DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI INFLUEN ȚA FACTORILOR DE [625290]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL ȘI INFLUEN ȚA FACTORILOR DE
MEDIU ASUPRA ADRESABILIT ĂȚII PACIEN ȚILOR CU ÎNȚEPĂTURI
DE INSECTE LA CABINETUL DE DERMATOLOGIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
ASIST. UNIV. DR. BUD CORINA

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

2 CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………………………..3
PARTEA I.PARTEA TEORETICĂ………………………… ………………………………………. 4
Capitolul I. Anatomia si fiziologia pielii
I.1.Introducere ……………………………….…………………….………………………………….….. 5
I.2. Structura miscroscopi că a pielii …………………………………………………………………… 6
I.3. Func țiile pielii…..…………………………….…………… ………………………………………. 11

Capitolul II. Înțepăturile de insecte
II.1. Introducere……………………………………………………………………………..……1 6
II.2. Generalit ăți…….…………………………………………………………………………….. 16
II.3. Araneae ………………………….………….……………………………………..………. …17
II.4. Acarina – Boala Lyme …………………………………………………………….………… 19
II.5. Hymenoptera……………………………………………………………………………… 22
II.6. Diptera…………………………………………………………………………………….. 25
II.7.Anoplura…………………………………………………………………………………… 25
II.8.Hemiptera……………………………………………… ………………………………….. 27

PARTEA A IIA. PARTEA SPECIALĂ ……………………………………………………………… 28
Capitolul I. Scopul lucrării ……………………………………………………………………………………. 30
Capitolul II. Materiale și Metodă …………………………………………………………………………. 31
Capitolul III. Rezultate ………………………………………………………………………………………….. 32
CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………………….. 40
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………………… …….41

3 INTRODUCERE

Înțepăturile de insecte sunt întâlnite pe toat ă suprafa ța globului și sunt unul dintre cele mai
obișnuite motive de prezenta re la cabinetul dermatologic. Exist ă o multitudine de specii care pot
da reac ții atât sistemice c ât și locale în urma înțepăturilor produse de acestea. Dintre multitudinea
de specii existente, putem aminti c âteva specii de interes si anume Acarina (căpușa) , Araneae
(păianjeni), Anoplura (p ăduchele), Coleoptera (gândaci), Diptera (țânțari, muște), Hemiptera
(ploșnițe, gândac asasin), Hymenoptera (furnici, albine, viespi, gărgăuni), Lepidoptera (omizi,
fluturi, molii), Siphonaptera (purici). R ăspândirea acestora difer ă în func ție de sezon sau de aria
geografic ă. De cele mai multe ori, reacția la înțepătura unei insecte este doar locală, aceasta
putând însa antrena o reacție alergică. Unele înțepături de insecte pot să transmită și să
răspândească boli inf ecțioase cum ar fi: malaria, boala Lyme, tifos, rickettsioza, filarioza, febra
Zika, boala Chagas, febra galbenă, febra West Nile. Riscul de a fi înțepat cre ște semnificativ în
zonele de vegeta ție, cu ap ă sau în anotimpurile calde. Înțepăturile de insecte pot fi prevenite cu
substanțe repelente care se aplică direct pe piele, prin evitarea zonelor endemice sau prin
vaccinare împotriva unor boli infecțioase înaintea unei călătorii în zonele endemice.
În ceea ce priveste manifest ările clinice locale pute m observa reac ții inflamatorii locale cu
macule sau papule, temperatur ă local ă (calor) si indura ție la locul înțepăturii. Manifest ările la
distan ță sunt reprezentate de eritem extins si afectarea articular ă. În ceea ce prive ște manifest ările
sistemice, acestea pot varia de la anxietate, great ă, vărsături, stridor, tuse accentuat ă, angioedem
până la șoc anafilactic, detres ă respiratorie sau cardiac ă.
Examenul fizic si anamneza sunt extrem de importante în determinarea unei conduit e
terapeut ice corecte și în prevenirea unor posibile complica ții.
Diagnosticul diferen țial se face cu alte înțepături de insect e, alergii, pitiriazis, dermatite de
contact, micoze, erizipel, impetigo, etc.
Tratamentul const ă în scoaterea acul ui în cazul în care acesta este înca în piele, sp ălarea zonei
afectate cu s ăpun si ap ă, aplicarea unei comprese reci sau ghea ță pentru cel pu țin 10 minute,
evitarea gratajului pentru a reduce riscul de infectare. De asemenea se poate recurge la tratament
simptomatic si suportiv.

4

Partea I. Partea Teoretică

5 CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII

I.1.INTRODUCERE

Pielea reprezint ă înveli șul extern al corpului uman și este sediul principal al interac țiunilor cu
lumea înconjur ătoare, ac ționând ca o barier ă protectoare ce ap ără țesuturile interne de
traumatisme, radia ții ultraviolete, temperaturi extreme, toxine, microorganisme. Alte func ții
extrem de importante ale pielii sunt percep ția senzorial ă, termoreglarea și cea imunitar ă si de
control al pierderilor de fluide de la acest nivel. [1]
Tegumentul se continu ă cu semimucoasele și mucoasele cavit ăților naturale si are o suprafa ță
medie de 1,5 -1,8 m2, reprezent ând aproximativ 1/15 din greutatea corpului uman. El este alcătuit
din trei straturi diferite ca origine, structur ă și functie: epiderm, derm si hipoderm (panicul
adipos), la care se adaug ă anexele cutanate: foliculi pilosebacei, glande sudoripare, unghii. [1]
Epidermul si glandele anexe deriv ă embriologic primordial din ectoderm iar dermul si
hipodermul se dezvolt ă din mezoderm, dar aparatul pigmentar -melanocitele și celulele Merkel au
origine în neuroectoderm (creasta neural ă). [2]
Inițial, în via ța fetal ă, epidermul este format dintr -un singur rând de celule, pentru ca apoi, între
săptămâna a 5 -a și a 7-a, să înceap ă proliferarea și diferen țierea într-un strat intern, numit stratum
germinativum și un strat extern, numit periderm. În luna a treia se formeaz ă cel de -al treilea strat,
numit stratu m intermedium, localizat între celelalte dou ă. De la nivelul peridermului se dezvolt ă
muguri celulari care vor da na ștere glandelor sudoripare ecrine, foliculilor pilosebacei, glandelor
sudoripare apocrine si mu șchilor erectori. Dermul se contureaz ă mai bi ne către luna a 7 -a a vie ții
intrauterine, iar dezvoltarea hipodermului va continua p ână la na ștere. [1]
Tegumentul definitiv, multistratificat este prezent la na ștere, dar acesta va suferi modific ări
dinamice continuui pe parcursul vie ții, straturile externe fiind înlocuite de cele interne, pe m ăsură
ce acestea se descuameaz ă, printr -un proces de turnover. [1]
Caracteristicile pielii variaz ă în func ție de localizarea anatomic ă, vârsta, sexul genetic, și de
rasă. Grosimea pielii este cea mai mare la nivelul palmelor și plantelor, iar cea mai mic ă la
nivelul pleoapelor și regiunea retroauricular ă. Pielea la sexul masculin este caracteristic mai
groas ă decât la cel feminin, în toate loca țiile anatomice. La copii, pielea este mai sub țire, ult erior
se îngroa șă progresiv p ână spre a 5 -a decad ă a vie ții, când începe s ă se sub țieze. Toate aceste

6 modific ări se datoreaz ă în principal dermului, epidermul av ând o grosime relativ constant ă.
Culoarea pielii depinde de fenotipul rasial, vasculariza ția de rmului superficial, grosimea și
dispozi ția stratului de keratin ă, prezen ța sub stanțelor colorante etc.. [3]

I.2 STRUCTURA MICROSCOPIC Ă A PIELII

Fig. I .1 Structura microscopic ă a pielii

I.2.1 EPIDERMUL

Epidermul este un țesut pavimentos pluristratificat alc ătuit predominant din keratinocite,
aflate în diferite stadii de diferen țiere, pornind din profunzime spre suprafa ță:
-stratul bazal (stratum germinativum) , este reprezentat de un singur r ând de celule cilindrice
dispuse pe o membran ă bazala, de care se ata șează prin hemidesmozomi; ele sunt interconectate
prin intermediul desmozomilor și con țin filamente de keratina -tonofibrile; printre aceste celule
sunt intercalate celule dendritice: melanocite, celule Langerhans, celule Merk el;
-stratul spinos (stratum spinosum) , este format din 6 -20 de r ânduri de cel ule poliedrice, de
asemenea conectate între ele prin desmozomi, iar tonofibrilele sunt mai numeroase si orientate pe

7 direc ția for țelor de presiune care se exercit ă asupra epiderm ului, form ând un schelet de sus ținere
a citoplasmei (citoscheletul); citoplasma celulelor din zona superficial ă a stratului spinos con ține
niște organite specifice, numite keratinosomi (corpi Odland), cu con ținut bogat în lipide si
enzime;
-stratul granulo s (Langhans) , este alc ătuit din 1 -5 rânduri de celule romboidale aplatizate, cu
nuclei picnotici și organite pe cale de dispari ție; sunt bogate în granule de keratohialin ă, cu rol de
cimentare a tonofibrilelor; la acest nivel corpii Odland fuzioneaz ă cu me mbrana celular ă și își
elimin ă conținutul în spa țiul extracelular, constituind bariera epidermic ă de permeabilitate;
-stratul lucidum este prezent exclusiv la nivelul palmelor și plantelor și este constituit din celule
aplatizate, lipsite de nucleu și orga nite;
-stratul cornos este format din 4 -10 rânduri de celule turtite, hexagonale, lipsite de nuclei, iar
citoplasma a fost complet înlocuit ă de tonofibrile de keratina; partea superficial ă a stratului
cornos (zona disjunct ă) se de tașează la traumatisme minore, celulele elimin ându-se în plăci, sub
form ă de scuame . [4]

Fig. I .2. Straturile pielii

8 Pe masur ă ce keratinocitele se divid și se diferen țiază, ele se deplaseaz ă dinspre straturile
profunde spre suprafa ță, suferind procesul de ke ratinizare, respectiv de sintetizare și acumulare în
citoplasm ă a tonofibrilelor de keratina. Turnoverul epidermic dureaz ă în medie 28 de zile. [4]
Melanocitele sunt celule responsabile de sinteza melaninei, situate între keratinocitele
stratului bazal al epidermului, cu care sunt conectate prin intermediul dendritelor. În citoplasma
dendritelor se afl ă melanosomii, organite specifice care con țin cantit ăți variabile de pigment –
melanina, rezultat ă din melanogenez ă și pe care acestea îi vor transfera în citoplasma
keratinocitelor din straturile superficiale. [4]
Celulele Langerhans sunt situate în straturile bazal, spinos și granulos ale epidermului și
circul ă spre nodulii limfatici regionali, unde sunt denumite celule prezentatoare de a ntigen. [4]
Celulele Merkel sunt dispuse exclusiv în stratul bazal al epidermului și contin în citoplasm ă
granule neurosecretorii grupate spre polul celulei aflat în raport cu termina țiile nervoase.
Complexul celul ă epitelial ă-neuron se nume ște corpu scul Merkel și are rol în percep ția tactil ă
(mecanoreceptor). [4]

I.2.2 JONC ȚIUNEA DERMO -EPIDERMIC Ă

Este o suprafa ță ondulat ă (membrana bazal ă) aflat ă la interfa ța dintre epiderm si derm,
mărind astfel suprafa ța de contact și stabilitatea leg ăturii dintre aceste dou ă structuri. Prelungirile
trimise dinspre epiderm spre derm sunt numite creste interpapilare, iar cele dinspre derm spre
epiderm se numesc papile dermice. [1]
Structural este compus ă din 2 straturi: lamina bazalis ( la randul ei format ă din lamina rar ă și
lamina dens ă) și lamina reticularis. [1]

I.2.3 DERMUL

Situat sub epiderm, cu grosime variabil ă, este compus din dou ă straturi: dermul papilar
(superficial) și dermul reticular (profund). [3]
Este alc ătuit din celule, fi bre (75%) și substan ță fundamental ă și are rol de suport mecanic si
nutritiv al epidermului. [3]
Popula ția celular ă a dermului este reprezentat ă de:

9 -fibroblaste și fibrocite – populatie majoritar ă, cu rol în sinteza componentei fibrilare ( colagen,
reticulin ă, elastin ă, fibronectin ă, glicozaminoglicani) și a substan ței fundamentale;
-fagocitele mononucleare, celule mobile care produc citokine și au rol în fagocitoz ă și de
distrugere a antigenelor;
-mastocitele – prin stimularea lor de c ătre antigene sau frac țiuni ale complementului elibereaz ă
mediatori: histamin ă, heparin ă, prostaglandine, leucotriene, factori chemotactici , pentru
eozinofile și neutrofile;
-limfocite – cu rol în supravegherea imun ă. [3]
Ocazional, la nivelul dermului migr ează în anumite situa ții și polimorfonucleare și monocite.
[3]
Majoritatea fibrelor dermului este reprezentat ă de fibrele de colagen. Moleculele de colagen
sunt alc ătuite din trei catene polipeptidice înfășurate într-o structur ă de triplu helix , ce le confer ă
rezisten ță mecanic ă la întindere și rupere. Colagenul reprezint ă aproximativ 70% din greutatea
dermului și este în principal de tip I (85%) si III (15%), av ând rol în păstrarea integrit ății
cutanate. [1] [3]
Fibrele elastice reprezint ă sub 1% din greutatea dermului, dar au un rol foarte important în
rezisten ța la deformare și revenirea la forma ini țială a tegumentului. [1]
Fibrele de reticulin ă se găsesc în pielea fetal ă și în jurul vaselor și anexelor din pielea
adultului. [1]
Substan ța fundamental ă este alcatuit ă predominant din doi glicozaminoglicani: acidul
hialuronic și dermatansulfatul și din cantit ăți mai mici de heparansulfat și condroitinsulfat. Are
rol de rezervor de ap ă și proteine, în transportul substan țelor nutritive și al hormonilor p rin derm,
lubrefiant al re țelelor de fibre de colagen și elastice. [3]

I.2.4 HIPODERMUL

Ultimul strat al pielii, situat sub derm este compus dintr -o rețea conjunctivo -elastic ă în
ochiurile c ăreia se g ăsesc lobuli gr ăsoși, compu și din celule adipoase. [4]

I.2.5 ANEXELE PIELII

10 Provin din mugurele epitelial și cu excep ția unghiilor sunt situate în derm. Ele sunt
reprezentate de:
-Glandele sudoripare ecrine care sunt r ăspândite pe întreaga suprafa ță a corpului, cu predilec ție la
nivelul palmelor, plantelor și axilelor; sunt alc ătuite dintr -un glomerul glandular, un canal
sudoripar dermic și unul intradermic al c ărui orificiu se deschide la nivelul porilor sudoripari,
unde elimina sudoarea; secre ția lor este dependen tă de temperatur ă, umiditate, factori hormonali
și nervo și (fibre simpatice colinergice);
-Glandele sudoripare apocrine devin active dup ă pubertate și sunt prezente numai în anumite
regiuni: axilar ă, anogenital ă, canalul auricular extern, pleoape (glandele Moll) și sâni; orificiul lor
se deschide la nivelul foliculilor pilo și, iar secre ția lor este controlat ă de factori hormonali și
nervo și (fibre simpatice adrenergice);
-Glandele sebacee sunt mai r ăspândite în zonele pilare și lipsesc în palme, plante și interdigital;
canalul lor secretor se deschide în foliculul pilosebaceu și elimin ă sebumul, alc ătuit din
trigliceride, acizi gra și liberi, squaleni și colesterol, care contribuie la formarea filmului
fibrolipidic de suprafat ă, cu rol antimicrobia n, antiparazitar, fungistatic și piloprotector; secre ția
lor este cotrolat ă de factori hormonali, nervo și și exogeni -temperatur ă și umiditate;
-Unghiile se formeaz ă la nivelul falangelor distale ale degetelor, fiind alc ătuite dintr -o lam ă dură
de keratin ă, cu rol în protec ția acestora;
-Părul este format dintr -o tijă, o radacin ă și un bulb ad ânc implantat în derm; este constituit dintr –
o keratin ă intermediar ă între cea a pielii și a unghiilor; culoarea p ărului este determinat ă genetic
și depinde de prezen ța în propor ții variate a unor pigmen ți; cre șterea p ărului trece prin trei faze:
anagen ă, catagen ă și telogen ă, prezente simultan în toate zonele anatomice. [4]

I.2.6 VASCULARIZA ȚIA PIELII

Pielea este bogat vascularizat ă, contribuind în acest mod la termoreglarea corpului.
Vasele sangvine ale pielii formeaz ă două mari plexuri, unul profund, situat imediat deasupra
țesutului celular subcutanat, ce irig ă glandele sudoripare și papilele firelor de p ăr și unul
superficial, situat în derm, ale c ărui ca pilare p ătrund în papilele dermice. [1][4]
Vasele limfatice au originea în papilele dermice, form ând apoi un plex superficial dermic, ce
se continu ă apoi cu unul subdermic, similar vaselor sangvine. [1][4]

11
I.2.7 INERVA ȚIA PIELII

Tegumentul are o inerva ție bogat reprezentat ă, în special la nivelul fe ței și extremit ăților,
format ă din receptori specializa ți (corpusculii Meissner și Pacini) și nespecializa ți, care transmit
prin fibre mielinice și amielinice influxurile nervoase spre ganglionii spinali și ai nervilor
cranieni, iar apoi spre sistemul nervos central. Fibrele nervoase vegetative asigur ă inerva ția
vaselor sangvine, glandelor sudoripare și a mu șchilor erectori ai firelor de p ăr. [1]

I.3 FUNC ȚIILE PIELII

Pielea este c el mai mare organ al corpul ui uman și îndepline ște numeroase func ții, printre
care protec ția împotriva factorilor de mediu fizici, chimici și biologici , prevenirea pierderilor
excesive de ap ă și men ținerea homeostaziei, rol în termoreglare, transmiterea informa țiilor
senzoriale etc. [1][4]
I. Func ția de regenerare și conservare este asigurat ă de către keratinocite și melanocite prin
keratinogenez ă și melanogenez ă; [1][4]
II. Func ția de ap ărare:
-protec ție mecanic ă împotriva factorilor externi , prin intermediul keratinei, dermului și țesutului
subcutanat;
-fotoprotec ție prin intermediul melaninei;
-protec ție termic ă asigurat ă de vasculariza ția cutanat ă, glandele sudoripare ecrine și țesutul
celular subcutanat;
-menținerea homeostaziei prin limitarea pierderilor de ap ă și electroli ți, realizat ă în principal de
stratul cornos;
-protec ție antiinfec țioasă prin intermediul glandelor sebacee și sudoripare, ale c ăror produ și de
secre ție realizeaz ă filmul hidrolipidic de suprafa ță precum și prin descuamarea celulelor stratului
cornos;
-protec ție față de agen ți fizici prin termina țiile nervoase libere sau structuri specializate ale
analizorului senziti v;
III. Func ție imunologic ă mediat ă prin celulele Langerhans, keratinocite;

12 IV. Fun cție endocrin ă prin intermediul keratinocitelor, care realizeaz ă sinteza colecalciferolului
(vitamina D) sub ac țiunea razelor ultraviolete; [4]

I.3.1 ROLUL IMUNOLOGIC AL PIELII
Tabel I.1. Celule imune asociate pielii s i molecule implicate în comunicarea intercelulara (Curs
Anatomia și Fiziologia Pielii, Stratula t Andreea )
Molecule secretate implicate în răspunsul
imun Celule asociate răspunsului imun
Citokine pro – și anti -inflamatorii, chemokine
(IL-1, IL -8, CCL27, CCL5, CCL17, CXCL10,
MIG, IP9,CCL20), factori de stimulare ai
coloniei (M -CSF/GM -CSF), componente ale
sistemului complement (C3,factor B si H, C9),
neuropeptide Keratocite
Citokine: IFN, IL -17, IL -4 Limfocite T
Perforine Celule NK
Complementul și proteien e reglatoare ale
complementului, Cathelicidine, Defensine ,
Chemokine, ROS Granulocite
Leukotriene, IL -1β, IL-4, IL -5, IL -6, IL -13,
TNF, GM -CSF, Prostaglandine, Eicosanoizi
Mastocite
TGF -beta 1, 2 si 3 Macrofage tisulare
IL-1beta Celule Langerhans
Lectine care leagă manoza Monocite
alpha -defensine 1 -3 producție limitată de
citokine/chemokine Celule dendritice imature
IL-12 producție crescută de chemokine Celule dendritice mature
IL-8; laminina -421 Celule endotelialevasculare/ limfatice

13
Fig. I.3.

Combaterea agresiunilor din mediul extern, cum ar fi toxine, organisme patogene, stresul
fizic asupra pielii, neces ită mai mult dec ât realizarea unei bariere fizice. Pentru a îndeplini acest
obiectiv, pielea este un organ imun activ. [1][3]
Răspunsul imun cutanat implic ă o acțiune coordonat ă a celulelor epidermului și dermului
împreun ă cu citokinele (Tabel 1), care atrag și activeaz ă o palet ă largă de celule inflamatorii.
Multe dintre aceste citokine sunt eliberate la nivelul epidermului, c ând bariera cutanat ă este
compromis ă prin traum ă, alergeni, infec ții sau toxine. Ele ajung în circula ția sistemic ă prin
plexurile vasculare superficiale ale dermului superior și semnalizeaz ă precoce sistemului imun al
gazdei distruc ția barierei cutanate, activ ându-l astfel. [1][3]
Componenta celular ă a răspunsului imun cutanat este reprezentat ă majoritar de celulele
Langerhans , recunoscute ca fiind principalele celule prezentatoare de antigen ale pielii, care au

14 rolul de a procesa și prezenta limfocitelor T diver și antigeni. [1]
Ele deriv ă din celulele stem pluripotente de la nivelul m ăduvei osoase, de unde migreaz ă la
nivelul epidermului, localiz ându-se printre celulele stratului spinos și realiz ând o adev ărată rețea
imunologic ă, paralel ă cu suprafa ța pielii, care re ține eficient moleculele antigenice. Find celule
mobile, ele migreaz ă de la nivelul epidermului spre derm și prin vasele limfatice ajung la nivelul
ganglionilor limfatici, unde prezint ă antigenul limfocitelor T specifice. Celulele Langerhans sunt
capabile de fagocitoz ă, dar eficien ța lor este mai redus ă decât a macrofagelor și chiar dec ât a
keratinocitelor. [1]
Au receptori pentru componenta Fc a IgG si IgE, precum și pentru C3, prin intermediul
cărora fixeaz ă și fagociteaz ă particulele antigenice cuplate cu anticorpii și complementul.
În epidermul normal, neinflamat, celulele Langerh ans sunt singurele care exprim ă antigenele
complexului major de histocompatibilitate de clasa II, MHC II ( HLA -DP , -DR , -DQ ). Astfel,
în cadrul procesului de imunosupraveghere primar ă, aceste celule proceseaz ă antigenul exogen,
form ând complexe cu molec ulele MHC II de la suprafa ța membranei, în mod asem ănător
macrofagelor tisulare. Celule Langerhans purt ătoare de antigen sufer ă anumite modific ări
fenotipice (devin celule dendritice limfoide) și migreaz ă prin limfaticele dermului spre ganglionii
limfatici regionali, unde vor stimula celulele T naive s ă prolifereze și să se diferen țieze în celule
T de memorie/efectoare . [1][3]
În etapa de imunosupraveghere secundar ă, în urma activ ării celulelor T din ganglionii
limfatici, se vor produce celule efectoare antigen -specifice, care prezint ă receptori de ecotaxie și
vor fi recrutate la locul inflama ției din piele, unde vor fi supuse ac țiunii unei game largi de
mediatori ai inflama ției. Un prim pas în recrutarea celulelor T este legarea acestora de mol eculele
de adeziune (E/P -selectina) la nivelul endoteliului venulelor dermice postcapilare. [1][3]
În etapa de imunosupraveghere ter țiară, celulele T de memorie specifice unui anumit antigen
pot migra, din ganglionul limfatic unde au fost ini țial generate, c ătre al ți ganglioni limfatici din
întreg organismul, de unde ulterior pot fi direc ționate c ătre alte țesuturi dec ât locul expunerii
inițiale la antigen. În acest mod, sistemul imun este preg ătit să dezvolte un r ăspuns rapid și
eficient, chiar dac ă următorul contact cu un antigen va avea loc în cadrul unei interfe țe diferite.
[1][3]
Pe lângă celulele Langerhans, componenta celular ă a sistemului imun cutanat mai este
reprezentat ă și de celulele dermale prezentatoare de antigen (exprim ă niveluri crescute de MHC

15 I), keratinocite (cu rol în secre ția de interleukina 1 -alpha, factor de necroz ă tumoral ă-TNF , alte
citokine și neuropeptide ca r ăspuns la diver și stimuli), celulele endoteliale (exprim ă molecule de
adeziune a limfocitelor T), limf ocite T dendritice rezidente în epiderm și limfocite T circulante
epidermotrope, melanocite, eozinofile, mastocite (eliberare de TNF -alpha, interleukine, factor
stimulator al coloniei de granulocite -macrofage). [1][3]

16
CAPITOLUL II. ÎNȚEPĂTURILE DE INSECTE

II.1. INTRODUCERE

Înțepăturile de insecte sunt întâlnite pe întreg globul și reprezintă deseori urgen țe medicale.
În funcție de tipul de insect ă pot apărea reacții locale sau sistemice, cu complicații și/sau exit us.
Cele mai frecvente specii de insecte care produc înțepături la om sunt: țânțarii, albinele, viespile,
păianjenii, căpușele, puricii și furnicile. În unele cazuri, înțepăturile pot transmite și răspândi
anumite boli după cum urmează: boala Lyme, febra Z ika, boala Chagall, febra West Niles, etc.
[5][7]
Riscul diferă în funcție de anotimpuri, astfel c ă în anotimpurile cu temperaturi crescute
probabilitatea de a fi înțepat de diferite specii de insecte cre ște semnificativ, mai ales în zone le cu
vegetație bogat ă sau în zonele de ape. Ele pot fi prevenite cu diferite substanțe repelente de uz
extern, prin evitarea zonelor endemice sau prin vaccinarea împotriva bolilor infecțioase care au
principala cale de transmitere înțepătura insectelor. [8][9]

II.2. GENERALIT ĂȚI

Veninul insectelor produce o reacție toxic ă, în urma înțepăturii. Reacțiile locale extinse se
datorează alergiilor si apar la maxim 25% din popula ția generală. De asemenea, pot apărea la
3,5% din populație reacții anafilacti ce mediate IgE cu potențial de exitus. Se poate întâlni
degranularea mastocitar ă ca rezul tat în urma unei înțepături. Mastocitele, prin degranulare,
eliberează histamin ă ce poate determina reacții alergice si șoc anafilactic.
Cel mai frecvent tip de reacție datorat înțepăturilor insectelor este cel dat de înțepătura de țânțar.
Se produce în aces t caz un răspuns alergic la proteinele aflate în saliva insectei. Reacțiile alergice
IgE mediate sistemic induse de înțepăturile de Hymenoptera (albine, viespi , furnici) sunt asociate
cu răspuns imediat (șoc anafilactic) ce poate avea consecințe fatale asupra vieții pacientului.
Majoritatea înțepăturilor de acest gen, ce provoacă reacție anafilactic ă sunt date de
albine ( Apis mellifera) și de unele specii de v iespi aparținând familiei Vespidae. Foarte rar,
putem întâlni reacție de tip anafilactic produsă de înțepătura furnicilor. [5][9]

17 Exist ă 4 din 9 clase de Artropode ce au ca rezultat, în urma înțepăturii, reacții de tip local sau
sistemic, acestea fiind împărțite în:
1. Arahnide (cuprind 4 perechi de picioare) :
a) Acarina (căpușa)
b) Araneae (păianjeni)
c) Scorionida
2. Chilopoda (centipede)
3. Diplopoda (milipede)
4. Insecta (cuprind 3 perechi de picioare)
a)Anoplura (paduchele)
b)Coleoptera (gând aci)
c)Diptera (țânțari, muște)
d)Hemiptera (ploșnițe, gândac asasin)
e) Hymenoptera (furnici, albine, viespi, gărgăuni)
f)Lepidoptera (omizi, fluturi, molii)
g)Siphonaptera (purici) [5][6]

II.3 ARANEAE

II.3.1. GENERALIT ĂȚI

Păianjenii ( Aranaeae) fac parte din ordinul Arahnide, existând peste 40.000 de specii în
prezent. Ei prefer ă regiunile tropicale, pădurile sau zonele de step ă, uneori g ăsindu -se chiar și în
zonele acvatice (fam. Cybaeidae). [11]
Musc ăturile de păianjeni sunt foart e întâlnite, majoritatea afectând individul minimal sau
deloc. Ele pot da simptome locale precum iritație locală sau reacții sistemice. De asemenea,
exista și înțepături cu mortalitate crescută, datorate veninului acestora, acestea fiind însa rare.
[12]

II.3.2. SIMPTOMATOLOGIE ȘI TRATAMENT

18 Printre speciile extrem de veninoase se numără Loxosceles, Hexathelidae si Latrodectus,
acesta din urma dând și sindromul denumit lactrodectrism. El se caracterizează prin dureri atroce
locale (care cresc în inten sitate în câteva ore), regionale sau cu iradiere, tulburări cutanate precum
papule congestive și edem cutanat extins, tumefacție locală sau manifestări sistemice ce pot duce
la exitus, acestea din urm ă fiind mai rare. De asemenea mai pot apărea greață, vărsături , amețeli,
letargie, febr ă, parestezii. Tratamentul include calciu intravenos, miorelaxante, opioide, antidot
pe baz ă de anticorpi obținuți din plasma unor animale. Latrodectus Mactans sau Văduva Neagră,
denumită popular, se găsește la noi în țară în zonele de delta. [14][15]
Hexathelidae este de asemenea considerată o specie foarte otrăvitoare de păianjeni care
construiesc plase în form ă de pâlnii. Ei prezintă atracotoxine care pot provoca la om excitație
neuromuscular ă, fascicular ă, edem pulmonar, dispnee, tahicardie, transpirații, vărsături, amețeli,
greață, salivare excesivă, crampe musculare sau chiar com ă și exitus în decurs de 15 minute.
Reprezintă o urgen ță medicală ce trebuie tratată ca atare prin imobilizare și bandaje compresi ve,
antidot pe baz ă de anticorpi de iepure și resuscitare cardio -respiratorie la nevoie. [13][14]
Lycosa singoriensis sau sub denumirea populară de tarantula românească este de asemenea o
specie foarte răspândită în țara noastră. Imediat după inoculare a veninului apar dureri atroce cu
durat ă de maximum 24 de ore, tumefacție și iritație locală. De asemenea mai putem observa
dispnee și șoc anafilactic. [12][14]
Loxosceles reclusa, cunoscut la noi în țară după denumirea populară “pustnicul brun”, poate
produce la om, în urma înțepăturii, reacții locale de tip urticarie ușoară pana la necroză
tegumentar ă. Împreun ă cu acestea apar exantem maculo -papulos, curbatură, fatigabilitate,
cefalee, dureri musculare, greață, vomă. [15]

19
Fig. I.4. : (a) Leziune cu echimoză si paloare la 26 de ore după înțepătură; (b) Leziune cu
echimoză, paloare și flictene la 8 zile de la înțepătură; (c) Escară nectotică la 29 de zile după
înțepătură; (d) Leziune ulcerativă la 35 de zile de la înțepătură

II.3.3. DIAGN OSTICUL

Diagnosticul se pune pe seama anamnezei și examenului obiectiv.

II.3.4. MASURI GENERALE DE PRIM AJUTOR

În principiu, în cazul în care nu se cunoaște specia de păianjen care a provocat mușcătura, se
recurge la următoarele măsuri de prim-ajutor:
-se cur ătă locul inocul ării cu ap ă și se aplic ă comprese reci pentru a reduce tumefacția
-se administrează miorelaxante, analgezice, antitermice, antihistaminice
-administrare TT (anatoxin ă tetanică)
-se urmărește evoluția și la nevoie se administrează antibiotice în cazul infecțiilor sistemice sau
locale. [12][14]

II.4 ACARINA – BOALA LYME

II.4.1 GENERALIT ĂȚI

Boala Lyme reprezintă o infecție de natur ă bacteriană cauzată de Borrelia Burgdorferi care se
transmite prin intermediul căp ușelor infectate. Transmiterea ține cont de diferiți factori, cel mai
important fiind durata de timp pe care căpușa o petrece în corpul gazdei. Majoritatea căpușelor
care transmit boala sunt nimfe, acestea fiind căpușe de dimensiuni foarte mici care trec
neobservate, de cele mai multe ori de către pacient, astfel insecta r ămânând un timp îndelungat în
corpul gazdei și transmițând boala Lyme. [16][17]
Căpușele se atașează de organismul gazdei, urmând a se hrăni fără a produce durere.

20 Secrețiile căpușelor pot produce sistemic febr ă, paralizii și local eritem. Dacă aceasta este
infectat ă cu Borrelia Burgdorferi, se va putea evidenția așa zisul “ eritem migrator” ce este
caracteristic pentru boala Lyme și limfocitom cutanat. [13][16]

II.4.2 MANIFEST ĂRI

Boala evoluează în 3 faze, acestea clasific ându-se în localizat ă, diseminată și persistent ă.
Faza localizat ă timpurie este caracterizat ă printr -un eritem migrator sau rash, însoțit de stare de
hiperpirexie, adenopatie localizat ă deseori dureroas ă, dureri musculare, cefalee, artralgii și
astenie. Ea poate apărea oricând între ziua 1 și 30 de la momentul mușcăturii. Eritemul apare la
un sfert din pacienți, în zona mușcăturii, după o săptămâna de la incident, acesta fiind nedureros
sau cu senzație de a rsură sau mâncărime. El se poate extinde, observându -se o paloare între zona
centrală și cea periferic ă (semn de “ tras la țintă”). În cele mai multe cazuri eritemul este unic, dar
exist ă pacienți la care în urma diseminării sanguine a bacteriei, acesta s ă fie multiplu și migrator.
[16][17]

21 Fig. I.5.

Majoritatea pacienților ajung în faza 2 ( stadiul timpuriu diseminat) care se caracterizează prin
manifestări musculo -scheletele și neurologice, rar cardiace, oculare sau pulmonare. Manifestările
musculo -scheletele sunt recunocute prin fenomene poliarticulare migratorii care pot implica și
tendoanele sau bursele musculare, acestea mai apoi canton ându-se la o singur ă articulație care de
cele mai multe ori este reprezentat ă de cea a gen unchiului. [16][17]
Manifestările neurologice, ce se regăsesc sub denumirea comună de neuroborrelioz ă, apar
foarte rar la pacienți sub forma unei neuropatii de tipul paraliziei de facial Bell, meningit ă sau
encefalopatie. [16][17]
Ultima faz ă, denu mită și faza târzie sau cronic ă are o perioad ă de apariție lung ă, ea poate s ă
apăra în câteva luni, sau câțiva ani de la debut și se manifest ă prin artrit ă, care este prezent ă la
aproape 90% din pacienții ajunși pana în aceast ă fază și care apare la nivelu l genunchilor,
parestezii ale membrelor inferioare, astenie cronic ă, probleme de memorie și vorbire, diverse
neuropatii. [16][17]

II.4.3 DIAGNOSTIC

În ceea ce privește diagnosticul, acesta se va pune în urma efectuării testului ELISA,
rezultatele po zitive sau echivoce urmând a fi confirmate cu imunobolt. De asemenea, este indicat
sa se dozeze anticorpii IgM care în cazul infecție cu boala Lyme, ating un vârf la 6 -8 săptămâni și
dispar în decurs de 4 -6 luni. Și anticorpii IgG sunt detectabili după 6 -8 săptămâni, atingând un
maxim la 4 -6 luni, mai apoi rămânând la valori crescute pe tot parcursul vieții individului.
Diagnosticul imagistic RMN poate arăta leziuni neurologice care dispar după câțiva ani de
tratament. [13][16]

II.4.4 TRATAMENT

S-a dovedit c ă un tratament antibiotic corect și instituit precoce în stadiile primare ale bolii
Lyme asigur ă o recuperare total ă și rapid ă a pacien ților. Cele mai comune antibiotice utilizate în
tratamentul oral includ doxiciclina, amoxicilina sau cefurox im. În cazul pacien ților ce se prezint ă

22 cu neuroborelioz ă sau patologie cardiac ă, se vor administra tratamente cu antibiotice pe cale
intravenoasa ce constau în cefuroxim sau penicilin ă. [16]
În urmatorul tabel putem vedea structurarea tratamentului în funcție de categoriile de v ârstă,
cât și dozele și perioada de administrare a acestora, pentru stadiile precoce ale bolii Lyme. Aceste
ghiduri pot necesita ajust ări în func ție de v ârstă, istoric medical, patologii existente ale
pacientului, sarcin ă sau alergii. [16]

Categoria de varsta Medicament Doza Doza maxima admisa Durata tratamentului
Adul ți Doxiciclina 100 mg x 2/ zi p.o. – 10-21 zile
Cefuroxim 500 mg x 2/zi p.o. – 14-21 zile
Amoxicilina 500 mg x 3/zi p.o. – 14-21 zile
Copii Amoxicilina 50 mg/kg/ zi p.o. în
3 prize 500 mg/ priz ă 14-21 zile
Doxiciclina 4,4 mg/kg/zi p.o. în
2 prize 100 mg/ priz ă 10-21 zile

Tabel II.1. Ghid tratament Boala Lyme (Hu 2016; Sanchez 2016)

În cazul persoanelor alergice la doxiciclin ă, amoxicilina sau cefuroxim, ca alternativ ă, se pot
utiliza eritromicin ă sau claritromicin ă, acestea av ând totu și eficien ță mai scazut ă decât cele
amintite anterior. [16]
Institutul National de S ănătate (NIH) a dezvoltat numeroase studii ce au ar ătat că instituirea
unui tratament corect în primele s ăptămâni ale bolii este mai eficient iar pacien ții se re cupereaz ă
total, mai ales atunci c ând tratamentul oral dureaza minim 14 zile. S-au descoperit de asemenea și
o serie de cazuri, într-un procentaj redus, ce dezvolt ă o condi ție numit ă “Sindromul post –
tratament al bolii Lyme”. Acesta const ă în simptome ca fatigabilitate sau dureri musculare ce se
pot extinde pe o perioad ă de minim 6 luni. [16]

II.5 HYMENOPTERA

II.5.1 GENERALIT ĂȚI

23
Clasa Hymenoptera este reprezentat ă de viespi (Vespidae), albine (Apis mellifera), tăuni și
furnici. Ele își inoculează veninul în corpul gazd ă printr -un ac ce face parte din aparatul vulnerant
al acestui ordin de insecte. Albinele eliberează în jur de 140 de mi crograme de venin, în timp ce
viespile aproximativ 3 micrograme per înțepătura. Veninul acestora este un amestec de proteine
și peptide, componentul principal fiind reprezentat de metilin ă. În compoziția veninului mai intr ă
și fosfolipaza A, hialuronidaza, histamina, etc. În ceea ce privește albinele, în urma înțepăturii,
aparatul vulnerant se desprinde complet de corpul acestora și rămâne în derm, unde continua s ă
elibereze venin și după desprindere. Viespile, în schimb, își pot retrage aparatul vulnerant după
inoculare. [19][20]
Cei mai comuni alergeni ce produc reacție anafilactic ă IgE mediat ă sunt după cum urmează:
la albine fosfolipaza A2, hialuronidaza și fosfataza acid ă, în timp ce la viespi, ei sunt reprezentați
de fosfolipaza A1, hialuronidaza si antigenul 5. [19][20]

II.5.2 REAC ȚIILE PRODUSE DE ÎNȚEPĂTURI

Reacțiile date de înțepăturile insectelor provenite din familia Hymenoptera pot fi locale,
anafilactice sau sistemice. [21]
În ceea ce privește reacțiile locale date d e albine, viespi și tăuni, acestea se manifest ă prin
inflamație, durere/arsur ă, eritem și urticarie. Ele nu depășesc diametrul de 10 cm și se remit în
proporție de 80% după 24 de ore. Cele care depășesc diametrul de 10 cm și care au o durata mai
lungă de 24 de ore , denot ă o reacție locală și sistemic ă sever ă, ce poate fi însoțit ă de
angioedem/urticarie generalizată și/sau insuficien ță respiratorie (cauzată de edem laringian),
strănut, dureri abdominale, palpitații, amețeli, diaree, hipotensiune, pierderea c onștienței,
convulsii, bronhospasm. [21]
Mușcăturile produse de furnicile “de foc” sau de cele culegătoare produc necroz ă cutanată
locală și reacții sistemice ce debuteaz ă inițial ca o inflama ție locală intens ă ce mai apoi se
transform ă intr-o pustul ă steril ă.[19][21]

II.5.3. DIAGNOSTIC

24 Diagnosticul se pune pe seama anamnezei și examenului obiectiv.

II.5.4 TRATAMENT

Tratamentul diferă în funcție de tipul de reacție post înțepătur ă. Astfel c ă în reacțiile locale se
administrează blocanți H1 p.o. la interval de 6 ore p ână la remitere, glucocorticoizi topici, crem ă
sau gel, iar in reacțiile extinse sau sistemice, se poate administra prednison în doz ă de 0,5 -1
mg/kg corp p.o., doz ă administrat ă rapid sau glucocorticoizi în bolus în cazul obstrucțiilor
aeriene. [19][20]
În reacțiile de tip șoc anafilactic se administrează adrenalin ă I.M sau S.C. 0,3 -0,5 ml din
diluția de 1/1000. Injecția se poate repeta la 10 -30 minute. Pacienții aflați în colaps cardio –
vascular sau c u obstrucție aerian ă sever ă necesit ă administrare de adrenalin ă I.V. [19][20]
În cazul în care pacientul suferă mai multe înțepături în același interval de timp, poate apărea
o reacție sistemic ă ce poate avea ca rezultat producerea rabdomiolizei, hemolizei și a disfuncțiilor
cerebrale, renale și hepatice. Acestea sunt tratate simptomatic. [19][20]

II.5.5 ANORMALIT ĂȚI

În unele cazuri, în urma înțepăturilor pot ap ărea reac ții anormale de genul vasculitei, purpurei
trombocitare, tulburari neurologice, renale, cardiovasculare sau boala serului. S -a dovedit faptul
că acestea ar avea ca și cauz ă de apari ție mecanismul imun. [18][19]

II.5.6 ȘOCUL ANAFILACTIC

Șocul anafilactic apare la aproximativ 4% din pacienti. În general, rea cția apare mai ales în
urma înțepăturii viespilor, ce pot fi fatale în cazul în care nu se intervine în timp util. Un prim
contact cu veninul nu poate declan șa niciodat ă o reac ție anafilactoid ă, fiind necesare minim dou ă
contacte ale organismului cu veninul, pentru ca apoi să se poata declan șa o cascad ă de reac ții, în
urma c ărora s ă se elibereze mediatori specifici inflama ției, put ându-se astfel ajunge în șoc.
Anafilaxia se manifest ă sub forma unei reac ții de hipersensibilitate de tip I, denumit ă și imediat ă,

25 care se declan șează la câteva minute dup ă contactul cu antigenul. [19][20]

II.6 DIPTERA

Din aceast ă clasă fac parte țânțarii și muștele. [21]

II.6.1 REA CȚIILE PRODUSE DE ÎNȚEPĂTURI

În ceea ce privește țânțarii, înțepăturile acestora se manifest ă sub forma unei urticarii
papuloase pe ariile expuse, cum ar fi mâinile, picioarele, fața. Reacțiile pot fi eczematoase,
urticariene sau granulomatoase. [21][24]
Muștele negre injectează un anestezic care fac e ca mușcătura s ă nu fie resimțită în prima
fază. În a doua faz ă, zona devine eritematoas ă, dureroas ă, cu prurit și edem. Mai pot ap ărea febr ă,
vărsături și limfadenit ă generalizată. [18][23]
Tabanidae, sau popular spus “muștele de cal” produc urticari e papuloas ă. [18]

II.6.2 DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se pune pe seama anamnezei și examenului obiectiv.

II.7 ANOPLURA

II.7.1 GENERALIT ĂȚI

În aceast ă clasă se încadreaz ă Phtirius Pubis, zis și paduchele lat, Pediculus hominis,
varietatea Capitis denumit și paduchele de cap și Pediculus hominis, varietatea Corporis sau
păduchele de corp. [22]

II.7.2 PEDICULOZA CAPULUI

Păduchele are dimensiunea unei semin țe de susan, de aproximativ 1 -2 mm și se hr ănește o

26 data la 3 -5 ore. A cesta, în vederea deplas ării, se apuc ă de firele de p ăr apropiate de scalp, el
putând a se deplasa în jur de 23 cm/zi. Linidiile sunt ou ăle pe care ace știa le depun, eclozarea lor
durând o s ăptămână. Maturarea p ăduchilor dureaz ă 7 zile, ei trec ând din stadiul de nimfe în
stadiul adult. În 2 s ăptămâni, o femel ă poate depune p ână la 150 de oua, aceasta fiind și durata ei
de via ță. [10][22]
Transmiterea se face prin contact direct (piepteni, c ăciuli, șepci, perne). Simptomatologia
const ă în prurit, ce apare în special în părțile laterale ale g âtului și în zona cefei. În urma
înțepăturii, ei pot da reac ții de sensibilitate de genul urticariei papuloase pe g ât, sau a dermatitei.
Alte leziuni secundare sunt eczema, lichenul simplex cronic, în urma gratajul ui și excoria țiile.
[22][24]
Diagnosticul se pune în urma inspec ției sau examin ării cu dermatoscopul sau lupa.
Ca și tratament, putem aplica solu ții topice insecticide (Permetrin, Malation, Piretrin) sau
putem administra tratament sistemic cu Iverm ectin oral 200 mg/kg. [22]

II.7.3 PEDICULOZA CORPULUI

Pediculus Hominis, varietatea corporis, prezint ă o dimensiune de 2 -4 mm, fiind du blul la
lungime în compara ție cu p ăduchele scalpului. Are o durata de via ță de 18 zile iar femela poate
depune pana la 300 de ou ă. Linidiile au o perioad ă de incuba ție de aproximativ o s ăptămână și
maturizarea dureaz ă până la dou ă săptămâni. El traie ște în cus ăturile hainelor și poate suprav iețui
3 zile f ără hrană. Ei pot transmite o serie de boli infec țioase precum Bartonella Quintana, ce se
manifest ă prin febr ă și endocardit ă. Altă boală infec țioasă transmis ă de păduchi este și boala
Brill-Zinser. [22][2 5]
Reac țiile în urma mu șcăturilor acestora sunt similare cu cele date de p ăduchii scalpului și
constau în urticarie papuloas ă, eczeme, dermatit ă, infec ții. Diagnosticul se pune pe seama
examenului cu dermatoscopul sau lupa sau prin simpla inspec ție. [22][2 5]
Tratamentul const ă, în prim ă faza, în decontaminarea imediat ă a hainelor și așternuturil or de
pat și în dezinfe ctare cu insecticide topice precum Permetrin sau Malatoin. [22]

II.7.4 PEDICULOZA PUBIAN Ă

27 Denumit și păduchele lat (Pediculus hominis, varietatea Pubis) , acesta are dimensiuni
cuprinse între 0,8 si 1,2 mm. Femela poate depune p ână la 25 de oua și durata medie de via ță este
de dou ă săptămâni. [22]
Ea este catalogat ă de pacien ți ca cel mai frecvent asimptomatic ă sau cu un prurit u șor-
moderat, ce se întinde pe mai multe luni. [22]
Leziunile sunt acelea și ca și la ce lelalte categorii de p ăduchi și anume urticarie papuloas ă și
manifest ări secundare ca excoria ții, infec ții. Diagnosticul se pune în urma examin ării pacientului
în zona afectat ă cu dermatoscopul sau lupa. Tratamentul este identic cu cel de la pediculoza
corporala și anume dezinfec ția hainelor și a așternuturilor și administrarea de insecticide topice
(Permetrin, Melatoin). [22][24]

II.8 HEMIPTERA

Din aceast ă clasă fac parte plo șnițele de pat (Cimex lectularius) [26]

II.8.1 GENERALIT ĂȚI

Acest parazit tr ăiește în crăpăturile pere ților sau în pături, canapele și se hr ănește doar
noaptea, ziua st ând ascuns. [26]

II.8.2 MANIFEST ĂRI

În urma înțepăturii, apar manifest ări cutanate precum pustule, vezicule sau edem palpebral.
[26]

II.8.3 TRATAMENT

Se pot aplica unguente cu hidrocortizon sau se pot administra antihistaminice orale (
Loratadina). [26]

28

PARTEA A II -A. PARTEA SPECIALĂ

29

ABREVIERI

SS- suma p ătratelor;
df- numarul de grade de libertate;
MS- media p ătratic ă
F- raportul ANOVA.

30 CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRĂRII

Lucrarea și-a propus efectuarea unui studiu statistic privind diagnosticul, tratamentul și
influen ța factorilor de mediu asupra adresabilit ății pacien ților cu înțepături de insecte la cabinetul
dermatologic. În fața unui pacient ce se prezint ă cu înțepături de insec te la medicul dermatolog,
trebuie pus ă problema unor posibile complica ții dar și analizat ă influen ța factorilor de mediu
asupra acestei patologii. Un alt scop important al acestei lucr ări este dovedirea sau respingerea
presupunerii c ă sexul este un factor de diferen țiere major în cazul apari ției urticariei în urma
înțepăturilor de insecte.
Diagnosticul se pune pe seama semnelor cl inice, care sunt reprezentate de manifest ări locale
cât si în urma celor paraclinice date de manifest ările sistemice poten țiale.
Principalele obiective terapeutice sunt: ameliorarea clinic ă până la remisiunea comple ă a
semnelor și simptomelor asociate, îndep ărtarea agentului cauzal, educarea pacientului în evitarea
situa țiilor de acest gen și prevenirea și tratarea, dacă este cazul, a unui poten țial șoc anafilactic.

31 CAPITOLUL II. MATERIAL ȘI METOD Ă

Lucrarea con ține un studiu descriptiv și observa țional care include 44 de pacien ți, ace știa
prezent ându-se la acela și cabinet dermatologic din Oradea, în perioada ianuarie 2017 – decembrie
2018. Celor care care au fost inclu și în studiu li s -a efectuat anamneza cu men ționarea
simptomelor, antecedente heredocolaterale, antecedente personale fiziologice, antecedente
personale patolo gice, tratamente urmate la domiciuliu și condi țiile de via ță și de munc ă.
Datele din studiu au fost colectate din foile de observa ție prezente la cabinetul dermatologic
mai sus men ționat.
Bolnavilor înscri și în studiu li s -a analizat:
Distribu ția pe intervalul dintre cei doi ani men ționați mai sus;
Distribu ția privind mediul urban versus mediul rural ;
Distribu ția în func ție de umiditate și temperatur ă;
În func ție de sexe am distrinuit pacien ții în dou ă categorii și anume b ărbați și femei.
În func ție de anii în care au fost identifica ți am distribuit pacien ții în dou ă categorii:
Pacien ți ce au fost identifica ți cu înțepături de insecte în anul 2017 ;
Pacien ți ce au fost identifica ți cu înțepături de insecte în anul 2018.

32 CAPITOLUL III. REZULTATE

III.1. A fost luat în considerare un numar de 44 de pacien ți, dintre care 13 au fost identifica ți cu
înțepături de insecte în anul 2017 și alți 31 de pacien ți au fost identifica ți cu înțepături de insecte
în anul 2018. În ceea ce prive ște lunile în care au fost identifica ți, pacien ții s-au prezentat la
cabinetul dermatologic cu înțepături de insecte dup ă cum urmeaz ă:
Ianuarie 2017: 0 pacien ți , Ianuarie 2018: 0 pacien ți
Februarie 2017: 0 pacien ți, Februarie 2 018: 2 pacien ți
Martie 2017: 1 pacien ți, Martie 2018: 1 pacient
Aprilie 2017: 0 pacien ți, Aprilie 2018: 2 pacien ți
Mai 2017: 0 pacien ți, Mai 2018: 1 pacient
Iunie 2017: 1 pacient, Iunie 2018: 2 pacien ți
Iulie 2017: 2 pacien ți, Iulie 2018: 9 pacien ți
August 2017: 5 pacien ți, August 2018: 10 pacien ți
Septembrie 2017: 0 pacien ți, Septembrie 2018: 4 pacien ți
Octombrie 2017: 0 pacien ți, Octombrie 2018: 0 pacien ți
Noiembrie 2017: 3 pacien ți, Noiembrie 2018:0 pacien ți
Decembrie 2017: 1 pacient, Decembrie 2018: 0 pacien ți

Grafic III.1. Distribu ția pacien ților în func ție de an i

În concluzie, cu ajutorul graficului putem observa c ă distribu ția pacien ților ce s -au prezentat
0246810121416
Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Noi Dec2018
Tota
l

33 la cabinetul dermatologic în urma in țepăturilor de insecte are o cre ștere semnificativ ă în lunile de
vară, respectiv iulie, august și septembrie.

Grafic III.1. Repartizarea procentual ă a pacien ților în func ție de an i

III.2. Distribu ția privind mediul de provenien ță

În continuare vom analiza reparti ția pacien ților af lați în studiu în funcție de mediul de
provenien ță.
Dintre cei mentiona ți mai sus, 11 pacien ți provin din mediul rural iar ceilal ți 33 din mediul
urban.

MEDIU PROVENIEN ȚĂ NUMAR PACIEN ȚI PROCENTE
Rural 11 25%
Urban 33 75%
Tabel III.1. Distributia pacien ților în func ție de mediul de provenien ță

30%
70%2017
2018

34
Fig. III.1. Reparti ția pacien ților în func ție de mediul de provenien ță

III.3 Distribu ția pacien ților în func ție de sexe

Clasific ând pacien ții în func ție de sexul fiec ăruia, am constatat c ă nu exist ă o diferen ță mare
între acestea, rezult ând 20 de pacien ți de sex feminin și 24 de pacien ți de sex masculin.

SEX NUM ĂR CAZURI PROCENTE
Feminin 20 45,45%
Masculin 24 54,54%
Tabel III.2. Distribu ția pacien ților în func ție de sex

Conform lotului de pacienți ce s-au prezentat la cabinetul dermatologic din Oradea și
diagnosticați cu înțepături de insecte , raportul feme i/bărbați este de aproximativ 2 la 2 .
Mediul rural 25%
Mediul urban 75%Pacienți
Mediul rural Mediul urban

35

Fig. III.2. Reparti ția pacien ților diagnosica ți cu înțepături de insecte în func ție de sex

III.4 Distribu ția pacienților în f uncție de complicații

În perioada analizata în studiu, un singur pacient a dezvoltat complicații, aceasta constând în
urticarie. Nici un alt pacient nu a acuzat și nu s -a prezentat la cabinetul dermatologic cu reacții
severe locale sau generale în urma întepaturilor produse de insecte.

Figura III.3. Repartiția pacienților î n funcție de apariția complicațiilor
20
24Pacienți
Sex feminin Sex masculin
Cu complicații , 1
Fără complicații , 43Complicații

36
III.5 Distribuția pacienților în funcț ie de rata de supraviețuire în urma înțepăturilor produse de
insecte

Rata de supraviețuire a pacienților aflați în studiu a fost de 100%, tututor administrându -li-se
tratament de specialitate constând în dermatocorticoizi, antihistaminice, repelente, antiseptice sau
antibiotice după caz.

Fig. III.4. Distribuția pacienților în funcție de rata de supraviețuire

III.6 Influen ța factorilor de mediu

Pentru urm ătorul studiu am folosit Testul Anova, test ce compar ă în acela și timp mediile mai
multor e șantioane. Aici vom folosi :
ipoteza nulului (H 0) care ne spune c ă factorii de mediu nu influen țează înțepăturile
produse de insecte , deci H 0 : X 1 = X 2 ;
ipoteza alternativ ă ( H 1) care sus ține c ă factorii de mediu pot influen ța aceste înțepături,
deci H 1: X 1 ≠ X2 (bilateral ă), X 1 > X 2, X1 < X 2 (unilateral ă);
pragul de semnifica ție ce reprezint ă valoarea probabilit ății sub care începem s ă
consider ăm diferen țele ca fiind semnificative ;
coeficientul “p” care reprezint ă probabilitatea ca diferen țele observate sa fi aparut din Rata de supraviețuire
Decedați Supraviețuitori

37 întamplare.
Interpretarea deciziilor se clasific ă după cum urmeaz ă:
• dacă p > 0,05 => Diferen țe Nesemnificative, (N), H 0 este deci acceptat ă, pragul de
semnifica ție este de 95%;
• dacă p < 0,05 => Diferen țe Semnificative, (S), H 0 este prin urmare respins ă, cu pragul de
semnifica ție de 95% și cel pu țin dou ă medii difer ă semnificativ;
• dacă p < 0,01 => Diferen țe Foarte Semnificative, (F), H 0 respins ă, cu pragul de
semnifica ție de 99% și cel pu țin dou ă medii difer ă semnificativ;
• dacă p < 0,001 => Diferen țe Extrem de Semnificative, (E), H 0 respins ă, cu pragul de
semnifica ție de 99,9% și cel putin dou ă medii difer ă înalt semnificativ
Condi țiile de aplicare ale testulu i Anova sunt urm ătoarele:
1. Datele trebuie sa fie independente unele fa ță de celelate;
2. Datele fiecarui grup sunt normal distrinuite;
3. Devia ția standard va fi aceeasi pentru toate grupurile;

Sursa Variatiunii SS df MS F P-value F crit
Rânduri ( între luni) 116,33 11,00 10,58 11,26 0,000 2,82
Coloane ( între barbati și
femei) 0,67 1,00 0,67 0,71 0,417 4,84
Erori 10,33 11,00 0,94
Tabel III.3 Test ANOVA

Pacien ții luati în considerare în testul ANOVA se încadreaz ă în lunile Ianuarie -Decembrie a
anilor 2017, respectiv 2018 și sunt repartiza ți pe sexe dup ă cum urmeaza: 24 dintre ace știa sunt
bărbați și 20 sunt femei, asfel form ând un total de 44 de pacien ți. Analiza statistic ă efectuat ă, ce
se poate vedea în Tabelul III.3, ne a rată că nu exist ă diferen țe semnificative între anii 2017 și
2018, de și se poate observa c ă umiditatea a fost diferit ă comparativ între cei doi ani. Având în
vedere c ă valoarea lui p > 0,05, concluzion ăm că diferen țele sunt nesemnificative între cei do i ani
menționați anterior și atfel c ă ipoteza nulului ( H0) a fost acceptat ă, rezult ând deci, c ă factorii de
mediu nu influen țează înțepăturile produse de insecte asupra acestor pacien ți și astfel, că pragul
de semnifica ție este de 95%.

38 În urm ătorul tabe l (III.4) vom analiza prevalen ța dintre mediul urban și rural, în perioada
analizat ă mai sus.

Tabel III.4 Test Anova

Putem observa astfel c ă deși valoarea lui p > 0,05, ea este foarte apropiat ă de valoarea
considerat ă semnificativ ă pentru variabila p și deci, c ă suntem foarte aprope în a exista diferen țe
semnificative în ceea ce prive ște influen ța umidit ății și a temperaturii asupra pacien ților cu
provenien ța din cele dou ă medii, anume urban și rural. De asemenea, dac ă ne uit ăm atent la cum
a evoluat valoarea lui p între anii 2017 și 2018, putem concluziona c ă temperatura și umiditatea
vor afecta preponderent crescut mediul urban în compara ție cu mediul rural.

Fig. III. 4 Diferen ța valorii lui „p” între anii 2017 și 2018

În cele ce urmeaza vom analiza modul în care temperatura și umiditatea au suferit
P-value
2017 2018
Sursa variațiunii SS df MS F P-value F crit
Între mediul urban și rural 20,167 1,000 20,167 3,056 0,094 4,301
În mediul urban și rural 145,167 22,000 6,598

Total 165,333 23

39 transform ări în anii luati în considerare. Av ând în vedere cre șterea semnificativ ă a num ărului
pacien ților ce s -au prezentat la cabinetul dermatologic cu întepături de insecte în lunile Iunie –
Septembrie, vom analiza în special aceste 4 luni. Aceasta analiz ă se va efectua prin intermediul
Testului t -Student clasic ce are ca obiectiv compararea a dou ă medii atunci c ând abaterile
standard sunt egale, cum se întâmplă în eșantioanele mici.
Ca reguli de baza ale acetsui test putem aminti:
1. Se aplică dacă măsurătorile efectuate la cele două eșantioane sunt independente ;
2. Se aplic ă dacă eșantioanele provin din populații care sunt normal distribuite (lucru care
trebuie verificat înainte de aplicarea testului) ;
3. Se aplică dacă popula țiile din care provin eșantioanele au dispersii egale (sau abateri
standard, ceea ce este acelasi lucru) ;

t-Test
t-Test: Two -Sample Assuming Equal Variances for Humidity 2017 2018
Mean 65,525 69,35
Variance 53,84 25,87
P(T<=t) one -tail 0,212
t-Test: Two -Sample Assuming Equal Variances for Temperature 2017 2018
Mean 21,275 21,3
Variance 9,943 6,073
P(T<=t) one -tail 0,495
Tabel III.5 t -Test

Deși mediile temperaturilor și umidit ății calculate în perioadele amintite anterior din anii
2017 și 2018 nu au avut diferen țe semnificative din punct de vedere statistic, ele sunt aproape de
valorea lui p de 0,05, ceea ce însneamn ă că sunt mai aproape de a avea diferen țe semnificative
decat nesimnificative.

40 CONCLUZII

Pe baza datelor obținute în urma studiului s -au formulat următoarele concluzii:

1. Distribu ția pacien ților pe sexe, barba ți-femei, are aceea și structur ă ( foarte apropiat ă de
50%-50%), în anul 2017, comparativ cu anul 2018, de unde putem concluziona c ă nu exist ă
nici o diferen ță semnificativ ă în prevalen ța înțepăturilor de inscte, în ceea ce prive ște
împărțirea pe sexe.

2. Distribu ția privind mediul urban și cel rural indic ă o valoare foarte apropiat ă de valoarea
critic ă a lui “p” ( = 0,05). De și rezultatele ne înclin ă să credem c ă un nivel crescut de
poluare, cum este cel din mediul urban, favorizeaz ă numarul de inscte și agresivitatea lor,
ar trebui luate în calcul și accesibilitatea la cabinetul medical dermatologic, venitul lunar,
educ ția și/sau con știentizarea impactului înțepăturilor de insecte as upra s ănătații proprii.

3. Totu și, rezultatul cel mai surprinzător este impactul evoluției nivelului de temperatură și
umiditate de la o lună la alta, lucru care pare s ă creasc ă numărul înțepăturilor de insecte.
Cu alte cuvinte, diferențele ridicate de tempe ratură și umiditate de la o lună la alta par să
scadă fie numărul insectelor, fie agresivitatea acestora.

4. Toți pacienții aflați în studiu au primit tratament de specialitate bazat pe antihistaminice,
dermatocorticoizi, antiseptice, antibiotice dupa caz și repelante.

41 BIBLIOGRAFIE

1. Ghid Practic de Dermatologie Oxford, Susan Burge, Rubeta Matin, Dinny Wallis, Călin
Giurcăneanu, Florica Sandru, Editura Hipocrate 2020, pag. 1 -16
2. Boli Dermatologice și boli sexual -transmisibile, Diagnostic și tratament, Virgil Pătrașcu,
Editura SITECH 20 06, pag. 16 -23, 25 -35
3. Clinical Dermatology , Richard B. Weller, Hamish J. A. Hunter, Margaret W. Mann, pag.
7-29
4. file:///Users/claudiosebestyen/Desktop/Curs_1. _ANATOMIA_SI_FIZIOLOGIA_PIELII.p
df
5. Fitzpatrick. Atlas color și compendiu de dermatologie clinic ă, Klaus Wolff, Richard A.
Johnson, Arturo P. Saavedra, Editura Callisto 2017, pag. 698 -719
6. Shimizu's textbook of dermatology , Hiroshi Shimizu, pag. 409 -503
7. Ghid Practic de Dermatologie Oxford, Susan Burge, Rubeta Matin, Dinny Wallis, Călin
Giurcăneanu, Florica Sandru, Editura Hipocrate 2020, pag. 171 -188
8. ABC of Dermatology, Rachel Morris -Jones, pag. 139 -146
9. Year Book of Derm atology and Dermatological Surgery 2010, James Del Rosso, pag. 203 –
210
10. Boli Dermatologice și boli sexual -transmisibile, Diagnostic și tratament, Virgil Pătrașcu,
Editura SITECH 2006, pag. 113-116
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537235/?fbclid=IwAR20KQbz6czsrnHvxXcc_
T-Xi1cLZSgr4DR -uV9lEH1UZeUsmvCW2JHaBDY
12. Diseases Caused by Arthropods, Otto Braun -Falco , Gerd Plewig , Helmut H. Wolff ,
Walter H. C. Burgdorf , pag. 371 -372
13. https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/A12B57E41EC9F326CA
257BF0001F9E7D/$File/Arthropod –
pests.pdf?fbclid=IwAR3orwFP1Kx2tKpYZbWPCiVG09AogcDallMFsRx5Z7R1K43XZ
MvFLNWRG5w
14. Dermatologic Clinics, David C. Wilson, Lloyd E. King Jr., pag. 277 -286
15. Noxious Spider Bites, Batya B. Davidovici,Ronni Wolf, pag. 215 -217
16. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/posttravel -evaluation/skin -and-soft-tissue –
infections?fbclid=IwAR2r –
g0s6LHWWvPPP_CP3iDOP06X7sNPJYLQdo_NVxPcc_kaRE35vgRvRH0
17. Diseases Caused by Arthropods, Otto Braun -Falco , Gerd Plewig , Helmut H. Wolff ,
Walter H. C. Burgdorf , pag. 380
18. https://dermnetnz.org/cme/arthropods/insect -bites -and-stings/?fbclid=IwAR3zEdvQK1 –
N2O9srelTuz -8Qe-6R_SP4ubO6TJE 2C8mzEVdxg_ajH9 -gPI
19. https://dermnetnz.org/topics/bee -and-wasp –
stings/?fbclid=IwAR0R70vuaM2dVtp8XkEznpHx5C5eykMqfPcoYMsjj1 93UKrzDO_6Q
BwXpTA
20. Clinical Im munology (Fourth Edition), Ulrich R. Muller, Gabrielle Haeberli, Arthur
Helbling, pag. 522 -530
21. Influence of air temperature and humidity on the addressability of patient ith insect stings
at the dermatology cabinet, Bud Corin a, Marinela Bonta, pag. 1 -6

42 22. Diseases Caused by Arthropods, Otto Braun -Falco , Gerd Plewig , Helmut H. Wolff ,
Walter H. C. Burgdorf , pag. 360 -363
23. Diseases Caused by Arthropods, Otto Braun -Falco , Gerd Plewig , Helmut H. Wolff ,
Walter H. C. Burgdorf , pag. 367 -368
24. http://www.ijdvl.com/article.as p?issn=0378 –
6323%3Byear%3D2013%3Bvolume%3D79%3Bissue%3D2%3Bspage%3D151%3Bepag
e%3D164%3Baulas&fbclid=IwAR0JCZ9kw4bVW6GQ5_3XdwihEPUfDgvxQ4kdR_hxz
Ba265duNmhkUAc8f2M
25. Arthropods in dermatology, Carbonaro P.A., Janniger C.K., Schwartz R.A., pag. 821 -832
26. https://www.aad.org/public/diseases/a -z/bed -bugs -treatment