INTRODUCERE …………………………………………………… ………………………….5 Scopul lucrării… [625870]

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV
FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ Ș I SPORTURI
MONTANE

LUCRARE DE LICENȚĂ

KINETOTERA PIA ÎN
RECUPERAREA MÂINII ÎN
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

STUDENT: [anonimizat]:

BRAȘOV

2
UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN B RAȘOV
FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTURI MONTANE

KINETOTERA PIA ÎN
RECUPERAREA MÂINII ÎN
POLIARTRITA REUMATOIDĂ

STUDENT: [anonimizat] :

BRAȘOV

3 CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………………… ………………………….5

Scopul lucrării ……………………………………………………………………………………………………….5
Ipoteza de lucru ……………………………………………………………. ……………………………………….5
Sarcinile lucrării …………………………………………………………………………………………………….5
Motivația alegerii temei …………………………………………. ………………………………………………5

CAPITOLUL I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII …7

1.1.Elemente de structură și biomecanică a articulației mâinii ……………………………………..7

1.2.Generalități – definiție, clasi ficare, date epidemiologice. ……………………………………..24

1.3.Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomo patologică. ……………………………………..26

1.4.Poliartrita reumatoidă in practica reumatologică: examenul clinic – semne obiective și
subiective, aspecte clinice, evaluare , evoluție și prognostic. ……………………………………..30

1.5. Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a poliartritei
reumatoide. ………………………….. …………………………………………………………………………….34

1.6. Tratamentul poliartritei reumatoide. …………………………………………………………………35

CAPITOLUL II . ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA
CERCETĂRII …………………………………………………………………………………44

2.1. Metodele de cercetare ……………………………………………………………………………………….44
2.2. Organizarea cerc etării ……………………………………………………………………………………55
2.3. Programul kinetic propus pentru poliartrita reumatoidă ……………………………………..55

CAPITOLUL III . PREZENTAREA DATELOR CERCETĂ RII…….58
3.1. Prezentarea datelor subiecților …………………………………………………………………………58
3.2. Prezentarea și analiza valorilor testingului în articulația membrului superior. ……….59

4 CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI …………………………………………………66

BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………67

Bibliografie pe suport clasic ……………………………………………………….. ……………….. ……67
Bibliografie pe suport electronic …………………………………………………………………. ……..68
.

5 INTRODUCERE

Istoric:

“ Poliartrita reumatoidă pare pentru unii să fi fost reprezentat ă în picturile din
secolul 16. Cu toate acestea, este general recunoscut în cercurile de artă istorice faptul că
pictura de mâ ini în secolul al XVI -lea și al XVII -lea au urmat anumite convenții s tilizate,
cel mai clar văzut în mișcarea manierist. A fost convențională, de exemplu pentru a arăta
admis mâna dreaptă a lui Hristos, în ceea ce pare acum o postură deformat ă. Aceste
convenții sunt usor interpretate greșit ca portrete ale bolii. Ele sunt m ult prea răspândite
pentru ca ace stea să fie plauzibil e.
Prima descriere recunoscut ă de poliartrită reumatoid ă a fost în 1800 de către
medicul francez Dr. Augustin Iacov Landre -Beauvais (1772 -1840 ), care a fost renumit în
Spital ul Salpetriere din Paris . Numele de poliartrită reumatoidă în sine a fost inventat în
1859 de către reumatologul englez Dr. Alfred Baring Garrod.”
(www.news -medical.net/health/Rheumatoid -Arthritis -History.aspx)

Scopul lucrării:

Până în prezent nu a fost găsit nici un re mediu curativ pentru poliartrita
reumatoidă , în ciuda progreselor majore în domeniul terapiei.
Scopul acestei lucrări este de a observa evoluția pacientului și beneficiul pe care îl
aduce kinetotereapia în ameliorarea și prevenirea evoluției acestei boli.

Ipoteza lucrării:
Se presupune că în urma efectuării programului kinetic propus se va ajunge la o
îmbunătăț ire a mobilității articulare , recuperarea funcționalității mâinii și menținerea ei.

Sarcinile lucrării:

Sarcina kinetoterapeutului este de a ind epărta sau ameliora pe cât posibil starea
pacientului de: incapacitate funcțională, infirmitate psihică sau infirmit ate socială; în
vederea obținerii unui rezultat favorabil în care să restabileasă capacitatea individului de
a trăi independent pe toate pla nurile(psihic, psihologic, social).

Motivația alegerii temei:

Poliartrita reumatoidă este o cauză frecventă de handicap fizic și funcțional.
Această boală este foarte raspândită în lume și fiind o boala evolutivă duce la
costuri economice si morale foar te mari.

6 Poliartrita reumatoidă nu afectează doar suferindul ci și persoanele din familia
acestuia prin durerea pe care acesta o manifestă cât și prin costurile pentru
medicamentație și spitalizări.
Boala evoluează în timp și din acest motiv bolnavul tre buie să fie evaluat
permanent pentru aprecierea evoluției bolii și menținerea sau schimarea tratamentului.
Un alt motiv este faptul că pacienții suferinzi primesc foarte multe rețete de la
medic insă, în majoritatea cazurilor nu le sunt recomandate pro grame kinetice de
menținere a forței musculare și a mobilității artirticulare , nici posturi adecvate pentru
articulațiile inflamate.

7
CAP. I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I. 1. Elem ente de structură și biomecanică a articulației mâinii

Anatomia mâinii:
 Oasele mâinii:
Mâna este formată din 27 de oase dispuse în 3 grupe:
 Carpul este format din 8 oase dispuse pe două rânduri
Primul rând începe de la police spre degetul mic:
– scafoid;
– semilunar;
– piramidal;
– pisiform.
Al doi -lea rând este în aceeași ordine de la distal spre proximal:
– trapez;
– trapezoid;
– capital;
– osul cu cârlig.
Oasele care formează carpul au o formă aproape cubică astfel prezentând 6 fețe:
superioa ră, inferioară, palmară, dorsală, laterală și medială.

 Metacarpul formează scheletul palmei și dosul mâinii fiind format din 5 oase care
se numără latero -medial de la I la V .
Metacarpienele sunt oase lungi și perechi, pretintă : un corp, o bază și un cap.

8
Caractere proprii :
– Metacarpianul I : – este cel mai scurt și cel mai gros os al mâinii, baza are
formă de șa și se articulează cu trapezul.
– Metacarpianul II : – este cel mai lung os al mâinii, baza se articullează cu
trapezul, trapezoidul, osul capitat și cu metacarpianul III.
– Metacarpianul III : – baza are un proces stiloidian îndreptat lateral și se
articulează cu osul capitat si cu metacarpilenele II și IV.
– Metacarpianul IV : – baza se articulează cu osul capitat, osul cârlig și cu
metacarp ienele III și V.
– Metacarpianul V : – baza se articulează cu osul cârlig și cu metacarpianul
IV.

 Oasele degetelor :
– Sunt în număr de cinci numerotate latero -medial de la I la V;
– Falangele sunt oasele care formează degetele, în total sunt în număr de
14, fi ecare deget având 3, mai puțin policele care are 2 falange;
– Degetele sunt numite astfel: police, index, mediu, inelar și degetul mic.
Caractere proprii:
Falanga proximală:
– Are caracteristicile unui os lung;
– Corpul este turtit anteroposterios, având mai multe fețe(anterioară, plană,
dorsală, convexă).
– Baza prezintă o caitate prin care se articulează cu metacarpianul,
– Capul prezintă o trohlee pentru falanga mijlocie.

Falanga mijlocie :
– Corpul este mai scurt decât cel al falangei proximal e;
– Baza prezintă o cavitate de recepție pentru trohleea de pe capul falangei
proximale;
– Capul prezintă o trohlee pentru articularea cu falanga distală.

Falanga distală :
– Are un corp foarte mic;
– Baza este asemanatoare falangei mijlocii
– La term inarea falangei distale se află o tuberozitate dispusă ca o potvoavă
pe care se află unghia

 Miologie :
Mușchii antebrațului au un rol important în efectuarea mișcarilor din articulația pumnului
și a mâinii; aceștia fiind grupați pe regiuni:
A. Anterioară;
B. Posterioară;

9 C. Laterală.

A. Mușchii regiunii anterioare cuprinde 8 mușchi situați în 4 planuri :
a) Planul I :
și supinație a mâinii.
b) Planul II :
Mușchiul flexor superficial al degetelor ajută la execuția mișcarilor delicate, are
originea pe capul humer al, procesul coracoid și pe fața anterioară a radiusului.Se inseră
cu 4 tendoane care se bifurcă pe laturile corpurilor falangelor mijlocii 2, 3, 4, 5.
Execută mai multe mișcări: – flexia falangei medii a degetelor II – V
– flexia degetelor pe mână și flexia mâinii pe antebraț
adducția mâinii și a degetelor Mușchiul rotund pronator cu origine pe capul humeral și
sub procesul coracoid al ulnei, având inserția pe fața laterală a radiusului. Acest mușchi
ajută la mișcarea de pronație a antebrațului și a mâinii.

Mușchiul flexor radial al carpului cu origine pe capul humeral, având inserția pe
baza metacarpianului II. Acest mușchi face mișcarea de flexie a mâinii și pronație a
antebrațului.

Mușchiul palmar lung este absent în 20% din cazuri, are originea pe capul
humeral, se inseră pe aponevroza palmară.
Acțiuni: tensor al aponevrozei palmare .
Face mișcarea de flexie a mâinii pe antebraț.

Mușchiul ulnar al carpului are două capete de inserție, are originea pe capul
humerusului și pe olecran; se insera pe osul pi siform.
– Executa mișcarea de flexie, adducție .

10 c) Planul III :
Mușchiul flexor profund al degetelor are originea pe apofiza coronoidă, pe partea
superioara a feței anterioare și mediale a ulnei și partea interioară a muchiei posterioară a
ulnei.Se inseră prin 4 tendoane la baza falangei distale a degetelor II – V.
Este mușchi flexor al ult imelor II falange a degetelor I I- V, flexor al mâinii pe
antebraț și adductor al mâinii.
Mușchiul flexor lung al policelui are originea pe fața anterioară a radiusului pe
apon evroza coronoidă a ulnei și membrana interosoasă.Se inseră pe police pe baza
falangei distale.
Face flexia falangei distale pe police, face flexia policelui și flexia mâinii pe
antebraț
d) Planul IV:
Mușchiul pătrat pronator are originea pe partea mdială a f eței anterioară a ulnei,
se inseră pe fața anterioară a radiusului.Face pronația antebrațului și mâinii .

B. Mușchii regiunii posterioare :
– cuprinde 8 mușchi situați în 2 planuri:
Planul superficial
Mușchiul extensor al degetelor are originea pe epicondi lul lateral al humerusului, se
inseră prin 3 conexiuni interosoase, pe fețele dorsale ale falangei a -2-a și pe laturile
falangei a -3-a a degetelor III, IV, V.
Face extensia mâinii și al falangei II -V; realizeaza răsfirarea degetelor.

Mușchiul extensor al degetului mic are originea pe epicondilul lateral al osului
humerus și fascia anterobrahiala.
Se inseră pe falangele II și III ale degetului mic, face extensia degetului mic.

Mușchiul extensor ulnar al carpului are originea pe epicondilul lateral al hume rusului
și marginea posterioară a ulnei, se inseră pe nervul radial.Face extensia și adducția
mâinii.

11
Planul profund
Se divide dintr -o masă musculară comună în patru mușchi.

Mușchiul lung abductor al policelui are originea pe ulnă, pe radius și pe
membrana interosoasă, se inseră la baza metacarpianului I. Face abducția policelui și
a mâinii.

Mușchiul scurt extensor al policelui are originea pe ulnă, pe radius și pe
membrana interosoasă, se inseră pe baza falangei proximale a policelui. Face extensi a
primei falange a policelui și contribuie la extensia mâinii.

Mușchiul lung extensor al policelui are originea pe 1/3 mijlocie a feței posterioare
a ulnei și pe memebrana interosoasă, se inseră pe falanga distala a policelui. Face
extensia falangei dista le a policelui, adducția policelui din abducție, extensia și
abducția mâinii.

Mușchiul extensor lung al indexului este cel mai medial mușchi al planului
profund cu origine pe fața posterioară a ulnei și pe membrana interosoasă, se inseră
pe index. Face mi șcarea de extensie a indexului și poate contribui la extensia mâinii.

C. Mușchii regiunii laterale

La fel ca și in regiunea posterioara mușchii sunt asezați pe două planuri însă în
această regiune se găsesc doar patru mușchi.

a. Planul superficial
Mușch iul brahioradial este cel mai superficial și cel mai puternic mușchi al
regiunii, are originea în marginea laterală a humerusului deasupra epicondilului
lateral, se inseră la baza procesului stiloidian al radiusului. Participă la efectuarea mai
multor acți uni: flexia antebrațului pe braț, poate fii supinator când antebrațul este în
pronație forțată sau pronator când antebrațul este în supinație.

Mușchiul lung extensor radial al carpului are originea pe marginea laterală a
humerusului, se inseră la baza met acarpianului II. Participa la mișcarea de extensie și
abducție a mâinii.

Mușchiul scurt extensor radial al carpului are originea pe epicondilul lateral al
humerusului, se inseră la baza metacarpianului II. La fel ca și mușchiul lung extensor
radial al car pului participă la mișcarea de extesie și abducție a mâinii.

b. Planul profund
Mușchiul supinator acoperă articulația cotului, are originea sub incizura radiusului
pe lugamentul radial și pe ligamentul inelar, se insera pe fața laterală și anterioară
proximală a radiusului. Face supinația antarbațului și mâinii.

12
Mușchii mâinii
Formează un aparat muscular complex raportat la mișcările fine pe care le
execută. Acest aparat este grupat in 3 regiuni: – eminența tenară ;
– eminența hipotenară;
– loja palmara mijlocie.
Mușchii eminenței tenare execută mișcarile corespunzătoare policelui :
– mușchiul scurt abductor al policelui ;
– mușchiul opozant al policelui ;
– mușchiul scurt flexor al policelui;
– mușchiul adductor al policelui.

Mușchii eminenței hipotenare execută mișcarile corespunzătoare degetului mic :
– mușchiul palmar scurt ;
– mușchiul scurt felxor al degetului mic;
– mușchiul abductor al degetului mic;
– mușchiul opozant al degetului mic.

Mușchii lojei palmare mijlocii este situată între regiunea eminenței tenare și a
eminenței hipotenare. Cuprinde mușchi superficiali și mușchi profunzi .

Mușchii superficiali sunt mușch ii lombricali sunt 4 mușchi anexați tendoanelor: –
mușchiul flexor profund
– mușchiul extensor al degetelor .

Mușchii superficiali fac felxia falangei I. , extensia falangelor II, III a degetelor.

Mușchii profunzi sunt mușchii inteosoroși și ocupă spațiile dintre oasele
metacarpienelor și sunt de 2 tipuri : palmari și dorsali.

Mușchii profunzi fac 2 acțiuni : – una continuă : – flexia falangei I ;
– extensia falangei II, III.
– una separată : – interosoși dorsali mușchi care fac
abducția degetelor;
– palmari mușchi care fac adduția
degetelor.

13

 Artrologie :

Articulațiile sunt formate din totalitatea elementelor prin care se unesc oasele între ele
fiind reprezentate prin formațiuni conjunctive și mușchi.
Articulațiile se clasifică după gradul de mobilitate și structură.
Clasificarea după gradul de mobilita te:
– sinartroze
– diartroze : – articulații cu structură proprie ;
-se caracterizează prin coplexitate și multiple mișcări.

Articulațiile se unesc prin capsula articulară și ligamente.

14

Capsula articulară este o formațiune constituit ă din două straturi:
– unul extern : -stratul fibros
– altul intern : – membrana sinovială.

Membrana sinovială este stratul profund al capsulei articulare.Este o foiță subțire,
netedă și lucioasă care aderă intim pe suprafața interioară a stratului fibros a l capsulei
articulare.Această membrană secretă lichidul sinovial cu un rol important în biomecanica
articulară, acoperind porțiunile de os intracapsulare și unele formațiuni intercapsulare.
Membrana sinovială este bogat vascularizatăă aces t fapt cauzând in flamarea
primordială dintre formațiunile articulare.

Articulațiile gâtului mâinii (pumnul) :

„Termenul de „pumn”este relativ ambiguu, deoarece sub această denumire
înțelegem atât regiunea articulațiilor radiocarpiene și intercarpiene, cât și poziția în chisă a
mâinii.”
[Sbenghe , T , „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare ”, Editura Medicală
Bucirești, 1987] .

Pumnul este un complex osteoarticular format în principal din două articulații:
articulția radiocarpiană și articulția mediocarpian ă care împreună realizează mișcările din
articulația pumnului. În calculul mișcărilor din aticulația pumnului nu intră articulațiile
intercarpiene.
a). Articulția radiocarpiană este formată din:

15
 Cavitatea glenoidă antebrahială care este formată din sup rafața articulară
inferioară a radiusului și fața inferioară a discului articular;
 Suprafețe articulare ale scafoidului, semilunarului și foarte puțin ale
piramidalului
Se poate observa o formă geometrică, articulația fiind elipsoidală cu un ax lung
dispus transversal cu două grade de libertate(felxie – extensie în plan sagital și mișcări de
adducție – abducție în plan frontal).
„Cavitatea articulară are forma unei linii cu concavitatea în jos, care unește cele două
procese stiloide ale radiusului și ulnei. C apsula articulară este mai groasă, tensionată
palmar(fața pumnului) , mai subșire și mai relaxată dorsal(dosul pumnului). Membrana
sinovială a acesteia poate prezenta comunicări cu cavitățile articulare radioulnare distale
și mediocarpiene ”.
[Reveica, G, „ Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note
de curs ”, Bacău , 2005 ]

b). Articulația mediocarpiană se formează în rândul proximal și cel de al doi -lea rând al
carpienelor; cu execpția osului pisiform din rândul proximal. Este f ormată dintr -o artodie
în partea externă și o coreliană în partea internă acestea formând o interlinie articulară
neregulată cu formă de S orizontal.

Se unesc prin mai multe mijloace: – ligamentul radial al carpului, așezat pe fața palmară;
– ligamentul po sterior (slab dezvoltat);
– capsula articulară.

Mișcările pumnului:
– din articulația radiocarpiană : – flexie 50
– predomină înclinația radială 10 
– din articulația mediocarpiană: – extensie 50 
– predomină înclinația cubitală 25 .

Articulațiile mâinii:

Mâna este cel mai complicat segment din organism având o importantă funcție în
activitatea omului dovadă dând o mare suprafață de proiecție din c ortexul cerebral care
controlează acest segment.
Umărul, brațul, antebrațul au un rol foarte importnant în a pune mâna într -o
poziție cât mai favorabilă pentru îndeplinirea funcțiilor legate de prehensiune fiind un
segment cu o sensibilitate discriminativ ă, fiind în același timp „organul” personalității
umane, al expresivității, al profesionalității.
„Prehensiunea este capacitatea mâinii de a apuca obiecte ca într -o pensă cu două brațe
rigide.”
[R.S, Enoiu, R, Enoiu, F, Țurcanu, „ Musculație” , Editura Unive rsitatea Transilvania din
Brașov, 2009 ]

16
Mâna execută toate tipurile de prehensiune:
– de precizie ajută la prinderea obiectelor ușoare (pensa poate fi făcută cu
două degete -bidigitală ; cu trei degete – tridigitală ; cu patru degete –
tetradigitală ; cu cinci degete -pentadigitală).
– de forță este un tip de prehensiune care folosește toată mâna, degetele
fiind fixate pe un obiect, iar policele realizează contrapresiunea.
– de tip cârlig care  permite suspendarea sau tracțiunea pe obiecte de tip
mâner, ramură de c opac sau stâncă, permițând suspendarea corpului de
obiectul apucat sau transportul unor greutăți. Cârligul este realizat printr -o
pensă tetradigitală formată de ultimele patru degete și regiunea distală
palmară a mâinii.  [R.S, Enoiu, R, Enoiu, F, Țurcanu, „Musculație ”,
Editura Universitatea Transilvania din Brașov, 2009 ].

Anatomic, mâna începe cu al doilea rând distal de oase carpiene care se
articulează cu capetele metacarpienelor(articulația carpometacarpiană), realizănd patru
artodii pentru metacarpiene le II -V și o articulație selară între trapez și primul
metacarpian.Ultimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazele lor, formând
trei artodii. La capătul distal al metacarpienelor se articulează cavitățile gelnoidale ale
primelor falange. D istal urmează articulațiile intergalangiene proximale, apoi articulațiile
interfalangiene distale.
Policele are propria articulație carpometacarpiană.
Articulațiile mâinii sunt susținute de către un manșon capsular și ligamente
dispuse lateral și ligamente interosoase, acestea întinzându -se între două oase alăturate.

Mișcări permise :
– articulațiile carpometacarpiene permit numai mișcări de alunecare ;
– articulațiile intercarpiene sunt diartroze planiforme și permit tot mișcări
de alunecare ;
– articulațiile d egetelor permit mișcări de flexie -extensie, înclinare,
circumducție prin articulațiile metacarpofalangiene ; prin articulația
interfalangiană degetele se aproprie de palmă(felxie) sau se
depărtează(extensie) ;
– articulația carpometacarpiană a policelui real izează cele mai importante
mișcări ale mâinii : abducție -adducție, felxie -extensie și opozabilitate.

17
Biomecanica articulației gâtului mâinii:

„Complexul osteoarticular al gâtului mâinii este astfel structurat încât permite
efectuarea mai multor mișcă ri. Rolul cel mai important revine articulațiilor radiocarpiene
și metacarpiene care sunt articulații condiliene cu două grade de libertate. Mișcările sunt
de flexie -extensie, abducție -adducție și circumducție de mică amplitudine, la nivelul
gâtului mâinii , și de flexie – extensie, de înclinare laterală și de circumducție la nivelul
degetelor II, III, IV, V. ”
[G,Nenciu, „ Biomecanica în educație fizică și sport. Ascpecte generale ”, Editura
România de mâine, București, 2005] .

Biomecanica ultimelor patru deget e(II;III;IV;V) :

Policele prezintă un rol esențial în activitatea mâinii fară acesta mâna poate
executa mișcări de prehensiune limitată , de împingere și de susținere însă cu o forță
redusă, capacitatea funcțională a mâinii fiind de 60%
„Flexiunea -extensiun ea
Flexiunea = palma se apropie de fața anterioară a antebrațului
Extensiunea = dosul mâinii se apropie de fața dorsală a antebrațului.
Abducția – adducția
Abducția = înclinarea radială= marginea radială a mâinii se înclină către marginea
laterală a antebr ațului
Adducția= înclinarea ulnară=marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea
respectivă a antebrațului .
Circumducția rezultă din executarea siccesivă a mișcărilor de flexiune, abducție,
extensiune, add și invers.Mișcările reproduc o elipsă, deoare ce flexiunea și extensiunea
sunt mai ample decât abducția și adducția. ”
[Reveica, G, „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică. Note
de curs”, Bacău , 2005]

Biomecanica policelui:
Policele ese cel mai mobil segment al mâinii spre deosebire de celelalte patru
degete acesta poate executa mișcări ample și variate care se realizează cu întreaga zonă
care se mai numește și coloana policelui și este formată din:
– falanga policelui
– primul metacarpian
– trapez
– scafoid.
Policele execută și m ișcări de opoziție care este o mișcare combinată și se
realizează prin apropierea activă a coloanei policelui de ultimele patru degete.
Alte funcții ale mâinii:
 Sustinerea se poate face fie cu fața dorsala, cu fața palmară care este ușor
concava.

18  Împingere a se efectuează cu podul palmei. Fiind acoperită cu țesuturi moi, mâna
nu se strivește. Când împingerea trebuie făcută și cu viteză se folosesc și ultimele
patru degete care joacă rol de pârghii.
 Lovirea este o formă deosebită de împingere, realizată în înt regul lanț muscular și
articular al membrului.
 Aruncarea, ca și lovirea se realizează în întrgul lanț articular și muscular.

Rolul degetelor:
 Policele este cel mai iportant deget; realizează forma principală a
prehensiunii(pensa);
 Indexul este degetul adr esei; este stabilizator principal al prehensiunii având cea
mai înalta formă de sensibilitate;
 Degetul mijlociu este degetul forței.Este un segmet indispensabil prehensiunii la
obiecte grele;
 Inelarul completează degetul mijlociu în mișcarea de forță; are un grad înalt de
sensibilitate.Inelarul sesizează poziția la distanță a extremitaților obiectelor lungi;
 Degetul mic are un rol mai redus, mărește lungimea pensei digitoplamare dând
stabilitate prehensiunii.

Aspecte topografice:

MÂNA:

Are patru regiuni: – regiunea palmară,
– regiunea dorsală,
– degetele,
– regiunea oaselor și articulațiilor mâinii.
A. Regiunea palmară
Limitele regiunii palmare: – superficiale: – superior pliul digitopalmar
– inferior extremitatea liberă a degetelor
– lateral și medial limitele v erticale care urmăresc marginile degetelor.
– limitele profunde reprezintă fața anterioară
a falangelor.
Stratigrafie:

1. „Pielea este groasă, fără fire de păr și glande sebacee. Prezintă pliuri de flexie și
șanțuri longitudinale. Pulpa degetelor prezintă creste papilare. ”
[http://ro.scribd.com/doc/77117284/Regiunea -Palmara -a-Degetelor ]
2. Țesutul celular subcutanat în primul rând se face excepție de regiunea eminenței
tenare unde se găsește un rudiment de fascie superficială, stratul subcutanat are o
structură areolară și este format din tractusuri conjunctive care fac posibilă unirea
dermului cu stratu aponevrotic. Structura areol ară cuprinde areole în care se
găsesc fragmente de grăsime.
3. Stratul aponevrotic este format din:
– Aponevroza palmară superficială
– Aponevroza palmară mijlocie

19 – Aponevroza palmară externă
– Aponevroza palmară internă.
4. Planul subaponevrotic este constit uit din mușchi, din sinovialele flexorilor și din
vase și nervi care se grupează în loji palmare.
5. Planul interosos prezentat prin aponevroza palmară profundă prin mușchii
interosoși și prin vase și nervi profunzi.
6. Planul scheletic este cons tituit din cele patru oase din al II – lea rând al carpului, fața
anterioară a celor cinci metacarpiene și ligamentele ce unsesc aceste oase între ele.

20 B. Regiunea dorsală a mâinii:
Limitele regiunii dorsale a mâinii:
– superior pliul digitopalmar
– inferior etremitățile libere ale degetelor
– lateral și medial limetele verticale ce urmăresc marginile degetelor
– în jos se mai observă o linie transversală care trece prin spațiile
interdigitale
– în profunzime regiunea se întinde până la fața dorsală a carpulu i și
metacarpianului
Stratigrafie:

1. „Pielea este subțire, fină și foarte mibilă, prezintă pori mai mult sau mai puțin
dezvoltați și glande sebacee.În mișcarea de extensie a mâinii formează o serie de
pliuri transversale.”
[G, Reveica, „ Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică.
Note de curs ”, Bacău, 2004]

2. Țesutul celular subcutanat are o structură lemnoasă aproape lipsită de grăsime.
3. Țesutul aponevrotic superficial este un strat care acoperă toată regiunea
continuându -se sueprior cu ligamentul inelar posterior al carpului și inferior cu
expansiunile aponevrotice ale tendoanelor extensorilor. Lateral se inseră pe fața
internă a metacarpianului V și pe fața externă a metacarpianului I.
4. Planul subaponevrotic :
– stratul tendinos reprezent at prin tendoanele celor doi radiali externi și
cubitalul posterior,
– aponevroza dorsală pofundă
– planul intesoros
– planul interscheletic.
5. Aponevroza dorsală profundă este mult mai subțire decât cea superficială.
6. Planul interosos este forma t din patru mușchii dorsali interosoși.

21

C. Degetele:
Regiune anterioară a degetelor:
Limite:
– superior pliul digitoplamar
– inferior extremitățile inferioare ale degetelor
– lateral două linii care merg pe marginea internă și externă a degetelor
– în plan pr ofund regiunea se întinde până la planul scheletic
Stratigrafie:
1. Pielea este groasă, fară fire de păr. Dermul este bogat vascularizat,
maximul de densitate este pe falange, unde se observă curbe caracteristice
pentru fiecare deget.
2. Țesutul celular subcutan at are structură areolară. La extremitatea
inferioară a degetelor formează câte o pernuță rezistentă și elastică care se
numește pulpa degetului și are contact direct cu osul.
3. Planul aponevrotic reprezentat de o teacă fibroasă a flexorilor care se
fixează cu marginea pe marginea flexorilor. Teaca se întinde de la
articulațiile metacarpofalangiene până în extremintatea superioară a
falangei III. Formează cu falangele un canal osteo -fibros prin care trec
tendoanele flexorilor și tecile lor sinoviale.
4. Planul s ubaponevrotic reprezentat de tendoanele flexorilor în număr de
două în fiecare teacă exceptând policele care are un tendon.
5. Planul scheletic este reprezentat prin fața anterioară a falangelor și
ligamentele care le unesc.

22

Regiunea posterioară a degetelor :
Limite:
– superior pliul digitopalmar
– inferior extremitățile inferioare a degetelor
– lateral două linii care merg pe marginea internă și externă a degetelor
– în plan profund regiunea se întinde până la planul scheletic
Stratigrafie:
1. Pielea este mai subțire decât pe regiunea anterioară și mai mobilă.
2. Țesut celular subcutanat nu este bogat în grăsime
3. Planul tendinos este format din tendoanele mușchilor externi ai degetelor
4. Planul scheletic reprezentat prin fața dorsală a falangelor și ligamentele
care unesc ac este falange .

PUMNUL:
– este intermediar între antebraț și mână
– cuprinde trei regiuni: – regiunea anterioară
– regiunea posterioara
– regiunea intermediară
Regiunea anterioară a pumnului :
Limite :
– superior o linie transversală la 1 cm desupra apofizelei stiloi de cubitală și
apofizei stiloide radială
– inferior o linie transversală care trece pe sub pisiform și scafoid

23 Stratigrafie:
1. Pielea este subțire și mobilă prezentând pliuri transversale
2. Țesutul celular subcutanat este redus, lipsit de grăsime stabilește legă tura
dintre piele și stratul aponevrotic
3. Stratul aponevrotic este subțire în partea superioară îngroșându -se spre
parte inferioară formând o bandă transversală care se mai numește și
ligamentul inelar anterior al carpului(masoară 3 -4 cm), se inseră pe
scafoid și trapez.
4. Planul subaponevrotic reprezentat de vase și de nervi.
Straturi: – 1: tendonul lungului supinator, mare palmar, mic palmar și cubital
anterior
– 2 : tendonul flexor comun superior al degetelor
– 3: tendonul propriu al policelui și cele patru te ndoane ale flexorului
profund al degetelor
– 4: mușchiul pătrat pronator

Regiunea posterioară a pumnului:
Limite:
– superior o linie transversală la 1 cm desupra apofizelei stiloide cubitală și
apofizei stiloide radială
– inferior o linie transversală care tr ece pe sub pisiform și scafoid.
Stratigrafie:
1. Pielea este mai groasă și mai mobilă decât în regiunea anterioară, este acoperită
de peri, prezentând o serie de pliuri trensversale.
2. Țesutul celular subcutanat este bine dezvoltat, în componența sa se găsesc d ouă
burse seroase(una la nivelul apofizei stiloide a radiusului și una la nivelul capului
cubitusului)
3. Stratul aponevrotic este subțire în partea superioară îngroșându -se spre partea
inferioară pentru a forma ligamentul inelar posterior al carpului
4. Stratul subaponevrotic este constituit din mai multe tendoane care trec prin 6
culise: – 1 : care dă trecere tendonului lungului adductor și scurtului extensor al
policelui
– 2 : care dă trecere celor doi radiali externi
– 3 : care dă trecere tendonului lungului ext ensor al policelui care
delimitează împreună cu tendonul lungului abductor și scurtului extensor
al policelui un spațiu triunghiular numit tabachera anatomică
– 4: care dă trecere tendonului extern propriu al indexului și cele patru
tendoane ele externului c omun al degetelor
– 5: care dă trecere externului propriu al degetului mic
– 6: care dă trecere tendonului mușchiului cubital posterior.
5. Planul scheletic corespunde estremitășii inferioare a radiusului, a cubitusului,
segmentul inferior al membranei interosoase și feței dorsale a primului rând al carpului.

24 I.2. Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

Mâna omului a constituit obiectivul a numeroase studii de paleontologie,
antropologie și embriologie. Aceste lucrări s ubliniază în general un paradox: dacă
din punct de vedere morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ances -trale ( fiind
derivată fără transformări prea mari dintr -un timp primitiv în filoge -nia speciilor ) în
schimb din punct de vedere funcțion al mâna este apogeul pro -ceselor de evoluție
orientată către prehensiune delicată și de forță cât și către o percepție senzorială fină.
Importanța senzorială și motorie, a mâinilor pentru viața socială și profesională a
omului este considerabilă.
Tandemul „creer -mână” organ de execuție, permite actul complex al prehensi -unii
și în plus, ca organ de informare, degetele sunt un adevărat receptor senzori -al care
permit omului să palpeze organele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.
Progr esele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manua -le și
artizanale fără a scădea importanța funcțională considerabilă a mâinilor.
Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât
sructutra, cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Suprafața,
proporțional enormă din cortexul cerebral care controlează această activitate, este o
dovadă a complexității acestui adevărat ‘’organ’’.
Mâna nu este doar organul prehensiunii ( pentru prizele globale sau pentru
cele de mare finețe ) și ale celei mai importante sensibilități discriminative, ci este, în
același timp, organul sensibilități umane, a expresivității a profesionali -tății celei mai
elaborate.
În fond tot restul membrului superior, umăr, braț, antebraț, pumn nu au decât
rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinantă.
Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mâinii sunt cele obișnuite: plăgi ,
contuzii, luxații, entorse și fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea,
ligamentele, mușchii, tendoanele, articulațiile, oasele, vasele și nervii.
Mâna mai prezintă o serie de sindroame, boli disfuncționale, în a căror e tio-
patogenie, microtraumatismul joacă un rol d ominant.

25 Definiție :

„Poliartrita cornică evolutiva(denumită și poliartrita raumatoidă)este o boală
imunoinflamatorie , cronică și progresivă cu evoluție îndelungată și cu pusee acute, care
afecte ază cu predilecție articulațiile mici ale extremităților în mod simetric și distructiv,
cu modificări radiologice și osteoporoză.”
[http://www.scribd.com/doc/86214449/proiect -poliartrita -reumatoida ]

„Poliartrita reumatoidă este o maladie frecventă(1% din populație)cu
predominanță net feminină(3 bolnavi din 4 sunt femei). Având o cauză necunoscută, ea
face parte dintre maladiile autoimune, în cursul cărora organismul produce
anticorpi(factor reumatoid) îndreptați împotriva propriilor sale țesuturi.”
[trad. I, Anania, G, Anania, „Dicționar de medicină.Indispensabil pentru întreaga
familie.5000 de articole ”, Editura Univers Enciclopedic gold, București, 2011 ]

Clasificare :
I.L.Duker includea Poliartrita Reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor
conjunctive și o clasifica astfel :
1. Poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM
2. Poliastrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM
3. Sindromul Fe lty
4. Afecțiune Still a adultului
[http://www.masajkinetoterapie.ro/download/afecțiuni/poliartrita%20reumatoida –
masajkinetoterapie.ro.doc]

26 Date epidemiologice:
Prelevanță 0,2-0,3%
Incidență 0,9 -1,5 la 1000 locuitori/an
Poate debuta la orice vârstă
Rația în funcție de sex F/M= 2 -3/1

1.3. Etiopatogenie – cauze, mecanismme, anatomie patologică
Etiologia bolii este necunoscută, concepția actuală consideră însă că această afecțiune
este rezultatul interacțiunii a trei factori:
a) Ereditari
b) Infecșioși
c) Autoimunitari
d) Factorii climatici
e) Condițiile de viață și de muncă
f) Tulburări ale circulației periferice

a) Factorii ereditari
Studiile au arătat că P.R(poliartrită reumatoidă) apare mai des la rudele de sânge ale
bolnavilor de P.R decât la restul populașiei.

b) Factorii infecțioși
De-a lungul timpului etiologia infecțioasă a fost atât afirmată cât și infirmată. Studiile
mai vechi au avut scopul la a furniza date despre implicarea micoplasmelor, difteroizilor,
virusurilor lente și chiar a protozoarelor în P.R însă acestea și-au pierdut valoarea sub
impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator și în fața repetatelor
eșecuri privind reproductibilitatea.

c) Factori autoimunitari
„La P.R au fost descriși numeroși anticorpi reactivi față de autoantigen ca pabili să creeze
complexe imune circulante sau prezente numai la stadiile inflamatorii fie articulare, fie
sintetice.”
[http://www.scribd.com/doc/16517178/poliartrita -reumatoida ]

În această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel care acționează pe fondul
unei homeostazii imune genetic alterate.

d) Factorii climatici – frigul, umezeala.

e) Condițiile de viață și de muncă -locuințe cu igrasie, locuirea în aceeași încăpere a mai
multor persoane, lucrul în condiții de surmenaj fizic și având o alimentație dezechilibrată
și necorespunzătoare.

f) Tulburări ale circulației periferice
Pe considerentul că bolnavii cu P.R. prezintă în mod frecvent mâinile și picioarele reci,
s-a emis ipoteza că acești bolnavi ar manifesta o rezistență capilară diminuată. Este

27 probabil ca efectul frigului să sensibilizeze articulațiile care devin vulnerabile, atât
pentru instalarea proceselor infecțioase cât și pentru tulburarea capilară propri u-zisă.

Cauze:
Cauzele apariției P.R nu sunt cunoscute.Se consideră că sistemul imunitar atacă
țesuturile articulare moi și cele conjunctive în final producâbdu -se eroziuni ale
cartilajelor, oaselor și ligamentelor articulare.

Mecanisme de producere a bo lii:
Această boală nu are mecanisme specifice de producere.Procesul începe cu o
sinovită inflamatorie -exudativă ce progresează spre o formă proliferativă și
infiltrativă.Rareori boala regresează, având cel mai des un parcurs progresiv.

Anatomia patolog ică:

Leziunile anatomo -patologice interesează, în primul rând țesuturile articulare:
sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase; în afara acestor leziuni, sunt afectate și
țesuturile periarticulare (mușchii, nervii, tendoanele, bursele, tegumentel e), existând și
determinări viscerale. Datorită faptului că leziunile afectează țesutul conjunctiv în
întregime cât și viscerele (inimă, plămân, pleură, ficat, sistem nervos, rinichi), înțelegem
de ce P.R. este considerată o boala sistemică .
Oricare ar fi localizările inflamatorii ale PR, ele se caracterizează printr -o serie de
trăsături comune .

28 A. Leziuni articulare și periarticulare

1. Sinovita.
Se pot exprima prin edem, hipertermie aceste fenomene pot să dispară în timp fără
sechele. Ulterio r în faza proliferativă crește numărul de vilozități în urma cărora apar
alterări ale cartilajelor.
2. Cartilajul leziunile cartilaginoase lipsesc în faza de debut a bolii, vilozitățile apărute și
dezvoltate pe cartilaj constituie elementul dominant care t reptat va ptoduce grave allterări
cartilaginoase.
3. Leziuni osoase se manifestă printr -un proces de atrofie constituind unul din semnele
constante ale P.R, fiind și un posibil semn de diagnostic precoce.
4. Capsula și țesutul periarticular pot fi stadiul aceluiași proces inflamator, evoluând cu
edem. Ulterior procesul de fibroliză duce la compromiterea funcționalității articulare,
erodarea ligamentelor ducând la instabilitate articulară alături de o capsulită retractilă
care ducel al o poziționare vicioas ă a articulației.
5. Leziuni tendinoase sunt foarte frecvente afectănd cu precădere tendoanele degetelor.
6. Leziuni musculare: în P.R apare atrofia pronunțată și timpurie a mușchilor scheletici.
7. Noduli reumatoizi
– Nodulii subcutanați din P.R fiind repr ezntați de grameloame
reumatoide în vecinătatea articulațiilor mai ales la cot și mână.

29

B. Modificări ale altor organe

1. Splina și ganglionii.
– splina este mărita, în procesul inflamator(splină moale) sau prezentând modificări mai
vechi (splină du ră).
Ganglionii prezintă o hiperplazie limfatică cu o moderată depunere de fier în endoteliile
sinusurilor.
2. Inima și pericardul.
-apare frecvent o dilatare a ambilor ventricoli cu o preponderență dreapta.
3. Arterele .
– prezintă procese inflamatorii d e tipul arteritei necrozate, cu hiperplazia celulelor
intimei. Rar se pot întâlni tromboze și anevrisme.
4. Leziuni pulmonare.
– cu toată frecvența leziunilor pulmonare și pleurale care se constată la necropsia
bolnavilor cu P.R. ele nu au o semnificație s pecială.
5. Ficatul.
– modificările hepatice sunt minime în P.R. Se găsesc leziuni de stază acută venoasă.
6. Rinichii.
– leziunile renale în P.R. mai puțin frecvente .
7. Leziuni ale SNC și periferic.
– nu se poate vorbi deocamdată de leziuni specifice da r totuși s -a descris prezența
edemului cerebral și turtirea circumvoluțiunilor.

8. Glandele endocrine.
a) Tiroida. În formele de P.R. asociate cu psoriazis, unii autori au găsit o tiroidă scleroasă
și cu infiltrație calcaroasă.
b) Hipofiza. Se evidențiază o epuizare a granulațiilor mucoprotice care sunt înlocuite cu o
simplă p roteină care le conferă o identitate cu celulele „Crooke Russel” ce caracterizează
boala Addison.
9. Pielea
– concomitent cu afectările articulare se produc și alterări ale pielii man ifestate prin atrofii
care afectează și țesutul celular subcutanat. Caracteristic este faptul că pielea prezintă un
anumit edem și uneori devine strălucit oare; întâlnim frecvent pigmentă ri . In zona tenară
și hipotenară se produc de asemenea congestii dato rită dilatațiilor venelor mici.
10. Leziuni oculare

30 – prezența proceselor inflamatorii traduse prin iridociclită alături de noduli reumatici.
– cataractă sub -capsulară posterioară

1.4. Poliartrita reumatoidă in practica reumatologică: e xamenul clinic – semne
obiective și subiective , aspecte clinice, evaluare evoluție și prognostic.

Examenul clinic:
– mână:
– tumefiere la nivelul articulațiilor radio -cubito -carpiene, metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale (degete fusiforme) , atrofi a mușchilor interosoși (definesc „mâna
în spate de cămilă”);
– durere la compresia stiloidei ulnare;
– slăbiciune musculară;
– diminuarea funcției de prehensiune;
– în fazele tardive, mâna este defo rmată, realizân d aspectul de degete „în gât de
lebădă”, „în butonieră”, deviate ulnar;
– dureri și parestezii în teritoriul nervului median, exacerbate de percuția carpului
(sindrom de canal carpian), în evoluție apărând atrofia eminenței te nare;
– semne obiective: – tumefiere articulară
– modificări mecanice
– manifestări extraarticulare
– semne subiective: – durere articulară
– redoare matinală
– astenie
– reducerea capacității funcționale

31

Ascpecte clinice :
– sinovită cu prinderea în principal a extremităților ( ă articulațiilor mici),
– simetric,
– centripet,
– persistent,
– ducând în timp la: deformări sau anchiloze,
– cu evoluție progresivă, dar cu faze succesive de: exacerbări sa u remisiuni.
Evaluare , evoluție și prognostic
INVESTIGAȚ IILE DE LABORATOR
 Viteza de sedimentare
 Hemogramă
 Proteina C reactivă
 Electroforeza proteinelor serice
 Imunoelectroforeza
 Imunofluorescența
 Aminoacizii
 Factorii reumatoizi – testul WAALER -ROSE și testul latex
 Factorii antinucleari
 Testul rozetei reumatoide ( imunocitoaderență )
 Lichidul synovial

32 EEXXAAMMEENNUULL RRAADDIIOOLLOOGGIICC

11..SSttaaddiiuull ddee ddeebbuutt

-tumefacția părților moi; creșterea densității spațiului interarticular și o îngustare
progresivă a acestui spațiu.
-osteoporoza reprezintă unul dintre cele mai importante și mai precoce semne
radiografice; în fazele de debut osteoporoza poate fi difuză sau omogenă

2.Stadiul clinic manifest

– alterarea integrității cartilajului articular distrus ireversibil
-eroziu nile marginale afectează țesutul osos cortical și subcortical al suprafeței articulare

3.Stadiul avansat sau tardiv

-subluxații și depuneri osoase
-mărirea în volum a extremităților metacarpiene și falangiene
-depunerea de calciu sub formă de osteofi te marginale, de osificări ale franjurilor intra –
articulare și ale tendoanelor
-se produc procese de resorbție care dau aspectul telescopat al degetelor
-hipertrofia osoasă predominantă la nivelul genunchilor
-reducerea tumefacțiilor periarticulare care s unt înlocuite cu procese de atrofie osoasă la
care se adaugă dislocări și anchiloze.

33

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Ceea ce caracterizează evoluția P.R. este desfăș urarea ei pe o perioadă mare de
timp care poate fi întrerupta temporar, foarte rar și spontan . Nu se poate vorbi de o
vindecare a acestei boli deoarece s -au constatat cazuri în care recăderea bolii s -a produs
chiar după 10 -12 ani de la remisiunea fenomenelor articulare .
Stadii de evoluție sunt prezentate două stadii în funcție de evoluția bolii, de
modificările biologice și radiologice țn raport cu grevitatea manifestărilor articulare și de
afectarea stării de funcționalitate

1. Stadiul prodromal – reprezintă perioada care durează de la apariția primelor
simptome de boala și până la instalarea fenomenelor clinice caracteristice bolii.
Manifestările articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general:
astenia, adinamia, scăderea ponderală , paloarea, irascibilitatea; dureri articulare cu
caracter migrator, crampe musculare, mialgi i, rigidități musculare pasagere.
O particularitate a manifestărilor prodromale o reprezintă exacerbarea matinală
ca și contrastul dintre intensitatea durerilor și lipsa de obiectivare a lor.

2. Stadiul de debut ( perioada incipientă sau precoce ) P.R. debutează de obicei insidios.

Forme atipice de debut
– monoartrită
– oligoartrită
– debutul poliarticular acut
– forma talalgică, cu bursită sub -calcaneană rebelă și concomitent cu o îngroșare a bursei
și obstruarea ulterioară.
– formă atipică Chauff ard-Ramond

34 – forma fibrozitică
-forma cu cervicalgii

În evoluția P.R. distingem două aspecte mai importante:
 primul aspect are ca particularitate durerile care se atenuează sau dispar,
starea generală se ameliorează și în ciuda infirmităților grave bol navul poate
avea o viață normală ajungând pănâ la vârste înaintate și în aceste condiții
bolnavul să fie considerat „social vindecat”
 al doilea aspect se referă la evoluția continuă a bolii, chiar în condiții de
tratament corespunzător și susținut; lips a unui tratament sau un tratament
incomplet fără continuitate deschide drum liber modificărilor distructive și
invalidante.

1.5. Kinetoterapia, coordonatele generale și principiile de tratament a Poliartritei
Reumatoide
„Kinetoterapia reprezi ntă terapia prin mișcare, fiind o știință care detaliază modul
în care trebuie folosită aceasta, iar kinetoterapeutul are rolul de a o aplica, de a evalua și
de a cuantifica deficitul motor sau funcțional al pacientului. „
[Cioroiu, S., Kinetoterapie – de la teorie la practică, Editura Universității Transilvania din
Brașov, Brașov, 2012]

Miscă rile indicate sunt active, actio -pasive (mișcări ajutate sau asi state) și cu
rezistență. De asemenea pot fi utilizate unele aparate – scripeți, bicicleta ergometrică,
planșeta cu rotile, inele pentru maini, claviatura.

Mișcările cu rezistență se indică mai târziu, intr -o fază stabilizată, folosindu -se
contragreutăți care redau și cresc forța musculară. Este absolut necesară încălzirea
musculară" inaintea acestor excerciții.Încălzirea musculară se poate realiza și prin
termoterapie( ex.parafina).
Mișcările pasive nu sunt indicate î n reumatismul inflamator.
Intr-un cabinet med ical specializat î n kinetoterapie se face un program special pentru
poliartrita reumatoida,program individual (diferit pentru fiecare pacient).

Princi pii de tratament :
– instituirea precoce a tratamentelor imunomodulator în primii 2 ani,
pentru prevenirea distrucției și degradării articulațiilor
– instituirea măsurilor terapeutice generale de tip educație, exerciții
fizice, regim pe repaus și mobilitate ar ticulare, tonifieri musculare,
protejarea articulației
– prescrierea medicametației simtomatice se utilizează ca terapie de
etapă
– prescrierea unor medicamente pentru împiedicarea progresiei bolii și
inducerea remisiei cât mai rapid posibil

35

1.6. Tratamentu l poliartritei reumatoide

1.Tratamentul igienico dietetic

-repausul: î n perioada puseului activ al P.R. cu scopul atenuării fenomenelor dureroase
articulare, combaterea spasmelor musculare și a contracturii care asigură ameliorarea
stării generale.
-dieta: se recomandă o alimentație variată, echilibrată, reducerea moderată a glucidelor,
regim hiperproteic la care se adaugă săruri minerale, vitamine.
-asanarea infecților de focar
-climatul –evitarea frigului și umezelii

2.Tratamentul medicamentos

-aspirina-analgezic și antiinflamator( faza acută)
-derivații pirazolonici ( analgezina, piramidonul)
-imunopresoare
-crizoterapia

3.Terapia cu agenți fizici

Dintre mijloacele terapeutice fizicale cea mai largă întrebuințare în P.R. o au:
căldura , masajul, hidroterapia, electroterapia și terapia ocupațională și de reeducare
funcțională.
– mijloacele balneo fizicale exercită o acțiune antiinflamatoare atunci când căldura este
elementul principal al terapiei având ca efect îmbunătățirea metabolismul ui oxidativ,
ameliorarea circulației, a mediului ionic, creșterea schimbului dintre sânge și țesuturi,
elemente care contribuie la diminuarea procesului inflamator; în plus au și un efect trofic.

-aplicațiile calde locale vor fi indicate în stadiile sub -acute și cronice și constau din:
-căldură umedă
-parafină sau nămol
-infraroșii
-raze ultrascurte
-comprese reci

36 -aceste procedee au o acțiune analgezică, producând relaxarea musculaturii contractate ca
și ameliorarea fun cției trofice.

-băile calde generale nu depășesc 30 minute iar temp. 36-37C; pot fi ape minerale sau de
plante având rol sedativ. Se vor asocia cu kinetoterapia (activă, selectivă și contra –
rezistentă)

-ultrascurte în doze medii au efect analgezic

-masaj- efectuat ușor și progresiv activează circulația, este tonifiant precedând
mobilizările active.

-apele sulfuroase –efect excitant cu ameliorări evidente

-nămolurile au efecte favorabile în stările de remisiune a fenomenelor active inflamatorii
din P. R.

– comprese reci – se aplică comprese cu apă rece în zonele afectate schimbându -se din 5
in 5 minute durata totală de menținere a compreselor este în funcție de stadiul bolii și
poate dura de la 20 minute până la 60 minute.

4.Tratamentul ortopedico -chirurgical

Tratamentul ortopedo -chirurgical al P.R. în stadii avansate când există numeroase și
importante deformări vizează o serie de măsuri corectoare ale pozițiilor vicioase și
anchilozelor. In fazele mai puțin avansate se instituie o serie de măsur i preventive în
scopul de a evita redorile, pozițiile nefuncționale.

Mijloace ortopedice:
-ghipsurile au în vedere o poziție câ t mai apropiată de cea fiziologică.
-atelele de repaus articular sunt folosite pe perioade scurte fiind menținute pe timpul
nopții și ziua intermitent mai ales la nivelul mâinilor.

5.Terapia ocupațional ă

Se recomandă găsirea unor modalități care să distragă pe bolnav de la preocuparea
față de boala, sa -l încurajeze în ideea ameliorăr ii sale clinice și biologice, să i se
restab ilească echilibrul psihic și neurovegetativ.
O atenție specială se va da descoperirii unor aptitudini manuale, care sa -l ajute în
efectuarea unor act ivități interesante și utile, totodată să -i ofere prilejul de a nu se
considera un dependent social; astfe l bolnavul va avea posibilitatea de a întreprinde unele
activități manuale cum sunt: croșetarea, tricotatul, cusutul, pictatul, confecționarea unor
obiecte din ceramică și scris artistic.

37 Vor fi stimulate în vederea realizării unor activități zilnice: pieptănat , spălat și
îmbrăcat. Vor mai fi încurajați în efectuarea unor jocuri diverse pentru a favoriza
mișcările de f lexie și extensie a degetelor și de prehensiune.

Scopul final al tratamentului este inducerea unei stări de remisie a bolii, acest
lucru fi ind rareori posibil. Remisia bolii se observă prin absența :
– durerilor de tip inflamator
– simtome de inflamare sinovială
– redorii matinale
– progresiei leziunilor radiologice
– asteniei
După cum am spus rareori se ajunge la remisia bolii , în acest caz tratament ul are
scopul de a :
– controla activitatea bolii
– reduce a durerii
– reduce inflamației sinoviale
– meținea unei bune calități a vieții
– menține capacitatea funcțională de gestică și muncă uzuală
– încetini evoluția leziunilor articulare
6. Corectarea starii psihic e:

Este indi cat ca poliartricii sa beneficieze de psihoterapie in care sa fie informatii
corect in legatură cu :
– natura bolii
– mijloacele terapeutice de care dispun și durata acetora, limitele acestora și
impactul pe care îl are tratamentul asupra organis mului
– să fie informat corect despre necesitatea controlului medical periodic
–
Onestitatea completă, calmul și răbdarea în orice împrejurare asigură cadrul
adecvat relației dintre medic și pacient.
În cadrul familiei, bolnavii de poliartrită cred ca familia se v-a îndepărta de ei din
cauza bolii în care necesită asistență din partea apropiațiilor.

7.Masajul

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni
manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo -profilactic. Spunem c ă masajul este
o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu
cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele masajului sunt multiple. Se atribu ie masajului acțiuni locale cum sunt:
– efect sedativ asupra durerilor musculare sau articulare
– efect sedativ asupra durerilor nevralgice
– îmbunătățirea circulației la nivel local manifestată prin încălzirea
tegumentului căruia i se exercită masajul

38
MASAJUL DEGETELOR ȘI MÂINII.
Masajul deget elor se face începând cu netezirea cu două degete între police și
index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri),
fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se
execută în sensul c irculației venoase.
Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile
metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț. Comtnuăm apoi
frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se tre ce
apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual,
prin presiuni în ambele direcții.
Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi
încălzită în prealabil în baia marină.
Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii

MASAJUL ARTICULAȚIEI RADIOCARPIENE .

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui,
care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe fața a nterioară a
pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:
 tendonul lung superior
 artera și venele radiale
 tendoanele micului și marelui palmar
 nervul median
 tendoanele flexorilor superficiali
 arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital
 tendonul cubital anterior.
Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu
policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

88.. Mobilizarea articulațiilor

Orice ședință d e masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea articulațiilor și
regiunilor din vecinătatea zonelor masate.

39 Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz de
redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forțată.

Mișcările realizate de antebraț:
 Supinație -când antebrațul se răsucește înafară,
 Pronație -când antebrațul se răsucește înăuntru.
Kinetoterapia în articulația radiocarpiană -cu o mână contrapriză deasupra
articulației și cu celalaltă mână se execută mișcările de:
 Flexia -este maximă când mâna este în clinată cubital iar degetele extinse.
 Extensia -este maximă când mâna este înclinată radial iar degetele sunt flextate.
 Lateralitate,
 Rotire,
 Circumducție -constă în trecerea succesivă prin: flexie, abducție, extensie,
adducție sau invers.
 Elongație.
 Înclinarea radială -când osul mare se înclină înafară, semilunarul face aceiași
mișcare înăuntru.
 Înclinarea cubitală -când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul efectuează
aceiași mișcare înafară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are posibilitatea de a
realiza mișcări de opoziție.
Mișcările pasive -sunt întotdeauna precedate de căldură și masaj. Amplitudi -nea
mișcărilor active crește progresiv în timpul unei ședințe atingând maximul posibil,
moment când practic se transformă în întinderii. Se mobilizeaz ă separat fiecare
articulație, se începe cu cele distale, și apoi se trece treptat spre cele proximale.
Mobilizările se fac în toate planurile de mobilitate ale unei articulați.
Prizele asistentului vor fi făcute în așa fel încât să mobilizeze numai o art iculație.
Niciodată nu se va trece pe o articulație prin intermediul altei articulați interpuse.
Mobilizările pasivo -active -fac trecerea spre mobilizările active și sunt indicate în
2 cazuri principale:
 Când forța musculară este încă prea slabă pentru a as igura întreaga amplitudine a
mișcări.

40  Când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologice sau
dorite.
Mobilizările active -reprezintă incontestabil baza recuperării mâinii post -traumatice.
Modalitățile tehnice de realizare ale lo r sunt variate (în apă, pe uscat, cu și fără ajutorul
diverselor instalații), dar cele mai folosite sunt exerciții libere, exerciții cu încărcare de
greutăți și contracții izometrice deoarece mâna are o multitudine de mișcări simple și
asociate. Sedințele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori în timpul unei zile.
Mișcarea pasivă și pasiv -activă solicită sistemul osteoarticular și muscular,
influențându -le mecanic și stimulându -le funcțional, intreținându -le calitativ.
De asemenea, activează circ ulația, deci și nutriția. Dar cele mai importante efecte
ale acestor mișcări sunt acelea de bătătorire a căilor nervoase, care țin „trează” scoarța
cerebrală pentru conducerea și coordonarea tuturor acțiunilor corpului.

 Gimnastica medicală

Gimnastica med icală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei și
constă din exerciții, procedee și metode speciale organizate și puse în slujba prevenirii și
corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.
Exercițiul fizic este mijlocul de bază al gim nasticii terapeutice, aceasta
constituindu -se, ca urmare a experienței practice și teoretice acumulate, în diferite
procedee care se aplică identic în toate cazurile analoage.
Efecte morfogenetice și morfoplastice – mișcarea determină o bună irigație
sancvi nă și nutritivă a oaselor solicitate în efort, acestea dzvoltându -se normal.
În cazul articulațiilor determină și întreține forma, condiționează întinderea
suprafeței articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea și rezistența ligamentelor, a
capsu lei articulare în funcție de tensiunea exercitată la nivelul acestora.

Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinită de masă și cu degetele închise se face extensia activă a fiecărui
deget.

41 2. Același exercițiu cu ajutoru l celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.
3. Cu antebrațul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.
4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față -n față și apropiate se execută cu contra
rezistență flexia și exten sia degetelor din articulațiile metacarpiene.
5. Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stângă și dreaptă din articulațiia
mâinii.
6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor flectate se execută rotații din
articulația mâ inii.
7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinație mâna închisă, se execută flexii și extensii din
articulația mâinii.
8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebrațului se execută
strângerea în pumn falangă după falangă.
9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe masă, se execută
apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din articulația mâinii.
10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de elastic se
execută flexia si extensia.

TERAPIE OCUPAȚIONALĂ (Ergoterapia)

Este bine cunoscută afirmația lui Fr. Engels că „mâna este produsul muncii” și de
aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da funcționalitate mâinii”.
În act ivitatea cotidiană profesională și extraprofesională, se cere mâinii uneori
forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinații ale acestor
calități. Ele nu pot fi însă obținute decât în cadrul antrenamentului specific al activi tății
umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia ocupațională, care include în concepția
anglo -saxonă, atât terapia prin muncă (ergoterapia), cât și jocurile și instalațiile
distractive (terapia ocupațională propriu -zisă).
Terapia ocupațională pe ntru disfuncția mâini are patru mari scopuri:
1. A recâștiga și dezvolta abilitățile vieții zilnice în scopul de a face pacienții cât mai
independenți posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări (mânere speciale

42 pentru lingură, furculiț ă , cuțit, manete în loc de robinete sau butoane etc.). aceasta în
cazurile cu invalidități severe sau definitive.
2. A permite munca în scopul ameliorării mobilității articulare, creșteri forței
musculare și recâștigării coordonării mișcărilor. Tipuri le de muncă utilizate este bine să
corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.
3. A permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin adaptările sculelor, a
mașinilor, unelte în funcție de meseria trecută (sau viitoarea ) a pacientului.
4. Adescoperi și dezvolta noi vocații profesionale pentru pacienții care, datorită
disfuncției mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.
În majoritatea centrelor de terapie ocupațională pentru pacienții cu disfuncții al e
mâini, se utilizează următoarele activități:
 Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operațiunile: culegerea literelor,
aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.
 Țesutul de război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de mișcări
și priz e (confecționarea unui m de pânză cere 1300 mișcări). În plus în așezare
verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate, împiedicând formarea
edemului.
Varietăți: ghergheful, războilu orizontal pentru covoare și unele activități conexe:
tors, răsucit , dărăcit, periat etc;
 Dactilografiat, scris, desen tehnic;
 Împachetaj -ambalaj pentru o diversitate de obiecte și de modele;
 Lucru de mână (tricotat, brodat, cusut, etc);
 Traforaj, tâmplărie și dulgherie ușoară;
 Strungărie în lemn sau fier, feronerie;
 Lucr u în pielărie;
 Croitorie, lenjerie;
 Electronică , ceasornicărie;
 Grădinărit, olărit etc.
 Rularea făcălețului;
 A bate un ou, lapte prins, etc;
 Înșirarea mărgelelor pe o sfoară;

43  Cântatul la pian, acordeon sau la instrumente de suflat;
 Modelări cu plastelină;
 Folosirea foarfecelor la decupat hârtie, carton;
 Apucarea unor obiecte mari pentru a le simți cu mâna;
 Apucarea obiectelor din ce în ce mai mici: monede, scobitori etc;
 Răsfoirea unei cărți;
Toate aceste activități au fost selecționate pe criteriile „gest icii profesionale”.
Delaet și Lobet, studiind 1300 meserii, au arătat că există doar 43 de gesturi de
bază, care se pot combina între ele. Din aceste 43 de gesturi, 24 aparțin mâinii. Aceste
gesturi profesionale se împart în:
a). Gesturi obligatorii ne cesitate de mediul profesional și nu de munca propriu -zisă (de
ex. urcatul -coborâtul scărilor pentru un zidar);
b). Gesturi solicitate de muncă, dar comandate de mașinile unelete (învârtirea unei
manivele, tăierea cu foarfeca etc.);
c). Gesturi pro prii muncii, dar al căror ghidaj nu este comandat (pictură, sudură,
modelatori, etc).
În afară de activitățile lucrative, terapia ocupațională cuprinde jocurile distractive,
jocuri cu caracter competitiv sau de autodepășire.
Unele dintre acestea sunt j ocuri distrative sau sportive bine cunoscute, cu sau fără
adaptări specifice, altele sunt create special pentru recuperarea disfuncției mâinii. Iată
câteva dintre aceste jocuri:
 Jocul „dame” în care piesele sunt variabile ca volum sau greutate. Uneori plac a
este metalică, iar piesele sunt magnetizate;
 Jocul „fotbal cu pompițe suflătoare”. O minge de ping -pong este dirijată de
suflul unor pompițe formate dintr -o pară de cauciuc cu o tijă;
 Jocuri mecanice care se manipulează prin tijă cu mânere (fotbal, basch et etc);
 Biliard, tenis de masă;
 Tenis, criket, golf, badminton;
 Aruncarea cu săgeți la țintă;
 Marocco, șah, etc.

44 CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA
CERCETĂRII

2.1. Metodele de evaluare
A. Studiul bibliografic
B. Observația
C. Metoda testelor
D. Metoda grafica

A. Studiul bibliografic presupune studierea amănunțită și consultarea mai multor lucrări
de specialitate, care sunt menționate la "Bibliografie". În urma utilizării acestei metode
m-am informat asupra următoarelor aspecte:
– particularităț ile și caracteristicile traumatismelor membrelor superioare;
– date privind articulațiile membrelor superioare;
– date de anatomie și biomecanică a membrelor superioare;
– importanța planificării și pregătirii programului de recuperare a
a traumati smelor membrelor superioare, importanța cunoașterii modului
de testare articulară;
– principiile de tratament recuperator ale traumatismelor membrelor
superioare ;
– algoritmul pentru fixarea obiectivelor procesului de recuperare a
traumatismelor membrelor superioare;

B. Metoda observației
Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect, document,
fenomen sau proces. Se referă și la cunoașterea științifică a unei realități prin
contemplare intenționată și metodică , fiind condiționată de prelucrarea prin rațiune a
datelor obținute.
Am utilizat această metodă în următoarele direcții:

45 a) în ce măsură conținutul programului propus pentru recuperarea posttraumatică a
pumnuluui;
b) în ce măsură au ajutat exercițiile de recuperare în obținerea rezultatelor
favorabile privind evoluția valorilor la testare articulară, evaluarea durerii.

C Metoda testelor
Metoda testării este prezentă în numeroase studii și cercetări, aceasta deoarece
nevoia de apreciere și auroapreciere a fost în firea omului pe parcursul evoluției sale.
Permanent omul și -a evaluat semenii. I -a comparat între ei sau cu sine, din nevoia de a -i
aprecia în contextul evenimentelor(Epurat M. 1996)
Măsurarea în condiții standard, a eșantionului stabilit, cu aju torul unor teste a avut
drept scop, constatarea și apoi evidențierea evoluției parametrilor cercetați.
Prin aceste teste am efectuat:
– examenul clinic general;
– măsurători specifice:
–
1. Bilanțul articular al pumnului și al antebrațului

Sunt 3 articulații pentru antebraț :
– articulația interosoasă
– articulația radiocubitală
– membrana interosoasă
Aceste 3 articulații permit mișcarea de pronație si supinație.
În supinație diafiza osului radial descrie o mișcare de rotație si incrucișează an terior ulna.
Astfel : capul radial se rotează in jurul axului propriu modificându -si poziția iar epifiza
distală a radiusului la sfârșitul mișcării de pronație se situează medial de cea ulnară.
 Pronația
Pronația are o amplitudine de 90 de grade.
Poziția de măsurare : Șezând în ortostatism. În decubit dorsal cu brațul pe lângă corp și
cu cotul flectat la 90 de grade. Mâna în pronosupinație, mâna astfel privește trunchiul,

46 policele in sus. Axul la nivelul vârfului metacarpianului 3, brațul fix perpendicular cu
podeaua și brațul mobil paralel cu policele.
 Supinația
Are o amplitudine de 90 de grade. Mișcarea ce orientează mâna cu palma în sus si cu
policele lateral.

1. Bilanțul articular al pumnului
 Flexia palmară
Are o amplitudine de 85 -90 de grade.
Poziția de măsurare : Șezând cu brațul pe lângă corp, antebrațul flectat la 90 de grade și
mâna la 30 de grade și cu degetele relaxate. Axul goniometrului la nivelul stiloidei
ulnare. Brațul fix dea lungul liniei mediale a feței ulnare a antebrat ului. Brațul mobil dea
lungul metacarpianului 5.
 Extensia
Are o amplitudine de 70 de grade iar mijloacele de măsurare la fel ca la flexie.
Poziția de măsurare: șezănd cu brațul pe langă corp, antebrațul flectat la 90 de grade
,brațul în supinație.Axul goni ometrului la nivelul articulațieistiloidei ulnare.Brațul fix de –
a lungul liniei mediale a feței ulnare a antebrațului.Brațul mobil de -a lungul
metacarpianului 5.
 Adducția
Sau inclinarea cubitală. Are o amplitudine de 40 -45 de grade dacă mâna este in supina ție
atunci se mai adauga 10 grade. Este mișcarea in care marginea cubitală a mâinii și
degetul 5 se apropie de corp.
Poziția de măsurare : Axul goniometrului se pune la nivelul metacarpianului 3 la
mijlocul distanței dintre cele două procese stiloide. Bra țul mobil dea lungul

47 metacarpianului 3 spre articulația metacarpofalangiană și brațul fix pe fata mediană a
antebrațului spre epicondilul lateral.
 Abducția
Amplitudinea mișcării este de 20 -30 de grade si este mișcarea in care măna se deplasează
lateral ast fel spus metacarpianul se deplasează de trunchi.
Poziția de măsurare : . : Axul goniometrului se pune la nivelul metacarpianului 3 la
mijlocul distanței dintre cele două procese stiloide. Brațul mobil dea lungul
metacarpianului 3 spre articulația metacarpof alangiană și brațul fix pe fata mediana a
antebratului spre epicondilul lateral.
 Circumducția
Mișcarea care combină cele 4 mișcări de mai sus.

2. Bilanțul articular al mâinii si al degetelor

Mișcarea care se realizează în articulația metacarpofalangiană. Po ziția 0 este cu
pumnul și cu degetele întinse.
 Flexia
Flexia activă crește de la degetul 2 până la degetul 5.
 Extensia
Este variabilă în funcție de subiect ajungănd chiar și la 90 de grade.
 Abducția și Adducția
Mișcarea de îndepărtare sau apropiere a deget elor de axul median al măinii.
 Circumducția
Este posibilă în special la nivelul indexului.

48

Mișcările interfalangiene
 Flexia
La nivelul interfalangienelor proximale amplitudinea este de 100 de grade si este mai
mare decât degetele 4 -5 decât pentru primele 2-3 mișcări in articulația policelui

4. Bilanțul articular al policelui
 Flexia
Este mișcarea în plan frontal care duce policele de -a lungul palmei spre baza ultimelor
degete. Are o amplitudine de 10 -15 grade.

 Extensia

Îndepărtează policele de marginea indexului si are o amplitudine de 20 -30 de grade.
 Abducția

49 Mișcarea de indepărtare a policelui de planul palmei . Mișcarea se distribuie
perpendicular si are 60 -70 de grade.
 Circumducția
Mișcarea care le completează pe cele de mai sus

1. Bilanțul muscular al pumnului
Flexia pumnului
Mișcarea se realizează în principal cu ajutorul mușchilor flexor radial al carpului și flexor
ulnar al carpului.
Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul
este susținut de către kinetoterapeut.
F1:acționează mușchiul flexor radial al carpului care este palpabil pe fața anterioară a
antebrațului, în continuarea metacarpianului 5 și mușchiul flexor radial al carpului care
este palpabil pe fața anterioară a antebrațului în c ontinuarea metacarpianului 2
F2: din șezând cu brațul pe lângă corp cu cotul flactat la 90 de grade subiectul execută
flexia pumnului
F3: acționează mușchiul flexor radial al carpului; din șezănd cu brațul pe langă corp cu
cotul flectat la 90 de grade subi ectul execută flexia pumnului cu înclinare radială fără
rezintență
F4: din aceeași poziție se execută flexia pumnului cu înclinare radială cu ușoare
rezistențe.
F5: respectându -se aceeași poziție, iar subiectul executând aceeași mișcare
kinetoterapeutul op une rezistențe mai mari sau chiar excentrice
Extensia pumnului
Mișcarea se realizează în principal cu ajutorul mușchilor extensor ulnar al carpului,
extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului.
Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul
este susținut de către kinetoterapeut.
F1: mușchiul extensor ulnar al carpului este palpabil pe partea dorso -laterală a
antebrațului, extensorii radiali sunt palpabili pe partea dorso -medială a antebraț ului.
F2: din poziția de măsurare fără gravitație subiectul execută extensia pumnului.

50 F3: pentru mușchiul extensor ulnar al carpului subiectul aflat în poziție de măsurare
antigravitațională execută extensia cu înclinare ulnară a pumnului; pentru extensor ii
radiali subiectul execută extesia cu înclinare radială a pumnului. Aceste mișcări se
execută fără rezistență.
F4: Din poziție de măsurare subiectul execută aceleași mișcări pentru fiecare mușchi de
data aceasta kinetoterapeutul opunând ușoare rezistențe
F5: Din poziție de măsurare subiectul execută aceleași mișcări pentru ficare mușchi
kinetoterapeutul opunând rezistențe mai mari sau chiar excentrice
Adducția pumnului
Mișcarea se realiează în principal cu ajutorul mușchilor extensor ulnar al carpului și
flexor ulnar al carpului.
Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul
este susținut de către kinetoterapeut.
F1:Mușchii se palplează ca și la extensia pumnului.
F2: din poziție de măsurare fără gravitație sub iectul execută înclinarea cubitală a
pumnului
F3 : subiectul execută din poziție de măsurare atigravitaționață înclinarea cubitală a
pumnului fără rezistență
F4: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea cubitală a pumnului cu ușoare
rezistențe
F5: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea cubitală rezistețele puse sunt mai
mari sau chiar excentrice
Abduția pumnului:
Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchilor extensor scurt radial al carpului,
extensor lung radial al carpul ui și flexor radial al carpului.
Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade, brațul
este susținut de către kinetoterapeut
F1: mușchiul extensor ulnar al carpului este palpabil pe partea dorso -laterală a
antebrațului , extensorii radiali sunt palpabili pe partea dorso -medială a antebrațului
F2: subiectul execută din poziție de măsurare fără gravitație abducția pumnului

51 F3: subiectul execută din poziție de măsurare antigravitațională înclinarea radială a
pumnului fără r ezistență
F4: subiectul execută din poziție de măsurare înclinarea radială a pumnului cu rezistențe
ușoare
F5: din poziție de măsurare subiectul execută înclinarea radială rezistețele puse sunt mai
mari sau chiar excentrice
Bilanț muscular al degetelor
Flexia degetelor
Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiului palmar lung.
Poziția de măsurare: șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade
F1: este palpabil pe fața superomedială a antebrațului
F2: din poziție de măsurare fără g ravitație subiectul execută felxia degetelor
F3: subiectul execută flexia degetelor dintr -o poziție antigravitațională
F4: din aceeași poziție subiectul execută flexia degetelor, cu ușoare rezistențe asupra
degetelor 2 -5.
F5: Din aceeași poziție subiecutl execută flexia degetelor, la nivelul degetelor 2 -5 se pun
rezistențe mai mari sau chiar excentrice
Extensia degetelor
Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor extensor comun al degetelor,
extensor propriu al indexului, extesor propriu auric ular
Poziția de măsurare: : șezând cu brațul lipit de corp, cotul în flexie la 90 de grade
F1:tendoanele sunt palpabile pe fața dorsașă a mâinii, iar mușchii pe partea posterioară a
antebrațului
F2: din poziție de măsurare fără gravitație subiectul execută extensia degetelor
F3:Din poziție de măsurare antigravitațională subiectul execută extensia degetelor fără
rezistență
F4: din poziție de măsurare antigravitațională subiectul execută extensia degetelor cu
ușoare rezistențe
F5: din poziție demăsurare antgr avitațională subiectul executa extensia degetelor cu
rezistențe mai mari sau chiar excentrice.

52 Abducția degetelor
Mișcarea se exectuă în principal cu ajutorul mușchiilor interosoși dorsali și abductor al
degetului mic.
F1: mușchii interosoși dorsali sunt palpabili în spațiile intermetacarpiene, adductorul mic
este palpabil pe partea laterală a metacarpianului 5.
F2: subiectul execută abducția degetelor din poziție de măsurare fără gravitație
F3:subiectul execută abducția degetelor din poziție antigravitați onală
F4: subiectul execută abducția degetelor din aceeași poziție, kinetoterapeutul opunând
ușoare rezistențe
F5: subiectul execută abducția degetelor din aceeași poziție, rezistențele puse de
kinetoterapeut fiind mai mari sau chiar excentrice.
Adducția d egetelor
Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor interosoși palmari.
F1:mușchii interosoși palmari nu sunt palpabili afându -se într -un plan profund
F2: din poziție fără gravitație subiectul execută adducția degetelor
F3: subiectul execută a dducția degetelor din poziție antigravitațională
F4: subiectul execută adducția degetelor din poziție antigraviațională, kinetoterapeutul
opunând ușoare rezistențe la nivelul degetelor 4 și 5 pe fața medială , iar la nivelul
degetelor 2, 3 pe fața laterală .
F5:subiectul execută adducția degetelor din poziție antigravitațională, rezistențele puse
de kinetoterapeut fiind mai mari sau chiar excentrice.
Bilanț muscular al policelui
Flexia policelui:
Mușchii care execută în principal cu ajutorul mușchiilor .
F1: tebdoanele se palpează la nivelul falangei 2 pe partea palmară și la nivelul falangei
proximale pe partea palmară.
F2: subiectul execută flexia policelui din poziție fără gravitație
F3: subiectul execută flexia policelui din poziție antigravitațională
F4 : din aceeași poziție subiectul execută flexia policelui cu ușoare rezistențe puse în
funcție de articulația care urmează să fie testată

53 F5: din aceeași poziție subiectul execută flexia policelui cu rezistențe mai mari sau chiar
excentrice.
Extensia polic elui:
Mișcarea se realizeaza în principal cu ajutorul mușchiilor extensor scurt și extensor lung
al policelui.
F1:tendoanele sunt palpabile la nivelul falangei 2.
F2: subiectul execută extensia policelui din poziție fără gravitație
F3: subiectul execută ex tensia policelui din poziție antigravitațională
F4: din aceeași poziție subiectul execută extensia policelui cu ușoare rezistențe la nivelul
policelui
F5: din aceeași poziție subiectul execută extensia policelui rezistențele puse fiind mai
mari sau chiar e xcentrice.
Abduția policelui:
Mișcarea se execută în principal cu ajutorul mușchiilor abductor scurt și abducltor lung al
policelui.
F1: tendoanele sunt palpabiele la baza tabacherei anatomice
F2: subiectul face abducția policelui din poziție fără gravitaț ie
F3: subiectul face abducția policelui din poziție antigravitațională
F4: subiectul face abducția policelui din aceeași poziție cu ușoare rezistențe
F5: subiectul face abducția policelui din aceeași poziție rezistențele puse fiind mai mari
sau chiar exce ntrice.
Adducția policelui
Mișcarea se face în principal cu ajutorul mușchiilor adductori ai policelui.
F1: mușchiul este palpabil la nivelul eminenței tenare a mâinii
F2: subiectul execută adducția policelui din poziție fără gravitație
F3 :subiectul execu tă adduția policelui din poziție antigravitațională
F4 :din aceeași poziție subiectul execută adducția policelui cu ușoare rezistențe
F5: subiectul execută adducția policelui din aceeași poziție rezistențele fiind mai mari
sau chiar excentrice.

54 Opoziția policelui cu degetul mic
Mișcarea se face în pticipal cu ajutorul mușchiilor opozant propriu al policelui și opozant
al degetului mic.
F1: opozantul policelui este palpabil în eminența tenară , iar opozantul degetului mic în
eminența hipotenară.
F2 :subie ctul execută adducția policelui din poziție fără gravitație
F3: subiectul execută opozabilitatea policelui față de degetul mic din poziție
antigravitațională
F4: din aceeași poziție subiectul execută opozabilitatea policelui față de degetul mic , la
nivelu l pulpei policelui opunându -se ușoare rezistențe.
F5: rezistența aplicată este mai mare sau chiar excentrica, kinetoterapeutul încercând sa
despartă pulpele degetelor.

2. Evaluarea durerii prin metoda VAS
Scala de evaluare a durerii analog vizuală(VAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pe această scală subiectul indică intensitatea durerii pe care o acuză.La nivelul 0 subiectul
nu simte nici o durere, la nivelul 10 durerea este insuportabilă.

Scala de evaluare numerică
Scala de evaluare numerică reprezintă cea mai folosită scală de evaluare. Pacienții își
evaluează durerea pe o scalăde la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezintă „fără durer e―
iar 5 sau 10 constituie „cea mai mare durere imaginabilă―. Numerele utilizate pe aceste
scale (ex. 0 -5;0-10; 0 -100) sunt așezate în ordine crescătoare indicând astfel creșterea
gradată a intensității durerii. Aceste scale de evaluare numerică, dezvoltat e de Hester,
Richardson și Colab au avantajul de a nu necesita materiale complicate și sunt ușor

55 înțelese de personalul care le utilizează. Termometrizarea durerii constă în scale de
evaluare numerică așezate vertical și notate de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, super
pozabile pe scala analog vizuală. Se solicită copilului să indice locul pe termometru care
corespunde intensității durerii sale. Pentru siguranță, scorul obținut pe termometrul
durerii este corelat cu scorul obținut cu ajutorul altor scale de evaluare a durerii.

2.2. Organizarea și desfășurarea experimentului

Experimentul s -a desfășurat pe perioada de 7 luni, începând cu luna octombrie
2013 – data la care a avut loc înregistrarea primelor date -terminându -se în luna aprilie
2014, când s -au notat rezultatele finale.
Eșantionul cercetării a fost format din 3 subi ecți cu vârste cuprinse între 30 -60 de
ani.
In aceasta perioada, subiecții au fost observați efectuându -li-se controale la
testarea inițială și apoi după implementarea programului kin etoterapeutic propus, s -a
efectuat evaluarea finală, după 6 luni.
Subiecții au lucrat de 2 ori pe săptămâna în sala de kinetoterapie a Spitalului
„Astra” Brașov.
Timpul de lucru în sala de gimnastica medicala a fost de 40 minute. Pe parcursul
celor 6 luni, lucrând saptamânal câte 2 ședințe, am ajuns în final sa obțin ceea ce -mi
propusesem – ameliorarea incapacității funcționale la subiecții cercetării.
Atât pe plan fizic cât si pe plan psihic, ameliorările au fost spectaculoase iar
introducerea programulu i de kinetoterapie s -a dovedit a fi folositoare.

2.3. Programul de kinetoterapie propus
Obiectivele programului terapeutic
– creșterea amplitudinii de mișcare
– creșterea forței musculare
– creșterea stabilitații în articulația pumnului
– masaj terapeut ic
– mobilizări executate de până la limita suportabilității
– aplicarea metodei kabat
– tehnici FNP
– tehnici de fizioterapie (dacă este necesar)
– shitasu și streaching în ultimele sedințe

56 Stimularea moralului pacientilor in vederea continuarii tratament ului, invingand
dureri mari, este o conditie de baza in recuperarea functionala a articulatiilor lezate de
poliartriat reumatoida.
Programul de recuperare se incepe dupa ce inflamatiile au scazut si la
recomandarea medicului. Programul se face zilnic si ar e o durata de 15 -20 de minute.
Miscarile se fac cu blandete urmarind obtinerea unei mobilitati corespunzatoare in
articulatie si se executa cu ritm lent.
Pentru evitarea deformarii degetelor in pozitia de flexie, precum si la nivelul
punmilor, se vor ecec uta miscari de extensie in articulatia respective.
Masajul si automasajul cu efect calmant se face inainte de inceperea programului
de recuperare, urmarind sa se incalzeasca articulatia.
Sunt contraindicate exercitiile fizice grele, care provoaca dureri, o bosesc
organismal.
Exemple de exerciții:
Mobilizări pasive, întinderi si tracțiuni:

Din așezat:
-cu antebrațul sprijinit pe o masa,kinetoterapeutul executa mișcări pasive ale pumnului în
toate direcțiile de mișcare inainte de a începe mobilizarea pasivă a pumnului se execută o
ușoara acțiune pentru caștigarea spațiului intraarticular.
-kinetoterapeutul cu o mână prinde extremitatea distală a antebratului, iar cu cealaltă
prinde mâna pacientului astfel încat policele sâu sa fie pe fața dorsalî a mâinii;exec ută o
ușoarâ tracțiune în axul longitudinal al antebrațului
-cu membrele superioare în flexie 90 de grade,mâinile încleștate astfel încât fața dorsală
să fie orientate spre piept;pacientul ridică mâinile deasupra capului
-antebrațele pe o masă, palmă în pa lmă;pacientul execută ridicarea coatelor de pe masă
Din patrupedie:
-membrele superioare in rotație externă,palmele privesc înapoi;pacientul se așează cu
fesele pe călcâie și menține câteva secunde
-cu palmele orientate spre înainte;pacientul execută o us oaraă deplasare spre înaintea
trunchiului și menține câteva secunde

57 Exerciții active și inactive cu rezistență :
Din așezat:
-antebrațele ,în pronație ,se sprijină pe coapse ,mâinile prind o bară ;pacientul execută
extensia -flexia pumnului
-antebrațul sprijini t pe o masă,mâna în afara mesei cu policele orientat în sus, o greutate
în mâna executa îclinarea radial -înclinarea cubitală
-antebrațul sprijinit pe o masă în pronație,mâna în afara mesei cu pumnul în flexie,
kinetoterapeutul opune rezistentă pe fata dors ală a metacarpienelor II si III; pacientul
execută extensia pumnului.
-antebrațul în pronație, palma pe masă, kinetoterapeutul opune rezistentă la capătul
metacarpianului V; pacientul execută abducția cubitală a pumnului.
-cu o minge în mâini; pacientul ap asă cu degetele în minge.

Din ortostatism:

-cu un bastion la spate; pacientul execută flexii -extensii ale pumnului.
-cu un cordon elastic prins pe sub picioare; pacientul execută abducția brațului
concomitent cu flexia pumnului.
-cu fata la spalier, main ile prind șipca de la nivelul umerilor; pacientul execută flotări.
– cu o minge in mâini; pacientul aruncă mingea în perete si o prinde

CCAAPPIITTOOLLUULL IIIIII .. PPRREEZZEENNTTAARREEAA DDAATTEELLOORR CCEERRCCEETTĂĂRRIIII

58
33..11 PPrreezzeennttaarree ddaatteelloorr ssuubbiieeccțțiilloorr

TTaabbeell ccuu ddaatteellee ssuubbiieeccțțiilloorr eexxppeerriimmeennttuulluuii

NNrr..ccrrtt.. NNuummee VVâârrssttaa SSeexx DDiiaaggnnoossttiicc TTrraattaammeenntt

11..

II..VV

3355

ff SSttaaddiiuull
pprreeccooccee::
ssiinnoovviittăă
rreeuummaattooiiddăă 1.
Kinetoterapie
individuală
2. Programul
de
kineto terapie
propus

22..

MM..PP

5599

ff SSttaaddiiuu sseevveerr
aall PP..RR 1.
Kinetoterapie
individuală
2. Programul
de
kinetoterapie
propus

33..

GG..MM

4455

ff SSttaaddiiuull
mmooddeerraatt aall
PP..RR 1.
Kinetoterapie
individuală
2. Programul
de
kinetoterapie
propus

59

3.2. Prezentarea și analiza valorilor testingului în articulațiile membrelor superioare
Studiu de caz

Subiectul nr. 1 I.V

Subiect I.V Evaluare (media aritmetică) Testare
inițială Testare finală Diferența
între
testarea
inițială și
finală

mână afectat ă Flex 46,5 79,5 33°
Ext 20 54 34°
Add 22 41 19°
abd 9 26 17°
pronație 50 85 25

supinație 50 80 30

mână neafectat ă Flex 85 87 2°
Ext 54 64 10°
Abd 18 26 8°
add 34 41 7

La finalul acestui studiu s -au înregistrat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția
amplitudinii articulare al subiectului I .V :
 pentru flexie palmară(Flex) s -a obținut o diferență medie de 33°
 pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 34°
 pentru abducție (Abd) diferența medie de 17°;

60  pentru adducție diferența medie de 19 .
 Pentru pronație difetența este 25 
 Pentru supinație diferența este de 30 
0102030405060708090100
abductie flexie extensie Adduție pronație supinațienormal
testare initiala
testare finala

Fig.1 . Graficul valorilor amplitudinii pum nului afectat al subiectului I.V

DINAMICA VALORILOR TE TĂRII DURERII SUBIEC TULUI NR 1 LA TESTAREA INIȚIALĂ ȘI
FINALĂ

I.V : SCALA VAS INIȚIAL = 3,5

X

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SCALA VAS FINAL (DUPĂ 6 LUNI)= 1,5

X

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

61

Studiu de caz
Subiectul nr. 2 M.P .

Tabel cu dinamica valorilor testingului articular al subiectului 2
-testare inițială și finală –

Tabel
nr.3 Subiect M.P Testingul articural Testare
inițială Testare finală Diferența
între
testarea
inițială și
finală

Mână dreaptă în stadiu
sever Flex 35 73 38°
Ext 20 45 25°
Add 26 35 9°
abd 15 25 10°
pronație 48 78 30

supinație 46 75 29

Mână stângă în stadiu
precoce Flex 80 95 5°
Ext 55 60 5°
Abd 15 25 10°
add 35 45 10

La finalul acestui studiu s -au înregistrat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția
amplitudinii articulare a subiectului M.P.:
 pentru flexie palmară(Flex) s -a obținut o diferență medie de 38°

62  pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 25°
 pentru abducție (Abd) diferența medie de 10°;
 pentru adducție diferența medie de 9 .
 Pentru pronație diferența este de 30 
 Pentru supinație diferența este de 29 

0102030405060708090100
abductie flexie extensie Adduție pronație supinațienormal
testare initiala
testare finala
Fig.2 . Graficul valorilor amplitudinii pumnului afectat al su biectului M.P

DINAMICA VALORILOR TE TĂRII DURERII SUBIEC TULUI NR 1 LA TESTAREA INIȚIALĂ ȘI
FINALĂ

D. I. SCALA VAS INIȚIAL = 5,5

X
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

63 SCALA VAS FINAL (DUPĂ 6 LUNI) = 2,5

X
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studiu de caz
Subiectul nr. 3 G.M .

Tabel cu dinamica valorilor testingului articular al subiectului 3
-testare inițială și finală –

Tabel nr. 4 Subiect G.M Testingul articural Testare
inițială Testare finală Diferența
între
testarea
inițială și
finală

Mână în stadiu moderat Flex 50 75 25°
Ext 30 65 35°
Add 25 45 20°
abd 15 30 15°
pronație 35 75 40

supinație 35 82 47

Mână în stadiu precoce Flex 75 80 5°
Ext 60 65 5°
Abd 20 30 10°
add 35 45 10

64 Media rezultatelor obținute la testingul articular de către subiecți
La finalul acestui studiu s -au înregist rat următoarele rezultate în ceea ce privește evoluția
amplitudinii articulare a subiectului G.M :
 pentru flexie palmară(Flex) s -a obținut o diferență medie de 25°
 pentru extensie (Ext) s-a obținut o diferență medie de 35°
 pentru abducție (Abd) diferenț a medie de 15°;
 pentru adducție diferența medie de 20 .
 Pentru pronație diferența este de 40 
 Pentru supinație diferența este de 47 

0102030405060708090100
abductie flexie extensie Adduție pronație supinațienormal
testare initiala
testare finala
Fig.3 . Graficul valorilor amplitudinii pumnului afectat al subi ectului G.M

Prezentarea datelor evaluării durerii prin VAS

DINAMICA VALORILOR TE TĂRII DURERII SUBIEC TULUI NR 1 LA TESTAREA INIȚIALĂ ȘI
FINALĂ

65 M.D. Scala VAS inițial = 3 ,5

X
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scala VAS final (după 6 luni) =1,5

X
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

66

CONCLU ZII ȘI RECOMANDĂRI

1. Programul de recuperare este individual în funcție de rezultatele testelor și
măsurătorilor făcute în bilanțul articular și muscular al pumnului.
2. În urma aplicării programului kinetic s -au observant îmbunătățiri asupra forței
musculare, mobilitații și a supleții mișcărilor mâinii.
3. S-a ajuns la concluzia că prin respectarea programului de kinetoterapie propus
subiecții au obținut o îmbunăt ățire a mobilității articulare și recupera rea
funcționalității mânii în proporție de 75 -85%.
4. Se recom andă continuarea programului kinetic până la dispariția durerii și
refacerea totală, dacă este posibil, a mobilității mâinii afectate

67

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE PPEE SSUUPPOORRTT CCLLAASSIICC

1. Balint , T. ; Diaconu , I.; Moise , A. – „Evaluarea aparatului locomotor”, Editura
TEHNOPRESS, IAȘI 2007
2. Ciobanu, V, – „Recuperare funcțională în practica reumatologică ”, Ed. Medicală,
București, 1979,
3. Cioroiu, S. G. – „Esențial în anatomie și biomecanică ”, Editura Universității
Transilvania din Brașov, Brașov, 2006
4. Cioroiu, S.G. – „Kinetoterapie de la teorie la practică”, Editura Universității
”Transilvania”, Brașov, 2012.
5. Clarence,D. și Charles,T. – „Hidrotermoterapie ” (tratamente simple pentru
afecțiuni obișnuite), Casa de Editură -Viață și Sănătate, București, 1999.
6. Dumitru, D. – „Gid de reeducare funcțională ”, Ed. Sport -Turism, București 1981.
7. Kiss, Iaroslav – „Fiziokinetoterapie și recuperare medicală ”, Ed. Medicală, 2002
8. Marcu V. – „Masaj și Kinetoterapie ”, Ed. Sport -Turism, București 1983.
9. Nenciu , G. – „Biomecani ca în educație fizică și sport. Ascpecte generale”, Editura
România de mâine, București, 2005
10. Ranga ,V. , Teodorescu Exarcu,I. – „Anatomia și Fiziologia Omului ”, Ed.
Medicală, București, 1969.
11. Reveica, G, – „Anatomia aparatului locomotor și elemente de anat omie
topografică. Note de curs”, Bacău , 2005
12. Sbenghe T. – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare ”, Ed.
Medicală, București, 1987.

68 13. Sbenghe, T. – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor ”,
Ed. Medicală, 1981
14. Tirica, L , – „Urgențele Medico -Chirurgicale (sinteze pentru cadre medii) ”, Ed.
Medicală, București, 1989.

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE PPEE SSUUPPOORRTT EELLEECCTTRROONNIICC

1. http://www.scritube.com/medi cina/Leziuni -si-traumatisme –
severe1819181512.php
2. http://www.fmsl.ro/Documente/Traumatismele%20m ainii%20si%20a
ntebratului%20si%20sechelele%20posttraumatice%20ale%20mainii%
20si%20antebratului.pdf
3. http://ro.scribd.com/doc/77117284/Regiunea -Palmara -a-Degetelor
4. http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/traumatismele -mainii
5. http://www.ymed.ro/traumatismele -mainii/

69