Introducere…………………………………………………………………………………………………..4 Capitolul 1. Date… [625610]

2
CUPRINS

PARTEA GENERAL Ă
Introducere…………………………………………………………………………………………………..4
Capitolul 1. Date generale despre cancerul de vezică urinară ……………………….4
1. 1. Noțiuni de anatomie……………………………………………………………………………4
1. 2. Date demografice…………………………………………………….. ……………………….5
1. 3. Etiologie……………………………………………………………………………………………6
1. 4. Morfopatologie………………………………………………………………………. ………….7
1. 5. Diagnostic…………………………………………………………………………………………8
1. 6. Stadializare……………………………………………………………………………………..10
1. 7. Prognostic……………………………………………………………………………………….13
Capitolul 2. Tratamentul cancerului vezical …………………………………………………15
2. 1. Noțiuni generale………. ……………………………………………………………………..15
2. 2. Cancerul vezical infiltrativ………………………………………………………………….16
2.2.1. Tratamentul cu prezervarea vezicii urinare…….. ………………………….. .19
2.2.1.1.Rezecția vezicală transuretrală
a tumorilor vezicale infiltrative………………………………………..19
2.2.1.2. Tratamentul prin chimio și radioterapie…………………………..21
2.2.1.2.1. Chimioterapia………………………………………………..21
2.2.1.2.2. Radioterapia………………………………………………….22
2.2.2. Tratamentul excizional……………………………………………… …………….. .23
2.2.2.1 Cistectomia parțială……………………………………………………..23
2.2.2.2. Cistetomia radicală……………………………………………………..24
1. Abordul clasic…………………. ……………………………………….25
2. Abordul laparoscopic…………………………………………………27
3. Abordul prin chirurgie robotică…………………………………….30

3
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 3. Introd ucere ……………………………………………………………………………..34
Capitolul 4. Obiective …………………………………………………………………………………37
Capitolul 5. Materiale și metode ……… ………………………………………………………….38
Capitolul 6. Rezultate …………………………………………………………………………………39
6.1. Complicații perioperatorii…………………………….. …………………………..44
6.2. Asocierea cardiopatiei……………………………………………………………..44
6.3. Hemoglobina, hematocritul și creatinina pre și postoperator…………45
6.4. Transfuzia sangvină………………………………………………………………..47
6.5. Zile de spitalizare……………………………………………………………………47
6.6. Limfadenectomia…………………………………… ……………………………….47
6.7. Margini de rezecție………………………………………………………………….48
6.8. Aspecte funcționale postoperator………………………………………………49
6.9. Calcule statistice…………………………………………………………………….51
Capitolul 7. Discuții ……………………………………………………………………………………57
Capitolul 8. Concluzii …………………. ……………………………………………………………..60
Bibliografie ………………………………………………………………………………………………..61

4
I. PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Cancerul de vezică urin ară
Unul dintre cuvintele care au un impact foarte puternic în societatea
modernă, la nivel psihic, fizic, emoțional și spiritual, este cuvântul cancer . Indiferent
de clasa socială, regiune geografică sau detaliile medicale cum ar fi localizarea
anatomică a tumorii, stadiu, posibilitate de tratament, șanse de supraviețuire,
statistici, etc. acest cuvânt trezește în fiecare om un sentiment al limitării, al
neputinței, poate al pedepsei, pentru unii.
Aici se încadrează și cancerul de vezică urinară, o boală tot mai frecventă
dar și cu posibilități de diagnostic și tratament tot mai promițătoare.

Capitolul 1.
DATE GENERALE DESPRE CANCERUL DE VEZICĂ URINARĂ

1.1 Noțiuni de a natomie1
Vezica urinară este un rezervor urinar cu structură musculară, organ
extraperitoneal, așezat în pelvis, în spatele simfizei pubiene. Ureterele se deschid
în partea postero -superioară, printr -un traiect intraparietal oblic cu o lungi me de 2 -3
cm.
Diametrele vezicii urinare sunt: vertical 11 -12 cm, transversal 8 -9 cm și
antero -posterior 6 -7 cm. Volumul vezicii urinare variază între 500 și 1000 ml, putând
depăși volumul maxim în anumite patologii.
Mușciul vezicii urinare este detrusor ul, format din fibre musculare netede
așezate oblic, longitudinal și circular
Inervația vezicii este realizată atât de fibre nervoase parasimpatice cât și de
fibre nervoase simpatice.
Raporturile anatomice diferă în funcție de sex. Astfel, la bărbați vez ica

5
urinară vine în raport cu rectul, veziculele seminale, ductul deferent și ureterele în
partea postero -inferioară. La femeie se învecinează cu uterul și vaginul, posterior.

1.2. Date demografice
Cancerul de vezică urinară este o patologie oncologică relativ frecventă,
fiind pe locul 4 ca frecvență la bărbați și pe locul 13 la femei. La nivel mondial
cancerul de vezică urinară este situat, ca frecvență, pe locul 92.. Raportul bărbați :
femei este de 3,8:1 și raportul rasa albă : rasa neagră este în detrimentul rasei albe,
cu un raport de 2:1 pentru bărbații din rasa albă și 1,5:1 pentru fe meile din rasa
albă spre deosebire de cele din rasa neagră, dar mortalitalea este mai mare în
rândul persoanelor din rasa neagră diagnosticate cu cancer vezical3. Vârsta medie
de diagnostic de 65 -70 de ani4 5.De notat e faptul că poate să apară la orice vârstă.
S-au descris cazuri chiar și la copii.
Anual sunt descoperite aproximativ 380.000 de cazuri noi, și se
înregistrează aproximativ 150.000 de decese cauzate de cancerul vezical. În lume
sunt 2,7 milioane de persoane care au sau au avut cancer vezical.
Cu toate că metodele de diagnostic și tratament sunt tot mai avansate, rata
mortalității nu s -a schimbat semnif icativ. Se estimează că 3% din totalul deceselor
prin cancer la bărbați se datorează cancerului vezical, iar, în cazul femeilor, 1,5%
din totalul deceselor prin cancer.
Spre deosebire de majoritatea neoplaziilor, mai ales față de cele mai
frecvente, cance rul vezical în foarte puține cazuri a fost descoperit incidental în
cadrul autopsiei. O diferență clară față de cancerul de prostată, sau cel renal, care,
spun unii, se diagnostichează post -mortem mai mult decât in vivo.
Notăm aici și costurile financiare în Uniunea Europeană cauzate de cancerul
de vezică urinară: 4,9 miliarde de euro în anul 2012 și reprezintă aproximativ 3,4%
din costurile totale cauzate de cancer în Europa, costuri care sunt estimate la 143
miliarde de euro.

6

1.3. Etiologie
S-a observat o creștere a prevalenței cancerului vezical în ultimii ani, mai
exact în ultimii 70 de ani6, motivele incriminate fiind industrializarea și expunerea tot
mai mare la diver și factori cancerigeni.
Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc exogen pentru cancerul
de vezică urinară. Se estimează un risc de 2 -4 ori mai mare pentru fumători de a
dezvolta o tumoră vezicală. Acest risc continuă circa 10 ani după întrerupe rea
fumatului.7 Aproximativ 50% din cancerele uroteliale la bărbați sunt atribuite
fumat ului și 40% la femei8. Nu se cunoaște mecanismul etiopatogenetic în totalitate
dar se ști e că fumul de țigară conține peste 60 de factori carcinogeni, dintre care 4 –
amino -bifenil, acrolin și radicalii liberi de oxigen sunt cunoscuți ca fiind factori care
produc tumori uroteliale.9
Numeroși produși chimici industriali sunt cunoscți ca factori de risc. Cei
amintiți mai sus dar și alții, cum ar fi 2 -naptilamina, coloranții pe bază de anilină,
funinginea rezultată din arderea cărbunilor și altele s -au dovedit a fi implicate în
carcinogeneză.
Sunt anumite meserii care cresc riscul dezvoltării cancerului vezical, aici
intră meseriile cu expunere la gazele rezultate din arderea motorinei, industr ia
petrolieră și cea în care se folosesc diverși solvenți, unii dintre ei au fost amintiți mai
sus.10
De asemenea s -a observat o prevalență crescută în rândul persoanelor care
locuiesc în mediul urban, față de cei din mediul rural. Explicația e legată de
expunerea mai mare la diverșii poluanți atmosferici.11
Radioterapia pentru tumori în sfera genitour inară crește riscul dezvoltării
cancerului vezical de 2 până la 4 ori.12 Chimioterapia c u ciclofosfamidă crește riscul,
prin expunerea la acroleină, un metabolit urinar al ciclofosfamidei.13
Sondarea vezicii urinare pe o perioadă lungă de timp, în leziunile măduvei
spinării, s -a observat că duce la creșterea riscului pentru cancerul vezical
scuamos.14
Deasemenea parazitul Schistosoma haematobium este incriminat în
producerea cancerului vezical, asta s -a observat în mai multe țări în curs de

7
dezvoltare.15
În ce privește dieta nu s -a găsit o legătură clară între un anumit aliment și
cancerul de vezică urinară. Totuși s -a găsit o legătură între consumul caloric ridicat,
și incidența cancerului vezical la populația masculină sub 65 de ani, în Statele Unite.
Se consideră că și consumul de grăsimi este un factor predispozant dar nu doar
pentru cancerul vezical ci pentru mai alte tipu ri de cancer.
Consumul de analgezice, care conțin fenacetină, este asociat cu un risc
crescut de cancer vezical și de pelvis renal. De asemenea unii îndulcitori artificiali s –
au demonstrat a fi carcinegenetici în unele studii realizate pe rozătoare16
Un al t factor de risc este reprezentat de infecția cronică de căi urinare, mai
precis cistita cronică. Leziunile cronice suferă un proces de displazie cu dezvoltarea
unei tumori.17
Sexul masculin reprezintă și el un factor de risc de care am amintit anterior.
S-a observat că femeile, deși mai puțin afectate decât bărbații, sunt diagnosticate
mai târziu, unul dintre motive fiind faptul hematuria la femeie este corelată mai des
cu patologii în sfera ginecologică.18
Diverticulii vezicali au risc de transformare malign ă.
Din punct de vedere genetic, s -au găsit mai multe gene ale căror mutații ar
contribui în dezvoltarea acestui tip de cancer. Dintre acestea cele mai importante ar
fi NATS și GSTM1.19
Un factor protector al cancerului vezical este creșterea consumului de
lichide, asta ducând la îndepărtarea mecanică a carcinogenilor prin creșterea
diurezei și/sau la scăderea concentrației acestora la nivelul vezicii urinare. Un
studiu a demonstrat că persoanele care consumă peste 2,5l de lichide/zi au un risc
de două ori mai scăzut față de persoanele care consumă mai puțin de 1,2l/zi.20 De
asemenea un consum crescut de legume și fructe este corelat corelat cu scăderea
riscului de cancer vezical

1.4. Morfopatologie
Cancerul de vezică urinară se împarte în două categorii: cancer vezical
superficial, care reprezintă aproximativ 2 0% din cancerele cu celule de tranziție și

8
cancerul vezical infiltrativ, care reprezintă aproximativ 8 0% din cancerele vezicale
cu celule de tranziție.21 Mai multe detalii vor fi prezentate în capitolul Stadializare.
Ca și frecvență cancerele uroteliale se împart astfel: 90% la nivelul vezicii
urinare, 8% în pelvisul renal și restul de 2% în ureter sau uretră.
Din punct de vedere histopatologic, uroteliul se caracterizează prin celulele
tip „umbrelă”, celulele de tranziție și astfel peste 95% dintre tumorile uroteliale se
dezvoltă din aceste celule, 3% din celulele epiteliale cheratinizate, 2% sunt
adenocarcinoame și mai puțin de 1% se dezvoltă din celulele așa numite „mici”.22
Carcinomul cu celule de tranziție se dezvoltă din celulele stem adiacente
membranei bazale epiteliale. În funcție de mutațiile genetice care au loc, aceste
celule urmează o anumită cale fenotipică. Cel mai frecvent tip de cancer cu celule
de tranziție este cel de tip papilar, cu proeminența unei formațiuni în lumenul vezical.
Mai există și formele infiltrativ și ulcerativ.
Netrat at, cancerul cu celule de tranziție poate invada membrana bazală,
lamina propria și infiltrează mușchiul vezical, unde poate metastaza.
Limfoamele, melanoamele, leiomiosarscoamele, sarcoamele și cancerele cu
celule mici sunt rare la nivelul vezicii urinare. Cu excepția limfoamelor, toate formele
rare de cancer au un prognostic rezervat.23
Cancerul cu celule mici este un neoplasm malign, slab d iferențiat, originar
din celulele stem uroteliale și în multe situații dezvoltă și o secreție de markeri
neuroendocrini. Morfologic, se aseamănă cu cancerul cu celule mici pulmonar.
Multe cancere uroteliale au în componență, pe lângă celulele de tranziție , și
celule epiteliale, scuamoase sau celule glandulare.

1.5. Diagnostic
Principalul simptom în cancerul vezical este hematuria macroscopică, o
hematurie nedurerasă și inconstantă. Apare la 80 -90% dintre pacienți. La nivelul
tractului urinar hematuria ma croscopică este dată de cele mai multe ori de leziuni la
nivelul vezicii urinare. Dar nu doar patologia neoplazică este sursă de hematurie ci
și patologia inflamatorie, cistita (22% din cazuri).24 Hematuria, de multe ori poate fi
intermitentă în cazul pacienților cu cancer, de aceea, în cazul persoanelor de vârstă

9
medie sau persoanelor vârstn ice, o hematurie evidențiată microscopic sau
macroscopic, urmată de o altă evaluare cu rezultat negativ nu exclude posibilitatea
existenței unui cancer de tract urinar, vezical, în deosebi.
Hematuria microscopică, în urologie și nu în nefrologie, este specifică
patologiei prostatei.25 Hematuria poate fi însoțită și de piurie, când se asoc iază o
infecție de tract urinar. 50% din cancerele scuamoase determină și piurie.
Se mai poate decela o anemie, prin pierdere cronică de sânge sau prin
infiltrarea metastazantă a măduvei osoase.
Mai pot apărea diverse simptome iritative, observate mai fr ecvent în cazul
cancerelor in situ, polakiurie, disurie.26 Astfel, de multe ori un carcinom in situ este
tratat ca fiind o infecție urinară. Când si mptomele iritative nu remit ca urmare a
tratamentului pentru infecție urinară este necesară și recomandată citologia urinară
și o urocultură pentru fungi și TBC.27
Obstrucția unui ureter poate cauza o durere în flanc.
În cazuri avansate tumora se poate palpa și poate da durere cu localizare
pelvină, chiar dureri osoase și edeme ale membrelor inferioare datorate compresiei
venoase. Hepatomegalia sau limfadenopatia supraclaviculară pot fi semne de
metastazare. Limfedemul cauzat de limfadenopatie pelvică ocluzivă po ate fi
observat în rare situații. De asemenea, rar, pot fi observate metastaze în locuri
atipice, cum ar fi pielea, metastaze sub forma unor noduli ulcerați.28
În privința investigațiilor diagnostice un examen de citologie al urinii este
ușor de obținut, este înalt specific dar este puțin sensibil. Celulele maligne de tip
urotelial pot fi observate la examinarea microscopică. Caracteristic, aceste c elule
tumorale au nuclei mari. Un examen pozitiv nu poate preciza localizarea exactă ci
doar confirmă prezența unei mase tumorale. Pot apărea rezultate fals -negative în
aproximativ 20% din cazuri. Un examen negativ în schimb nu exclude o tumoră
vezicală. P ână în prezent nu s -a găsit un marker urinar specific pentru cancerul
vezical, dar sunt în studiu mai mulți astfel de markeri.
Odată documentată hematuria macoscopic și microscopic, se recomandă
efectuarea unei cistoscopii, pentru evidențierea unei leziun i la nivelul vezicii urinare
sau la un alt nivel al tubului urinar.29 Evaluarea endoscop ică include examinarea,
sub anestezie, a vezicii urinare cu scopul de a determina dacă este prezentă o

10
masă tumorală. Vizualizarea include localizarea tumorii, determinarea dimensiunilor,
a numărului de leziuni și diferențierea între masă tumorală papilară , infiltrativă sau
ulcerativă. Sunt unele situații în care o leziune mică nu poate fi observată
cistoscopic din cauza îngroșării mucoasei în bolile inflamatorii vezicale.
Urografia este utilă în evidențerea tumorilor de dimensiuni mai mari,
evidențiindu -se un deficit de umplere de substanță la nivelul vezicii urinare. Se
poate observa și o obstrucție de ureter, cu stază retrogradă, obstrucție cauzată de
un cancer infiltrativ.30
Biopsia rămâne decisivă și în cazul cancerului vezical. Se vor prelua biopsii
de la nivelul leziunii dar și din mucoasa aparent sănătoasă. În cazul în care se
rezecă o anumită leziune, se va prelua o biopsie din țesutul subiac ent pentru a se
observa afectarea în profunzime.
Diagnosticele diferențiale sunt următoarele: cistita, mai ales la femei, cistita
hemoragică neinfecțioasă, nefrolitiaza, cancerul cu celule renale, cancerul urotelial
renal, ureteral, uretral, diverse leziu ni traumatice ureterale sau renale, infecție de
tract urinar, în special la bărbați.
Nu s -a demonstrat valoarea unui screening a cancerului vezical. Au fost
efectuate mai multe studii, dar rezultatele n -au fost suficient de bune pentru a lua o
decizie în privința implementării unui program de screening.

1.6. Stadializare31 32 33
Cancerul vezical se împarte în două mari categori, amintite mai sus:
cancerul vezical superficial și cancerul vezical infiltrativ. Tratamentul diferă
considerabil de ace ea o bună stadializare este esențială pentru managementul bolii.
Dacă tumora e superficială , examinările avansate, cum ar fi CT (dacă nu a
fost folosit în evaluarea inițială a hematuriei) scintigrafia osoasă sau altele nu sunt
indicate, pentru că extrem d e rar s -a decelat prezența de metastaze asociate unui
cancer superficial. Aceste examinări sunt indicate în cazul cancerului invaziv.
Vezica urinară este formată din trei straturi histologice: uroteliul, lamina
propria (țesut celular sub -urotelial, care c onține și musculara mucoasei) și
muscularis propria sau mușchiul vezical, detrusorul.

11
Cancerul vezical superficial reprezintă acele formațiuni care nu infiltrează
muscularis propria , adică detrusorul, și se mai numește cancer vezical non -invaziv.

Cancerul vezical infiltrativ este cel care invadează mușchiul detrusor.
Pentru stabilirea stadiului tumoral se folosesc investigațiile imagistice, CT și
IRM. Pe lângă evidențierea extensiei locale a tumorii primare, CT -ul conferă
infirmații și despre prez ența limfadenopatiei pelivine sau para -aortice și a
metastazelor viscerale. Limitările CT sunt legate de detectarea doar a metastazelor
limfatice sau viscerale care depășesc o anumită dimensiune (> 1 cm a metastazelor
hepatice). Astfel, în cazul metastazelo r limfatice, o proporție de 40 până la 70%
dintre pacienți au astfel de metastaze neobservate prin examinarea CT.
Examinarea prin rezonanță magnetică nu este utilizată de rutină, ci e
păstrată doar pentru anumite cazuri, de exemplu când se suspicionează p rezența
metastazelor osoase, în urma altor investigații.
Ultrasonografia nu este foarte utilizată în managementul cancerului vezical.
Tomografia prin emisie de pozitroni se utilizează mai rar, dar este utilă
pentru evidențierea anumitor metastaze, nedece labile la examinarea CT.
Micrometastazele nu pot fi evidențiate nici prin PET.
Limfadenectomia pelvină conferă cea mai mare acuratețe în determinarea
metastazelor limfatice regionale. Drenajul limfatic primar al vezicii urinare se
realizează în nodulii li mfatici: perivezicali, hipogastrici, obturatori, iliaci externi și
presacrali. Nodulii limfatici perivezicali tind să fie infiltrați mai puțin frecvent decât
ceilalți. S -a observat că infiltrarea acestor noduli, cu sau fără infiltrarea altor noduli
pelvini , implică un prognostic mai puțin favorabil decât implicarea exclusivă a
nodulilor pelvini și asta implică aproape sigur inițierea cât mai precoce a
chimioterapiei. Dar, despre acest tratament, vor fi prezentate mai multe informații în
capitolele care urme ază.
Drenajul limfatic secundar este realizat de nodulii limfatici: iliaci comuni,
inghinali și para -aortici sau para -cavi.
Limfadenectomia locală și regională e standardul de stadializare a afectării
limfatice în cadrul cancerulu vezical. Se efectuează și radiografia pulmonară pentru

12
evidențierea metastazelor pulmonare.
Și în cazul acestui tip de cancer se folosește clasificarea sau stadializarea
TNM.
Stadializarea TNM34 este reprezentată în tabelul următor (Tabelul 1):

Tabelul 1. Stadializarea TNM a cancerului de vezică urinară
Tumora primară (T)
TX Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu este identificată
Ta Carcinom papilar non -invaziv
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadează țesutul celular subepitelial
T2 Tumora invadează mușchiul detrusor (muscularis propria)
pT2a Tumora invadează jumătatea internă a mușchiului detrusor
pT2b Tumora invadează și jumătatea externă a detrusorului
T3 Tumora invadează țesutul perivezical
pT3a Invadarea țesutului perivezical observată microscopic
pT3b Invadarea țesutului perivezical observată macroscopic
T4 Tumora invadează una din următoarele: stroma prostatică,
veziculele seminale, uterul, vaginul, peretele cavității pelvine,
peretele abdominal
T4a Tumora invadează: stroma prostatică, uterul, vaginul
T4b Tumora invadează peretele cavității pelvine, peretele
abdominal
Nodulii limfatici regionali
NX Nodulii limfatici nu pot fi exaluați
N0 Nu se observă noduli limfatici metastazați
N1 O singură regiune limfatică metastazată din următoarele:
hipogastrică, iliacă externă, obturator, presacral
N2 Mai multe regiuni limfatice afectate, din următoarele:
hipogastrică, iliacă externă, obturator, presacral
N3 Noduli limfatici metastazați în ganglionii limfatici din zona
arterei iliacă comună
Metastaze

13
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Metastaze la distanță

Cancerul vezical superficial cuprinde Ta, Tis și T1. Cel infiltrativ cuprinde T2,
T3 și T4.
Stadializarea pe grade este reprezentată în tabelul următor (Tabelul 2):

Tabelul 2. Stadializarea cancerului de vezică urinară
Stadiul T N M
Stadiul 0a Ta N0 M0
Stadiul 0is Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2a N0 M0
T2b N0 M0
Stadiul III T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
Stadiul IV T4b N0 M0
oricare T N1-3 M0
oricare T oricare N M1

Pe lângă clasificarea de mai sus Oragnizația Mondială a Sănătății (WHO) a
stabilit o altă clasificare a tumorilor vezicale, astfel: neoplasm urotelial papilar cu
potențial malign scăzut (PUNLMP), tumoră de grad scăzut și tumoră de grad înalt.

1.7. Prognostic
Tratamentul și prognosticul cancerului vezical depind în mod special de
stadiul tumorii, profunzimea invaziei și prezența cancerului in situ. La cei cu cancer
infiltrativ tratat prin cistectomie radicală prezența nod ulilor limfatici metastazați este
cel mai important factor predictiv. Așa cum am amintit, pentru determinarea stadiului
tumorii se folosește CT -ul, în mod special, dar și IRM.
Rata recurenței pentru cancerul superficial este înaltă. S -a observat că

14
aproximativ 80% dintre pacienții tratați prezintă cel puțin o recurență.
Cancerul vezical non -invaziv are o rată de supraviețuire la 5 ani bună, cu o
valoare de 82 -100%. În schimb, un cancer avansat, metastatic, are o rată de
supraviețuire la 2 ani de doa r 5-10%.35
Bărbații au o rată de supraviețuire la 5 ani mai bună decât femeile.
Pentru cancerul infiltrativ tratat chirurgical36 procentul supraviețuirii la 5 ani și
10 ani este redat în următorul tabel (Tabelul 3):

Tabelul 3. Supraviețuirea în cancerul vezical infiltrativ tratat chirurgical
Stadiul Supraviețuirea la 5 ani (%) Supraviețuirea la 10 ani (%)
T2, N0 89 87
T3a, N0 78 76
T3b, N0 62 61
T4, N0 50 45
Oricare T, N1 35 34

Cancerul in situ în asociere cu o tumoră papilară T1 are un prognostic mai
prost. Are o rată de incidență de 63 -92% și o rată de progresie spre cancerul
invaziv de 50 -75%, chiar în ciuda tratamentului intravezical cu BCG, tratament
despre care vom afla în următoarele capitole
Cancerul cu celule scuamoase are un prognostic dependent și el de stadiul
tumoral. Într -un studiu s -a observat o rată a supraviețuirii în funcție de s tadiul
tumoral, astfel: pentru stadiul 1 supraviețuirea a fost de 62%, pentru stadiul 2, 52%
și pentru stadiul 3 supraviețuirea a fost de 35%. Deasemenea s -a observat un
prognostic mai bun pentru pacienții tratați chirurgical față de cei tratați prin
radio terapie sau chimioterapie.
Cancerul cu celule mici de obicei este diagnosticat destul de târziu, în stadii
avansate, astfel că prognosticul nu este unul favorabil. Media supraviețuirii pentru
acest tip de cancer este 1,7 ani. Supraviețuirea la 5 ani pentr u stadiile II, III și IV
este de 64%, 15% respectiv 11%.37
Unele studii arată faptul că neoplazia vezicală are rata cea mai înaltă de
recurență dintre toate cancerele (aproximativ 70% în primii 5 ani). De și majoritatea

15
pacienților pot fi tratați inițial pri n tehnici care oferă posibilitatea conservării vezicii
urinare, majoritatea dintre aceștia au recurențe. Explicația ar fi faptul că, la nivel
genetic, întregul uroteliu suferă modificări, fiind astfel susceptibil de a face o
recurență.
Factorii de risc pe ntru recurență și progresie sunt următorii38:
• sexul feminin
• tumoră de dimensiuni mari
• tumori multifocale
• grad tumoral ridicat
• stadiu tumoral avansat
• prezența CIS
Intervalul de timp până la apariția recurenței este de asemenea important.
Astfel, cei cu recurență în primii 2 ani, și mai ales în primele 3 -6 luni au un
prognostic foarte nefavorabil.
În privința cancerului vezical non -invaziv, majoritatea protocoalelor includ
reevaluarea prin cistoscopie și citologie urinară, la 3 luni în primii doi ani, apoi la 6
luni în următorii doi ani și apoi anual. În cazul în care se decelează o nouă tumoră,
după tratamentul acesteia, reevaluarea se efectuează ca la prima descoperire.

Capitolul 2.
TRATAMENTUL CANCERULUI VEZICAL
2.1. Noțiuni generale39 40 41 42
Așa cum am menționat deja, tratamentul acestei patologii este diferit pentru
cancerul superficial față de cel invaziv.
Amintim pe scurt managementul cancerului vezical superficial, focalizarea
acestei lucări fiind pusă pe cancerul infiltrativ.
Tratamentul de elecție pentru forma neinvazivă este rezecție transuretrală
(TUR) urmată sau nu de chimioterapie sau imunoterapie. Pacienții cu o tumoră
mică, de grad scăzut, pot fi tratați exclusiv prin rezecție transuretrală, cu
supravegherea ulterioară a evoluției, a apariției sau nu a recidivelor tumorale locale.
Pacienții cu un stadiu T1, de grad înalt, cu tumori multiple, de di mensiuni mai mari,

16
sau cei la care se asociează și un CIS prin biopsie au un risc crescut de progresie
și recurență și sunt selectați pentru chimioterapie intravezicală sau imunoterapie
după o rezecție atentă a tumorilor prin TUR. Unii medici preferă ciste ctomia radicală,
în special pentru tumorile cu grad înalt, care sunt asociate cu un risc înalt de
progresie. Progresia poate fi redusă prin chimioterapie intravezicală. Recidiva
tumorală a unui cancer în stadiu T1 după tratament intravezical chirurgical și
chimioterapic necesită o terapie mai agresivă.
Schematic, tratamentul inițial al cancerului vezical, superficial și infiltrativ, în
funcție de clasificarea TNM este redat în tabelul următor (Tabelul 4)43:

Tabelul 4. Tratamentul în funcție de stadiul tumoral
Stadiul tumoral Opțiunea de tratament
Tis TUR complet urmat de tratament intravezical cu BCG
Ta (o singură tumoră, de
grad scăzut, non-recurent) TUR complet
Ta (tumori multiple,
dimensiune mai mare,
grad înalt sau tumoră
recurentă) TUR complet urmat de tratament chimioterapic sau
imunologic intravezical
T1 TUR complet urmat de tratament chimioterapic sau
imunologic intravezical
T2-T4 – Cistectomie radicală
– Chimioterapie neoadjuvantă urmată de cistectomie
radicală
– Cistectomie radicală urmată de chimioterapie adjuvantă
– Chimioterapie neoajuvantă asociată cu radioterapie
– TUR urmată de chimioterapie (doar în anumite cazuri)
Orice T, N+, M+ – Chimioterapie sistemică urmată de intervenție
chirurgicală (doar în anumite situații) sau radioterapie

2.2 Cancerul vezical infiltrativ44
Cancerul de vezică urinară, infiltrativ și metastatic rămâne o adevărată
provocare pentru urologi. Simtomatologia, putem spune, specială și uneori ascunsă,
progresia, de multe ori ocultă, implicațiile intervențiilor chirurgicale , limitările
terapeutice în multe cazuri fac din acest tip de cancer o problemă foarte complexă

17
și care impică un management atent și holistic.
Reamintim pe scurt câteva noțiuni de diagnostic și examinări recomandate
de Asociația Europeană de Urologie: he maturia macroscopică sau microscopică
este cel mai frecvent simptom. Apar și simptome iritative cum ar fi polakiuria și
disuria. Astenia, anemia prin hemoragie, scăderea în greutate, paloarea teroasă
sunt simptome care denotă un stadiu avansat al tumorii.
Cistoscopia este necesară și descrierea leziunilor trebuie să includă:
localizarea, dimensiunea, numărul forma (papilară sau solidă), și starea mucoasei
perilezionale. De asemenea, utilizarea diagnosticului fotodinamic (PDD) se
recomandă în special în caz ul tumorilor T1 de grad înalt pentru depistarea unei
tumori Tis, caz în care algoritmul de tratament este diferit, față de tratamentul doar
a T1. Așadar PDD este este o metodă înalt sensibilă pentru depistarea CIS.
Rezecția transuretrală a leziunii vezica le aduce informații prețioase pentru
diagnosticul carcinomului invaziv45, prin diagnosticul histopatologic al stadiului și al
tipului tumoral. Invazia mușchiului detrusor trebuie apreciată și se poate face asta și
prin TUR. Este recomandată, însă, o investigare imagistică non -invazivă înainte de
rezecția transuretrală, pentru a putea aprecia corect invazia tumorală la nivelul
peretelui vezical, elimnându -se astfel posibilitatea apariției diverselor artefacte
produse de chirurgia endoscopică.
Strategia acestei rezecții depinde de dimensiunea tumorii. Tumorile mici (<1
cm în diametru) pot fi rezecate în bloc, piesa rezecată conținând tumora în totalitate
plus o parte din peretele muscular vezical subiacent. Tumorile mai mari sunt
rezecate pe părți care conțin partea exofitică a tumorii, peretele vezical și mușchiul
detrusor subiacent și marginile ariei de rezecție.
Sunt câteva situați i aparte în care este necesară prelevarea de biopsii și din
mucoasa uretrală prostatică: când se decelează o tumoră a colului vezical, când
este prezentă sau suspectă o tumoră is situ vezicală, când examenul citologic
urinar este pozitiv pentru neoplasm da r la nivelul vezicii urinare nu se observă nici o
leziune sau când sunt observate diverse anormalități ale uretrei prostatice.
Examinarea bimanuală este o metodă eficientă pentru o evaluare a
extensiei extravezicale a tumorii. Unii autor susțin că decelar ea unei mase palpabile
prin examinarea bimanuală, după TUR, este corelată cu un stagiu tumoral T3.

18
În privința examinărilor imagistice, așa cum am amintit deja, CT -ul reprezintă
principala modalitate de stabilire a extensiei tumorale. Totuși, această inve stigație
are anumite limitări în detectarea invaziei perivezicale microscopice și a
limfadenopatiei de mici dimensiuni. Imagistica prin rezonanță magnetică nu conferă
mai multe informații decât computer tomograf, dar este utilă în cazul persoanelor
care au insuficiență renală sau alergie la substanța de contrast folosită la CT. În
aceste cazuri IRM cu contrast este indicată.
Înainte de orice intervenție sunt necesare câteva analize de ordin general,
care conferă o oarecare siguranță a actului terapeutic. A șadar e obligatorie analiza
hemoleucogramei cu decelarea numărului de leucocite, procentul hematocritului,
hemoglobina, trombociții, pentru a observa eventuale infecții, tulburări de coagulare
sau anemie. Un tablou metabolic, cu electroliți sericie, creati nină este deasemenea
obligatoriu. Trebuie calculat clearance -ul creatininei. INR -un e important, timpul de
protrombină.46
Este obligatoriu și efectuarea unui sumar de urină și o urocultură. În cazul
decelării unei infecții, se va administra un tratament antibiotic curativ și profilactic
pentru intervenția chirurgicală.
„Gold -standardul” de tratament pentru cancerul vezical infiltrativ este
cistectomia radicală cu derivația urinară și limfadenectomie. Totuși, în anumite
situații, tratamentul poate fi doar endoscopic și/sau chimio și radioterapeutic.47
Așadar, posibilitățile de tratament se împart în două categorii:
• tratamentul cu prezervarea vezicii urinare
▪ TUR-V iterativ
▪ chimioterapie și / sau radio terapie
• tratamentul excizional
▪ Cistectomia parțială
▪ Cistectomia radicală (clasică, laparoscopică sau robotică)
• +/- chimioterapie neoadjuvantă
• +/- chimioterapie adjuvantă
• + derivația urinară
• + limfadenectomia

19

Vom prezenta câteva noțiuni din fiecare metod ă de tratament.

2.2.1. Tratamentul cu prezervarea vezicii urinare
2.2.1.1. Rezecția vezicală transuretrală a tumorilor vezicale infiltrative48
Deși rezecția endoscopică nu reprezintă tratamentul de elecție al tumorilor
vezicale infiltrative, ea are are un rol important în diagnosticul și stadializarea
acestor tumori, putând fi și o alternatică viabilă în cazuri bine selectate. Se folose ște
termenul de TUR -V radical, care se referă la o rezecție agresivă, până în zona
profundă a stratului muscular, care poate fi neafectată de neoplazie și se poate
extinde chiar până în grăsimea perivezicală, dacă este cazul.
Alegerea acestei opțiuni de t ratament are unele avantaje importante față de
cistectomia radicală, în unele cazuri, aceasta din urmă având o morbiditate ridicată,
deși este considerat tratamentul „gold -standard” în tumorile vezicale infiltrative. La
unii pacienți însă, cei la care afec tarea locală nu este importantă, utilizarea
cistectomiei radicale poate fi considerată un „over -treatment”. Această constatare
se bazează pe unele date din literatură conform cărora absența tumorii pe piesa de
cistectomie are o incidență de 12%. Asta nu în seamnă că pacienții au fost vindecați,
rata de supraviețuire la 5 ani fiind de aproximativ 67%. Acest procent, relativ redus
este determinat de apariția metastazelor la distanță, fapt datorat micrometastazelor
existente deja în momentul cistectomiei. Dacă în urma TUR -V s-a ajuns la un stadiu
pT0, cistectomia radicală ar însemna un „over -treatment”, care nu ar avea un
impact major asupra metastazelor, intrând în discuție problema micrometastazelor
amintite anterior.
Pe de -altă parte, în urma unor studii pe loturi de pacienți bine selecționați, s –
au obținut rezultate conform cărora supraviețuirea la 5 ani a pacienților tratați de
cancer vezical infiltrativ prin rezecție transuretrală a fost de circa 50 -60%, rezultate
asemănătoare cu cele obținute prin cistect omia radicală.49
Astfel utilizarea acestei metode este de dorit, în situațiile în care beneficiile
sunt asemănătoare sau chiar mai mari cu cele obținute în urma cistectomiei
radicale.
Indicațiile TUR -V nu sunt numeroase și, așa cum am amintit, necesită o

20
analiză atentă a cazului/cazurilor. Sunt situații când cistectomia radicală sau
tratamentul multimodal sunt contraindicate, sau pacientul p oate refuza intervenția
chirurgicală. Când tumora este limitată la stratul muscular superficial al vezicii și
biopsiile pentru restabilirea stadiului sunt negative, este indicată TUR -V.
Din punct de vedere al supraviețuirii pe termen lung, rezultate compa rabile
cu cele ale cistectomiei radicală au fost obținute prin utilizarea terapiei multimodale.
Prin utilizarea rezecției endoscopice și a radioterapiei externe se asigură controlul
local al patologiei, iar prin chimioterapie se urmărește eradicarea microm etastazelor.
Când aceste proceduri au un răspuns incomplet se va efectua cistectomia.
În privința rezultatelor obținute de -a lungul anilor, deși nu au fost efectuate
studii randomizare care să compare rezultatele obținute prin rezecție endoscopică
și cele prin cistectomie radicală, totuși, anumite studii au sugerat faptul că rezecția
endoscopică poate duce la rezultate favorabile în cazuri bine selecționate.
Monoterapia prin TUR în cazul tumorilor T2 -T3 nu este indicată, pentru că
rezultatele nu sunt prea optimiste. Terapia multimodală, însă, prezintă rezultate mult
mai bune și o supraviețuire în timp crescută față de monoterapie. Această strategie
de tratament multimodal a fost aplicată după ce s -a observat că monoterapiile, atât
TUR-V cât și cistectomia, nu au condus la rezultate acceptabile. Principalele
argumente pentru asocierea chimio și radioterapiei externe sunt determinate de
creșterea controlului local și de eradicarea metastazelor oculte care sunt deja
prezente în momentul diagnosticului inițial al tumorilor T2 -T3 în circa 50% din cazuri.
Terapia multimodală se bazează pe rezecția endoscopică urmată de
chimioterapie și radioterapie externă asociate cu administrarea uni
radiosensibilizator. Răspunsul la chimioterapia de inducție se verifică prin r eTUR iar
pacienții care au un răspuns clinic complet pot fi considerați candiați pentru
prezervarea vezicii urinare. Radioterapia rămâne indicată ca și terapie de
consolidare.
Așadar, rezecția endoscopică a tumorilor invazive trebuie să fie însoțită de
chimioterapie și radioterapie, și această strategie va fi aplicată doar în anumite
situații. Se ține cont, bineînțeles, de calitatea vieții pacientului, de șansele de
supraviețuire și întotdeauna se măsoară raportul risc/beneficiu.50
Succesul acestei proceduri, ca și tratamentul ulterior, depind de

21
corectitudinea procedurii și de calitatea probelor trimise pentru examenul
histopatologic.
Exist ă riscul perforației peretelui vezical, complicație care, dacă survine în
zona trigonului vezical, bazei vezicii urinare sau pe pereții laterali poate fi tratată
conservativ prin montarea unei sondă Foley. Dacă perforarea survine la nivelul
domuliu vezical e necesară o reparare chirurgicală cu drenajul peritoneal al
lichidului ajuns în cavitatea peritoneală.
Protocolul de urmărire este foarte important, deoarece tumorile vezicale
invazive tratate endoscopic au un risc crescut de apariție a recurențelor sup erficiale
sau invazive. În primii trei ani se recomandă evaluarea endoscopică la 3 -4 luni,
având în vedere că aceasta e perioada în care apar majoritatea recurențelor.
Ulterior, doi ani se impune o evaluare endoscopică la 6 luni. Apoi urmărirea este
anuală .

2.2.1.2. Tratamentul prin chimio și radioterapie
Chimio și radioterapia se folosesc în 3 situații: alături de rezecția
transuretrală, cand se indică acest protocol, înainte și/sau după cistectomia radicală
și în cazurile așa numite „depășite chirurgical” ca măsură paleativă și de creștere a
supraviețuirii.
Doar prin tratament chirurgical excizional se asigură o supraviețuire la 5 ani
de 50%, dar prin metodele adjuvante acest procent crește.

2.2.1.b.i. Chimioterapia51
Chimioterapia neoadjuvantă (începută înainte de intervenția chirurgicală) a
fost introdusă în terapia canceru lui vezical încă din anii `80.
Tratamentul chirurgical cu cistectomie radicală, fără chimioterapie, are o rată
de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 50%, dar cu asocierea chimioterapiei acest
procent crește.
Se recomandă tratamentul neoadjuvant chimioterapic cât se poate de
repede, după stabilirea diagnosticului, pentru a contracara apariția
micrometastazelor și apoi a metastazelor. De asemenea, s -a dovedit că complianța

22
și toleranța la chimioterapie sunt mai bune înainte de intervenția chirurgic ală.
Substanțele și combinațiile care se folosesc sunt: cisplatin, cel mai frecvent,
MVAC (metotrexat, vinblastin, doxorubicin și cisplatin), CISCA (cisplatin,
ciclofosfamidă, adriamicin), CMV (cisplatin, metotrexat și vinblastin), MVEC
(metotrexat, vinbl astin, epirubicin și cisplatin)52. Cea mai folosită combinație este
cea formată de gemcitabin și cisplatin (GC). M VAC este și ea folosită des, dar are
unele efecte secundare, cum ar fi: neutropenie, febră, scade funcția renală și
auditivă și neuropatie periferică.
În unele cazuri se folosește chimioterapia adjuvantă, concomitentă sau după
tratamentul chirurgical. Sco pul este același: opriprea apariției micrometastazelor
care să ducă mai târziu la metastaze de dimensiuni semnificative.
Tratamentul chimioterapic include și terapia cu BCG, Bacillus Calmette –
Guerin. BCG este un bacil viu atenuat de Mycobacterium bovis . Mecanismul
antitumoral nu este pe deplin elucidat, dar pare să fie un proces mediat imun. Se
observă o ulcerație a mucoasei și o formare de granulom duop instilarea
intravezicală a BCG. La nivelul granuloamelor sunt identificate limfocite T helper și
interl eukina 2 poate fi detectată în urina pacienților tratați astfel. BCG s -a dovit
eficient pentru tratamentul intravezical al CIS. Pacienții cu CIS tratați doar prin
endoscopie prezintă o rată de recurență de până la 70% spre deosebire de cei la
care, pe lâng ă rezencția endoscopică, se adaugă și BCG. La aceștia din urmă rata
de recurență scade la 11 -27%.53

2.2.1.b.ii. Radioterapia54
Radioterapia externă se utilizează pentru pacienți bine selecționați și este o
alternativă pentru cistectomia radicală. Se folosește o radiație de 5000 -7000Gy, pe
o perioadă de 5 -8 săptămâni.
Tratatamentul este bine tolerat, totuși, aproximativ 15% dintre pacienți
prezintă reacții la nivel intestinal, vezical sau rectal.
Radioterapia nu se utilizează ca monoterapie decât în anumite situații, a
pacienților cu comorbidități care nu le permit efectuarea unei cistectomii
chirurgicale.55

23
2.2.2 Tratamentul excizional
2.2.2.a. Cistectomia parțială
Este o metodă care se poate aplica pentru un procent de 5 până la 15%
dintre pacienții cu cancer vezical infiltrativ. Bineînțeles, este o metodă rezervată
unor cazuri bine selectate. Criteriile de includere sunt următoarele: vezica urinară
să aibe o funcț ionare și capacitate bună și eficientă, tumora să fie singulară, într -o
zonă care să permită realizarea unor margini de siguranță de 1 -2 cm, CIS, de
preferință în zona domului vezical.
Deasemenea această metodă se aplică și altor forme rare de cancer vezi cal,
cum ar fi: feocromocitom și osteosarcom56
Tumorile localizate la nivelul diverticulilor vezicali pot fi tratate prin
cistectomie parțială.
Contraindicațiile absolute ale acestei metode sunt: CIS oriunde în vezică și
tumorile multifocale. Contraindicațiile relative sunt: tumori de grad înalt, tumori
localizate la nivelul trigonului vezical și tumorile care necesită o rei mplantare a
ureterelor,
În unele cazuri, cum ar fi cancerele localizate la nivelul diverticulilor vezicali,
se recomandă și chimioterapie neoadjuvantă și radioterapie, pe motiv că diverticulii
vezicali nu conțin musculatură, astfel tumorile trec din stadi ul T1 (lamina propria) în
stadiul T3 (grăsimea perivezicală).
După intervenția chirurgicală cateterul intravezical este înlăturat, în ziua 5 -6,
după ce s -a verificat printr -o cistografie integritatea vezicii urinare. Tubul de dren
este evacuat în ziua urm ătoare intervenției chirurgicale.
Dintre complicații, cea mai precoce este pierderea de urină prin sutura
chirurgicală, ceea ce necesită o cateterizare vezicală prelungită. Mai pot surveni
infecții urinare, hernieri, prevenite însă printr -o tehnică chirur gicală bună.
Și după această tehnică apar recidive. Procentul este unul variabil, 30 -40%
din cazuri recidivează. De asemenea, supraviețuirea la 5 ani după cistectomie
parțială, într -un studiu, a fost de 80% pentru tumori de grad T2 -T3b.
Monitorizarea ult erioară este obligatorie și se face prin cistoscopie la 3 luni
pentru cel puțin doi ani. Se recomandă și efectuarea CT pelvin și abdominal, în
primii ani după intervenție.

24
2.2.2.b. Cistectomia radicală
Așa cum am mai menționat anterior, cistectomia radicală rămâne
tratamentul standard pentru cancerul invaziv de vezică urinară. Bineînțeles, de dorit
ar fi un tratament cât mai puțin „mutilant”, care să asigure o calitate a vieții cât mai
mare, totuși, în multe cazuri, cistectomia radicală rămâne singur ul tratament viabil și
care aigură un prognostic mai bun.
Scopul tratamentului este eradicarea completă a leziunii primare locale și a
ganglionilor limfatici regionali. Prin chimio și radioterapie se asigură într -o oarecare
măsură și controlul metastazelo r locale limfatice, sau la distanță, viscerale.
Cistectomia radicală asigură un bun control loco -regional și include vezica
urinară, țesutul perivezical, prostata și veziculele seminale la bărbați, și ovarele,
uterul și vaginul anterior la femeie. Recent s-a ajuns la concluzia că păstrarea
vaginului și a uterului asigură un mai bun suport pentru neovezică.
Metastazele limfatice locoregionale sunt prezente la 20 -25% dintre pacientii
care trec printr -o cistectomie radicală cu limfadenectomie, și este factor ul
prognostic cel mai important, crescând șansele de apariție a recidivelor și scăzând
supravițuirea pe termen lung.
Chirurgia vezicală necesită o evaluare preoperatorie atentă, din punct de
vedere medical și imagistic. Pacienții trebuie pregătiți pentru o intervenție
chirurgicală complexă și astfel trebuie evaluate eventuale comorbidități, cum ar fi
cordul pulmonar cronic, cardiopatia ischemică, anemia și altele. Pacienții trebuie să
fie hidratați corespunzător și se administrează tratament antibiotic, pr ofilactic,
perioperator, cu cefalosporine de generația III -a și metronidazol.
Se administrează profilactic heparină, 5000 U.I de două ori pe zi și de
asemenea este recomandată folosirea ciorapilor elastici la nivelul membrelor
inferioare până când pacient ul își va relua mersul normal.
Se montează o sondă nazo -gastrică pentru evacuarea conținutului gastric și
pentru evitarea apariției complicațiilor în timpul intervenției și după intervenție.
Este necesară și pregătirea unui segment intestinal, în vederea unei
eventuale construiri de neovezică. Se efectuează o colonoscopie dacă se va folosi
ca material pentru neovezică un segment din colon. Cu cel puțin 24 ore înainte de
operație se realizează pregătirea segmentului intestinal ce urmează a fi folosit mai

25
departe pentru diversia urinară.
Chirurgia vezicii urinare ridică două aspecte importante pentru pacient, care
sunt o provocare pentru orice urolog: continența urinară și erecția. În ultimii ani s -au
făcut progrese considerabile în această direcție, și se pune accentul pe realizarea
de neovezică și pe tehnicile chirurgicale nerve -sparing, care asigură o erecție
normală pentru pacientul de sex masculin.

Tehnica

1. Abordul clasic57
Se începe prin așezarea pacientulului pe masa de operație în poziție de
decubit dorsal. Se recomandă o ușoară hiperextensie a mesei chirurgicale, dacă
este posibil, pentru o mai bună evindențiere a zonei abdomino -pelvină, și pentru a
avea acces în zona perineală. Se motează o sondă urinară de dimensiuni
corespunzătoare. Întregul abdomen se dezinfectează cu soluție iodată, începând de
la apendicele xifoid și până la nivelul coapselor, superior. Se dezinfectează inclusiv
și perineul. La feme i se introduce soluție antiseptică și în vagin.
Incizia începe de la 2 cm deasupra ombilicului, vertical descendent până șa
nivelul simfizei pubiene. De multe ori însă se preferă o incizie care pornește sub
ombilic și continuă până la pubis, facilitând re facerea peretelui abdominal.
Incizia continuă și la nivelul fasciei musculare, după care se ajunge în
spațiul extraperitoneal. Se realizează o palpare a pereților pelvini. Se incizează
peritoneul pe o direcție oblică, bilateral, sub forma de V inversat, p ornind lateral față
de ligamentul ombilical medial, și până la nivelul inelului inghinal intern, bilateral.
Se realizează explorarea cavității abdominale, se verifică existența
metastazelor, și în caz că sunt prezente se recoltează biopsii extemporanee.
Sunt mobilizate ansele intestinale și mezenterul de la nivelul fosei iliace
drepte pentru evidențierea ureterului drept, a vaselor care irigă gonadele și a
vaselor mari în vederea limfadenopatiei. În partea stângă, colonul descendent este
mobilizat medial, și, de asemenea, colonul sigmoid. Pentru evidențerea ureterelor
este nevoie de o incizie la nivelul peritoneului posterior pe o direcție verticală, și se
vor observa acestea la intersecția cu vasele iliace. Cu ajutorul unor câmpuri moi,

26
umede, ansele inte stinale trebuiesc mobilizate și poziționate în așa fel încât accesul
la uretere și vezică să fie ușor realizabil.
Următorul timp chirurgical este reprezentat de limfadenectomia pelvină, și
de la nivelul vaselor mari. Totodată, în acest timp operator sunt căutate, legate și
secționate și vasele deferente. Există situația când cistectomia survine după
chimio/radioterapie. În aceste condiții, limfadenectomia este mai dificilă și de multe
ori abandonată, din cauza dimensiunilor reduse ale ganglionilor.
În une le situații există suspiciunea macroscopică de adenopatie malignă,
caz în care, dacă vine și confirmarea examinării extemporanee, se stopează actul
chirurgical, se închide abdomenul iar pasul următor este administrarea de tratament
chimioterapic. Sunt cazu ri când simptomatologia este clinic intensă, situații în care
se realizează cistectomia chiar dacă sunt decelate metastaze ganglionare și
viscerale.
Urmează secționarea ureterelor, bilateral și, un aspect important, este
trimiterea unei porțiuni din capăt ul distal pentru o examinare extemporanee. În
cazul în care nu se observă o invazie malignă la nivelul pieselor ureterale trimise
pentru examenul histopatologic, la capătul distal se montează un hemoclip,
permițându -se astfel dilatarea ureterului în vedere a realizării unei anastomoze de
bună calitate.
Urmează clamparea pediculilor laterali, originari din artera hipogastrică, cu
ajutorul unor hemoclipuri, conferind siguranță manoperei și fiind și o modalitate prin
care se economisește timp. Se secționează p ediculul vezical anterior și apoi
peritoneul recto -vezical sau recto -uterin și posterior de veziculele seminale se
găsește planul de clivaj posterior de peretele vezical. Ajunși aici, se clampează și
pediculii posteriori, se secționează. Sunt evidențiate l igamentele prostatice care se
secționează cu foarfeca. Complexul venos dorsal se ligaturează, și se preferă
folosirea de fire sintetice resorbabile.
Peritoneul care acoperă vezica urinară trebuie rezecat și el și trimis pentru
examenul histopatologic.
Inferior, uretra se clampează la invelul vârfului prostatei și apoi se
secționează. Totodată se secționează restul planului dintre prostată și rect și vezică
și rect. Eventualele joncționi musculare rectouretrale și prostatice sunt și ele

27
disecate cu grijă și apoi secționate.
După aceste proceduri piesa de cistoprostatectomie este scoasă din câmpul
chirurgical.
Se verifică apoi câteva lucruri: bontul uretral, pentru stabilizarea unei
eventuale hemoragii și se pregătește pentru una dintre modalitățile de derivație
urinară.
Totodată se verifică cu atenție hemostaza vaselor ligaturate și integritatea
peretelui anterior rectal. În cazul unor leziuni, acestea se suturează corespunzător
și prin folosirea de epiploon mobilizat la acel nivel se previne formarea unei fistule.
Prin această procedură, piesa operatorie este formată din vezica urinară,
țesutul grăsos perivezical, prostata și veziculele seminale. Am amintit de biopsiile
din bonturile ureterale și din uretră trimise pentru examenul histopatologic.
Descrierea făcută până acum este valabilă pentru pacienții de sex masculin.
La pacienții de sex feminin procedura operatorie cuprinde și histerectomie
cu anexectomie, dar, așa cum am aminti anterior, în special la persoanele aflate în
perioada fertilă, se în cearcă păstrarea organelor genitale, dacă este posibil și
recomandat din punct de vedere al invaziei tumorale, poziției tumorii etc. În
continuare, pe scurt, vom prezenta tehnica chirurgicală care cuprinde și
histerectomia cu anexectomie.
Se realizează pr in abord abdominal și perineal. Este foarte importantă
dezinfectarea cavității vaginalecu mare atenție, și prin introducerea de material cu
soluție iodată se poate pune în evidență mai bine vaginul, în abordul abdominal.
Se pensează, se secționază și se l igaturează pediculii vasculari și
ligamentele care servesc organele genitale feminine, apoi sunt mobilizate anterior
împreună cu vezica urinară. Se secționează, bineînțeles, și pediculii vezicii urinare
și piesa operatorie este scoasă. Urmează, și în cazul pacienților de sex masculin,
verificarea ligaturilor efectuate și a peretelui rectal anterior. Orice leziune este
tratată corespunzător și se previne apariția fistulelor.

2. Abordul laparoscopic58
Cistectomia laparoscopică are o vechime de 24 de ani, prima operație de
acest gen având loc în 1992 și a fost efectuată pentru o piocistică la o pacientă cu

28
vezică neurogenă. Peste un an a fost realizată cistectomia radicală laparoscopică
pentru un cancer vezical infiltrativ.
Indicația principală e reprezentată de cancerul vezical. Sunt anumite
patologii netumorale pentru care se efectuează derivație urinară supravezicală
(cistita cronică, vezica mică bacilară, vezica radică), însă pot apărea complicații de
natură infecțioasă, litogenetică sau degenerativă, astfel că într -un timp ulterior
poate fi necesară ablația vezicală.
Poziția pacientului este tot în decubit dorsal, cu evidențierea ba zinului. Se
pregătește câmpul operator pe o suprafață mare, începând de la baza toracelui și
până la nivelul coapselor, în treimea superioară. Câmpurile operatorii sunt
delimitate de rebordul costal, superior, linia axilară anterioară, lateral, și simfiza
pubiană, inferior. Operatorul stă, de obicei în partea stângă a pacientului, iar
monitorul este așezat înspre membrele inferoioare ale pacientului, pentru a se
asigura o bună vizualizare pentru toți membrii echipei.
Cistectomia radicală se efectuează transperitoneal și pentru aceasta sunt
necesare minim patru puncte de abord.
• Ombilical, pe unde se introduce trocarul scopic, de 10 mm
• trocarele de lucru: abord de 5 mm respectiv 10 mm, pe liniile ce unesc
spinele iliace antero -superioare cu ombilicul, la intersecția cu liniile pararectale.
• Se mai folosește un trocar montat în timpul intervenției chirurgicală, cu
scopul de a introduce un depărtător pentru îndepărtarea anselor intestinale din
câmpul de lucru sau pentru depărtarea vezicii urinare.
În linii m ari, tehnica operatore este la fel cu cea prin abord clasic, cu
excepția creării pneumoperitoneului și introducerea trocarelor.
Pentru crearea pneumoperitoneuluise introduce un ac deasupra sau
dedesuptul ombilicului. Se introduce o cantitate de CO 2. Porni nd de la acest punct
se realizează o incizie la nivel ombilical pe unde va fi introdus primul trocar, cel
scopic. Se introduce laparoscopul și se inspectează cavitatea abdominală pentru
eventualele metastaze sau pentru lizarea aderențelor peritoneale.
Urmează introducerea focarelor de lucru, cu atenție și cu reperarea
ligamentelor ombilicale.
Se incizează peritoneul parietal pelvin pe un traiect care începe de la nivelul

29
ligamentelor ombilicale laterale și continuă posterior. Se evidențiează ductul
defere nt la bărbat sau ligamentul rotund la femeie, acestea se secționează prin
electrocauterizare, ureterul se acorează într -un lasou la nivelul încrucișării cu
vasele iliace.
Spre deosebire de abodrul chirurgical clasic, unde disecția peretelui vezical
începe a posterior, în abordul laparoscopic această disecție începe anterior. Se
realizează disecția feței anterioare și a fețelor laterale ale vezicii până spre fascia
endopelvină. Se ajunge la ligamentele pubo -prostatice sau pubo -vaginale, în funție
de sexul p acientului. Zona este foarte bogat vascularizată, aflându -se aici plexul
venos al lui Retzius.
Este importantă reperarea uretrei cât mai proximal, la nivelul jocțiunii cu
colul vezical, și apoi urmează un proces de uzolare a uretrei.
Urmează peretele pos terior, unde se caută și cele două uretere, care se
disecă, și cele două ducte deferente sau ligamentele rotunde, și se secționează cât
mai aproape de peretele posterior al vezicii urinare.
Acest traseu este cel comun la cele două sexe. Urmează un traseu propriu,
astfel: la bărbat: se lucrează în fundul de sac al lui Douglas, unde, cu mare grijă se
disecă fața posterioară a vezicii urinare. Pediculii vasculari sunt clipați simultan cu
secționarea fasciei endopelviene. La femeie , în partea posterioară se s ecționează
cu electrocauterul fundul de sac vezico -uterin, separarea dintre vezică și uter se
face cu finețe. Odată cu secționarea fasciei endopelviene se clipează și pediculii
vasculari ai vezicii urinare, ca la bărbat.
După aceste proceduri se verifică hemostaza locală, se realizează un
control atent, iar în cazul unor hemoragii se va folosi electrocoagularea sau se
aplică clipuri.
Vezica urinară este pregătită pentru extragere, astfel prin al patrulea trocar
se introduce o pensă Babcock care, prin preh ensiune realizează scoaterea vezicii
urinare. Manoperele chirurgicale se pot continua cu pregătirea derivației
urinare prin conduct ileal.
Sunt multe avantaje ale chirurgiei laparoscopice față de chirurgia clasică,
dintre ele enumerăm: cantitatea de sânge mai redusă, necesarul de antialgice mai
redus, mobilizarea mai precoce, o dată cu reluarea tranzitului digestiv.

30
3. Abordul prin chirurgie robotică59 60
Poziția pacientului pentru această procedură este poziția Trandelemburg, cu
jumătatea inferioară a corpului ridicată deasupra jumătății superioare a corpului.
Astfel, o contraindicație pentru această procedură o reprezintă pacienții cu
patologie cardiopulmonară care nu tolerează această postură pentru mai mult timp.
De asemenea, pacienții care au o stenoză spinală reprezintă o co ntraindicație
pentru această procedură, din același motiv, al poziției Trendelemburg și al
complicațiilor neurologice care pot să apară.
E nevoie de 2 sau 3 medici. Unul care lucrează la consolă și ceilalți doi vor
dirija camera sau vor folosi unu dintre porturi pentru diverse proceduri.
Pentru această tehnică se folosesc șase trocare. Se realizează
pneumoperitoneul printr -o puncție supraombilicală. După ce s -a creat o presiune de
12 până la 20 mmHg în cavitatea peritoneală, prin locul punției pentru insu flarea
CO2, se introduce portul pentru camera video. Următoarele două porturi, de 8 mm
fiecare, sunt plasate la marginea laterală a mușchilor drepți abdominali, bilateral și
simetric, pe o linie orizontală care trece la 2 cm sub portul pentru camera video. Al
patrulea port este plasat la aproximativ 5 cm deasupra spinei iliace antero –
superioare drepte, pe linia axilară medie. Acesta este un port de 12 mm. Al cincilea
port este așezat la aproximativ 5 cm față de spina iliacă antero -superioară stângă,
dar nu la același nivel orizontal, pentru a nu se îngreuna folosirea brațelor robotului.
Și acesta este un port de 8 mm. Al șaselea port, de 5 mm, se plasează la mijlocul
distanței dintre portul pentru camera video și portul al doilea, cel de la marginea
laterală a mușciului drept abdominal drept.
Primul port, așa cum am menționat, este pentru introducerea camerei video,
următoarele patru sunt pentru cele patru brațe robotice.
Se începe prin evaluarea cavității peritoneale, a bridelor existente, a
posibilelor metastaze. După ce se evaluează cavitatea pelvină, se identifică
ureterele și acestea sunt disecate sub intersecția lor cu arterele iliace comune. Se
preferă prezervarea a unei cantități cât mai mare de țesut periureteral, pentru a
asigura o bună vascularizație a ureterului rămas, și în special a capătului distal, prin
asta încercându -se și prevenția stricturilor ureterale, complicație care necesită o
intervenție ulterioară. O parte din ur eterul rezecat se trimite pentru examenul

31
histopatologic.
La bărbat, după secționarea ureterelor, disecția începe în spatele veziculelor
seminale, respectiv o disecție la nivelul posterior, în fundul de sac Douglas. Se
incizează peritoneul și apoi vezica urinară este ridicată. Pentru a ajunge la
grăsimea perirectală se incizează fascia Denonvillier iar disecția continuă pe fața
posterioară a rectului. Se crează un tunel între rect și prostată, delimitat lateral de
pediculii laterali.
Urmează disecția la n ivelul pereților laterali, cu secționarea pediculilor
laterali, conținând arterele vezicale superioare. Se folosesc stapplere care se
verifică după montare .
Până în acest moment, vezica urinară a fost menținută într -o poziție
anterioară. Se face secționar ea ligamentelor ombilicale și se realizaează disecția
la nivelul peretelui anterior, iar vezica este mobilizată posterior. Se realizează și
secționarea ductului deferent. Se secționează ligamentele pubo -prostatice. Uretra
este secționată cât mai aproape d e prostată.
O atenție deosebită se acordă la ceea ce se numește „nerve sparing”, și
tehnica robotică, prin vizualizare tridimensională reprezintă un avantaj în realizarea
acestui scop. Se lucrează cu mare atenție în zona capsulei prostatice, lateral, pe
unde trece traiectul nervos.
La femeie se decide dacă se realizează împreună cu cistectomia și
histerectomia, asta în funcție de stadiul tumoral, vârsta pacientei, și necesitatea
păstrării fucției reproductive. Se începe tot cu secționarea ureterelor, la a celași nivel
ca și la bărbat, după care uterul este adus în anteversie.
În cazul în care se realizează și histerectomia se indentifică ligametele
infuibulo -pelvice de -a lungul pediculului ovarian și se montează un clip și un stapler
vascular. Deasemenea ș i pedicului uterin poate fi clipat și izolat. Scoaterea uterului
și a anexelor se realizează după decolarea vaginului, din care, totuși, va fi eliminat
o parte din peretele anterior.
Urmează disecția peretelui lateral. Se localizează ligamentele ombilical e,
care ajută la identificarea pediculilor vasculari superiori. După aceasta vezica este
trasă folosindu -se al patrulea braț robotic, pentru o mai bună vizualizare a
pediculilor vasculari, care pornesc din arterele iliace externe. Se produce disecția

32
vagin ului, la nivelul joncțiunii vezico -vaginale. Este eliminat și o parte din peretele
anterior al vaginului, odată cu scoaterea vezicii urinare. Nervii sexuali se găsesc pe
peretele lateral al vaginului. Se suturează marginile peretelui anterior.
Se disecă p artea anterioară, prin incizia peritoneului anterior. Fascia
endopelvică este deschisă. Se izolează și se secționează uretra.
După scoaterea vezicii urinare și a altor organe, cu ajutorul unor pungi
sterile, se realizează limfadenectomia pelvică și din ju rul vaselor mari. Se începe de
la nivelul pediculilor vezicali, apoi pelvisul cu vasele pelvine și se poate urca la nivel
paraaortic.
Se verifică și hemostaza din câmpul operator și se intervine în caz de sângerare.
În continuare vom descrie posibilitățil e de derivație urinară. Nu vom insista
pe tehnicile chirurgicale ci doar vom prezenta principiile utilizate.

După cistectomia radicală este necesară alegerea unei forme de derivație
urinară. Sunt trei categorii de derivație urinară permanentă:
• prin segme nt intestinal
• printr -un rezervor continent cateterizabil
• prin substituția vezicală ortotopică61
Din punct de vedere anatomic, sunt tot trei posibilități de deri vație urinară:
• derivație abdominală, la nivelul pielii, prin intermediul unui segment intestinal,
ileon sau colon prin care se formează diverse rezervoare urinare
• derivație uretrală, care include diverse forme de rezervoare gastrointestinale,
atașate la uretră ca un rezervor urinar continent, ortotopic. Am scris gastro –
intestinale, pentru că se pot folosi și părți din stomac, nu doar din intestin.
• Derivație recto -sigmoidă, cum ar fi uretero -rectostomă.62

Dacă tumora vezicală infiltrează și uretra, atunci varianta derivației uretrale
nu se mai poate lua în calcul. De asemenea se ține cont de starea pacientului, de
comorbidități, speranța de viață, statusul neuropsihic, funcția renală și hepatică. Nu
orice derivație urinară este posibilă în orice situație. Având în vedere că derivația
urinară are implicații atât pe plan medical cât și pe plan social, economic, familial,

33
se ține con t de aceste lucruri pentru a evita anumite complicații date de pacient, în
mod direct.
Contraindicații relative pentru o neovezică ortotopică sunt: dozele crescute
de radioterapie preoperatorie, strictură urinară și incontinență urinară prin
malfuncția sf incterului uretral.
Derivația urinară așa numită abdominală, la piele, este varianta cea mai
simplă, spun autorii, și constă în suturarea ureterelor la nivel cutanat. De obicei unul
dintre uretere se anastomozează cu cel mai lung, printr -o anastomoză term ino-
laterală, dar se poate ca ambele uretere să fie aduse la piele și suturate.
Deasemenea, în unele cazuri se preferă folosirea unui conduct ileal, ca rezervor
urinar, și acesta va fi adus la piele. Această ureterostomă se face suprapubian, și
există și p osibilitatea sondării rezervorului urinar. Se preferă această derivație
pentru pacienții cu speranță de viață scăzută, cu comorbidități importante.
Dintre complicații enumerăm stenoza, mai aproape de nivelul pielii și
infecțiile urinare. Aceste complicați i apar mai frecvent în cazul ureterostomei directe
față de derivația urinară cutanată prin segment ileal.
Derivația ureterosigmoidă sau rectală este une dintre metodele mai vechi
utilizate, astăzi nu mai este utilizată din cauza infecțiilor urinare repeta te și a
cancerului colorectal datorat de iritația chimică a urinii, dar și de anastomoza dintre
ureter și sigmă sau rect, prin alăturarea unui epiteliu de tranziție lângă un alt tip de
epiteliu.
Astăzi, cea mai utilizată metodă este vezica ortotopică, sau neovezica.
Totuși, această metodă este puțin utilizată la pacienții peste 80 de ani.
Cel mai utilizat segment pentru neovezică este ileonul terminal. Se folosește
mai rar colonul ascendent, sigmoidul sau cecul. Pentru golirea rezervorului urinar e
nevoie de peristaltism și de tonus sfincterian cu relaxare/contracție. Morbiditatea
precoce și tardivă estimată este de 22%.
Complicațiile pe termen lung includ incontinență diurnă (8 -10%) și nocturnă
(20-30%), stenoze uretero -intestinale, tulburări metabolice și deficit de vitamina
B12.63
Recurențele oncologice în neovezică sunt rare (1,5 -7% atât la femei cât și
bărbați), asta însemnând că neovezica nu afectează prognosticul după cistectomie.

34
II. PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3.
INTRODUCERE
Cancerul vezical reprezintă o provocare pentru orice medic urolog prin
implicațiile ce le are ca boală, ca tratament, ca și calitate a vieții după tratamentele
radicale, ca urmărire post -terapeutică șamd.
Este al doilea cel mai frecvent cancer de tract genito -urinar, reprezintă
aproximativ 7% din cancerele la bărbați și 2% din cancerele noi la femei. Este mai
frecvent la rasa albă spre deosebire de cea neagră. Vârsta medie de diagnostic
este 65 de ani, când cifrele spun că 75% dintre cancere sunt localizate la vezică, iar
25% prezintă diseminare limfatică sau viscerală.
Dintre factorii de risc, se consideră că fumatul este responsabil pentru 65%
dintre cancerele vezicale la bărbați și 20 -30% la femei. Fumătorii au un risc de 2 -3
ori mai mare față de nefumători și este important numărul de țigări/zi sau per an.
Riscul scade cu încetarea fumatului dar nu va mai atinge valoarea riscului din
rândul popul ației nefumătoare.
Factorii ocupaționali sunt și ei incriminați pentru 15 -335% dintre cazurile la
bărbați și 1 -6% la femei. Muncitorii în industria chimică, vopsitorie, blănărit, industria
petrolieră, a cauciucurilor. Substanțele incriminate sunt benzidin a, beta -naftilamina
și 4-aminobifenil. Perioada dintre expunere la carcingen și apariția neoplaziei poate
fi una mai lungă. Pacienții care au urmat un tratament cu ciclofosfamidă pentru alte
malignități prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer vezical . Îndulcitorii artificiali
sunt incriminați de către unii autori că ar fi carcinogenici.
Un aspect important îl reprezintă leziunile repetate la nivelul vezicii urinare
prin calculi, prin infecții sau prin instrumente medicale (sonde). Acestea se
consider ă a fi factori de risc. Deasemenea, factorii genetici sunt importanți, dar încă
lucrurile nu sunt foarte precise. Sunt câteva gene incriminate, despre care am scris
în capitolul Etiologie .
Din punct de vedere histopatologic, 95% dintre cancerele vezicale sunt de
origine urotelială, din epiteliul de tranziție, 2 -3% din celule epiteliale cheratinizate, 1 –

35
2% din celule glandulare și 1% din așa numitele celule mici.
Uroteliul normal este alcătuit din 3 -7 straturi de celule epiteliale de tranziție
așezate pe o membrană bazală formată din colage, glicoproteine de adeziune,
glicozaminoglicani etc.
Există un tip de neoplasm recunoscut de OMS ca fiind PUNLMP (papillary
urothelial neoplasm of low malignant potential), neoplasm urotelial papilar cu
potențial malign scăzut. Este o patologie rară și care nu necesită terapie agresivă.
Dintre cancerele cu celule de tranziție cel mai frecvent apar leziuni papilare,
exofitice. Mai rar apar leziuni ulcerative sau sesile. O categorie aparte o reprezintă
cancerul in situ ( CIS), o leziune plană, un epiteliu anaplastic, care este reprezentat
de celule care conțin nuclei mari, neregulați, hipercromatici și nucleolii sunt evidenți.
Adenocarcinoamele reprezintă până în 2% dintre cancerele vezicale și pot fi
precedate de cistită și metaplazie. Carcinoamele scuamoase sunt frecvent asociate
cu infecții cronice, calculi vezicali și utilizarea pe o durată mai lungă a cateterului
vezical. În zonele cu prevalență crescută a infecției cu Schistosoma haematobium
este crescută și incidenț a cancerului vezical. Foarte rar se decelează carcinoame
nediferențiate, unele cu proprietăți neuroendocrine, altele cu celule mici, tind să fie
agresive și cu metastaze în momentul prezentării. Deasemenea foarte rar la nivelul
vezicii urinare sunt descope rite limfoame, sarcoame, miosarcoame, hemangioame
etc.
Din punct de vedere clinic, simptomul întâlnit în majoritatea situațiilor este
hematuria microscopică și macroscopică. Este o hematurie mai degrabă
intermitentă decât continuă. De multe ori este însoț ită și te simptome de iritație
vezicală: polațiurie, disurie. Simptomele iritative sunt mult mai frecvente în cazul
CIS. Dacă sunt prezente și metastaze la distanță, pot apărea dureri osoase, dureri
în flancuri prin obstrucție ureterală.
Tumora se poate p alpa în unele cazuri, prin palpare bimanuală se poate
verifica mobilitatea vezicii urinare. În cazul în care nu este mobilă, este semn de
invazie locală. Poate fi decelată o hepatomegalie, limfatenopatii supraclaviculare în
bolile metastatice. Se pot produ ce fracturi pe os patologic, dureri lombare.
Din investigațiile de laborator, cea mai comună este hematuria, care, de cele
mai multe ori este macroscopică. Poate fi acompaniată de piurie, în cazul în care se

36
suprapune și o infecție urinară.
Citologia uri nară poate fi utilă și prin stimularea vezicii urinare cu ajutorul
cateterului sau la cistoscopie se pot antrena mai multe celule pentru a fi observate
la microscop.
Din punct de vedere imagistic, investigația principală rămâne cistoscopia, cu
prelevarea de biopsii. Celelalte investigații au drept scop evaluarea întregului tract
urinar, invazia locală și la distanță, adâncimea invaziei la nivelul mușchiului vezical.
Hematuria este cercetată la prezentare, în unele centre prin urografie,
pentru evaluarea î ntregului tract urinar. Alte centre fac CT cu contrast iar altele
cistoscopie. Important e faptul că diagnosticul final se pune histopatologic, după
cistoscopie.
Limfadenopatiile sunt observate la CT sau IRM când depășesc 1 cm. PET –
CT-un poate decela lim fadenopatia subcentimetrică. Odată depistat cancerul
vezical, se face și o radiografie toracică, ecografie abdominală, eventual scintigrafie
osoasă, pentru depistarea metastazelor.
Stadializarea cea mai folosită este TNM, descrisă pe larg în prima parte a
lucrării.
Managementul cancerului vezical a fost prezentat mai pe larg în capitolele
precedente.
Tratementul chirurgical poate fi împărțit în:
• cu prezervarea vezicii urinare
▪ TUR-V iterativ
▪ Radio – chimio terapie
• excizional
◦ cistectomia parțială
▪ +/- chimioterapia neoadjuvantă / adjuvantă
▪ + derivația urinară
▪ + limfadenectomia
◦ cistectomia radicală
▪ +/- chimioterapia neoadjuvantă / adjuvantă
▪ + derivația urinară
▪ + limfadenectomia

37
Mai multe informații despre fiecare tehnică de tratament, despre
chimioterapie și radioterapie, au fost scrise în partea generală a lucrării.

Capitolul 4.
OBIECTIVE
Obiectivul acestei lucrări este evaluarea rezultatelor perioperatorii,
oncologice și funcționale la pacienții cistectomizați și evoluția clinică a lor în
contextul tehnicilor chirurgicale minim invazive. Vom evalua fezabilitatea abordului
minim invaziv (laparoscopic și robotic) pentru o intervenție chirurgicală complexă,
cum este cistoprostatectomia radicală. Deși am prezentat câteva informații mai sus
din studii realizate anterior, în continuare vom descrie pe larg un studiu realizat pe
pacienții Spitalului Clinic Municipal Cluj -Napoca, tratați pentru cancer vezical prin
cistectomie radicală, în perioada 2010 -2016, fiind astfel un studiu retrospectiv.
Vom prezenta informații legate de stadiul tumoral, caracteristicile pacientului,
comorbidități și alte detalii apoi vom examina rezultatele imediate operației legate
de complicațiile intraoperatorii, tipurile de derivație urinară, marginile de rezecție,
apariț ia recidivelor, date legate de supraviețuire, de calitatea vieții etc.
Parametrii ce i -am luat în calcul pentru studiul efectuat sunt: vârsta, sexul,
diagnosticul histopatologic, stadializarea TNM, gradul tumoral, bineînțeles, tipul de
intervenție chirurg icală (clasică, laparoscopică sau asistată robotic), tipul de
limfadenectomie, marginile de rezecție prin examen histopatologic extemporaneu,
complicații perioperatorii, necesitatea transfuziei sancvine, numărul de zile de
spitalizare post intervenție, zil e petrecute în secția de ATI, postoperator, valoarea
hemoglobinei, hematocritului și creatininei pre și postoperator, cardiopatie asociată,
indexul de masă corporală și, eventuala asociere cu cancerul de prostată.
Prin analiza acestor parametrii am obținu t rezultate pe care le vom discuta
în capitolele ce urmează, și le vom compara cu rezultatele obținute în alte studii
efectuate.

38

Capitolul 5.
MATERIALE ȘI METODE
Studiul efectuat este unul retrospectiv, pe o perioadă de aproximativ 5 ani și
jumătate. Pa rametrii urmăriți sunt cei descriși în capitolul anterior. Vom prezenta în
acest capitol, date generale despre pacienți, despre caracteristicile tumorilor tratate,
vom prezenta și tehnicile chirurgicale efectuate, urmând ca în capitolele
Interpretarea date lor, Discuții și Concluzii să evaluam rezultatele, să le comparăm și
să tragem concluzii.
În cadrul acestui studiu a fost selectat un eșantion de 45 de pacienți,
internați și tratați prin cistectomie radicală pentru cancer vezical, la Spitalul
Municipal d in Cluj -Napoca, secția Urologie.
Datele despre pacienți au fost stocate într -un fișier al programului
OpenOffice Spreadsheet din cadrul pachetului OpenOffice, versiunea 4.1.1. S -au
obținut grafice de tip pie, column și alte reprezentări grafice.
Cei 45 de pacienți au fost internați și tratați în perioada 1 ianuarie 2010 – 17
martie 2016. Datele au fost luate din baza de date electronică a spitalului.
Criteriile de includere au fost: pacienți, indiferent de sex, vârstă, rasă,
diagnosticați cu cancer vezi cal, la care decizia terapeutică a fost de cistectomie
radicală, realizată prin abord clasic, laparoscopic sau prin asistare robotică.
Criteriile de excludere au fost: pacienți care au prezentat metastaze, pacienți
decedați perioperator sau pacienți trata ți în alte servicii, dar care au venit la control
la Spitalul Municipal Cluj -Napoca.

39

Capitolul 6.
REZULTATE

Vârsta pacienților s -a încadrat în intervalul 46 – 78 ani. Distribuția pe grupe
de vârstă este redată în figura de mai jos (Figura 1)
Se poate observa care este vârsta la care se pune cel mai frecvent
diagnosticul de cancer vezical: 65 -70 ani, așa cum am afirmat la începutul lucrării,
la datele demografice.
Studiul nostru s -a concentrat pe cele trei tehnici chirurgicale, și în special pe
cele neinvazive. Astfel cei 45 de pacienți au fost împărțiți în trei categorii, în funcție
de abordul chirurgical efecuat. Împărțirea lor este redată în graficul de mai jos
(Figura 2.) 2 4 8
5 14
9
3
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Grupe de vârstă Număr de pacienți Figura 1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

40
Cancerul de vezică urinară este de aproximativ 4 ori mai frecvent la bărbați
față de femei, la nivel mondial. În studiul nostru raportul este altul, din motive
necunoscute nouă. Valorile sunt redate în figura de mai jos (Figura 3.)
Diagnosticul histopatologic l -am luat în calcul și prezentăm datele statistice
legate de num ărul de cazuri pentru fiecare diagnostic. (Tabelul 5. și Figura 4.)

18
12 15
Clasic Laparoscopic Robotic 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tipul de abord Număt de pacienți Figura 2. Distribuția pacienților în funcție de abordul chirurgical
42 3 Figura 3. Distribuția pe sexe a pacienților
Bărbați
Femei

41
Tabelul 5. Distribuția în funcție de diagnosticul histopatologic
Diagnosticul histopatologic Număr de pacienți
CIS multifocal 4
Carcinom papilar noninvaziv 1
Carcinom cu celule mici 1
Carcinom urotelial infiltrativ 29
Carcinom urotelial infiltrativ + CIS 9

Un aspect foarte important este stadializarea TNM, și care ste stadiul cel
mai frecvent diagnosticat, respectiv extremele la care s -a decis tratament
chirurgical radical. Prezentăm în tabelul (Tabelul 6.) datele legate de acest aspect. 1
29 9 4 1 Figura 4. Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul
histopatologic
carcinom papilar noninvaziv
carcinom urotelial infiltrativ
carcinom urotelial infiltrativ +
CIS
CIS multifocal
carcinom cu celule mici

42

Tabelul 6. Distribu ția în funcție de stadializarea TNM
Stadializarea TNM Număr de pacienți
Ta 1
Tis 4
T1a 4
T1b 1
T2a 8
T2b 13
T3a 8
T3b 1
T4a 5

N0 31
N>0 11
Nx 1

M0 10
Mx 35

Distribuția legată de stadiul tumorii este redată în tabelul următor (Tabelul 7)

Tabelul 7. Distribuția în funcție de stadiul tumoral
Stadiul Număr de pacienți
0 5
I 3
II 17
III 9
IV 11

Prezența hidronefrozei preoperator a fost prezentă la 26,6% (4 din 15) din
pacienții tratați robotic și la 58,3% (7 din 12) din pacienții tratați laparoscopic. Nu
avem date pentru cei tratați clasic.

43
Am cuantificat și modalitățile de derivație urinară, raportul fiind în favoartea
ureterostomei cutanate, față de neovezica prin conduct ileal. Datele sunt
următoarele:(Tabelul 8.)

Tabelul 8. Distribuția privind derivația urinară efectuată
Tipul de derivație Număr de pacienți
Ureterostomă cutanată 38
Neovezică prin conduct ileal 7

În studiul nostru au fost incluși un număr de 45 de pacienți, împărțiți, în
primul rând, în funcție de abordul chirurgical realizat. Au fost 18 pacienți tratați prin
chirurgie clasică, 12 tratați prin chirurgie laparoscopică și 15 pacienți tratați prin
chirurgie asistată robot ic (Figura 2.)
Parametrii principali ce vor fi analizați în continuare sunt legați în mod direct
de actul operator. Ne interesează dacă au fost sau nu complicații perioperatorii,
asocierea cardiopatiei, valoarea hemoglobinei, a hematocritului și a creatin inei pre
și postoperator, necesitatea transfuziei sancvine, marginile de rezecție, numărul
zilelor de spitalizare postoperator, prezența hidronefrozei preoperator.
Nu avem date legate de administrarea de chimioterapie la acești pacienți,
sau tratamentul r adioterapic, decât la puțini dintre pacienți.
Complicațiile perioperatorii se referă la anumite evenimente pre, intra sau
postoperator care au necesitat anumite atitudini terapeutice diferite de cele incluse
în chirurgia propriu zisă a cancerului vezical. Zile de spitalizare pe secția de ATI,
reluarea tranzitului intestinal, apariția infecțiilor nozocomiale, sepsisului, a escarelor,
tulburări cardio -circulatorii aparute perioperator, anumite decompesări și ate entități
clinice intră în această categorie a complicațiior perioperatorii. Considerăm
necesară o astfel de statistică.
În continuare dorim să prezentăm, comparativ, date despre cele 3 tipuri de
intervenție și rezultatele obținute. Rezultatele vor fi explicate și discutate în capitolul
următor.

44
6.1. Complicații perioperatorii (Figura 5)

6.2. Asocierea cardiopatiei (Figura 6) 33,30%
16,60% 26,60%
Clasic Laparoscopic Robotic 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35
Tipul de chirurgie Procent din numărul de pacienți Figura 5. Apariția complicațiilor
55,50% 75,00%
60,00%
Clasic Laparoscopic Robotic 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Tipul de chirurgie Procent din numărul de pacienți Figura 6. Asocierea cardiopatiei

45
6.3. Hemoglobina, hematocritul și creatinina pre și postoperator
Prezentăm grafice care prezintă valoarea diferenței pentru cei 3 parametrii:
Hemoglobina (Figura 7.), hematocritul (Figura 9.) și creatinina (Figura 10.)
Mulți dintre pacienți au prezentat o formă sau alta de anemie. Valoarea la
care ne -am raportat este 12.5 g/dl. Am luat această valoare ca fiind o limită stabilită
de Organizația Mondială a Sănătății64. Afișăm mai jos un grafi c care prezintă
procentul pacienților anemici pentru fiecare tip de chirurgie (Figura 8)
2,01
1,38 2,07
Clasic Laparoscopic Robotic 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Tipul de chirurgie Diferența valorii Hb (g/dl) Figura 7. Diferența privind hemoglobina pre și postoperator
10 8 6 8
4 9
Clasic Laparoscopic Robotic 0 5 10 15 20
Tipul de chirurgie Număr de pacienți Figura 8. Asocierea anemiei
Hb >= 12.5
Hb < 12.5

46
5,95
3,69 7,01
Clasic Laparoscopic Robotic 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tipul de chirurgie Diferența valorii Ht (%) Figura 9. Diferența privind hematocritul pre și postoperator
-0,0044 0,47
0,04
-0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Clasic
Laparoscopic
Robotic Figura 10. Diferen ța privind creatinina pre și postoperator

47
6.4. Transfuzia sangvină (Figura 11.)
Trebuie ținut cont și de valoarea preoperatorie a hemoblobinei

6.5. Zile de spitalizare (Figura 12.)
8,33% 13,33% 91,66% 86,66%
Laparoscopic Robotic 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tipul de chirurgie Procent din numărul de pacienți Figura 11. Necesitatea transfuziei sancvine
Fără transfuzie
Transfuzie necesară
14,67
9,75 10,8
Clasic Laparoscopic Robotic 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Tipul de chirurgie Număr de zile Figura 12. Media zilelor de spitalizare postintervenție

48
6.6. Limfadenectomia (Figura 13.)

6.7. Margini de rezecție (Figura 14.) 77,77% 75,00%
60,00% 25,00%
40,00% 22,22%
Clasic Laparoscopic Robotic 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tipul de chirurgie Procent din numărul de pacienți Figura 13. Tipul de limfadenectomie efectuat
Incompletă
Extinsă
Standard
72,22% 100,00% 93,33% 5,55% 6,66%
22,22%
Clasic Laparoscopic Robotic 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tipul de chirurgie Procent din numărul de pacienți Figura 14. Marginile de rezecție
Rx
R1
R0

49
Un aspect important de menționat este faptul că în cazul pacienților tratați
prin chirurgie clasică și prin chirurgie laparoscopică s -a efectuat derivație urinară
prin ureterostomă cutanată. În cazul chirurgiei robotice s -a efectuat derivație urinară
prin neovezică prin conduct ileal în 7 din cei 15 pacienți și ureterostomă cutanată
pentru 8 pacienți (Figura 15).

6.8. Aspecte funcționale postoperator
Afișăm mai jos o uroflowmetrie efectuată unui pacient cu neovezică
ortotopică (Imaginea 1.). Săgețile indică contracțiile abdominale care ajută la
eliminarea urinii din neovezică. Aspectul graficului este unul normal. Urof lowmetria
a fost efectuată la Spitalul Municipal Cluj -Napoca unui pacient dintre cei incluși în
studiu.
De asemenea prezentăm și o urografie efectuată unui alt pacient inclus în
studiul nostru, cu neovezică prin conduct ileal (Imaginea 2.). Aspectul este unul
normal.
Această posibilitate de a construi neovezică prin conduct ileal conferă
tehnicii robotice un mare avantaj, pentru că acești pacienți au o calitate a vieții
superioară celor cu ureterostomă cutanată, asta cunoscând din alte studii. 18
12
8 7
Clasic Laparoscopic Robotic 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tipul de chirurgie Număr de pacienți Figura 15. Tipul de derivație urinară efectuat
neovezică prin conduct ileal
ureterostomă cutanată

50
Imaginea 1 . Uroflowmetrie la un pacient cu neovezică

Imaginea 2. Urografie la pacient cu neovezică prin conduct ileal.

51
În imaginea de mai jos (Imaginea 3.) se oservă aspectul postoperator al
cicatricilor abdominale, din cadrul unei intervenții minim invazive pentru o
cistectomie radicală. Poza a fost făcută unui pacient al Spitalului Municipal Cluj –
Napoca, inclus în studiul nostru. Se observă mai multe cicatrici suple, de aspect
normal.

Imaginea 3. Aspectul abdomenului postoperator

Un aspect important, dar pe care nu l -am putut contabiliza într -un mod
obiectiv este pierderea de sânge. Afirmativ, chirurgii urologi au confirmat faptul că
prin tehnicile minim invazive pierderea de sânge este mai mică. În general
pierderea de sânge este de câteva sute de ml, 30 0-500 ml pentru intervențiile
minim invazive, iar pentru chirurgia deschisă poate ajunge și pănâ la 1500 ml.
Bineînțeles, complicațiile hemoragice din timpul intervenției modifică datele și
statisticile.

6.9. Calcule statistice
Am calculat prin programu l MedCalc valoarea statistică a parametrilor
amintiți mai sus și prezentăm câteva rezultate în continuare.

52
Am luat în considerare vârsta pacienților și tipul de intervenție. Rezultatele
sunt afișate în Imaginea 4. și Imaginea 5.

Imaginea 4. Calculele statistice privind vârsta și tipul intervenției chirurgicale

După cum se observă mai sus, valoarea lui „p” este >0,05, ceea ce
înseamnă că vârsta nu se asociază cu tipul de intervenție. Totuși, abordul robotic
tinde să fie utilizat cu preponderență la pacienții mai tineri (Imaginea 5)

53
Imaginea 5. Tipul de chirurgie și vârsta pacienților

Nici stadiul tumoral nu se asociează cu tipul intervenției. (Imaginea 6)
Totuși se observă o prevalență mai mare a stadiilor mai avansate pentru
chirurgia clasică.

Imaginea 6. Calculele statistice privind stadiul tumoral și tipul intervenției

54
În ce privește marginile de rezecție, valoarea lui „p” este de 0,1114, ceea ce
înseamnă un rezultat nesemnificativ statistic. (Imaginea 7)

Imaginea 7. Calculele statistice privind marginile de rezecție și tipul intervenției

Am cuantificat și numărul de zile petrecute pe secția de terapie intensivă, la
pacienții tratați prin tehnicile chirurgicale minim invazive. Rezultatele statistice sunt
afișate în Imaginea 8. Explicația este descrisă în capitolul următor.

Imaginea 8. Statistica privind zilele de spitalizare pe secția ATI

55
O valoare a lui „p” aproape de cea care îi conferă semnificație statistică este
cea obținută pentru zilele de spitalizare postoperator. (I maginea 9)

Imaginea 9. Calculele statistice privind zilele de spitalizare postoperator și tipul
intervenției

56
Un rezultat semnificativ statistic a fost obținut pentru valoarea creatiniei
preoperatorii, cu o prevalență mai mare a valorilor crescute pentru intervenția
laparoscopică. (Imaginea 10). Explicația este descrisă în capitolul următor.

Imaginea 10. Calculele statistice privind creatinina preoperator și tipul intervenției

57
Capitolul 7.
DISCUȚII

Având în vedere rezultatele obținute putem afirma, la modul general, că
tehnicile chirurgicale minim invazive oferă avantaje pe mai multe planuri, față de
chirurgia clasică. Parametrii urmăriți ne oferă informații despre perioada pre, intra și
imediat post -operatorie. Nu putem trage concluzii legat e de rezultatele pe termen
lung, din punct de vedere medical, oncologic, din punct de vedere al supraviețuirii,
al calității vieții, având în vedere amploarea intervenției și derivația urinară. Aceste
entități fac obiectul altor studii și cercetări.
În studiul de față ne -am axat pe câteva elemente clinice și paraclinice care
sunt importante din mai multe puncte de vedere, inclusiv financiar.

Am căutat studii în revistele de specialitate, pe pagina de internet PubMed și
în continuare prezentăm câteva re zultate.
Studiile efectuate în alte centre ne arată rezultate asemănătoare cu cele
obținute în studiul de față. S -au făcut și alte studii pentru rezultatele perioperatorii
ale cistectomiei radicale efectuată prin cele 3 metode. Nu sunt la fel de multe stu dii
care să analizeze rezultatele pe termen lung, dar cele care s -au făcut afirmă că nu
sunt diferențe între tipul de chrurgie efectuat și calitatea vieții, speranța de viață,
rezultatele oncologice, recidive etc.
S-a realizat un studiu65 care a făcut câteva comparații între abordul
laparoscopic și abordul chirurgical clasic pentru cistectomia radicală în cancerul
vezical infiltrativ. Nu s -au observat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea.
Diferențele găsite sunt următoarele:
• durata medie a intervenției: 350 minute pentru abordul laparoscopic și 280
pentru abordul clasic
• pierderi de sânge : 330 ml pentru abordul laparoscopic și 580 ml pentru cel
clasic
• necesitatea de transfuzie intraoperatorie: 0% pentru laparoscopic, 36%
pentru abordul clasic

58
• timpul până la reluarea alimentației per os: 2 zile pentru laparoscopic, 3 zile
pentru clasic
• spitalizarea medie, în număr de zile: 7 pentru laparoscopic și 13 pentru
clasic
• complicațiile perioperatorii au fost similare.
Și alte studii au obținut aceleași rezultate.66 67 68
S-au realizat studii care compară chirurgia clasică cu cea robotică69 70 .
Diferențele sunt asemănătoare cu cele prezentate mai sus.

Avantajele tehnicilor chirurgicale minim invazive sunt intra și perioperatorii,
dar acestea nu îmbunătățesc supraviețuirea. Complicațiile perioperatorii sunt
asemănătoare, diferențele sunt importante în ceea ce privește pierderea de sânge,
timpul operator, necesitatea transfuziei sancvine, durata spitalizării, necesitatea
tratamentelor antialgice postoperatorii și reluarea alimentației per os.71 72
Un studiu afirmă faptul că e de preferat chirurgia laparoscopică pentru
pacienții peste 75 de ani, având în vedere comorbiditățile și statusul organismu lui73.
În studiul nostru nu au fost multe persoane peste 7 5 ani.

Chiar dacă pentru mai mulți parametri nu am obținut rezultate semnificative
statistic (p<0,05), asta datorându -se în primul rând numărului destul de mic de
pacienți, totuși rezultatele obținute indică destul de clar o superioritate a tehnicilor
chirurgicale minim invazive în ce privește rezultatele perioperatorii.

Din studiul n ostru, reies următoarele:
• Apariția complicațiilor perioperatorii (am menționat la începutul capitolului
Rezultate ce parametrii am inclus în ceea ce am denumit „complicații
perioperatorii”): este de 2 ori mai frecventă pentru tehnica clasică față de cea
laparoscopică și de 1.26 ori mai frecventă pentru tehnica clasică față de cea
robotică, asta ținând cont de faptul că au fost mai mulți pacienți care au prezentat
cardiopatie asociată printre cei tratați minim invaziv, față de cei tratați clasic. De aici
reiese un avantaj evident.
• Diferența dintre valoarea hemoglobinei pre și post intervenție: avantajul

59
tehnicii laparoscopice față de cea clasică. Interesant e că di ferența este aceeași
pentru tehnica clasică și cea robotică.
• Diferența dintre valoarea hematocritului pre și post intervenție: din nou, un
avantaj al tehnicii laparoscopice și un rezultat neașteptat pentru tehnica robotică:
rezultat mai „prost” față de celelalte tehnici.
• Diferența dintre valoarea creatininei pre și post intervenție: în ce privește
creatinina rezultatele sunt următoarele: pentru tehnica clasică, diferența este una
negativă asta însemnînd o creștere foarte ușoară a creatininei, pentru tehn ica
robotică, diferența este foarte mică, aproape nesemnificativă.
• O valoare a lui „p” semnificativă statistic a fost obținută pentru valoarea
preoperatorie a creatininei. Se observă faptul că media valorii creatininei este mai
mare pentru pacienții trataț i laparoscopic. Asta se datorează faptului că abordul
chirurgical laparoscopic a fost folosit pentru pacienți cu mai multe comorbidități și
pentru un procent mai mare de pacineți cu insuficiență renală.
• Necesitatea transfuziei sancvine: pacienții tratați r obotic au avut mai multă
nevoie de transfuzie sangvină. (2 din 15 față de 1 din 12. Diferența este mică)
• Numărul zilelor de spitalizare postintervenție: aici concluziile se aseamănă
cu cele descrise și în alte studii. Altfel, tehnica cea mai avantajoasă din acest punct
de vedere este cea laparoscopică cu o medie de 9.75 zile, urmată de cea robotică
cu 10.8 zile și cea clasică cu 14.67 zile. Cifrele sunt puțin mai mari față de cele din
studiul menționat anterior.74
• O altă valoare a lui „p” semnificativ statistic a fost obținută în privința zilelor
de spitalizare pe secția de terapie intensivă, postopera tor. Deși nu am obținut date
de la toți pacienții, ci doar de la câțiva dintre cei tratați minim invaziv, rezultatele
sunt mai favorabile pentru tehnica laparoscopică. Explicația constă în faptul că în
cadrul intervențiilor prin asistare robotică, s -au efe ctuat mai multe derivații urinare
prin neovezică, lucru care a făcut din intervenția chirurgicală un eveniment mai
complex și care a necesitat o monitorizare mai atentă postoperator.
• Limfadenectomia: avantajul tehnicilor minim invazive este observat.
• Margi nile de rezecție: tehnica laparoscopică oferă un rezultat foarte
încurajator cu 0 margini de rezecție pozitive, cea robotică are un rezultat bun, iar
tehnica clasică are rezultate mai puțin bune față de tehnicile anterioare. Din alte

60
studii efectuate nu re ies diferențe semnificative, sau sunt diferențe în favoarea
tehnicii clasice, probabil prin controlul mai bun local, manual, al chirurgului.

Recunoaștem limitările acestui studiu având în vedere numărul mic de
pacienți, și urmărirea retrospectivă, cu pre luarea datelor din arhiva electronică a
spitalului. De asemenea am fi dorit să includem și alți parametrii sau situații clinice
pentru a putea face o analiză și mai completă și integrală cu privire la diferențele
dintre cele trei tehnici chirurgicale. Dar, totuși, considerăm relevante informațiile
obținute și de interes pentru abordarea acestei patologii.

Capitolul 8.
CONCLUZII

Este un lucru important și valoros pentru Spitalul Municipal din Cluj -Napoca
faptul că beneficiază de aparatură chirurgicală mi nim invazivă (laparoscopică și
robotică). De asemenea recunoaștem și meritele urologilor care au competențe în
utilizarea acestor tehnici.
Rezultatele obținute în studiul nostru conferă un avantaj important acestor
tehnici și rezultatele obținute le recomandă pentru utilizarea lor în continuare, de
fiecare dată când contextul medical și administrativ o permite.
De asemenea, un factor neamintit până acum este cel legat de percepția
pacienților legată de aceste tehnici chirurgicale. Pacienții sunt desc hiși și chiar
dornici să beneficieze de tehnicile chirurgicale minim invazive, asociindu -le cu o
tehnologie de ultimă generație care crește calitatea actului medical și rezultatele
obținute.
Deși rezultatele perioperatorii sunt diferite, totuși supraviețu irea nu este
influențată de tehnica chirurgicală efectuată. Dar, pentru pacienții noștri, orice
avantaj este binevenit și merită obținut, indiferent de durata sau costul lui.

61
Bibliografie

1Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw –
Hill, 2008
2Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
3Louis R. Kavoussi, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A , Campbell – Walsh Urology , ed. 10-
a, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012
4Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
5Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw –
Hill, 2008
6J. Kellogg Parsons, Handbook of Urology , Chichester: Wiley Blackwell, 2014
7Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
8Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
9Leppert J.T, Shvarts O, Kawaoka K, Lieberman R, Belldegrun A. S, Pantuck A.J,
Prevention of Bladder Cancer: A Review. European Urology. 2006 Feb. 49. 227.
10Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 –
overview#showall
11Leppert J.T, Shvarts O, Kawaoka K, Lieberman R, Belldegrun A.S, Pantuck A.J,
Prevention of Bladder Cancer: A Review. European Urology. 2006 Feb. 49. 227.
12Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
13Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 –
overview#showall
14Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 –
overview#showall
15Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L , Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
16Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 –
overview#showall
17Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer . Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladde r-cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#3
18Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#3
19Figueroa J.D, Koutros S, Colt JS, Kogevinas M, Garcia -Closas M, Real F.X et.al.,
Modification of Occupational Exposures on Bladder Cancer Risk by Common Genetic
Polymorphisms. J Natl Cancer Inst. 2015 Sep 14; 107(11). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/p ubmed/26374428

62

20Michaud D.S, Spiegelmann D, Clinton S.K, Rimm E.B, Curhan G.C, Willet W.C et.al.
Fluid Intake and th e Risk of Bladder Cancer in Men , Engl J Mec. 1999 May. 340.
Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199905063401803
• 21J. Kellogg Parsons, Handbook of Urology , Chichester: Wiley Blackwell, 2014, p. 173
22Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A . S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790
23Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 311
24Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S .L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 791
25Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 791
26Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 311
27Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 20 16], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 -differential
28Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 324
29Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 791
30Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: M c Graw
– Hill, 2008, p. 312
31Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 -workup#c15
32Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 790 -791
33Lee C.T, Wood D.P , Bladder cancer. Diagnosis, Therapeutics and Management , New
York: Humana Press, 2010.
34Steinberg G.D, Harris J.E, Bladder Cancer , Staging, Medscape J Med [Internet]. 2015
[cited jun 2016], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2006834 –
overview
35Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 -overview#a8
36Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New Yor k: Mc Graw – Hill, 2012
37Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/438262 -overview#a8
38Steinberg G.D, Schwartz B.F, Bladder Cancer , Medscape J Med [Internet]. 2016 [cited
jun 2016], Available from: http://emedicine.medscap e.com/article/438262 -overview#a8
39Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 791 -2
40Louis R. Kavoussi, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A , Campbell – Walsh Urology , ed.
10-a, Philadelphia: E lsevier Saunders, 2012, p. 2355 -75
41Babjuk M, Bohle A, Burger M, Comperat E, Kaasinen E, Palou J et. al. Guidelines on
Non-muscle -invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS). [Internet]. Arnhem: European
Association of Urology ; 2015 [cited 2016 Jun 28]. p. 17 -27.
42Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –

63

invasive and Metastatic Bladder Cancer . Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#3
43Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 314
44Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer . Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#3
45Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer . Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 7 78-92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#3
46Louis R. Kavoussi, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A , Campbell – Walsh Urology , ed.
10-a, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012, p. 2355 -75
47Longo D.L, Kasper D.L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Los calzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 791 -2
48Petrișor Geavlete, Tratat de Endourologie, vol II, București: Editura Universitară „Carol
Davila”, 2013. p.480 -90
49Petrișor Geavlete, Tratat de Endourologie, vol II, București: Editura Universitară „Carol
Davila”, 2013. p. 482 -5
50Petrișor Geavlete, Tratat de Endourologie, vol II, București: Editura Universitară „Carol
Davila”, 2013. p. 484 -6
51Longo D.L, Kasper D. L, Jameson J. L, Fauci A. S, Hauser S.L, Loscalzo J, Harrison`s
Principles of Internal Medicine , ed. 18 -a, New York: Mc Graw – Hill, 2012, p. 792
52Louis R. Kavoussi, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A , Campbell – Walsh Urology , ed.
10-a, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012, p. 2343 -8
53Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 319
54Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#7
55Emil A. Tanagho, McAninch J.W, Smith`s General Urology , ed. 17 -a, New York: Mc Graw
– Hill, 2008, p. 321
56Louis R. Kavoussi, Novick A.C, Partin A.W, Peters C.A , Campbell – Walsh Urology , ed.
10-a, Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
57Mihai Lucan, Tratat de tehnici chirurgicale urologice , București: Infomedica, 2001
58Coman I, Duca S, Chirurgia urologică laparoscopică , Cluj Napoca: Editura Medicală
Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2002.
59Jeffrey A. Stock, Michael P. Esposito, Vincent J. Lanteri, David M. Albala, Urologic
Robotic Surg ery, Totowa: Humana Press, 2008. p. 89 -110
60John Hubert, Peter Wiklund, Robotic Urology , Berlin: Springer. 2008. p. 189 -200.
61Mihai Lucan, Tratat de tehnici chirurgicale urologice , București: Infomedica, 2001. p. 698.
62Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –
invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#7
63Witjes J.A, Comperat E, Cowan N.C, Gakis G, Lebret T, van der Heijden et. al. Muscle –

64

invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur Urol [Internet]. 2014 Mar [cited 2016 Jun].
63(3): 778 -92. Available from: https://uroweb.org/guideline/bladder -cancer -muscle –
invasive -and-metastatic/#7
64Maakron J.E, Taher A.T, Conrad M.E, Anemia , Medscape J Med [Internet]. 2015 [cited
2016 Jul], Available from: http://emedicine.medscape.com/article/198475 -workup
65Tobias – Machado M, Said D.F, Mitre A.I, Pompeo A, Pompeo A.C.L, Comparison beetwen
open and laparoscopic radical cistectomy in a latin american reference center: perioperative
and oncological results , Int Braz J Urol[Internet]. 2015 Jul -Aug[cited 2016 Jul]; 41(4):
635–641. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756990/
66Mateo E, Garcia -Tello A, Ramon de Fata F, Romero I, Nunez -Mora C, Angulo J.C, A
comparative study between open and laparoscopic approach in radical cystectomy with
orthotopic ileal neobladde , Actas Urol Esp[Internet] . 2015 Mar [Cited 2016 Jul];39(2):92 -7.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25015318
67Tang K, Li H, Xia D, Hu Z, Liu J, Xu H et al. Laparoscopic versus open radical cystect omy
in bladder cancer: a systematic review and meta -analysis of comparative studies. PLoS
One. 2014 May [Cited 2016 Jul]16;9(5):e9566. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24835573
68Lin T, Fan X, Zhang C, Xu K, Liu H, Zhang J et. al. A prospective randomised controlled
trial of laparoscopic vs open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and
oncologic outco mes with 5 -year follow -upT Lin et al . Br J Cancer. 2014 Feb 18 [cited
2016 Jul];110(4):842 -9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih .gov/pubmed/24407192
69Novara G, Catto J.W, Wilson T, Chan K, Murphy D.G, Motttrie A. et. al. Systematic review
and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot –
assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2015 Mar [cited Jul 2016];67(3):376 -401. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/25560798
70Kader A.K, Richards K.A, Krane L.S, Pettus J.A, Smith J.J, Hemal A.K, Robot -assisted
laparoscopic vs open radical cystectomy: comparison of complications and perioperative
oncological outcomes in 200 patients. BJU Int. 2013 Aug [cited 2016 Jul];112(4):E290 -4.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23815802
71Hu J.C, Chughtai B, O'Malley P, Halpern JA, Mao J, Scherr DS et. al. Perioperative
Outcomes, Healt h Care Costs, and Survival After Robotic -assisted Versus Open Radical
Cystectomy: A National Comparative Effectiveness Study. Eur Urol. 2016 Jul [cited Jul
2016];70(1):195 -202. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133087?report=abstract&format=text
72Gandaglia G, Karl A, Novara G, de Groote R, Buchner A, D'Hondt F et al. Perioperative
and oncologic outcomes of robot -assisted vs. open radical cystectom y in bladder cancer
patients: A comparison of two high -volume referral centers. Eur J Surg Oncol. 2016 Mar
19 [cited 2016 Jul. pii: S0748 -7983(16)00372 -3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27032295
73Yasui T, Tozawa K, Ando R, Hamakawa T, Iwatsuki S, Taguchi K, Kobayashi D, Naiki T,
Mizuno K, Okada A, Umemoto Y, Kawai N, Sasaki S, Hayashi Y, Kohri K. Laparoscopic
Versus Open Radical Cystectomy for Patients Older than 75 Years: a Single -Center
Comparative Analysis . Asian Pac J Cancer Prev. 2015 [cited 2016 Jul] ;16(15):6353 -8.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26434842
74Tobias – Machado M, Said D.F, Mitre A.I, P ompeo A, Pompeo A.C.L, Comparison beetwen
open and laparoscopic radical cistectomy in a latin american reference center: perioperative
and oncological results , Int Braz J Urol[Internet]. 2015 Jul -Aug[cited 2016 Jul]; 41(4):
635–641. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756990/