Univers itatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș [626069]

Univers itatea de Medicină și Farmacie „ Victor Babeș”
Timișoara
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Endocrinologie I

TIȚA V. Adriana

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific
Conf. Dr. Stoian Da na

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

UMFVBT
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Endocrinologie I

TIȚA V. Adriana

LUCRARE DE LICENȚĂ

TIRADS – utilitatea modului de evaluare a riscului de cancer tiroidian

Coordonator științific
Conf. Dr. Stoian Dana

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

Mulțumesc ,

D-nei Șef de lucrări Dr. Dana Stoian, un
medic și un om extraordinar, un model de urmat,
care m -a sprijinit în realizarea acestei lucrări

Familiei mele, căroră le mulțumesc pentru înțelegere,
sprijin moral, dragostea lor și permanenta încurajare,
lor fiindu -le dedicată această reușită.

Lui Dumnezeu pentru ajutorul
necondiționat, fără de care nu aș fi reușit!

3
Cuprins
Abrevieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 4
Introduc ere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 5
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
I.1. Cancerul tiroidian ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 6
I.1.1. Anatomi a și embriologia glandei tiroide ………………………….. ………………………….. … 6
I.1.3. Prevalență ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 8
I.1.4. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 9
I.1.5. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 10
I.1.6. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 11
I.1.7. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 12
I.1.8. Evoluție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 14
I.1.9. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 14
I.2. Diagnosticul ultrasonografic al cancerului tiroidian ………………………….. ……………. 15
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 18
II.1 Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18
II.2 Material ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 18
II.3 Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 21
II.4. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 23
II.5. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 36
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 38
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 39

4
Abrevieri

ATA – The American Thyroid Association
cm – centimetri
CT – computer tomograf
DS – deviația standa rd
FT3 – free triiodothyronine (triiodotironină liberă)
FT4 – free thyroxine (tiroxină liberă)
g – grame
MEN – Multiple Endocrine Neoplasia (neoplazii endocrine multiple)
min – minut
ml – mililitru
MMP – Matrix metalloproteinase (metaloproteaz ă matricială )
NIS – sodium/iodide symporter (proteină cu rol în transportul iodului)
PET – pozitron emission tomography (tomografie prin emisie de pozitroni)
RMN – rezonanță magnetică nucleară
T3 – triiodotironină
T4 – tiroxină
Tg – tireoglobulină
TIMP – tissue inhib itor of metalloproteinases (inhibitor de metaloprotează)
TIRADS – Thyroid image reporting and data system
TPO – thrombopoietin (trombopoietină)
TSH – Thyroid Stimulating Hormone (Hormon de Stimulare Tiroidiană)
VGF – nerve growth factor
μm – micrometru

5

Introducere

În ultimele decenii, incidența cancerului tiroidian s -a aflat într -o creștere bruscă și
continuă la nivel global. Mulți experți cred că este o creștere aparentă care este dată de
îmbunătățirea metodelor de diagnostic și identificarea cance rului tiro idian în stadii incipiente.

Cu toate aceste a o creștere reală este posibilă, după cum s -a observat creșterea incidenței
tumorilor mari .

Prin urmare, factorii de mediu din țările dezvoltate ar putea afecta în mod specif ic tiroida.
Printre poten țialele substanțe carcinogene, deficiența consumului de iod, precum și creșterea
expunerii la radiații medicale și creșterea incidenței tiroiditei cronice autoimune sunt factorii de
risc cei mai probabili.

Ultrasonografia are o importanță deosebită în c ancerul tiroidian, pe lângă faptul că este
o metodă la îndemână, neinvazivă, nedureroasă , permite o abordare mai corectă și aplicată a
măsurilor în urma clasificării TIRADS .

Datorită progreselor, atât din punct de vedere tehnic, care au făcut posibil iden tificarea
cancerului tiroidian în stadii incipiente, cât și din punct de vedere chirurgi cal, care prin
managementul eficient al cancerului tiroidian, rata de supraviețuire a pacienților cu cancer
tiroidi an este foarte bună.

6

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Cancerul tiroidian
I.1.1. Anatomi a și embriologia glandei tiroide

Tiroida are originea embriologică într -o invaginare a epiteliului faringian, se dezvoltă la
nivelul foramen caecum ca și o prelungire endodermală ce pornește de la baza limbii, care se
continuă cu ductul tireoglos. Începând din săptămâna 3 de sarcină, primordiul tiroidian poate fi
evidențiat, iar din săptămâna 14, tiroida este un organ constituit. La aproximativ 10 săptămâni
de sarcină tiroidă are capacitatea de a concentra iodul. T 4 și TSH sunt decelabile în sânge, iar
concentrația lor crește în a doilea trimestru al sarcinii.1

Fig. 1 Anatomia glandei tiroide 2

7
Glanda tiroidă este formată din doi lobi sub forma literei H, având o greutate de
aproximativ 5g la nou născut și 15 -30g la persoanele adulte. Înălțimea glandei tiroide este de 3-
4 cm, iar grosime a și lățime a de 2,5cm. Ea se situează la nivelul primelor două inele traheale în
regiunea cervicală anterioară, inferior de cartilajul tiroid și deasupra furculței sternale. Lobul
tiroidian drept este de obicei mai mare și mai vascularizat față de cel stâng. 3
Glanda tiroidă este irigată de două mari artere: artera tiroidiană superioară (dreaptă și
stângă), care este ramură din artera carotidă externă și artera tiroidiană inferioară (dre aptă și
stângă) derivată din trunchiul tireo -cervico -scapular, ramură a arterei subclaviculare. Mai există
posibilitatea ca tiroida să fie vascularizată și de a rtera Neubauer , care este inconstantă, și a fost
descrisă în 10% din cazuri. Originea ei este v ariabilă putând să fie ram din crosa aortei, artera
carotidă comună dreaptă, trunchiul brahio -cefalic și în cazuri foarte rare, din subclavie sau din
mamara internă. Artera are un traiect ascendent pe fața anterioară a traheei abordând glanda la
nivelul ma rginei inferioare a istmului.4
Fluxul sanguin în glanda tiroidă este aproximat de 4 -6 mL/min/g. În cazul gușei toxice
din cadrul bolii Graves, fluxul sanguin poate depăși 1 L/min și poate fi asociat cu un suflu
tiroidian sau crepitații palpabile.3
Venele tiroidiene se deschid în venele jugulare și trunchiul venos brahiocefalic stâng, în
timp ce vasele limfatice drenează în ganglionii cervicali profunzi și pretraheali.
Tiroida este învelită la exterior de o capsulă fibroasă din care pornesc septuri fibroa se ce
împart glanda în pseudolobi, la rândul lor alcătuiți din vezicule, numite foliculi sau acini
(unitatea structurală a tiroidei).
Foliculii tiroidieni au formă sferică și diametrul cuprins între 200 -300 μm, prezentând
central coloid a cărui majoritat e este compusă din tireoglobulină, iar la periferie prezintă
tireocite. În structura glandei tiroide mai pot să fie prezente celule C, secretoare de calcitonină.5
Inervația tiroidei este simpatică, cuprinzând ramuri ale nervilor laringieni superior și
inferior și din cei trei ganglioni simpatici cervicali și parasimpatică prin ramuri ale nervului vag.

8
I.1.3. Prevalență

Cancerul tiroidian este o tumoră malignă mai puțin întâlnită, reprezentând 1 -1,5% din
totalul cancerelor nou diagnosticate, însă este cea mai frecventă neoplazie a sistemului
endocrin.6
Afectează cu precădere sexul feminin, fiind de 3 ori mai frecvent față de sexul masculin
și afectează cel mai frecvent persoanele cu vârsta cuprinsă între 25 -65 de ani.7 Cancerul tiroidian
reprezintă al cincilea cel mai întâlnit cancer la sexul feminin.8
Cancerul tiroidian papilar este cea mai întâlnită formă, reprezentând 78% din totalul
cancerelor tiroidiene. Este mai frecvent la sexul feminin, incidența maximă se întâlnește la
persoanele cu vârsta cu prinsă între 30 -50 ani. Prognosticul este în relație directă cu dimensiunea
tumorii deoarece această formă de cancer tiroidian prezintă foarte rar metastaze la distanță, cu
precizarea că cele ganglionare cervicale apar la aproximativ la jumătate din pacie nți;
Tratamentul constă în intervenție chirurgicală și terapie cu iod radioactiv postoperator. Având
în vedere aceste caracteristici, prognosticul este unul favorabil.9
Cancerul tiroidian folicular, reprezintă 15 -20% din totalul cancerelor tiroidiene,
incidența maximă fiind întâlnită la grupele de vârstă între 40 -60 de ani; De asemenea este mai
frecvent la sexul feminin. Prognosticul se află în relație directă cu dimensiunea tumorii. Invazia
vasculară este mai frecventă frecventă, la fel și metastazele la d istanță. Este sensibil la
tratamentul cu iod radioactiv administrat postoperator.10
Cancerul tiroidian medular se dezvoltă din celulele C, secretoare de calcitonină.
Reprezintă aproximativ 4 -5% din totalul cancerelor tiroidiene și este mai frecvent la sexul
feminin (excepție făcând formele familiale (MEN -uri)). Metastazele ganglionare cervicale apar
mai precoce, iar cele la distanță sunt frecvente. Prognosticul este rezervat, deoarece nu prezintă
sensibilitate la iod radioactiv, iar urmărirea postoperatorie se face prin monitorizarea nivelului
calcitoniei.11
Cancerul tiroidian anaplazic, este forma cel mai rar întâlnită, reprezintă sub 1% din
totalul cancerelor tiroidiene, afectează mai ales persoanele în vârstă, fiind mai frecvent la sexul
masculin. Metastaz ele la distanță sunt foarte frecvente, iar 90% din pacienți au metastaze
ganglionare cervicale în momentul diagnosticului. Prognosticul este rezervat.10

9
I.1.4. Etiologie

Factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului tiroidian sunt: sexul masculin, vârs ta
tânără, expunerea la radiații, caracterul solitar și istoricul de cancer tirodian sau MEN 2.
Datele clasice asupra etiopatogeniei semnalează rolul iradierii externe în dezvoltarea
cancerelor tiroidiene diferențiate și sunt în permanență susținute de noi argumente: creșterea
prevalenței în ariile adiacente centralelor nucleare.12 De asemenea s -a observat apariția
cancerelor secundare, inclusiv a celor tiroidiene după iradiere pentru limfoame Hodgkin.13
Expunerea la radiații medicale în scop diagnostic a cr escut după introducerea aparatelor
CT. Mai mult de atât utilizarea iodului în substanțele de contrast crește nivelul de radiații
absorbit de tiroidă cu până la 35%, datorită faptului că iodul blochează fotonii, crescând
iradierea locală.14

Deficiența de iod are ca efect creșterea TSH -ului, care reprezintă un factor important
pentru creșterea celulelor foliculare tiroidiene. Experimentele pe animale au demonstrat
creșterea incidenței cancerului tiroidian după o deficiență cronică de iod. Acest efect nu a fost
însă demonstrat și la oameni. Este cunoscut faptul că iodul influențează morfotipul cancerului
tiroidian, astfel că în zonele cu deficiență de iod, incidența tipului folicular a fost mai mare decât
a tipului papilar. Introducerea profilaxiei pentru defici ența la iod are ca rezultat scăderea
incidenței tipului folicular, cu creșterea tipului papilar.

Tiroidita autoimună ar putea reprezenta un factor de risc pentru cancerul tiroidian nu
doar prin creșterea nivelul de TSH, ci și prin faptul că un proces autoi mun este însoțit de
producție de citokine proinflamatorii și creșterea stresului oxidativ, care ar putea crește rata de
formare a tumorilor tiroidiene.15

O corelație strânsă între obezitate și riscul crescut de cancer a fost demonstrat
pentru diferite tipu ri de cancer. O analiză a 5 studii prospective a indicat faptul că
obezitatea crește riscul de cancer tiroidian.16

10

Deși incidența cancerului este mai crescută la femei față de bărbați (F:B=3:1),
datorită faptului că incidența totală a patologiei tiroidien e este mai mare la femei față de
bărbați (F:B=8:1), un nodul tiroidian apărut la bărbat are mai mare suspiciune .1
În ceea ce privește discrepanța incidenței mai mari le sexul feminin al cancerului
tiroidian, s -au emis ipoteze că factorii de mediu precum și ciclul menstrual, sarcina ar
putea fi încriminați.
Încă se cunosc prea puține despre cum factorii moleculari ar putea influența
această discrepanță între sexe.17

I.1.5. Fiziopatologie

Din punctul de vedere al funcționării tioroidei în cancer ul tiroidian, inițial apare
pierderea expresiei NIS, TPO, iar mai tardiv a Tg. Totodată apare dispariția fenomenului de
desensibilizare naturală la simularea TSH iterativă cu conservarea potențialului de creștere la
nivele reduse ale TSH.
În ceea ce priv ește invazia cancerului tiroidian apare creșterea expresiei VGF -R, genă
specifică celulelor neuroendocrine care conferă un avantaj de creștere. De asemenea apare și
reducerea expresiei CADHERINE –CATENINE la nivelul joncțiunilor intercelulare, cu
dezechil ibre între MMP -1, metaloproteaza matricială care determină dezagregarea mătricii
intercelulare) și TIMP, inhibitorii tisulari ai metaloproteazelor.
S-a observat faptul că FAS -L facilitează scăparea celulelor maligne de sub controlul
celulelor imunocompet ente.
Regresia genei MMP -1 reprezintă o terapie genică de perspectivă.

11
I.1.6. Morfopatologie

Tumori epiteliale maligne sunt reprezentate de carcinomul papilar, folicular și anaplazic.
Carcinomul papilar este caracterizat prin: nuclei “Orphan Annie e yes”, corpi
psamomatoși (concrețiuni laminare proteo -calcare), incluzii intranucleare eozinofile
(invaginații citoplasmatice), papile cu celule cubo -cilindrice; invazia are loc prin intermediul
vaselor limfatice în ganglionii laterocervicali. Acestuia i se descriu 3 variante histopatologice:
forma încapsulată (prognosticul cel mai favorabil), forma foliculară, formă cu celule înalte
(prognosticul cel mai defavorabil).18

Carcinomul folicular prezintă o arhitectură microfoliculară, uneori ea poate s ă fie
încapsulată și poate avea celule poligonale sau Hurthle -like cu dispoziție în trabecule sau plaje
solide, cu foliculi abortivi; Invazia capsulară și vasculară sunt singurele elemente care îl
diferențiază de adenom. Metastazarea are loc pe cale vasculară în oas e, plămân și ficat.19

Carcinomul anaplazic poate fi: cu celule fusiforme (diagnostic diferențial sarcom), cu
celule gigante multinucleate (cel mai agresiv), cu celule mici (diagnostic diferențial limfom
malign non -Hodgkinian sau metastaze de carcinom pulmo nar cu celule mici).20

Tumorile medulare au punct de plecare în celulele interfoliculare C (secretoare de
calcitonină). Histopatologic prezintă cuiburi de celule rotund -poligonale cu pattern organoid,
incluse într -o stromă amiloidă. Poate apare în asociere cu neoplazie endocrină multiplă tip ÎI.

12
În tabelul de mai jos avem sistemul Bethaseda21 de raportare a leziunilor citologice.
Tabel nr. 1 Sistemul de clasificare Bethaseda

I.1.7. Diagnostic

Diagnosticul de certitudine este stabilit numai prin examen histopatologic .
Din punct de vedere clinic, manifestările în cancerul tiroidian apar în stadiile avansate
ale bolii. Se ridică suspiciunea de malignitate la apariția unui nodul la vârste foarte tinere sau
foarte înaintate. La palpare nodulul este dur și fixat la planurile subiacente, în stadii mai avansate
prezintă adenopatii loco -regionale și poate să fie însoțit de fenomene de compresiune pe
structurile învecinate (dispnee, disfagie, disfonie, turgescență jugulară, sindrom Claude –
Bernard -Horner).22 Clasa Caracteristici
I Chist lichidian
Specimene acelulare virtuale
II Nodul folicular b enign (adenomatos, coloidal)
Limfocitar (Hashimoto)
Granulomatos (tiroidită subacută)
III Leziuni foliculare sau atipice de semnificație nedeterminată
IV Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm
Specify if Hurthle cell (oncocytic type)
V Suspiciune pentru carcinom p apilar, medular, metastatic sau limfom
VI
Malignitate
Carcinom tiroidian papilar, medular
Carcinom slab diferențiat, anaplazic
Carcinom cu celule spumoase, metastatic
Limfom Non -Hodgkin

13

Din punct de vedere paraclinic sunt necesare o serie de explorări pentru orientarea spre
diagnosticul de cancer tiroidian. Acestea sunt după cum urmează:
 FT3, FT4, TSH, Tg, Calcitonină -pentru stabil irea funcției tiroidiene
 Anticorpi antitiroidieni -pentru diagnosticul diferențial cu tireopatii autoimune
 Ultrasonografie, CT, RMN, PET, Radiografie
 Examen imunohistochimic
 Puncție tiroidiană cu ac subțire

Există date care demonstrează că riscul de apari ție a cancerului papilar între nodulii
tiroidieni este direct proporțional cu nivelul TSH. Pacienții cu gușă nodulară al căror nivel de
TSH se situează sub limita inferioară a normalului prezintă un risc mai redus de a dezvolta
cancer papilar față de pacie nții cu TSH peste limita normală.23

Determinarea de rutină a calcitoninei la pacienții care prezintă noduli tiroidieni are două
avantaje majore: permite intervenția într -un stadiu incipient al bolii și oferă chirurgul ui
orientarea către tiroidectomia tot ală și disecția ganglionilor din compartimentul central al
gâtului , aceasta reprezentând aborda rea minimă în cancerul tiroidian medular.24

Tomografi a cu emisie de pozitroni care utiliz ează 18F-fluorodeoxiglucoză (PET -FDG)
prezintă acuratețe ridicată în de tectarea nodulilor maligni , care ulterior sunt supuși
investigațiilor citologice.25

Ultrasonografia este explorarea imagistică de primă intenție în cancerul tiroidian, această
metodă este descrisă pe larg în capitolul „Diagnosticul ultrasonografic al cance rului tiroidian”.

14
I.1.8. Evoluție

Tumorile tiroidiene diferențiate, papilare și foliculare, sunt cele mai frecvente (~90%
din totalul cancerelor tiroidiene) și de asemenea sunt cel mai adesea tratabile și curabile cu o
rată de supraviețuire de aproxi mativ 90% la 10 ani. Cancerele slab diferențiate, medular sau
anaplazic, sunt rar întâlnite, dar foarte agresive, metastazând precoce au un prognostic
defavorabil.26
În general, în cadrul populației tinere cu cancer tiroidian papilar, prognosticul este mai
favorabil față de pacienții vârstnici, chiar dacă tinerii prezintă metastaze ganglionare mai
frecvente.27
S-a observat o creștere a mortalității la 10ani, a pacienților care au prezentat invazia
locală a tumorii primare prin capsula tiroidei în structurile adiacente față de pacienții cu tumori
intratiroidiene. Cel mai semnificativ indicator unic de prognostic general este reprezentat, în
special de metastaze la distanță.28

I.1.9. Tratament

Tratamentul cancerului tiroidian trebuie să înceapă cât mai pre coce posibil. Din
arsenalul terapeutic al medicului endocrinolog, în vederea obținerii unui control cât mai eficient
amintim:
Terapia cu iod se administrează postoperator urmărind ablația țesutului tiroidian restant,
scăderea recurențelor pe termen lung p rin distrugerea carcinomului microscopic și determinarea
carcinomului persistent.
Terapia cu Levotiroxină urmărește corectarea hipotiroidismului secundar indus de
terapia chirurgicală și reducerea secreției de TSH.
Cel mai eficient tratament în cancerul tiroidian este cel chirurgical cuprinzând diferite
tehnici de t iroidectomie și limfadenectomie10.

15
Tratamentul chirurgical variază de la un pacient la altul în funcție de caracteristicile
tumorii cât și prezența sau absența metastazelor și a diagnosticul ui histopatologic.
Pacienții cu carcinom folicular minim invaziv sau microcarcinom unifocal , prezintă risc
scăzut, astefel intervenția de elecț ie este reprezentată de lobectomie.
În cazul cancerului tiroidian papilar sau folicular se recomandată tiroidect omia totală.
Cancerul tiroidian avansat (stadi ile III-IV) precum și cancerul tiroidian medular reprezintă
indicație pentru tiroidectomi e totală însoțită de disecția radicală a gâtului uni sau bilaterală . În
acest fel scade rata de recurenț ă.29
Pentru o cond uită terapeutică mai eficientă se utilizează examenul extemporaneu intraoperator,
în vederea identificării microcarcinoamelor tiroidiene în cazul interpretării ca leziune benignă
preoperator.

I.2. Diagnostic ul ultrasonografic al cancerului tiroidian

Ultrasonografia cervicală pentru evaluarea tiroidei și a grupe lor ganglionare este
explorarea imagistică de primă intenție în cancerul tiroidian.
Incidența unui nodul tiroidian la palpare este de 3 -7%, ecografic se ridică la 20 -76%.30
Protocolul de descri ere ultrasonografică a nodulilor tiroidieni cuprinde:
 Calcificări: micro/macrocalcificări, în coajă de ou, absente;
 Margini: regulate, neregulate, rău definite;
 Vascularizație: perinodulară, intranodulară, avascularizație, regulată, torturoasă;
 Adenopatie: absentă, ovalară cu centru ecogen, rotundă hipoecogenă fără centru ecogen;

Sunt elementele în prezența cărora se ridică suspiciunea de malignitate , aceste elemente
sunt reprezentate de un contur neregulat , prezența microcalcificărilor și vascularizație
intranodulară intensă.

16
Examinarea ultrasonografică a nodulilor tiroidieni prezintă diverse caracteristici ale
acestora, care pot ridica sau infirma suspiciunea de m alignitate.
Sistemul de raportare BI -RADS, conceput pentru raportarea leziunilor a sânului, a fost
transpus în patologia tiroidiană, astfel luând naștere TIRADS . (Thyroid Imaging Reporting and
Data System).

Descriere Malignitate TIRADS
Anecogen cu pete hiperecogene, leziune nevascularizată.
Spongiform, nonexpansibil, pete hiperecogene, leziune
vascularizată, aspect de rețea (nodul spongiform).
Izoecogen cu conținut parțial solid, halou absent, nodul vascularizat
cu pete hiperecogene. 0% 2
(benign)
Hiper/izo/hipoecogenic, halou incomplet, vascularizație perinodală
(Tiroidită Hashimoto) <5% 3 (probabil
benign)
Nodul solid sau mixt, hiper/izo/hipoecogenic, halou fin. 5-10% 4A
(nedeterminat)
Hipoecogen, margini bine definite, fără calcificări.
Hiper/izo/hipoecogen, hipervascularizat, halou gros,
microcalcificări
Hipoecogen, fără halou, formă și m argini neregulate, vascularizație
torturoasă 10-50% 4B
(suspiciune)
Hipoecogen, mai înalt decât lat, margine neregulată.
Microcalcificări, rigiditate mai mare la elastografie sau prezența
nodulilor limfatici. 50-80% 4C
(suspiciune
înaltă)
Izo/hipoecogen, fără halou, multiple calcificări, hipervascularizat
>80% 5 (asociat cu
malignitate)
Fără halou, izoecogenic, vascularizație peri și intranodulară, cu sau
fără calcificări, fără pete hiperecogene. 100% 6 (malign)
Adaptat după E. Horvath .31
Tabel nr. 2 Si stemul de clasificare TIRADS

17
TIRADS este un instrument de asigurare a calității în ultrasonografia tiroidiană, acesta
conține un raport standardizat și categorii pentru a încadra nodulii tiroidieni pentru evaluarea
lor cu ușurință, cât și riscul maligni tate, toate acestea având ca rezultat un mai bun management
al patologiei pacientului.
Față de evaluarea clasică ultrasonografică, clasificarea nodulilor tiroidieni după criteriile
TIRADS poate împiedica în condiții de siguranță puncțiile aspirative cu ac fin inutile pentru un
grup semnificativ de leziuni benigne ale tiroide.32
Un alt avantaj al clasificării TIRADS este acela că fiind o metodă standardizată
comunicarea dintre endocrinolog și radiolog este mult mai eficientă.

18
II. PARTE A SPECIALĂ

II.1 Scop și obiective

Scopul studiului a fost de a corela aspectele ultrasonografice ale nodulilor tiroidieni
clasificate după criteriile TIRADS cu rezultatele histopatologice obținute prin puncție aspirativă
cu ac fin.
Un alt scop al st udiului a fost de a evalua eficiența metodei TIRADS în clasificarea
benignă/malignă a nodulilor tiroidieni pentru a evita manevre invazive și dureroase i nutile.

II.2 Material

Studiul de față este unul retrospectiv care a cuprins un număr de 1 00 de pacienți luați în
evidența Clinicii de Endocrinologie din cadru Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius
Brânzeu” din Timișoara . Lotul a cuprins 29 de bărbați și 71 de femei, cu raportul B:F=1:2,44.

71%29%
Fig 1. Distribuția pe sexeFemei
Bărbați

19

Criterii de includere și criterii de excludere:

Crite rii de includere în lotul de studiu au fost următoarele:
 Vârsta peste 20 de ani
 Pacienți cu noduli tiroidieni evidențiabili ecografic, indiferent dacă au fost sau nu
palpabili.
 Toți pacienții au avut evaluare ecografică cu același aparat: evaluare clasică, color
Doppler și elastografica în timp real.
 Toți pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale, de lobectomie unilaterală sau
tiroidectomie totală, în funcție de tipu l afecțiunii. Examenul histopatologic cu evaluările
imunohistochimice necesare s -a efectuat la fiecare caz în parte. Examenul
histopatologic a fost astfel standardul de aur al diagnosticul ui de certitudine al
celularităț ii nodulilor tiroidieni.

Criterii de excludere din lotul de studiu au fost următoarele:
 Pacienți i evaluați ecografic în alte centre
 Pacienți i care nu au avut toate tipurile de ecografi e efectuate în același timp
 Pacienți evaluați doar prin puncție cu ac fin
 Pacienți care nu au fost operaț i sau au refuzat intervenția chirurgicală

20

Vârsta medie (±DS) a lotului de studiu a fost de 42,35±11,98 ani cu limitele cuprinse între
23 și 76 de ani.

Distribuția pe grupe de vârste arată o incidență mai ridicată între 30 -45 de ani, reprezent ând
67% din totalul pacienților incluși în studiu. Vârsta medie (±DS) la cele 71 de femei a fost 41,76
± 11,41 ani, iar la bărbați vârsta medie (±DS) a fost 43,73 ± 13,55 ani.

28111491535141
128316431
15 10 5 5 10 15202530354045505560657075
Fig 2. Distribuția pe sex și grupe de vârstăBărbați
Femei

21
II.3 Metode

În studiu au fost incluși 100 de pacienți la care s -au obțin ut date demografice precum:
vârstă, sex și date paraclinice cu privire la aspectul (ecogenitate, calcificări, margini),
dimensiunile tiroidei și prezența/absența adenopatiei prin ultrasonografie. Aspectele
morfologice ale tiroidei au fost obținute în urma examenului histopatologic.
Pentru recoltarea datelor ultrasonografice s -a folosit un echipament HITACHI
PREIRUS, cu sistem de stocare DICOM și un transducer liniar cu frecvența înaltă 7,5 -12 MHz,
la adâncime standard 4cm, la un frame -rate mai mare de 25 H z și setări gain optimizate pentru
a reduce artefactele și îmbunătății vizualizarea tiroidei.
Ambii lobi ai tiroidei și istmul au fost evaluați cu pacientul în decubit dorsal și cu gâtul
în hiperextensie cu ajutorul unei perne plasate sub acesta. Localiz area superficială a tiroidei a
permis observarea chiar a modificărilor anatomice subtile.
Gâtul a fost examinat în plan sagital, transvers și oblic pentru o mai bună vizualizare a
ambilor lobi tiroidieni, istmului, arterelor carotide și a venelor jugulare interne. Imaginile lobilor
tiroidieni inferiori au fost îmbunătățite punând pacientul să înghită. Prin această manevră de
deglutiție glanda tiroidă se ascensionează fiind mai bine vizualizată. Regiunea arterelor carotide
și venelor jugulare au fost examin ate în vederea limfadenopatiei.
Imaginea ultrasonografică din timpul examinării a fost ajustată pentru a include într -un
singur câmp lobul tiroidian, artera carotidă și vena jugulară. Pentru a obține imaginile din
secțiunea transversală, examinarea a înc eput de la punctul ce marchează mijlocul gâtului până
la identificarea țesutului tiroidian. Dacă dimensiunea mare a tiroidei nu a permis examinarea
ambilor lobi simultan, aceștia au fost examinați separat și apoi comparați unul cu celălalt. Pentru
a obține o imagine plană, sonda a fost înclinată medial cu 10 -20ș pentru a vizualiza glanda tiroidă
după vizualizarea arterei carotide în plan longitudinal. Această tehnică ajută pentru a determina
dacă există o masă ce aderă de tir oidă sau este separată de aceast a. Masele extra tiroidiene
deplasează artera carotidă și vena jugulară internă spre medial.
Statistică a fost efectuată cu ajutorul Microsoft Office Excel 2016 și IBM SPSS Statistics v.24
pentru Windows 10.

22

Am acordat fiecărui aspect ecografic care ridic ă suspiciune de malignitate câte un punct.
Dacă au fost identificați noduli limfatici suspecți un punct adițional este atribuit în vederea
clasificării nodulilor după criteriile TIRADS.
Aspecte ecografice de suspiciune malignă a nodulilor tiroidieni:
 Hipo ecogenitate
 Microcalcificări
 Formă mai înaltă decât lată
 Nodul parțial chistic
 Margini neregulate
 Vascularizație intranodulară

În funcție de punctajele obținute, pacienților le -a fost atribuită o clasă de risc TIRADS după
modelul din tabelul de mai jos

TIRADS Puncte
1 0 Glandă tiroidă normală
2 0
Modificări benigne
3 0
4A 1 Nedeterminat
4B 2 Suspiciune
4C 3-4 Suspiciune înaltă
5 5 Asociat cu malignitate
6 Malignitate dovetită prin examen histopatologic
Tabel nr.3 Algoritm de punctaj a aspectel or ultrasonografice

23
II.4. Rezultate

În ceea ce privește diametrul nodulilor tiroidieni, valoarea medie ( ±DS) a acestuia în
lotul studiat a fost de 2,36 ( ±0,9) cm, cu limitele cuprinse între 0,24 cm și 5,14 cm.
Fig 3. Histograma de distribuție a d iametrelor nodulilor tiroidieni

Histograma de distribuție a diametrelor nodulilor tiroidieni arată că în intervalul 2,08 –
2,69 cm a fost cea mai mare incidență, reprezentând 32% din totalul lotului.
Femeile au avut media ( ±DS) diametrelor nodulilor tiro idieni mai mică decât bărbații,
2,52 ( ±0,8) cm vs 2,62 ( ±1,03) cm.

24
Cu privire la forma nodulilor tiroidieni, 31% au fost mai înalți decât lați în lotul studiat.

Iar la distribuția pe sexe s -a observat că 44,8% dintre bărbați au forma nodulilor
tiroid ieni mai înaltă decât lată, în timp ce la femei doar 25,3% au prezentat această formă.
Bărbați ↕
13%
Barbati ↔
16%
Femei ↔
53%Femei ↕
18%
Fig 4.Distribuția formei nodulilor tiroidieni pe sexe

25
În cadrul lotului studiat 85% din pacienți au prezentat noduli hipoecogeni. Sensibilitatea
acestui aspect pentru tumorile maligne a fost de 74,2%, iar specificitatea de 51,7%.

În ceea ce privește omogenitatea 31% dintre pacienți au prezentat aspect ecografic
neomogen al nodulilor tiroidieni.

15%
85%
Fig 5. Ecogenitatea nodulilorNormal
Hipoecogen
69%
31%
Fig 6. Omogenitatea nodulilorNormal
Neomogen

26
Marginile nodulilor tiroidieni au fost neregulate la 28% dintre participanții studiului.

Prezența calcificărilor la nivel ul nodulilor tiroidieni a fost de 13% în lotul studiat. Specificitatea
calcificărilor pentru leziune malignă a fost de 76% iar sensibilitatea de 37%.

72%
28%
Fig 7. Aspectul marginilor nodulilorRegulate
Iregulate
87%
13%
Fig 8. Distribuția calcificărilor la nivelul nodulilor tiroidieniNormal
Calcificări

27

În ceea ce privește vascularizația de la nivelul nodulilor tiroidieni, 44% dintre pacienții
studiați nu au prezentat semnal doppler ecografic intra sau perinodular;

Din restul de 66% de pacienți, 22% au prezentat vascularizație intranodulară, 36%
vascularizație perinodulară, iar 8% au prezentat vascularizație atât intra cât și perinodulară.

44
2236
8
05101520253035404550
Fig 9. Distribuția vascularizației în lotul studiatNormală
Intranodulară
Perinodulară
Intra+peri

28
În ce ea ce privește adenopatia, aceasta a fost prezentă la 9% dintre pacienți incluși în studiu.
Toți cei 9 pacienți care au prezentat adenopatie au avut examenul histopatologi c pozitiv pentru
noduli tiroidieni maligni. Incidența adenopatiei la pacienții cu can cer tiroidian a fost de 24,2%.

Distribuția pacienților după clasificare TIRADS a fost: 11% stadiul 3, 18% stadiul 4A, 39%
stadiul 4B și 32% stadiul 4C.
3
11%
4A
18%
4B
39%
4C
32%
Fig 11. Distribuția TIRADS
Normal
91%
Adenopatie
9%
FIG 10. DISTRIBUȚIA ADENOPATIEI

29

Probele obținute în urma puncției aspirative cu ac fin, au fost clasificate după criteriile
Bethase da. La 7 dintre pacienții participanți la studiu această procedură nu s -a realizat.

Dintre cei cărora li s -a efectuat puncție aspirativă cu ac fin, 7 (7,5%) pacienți au fost
încadrați în stadiul I, 35 (37,6%) de pacienți în stadiul II, 29 (31,2%) de p acienți în stadiul III,
8 (8,6%) pacienți în stadiul IV și 14 (15%) pacienți în stadiul V.

05101520253035
Nereallizat I II III IV V7 735
29
814
Fig 12. Puncție aspirativă cu ac fin

30
Rezultate le examenului histopat ologic sunt ilustrate în figura de mai jos. Observăm că
din cei 100 de pacienți, 39% au prezentat leziuni maligne.

Distribuți a cancerului tiroidian în lotul nostru a fost 81% pentru cancerul papilar, 18% pentru
cancerul folicular și 1% pentru cancerul medular. MTC
1%
GC
2%Granulom
4%
FTC
7%
AF
8%
Hashimoto
8%
Fibroza
11%
Hurtle
11%PTC
18%B
30%
Fig 13. Distribuția rezultatului histopatologic al FNABMTC
GC
Granulom
FTC
AF
Hashimoto
Fibroza
Hurtle
PTC
B
1%
18%
81%
Fig 14. Incidența cancerului tiroidian în lotul studiat Medular
Folicular
Papilar

31

Incidența cancerului tiroidian în lotul studiat a fost mai ridicată în rândul sexului
masculin față de cel feminin, 5 5,2% vs 32,4%, cu semnificație statistică, p=0,034.

sex * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
Sex Feminin Count 48 23 71
% within sex 67,6% 32,4% 100,0%
Masculin Count 13 16 29
% within sex 44,8% 55,2% 100,0%
Total Count 61 39 100
% within sex 61,0% 39,0% 100,0%
Tabel nr. 3 Incidența cancerului tiroidian pe sexe

26,30%
12,80%1,75%40,30%
19,30%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%
Papilar Folicular Medular
Fig 15. Distribuția cancerului tiroidian pe tipuri și sexBărbați Femei

32
Corelația dintre puncția aspirativă cu ac fin și stadiul TIRADS a avut un indice de corelație
r=0,627 și p=0,006, legătură înalt semnificativă di n punct de vedere statistic.
Fig 16. Regresia liniară dintre stadiul TIRADS și rezultatul puncției aspirative cu ac fin

Tirads * H istopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
Tirads Benign Count 24 5 29
% within Histopatolog ic 39,3% 12,8% 29,0%
Malign Count 37 34 71
% within Histopatologic 60,7% 87,2% 71,0%
Total Count 61 39 100
% within Histopatologic 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 4 Sensibilitatea și specificitatea TIRADS

Sensibilitatea TIRADS în diagnosticarea leziunilor maligne a fost de 87%, iar
specificitatea 39,3%.
Rata eroarilor de tip 2, rezultate fals negative a fost de 12,8%, iar rata erorilor de tip 1,
rezultate fals pozitive a fost de 60,7%.

33

Valoarea predictivă negativa a TIRADS 2,3,4A pentru leziune benigna a fost de 82,8% iar
valoarea predictivă pozitivă a fost de 17,2%

Tirads 2,3,4A * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
tirads 2,3,4A Count 24 5 29
% within tirads 82,8% 17,2% 100,0%
Total Count 24 5 29
% within tirads 82,8% 17,2% 100,0%
Tabel nr. 5 Valoarea predictivă negativă Tirads 2,3,4A

Valoarea predictiva pozitiva a TIRADS 4B,4C,5 pentru leziune maligna a fost de 47,9%, iar
valoarea predictivă negativă a fost 52,1%.

Tirads 4B,4C,5 * Histopatol ogic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
tirads 4B,4C,5
Count 37 34 71
% within tirads 52,1% 47,9% 100,0%
Total Count 37 34 71
% within tirads 52,1% 47,9% 100,0%
Tabel nr. 6 Valoarea predictiv ă pozitivă Tirads 4B,4C,5

34
Riscu l de malignitate pentru TIRADS clasa 3 a fost 0%, pentru clasa 4A de 12,8%, pentru clasa
4B de 28,2%, iar pentru clasa 4C de 59%.
TIRADS * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
TIRADS 3 Count 11 0 11
% within malign H P 18,0% 0,0% 11,0%
4A Count 13 5 18
% within malign HP 21,3% 12,8% 18,0%
4B Count 28 11 39
% within malign HP 45,9% 28,2% 39,0%
4C Count 9 23 32
% within malign HP 14,8% 59,0% 32,0%
Total Count 61 39 100
% within malign HP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 7 Riscul de malignitate în func ție de clasa TIRADS

Riscul ATA scăzut încadrează 90,9% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 3.
Riscul ATA intermediar încadrează 44,4% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 4A și
56,4% din cazurile 4 B.
Riscul ATA înalt încadrează 93,8% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 4C.
clasa risc ATA * TIRADS Crosstabulation
TIRADS
Total 3 4A 4B 4C
ATA H Count 0 2 10 30 42
% within TIRADS 0,0% 11,1% 25,6% 93,8% 42,0%
i Count 1 8 22 2 33
% wit hin TIRADS 9,1% 44,4% 56,4% 6,3% 33,0%
L Count 10 8 7 0 25
% within TIRADS 90,9% 44,4% 17,9% 0,0% 25,0%
Total Count 11 18 39 32 100
% within TIRADS 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 8 Comparatia clasa risc ATA vs TIRADS

35

Fig. 17 Curva ROC pentru ATA, TIRADS, puncție aspirativă cu ac fin

Area Under the C urve
Test Result Variable(s) Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Asymptotic 95% Confidence
Interval
Lower Bound Upper Bound
ATA ,750 ,053 ,000 ,646 ,854
TIRADS ,629 ,058 ,035 ,516 ,742
FNAB ,767 ,055 ,000 ,660 ,874
Tabel nr. 9 Suprafața sub curba R OC pentru ATA, TIRADS, Punctie aspirativă

36
II.5. Discuții

În ceea ce privește diametrul mediu al nodulilor tiroidieni din cadrul lotului nostru,
2,36(±0,9)cm, rezultate asemănăto are au fost găsite și în alte studii, unde Frates MC33 și
colaboratorii au relatat un diametru mediu al nodulilor tiroidieni de 20,7(±1,08)cm într -un studiu
observațional retrospectiv pe 3483 de pacienți.
Georgios B. și colaboratorii, într -un studiu retrosp ectiv nerandomizat realizat pe 2188
de pacienți cu tiroidectomie pentru cancer tiroidian, au găsit o incidență de 18% a nodulilor
tiroidieni cu aspect mai înalt decât lat. În studiul nostru incidența nodulilor mai înalți decât lați
a fost de 31%, o explica ție posibilă a acestei diferențe poate fi dată de faptul că în studiul nostru
am inclus și pacienți cu modificări benigne ale tiroidei. Deși o formă mai înaltă decât lată este
un semn ecografic ce ridică suspiciunea de malignitate, această formă a nodulilo r tiroidieni are
o sensibilitate de 40%34.
Hipoecogenitatea nodulilor tiroidieni reprezintă un alt aspect ultrasonografic ce ridică
suspiciunea de malignitate. Sensibilitatea acestui aspect pentru tumorile maligne a fost de
74,2%, iar specificitatea de 51 ,7% în studiul nostru.
Deși hipoecogenitatea nodulilor tiroidieni ridică suspiciunea de malignitate, aceasta nu
reprezintă un factor predictiv atât de puternic. Atât în studiul nostru cât și Vito Cantisani și
colaboratorii35 au raportat după un studiu pe 14 0 de pacienți (12 bărbați, 128 femei) nivele
asemănătoare de sensibilitate (71,4%) și specificitate (58,8%) a hipoecogenității nodulilor
tiroidieni pentru cancer tiroidian.
Un alt aspect luat în considerare la examenul ultrasonografic a fost aspectul ma rginilor
nodulilor tiroidieni. Neregularitatea acestora se asociază cu risc crescut de malignitate. În studiul
nostru 28% din pacienții examinați au prezentat margini neclare la examenul ultrasonografic
cervical. Enrico Papini și colaboratorii36 într-un stu diu realizat pe 494 de pacienți din Roma, o
zonă endemică cu risc scăzut pentru gușa a raportat o incidență de 20% a marginilor neregulate.
Această diferență de 8% poate fi explicată prin faptul că în studiul nostru incidența cancerului
tiroidian a fost ma i crescută procentual față de incidența din studiul amintit (37% vs 7%).
În studiul nostru calcificările nodulilor tiroidieni au fost prezente în 13% din cazuri. În
literatură incidența calcificărilor în cancerul tiroidian sunt raportate diverse valori. Suzuka

37
Taki37 și colaboratorii raportează o incidență a calcificărilor de 38%, Mark Khoo38 și
colaboratorii au raportat 59,2%, iar Enrico Papini36 și colaboratorii o incidență de 29%.
Chiar dacă raportările asupra incidenței calcificărilor la nivelul noduli lor tiroidieni sunt diferite,
atât în toate studiile amintite mai sus cât și în studiul nostru, calcificările nodulilor tiroidieni au
o specificitate crescută pentru noduli maligni, fiind peste 75%.
Vascularizația intranodulară reprezintă un alt semn ul trasonografic a cărei prezență
crește riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni, a fost prezentă la 30% în cadrul studiul nostru.
Relatări asemănătoare se află și în literatura de specialitate, unde Enrico Papini36 și colaboratorii
au raportat prezența vascularizației intranodulare de 22% la cei 494 de pacienți examinați. Deși
în studiul nostru incidența globală a vascularizației intranodulare a fost mai mare față de datele
din literatură, în studiul nostru acest aspect nu a fost caracteristic leziunil or maligne,
Incidența adenopatiei cervicale globale a fost de 9% iar la pacienți cu cancer tiroidian
confirmat prin examen histologic a fost de 24,3% în studiul nostru, în timp ce în literatura de
specialitate se relatează valori mai mari. Kuna Șanja39 și colaboratorii au raportat o incidență de
38,2% a adenopatiei la pacienți cu cancer tiroidian, în timp ce Christopher R. și colaboratorii
au raport o incidență de 31%. Aceste diferențe dintre incidența adenopatiei în diverse studii pot
fi puse pe faptul că stadiile cancerului tiroidian la acești pacienți nu au fost aceleași în aceste
studii.
În cadrul acestui studiu, incidența cancerului tiroidian a fost de 37%, iar raportul
cancerului papilar de 80% și a celui folicular de 20% și doar 1% pentru cancerul medular.
Rezultatele din studiului nostru se regăsesc și în literatura de specialitate, unde mai mulți autori
au fost raportate aceleași procente9,10, 40.
Incidența cancerului tiroidian în rândul bărbaților a fost mai ridicată față de femei, lucru
regăsit și în literatura, Mihai Coculescu1 raportând că un nodul tiroidian prezent la bărbat ridică
o mai mare suspiciune de malignitate.
Analiza regresiei liniare dintre rezultatul histopatologic și clasa TIRADS a avut un
coeficient de corelație r=0.627 și p=0,006 înalt semnificativ statistic. Rezultate asemănătoare
au fost găsite și în literatura de specialitate, cu strânsă legătură mai ales pentru clasele TIRADS
4 și 5.

38

CONCLUZII

Hipoecogenitatea și dimensiunea nodulului tiroidian sunt semne de posibilă m alignitate,
dar nu au o pondere semnificativă în diagnosticul ultrasonografic al cancerului tiroidian.

Forma mai înaltă a nodulului tiroidian, m arginile neregulate și microcalcificările
acestuia reprezintă factori de risc independenți pentru cancerul tiro idian .

Ultrasonografia cervicală pentru evaluarea nodulilor tiroidieni reprezintă o metodă
modernă, la îndemână, ieftină, nedureroasă și neinvazivă.

Incidența nodulilor tiroidieni este mai scăzută la sexul masculin, dar prezintă un risc de
malignitate mai ridicat față de sexul feminin.

Sistemul de clasificare și raportare TIRADS constituie o metodă eficientă de a ev alua
riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni.

De asemenea reduce numărul de manevre invazive , precum puncția aspirativă cu ac fin,
realizate inutil, atunci când nu sunt necesare.

39
Bibliografie

1 Mihai Coculescu, Endocri nologie Clinică, Note de curs, Ediția III, Editura Medicală, 1998, p 56 -74.
2 Adaptat după Seymour I. Schwartz , Principiile chirurgiei, Editura Teora, 2005
3 Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, editia 10 , Editura Elsevier, 2003
4 H. Gray, S. Stand ring, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (41st ed.),2015, Elsevier
Health Sciences. p. 1026.
5 Lotte B.K., Lars W. M., Søren A. et al; Glucagon -Like Peptide -1 Receptor Agonists Activate Rodent Thyroid
C-Cells Causing Calcitonin R elease and C -Cell Proliferation; Endocrinology (2010) 151 (4): 1473 -1486
6 MP.Curado, B. Edwards, H R.Shin et al; Cancer In cidence in Five Continents, volume 9 of IARC Sc ientific
Publications, No. 160/ 2007.
7 Carling T, Udelsman R; Cancer: Principles and Practice of Oncology. Ediția 7, Philadelphia: Lippi ncott
Williams & Wilkins; 2005, pag. 1502 -1519.
8 A. Jemal, R. Siegel, J. Xu, E. Ward; Cancer statistics, 2010 , CA: A Cancer Journal for Clinicians, vol ume 60,
no. 5, p ag 277–300.
9 Voutilainen PE, Multanen MM, Leppa niemi AK et al; Prognosis after lymph node recurrence in papillary
thyroid carcinoma depends on age. Thyroid , 2001; 11(10): pag 953-957.
10 Muller CD , Newlands S, Quinn FB, Ryan MW. Neck dissection: classification, indications and techniques.
Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; 2002.
11 Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma:
recommendations for extent of node dissection. Ann als of Surg ery. 1999; 229(6), pag 880 – 888.
12 Mangano JJ. Geographic variation in U.S. thyroid cancer incidence and a cluster near nuclear reactors in New
Jersey, New York, and Pennsylvania. Int J Health Serv. 2009; 39(4 ): 643 -661.
13 O'Brien MM, Donaldson SS, Balise RR et al. Second malignant neoplasms in survivors of pediatric Hodgkin's
lymphoma treated with low -dose radiation and chemotherapy. J Clin Oncol. 2010; 28(7): 1232 -1239.
14 S. R. Baker and W. A. Bhatti, “The th yroid cancer epidemic: is it the dark side of the CT revolution?”
European Journal of Radiology, vol. 60, no. 1, pp. 67 –69, 2006.
15 M. Khatami, “Inflammation, aging, and cancer: tumoricidal versus tumorigenesis of immunity,” Cell
Biochemistry and Biophysic s, vol. 55, no. 2, pp. 55 –79, 2009.
16 CM. Kitahara, EA. Platz, LEB Freeman et al., “Obesity and thyroid cancer risk among U.S. men and women: a
pooled analysis of five prospective studies,” Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, vol. 20, no. 3, pp.
464–472, 2011
17 R. Rahbari, L. Zhang, E. Kebebew. Thyroid cancer gender disparity. Future Oncol. 2010 Nov; 6(11): 1771 –
1779.
18 4. GODBALLE, C., ASSCHENFELDT, P., JORGENSEN, K.E., JORGEMSEM, K.E., BASMOLT, L.,
CLAUSEM, P.P., MAMSEM, T.P., HANSEM, O., BENTZ EM, S.M. – Pronostic factors in papillary and
follicular thyroid carcinomas: p53 expression is a significant indcator of prognosis. Laryngoscope, 1998,
108:243.
19 F. Ghelase, M. Bistriceanu, I. Georgescu et al, Carcinomul tiroidian diferentiat. Aspecte dia gnostice si
terapeutice. Chirurgia, Vol. 102, Nr. 3, 2007
20 Mihai Ceausu, Andrei Popescu. Patologia glandelor endocrine: tiroida. Citat 10.01.17
„http://www.epathology.ro/patologie -sistemica/patologia -glandelor -endocrine/tiroida.html”
21 Renuka, I. V. et al . “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Interpretation and Guidelines
in Surgical Treatment.” Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 64.4 (2012): 305 –311. PMC.
Web. 9 May 2017.
22 A.Miloș, I. Zosin, M. Vlad et al. Curs de endocrinologie clinică,Editura de Vest, 2013, p.86 -98
23 Fiore E, Rago T, Provenzale MA, et al. L -thyroxine -treated patients with nodular goiter have lower serum TSH
and lower frequency of papillary thyroid cancer: results of a cross -sectional study on 27 914 patients. Endocr
Relat Cancer. 2010; 17(1): 231 -239.

40

24 Elisei R. Routine serum calcitonin measurement in the evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2008; 22(6): 941 -953.
25 Shie P, Cardarelli R, Sprowls K, Fulda KG, Taur A. Systematic review: prevalence of malignant incidental
thyroid nodules identified on fluorine 18 fluorodeoxyglucose. Nucl. Med.Commun. 2009; 30(9): 742 -748.
26 TENNVALL, J., BIORKLUND, A., MOLLER, T., RAMSTAM, J., AKERMAM, M. – Is the EORTC
pronostic ind ex of thyroid cancer in differentiated thyroid carcinoma?: retrospective multivariate analysis of
differentiated thyroid carcinoma with long follow -up. Cancer, 1986, 57:1405.
27 Küçük NO, Tari P, Tokmak E, Aras G. Treatment for microcarcinoma of the thyroid —clinical experience. Clin
Nucl Med. 2007 Apr;32(4):279 -81.
28 KEBEBEW, E., DUH, O.Y., CLARK, H.O. – Total Thyroidectomy or Thyroid Lobectomy in Patiens with
Low-risk Differentiated Thyroid Cancer:Surgical Decision Analysis of a Controversory Using a Mathem atical
Model. World Journal Surgery, 2000, 24:1295.
29 Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma:
recommendations for extent of node dissection. Ann Surg . 1999; 229(6): 880 -888.
30 Hogan AR , Zhuge Y, Perez EA. Pediatric thyroid carcinoma: incidence and outcomes in 1753 patients. J Surg
Res. 2009 Sep;156(1):167 -72.
31 E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi et al. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying
Cancer Risk for Clinical Management. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 –1751
32 M.N.S. Srinivas, V.N. Amogh, M.S. Gautam et al. A Prospective Study to Evaluate the Reliability of Thyroid
Imaging Reporting and Data System in Differentiation between Benign and Malignant Thyroid Lesio ns. J Clin
Imaging Sci. 2016; 6: 5.
33 Frates MC, Benson CB, Doubilet P et al, Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and
multiple thyroid nodules on sonography, J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3411 -7.
34 WJ Moon, So LJ, Jeong HL et al, Benign and Malignant Thyroid Nodules: US Differentiation —Multicenter
Retrospective Study, RSNA, June 2008, Volume 247, Issue 3.
35 Cantisani V, Ulisse S, Guaitoli E, De Vito C, Caruso R, et al. (2012) Q -Elastography in the Presurgical
Diagno sis of Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. PLOS ONE 7(11): e50725.
36 E. Papini, R. Guglielmi, A. Bianchini et al, Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive
Value of Ultrasound and Color -Doppler Features, J Clin Endocrinol Metab (2002) 87 (5): 1941 -1946.
37 S Taki, S Terahatab, R Yamashita, Thyroid calcifications: Sonographic patterns and incidence of cancer,
Clinical Imaging, Volume 28, Issue 5, September –October 2004, Pages 368 –371.
38 M. Khoo, Sylvia LA, Ian JW, Thyroid calcific ation and its association with thyroid carcinoma, Head & Neck,
Volume 24, Issue 7, July 2002, Pages 651 –655
39 Kuna SK, Bracic I, Tesic V et al, Ultrasonographic Differentiation of Benign From Malignant Neck
Lymphadenopathy in Thyroid Cancer, Volume 25, Iss ue 12, December 2006, Pages 1531 –1537
40 Al. Grigorovici, M. Costache, C. Velicescu et al, Actualități în cancerul tiroidian, Jurnalul de Chirurgie, Iași,
2008, Vol. 4, Nr. 1.