Spectrul infecțios al pneumoniilor complicate la copil [625389]

Spectrul infecțios al pneumoniilor complicate la copil

Cuprins
Capitolul I. Pneumonia – Generalități

1.1 Definiție
1.2 Epidemiologie
1.3 Etiologie
1.4 Factori de risc
Capitolul II. Diagnosticul de pneumonie
2.1 Manifestări clinice și examen obiectiv
2.2 Investigații paraclinice
2.2.1 Investigații generale
2.2.2 Investigații imagistice
2.2.3 Investigații microbiologice
2.2.4 Investigații serologice, biochimice și moleculare
2.2.5 Investigații invazive
2.2.3 Evaluarea severității
Capitolul III. Tratamentul pneumoniei
3.1 Măsuri generale
3.2 Tratament antiviral
3.3 Tratament antibacterian
Capitolul IV . Complicații locale
4.1 Efuziunea parapneumonică și empiemul
4.1.1 Definiție și etiologie
4.1.2 Diagnostic
4.1.3 Tratament
4.1.4 Urmărire și prognostic
4.2 Abcesul pulmonar
4.2.1 Definiție și etiologie
4.2.2 Diagnostic
4.2.3 Tratament
4.2.4 Urmărire și prognostic

4.3 Pneumonia necrotizantă
4.3.1 Definiție și etiologie
4.3.2 Diagnostic
4.3.3 Tratament
4.3.4 Urmărire și prognostic
Capitolul V . Complicații sistemice
5.1 Sindromul hemolitic uremic
5.1.1 Definiție și etiologie
5.1.2 Diagnostic
5.1.3 Tratament
5.1.4 Urmărire și prognostic
5.2 Sepsisul
5.2.1 Definiție și etiologie
5.2.2 Diagnostic
5.2.3 Tratament
5.2.4 Urmărire și prognostic

Capitolul I. Pneumonia – Generalități
1.1 Definiție
Pneumonia este un proces inflamator care afectează elementele ce compun parenchimul pulmonar,
respectiv spațiile alveolare și/sau interstițiul pulmonar. Frecvent se asociază prezența exsudatului
inflamator în bronhiile mici și bronhiole, difuziunea infecției efectuându-se de la tractul respirator
superior spre cel inferior. Prof. Dr. Valeriu Popescu et al, Pneumoniile acute, Patologia aparatului
respirator la copil, Teora 1999, p.309
Pneumonia este o problemă de sănătate publică și o cauză majoră de morbiditate și mortalitate. În
ciuda dezvoltării terapiilor antimicrobiene, a testelor de diagnostic și a măsurilor de prevenție,
aceasta rămâne principala cauză de deces pediatric la nivel planetar. Una dintre problemele cu care
se confruntă clinicienii este reprezentată de apariția bacteriilor multirezistente din cauza folosirii
excesive și nejustificate a antibioticelor. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A,
Torres A. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns.
Internațional Journal of Molecular Science, 2016 Dec; 17(12): 2120.

1.2 Epidemiologie

Pneumonia reprezintă cea mai frecventă cauză de deces a copiilor la nivel mondial, în 2010 fiind
raportate 120 de milioane de cazuri noi la copiii sub 5 ani. În 2015, 920 136 de copii cu vârsta sub 5
ani au murit din cauza pneumoniei, însumând 16% din numărul total al deceselor la nivel global în
această grupă de vârstă. Pneumonia, WHO, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ ,
Accesat în 27/12/2017, Zhang S, Sammon P, King I, Andrade A, Toscano C, et al.
Cost of management of severe pneumonia in young children: systematic analysis. Journal of global
health 2016 Jun; vol: 6(1) pp: 010408
Incidența pneumoniei a fost estimată la 0,29 episoade pe copil-an în anul 2000 și la 0,22 în anul
2010. Se observă o scădere importantă, de aproximativ 25%, în ultima decadă pentru că și
expunerea la principalii factori de risc a scăzut cu 20-30%. Rudan I, O'Brien K, Liu L, Theodoratou
E, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe
morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries . Journal of
global health 2013 Jun; vol: 3 (1): 010401
Pneumonia este o povară pentru sistemul de sănătate din cauza costurilor mari necesare tratării
pacienților. Costul total pentru tratarea unui caz de pneumonie ușoară în ambulator, în SUA, în anul
2012, se ridica la 334,6 dolari, pentru tratarea unui caz sever de pneumonie costul mediu era de
2803.5 dolari, iar pentru tratarea unui caz foarte sever, internat la terapie intensivă, costurile
ajungeau la 120 573.3 dolari.
Costul a variat în funcție de severitatea pneumoniei, de tratamentul utilizat, de procedurile
necesare pentru diagnostic și gradul de dezvoltare al țării. Costul a fost determinat în principal de
durata spitalizării, aceasta variind în funcție de nivelul de dezvoltare al țării. Durata medie de

spitalizare a cazurilor foarte severe de pneumonie în țările dezvoltate, în unitățile de terapie
intensivă, este de 13,7 zile, cu o medie minimă de 7,4 zile în Germania și o medie maximă de 18,3
zile în SUA, respectiv 18 zile în Spania. Durata medie de spitalizare pentru cazurile de pneumonie
severă, în țările în curs de dezvoltare, este de 5,8 zile, în timp ce în țările dezvoltate este de 7,7 zile.
Durata medie de spitalizare pentru pneumonia severă a fost cu 1,8-4,6 zile mai mică în țările în curs
de dezvoltare față de țările dezvoltate, și având o medie de 5,8 zile de spitalizare, acestea se apropie
de recomandarea de 5 zile de spitalizare a OMS. Zhang S, Sammon P, King I, Andrade A, Toscano
C, et. al. Cost of management of severe pneumonia in young children: systematic analysis .
Journal of global health. 2016 Jun; vol: 6 (1): 010408
1.3 Etiologie

Identificarea agentului etiologic este foarte importantă deoarece actual, există vaccinuri ce pot
preveni infecțiile produse de principalii agenți patogeni, precum Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae tip b și virusul gripal.
Stabilirea etiologiei este dificil de realizat din cauza mai multor motive. Cel mai important
impediment este reprezentat de localizarea infecției la nivelul plămânului, un organ greu accesibil,
ce este în permanent contact cu mediul extern prin nazo faringe și orofaringe, localizări în care se
pot găsi bacterii potențial patogene. O altă problemă este aceea că pentru prelevarea probelor este
necesar accesul la instituții de sănătate dotate cu laboratoare ce pot procesa probele și identifica o
gamă largă de patogeni. Majoritatea deceselor survin în zonele în care accesul la serviciile de
sănătate nu este disponibil, așa că nici etiologia exactă nu se poate stabili.
Pentru diagnosticul bacteriologic, ar trebui recoltate probe de țesut pulmonar, examinat lichidul
pleural sau realizată hemocultura, dar aceste lucruri nu sunt realizate frecvent în comunitatea
medicală datorită costurilor mari și riscurilor. Ca alternativă, se pot colecta probe din nazofaringe
sau se poate colecta salivă, dar stabilirea etiologiei este dificilă în condițiile în care în aceste
localizări se pot găsi patogeni prezenți și la copiii sănătoși. Cu cât se vor realiza mai multe teste cu
atât se vor depista mai mulți agenți patogeni. Aceasta reprezintă o problemă din ce în ce mai mare,
odată cu apariția tehnicilor foarte sensibile de detecție precum PCR, teste care relevă frecvent
prezența mai multor agenți potențial patogeni ce coexistă și a căror implicare în producerea bolii
este incertă.
Actual, nu se cunoaște suficient secvența de apariție a patogenilor și relația dintre aceștia (un
exemplu fiind o infecție virală, urmată de o suprainfecție bacteriană), cum pot acționa sinergic
pentru a compromite răspunsul imun local și/sau sistemic pentru a produce un episod amenințător
de viață, în condițiile în care, acel patogen singur, nu ar fi produs o boală la fel de gravă. Chiar în
prezența testelor moderne existente la momentul actual, unui procent important de cazuri nu i se
poate asocia o etiologie. Rudan I, O'Brien K, Liu L, Theodoratou E, et al. Epidemiology and
etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality,
underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries . Journal of Global Health 2013
Jun; vol: 3 (1): 010401
Agenții etiologici ai pneumoniei comunitare au o distribuție diferită, în funcție de vârstă, astfel:
– la nou-născut, etiologia este predominant bacteriană: Streptococ de grup B, Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacteriaceae, Lysteria monocytogenes;
– la sugarii cu vârsta între 1-3 luni este mai frecvent întâlnită infecția cu Chlamydia trachomatis,
virusul sincițial respirator, virusurile paragripale tip 3, Streptococcus pneumoniae, Bordetella
pertussis, Staphylococcus aureus;
– la copiii cu vârsta între 3 luni și 5 ani, principalii agenți etiologici sunt virusurile (virusul sincițial
respirator, virusurile paragripale și gripale, adenovirus, rhinovirus), Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae;
– la școlar, pneumonia este produsă de Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae.
Prof. Dr. Mircea Nanulescu. Pneumonia comunitară

https://issuu.com/protocoale_pediatrie/docs/05_pneumonia_comunitara , Accesat în
29/12/2017, Bergelson M. Jeffrey, et al. Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in
Pediatrics, Mosby. 2008, p.118

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae este principalul agent bacterian ce produce pneumonia comunitară,
fiind identificat în 30-50% din cazuri. Incidența pneumoniei pneumococice a scăzut în ultimii ani
datorită introducerii vaccinului antipneumococic și scăderii ratei fumatului în majoritatea țărilor, iar
diagnosticul pneumoniei pneumococice a crescut datorită introducerii testului rapid ce detectează
antigenul pneumococic în urină. Pneumococul are câțiva factori care îi conferă virulență, cel mai
important fiind capsida polizaharidică. Există 93 de serotipuri diferențiate de compoziția chimică și
antigenică a capsidei, dintre care numai 15 produc majoritatea infecțiilor invazive. Serotipurile 6A,
6B, 9V , 14, 19A, 19F și 23F sunt cel mai frecvent întâlnite la copii. Totuși, în ultimii ani s-a
observat o schimbare în distribuția serotipurilor, legată de introducerea vaccinului antipneumococic
conjugat. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial Etiology
of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. Internațional Journal of
Molecular Science, 2016 Dec; 17(12): 2120. Serotipurile 19A, 19F și 14 produc cel mai frecvent
infecții severe, fiind izolate mai ales la pacienții cu pneumonie sau meningită.
Infecțiile pneumococice reprezintă principala cauză de deces la nivel global ce poate fi prevenită
prin vaccinare, însumând 800 000 de decese în grupa de vârstă sub 5 ani. Complicațiile infecției
pneumococice, precum bacteriemia sau meningita, au o rată a fatalității de 40-50% și pot produce
sechele pe termen lung. Chen Y , Deng W, Wang S, Mo Q, Jia H et al. Burden of Pneumonia and
Meningitis Caused by Streptococcus pneumoniae in China among Children under 5 Years of Age: A
Systematic Literature Review. PloS One 2011; 6(11): e27333.
Mai multe studii randomizate au arătat că vaccinul antipneumococic activ pe nouă tulpini poate
preveni 20-35% din cazurile de pneumonie vizibile radiologic și probabil același procent de decese.
Vaccinurile noi, care acoperă un spectru mai larg de tulpini (10-13), vor duce, probabil, la scăderea
și mai mare a morbidității și mortalității pneumoniei. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z,
Mulholland K, Campbell H, Epidemiology and etiology of childhood pneumonia.
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769/en/ , Accesat în 27/12/2017
Începând cu anul 2000, SUA a utilizat la scară largă vaccinarea antipneumococică împotiva a 7
serotipuri (PCV7), studiile demonstrând eficacitatea vaccinării în prevenția infecțiilor invazive
produse de acele tulpini, rata acestora scăzând cu 99% după utilizarea PCV7. Din 2010, CDC a
acordat licență unui nou tip de vaccin antipneumococic, activ pe 13 tulpini (PCV13), ce s-a dovedit
util în prevenirea infecției invazive produse de aceste serotipuri în 8 din 10 cazuri. Protecția
asigurată de PCV13 a fost aceeași atât la copiii cu probleme de sănătate, cât și la cei sănătoși. Un alt
beneficiu al vaccinării este acela că previne apariția infecțiilor pneumococice rezistente la
antibiotice. Pneumococcal Vaccination: What Everyone Should Know , CDC.
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html , Accesat 29/12/2017 Pneumococul a
dezvoltat rezistență la mai multe clase de antibiotice în ultimele două decenii. Actual, 20-30% din
infecțiile pneumococice sunt rezistente la mai mult de 3 clase de antibiotice. Rudan I, Boschi-Pinto
C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H, Epidemiology and etiology of childhood pneumonia.
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769/en/ , Accesat în 27/12/2017

Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae tip b este un cocobacil Gram negativ ce reprezintă a doua cauză
bacteriană de pneumonie la copil, fiind izolat în 10-30% din cazuri. Mai multe studii randomizate
au arătat că, în țările în curs de dezvoltare, cu o incidență mare a pneumoniei, 15-30% din cazurile
de pneumonie vizibile radiologic au drept cauză infecția cu Haemophilus influenzae. Rudan I,

Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H, Epidemiology and etiology of childhood
pneumonia. http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769/en/ , Accesat în 27/12/2017
Oamenii sunt singura gazdă naturală pentru Haemophilus influenzae, acesta transmițându-se ușor
de la persoană la persoană prin nuclei de picătură, dar cauzând infecții invazive mai ales la copii. O
altă modalitate de transmitere, mult mai rară, este de la mamă la făt, în timpul nașterii pe cale
naturală, infecții invazive precum meningita fiind produse de tulpini nontipabile ce se găsesc în
tractul genital matern și care sunt diferite genetic de cele de la nivelul căilor aeriene superioare.
Mobeen Rathore, Pediatric Haemophilus Influenzae Infection
https://emedicine.medscape.com/article/964317-overview#a5 , Accesat 29/12/2017
Tulpinile de H. influenzae tip b pot coloniza nazofaringele a 3 – 5% din copiii sănătoși. Un factor
major de virulență este învelișul polizaharidic, acesta având importanță atât din punct de vedere
clinic, cât și imunologic din cauza asocierii cu infecții invazive. Principalii factori de risc pentru
apariția infecției invazive sunt : bolile cronice (HIV , siclemie, agammaglobulinemie, asplenism),
mersul la creșă, frați mai mici, un status economic scăzut, locuințe aglomerate, fumul de țigară sau
unele minorități (indienii americani și băștinașii din Alaska), în timp ce un factor protector, se pare
că e alăptarea la sân. După introducerea vaccinului anti Hib, în 1987, la copiii cu vârsta mai mare
de 18 luni, numărul infecțiilor invazive a scăzut dramatic, iar după adoptarea vaccinului conjugat, în
1990, ce putea fi administrat și la cei sub 1 an, numărul cazurilor invazive a scăzut cu 99% în grupa
de vârstă sub 5 ani. Efectivitatea foarte mare a vaccinului se datorează, în principal, scăderii
portajului nazofaringian care a dus inclusiv la protecția copiilor neimunizați. Actual, majoritatea
infecțiilor invazive sunt produse de tulpini nontipabile de Haemophilus influenzae.
La fel ca în cazul majorității bacteriilor, rezistența la antibiotice este în continuă creștere.
Rezistența la ampicilina a atins 5-50% în diferite părți ale lumii și este codificată plasmidic, la fel ca
rezistența la cloramfenicol, tetraciclină și sulfonamide raportată de diferite țări. Mobeen Rathore.
Pediatric Haemophilus Influenzae Infection. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/964317-overview#a5 , Haemophilus influenzae Disease,
CDC. https://www.cdc.gov/hi-disease/clinicians.html , Accesat 29/12/2017
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus este un coc Gram-pozitiv, abilitatea sa de a coagula plasma fiind larg
utilizată pentru a-l identifica. Baorto E, Steele R. Staphylococcus Aureus Infection. Medscape
https://emedicine.medscape.com/article/971358-overview#a5 , Accesat 30/12/2017
Stafilococul auriu este un microorganism ubicuitar și poate fi găsit în regiunea axilară, perineală,
inghinală sau la nivelul mucoasei nazale, portajul în rândul adulților sănătoși fiind de 11-32%, cu o
prevalență mai mare, de 25% în rândul personalului medical. Colonizarea nazală persistentă este
asociată cu un risc crescut de infecție și e condiționată genetic, în timp ce colonizarea temporară are
un risc scăzut de infecție. Portajul în rândul copiilor este mai frecvent întâlnit decât la adulți. Alex
van Belkum, Verkaik N, de V ogel C, Boelens H, Verveer J et al. Reclassification of Staphylococcus
aureus nasal carriage types. The Journal of Infectious Diseases, 2009 June, vol: 199 (12): 1820-
1826; Ruimy R, Angebault C, Djossou F, Dupont C et al. Are host genetics the predominant
determinant of persistent nasal Staphylococcus aureus carriage in humans?, J Infect Dis. 2010;
202(6):924-34 În prima săptămână de viață, colonizarea cu Staphylococcus aureus este cuprisă
între 20-90% și se datorează fie prezenței în mediul înconjurător al germenului, fie colonizării
personalului medical. Totuși, riscul de a dezvolta infecția este mic și depinde de susceptibilitatea
genetică a gazdei și de afecțiunile asociate. McAdams R, Mazuchowski E, Ellis M, Rajnik M.
Necrotizing Staphylococcal Pneumonia in a Neonate. Journal of Perinatology (2005) 25, 677–
679(2005)
Stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA) este o cauză importantă de infecții comunitare
apărute în ultima vreme. Principalul rezervor de stafilococi meticilin rezistenți sunt copiii de vârstă
mică, adulții care trăiesc în preajma copiilor având un risc mai mare de a fi colonizați și de a
dezvolta infecții. Chen C,Hsu K, Lin T, Hwang K, Chen P et. al. Factors Associated with Nasal

Colonization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus among Healthy Children in Taiwan.
Journal of Clinical Microbiology, 2011 Jan; vol: 49 (1): 131-7 Dacă, inițial tulpinile de stafilococ
auriu reziste la meticilină erau raportate doar în instituțiile spitalicești, acum sunt în continuă
creștere numărul infecțiilor produse de Staphylococcus aureus meticilin rezistent, tulpina
comunitară. Majoritatea tulpinilor comunitare de MRSA sintetizează leukocidina Panton-Valentine,
un factor de virulență asociat cu infecții pulmonare și ale țesuturilor moi și o tendință spre
producerea de abcese și tromboze.
Un aspect interesant este acela că Staphylococcus aureus sensibil la meticilină și Staphylococcus
aureus rezistent la meticilină nosocomial colonizează frecvent mucoasa nazală, pe când
Staphylococcus aureus meticilin rezistent comunitar colonizează în special pielea, mai ales cea din
zona perineală și rectală, dar poate fi găsit și la nivelul faringelui sau intestinului. Baorto E, Steele R.
Staphylococcus Aureus Infection. Medscape https://emedicine.medscape.com/article/971358-
overview#a5, Accesat 30/12/2017 Printre factorii de risc asociați colonizării cu MRSA se numără:
un număr mare de copii în familie, mersul la creșă și administrarea de antibiotice, iar ca factori de
protecție amintim de alăptarea la sân și de colonizarea cu Streptococcus pneumoniae. Nu se
cunoaște mecanismul exact prin care pneumococul inhibă colonizarea cu MRSA, una dintre ipoteze
fiind legată de efectul bactericid al peroxidului de hidrogen secretat de Steptococcus pneumoniae,
dar efectul este mai redus pe MRSA, spre deosebire de stafilococul meticilin sensibil. Chen C,Hsu
K, Lin T, Hwang K, Chen P et. al. Factors Associated with Nasal Colonization of Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus among Healthy Children in Taiwan. Journal of Clinical
Microbiology, 2011 Jan; vol: 49 (1): 131-7
Staphylococcus aureus nu este o cauză frecventă de pneumonie comunitară, însumând cam 3% din
cazurile la care s-au izolat un agent etiologic și afectând mai ales copiii de vârstă mică. La adulți
este mai frecventă asocierea infecției stafilococice cu pneumonia comunitară de cauză gripală spre
deosebire de copii. Hageman J, Uyeki T, Francis J et al. Severe Community-acquired Pneumonia
Due to Staphylococcus aureus , 2003–04 Influenza Season. Emerging Infectious Diseases
2006 June; vol: 12 (6): 894-899 . https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/6/05-1141_article , Accesat în
30/12/2017 Diagnosticul de pneumonie stafilococică la copil poate fi considerat după ce o boală
febrilă pare că se ameliorează, dar apoi reapar și se agravează brusc simptomele și semnele
respiratorii (tahipnee, sindrom funcțional respirator, cianoză), febra, la care se pot asocia simptome
digestive. Pneumonia apare fie prin inocularea directă a plămânilor, fie secundar prin diseminarea
hematogenă a infecției. Baorto E, Steele R. Staphylococcus Aureus Infection. Medscape
https://emedicine.medscape.com/article/971358-overview#a5 , Accesat 30/12/2017
Tratarea infecției cu Staphylococcus aureus poate fi o provocare pentru mulți clinicieni din cauza
rezistenței la multe antibiotice. În jumătate din infecțiile invazive cu stafilococ auriu apărute la
copii, sunt izolate tulpini meticilin rezistente ce cresc durata spitalizării, costurile tratamentului și
mortalitatea. Antibioticul de primă linie în infecția cu MRSA este Vancomicina, utilizată mai ales în
infecția cu MRSA nosocomial, dar aceasta are o penetrabilitate pulmonară relativ scăzută și este
nefrotoxică. Clindamicina este o altă variantă de antibiotic, cu o eficacitate bună pe pneumonia
produsă de MRSA, tulpina comunitară, dar fără eficacitate pe tulpinile nosocomiale.
S-au raportat mai multe cazuri rezistente intermediar sau total la Vancomicină, ceea ce reprezintă
un semnal de alarmă pentru viitor și a necesității de a dezvolta noi terapii, precum crearea unui
vaccin antistafilococic sau de anticorpi monoclonali. Datorită capacității sale de a evita
mecanismele de apărare ale gazdei și a dezvoltării rapide a rezistenței la antibiotice relativ noi,
Staphilococcus aureus este o bacterie de temut. Gauguet S, Priebe G, Pier G, Burns J. S. aureus
Pneumonia in the Pediatric ICU – Bench to Bedside. Society of Critical Care Medicine, 2011 – 2
April – Pulmonary Issues in the ICU. http://www.sccm.org/Communications/Critical-
Connections/Archives/Pages/S.-aureus-Pneumonia-in-the-Pediatric-ICU–Bench-to-Bedside.aspx
Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae este o bacterie atipică ce produce infecții mai ales la copiii de vârstă
școlară și adulții tineri. Cea mai frecventă formă de prezentare a bolii la copil este traheobronșita.
De obicei produce infecții ușoare ce se transmit rapid prin nuclei de picătură eliminați în mediu prin
tuse sau strănut. Infecțiile apar frecvent în medii aglomerate precum școlile, azilurile și cazarmele
militare. Mycoplasma pneumoniae Infection, CDC
https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/disease-specifics.html , Accesat
05/01/2018
Pneumonia produsă Mycoplasma pneumoniae se mai numește și atipică pentru că nu răspundea la
sulfonamide, tratamentul antibiotic tipic pentru pneumonie, în 1935. Adesea, infecția produsă de
Mycoplasma pneumoniae nu este suficient de severă pentru a imobiliza pacientul la pat, de aceea
mai poartă numele de pneumonie "pe picioare". Debutul infecției este insidios, cu febră ușoară,
tuse, fatigabilitate și se asociază frecvent cu faringita. Absența rinitei este un semn important ce
ajută la deosebirea de pneumonia produsă de Adenovirus care are simptome asemănătoare. Alte
simptome ce pot apărea sunt: dureri abdominale, cefalee, erupții cutanate eritematoase ușoare și, în
cazuri rare, sindrom Stevens-Johnson, miocardită, pericardită, hepatită. Howard Panitch,
Pneumonia and Bacterial Pulmonary Infections, Pediatric Pulmonology-The Requisites în
Pediatrics, Mosby, 2005, p.165 Tratamentul de primă linie este reprezentat de macrolide,
tetraciclinele fiind o alternativă pentru pacienții cu vârsta mai mare de 8 ani. Chatterjee A, Pediatric
Mycoplasma Infections . Medscpae https://emedicine.medscape.com/article/966785-medication ,
Accesat la 05/01/2018
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trechomatis este o bacterie intracelulară ce reprezintă cea mai frecventă cauză de
infecție cu transmitere sexuală în SUA. Aproximativ 5 – 30% din femeile însărcinate au infecție
genitală cu, Chlamydia trachomatis, iar riscul de transmitere la nou-născut în timpul nașterii este de
50%. Transmiterea infecției după operația de cezariană este rară în condițiile unor membrane
intacte. Infecția cu, Chlamydia trachomatis a nou-născutului se poate cantona în mai multe situsuri
precum: nazofaringe, conjunctivă, vagin și rect. Conjunctiva nou-născutului este cel mai frecvent
afectată de infecțiile chlamydiene active, netratate ale mamei, 30 – 50% dintre aceștia dezvoltând
conjunctivită. Infecțiile vaginale sau rectale sunt asimptomatice. Pneumonia apare la 10 – 20%
dintre copiii cu mame infectate și la numai 25% dintre cei cu infecție nazofaringiană. În SUA,
infecțiile produse de Chlamydia trachomatis au scăzut semnificativ datorită introducerii screening-
ului prenatal al infecției chlamydiene și al tratării femeilor gravide cu o doză unică de azitromicină.
Hammerschlag M. Chlamydial and Gonococcal Infections în Infants and Children. Clinical
Infectious Diseases , 2011 Dec; vol: 53 (suppl_3): S99-S102
Chlamydia trachomatis este unul dintre agenții patogeni ce produce infecții ale căilor aeriene
superioare în primele șase luni de viață. Aproape jumătate din pneumoniile apărute în primii 5 ani
de viață afectează copiii sub 6 luni. Pneumonia în primele 6 luni de viață are o rată mare de
mortalitate, însumând aproximativ 16% din decese, unul din motive fiind apariția complicațiilor
precum meningita sau septicemia din cauza sistemului imunitar insuficient dezvoltat. Pneumonia cu
Chlamydia trachomatis apare, de obicei, în primele 3 săptămâni-3 luni de viață, prevalența infecției
însoțită de complicații fiind de 15,8%, la sugarii sub 3 luni.
Diagnosticarea infecției cu Chlamydia trachomatis este importantă deoarece tratamentul antibiotic
cu β lactamine este ineficient, macrolidele fiind tratametul de elecție. Principalul test diagnostic este
reprezentată de însămânțarea pe medii de cultură al patogenului din secrețiile nazofaringiene. Alte
teste diagnostice precum PCR, ELISA, imunofluorescența directă pot fi folosite pentru stabilirea
diagnosticului. Mishra K, Bhardwaj P, Mishra A, Kaushik A, Acute Chlamydia Trachomatis
Respiratory Infection in Infants, Journal of Global Infectious Diseases, 2011 Jul-Sep; 3(3): 216–220

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae este agentul patogen ce poate duce la apariția bronșitei sau a unei forme
ușoare de pneumonie la adolescenți sau adulții tineri. Infecția cu Chlamydia pneumoniae se
transmite prin tuse sau strănut sau prin intermediul mâinilor contaminate prin atingerea nasului și
apare frecvent în cadrul familiei deoarece există un contact strâns. Perioada de incubație a bolii este
lungă, de minim 21 de zile, iar simptomele pot persista timp de câteva săptămâni. Laringita se
asociază cu pneumonia produsă de Chlamydia pneumoniae și ajută clinicianul la deosebirea de alte
tipuri de pneumonie bacteriană precum cea produsă de Mycoplasma pneumoniae. Diagnosticul de
pneumonie chlamydiană este dificil de pus, fiind necesare teste de laborator precum culturile sau
microimunofluorescența însă acestea depind de experiența medicului de laborator, de aceea
principalul test diagnostic este examinarea PCR. Chlamydia pneumoniae Infection, CDC,
https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/cpneumoniae/hcp/disease.html , Accesat 08/01/2018
Infecția cu Chlamydia pneumoniae poate fi asimptomatică sau poate avea un spectru larg de
simptome precum: febră, tuse, cefalee, fatigabilitate. Pneumonia produsă de Chlamydia pneumoniae
se tratează cu antibiotice, macrolidele reprezentând tratamentul de elecție, cu toate că se pare că ar
fi mai sensibilă la tetracicline, dar acestea pot fi folosite doar la copiii cu vârsta peste 12 ani.
Howard Panitch, Pneumonia and Bacterial Pulmonary Infections , Pediatric Pulmonology-The
Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005, p.166 O observație interesantă este aceea că în ultimele 2
decenii, infecția cu Chlamydia pneumoniae a fost asociată cu apariția bolilor cardiovasculare
aterosclerotice, a sclerozei multiple sau a bolii Alzheimer, cu toate că nu s-a demonstrat existența
unei relații de cauzalitate.
Chlamydia pneumoniae Infection, CDC,
https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/cpneumoniae/hcp/disease.html , Accesat 08/01/2018
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis a fost descris rar ca agentul etiologic al pneumoniei, dar trebuie luat
în considerare pentru diagnosticul diferențial al acesteia dacă sunt prezenți factori de risc precum :
țări cu tuberculoză endemică, membru al familiei diagnosticat cu tuberculoză, consum de droguri
sau o locuință supraaglomerată. Copiii cu pneumonie tuberculoasă pot fi asimptomatici sau pot
prezenta tuse și febră. La examinarea radiografică, cavitățile prezente la adulții cu reactivarea bolii
sunt văzute rar la copii, frecvent fiind prezente infiltrate pulmonare, efuziuni pleurale sau adenopatii
mediastinale. Diagnosticul de pneumonie tuberculoasă este dificil de stabilit și se bazează pe
prezența factorilor de risc, tablou clinic și testul cutanat la PPD pozitiv. Totuși, testul la PPD poate
da rezultate fals negative la aproximativ 15% din adulți, și mult mai frecvent la copii sau la
persoane imunodeprimate sau malnutrite. Diagnosticul de certitudine este dat de dezvoltarea
culturilor de bacil tuberculos din spută sau aspirat gastric sau identificarea granulomului tuberculos
pe probele bioptice. Tratamentul are o durată lungă, de cel puțin 6-9 luni, și constă în administrarea
a minim 3 medicamente. Bergelson M. Jeffrey, et. al. Pneumonia, Pediatric Infectious Diseases –
The Requisites in Pediatrics, Mosby, 2008, p.119
Bordetella pertussis
Bordetella pertussis este agentul etiologic al tusei convulsive, o afecțiune foarte contagioasă, și
mai rar poate produce pneumonie, frecvent secundară. Infecția cu Bordetella pertussis afectează mai
ales copiii din grupa de vârstă sub 5 ani și se asociază cu un risc crescut de deces din cauza
complicațiilor grave : hipertensiune pulmonară, bronhopneumonie necrotizantă, șoc, insuficiență
cardiacă și disfuncție multiplă de organ. Principalul factor de risc pentru infecția cu Bordetella
pertussis este lipsa vaccinării, iar ca factori secundari amintim de vârsta mică, greutatea mică la
naștere din cauza prematurității ce duce la scăderea titrului de anticorpi specifici transferați de la
mamă la făt, malnutriția și infecția HIV . Barger-Kamate B, Deloria Knoll M, Kagucia E, Prosperi C,
Baggett H et al. Pertussis-Associated Pneumonia în Infants and Children From Low- and Middle-

Income Countries Participating în the PERCH Study, Clinical Infectious Diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America 2016 Dec; vol: 63 (suppl 4): S187-S196
Infectia pertussoidă poate fi suspectată la un pacient cu tuse persistentă sau paroxistică, adesea în
lipsa febrei. Variabilitatea simptomelor este mare, mai ales la persoanele vaccinate, iar la sugari
tusea poate lipsi și pot prezenta în schimb episoade de apnee. Boala progresează în 3 stadii : cataral,
cu o durată de 1-2 săptămâni, caracterizat prin tuse ușoară, rinoree și o contagiozitate mare, stadiul
paroxistic cu o durată de 1-6 săptămâni, dominat de episoade de tuse emetizantă urmate de un
zgomot inspirator intens și epuizare și stadiul de convalescență cu o durată de 2-3 săptămâni, când
tusea scade în intensitate, dar pacientul este susceptibil la alte infecții respiratorii. Pertussis
(Whooping Cough), CDC, https://www.cdc.gov/pertussis/about/signs-symptoms.html , Accesat
09/01/2018 Zgomotul inspirator nu este auzit mereu la copiii de vârstă mică, dar aceștia pot
prezenta alte semne precum bradicardia, desaturarea în oxigen sau apneea care răspund la bătaia
ușoară pe spate. Tot la sugari pot apărea mai frecvent complicații cum ar fi encefalita, hemoragia
cerebrală, hipertensiunea pulmonară sau convulsiile. Bergelson M. Jeffrey, et al. Pneumonia,
Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in Pediatrics, Mosby, 2008, p.119
Confirmarea infecției cu Bordetella pertussis nu este ușoară și necesită recoltarea unui probe
nazofaringiene, colectată de preferat în primele 3 săptămâni, ce poate fi utilizată atât pentru
însămânțare pe mediu de cultură, cât și pentru PCR, un test mai rapid. Pertussis (Whooping
Cough), CDC, https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/specimen-collection.html ,
Accesat 09/01/2018 Bacteria colonizează epiteliul căilor respiratorii și nu invadează parenchimul
pulmonar sau fluxul sanguin, de aceea hemocultura nu e utilizată. Bocka J. Pertussis. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/967268-overview#a4 , Accesat 09/01/2018
Inițierea tratamentului precoce, în primele 3 săptămâni de boală, înainte de apariția tusei
paroxistice, este foarte important deoarece după această perioadă, bacteria nu mai există în
organism, dar afectarea căilor aeriene persistă. Macrolidele sunt antibioticele de elecție pentru
tratarea și profilaxia infecției cu Bordetella pertussis, azitromcina fiind preferată la nou-născut
pentru că nu produce stenoză hipertrofică de pilor. Pertussis (Whooping Cough), CDC,
https://www.cdc.gov/pertussis/about/prevention/index.html , Accesat 09/01/2018 Totuși, vaccinarea
rămâne principala modalitate de prevenție a infecției atât la adulți, cât și la copii, observațiile
recente sugerând ca vaccinarea mamei în al doilea trimestru de sarcină ar crește semnificativ titrul
de anticorpi neonatali ceea ce ar ajuta la îmbunătățirea imunității nou-născutului prematur. Barger-
Kamate B, Deloria Knoll M, Kagucia E, Prosperi C, Baggett H et al. Pertussis-Associated
Pneumonia în Infants and Children From Low- and Middle- Income Countries Participating în the
PERCH Study, Clinical Infectious Diseases : an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 2016 Dec; vol: 63 (suppl 4): S187-S196
Fungii
Incidența infecțiilor fungice a crescut foarte mult în ultimele decenii și se datorează în principal
creșterii populației ce primește tratament imunosupresiv și a utilizării chimioterapicelor. Infecțiile
fungice ale copiilor se împart în trei categorii: superficiale, subcutanate și sistemice. Infecțiile
sistemice sunt, la rândul lor, de două tipuri: endemice, orice individ putând dezvolta infecția
fungică, și oportuniste, ce afectează doar persoanele imunodeprimate. Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis și Blastomyces dermatitidis sunt fungii ce produc infecții endemice în
anumite regiuni geografice, prin inhalarea de spori. Majoritatea indivizilor infectați sunt
asimptomatici, numai un număr mic de persoane, cu o patologie asociată prezintă simptome ce
mimează tuberculoza. Histoplasma capsulatum poate produce pneumonie la persoanele cu afectare
pulmonară preexistentă, dacă este inhalat în arii neperfuzate. Infecțiile fungice oportuniste sunt
produse în special de Aspergillus și Candida albicans și au o rată crescută a deceselor. Printre
factorii de risc de a dezvolta infecții oportuniste se numără: neoplaziile hematologice, transplantul
de organ, chimioterapia, terapiile biologice, tratamentul antibiotic și arsurile. Jain A, Jain S, Rawat

S. Emerging fungal infections among children: A review on its clinical manifestations, diagnosis,
and prevention. Journal of pharmacy & bioallied sciences, 2010 Oct-Dec; vol: 2 (4): 314-20.
Aspergiloza pulmonară poate îmbrăca mai multe forme, precum : abcesul pulmonar,
bronhopneumonia necrotizantă, pneumonia lobară, infarctul hemoragic pulmonar sau nodulii
solitari. Abbasi S, Shenep J, Hughes W, Flynn P, Aspergillosis in Children with Cancer: A 34-Year
Experience, Clinical Infectious Diseases, 1999 Nov; vol: 29 (5): 1210-1219. Simptomele
caracteristice aspergilozei pulmonare, precum tusea, hemoptizia sau durerea pleuritică, pot fi ratate
la copiii de vârstă mică. Tragiannidis A, Roilides E, Walsh T, Groll A, Invasive Aspergillosis in
Children With Acquired Immunodeficiencies , Clinical Infectious Diseases, 2012 Jan ; vol: 54 (2):
258-267 Neutropenia (<500 neutrofile/µl, mai mult de 10 zile), transplantul de măduvă și
neoplaziile hematologice sunt factorii de risc cei mai importanți pentru a dezvolta pneumonie cu
Aspergillus. Diagnosticul aspergilozei pulmonare se realizează cu ajutorul biopsiei tisulare, al
examinărilor radiologice, în principal CT, lavajului bronhoalveolar și al testului antigenului
galactomannan. Limper A, The Changing Spectrum of Fungal Infections In Pulmonary and Critical
Care Practice: Clinical Approach To Diagnosis, Proceedings of the American Thoracic Society
2010 May; vol: 7 (3): 163-168
Pneumonia cu, Candida albicans este o formă rară de infecție a parenchimului pulmonar, frecvent
secundară, ce apare prin diseminarea hematogenă a Candidei, adesea de la un focar gastrointestinal
sau cutanat. Diagnosticul pneumoniei cu, Candida este dat de biopsie care demonstrează invazia
țesutului deoarece izolarea Candidei din torentul sangvin nu este relevantă pentru afectarea
pulmonară. Shweihat Y , Perry J, Shah D, Shah D, Isolated Candida infection of the lung,
Respiratory Medicine Case Reports , 2015 vol: 16: 18-9
Virusul sincițial respirator
Virusul sincițial respirator (VSR) este principala cauză virală de pneumonie, cu un vârf de
incidență în sezonul rece. Grupul de vârstă cel mai afectat este cel sub 2 ani, cazurile severe de
pneumonie fiind raportate la copiii cu vârsta între 3 săptămâni și 3 luni, la prematuri sau la copiii cu
patologii asociate. Infecția respiratorie virală favorizează colonizarea bacteriană și crește numărul
episoadelor de wheezing din cauza reactivității căilor aeriene. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z,
Mulholland K, Campbell H, Epidemiology and etiology of childhood pneumonia.
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769/en/
Infecția debutează cu simptome nespecifice precum scăderea apetitului și rinoree, pentru ca la
câteva zile să apară tusea, febra, tahipneea și wheezing-ul. La copiii foarte mici, simptomele
respiratorii pot lipsi, singurele semne de alarmă fiind iritabilitatea, somnolența sau apneea.
Diagnosticul infecției cu VSR este dat de testele de laborator – rRT-PCR și testul rapid de detecție a
antigenului viral – pentru că simptomele respiratorii sunt nespecifice. Tratamentul administrat este
unul suportiv și simptomatic și constă în administrarea de fluide, oral sau intravenos, oxigenoterapie
și antitermice. La copiii ce prezintă comorbidități și au un risc crecut de a contacta infecția, se
recomandă administrarea profilactică lunară, în sezonul de vârf al infecției VSR, de Palivizumab, un
anticorp monoclonal. Respiratory Syncytial Virus Infection , CDC,
https://www.cdc.gov/rsv/clinical/index.html , Accesat 11/01/2018 În acest moment nu există niciun
vaccin împotriva infecției VSR, cu toate că de-a lungul timpului au existat mai multe încercări de
dezvoltare a unuia, din păcate, toate finalizate cu un eșec. Din cauza numărului mare de infecții pe
care le produce anual, VSR este o problemă de sănătate publică, iar nevoia dezvoltării unui vaccin
rămâne o prioritate. Englund J, In Search of a Vaccine for Respiratory Syncytial Virus: The Saga
Continues, The Journal of Infectious Diseases, 2005 April ; vol: 191 (7): 1036-1039
Virusurile gripale
Gripa este o infecție virală foarte contagioasă ce apare în sezonul rece și se transmite de la
persoană la persoană prin nuclei de picătură. Epidemiile gripale anuale sunt produse de virusurile

gripale A și B ce suferă modificări minore ale caracteristicilor antigenice ale hemaglutininei și
neuraminidazei. Perioada de incubație este scurtă, de 24 – 48 de ore, persoana infectată devenind
contagioasă cu o zi înainte de apariția simptomelor și menținându-se până la 5 zile de la debutul
acestora, chiar mai mult în cazul copiilor. Rello J, Pop-Vicas A, Clinical review: Primary influenza
viral penumonia, Critical Care, 2009; 13(6): 235. Simptomele infecției gripale pot include febră,
tuse, cefalee, mialgii, rinoree și fatigabilitate, Persoanele cu risc crescut de a dezvolta forme severe
de gripă sunt: adulții cu vârsta peste 65 de ani, copiii sub 5 ani, femeile însărcinate, rezidenții din
centrele de îngrijire sau persoanele cu patologii asociate (astm, afecțiuni cardiace, neurologice,
renale, hepatice, endocrine, neoplazii). Majoritatea oamenilor prezintă forme ușoare de boală, ce nu
necesită îngrijiri medicale, dar un grup restrâns de persoane, cu anumiți factori de risc, pot dezvolta
complicații.
Pneumonia gripală este o complicație a infecției gripale ce apare mai frecvent la copii, bătrâni,
femei însărcinate sau la persoanele cu afecțiuni cronice. Influenza, CDC,
https://www.cdc.gov/flu/about/disease/high_risk.htm , Accesat 13/01/2018 Pneumonia gripală
primară, produsă de infecția directă a parenchimului pulmonar de către virusul gripal, este cea mai
rară complicație pulmonară, are un debut brusc, progresează rapid spre insuficiență respiratorie și
șoc și, adesea, se asociază cu leziuni reziduale pulmonare. Pneumonia combinată virală-bacteriană
sau pneumonia bacteriană secundară sunt complicații mai frecvente ale infecției gripale, greu de
diferențiat clinic de pneumonia virală, diagnosticul necesitând izolarea bacteriei. Metersky M,
Masterson R, Lode H, File T, Babinchak T, Epidemiology, microbiology, and treatment
considerations for bacterial pneumonia complicating influenza, International Journal of Infectious
Diseases, 2012 May; vol: 16 (5): e321-e331 Diagnosticul infecției gripale se poate pune cu ajutorul
mai multor teste precum : testele rapide, rRT-PCR sau cultura virală. Testele rapide de diagnostic
dau un rezultat întru-un timp scurt, dar nu au o sensibilitate mare, rRT-PCR fiind metoda cea mai
rapidă și cu o acuratețe mare a diagnosticului. Rello J, Pop-Vicas A, Clinical review: Primary
influenza viral penumonia, Critical Care, 2009; 13(6): 235.
Persoanele cu infecție ușoară și fără patologii asociate nu necesită tratament, dar cei cu risc mare
de complicații ar trebui să primească tratament cât mai rapid, recomandabil în primele 2 zile de la
debutul simptomelor. Cea mai bună metodă de prevenire a infecției și a complicațiilor este
vaccinarea anuală a tuturor persoanelor cu vârsta mai mare de 6 luni. Influenza, CDC,
https://www.cdc.gov/flu/prevent/index.html , Accesat 13/01/2018
Virusurile paragripale
Virusurile paragripale produc infecții mai ales la copii, severitatea acestora variind de la o banală
răceală la cazuri severe de bronșiolită sau pneumonie. Infecția se transmite ușor de la persoană la
persoană prin tuse sau strănut și prin atingerea mâinilor sau a unor obiecte infectate. Există 4 tipuri
de virusuri paragripale : tipul 1 și tipul 2 sunt responsabile de apariția crupului, mai ales toamna,
tipul 3 este asociat cu apariția pneumoniei sau a bronșiolitei, afectând mai ales copiii de vârstă mică
(sub 5 ani), iar tipul 4 este izolat rar și afectează copiii mai mari.
În general, infecțiile paragripale sunt ușoare la persoanele imunocompetente, dar la cei cu boli
cronice au o severitate ridicată, pneumonia cu celule gigante fiind raportată la copiii cu un sistem
imunitar incompetent. Printre factorii de risc ai infecției severe se numără tratamentul
corticosteroid, limfopenia, chimioterapia, transplantul de organ și deficitele imune primare. Actual,
nu există vaccin care să prevină infecția și nici tratament antiviral specific. Falsey A, Current
management of parainfluenza pneumonitis in immunocompromised patients: a review , Infection and
Drug Resistance, 2012; 5: 121–127.
Adenovirusurile

Infecțiile adenovirale apar în special la copiii cu vârsta sub 5 ani, iar severitatea lor depinde de
serotip, statusul imunologic, socioeconomic și vârsta pacientului. Există mai multe serotipuri de
adenovirusuri, majoritatea producând infecții respiratorii, dar pot duce și la apariția conjunctivitei
sau a gastroenteritei. Jose A. Castro-Rodriguez, et. al, Adenovirus Pneumonia in Infants and Factors
for Developing Bronchiolitis Obliterans: A 5-Year Follow-Up, Pediatric Pulmonology 41:947–953
(2006), Adenoviruses, CDC, https://www.cdc.gov/adenovirus/outbreaks.html , Accesat 13/01/2018
Pneumonia adenovirală acută se caracterizează prin leziuni pulmonare extensive ce pot mima
pneumonia bacteriană și prin leziuni sistemice multiorganice. În cazuri mai rare, faza acută a
pneumoniei poate fi urmată de una cronică, caracterizată prin wheezing persistent ce poate necesita
ventilație mecanică sau oxigenoterapie la domiciliu. Incidența sechelelor pulmonare după
pneumonia adenovirală variză între 14% și 60%, principalul efect funcțional fiind obstrucția cailor
respiratorii revelată de reducerea volumului expirator maxim pe secundă și de creșterea raportului
volumului rezidual/capacitate pulmonară totală. Momentan, nu există vaccin disponibil publicului
larg și nici tratament specific, dar majoritatea infecțiilor sunt ușoare și nu necesită îngrijiri medicale.
Castro-Rodriguez J, Daszenies C, Garcia M, Meyer R, Gonzales R, Adenovirus Pneumonia in
Infants and Factors for Developing Bronchiolitis Obliterans: A 5-Year Follow-Up , Pediatric
Pulmonology 2006, 41:947–953, Adenoviruses, CDC,
https://www.cdc.gov/adenovirus/outbreaks.html , Sly P, Soto-Quiros M, Landau L, Hudson I,
Newton-John H, Factors predisposing to abnormal pulmonary function after adenovirus type 7
pneumonia, Archives of Disease in Childhood, 1984 vol: 59: 935-939
1.4 Factori de risc
Cei mai importanți factori de risc pentru apariția pneumoniei sunt: malnutriția (greutatea
corespunzătoare vârstei z<-2), greutate mică la naștere ( ≤ 2500 g), lipsa alăptării exclusive la sân în
primele 4 luni de viață, utilizarea de combustibili solizi și supraaglomerarea (7 sau mai multe
persoane împărțind aceeași încăpere). Rudan I, O'Brien K, Liu L, Theodoratou E, et al.
Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe
morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries . Journal of
Global Health 2013 Jun; vol: 3 (1): 010401 Alți factori de risc sunt: lipsa apei potabile, a produselor
de igienă, poluarea aerului și accesul inadecvat la serviciile de sănătate.
Aproximativ jumătate din decesele produse de pneumonie se asociază cu poluarea aerului. Efectele
poluării aerului interior ucid mai mulți copii global decât poluarea exterioară. În acest moment,
aproximativ 2 miliarde de copii cu vârste cuprinse între 0 – 17 ani trăiesc în zone în care poluarea
interioară depășește limitele internaționale. https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/ ,
Accesat 30/12/2017

Fumatul

Expunerea la fumat este un important factor de risc modificabil pentru apariția infecțiilor
respiratorii la copil, a astmului, a morții subite neonatale și a otitei medii. Riscul crește dacă atât
mama, cât și alți membri ai familiei fumează. 12% din femeile din SUA fumează în timpul sarcinii
și, aproximativ, 50% din copii sunt expuși fumatului pasiv. Bagaitkar J, Demuth D, Scott D,
Tobacco use increases susceptibility to bacterial infection, Tobacco induced diseases 2008 vol: 4 (1)
pp: 12 Fumatul matern a fost asociat cu rate semnificativ mai mari a infecțiilor neonatale spre
deosebire de cele apărute la copiii cu mame nefumătoare deoarece este afectat răspunsul imun
înnăscut mediat de receptorii TLR. Noakes P, Hale J,Thomas R, Lane C, Devadason S et. al.
Maternal smoking is associated with impaired neonatal toll-like-receptor-mediated immune
responses, European Respiratory Journal 2006 vol: 28 (4) pp: 721-729
Fumătorii adulți au un risc crescut de infecții respiratorii produse de câteva bacterii patogene
precum Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae și Legionella

pneumophila. Microflora nazofaringiană a fumătorilor conține mai puține bacterii normale cum sunt
streptococii nonhemolitici sau streptococul α hemolitic și Peptostreptococcus ce pot inhiba
dezvoltarea bacteriilor patogene (S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis. S.
pyogenes). Creșterea portajului bacteriilor potențial patogene atât la adulți, cât și la copii a dus la
formularea ipotezei conform căreia fumatul favorizează legarea bacteriană de celulele epiteliale,
scade numărul streptococilor α hemolitici cu rol inhibitor asupra Streptococcus pyogenes la nivelul
cavității orale și afectează capacitatea celulelor fagocitare de a detecta și a distruge bacteriile
patogene. Urmărirea pe o perioadă de 15 luni a unui grup mic de persoane care au renunțat la fumat
a arătat normalizarea florei la nivelul nazofaringelui. Bagaitkar J, Demuth D, Scott D, Tobacco use
increases susceptibility to bacterial infection, Tobacco induced diseases 2008 vol: 4 (1) pp: 12
Expunerea la fumat se asociază cu creșterea incidenței tusei și durerilor de gât. Durerile de gât
datorate streptococului de grup A au fost mai frecvente la copiii ce locuiesc cu o persoană
fumătoare. Bagaitkar J, Demuth D, Scott D, Tobacco use increases susceptibility to bacterial
infection, Tobacco induced diseases 2008 vol: 4 (1) pp: 12 Un studiu realizat în perioada 2010-
2015, pe un grup de copii cu vârste cuprinse între 6 și 15 ani, în care părinții au fost rugați să
completeze un chestionar ce cuantifica cât de des erau expuși copiii fumatului pasiv și simptomele
respiratorii pe care le-au prezentat a arătat că 46% din copii erau expuși fumului de țigară acasă.
Tuse care a durat cel puțin 3 săptămâni pe parcursul ultimului an a fost experimentată de 16,8% din
copiii expuși la fumat, respectiv 7,5% de cei cu părinți nefumători. Wheezing-ul a fost prezent la
46%, respectiv 13,5% în cele două grupuri, precum rinita, în absența altor simptome de infecție a
tractului respirator. FEF25, FEF50, FEF75 și PEF au fost semnificativ mai scăzuți la expuși față de
non-expuși. Așadar, studiul a arătat că mai mult de 40% din copiii expuși fumatului au o prevalență
mai mare a tusei cronice, a wheezing-ului și rinitei fără asocierea altor simptome. Kamenov A,
Kamenov S, Vidanovic I, Kamenov B, Tosic M. Lung function and respiratory infections in
children exposed to pasiv smoking, European Respiratory Journal 2016 48: PA4340
Măsurile de sănătate publică, precum interzicerea fumatului în locurile publice, au dus la
reducerea fumatului pasiv în rândul copiilor, dar pentru a evolua mai exact gradul de expunere la
fumul de țigară se folosesc teste biochimice, unul dintre ele fiind măsurarea nivelului cotininei.
Cotinina este un metabolit principal al nicotinei, cu un timp de înjumătățire lung (16 ore), ce se
poate măsura în sânge, salivă, urină și fir de păr și oferă o estimare realistă a expunerii la fumat.
Măsurarea nivelului cotininei la copiii din țările ce au interzis fumatul în locurile publice indică o
scădere a expunerii acestora și o scădere substanțială a internărilor datorate infecțiilor respiratorii,
subliniind impactul benefic al acestei legi. Dempsey D, Meyers, Oh S, Nguyen E et al.
Determination of Tobacco Smoke Exposure by Plasma Cotinine Levels in Infants and Children
Attending Urban Public Hospital Clinics, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine
2012;166(9):851-856. Holliday J, Moore G, Moore L, Changes in child exposure to secondhand
smoke after implementation of smoke-free legislation in Wales: a repeated cross-sectional study,
BMC Public Health, 2009 Nov; 9:430
Lipsa alăptării

Laptele de mamă este mâncarea ideală pentru bebeluș, alăptarea aducând beneficii atât mamei, cât
și copilului. Mamele care alăptează au un risc mai scăzut de a dezvolta cancer ovarian sau anumite
tipuri de cancer de sân, iar copiii alăptați sunt protejați de infecții bacteriene sau virale și au risc mai
scăzut de a fi supraponderali în viitor. Multiple organizații ale sănătății recomandă alăptarea
exclusivă la sân în primele 4-6 luni de viață, dar în ciuda promovării acestui obicei și a dovedirii
beneficiilor sale, rata alăptării este în continuare scăzută (83% în prima lună, 35% la 3 luni, 25% la
6 luni, în SUA). Există mai mulți factori care influențează alegerea mamei de a alăpta sau nu,
precum nivelul de educație, fumatul, locul de muncă și grupul socio-demografic. Femeile căsătorite,
multipare, care au fost alăptate la rândul lor și au avut o sarcină atent monitorizată de medic, au ales
adesea alăptarea copilului, în timp ce femeile obeze sau fumătoare aleg mai rar să alăpteze.

Kornides M, Kitsantas P, Evaluation of breastfeeding promotion, support, and knowledge of
benefits on breastfeeding outcomes, Journal of Child Health Care, 2013 Sep; 17(3): 264–273 .
Breastfeeding, CDC, https://www.cdc.gov/breastfeeding/promotion/ , Accesat 17/01/2018
Laptele de mamă conține anticorpi și celule imune care protejează copilul în perioada postpartum
de apariția infecțiilor, cum ar fi gastroenterita sau afecțiunile respiratorii. Profilul limfocitic la 6 luni
de viată diferă la copiii alăptați față de cei nealăptați, imunomodularea putând explica menținerea
beneficiilor alăptării pe o perioadă mai lungă după întreruperea ei. Alăptarea exclusivă, minim 4
luni, reduce riscul de spitalizare pentru infecții respiratorii cu până la o treime, scade severitatea
acestora și numărul zilelor de spitalizare. De asemenea, alăptarea reduce riscul de apariție a
wheezing-ului și a tuturor infecțiilor căilor respiratorii inferioare, mai ales cele produse de VSR.
Galton V , Schwarz E, Bachrach L, Breastfeeding and The Risk of Hospitalization for Respiratory
Disease in Infancy, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2003, 157:237-243. Cushing A,
Samet J, Lambert W, Skipper B et al. Breastfeeding Reduces Risk of Respiratory Illness in Infants,
American Journal of Epidemiology , 1998;147:863-70. Promovarea alăptării este necesară pentru a
combate influențele culturale și sociale care îi minimizeză importanța. Laptele de mamă este adaptat
nevoilor copilului, este gratuit spre deosebire de formulele de lapte și este vaccinul suprem pentru
că oferă protecție față de un spectru larg de organisme, ceea ce medicina modernă încă nu a reușit să
realizeze. Galton V , Schwarz E, Bachrach L, Breastfeeding and The Risk of Hospitalization for
Respiratory Disease in Infancy, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2003, 157:237-243
Malnutriția
Malnutriția este una din cauzele cele mai importante de mortalitate la nivel mondial și afectează
mai ales copiii cu vârsta sub 5 ani. Conform datelor OMS, 32% dintre copiii din țările în curs de
dezvoltare suferă de malnutriție cronică, cauzele principale fiind reprezentate de sărăcie, conflicte
armate, dezastre naturale, lipsa educației și al accesului la serviciile de sănătate. Malnutriția protein-
calorică apare de obicei în primele 6 luni – 2 ani de viață și se asociază cu înțărcarea precoce,
diversificarea tardivă, dieta săracă în proteine și infecții frecvente sau severe. Mai multe studii au
demonstrat că malnutriția crește riscul de infecții, în special digestive sau respiratorii și deces.
Statusul nutrițional influențează fiecare aspect al sănătății copilului, precum dezvoltarea normală,
activitatea fizică și răspunsul imun la afecțiuni severe. Malnutriția poate fi primară, produsă de o
dietă inadecvată, sau secundară, produsă de absorbția gastrointestinală deficitară, creșterea
necesarului de nutrienți sau excreția excesivă a acestora.
Malnutriția crește susceptibilitatea copiilor la infecții și rata mortalității asociate acestora.
Afectarea statusului nutrițional duce la apariția anomaliilor imune precum : atrofia organelor
limfoide, afectarea raporturilor subtipurilor de celule T și a funcției acestora, scăderea activității
celulelor NK și a producerii de citokine. De asemenea, malnutriția poate favoriza invazia și
propagarea patogenilor și crește probabilitatea apariției unei infecții secundare ceea ce modifică
patogenia bolii și prognosticul. Prima linie de apărare în fața infecțiilor este reprezentată de sistemul
imun înnăscut, în special barierele epiteliale și mucoase, dar acest răspuns este afectat la copiii
subnutriți. Un răspuns imun scăzut la nivelul mucoaselor poate duce la colonizarea persistentă sau
recurentă și la apariția infecțiilor. Malnutriția duce la scăderea concentrației de IgA în fluidele
respiratorii, precum și al nivelului seric de complement ceea ce afectează capacitatea bactericidă a
leucocitelor în fazele inițiale ale infecției, mai ales pentru germenii Gram negativi. Copiii cu
malnutriție au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta infecții cu bacterii încapsulate din cauza
unui defect în producerea de IgG.
Malnutriția și infecția formează un cerc vicios pentru că infecțiile pot agrava un deficit nutrițional
preexistent sau pot duce la apariția acestuia prin patogeneza bolii. Pneumonia apare mai frecvent în
grupa de vârstă 24 – 36 de luni, când copiii sunt expuși pentru prima dată unui anumit patogen, iar
sistemul imun nu este bine dezvoltat. Aproximativ două treimi din copiii subnutriți spitalizați sunt
diagnosticați cu pneumonie, iar agentul etiologic principal este Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae este un alt microorganism izolat frecvent în lichidul pleural sau în sânge la

copiii subnutriți cu pneumonie, iar Staphilococcus aureus și Klebsiella pneumoniae sunt izolați mai
frecvent în cazurile de pneumonie cu malnutriție severă și au un grad ridicat de mortalitate.
Mycobacterium tuberculosis a fost descoperit la mai mulți copiii malnutriți diagnosticați cu
pneumonie, dar nu se știe exact dacă este agentul cauzal al infecției de căi aeriene inferioare.
Antibioticele sunt incapabile să distrugă bacteriile în absența unui răspuns imun organizat, de aceea
tratamentul are un efect redus pe complicațiile pneumoniei cum ar bacteriemia sau sepsisul.
Rodriguez L, Cervantes E, Ortiz R, Malnutrition and Gastrointestinal and Respiratory Infections in
Children: A Public Health Problem, International Journal of Environmental Research and Public
Health 2011, 8(4), 1174-1205
Malnutriția afectează capacitatea pacienților de a menține un nivel adecvat al ventilației prin
afectarea atât a sistemului nervos central, cât și a mușchilor respiratori. Deficitul ponderal sever
afectează diafragmul în 2 moduri : scade masa musculară și reduce capacitatea contractilă a fibrelor
musculare rămase. Scăderea capacității contractile a musculaturii inspiratorii la mai puțin de 30%
din normal duce la apariția insuficienței respiratorii hipercapnice. Rochester D, Esau S,
Malnutrition and the Respiratory System, CHEST, 1984 March, pp: 412-415
Malnutriția este considerată cea mai frecventă cauză de imunodeficiență la nivel global, iar în
asociere cu infecțiile contribuie la mai mult de jumătate din decesele apărute la nivel mondial.
Malnutriția rămâne o problemă de sănătate publică în multe țări în curs de dezvoltare și are
repercursiuni pe parcursul întregii vieții ai copiilor supraviețuitori pentru că le afectează capacitatea
de a se dezvolta normal psihic și fizic, iar în viața de adult le scade capacitatea de muncă.
Rodriguez L, Cervantes E, Ortiz R, Malnutrition and Gastrointestinal and Respiratory Infections in
Children: A Public Health Problem, International Journal of Environmental Research and Public
Health 2011, 8(4), 1174-1205
Greutatea la naștere
Infecțiile tractului respirator sunt mai frecvent întâlnite la copiii născuți prematur sau la cei cu
restricție de creștere intrauterină. Riscul de spitalizare pentru infecții respiratorii scade cu fiecare
săptămână de gestație până la 40 – 42 de săptămâni. Prematuritatea este asociată cu dezvoltarea
insuficientă a plămânilor și o diminuare a funcției lor, marii prematuri (25 – 32 săptămâni) sau
moderat prematurii (33 – 34 săptămâni) având un risc mai mare de apariție a infecțiilor respiratorii
și de diagnostic al astmului. Este interesant faptul că, copiii născuți la 39 de săptămâni, ce sunt
considerați a fi născuți la termen, au un risc semnificativ mai mare de spitalizare decât copiii
născuți la 40 – 42 de săptămâni. Pe lângă greutatea mică la naștere, mai sunt câțiva factori de risc în
apariția infecțiilor respiratorii severe, precum nașterea prin cezariană, spitalizarea în perioada
neonatală, vârsta maternă mică, fumatul matern sau condițiile precare de viață, iar ca factor
protector amintim de alăptare. Paranjothy S, Dunstan F, Watkins W et al, Gestational Age, Birth
Weight, and Risk of Respiratory Hospital Admission in Childhood, Pediatrics 2013;132:e1562–
e1569
Pe parcursul copilăriei, prematurii au o prevalență mai mare a tusei și o funcție pulmonară mai
scăzută decât cea a copiilor născuți la termen. S-a adus în discuție faptul că greutatea la naștere
afectează funcția pulmonară a adultului și favorizează apariția bolilor obstructive, aceste fenomene
datorându-se fie asocierii dintre greutatea mică la naștere și infecțiile respiratorii repetate, fie din
cauza greutății mici la naștere și dimensiunea scăzută a plămânilor, incomplet dezvoltați. Barker D,
Godfrey K, Fall C, Osmond C, Winter P, Shaheen S, Relation of birth weight and childhood
respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease,
BMJ 1991;303:671-5
Progresele din neonatologie au dus la creșterea supraviețuirii nou-născuților cu o greutate din ce în
ce mai mică la naștere, iar stimularea creșterii pulmonare la făt, precum și reducerea incidenței
infecțiilor de tract respirator în copilărie pot fi un mod de scădere a numărului de afecțiuni
respiratorii obstructive la generațiile viitoare. Consecințele pe termen lung ale greutății mici la
naștere sunt o problemă de sănătate publică pentru că prematuritatea sau dismaturitatea se pot

asocia cu afectarea dezvoltării neuropsihice, a sistemului respirator și, indirect, a capacității de
muncă a individului. Paranjothy S, Dunstan F, Watkins W et al, Gestational Age, Birth Weight, and
Risk of Respiratory Hospital Admission in Childhood, Pediatrics 2013;132:e1562–e1569. Barker D,
Godfrey K, Fall C, Osmond C, Winter P, Shaheen S, Relation of birth weight and childhood
respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease,
BMJ 1991;303:671-5
Poluarea interioară
Poluarea interioară este o problemă de sănătate publică globală deoarece s-a dovedit că este un
factor favorizant al apariției infecțiilor de căi aeriene inferioare la copil și a bolii pulmonare cronice
obstructive la adulți. Arderea combustibililor solizi în locuințe este un important factor de risc
pentru apariția infecțiilor de căi aeriene inferioare în țările în curs de dezvoltare, pe când substanțele
utilizate pentru redecorare și curățenie cresc riscul de probleme respiratorii în țările dezvoltate.
Anumite studii au găsit o asociere și între expunerea la poluanți și greutatea mică la naștere,
creșterea mortalității perinatale și infantile, cancer laringian sau nazofaringian, tuberculoza
pulmonară, cancer pulmonar și cataractă. Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R, Indoor air pollution
in developing countries: a major environmental and public health challenge, Scientific Electronic
Library Online, Accesat 22/01/2018, Fuentes-Leonarte V , Ballester F, Tenias J, Sources of Indoor
Air Pollution and Respiratory Health in Preschool Children, Journal of Environmental and Public
Health, V olume 2009 (2009), Article ID 727516, 19 pages,
https://www.hindawi.com/journals/jeph/2009/727516/
Copiii expuși fumului rezultat din arderea combustibililor solizi au un risc de trei ori mai mare de
a dezvolta infecții ale căilor aeriene inferioare. Sunt afectați mai ales copiii preșcolari, care petrec
mai mult timp cu mamele lor în timp ce gătesc, spre deosebire de copiii mai mari care merg la
școală, devin mai independenți și petrec mai mult timp departe de casă. Există mai multe motive
care explică de ce copiii sunt mai afectați de poluare : poluanții interferă cu mecanismele chimice
implicate în dezvoltarea căilor aeriene, epiteliul respirator este mai permeabil, sistemul de apărare al
plămânilor nu este complet dezvoltat, capacitatea mai redusă de a metaboliza și a excreta anumite
substanțe, un consum mai mare de oxigen pe greutate corporală din cauza creșterii organismului și o
activitate fizică intensă ce crește cantitatea de aer inspirat. Nandasena S, Wickremasinghe A,
Sathiakumar N, Indoor air pollution and respiratory health of children in the developing world,
World Journal of Clinical Pediatrics 2013 May 8; 2(2): 6–15.
Principalele surse de poluare interioară sunt legate de metodele folosite pentru a încălzi locuințele
și pentru a prepara hrana, alte surse fiind reprezentate de fumat și utilizarea produselor pentru
construcție, curățat și amenajare interioară. Utilizarea combustibililor solizi reprezintă principala
sursă de poluare interioară în țările în curs de dezvoltare, aproximativ jumătate din populația lumii
bazându-se pe aceștia pentru diverse activități interioare. Majoritatea substanțelor rezultate prin
arderea combustibililor pot afecta sănătatea, dar particulele cu dimensiunea sub 10 µm, și mai ales
cele sub 2.5 µm, pot pătrunde profund în plămân. Fuentes-Leonarte V , Ballester F, Tenias J, Sources
of Indoor Air Pollution and Respiratory Health in Preschool Children, Journal of Environmental
and Public Health, V olume 2009 (2009), Article ID 727516, 19 pages,
https://www.hindawi.com/journals/jeph/2009/727516/ , Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R,
Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge,
Scientific Electronic Library Online, Accesat 22/01/2018 În țările dezvoltate, utilizarea
combustibililor solizi este scăzută sau există metode moderne de ventilație care reduc riscurile, dar
și în acestea au fost descrise alte tipuri de poluare interioară. Mai multe studii din Europa de Nord
au arătat că există o asociere între afecțiunile respiratorii ale copiilor și utilizarea unui tapet ce
conține PVC sau alte tipuri de plastic. Compușii chimici din plastice sunt eliberați în atmosfera
interioară și se încorporează în organismul celor expuși. De asemenea, redecorarea casei în timpul
sarcinii, cu expunerea mamei la vapori de vopsea sau utilizarea unor produse ce conțin plastic, a dus
la creșterea riscului de infecții respiratorii în primele șase săptămâni de viață. Bruce N, Perez-

Padilla R, Albalak R, Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and
public health challenge, Scientific Electronic Library Online, Accesat 22/01/2018 Sărăcia este
principalul factor de risc pentru poluarea interioară. Așadar, sunt necesare strategii de combatere a
sărăciei pentru că aceasta este asociată cu lipsa condițiilor minime de trai precum separarea
bucătăriei de restul casei, prezența unor sisteme de ventilație și utilizarea unor combustibili mai
puțini poluanți. Nandasena S, Wickremasinghe A, Sathiakumar N, Indoor air pollution and
respiratory health of children in the developing world, World Journal of Clinical Pediatrics 2013
May 8; 2(2): 6–15.
Poluarea exterioară
Poluarea atmosferică este asociată cu diverse afecțiuni respiratorii, mai multe studii demonstrând o
corelație puternică între concentrația urbană de poluanți și mortalitatea prin boli pulmonare. Există
o creștere a incidenței astmului și a alergiilor în țările dezvoltate care se datorează atât factorilor
genetici, cât și poluării aerului prin fumat, gaze de eșapament sau din surse industriale. Traficul
rutier este o sursă majoră de poluare urbană, demonstrându-se o prevalență mai mare a simptomelor
respiratorii la persoanele ce locuiesc în apropiere de drumuri aglomerate. Principalii poluanți
detectați în aerul atmosferic urban sunt monoxidul de carbon, dioxidul de sulf, dioxidul de azot și
ozonul, principalele surse de poluare fiind camioanele și automobilele diesel. Se pare că simptomele
respiratorii cronice și scăderea funcției pulmonare sunt asociate mai ales cu traficul camioanelor
față de traficul automobilelor. Brauer M, Hoek G, Van Vliet P et al, Air Pollution from Traffic and
the Development of Respiratory Infections and Asthmatic and Allergic Symptoms in Children, Am J
Respir Crit Care Med 2002, V ol 166. pp 1092–1098. Ciccone G, Forastiere F, Agabiti N et al, Road
traffic and adverse respiratory effects in children. SIDRIA Collaborative Group, Occup Environ
Med 1998;55:771–778
Poluarea afectează funcția pulmonară, crește absenteismul școlar prin afecțiunile respiratorii,
crește numărul episoadelor de boală și a spitalizărilor pentru simptome respiratorii. Poluanții
evacuați de mașinile diesel produc inflamații ale mucoasei respiratorii și predispun la infecții de căi
aeriene inferioare. Copiii care trăiesc în mediul urban au un risc cu 40% mai mare de a dezvolta o
afecțiune respiratorie în primii ani de viață și un risc cu 30% mai mare de probleme respiratorii
actuale față de cei care locuiesc în zone cu un trafic rutier redus. Spitalizarea prin pneumonie la
grupa de vârstă sub 5 ani a fost principala patologie respiratorie asociată cu un nivel crescut al
concentrației de ozon și dioxid de azot în aerul atmosferic, pe când astmul sau bronșita au fost
raportate mai frecvent la o concentrație crescută a dioxidului de sulf sau dioxid de azot. Gouveia N,
Fletcher T, Respiratory diseases in children and outdoor air pollution in Sao Paulo, Brazil: a time
series analysis, Occup Environ Med 2000;57:477–483, Ciccone G, Forastiere F, Agabiti N et al,
Road traffic and adverse respiratory effects in children. SIDRIA Collaborative Group, Occup
Environ Med 1998;55:771–778
Poluarea a atins cote alarmante și este o amenințare pentru sănătate și mediu, 92% din populația
globului trăind în zone care depășesc normele de poluare admise. Așadar, este nevoie de o
cooperare internațională și de programe naționale care să promoveze energia regenerabilă,
mijloacele de transport ecologice și reciclarea deșeurilor pentru a îmbunătăți sănătatea oamenilor și
a stopa schimbările climatice. Air pollution, WHO, http://www.who.int/airpollution/en/ , Accesat
22/01/2018
Supraaglomerarea locuinței
Ipoteza conform căreia există o legătură între locuințele supraaglomerate și creșterea ratei bolilor
infecțioase nu este nouă, ea fiind vehiculată încă din secolul XIX. Supraaglomerarea locuințelor
este în continuare o problemă din cauza urbanizării accelerate și a migrării masive din zonele rurale,
în condițiile în care numărul de locuințe disponibile nu a crescut prea mult. Ventilația slabă,
suprapopularea, umezeala și lipsa unor metode adecvate de depozitare a deșeurilor sunt amenințări

la adresa sănătății persoanelor din grupurile cu venituri mici. Ghidurile OMS recomandă un spațiu
de 12 m2 pentru fiecare persoană din casă. Cardoso M, Cousens S, de Goes Siqueira L, Alves F,
D'Angelo L, Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory disease in young
children?, BMC Public Health 2004 4:19
Copiii sunt afectați în mai multe moduri de locuitul într-o casă aglomerată. Lipsa unui spațiu
liniștit și confortabil le poate afecta performanțele școlare, programul diferit al membrilor casei
poate deranja somnul copilului și, de asemenea, suprapopularea crește riscul de transmitere a
infecțiilor. Mai multe studii au demonstrat existența unei legături între supraaglomerare și
afecțiunile căilor aeriene inferioare, atât infecțioase, cât și non-infecțioase. Un alt studiu a arătat că
incidența pneumoniei a crescut proporțional cu numărul de persoane din casă, fiind maxim în
locuințele cu 6 sau mai multe persoane. În același timp, suprapopularea a fost asociată cu o scădere
a incidenței astmului ceea ce a dus la formularea ipotezei conform căreia afecțiunile alergice ar
putea fi prevenite de infecțiile virale din copilărie, transmise de frații mai mari sau dobândite
prenatal de la o mamă infectată de ceilalți copii. Există dovezi care arată că există o legătură între
condițiile de trai în copilărie și mortalitatea la adulți, copiii care au trăit în case aglomerate la vârsta
de doi ani prezentând mai frecvent tuse cronică sau scăderea PEF la 36 de ani. Solari C, Mare R,
Housing crowding effects on children's wellbeing, Social Science Research 2012 March; vol: 41 (2)
pp: 464-76, Cardoso M, Cousens S, de Goes Siqueira L, Alves F, D'Angelo L, Crowding: risk
factor or protective factor for lower respiratory disease in young children? , BMC Public Health
2004 4:19, The Impact of Overcrowding on Health & Education: A Review of Evidence and
Literature, May 2004, Office of the Deputy Prime Minister: London,
http://dera.ioe.ac.uk/5073/1/138631.pdf , Accesat 22/01/2018
Supraaglomerarea influențează negativ multiple aspecte ale bunăstării copilului, efectele fiind
vizibile și în perioada de adult. Copiii ce locuiesc în case aglomerate se confruntă cu probleme de
sănătate, de comportament și învățare. Totuși, suprapopularea locuinței se pare că este un factor
protector față de afecțiunile alergice, ceea ce susține teoria igienei. Această teorie asociază
îmbunătățirile din domeniul sănătății publice și igienei cu reducerea stimulării sistemului imun de
către microorganismele din mediu, ceea ce explică creșterea incidenței bolilor alergice. Solari C,
Mare R, Housing crowding effects on children's wellbeing, Social Science Research 2012 March;
vol: 41 (2) pp: 464-76 , Cardoso M, Cousens S, de Goes Siqueira L, Alves F, D'Angelo L,
Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory disease in young children? , BMC
Public Health 2004 4:19

Capitolul II. Diagnosticul pneumoniei
2.1 Manifestări clinice și examen obiectiv
Copiii cu pneumonie pot prezenta febră, tahipnee, dificultății de respirație, senzație de lipsă de aer,
tiraj, tuse, diminuarea murmurului vezicular, raluri umede (crepitante, subcrepitante), cianoză sau
durere toracică. Mai pot prezenta și dureri abdominale, vărsături sau cefalee. Manifestările clinice
diferă cu vârsta copilului și nu sunt un criteriu de diagnostic foarte specific. De asemenea, nu se
poate pune diagnosticul etiologic pe criterii clinice, totuși etiologia bacteriană e sugerată de febra >
38.5 persistentă, frecvență respiratorie crescută, stare toxică, tuse productivă, geamăt și semne de
condensare pulmonară pe radiografie, iar cea virală e sugerată de febra scăzută ( < 38.5), vârsta
mică, wheezing, semne de hiperinflație și accentuarea desenului pulmonar la examenul radiologic.
Pneumonia comunitară, Societatea Română de Pediatrie,
https://issuu.com/protocoale_pediatrie/docs/05_pneumonia_comunitara , Accesat 23 ianuarie 2018
Febra este un răspuns normal al organismului la o varietate de condiții, adesea fiind un semn de
infecție la copil. Este produsă de acțiunea unor pirogeni asupra centrului termoreglator din
hipotalamus. Agenții patogeni ajung la nivelul căilor aeriene și în parenchimul pulmonar prin
torentul sanguin sau prin aerul inspirat. Majoritatea agenților etiologici ai pneumoniei pătrund în
corp prin tractul respirator. Aceștia se multiplică la nivelul arborelui respirator și stimulează un
răspuns inflamator cu migrarea neutrofilelor în zona afectată. Gradul febrei este determinat de
natura agentului patogen și intensitatea infiltratului leucocitar. Febra poate fi primul simptom în
pneumonia pneumococică, când are un debut brusc, cu valori mari și e însoțită de frison. Howard
Panitch, Pediatric Pulmonology-The Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005, p.153, Pusic M, Clinical
management of fever in children younger than three years of age, Paediatrics & Child Health 2007
Jul; 12(6): 469–472
Tusea este un simptom important de prezentare la medic ce se asociază frecvent cu infecțiile de căi
aeriene inferioare. Infecția pulmonară crește producția de mucus și stimulează inflamația, cu
eliberarea unor mediatori chimici ce activează receptorii din interstițiu și căi aeriene cu apariția
tusei. Howard Panitch, Pediatric Pulmonology-The Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005, p.153
Tahipneea este definită ca o frecvență respiratorie mai mare de 60 respirații/minut la nou-născut,
peste 50 respirații/minut la copiii între 2 luni și un an și peste 40 respirații/minut la copiii cu vârsta
mai mare de 1 an. Edemul și creșterea secrețiilor de la nivelul arborelui respirator induse de infecție
cresc rezistența la nivelul căilor respiratorii. Complianța plămânului scade dacă e afectat un număr
suficient de unități respiratorii, de aceea e nevoie de o presiune negativă intrapleurală mai mare
decât normal pentru a menține volumul curent. Copilul trebuie să muncească mai mult pentru a
menține oxigenarea și ventilația, cel mai eficient mod de a combate complianța scăzută fiind
scăderea volumului curent și creșterea frecvenței respiratorii. Tahipneea este un semn sensibil de
pneumonie la copil și se măsoară prin auscultație timp de 60 de secunde, auscultația pe o perioadă
mai scurtă, de 15 sau 30 de secunde, și înmulțirea numărului respirațiilor tinde să supraestimeze
frecvența respiratorie cu 3 – 4 respirații/minut. Howard Panitch, Pediatric Pulmonology-The
Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005, p.153
Tirajul – Peretele toracic al copilului este mai compliant decât al adultului și se deformează ușor
atunci când scade presiunea toracică în încercarea de a permite pătrunderea unei cantități suficiente
de aer în plămânii deveniți mai rigizi. Examinarea copilului poate arăta retracția țesutului moale de
la nivel intercostal, supraclavicular sau subcostal, ultima fiind semn clinic de hiperinflație.
Asincronismul toraco-abdominal – În mod normal există sincronism între mișcarea abdomenului și
cea toracică în timpul respirației. Infecția pulmonară duce la creșterea rezistenței căilor aeriene și
scăderea complianței pulmonare, pătrunderea aerului în plămân și expansiunea cutiei toracice
realizându-se cu o ușoară întârziere față de contracția diafragmului, cu apariția asincronismului

toraco-abdominal. În cazurile de detresă respiratorie severă, poate apărea o mișcare paradoxală în
care nu mai există sicronism între abdomen și torace ce denotă obstrucția completă sau aproape
completă a căilor aeriene.
Durerea toracică – Parenchimul pulmonar nu are receptori pentru durere, aceasta datorându-se
afectării pleurale sau inflamației importante a căilor aeriene. Pleura este afectată atunci când infecția
apare aproape de suprafața plămânului. Pleura viscerală se edemațiază ceea ce duce la dispariția
spațiului dintre ea și pleura parietală, iar în timpul respirației cele două foițe se freacă una de alta cu
apariția durerii.
Cianoza – Inflamația și infecția duc la scăderea numărului de unități respiratorii funcționale, cu
apariția unui dezechilibru între ventilație și perfuzie. Saturația în oxigen scade dacă alveolele sunt
perfuzate, dar neventilate. O saturație a hemoglobinei sub 95% este anormală la un copil. Cianoza
generalizată apare când concentrația hemoglobinei reduse depășește 5-6 g/100 ml de sânge și se
observă la nivelul buzelor și mucoasei orale, patului unghial, urechii și regiunii malare. Trebuie
exclusă cianoza locală având ca mecanism staza venoasă și instabilitatea vasculară ce se asociază
frecvent temperaturii ambientale scăzute. În acest caz, la saturația în oxigen este normală. Howard
Panitch, Pediatric Pulmonology-The Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005
2.2 Investigații paraclinice
2.2.1 Investigații generale
Pulsoximetria
Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de estimare a oxigenării arteriale, ușor de folosit și care nu
necesită calibrare. Se recomandă a fi realizată la toți copiii cu pneumonie și suspiciune de
hipoxemie. Intensitatea hipoxemiei se corelează cu gravitatea pneumoniei și ajută la orientarea
clinicianului către alte metode de diagnostic și alegerea locului optim de îngrijire. Bradley J,
Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired
Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical
Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Pulsoximetrul detectează scăderea saturației
în oxigen înainte de a fi evidentă clinic. Determinarea saturației cu ajutorul pulsoximetrului ajută la
estimarea presiunii parțiale a oxigenului prin folosirea regulii "40-50-60, 70-80-90": la o saturație
de 70%, presiunea parțială a oxigenului este de 40 mmHg, la 80% este de 50 mmHg, iar la 90% este
de 60 mmHg. Howard Panitch, Pediatric Pulmonology-The Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005,
p.153
Hemoleucograma
Hemoleucograma cu formula leucocitară nu este necesară la toți copiii cu pneumonie, dar la cei cu
forme severe poate oferi informații prețioase în asociere cu alte investigații . Prezența anemiei sau a
trombocitopeniei ridică problema apariției sindromului hemolitic uremic, o complicație rară a
pneumoniei pneumococice. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The
Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of
Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Numărul leucocitelor este frecvent verificat în evaluarea copilului febril. Pneumonia bacteriană este
principala cauză de leucocitoză cu valori mai mari de 20,000/mm3 la copiii de vârstă mică, valori ce
depășesc 40,000/mm3 putând fi văzute în pneumonia pneumococică. Limfocitoza sugerează o
etiologie virală, iar dacă aceasta este marcată ar trebui luată în considerare infecția cu Bordetella
pertussis. Aproximativ 40% din copiii cu vârsta sub 5 ani ce manifestă simptome și semne de

infecție a căilor aeriene inferioare, febră și leucocitoză vor prezenta o zonă de consolidare la
radiografia toracică. Așadar, în prezența leucocitozei și a febrei, se recomandă realizarea unei
radiografii. Bergelson M. Jeffrey, et. al, Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in Pediatrics,
Mosby, 2008, p.119
Reactanții de fază acută
Reactanții de fază acută precum viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactivă
CRP) sau concentrația procalcitoninei serice nu se măsoară de rutină la copiii cu pneumonie ușoară
imunizați complet, dar în formele severe de boală pot fi utilizați în asociere cu semnele clinice și
alte investigații pentru a evalua răspunsul la tratament și a rezoluției bolii. Bradley J, Byington C,
Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in
Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious
Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Procalcitonina este un marker promițător în depistarea
infecțiilor bacteriene severe atunci când are valori mari, dar are valoare limitată în diferențierea
pneumoniilor ușoare bacteriene de cele virale. Christ-Crain M, Muller B, Procalcitonin in bacterial
infections – hype, hope, more or less? , Swiss Med Wkly 2005;135:451–460 Concentrația crescută a
procalcitoninei la copiii cu infecție virală dovedită aduce în discuție posibilitatea existenței unei
infecții mixte viral-bacteriană. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The
Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of
Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Semnele clinice tradiționale ale infecției și analizele de laborator uzuale (CRP, numărul
leucocitelor) nu au o acuratețe mare în diagnosticul complicațiilor precum sepsisul, de aceea
mortalitatea rămâne ridicată. Citokinele proinflamatorii clasice precum TNF-α, IL-1β sau IL-6 cresc
doar pentru o perioadă scurtă, intermitent sau deloc în infecțiile severe, pe când procalcitonina
crește precoce și are o valoare predictivă negativă mai bună. În plus, concentrația procalcitoninei nu
este influențată de utilizarea unor medicamente imunosupresoare, iar acuratețea diagnosticului nu
este afectată. Tratamentul antibiotic pentru infecțiile căilor aeriene inferioare este recomandat la
valori ale procalcitoninei mai mari de 0.25µg/L, acest marker fiind util pentru a scădea folosirea
excesivă a acestora, fără a afecta evoluția pacientului. Christ-Crain M, Muller B, Procalcitonin in
bacterial infections – hype, hope, more or less? , Swiss Med Wkly 2005;135:451–460 În concluzie,
reactanții de fază acută nu au utilitate clinică în diferențierea infecțiilor bacteriene de cele virale
atunci când nu sunt asociați cu alte investigații. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter
E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than
3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-
e76
2.2.2 Investigații imagistice
Radiografia pulmonară
Radiografia în incidență posteroanterioară și laterală este recomandată pacienților spitalizați pentru
a documenta prezența, dimensiunile și caracteristicile infiltratelor pulmonare și la cei fără răspuns la
tratamentul antibiotic inițial pentru a verifica prezența sau absența complicațiilor precum
pneumonia necrotizantă, efuziunile parapneumonice sau pneumotoraxul. Bradley J, Byington C,
Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in
Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric

Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious
Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Pneumonia poate fi descrisă prin trei modele radiologice: pneumonia lobară, bronhopneumonia și
pneumonia interstițială. Pneumonia lobară este caracterizată de consolidarea alveolară și prezența
bronhogramei aerice, agentul etiologic principal fiind Streptococcus pneumoniae. În majoritatea
cazurilor, bacteriile pătrund în căile aeriene distale prin inhalare sau aspirația secrețiilor
orofaringiene, în condițiile unor mecanisme de apărare pulmonare inadecvate. Bronhopneumonia se
caracterizează prin accentuarea desenului vascular și, mai târziu, prin apariția unor opacități
nodulare. Mecanismul acestui proces infecțios este considerat a fi aspirarea conținutului
orofaringian sau gastric, iar germenii implicați includ Staphylococcus aureus, bacterii Gram
negative sau anaerobe și Legionella pneumophila. Pneumonia interstițială se descrie radiologic prin
prezența desenului reticulonodular și este cauzată frecvent de virusuri sau bacterii atipice. Howard
Panitch, Pediatric Pulmonology-The Requisites în Pediatrics, Mosby, 2005, p.154
Se recomandă repetarea radiografiei toracice la copiii ce nu prezintă îmbunătățirea
simptomatologiei și la cei ale căror simptome se agravează la 48-72 de ore după inițierea terapiei
antibiotice. Repetarea radiografiei la 4-6 săptămâni de la diagnostic ar trebui realizată la pacienții cu
pneumonie recurentă ce afectează același lob și la cei cu anomalii anatomice, mase toracice sau
aspirarea de corp străin, decelate la radiografia inițială. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B,
Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7)
pp: e25-e76

Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este recomandată în cazurile de gravitate moderată sau severă, din
cauza costului ridicat și a expunerii la radiații. Această investigație are o acuratețe mult mai mare
față de radiografie în decelarea imaginilor de consolidare alveolară, a anomaliilor extrapulmonare,
a adenopatiei mediastinale și a complicațiilor, orientând medicul spre investigații suplimentare.
Bergelson M. Jeffrey, et. al, Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in Pediatrics, Mosby,
2008, p.121
2.2.3 Investigații microbiologice
Hemocultura

Hemocultura este recomandată a se realiza la copiii cu pneumonie bacteriană suspectată, formă
moderată sau severă, ce nu prezintă îmbunătățirea simptomatologiei și la cei cu deteriorare clinică
după inițierea terapiei antibiotice. Nu se recomandă hemocultura de urmărire la copiii cu
îmbunătățirea simptomatologiei pentru a demonstra dispariția bacteriemiei pneumococice, dar este
indicată pentru a dovedi rezoluția bacteriemiei stafilococice, indiferent de starea pacientului.
Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-
Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of
America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Hemocultura este o investigație realizată frecvent, chiar dacă aceasta este pozitivă în mai puțin de
10% din cazuri. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for
the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66
Suppl 2:ii1-23 Cu toate că ajută la identificarea agentului etiologic rar, o hemocultură pozitivă și
antibiograma sunt utile clinicianului pentru alegerea schemei optime de tratament, mai ales în

cazurile severe. Bergelson M. Jeffrey, et. al, Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in
Pediatrics, Mosby, 2008, p.120
Exsudatul nazofaringian
Exsudatul nazofaringian nu aduce informații de mare utilitate deoarece depistarea unei bacterii ce
poate produce pneumonie comunitară nu demonstrează că aceasta este agentul patogen responsabil
de infecția căilor aeriene inferioare, în condițiile în care există purtători asimptomatici. Harris M,
Clark J, Coote N, Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23
Lichidul pleural
Lichidul pleural în cantitate medie sau mare ar trebui aspirat în scop diagnostic și terapeutic. Din
lichidul pleural se recomandă a se face însămânțarea pe medii de cultură, realizarea de frotiuri
Gram, determinarea pH-ului, glucozei, numărului de leucocite și concentrația lactat dehidrogenazei.
Culturile din lichidul pleural sunt adesea negative pentru că majoritatea copiilor primesc tratament
antibiotic înainte de apariția și aspirarea fluidului pleural. Existența unei efuziuni pleurale
complicate, ce necesită investigații și intervenții terapeutice suplimentare este sugerată de creșterea
unei bacterii pe mediul de cultură sau prezența acesteia pe frotiul Gram, unui pH mai mic de 7.1,
LDH mai mare de 1000 U/L sau glucoza mai mică de 40 mg/dl. Bergelson M. Jeffrey, et. al,
Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in Pediatrics, Mosby, 2008, p.120
Recoltarea sputei
Însămânțarea sputei pe medii de cultură sau realizarea de frotiuri Gram se recomandă a se realiza
la copiii ce pot produce spută, în general cei cu vârsta mai mare de 5 ani. Obținerea unor specimene
adecvate de spută este dificilă și se caracterizează prin prezența a mai puțin de 10 celule epiteliale la
examinarea microscopică. Un frotiu Gram pe care se observă un număr mare de polimorfonucleare
și predominanța unui singur microorganism sugerează agentul etiologic și orientează către terapia
antibiotică optimă, dar ar trebui luați în considerare și alți patogeni din cauza specificității mici. Un
frotiu negativ Gram nu exclude pneumonia pentru că depistarea unui microorganism se întâlnește în
mai puțin de o treime din cazuri. Bergelson M. Jeffrey, et. al, Pediatric Infectious Diseases – The
Requisites in Pediatrics, Mosby, 2008, p.120
2.2.4 Investigații serologice, biochimice și moleculare
Detecția antigenului pneumococic în urină
Testul are o specificitate mare și o sensibilitate moderată în detectarea infecției pneumococice la
adulți, mai ales în asociere cu o cultură pozitivă din spută, de aceea este utilizat de rutină în
diagnosticarea pneumoniei pneumococice la aceștia. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B,
Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7)
pp: e25-e76 La copii, testul de detecție a antigenului capsular pneumococic urinar (BinaxNow) are
o bună sensibilitate în depistarea infecției pneumococice, dar pentru că detectează și colonizarea
nazofaringiană (prezentă la 40% din copiii de vârstă mică), testul are o specificitate scăzută.
Bergelson M. Jeffrey, et. al, Pediatric Infectious Diseases – The Requisites in Pediatrics, Mosby,
2008, p.120 Un studiu a arătat că nu există diferențe semnificative între proporția de rezultate
pozitive de detecție a antigenului pneumococic urinar la copiii cu pneumonie față de copiii

spitalizați pentru diaree sau dermatită, totuși un rezultat pozitiv s-a asociat frecvent cu, colonizarea
nazofaringiană. Dowell S, Garman R, Liu G, Levine O, Yang Y , Evaluation of Binax NOW, an
assay for the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric
patients, Clinical Infectious Diseases 2001 Mar 1;32(5):824-5 În concluzie, nu există suficiente
informații care să demonstreze valoarea predictivă negativă a acestuia în excluderea infecției
pneumococice. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of
Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Reacția de polimerizare în lanț (PCR)
PCR-ul este utilizat tot mai des pentru a detecta prezența pneumococului în sânge, lichid pleural și
secreții, dar și a agenților virali și a bacteriilor atipice. Această metodă are o sensibilitate și o
specificitate mare în detectarea agentului etiologic al pneumoniei, dar unii autori pun sub semnul
întrebării specificitatea acesteia la copiii de vârstă mică. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P et
al, British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in
children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23 Identificarea patogenului prin metoda
PCR are avantajul detecției rapide și posibilității identificării serotipului, dar această procedură are
și dezavantaje precum costul ridicat, lipsa standardizării și necesitatea unui echipament special, cu
personal special instruit. https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diagnostic-
methods.html
Intradermoreacția la tuberculină
Intradermoreacția la tuberculină este recomandată în cazurile în care medicul suspectează o
infecție tuberculoasă și ar trebui realizată la toți membrii familiei. Testul nu măsoară imunitatea față
de infecția tuberculoasă, ci gradul de sensibilitate la tuberculină. Nayak S, Acharjya B, Mantoux
test and its interpretation, Indian Dermatology Online Journal 2012 Jan-Apr; 3(1): 2–6
Testul poate fi interpretat la 48 – 72 de ore după injectarea intradermică a tuberculinei și constă în
măsurarea în milimetri a indurației, nu a eritemului. Interpretarea testului depinde de
comorbiditățile pacientului. Persoanele infectate HIV , cele care au tratament imunosupresor,
contactul recent cu o persoană diagnosticată cu tuberculoză sau semne radiografice de tuberculoză
anterioară, prezintă un test pozitiv dacă dimensiunea indurației depășește 5 milimetri. O dimensiune
a indurației mai mare de 10 milimetri este considerată rezultat pozitiv în cazul imigranților din zone
endemice, a utilizatorilor de droguri injectabile, a personalului din laboratoarele de
micobacteriologie sau a copiilor mai mici de 4 ani. În cazul indurației cu dimensiunea mai mare de
15 milimetri, se consideră rezultat pozitiv la orice persoană, chiar și în absența factorilor de risc.
Tuberculosis, https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm , Accesat
20/02/2018 Testul are o valoare predictivă pozitivă scăzută pentru boala activă. Nayak S, Acharjya
B, Mantoux test and its interpretation, Indian Dermatology Online Journal 2012 Jan-Apr; 3(1): 2–6
Teste pentru identificarea bacteriilor atipice
Mycoplasma pneumoniae
Există numeroase teste utilizate pentru identificarea infecției produse de Mycoplasma pneumoniae
dintre care amintim de culturi, testul aglutininelor la rece, investigații serologice și metode
moleculare. Însămânțarea pe medii de cultură este o metodă folosită rar pentru că necesită medii
speciale, iar creșterea lentă nu oferă informații în timp util clinicianului. Proba aglutininelor la rece
este un test cu utilitate limitată din cauza sensibilității, specificității și reproductibilității scăzute, dar

un titru cantitativ mai mare de 1:64 poate confirma infecția în prezența simptomatologiei
caracteristice. Investigațiile serologice includ ELISA, teste enzimatice rapide și teste de fixare a
complementului. Testele enzimatice se realizează rapid spre deosebire de testele de fixare a
complementului și, de aceea, le-au înlocuit pe cele din urmă. Bradley J, Byington C, Shah S,
Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011
Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Testele serologice rapide (testul IgM ImmunoCard) oferă un rezultat în
mai puțin de 10 minute și au o sensibilitate și o specificitate de 74%, respectiv 85% comparativ cu
ELISA și 96%, respectiv 98% comparativ cu testele de fixare a complementului. Alexander T, Gray
L, Kraft J, Leland D, Nikaido M et al, Performance of Meridian ImmunoCard Mycoplasma test in a
multicenter clinical trial , Journal of Clinical Microbiology 1996; 34:1180–3. Specificitatea testelor
rapide de depistare a Ac de tip IgM este mai mică la copiii cu vârsta cuprinsă între 10-18 ani, spre
deosebire de persoanele cu vârsta mai mare de 19 ani. Thurman K, Walter N, Schwartz
S, Mitchell S et al, Comparison of laboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasma
pneumoniae in community outbreaks, Clin Infect Dis 2009 May 1;48(9):1244-9 Cu toate că niciun
test nu oferă specificitatea sau sensibilitatea dorită într-un interval scurt de timp, acestea sunt utile
pentru a folosirea optimă a macrolidelor la copii. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter
E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than
3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-
e76
Chlamydia pneumoniae
Metodele cele mai utilizate în diagnosticarea infecției cu, Chlamydia trachomatis sunt cele
serologice din cauza disponibilității crescute, cu toate că niciunul din aceste teste nu a fost aprobat
de FDA. Organismul poate fi identificat prin însămânțarea pe medii de cultură sau prin prezența
ADN-ului său la examinarea PCR din probe nazofaringiene, de spută, sânge sau țesuturi. Bradley J,
Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired
Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical
Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Microimunofluorescența este considerată metoda principală de diagnostic de laborator a infecției
acute sau cronice produsă de Chlamydia pneumoniae. În cazul infecției primare, anticorpii de tip
IgM apar la 2 – 3 săptămâni de la debutul bolii și devin nedetectabili după 2 – 6 luni. Anticorpii de
tip IgG ating un titru mare la 6 – 8 săptămâni de la debutul bolii. În cazul reinfecției, anticorpii de
tip IgM pot să nu fie prezenți, iar cei de tip IgG au un titru crescut la 1 – 2 săptămâni. Confirmarea
infecției acute primare necesită prezența unui titru de anticorpi de tip IgM de 1:16 sau mai mare, sau
o creștere de patru ori mai mare a titrului IgG în probele recoltate în perioada de convalescență față
de cele recoltate la debutul bolii. Titre ale IgG de 1:16 sau mai mari se corelează cu expunerea din
trecut, de aceea un singur titru crescut al IgG nu confirmă diagnosticul de infecție. Dowell S,
Peeling R, Boman J, Carlone G, Fields B et al, Standardizing Chlamydia pneumoniae assays:
Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory
Centre for Disease Control (Canada), Clin Infect Dis 2001; 33:492–503
Legionella pneumophila
Infecția cu Legionella poate fi diagnostică cu ajutorul mai multor metode: culturi din spută,
imunofluorescența directă, serologie, PCR și testul rapid de identificare a antigenului în urină.
Culturile din spută au o specificitate mare (100%), o sensibilitate mai redusă (70%) și pot detecta
toate speciile, numai că această metodă oferă rezultatele în 3 – 5 zile. Imunofluorescența directă are

o specificitate mare și furnizează rezultatele într-un timp scurt, dar necesită personal specializat și
nu are o sensibilitate bună. Serologia are utilitate limitată pentru că seroconversia poate dura câteva
săptămâni. Dionne M, Hatchette T, Forward K, Clinical utility of a Legionella pneumophila urinary
antigen test in a large university teaching hospital, The Canadian Journal of Infectious Diseases,
2003 Mar-Apr; 14(2): 85–88 Testul de detecție a antigenului urinar este o investigație rapidă, utilă
pentru diagnosticul precoce al infecției cu Legionella pneumophila și are o specificitate mare.
Principalul dezavantaj al metodei este că poate detecta numai Legionella pneumophila serogrup 1.
Actual, există teste care pot identifica și alte serotipuri, dar nu au aceeași sensibilitate. Reller B,
Weinstein M, Murdoch D, Diagnosis of Legionella Infection, Clinical Infectious Diseases , 2003
Jan; vol: 36 (1) pp: 64-69
Teste pentru identificarea agenților virali

Testele de diagnostic ale infecției gripale cuprind teste rapide gripale, imunofluorescența, metode
moleculare, cultura virală și serologia. Metodele moleculare precum RT-PCR au o sensibilitate și o
specificitate ridicată spre deosebire de alte teste și pot identifica subtipurile de tulpini ale virusului
A. Aceste metode au dezavantajele unui cost crescut și a unei durate mai lungi de timp până la
obținerea rezultatelor (normal, aproximativ 4 – 8 ore, dar acestea pot sosi mult mai târziu), cu toate
că actual există și teste moleculare rapide, cu o durată de aproximativ 20 de minute.
Guidance for Clinicians on the Use of RT-PCR and Other Molecular Assays for Diagnosis of
Influenza Virus Infection , https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/molecular-assays.htm ,
Accesat 20/02/2018
Testele rapide de diagnostic ale infecției virale pot identifica prezența nucleoproteinei virusurilor
gripale A sau B și afișează rezultatul sub formă calitativă (pozitiv sau negativ). Testele rapide au
avantajul că sunt ușor de utilizat și oferă un rezultat în mai puțin de 15 minute, dar au și câteva
dezavantaje precum sensibilitate scăzută (rezultatele fals negative sunt frecvente, mai ales în
perioadele de activitate virală ridicată), specificitate mai mică în perioadele de activitate virală
scăzută și sensibilitate mai mică în detectarea virusului gripal de tip B față de cel de tip A. Testele
rapide pot fi utile clinicianului în diagnosticarea și tratarea pacienților cu simptomatologie specifică,
scăzând astfel prescrierea inutilă a antibioticelor. Din cauza sensibilității mici, un test rapid negativ
nu exclude infecția virală la un pacient cu semne și simptome specifice gripei , de aceea, în aceste
situații, se recomandă folosirea unor teste de diagnostic molecular și instituirea terapiei antivirale.
Rapid Influenza Diagnostic Tests,
https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm , Accesat 20/02/2018

2.2.5 Investigații invazive
Aspiratul traheal este o investigație care se realizează frecvent în unitățile de terapie intensivă, la
pacienții în stare gravă la care nu s-a putut identifica agentul etiologic prin metode convenționale.
Testarea PCR a aspiratului traheal poate decela agentul patogen în cazul în care PCR-ul din probe
nazofaringiene este negativ, iar etiologia virală este cea suspectată. Uyeki T, Diagnostic Testing for
2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection in Hospitalized Patients. New Engl J Med 2009;
361:e114
Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este o metodă utilă pentru diagnosticul microbiologic,
ajutând la selecția terapiei antibiotice și stabilirea duratei de administrare. În cazul unui rezultat
microbiologic negativ, clinicianul ar trebui să ia în considerare existența altor focare de infecție și
căutarea acestora. Utilizarea bronhoscopiei ca metodă de diagnostic la pacienții cu insuficiență
respiratorie severă e discutabilă din cauza riscului de scădere a presiunii parțiale a oxigenului ce
poate duce la stop cardiorespirator, totuși unele studii nu au găsit o legătură directă între această
procedură și cauza decesului. Tang L, Chen Z, Fiberoptic Bronchoscopy in Neonatal and Pediatric
Intensive Care Units: A 5-Year Experience, Medical Principles and Practice 2009 vol: 18 (4) pp:
305-309

Aspirația percutană cu ac permite recoltarea probelor direct din zona pulmonară afectată. Această
metodă are mai multe avantaje: randament microbiologic mare, proba nu e contaminată de flora
orofaringiană, este ușor de realizat și are un risc mic de apariție a complicațiilor severe. Una din
complicațiile ce pot apărea este pneumotoraxul, dar în majoritatea cazurilor acesta dispare spontan
în 2 – 3 zile, nefiind nevoie de utilizarea unui tub de drenaj pleural sau de medicație analgetică.
Vuori-Holopainen E, Salo E, Saxen H, Hedman K et al, Etiological Diagnosis of Childhood
Pneumonia by Use of Transthoracic Needle Aspiration and Modern Microbiological Methods,
Clinical Infectious Disease 2002 vol: 34 (5) pp: 583-590
Biopsia pulmonară toracoscopică sau deschisă poate fi realizată la pacienții cu forme de
pneumonie amenințătoare de viață și este asociată cu o rată mare a complicațiilor. În ciuda
riscurilor, biopsia pulmonară deschisă îmbunătățește supraviețuirea pacienților cu insuficiență
respiratorie severă, ajutând la identificarea agentului patogen în 78% din cazurile cu lavaj
bronhoalveolar negativ. Papazian L, Doddoli C, Chetaille B, Gernez Y , Thirion X et al, A
contributive result of open-lung biopsy improves survival in acute respiratory distress syndrome
patients, Critical Care Medicine, 2007 Mar; 35 (3):755-62
2.3 Evaluarea severității
Pneumonia este considerată ușoară sau moderată la sugar atunci când temperatura are valori sub
38.5ș C, frecvența respiratorie este mai mică de 50 respirații/minut, retracția este minimă, iar copilul
se hrănește normal, pe când pneumonia severă se caracterizează de prezența următoarelor semne și
simptome: temperatura > 38.5ș C, frecvența respiratorie > 50 respirații/minut, retracție moderată sau
severă, bătăi ale aripioarelor nazale, cianoză, apnee intermitentă, refuzul alimentației, tahicardie și
timp de reumplere capilară ≥ 2 secunde. În cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 1 – 5 ani sunt
urmărite aceleași criterii, cu excepția frecvenței respiratorii care este mai mică de 40 respirații/minut
în cazurile ușoare și mai mare de 40 respirații/ minut în formele severe, iar la cei cu vârsta mai mare
de 5 ani, frecvența mai mare de 20 respirații/minut e semn de insuficiență respiratorie.
Evaluarea corectă a severității este foarte importantă deoarece aceasta influențează deciziile
privind investigațiile recomandate, tratamentul inițial și calea de administrare, locul de îngrijire și
durata tratamentului. În funcție de severitatea evaluată, prognostic și prezența factorilor de risc,
medicul ia decizia de internare în spital. Formele ușoare sau moderate de pneumonie pot fi tratate la
domiciliu. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for the
management of community acquired pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66
Suppl 2:ii1-23
Se recomandă internarea copiilor cu o saturație a oxigenului mai mică de 90% la examinarea
pulsoximetrică, cei cu semne de insuficiență respiratorie, sugarii mai mici de 6 luni cu suspiciune de
pneumonie bacteriană, copiii la care se bănuiește prezența unui microorganism virulent, cei care nu
sunt îngrijiți corespunzător la domiciliu sau cu părinți anxioși și în prezența deshidratării sau a
vărsăturilor. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of
Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Hipoxemia este o
indicație importantă de spitalizare pentru că pacienții cu o saturație scăzută a oxigenului au un risc
mai mare de deces față de cei cu oxigenare adecvată. În absența pulsoximetriei, hipoxemia poate fi
suspectată prin prezența unor semne precum cianoza, creșterea frecvenței respiratorii, utilizarea
mușchilor accesori, imposibilitatea alimentației și alterarea statusului mental. Niciunul din aceste
semne nu are o sensibilitate mare, de aceea cu cât există mai multe crește posibilitatea existenței
hipoxemiei. Cianoza are o specificitate mai mare comparativ cu celelalte semne, dar are o
sensibilitate scăzută. Ayieko P, English M, In Children Aged 2–59 months with Pneumonia, Which
Clinical Signs Best Predict Hypoxaemia?, Journal of Tropical Pediatrics , 2006 Oct; vol: 52 (5) pp:
307-310 Un studiu a arătat că cei mai buni predictori ai hipoxemiei sunt : retracția toracică,

mișcările de piston ale capului, frecvența respiratorie ≥ 70 respirații/minut și cianoza. Usen S,
Weber M, Mulholland K, Shabbar J et al, Clinical predictors of hypoxaemia in Gambian children
with acute lower respiratory tract infection: prospective cohort study, BMJ, 1999 Jan 9; 318(7176):
86–91
În cazuri grave, copiii cu simptomatologie severă ce nu răspund la tratament sunt internați în
secțiile de terapie intensivă. Se recomandă internarea în unitățile de terapie intensivă în următoarele
situații: necesitatea de ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă sau ventilație invazivă, insuficiență
respiratorie severă, tahicardie susținută, tensiune arterială inadecvată, necesitatea folosirii unor
metode farmacologice pentru menținerea presiunii de perfuzie, saturația în oxigen mai mică de 92%
după administrarea de oxigen și statusul mental alterat din cauza hipoxemiei sau a hipercarbiei.
Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-
Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of
America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76

Capitolul III. Tratamentul pneumoniei
3.1 Măsuri generale
Oxigenoterapia este indicată pacienților a căror saturație în oxigen este mai mică de 92%. Cianoza
ca semn al hipoxemiei nu apare la toți, de aceea în lipsa pulsoximetriei se iau în considerare
semnele clinice. Oxigenul poate fi administrat pe canule nazale, cateter nazofaringian, cort de
oxigen sau mască facială pentru a menține saturația mai mare de 92%. Actual nu există niciun
studiu care să demonstreze superioritatea unei metode față de celelalte. Harris M, Clark J, Coote N,
Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23 Eficacitatea cateterului
nazofaringian și a canulelor nazale este similară, dar canulele nazale au un risc mai mic de
obstrucție nazală. Cateterul nazofaringian este utilizat la un debit scăzut al oxigenului, prezintă risc
de distensie gastrică dacă se deplasează și necesită utilizarea unor umidificatoare pentru a evita
uscarea secrețiilor faringiene. Utilizarea canulelor nazale au dezavantajul că nu pot determina
fracția inspiratorie a oxigenului care ajunge în căile aeriene pentru că aceasta depinde de debitul
inspirator al pacientului, de greutatea copilului și de relația dintre canule și diametrul narinelor.
Masca facială și cortul de oxigen utilizează debite mari de oxigen (mai mult de 5 L/minut) pentru
evita riscul de acumulare a dioxidului de carbon, limitează mobilitatea copilului și interferă cu
alimentația. Cortul de oxigen este singura metodă care permite măsurarea exactă a fracției
inspiratorii a oxigenului. Administrarea precoce a oxigenului prin canule nazale la un debit de 1 – 2
L/minut nu previne apariția hipoxemiei la copiii cu pneumonie severă. Rojas-Reyes M, Granados
Rugeles C, Charry-Anzola L, Oxygen therapy for lower respiratory tract infections in children
between 3 months and 15 years of age (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005975.pub3/pdf , Accesat 21/02/2018
Administrarea de fluide este recomandată copiilor ce nu se pot alimenta oral din cauza respirației
dificile și a epuizării. Utilizarea unui tub nazogastric afectează respirația potrivit unui studiu realizat
pe copii prematuri sau cu greutatea mai mică de 2000 de grame, impactul pe copiii mai mari fiind
probabil mai redus din cauza căilor nazale mai mari. Tubul nazogastric ar trebui evitat la copiii
foarte bolnavi, chiar dacă oferă beneficii nutriționale superioare fluidelor intravenoase. Copiii cu
forme severe de pneumonie sau cei care prezintă vărsături necesită monitorizareaa electroliților și
administrare de fluide intravenoase. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P et al, British Thoracic
Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 ,
Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23 Administrarea de fluide hipotone este principalul factor de risc
pentru apariția hiponatremiei (Na < 136 mmol/L), de aceea nu se recomandă folosirea acestora la o
valoare a sodemiei sub 138 mmol/L. Hoorn E , Geary D, Robb M, Halperin M, Bohn D, Acute
Hyponatremia Related to Intravenous Fluid Administration in Hospitalized Children : An
Observational Study, Pediatrics 2004 May ; 113(5): 1279 – 1284 Copiii cu pneumonie pot avea un
nivel scăzut al sodiului, totuși nu se știe încă dacă se datorează depleției sodiului sau secreției
inadecvate de hormon antidiuretic, o complicație a pneumoniei. Se recomandă măsurarea zilnică a
natremiei, potasemiei, a ureei și a creatininei în cazul administrării de fluide intravenoase. Harris M,
Clark J, Coote N, Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23
Fizioterapia (drenajul postural, percuția toracică, exercițiile de respirație) nu influențează durata
spitalizării și nu îmbunătățește simptomatologia pacienților cu pneumonie, de aceea nu este
recomandată. Se pare că pacienții ce fac fizioterapie au risc de febră cu durată mai mare.
Menținerea unei poziții șezânde poate fi utilă copiilor cu detresă respiratorie pentru că ajută la
expansiunea plămânilor și îmbunătățește simptomele respiratorii. Harris M, Clark J, Coote N,
Fletcher P et al, British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011 , Thorax, 2011 Oct; 66 Suppl 2:ii1-23

3.2 Terapia antivirală
Virusurile gripale

Virusurile sunt principalii agenți patogeni responsabili de apariția pneumoniei la copiii de vârstă
preșcolară. Agenții antivirali cuprind inhibitorii de neuraminidază, Amantadina și Rimantadina.
Inhibitorii de neuraminidază acționează pe tulpinile susceptibile ale virusului gripal A și B, pe când
Amantadina și Rimantadina acționează doar pe tulpinile susceptibile ale virusului gripal A. Din
grupa inhibitorilor de neuraminidază fac parte Oseltamivirul (Tamiflu), Zanamivirul (Relenza) și
Peramivirul (Rapivab). Oseltamivirul poate fi folosit în tratamentul gripei începând cu vârsta de 14
zile, în prevenirea acesteia la copiii cu vârsta mai mare de 1 an și se găsește sub formă de capsule
sau sirop. https://www.cdc.gov/flu/antivirals/whatyoushould.htm , Accesat 22/02/2018 Pentru
tratarea infecției gripale, Oseltamivirul se administrează în doză de 3 mg/kg, de două ori pe zi la
copiii mai mici de 12 ani și în doză de 75 mg, de două ori pe zi, timp de 5 zile pentru adolescenți ( >
13 ani). Oseltamivirul utilizat pentru profilaxia gripei se administrează în aceleași doze, o singură
dată pe zi, la copiii mai mari de un an, timp de minim 10 zile.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/021087s068,021246s051lbl.pdf ,
Accesat 22/08/2018
Zanamivirul poate fi utilizat la persoanele cu vârsta mai mare de 7 ani și se găsește sub formă de
pudră inhalatorie, nefiind recomandat persoanelor cu probleme respiratorii cum ar fi astmul sau
boala pulmonară obstructivă cronică. Peramivir este folosit în tratarea persoanelor cu vârsta mai
mare de 2 ani, fiind administrat intravenos. Tratamentul antiviral ar trebui început cât mai precoce
de la debutul simptomelor, la cel mult două zile, dar poate fi utilizat și la cei cu infecție severă sau
agravarea stării clinice la mai mult de 48 de ore de la debutul simptomelor, beneficiile fiind mai
mici. Virusurile gripale își modifică structura antigenică de la sezon la sezon, de aceea rezistența la
terapia antivirală apare foarte ușor. Anual, CDC și OMS urmăresc tipurile de tulpini circulante
pentru a decide ce virusuri vor fi incluse în vaccinul antigripal din sezonul următor. Majoritatea
tulpinilor virale sunt rezistente la Amantadină și Rimantadină începând cu anul 2005.
https://www.cdc.gov/flu/antivirals/whatyoushould.htm , Accesat 22/02/2018
Coinfecția bacteriană poate apărea în cadrul infecției gripale, cei mai frecvenți agenți microbieni
fiind pneumococul, stafilococul auriu și streptococul de grup A. Dacă se suspectează existența unei
infecții mixte, se recomandă realizarea investigațiilor microbiologice și administrarea de antibiotice.
Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-
Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of
America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Virusul sincițial respirator

Ribavirina este singurul medicament aprobat de FDA pentru tratamentul infecției cu virusul
sincițial respirator și poate fi administrat oral, intravenos sau inhalator. Ribavirina administrată
inhalator este un tratament eficient al infecției virale sincițiale, dar are un cost ridicat și există
temeri în privința unor efecte potențial toxice asupra personalului medical, de aceea nu se
recomandă de rutină. Beneficiul cel mai mare îl au copiii cu infecții sincițiale severe care necesită
ventilație mecanică și cei cu transplant pulmonar. Turner T, Kopp B, Paul G, Landgrave L, Hayes
D,Thompson R, Respiratory syncytial virus: current and emerging treatment options, Clinicoecon
Outcomes Res 2014 Apr; 6: 217–225
Profilaxia infecției VSR poate fi realizată prin administrarea unor anticorpi monoclonali precum
Palivizumab sau Motavizumab. Administrarea Palivizumabului este recomandată pacienților cu un
risc mare de boală severă precum sugarii cu displazie bronhopulmonară, cei născuți la mai puțin de
35 de săptămâni de gestație și copiii cu afecțiuni cardiace grave. Palivizumab este administrat

intramuscular la debutul sezonului infecțiilor RSV , o dată la 30 de zile, cel mult 5 doze, care
acoperă de obicei toată perioada patologiilor produse de virusul sincițial, fiind util doar în profilaxia
infecțiilor, nu și în tratarea lor. Committee on Infectious Diseases, From the American Academy of
Pediatrics: policy statements—modified recommendations for use of palivizumab for prevention of
respiratory syncytial virus infections , Pediatrics 2009; 124 (6):1694–701 Motavizumabul este un
anticorp monoclonal aprobat pentru utilizare în Europa, ce pare să aibă o potență superioară
Palivizumabului, dar cu un risc de reacții adverse cutanate mai mare. Carbonell-Estrany X, Simoes
E, Dagan R, Hall C, Harris B et al, Motavizumab for prophylaxis of respiratory syncytial virus in
high-risk children: a noninferiority trial, Pediatrics 2010 Jan; 125 (1):e35–51
Pneumonia virală produsă de virusuri precum Metapneumovirus, Rhinovirus, Coronavirus,
Adenovirus sau virusurile paragripale nu beneficiază de tratament antiviral țintit. Bradley J,
Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired
Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by
the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical
Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Medi-534 este un vaccin viu atenuat
intranazal împotriva virusului sincițial respirator și a virusului paragripal 3, aflat în faza de studiu
clinic.Turner T, Kopp B, Paul G, Landgrave L, Hayes D,Thompson R, Respiratory syncytial virus:
current and emerging treatment options, Clinicoecon Outcomes Res 2014 Apr; 6: 217–225
3.3 Terapia antibacteriană
Pneumonia bacteriană la preșcolar este produsă mai frecvent de Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae și Staphylococcus aureus. Este dificil de diferențiat între pneumonia
bacteriană și cea virală, de aceea utilizarea excesivă a antibioticelor a devenit o problemă de
sănătate publică. De ajutor pentru clinician este vârsta copilului, în funcție de aceasta orientându-se
spre etiologia cea mai probabilă. La această grupă de vârstă (3 luni – 4 ani), tratamentul empiric
recomandat este reprezentat de ampicilină intravenos, având ca alternativă combinațiile
amoxicilină/acid clavulanic sau amoxicilină/sulbactam, în formele complicate putându-se utiliza o
cefalosporină de generația II sau III, administrată injectabil.
Streptococcus pneumoniae este cel mai comun patogen bacterian și în lipsa tratamentului adecvat
poate produce complicații. Penicilina G este antibioticul cel mai eficient pentru tratarea pneumoniei
pneumococice dacă tulpina respectivă este susceptibilă, sensibilitatea fiind evaluată prin efectuarea
antibiogramei. Pentru că se administrează numai injectabil, penicilina G este folosită din ce în ce
mai puțin, fiind înlocuită cu amoxicilina, un antibiotic cu un spectru mai larg și cu o
farmacocinetică mai bună ce se poate administra oral. Doza zilnică recomandată de amoxicilină este
de 90 mg/kg, administrată în 3 prize. Copiii cu un istoric de reacții alergice ușoare la amoxicilină
pot fi tratați cu o cefalosporină precum cefpodoximă sau ceftriaxonă sau se poate încerca
administrarea unei doze de amoxicilină sub supraveghere medicală. Cefalosporinele orale de
generația II sau III nu au aceeași eficacitate precum amoxicilina orală. În cazul reacțiilor alergice
severe se poate administra o fluorochinolonă ca levofloxacina sau linezolid. Pentru terapia
parenterală se pot administra penicilina G sau ampicilină în doze mari sau cefalosporine de
generația a doua sau a treia de tipul ceftriaxonei sau cefotaximei, ce sunt mai eficiente pe tulpinile
rezistente la penicilină. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The
Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of
Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Un
studiu retrospectiv a arătat că utilizarea terapiei antibiotice parenterale în camera de gardă la copiii
cu bacteriemie secundară pneumoniei pneumococice a scăzut rata spitalizărilor și a îmbunătățit
simptomatologia spre deosebire de copiii tratați inițial cu antibiotice orale. Chumpa A, Bachur R,
Harper M, Bacteremia-associated pneumococcal pneumonia and the benefit of initial parenteral
antimicrobial therapy, Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12):1081–5

Pneumonia produsă de Haemophilus influenzae tip b a fost eliminată de introducerea vaccinului,
totuși tulpinile nontipabile pot afecta copiii cu boli pulmonare cronice. Formele ușoare sau
moderate de pneumonie pot fi tratate cu ampicilină sau amoxicilină orală, în cazul izolării unor
tulpini neproducătoare de β-lactamaze, fie cu o cefalosporină de generația a doua sau a treia sau
combinația amoxicilină/acid clavulanic în cazul tulpinilor producătoare de β-lactamaze. Copiii
alergici la β-lactamine beneficiază de tratament cu fluorochinolone. Bradley J, Byington C, Shah S,
Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011
Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
Pneumonia stafilococică produsă de tulpini sensibile la meticilină poate fi tratată cu o penicilină
rezistentă la β-lactamaze (nafcilină, oxacilină) sau o cefalosporină de generația întâi (cefazolin),
administrate intravenos. Asocierea unui aminoglicozid (gentamicină) sau a rifampicinei cu un
antibiotic din clasa β-lactaminelor poate fi utilă în cazul infecțiilor severe. Pneumonia produsă de
stafilococul auriu rezistent la meticilină apare din ce în ce mai frecvent. Tulpinile comunitare de
stafilococ auriu rezistente la meticilină pot fi tratate cu vancomicină sau clindmicină (tulpinile
sensibile). În infecțiile foarte severe se pot asocia vancomicinei alte antibiotice precum gentamicina,
clindamicina sau a rifampicina. Linezolidul este considerat terapie de linia a doua și este folosit la
pacienții cu afecțiuni renale preexistente, cei care primesc medicamente nefrotoxice sau
hipersensibilitate la vancomicină sau clindamicină. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B,
Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7)
pp: e25-e76
Pneumonia cu bacterii atipice (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila) afectează mai ales copiii de vârstă școlară (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila) sau nou-născuții și sugarii mai mici de 3 luni (Chlamydia
trachomatis), tratamentul de elecție fiind reprezentat de macrolide. Fluorochinolonele cu acțiune pe
arborele respirator reprezintă o alternativă la tratamentul cu macrolide. Bradley J, Byington C, Shah
S, Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011
Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Utilizarea macrolidelor sau a tetraciclinei (copii cu vârsta mai mare de
7 ani) în formele ușoare sau moderate de boală se pare că nu aduce beneficii clinice, totuși ghidurile
recomandă tratamentul tuturor infecțiilor acute. Burillo A, Bouza E, Chlamydophila pneumoniae,
Infect Dis Clin North Am, 2010 Mar; 24 (1):61–71

Capitolul IV . Complicații locale
4.1 Efuziunea parapneumonică și empiemul
4.1.1 Definiție și etiologie

Efuziunea parapneumonică reprezintă o acumulare de fluid în spațiul pleural asociată cu prezența
pneumoniei. Efuziunile parapneumonice apar adesea în asociere cu pneumonia bacteriană, fiind
prezente în 50% din cazurile în care agentul etiologic este reprezentat de Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes sau Staphylococcus aureus. Pleurezia poate apărea și în 10%
din cazurile de pneumonie virală și în 20% din cazurile de pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae,
dar aceste efuziuni sunt de obicei de mici dimensiuni și nu necesită intervenții. Empiemul reprezintă
acumularea de puroi în spațiul pleural asociat pneumoniei. Existența puroiului se stabilește prin
aspectul macroscopic al fluidului, prezența leucocitozei ( > 50 000/μL) sau a culturii bacteriene
pozitive. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of
Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Incidența
pneumoniei bacteriene a scăzut, probabil și datorită introducerii vaccinului antipneumococic, dar
rata efuziunilor parapneumonice a crescut în ultimii ani, probabil din cauza emergenței unor tulpini
ce nu se găsesc în vaccinul antipneumococic. Streptococcus pneumoniae este agentul etiologic
izolat cel mai frecvent din fluidul pleural, serotipurile 1 și 19A fiind asociate frecvent cu apariția
efuziunii pleurale sau a empiemului la nivel global. Alte microorganisme ce pot duce la apariția
pleureziei sau a empiemului sunt : Staphylococcus aureus meticilinosensibil sau meticilinorezistent,
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae tip b, Enterobacteriaceae, Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis și altele. Și
anumite specii de fungi precum Candida albicans, tropicalis, glabrata, krusei pot duce la apariția
complicațiilor de tipul efuziunilor pleurale. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in
Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.
Efuziunea parapneumonică și empiemul evoluează în 3 stadii : faza exsudativă precoce, faza
fibropurulentă și faza de organizare. Faza 1, numită și exsudativă precoce, se caracterizează de
acumularea în spațiul pleural a unei lame fine de lichid și a câtorva celule. Hendaus M, Janahi I,
Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1)
10–18. Fluidul este de obicei steril și clar, pH-ul este normal, examenul citologic arată o
predominanță a neutrofilelor, iar activitatea lactatdehidrogenazei este sub 1,000 unități
internaționale. Stadiul fibropurulent poate apărea rapid, în câteva ore, la pacienții netratați sau cu
terapie antibiotică necorespunzătoare. În această fază se formează cheaguri sau membrane de
fibrină în spațiul pleural, fiind însoțită de obicei de invazia bacteriană din parenchimul pulmonar.
Fluidul este tulbure sau franc purulent, are un pH scăzut ( < 7.2) și o activitate crescută a
lactatdehidrogenazei (> 1,000 UI), culturile bacteriene sunt de obicei pozitive, iar examenul
citologic arată celule degenerate și prezența neutrofilelor. Faza de organizare se caracterizează de
invazia fibroblastelor cu formarea unor rețele de membrane groase și lipsite de elasticitate ce vor
afecta schimbul gazos în acel teritoriu. Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema,
Eur Respir J 1997; 10: 1150 –1156

4.1.2 Diagnostic
Tablou clinic

Pacienții cu pneumonie complicată prezintă aceleași simptome și semne precum cei cu pneumonie
necomplicată. Febra prelungită, durerea toracică, durerea abdominală, persistența sau înrăutățirea
insuficienței respiratorii în prezența tratamentului antibiotic administrat de 48 – 72 de ore, ridică
suspiciunea de apariție a unor complicații. Examinarea fizică poate dezvălui semne de prezență a
lichidului pleural, incluzând diminuarea zgomotelor respiratorii, scăderea expansiunii toracice,
schimbarea calității zgomotelor respiratorii și a transmiterii sunetelor prin efuziune, matitate la
percuția toracelui de partea afectată. Chibuk T, Cohen E, Robinson J, Mahant S, Hartfield D,
Paediatric complicated pneumonia: Diagnosis and management of empyema, Paediatr Child
Health, 2011 Aug-Sep; 16(7): 425–427. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al.,
The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-
e76

Diagnostic paraclinic
Investigații imagistice
Radiografia toracică convențională este frecvent prima investigație realizată atunci când se
suspectează prezența fluidului pleural, dar aceasta nu confirmă diagnosticul. Aceasta poate arăta
semne precoce de efuziune pleurală precum obliterarea unghiului costofrenic, iar radiografia
toracică în incidență laterală este utilă pentru a detecta opacifierea unghiului costofrenic posterior.
Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10: 1150–1156.
Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical
Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Repetarea radiografiei toracice nu este necesară dacă evoluția
clinică este favorabilă. Chibuk T, Cohen E, Robinson J, Mahant S, Hartfield D, Paediatric
complicated pneumonia: Diagnosis and management of empyema, Paediatr Child Health, 2011
Aug-Sep; 16(7): 425–427.
Ecografia este o investigație neinvazivă, ieftină și neiradiantă, utilă pentru confirmarea prezenței
efuziunii pleurale suspectate pe radiografia toracică și pentru ghidarea inserției cateterului și
drenajului percutanat. Ultrasonografia poate diferenția afectarea pleurală de cea parenchimatoasă,
scăzând astfel utilizarea tomografiei computerizate. Chibuk T, Cohen E, Robinson J, Mahant S,
Hartfield D, Paediatric complicated pneumonia: Diagnosis and management of empyema, Paediatr
Child Health, 2011 Aug-Sep; 16(7): 425–427. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in
Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Ecografia toracică
este utilă pentru determinarea extensiei și a naturii colecției pleurale. Pabary R, Balfour-Lynn I,
Complicated pneumonia in children , Breathe 2013 9: 210-222 Efuziunile cu structură ecogenă,
omogene sau septate sunt de obicei exsudate, pe când structurile anecogene sunt întotdeauna
transudate. Structurile ecogene dense sunt adesea asociate cu efuziunile hemoragice și prezența
empiemului. Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10:
1150–1156. Ultrasonografia nu este utilă pentru diferențierea zonelor solide de cele chistice la
nivelul cavității pleurale, de aceea dacă există suspiciuni în privința diagnosticului se recomandă
realizarea tomografiei computerizate. Pabary R, Balfour-Lynn I, Complicated pneumonia in
children, Breathe 2013 9: 210-222
Tomografia computerizată este folosită în cazurile severe de efuziune pleurală pentru că identifică
patologia pulmonară asociată, dar este recomandată și preoperator, în cazurile ce necesită
intervenție chirurgicală. Tomografia computerizată nu se utilizează pentru diagnosticul formelor
necomplicate de pleurezie parapneumonică din cauza expunerii la o cantitate mare de radiații.
Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical
Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Tomografia computerizată poate fi utilizată și pentru ghidarea
drenajului pleural. Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997;
10: 1150–1156.

Imagistica prin rezonanță magnetică, în special secțiunile sagitale, oferă o analiză detaliată a
straturilor ce formează peretele toracic și posibilitatea infiltrării acestora de procese inflamatorii sau
maligne. Această investigație nu se folosește de rutină, fiind utilizate mai ales pentru diferențierea
pleureziilor neoplazice de cele de altă natură. Efuziunile parapneumonice necomplicate nu produc
modificări vizibile ale peretelui toracic, în timp ce efuziunile maligne sunt frecvent asociate cu
modificări ale stratului de grăsime peripleural și a mușchilor intercostali. Efuziunile pleurale
complicate și empiemul pot arăta infiltrarea peretelui toracic similar cu afecțiunile neoplazice la
examinarea prin rezonanță magnetică. Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema,
Eur Respir J 1997; 10: 1150–1156.

Examinarea fluidului pleural
Investigații biochimice
Efuziunile parapneumonice sunt exsudate, diagnosticul de exsudat fiind pus pe măsurarea
proteinelor și a activității lactatdehidrogenazei și/sau a nivelului colesterolului. Hamm H, Light R,
Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10: 1150–1156. Exsudatul se asociază
cu un proces inflamator ce afectează permeabilitatea capilară, pe când transudatul se asociază cu
procese non-inflamatorii ce afectează procesele de ultrafiltrare membranară și este de obicei sărac
în proteine. Un raport dintre proteinele din fluidul pleural și cele din ser mai mare de 0.5, o
activitate a lactatdehidrogenazei mai mare de 200 U/L sau un raport lactatdehidrogenază din
lichidul pleural:lactatdehidrogenază serică mai mare de 0.6 sunt de obicei diagnostice pentru
prezența unei efuziuni exsudative. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An
Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Pacienții cu efuziuni
parapneumonice complicate au de obicei o activitate mai mare a lactatdehidrogenazei și un pH și un
nivel al glucozei mai scăzut. Activitatea metabolică a celulelor inflamatorii și a bacteriilor este
responsabilă de acidoza și nivelul scăzut de glucoză din fluidul pleural. Concentrația glucozei este
direct proporțională cu valoarea pH-ului. Măsurarea pH-ului este mai importantă decât măsurarea
glucozei sau a lactatdehidrogenazei pentru că valoarea acestuia influențează atitudinea terapeutică.
Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10: 1150–1156. O
valoare a pH-ului mai mică de 7.2, la copii, a fost asociată cu necesitatea drenajului lichidului
pleural. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et al., The Management of
Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical
Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 Analiza
parametrilor lichidului pleural precum pH, proteine, glucoză sau lactatdehidrogenază nu se
recomandă la copii pentru că majoritatea efuziunilor sunt cauzate de infecții și nu influențează
atitudinea terapeutică, pe când la adulți sunt utilizate pentru a stabili dacă este vorba de un exsudat
sau un transudat și influențează atitudinea terapeutică. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B,
Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7)
pp: e25-e76

Examenul citologic
Analiza lichidului pleural cu numărătoarea leucocitelor este recomandată pentru diferențierea
etiologiei bacteriene de cea micobacteriană, fungică sau malignă. Bradley J, Byington C, Shah S,
Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011
Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76 În efuziunile parapneumonice și empiem predomină

polimorfonuclearele, pe când prezența limfocitelor sugerează etiologia tuberculoasă sau prezența
unei neoplazii. Hamm H, Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10:
1150–1156.
Investigații microbiologice și moleculare
Probabilitatea de a izola agentul etiologic din lichidul pleural este scăzută, totuși se recomandă
însămânțarea pe medii de cultură și realizarea colorațiilor Gram și Ziehl-Neelsen. Hendaus M,
Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016,
V ol. 55(1) 10–18. Culturile din lichidul pleural oferă rezultate pozitive în cel mult jumătate din
situații, dar majoritatea clinicienilor raportează un rezultat pozitiv în mai puțin de 25% din cazuri.
Obținerea unei culturi din fluidul pleural orientează alegerea terapiei antibiotice. Testele de detecție
a acizilor nucleici sau a antigenelor au sensibilitate mai mare în identificarea patogenilor decât
însămânțarea pe medii de cultură, mai multe studii demonstrând că majoritatea culturilor negative
obținute din empiem oferă rezultate pozitive prin examinarea moleculară, agentul etiologic principal
fiind Streptococcus pneumoniae, serotipuri neconținute de vaccin. Bradley J, Byington C, Shah S,
Alverson B, Carter E et al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011
Oct; vol: 53 (7) pp: e25-e76
4.1.3 Tratament
Alegerea tratamentului și stabilirea prognosticului depind de clasificarea efuziunilor pleurale pe
baza caracteristicilor anatomice (A), bacteriologice (B) și chimice (C) ale lichidului pleural.
Anatomia efuziunii pleurale depinde de dimensiunea efuziunii, de prezența lichidului pleural liber și
de îngroșarea pleurei parietale. Efuziunile A 2 au un prognostic prost, ocupând mai mult de jumătate
din hemitorace, sunt localizate și sunt însoțite de îngroșarea pleurei parietale. Examenul
bacteriologic (B) al lichidului pleural depistează prezența germenilor prin realizarea de frotiuri sau
culturi. Un examen bacteriologic pozitiv încadrează efuziunea în categoria B 1, pe când prezența
unui lichid pleural purulent încadrează efuziunea în categoria B 2, ambele categorii necesitând drenaj
pleural. Analiza chimică (C) a fluidului pleural se bazează pe valoarea pH-ului sau a nivelului
glucozei, o valoare a pH-ului mai mică de 7.2 sau a glucozei sub 60 mg/dl indicând necesitatea
drenajului pleural.
În funcție de dimensiune și de caracteristicile anatomice, bacteriologice și chimice, efuziunile se
împart în 4 categorii. Categoria 1 cuprinde efuziunile mici ( < 10 mm grosime în decubit la
examinarea ultrasonografică sau prin tomografie computerizată), cu lichid liber. Acest tip de
efuziune nu necesită realizarea toracocentezei cu examinarea lichidului pleural, iar prognosticul este
bun. În categoria 2 se încadrează efuziunile de dimensiuni mici-moderate ( > 10 mm grosime,
ocupând mai puțin de jumătate de hemitorace), cu lichid liber în cavitatea pleurală, examen
bacteriologic negativ și pH mai mare de 7.2. Efuziunile din categoria 3 îndeplinesc cel puțin unul
din următoarele criterii : pH-ul lichidului pleural este mai mic de 7.2 sau concentrația glucozei
pleurale este sub 60 mg/dl, frotiuri Gram sau culturi pozitive sau efuziunea ocupă mai mult de
jumătate de hemitorace, este localizată și asociază îngroșarea pleurei parietale. Categoria 4 de
efuziuni se caracterizează prin prezența fluidului pleural purulent și un prognostic rezervat. Light R,
Parapneumonic Effusions and Empyema , Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3(1):75–80.

Tratament conservator
Tratament antibiotic

Terapia antibiotică ar trebui utilizată ca tratament inițial în toate cazurile de efuziuni pleurale.
Antibioticele sunt utilizate ca terapie singulară în cazul efuziunilor pleurale mici, la pacienții fără
insuficiență respiratorie. Dacă efuziunea pleurală crește în dimensiuni sau starea pacientului se
deteriorează, se adaugă alte intervenții terapeutice. Copiii cu efuziuni pleurale mici ( < 10 mm pe
radiografia toracică în incidența laterală sau opacifierea a mai puțin de o pătrime din hemitorace) și
stare clinică bună pot fi tratați la domiciliu cu antibioterapie cu spectru larg. Copiii cu efuziuni
pleurale de mari dimensiuni ar trebui internați și tratați cu antibiotice administrate intravenos.
Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical
Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Terapia antibiotică ar trebui începută imediat după recoltarea
probelor biologice (sânge, spută, lichid pleural), fiind administrată inițial pe criterii empirice, luând
în considerare cei mai frecvenți germeni implicați în pneumoniile comunitare din zona respectivă,
aspectul macroscopic și mirosul lichidului pleural, precum și starea clinică a pacientului. Hamm H,
Light R, Parapneumonic effusion and empyema, Eur Respir J 1997; 10: 1150–1156.
Terapia empirică include o cefalosporină de generația a treia (Cefotaxima sau Ceftriaxona)
administrată intravenos și adăugarea Clindamicinei sau a Vancomicinei dacă se bănuiește prezența
unui stafilococ meticilinorezistent. Pacienților alergici la penicilină li se poate administra
Clindamicină sau Meropenem, în cazul în care starea clinică nu se îmbunătățește. Se recomandă
administrarea unui antibiotic cu acțiune pe germeni anaerobi precum Metronidazolul, dacă este
prezent riscul de aspirație. Dacă rezultatul culturii este pozitiv se administrează un antibiotic cu
spectru mai restrâns și acțiune pe germenul izolat, dar dacă cultura este negativă se recomandă
continuarea terapiei empirice în cazul în care starea pacientului se îmbunătățește. Tratamentul
antibiotic intravenos este administrat până când pacientul devine afebril sau până când este scos
tubul de drenaj toracic, continuându-se administrarea unui antibiotic oral, precum asocierea
amoxicilină-acid clavulanic pentru 1 – 4 săptămâni sau mai mult există boală reziduală. Hendaus M,
Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016,
V ol. 55(1) 10–18.
În cazul în care agentul etiologic suspectat este un fung, se poate administra amfotericina B,
fluconazol sau voriconazol, iar dacă este bănuită infecția cu Mycobacterium tuberculosis se
administrează regimul terapeutic specific. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in
Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.

Toracocenteza și toracostomia
Toracocenteza este o metodă folosită pentru drenarea efuziunilor mici la copiii mai mari ce
cooperează și permit utilizarea anesteziei locale și ajută clinicianul în alegerea antibioticului
util.Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical
Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, et. al. BTS
guidelines for the management of pleural infection in children, Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60
Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
Dacă se consideră necesară repetarea toracocentezei, se recomandă introducerea unui tub de dren.
Se pare că nu există diferențe privind durata spitalizării, a tratamentului antibiotic, a persistenței
febrei și a cantității de fluid drenat între toracocenteza pe ac ghidată ecografic repetată și drenajul
pleural pe tub, totuși toracocenteza este mai dificil de realizat pentru că necesită cooperarea
copilului. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review ,
Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.
Drenajul pleural pe tub este recomandat în opacitățile ce ocupă mai mult de jumătate de
hemitorace, cu o cantitate de fluid mai mare de 10 mm și aspect de empiem, la copiii cu insuficiență
respiratorie. În cazul în care pacientului nu i se îmbunătățește starea la 48 – 72 de la inițierea
terapiei antibiotice, dacă este hipoxic, hipercapnic sau dacă se observă acumularea unei canitități
mari de fluid în cavitatea pleurală ar trebui luat în considerare drenajul pleural. Hendaus M, Janahi
I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1)
10–18. În trecut se recomanda utilizarea unor tuburi cu diametru mai mare pentru că se considera că

cele mici vor fi obstruate de lichidul vâscos, totuși s-a demonstrat că tuburile mici sunt la fel de
utile ca cele largi și au avantajul că sunt mai ușor de inserat și sunt mai puțin dureroase pentru
pacient. Lipsa îmbunătățirii stării clinice și a semnelor radiologice în mai puțin de 24 de ore de la
introducerea tubului de dren indică fie instalarea în locația greșită a tubului, fie închistarea fluidului
sau acoperirea pleurei viscerale cu un strat fibrinos ce împiedică expansiunea pulmonară. Light R,
Parapneumonic Effusions and Empyema , Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3(1):75–80.
Terapia fibrinolitică
Fibrinoliticele reprezintă o opțiune de tratament medical la pacienții cu fluid pleural vâscos sau
localizat. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review ,
Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18. Acestea lizează stratul fibrinos al empiemului localizat,
curățând porii limfatici și permițând filtrarea și reabsorbția lichidului pleural. Abrahamson E, Cohen
G, Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children,
Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21 Mai multe studii au arătat că
fibrinoliticele sunt mai utile decât drenajul pleural în tratarea copiilor cu pleurezie parapneumonică.
Fibrinoliticile utilizate sunt : streptokinaza, urokinaza și activatorul tisular al plasminogenului.
Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical
Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.
Urokinaza este o enzimă umană recombinantă ce catalizează desfacerea legăturii dintre valină și
arginină de la nivelul plasminogenului. Urokinaza se administrează de două ori pe zi, timp de 3 zile,
în doze de 40 000 unități în 40 ml de soluție salină 0.9% la copiii cu vârsta mai mare de 1 an, și în
doză de 10 000 unități în 10 ml soluție salină la copiii sub 1 an. Hendaus M, Janahi I,
Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1)
10–18. Se pot administra doze adiționale dacă răspunsul clinic nu a fost unul adecvat și se poate
asocia administrarea intrapleurală de bupivacaină pentru controlul durerilor ce apar mai ales când
nu mai există mult lichid pleural, iar foițele pleurale se freacă una de alta. Abrahamson E, Cohen G,
Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children,
Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
Streptokinaza este o enzimă de origine bacteriană ce are același mecanism de acțiune ca și
streptokinaza. Se administrează intrapleural în doze de 25 000 UI/kg în 50 – 100 ml soluție salină,
fără a depăși doza de 250 000 UI într-o instilație, prin intermediul unui tub clampat pentru 4 ore.
Din cauza originii bacteriene este antigenică, raportându-se efecte adverse precum febră, reacții
alergice sau producția de anticorpi anti-streptokinază. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic
Effusion in Children: An Up-to-Date Review , Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.
Activatorul tisular al plasminogenului inițiază fibrinoliza prin convertirea plasminogenului în
plasmină. Doza recomandată este de 4 mg în 40 ml soluție salină, o doză pe zi, cel mult 3 zile,
prima doză administrându-se în momentul introducerii tubului de drenaj pleural. Activatorului
tisular al plasminogenului i se poate asocia deoxiribonucleaza, un agent mucolitic care ajută la
debridarea spațiului pleural. Această asociere reduce durata spitalizării și necesitatea intervenției
chirurgicale. Hendaus M, Janahi I, Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review ,
Clinical Pediatrics 2016, V ol. 55(1) 10–18.

Tratament chirurgical

Chirurgia toracică video-asistată
Chirurgia toracică video-asistată este recomandată în cazurile în care efuziunile pleurale de
dimensiuni medii sau mari persistă și starea pacientului se agravează, în ciuda utilizării drenajului
pleural și a terapiei fibrinolitice complete. Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E et
al., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the

Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Disease, 2011 Oct; vol: 53 (7) pp: e25-
e76 Această procedură are mai multe avantaje precum scurtarea duratei spitalizării, este sigură și
eficientă, cicatrice mici și durere postoperatorie mai redusă. Contraindicațiile chirurgiei toracice
video-asistate sunt reprezentate de imposibilitatea accesării cavității pleurale printr-o fereastră
pleurală, prezența unui material piogenic dens și a unor aderențe pleurale. Abrahamson E, Cohen G,
Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children,
Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
Toracotomia cu decorticare
Toracotomia cu decorticare este utilizată pentru tratarea empiemelor organizate, în care un strat
fibros dens împiedică expansiunea pulmonară normală și produc sepsis cronic cu febră.
Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of pleural
infection in children, Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
Decorticarea presupune îndepărtarea țesutului fibros de la nivelul pleurei viscerale și parietale și
evacuarea puroiului și a resturilor celulare din cavității pleurale. Nu se recomandă utilizarea
decorticării doar pentru îndepărtarea stratului dens care acoperă pleura pentru că acesta se rezolvă
spontan în cele mai multe cazuri. În cazul în care după 6 luni pleura este în continuare îngroșată, iar
activitatea fizică este limitată de scăderea funcției pulmonare, se recomandă realizarea decorticării.
Light R, Parapneumonic Effusions and Empyema , Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3(1):75–80.
Recunoașterea precoce a organizării empiemului și utilizarea tomografiei computerizate cu, contrast
intravenos pentru a aprecia grosimea pleurei și a existenței patologiilor parenchimatoase este
importantă pentru evitarea complicațiilor precum sângerarea importantă sau leziuni ale
parenchimului pulmonar. Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the
management of pleural infection in children, Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1)
pp: i1-21

Tratament adjuvant
Tratamentul adjuvant constă în administrarea de analgezice și antipiretice. Administrarea
analgezicelor este recomandată pentru a reduce durerea pleuritică și a menține copilul liniștit, mai
ales în prezența tubului de drenaj pleural. Durerea pleuritică poate împiedica inspirul profund și
tusea sau poate fi asociată cu cefalee și durere abdominală, de aceea analgezia este foarte
importantă. Copiii cu pleurezie parapneumonică sunt febrili, iar tratamentul antipiretic este
recomandat, totuși este necesară atenția pentru că febra este un indicator important al evoluției
clinice. Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of
pleural infection in children, Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
4.1.4 Urmărire și prognostic
Copiii cu pleurezie sau empiem ar trebui urmăriți după externare până la refacerea completă și
radiografia toracică este aproape normală. Majoritatea pacienților sunt revăzuți la 4 – 6 săptămâni
de la externare, în acel moment repetându-se și radiografia toracică (revine la normal în 3 – 6 luni),
iar în funcție de starea clinică și aspectul radiologic se ia decizia de continuare a urmăririi sau nu.
Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, et. al. BTS guidelines for the management of pleural
infection in children, Balfour-Lynn I, Thorax 2005 vol: 60 Suppl 1 (suppl 1) pp: i1-21
4.2 Abcesul pulmonar
4.2.1 Definiție și etiologie

Abcesul pulmonar este o cavitate cu pereți groși, având un diametru de minim 2 cm, ce conține
resturi necrotice și fluid rezultate din infecția microbiană. Kamangar N, Lung Abcess, Medscape,
https://emedicine.medscape.com/article/299425-overview , Accesat 16/03/2018 Abcesele
pulmonare pot fi împărțite în 2 grupuri : primare și secundare. Abcesele primare apar la pacienții
fără o boală pulmonară specifică, pe când abcesele pulmonare secundare apar în prezența unei boli
pulmonare structurale sau funcționale, precum afecțiuni pulmonare sau cardiace congenitale,
fibroza chistică sau diskinezia ciliară, sau în prezența unei afecțiuni sistemice cum ar fi tulburările
neurologice și de dezvoltare sau imunodeficiențele congenitale ce favorizează aspirația sau infecția.
Abcesele primare sunt produse cel mai frecvent de aspirație sau pneumonie la o persoană anterior
sănătoasă. Choi M, Chun J, Lee K, Rha Y , Choi S. Clinical characteristics of lung abscess in
children: 15-year experience at two university hospitals. Korean Journal of Pediatrics, 2015 Dec ;
vol: 58 (12) pp: 478-83 Localizările cele mai frecvente ale abceselor sunt reprezentate de
segmentul apical al lobului pulmonar inferior drept sau mai rar stâng și segmentul posterior al
lobului superior drept. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis I, et. al. Lung
abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Annals of translational medicine, 2015 Aug;
vol: 3 (13) pp: 183
Agenții etiologici principali ai abceselor pulmonare primare pediatrice sunt: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus și bacteriile din cavitatea bucală. Pseudomonas aeruginosa este
agentul patogen principal al abceselor pulmonare secundare, la care se adaugă bacteriile anaerobe și
fungii. Madhani K, McGrath E, Guglani L, A 10-year retrospective review of pediatric lung
abscesses from a single center, Ann Thorac Med, 2016 Jul-Sep; 11(3): 191–196.
4.2.2 Diagnostic
Tablou clinic

Semnele și simptomele precoce ale abceselor pulmonare nu le pot diferenția de pneumonie,
acestea fiind reprezentate de febră, frison, tuse, transpirații nocturne, dispnee, fatigabilitate și dureri
toracice. Tusea este neproductivă la început, dar atunci când se dezvoltă comunicarea cu o bronhie,
apare tusea productivă sau vomica, un semn specific. Tusea productivă poate fi însoțită de
hemoptizie. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis I, et. al. Lung abscess-
etiology, diagnostic and treatment options. Annals of translational medicine, 2015 Aug; vol: 3 (13)
pp: 183 Abcesele periferice pot produce durere pleuritică. Mustafa M, Iftikar M, Muniandy R,
Hamid S et al. Lung Abscess: Diagnosis, Treatment and Mortality, International Journal of
Pharmaceutical Science Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp: 37-41
La examenul clinic poate fi prezentă matitatea la percuția peretelui toracic sau ralurile crepitante la
auscultația pulmonară, semne nespecifice ce apar și în pneumonia necomplicată. Pabary R, Balfour-
Lynn I, Complicated pneumonia in children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222

Investigații paraclinice
Investigații imagistice
Radiografia toracică
Imaginea radiologică tipică a abcesului pulmonar este aceea a unei cavități cu perete gros și
neregulat cu, conținut hidroaeric. Uneori, radiografia toracică nu poate identifica abcesele din cauza
existenței unor anomalii toracice congenitale, ratând diagnosticul în 20% din cazuri. Pabary R,
Balfour-Lynn I, Complicated pneumonia in children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222
Tomografia computerizată

Tomografia computerizată are o sensibilitate mai mare decât radiografia toracică, fiind utilă în
detecția cavităților de mici dimensiuni și în diferențierea abceselor pulmonare de empiemul pleural
localizat. Mustafa M, Iftikar M, Muniandy R, Hamid S et al. Lung Abscess: Diagnosis, Treatment
and Mortality, International Journal of Pharmaceutical Science Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp:
37-41 Abcesele pulmonare formează unghiuri ascuțite cu peretele toracic și apare pe imaginea de
tomografie computerizată ca o leziune hipodensă cu pereți groși și margini neregulate ce nu
deplasează structurile învecinate precum vase sau bronhii spre deosebire de empiem. Williford M,
Godwin J, Computed tomography of lung abscess and empyema, Radiol Clin North Am. 1983;
21(3):575-83
Ultrasonografia
Ecografia poate identifica abcesele pulmonare periferice ce vin în contact cu pleura sau pe cele din
interiorul unei consolidări pulmonare. Abcesul pulmonar apare ca o imagine hipoecogenă la
examinarea ultrasonografică. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby J, Clinical review: Bedside
lung ultrasound in critical care practice, Crit Care. 2007; 11(1):205 Ecografia ajută la diferențierea
abcesului pulmonar de empiemul localizat, fiind utilizată mai ales pentru monitorizarea răspunsului
la tratament pentru că nu este iradiantă. Pabary R, Balfour-Lynn I, Complicated pneumonia in
children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222 Aspirarea cu ac fin ghidată ecografic poate fi
utilizată în cazul abceselor periferice, având atât un rol diagnostic, cât și terapeutic. Madhani K,
McGrath E, Guglani L, A 10-year retrospective review of pediatric lung abscesses from a single
center, Ann Thorac Med, 2016 Jul-Sep; 11(3): 191–196.
Investigații de laborator
Identificarea agentului etiologic este dificilă și nu se realizează în multe cazuri. Hemocultura oferă
rezultate pozitive inconstant la pacienții cu abces pulmonar. Recoltarea de spută cu realizarea de
frotiuri Gram și însămânțarea pe medii de cultură este dificil de realizat la copil, iar din cauza
contaminării cu floră orală ce conține un număr mare de anaerobi sunt necesare tehnici speciale de
obținere a unor probe din tractul respirator inferior pentru a confirma etiologia anaerobă.
Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar este o metodă invazivă de diagnostic utilizată pentru că ajută
la obținerea unor probe din căile aeriene inferioare și e folosită în cazurile ce nu răspund la
tratament. Mustafa M, Iftikar M, Muniandy R, Hamid S et al. Lung Abscess: Diagnosis, Treatment
and Mortality, International Journal of Pharmaceutical Science Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp:
37-41
4.2.3 Tratament
Măsuri generale
Măsurile generale cuprind dieta hipercalorică, administrarea de fluide și electroliți și drenajul
postural. Abcesele pulmonare se rup spontan frecvent în căile aeriene ceea ce ajută la drenarea
infecției, dar poate duce și la răspândirea infecției în alte zone pulmonare. Procedurile de drenaj
includ percuția și poziționarea astfel încât să favorizeze drenajul prin căile aeriene. Kuhajda I,
Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis I, et. al. Lung abscess-etiology, diagnostic and
treatment options. Annals of translational medicine, 2015 Aug; vol: 3 (13) pp: 183
Antibioterapia
Antibioterapia empirică cu spectru larg este inițiată până la izolarea agentului etiologic prin culturi,
dar în multe cazuri acestea nu oferă un rezultat pozitiv. Alegerea tratamentului antibiotic se bazează

pe tabloul clinic și patologiile asociate și ar trebui să conțină un antibiotic rezistent la penicilinaze și
clindamicină. Combinația cea mai folosită pentru tratarea abceselor primare este cea formată dintre
o cefalosporină de generația a treia și clindamicină pentru că germenii implicați cel mai adesea sunt
Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus aureus. Se poate folosi și combinația formată dintre o
fluorochinolonă și o cefalosporină de generația a treia pentru acoperirea bacteriilor aerobe și
anaerobe și a tulpinilor rezistente la peniciline. Madhani K, McGrath E, Guglani L, A 10-year
retrospective review of pediatric lung abscesses from a single center, Ann Thorac Med, 2016 Jul-
Sep; 11(3): 191–196. În cazul în care agentul etiologic suspectat este stafilococul auriu meticilino-
rezistent se poate administra vancomicină sau linezolid, iar dacă se suspectează prezența unui bacil
Gram negativ precum Pseudomonas aeruginosa sau Klebsiella pneumoniae se poate folosi un
antibiotic din clasa carbapenemelor. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis
I, et. al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Annals of translational medicine,
2015 Aug; vol: 3 (13) pp: 183 Terapia antibiotică se administrează parenteral pe o perioadă de 3
săptămâni în cazurile necomplicate, urmată de antibioterapie orală timp de 4 – 6 săptămâni. Saxena
A, Vatkar A, Chaudhary P, Hegde K, Lung Abscess in Children: Current Perspective, IOSR Journal
of Dental and Medical Sciences, 2015 Mar; vol: 14 (3) pp: 13-14 În general, starea pacienților se
ameliorează în 7 – 10 zile, febra scăzând la câteva zile de la inițierea tratamentului antibiotic.
Persistența febrei mai mult de 2 săptămâni necesită realizarea unor investigații suplimentare precum
bronhoscopia sau tomografia computerizată, precum și însămânțarea pe medii de cultură speciale
cum ar fi cele pentru fungi sau micobacterii. Mustafa M, Iftikar M, Muniandy R, Hamid S et al.
Lung Abscess: Diagnosis, Treatment and Mortality, International Journal of Pharmaceutical Science
Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp: 37-41
Proceduri invazive
Majoritatea pacienților răspund la terapia antimicrobiană, doar un procent mic necesitând folosirea
unor proceduri invazive. Drenajul abcesului este procedeul cel mai important în tratarea acestuia,
abcesul pulmonar, spre deosebire de cele cu alte localizări, se drenează adesea singur prin
comunicarea cu o cale aeriană largă. Prezența imaginii hidroaerice este un indicator al drenajului.
Mustafa M, Iftikar M, Muniandy R, Hamid S et al. Lung Abscess: Diagnosis, Treatment and
Mortality, International Journal of Pharmaceutical Science Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp: 37-41
Factorii de risc ce pot duce la necesitatea de intervenție chirurgicală sunt malformațiile congenitale
și acoperirea antimicrobiană inadecvată. Madhani K, McGrath E, Guglani L, A 10-year
retrospective review of pediatric lung abscesses from a single center, Ann Thorac Med, 2016 Jul-
Sep; 11(3): 191–196. Indicațiile drenajului sunt : lipsa de răspuns la terapia antimicrobiană,
hemoptizia semnificativă persistența febrei mai mult de 10 zile sau diametrul abcesului mai mare de
6 cm. Choi M, Chun J, Lee K, Rha Y , Choi S. Clinical characteristics of lung abscess in children:
15-year experience at two university hospitals. Korean Journal of Pediatrics, 2015 Dec ; vol: 58
(12) pp: 478-83
Drenajul percutan pe tub este o procedură simplă ce necesită anestezie locală și se realizează
frecvent prin ghidaj ecografic sau tomografie computerizată. Complicațiile tubului de drenaj sunt
reprezentate de piopneumotorax, empiem, fistulă bronhopleurală sau sângerare din cauza extinderii
infecției la nivelul pleurei. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis I, et. al.
Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Annals of translational medicine, 2015
Aug; vol: 3 (13) pp: 183 Studii recente sugerează că drenajul ghidat ecografic sau CT realizat cât
mai precoce reduce semnificativ durata spitalizării și a terapiei antibiotice. Pabary R, Balfour-Lynn
I, Complicated pneumonia in children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222
Drenajul endoscopic al abcesului pulmonar reprezintă o alternativă al tubului de drenaj toracic și
se realizează în timpul bronhoscopiei. Această procedură este recomandată pacienților cu o stare
generală alterată, celor cu tulburări ale coagulării sau în cazul abceselor cu localizare pulmonară
centrală. Scurgerea resturilor necrotice în alte regiuni ale plămânului este una din complicațiile
posibile.

Chirurgia toracică video-asistată este o metodă minim invazivă, recomandată în cazul abceselor cu
localizare periferică și în lipsa adeziunilor pleurale sau a fibrotoraxului. Principalul dezavantaj al
acestei metode este faptul că necesită anestezie generală. Pătrunderea resturilor necrotice în
cavitatea pleurală este una dintre posibilele complicații. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K,
Tsavlis D, Kioumis I, et. al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Annals of
translational medicine, 2015 Aug; vol: 3 (13) pp: 183
Rezecția chirurgicală a unui segment sau lob pulmonar este rar necesară. Indicațiile pentru rezecția
chirurgicală pot fi acute sau cronice. Indicațiile acute cuprind fistula bronhopleurală, ruptura
abcesului în cavitatea pleurală cu apariția piopneumotoraxului sau a empiemului, hemoptizia și
sepsisul prelungit, pe când cele cronice sunt reprezentate de cavitatea mai mare de 6 cm, lipsa de
răspuns la tratament pe o durată mai mare de 6 săptămâni, suspiciunea de cancer sau persistența
leucocitozei în ciuda tratamentului antibiotic. Segmentectomia se realizează atunci când este
posibilă îndepărtarea completă a abcesului și, în unele cazuri, a țesutului înconjurător afectat.
Lobectomia este utilizată atunci când abcesele au o localizare centrală sau dimensiuni mari.
Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kioumis I, et. al. Lung abscess-etiology,
diagnostic and treatment options. Annals of translational medicine, 2015 Aug; vol: 3 (13) pp: 183
4.2.4 Urmărire și prognostic
Imaginea radiologică se îmbunătățește mai greu decât starea clinică, uneori persistând săptămâni
sau luni, chiar ani în ciuda răspunsului clinic bun la tratament. Un procent mic de pacienți pot
rămâne cu o cavitate reziduală. Radiografia toracică poate arăta o agravare a abcesului într-o treime
din cazuri, în prima săptămână de tratament. Durata medie de închidere a cavității este de 4
săptămâni, dar infiltratele înconjurătoare se pot resorbi în 8 săptămâni. Mustafa M, Iftikar M,
Muniandy R, Hamid S et al. Lung Abscess: Diagnosis, Treatment and Mortality, International
Journal of Pharmaceutical Science Invention, 2015 Feb; vol: 4(2) pp: 37-41 Prognosticul pentru
abcesul primar este bun. În cazul abcesului secundar, prezența germenilor aerobi este un factor de
prognostic negativ. Copiii cu abcese pulmonare, primare sau secundare, au un prognostic mai bun
decât adulții. Saxena A, Vatkar A, Chaudhary P, Hegde K, Lung Abscess in Children: Current
Perspective, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 2015 Mar; vol: 14 (3) pp: 13-14
4.3 Pneumonia necrotizantă
4.3.1 Definiție și etiologie

Pneumonia necrotizantă este o complicație severă și rară a pneumoniei bacteriene, având o
importantă mortalitate și morbiditate. Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of necrotizing
pneumonia and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature, Can Respir J
2014;21(4):239-245. Pneumonia necrotizantă se caracterizează prin necrozarea și lichefierea
parenchimului pulmonar, considerate secundare ischemiei produse de trombozarea vaselor
intrapulmonare, ce poate evolua până la gangrenă pulmonară. Pabary R, Balfour-Lynn I,
Complicated pneumonia in children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222
Agenții etiologici principali sunt reprezentați de Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus
aureus meticilino-sensibil sau meticilino-rezistent, și mai rar de Streptococcus pyogenes,
Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virusuri și bacterii
anaerobe. Sawicki G, Lu F, Valim C, Cleveland R, Colin A, Necrotising pneumonia is an
increasingly detected complication of pneumonia in children, European Respiratory Journal 2008
vol: 31 (6) pp: 1285-91. Majoritatea serotipurilor pneumococice implicate în producerea
pneumoniei necrotizante nu sunt conținute de vaccinul antipneumococic heptavalent, cum ar fi
serotipurile 3, 5, 7F și 19A, dintre acestea cele mai frecvent implicate fiind serotipurile 3 și 19A.
Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?,

Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11 Apariția tulpinilor comunitare de stafilococ auriu rezistent
la meticilină este o problemă majoră pentru că afectează pacienți sănătoși, fără factori de risc.
Tulpinile comunitare de stafilococ auriu meticilino-rezistent conțin mai frecvent leucocidina
Panton-Valentine față de tulpinile nozocomiale de stafilococ auriu meticilino-rezistent. Leucocidina
Panton-Valentine este un factor citolitic important ce are abilitatea de a forma pori în membrana
neutrofilelor și stimularea eliberării unor factori chemotactici. Tulpinile producătoare de leucocidina
Panton-Valentine pot produce pneumonie necrotizantă, având rate mari de deces. Chen J, Luo Y ,
Zhang S, Liang Z, Wang Y et. al, Community-acquired necrotizing pneumonia caused by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus producing Panton–Valentine leukocidin in a Chinese
teenager: case report and literature review, International Journal of Infectious Diseases 2014 vol: 26
pp: 17-21 Nu se știe motivul pentru care anumite microorganisme pot produce pneumonie
necrotizantă la un pacient și pneumonie necomplicată la altul, totuși există mai mulți factori
predispozanți cum ar fi statusul imun, răspunsul inflamator al gazdei, apariția vasculitei cu
tromboza vaselor, mărimea inoculului, virulența și rezistența la antibiotice a germenului implicat și
întârzierea administrării terapiei adecvate. Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of
necrotizing pneumonia and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature, Can
Respir J 2014;21(4):239-245.

4.3.2 Diagnostic
Tablou clinic
Copiii diagnosticați cu pneumonie necrotizantă au frecvent vârsta mai mică de 5 ani și nu prezintă
probleme de sănătate în antecedente. Tabloul clinic cuprinde semnele și simptomele întâlnite în
pneumonie: tuse, febră, tahipnee, dureri toracice, matitate la percuția toracelui și diminuarea
murmurului vezicular. Persistența sau agravarea simptomatologiei în ciuda tratamentului adecvat
indică apariția unei complicații. Majoritatea pacienților prezintă și o efuziune parapneumonică sau
un empiem asociat, și uneori o fistulă bronhopleurală. Sindromul hemolitic uremic este o
complicație mai rară, dar se poate asocia cu pneumonia necrotizantă, în special cea produsă de
serotipul 3 pneumococic. Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging
problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11
Investigații paraclinice
Investigații imagistice
Radiografia toracică
Radiografia toracică are o sensibilitate scăzută în detectarea pneumoniei necrotizante pentru că
leziunile cavitare pline cu lichid rezultat din necroza parenchimului au aceeași densitate cu leziunile
de consolidare adiacente. Mai târziu, în momentul în care fluidul necrotic drenează printr-o bronhie
comunicantă și este înlocuit de gaz, leziunile se observă mai bine pe radiografie. Masters I, Isles A,
Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan)
2017 vol: 9 pp: 11

Tomografia computerizată
Tomografia computerizată cu substanță de contrast este o metodă de diagnostic cu o sensibilitatea
mult mai mare față de radiografie, fiind metoda standard de diagnostic a pneumoniei necrotizante.
Sawicki G, Lu F, Valim C, Cleveland R, Colin A, Necrotising pneumonia is an increasingly
detected complication of pneumonia in children, European Respiratory Journal 2008 vol: 31 (6) pp:
1285-91. Tomografia computerizată este recomandată pacienților spitalizați cu pneumonie

progresivă, definită prin deteriorarea stării clinice cu insuficiență respiratorie sau șoc septic în
primele 72 de ore, sau lipsa de răspuns la tratament, definită prin persistența febrei mai mari de
38șC mai mult de 72 de ore, sau când se suspectează prezența unei cavități pe radiografia toracică.
Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of necrotizing pneumonia and pulmonary gangrene: A
case series and review of the literature, Can Respir J 2014;21(4):239-245. Criteriile imagistice ale
pneumoniei necrotizante cuprind pierderea arhitecturii pulmonare normale și scăderea captării
substanței de contrast în zonele afectate din cauza lichefierii parenchimului pulmonar cu formarea
progresivă a unor cavități mici, multiple umplute cu fluid sau aer, frecvent afectând un singur lob.
Sawicki G, Lu F, Valim C, Cleveland R, Colin A, Necrotising pneumonia is an increasingly
detected complication of pneumonia in children, European Respiratory Journal 2008 vol: 31 (6) pp:
1285-91. Pe măsură ce procesul de lichefiere se extinde, cavitățile mici pot conflua și formează
cavități mai mari, incluzând pneumatocelele ce apar în stadiile avansate ale pneumoniei
necrotizante. Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in
children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11 Pneumatocelele sunt cavități pline cu aer și apar
frecvent în pneumonia necrotizantă prin trecerea aerului într-un singur sens spre căile aeriene
periferice din cauza necrozării bronhiolelor și a alveolelor. În cazul în care pneumatocelele apar la
periferia parenchimului există riscul de pneumotorax. Pabary R, Balfour-Lynn I, Complicated
pneumonia in children, Breathe, 2013 vol: 9 (3) pp: 210-222 Diferențierea dintre spațiul pleural și
parenchimul pulmonar poate fi dificilă în condițiile existenței unei pleurezii în zonele adiacente
lichefierii parenchimatoase. Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging
problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11
Ultrasonografia
Ultrasonografia poate identifica prezența lichidului în spațiul pleural sau leziunile de consolidare
pulmonară. Dacă este suspectată pneumonia necrotizantă se asociază și examinarea Doppler color
pentru identificarea regiunilor hipoperfuzate. Prezența leziunilor hipoecogene și scăderea perfuziei
într-o zonă pulmonară indică probabilitatea existenței pneumoniei necrotizante. Masters I, Isles A,
Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan)
2017 vol: 9 pp: 11
Investigații de laborator
Markerii inflamatori sunt frecvent crescuți, nivelul proteinei C reactive depășind adesea 100 mg/L.
Pacienții cu pneumonie necrotizantă prezintă adesea leucocitoză cu valoarea medie de 18 000
celule/ mm3 , anemie ușoară sau moderată ( hemoglobina medie cu valori de 10.4 mg/dl) și
hipoalbuminemie ( 2 mg/dl). Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging
problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11. Sawicki G, Lu F, Valim C, Cleveland
R, Colin A, Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in
children, European Respiratory Journal 2008 vol: 31 (6) pp: 1285-91.
Realizarea culturilor din spută este rar posibilă, iar dacă se izolează un patogen, rezultatul nu este
de încredere pentru că mulți germeni, precum pneumococul, se întâlnesc și la copiii sănătoși.
Hemocultura este recomandată a se realiza înainte de administrarea antibioticelor, la fel și cultura
din spută, totuși rezultate pozitive sunt obținute în mai puțin de jumătate din cazuri. În cazul
prezenței concomitente a unei efuziuni pleurale, prin examinarea fluidului pleural se obțin mai
frecvent rezultate pozitive spre deosebire de alte investigații, mai ales când se folosesc metode de
diagnostic molecular. Reacția de polimerizare în lanț este utilizată pentru identificarea
pneumococilor în lichidul pleural, nefiind un test recunoscut încă pentru probele de sânge.
Realizarea testelor serologice este recomandată atunci când se bănuiește o etiologie atipică precum
infecția cu Mycoplasma pneumoniae. Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an
emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11 Testele de detecție a
antigenului urinar se pot folosi dacă se suspectează infecția produsă de Streptococcus pneumoniae

sau Legionella pneumophila. Bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar sau aspirația traheobronșică
sunt utilizate la pacienții imunodeprimați, intubați sau cu factori de risc pentru infecții cu
microorganisme neobișnuite. Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of necrotizing pneumonia
and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature, Can Respir J 2014;21(4):239-
245.
4.3.3 Tratament
Tratament conservator
Măsuri generale

Pacientul cu pneumonie necrotizantă este tratat de o echipă multidisciplinară și necesită numeroase
măsuri suportive. Măsurile generale constau în administrarea de analgezice pentru diminuarea
durerilor pleuritice și îmbunătățirea ventilației, administrarea de oxigen în cazul hipoxiei și
corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și a hipoalbuminemiei. Pacienții cu afectare pulmonară
bilaterală, hemoragie pulmonară sau tulburări circulatorii produse de infecția cu Staphylococcus
aureus sau Streptococcus pyogenes pot beneficia de doze mari de imunoglobuline administrate
intravenos ( 2g/kg). Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem
in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11.
Antibioterapia
Pneumonia necrotizantă este frecvent asociată cu sepsis sever, de aceea sunt necesare cure
prelungite de antibiotic. Pabary R, Balfour-Lynn I, Complicated pneumonia in children, Breathe,
2013 vol: 9 (3) pp: 210-222 Tratamentul antibiotic, inițial empiric, ar trebui să acopere bacteriile
Gram pozitive, mai ales pneumococul, stafilococul auriu și Streptococcus pyogenes, luând în
considerare apoi și datele microbiologice ( pozitive în cel mult jumătate din cazuri). Regimurile
terapeutice empirice pot include peniciline, cefalosporine, vancomicină sau clindamicină. Sawicki
G, Lu F, Valim C, Cleveland R, Colin A, Necrotising pneumonia is an increasingly detected
complication of pneumonia in children, European Respiratory Journal 2008 vol: 31 (6) pp: 1285-91.
Masters I, Isles A, Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?,
Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11. Vancomicina, utilizată în infecțiile produse de stafilococul
auriu meticilino-rezistent, are o penetrabilitate slabă a parenchimului pulmonar, eșecul
tratamentului apărând în 20% din cazuri când este utilizată ca monoterapie, de aceea se poate asocia
linezolid, clindamicină sau rifampicină. Dacă este suspectată infecția cu Mycoplasma pneumoniae,
se administrează un macrolid precum Claritromicină sau Azitromicină, la care se asociază un
antibiotic activ pe pneumococ și stafilococ auriu pentru că infecțiile sunt frecvent mixte. În cazul
copiilor nevaccinați anti Haemophilus influenzae tip b, imunodeprimați sau cei cu pneumonie
nozocomială, se asociază tratamentului antibiotic empiric o cefalosporină de generația a treia sau a
patra pentru a acoperi bacteriile Gram negative. Trecerea de la administrarea intravenoasă a
antibioticelor la cea orală se poate face atunci când copilul nu mai prezintă insuficiență respiratorie,
este afebril de cel puțin 24 de ore și nu prezintă semne de sepsis, este tolerată hrănirea enterală, iar
markerii inflamatori au scăzut. Efectul tratamentului antibiotic se observă mai greu pentru că
regiunile afectate sunt hipoperfuzate, iar distrugerea bacteriilor este îngreunată. Masters I, Isles A,
Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan)
2017 vol: 9 pp: 11. Durata medie a tratamentului antibiotic este de 27 de zile. Sawicki G, Lu F,
Valim C, Cleveland R, Colin A, Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of
pneumonia in children, European Respiratory Journal 2008 vol: 31 (6) pp: 1285-91.
Drenajul pleural

Drenajul pleural este recomandat atunci când este asociată o efuziune pleurală, un empiem sau o
fistulă bronhopleurală. Drenajul pe tub poate fi un tratament suficient pentru efuziunile pleurale de
mari dimensiuni sau pneumotorax, dar pentru cei cu empiem localizat este recomandată
administrarea fibrinoliticelor de către unii specialiști. Drenajul pe tub cu o durată mai mare de 7 zile
și fibrinoliticele au un risc mare de apariție a fistulei bronhopleurale. Masters I, Isles A, Grimwood
K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp:
11.
Drenajul percutanat
Drenajul percutanat al pneumoniei necrozante nu este recomandat pentru că tubul inserat poate
drena o colecție lichidiană asociată, dar țesutul necrotic nu este eliminat, acesta fiind responsabil de
răspunsul inflamator sistemic la pacienții în stare critică. De asemenea, cateterele introduse în
parenchimul pulmonar sunt rapid obstruate de resturile necrotice și sunt asociate cu un risc mare de
fistulă bronhopleurală sau pneumotorax. Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of necrotizing
pneumonia and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature, Can Respir J
2014;21(4):239-245.
Tratament chirurgical
Intervenția chirurgicală este rar necesară la copil și e recomandată în condițiile existenței
pneumatocelelor multiple, în tensiune sau de mari dimensiuni, a hemoptiziei masive sau a gangrenei
pulmonare în care cavitățile afectează mai mult de jumătate de lob. Masters I, Isles A, Grimwood K,
Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan) 2017 vol: 9 pp: 11.
Nu s-a ajuns la un consens privind momentul optim al intervenției chirurgicale. Unii autori
recomandă amânarea intervenției chirurgicale până la stabilizarea stării pacienților pentru că
rezultatele postoperatorii sunt mai bune, în timp ce alții susțin că starea pacienților se poate înrăutăți
dacă nu se intervine rapid. Chirurgia toracică deschisă este metoda recomandată pentru că permite o
mai bună diferențiere a țesutului pulmonar viabil de cel afectat, spre deosebire de chirurgia toracică
video-asistată. Intervenția chirurgicală poate consta în segmentectomie, lobectomie sau
pneumonectomie. Chatha N, Fortin D, Bosma K, Management of necrotizing pneumonia and
pulmonary gangrene: A case series and review of the literature, Can Respir J 2014;21(4):239-245.

4.3.4 Urmărire și prognostic
Se recomandă examinarea copiilor și realizarea radiografiei toracice la 2 săptămâni de la externare,
cu repetarea acesteia la 6 – 8 săptămâni până la minimum 6 luni. Spirometria este recomandată la
externare și la 6 luni, în cazul copiilor suficient de mari. Prognosticul copiilor cu pneumonie
necrozantă este mult mai bun decât cel al adulților cu aceeași patologie. Masters I, Isles A,
Grimwood K, Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children?, Pneumonia (Nathan)
2017 vol: 9 pp: 11.

Capitolul V . Complicații sistemice
5.1 Sindromul hemolitic uremic
5.1.1 Definiție și etiologie
Sindromul hemolitic uremic constă în asocierea anemiei hemolitice microangiopatice, a
trombocitopeniei și a insuficienței renale. Banerjee R, Hersh A, Newland J, Beekmann S, Polgreen
P et. al. Streptococcus pneumoniae-associated Hemolytic Uremic Syndrome Among Children in
North America, Pediatr Infect Dis J. 2011 Sep; 30(9):736-9 Principalul agent etiologic este
reprezentat de Escherichia coli enterotoxigenă și poartă numele de sindrom hemolitic uremic tipic
sau asociat diareei. Sunt raportate și alte cauze de sindrom hemolitic uremic precum Streptococccus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, virusul imunodeficienței umane, virusul citomegalic, virusul
gripal AH1N1, afecțiuni autoimune sau metabolice, sindromul hemolitic uremic asociat fiind
denumit atipic secundar. Sindromul hemolitic uremic atipic primar se caracterizează prin prezența
unor anomalii ale căii complementului. Kavanagh D, Goodship T, Richards A, Atypical Hemolytic
Uremic Syndrome. Seminars in nephrology 2013 vol: 33 (6) pp: 508-30 Aceste cauze rare de
sindrom hemolitic uremic au o rată mai mare a mortalității și morbidității. Brandt J, Wong C, Mihm
S, Roberts J, Smith J, et. al. Invasive Pneumococcal Disease and Hemolytic Uremic Syndrome,
Pediatrics 2002; vol: 110 (2) pp: 371-6 Sindromul hemolitic uremic atipic apare în 70% din cazuri
la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani și în 25% din cazuri la cei cu vârsta mai mică de 6 luni, pe
când forma tipică afectează foarte rar copiii mai mici de 6 luni. Loirat C, Frémeaux-Bacchi V ,
Atypical hemolytic uremic syndrome, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2011 vol: 6 (1) pp: 60
Streptococcus pneumoniae este cea mai frecventă cauză de sindrom hemolitic uremic atipic, fiind
adesea asociat cu pneumonie complicată cu empiem. Introducerea vaccinului antipneumococic
heptavalent a dus la scăderea numărului infecțiilor invazive produse de serotipurile conținute de
vaccin și creșterea numărului infecțiilor invazive produse de tulpini ce nu sunt conținute de vaccin,
în special serotipul 19A. Rata spitalizărilor datorate pneumoniei a scăzut după introducerea
vaccinării antipneumococice, dar a crescut incidența formelor severe de pneumonie complicate cu
empiem, mai ales la copiii mai mici de 4 ani. Banerjee R, Hersh A, Newland J, Beekmann S,
Polgreen P et. al. Streptococcus pneumoniae-associated Hemolytic Uremic Syndrome Among
Children in North America, Pediatr Infect Dis J. 2011 Sep; 30(9):736-9
5.1.2 Diagnostic
Tablou clinic
Semnele și simptomele asociate sindromului hemolitic uremic apar la o zi până la 2 săptămâni de
la debutul simptomelor asociate infecției pneumococice, cel mai frecvent la o săptămână. Huang Y ,
Lin T, Wong K et al. Hemolytic uremic syndrome associated with pneumococcal pneumonia in
Taiwan, Eur J Pediatr (2006) 165: 332–335 Simptomele constau în paloare, inapetență, vărsături,
fatigabilitate, hipertensiune arterială, somnolență, convulsii și edeme. Hipertensiunea arterială este
frecventă și severă, putând duce la apariția convulsiilor sau a afectării cardiace. Loirat C, Frémeaux-
Bacchi V , Atypical hemolytic uremic syndrome, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2011 vol: 6 (1)
pp: 60 Copiii cu sindrom hemolitic uremic de cauză pneumococică prezintă de obicei simptome ale
pneumoniei, frecvent complicată cu empiem sau efuziune pleurală. Alte forme de prezentare sunt
reprezentate de meningită, sinuzită sau otită medie. Niaudet P, Boyer O, Overview of hemolytic
uremic syndrome in children, UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-
uremic-syndrome-in-children?search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,

Accesat 25/03/2018 Copiii cu sindrom hemolitic pneumococic sunt de vârstă mai mică decât cei cu
sindrom hemolitic produs de E. coli și au un tablou clinic mai sever. Copelovitch L, Kaplan B,
Streptococcus pneumoniae-associated hemolytic uremic syndrome, Pediatric Nephrology 2008 ; vol:
23 (11) pp: 1951-1956

Investigații de paraclinice
Investigații de laborator

Diagnosticul sindromului hemolitic uremic se bazează pe existența triadei alcătuită din anemie
hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și insuficiență renală acută.
Diagnosticul de anemie hemolitică microangiopatică se pune pe baza hemogramei care relevă
valoarea scăzută a hemoglobinei ( < 8 g/dl), a testului Coombs negativ, a prezenței schizocitelor pe
frotiul de sânge periferic și al nivelului crescut de lactatdehidrogenază. Testul Coombs poate fi fals
pozitiv în cazul sindromului hemolitic uremic asociat infecției pneumococice. Niaudet P, Boyer O,
Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018, Loirat C, Frémeaux-Bacchi V , Atypical hemolytic uremic syndrome, Orphanet
Journal of Rare Diseases, 2011 vol: 6 (1) pp: 60 Trombocitopenia este evidențiată tot cu ajutorul
hemogramei, numărul trombocitelor fiind frecvent sub 40,000 mm3, gradul trombocitopeniei nefiind
corelat cu severitatea afectării renale. De obicei, trombocitopenia nu se însoțește de purpură sau
sângerare și persistă timp de 7 – 20 de zile, dar anomaliile funcției trombocitare se mențin câteva
săptămâni.Niaudet P, Boyer O, Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018, Corrigan J, Boineau F, Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatr Rev. 2001 Nov;
22(11):365-9.
Severitatea afectării funcției renale este cuantificată cu ajutorul sumarului de urină care relevă
gradul hematuriei și al proteinuriei, prin creșterea nivelului seric al creatininei și prin prezența
oliguriei sau anuriei. Majoritatea pacienților prezintă hematurie microscopică. Niaudet P, Boyer O,
Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018 Hipertensiunea apare frecvent și este cauzată de supraîncărcarea volemică
datorată oliguriei sau anuriei, transfuziilor de sânge sau hiperreninemiei secundare microangiopatiei
trombotice. Niaudet P, Boyer O, Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018, Loirat C, Frémeaux-Bacchi V , Atypical hemolytic uremic syndrome, Orphanet
Journal of Rare Diseases, 2011 vol: 6 (1) pp: 60
Investigațiile biochimice pot decela hiperpotasemie ( K ≥ 6 mmol/L), hiponatremie ( Na < 125
mmol/L) sau acidoză ( bicarbonat seric < 15 mmol/L) în cazurile în care diagnosticul este pus
tardiv.
Testele de coagulare se folosesc pentru diferențierea sindromului hemolitic uremic de coagularea
intravasculară diseminată deoarece ambele patologii pot fi însoțite de anemie hemolitică
microangiopatică, trombocitopenie și insuficiență renală. Spre deosebire de coagularea
intravasculară diseminată, sindromul hemolitic uremic prezintă teste de coagulare normale ( nivel
normal al fibrinogenului, timp de protrombină și de tromboplastină activată normal sau ușor

crescut) și nu există sângerare activă. Cele două patologii pot fi prezente la același pacient, de aceea
pacienții cu istoric de infecție pneumococică și criterii atât pentru sindrom hemolitic uremic, cât și
pentru coagulare intravasculară diseminată ar trebui considerați a avea sindrom hemolitic uremic și
tratați pentru acesta. Copelovitch L, Kaplan B, Streptococcus pneumoniae-associated hemolytic
uremic syndrome, Pediatric Nephrology 2008 ; vol: 23 (11) pp: 1951-1956
Dozarea fracțiilor complementului (C3, C4) poate fi utilizată pentru diferențierea sindromului
hemolitic uremic atipic primar de cel secundar atunci când sunt afectați copiii cu vârsta mai mică de
1 an. Loirat C, Frémeaux-Bacchi V , Atypical hemolytic uremic syndrome, Orphanet Journal of Rare
Diseases, 2011 vol: 6 (1) pp: 60
Recoltarea de probe biologice precum sânge, spută, lichid cefalorahidian sau lichid pleural și
însămânțarea pe medii de cultură pot fi utile în cazul prezenței unei infecții severe pentru
identificarea agentului etiologic. Niaudet P, Boyer O, Overview of hemolytic uremic syndrome in
children, UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-
in-children?search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018
Investigații imagistice
Imagistica prin rezonanță magnetică
Imagistica prin rezonanță magnetică este utilă pentru a diferenția complicațiile neurologice
produse de hipertensiune (hiperintensitate a materiei albe în regiunea parieto-occipitală) de cele
produse de microangiopatia trombotică ( hiperintensități bilaterale, simetrice la nivelul ganglionilor
bazali, pedunculi cerebrali, nucleu caudat, putamen). Loirat C, Frémeaux-Bacchi V , Atypical
hemolytic uremic syndrome, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2011 vol: 6 (1) pp: 60
Biopsia renală
Biopsia renală este realizată rar pentru că prezența caracteristicilor clinice și de laborator sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului de sindrom hemolitic uremic. Poate fi utilizată în faza de
rezoluție a bolii pentru a vedea gradul afectării renale și a stabili prognosticul pe termen lung.
Corrigan J, Boineau F, Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatr Rev. 2001 Nov; 22(11):365-9.
5.1.3 Tratament
Tratament suportiv

Tratamentul pacienților este în general suportiv și urmărește controlarea hipertensiunii arteriale și
îmbunătățirea funcției renale. Măsurile generale constau în : administrarea de masă eritrocitară în
cazul anemiei clinic simptomatice (hemoglobină < 6 sau 7 g/dl sau hematocrit < 18%),
administrarea de fluide și electroliți pentru a corecta tulburările hidro-electrolitice, ajustarea dozelor
sau oprirea medicamentelor nefrotoxice și asigurarea unei nutriții adecvate. Niaudet P, Boyer O,
Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018 Administrarea de masă trombocitară este recomandată rar, doar pacienților care
prezintă sângerare activă sau cei care sunt supuși unor intervenții chirurgicale precum instalarea
unui cateter pentru hemodializă sau dializă peritoneală, din cauza riscului de microtromboze.
Corrigan J, Boineau F, Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatr Rev. 2001 Nov; 22(11):365-9.
Hipertensiunea arterială ar trebui tratată pentru a preveni apariția encefalopatiei sau a insuficienței
cardiace congestive. Se pot folosi blocante ale canalelor de calciu cu durată scurtă de acțiune

precum nifedipina, administrată oral, sau nicardipină, nitroprusiat administrate injectabil, acestea
din urmă putând fi folosită și pentru tratarea encefalopatiei, nu numai în prevenirea ei. Corrigan J,
Boineau F, Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatr Rev. 2001 Nov; 22(11):365-9.
Dializa este recomandată pacienților cu uremie simptomatică, azotemie ( BUN > 80 mg/dl),
supraîncărcare volemică sau tulburări electrolitice refractare la tratamentul medicamentos. Niaudet
P, Boyer O, Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018
Plasmafereza este utilă în formele de sindrom hemolitic uremic atipice primar, în care apar
anomalii ale fracțiilor complementului, în celelalte cazuri nefiind dovezi că are vreun efect.
Copelovitch L, Kaplan B, Streptococcus pneumoniae-associated hemolytic uremic syndrome,
Pediatric Nephrology 2008 ; vol: 23 (11) pp: 1951-1956
Antibioterapia
Tratamentul antibiotic este inițiat după recoltarea probelor biologice pentru identificarea agentului
etiologic. Tratamentul empiric trebuie să ia în considerare prezența din ce în ce mai mare a
tulpinilor pneumococice rezistente la antibioticele uzuale, fiind recomandată asocierea dintre
vancomicină și o cefalosporină de generația a treia sau a patra. Dacă se identifică agentul patogen și
se realizează antibiograma, terapia antibiotică este adaptată în funcție de profilul de sensibilitate al
pneumococului. Niaudet P, Boyer O, Overview of hemolytic uremic syndrome in children, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hemolytic-uremic-syndrome-in-children?
search=hemolytic%20uremic%20syndrome
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 25/03/2018
5.1.4 Urmărire și prognostic
Copiii cu sindrom hemolitic uremic trebuie urmăriți pe parcursul mai multor ani, chiar dacă inițial
recuperarea pare completă. Prognosticul pe termen lung este mai bun și riscul de recurență este mai
mic în cazul sindromului hemolitic uremic tipic față de cel atipic. Mortalitatea precoce este de 5%,
în timp ce alți 5% din pacienți dezvoltă insuficiență renală și necesită dializă toată viața.
Prognosticul pe termen lung poate fi estimat prin realizarea biopsiei renale, copiii cu zone de
necroză corticală multiple având șanse mai mari să dezvolte afectare renală cronică sau boală renală
în stadiu final. Corrigan J, Boineau F, Hemolytic-Uremic Syndrome, Pediatr Rev. 2001 Nov;
22(11):365-9.
5.2 Sepsisul
5.2.1 Definiție și etiologie
Sepsisul este un sindrom clinic caracterizat de apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic,
a disfuncției sistemului imun și circulator și a insuficienței de organ. Inflamația generalizată ce
apare în sepsis poate produce leziuni extinse la nivelul țesuturilor din cauza vasodilatației, creșterii
permeabilității vasculare și a acumulării leucocitelor. Recunoașterea precoce a sepsisului este
esențială pentru a îmbunătăți șansele de supraviețuire. Pomerantz W, Weiss S, Systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis, UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/systemic-
inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-children-definitions-epidemiology-clinical-
manifestations-and-diagnosis?search=sepsis

%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018, Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ 2015;350:h3017
Sindromul de răspuns inflamator sistemic este un răspuns inflamator generalizat care poate fi
asociat sau nu cu infecția și se caracterizează prin prezența a două sau mai multe din criteriile
următoare: temperatură > 38.5 °C sau <36°C, tahicardie sau bradicardie, tahipnee și leucocitoză sau
leucopenie, dintre care temperatura anormală sau leucocitoza/leucopenia sunt obligatorii.
În funcție de severitate, sepsisul se clasifică în: sepsis sever, șoc septic, șoc septic refractar și
insuficiență multiplă de organ. Sepsisul sever este definit de prezența disfuncției cardiovasculare, a
sindromului de detresă respiratorie sau a disfuncției altor două organe. Șocul septic se
caracterizează prin disfuncția cardiovasculară persistentă în ciuda administrării a mai mult de 40
ml/kg de fluide izotone pe parcursul unei ore. Șocul septic refractar este de 2 tipuri: refractar la
fluide, atunci când disfuncția cardiovasculară persistă după administrarea a 60 ml/kg fluide, sau
rezistent la catecolamine, atunci când persistă în ciuda administrării de dopamină, noradrenalină sau
adrenalină. Pomerantz W, Weiss S, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in
children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-
children-definitions-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=sepsis
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018
Pneumonia este cea mai frecventă cauză de sepsis la copiii. Principalii agenți patogeni ai
sepsisului la nou-născut sunt streptococii de grup B și bacilii Gram negativi, în special Escherichia
coli. Bordetella pertussis și Haemophilus influenzae produceau frecvent sepsis la copiii mai mici de
5 ani, dar incidența infecțiilor a scăzut mult datorită vaccinării. Streptococcus pneumoniae este
principalul agent etiologic al pneumoniei, dar după introducerea vaccinării a scăzut numărul
infecțiilor invazive. Streptococcus pyogenes și Staphylococcus aureus produc adesea forme severe
de pneumonie însoțite de șoc septic. Stafilococul auriu meticilino-rezistent și alți germeni rezistenți
ar trebui suspectați la copiii cu spitalizări frecvente sau prelungite. Virusurile gripale reprezintă cea
mai comună cauză virală de sepsis la copil, urmate de virusurile paragripale și adenovirusuri.
Infecția mixtă viral-bacteriană este asociată cu pneumonie severă și rate mai mari de insuficiență
respiratorie și șoc septic. Randolph A, McCulloh R, Pediatric sepsis: important considerations for
diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents, Virulence 2014
Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189
5.2.2 Diagnostic
Tablou clinic
Tabloul clinic variază în funcție de vârsta copilului, copiii mai mari prezentând frecvent simptome
specifice focarului septic primar, pe când nou-născuții și sugarii au o simptomatologie nespecifică.
Randolph A, McCulloh R, Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing
severe infections in infants, children, and adolescents, Virulence 2014 Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189
Copiii prezintă tipic caracteristicile răspunsului inflamator sistemic, dintre care cea mai comună
este febra în asociere cu tahipneea sau cu leucocitoză/leucopenie. Localizarea pulmonară a focarului
primar infecțios este sugerată de tuse, febră, hipoxemie, la un pacient cu leucocitoză și infiltrate
pulmonare vizibile pe radiografia toracică. La examenul clinic se pot observa semne de deshidratare
(mucoase uscate, scăderea volumului urinar, prelungirea timpului de reumplere capilară, turgor
cutanat diminuat și deprimarea fontanelelor), aspectul toxic, alterarea statusului mental (iritabilitate,
letargie, somnolență), diminuarea murmurului vezicular și prezența ralurilor. Copiii prezintă tipic
caracteristicile răspunsului inflamator sistemic, dintre care cea mai comună este febra în asociere cu
tahipneea sau cu leucocitoză/leucopenie.
Progresia sepsisului duce la apariția sepsisului sever sau a șocului septic. Șocul septic este de două
tipuri: cald și rece. Șocul cald sau distributiv se caracterizează prin creșterea debitului cardiac și

scăderea rezistenței vasculare sistemice, fiind revelat de scăderea timpului de reumplere capilară ( <
1 secundă), puls crescut și extremități calde și umede. Șocul rece este caracterizat de scăderea
debitului cardiac și creșterea rezistenței vasculare sistemice, fiind însoțit de creșterea timpului de
reumplere capilară ( > 2 secunde), diminuarea pulsului și extremități reci sau marmorate. Pomerantz
W, Weiss S, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-
children-definitions-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=sepsis
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018 În ambele tipuri de șoc apar semne de afectare ale altor organe, cea mai
importantă fiind disfuncția neurologică ce se poate manifesta prin iritabilitate, somnolență sau delir.
Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ 2015;350:h3017 Tahicardia este un semn sensibil, dar
nespecific, întâlnit frecvent în stadiile incipiente ale șocului, pe când hipotensiunea este un semn
tardiv al șocului la copil pentru că aceștia își pot menține tensiunea arterială normală mai bine decât
adulții prin creșterea frecvenței cardiace și a rezistenței vasculare. Pomerantz W, Weiss S, Systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis, UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/systemic-
inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-children-definitions-epidemiology-clinical-
manifestations-and-diagnosis?search=sepsis
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018
Investigații paraclinice
Investigații de laborator
Hemograma relevă prezența leucocitozei sau a leucopeniei, unul din criteriile sindromului de
răspuns inflamator sistemic. Investigațiile biochimice pot arăta modificări ale glucozei serice, ale
lactatului, electroliților, bilirubinei totale și creatininei serice. Hipoglicemia se întâlnește frecvent la
copiii cu sepsis, mai ales la nou-născuți și sugari și se datorează creșterii necesarului metabolic și
scăderii alimentației orale. În stadiile inițiale poate apărea hiperglicemia de stress, mai bine studiată
în meningococemie. O valoare a lactatului seric mai mare de 3.5 mmol/L, obținut prin puncție
arterială, la internare poate ajuta clinicianul să identifice prezența și să cuantifice severitatea șocului
septic. Scăderea lactatului seric la adulții cu șoc septic este asociată cu îmbunătățirea ratei
supraviețuirii, dar la copii nu există suficiente date.
Tulburările electrolitice precum hiponatremia, hipofosfatemia, hiperpotasemia sau hipopotasemia
pot fi asociate secreției inadecvate de hormon antidiuretic sau gastroenteritei. Valori ale calciului
ionic < 1.1 mmol/L trebuie corectate pentru că pot afecta tonusul vascular și funcția cardiacă.
Creșterea valorilor bilirubinei totale peste 4 mg/dl (nu se ia în considerare la nou-născut) și ale
creatininei cu mai mult de 2 ori valoarea normală pentru vârstă demonstrează afectarea hepatică și
renală secundare sepsisului.
Testele de coagulare sunt importante pentru că ajută la identificarea coagulării intravasculare
diseminate. Creșterea timpului de protrombină și a timpului de tromboplastină parțială activată,
asociate cu scăderea fibrinogenului și creșterea D-dimerilor sugerează prezența coagulării
intravasculare diseminate.
Hemocultura trebuie realizată la toți pacienții pentru că bacteriile sunt principalii agenți patogeni
ai sepsisului la copil. Markerii inflamatori precum proteina C reactivă și procalcitonina nu se
recomandă de rutină, putând fi utilizați la copiii cu febră fără o aparentă sursă de infecție. Alte
metode de diagnostic precum reacția de polimerizare în lanț sau testele rapide sunt utilizate când
este suspectată etiologia virală, mai ales cea gripală. Pomerantz W, Weiss S, Systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions, epidemiology, clinical

manifestations, and diagnosis, UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/systemic-
inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-children-definitions-epidemiology-clinical-
manifestations-and-diagnosis?search=sepsis
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018
Investigații imagistice
Radiografia pulmonară este realizată pe baza semnelor și simptomelor sugestive pentru o
pneumonie. Tomografia computerizată cerebrală poate fi utilizată la pacienții cu tulburări de
coagulare și alterarea statusului mental pentru a exclude o hemoragie intracraniană. Pomerantz W,
Weiss S, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: Definitions,
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis, UpToDate,
https://www.uptodate.com/contents/systemic-inflammatory-response-syndrome-sirs-and-sepsis-in-
children-definitions-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=sepsis
%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 ,
Accesat 26/03/2018
5.2.3 Tratament
Administrarea cât mai precoce a tratamentului are un rol crucial în sepsis. Există mai mai multe
intervenții care ar trebui inițiate din prima oră de prezentare a copilului la spital : administrarea de
oxigen, abord vascular sau intraosos, antibioterapie cu spectru larg și administrarea de fluide sau
substanțe inotrope atunci când e necesar. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ
2015;350:h3017
Pacienții cu șoc septic ar trebui să primească oxigen suplimentar chiar dacă saturația în oxigen
măsurată cu ajutorul dispozitivelor periferice este normală pentru că, copiii au o capacitate
pulmonară reziduală scăzută și pot desatura rapid. Randolph A, McCulloh R, Pediatric sepsis:
important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and
adolescents, Virulence 2014 Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189 Saturația în oxigen ar trebui menținută la o
valoare mai mare de 94%, intubația fiind recomandată la pacienții cu insuficiență respiratorie sau la
cei cu un nivel redus al conștienței. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ 2015;350:h3017
Sedarea și ventilația mecanică ajută la controlul temperaturii și reduc consumul de oxigen . Brierley
J, Carcillo J, Choong K, Cornell T, DeCaen A et al, Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine, Critical Care Medicine 2009 vol: 37 (2) pp: 666-688
Abordul vascular poate fi dificil de obținut la copiii instabili hemodinamic, de aceea dacă nu se
obține acces intravascular, se recomandă abordul intraosos pentru administrarea de fluide, substanțe
vasopresoare și antibiotice . Randolph A, McCulloh R, Pediatric sepsis: important considerations
for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents, Virulence 2014
Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189
Pierderea de fluide se datorează creșterii permeabilității vasculare și poate persista câteva zile.
Pentru a aduce la normal parametrii fiziologici precum frecvența cardiacă și presiunea arterială este
necesară administrarea precoce de fluide. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ
2015;350:h3017 Resuscitarea inițială a șocului hipovolemic se poate face cu soluții cristaloide
izotone (până la 20 ml/kg) sau albumină administrate în bolus, dozate astfel încât să combată
hipotensiunea, să crească volumul urinar și să aducă în parametri normali valorile timpului de
reumplere capilară și a pulsului periferic. Copiii cu hepatomegalie sau raluri necesită suport inotrop
precoce, iar resuscitarea volemică necesită titrare atentă. Randolph A, McCulloh R, Pediatric
sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants,
children, and adolescents, Virulence 2014 Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189 Nu se recomandă
administrarea de fluide în prezența semnelor de supraîncărcare volemică precum apariția ralurilor

crepitante sau a galopului, a dispneei ori a hepatomegaliei, transfuziile de sânge fiind rezervate doar
celor cu anemie severă. Valoarea hemoglobinei ar trebui menținută la minimum 10 g/dl la copiii
instabili hemodinamic cu tratament vasopresor, pentru că de concentrația acesteia depinde livrarea
de oxigen la țesuturi, pe când la cei stabili hemodinamic se urmărește menținerea hemoglobinei la o
valoare > 7.0 g/dl. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ 2015;350:h3017, Randolph A,
McCulloh R, Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severe
infections in infants, children, and adolescents, Virulence 2014 Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189
Administrarea de plasmă proaspăt congelată poate fi utilă pacienților cu anomalii ale timpilor de
protrombină sau tromboplastină parțială activată, dar necesită atenție pentru că poate apărea
hipotensiune, cauzată probabil de kininele vasoactive și de concentrația mare de citrat. Brierley J,
Carcillo J, Choong K, Cornell T, DeCaen A et al, Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine, Critical Care Medicine 2009 vol: 37 (2) pp: 666-688
Agenții inotropi utilizați în șocul septic rezistent la administrarea de fluide sunt: dopamina,
dobutamina sau epinefrina. Dopamina reprezintă vasopresorul de primă linie la pacienții cu șoc
hipotensiv refractar la fluide în prezența unei rezistențe vasculare sistemice scăzute. Șocul rezistent
la dopamină răspunde în general la norepinefrină sau doze mari de epinefrină. Tratamentul inițial al
șocului refractar cu un debit cardiac scăzut și o rezistență vasculară sistemică crescută este
reprezentat de epinefrină sau dobutamină, substanțe care tind să scadă rezistența vasculară
sistemică. Brierley J, Carcillo J, Choong K, Cornell T, DeCaen A et al, Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American
College of Critical Care Medicine, Critical Care Medicine 2009 vol: 37 (2) pp: 666-688
Utilizarea corticosteroizilor în sepsisul sever și șocul septic este controversată. Administrarea
corticosteroizilor reprezintă o opțiune în cazul șocului septic al adulților refractar la administrarea
de fluide și vasopresoare, dar la copiii sunt puține dovezi care să justifice utilizarea
hidrocortizonului în șocul refractar. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ 2015;350:h3017
Antibioterapia trebuie inițiată cât mai rapid, fiecare oră de întârziere crescând riscul de deces.
Alegerea antibioticul se bazează pe tabloul clinic, afecțiunea de bază, eventuale alergii și gradul de
susceptibilitate al patogenilor locali. Se recomandă administrarea inițială a unor antibiotice cu
spectru larg, terapia putând fi ajustată ulterior în funcție de rezultatele culturilor și spectrul de
sensibilitate al agentului patogen. În majoritatea cazurilor de infecții necomplicate este suficientă o
cură de antibiotice cu durata de 5 – 7 zile. Plunkett A, Tong J, Sepsis in children, BMJ
2015;350:h3017
5.2.4 Urmărire și prognostic
Infecțiile respiratorii reprezintă principala cauză de sepsis la copil. Watson R, Carcillo J, Linde-
Zwirble W, Clermont G, Lidicker J, et al, The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the
United States, Am J Respir Crit Care Med 2003; V ol 167(5) pp 695–701 Prognosticul depinde de
virulența și rezistența la antibiotice a agentului patogen, germenii nosocomiali fiind asociați cu o
rată mai mare a mortalității. Supraviețuirea este mai mare în rândul copiilor decât al adulților.
Randolph A, McCulloh R, Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing
severe infections in infants, children, and adolescents, Virulence 2014 Jan; vol: 5 (1) pp: 179-189