat la nivelul diafizei și de la acest nivel progresează
osificare encondrală spre extremitățile modelelor osoase cartilaginoase (Sadler, 2008) .
De obicei diafizele sunt osificate la na ștere, iar epifizele au structură cartilaginoasă.
La nivelul epifizelor apar ulter ior centri de osificare. Între centrii de osificare diafizari și cei
epifizari există o porțiune de țesut cartilaginos care reprezintă cartilajul de creștere. Când osul
atinge lungimea maximă, cartilajul de creștere dispare, iar epifizele se unesc cu diafi za. În
general oasele lungi au la fiecare extremitate câte un cartilaj de creștere, cu excepția
falangelor, care deși sunt oase lungi, au un singur cartilaj de creștere (Sadler, 2008) .
Aponevroza plantară se dezvoltă din blastem bine delimitat, sub forma unor l inii de
celule fasciale. Aceste linii vor repreze nta aponevroza rudimentară care este localizată
subcutanat, la nivelul plantei. Poziția lin ilor celulare longitudinale ale aponevrozei plantare
corespunde tracturilor medial și lateral ( tibial și fi bular ) ale acesteia. Fibrele transverse apar
ulterior în evoluția embrionului. Primele celule fasciale vor determina creșterea fibrelor
transversale perpendicular pe cele longitudinale (Dylevsky, 1989) .
În timpul dezvoltării, aponevroza plantară intră în co ntact cu următoarele structuri:
fibrele tendoanelor flexorilor, articulațiile metatarsofalangiene, fascia septurilor interosoase,
fascia piciorului și țesutul subcutanat de la nivelul piciorului. Str ucturile menționate vor fixa
aponevroza plantară a nivelul piciorului. Linia longitudinală a aponevrozei plantare se va fixa
la nivelul capsulelor articulațiilo r metatarsofalangiene, pe părțile plantară și laterală
(Dylevsky, 1989) .
1.2. Creșterea și dezvoltarea oaselor
Toate cele 5 metatarsiene se dezvoltă din 2 centri de osificare. Centrii primari apar la
nivelul diafizelor metatarsienelor II -IV înaintea centrilor primari de osificare de la nivelul
diafizelo r metatarsienelor I si V. Centrii secundari apar la nivelul capului metatarsienelor, cu
excepția metatarsianului I, unde centrul secundar de osificare apare la nivelul bazei. Uneori
apar centri de osificare la nivelul capului metatarsianului I si la nivelul tuberozității
metatarsianului V (Draves, 1986) .
Toatele falang ele piciorului se dezvoltă din doi centri de osificare. Primii care apar
sunt centrii primari ai falangelor distale, localizați la nivelul diafizelor. Ulterior apar centrii
primari ai falangelor proximale, urmați de centrii primari ai falangelor mediale. Centrii
secundari apar la nivelul bazei falangelor, încep ând de la vârst a a de 2 ani, până la 8 ani.
Fuziunea falangelor distală și medială poate să a pară în jurul vârstei de 18 ani (Draves, 1986) .

9
Capitolul II: ANATOMIE
2.1.Osteologie
Principala funcție a piciorului este de a susține corpul în timpul locomoției și al
ortostatismlui. În poziție anatomică, când piciorul este îndreptat spre anterior, între picior și
gambă există un unghi drept. În poziție neutră se păstrează unghiul drept între picior și
gambă, dar piciorul este u șor în abducție (Hetherington, 1994) .
Oasele componente ale piciorului sunt: calcaneu, talus, navicular, 3 cuneiforme,
cuboid, 5 metatarsiene și 14 falange ( Figura 1 ). Aceste 26 de oase sunt organizate astfel în
tars, metatars și falange. Cele 7 oase ale tarsului – calcaneu, talus, navicular, 3 cuneiforme si
cuboid – sunt oase scurte care se articulează cu metatarsienele. Cele 5 metatarsiene au rol
principal în a susține încărcarea corpului si formează baza degetelor. Structura scheletică a
degetelor este formată de falange (McMinn, Hutchings, & B.M, 1986)

Figura 1 : Anatomia oaselor piciorului
(imagine adaptată după (http://anatomycorner.com/main/wp –
content/images/foot_numbered_labeled.jpg) )
Din punct de vedere funcț ional, oasele piciorului pot fi împărțite în oasele posterioare
ale piciorului ( calcaneu și talus ), oasele mediale ale piciorului ( navicular, cub oid și cele 3
cuneiforme) și oasele anterioare ale piciorului ( metatarsiene si falange ). De asemenea, pot fi
grupate într -o coloana medială și una laterală. Coloana medială este formată din talus,
navicular, cele 3 cuneiforme, metatarsienle I -III si fala ngele corespunzătoare, iar coloana
laterală este formată din calcaneu, cuboid, metatarsienele VI, V și falangele corespunză toare
(Hetherington, 1994) .

10
2.1.1. Oasele metatarsiene – caracteristici generale
Sunt 5, numerotate dinspre medial spre lateral de la I la V. Metatarsienele sunt
dispuse aproximativ paralel între ele (Hetherington, 1994) . Spațiile dintre aceste oase poartă
denumirea de spații interosoase. Fiecare os metatarsian este alcătuit din bază, corp sau
diafiză, și cap (Ranga, 2002) .
Baza este are formă de trapezoid ală, prezentând 5 suprafețe. Pe suprafețele superioară
și infer ioară se inseră ligamente le. Suprafețele medială și laterală au atât o față articulară
pentru tars și metatars, cat și una nearticulară. Suprafața poster ioară se articulează cu tarsul
(Hetherington, 1994) .
Corpul sau diafiza metatarsienelor diferă ușor în lungime de la un os la altul, iar în
secțiune are formă piramidală . Diafiza este curbată , convexă dorsal și concavă plantar
(Hetherington, 1994) .
Capul prezintă o față convexă acoperită de cartilaj hialin, care se extind e spre fața
plantară a osului. Fața plantară prezintă doi condili separați de o depresiune pentru pasajul
tendoanelor flexorilor. Condilul plantar lateral este mai mare decât cel medial. Cei doi condili
se continuă cu fața articulară a capului metatarsian. Dorsal, ime diat posterior de suprafața
articulară se află colul chirurgical. Po sterior de acesta există doi tuberculi – medial și lateral –
la nivelul cărora se inseră ligamentel e matatarsofalagiene colaterale. Sub cei doi tuberculi se
găsește colu l anatomic (Hetherington, 1994) .
Primul metatarsian este cel mai scurt și cel mai gros dintre metatarsiene (Ranga,
2002) , fiind probabil și cel mai mobil. E ste localizat medial. Se articulează proximal cu osul
cuneiform media l și distal cu falanga proximală. Uneori se articulează lateral cu
metatarsianul II (Hetherington, 1994) .
Suprafața posterioară a baze i prezintă o fațetă articulară reniformă , care se articulează
cu suprafața anterioară a cuneiformului medial. Dacă există articulația laterală cu
metatarsianul II, la nivelul metatarsianului I întâlnim o fațetă mică, ovală, localizată lateral,
corespunzătoare acestei articulații. La joncțiunea dintre suprafețele inferioară și med ială ale
bazei, există un mic tubercul la nivelul căruia se inseră tendoanele mușchilor tibiali anteriori.
Pe partea opusă, la joncțiunea dintre suprafețele inferioară și laterală ale bazei, există o
tuberozitate la nivelul căreia se inseră ten donul mușchi ului peronier lung (Hetherington,
1994) .
Capu l metatarsianului I este în form ă de patrulater, fiind cel mai mare comparativ cu
restul metatarsienelor. Prezintă o creastă plantară ( crista plantară ) care se întinde din partea

11
anterioară a ca rtilajului articular până la nivel plantar. Un plan sagital care trece prin această
creastă este paralel cu suprafața laterală a diafizei metatarsiene, dar prezintă un unghi de
eversiune de 13 ș comparativ cu baza osului. În repaus, creasta e ste angulată pe suprafața de
suport, iar în timpul mobilizării articulației creasta d evine perpendiculară pe suprafaț ă de
suport, astfel încât fiecare dintre cele două oase sesamoide susțin aceeași greutate. La nivelul
condililor se află câte o fosetă corespunzătoare articulației cu oasele sesamoide
(Hetherington, 1994) .
2.1.2. Falangele – caracteristici generale
Falangele sunt oasele corespunzătoare structurii scheletice a degetelor. La nivelul
piciorului sunt 14 falange: 2 pentru haluce sau primul deget , și câte 3 pentru restul degetelor.
Falangele sunt împărțite astfel: falangă proximală, medie și distală (Ranga, 2002) . Deseori
falanga distală și cea medială de la ni velul degetului V sunt sudate . Deși sunt oase foarte
mici, sunt oase lungi, prezentând bază, corp sau diafiză și cap (Hetherington, 1994) .
Falangele proximale au baza concavă, corespunzătoare articulației cu capul
metatarsian c orespunzător. Diafiza este convexă dorsal și concavă plantar . Capul prezintă o
suprafață trohleară corespunzătoare articulației cu falanga medie sau distală în cazul
halucelui. (Ranga, 2002) La nivelul suprafeței inferioare a bazei și suprafeței dorsale a
capului există tuberculi la nivelul cărora se atașează ligamentele colaterale (Hetherington,
1994) .
Falanga medie li psește la nive lul halucelui. La restul d egetelor, baza falangei medii
are o suprafață articulară corespunzătoare capului falangei proximale. Capul prezintă o
suprafață trohleară corespunzătoare articulației cu baza falangei distale. La nivelul capului, pe
ambele părți ale acestuia, prezintă tuberc uli la nivelul cărora se inseră ligamentele colaterale
(Hetherington, 1994) .
Falanga distală corespunde unghiei degetelor. Baza și diafiza au formă similară
diafizei falangei mediale. Capul fal angei distale are o față dorsală plană corespunzătoare
patului unghial și o tuberozitate plantară , turtită, în formă de semilună (Ranga, 2002) .
2.1.3. Oasele sesamoide
Oasele sesamoide sunt structuri fibroase, cartilaginoase sau osoase situate de obicei în
structura unui tendon. Anormal, dar frecvent, putem întâlni oase sesamoide la nivelul
articulațiilor capsulare metatarsofalangiene sau interfalangiene. Deși încă nu se cunoaște rolul
clar al sesamoidelor, probabil acestea au următoarele funcții: de a stabiliza direcția

12
tendonului, de a scădea forțele de frecare de la nivelul suprafețelor articulare și de a scădea
presiunea la nivelul tendonului pentru a permite o circulație corespunză toare a sângelui la
acest nivel (Hetherington, 1994) .
La nivelul piciorulu i există două oase sesamoide – medial sau tibial și lateral sau
fibular – ale halucelui. Au formă ovală, sesamoidul tibial fiind mai mare decât cel fibular.
Acestea sunt localizate la nive lul tendonului flexorului scurt al halucelui, proximal de
articulația metatarsofalangiană I, articulându -se numai cu capul primului metatarsian.
Sesamoidul tibial se articulează cu capul primului metatarsian dis tal d e sesamoidul fibular
(Hetherington, 1994) .
La nivelul sesamoidului medial se inseră tendonul abductorului halucelui împreună cu
fasciculul medial din flexorul scurt al halucelui, iar la nivelul sesamoidului lateral se inseră
tendonul adductorului halucelui împreună cu fasciculul lateral din flexorul scurt al halucelui
(Papilian, 2006) .
2.2. Artrologie
Anatomic, a rticulația sinovială sau diartr oza este definită ca articulația dintre două sau
mai multe oase, acoperită o singură capsulă articulară, având ca strat intern membrana
sinovială. Această articulație poate fi simplă, compusă sau complexă. Articulația sinovială
simplă este articulația dintre două oase acoperite de sinovi ală. Cele mai bune exemple sunt
articulațiile metatarso falangiană și interfalangiană. Într -o articulație sinovială compus ă găsim
mai mult de două oase acoperite de o singură capsulă articulară . Un exemplu este articulația
oaselor tarsale, care deși are în componența sa mai multe oase și articulați i, are o singură
capsulă articulară . Un exemplu de articulație sino vială complexă este genunchiul.
Ligamentele care susțin articulația sinovială sunt intracapsular e, capsulare sau extracapsulare
(Hetherington, 1994) .
2.2.1. Articulația tarsometatarsiană
Anatomic și funcțional, articulația tarsometatarsiană este alcătuită din trei articulații.
Suprafețele articulare sunt localizate la nivelul bazelor celor cinci metatarsiene, la nivelul
celor trei oase cuneiforme și la nivelul cuboidului. Cuneiformul medial se articulează cu
metatarsianul I, cuneiformul intermediar cu metatarsianul II, cuneiformul lateral cu
metatarsianul III, iar cuboidul se articulează cu metatarsienele IV și V. La nivel ul interliniei

13
articulațiilor prezentate anterior, se observă o convexitate anterioară, utilă în chirurgia
piciorului în amputare, pentru dezarticulare (Ranga, 2002 ).
Mijloacele de unire ale acestei articulații sunt ligamentele tarsometatarsiene dorsale și
plantare, ligamentele cuneometatarsiene interosoase și capsula articulară (Papilian, 2006) .
Ligamentele tarsometatarsiene dorsale sunt în număr de opt (Hetherington, 1994) ,
pornind de la fețele dorsale ale metatarsienelor la fețele dorsale ale cuneiformelor și
cuboidului. Fiecărui metatarsian îi corespunde un lig ament dorsal. Metatarsianul II repr ezintă
o excepție, fiind conectat cuneiformul intermediar prin trei ligamente dorsale. (Ranga, 2002)
De asemenea, există un ligament dorsal între cuneiformul lat eral și baza metatarsianului IV
(Hetheringt on, 1994) .
Ligamentele tarso metatarsiene plantare sunt nouă (Hetherington, 1994) , având o
dispoziție similară precedentelor, conectând tarsul cu cele cinci metatarsiene. (Papilian, 2006)
Există un ligament adițional între cuneiformul me dial și baza metatarsianului III
(Hetherington, 1994) .
Ligamentele cuneometatarsiene interosoase sunt trei, după cum urmează: ligamentul
interosos medial care se întinde de la fața later ală a cuneiformului medial la baza celui de -al
doilea metatarsian, ligamentul interosos mijlociu care se întinde de la cuneiformele
intermediar și lateral la bazele metatarsienelor II, respectiv III, și ligamentul interosos lateral
care unește fața lateral ă a cuneiformului lateral cu baza metatarsianului III. Ligamentul
interosos medial se numește ligamentul Lisfranc, având o deosebită importanță chirurgicală.
Fibrele ligamentului interosos mijlociu se intersectează, dâ nd ligamentului forma literei X
(Papilian, 2006) .
Membrana sinovială tarsală acoperă articulațiile cuneonaviculară, intercuneiformă,
cuneocuboidă și cuneo metatarsiene. Membrana sinovială tarsometatarsiană medială acoperă
articulația primului metatarsian cu osul cuneiform corespunzător. Membrana sinovială
tarsometatarsiană laterală acoperă articulația cuboi dului cu metatarsienele IV și V
(Hetherington, 1994) .
Mișcările care se produc la nivelul articulațiilor tarsometa tarsiene sunt doar de
alunecare (Papilian, 2006) .

14
2.2.2. Articulațiile intermetatarsiene
Bazele metatarsienelor II și V sunt unite prin ligamentele tarsometatarsiene dorsal și
plantar, și ligamentele intermetatarsiene interosoase. Sunt acoperite de membrana sinovială
tarsală și de membrana sinovială tarsometat arsiană laterală (Hetherington, 1994) .
Capetele metatarsienelor sunt unite între ele prin ligamentul metatarsian transvers
profund , nearticulându -se prin suprafe țe articulare. Acest ligament trece pe sub articulațiile
metatarsofalangiene , aderând la ligament ele și capsula acestora. Toate articulațiile
intermetatarsiene sunt acoperite de câte o membrană sinovială care reprezintă prelungiri ale
articulației tarsometatarsiene (Ranga, 2002) .
Ca și în cazul articulațiilor tarsometatarsiene, și la acest nivel se reali zează doar
mișcări de alunecare (Papilian, 2006) .
2.2.3. Articulațiile metatarsofalangiene
Sunt în n umăr de cinci și se realizează între capul metatarsienelor și baza falangelor
proximale, printr -o cavitate glenoidă. Sunt de tip condilartroz ă, fiind asemănătoare între ele
(Ranga, 2002) .
Mijloacele de unire de la acest ni vel sunt: capsula articulară, li gamentele colaterale,
ligamentele plantare și ligamentul metatarsian transvers profund (Papilian, 2006) .
Capsula articulară are structură laxă care permite flexia și extensia degetelor. În partea
dorsală este întărită de expansiunea tendonului mușchiului extensor (Papilian, 2006) .
Ligamentele colaterale medial și lateral se întind de la tuberculii dorso -mediali și
doso -laterali ai capului metatarsian. Distal, sunt greu de diferențiat de capsula articulației,
fiind atașați de tuberculii corespunzători de la nivelul bazei falangei proximale (Hetherington,
1994) .
Ligamentele plantare se întind de la cap ul metatarsian la baza falangei distale. S -a
descris existența unor extensii ale ligamentelor plantare de la tuberculii bazei metatarsienelor,
denumite ligamente suspensoare matatarsofalagiene medial și lateral. S -a dovedit că sunt greu
de evidenț iat la di secție (Hetherington, 1994) .
Ligamentul metatarsian transvers profund unește capetele metatarsienel or, având
direcție transversală (Papilian, 2006) .
Mișcările posibile la nivelul acestor articulații sunt: flexia, extensia însoțită de
adducție și abducț ia exclusiv cu degetele întinse (Papilian, 2006) .

15
Fiecare articulație este acoperită de câ te o membrană sinovială proprie (Hetherington,
1994) .
2.2.4. Prima articulație metatarsofalangiană
Articulația metatarsofalangiană a halucelui es te distinctă de restul articulaț iilor
metatarsofalangiene prin prezența celor două oase sesamoide în grosimea tendonului
flexorului scurt al halucelui. (Hetherington, 1994) La nivelul sesamoidelor se inseră
fasciculele inferio are ale ligamentelor colaterale, c are împreună cu tendonul flexorului scurt
al halucelui formează o structură fibro-cartilaginoasă puternică (Papilian, 2006) .
Mijloacele de unire de la nivelul acestei articulații sunt: capsula articulară, ligamentul
metatarsofalangian plantar, ligamentele metatarsosesamoide medial și lateral, ligamentele
sesamoidofalangiene, ligamentul intersesamoid, ligamentele suspensoare metatarsofalangiene
medial și lateral, ligamentele colaterale metatarsofalangiene medial și lat eral și ligamentu l
metatarsian transvers profund (Hetherington, 1994) .
Capsula articulară are structură fibroasă , acoperind întreaga articulație. Plantar e ste
atașată de oasele sesamoide (Hetherington, 19 94).
Ligamentele metatarsosesamoide medial și lateral sunt parte a ligamentelor plantare
metatarsofalangiene. Acestea se întind distal de la nivelul sesamoid elor până la metatarsianul
I, proximal (Hetherington, 1994) .
Ligamentele sesamoidofalangiene medial și lateral, similar celor precedente, sunt
parte a ligamentelor plantare metatarsofalangiene. Acestea se întind proximal de la nivelul
fiecărui sesamoid până la baza falangei proximale (Hetherin gton, 1994) .
Ligamentul intersesamoid se întinde de la sesamoidul medial la sesamoidul lateral ,
fiind lat și gros (Hetherington, 1994) .
În secțiune, se observă că ligamentele suspensoare metatarsofalangiene medial și
lateral se întind de la tuberculii medial și lateral la sesamoidele medial și lateral. Spre
deosebire de ligamentele suspensoare metatarsofalangiene corespunzătoare articulațiilor
metatarsofalangiene II -V, acestea su nt ușor de observat la disecție (Hetherington, 1994) .
Ligamentele colaterale metatarsofalangiene medial și lateral sunt atașate proximal de
tuberculii de la nivelul capului metatarsianului I. Distal este greu de distins inserția
ligamentelor la nivelul tuberculilor c orespunzători feței plantare a falangei proximale de
capsula articulară (Hetherington, 1994) .

16
Ligamentul metatarsian transvers profund, deși este un ligament intermetatarsian, este
amintit aici datorită rolului pe care îl are în stabilitatea articulației metatarsofalangiene.
(Hetherington, 1994) La disecție se observă că la nivelul articulației ligamentare a capetelor
metatarsiene I și II, acest ligament este bifu rcat într -o parte dorsală proximală și una plantară
dorsală . La nivelul acestei bifurcații trece tendonul adductoru lui halucelui (Sarrafian, 1983)
(Valvo, Hochman, & Reilly , 1987) .
2.2.5. Articulațiile interfalangiene
Sunt câte două pentru degetele II -V și numai una pentru haluce. Articulația
interfalangiană de la nivelul piciorului este de tip trohlear, asemănătoare a rticulației
interfalangiene de la nivelul mâinii (Papilian, 2006) .
Articulațiile interfalangiene pentru degetele II -V sunt de două tipuri, după cum
urmează: proximale, între baza falangei mijlocii și capul falangei proximale, și distale, între
capul falangei mi jlocii și baza falangei distale (Hether ington, 1994) .
Mijloacele de unire la nivelul articulației interfalangiene sunt reprezentate de capsula
articulară care primește fibre de la nivelul tendoanelor, ligame ntele interfalangiene plantare și
ligamentele colaterale in trafalangiene medial și lateral. La nivelul acestei articulații există o
membrană sinovială, deci l a nivelul piciorului există 9 astfel de membrane corespunzătoare
articulațiilor interfalangiene (Hetherington, 1994) .
Frecvent, de la nivelul membranelor sinoviale se desprind prelungiri plantare (Ranga,
2002) .
Mișcările posibile la nivelul articulațiilor interfal angiene sunt flexia și extensia
(Papilian, 2006) .
2.3. Miologie
2.3.1. Aponevroza plantară
Aponevroza plantară este localizată subcutanat și fixată la planul pielii prin prelungiri
fibroase. Este formată din fibre longitudinale și transversale, care formează fascicule.
Fasciculele longitudinal și transvers al au rolul de a delimita arcadele digitale și intradigitale,
la nivelul cărora are loc pasajul următoarelor structuri: tendoanele mușchilor flexori, mușchii
lombricali și pachetele vasculo -nervoase. De la nivelul fibrelor transverse va lua naștere
ligam entul metatarsian transvers superficial (Ranga, 2002) .
Aponevroza plantară este formată din trei porțiuni:

17
a. mijlocie, de formă triunghiulară, cu baza corespunzătoare bazei metatarsienelor și
vârful cu inserția pe tuberozitatea calcaneului. De la nivelul bazei aponevrozei se
desprind prelungiri fibroase digit ale care se vor insera la nivelul tegumentului
corespunzător degetelor și la nivelul tecilor fibroase ale mușchilor flexori ai degetelor;
b. medială, între calcaneu și baza halu celui, continuându -se medial cu fascia dorsală a
piciorului. Acoperă mușchii plantari ai lojei mediale;
c. laterală, între calcaneu și baza degetului V, continuându -se lateral cu fascia dorsală a
piciorului. Acoperă mușchii plantari ai lojei laterale (Ranga, 2002) .
De la nivelul aponevrozei plantare se desprind septurile intermusculare medial și
lateral. Aceste septuri intermusculare vor contribui la separarea celor trei loje musculare de la
nivelul plantei: laterală, medială și mijlocie (Ranga, 2002) .
2.3.2. Fascia dorsală a piciorului
Este continuarea fasciei de la nivelul gambei. La nivel plantar se continuă cu
porțiunile medială și laterală ale aponevrozei plantare. De la nivelul ei pleacă prelungiri
corespunzătoare tendoanelor mușchilor dorsali ai piciorului (Ranga, 2002) .
2.3.3. Mușchii piciorului
Mușchii piciorului sunt mușchi extrinseci ( apa rțin gambei ) și intrinseci ( sunt proprii
piciorului) (Hetherington, 1994) .
Mușchii extrinseci sunt:
a. mușchiul tibial anterior, cu originea la nivelul condilului lateral al tibiei, suprafeței
laterale a diafizei tibiale și membranei interosoase. Inserția are loc medioplantar la
nivelul primului cuneiform și bazei primului metatarsian;
b. mușchiul extensor lung al halucelui este localizat în profunzime a extensorului lung al
degetelor și a mușchiului tibial anterior. Originea este la nivelul jumătății anterioare a
fibulei și membranei interosoase. Tendonul se inseră la nivelul bazei falang ei distale a
halucelui. Frecvent, o parte a tendonului se inseră la nivelul capsulei primei articulații
metatarsofalangiene. Această inserție este numită capsula extensoare a halucelui și a
fost raportată la peste 80% din cazurile studiate (Lundeen, Latva, & Yant, 1983) ;
c. mușchiul extensor lung al degetelor, cu originea la nivelul condilului tibial lateral,
părții superioare a suprafeței anterioare a diafizei fibulare și membranei interosoase.
Dorsal, tendonul acestuia este situa t lateral de tendonul extensorului lung al halucelui .

18
Prin spațiul dintre cele două tendoane trec artera pedioasă dors ală și nervul peronier
profund. După ce depășește retinaculul inferior al extensorilor, tendonul se împarte în
patru tendoane corespunzăto are degetelor II -V;
d. mușchiul peronier profund, cu originea la nivelul treimii distale a suprafeței anterioare
a diafizei fibulare și membranei interosoase. Inserția are loc la nivelul suprafeței
superioare și diafizei metatarsianului V;
e. mușchiul peronier l ung, cu originea la nivelul co ndilului tibial lateral, a două treimi
superioare ale diafizei și capului fibulei, și la nivelul fasciei profunde. Inserția are loc
la nivelul suprafeței lateroplantare a primului os cuneiform și la nivelul bazei primului
metatarsian;
f. mușchiul peronier scurt, care are originea în treimea distală a suprafeței laterale a
diafizei fibulare și la nivelul fasciei profunde adiacente. Inserția are loc la nive lul
tuberozității bazei metatarsianului V;
g. mușchiul flexor lung al haluce lui, cu originea la nivelul treimii inferioare a diafizei
fibulare și la nivelul membranei interosoase adiacente; inserția tendonului are loc la
nivelul falangei distale a halucelui. De la nivelul tendonului se desprind fibre care
împreună cu fibre din ten donul flexo rului lung al degetelor formează nodul lui Henry;
h. mușchiul flexor lung al degetelor, cu originea la pe fața posterioară a diafizei tibiale.
Distal de nodul lui Henry, tendonul se împarte in patru tendoane corespunzătoare
degetelor II -V, care se inseră la nivelul corpului falangei distale;
i. mușchiul tibial posterior, cu două capete de origine, unul medial de la nivelul feței
posterioare a tibiei, și unul lateral, de la fața medială a fibulei. Lateral de originea
acestui mușchi este originea flexoru lui lung al halucelui, iar printre acești doi mușchi
își are traseul artera peronieră. Tendonul se inseră pe tuberozitatea navicularului si
trimite ramificații tendinoase către cele trei oase cuneiforme, c uboid si bazele
metatarsienelor (Hetherington, 1994) .
Mușchii intrinseci ai piciorului se clasifică în mușchi ai regiun ii dorsale și mușchi ai
plantei. Mușchii regiunii dorsale sunt extensorul scurt al halucelui ș i extensorul scurt al
degetelor (Papilian, 2006)
Mușchiul extensor scurt al halucelui are originea la nivelul feței superioare a
calcaneului și pe retinaculul inferior al extensorilor, inserându -se la nivelul falangei
proximale a halucelui. Încrucișează artera dorsală a piciorului, situată la acest nivel între
mușchii extensori scurt și lung ai halucelui. Este inervat prin mușchiul peronier profund. Are
rol în mișcările de extensie ale falangei proximale a halucelui (Ranga, 2002) .

19
Mușc hiul extensor scur t al degetelor are origine similară extensorului scurt al
halucelui . Se ramifică în trei tendoane corespunzătoare degetelor II -IV, inserându -se în
dreptul articulației metatarsofalangiene la nivelul părții laterale a tendonului mușchiului
extensor lung, c u care va lua parte de formarea aponevrozei dorsale a degetelor (Papilian,
2006) . Este inervat de nervul peronier profund și participă la mișcările de extensie ale
degetelor II -IV (Ranga, 2002) .
Mușchii plantei se împart în mușchii lojei mediale, mușchii lojei laterale și mușchii
lojei mijlocii (Papilian, 2006) .
Mușchii lojei mediale sunt:
a. mușchiul abductor al halucelui, cu originea la nivelul calcaneului, retinacululu i
flexorilor, feței profunde a aponevrozei plantare și septului intermuscular medial. Se
inseră la nivelul sesamoidului medial. Este un mușchi superficial, fiind situat imediat
sub piele și aponevroza plantară. Între acesta și flexorul scurt al degetelor găsim
mănunchiul vasculo -nervos plantar medial. Este inervat de nervul plantar medial.
Participă la susținerea bolții plantare și la mișcările de abducție ale halucelui (Ranga,
2002) ;
b. mușchiul flexor scurt al halucelui, cu orig inea la nivelul cuboidului, cuneiformelor,
ligamentelor și tendoanelor corespunzătoare acestor oase. Mușchiul se ramifică,
fasciculul medial inserându -se pe sesamoidul medial și pe baza falangei proximale, iar
fasciculul lateral se inseră la nivelul sesamo idului lateral și falangei proxim ale.
Fasciculul medial este inervat prin nervul plantar medial, iar cel lateral prin nervul
plantar lateral. Participă la susținerea bolții plantare și la miș cările de flexie ale
halucelui;
c. mușchiul adductor al halucelui es te alcătuit dintr -un fascicul oblic cu originea la
nivelul cuboidului lateral și a ligamentelor vecine, și un fascicul transvers de la
nivelul articulațiilor metatarsofalangiene II -IV/V. Aceste două fascicule se unesc și se
inseră pe sesamoidul lateral și baza falangei proximale a halucelui. Este inervat de
nervul plantar lateral. Fiind un mușchi orientat transversal, are rol în susținerea bolții
plantare pe plan transversal. Participă la adducția halucelui și la apropierea degetelor
I-V cu ajutorul mușchil or interosoși (Papilian, 2006) .
Mușchii lojei laterale sunt:
a. mușchiul abductor al degetului mic, situat superficial, formând marginea laterală a
piciorului . Începe la nivelul calcaneului, pe tuberozitatea acestuia și se inseră la

20
nivelul falangei proximale a degetului mic. Are rol în susținerea bolții plantare și în
mișcările de adbucție și flexie a degetului mic;
b. mușchiul flexor scurt al degetului mic, situ at sub muș chiul abductor al degetului mic.
Are originea la nivelul ligamentului plantar mare și se inseră pe falanga proximală a
degetului V. O parte din fasciculul muscular se inseră la nivelul metatarsianului V, pe
partea laterală, formând mușchiul opoza nt. Ca și mușchiul precedent, este inervat de
nervul plantar lateral. Contribuie la susținerea bolții plantare pe planul longitudinal și
participă la mișcările de flexie ale degetului V (Papilian, 2006) .
Mușchii lojei mijlocii sunt grupați pe mai multe planuri, după cum urmează: flexorul
scurt al degetelor, flexorul lung al degetelor ( descris la mușchii extrinseci ai piciorului ) și
mușchii lombricali, mușchiul pătrat al plantei și mușchii interosoși (Papilian, 2006) .
Mușchiul flexor scurt al degetelor are originea la nivelul calcaneului și aponevrozei
plantare. Se ramifică în 4 fascicule corespunzătoare degetelor II -V care se inseră la nivelul
falangelor mijlocii. Înainte de inserție sunt întrepăt runse de tendoanele flexorului lung al
degetelor. Între acest mușchi și muș chiul pătrat al plantei gă sim mănunchiul vasculo -nervos
plantar lateral, situat antero -lateral. Are rol în susținerea bolții plantare și în fixarea falangei
mijlocii în timpul mersu lui. Inervația pr ovine din nervul plantar medial (Papilian, 2006) .
Mușchiul pătrat al plantei, denumit și mușchiul flexor accesor este considerat un
fascicul anexat tendonului flexorului lung al degetelor. Are originea la nive lul a două
fascicule, unul medial și unul lateral, ce pornesc de la osul calcaneu, unindu -se ulterior și
inserându -se ca un corp muscular unic pe tendonul mușchiului flexor lung al degetelor. Este
un mușchi pătrat, care acoperă oasele calcaneu și cuboid, c ât și ligamentele acestora.
Participă la flexia degetelor II -V (Papilian, 2006) .
Mușchii lombricali sunt în număr de patru, fiind situaț i printre tendoanele mușchiului
flexor lung al degetelor. Primul mușchi lombrical are originea la nivelul tendonului flexorului
lung al degetului II, iar restul mușchilor lombricali au două capete de origine, care pornesc de
la nivelul tendoanelor vecine a le flexorului lung al degetelor. Toți mușchii lombricali se
inseră la baza falangei proximale a degetului corespunzător. Uneori trimit prelungiri către
aponevroza dorsală a degetelor. Dacă trimit aceste prelungiri au rol, prin intermediul
aponevrozei dorsa le, la extensia falangelor proximală și distală. Participă la flexia falangei
proximale. Lombricalii I și II primesc inervație de la nervul plantar medial, iar lombricalii III
și IV sunt inervați de nervul plantar lateral (Papilian, 2006)
Mușchii interosoși sunt șapte, trei plantari și patru dorsali. Halucele nu are mușchi
interosoși , degetul II are mușchi interosoși dorsali , iar degetul V are un singur mușchi

21
interosos plantar. Degetele III și IV au câte un interosos plantar și dorsal. Aceștia au rol în
flexia primei falange. Sunt inervați de ramura profundă a nervului plantar lateral (Papilian,
2006) .
2.4. Inervația piciorului
Nervul safen este ramura cutanată a nervului femural. Urmează traiectul venei safene
mari și se ramifică la nivelul gleznei într-o ramură anterioară și una posterioară. Ramura
posterioară inervează pielea de pe partea medială a gleznei. Ramura anterioară se continuă
distal până la prima articulație metatarsofalangian ă (Hetherington, 1994) .
Nervul peronier profund inervează musculatura intrinsecă a piciorului. Are două
ramuri terminale, una medială și una laterală. Ramura medială are traiect co mun cu artera
pedioasă dorsală și are ca ramuri terminale nervii digitali distribuiți părții dorsolaterale a
halucelui și dorsomediale a degetului II, contribuind la inervația mușchilor interosoși ai
degetelor I și II. Ramura laterală are traiect comun cu artera tarsiană laterală și prezintă pe
traiect ul său un pseudoganglion. Ramurile terminale contribuie la inervația tarsului și a
articulațiilor metatarsofalangiene II -IV (Hetherington, 1994) .
Nervul peronier superficial are două ramuri cutanate dorsale: medială și intermediară.
Ramura medială se bifurcă în ramurile sale terminale: una medială pentru marginea medială a
halucelui, numită nervul digital dorso-medial , și una laterală pentru spațiul interosos II, c are
la rândul ei se bifurcă în doi nervi digitali dorsali corespunzători degetelor II și III. Ramura
intermediară se divi de în doi nervi digitali dorso -laterali (Hetherington, 1994) .
Nervul cutanat dorsal lateral este continuar ea nervului sural la nivelul piciorului.
Participă la inervația marginii dorsolaterale a degetului V, comunicând cu nervii digitali
dorso -laterali (Hetherington, 1994) .
Nervul tibial se bifurcă proximal de maleola medială într-un nerv plantar medial și un
nerv plantar lateral. Nervul plantar medial dă ramuri musculare pentru mușchii abductor al
halucelui și flexorul scurt al degetelor, ramuri pentru articulația tarsală, primul nerv plantar
propriu responsabil de inervația f eței medioplantare a halucelui și trei ramuri terminale
numite ramuri digitale plantare comune corespunzătoare bazelor metatarsienelor. Distal de
articulația metatarsofalangiană fiecare ramură comună se divide în doi nervi plantari digitali
proprii corespu nzători inervației primelor patru degete, cât și a mușchilor lombricali. Nervul
plantar lateral inervează mușchii intrinseci ai piciorului și are numeroase ramuri cutanate

22
pentru inervația aponevrozei plantare și pielea de la nivel plantar lateral. Are o r amură
terminală profundă care inervează mușchii lombricali II -IV, adductor al halucelui, interosoși
plantari I și II și interosoși dorsali I -III. Ramura terminală superficială se divide în patru
nervi digitali corespunzători degetelor și aponevrozei plant are (Hetherington, 1994) .
Nervii digitali proprii, câte doi plantari și câte doi dorsali corespunzători fiecărui
deget, sunt responsabili de inervația cutanată a degetelor, inclusiv partea distală a unghiei
(Edwards, 1960) .
2.5. Vascularizația piciorului
Artera dorsală a piciorului continuă a artera tibială anterioară la nivelul piciorului, de
la nivelul retinacului extensorilor până la primul spațiu interosos. Este situată în contact cu
planul osos și acoperită de fascia dorsală a piciorului și piele. Aceste raporturi permit
palparea pulsului la acest nivel. Ramurile ei sunt:
a. artera tarsiană laterală, care ia parte la formarea rețelei maleolare laterale prin
anastomoza cu artera dorsală a piciorului;
b. arterele tarsiene mediale, care iau parte la formarea rețelei maleolare mediale,
corespunzătoare irigației mușchilor dorsali și ai articulațiilor de la acest nivel;
c. artera arcuată, care se anastomozează cu artera laterală a tarsului, participând la
formar ea unei arcade cu convexă proximal. De la nivelul arcadei se desprind trei
artere metatarsiene dorsale pentru mușchii interosoși dorsali. Fiecare dintre cele trei
artere se bifurcă în colaterale pentru marginile mediale și laterale ale ultimelor trei
deget e. Arterele metatarsiene dorsale se anastomozează cu arterele metatarsiene
plantare prin ramuri plantare profunde;
d. artera metatarsiană a primului spațiu interosos, care dă ramuri digitale
corespunzătoare halucelui și feței mediale a degetului II (Ranga, 2002) .
La nivelul arterei dorsale a piciorului sunt prezente numer oase anastomoze, fapt ce
oferă posibilitatea de ligaturare a acesteia la orice nivel (Ranga, 2002) .
Artera plantară medială este ramură a arterei tibiale posterioare. Se anastomozează cu
prima arteră metatarsiană dorsală, la nivelul marginii dorsale a halucelui. Are două ramuri,
una profundă care se va anastomoza cu ramura profundă din artera dorsală a p iciorului, și una
superficială, artera digitală a halucelui. Teritoriul de vascularizație este reprezentat de: oasele
tarsului, primul metatarsian, oasele sesamoide, mușchii abductor al halucelui, flexor lung al
degetelor, pătrat plantar și flexor scurt al degetelor (Ranga, 2002) .

23
Artera plantară laterală este ramură a arterei tibiale posterioare. La nivelul bazei
metatarsienelor formează arcul plantar, între metatarsianul V și primul spațiu interosos. La
nivelul primului spați u interosos se anastomozează cu artera dorsală a piciorului. Din arcul
plantar se desprind următoarele ramuri:
a. patru artere metatarsiene plantare care se continuă cu artere digitale plantare comune
și ulterior artere digitale plantare proprii medială și la terală pentru fețele degetelor.
Fața medială a halucelui este irigată de o ramură din arcada plantară, iar fața laterală a
degetului V este irigata de o ramură din artera plantară laterală;
b. ramuri perforante corespunzătoare spațiilor interosoase II -IV. Se anastomozează cu
ramurile omonime din artera dorsală a piciorului (Ranga, 2002) .
Sistemul venos de la nivelul membrului inferior este atât unul superficial, cât și unul
profund. Venele profunde cât și cele superficiale au valv e care împiedică întoarcerea
sângelui. Pe partea dorsală a piciorului, există câte două vene digitale dorsale care drenează
sângele către venele dorsale superficiale metatarsiene, care la rândul lor converg către arcul
venos dorsal. Pe partea dorso -laterală a piciorului ia naștere vena marginală laterală din
ramuri venoase plantare și dorsale. Aceasta drenează sângele la nivelul venei safene mici. Pe
partea medială a piciorului ia naștere vena marginală medială din ramuri venoase infero –
mediale și do rso-mediale ale piciorului. Aceasta drenează sângele la nivelul venei safene
mari. La nivel plantar există un arc plantar venos localizat la nivelul superficial al fasciei
plantare. Acest arc drenează sângele la nivelul venelor marginale anterior menționat e
(Hetherington, 1994) .
Ganglionii limfatici ai membrului inferior sunt localizați la nivel inghinal și popliteal.
Cele două grupuri de ganglioni primesc atât vase superficiale, cât și profunde. Rețeaua de
limfatice de la nivel ul piciorului corespunde rețelei venoase, fiind atât una superficială, cât și
una profundă care comunică între ele. Ca și venele, vasele limfatice au valve. Plexul capilar
limfatic subcutanat drenează în unul dintre cele două grupuri colectoare limfatice, cel medial
și cel lateral. Grupul medial urmează traseul venei safene mari și drenează la nivelul
ganglionilor inghinali. Grupul lateral urmează traseul venei safene mici și drenează la nivelul
ganglionilor popliteali. Rețeaua profundă drenează la nivelul ganglionilor popliteali sau
tibiali anteriori (Hetherington, 1994) .

24
Capitolul III : HALLUX VALGUS
3.1 Biomec anică
Piciorul are atât rol în susținer ea încărcării corpului, cât și în asigura rea mobilității
acestuia. Aceste două roluri sunt posibile prin structura de boltă a piciorului. Piciorul are o
boltă longitudinală împărțită la rândul său în două arcuri, unul medial și unul lateral, și o
boltă transversală . Arcul medial este format de talus, navicular, cuneiforme și metatarsienle I –
III, fiind arcul de mișcare al piciorului. Arcul lateral este format de calcaneu, cuboid și
metatarsienele IV -V, fiind arcul de sprijin al piciorului. Cele două arcuri sunt unite formând
bolta longitudinală prin poziția osului cuboid între cuneiformul lateral și calcaneu. Bolta
transversală este alcătuită de capetele metatarsienelor. Corespunzător boltelor, piciorul se va
sprijini pe calcaneu și pe c apetele metatarsienelor, cel mai important fiind metatarsianul I
(Ranga, 2002) .
La întărirea boltei piciorului participă următoarele elemente:
a. conformația oaselor piciorului cu fețele dorsale mai late decât cele plantare,
b. dispunerea trabeculelor osoase pe direcția boltelor plantare,
c. mijloacele de articulație de la nivelul pic iorului ( ligamentele și aponevroza ),
d. mușchii, cu rol activ datorită tonusului și contracțiilor. Mușchii lungi vor stabiliza
arcurile, iar cei scurți vor asigura echilibrul și adaptarea la contactul cu planul
nereg ulat de deplasare/sprijin al piciorului,
e. degetele, care cresc suprafața de sprijin a piciorului,
f. sistemul de direcție format de cele două maleole (Ranga, 2002) .
În ortostatism piciorul se află în eversiune, pe când în mers se alfă în inversiune,
constituind o pârghie de gradul III (Ranga, 2002) .
3.1.1. Biomecanica primei raze a piciorului
Prima rază a piciorului r eprezintă articulațiile asociate care vor forma marginea
medială piciorului. Oasele primei raze a piciorului sunt: cuneiformul medial, primul
metatarsian, oasele sesamoide ale halucelui, fal angele proximală și distală ale halucelui
(Mooney, 2009) .

25

Orientarea axei
Mișcările posibile în
jurul axei de rotație Orientarea axei de rotație
la planurile corpului
Orizontal Frontal Sagital
Prima rază
(medial/plantar/posterior
către lateral/dorsal/anterior) Flexie dorsală și
inversiune;
Flexie plantară și
eversiune.
12°
45°
45°
Tabelul I: Axele de rotație la nivelul primei raze a piciorului (Mooney, 2009)
Prima rază are un rol important în formarea arcului medial, fiind structura principală
de susținere a încărcării corpului în ortostatism, cât și în timpul mersului. Axa acesteia este
inerent instabilă, bazându -se pe un echilibru fin între structurile statice ( capsulă, ligamente,
aponevroza plantară ) și stabilizatorii dinamici ( mușchii piciorului ) pentru a -și menț ine
alinierea și pentru a realiza un ax stabil (Perera, Manson, & Stephens, 2011) .
Hallux valgus poate fi determinat de funcționalitatea incorectă sau incompletă a
structurilor participante l a formarea primei raze. Menține rea stabilității și funcționalității
corecte a acestei raze necesită o articulație metatarsofalangi ană congruentă și stabilă, o
angulare distală a metatarsianului care să ofere stabilitate articulației, restricții statice și
dinamice echilibrate, cât și o arti culație tarsometatarsiană stabilă (Easley & Trnka, 2007) .
Oasele sesamoide au rolul de a abso rbi greutatea și forțele care acționează la nive lul
piciorului, și de a îmbunătă ți capacitatea de susținere a greutății corpului la n ivelul primei
raze. Sesamoidele măresc raza de acțiune a flexorului scurt al halucelui, ridicând în final
capul metatarsian, la nivelul căruia se vor distribui forțele de acțiune și greutatea în mod egal.
În timpul flexiei dorsale sesamoidele se mișcă ajun gând la nivelul capului metatarsian, în
partea anterioară a acestuia. Sesamoidele pot să pară subluxate în raport cu capul metatarsian,
dar forța de rea cție a articulației dintre acestea și primul metatarsian este în mod normal
suficientă pentru a preveni o subluxație (Coughlin, Mann, & Saltzman, 2007) .
3.2. Definiție
Hallux valgus este una dintre cele mai întâlnite deformări ale antepiciorului .
Noțiunea de hallux valgus comple x este atribuită când patologia este însoțită de alte
deformări ale piciorului sau simptome ale acestora, precum: calusuri pe fața plantară,

26
metatarsalgie, picior plat, fasciită plantară, poliartrită reumatoidă, degete în formă de ciocan
(Hetherington, 1994) .

Figura 2 : Deformarea în hallux valgus (imagine adaptată după
(https://emedicine.medscape.com/article/1232902 -overview) )
Hallux valgus poate fi întâlnit bilateral și rar unilateral. Hallux valgus unilateral apare
când la nivelul piciorului coexistă tulburarea de statică numită picio r plat. În diagnosticul
acestei patologii asociate este utilă podoscopia (Andrei, 2012) .
Hallux valgus reprezintă proeminența medială a capului metatarsianului I și constă
din următoarele: deviere medială a primului metatarsian, deviere laterală sau rotație a
halucelui și proeminența capului primului metatarsian, implicând sau nu țesuturile moi de la
acest nivel (Root , Weed, & Orien, 1977) .

27

Figura 3: Hallux valgus bilateral ( imagine preluată de pe (https://www.orthopaedie –
johannisplatz.de/leistungen/hallux -valgus -fussoperationen/) )
La nivelul primei articulații metatarsofalangie ne, când halucele este stabil, acesta
realizează o mișcare de pronație formând un plan transversal pentru mișcarea acestei
articulații. De asemenea, alinierea primei raze cu articulația gleznei vor forma un plan de
rotație anterior. Mișcările în aceste pla nuri formează un unghi de deviere în valg temporar la
nivelul acestei articulații (Coughlin, Mann, & Saltzman, 2007) .
Mușchii flexor scurt al halucelui, flexor lung al halucelui și extensor lung al halucelui
măresc suplimentar unghiul de deviere de la nivelul articulației metatarsofalangiene. De
asemenea, din cauza deplasării capului metatarsian cât și a presiunii exercitate la nivelul
sesamoidelor, sesamoidul lateral va devia în primul spațiu interosos. În această situație,
pacientul va susține o încărcare mai mică la nivelul primei raze, respectiv mai mare la nivelul
capetelor metatarsiene II -V, asociind fenomene patologice precum metatarsalgie, calusuri și
fracturi de stres la nivelul metatarsienelor II -V (Azar, Canale, & Beaty, 1992) .
3.3 Epidemiologie
În ceea ce privește prevalența în populația generală s -a realizat un studiu meta -analitic
în anul 2010. De menționat este că în cadrul studiului au fost excluse cazurile care prezentau
alte deformări ale piciorului sau boli asoc iate precum artrită reumatoidă și diabet zaharat,
analizându -se astfel doar cazurile de hallux valgus în populația considerată sănătoasă.
Rezultatele studiului arată că în rândul adulților cu vârsta cuprinsă între 18 -65 ani prev alența
este de 23%, iar în rândul adulților cu vârsta peste 65 de ani prevalența este de 35,7%. Se

28
constată astfel o creștere a prevalenței direct proporțional cu vârsta. În ceea ce privește sexul
pacienților, s -a constatat o prevalenț ă crescută în rândul femeilor – 30%, comparativ cu
bărbații – 13% (Nix, Smith, & Vicenzino, 2010) .
3.4 Etiologie
În ceea ce privește etiologia există două puncte de vedere contradi ctorii – că hallux
valgus se dez voltă în urma purtatului de pantofi ascuțiți, necorespunzători mărimii și formei
piciorului , sau cu toc, și c ă etiologia cuprinde cauze ereditare, congenitale, biomecanice sau
traumatice, independente de purtatul de pantofi ascuțiți, necorespunzători sau cu toc. În
sprijinul acestor teorii au fost publicate numeroase studii si articole. Root ( 1977 ) a declarat
ca hallux valgus este o deformare dobândită, cauzată de mecanisme anormale la nivelul
primei articulații metatarsofalangiene. Cauza poate fi multifactorială – biomecanica
modi ficată a articulației, trauma repetată, prezența artritei sau a altor patologii de formă ale
piciorului. Tipul de încălțăminte purtat reprezintă un factor care contribuie la dezvoltarea
acestei patologii l a nivelul unui picior predispus (Root , Weed, & Orien, 1977) .
Modificările etiologice ale primei raze în hallux valgus sunt reprezentate de:
 hipermobilitatea primei raze ;
 instabilitatea articulației tarsiene mediale ;
 eversiune a calcaneană ;
 instabilitatea mușchiului peronier lung (Hetherington, 1994) .
Mobilitatea primei raze este dependentă de mușchiul peronier lung. Funcționalitatea
corectă a acestui mușchi este dependentă de stabilitatea articulațiilor tarsiene mediale. În
urma eversiunii calcaneului articulația tarsiană medial va deveni instabilă deoarece axele
articulațiilor talonaviculară și dintre calcaneu și cuboid devin paralele între ele. La
hipermobilitatea primei raze cont ribuie și modificările țesuturilor moi de la acest nivel (
capsulă, ligament e, mușchi ) rezultate din modificările de axe ale oaselor și articulațiilor
piciorului. În stadiile incipiente, radiologic, deformarea în valg a halucelui va consta din
flexie dorsală, adducție și inversiune a primului metat arsian (Hetherington, 1994) .
Se va observa alu ngirea adaptativă a ligamente lor sesamoid e mediale și scu rtarea
adaptativă a ligamente lelor sesamoid e laterale ca urmare a deplasării oaselor sesamoide în
progresia acestei patologii. Adaptarea țesuturilor moi ( ligament ele sesamoide, ligamentul
intersesamoid ) are importanță ch irurgicală astfel încât dacă în tratamentul chirurgical din
hallux valgus cu rotația halucelui drept cauză de deformare nu se realizează secțiunea pe axul

29
lung al ligamen tului sesamoid lateral, postoperator va persi sta un grad de deviere în valg –
(Hetherington, 1994) .
3.5 Factori de risc
În literatura de specialitate, în ceea ce privește etiologia și dezvoltarea hallux valgus ,
sunt amintiți potențiali factori de risc , extrinseci și intrinseci. Aceștia sunt prezentați în
tabelul următor:
Factori extrinseci Factori intrinseci

a. Încălțăminte necorespunzătoare
anatomiei și mărimii piciorului
b. Încărcare excesivă de la nivelul
primei raze
c. Procese traumatice repetate la
nivelul piciorului

a. Genetici
b. Sexul feminin
c. Laxitate ligamentară
d. Morfologia osului metatarsian
e. Hipermobilitatea primei raze
f. Vârsta înaintată
g. Deviație în var a metatarsianului I
h. Picior plat
i. Poliartrită reumatoidă

Tabel II : Factorii de risc extri nseci și intrinseci implicați în hallux valgus ( adaptat după
(Perera, Manson, & Stephens, 2011) )
Principalul factor de risc incriminat în dezvoltarea acestei pat ologii se pare că este
purtatul de încălțăminte necorespunzătoare anatomiei și mărimii piciorului, cu vârf ascuțit sau
tocuri (Buka, 1930) .
De asemenea s -a notat faptul că încălțămintea corespunzătoare anatomiei și mărimii
piciorului este de o mare importanță postoperator în tratamentul pacienților cu hallux valgus
(Hetherington, 1994) .
Hallux valgus este o patolo gie care se dezvolta treptat, în urma procesului de trauma
repetată la nivelul articulației. Deși s -au lansat ipoteze precum implicarea mersului excesiv și
a diferitelor profesii în dezvoltarea acestei patologii, acestea nu au fost confirmate. S -a
observa t printr -un studiu o asociere a practicării baletului și a apariției acestei patologii
(Wykman, Einarsdottir, & Troell, 1995) .

30
Nu s -a stabilit dacă obezitatea este factor de risc în dezvoltarea acestei patologii , însă
indicele de masă corporală poate fi un indicator al încărcării normale sau excesive la nivelul
primei raze, în repaus, sau în timpul activităților care necesită ortostatism (Frey & Zamora,
2007) .
S-a demonstrat că factorii genetici au un rol important în apariția acestei patologii. Un
studiu important a arătat că dintr -un lot de 350 de pacienți de rasă albă, 90% aveau cel puțin o
rudă afectată de această patologie (Pique -Vidal, Sole , & Antich, 2007) . S-a demons trat că
boala se transmite autoz omal dominant, incomplet . Transmiterea pe cale maternă a fost
demonstrată la 94% din 31 de pacienți cu istoric familial (Perera, Manson, & Stephens ,
2011) .
Prevalența mai mare în râ ndul femeilor poate fi explicată de purtatul pantofilor cu toc,
cu vârf ascuțit și uneori de încălțăminte necorespunzătoare anatomiei și mărimii piciorului .
De asemenea, există difer ențe anatomice între femei și bă rbați: suprafața articulară a c apului
metatarsian este mai mică și mai rotundă la femei, iar primul metatarsian are un grad mai
mare de adducție în rândul femeilor. Aceste diferențe sugerează o articulație
metatarsofalangiană mai instabilă la femei. Alte d iferențe notate sunt dimensiunea primului
metatarsian, forma articulațiilor distale și proximale, cât și angulația acestora. De asemenea,
laxitatea ligame ntară a primei raze și hipermobi litatea sunt mai frecvente la femei (Perera,
Manson, & Stephens, 2011) .
Laxitatea ligamentară s -a raportat la femei în 70% din cazuri pe un lot de 20 de
paciente diagnosticate cu hallux valgus juvenil. De asemenea, s -a observat o prevalență
crescută la pacienții diagnosticați cu boli care se man ifestă prin laxitate ligamentară
generalizată, cum ar fi: sindromul Marfan, sindromul Ehlers -Danlos și poliartrita reumatoidă.
De asemenea, hallux valgus apărut în cadrul acestor afecțiuni s -a dovedit a fi mai greu de
tratat, existând o probabilitate mai mare de apariție a recurențelor (Perera, Manson, &
Stephens, 2011) .
Un studiu de biom ecanică a patologiei la pacienți în vârstă a arătat că schimbările de
postură, cinematică a articulațiilor și presiunea plantară corespunzăt oare vârstei înaintate,
sunt as ociate cu un risc mai mare de a dezvolta hallux valgus (Scott , Menz, & Newcombe,
2007) .
Devierea în var a primului metatarsian se asociază cu hall ux valgus, dar nu este clar
dacă aceasta este cauza sau efectul acestei pa tologii deformative . S-a propus teoria conform
căreia primul metatarsian în var este cauza acestei patologii deoarece această deviere va
subluxa inferior tendonul abductorului halucelui, acesta devenind disfuncțional. De asemenea

31
s-a propus teoria conform căreia primul metatarsian în var este efectul acestei patologii,
deoarece s -a observat că la corecția hal lux valgus, devierea în var a primului metatarsian
regresa fără o procedură speci ală de corecție. S -a demonstrat acest lucru pen tru osteotomia de
bază, artrodeza articulației metatarsofalangiene și osteoto mia Keller (Perera, Manson, &
Stephens, 2011) .
3.6 Evaluarea clinică
În vederea alegerii tehnicii de tratament, echipa chirurgicală va lua în considerare, pe
lângă aspectele clinice, atât istoricul pacientului cât și examinările radiologice, în vederea
obținerii rezultatelor satisfăcătoare pe termen lung. Pa cientul trebuie evaluat at ât în poziție
așezat pe scaun, cât și în ortostatism, având în vedere că hallux valgus este o deformare
dinamică, care necesită examinarea atât în poziția de re paus, cât și în timpul mișcării
(menținerea greutății corpului, mers ) (Hetherington, 1994) .
Următoarele informații trebuie obținute de către medic în urma anamnezei și
istoricului:
 istoric familial de hallux valgus sau alte patologii ortopedice/ reumatice/
malformative/ sistemice etc. Coexistența unei boli degenerative articulare va încadra
diagnosticul în hallux valgus complex;
 vârsta pacientului, care este foarte importantă în decizia asupra trata mentului
patologiei deformative, cu scopul de a avea rezultate atât funcționale cât și c osmetice
pe termen lung; de asemenea se va lua în calcul, la pacienții tineri, corectare a
patologiei ortopedice asociate ;
 condiții de muncă;
 tipul de încălțăminte purtată;
 localizarea durerii: profund la nivelul primei articulații metatarsofalangiene sau la
nivelul eminenței mediale a articulației ;
 coexistența durerii la nivelul metatarsianul ui II;
 durata durerii: o durere exacerbată în cadrul unei deformări de lungă durată sugerează
eroziunea cristei plantare și deplasarea laterală a sesamoidelor;
 limită ri funcționale asociate;
 prezența durerii în repaus, în timp ce pacientul este încălțat sau în timpul activităților
ce implică ortostatism ( mers, alergare, activități fizice intense );
 sensibilitate și vascularizație anormale la acest nivel;

32
 alte date rel evante din istoric și anamneză (Hetherington, 1994) .

De asemenea, în vederea intervenției chirurgicale, pacientul va fi examinat amănunțit
pentru a stabili dacă prezintă alergii medicamentoase, complicații ale anesteziei, patologii
hematologice, imunosupresie, dacă este tratat cu anticoagulante și dacă este fumător (Crista,
2016) .
Evaluarea preoperatorie include efectuarea electrocardiogramei și radiografiei cardio –
pulmonare în vederea excluderii patologiilor cardio -pulmonare care contraindică intervenția
chirurgicală. Evaluare a biologică cu prinde hemograma completă, glicemia, colesterolul total,
trigliceridele, proteinele totale, TGP, TGO, indicele de protrombină, ureea, creatinina,
ionograma – Ca, Mg, Na și K , și markerii de inflamație ( VSH, proteina C reactivă,
fibrinogen
Examinarea clinică a pacientului se va efectua atât în repaus, cât și în timpul
ortostatismului și mersului (Hetherington, 1994) . Examenul clinic va fi efectuat și la nivelul
sistemelor cardio -vascular, respirator, dermatologic, neurologic și musculoscheletal
(Coughlin, Mann, & Saltzman, 2007) .
Dacă se notează semne neurologice, sistemice, de artrită sau boli de colagen, acestea
vor fi evaluate în detaliu. Dacă nu sunt prezente, evaluarea se va concentra pe examinarea
biomecanicii piciorului, în special a primei raze (Crista, 2016).
Examenul local va începe cu inspecția. La nivelul tegumentului, în ca drul inspecției,
se va nota prezența calusurilor, în funcție de localizare, astfel: plantar la nivelul primului
metatarsian, plantar medial la nivelul articulației interfalangiene sau sub al doilea metatarsian
(Sage & Jugar, 1980).
De asemenea, în cadrul inspecției se va nota existența altor deformări asociate,
precum degetul II în ciocan sau piciorul plat. Existența acestora încadrează diagnosticul în
hallux valgus complex (Hetherington, 1994) .
Urmează palparea proeminenței mediale și a primei articula ții metatarsofalangiene , în
vederea localizării zonei de sensibilitate dureroasă de la acest nivel. Palparea, are un rol
important în diagnosticul diferențial, având în vedere că proeminența capului metatarsianului
I nu este însoțită de osteofite, osificare sau țesut inflamat, ci semnifică o expunere exagerată a
acestuia, prin pierder ea de cartilaj articular din cauza lipsei de contact cu falanga proximală
(Perera, Manson, & Stephens, 2011) .

33

Figura 4: Palparea proeminenței mediale și a primei articulații metatarsofalangiene
( imagine preluată de pe (https://emedicine.medscape.com/article/1232902 -overview) )
Metatarsalgia se caracterizează prin durere resimțită la nivelul unuia sau mai multor
metatarsiene în timpul ortostatismului sau locomoției. În hallux valgus, capul metatarsianului
I este expus la încărcare suplimentară în timpul ortostatismului sau locomoției, care în timp
generează metatarsalgie la acest nivel. Metatarsalgia poate fi însoțită de calusuri plantare
(Merr iman & Turner, 2002) .
Apariția durerii la flexia dorsală sau plantară poate indica modificări cartilaginoase
sau la nivelul sinovialei. Deseori pacienții cu hallux valgus se prezintă cu perionixis localizat
pe marginea laterală a unghiei halucelui, d atorat contactului dintre unghie și degetul II.
Pentru a localiza zona de sensibilitate dureroasă se vor palpa și oasele sesamoide și crista
plantară (Hetherington, 1994) .
Se va continua cu examinarea limitării gradului de mobilitate a articulației
metatarsofalangiene. În mod normal, flexia dorsală este permisă până la 65°, iar flexia
plantară este permisă până la 15°. Orice scădere a acestor grade de mobilitate, deci o limi tare
a mișcării în articulație indică o patologie articulară care poate predispune pacientul la
dezvoltarea de hallux valgus. De asemenea, calitatea mișcării primei articulații va fi atent
evaluată. Prezența crepitațiilor sugerează suferință articulară sau adaptare structurală la
devierea halucelui. Se recomandă evaluarea mișcărilor la nivelul tuturor articulațiilor care
formează prima rază pentru a identifica existența hipermobilității, care va modifica indicațiile
de tratament chirurgical (Hetherington, 1 994).

34
3.7 Podoscopia
Podoscopia reprezintă o metodă neinvazivă de evaluare a staticii plantare , cu o durată
cuprinsă între 30 și 60 de minute . Analizează complex și amănunțit postura, mușchi i și oasele
piciorului , vizând astfel partea dinamică și structurală a piciorului . Evaluarea staticii plantare
cuprinde podoscopia , scanarea 3D și posturotestul (Hinkov, 2014) .
În hallux valgus este utilă această investigație când patologia este unilaterală, deci
coexistă tulburarea de statică plantară numită picior plat (Andrei, 2012) .
Datele obținute sunt importante pentru realizarea unui susținător plantar
corespunzător care ameliorează patologia identificată. Este importantă reevaluarea
podologică după începerea utilizării susținătoarelor plantare (Hinkov, 2014) .
Fotopodoscopul este un instrument conectat la un calculator, care evaluează
amprentele piciorului. De asemenea, poate avea capacitatea de a estima presiunea de la nivel
plantar. În vederea clasificării formei piciorului în funcție de amprenta plantară se poate
utiliza indicele Hernández -Corvo (Figura 5 ) (Medina, Zeas, Bautista, & Morocho, 2017) .

HC Clasificare
0-34% Picior plat
35-39% Picior plat -normal
40-54% Picior normal
55-59% Picior normal -excavat
60-74% Picior excavat
75-84% Picior excavat sever
85-100% Picior excavat extrem

Tabelul III: Clasificarea formei piciorului în funcție de amprenta plantară, utilizând indicele
Hernández -Corvo (Medina, Zeas, Bautista, & Morocho, 2017)

35

Figura 5 : Indicele Hernández -Corvo (imagine prelută de pe
(https://www.researchgate.net/figure/Figura -1-a-Obtencion -del-indice -de-Cavanagh -b-
Obtencion -del-indice -de-Hernandez -Corvo_fig1_315349345) )
Se vor nota eventualele anomalii articulare și se va analiza și încălțămintea
pacientului care poate oferi inf ormații despre anomalii, pa tologia existentă sau alte
neregularități (Hinkov, 2014) .
Evaluarea podologică constă dintr -o fază în care este analizată poziția statică și
dinamică a piciorului și o fază reprezentată de analiza podologică prin care se amprentează
piciorul pe medii specifice. Mediile de amprentare se aleg în funcție de anomali ile și
patologiile decelate (Hinkov, 2014).
Analiza dinamicii mersului pacientului este recomandată uneori pentru a cuantifica
valoarea presiunii medii și maxime de la nivel plantar în timpul mersului și timpul de contact
al piciorului cu suprafața de mers. Aceste informații vor fi integrate la nivelul imaginii
grafice 3D, care va facilita identificarea curbelor de forță și a tendințelor acestora și viteza și
forța de propulsie a pasului (Hinkov, 2014) .
3.8. Evaluare a radiologică
Radiografiile de la nivelul piciorului se vor realiza în ortostatism pentru a se pune în
evidență deformarea în timpul susținerii greutății corpului. Incidențele radiologice sunt
următoarele: dorso -plantară, laterală, axială picior anterior și oblică medial (Hetherington,
1994) .
Incidențele dorso -plantară și laterală permit identificarea deformărilor de la nivelul
structurilor implicate în dezvoltarea acest ei patologii. Incidența oblică h ipermobilitatea
primei articulații metatarsofalangiene și lipsa paralelismului dintre primele două oase

36
metatarsiene. Incidența oblică este de asemenea importantă în vizualizarea corecției
deformării postoperator. În incidența axială
În vederea alegerii tehnicii operatorii potrivite, care să aducă atât beneficii funcționale
cât și estetice maximale, se vor analiza pozițiile oaselor și anumite unghiuri formate de
Unghiul intermetatarsian este unghiul format de intersecția axelor longi tudinale ale
primelor două oase metatarsiene. Valoare normală a acestui unghi este de 0 -14°. Măsurarea
acestui unghi reprezintă cea mai bună metodă de a cuatifica devierea primului metatarsian
(Scott, Wilson, & Bently, 1991). De asemenea, valoarea acestu i unghi este importantă în
alegerea tehnicii operatorii potrivite. Dacă unghiul este mai mare de 15° se va opta pentru o
osteotomie a bazei metatarsianului I (Hetherington, 1994).
Unghiul de deviere în valg sau unghiul de abducție este format de intersecț ia axelor
longitudinale ale primului metatarsian și falangei proximale. Valoarea normală a acestui
unghi este mai mică de 16°. Deformarea este considerată moderată la o valoare a unghiului de
17-25° și severă la o valoare a unghiului de până la 35°. Dacă v aloare unghiului este mai
mare de 35° vorbim de subluxația primei articulații metatarsofalangiene (Hetherington,
1994) .
Unghiul articu lar proximal ( PASA) este format dintr -o linie care reprezintă cartilajul
capului primului metatarsian și o linie perpendiculară pe bisecția corpului metatarsianului I.
Valoarea normală a acestui unghi este sub 8°, iar o valoare mai mare poate sugera o
deformare structurală la nivelul metatarsianului I care progresiv induce o adaptare a
suprafeței cartilajului de la acest nivel (Hetherington, 1994).
Unghiul tangențial la axa metatarsianului II este format de bisecțiunea suprafeței
articulare de la nivelul capului primului met atarsian și perpendiculară pe axa longitudinală a
metatarsianului II. Măsurarea acestui unghi este utilă în determinarea angulației unei
osteotomii transverse în V, când se realizează tehnica Austin de corecție a deformării. Ideal ar
fi ca valoarea acestui unghi să fie de 0°, dar se accep tă o valoare de ±5° . De asemenea, acest
unghi reprezintă diferența dintre unghiul articular proximal și unghiul intermetatarsian, ceea
ce indică faptul că măsurarea lui aduce informații despre schimbările care au loc la ni velul
primei articulații metatarsofalangiene cât și despre relația acestora cu a doua articulație
metatarsofalangiană. Singura indicație de corectare a unghiului articular proximal la 0° este
atunci când unghiul intermetatarsian este egal cu 0° (Hetherington, 1994) .
Unghiul articular distal (DASA) este format de bisecțiunea corpului primei falange
proximale și linia care reprezintă cartilajul articular de la baza primei falange proximale.
Valoarea normală a acestui unghi este sub 8°. În măsurarea acestui unghi se va ține cont de

37
lungimea primei falange proximale și de existența angulației distale anormale la acest nivel
(Hetherington, 1994).

Figura 6 : 1A: unghiul intermetatarsian; 1B: unghiul de deviere în valg ( de abducție );
2: unghiul articular proximal (PASA ); 3: unghiul tangențial la axa metatarsianului II;
4: unghiul articular distal (DASA ); 5: unghiul de abducere interfalangian; 6: poziția
sesamoidului tibial (adaptată după (Hetherington, 1994) , pag inile 111-115 )
Unghiul de abduc țid interfalangian este reprezentat de intersecția bisecțiunii
longitudinale a falangei proximale cu bisecțiunea falangei distale de la nivelul halucelui.
Valoare normală este considerată în intervalul 0 -10°. O valoare crescută sugerează
deformarea în valg la nivelul articulației interfalangiene de la acest nivel. Co recția acestei
deformări se realizează la nivelul capului falangei proximale (Duke, Newman, & Bruskoff ,

38
1982) . Osteotomia bazei falangei proximale s -a utilizat ca tehnică secundară în tratarea
corectă a hallux valgus (Hetherington, 1994) .
De asemenea, radiologic , în hallux valgus este importantă poziți a sesamoidului tibial
comparativ cu bisecțiunea diafizei primului metatarsian. Se pot observa pozițiile posibile ale
acestuia in Figura 6 (Hethering ton, 1994).
Radiografic vom analiza prima articulație metatarsofalangiană. În hallux val gus
aceasta poate fi congruentă sau incongruentă – deviată/ subluxată (Hetherington, 1994).
După stabilirea acestor parametri se va putea alege o tehnică operatorie p otrivită în
vederea unor rezultate funcționale dar și estetice maximale.
O deformare structurală este sugerată de valori anormale ale unghiurilor articulare
proximal sau distal, cu suma acestora egală cu valoarea unghiului de abducție. La examinarea
radiologică se va evidenția o articulație metatarsofalangiană a halucelui congruentă. În
această situație se va indica o osteotomie a capului metatarsianului I în vederea corectării
deformării. Dacă unghiurile amintite mai sus au valori normale, iar suma lor e ste mai mică
decât valoarea unghiului de abducere, este sugerată o deformare de poziție care indică
substratul patologic atât la nivelul oaselor, cât și la nivelul țesuturilor moi. Radiologic se va
decela o articulație metatarso falangiană a halucelui incongruentă, deci deviată sau subluxată
(Hetherington, 1994) .
Mann și Cou ghlin ( 1993 ) au clasificat hallux valgus în 3 grade, în f uncție de unghiul
de abducție ( deviere în valg ) și unghiul intermetatarsian:

Grad Hallux V algus
Valoarea unghiului de
abducție
Valoarea unghiului
intermetatatrsian

Ușor
< 20°
< 11°

Moderat
20 – 40 °
11 – 18°

Sever
> 40°
> 16-18°
Tabel IV: Clasificare a Mann și Conghlin (Coughlin, Mann, & Saltzman, 2007)
Din punct de vedere chirurgical, hallux valgus se clasifică astfel:
1. hallux valgus simplu / complex ( asociat cu alte deformări ale piciorului );

39
2. hallux valgus cu rotație axială reductibil/ ireductibil;
3. hallux valgus asociat cu metatarsus primus varus cu metatarsian I mobil sau
hipermobil/ cu metatarsian I rigid;
4. hallux valgus asociat cu deformări degenerative (Madharia, 2015) .
Diagnosticul diferențial al acestei patologii cuprinde: infecții local e, guta, poliartrita
reumatoidă, artroza. Se va realiza pe baza anamnezei, istoricului, datelor clinice, biologice și
radiologice (Coughlin, Mann, & Saltzman, 2007) .

40
Capitolul IV: INDICAȚII DE TRATAMENT
Principalele obiective ale oricărei proceduri de tratament în hallux valgus sunt de a
corecta deformarea, de a preveni recurențele și de a menține funcționalitatea articulației cât
mai aproape de normal. În alegerea tratamentului, echipa chirurg icală va ține cont de
istoricul, evaluarea clinică și cea radiologică ale pacientului (Hetherington, 1994) .
4.1. Tratamentul conservator
Inițial pacienților le va fi r ecoman dat tratamentul conservator al afecțiunii, non-
chirurgical, care constă din modificări ale tipului de încălțăminte purtat, kinetoterapie și
ajustarea activităților zilnice – profesionale, fizice sau sportive care solicită suplimentar
articulația. Tratamentul chirurgical cu viză pur cosmetică este rar (Azar, Canale, & Beaty,
1992) .
Pacientul va fi îndrumat să opteze pentru sporturi precum înot, ciclism. De asemenea,
pentru a evita traumele repetate la nivel cutanat, se vor utiliza plasturi/pansamente de
protecție la nivelul proeminenței mediale în vederea limitării conflictului local în momentul
în care pacientul este încălțat și se deplasează . De asemenea, pentru ameliora rea inflamației și
durerii pot fi recomandate cu precauție antiinflamatoare nesteroidiene. Infiltrațiile locale cu
preparate cortizonice sunt contraindicate la nivelul piciorului în această patologie (Uscatu) .
De asemenea, poate fi recomandată utilizarea susținătoarelor plantare, cu rolul de scădea
presiunea resimțită la nivel plan tar în ortos tatism și în timpul locomoției (Hinkov, 2014) .
4.2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are viză curativă, cu scopul de a reda funcționalitatea
articulației în repaus, ortostatism și locomoție și de a ameliora simptomatologia dureroasă.
Se vizează corecția deformării în valg, realinierea oaselor de la nivelul razei I și prevenirea
recurenței prin intervenția asupra țesuturilor moi ( mușchi, ligamente, capsulă ). De asemenea
este importantă refacerea estetică a anatomiei piciorului. Există numeroase tehnici
chirurgicale adresate atât la oaselor, cât și la țesuturilor m oi adiacente (Uscatu) .
Principiile după care se ghidează alegerea tehnicii chirurgicale potrivite în fiecare caz
sunt:
1. conservarea cât mai mare a structurilor osoase;
2. fiabilitatea, simplitatea și reproductibilitatea tehnicii;
3. fixarea permanentă faci lă și durabilă;

41
4. reintervenția accesibilă în caz de recidivă/ corecție insuficientă (Uscatu) .
O tehnică corect realizată trebuie să îndeplinească următoarele scopuri:
 restabilirea congruenței articulației metatarsofalangiene I;
 reducerea unghiului intermetatarsian;
 realinierea sesamoidelor la nivelul capului metatarsian;
 restaurarea funcționalității razei I în ceea ce privește încărcarea în ortostatism și
locomoție;
 menținerea sau creșterea flexibilității articulației metatarsofalangiene I;
 realinierea halucelui;
 corecția și controlul factorilor etiologici (Crista, 2016) .
În figura de mai jos este prezentat un algoritm de indicații de tratament chirurgical în
hallux valgus.
Figura 4 – schema medscape adaptata – de completat
Contraindicațiile generale ale tratamentului chirurgical sunt:
 boală vasculară periferică avansată;
 infecție activă;
 osteoartropatie activă;
 artrită septică;
 absența durerii sau a deformării caracteristice patolog iei;
 vârsta înaintată;
 lipsa complianței pre și postoperator;
 infarct miocardic acut în ultimele 6 luni;
 comorbidități cu risc cardiovascular sau respirator (Crista, 2016) .
În viitor, atât chirurgii cât și pacienții vor benefi cia de studii speciale care să compare
tehnicile chirurgicale cunoscute și utilizate în practică. Aceste studii sunt utile pentr u a avea o
viziune mai clară as upra indicațiilor, contraindicațiilor, complicațiilor și particularităților
cazurilor, oferind o abordare individualizată a fiecărui caz.

42

Figura 7: Hallux val gus preoperator și postoperator ( imagin i preluat e de pe
(http://www.europeanfootinstitute.com/hallux -valgus/) )
4.3. Proce durile de țesuturi moi
Proced urile adresate țesuturilor moi pot fi folosite ca monoterapie sau în combinație
cu procedurile osoase. Obiectivul este de a restabili echilibrul la nivelul primei articulații
metatarsofalangiene. Dacă sunt folosite ca unică procedură de tratament au un tim p de
recuperare postoperatorie mai scurt decât osteotomiile. Chirurgia țesuturilor moi este indicată
ca monoterapie atunci când nu există deformări structurale sau degenerative la nivelul
articulației. Dacă există deformări structurale se va opta pentru os teotomie sau osteotomie
combinată cu intervenția asupra țesuturilor moi (Hetherington, 1994) .
Nu se r ecomandă ca procedurile de țesuturi moi să fie real izate ca monoterapie la
nivelul articulații congruente, deoarece obiectivul acestor proceduri este de a realiza o astfel
de articulație. Dacă se realizează o astfel de procedură pe o articulație congruentă, acesta va
devia suplimentar și se va bloca, ducând în timp la boli degenerative articulare. De asemenea,
ori de câte ori se intervine chirurgical la nivelul primei articulații metatarsofalangiene,
structurile nealiniate trebuie repoziționate cât mai anatomic posibil. Țesuturile laterale
contractate trebuie să fie relaxate, iar cele mediale trebuie echilibrate corespunzător, astfel
încât se va realiza o reechilibrare a tendonului capsulei. Eșecul duce la subcorecție, recurență
sau chiar hallux varus, dacă se va exagera cu corecția (Hetherington, 1994) .
Procedura care se folose ște s e numește Schede . Pentru a opta pentru o astfel de
intervenție unghiul intermetatarsian trebuie să fie mai mic de 12°, unghiul de deviere în valg

43
mai mic de 40° (Hetherington, 1994) și nu trebuie să existe modificări structurale sau
degen erative la nivelul articulației metatarsofalangiene . În concluzie, această metodă se va
utiliza pentru stadiile incipiente de hallux valgus (Azar, Canale, & Beaty, 1992) .
Tehnica se bazează pe incizia tegumentului și a capsulei urmate de îndepărtarea
proeminenței mediale (exostoza capului metatarsian ). Se va realiza o incizie medială la
tegument, începând în dreptul mijlocului falangei proximale I, la 2 cm proximal de joncț iunea
proeminenței cu baza metatarsianului I. Pentru a asigura integritatea ramurilor nervoase
senzoriale de la acest nivel în urma inciziei capsulei, se va mobiliza tegumentul 2 -3 mm
dorsal și plantar. Pentru a minimiza sângerarea pos toperatorie se va realiza coagularea la
nivelul venelor superficiale. Se vor amplasa depărtătoarele și se va continua cu incizia
longitudinală a capsulei. Se optează pentru incizia longitudinală și nu transversală pentru a
evita detașarea capsulei la expunerea proeminenței osoase mediale. Capsula va fi elevată și
astfel se va expune partea dorsală a capului metatarsian și proeminența medială . Ulterior se
va exciza capsula de la nivelul proeminenței mediale, dinsp re interior spre exterior. Se vor
insera două retractoare Hohm ann la nivelul primului metatarsian pentru a expune suprafața
articulară a capului metatarsian în vederea evaluării condiției și orientării. Proeminența
medială va fi excizată, evitând o excizie exagerată. Se va poziționa halucele în poziție corectă
și se vor sutura capsula și ulterior tegumentul (Azar, Canale, & Beaty, 1992) . Se va realiza și
pe partea laterală a articulației, pentru a relaxa structurile contra ctate de la acest nivel :
ligamentul transvers intermetatarsian și cap sula laterală. După incizia tegumentului și a
capsulei laterale, se va identifica sesamoidul lateral și se vor inciza ligamentele atașate de
acesta. În final, sesamoidele pot să rămână subluxate, iar obiectivul acestei intervenții este de
a aduce sesamoide le într -o poziție cât mai aproape de cea anatomică (Wheeless, 2012) .
În cadrul acestei tehnici se va utilizarea un procedeu de fixare minim invaziv denumit
Mini TightRope . Este util în creșterea gradulu i de stabilizare a reducerii și în prevenirea
recurențelor. Sistemul este format din implanturi de titan și fire speciale prin care se vor fixa
metatarsianul I de metatarsianul II și halucele de metatarsianul I (Andrei, 2012) .
În cadrul unui studiu au fost monitorizați postoperator 32 de pacienți, dintre care 4 cu
hallux valgus bilateral, analizându -se astfel 36 de picioare cu hallux valgus moderat conform
clasificării Mann și Coughlin, la care s -a realizat fixarea cu Mini TightRope . S-au monitorizat
poziția sesamoidelor, mobilitatea primului deget și gradul de satisfacție al pacienților, prin
intermediul scalei Societății Am ericane de Orto pedie a piciorului și gleznei ( The American
Orthopaedic Foot and Ankle Society scale ). S -a obținut un scor mediu de 88.0 puncte la 24
de luni postoperator. Șase picioare au prezentat complicații ( 16%), iar la două dintre acestea

44
s-a reintervenit chirurgical. În concluzie , tehnica de fixare cu Mini TightRope este o tehnică
reproductibilă, feza bilă, recomandată cazurilor de hallux valgus moderat. Avantajele sunt:
invazivitatea minimă a tehnicii, asigurarea unei o mai bună fixare a osteotomiei, reducerea
complicațiilor aferente osteotomiilor . De asemnea, se vor lua în calcul complicațiile aceste i
tehnici de fixare și even tual reintervenția chirurgicală (Cano -Martinez, Bento -Gerard,
Nicolás -Serrano, & Picazo -Marín, 2011) .

Figura 8: Fixare ThightRope (http://windsurfinglino.com/tightrope -bunion -surgery/, 2018)
Ulterior fixării cu Mini T ightRope, pacientului îi este permis mersul la 3 zile. De
asemenea, dacă profesia îi permite, pacientul poate începe reintegrarea psihosocială la 14 zile
(Andrei, 2012) .
Complicațiile procedurii Schede sunt: recur ența deformării și hallux varus. Se
recoma ndă mobilizarea activă și pasivă a articulației pos toperator. Aderențele pot rigidiza
articulația. Exercițiile fizice pot fi asociate cu alte modalități de terapie fizică pentru a spori
recuperarea mobilității și funcționalității articulației metatarsofalangiene (Azar, Canale, &
Beaty, 1992) .

45
4.4.Osteotomiile
Osteotomia reprezintă rezecția osoasă. Obiectivele osteotomiei sunt: corecția
unghiului intermetatarsian, coborârea capului primului metatarsian, d ecompresia articulară
metatarso falangiană prin retragerea capului metatarsian, corecția congruenței su prafețe lor
articulare metatarso falangiene și repoziționarea capului metata rsian la nivelul celor două
sesamoide (Băleanu, 2013) .
Inițial a fost folosită tehnica Akin , de rezecție osoasă la nivelul falangei proximale a
halucelui. Ulterior s-a demonstrat că dacă este indicată ca unică tehnică chirurgicală,
recurența deformării este mare și practic nu este restabilită poziția metatarsianului I și a
sesamoidelor. S -a propus combinarea acestei tehnici cu osteotomiile meta tarsiene. Un
exemplu de tehnică chirurgicală des folosită și cu rezultate satisfăcătoare pe te rmen lung este
osteotomia Scarf (Crista, 2016) .
Osteotom iile se pot realiza la nivelui capului, diafizei sau bazei metatarsianului I .
4.4.1.Tehnica Chevron -Austin
Reprezintă osteotomia capului metatarsian, orientată orizontal și dispusă în V, cu
transpunere a laterală a capului metatarsian (Crista, 2016) . Tehnica presupune o incizie liniară
localizată medial de tendonul exten sorului lung al halucelui, cu abord medial și dorso -medial.
Acest abord oferă expunerea maximă a c apului metatarsian. Se pot realiza și capsulotomii
pentru a expune partea medială a articulației metatarsofalangiene I. Remodelarea ex ostozei
capului metatarsian se realizează cu osteotomul și un ciocan special. Rezecția va fi minimă și
se va evita rezecția agresivă sau excesivă. Ulterior se va identifica tendonul adductorului în
spațiul intermetatarsian și se va realiza tenotomia acestu ia. Se va inciza liniar ligamentul
sesamoidal fibular și se va realiza o capsulotomie verticală. Astfe l va fi facilitată
lateralizarea capului metatarsian. Reducerea sesamoidelor este importantă pentru asigurarea
rezultatelor satisfăcătoare ale intervenți ei chirurgicale pe termen lung, prin restabilirea
echilibrului dinamic la nivelul primei articulații metatarsofalangiene. După finalizarea
procedurilor adresate țesutului moale, se va real iza osteotomia. Osteotomia capului
metatarsianului I se realizeaz ă în V, cu un unghi al apexului de 60 °. Apexul osteotomiei în V
trebuie să se situeze în centrul capului metatarsianului I. Centrul osteotomiei va fi marcat cu o
broșă Kirschner. Prin manipularea acestui apex se poate obține pe lângă corectarea unghiului
intermetatarsian și scurtarea sau lungirea flexiei plantare și dorsale, combinații ce duc la o
corecție multidimensională a deformării. Pentru a asigura alinierea corectă a brațelor

46
osteotomiei în V, broșa Kir schner va fi menținută pe loc în timpul osteotomiei , asigurând
performanța tehnicii. Fixarea osteotomiei se poate fi simplă prin broșa Kir schner , cu broșa
Kirschner îngropată, cu capse sau cu șurub de titan Herbert . Închiderea capsulei se va realiza
cu menți nerea degetului în alinierea corectă anatomic (Hetherington, 1994) .
Perioada postoperatorie după care pacientul poate reveni la purtatul de încălțăminte
convențională este de 4 -6 săptămâni (Hetherington, 1994) .
Complicațiile pos toperatorii sunt datorate unei tehnici incorect realizate atât la nivelul
țesuturilor moi, cât și la nivelul osului , cu unghi de osteotomie și direcție necorespunzătoare,
rezultând instabilitate, corecție exagerată, persistența unei proeminențe mediale, hallux varus
și necroză osoasă (Hetherington, 1994) .
4.4.2.Tehnica Mitchell
Este osteotomia tran sversală laterală a capului metatarsianului I, cu fixarea laterală a
blocului osos. Se va indica ace astă procedură chirurgicală pacienților care acuză durere,
deformare estetică și care nu mai permite folosirea tipului de încălțăminte utilizat de pacient
înainte de apariția proeminenței mediale. Indicațiile acestei t ehnici sunt stabilita te pe baza a
cinci criterii radiologice specifice:
1. unghiul de deviere în valg cu v aloarea cuprinsă între 25 -35° ;
2. PASA în limite normale;
3. unghiul intermetatarsian cu valo area de maxim 15°;
4. lungimea re lativă a metatarsianului I. Lungimea relativă a metatarsianului I este
importantă deoarece această tehnică este una de scurtare și s -a demonstrat că o
scurtare mai mare de 7 mm față de metatarsianul II poate conduce la metatarsalgia
metatarsianului II (Mitchell, Fleming, Allen, Glenney, & Sanford, 1958 ) la rezultate
slabe ale intervenției, cât și la dezvoltarea altor dizabilități ale piciorului
(Hetherington, 1994);
5. elevarea anatomiei metatarsianului I (Hetherington, 1994) .
Incizia la tegument se va realiza longitudinal, asemănător tuturor tehnicilor de
osteotomie a metatarsia nului I. Capsula va fi incizată în Y . Rezecția proeminenței mediale
trebuie să fie minimă pentru a se asigura contactul corespunzător al suprafețelor osoase și o
reducere corespunzătoare de deformării. Se va realiza ost eotomia la nivelul capului
metatarsian, care va fi deviat lateral. Î n funcție de lungimea scurtării, găurile de siguranță pot
avea 2/3/4 mm. Se p oate alege fixarea cu Chromic utilizată de Mitchell sau se pot alege alte

47
tehnici de fixare internă mai rigide, cum ar fi tehnica cu broșe încrucișate Kirschner sau
șurubul Herbert. Astfel se va evita deplasare a dorsală a fragme ntului capital, permițând în
același timp mișcarea precoce a articulației pentru a preveni rigiditatea articulară. De
asemenea, pentru maxi mizarea rezultatelor se vor realiza și proceduri adresate țesuturilor moi
– capsulotomie (Hetherington, 1994) .
Complicațiile includ: vindecarea lentă a inciziei, hematomul, deplasarea osteotomiei,
hallux varus, limitarea mișcării în articulație, necroza avasculară, celulita și recurența
deformării în valg (Crista, 2016) .
4.4.3. Tehnica Scarf sau în Z
Presupune o osteotomie de forma literei Z, în plan transversal, care se extinde de la
capul metatarsianului I până la baza acestuia, implicând și rotația laterală a fragmentului
distal (Crista, 2016) . Această tehnică oferă stabilitate bună, corecție corespunzătoare, fixare
internă și o minimă disecție tisulară (Hetherington, 1994) . Indicațiile acestei tehnici sunt
următoarele: hallux valg us cu deformare medială sau dorso -medială proeminentă, lipsa unei
rotații în valg semnificative , durerea la purt area de încălțăminte și la mers, unghi de devi ație
în valg anormal și crescut, absența modificărilor chistice la ni velul capului metatarsianului I,
suport osos adecvat fără osteoporoză evidențiat, creșterea normală până la moderată a PASA
(Hetherington, 1994) .
Tehnica operatorie începe cu o incizie a pielii de 5 până la 6 cm, longitudinală,
centrată de capul și diafiza metatarsianului I, între pr oeminența medială și tendonul
extensorului lung al halucelui. Disecția se realizează până la nivelul capsulei și periostului,
retrăgân du-se cu grijă structu rile nervoase. Se realizează una sau două inci zii capsulare
liniare, semieliptice. Incizia periostal ă se face prin extinderea proximală a inciziei capsulare,
trecând dorsomedial peste diafiza metatarsianului I. Capsula și periostul sunt ulterior
retractate și proeminența medială este îndepărtată. Structurile moi sunt identificate și relaxate
dacă sunt co ntractate. Osteotomia se va realiza la nivelul diafizei, transversal, în Z, cu un
unghi de 60 -70° la nivelul bazei metatarsianului I. Incizia osteotomiei se va realiza cât mai
medial pentru a facilita expunerea primului metatarsian, permițând astfel chiru rgului să
elibereze aparatul sesamoid contractat printr -o abordare plantară. Ulterior va fi rotat lateral
fragmentul de metatarsian, pâ nă la 1/3 din lățimea acestuia, corectându -se astfel componenta
de var din hallux valgus. Dacă este modificat PASA, se va deplasa porțiunea proximală a
fragmentului plantar mai mult spre lateral. Fixarea temporară va fi realizată cu o pensă, ca

48
ulterior să fie realizată fixarea permanentă cu două șuruburi corticale de 2,7 -3,5 mm.
Șuruburi le vor fi plasate perpendicular la n ivelul osteotomie i, dar ușor înclinate spre centru
pentru un rezultat maxim al fixării. În locul șuruburilor corticale se pot utiliza b roșe
Kirschner, care reprezintă o metodă de fixare simplă și foarte eficientă. Broșele Kirschner
filetate mențin poziția osteotomiei furnizate de pensa folosită la fixarea temporară. Capsula și
periostul vor fi suturate cu suturi Dexon 4 -0, iar tegumentul va fi suturat cu un material la
alegerea chirurgului (Hetherington, 1994) .
Postoperator se vor efectua radiografii pentru evaluarea vindecării osoase. Este
permisă purtarea de încălță minte chirurgicală cu încărcare parțială și chiar totală
postoperator. La 7 -10 zile se vor elimina firele de sutură ale tegumentului. Pacientul poate
purta încălțăminte de sport la 3 -4 săptămâni postoperator și încălțămintea obișnuită la 4 -6
săptămâni dacă nu apar complicații. Faptul că pacientul se poate deplasa imediat pos toperator
repre zintă un avantaj al acestei teh nici atât pentru pacient, cât și pentru chirurg (Hetherington,
1994) .
Complicațiile includ: vindecarea lentă a inciziei, hematomul, deplasarea osteotomiei ,
hallux varus, limitarea mișcării în articulație, necroza avasculară, celulita și recurența
deformării în valg (Crista, 2016) .
4.5. Artroplastia Keller
Această procedură este definită ca îndepărtarea exostozei capului metatarsian I și a
bazei falangei proximale a halucelui. Indicațiile acestei proceduri sunt reprezentate de: durere
articulară, dorsiflexie mai mică de 30 ș și un unghi de abducție mai mare de 40 ș . Tehnica
trebuie restrânsă în cazul pacienților în vârstă, cu tulburări circulatorii (ulcere), poliartrită
reumatoidă, și în cazuri urgente precum artrita septică, realizându -se o tehnică simplă, pentru
reducerea riscurilor postoperatorii (Hetherington, 1994) .
Este recomandată incizia mediană a pielii, pentru a evita lezarea nervilor și vaselor
importante de la nivelul halucelui. Capsula este incizată medial și longitudinal pentru a
facilita serclajul prin intermediul căruia este redus unghiul intermetatarsian. Dacă se decide
reconstrucția aparatului capsulo -ligamentar se va realiza mobilizarea oaselor sesamoide. Se
recomandă atenție deosebită pentru inserția posterioară a capsulei, la nivelul căreia s e află
artera nutritivă a capului metatarsian. Lezarea acesteia predispune la osteonecroza
postoperatorie. Baza falang ei și exostoza capul ui metatarsian I vor fi rezecate , separând
tendoanele abductorului, adductorului flexorului scurt și extensorului. Periostul este menținut

49
intact. Dacă sunt prezente, osteofitele vor fi îndepărtate. Adeziunile aparatului sesamoid la
capul metatarsianului I vor fi separate. Se va realiza tenopexia tendonului flexorului lung al
halucelui la ligamentul intersesamoid. Capsula va fi suturată cu material rezorb abil. Se vor
reconstrui cu sutur i laterale cu același material rezorbabil î ntreg aparatul capsulo -ligamentar .
Pentru a restabili funcți a piciorului și a obține stabilitatea halucelui se va reduce unghiul
intermetatarsian prin reconstrucția ligamentului metatarsian și prin întărirea presiunii la sol a
primului deget, realizată prin menținerea funcției flexorilor scurți (Hetherington, 1994) .
Complicațiile posibile postoperator sunt: metatarsalgia, infecția, empiemul, hallux
varus, sechele ulterioare unei rezecții prea mici sau prea mari, recurențe și fracturi
metatarsiene în cazul erorilor de tehnică (Hetherington, 1994) .
4.6. Artrodeza articulației metatarsofalangiene I
Artrodeza sau fuziunea articulației metatarsofalangiene I dispune de un număr mare
de indicații, printre care: hallux valgus sever, hallux rigid, artrită reumatoidă, eșecul de a
corecta deformarea cu o altă tehnică chirurgicală, eșecul artroplastiei K eller, atroză
postinfecțioasă (postmielitică) , ar troză posttraumatică, artroză septică, boli neuromusculare.
Această procedură este de elecție în cazul pacienților cu paralizie cerebrală și alte boli
neuromusculare. Pacientul va fi informat preoperator cu privire la faptul că postoperator
articulația metatarsofalangiană I va fi imobilă, lucru ce implică adaptarea tipului de
încălțăminte purtat. Contraindicațiile acestei proceduri sunt relativ puține, cea mai frecventă
dintre ele fiind a rtroza preexistentă a articulației interfalangiene a halucelui. Alte
contraindicații sunt reprezentate de: osteoporoză la nivelul halucelui, infecție activă,
complianța redusă a pacientelor cu privire la renunțare a purtării încălțămintei cu toc
(Hetheri ngton, 1994) .
Evaluarea radiologică preoperatorie trebuie să includă incidențe anteroposterioare,
laterale și oblice. De asemenea este utilă incidența laterală cu pacientul purtând încălțămintea
utilizată de obicei pent ru a putea determina poziția op timă a fuziunii în plan sagital.
Osteotomia concomitentă a primului metatarsian nu este indicată. O dată realizată fuziunea
celor două oase, tendonul adductorului și structurile moi laterale nu mai reperzintă forțe
deformatoare la acest nivel. Disecția țes uturilor moi este discutabilă, deoarece eliberarea
tendonului adiacent articulației fuzionate poate conduce la hallux varus (Coughlin, Mann, &
Saltzman, 2007) .

50
În vederea realizării unei fuziuni corecte, se va ține cont de următorii parametrii:
rotația halucelui în plan frontal (0ș), unghiul de abducție (15 -25 ș) și dorsiflexia halucelui în
plan sagital (10 -15 ș) (Hetherington, 1994) .
Metodele de fixare utilizate sunt: șurubul plasat plantar, care se deplasează distal spre
proximal, clema Charneley, înlocuită după 3 săptămâni de un aparat gipsat care să cuprindă
întreg halucele, placa dinamică de comprimare, broșele Kirschner , cuiele Steinman, cuiele
Rush, șuruburile Herbert. S -a efectuat un studiu biomecanic elaborat folosind probe
cadaverice pentru a determina stabilitatea diferitelor metode de fixare utilizate în artrodeza
articulației metatarsofalangiene I. În studiu nu au fost inc luse utilizarea broșelor Kirschner ,
cuielor Steinman sau plăcile. Conform studiului s -a concluzionat că cea mai bună metodă de
fixare este utilizarea unei fixări plantare cu un șurub spiralat 4.0, urmată de fixarea cu șurub
cu suprafețe de fuziune cu arc (Skyes & Hughes, 1986)
Complicațiile posibile ale acestei proceduri sunt: dehiscențele, infecțiile
postoperatorii, edem prelungit, poziționarea necorespunzătoare a fuziunii care are ca semne și
simptome incapacitatea de a se în cadra în p antof, helomul interdigital, unghiile incurbate sau
dureroase, metatarsalgie de inte nsitate scăzută, ulcerația plantară la nivelul capului
metatarsianului I, pseudartroza nedureroasă ( semnifică eșecul unirii celor două oase ), atroza
interfalangiană (Hetherington, 1994) .
4.7 Reabilitarea fizică
Reabilitarea fizică postoperatorie are un rol important în restabilirea funcț iei
musculo scheletale a primei raze după intervenția chirurgicală. Beneficiile reabili tării fizice au
fost raportate pentru majoritatea patologiilor ortopedice care necesită intervenție chirurgicală
(Shamus, Shamus, & Gugel, 2004) .
Obiectivele sunt reprezentate de îmbunătățirea funcției primei raze în susținerea
încărcării corpului în ortostatism și în timpul locomoției, restabilirea mobilității articulației
metatarsofalangiene I, refacerea forței musculare, reluarea activităților fizice și profesionale
anterioare sau, după caz, ajustarea acestora . Un s tudiu clinic a raportat o îmbunătățire
funcțională notabilă la pacienții operați pentru hallux valgus care au urmat un program de
reabilitare fizică care a inclus mobilizarea sesamoidelor, creșterea forței mușchiului flexor al
halucelui și exerciții fizice care să îmbunătățească susținerea încărcării corpului la nivelul
primei raze (Shamus, Shamus, & Gugel, 2004) .

51
Un alt studiu a analizat importanța reabilitării fizice la 30 de pacienți care au fost
operați pentru hallux valgus . La 20 dintre aceștia s -a utilizat tehnica Austin, iar la ceilalți 10,
tehnica Scarf. Se remarcă faptul că toți pacienții acuzau metatarsalgie preoperator. La 4
săptămâni postoperator au fost incluși într -un program de reabilitare fizică multimodală, o
dată pe săptămână, pentru o perioadă de 4 -6 săptămâni. În prima sesiune pacienții au
poziționat piciorul decliv timp de 20 de minute pe zi , pentru a îmbunătăți drenajul limfatic și
pentru a activa musculatura, și au aplicat la nivel cutanat crioterapie ( ghe ață local ). În
sesiunile ulterioare s -a practicat mersul, acționând astfel la nivelul mușchilor flexori ai
halucelui, flexor digital lung scurt și mușchilor lombricali. S -a realizat, de asemenea,
consolidarea forței mușchiului peronier lung, esențial în p ronație. Dacă mușhiul peronier lung
este slab, pacientul va compensa printr -o poziție de valg a genunchiului, fapt ce se dorește a fi
evitat. De asemnea, la nivelul tuturor articulațiilor metatarsofalangiene s -au realizat
manipulări active care au avut ca scop îmbunătățirea flexiei și extensiei degetelor. Programul
de reabilitare a inclus și mobilizarea primelor articulații metatarsofalangiene și exerciții de
întărire a mușchilor flex ori și extensori ai piciorului (Schuch, Hofstaette r, Adams, Pichler,
Kristen , & Trnka, 2009) .
Studiul a concluzionat faptul că reabilitarea fizică are un rol esențial în restabilirea
funcției primei raze și a piciorului d upă intervenția chirurgicală pentru hallux valgus, scăzând
presiunea la nivel plantar, oferind stabilitate piciorului, mobilitate articulațiilor și
îmbunătățind forța musculară la acest nivel (Schuch, Hofstaetter, Adams, Pichler, Kristen , &
Trnka, 2009) .

52
PARTEA SPECIAL Ă

53
Capitolul V : Introducere
Hallux valgus reprezintă proeminența medială a capului metatarsianului I asociată cu
devierea laterală a halucelui. Patologia implică afectarea structurilor o soase, capsulare,
ligamentare și musculare de la nivelul primei articulații metatarsofalangine. Articulația
implicată în acest proces patologic are rol cheie atât în echilibru, cât și în locomoție și alte
activități care implică ortostatism.
Datorită rolului cheie în echilibru, locomoție și alte activități care implică ortostatism,
deformarea primei articulațiii metatarsofalangiene are un impact major asupra calității vieții.
În evoluție apar durerea și imposibilitatea purtatului de pantofi eleganți, ascuțiț i sau cu toc.
Hallux valgus constituie cea mai frecventă patologie a antepiciorului, fiind deseori
întâlnită la femei și foarte rar la bărbați.
Factorii genetici au un rol important în apariția acestei patologii. Studiul Hallux
valgus inheritance: pedigree research in 350 patients with bunion diformity a arătat că dintr –
un lot de 350 de pacienți de rasă albă, 90% aveau cel puțin o rudă afectată de această
patologie.
Hallux valgus este o patologie complexă, care afectează calitatea vieții pacientulu i la
nivel fizic, estetic, dar și psihic -emoțional.
Nu există prevenție specifică asociată acestei patologii. Tratamentul cuprinde atât
proceduri conse rvatoare, cât și chirurgicale, însă doar tratamentul chirurgical are viză
curativă.
Rolul chirurgiei î n hallux valgus este de a restabili funcționalitatea articulației, de a
ameliora durerea și disconfortul, de a îmbunătăți calitatea mersului, și nu în ultimul rând, de a
oferi un aspect estetic corespunzător.
În lucrarea de față sunt descrise principa lele metode de tratament . De asemenea sunt
cuantificate indicațiile, contraindicațiile, rezultatele , cât și complicațiile acestora.
Tehnicile chirurgicale utilizate în hallux valgus sunt complexe și în plin proces de
perfecționare pentru a fi cât mai eficien te. Este necesară selecționarea tehnicii optime de
tratament chirurgical în funcție de indicațiile de tratament și particularitățile ficărui caz.
Tratamentul chirurgical cuprinde proceduri adresate țesuturilor moi adiacente
(capsulotomiile și tenotomiile ), osteotomii – Chevron -Austin și Scarf , artroplastia Keller și
artrodeza articulației metatarsofalangiene I . Amin tim ca metode de fixare: Mini T ightRope,
șuruburile de titan Herbert și broșele Kirschner.

54
5.1 Obiective
Principalul obiectiv al lucrării d e față este de a identifica și de a stabili indicațiile de
tratament în hallux valgus, având în vedere examenul clinic și radiologic, severitatea
patologiei, patologiile ortopedice /reumatologice și sistemice coexistente, cât și vârsta și
istoricul familial de hallux valgus.
Studiul retrospectiv realizat în cadrul clinicii de Ortopedie -Traumatologie a Spitalului
Universitar de Urgență București descrie metodele de tratament pentru hallux valgus utilizate
în această clinică și rezul tatele cazurilor diagnostic ate și tratate în perioada ianuarie 2015 –
iunie 2018, totalizând un număr de 62 de cazuri. Studiul își propune evidențierea unor
indicații de tratament bine stabilite, care să stea la ba za raționamentului alegerii teh nicii
chirurgicale potrivite, în mod ind ividualizat, la fiecare pacient, în funcție de aspectul clinic și
radiologic, severitatea patologiei , timpul de recuperare postoperatorie, cât și frecvența și
severitatea complicațiilor postoperatorii, dar și de particularitățile cazului, considerându -se
extrem de importantă o abordare individualizată a fiecărui pacient.
Studiul retrospectiv realizat are următoarele obiective:
 evaluarea pacienților pe sexe;
 evaluarea pacienților pe grupe de vârstă;
 stabilirea vârstei medii a pacienților diagnosticați și tr atați în clinică ;
 evaluarea existenței antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus;
 evaluarea coexistenței patologiei articulare degenerative ( poliartrită reumatoidă );
 evaluarea radiologică a patologiei;
 evaluarea gradului de severitate al patologiei;
 evaluarea tehnicilor chirurgicale abordate în clinică;
 evaluarea metodelor de fixare utilizate în clinică ;
 evaluare a complicațiilor postoperatorii;
 analiza rezultatelor postoperatorii;

55
CAP ITOLUL VI : Materiale și metode
Lucrarea de față are la bază un studiu retrospectiv realizat în cadrul clinicii de
Ortopedie -Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgență București, în perioada ianuarie
2015 – iunie 2018. Studiul a fost efectuat pe un lot de 62 de pacienți diagnostic ați cu hallux
valgus .
Diagnosticul a avut la bază anamneza, examenul clinic și examenul radiologic. De
asemenea, la pacienții lotului ales pentru studiu, s -au realizat investigații paraclinice pentru
evaluarea stării generale de săanătate în vederea inte rvenției chirurgicale.
Criteriile de includere în studiu sunt reprezentate de:
 diagnosticul de hallux valgus dobândit;
 hallux valgus bilateral;
 diagnosticul de hallux valgus complex – acocierea unei boli articulare degenerative;
 diagnosticul radiologic po zitiv.
Criteriile de excludere din studiu sunt reprezentate de:
 diagno sticul de hallux valgus rigidus ;
 diagnosticul de hallux valgus juvenil;
 coexistența comorbidităților care au condus la excluderea tratamentul ui chirurgical;
 prezentările pacienților pentru reintervenție;
 prezentările pacienților pentru ablație.
Pentru a stabili diagnosticul de hallux valgus s -a realizat anamneza pacineților care a
vizat vârsta pacientului, istoricul familial de hallux valgus sau alte patologii ortopedice/
reumatologice/ sistemice, condițiile de muncă, tipul de încălțăminte purtată, localizarea
durerii, coexistența durerii la nivelul metatarsianului II, durata durerii, prezența durerii în
repaus, în timp ce pacientul este încălțat sau î n timpul activităților ce implică ortostatism
(mers, alergare, activități fizice intense), limitări funcționale asociate și alte date relevante din
istoric și anamneză.
Ulterior s -a realizat examenul clinic local, cunatificându -se existența calusurilor
plantare, altor deformări ale piciorulu i precum degetul II în ciocan sau piciorul plat și
existența perionixisului. La palparea propeminenței mediale și a primei articulații
metatarsofalangiene s -a decelat localizarea zonei de sensib ilitate durearoasă maximă.
Examenul clinic local a continuat cu examinarea limitării gradului de mobilitate, calității
mișcărilor primei articulații metatarsofalangiene . Se recomandă , de asemenea, evaluarea

56
mișcărilor la nivelul tuturor articulațiilor care formează prima ra ză pentru a stabili existența
hipermobilității.
În cadrul examenului radiologic s -au realizat radiografii în incidențe dorso -plantară,
laterală, axială antepicior și oblică medial. S -a stabilit valoarea unghiului de deviere în valg și
a unghiului intermetatarsian, utile pentru stabilirea gradului de severitate a patologiei, cât și
în alegerea tehnicii chirurgicale. De asemenea, s -a observat congruența sau incongruența
articulației metatarsofalangiene și prezența patologii lor degenerative ale piciorului, variabile
deosebit de importante în vederea alegerii tehnicii de tratament chirurgical.
În vederea intervenției chirurgicale, evaluarea preoperatorie a inclus efectuarea
electrocardiogramei și radiografiei cardio -pulmonare . Evaluarea biol ogică cu prinde
hemograma completă, glicemia, colesterolul total, trigliceridele, proteinele totale, TGP, TGO,
indicele de protrombină, ureea, creatinina, ionograma – Ca, Mg, Na și K , și markerii de
inflamație ( VSH, proteina C reactivă, fibrinogen ).
Tehn ica chirurgicală în fiecare caz s -a ales în funcție d e istoricul pacientului, datele
anamnestice , examenul clinic și radiologic, dar și în funcție de particularități le cazului.
Preoperator, a fost administrată profilaxia antibiotică. Profilaxia a continuat 48 -72 de
ore după intervenția chirurgicală. Profilaxia anticoagulantă a fost administrată cu o 12 ore
preoperator și a continuat postoperator 15 zile.
Variabilele care fac obiectul acestui studiu sunt: sexul pacienților , vârsta pacienților ,
antecedentele heredocolaterale de hallux valgus , coexistența patologiei articulare
degenerative, hipermobilitatea razei I, evaluarea radiologică (constând în stabilirea gradului
de congruenț ă a articulației metatarsofalangiene , valorile unghiurilor de abducție și
intermetatarsian , gradul de severitate al patologiei ), tehnica de tratament utilizată, metoda de
fixare abordată, complicațiile pos toperatorii și rezultatele postope ratorii.
Datele utilizate și analizate au fost preluate din foile de observație ale pa cienților
incluși în studiu. Acestea au fost prelucrate în Microsoft Office Excel 2010 cu scopul
ilustrării grafice a rezultatelor. Pentru ilustrarea variabilelor analizate în studiu și a
rezultatelor s -au utilizat tabele, grafice tip coloane, grafice tip linie și grafice tip plăcintă.

57
CAPITOLUL VII: Rezultate
7.1 Evaluarea pacienților în funcție de sex
Lotul stu diat a fost alcătuit din 54 (87,10%) femei și 8 (12,90% ) bărbați, observându –
se o preponderență a patologiei la sexul feminin, fapt justificat, probabil, de purtatul
pantofilor cu toc, cu vârf ascuțit și uneori de încălțăminte necorespunzătoare anatomiei și
mărimii piciorului. De asemenea, există diferențe an atomice între femei și barbați, cum ar fi
suprafața ar ticulară a capului metatarsian mai m ică și mai rotundă la femei și primul
metatarsian cu un grad mai mare de adducție în rândul femeilor, sugerând apariția unei
instabilități articulare. De asemenea, laxitatea ligamentară a primei raze și hipermobilitatea
sunt mai frecvente la femei.

Figura 9: Repartiția pe sexe a pacienților

12,90%
87,10%
Masculin
Feminin

58
7.2 Evaluarea vârstei medii de diagnostic și tratament a pacienților
Pacienții incluși în studiu au vârsta cuprinsă între 27 și 83 de ani. Vârsta medie a
pacineților diagnosticați și tratați în clinică (Figura 10 ) a fost de aproximativ 56 ( 55,95 ) de
ani. În rândul pacientelor s -a observat o vârstă medie de 55 ( 55,17 ) de ani, iar în rândul
pacineților de sex masculin s -a observat o vârstă medie de 58 ( 57,75 ) de ani.

Figura 10: Vârsta medie a pacienților
Vârsta medie a pacienților 55,95 ani
Vârsta medie a pacienților de sex feminin 55,17 ani
Vârsta medie a pacienților de sex masculin 57,75 ani
Tabelul V: Vârsta medie a pacienților

55,17 55,95 57,75
53,55454,55555,55656,55757,558
Feminin Total Masculin

59
7.3 Evaluarea pe grupe de vârstă a pacienților
Distribuția pacienților pe decade de vârstă a fost următoarea:
 decada 25 -35 ani. 5 pacienți ( 8,06% );
 decada 36 -45 ani, 10 pacieți ( 16,13% );
 decada 46 -55 ani, 13 pacienți ( 20,97% );
 decada 56 -65 ani, 19 pacienți ( 30, 65% );
 decada 66 -75 ani, 10 pacienți ( 16,13% );
 decada 76 -85 ani, 5 pacienți ( 8,06%).

Figura 11 : Distribuția pacienților pe decade de vârstă
Se observă un maxim al pacienților în decada 55 -65 ani, corespunzător vârstei medii
de diagnostic și tratament. De asemenea, se poate observa o creștere direct proporțională cu
vârsta a numărului de pacienți, deci o adresabilitate către medic, în vederea d iagnosticului și
tratamentului, în creștere o dată cu înaintarea în vârstă. Decadele de vârstă 66 -75 ani și 76 -85
ani însumnează un procent în scădere, datorat probabil numărului mic de pacienți la care
intervenția chirurgicală nu este contraindicată de co morbidități semnificative.

0%5%10%15%20%25%30%35%
25-35 ani 36-45 ani 46-55 ani 56-65 ani 66-75 ani 76-85 ani8,06% 16,13% 20,97% 30,65%
16,13%
8,06%

60
7.4. Analiza frecvenței antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus
Istoricul familial de hallux valgus s -a demonstrat ca este un factor important în
dezvoltarea patologiei. S -a demonstrat o transmitere autozomal dominant ă, incompletă. În
Figura 12 se observă că 57 (91,94 % ) de pacienți din lotul studiat prezintă antecedente
heredocolaterale, iar 5 (8,06 % ) neagă prezența antecedentelor heredocolaterale.

Figura 12: Evaluarea antecedentelor heredo -colaterale de hallux valgus
Distribuția pacineților în funcție de sex și de frecvența antecedentelor
heredocolaterale de hallux valgus este următoarea:
 sex feminin: 4 (6,45% ) neagă AHC, 50 (80,64 %) afirmă AHC;
 sex masculin: 1 (1,61%) neagă AHC, 7 ( 11,29% ) afirmă AHC.

Figura 13: Distribuția pacienților în funcție de sex și antecedente heredocolaterale
91,94% 8,06%
Afirmă AHC
Neagă AHC
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Neagă AHC Afirmă AHC6,45% 80,64 %
1,61 % 11,29%

61
De asemenea, se observă că 93% din numărul total de pacienți de sex feminin afirmă
prezența antecedentelor heredocolaterale și 7% neagă prezența antecedentelor
heredocolaterale. În cazul pacienților de sex masculin, 88% dintre aceștia afirmă prezența
antecedentelor heredocolaterale și 1 2% neagă prezența antecedentelor heredocolaterale.
SEX FEMININ ( 54 pacienți ) SEX MASCULIN (8 pacineți)
Afirmă AHC 92,52 % (50) Afirmă AHC 87,50 % (7)
Neagă AHC 7,48 % (4) Neagă AHC 12,50 % (1)
Tabelul V I: Prevalența antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus
în funcție de sexul pacienților
7.5 Evaluarea frecvenței asocierii bolilor articulare degenerative – poliartrita
reumatoidă
Deoarece coexistența unei boli articulare degenerative modifică major indicațiile de
tratament, s -a cuantificat numărul de pacienți care au prezentat o boală degenerativă
articulară la momentul stabilirii diagnosticului de hallux valgus. În Figura 14 sunt prezentate
aceste date, observându -se că 9 1,93% (57) dintre pacienți nu au asociat o boală articulară
degenerativă la momentul diagnosticului, iar restul de 8,07 % (5) dintre pacienți au asociat o
boală articulară degenerativă la momentul di agnosticului.
Cei 5 pacienți cu boală articulară degenerativă au asociat poliartrită artrită reumatoidă
și au fost de sex feminin.

Figura 14: Coexistența unei boli articulare degenerative
0102030405060
Boală degenerativă
prezentă Boală degenerativă
absentă5 57

62
7.6 Evaluarea frecvenței durerii la momentul diagnosticului
În ceea ce privește existența durerii la momentul anamnezei și a examenului clinic
pacienții au relatat următoarele:
 34 (54,84 %) au negat prezența durerii;
 22 (35,48%) au afirmat prezența durerii la nivelul halucelui;
 6 (9,68%) au afirmat prezența durerii la nivelul genunchiului.
Din cei 22 de pacienți care au afirmat prezența durerii la nivelul halucelui, 16
(25,80%) au relatat prezența ocazională a durerii, iar 6 (9,67%) dintre aceștia au afirmat
prezența continuă a durerii.
În ceea ce privește momentul de apariție al durerii, 19 (30,64%) pacienți au relatat
prezența durerii în timpul mersului sau în timpul altor activități fizice, iar 3 (4,83%) pacienți
au relatat prezența durerii în repaus sau în timpul nopții.

Figura 15 : Durerea asociată în hallux valgu s
Pacienții care au negat prezența durerii la nivelul halucelui sau a genunchiului
(54,84%) au relatat disconfort la purtatul anumitor tipuri de încălțăminte (pantofi cu vârful
ascuțit/cu toc).

0%10%20%30%40%50%60%
Fără durere Durere la nivelul
haluceluiDurere la nivelul
genunchiului54,84%
35,48%
9,68%

63
7.7. Evaluarea frecvenței hipermobilității razei I
La examenul clinic, s -a stabilit existenț a hipermobilității razei I la 21 (33,87 %) dintre
pacienți. Rezultatele obțin ute sunt prezentate în Figura 16 . Aceste observații au o importanță
deosebită în alegerea tehnicii de tratament chirurgical.

Figura 16: Hipermobilitatea razei I
În continuare s -a analizat existența hipermobilității în funcție de coexistența
poliartritei reumatoide și prezenței antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus.
Pacienți cu hipermobilitate la nivelul razei I 21
Care asociază poliartrită reumatoidă 2 (9,52 %)
Care neagă AHC de hallux valgus 5 (23,80 %)
Care afirmă AHC de hallux valgus 16 (76 ,19%)
Tabelul VI I: Evaluarea pacienților cu hipermobilitate la nivelul razei I
Din totalul de 21 de pacienți cu hipermobi litate a razei I, 2 (9,52 %) au asociat
poliartrită reumatoidă. Pacienții sunt de sex feminin. Din cei 2 pacienți unul a afirmat
prezența antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus.
Din totalul pacienților cu hipermobilitate a razei I, 5 (23,80 %) neagă pre zența
antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus. Dintre aceștia 4 sunt de sex feminin și 1 de
sex masculin.
33,87%
66,12%
Cu hipermobilitate
Fără hipermobilitate

64
Din toatalul pacienților cu hipermobilitate a razei I, 16 (76,19 %) afirmă prezența
antecedentelor heredocolaterale de hallux valgus. Pacienț ii sunt de sex feminin.
7.8 Evaluarea radiologică și analiza variabilelor
Examinarea radiologică a constat din realizarea radiografiilor în incidențe dorso –
plantară, laterală, axială antepicior și oblică medial. S -a stabilit valoarea unghiului de deviere
în valg și a unghiului intermetatarsian, utile pentru stabilirea gradului de severitate a
patologiei, cât și în alegerea tehnicii chirurgicale. De asemenea, s -a observat congruența sau
incongrue nța articulației metatarsofalangiene.
În stabilirea gradului de severitate a patologiei s -a utilizat cl asificarea Mann și
Coughlin (1993), care propune 3 grade de hallux valgus, în funcție de unghiul de abducție
(deviere în valg ) și unghiul intermetat arsian.
În analiza datelor radiologice, s-a stabilit gradul de hallux valgus pentru 57 dintre
pacienți. Pentru restul de 5, care au asociat poliartită rematoidă, s -a stabilit diagnosticul de
hallux valgus complex și nu au fost incluși în clasificarea Man n și Conghlin.
Criteriile clasificării sunt reamintite în tabelul următor:

Grad hallux v algus
Valoarea unghiului de
abducție
Valoarea unghiului
intermetata rsian

Ușor
< 20°
< 11°

Moderat
20 – 40 °
11 – 18°

Sever
> 40°
> 16-18°
Tabel V III: Clasificarea Mann și Conghlin
În urma măsurătorilor realizate, în ceea ce privește valoarea unghiului de abducție, s-
au obținut următoarele rezultate:
 9 (15,78 %) pacienți au avut o valoare a unghiului mai mică de 20°;
 40 (70,17%) pacienți au avut o valoare cuprinsă între 20 -40 °;
 8 (14,03%) pacienți au avut o valoare mai mare de 40° .

65
În ceea ce privește valoarea unghiului intermetatarsian (Figura 17) , s-au obținut
următoarele rezultate:
 9 (15,78 %) pacienți au avut o valoare a ung hiului mai mică de 11°;
 40 (70,17%) pacienți au avut o valoare a unghiului cuprinsă între 11 -16°, dintre care 6
(10,52 %) au avut o valoare a unghiului mai mică de 15°, iar 34 (59,64 %) au avut o
valoare a unghiului mai mare de 15°;
 8 (14,03%) pacienți au avut o valoare a unghiului mai mare de 1 6°.

Figura 17 : Valoarea unghiului de abducție

Figura 18 : Valoarea unghiului intermetatarsian
15,78% 70,17% 14,03%
<20 ˚
20 – 40 ˚
>40 ˚
15,78% 10,52% 59,64 %
14,03%
<11 ˚
11 – 16 ˚, <15 ˚
11 – 16 ˚, >15 ˚
>16 ˚

66
Corelând valorile celor 2 unghiuri conform clasificării Mann și Coughlin, s -a stabilit
următoare frecvență a gradelor de severitate ale hallux valgus:
 hallux valgus ușor în 15,78 % din cazuri (9 pacienți);
 hallux valgus moderat în 70 ,17% din cazuri (40 pacienți);
 hallux valgus sever în 14 ,03% din cazuri (8 pacienți )

Figura 1 9: Gradele de hallux valgus
În ceea ce privește frecvența apariției durerii în funcție de gradul de hallux valgus, din
cei 22 de pacienți cu durere la nivelul halucelui 14 (22,58%) au prezentat un grad moderat de
hallux valgus și 8 (14,03%) dintre aceștia un grad moderat de hallux va lgus.

Grad hallux valgus Pacienți care au afirmat prezența
durerii la nivelul halucelui
Moderat 14 (22,58%)
Sever 8 (14,03%)
Tabelul IX: Frecvența apariției durerii în funcție de gradul de hallux valgus
Se observă a creștere a frecvenței apariției durerii la pacienții cu hallux valgus sever
(100% din pacienții incluși în studiu).
15,78% 70,17% 14,03%
Ușor
Moderat
Sever

67
În ceea ce privește evaluarea congru enței primei articulații metatarsofal angiene , s-au
analizat radiografiile tuturor pacienților din lotul studiat și s -a observat că 8 (12,90%) dintre
aceștia au articulația congruentă și restul de 54 (87,09 %) au articulația incongruentă.

Figura 20 : Evaluarea congruenței articulației metatarsofalangiene
7.9 Evaluarea indicațiilor de tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical în hallux valgus realizat în cadrul clinicii utilizează tehnici
pentru țesuturil e moi – Schede, osteotomii – Chevron -Austin și Scarf, artrodeza acrticulației
metatarsofalangiene I și artroplastia Keller.
În Figura 20 se observă că :
 în 7 cazuri (11 ,29%) a fos t utilizată tehnica Schede;
 în 33 cazuri ( 53,22%) a fost utilizată osteotomia Scarf;
 în 8 cazuri (12,90 %) a fost utilizată osteotomia Chevron -Austin;
 în 9 cazuri (14,51%) a fost realizată a rtrodeza articulației metatarsofalangiene I,
 iar în 5 cazuri (8 ,06%) a fost realizată artroplastia Keller.
Menționăm că în 19 (30,64%) din cele 33 de cazuri în care s -a folosit osteotomia Scarf a
fost necesară relaxarea țesuturilor moi adiacente care s -a realizat prin capsulotomii și
tenotomii, deci tehnici adresate țesu turilor moi.

12,90%
87,09%
Articulație
congruentă
Articulație
incongruentă

68

Figura 20: Tehnicile chirurgicale utilizate în tratamentul hallux valgus
Conform examenului radiologic, în alegerea tehnicii chirurgicale optime, s -au luat în
considerare următorii parametri:
 congruența articulației;
 valoarea unghiului intermetatarsian și a unghiului de abducție;
 asocierea bolii articulare degenerative;
În cazurile de hallux valgus cu articulația metatarsofalangiană congruentă se
recomandă osteotomia capului metatarsofalangian.
Conform stud iului, pentru cei 8 pacienți ( 12,90 %) cu articulație metatarsofalan giană
congruentă s -au realizat osteotomia Chevron -Austin. Dintre p acienți i la care s -a realizat
osteotomia Chevron -Austin au, 2 au prezentat un grad ușor de hallux valgus , iar 6 pacienți a u
prezentat u n grad moderat de hallux valgus, dar cu un unghi intermetatarsian mai mic de 15 °.
În cazul celor 8 pacienți, la examenul clinic nu s -a decelat hipermobilitate articulară.
În cazul pacienților cu articulație metatarsofalangiană incongruentă s -a ales tehnica
chirurgicală în f uncție de coexistența bolii articulare degenerative, gradul de hallux valgus
deci valoarea unghiului intermetatarsian și valoarea unghiului de abducție.
Din cei 54 de pacienți cu articulația metatarsofalangiană I incongruentă 5 (9,25 %) au
asociat boală ar ticulară degenerativă.
0%10%20%30%40%50%60%
11,29% 53,22%
12,90% 14,51%
8,06%

69
Astfel, în cazul celor 5 pacienți care asociau boală articulară degenerativă (8 ,06% din
total) s-a optat pentru artrodeza articulației metatarsofalangiene I și artroplastia Keller astfel
(Figura 22) :
 artrodeza articulației metatarsofalangiene I în 2 cazuri (40 %);
 artroplastia Keller în 3 cazuri (60%) .
În cele 2 cazuri de hallux valgus asociat cu boală articulară degenerativă s -a ales
artrodeza articulației metatarsofalangiene I deoarece pacienții au asociat hipermobilitatea
razei I.

Figura 22 : Tehnici chirurgicale la pacienții care asociază boală articulară degenerativă
Pentru indicația de tratament chirurgical în cazul celor 49 de pacienți cu articulație
incongruentă, dar fără boală degenerativă, s -au luat în considerare , valorile unghiurilor
intermetatatarsian și de abducție , deci gradul de hallux valgus , cât și particularități ale ficărui
caz, cum ar fi vârsta și hipermobilitatea articulației
Astfel s-au identificat 7 pacienți cu articulație incongruentă și valoarea un ghiului
intermetatarsian mai mică de 11°. În acest caz se indică , inițial abordarea chirurgicală
utilizând o tehnică pentru țesuturi moi, cu scopul de a reda congruența articulației. S -a utilizat
astfel tehnica Schede. Pacienții care au beneficiat de tehni ca Shede au avut vârsta cuprinsă
între 27 și 38 de ani .
În cazul celor 42 de pacienți cu articulație incongruentă și valoarea unghiului
intermetatarsian mai mare de 15°, indicația de tratament a avut la bază valoarea unghiului de
abducție, vârsta pacientului și asocierea hipermobilități i la nivelul razei I. Ast fel, 34 de
pacienți au avut o valoare a unghiului de abducție mai mică de 40°, d eci hallux valgus
60% 40%
Artroplastia Keller
(boală degenerativă
prezentă)
Artrodeza MTF I (boală
degenerativă prezentă)

70
moderat, iar 8 pacienți au avut o valoare a unghiului de abducție mai mare de 40°, deci
hallux valgus sever.
Tratamentul indicat în cazurile de hallux val gus moderat cu un unghi intermetatarsian
mai mare de 15° este reprezentat de osteotomia de diafiză a metatarsianului – Scarf și
osteotomia de bază a metatarsianului, în monoterapie sau în combinație cu o tehnică de
țesuturi moi , când este cazul .
În clini că s-a op tat pentru osteotomia Scarf la pacienții cu hallux valgus moderat în 33
de cazuri. La un caz de hallux valgus moderat s -a optat pentru artrodeza articulației
metatarsofalangiene deoarece a prezentat un grad sever de hipermobilitate.
În cazurile d e hallux valgus sever se indică artrodeza articulației metatarsofalangiene I
sau artroplastia Keller. Artrodeza articulației metatarsofalangiene este indicată în cazuri care
asociază hpermobilitatea razei I, iar artroplastia Keller este rezervată paciențil or vârstnici, la
care complicațiile intraoperatorii, dar și postoperatorii pot fi semnificative.
În cazul celor 8 pacienți c u hallux valgus sever s -a ales tehnica potrivită astfel:
 în 6 cazuri pentru artodeza art iculației metatarsofalangiene I;
 în 2 cazuri artoplastia Keller .
Toate cele 8 cazuri de hallux valgus secer au asociat hipermobilitatea razei I, dar s -a
perefrat atroplastia Keller la 2 pacienți din cauza vârstei inaintate (78 și 79 de ani).
În concluzie, putem observa că în cazul unei art iculații incongruente, la pacienții din
lotul studiat care au prezentat această variabilă, s -au indicat următoarele tehnici chirurgicale:
 tehnica Schede în 7 cazuri (14,29%);
 osteotomia Scarf în 33 de cazuri (67,35%);
 artrodeza articulației metatarsofalan giene I în 7 cazuri (14,29%);
 artroplastia Keller în 2 cazuri (4,08%).

71

Figura 23 : Tehnici chirurgicale utilizate la pacienții cu articulație incongruentă, fără boală
degenerativă asociată
În continuare s -a analizat alegearea tehnicii chirurgicale în funcție de gradul de hallux
valgus. Rezultatele sunt ilustrate în graficele următoare.
La cei 9 pacienți cu hallux valgus s -a indicat tratament ul chirurgical astfel:
 osteotomia Chevron -Austin în 2 cazuri (22,22%) – pacienții avea u articulația
metatarsofalangiană congruentă;
 tehnica Schede în 7 cazuri (77,77%) – pacienții aveau articulația metatarsofalangiană
incongruentă, dar erau de vârstă tânără ( 27 -38 ani).

Figura 24: Tehnici chirurgicale utilizate la pacienții cu hallux valgus ușor
14,29% 67,35%
14,29% 4,08%
Tehnica Schede
Osteotomia Scarf
Artrodeza MTF I
Artroplastia Keller
77,77% 22,22%
0% 20% 40% 60% 80% 100%SchedeChevron-Austin

72
Cei 40 de pacienți diagnos ticați cu hallux valgus moderat au beneficiat de următoarele
tehnici de tratament:
 osteotomia Chevron -Austin în 6 cazuri (15%) – pacienții aveau articulația
metatarsofalangiană congruentă;
 osteotomia Scarf în 33 (82,5%) de cazuri – pacienții aveau a articulația
metatarsofalangiană incongruentă;
 artrodeza articulației metatarsofalangiene I într -un singur caz (2,5%), la care s -a
decelat hipermobilitate severă la nivelul razei I.

Figura 25 : Tehnici chirurgical e utilizate la pacienți i cu hallux valgus moderat
Cei 8 pacienți diagnosticați cu hallux valgus sever au beneficiat de următoarele
tehnici de tratament:
 artrodeza articulați ei metatarsofalangiene I în 6 cazuri;
 artroplastia Keller în 2 cazuri.
15% 82,5% 2,5%
0% 20% 40% 60% 80% 100%Chevron-AustinScarfArtrodeza articulației
metatarsofalangiene I

73

Figura 26 : Tehnici chirurgicale realizate pa cienților cu hallux valgus sever
Hipermobilitatea razei I are un rol important în alegerea tehnicii chirurgicale .
Confruntându -ne cu o articulație metatarsofalangiană I instabilă, s e poate opta pentru
artrodeza a rticulației metatarsofalangiene I, însă se pot realiza și osteotomia Scarf.
Am analizat cazurile care au prezentat hipermobilitate din lotul de pacienți (21) în
funcție de tehnica chirurgicală realizată, și am obținut următoarele rezultate:
 în 12 cazuri ( 485) s-a optat pentru osteotomia Scarf ;
 în 9 cazuri (43 %) s-a optat pentru artrodeza articulației metatarsofalangiene I;
 în 2 cazuri (10 %) s-a optat pentru artroplastia Keller;

Figura 27: Alegerea tehnicii chirurgicale când la nivelul razei I
se deceleaz ă hipermobilitate
25% 75%
0% 20% 40% 60% 80%Artroplastia KellerArtrodeza MTF I
0%10%20%30%40%50%
Scarf Artrodeza MTF
IArtroplastia
Keller48%
43%
10%

74
7.10 Metode de fixare
În clinică, p entru fixarea tehnici lor de chirurgicale utilizate în tratamentul hallux
valgus (total 57 tehnici care au necesitat procedeu de fixare) s-au folosit următoarele
materiale de fixare:
 Mini TightRope în 13 cazuri (22,80 %);
 broșe Kirschner în 19 cazuri (33,33%);
 șuruburi Herbert în 25 cazuri (43,8 5%).

Figura 28 : Materiale de fixare
În cazurile în care s -a utilizat doar tehnica Schede (9), fixarea a fost realizată cu Mini
Tight Rope.
În cazurile în care s -a utilizat artrodeza articula ției metatarsofalangiene (9 ), fixarea a
fost realizată cu șururburi Herbert.
În cele 41 de cazuri în care s -au utilizat osteotomii ca metodă de tratament, fixarea a
fost realizată astfel:
 în 6 (14,63 %) cazuri cu Mini TightRope;
 în 16 (39 ,02%) cazuri cu șuruburi Herbert;
 în 19 (46 ,34%) cazuri cu broșe Kirschner.

0%10%20%30%40%50%
MiniTightRope
Broșe Kirschner
Șuruburi Herbert 22,80% 33,33% 43,85%

75

Figura 29 : Fixarea osteotomiilor
7.12 Complicațiile postoperatorii
S-a analizat frecvența complicațiilor postoperatorii. Rezultatele sunt prezentate în
graficele de mai jos.
Cele mai frecvente complicații postoperatorii ale tehnicii Schede sunt: hallux varus și
recurența patologiei.
În cazul osteotomiilor, cele mai frecvente complicații amintite în literatura de
specialitate, sunt: vindecarea tardivă a suturii tegumen tare, infecții, hallux varus, recurența
patologiei, rigiditatea articulară ( în spcial în cazurile în care se realizează osteotomia Scarf)
și necroza osoasă ( în cazurile în care se realizează osteotomia Chevron -Austin)
În cazul artrodezei articulației metatarsofalangiene I, complicațiile sunt asemănătoare
celor î ntâlnite în cazul osteotomiilor: vindecarea tardivă a suturii tegumen tare, infecții, hallux
varus, recurența patologiei, rigiditate articulară .
În cazul artrop lastiei Keller, pe lângă complicațiile amintite în cazul osteotomiilor, se
adaugă metatarsalgia, instabilitatea articulară și fracturile, complicații care apar din cauza
erorilor de tehnică.
În cadrul lotului studiat, au fost decelate complicații postoper atorii la 18 pacienți
(29,03%), după cum urmează:
 rigiditate articulară (la 4 săptămâni) la 9 pacienți (50 ,00%);
 vindecarea tardivă a suturii la 4 pacienți (22 ,22%)
 recurență la 2 pacienți (11 ,11%);
14,63%
39,02 % 46,34%
MiniTightRope
Șuruburi Herbert
Broșe Kirschner

76
 hallux varus la 3 pacienți (16,66 %).

Figura 30: Complicații postoperatorii
Menți onăm că rigiditatea articulară a persistat la 4 luni la un singur caz (5,5%) din
cele 9. La acest caz s -a intervenit chirurgica l prin osteotomia Scarf, realizâ ndu-se fixarea prin
intermediul broșei Kirschner. Celelalte 8 ca zuri care au prezentat rigiditate articulară
postoperator, dar care s -a remis la 4 luni, au beneficiat de următoarele intervenții
chirurgicale:
 osteotomia Scarf, fixată cu broșe Kirschner – 7 cazuri;
 osteotomia Scarf , fixată cu șuruburi Herbert – 2 cazuri;
Se observă că rigiditatea articulară a fost decelată la pacienții la care s -a utilizat
osteotomia Scarf, preponderent la cei la care s -au utilizat broșe Kirschner.
În cazul pacienților care au prezentat hallux varus postoperator, s -a intervenit
chirurgi cal prin:
 osteotomia Chevron -Austi n, fixată cu MiniTightRope – 1 caz ;
 osteotomia Chevron -Austin fixată cu broșe Kirschner – 1 caz ;
 osteotomia Scarf , fixată cu broșe Kirschner -1 caz ;
50,00%
11,11% 16,66% 22,22%
0%10%20%30%40%50%60%
Rigiditatea
articulației la 4
săptămâni Recurență Hallux Varus Vindecare tardivă
a suturii
tegumetare

77
Hallux varus a fost decelat preponderent la pacienții la care s -a intervenit prin
osteotomia Chevron -Austin . În ceea ce privește metoda de fixare, se poate observa că hallux
varus a fost decelat pa pacienții la care s -a realizat fixarea cu broșe Kirschner.
În cazul pacienților la care sutura tegumentară s -a vindecat tar div interveția
chirurgicală aleasă a fost :
 în 2 cazuri – artrodeza a rticulației metatarsofalangiene. Menționăm că cele 2 cazuri au
asociat boală articulară degenerativă;
 în 2 cazuri – osteotomia S carf fixată cu broșe Kirschner . Menționăm că vârsta celor 2
pacienți a fost de 73, respectiv 81 de ani.
În cazul celor 2 pacienți la care s -a decelat recurența patologiei postoperator,
interveția chirurgicală aleasă a fost reprezentată de osteotomia Scarf, în ambele cazuri fixarea
realizându -se cu broșe Kirschner .
Pacienții la care s -a decelat recurență și hallux varus postoperator au fost propuși
pentru reintervenție.
S-a remarcat o diferență în ceea ce privește apariția complicațiilor la utiliz area
broșelor Kirschner și a șuruburilor Herbert. Complicațiile au fost mai frecvente la
osteotomiile fixate cu broșe Kirschner – 13(72,22% , față de osteotomiile fixate cu șururburi
Herbert -2. Celelalte 2 complicații apărute la fixarea cu șuruburi Herbert s -au decelat la
pacienți la care s -a realizat artrodez a articulației metatarsofalangiene I, la pacienți cu vârsta
de 70, respectiv 66 de ani. Pacienta în vârstă de 66 de ani a asociat poliartrită reumatoidă.
S-a observat că în tr-un singur caz (5,5%) au apărut complicații postoperatorii, fiind
vorba de o osteo tomie Chevron -Austin la care realizat fixarea cu Mini TightRope, indicată la
un pacient de sex feminin cu hallux valgus moderat.

Figura 31: Frecvența complicațiilor în funcție de metoda de fixare
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
broșe Kirschner șuruburi Herbert Mini TightRope72,22%
22,22%
5,5%

78
7.13 Evaluarea rezultatelor postoperatorii
Postope rator, a fost permisă mobilizarea pacientului, cu sprijin,pe membrul e inferioare
astfel:
 la 1-2 zile postoperator la pacienții la care s -au realizat osteotmii;
 la 3 zile postoperator la pacienții la care s -a folosit pentru fixare Mini TightRope
(tehnica Schede, osteotomii) ;
 la 3 zile la pacienții la care s -a realizat artrodeza articulației metatarsofalangiene I și
artroplastia Keller;
A fost permis purtatul de încălțăminte corespunzătoare, în funcție de tratamentul
chirurgical astfel:
 la 4-6 săp tămâni pentru pacienții care au beneficiat de oestetomii;
 la 8 -12 săptămâni pentru pacienții care au beneficiat de artrodeza articulației
metatarsofalangiene I sau artroplastia Keller.

79

Bibliografie

http://windsurfinglino.com/tightrope -bunion -surgery/ . (2018, 05 09). Preluat pe 07 23, 2018,
de pe http://w dsurfinglino.com.
Andrei, I. B. (2012, 12 02). http://www.lectiadeortopedie.ro/monturi/ . Preluat de pe
http://www.lectiadeortopedie.ro.
Azar, F., Can ale, S., & Beaty, J. (1992). Campbell's operative orthopaedics (Vol. 4). Mosby –
Year Book.
Băleanu, M. (2013, Aprilie 23). https://www.proestetica.ro/tratamentul -chirurgical -al-
halucelui -valg-osteotomie/ .
Buka, A. (1930). Bunion and hallux valgus. The Ame rican Journal of Surgery , 332.
Cano -Martinez, J., Bento -Gerard, J., Nicolás -Serrano, G., & Picazo -Marín, F. (2011,
Septembie -Octombrie). Treatment of moderate Hallux valgus with a mini

80
TightRope® system: A modified technique. Revista Española de Cirugía Or topédica
y Traumatología , pg. 358 -368.
Coughlin, M., Mann, R., & Saltzman, C. (2007). Surgery of the foot and ankle (ed. 8).
Philadelphia: Mosby.
Crista, J. F. (2016, iulie 18). www.medscape.com .
Draves, D. (1986). Anatomy of Lower Extremity. Baltimore: Wi liams & Wilkins.
Duke, H., Newman, L., & Bruskoff , B. (1982). Hallux abductus interphalangeus and its
relationship to hallux valgus surgery. Journal of the AMerican POdiatric Medical
Association , 625.
Dylevsky, I. (1989). Connective tissue of the hand and foot. Acta Universitatis Carolinae.
Medica. Monographia. , 127 -195.
Easley, M., & Trnka, H. (2007). Current concepts review: hallux valgus part 1:
pathomechanics, clinical assessment, and nonopertive management. Foot Ankle
International , 654 -659.
Edwards, E. (1960). Anatomy of the small arteries of the foot and toes. Acta Anatomica , 81-
96.
Frey, C., & Zamora, J. (2007). The effects of obesity in orthopaedic foot and ankle pathology.
Foot and Ankle international , 175 -188.
Hetherington, V. (1994). Hallux Valg us and forefoot surgery. Michigan: Churchil
Livingstone.
Hinkov, C. (2014). http://doctorulpicioarelor.ro/podologia/diagnosticare/ . Preluat pe 2018,
de pe http://doctorulpicioarelor.ro.
http://anatomycorner.com/main/wp -content/images/foot_numbered_labeled. jpg. (fără an).
http://www.europeanfootinstitute.com/hallux -valgus/ . (fără an). Preluat pe 2018, de pe
http://www.europeanfootinstitute.com.
https://emedicine.medscape.com/article/1232902 -overview . (fără an).

81
https://www.orthopaedie -johannisplatz.de/leistu ngen/hallux -valgus -fussoperationen/ . (fără
an). Preluat pe 2018, de pe https://www.orthopaedie -johannisplatz.de.
https://www.researchgate.net/figure/Figura -1-a-Obtencion -del-indice -de-Cavanagh -b-
Obtencion -del-indice -de-Hernandez -Corvo_fig1_315349345 . (fără an).
Lundeen, R., Latva, D., & Yant, J. (1983). The secondary tendinous slip of the extensor
hallucis longus (extensor ossis metatarsi hallucis). The Journal of foot surgery , 142 –
144.
Madharia, A. (2015, Septembrie). https://www.slideshare.net/ankitmadhar ia/hallux -valgus –
52449879. Preluat pe Iulie 23, 2018, de pe https://www.slideshare.net.
McMinn, R., Hutchings, R., & B.M, L. (1986). A colour atlas of foot and ankle anatomy .
London: Wolfe medical atlases.
Medina, R., Zeas, A., Bautista, S., & Morocho, V. (2017). Footprint Analysis Using a Low
Cost Photo -Podoscope. Salinas, Ecuador.
Merriman, L., & Turner, W. (2002). The Assesment of the lower limb. Londra: Churchil
Livingstone.
Mitchell, C., Fleming, J., Allen, R., Glenney, C., & Sanford, G. (1958 ). Oste otomy –
bunionectomy for hallux valgus. The Journal of Bone and Joint Surgery. American
Volume , 41-60.
Mooney, J. (2009). Illustrated Dictionary of Podiatry and Foot Science. Churchill
Livingstone.
Moore, K. (1968). The Developing Human 3rd Edition. Philadelphia: WB Saunders.
Nix, S., Smith, M., & Vicenzino, B. (2010). Prevalence of hallux valgus in the general
population: a systematic review and meta -analysis. Journal of Foot and Ankle
Research .
Papilian, V. (2006). Anatomia omului – Aparatul locomo tor vol 1. București: All.
Perera, A., Manson, L., & Stephens, M. (2011). The Pathogenesis of Hallux Valgus. the
Journal of Bone and Joint Surgery , 1650 -1661.

82
Pique -Vidal, C., Sole , M., & Antich, J. (2007). Hallux valgus inheritance: pedigree research
in 350 patients with bunion diformity. Foot and Ankle Surgery , 149 -154.
Ranga, V. (2002). Anatomia omului – membrele. București: Cerma.
Root , L., Weed, J., & Orien, W. (1977). Normal and Abnormal Function of the Foot –
Clinical Biomechanics vol. 2. Los Angel es.
Sadler, T. (2008). Langman Embriologie medicală ediția a10 -a. București: Editura Medicală
Callisto.
Sage, R., & Jugar, D. (1980). Hallux pinch calluses: some etiologic considerations. Journal of
Foot Surgery , 148.
Sarrafian, S. (1983). Anatomy of the Foot and Ankle. Philadelphia: Lippincott Wiliams &
Wilkins.
Schuch, R., Hofstaetter, S., Adams, S., Pichler, F., Kristen , K. -H., & Trnka, H. -J. (2009).
Rehabilitation After Hallux Valgus Surgery: Importance of Physical Therapy to
Restore Weight Bearing of the First Ray During the Stance Phase. Physical Therapy ,
934-945.
Scott, G., Menz, H., & Newcombe, L. (2007). Age related differences in foot structure and
function. Gait & Posture , 68-75.
Scott, G., Wilson, D., & Bently, G. (1991). Roentgenographic asses ment in hallux valgus.
Clinical Orthopaedics and Related Research , 143.
Shamus, J., Shamus, E., & Gugel, R. (2004). he effects of sesamoid mobilization, flexor
hallucis strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in
individuals with hallux limitus: a clinical trial. The Journal of orthopaedic and sports
physical therapy , 769 -780.
Skyes, A., & Hughes, A. (1986). A biomechanical study using cadaveric toes to test the
stability of fixation tehniquies employed in arthrodesis of fir st metatarsophalangeal
joint. Foot and Ankle , 7:18.

83
Uscatu, M. (fără an). www.sfatulmedicului.ro . Preluat pe July 2018, de pe
http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile -gleznei -si-piciorului/hallux -valgus –
monturi_1646#Profilaxie.
Valvo, P., Hochman, D., & Reilly , C. (1987). Anatomic and clinical significance of the first
and most medial deep transverse metatarsal ligament. Journal of Foot Surgery , 194 –
203.
Wheeless, C. R. (2012, Iunie 1).
http://www.wheelessonline.com/ortho/modified_mcbride_procedure_for_h allux_valg
us. Preluat de pe http://www.wheelessonline.com.
Wykman, A., Einarsdottir, H., & Troell, S. (1995). Hallux valgus in ballet dancers: a myth?
Foot and Ankle International , 92-94.