“Tendinte actuale în ceea ce priveste utilizarea hidroxidului de calciu” COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Conferențiar Universitar Dr. Ioana Suciu ABSOLVENT… [626773]
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Dr. Ioana Suciu
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
“Tendinte actuale în ceea ce priveste
utilizarea hidroxidului de calciu”
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Conferențiar Universitar Dr. Ioana Suciu
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017
1
Cuprins
Pagina
Introducere 3
Capitolul I.
1.1 Indicațiile hidroxidului de calciu 7
1.2 Modul de actiune al hidroxidului de
calciu
16
1.3 Mecanismul de actiune al hidroxidului
de calciu
19
Capitolul II.
Efectul antibacterian al hidroxidului de
calciu
22
Capitolul III .
Efectul hidroxidului de calciu în cazul
resorbțiilor radiculare inflamatorii
28
Capitolul IV.
Hidroxid de calciu cu aditivi antimicrobieni
4.1 Asocierea la hidroxidul de calciu a
agenților antimicrobieni de tipul:
2
paramonoclorfenolcamfor, clorhexidină gel
2% și solutia iodiodurată de potasiu 2%
35
4.2 Interacțiunea chimică a hidroxidului de
calciu cu pastele cu antibiotic sau
corticosteroizi
37
Capitolul V.
Parte personală: studiu de microscopie
optică cu privire la evidentierea reziduului
de hidroxid de calciu
38
Capitolul VI.
Discuții 42
Capitolul VII.
Concluzii 49
Bibliografie
50
3
Introducere
În decursul anilor a fost utilizată o mare varietate de preparate
medicamentoase pentru a satisface dezideratul dezinfecției sistemului
endodontic. Acestea, pe lângă o bună activitate antibacteriană, s -au
dovedit însă a prezenta efecte citotoxice și antigeni ce, fiind totodată
ineficiente in vivo pe termen mai lung. Astfel, utilizarea nediscriminatorie
a medicației tradiționale are o semnificație limitată.
Prin instrumentare se realizeaz ặ îndepărtarea germen ilor din
sistemul endodontic , instrumentare, acompa niată de utilizarea iriganțil or
endodontici cât și, în situaț ii precise, a intercalării medicației
intracanalare între șe dințele de trat ament. Se poate observa o evoluție
considerabilă în ultimii ani în ceea ce privesc tehnicile de in strume ntare
mecanică, însă acestea nu permit dezinfecția completă a sistemului
endodontic, astfel încât trebuie implementată dezinfecția chimică –
sistemele de irigare și uneori medicația endodontică.
În anul 1920 a fost introdus hidroxidul de calciu pentru prima dată
în p ractica endodontică, de catre Hermann, inițial fiind utilizat în
tratamentul pulpei vitale, în vederea realizării de coafaje pulpare. Pe
parcursul anilor, aria de utilizare a hidroxidului de calciu s -a diversificat,
având aplicabilitate într -o mare varieta te de situații clinice cum ar fi : ca
liner în coafaj direct sau indirect, în pulpotomii, ca pansament endodontic
4
între ședințele de tratament, pentru efectul osteoinductor, în prevenirea
resorbției radiculare, în repararea perforațiilor iatrogene, în trat amentul
fracturilor radiculare orizontale.
Medicamen tul intracanalar cel mai uzitat este chiar hidroxidul de
calciu introdus în medicina dentară de circa un secol, fiind considerat un
agent antimicrobian promițător. Acesta prezintă indiscutabil o activita te
antimicro biană consistentă, este un bun dizolvant tisular , cu capacitate de
a degrada lipopolizaharidele bacteriene, cât și de a inhiba, într -o oarecare
masură, activitatea osteoclastică. Totuși, în ultimele două decade, rolul
hidroxidului de calciu a f ost reconsiderat, limitându -se aria de utilizare a
acestuia.
Tendința actuală este aceea de a pune accentul pe preparația
chemo -mecanică adecvată, iar medicației endodontice îi revine un rol
secundar, aceasta fiind utilizată doar în situații particulare, cum ar fi
cazurile clinice care impun reluarea tratamentului endodontic sau
infecțiile secundare cu biofilm complex.
Pornind de la aceste particularități, s -a dorit o actualizare și o
trecere în revistă a atributelor hidroxidului de calciu.
În prezent, scopul utilizării hidro xidului de calciu vizează di –
minuarea încărcăturii bacteriene din sistemul endodontic, combaterea
proliferării microbiene între ședințele de tratament și prevenirea recon ta-
minării și a aportului suplimentar de nutrienți pentru bacteriile restante,
5
fiind cunoscut impactul nefavorabil pe care îl au germenii remanenți ulte –
rior finalizării tratamentului endodontic prin obturația de canal.
Multiplele utiliză ri ale hidroxidul de calciu pot rezolva un spectru
larg de situații clinic e patologice cum ar fi : ca antifungic și constituent al
sigilanților endodontici, pentru induce rea apexifică rii, preparat
medicamentos endod ontic pentru determinarea și vindecarea leziunilor
periapicale, pentru a controla resorbția radiculară și exudatul, la dinții cu
inflamație periapicală persistentă, revasculariza re pulpară, pentru
neutralizarea endotoxinelor bac teriene . În tratamentul parodontitelor
apicale, hidroxidul de calciu este uneori recomandabil atât pentru a
combate microbiota care supra viețuiește instrumentării și irigării cât și în
situațiile necesității reluării tratamentului în prezența unei flore
bacteriane complexe.
Hidroxidul de calciu , în tratamentul parodontitelor apicale este
uneori recom andabil pentru rezolvarea a două probleme : combate rea
microbiozei care supra viețuiește instrumentării cât și a irigării în situațiile
necesității reluării tratamentului în prezența unei flore bacteriane
complexe.
Hidroxidul de calciu este utilizat și în traumatologia dentară
(avulsii, luxații).
În ultimele decade s -a evidențiat faptul că hidroxidul de calciu nu
este un produs antimicrobian atât de eficient , precum se pretindea
împotriva întregului spectru de germeni, detectându -se bacterii viabile
după aplicații ale hidroxidului de calciu pe termen mai lung și
6
constatându -se de asemenea un efect limitat al acestuia asupra
biofilmului bacterian.
În momentul de fa ță, tehnici le s-au îmbun ătățit considerabil, fiind
mai eficace dec ât cele tradi ționale în reducerea numă rului g ermenilor
bacterieni, astfel î ncât printr -un tratament adecvat putem să ajungem la
un rezultat de vindecare predictibil ă a unei afeț iuni periapicale.
Descoperirea unor noi materiale, cum ar fi MTA -ul, tinde la
înlocuirea hidroxidulu i de calciu c a meterial de elecț ie în tratamentul
endodontic.
7
CAPITOLUL I
1.1 Indicațiile utilizării hidroxidului de calciu
Succesul predictibil al tratamentului endodontic pe termen lung
necesită o debridare și o dezinfecție e ficientă a sistemului endodontic[2],
instrumentării chemo -mecanice revenindu -i în principal rolul de a anihila
flora infectantă și de a dizolva detritusul necrotic[3]. Acest lucru nu este
întotdeauna strict realizabil în termenii cei mai previzibili, dator ită com –
plexității anatomice și a limitării acțiunii instrumentelor și a siste melor de
irigare la nivelul canalului radicular. Perpetuarea infecției endo dontice
este atribuită persistenței microorganismelor în canaliculele dentinare [4].
Treb uie să existe un echilibru între efectul an timicrobian și
compatibilitatea tisulară din punct de vedere al unui pansament
medicamentos. Este indicat ca pasta de hidroxid de calciu să sa fie
introdus ă cât mai profund în dentină , dar să nu altereze proprietă țile
acesteia. Trebuie evitată prelungirea inutilă a pansamentelor c u hidroxid
de calci u, deoarece nu există o legatură între perioadele de tim p în care
acestea actionează și eficiența lor.
8
a) Medicament intracanalar
Hidroxidul de calciu nu poate fi consid erat ca fiind un antiseptic
convențional, fiind un antiseptic cu acțiune lentă, cu un efect bactericid și
bacteriostatic limitat. [17]
Scopul aplicării unui pansament cu hidroxid de calciu constă în:
– dezinfecția canalelor infectate cu floră microbiană c omplexă, în paro –
dontita apicală în care există co ntaminare cu germeni multipli ;
– în reluarea tratamentului endodontic, situație în care spectrul microorga –
nismelor diferă fundamental de cel din infecțiile primare.
Utilizarea între ș edintele de tratame nt a medicației endodontice
biocompatibile ce prezintă proprietăț i antimicrobiene poate determină
reducerea sau eliminarea infecției microbiene din sistemul endodontic
sau poate crește semnificativ succesul tratamentului endodontic[10].
Utilizarea m edicației endodontice corespunză toare poate conduce
la reducerea încărcăturii bacteriene restante chiar după instrumentarea
chemomecanică, oferind un mediu prielnic reparației tisulare
periapicale[2].
Recomandă rile hidroxidului de calciu sunt multiple, printr e
acestea se numar ă: descompunerea țesutului necrozat, stagnarea resorb –
ției inflamatorii radiculare neutralizarea endotoxinelor în dentină, și
temporizarea obturației de durată (canalul debridat și instrumentat nu
9
trebuie lăsat neobturat deoarece acest lu cru facilitează colonizarea și
proliferarea germenilor microbieni).
Hidroxidul de calciu s -a utilizat în tratamentul endodontic datorită
proprietăților bactericide [7], grație pH -ului ridicat de aproximativ 12,5
cu un efect distructiv asupra membranei celu lei bacteriene și structurii
proteice[8]. Cu toate acestea , nu este eficient în eliminarea infiltrării
bacteriene din canaliculele denti nare, fiind demonstrat faptul că E.
faecalis persistă în canaliculele dentinare și este rezistent la hidroxidul de
calciu chiar și după 10 zile [9].
Utiliza rea între ș edintele de tratament a medicației endodontice
biocompatibile ce prezintă proprietăți antimicrobiene poate determina
reducerea sau eliminarea infecției microbiene din sistemul endodontic
sau poate crește semn ificativ succesul tratamentului endodontic[10].
În urma unor cercetari s e pare că Enterococcus faecalis este mai
probabil a fi identificabil în infecțiile post tratament[5], iar condițiile
neprielnice par a determina creșterea substanțială a rezistenței germenului
[6,11], acesta fiind regăsit frecvent în cazurile de reluare a tratamentului
endodontic.
Conform unui studiu exhaustiv [1 ] s-a demonstr at faptul că gelul
de clorhexidină 2% produce o inhibiție totală, de 100%, a Enterococului
faecalis , la o p rofunzime de 200 -400 microni, din ziua 1 -a până în ziua a
5-a, probabil atât datorită utilizării dozei bactericide (2%), cât și grație
difuziei crescute a medicamentului în canaliculele dentinare [15]. Se pare
că gelul de corhexidin ă 2% are un efect antim icrobian mai ridicat în
10
comparație cu gelul de clorhexidin 0,2% sau a hidroxidului de calciu cu
aditiv gel de clorhexidină 2%. Rezultatele cercet ării a u fost în
corcondanță cu alte studii [15,9,16].
Se pare că dentina, hidroxiapatita, resturile necrotice tisulare, ca și
exudatul inflamator scad potențialul antibacterian al hidroxidului de calciu.
O serie de cercetători au demonstrat că hidroxidul de calciu este
mai puțin eficient împotriva Enterococcus faecalis și Candida albicans
[24,25,44]. Enterococul faecalis este un gemen uzual identificat în
canalele radiculare infectate și obturate. Acesta nu face parte din colonia
bacteriană orală permanentă, părând însă să supraviețuiască atât ca mono –
infectant, cât și în combinație, formând agregate microbiene în biofilm.
Statutul Enterococcus faecalis ca agent cauzator al eșecului tratamentului
endodontic s -a pus sub semnul întrebării [44], cu următoarele argumente:
– Enterococcus faecalis nu a fost detectat în toate cercetările care
au evaluat dinți tratați endo dontic cu radiotransparență post tratament
endodontic[45].
-chiar dacă este prezent în canale radiculare tratate, Enterococcus
faecalis este rareori una dintre speciile predominante în comunitatea
bacteriană[46]
-prevalența Enterococcus fecalis nu este mai mare în cazurile
reluării tratatmentului endodontic prezentând radiotransparență în
comparație cu situațiile de reluare a tratamentului la dinții fără
radiotransparență periapicală[47].
11
Hidroxidul de calciu are activitate antimicrobiană cu spectru larg
împotriva unor patogeni endodontici, dar este mai puțin eficient
împotriva Enterococcus faecalis și Candida albicans , fiind de asemenea
un agent eficient antiendotoxină. Efectul său asupra biofilmului
endodontic este controversat [17,18,19, 20].
b) Perfora ții
Hidroxidul de calciu a fost considerat un medicament tradițional
pentru repararea perforațiilor. Acesta este în prezent acceptat doar pentru
controlul infecției, ca agent hemostatic și ca soluție temporară în
condițiile în care o reparație permanentă e ste amânată, știut fiind faptul
că, actualmente, MTA -ul constituie materialul de elecție, utilizat cu
succes pentru rezolvarea perforațiilor, atât în abordarea endodontică
ortogradă, cât și în cea chirurgicală. Înlocuirea hidroxidului de c alciu cu
MTA s -a datorat evident ei sale solubilizări de către fluidele tisulare [23],
devenind ușor infiltrabil.
c) Sigilant endodontic
Studii comparative relevă faptul că sigilanții pe bază de hidroxid
de calciu au o citotoxicitate moderată [21,22].
d) Activitatea antib iofilm
Conceptul de biofilm a f ost introdus în endodonție de că tre Nair
[36, 37, 38], sub forma existenței de agregate bacteriene, cauzatoare de
parodontite apicale rezistente la tratament. Aceste agregate bacteriene
sunt situate atât la nivelul canalelor radiculare laterale cât și la nivelul
12
suprafeței externe a apexului radicular. Numeroase cercetări relevă faptul
că, după instrumentare, irigare și obturația de canal realizate prin fina –
lizarea tratamentului endodontic într -o singură sedință, germenii per sistă
în zone inaccesibile ale canalului principal, la nivelul istmu surilor și a
canalelor accesorii. Prin urmare, comunitățile microbiene dezvoltate la
nivelul biofilmului sunt dificil de eradicat cu agenți antimicrobieni, iar
germenii din biofilmul matu r sunt extrem de rezistenți. S -a raportat faptul
că microorganismele dezvoltate în biofilm pot fi de la 2 până la de 1000
ori mai rezistente decât formele planctonice corespunzatoare ale aceluiași
microorganism [39].
Se poate deci afirma faptul că hidroxi dul de calciu este eficient în
condiții de laborator, însă relativ ineficient ca medicație in vivo [1].
O soluție alternativă pentru înlocuirea hidroxidului de calciu în
anumite situații clinice ar fi materialele bioceramice[40]. Primul ciment
bioceramic h idraulic pe bază de silicat de calciu, destinat utilizării
endodontice, a fost MTA, acesta fiind în fapt un derivat al cimentului
Portland. MTA se distinge prin calitățile sale regenerative și antibac te-
riene, având un indice de biocompatibilitate ridicat [41,42,43].
Printre principalele componente ale MTA trebuie amintit silicatul
tricalcic (Ca 2SiO 4/C3S), silicatul dicalcic (Ca 2SiO 4/C2S), care au fost
utilizate atât ca materiale de reparație, c ât și ca substituenți dentinari ;
e) Resorbții radiculare
13
În situația existenței resorbției externe inflamatorii tratamentul
medicamentos cu hidroxid de calciu poate uneori amâna evoluția
procesului resorbtiv , aceasta putând fi considerat o consecință a infecției
endodontice.
f) Activitatea antifungică
Candida a lbicans reprezintă de departe specia cea mai frecvent
identificată în canalul radicular.
Fungii au fost ocazional identificați în infecțiile primare
endodontice, însă se pare că sunt mai des prezenți în canalele radiculare
obturate, la dinții prezentând un eșec al tratamentului endodontic.
Candida albicans este rezistentă la hidroxidul de calciu [33]. Speciile de
candida fie au înregistrat valori ridicate, fie au prezentat rezistență
crescută la hidroxidul de calciu cu vehicul apos, mai mult chiar decât
Enterococcus faecalis [34].
Deoarece Candida albicans supraviețuiește pe o plajă largă de
valori ale pH -ului, alcalinitatea unei soluții saturate de hidroxid de calciu
poate să nu o influențeze. Mai mult decât atât, pastele pe bază de hidroxid
de calciu pot o feri ionii de calciu necesari dezvoltării și morfogenezei
candidei. Acest mecanism poate explica de ce hidroxidul de calciu este
ineficient împotriva candidei[35].
Atunci când se suspicionează o infecție fungică sunt indicate spre
a fi utilizate ca medica ție asocierea hidroxidului de calciu cu
paramonoc lorfenol și clorhexidină .
14
g) Reluarea tratamentului endodontic
Pansamentul cu hidroxid de calciu este indicat în acele situații ce
implică reluarea tratamentului endodontic, suspicionându -se existența
unei flore bacteriene dificile, în scopul de a obține un efect batericid și
pentru neutralizarea lipopolizaharidelor bacteriene [4,5,29].
Permeabilitatea dentinară poate fi redusă datorită a două motive:
dacă hidroxidul de calciu a fost utilizat în tratamentul inițial, calciul
ionizat eliberat din hidroxidul de calciu rezidual poate să reacționeze cu
ionii fosfat prezenți la nivel dentinar, producând local agregate de fosfat
de calciu, ce reduc permeabilitatea dentinară. Sigilarea inițială a canalului
radicular poate totodată scădea permeabilitatea dentinară, grație
penetrării sigilantului în canaliculele dentinare [30, 28,31].
Unele studii clinice vin să confirme eficiența hidroxidului de
calciu ca și medicație endodontică, pe câtă vreme altele pun sub semnul
întrebarii eficiența sa, indicând drept alternativă clorhexidina.
h) Apexificare
Hidroxidul de calciu este indicat î n apexificare , acesta aplicându –
se în vederea continuării formării rădăcinii și constituirea la nivelul
foramenului apical a unei bariere d e osteodentină. Acesta reprezintă
materialul de electie pentru crearea barierii calcif icate de la nivelul apical
al rădăcinii dinților imaturi cu pulpă dentară necrozată .
Însă, aparent, eliminarea infecției și a țesutului necrozat, ca și
aplicarea unei r estaurări coronare corecte, în urma utilizării medicației
15
endodontice, pare a fi mai importantă decât medicamentul aplicat per se
la nivelul canalelor radiculare. Trebuie ținut totodată cont de faptul că
hidroxidul de calciu folosit pe termen lung poate in terfera cu proprietățile
fizico -chimice ale dentinei radiculare, dintele devenind mai susceptibil la
fractură. Se preferă tot mai mult în acest sens utilizarea MTA în
detrimentul Ca(OH) 2 [1,10].
g) Activitate antiendotoxină
Endotoxina, [1] reprezintă o componentă a celulei bacteriene a
germenilor gramm negativi, avâ nd un rol determinant în geneza și
întreținerea patologiei periapicale, grație inducerii inflamației și resorbției
osoase.
Cea mai frecventă medicație recomandată este hidroxidul de
calciu , care, datorită hidro lizei lente la temperatura corpului, cât și datorită
pH-ului ridicat, creează un mediu care anihilează un număr important de
germeni și neutralizează majoritatea endotoxinelor bacteriene. Pare a fi
singurul preparat eficient pentru in activarea endotoxinelor bacteriene, in
vitro și in vivo , acestea fiind rareori impresionate de s istemele de irigare
actuale. Dacă endotoxina nu este inactivată continua să genereze și să
întrețină procese inflamatorii.
Medicația endodontică și preparaț ia utilizată nu trebuie să se
limiteze doar la anihilarea bacterian ă, ci să vizeze și inactivarea
endotoxinei bacteriene [32].
16
1.2 Modul de actiune al hidroxidului de calciu
Modul de acțiune al hidroxidului de calciu se referă la activitatea
antimicro biană și la cea osteoinductoare.
1. Activitatea antimicrobiană
Prin înd epărtarea detritusului dentinar este facilitată difuzia. În
ceea ce priveste difuzia hidroxidului de calciu la nivel dentinar, o
varietate de studii au vizat determinarea dif uziei ionilor hidroxil,
determinând în special modificările de pH.
Hidroxidul de calciu este un puternic bactericid, pH -ul alcalin
având un efect distructiv asupra membranei celulei bacteriene,
hidrolizând fracțiunea lipidică a lipopolizaharidelor bacte riene. Efectul
antimicrobian nu se exercită însă asupra tuturor germenilor din sistemul
endodontic (enterococi, actinomicete). Reduce atât numărul coloniilor
bacteriene, cât și produșii lor toxici în timp de aproximativ o săptămână.
Lavajul final cu EDT A 17% și hipoclorit 6% înainte de aplicarea
hidroxidului de calciu permite difuzia cea mai importantă a ionilor
hidroxil spre suprafața radiculară [152]. Se pare că difuzia ionilor
hidroxil este dependentă de medicație, diametrul canaliculelor dentinare,
gradul de îndepartare al detritusului dentinar remanent.
Eliminarea exudatului se datorează pe de o parte proprietăților
antibacteriene, iar pe de altă parte eliberării ionului hidroxil, ca urmare se
poate produce uneori reparația și calcificarea, prin fo rmarea unei bariere
fibroase. Descompunerea materialului necrotic se produce prin lizarea
17
substanțelor proteice degradate, acțiunea sa fiind similară cu cea a
hipocloritului de sodiu.
2. Activitatea mineralizantă
Acțiunea mineralizantă a hidroxidului de calciu este influențată de
către pH -ul ridicat al acesteia. Ionii hidroxil sunt considerați a fi
componenta esențială care conferă un mediu alcalin, creând condițiile
reparației și calcificării active [1 53]. PH -ul alcalin neutralizează acidul
lactic de la nivelul osteoclastelor, prevenind descompunerea componentei
minerale a dentinei, activează fosfataza alcalină, cu rol important în
formarea țesutului dur. [1 54]Fosfataza alcalină este o enzimă hidrolitică
care poate disocia în esteri fosforici, eliberând i oni fosfat care apoi
reacționează cu ionii de calciu din fluxul sanguin, pentru a crea un
precipitat de fosfat de calciu în matricea organică. Acest precipitat
reprezintă componenta m oleculară a hidroxilapatitei [155 ].
Hidroxidul de calciu formează în co ntact cu țesutul conjunctiv o
zonă de necroză, alterând starea fizico -chimică a materiei intercelulare, prin
denaturarea glicoproteinelor, inducând as tfel denaturarea proteică .
Ca(OH) 2 crește pH -ul local, creând un mediu favorabil reparării
osului. Nu exi stă date concrete referitoare la faptul ca pasta de hidroxid
de calciu ar avea proprietatea de a induce formarea de țesut dur, aceasta
datorându -se proprietăților antimicrobiene ale pastei, care permit
instalarea vindecării naturale în absența elementului iritativ, infecțios.
18
În anul 1964, Pisanti, Sciaky și Stark au folosit ioni de calciu
marcați radioactiv pentru a preciza cu exactitate sursa calciului din
țesutul depus în urma utilizării hidroxidului de calciu. Ei au putut astfel
remarca că puntea de d entină creată conține exclusiv ioni de calciu din
fluxul sanguin și că medicația creează doar condiții favorabile pentru
vindecare și nu contribuie ea însăși la mineralizare.
Mecanismul de acțiune al hidroxidului de calciu
Inițierea formării țesutului mineralizat, ca urmare a contactului
dintre hidroxidul de calciu și țesu tul conjunctiv a fost observat î ntre a
șaptea și a zecea zi după apli carea hidroxidului de calciu [156 ].
19
1.3 Mecanismul de actiune al hidroxidului de calciu
Activitatea antibacteriană a hidroxidului de calciu se datorează
eliberării ionilor hidroxili în mediu lichid. Ionii hidroxili sunt radicali
liberi antioxidanți, având reactivitate intensă și nesel ectivă cu anumite
biomolecule [157 ] astfel încât acești radicali liberi difuzează rareo ri la
distanță de situsurile reactive.
Majoritatea germenilor nu pot supraviețui în mediul alcalin
menț inut de hidroxidul de calciu (pH aprox. 12,5) după o scurtă perioadă
de timp de contact direct între acestea ș i substanța medicamentoasă [158 ],
o seri e întreagă de s pecii bacteriene sunt eliminate.
Efectele letale ale acestora asupra celulelelor bacteriene se
datorează probabil următoarelor mecanisme (Fig. 1):
1. lezarea membranei citoplasmatice bacteriene
Ionii peroxid induc peroxidarea lipidică, re zultând distrucția
fosfolipidelor, componenta structurală a membranei celulare. Ionii
hidroxil îndepărtează atomii de hidrogen din lanțurile acizilor grași
nesaturați, rezultând radicali liberi lipidici. Ulterior , aceștia reacționează
cu hidrogenul, formân d radicali perdoxid lipidici, care îndepartează un alt
atom de hidrogen, din al doilea lanț de acizi grași, generând astfel un alt
radical peroxid lipidic. Peroxizii acționează deci ca radicali liberi, inițiind
o reacție în lanț autocatalitică având ca rez ultat pierderea de acizi grași
nesaturați, ceea ce condu ce la distrugerea membranei [159,160 ].
20
2. denaturarea proteică
Procesul de alcalinizare creat de hidroxidul de calciu induce
ruperea legăturilor ionice care mențin structura terțiară a proteinelor.
Aceste modificări au drept consecință pierderea activității biologice
enzimatice și întrer uperea metabolismului celular [161 ], structura
proteică putând fi deasemenea compromisă de către ionii hidroxil.
3. lezarea materialului ADN
Ionii hidroxil reacțion ează cu ADN -ul bacterian inducand clivarea
lanțurilor structurale, iar genele sunt în consecință denaturate.
Consecutiv, replicarea ADN -ului este perturbată și activitatea celulară
dezorganizată. Radicalii liberi pot de as emenea, induce mutații
letale.[162 ].
Fig.4. Reprezentare schematică a mecanismului antibacterian
exercitat de Ca(OH) 2
21
În urma acestor rezultate, studiile indică faptul că ar fi
incriminate toate aceste trei mecanisme. Este însă foarte greu de stabilit,
cronologic, care este mecanismul principal care duce la moartea celulei
bacteriene după expunerea la un mediu bazic suprasaturat.
Ipoteza privind posibilitatea hidroxidului de calciu de a absorbi
ionii carbonat, aspect care ar contribui la potențarea activi tății
antibacteriene nu a fost încă complet elucidată .
Se știe faptul că cementul este permeabil la apă, ioni și structuri
moleculare de mici dimensiuni, alimentarea cu dioxid de carbon pentru
bacteriile remanente în sistemul endodontic poate fi menținută din
exterior. În plus, b acteriile existente în ramificațiile canaliculare au acces
direct la dioxidul de carbon de la nivelul radicular. Este puțin probabil ca
acțiunea hidroxidului de calciu să anuleze aportul de dioxid de carbon
pentru bacterii. (163)
22
CAPITOLUL II
Efectul antibact erian al hidroxidului de calciu
Este nevoie să se utilizeze medicația endodontică pentru a
completa dezinfecția canalelor radiculare [50,51,52], hidroxidul de calciu
fiind aplicat pe scară largă pentru activitatea s a biologică și
antimicr obiană [53 ], ca și pentru abilitatea s a de a dizolva țesutul
organic[54 ] și capacitatea de a inactiva toxina bacteriană [55 ]. Efectul
hidroxidului de calciu depinde de capacitatea ionilor hidroxili de a atin ge
nivele crescute ale pH -ului[49 ].
Deoarece tr atamentul chemo -mecanic nu elimină în total itate
factorii microbieni [71,72 ] Tratamentul parodontitei apicale trebuia să se
rezume la reducerea prezenței bacteriene în spațiul canalelor radiculare
[69,70] . Astfel , s-a intercalat pansamentul medicamentos an tibacterian
aplicat după etapa de tratament chemo -mecanic.
Utilizarea hidroxidului de calciu ca medicație endodontică
contribuie la reducerea infecției endodontice [64] și uneori la reparația
periapicală [89].
În trecut, utilizarea hidroxidului de calci u ca și medicament
antibacterian a fost asociată cu vindecarea periapicală [66,67 ]. Studii
23
ulterioare au venit să confirme acest fapt, iar utilizarea de rutină a
hidroxid ului de calciu s -a extins [68,69 ].
Chiar dacă hidroxidul de calciu prezină unele propr ietăți
remarcabile demonstrând eficiență în de zinfecția canalului radicular
[52,60,61 ], acesta nu prezintă eficien ță împotriva tuturor ger menilor din
canalul radicular [56 ], în special împotriva Enterococcus faecalis ,
deoarece datorită unor mecanisme propr ii, acesta este rezistent la
acțiunea agenților antimicrobieni, fiind frecvent izolat după eșecul
tratamenului endodontic [57,58,59 ].
În urma unor studii in vitro s-a demonstrat că dentina poate
inactiva efectul antibacterian al hidroxidului de calciu [73]. Cercetări
clinice [ 75,71,79 ] au demonstrat o creștere a spectrului bacterian ulterior
aplicării hidroxidului de calciu [75,76,77].
Enterococcus faecalis este cea mai frecventă cauză a
tratamentului endodontic, fiind frecvent identificat în canalele radiculare
insoț ite de infecție persistentă [ 84,86 ] după finalizarea tratamentului
endodontic. Acesta a re capacitate mare de a supraviețui în conditii slabe
de nutrienț i[85,87 ], în mediul cu pH extrem alcalin, fiind mai rezistent la
medicația antiba cteriană și putând adera la pereții canalului rad iculari,
sub formă de biofilm [85].
Cercetătorii încă fac evaluă ri în domeniul endo donției î n ceea ce
prive ște măsura în care hidroxidul de calciu elimină bacteriile reziduale.
Majoritatea studiilor s -au bazat pe investigare a germenilor în cultură. În
urma debridă rii corecte a canalelor radiculare s -a demonstrat reducerea
24
substanțială a conținutului bacterian, până la 99%, ajungându -se chiar la
obținerea culturilor negative. Aceste concluzii s -au obținut de către studii
ce comparau statusul microbiologic și posttratament medicamentos
intracanalar . Desigur , aici trebuie luați în consid erare anumiți factori,
precum :
-diferențele în ceea ce privește modul de prelevare ;
-metodele de amplasare a hidroxidului de calciu, ca și variațiile
etno-georgrafice.
Helig a sugerat în anul 1992 că hidroxidul de calciu nu prezintă
activitate antibacteriană asupra Enterococcus faecalis prezent la nivelul
tubulilor dentinari.
În cursul aplicării hidroxidului de calciu pentru perioade scurte de
timp, germenii sunt expuși la doze letale ale protonilor numai la nivelul
orificiilor de deschidere ale canaliculelor denti nare. Contribuț ia
bacteriilor la nivelul bio filmului endodontic determină o reducere a
efectul ui antibacterian al hidroxidului de calciu, ținând cont de faptul că
celulele localizate la periferi e protejează germenii distribuiț i la nivelul
tubulilor dentinari [50 ].
În țesutul necrotic din ist musuri și neregularități se gă sesc
bacterii , care probabil sunt protejate de acțiunea hidroxidului de calciu pe
seama neutralizării pH -ului [81 ]. Prin aplicarea de scurtă durată a
hidroxid ului de calciu , acesta are puterea de a elimina în mod ese nțial
celulele bacteriene care vin în contact direct cu substanța
medicamentoasă, spre exemplu bacteriile localizate în canalul principal
25
sau în dentina circumpulpară, zone care sunt influențate și de tratamentul
chemo -mecanic.
Actualmente, în urma unor descoperir i în domeniu [48],
principalul motiv al eș ecului endodontic este cauzat din p ricina
complexit ății biofilmului, gă sindu -se uneori și Enterococcus faecalis . În
sprijinul acestei supoziții se află următoarele argumente care se referă la
faptul că Enterococus faecalis nu s-a identificat în toate cazurile de eșec
al tratamentului endod ontic, acest germen nefiind întotdeauna specia
dominantă din comunitatea bacteriană. De asemenea, nu există prevalență
mai mare a Enterococcus faecalis la dinții tratați endodontic, cu și făr ă
radiotransparență periapicală. A cesta poate sau nu să se alătur e altor
bacterii, în cazul dinților destinați reluării tratamentului enodontic (cum
ar fi streptococi, Propionibacterium , Dialister , Filifactor , etc. în asociere
cu fungi și viruși) [83] ce corespunde cu studiile anterioare.
Gradul de penetrare bacteriană , poate fi determi nat printr -un
model ce simulează infec ția bacteriană standardizat ă în tubulii dentinari,
prin intermediul unui model introdus actualmente în cercetarea
endodontică . Acest model este utilizat pentru a măsura eficiența soluțiilor
dezinfect ante împotriva biofilmelor cu Enterococcus faecalis de la
nivelul dentinei și a prezentat rezultate reprodu ctibile în condiții standard
[88].
Anumite rezultate accentuează acțiunea antimicrobiană minimală
împotriva Enterococcus faecalis chiar și după peri oade prelungite de timp
[60,62,63,64,65 ], pasta singulară de hidroxid de calciu fiind mai puțin
26
eficientă decât CPCM, hidroxid de c alciu asociat cu clorhedxidina[48 ],
ceea ce corespunde cu studiile anterioare .
Conform unor studii s -a evidentiat faptul că h idroxidul de calciu
are efecte let ale asupra celulei bacteriene [50 ], acest efect fiind observat
doar atunci când hidroxidul de calciu a venit în contact direct cu bacteria
în soluție. Clinic, această expunere directă nu este întotdeauna posibilă
întrucat concentrația ionilor hidroxil este foarte ridicată, prin concluzie se
ajunge la niveluri incompatibile cu supraviețuirea bacteriană .
Haapasalo raportează faptul că pasta cu hidroxid de calciu
eșuează în a elimina Enterococcus f aecalis din tubulii dentina ri[73 ].
Safavi demonsteaza faptul ca E. faecium rămâne viabil în tubulii
dentinari după perioade îndelungate de timp, post tratament cu hidroxid
de calciu. Se evidentiaza ineficienței hidroxidului de calciu în distrugerea
celulelor bacteriene din tubulii d entinari [71 ].
În funcț ie de condițiile de mediu, bacteri ile își pot modifica
expresia genetică . Prin urmare , alterare conferă capacitat e de
supraviețuire în condiții de mediu extreme. În aceste condiții, activitatea
antibacteriană a hidroxidu lui de calc iu este pusă sub semnul întrebă rii și
nu este pe deplin elucidat faptul că beneficiile acestei substanțe
medicamentoase sunt bazate numai pe activitatea antibacteriană
superioară[80,82 ].
Efectele hidroxidul de calciu pot fi neutralizate de componente
tisulare, de produși bacterieni ca și de celule bacteriene, pierzându -și
astfel efectul bacterian.
27
Germenii microbieni reprezintă factorul etiologic primordial în
dezvoltare a patologiei pulpo -periapicale[49 ]. Indiferent cât de bine este
efectuat ă etapa de t ratament chemo -mecanic, se poate reduce gradul de
infecț ie bacteriană, dar exis tă germeni capabili sa supraviețuiască în
complexitatea anato mică a sistemului endodontic [ 50].
Multitudinea rezultatelor obținute î n urma cercetărilor vizând
eficiența hidro xidului de calciu sunt discordante prin variabilitatea
metodelor de recoltare, întrucâ t se preiau germeni din anumite zone ale
canalului radicular, în special din canalul radicular principal și din
proximitatea acestuia, ca și prezenței detritusului denti nar remanent și a
hidroxidului de calciu, care limitează accesul la b acterii în timpul
cultivă rii [81 ].
28
CAPITOLUL III
Efectul hidroxidului de calciu î n cazul res orbtilor
radiculare inflamatorii
Resorbția radiculară este un răspuns fiziologic normal în cazul
dinților deciduali, rezultând în exfolierea dinților temporari și înlocuirea
cu dentiția permanentă. La dentiția permanentă, procesul de resorbție
radiculară prezintă un substrat patologic. Tipurile de resorbție radiculară
a dinților perman enți pot fi clasificate, în mare, în resorbții interne și
externe.
Forma internă își are originea în pulpa dentară, în timp ce
resorbția externă debutează la nivelul ligamentului parodontal
(periodontal ligament, PDL). Resorbția internă este relativ rară și apare
ca rezultat al traumei sau al inflamației pulpare induse de carie.
Resorbția radiculară externă prezintă cauze variate, incluzând:
1. stări infecțioase/inflamatorii;
2. leziuni traumatice;
3. stimulare prin presiune/mecanică;
4. stări neoplazice;
5. tulburări s istemice;
6. idiopatice. [90,91]
29
Utilizarea hidroxidului de calciu î n cazul unui proces rezorbtiv are
ca scop stoparea ace stuia prin eliminarea infecției si inflamaț iei, astfel
poate să aibă loc regenerarea osoasă. Procedura constă în dezinfecț ia
sistemului radicular prin asocierea tratamentului medicamentos cu
hidroxidul de calciu. [92,93 ]
În urma efectuării unui tratament endodontic corect se pot
determina procese reparatorii la nivelul cementului, al ligamentului
periodontal și al osului d e la n ivelul zonei de resorbție. Z ona de dentină
resorbită neavân d potențial de regenerare. [ 95,96]
Hidroxidul de calciu reduce activitatea osteoclastică, stimulând
procesele reparatorii. Acțiunea benefică a hidroxidului de calciu în
resorbția externă radicula ră de tip inflamator se corelează cu pH -ul
alcalin. [ 94,95 ]
Majoritatea dinților cu parodontită externă sau chist apical vor
manifesta un anumit grad de resorbție externă la apexul dintelui implicat.
Resorbția apicală inflamatorie rezultă fie din caria extinsă spre
pulpă, luxația intruzivă traumatică, fie din avulsia urmată de
reimplantare, cu necrozarea sistemului canalului radicular și dezvoltarea
parodontitei / chistului periapical.[91]
Parodontita apicală cronică asimptomatică, cu evo luție pe termen
lung, poate conduce la modificări resorbtive la nivelul structurii și formei
foramenului apical. De regulă , procesul resorbtiv stagnează ca urmare a
tratamentului adecvat endodontic, cu intercalarea etapei de dezinfecție a
sistemului endodo ntic.
30
Prin tratament antibacterian cu îndepărtarea iritanților din
sistemul endodontic are loc un efect de stagnare a procesului resorbtiv,
hidroxidul de calciu creând un mediu alcalin, rezultând inhibarea
activităț ii osteoclastice și se stimule ază depunerea de țesut dur dentar.
Tratamentul cu hidroxid de calciu reduce semnificativ
diferențierea osteoclastelor. [ 97]
Prin difuzia ionilor hidroxil de la nivelul zonelor unde are loc
procesu l de resorbție radiculară, iar pH-ul es te acid, se efectueaza un
progres determina nt în ceea ce privește procesul de resorbție radiculară
inflamatorie. [96,98 ]
Resorbția radiculară externă inflamatorie poate apărea ca urmare
a unu i traumatism, afectând celulele ligamen tului periodon tal de la
suprafaț a radiculară. Resorbția inflamatorie este caracterizată prin
apariția unor zone de resorbție de aspect globulos care interesează atât
cementul cât și dentina. Zona de resorbție cuprinde celulele multinucleate
din interiorul țesutului de g ranulație. Acest tip de resorbție progresează
rapid în lipsa instituirii tratamentului endodontic . În mod normal procesul
este asimptomatic și parodontita apicală este de obicei de lungă durată.
Testele pulpare ar trebui să fie negative și dintele afectat poate prezenta
durere la percuție. Se poate observa o fistulă de drenaj în dreptul dintelui
adiacent. Este posibil ca la o serie de dinți să se fi efectuat tratamentul
endodontic convențional anterior, fără rezolvarea resorbției externe.
Resorbția extinsă poate conduce la mobilizarea dintelui sau dinților
afectați.
31
Radiologic, spațiul PDL se lărgește și apare pierderea laminei dure
înconjurătoare. Suprafața radiculară apicală devine neregulată, fie la
nivelul suprafeței meziale, fie al celei dist ale. Odată cu progresia
parodontitei apicale, resorbția radiculară apicală devine extensivă,
cauzând scurtarea treimii apicale a rădăcinii sau ră dăcinilor implicate.
În cadrul resorbției radiculare apicale externe inflamatorii
hidroxidul de ca lciu are rolul de a neutraliza acidul lactic elaborat de
osteoclaste, astfel are loc stimularea simultan ă a proceselor de
deremineralizare locală prin activarea fosfatazei alcaline [ 92].
Sursa inflamației trebuie identificată și eliminată, dacă este
posibil. Tratamentul endodontic convențional cu aplicarea în canal a
hidroxidului de calciu, precum și chirurgia radiculară apicală pentru
eliminarea inflamației și restaurarea apexului deschis sunt p rotocoale
terapeutice acceptate.[101]. În unele c azuri , resorbția apicală externă nu
se rezolvă și poate fi necesară extracția dintelui .[102 ]
Dacă tratamentul antibacterian cu hidroxid de calciu se aplică
prea tâ rziu, utiliza t cu scopul de a stagna procesul resorbtiv activ,
eliminând inflamația și infec ția care să permită regenerarea osoasă,
constituie un factor agravant pentru prognostic.
MTA poate constitui o alternativă la hidroxidul de calciu și în
tratamentul resorbției radiculare interne .
Resorbția internă este mai puțin frecventă față de cea externă,
totuși, se asociază fie cu traumatisme, fie cu leziunile carioase cu invazie
bacteriană spre pulpă. Deși au fost descrise două modele morfologice
distincte, ambele prezintă factori etiologici comuni și astfel se consideră
32
că își au or iginea în patogeneze similare, cu caracteristici morfologice
diferite .
Chiar dacă hidroxidul de calciu prezint ă multiple avantaje , există
studii recente conform că rora, prin amplasarea intracanalară a
hidroxidului de calciu în mod special la dinții tratați anterior pentru
închiderea apicală prezintă susceptibilitate crescută la fractură,
[103,104,105] . Cercetătorii suger ează faptul că pH -ul crescut alterează
legătura dintre hidroxil apatit ă și fibrele de colagen, producâ nd
modificări structurale la nivelul conformației mo leculare a
proteoglicanilor și la nivelul m atricei metaloproteinazei [107,108,109 ].
Nu se cunoaște încă cauza prin care acești dinț i devin mai susceptibili la
fractură , însă se poate datora unei adeziuni a celor două mecanisme.
De cele mai putine ori , resorbția internă a fost asociată cu
tratamentele o rtodontice și parodontale. Aceasta poate surv eni oriunde
de-a lungul sistemului canal ului radicular, dar de cele mai multe ori apare
în regiunea cervicală a camerei pulpare.
Conform unor studii , se sugerează faptul că hidroxidul de calciu
poate altera structura dinților tratați endodontic . O parte din proteine le
acide și proteoglicani alcătuiesc matricea organică a dentinei , care conțin
grupări fosfat și carboxilat. Aces te substanțe au rol în calcificarea
dentinei și pentru combinarea colagen ului cu hidroxiapatită. Datorită
alcalinității marcate, hidroxidul de calciu poate denatura gruparea fosfat –
carboxilat, cu repercursiuni asupra alteră rii structurale a dentinei. Prin
testul de reziste nță la torsiune pot fi determinate modificări ale modulului
de elasticitate al dentinei determinate de expunerea la hidroxidul de
calciu.
33
O altă serie de studi i vine să demonstreze faptul că se poate
reduce duritatea dentinei prin expunerea la hidroxidul de calciu
determinată fie prin metodologii de micro – sau nano – indentație
[106,110,111,112 ]. Aceste studii demonstrează modificări minime sau
absența modificărilor morfologice la nivel dentinar, stabilind că
alcalinitatea hid roxidului de calciu poate vulnerabiliza sau denatura
structura fibrei de colagen.
Componenta esentiala ce oferă duritate dentine i este reprezentată
de fibrele de colagen, aceste a sunt denaturate de către alcalinitatea
produsă de hidroxidul de calci u, dinț ii devin mai vu lnerabil și în
cosecință crește gradul de apariț ie al fracturii dentare. [113] Conform
acestor studii se pare c ă există o reducere a durităț ii dentine i prin aplică ri
prelungite a hidroxidului de calciu [114] . Un studiu recent al lui
Rosenberg et al, argumentează de asemenea o scădere semnificativă a
rezistenței la torsiune a dentinei, după aplicații prelungite cu hidroxid de
calciu (3 luni) [115].
Kavamoto (2008) a ajuns la concluzia conform căreia alcalinitatea
hidroxidulu i de calciu poate să conducă la modificari ale structurii
anorganice a dentinei radiculare sau a fibrilelo r de colagen dentinare, prin
urmare denti na radiculară fiind susceptibilă la fractură .[120,121 ]
Dacă se modifică numai elas ticitatea, aceasta nu reprezintă
neaparat și afectarea structurilor în ceea ce privește rezistenț a acestora.
[112,1 13,117 ,118].
PH-ul ridicat poate fi mai mult incriminat pentru denaturarea
matricei organice în raport cu ipoteza anterioară. Fibrilele de colagen su nt
34
protejate de căt re cristalele de hiroxiapatită iar acestea nu sunt acc esibile
hidroxidului de calciu, este nevoie de studii suplimentare pentru a
înțelege exact meca nismul diminuă rii proprietăților mecanice ale
dentinei, după expunerea la hid roxidul de calciu [109,112,113,117] .
În cazul tratamentului dintilor permanenț i imaturi unde este
nevoie de formarea unei bariere apicale de dentinăm se recomandă ca
metodă de tratament folosirea de MTA, î n detrimetrul hidroxidului de
calciu.
35
CAPITOLUL IV
4.1. Hidroxid de calciu cu aditivi antimicrobieni
Nu există niciun medicament care să fie eficient asupra tuturor
microorganismelor din canalul infectat, infecția endodontic ặ fiind
polimorf ă. Se pare c ă prin combina rea a do uă medicame nte, poate
produce efecte optime sau sinergice.
Asociere la hidroxidul de calciu a agenților antimicrobieni de
tipul paramonoclorfenolcamfor, clorhexidina gel 2% și soluție iod –
iodurată de potasiu 2% .
Un spectru antibacterian mai lar g se poate observa prin asocierea
la hidroxidul de calciu a CMCP , contribu ind la anihilarea mai rapidă a
bacteriilor decât în cazul asocierii hidroxidului de calciu cu vehiculi inerți
[165,16 6,174]. CMCP are însă o activitate puternic citotoxică care pare a
fi mai redusă în contextul acestei asocieri.
O alt ă asociere a hidroxidul ui de calciu, pentru acțiunea
antimicrobian ă, este mixarea pulberii cu solutie iod -iodurat ă de potasiu
2%, avâ nd și o bun ă compatibilitate tisulară cu aceasta.
Un alt antiseptic cu un spectru antimicrobian larg este
clorhexidina , iar î n asociere cu hidroxidul de calciu, s -a mizat pe un efect
antimicrobian și o posibilă activitate sinergică , ducând la o îmbunătaț ire a
activitații antibacteriene . Cu toate acestea, asocierea clorhexidinei la
36
hidroxidul de calciu nu îi crește întotdeauna eficiența antimicrobiană,
putându -i afecta în mod negativ propr ietățile și eficiența clinică
[164,167]. Astfel, timpul necesar hidroxidului de calciu singular sau
asociat cu alți age nți antimicrobieni de a anihila microorganismele din
sistemul endodontic nu este bine definit [1 63,168,169,170,171,17 2].
Eficiența poate fi influențată de anumiți factori, cum ar fi tipul și
localizarea germenilor în sistemul endodontic și prepa ratul as ociat cu
hidroxidul de calciu.[16 7]
Utilizarea clorhexidinei asociată cu hidroxidul de calciu, rămâne
încă controverstă, deoarece există touși un grad de eficiență . Ordinea
descresă atoare din punct de vedere al activitatii antimicrobi ene este
urmă toarea : 1) clorhexidina, 2) asocierea clorhexidinei cu hidroxidul de
calciu, 3) hidroxidul de calciu .
A fost evaluată o gamă largă de substanțe, ca vehicul pentru
pentru hidroxidul de calciu , acestea prezintă o solubilitate difer ită în apă,
dar nu modifică prea mult ph -ul hidroxidului de calciu . De cele mai multe
ori vehiculii nu prezintă activitate antimicrobiană semnificativ ă.
Nu se poate cre ea un preparat pentru a elimina întreg spectrul
bacterian, însă combinarea a dou ă medicamente poate produce efecte
sinergice ș i aditive.
Vehicu lul folosit nu influenteaz ă eficiența hidroxidului de calciu
asupra bacteriilor , acesta avâ nd ca efect e diminuarea substratului și
limitarea spațiului de dezvoltare ș i multiplicare b acteriană .[173, 175 ]
37
4.2. Interacțiunea chimică a hidroxidului de calciu cu pastele cu
antibiotice/ corticosteroizi
În momentul î n care se înglobează în compoziț ia hidroxidului de
calciu, o pastă care conț ine antibiotice cu corticosteroizi , are loc
distru gerea steroidului (triamcinolon acetonid), grație efectului inflamator
[177,178] . Concentratia hidroxidului de calciu este direct proportinală cu
efectul distructiv asupra componentei steroidice , ducând la anihilarea
acestuia î n mediu alcalin . [176, 180]
Prin urmare , nu există un avantaj real în momentul î n care
hidroxidului de calciu i se inglobează î n compozitie Ledermix sau alte
paste cu antibiotice ș i corticosteroizi . Hidroxidul de calciu are efecte
reale antibacteriene dacă este folosit singular în co mparaț ie cu asocierea
unor paste cu antibiotice și corticosteroizi.[179]
38
Capitolul V
Parte personală:
Studiul de microscopie optică cu privire la evidenț ierea
rezidu ului de hidroxid de calciu
În momentul î n care dorim să efectuam obt urația finală a
canalelor radiculare , trebuie să ne asigură m că am obținut o suprafață
dentinară complet eliberată de hidroxid ul de calciu rezidual. Aceasta
conditie este obligatorie , pentru a avea o adeziune optimă a sigilantului,
la nivelul pereț ilor laterali ai canalelor radiculare . Tocmai de aceea este
nevoie de înlaturarea completă a pansamentului medicamentos iniț ial,
pentru a exclude orice interferență între aceasta și obturaț ia de durat ă.
În urmatoarele imagini de microscopie opt ică (Fig 1, 2, 3 si 4 )
rezultate în urma studiu lui efectuat se evidentia ză prezenta hidroxidului
de calciu rezidual .
Materiale și metode: am folosit un numar de 4 dinți, după
îndepărtarea instrumentală a hidroxidului de calciu utilizâ nd si steme
speciale de lavaj și EDTA, am realizat secț iuni longitudinale pe care le –
am analizat la microscopul optic de tip ZEISS. Fotografiile au fost
realiza te la un indice de mă rime de 60x.
39
Fig.1. Segmente apicale radiculare – se constată pre zența hidroxidului de
calciu r ezidual de manieră semnificativă .
În cercetarea de față , am investigat microscopic suprafața
dentinară endodontică la un numar de 4 dinț i, la care am evi dentiat pe
sectiune transversală (Fig. 1) prezenta reziduului de hidroxid de calciu
după încercarea de îndepă rtare a acestuia din canalul radicula r atat cu
hipoclorit de sodiu cât ș i cu chelatori . Am selectat câteva imagini
relevante constatând rolul iriganților în î ndepartarea rezidului de hidroxid
de calciu.
La un numar de 2 dinti, am încercat să îndepă rtez hidroxidul de
calciu din canalul radicular utilizând sisteme speciale (Endovac) în
prezenț a lavaj elor cu hipoclorit de sodiu 3% ș i EDTA , rezultând la
investigarea microscopică pe secțiune transversa lă prezența unui reziduu
de hidroxid de calciu bine reprezentat. (Fig 2.)
40
Fig. 2 . Pe secțiune a transversală prin segmentul apical radicular,
consecutiv îndepărtării hidroxidului de ca lciu cu hipoclorit de sodiu 5%
și EDTA 17%, se observă particule de hidroxid de calciu rezidual,
amplasate la nivelul orificiului de deschidere al e canaliculelor radiculare .
(imag ini de microscopie optică, Np, 6 0x).
Pentru a îmbunătăți caliatatea dislocă rii particulelor de hidroxid
de calciu din canalul ra dicular, la un numar de doi dinț i am procedat la :
lărgirea canal elor radiculare cu un numă r adiț ional al instrumentului de
lungimea de lucru. În urma acestui fapt s -a constatat o mult mai bună
calitate de î ndepartare a hidroxidului de calciu restant.
41
Fig. 3. Se observă particule disparate , amplasate sporadic pe
suprafața secț iunii. (imagini de microscopie optică, Np, 60x).
Fig. 4 . Pe secțiunea longitudinală a unui segment din suprafața
dentinară, la aproximativ două săptămâni dupa aplicarea pastei pe bază
de hidroxid de calciu, consecutiv indepărtării acesteia cu hipoclorit de
sodiu5% si EDTA17%, se constată persistența unor zone restrânse de
particule de hidroxid de calciu remanent (imag ini de micros copie optică,
Nc, 6 0x).
42
Capitolul VI
Discuț ii
Cea mai importantă proprietate a hidroxid ului de calciu este
reprezentată de disocierea ionilor de calciu ș i hidroxil, care are rolul d e a
crea un efect mineralizant și antibacterian. Totodată s-a dovedit a fi
singurul neutralizan t al endodoxinei, dar efectul să u asupr a biofilmului
bacterian rămâne încă incert .
Hidroxidul rezidual poate influența proprietățile dentinare,
recomandându -se în consecință înde părtarea completă a hidroxidu lui de
calciu înainte d e realizarea obturației de canal. [139,143,147]
Este demonstrat faptul că hidroxidul de calciu își exercită
activitatea antibacteriană prin intermediul ionilor hidroxil, respectiv prin
existenta acestora în soluție, car e la rândul ei este dependentă de
vehiculul în care este conținut hidroxidul de calciu. [143,127]
Este nevoie de înlăturarea completă a pansamentului
medicamentos iniț ial, pe ntru a exclude orice interferență între aceasta și
obturația de durată .[121]
43
Hidroxidul de calciu restant poate împiedica aderența sigilanților
rășinici la dentina canalului radicular [122], putând interfera cu
capacitatea de difuziune a sigilanților pe bază de silicon [123]. De
asemenea determină accelerarea pri zei sigilantului pe bază de eugenat de
zinc.
Neîndepărtarea î n totaliatate a reziduului de hidroxid de calciu
(după ce a fost îndepărtat pan samentul medicamentos) are ca efect
imposibilitatea difuziunii sigilantului în canalicule le dentinare, ceea ce
diminuează potențialul de adaptare al acestuia[124]
În urma unor probe de laborator [130] , desfășurate pe o perioadă
scurta de timp , s-a ajuns la concluzia, contrar tendințelor actuale, că
hidroxidul de calciu remanent îmbunătățește capacitatea de sigilare
apicală [126,127,128,129].
În studiile expuse anterior , prezenta hidroxidului de c alciu
rezidual a fost determintă prin :microscopie digitală , vizualizare directă și
SEM. Determinarea cantitativă s-a efectuat prin meto de de catalogare sau
calculând valoarea suprafeț ei reziduului la nivelul canalul ui radicular.
Aceste metode sunt relative, prezentaâd o mutitudine de variaț ii.
În actualitate , au fost introduse noi tehnici de a determina
volumetric hidroxidul de calciu : prin examinarea la computer
tomografspiral [144], oferind informații de înaltă calitate, iar un plus de
precizie î n aprecieri a fost adus prin utilizarea CT -ului[137].
44
Prin irigare ș i instrumentarea la niv elul lungimi i de lucru are loc
îndepă rtarea hidroxidulu i de calciu, acestea utilizate împreună fiind mult
mai eficiente[13 1]. Prin intermediul instrumentării rotative se înlătură
mult mai eficient tratamentul medicamentos de la nivelul canalelor
curbe[132], iar utiliz area lavajului cu hipoclorit de sod iu este mult
superioară.[130]
Utilizarea EDTA -ului î n asocie re cu hipocloritul de sodiu creș te
mult calitatea tratamentului[124]. Dar rezidul hidroxidului de calciu
poate persista chiar și î n asocierea EDT A-ului cu NaOCl[132 ,133].
O importanță major ă în reușită tratamentului o mai au și
următoarele elemente : dimensiunea canulei de irigare, volumul
irigantului ș i diametrul preparatiei[139].
Alte observații [121] demonstrează eficien ța net superioară a
soluțiilor irigante pentru segmentul apical al canalului, aspect aflat în
contradicție cu alte investigații, care au identificat prezența reziduurilor
în special în această regiune [144,145,146,147,148].
O suspensie salin ă poate fi la fel de eficientă ca și hidroxidul de
calciu, datorită presiunii osmotice exercitate. Totusi, noile produse de
desinfecție ar trebui comparate cu hipocloritul de sodiu, acesta fiind
considerat drept cel mai bun agent antibiofilm
[138,139,140,1 41,142,143,144].
45
Cele mai bune substanțe medica mentoase disponibile pentru
solubilizarea substratului organic la nivelul canalului radicular [145,146]
sunt hipocloritul de sodiu și hidroxidul de calciu pentru solubilizarea
substratul ui organic la nivelul canalului radicular . Recomandarea
hidroxidului de calciu î n multiple situati i endodontice, face ca acesta să
fie un medicament benefic în ceea ce privește rezolvarea problemelor
apărute î n decursul tratamentului. Acesta însă prezintă anumite limite î n
ceea ce privește acțiunea sa antibacteriană, întrucât nu are eficienț a
asupra tuturor bacteriilor, care se găsesc î n biofilmul microbian. Conform
anumitor studii, este subliniat faptul că hidroxidul de calciu prezintă o
foarte slabă efic iență asupra germenilor din biofilmul bacterian,
indicându -se înlocuirea acestuia cu clorhe xidina sau combinarea celor
două substanț e.
Există o discrepanță în ceea ce privește modul de acț iune
antibacte rian al hidroxidului de calciu în condiții de laborat or și în situaț ii
clinice, in vivo . Acesta s-a dovedit a fi mai eficient în prima condiție,
scăzând potenț ialul antibacterian de la nivelul sistemului endodontic în
situația clinică .
De-a lungul timpului au aparut multiple controverse referitoare la
aplic atiile hidroxidul ui de calciu în endodonție. Este pusă sub semnul
întrebării eficiența acestuia în ceea ce privește capacitatea antibacteriană
și osteoinducătoare asupra țesuturilor. O altă incertitudine este legată de
modul său de acț iune asupra anumitor germeni din cadru l biofilmului
endodontic cât ș i gra dul de solubilitate a acestuia î n fluidele tisulare.
46
Aceeași problemă apare și î n cazul tratamentelor care presupun aplicaț ii
cu hidroxid de calciu pe termen lung, 1 -3 luni.
Îndepărtarea hidro xidului de calciu de la nive lul canalelor
radiculare implică anumite probleme, hidroxidul de calciu se opune
penetrării sigilantului în canaliculele dentinare [121].
Este evident faptul ca irigația pasivă ultrasonică este mai
eficientă decât irigația conven țională [142], dar est e cert faptul că
niciunul dintre iriganți nu au avut capabilitatea de a îndepărta complet
hidroxidul de calciu rezidual, aceștia având un rezultat mult mai bun dacă
sunt asociaț i. Au fost studiați anumiți iriganți, ca și secvențialitatea lor:
NaOCL, EDTA, acid citric. S -a ară tat că EDTA 15% și NaOCl, utilizate
singular, nu îndepărtează satisfăcător hidroxidul de calciu de la nivelul
pereților canalului radicular, însă utilizarea acestora în combinație și
secvențialitate, îmbunătațeș te ală turi de instrumentare eficiența
îndepărtării hidroxidului de calciu restant [148].
Conform unei investigații [144,150] a efectelor iriganților,
respectiv EDTA timp de 2 minute, ulterior fiind urmat de la vaje cu
NaOCl, s -a observat înlă turarea detritusulu i dentinar în totali tate,
semnalâ ndu-se eroziuni intertubulare și peritubulare ale dentinei, ceea ce
nu este deloc un rezultat satisfăcă tor.
Un alt studiu realizat în acest sens, utilizându -se hidroxidul de
calciu în asociere cu diferiți vehiculi, s -a constatat că iriganții testați nu
au putut îndepărta complet hidroxidul de calciu restant. Corelând
47
capacitatea redusă de îndepărtare cu vehiculele testate [121], s -a constatat
că acidul citric 10% și acidul maleic sunt mai eficienți decât EDTA 17%.
Aceste r ezultate sunt în concordanță cu rezultatele obținute de Nandini
[144] privind îndepărtarea hidroxidului de calciu restant.
Acidul maleic pare astfel a fi un irigant de mare importanță pentru
îndepartarea hidroxidului de calciu restant . S-a demonstrat toto dată faptul
că acidul maleic 7% a avut o capacitate mai mare de îndepărtare a
detritusului dentinar, fiind mai puțin citotoxic prin comparație cu EDTA
[135,136].
Evaluâ d capacitatea redusă de înlaturare a vehiculelor testate
[121], s -a constatat că acidu l citric 10% și acidul maleic sunt mai eficienți
decât EDTA 17%. Aceste rezultate sunt asemanatoare cu rezultatele
obținute de Nandini [144] privind înlaturarea hidroxidului de calciu
restant.
Ballal [132] a demonstrat că acidul maleic 7% are un efect
decalcifiant superior, echivalent cu EDTA. Aceste rezultate au
demonstrat eficiența îndepărtării hidroxidului rezidual. Pastele cu
hidroxid de calciu cu vehicul uleios sunt mai dificil de îndepărtat prin
comparație cu pastele cu vehicul apos pe bază de hidrox id de calciu
[132,136,151].
Diferite tehnici au fost implementate pentru evaluarea capacității
de îndepărtare a hidroxidului de calciu din sistemul canalelor radiculare
[128,129,133].
48
S-au efectuat astfel determinări î n ceea ce priveste dimensiunea
suprafeței utilizând imagini digitale [128,149], realizându -se o
determinare tridimensională a hidroxidului de calciu, fără a mai fi nevoie
de secționarea dinților și deci pierderi de hidroxid de calciu.
49
Capitolul VII
Concluzii
Obturați a de durată a canalului efectuată în condițiile persistenț ei
hidroxidului de calciu rezidual contribuie la diminuarea calității
obturaț iei de canal , hidroxidul de calciu avâ nd un g rad de resorbabilitate
ridicat în comparație cu sigilantul, rezultând o posi bilă cale de infiltraț ie.
Prezenta hidroxidul ui de calciu rezidual, determină un deficit în
ceea ce privște difuziunea sigilantului î n canaliculele dentinare.
Efectul sinergic al hidroxidului de calciu cu cel al hipocloritului
de sodiu și al clorhexidine i au fost demonstrate, însă nu trebuie pierdut
din vedere faptul că pansamente prelungite cu hidroxid de calciu
influențează structura dentinei, reducând rezistența la torsiune și la
fractura a acesteia.
În momentul de f ață MTA -ul începe să aibă o lar gă utilizare î n
ceea ce privesc obturațiile retrograde, perforațiile ș i resorbțiil e, ducând
treptat la î nlocuirea hidroxidului de calciu.
Metodele ultrasonice împreună cu utilizarea de EDTA ș i
hipoclor it de sodiu sunt mai eficiente în îndepă rtarea hidroxidului de
sodiu restant. Pri n intermediul tehnicilor convenț ionale , acesta nu ar
putea fi eliminat.
50
Bibliografie :
1. Kandaswamy D, Venkateshbabu N, Gogulnath D, Kindo AJ. Dentinal
tubules disinfection with chlorhexidine 2% gel, propolis, mori nda citrifolia
juice, 2% povidone iodine and calcium hydroxide. Int End J. 2010; 4:419 –
423.
2. Lee Y, Han SH, Hong SH, Lee JK, Ji H, Kum KY. Antimicrobial efficacy
of a polymeric chlorhexidine release device using in vitro model of
Entercoccus faecalis den tinal tublues infection. J Endod. 2008; 34: 855 –
857.
3. Manzur A, Gonzales AM, Pozos A, Herzog DS, Frierman S. bacterial
quantification in teeth with apical periodontitis related to instrumentation
and different intracanal medications: randomised clinical trial. J Endod.
2007;33: 114 -118.
4. Safavi KE, Spanberg SW, Langeland K. root canal dentinal tubules
disinfection. J Endod. 1990: 16:207 -210.
5. Siren EK, Haapasalo MPP, Ranta K, SAlmi P, Kerosuo ENJ.
Microbiological findings and clinical treament procedu res in endodontic
cases selected for microbiological investigations. Int End J. 1997; 30:90 –
95.
6. Portenier I, Waltimo T, Ørstavik D, Haapasalo MP. The susceptibility of
starved stationary phase and growing cells of Enterococcus faecalis to
endodontic med icaments. J Endod.2005;3:380 -385.
7. Froeman PC, Barns IE. A review of calcium hydroxide. Int End J. 1990;23:
283-297.
8. Spanberg LSW. Intracanal medication. In: Ingle JI, Barkland LK (Editors).
Endodontics. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1994; 62 7-640.
51
9. Gomez BPFA, Souza SFC, Ferraz CCR, Teixeira AA, Valdrighi N, Filho
FJS. Effectiveness of 2% chlorhedine gel and calcium hyrdoxide against
Enterococcus faecalis on bovine root dentine in vitro. Int End J. 2003; 23:
266-275.
10. Bystrom A, Claesson R, Suntqvist G. The antibacterial effect of
camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium
hydroxide in the treatment of infected root canals.Endod Dent Traumatol.
1985; 1(5): 170 -175.
11. Murray PE, Farber RM, Namerow KN, Cuttler S, Go doy FG. Evaluation of
Morinda citrifolia as an endodontic irrigant. Journal of Endodontics.
2008;34:66 -70.
12. Haapasalo M, Ørstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal
tubules. J Dent Res.1987;66:1375 -1379.
13. Paque F, Luder HU, Senner B, Zehnder M. Tubular sclerosis rather than
the smear layer impedes the pennetration into the dentin of endodontically
instrumented root canals. IntEnd J.2006;39:18 -20.
14. Hancock HH, Sigurdsson A, Trope M, Moiseiwitsch J. Bacteria isolated
after unsuccessfu l endodontic treatment in the north american population.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2001;91:579 -586.
15. Krithikadatta J, Indria T, Dorothykalyani AL. Disinfection of dentinal
tubules with 2% Chlorhedidine, 2% Metronidazole Bioactive Glass, when
compared with Calcium Hydroxide as intracanal medicaments. J Endod.
2007;33:1473 -2006.
16. Siqueria JF, Uzeda M. intracanal medicaments evaluation of antibacterial
effects of Chlorhexidine, Metronidazole and Calcium Hydroxide associated
with th ree vehicles. J Endod. 1997; 23: 167 -169.
17. Mohhamed M, SaujanyA, Kpdeepac Jein, Sangameshvar, Sajjanshetty,
Arun A, Laxmi Uppin, Mahnoor Cadri, Role of Calcium Hydroxide in
Endodontics – a review. Global Journal of Medicine and Public Health.
2013; 1:66 -68.
52
18. Mc Gurkin – Smith R, Trope M, Caplan D, Sigurdsson A. Reduction of
intracanal bacteria using GT rotary instrumentation, 5,25 % NaOCL,
EDTA & Ca(OH) 2. J Endod. 2005; 31:359 -362.
19. Ørstavik D, Kerekes K, Molven O. Effects of extensive apical reami ng and
calcium hydorxide ressing on bacterial infection, during treatment of apical
periodontitis: a pilot study. Int EndJ. 1991; 24: 1 -7.
20. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A. Reduction of intracanal bacetria,
using nickel -titanium rotary instrumentat ion and various medications. J
Endod. 2000; 26:751 -755.
21. Desai S, Chandler N. Calcium hydroxide -based root canal sealers: a
review. J Endod. 2009; (35) 4:476 -480.
22. De Moor R. Calcium hidroxide – based pastes used in endodontics. Rev
Belge Dent. 2003; (58):34 -48.
23. Siquieira JF, Lopez HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium
hydroxide. A critical review. Int End J. 1999; 32:361 -369.
25. Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and aplications of calcium
hydroxide in Endodontics and Dental Traum atology, Int End J. 2011;
44:697 -739.
26. Desai S, Chandler N. Calcium Hydroxide – based root canal sealers: a
review; J Endod; 2009; 1 -6.
27. Revathi N, Sharath, Chandra SM. Merits and demerits of calcium
hydroxide as a therapeutic agent: a review. Intren ational Journal of Dental
Science and Research. 2014; vol 2, no 6B, 1 -4.
28. Santos LGP, Fellipe WT, Teixeira CS, Bortoluzzi EA, Felippe MCS.
Endodontic reinstrumentation enhances hydroxyl ion diffusion through
radicular dentine. Int Endod J. 2014; 44: 776 -783.
29. Pashley DH, Andringa HJ, Derkson GD, Derkson ME, Kalathorr SR.
Regional variability in the permeability of human dentine. Arch Oral Biol.
1987; 27: 76 -81.
53
30. Porkaew P, Retief DH, Barfield RD, Lacefield WR, Soong SJ. Effect of
acalcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal, J
Endod. 1990; 16: 369 -374.
31. Ordinola -Zapata R, Bramante CM, Greaff MSZ. Depht and percertange of
penetration of endodontic sealers into dentinar tubules after root canal
tubulation using a lateral comp action technique: a convocal lasse scanning
microscopy study. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol and
Endod. 2009; 108: 450 -457.
32. Leonardo RM, Silva RA, Assed S, Nelson P. importance of bacterial
endotoxins (LPS) in endodontics. J Appl Oral Sc i. 2004; 12:93 -98.
33. Waltimo T, Ørstavik D, Siren EK, Haapasalo M. In vitro susceptibility of
Candida albicans to four desinfectants and their combination. Int Endod J.
1993;2:421 -429.
34. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Ørstavik D. Clinical efficacy of
treatment procedures in endodontic infection control and one year follow –
up of periapical healing. J Endod. 2005; 31(1):863 -866.
35. Siqueira JF, Sen BH. Fungi in endodontic infections. Oral Surg, Oral Med,
Oral Pathol, Oral Radiol, Endod, 2004; 97: 632 -641.
36. Nair PN. Light end electron microscopic studies on root canal flora and
periapical lesions. J Endod. 1987; 13(29): 39.
37. Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. Microbial status of apical root canal
system of human mandibular first molar with primary apical periodontitis
after one visit endodontic treatment. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol,
Oral Radiol, Endod. 2005; 99: 231 -242.
38. Wu MK, Dummer PMH, Wesselnik P. Consequences and strategies to deal
with residual post -treatment root canal infections. Int Endod J.
2006,39:343 -356.
39. Svensater G, Bergenholtz G. Biofilms in Endodontic Infections.
Endodontic Topics.2004;9:27 -36.
54
40. Shen Y, Peng B, Yang Y, Ma J, Haapasalo M. What do different tests tell
about the mechanical and biological properties of b ioceramic materials?
Endodontic Topics.2015;32: 47 -85.
41. Koch KA, Brave DG. Bioceramics, part I: the clinician's viewpoint. Dent
Today. 2013;3: 130 -135.
42. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive
literature review – part I: chemical, physical and antibacterial properties. J
Endod. 2010;36: 16 -27.
43. Camilleri J. Characterization and hydration kinetics of tricalcium silicate
cement for use as a dental biomaterial. Dent Mater. 2011;27:836 -844.
44. Ricucci D,Siqueira JF. Endod ontology an integrated biological and clinical
view. Quintessence. 2013; 2:361 -362.
45. Rolph Hj,Lennon A,Riggio MP,et al.Molecular identification of
microorganisms from endodontic infections.J Clin Microbiol.
2001;29:3282 -3289.
46. Sakamoto M,Siqueira JF, Jr,Rocas IN,Benno Y.Molecular analysis of the
root canal microbiotaassociated with endodontic treatment failures.Oral
Microbiol Immunol. 2008;23:275 -281.
47. Kaufman B,Spangberg L,Barry J,Fouad AF.Enterococcus spp. In
endodontically treated teeth with and without periradicular lesions. J
Endod. 2005;31:851 -856.
48. Lima RKP, Guerreiro -Tanomaru JM, Faia -Jounior N, Tanomaru -Filho M.
Effectiveness of calcium hyrdoxide -based intracanal medicaments against
Enterococcus faecalis. Int End J. 2012; 4, 311 -316.
49. Siqueira JR, Rocas N. Clinical Implications and microbiology of bacterial
persistence after treatment procedures, J Endod. 2008; 34: 1291 -1301.
50. Bystorm A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of
camphorated paramonochlorophenol, camphorat ed fenol and calcium
hydroxide in the treatment of infected root canals. Dental Traumatology.
1985; 1: 170 -175.
55
51. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LAB. Effect of irrigating solution
and calcium hydroxide root canal dressing on the repair of apical an d
periapical tissues of theet with periapical lesions. JEndod. 2002; 28: 295 –
299.
52. Lana PEP, Scelza MFZ, Silva LE, Mattos Guardaldi AL, Hirata R.
Antimicrobial activity of calcium hydroxide pastes on Enterococcus
faecalis cultivated in root canal system s. Braz Dent J. 2009; 20: 32 -36.
53. Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and aplications of calcium
hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int End J. 2011; 44:
697-730.
54. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and
sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J
Endod. 1988; 14: 125 -127.
55. Tanomaru JM, Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Bonetti I, Silva LA.
Effect of different irrigation solutions and calcium hydroxide on bacterial
LPS. IntEndoJ. 2 003; 36: 733 -739.
56. Siqueira JF, Lopez HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium
hydroxide, a critical review. Int End J. 1999. 32:361 -369.
57. Evans M Davies JK, Sundqvist G, Figdor D. Mechanism involved in the
resistance of Enterococcus faeca lis to calcium hydroxide. IntEndJ. 2002;
35: 221 -228.
58. Portenier I, Waltimo TMT, Haapasalo M. Enterococcus faecalis – the root
canal survivor and star in post treatment disease. Endodontic Topics. 2003;
6: 135 -159.
59. Kayaoglu G, Erten H, Bodrumlu E, Ø rstavik D. The resistance of collagen
associated, planktonic cells of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide.
Int End J. 2009; 35: 46 -49.
60. Manzur A, Gonzales AM, Pozos A, Silva -Herzog D, Friedman S. Bacterial
quantification in theet with apical peri odontitis related to instrumentation
56
and different intracal medications: a randomize clinical trial. Int End J.
2007; 33: 114 -118.
61. Neelakantan P, Sanjeev K, Subbarao CV. Durations dependent suscebility
of endodontic pathogens to calcium hydroxide and c hlorexidine gel used as
intracanal medicament: an in vitro evaluation.Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104:138 -141.
62. Evans MD, Baumgartner JK, Khemaleelakul S, Xia T. Efficcacy of
calcium hydroxide: chlorexidine paste as an intrac anal medication in
bovine dentin. JEndod. 2003; 23: 338 -339.
63. Borsatto MC, Correa -Afonso AM, Lucisano MP, Bezerra de Silva RA,
Paula Silva FWG, Nelson Filho P, Bezzera de Silva LA.One session root
canal treatment with antimicrobial photodynamic therapy (aPDT): an in
vitro study. Int End J. 2015; 2:1 -8.
64. Delgado RJ, Gasparoto TH, Sipert CR. Antimicrobial effects of calcium
hydroxide and chlorhexidine on Enterococcus faecalis.JEndod. 2010; 36:
1389 -1393.
65. Sukwat C, Srisuwan TA. Comparison of the anti microbial efficacy of three
calcium hydroxide formulations on human dentin infected with
Enterococcus faecalis. JEndod. 2002; 28:102 -104.
66. Sathorn C., Parashos P. & Messer H. Antibacterial efficacy of calcium
hydroxide a intracanal dressing: a systemic review and meta -analysis. Int
End J. 2007; 2 -10.
67. De Moor RJ, De Witte AM. Periapical lesions accidentaly filled with
calcium hydroxide. 2002; Int End J.2007;35: 946 -958.
68. Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite
and ED TA in 60 cases of endodontic therapy .Int End J. 1985;18: 35 -40.
69. Kakehashi S, Stanley H, Fitzgerald R. The effect of surgical exposuresof
dental pulps in germ -free and conventional laboratory rats.J South Calif
Dent Assoc. 1966; 34(9): 449 -451.
57
70. Mooler AJ, Fabricius L, Dahlen G, Ohman AE, Heyden G. Influence of
periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in
monkeys.Scand J Dent Res. 1981; 89(6): 475 -484.
71. Bystrom A, Sundqvist G, Bacteriologic. evaluation of the effic acy of
mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent
Res. 1981; 89: 321 -328.
72. Dalton BC, Østravik D, Phillips C, Pettiette M, Trope M. Bacterial
reduction with nickel -titanium rotary instrumentation. J Endod.1998; 24:
763-767.
73. Haapasalo HK, Siren EK, Waltimo TM, Ørstavik D, Haapasalo MP.
Inactivation on local root canal medicaments by dentine: an in vitro study.
IntEnd J. 2000; 3:126 -131.
74. Portenier RI, Haapasalo H, Rye A, WAltimo T, Ørstavik D, Haapasalo M.
Inactivatio n of root canal medicaments by dentine, hydroxyleapatite and
bovine serum albumin. Int End J. 2001; 34:184 -188.
75. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselnik PR. Effects of
instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide in
infectio n with pulpless teeth with periapical bone lesions. Int End
J.2002;35:13 -21.
76. Reit C, Molander A, Dahlen G. The diagnostic accuracy of microbiologic
root canal sampling in the influence of antimicrobial dressings. Endod Dent
Traumatol. 1999; 15(6): 278 -283.
77. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Ørstavik D. Clinical efficacy of
treatment procedures in endodontic infection control and one year follow
up of periradicular healing. J Endod. 2005; 31:863 -866.
78. Greenhalgh T. How to Read a Paper: The Basic o f Evidence Based
Medicine.2006, 3rd ed, London, BMJ.
79. Yoshida T, Shibata T, Shinohara T, Gomyo S, Sekine I. Clinical evaluation
of the efficacy of the EDTA solution as an endodontic irrigant. JEndod.
1995;21: 592 -593.
58
80. Law A, Messer H. An evidence – based analysis of the antibacterial
effectiveness of intracanal medicaments.J Endod. 2004;3:689 -694.
81. Siqueira JF. Tratamentos des infeccoes endodonticas.Medsi.1997.
82. Siqueira JF, Lopez J. Use of calcium hydroxide in root canal. International
Endodont ic Journal. 1999; 32:361 -369.
83. Ricucci D, Siqueira J. Endodontology. An integrated biological and clinical
view. Quintessence. 2013; 157.
84. Stuart Ch, Schwartz SA, Besson TJ, Owatz CB. Enterococus faecalis: its
role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J
Endod. 2006; 32:93 -98;
85. Sundqvist G. Ecology of the root canal flora. J Endod. 1992; 18: 427 -430.
86. Rocas IN, Siquiera JF, Santos KR.Association of Enterococcus faecalis
with different forms of periiradicular diseas es. J Endod. 2004; 30:315 -320.
87. Guerreiro -Tanomaru JM, Pereira KF, Nascimento CA, Bernardi NIB,
Tanomaru M. Use of nanoparticulate zinc oxide as intracanal medication in
endodontics: pH and antimicrobial activity. Acta Odontol Latinoam.
2013;1: 144 -148.
88. Leonardo MR, Hernandez ME, Silva LA, Tanomaru M. Effect of calcium
hydroxide – based root canal dressing on periapical repair in dogs: a
hystological study. Oral Surg, Oral Med Oral Pathol, Oral Radiol Endod.
2006; 102:680 -685.
89. Shahi S, Yavari HR, Rahimi S, Eskandarinezhad M, Shakouei S, Unchi M.
Comparison of the sealing ability of mineral trioxide aggregate and
Portland cement used as a root -end filling materials. J Oral Sci
2011;53:517 -522.
90. Bakland LK. Root Resorption. Dent Clin North Am. 1992;36(2):491 -507.
91. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption —diagnosis, classification and
treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol.
2003;19(4):175 -182.
59
92. Andreasen J.O. Luxation of permanent teeth, due to trauma. Scand J. De nd
Res 1970; 78: 273 – 286.
93. Hulsmann M, Schafer E. Problems in Endodontics, Etiology, Diagnosis and
treatment, 2009; 285 -286.
94. Jiang J, Zuo J, Chen SH. Holliday LS. Calcium hydroxide reduces
lipopolysaccharide -stimulated osteoclast formation. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95: 348 -354.
95. Suciu Ioana. Elemente de Endodonție, Editura Universitară Carol Davila,
București, 2009; 153 -164.
96. Tronstad L. Root resorption – etiology, terminology and clinical
manifestations. End od Traumatol, 1988; 4: 241 -252.
97. Zhang D, Goetz W, Braumann B, Bourauel C, Jaeger A. Effect of soluble
receptors to interleukin -1 and tumor necrosis factor alpha on experimentally
induced root resorbtion in rats. J. Periodontal Res 2003; 38: 324 -332.
98. Zvi Fuss, Igor Tsesis, Shaul Lin. Root resorption – diagnosis, classification
and treatment choices based on stimulation factors, Dental Traumatology. 2003;
19: 175 -182.
99. Silva L, Nelson -Filho P, Leonardo MR, Rossi MA, Pansani CA. Effect of
calcium hydroxide on bacterial endotoxin in vivo. J Endod. 2002; 28: 94 -98.
100. Saif S, Carey CM, Tordic PA, MacClanahan SB. Effect of irrigants and
cementum injury on diffusion of hydroxil ions through the dentinal tubules. J
Endod, 2008; 3: 50 -52.
101. Trons tad L. Recent development in endodontic research. Scand J
Dent Res. 1992;100(1):52 -59.
102. Nair PN. On the causes of persistent apical periodontitis: a review.
Int Endod J. 2006;39(4):249 -281.
103 Whitbeck ER, Quinn GD, Quinn JB. J Res Natl InstStandTe chnol.2011;
116: 743 -749.
104 .Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatology.2005; 21: 1 -8.
60
105 .Sakamoto M, Siqueira JF, Jr,Rocas IN,Benno Y. Molecular analysis of the
root canal microbiota associated with endodontic treatment failures. Oral
Micr obiol Immunol 2008; 23: 275 -281.
106. Qveck M. Prognosis of luxated non -vital maxillary incisors with calcium
hydroxide and filled with guttapercha: a restrospective clinical study. Endod
Dent Traumatol. 199; 8: 45 -55.
107. Iassen CH, Platt JA, The effec t of none setting calcium hydroxide root
fracture and mechanical properties of radicular dentine: a sistematic review; Int
End J; 2013; 46: 112 -118
108. Yeng T, Parashos P. An investigation into dentists’management methods
of dental trauma to maxillary pe r-manent incisors in Victoria, Australia. Endod
Dent Traumatol. 2008;24: 443 –8.
109. Maki K, Nishioka T, Seo R, Kimura M. Managementof a root fracture in
an immature permanent tooth. J Clin Pedi Dent. 2005; 30: 127 -130.
110. Willershausen B, Willershause n I, Ross A, Velikonja S, KasajA, Blettner
M. Retrospective study on direct pulpcapping with calcium hydroxide. Quint
Int. 2011; 42: 165 -171.
111. White JD, Lacefield WR, CHavers LS, Eleazer PD. The effect of three
commonly used endodontic material on str ength and hardness root dentine. J
Endod. 2002; 28: 828 -830.
112 .Twati WA, Wood DJ, Lischievics TW, Willmond NS, Duggal MS. An
evaluation of the effect of non setting calcium hydroxide on human dentine, a
pilot study. European Archives of Paediatric Dent istry, 2009; 10: 104 -109.
113. Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and
sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. J
Endod. 1988; 14: 125 -127.
114. Vellore KG. Calcium hydroxide induced apical barrie rin fractured nonvital
immature permanent incisors. Journal of the Indian Society of Pedodontics and
Preventive Dentistry. 2010; 28: 110 -112.
61
115. Kawashima N, Wadachi R, Suda H, Yeng T, Parashos P. Root canal
medicaments. Int Dent J. 2009; 59: 5 -11.
116. Doyon GE, Dumsha T, von Frauhoffer JA. Fracture resistance of human
root dentine exposed to intracanal calcium hydroxide. J. Endod. 2008; 31(25):
895-897.
117 .Hatibovic – Kofman S, Raimundo L, Chong L, Moreno J, Zheng L.
Mineral trioxide aggregate in endodontic treatment for immature teeth. Conf
Proc Eng Med Biol Soc. 2006; 1: 2094 -2097.
118. Andreansen JO, Munksgaard C, Bacland LK. Comparisson of fracture
resistance on immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide and
MTA. Endod Dent Tra umatol. 2006; 22: 134 -156.
119. Andreansen JO, Farik B, Munksgaard C. Long term calcium hydroxide as
a root canal dressing may increase risk of root fracture. Endod Dent Traumatol.
2002; 18: 134 -137.
120 .Yoldas O, Dogan C, Seydaoglu G. The effect of two different calcium
hydroxide combination on root dentine micro – hardness. Int End J. 2004; 37:
828- 831.
121. Ballal NV, Kumar SR, Laxmikanth HK, Saraswathi MV. Comparative
evaluation of different chelators in removal of calcium hydroxide preparations
from root canals.Aust Dent J.2012; 57:344 -348.
122. Robert GH, Liewehr FR, Buxton TB, McPherson JC 3rd. Apical
diffusion of calcium hydroxide in an in vitro model. J Endod. 2005;31:57 -60.
123. Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetration of root canal seale rs after
root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod. 1999; 25: 431 –433.
124. Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. Interaction of calcium
hydroxide with zinc oxide -eugenol type sealers: a potential clinical problem. J
Endod. 1997; 23:43 –48.
125. Kim SK, Kim YO. Influence of calcium hydroxide intra -canal
medication on apical seal. Int End J. 2002;35:623 -628.
62
126. Erdemir A, Ari H, Gungunes H, Belli S. Effect of medications for root
canal treatment on bonding to root canal dentin. J Endod. 2004; 30:113 -116.
127. Barbizam JV, Trope M, Teixeira EC, Tanumaru -Filho M, Teixeira FB.
Effect of calcium hydroxide intracanal dressing on the bond strength of a resin –
based endodontic sealer.Braz Dent J. 2008;19: 224 -227.
128. Rodig T, Vogel S, Zapf A, H ülsmann M. Efficacy of different irrigants
in the removal of calcium hydroxide from root canals. Int End J. 2010; 43: 519 –
527.
129. Salgado RJ, Moura -Netto C, Yamazaki AK, Cardoso LN, de Moura
AA, Prokopowitsch I. Comparison of different irrigants on calci um hydroxide
medication removal: microscopic cleanliness evaluation. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2009; 107: 580 -584.
130. Kenee DM, Allemang JD, Johnson JD, Hellstein J, Nichol BK. A
quantitative assessment of efficacy of various calci um hydroxide removal
techniques. J Endod. 2006; 32: 563 -565.
131. Contardo L, Deluca M, Bevilaqua L, Breschi L, Dilenarda L – Influence
of the calcium hydroxide debris on the quality of endodontic apical seal,
Minerva Stomatologica. 2007; 56: 509 -517.
132. Ballal NV, Mala K, Bhat KS. Evaluation of the decalcifying effect of
maleic acid and EDTA on root canal dentin using energy dispersive
spectrometer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2011;112:
e78–84.
133. Lambrianidis T, Margelos J, Beltes P. Removal efficiency of calcium
hydroxide dressing from the root canal. J Endod. 1999;25:85 -88.
134. Calt S, Serper A. Time -dependent effects of EDTA on dentin structures.
J Endod. 2002; 28:17 -19.
135. Ballal NV, Kandian S, Mala K, Bhat KS, Acharya S. Com parison of the
efficacy of maleic acid and ethylenediaminetetraacetic acid in smear layer
removal from instrumented human root canal: a scanning electron microscopic
study. J Endod. 2009;35:1573 -1576.
63
136. Ballal NV, Kundabala M, Bhat S, Rao N, Rao BS. A c omparative in
vitro evaluation of cytotoxic effects of EDTA and maleic acid: root canal
irrigants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2009; 108: 633 –
638.
137. Ma JZ, Shen Y, Al – Ashaw AJ, Khaleel HY, Yang Y, Wang ZJ, Peng
B, Haapasalo M. Mic ro-computed tomography evaluation of the removal of
calcium hydroxide medicament from C – shaped root canals of mandibular
second molars. International Endodontic Journal. 2015; 48: 333 -341.
138. Sevimay S, Oztan MK, Dalat D – Effects of calcium hydroxide p aste
medication on coronal leakage. Journal of Oral Rehabilitation. 2004; 31: 240 –
244.
139. Porkaev P, Retief DH, Barfield RD, Lacefield WR, Soong SJ – Effects
of calcium hydroxide paste as a canal medicament on apical seal. J Endod.
1990; 16: 369 -374.
140. Baldevi RPA, Versiani MA, Manna FF, Biffi JCG. A comparison of
two techniques for the removal of calcium hydroxide from root canals. IntEnd
J.2010; 43: 763 -768.
141. Tasdemir T, Celik D, Er K, Yildirim T, Ceyhanli KT, Yesilyurt C.
Efficacy of several tech niques of the removal of calcium hydroxide from root
canals. IntEnd J.2011;44: 505 -509.
142. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselnik PR. Evaluation of removal of
calcium hydroxide paste from an artificial standardized groove in the apical root
canal using diffe rent irrigation methodologies. Int End J. 2007;240:52 -57.
143. Holland R, Alexandre AC, Murata SS, Dossantos CA, Dezan Jr E.
Apical leakage following root canal dressing with calcium hydroxide. Endod
Dent Traumatol. 1995; 11: 261 -263.
144. Nandini S, Velmu rugan N, Kandaswamy D. removal efficiency of
calcium hydroxide intracanal medicament with two calcium chelators:
volumetric analysis using spiral CT, an in vitro study. J Endod. 2006;32:1097 –
1101.
64
145. Wiesman A, Cox TC, Paranjpe A, Flake NM, Cohen KN, Joh nson JD.
Efficacy of sonic and ultrasonic activation for removal of calcium hydroxide
from mesial canals of mandibular molars: a microtomographic study. J Endod.
2011;37: 235 -238.
146. Zehnder M. Editorial. IntEnd J. 2012;4:961 -962.
147. Kontakiotis EG, Wu MK, Wesselnik PR – Effect of calcium hydroxide
dressing on seal of permanent root filling. Endod Dent Traumatol. 1997; 13:
281-283.
148. Hosoya N, Kurayama H, Iino F, Aral T. Effects of calcium hydroxide
on physical and sealing properties of canal sealer s. Int End J. 2004; 37: 178 –
188.
149. Scelza MF, Antoniazzi JH, Scelza P. Efficacy of final irrigation – a SEM
evaluation. J Endod. 2000;26:355 -358.
150. Hulsmann M, Hackendorff M, Schafers F. Comparative in vitro
evaluation of three chelator pastes. Int End J. 2002; 35: 668 -679.
151. Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal efficacy
of various calcium hydroxide/ chlorhexidine medicaments from the root canal.
Int End J. 2006; 39: 55 -61.
152. Camoes Gomes IC, Salles MR, Chevitarese O. Calcium diffusion
through dentin of calcium hydroxide associated with seven different vehicles.
Journal of Endodontics. 2003; 29(12): 822 -255.
153. Mohammandi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium
hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int End J.2011;44:697 -730.
154. Estrela C, Holland R. Calcium hydroxide in endodontics science. Ed
Artes Medicas, 2009: 744 -821.
155. Seltzer S, Bender IB. The Dental Pulp. 2nd Edn, Philadelphia, 1975;
260.
156. Holland R. Hystochemical response of amputed pulps to calcium
hydroxide. Review of Brasilia PESQUI Medicine and Biology. 1971; 4:82 -95.
65
157. Freeman BA, Crapo JD. Biology of Disease. Free radicals and tissue
injury. Laboratory investigation.1982; 47: 412 -424.
158. Bystrom A, Claesson R, Suntquivist C. The antibacterial effect of
camphorated paramono chlorphenol, camphorated phenol and calcium
hydroxide in the treatment of infected root canals. Endodontics and Dental
Traumatology.1985;1:170 -175.
159. Halliwell B. Oxidants and human disease. Some new c oncepts. FASEB
Journal.1987;1:358 -364.
160. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins. Pathologic Basis of Disease.
1999, 6th ed, Philadelphia, VB Saunders.
161. Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root
filled teeth with apic al periodontitis. Int End J. 1998; 31: 1 -7.
periodontitis. Int End J. 1998; 31: 1 -7.
162. Inlay JA, Linn S. DNA damage and oxygen radical toxicity. Science. 1988;
240:1302 -1309.
163. Lima RKP, Guerreiro -Tanomaru JM, Faia -Jounior N, Tanomaru -Fliho M.
Effec tiveness of calcium hyrdoxide -based intacanal medicaments against
Enterococcus faecalis. Int End J. 2012; 45: 311 -316.
164. Evans M Davies JK, Sundqvist G, Figdor D. Mechanism involved in the
resistance of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide.Int End J. 2002;
35: 221 -228.
165. Signoretti FGC, Gomes BPFA, Montagner F, Tosell FB, Jacinto RC.
Influence of 2% chlorexidine gel on calcium hydroxide ionic dissociation
and its abilllity of reducing endotoxin; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology end Endodontics. 2011; 111: 653 -658.
166. Mendez MM, Valera MC, Jorge AOC, Koga -ITO CY, Camargo CHR,
Mancini MNG. In vitro evaluation on the effectiveness of irigants and
66
intracanal medicaments on microorganisms within root canals.Int End J.
2004 ; 37: 311 -319.
167. Gomes BFA, Souza SFC, Ferraz CCR, Effectivenes of 2% chlorexidine gel
and calcium hydroxide against Enterococcus feacalis in bovine root dentine
in vitro.Int End J. 2003; 36: 267 -275.
168. Haenni S, Schmidlin PR, Mueller B, Sener B, Zeh nder M, Chemical and
antimicrobial properties of calcium hydorxide mixt with irigated solutions;
Int End J. 2003; 36: 100 -105.
169. Manzur A, Gonzales AM, Pozos A, Silva -Herzog D, Friedman S, Bacterial
Quantification in theet with apical periodontitis rela ted to instrumentation
and different intracal medications: a randomize clinical trial. Int End J.
2007; 33: 114 -118.
170. Nerwich A, Figdor D, Messer HH. Ph changes in root dentin cover a 4
week period following root canal dressing with calcium hydroxide. J
Endod. 1993; 19: 302 -306.
171. Barsani B, Tjaderhane L, Santos JM. Effeicacy of clorhexidine and calcium
hydroxide containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro;
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 96: 698 -624.
172. Neelakantan P, Sanjeev K, Subbarao CV. Durations dependent suscebility
of endodontic pathogens to calcium hydroxide and chlorexidine gel used as
intracanal medicament: an in vitro evaluation, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104: 138 -141.
173. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LAB. Effect of irrigating solution
and calcium hydroxide root canal dressing on the repair of apical and
periapical tissues of theet with periapical lesions. JEndod. 2002; 28: 295 –
299.
174. Siqueira JF, Lopez J . Use of calcium hydroxide in root canal. IntEndod J.
1999; 32:361 -369.
67
175. Dahlen G, Moller AJR. Microbiology of endodontic infections. In: Slots J,
Traubman TA, Contemporary Oral Microbiology and Immunology. St
Louis, USA, Mosby. 1992.444 -475.
176. Atha nassiadis M, Jacobsen N, Parashos P, The effect of calcium hydroxide
on the steroid component of Ledermix and Odontopaste. Int End J. 1981;
44:1162 -1169.
177. Ehrmann EH. Pulpotomies in traumatized and carious permanent teeth
using a corticosteroid -antibio tic preparation. Int End J. 1981;14: 149 -156.
178. Abbott PV, Hume WR, Heithersay GS. Effects of combining Ledermix and
calcium hydroxide pastes on the diffusion of corticosteroid and tetracycline
through human tooth roots in vitro.Endodontics & Dental Tra umatology.
1989;5: 188 -192.
179. Plutzer B. Comparative efficacy of endodontic medicaments against
Enterococcus faecalis biofilms. Adelaide, Australia: University of
Adelaide; 2009. DCD thesis.
180. Taylor MA, Humen WR, Heithersay GS. Some effects of Leder mix paste
and Pulpdent paste on mouse fibroblasts and on bacteria in vitro. Endod
Dent Traumatol. 1989; 5: 266 -273.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: “Tendinte actuale în ceea ce priveste utilizarea hidroxidului de calciu” COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Conferențiar Universitar Dr. Ioana Suciu ABSOLVENT… [626773] (ID: 626773)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.