Aduc mulțumiri pe această cale personalului didactic din [626650]

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"
Facultatea de Medicină
Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

RECONSTRUCȚIE MAMARĂ POST MASTECTOMIE

Coordonator științific
Conf. Dr. Stana Mihail

Absolvent: [anonimizat],
2017

Aduc mulțumiri pe această cale personalului didactic din
Facultatea de Medicină din cadrul Universității Titu Maiorescu,
Bucuresti de la care am învățat tainele gândirii și meseriei de medic.
Mulțumesc îndrumătorului științific Conf. dr. Stana Mihail pe ntru
sprijinul acordat în documentarea, coordonarea și definitivarea lucrării
mele de licență „Reconstrucția mamară post mastectomie”.

Autor,
Radu Ion Mircea

Motto,

”Sănatatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,
deși aproape toți se nasc cu ea”

Hippocrate

Cuprins

Introducere
Capitolul 1
Capitolul 2
Noțiuni de anatomie generale
Capitolul 3
Parte specială
Capitolul 4
Concluzii
Capitolul 5
Anexe

Capitolul 1
Introducere
Din cele mai vechi timpuri, sînii au devenit simbolul feminității [1, 2].
Adesea, femeile cu sînii de dimensiuni reduse simt un comlex de inferioritate față de
femeile care sunt „mai bine înzestrate“.
În ultima perioada datorită implimentării a multor metode de reconstrucție mama ră,
intervențiile chirurgicale de modificare a glandelor mamare au devenit cele mai frecvente
intervenții estetice.
De multe ori pentru hotărîrea unei femei asupra unei reconstrucții mamare un rol
important îl poate avea influiența culturală și biologică personală, studiile demonstrînd că
reprezentarea simbolică personală a glandei mamare este frecvent un stimul important pentru o
femeie ce necesită o operație [3, 4, 5].
Un factor destul de important în formarea siluetei corpului și a concepției persona le este
reprezentata de forma si volumul glandelor mamare.
Din ce în ce mai frecvent se poate dezvolta un cancer mamar, pentru care adesea o
intervenție chirurgicală va fi modul principal de tratament.
Putem afirma cu certitudine că orice femeie supusă unei mastectomii va suferi un șoc
emoțional si psihologic , efectele căruia pot persista mai mulți ani .
O parte semnificativă a Chirurgiei Plastice include reconstrucția mamară după inlăturarea
glandei mamare (mastectomie) afectate de tumori de mari dimens iuni.
Reconstrucția mamară postmastectomie este o opț iune pentru fiecare femeie și
reprezintă, o parte integră a planului general de tratament.

În terapia cancerului de sân , obiectivul principal îl reprezintă tratarea tumorii în sine.
Însă, odata tratat ă boala de bază, decizia în ceea ce privește reconstrucția sânului/sânilor
rămâne la alegerea paceintei, avand în vedere că această intervenție ar putea îmbunătății
imaginea și stima de sine a paceintei reducând riscul aparitiei sechelelor psihologice , as tfel
intervenția devine mai mult decât justificată.
În luarea deciziei privind reconstrucția sunt de menționat câteva aspecte importante.
Cu toate că tehnicile moderne oferă rezultate cosmetice superioare, chirurgia
reconstructivă nu poate ”duplica” sân ul natural.
De asemenea, deși se încearcă reproducerea cât mai fidelă a sânului contralateral, totuși
obținerea unei imagini ”în oglindă” a sânului sănătos depășește chiar și cele mai actuale metode
chirurgicale.
În ciuda acestor limite, cei mai mulți pacienți sunt mulțumiți cu rezultatele obținute.

Capitolul I
Scurt istoric

Succesul tratamentului lui William Halsted (1894) , cu o rată de recurență de 6%
(comparativ cu 52-82% anterior) a făcut ca toate afirmațiile lui să constituie literă d e lege pentru
chirurgia sânului pentru peste 60 de ani .
“… neatenția la detalii și încercările de a grăbi convalescența prin astfel de operații
plastice care sunt aplicabile doar când o porțiune de piele este îndepăr tată, pot sacrifica pacientul
…“
“A încerca să închizi plaga de la sân mai mult sau mai puțin estetic prin orice metodă
plastică este hazardat, și în opinia mea trebuie descurajată cu fermitate“
Din această cauză, încercările de a realiza reconstrucția sânului au trebuit să aștepte aproape 50
de ani .
Primele tentative:
1895 – Vincent Czerny a transferat un lipom de dimensiuni mari de la nivelul flancului în
zona de mastectomie (mastectomie pentru o boală fibrochistică) – rezultat bun
1906 – Tansini a folosit pentru prima dată lamboul mio cutan din latissimus dorsi – reluat
după de 70 de ani cu rezultate spectaculoase

1942 – Sir Harold Gillies – plastie pediculată tubulară
1963 – implantul mamar cu silicon
1963 – Cronin și Gerow au prezentat rezultatele primei serii de reconstrucție c u implante
1970 debutul reconstrucției imediate după ablația sânului
După 1975 – lambouri musculare, miocutane, fasciocutane + tehnici microchirurgicale –
extremă versatilitate în reconstrucția mamară
După 2000 paletă largă de procedee și materiale performante în domeniul implantelor
Astăzi, numai în SUA, există aproximativ 2 milioane de femei cu implante, dintre care
20-25% sunt plasate în scop reconstructiv.

Capitolul II
Notiuni de anatomie și dezvoltare embriologică a glandei mamare

Glanda mamară este o glandă cutanată de tip particular, de origine ectodermică, situată în
regiunea toracică anterioară.
În timpul dezvoltării embriologice, glandele mamare se formează la ambele sexe.
În mod normal se dezvoltă un singur grup de celule de fiecare parte, formând sânii.
Hormonul lactogen placentar și estrogenii sunt hormonii care stimulează dezvoltarea
glandei mamare. Acest proces complex presupune interacțiuni complexe epitelio -mezenchimale.
Se disting două faze:
– Formarea mamelonului. Ma melonul este vizibil din săptămâna a 6 -a, ca o aglomerare
de celule epiteliale cu origine ectodermică, la nivelul liniei mamare( o linie care leagă
axila de regiunea inghinală).
– Dezvoltarea glandei mamare. Dezvoltarea sânilor are loc din mugurii epitelial i ai
crestelor mamare epidermice, care proliferează sub formă de cordoane în profunzime.
Se formează 15 -25 cordoane mamare. Din componenta epitelială se formează
parenchimul glandular, iar din componenta conjunctivă subectodermică se va
constitui stroma or ganului.
Uneori apare polimastia, adică prezența mai multor glande mamare, care se vor dezvolta
pe linia mamară. Polimastia este determinată de cauze genetice și apare la 1% din populația
feminină.

La bărbați apare cu frevență mai redusă. Amastia este t ermenul care definește lipsa
sânilor. Atelia reprezintă absența mamelonului. În această situație, canalele galactofore se
deschid într -o mică depresiune situată în centrul areolei mamare.
La bărbat, sânii sunt organe rudimentare. Sistemul ductal în acest caz involuează ca
urmare a acțiunii testosteronului.
La femeie, glandele mamare au o structură complexă, hormonodependentă. În copilărie,
glandele mamare sunt formate din țesut conjunctiv dens acelular, având componenta epitelială
reprezentată de porțiune a inițială a canalelor galactofore juxtamamelonare și rare cordoane
epiteliale.
Sânii se dezvoltă la pubertate sub influența hormonilor estrogeni. Ulterior, suferă
modificări ciclice corelate cu ciclul ovarian și uterin.
Glandele mamare își definitivea ză structura în timpul sarcinii și devin funcționale doar în
timpul lactației.
Lactația este un proces complex, inițiat de prolactină, hormon secretat de hipofiză.
Eliminarea laptelui se realizează sub controlul oxitocinei, hormon stocat la nivelul
neurohipofizei. La menopauză involuează, componenta glandulară fiind înlocuită cu țesut
conjunctiv.
REGIUNEA MAMARĂ
Reprezintă zona peretelui toracic anterior, ocupată de sâni. Este situată de o parte și de alta a
sternului, cu următoarele limite:
– superior, c oasta III

– inferior, coastele VI, VII
– medial, marginea sternului
– lateral, linia axilară anterioară.
În profunzime, regiunea mamară se întinde până la fascia pectoralului mare.
Superior, regiunea mamară se continuă fără o delimitare clară cu regiunea subc laviculară.
Inferior, se constituie șanțul submamar, iar medial șanțul intermamar.
Sânii sunt organe pline, parenchimatoase, formate din capsulă, stromă și parenchim.
Capsula este reprezentată de tegument. La acest nivel se descriu:
 O porțiune periferică , cu structura tegumentului obișnuit
 O porțiune centrală, aria mamelonară, formată din mamelon și areola
mamară.
Mamelonul reprezintă o proeminență tegumentară, pigmentată, la nivelul căreia sub
epiderm, există un țesut conjunctiv dens, bine vascularizat și inervat, în care se găsesc canalele
galactofore. Paralel cu axul lung al canalelor galactofore se găsesc fibre musculare netede.
Areola mamară are o lățime de 1 -2 cm. Este un tegument pigmentat, cu suprafața
neregulată datorită prezenței tiberculilor M ontgomery. Sunt prezente anexe tegumentare,
reprezentate de glande sebacee și sudoripare.
În dermul ariei mamelonare( mamelon și areolă mamară) se găsesc fibre musculare
netede, cu dispoziție circulară și radiară, care formează mușchiul areolo – mamelona r.

Sub tegument se găsește un strat de țesut adipos alb – galben. Acesta este bine reprezentat
la periferie, iar în zona corespunzătoare areolei mamelonare se reduce la o lamă subțire. Sub
mamelon nu există țesut adipos.
Țesutul adipos este compartiment at în lobuli prin septe conjunctivo – vasculare.
Sub țesutul adipos se află glanda mamară propriu -zisă. Între aceasta și fascia pectoralului
mare se interpune un alt strat de țesut adipos alb – galben, mai subțire.
Datorită particularităților structurale ș i funcționale, structura histologică a glandei
mamare diferă în funcție de vârstă și stare funcțională

STRUCTURA HISTOLOGICĂ A GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS
Glandele mamare sunt constituite din stromă și parenchim. La nivelul fiecărei glande
mamare există 15 – 25 lobi, separați prin septe conjunctive, ce conțin țesut adipos.
Fiecare lob conține elemente de :
o Parenchim, reprezentat de o glandă tubulo – acinoasă( alveolară) ramificată, a
cărei porțiune secretorie, în repaus lipsește, existând numai porțiunea
excretorie
o Stromă, formată din țesut conjunctiv.
Parenchimul este reprezentat de un sistem canalicular format de trei tipuri de canale
excretoare :

– Canalele galactofore
o Sunt cele mai mari
o Sunt situate la nivelul mamelonului. Se deschid la suprafața mamelon ului prin
porii galactofori. La bază prezintă o mică dilatare numită sinus galactofor.
o Sunt delimitate de o teacă de natură conjunctivo -elastică și tapetate de epiteliu
stratificat cubo -cilindric, care la nivelul orificiului de deschidere la suprafața
mame lonului se transformă în epiteliu stratificat pavimentos, inițial
nekeratinizat și apoi keratinizat. Epiteliul se dispune pe o membrană bazală.
Între membrana bazală și celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.
o Din ramificarea canalelor galactofo re rezultă canalele interlobulare.
– Canale interlobulare
o Au talie medie
o Sunt situate în stroma nefuncțională
o Au lumen festonat, tapetat de epiteliu simplu cilindric, dispus pe membrană
bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale se dispun celule
mioepiteliale.
o Din ramificarea canalelor interlobulare rezultă canalele intralobulare.

– Canalicule intralobulare
o Sunt cele mai mici
o Sunt situate în stroma funcțională
o Lumenul este tapetat de un epiteliu simplu cubic dispus pe membrană bazală.
Între memb rana bazală și celulele epiteliale se dispun celule mioepiteliale.
Aceste canale se termină în fund de sac, sub forma unor muguri celulari plini,
numiți muguri de așteptare, care în lactație vor deveni alveole secretorii.

Stroma este reprezentată de un ț esut conjunctiv. Se disting două tipuri de stromă:
o O stromă densă nefuncțională , provenită din dermul profund, situată în jurul
canalelor mari și medii, stroma interlobulară. Stroma nefuncțională este un
țesut conjunctiv dens, în care predomină fibrele co lagene. În această stromă se
acumulează cantități variabile de tesut adipos alb – galben.
o O stromă funcțională provenită din dermul superficial, formată din țesut
conjunctiv lax, bogat în celule, situat în jurul canalelor mici, stroma
pericanaliculară, resp ectiv intralobulară după dezvoltarea alveolelor secretorii.
În glanda mamară în repaus componenta stromală este mai abundentă decât componenta
de parenchim.

Practic, în preparatele histologice, glanda mamară în repaus este reprezentată de o
cantitate m are de stromă conjunctivo – adipoasă, iar parenchimul este format numai din structuri
canaliculare. În glanda mamară în repaus noțiunea de lobul mamar este arbitrat definită .

MODIFICĂRI CICLICE ALE GLANDEI MAMARE ÎN REPAUS
Glanda mamară în repaus suferă m odificări ciclice în raport cu ciclul utero -ovarian.
În faza hemoragică a ciclului are loc o retractare a canaliculelor intralobulare și
descuamarea celulelor epiteliale. Stroma funcțională este abundent celulară.
În faza proliferativă canaliculele intr alobulare se ramifică, cresc numeric, iar celulele
epiteliale sunt voluminoase. Stroma funcțională este săracă în celule.
În faza secretorie canaliculele intralobulare continuă să se ramifice și la capătul celor
mai mici ramificații se schițează alveole secretorii. Stroma funcțională se reduce și este
congestionată. Apare un discret edem al țesutului conjunctiv.

GLANDA MAMARĂ ÎN SARCINĂ
În timpul sarcinii apar modificări la nivelul tegumentului, precum și în raportul
parenchim/ stromă.
Modificările tegumentului sunt reprezentate de:
o Pigmentarea marcată a areolei mamare

o Dilatarea evidentă a rețelei venoase superficiale
o Dezvoltarea tuberculilor lui Montgomery
Modificările raportului parenchim/ stromă
În timpul sarcinii are loc dezvoltarea componente i parenchimatoase. Acest proces are loc
paralel cu restrângerea componentei stromale.
Se disting două stadii:
o Proliferativ, lunile I – IV
o Secretor, lunile V – IX
Stadiul proliferativ
În prima parte a sarcinii, lunile I -IV, se descrie stadiul proliferativ , care se caracterizează
prin ramificarea sistemului canalicular și apariția la capătul celor mai mici ramificații a unităților
secretorii, alveolele.
Alveolele secretorii au formă rotundă sau poliedrică, delimitate de epiteliu simplu cubo –
cilindric disp us pe o membrană bazală. Între membrana bazală și celulele epiteliale, din loc în loc
se interpun celule mioepiteliale.
Se constituie astfel lobulul mamar, format din totalitatea alveolelor secretorii tributare
unui canalicul intralobular.
Stroma se red uce pe măsură ce se dezvoltă parenchimul. Se resoarbe țesutul adipos și
rămân numai septe conjunctive subțiri, care vor delimita lobulii.

La sfârșitul lunii a IV -a de sarcină glanda mamară are structura complet constituită.
Stadiul secretor
Între lunile IV-IX proliferarea canaliculelor diminuă. Hipertrofia glandelor este
determinată de secreția și acumularea de colostru la nivelul alveolelor. Stadiul de activitate
colostrogenă persistă și în primele zile după naștere, apoi glanda mamară va secreta lapte le
propriu -zis.

GLANDA MAMARĂ ÎN LACTAȚIE
Glanda mamară devine funcțională în primele zile după naștere, odată cu elaborarea
laptelui.
Lobulii secretori sunt bine conturați, separați prin septe interlobulare, formate din
fascicule subțiri de fibre col agene și de reticulină.
Un lobul secretor este reprezentat de totalitatea alveolelor secretorii tributare unui
canalicul intralobular.
Canaliculele intralobulare se varsă în canale interlobulare și apoi în canalul galactofor
corespunzător. În glanda ma mară în lactație, fiecare canal galactofor drenează secreția lactată a
unui lob.
Epiteliul alveolelor secretorii se modifică în raport cu ciclul secretor:
– În faza de elaborare , celulele sunt înalte cilindrice cu citoplasma subnucleară
bazofilă bogată în ri bozomi și reticul endoplasmatic rugos, iar supranuclear sunt

numeroase mitocondrii, aparat Golgi și lizozomi. Tot la polul apical al celulelor se
găsesc vacuole lipidice și granule proteice
– În faza de secreție , vacuolele lipidice se elimină prin mecanism a pocrin (împreună cu
citoplasma apicală), iar granulele proteice prin mecanism merocrin. Laptele matern
uman conține:
o proteine 1,4% ( cazeină, α lactalbumină, cantități mari de proteine de legare a
hormonilor paratiroidieni)
o lipide 4% ( trigliceride și cole sterol)
o lactoza (sintetizată din glucoză și galactoză) 7%
– În faza de refacere, celulele distruse parțial prin secreția apocrină, regenerează pe
seama citoplasmei și a nucleulu restant.
Stroma din jurul alveolelor secretorii este foarte redusă, conține pla smocite, secretoare
de imunoglobuline (în special IgA), care eliberate prin colostru și lapte conferă imunitate pasivă
noului născut.
Suptul copilului determină următoarele fenomene:
o Stimulează receptorii tactili, se declanșează secreția oxitocinei de căt re
hipofiza posterioară. Acest hormon determină contracția celulelor
mioepiteliale din alveole și canale cu apariția reflexului de ejecție a laptelui

o Inhibă eliberarea factorului de stimulare a hormonului luteinizant( luteinizing
hormone – releasing factor) , de către hipotalamus, ceea ce determină lipsa
ovulației cât timp durează alăptarea.
Emoții negative pot inhiba secreția de oxitocină și reflexul nu are loc.

REGRESIA GLANDEI MAMARE DUPĂ LACTAȚIE
După lactație are loc regresia glandei.
Celulele alveo lelor secretorii se atrofiază, componentele celulare se autodistrug prin
autofagie lizozomală și macrofagele elimină epiteliul degenerat.
Pot persista alveole dilatate, cu secreție în lumen. Celulele mioepiteliale și membrana
bazală persistă și vor fi re utilizate într -o nouă perioadă de sarcină.
Țesutul conjunctivo -adipos al stromei se reface. Refacerea țesutului conjunctiv în jurul
canalelor interlobulare poate determina uneori strangularea acestora și dilatarea segmentului
terminal.

GLANDA MAMARĂ LA MENOPAUZĂ
La menopauză, glanda mamară involuează, proces caracterizat prin reducerea ambelor
componente, parenchimatoasă și stromală.

Se constată modificări atrofice ale porțiunilor secretorii, ale ductelor, precum și a
țesutului conjunctiv interlobular .
Pot persista structuri canaliculare, care să reacționeze la influențe hormonale. In aceste
situații apar proliferări epiteliale intraductale.

VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE
Vascularizația sanguină este asigurată de arterele toracice inferioară și lat erală, precum
și de arterele intercostale posterioare II – IV. Aceste artere formează o rețea în stratul celular
adipos premamar.
De la acest nivel se desprind ramuri arteriale, care vascularizează lobii și lobilii. În jurul
alveolelor secretorii apar ram uri capilare, care se vor uni și vor drena în venele superficiale care
formează rețeaua lui Haller.
Aceste vene drenează apoi în venele axilară și toracică internă.

Vascularizația limfatică este asigurată de două rețele:
– Superficială, care colecteză lim fa de la nivelul tegumentului
– Profundă
Între cele două rețele există numeroase anastomoze.

Drenajul limfatic al sânului se realizează prin trei căi:
– Calea axilară , repectiv în ganglionii situați la marginea inferioară a pectoralului
mare, apoi în gangli onii axilari
– Calea parasternală , urmează colectoarele limfatice parasternale care se vor vărsa în
ganglionii supraclaviculari sau în trunchiul jugular. Vasele limfatice parasternale se
anastomozează cu vase limfatice situate profund( intercostale și medias tinale).
Aceasta explică frecvențametastazelor din neoplasmul mamar, la nivelul pleurelor,
mediastinului, coloanei vertebrale și la nivel bronho -pulmonar.
– Calea transpectorală cuprinde vase care pătrund prin mușchii pectorali și se deschid
în ganglionii ax ilari sau supraclaviculari.

CORELAȚII CLINICE
Modificări patologice pot să apară la fiecare dintre componentele glandei mamare( țesut
conjunctiv, ducte sau alveole secretorii).
Neoplasmul de sân se situează pe primul loc între tumorile maligne la femei.
Modificările fibrochistice sunt cele mai frecvente tumori benigne la femeile între 20 -40
ani. Au loc proliferări ale țesutului conjunctiv stromal, asociate cu dilatări chistice ale ductelor.
Fibroadenoamele apar la femei între 20 -30 ani. Reprezintă tumo ri benigne în structura
cărora se găsesc atât componenta epitelială, cât și cea conjunctivă.

Ginecomastia , creșterea sânilor la bărbați, este determinată de un dezechilibru al
corticosuprarenalei. Este asociată frecvent cu:
– Ciroza, când ficatul nu inactiv ează estrogenii
– Sindromul Klinefelter
Neoplasmele de sân au un determinism genetic. 2 gene autozomal dominante, BRCA 1
și BRCA 2, au fost evidențiate la 20 -30 % din pacientele cu neoplasm de sân. Femeile cu mutații
genetice la nivelul genelor BRCA 1 și BR CA 2 au un risc crescut de a dezvolta neoplasm de sân
sau ovar. În 80% din cazuri, aceste neoplasme au ca punct de plecare epiteliul ductelor
galactofore. Acest epiteliu conține receptori pentru estrogeni.
Există două tipuri de receptori estrogenici:
– Receptorii α au afinitate mai mare de legare a estrogenilor decât receptorii β.
– Receptorii β funcționează ca reglatori fiziologici ai receptorilor α.
Un mare număr de tumori estrogen dependente, regresează în urma tratamentului
antiestrogenic, cu Tamoxifen.
Terapia estrogenică de substituție în menopauză este considerată factor de risc pentru
neoplasmul de sân. [nr]

Factori de risc și stadializare neoplasmului de sân
Factori de risc majori :
– sex
– vârstă
– antecedente personale de cancer mamar
– antecedente he redocolaterale de cancer mamar
– nuliparitate
– leziuni benigne – papilomatozza multiplă
Factori de risc intermediari:
– vârsta primei menstruații și a menopauzei
– radiațiile
– masa corporala
– leziuni benigne – hiperplazia cu atipie severă
Factori de risc minori:
– alcool
– dietă
– medicația contraceptivă
– terapii de substituție hormonală
– leziuni benigne – hiperplazie cu atipie usoara/moderată, chisturi apocrine recurente,
fibroadenom, mastoză fibrochistică
Aspecte anatomopatologice ale cancerului mamar:
– Carcinom ductal
o in situ
 solid
 comedocarcinom
 cribriform
 papilar/micropapilar

 adeziv (clinging type)
o invaziv
 carcinom ductal infiltrativ
 carcinoame ductale invazive cu specificitate histologică
 medular
 tubular
 mucoid
 papilar
 cribriform invaziv
 foarte rare
 cu celule în inel cu pecete
 cu celule clare
 secretoare
 cu expresie de carcinoid
 adenochistic
 cu celule scuamoase
– Carcinomul lobular
o in situ
o carcinom lobular invaziv
 clasic
 solid
 alveolar
 mixt
 pleomorfic
Evoluție naturală a cencerului mamar:
– Diseminarea locală
o țesuturile din j ur;
o infiltrația de -a lungul canalelor galactofore;
o diseminarea locală pe cale limfatică/vasculară .
– Diseminarea ganglionară

o ggl. axilari;
o ggl. mamari interni;
o ggl. supraclaviculari.
– Metastaze la distanță
o plămân;
o os;
o ficat;
o cutanat;
o creier;
o cavitate peritoneală.
Elemente de biologie celulară în cancerul mamar:
– Indexul mitotic
o Oferă informații asupra fazei M a ciclului celular, semnificație prognostică
negativă atunci când este crescut .
– Ploidia ADN
o Rezultate controversate asupra semnificației pro gnostice .
– Valoarea indexului timidinei
o Oferă informații asupra proliferării celul are; are semnificație privind r iscul
recurențelor .
– Citometria de flux
o Informații asupra proliferării celulare .
– Anticorpul Ki -67
o Recunoaște un antigen nuclear care apare doar î n celulele proliferative .
– Factorul de creștere vasculară (VEGF)
o Se referă la potențialul de angiogeneză al tumorii, cu implicații în terapie
(administrarea agenților inhibitori ai angiogenezei) .
– Factorul de creștere fibroblastică (FGF)
o Peptid care poate fi dozat în urină. Semnificație controversată .
– Receptorii hormonali

o Se referă la prezența receptorilor pentru estrogeni și progesteron la nivelul
tumorii. Prezența acestora deschide posibilitatea unei terapii adjuvante
hormonale, mult mai bine tolerată și cu rezultate cel puțin comparabile cu
chimioterapia .
Clasificarea tipurilor de cancere mamare:
T
(tumora primară)T x – tumora nu poate fi evaluată
T 0 – fără semne de tumoră primară
T is – carcinom ductal in situ (CDIS) – carcinom lobular in situ (CLIS) – boala Paget a mamelonului fără evidența tumorii primare
T 1
(tumoră de maximum 2 cm în diametrul maxim)T 1a – tumoră de maximum 0.5 cm în diametru
T 1b – tumoră între 0.5 -1 cm în diametrul maxim
T 1c – tumoră > 1 cm în diametrul maxim
T 2 – tumoră î ntre 2 -5 cm în diametrul maxim
T 3 – tumoră > 3 cm
T 4
(tumoră de orice dimensiune cu
extensie directă la peretele toracic
sau la piele)T 4a – extensie la peretele toracic
T 4b- edem, inclusiv pielea cu aspect de „coajă de portocală”, noduli de perme ație
T 4c- prezența concomitentă a T4a și T 4b
N
(ganglionii regionali)N x- ganglionii reg ionali nu pot fi evaluați (de exem plu dacă au fost excizați în altă procedură)
N 1 – adenopatii axilare homolaterale mobile
N 2N 2a- metastaze în ganglionii ax ilari homolaterali fixați unii de alții (bloc) sau de alte structuri
N 2b- metastaze aparente clinic* în ganglionii mamari interni
homolaterali, în absența adenopatiilor axilare evidente clinic
N 3N 3a – metastaze în ganglionii subclaviculari
N 3b – metastaze în ganglionii mamari interni și axilari
N 3c – metastaze în ganglionii supraclaviculari
M
(metastaze
la
distanță)M x – prezența metastazelor la distanță nu poate fi determinată
M 0 – fără metastaze la distanță
M 1 – prezența metastazelor la distanță
Fig.2 Clasificarea cancerului mamar [ppt]

Stadializarea cancerului mamar:
STADIUL O TisN0M0
STADIUL I T1N0M0
STADIUL IIA T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
STADIUL IIB T2N1M0
T3N0M0
STADIUL IIIA T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
STADIUL IIIB T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
STADIUL IIIC OriceTN3M0
STADIUL IV Orice TOriceNM1

Fig. 3 – Stadializarea cancerului mamar [ppt]

Factori prognostici ai cancerului mamar:
– Num ărul ganglionilor axilari pozitivi
– Mărimea tumorii
– Gradul nuclear
– Statusul receptorilor estrogenici și progesteronici
– Tipul histologic

Tratamentul cancerului mamar:
Tratamentul în stadiile 0 și I
– Chirurgie conservatoare (sectorectomie) – excizie in țesut sănătos.

Fig. Aspect tumoral pentru stadiile I A și IB

Tratamentul în stadiul IIA (T1N1M0, T2N0M0 )

– sectorectomie și radioterapie pe sânul restant plus chimioterapie adjuvantă cu/fara
tratament homonal
– mastectomie simplă împreună cu radioterapie pe sânul restant plus chimioterapie
adjuvantă cu/fara tratament hormonal
– sectorectomie excizând ganglionul santinelă împreună cu radioterapia pe sânul restant
plus chimioterapie adjuvantă cu/fara tratament hormonal
– mastectomie radicală modificată Madden restant+chimioterapie adjuvantă±tratament
hormonal

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIA

Tratamentul în stadiile II B (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T0 -3N0-2M0)
– Mastectomie radicală + chimioterapie adjuvantă + radioterapie postoperatorie ±
terapie hormonală

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIIA

Tratamentul în stadiul IIIB (T4N0 -2M0)
– Chimioterapie preoperat orie + Mastectomie radicală + chimioterapie adjuvantă +
radioterapie postoperatorie ± terapie hormonală

Fig. Aspect tumoral pentru stadiul IIIB

Capitolul III
Reconstrucția mamară

DEFINIȚIE
Reconstrucția sânului reprezintă înlocuirea chirurgicală a sânului după mastectomie.
Mastectomia reprezintă extirparea chirurgicală completă a sânului (sau cât mai mult țesut mamar
posibil).
Reconstrucția mamară se poate realiza în cadrul a celeiași proceduri chirurgicale
(reconstrucție imediată) sau câteva luni / ani mai târziu (reconstrucție amânată).
Deficiența morfologică a sânului generează o problemă de imagine cu răsunet psihologic
complex atât individual cât și general.
Pe plan individual deficiența morfologică a sânului are impact asupra:
– stabilităț ii emoționale – depresii sau alte alterări ale dispoziției psihice
– distorsiuni în privința interesului pentru propria imagine și asupra sentimentului
de atractivitate
– comfortului familial
– comfortului social
– randamentului profesional
– vieții sexuale
+ stresul prognosticului oncologic – teama de recurențe și metastaze
Din acestea rezultă pe plan general o scădere semnificativă a calității vieții.

Prin urmare o reconstrucție a sânului poate reduce aceste tulburari și poate îmbunătății con diția
mentală a pacientei, permițând o calitate sporită a vieții în condițiile unei afecțiuni neoplazice.

Indicațiile pentru utilizarea procedeelor de reconstrucție mamară :
o absența
o slabă reprezentare a glandei mamare
o asimetriile semnificative>10 -15%
o deficiențe morfologice
 sâni tuberoși
 disproporții areolare
 dismorfismul mamelonului
 hipertrofie
 hipoplazie
 ombilicare
 Dismorfism
 congenital
 traumatic
 postcombustional
 oncologic
Etiologie
– Congenitală
o Sindrom Poland (hipoplazia a.subclavii determină absența s ânului, atrofie
pectorală, hemitorace și hipotrofia membrului toracic)
o Hipogenezii bilaterale
o Asimetrii >10%
– Traumatică
– Postcombustionale
o Afectează

 Forma
 Dimensiunile
 Calitatea țesutrilor de acoperire
– Oncologică
o Diferite tipuri de mastectomie
o Asocierea pr ocedeelor adjuvante – radioterapie
Asadar, reconstrucția mamară necesită o echipa de medici pentru a realiza o abordare
interdisciplinară performantă cu rezultate cât mai bune pentru pacient și anume:
– Chirurg oncolog;
– Anatomopatolog;
– Radioterapeut;
– Chimio terapeut;
– Chirurg plastician;
– Psiholog.

Fig. 1. Schemă grafică a tratamentului personalizat Tratament
personalizat Chirurg
oncolog
Oncolog
medical
Chimio
terapeut
Radio
terapeut Anatomopatolo
g Chirurg
plastician Psiholog

Obiectivul curent în reconstrucția mamară este reprezentat de simetria sânilor, avand ca
model sânul contralateral.

Evaluarea pacientelor
Se va efectua o a namne ză despre istoricul medical și familial, cu o orientare specială pentru
afecțiunea mamară.
Se va face o a precierea psihosocială a pacientei (satisfacția personală sau pentru alt motiv)
Examenul clinic:
– zona de mastectomie sau
– cicatricile postmastectomie și biopsie,
– sânul contralateral.
– zonele infraclaviculare și axilare.
– cicatricile de pe torace anterior și posterior, de pe abdomen, toracotomiile,
intervențiile medio abdominale și superoabdominale, precum și cele pelvine.
Pacienta trebuie întrebată dacă dorește ca sânul contralateral să nu fie operat sau să fie
mărit, micșorat sau ascensionat.
Pacientei trebuie să i se prezinte variantele terapeutice reconstructive.
Ea trebuie să înțeleagă că procedeul chirurgical este in dividualizat în funcție de fiecare
pacient și că, în nici un caz, chirurgul nu poate să reconstruiască identic sânul pierdut sau care
urmează să fie pierdut.
Discutarea argumentelor pro și contra ale fiecărei tehnici reconstructive, alegerea
momentului op erator, precum și etapele necesare pentru reconstrucția completă .
Trebuie subliniată importanța aspectului sânului contralateral în obținerea simetriei și
explicate posibilele complicații ale fiecărei tehnici astfel încât pacienta să poată lua o decizie î n
deplină cunoștință de cauză.

Factori ce influențează decizia de alegere a procedeului reconstructiv :
– Factori ce depind de pacient
o Vârstă
o Condițiile medicale
 Operații anterioare abdominale sau toracice
 Boală coronariană
 Afecțiune pulmonară cronică obstruc tivă
 Medicație
 Utilizare cronică de steroizi
 Obezitate
o Morfologia corporală
o Ocupație
o Activități sociale
o Dorința și așteptările pacientului
– Factori patologici
o Stadiul bolii
o Tipul tumorii
o Necesitatea de tratament adjuvant
– Alți factori
o Experiența chirurgului
o Dotarea (de exemplu – microscop operator)

Factori de risc operator pentru reconstrucția sânului (scorul Hartrampf pt. TRAM flap )
– Obezitate
o Moderată (sub 25% din greutatea corporală ideală) – 1
o Severă (peste 25% din greutatea corporală ideală) – 5
– Afecți uni ale vaselor mici
o Fumător moderat – 1
o Fumător moderat și cronic – 2

o Fumător mare și cronic – 5
o Boli autoimun e (sclerodermie, boală Reynaud) – 8
o Diabet zaharat non insulin dependent – 5
o Diabet zaharat insulin dependent – 10
– Probleme psihologice
o Status em oțional instabil – 2
o Tulburări de personalitate – 3
o Abuzuri de medicamente și alte substanțe – 5
– Cicatrici abdominale
o Cicatrici în afara desenului lamboului – 0,5
o Distru gerea perforantelor vasculare – 10
 secțiunea vaselor epigastrice superioare (inc izie Ch evron,
abdominoplastie )
– Atitudinea pacientului
o Pacient nehotărât sau care nu este dispus să accepte timpul necesar pentru
vindecare sau are obiecții în ceea ce privește cicatricile abdominale – 10
– Lipsa de experiență a chirurgului
o Sub 10 lambouri TRAM – 1
– Boli sistemice majore
o Boală pulmonară cronică – 10
o Boli cardiovasculare severe – 10
Orice pacient cu un scor mai mare de 5 sau care prezintă trei sau mai mulți factori de risc
reprezintă un candidat slab pentru reconstrucție cu lambou TRAM, dar și pen tru alte tipuri de
procedee.
Alegerea momentului operator:
Atenția se concentrează pe tratamentul oncologic motiv pentru care reconstrucția mamară se
realizează dupa ce tratamentul primar și adjuvant s -a terminat. Perioada recomandată pentru
reconstrucție este între 3 -9 luni de la mastectomie.

– Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la reconstrucția amânată la cea
imediată datorită progreselor tehnice obținute în reconstrucția mamară precum și a
recunoașterii efectelor psihologice benefice pe care le implică o astfel de operație.
– În 1990 Societatea Americană de Chirurgie Plastică și Reconstructivă – 38% au fost
reconstrucții imediate și 62% reconstrucții amânate.
– la sfârșitul anilor 90 reconstrucția imediată se practica în SUA în aproximativ 7 5%
din cazuri.
– Nu există diferențe semnificativ statistic între ratele complicațiilor apărute după
reconstrucția imediată comparativ cu cea amânată.

Reconstrucția imediată:
– Plasarea inciziei pt mastectomie cu reconstructie imediata se alege dupa o discut ie
intre chirurgul oncolog si plastician
– Scopul este de a prezerva cat mai multa piele viabila pt reconstructia sanului fara a
compromite radicalitatea rezectiei oncologice a sanului si a tesutului axilar
– Mamelonul si areola sunt de obicei incluse in piel ea rezecata, ca si inciziile pt
biopsiile anterioare
– Trebuie alese procedeele reconstructive mai simple
Reconstrucția amânată: ( se realizează în două etape).
– Etapa I – reconstructie sânul și perete toracic
– Eventualele ajustări ale sânului contralateral – Etapa I sau II
– Etapa II – reconstructie areola și se fac retușuri la nivelul sânului reconstruit pentru a
obține forma și simetria optimă
– Când se recurge la tehnica de expandare tisulară mai este necesar încă un timp pentru
plasarea implantului permanent înainte de reconstrucția areolei

Capitolul IV
Partea specială
Material și metodă

Studiu l științific cuprinde paciente care au fost supuse unui tratament complex, inclusiv
reconstrucție mamară la care a fost stabilit cancerul de glandă mamară, conform clasificării
TNM.
Pentru studiul retrospectiv al acestei lucrări au fost selectate 30 de paciente care au urmat un
tratament complex si complet al patolgiei canceroase a glandei mamare urmate de reconstrucție
mamară în cadrul Clinicii de Chirurgie plastic ă Efigia in perioada octombrie 2015 – octombrie
2016.
Fiind vorba de un studiu retrospectiv, datele clinice și de laborator disponibile au fost cele
considerate importante și menționate în documentele medicale existente. Au fost folosite
ghidurile medicale (protocoalele) existente la data efectuării anesteziei
Studiul urmează să realizeze o paralelă între mai multe tehnici chirurgicale de reconstrucție
mamară, precizând avantajele si dezavantajele acestor tehnici chirurgicale.
Toate pacientele au fost supus e investigațiile standard de diagnostic a cancerului de glandă
mamară cu un rezultat pozitiv în 100% din cazuri.
– Investigarea clinică a pacientelor
– Analiza generală și biochimică a sânului
– Coagulogramă
– Analiza generală a urinei

– Mamografia fără substanță de contrast a ambelor glande mamare
– Ultrasonografia glandelor mamare, a zonelor regionale, a ficatului, a rinichilor, a
organelor pelvisului
– Puncție bioptică a tumorii glandei mamare și a ganglionilor limfatici regionali măriți,
cu analiza ulterioară citolog ică și morfologică a materialului.
– Electrocardiografia, radiografia de ansamblu a organelor toracice
– Investigarea radioizotopică a oaselor scheletului
– Ultrasonografia doppler a vaselor peretelui abdominal anterior, a zonei axilare și
subscapulare.
Algoritm pentru alegerea procedurii terapeutice:

Fig. Algoritm pentru alegerea planului terapeutic
Toate pacientele au fost supuse unui tratament chirurgical complex, în funcție de stadiul
cancerului de glandă mamară. Intervențiile au fost efectuate numai cu co nsimțământul
pacientelor, iar alegerea intervenției reconstructive s -a realizat individual pentru fiecare femeie.
Alegerea procedeului chirurgical depinde de mai mulți factori cum ar fi starea pielii și a țesutului
subcutanat restant, elasticitatea pielii, calitatea mușchiului pectoral mare și a depresiunii axilare,
precum si poziția cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor anticipate pentru mastectomie.

A fost introdusă o metodă simplă de apreciere a deficitului de piele și țesut subcutanat în vederea
reconsrucției de către Bostwick in 1990.
Se măsoară dimensiunile verticale și orizontale ale zonei de mastectomie și sunt comparate cu
dimensiunile sânului contralateral. Dacă există un deficit de peste 5 cm între pielea și țesutul
subcutanat din cele do uă părți, atunci reconstrucția primară cu un implant nu va oferi rezultate
satisfăcătoare și trebuie aleasă expandarea tisulară sau reconstrucția cu țesuturi autologe.

Fig. Măsurătoarea Bostwick
Trebuie luate în considerare și consistența, gradul de ptoză , forma sânului contralateral, precum
și vârsta pacientei, statusul biologic general, silueta corpului, prezența cicatricilor toracice și
abdominale.

Reconstrucția mamară folosind expender tisular urmat de implant siliconic

Expandarea tisulară conferă câteva avantaje față de celel alte metode de reconstrucție:
1. Procedeu relativ simplu

2. Folosirea unor țesuturi similare ca textură, culoare și sensibilitate
3. Nu există morbiditate la nivelul unor zone donoare
4. Cicatrici incizionale minime
5. Timp operatoriu și de recuperare post operatorie minim
Scopul expandării este obținerea unui înveliș tegumentar adecvat pentru introducerea
unui implant permanent care să confere un aspect natural sânului reconstruit.
Excesul de expandare se stabilește în funcție de viabilitatea lambourilo r tegumentare și de
tipul de implant planificat pentru final. În general se expandează în exces cu 25 -30%, pentru a
obține un exces de piele ce poate fi folosită pentru obținerea unui aspect fi nal mai bun al
sânului. []

Fig. Expandare tisulară optimă

Fig. Expandare tisulară

Fig. Reconstrucție cu expander tisular urmată de impant mamar

Fig. Expander tisular (Vedere anterior)

Fig. Expander tisular (vedere laterală)

Această metodă se realizează în două etape. Expandare tisulară urmată de schimbarea
expanderului cu un implant siliconic permanent.
Rezultatul final depinde de alegerea implantului definitiv deoarece el trebuie să reproducă
aspectul aproape de cel inițial la sânului. De cele mai multe ori întrun timp secundar sau imediat
se intervine și la sânul contralateral pentru simetrizare.
Există o multitudine de implanturi siliconice dar cel mai folosit este cel texturat pentru că studiile
au arătat ca împiedică apariția compresiunilor capsulare.

Reconstrucția cu implante după expandare tisulară este cea mai bună alegere pentru cazurile cu
sâni mari și ceva mai ptozați, mai ales în cazul reconstrucției imediate. Totuși pacientele trebuie
să înțeleagă că o simet rie acceptabilă nu poate fi obținută fără manipularea chirurgicală a sânului
contralateral. Această metodă este ideală și pentru pacientele cu mastectomii conservatorii care
doresc o reconstrucție imediată. []
Fig. Expander tisular urmat de implant mamar

Reconstrucția cu lambou miocutan din latissimus dorsi
Defectul este reparat cu un lambou tisular care conține muschi, piele și grasime, vascularizate
dintr -o anumită zonă donoare.
Avantaje:
– rezultate cosmetice superioare
– marimea și forma sânilor pot fi aproximate imediat fără a mai fi nevoie de intervenții
ulterioare
– consistența est e asemănătoare cu cel contralateral
– posibilitatea realizării pliului submamar
– rezultat estetic mult mai stabil in timp
Dezavantaje:
– amploarea procedeului chirurgical (durata operației și recuperarea postoperatorie)
– cicatrici, deficiențe funcționale la nive lul zonei donoare
– durere

– risc de necroză parțială sau totală a lambourilor
– contraindicate pentru fumatori sau cei care au afecțiuni vasculare
Indicații:
– pacientele cu sâni mici
– pacientele cu ptoză mamară mică
– imposibilitatea folosirii zonei abdominale (cic atrici, lipsă de tesut)
– procedeu de salvare a unei reconstrucții anterioare nereușite
Contraindicații:
– necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii
– reconstrucție bilaterală
– ptoză mamară semnificativă

Contraindicații absolute:
– toracotomie laterală an terioară
– sânii foarte mari la paciente care nu doresc reducție
– istoric de radioterapie în axilă
Lamboul oferă o suprafață tegumentară limitată, o cantitate variabilă de grăsime și o suprafață
mare, subțire și foarte bine vascularizată de mușchi. Deseori vo lumul de țesut moale nu
corespunde nevoilor legate de simetria sânilor. De aceea lamboul este folosit în general în
asociere cu expandarea tisulară sau implante .

Fig. Reconstrucție cu lambou miocutan din latissimus dorsi
După mastectomii radicale, trebu ie transpoziționat anterior tot muschiul. Pentru cicatricile
postmastectomie obișnuite, oblice, insula cutanată trebuie poziționată în porțiunea superioară a
latissimului .

Fig. Reconstrucția mamară cu lambou latissimus dorsi transpozitionat

Insula cutan ată se desenează cu o orientare oblică, ceea ce permite o inserție inferolaterală și o
mai bună definire a pliului submamar. O orientare transversă, mai înaltă poate fi utilă dacă este
nevoie de un lambou cu dimensiuni mai mari.

Fig. Reconstruc ție mamară cu lambou latissimus dorsi (vedere anterioara/laterala)

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – zona donoare (vedere laterală/
posterioară)

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – rezultat

Fig. Reconstrucție mamară cu lambou latissimus dorsi – preoperator

Fig. Reconstrucție mamara cu latissimus dorsi – postoperator

Fig. Reconstructiei areolei mamare

Fig. Reconstrucția areolei mamare – rezultat – postoperator

Lamb ouri abdominale
Lamboul miocutan transvers din dreptul abdominal (TRAM – Transverse Rectus Abdominis
Musculocutaneous) este procedeul reconstructiv cel mai des folosit pentru reconstrucția mamară.
Pielea si tesutul adipos dintre sân si abdomen sunt foarte asemanatoare.
De obicei în regiunea abdominală se gă seste deseori un exces tegumentar ș i de tesut subcutanat
care poate să fie folosit în reconstrucție. Există m ai multe variante de lambouri abdominale care
au un rezultat bun deoarece tegumentar arată ide ntic.

Fig. Lambou abdominal

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)
Inițial se folosea un lambou vertical în elipsă de la nivelul abdomenului superior. Acest desen a
fost modificat ulterior prin plasarea la nivelul abdomenului inferior (intre ombilic și simfiza
pubiana) pentru a folosi avantajul unei rezerve de țesut adipos mai mari, pentru localizarea mai
favorabilă a cicatricii și pentru lungimea mai mare a pediculului favorizând transpoziția.
Această metodă este preferată p entru reconstrucția sânilor mari sau ptozați, în special la paciente
la care din diferite motive (dorința pacientei, recomandarea oncologului sau a chirurgului
oncolog), nu se va acționa și asupra sânului contralateral. Pacientele cu defecte importante dup ă
mastectomii radicale necesită în general reconstrucții cu țesuturi autologe, iar lamboul TRAM
este o alegere foarte bună din punct de vedere estetic și reconstructiv. Uneori mai optează pentru
acest tip de reconstrucție și pacientele cu probleme după rec onstrucția protetică, în special din
cauza problemelor legate de contracția capsulară cronică.
Indicații:
– toate mărimile de sâni
– ptoză mamară
Contraindicații relative:
– Tabagismul
– lipoaspirație abdominală
– alte operații abdominale anterioare
– cicatrici vertic ale pe linia mediană
– boli pulmonare
– obezitate
Contraindicații absolute:
– abdominoplastia anterioară
– incizii subcostale bilaterale
– pacienții care nu tolerează o perioadă de recuperare de 4 -6 săptămâni
– pacienții care nu tolerează un timp operator prelungit

Rezultatele favorabile pentru această metodă operatorie sunt datorate unei selecții atente a
pacientelor.
Acest procedeu este indicat pentru pacientele care doresc aducerea unui volum mare tesut moale
de la nivelul abdomenului și care în același timp doresc si o abdominoplastie.
Acest procedeu nu se recomandă pacientelor care sunt obeze sau anorexice, fumătoare, paciente
în vârstă cu afecțiuni cronice.
Lamboul are o forma eliptică la nivelul peretelui abdomenului inferior, fără extensie peste
crestele iliace, astfel încat să se poată include toate anastomozele dintre vasele epigastrice
superficiale și profunde și în același timp să excludă comunicațiile cu vasele iliace circumflexe.
Acest lucru maximizează aportul vascular la nivelul lamboului tegumentar evitâ ndu-se necroza
parțiala a lamboului sau necroza țesutului adipos.
Se preferă în general recoltarea muschiului drept abdominal contralateral mărindu -se astfel arcul
de rotație al muschiului prin tunelul subcutanat și se reduce riscul obstrucției venoase a
lamboului tegumentar.
Complicații:
– Zona donoare
o laxitate a peretelui abdominal
o necroză tegumentară abdominală
o malpoziție a ombilicului
o dureri
– Zona receptoare (sân)
o necroză parțiala sau totală a lamboului
o necroza grasimii
o posibilitatea formării de noduli la nivelul sânului reconstruit ce necesită
puncție bioptică
Avantaje:
– abdominoplastie simultană

– volum tisular mare
– consistența tisulară asemănătoare sânului contralateral
– rezultate estetice mai mune și de durată
Dezavantaje:
– operația și spitalizarea mai lungă
– sacrificarea unei parți din muschiul drept abdominal

Fig. Zone de elecție pentru lambou l abdominal

Zona I și III sunt vascularizate de perforante din dreptul abdominal ipsilateral, zonele II și IV
sunt vascularizate prin sistemul microcirculator preca r ce traversează linia medială.
Zonele I și III au o mare probabilitate de supraviețuire, în timp ce zonele II și IV au un risc mai
mare de suferință vasculară

Fig. Vascularizație lambou abdominal
A: Terminațiile arterelor epigastrice superioară și infe rioară profunde se anastomozează la
nivelul ombilicului si trimit perforante către țesutul subcutanat ce asigură aportul vascular pentru
lambou.
B: Există perforante directe de la nivelul dreptului abdominal spre țesutul subcutanat și piele, în
principal în jurul ombilicului.
C: perforantele de la nivelul dreptului abdominal se extind și în plexul subdermal contralateral

Lamboul TRAM unipediculat
Se excizează cicatricea postmastectomie și se decolează lambourile de mastectomie pentru a
recrea defectul.
Decolarea peretelui abdominal superior se face câțiva centimetri sub marcajul pliului submamar
doar în zona adiacentă tunelului prin care se va transpoziționa lamboul TRAM.
În mod obișnuit doar 60% din insula abdominală poate fi transferată în siguranță. Z ona care
trebuie excizată este de culoare neagră.

Împreună cu insula cutaneo -grăsoasă se recoltează și fascia anterioară a dreptului abdominal,
reprezentată prin elipsa verticală desenată cu linie întreruptă.

Fig. Lambou TRAM unipediculat

Fig. Disecț ia musculară și tunelizarea

Lamboul este ulterior transferat la nivelul zonei de mastectomie printr -un tunel subcutanat.
Închiderea peretelui abdominal și modelarea lamboului .
În funcție de preferințele chirurgului închiderea peretelui abdominal se face cu sau fără plase
sintetice.

Fig.Lambou TRAM unipediculat – rezultate

Fig. Tunelizare lambou TRAM

Lambouri tisulare libere –
Indicatie
– cand optiunile reconstructive autologe sau cu implant nu sunt disponibile, nu asigura
suficient volum sau au e șuat.
Sunt procedee mult mai complexe
– presupun efectuarea de anastomoze microvasculare, cu risc crescut de pierdere totala
a lamboului .
Rezultatele estetice cele mai bune .

Elemente ce justifică transferul liber

Vascularizația inferioară bună
– mai mult țesut pentru reconstrucție, în special la fumători
Nu mai apare deformarea epigastrică de la nivelul tunelului subcutanat și nu mai este lezat nici
pliul submamar
Morbiditatea zonei donoare e mai mică deoarece se recoltează mai puțină fascie și mușchi, cu
închi derea unei zone mai mici sub tensiune și deci cu un risc mai scăzut de a dezvolta hernii sau
eventrații.
Mai puțină durere po stoperatorie și recuperare mai rapidă (porțiunea superioară a peretelui
abdominal nu este afectată)

Indicatii relative
– Sectionare a pedicului epigastric superior – TRAM pediculat imposibil de realizat

– Mastectomie radicala cu necesitatea de a reconstrui volume importante
– Iradiere
– San contralateral mare
– San contralateral mic
– Esec al unui implant anterior
– Tesut abominal inferior in exc es si dorinta pacientei de a face abdominoplastie
– Dorinta de a prezerva functia musculaturii abdominale
Contraindicații
– Leziunea pedicului inferior – operații ginecologice
– Status biologic precar – angină instabilă, bronșită cronică obstructivă, boli renale sau
hepatice, feocromocitom, condiții de spasm vascular refractar
– Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau iradiere agresivă perete toracic
Concluzia a numeroși chirurgi este aceea că în ciuda complexității suplimentare a reconstrucției
micro vasculare, lamboul liber TRAM este sigur, cu o rată de eșec de 1 -2 %.
Pentru chirurgii obișnuiți cu microchirurgia vasculară acest procedeu reprezintă cea mai bună
opțiune pentru majoritatea pacientelor. Când sunt executate corect, la pacienți selectați c orect,
lamboul TRAM transferat liber produce cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode.

Fig. Lambou TRAM transferat liber, se bazează pe artera și vena epigastrică inferioară si
profundă

Fig. Vasele perforante ale ramului lateral al arterei epigastrice inferioare vizibile prin
transparența tecii dreptului abdominal

Fig. Posibile vase receptoare : artera mamară sau artera toracodorsală

COMPLICATII

– Necroza grasime si/sau necroza partiala lambou (5 -15%)
– Necroza completa lambou (2%)
– Serome (la zona donoare)
– Hematoame
– Infectii
– Eventratii (1 -5%)
– Tromboza venoasa profunda si/sau embolie pulmonara (<1%)
– Deces (<1%)

Lambouri bazate pe vase perforante

Dezavantajele reconstrucției TRAM pediculată sau transferat liber sunt legate de morbidita te la
nivelul zonei donoare (durerea postoperatorie, reducerea forței musculare abdominale, riscul de
eventrații). În ultimii ani au fost descrise tehnici care recoltează lambouri abdominale inferioare
fără sacrificarea musculaturii abdominale (“muscle -sparing”) ca la un TRAM convențional,
lambouri bazate pe perforantele musculocutanate de la acest nivel (perforante din vasele
epigastrice inferioare profunde sau superficiale).
Pe același principiu au fost descrise și lambouri fesiere care prezervă mușchiul fesier și sunt
bazate pe perforante musculocutanate din vasele fesiere superioare sau inferioare.

Fig. Vase perforante din artera epigastrică

Lamboul musculocutan fesier transferat liber
A fost folosit pentru reconstrucția de sân ca un lambou miocutan at bazat atât pe pediculul
superior, cât și pe cel inferior. Datorită complexității tehnice a procedeului și a complicațiilor
posibile (sciatică, seroame, localizare nefavorabilă a cicatricilor, asimetria conturului feselor)
această opțiune este secundară. Pediculul vascular este scurt, necesitând folosirea unui grefon
venos, sau îndepărtarea unui cartilaj condrocostal pentru a permite anastomozarea cu vasele
mamare interne.
Pedicul:
– artera fesieră superioară – două perforante
– artera fesieră inferioară – două perforante
– pedicul scurt care necesită anastomozarea la vasele mamare interne.

Avantaje:
– Particularitățile anatomice ale țesuturilor fesiere: consistență fermă, proiecție
– Aport tisular semnificativ
– rezultat foarte bun
Dezavantaje:
– morbiditatea zonei d onatoare (sciatică, asimetrie de contur)
– Tehnică laborioasă
Indicație de elecție:
– reconstrucția postmastectomie a sânilor fermi, cu formă conică
–

Fig. Zona donoare/receptoare lambou gluteal liber

Fig. Zona donoare lambou gluteal

Fig. Cicartric e postoperatorie zonă donoare

Fig. Rezultat – lambou gluteal

Reconstrucția complexului areolo – mamelonar
Pacinetele au păreri diferite în ceea ce priveste reconstrucția complexului areolo – mamelonar
asadar daca unele paciente sunt mulțumite de aspectu l simetric al sânilor atunci cand sunt
îmbrăcate, altele prefera reconstrucția complexului areolo – mamelonar care se va face întrun
timp secundar deoarece se așteaptă terminarea tratamentului adjuvant chimioterapic sau
radioterapic, pentru că acestea pot modifica forma și poziția sânului.
Reconstrucția mamelonului
Există mai multe procedee de reconstrucție a mamelonului dintre care amintim procedeul de
împărțire și lambourile locale.
Procedeul de împărțire
Pentru acest procedeu este nevoie de prezența unui mamelon contralateral suficient de mare.
Dacă proiecția mamelonului este în exces, atunci se folosește porțiunea distală a acestuia. Dacă

există un exces în diametrul mamelonului, atunci se folosește jumătatea inferioară. Deși
mamelonul contralateral asig ură cea mai bună calitate din punct de vedere al culorii și texturii, cu
disconfort local și durere minime, totuși folosirea lui este în general evitată de paciente.

Fig. Procedeul de împărțire a proiecției mamelonului contralateral. Se secționează jumă tatea
distală a mamelonului și se reinseră în poziția contralaterală

Fig. Mamelonul se împarte în două jumătăți. Partea restantă se închide primar iar cealaltă se
reinseră la nivelul sânului reconstruit

Procedee cu lambouri locale

Cel mai versatil pro cedeu este lamboul tip skate. La această tehnică, pielea care în mod normal
este dezepidermizată pentru a asigura un pat receptor pentru reconstrucția areolei, este folosită
pentru a reconstrui mamelonul pe baza unui lambou pe circulație întâmplătoare.
Se obține un diametru al bazei mare precum și o proiecție însemnată. Această tehnică necesită o
piele sănătoase, de bună calitate, ca și un țesut subcutanat viabil.
Dacă pielea sânului este subțire și prost vascularizată, sau țesuturile au fost puternic ira diate,
este mai indicată reconstrucția cu lamboul quadropod.
Prin această metodă se poate obține un mamelon cu baza largă și cu o proiecție minimă.
Deoarece pigmentarea este deficitară la aceste metode, se recurge la tatuare intradermică pentru
îmbunătăți rea pigmentării după 4 -6 luni.
După 12 luni, majoritatea reconstrucțiilor pierd cel puțin 50% din înălțime. Acest lucru impune
ca construcția lor să se facă inițial în exces.

Fig. Lamboul quadropod
Lamboul se ascensionează pe baza porțiunii centrale, în timp ce porțiunile laterale mențin poziția
verticașă a neomamelonului.
Pentru reconstrucția areolei se foloseste o grefă cutanată toată grosimea circumferențială.

Fig. Reconstrucția mamelonară cu lambou în stea

Fig. Reconstrucție a mamelonului cu la mbou Skate

Reconstrucția areolei
Amintim două metode de reconstrucție a areolei mamare prin grefă de piele toată grosimea sau
tatuaj intradermic.
Zone donatoare pentru grefa de piele:
– areola contralaterală
– zona retroauriculară
– regiunea superioară a coaps ei interne
– inghinal
– abdomen inferior
Areola contralaterală asigură un material cu pigmentare și textură similară cu areola naturală.
Această metodă se aplică mai ales în cazurile în care pacienta acceptă și o operație de mastopexie
sau reducere a sânului c ontralateral în etapa a doua de reconstrucție a sânului.
Pielea retroauriculară oferă o colorație foarte asemănătoare cu areolele de culoare foarte roz. Cea
mai versatilă zonă donoare este pielea de pe partea internă a coapsei superioare, deși transferul ș i
a unor foliculi piloși poate deranja unele paciente.
Dacă se dorește o areolă de culoare mai închisă se poate recolta piele din regiunea inghinală, din
zonele alăturate labiilor mari. Pielea recoltată din această zonă oferă o culoare foarte
asemănătoare cu dorințele pacientelor.
Dezavantajul acestei zone este discomfortul resimțit de paciente în această zonă relativ sensibilă
pentru câteva săptămâni. Inciziile din această zonă se vindecă foarte bine, cu o cicatrice liniară,
bine ascunsă în șanțul inghin al.
Alte zone de unde se poate recolta piele pentru reconstrucția areolară sunt porțiunile adiacente
cicatricilor de mastectomie sau abdominale.
Pielea recoltată din aceste zone nespecifice are nevoie în general de tatuaj secundar după câteva
luni (4 -6 luni) pentru îmbunătățirea culorii.

Simpla tatuare pentru reconstrucția areolei poate conduce la obținerea unei colorații bune, dar
textura și proiecția normală a areolei nu poate fi obținută.
Rolul principal al tatuajului este acela de tehnică adjuvantă pentru a prevenii deficiențele de
pigmentație după reconstrucția complexului areolo -mamelonar. Tatuarea se realizează după 3 -4
săptămâni de la reconstrucția mamelonului. În cele mai multe cazuri tatuajul se decolorează în
timp, așa încât inițial trebuie să fie mai închis decât se dorește în final
Pentru a evita deformările secundare datorate contracției complexului areolo -mamelonar, grefa
de piele trebuie să fie cu un diametru cel puțin egal cu diametrul zonei receptoare. Aceasta
înseamnă recoltarea unei gr efe cu un diametru de 35 -45 mm.

Fig. Zone de recoltare pentru reconstrucția areolei

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areole i – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – inraoperator

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Fig. Reconstrucția mamelonului si a areolei – rezultat

Deoar ece reconstrucția mamelonului și a areolei este relativ nedureroasă, simplă și ieftină,
pacientele ar trebui să fie încurajate să se supună unei astfel de intervenții chirurgicale, ori de
câte ori este posibil, odată ce reconstrucția formei sânului a fost finalizată.

Simetrizarea sânului contralateral
Pentru obținerea unui grad maxim de simetrie, deseori se poate indica un procedeu suplimentar
de modelare a sânului contralateral

Pacientele tratate de cancer mamar prezintă un risc crescut, comparativ cu p opulația generală, de
a dezvolta un cancer la sânul contralateral în strânsă legătura cu tipul anatomopatologic.
Mastectomia contralaterală profilactică este un procedeu controversat, având ca indicații relative:
paciente tinere, cu istoric familial putern ic de cancer mamar la premenopauză, carcinom lobular
in situ. Tinerețea reprezintă o indicație deoarece riscul de apariție la sânul contralateral este
cumulativ.

Capitolul V
Rezultate și discuții

În cele ce urmează vom analiza două tehnici chirurgicale care au dovedit a avea cele mai bune
rezultate atat intraoperator cât și postoperator.
Studiul este bazat pe popularitatea alegerii pacientelor unei tehnici considerate de succes atat ca
si rezultat final de către pacienta dar și de către med icul curant care execută actul operator.
Pentru a îndeplini scopul acestui studiu vom împărți lotul de pacienți in două loturi în functie de
procedura aleasă.
În continuare se face o scurtă prezentare a celor două loturi unde vom enumera atât date despre
paciente (vârsta pacientelor, profesie, locul de proveniență ) cât și date anamnestice si clinice
(studiu anamnestic, diagnostic, tratament, variantă de reconstrucție aleasă).
Asadar din lotul de 30 de paciente distribuția pe vârste a pacientelor a fost într e 26 de ani si 58 de
ani după cum urmează în tabelul următor:

Fig. Repartizarea în funcție de vârstă

Vârst a pacientelor este variată asa cum reiese din tabelul de mai sus și este de notat ca
majoritatea pacientelor se află în categoria de vârstă între 30 de ani si 45 de ani, deci o perioadă
foarte activă a vieții din punct de vedere social si cultural în care integritatea corporală și stima
de sine trebuie sa fie intac te in asa fel încat să nu apară diverse afecțiuni psihologice sau psihice.

Fig. Distribuția în funcție de regiunea demografică
Luând în considerare mediul de proveniență, graficul de mai sus relevă că din totalul de 30 de
paciente un număr d e 18 prov in din mediul urban în timp ce un număr de 12 paciente provin din
mediul rural.
Acest fapt este relevant deoarece în mediul rural există o informare mult mai slab reprezentată în
ceea ce priveste reconstrucția mamară.
Asupra alegerii metodei de reconstrucție se tine cont și de anumite caracteristici constituționale
ale pacientei dupa cum urmează în tabelul următor:

Tipul constituțional Gradul de ptoză Intervenții pe sânul
contralateral Metoda de
reconstrucție
Hipostenic Fără ptoză Augumentare Implant
Normostenic Grad mic de ptoză Augumentare Expander
Hiperstenic Ptoză semnificativă Mamoreducție și
mastopexie Țesuturi autologe
Fig. Tehnici de reconstrucție mamară în funcție de caracteristicile constituționale ale pacientei
Din acest tabel reiese că pacientele fără ptoză mamară care sunt în general de vârste tinere le
este recomandată reconstrucția cu implant siliconic în timp ce pacientele cu ptoză semnificativă
le sunt recomandate mamoreducția ș i mastopex ia.
Intervențiile chirurgicale pentru reconstrucție mamară s -au efectuat la diferite perioade de timp
în funcție stadiul cancerului si volumul terapiei adjuvante efectuate după cum reiese din
urmatorul tabel:
Perioada de timp între mastectomie și
reconstrucție Număr paciente
1-5 luni 2
6-10 luni 8
11-15 luni 10
16-20 luni 1
21-25 luni 5
26-30 luni 3
31 și mai mult 1
Total 30

Din acest tabel reiese că majoritatea pacientelor au avut posibilitatea de intervenție la o perioadă
de aproximativ 6 -15 luni de la mastectom ie.
La analiza gruparii pacientelor în funcție de intervenția chirurgicală efectuată pentru
reconstrucția mamară se ia u în considerare mai multe criterii și factori dintre care enunțăm:

criterii oncologice, criterii plastice, precum și dorința pacientei deoarece alegerea metodei
reconstructive se face individual pentru fiecare pacient în parte.
Asadar metodele chirurgicale efectuate sunt reprezentate după cum urmează în tabelul următor:

Din acest tabel reiese că de 2 paciente au fost supuse unei intervenții de inserție a unui expander
tisular urmat de un impl ant mamar; 10 paciente au suferit reconstrucția cu lambou miocutanat
din latissimu s dorsi în timp ce de procedura cu lambou TRAM au beneficiat 16 paciente. atat
procedura cu lambou TRAM ui pediculat cât și procedura cu lambou TRAM transferat liber au
fost alese de câte o pacientă.
Asadar cea mai des folos ită tehnică operatorie a fost cea cu lambou TRAM ( Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneus ) urmată de reconstrucția cu lambou miocutanat din latissimus dorsi.
Datorită faptului că odată cu înaintarea în vârstă se produce ptozarea sânilor si creșterea în
greutate tehnica lamboului TRAM este indicată deoarece poate prezenta mai multe avantaje
pentru pacientele corpolente cum ar fi faptul ca odată cu această intervenție se efectuează si
abdominoplastie .

Pacientele cu defecte importante după mastectomii radicale necesită în general reconstrucții cu
țesuturi autolog e, iar lamboul TRAM este o alegere foarte bună din punct de vedere estetic și
reconstructiv.
Acest procedeu este indicat pentru pacientele la care nevoile estetice și reconstructive pot fi
satisfăcute doar de aducerea unui volum important de țesut moale de la nivelul abdomenului și în
același timp doresc și o abdominoplastie.
Pus tot în coloana avantajelor pentru aceasta interventi e se enumeră posibilitatea de recoltare a
unui volum mare tisular.
Rezultatul final al int ervenției atât din punct de vedere esteti c cât psih ologic este foarte bun
deoarece din punct de vedere estetic rezultatele sunt calitativ superioare iar datorită faptului că se
reușeste să se obțină o consistență tisulară asemănătoare cu cea a sânului contralateral reprezintă
un plus pentru statusul psihic al pacientei.
Chirurgul trebuie să cântărească foarte bine înainte de a recomanda acest procedeu, ținând cont și
de disconfortul postoperator, de convalescența prelungită și de posibilele complicații
postoperatorii. Acest procedeu nu se recomandă pentru paciente obeze sau excesiv de slabe,
pentru fumătoare, paciente vârstnice cu probleme medicale cronice (emfizem, boli cardiace,
afecțiuni vasculare cronice sau boli de colagen).
Așa dar î n categoria dezavantajelor enumeram atât complexitatea actului operator cât și perioada
de spitalizare de lungă durată.
Tot aici se consideră un dezavantaj sacrificarea unei părti a muschiului drept abdominal cu
posibilitatea apariției de complicații tardive cum ar fi eventrația.

Fig. Tunelizarea lamboului TRAM

Fig. Poziționarea lamboului TRAM tunelizat

Fig. Lambou TRAM – postoperator

Fig. Lambou TRAM – Dupa reconstrucția areolei și a mamelonului

În ceea ce priveste a doua opțiune aleasă ea prezintă o serie de avantaje și dezavanta je care
trebuie să fie luate în calcul diferite fata de cele prezentate la lamboul TRAM.

Indicațiile actuale s -au restrâns și au fost folosite la cazurile care nu pot fi reconstruite cu
expandere sau care au contraindicații pentru lambou TRAM datorită altor intervenții chirurgicale
abdominale în antecedente.
Pentru pacientele cu piele subțir e și degradată în urma iradierii, pentru reconstrucție este nevoie
de un țesu t sănătos și bine vascularizat.
Acest tip de lambou are un aport vascular bogat și se poate folosi chiar și la marii fumători fără
riscul de apariție a compli cațiilor sau necroza grefei ceea ce reprezintă un avantaj.
Lamboul oferă o suprafață tegumentară limitată, o cantitate variabilă de grăsime și o suprafață
mare, subțire și foarte bine vascularizată de mușchi. Deseori volu mul de țesut moale nu
corespunde nevoilor legate de simetria sânilor .
Latissimusul dorsi poate fi folosit în reconstrucția imediată în special în cazurile în care se
realizează rezecții ample, când se anticipează o perio adă de radioterapie postoperatorie sau dacă
se obțin lambouri tegumentare de mastectomie foarte precare din punct de vedere al
vascularizației.
Se poate utiliză la pacientele cu sâni de dimensiuni mici și ca re prezintă ptoză mamară minimă si
adesea este folosit ca și procedeu de salvare a unei reconstrucții anter ioare nereuș ite.
În concluzie lamboul din latissimus dorsi este un procedeu sigur ca re dă în general rezultate bune
pentru că are vascuarizație bună ș i reduce riscul necrozei grefei la pacienții fumători, diabetici
sau cu alte afecțiuni sistemice.

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator

Fig. Lambou din latissimus dorsi – postoperator

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator – în urma unui reconstrucții nereușite

Fig. Lambou din latissimus dorsi – preoperator

Fig. Lambou di n latissimus dorsi – postoperator – rezultat

Capitolul V
Concluzii
În urma cercetărilor bibliografice și studierii literaturii de specialitate atât din tară cât si
internaționala putem concluziona:
1. În zilele noastre cancerul de glandă mamară este una din cele mai întâlnite patologii maligne
printre femei, cu o creștere alarman tă a numarului de cazuri anual.