ROXANA CHIRIȚĂ ROMEO DOBRIN GABRIELA CH ELE ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași 2013 Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a… [626294]

Sub redacția
CRISTINEL ȘTEFĂNESCU

ROXANA CHIRIȚĂ ROMEO DOBRIN GABRIELA CH ELE

ESENȚIALUL
ÎN PSIHIATRIE

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași
2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Esențialul în psihi atrie / Ștefănescu Cristinel , Chiriță Roxana,
Chele Gabriela Elena, Dobrin Romeo Petru. – Iași : Editura
Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.

ISBN 978 -606-544-193-4

I. Ștefănescu, Cristinel
II. Chiriță, Roxana
III. Chele, Gabri ela Elena
IV. Dobrin, Romeo Petru

616.89

Referenți științifici:
Prof. univ. dr. Eugen TÂRCOVEANU (Iași)
Prof . univ dr. Irina -Draga CĂRUNTU (Iași)

Copertă: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”
Universi tatea de Medicină și Farmacie Iași
Str. Universității nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS – Consiliul Național al Cercetării
Științifice din Învățământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparțin autorului și Editurii „ Gr.T. Popa"
Iași. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă
din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universității de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași
str. Universității nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

3

CUVÂNT ÎNAINTE

Îngrijirile de sănătate sunt într -o continuă schimbare, începând cu
practica primară (medicii de familie) și avansând până la specialitățile de
vârf, din ce în ce mai sofisticate. Decurge evident o accesibilitate mai mare a
pacienților, mai bine dirijată, c eea ce impune, pe lângă o bună organizare și
adaptarea medicilor la noile cerințe ale sistemului. Adaptarea presupune, în
primul rând, preocuparea pentru educația med icală continuă, acumularea
de cunoștințe și noutăți din ariile de competență, așadar o pregătire teoret i-
că solidă.
Tulburările psihice sunt întâlnite frecvent în practica generală, fie sub
formă pr imară, fie ca tulburări asociate unori boli medicale. Un diagnostic
precoce, o inte rvenție terapeutică eficientă, adaptată la caz, și urmărirea
evoluției tulburărilor conduce la servicii medicale de bună calitate, beneficii
sociale și economice.
Un medic, indiferent de specialitate, trebuie să trimită pacientul la
psihiatru, fie în urgență, fie pentru o consultație, atunci când identifică pr o-
blemele mintale, ținând cont de gravitatea cazului și de prejudecățile soci e-
tății (stigmatizarea). Trimiterea va fi s usținută și argumentată de semnele și
simptomele unei tulburări psihice și nu pe baza absenței unei explicații pe n-
tru acuzele pacientului, în absența unor dovezi clinice s omatice.
Practica psihiatrică este similară în diferitele țări civilizate, deși exist ă
diferențe privind sistemele de sănătate, clasificare, tradiții și culturi. Scopul
psihiatriei este ac elași, aspect unitar susținut în această carte. În cele mai
multe țări, asistența psihiatrică se desfășoară în unitățile de ambulator, d u-
blate de spitale monoprofilate sau secții în spitalul general. S -a renunțat la
instituționalizarea pacienților, ceea ce înseamnă focal izarea pe fazele acute
și intervențiile comunitare, nu pe cronicizare și sistemul de tip azilar. Aceste
modificări profunde în psihiatrie au transformat pacientul din simplu benef i-
ciar, pasiv, în participant activ la actul medical, cu individualitate, cu pref e-
rințe și nevoi.
Obiectivele didactice evidente ale acestui manual sunt reprezentate
de prezentarea datelor de semiologie și psihiatrie clinică, necesare studenț i-
lor la medicină, medicilor rezidenți psihiatri sau din specialități conexe. I n-

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

4 formațiile sunt organizate sintetic, raportate la noțiunile clasice și complet a-
te de viziunea modernă, actuală din psihi atrie.
Considerăm că volumul a cesta este util disciplinei de psihiatrie a F a-
cultății de Medicină, U.M.F. Gr.T. Popa din Iași, având în vedere publicul
medical căruia i se adr esează.

Acad. Prof. Dr. VASILE CHIRIȚĂ

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

5
CUPRINS

I. NOȚIUNI INTRODUCTIVE ………………………….. ……………………. 9
Repere istorice ………………………….. ………………………….. ……………….. 10
Funcțiile psi hice ………………………….. ………………………….. ………………. 13
Clasificarea tulburărilor psihice ………………………….. ………………………. 13
Urgențe psihiatrice ………………………….. ………………………….. ………….. 14

II. SEMIOLOGIE PSIHITRICĂ ………………………….. …………………. 15
1. Interviul psihiatric ………………………….. ………………………….. ……….. 16
2. Examenul psihiatric ………………………….. ………………………….. ……… 17
Aspectul exterior ………………………….. ………………………….. ……….. 17
Vorbirea ………………………….. ………………………….. …………………… 36
Dispoziție și afectivitate ………………………….. ………………………….. . 38
Comportamente și emoții agresive ………………………….. …………… 44
Tulbu rări ale instinctelor ………………………….. ………………………….. 45
Gândirea ………………………….. ………………………….. …………………… 50
Judecata ………………………….. ………………………….. …………………… 65
Tulburări de conștiință ………………………….. ………………………….. … 67
Tulburările sinelui ………………………….. ………………………….. ………. 71
Tulburări de voință ………………………….. ………………………….. …….. 73
Tulburări de orientare ………………………….. ………………………….. …. 74
Tulburări de memorie ………………………….. ………………………….. …. 74
Tulburări de percepție ………………………….. ………………………….. … 77

III. PATOLOGIE PSIHIATRICĂ ………………………….. ……………….. 83
1. Nevrozele ………………………….. ………………………….. ………………….. 84
Neurastenia ………………………….. ………………………….. ………………. 84
Tulburările anxioase ………………………….. ………………………….. …… 85
Tulburarea obsesiv -compulsivă ………………………….. ……………….. 89

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

6 Tulburări induse de stres ………………………….. ………………………… 90
Tulburări nevrotiforme induse de boli medicale generale ………….. 92
Nevroza isterică ………………………….. ………………………….. …………. 92
Tulburări de somatizare ………………………….. ………………………….. 94

2. Tulburările de personalitate (TP) ………………………….. ………………. 97
TP paranoidă ………………………….. ………………………….. …………….. 98
TP schizoidă ………………………….. ………………………….. ………………. 99
TP schizotipală ………………………….. ………………………….. …………… 99
TP borderline ………………………….. ………………………….. …………….. 99
TP antisocială ………………………….. ………………………….. …………… 100
TP narcisistă ………………………….. ………………………….. …………….. 100
TP histrionică ………………………….. ………………………….. …………… 101
TP evitantă ………………………….. ………………………….. ……………… 101
TP dependentă ………………………….. ………………………….. ………… 101
TP obsesiv compulsivă ………………………….. ………………………….. . 102

3. Tulburările afective ………………………….. ………………………….. …… 103
Tulburarea afectivă bipolară (psihoza maniaco -depresivă) ………. 103
Tulburări depresive unipolare ………………………….. …………………. 106
Tulburări afective induse de condiții medicale sau substanțe …… 109

4. Tulburările psihotice ………………………….. ………………………….. …. 110
Schizofrenia ………………………….. ………………………….. ……………. 110
Tulburarea schizofreniformă ………………………….. ………………….. 113
Tulburarea psihotică acută ………………………….. ……………………. 114
Tulburarea schizoafectivă ………………………….. ……………………… 114
Tulburăr i delirante ………………………….. ………………………….. ….. 114

5. Demențe și delirium ………………………….. ………………………….. …. 117
Demența ………………………….. ………………………….. ………………… 117
Delirium ………………………….. ………………………….. …………………. 120

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

7
6. Tulburări cauzate de consumul substanțelor cu potențial addictiv
(droguri) ………………………….. ………………………….. ……………………… 124
Alcool ………………………….. ………………………….. ……………………. 125
Substanțe extrase din opium ………………………….. ………………….. 129
Cannabis ………………………….. ………………………….. ………………… 130
Cocaina ………………………….. ………………………….. …………………… 131
Amfetamine ………………………….. ………………………….. …………….. 131
Phencyclidine ………………………….. ………………………….. ………….. 132
Halucinogene ………………………….. ………………………….. ………….. 132

7. Tulburări ale instinctelor ………………………….. ………………………… 133
Tulburări alimentare ………………………….. ………………………….. …. 133
Tulburări ale somnului ………………………….. ………………………….. . 136
Tulburări sexuale și ale identității de gen ………………………….. ….. 138

8. Întârzierea mintală (oligofreniile) ………………………….. ……………. 143

9. Psihiatria copilului și adolescentului ………………………….. ………… 144

10. Suicidul ………………………….. ………………………….. …………………. 152

IV. INTERVENȚII TERAPEUTICE ÎN PSIHIATRIE …………………… 157
Tratament medicamentos ………………………….. ……………………… 158
Psihoterapiile ………………………….. ………………………….. …………… 170
Terapia electroconvulsivantă ………………………….. ………………….. 173

V. ETICĂ ȘI DESTIGMATIZARE ÎN PSIHIATRIE ……………………. 175
Principii etice ………………………….. ………………………….. …………… 176
Destigmatizarea ………………………….. ………………………….. ……….. 180

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

8

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

9 NOȚIUNI INTRODUCTIVE

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

10 Psihia tria este specialitatea medicală responsabilă de diagnosticul și
tratamentul bolilor psihice, formarea specialiștilor , educația medicală
continuă în domeniu și cercetarea științifică.
Etimologic, cuv ântul psihiatrie este de origine greacă, psyche – suflet ,
iatrea – vindecare, așadar vindecarea sufletului.

REPERE ISTORICE1
Tulburări s -au delimitat de normalitate, asupra lor a fost concentrată
preocup area ființei umane din perspectivă descriptivă și tămăduitoare, încă
înainte de a se vorbi practic de medici nă. Prezența tulburărilor psihice este
semnalată și în scrierile biblice, precum și în paginile marilor poeme ale lui
Homer (sec. X -IX î.e.n.), Iliada și Odissea sau în tragediile lui Esquil și Sofocle.
În evoluția și dezvoltarea conceptului de tulburare p sihică sunt rec u-
noscute trei etape: perioada preclinică, perioada clinică (sec.XVI – sf.sec. al
XIX-lea) și perioada m odernă și contemporană.
Perioada preclinică – a fost dominată de concepțiile umorale hipocratice
conform cărora în organismul uman circulă patru umori: flegma, bila ne a-
gră, bila galbenă și sângele, iar excesul sau diminuarea uneia dintre ace s-
te umori ar determina boala. De exemplu, se credea că excesul de bilă
neagră ajuns la creier interacționează cu inteligența și produce melanc o-
lia. Hipocr ate (460 -377 î.e.n.) vedea în melancolie o tulburare a sistem u-
lui umoral (melas = negru și chole = bilă) de unde derivă și termenul pe
care l -a dat stărilor dominate de tristețe, inhibiție și alte dereglări som a-
to-vegetative cu o evoluție îndelungată și fă ră febră.
Asclepiade din Bitinia (130 -56 î.e.n.), considera că bolile mintale ar fi
rezultatul unor dezordini emoționale, iar prin dihotomizarea lor "alienații
acute" și "alienații cr onice" a încadrat melancolia în cea dea doua grupă.
Studii interesante și valoroase despre semiologia și evoluția psihozelor
ne-a lăsat și Araeteu s din Capadochia (50 -130 e.n.),pri în "De Causis et
Signis Marborum" .

1Pirozynski T., Chirița V., Boișteanu P.(1991). Manual de Psihiatrie. Litografia Instit utului de
Medicină și Farmacie Iași

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

11 Perioada clinică – începe din secolul al XV -lea și durează pînă la sârșitul
secolului al XIX -lea. Odată cu început ul Renașterii (sec.IV -XV) concepția
umorală a lui Hipocrate, începe să fie tot mai accentuat pusă sub semnul
întrebării și ca atare să piardă teren, în favoarea altor ipoteze
etiopatogenetice. Dintre reprezentanții acestei perioade remarcăm pe:
Johann Weye r (1515 -1588), Giarolamo Mercuriale (1530 -1606), Felix
Platter (1536 -1614).
Perioada modernă și contemporană – esențial nosologică și terapeutică,
începe cu Emil Kraepelin (1855 -1926) care reunește psihozele circulare,
cu formă dublă, intermitente, periodi ce, alternante sau mixte și datorită
asemănării, în 1896 le def inește prin: termenul de „psihoza maniaco –
depresivă” predominant endogenă. Definește actuala schizofrenie sub
denumirea dementia precox și clasifică formele clinice, valabile și în pr e-
zent.
Alături de Kraepelin, o contribuție importantă în delimitarea nosografică
a tulburăr ilor psihice a fost adusă și de W. Weygandt în tratatul său "Atlas
und Grundriss der Psychiatrie" .
Bleuler (1916) a descris o triadă depresivă, caracterizată prin: indi s-
poziți e tristă, greutate în gândire și inhibiția funcțiilor centrifuge. A schimbat
denumirea demenția precox în schizofrenie.
În perioada 1868 -1880, Beard lansează la New -York noțiunea de n e-
urastenie, definită ca o „slăbiciune iritabilă a sistemului nervos” pe c are o
atribuie unei epuizări apărute în condițiile „luptei feroce cu viața”, adică a
unui reflex negativ al civilizației .
Pierre Janet , subtilul medic și psiholog care a dat originalitatea psih i-
atrică școlii de la Salpetriere, folosește pentru prima oară î n 1891 noțiunea
de psihastenie pentru a delimita particularitatea nevrotică predominată de
trăiri obsesivo -fobice, scrupulozitate, incertitudine, insatisfacție și diminu a-
rea simțului realității ca rezultat al psiholepsiei (căderea tensiunii psiholog i-
ce cu strâmtorarea câmpului conștiinței), noțiune care în prezent este în
mare măsură aglutinată în cuprinsul c onceptului de schizofrenie .
Adolf Mayer (1908) introduce termenul de nevroză depresivă. În
1911, Stranski propune chiar o teorie endocrină. Hecker și F reud (deși au
făcut -o prin “logica psihan alitică”) separă nevrozele anxioase și unele reacții
nevrotice depresive, iar în 1926, Lange delimitează reacția depresivă.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

12 E.Kretschmer descrie reacțiile specifice ale personalității, reacții care
se corelează cu particularități structural -tipologice ale unor persoane part i-
culare (anormale), care sunt extrem de sensibile la anumite tipuri de even i-
mente (semnificații trăite) ce se potrivesc persoanei respective ca și „cheia
la broască” – picnic, longilin, atletic, m usculos.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

13
FUNCȚIILE PSIHICE
1. Cognitive
Percepția
Tulburări cantitative : hiper estezie , hipoestezie, anestezie
Tulburări calitative : iluzii, halucinații, agnozii
Atenția (prosexia): hipo prosexie , hiperprosexie
Memoria :
Tulburări cantitative: h ipomnezie, hi permnezie, amnezie
Tulburări calitative: iluzii de memorie, halucinații de memorie
Gândirea
Tulburări cantitative: tahipsihie, bradipsihie, etc
Tulburări calitative: idee dominantă, ob sesie/fobie, idee prevalent ă,
idee delirantă
Imaginația
2. Afective : dispoz iția, emoțiile, sentimentele, pasiunile, instinctele
3. Volițional -efectorii (hipobulia, hiperbulie, abulie, parabulii, atitud i-
nea, ținuta vestimentară)
4. Funcțiile de sinteză
Conștiința (tulburări cantitative și calitative)
Personalitatea (derealizare, deperso nalizare)

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR PSIHICE

In prezent operează două clasificări ale tulburărilor psihice: clasific a-
rea Asociației Psihiatrilor Americani (DSM V) și clasificarea Organizați a Mo n-
dială a Sănătății (ICD 10).
Din punct de vedere didactic este considerată mai utilă cea clinic –
nosologică derivată din clasificarea lui Kraepelin, care împarte tulburările în
două mari categorii: tulburări la limită cu normalitatea și tulburări psihice
majore.

Tulburări la limită cu normalitatea:
Nevroze
o Neurast enia
o Psihastenia (t ulburarea obsesivo -fobică )
o Isteria

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

14 o Nevroze le mixte (motorii)
Psihopatii (tulburări de personalitate)
Oligofrenia gradul I (debilitatea mintală)

Tulburări psihice majore
Oligofrenia gradul II (imbecilitatea)
Oligofrenia gradul III (idioți a)
Psihoze
o Endogene (schizofreniile, psihoza maniac -depresivă sau tu l-
burarea bipolară, tulburări delirante cronice sistematizate –
paranoia, parafrenia)
o Exogene (origine infecțioasă, toxică, traumatică etc)
o Endo -exogene (boli endocrine, colagenoze, epileps ie etc)
Demențe
o Endogene (boala Alzheimer, boala Pick, coreea Huntington)
o Exogene (origine infecțioasă, toxică, traumatică etc)
o Endo -exogene (demența vasculară, boli endocrine, epilepsie
etc)

URGENȚE PSIHIATRICE

 suicidul
 delirium tremens
 intoxicații acu te
 delirium
 efecte adverse ale medicației psihiatrice sau toxicitatea indusă de
acestea
 comportamentul violent sau agresiv
 comportamentul irațional, bizar sau psihotic

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

15 SEMIOLOGIE PSIHI ATRICĂ

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

16
INTERVIUL ȘI EXAMINAREA PSIHIATRICĂ

I. INTERVIUL PSIHIATRIC
Necesită parcurgerea etapelor clasice ale anamnezei medicale, cu câteva
particular ități.
A. Date de identificare : nume, vârstă, sex, religie, status marital, ocupație,
educație.
B. Verificarea valabilității afirmațiilor făcute de pacient.
C. Principalele simptome: se consemnează acuzele folosind exprimarea
pacientului.
D. Istoricul tulburării prezente trebuie să releve:
 motivul pentru care a solicitat consultul în momentul respe c-
tiv (și nu într -un alt moment), simptomele curente (debutul,
durata, evoluția lor);
 factorii de risc;
 simptomele asociate relevante pentru tulburare.
E. Istoricul psihiatric consemnează :
 toate tulburările psihiatrice pentru care există evidență ant e-
rioară (consultații în ambulatoriu sau internări în spitalul de
psihiatrie);
 tratamentele urma te și internările notate în ordine cronolog i-
că;
 prezența ideației suicidare în trecut, dependența de alc o-
ol/droguri, ist oricul medico -legal.
F. Istoricul medical al pacientului cuprinde atât afecțiunile care s -ar putea
asocia cu tulburarea psihiatrică cât ș i cele care ar putea modifica decizia
terapeutică :
 boli somatice (medicale, neurologice, traumatisme, convulsii)
 medicația primită;
 fumator, consum de cafea/alcool/droguri2.
G. Antecedentele heredo -colaterale se notează pentru rudele de gradul I -II
(părinți ș i frați/surori) :
 vârstă, ocupație, personalitate, relația cu membrii familiei;
 boli somatice sau genetice și tratamentul urmat;

2 Lishman, W. A. (1987). Organic Psychiatry. 2nd ed. London: Blackwell

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

17  istoricul familial psihiatric: orice tulburare psihiatrică din tr e-
cut sau prezent, internări, suicid, depresie, dependența și
abuzul de substanțe, istoric de „crize de nervi”, orice trat a-
ment psihiatric3.
H. Istoricul dezvoltării personale urmărește coordonatele socio –
profesionale ale p acientului și trebuie să consemneze :
a. evenimentele cu importanță majoră
– se vor sublinia cele cu imp licații etiologice
b. funcționarea longitudinală
– dezvoltarea din copilărie
– educație, schimbări ale performanțelor școlare
– prieteni, petrecerea timpului liber;
– maturarea sexuală, pubertatea
– relații romantice, profesionale;
– experiențe sexuale, eventuale abuzuri
– eventuale condamnări;
c. sarcini, nașteri, eventuale complicații;
d. consum de droguri;
e. scopuri, obiective, carieră profesională.

II. EXAMENUL PSIHIATRIC
Urmărește să identifice semne și simptome ale tulburărilor psihice.
Aceste semne și simptome au legătură cu s tatusul funcțiilor psihice și pot fi
identificare prin observ ație, conversație, explorare și testare4.

ASPECTUL EXTERIOR
Schimbările în aspectul exterior nu sunt specifice pentru diagnostic,
dar pot fi s ugestive pentru tulburările psihice organice, pentru unele boli
somatice sau pot arăta semne de malnutriție sau de neglijență în îngrijirea
proprie. Impresia și observațiile psihiatrului pot fi completate de o scurtă
descriere non -tehnică a aspectului exterior și comportamentului pacientului,
așa cum afirma Sadock „am putea nota ca un scriitor”5.

3 Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New
York: Grune and Stratton
4 Jaspers, K. (1963). General Psychopatholo gy. 7th ed. Translated by J. Hoenig and M. W.
Hamilton. Manchester: Manchester University Press
5 Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2003). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavio r-
al Scien ces/Clinical Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

18 Încă de la începutul interviului, examinatorul observă și consemnează:
o vârsta (vârsta aparentă vs vârsta propriu -zisă): pacientul poate arăta mai
tânăr (manie, tulburarea de personalitate histrionică, hipertiroidi sm) sau
mai în vârstă (demențe, depresie, schizofrenia, consumul abuziv de su b-
stanțe) decât vârsta co nsemnată în actul de identitate;
o statusul nutrițional : pacient supraponderal în consumul abuziv de su b-
stanțe, depresia atipică, tulburările de somatizare, utilizarea medicației
cauzatoare de creștere în greutate sau pacient cu deficit ponderal în co n-
sumul abuziv de substanțe (st imulante), anorexia nervoasă, depresie.
Termenii consacrați pentru descrierea aspectului exterior sunt:
 resemnat
 epuizat
 disprețu itor
 efeminat vs. masculin
 sănătos vs. bolnav
 furios vs. prietenos
 speriat
 apatic
 perplex
 echilibrat
 bizar
 centrat pe sine
 machiaj bizar (psihoze)

o semnele particulare : cicatrici pe brațe și încheietura mâinii indică aut o-
mutilare (tulburări de per sonalitate, tulburări de personalitate
borderline, tulburare bipol ară); urme de ac (tulburări legate de consumul
abuziv de substanță); colorația brună a degetelor la fumători (tulburări
psihice cronice); mâinile înroșite (tulburări obs esiv-compulsive, tulb urări
de anxietate); piercing excesiv și tatuaje (cluster B tulburare de personal i-
tate); zone fără păr, neuniforme (Trichotillomania); machiaj excesiv (m a-
nia).
o igiena personală (inclusiv igiena orală și orporală): pacient neîngrijit, cu
hiperpilozitate, murdar (demență, schizofrenie, persoane fără adăpost,
boli psihice organice , depresie) sau excesiv de îngrijit (tulburarea de
personalitate histrionică, trăsături obsesive); gatism (pierderea contr o-
lului asupra intestinului si vezicii urinare în paraplegie, demență, re-
tard mental profund, comă).

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

19
o Atitudinea față de intervievator :
Descriptorii de atitudine față de intervievator utilizați în practică sunt:

 cooperant vs necooperant
 solicitant/ justificativ
 curios vs dezinter e-
sat / indife rent / apatic
 furios/ostil/ amenințător
 prietenos / încredere
 suspect / vigilent
 sarcastic
 arogant
 conspirativ
 convingător / manipulator
 copilăresc / regresat
 fluctuant
 impersonal
 speriat
 preocupat
 disident / negativist

 Se notează dacă atitudinea faț ă de intervievator este diferită de atit u-
dinea față de ceilalți și modul în care aceasta se modifică la schimb a-
rea subiectului.
 În mod normal pacienții sunt atenți la examinare și partic i-
pă cu interes. Atenția către examinator poate fi influențată de lipsa de
înțelegere, ostilitate, anxietate sau apatie. Atitudinea pacientului e s-
te judecată în funcție de relația cu intervievatorul și de reacți i-
le pacientului pe parcursul interviului. Atitudinea pacient u-
lui influențează validitatea și conținutul infor mațional obținut în
cursul interviului și este un element cheie în formarea alianței t e-
rapeutice. Atitudinea pacientului este descrisă în mod predom i-
nant cu adjective cooperare vs necooperare (vezi mai sus),
dar atitudinea lui poate fi descri să mai bine utilizând adjective s u-
plimentare. Un pacient cooperant este alert și atent și încearcă
să comunice informațiile relevante. Un pacient necooperant poate
reflecta tulburări de personalitate, distractibilitate, tulburări de
mem orie, neputința de a face față interviului.
 Un model patologic al relațiilor interpersonale (semnifică o caracteri s-
tică cheie pentru tulburări de personalitate) poate fi sugerat de o
atitudine aparte față de intervievator: persuasiv și senzual (tulb u-
rare de personalitate histrionică, tulburarea de personalitate
borderline), justificativ și curios în tulburarea de personalitate a n-

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

20 tisocială, aprobator în tulburări de personalitate dependente. Indif e-
rența (La belle indifere nce) descrie atitudinea văzută în conversie
sau tulburări disociative, este caracterizată de o lipsă de preoc u-
pare și o indiferență față de problemă, în contrast cu importanța
acestui handicap6.
 Uneori distractibilitatea poate fi observ ată în timpul interviului;
distractibilitatea se referă la inabilitatea de a răspunde la stimuli irel e-
vanți (zgomote din afara camerei de interviu, mutarea unor obiecte
afară) și deficit în menținerea atenției (tulburarea de deficit a atenției,
manie, tulb urări psihice organice în special cele cu delirium). Atenția
tranzitorie, nesusținută pe parcursul interviului se poate întâlni în d e-
presia severă sau psihotică și este generată de preocupările interne
(gânduri dominante și intruzive în depresie, halucinaț ii în psihoze).
Uneori interviul este fragmentat de perioade de timp în care pacientul
arată, prin pantomimică, o preocupare pentru halucinații auditive sau
vizuale. Lipsa severă a interesului pentru interacțiuni sociale cu o ign o-
rare totală a i ntervievato rului este observată la pacienții cu autism7.

Îmbrăcămintea:
Descriptori i aspectului vestimentar :
o adecvat vs. neadecvat/impropriu
o îngrijit vs neîngrijit
o curat vs. murdar
o excentric vs. vechi/bizar
o tipic masculin vs. feminin
o detalii ciudate (stele, a rtefacte religioase, bucăți de haine vechi)
o obiecte speciale (o carte, un fișier, un ziar) sau bijuterii excesive
o Cisvestitism = poartă haine ciudate sau nepotrivite (manie, schiz o-
frenie, demență, tulburări de personalitate)
o Travestismul (travestism; e onism) = se îmbracă în haine ale sexului
opus; Termenul de "travestism" este contestat în literatura actuală și,
ca urmare, există tendința înlocuirii lui. Cross -dressing este termenul

6 Andreasen, N. C. (1979). Thought, language and communication disorders. Archives Gen
Psych 36: 1315 -30.
7 Buitelaar, J. K., Van Der Gaag, R. Klin, A., et at. (1999). Exploring the boundaries of perv a-
sive developmental disorder not otherwise specified: analyses of data from the DSM -IV
Autistic Disorder Field Trial. J Autism Dev Disord 29:33 -43

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

21 care poate fi folosit pentru a descrie actul de a purta haine de un alt
gen – și apare în travestism, transgenderism, transsexualitate, sau, oc a-
zional, în alte tulburări psihiatrice.
o Prețiozitate excesivă în îmbrăcăminte (tulburarea de personalitate
histrionică, sch izofrenie)
o Decorare extremă a costumelelor viu colorate, un eori cu bijuterii e x-
cesive (hipomanie / mania).
Îmbrăcămintea îngrijită reflectă, pe lângă trăsăturile de personalitate, stat u-
tul social, cultural de nișă, socializare, relații sociale și trebuie să fie judecate
în funcție de context, fără a trage concluzi ile de la o simplă constatare.

Activitatea psihomotorie
Activitatea psihomotorie se referă la comportamentul verbal și no n-
verbal al pacie ntului și include mișcările voluntare și involuntare, fluxul de
vorbire , caracteristicile limbajului non –verbal și timpul de reacție (de ră s-
puns motor)8.
Expresia feței:
o Poate fi mobilă sau imobilă
o Exprimă emoții (furie, suspiciune , frică , bucurie , plictiseală ,
dezgust , experie nțe extazice , tristețe , necaz , durere ) sau este
inexpresivă.
o expresia discordantă (expresia re levată de facies este în co n-
tradicție cu ideile, sentimentele raportate sau așteptate în s i-
tuația dată) este întâlnită în schiz ofrenie.
o bizară (schizofrenie)
o mișcările mușchilor faciali sunt crescute la nivel global în m a-
nie sau în tulburările legate de su bstanțe (abuz). Poate fi, de
asemenea, polarizată afectiv, astfel încât faciesul exprimă e x-
periențele extazice (mistic delirante), tăria și fermitatea i m-
placabilă ( delir sistematizat cronic, personalitate paranoidă),
metamorfoza teatrală (tulburare de per sonalitate histrionică)
sau dialogul în prezența halucinațiilor. În schizofrenie pot fi
văzute mișcări stereotipe și bizare ale mușchilor faciali, cu c o-
respondență scăzută între mușchii de expresivitate (de
exemplu, fruntea exprimă furia și gura exprimă bu curia).

8 Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New York:
Grune and Stratton

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

22 Examenul ochilor poate furniza informații suplimentare. Termenii descriptori
utilizați pentru expresivitatea ochilor sunt:
o largi, mari (sugerează anxietate, psihoze, medicamente
antipsihotice)
o ostili
o epuizați
o ficși
o atenți
o mobili
o umezi
o glaciali
o nedumeriți
o vii
Contactul vizual este scăzut în depresie, personalități evitante, schiz o-
frenie, în tulbur ările de personalitate.
Ochii și mișcările faciale pot reproduce spontan conținutul vieții inter i-
oare, astfel încât, uneori, privirea poate sugera sentimen te sau trăiri afect i-
ve:
o privirea fixă și imobilă, cu fața de piatră, poate sugera ură, agresivit ate,
cruzime;
o privirea cu ochii larg deschiși și sprâncenele ridicate sugerează o stare
de anxietate;
o privirea vie, cu expresie de fericire, ironic, jucăuș sau ostil și un facies
mobil este d escrisă în hipomanie / manie9;
o aspectul obosit, privirea în podea, încruntată, este primul lucru care se
observă în timpul interviului unui pacient depresiv10. La pacienții d e-
presivi faciesul exprimă durere copleșitoare, trist ețe, oboseală sau
sentimente neplăcute. Pentru depresie o trăsătură distinctivă este
"Omega Melancholium " (Schüle semn), reprezentată de riduri pe fru n-
te, ca urmare a contracțiilor mușchilor din regiunea frontală.
o în schizofrenie11 faciesul și ochii sunt in expresivi sau chiar glaciali; p a-
cientul privește detașat, enigmatic (zâmbetul schizofrenic, "Mona Lisa
Smile") sau ironic intervievatorul; uneori primele modificări care se

9 Frijda, N. H. (1986). The Emotions. Cambridg e: Cambridge University Press
10 Solomons, R. C. (1980). Emotion and choice. InA. O. Porty, ed. Explaining Emotions.
Berk eley: University of California Press, pp. 251 -81
11 Spitzer, R. L., & Endicott, J. (1978). Schedule of Affective Disorders and Schizophre nia. 3rd
ed. New York: Biomentrics Research

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

23 observă la un pacient schizofrenic sunt mișcările stereotipe ale facies u-
lui care de vine bizar și își pierde capacitatea de a exprima emoțiile
adecvate12.
o pacienții confuzi (boli organice mintale) și persoanele cu deficiențe
mintale pot să se uite fără să înțeleagă la intervievator, din cauza lipsei
de auto -conștientizare.

Pantomimica

o Amimia = imobilitatea mimică, incapacitatea de a exprima tonalit atea
afectivă, emoțiile și sentimentele sale prin comunicarea nonverbală,
cum ar fi gesturi sau semne (apare în depresie, inh ibiție psihomotorie,
medicamente antipsihotice, stare de confuzie, d emență, retard me n-
tal)13. Fața imobilă, pleoapele căzute, ochii ficși sunt trăsăturile cara c-
teristice pentru catatonie. Diskinezia tardivă14 (sindrom neurologic c a-
uzat de utilizarea pe termen lung de neuroleptice) se caracterizează
prin apariția și persiste nța unor serii de mișcări involuntare repetitive,
care nu par să aibă un scop clar. Printre mișcările de acest fel, cel mai
des întânite sunt mișcările feței – grimasele, mișcările buzelor (de
exemplu plescăitul, strângerea sau umezirea lor), clipitul din o chi sau
scoaterea limbii. Totodată, pot să apară și alte mișcări, precum cele c a-
re implică mișcarea mâinilor, a picioarelor sau a trunchiului. În unele
cazuri, degetele pacientului sunt cele mai afectate, ceea ce poate crea
impresia că pacientul cântă la u n instrument muzical invizibil cum ar fi
un pian sau o chitară. În multe cazuri, pacientul nu este conștient de
aceste gesturi.
o Mișcările de control permanente (îndreptarea hainelor sau a părului)
pot fi crescute ca frecvență (în situații incomode, tulbur area obsesiv –
compulsivă, tulburarea de personalitate histrionică, tulburarea de pe r-
sonalitate narcisică) sau scăzute (schizofrenie, depresie, demență, tu l-
burări legate de abuzul de substanță)

12 Schneider, C. (1930). Psychologie der Schizophrenen. Leipzig: Thieme
13 Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to ps y-
chopathology. Schizophr Bull 33:113 -21
14 Ieste, D. V. ( 2004). Tardive dyskinesia rates witb atypical antipsychotics in older adults.]
Clin Psychiatry 65(Suppl 9):21 -4.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

24 o Gesturile exprimă experiențele interioare ideo -afective ale unei per-
soane. Atunci când persoana prezintă în fața intervievatorului un ev e-
niment, o plângere, sau vorbește d espre alte persoane, gesturile pot fi
combative (excesiv în tulburări de personalitate de tip paranoic,
tulburari delirante cronice), defensive (inhi bate, lente în depresie sau
dezinhibate, accelerate în anxietate); în tulburarea obsesiv -compulsivă
și în fobia specifică se poate constata evitarea de a atinge obiecte sau
persoane.

Postura

Poziția se referă la locația corpului pacientului în spațiu (cu lcat, așezat), în
timp ce postura se referă la felul de a -și ține corpul ( ținută , atitudine , poză )
sau părți ale corpului pacientului (cu picioarele încrucișate, înclinat,
sprijinindu -se).
Din această perspectivă, postura unui pacient poate fi sugestivă pentru o
tulburare psihică. Postura poate fi:
o tensionată (anxieta te de toate cauzele, inclusiv psihoză)
o rigidă (boala Parkinson, simptome extrapiramidale)
o înclinată, aplecată (depresie)
o tremor (boala Parkinson, tulburările legate de abuzul de substanță –
induse sau de sevraj, idiopatică)

Mersul

Principalele criterii prin prisma cărora poate fi categorisit mersul
sunt: viteza, elasticitatea și fermitatea . Pe baza acestora se disting urm ă-
toarele tipuri de mers: lent și greoi; lent și nehotărât, timid; rapid, energic,
suplu și ferm. Aceste tipuri de mers au semnificații psihologice distincte.
Mersul normal este un mers regulat, cu pași mici, fără devieri importante
sau particularități.
Tipuri de mers: de clovn, cabrat, militar și mers efeminat.
o În tulburarea delirantă sau tulburarea de personalitate paranoidă
poate apar e mers marțial cu mișcări rigide și afectate, cu capul dat
pe spate, cu hiperlordoza coloanei toracale.
o La subiecții cu personalitate anxioasă sau cu tulburări de anxietate
mersul este nes igur și prudent.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

25 o În manie mersul poate fi neregulat, cu pași repez i sau mers maiest u-
os, dacă iluzia de grandoare este prezentă.
o În boala Parkinson15 și în sindromul parkinsonian indus de utilizarea
antipsihoticelor, mersul este incetinit, cu pași mici și o postură apl e-
cată. Poate include o precipitare a mersului și/sau în ghețarea mers u-
lui (opriri bruște). Afectate în mod special sunt întoarcerea și mersul
înapoi. Dificultățile de echilibru sunt în mod special pronunțate în d i-
recția înapoi.
o Mersul ataxic16 este instabil, clătinat, neregulat și în general caract e-
rizat prin u tilizarea unui sprijin. Deviația mersului este la fel de severă
indiferent dacă pacientul merge cu ochii închiși sau deschiși. Se întâ l-
nește în intoxicația alcoolică sau leziunile cerebeloase. În afectarea
cerebeloasă mijlocie (de exemplu la alcoolici) pos tura este ve rticală,
cu baza largă (picioarele sunt îndepărtate). Asumarea unei anumite
posturi sau o modificare a poziției poate cauza instabilitate dar, de
obicei, echilibrul poate fi menținut. Mersul poate fi rapid, dar cade n-
ța este neregulată. Pacientu l nu are încr edere în stabilitatea mersului
și, pentru siguranță, este adesea necesar un sprijin minim. În afect a-
rea emisferelor cerebeloase sunt prezente ataxia membrelor și ni s-
tagmusul.
o Mersul abazic reprezintă imposibilitatea de a merge, cauzată de tu l-
burări ale automatismului actului motor al mersului, fără afectarea
forței musculare, mi șcărilor segmentare active, func țiilor vestibulare
și sensibilită ții profunde. Se întâlne ște în cazul unor leziuni, de cele
mai multe ori bilaterale, ale lobilor frontali ai creierului , la pacien ți în
vârstă, afec țiuni ale păr ții anterioare ale vermisului ce rebelos și, fre c-
vent, în caz de tulburări func ționale fără substrat organic ( conversie
isterică ). Abazia este adesea asociată cu imposi bilitatea de a sta în p i-
cioare ( ataxia ).
o Mersul apraxic17 apare în afectarea lobului frontal bilateral, cu afe c-
tarea capacității de a exe cuta mișcări secvențiale. Acest mers seam ă-

15 Lauterbach, E. C. (2004). The neuropsychiatry of Parkinson's disease and related diso r-
ders. Psychiatr Clin North Am 27:801 -25
16 World Health Organisation (1992). World Health Organisation (1992). International Class i-
fication of Impai rments, Disabilities and Handicaps, 10th revision (ICD – 10). Geneva: World
Health Organisation
17 Glazer, W. M. (2000). Expected incidence of tardive dyskinesia ass ociated with atypical
anti psychotics. ] Clin Psychiatry61(SuppI4):21 -6

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

26 nă cu cel din parkinsonism: post ura este inclinată iar pașii făcuți sunt
scurți și târșâiți. Totuși, inițierea și menținerea mersului sunt afectate
într-o manieră diferită. Fiecare mișcare necesară mersului poate f i
realizată dacă este testată izolat în timp ce pacientul stă jos sau este
intins. Cu toate acestea, atunci când pacientul este rugat să facă un
pas în față în timp ce stă în picioare, apare adesea o pauză lungă în a-
intea oricărei încercări de a flecta șold ul și a înainta. Mai mult, odată
ce mersul este inițiat, el nu este menținut. Mai frecvent, după ce sunt
făcuți unul sau mai mulți pași, mersul este oprit pentru câteva s e-
cunde sau mai mult. Acest proces este apoi repetat. Acest tip de
mers este întâlnit î n deme nță.
o Mersul antalgic constă într -un mers neputincios, astfel încât să se
evite durerea asupra structurilor de susținere a greutății (șold, g e-
nunchi, glezna). Este caracterizat printr -un sprijin de foarte scurtă
durată pe partea afectată.
o În miopati i sau în timpul sarcinii apare un stil de mers ca de rață
(duck -like).
o Mersul coreoatetozic18 este caracterizat printr -o mișcare intermite n-
tă, neregulată care întrerupe fluxul liniștit al unui mers normal. Mi ș-
cările de flexie sau extensie ale șoldului sunt obișnuite dar neprev ă-
zute, și sunt observate ca o clătinare.
o Mersul vestibular este cel în care pacientul tinde în mod constant să
cadă într -o pa rte, fie că merge fie că stă. Examinarea nervilor cranieni
demonstrează un evident nistagmus asimetric. Ataxia senzorială un i-
laterală este exclusă prin semnele proprioceptivității care sunt no r-
male, iar hemipareza se exclude prin prezervarea fo rței musculare.

Activitatea psihomotorie anormală19este reprezentată de:
o manierisme
o mișcări stereotipe (în schizofrenie, tu lburări pervazive de dezvoltare)
o automatisme
o ecopraxie
o flexibilitate ceroasă
o mișcări anormale neurolgice

18 Miyamoto, S., Duncan, G. E., Marx, C. E., & Lieberman, J. A. (2005). Treatments for schi z-
ophrenia: a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic
drugs. Mol Psychiatry 10:79 -104
19 Miyamoto, S., Lieberman, J. A., Fleischhacker, W. w., et al., eds. (2003). Psychiatry, 2nd
edn. Chichester: Wiley, pp. 1928 -64

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

27 o Manierismele sunt gesturi obișnuite sau un mod de a vorbi sau de
comportament care devine anormal prin exagerare sau repetare. Pot fi
percepute ca mo duri extreme de stilizare în efectuarea lucrurilor și se
pot asocia cu alte excentricități sau bizarerii (ca în schizofrenie). Man i-
erismele sunt sub control voluntar, spre deosebire de ticurile compl e-
xe, stereotipiile și automatismele care nu sunt sub cont rolul voluntar.
Manierismele trebuie diferențiate de gesturile tradiționale unei pop u-
lații sau de cele care însoțesc limbajul corpului.
o Stereotipiile sunt comportamente repetitive, de obicei bizare; în plan
mimico -pantomimic, al atitudinii, limbajului și s crisului, care nu sunt
sub controlul voluntar (dar fără conștiință alterată)20.
o Mișcările automate (automatisme) sunt mișcări simple sau complexe,
inițiate și susț inute în stare de conștiență alterată și nu sunt urmate de
memorarea acestor activități. Autom atismele simple (cum ar fi
țuguirea buzelor sau mișcările stângace ale mâinilor) sunt întâlnite în
starea de fugă și catatonie; automatismele complexe (variind de la
mers prin cameră până la activități mai complexe, cum ar fi de cond u-
cere sau dezbrăcare) a par în convulsii parțiale complexe sau epilepsie
temporală.

Descriptori pentru comportament sunt:
o adaptabilitate vs inadaptare – identificat în circumstanțe s o-
ciale
o socializare vs izolare
o pasiv vs tiranic
o dramatic vs plictisitor
o intruziv vs evitant / mod el retras
o senzual vs impersonal, de separare
o Comportamentul adeziv se referă la un comportament plin de
insistențe, î ncăpățânare, inerție, obiceiuri, pedanterie.
o Comportamentul încăpățânat și adeziv este observat la pe r-
soanele cu deme nță sau boli organice mentale;
o Comportamentul perseverent și adeziv este identificat de la
primul contact cu un pacient epileptic, împreună cu
bradikinezia și bradipsihia.

20 Ford, R. A. (1989). The psychopathology of echophenomena. Psycho I Med 19:627 -35.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

28 Intervievatorul observă, de asemenea, prezența/absența, modul și fluctuați i-
le în diferite t ipuri de mișcă ri21:
o mișcări reactive – orientate spre un stimul nou (de exemplu
ridicarea receptorului în cazul unui apel). Diminuate – indică
apatie și indiferență; mișcările accentuate, reactive sunt ide n-
tificate în stări de tensiune interioară (tulburări psihotice, tu l-
burări de anxietate).
o mișcări de control (de exemplu îndreptarea hainelor sau a p ă-
rului); sunt cre scute în situații incomode.
o Mișcări țintă – regizate care apar ca parte a unei acțiuni fizice
– dram atism/teatralism (în isterie, tulburări de personalitate) .

Descrierea detaliată a activității motorii presupune consemnarea schimbăr i-
lor cantitative și calitative și oferă indicii care pot orienta asupra diagnost i-
cului.

Schimbări cantitative în activitatea psihomotorii se referă la:
o Activitate:
o Reducerea acti vității psihomotorii – akinezia (hipokinezia , ca
manifestare mai puțin severă) se referă la tendința pacient u-
lui către lipsa de mișcare, în general sau a unei părți a corp u-
lui, în pofida forței musculare intacte.
o Activitatea psihomotorie accentuată: 1) sta re de neliniște sau
agitație, ambele identificate în toate stările de anxietate; 2)
creșterea activităților orientate spre scopuri multiple, conc o-
mitente (în hipomanie/mania). Termenul este, de asemenea,
frecvent utilizat pentru a descrie deficitul de aten ție / hipe r-
activitate (ADHD). La copii se manifestă prin agitație consta n-
tă, hiperactivitate, distragere și dificultăți în procesul de înv ă-
țare.
o Viteza mișcărilor:
o Bradikinezie = mișcări încetinite
o Tahikinezie = mișcări rapide
o Reducerea mișcărilor (bradi kinezia) cu reducerea activității
psihomotorii (hipokinezia) pot apare în sindromul

21 Lohr, J. B., & W isniewski, A. A. (1987). Movement Disorders: A Neuropsychiatric Approach.
New York: Guilford Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

29 parkinsonian (boala Parkinson, sdr. extrapiramidal22 indus de
neuroleptice), depresia severă, catatonie, epilepsie, boli ne u-
rologice (cu afectarea cortexului motor), În dep resia severă,
mișcările sunt concertate, dar sunt efectuate cu viteză mică
(bradikinezie) și o activitate scăzută (hipokinezie până la
akinezie), concomitent cu activitate mentală încetinită (br a-
dipsihia), încetinirea vorbirii (bradilalia), spontaneitate redu-
să, răspuns scăzut la stimuli, și latență crescută la toate act i-
vitățile psihomotorii.
o Teste pentru hipokinezie: se solicită pacientului să facă mi ș-
cări repetate de amplitudine mare cu degetul arătător pe un
ecran pentru a vedea scăderea amplitudinilo r mișcărilor.
Schimbările calitative în activitatea psihomotorie cuprind activitatea ps i-
homotorie anormală, dar, de asemenea, și componente normale ale activ i-
tății psihomotorii care sunt exc esive, repetate sau distinctive.
o Apraxia23 este o depreciere dobând ită în a efectua mișcări
complexe (face parte din semiologia neurologică). Apraxia este
împărțită în:
 Apraxia ideomotorie: pacientul nu poate efectua acte î n-
vățate în mod corespunzător. Test: examinatorul îi cere pac i-
entului să salute, să arunce în aer o m inge apoi să o prindă, să
se încheie la un nasture.
 Apraxia ideatorie: pacientul nu poate secvenția o sa rcină
multi -pas, în ciuda faptului că fiecare pas elementar nu este
afectat. Test: intervievatorul îi cere pacientului să -i arate cum
se pune o scrisoar e într -un plic, apoi ștampila, și adresa ace s-
tuia.

Schimbările calitative în activitatea psihomotorie se referă și la:
o Tremor: mișcare anormală caracterizată prin oscilații ritmice
involuntare ale unei părți a corpului (membru, trunchi, față).
Se distin g diferite varietăți de tremor în funcție de circumstanțele lor
de apariție24:

22 Burns, M. J. (2001). The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents.]
Toxicol Clin Tox icoI39:1 – 14
23 Brain, W. R. (1965). Speech Disorder s: Aphasia, Apraxia & Agnosia. 2nd ed. London: Bu t-
terworth

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

30 – Tremorul de repaus persistă atunci când subiectul este imobil – în poziția
șezând sau în clinostatism. Este un semn caracteristic al sindromului
parkinsonian și al bolii Parki nson. Tremurăturile interesează mai ales extr e-
mitățile, predominant mâinile (mișcări de "frămătare a pâinii").
– Tremorul de atitudine sau tremorul postural nu apare decât atunci când
subiectul menține o poziție, de exemplu, dacă i se cere să țină brațele întin-
se în față.
Cel mai des întalnit este tremorul fiziologic , provocat de emoție sau favorizat
de excitante (cafea). O altă formă este tremorul cauzat de administrarea
unui medicament (antidepresive triciclice, litiu) sau unei boli (hipertiroidie –
boal a Basedow, hipoglicemie, alcoolism cronic). Alt tip de tremor de atitud i-
ne este tremorul esențial (de cauza necunoscută), denumit tremor senil dacă
apariția lui este tardivă. Destul de frecvent (afectează 2% din populație),
familial în jumătate din cazuri, interesează extremitățile membrelor și mai
ales capul. Tremorul postural poate fi testat prin plasarea unei foi de hârtie
peste mâna întinsă.
– Tremorul de acțiune survine atunci când subiectul efectuează o mișcare
voluntară. Poate apare în evoluția unui tremor de atitudine care durează de
multă vreme. În alte cazuri, face parte dintr -un sindrom cerebelos. Tremorul
predomină la rădăcina membrelor (umeri, șolduri), creând un handicap
semnificativ.
– Tremorul psihogenic întâlnit în tulburări de conversie, t ulburări
somatoforme și variază ca frecvență. Are o evoluție variabilă în funcție de
oscilațiile afective ale subiectului. Test pentru tremorul psihogenic: se solic i-
tă pacientului să execute cu o mână mișcări cu o frecvență dif erită de cea a
tremorului; în tremorul psihogenic se constată modificarea frecvenței și la
măna cealaltă (sau la oricare altă parte a corpului afectată de tremor: bă r-
bie, cap).
o Mișcările atetozice : apar în leziuni ale neostriatului, au ampl i-
tudine scăzută, sunt lente, vermiculare, ar itmice, mai frecve n-
te la membrele superioare, față, limbă; se intensifică la em o-
ții, dispar în somn.
o Mișcările coreice : apar în repaus sau în acțiune, sunt rapide,
de amplitudine variabilă, dezordonate, bruște, afectează or i-
ce grup muscular, la nivelul feț ei dau naștere la grimase. Pr o-

24 Arana, G. W. (2000). An overview of side effects caused by typical antipsychotics.] Clin
Psychiatry 61 (Suppl B) :5 -11; discussion 12 -13

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

31 duc mersul dansant. Apar în coreea Sydenheim (coree acută,
coreea minor), coreea Huntington (coree cronică, ereditară),
coreea senilă, coreea gravidică; dispar în somn și se intensif i-
că la emoții;
o Mișcările coreo -atetozice sunt caracterizată de mișcări inv o-
luntare combinate între coree și atetoză, pot fi întâlnite în
boala Wilson, coreea Huntington, coreea Sydenham, disch i-
nezia tardivă, encefalopatia hepatică, toxicitate indusă de litiu
sau tratamentul cu antipsihotice.
o Hemiba lismul: mișcare amplă, violentă, bruscă; interesează
un membru în întregime; poate dezechilibra corpul; poate
avea semificație gravă; se datorează leziunii corpului lui Louis
o Miocloniile sunt mișcări bruște, de scurtă durată, mobilizează
segmentul interesa t pe un (grup de) mușchi, de regulă sunt
aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura
velo -palatină și diafragmatică (sughiț); apar în leziuni
extrapiramidale, intoxicații, epilepsia mioclonică.
o Fasciculațiile sunt contracții ale unor fascic ule musculare care
nu produc d eplasarea segmentului. Se pot evidenția spontan
sau prin percuția mușchiului și prin excitația tegumentului.
Nu dispar în somn. Identificarea lor este impo rtantă deoarece
pot releva o iritație persistentă a motoneuronilor coar nelor
anterioare medulare. Apar în scleroza laterala amiotrofică,
siringomielie, pol iomielita anterioara cronică.
o Ticurile25 sunt mișcări clonice care survin de obicei brusc, i n-
conștient (uneori pot avea caracter semiconștient), se aten u-
ează în somn și se a ccentuează la emoții. Sunt stereotipe
(mereu aceleași), dar se pot modifica în timp, pot fi un i-
ce/multiple, pot reproduce un gest sau pot fi puțin aparente:
esofagiene, de fonație etc. Cele simple sunt: clipitul, întoarc e-
rea bruscă a capului, scuturatul pi ciorului în poziție șezândă,
ridicatul umerilor. Cele complexe sunt: ecopraxia (repetarea
gesturilor altora), copropraxia (gesturi obscene sau interz ise).
Ticurile pot afecta persoane fizice normale sau copii
prepubertari, dar sunt de asemenea asociate cu tulburarea
obsesiv -compulsivă, statusul postencefalitic, abuzul de dr o-

25 Graham P., Turk J., Verhulst F.C. (1999): Child Psychiat ry A developmental Approach , Thrid
Edition, Oxford University Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

32 guri stimulatoare și mai ales cu boala Gilles de la Tourette. În
boala Tourette ticurile sunt fizice și vocale și sunt asociate cu
comportamente repetitive, gânduri obsesive, ecolalia (r epe-
tarea de alte cuvinte), palilalia (repetiție compulsivă de cuvi n-
te) și coprolalia (vocalizare de obscenități).
o Catatonia 26 este un sindrom de tulburări psihice și motorii,
asociată clasic cu schizofrenia dar care poate să apară și în
depresie sau manie (tulburări de dispoziție cu caracteristici
catatonice), tulburare de conversie (isterie), tulburare de
stres post -traumatic, delir, demență, hipnoză, tulburări psih i-
ce organice (inclusiv epilepsie și intoxicații cu droguri), într e-
ruperea bruscă sau prea ra pidă de benzodiazepine, sindrom
neuroleptic malign, encefalită letargică . Conform DSM -IV,
specificantul "cu caracteristici catatonice" poate fi aplicat
tulbutrărilor precedente dacă tabloul clinic este dominat de
cel puțin una (catatonie probabilă) sau do uă (catatonie defin i-
tă) din următoarele:
– imobilitatea motorie (după cum reiese din catalepsie) sau
stupor (mut, stă nemișcat)
o Catalepsia (cerea flexibilitas = flexibilitate ceroasă) se referă
la postura unui membru menținut într -o poziție nefirească (în
mod normal dureroasă) sau într -o poziție în care este plasat
de către examinator. Trebuie făcută distincția între catalepsie
și cataplexie care se referă la o pierdere bruscă a tonusului
muscular posibil indusă de șocuri puternice sau ca o trăsătură
suplimentară de narcolepsie (o tulburare care include somn o-
lență în timpul zilei, episoade de somn involuntar în timpul z i-
lei, tulburări de somn nocturn și cataplexie). Perna psiholog i-
că descrie atitudinea specifică de pacient catatonic atunci
când ține capul câțiva centimetri deasupra patului. Test pe n-
tru catalepsie: examinatorul așează pacientul în poziții inc o-
mode și pacientul rămâne în această poziție.
– Episoadele de activitate psihomotorie (excitare
catatonică) sunt schimbări bruște de la imobilitate
catato nică la agitație lipsită de un scop clar sau hiperactiv i-

26 Fink, M., & Taylor, M. A. (2003). Catatonia. Cambridge: Cambridge University Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

33 tate fără finalitate, nu sunt influențate de stimuli externi;
aceste episoade pot fi asociate cu consecințe violente.
– Negativism extrem (rezistență la toate instrucțiunile
sau menținerea unei posturi rigide împotriva încercărilor
de a fi mutat) sau mutism (pacie ntul nu răspunde la stimuli
verbali).
– Mișcări anormale ca postură, mișcări stereotipe, m a-
nierisme sau grimase proeminente (întreținerea unor e x-
presii faciale ciudate)
– Ecolalia sau ecopraxia
Test e pentru ecopraxie: 1) atunci când ecopraxia este mai
puțin evidentă, examinatorul poate să o evidențieze r u-
gând pacientul să execute coma ndă: "Când îmi ating nasul
meu, dumneavoastră să vă atingeți bărbia", apoi examin a-
torul își atinge iar pacientul își atinge nasul său, deși a fost
rugat să își atingă bărbia; 2) pentru cazuri extreme, exam i-
natorul ridică brațul drept fără a da instrucțiuni pentru p a-
cient iar pacientul mimează mișcarea examinatorului, rid i-
când brațul stâng.
Ecolalia constă în repetări de cuvinte sau fraze rostite de
alții. Ecolalia imediată este constatată în autism, Asperger
și schizofrenie, în timp ce ecolalia întârziată este constatată
la persoanele cu dizabilități de dezvoltare, afazie globală
extrasylviană și, de asemenea, în schizofr enie. Ecolalia i n-
voluntară este un tic observat în boala Tourettes. Cu toate
acestea, ecolalia este un element cheie al catatoniei dat o-
rată tuturor cauzelor. Ecolalia trebuie diferențiată de rep e-
tiții care reprezintă strategii de a economisi timp (ca în
demență, prefăcătorie, pacient rezistent) sau de repetiții
care reflectă interesul pentru ceea ce spune cealaltă pe r-
soană. Test pentru ecolalie: pacie ntul repetă ceea ce spune
examinatorul atunci când această repetiție nu e ste cerută.
Pe lângă aceste manifes tări clinice cu semnificație de criterii de diagnostic
din DSM -IV, în stările catatonice se mai pot identifica:
o Gegenhalten (= opoziție patologică) este caracterizată prin
exercitarea de către pacient a unei rezistențe egale și opuse
față de mișcarea exam inatorului. Gegenhalten este similară
negativismului pasiv. În negativismul activ pacie ntul rezistă și

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

34 efectuează concomitent mișcarea opusă (gegenhalten = rezi s-
tă la mișcare fără efectuarea mișcării opuse).
o Verbigerația se referă la repetarea neadecvată a unui cuvânt
sau o frază (ca o înregistrare pe un disc de vinil zgâriat).
o Alte tulburări ale mișcărilor27 care pot apărea în catatonie
sunt perseverența motorie, mișcările caricaturale, ecomimia
(imitarea mimicii interlocutorului) și alte ecofenomene. Un e-
ori, pacienții refuză să mănânce, să bea sau refuză contactul
vizual; pot prezenta o privire fixă, indiferență pentru mediu,
cum ar fi masca feței, neliniște psihomotorie (ex. în mod r e-
petat, pacientul, se așează și se ridică din nou).
Alte tulburări de acti vitate psihomotorie pot fi induse de administrarea m e-
dicamentelor antipsihotice28:
Tremor static – descris anterior.
Distonia acută se manifestă prin mișcări distonice ale mușchilor po s-
turii și capului, care determină poziții anormale și spasme musculare. M ișcă-
rile distonice sunt de obicei c aracterizate prin răsucirea capului și spatelui,
rotația și înclinarea capului (torticolis), spasme ale mușchilor maxilarului
(trismus), afectarea deglutiției, vorbirii sau respirației, vorbire î ngroșată sau
neclară din c auza disfuncției limbii sau devierea ochilor în sus, în jos, sau
lateral (crize oculogire), arcuirea spatelui și gâtului (opistotonus). Pot să ap a-
ră dureri și crampe în mușchii afectați. Distonia acută durează de la câteva
secunde la peste o oră.
Distonia cronică este reversibilă dar recurentă, în timp ce distonia fixă este
ireversibilă. Mi șcările distonice prelungite pot duce la posturi anormale, care
pot deveni fixe. Un fenomen interesant întâlnit în distonie este prezența de
"trucuri senzoriale" (antago nistique geste); aceste trucuri sunt învățate și
efectuate de către pacient în încercarea de a diminua gradul de severitate al
mișcărilor anormale (atinge bărbia în cazul distoniei cervicale sau trage ușor
pleoapa superioară în blefarospasm).
În afara tra tamentului antipsihotic, distonia poate fi constatată în parkins o-
nism, boala Wi lson, coreea Huntington, icterul nuclear, hipoxia cerebrală.

27 Dazzan, P., Morgan, K. D., Orr, K., et a!. (2005). Different effects of typical and atypical
antipsyc hotics on grey matter in first episode psychosis: the AESOP study. Neuropsych o-
pharmacology, 30:765 -74.
28 Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., et al. (2005). Effectiveness of antipsychotic
drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl ] Med 353: 1209 -23

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

35 Parkinsonismul indus de antipsihotice include rigiditate, tremor și
bradikinezie. Tremorul este prezent în repaus și poate afecta membrele,
capul, buzele sau limba. Un sindrom distinct, cunoscut sub numele de sin-
dromul de iepure , poate apărea în orice moment în timpul tratamentului
antipsihotic și se manifestă ca tremorul buzelor. Rigiditatea se referă la gr a-
dul de tens iune în mușchi, iar aceasta poate fi continuuă sau intermitentă la
nivelul membrelor sau articulațiilor afectate.
Bradikinezia include diminuarea mișcărilor brațelor în timpul mersului pe
jos. Salivarea poate apărea din cauza scăderii activității motorii faringiene.
În unele cazuri, parkinsonismul sever poate fi provocat de doze mari de
antipsihotice, rezu ltând un sindrom asemănător cu catatonia și care poate fi
confundat cu simptome de schiz ofrenie.
Acatisia constă intr -un sentiment subiectiv de disconfo rt muscular,
pacientul este agitat, nu își găsește locul, și este disforic. Acatisia apare obi ș-
nuit în primele 3 luni de adm inistrare a antipsihoticelor, dar poate persista
ca acatisie tardivă după ce administrarea med icamentului este întreruptă.
Persoane le care se confruntă cu acatisie indusă de antipsihotice, sunt anx i-
oase, agitate și incapabile să se relaxeze, o exprimă ca pe un sentiment de
"agitație interioară”.
În timp ce distonia acută se dezvoltă la scurt timp după ce medicamentul
este introdus, ak atisia și parkinsonismul tind să aibă o prezentare subacută,
obișnuit în termen de 3 luni de la expunerea la medicament. Acatisia poate
fi întâlnită și în boala Parkinson, precum și, rareori, în leziuni extinse ale
structurilor frontale sau temporale.
După expunere prelungită (luni sau ani) la antipsihotice, unii pacienți dezvo l-
tă o gamă largă de tulburări de mișcare denumite colectiv sindrom tardiv
sau diskinezie tardivă. Aceasta i nclude stereotipii tardive: distonie, mioclonii,
acatisie, ticuri, tremor. S indromul tardiv tinde să persiste în pofida întrer u-
perii tratamentului medicamentos. Antipsihoticele induc diskinezie tardivă
care se manifestă prin mișcări involuntare în special la nivelul feței (gura,
maxilarul, limba), trunchiului, sau extremităților. Apare cel mai frecvent la
pacienții care au luat med icamente antipsihotice timp de mai mulți ani, deși
starea poate părea și mai devreme (după un an de tratament cu neurolept i-
ce, sau chiar mai devreme, în special la persoanele în vâ rstă). Mișcările pot fi
rapide și sacadate sau lente și continue, sau în ritm natural. Aceste mi șcări
anormale pot mima suptul sau țuguirea a buzelor, mișcări de mestecat, gr i-
mase, încreț irea frunții, grohăit sau alte sunete specifice. Sunt evidente în
cazul în care pacientul ef ectuează acțiuni ca deschiderea și închiderea gurii,

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

36 protuzia limbii, mersul pe jos. Distonia tardivă este asemănătoare cu
diskinezia tardivă, dar mișcările sunt mai susținute și mai puțin sac adate.

VORBIREA

Evaluarea vorbirii este legată de limbaj (prod ucerea fizică a vorbirii)
și nu de idei (gândire). Cu toate acestea, atunci când pacientul vorbește,
intervievatorul va evalua, de asemenea, gândirea și tulburările de gândire,
care vor fi înregistrate la rubrica de perturbare constatată.
La evaluarea disc ursului intervievatorul trebuie să respecte, în pri n-
cipal, elementele fizice de bază ale vorbirii, care vor fi descrise după cum
urmează29:
o viteză – rapidă, sacadată, sub presiune, încetinită, sincopală,
ezitantă
o flux – monosilabice, mut
o ritm – monoton, ba lbism, neclară, bolborosit, crescut sau
scazut
o fluență – ușurința cu care pacientul vorbește
o intensitate
o tonalitate
o spontaneitate
o productivitate
o timp de reacție
o articulare (fonație) – clar, mormăit, disartric
o volum -cu voce tare, șoptit, moale
o inflexiune – emoțional vs impersonal
o latență de răspuns
o prozodie – intonație emoțională a discursului: ritm și intonație
Toți acești descriptori de vorbire ar trebui să fie utilizați în mod co n-
secvent cu imagini clinice individualizate, (unii termeni sunt superpozabil i).
Legat de evaluarea gândirii, o scurtă conversație cu pacientul poate
identifica caracteristici cheie ca: ecolalie, alterarea utilizării cuvintelor, tu l-
burări de memorie, tulburări de gândire formală, neologisme, blocarea di s-
cursului etc. Deoarece tulbu rările de vorbire30 au anumite anomalii similare
cu cele de gândire, mulți autori înregistrează ambele anomalii, uneori sub

29 Searle, J. R. (1969). Speech Acts: An Essay in the Philosophy of Language. Cambridge:
Cambridge University Press
30 Sims, A., ed., (1995). Speech and Language Disorders in Psychiatry. London: Gaskell Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

37 diferiți termeni, astfel că unele dintre următoarele condiții trebuie să fie
înregi strate, de fapt, ca tulburări în gândire:
Tahifemi e – un flux constant rapid de exprimare dar care poate fi î n-
trerupt.
Presiune de exprimare – un flux constant rapid al vorbirii dar pe care
este dificil să și -l întrerupă.
Bradifazia (bradilalia) – discursul este redus ca ritm, cu sau fără co n-
ținut redus.
Logoreea – discurs cu o cantitate mai mare de informatii comunicate
și cu ritm rapid.
Akatafazia – descrie un discurs care arată anomalii formale.
Paralogia – intruziunea de idei irelevante sau bizare în vorbire.
Blocarea discursului – fluxul discursului p are să se oprească brusc;
poate fi produs de blocarea gândirii sau atunci când atenția este îndreptată
către halucinațiile pacientului.
Parafazia se referă la înlocuirea cuvântului, fenomen care poate fi
semantic (bazat pe sensuri similare) sau bazat pe si militudine fonică (sunete
similare).
Sărăcia în vorbire – discurs minimal, uneori monosilabic, neelaborat,
răspunsuri m inime la întrebări.
Vorbirea telegrafică constă în utilizarea unui conținut de câteva c u-
vinte fără funcție sau markeri gramaticali care comunică, de exemplu, acț i-
unea, deținerea, sau locația. Această descriere mai tehnică a vorbirii lacon i-
ce (numită, de asemenea, alogie), este un discurs redus la esențial și repr e-
zintă sărăcia de gândire exprimată în vorbire.
Afazia se referă la incapacita tea de a vorbi secundară tulburărilor
neurologice, în timp ce alogia se referă la cauzele psihiatrice; lipsa totală a
vorbirii apare în retard mintal profund, demență severă; discursul laconic
(telegrafic) este întâlnit în schizofrenie. Unii pac ienți se e xprimă printr -un
discurs gol, numărul de cuvintele rostite este normal dar conținutul este
sărac (exprimă sărăcie de gândire).
Inconvenientul de a suprapune mai mulți termeni poate fi rezolvat, prin s e-
lectarea celui mai bun termen adaptat la tabloul clini c, completat cu citate
scurte din discursul pacienților.
Mutismul reprezintă lipsa discursului la persoane cu nivel aparent
normal de conștiință; poate fi psihogen (disociativ) atunci când nu are leg ă-
tură cu niciun fenomen neurologic, sau poate fi organic (mutism akinetic) ca
urmare a unei leziuni din vecinătatea ventriculului al treilea cerebral.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

38 Depresia se caracterizează printr -un discurs cu debit și amplitudine reduse,
răspunsuri cu latență crescută, nivel scăzut de spontaneitate. Discursul po a-
te fi eli ptic, domesticit, rese mnat sau ostil.
În manie se poate înregistra un discurs rapid și cu presiune sau un discurs
fragmentat și r apid.
Disfuncția în vorbire (cum ar fi vorbirea lentă, întârziată sau monotonă), i n-
capacitatea de a exprima o gamă normală de răspunsuri afective sau retard
psihomotor, sunt caracteristici importante pentru pacienții care suferă de
depresie severă sau de schizofrenie (în schizofr enie apar mai multe tulburări
de vorbire care reprezintă de fapt efectele motorii ale perturbărilor î n gâ n-
dire).

DISPOZIȚIE ȘI AFECTIVITATE
Dispoziția31 se referă la starea afectivă de fond, susținută, care col o-
rează percepția persoanelor asupra lumii; este raportul subiectiv al pacie n-
tului despre mediul înconjurator și propria persoană.
Intervievatorul remarcă dispoziția raportată și apreciază trăsăturile
de dispoziție a pacientului: profunzime, intensitate, durată, fluctuație.
Întrebări posibile pentru pacient sunt:
"Care este starea ta de spirit?"
"Cum te simți?"
"Ai fost descurajat/depresiv/trist în ultima vreme?"
"Ai fost plin de energie/entuziasmat/ te simți scăpat de sub control
în ultima vreme?"
"Ai fost furios / iritabil / indignat în ultima vreme?”
Descriptori ai dispoziției sunt:

Deprimat
Deznădăjduit
Iritabil
Anxios
Înfricoșat
Furios
Expansiv
Euforic
Elevat Frivol
Senzual
Optimist
Vesel
Jovial
Placid
Sobru
Solemn/Grav
Glumeț Fericit
Visător
Neconsolat
Copleșit
Gol
Vinovat
Zadarnic
Anhedonic
Alexitimie

31 Angst, J. (1986). The course of affective disorders. Psychopathology 19(5uppI2):47 -52

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

39 Afectele (sentimentele) sunt cupluri ideo -afective care transmit e x-
terior experiențele inter ioare ale pacientului; sunt exprimate de pacient prin
comunicare verbală și non -verbală. Afectul este evaluat de către interviev a-
tor ca: restricționat, larg, tocit sau aplatizat, superf icial, labil, inadecvat sau
adecvat.
Alte caracteristici32:
– calitate : dispoziția sau afectul pozitiv (bucurie, euforie) este semn
distinctiv de manie; apare și în intoxicații cu substanțe. Dispoziția n e-
gativă (de la tristețe) este element cheie de depresie dar apare și în
tulburări de anxietate și în cele legate de co nsumul de substanță.
– intensitate : crescută în manie, tulburare de anxietate și, de asem e-
nea, în depresie, scăzută în schizofrenie.
– reactivitatea la stimuli externi: crește în manie, tulburări de
somatizare, tulburarea de personalitate histrionică, tulburări leg ate
de consumul de substanțe, tulburarea obsesiv -compulsivă; scăzută în
depresie, demența, tulburare obsesiv -compulsivă.
– intervalul de afect este crescut în manie și scăzut în depresie (afect
restricționat), în schizofrenie (afect plat, tocit), tulburări d e anxietate
generală, sau fobie socială (prin restricția afectului sub presiunea a n-
xietății).
– stabilitate și persistența: afectul stabil este caracteristic depresiei în
timp ce labilitatea afectivă este o componentă esențială a tulburării
de personalitate de cluster B și tulburării bipolare (în special stările
mixte); labilitatea afectivă este, de asemenea, î ntâlnită în tulburarea
legată de consumul de substanțe, sindromul premenstrual și tulbur ă-
rile de somatizare.
– afect adecvat conținutului de gândire : ace astă relație poate fi afe c-
tată în schizofrenie sau psihoză (ex. pacientul râde necontrolat în
timp ce vorbește despre moartea mamei sale – relevă caracterul in a-
decvat al afectului, deși el afirmă că se simte trist). Uneori, glumele
despre lucruri triste po t reflecta un mecanism de apărare.
– periodicitatea afectelor – evoluția ciclică poate să apară în tulburarea
bipolară, tulburări afective sezoniere (depresia de iarnă), depresii r e-
curente.

32 Bebbington, P., Hurry, J., & Tennant, C. (1988). Adversity and the symptoms of depre s-
sion. Int ] Soc Psychi atry 34:163 -71

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

40 – viteza de rezoluție : durata afectului este crescută în tulburarea o b-
sesiv -compulsivă și depresie și scăzută în tulburarea bipolară cu cicl i-
citate rapidă precum și în tulburări legate de substanță.
Clinicianul observă dacă dispoziția (raportată de pacient) și afectul (evaluat
prin interviu) sunt în concordanță.
Anhedonia33 reprezintă incapacitatea de a se bucura la activități care
anterior îi f ăceau plăcere; se întâlnește în depresie și schizofrenie.
Alexitimia se referă la dificultatea de identificare, descriere și dif e-
rențiere a emoțiilor sau incapacitatea de a diferenți a emoțiile de senzațiile
fizice. Persoana cu alexitimie are imaginație și fantezii reduse, este preoc u-
pat de stimuli externi, de lumea concretă, are viață interioară redusă și este
mult mai capabil să comunice stările afective prin limbajul somatic.
Acestă condiție psihopatologică și somatizarea sunt caracteristice pentru
tulburările somatoforme, reprezentate de: tulburarea conversivă (isteria),
hipocondria, tulburările de somatizare (sindromul Briquet), și tulburarea
somatoformă dureroasă.
Afectul copil ăresc/prostesc (Fatuous affect) – termenul este utilizat
pentru a descrie stările afective care sunt caracteristice copiilor și este întâ l-
nit în schizofrenia hebefrenică.
Disforia este o stare de neplăcere sau dispoziție inconfortabilă asoc i-
ată cu iritabil itate, irascibilitate, neliniște și anxietate. Se întâlnește în tulb u-
rarea bipolară (mania disforică sau depresia disforică), depresia unipolară,
distimie, tulburarea de personalitate evitantă, sindromul premenstrual, tu l-
burarea de personalitate borderline , tulburările legate de co nsumul abuziv
de substanțe (în perioada de sevraj).
Emoțiile sunt trăiri episodice, intense, legate de diferite situații. Pot
fi positive sau negative.
Anxietatea34 , din punct de vedere semiologic, reprezintă frica fără
obiect:
Anxietatea ca stare emoțională este tranzitorie, determină o stare dezagr e-
abilă care poate fi adaptativă prin anticiparea semnalelor amenințătoare sau
maladaptative, dar fără a avea o bună definire a amenințării.

33 Paykel, ed. Handbook of Affective Disorders. Edinburgh: Churchill Livingston e, pp. 43 -56.
34 Soubrie, ed. Anxiety, Depression and Mania. Basel: Karger, pp. 71 -100.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

41 Această stare este descrisă de pacient ca te nsiune, panică, groază, nervoz i-
tate, teamă sau îngrijorare. Anxietatea este adesea descrisă ca având un
număr de componente:
o somatice: tremor, spasme, senzații cald sau rece, greață, di a-
ree, uscăciunea gurii, scăderea libidoului, palpitații, senzație
de ap ăsare în piept;
o cognitive: hipervigilență, proastă concentrare, confuzie, te a-
ma de a pierde controlul sau de a nu înnebuni, gânduri cata s-
trofice;
o comportamente: expresie înfricoșătoare, iritabilitate, imobil i-
tate sau nelini ște, hiperventilatie
o perceptive : depersonalizarea, derealizarea, hiperestezia
Atacurile de panică sunt episoade de paroxisme ale stării de anxietate. Pac i-
enții relateză o senzație bruscă de teroare, frica de a nu înnebuni, de a nu
muri, sau de a -și pierde controlul; pacienții experiment ează de asemenea
simptome somatice induse de anxietate (în special cele legate de moarte
iminentă).
Atacurile de panică asociate cu alte tulburări de anxietate sunt declansate
de situații specif ice (ex. situațiile sociale declanșează atacul din tulburăril e
de anxietate socială), în timp ce atacurile de panică aparținând tulburării de
panică apar spontan și în mod regulat.
Anxietatea ca trăsătură de personalitate se referă la patternul de tip anxios
prezent de -a lungul vieții.
Anxietatea flotantă reprezint ă persistența stării anxioase fără o cauză d e-
terminată.
Anxietatea situațională – apariția anxietății este legată de ocazii specifice
sau stimuli externi.
Anxietatea străină – este o formă ce apare la copii și este determinată de
prezența străinilor sau a unor situații străine.
Anxietatea de performanță (trac sau anxietate de test) este o stare intensă
de anxietate care apare înaintea și în timpul realizării performanței (testare,
prezentare la o conferință, inte rviu pentru serviciu, interviu psihiatric).
Fobia se referă la o frică irațională și un comportament de evitare s e-
cundar ei. În fobi ile specifice, stimuli specifici determină o frică persistentă și
irațională (irațional înseamnă că frica excesivă este comparată cu situații din
viața reală și nu es te datorată experiențelor a nterioare la același stimul).
Uneori termenul de fobie este folosit cu sensul de aversiune pe ntru toate
genurile.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

42 Tipuri de fobii
– agorafobia – frica de spații deschise sau aglomerate (ex. piețele p u-
blice), teama de a părăsi un l oc sigur
– aichmofobia – frica de ace sau obiecte ascuțite
– ailurofobia (elurofobia, felinofobia) – frica de pisici
– algofobia – frica de durere.
– acrofobia (altofobia) – frica de înălțimi.
– amathofobia – frica de praf
– androfobia – frica de bărbați
– anthropofobia – frica de oameni sau societate
– anuptafobia – frica de a sta singur
– afenfosmfobia (chiraptofobia) – frica de a fi atins
– apifobia – frica de albine
– arachnefobia (arachnofobia) – frica de păianjeni
– asymmetrifobia – frica de lucruri asimetrice
– automysofobia – frica de a fi murdar
– bibliofobia – frica de cărți
– botanofobia – frica de plante
– cancerofobia – frica de cancer
– catagelofobia – frica de a fi ridiculizat
– cibofobia, sitiofobia – frica de alimente
– clinofobia – frica de a se culca
– decidofobia – frica de a lua decizii
– dementofobia – frica de a nu înnebuni
– demofobia – frica de mulțimi
– dermatosiofobia (dermatofobia, dermatopathofobia) – frica de boli de
piele
– dipsofobia – frica de a bea
– dromofobia – frica de a trece strada
– equinofobia – frica de cai
– erotofobia – frica de a fac e sex sau de întrebări cu privire la sex
– erythrofobia (erytofobia, ereuthofobia) – frica de roșu/de îmbujor a-
re/de înnroșire
– herpetofobia – frica de reptile sau de lucruri înfricoșătoare.
– gamofobia – frica de a se căsători
– genofobia – frica de sex
– gerascofobi a- frica de a îmbătrâni
– glossofobia – frica de a vorbi în public

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

43 – hamartofobia – frica de a păcătui
– hexakosioihexekontahexafobia – frica de nummărul 666
– hippopotomonstrosesquippedaliofobia – frica de cuvinte lungi
– homofobia – frica de identitate, monotonie sau de homosexualitate
sau de a deveni homosexual
– hypengyofobia (hypegiafobia) – frica de responsabilitate
– insectofobia (entomofobia) – frica de insecte
– isolofobia – frica de singurătate , de a fi singur
– katagelofobia – frica de ridicul
– laliofobia (lalofobia) – frica de a vorbi
– maniafobia – frica de nebunie
– microbiofobia (bacillofobia) – frica de microbi
– musofobia (murifobia) – frica de șoareci
– noctifobia – frica de noapte
– nyctofobia – frica de întuneric sau nopte
– obesofobia (pocrescofobia) – frica de creștere în greut ate.
– ochlofobia – frica de mulțimi de oameni
– panofobia (pantofobia) – frica de tot
– parasitofobia – frica de paraziți
– paraskavedekatriafobia – frica de ziua de vineri 13
– triskaidekafobia – frica de numărul 13
– parthenofobia – frica de virgine sau fete tinere
– patho fobia – frica de boală
– peniafobia – frica de sărăcie
– fobofobia – frica de fobii
– pupafobia – frica de păpuși/marionete
– scabiofobia – frica de scabie
– social fobia – frica de a fi evaluat negativ în situații sociale
– sociofobia – frica de societate sau de oameni în general
– technofobia – frica de tehnologie
– thanatofobia sau thantofobia – frica de moarte sau de a muri
– theofobia – frica de dumnezeu sau de religie
– traumatofobia – frica de rană sau de a se răni
– venustrafobia – frica de femei frumoase

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

44 COMPORTAMENTE ȘI EMOȚ II AGRESIVE

Spectrul de emoții agresive variază pe o scară largă, este legată de
cultură și au rol de adaptare.
Comportamentul agresiv este un diagnostic nespecific și poate să
apară într -o gamă largă de stări psihopatologice:
– schizofrenia: este determi nat de delirul paranoid sau este consecința
comenzilor din h alucinațiile auditive;
– tulburările bipolare, în episoadele mixte caracterizate de iritabilitate dar
și în episoadele maniacale, în care o provocare minimă poate duce la o ag i-
tație agresivă (furor maniacal) important;
– epilepsie – agresivitatea este secundară unei toleranțe scăzute la frustr a-
re sau poate apare în timpul alterării câmpului de conștiință;
– tulburările legate de abuzul de substanțe (în special stimulante ca alcool,
amfetamine, cocaină) ;
– tulburările de personalitate antisociale – sunt caracteristice
heteroagresivitatea și autoagresivitatea;
– depresie – heteroagresivitate și autoagresivitate;
– tulburări psihice organice – agresivitatea este secundară unei iritabilități
crescute.

Iritabilit atea este o stare emoțională negativă carecterizată prin n e-
liniște interioară care nu se reduce după o izbucnire (în contrast cu mânia).
Iritabilitatea poate să apară în psihoze, anxietate sau tulburări ale dispoziț i-
ei, poate reprezenta o trăsătură de -a lungul vieții și este, de obicei, decla n-
șată de frustrări care sunt legate de incapacitatea de a realiza obiectivele
personale sau de necesitățile instinctuale (foame, privare de somn, frustrare
sexuală, durere). Iritabilitatea apare în tulburări legate de a buzul de su b-
stanțe și tulburări psihice organice.

În psihiatrie, termenul de raptus înseamnă apariția bruscă (sau re a-
pariția) unei stări patologice și este folosit, de obicei, pentru a descrie situ a-
ția în care o stare se suprapune peste o altă stare de ba ză. Se poate vorbi
despre raptus în orice tulburare psihiatrică, inclusiv în depresie (raptus
melancholicus descris de Kretschmer: un pacient aparent pasiv poate brusc
izbucni și poate comite acte de violență sau sinucidere).

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

45 TULBURĂRI ALE INSTINCTELOR

SOMNUL35
Insomnia este o perturbare a somnului raportată de pacient ca dor-
mit prost . Poate apărea în multe condiții psihopatologice, frecvent în depr e-
sie, în tulburări legate de consumul abuziv de substanțe, în tulburarea anx i-
oasă generalizată, panică, sch izofrenie (mai ales în fazele psihotice), îmb ă-
trânire, demență (cu inversarea ritmului nictemeral), manie sau hipomanie
(în acestă ultimă condiție insomnia este asociată cu scăderea nevoii de somn
și nu este întotdeauna reclamată pacient, acest aspect nede ranjându -l).
Insomnia poate apărea în prima fază a somnului ( dificultate de a adormi) , la
mijlocul nopții sau în faza terminală de somn ( trezire matinală ) . Dificultățile
legate de adormire sunt asociate clasic cu anxietatea (insomnia nevrotic u-
lui), în ti mp ce insomnia terminală este frecvent întâlnită în depresie, asoc i-
ind energie matinală redusă și o stare generală de rău.
Hipersomnia este caracterizată prin somn excesiv sau somnolență
excesivă diurnă. Hipersomnia este un semn distinctiv al depresiei at ipice dar
poate fi constatată și în tulbur ările legate de consumul abuziv de substanță
(stimulante, în sevraj) sau sindromul de apnee în somn (împreună cu sforă i-
tul, oboseală timpul zilei, treziri repetate în timpul nopții). Hipe rsomnia cu
un pattern perio dic (alternanța cu stări confuzionale, foame vorace și activ i-
tate sexuală prelungită) este descrisă în sindromul Klein -Levin.
Narcolepsia este o tulburare caracterizată prin atacuri bruște de
somnolență irezist ibilă, asociată cu somnolență diurnă, tulbură ri de somn
nocturn și cataplexie. Cataplexia se referă la episoade de relaxare musculară
generalizată, brusc instalată, care conduc la colaps fizic, dar fără perturbări
de conștiință.
Parasomniile sunt o clasă de tulburări de somn cauzate de activit a-
tea an ormală a creierului:
 Paralizia de somn (Sleep paralysis) se referă la trezirea din somn cu
o senzație de a fi complet paralizat (poate persista timp de câteva
minute).
 Halucinațiile hipnagogice sunt halucinații vizuale vii care apar atunci
când subiectul e ste pe cale de a adormi, în timp ce halucinațiile
hipnapompice sunt halucinații care apar la trezire. Ambele stări sunt

35 Cartwright R. (1991) Development of a Program for Sleep Disorder, in Sweet J. & col..
Handbook of Clinical Psychology in Medical Settings, Plenum Press, New -York, L ondon

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

46 experiențe care pot fi acompaniate de mirosuri, sunete, imagini și
include stări emoționale ca teama sau bucuria. Halucinațiile
hipnap ompice și paralizia de somn pot apărea împreună. Deși sunt
frecvent observ ate la persoanele cu narcolepsie, ele pot apărea și în
absența unei patologii psihiatrice (ex. persoane care sunt private de
somn).
 Coșmarurile reprezintă vise înfricoșătoare. Coșmar urile afectează
copiii mai frecvent decât adulții și apar în timpul somnului REM. Sunt
raportate mai ales în tulburările de anxietate, depresie, tulburări l e-
gate de consumul abuziv de substanță, după even imente traumatice,
sau ca efect secundar al unor med icamente.
Conținutul coșmarurilor în depresie este întunecat și sumbru în timp
ce în tulburările de anxietate este legat de teama simbolică. În co ș-
marurile legate de consumul de alcool au aceeași temă ca halucinați i-
le din delirium tremens (activități din timpul zilei, animale – câinii n e-
gri, pisici sau șoareci, insecte); uneori este dificil de diferențiat co ș-
marul de halucinațiile din delir.
 Tulburările de comportament în somnul REM includ verbalizare și
deplasare în ti mpul somnului REM. Comportamentul poa te fi violent
și poate determina auto sau hetero -vătămări grave neintenționate.
La trezirea din somn pacientul poate fi în măsură să -și amintească
episodul ca visuri vii. Această tulburare este mai frecventă în rândul
persoanelor în vârstă (sugerează exis tența unui proces
neurodegenerativ), precum și în narcolepsie.
 Somnambulism (= mersul în somn) pacientul este un rătăcitor fără
țintă în timpul somnului, cu incompletă conștiință, de obicei cu ochii
deschiși, dar fără dovezi de recunoaștere și fără amintir ea episodului.
Apare mai frecvent în timpul copilăriei și ad olescenței târzii și are loc
doar în etapa 3 și 4 de somn non -REM.
 Teroarea nocturnă constă în episoade de frică intensă asociate cu
trezire fiziologică dar fără conștientizare. Teroarea nocturnă este
adesea însoțită de somnambulism și sunt caracteristicile cheie ale
tulburării de teroare în somn. De obicei persoana este greu de trezit
și episodul poate dura câteva minute. Odată trezit, individul este
confuz și afirmă că este dificil de relatat de talii din visul lui. Spre de o-
sebire de coșmaruri, care sunt visele înfricoșătoare cu amintiri vii,
pacienții își amintesc rareori detaliile specifice ale unei terori noctu r-
ne. Sunt mai frecvente în rândul copiilor și pot să apară în timpul

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

47 etapelor 3 și 4 de somn non -REM. La adulți, terorile nocturne sunt
adesea asociate cu deteriorarea mentală (ca în tulburări mentale o r-
ganice) sau abuzul cronic de alcool.
 Bruxismul se referă la mișcări involuntare de scrâșnire a dinților la
copii în timpul somnului. La ad ulți, bruxismul poate apărea involu n-
tar în timpul stărilor de tensiune sau în asociere cu administrarea de
ISRS (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei), benzodiazepine,
sau consumul de alcool.
 Sindromul picioarelor neliniștite (Wittmaack -Ekbom's syndrome)
este o condiție c are se caracterizează printr -un impuls irezistibil de a
mișca membrele, în scopul de a opri senzațiile de disconfort din o r-
ganism (de arsură, furnicături, crampe, dureri, se nzații de tracțiune),
cel mai frecvent la nivelul picioa relor, dar poate fi, de asemenea, la
nivelul brațelor și trunchiului. Schimbarea poziției segmentului afe c-
tat modulează senzațiile, oferind un ajutor temporar. Multe perso a-
ne își agită picioarele, rezultând un tic nervos. Acesta este inofensiv,
neobservat, și nu interferă cu viața de zi cu zi. Sindromul picioarelor
neliniștite apare cel mai frecvent la adulții de vârstă medie și este
agravat de stres.
 Convulsiile nocturne apar in timpul somnului și au un aspect similar
cu parasomniile. În timpul unei episod convulsivant nocturn pacie n-
tul poate plânge, țipa, vorbi sau merge pe jos. Convulsiile nocturne
sunt de obicei tonico -clonice și pot să apară după adormire, la trez i-
re, in timpul somnului din timpul zilei, sau în timpul unei stări de
somnolență. După conv ulsii nocturne pacienții pot să se trezească
greu sau să fie dif icil să păstreze starea de veghe și nu recunosc că au
avut o criză în timp ce dormeau.
Se pot asocia cu cefalee, iritabilitate sau alte comportamente distru c-
tive pe tot pa rcursul zilei.

APET ITUL
Pierderea poftei de mâncare ( anorexia36), este prezentă în tulburări
depresive, dur ere și doliu, tulburări de anxietate, anorexie nervoasă, efecte
adverse ale medicamentelor (stimulente, narcotice). Poate fi însoțită de

36 Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger D. (2002) Self-injurious behaviour in women with
eating disorders. Ame rican Journal of Psychiatry ; 159:408 -411

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

48 modificări ale gustului: parageu sia – senzație de gust neplăcut; disgeuzie –
denaturarea sau scăderea simțului gustului.
Anorexia nervoasă este o entitate nosografică ce cuprinde câteva caracteri s-
tici: 1) pacientul face eforturi permanente pentru a -și menține greutatea sub
cea mai mică greutate considerată normală pentru vârstă și înălțime; 2)
teama intensă de creșterea în greutate sau de a deveni gras, chiar dacă este
subponderal; 3) imaginea corpului ste percepută distorsionat; 4) în cazul
pacienților de sex feminin: trei perioade cons ecutive fără perioda de ciclu,
fără sa rcină.
Creșterea apetitului ( hiperfagia ) este întâlnită în depresia atipică,
tulburarea bipolară sau ca efect advers la medicamente (antimaniacale,
mirtazapina, antipsihotice atipice).
Mâncatul în exces se referă la ingestia episodică de alimente cu cal o-
rii crescute; mâncatul în exces apare ca un element -cheie în bulimie, dar
poate fi și ca mecanism comun de autoreglare emotional în anxietate.
Sindromul Klüver – Bucy include: reducerea agresiunii, comport a-
ment sexual excesiv și fără discernământ, comportament social inadecvat,
emoții aplatizate, incapacitate de a recunoaște obiecte (agnosia) și fețe
(prosopagnosia), hiperoralitate cu hiperfagia.
Acesta a fost descris inițial la maimuțe după lobectomie temporală bilate ra-
lă. La subiecți umani apare în leziuni ale amigdalei (traumatism, herpes si m-
plex, encefalită) sau în demență (mai ales cu leziuni fronto -temporale).
Bulimia37 este o tulburare de alimentație, comună mai ales în rândul
tinerelor femei cu greutate normală s au aproape normală, care se caracter i-
zează prin dorință irezistibilă de a mânca (ingestia de alimente bogate în
calorii, care se face de obicei pe ascuns). Apare episodic, recurent, și se îns o-
țește de un sentiment de pierdere a controlului, fiind urmată de sentimente
de vinovăție, depresie, și auto -condamnare. Frecvent se asociază cu măsuri
pentru a preveni creșterea în greutate (vărsătura auto -provocată, utilizarea
de laxative, dieta, sau postul).
Individul este permanent îngrijorat cu privire la imaginea corporală și gre u-
tate, dar nu percepe distorsionat propria imagine corporală așa cum se î n-
tâmplă la pacienții cu anorexie nervoasă.
Uneori, termenul de bulimie se referă numai la apetit excesiv sau nesățios.

37 Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Med i-
cine 1979; 9:429 -448

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

49 Energia
Termenul de oboseală este cel mai des utilizat să descrie o gamă de
afecțiuni care pot apărea la persoanele normale, variind de la o stare gen e-
rală de letargie la o senzație de lucru specifică indusă. Deși acest termen
este similar senzațiilor persoanelor sănătoase, se nzațiile experimentate în
condiții patologice sunt calitativ diferite.
Oboseala poate fi din punct de vedere clinic foarte importantă, dar are un
caracter subiectiv și nespecific, fiind raportată în majoritatea afecțiunilor
somatice cronice (scleroza multiplă, insuficiența card iacă, bolile hepatice,
insuficiența suprarenală, anemia, insuficiența renală, hipotiroidismul, lup u-
sul eritematos sistemic) și în orice boală malignă.
Oboseala însoțește o varietate de tulburări psihiatrice, în special tulburările
depresive și de anxietat e, dar poate fi raportată, de asemenea, în tulburări
asociate (de exemplu, durere), tulburare indusă de utilizarea de substanțe
(sedativ -hipnotice), tulburări de personalitate (ex. personalitate depende n-
tă), tulburări somatoforme (ex. hipocondria), tulbură ri mentale organice (ex.
demență). În depresie, evoluția nivelului de energie variază: ziua începe cu
energie scăzută și se constată reducerea oboselii în timpul activităților de
peste zi.
Un termen aproape sinonim cu oboseala este astenia , care descrie o
stare caracter izată prin energie redusă. Poate fi relatată de către pacient ca
slăbiciune, lipsă de energie și forță, pierderea de putere.
O condiție controversată, descrisă în literatura occidentală, este c u-
noscută sub numele de sindromul de oboseală cr onică . Ca similitudine clin i-
că pentru neurastenie, sindr omul oboselii cronice este un sindrom popular
care include oboseală și mai mult de 50 de alte simptome.
Oboseala are două forme cunoscute: una manifestată local, ca o incapacit a-
te specific musculară pentru putea efectua o activitate fizică, și alta manife s-
tată ca sentiment general, corporal sau sistemic, de privare de energie. D a-
torită acestor două fațete divergente ale simpt omului de oboseală, a fost
propusă identificarea obosealii din două perspecti ve "central" și "periferică".

SEXUALITATEA38
Scăderea dorinței sexuale (scăderea libidoului) este întâlnită în tulb u-
rarea organică, convulsiile parțiale complexe, schizofrenie, tulburarea d e-
presivă, abuzul de substanțe, reacții adverse la medicamente SSR Is.

38 Bancroft, ed. The Role of Theory in Sex Research. Bloomington: Indiana University Press,
pp. 82 – 104.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

50 Creșterea sexualității și a activității sexuale se observă în manie,
hipomanie, tulburări legate de consumul abuziv de substanțe, tulburările de
personalitate (în special cluster B, de ex. Tulburarea de personalitate
borderline în care activitatea sex uală este haotică), afectarea diencefalică.
Alterarea sexualității ( parafilias) include fetișismul, sado maso –
chismul, pedofilia, ca sindrom psihiatric izolat, sau la persoane cu compo r-
tament sexual inadecvat care pot fi semne precoce de afectare cer ebrală
sau psihoze.

GÂNDIREA

Clasificarea tulburărilor de gândire, împărțite în tulburări de formă și
de conținut, se bazează pe aspecte descriptive și convenționale, dar marea
majoritate a anomaliilor în gândire includ atât forma , cât și conținutul pe r-
turbă rii.

GÂNDIREA – TULBURĂRI DE RITM ȘI FORMĂ

 RITMUL39
Încetinirea gândirii este carac terizată prin slaba inițiativă sau planif i-
care, deși rămâne obiectivul planific at. Această perturbare este sugerat ă de
vorbire ( bradi lalia, creșterea latenței de răspuns, o mulțime de hiatus uri,
discurs elaborat cu mare dificultate, vorbire ezitant ă), și prin ceea ce pacie n-
tul poate spune – lentoare în procesul decizional, inițiativă puțin ă, incapac i-
tatea de a gândi în anumite situații; ea este experimentat ă ca greutate în
gândire sau dificultate de concentrare.
Blocarea gândirii este experimentată ca o pauză bruscă în fluxul de
gândire și observ ată de către examina tor ca întreruperea discursului în mi j-
locul frazei.
Accelerarea vitezei de gândire (reflectare în vorbirea rap idă) poate fi
văzută la pe rsoane normale sau în hipomanie/episoade mixte din tulburarea
bipolară, dar și în delirium sau leziuni ale hipotalamusului.
Vorbire cu p resiune – pacient ul vorbește rapid, precipitat, excesiv și
cu voce tare (de obicei, fără între bări prea mult e, într -un mod spontan), este

39 Kagan, J.. & Moss, H. A. (1962). Birth to Maturity: A Study in Psychological Development.
New York: Wiley

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

51 văzut ă în manie, hipomanie, tulburări legate de consumul abuziv de sub-
stanțe stimulante , stări de anxietate.
Fuga de idei este o tulburare de gândire în care ideile trec (sar) de la
una la alta și este o bservată de către psihiatru ca o schimbare rapidă și fre c-
ventă în idei, dar fără a pierde conceptul asociațiilor de subiecte. Este o co n-
diție, de obicei, observată în mani a bipolară, dar ea poate ap ărea, de as e-
menea, în schizofrenie sau tulburare a de defic it de atenț ie.

 PRODUCTIVITATE
Productivitatea se referă la evaluarea cantitativă a fluxului de gând i-
re. Examinatorul analizează dacă este o supra -abundență sau idei puține
precum și vorbire a excesivă (forma fizică), care exprimă aceste idei ( în sp e-
cial intonația, prozodie, timbru); este util să se corel eze gândul cu mijloace le
de comunicare, fie verbal (vorbire) sau paraverbal (pantomima, po stura,
ochi i).

 CONTINUITATE
Continuitatea în gândire este dedusă de intervievator și poate fi te s-
tată cu câteva înt rebări deschise. Examinatorul observă dacă răspunsurile
pacientului sunt adecvate la într ebări, dacă acestea sunt conforme cu scopul
discuției și, dacă răspunsurile sunt relevante sau irelevante pentru întrebări.
Există o serie de tulburări clasice în cont inuitatea de gândire40.
Circumstanț ialitatea – fluxul de gândire începe trepta t să părăsească
obiectivul . Examinatorul observă că ideile pacientului includ o mulțime de
detalii inutile, apar asociații din ce în ce mai slabe , dar, în final, pacientul
poate r eveni la punctul de plecare fără ajutor din partea examinatorului.
Tangen țialitate – fluxul de gândire începe treptat să părăsească o b-
iectivul de răspuns, din ce în ce mai departe de subiect, fără a reveni la
punctul de plecare.
Vorbirea eliptică – asociaț iile sunt strâns legate (ca pe o orbită în j u-
rul punctul de plecare ) de tema întreb ării, dar niciodată nu ajung să răspu n-
dă la întrebare.
Nonsequitur (latină "nu urmărește ") – răspunsurile pacientului sunt
complet fără legătură cu întrebările examinatorulu i.

40 Rifkin A. (1991) Phenomenology of mental disorders. In, Foundations of Psychiatry, Edited
by K Davis, H Klar, J Coyle. Philadelphia: W B Saunders

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

52 Deraierea – o ruptură în asociații care apare în fluxul gândirii, astfel
încât pacientul se mută de la o temă de gândire la una nouă, paralelă cu t e-
ma de gânduri inițială.
Slăbirea asociațiilor – gândurile nu mai sunt legate unul de altul, se
pierde le gătura dintre idei. În cazuri extreme, asociațiile dintre cuvintele
pacientului sunt pierdute (= salata de cuv inte), astfel că nu există nici o
semnificație sau o relație între ele sau discurs ul devine ș iruri de enunțuri
incoerente (fenomen cunoscut sub nu mele de verbigera ție).
Toate aceste tulburări, de la circumstanțialitate ușoară până la
verbigerație, delim itează o severitate cres cândă a tulburării de gândire . Este
mai bine să se descrie tulburarea (cu scurte ci tate din cuvintele pacientului)
sau să se utilizeze unii termeni larg recunoscuți (cum ar fi termeni i menți o-
nații mai sus) decât să se reamintească o mulțime de taxonomii depășite.
Dezorganizarea în gândire (exprimată prin limbaj dezorganizat) este o cara c-
terist ică esențială a schizofreniei și est e sugerată prin utilizarea de cuvinte
ciudate, construcții ale propozițiilor și o logică aparte. Deși diferite taxon o-
mii sunt discutate, consensul între autori nu a fost realizat ; oricum, este ușor
să găsești variați descriptori pentru astfel de tulburări:
– gândire nesistematizată – sărind de la o idee la alta fără conexiuni
logice (în ciuda construcției gramaticale exacte), este destul de sim i-
lară cu pierderea de asociații și, de asemenea, cu "gândirea tip muta-
rea calului" (aluzie la deplasarea piesei de șa h, singur a care nu se d e-
plasează în linii drepte) sau aglomerarea de gândire ;
– paragramatism ul descrie situația în care gramatica este schimbată;
parasintaxa se referă la modificarea sintaxei; în consecință discursul
constă într -o mulțime de fraze greșite ș i complicate care nu ating
scopul gândir ii;
– fragmentarea descrie modul în care o singură id ee este ruptă fără i n-
tenție în mai multe părți , care nu sunt de înțeles fiecare în parte ;
– vorbeireden ("vorbește la timpul trecut ") este un concept legat de
tangenț ialitate ; vorbeireden descrie gânduri care ocolesc ideea ce n-
trală pentru a ajunge la un scop diferit și este adesea folosit altern a-
tiv cu vorbeigehen ("merge dincolo de scop "), acesta din urmă fiind
inițial definit ca parte a sindromului Ganser, în care in divizii, de ob i-
cei din închisori, ar da răspunsuri incorecte ("ră spunsuri aproximat i-
ve"), la întrebări simple cu răspuns simplu (ex . "Câte degete vezi?";
pacient ul cu sindromul Ganser va spune "trei" în loc de "do uă");

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

53 – întrepătrunderea se referă la intruzi uni nedorite de teme fără leg ă-
tură, într-o gând ire care a fost inițial direcț ionat ă spre un scop ;
– overinclusion descrie în literatura anglo -saxonă incapacitatea de a
menține limitele unui gând atunci când încearcă să comunice o idee
specifică ;
– vorbire inco erentă – deviant ă, discursul care se abate, prolix ;
– discurs evaziv/ambigu u/ambivalent (deschis la interpretări diferite) ;
– discurs alegoric /meta foric: se condensează într -o expresie a mai
mult or evenimente, astfel că asociațiile nu sunt ușor de înțeles, dar par me-
tafor e pentru interlocutor;
– condensarea este fenomenul prin care două idei care au ceva în c o-
mun sunt amest ecate într -un singur concept de neînțeles,. Acest lucru este
similar cu conceptul de fuziune (fuziunea și împletirea de idei separate) ;
– gândir ea tranzitorie descrie gândirea caracterizată prin deraieri, su b-
stituții și omisiuni. Omiterea descrie starea prin care un gând (sau parte
dintr -un gând) este în mod necorespunz ător lăsat afară din exprimare , deci
are similitudini cu conceptul de blocare a gândirii . Deplasare a și înlocuire a
descrie un proces prin care o idee este folosit ă pentru o idee asociat ă. Sub-
stituirea se referă la utilizarea de cuvinte noi sau modificate sau de fraze
(paraf azia/paraf razia). Uneori, discursul la pacienții cu schizofren ie conține
multe neologisme; neologismele sunt cuvinte sau expresii nou inventat e,
uneori format e prin condensare a și co mbinarea mai multor cuvinte, uneori
cuvintele sunt frânte ;
– discurs ul grosolan neinteligibil poate fi descris ca: încurcat , aiurit (se
referă la multe elemente diferite, sensul este complet ascuns de ascultător),
verbigera ția, salata de cuvinte (schizo fazia), confuzie în vorbire, incoerență ,
aculalia, glossolalia (aparent pare că vorbește într-o limbă necunoscută),
catalogia și cata fasia. Jargon ul reprezintă în semiologia psihiatrică discurs ul
care este de neînțeles, deoarece cuvintele însele sunt n einteligibile sau i n-
ventate de către pacient.
Toate aceste tulburări de continuitate în gândire și de exprimare sunt c a-
racteristici care denota d ezorganizarea gândirii și sunt identificate în princ i-
pal în schizofrenie.
Alături de schizofrenie, gândire a circumstanțial ă41 poate fi întâlnită în
epilepsie, retard mintal, personalități obsesionale. Tulburările de compo r-

41 Wing J, Cooper J, Sartorius N. Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms.
Cambridge: Ca mbridge University Press, 1974.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

54 tament asociate cu epilepsia de lob temporal se întâlnesc în sindromul
Geschwind, care se caracterizează prin vâscozitate, circumstanțialitate ,
hipergraf ie, și mai puțin frecvent, religiozitate . Ca trăsături de personal itate,
aceste caracteristici pot fi prezente, în forme atenuate, în alte tipuri de ep i-
lepsie și chiar și în sindroamele organice a creierului. V ăscozitatea se referă
la bradi psihia semnificativă , cu aderență la subiect (subiecte, obiecte și pr o-
bleme care fac imposibil ă trece rea la următorul eveniment, temă sau exp e-
riență); di scursul acestor pacienți are deseori o calitate pedant ă, astfel încât
ei simt că nu au fost înțeleși și reafirm ă aceleași lucruri. Aderenț a pacienți lor
cu epilepsie are aspectul unei discuți i interminabile cu susțin erea ideil or cu
perseverență.
Afazia (sau afemia) este o pierder e a capacității de a produce și /sau
înțelege limbajul, din cauza bolilor neurologice ( afectare a zonelor cerebrale
specializate pentru aceste funcții). Afazia poate afecta înțelegerea auditivă,
exprimarea orală, citire a, scriere a, pacientul nu își găsește cuvintele . Deși
afazia poate fi însoțită de afectări senzoriale (vedere, auz) , slăbiciune musc u-
lară, paralizie sau necoordonare musculară, aceasta nu este rezultatul surd i-
tății sau p araliziei musculare și nu afectează în mod necesar inteligența. Dis-
fazia descrie o formă mai puțin severă a aceleiași condiții. Afazia trebuie
suspectată atunci când se observă un tablou clinic sugestiv: incapacitatea de
a înțelege și de a vorbi, incapacitatea de a numi obiecte, i ncapacitatea de a
forma cu vinte, enunț sărac, tulburări prin repetarea de fraze sau repetarea
excesiv ă, para fazii, neologisme, agramatism sau paragramatism, incapacit a-
tea de a citi sau scrie, d isprosod ie (deficiențe de vorbire legate de ritmul și
intonație).
O clasificare clasică a afaziei42 conține patru mari categorii, sistemat i-
zate de autori i clasici într -un model anatomic :
1. Afazia lui Broca (afazie motor ie, afazie nonfluent ă, afazie e x-
presivă) implică dificultăți în t ransmiterea gândurilor prin vo r-
bire sau scris; pacientul ș tie ce vrea să spună, dar nu po ate găsi
cuvintele de care are nevoie. Discurs ul spontan conține
paragramatism; este lipsit de reguli gramaticale (agramatism),
nonfluent, greoi , lent, uneori re dus la o schemă telegra fică; re-
petiția este afectată. Pacien ții sunt c apabili să înțeleagă discu r-
sul altora, astfel încât aceștia devin frustrați atunci când nu
sunt în măsură să răspundă la întrebări. Afazia Broca apare în

42 Mesul am, M. M. (2003). Current concepts: primary progressive aphasia – a language –
based dementia. New Engl J Med 349: 1535 -42

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

55 leziuni din zona lui Broca (partea inferioară a lobului frontal
stâng) sau cortexul insular median .
2. Afazia lui Wernicke (afazie fluent ă, afazie senzorială, afazie de
recepție) implică dificultăți în înțelegerea limbajului vorbit sau
scris și incapac itatea de a vorbi limba de fond . Pacientul aude
vocea sau vede scrisul , dar nu poate înțelege sensul cuvintel or.
Discursul este fluent, dar neînțeles, umplut cu parafazii, neol o-
gisme și cu un exces de articole și conjuncții, discursul acestor
bolnavi are un aspect similar cu discursul schizofrenic. Repetiția
este doar ușor afectată; în general, pacienții nu își d au seama
că ceea ce spun ei este lipsit de sens (ano sognosia). Afazia
Wernicke apare în leziuni ale regiunii de limită a lobilor temp o-
ral și parietal pe suprafața dorsolaterală a emisferei stângi.
3. Afazia anomică se referă la dificultatea de a denumi obiect e,
oameni, locuri, evenimente. Cuvintele care sunt dificil de e x-
primat sunt legate de rangul lor gramatical (ex. numirea su b-
stantive lor este afectată în timp ce numirea verbe lor este pă s-
trată) sau de tipul lor semantic (ex . dificultate în exprimarea
numai anumit or activități/obiecte). Pacienții sunt conștienți de
problemele lor și acuză dificultăți în găsirea cuvintelor. Repet i-
ția și înțelegere a auditivă sunt ușor afe ctate.
4. Afazia globală este mai severă, rezultă din daune extinse a z o-
nelor lingvistice ale creierului ; în această condiție , atât înțel e-
gerea cât și exprimarea limbajului sunt afectate astfel încât p a-
cienții nu pot vorbi și înțelege discursul a ltora , nu pot citi sau
scrie.
O altă clasificare, bazată de asemenea pe un principiu anatomic (dar
dintr -un punct de vedere modern) este propusă de L. Lichteim:
1. surditatea pură a cuvintelor – pacienții nu pot înțelege că sunet ele pe
care le aud sunt de fapt c uvinte, repetarea este afectată; de fapt,
acestă afazie este secundară agnozie i (afectarea înțeleger ii de sunete) ;
2. afazia de conducere – înțelegerea auditivă este păstrată, dar repetiția,
cititul cu voce tare și vorbirea sunt afectate; sunt conservate lectura
tăcută, vorbirea interioară și scrisul. Pacienții cu afazie de conducere
știu ce vor să spună, d ar nu pot avea acces la cuvinte pentru a vorbi
(din cauza leziunilor fibrelor care leagă zona lui Wernicke de recepție
auditivă cu zona lui Broca pentru limbaj expresiv) ;

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

56 3. apraxia de vorbire – insuficiența aparatului motor necesar pentru pr o-
ducția verbală (prin tulburări neurologice care afectează zonele ce n-
trale);
4. afazia motorie transcorticală;
5. afazia senzorială transcorticală – este rezultatul izolării ariei pentru
vorbit, ca o consecință a ischemiei . Deoarece aria pentru vorbit este
izolată (deși ea poate fi intactă) pacientul este capabil să vorbească ,
dar nu poate spune nimic; el este incapabil să descrie ceea ce simte,
vede, își dorește sau atinge, ei sunt capabili să dea răspunsuri autom a-
te foarte cunoscute (un cântec, comenzi). În afazia motorie
trans corticală regiunea izolată este anterioară, așa că înțelegerea este
păstrată; în afazia senzorială transcorticală regiunea posterioa ră este
izolată, deci comprehen siunea este afectată.

În final, o altă clasificare a afaziei:
1. afazia pură – dificultățile s unt doar selectiv e, afectând lectura (alexia),
scrisul (agra fia) sau recunoașterea cuvintelor (surditate pură de c u-
vânt) ;
2. afazia nonfluent ă (afazie expresivă) – dificultăți în articulare, dar cu
conservarea înțelegerii auditive; exemple de afazie nonfluent ă sunt:
afazia lui Broca, afazie motor ie transcortical ă, afazie globală ;
3. afazie fluent ă (afazie de recepție ) – sunt afectate înțelegere a auditiv ă
și repetarea; exemple: afazia W ernicke, afazie transcortical ă senzori a-
lă, afazie anomic ă.

Având în vedere com plexitatea creierului, nu există o conexiune prec i-
să între regiuni le cerebrale și clasificarea simptomelor. Aceste clasificări sunt
doar relativ e, întâlnite în practica reală, dar ele pot da indicii importante în
cazul unui pacient real .

***

Alți term eni utilizați în descrierea tulburărilor de gândire:
Palilalia – repetarea ultimulu i cuvânt rostit (spre deosebire de ecol a-
lie care se referă la repetarea unei fraze rostite de către intervievator ).
Asociere a zgomotoasă (zgomotos) – gândul nu este generat pri n in-
termediul unei c onexiuni logice, ci se bazează pe un sunet de la un cuvânt
precedent .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

57 Perseverența – o propoziție sau o frază este repetată, uneori de mai
multe ori, chiar dacă nu mai este relevant ă (în delir, tulburări m intale org a-
nice, inclusiv demen ță). Perseverența indică faptul că există o mare p robab i-
litate de organic itate .
Stereotipii verbale – repetarea constantă de fraze sau cuvinte , în di-
ferite situații sau contexte.
Gândire a dereistic ă se referă la gândire a care nu este în conformitate
cu rea litatea și experiența.
Gândire a autistă se referă la gândirea care nu este în conformitate cu
realitatea, dar care subliniază o preocupare excesivă pentru experiența int e-
rioară.

GÂNDIREA – CONTROL

1. DELIRUL43 – pacientul simte că pierde contro lul asupra p ropriilor gâ n-
duri. F orme de d elir:
 Inserția gândirii – gândurile sunt inserate în mintea pacient u-
lui din exterior.
 Retragerea gândurilor – gândurile sunt furate sau sunt
amesctecate în minte.
 Difuzarea gândirii – gânduri le părăsesc mintea pacientului și
de aceea ele pot fi experimentate sau auzite de alții.
Aceste experiențe grave sunt adesea combinate cu iluzii cu scopuri
explicative, în special iluzii de control (pacientul cred e că el este controlat de
alții) și sunt legate de alte tulburări în gândire sa u percepție. Fenomenul de
gândire delirantă pasivă este specific în special schizofrenie i, dar pot apare și
în alte tulburări psihotice. Ca un fenomen derivat, unii pacienți cu schizofr e-
nie experimentează sonorizarea gândirii (un criteriu clasat pe primul loc în
criteriile Schneider de schizofrenie), care sunt voci halucinantorii cu ecou
sau vorbesc cu voce tare gândurile lor . Referitor la s onor izarea gândurilor,
fenomenul poate fi experimentat ca 1) ecou l gândirii (echo de la pensee –
crede că gândurile su nt rostit e cu voce tare de o " voce" după ce a u fost pro-
duse de către pacient); un fenomen similar este ecou l de citire (o voce cite ș-
te ceea ce de fapt pacientul citeste în gâ nd); 2) Gedankenlautwerden (" le

43 American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of p a-
tients with delirium. Washington, DC: American P sychiatric Association

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

58 aude cu voce tare") – pacientul își aude gândurile sub formă de voce tare în
același timp când le gândește, nu după aceea ; vocea anticipează ceea ce el
este pe cale de a gândi sau, 3) sonoriz area gândirii este un termen folosit
pentru experiențe combinat e de Gedankenlautwerden și gândire ecou.
Un alt feno men derivat din pasivitatea gândir ii delirante este citirea
gândurilor ; acesta este descris adesea ca halucinaț ii, pseudohalucinații sau
delir ( pacientul are credința falsă că alte persoane pot să -i cunoască gândur i-
le).

2. OBSESII
Obsesiile44 sunt gânduri persistente , repetitive și stereotipe (dar pot fi,
de asemenea, impulsuri sau imagini) care sunt experimentate ca intruzive și
necorespunzătoare și care provoacă anxietate marcată sau suferință; pac i-
enții le recunosc ca fiind irațional e și dincolo de contr olul lor. De aceea în-
cearcă să ignore sau să le suprime , sau încearcă să le neutraliz eze cu alte
gânduri sau alte acțiuni. Pacienții sunt de obicei epuizați de efortul de a opri
gândurile obsesionale, dar nu le pot împiedica să reapară, astfel încât asoc i-
ate cu gândirea obsesională apar compulsiile – experiențe subiective de co n-
strângere și rezistență față de e le.
Comportamentele compulsive servesc pentru a reduce anxietatea asociată
cu obsesia. În tulburarea obsesiv -compulsivă temele principale de obses ie
sunt legate de sănătate, sex și alte diferite aspecte (contaminare, de a face
rău altora, simetrie, ordine), dar, de asemenea , gânduri nepotrivite de agr e-
sivitate, gânduri sexuale nepotrivite sau religioase de blasfemie; compulsiile
sunt în special legat e de evitarea unui obiect periculos simbolic. Comport a-
mentul deviant po ate fi organizat în ritualuri, care sunt activitățile rigid co n-
struite pentru a anula efectele gândurilor (ritualuri de curățare, ritualuri de
verificare). Simptomele pot include:
o Verif icare excesivă .
o Îndoială constant ă (uneori apare ca încetin irea bruscă în timpul des-
fășurării unei acțiuni) .
o Repetare inutil ă, ca mecanism de compensare în gând .
o Spălare repetată a mâinilor (ablutomania) .

44 Lewis, A. (1967). Obsessional Illness. Inquiries in Psychiatry. London: Routledge & Kegan
Paul, pp. 157 -72

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

59 o Sistem specific de contabilizare; o atracție genera lă și utilizarea exc e-
sivă a numerelor (arithmomania) – numără pași, numără obiectele
care s unt lăsate în urmă de pe str adă.
o Alinierea perfectă a obiectel or, nevoie de simetrie în mersul pe jos
sau aranjarea o biectelor.
o Luptă cu gânduri rele folosind gândur i bune .
o Evitarea atingerii sau evitarea obiecte lor care ar putea fi contaminate
(aceasta sug erează o teama de contaminare = mysophobia) .

GÂNDIREA – COMPLEXITATE

Tulburări le de gândire complexe se referă la afectarea gândirii ab s-
tracte. În termeni gene rali, gândirea abstractă reprezintă capacitatea de a
lua în considerare aspectul global ( să păstreze în minte și să folosească mai
multe aspecte diferite și subtile ale unei situații co mplexe ). Tehnic vorbind,
gândirea abstractă înseamnă capacitatea de a î nțelege și a face diferența
între concepte generale și exemple specifice. Aceasta se dezvoltă d e obicei
după vârsta de 12 ani; persoanele normale diferă foarte mult raportat la
abilitățile de gândire abstractă.
Tulburări le gândirii abstracte sunt întâlnite în schizofrenie, tulburări
psihice organice, pe rsoane cu inteligență scăzută . Testarea gândirii abstracte
se face prin chestionarea pacie ntului: să precizeze caracteristica a doi itemi
(ex. măr și banană: persoanele normale spun că sunt fructe, cei cu g ândire
concretă pot spune că sunt amândouă bune de mâncat). Un alt test poate fi
cel de a ruga pacien tul să interpreteze un proverb.

GÂNDIREA – CONȚINUT

Tulburări le conținutul ui gândirii sunt credințe anormale și convingeri
deosebite; psihiatru l trebuie s ă judece dacă aceste anormalități sunt parte a
particularităților culturale sau dacă sunt în legătură cu alte simptome psihi-
ce. Ritmul normal de idei este adesea para logic, conține prejudecăți sau et i-
chetări personale sau cultural e, dar numai în situații r are, aceste idei (mai
puțin frecvente) sunt deținute cu pasiune și convingere puternică (ex . con-
vingere politică sau religioasă).

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

60 Ideile dominant e sunt gânduri care predomină în gândirea unei pe r-
soane, fără a fi nedorite sau simptomatic e (ex. preocupări de sănăta te, bani,
datorii, nedreptăți). Caracterizează gândirea obișnuită, nu parazitează câ m-
pul conștiinței și nu induc modificări de co mportament.
Monomania este un termen fol osit pentru a descrie o stare mi ntală
caracterizată prin preocupări cu un sing ur subiect. Frecvent , teme le repetate
identificate în tulburările clinice sunt reprezentate de : vinovăție, inutilitate,
lipsa de speranță , teme legate de deces (în d epresie), temeri sau î ngrijor ări
(în tulburări de anxietate), supraevaluarea și încredere î n sine excesivă (în
hipomanie sau manie) .
Ideile supraevaluate (ideile fixe) sunt nerezonabile, solitare și susț i-
nute de convingeri anormale care au loc dincolo de motiv, dar nu ajung la
intensitatea de delir (ex. nu modifică radical comportamentul) și nu sunt
prin natura lor obsesionale, deși ele preocupă în măsura în care domină vi a-
ța pacientului. Exemple de idei supraevaluate sunt imagini distorsionate ale
corpului ( în tulburări alimenta re), gelozie morbidă ( în tulburări de personal i-
tate, abuzul cronic de alcool) sau hipocondrie ușoară.
Ideile de referință – un termen folosit atunci când pacientul consid e-
ră că evenime ntele reale transportă semnificații specifice, unice și personale
(ex. un spectator de știri de televiziune crede că se încearcă să i se transmită
un mesaj secret, cifrat ). Idei le de referință sunt sub semnul întrebării pentru
pacient, dacă sunt sau nu adevărate, în timp ce delirul de referință este ad e-
vărat dincolo de orice îndoială pentru pacient.
Delirurile (ideile delirante)45 sunt credinț e false, fixe, puternic deț i-
nute și impenetr abile în fața dovezilor infirm ative , care nu sunt împărtășite
de alții (spre deosebire de convi ngerile religioase d intr-un grup religios sa u
tradițiile unui subgrup cultural ). Delirurile trebuie să fie atent dife rențiate de
puternice convingeri politice și religioase (care sunt împărtășite de alții). Cu
toate acestea, ideile delirante pot conține aspecte politice sau religioase, dar
conținutul ideii delirante este oarecum legat de pacient sau are interferențe
emoț ionale anormale . Este important ca intervievatorul să nu contrazică un
pacient cu convingeri del irante dar nici să -l aprobe .
Delirurile sunt clasificate după câteva caracteristici:
 Delir sistematizat – ideile delirante sunt restricționate sau circumscrise
unor teme și sunt de obicei asociate cu un senzorium clar și lipsa halucinați i-

45 Maher, B. A. (2001). Delusions. In H. E. Adams, P. B. Sutker, eds. Handbook of Psych o-
pathology. New York: Plenum, pp.309 -37

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

61 lor (nu sunt identificate în delir ium, ci sunt descrise în tulburări delirante
cronice ca paranoia clasică ). Deliruri le sistematizate sunt unite printr -o sin-
gură temă. Ele sunt a desea foarte detaliate și pot rămâne neschimbate ani
de zile. Uneori, idei le delirante sunt izolate de alte aspecte ale comport a-
mentului ( delir încapsulat) , provocând astfel mai puțin e perturbări în rutina
de zi cu zi a pacientului. Altern ativ, la unii pac ienți, mai ales la cei cu debut
acut, convingerile se pot schimba rapid și, ca u rmare, pot interpreta greșit
noi experiențe.
 Delirurile nesistematizate sunt extinse pentru multe domenii ale vieții;
acestea cuprind date noi din realitate și sunt adesea aso ciate cu confuzie
mentală (ca în stare a de vis din psihoze le reactive), halucinații (ca în schiz o-
frenie), labilitate afectivă, proast ă funcționare soci ală. Delir ul non-
sistematizat se poate schimba în conținut și nivel de preocupare de la minut
la minut.
 Delirul bizar este absurd, extrem de ciudat și complet neplauzibil pentru
cultura perso anei (ex . implică creaturi supranaturale c are au scos creierul
pacientului sau alte lucruri ciud ate). Delir ul de control, deliruri le nihiliste,
radiodifuzarea gândurilor, inserția gândirii și gândirea de retragere sunt co n-
siderate deliruri bizar e.
 Delir ul non-bizar este adesea un delir sistematizat și implic ă conținuturi
cvasicredibile ( ex. pacientul crede că se află sub supravegherea permanentă
a poliției). Cele mai multe teme care ar putea fi considerate non -bizare sunt :
de persecu ție, grandioase, religio ase, precum și cele mai multe delir uri de
gelozie și de culpabilitate .
 Delir ul concordan t cu dispoziția este d elirul cu un conținut care este în
concordanță cu starea de s pirit ( dispoziția depresivă – delir de sărăcie/ de a fi
păcătuit /persecuție/nihilist; dispoziția maniacală : delir grandios).
 Delir ul incongruent cu dispoziția este orice delir al cărui conținut nu este
în concordanță cu stare a afectivă ( de depresie sau mani e sau dispoziție ne u-
tră).
Tipuri de idei delirante :
 Deliruri primare
o Delir autohton – idee delirantă instantanee, care apare brusc
pe fond deplin conștient.
o Delir de percepție – pacientul interpretează percepțiile no r-
male într -o mani eră delirantă.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

62 o Dispoziț ie delirantă (sau atmosferă delirantă) – un sentiment
brusc că ceva ciudat și vag se întâmplă , care implică sau are o
semnificație pentru pacient.
o Memorie delirantă – pacientul interpretează unele amintiri
vechi din memorie într -un mod delirant.
 Deliruri s ecundare:
o Delir de control – pacientul crede că este sub controlul forțe-
lor din afară, de obicei puternice și răuvoitoare (control
xenopatic) ; acesta este un delir secundar la delirul experie n-
țelor pasive gândite . Uneori, termeni ca radiodifuzarea gând i-
rii, inserția gândirii și retragerea gândirii sunt, de asemenea,
folosite ca delir de control (pentru că aproape în fiecare caz
pacientul încearcă să e xplice experiențele sale).
o Delir de gelozie (sau delir de i nfidelitate): o persoană cu ace st
delir crede , în mod fals , că soțul său are o aventură sau ama n-
tă. Aceast delir provine din gelozia patologică, iar persoana
adesea strânge "probe" și se c onfruntă cu partener ul pe ntru
situația inexistent ă.
o Delir de persecuție – pacientul crede că este hărțuit sau pe r-
secu tat de către spioni, Dumnezeu, Satana sau vecini. Acesta
este cel mai frecvent tip de delir și implică tema de a fi urm ă-
rit, hărțuit, înșelat, otrăvit sau drogat, uneltire, spionat, at a-
cat sau obstrucționat în urmărirea obiectivelor.
o Delir de referință – pacientul consideră irefutabil că acțiunile
altora sunt pr emeditate și fac referire specială la el. Frecvent
pacienții se plâng că s-a vorbit despre ei la televiziune sau r a-
dio, ei cred că declarațiile sau cuvinte le spuse la televizor au
fost special alese pentru a -l identifica sau enerva. Oameni ca-
re traversează strada sau tușesc pot fi interpretați ca desfăș u-
rând acțiuni pr emeditate, efectuate pentru a indica ceva de la
sau despre pacient.
o Delir de influență – pacientul crede că el este influențat de a l-
ții.
o Delir de auto -acuzare – fals sentiment de remușcare sau vin o-
văție.
o Delir de sărăciei – pacientul crede că el este lipsit de toate p o-
sesiunile mat eriale.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

63 o Delir de a fi păcătuit ( delir de vinovăție, delir de auto -acuzare)
– pacientul c rede, la o intensitat e delirantă , că a păcătuit (b a-
zat sau nu pe fapte reale), că a comis lucruri oribile sau chiar
că este responsabil pentru dezastre și își merită pedeapsa.
o Delir nihilist ( delir de negare) – pacient ul consideră că o pe r-
soană, o parte a corpului sau o parte a lumii nu există (sau
lumea se încheie). Sindromul Cotard se referă la o formă e x-
tremă de nihilism (sau negare), delir în care o persoană crede
delirant că el/ea este mort, nu există, că este nevoie de î n-
mormântare, că este în putr efacție sau că și -a pierdut sângele
sau organele interne . Lumea din afară nu există sau nu co n-
teaz ă. Uneori, poate include delir de nemurire (pacient ul cre-
de că el este nemuritor pentru că este condamnat la chinuri
veșnice ).
o Delir e rotic (erotomania) – este mai frecvent la feme i. Pacien-
ta este de părere că o altă persoană, adesea cu statut social
superior , este îndr ăgostit de ea sau are o poveste de dragoste
de lungă durată (uneori secret ă) cu ea .
o Delirul religios implică un conținut religios, mistic sau spirit u-
al, care este n epotrivit raportat la fondul religios sau cultural
al individului.
o Delir de grandoare (delir grandios) – pacientul crede că el este
exagerat de important, de puternic, are identitate de vază,
prestigiu .
o Delir somatic: un delir al cărui conținut se referă la funcțion a-
rea corpului, senzatii corporale sau aspectul fizic. De obicei,
există falsa credin ță este că o rganismul este bolnav, anormal
sau schimbat. Un exemplu de o delir somatic ar fi o persoană
care crede că trupul său este infestat cu paraziți.
o Delir de identificări eronate se referă la un grup de tulburări
delirante, care apar în contextul unei boli psihice sau neur o-
logice și implic ă credința că ide ntitatea unei persoane, obiect
sau loc s -a schimbat sau a fost modificată. Aceste tulbu rări
sunt uneori l egate de agnozie (percepția care implică rec u-
noașterea ), așa cum se descrie în tu lburări neurologice și d e-
mență sau în alte deficien țe în memorie (ca déjà vu) și, un e-
ori, legate de procesul psihotic (observate la tulburări le
psihotice acute f ără simptome d e schizofrenie) .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

64 o Sindromul Capgras (iluzi a sosiilor) – pacientul consideră că c i-
neva apropiat lui a fost înlocuit de o dublur ă identic ă (un i m-
postor identic ca aspect).
o Fenomen Frégoli – pacientul identifică străini ca fiind perso a-
ne familiare (aceasta est e opusul sindromului Capgras )
o Intermetamor foză se re feră la convingerea că oamenii
schimbă identitățile cu alte le, deși ace știa mențin același a s-
pect fizic.
o Delir de camere duble (Doppelganger ) – pacientul consideră
că o altă persoană a fost transformat ă fizic în sine sau că o
dublură identic ă este prezentă al ături de el de fiecare dată .
Alte credințe similare delirurilor, mai rar întâlnite, legate de sindromul ide n-
tificării eronate delirante sunt46:
o semnul oglinzii (oglinda auto -identificării eronate) – credința
că reflectarea într-o oglindă reprezintă o altă persoană ; acest
simptom este , uneori, raportat la autoprosopagnosia care se
referă la incapacitatea pacientului de a -și recunoaște fața; un
"semn oglindă " a fost , de asemenea, prezentat în descrieri
clasice de schizofrenie (ca un semn prodromal în schizofrenie ,
reflectând prosopagnosia psihotică = incapacitatea de a recu-
noaște chipuri familiare )
o auto pluralizare de sine – pacientul crede că este însoțit de
mai multe copii ale sale (clone atât fizic, cât și psihic).
o paramnesia de reduplicare este credința că o persoană fam i-
liară, loc, obie ct sau parte a corpului a fost multi plica tă și se
regăsește în două sau mai multe locații simultane , sau că a
fost mutat într-un un alt loc ; această condiție se poate pr odu-
ce în leziuni organice ale creierului (deteriorarea simultană a
emisferei cerebrale drepte și ambii lobi frontali) și diverse
afectiuni psihice.
o Delirul însoțit este credința că obiectele (cum ar fi jucăriile
de pluș ) sunt fii nțe simțitoare.
o Termenul sindromul Kandinsky -Clerambault descrie o entit a-
te clinică conf uză, mai puțin cunoscută și utilizată în principal
de că tre psihiatrii francezi și ruși; reprezintă de fapt o tulbur a-
re de control în gândire și de efecte succesive. Acest sindrom

46 McKenna, P. J. (1984). Disorders with overvalued ideas. Br] Psychiatry 145:579 -83.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

65 integrează tre i componente (" triplul automatism "): 1. cognit i-
ve – pierderea controlului asupra proceselor m intale plus tu l-
burări de gândire formală (ex . asociațiile de relaxare, derai e-
re); 2. perceptuale – senzații neplăcute în organele interne ,
considerat e a fi cauzat e de altcineva; 3. motor ii – pacient ul es-
te de părere că acest altcineva efectuează mișcările sale (te-
lecomandate) . Acest tablou clinic, completat cu halucinații
experimentat e ca fiind impuse din exterior și cu interpretare
delirantă , descrie una dintre ce le mai clasice prezentări din
schizofrenia floridă .
De notat , în literatura anglo -saxonă, sindromul Clerambault
se referă la delirul erotomanic ("erotomania").
Evaluarea conținuturilor gândurilor implică, de asemenea, evaluarea:
– ideație de ucigaș – gând uri de a face rău/uciderea al tora.
– ideație suicidară – gânduri despre a-și face rău/uciderea sa.
– gândirea magică – pacient ul crede în magie , în genul cauză -efect (ex . gând i-
rea un ui lucru îl aduce în realitate ).

JUDECATA

Judecata include câteva din f uncțiile m intale47 ca:
1. Gândirea analitică – capacitatea de discriminare între fapte și mod a-
lități de acțiuni potențiale.
2. Tendințe sociale, acțiuni etice și abilități care sunt legate de educație,
mediul social și cultural .
Există teste de rutină pentru eva luarea judec ății, unul dintre ele conține
întrebări din Wechsler Intelligence Test ("Ce faci atunci câ nd detectezi pr i-
mul un incendiu într -un teatru aglomerat?"), în timp ce alte le constau în a
întreba pacientul despre planuri le referitoare la viitorul său .
3. Insight – reflectă inteligenț a, învățare a, stilul cognitiv și abilitatea de a
integra funcții le cognitive cu conștientizarea emoțională în scopul de a con-
strui o deplină conștiință de sine și capacit ate de decizie . Premise le pentru
insight includ capacit atea de captare , abilitatea de a comunica (vorbire și

47 Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to ps y-
chopathology. Schizophr Bull 33:113 -21

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

66 limbaj ), funcția cognitiv ă intactă , lipsa tulbur ării de gând ire, starea de spirit
eutimică și afect stabil .
Din alt punct de vedere (legat de tulburări mintale inclusiv efectele tul-
burării mintale și capacitatea de a face față situației ), înțelegere a (insight) se
referă la aspecte sistematizate pe o scară de la 1 la 3 :
1) înțelegere de bază (conștientizarea superficial ă a situației cuiva )
2) înțelegere intelectuală
3) înțelegere intelectuală și emoțion ală (din perspectiv a legăturii cu tul-
burări le mintale ).
Intervievatorul trebuie să țină cont de faptul că o componentă a hotăr â-
rii poate fi afect ată în timp ce alta poate fi cruțată. Un pacient psihotic are
insight slab, legat de tulburarea psihică (el cre de că este posedat), dar poate
păstra axa sa etică ; pe de altă parte, un pacient cu tulburare de personalit a-
te are abilități analitice și înțelegere bună, dar fără cenzură etică (acesta
poate da vina pe alții pentru eșecul lui, el poate căuta plăce ri în ci uda altor
nevoi și poate ignora suferința altora). Insight -ul global este sărac în tulb u-
rări m intale organice și tulburări psihotice.
Lipsa de înțelegere este de obicei asociat ă cu slaba complianță și rezult a-
te slabe terape utice.
Uneori, o deficiență în judecată (în special insight ) poate reflecta un m e-
canism de apărare maladaptativ (ca în auto -decepție – menținerea unui
punct confortabil de vedere despre lume) sau poate exprima un anumit stil
cognitiv (ca în judecata impulsivă – tendința de a ev ita să ch eltuie prea mult
timp pentru a înțelege pe deplin o situație înainte de a lua o decizie).
În toate demențele în care lobul frontal este afectat (și mai ales în d e-
mența fronto -temporală ) judecata este săracă și comportament ul este in a-
decvat. Moria este term enul care descrie o stare caracterizată prin compo r-
tament euforic (frivolitate, incapacitatea de a acționa serios), lipsa de înțel e-
gere, indiferență pentru mediu. Witzelsuht este termen ul care se referă la
tendința de a face glume necorespunzătoare și inut ile pentru a crea o ves e-
lie excesivă . "L'homme qui rit" ("omul care râ de") descrie o atitudine aparte
la pacienț i la care râ sul este necorespunzător și însoțit de fenomene revel a-
toare ale lobului frontal subdominant.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

67 TULBURĂRI DE CONȘTIINȚĂ

Conștiinț a48 poate fi conceptualizată ca funcția psihică de sinteză,
subiectivă , de evaluare a sinelui și a mediului înconjurător . Atunci când co n-
știința este descrisă în termeni de nivel uri, o sumă de stări patologice poate
crește sau micșora nivelul de conștiință (cu privire la vigilență, sensibilizare și
atenție). Toate aceste nivel uri pot fi crescute în stări patologice ca
hipomania și utilizarea de psihostimulante ( ex. amfetamine), care să cond u-
că la vigilență intensă, creșterea capacității de concentrare și de hiperest e-
zie (intensitate perceptuală accentuat ă); în cazuri extreme, manie și intox i-
cația cu psihostimulante , atenția este fragmentată , apare neliniște,
hipervigilență, hiperestezie neplăcute.
Din punct de vedere cantitativ, n ivelurile conștiinței pot scădea gra-
dual :
– încețoșarea conștiinței – conștientizare diminuată a senzoriumului
cu atenția d iminuată pentru mediu și pentru sine; pacientul este ușor de
distras, nu-și poate concentra atenția pe un singur stimul și poate să apar ă
dezorientare în timp, loc sau la persoană.
– letargie, somnolență – pacientul răspunde atunci când se vorbe ște
cu el, dar poate să doarmă în lipsa stimul ării.
– obtuzi a – pacientul se poate trezi la sunetul vocii, dar este minim
receptiv atunci când face acest lucru.
– torpoare – pacie ntul este somnolent, ado arme, are gândire încet i-
nită și un nivel redus de percepție.
– stupor – pacientul nu pronunță niciun cuvânt și răspunde slab la
unii stimuli (ochii pot urmări obiectele înconjurătoare). P acientul stuporos
poate geme sau deveni agitat la durere .
– coma – pacientul nu prezintă nici o dovadă a acti vității mi ntale
(pacientul nu ră spunde la voce sau durere).
Dincolo de aceste definiții, uneori este preferabil să se descrie gradul
de somnolență și capacitatea de reacție a pacientului. Stare a confuzională
este un termen general care include toate sensurile de stări caracterizate
prin nivel scăzut de conștiință.
Delir iumul este definit în ICD -10 ca o stare caracterizată prin tulb u-
rări concomitente de conștiință și atenție, percepție, gândire, mem orie,

48 Scharfetter, C. (1980). General Psychopath ology. An Introduction. Translated by H. Ma r-
shall. Cambridge: Cambridge University Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

68 comportament psihomotor, emoție și ale ciclului somn -veghe . În termeni
generali, delir ium este o stare de confuzie acută cu cara cteristici specifice:
atenț ia este redusă și fragmentată, memoria este afectată, somnul este î n-
trerupt, pot apărea iluzii, halucinații și delir ; de asemenea, pot apărea ident i-
ficarea și interpretările greșite, disfuncții vegetative (tahicardie, febră, tens i-
une arterială crescută , diaforeză, dilatație pupilară) și anomalii motorii (ag i-
tație, tremor, miocloni i). Deliriumul poat e cauze multiple : organice ( disfun c-
ții metabolice, condiții medicale sistemice, infecții, afectări intrac raniene –
traumatice, structural e, electrice ) sau cauzate de consumul de substanțe
(abuz sau sevraj).
Atenția este procesul cognitiv de concentrare se lectivă asupra unor
aspect e ale mediului , cu ignor area altora. Dificultăți le atenț iei sunt evaluate
folosind observare a și testarea . Examinat orul observă capacitatea pacient u-
lui de a desfășura un discurs , de a se concentr a și a susține atenția, precum
și abilitatea de a folosi selectiv, alternativ sarcin i adaptiv e.
Distractibilitatea este un termen folosit atunci când pacientul este
ușor de perturbat în timpul interviului de stimuli externi irelevanți. Teste
utilizate pentru a evalua atenția sunt:
– pronunța rea pe litere a unui cuvânt , invers, de la coadă la cap (A -V-I-
O-N devine N -O-I-V-A), cuvântul este pronunțat cu claritate de intervievator
și repetat de pacient înainte de a -l spune invers.
– testul aranjării cifrelor – i se dau pacientului cinci sau șapte cifre și
este rugat să le așeze în ordine crescătoare sau descrescătoare.
– proba Kraepelin – pacientul este rugat să scadă cifra 7 di n 100 și să
continue să scadă 7 până este oprit de intervievator.

SUGESTIBILITATEA
Sugestibilitatea49 se referă la ac cepta rea și acționarea conform su-
gestiil or date de a lții. În condiții patologice, sugestibilitatea este văzută ca un
fenomen de ascultare automat ă, exprimată în comportament prin ecolalie,
ecopraxie, ecomimie .

49 DeKoning D.J., F. A. Jenner (1982) Phenomenology and Psychiatry. London: Academic
Press.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

69 Persoanele pasive pot adopta convingeri le delirant e ale partener ului
mai puternic; această tulburare delirantă poate apărea în cupluri (folie à
deux), într -o familie (folie à famille) sau chiar într -un grup de străin i. Subt i-
puri particulare de “folie à deux ” sunt:
– Folie impose – forma clasică în care pers oana dominantă impune un delir
unei persoane care nu a fost anterior bolnav ă mintal. S epararea cel or două
persoane îmbunătățește starea persoanei non-dominante.
– Folie simultanée – sistemul de delir apare simultan și independent la
două persoane strâns lega te, dar separarea celor două persoane nu rezolv ă
psihopatologi a.
– Folie communiqué – aceasta apare atunci când o persoană normală suf e-
ră o contagiune a ideilor sale după ce a rezistat pentru o lun gă perioadă de
timp. Odată ce dobândește aceste credințe , le susține în ciuda separării .
– Folie induite – o persoană care este deja psihotică adaugă deliruri de la o
persoană strâns asociat ă cu sine.
Alte cazuri de sugestibilitate sunt dinamic a mulțimii, comportamentul
mafiot , precum și fenomenul gândirii de grup (g ânduri expuse de către
membrii grupului care încearcă să r educă la minimum conflictul și ajung la
un consens fără testare critică, analiza și evaluarea ideiilor).

FENOMENUL DISOCIATIV
În stările disociative50 se întâlnesc tulburări în funcționarea identi tă-
ții, memoriei și conștiinței.
Stările di sociative includ :
 Transa – descrisă î n DSM (part e a tulburării di sociative) ca o tulburare a
stării de conștiiță unic ă sau episodică, identitate sau memorie care sunt ca-
racteristice unor locuri și culturi particula re, dar nu sunt o parte normală a
unei practici colective culturale sau religioase larg acceptate . Transa disoci a-
tivă implică îngustarea câmpului de conștii nță, a comportamente lor stere o-
tipe sau mișcări care sunt experimentate ca fiind dincolo de controlul cuiva,
în timp ce în transa de posesiune se spune că mintea este invadată de o pr e-
zență extern ă, care poate provoca o persoană să -și asume o identitate a l-
ternativă, de multe ori un zeu sau spirit ancestral; asociat e cu mișcări ster e-
otipe involuntare sau a mnezie.

50 Kendell R. The distinction between mental and physi cal illness. Briti sh Journal of Psychi a-
try 20011; 178:490 -493.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

70 Exemplele includ Amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), lat ab (Malaezia),
pibloktoq (inuți ), atac de nervi i (America Latină), și deținerea (India), ZAR
(Africa, Arabia), vraja (găsit ă în sudul Statelor Unite ale Americii, atât de or i-
gine african ă și europeană ).
 Stările modificate ale conștiinț ei sunt condiții legate de transe; aceste
stări speciale includ: transa hipnotică , scrisul automat, spiritism, extaz mi s-
tic. Stări le mistice sunt caracter izate de un sentiment de sine dizolvat sau
extins, pr ecum și un brusc sentiment de înțelegere a sensul ui universului,
inefabil și afectivitate intensă. Aceste stări sunt experimentate de către pe r-
soane fizice normale (spontan sau după anumite activități speciale ca med i-
tație, dans, ritualuri religioase, prac ticile ascetice) , dar ele pot fi, de asem e-
nea, identificate în abuzul de substanțe (mescalina, LSD). Sările psihedelice
induse de utilizarea de halucinogene sunt descris e ca având elemente de
similitudine cu stările mistice, astfel încât utilizarea halucin ogenicelor în
multe culturi a fost realizată în timpul ritualurilor religioase, în scopul de a
obține comunicarea cu divinitatea sau de a manipula chestiune de lume. De
exemplu, LSD (dietilamida acidului lisergic) induce stări confuzionale, cara c-
terizat e în principal prin schi mbări în percepție : imagini halucinante cu culori
foarte vii, care apar în secvențe caleidoscop ice; alte caracteristici care pot să
apară, de asemenea, includ : depersonalizare, autoscopie , sinestezie (fuziune
de experiențe perceptive), percepția audi tivă (un sunet poate fi însoțit de
percepții vizuale; un zgomot conferă o tonalitate de culoare asupra mediului
înconjurător), oscilație între euforie și depresie. Chiar și mult timp după căl ă-
toria halucinogenică , flashback -urile pot reveni ca re-prezentări de halucin a-
ții.
 Starea crepusculară se referă la o condiție care apare, de asemenea, în
stările modificate de conștiință, care este experimentată ca o stare de vis.
Stările crepusculare apar în convulsii sau intoxic ația cu droguri (ca abuz ul
scopolaminei) și sunt caracterizate prin atenție re dusă, vigilență fluctuantă și
oscilație între ideație lucidă și procesele de inconștiență.
 Fuga (f uga psihogenă) – perioade prelungite începute prin tr-o călătorie
bruscă, neașteptată, departe de casă sa u locul obișnuit de lucru, în care i n-
divizii desfășoară activități complexe, cu incapaci tatea de a -și aminti din tr e-
cut; este asociată cu confuzia cu privire la identitatea personală sau asum a-
rea unei noi identități (parțiale sau complete). Pene de curent – perioade de
 amnezie în timpul intoxicației alcoolice (sau alte intoxicații) sau după un
traum atism cranian. O perioadă de black -out alcoolic poate dura de la ore la
zile și individul nu are nici o amintire a activităților, de altfel complexe, efec-

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

71 tuate în acea perioadă. Personalități multiple – această condiție se referă la
starea cronică (tulburare de identitate disociativă) în care două (sau mai
multe) identități separate alternează.
 Sindromul Ga nser a fost raportat la prizonieri și este ca racterizat prin
răspunsuri ridic ole sau evazive la întrebările psihiatrului , alternând cu hal u-
cinații, fenomene conversive, amnezie pentru perioada cu simptome man i-
feste.
 Depersonalizarea este o stare trăită ca o alterare a conștiinței de sine;
pacientul p oate descrie o stare ce nu este reală sau detașată de propriul
corp. Poate fi acompaniată de creșterea percepțiilor , distorsiuni senzoriale
ușoare, frica de a nu înnebuni sau un dialog intern între participarea de sine
și observarea sinelui. Poate fi întâl nită în tulburări neurologice și psihiatrice
(depresie, tulburări anxioase, tulburări de personalitate).
 Derealizarea este o stare în care lumea devine b rusc nereală. Se poate
întâlni în tulbur ările psihiatrice și neurologice dar și la perso anle normale (î n
stare de oboseală, deprivare de somn, stres acut).

TULBUR ĂRILE SINELUI
Conștiința de sine51 are mai multe componente:
1. Realitatea și integritatea sinelui (Eu sunt o persoană); aceste
componenete sunt alterate în tulburările de identitate și în tulbur a-
rea de personalitate borderline , forma severă.
2. Continuitatea sinelui (Eu sunt aceeași persoană acum ca și în trecut și
voi fi și în viit or) este alterată în stările di sociative.
3. Limit a sinelui (abilitatea de a distinge înt re mine și restul lumii); este
afectată în ps ihoze.
4. Activitatea sinelui (a șa este cum eu gândesc, fac, simt); sunt întâlnite
în tulburări de depersonalizare ușoare sau în psihoze sever e (când
activitățile sinelui sunt conduse de forțe externe).

Componenetele secundare ale sinelui sunt:
1. Imaginea corpului – reprezentarea propriului său corp.
HIposchemazia se referă la reducerea gradului de conștientizare a imaginii
corpului pacientului; aschemazia se referă la abse nța ei. Aceste condiții pot
fi întâlnite în secționarea măduvei spinării, le ziuni de lob p arietal, stări de

51 Lezak M. Neuropsychological Assessment. New York. Oxford University Press. 1976, page
476.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

72 anxietate, depersonalizare, aura di n epilepsie, migrene, deprivarea senzori a-
lă. Paras chemazia reprezintă distorsiunea imaginii corpului pacientului și
poate fi văzută în m igrene, aura din epilepsie, intoxicați i cu halucinoge ne
(LSD, mescalina).
2. stima de sine – reflectă proporția între real și imaginea de sin e
dorită. Autostima scăzută este o caracteristică în tulburarea depresivă m a-
joră sau în anumite tulburări de pe rsonalitate ( tipul dependent); stima de
sine crescută este caracteristică manie i/hipomanie i sau altor tulburări de
personalitate (paranoic , narcisist).
3. Ideal -ego – fantezii ale unei persoane cum și-ar dori să fie.

Lipsa de consistență privind sinele este caracteristică pentru:
o Transsexualism – caracterizat prin sentimentu l că s -a născu t în
alt corp din gr eșeală și are dorința de a aparține sexului opus .
o Eul fals – construirea unui sine personal utilizând mecanisme de
adaptare la o lume ostilă, dar care nu are integrat e relațiile dintre nevoi,
valori, convin geri, dorințe. Rezu ltatul este o construcție fragilă, cu un nivel
scăzut de autonomie, integritate și creativitate, astfel încât sinele fragil se
poate prăbuși în fața unei crize.
o Pseudologia fantastica – un sine fals extrem (de obicei pozitiv ),
susținut de o r ețea de minciuni; unii autori văd acest lucru ca o minciun ă
compulsivă. Povești le care sunt țesute în acest mod au adesea elemente de
adevăr și sunt de lungă durată; poveștile nu sunt de natură delirantă , dar
sunt construite mai mult pentru motive int erne psihologice, decât pentru
câștig extern . Pseudologia fantastica este parte a unui spectru de tulburări
factice.
o Sindromul impostorului – pacientul adoptă identitatea altora (de
obicei, persoane importan te) și acționează la fel ca ei cu ocazia unor eveni-
mente sociale.
o Peregrinarea – pacientul se deplasează frecvent în orașe sau
chiar țări străine , probabil pentru a evita detectarea minciuni lor sau pentru
a își asigura o scenă nouă pentru aceasta performanță.
o Sindromul Münchausen52 – pacienții exagerează sau chiar crează
simptome de boală , în scopul de a câștiga atenție , simpatie, confort și tr a-
tament din partea personalului medical. De obicei, a cești pacienți știu cum

52 Turner M. Malingering, hysteria, and the factitious disorders. Cognitive Neuropsychiatry
1999, 4:193 -201.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

73 să mimeze diferite "boli", care sunt greu diagno sticabile și rătăcesc d intr-un
spital în altul , în căutare a confort ului oferit de rolul de "pacient", care umple
o nevoie psihologică. Sindromul Munchausen este diferit de ipohondrie :
pacienții cu sindrom Munchausen sunt conștienți de faptul că acestea sunt
exagerări ; este, de asem enea, distinct de prefăcătorie (simulare) , în care
"pacientul" este în căutare de recompense materiale.

TULBURĂRI DE VOINȚĂ

Voința este legătura dintre dorință și acțiune; alte concep te legate de
voință sunt motivația și capacitatea decizi onală .
Voința poate fi cresc ută în situați i normale sau, ca o condiție patol o-
gică, în manie; în acest caz, dorinț a este excesiv de intensă, dar este superf i-
cială.
Abulia se referă la pierderea, lipsa sau afectare a voinței ; poate fi r e-
flecta tă în dorința scăz ută, motivația diminuată, transformarea în acțiune
afect ată de dorință. Abulia este descrisă în:
– schizofrenie – în fenomenele de pasivitate sau ca o expresie a
simptomelor negative, care includ lipsa de unitate, lipsa perseverării în efe c-
tuarea unor sarcini, tocirea generală a int eriorului.
– depresie – voința diminuată este asociată cu apatia generală
(lipsa de int eres) și anhedonia (lipsa de plăcere).
Sindromul amotivaț ional se referă la lipsa de motivație constatată în
abuzul cronic de su bstanțe, cum ar fi marijuana, halucinogene, solvenți.
Alte tulburări ale voinței sunt prezente în tulburările obsesiv –
compulsive sau anorexia nervoasă severă, în care gândurile și ritualurile o b-
sesionale compulsive sunt opuse dorințelor conștiente și voinței (astfel încât
să fie experimentate ca eg ouri-distonice = străine de sine).
Tulburările de voință pot f i parte a tulburărilor de personalitate:
-personalități le dependente se plâng de dificultăți în luarea deciziilor
de c ătre ei înșiși și de acceptarea deciziilor luate de al ții, contrar propriilo r
dorințe;
– personalități le pasiv -agresiv e sunt implicate în acțiune de către alții, de
obicei în acțiuni opuse propriil or dorințe ;
– personalități le obsesiv -compulsive utilizează norme inflexibile
atunci când se angajează în acțiune (ignorând propriile l or idei interne și
dorințe) sau persoana poate fi indecis ă pentru o lungă perioadă de timp, cu

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

74 dezbateri excesive între variantele de ales pentru ca apoi să adopte impulsiv
o anum ită decizi e;
– personalități le anxioase iau decizii în conformitate cu o team ă pe r-
manentă de a fi criticat de alții.

TULBURĂRI DE ORIENTARE

Orientarea se referă la conștientizarea timp ului, loc ului sau perso a-
nei și necesită integritatea atenției , percepției , memoriei și ideație i. Dezor i-
entare a în timp de tip patologic include i ncapacitatea de a estima ziua, luna,
anotimpul sau an ul. Uneori se poate constata un grad redus de dezorientare
referito are la timp, fără a avea semnificație patologică.
Orientare a este testat ă la pacient solicitându -i-se să-și spună numele,
data, locația prezent ă. Dezorientarea spațială semnifică adesea un grad mai
mare de afectare cognitivă decât dezorientarea în timp. Dezorientare la
propria persoană reprezintă lipsa de conștientizare a identității pacientului.
Tulbur area de orientare are loc , în princip al, în tulburări m intale organice (ca
în demență) sau în stările disociative .

TULBURĂRI DE MEMORIE

Funcții le memorie i53 cuprind:
– trei componente: de înregistrare, stocare (depozitare) și de evoc a-
re;
– trei etape: memorie imediată (durează 15 -20 secund e), m emoria pe
termen scurt (memoria recentă sau de lucru; durează timp de c âteva minute
până la 2 zile) și memoria pe termen lung (memorie la distanță).
Tulburări le în înregistrarea amintiri lor sunt de obicei observate în
tulburări care afectează vigilenț a și atenția, cum ar fi boli m intale organice
(traumatisme craniene, delir, intoxicații), psihoze, convulsii, anxietate, d e-
presie, oboseală, abuz de benzodiazepine (în special la vârs tnici).

53 Baddeley A., 2002: The Handbook of Memory Disorders , Ed. : John Wil ey & Sons., Chiche s-
ter, England

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

75 Tulburări le în păstrarea amintiri lor apar în amnezia posttraumati că, si n-
droame demențiale cum ar fi boala Alzheimer sau sindromul Korsakoff.
Tulburări le de e vocare sunt de obicei întâlnite în demență; pacientul
dement poate pierde amintirile pentru toate evenimentele care au loc după
o an umită dată sau un eveniment ; amintirile se pot șterge progresiv, astfel
încât pacientul își amintește doar evenimentele mai îndepărtate, tot mai
îndepă rtate, cu impact emoțional puternic .
Amnez iile sunt sindroame în care memoria este afectată, fără afect a-
rea st ării de conștiență. Amnezia anterogradă se referă la afectarea evocării
amint irilor de după un anumit eveniment; ele sunt întâlnite în traumatisme
craniene, boli organice cerebrale, consum de dr oguri. Amnezia retrogradă
este incapacitatea de e voca amintiri care au fost stabilite îna inte de un
anumit eveniment și se extind înapoi în timp. Amnezia retrogradă apare în
boli pos ttraumatice de etiologie organică sau psihogene (isterie) . În amnezia
organ ică, amintiri le de la distanță sunt de obicei intacte sau, în cazul în care
memoria este recâștigat ă, amintiri le mai îndepărtate revin prim ele. În
amnezia psihogenă ( stare disociativă ) afectarea este selectivă.
Memoria recentă poate fi testată prin : 1) întrebări directe despre
memorie ("Cum este memoria în aceste zile?") care să facă trecerea de la
restul interviului întrucât testarea memorie i poate fi neplăcută pentru pac i-
ent; 2) testul reamintirii celor trei obiecte: examinato rul roagă pacientul să
repete trei cuvinte ( ex. un fruct , o piesă de mobilier, o culoare), și informe a-
ză pacientul că va fi rugat să le repete în câteva minute (interviul este cont i-
nuat în ti mpul acestei perioade de timp). Pacienții cu tulburări de memorie
nu-și vor aminti aceste cuvinte după câteva minute, în ciuda indiciilor psihi a-
trului .
Memoria pe termen lung54 este evaluată la pacient cerându -i să-și
reami ntească anumite elemente de date culturale și istorice, în funcție de
starea pacientului din punct de vedere socio -cultural; un test comun este de
a cere numele președinților , actual și precedent.
Hipermnezia se re feră la capacitatea de a reevoca amintiri detaliate
și vii și poate fi întâlnită la persoane normale , pe rsonalități obsesiv –
compulsive, paranoice, transele hipnotice.
Amintiri le intruzive sunt elementul cheie al tulbură rii de stres pos t-
traum atic, împreună cu excita ție fiziologic ă, comportamente de evitare și
emoți i amorț ite. Amintiri le intruzive, rep etitive , pot fi copleșitoare pentru că

54 Baddeley A, Della SS. Working memory and executive control. Philos Trans R Soc Lond B
Biol Sci 1996; 351: 1397 –403.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

76 ele se mixează cu sentimente le negative experimentate in timpul traumei .
Acestea pot fi manifestat e prin: coșmaruri, flas hback -uri, amintiri frecvente
ale traume i, stres extrem (atât psihologic cât și fizic).
Paramn ezia (=fausse reconnaissance = false recunoașteri) se referă la
falsificările de memorie retrospectivă care stabilește amintiri false. O ami n-
tire falsă este o ami ntire a unui eveniment care nu s -a întâmplat sau este o
distorsiune a unui eveniment care a avut loc , determinat de fapte externe
coroborate. Sindromul memoriei false descrie o condiție în care p acienții au
un număr mare de amintiri extrem de vii, dar fal se, de multe ori de spre eve-
nime nte abuziv e din timpul copilăriei lor.
Paramne zia de reduplicare aparține unui sindroam delirant al ident i-
ficări i eronate .
Confabulația55 este o formă de paramne zie în care lacunele din me-
morie sunt completate cu informații i nexacte. Confabulația este descrisă în
sindroame amnezice induse de alcool (cum ar fi sindromul Korsakoff) și în
leziuni ale anumitor părți ale creierului: lobul frontal, corpii mamilar i, tala-
musul. Confabulațiile pot apărea, de asemenea, ca rezultat al une i leziuni la
nivelul arterei comunicante anterioar e sau în intoxicația cu atropină sau
scopolamină. Cea mai comună formă de confabulație este provocată (conf a-
bulația momentană sau confabulația de jenă), care apare ca răspuns la î n-
trebări despre informațiil e uitate și, uneori, este format ă din amintiri reale
străm utate în contextul lor temporal ; este, de asem enea, menționată ca
"distorsi une", deoarece reprezintă o schimbare majoră în detaliile unei idei
existente. Confabulația provocată apar e frecvent în leziuni ale zonelor te m-
porale și limbic e. Altă formă de confabulați e este cea spontan ă (confabulația
fantastic ă sau de producție; numit ă conf abulația "confec ționată" ), care este
largă și grandioasă și seamănă cu iluzii le prin manifestarea spontană a asoc i-
ațiilor irelevante (uneori idei bizare), care pot fi deținute cu convingere fe r-
mă. Această formă de confabulație apare în leziuni severe a le lobilor fro n-
tali.
Déjà vu – un sentiment fals că a văzut același lucru anterior, deși este
de fapt experimentat pentru prima dată.
Déjà entendu – un sentiment fals că a auzit anterior ceea ce aude
pentru prima dată.
Déjà pensé – un sentiment fals că știa anterior ceea ce este gândit
pentru prima dată.

55 Kopelman MD (2002 ). Disorders of memory. Brain; 125: 2152 –90

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

77 Déjà vécu – un sentiment fals că a trăit anterior ceea ce trăi ește pen-
tru prima dată.
Déjà senti – un sentiment fals că a simțit anterior ceea ce se simte
pentru prima dată.
Fenomene le antitetice sunt jamais vu, jamais entendu, jamais pensé,
jamais vécu, jamais senti, care se referă fenomene pe care niciodată nu le-a
văzut, au zit, gândit, trăit sau simțit .
Toate aceste fenomene, ambele tipuri "déjà" (cunoașterea) și
"jamais" (înstrăinare), pot fi relatate de subiecți sănătoși (ca stare tranzit o-
rie) și po t fi crescut e ca importanță și intensitate în oboseal ă, intoxica ții,
convul sii parți ale complexe, boli organice ale creierului .

TULBURĂRI DE PERCEPȚIE

Percepția este procesul prin care informații le primite senzorial sunt
captate , interpretate și integrate. Percepția este conceptul mental organizat
de se nzații (informații despr e lume primite prin analizatori ). Atât senzația
cât și percepția depind de vigilență, atenție, calitatea noilor stimuli, exper i-
ențe le interioare, sensibilitățile individuale, starea de spirit, anxietate, util i-
zare a de substanțe.
Percepția crescută (= hiper estezie) poate să apară la subiecți sănătoși
(atenția extrem de concentrată), dar poate fi, de asemenea, observată în
timpul sevrajului la benzodiazepine, utilizare de halucinogene, aura epilept i-
că, manie. Scăderea pragului senzorial pentru stimuli acustic i apare în d e-
presie (și crește în iritabilitate); pacienții cu depresie descriu, de asemenea,
estomp area culori lor din jur.
Cenestopatiile (cum ar fi durerea sau parestezii le) sunt mai intens
experim entate de către unii pacienți , care au hipervigilență se lectivă la se n-
zații corporale ( neurastenie, sindroame hipocondriace, dureri cronice, tulb u-
rări somatoforme)
Synaesthesia descrie o experiență în care modalitățile senzoriale par
condensate (ex. aude culorile) ; acest lucru se întâmplă în intoxicația cu mar i-
juana și mescalina.
Iluziile sunt distorsiuni perceptuale în estimarea stimulilor senzoriali
reali, cum ar fi dimens iunea, forma, relațiile spațiale. Exemple de astfel de
iluzii sunt micropsia și macropsia. Mic ropsia se referă la percepția de obiecte

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

78 mai m ici decât sunt în realitate; macropsia este pe rcepția de obiecte mai
mari decât sunt în realitate.
Pareidolia (iluzia pareidolică) se referă la iluzii ludice , unori volunt a-
re, care pot apărea atunci când persoana se uită la obiecte definite ambigu u,
cum ar fi nori sau umbre pe pereți.
Trailing este o iluzie în care un obiect care se mișcâ în spațiu în mod
constant este urmat de imagini repetitive ale obiectului; apare în stările de
oboseală, intoxicați i (marijuana, mescalina), sevraj la inhibitori selectivi ai
reca ptării serotoninei ( SSRI ).
Sindromul Alice în Țara Minunilor conține depersonalizare, alterarea
percepțiilor imaginii corporale, iluzii vizuale, sen zație de levitație, metamo r-
foză (denaturarea bruscă a unui obiect comun sau persoană). Sindromul
poate să apară ca aură a unei migrene, epilepsie (simple sau complexe, crize
epilept ice parțiale), în stări hipnagogice, delir, encefalită , leziuni cerebrale,
intoxic ații medicamentoas e, schizofrenie.
Halucinaț iile56 sunt percepț ii care apar în absența unor s timuli senz o-
riali; percepții fără o biect de perceput.
Atunci când explorează tema halucinațiilor, examinatorul ar trebui să
urmeze itemii:
 canale senzoriale implicate
 nivelul de convingere cu privire la realitatea lor
 nivelul de controlul voluntar as upra lor
 claritatea conținutului lor
 complexitatea conținutului
 influența asupra comportamentului
Halucinații le auditive57 pot fi simple (ca în bolile organice cerebrale,
inclusiv delir și convulsii parțiale) sau complexe, cu sensul neutru sau speci a-
le, cu sau fără schimbarea comportame ntului. Halucinații le auditive sunt
clasic asociate cu schizofrenia (observate la 6 -90% dintre pacienți), dar po a-
te ap ărea, de asemenea, în depresie (mai puțin de 10 %) sau manie (20 %). În
tulburări le de dispoziție, haluc inațiile sunt de obicei în concordanță cu st a-
rea afectivă , astfel că pacienții cu depresie vor auzi comentarii critice sau
sadice, în timp ce "vocile" auzite de către un pacient maniacal vor vorbi d e-
spre abilitățile sale extraordinare sau destin ul fer icit.

56 Van den Berg, J. H. (1982). On hallucinations: Criticalhistorical overview. In A. J. DeKoning
& F. A. Jenner, eds. Phenomenology and Psychiatry. London: Academic Press
57 Barta, P. E., Pearlson, G. D., Powers, R. E., et al. (1990). Audit ory hallucinations and smal l-
er superior temporal gyral volume in schizophrenia. Am J Psychiatry 147: 1457 – 62

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

79 În schizofrenie, există trei forme de halucinații auditive, care sunt
clasic asociate cu această tulburare :
1. Sonorizarea gândirii – halucinații care vorbesc cu voce tare ceea ce
pacientul gândeș te.
2. Comentarii ( halucinaț ii com entative) – halucinații care of eră un
comentariu ce se derulează în timpul acțiunil or pacientului .
3. Ascultarea a două sau mai multe voci discutând despre pacient la
persoana a treia .
Halucinații le care c omandă pacient ului să excute comenzi , de multe
ori lucruri banale, dar, uneori, pot f i acte de (auto) violență, astfel încât
această formă de halucinaț ii trebuie să fie atent evaluată de către psihiatru
(urge nță).
Halucinațiile vizuale pot fi întâlnite în schizofrenie (25 -50%) și în boli
mintale organice, cum ar fi leziuni cerebrale struct urale, tulburări legate de
substa nțe (intoxicații sau sevraj), migrene. Halucinațiile vizuale pot fi simple
(elementare), ca flash -uri de lumină, figuri geometrice (observate la migr e-
ne) sau pot fi viziuni elaborate (îngeri, animale, peisaje).
Halucinații extracampine sunt dincolo de câmpul senzorial posibil
(ex. "a vedea" o altă pe rsoană în spatele pacientului).
Halucinații h ipnogogice și hipn apompice sunt fenomene vizuale care
apar în momentele imediat înainte de a adormi și respectiv în timpul tranz i-
ției de la somn la starea de veghe. Aceste fenomene pot apărea la oameni
normali, narcopelsie sau alte sindroame care afe ctează somn ul.
Halucinații le autoscopice58 sunt percepții false în care pacientul își
vede propriul corp . Trebuie diferențiate p atru tipuri: (1) sentimentul unei
prezenț e, (2) halucinații autoscopic e, (3) heautoscopia și (4) experienț a cor-
pului în afară . Anwesenheit (numit, de asemenea, sentimentul de prezență,
conșt ientizare falsă proxim ă) este sentimentul de prezență a ceva sau a unor
persoa ne. Acesta poate fi văzut în durere ca reacție normală sau emoț iona-
lă, dar și în schizofrenie, migre ne, epilepsie, atrofie corticală bilaterală la
vârstnici. Halucinaț iile autoscopic e implică fizic pacientul , și conduc la iluzii
cu identificări eronate (il uzia camere i duble, pluralizare de sine), cu scopuri
explicative. Hea utoscopia presupune existența a două euri, unul care obse r-
vă, și un ul care se observă. Spre deosebire de halucinații autoscopic e, aspe c-
te vizuale de dublare corporale nu predomină. Dimpot rivă, du blul este de
obicei descris ca palid, figură în ceață, fa ntomă , transparent . Mai importante

58 Boyle, M. (2002). Schizophrenia: A Scientific Delusion? Hove: Routledge

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

80 sunt sentimente de afinitate psihologică față de un al doilea eu.
Heautoscopia clasică se referă la dedublare a de sine, fenomenul de
heautoscopie actual descrie o multiplicare a corpului și a eului .
Heautoscopia poate apăre a în schizofrenie sau epilepsie, leziuni cerebrale
focale (cuprinde de multe o ri unul sau ambii lobi parietali ), sau în cazuri cu
leziuni extinse (această condiție este asociată cu o mai ma re autonomie de
dublare , cu interacțiuni complexe psihologice între pacient și dubluri ). Ca-
racteri stica definitorie a unei experiențe a corpului în afară este percepția
falsă a propriul corp din exterior. Cercetările contemporane sugerează că
fenomenele au toscopic e sunt cauza te de dezintegr area funcți onal ă, de pr e-
lucrare multisen zorială de la un nivel inf erior și anormal , la un nivel superior
de auto -prelucrare la intersecția temporo -parietal ă.
Halucinații le haptice se referă la atingere; furnicătur a este o haluc i-
nație haptică în care gândaci merg pe sub pielea pacientului și este frecvent
întâlnită în sindromul de sevraj la alcool sau în intoxicația cu cocaină. Hal u-
cinații le complexe care implică haptic zona genitală sunt asociat e cu schiz o-
freni a, sifilis ul terțiar (ex . cu caracteristici erotic e).
Halucinatii le olfactive și gustative sunt asociate cu boli cerebrale o r-
ganice, cum ar fi convulsii uncinate sau convulsii parțiale complexe ; de as e-
menea, în tulburări delirante (furnizarea unui material perceptual pentru
delirul de a fi otrăvit), mai ales cele legate de vârstă. Aceste halucinații co n-
firmă explicați ile delirante ale pacientului , care a firmă că cineva a încercat
să-l otrăvească , alimente le au un miro s ciudat sau cineva din familie îi dă
hrană stricat ă.
Termenul pseudohalucinație are două sensuri:
1. halucinație psihică – halucinație experimentată ca provenind din
interiorul minții (ex . "am auzit o voce în capul meu"); sinonim – endofazie
2. halucinație despre îndoielile pacientului; un alt termen e ste folosit
pentru această afecțiune: halucinație parțială. Halucinoza este de asemenea
folosit ă pentru a descrie halucin ații care apar la cineva alert și bine orientat ,
în sevraje alcoolice sau alte tulburări legate de substanță.
Halucinați ile funcționale sunt tulburări perceptuale care sunt d e-
clanșate doar într -un context specific, cum ar fi perceperea unui sunet am e-
nințător atunci când se aude un tren.
Flashback , termen provenit din literatura anglo -saxonă, reprezintă
retrăirea unor experiențe vizuale vii, cu debut brusc, ale unor evenimente
extrem de încărcate afectiv din trecut. Deși această manifestare poate fi
indusă și la subiecți normali (experiența ca o senzație placută), flashback –

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

81 urile patolog ice sunt caracteristici cheie ale tulburării de stres posttraumatic
sau tulbur area persistentă a halucinațiilor de percepție. În tulburarea de
stres posttraumatic, imagini intruzive despre evenimente le traumatice apar
repetat în fluxul conștiinței, cu sau fără intensitatea halucin ației . După util i-
zarea de LSD sau mescalina, pacienți i pot "vedea" halucinații simple ca figuri
geometrice sau pot reexperimenta ceea ce au experimentat anterior.
Distorsiuni le de percepție și ideative sunt de obicei asociate, astfel
încât halucinațiile " explic ă delirul și iluziil e"; explicația este legată de gând u-
rile d eclanșate cu încărcătură emoțională.
Dismorfobia este o altă condiție care cuprinde atât tulburări de pe r-
cepție și cât și de gând ire: pacienții percep distorsiuni ale form ei unei părți a
corpului (observate în tulburări alime ntare, tulburări de personalitate) .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

82

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

83
PATOLOGIE PSIHIATRICĂ

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

84
NEVROZELE

NEURASTENIA1

Definire
Este tulburarea nevrotică manifest ată printr -un complex de simptome
și semne de or igine psihică și somatic ă – triada formată din astenie, cefalee
și insomnia.
Epidemiologie
Mai frecventă în societățile dezvoltate economic
Prevalență 6,4% în populație
B/F = 1,2:1
Diagnostic
 Astenie
o epuizare rapidă la efort intelectual
o nu cedează la odihnă
o scăderea inițiativei
o simptome depressive
o anxietate
o iritabilitate (nu suportă zgomote, lumina)
 Cefaleea
o intensitate, localizare și caracter diferite
o cerc de fier, cască, frontal, occipital
 Insomnia
o persisentă
o de adormire
o somn neodihnitor, coșmaruri
 Forme clinice
o simplă
o depresivă
o anxioasă
o somatoformă (cenestop ată)
Diagnostic diferențial
 boli somatice – toxice, traumatice (cerebrastenia), HTA, spond i-
loză cervicală
 boli endocrine

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

85  boli cerebrale
 schizo frenia la debut
 depresia
Tratament
 înlăturarea factorilor de stress (loc de muncă , familie ), psihot e-
rapie
 anxiolit ice, antidepresive, antipsihotice în doze mici, inductori
de somn

TULBURĂRILE ANXIOASE59
Definirea anxietății
 anxietatea este o caracteristică umană universală
 servește ca mecanism adapt ativ pentru a avertiza asupra unei am e-
nințări externe prin activare a sistemului nervos simpatic (luptă sau
fugă)
 anxietatea devine p atologică atunci când răspunsul la frică reacți o-
nează exagerat și nepotrivit la un stimul
 mani festările anxietății pot fi descrise de -a lungul unui model de fiz i-
ologie, psihologie și comporta ment :
o fiziologie – este implicată în principal amigdala;
neurotransmițătorii implicați includ serotonina, adrenalina
o psihologie – propria percepție față de o anumită situație este
denaturată și crede că este în pericol
o comportamentul – o dată ce se simte a menințat răspunde
prin refugierea/evitarea situației care a provocat o întrerup e-
re în funcționarea de zi cu zi.

TULBURAREA DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE
Epidemiologie
 debut: în medie la sfârșitul vârstei 20 de ani, model familial
 bărbați/ femei = 1:2 -3
 unul di n primele cinci motive pentru consultarea unui medic de fam i-
lie

59 Marks J.M. (1987): Fears, phobias and rituals , Oxford Univ. Press, New York

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

86 Diagnostic
 atacuri recurente, neașteptate de panic ă; cel puțin un atac/ lună sau
mai mult, preocupare permanentă pentru a nu avea un alt atac de
panica, gri ji despre consecințele atacului sau schimbări semnificative
de comportament legate de atac
 atacul de panică – o perioadă scurtă de teamă intensă, în care cel p u-
țin 4 din
următoarele simptome se dezvoltă brusc pe o durată de 10 minute
o palpitații , ritm cardiac accelerat
o transpirație , tremur ături sau agitație
o dificultăți de respirație sau senzație de sufocare
o durere în piept sau apăsare
o greață sau suferință abdominală
o senzație de amețeală, instabilitate sau leșin
o pierderea contactului cu realitatea sau depersonalizare
o frica de nebunie
o frica de moarte
o parestezii, frisoane sau bufeuri
o lipsa agorafobie i
 atacurile nu sunt induse de substanț e (ex. amfetamine, cofeina, al-
cool) sau din cauza unei afecțiuni somatice (hipertiroidie, prolapsul
de valvă mitrală, hipoglicemie, feocromocitom)

Tratament
 psihoterapie de susținere, tehnic i de relaxare (vizualizare, respirație
în pungă ), terapia cognitiv -comportamentală (corectarea gândirii dis-
torsionate, desensibilizarea prin terapie de expunere)
 farmacoterapie: benzodiazepine (clonazepam, alprazolam), SSRI
(parox etina, sertralina) ; utilizarea de benzodiazepine ar trebui să fie
pe termen scurt , cu o doză mică , pentru a se evita sevrajul sau tol e-
ranța – benzodiazepinele sunt utilizate în principal ca terapie imedi a-
tă cu caracter temporar pentru controlarea efect elor produse de
SSRI
 prognosticul la 6-10 ani post tratament: 30% bine, 40 -50% îmbunăt ă-
țit, 20 -30% nici o schimbare sau mai rău
 evoluția clinică: cronică, dar episodică

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

87 TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE
 Diagnostic : tulburare de panică + agorafobia
 Agorafobia
o anxietate60 în locuri sau situații din care evadarea ar putea fi dif i-
cilă (sau jenantă) sau în cazul în care ajutorul nu poate fi dispon i-
bil în cazul în care ar avea un atac de panică neașteptat
o temerile implică de obicei grupuri de situații ca : singur afară, fiind
într-o mulțime, stă la o coadă sau călătorește cu un autobuz , ma-
gazin aglomerat
o situațiile sunt evitate, pentru că a avut anterior anxietate sau
atac de panică, fie solicită un însoțitor
 Tratament : similar celui din atacul de panică

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
(include tulburarea anxioasă dezvoltată din copilărie)
Epidemiologie
 cel mai frecvent prezentă la adultul tânăt
 bărbați: femei = 1:2; în cazul în care ia u în considerare numai cazurile
care primesc tratament de menținere , raportul este de 1: 1
Diagnostic
 Anxietate excesivă și îngrijorare timp de cel puțin 6 luni (cronică),
pentru o serie de evenimente și activități ( ex. bani, siguranța locului
de muncă, căsătorie, sănătate)
 Dificultăți în controlul îngrijorărilor
 Trei s au mai multe din următoarele 6 simptome (doar una pentru
copii)
o senzație de neliniște sau agitație
o ușoară oboseală
o dificultăți de concentrare sau senzația că mintea merge în gol
o iritabilitate
o tensiunii musculare
o tulburări de somn
 Insuficiență semnific ativă de funcționare în dome niile social, la locul
de muncă sau a ltele

60 Klein, G. R., & Pine, D. (2003). Anxiety disorders. In M. Rutter & E. Taylor, eds. Child and
Adolescent Psychi atry. Oxford, Blackwell, pp. 486 -509.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

88  Nu este din cauza unei boli medicale generale sau cauzată de utiliz a-
rea drogurilor
Tratament
 Psihoterapie, relaxare și terapie cognitiv comportamentală
 Evitarea cafeinei și alcoolului , igiena somnului
 Farmacoterapie
o benzodiazepine (alprazolam)
o buspironă
o altele: SSRI, beta -blocante
o combinații între medicamentele de mai sus
Prognostic
 Adulții anxioși cronic i devin mai puțin anxioși cu vârsta
 Depinde de funcționarea pre -morbidă a person alității, stabilitatea r e-
lațiilor de muncă și severitatea stresului de mediu

TULBURĂRI FOBICE
o Fobia specifică
– frică marcată și persistentă determinată de prezenț a sau anticip area
unui lucru, fen omen sau situați e specifică (stimul fobogen)
– tipuri: anim ale, mediu natural (înălțimi, furtuni), sânge/injecție, prejud i-
ciu, situațională (avion, spații închise), altele (zgomot puternic, clovni)
o Fobia socială
– frică marcată și persistentă de situații sociale sau de performanță când
persoana este expusă unor n ecunoscuți, unui auditoriu larg sau la posibila
examinare de către alții; temerile perso nale îl vor determina să acționeze
într-un fel (sau prezintă simptome anxietate), care poate fi umil i-
tor/jenant (ex . vorbitul in public , servirea mesei într -un restaura nt)
– expunerea la stimuli provoacă aproape invariabil ca răspuns o anxietate
imediată
– poate lua forma unui atac de panică
– persoana recunoaște teama ca fiind excesivă sau ne potrivită
– situații sunt evitate sau îndurate cu anxietate/suferință
– interferența semn ificativă cu rutina de zi cu zi, funcționarea la locul de
muncă/social ă sau există o marcată suferință
– în cazul în care pacientul are vârsta sub 18 ani, durata este de cel puțin
6 luni

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

89 Complicații : abuzul de substanțe (consumă alcool în scop anxiolitic) , depr e-
sie

Tratament
• fobia specifică
– terapia de expunere/ desensibilizare
– beta -blocante
• fobia socială
– psihoterapie comportamentală și cognitivă
– farmacoterapie – beta -blocante (propanolol), IMAO (phenelzine),
alprazolam, clonazepam, SSRI (sertralina, paroxetina)
– formare a de abilități sociale
• altele – psihoterapia orientată pe insight , hipnoza, terapia suportivă,
terapie familială
Prognostic : cronic ă

TULBURAREA OBSESIV -COMPULSIVĂ
 Epidemiologie
o prevalență pe parcursul vieții 2 -3%
o gemenii MZ = 75%, DZ = 32%
 Diagnostic: sunt prezente fie obsesiile , fie compulsiile
 Obsesii
o gânduri recurente și persistente, impulsuri sau imagini care
sunt intruzive, inadecvate, care pot provoca anxietate marc a-
tă și suferință
o nu este pur și simplu o grijă excesivă pen tru problemele din
viața reală
o face încercări pentru a ignora/neutraliza/suprima obsesiile cu
alte gânduri sau acțiuni
o pacientul este conștient că obsesiile provin din propria minte
(autocritică pă strată)
 Compulsii
o constau în efectua rea unor comportamente repetitive ( ex.
spăla rea mâinilor, ritual încuie -descuie ușa apoi control ) sau
acte mentale ( ex. rugăciune, num ără dale, parchet, lambriuri,
repetă cuvinte ) ca răspuns la obsesie sau în conformitate cu
normele aplicate rigid

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

90 o sunt efectuate cu scopul de a reduce suferința sau de a pre-
veni evenimentul de temut , deși nu există nicio legătură între
constrângere a realistă și rezult atul anticipat
 pacientul r ecunoaște faptul că obsesiile sau compulsiile sunt excesive
sau neadecvate
 obsesiile/compulsiile , sunt con sumatoare de timp sau pot interfera
cu funcționarea normală
 nu se datorează unei boli medicale generale/consumului de substa n-
țe
 Tratament
o Terapie cognitiv -comportamentală61 – desensibilizare, oprirea
gândurilor prin terapie de implozie, condiționare repuls ivă
o medicament e – clomipramină, SSRI (doze mai mari decât în
tulburările anxioase , iar tratamentul este necesar până la ș a-
se săptămâni)
 Prognostic : tinde să fie refractară și cronică

TULBURĂRILE INDUSE DE STRES
TULBURAREA DE STRES POST -TRAUMATIC (PTSD)
 Diagnostic –
Identificarea unei expuner i la un eveniment psiho traumati zant în care,
de obicei, persoana nu a fost implicată direct (a fost martor ) sau a fost co n-
fruntată cu o situație care i mplică moartea sau vătămarea c orporală gravă a
sa sau a altor persoane (cutremur, război, acte de terorism)
 răspunsul implică frica intensă, neajutorare sau oroare
 evenimentul traumatic este persistent , re-experimentat prin una sau
mai multe di ntre următoarele :
o amintiri recurente, dureroase (imagini, gânduri)
o vise re curente, coșmaruri
o acțiuni sau sentimente ca și cum evenimentul ar fi recurent
(flashback -uri, il uzii, halucinații)
o suferință în cazul expunerii la situații care se aseamănă cu
evenimentul inițial
o reactivitate vegetativă ca răspuns la situații similare

61 Huppert, J. D., & Franklin, M. E. (2005). Cognitive behavioral therapy for obsessive –
compulsive d isorder: an update. Curr Psychiatry Rep 7:268 -73

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

91  trei din următoarele: sentimente de detașare (amorțire emoți o-
nală), anhedonie, amnezie, afect restricționat, evitarea gândur i-
lor sau activități lor care pot să îi amintească evenimentul
 simptome pe rsistente accentuate la trezire (două sau mai multe
dintre : ins omnie, iritabilitate, dificultăți de concentrare,
hipervigilență, r ăspuns exagerat , tresărire)
 prez intă simptome mai mult de o lună
 complicații62: abuz de substanțe, dificultăți de relație
Tratament
o terapie cognitiv -comportamentală – desensibilizare , oprirea
gândurilor, te hnici de relaxare
o Medicamente – betablocan te (pentru simptome le vegetative),
benzodiazepine (pentru anxietatea acută), litiu, antidepresive
(controversate)

TULBUR AREA DE ADAPTARE
 Diagnostic
o reacție la stres psiho -social care apar e în decurs de 3 luni de
la evenimentul stres ant
o funcționare deficitară la muncă /socială sau suferință marcată ,
în exces , atunci când se preconizează expunerea la factorii de
stres
o simptome care nu sunt determinate de un deces
o simptome care nu îndeplinesc criteriile pentru o altă tulbur a-
re Axa I și nu sunt o exacerbare a unor tulburări pre -existente
pe Axa II din DSM IV
o odată ce stresul nu mai este prezent, simptomele nu persistă
pentru > 6 luni.
 Subtipuri : depresiv, anxi os, mixt depres iv și anxi os, tulbură ri de co n-
duită, tulburări mixte de emoții și comportament
 Tratament
o psihoterapie ( de grup, individual ă)
o intervenția în criză

62 Yule, W. (2001). Posttraumatic stress disorder in the general population and in children. J
Clin Psychiatry 62(Suppl 17):23 -8

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

92 o medicamentele folosite sunt adjuvante și nu înlocuiesc psih o-
terapia ( ex. benzodiazepine le pot fi utilizate pentru simpt o-
mele anx ioase).

TULBURĂRI NEVROTIFORME INDUSE DE BOLI MEDICALE GEN E-
RALE
Diagnostic
 poate include simptome proeminente de anxietate generalizată, at a-
curi de panică, obsesii sau compulsii
Diagnostic diferențial
 endocrine: hiper – sau hipotiroidism, feocromoc itom, hipoglicemie ,
hiperadrenalism
 cardio -vasculare: insuficie nță cardiacă congestivă, embolie pulmon a-
ră, aritmii , prolaps de valv ă mitral ă
 respirator: BPOC, pneumoni e, hiperventilație
 metabolic: deficit de vitamină B12, porfiri e
 neurologice: neoplasm, disfu ncție vestibulară, encefalite
 necesită diferențiere de anxietatea indusă de substanțe: abuzul de
droguri (cafeină, amfetamină, cocaină), medicamente (sevrajul la
benzodiazepine), toxice (sevrajul la alcool)

NEVROZA ISTERICĂ
Caracteristici Generale63
 num ită în trecut isterie
 caracterizată prin tulburări psihice, motorii și senzitive
 sugestibilitate și autosugestibilitate
 teatralism, tendința de a dramatiza
Simptomele pot fi grupate în două categorii: conversive și disociative

Tulburarea de conversie
 unul sau mai multe simptome sau deficite care afectează funcțion a-
rea motorie v oluntară sau funcționarea senzorială , care sugerează o
boală medicală generală sau neurologică ( ex. tulburări de coordon a-
re, paralizii locale, vedere dublă)

63 Talbot JA, Hales Re, (1988): Textbook of Psychiatry, New York, The American P sychiatric
Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

93  factori i psihologici sunt considerați a fi etiologic legați de simptom e,
iar inițierea simptomelor este precedată de conflicte sau de alți fa c-
tori de stres
 câștig primar: simptomele somatice reprezintă o rezolvare simbolică
a unui conflict psihologic inconștient; servește pentr u a reduce anx i-
etatea și conflictul ;
 câștig secundar: egocentrism ; obținerea de beneficii externe sau su s-
tragerea de la îndatoriri neplăcute ( ex. locul de muncă)
 "La belle indifference " – pacientul are o atitudinea princiară , indif e-
rentă, necore spunzătoare față de un simptom grav.

Tulburări disociative64
Amnezia disociativă
Diagnostic
 incapacitatea de a -și aminti experiențe personale importante, de
obicei, de natură traumatică sau stresantă ;
 simptome le cauzează stres sau afectarea funcționării ;
 necesită exclude rea unor tulburări : demențe, delirium, stări crepu s-
culare, beție pat ologică, stres acut, s ubstanțe, afecțiuni medical e
Tratament
o recuperarea memoriei: barbiturice (ex . amobarbital , tiopental
de sodiu,) benzodiazepine, hipnoza ;
o psihoterapie .

Fuga d isociativă
Diagnostic
o călătorie bruscă, neașteptat de îndepărtată de cas ă sau locul
de muncă ;
o incapa citatea de a -și aminti trecutul, chiar propria identitate
sau își asumă identități noi;
o simptome le cauzează stres sau afectarea funcționării ;
o necesită exclude rea consum ului de substanțe, bolilor medical e
(ex. epilepsie )
Evoluție: de obicei scurt ă cu recuperare spontană
Tratament : similar cu amnez ia disociativă

64 Halles RE, Yudofsky SC (1999): Clinical Psychiatry , American Psychiatric Press, Inc. Was h-
ington

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

94 Tulburarea de depersonalizare
Diagnostic
o experiențe persistente sau recurente de sentimente de sprinse
din
procesele m intale sau din organism ( ex. sentimentul ca trăie ș-
te într-un vis)
o pacientul este orientat temporo -spațial și la propria persoană
o simptome le cauzează stres sau afectarea funcționării
o necesită exclude rea: schizofreniei , tulburări lor de panică, de
stres acut, alt or tulburări disociative, consum ului de substanțe,
bolilor medical e
Tratament : psihot erapii individuale (nu de grup), hipnoză.

Tulburarea de identitate disociativă
Echivalentul tulbur ării de personalitate multiplă din vechile clasificări.
Diagnostic
o două sau mai multe stări distincte de personalitate, care de-
țin periodic controlul asupra comportamentului unei perso a-
ne
o amnezie cu privire la istoria personală
o necesită exclude rea: abuzul ui de substanțe, afecțiuni lor me-
dicale (ex . convulsii parțiale complexe), joaca imaginară la
copii
Mulți pacienți raportează un istoric de abuz sexual și/sau fizic
Tratament: psihoterapie orientată spre insight , hipnoză , droguri de i n-
tervievare asistat ă, antidepresive /anxiolitice /anticonvulsivante ( discut a-
bile ca eficacitate)

TULBUR ĂRI DE SOMATIZARE
 acuze fiz ice recurente, multiple, semnificative clinic , pentru care p a-
cientul dorește tratament sau din cauza cărora funcționarea este
afectată
 debut ul este, de obicei, înainte de vârsta de 30 de ani;
 se întinde pe o perioadă de mai mulți ani
 pacientul acuză cel puțin opt simptome fizice care nu au nici o pat o-
logie organică :
o patru simptome dureroase
o două simptome gastrointestinale

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

95 o un simptom sexual
o un simptom pseudo -neurologic
 complicații: anxietate, depresie, medicație inutilă sau o intervenție
chirurgicală ,
adesea sursă de erori de diagnostic pentru o boală de regulă insid i-
oasă (cum sunt majoritatea bolilor organice )

TULBURAREA SOMATOFORMĂ DUREROASĂ
 durerea este simptomul primar și este de o gra vitate suficientă pe n-
tru a justifica o atenție medicală
 de obicei nu există o patologie organică, dar atunci când aceasta
există , reacția este ex agerată

HIPOCONDRIA
 preocupare cu teama de a avea, sau ideea că are, o boală gravă baza-
tă pe o interpr etare e ronată a semnelor fizice
 elementele probate nu susțin diagnosticul de tulburare fizică
 persist teama de a avea o boală, în ciuda reasigurării medicale
 credința nu este de intensitate delirantă (ca în tulburări delirante de
tip somatic), persoana are cal itatea de a recunoaște interpretările
nerealiste
 are o durată de cel puțin 6 luni

TULBURAREA CORPORALĂ DISMORFICĂ
 Preocuparea față de existența unui defect al imaginii întregului corp
sau al unei părți a corpului sau se referă la grija excesivă legată d e
anomalii ușoare
 de obicei, la nivelul faciesului
 poate duce la evitarea locului de muncă sau a situații lor sociale

TULBURĂRI LE FACTICE
 nu sunt adevărate tulburări somatoforme deoarece simptomele sunt
intenționate ; se urmărește un beneficiu psihologic, niciodată mater i-
al
 tratament: psihoterapie (rezolvarea conflictelor)

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

96 Tulburarea factică „falsificată”
o de producție intenționată sau simulează semne fizice sau psih i-
ce
o își asum ă rolul de bolnav
o stimulente le externe (ex . câștig economic) sunt absente
Simularea
o producerea intenționată de simptome fizice sau psihice false
sau extrem de exagerate , motiva te de recompense externe (ex .
solicită droguri, stimulente f inanciare, evită munca)

Asistența terapeutică
 vizite frecvente scurte
 se încercă să fi e numai medicul singur cu pacientului
 se focalizează atenția asupra aspectelor psihosociale și nu a simpt o-
melor fizice
 psihoterapie – rezolvarea conflictelor
 minim alizarea utilizării de medicamente psihotrope (anxiolitice pe
termen scurt; a ntidepresive pentru sim ptomele depresive)
 mini maliz area de investigații medicale, coordonarea investigații lor
necesare

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

97

TULBURĂRILE DE PERSONALITATE (TP)65

Criterii generale de diagnostic
 Un model de durată ce presupune experiențe interioare și compo r-
tamente ce deviază semn ificativ față de expectanțele individuale a c-
ceptate cultural; se manifestă în mai mult de două domenii dintre c e-
le ce urmează: cogniție, afectivitate, funcționare interpersonală, co n-
trolul impulsurilor
 Inflexibilitate și pervazivitate într -o arie largă de situații
 Egofilie
 Determină tulburare a sau imposibilitatea funcționării
 Este d e obicei diagnosticată după 18 ani, dar cu un model bine stab i-
lit din adolesce nță sau chiar din perioada de adult tânăr
 Trăsăturile de personalitate sunt considerate tulburări do ar atunci
când satisfac pr imele două criterii

Prevalența66 celor mai importante tulburări de persona litate (% din
populație )
– tulburarea de personalitate borderline 1 -2 %
– tulburarea de personalitate de tip histrionic 1,3 -3 %
– tulburarea de personalitate sch izotipal ă 3- 5,6 %
– tulburarea de personalitate dependent ă 1,6 – 6,7 %

Clasificarea tulburărilor de personalitate (DSM IV)

CLUSTER A ”Nebun”
Aspecte esențiale
 Pare ciudat sau excentric
 Mecanisme de apărare mai frecvente: pr oiecția, fantezia

65 Lofchy J., Jain U., Katz, M.Buck B. , Grill A. (2000), Psychiatry (Eds D. Gervais -Fagnou).
(MCCQE ) 2000 Review Notes and Lecture Series, p p.6-56.

66 Zimmerman M, Rothschild L., Chelminski I. (2005): The prevalence of DSM IV personality
disorders in psych iatric outpacients , Am.J.Psychiatry

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

98 Include:
1. tulbu rarea de personalitate paranoidă
2. tulburarea de personalitate schizoidă
3. tulburarea de personalitate schizotipală

CLUSTER B ”Rău”
Aspecte esențiale
 Comportament dramatic, emoțional, inconstant
 Mecanisme de apărare mai frecvente: negarea, impulsivitatea, di so-
cierea (la histri onic), scindarea (borderline)
Include:
1. tulburarea de personalitate borderline
2. tulburarea de personalitate antisocială
3. tulburarea de personalitate narcisistă
4. tulburarea de personalitate histrionică

CLUSTER C ”Trist”
Aspecte esențiale
 Com portament anxios, restricționat, de groază
 Mecanisme de apărare mai frecvente: izolarea, evitarea, hipocondria
Include
1. tulburarea de personalitate evitantă
2. tulburarea de personalitate dependentă
3. tulburarea de personalitate obsesiv -compulsivă

Diagnostic ul tulburărilor de personalitate

TP paranoidă
 Suspectează că ceilalți l -ar exploata, i -ar vrea răul sau ar încerca să îl
înșele
 Îndoială legată de încrederea celorlalți
 Se teme că informația oferită celorlalți va fi folosită împotriva sa
 Interpretează situaț ii/evenimente cu semnificație minimă ca fiind î n-
jositoare
 Poartă ranchiună
 Reacționează rapid agresiv chiar contraatacând
 Pune sub semnul întrebării fidelitatea partenerului în mod repetat

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

99 Tratament
 Psihoterapie (dar este greu de stabilit o relație de înc redere)
 Prognostic rezervat

TP schizoidă
 Nu dorește relații apropiate
 Alege activități solitare
 Interes redus față de experiențele sexuale
 Simte plăcere față de un număr mic de activități
 Fară prieteni apropiați, cu excepția rudelor de gradul unu
 Indifere nt la critici sau laude
 Detașat emoțional
Tratament
 Psihoterapie individuală

TP schizotipală
 Idei de referință
 Credințe ciudate sau gândire magică (ex. crede în superstiții , vrăji )
 Experiențe perceptuale neașteptate
 Mod ciudat de a vorbi și a gândi
 Ideați e paranoidă
 Afect e restricționat e sau nepotrivit e
 Comportament ciudat sau excentric
 Fară prieteni apropiați, cu excepția rudelor de gradul unu
 Anxietate socială excesivă
Tratament
 Psihoterapie
 Educarea unor abilități sociale
 Doze le scăzute de antipsihotic e pot fi folositoare

TP borderline
 Efort frenetic de a evita abandonul real sau imaginar
 Relații instabile și intense
 Percepție a sinelui instabilă
 Impulsivitate dăunătoare propriei persoane (ex. cheltuieli importa n-
te, promiscuitate, șofat iresponsabil)
 Instabilitate afectivă

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

100  Sentimente cronice de gol afectiv
 Dificultăți în controlarea furiei
 Simptome disociative tranzitorii
Tratament
 Psihoterapie (individuală sau de grup)
 Terapie cognitiv -comportamentală

TP antisocială
 Activități repetate în afara legii
 Controlul comportamentului (internare, încarcerare)
 Falsitate
 Impulsivitate
 Iritabilitate și agresivitate
 Nesăb uință în a urmări siguranța pro prie și pe cea a celorlalți
 Iresponsabilitate constantă
 Lipsa remușcărilor
 Simptomele de aspectul tulburărilor de comportament apar înainte
de vârsta de 15 ani
Tratament
 Controlul abuzului de substanțe

TP narcisistă
 Exagerarea propriei importanțe
 Preocupare excesivă ce presupune imaginarea unui succes personal
fără limite, put ere imensă, frumusețe, iubire
 Credințe c onform cărora el/ea este ”special” și ar trebui să se asoci e-
ze cu alți oameni speciali
 Cere admirație excesivă
 Cere drepturi care nu sunt ale sale
 Se folosește de ceilalți
 Îi lipsește empatia
 Deseori este invidios pe ceilalți sau crede că ceilalți sunt inv idioși pe
dânsul
 Atitudine arogantă
Tratament
 Psihoterapie

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

101 TP histrionică
 Nu se simte confortabil dacă nu este în centrul atenției
 Afișează s eductivitate sexuală neadecvată
 Expresie emoțională ce se modifică rapid si superficial
 Folosește aspectul fizic p entru a atrage atenția
 Limbajul este folosit spre a impresiona
 Exprimare dramatică și exagerată a emoțiilor
 Ușor influențat de ceilalți
 Consideră anumite relații mai intime decât sunt în realitate
Tratament
 Psihoterapie centrată pe insight

TP evitantă
 Evită contactele interpersonale importante datorită fricii de critică
sau respingere
 Nu dorește relaționarea cu alte persoane decât dacă este sigur că va
fi plăcut
 Restricționat la nivel de relații intime
 Preocupat de eventuala respingere socială
 Inhibat în situații interpersona le noi datorită sentimentelor de nep o-
trivire
 Se vede inferior celorlalți
 Reticent în a se angaja în activități noi datorită jenei
Tratament
 Educarea socializării
 Desensibilizare sistematică
 Terapie cognitivă

TP dependentă
 Dificultăți decizionale zilnice fără sfat excesiv
 Are nevoie de altcineva să își asume responsabilități
 Dificultăți în a -și exprima dezacordul, de team ă să nu pierd ă aprob a-
rea celorlalți
 Dificultăți în a iniția proiecte din cauza lipsei de incredere în sine
 Pentru a o bține suport depune un efort excesiv
 Nu se simte bine singur datorită temerilor că ar fi incapabil să aibă
grijă de propria persoană

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

102  Caută repede pe altcineva care să aibă grijă de dânsul dacă o relație
anterioară se termină
Tratament
 Psihoterapie centrată pe insight
 Educarea unor abilități sociale

TP obsesiv compulsivă
 Preocupat de detalii până la neglijarea punctelor importante ale act i-
vității
 Perfecționismul interferă cu completarea sarcinii
 Devotat excesiv muncii
 Inflexibil când vine vorba de moralita te
 Incapabil să se debaraseze de obiecte nefolo sitoare
 Dificultăți în a delega sarcini celorlalți
 Zgârcenie
 Încăpățânare și rigiditate
Tratament
 Psihoterapie
 Terapie comportamentală

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

103

TULBURĂRI LE AFECTIVE

 Tulburările afective67 sunt definite prin pre zența episoadelor afect i-
ve.
 Episoadele afective reprezintă o combinație de simptome cuprinzând
predominant stări afective.
 Tipuri de episoade afective: depresia majoră, mania, mixt,
hipomania.
 Tipuri de tulburări de dispoziție:
o Depresive (tulburarea dep resivă majoră, distimia)
o Bipolar e (tulburarea bipolar ă, ciclotimia).

TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ (PSIHOZA MANIACO –
DEPRESIVĂ)

Episoade depresive majore
A. cel puțin 5 din următoarele simptome prezente timp de 2 săptămâni,
dintre care unul trebuie să fie d ispozitie depresivă sau pierderea i n-
teresului și a plăcerii
o dispoziție – deprimat ă
o somn – crescut sau scăzut (în cazul în care a scăzut, de multe
ori se trezește devreme)
o interes – scăzut
o vinovăție /inutilitate
o energie – scăzută sau obos eală
o puterea de conc entrare, de l uare a deciziilor, de gândire –
scăzut e
o pofta de mâncare și/sau greutate în creștere sau scădere

67 Kielholz SH & col. (1998): Depression: tendencies actuelles en matiere d”epidemiologie
de diagnostic e t de treatment, Triangle, 28: 43 -50.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

104 o activitatea psihomotorie – a crescut sau a scăzut
o ideație suicidară
B. simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru episodul mixt
C. simptome le determină o reducere semnificativă a funcționării sociale
sau profesion ale
D. excluse dacă sunt produse de consumul de substanțe sau din cauza
unei boli somat ice generală
E. simptomele nu sun t mai bine reprezentate de doliu (o constelație de
simptome depresive care într unesc criteriile pentru un episod depr e-
siv sever care apare în termen de 2 luni de la moartea unei rude
apropiate).

Episod manical
A. perioadă de dispoziție anormală și persistent elevată, expansivă sau
de dispoziție iritabilă cu durata de cel puțin 1 săptă mână (sau mai
puțin dacă este internat).
B. în această perioadă, cel puțin 3 (4 în cazul în care dispoziția este doar
iritabilă) sim ptome:
 a crescut respectul de sine sau grandoare
 nevoie scăzută pentru somn (a se diferenția de insomnie)
 logoree
 fugă de idei
 distractibilitate
 creșterea activității nedirecționate spre un scop, agitație psihomot o-
rie
 activitate nechibzuită (sexuală, cheltuieli, consum de substanțe, e x-
cesul de viteză la volan , vorbire necorespunzătoare), cu potențial r i-
dicat de consecințe neplăcut e.
C. simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru un episod mixt
D. perturbarea de dispozitie este suficient de severă pentru a provoca
simptome psihotice, insuficiență marcată în funcționarea socială/la
locul de muncă sau necesită spitalizare
E. simptome nu sunt i nduse de substanț e sau din cauza unei boli som a-
tice general ă
 formulă diagnostică pentru manie:
o Grandiozitate
o Creșterea activitat ății/agitație psihomotorie
o Scăderea capacității de judecată (sex, droguri, bani)

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

105 o Distractibilitatea
o Dispozitie iritabilă
o Nevoia de somn scăzută
o Expansiv sau euforic
o Fuga de idei
o Logoree.

Episod Mixt
 sunt îndeplinite criteriile pentru episodul maniacal și depresiv
sever aproape în fiecare zi până la o săptămână.

Episod hipomaniacal
 criteriul A pentru manie , dar cu o durată de ce l puțin 4 zile.
 criteriile B și E de la manie
 episod asociat cu o schimbare necaracteristică în funcționare , care
este observat de cei din jur
 schimbarea nu este suficient de severă să cauzeze o afectare în fun c-
ționarea socială sau ocupațională sau să nec esite spitalizare.
 Absența simptomelor psihotice.

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR BIPOLARE
Tulburări bipolare I, bipolare II
 Epidemiologie68
 prevalența: 0,6 -0,9%
 bărbați = femei
 vârsta de debut: tineri la 20 de ani
 60-65% dintre pacienți bipolari au istori c familial de tulburări
de dispoziție m ajore

 Diagnostic (DSM IV)
 Tulburarea bipolară tip I – unul sau mai multe episoade mani a-
cale sau mixte, alternând cu unul sau mai multe episoade
depressive, nu neapărat severe.

68 McGuffin, 1', Rijsdijk, E, Andrew, M., et al. (2003). The heritability of bipolar affective
disorder and tbe gene tic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 60:497 –
502

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

106  Tulburarea bipolar tip II – cel puțin un episod depresiv sever și
un episod hipomaniacal; fără trecut de episode maniacale sau
mixte.
 Ambele pot să apară cu ciclicitate rapidă (prezența a cel puțin
4
episoade afective în termen de 1 an; trebuie să fie fără sim p-
tome timp de cel puțin 2 luni în tre episoade sau afișarea unei
schimbări în timp la un tip opus de episod)
 Trebuie să se ia în considerare utilizarea de substanțe sau o
boală medicală g enerală.

 Evoluția clinică
 Poate prezenta inițial un episod maniacal, depresiv sau ep i-
sod hipomania cal
 De obicei, există intervale cu perioade de afectivitate și fun c-
ționare normale; durata ciclului poate varia.

 Tratament
 Biologic: litiu, acid valproic, carbamazepina, antipsihotice, ECT
 Psihologic: psihoterapie suportivă și psihodinamică, terapie
cognitivă și co mportamentală
 Social: reabilitare vocațională, concediu sau absența de la
școală/locul de muncă, a se evita drogurile, substitut pentru
factorul de decizie în finanțe, igiena somnului, formarea de
competențe sociale, educarea membrilor famili ei

TULBURĂRI DEPRESIVE UNIPOLARE
Tulburarea depresivă recurentă69
 epidemiologie
– prevalența: bărbați 2,6%, femei 7% (bărbați:femei = 1:2)
– vârsta de debut – 30 ani
 etiologie
 genetica
– 65-75% gemeni MZ
– 14-19% gemeni DZ

69 Tasman K. (1997) Psychiatry , Sanders Company, 1997

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

107  disfuncția la nivelul sinapselor a neurotransmițătorilor (scăderea
activității ser otoninei, norepinefrinei, dopaminei)
 psihodinamic (ex. scăderea stimei de sine)
 cognitiv (ex. gânduri negative)
 factori de risc
 sex: feminin
 vârsta de debut între 25-50 ani
 istoric f amilial: depresie , abuz de alco ol, sociopatie
 experiențe din copilărie: pierderea unui părinte înainte de 11 ani,
mediu familial necorespunzător (abuzuri, neglijență)
 personalitate: nesigur, dependent, obsesional
 factori stresanți recenți (boală, financiari, juridici )
 postpartum
 lipsa de relatii intime, lipsa încreder ii (izolare socială)
 diagnostic:
 antecedente de unul sau mai multe episoade depresive severe
 absența unui episod maniacal anterior, hipomaniacal sau episod
mixt
 alte posibile prezentări (subtipuri):
 cu simptome psihotice (delir de păcătuire, vinovăție, sărăcie, nih i-
lism,
paranoia, ipohondrie)
 cronice (cu durata de 2 ani sau mai mult)
 cu caracteristici de melancolie (ex. anhedonia, inhibiție sever ă
psihomotor ie)
 cu caracteristici atipice (somnolență, creșt erea în greutate)
 debut postpartum
 tipat sezonier ( toamnă -iarnă )
 depresia la vârstnici:
 reprezintă aproximativ 50% din internările acute psihiatrice la
persoanele în vâ rstă
 afectează aproximativ 15% din locuitorii comunității cu vârsta >
65 de ani
 risc ridicat de sinucidere din cauza mortalității crescute și scăd e-
rea comunicării, de tentativă de suicid din cauza izolării sociale
 vârf sinucidere: bărbați: 70 – 80 ani, femei: 50 – 65 ani

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

108  prezintă adesea acuze somatice (ex . modificări în greutate, somn,
energie) sau simptome de anxietate, mai de s decât în depresia
clasică.
 diagnos tic diferențial:
 alte tulburări cu dispoziție depresivă
 doliu
 demență
 boli medicale generale/consumul de substanțe
 tratament
 biologic: antidepresive, litiu, ECT
 psihologic: psihodinamic, cognitiv, comportamental, familial și
terapie de grup
 social: reabilitarea vocațională, antrenarea abilităților sociale

Distimia
 dispoziție depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, pentru mai
multe zile , timp de cel puțin 2 ani
 preze nța, în același timp cu deprima rea, a cel puțin două din:
o lipsa poftei de m âncare sau m âncatul în exces
o insomnie sau hipersomnie
o redu cerea energie i sau oboseală
o stima de sine scăzută
o concentrație slabă sau dificultate în luarea deciziilor
o sentimente de inu tilitate
 niciodată fără dispoziție depresivă pentru mai mult de 2 luni la un
moment dat
 nici o dovadă de episod depresiv sever în trecut, maniacal, mixt sau
episoade hipomaniacale
 nu este din cauza consumului de substanțe sau a unei boli medicale
generale.

Ciclotimia
 Prezența a numeroase perioade de simptome depresive și
hipomaniacale (nu îndeplinesc criteriile pentru episodul depresiv
sever), pentru cel puțin 2 ani; nici odată fără simptome de> 2 luni
 Nu episoade maniacale, depresive severe sau episoade mixte;
nici o dovadă de psihoză

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

109  Care nu se datorează unei condiții medicale generale / consum u-
lui de substanțe

TULBURĂRI AFECTIVE INDUSE DE CONDIȚII MEDICALE SAU SU B-
STANȚE
 infecțioase: encefalite, hepatite, pneumonie, TB C, sifilis
 endocrine: hipotiroidi sm, hipopituitarism etc.
 metabolic e: porfiria
 carențe vitaminice : boala Wernicke, beri beri, pelagra, anemia pern i-
cioasă, anemia în general
 boli de colagen: lupus ertematos sistemic , poliarterita nodo asă
 neoplazii: cancer pancreatic, carcinoid, feocromoc itom
 cardi ovasculare: cardiomiopatii
 neurologice: scleroza tubero asă, boala Wilson , boala Parkinson,
sceroza în plăci
 medicamente: antihipertensive, antiparkinsoniene, hormoni, steroi zi,
tuberculo statice, citostatice

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

110

TULBURĂRILE PSIHOTICE

SCHIZOFRENIA
Epidemiologie70
 prevalența: 1% -1,5 %; egalitate între bărbați și femei
 vârsta de debut: frecvent 15 – 35 ani; femei – 27 ani; bărbați – 21 ani
Etiologie
 multifactorială: tulburarea este rezultatul interacțiunii dintre factorii
biologici și de me diu
 genetică
 50% concordanță între gemenii monozigoți (MZ)
 40% dacă ambii părinți sunt schizofrenici
 10% dintre gemenii dizigoți, frați cu un părinte comun
 neurochimia – "ipoteza dopaminergică": dopamina în exces contribuie la
apariția schiz ofreniei
 dovezi care sprijină teori a dopaminergică
o agoniști i dopaminici exacerbează simptomele schiz o-
freniei
o medicamentele antipsihotice au efect prin blocarea
receptorilor dopaminici post -sinaptici
o acțiunea mai multor medicamente antipsihotice se c o-
relează cu blocarea receptorilor D2 post sinaptic i
o medicamentele antipsihotice sunt asociate cu o cre ș-
tere a numărului de receptori D2 și D4 post sinaptic i
o alți neurotransmițători: serotonina ( S-HT),
norepinefrina, GABA, glutamat sunt investigați în pr e-
zent
 neuroanato mia71

70 Bramon, E., Walshe, M., McDonald, c., et at. (2005). Dermatoglyphics and schizophrenia:
a meta -analysis and investigation of the impact of obstetric complications upon a -b ridge
count. Schizophr Res 75:399 -404
71 Chua, S., & Murray, R . M. (1995). The neurodevelopmental theory of schizophrenia: ev i-
dence concerning structure and neuropsychology. Acta Neuropsychiat., 7:568 -70

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

111 – sunt implicate 3 structuri cerebrale: scăderea funcționării lobului fro n-
tal, funcționarea asimetrică a sistemului limbic temporal, temporal –
limbic bilateral , scăderea fu ncționării ganglionilor bazali
– modificări în talamus, co rtex, corp calos și ventr iculi
– anormalități citoarchitecturale
 neuroendocrinologia
anomalii ale nivelurilor de STH, prolactină , cortizol și răspunsul ACTH la
modificările farmacologice (de ex. bromocriptina, fenfluramina) în
schizophrenia.
 altele72
o evidențierea indirectă
 Variați ile geografice
 Asocierea cu nașterea în sezonul de iarnă
 Asocierea cu expunerea în perioda prenatală la epidemii
virale
o neuropsihologia
deficite globale se întâlnesc în atenție, limbaj și memorie sugerând li p-
sa de legătură î ntre rețelele neuronale.

Diagnostic
A. simptom e caracteristice (faza activă): sau mai multe dintre urm ă-
toarele variante, fiecare prezent pentru o parte semnificativă de
timp, într -o perioadă de 1 lună (sau mai puțin, dacă sunt tratate cu
succes)
1. delir **
2. halucinații **
3. vorbire dezorgan izată
4. comportament dezorganizat sau catatonic
5. simptomele negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliție
NB **: doar un simptom este necesar în cazul în care:
1. delirul este bizar
2. halucinațiile constau dintr -o voce continuă însoțită de un c oment a-
riu pe care se mulează comportamentul persoanei sau gândurile acesteia;
două (sau mai multe) voci care conversează fiecare cu cealată.

B. disfuncție socială/profesională

72 Brockington, I. E (1992). Schizophrenia: yesterday'S concept. Eur Psychiatry 7:203 -7

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

112 C. semne de perturbare continuă pentru cel puțin 6 luni, inclusiv cel
puțin 1 lună de simptome care îndeplinesc criteriul A (în faza activă); poate
să includă perioade cu simpt ome prodromale sau reziduale
D. exclude tulburări schizoafective și tulburări afective
E. exclude tulburări induse de substanțe sau induse de boli medicale
generale
F. dacă istoricul de tulburare a dezvolt ării este prezent, diagnosticul de
schizofrenie suplimentar se face numai în cazul de deliruri sau haluc i-
nații proeminente care sunt, de asemenea, prezente cel puțin 1 lună

Subtipuri73
o paranoid
– prezența u nuia sau mai multor deliruri (tipic de persecuție sau grando a-
re) sau halucin ații auditive frecvente
– relativă prezervare a funcționării gândirii și afectului; acestea sunt atinse
în stadiile tard ive ale vieții
– are un prognostic bun
o catatonic
– cel puțin d ouă din: imobilitate motorie (catalepsie sau inconștiență);
activitatea motorie excesivă ( fără finalitate, nu este influențată de st i-
muli externi); negativism extrem (rezi stența la instrucțiunile/încercările
de a fi mișcat) sau mutism; mișcare voluntară ap arte (posturing, mișcări
stereotipe, maniere proeminente); ecolalia sau ecopraxia.
o dezorganizat
– toate caracteristicile următoare sunt proeminente: vorbire dezorganiz a-
tă și comportament dezorganizat ; afect e plate sau inadecvat e, incoere n-
ță marcată, slăbir ea asociațiilor; seamănă cu un copil deficient mintal
– personalitate premorbidă săracă, debut precoce și insidios
– evoluție continuă, fără remisii semnificative
o nediferențiat
– simptome le de la criteriul A sunt întâlnite, dar nu se încadrează în cel e-
lalte trei tipuri de schizofrenie
– nu îndeplinește criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorgan i-
zat.
o reziduală

73 Maj M., Sartorius N. (199 9), Schizophrenia, WPA Series Evidence and Experience in Ps y-
chiatry, vol.2, Edit. John Wiley &Sons Ltd. Chichester

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

113 – absența de idei delirante proeminente, halucinații, vorbire dezorganiz a-
tă, comportament ex trem dezorganizat sau catatonic
– dovezi continue de perturbare indicate prin prezența unor simptome
negative sau două sau mai multe simptome din criteriile A într -o formă
atenuată.

Asistența în schizofrenie
 farmacologic74
o acut și de menținere
o neuroleptice ( p.o și im)
o managementul reacțiilor adeverse
 psihosocial75
o psihoterapie (individual, famil e, grup)
o antrenarea abilităților sociale
o antrenament ocupațional/vocațional
o locuințe protejate (grup familial, reintegrare socio -familială,
căsuțe protejate)
Prognostic
 1/3 bun, 1/3 rămân la fel, 1/3 se î nrăutățesc
 Factori de prognostic bun
o Debut acut
o Factori precipitanți
o Funcționare cognitivă bună
o Funcționare premorbidă bună
o Fără istoric familial
o Prezența simptomelor afective
o Absența anomaliilor structurale ale creierului
o Răspuns bun la medicaț ie
o Sistemul de suport bun

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ75
 epidemiologie: doar o ușoară cr eștere a incidenței în familii cu sch i-
zofrenie
 diagnostic: simptome le de schizofrenie sunt prezente între 1 -6 luni.

74 Davis, 1. M., Chen, N., & Glick, I. 0. (2003). A meta -analysis of the efficacy of second –
generation antipsycho tics. Arch Gen Psychiatry 60: 553-64.
75 Frith, C. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Hove: Lawrence Er l-
baum

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

114  tratament: similar cu schizo frenia acută
 progno stic: mai bun decât schizofrenia; debut și sfârșit mai abrupt,
funcționare premorbidă și postmorbidă bună.

TULBURAREA PSIHOTICĂ ACUTĂ 76
 diagnostic: simptome psihotice acute (prezența a unuia sau mai mu l-
tor simptome pozitive de la criteriul A1 -4 cu durata între o zi sau o
lună
 poate apare după un evenimet stresant sau postpartum
 tratament: mediu securizant, antipsihotice, anxiolitice
 prognostic: bun, tulburarea se autolimiteaza , ar trebui să revină la
funcționarea premorbidă în aproximativ o lună.

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ75
 diagnostic: o perioadă continuă în care pot să apar ă episoade mani a-
cale, depresive sau mixte concomitent cu simptome de schizofrenie
de la criteriu A.
o în aceeastă perioadă, deliruri sa u halucinații pentru cel puțin
două săptă mâni , fără simptome afective proeminente
o simptomele care îndeplinesc criteriile pentru episodul afectiv
sunt prezente o durată suficientă de timp din cea totală și a
perioadei reziduale.
 tratament: antipsihotice, litiu , alți stabilizatori ai dispoziției , antid e-
presive
 prognostic: între schizofrenie și tulburări afective.

TULBURĂRI DELIRANTE75
 diagnostic
 delir non -bizar pentru cel puțin o lună

76 Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Fundației Șaguna, Co n-
stanta

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

115  criteriu A de la schizofrenie nu a fost niciodată întrunit (deși
pacientul poate avea halucinații tactile sau o lfactive dacă sunt
în legătură cu tema delirului)
 funcționarea nu este afectată în mod marcat, comportamentul
nu este ciudat sau bizar
 în cazul în care episoadele afective apar concomitent cu delir,
durata totală a fost relativ scurtă pentru delir
 subtipur i: erotomanic, grandios, gelo zie, persecu ție, somatice, mixte,
nespecificate
 tratament: psihoterapie, antipsihotice, antidepresive
 prognostic: evoluție cronică, dar neîncetat, cu nivel ridicat de funcț i-
onare.

DELIRUL INDUS ( FOLIE A DEUX )
 diagnostic: de lir care se dezvoltă la un individ care este în strânsă r e-
lație cu o altă persoană , ce are deja o tulburare psihotică cu delir
proeminent.
 tratament: separarea celor două persoane duce la dispariția delirului
la persoana indusă
 prognostic: bun

DIAGNOSICUL DIFERENȚIAL AL TULBURĂRILOR PSIHOTICE
 boli somatice : tumori, traumatisme craniene, etc.
 demenț ă/delir ium
 consumul de substanțe care pot induce psihoze (cocaină, amfetam i-
ne)
 tulburări afective: depresia psihotică, tulburarea bipolar ă – episod
maniacal
 tulburări de personalitate: schizotipală, schizoidă, borderline,
paranoidă

DIFERENȚE ÎNTRE TULBURĂRILE PSIHOTICE
Schizofrenia – Tulburarea s chizofreniformă
 complexul de simptome este ace lași pentru ambele tulburări
 diferența esențială este că în tulbur area schizofrenifor mă fazele
prodromală, rezidu ală și activă durează mai puțin de șase luni față de
simptomele din schizofrenie (mai mult de șase luni ).

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

116 Tulburarea s chizofreniformă – Tulburare psihotică de scurtă durată
(acută)
 criteriile de includere pen tru tulburările psihotice scurte sunt mai
largi și includ prezența unuia dintre următoarele simptome: delir, h a-
lucinații, discurs dezorganizat, comportament dezorganizat sau
catatonic.
 în tulburările psihotice scurte simptomele durează mai puțin de o l u-
nă cu revenire completă la nivel de funcționare premorbid.
 în tulburarea schizofreniformă simptomele durează mai mult de o
lună , până în 6 luni

Schizofrenia – Tulburarea schizoafectivă
 simptomele psihotice sunt aceleași în ambele tulburări
 în tulburări le schizoafective, un episod maniacal sau depresiv trebuie
să fie prezent și durata simptomelor afective nu poate fi mai scur tă
în raport cu durata psihozei
 pentru a pute a diagnostica tulburare a schizoafectivă trebuie să exi s-
te, de asemenea, cel puțin o perioad ă de două săptămâni în care
sunt prezente simptome psihotice în absența simptomelor de afect i-
ve.

Schizofrenia – Tulburarea delirantă
 în tulburări le delirante, conținutul delirului implică evenimente care
se pot întâmpla , de fapt , la oamenii în viața reală (adică non -bizar);
halucinații le pot apărea, dar trebuie să fie limi tate la câteva perio a-
de scurte
 delir bizar, halucinații proeminente, vorbire dezorganizată , compo r-
tament dezorganizat și simptome le negative exclud tulburarea del i-
rantă.

Tulburarea schizoafectivă – Tulburări afective cu simptome psihotice
 într-o tulburare de dispozitie cu simptome psihotice , simptomele
afective și psihotice întotdeauna trebuie să se suprapună în timp.
 în tulburări schizoafective, simptomele psihotice trebuie să fie pr e-
zente în absența simptomelor afective pentru cel puțin două săpt ă-
mâni.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

117

DEMENȚE ȘI DELIRIUM

DEMENȚA
Epidemiologie77
 prevalența crește cu vârsta: 10% la pacienții cu vârsta peste 65 de
ani; 25% la pacie nții peste 85 de ani
 demenț a din boala Alzheimer cu prinde > 50% din cazuri le cu deme n-
ță, în timp ce cauzele vasculare sunt responsabile de aproximativ
15% din cazuri
 10% din cazurile de demență sunt potențial curabile
Diagnostic
 Multiple deficite cognitive incluzând afectarea memoriei și unul sau
mai mult e dintre următoarele :
– afazi e (tulburarea limbajului)
– apraxi e (afecta rea capacității de a efectua mișcări intențion a-
te, în special utilizarea de obiecte, în ciuda funcției motorii
normale)
– agnoz ia (eșecul de a recunoaște sau identifica obiectele)
– tulbur ări ale funcției executive (ex . planificarea, organizarea,
secvenți alitatea , gândire a abstractă)
– deficite rezultate din declinul în funcționarea soci a-
lă/profesională
– tulburările nu sunt cauzate de boli generale
Pacienții sunt în alertă inițial. S imptomele se dezvol tă treptat (ani), nu
fluctuează, se agravează în timp (tulburare cronică) . În demența Alzheimer
(DA) declinul este rectiliniu, în pantă, în timp ce în demența vasculară decl i-
nul este în trepte, urmare a repetatelor AVC.

77 Bucks, R. S., Ashworth, D. L., Wilcock, G. K., & Sieg fried, K. (1996). Assessment of activities
of daily living in dementia: development of the Bristol Activities of Daily Living Scale. Age
Ageing 25: 113 -20

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

118 Abordarea pacientului
Istoric
 întrebări despre gradul de autonomie (menaj, îngrijire personală,
transfer, gătit, cumpărături, finanțe), probleme de memorie (de
exemplu găsirea unui lucru pierdut, obiecte î ncurcate, uită numele,
chiar și pe cele ale persoanelor apropiate, uită ara gazul aprins etc),
utilizare de alcool.
 informațiile trebuie confirmate de rude (anturaj) întrucât pacientul
este mai puțin conștient de gradul de afectare cognitivă
Examinarea arată gradul de deficit; este utilă aplicarea unor teste s u-
plimentare ale fu ncției executive ( ex. proverbe/similitudini, teste de pers e-
veren ță)
Investigații (sunt utile pentru a exclude cauze le reversibile):
– standard: hemograma, electroliți inclusiv Ca, PO4, Mg, glucoză, VSH,
teste renale și hepatice, sumar urină , ECG, TSH, VDRL, vitamina B12,
acid f olic, CT cranian, album ina, dacă este disponibil SPECT
– indicații pentru CT în demență: deficite neurologice focale, schimb ări
brutale în evoluție , debut de mai puțin de 2 ani, utilizarea de antic o-
agulante, incontinență sfincteriană precoce , tulburări de mers, ant e-
cedente de cancer.
Asistența pacientului
– stimularea funcției gândirii prin tratamentul problemelor medicale și
prevenirea apariției altora
– repere de orientare în mediu (ex . ceas, calendar)
– educație și sprijin pentru pacient și fam ilie (progra me de zi, grupuri
de suport, îngrij ire la domiciliu)
– se ia în considerare planul de îngrijire medicală pe termen lung ( insti-
tuții azilare specializate în asistența acestor pacienți ) și pierderea a u-
tonomiei
– neuroleptice în doză mică (haloperido l) și antidepresive (dacă apar
simptome comportamentale sau emoționale proeminente); se înc e-
pe cu doze mici și se continuă cu creșterea treptată a dozei, în fun c-
ție de răspuns

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

119 Demență primar degenerativă de tip Alzheimer78
 Cele mai frecvente cauze de dem ență (50 -75%)
 În unele familii: AD în legătură cu cromozomi i 14, 19, 21
 Factori de risc: post menopauza, expunerea la aluminiu , oxidare (r a-
dicali liberi)
 Debut insidios cu deteriorare progresivă
o ușoară: tulburări de memorie; se poate gestiona independent c u
suport
o moderată: deficite de lim baj; nivel redus de informații, probleme
semnificative în gestionarea în comunitate; probleme de compo r-
tament ( rătăci re, probleme de s iguranță)
o severe: incontinență, pierder ea legături lor sociale, scădere în gr e-
utate, depende nță în grad sever
o în stadiu terminal: adevărat e deficite neurologice focale, frecvent
deces prin pneumonie de aspirație , infecții intercurente, escare
suprainfectate
 Excluderea altor cauze specifice
 Subtipuri: cu sau fără delir, iluzii sau depresie; cu debut precoce , sub
65 ani , sau cu debut întârziat
 Diagnosticul cert este rezultatul examenului histopatologic (de regulă
la necropsie) care evidențiază leziuni caracteristice: plăci senile
(amiloid), ghemuri neurofibril are, atrofie corticală, degenerescen ța
granulo -vacuolară, organisme Hirano
Asistență
o nutriție adecvată, exercițiu, supravegherea activităților de zi cu zi
o tratament farmacologic
– inhibitori de colinesterază: donepezil (Aricept) este terapia de
primă linie (5 -10 mg/zi) , rivastigmină, galantam ină;
– cu acțiune pe sistemul glutamat: memantină
– antidepresive ( SSRI ), antipsihotice și benzodiazepine (pot fi
necesare pentru tratamentul simptomelor comportamentale
și afective )
– alți agenți c are au fost investigați: estrogeni, AINS, Gingko
biloba, vitamin a E

78 Copeland, J. R. M., Davidons, I. A., Dewey, M. E., et al. (1992). Alzheimer's disease, other
dernen tias, depre ssion and pseudo dementia: prevalence incidence and threeyear outcome
in Liverpool. Br] Psychiatry 151:230 -9

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

120 Demența vasculară
 al doilea tip frecvent de demență
 debut brusc urmat de deteriorare treptată
 distribuți a deficitelor este inegală
 aceleași deficite cognitive ca la boala Alzheimer, dar cu semne și
simptome neurologice focale ( ex. hiperreflexia, semn Babinski poz i-
tiv, probleme de mers, slăbiciune)
 se pot constata dovezi imagistice de boală cerebrovasculară
 pacientul are adesea hipertensiune sau fibrilație atrială , care pot d e-
termina emboli e cerebrală
 prevenire: renunț are la fumat, controlul HT A și al aritmii lor

DELIRIUM
Diagnostic
 Tulburări de conștiență (ex . scăderea gradului de conștientizare față
de mediu), cu capacitatea redusă de a se concentra, de a menține
sau de a schimba atenția
 Schimbare în gândire (sau o nouă perturbare de percepție care n u
este
explicată de evoluția naturală a demenț ei pre -existente )
 Debut rapid (ore -zile) și variază în intensitate pe parcursul zilei
 Perturbarea se datorează unei condiții medicale gener ale sau co n-
sumului de substa nțe/sevraj
 Simptome le cele mai frecvente sunt:
o instabilitatea tuturor funcțiilor mentale de-a lungul timpului
o halucinații
o percepții eronate și iluzii
o este afectată atenția de control
o dezorientare
o nivel de conștiență afectat
o gândire cu idei delirante
o simptome afective
 Epidemiologie: incidența la pac ienții spitalizați este de 10 -15%
 Factori de risc: perioda copilăriei și bătrâneței, severitatea bolii, ins u-
ficiență pre -existentă sau patologie cognitivă a creierului, anes tezie
recentă, abuz de substanțe
 Examinarea este utilă pentru a obține o evaluare a stării mentale a l-
terate – scorul se va îmbunătăți dacă simptomele se vor rezolva.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

121 Diagnostic diferențial pentru delirium79
Cauze:
 Infecțioase (encefalite, meningite, infecții ale tract ului urinar,
pneumonii)
 Sevraj (alcool, barbiturice, benzodiazepine)
 Tulburarea metabolică acută (diselectrolitemii, afectare hepatică
sau renală)
 Traumatisme (traumatisme craniene, postoperator)
 Patologie SNC (accident vascular, hemoragii, tumori, epilepsie,
boală Parkinson)
 Hipoxie (anemie, insuficiență cardiac ă, embo lie pulmonară)
 Carențe (vitamin a B12, acid folic, tiamină)
 Endocrinopatii (tiroidă, hipo glicemie, paratiroidă , adrenale)
 Patologie vasculară acută (șoc, vasculite, encefalopatie hiperte n-
sivă)
 Toxice, utilizarea de substanțe, medicamente (alcool, aneste zice,
anticolinergice, narcotice)
 Intoxicații cu metale (arsenic, plumb, mercur )
Cauzele de mai sus pot fi clasificate în 4 categorii: intracraniene,
extracraniene, utiliz area de droguri și sevrajul la droguri.

Tabel 1. Diagnosticul diferențial între d emență, delirium și depr esie 65
Demența Delirium Depresie
debut gradual sau
declin treptat acut subacut
durata luni- ani zile- săptămâni variabil
istoric progresiv, de ob icei
ireversibil fluctuant, revers ibil,
morbiditate / mortal i-
tate la bătrâni recurent, de ob icei
reversibil
nivelul
conștii nței normal fluctuant normal
atenția nu este inițial afe c-
tată, pers everența
de am ănunt scăzută ( ușor de di s-
tras atenția, se rătă-
cește ) dificultăți de
concentrare

79 American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of p a-
tients with delirium. Washington, DC: American Ps ychiatric Association

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

122 Tabel 1. Diagnosticul diferențial între d emență, delirium și depr esie 65
Demența Delirium Depresie
orientare intactă inițial afectată (în timp și
spațiu), fluctuantă intactă
comport ament afectarea reacți ilor
comport amentale,
modificarea person a-
lității, modificări
severe, dezinhib iție,
pierderea rel ațiilor
sociale agitație sev e-
ră/încetinire nepotrivit, își po ate
face rău/ suicid
psihomotor norma l fluctuant între extr e-
me încetinit
ciclul somn –
veghe fragmentarea so m-
nului noaptea ciclu i nversat trezire matinală
dispoziție și
afect e labilitate , de obicei
anxietate anxietate, iritabilit ate,
fluctuant e
depresiv, stabil
Gândire funcționare execut i-
vă scăzută, nivel
redus de gândire
fluctuant ă, preced ată
de schimbări de di s-
poziție
fluctuant ă
deliruri compensatorii nocturne și inconsi s-
tent formate nihilist, somatic
afectarea
memoriei recent ă, în cele din
urmă îndepă rtată
marcat recentă recentă
limbaj agnoz ia, afa zia, sc ă-
derea înțeleg erii,
repetiții, ecol alie,
palilali e disnomi e, disgrafi e,
vorbire fără rost ,
incoer ență, schimbă
subiectul nu este afectat
halucinații variabile de obicei vizuale mai puțin întâlnite
(audit ive)
calitatea hal u-
cinați ilor slabă înfricoșăto are/bizar e depreciativ e față de
sine

status med ical variabil boli acute, toxicit atea
medicament elor boli sistemice,
indusă de medic a-
ment e

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

123 Investigații paraclinice
 standard: hemogramă , electroliți , Ca, PO4, Mg, glucoză, VSH, teste
hepatice /renale , analiza urinei, ECG
 sunt indicate: TSH, CT cerebral, toxicologie/screening pentru metale,
VDRL, nivelul de B12 și acid folic, EEG (tipic anormal: încetinire gen e-
ralizată sau activitate rapidă)
Management
 identificarea și tratarea cauze i subiacente
 stoparea tuturor medicamentelor non -esențiale
 menținerea nutriției, hidratării, echilibrului electrolitic și monitoriz a-
rea semnelor v itale
 psihosocial
o mediu l trebui e să fie liniștit și bine luminat
o camera trebui e să fie aproape de cea a asist entelor medicale
pentru o mai bună observare
o membrii familie i trebui e să fie prezenți pentru reasigurare și
re-orientare
 tament tra farmacologic – haloperidol, lorazepam; imobilizare fizică
dacă pacientul devine violent
 rata de mortalitate după un episod de delirium este mai mare de
50% la un 1 an

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

124
TULBURĂRI CAUZATE DE CONSUMUL SUBSTANȚE LOR
CU POTEN ȚIAL ADDICTIV (DROGURI)

Substan țele cu potențial addictiv sunt grupate în 11 clase : alcool, amfetam i-
ne/simpatomimetice , cafeina, ca nnabis, cocaină, haluci nogene, inhalante,
nicotina, opiacee, fenciclidine (PCP), sedative /hipnotic e/anxiolitice
Efectele acute și cronice determinate de substanțe psihoactive sunt clasific a-
te în două mari categorii de tulburări (utilizare de substanță și tulburări i n-
duse de subs tanță)

Tulburări determinate de utilizarea de substanț e80
 dependență de substanță : tipar dezadaptativ al consumului de su b-
stanțe care inte rferează cu funcționarea ;
 cel puțin 3 dintre următoarele într -o perioadă de 12 luni
o toleranță
o sevraj / utilizare pent ru a evita sevrajul
o substanțe luate în cantitate mai mare sau pe perioadă mai
lungă decât cele propuse
o dorință persistentă sau eforturi eșuate de a reduce dorința
o timp excesi v pentru a -și procura, utiliza sau de a se recuper a
după efectele drogului
o interes e/activități (tentative) importante de renunțare sau
reducere a cons umului
o utilizarea a continuat în pofid a problemelor fizic e/psihologic e
cauzate sau exacerbate de substanță
 abuzul de substanțe : pattern dezadaptativ de consum de substanțe
care interferă c u funcționarea;
 cel puțin 1 din următoarele într-o perioadă de 12 luni
o utilizarea recurentă are ca rezultat neîndeplinirea obligațiilor
cu rol major (profesionale, familiale sau sociale )
o utilizarea recurentă în situațiile în care există un peric ol fizic
(de ex . muncă la înălțime, conducere a unui autovehicul )

80 Swartz, M. S., Swanson, J. W, Hiday, V. A., etal. (1998). Violence and severe mental illness:
the effects of substance abuse and nonadherence to medication. Am] Psychiatry 155:226 –
3l.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

125 o consumul recurent de substanță conduce la probleme juridice
o utilizarea a continuat în ciuda interferențelor cu funcționarea
socială sau i nterpersonală
Tulburări induse de substanță
o intoxi cația cu subs tanțe : modificări reversibile fiziolo gice și
comportamentale cauzate de expuner ea recent ă la substanțe
psihoactive
o sevrajul la substanță: sindrom specific fiecărei substanțe care
se dezvoltă în urma încetării sau reducerii dozei utilizat e în
mod regulat

ALCOOL
Istoric81
Istoria consumului de alcool se suprapune pe ste istoria umanității. I z-
voarele istorice consemnează utilizarea și abuzul de băuturi alcoolice înce-
pând din vechile timpuri, antichitate, evul mediu și până în pre zent. Asem e-
nea date se regăs esc în mitologiile diferitelor civil izații, papirusuri egiptene,
Biblie, Coran , înscrisuri și inscripții. Alcoolul a fost lăudat sau blamat, în fun c-
ție de cultura, tradițiile și obiceiurile, religia și zona geografică de provenie n-
ță ale izvoarelor.
Identific area consumului/abuzului de alcool
Screening CAGE
 C (Cut) – ai simțit vreodată nevoia de a reduce băutura
 A (Annoyed) – te-ai simțit vreodată enervat de critici când ai băut
 G (Guilty) – te-ai simțit vreodată vinovat privind consumul de a l-
cool
 E (Eye ope ner) – ai avut nevoie vreodată dimineața în primul
rând de băutură (deschizator de ochi)
Dacă două răspunsuri din 4 sunt "da" , se consider ă rezultat pozitiv
(probleme legate de alcool ). În cazul CAGE pozitiv se evalu ează în continuare
persoana pentru a de termina dacă sunt probleme cu alcoolul sau este d e-
pendență de alcool .
Alte întrebări importante:
 ați băut vreodată ca să vă drogaț i?

81 Maxmen JS, Ward NG (1995): Essential Psychopat hology and Its Treatment, Second Ed i-
tion, Ed. W.W.Norton, New York

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

126  beți vreodată singur?
 v-ați uitat vreodată cu nerăbd are la băutură?
 aveți rezisten ță (toleranță) la alcool ?
 ați avut vreoda tă pierderea cunoștinței (leșin din cauza cantității
mari de alcool) ?
 ați folosit alcool ul vreodată într -un mod neplanificat ?
 ați băut vreodată alcool pentru motive medicale ?
 vă aprovizion ați cu alcool ?
 există antecedente familiale legate de problemele ind use de a l-
cool ?
 credeți că sunteți alcoolic ?
 v-ați gândit vreodat ă să vă sinuci deți?
 ați avut probleme juridice legate de alcool ?
 ați condus mașina după ce ați băut ?
 ați folosit tranchilizante constant pentru a vă liniști ?

Tabel 2. Diagnostic diferențial între problemele cauzate de de alcool și
dependența de alcool 65
Probleme legate de al-
cool Dependența de alc ool
simptome de sevraj nu Adesea
toleranța ușoară Marcată
cantității consum ate > 14 unități
pe săpt ămână > 40 -60 unități
pe să ptămână
cons ecințe
sociale/fizice/legale nule sau ușoare Severe
neglijare de
responsabil ități majore nu Da

Intoxicație cu alcool
o efectele clinice observate atunci când nivelul de alcool din sânge este
mai mare de 150 mg/dL
o peste 250 mg/dl de obicei apare coma

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

127 Sevrajul la alcool
o în termen de 12 la 48 de ore de la consumul excesiv și prelungit de
alcool

Semne și simptome de sevraj la alcool
Simptome vegetative
• tahicardie
• hipertensiune
• diaforeză
• tremor
• febră
• afectare respiratorie
Tulburări de somn
• latența somnului, insomnie
• creșterea perioadei REM
• scăderea somnului profund
Gastrointestinale
• anorexie
• greață
• vărsătură
Neurologice
• epilepsie generalizată
• neliniște
Psihice
• agitație
• anxietate
• iritabilitate
• distractibi litate
• concentrare slabă
• afectarea memoriei
• afectarea judecății
• halucinații

Delirium t remens
 apare în termen de 2 -5 zile de la în treruperea consumului de alcool
(sevraj)
 se manifestă prin:
o simptome delir ante

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

128 o hiperactivitate autonomă
o denaturare perceptual ă (halucinații vizuale sau tactile)
o niveluri fluctuante ale activității psihomotorii
 evoluție: la ti neri aproape complet reversibil ; la vârstnici , de multe
ori deficite cogn itive restante
 Rata de mortalitate este de 20% -50% în cazul persoanelor n etratate
 tratament: clordiazepoxid , diazepam sau lorazepam, susținere a fun c-
țiilor vitale , +/- haloperidol

Asisten ța sevrajului la alcool
Este o urgen ță medicală !
o protocol de bază
– diazepam 20 mg p.o, se repetă la 1 -2 h până când simptomele
dispar
– moni torizare la 1-2 ore după ultima doză
– tiamin ă im 100 mg, apoi 100 mg p.o timp de 3 zile
– tratament de susținere (hidratare și nutriție)
o în caz de antecedente de crize epileptice în timpul sevrajului:
– diazepam 20 mg cel puțin trei doze
o dacă administrarea orală a diazepam ului nu este tolerat ă se utilize a-
ză diazepam im 10 mg sau lorazepam im 1-2 mg
o în caz de boală hepatică severă, astm bronșic sever sau insuficiență
respiratorie : lorazepam p.o 1-2 mg de trei ori pe zi sau oxazepam 15 –
30 mg p.o de trei ori p e zi
o în caz de halucinații : 2-5 mg haloperidol im, diazepam 20 mg x 3 doze
pentru profilaxia convulsiilor ( administrarea de haloperidol scade
pragul convulsivant)
o internarea în spital este neces ară dacă : sevraj ul persistă după adm i-
nistrarea a 80 mg de diaz epam sau în caz de delirium tremens, ari t-
mii re curente sau convulsii, patol ogie somatică asociată

Sindromul Wernicke
Tulburări amnezice induse de alcool din cauza deficitului de tiamină :
 leziuni necrotice – corpii mamilari, talamus, trunchi cerebral
 clinic (reversibil , acut): manifestări oculare (nistagmus, paralizia de
nerv VI, privirea fixă), ataxie, disfuncție vestibular ă, delir
 asistență: tiamină 100 mg p.o/zi, 1 -2 săptămâni

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

129 Sindromul Korsakoff
 clinic (cronic, doar 20% recuperează cu tratament): pie rderi marcate
ale memoriei pe termen scurt, dificultăți în procesul de învățare a
noilor informații, amnezie anterogradă, confabulații
 asisten ță: tiamină 100 mg p.o x 2/zi, 3-12 luni

Tratament ul postcur ă pentru dependența de alcool
o disulfiram (Anta lcool ): bloc heaz ă oxidare a fiziologic ă a alcoolului, c e-
ea ce produce acetaldehid ă acumul ată în exces; aceasta provoacă
tahicardie, vărsături , înroșirea feței, senzație de sufocare și moarte
iminentă ; se recomand ă 125-250 mg/zi
o naltrexonă: antagonist opioid, dove dit a fi de succes în reducerea
consumului de alcool
o antidepresive SSRI, buspirona, Li+, trazodonă, bromocriptină
o modificare a comportamentului: hipnoz ă, exerci ții de relaxare, ter a-
pia repulsiv ă, condiționarea operantă
o servicii de suport: centre pentru dezintoxicare, alcoolicii anonimi
(AA)
o psihoterapie

SUBSTANȚE EXTRASE DIN OPIUM
 opiumul este un amestec de alcaloizi extrași din mac (Papaver
Somniferum)
 substan țele incluse în această categorie variază de la heroină și mo r-
fină la analgezice prescrise uzual
 pot reprezenta pericole majore prin utilizarea de ace contaminate
(risc crescut de hepatita B și C, endocardita bacteriana, HIV )
Intoxicația acută
 Efect direct asupra receptorilor din SNC , având ca rezult at grea-
ță/vărsături,
percepția scăzută a durerii, se dare, scăderea apetitului sexual
 Diminuă motilitatea gastro -intestinală (constipație și anorexie)
 Determină de tresă respiratorie
Reacție toxică (supradoză)
 Sindromul tipic include polipnee cu respiratii superficiale, mioza,
bradicardie, hip otermie, scădere a nivelului de conștiință
 Tratament:

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

130 o glucoză iv, clorhidrat de naloxonă 0,4 mg până la 2 mg , după
cum este necesar și se repetă la fiecare 2 -3 minute pentru a
contracara de tresa respiratorie;
o simptomele pot dispărea în 30 -120 minute
o este necesară monitor izarea pacientul ui până la 48 ore.
Sevrajul la opioide
 Creșterea activit ății sistemului nervos simpatic, greață, vărsături, di a-
ree
 Smilară unui episod gripal
 Poate inclu de mialgii și artralgii, neliniș te, anxietate, poftă intensă
pentru opiacee
 Tratament
o detoxifiere efectuat ă prin readministrarea unui opioid
(metadonă de obicei ), până când simptomele dispar ; doza de
opioid se scade treptat (avantaj – toleranța dispare rapid,
dezavantaj – risc de supradoză după externare)
o clonidina: pentru atenuarea semnel or autonome de sevraj
 Tratamentul abuzului cronic
o tratamentul psihosocial (ex . Narcotics Anonymous); se subli-
niază, de obicei, importanța abstinenț ei total e
o tratamentul pe termen lung poate include, pentru întrețin e-
re, metadonă (un opioid sintetic, cu ac țiune de lungă durată
care produce euforie mai puțin d ecât morfina sau heroina )
o naltrexona sau naloxon a (antagoniști opioizi)

CANNABIS
 substanța psihoactivă este delta -9-tetrahidrocanabinol (THC)
 fumatul este modul cel mai comun de administrare
 intoxicaț ia este caracterizată prin tahicardie, relaxare musculară, e u-
forie, sentiment general de bunăstare; este afectată performanța
psihomotorie, inclusiv de a conduce autovehicule
 doze le mari pot provoca depersonalizare, paranoia și anxietate
 utilizarea cronică este asociată cu toleranță și o stare apatică, fără
motivație
 întreruperea drogului nu produce fenomen e de sevraj semnificativ e
 tratamentul dependenței include intervenții comportamentale și
psihologice pentru a menține starea de abstinență

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

131 COCAINA
 alcalo id extras din frunzele plantei de coca; potențează acțiunile
catecolaminelor
 se administrează prin inhalare sau intravenos
Intoxicația
 caracterizată prin euforie, dezinhibiție, logoree, neliniște; stim ularea
simpatică se exprimă prin tahicardie, midriaz ă, transpirații
 utilizarea prelungită poate duce la paranoia și psihoză (reversibilă)
Supradozaj
 Urgență medicală !
 toxicitatea cocainei produce hipertensiune arterială, tahicardie, co n-
vulsii tonico -clonice, dispnee și aritmii ventriculare
 tratament: diaze pam iv pentru a controla cri zele epileptice și
propanolol pentru a gestiona starea de hiperactivitate simpatică și
aritmii le
Tratamentul a buzului cronic
 tratamentul optim nu este clar stabilit
 psihoterapie, terapie de grup și modificarea comportamentului , utilă
în menținerea abstinenței
 studiile cu agoniști dopaminergici în vederea cupării poftei de drog
(dependența ps ihică) prezintă rezultate inconsistente.

AMFETAMINE
 clasă de medicamente structural legate de neurotransmițătoriI
catecolaminici ;
intoxica ția produce euforie, îmbunătățirea concentrării, hiperactiv i-
tate simpatică și stimularea comportament ului
 utilizarea cronică poate produce o psihoză paranoidă , diagnostic s i-
milar cu cel de schizofrenie , caracterizată prin agitație, paranoia, d e-
lir și haluc inații ; antipsihoticele sunt utile în tratamentul psihozelor
determinate de stimulente (răspund la tratament, au prognostic f a-
vorabil)
 simptomele sevrajului includ disforia, oboseala și neliniștea
 tratament: psihoterapie, terapie de grup

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

132 PHENCYCLIDINE (PCP, "Angel Dust" )
 se utiliz ează pe scară largă în medicina veterinară pentru imobiliz a-
rea animalelor mari; mecanismul de acțiune nu este bine înțeles
 administra rea poate fi pe cale orală, fumat sau iv: produce amnezie,
stare euforică sau halucinatorie; ni stagmus orizontal/vertical, mi o-
clonii, ataxie și instabilitate veg etativă
 au efecte imprevizibile , inclu siv agitați e psihotică prelungită; cons u-
matorii au risc r idicat de sinucidere sau violență față de ceilalți
 tratamentul reacției toxice: cameră cu stim ulare minim ă senzorială
(lumină, zgomot) ; diazepam iv pentru spasme musculare/convulsii;
haloperidol pentru a suprima co mportament ul psihotic

HALUCINOGENE
 include LSD, mescalina, psilocibina, și MDMA ("ecstasy")
 LSD este un drog foarte puternic; intoxica ția produce tahicardie, h i-
pertensiune art erială, tremor , midriază, hiperpirexie (fatală uneori) și
o varietate de modific ări ale percep ției și dispoziți ei
 dozele mari pot provoca depersonalizare, paranoia și anxietate
 tratamentul agitației și psihozei: sup ort psihologic, reasigurare , sti-
mulare diminuată, pot fi necesare benzodiazepine sau antipsihotice
de înaltă potență

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

133
TULBURĂRI ALE INSTINCTELOR

TULBURĂRI ALIMENTARE

Epidemiologie82:
 Prevalență
o anorexia nervoasă (AN) – 1% dintre adolescentele și adu lții
tineri de sex feminin
o bulimia nervoasă (BN) – 1-3% dintre adolescentele și adu l-
ții tineri de sex feminin
 Femei: bărbați= 10:1
 Debut:
o AN 13 -20 de ani
o BN 16,5 – 18 ani
 Mortalitate: 5 -10 %
Etiologie
o Multifactorială
o Factori i ndividuali: perfecționism și concentrare pe co n-
trol atunci când există control scăzut în alte arii ale vieții,
istoric de abuzuri sexuale
o Factori famili ali – mod de menținere a echilibrului în fam i-
lii disfuncționale
o Factori culturali: prevalenț ă în societățile industrializate,
ideali zarea pe rsoanelor slabe creată de mass -media
o Factori genetici
 Factori de risc
o Femei care datorită cerințelor carierei necesită să fie sl a-
be (model, baler ină, gimnastă etc)
o Istoric familial (tulburări afective, tulburări alimentare,
abuz de substanțe)
o Tulbu rări psihiatrice
o Obezitate
o Boli medicale cronice, mai ale s diabet zaharat

82 Hetherington MM (2000): Eating disorders: diagnosis, etiology and prevention , Nutrition
Jul-Aug 16(7 -8):547 -51

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

134 o Istoric de abuz sexual
o Homosexuali
o Unii sportivi

Anorexia nervoasă (AN)
Diagnostic
 Refuzul de a menține o greutate mai mare decât 85% din greut a-
tea recomandată pentru vârsta și înă lțime a persoanei
 Teama de a deveni obez, chiar dacă persoana este mult sub gre u-
tatea normală
 Percepție anormală a imaginii corporale (greutate, mărime, fo r-
me)
 La femei – absența a mai mult de 3 cicluri menstruale consecut i-
ve

Tipuri:
 restrictiv – fără epi soade de lăcomie (”binge -eating”) sau compo r-
tament de pr evenire a luării în greutate
 cu episoade de lăcomie (”binge -eating”) sau comportament de
prevenire a luării în greutate în perioada episoadelor de AN

Bulimia nervoasă (BN)
Diagnostic:
 Lăcomie recuren tă (”binge -eating”) caracterizată atât prin gustări
frecvente (la mai puțin de 2 ore) sau prin ingestia unei cantități
mari de alimente comparativ cu majoritatea persoanelor.
 Pierderea controlului legat de comportamentul alimentar în per i-
oadele de lăc omie
 Comportament compensator nepotrivit pentru a preveni creșt e-
rea în greutate: inducerea vomei, administrare de ipeca, laxative,
diuretice, amfetamine, cafea, diete restrictive, exerciții fizice e x-
tenuante etc.
 Frecvență: atât lăcomia cât și comportamentul c ompensator apar
cel puțin de două ori pe săptămână, timp de trei săptămâni.
 Imaginea de sine este influențată excesiv de modul în care arată
fizic și de greut atea corporală
 Apare și în afara episoadelor de AN

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

135 Tratament:
 Biologic
o opoziția efectelor înfometă rii
o antidepresive (SSRI) pentru BN
 Psihologic
o evidențierea factorilor de risc și a celor ce perpetuă situ a-
ția
o educație
o feedback orientat pe realitate
o realizarea unei relații de încredere cu terapeutul
 Social
o modificarea imaginii d istructive impuse femeii de către
societate
o terapie de familie
o internare în spital pentru a controla din exterior compo r-
tamentul deviant din tulburările alimentare
Prognostic
 Frecvent recuperări le sunt urmate de recurență
 Prognostic bun asociat cu :
o debutul înainte de vârsta de 15 ani
o creșterea în greutate pe parcursul primillor doi ani de tr a-
tament
 Prognostic nefavorabil asociat cu :
o debut la peste 15 ani
o internări anterioare,
o tulburări familiale și individuale mai importante

Complicații ale tulburărilor alimentare
 Generale : ca urmare a înfometării , lăcomie i, epurării
o Vărs ături
o Semnul lui Russell (hipopigmentarea cotului)
o Mărirea de volum a glandei parotide
o Iritație tegumentară periorală
o Peteșii perioculare
o Pierderi de smalț dentar
o Hematemeză
o Pneumonie de aspirare
o Alcaloză metabolică , hipok aliemie, hipocloremie

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

136  Cardiovasculare: TA scăzută, puls slab, aritmii, cardiomiopatie (dat o-
rită administrării de ipeca), insuficiență cardiacă cronică, moarte s u-
bită de cauză cardiacă ( K)
 Endocrine: amenoree,  T3/T4
 Neurologic e: crize g rand mal ( Ca++, Mg++, P0 4+++)
 Dermatologic e: piele uscată, prezența părului tip lanugo, căderea sau
subțierea părului , unghii fr iabile , piele gălbuie datoriră nivelului cre s-
cut de caroten
 Gastrointestinal e: constipație, gust modificat , golire gastrică înt ârzia-
tă, dilatare/ruptură gastrică acută , pancreatită
 Osteo -articular e: osteporoză
 Renal e: insuficiență prerenală (hipovolemie) , insuficiență renală cro-
nică, calculi renali
 Hematologi ce: anemie
 Edem plantar ( albumină)

Modificări biochimice în tulburăril e alimentare
 Deshidratare
 ↑Amilaza (vărs ături)
 ↑Colesterol (înfometare)
 ↑STH (înfometare)
 ↓Na, K, CI (vărs ături, laxative)
 ↓LH, FSH, estrogen (înfometare)
 ↓Testosteron (înfometare)
 acidoză (laxative)
 alcaloză (vărs ături)
 anemie (înfometare)
 leucopenie (înfometare)

TULBURĂRI ALE SOMNULUI

Criterii de diagnostic:
 determină suferință sau tulburări importante ale funcționării
 nu se datorează medicației, drogurilor sau unei alte condiții m e-
dicale

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

137 Insomnia primară83
 dificultăți în inițierea sau menținerea somnu lui sau somn
neodihnitor pentru cel puțin o lună de zile
 psihofiziologică – nonorganică ( persistent ă sau trecăto are)
 tratament: măsuri de igiena somnului, benzodiazepine cu timp
de acțiune scurt (utilizate mai puțin de o lună)
 diagnostic diferențial: abuz de substanțe, tulburări afective, anxi-
etate, tulburări psihotice (in aceste cazuri se tratează boala de
bază )

Apneea de somn
 cea mai frecventă cauză a hipersomn olenței
 mai mult de 30 de episoade de apnee c are durează mai mult de
10 secunde pe parcursul u nei nopți
 tipuri:
o centrală (scăderea eficienței centrului respirator)
o obstructivă ( obstrucția căilor aeriene superioare)
o mixtă
 simptome: sforăit zgomotos, mișcări ample ale membrelor în
timpul somnului, somnolență diurnă excesivă, hipertensiune, c e-
falee m atinală, tulburări intelectu ale, scăderea libidoului
 este agravată de administrarea de hipnotice sau alcool
 tratament: administrarea de presiune pozi tivă continuă – pe
mască nazală , scădere în greutate, stimul enți respiratori (ex.
acetazolamida) , rareori t ratament ch irurgical

Mioclonusul nocturn
 la pacienții adulți și în vârstă
 apar miș cări mioclonice la fiecare 20 -40 secunde
 simptomatologia este descrisă de partenerul de pat
 tratament: benzodiazepine (clonazepam, nitrazepam)

Narcolepsia
 atacuri irezis tibile de somn (de până la 30 de minute) , cu
persitența unei somn olențe diurne , care se produc zilnic timp de
cel puțin trei luni

83 Kales A., (1969): Sleep Physiology & Pathology , JP Lippincott Company, Phi ladelphia

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

138  cataplexie ( episoade de paralizie cu pierdere a tonusului musc u-
lar instalate brusc )
 paralizie de somn
 halucinații hipnagogice/ hipn apompice
 incidență: 4 /10 000 cazuri
 tratament: stimulante ( metilfenidatul, D -amfetamina sau antid e-
presive triciclice )

TULBURĂRI SEXUALE ȘI ALE IDENTITĂȚII DE GEN84

 Orientarea sexuală (înnăscută) versus identitatea de gen (învățată)
 Identitatea de gen apare în jurul vârstei de trei ani

Tulburări ale identității de gen
 Diagnostic
o identificare puternică și persistentă cu sexul opus
o se manifestă prin dorință puternică , repetată sau insiste ntă asu-
pra aparteneței sale la celălalt sex
o copii i cresc cu credin ța că vor aparține celuilalt sex – poartă haine
care sunt în g eneral asociate cu celălalt gen sau participă la jocuri
care aparțin celuilalt gen
o modificare a sau tulburare a importantă a funcționalității
 Tratament: psihoterapie, intervenții chiru rgicale pent ru schimbare
de sex

Parafiliile
 Diagnostic
o excitare sexuală cu fantezii, nevoi sexuale sau comportament e ce
implică obiecte, ce presupun umilirea sau suferința partenerului
sau a propriei persoane, fie implică un copil sau o persoană ce nu
consimte actul sexual
o persoan a are, de obicei, mai mult e parafilii

84 Beall AE, Sternberg RJ (1993): The Psychology of Gender, New York, Guilford Press

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

139  Subtipuri: exhibiționismul, fetișismul, frotteurismul (din franceză,
frotter = a freca), voyeurismul, pedofilia, masochismul, sadismul, f e-
tișismul travestit și altele
 Cauze
o apare în copilărie sau în adol escența timpurie și se clarifică în
timp
o are evoluție cronică, manifestările se atenuează odată cu înaint a-
rea în vârstă
o poate să evolueze din cauza factorilor psihosociali perturbatori
o rareori diagnosticate la sexul feminin ( cu excepția masochism u-
lui)
 Tratament:
o Medicamente antiandrogene
o Psihoterapie
o Terapii comportamentale
o Ajunge să beneficieze de tratament obligat de probleme legale
sau p rin intermediul unei alte persoane (rareori pacientul se adr e-
sează de bunăvoie)

Tulburări sexuale85
 implică atât factor i fizici cât și psihologici
 factorii fizici sunt incriminați în procent de 33% în cazul pacienților de
sex masculin și 10% în cazul pacienților de sex feminin
 medicam entele sunt printre factorii cel mai frecvent incriminați în
apariția tulburăr ilor sexuale
 se clasifică conform modificării la nivel de ciclu al răspunsului sexual
(dor ință, excitare, orgasm), durere sau condiție medicală c are de-
termină disfuncția respectivă

Scăderea apetitului sexual
 cea mai frcventă disfuncți e sexual ă din ultimul deceniu
 se inpune e xclude rea bolilor cronice, tulburări lor endocrine și scăd e-
rii hormonale datorată menopauzei a cauzelor secundare medicației.

85 Becker JV, Johnson BR (2003): Sexual and Gender Identity Disorder, in Textbook of Clinical
Psychiatry 4th ed., American Psychiatryc Publishing, Inc. Washington DC

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

140  factori psihologici individuali: antecedente de incest, violență sau a l-
te întâmplări r eprobabile
 factori legați de cuplu: s tres relațional, modificări din cursul vieții
 tratament: succes terapeutic în 30% din cazuri ; tratarea condiției
medicale și reeval uarea medicației administrate; psihoter apie pentru
persoanele psihotraumatizate (unui incest sau alt abuz); terapie de
cuplu.

Tulburarea de erecție a bărbatului
 mai mult de 50% din cazuri au la bază cauze fizice
 medicația este incriminată în 25% din cazuri (ex: antihipertensive,
sedative)
 se exclude medicația și alte condiții medicale (vasculare, neurologice,
endocrine)
 factori individuali: treziri cu erecție, masturbare, disfuncții globale
sau situaționale (ajută pentru diferențierea cauzelor organic e de cele
psihologic e)
 factori ce țin de cuplu: stres relațional, anxietate de performanță
 tratament:
o tratamentul afecțiunilor me dicale, reevaluarea medicației
o tratament medical sau chirurgical: administrare orală de
yohimbină, papaverină, injecții cu prostaglandine (alprostadilul),
implanturi, administrare de sildenafil (V iagra)
o psihoterapie aplicabilă în cazul unor afecțiuni psih iatrice cum ar fi
anxietate, d epresie, altele; terapie de cuplu pentru problemele de
anxietate, sfat marital

Tulburări de excitație a femeii – Scăderea lubrifierii
 Frecvent se prezintă sub forma dispareuniei
 Se exclud cauzele organice: v aginite (atrofice, infecțioase, altele),
episiotomia etc (se crează o buclă vicioasă : durere inițială ->anxietate
-> scăderea lubrifierii -> creșterea intensității durerii)
 Cauze psihologice: credința conform căr eia actul sexual presupune
durere (profeție care se auto -înde plinește), experiențe traumatice de
tip abuz, dificultăți în a oferi încredere parte nerului ; alte dificultăți
relaționale
 Tratament:

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

141 o medicaț ie administrată pentru vaginită (informare a pac i-
entei că lubrifierea va fi scăzută câteva săptămâni, per i-
oadă nece sară vindecării mucoasei) și comportamente
sau acte sexuale alternative.
o psihoterapie pentru fac torii individuali, terapie de cuplu,
educație sexuală – recomandare pentru un preludiu mai
lung

Tulb urări ale orgasmului la femei (p reorgasmia)
 Femei c are cons ideră că nu au avut niciodată un orgasm
 Factorii fizici sunt rari: denevrare la nivelul măduvei lombosacrate
 Factori psihologici: ”nu a învățat cum să aibă un orgasm” (condiți o-
nare socială, aște ptări nerealiste legate de partener)
 Tratament: 95% rată de s ucces
o terapie de cuplu, individuală sau terapie de grup
o ”libertate/permisiune” de a își explora propriul corp

Tulburări ale orgasmului la bărbat ( Ejacularea întârziată)
 Tulburare organică primară: congenitală, neurologică, endocrină
 Tulburare organică s ecundară: traumatică, leziuni ale cordonului se-
minal , efecte secun dare ale medicamentelor (fenotiazine,
simpatolitice , paroxetina )
 Psihologici: cele mai multe situații de ejaculare întârziată
 Cauze:
o include credințe sexuale conservatoare și rigide, teama de
sarcină, ostilitate față de femei, homosexualitate reprim a-
tă, relație deficitară cu parten erul
 Tratament
o rată limitată de succes
o se exclud medicamentele și cauzele organice
o se optează pentru stimulare crescută în mediu relaxant
o implicare treptată a part enerului

Tulburări ale orgasmului la bărbat ( Ejacularea prematură)
 Cea mai frecventă tulburare sexuală (afectează 33% )
 Nu sunt cunoscute cauze medicale

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

142  Psihologice: cel mai frecvent sunt secundare anxietății de pe r-
formanța cauzată de experiențe sexuale întrerupte, teamă de i n-
timitate, dificultăți relaționale
 Tratament
o rată de succes de 90%
o scop: scăderea anxietății de performanță
o exerciții care s e focalizează pe experiență și nu pe pe r-
formanță
o exerciții de creștere a stimulării și a controlului
o implicar e treptată a partenerului

Tulburări sexuale algice (Dispareunia și vaginismul)
Vaginismul – este diagnostic de excludere pentru dispareunie . Este
durerea ascuțită la nivelul porțiunii anterioare a vaginului, ce crește ca i n-
tensitate în momentul încercării de a realiza penetrarea; 32% dintre pacie n-
te au factori fizici asociați
 factori psihici: credințe conform cărora actul sexual este dureros,
relații sexuale abuzive (în trecut sau în prezent), alți factori ce
implică scăderea încrederii
 tratament:
o interven ții: creme lubrifiante, încercarea unor noi poziții,
materiale educative legate de sex, libertate, reasigurări,
informații legate de anatomia pelvină (ex. despre mu ș-
chiul pubococcigean), educarea pacientelor pentru a câ ș-
tiga control asupra mușchilor planșe ului pelvin

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

143
ÎNTÂRZIEREA MINTALĂ (OLIGOFRENIILE)

Definire
 nedezvoltarea globală a funcțiilor psihice
 aptitudinile sunt nedezvoltate – cognitive, limbaj, motorii și sociale
Diagnostic
 în copilărie
 pe baza măsurării QI
 unele aptitudini pot fi îmbunătățite prin educație specială
 asociază tulburări de comportament
 prezintă niveluri scăzute ale funcționării
 pot însoți alte tulburări psihice (ex. autism, schizofrenie grefată)
Forme clinice
 Întârziere mintală ușoară
o QI între 50 -69
o vârstă mintală 9 -12 ani
o dificul tăți școlare
o integrare socială bună
 Întârziere mintală medie
o QI între 35 -49
o vârstă mintală 6 -9 ani
o dificultăți școlare serioase
o integrare socială deficitară, are nevoie de suport
 Întârziere mintală severă
o QI între 20 -34
o vârstă mintală 3 -6 ani
o nu poate fi ș colarizat
o integrare socială nulă, are nevoie de suport permanent
 Întârziere mintală profundă
o QI sub 20
o vârstă mintală sub 3 ani
o integrare socială nulă, are nevoie de suport permanent
o lipsa controluli sfincterian
Asistență terapeutică
 Educație specială
 Supo rt familial, îngrijitori
 Supraveghere

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

144
PSIHIATRIA COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

CONCEPTE ALE DEZVOLT ĂRII
Stadiile dezvoltării86:
Sigmund Freud: oral, anal, oedipia n, latență.
Jean Piaget: senzorio -motor (0 -2 ani) , permanența obiectuală (15
luni) , constanța obiectuală (18 luni) , preoperațional (2 -7 ani) , faza concretă,
operațională (7 -11 ani) , faza form ală, abstractă (peste 11 ani) .
Erik Erikson: încredere/lipsa încrederii (0 -1 an) , autonomie/rușine, d u-
biu (1 -3 ani) , inițiativă/vină (4 -6 ani) , competența, pri ceperea/inferioritate,
latență (6 -12 ani) , identitate/ confuzia rolului (adolescență) .
Erikson continuă stadiile dezvoltării pe tot parcursul vieții persoanei
analizate : intim itate/ izolare (adultul tânăr), generalitate/ stagnare (vârsta
de mijloc), integr itate/ deznăde jde (vârsta a treia) .
Margaret Mahler descrie procesul individual de separare și impactul
său asupra de zvoltării personalității:
 Anxietatea față de străini (8 luni) – copilul plânge atunci când cineva
străin se apropie
 Anxietatea de separare (10-18 luni) – separarea de figura prim a-
ră/figura atașată d etermină anxietate
 Constanța obiectuală (Margaret Mahler) – 2-3 ani. Copilul acceptă
absența mamei , internalizând imaginea acesteia și având conștiința
faptului că ea se va întoarce
 Permananța obi ectuală (Piaget) – obiectele există chiar atunci când
nu sunt vizibile
 Atașamentul (John Bowlby) – relația specială dintre copil si primii î n-
grijitori. Se de zvoltă în primii 4 ani
 Temperament – comportament psihosocial înăscut caracteristic cop i-
lului. Exis tă nouă dimensiuni ale acestui comportament
 Potrivirea parentală – ”potrivirea” dintre stilul parental si temper a-
mentul copilului

86 Dobrescu I.: Manual de Psihiatrie a copilului și adolescentului, Edit. Medicală, 2010 .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

145  Adolescența – cei mai mulți adolescenți depășesc cu bine această p e-
rioadă. Dacă apar semne ale ”turbulențelor” (ex. răzvrătire extremă)
a se lua în discuție un di agnostic psihiatric.

DEFICITUL ATENȚIONAL ȘI TULBURĂRI LE DE COMPORTAMENT
 Evalua rea unui copil pentru această tulburare se face numai în pre-
zența aparținător ilor.

Tulburarea prin deficit atențional/ hiperactivitate (A DHD )
 Prevalență:
– 3-5% dintre copii de vârstă școlară
– Prepubertal B: F – 3,5 : 1
– Pubertal B:F – 3,5 : 1
– Fetele par a avea mai mult simptome de tipul deficit ului de
atenție
– Băieții par a avea mai multe simptome impulsive
 Etiologie
– Genetic – gemenii monozigoți > gemenii dizigoți, s e transmite
în familie
– Presupune minime modificări la nivel cerebral
– Ipoteza neuroanatomică sau a neurotransmițătorilor ( sunt
implicate catecolaminele)
– Factori familiali și cei legați de copil (ex. temperament dificil,
haotic al copi lului)
 Diagnostic
– Hipoprosexie, impulsivitate, hiperactivitate (fără a fi o cond i-
ție absolută)
– Interferă cu activitatea școlară, cu funcționarea în familie și în
societate
– Debut înainte de vârsta de 7 ani
 Comorbidități: tulburări de învățare (mai ales leg ate de citi re), tulb u-
rări de comportament, tulburare opozițională sfidătoare, abuz de
substanțe, anxietate , tulburări afective
 Evoluția bolii:
– Debut în jurul vârstei de 3 ani
– Identificare la vârsta școlară
– Remisiune în jurul vârstei de 12 ani
– 70-80 % conti nuă și la adolescență, 65% prezentă și la adult

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

146 – Evoluția adultului – tulburare de personalitate antisocial ă sau
ADHD, nivel educațional redus și performanță scăzută în car i-
eră
 Tratament:
– Măsuri non -farmacologice: planificare multimodală a terapiei ,
educaț ie copil/părinte, educare a managementului parental,
psihoterapie individuală/de familie, educare în centre speci a-
lizate, educarea profesorilor/ personalului din școli în legătură
cu această problemă, educarea unor aptitudini sociale, obț i-
nerea unei rutine a exercițiilor
– Farmacologic: psihostimulante (metilfenidat, permoline,
dextroamfetamine), altele ( în funcție de simptomele
comorbide): antidepresive tricicilice, IMAO, clonidină, litiu,
carbamazepină
– Se pune accent pe nevoia ca persoana să reușească să fac ă fa-
ță și nu să se tr ateze
– Monitorizare cu ajutorul unei liste de comportamente

Tulburări de conduită
 Prevalență:
o Băieți : 6-16%, fete 2-9%
o Raport B:F = 4 -12:1
 Etiologie
– Factori familiali/parentali
– Patologie psihiatrică parentală (ex. tulburare de perso nalitate
antisocială, abuz de substanțe)
– Obiceiuri de creștere a copilului (ex. abuz, disciplină exager a-
tă)
– Statut socioeconomic scăzut, violență familială
– Factori c are țin de copil – temperament dificil, tulburarea
opozițională sfid ătoare, probleme de înv ățare, neurobiologie
 Diagnostic: model comportamental persistent conform cărora difer i-
te norme sociale sau drepturi de bază nu sunt respectate
 Situații:
– Agresivitate față de oameni sau animale
– Distrugere de proprietăți
– Furt/falsitate
– Încălcarea unor reguli importante

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

147  Tipuri diagnostice (trăsături asociate)
– Debut în copilărie – tulburarea opozițională sfidătoare, agres i-
vitate, impulsiv itate, prognostic mai puțin bun
– Debut în adolescență – mai puțin agresiv, delicvență în relație
cu gașca, pr ognostic mai bun
 Comorbidități: deficit de învățare, ADHD, tulburare depresivă maj o-
ră, tulburare afe ctivă bipolară, abuz de substanțe
 Factori de risc pentru un prognostic nefavorabil : debut timpuriu,
frecvență crescută, varietatea comportamentelor, pervaziv sau tul-
burare s ituațională, comorbiditatea cu ADHD, activitatea sexuală
timpurie, abuz de substanțe
 50% dintre copiii cu tulburări de conduită devin adulți cu tulburare
de personalitate antisocială
 Tratament:
– Intervențiile timpurii sunt necesare și mai eficiente
– Educarea părinților privind gestionarea relației, terapie cogn i-
tiv- comportamentală, terapie de familie, programe educaț i-
onale și de angajare, controlarea furiei, ed ucarea unor apt i-
tudini sociale,
– medicamente pentru diminuarea agresivității (ex.
Carbamazepină , ac id valproic ) sau pentru afecțiunile
comorbide

Tulburarea opozițională sfidătoare
 Diagnostic: negativism, ostilitate, sfidare , comportament obedient
față de p ărinți/autoritate pentru o perioadă mai lungă de 6 luni
o Încălcă unele reguli minore, temperament p redispus la ieșiri sim i-
lare isteri ei, argumentativ, încăpățânat
o Trăsături c are diferențiază tipic tulburarea opozițională sfidăto a-
re de stadiile tranzitorii de dezvoltare: debut la vârsta de 8 ani,
durată cronică (peste 6 luni), frecvent apare un comportam ent
intruziv
 Comorbidități: ADHD, tulburări de învățare, tulburări de comunicare
 Impactul comportamentului: performanțe școlare reduse, prieteni
puțini, relație parinte -copil deficitară
 Evoluție: poate evolua spre o tulburare de comportament
 Tratament
– Scopul este restabilirea limitelor generale de funcționare

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

148 – Educație a părinților privind relați a cu cpopilul , psihoterapie
individuală și de familie

Tulburări ale ticurilor
 Ticurile: mișcări motorii stereotipe involuntare, bruște, rapide, rec u-
rente și aritm ice sau vocalizări.
– Ticuri simple: clipitul ochilor, spasme ale nasului, tuse
– Ticuri complexe: gesturi faciale, își lovește părți ale corpului ,
coprolalia
 Tipuri: tulburarea Tourette, tulburarea cronică motorie/vocală a tic u-
rilor, tulburarea tranzitorie a ticurilor, ticurile induse medicamentos

Tulburarea Gilles de la Tourette
 Prevalență: 4 -5 la 10 000, B:F = 3:1
 Debut: motor – 7 ani, vocal – 11 ani
 Etiologie:
– Genetică ( gemenii monozigoți ˃ dizigoți, autosomal domina n-
tă)
– Tulburarea cronică a ticurilor și tulburarea Tourette sunt
agregate la nivelul acelorași familii
– Perturbare a sistemelor dopamină – serotonină
 Simptomatologie
– Multiple ticuri vocale și motorii
– Cel mai frecvent tic inițial: clipitul, urmat de ticuri ale capului
sau grimase ale feței
– Ticurile pot avea componente sexuale sau agresive
– Se asociază cu ADHD sau cu tulburarea obsesiv -compulsivă
– În cazurile severe pot aparea complicații medica le (ex. dezlip i-
re de retină, tu lburări ortopedice)
 Evoluție: cronicizare, evoluție pe tot parcursul vieții, cu perioade de
remisiune dar și de exacerbare
 Tratament
– Terapie comportamentală, psihoterapie atât familială cât și
individuală. Este important a se evidenția relația dintre stres
și afecțiune
– Pentru ticuri: neuroleptice atipice, 2 agoniști, tradițional
antipsihotice clasice de tipul haloperidolului

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

149 – Pentru tulburarea obsesiv -compulsivă : antidepresive SSRI,
clomipramină

Tulburări de învățare
 Prevalență: 2 -10%
 Caracterizată prin:
– Scoruri ind ividuale la teste de realizare semnificativ scăzute ( ˃
2 DS) pentru vârsta, educația și QI -ul copilului. Impact asupra
realizărilor educaționale și activității zilnice
 Tipuri: tulburare dislexică, de calcul matematic/ tulburare aritmetică,
tulburare a e xprimării în scris
 Aspecte asociate:
– Stimă de sine scăzută, aptitudini sociale scăzute
– Rată de renunțare la școală până la 40%
– Nu se asociază alte tulburări de dezvoltare
 Comorbidități psihiatrice (10-25%) : tulburări de conduită, tulburări
depresive, tulb urarea opozițională sfidătoare, ADHD
 Alte condiții c are afectează perf ormanța școlar ă: tulburări de dezvo l-
tare a coordon ării, tulburări ale comunicării (tulburarea limbajului
expresiv, tulburarea mixtă a limb ajului expresiv receptiv, fonologică,
balbism )

TULBURĂRI PERVAZIVE ALE DEZVOLTĂRII (TPD)
 Alterarea severă și pervazi vă a relațiilor sociale și a aptitudinilor de
comunicare , cu prezența stereotipiilor în comportament, interese și
activități
 Deseori asociate cu retard mental de diferite grade și/sau patologie
somatic ă gener ală (ex. anomalii cromosomiale)
 Include: autismu l, sindromul Rett, tulburarea de zintegrativă a copil u-
lui, sindromul Asperger și alte tulburări pervaz ive ale dezvoltării

Autismul
 Epidemiologie: 2 -5/10 000 ; B:F = 4:1
 Debut: înainte de vârsta de 3 ani
 Diagnostic: cel putin 6 itemi din următoarea listă:
– Social
o Comportament nonverbal alterat

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

150 o Eșec în a dezvolta relații de prietenie
o Nu ia parte la jocurile și interesele celorlalți
o Lipsa reciprocității emoționale sau sociale
– Comunicare
o Limitarea dezvoltării limbajului
o Limbaj stereotip, repetitiv
o Incapabil de a susține o conversație
o Lipsa capacității de a lua parte la jocuri sociale imitat i-
ve sau la jocuri de imaginație
– Activități/interese
o Stereotipii ale mișcărilor corpului
o Preocupare legată de părți ale obiectelor
o Persistență în rutină/compulsii
o Interese limi tate
 Condiții medicale as ociate: fenilcetonurie, sindrom X fragil, rubeolă
maternă, anoxie la naștere, encefalită, scleroză tuberoasă
 Diagnostic diferențial: surditate, retard mental (75%), schizofrenie la
copil, mutism electiv, tulburare degenerativă neur ologică, tulburări
ale limbajului, alte TPD
 Prognostic:
– În general, evoluție cronică
– Mai bun dacă limbajul este dezvoltat și QI ˃60
– 1/3 obțin independență parțială , 1/3 pot fi asistați în familie,
1/3 necesită i nstituționalizare
– Peste 50% dezvoltă convulsi i în adolescență/la începutul fazei
de adult
 Tratament:
– Nu există tratament specific
– Intervenții le timpurii sunt foarte importante (la 2 -4 ani)
– Suport familial, educație privind caracteristicile bolii
– Controlarea manifestărilor dis comportament ale
– Cadru spe cializat pentru educarea și tratarea tinerilor; grupuri
de suport în comunitate, ateliere ( workshop ) atât pentru t i-
neri cât și pentru adulți
– Farmacologic: are ca scop controlarea anumitor comport a-
mente
– Haloperidol sau un antipsihotic atipic – pentru hipera cti-
vitate, agresivit ate și stereotipii

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

151 – Metilfenidat – pentru hiperactivitate
– Clomipramina – pentru comportament compulsive sau
pentru persever are
– Naltrexonă – pentru retragerea interpersonal ă, compo r-
tamentele de a utomutilare

Sindromul Rett
 Epidemiologie: apare doar la femei, mai puțin frecvent comparativ cu
autismul
 Debut: înainte de 4 ani, în general cu evoluție pe tot parcursul vieții
 Diagnostic: se caracterizează prin dezvoltare normală după naștere
până la apariția deficitelor de dezvoltare specific, c um ar fi:
– Pierderea abilităților de manipulare cu dezvoltarea unor st e-
reotipii (ex. frângerea/spălatul mâini lor)
– Pierderea angajării sociale
– Mișcări puțin coord onate ale trunchiului sau în mers
– Alterare severă a limbajului

Tulburarea dezintegrativă a copi lului
 Epidemiologie: mai frecventă la b ăieți, mai puțin frecvent ă compar a-
tiv cu autismul
 Diagnostic: dezvoltare normală până la vârsta de 2 ani, urmată de
pierderea semnif icativă a achizițiilor de până atunci, în cel puțin două
domenii dintre următoarele: limbaj, abilități sociale, control
sfincterian, abilități motorii, joc
 Este asociată cu crize comițiale, tulburări neurologice

Sindromul Asperger
 Epidemiologie: mai frecvent la baieți
 Diagnostic:
o Alterarea interacțiunilor sociale
o Model stereoti pic restri ctiv și repetitiv, interesând comport a-
mente, interese și activități, ce determină alterare a relațiilor s o-
ciale
o Fără alterări la ni vel clinic ale limbajului sau a le dezvoltării
cong nitive

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

152
SUICIDUL
Definiți e87
 sinucidere – moarte auto -provocată intenționat
 tentativa de suicid – act non -letal autoprovoca t, care are ca destin a-
ție moartea sau dorința aparent ă de a muri
Epidemiologie
 suicid încercat/ realizat = 120: 1
 sex
o bărbați: femei = 3:1 pentru sinucid finalizat;
o bărbați: femei = 1:4 pentru tentative de suicid
 vârsta
o crește rapid după vârsta de 14 ani; rate scăzute în copilărie
o a doua cauza de deces în intervalul de vârst ă 15-24 ani
o 8-10% dintre adolescenți au tentativ e de suicid
o rate de suicid mai ridicate după 65 de ani
 etnie /naționalitate : incidență cre scută în țările scandinave , Japonia,
Ungaria; incide nță scăzută în Grecia și alte țări mediteraneene
 statutul marital: rate mai mari la persoanele divorțate sau văduve
 94% legate de tulburări psihice
 tulburări ale dispoziției – risc pe toată durata vie ții de 15% la pacienții
cu depresie (risc mai mare la depresia din tulburarea afectivă bipol a-
ră comparativ cu depresia unipolar ă)
 la pacienții cu abuz de droguri – risc de 15% pe toată durata vi eții;
mai ales la pacie nții alcoolic i
 schizofrenie – risc pe toată durata vieții 10 -15%
 tulburările de alimentație – de risc pe durata vieții de 5%
 risc crescut la personalitățile antisociale, borderline, în tulburarea de
adaptare , tulburări le de comportament, tulburările anxioase (în sp e-
cial în atacuri le de panic ă)

Factori de risc
 sex masculin

87 Black, D. w., Winokur, G., & Nasrallah, A. (1987). Suicide in subtypes of major affective
disorder. A comparison with general population suicide mortality. Arch G en Psychiatry
44:878 -80

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

153  vârstă peste 60 de ani
 depresie anterioară
 tentative anterioare
 abuz de alcool
 pierderea gândirii raționale (delir, halucinații, lipsa de speranță)
 suicid în familie
 organizarea unui plan suicidar
 deținerea unei arme de foc
 absența grupului de suport social
 boli grave, durere atroce

Suicid vs parasuicid
 Suicidul are loc în spațiu privat, izolat, este premeditat, cu plan;
parasuicidul este cu public, însoțit de dramatism, apare impulsiv
 Cele mai frecvente cauze ale suicidulu i sunt depresiile, abuzul de
substante (mai ales alcoolul) și tulburările psihotice, în timp ce
parasuicidul apare pe fondul unor conflicte cu intoleranță la frustr a-
re.
 Prevalența suicidului este de 15/100 000, in timp ce a parasuicidului
este de zece ori mai mare.
 Suicidul este mai frecvent la b ărbați, parasuicidul la femei.
 Vârsta suicidului ≥ 60 de ani, v ârsta parasuicidului ≤ 35 de ani.
 Riscul letal este mai mare la suicid (sp ânzurare, arme de foc , electr o-
cutare), și mai redus în cazul parasuicidului (p lăgi superficiale tăiate
în diverse zone cu vascularizație redusă , ingestia de medicamente în
doze mode rate, acțiuni care nu pun via ța în per icol)

Evaluarea și asistența în urgență a pacientului cu tentativă de suicid
 pacientul n u va fi lăsat singur; se îndepărt ează obiectele potențial
periculoase
 Evaluare88:
o încercare a a fost planificată sau impulsivă ?
o tentativa are potențial letal ?
o există șansa de a fi descoperi t ?

88 Bostwick, J., & Pankratz, V. S. (2000). Affective disorders and suicide risk: a reexamin a-
tion. Am] Psychiatry 157:1925 – 32

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

154 o sunt identificați factori declanșatori pentru încercare (factori
de stres) ?
Evaluarea p resupune și examinarea stării psihice . Examenul psihiatric poate
releva o nosologie psihiatrică ( ex. depresie), tulburări de percepție ( ex. halu-
cinații, voci care coma ndă), tulburări de voință.
 Gestionarea depinde de diagnostic :
o depresie: dacă este severă, spitalizare; altfel tratament în
ambulatoriu dacă există suport social bun
o tulburări legate de alcool: de obicei se rezolva c u abstinență
pentru câteva zile
o tulburări de personalitate: intervenție de criză, confruntare
o schizofrenie: spitalizare
o parasuicid /automutilare: psihoterapie pe termen lung cu i n-
tervenție de scurtă durată în criză , atunci când este necesară.

Aspecte specifice ale suicid ului la copii și adolescenți

 cei mai mulți adolescenți exprimă semne de avertizare
 copii aleg mai puțin frecven t metodele violente
 consumul de droguri este frecvent întâlnit (diazepam, barbiturice,
antidepresive, droguri ilicite)

Afecțiuni psihiatrice cu risc crescut de suicid la copil și adolescent :
– comportament impulsiv,
– tulburări de personalitate,
– abuz de su bstanțe,
– tulburări de comportament ;
*riscul de suicid crește atunci când acestea coexistă cu depresia .

Factori precipitanți ai suicidului la adolescenți :
– conflicte între sau cu părinții
– pierderea unui părinte /divorț
– pierdere curentă sau amenințarea de p ierdere a unei relații strânse
(în special pentru sinucidere la bărbați)
– eșec școlar
– pierderea interesului sau plictiseală
– lipsa solidarității (absența grupului de suport social)

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

155 Evaluarea adolescentului
– aprecierea stării m intale a adolescentului
– capacit atea de a stimula adolescentul de a particip a la planul de tr a-
tament în criză ( cu sprijin social)
– evaluarea istoric ului psihiatric familial (tulburare afectivă, sinucid ere,
abuz de su bstanțe)
– plan de criză: spitalizare dacă există risc suicidar ridicat
– dacă este posibil, adolescentul rămâne cu familia la domiciliu cu tra-
tament de criză ambulatoriu

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

156

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

157 INTERVENȚII TERAPEUTICE ÎN PSIHIATRIE

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

158
TRATAMENT MEDICAMENTO S

ANTIPSIHOTICELE
 Indicații: schizofrenie și alte tulburări psihotice, tulburări afec tive cu
simptome psihotice , comportament violent, autism, tulburări m inta-
le organice, tulburare Tourette, tulburări somatoforme (doze red u-
se), simptome demențiale, tulburare a obsesiv -compulsivă
 Debut: efect imediat de calmare și de reducere a agitație i; în tulbur ă-
rile de gândire efectele apar după 2-4 săptămâni
 Mecanisme de acțiune:
– tipice – blochează receptorii D 2 (dopaminergici) – tratează
doar simptomele pozitive
– atipice – blochează receptorii D 2 și/sau D 1, 5-HT
(dopaminergici , respectiv serotoninergici) – tratează atât
simptomele pozitive cât și pe cele negative
 Clasificarea antipsihoticelor tipice în funcție de potențial:
– antipsihotice sedative (ex. clorpromazina): efect foarte sed a-
tiv, efecte cardiovasculare, efecte secundare anticolinergice
și antiad renergice
– antipsihotice cu potențial mediu (ex. perfenazina): efecte s e-
cundare puține
– antipsihotice incisive (ex. haloperidol): risc crescut de apariție
a efectelor s ecundare de tip sindrom extrapiramidal și risc de
sindrom neuroleptic malign

Antipsihoti ce frecvent folosite

Antipsihotice c lasice, în ordinea potenței:
 clorpromazina10 -15 mg p.o, max 1000 mg/zi, doza de men ține-
re 400 mg/zi
 tioridazine 25 -100 mg p.o, max 800 mg/zi, doza de men ținere
100-400 mg/zi
 perphenazine 8 -16 mg p.o, max 64 mg/zi, doza de men ținere 4 –
8 mg/zi
 trifluoperazine 2 -10 mg p.o sau 1 -2 mg im la 4 -6h, max 10 mg
im/zi, doza de men ținere 15-20 mg/zi

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

159  flufenazine 2.5-10 mg/zi, max 20 mg/zi, doza de men ținere 1 -5
mg p.o
 haloperidol 2 -5 mg im, 0.5 -5 mg p.o x 3/zi, max 100 mg/zi, doza
de men ținere se ajusteaz ă în func ție de rezultatele clinice

Antipsihotice a tipice (antipsihotice de generație nouă):
 Clozapina 25 mg x 2/zi, doză de între ținere 300-600 mg/zi
 Risperidonă 1 -2 mg x 2/zi, doză de î ntre ținere 4-8 mg/zi
 Olanzapina 5 mg/zi, doză de intre ținere 10-20 mg/zi
 Quetiapina 50 -800 mg/zi
 Aripiprazol 15 -30 mg/zi

Utilizarea rațională a antipsihoticelor
 Nu există motiv pentru a combina antipsihoticele
 Alegerea unui antipishotic :
– toate antipsihoticele ( cu excepția clozapinei) au același efect;
– alegerea trebuie să se bazeze pe profilul efectelor secundare;
– se alege un medicament la care pacientul a răspuns în trecut
sau care a fost folosit cu succes de către un membru al famil i-
ei;
– variante: p.o (pastile sau soluție), injectare im depot, cu timp
de acțiune scurt sau lung (ex. Haldol LA, Clopixol, Fluanxol) ;
– Clozapina se folosește în cazurile refract are (risc de agranul o-
citoză iar costur ile împiedică folosirea de rutină, având însă o
incidență scăzută a efectelor extrapiramidale)
 Administrare minim um 6 luni, frecvent toată viața .

Antipsihoticele atipice89
 au m ai puține efect e extrapiramidale decât cele clasice ;
 se consideră că nu ar induce diskinezie tardivă sau distonie, deși nu
au fost folosite timp s uficient de îndelungat pentru ca aceste aspecte
să fie cert dovedite.

89 Kissling W. (1991): Guideliness for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia , Berlin,
Springer -Verlang

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

160 Clozapina
 este o dibenzodiazepină ;
 blochează un spectru de receptori, incluzând D 1-D4, S-HT2, S-HT3,
muscarinici, hist aminici
 Indicații:
– schizofrenie rezistentă la tratament
– pacienți cu e fecte neurologice severe la alți agenți (ex. diskinezie
tardivă) . Clozapina nu înrăutățește simptomele tardive, se pare
chiar că le tratează .
 este eficientă la aproximativ 50% dintre pacienți, mai ales în cazul
schizofreniei paranoide și a pacienților cu debut al bolii după vârsta
de 20 de ani ;
 efecte secundare: agranulocitoză (1 -2%), amețeală, hipersalivație,
tahicardie, sedare, hipotensiune ortostatică, greață, vărsături, efecte
secundare atropinice, creștere în greutate, efecte extrapiramidale,
febră, crize comițiale, sindrom neurologic malign ;
 în caz de utilizare s e recomandă examene de laborator săptămânale
(hemoleucograma) în prima lună, apoi la două săptămâni, din cauza
riscului de agr anulocitoză
 nu se asocia ză cu carbamazepin a întrucât este risc cumulat de agr a-
nulocitoză

Risperidona
 este o be nzisoxazolă;
 blochează receptorii S-HT 2 și D 2;
 este creditată cu o incidență scăzută a efectelor extrapiramidale ;
 indicații:
– schizofrenie
– simptome negative
– intoleranță la efectele secundare ale neurol epticelor clasic e
 avantajele sunt limitate la valori r eduse ale dozelor: 4 -8 mg/zi
 efecte secundare: sedare, hipotensiune, creștere în greutate, tulb u-
rări de ejacul are/de orgasm, creșterea prolactinemiei, hipersalivație,
insomnia, agitație, cefalee, anxietate, rinită

Olanzapina
 blochează receptorii serotoni nici HT2,3,6, D1-D4, muscarinici, adrene r-
gici, histaminergici ;

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

161  eficacitatea globală este superioară haloperidolului;
 este bine tolerată , toleranța este comparabilă cu a risperidonei ;
 nu se recomandă în tratamentul schizofreniei rezistente ;
 incidența efect elor extrapiramidale este mult mai scăzută decât în
cazul neurolept icelor tradiționale (ex. haloperidol)
 are un profil favorabil raportat la diskinezi a tardivă, dar nu atât de
bun precum Clozapina
 efecte secundare: sedare medie, efecte secundare anticoline rgice
minime, amețeală medie, tulburări sexual e, la unii pacienți creșterea
transaminazelor la începutul tratamentului, creștere în greutate, n e-
liniște

Efecte secundare ale antipsihoticelor

Sindrom anticolinergic:
– uscăciunea mucoaselor
– vedere neclară, a tac acut de galucom
– constipație
– retenție urinară
– transpirații
– ejaculare retrogradă/întârziată

Aparat c ardiovascular ( efect anti α1 -adrenergic) :
– hipotensiune ortostatică
– amețeală
– senzație de leșin
– tahicardie

SNC:
– creștere în greutate
– sedare
– confuzie
– creșt erea pragului convulsivant
– tulburări de mișcare

Endocrine (datorate blocajului dopaminergic ce crește prolactinemia)
– la bărbați: scăderea libidoului, ginecomastie

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

162 – la femei: mărirea sânilor, lactație, amenoree, tulburări menstruale,
modificări ale l ibidou lui

Oculare:
– pigmentare lenticulară
– retinopatie pigmentară (thioridazina ˃800 mg/ zi)

Reacții de tip hipersensibilizare:
– afectare hepatică
– discrazie sangvină (ex. agranulocitoza)
– prurit al pielii/cu zone de indurare
– sindrom neuroleptic malign

Tulburări de reglare a temperaturii:
– hipo/hipertermie

Sindromul neuroleptic malign
 cauzat de blocarea masivă a dopaminei
 incidență crescută la administrarea antipsihoticelor incisive și a ne u-
rolepticelor depot
 factori de risc:
– creștere bruscă a dozelor sau inițiere a unui tratament
– patologie medicală asociată
– deshidratare
– fatigabilitate
– nutriție deficitară
– creșterea temperaturii externe
– sex masculin
– vârstă – adulți tineri
 simptome – clasic se descriu 4 simptome:
– modificări autonome (creșterea TA și a pulsului , transp irații)
– febră
– rigiditate
– modificare a statusului mental (ex. confuzie)
– toate acestea apar pe parcursul a 24 -72 de ore
 investigații de laborator: creșterea creatin -fosfo -kinazei, leucocitoză,
mioglobinurie

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

163  tratament: discontinuarea medicamentului, hidratare , împachetări
reci pentru scăd erea febrei, dantrolene, bromocriptină
 mortalitate – 5 %

Efectele extrapiramidale ale antipsihoticelor
 incidența este în legătură cu creșterea dozelor și potența medic a-
mentului
 instalare a cută/tardiv ă

Tabel 3. Efecte secunda re extrapiramidale (ESE)65

Distonie Akatisie Pseudoparkinsonism Diskinezie
Debut Acut: în 5 zile
Tardiv:
> 90 zile Acut: 10 zile
Tardiv:
> 90 zile Acut: 30 zile
Tardiv:
> 90 zile
Grup de risc Acut: bă rbați
tineri asiatici Acut: femei
în vârstă Fem ei în vârstă Femei în
vârstă
Preze ntare Susține o post u-
ră anormală
Torsiuni, co n-
tracturi ale
maselor musc u-
lare, spasme
muscul are (criză
oculogirică),
laring ospasm,
torticolis Neliniște
motorie,
Nu poate sta
jos
Senzatie de
mișcare prin
picio are ce
dispa re od a-
tă cu mersul Tremor
Rigiditate
Akinezie
Instabilitate
posturală (scăd erea/
absența mișc ărilor
de asociație ale br a-
țelor, mers î ncordat,
postură rig idă, pași
mici, dificul tăți de
pivotare) Mișcări consta n-
te fără scop, de
obicei inter e-
sează muscul a-
tura feței ș i a
gurii, și mai rar
muscul atura
membr elor

Tratament Acut: lorazepam
sau benztropine Acut:
lorazepam
sau
propanolol
(sau
difenhidrami
na) sau
schimbarea
neuroleptic u-
lui cu unul cu
o potență
mai mică Acut: benztropine
(se pot încerca
benzodiazep inele sau
se schimbă neurole p-
ticul cu unul cu o
pote nță mai mică) Tardiv: trata-
ment de obicei
inefic ient. Se
poate încerca
Clozapină ,
discontinuarea
medicației ant e-
rioare sau r e-
ducerea dozel or

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

164 Agenți antiparkinsonieni (agenți anticolinergici)
 Nu se pres criu de rutină asociat cu neurolepticul; se administr ează
doar dacă există risc crescut de efecte secundare extrapiramidale.
 Nu se administrează pentru sindroame tardive deoarece pot înrăut ă-
ți starea pacie ntului.
 Tipuri:
– Benztropine 2 mg p.o, im sau iv o dată pe zi (1 -6 mg);
– Procyclidine 15 mg p.o o dată pe zi (5-30 mg) ;
– Biperiden 2 mg p.o, im sau iv de două ori pe zi (2 -10 mg) ;
– Amantadine 100 mg p.o de două ori pe zi (100 -400 mg);
– Trihexyphenidyl (Romparkin ) 1 mg-1S mg p.o o dată pe zi ;
– Diphenhydrami ne 25-50 mg p.o/im.

ANTIDEPRESIVELE
 Debutul efectelor:
– simptome neurovegetative 1 -3 săptămâni
– simptome cognitive/ afective 2 -6 săptămâni
*Din aceste motive există o ”fereastră a suicidului” , perioadă în care pacie n-
tul poate să fie încă depresiv , dar are suficientă energie pentru a comite a c-
tul suicidar .
 Indicații: depresie, faza depresivă a tulburării bipolare, distimie, tu l-
burări de anxietate, tulburări obsesiv -compulsive (clomipramină),
durere cronică, enurezis, bulimie, renunțarea la cocaină .
 Toate se metabolizează hepat ic și se excretă la nivel renal.

Antidepresive frecvent folosite
Triciclice:
 Amitriptilină 150 -300 mg/zi
 Imipramine 150 -300 mg/zi
 Doxepin 150 -300 mg/zi
 Nortriptyline 150-300 mg/zi
 Clomipramina 75 -150 mg/zi
IMAO (inhibitori de monoaminox idază):
 Phenelzine 45 -90 mg/zi
 Tranylcypromine 10 -90 mg/zi
 Isocarboxazid 10 -30 mg/zi

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

165 SSRI (inhibitori selectiv i ai recapt ării serotoninei) – utilizate frecvent
 Fluoxetine (Prozac) 20 -80 mg/zi
 Paroxetine (Seroxat) 20 -60 mg/zi
 Sertraline (Zoloft) 50 -200 m g/zi
SNRI (inhibitori selectiv i ai recapt ării serotoninei și noradrenalinei)
 Venlafaxine (Efectin) 75 -225 mg/zi
SDRI (inhibitori selectiv i ai recapt ării serotoninei și dopaminei)
 Buproprion (Wellbutrin) 300 -450 mg/zi

Utilizarea rațională a antidepresivelo r
 Scăderea lentă a dozelor de antidepresive tricicilice (pe parcur sul a
câtorva săptămâni sau chiar luni) deoarece pot induce reacții de
sevraj; IMAO și SSRI pot fi scăzute în timp de 1 săptămână .
 Este necesară e ducarea pacientului în legătură cu medicamen tele și
cu efectele lor .

STABILIZATORI AI AFECTIVITĂȚII (TIMOSTABILIZATORI)90

Litiu l
Se recomandă în profilaxia tulburării afective bipolare, tratamentul
episodului mani acal acut, creșterea efectului antidepresiv la pacienții cu
episod depresiv major sau cu tulburare obsesiv -compulsivă, tulburări
schizoafective, agresivitate cronică și comportament ant isocial, depresie
recurentă, mai rar în deficiență mintală, tulburare de personalitate
borderline, etilism.
Mecanismul de acțiune nu este pe deplin cunoscut. Cu certitudine a c-
ționează asupra canalelor de Na+- K +.
Doze: adult 600 -1500 mg/zi, vârstnic 150 -600 mg/zi. Trebuie menținut
nivelul terape utic la adult 0,5 -1,2 mmol/L, iar la vârstnic 0,1 -0,8 mmol/L. Se
vor monitoriza nivelurile serice (întotdeauna recol tarea se efectuează la 12
ore după doză); apoi lunar până la două ori pe săptămână până când este
atinsă o stare de echilibru, apoi la 2 luni.
Se monitorizează, de asemenea, funcția tiroidiană la 6 luni, creatina la
6 luni, sumarul de urină la 1 an.

90 Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Funda’iei :aguna, Co n-
stanta

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

166 Efecte adverse: diaree, poliurie, polidipsie, glomerulonefrită, diabet
renal, tremor, letargie, oboseală, cefalee, leucocitoză reversibilă, risc terat o-
gen, creștere în greutate, edeme, psoriazis, hipotiroidism, căderea părului,
tensiune musculară.

Carbamazepina
Se recomandă în profila xia tulburării afective bipolare , tratamentul
episodului mani acal acut și tulburarea afectivă bipolară cu ciclare rapidă.
Mecanismul de acțiune constă în inhibiția transmisiei sinaptice cu cre ș-
terea pragului convulsivant.
Dozele su nt 750 -3000 mg/ zi, administrate în trei prize. Se urmărește
o concentrație sangvină de 350 -700 µmol/L. Necesită monitorizarea num ă-
rului de trombocite săptămânal în prima lună si apoi hemograme periodice
din cauza riscului de agranulocitoză. Se urmăresc și alte semne de discrazie
sanguină: febră, erupții cutanate, dureri în gât, cianoză .
Efecte secundare: leucopenie tranzitorie, agranulocitoză, ataxie, vo r-
bire greoaie, co nfuzie, nistagmus, diplopie, rash (5%), diaree.

Acid ul valproic
Este indicat în pr ofilaxia tulburării afective bipolare, tratamentul ep i-
sodului maniacal acut, tulburarea afectivă bipolară cu ciclare rapidă.
Mecanismul de acțiune constă în inhibiția transmisiei sinaptice cu
creșterea pragului convulsivant.
Doza reco mandată este de 20 m g/kg corp, î n două prize, urmărindu –
se obținerea unei concentrații sangvine de 17 -50 mmol/L.
Efecte secundare: modificarea probelor hepatice (necesită monitor i-
zarea probelor hepatice săptămânal timp de o lună, apoi lunar, din cauza
riscului de disfuncție hepatică ); de asemenea, se verifică celelalte semne ale
disfuncției hepatice: icter, edem, greață, stare generală de rău, diaree,
tremor, sedare, ataxia, reducerea pilozității toracice și pubiene, creșt ere în
greutate (edeme, ascită), trombocitopenia tranz itorie.

Toxicitatea litiului
 Se bazează pe diagnosticul clinic, deoarece toxicitatea poate apărea
și la doze ter apeutice
 Prezentare:
– gastro -intestinal: vărsături, diaree
– cerbelos: ataxie, vorbire neclară, incoordonare

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

167 – cerebral: mioclonus, mișcări coreifor me sau parkinsoniene,
crize comițiale , delirium, comă
 Intervenția în intoxicația cu Li:
– discontinuarea litiului;
– dozarea nivelului plasmatic al litiului;
– infuzie salină;
– hemodializă la valori ale litiului sangvin peste 2 mmol/l, sau în
caz de comă, șoc, de shidratare severă, lipsa răspunsului la
tratament adecvat după 24 de ore sau dacă starea se agr a-
vează.

Utilizarea rațională a timostabilizatorilor :
 Înainte de a se iniția un tratament cu litiu , se evaluează pacientul
pentru a se exclude o eventuală sarcin ă, afecțiuni tiroidiene, crize
comițiale, alte boli neurologice, patologie renală, patologie cardi o-
vasculară .
 Pentru început se vor doza: hemoleucograma completă, ECG ( dacă
pacientul are peste 45 de ani sau risc cardiovascular), analize din
urină, uree , TSH.
 De primă intenție s e utiliz ează acidul valproic sau litiul (cu sau fără un
antipsihotic). Carbamazepina se administrează la pacienții non
responsivi sau la cei cu ciclare rap idă (˃ 4 episoade pe an) .
 Litiul se administr ează în doză u nică la culcare. C elelalte medicame n-
te se po t adm inistra 2 – 3 ori prize pe zi .
 La pacienții non -responsivi la monoterapia cu litiu, s e pot administra
în siguranță asocieri: litiul cu carbamazepina sau litiu cu acidul
valproi c.
 Clonazepamul (benzodiazepină) este tot un tim ostabilizator. Se util i-
zează în combin ație cu alți timostabilizatori, nicio dată singur. Are de
asemenea ef ect sedativ.

ANXIOLITICE
 Tipuri: benzodiazepine, azapirone (ex. buspirone, zopiclone)
 Indicații: tulburări anxioase, insomni e, sevraj alcoolic (mai a les
delirium tremens), sevraj la barbiturice, sindrom organic cerebral
(agitație în demență), akatisie cauza tă de antipsihotice, crize comiți a-
le, tulburări musculoscheletale

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

168  Contraindicații relative: tulburare depresivă ( cu excepția situațiilor
când sunt a dministrate ca tratament adjuvant alături de alte med i-
camente), istoric de abuz de medicamente sau alcool, sarcină, ală p-
tare.
 Mecanisme de acțiune:
– benzodiazepinele: potențează legarea GABA de receptorii săi,
determinând scăderea activității neuronale ;
– buspirona: ag onist parțial a receptorului 5 -HT tipul 1A .
 Metabolizare: la nivel hepatic
 Excreție: la nivel renal

Utilizarea rațională a anxioliticelor
 anxioliticele maschează sau micșorează simptomele, fără a le trata;
 benzodiazepinele :
– trebuie folosite pen tru perioade limitate (săptămâni) pentru
a se evita d ependența ;
– au efecte similare, alegerea bazându -se pe timpul de înjum ă-
tățire, metaboliți și calea de administrare ;
– se administrea ză o dată sau de două ori pe zi;
– dozele se scad treptat în săptămâni/luni pentru că pot d e-
termina simptom atologie de sevraj :
o sevraj la doze mici: tahicardie, hipertensiune, panică,
insomnie, anxietate, tulburări de memorie și de co n-
centrare, tulburări de percepție ;
o sevraj la doze mari: hiperpirexie, crize comițiale, ps i-
hoză, exitus.
– se recomandă evitarea consumului de alcool datorită riscului
deprimării SNC;
– se utilizează și pentru sedare, relaxare muscul ară, sevraj a l-
coolic, catatonie;
– Efecte secundare :
o SNC: somnolență, tulburări cognitive, reducerea coo r-
donării motorii, tulbură ri de memorie, dependență f i-
zică, dezvoltarea toleranței ;
o dozele mari sunt rareori fatale ;
o combinarea cu alte medicamente e ste mai peric uloasă
și poate d etermina exitus .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

169  Buspirona
– nu induce sedare, de aceea poate fi preferată
benzodiazepinelor;
– nu afectea ză pragul convulsivant;
– nu interacționează cu alcoolul;
– nu induce relaxare musculară;
– este utilizată în tulburarea anxioasă generalizată;
– debutul acțiunii apare în 2 săptămâni;
– efecte secundare: neliniște, nervozitate, efecte
extrapiramidale .

Anxiolitice mai frecvent utilizate91

Benzodiazepine
Acțiune lungă
 clonazepam (Rivotril) 1.5 -2.0 mg/zi; este indicat în akathisie, anxiet a-
te generalizată, prevenirea comițialității, tulburare de panică ;
 diazepam 5 -40 mg/zi; indicat în anxietate generalizată, prevenirea
comițialității,
relaxare muscular;
 flurazepam 15-30 mg/zi; indicat în insomnia.
Acțiune scurtă
 alprazolam (Xanax) în medie 0,5 -2 mg/zi; indicat în tulburare a de p a-
nică ( există și comprimate oro -dispersabile pentru administrare su b-
linguală cu efect foarte rapid) ;
 lorazepam 2 -6 mg/zi; indicat în anxietate generalizată, insomnia;
 oxazepam 30 -120 mg/zi; indicat în anxietate generalizată, insomnia;
 temazepam 15 -30 mg/zi; indicat în insomnia;
 triazolam 0,125 -0,5 mg/zi; induce somn rapid, dar și insomni e de
rebo und.

Azapirone
 buspirone (Buspar) 20 -60 mg/zi; indicat în a nxietate generalizată ;
 zopiclone (Imovane) 7,5 mg/zi; indicat în insomnie;

91 Puri BR.,Laking PJ., (1996): Textbook of psychiatry, Churchill -Livingstone, New York

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

170 Antagonist benzodiazepinic – flumazenil
 Se utilizează atunci când se susp ecte ază administrarea unei doze
mari de benzod iazepine
 Mecanism de acțiune: antagonist competitiv al benzodiazepinelor

Psihostimulante
 methylphenidate – utilizat de primă intenție în sindromul
hyperkinetic cu deficit de atenție (ADHD) cu răspuns favorabil în 75%
dintre cazuri
 dextroamphetamine
 magne sium pemoline
 contraindicații relative: tulburare a Tourette, ticuri, abuz de substa n-
țe, retard mintal, insuficiență hepatică , psihoze, afecțiuni cardiace
severe .
 Efecte secundare: insomnie , anorexie, greață, dureri abdominal e, iri-
tabilitate, înrăutățirea paradoxală a simptomatol ogiei, creșterea pu l-
sului .

PSIHOTERAPII LE

Terapiile psihodinamice (de orientare psihanalitică)92
 Ipotez a de la care pornește terapia: prezentul se formează pe baza
trecutului
 Se bazează pe atenția focaliza tă pe forțe psihologice i nconștiente
 Obținerea insight -ului ( a înțelegerii) permite modificări în compo r-
tament și personal itate
 Conflictul determină în evoluție 3 stadii ale simptomelor :
– perceperea conflictului nerezolvat
– încercarea de reprimare
– revenirea conflictului sub o formă nouă, ”deghizat” (simptom
sau trăsătură de caracter)
 Surse de informare :
– experiențe și relații din prezent și din trecut
– relația cu terapeutul

92 Ionescu G. (1995): Tratat de psihiatrie medicala si psihotera pie, Ed. Asklepios, Bucuresti

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

171 – transfer: inconștient; readoptă tipare interpersonale timpurii
în relația cu t erapeutul
– contratransfer: transferu l terapeutului către pacient
– rezistență: elemente la nivelul pacientului care se opun ter a-
piei
 Tehnici:
– asocierile libere: pacientul spune orice îi trece prin cap
– analiza visurilor

Variante de terapii psihodinamice
 Psihanaliza (psihoterapia exploratorie)
– dezvoltată de Freud
– evidențiază importanța experiențelor din perioada copilăriei
– necesită 4 sesiuni/săptămână, timp de 3 -5 ani
– se adresează persoanelor ce pot tolera ambiguitatea (polul
ceva mai sănătos al spectrului)
 Psihoterapia suportivă
– scopul nu este înțelegerea (insight) ci scăderea anxietății
– întărește mecanismele de apărare pentru a face față funcți o-
nării de zi cu zi
 Psihoterapia de scurtă durată
– urmărește r ezolvarea unor probleme emoționale particulare,
acute, din criză
– numărul de ședințe se stabi lește la început (6 -20)
 Psihoterapia interpersonală
o terapie de scurtă durată ce cuprinde principii suportive
o se focalizeaz ă pe rolurile sociale și pe relații, ajutând perso a-
na să facă față problemelor în situațiile concrete actuale .

TERAPIA COMPORTAMENTAL Ă
 se folosește în tratamentul tulburărilor de anxietate , abuzul de su b-
stanțe, parafilii, etc;
 modificarea evenimentelor interne sau externe care precipită sau
mențin suferința emoțională;
 desensibilizare sistematică (se ajunge la a face față situațiilor
anxiogene prin provocarea unor situații similare și abordarea lor gr a-
dată într -o fază de relaxare, astfel inhibându -se anxietatea);

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

172  expunerea – confruntarea cu stimulul anxiogen trebuie să fie sufic i-
ent de îndelungată încât să nu mai determine teamă;
 întărir ea pozitivă – inducerea comportamentului și întărirea lui prin
recompensare;
 întărirea negativă – determină apariția comportamentului prin înd e-
părtarea stimul ului nociv atunci când apare comportamentul dorit;
 extincția – determină diminuarea unui comportam ent prin lipsa de
răspuns la acesta;
 pedepsirea (terapia aversivă) – determină diminuarea comport a-
mentului prin aplic area unui stimul nociv;

TERAPIA COGNITIVĂ
 este indicată în tratamentul depresiei, tulburărilor de anxietate, al
problemelor de stimă de si ne;
 conceptul de bază al acestei terapii: afectivitatea și sentimentele
sunt influențate de gânduri ;
 tulburările psihiatrice sunt frecvent cauzate de erori cognitive obi ș-
nuite ;
 scopul este ca pacientul s ă devină conștient de gândurile automate și
să modifi ce presupunerile pe care le face, cu ajutorul unei percepții
mai echilibrate .

ALTE PSIHO TERAPII
 Psihoterapia de grup
– scopuri: auto -cunoaștere, acceptare, dezvoltarea aptitudini lor
sociale
 Psihoterapia de familie
– sistemul familial este considerat mai influ ent decât individul
– se foc alizea ză pe :
o restabilirea autorității parentale
o întărirea limitelor normale
o rearanjarea alianțelor/legăturilor
 Hipnoza
– Indicată în durere, fobii, anxietate, fumat

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

173 TERAPIA ELECTROCONVULSIV ANTĂ (TEC)
 Inducerea unei crize grand m al cu ajutorul un ori impulsuri electrice la
nivel cerebral , sub anestezie generală .
 Indicații:
– depresie refractară la încercările farmacologice adecvate
– risc suicidar crescut
– risc medical crescut adițional depresiei (ex. deshidratare,
dezechilibru hidro -electrolitic, sarcină)
– răspuns anterior bun la TEC
– răspuns bun la TEC în familie
– bătrâni
– depresie psihotică
– aspecte catatonice (negative)
– tulburări vegetative importante
– schizofrenie acută
– episod maniacal non responsiv la medicație
 Efecte secundare: riscuril e generale ale anesteziei, cefalee, dureri
musculare pierderi de memorie . Acestea din urmă pot fi retrograde
și/sau anterograde și dispar după 6 -9 luni. M enținerea permanent ă a
amneziei este controversată. Se pare că TEC unilat erală ar produce o
pierdere a memoriei mai puțin importantă decât cea bilaterală, dar
nu este totdeauna la fel de eficientă .
 Contraindicații: creșterea presiunii intracraniene (HIC) .

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

174

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

175 ETICĂ ȘI DESTIGMATIZARE ÎN PSIHIATRIE

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

176
PRINCIPII ETICE

CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT
Definiție
 acord ul voluntar la ceea ce propune o altă persoană ;
 în asistența medicală, acordul este orientat spre a face din pacient un
partener într -o întreprindere comună bazată pe speranța că medicul
este cel m ai bun în urmărirea intereselor.

Health Care Consent Act ( HCCA), 1996
 se referă la consimțământul pentru un tratamen t (cosmetic, de di a-
gnostic, paleativ, preventiv sau terapeutic) , admiterea la facilitatea
de îngrijire, as istență și servicii de personal, propusă de practicieni de
sănătate ;
 în continuare este pre zentat consimțământul pentru tratament .
C onsimțământul informat pentru tratament – trebuie să respecte
cinci criteri i93:
1. specific – plan detaliat de tratament (o persoană poate fi capabilă
să consi mtă/refuz e un tratament);
2. informat – primește informații de spre starea l ui medicală, natura
tratamentului, riscurile și beneficiile, efectele secundare, opțiuni
alternative, consecințele de a nu primi tratament ;
3. voluntar – al pacientului propriu;
4. cinstit – din partea practicantului care propune tratament ul;
5. standa rdele de capacitate (a se vedea mai jos) .

Capacitatea de evaluare
 medicul trebuie să evalueze capacitatea pacientului de a consimți
(capacitatea de l uare a deciziilor) ;
 evaluarea formală a capacității de a consimți nu este necesară – în
majoritatea cazuri lor, capacitatea se poate presupune, în afara situ a-
țiilor când există motive întemeiate să se creadă că persoana este i n-
capabilă ;

93 Chirita V., Chirita R. (1995). Etica si psihiatrie -prolegomene filosofice -Ed: Synposion

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

177  un pacient este considerat capabil de a consimți în cazul în care po a-
te înțelege informațiile relevante pentru luarea unei dec izii și poate
aprecia consecințele previzibile în mod rezonabil a unei decizii sau
lipsa acestora ;
 medicul trebui e să recuno ască simptomele psihice care pot afecta
capacitatea de a consimți (de exemplu neagă boala, frica de proc e-
dură, tulburări cognitive, cum ar fi delir ium/demență, depresie sev e-
ră).

Tratamentul pacientului fără capacitate de autonomie funcțională
 opinia documentată în foai a de observație ;
 se notifică în formular motivul pentru care pacientul necesită spital i-
zare/tratament (pentru tratamen t psihiatric într -o unitate de psihi a-
trie) și se contactează persoana care îl are în îngrijire ;
 obține consimțământul de la factorul de decizie substitut, folosind
următoarea
ierarhie :
o tutore numit de instanță ;
o împuternicire pentru îngrijirea personală ;
o reprezentant numit;
o soț / soție / partener ;
o copil > 16 ani sau mamă;
o frate ;
o curator ;
 factorul de decizie substitut trebuie să aibă peste 16 ani, cu excepția
cazului în care sunt prezenți părinți i care decid pentru un copil ;
 se inițiază tratamentul , cu excepț ia cazului în care pacientul dorește
să conteste dec izia dată de o comisi e de expertiză.

Principiile pe care trebuie să le urmeze factorii de decizie substituți
atunci când decid să își dea consimțământul
 să acționeze în conformitate cu dorințele exprimat e anterior de către
pacient , în timp ce era capabil , aplicabile circumstanțelor ;
 În cazul în care dorințele erau necunoscut e, factorul de decizie su b-
stitut trebuie să acționeze în interesul superior al pacientului și să a i-
bă în vedere următoarele:
o valorile și credințele deținute de către pacient în timp ce era
capabil ;

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

178 o tratament ul administrat să determine îmbunătățirea stării
clinice fără trat ament ;
o beneficiile așteptate de la tratament să depășe ască riscul de
afectare a pac ientului în urma tratamentului ;
o dacă un tratament mai puțin intruziv ar fi la fel de benefic ca
și cel propus ;
 decizia finală a factorul ui de decizie substitut ar trebui să fie luată în
colaborare cu medicul curant;
 dacă medicul suspectează că factorul de decizie substitut nu acți o-
nează în interesul su perior al pacientului, atunci poate solicita com i-
siei de expertiză un alt factor de d ecizie substitut.

Poate un pacient i ncapabil să fie obligat să stea în spital pentru tr a-
tament?
 consimțământul informat nu abordează problema reținerii pacienți-
lor incapabili ;
 un pacient incapabil poate fi reținut împotriva voinței l ui de a primi
un tratament doar în cazul în care îndepline ște criteriile de certific a-
re în conformitate cu legea sănătății mintale privind aplicarea celor
de mai sus .

Cum poate fi trata t un pacient incapabil într -o situație de urgență?
 tratamentul de urgență poate fi administrat fără consimțământ în
cazul în care med icul consideră că pacientul incapabil:
o se confruntă cu suferințe grave ;
o există riscul de vătămare corporală gravă d acă tratamentul nu
este admini strat imediat ;
 medicul trebuie să documenteze motivele de incapacitate și de ce s i-
tuația este o u rgență ;
 deoarece factorul de decizie nu este de obicei disponibil imediat,
medicul poate trata fără autorizație, până când factor ul de decizie
este disponibil sau situația nu mai este o urgență ;

Aspecte etice în pedopsihiatrie
 din punct de vedere psihiatric nu există o vârstă clar definită pentru
consimțământ – acordul depind e de abilitatea de a lua o decizie;
 acest aspect reprezin tă o dilemă pentru pacien ții care sunt sugari
sau copii; adole scenții sunt tratați de obicei ca adulți ;

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

179  se presupune că sugarii și copii i sunt lipsiți de capacitatea de luare a
deciziilor, dar ace știa ar treb ui să fie în continuare implicați (de
exemplu, trebuie furnizate informații adecvate nivelului lor de înț e-
legere) ;
 factorul de decizie ierarhic este un părinte sau un custode juridic ;
 suportul pentru familie și pacient este esențial și poate implica part i-
ciparea medic ului, asistentelor medicale, preotu lui etc;
 în cazul în care medicul crede că factorul de decizie nu acționează în
interesul super ior al copilului, poate fi depus un recurs la autoritățile
locale .

Alte tipuri de lipsă de capacitate
 testamentar (capacitatea de a face un testament) ;
 capacit atea de a fi judecat ;
 financiare (capacitatea de a gestiona proprietatea) ;
 personal (capacitatea de a avea grijă de sine) ;
 arii de capacitate independente – o persoană poate fi incapabilă în
anumite arii , capacitatea putând fi prezervată pentru alte domeni i.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

180
DESTIGMATIZAREA

Definiția concisă a termenului de stigmatizare este etichetarea sau
semnul care indică o î nsușire sau particularitate jenantă, reprobabilă , a unui
individ în grupul populațional din care acesta face parte. Rezultă așadar că
stigmat izarea este practic un proces social, care poate fi controlat sau chiar
estompat prin voința societății. În condițiile unui control rațional, stigmatiz a-
rea poate avea efecte constructive sau distructive. Orice societate, indif e-
rent de nivelul de civilizație, definește anumite comportamente ca fiind i n-
acceptabile și le supune oprobiului public, practic stigmatizându -le. Din
punct de v edere psihologic, o persoană stigmatizată este considerată a fi
“altfel”, diferită de ceilalți, fapt văzut ca negativ de ceilalț i membri ai soci e-
tății. Oamenii nu sunt capabili din punct de vede re psihologic să treacă ușor
peste difere nțe. Toleranța este o achiziție condiționată social care poate fi
atinsă cu dif icultate.
Pe parcursul istoriei toate bolile grave s -au asociat cu un grad de
stigmatiz are, în funcție de mentalitățile din perioada respectivă. Bolile care
implică o responsabilitate a individului, cum sunt bolile cu transmitere sex u-
ală, au fost stigmatizate uneori la fel ca unele afecțiuni în care persoana nu
purta abs olut nici o vină, ca de exemplu cancerul. În general, pentru ca o
boală să fie stigmatizată trebuia să îndeplinească anumite criterii ca de
exemplu să pună în pericol viața persoanei sau să îi afecteze aspectul fizic și
estetic sau să nu îi mai permită să munc ească. Boli precum ciuma, care ev o-
luau rapid către ex itus, au fost mult timp stigmatizate. Alte afecțiuni, care
produceau diformități, ca de exemplu lepra, s -au asociat cu stigma.
Oligofreniile au fost stigmatizate datorită incapacității bolnavilor să se î ngri-
jească sau să producă. Înț elegem așadar că stigmatizarea nu este datorată
tulburării psihice în sine, ci este mai degrabă consecința temerii persoanelor
normale să nu fie la rândul lor afectate94.
Tulburările psihice au însă o particularitate care contr ibuie la acce n-
tuarea și perpetuarea stigmatizării. Spre deosebire de bolile somatice, tulb u-
rările ps ihice afectează aspectele fundamentale care caracterizează ființa
umană. Sunt modificate gândirea, modalitatea de exprimare a sentimentelor

94 Miller D., Dawson W. Effects of stigma on reemployment of ex -mental patients.
Mental Hygiene (1965) 49, 281 –287.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

181 și co nținutul ac estora, comportamentul și abilitățile sociale. Prin urmare,
tulburarea psihică este dificil de înțeles, stârnește animozitate și frică. Atit u-
dinea față de aceste probleme variază și în funcție de cultura grupului la
care ne referim. Există culturi care tol erează tulburările psihice sau care
chiar valor izează unele forme de “nebunie”, considerându -le daruri de la zei
sau posibilități de comunicare cu divinitatea. Acestea sunt însă excepții, r e-
gula fiind atitudinea negativă față de tulburările psihice95.
O alt ă problemă care sporește deruta publicului larg și accentuează
stigmatizarea este necunoașterea etiologiei în cazul marii majorități a tulb u-
rărilor psihice. O tulburare psihică nu poate fi evitată printr -un anumit regim
de viață, nu are o legătură cu prosp eritatea perso anei, nimeni nu este imun,
poate afecta pe oricine, oricând. Practic, nu se cunosc în prezent metode
sigure prin care un individ sau un grup populațional să poată fi ferit de o
tulburare psihică severă de tipul schizofreniei de exemplu. Aceas tă vulner a-
bilitate în fața tulburării descurajează pentru că nu oferă speranțe. Oamenii
sunt speriați mai degrabă. Odată obțin ute succese terapeutice, frica de o
anumită boală începe să scadă, iar stigmatizarea are o evoluție asemănăto a-
re96.
Fiecare cultură are o anumită zestre de prejudecăți transmise din g e-
nerație în generație despre aspecte fizice, constituționale, activități fiziolog i-
ce, co mportament și boli. Prejudecățile cele mai frecvent întâlnite în cazul
tulburăr ilor psihice sunt:
– Tulburările psih ice sunt incurabile.
– Schizofrenia este determinată de lipsa afecțiunii părinților.
– Tulburarea psihică este contagioasă.
– “Nebunia” este cauzată de spirite și demoni malefici.
– Bolnavii psihici sunt retardați.
– Bolnavii psihici trebuie ținuți în spit al.
– Bolnavii psihici trebuie ținuți închiși.
– Bolnavii psihici nu pot lua decizii în legătură cu tratamentul.
– Bolnavii psihici sunt predispuși către violență.
– Bolnavii psihici nu pot să lucreze.

95Maj M., Sartori us N.: Schizophrenia. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry,
vol. 2. Edit. John Wiley & Sons Ltd., Chichester, 1999.

96 Link B.G., Phelan J.C., Bresnahan M., Stueve A., Pescosolido B. (1999) Public conceptions
of mental illness: Labels, causes, dangerousness and social distance. Am J. Public Hlth.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

182 Tulburarea psihică și violența sunt puternic asociate în opinia publică.
Acea stă percepție este susținută de asocierea mai multor factori:
– reportajele mass -media care urmăresc prezentarea știrilor se n-
zaționale;
– utilizarea frecventă și inadecvată a termenilor „psihotic”, „psih o-
pat”, „d ement”;
– impactul ed ucațional pe care îl au o serie de produse ale indu s-
triei cinematografice, care supradimensionează unele manifestări ale pac i-
enților.
Pe baza acestor date, publicul își justifică frica și atitudinea de
rejectare a bolnavilor, militând chiar pentru segregar e.
Judecățile stereotipe ale populației diferă total de experiențele bo l-
navilor și ale familiilor acestora. Rezultatele a numeroase studii și proiecte
științifice demonstrează că există o as ociere slabă între tulburările psihice și
violență.
Concluziile pe rsoanelor asistate în rețeaua psihiatrică precum și a
membrilor familiei pacie nților, susținute de studiile cercetătorilor sunt că
reducerea eventualei asocieri între tulbur area psihică și violență se poate
realiza prin accesul la o terapie modernă a orică rui pacient în baza unui pr o-
gram și el iminarea stigmatizării și discriminării care descurajează, provoacă
și sancți onează persoanele cu handicap.
Consecințele stigmatizării sunt complexe:
– finanțarea scăzută a serviciilor psihiatrice;
– pierderea locului de muncă;
– izolare social;
– evoluția nefavorabilă a tulburării;
– impact negativ asupra familiei97,98.
Reducerea stigmatizării nu poate fi obținută decât prin viziuni și m e-
tode complexe, cu acți une simultană și efecte sinergice. Un real sprijin va
veni în momentul înțelegerii etiopatogeniei diferitelor tulburări. Ipotezele
sociale care au ca efect blamarea societății nu fac decât să sporească ostil i-

97 Anthony W.A., Cohen M.R., Farkas M. (1990) Psychiatric Rehabilitation. Boston Center for
Psychiatric Reh abilitation, Boston.

98Anthony W.A., Cohen M.R. (1987) Training and technical assistance in ps ychiatric rehabil i-
tation. In Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp.251 -269. American Psychia t-
ric Press, Washington, DC.

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

183 tatea și stigmatizarea. Un exemplu edificator este descoperirea genei care
determină anumite forme de cancer d e sân și care a fost urmată de o red u-
cere a stigmatizării.
Îmbunătățirea metodelor terapeutice va ajuta enorm. S -a constatat
că odată cu sporirea eficacității tratamentului antidepresiv, stigmatizarea
depresiei recurente a scăzut semnificativ. Un prognosti c mai bun al tulbur ă-
rii reduce deasemenea stigmatizarea, prin urmare tratamentul modern tr e-
buie să fie rapid eficace și să prevină cu succes decompensările ulter ioare 99.

Rolul familiei pacientului
Modificarea atitudinii familiei are un impact deosebit de important.
Asistarea tulburării psihice în familie, în secret, sporește ideea de boală ruș i-
noasă. Dacă se va discuta despre tulb urare în mod deschis, fără reținere sau
jenă, automat stigmatizarea își va pierde din efect. Experiența familiilor cu
bolnavi ps ihici poate fi utilă în procesul de educare a publicului prin acțiuni
directe (seminarii, campanii de informare etc.). Rolul familiilor a fost deja
clar demonstrat în unele țări. A fost mobilizat publicul larg împotriva tulb u-
rărilor psihice și nu împotriva persoanelor afectate, în suferință. Nu în ult i-
mul rând, familiile au avut un rol esențial în antrenarea mijloacelor de in-
formare în masă cu referire la diminuarea stigmatizării.

Inițiativele educaționale
Campaniile educaționale la nivel local par a avea efecte benefice în
vederea reducerii stigm atizării și discriminării. Evaluarea opiniei publice a
identificat numeroase prejudecăți și atitudini negative față de bolnavul ps i-
hic, dar to todată, o compasiune și o dorință substanțială de a sprijini aceste
pers oane aflate în suferință. De exemplu, persoanele care locuiesc în vecin ă-
tatea caselor protejate manifestă interes în dobândirea de informații detal i-
ate d espre tulburarea de care suferă pacienții și își exprimă disponibilitatea
în sprijinirea acestor adăpos turi. Aceste aspecte pozitive ale atitudinii pop u-
lației nu trebuie ignorate și nu trebuie lăsate să se manifeste în acest mod,
pasiv. Este necesară o campanie de informare și educare, ceea ce va spori
interesul membrilor comunității și va permite un cont act social activ cu p a-
cienții. Informarea populației trebuie realizată prin materiale redactate, v i-
deocasete, discuții organizate, întâlniri, evenimente sociale organizate. Fac i-

99 Lamb H.R., Goerzel V. (1977) The long -term patient in the era of community treatment.
Arch. Gen. Psychiatry 29: 80 3-809

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

184 litarea contactului cu pacienții psihic i duce la reducerea atitudinilor de te a-
mă și respi ngere din partea membrilor comunității locale. Mai mult decât
atât, s -a co nstatat o relație socială robustă, complexă, cu stabilirea de noi
prietenii, gr ație acestor programe educaționale100,101.
Beneficiile acestor programe adresate unor comunități reduse ca
număr de membri sugere ază că o campanie socială extinsă, adresată întregii
societăți, poate avea același impact poz itiv.
O companie educațională nu trebuie lansată înainte de o informare
compl etă asupra populației țintă. Se vor culege informații despre aspectele
culturale, convingerile religioase, miturile, folclorul și prejudecățile cetățen i-
lor. Se vor obține aceste informații prin sondaje de opinie, interviuri struct u-
rate și se vor consulta liderii de opinie din diferitele grupuri.
Reducerea dis criminării și a stigmatizării tulburărilor psihice trebuie
susțin ută de o serie de inițiative legislative. Modificările legislației se vor
canaliza în scopul unei protecții a pacientului. Sunt numeroase țările care au
făcut acești pași înainte. De exemplu „The Americans with Disabilities Act”
este o lege lansată în SUA în iulie 1990, care interzice discriminări de pe baza
disabilităților, discriminări care defavorizează o persoană la locul de muncă,
la angajare sau în alte situații sociale. În anii următori , acest model a fost
adoptat în Marea Britanie, Austr alia, etc. În februarie 1992, Națiunile Unite
au adoptat rezoluția 119, intitulată „Principii în vederea protecției persoan e-
lor bolnave mintal și a îmbunătățirii serviciilor de asistență a acestor perso a-
ne”.
Sunt numeroase asociațiile profesionale, inclusiv World Medical A s-
sociation și World Psychiatric Association, care au statuat principii în ved e-
rea asisenței psihiatrice în cadrul etic.
În scopul reducerii stigmatizării tulburărilor psihice, se impun u rmă-
torii pași:
– îmbunătățirea asistenței terapeutice;
– programe de educație pentru populație;

100 Rutman I. D. (1987) The psychosocial rehabilitation movement in the United States. In
Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp. 131/147. American Psychiatrc Press,
Washington, DC

101Simmons T.J., Selleck V., Steele R., Sepetauc F. ( 1993) Supports and rehabilitation for
employment. In Psych iatric Rehabilitation in Practice (Eds R. Flexer, P. Solomon), pp. 119 –
135. Andover, Boston

ESENȚIALUL ÎN PSIHIATRIE

185 – modificări legislative și orientarea atitudinii oficiale în vederea pr e-
gătirii bolnavilor psihici;
– programe educaționale pentru pacient și familie;
– implic area activă a pacienților și familiilor acestora în vederea ide n-
tificării și reducerii di scriminărilor.
În sfârșit, posibilitatea ca pacienții să trăiască și să se reintegreze cu
succes în societatea a avut poate rolul cel mai important în schimbarea pr e-
judecăț ilor despre tulburăr ile psihice. În prezent se consideră că reabilitarea,
reintegrarea și resocializarea pacienților reprezintă practic antidotul stigm a-
tizării.