Partea I STADIUL CUNOAȘ TERII [625277]

– 1 –

CUPRINS

Partea I – STADIUL CUNOAȘ TERII

CAPITOLUL I. Introducere ș i istoric ……………………………………………………….. 03
1. Introducere ………………………………………………………………………. 03
2. Istoric ………………………………………………………………………… … 04
CAPITOLUL II. Epidemiologia stopului cardio -respirator …… …… ……….. …………….. ….. 05
1. Incidență ………………………………………………………………………… 05
2. Cauze ………………………………………………………………………… …. 05
3. Factori de risc …………………………………………………………………… 06
4. Prognostic ……………………………………………………………………… .. 07
5. Importanț a sistemelor medicale ……………………………………………… … 09
6. Importanț a martorilor ……………………………………………………… …… 09
7. Caracteristici populaț ionale ………………………………………………… …… 11
CAPITOLUL III. Fiziopatologia stopului cardio -respirator ……………………………… … 11
1. Definiția morț ii ……………………………………………………………… ….. 11
2. Mecanisme biochimice la pacientul cu stop cardio -respirator …………… …..… 13
3. Leziunea de reperfuzie ………………………………………………………… .. 14
4. Sindromul postresuscitare …………………………………………………… …. 15
CAPITOLUL IV. Algoritmi de resuscitare de bază și avansată ……… …………………… . 17
1. Suportul vital de bază …………… …………………………………………… … 17
2. Fibrilația ventriculară/ Tahicardia ventriculară fără puls ………… ………… ….. 19
3. Asistola/ Activitatea electrică fără puls ……………………………………… … 23
4. Monitorizarea î n cursul ALS ………………………………………………… …. 24
CAPITOLUL V. Managementul pacientului postr esuscitare …………………………… …. 25
CAPITOLUL VI. Stopul cardio -respirator în situaț ii speciale ……………… …………… … 30
1. Hipotermi a accidentală ……………………………………………………… …. 30
2. Submersia sau î necul ………………………………………………………… …. 32
3. Intoxicaț iile ……………………………………………………………………. .. 34
4. Tulb urările electrolitice cu risc vital ………………………………………… …. 35
5. Sarcin a …………………………………………………………………………. . 36
6. Electrocuț ia ……………………………………………………………………. .. 37
7. Anafilaxia …………………………………………………………………… ….. 38
8. Trauma ………………………………………………………………………… . 39
9. Astmul acut grav ………………… ……………………………………………. . 40
10. Alte situaț ii speciale ……………………………………………………………. 41
CAPITOLUL VII. Etica resuscită rii ……………………… ………………………………. . 42
1. Introducere …………………………………………………………………… … 42
2. Principiile eticii medicale ……………………………………………………… . 43
3. Conceptul de inutilitate în medicină si directivele avansate ………………… …. 44
4. Implicații practice ale eticii pentru stopul cardio -respirator în spital și prespital . 44
5. Comunicarea ……………………………………………………………………. 46
CAPITOLUL VIII. Principii de bază în managementul urgențelor critice. Co nceptul de
muncă în echipă ……….. ……………………………………………………… .. 48

– 2 –

Partea I I – CONTRIBUȚII PERSONALE

Motivarea studiului doctoral ………………………………………………………………
CAPITOLUL IX. Studiul I. Managementul real și complex al pacienților cu stop
cardiore spirator în spital – Departamentul de Urgență (RO -SCR) ………………………..
IX.1. Introducere …………………………………………………………………..
IX.2. Obiectivele studiului I RO -SCR …………………………………………….
IX.3. Material și metodă de studiu …………………………………………………
IX.4. Rezultate …………………………………… ……………………………….
IX.5. Discuții ………………………………………………………………………
IX.5.1 România – date generale despre stopul cardiorespirator …………..
IX.5.2 Studiul I – Managementul real și complex al pacienților cu stop
cardiorespirator în spital – Departamentul de Urgență
RO-SCR 2014 -2018 ……………………………………
IX.6. Concluzii studiu RO -SCR ……………………………………………………
Capitolul X. Studiul II. Managementul real și complex al pacienților cu stop
cardiorespirator în prespital (PRO -SCR) …………………… …..
X.1 Substudiul I. Stopul cardiorespirator -management real în prespital
2014 PRO -SCR I ………………………………………… …….
X.1.1 Introducere ………………………………………………………….
X.1.2 Material și metodă de studiu ………………………………………..
X.1.3 Rezultate …………………………………………………………….
X.1.4 Discuții I Europa rezultate EURECA I – comparație România ……..
X.2 Substudiul II. Stopul cardiorespirator management real în prespital 2017
PRO -SCR II ……………………………………………………
X.2.1 Introducere ………………………………………………………….
X.2.2.Material și metodă …………………………………………………..
X.2.3 Rezultate …………………………………………………………….
X.2.4 Discuții II Europa rezultate EURECA II – comparație România ……
X.3 Concluzii finale ……………………………………………………………….
X.4 Contribuția românească la cercetarea în domeniul resuscitării ……………….
X.4.1 Situații speciale în resuscitare ………………………………………
X.4.2 Etica resuscitării în România ………………………………………..
CAPITOLUL XI. Studiul III. Impactul re suscitării cardio -pulmonare asupra
personalului medical din urgență (IRESUS – PMU) ……………………
XI.1 Introducere ……………………………………………………………………
XI.2 Material și metodă …………………………………………………………….
XI.3 Rezultate ………………………………………………………………………
XI.4 Discuții – Comparație România Europa ………………………………………
XI.5 Recomandări pentru managementul echipei de resuscitare …………………..
XI.6 Concluzii ………………………………………………………………………
CAPITOLUL XII. Perspective pe care le deschide studiul doctoral ……………………….

BIBLIOGR AFIE ……………………………………………………………………………

– 3 –

Parte generală – STADIUL CUNOAȘ TERII

CAPITOLUL I. Introducere și istoric

I.1. Introducere
Stopul cardiorespirator în prespital este o problemă major ă în sistemul medical din Europa
și din Statele Unite. Anual s -a raportat un număr între 275 000 și 420 000 de p acienți care au
suferit un SCR î n prespital în aceste două mari p ărți ale lumii. Aceasta corespunde unei rate
de inciden ță de 38 –55 de SCR indiferent de ritm din 100 000 de persoane la care s -a făcut
resuscita re de către echipa de resuscitare (1). Stopul cardio -respirator poate apărea din cauza
unei probleme la nivelul căilor aeriene, respirației sau circulației la o persoană care poate fi
sau nu diagnosticată cu o patologie cardiacă , fiind ades ea fatal în abse nța iniț ierii i mediate a
măsurilor de resuscitare cardio -pulmonară adecvate.
Așa cum au demonstrat toate evaluările statistice, cea mai frecventă cauză de deces în
lume rămâne boala ischemică cardiacă. 82,4 % dintre cazurile de stop cardiac în afara
spita lului sunt datorate unei afecțiuni cardiovasculare, urmate de accidente (9 %) ce includ
cazurile de traumă, asfixie, înec, intoxicații și diverse alte cauze suicidare. Doar 8,6 % dintre
situațiile de stop cardiorespirator în afara spitalului se produc dato rită unor afecțiuni endogene
non-cardiace (2, 3).
În octombrie 2015, Consiliul European de Resuscitare (ERC) a actualizat ghidurile de
resuscitare cardiorespiratorie publicate în 2010, având la bază evidențele clinice și rezultatele
studiilor p ublicate în ultimii ani, precum și rezultatele conferințelor de consens asupra
problemelor resuscitării. Actualele ghiduri ERC sunt considerate recomandările cele mai
eficiente și ușor de înv ățat, care au rezultat din noțiuni teoretic e, cercetări clinice ș i
experimentale , dar și din practica de zi cu zi în resuscitarea cardiorespiratorie (2, 3).

`

Fig. 1.1. Lanțul supraviețuirii (după 4).

Lanțul Supraviețuirii este noțiunea care apare atât î n ghidurile din 2010 cît și în 2015 și este
reprezentat de ace l șir de acțiuni care asigură supraviețuirea unei victime aflate în stop
cardiorespirator. Verigile lanțului supraviețuirii sunt reprezentate de:
1. Recunoașterea precoce a situației de urgență și apelarea sistemului de urgență – 112;
2. Efectuarea precoce a resuscitării cardiorespiratorii de bază;
3. Defibrilarea precoce cu defibrilatorul automat extern;
4. Efectuarea resuscitării cardiorespiratorii avansate și îngrijirilor postresuscitare în prespital
și spital.

Pentru restaurarea
calității vieții
Acces precoce
Pentru
prevenirea
stopului cardiac
RCP
precoce
Pentru a
câștiga timp
Defibrilare
precoce
Pentru repornirea
cordului
Îngrijiri
postresuscitare

– 4 –

I.2. Istoric
Dincolo de aspectele moderne ale resuscitării cardio -pulmonare, evoluția acesteia a fost
marcată de numeroase încercări ș i metode de reanimare . Enumerăm în continuare câ teva din
aceste episoade din intricat a și fascinanta istorie a resuscitării cardio -pulmonare ( RCP ):
 1530 -1800 – Metod a “burdufului” a fost folosită pentru prima dată de medicul elvețian
Paracelsus prin insuflarea de aer în cavitatea orală a pacienț ilor care nu mai respirau .
 1732 – În Alloa, Scoția, chirurgul loc al William Tossach administrează insuflaț ii pentr u a
resuscit a un miner sufocat î n groapa de cărbune. Dr. Tossach documentează succesul 12
ani mai târziu, fiind prima descriere clinică a resuscitării gură la gură din literatura
medicală.
 1774 – Medicii londonezi William Hawes și Thomas Cogan au fondat Societatea pentru
Recuperarea Persoanelor Î necate (care va deveni ulterior The Royal Humane Society)
pentru a ajuta victimele morții subite și neașteptate.
 1856 – Medicul londonez Marshall Hall introduce tehnica sa simplă de resuscitare:
repoziționând alternativ pacientu l în decubit ventral. El actualizează abordarea prin
adăugarea de compresii toracice externe (5).
 1858 – Henry Silvester, un alt medic din Londra, creează metoda de ridicare a brațelor cu
presiunea pieptului: ridicați brațele pacientului pentru a extinde pi eptul, apoi încrucișați
brațele peste piept pentru a aplica presiune expiratorie (5).
 1874 – Cercetarea fiziologului german Moritz Schiff asupra animalelor din Florența, Italia
arată că masarea inimii în timpul intervenției chirurgicale poate restabili circ ulația (6).
 1891 – După utilizarea compresiilor externe pentru a reporni inimile a doi tineri pa cienți ,
chirurgul german d r. Friedrich Maass devine primul care susține compresiile toracice, mai
degrabă decât ve ntilația singură, pentru a relua circulația (7), urmâ nd ca pentru jumătate
de secol, masajul cardiac deschis să rămână standardul în resuscitar e.
 1904 – Dr. Crile raportează o reușită privind resuscitarea unui pacient prin compresii
toracice externe (8), însă tehnica neinvazivă nu câștigă teren, iar pac ienții continuă să
primească masaj cardiac intern.
 1933 – Cercetătorii de la Universitatea Johns Hopkins , conduși de inginerul electric dr.
William Kouwenhoven, redescoperă din greșeală compresiile externe atunci când constată
că presiunea asupra sternului unui câine asigură o circulație adecvată către creier pentru a
menține animalul în viață până când defib rilarea îi poate reporni inima. Rezultatele lor
sunt confirmate la peste 100 de câini (9).
 1947 – În Cleveland, Ohio, chirurgul cardiotoracic d r. Claude Beck efectuează prima
utilizare cu succes a unui defibrilator electric pe cordul unui pacient (9).
 1954 – Doctorul ame rican și cercetător respirator d r. James Elam devine prima persoană
care demonstrează că aerul expirat este suficient pentru a menține o ox igenare adecvată
(10).
 1956- Dr. Elam și d r. Peter Safar demonstrează că resuscit area prin administrarea
ventilaț iilor este o metodă eficientă de salvare a vieții. Dr. Elam, Safar și Archer Gordon
joacă roluri de lider în promovarea ventilaț iilor de salvar e, atât pentru furnizorii de servicii
medicale profesionale, cât și pentru public (9).
 1957 – Echipa Johns Hopkins dezvăluie primu l defibrilator extern portabil. După câțiva ani
de cercet ări privind defibrilarea externă, echipa d r. Kouwenhoven de la John's Hopkins,
care include Jame s Jude, MD și Guy Knickerbocker dezvăluie prototipul primului
defibrilator extern portabil (pe un cărucior cu roți ) (9).
 1960 – Pionieri în resuscitare , dr. Kouwenhoven, Safar și Jude combină administ rarea
ventilaț iilor cu compresi ile toracice pentru a crea resuscitare cardi opulmonară, acțiune de
salvare a vieții pe care o numim acum RCP.

– 5 –

 1975 – American Heart Association (AHA ) public ă primul manual de suport cardiac
avansat al vieții (ACLS).
 1988 – În colaborare cu Academia Americană de Pediatrie, AHA introduce primele cursuri
pediatrice: BLS pediatric, suport pediatric avansat de viață (PALS) și resuscitare
neonatală.
 2005 – Are loc Conferința privind consensul in ternațional din 20 05 privind resuscitarea
cardio -pulmonară și a Comitetu lui de Coordonare privind Știința cu recomandări de
tratament (CoSTR), care conduce la publicarea de către AHA în 2005 AHA Guidelines
for CPR and ECC. Este momentul în care se recomandă un nou raport de compresii –
ventilații de 30: 2, prec um și modificări a le utilizării defibrilator ului automat extern
(DAE ).
 2010 – După Conferința internațională a comitetului pentru știință ș i tratament CoSTR din
2010, AHA publică Ghidurile AHA 2010 pentru RCP și ECC. Anul 2010 marchează, de
aseme nea, aniversarea a 50 de ani de știință în resuscitare în lume .

CAPITOLUL II. Epidemiologia stopului cardio -respirator

II.1. Incidenț a
Stopul cardiac apărut subit reprezintă cauza de deces a peste 700.000 de persoane anual în
Europa. Ritmul cardiac inițial , la 40 % din aceste caz uri, este FV/TV fără puls. Șansa de
supraviețuire a acestor pacienți crește considerabil dacă manevrele de resuscitare
cardiopulmonară (compresiuni toracice combinate cu ventilații) și defibrilarea pentru fibrilația
ventriculară sau tahicardia ventriculară fără puls sunt inițiate precoce (14).

II.2. Cauze le stopului cardio -respirator
Stopul cardio -respirator poate apare din cauza disfuncțiilor la nivelul căilor aeriene, respirației
sau circulației. Sistemul respirator și cel circulator se află în interdepe ndență, hipoxemia
determinând alterarea funcției cardiace, iar afecțiunile severe ale cordului putând duce la
creșterea consumului de oxigen și im plicit a travaliului respirator (14).
 Obstrucția completă a căii aeriene determină stop respirator și rapid po ate conduce la stop
cardiac. Cauze de obstrucție ale căilor aeriene superioare și inferioare pot fi : sângele și
lichidul de vărsătură, la nivelul cavităț ii bucale, c orpi străini (ex. bolul alimentar) ,
traumatisme maxilo -faciale și ale regiunii cervicale , starea de comă (prin căderea bazei
limbii) , epiglotita , laringospasmul , bronhospasmul , secrețiile bronșice , lichidul de edem
pulmonar , tumefacții la nivelul faringelui (infecții, abcese, edem, difterie, tetanus ).
Pierderea stării de conștiență de orice cauz ă (metabolică, traumatică, toxică, procese
intracerebrale) poate produce deprimarea sau abolirea reflexelor laringiene protectoare și
consecutiv obstrucția căilor aeriene.
 Respirația poate fi afectată în cadrul unor afecțiuni cronice decompensate sau în ca drul
unor afecțiuni acute care determină stop respirator. Cauze le cele mai frecvente sunt :
depresia respirației de cauză centrală, în afecțiuni ale sistemului nervos central, leziuni ale
musculaturii sau ale nervilor periferici care intervin în actul respi rației, leziuni
neurologice , scăderea tonusului muscular, afecțiuni toracice restrictive, boli
pleuropulmonare de cauză infecțioasă, posttraumatică, sindrom de detresă respiratorie
acută, embolie pulmonară masivă sau edem pulmonar .
 Circulația poate fi cau za stopului cardio -respirator în situații de afectare primară sau
secundară:

– 6 –

 Afectare a cardiacă primară : ischemia miocardică, sindromul coronarian acut,
hipertensiunea arterial ă, valvulopatiile, toxicitatea cardiacă a unor medicamente
(antiaritmice, antide presive triciclice, digoxin), acidoza, tulburările electrolitice ale K,
Mg, Ca, hipotermia, electrocuția.
 Afectare a cardiacă s ecundară: asfixia, h ipoxemia, hemoragiile, ș ocul septic.
Cauzele stopului cardio -respirator sunt extrem de importante, în vederea identificării
pacienților cu risc și a prevenirii instalării acestuia. Dacă totuși stopul cardio -respirator se
instalează, este necesară intervenția rapidă și calificată respectând protocoalele de resuscitare
cardio -respiratorie elaborate , dar și identific area și tratarea cauzei .

II.3. Factori de risc
Stopul cardi o-respirator poate fi asociat bolilor concomitente preexistente cunoscute sau nu:
 Bolile cardiovasculare . Infarctul miocardic, anevrismul sau disecția de aortă,
valvulopatiile și cardio miopatia p eripartum produc cele mai multe decese prin boală
cardiacă dobâ ndită. Pacienț ii cu boală cardiacă cu noscută trebuie să fie îngrijiți în unități
speciale și monitorizați permanent în scopul prevenirii apariției stopului cardiac (14).
 Astmul . Majoritatea dec eselor legate de astm ul bronșic apar în ainte de ajungerea la spital.
Stopul cardiac la o persoană cu astm este adesea un eveniment terminal după o perioadă
de hipoxemie.
 Pacienții cu dispozitive de asistare ventriculară . Confirmarea stopului cardiac la ac ești
pacienți ar putea fi dificilă. Un pacient cu monitorizare invazivă trebuie considerat în stop
cardiac dacă linia arterială citește la fel ca și linia centrală a presiunii venoase (PVC). La
pacienții fără monitorizare invazivă, în cazul în care pacient ul nu are nici un semn de vi ață
și nu respiră, atunci acest a ar trebui să fi e considerat a fi în stop cardi ac. Pentru pacienții
cu dispozitiv implantat la nivelul ventriculului stâng , algoritmul de resuscitare urmat ar
trebui să fie identic cu algoritmul d e resuscitare după o intervenție chirurgicală cardiacă.
În activitatea electrică fără puls (AEP), închideți pacing -ul și verificați dacă nu există FV,
care trebui e să fie tratată prin defibrila re. Compresiile toracice externe trebuie efectuate în
cazul în care eforturile imediate de resuscitare eșuează.
 Stopul cardiac asociat afecțiunilor neurologice acute este mai puțin frecvent și se poate
întâlni în hemoragia subarahnoidiană , hemora gia intracerebrală, crizele epileptice și
accidentul vascular ischemic. Stopul cardiac sau respirator are loc între 3 și 11 % din
pacien ții cu hemoragie subarahnoidiană , iar ritmul inițial este de obicei nesocabil (15-17).
 Obezitatea . Factorii de risc cardiovascular tradiționali (hipertensiune a arterială, diabet ul,
profilul hiperlipidic , afecțiunile coronariene, insuficiența cardiacă și hipertrofia
ventriculară stângă ) sunt frecvente la pacienții obezi. Obezitatea este asociată cu un risc
crescut de moarte subită cardiacă. Nu sunt schimbări în protocolul de resuscitare pentru
pacienții obezi, dar efectuarea de RCP eficientă poate fi o provocare (18).
 Stopul cardiac asociat sarcinii . După vârsta gestațională de 20 de săptămâni, uterul poate
comprima atât vena cavă inferioară (VCI) , cât și aorta, împiedicând întoarcerea venoasă și
debitul cardiac. Poziționarea mâinilor pentru compresiile toracice trebuie să fie un pic mai
sus pe stern, pentru pacientele cu sarcină avansată. Deplasați manual uterul spre stânga
pentru a reduce compresia VCI. Adăugați o înclinare laterală spre stânga în cazul în care
acest lucru este posibil și asigurați -vă că toracele rămâne sprijinit pe o suprafață fermă (de
exemplu, în sala de operație). Cea mai mare șansă de supraviețuire pentru fătul cu vârstă
gestațională de 24 -25 săptămâni are loc atunci când sc oaterea copilului se realizează în
termen de 5 minute după insta larea stopului cardiac al mamei (19, 20 ).

– 7 –

Femeile însărcinate pot dezvolta sindrom coronarian acut, tipic în asociere cu factori de
risc ca obezitatea, vârsta înaintată, multiparitate , fumatul , diabetul, hipertensi unea
preexistentă și istoric familial de boală cardiacă ischemică.
 Persoanele vârstnice . Mai mult de 50 % dintre persoanele resuscitate din OHCA sunt cu
vârstă de 65 de ani sau mai mult. Nu sunt necesare modificări ale protocoalelor d e
resuscitare standard atunci când acestea sunt aplicate pacienților vârstnici. Echipele de
salvare, cu toate acestea, ar trebui să fie conștienți de faptul că riscul de fracturi sternale și
costale este mult mai mare la vârstnici. Incidența leziunilor leg ate de resuscitare crește
odată cu durata prelungită a acesteia (21-25).

II.4. Prognostic ul opririi cardiace
Percepția comună este că majoritatea celor în stop cardio -respirator nu supraviețuiesc, dar
studii recente aduc dovezi ale unei îmbunătățiri cons tante a prognosticului în special acolo
unde e ste implementată form ula supraviețuirii care include : știința resuscitării , educația în
resuscitare și implementarea ghidurilor de resuscitare (2). O îmbunătățire suplimentară a ratei
de supravie țuire este pos ibilă dacă există protocoale clare de începere, neîncepere sau oprire a
încercărilor de resuscitare și dacă se identifică cazurile refractare ce pot răspunde
intervențiilor avansate.
Încercările de resuscitare sunt fără succes în 70 -98 % din cazuri. În sis temele prespitalicești cu
o foarte bună implementare a elementelor “formulei de supraviețuire”, aproape 1/3 – 1/2 din
pacienți pot prezenta reluarea circulați ei spontane (ROSC) după RCP, dar o mică p roporți e
dintre ei supraviețuiesc după ajungerea în unită țile de terapie intensivă. O proporție și mai
mică dintre acești pacienți vor supraviețui până la externare c u un prognostic neurologic bun.
Cel mai bun prognostic este atunci când pacientul este integru din punct de vedere cognitiv și
are o calitate a vie ții acceptabilă sau când nu are o deteriorare semnificativă comparativ cu
starea lui pre-SCR. Aplicarea unei RCP adecvate cât mai rapid după instalarea SCR poate
crește supraviețuirea la peste 50 %.
În cazul unui SCR în spital, decizia cea mai frecventă este c ea de a iniția resuscitarea.
Deciziile de ne începe re a resuscitării sunt de regulă luate de către un medic senior în
colaborare cu membrii unei echipe multi -disciplinare. Deciziile de neresuscitare ar trebui
revizuite după internarea de urgență în spi tal, după orice schimbări importante în statusul
pacientului , ca urmare a unei solicitări a pacientului sau a rudelor acestuia și anterior
externării/transferului către o altă unitate. Instrucțiunile ar trebui să fie specifice,
comprehensibile, detaliate ș i transferabile între diferite unităț i medicale . Pot exista situați i în
care un clinician de cide că este necesară schimbarea unei deciz ii anterioare de neresuscitare:
SCR cu o cauză reversibilă (ex. înec, obstrucția unei sonde de intubație oro -traheală) s au
atunci când pacientul este supus une i anumite proceduri sau unei anestezii generale . Oricând
este posibil, aceste circumstanțe ar trebui discutate în avans cu pacientul pentru a stabili care
este dorința sa.
Nu există pred ictori realiști ai supravieț urii pentru stopul cardiac post -traumatic. Factori care
sunt asociați cu supraviețuirea includ prezența pupilelor reactive, un ritm EKG organizat și
activitate respiratorie. Durata scurt ă până la răspunsul la manevrele RCP precum și timpii
reduși de intervenț ie în prespital a fost asociată cu rezultate pozitive în privința supraviețuirii
postresuscitare . O analiză sistematică a studiilor clinice a raportat o rată a supraviețu irii post
oprire cardiacă de 3.3 % în traumatismele închise și de 3.7 % în traumatisme le penetrante , cu
bune rezultate neurologice doar în 1.6 % din cazuri. Rezultatul este dependent de vârstă,
copiii având un prognostic mai bun decât al adulților (29-31).
Există o variație considerabilă în mortalitatea raportată (0 -27 %), reflectând hetero genitatea
cazurilor și îngrijirea în diferite sisteme. Activitatea electrică fără puls și asistola sunt

– 8 –

ritmurile cardiace cele mai frecvente în stopul cardiac post -traumatic. Fibrilația ventriculară
este rară, dar are cel mai bun prognostic (26-28).
SCR p otențial reversibil ar trebui diferențiat de oprirea așteptată a circulației și respirației în
cazul condițiilor patologice terminale. Cunoștinte le medicale tot mai avansate, intervenții le
terapeutice noi și aș teptările crescute ale populației au făcut din considerațiile etice o parte
importantă a oricăror decizii sau intervenții legate de finalul vieții. Acestea in clud optimizarea
rezultatelor științei resuscitării pentru pacienți cu aloca rea corespunzătoare a resurselor din
societate.
Determinarea situaț iilor în care RCP este posibil să fie inutilă , este adesea dificilă. Au fost
dezvoltate două reguli de decizie clinică: prima este o diagramă care indică probabilitatea de
supraviețuire la externare cu o bună funcție neur ologică. În acest model, internarea dintr -un
centru de îngrijire cu un scor de performanță cerebral de 2 sau mai puțin post-resuscitare a
fost asociat cu o șansă de supraviețuire foarte scăzută (2,3 %) după un SCR, la fel ca și sosirea
la spital cu un scor de performanță cerebral de 3 (rată supraviețuire 2,2 %) după stop
resuscitat în prespital Alți predictori importanți de prognostic nefavorabil au fo st vârsta
avansată, prezența insuficienței de organ, malignitatea și hipotensiunea. Absența
comorbidităților, prezența aritmiilor și a infarct ului miocardic au fost asociate cu
prognosticuri mai bune.
Scorul Go -FAR folosește 13 variabile pre -SCR în prezicerea prognosticului. Un scor scăzut a
prezis un prognostic bun (27 % șanse de supraviețuire) în timp ce un scor mare a prezis un
prognostic ne favorabil (0,8 % șanse de supraviețuire). Funcția neurologică bună la internare a
prezis un prognostic bun în timp ce trauma majoră, AVC -ul, neoplaziile, sepsis -ul, cauzele
medicale non -cardiace, insuficiența de organ și vârs ta avansată au fost predictori ai unui
prognostic nefavorabil. Studiile predictive sunt în mod particular dependente de factori
precum timpul de inițiere al RCP și timpul până la defibrilare.
Este dificil să definim o durată optimă a încercării de resuscitare. Prezența asistolei pentru mai
mult de 20 minute în cursul ALS în absența unei cauze reversibile este acceptată ca indicație
de oprire a încercărilor de resuscitare (1).
În prezent, nu există instrumente valide de prezicere a prognosticului nefavorabil în cursul
primelor ore după R OSC. Un prognostic sever clar la pacienții com atoși post -resuscitare
recomandă iniț ierea discuții lor cu rudele pacientului în vederea opririi terapiei de susținere a
vieții.
În ceea ce p riveș te SCR în prespital, decizia de a începe sau a opri RCP este de obicei o
provoc are mai mare comparativ cu deciz ia din spital unde echipa medicală este complexă și
mai experimentată . Elementele specifice intervenției în prespital sunt absența unei informații
sigure, neechivoce legate de valorile și dorințele pacientului , comorbidități ș i starea de
sănătate de bază a acestuia. Accesul la mijloacele de diagnostic pentru identificarea cauzelor
reversibile este limitat, iar echipele sunt în general mici, în multe țări incluzând doar asistenți
medicali de urgență sau paramedi ci. Evaluarea prognosticului în termeni de supraviețuire și
calitate a vieții ulterioare prezintă un risc mare de erori în prespital . Luând în considerare
acest lucru și corelați a dovedită între timpul până la inițierea BLS sau până la primul șoc și
progno stic, regula în cazul SCR în prespital rămâne tot inițierea RCP cât mai curând posibil.
Excepție fac leziunile incompatibile cu viața : distrucțiile masive cranio -cerebrale,
decapitarea, descompune rea sau putrefacția, combustia , lividități cu prezența de r igor mortis
și macerația fetală. În astfel de cazuri, personalul care nu are titlul de medic poate pune
diagnosticul de moarte, dar nu certifică decesul, lucru care, în cele mai multe țări, poate fi
făcut doar de către un medic.
Pacienții cu SCR refractar în prespital, cu efectuarea manevrelor de resuscitare pe timpul
transportului spre spital au avut un prognostic foa rte nefavorabil. Într -o ambulanță în miș care,

– 9 –

RCP efectuată manual poate fi dificilă și utilizarea dispozitivelor mecanice poate fi luată în
considerare.
SCR potențial reversibil ar trebui diferențiat de oprirea așteptată a circulației și respirației în
cazul condițiilor patologice terminale. Cunoștinț e medicale avansate, intervenții noi și
asteptările crescute ale populației au făcut consi derațiile etice o parte importantă a oricăror
decizii sau intervenții legate de finalul vieții. Acestea includ optimizarea rezultatelor pentru
pacienți și societate printr -o alocare corespunzătoare a resurselor.
În ultimii ani a existat o trecere de la ab ordarea centrată pe medic cu accent pe beneficiență
spre o abordare centrată pe pacient cu un mai mare accent pus pe autonomia pacientului.

II.5. Importanț a sistemelor medicale
112 este numărul european de telefon de urgență, disponibil peste tot î n UE, î n mod gratuit.
Acest numă r poate fi apelat de la telefoane fixe și mobile pentru a contac ta orice serviciu de
urgență: ambulanță, pompieri sau poliție. Anumite țări europene oferă un număr alternativ de
acces direct la serviciile medicale de urgență, care poate economisi timp. Prin urmare,
salvatorii ar trebui să urmeze ghidurile naționale cu privire la numărul de telefon optim de
utilizat. Contactul rapid cu serviciile de urgență va facilita asistența dispecerilor în
recunoașterea stop ului cardiac, instruc țiunile telefonice cu privire la modul de a efectua RCP,
accesul l a serviciile medicale de urgență / trimiterea primilor salvatori, precum și localizarea
și expedierea unui DEA. În cazul în care telefonul are posibilitatea de a fi pus pe difuzor,
această funcție este recomandată pentru a fi folosită , astfel încât acest lucru să faciliteze
dialogul continuu cu dispeceratul, inclusiv (dacă este necesar) instrucțiuni de RCP (1, 14).
Pentru prevenirea stopului cardiac , echipa medicală de urgență trebuie anunța tă înainte de
oprirea cardiacă sau respiratorie, dacă un pacient prezintă criteriile prezentate în tabelul II.1:

Tabel II.1. Criteriile de alertare ale echipei medicale de urgență .
Calea aeriană  Compromisă (obstruată)
Respirația  Stop respirator
 Frecvența respiratorie < 5/min sau > 36/min
Circulația  Stop cardiac
 Frecvența cardiacă < 40/min sau > 140/min
 Tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg
Neurologic  Scăderea bruscă a nivelului de conștiență
 Scăderea cu > 2 pct . a scorului de comă Glasgow
 Convulsii pr elungite sau repetate
Altele  Pacient ce nu se încadrează în criteriile enumerate anterior, dar
prezintă probabilitate înaltă de deteriorare a funcțiilor vitale.

În cazul identificării unuia dintre aceste criterii, pacientul critic aflat în spital trebui e amplasat
într-un spațiu ce permite maximă supraveghere, monitorizare și terapie (spațiul de resuscitare
din Departamentul de Urgen ță sau salon Terapie intensivă) (1).

II.6. Importanț a martorilor
Inițierea imediată a RCP poate dubla sau chiar crește de p atru ori s upraviețuirea în stopul
cardiac (32-37).
Odată ce a avut loc un stop cardiac, recunoașterea precoce este critică pentru a permite
activarea rapidă a EMS și inițierea promptă a RCP de către celelalte persoane prezente.
Observațiile cheie sunt lips a responsivității și respirația anormală. Dispecerii medicali de
urgență pot îmbunătăți recunoașter ea de către martori, concentrân du-se pe aceste cuvinte
cheie.

– 10 –

În cele mai multe comunități, valoarea medie a timpului scurs de la apelarea serviciului de
urgență la sosirea echipajului medical specializat (intervalul de răspuns) este de 5 -8 min sau
8-11 min de la primul șoc. Pe parcursul acestui interval de timp , supraviețuirea depinde de
martorii care inițiază RCP și utilizează un defibrilator automat (DEA).
Organismul uman are nevoie de un aport permanent de oxigen la nivelul tuturor organelor și
sistemelor; în special creierul fiind afectat sever de absența oxigenului pentru o perioadă mai
mare d e 3-4 min.
Martorii și operatorii medicali de urgență de la 112 trebuie să suspecteze de stop cardiac orice
pacient care prezintă convulsii (acestea fiind manifestarea scăderii fluxului sanguin cerebral în
momentul opririi cardiace) și să aprecieze cu atenție dacă victima respiră în mod normal.
Absența răspunsului sem nifică existența stării de inconștiență și impune apelarea serviciului
de urgență prespitalicească și începerea manevrelor de resuscitare de bază – A.B.C. -ul
resucitării.
Suportul vital de bază sau resuscitarea de bază cuprinde principalele cunoștințe teore tice și
aptitudini practice de care are nevoie orice persoană pentru a putea interveni într -o situație
amenințătoare de viață, în special în stopul cardio -respirator, în lipsa echipamentelor
medicale.
Victimele în stop cardiac au nevoie de RCP imediat. Ace st lucru oferă un flux sang uin vital
inimii și creierului. De asemenea, cre ște probabilitatea ca inima să -și reia un ritm eficient și
funcția de pompă . Compresiile toracice sunt deosebit de importante în cazul în care un șoc
electric nu poate fi administra t în primele câteva minute după colaps. După defibrilare, în
cazul în care inima este încă viabilă, activitatea sa de pacemaker se reia și produce un ritm
organizat, urmat de contrac ția mecanică. În primele minute după oprirea FV, ritmul cardiac
poate fi l ent, iar for ța contrac țiilor slabă – compresiile toracice trebuie să fie continuate până la
reluarea corespunzătoare a func ției cardiace. Folosire a unui DEA de către martori crește
supraviețuirea în cazul pacienț ilor care au instalat stop cardio -respirator în locuri publice (38).
Recunoașterea unui stop cardiac poate fi o provocare pentru persoanele laice, fără pregătire
medicală . Atât trecătorii cât și cei care realizează apelul de urgen ță (dispeceratele medicale de
urgen ță) au obligația de a diagnostica st opul cardiac prompt pentru a activa lan țul
supravie țuirii.
Respirațiile agonice sunt respirații lente și profunde, cu un sunet sforăit caracteristic în mod
frecvent. Ele provin din trunchiul cerebral, parte a creierului care rămâne funcțional timp de
câteva minute, chiar dacă este lipsit de oxigen. Prezența respirației agonice poate fi
interpretată în mod eronat ca o dova dă a existenței unei circulații și RCP nu ar fi necesară.
Respirația agonică poate fi prezentă la până la 40 % dintre victime în primele minute după
stopul cardiac, iar în cazul în care a răspuns ca un semn de stop cardiac, este asociată cu rate
de supraviețuire mai mari. Martorii ar trebui să suspecteze un stop cardiac și să înceapă RCP,
dacă victima nu răspunde și nu respiră normal. Imed iat după stopul cardiac, fluxul sanguin
către creier este redus practic la zero, ceea ce poate duce la ep isoade de convulsii, care pot să
fie confundate cu epilepsia. Martorii trebuie să suspecteze stop cardiac la orice pacient care
prezintă convulsii. Deși mar torii care au asistat la evenimente de stop ca rdiac semnalează
schimbări î n culoarea pielii vi ctimelor, în special paloare și cianoză, aceste modificări nu au
valoare di agnostică pentru stopul cardiac (39).
Dispecerul medical de urgență joacă un rol c ritic î n diagnosticul de stop cardiac, furnizarea de
RCP asistată de dispecer (de asemenea, cunoscut sub numele de RCP telefonică), localizarea
și expedierea unui defibrilator extern automat și expedierea unui răspuns cu prioritate ridicată
către sistemul medica l de urgență. Cu cât sunt alertate mai repede serviciile de urgență, cu atât
mai devreme poate fi inițiat și sprijinit tra tamentul adecvat. Ratele de reuș ită a RCP efectuate
de martori sunt scăzute în multe comunități. RCP asistată de dispecer (dispa tch assisted CPR)
sau RCP asistată telefonic (T -CPR) prin instrucțiunile furnizate s-a demonstrat că pot

– 11 –

îmbunatăți rata de succes a RCP efectuată de către martori și pot reduce timpul până la
inițierea resuscitării de bază. Crește rata de reîntoarcere a c irculației spontane în pre -spital și
se îmbună tățesc rezultatele de su praviețuire și categoria de performanță cerebrală la externare
a pacienților cu stop cardiac în prespital , la toate grupele de pacienți (40).
Suportul vital de bază (BLS) es te piatra de temelie a resuscitării și este bine știut faptul că
stăpânirea manevre lor de resuscitare cardi opulmonare de către martori este cheia
suprav iețuirii în caz de stop cardiac în pre spital. Compresiunile toracice ș i defibrilarea rapidă
sunt determinanții princi pali ai supraviețuirii în caz de stop cardiac în presp ital și există
dovezi care demontrează că in struirea per soanelor necalificate a îmbunătățit rata de
supravețuire la 30 zi le și la un an. S -a demonstrat că instruirea de persoane necalificate în
BLS este eficientă , crescând numărul de persoane pregătite să aplice BLS -ul într -o situație
adevă rată.

II.7. Caracteristici populaț ionale
Vârsta este un factor de risc pentru bolile cardi ace și implicit pentru moartea subită cardiacă .
Ca predictor indepe ndent de prognostic, asocierea între cele două este totuși slabă . Prin
comparație directă, riscul de moarte subită cardiacă este asociat cu supraviețuirea mai scurtă
și cu o slabă calitate a vieții la pacienț ii de peste 65 ani (11). Incidența bolii coronariene ș i
riscul de evenimente fatale este mai înalt la bărbați comparativ cu femeile aflați în aceeași
grupă de vârstă (12). Prin opoziție, femeile suferă un stop cardio -respirator î n prespital la o
vârstă mai î naintată decât bărbaț ii. Caracteristicile sunt diferit e în ceea ce privește locatia,
prezenț a mar torilor, efectuarea de RCP de către martori și ritmul inițial și nu sunt toate în
favoarea îmbunătățirii supravieț uirii (13).

CAPITOLUL III. Fiziopatologia stopului cardio -respirator

III.1. Definiția m orții
Moartea este unul dintre marile procese natural e, fiind considerată ca o încetare ireversibilă a
funcțiilor vitale si stemice: respirație, circulație , dar și digestie, excreție, cu dispariția treptată a
metabolismului celular și distrugerea progresivă a unită ților sale tisulare și celulare .
Moartea organismului constituie o evoluție firească a vieții ; din punct de vedere biologic
reprezintă sistarea activității integrative a sistemului nervos central cu dezintegrarea
consecutivă a organismului, ceea ce duce în final la transformarea materiei vii în materie
moartă ( 43, 49 ).
Elementul patogenic principal al morții este sistarea activității sistemului nervos central și
dezintegrarea funcțională și structurală a organismului.
Procesul de moarte poate fi inițiat pe două căi:
 Alterarea primară a sistemului nervos central cu instalarea disfuncției reglării nervoase
sistemelor vitale și insuficienței funcționale a sistemelor vitale principale și alterării
secundare a sistemului nervos central.
 Alterarea primară a sistem elor vitale ale organismului și alterarea secundară a sistemului
nervo s central și care, la rândul ei accentuează disfuncțiile sistemelor vitale.
În ambele cazuri se includ atât dereglările activității sistemului nervos central, cât și
dereglările funcțiil or organelor sistemelor vitale ale organismului, care se autocondiționează
reciproc, generând cercuri vicioase cu evoluție spre dezintegrarea organismului ( 49, 50 ).
Dintre dereglările funcțiilor vitale , importanță prioritară are insuficiența sistemului ner vos
central, circulatorie, respiratorie, endocrină, hepatică, renală, care influențează și modifică
echilibrul parametrilor homeostaziei. Cunoașterea parametrilor echilibrului homeostaziei are o
importanță deosebită, constituind puncte de reper pentru resu scitare și restabilirea funcțiilor

– 12 –

vitale. Astfel, pentru menținerea funcțiilor organelor vitale limitele de variație ale Ph -ului
sanguine compatibile cu viața, sunt între 6.70 și 7.80.
Moartea clinică începe odată cu oprirea inimii și a respirației, care determină și oprirea
circulației sanguine cerebrale. Moartea clinică durează în medie 3-5 minute și în condițiile
instituirii măsurilor de resuscitare până la 4 minute, fenomenele menționate sunt reversibile cu
restabilirea funcțiilor, inclusiv cele neurol ogice. Partea cea mai sensibilă, în care apar primele
leziuni ireversibile este cortexul cerebral. Din aceste consideren te scopul principal al
resuscită rii cardiopulmonare este oxigenarea imedi ată a creierului, așa cum susținea Peter
Safar încă din 1981 ( 51).
Diagnosticul morții clinice presupune :
 Pierderea conștiinței;
 Absența totală a zgomotelor cardiace;
 Apariția pe traseul ECG a unei linii izoelectrice sau a fibrilație i ventriculare /tahicardie
ventriculară fără puls, fie un ritm de activitate electric ă fără puls;
 Oprirea respirației în cel mult 20 secunde;
 Tegumentele sunt cianotice sau palide în hemoragii;
Moartea cerebrală (totală a creierului) se traduce prin necroza tuturor structurilor creierului:
emisfere cerebrale, diencefal, mezencefal, punte, bulbi și cerebel. Se dezvoltă după oprirea
cardiac ă sau devine aparentă după restaurarea circulației prin resuscitare, când poate să apară
o ameliorare inițială neurologică, după care redevine aparentă moartea. Lipsesc funcțiile de
relație și în lipsa mijl oacelor de protezare intensivă, funcțiile homeostazice ale organismului
nu mai pot fi menținute. În afara mijloacelor artificiale, oprirea cardiacă secundară apare la 72
ore, iar dacă se păstrează respirația și circulația la câteva zile sau chiar săptămâni .
Moartea biologică reprezintă procesul final autolitic al tuturor țesuturilor, procesele de
necroză ale neuronilor survin la o oră după oprirea circulației. Procesele autolitice în inimă,
rinichi, plămâni și ficat apar după 2 ore. Moartea biologică se ins talează după o per ioadă
scurtă a morții clinice și se caracterizează prin leziuni ireversibile în creier și în alte organe,
midriază fixă și cornee opacă, apariția petelor cadaverice declive (lividități cadaverice)
areflexie și relaxare inițială, apoi rigi ditate cadaverică. Stadiul de moarte totală a creierului
(inclusiv a trunchiului cerebral) este egal cu moartea individului.
Limita dintre viață și moarte durează puține minute în stopul respirator și câteva secunde în
cel cardiac. Stopul respirator primar fără oprirea inimii, permite într -un interval variabil de 3-
10 minute, sau chiar 12 minute ca reanimarea respiratorie să aibă succes. Stopul cardiac
primar este urmat de stopul respirator în 20 -30 secunde. Intervalul util de reanim are se
apreciază la 30 s ecunde – 4 minute ( 54, 55 ).
Timpul de resuscitare (TR) include intervalul de timp de la instalarea hipoxiei până la
apariția leziunilor ireversibile. Durata timpului de resuscitare depinde de:
 Gradul de vascularizație a țesutului;
 Concentrația hemoglobinei în sângele periferic;
 Temperatura – hipotermia protejează celula, hipertermia scurtează timpul de
resuscitare.
Timpul de resuscitare (TR) include:
 Intervalul alezional – timpul de la debutul stopului cardio -respirator până la apariția
primelor tulburări și simptome;
 Intervalul lezional – timpul de la apariția primelor semne de deficiență funcțională
până la dispariția funcției organului respectiv;
 Faza de paralizie (de supraviețuire, de deficit funcțional total) – este suma celor două
intervale alezional și lezional și definește o perioadă de diminuare a metabolismului
aerob.

– 13 –

III.2. Mecanisme biochimice la pacientul cu stop cardio -respirator
Diminuarea debitului sanguin cerebral (DSC) și a presiunii de perfuzie cerebrală (PPC)
secundare stopului cardiac duc la instalarea ischemiei acute cerebrale ( 42, 49 ). Metabolismul
crescut și lipsa unui substrat producător de energie fac creierul complet dependent de un flux
sanguin constant, care să -l aprovizioneze cu oxigen și glucoză. Oprirea circulației creierului
duce la pierderea conștiinței în 10 secunde, reprezentând timpul de utilizare completă a
oxigenului conținut în creierul normoterm, la un moment dat. Moartea cerebrală urmează unei
întreruperi totale a circulației de 3 -5 minute.
Din punct de vedere metaboli c, creierul este considerat unul din cele mai active organe.
Nivelul activității metabolice a creierului se reflectă pentr -o rată foarte crescută a captării și
consumului de O 2. Rata metabolismului cerebral pentru O 2 variază paralel cu fluxul sanguin
cereb ral, deoarece creierul necesită un aport permanent de substrat energetic, pentru a face
față necesităților metabolice crescute.
Scăderea perfuziei cerebrale este urmată de o vasodilatație reacțională indusă prin
mecanismele autoregl atorii, care au drept sc op refacerea debitul ui sanguin cerebral (DSC).
După ce vasodilatația a devenit maximă, DSC începe să scadă, paralel cu scăderea presiunii
de perfuzie. În schimb crește extracția de O 2 la nivelul țesutului cerebral, ceea ce menține
consumul tisular de O 2. Reducerea consumului tisular de O 2 este progresivă după ce extracția
de O 2 trece de pragul maximal și devine paralelă scăderii presiunii de perfuzie cerebrală ( 52).
Datorită consumului mare de O 2 și absenței de rezerve importante de oxigen , întreruperea
circulației cer ebrale produce pierderea conștie nței în 10 secunde după ce PaO 2 a scăzut sub 30
mm Hg. Manifestările clinice ale instalării hipoxiei includ: modificări de ventilație, tulburări
de memorie și deteriorarea funcț iilor vitale. Dacă timp de 3 -8 min ute fluxul sanguin nu este
restabilit, depozitele de ATP sunt epuizate și încep să se producă leziuni celulare ireversibile.
Scăderea debitului sanguin cerebral și a presiunii de perfuzie cerebrală cu instalarea ischemiei
cerebrale acute constituie mecani smul biochimic al morții în stopul cardiac. La un debit de
10-18 ml/100 g/minut se produce abolirea funcției neuronale, dar se mențin e structura
țesutului cerebral. Deoarece capacitatea de depozitare a oxigenului de către creier este
minimă, orice întrerup ere a aportului de oxigen către celulele nervoase va conduce în câteva
secunde la modificări de excitabilitate și la dezorganizarea semnalizării neuronale.
Nivelul critic al hipoperfuziei care abolește funcția celulară și conduce la leziuni tisulare este
cuprins între 12 și 23 ml/100 g/min ( 50). Consecința imediată a întreruperii fluxului sanguin
cerebral este depleția energetică urmată de insuficiența pompelor de Na + – K+ și Ca 2+, de
abolirea gradientelor ionice, de depolarizare anoxică și moarte celulară.
Rezervele de glucoză cerebrale se consumă în circa 4 -5 minute de metabolism aerob. Alte
organe își acoperă nevoile energetice și din metabolismul proteinelor și grăsimilor, însă
creierul în exclusivitate din metabolismul glucozei. În oprirea circulației î n creier , epuizarea
depozitel or de oxigen și starea de inconștiență se instalează la 10 secunde, iar epuizarea de
glucoză cerebrală și ATP la 4 -5 minute; concentrația acidului lactic atinge un platou la 10 -15
minute; producerea de acizi grași continuă pest e 15 minute apoi survine insuficiența imediată
a pompei de sodiu/potasiu, acumu larea ionilor de calciu intrace lular, activa rea fosfolipazelor
si conversia xantindehidrogenazei endoteliale în xantinoxidază , precum ș i activarea
nucleazelor care pot leza ADN -ul (47).
Oprirea card iacă subită induce pierderea stării de conștiență și un traseu electroencefalografic
(EEG ) izoelectric la scurt timp după ce depozitele de oxigen au fost epuizate și a încetat
metabolismul aerob.
Experiența clinică și datele experiment ale, în caz de ischemie, au demonstrat că recuperarea
funcțională totală a creierului nu mai este posibilă după 5 minute de suferință prin hipoxie,
secundară opririi circulației cerebrale. Observațiile ultimilor 15 -20 ani ne arată că ischemiile

– 14 –

de până la 15-20 minute pot fi urmate de recuperări parțiale, sub aspect funcțional. Condiția
pentru astfel de reușite este de a se asigura terapeutic reperfuzia și combaterea acidozei locale.
Timp de 4 -5 minute de încetare a perfuziei cerebrale stocurile de ATP sun t epuizate, o
cantitate limitată de ATP se mai produce pe calea adenilat -kinazei . În continuare cresc
produșii de degradare ai ATP -ului, cel mai important fiind xantina, care sub acțiunea
xantinoxidazei produce radicali liberi de O 2 cu potenț ial citotoxic. Lipsa ATP conduce la
pierderea activității pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbări grave hidro –
electrolitice. Se instalează influxul Na + care atrage apa în celulă cu dezvoltarea edemului
citotoxic, ieșirea K + și Mg + din celulă care agravează d epolarizarea membranelor.
Deschiderea canalelor de calciu duce la influxul masiv al Ca +2 în celule, producând d ecuplarea
catenei fosforilare -oxidare în mitocondrii cu accentuarea hipoxiei și concomitent activează
cascada acizilor grași membranari cu apariț ia eicosanoizilor. În așa fel, creșterea fosfolipazei
– A2 produce ruperea membranelor celulare cu apariția de fosfolipide și acizi grași liberi –
acidul arahidonic. Pe calea ciclooxigenazei din acidul arahidonic apar prostaciclina (PGI) și
tromboxanul (TX ). Devierea raportului celor două eicosanoide în favoarea tromboxanului
cauzează vasoconstricție și agre gare plachetară. Radicalii liberi O 2, apăruți pe diferite căi
metabolice au efecte citotoxice, în special la nivelul SNC. În caz de reperfuzie, odată cu
reoxi genarea și aportul de glucoză, în acelaș i timp cu persistența altor procese precum
hipoperfuzia multifocale, edemul citotoxic, radicalii liberi de O 2 produși în ex ces, în cadrul
unui proces infl amator acut apare „leziunea de reperfuzie” ( 55).
Întreru perea fluxului sanguin cerebral determină:
 Pierderea conștie nței după 6 -7 secunde, maxim 10 secunde;
 Întreruperea activității electrice normale spontane și provocate în 20 secunde;
 Oprirea respirației în 20 -30 secunde;
 Pragul de suferință funcțională este situat la valori 18 -20 ml/100 grame de țesut
cerebral/minut, ceea ce determină o suspendare a funcțiilor cerebrale;
 Pragul de suferință lezională este situat sub 8 ml/100 grame țesut cerebral/minut , nivel la
care apar leziuni ireversibile (necroze cu const ituirea unui infarct cerebral).
În an umite circumstanțe cum ar fi hipotermia moderată, utilizarea barbiturice lor și blocanților
canalelor ionilor de calciu care influențează metabolismul celular cerebral pot majora durata
morții clinice și putem obține o r ecuperare neurologică și după 16 minute la maimuțe și după
10-15 minute la câini după fibrilație ventriculară.
Resuscitarea cardio -respiratorie și cerebrală are ca scop profilaxia evoluției dereglărilor
hipoxic -metabolice cauzate de fl uxul sanguin neadecva t sau oprirea circulației. În cazurile de
resuscitare cardio -respiratorie și cerebrală inițiate până l a 4 minute de la stopul cardiac au fost
stabilite cele mai bune reușite ale recuperării funcționale neurologice. În grupul
supraviețuitorilor stopului car diorespirat or care au beneficiat de RCP timp de peste 4 minut e,
s-a constatat o mortalitate înaltă până la ajungerea la spital, iar 5 -20 % au rămas cu sechele
neurologice permanente.

III.3. Leziunea de reperfuzie
Leziunea de reperfuzie este un eveniment c are survine în urma stopului cardiorespirator
resuscitat ef icient cu reluarea activității mecanice a cordului. Fenomenul de leziune de
reperfuzie presupune moartea sau leziunea celulară determinată de reperfuzie care în contrast
cu moartea sau leziunea cel ulară sunt cauzate de episodul ischemic precedent.
Modificările neurohistologice postischemic anoxice sunt rezultatul injur iei inițiale ischemice ,
cărora li se adaugă c ele secundare postresuscitare . Aceste modificări neurohistologice sunt
multifocale, dat orită variațiilor regionale ale raportului consum/ofertă de oxigen, producerii
aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat), reacției radicalilor liberi și altor mecanisme, care
pot sau nu să coreleze cu deficitul neurologic și modificările fiziologice și chimice ale

– 15 –

sistemului nervos central. Ele se pot evidenția la 5 min . sau mai mult, după un stop cardiac și
sunt mai evidente la 2 -3 zile după reperfuzie.
Leziunile de reperfuzie – reoxigenare ale creierului înregistrează patru stadii ( 45, 55 ):
• Stadiul I, fenomenul multifocal no -reflow (de nereluare a fluxului) constituie probabil
rezultatul activării trombocitelor și leucocitelor care determină modificări reologice și edemul
tisular induse de hipoperfuzia tisulară, în special edemațierea celulelor endo teliale gliale.
• Stadiul II, de hiperemie tranzitorie (vasodilatație) cu o durată de 5 -10 min, accentuată de
hipertensiune, frecvent rezultat al administrării epinefrinei în cursul RCP. Constituie în primul
rând consecința vasoplegiei indusă de acidoza ti sulară.
• Stadiul III, de hipoperfuzie cerebrală și generală întârziată, însoțită de hipermetabolism și
reprezintă o provocare și un potențial pentru resuscitare. Hipoperfuzia întârziată apare la 30 –
60 min . după începerea reperfuziei datorită spasmului vas cular, edemului tisular, agregării
secundare a trombocitelor și polimorfonuclearelor, mecanisme mediate endotelial.
• Stadiul IV constituie o evoluție a stadiului III fie spre o ameliorare progresivă sau parțială
cu insuficiență ireversibilă microvascular ă până la insuficiență multiplă de organe, incluzând
moartea creierului în pofida eforturilor terapeutice.
Edemul tisular ca un component al leziunilor de reperfuzie -reoxig enare, este la început
intracel ular în timpul ischemiei și apoi rezultat al eșecului pompei de sodiu potasiu care nu
mai funcționează în criza energetică membranară. Mai târziu edemul celular este însoțit și
accentuat de edemul vasogen interstițial.
Leziunile de reperfuzie miocardică se instalează ca rezultat al efectelor m ecanice de
restabilire a fl uxului, disfuncției endoteliale, supraîncărcării cu Ca 2+ și producerii de radicali
liberi de oxigen anionul superoxid (O 2-), radicalul hidroxil (OH -) și peroxidul de hidrogen
(H2O2).

III.4. Sindromul postresuscitare
Sindromul postresuscitar e apare ca entitate clinico -fiziologică, după primele resuscitări
urmat e de supraviețuire. Responsabilă de instalarea cercului vicios al sindromului
postresuscitare este hipoperfuzia postischemică.
Secvența instală rii sidromului postresuscitare este:
Hipoperf uzie → Ischemie → Anoxie → Edem → Hipoper fuzie → Tulburări de coagulare. Î n
timpul resuscitării există o perioadă precoce de hipocoagulabilitate, care revine la normal
peste o oră, urmate de episoade alternative de hipo – și hipercoagulabilitate.
Modificări le metabolice: după 5 minute de moarte clinică sunt necesare 2 -3 minute de
reperfuzie ca depozitele cerebrale de ATP și fosfocreatinină să se refac ă. Revenirea,
comutarea metabolismului cerebral la aerobioză necesită 1 -2 ore, în timp ce normalizarea
comple tă a metabolismului glucidelor și fosforului are loc în 72 ore. Modificările metabolice
depind de mecanismele procesului morții și de inițierea precoce a măsurilor de resuscitare
(50, 53 ).
Nivelul lactatului în sângele arterial crește de 5 -10 ori față de normal, pH -ul arterial scade la
7,0 cu reducerea concomitentă a debitului cardiac, scădere care persistă de la câteva ore până
la 2-3 zile. Creierul poate tolera o acidoză lactică de până la 20 ori mai mare față de normal.
La 24 ore se instalează alcaloza metabolică (pH arterial > 7,4 și creșterea excesului de baze) .
La nivelul aparatului respirator, postresuscitare apare hipoxemia, care se datorează
dezechilibrului ventilație/perfuzie cu accentuarea șuntului pulmonar, datorită edemului
pulmonar, contuziei pulmonare și atelectaziei.
Funcțiile hepatică și renală încetează odată cu oprirea circulației. Ficatul pierde capacitatea de
detoxifiere, iar metaboliții acumulați agravează disfuncția cerebrală. Rinichii încetează să

– 16 –

funcționeze la oprirea debitului rena l și vor manifesta modificări funcționale lente timp de
săptă mâni.
Sindromul postresuscitare se datorează reducerii prelungite și persistente a debitului cardiac,
în ciuda unor valori tensionale normale, coexistând cu obstrucția microcirculației și
conduc ând la creșterea rezistenței vasculare sistemice. Negovsky și Safar au lansat ipoteza că
sindromul postresuscitare este expresia auto -intoxicării organismului ( 45).
Toxinele produse în țesuturile anoxice se eliberează în timpul reperfuziei, care în condiți ile
unui sistem hepato -renal afectat nu pot fi detoxicate și eliminate. În timpul resuscitării, prin
compresiuni sternale se pot obține vârfuri de presiuni sistolice până la 100 mm Hg și chiar
peste, dar presiunea diastolică are valori scăzute, până la 10 mm Hg (ceva mai ridicate prin
administrarea de epinefrină). Presiunile: sistolică, venoasă centrală, atrială dreaptă, jugulară
venoasă și intracraniană sunt astfel crescute la fel ca și cea arterială, ceea ce asigură presiuni
de perfuzie minimale. Pentru a susține activitatea SNC și a restabili activitatea contractilă a
miocardului sunt necesare presiuni de perfuzie coronariene și cerebrale de cel puțin 30 -40 mm
Hg.
Resuscitarea standard generează un debit cardiac de 30 % din valorile normale sau mai mic.
Dacă timpul de la oprirea cardiacă până la instituirea resuscitării cardiorespiratorii depășește
2-5 minute, debitul sanguin cerebral poate avea valori aproape de zero. Acest fenomen se
datorează creșterii vâscozității sanguine secundare vasoplegiei, stazei și presiunii scăzute.
Pentru menținerea și/sau revenirea la normal a stării de conștiință este necesar un DSC de cel
puțin 50 % din normal, iar pentru menținerea viabilității celulare o valoare de minim 20 %.
Presiunile de perfuzie coronariană și fluxul c oronarian sunt extrem de reduse (aproape de
zero) în timpul resuscitării din cauza presiunii înalte din atriul drept.
Creierul și rinichii sunt organele cele mai sensibile la ischemie. Rinichiul poate fi recuperat în
timp, creierul însă nu se supune unei e voluții favorabile în timp, din acest motiv creierul este
considerat drept barometru al succes ului sau eșecului resuscitării.
În concluzie, mecanismele fiziopatologice responsabile de leziunile la nivelul microcirculației
cerebrale și parenchimului înainte , în timpul și după resuscitare sunt multiple. Manevrele de
resuscitare actuale sunt centrate pe menținerea artificială a circulației și restabilirea cât mai
rapidă a circulației spontane, care inițiază reperfuzia . Reluarea oxigenării adecvate a
țesuturilo r aduce pe lângă substratul energetic și de oxigen necesar și activarea cascadei
biochimice de reperfuzie cu efecte importante asupra organismului.

CAPITOLUL IV. Algoritmi de res uscitare de bază și avansată

IV.1. Suportul vital de bază
SUPORTUL VITA L DE BAZĂ (Basic Life Support – BLS) (fig. 4 .1) sau
resuscitarea de bază cuprinde principalele cunoștințe teoretice și aptitudini practice de care are
nevoie orice persoană pentru a putea interveni într -o situație amenințătoare de viață, în special
în stopul cardio -respirator, în lipsa echipamentelor medicale.
Organismul uman are nevoie de un aport permanent de oxigen la nivelul tuturor
organelor și sistemelor; în special creierul fiind afectat sever de absența oxigenului pentru o
perioadă mai mare de 3 -4 min.
Pentru menținerea organismului în condiții bazale și asigurarea oxigenării adecvate în cazul
opririi cardiace și respiratorii, trei condiții sunt esențiale:
A: AIRWAY – eliberarea căilor aeriene prin hiperextensia capului și ridicarea
mentonulu i.
B: BREATHI NG – asigurarea ventilației care să suplinească mecanica
respiratorie și să permită realizarea schimburilor alveolo –

– 17 –

capilare prin ventilație gură la gură .
C: CIRCULATION – menținerea func ției de pompă a inimii, astfel încât să se
realizeze o circulație eficientă și oxigenarea țesuturilor prin
compresiuni toracice în ritm de 30: 2 ventilații .

Fig. 4.1 Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie de bază la adult (2, 4).

Resuscitare a cu asigurarea suportului vital de bază înseamnă menținerea respirației și a
circulației adecvate de către o persoană instruită, care nu beneficiază de ajutor medical, până
la sosirea echipajului medical instruit și dotat cu echipamentul medical necesar pentru
resuscitare. În ultimul timp au apărut diferențe între recomandările pentru persoanele care
efectuează resuscitare de bază neavând o pregătire specială medicală (persoane „laice”) și cele
adresate persoanelor cu pregătire medicală, aflate în situați a de a face resuscitare cardio –
respiratorie de bază.
Defibrilarea automată externă (DEA)
Defibrilarea se poate efectua de către orice persoană instruită în folosirea
defibrilatorului automat extern înainte de sosirea echipei de resuscitare avansată, dacă
beneficiază de un defibrilator automat extern sau semiautomat (așa cum este deja consacrat
termenul în limba română spre a -l deosebi de defibrilatorul cu adevărat automat care este cel
implantabil). Defibrilarea cu ajutorul defibrilatorului extern automat (DEA) este parte
integrantă a suportului vital de bază.
Ghidurile de resuscitare recente subliniază importanța critică a interacțiunilor dintre
dispeceratul medical de urgență, martorul care oferă RCP și utilizarea în timp util a unui
defibrilator extern automat
Resuscitarea avansată sau Suportul Vital Avansat necesită intervenția unei echipe formate în
resuscitare și dotate cu echipamentele și medicamentele necesare. Ritmurile cardiace care
apar în stopul cardiorespirator se pot împărți în două grupe mari :
1. ritmuri șocabile : fibrilația ventriculară și tahicardia ventriculară fără puls;
2. ritmuri neșocabile sau alte ritmuri definite ca nonFV/nonTV și care includ în fapt
asistola și activitatea electrică fără puls.

– 18 –

Fig. 4.2 . Algoritmul resuscităr ii cardiopulmonare avansate (după 4).

Concluzia practică care rezultă din această împărțire este utilizarea defibrilării în cazul FV/TV
fără puls și lipsa ei de indicație în asistolă și activitatea electrică fără puls (AEP). Celelalte
manevre de resuscita re pentru menținerea funcțiilor vitale, respectiv compresiunile toracice
externe, managementul căilor aeriene și ventilația, accesul intravenos, administrarea de
adrenalină și identificarea și tratamentul cauzelor care au determinat apariția SCR sunt
valab ile și se utilizează în ambele situații de SCR.
Algoritmul de resuscitare cardiorespiratorie avansată este prezentat în figura nr. 4.2 și
în continuare vom încerca o prezentare în detaliu a succesiunii etapelor de resuscitare
cardiorespiratorie avansată, c are presupune existența echipei de resuscitare instruite și
antrenate, având toată dotarea tehnică și medicația necesară

IV.2. Fibrilația Ventriculară/Tahicardia ventriculară fără puls
La adulți , cel mai frecvent ritm al stopului este fibrilația ventricul ară (fig. 4.3 ), care urmează
de obicei unei tahicardii ventriculare (fig. 4.4 ) sau supraventriculare (rar).

– 19 –

Fig. 4.3 . Fibrilație ventriculară.

Fig. 4.4 . Tahicardie ventriculară.

În cazul identificării FV, șansa de reușită a resuscitării este cea mai m are (comparativ cu
celelalte situații de stop), ea fiind maximă în primul minut și scăzând cu 7 -10 % în fiecare
minut dacă nu se începe resuscitarea corectă și aritmia persistă (3). Până la sosirea echipei de
resucitare și a echipamentelor necesare resusc itării avansate (în primul rând a defibrilatorului)
se pot iniția manevrele de resuscitare de bază (BLS) efectuate prompt și eficace care sunt
aceleași indiferent de tipul stopului (3):
-verificarea stării de conștiență (după asigurarea securității salvat orului și a victimei),
-eliberarea căilor aeriene,
-evaluarea respirației,
-apel de urgență,
-începerea compresiilor toracice externe,
-efectuarea a 30 de compresiuni și a 2 ventilații timp de 2 min.
Tratamentul etiologic în cazul FV este defibrilare a. În momentul în care un defibrilator este
disponibil se vor plasa padelele sau electrozii autoadezivi subclavicular drept și apexian și se
va putea identifica pe monitor prezența FV/TV fără puls (4). În acest caz se va aplica un
singur șoc electric exter n, care reprezintă singurul tratament dovedit a fi eficient în situația de
stop prin FV/TV fără puls, cu energie de 360 J pentru un defibrilator monofazic sau 150 -200 J
pentru un defibrilator bifazic. Imediat după aplicarea primului șoc se continuă cu comp resiuni
toracice și ventilații în raport de 30:2 timp de 2 minute indiferent de aspectul ritmului de pe
monitor, în afara situației de revenire a circulației spontane. După 2 minute de RCP dacă
FV/TV fără puls persistă se va administra al doilea șoc. Energ ia este aceeași din acest moment
pentru fiecare șoc electric extern, respectiv 360 J în cazul defibrilatorului monofazic și 200 J
dacă se utilizează defibrilatorul bifazic (3, 4).
După cel de -al doilea șoc se continuă manevrele de resuscitare timp de 2 min, iar dacă FV/TV
fără puls persistă se aplică al treilea șoc electric și se administrează adrenalină 1 mg i.v./i.o. la
fiecare 3 -5 min atât timp cât pacientul se află în stop cardiorespirator. De asemenea, după cel
de-al treilea șoc se vor administra și anti aritmice și se vor continua manevrele de resuscitare
până la modificarea aspectului de pe monitor. Dacă se va obține pe monitor un ritm
compatibil cu prezența pulsului se va verifica prezența pulsului la artera carotidă. Dacă acesta
nu este prezent se va c ontinua resuscitarea conform protocolului nonFV/TV fără puls, iar dacă
reapar pulsul și semnele de viață (mișcări, tuse, respirații normale) , se vor opri manevrele de
resuscitare și se va continua cu terapia postresuscitare.
Dacă FV/TV apare în timpul cate terizării cardiace sau precoce în perioada postoperatorie
după chirurgie cardiacă se vor administra până la 3 șocuri electrice succesive, înainte de a
începe compresiunile toracice (57). Această strategie cu 3 șocuri poate fi considerată, de

– 20 –

asemenea, pent ru un stop cardiac inițial asistat prin FV/TV dacă pacientul este deja conec tat
la un defibrilator manual.
Elementul esențial în protocolul de resuscitare pentru FV/TV fără puls este defibrilarea, dar
pentru menținerea viabilității miocardului și a creier ului se efectuează secvențe de resuscitare,
respectiv compresiui toracice externe -ventilații (30:2) până la efectuarea intubației orotraheale
care va permite ventilația cu aproximativ 10 -12 respirații/min concomitent cu compresiuni
toracice externe neîntre rupte cu un ritm de 100 -120/min.

Managementul căilor aeriene ș i ventilația.
Managementul căilor aeriene ale pacientului se efectuează în scopul asigurării și
menținerii libertății căilor aeriene și realizării ventilației mecanice. Cea mai bună metodă este
intubația orotraheală și ventilația cu administrare de oxigen titrat pentru menținerea unei
valori a SaO 2 de 94 -98 % pe sonda de intubație, fie cu balon cu rezervor și oxigen, fie cu
ajutorul unui aparat de ventilație mecanică. Intubația orotraheală trebu ie efectuată de către o
persoană având pregătirea și experiența necesară unei manevre invazive. Personalul medical
cu abilitați în managementul avansat al căilor aeriene trebuie să încerce laringoscopia și
intubația orotraheală fără întreruperea compresiun ile toracice; doar la trecerea sondei de
intubație printre corzile vocale poate fi necesară o scurtă întrerupere a compresiunilor, dar
aceasta nu trebuie să depășească 10 secunde. În mod alternativ, pentru evitarea întreruperii
compresiunilor toracice, ten tativa de intubație orotraheală poate fi amânată până la revenirea
circulației spontane. Dacă nu există posibilitatea intubației orotraheale , se pot utiliza metode
alternative, respectiv inserția unui dispozitiv supraglotic (măști laringiene, a combitubulu i cu
dublu lumen (traheal și esofagian) sau I -gel). Aceste dispozitive a căror utilizare este
accesibilă oricărui medic instruit oferă posibilitatea ventilației mecanice cu O 2 100 %, dar în
lipsa lor se poate utiliza și ventilația noninvazivă doar cu mască și balon cu rezervor, care
permite administrarea de O 2 peste 90 % dacă este corect utilizată (însă cu riscul hiperinflației
stomacului). După securizarea căii aeriene prin una din aceste metode, compresiunile toracice
se vor efectua fără întrerupere, cu o frecvență de 100 -120/min, iar ventilațiile vor avea o
frecvență de 10/min (nu este indicată hiperventilația). În cazul utilizării dispozitivelor
supraglotice, dacă există o scurgere de aer și aceasta determină ventilație inadecvată,
compresiunile toracice vor fi întrerupte pentru a face posibilă ventilația folosind raportul
compresiuni/ventilații de 30:2.
În cadrul evaluării secundare se va confirma corectitudinea plasării sondei de intubație
orotraheale în calea aeriană prin una din următoarele metode:
– vizualizarea directă a trecerii sondei printre corzile vocale;
– ventilația mecanică și utilizarea detectorului de CO 2 de la sfârsitul expirului (end -tidal
CO 2) care atașat la sonda de intubație își va modifica culoarea în prezența CO 2 expirat din
calea aerian ă;
– ascultarea murmurului vezicular în 5 puncte (toracic bilateral anterior și în axilă, precum
și în epigastru, unde nu trebuie să se asculte intrarea aerului);
– utilizarea detectorului esofagian de CO 2.
Manevrele de securizare a căii aeriene și asigurarea ventilației cu O 2 pentru menținerea unei
SaO 2 de 94 -98 % sunt obligatorii în toate situațiile de stop cardiorespirator (FV și nonFV),
asigurarea mecanicii respiratorii și a oxigenării țesuturilor fiind la fel de importantă ca
restabilirea activității cardi ace.

Accesul intravenos și administrarea medicației.
În cursul resuscitării este necesară stabilirea accesului intravenos în scopul administrării de
fluide și a medicației necesare în resuscitare. În mod obișnuit se indică canularea unei vene
periferice ( care este sigură, rapidă, facilă) la pacientul aflat în stop cardiorespirator. În unele

– 21 –

situații este indicat abordul venos central, fie pentru că medicația pe care o administrăm este
iritantă pentru o venă periferică, fie pentru că abordul periferic nu es te realizat.
Totuși cateterismul unei vene centrale (jugulară internă, subclavie sau femurală) este o
manevră dificilă în condițiile în care se efectuează în paralel cu manevrele de resuscitare la
pacientul aflat în stop cardio -respirator. Deși vârfurile concentrației medicamentelor sunt mai
mari și timpii de circulație mai mici, atunci când medicamentele sunt injectate printr -un
cateter venos central, comparativ cu o canulă periferică, montarea unui cateter venos central
impune întreruperea RCP și poate f i însoțită de complicații. Montarea canulei periferice este
astfel mai rapidă, mai ușor de realizat și mai sigură.
Medicamentele administrate pe o venă periferică vor fi urmate de un flush de 20 ml de fluid,
de obicei ser fiziologic, dintr -o perfuzie mont ată în timpul resuscitării, fluid care are rolul de a
facilita distribuția medicației la nivelul circulației centrale.

Accesul intraosos
Dacă nu este posibil accesul venos periferic în cursul resuscitării se poate încerca abordul
intraosos pentru administ rarea de fluide și medicamente. Metoda este indicată mai ales la
copilul aflat în stop cardiac, dar există studii care demonstrează utilitatea acestei căi și la
pacientul adult.
Injectarea intraosoasă a medicamentelor atinge concentrații plasmatice adecvat e într -un timp
comparabil cu injectarea intravenoasă. Studiile pe animale sugerează că adrenalina atinge
concentrații mai mari și mult mai rapid, când este administrată intravenos, comparativ cu
administrarea intraosoasă și că injectarea în stern asigură o farmacocinetică mai apropiată de
administrarea iv a adrenalinei. Disponibilitatea recentă a dispozitivelor intraosoase a crescut
ușurința de a efectua această tehnică. Există un număr de dispozitive intraosoase disponibile,
în funcție de locul de inserție , incluzând humerusul, tibia proximală sau distală și sternul.

Adrenalina se va administra la pacientul cu FV/TV fără puls la fiecare 3 -5 minute (62). Ea se
administrează intravenos direct în doză de 1 mg. Administrarea adrenalinei se efectuează după
cel de-al treilea șoc electric în cazul FV/TV fără puls, fără a se opri manevrele de resuscitare.
Rolul adrenalinei în resuscitare este legat de efectul pe receptorii adrenergici, în primul rând
pe receptorii alfa care determină vasoconstricție și creșterea pr esiunii de perfuzie la nivel
cerebral și miocardic, dar și pe receptorii beta de la nivelul miocardului, crescând forța de
contracție a cordului.
Folosirea undei de capnografie poate permite detectarea ROSC, fără întreruperea
compresiunilor toracice și po ate fi folosită ca și o cale de evitare a administrării adrenalinei,
după ce s -a obținut ROSC. Dacă se suspicionează ROSC în timpul RCP, opriți administrarea
adrenalinei și continuați RCP. Se administrează adrenalină 1mg i.v. dacă se confirmă stopul
după u rmătoarea evaluare a pulsului.

Antiaritmice. Nici un antiaritmic nu și -a dovedit clar beneficiul clinic în situația de FV/TV
fără puls prin îmbunătățirea ratei de supraviețuire. Totuși amiodarona este o indicație de clasă
IIb care în anumite studii s -a arătat benefică în tratamentul FV/TV fără puls. Ea se
administrează după al treilea șoc în cazul fibrilației ventriculare/tahicardiei ventriculare fără
puls. Doza de amiodaronă este de 300 mg i.v. direct în bolus diluată în 20 ml soluție de
glucoză 5 %. Prim ul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaronă (după al
cincilea șoc) și apoi de o perfuzie cu 900 mg în 24 h.
Administrarea de amiodaronă nu trebuie să întârzie nici un moment efectuarea defibrilării la
fiecare 2 minute, deoarece acesta este de fapt tratamentul etiopatogenic al FV/TV fără puls.
Un alt antiaritmic care poate fi utilizat este xilina (indicație de clasă nedeterminată datorită
efectelor sale adverse), care se administrează în bolus de 1 mg/kgc, care se poate repeta după

– 22 –

3-5 minut e, urmat apoi de o perfuzie cu 1 -2 mg/min până la doza maximă cumulată în 24 h de
3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodată împreună sau după amiodaronă, indicația fiind
de administrare a unui singur antiaritmic (se va administra dacă nu este disponib ilă
amiodarona).

Magneziul nu este recomandat de rutină în stopul cardiac, în afara suspiciunii de „torsada
vârfurilor (torsade des pointes)”. Doza care se a dministrează este de 8 mmol i.v , adică 4 ml
din soluția de 50 % sau 2 g i. v (15).

Agenții alcalin izanți , respectiv bicarbonatul de sodiu este indicat a se administra dacă stopul
cardio -respirator are drept cauză hiperpotasemia sau intoxicația cu antidepresive triciclice.
Doza de bicarbonat este de 50 mmol din soluția de 8,4 %. Un efect secundar al adm inistrării
de bicarbonat este generarea de CO 2, care poate agrava acidoza intracelulară. De aceea se
recomandă creșterea parametrilor de ventilație pentru îmbunătățirea oxigenării și eliminarea
CO 2 în exces.
Ciclul de resuscitare se reia și se repetă atât timp cât pacientul rămâne în FV/TV fără puls.
Durata resuscitării în cazul FV/TV fără puls poate fi prelungită în funcție de situația clinică și
se poate obține succesul resuscitării chiar după mai mult de 30 de minute de resuscitare.
FV/TV persistentă poa te constitui indicație de intervenție coronariană percutană sau de
tromboliză – în aceste cazuri, poate fi folosit un dispozitiv mecanic pentru RCP cu scopul de a
menține un nivel calitativ al RCP pentru o perioadă prelungită. Pe tot parcursul resuscitării în
situația de FV/TV fără puls se identifică toate cauzele reversibile posibile și se tratează cele
care sunt identificate. În timpul tratamentului FV persistente, se asigura compresiuni toracice
eficiente între defibrilări. Se iau în considerare cauzele p otențial reversibile (4H și 4T) și, dacă
există, se corectează. Niciun studiu nu a arătat că intubația endotraheală crește supraviețuirea
după SCR. După intubație, se confirmă poziționarea corectă și securizarea sond ei. Ventilaț iile
se fac de 10 -12 ori/min ut. Odată ce traheea a fost intubată, se continuă compresiunile toracice
cu o rată de 100 -120/min, fără întreruperea compresiunilor toracice în timpul ventilației. O
pauză în compresiunile toracice provoacă o scădere substanțială a presiunii de perfuzie
coronariană. La reluarea compresiunilor, este o oarecare întârziere până la restabilirea
presiunii de perfuzie coronariană inițiale, neîntreruperea compresiunilor toracice p entru
ventilație (sau p entru alt motiv) asigură menținerea unei presiuni de perfuzie coronariană de
un nivel ridicat.

IV.3. Asistola/Activitatea elect rică fără puls
Situația de non FV/TV fără puls înglobează protocoalele pentru asistolă și activitate electrică
fără puls (AEP) care nu necesită defibrilare. Succesul resuscitării în acest c az este relativ
redus în lipsa unei cauze reversibile, care poate fi identificată și tratată eficient.
Dacă asistola sau AEP se confirmă (fie după un episod de FV/TV fără puls, fie din primul
moment al monitorizării pacientului) protocolul de resuscitare s e va baza pe efectuarea
compresiunilor toracice și ventilației (30:2) și administrarea medicației.
a) Asistola
În cazul în care stopul cardiorespirator are drept ritm asistola (Fig. 4.5) este importantă
confirmarea diagnosticului pe traseul de monitor. În acest scop se verifică (3):
-contactul ferm al electrozilor cu pacientul,
-conexiunile cablurilor monitorului,
-aspectul traseului în mai multe derivații (DI, DII, DIII),
-amplitudinea complexelor QRS.

– 23 –

Fig. 4.5. Asistola .

Această verificare este imp ortantă pentru a nu se eluda o eventuală fibrilație ventriculară (mai
ales cu unde mici) care ar necesita defibrilare. În cazul incertitudinii diagnosticului asistolă
versus FV cu unde mici defibrilarea nu trebuie aplicată, ci se vor continua compresiunile
toracice și ventilațiile. Efectuarea continuǎ și corectǎ a manevrelor de RCP poate crește
amplitudinea și frecvența undelor de FV, îmbunǎtǎțind astfel șansele de defibrilare și
restabilirea unui ritm de perfuzie. Șocurile electrice repetate, administrate în încercarea de a
defibrila un ritm care se apreciazǎ a fi FV cu unde mici, crește injuria miocardicǎ atât direct,
prin acțiunea curentului electric, cât și indirect, prin întreruperea compresiunilor toracice și a
fluxului sangvin la nivel coronarian.
Protocolul de resuscitare în asistolă se bazează pe secvența de compresiuni toracice și
ventilație 30:2, cu securizarea căilor aeriene prin intubație orotraheală și administrarea de
medicație intravenoasă. Se va administra adrenalină 1 mg i.v./i.o. imediat ce accesul venos
este stabilit și apoi repetat la fiecare 3 -5 minute.
În cazul asistolei în care există pe monitor unde P de stimulare electrică atrială, se indică
pacing -ul extern transcutanat care realizează o stimulare electrică a cordului cu o frecvență
prestabilită (de obicei 70/min) și o intensitate care variază de la pacient la pacient ce trebuie
tatonată în cursul resuscitării.
În concluzie, în cazul asistolei secvența de resuscitare se bazează pe compresiuni toracice și
ventilații 30:2 (sau 100/min) , administrarea de adrenalină 1 mg la fiecare 3 -5 minute și
identificarea cauzelor reversibile de stop cardiorespirator. Ciclurile de resuscitare se repetă
până la revenirea activității cardiace (mecanice și electrice) sau până la declararea
insuccesului m anevrelor de resuscitare.
b) Activitatea electrică fără puls (AEP )
În această situație de stop cardiorespirator în care există activitate electrică a cordului fără
activitate mecanică (fig. 4.6 ), succesul resuscitării este bazat pe identificarea și tratare a unei
cauze reversibile care a determinat apariția stopului. Protocolul în AEP cuprinde RCP
(compresiuni toracice și ventilații 30:2) timp de 2 min. și administrarea de adrenalină 1 mg la
fiecare 3 -5 minute, în paralel cu tratamentul etiologic.

Fig. 4.6. Bradicardie sinusală (care poate apare în AEP).

În orice situație de activitate electrică fără puls , succesul resuscitării este asigurat de
identificarea rapidă a cauzei și de tratarea acesteia în urgență, în paralel cu manevrele de
resuscitare. Prot ocolul de resuscitare în AEP este același indiferent de cauză, dar la fiecare
ciclu de resuscitare trebuie să ne gândim și să excludem două din cele zece cauze. Nu există
posibilitatea și nici timpul de a efectua explorări paraclinice complete (mai ales în prespital),
explorări care să ne ofere un diagnostic cert al cauzei și nici posib ilitatea unui tratament
complet, uneori pentru că pacientul are nevoie permanent de compresiuni toracice externe și

– 24 –

ventilație mecanică. Pot exista însă informații care să ne orienteze asupra cauzei atunci când
există date despre istoricul pacientului, când este interpretat corect traseul ecg de monitorizare
sau este posibilă obținerea în câteva minute a unor date de laborator.

Cauzele potențial reversibile sunt reunite într -o formulă mem otehnică ce cuprinde 4H și
4T (3, 4):

4 H
Hipovolemia
Hipoxia
Hiper/ Hipopo tasemia
Hipo/ Hipertermia 4 T
Toracele sub tensiune (Pneumot orax sufocant)
Tamponada Cardiacă
Toxicele
Tromboza coronariană/ Embolia Pulmonară

În orice situație de st op cardiorespirator, scopul intervenției bazată pe protocoalele de
resuscitare este obținerea succesului resuscitării, situație certificată de apariția pulsului la
carotidă. Este momentul în care pacientul va fi reevaluat din punct de vedere al stării de
conștiență, al respirației și circulației după care se va continua cu terapia postresuscitare, în
paralel cu identificarea și tratarea cauzei stopului cardio -respirator.
Resuscitarea cardiorespiratorie și cerebrală este o acțiune medicală complexă ce neces ită o
pregătire specifică a personalului medical și un antrenament permanent al echipei de
resuscitare, bazat pe cunoașterea protocoalelor, care, la fel ca celelalte ghiduri terapeutice,
necesită actualizare în concordanță cu rezultatelor studiilor clinice și consensul specialiștilor.

IV.4. Monitorizarea în timpul ALS
Există un număr de metode și tehnologii de urgență pentru a monitoriza pacientul în timpul
RCP și care , potențial , pot ajuta în ghidarea intervențiilor ALS.
Semnele clinice , cum ar fi efortul de respirație, m ișcările și deschiderea ochilor pot apare în
timpul RCP. Acestea pot indica ROSC și presupun verificarea ritmului și identificarea
prezenței pulsului.
Identificarea pulsului , când pe ECG există un ritm compatibil cu un debit cardiac poate fi
folosită pentru identificarea ROSC, dar este dificil de evidențiat la cei cu debit cardiac scăzut
și/sau tensiune arterială scăzută.
Monitorizarea ECG . Monitorizarea ritmului cardiac prin padele autoadezive, padele manuale
sau electrozi ECG este o comp onentă standard în ALS. Artefactele de mișcare împiedică
evaluarea corectă a ritmului cardiac în timpul compresiunilor toracice, astfel compresiunile
toracice se vor întrerupe pentru evaluarea ritmului.
Analiza probelor de sânge în timpul RCP ajută la ide ntificarea cauzelor potenția l reversibile,
ex. hipo/hiperpotasemie. Valorile gazelor sanguine sunt greu de interpretat în timpul RCP
pentru identificarea acidozei metabolice .
Evaluarea ecografică de tip FAST sau FEER ( focus ecocardiografic eexamination in
resuscitation) poate identifica cauzele potențial re versibile ale SCR și situațiile cu debit
cardiac scăzut.
Unda de capnografie în timpul RCP
End-tidal CO 2 este presiunea parțială a dioxidului de carbon la sfârșitul unui expir. În timpul
RCP, valoril e end -tidal CO 2 sunt scăzute, reflectând debitul cardiac scăzut generat de
compresiunile toracice. Unda de capnografie permite monitorizarea continuă, în timpul real al
RCP a end -tidal CO 2. Avantajele utilizării capnografiei în timpul RCP includ:
 Asigurare a plasării sondei traheale în trahee.
 Monitorizarea frecvenței ventilatorii în timpul RCP și evitarea hiperventilației.

– 25 –

 Monitorizarea calității compresiunilor toracice în timpul RCP. Valorile end -tidal CO 2 sunt
asociate cu adâncimea compresiunilor și cu ra ta ventilatorie.
 Identificarea ROSC în timpul RCP. O creștere a end -tidal CO 2 în timpul RCP poate indica
ROSC și previne administrarea unei doze de adrenalină ce nu este necesară și chiar poate
fi potențial dăunătoare unui pacient cu ROSC. Dacă ROSC este s uspicionat în timpul
RCP, întrerupeți adrenalina. Administrați adrenalină doar dacă SCR este confirmat de
următoarea evaluare a ritmului. Valori scăzute ale end -tidal CO 2pot indica un prognostic
rezervat, fără șanse de ROSC. Imposibilitatea de a atinge o v aloare a end -tidal CO 2>10
mmHg după 20 min de RCP este asociată cu un rezultat slab în studiile observaționale, dar
recomandările sunt ca o valoare specifică a end -tidal CO 2 la un anumit moment al RCP să
nu fie folosită singură pt. a opri eforturile de res uscitare.
Resuscitarea cardio -pulmonară extracorporeală (eRCP) apărută în ghidurile din 2015 ar
trebui conside rată ca o terapie de salvare pentru acei pacienți la care manevrele ALS au fost
fără succes și/sau să faciliteze intervențiile specifice (ex. ang iografie coronariană, intervenție
coronariană percutanată PCI sau trombectomie pulmonară pt. embolia pulmonară masivă).
Tehnicile extracorporeale implică acces vascular și un circuit cu o pompă și un oxigenator și
poate aproviziona circulația cu sânge oxigenat ce restabilește perfuzia tisulară. Aceasta are
potențialul de a câștiga timp pentru restabilirea unei circulații spontane adecvate și
tratamentul cauzelor de bază reversibile.

CAPITOLUL V. M anagementul pacientului postresuscitare

Reușita resu scitării cardiopulmonare este marcată de reîntoarcerea la circulația
spontană, adică de apariția pulsului la arterele mari, dar revenirea neurologică completă
dependentă de terapia postresuscitare este cea care influențează evoluția pacientului. În Marea
Britanie se raportează în intervalul 1995 -2004 o rată de reușită a resuscitării de 45 %, dar rata
de externare din spital a pacienților care au suferit un stop cardiorespirator resuscitat a fost
doar de 30 %.
Terapia postresuscitare continuă monitorizarea ș i managementul pacientului care a
supraviețuit după un stop cardiac. Primele recomandări din 1986 privind terapia
postresuscitare aparțin lui Peter Safar, care recomandă administrarea de barbiturice,
corticosteroizi, blocante neuromusculare și efectuarea h iperventilației.
Conferința de consens de la Rocky Mountain a stabilit câteva linii directoare privind conduita
actuală postresuscitare ( 65). Acestea s -ar putea rezuma astfel:
– Recomandări generale (tratamentul febrei și hipotermia moderată indusă terapeuti c);
– Recomandări pentru funcția neurologică;
– Terapia respiratorie;
– Terapia cardiovasculară;
– Terapia gastro -intestinală.
Scopul terapiei postresuscitare, așa cum este el prezentat în Ghidurile de Resuscitare (2005,
2010 , 2015 ) este reprezentat în principal d e recuperarea victimelor după RCP fără
incapacități adiționale.
Obiectivele prin care se realizează acest scop sunt reprezentate de obținerea: unui nivel
normal al stării de conștiență , absenței deficitului neurologic , stabilității ritmului cardiac si a
unei perfuzii adecvate la nivelul organelor și sistemelor.
În cursul terapiei postresuscitare se realizează reevaluarea completă a pacientului ,
managementul problemelor immediate, identificarea și tratarea cauzei care a dus la apariția
stopului cardiorespira tor, transferul pacientului în terapie intensivă și continuarea terapiei
specifice.

– 26 –

Liniile terapeutice postresuscitare sunt reprezentate de:
1. Terapia respiratorie ( 58):
 Pacienții cu stop cardiac de scurtă durată care au răspuns rapid și pozitiv la manevrel e de
resuscitare își pot relua imediat funcțiile cerebrale normale, de aceea acești pacienți nu
necesită intubație orotraheală și ventilație mecanică, fiind indicată administrarea de oxigen
pe mască facială.
 Se ia în considerare intubația orotraheală, seda rea și ventilația controlată pentru pacienții
cu funcție cerebrală deprimată.
 Parametrii de ventilație se vor seta astfel încât să se evite hipocapnia și hiperventilația,
care ar produce vasoconstricție și scăderea fluxului sangvin cerebral, întreținând is chemia
cerebrală (30); hiperventilația poate duce și la creșterea presiunii în căile aeriene, apariția
auto-PEEP -ului și creșterea presiunii venoase la nivel cerebral, cu creșterea consecutivă a
presiunii intracraniene, ceea ce conduce de aseme nea la accen tuarea ischemiei ( 58);
 Dacă saturația arterială în oxigen poate fi monitorizată corect (prin analiza gazelor
arteriale și/sau pulsoximetrie) este necesară titrarea concentrației de oxigen în aerul
inspirat pentru a menține o saturație arterială în oxigen î n interval de 94 -98 %.
 Se plasează o sondă nasogastrică pentru decompresia stomacului, posibil hiperinflat după
respirația gură la gură sau pe mască cu balon;
 Se vor evita toți stimulii (ex. tusea) care accentuează creșterea presiunii intracraniene prin
sedare și relaxare musculară;
 Se va efectua radiografie toracică (pentru evaluarea unui cateter venos central, a unui
pneumotorax, a fracturilor costale postresuscitare).
2. Terapia cardiovasculară:
 Postresuscitare, pacienții la care există suspiciunea de boa lă coronariană acută trebuie să
beneficieze precoce de angiografie coronariană și intervenție coronariană percutană (PCI);
 În majoritatea cazurilor, postresuscitare se menține o stare de instabilitate hemodinamică
datorită disfuncției miocardice sau persis tenței unor tulburări de ritm;
 Se indică monitorizarea invazivă a TA prin montarea unei linii arteriale și chiar a unui
cateter Swan -Ganz pentru măsurarea presiunii în artera pulmonară în cazurile cu
instabilitate hemodinamică și pentru pacienții ce necesi tă monitorizare invazivă și
noninvazivă în hipotermia indusă terapeutic postresuscitare; de asemenea este importantă
cunoașterea presiunii venoase centrale, motiv pentru care se indică plasarea unui cateter
venos central;
 Disfuncția miocardică este cel mai frecvent reversibilă în 24 -48 ore de la resuscitare;
 Se administrează antiaritmice în scop terapeutic în aritmiile periresuscitare;
 Dacă apar semnele insuficienței ventriculare stângi se vor administra vasodilatatoare și
diuretice;
 În cazul unei PVC scăzu te se va trece la administrare de fluide pentru creșterea presiunii
de umplere a VD;
 Răspunsul la tratamentul cu fluide, inotrope și vasopresoare poate fi ghidat de tensiunea
arterială, frecvența cardiacă, debitul urinar, rata clearance -ului plasmatic al l actatului și
saturațiile în oxigen din sângele venos central;
 Dacă repleția volemică și medicația vasoactivă sunt insuficiente pentru suportul circulației
se ia în considerare inserția unui balon de contrapulsație aortică;
 Valoarea tensiunii arteriale (TA) postresuscitare este un element de prognostic important;
studiile clinice au demonstrat că valoarea TA medii > 100 mmHg este un factor de
prognostic favorabil postresuscitare, cu revenire neurologică completă.
3. Terapia metabolică:

– 27 –

 Hiperglicemia se constitu ie într -un factor de prognostic negativ pentru revenirea
neurologică postresuscitare ( 58);
 Se va evita, de asemenea, hipoglicemia care poate apare postresuscitare la un pacient
comatos;
 Se vor trata valori ale glicemiei mai mari de 180 mg% (> 10mmol/l);
 Administrarea de bicarbonat de Na se face doar în cazuri de acidoză severă necorectată
prin ventilație și optimizarea circulației și în situații de acidoză în care ventilația necesită
volume Tidal mici pentru tratamentul ARDS.
4. Terapia adresată recuperării ne urologice se realizează prin:
 Evitarea hipertermiei și utilizarea hipotermiei ușoare induse terapeutic, pe care o vom
detalia ulterior;
 Tratamentul hiperpirexiei cu medicație antipiretică și metode fizice de hipotermie;
 Menținerea presiunii de perfuzie cer ebrală cu evitarea hipotensiunii arteriale, menținerea
normală a TA medii și poziționarea capului la 45 grade;
 Sedarea (utilizarea scalelor de sedare Richmond sau Ramsay) este necesară pentru
efectuarea ventilației mecanice eficiente postresuscitare și men ținerea hipotermiei
terapeutice;
 Controlul convulsiilor și miocloniilor (prin administrare de benzodiazepine, barbiturice,
propofol, fenitoin, valproat de sodiu) care pot produce leziuni cerebrale.
5. Alte măsuri terapeutice postresuscitare:
 Se urmărește norm alizarea electroliților, în special a Ca, Mg și K; nu se administrează de
rutină Mg, care este un agent de neuroprotecție, dar determină vasodilatație cerebrală;
 Se urmărește reluarea diurezei după optimizarea presiunii de perfuzie la nivelul arterei
renal e și eventual prin administrarea dopaminei 2 -2,5 μg/kg/min;
 Se previne apariția sepsis -ului prin nursing -ul corect al pacientului comatos
postresuscitare și înlocuirea liniilor i.v;
 Evaluarea și tratarea posibilelor complicații postresuscitare: fracturi co stale, pneumotorax,
tamponadă cardiacă.
Prognosticul pacientului postresuscitare poate fi apreciat prin procedee clinice și paraclinice28:
 clinic: absența reflexelor pupilare și corneene la ≥ 72 de ore, a reacției motorii la durere
sunt semne ale unui prog nostic sever;
 paraclinic:
a. teste biochimice: detectarea unor markeri serici sau la nivelul LCR: enolaza specific
neuronală (NSE), proteina S -100b, IL -8, procalcitonina, BNP, ICAM -1, IL -1ra,
RANTES, sTNFRII, IL -6;
b. teste electrofiziologice: potențialele evoc ate somatosenzitive (SSEP) la pacientul
comatos postresuscitare (specificitate 100 % în detectarea unui prognostic sever),
electroencefalogramă repetată la 24 ore, 48 ore, 72 ore după resuscitare;
c. teste imagistice: rezonanța magnetică (IRM), tomografia com puterizată (CT),
tomografia cu emisie de positroni (SPECT), angiografia cerebrală, Doppler
transcranial.

Managementul țintit al temperaturii postresuscitare
Hipotermia moderată indusă terapeutic postresuscitare cardiopulmonară este prezentă ca
indicație t erapeutică în cadrul secțiunii dedicate resuscitării cardiorespiratorii avansate în
Ghidurile de Resuscitare Cardiopulmonară publicate de Consiliul European de Resuscitare în
2010 ( 58), dar a fost a fost înlocuită în 2015 cu managementul țintit al temperat urii (Target
Temperature Management TTM ), ceea ce semnifică menținerea temperaturii centrale la
valoarea de 33 -36°C și evitarea febrei.

– 28 –

Analizând rata de supraviețuire prezentată de studiile dedicate resuscitării cardiorespiratorii
constatăm că ea este ext rem de variabilă între 1 % și 90 % în funcție de tipul de raportare,
criteriile de includere și locul efectuării studiilor. Anumite studii au arătat ca rata
supraviețuirii este < 42 %, dar cele mai multe studii prezintă o rată de supraviețuire la
externare ce variază între 1 % si 20 % (62). Dacă se consideră că realul succes al resuscitării îl
reprezintă pacientul fară sechele neurologice, cu posibilitate de reinserție socială, rezultatele
studiilor arată că mulți pacienți care supraviețuiesc rămân cu seche le neurologice. Cei mai
mulți provin dintre cei la care s -a obținut revenirea circulației spontane după un stop cardiac
în afara spitalului, având în cele din urmă un prognostic neurologic nefavorabil, din cauza
leziunii cerebrale hipoxico -ischemice determ inate de timpul relativ lung până la reluarea
circulației spontane. În aceste condiții hipotermia moderată aplicată postresuscitare s -a
dovedit a aduce mai multe beneficii decât alte terapii postresuscitare ( 73).
Studiul european asupra hipotermiei aplicat e postresuscitare, desfășurat în 9 centre din 5 țări
europene, incluzând pacienții cu fibrilație ventriculară resuscitată a arătat o rată de resuscitare
cu revenire neurologică de 55 % în grupul cu hipotermie comparativ cu 39 % în grupul cu
normotermie. De cesele înregistrate în grupul cu hipotermie au fost doar de 41 % comparativ
cu 55 % la grupul cu normotermie (p= 0,02). Extrem de relevante au fost și rezultatele la
distanță, rata de deces înregistrată la 6 luni fiind cu 14 % mai scăzută în grupul cu hipo termie
comparativ cu cei normotermici ( 70). Concluziile studiului australian au fost asemănătoare,
obținându -se o rată de supraviețuire de 49 % în grupul pacienților care au beneficiat de
hipotermie postresuscitare comparativ cu cea de 26 % (p= 0.046) supr aviețuitori fără sechele
neurologice importante la pacienții tratați în condiții de normotermie postresuscitare ( 69).

Mecanisme fiziopatologice
Mecanismele fiziopatologice responsabile de leziunile la nivelul microcirculației cerebrale și
parenchimului în ainte, în timpul și după resuscitare sunt multiple. Manevrele de resuscitare
actuale sunt ce ntrate pe menținerea mecanică externă a circulației și restabilirea cât mai rapidă
a circulației spontane, care inițiază reperfuzia ( 63). Reluarea oxigenării adecva te a țesuturilor
aduce pe lângă substratul energetic și de oxigen necesar și activarea cascadei biochimice de
reperfuzie. Se generează în primul rând radicali liberi, dar și mediatori ai inflamației care
întrețin la nivel tisular toate reacțiile nedorite c are conturează sindromul postresuscitare și
sunt responsabile de debutul necrozelor multifocale ( 64).
În terapia postresuscitare se indică măsuri generale de susținere (evitarea hipotensiunii, a
hipovolemiei ș i a hipoxemiei), precum și măsuri de susținere a funcției cardiace, dar nu există
nici un tratament neuroprotector țintit, care vizează evenimentele citotoxice din cursul unui
stop cardiac. Rezultatele de la animalele de experiență care au prezentat ischemie difuză la
nivelul diencefalului și a telence falului, precum și studiile realizate la persoane cu ischemie
globală după un stop cardiac au arătat că moartea la nivel neuronal este întârziată, în special în
hipocampus. Cu cât hipotermia este inițiată mai repede și cu cât reperfuzia este restabilită ma i
repede, cu atât protecția este mai mare și de durată, în special la modelele experimentale care
simulează cel mai bine un stop cardiac, de tipul porcilor sau șoarecilor. Totuși reproducerea
acestor rezultate obținute la animalele de experiență, incluzând profunzimea hipotermiei și
fereastra de timp eficace nu a fost pe deplin realizată în trialurile clinice umane. Este însă
suficient de bine demonstrată capacitatea țesuturilor de a supraviețui anoxiei în condiții de
hipotermie mult mai bine decât în condi ții de normotermie și prin studiile efectuate la pacienți
cu hipotermie accidentală.
Mecanismul prin care hipotermia realizează efecte neuroprotective este neclar, dar s -a
demonstrat că hipotermia scade eliberarea extracelulară a glutamatului și a altor tr asmițători
neurotoxici și scade cerințele metabolice, inhibă inflamația și stabil izează membranele
celulare ( 67, 68 ). Hipotermia reduce metabolismul cerebral și miocardic, scade consumul de

– 29 –

oxigen și necesarul energetic ce lular, schimbă tipul de substrat e nergetic oferit miocardului și
duce la scăderea consumului de oxigen via catabolismul acizilor grași ( 60).
Hipotermia poate reduce depleția de ATP pe parcursul ischemiei și produce creșterea mARN
pentru proteinele mitocondriale, ANT1, B -Fl-ATP -ază și o pro teină în relație cu șocul termic
PHS70 -1, rezultând mai puține disfuncții mitocondriale și creșterea recuperării funcționale a
inimii (26). Multe din efectele toxice ale injuriei de ischemie/reperfuzie sunt legate de calea
NO-superoxid -peroxinitriților și de declanșarea nocivei cascade enzimatice oxidative,
conducând spre moarte celulară și leziuni tisulare. Oricum, multe studii pe animale au
demonstrat că hipotermia are efecte neurologice protective prin reducerea nivelului de oxid
nitric – NO – și peroxin itriți și prin reducerea mai multor cascade enzimatice responsabile de
leziunile neurologice după leziuni ischemice ( 60).
Există câteva impedimente în inducerea precoce a hipotermiei ușoare spre moderată, la
pacienții care au suferit un stop cardiac, respe ctiv timpul de acces rapid la victimă, precum și
de necesitatea de instituire rapidă a terapiei de răcire. În plus siguranța inducerii hipotermiei
ușoare spre moderată poate fi problematică la cei care prezintă, după un stop cardiac, un status
hemodinamic instabil, știind că hipotermia agravează această instabilitate hemodinamică.

Relația hipotermie -ritmul stopului cardiac.
Cele mai multe studii care au arătat utilitatea hipotermiei induse terapeutic postresuscitare au
fost efectuate la pacienții aflați în stop cardiorespirator prin fibrilație ventriculară. În această
situație rezultatele privind creșterea ratei de supraviețuire au arătat o îmbunătățire de la 39 %
la 55 % ( 70). Oricum rata supraviețuirii era semnificativ mai crescută la pacienții cu FV/TV
fără puls comparativ cu cei cu stop cardiorespirator aflați în situația de activitate electrică fără
puls sau asistolă.
Conform recomandărilor actuale, hipotermia „poate” fi utilizată postresuscitare și în cazul
pacienților resuscitați pentru activitate ele ctrică fără puls și asistolă, în cazul în care timpul de
la colaps la începerea resuscitării a fost sub 15 min, iar timpul până la obținerea reîntoarcerii
la circulația spontană a fost de maximum 60 min.
Unii autori consideră că aceasta este doar o extrap olare a rezultatelor studiilor efectuate pentru
cazurile de stop cu FV/TV fără puls și nu un rezultat al studiilor controlate randomizate ( 66).
Menționăm aici două studii clinice care contrazic acestă opinie și susțin existența dovezilor
științifice și în alte ritmuri decât FV/TV fără puls. Studiul lui Hachimi -Idrissi și colab. a
documentat îmbunătățirea a doi parametri metabolici (l actatul seric și extracția O 2) în relație
cu recuperarea postresuscitare în cazul utilizării hipotermiei induse terapeutic la pacienții
comatoși resuscitați în afara spitalului pentru asistolă și activitate electrică fară puls ( 71). Al
doilea studiu realizat de grupul condus de Bernard a arătat beneficiul hipotermiei în cazul
pacienților comatoși postresuscitare în situația stopu lui cardiac prin alte ritmuri decât fibrilația
ventriculară ( 72).

CAPITOLUL VI. STOPUL CARDIAC Î N SITUAȚII SPECIALE

Modul în care se realizează resuscitarea cardiorespiratorie are particularități dacă situația în
care apare stopul cardiorespirator este una specială de tipul hipotermiei accidentale , înecului
sau traumei. Dacă principiile generale în resuscitare rămân aceleași, bazate pe realizarea
ABC -ului, există unele particularități pe care le vo i detalia în continuare.

VI.1. H ipotermi a accidentală
Hipotermia accidentală este definită ca o scădere involuntară a temperaturii nucleului
corpului < 35°C. Acum, hipotermia este împărțită în cinci etape în funcție de temperatura

– 30 –

centrală. Pentru diagnosticarea ei la un pacient aflat în stop cardiorespirator e ste necesară
utilizarea unui termometru cu valori sc ăzute de citire a temperaturii, termometru care de
obicei se găsește la un monitor de funcții vitale (o sondă intraesofagian ă sau intrarectal ă cu
protecție de unică folosință ).
Hipotermia se clasifică în:
 Hipotermia I: hipotermie ușoară (pacient conștient, frisonează, temperatura centrală a
corpului 35 -32 °C)
 Hipotermia II: hipotermie moderată (conștiență afectată fără frison, temperatura
centrală a corpului 32 -28 °C)
 Hipotermia III: hipotermie severă (pac ient inconștient, semne vitale prezente,
temperatura centrală a corpului 28 -24 °C)
 Hipotermie IV: stop cardiac sau status cu flux vascular scăzut (minime semne de viață
sau fără, temperatura corpului sub 24 °C)
 Hipotermia V: moarte datorată hipotermiei ire versibile (temperatura centrală a
corpului sub 13.7 °C).
Hipotermia poate fi suspectată la o victimă aflată în stop cardiorespirator la care istoricul este
sugestiv pentru expunerea la temperaturi scăzute (în mediu exterior cu temperaturi scăzute și
vânt) și examinarea rapidă în cursul începerii manevrelor de resuscitare ne indică scăderea
temperaturii corpului (tegumente reci). În aceste cazuri se indică măsurarea temperaturii
centrale (esofagiene, rectale, auriculare).
Hipotermia scade consumul de oxigen la nivel celular, astfel încât inima și creierul pot tolera
o perioadă mai îndelungată de timp stopul cardiac în hipotermie în comparație cu cineva cu
temperatura normală. Acest lucru va duce la un efect protector al hipotermiei în stop cardiac
și uneori r ecuperarea neurologică completă poate fi găsită chiar și după stop cardiac prelungit,
dar numai dacă hipotermia a fost instalată înainte d e stopul cardio -respirator ( 76).
Decizia de resuscitare este uneori greu de luat deoarece victima poate fi hipotermică primar
(hipotermia apărută datorită expunerii la temperaturi scăzute ale mediului exterior determină
apariția st opului cardiac) sau secundar (stopul cardiac d e altă cauză, urmat de scăderea
secundară a temperaturii corpului).
Este esențial să ținem cont d e efectul de protecție cerebrală al hipotermiei, efect dovedit de
multiple stu dii și observații ( 77, 78 ), care face ca la o temperatură de 18°C corpul să suporte
fără leziuni importante un timp de 10 ori mai lung de absență a circulației decât la 37°C.
Resuscitarea în situația pacientului hipotermic este o resuscitare prelungită, care poate dura
mai mult chiar de 60 de minute. Se folosește în practica medicală sintagma: “Pacientul nu este
mort până când nu este cald și mort”, cu excepția cazurilor în care:
• există leziuni letale evidente;
• corpul este atât de înghețat că resuscitarea este imposibilă.
În cazul pacientului hipotermic resuscitarea urmează aceleași principii ale protocolului de
resuscitare cu precizarea că toate gesturile trebuie să nu fie brutal e pentru a nu declanșa o
tulburare de ritm de tipul fibrilației ventriculare, iar elemental esențial care însoțește
resuscitarea este încălzirea lentă, dar susținută a pacientului.
Particularitățile resuscitării cardiorespiratorii la pacientul hipotermic sunt:
 Se extrage pacientul din mediul rece, să îndepărteză hainele umede sau reci și se evită
orice alte pierderi de căldură. Mobilizarea rapidă a pacientului cu hipotermie poate induce
aritmii ( 79, 83, 84 ).
 Evaluarea respirației se face observând cu atenț ie ridicarea toracelui, care este mult mai
rigid în cazul hipotermiei;
 Evaluarea prezenței pulsului este de asemenea dificilă, impunând uneori evaluarea
concomitentă a ritmului pe monitor și chiar ecografia Doppler pentru a preciza existența
pulsului;

– 31 –

 Abse nța pulsului sau incertitudinea palpării lui impune începerea compresiilor toracice cu
atenție la rigiditatea toracică crescută;
 Ventilația cu oxigen în concentrație mare, umidificat și încălzit (40 -45 °C), folosind un
ventilator mecanic dacă pacientul nu respiră;
 Realizarea cu grijă a intubației traheale conform algoritmului ALS;
 În cursul resuscitării se monitorizează temperatură esofagiană, rectală, timpanică sau
intravezicală;
 Administrarea de fluide calde la 38 -40°C se poate face pe venele centrale s au
proximale, cu calibru mare; totuși nu se indică abordul venos central în cursul
resuscitării la hipotermic;
 Defibrilarea nu se indică dacă temperatura centrală nu este > 30°C;
 Bradicardia este cea mai frecventă aritmie întâlnită în hipotermie, ea poate fi
„fiziologică” în hipotermiile severe, iar o altă tulburare de ritm frecventă la pacientul
hipotermic este fibrilația atrială , dar toate tipurile de aritmii se ameliorează spontan, în
cursul încălzirii;
 Medicamentele, inclusiv antiaritmicele au o eficie nță redusă la o temperatură < 30 °C;
 O modificare electrocardiografică caracteristică, dar nu patognomonică pentru hipote rmie
este unda J -Osborne .
 Manevra terapeutică cea mai importantă este încălzirea pacientului (internă și externă)
care se realizează pr in metodele activă și pasivă;
 Încălzirea activ ă externă este mai dificil de efectuat în cursul resuscitării; metodele sunt
imersia în apă caldă, păturile electrice, împachet ările calde, radiatoarele, aerotermele cu
aer cald;
 Încălzirea activă internă se re alizează în timpul resuscitării la pacienții cu temperaturi
centrale < 30 °C, prin ventilația cu oxigen încălzit, administrarea soluțiilor i.v. calde și
efectuarea lavajului gastric, peritoneal, vezical, pleural, mediastinal cu lichide calde. La
spital se poate utiliza chiar încălzirea sângelui prin by -pass, asigurându -se o încălzire
treptată și o oxigenare adecvată.
 În ceea ce privește manevrele RCP, în cazul unui stop cardiac asociat cu hipotermie, vom
găsi o rigiditate toracică cres cută și, un n umai comp resia toracică va fi mai greu de
efectuat corect, necesitând mai multă forță pentr u a obține adâncimea corectă, dar și
pentru ventilație trebuie să folosim presiuni mai mari decât în situație normală pentru a
ventila corespunzător plămânii (76, 81, 82 ).
 Pacienții hipotermici fără semne de instabilitate cardiacă (tensiunea arterială sistolică ≥ 90
mmHg, absența aritmiilor ventriculare sau a temperaturii de bază ≥ 28°C) pot fi reîncălziți
extern folosind tehnici minim invazive (aer cald și fluid intravenos cald). Pacienții cu
semne de instabilitate cardiacă trebuie resuscitați pe teren și transferați direct într -un
centru cu capabilități de suport vital cu circulație extracorporeală (ECLS) ( 76, 80, 83 ).

VI.2. S ubmersia sau înecul
 Submersia sau “aproape înec ul” definește accidentul determinat de asfixie a unei victime
aflate cu capul sub apă. Mecanismul stopului cardiorespirator este obstrucția căilor aeriene
cu hipoxie care determină secundar stop cardiac.
 Înecul propriu -zis este definit ca deces în decurs d e 24 ore de la submersie.
 În cazul stopului cardiorespirator se încep de îndată manevrele de resuscitare centrate pe
asigurarea ventilației și oxigenării.
 Patologia este mai frecventă la vârsta tânără ( copii < 4 ani și 15 -19 ani) și determină 1500
decese /an la copii în Statele Unite ( 83);
 Revenirea completă este posibilă chiar și după o imersie prelungită;

– 32 –

 Victima înecului are un risc crescut de hipotermie dacă temperatura apei este < 25 șC;
 Submersia poate fi secundară unei alte patologii, criză epilep tică sau alterarea stării de
conștiență datorită c onsumului de alcool ;

Particularitățile resuscitării în cazul înecului sunt:
 Salvarea din apă se efectuează de către salvatori profesioniști, urmărindu -se minimalizarea
riscului salvatorilor; se utilizează bă rci și dispozitive speciale de salvare din apă;
 Se suspicionează lezarea coloanei vertebrale la toți înecații, dar mai ales la cei care au
efectuat sărituri în apă sau diverse sporturi nautice;
 Menținerea pacientului în poziție orizontală se poate face din momentul salvării din apă;
 Nu va începe resuscitarea în apă decât un salvator instruit special pentru aceasta.

Căile aeriene și respirația :
 Se deschide calea aeriană cu precau ție pentru o posibilă leziune a c oloanei vertebrale;
 În cadrul suportului vital de bază, la victima care nu respiră se realizează ven tilații gură la
gură sau nas timp de 1 minut chiar în apă, în condiții de siguranță pentru salvator ( 76);
 Dacă victima poate fi adusă la mal în mai puțin de 5 min, se continuă ventilațiile ( 76);
 Dacă d istanța este mai mare, se ventilează încă 1 minut și se încearcă aducerea cât mai
rapidă a victimei la mal;
 Compresiunile abdominale nu sunt indicate pentru că pot produce regurgitare și aspirația
lichidului în căile aeriene;
 În momentul accesului la echi pa ce practică suport vital avansat se administrează oxigen
100 % cu flux mare;
 Se practică intubația precoce utilizând manevra Sellick (presiune pe cartilagiul cricoid),
dacă pacientul este inconștient;
 Reducerea complianței pulmonare datorită înecului impune utilizarea unor presiuni mari
de ventilație.

Circulația:
 Nu se vor începe compresiunile toracice în apă;
 Odată cu ajungerea la mal se vor începe compresi unile toracice dacă nu respiră;
 Defibrilarea se va efectua automat sau manual dacă se detecteaz ă FV/TV fără puls pe
monitor; cel mai frecvent ritm al stopului la înecat este activitatea electrică fără puls
datorită hipoxiei;
 Poate exista o “hipovolemie” relativă provocată de înlăturarea presiunii hidrostatice
exercitată de apă, asupra organismului, în timpul imersiei;
 Se vor a dministra fluide intravenos, cu precauție la pacientul cu disfuncție miocardică și
pulmonară datorate hipoxiei, care pot favoriza apariția edemului pulmonar acut.
 Dacă s -a obținut reîntoarcerea circulației spontane după resusci tare la victima unui înec, se
vor evalua și tr ata în spital efectele înecului .

Prognosticul depinde de durata și severitatea hipoxiei. În cazul apariției stopului
cardiorespirator, riscul de deces este de 35 -60 %, iar sechelele n eurologice apar la 60 -100 %
dintre pacienții resuscitați.

– 33 –

Fig. 6.1. Algoritmul de management al pacientului înecat ( după 76).

VI.3. Intoxicațiile
 Reprezintă una dintre principalele cauze de deces la persoanele sub 40 ani;
 În Statele Unite cele mai frecvente sunt intoxicațiil e voluntare cu medicamente sau
droguri, în timp ce în România proporția între intoxicațiile voluntare și cele accidentale
este relativ egală;
 Accidentele industriale sau expuneri pe timp de război determină contaminarea cu
substanțe chimice .
Particularităț ile resuscitării în secvență ABC la pacientul intoxicat sunt următoarele :
Căile aeriene:
 Se evită respirația gură la gură în cazul intoxicațiilor cu : cianuri, hidrogen sulfurat ,
substanțe corozive , organofosforice ( 76).
Respirația:
 Este necesară administra rea oxigenului în concentrație mare (cu excepția intoxicațiilor cu
paraquat);
 Există riscul aspirației pulmonare la pacientul inconștient astfel încât în acest caz se va
realiza intubația traheală în secvența de intubație rapidă și cu presiune cricoidiană ;
 În cazul stopului cardiorespirator se va efectua resuscitare în secvența standard 30:2.
Circulația:
 Postresuscitare se poate menține hipotensiunea indusă de medicamente;

– 34 –

 Se va administra terapie cu fluide +/ – medicație inotropă;
 Se vor corecta dezechilib rele acido -bazice produse de unele toxice (aspirină, metanol etc);
 Cardioversie sincronă în cazul aritmiilor amenințătoare de viață.

Măsuri terapeutice specifice:
A. Limitarea absorbției substanțelor toxice ingerate
1. golirea stomacului prin administrare a siropului de ipeca (provoacă vărsătură) sau
lavaj gastric < 1 oră de la ingestie;
Contrain dicațiile sunt reprezentate de: stare de conștiență alterată sau convulsii în 60 –
90 minute , substanțe caustic e, hidrocarburi toxice nesistemice, g raviditate tardivă .
2. administrarea de cărbune activat în cazurile cu timp de la ingestie mai mare de o
oră. Doza este de 1g/kgc. Se indică administrarea mai multor doze de cărbune act ivat în
intoxicațiile grave cu: carbamazepină, dapsone, fenobarbital, chinină și teofilin ă (76).
3. irigația intestinală prin administrarea enterală de polietilenglicol care reduce
absorbția prin curățirea intestinului.
B. Creșterea eliminării prin:
 administrarea de catartice (lactuloză, citrat de magneziu)
 hemodializă și hemoperfuzie pentru s ubstanțe ca: metanol, etilenglicol, salicilați, litiu.
C. Antidoturi specifice există pentru următoarele substanțe :
 Paracetamol – N-acetilcistein ă
 Organofosforice – Atropin ă în doze mari
 Cianuri – Nitrit de sodiu,Tiosulfat de sodiu,Cobalt EDTA
 Digoxin – Anticorpi F ab
 Opioid e – Naloxon ă
 Benzodiazepine – Flumazenil.
Atunci când în cursul resuscitării cardiopulmonare suspicionăm o intoxicație drept cauză a
stopului , vom administra antidotul în paralel cu efectuarea compresiunilor toracice și a
ventilațiil or și administrarea fluidelor și adrenalinei.
Vom alătura antidoturilor menționate încă câteva recomandări terapeutice specifice unor
tipuri de intoxicații:
– bicarbonatul de sodiu 8,4 % în intoxicațiile cu antidepresive triciclice (care se
manifestă la în ceput cu aritmii, convulsii și hipotensiune), menținându -se un pH de 7,45 -7,55
(76);
– Glicerina -trinitrat, fentolamina și labetalolul, alături de benzodiazepine în supradoza
de cocaină, care determină agitație, hipertensiune, tahicardie, midriază și durer i anginoase;
-vasopresoare, substanțe inotrop -pozitive, calciu, glucagon, inhibitori de
fosfodiesterază și pacing extern în intoxicațiile cu beta -blocante și blocante ale canalelor de
calciu.

VI.4. Tulburările electrolitice cu risc vital
a. Hiperpotasemia se definește ca o valoare a K > 5,5 mmol/l și este severă atunci când
K > 6,5 mmol/l. Este cea mai frecventă diselectrolitemie implicată în etiologia stopului
cardiorespirator.
Cauzele care determină hiperpotasemie pot fi:
– insuficiență renală;
-utilizarea unor medicamente: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și
blocanții receptorilor angiotensinei II, diuretice economisitoare de K, antiinflamatoare
nesteroidiene, betablocante, trimetoprim;
-rabdomioliză, hemoliză;

– 35 –

-acidoză metabolic ă;
-boala Addison.
Diagnostic:
-anamneza asupra stării anterioare stopului: slăbiciune progresivă, parestezii,
diminuarea reflexelor tendinoase;
-modi ficările electrocardiografice: unde P aplatizate, unde T ample, ascuțite „în turlă
de biserică”, bloc AV de grad I – interval PR > 0,2 s, subdenivelare a segmentului ST,
lărgirea complexului QRS > 0,12 s, bradicardie sau tahicardie ventriculară care pot duce la
stop cardia c cu orice ritm.
Tratamentul hiperpotasemiei poate fi efectuat prin una din următoarel e metode:
-rășini schimbătoare de ioni: Kayexalate 15 -30 g în 50 -100 ml glucoză 20 %
-diuretice: furosemid 1mg/kgc i.v.
-dializă: hemodializă
-soluție glucoză/insulină: 10 unități insulină cu acțiune rapidă și 50 g glucoză
-salbutamol: 5 mg ne bulizat
-bicarbonat de sodiu: 50 mmol i.v.
-calciu: 10 ml clorură de calciu 10 %, favorizând intrarea K în celulă.
b. Hipopotasemia se definește ca o valoare a K < 3,5 mmol/l.
Cauzele apariției hipopotasemiei pot fi:
-pierderile gastrointestinale: diaree, vărsături,
-efectele secundare ale unor medicamente: diuretice, laxative, steroizi,
-pierderile renale, dializă, diabet insipid,
-tulburările endocrine: sdr. Cushing, hiperaldosteronism,
-alcaloza metabolică,
-absența K din alimentație.
Diagnosticul se ba zează pe:
-anamneză sugestivă,
-oboseală, crampe musculare, constipație,
-rabdomioliză,
-tulburări respiratorii,
-modificări electrocardiografice: apariția undelor U, unde T aplatizate , modificări ale
segmentului ST , aritmii până la apariția stopului cardiorespirator (AEP, FV, asistolă).
Tratament ul este reprezentat de administrarea clorurii de potasiu i.v. în ritm de 20 mmol/h cu
monitorizare EKG continuă și dozarea repetată a nivelului seric al potasiului (1).
Modificările electrolitice ale calciului (h ipercalcemia > 2,6 mmol/l și hipocalcemia < 2,1
mmol/l) și ale magneziului (hipermagnezemia > 1,1 mmol/l și hipomagnezemia < 0,6 mmol/l)
sunt mult mai rar cauze ale stopului cardiorespirator și se tratează prin administrarea sărurilor
de Mg sau Ca, respect iv prin antagonizarea efectelor excesului sau deficitului lor.

– 36 –

Fig. 6.2. Algoritmul de management al pacientului cu hiperpotasemie ( 76).

VI. 5. Sarcina
Reprezintă o situație specială în stopul cardiorespirator datorită modificărilor fiziologice ce
apar în sarcină: creșterea debitului cardiac, a volumului sanguin și a consumului de oxigen
alături de compresiunea uterului gravid, după săptămâna a 20 -a, pe vasele iliace și
abdominale.
Cauzele stopului cardiac la femeia însărcinată sunt reprezentate de:
 Hemoragie
 Tromboembolism pulmonar
 Embolie cu lichid amniotic
 Dezlipire de placentă
 Hipertensiune de sarcină – eclampsie
 Tentativă de suicid – intoxica ții medicamentoas e
 Sepsis
 Boli cardiace preexistente.

– 37 –

Particularitățile resuscitării în sarcină:
 În suportul vital de bază este nevoie de doi salvatori pentru efectuarea ventilației și a
compresiunilor toracice;
 În resuscitarea avansată este necesară implicarea precoce a unui obstetrician și a unui
neonatolog în vederea realizării intervenției cezariene și a res uscitării nou -născutului.
Căile aeriene:
 Prezintă risc crescut de regurgitare a conținutului gastric;
 Intubația traheală trebuie realizată precoce; este dificilă datorită îngroșării gâtului,
dimensiunilor crescute ale toracelui, unui grad de edem glotic;
 Necesită presiune cricoidiană în vederea realizării intubației.
Respirația:
 este dificilă din cauza ascensionării diafragmului și limitării mișcărilor lui;
 poate fi necesară o presiune mare de insuflație.
Circulația:
 În decubit dorsal, uterul gravid peste 20 de săptămâni determină compresie pe vena cavă
inferioară și aortă, împiedicând reîntoarcerea venoasă;
 În cursul resuscitării se va realiza deplasarea manuală a uterului și plasarea gravidei în
semidecubit lateral stâng la un unghi de 15 grade;
 Nu există date care să ateste afectarea fătului de către energia de defibrilare dacă este
necesară aceasta;
 Este importantă c ăutarea și excluderea cauzelor, cei 4H și 4T;
 În suspiciunea de hemoragie se va r eface volemia și se va efectua i nterven ție chirurgical ă
imediată în caz de sângerare.
Cezarian a de urgen ță se indică î n al 3-lea trimestru de sarcină, dacă resuscitarea nu are
succes în primele 5 minute, în scopul salvării atât a mamei cât și a fătului. Sub 20 de
săptămâni – vârsta gestațională, cezariana are rol d oar în resuscitarea mamei, iar la 20 -24
săptămâni există cele mai multe probleme deoarece supraviețuirea fătului necesită eforturi
medicale deosebite în condițiile unui prognostic rezervat (88). În situațiile în care se impune
resuscitarea cardiopulmonară a unei gravide este necesară pregătirea echipamentului și
echipei de resuscitare pentru adulți, dar și pentru nou -născuți.

VI.6. Electrocuția
Este un accident destul de rar, care se produce mai ales în mediul industrial unde există curent
de mare tensiun e, dar și în mediul casnic unde curentul are tensiune mai redusă (110 -220 V).
Măsurile de siguranță sunt esențiale pentru asigurarea RCP victimei unei electrocuții ( 76).
Factorii care influențează severitatea accidentelor electrice includ: tipul de curent alternativ
(AC) sau direct (CC), tensiunea, magnitudinea energiei furnizate, rezistența la curgerea
curentului, zona și durata contactului.
Fibrila ția ventriculară este cea mai frecventă aritmie inițială după șocul AC de înaltă tensiune
și defibrilarea pr omptă este esențială. Asistolia este mai frecventă după curent continuu, RCP
se va efectua conform protocoalelor ALS standard .
Electricitatea (curentul alternativ din mediul casnic și industrial, dar și cel continuu din
fulgerare) produce o injurie directă asupra membranelor celulare și musculaturii netede a
vaselor ( 76). Energia termică asociată curentului de înaltă tensiune determină apariția
arsurilor.
Factorii care influențează acțiunea curentului la nivelul organismului sunt:
 Tipul de curent și traseu l acestuia prin corp :
o alternativ (AC) – produce mai frecvent FV
o continuu (DC) – produce mai frecvent asistolă ;

– 38 –

 Tensiunea curentului ;
 Energia curentului eliberat ;
 Rezisten ța la trecerea curent ului electric ;
 Zona și durata contactului.
Curentul alternativ p roduce contracția tetanică a mușchilor striați, stop respirator prin
paralizia musculaturii respiratorii și FV în momentul traversării miocardului în perioada
vulnerabilă.
Fulgerul produce depolarizarea miocardului, manifestată prin asistol ie sau FV , paralizia
mușchilor respirator i cu stop respirator , arsuri de gradul IV la punctul de contact cu pielea ,
leziuni neurologice extinse.
Particularitățile resuscitării în electrocuție includ :
 Oprirea oricărei surse de alimentare și dacă salvatorul este în siguranț ă se începe fără
întârziere BLS și ALS standard. Gestionarea căilor respiratorii poate fi dificilă și este
necesară intubația precoce dacă există arsuri electrice în jurul feței și gâtului.
Traumatismele capului și ale coloanei vertebrale pot apărea după e lectrocutare și impun
imobilizarea coloanei vertebrale;
 În cursul salvării se va întrerupe sursa de curent electric; curentul de înaltă tensiune poate
să producă arc electric sau să se răspândească prin sol;
 Intubația trebuie să fie precoce mai ales dacă victima prezintă arsuri la nivelul feței sau
gâtului;
 Paralizia musculară poate persistă timp îndelungat , făcând necesară ventilația mecanică
prelungită;
 Defibrilarea este frecvent necesară, ritmul stopului fiind fibrilația ventriculară;
 Se vor administra fluide cu volum mare pentru a preveni insuficiența renală acută și
precipit area mioglobinei la nivel renal.

VI.7. Anafilaxia
Este o cauză rară și în majoritatea cazurilor , reversibilă de stop cardiorespirator.
 Este determinată de o reac ție de hipersen sibilitate mediat ă de imunoglobuline E -IgE;
 Există și reacții anafilactice non -IgE sau chiar eliberare de histamin ă din mastocite fără să
se formeze în prealabil complexe antigen -anticorp – nu presupune hipersensibilitate;
 Anafilaxia severă presupune pe lâng ă manifestările generale și afectarea căilor aeriene și
hipotensiune severă .
Cauzele anafilaxiei sunt diverse: de la alimente la medicamente, de la substanțe de contrast la
înțepături de insecte sau mușcături de șarpe.
Manifestări clinice care preced stopu l cardiorespirator sunt reprezentate de a ngioedem și
edem laringea n, rush cutanat (urticarie/eritem) , hipotensiune datorată vasodilata ției și 
permeabilit ății vascu lare, bronhoconstricție , rinită, conjunctivită sau m anifestări digestiv e
(dureri abdominale , vom ă și diaree ).
Particularitățile resuscitării în anafilaxie încep cu :
 Îndepărtarea agentului alergen;
 Deschiderea căilor aeriene care uneori necesită tehnici avansate de tipul cricotiroidotomiei
chirurgicale;
 Ventilația cu presiune pozitivă și administ rarea de oxigen cu flux mare 10 -15 l/min;
 Administrarea de adrenalină: 0,5 mg 1:1000 i.m sau s.c apoi 0,1 -0,5 mg , 1:10.000 i.v;
 Reumplerea vasculare cu fluide de tipul cristaloidelor;
 Administrarea de antihistaminice – blocante H1 (clorfenhidramină) și blocante H2
(ranitidină 50 mg i.v) ;

– 39 –

 Administrarea de hidrocortizon și corticoi zi cu durată medie de acțiune ( solumedrol,
dexametazonă);
 Administrarea de 2-simpaticomimetice inhalatorii.

VI.8. Traum a
Este o situație specială care poate duce frecvent la apa riția stopului cardiorespirator. Cauzele
stopului în context traumatic pot fi:
 Leziuni cerebrale grave;
 Hipovolemie, hipoxie;
 Leziuni ale organelor vitale;
 Pneumotoraxul sufocant;
 Tamponad a cardiac ă;
 Probleme medicale majore exacerbate în context traumati c.

Resuscitarea în traumă presupune următoarele etape de intervenție :
 Identificarea și tratarea leziunilor grave înainte de instalarea stopul ui cardiac;
 Protejarea coloanei vertebrale cervicale;
 Tratarea hipoxiei și/sau hipovolemiei care pot produce A EP;
 Administrarea de oxigen, oprirea hemoragiei, administrarea de fluide;
 Toracotomie în scop de resuscita re pentru stopul cardiac asociat cu plăgi penetrante;
 Compresii toracice interne.

Stopul din traumă cuprinde și indica ții de masaj cardiac intern :
 Interv enție chirurgicală cardi acă recent ă;
 Activitate Electrică fără Puls după traum ă;
 Plămâni hiperimfla ți sau cutie toracic ă rigidă;
 Apariția SCR î n timpul intervențiilor chirurgi cale abdominale sau toracice.

– 40 –

Fig. 6.3. Algoritmul de management în stopul cardiac post -traumatic ( după 76).

VI.9. Astmul acut grav
Este o afecțiune extrem de frecventă afectând 300 milioane de persoane în lume ( 79), mai ales
la vârstă tânără , decesul fiind evitabil prin tratament precoce, dar pacien ții cer prea târziu
ajutor me dical și uneori timpul de r ăspuns al personalului medical este întârziat.
Cauzele stopului cardiac în astm pot fi următoarele:
 bronhospasm sever și hipersecreția de mucus ce determină asfixie;
 aritmiile cardiace cauzate de hipoxie sau de administrarea exa gerată de beta –
simpaticomimetice, aminofilină;
 auto PEEP (auto -presiune pozitivă la sfârșitul expirului) la unii pacienți intubați și
ventilați mecanic; în fapt acești pacienți nu pot expira tot aerul inspirat și în consecință
crește presiunea în căile r espiratorii – scade întoarcerea venoas ă – scade debitul cardiac;
 pneumotorax sufocant spontan, de regulă bilateral , dar și unilateral.
Diagnosticul astmului acut grav înainte de apariția stopului se bazează pe elemente clinice și
modificarea unor constante biologice: silențiu m toraci c, cianoză , bradicardie, aritmii ,
hipotensiune , astenie , confuzie, comă , hipoxie PaO2 < 8 kPa, SaO2 < 92 % , acidemie +/ –
hipercarbie . PEF < 33 %.
Tratamentul, în vederea prevenirii stopului cardiac, include:
 2 simpatomimetice nebulizate – salbutamol 5 mg;
 Steroizi inhalatorii sau i.v. hidrocortizon 200 mg;
 Adrenalină subcutanat sau intramuscular 300 g, repetat;
 Anticolinergic e inhalatorii – bromură de ipratropiu ;
 Aminof ilină i.v. 5 mg/kgc în 20 -30 min;
 Lichide i.v.;
 Sulfat de Mg 2 g i.v. lent;

– 41 –

 Heliox inhalator – un amestec de heliu și oxigen 70:30;
 Ketamină – are efect bronhodilatator și este folosită în anestezia disociativă;
 Ventilație noninvazivă – atât timp cât se mențin normale gazele arteriale;
 Ventila ție mecanic ă numai c ând terapia medica mentoasă nu a fost eficient ă și dacă nu se
obține normalizarea gazelor arteriale .
Particularitățile resuscitării cardiopulmonare în astmul sever sunt :
 Ventila ția pulmonar ă este dificil ă datorită presiunii crescute în căile aeriene;
 Ventilația pe balon și masc ă produce dilata ție gastric ă datorită bronhospasmului;
 Intuba ția traheală trebuie să fie precoce;
 Exist ă riscul pneumotoraxului;
 Timpul expirator este prelungit, iar volumul/minut este scăzut;
 Hiperinflația plămânului duce la creșterea imp edanței transtoracice și compresiile toracice
devin dificile și ineficiente;
 Postresuscitare se utilizează hipercapnia permisivă și chiar o ușoară hipoventilație pentru a
reduce riscul de barotraumă.
Acești pacienți cu risc ridicat ar trebui să fie tratați pentru a preveni deteriorarea cu: oxigen
pentru a obține un SpO 2 94-98%, agoniști beta -2 inhalatori (salbutamol 5mg) sau agoniști
beta-2 intravenos pentru acei pacienți la care nu poate fi utilizat în mod terapeutic inhalator,
anticoli nergice nebulizate ( ipratropium 0,5 mg de 4 -6 ori pe zi), sulfat de magneziu nebulizat,
corticosteroizi intravenoși, bronhodilatatoare intravenoase și amiofilină o doză de 5 mg /kg în
20-30 minute. Pentru astmul sever sau aproape fatal, asociat cu deshidratarea și hipovolemia,
fluidele i .v. sunt necesare.
În caz de stop cardiac, BLS se efectuează conform recomandărilor standard. Ventilarea ar
putea fi dificilă din cauza rezistenței crescute a căilor respiratorii.
Modificările la ghidurile standard ALS includ nevoia rapidă de in tubație oro -traheală.
Presiunile maxime ale căilor respiratorii înregistrate în timpul ventilației pacienților cu astm
sever sunt semnificativ mai mari decât presiunea sfincterului esofagian inferior (aproximativ
20 cmH 2O) (85, 86 ).
Frecvența respiratorie de 8 -10 respirații/minut și un volum Tidal mare necesar pentru o
expansiune normală a toracelui în timpul RCP ar trebui să minimizeze hiperinflația dinamică
a plămânilor (capturarea aerului). Volumul T idal depinde de timpul inspirator și de fluxul
inspirat or. Golirea plămânului depinde de timpul expirator și de fluxul expirator. În astm
sever ventilat mecanic, creșterea timpului de expir (obținut prin reducerea ritmului respirator)
oferă numai câștiguri moderate în ceea ce privește captarea redusă a gazului atunci când se
folosește un volum minut mai mic de 10 L/ min ( 86).
Hiperinflația dinamică crește impedanța transtoracică, dar formele de undă bifazice
compensate cu impedanță nu sunt mai puțin eficiente la pacienți i cu o impedanță mai mare. Se
va lua în co nsiderare creșterea energiei de defibrilare dacă primul șoc nu reușește și un
defibrilator manual este disponibil (76). Nu există dovezi suficiente pentru utilizarea
comp resiilor cardiace cu toracostomă la pacienții cu stop cardiac asociat astmului. Analiz ând
cei patru H și patru T se vor identifica cauzele potențial reversibile legate de astm, adesea
pneumotoraxul sub tensiune, indicată prin inflația unilaterală a toracelui, deplasarea laterală a
traheei și emfizemul subcutanat. Dacă este sus pectat un pneu motorax, se va efectua
decompresia pe ac , urmată de introducerea unui tub de dren toracic în spatiul IV intercostal .

VI.10. Alte situatii speciale în resuscitare
Pacienții cu dispozitive de asistare ventriculară (VAD) . În cazul acestora, confirmarea
stopu lui cardiac poate fi dificilă. Managementul pacienților cu VAD este mai complex, prin
faptul că un stop cardiac poate fi datorat unei insuficiențe mecanice și pot fi acțiuni specifice

– 42 –

dispozitivului care sunt necesare. În orice caz, compresia toracică exte rnă la pacienții cu
dispozitive de asistare ventriculară nu are succes fără a deteriora VAD. Ecocardiografia
transtoracică / transesofagiană, capnografia sau fluxul Doppler într -o arteră majoră pot ajuta la
diagnosticul de stop cardiac. Dacă stopul cardiac este confirmat, porniți RCP, verificați ritmul
și efectuați defibrilarea pe ntru ritmuri șocante (VF / VT) sau aplica ți protocolul pentru
ritmuril e neșocabile . Dacă în primele 10 zile de la operație, stopul cardiac nu răspunde la
defibrilare, efectuați ime diat resternotomia.
Stopul cardiac asociat cu boala neurologică acută este relativ neobișnuit și poate apărea în
hemoragie subarahnoidă, hemoragie intracerebrală, convulsii epileptice și accident vascular
cerebral ischemic și în leziuni cerebrale asociate cu traumatisme ( 87). Mecanismul de stop
cardiac în boala neurologică este legat de: a) pierderea cunoștinței, care determină obstrucția
căilor respiratorii, hipoxemie și stop respirator urmată de stop cardiac sau un risc crescut de
aspirație a conținutului gastric în plămâni; b) depresie respiratorie și cardiacă cauzată de
compresiunea trunchiului cerebral; c) aritmii și disfuncții miocardice asociate cu leziuni
neurologice acute (de exemplu , hemoragie sub -arahnoidă); d) m oartea subită neașteptată în
timpul convulsiilor ( 76).
Pacienții cu hemoragie subarahnoidă pot avea modificări ale ECG care sugerează sindromul
coronarian acut. Dacă o scanare cerebrală CT se face înainte sau după angiografia
coronariană, va depinde de judecata clinică cu privire la probabi litatea unei hemoragii
subarahnoidiene în comparație cu sindromul coronarian acut.
Pacientii cu obezitate. Pentru resuscitarea pacienților obezi, pentru a menține o adâncime
suficientă a compresiilor toracice (aproximativ 5 cm, dar nu mai mult de 6 cm), lu ați în
considerare schimbarea salvatorilor mai frecvent decât intervalul standard de 2 min. Se
recomandă intubația precoce traheală de către un medic cu experiență. Utilizarea
dispozitivelor de resuscitare mecanică este limitată de panta peretelui toracic anterior și de
dimensiunile toracice.
Nivelurile optime de energie de defibrilare la pacienții obezi nu sunt cunoscute ( 76), astfel
încât energia recomandată rămâne aceeași (150 -360 J). Spre deosebire de defibrilatoarele
monofazice, defibrilatoarele bifazi ce moderne sunt compensate cu impedanță și își ajustează
ieșirea în funcție de impedanța pacientului. Prin urmare, protocoalele de defibrilare pentru
pacienții obezi ar trebui să urmeze celor recomandate pentru pacienții cu indice de masă
corporală ( IMC) normal și să ia în considerare energii de șoc mai mari pentru defibrilare dacă
încercările de defibrilare inițială nu reușesc.
Persoanel e vârstnice au o incidență cresc ută a cauzelor cardiace în determinismul stopului
cardiac , deoarece incidența bolilor co ronariene și insuficienței cardiace cronice crește odată
cu vârsta. Incidența PEA ca primul ritm înregistrat crește semnificativ odată cu vârsta, cu o
scădere a incidenței ritmurilor șocabile (FV / TV fără puls) ( 76). Nu sunt necesare modificări
ale protoc oalelor standard de resuscitare pentru pacienții în vârstă în stop cardiac.
Salvamontiștii ar trebui să fie conștienți că riscul fracturilor sternale și la nivelul coastei este
mai mare la vârstnici și incidența leziunilor legate de RCP crește cu durata CP R (89). Atunci
când se decide resuscitarea pacienților vârstnici, vârsta singură nu ar trebui să fie elementul
unic de luat în considerare, există și alte criterii stabilite (prezența martorilor, timpi de
resuscitare, primul ritm înregistrat, gradul de aut onomie, calitatea vieții, starea mentală și
prezența comorbidităților majore) sunt factori importanți. Ori de câte ori este posibil, o decizie
de reanimare sau nu trebuie discutată în prealabil cu pacientul și familia sa.
În concluzie , circumstanțele speci ale în stop cardiac au nevoie de intervenții speciale
cu o abordare adecvată a ghidurilor pentru resuscitarea cardiopulmonară.

– 43 –

CAPITOLUL VII. Etica resuscitarii . Drepturile pacienț ilor la final de via ță

VII.1. Introducere
Moartea subită cardiacă (SCR) este un eveniment catastrofic neașteptat , dar potențial
reversibil, ce implică familia, prietenii și societatea. în Europa, SCR apare cu o frecvență de
0,5-1/1000 locuitori/an. Deși o ușoară îmbunătățire a fost observată în ultimii ani,
supraviețuirea dup ă SCR în prespital rămâne scăzută cu supraviețuire medie la externarea din
spital de 7,6 % (90-98).
SCR potențial reversibil ar trebui diferențiat de oprirea așteptată a circulației și respirației în
cazul condițiilor terminale. Cunoștințe medicale mai bun e, intervenții noi și avansate și
asteptările crescute ale publicului au făcut considerațiile etice o parte importantă a oricăror
decizii sau intervenții legate de finalul vieții. Acestea includ optimizarea rezultatelor pentru
pacienți și societate printr -o alocare corespunzătoare a resurselor. Personalul medical ar trebui
să înțeleagă principiile etice înainte de a fi implicat într -o situație reală în care trebuie luate
decizii în privința resuscitării.
Etica este definită ca o cale de examinare și înțeleg ere a vieții morale sau ca aplicare a
raționamentului etic în luarea deciziilor medicale. Principiile cheie ale eticii medicale sunt:
autonomia individului, beneficiența, nonmaleficiența și justiția. Demnitatea și onestitatea sunt
frecvent adăugate ca elem ente esențiale ale eticii (99-101).

VII.2. Principiile eticii medicale (după 99)
 Principiul autonomiei pacientului
Respectul autonomiei se referă la obligația medicului de a respecta preferințele unui pacient și
de a lua decizii în acord cu valorile și credințele acestuia. Sistemul de sănătate centrat pe
pacient îl plasează pe acesta mai degrabă în centrul procesului de luare a deciziilor, decât ca
pe un recipient al deciziilor medicale. Acest lucru implică înțelegerea adecvată de către
pacienți a proble melor releva nte în ceea ce priveș te opț iunile lor de tratament, permițâ ndu-le
astfel să ia decizii informate sau să participe la procesul de luare a deciziilor.
Educația pacienților a contribuit semnificativ la această schimbare. Principiul autonomiei est e
implementat printr -un consimțământ liber și informat și recunoaște că persoana implicată își
poate schimba decizia în orice moment. Aplicarea acestui principiu în timpul stopului cardio –
respirator în care pacientul este incapabil de a -și exprima preferin țele este adesea o provocare
(99, 102 -104). Mai mult, dorințele unui individ documentate legal pot să nu fie imediat
disponibil e în această situație, determinâ nd în continuare o dilemă etică: cum poate pers onalul
medical să accepte dorinț a pacientului atun ci când preferințele pacientului sunt necunoscute
(99, 105 -107).

 Principiul beneficiului
Principiul beneficiului implică faptul că pacientul trebuie să aibă un beneficiu de pe urma
tratamentului după evaluarea riscului și a beneficiului. Există ghiduri cl inice relevante care să
îndrume personalul medical în deciderea cărui tip de tratament este mai potrivit 108-110).

 Principiul non -maleficienț ei
Non-maleficiența sau “primum non nocere” își ar e originea în axioma hipocratică care spune
“să ajuți sau măcar să nu faci ră u”. RCP nu ar trebui efectuată în cazuri fără speranță. Totuși,
este dificil să defineș ti inutilitatea în această situație de o manieră precisă, prospectivă, lucru
care se aplică majorității cazurilor. RCP este o procedură invazivă cu șanse m ici de succes.
Directivele avansate sunt rareori disponibile personalului medical din sistemul de urgență.

– 44 –

Astfel, RCP a devenit o normă pentru cei mai mulți pacienți cu patologii acute, amenințătoare
de viață (112, 113) .

 Principiul justiț iei și a accesul ui echitabil
Justiția implică faptul că resursele si stemului medical sunt distribuite în mod egal și echitabil,
indiferent de statusul social al pacientului, în absența discriminării, fiecare individ având
dreptul de a primi cel mai bun tratament disponibi l. Alocarea corespunzătoare a resurselor a
devenit o coordonată a multor profesioniști ai sistemului medical.
Considerațiile etice în privința RCP și a deciziilor de final de viață includ atingerea celor mai
bune rezultate pentru fiecare individ/pacient în parte, pentru rudele acestuia câ t și pentru
societate ca î ntreg, prin alocarea corespunzătoare a resurselor disponibile. Nu există nici un
consens în privința vreunei metode corecte de echilibrare a preferințelor și necesităților unui
pacient față de mult iplele necesități ale societății (99, 101, 107, 109) . Neinițierea anumitor
îngrijiri medicale din cauza unor motive financiare nu este acceptabilă , însă ar trebui luate
totuși în considerare costurile totale și beneficiile potențiale pentru pacient, famili e și societate
(101, 109, 114 -116).
Există dovezi că cetățenii din grupurile socio -economice defavorizate au atât o incidență
crescută cât și sanse slabe de supraviețuire în cazul SCR în prespital. Probabilitatea unei
persoane de a i se efectua RCP de căt re martori după un SCR este de aproape cinci ori mai
mare în zonele cu un statut socio -economic mai mare față de cele defavorizate. Pacienții
caucazieni au șanse mai mari de a li se efectua RCP de către martori decât alte grupuri etnice
(91, 117 -126).

VII.3. Conceptul de inutilitate în medicină si directivele în avans
Asociația Mondială a Medicilor definește tratamentul inutil ca pe tratamentul care ”nu
oferă nici o speranță rezonabilă de recupera re sau îmbunătățire” sau din care “pacientul nu va
avea nici odată vreun beneficiu “. Resuscitarea este considerată inutilă atunci când șansele unei
supraviețuiri de calitate sunt minime (127) .
Prima premiză de la care se pornește în a considera un anumit tratament ca fiind inutil este
prezența sau absența unei indica ții medicale. Decizia de a nu încerca resuscitarea nu necesită
consimțământul pacienților sau al celor apropiați lor, care adeseori au așteptări nerealiste
despre succesul și beneficiile potențiale ale unei resuscitări (128, 129) .
Inițierea unui tratament inutil poate oferi speranțe false familiei și pacientului care poate astfel
submina abilitatea pacientului de judecată rațională și autonomie (127, 130) . Totuși,
decidenții au datoria de a se consulta cu pacientul sau reprezentanții acestuia, dacă pacientu l
nu este capabil, în concordanță cu o “politică clară și accesibilă “ (131-133).
Echipa medicală trebuie să explice că decizia de a nu încerca resuscitarea nu înseamnă
renunțare la pacient sau că pacientul va fi ignorat sau abandonat și că acest lucru treb uie privit
mai degrabă este o încercare de a proteja pacientul de a i se face rău și de maximizare a
confortului și a calității vieții (131, 134) .
Directivele avansate sunt decizii în privința tratamentului realizate prospectiv de către un
individ și utili zate în cazul în care aceștia nu vor fi capabili să participe direct în luarea
deciziei medicale la un anumit moment în viitor (136) . Ele pot avea două forme care nu sunt
însă exclusive: 1. “Living Wills” sunt documente scrise care exprimă preferința unei persoane
în privința acordării sau neinițierii unor tratamente specific e în eventualitatea în care devin
incap abil de a lua decizii în viitor și 2. “Lasting power of attorney for health care” (“procură
de durată pentru îngrijirea sănătății”) care permite i ndivizilor să numească un apropiat (de
exemplu o rudă sau un prieten de încredere) care să poată lua decizii medicale în numele
persoanei respective în cazul în care își vor pierde capacitatea de luare a deciziilor (137) .
Directivele avansate trebuie să în deplinească trei criterii: existent, validitatea și aplicabilitatea.

– 45 –

Medicii nu trebuie să întârzie resuscitarea în timp ce încearcă să stabilească dacă există o
directivă avansată care să interzică RCP (137) .

VII.4. Implicații practice ale eticii pentru stopul cardio -respirator în spital sau prespital
Prognosticul morții subite cardiace
Încercările de resuscitare sunt fără succes în 70 -98 % din cazuri în sistemele prespitalicești cu
o foarte bu nă implementare a elementelor “formulei de supraviețuire “ (109), aproape 1/3 –
1/2 din pacienți pot prezenta reluarea circulației spontane (ROSC) după RCP, cu o mică
proporție dintre ei supraviețuind până la ajungerea în unitățile de terapie intensivă. O și mai
mică proporție vor supraviețui până la externare cu un p rognostic neurologic bun (97).
Cel mai bun prognostic pentru un individ este atunci când acesta este integru din punct de
vedere cognitiv și are o calitate a vieții acceptabilă sau când nu are o deteriorare semnificativă
în comparație cu starea pre -SCR. To tuși, unele studii au raportat o deteriorare cognitivă la
aproximativ 50 % din supraviețuitori (98, 141, 142). Mai mult, acolo unde au fost rapor tate
nivele acceptabile ale calității vieții, acest lucru a fost evaluat folosind modele generice
precum EuroQo l EQ -5D sau In dexul de Utilitate al Sănătății sau măsurări generice ale
statusului sănătații precum SF -12 (Short Form 1 -item Health Survey) (138, 143) .
Aplicarea unei RCP adecvate cât mai rapid după instalarea SCR poate crește supraviețuirea la
peste 50 % (144, 145) . Variații substanțiale în supraviețuire sunt observate la diferi te
comunități ( 66-69). Îmbunătățirile reale în prognosticul global vor necesita o abordare
centrată pe “sănătate publică” (97, 146) .

Stopul cardiorespirator în spital
În cazul unui SCR în spital, decizia implicită este de a iniția resuscitarea, indiferent dacă a
fost luată decizia de a nu începe RCP. Deciziile de a nu î ncepe resuscitarea sunt de obicei
luate de către un medic senior în colaborare cu membrii unei echipe multi -profesi onale (147) .
Deciziile de resuscitare ar trebui re vizuite după o admisie de urgenț ă în spital, după orice
schimbări importante în statusul pacientului/prognostic, urmare a unei solicitări a pacientului
sau a rudelor acestuia și anterior externării/transfe rului către o altă unitate (148) . Sistemele
standardizate în care nu se inițiază resuscita rea au o rată scăzută a incidenței î ncercărilor
inutile de resuscitare (148). Instrucț iunile ar trebui să fie specifi ce, detaliate și transferabile
între diferite uni tăți, cât și ușor de înț eles (149, 150) .
Determinarea situațiilor în care RCP este posibil a fi inutil ă este adesea dificilă. Se consideră
că internare a în spital a celor resuscitați dintr -o instituție de îngriji re cu un scor de
performanță cerebrală de 2 sau mai puțin a fost asociată cu o șansă de supr aviețuire foarte
scăzută (2,3 %) după un SCR, la fel ca și admisia de la domiciliu sau alt spital cu un scor de
performanță cerebral ă de 3 (rata supraviețuire 2,2 %) (151) . Alți predictori importanți de
progn ostic nefavorabil au fost : vârsta avansată, prezența de insuficiență de organ, malignitatea
și hipotensiunea. Absența comorbidităților, prezența aritmiilor și a infarctului miocardic au
fost asociate cu prognosticuri mai bune.
Scorul G o-FAR , alcătuit de o echipă de cercetător i din SUA folosește 13 variabile pre -SCR în
prezicerea prognosticului postresuscitare (151).. Un scor scăzut a prezis un prognostic bun
(27 % șanse de supraviețuire) în timp ce un scor mare a prezis un prognostic nefavorabil (0,8
% șan se de supraviețuire). Funcția neurologică bună la admisie a prezis un prognostic bun în
timp ce trauma majora, AVC, neoplaziile, sepsis -ul, cauzele medicale non -cardi ace,
insuficiența de organ și vâ rsta avansată au fost determinante ale unui prognostic nef avorabil.
Studiile predictive sunt în mod particular dependente de factori precum timpul de inițiere al
RCP și timpul până la defibrilare. Aceste intervale pot fi prelungite în cadrul cohortei de
studiu , însă pot să nu fie aplicabile în cazuri individuale.

– 46 –

Inevitab il, vor trebu i analizate și luate decizii pe baza tuturor informațiil or disponibile și nu
bazate pe un singur element, precum vâ rsta (152) .
Este dificil să def inim o durată optimă a încercării de resuscitare. Î ntr-un studiu al AHA – Get
With The Guidelines – Resuscitation (GWTG -R), 88 % din pacienții au prezentat o reluare a
circulației spontane în primele 30 minute (153) . Ca regulă, resuscitarea ar trebui continuată
cât timp persistă fibrilația ventriculară (FV). Prezența asistolei pentru mai mult de 20 minute
în cursul ALS în absența unei cauze reversibile este în general acce ptată ca indicație de oprire
a încercărilor de resuscitare. Totusi, există raportări de cazuri excepționale care nu re spectă
regula generală, astfel încâ t fiecare c az trebuie evaluat individual. Î n prezent, nu există
instrumente valide de prezicere a prognosticului nefavorabil în cursul primelor ore după
ROSC. Predicția prognosticului neurologic fi nal în cazul pacienților ce rămân comatoș i după
ROSC nu este în general posibilă în cursul primelor 3 zile după SCR și până la 2 -3 zile după
oprirea hipotermiei terapeutice. Un prognostic sever clar la pacienții comatoș i post -resuscitare
necesită discuții cu rudele în vederea opririi terapiei d e susținere a vieții (114) .

SCR în presp ital
Decizia de a î ncepe sau a opri RCP este de obicei o provocare mai mare în prespital (154,
155). Provocările specific e includ absența unei informații sigure, neechivoce legate de valorile
și dorin țele pacientului, comorbiditatea și starea de sănătate d e bază ale acestuia. Accesul la
testele de diagnostic pentru identificarea cauzelor reversibile este limitat , iar echipele sunt în
general mici, în multe țări incluzâ nd doar asistenți de urgență sau paramedici.
Evaluarea prognosticului în termeni de suprav iețuire și calit ate a vieții ulterioare prezintă un
risc mare de erori și astfel de nedreptate (156, 157) .
În cazul SCR în prespital, regula rămâne tot inițierea RCP cât mai curâ nd posibil și adresarea
întrebărilor ulterior. Excepție fac condițiile/patolog iile incompatibile cu viața precum
distrucțiile masive cranio -cerebrale, decapitarea, descompunerea sau putrefacția, incinerarea,
lividități le cu prezența de rig or mortis și macerația fetală. Î n astfel de cazuri, personalul care
nu are titlul de medic poat e pune diagnosticul de moarte , dar nu certifică decesul, lucru care,
în cele mai multe țări, poate fi făcut doar de către un medic .
Definirea acestei “absențe a ș ansei de succes “ este totuș i foarte dificilă ș i spre deosebire de
alte intervenții medic ale, a fost argumentat faptul că rate de succes mai mici de 1 % justifică
totuș i efortul de resuscitare (154, 158, 163) . Câțiva autori au dezvoltat și testat prospectiv
reguli neechivoce de terminare a resuscitării. Un studiu prospectiv a demonstrat că reg ula
Termination of Resuscitation ( ToR) pentru BLS a prezis decesul în 100 % din cazuri atunci
când a fost aplicată de către paramedici care efectuau doar defibrilare automată.
Implementarea unei reguli ToR a redus în mod semnificativ rata de transporturi inutile a
pacienților găsiți în SCR în prespital. Totuși două studii a u arătat în mod neaș teptat o rată de
supraviețuire de 3,4 % și 9 % la pacienți în SCR în prespital fără ROSC menținută la locul
solicitării .
Unele sisteme de urgență utilizează doar această unică componentă, absenț a ROSC în
prespital drept criteriu de terminare a resuscitării , iar aceasta poate exclude în mod clar
potențialii supravi ețuito ri care ar putea fi transportaț i cu resuscitare în curs la spital (154, 159 –
163).
Pacienții cu SCR re fractar, cu efectuarea RCP în drum spre spital au avut un prognostic foarte
nefavorabil (164, 165) . Într-un vehicul în miș care, RCP efectuată manual poate fi dificilă și
utilizarea dispozitivelor mecanice poate fi luată în considerare pentru a îmbunătății
supraviețuirea . Pe măsură ce devin disponibile terapii de salvare de tipul circulației
extracorporeale (ECMO) și intervenții specifice ( agiografia coronariană postresuscitare) , iar
ratele de succes se î mbunătățesc, devine crucială definirea căror pacienți pot beneficia de pe
urma acestora (166-168).

– 47 –

Neînceperea sau oprirea RCP
Personalul medical ar trebui să considere neînceperea sau oprirea RCP la copii sau adulți
atunci când :
 Siguranța personalului medical nu poate fi asigurată în mod adecvat;
 Există lez iuni evidente de moarte s au de moarte ireversibile ;
 Este disponibilă o directivă avansată validă și relevantă;
 Există dovezi clar e că o RCP ar fi împotriva valorilor și preferinț elor pacientul ui sau este
considerată inutilă ;
 Asistola persistă pentru mai mu lt de 20 minute în pofida efectuă rii ALS, în absența
identificării unei cauze reversibile.
După oprirea RCP, ar trebui luată în considerare p osibilitatea suportului circulaț iei în vederea
transportului către un centru special izat în perspectiva unei donăr i de organe.

VII.5. Comunicarea
Prezența familiei în cursul resuscitării
Din anii 1980, conceptul de prezență a unui membru al familiei în cursul procesului de
resuscitare a devenit o practică acceptată în multe țări (170-174). Majoritatea rudelor și
părinților c are au fost prezenți în timpul î ncercărilor de resuscitare ar dori să mai facă acest
lucru încă o dată (171) .
Un studiu european recent a raportat că doar în 31 % din țări li se permite membrilor familiei
să fie prezenți în cursul resuscitării în s pital – la adult și la copil – 41 %) (174) .
Recomandă rile Consiliul ui European de Resuscitare sunt de a sprijin i rudele si de a li se oferi
opțiunea de a fi p rezente în cursul î ncercărilor de resuscitare , în timp ce variațiil e sociale și
culturale trebuie î nțelese și apreciat e cu sensibilitate. Observarea î ncercărilor de resuscitare
poate oferi un beneficiu membrilor familiei prin reducerea sentimentului de vină sau
dezamăgire, dâ ndu-le timp să accepte realitatea morții și astfel să ajute în procesul de
come morare. Când este posibil, un membru experimentat al echipei ar trebui să faciliteze și să
sprijine ruda în timpul î ncercării de resuscitare (172, 173) .
Prezența familiei în timpul î ncercărilor de resuscitare va contribui la o atitudine deschisă și la
aprecierea autonomiei atât a pacientului câ t și a rudelor (169, 170) .
Anuntarea veștilor proaste și consilierea în caz de deces
Este necesară o dezvoltare și implementare în cadrul sistemelor de sănătate mondiale a unei
abordări multidisciplinare a îngriji rilor la final de viață, incluzâ nd comunicarea, luȃnd în
considerare preferințele spirituale, religioase, emoționale, sociale și culturale cȃt și diferențele
locale.
Comunicarea cu compasiune cu pacienții și cu cei dragi lor este esențială când ne confruntăm
cu îngrijirile de final de viață. Scopul este să î nțelegem obiectivele pacientului și asteptările în
ceea ce priveș te tratamentul medical pentru a sprijini alegerea individuală a celei mai buni
îngrijiri. Unii pacienți își doresc prelungirea vieții câ t ma i mult posibil, în timp ce alții
apreciază demnitatea și terapia durerii chiar cu prețul unei potenția le scurtări a timpului pe
care î l mai au de trait (175) .
Programele multidisciplinare de consiliere în caz de deces sunt benefice pentru familiile
pacienț ilor care decedează în departamentul de urgență (176) . Procesul de comemorare poate
fi suportat prin nerestricționarea vizitelor, acordarea unor informații clare scrise și verbale,
acordarea oportunității de a vizita decedatul și de facilitare a proceduril or religioase (177,
178). Medicii ar trebui să fie oneș ti în legătură cu ceea ce se poate sau nu îndeplini. A
împărtăș i adevărul situației poate acționa ca o expresie simbolică a unui set complex de
angajamente (116) .

– 48 –

Documentarea ordinelor Do-Not-Attempt-Resuscitation ( DNAR ) în fișa pacientului
Deciziile DNAR și discuțiile legate de DNAR ar trebui înregistrate în fiș a pacientului (148,
149, 179, 180) . Orice sistem este utilizat, trebuie să fie foarte vizibil pentru a informa
personalul de acest lucru. Ȋn timp, situația perspectivelor pacienților se poate schimba , iar
ordinele DNAR ar trebui revizuite în concordanță cu aceasta (181) . Excepțiile de la ordinele
DNAR ar trebui clar specificate (ex. SCR care complică proceduri diagnostice, precum șoc
anafila ctic datorită substanței de contrast sau investigaț ii cu cateterizare intracardiacă) pentru
a ne asigura că pacientul va ben eficia de tratamentul corespunză tor.
Pregătirea profesioniștilor din sistemul medical în privința problemelor DNAR
Profesioniștii di n sistemul medical ar trebui să primeas că o pregătire în ceea ce priveș te baza
legală și etică a deciziilor DNAR și despre cum trebuie să comunice efectiv c u pacienții,
rudele sau apropiaț ii. Calitatea vieții, îngrijirea suportivă și deciziile de final de viață trebuie
explicate ca parte integrantă a practicii medicale și de nursing (182) .
Practicarea de proceduri pe persoane decedate recent
Există o varietate largă de opinii în privința practicii pe personale recent decedate variind de
la o completă neacce ptare datorită unui respect înnăscut pentru decedat (183) până la
acceptarea unor proceduri non -invazive care să nu lase urme majore (184) . Alții acceptă
efectuarea oricăror proceduri pe cadavre și au ca justificare f ormarea de aptitudini practice
pentru b inele viitorilor pacienți (185-187).

Cercetarea și consimțământul informat
Cercetarea în câ mpul resuscitării este necesară pentru testarea inte rvențiilor utilizate în mod
obișnuit cu eficacitate incertă sau noi tratamente potențial benefice (188, 189) . Pentru a
include participanți î ntr-un studiu, trebuie obț inut un consimțământ informat. Î n urgență nu
există adesea timp suficient pentru obținerea unui consimțământ informat. Consimțământul
amȃnat sau excepția de la consimțământul informat cu consultarea an terioară a comunității
sunt considerate alternative acceptabile etic pentru respectarea autonomiei (190, 191) .
Urmare a 12 ani de ambiguitate, o nouă reglementare e Uniunii Europene care permite un
consimț ământ amânat este aș teptată astfel încât să armoni zeze și să favorizeze cercetarea în
urgență în cadrul statelor membre (189, 190, 192, 193) .
Ȋmbunătățiri suplimentare ale legislației sunt necesare pentru cerceta rea clinică în urgență
(194) și pentru cercetarea intervențiilor -atitudinilor non-medicale (189). În pofida acestui
progres, reglementările încă trebuie să conveargă la un nivel internațional pentru a armoniza
cercetarea mutinațională în urgențe le cu risc vital (195) .

CAPITOLUL VIII . Principii de bază în managementul urgenț elor critice.
Conceptu l de muncă în echipă

Medicina de urgență este considerată ca medici na ,,orei de aur”, manifestându -se ca un
avanpost al spitalului în prespital pentru pacienții critici. Totodată, medicina de urgență, și cu
atât mai mult medicina de urgență prespitaliceas că în special atunci când ea se adresează
pacienților critici, reprezintă terenul de desfășu rare a muncii de echipă. Pacienț ii cu stop
cardio -respirator vor avea contact c u “echipe” pe tot parcursul lanțului î ngrijirii lor: echipa din
prespital, echipa di n spital (medicină de urgență, anestezie și terapie intensivă, cardiologie
intervențională, chirurgie) ș i desigur e chipa de reabilitare. Performanța acestor echipe depinde
atât de cunoștințele ș i aptitudinile medicale practice individuale cât ș i de un set de
caracteristici cunoscute și larg acceptate î n prezent , precum apt itudini non -tehnice sau factori
umani (196, 197) . Acestea sunt î n prezent recunoscute a avea un impact major asupra
eficienței echipei respective ș i astfel asupra prognosticului pacientului (198, 199 ).

– 49 –

Conceptul de factori umani se referă atât la interrelaț ia dintr e oameni, echipamentul pe care îl
utilizează la locul de muncă cât și la mediul în care își desfăsoară activitatea. Marea
majoritate a incidentelor care se petrec la locul de munc ă apar ca urmare a un or probleme în
funcț ionarea acestui set de caracteristici.
Aptitudinile non -tehnice se referă la aptitudinile sociale, cognitive și personale care pot
îmbunătăți felul în care sunt î ndeplinite a ptitudinile tehnice, sarcinile și proced urile ap licate.
Prin dezvoltarea acestor aptitu dini, personalul medical care își desfășoară activitatea în
departamentele de urgență pot învăța cum să se descurce în diferite situații critice, să
minimalizeze șansele de apariție a erorilor crescând astfel gradul de siguranță a pacienț ilor.
Managementul muncii în echipă se referă la existenț a unui set de procedur i ce trebuie utilizate
în mediile în care eroarea umană poate avea efecte devastatoare, așa cum este și cazul
pacienț ilor c u stop cardio -respirator . În acest sens, sunt impor tante comunicarea
interpersonală , conceptul de leadership , precum ș i luarea deciziilor adecvate.
Echipele medicale se formează adesea pe loc; acest lucru duce la schimbări în dinamică ale
echipei în funcț ie de disponibilitate. C aracteristicile unei astfel de echipe de intervenție la
pacienț ii cu stop cardio -respirator sunt:
 pot fi compuse din personal cu diferite specialităț i;
 adesea membrii echipei au fost form ați/antrenaț i separat ;
 schimbarea frecventă a personalului î n cadrul echipei (ture diferi te care nu
lucrează în mod constant împreună );
 formarea echipei într -un timp foarte scurt înainte de a acț iona;
 lucrul cu pacienți aflați într -o stare critică;
 nevoia de a asigura îngrijiri de calitate, precise și î ntr-un timp foarte s curt.
Aptitudinile non -tehnice pot fi divizate în patru grupe esenț iale pentru eficacitatea unei
echipe, fiecare dintre ele strâns legate ș i integrate prin comunicare:
 lucrul în echipă
 managementul sarcinilor
 luarea deciziilor
 conștientizarea situaț iei.

Comunicarea
Comunicarea este un proces interpersonal care este în mod constant prezent î n cadrul unei
echipe de resuscitare, având totuși grade diferite de eficiență . Pentru echip a de resuscitare,
toate informațiile comnicate trebuie să aibă același înțele s pentru toată echipa indi ferent de
rolul fiecă ruia. Acest lucru este crucial pentru aptitudinile non -tehnice, comunicare a putând fi
considerată liantul care unește echipa ș i prin care fiecare membru al echipei înțelege
prioritățile î n efectuarea sarcinilo r, iar liderul de echipă are acces imediat la informațiile
esenț iale. Este de asemenea important să realizăm faptul că deși aparent comunicarea verbală
este cea mai importantă, comunicarea non -verbală joacă totuș i un rol important. Astfel,
fiecare membru a l echipei trebuie să se asig ure că toate mesajele sunt transmise clar și fără
ambiguităț i.
Luând î n considerare echipa de resuscitare cardio -pulmonară este util să definim trei faze ale
comunicării: înainte ca pacientul să ajungă sau ca echipa să ajungă la pacient (team briefing),
în cursul resuscitării și după plecarea pacientului (team deb riefing).

Team briefing -ul
Pentru ca o echipă să funcționeze eficient, trebuie să ne asigurăm că fiecare membru este
cunoscut după nume, acest lucu asigurând comunica rea facilă eficiența î ntre me mbrii echipei.
Liderul de echipă trebuie să se asigure că toț i mem brii cunosc starea pacientului și ceea ce au

– 50 –

de făcut fiecare dintre ei, dându -le astfel posibilitatea să clarifice neclaritățile. Prin această
comunicare bidire cțională lider de echipă -membri de echipă se asigură din start existența unui
plan iniț ial cu alocare a unor sarcini conform competenț elor individuale.

În cursul resuscită rii
Toți membrii echipei trebuie să participe la schimbul eficient de informații, at ât prin ascultare
cât ș i prin exprimarea clară . Liderul de ech ipă facilitează acest lucru asigurând un feedback
informativ și complet pe măsură ce cazul evoluează, împărțind informațiile către membrii
echipei și comunicând eventuale schimbări î n plan. Fact orii care contribuie la o co municare
eficientă î ntre membrii echi pei sunt :
 comunicare structurată
 distrageri minime de la caz
 o bună conștientizare a situaț iei
 folosirea unei comunicări în buclă închisă
 un nivel de alertă crescut
 respectul și înțelegerea între to ți membrii echipei
 reducerea la maxim a stresului
Pentru a minimaliza ș ansele de a nu transmite informații importante este recomandată
folosirea comunică rii în buclă închisă, care include următorii pași :
 concentrarea pe faptele care trebuie sa le c omunici
 comunicarea directă către o anumită persoană – folosirea de nume ș i contact vizual
 ofeă informaț ii scurte c u posibilitatea de repetare dacă este necesar
 receptorul informației repetă informația solicitată
 receptorul informației confirmă verbal efec tuarea acțiunii solicitate
 evitarea comunică rilor care nu sunt legate de caz.

Debriefing -ul echipei
Debriefing -ul este o metodă eficientă de a îmbunătăți performanțele viitoare ale echipei ș i este
cel mai bine realizat conducând o discuție deschisă la sfâ rșitul r esuscitării. Aceasta nu trebuie
să aibă un caracter punitiv și trebuie să fie condusă de un membru al echipei care este antrenat
în a discuta î n aces t fel, folosind o abordare structurată. Toț i membrii echi pei trebuie să aibă
oportunitatea să contr ibuie la discuție pe același nivel de ierarhie și să primească feedback
astfel încât să poată să învețe să -și corecteze erorile fă cute, iar conflictele să fie rezolvate
pentru viitoarele cazuri la care va interveni. De asemenea , trebuie avut în vedere supo rtul
emoț ional care este necesar după participarea ca membru al unei echipe de resuscitare.

Lucru în echipă
O echipă poate fi definită ca două sau mai multe persoane cu abilități complementare care
lucrează împreună pentru a atinge un obiectiv comun. De obicei, are un lider care
coordonează personalul într -un mod în care își poate maximiza capacitatea de rezolvare a
problemelor. Acest l ucru necesită respect reciproc î ntre membri și capacitate de autoritate a
liderului, în care toți membrii echipei se simt în siguranț ă să-și împărtășească experienț a și să
își ridice îngrijorările. Membrii echipei trebuie să fie angajați și competenți. Competența
trebuie să fie clarific ată și rolurile alocate în funcție de competenț ele membrilor echipei.
Rolurile din cad rul echipei de resuscitare sunt de obicei predefinite și seturile de competențe
specifice. Procedând astfel, membrii echipei pot lucra împreună pe cât posibil pentru a atinge
obiectivul dorit.
Conducerea/leadership -ul este definită ca „procesul prin care un in divid influențează un grup
de indivizi pentru a atinge un obiectiv comun”. Pentru a face acest lucru, liderul are nevoie de

– 51 –

credibilitate; acest lucru vine din experiență și din capacitatea de a coordona, comunica și
planifica în avans. Liderul echipei tre buie să fie flexibil astfel încât să poată utiliza o serie de
abordări în funcție de situația clinică și de competența dif eriților membri ai echipei. E ticheta
„lider de echipă” nu este o indicație de superioritate, este o indicație de respect și înțelegere
combinată cu abilitatea de a concentra echipa asupra s arcinii în cauză, iar cea mai în vârstă
persoa nă nu este neapărat cea mai indicată persoană care să preia rolul de lider al echipei.

Managementul sarcinilor
Acesta es te procesul de planificare, coordonare și prioritizare a acțiunilor echipei. Începe
înainte ca pacientul să sosească î n spital prin verificarea disponibilității tuturor resurselor
necesare (material, personal și timp). Liderul echipei are atunci responsabi litatea de a solicita
orice resursă suplimenta ră sau de a realoca membrii echipei la sarcini mai adecvate sau mai
puțin împovărătoare.
Prioritizarea asigură identificarea problemelor cheie și abordarea lor în ordinea corectă. Cu
toate acestea, uneori, prio ritățile se pot schimba ; de exemplu dezvăluind o hemoragie externă
exsanguinantă pe care trebuie să o abordeze toți membrii echipei. Mai mult, dacă un pacient
se deteriorează în mod neașteptat, prioritățile se pot schimba.

Conștientizarea situației
Conști entizarea situației poate fi definită ca „percepția elementelor din mediu în timp și
spațiu, înțelegerea semnificației lor și proiecția statu tului lor în viitor”. Practic aceasta
înseamnă „a ști ce se întâmplă în jurul tău” și se aplică în mod egal atât șe fului echipei, cât și
membrilor. Condițiile indispensabile pentru conștientizarea situației sunt o cunoaștere solidă a
mediului și o înțelegere aprofundată a procesului de resuscitare. Există trei aspecte ale
conștientizării situației: dobândirea de inform ații, asimilarea informației ș i anticiparea
evenimentelor viitoare.
Conștientizarea colectivă a echipei provine din colectarea de către lider a informațiilor într -un
mod structurat (de exemplu, folosind abordarea ABCDE) prin observare, interogare și
ascul tare a feedback -ului. De asemenea, membrii echipei pot împărtăși informații în mod
liber, chiar dacă nu se potrivesc cu strategia planificată. Acest lucru previne erorile precum
„shared blindness” (adică doar ceea ce vă d ceilalți) și „groupthink” (adică to ți membrii
gândesc la fel).
Informațiile colectate trebuie apoi interpretate de liderul echipei pentru a prezice impactul,
atât imediat, cât și în viitorul apropiat și pentru a oferi direcții acolo unde este necesar. În
acest fel pot fi întreprinse acțiuni pentru a evita sau a atenua problemele viitoare.

Luarea deciziilor
Acesta este procesul prin care o persoană asimilează informații, atât din observarea personală,
cât și din informațiile primi te de la membrii echipei, pentru a le permite să efectueze
intervenții adecvate.
Deciziile medicale nu sunt de obicei „negre sau albe”; trebuie calculate avantajele și
dezavantajele unei situații sau a unui tratament. O soluție este aleasă după identificarea
avantajelor și dezavantajelor opțiunilor. Odată luată, deci zia trebuie comunicată în mod clar
tuturor membrilor echipei, urmată de verificări adecvate pentru a confirma înțelegerea și
implementarea ei. Răspunsul fiziologic al pacientului trebuie apoi evaluat; „S -a întâmplat
ceea ce cred că se va întâmpla?” Răspuns ul la această întrebare direcționează planificarea
etapelor următoare. Acest ciclu trebuie apoi repetat; un bun lider de echipă adaptează
frecvența ciclului la situație, împărtășind de fiecare dată informațiile și concluziile cu echipa.
Întregul proces ne cesită, de asemenea, ca liderul echipei să aibă o cantitate semnificativă de
cunoștințe și experiență. Conducerea clară și vizibilă asigură eficiența și siguranța

– 52 –

operațiunilor echipei de resuscitare . Cu toate acestea, calitățile unui lider de echipă impli că și
capacitatea de a urma instrucțiunile celorlalți membri ai echipei atunci când este cazul. În
contextul managementului resur selor echipei , termenul „gradient de autoritate” este adesea
folosit pentru a descrie acest aspect al relației dintre liderii d e echipă și membri. Gradienții de
autoritate abrupți, în care unii membri ai echipei se tem să vorbească, sunt identificați ca o
sursă comună de erori medicale. Un obiectiv al conducerii eficiente a echipei este acela de a
aplana gradientele de autoritate între indivizi, astfel încât toți membrii echipei să fie
împuterniciți să contribuie la decizii și să se simtă în siguranță pentru a -și spune pă rerile.
Rolul de conducere din cadrul echipei ar trebui, așadar, să asigure că întreaga echipă înțel ege
direcția strategică abordată .
Medicii cu experiență ar trebui să încurajeze feedback -ul și contribuția tuturor membrilor
echipei. Liderul de echipă devine o persoană care unește obiectivele și așteptările membrilor
echipei într -o soluție implementabilă. O cultură care promovează un astfel de stil de
conducere ar trebui încurajată și susținută la nivel organizațional. Cu toate acestea, dacă
echipa este foarte neexperimentată sau disfuncțională, un bun lider de echipă trebuie să poată
adopta un stil de conducere mai autoritar.
În concluzie, acordarea de asistență medicală unui pacient aflat î n stop cardio -respirator
necesită o cooperare eficientă multi -profesională și interdisciplinară . Ace asta depinde nu doar
de abilitățile tehnice cât ș i de aptitud inile non -tehnice ale lucrului în echipă , managementul
sarcinilo r, luarea deciziilor și conștientizarea situaț iei, realizate toa te printr -o comunicare
eficientă .

* * *

– 53 –

Partea I I – CONTRIBUȚII PERSONALE

Motivarea studiului doctoral.
Stopul cardio -respirator este un eveniment clinic frecvent ce poate avea deznodământ tragic
dacă nu se intervine corespunzător în cel mai scurt timp . Cercetarea în domeniul resuscitării
cardipulmonare și cerebrale este limitată în România, iar studiile în această arie au apărut
timid începând din anul 2000 atunci cînd s -au conturat primele cercetări doctorale în
domeniul Medicină la Universitățile de Medicină și Farmacie din Iași și București, având ca
subiect Infarctul Miocardic Acut cu loturi de studii separate pentru pa cienții cu Stop
Cardirespirator care au fost resuscitați. Au urmat douăzeci de ani în care educația și cercetarea
în resuscitare s-au dezvoltat în principalele centre universitare din România în contact cu
Consiliul European de Resuscitare și au avut ca rezultat îmbunătățirea ratei de supraviețuire în
cazul cele mai grave urgențe – stopul cardiorespirator.
Strategia implementată de disciplina de Medicină de Urgență din cadrul Universității de
Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa ” Iași a urmat recomandarea Con siliului European de
Resuscitare care, în 2013, dezvolta și publica Formula Supraviețuirii, statuând
importanța științei medicale, educației eficiente în resuscitare și a implementării locale a
ghidurilor de practică în creșterea ratei de supraviețuire a c elor care dezvoltă un stop
cardiorespirator (108).

Formula Supraviețuirii

Supraviețuirea persoanelor care suferă o oprire cardiacă subită este un obiectiv esențial al
Medicinei de Urgență și al științei resuscitării. Un obiectiv pentru care intervenim în prespital
și spital, pentru care ne pregătim teoretic și practic și realizăm cercetare avansată.
În scopul dezvoltării științei medicale în domeniul urgențelor cardiovascular cu risc vital și
stopului cardiorespirator și pentru evaluarea efectelor imple mentării în practică a ghidurilor
europene de resuscitare cardiopulmonară, implementare realizată prin organizarea de cursuri
de resucitare – suportul vital de bază (BLS), suport vital avansat (ALS), suport vital avansat
pediatric (EPALS) și cursul european de traumă (ETC), am realizat cercetarea doctorală
prezentată în lucrarea de față.
Demersul nostru științific a pornit de la evaluarea factorilor de prognostic pentru stopul
cardiorespirator în Departamentul de Urgență al celui mai mare spital din Iași pe o perioadă
de 5 ani și a continuat prin studiul prospectiv asupra intervențiilor medicale la stopul
cardi orespirator în prespital în două perioade la distanță de 3 ani, o cercetare care se înscrie în
contextul participării României la Registrul European de stop cardiac – EURECA, al cărui
coordonator național a fost îndrumătorul studiului doctoral , Prof. Univ. Dr. Diana Cimpoeșu
și în care doctorandul a avut rolul de coordonator local, contribuind la toate etapele de
dezvoltare, achiziție și validare a datel or din România, precum și de sinteză a rezultatelor și
concluziilor din studiul original românesc (1).

– 54 –

Cea mai bună cale de a descrie epidemiologia unei boli este de a crea un registru la care să se
raporteze boala respectivă. Pentru stopul cardio -respira tor în prespital , registrele trebuie să
includă date culese de la serviciile de urgență din spital și pre -spital , dintr -o regiune sau o
țară. Un registru poate să descrie schimbări pro duse în timp, în cadrul incidenț ei, a
supraviețuirii și a modurilor dive rse de tratament. În acest sens au fost create un număr de
registre în lume și anume: Registrul de Îmbunătățire a Supraviețuirii (CARES), Consorțiul
Rezultatelor Resuscitării (ROC) în America de Nord, Registrul Utstein din Japonia și
Registrul Rezultatel or Resuscitării în Asia (PAROS) și din 2013 Registrul European al
Stopului Cardiac (EURECA) (20 0-203).
Am participat la primii pași în construirea unui Registru de Stop Cardiac în România și în
Europa și lucrarea de față prezintă datele colectate și interpre tate în aceste registre din trei
centre din România.
Pentru că în etapa implementării ghidurilor de resuscitare cardiopulmonară, rolul factorului
uman, al echipei de resuscitare , al abilităților non -tehnice ( NTS – non-tehnical skills)
reprezintă un factor determinant în succesul resuscitării, am aprofundat acest aspect prin
realizarea unui studiu despre impactul resuscitării asupra membrilor echipei de resuscitare,
printr -un studiu pe bază de chestionar, ale căror date au fost și ele raportate și analizate în
context european, generând recomandări pentru managementul prezent și viitor al echipei de
resuscitare.

CAPITOLUL IX. Studiul I. Managementul real și complex al pacienților cu
stop cardiorespirator în spital – Departamentul de Urgență (RO -SCR)

IX.1. Introducere
Datele actuale din literatură despre incidența anuală a stopului cardio -respirator arată că se
produc aproximativ 300.000 de decese anuale , având drept cauză stopul cardiac în afara
spitalului OHCA și 200.000 de decese spitalicești (stop cardi ac în spital – IHCA) ( 108).
Studiile r ecente au dovedit rate de supraviețuire sub 30 % în ceea ce priveș te managementul
stopului cardiac (SCR), în ciuda implementării Ghidurilor ERC din 2010 și ulterior 2015 . Cu
toate acestea, în diverse centre europene, s -ar putea menționa exemple de practici excelente cu
reușite peste media europeană în ceea ce privește rata de ROSC, supraviețuire la spital și
supraviețuire, cu scoruri bune ale Categoriei de Performanță Cerebrală (CPC); de aceea este
important să privim l a factorii care generează o mare variabilitate între centrele din statele
europene .
Abordarea analitică, etiologică și epidemiologică poate avea o contribuție importantă la
scăderea mor bidității și a mortalității, dar și pentru creșterea supraviețuirii pe termen lung a
pacienților. Este necesară deasemenea o incursiune analitică si asupra elementelor de timp
care caracterizează intervenția în stopul cardiorespirator, date despre instituirea precoce a
tratamentului adecvat pentru fiecare caz în parte , dar și despre gradul de aderență la ghiduri .
Există puține informații disponibile în prezent cu privire la caracteristicile stopului
cardiorespirator și a resuscitării cardiopulmonare (RCP) în România: datele din literatură
provin din destul de puține centre : Spitalul de Urgență „S f. Pantelimon” din București (20 4)
„Spitalul Județean de Urgență Spiridon”din Iași și, de asemenea, dintr -un registru național
adjunct la un proiect european (Registrul European al Stopului Cardiac, EuReC a) la care
participarea Româ niei a constat din 783 de cazuri înscrise retrospectiv în perioada 1 iulie – 1
decembrie 2009 (Georgescu 2010, Sabău 2011 ). Conform recensământului din 2011, primele
cinci orașe din România în ceea ce privește populația rezidentă sunt: București (1 .937.421),
Cluj-Napoca (307 .136), Timișoara (306 .854), Iași (304 .043) și Constanța (300 .385)

– 55 –

(206, 211). Astfel, un studiu al particularităților SCR și, respectiv, al RCP în orașul Iași
promite să fie deosebit de util.
Scopul studiului Managementul rea l și complex al pacienților cu stop cardiorespirator î n
spital – Departamentul de Urgență (RO-SCR) a fost de a analiza caracteristicile pacienților
cu stop cardiorespirator care au fost tratați în Departamentul de Urgență al celui mai mare
spital de Urgenț ă din Regiunea de Nord -Est a României în contextul identificării factorilor
de prognostic favorabil pentru supraviețuire, factori care se pot transforma în elemente
practice de îmbunătățire a ratei de suraviețuire în cazul opririi cardiace.
Datele studiu lui clinic realizat în Iași au fost analizate în contextul parametrilor
epidemiologici ai mortalității la nivelul României pe baza consultă rii datelor extrase din baza
de date EUROSTAT .

IX.2. Obiectivele studiului I RO -SCR au fost formulate astfel:
 identi ficarea incidenț ei stopului cardio -respirator în Departamentul de Urgență,
 identificarea caracteristici lor epidemiologice a le pacienț ilor cu SC R,
 identific area ratei de reluare a circulaț iei spontane (ROSC) și a ratei de supraviețuire î n
cadrul Departament ului de Ur gență al Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul
Spiridon” Iaș i, într-o perioadă de 5 ani (2014 -2018) ,
 Analiza, în subgrupul de pacienți cu SCR identificați î n anul 2014 , a factorilor de
prognostic pentru supraviețuire în Unitatea Primi re Urgențe ,
 obține rea de argumente suplimentare pentru îmbunătățirea algoritmului existent pentru
resuscitarea cardiopulmonară avansată, în special în cazul ritmurilor non -șocabile
(activitate electrică fără puls (AEP) și asistolă), prin utilizarea unui e xamen
ecocardiografic de urgență țintit în resuscitare (Focused Echocardiography in Emergency
Life Support FEEL) ( 208) pentru a identifica cauzele reversibile ale stopulu i cardiac,
cunoscute sub denumirea de „4 H și 4 T” .

IX.3. Material și metodă de stud iu
Am realizat un studiul observațional, descri ptiv, retrospectiv pe o perioadă de 5 ani ,
cuprinsă între 1 ianuarie 2014 și 31 decembrie 2018.
Criterii de includere : pacienții cu diagnosticul de stop cardiorespirator în Unitatea de Primire
Urgențe (UPU ) a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfâ ntul Spiridon” din Ia și, stop la
momentul admisiei în UPU sau în perioada de eva luare, diagnostic și trata ment în UPU.
Criterii de excludere : pacienți la care s -a declarat decesul la ajungerea în Unitatea Primi re
Urgențe :
– pacienții sub 18 ani
– pacienții la care nu s -a putut obține nici un fel de consimț ământ din partea familiei
sau aparținătorilor .
Modul de achiziție a datelor a fost prin colectarea datelor din fișele de urgență a pacienților
care au suferit sto p cardio -respirator în perioada menționată, precum și foile de observație în
cazul pacienților internați post resuscitare. Ulterior înregistrării informațiilor, s -a stabilit un
mod de codificare și înregistrare a datelor. Parametrii corespunzători fiecărui pacient au fost
introduși într -o bază de date care a permis analizarea fiecărei valori atât individual, cât și în
ansamblul lotului de studiu. Stocarea informațiilor a fost realizată cu ajutorul sistemului de
operare macOS 10.14.6. A fost utilizat program ul Microsoft Excel for Mac și indicatorii
statistici disponibili (Sum, Count, Couna, Countif, Countifs) pentru realizarea de tabele,
grafice și histograme.
Protocolul de studiu a constat în formarea lotului de studiu, stabilirea parametrilor analizaț i
și evaluarea pacienților incluș i în funcție de acestea.

– 56 –

Parametrii studiați au fost selectaț i conform stilului d e raportare Utstein pentru SCR î n
prespital ș i spital, modalita te de raportare unanim acceptată de că tre comunitatea științifică
internațională ca metodă de structurare și facilitare a raportării și cercetării în domeniul
resuscitării cardio -pulmonare (2 08).

Fig. 9.1. Raportare UTSTEIN (după 2 08).

Utilizarea stilului de raportare U tstein necesită o precizie specială a colectării datelor
prece dată de o definiție clară a termenilor. Noțiuni precum „revenirea circulației spontane” –
ROSC (definit ca mai mult de 30 de secunde cu dovada circulației spontane) și „starea
neurologică a pacientului la externare” (evaluată de categoria de performanță ce rebrală –
CPC) ( 209) sunt extrem de importante și trebuie specificate, deoarece scopul oricărei încercări
de resuscitare este rata de supraviețuire cu recuperare bună și performanță cerebrală bună.
Au fost selectați următorii parametri care să corespundă o biectivului urmărit:
-parametri demografici : anul, ziua, minutul înregistrării cazului, mediul de proveniență, genul
pacienților, vârsta.
– caracteristicile SCR: ritmul cardiac, durata resuscitării, ROSC, etiologia SCR și scorul de
performanță cerebrală ( CPC).
Pentru analiza factorilor de prognostic a supraviețuirii a fost efectuat un substudiu prospectiv
pentru subgrupul de pacienți care au suferit SCR în primul an al Studiului I RO -SCR, î n
perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014. În cadrul acestui substudiu s -a realizat
suplimentar față de intervenția standard conform protocolului de resuscitare 2010 examenul
ecografic în resuscitare pentru pacienții cu ritm neșocabil, asistolă sau activitate electrică fără
puls (AED). Pentru acești pacienț i au fost colectate și analizate suplimentar și următoarele:

– 57 –

– date specifice de ecocardiografie intraresuscitare efectuată în primele 15 min de la
diagnosticul de stop cardiorespirator în Unitatea Primire Urgențe.
– date paraclinice: parametri de hematologie, bioc himie, enzime miocardice determinați în
primele 15 minute de la de la diagnosticul de stop cardiorespirator în Unitatea Primire
Urgențe.
– date standardizate din antecedentele personale patologice și tratament anterior admisiei în
Unitatea primire Urgențe.
Ecocardiografia țintită în resuscitare (FEEL) a fost efectuată cu un sistem Fukuda Denshi, Inc.
UF-850XTD cu sondă sectorială electronică 2,5 -5 MHz. Protocolul a constat în examinarea
de incidență subcostală, apicală cu 4 camere și parasternală cu ax lun g. Examinarea FEEL a
fost efectuată de un medic cardiolog specializat în astfel de examen e asistat de medicul de
urgență, iar introducerea testului diagnostic suplimentar a permis și luarea unor decizii
terapeutice rapide intra -resuscitare cu scopul rezol vării cauzelor reversibile identificate
paraclinic, decizii terapeutice considerate salvatoare de viață (fig. 9.2).

Fig. 9.2. Diagrama examinării FEEL ( după 205).

Datele paraclinice (de laborator) colectate au fost:
– Biomarkeri: troponină I/T, NT -proBNP, D -dimeri, CK -MB, mioglobină, determinați
folosind aparatul Pathfast Syntergy Consult (Mitsubishi Chemical),
– Gazele arteriale din sânge: pH, pCO 2, pO2, HCO 3-, HCO 3-stand, BE (B), BEecf,
lactat, utilizând GEM ® Premier TM 3500,
– Hemo gramă: Hb, Ht, leu cocite, trombocite, formulă leucocitară,
– Parametri de biochimie: fibrinogen, proteină C reactivă CPR, glicemie , sodiu seric,
potasiu seric, magneziu seric, calciu seric, rezervă alcalină, uree serică, creatinină
serică, acid uric, TGO, TGP, LDH, coleste rol, trigliceride, HDL -C, LDL -C, folosind
analizorul de bio chimie din sânge Piccolo ®.
Analizele menționate mai sus fac parte din evaluarea continuă a pacientului critic admis
pentru o patologie cardiovasculară.
Aspecte etice : Cercetătorii au obținut consimță mântul informat al repre zentanților familiei
sau aparținătorilor legali , în conformitate cu Regulamentu l de procedură al Spitalul ui Județean
de Urgență „Sf. Spiridon ". Comitetul de etică al cercetării al Universității de Medicină și
Farmacie "Gr. T. Popa" a convenit asupra aspectelor etice pe care le poate ridica acest proiect

– 58 –

de cercetare privin d resuscitarea cardio -pulmonară . Datele au fost colectate și prelucrate în
conformitate cu confidențialitatea și anonimatul pacientului.
Analiza statistică : Datele au fost colectate într -o bază de date Excel (Microsoft Office Excel
2003) și analizate cu ajutorul unui software statistic specializat (SPSS versiunea 17.0). D atele
sunt prezentate ca valori medii ± deviație standard (DS). O valoare a coeficientului de p < 0,05
a fost considerată semnificativă statistic.

IX.4. Rezultate Studiul I – Managementu l real și complex al pacienților cu stop
cardiorespirator î n spital – Departamentul de Urgență RO-SCR 2014 -2018
Pacienții incluși în studiul I, conform criteriilor de includere și excludere prezentate în
secțiunea “Material și metodă”, au fost în număr de 557, reprezentând un procent de 0,146 %
din număr ul total de 379.516 pacienți care s -au prezentat în Unitatea de Primiri Urgențe a
Spitalului Clinic de Urgență “Sf. Spiridon” Iași în perioada menționată . Numărul de
prezentări în Unitatea Primire Urgențe a crescut în perioada 2014 -2018 ( fig 9.3) , procentul
pacienților cu oprire cardiacă reprezentând un procent constant cu exce pția anului 2017, când
incidența a fost mai scăzută, respectiv 0,078 %.

Fig. 9.3. Procentul pacienților cu SCR raportat la numărul total de prezentări în UPU .

IX.4.1. Datele generale ale pacienților:
Prelucrarea datelor a avut ca prim scop identificarea incidenței SCR în totalul pacienț ilor care
au beneficiat de intervenție medic ală în Unitatea Primire Urgențe, analizând caracteristicile
demografice ale pacienților incluși în studiu . Astfel, rezultă un prim punct de plecare în
planificarea strategiei de abordare optime pentru patologia selectată .
a. Repartiția cazurilor pe genuri
Din totalul de 557 pacienți selectați , 198 au fost reprezentanți ai sexului feminin, respectiv
359 pentru sexul masculin. Proporția acestora este de 35,54 % pentru sexul feminin și 64,46
% pentru sexul masculin, o proporț ie similară celei raportate de cele mai multe registre
internaționale de stop cardioresp irator (fig. 9.4) .
b. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:
Au fost identificate 20 cazuri în intervalul de vârstă 18 -35 ani, 36 cazuri în intervalul 36 -45
ani, 68 caz uri în intervalul 46 -55 ani, 235 cazuri în intervalul 56 -65 ani, 126 cazuri în
intervalul 66 -75 ani, 141 cazuri în intervalul 76 -85 ani, 30 cazuri în intervalul 86 -95 ani și un
caz cu vârsta peste 96 ani (fig 9.5) .

0100002000030000400005000060000700008000090000
2014 2015 2016 2017 201862825 69232 73343 87214 86902
109 141 136 67 104

– 59 –

Fig. 9.4. Repartiția pacie nților pe genuri Fig. 9.5. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

c. Vârs ta medie a pacienților cu SCR
Vârsta medie a pacienților cu stop cardiorespirator a fost de 65,7 5 +/- 14,84 ani, cu distribuția
prezentată în figura 9.6.

Fig. 9. 6. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

d. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de reședință
Implicațiile socio -culturale, educaționale și economic e duc la o distribuție n euniformă a
repartiției cazurilor în funcție de mediul de reședință, astfe l:
– Au fost identificate 228 cazuri din mediul rural, reprezentând 40,93 % din total ,
– Din me diul urban au fost identificate 329 cazuri, respectiv 59,07 %.
e. Locul instală rii stopului cardio -respirator.
63,19 % (352 cazuri) dintre pacienții incluși în studiu au instalat SCR în Unitatea Primire
Urgențe . Pentru 205 pacienț i- stopul car dio-respirator a fost instalat î n afara spitalului, fiind
aduși î n Departamentul de Urgență î n curs de resuscitare (fig 9.7).

Fig. 9.7. Locul instalării SCR. 357 198 Masculin
Feminin20 36
68
135 126 141 18-35
36-45
46-55
56-65
66-75
76-85
205
352 Prespital
Spital

– 60 –

f. Persoana care a inițiat resuscitarea
Pentru 363 din pacienții incluși î n studiu, echi pa de resuscitare a fost condusă de la început de
către un medic. Î n 11,03 % (65 pacienți ) din cazuri, manev rele de resuscitare au fost iniț iate
de către un asistent medical, până la sosi rea medicului. Pentru 23.1 5 % (129 cazuri) din
pacienți, nu au fost consemnate în documentele medicale informaț ii cu privire la acest aspect.
Din totalul de 205 pacienți care au instalat SCR î n prespital – manev rele de resuscitare au fost
inițiate de că tre un martor doar la 10 pacienți.

IX.4.2. Caract eristicile stopului cardio -respirato r
a. SCR cu/fără indicație de RCP – în 3 cazuri , manevrele de resuscitare nu au fost iniț iate,
conform deciziei medicului șef al echipei de resuscitare.
b. SCR cu indicație de R CP
Ritmul cardiac
Din totalul celor 557 pacienți care au prezentat SCR î n Departa mentul de Urgență, 96 au
prezentat un ritm ș ocabil (FV/TV fără puls) reprezentând 17,24 %, 461 prezentând un ritm
neșocabil (AEP/Asistolă), respectiv 82,76 % .
Din totalul rit murilor neș ocabile – 361 au prezentat asistolie – 78,31 % ș i 100 pacienți
activitate electr ică fără puls- 21,69 % .
Pacienții cu ritmuri șocabile au fost preponderent cei cu fibrilație ventriculară – 87,50 % (84
pacienți) și doar 12 pacienț i au prezentat ca p rim ritm de stop tahicardie ventriculară fără puls-
12,5% (fig. 9.8).
Durata resuscitării
Durata resuscitarii , măsurată de la momentul inițierii compresiilor toracice pînă la momentul
reîntoarcerii circulației spontane (ROSC) sau al declarării întreruperi i manevrelor de
resuscitare și declararea decesului a fost cuprinsă între 3 minute ș i 210 m inute, cu o durată
medie de 33 min și 31 secunde. Pentru 3 pacienți aflați î n SCR , manevrel e de resuscitare nu
au fost iniț iate, decizia fiind luată de către medicul șef al echipei de resuscitare .

Fig. 9.8. Ritmul de SCR.

Reîntoarcerea Circulației Spontane – ROSC
Reîntoarcerea circulaț iei spontane , definită ca moment al reapariției pulsului la carotidă a fost
obținută la un număr de 174 pacienți, reprezentâ nd un pr ocent de 31,23 % din total (fig. 9.9).

050100150200250300350400
FV, TV fara
pulsAsistola, AEP84 361
12 100

– 61 –

Fig. 9.9. Repartiția pacienților la care s -a obținut reîntoarcerea circulației spontane

Rata de supraviețuire în întreg lotul de studiu a fost de 8,23 % – 47 de pacienți, reprezentând
pacienții care au avut RO SC în UPU, au fost internați în Clinica de Cardiologie și au fost
externați în viață cu un scor de performanță cerebrală variabil între 1 și 5.

Etiologia Stopului Cardiorespirator
Conform recomandărilor publicate încă din 2004 și rel uate în 2015 de către Consiliul
European de Resuscitare (21 4), raportarea internațională a cazurilor de stop se face conform
stilului Utstein, în care sunt incluse și cauzele – etiologia stopului cardiorespirator. Privind
întreg lotul de studiu, etiologia stopului a fost predomi nant cardiacă – 33,03 % și respiratorie
plus septică (situație cuantificată în stilul Utstein ca fiind “alte cauze”) – 35,37 %, celelalte
cauze fiind identificate în proporții mai mici de 10 % ( fig. 9.10).

Fig. 9.10. Etiologia stopului.

Rezultatele subst udiului ECO -RO-SCR 2014 .
Numărul pacienților admiși în Departamentul de Urgență al Spitalul Clinic Județean de
Urgență „Sf. Spiridon” din Iași în perioada 1 ianuarie – 31 decembrie 201 4 a fost de 62.825 . 174
383 ROSC
DECES

– 62 –

Dintre aceștia, un număr de 109 pacienți au fost inc luși în acest studiu, prezentând stop
cardiopulmonar în Unitatea Primire Urgențe – incidență 0,17 %.
Raportat la locul instalării stopului cardiac, constatăm că 25 (22,93 %) dintre pacienți au
instalat oprirea cardiacă în afara spitalului (OHCA) și 84 de cazuri (77,06 %) în UPU, secție a
spitalului de urgență (IHCA). Pentru 37 de pacienți (33,94 %) s -a obținut revenirea la
circulația spontană (ROSC), iar 13 pacienți au supraviețuit până la externare (11,92 %)- fig.
9.11.
Analiza statistică s -a realizat între grupurile de pacienți cu și fără ROSC în Departamentul de
Urgență. Dintre antecedentele personale patologice s -au găsit diferențe semnificative statistic
numai în istoricul hipertensiunii arteriale și a insuficie nței cardiace acute (inclusiv șoc
cardi ogen) (p < 0,005).

Fig. 9.11. Diagrama or ganizării pacienților în cadrul sub studiului ECO -RO-SCR .

Grupul analizat a cuprins 55 de pacienți bărbați (50,5 %) și 54 femei (49,5 %) cu vârsta medie
73,50 +/ – 11,48 ani (vârsta medie 77 ani, interval 37 -98 ani), 39 (35,77 %) cu studii primare,
62 (55,04 %) cu studii medii și 8 pacienți cu studii superioare (7,33 %). Durata medie a
spitalizării celor cu ROSC în Clinica de Cardiologie a fost de 7,14 +/ – 6,81 zile (în medie 5
zile, interval sub 1 zi până la 37 zile ) (tabelul IX.1).

Tabel IX.1. Diferențe demografice și de comorbiditate între pacienți cu/fără ROSC.
N
(%) ROSC
pacienți
(n= 37) NO ROSC
pacienți
(n= 72) Nr. total
(n=109) p
Genul masculin/ feminin 22 (59.45%)/
15 (40.54%) 33 (45.83 %)/
39 (54.16%) 55 (50.5%)/
54 (49.5%) 0.181
Vârsta (medie+/ -DS)(limite) 73.62+/ -11.12
(50-92) 73.44+/ -11.74
(37-98) 73.50+/ -11.48
(37-98) 0.940
Spitalizare (zile ) (medie +/-DS)
(limit e) 8.59+/ -8.51
(<1-37) 6.39+/ -5.68
(<1-32) 7.14+/ -6.81
(<1-37) 0.110
Hipertensiune arterială 18 (48.64%) 20 (27.77%) 38 (34.86%) 0.030
Infarct miocardic acut 6 (16.21%) 11 (15.27%) 17 (15.59%) 0.899
Boală cardiacă ischemică în
antecedente 11 (29.72%) 17 (23.61%) 28 (25.68%) 0.493
Cardiomiopatie dilatativă 12 (32.43%) 33 (45.83%) 45 (41.28%) 0.343
Pacienți admiși în
UPU
Pacienți cu SCR în UPU
Pacienți fără
ROSC
Pacienți cu ROSC
Supraviețuire cu
externare
Deces post –
ROSC
n =62.825
n = 109
n = 37
n = 72
n = 24
n = 13

– 63 –

Insuficiență cardiacă acută
Insuficiență ventriculară stânga
Edem pulmobar acut
Șoc cardiogen
7 (18.91%)
7 (18.91%)
5 (13.51%)
7 (9.72%)
10 (13.88%)
27 (37.50%)
14 (12.84%)
17 (15.59%)
32 (29.35%) 0.043
Insuficien ță cardiacă cronică 27 (72.97%) 60 (83.33%) 87 (79.81%) 0.205
Trombembolism pulmonar 4 (10.81%) 13 (18.05%) 17 (15.59%) 0.328
AVC acut
Sechele AVC 12 (32.43%)
1 (2.70%) 10 (13.88%)
10 (13.88%) 22 (20.18%)
11 (10.09%) 0.778
Boală pulmonară 12 (32.43%) 25 (34.72%) 37 (33.94%) 0.268
Diabet 6 (16.21%) 19 (26.38%) 25 (22.93%) 0.292
Hiperlipoproteinemi e 1 (2.70%) 3 (4.16%) 4 (3.66%) 0.703
Obezitate 3 (8.10%) 9 (12.50%) 12 (11 .01%) 0.492
Neopla zie 1 (2.70%) 4 (5.55%) 5 (4.58%) 0.505
Insuficiență renală ac ută
Boală renală cronică 5 (13.51%)
7 (18.91%) 13 (18.05%)
10 (13.88%) 18 (16.51%)
17 (15.59%) 0.719
Fumător cronic 6 (16.21%) 9 (12.50%) 15 (13.76%) 0.618
Etilism cronic 4 (10.81%) 9 (12.50%) 13 (11.92%) 0.780

În figura 9.12 , redăm frecvența ritmurilo r inițiale prezente la pacienții incluși în lotul de
studiu . În subgrupul cu ROSC, ritmul șocabil inițial a fost întâlnit mai frecvent (18,91 %)
comparativ cu subgrupul fără ROSC (5,55 %).

Fig. 9.12. Ritmul stopului ECO -RO-SCR.

Parametrii vitali evaluați iniț ial, cu diferență semnificativ ă statistic între cele două subgrupuri
de pacienți cu și fără ROSC au fost : alterarea stării de conștiență inițială, estimată prin Scorul
de Comă Glasgow GCS (p < 0,01) , SaO 2 mai scăzută la grupul fără ROSC comparat iv cu cei
cu ROSC (p < 0,0 5) și temperatură externă, de data aceasta mai scăzută la cei cu ROSC față
de cei No -ROSC (p < 0,05). Compresiile toracice externe 100/min și intubația oro -traheală cu
ventilație mecanică cu FiO 2 100 % au fost e fectuate pentru toț i pacienții și cel puțin o cale
venoasă a fost asigurată în cursul resuscitării.
Distribuția pa cienților cu ROSC în funcție de GCS arată aglomerare a la nivelul celor cu
persistența stării de comă : scor 4 (11 cazuri, 37,83 %) și scor 5 (10 cazuri, 27,02 %) .
Se pot identifica diferențe semnificative statistic între timpii SCR – până la începerea RCP
(p< 0,01) – surprinzătoare în condițiile în care a fost mai mare în cazul celor cu reluarea
circulației spontane , durata RCP mai lungă în cazul celor fără răs puns la resuscitare
(p< 0,001) . Prezența martorilor la locul stopului cardiorespirator a fost net în favoarea celor
cu ROSC (p < 0,001) , iar în ceea ce privește locul în care a apărut SCR se constată ca dacă
stopul s -a instalat în prespital OHCA, rata de ROSC a fost mult mai crescută (p < 0,001) față
de cei cu IHCA, la care decesul a fost mult mai frecvent (p < 0,001) decât ROSC , aceștia fiind
de obicei pacienți aflați în stare mult mai gravă, cu risc de deces mai crescut (tabelul IX.2). 15
94 FV/TV
AEP-AS

– 64 –

Tabel IX.2. Diferențe în ce privește RCP, parametrii vitali și antropometrici la pacienții
cu/fără ROSC
N
(%) ROSC pacienți
(n=37) NO ROSC
pacienți
(n=72) Nr. t otal
(n=109) p
Timp SCR – start RCP (min) 4.35+/ -5.58 1.81+/ -0.92 2.67+/ -3.52 0.009
Durată RCP (min) 23+/-10.49 34.17+/ -10.71 30.38+/ -11.84 0.000
SCR – etiologie cardiacă 32 (86.48%) 65 (90.27%) 97 (88.99%) 0.233
Primul ritm al SCR
Necunoscut
FV- fibrilație ventriculară
TV- tahicardie ventriculară
AEP -activitate electrică fă ră puls
Asistola
RVS – ritm ventricular stimulat
1 (2.70%)
6 (16.21%)
1 (2.70%)
9 (24.32%)
19 (51.35%)
1 (2.70%)
10 (13.88%)
1 (1.38%)
3 (4.16%)
15 (20.83%)
40 (55.55%)
3 (4.16%)
11 (10.09%)
7 (6.42%)
4 (3.66%)
24 (22.01%)
59 (54.12%)
4 (3.66%) 0.950
SCR in prezenta martorilor 15 (40.54%)
1 (1.38%) 16 (14.67%)
0.000
Loc SCR
OHCA
IHCA
21 (56.75%)
16 (43.24%)
4 (5.55%)
68 (94.44%)
25 (22.93%)
84 (77.06%) 0.000
TAs (mmHg) 96.92+/ -20.09 104.31+/ -23.92 101+/ -22.87 0.111
TAd (mmHg) 59.24+/ -18.16 62.78 +/-16.76 61.58+/ -17.25 0.313
FC (bpm) 89.00+/ -34.06 90.62+/ -25.40 90.06+/ -28.51 0.781
FR (rpm) 20.28+/ -4.99 20.13+/ -4.26 20.18+/ -4.50 0.882
GCS (3-15) 8.39+/ -5.67 12.38+/ -3.98 9.84+/ -5.43 0.010
SaO 2 90.19+/ -11.70 82.73+/ -14.54 86.13+/ -13.74 0.025
Temperatur a (0C) 36.44+/ -0.86 36.82+/ -0.74 36.68+/ -0.80 0.033
Înălțime (m) 1.65+/ -0.75 1.66+/ -0.75 1.655 +/-0.75 0.756
Greutate (kg) 72.91+/ -14.23 70.43+/ -14.76 71.10+/ -14.54 0.565
BodyMass Index (kg/m2) 26.78+/ -5.23 25.64+/ -5.07 25.98+/ -5.09 0.457

Examen ul ecocardiografic a fost efectuat la un procent de 84,72 % dintre pacienții
neresponsivi la resuscitare înainte de instalarea stopului cardiac și doar la 37,83 % dintre cei
cu ROSC și postresuscitare la toți pacienții la care s -a obținut ROSC. Examinarea FEEL
efectuată în resuscitare a fost posibilă doar la 8 cazuri și a determinat modificarea
diagnosticului și a tratamentului în toate cele 8 cazuri examinate intraresuscitare (100 %).
Dintre parametrii examinați, s -au identificat diferențe semnifica tive în tre cele două subgrupuri
ROSC vs No ROSC în ceea ce privește diametrul venei cave inferioar e (marker de status
hipovolemic) (p< 0,0 5), toți ceilalți parametri măsurați ecografic fiind fără diferențe
semnificative statistic la cele două loturi (tabelul IX.3 ).

Tabel IX.3. Diferențe î n examinarea ecocardiografică la pa cienț i cu vs fără ROSC .
N
(%) ROSC pacienți
(n=37) NO ROSC
pacienți
(n=72) Nr. t otal
(n=109) p
Echocardio grafie
Neefectuată
Înainte de SCR -RCP
FEEL
După ROSC
0
14 (37.83%)
4 (10.81%)
19 (51. 35%)
7 (9.72%)
61 (84.72%)
4 (5.55%)
0
7 (6.42%)
75 (68.80%)
8 (7.33%)
19 (17.43%) 0.000
Fracție de ejecț ie (%) 39.28+/ -11.11 38.88+/ -14.28 39.02+/ -13.16 0.885
Kinetică ventricul stâng
Normal
Hipokine zie
Akinezi e
3 (8.10%)
31 (8 3.78%)
0
12 (16.66%)
43 (59.72%)
5 (6.94%)
15 (13.76%)
74 (67.88%)
5 (4.58%) 0.513

– 65 –

Diskine zie
Anevrism VS 1 (2.70%)
1 (2.70%) 2 (2.77%)
5 (6.94%) 3 (2.75%)
6 (5.50%)
Regurgitare mitrală
Ușoară
Moderat ă
Sever ă
4 (10.81%)
8 (21.62%)
9 (24.32%)
8 (11.11%)
22 (30.55%)
19 (26. 38%)
12 (11.00%)
30 (27.52%)
28 (25.68%) 0.165
Regurgitare triscuspidiană
Ușoară
Moderat ă
Sever ă
3 (8.10%)
10 (27.02%)
5 (13.51%)
2 (2.77%)
18 (25.55%)
17 (23.61%)
5 (4.58%)
28 (25.68%)
22 (20.18%) 0.568
Regurgitare aortică
Ușoară
Moderat ă
Sever ă
5 (13.51%)
2 (5.40%)
0
11 (15.27%)
3 (4.16%)
1 (1.38%)
16 (14.67%)
5 (4.58%)
1 (0.91%) 0.698
Stenoză aortică
Gradient presiune transaortică
< 20 mmHg
Gradient presiune transaortică
> 20 și < 50 mmHg
Gradient presiune transaortică
> 50 mmHg

1 (2.70%)

2 (5.40%)

1 (2.70%)

1 (1.38%)

3 (4.16%)

3 (4.16%)

2 (1.83%)

5 (4.58%)

4 (3.66%) 0.912
Funcție diastolică
Neefectuată
Normală
Afectarea relaxării
Pattern restrictiv
26 (70.27%)
5 (13.51%)
1 (2.70%)
5 (13.51%)
65 (90.27%)
0
3 (4.16%)
4 (5.55%)
61 (55.96%)
5 (4.58%)
4 (3.66%)
9 (8.25%) 0.058
Venă cavă inferioară
Colaps
Îngustată
Normal ă
Dilatată, cu colaps minim
Dilatată, fără colaps
5 (13.51%)
6 (16.21%)
13 (35.13%)
6 (16.21%)
4 (10.81%)
1 (1.38%)
7 (9.72%)
31 (43.05%)
9 (12.50%)
16 (22.22%)
6 (5.50%)
13 (11.92%)
44 (40.36%)
15 (13.76%)
20 (18.34%) 0.018
Lichid pericardic 5 (13.51%) 13 (18.05%) 18 (16.51%) 0.285
Lichid pleural 5 (13.51%) 17 (23.61%) 22 (20.18%) 0.176

Pentru datele de laborator, rezultatele sunt prezentate în tabelul IX.4 și remarcăm, pentru cei
mai mulți parametri, diferențe fără semnificație statistică. S-au găsit diferențe semnificative
statistic într e subgrupurile de pacienți cu /fără ROSC , între valorile pH -ului din sânge și
excesul de baze – BEecf, determinate prin an aliza gazelor din sânge (BEecf diferă de excesul
de bază din sânge deoarece reprezintă întregul fluid extracelular al corpului) mai crescut la cei
cu ROSC (p < 0,05) , numărul de trombocite peste valoarea normală la cei decedați, indicând
un status hipercoag ulabil (p < 0,01) și nivelul de sodiu seric mai scăzut la cei fără ROSC
(p< 0,005) (tabelul IX.4).

Tabel IX.4. Dife rențe între biomarkerii biochimici și hematologici între pacienții cu sau fără
ROSC .
N
(%) ROSC pacienți
(n=37) NO ROSC pacienți
(n=72) Nr. total
(n=109) p
NTproBNP (pg/ml) 12037.42+/ -17077.11 10824.61+/ -10094.86 11314.40+/ -13216.27 0.749
CK-MB (ui/l) 42.52+/ -86.54 35.47+/ -49.60 38.02+/ -64.89 0.668
Troponin ă (ng/ml) 1.76+/ -4.91 2.09+/ -5.28 1.98+/ -5.19 0.800
Mioglobin ă (ui/l) 347.07+/ -244.36 302.22+/ -239.68 317.98+/ -238.91 0.593
D-dimer i (ui/l) 930.62+/ -1586.92 1182.87+/ -1540.15 1088.27+/ -1548.32 0.560
pH 7.20+/ -19.67 7.30+/ -0.13 7.26+/ -0.17 0.008
pCO 2 50.93+/ -20.49 45.39+/ -21.32 47.46+/ -24.05 0.273
pO 2 91.67 +/-78.71 80.24+/ -88.51 84.51+/ -84.62 0.575
Lactat 13.11+/ -24.69 5.77+/ -8.34 8.68+/ -17.08 0.072

– 66 –

HCO 3 (mEq/l) 20.17+/ -5.82 21.09+/ -5.46 20.62+/ -5.59 0.635
BEecf ( base excess extra
cellular fluid) -7.91+/ -7.77 -4.22+/ -7.24 -5.55+/ -7.59 0.047
Hemoglobin ă (g%) 12.85+/ -2.24 12.70+/ -2.18 12.75+/ -2.19 0.733
Hematocrit (%) 39.80+/ -6.37 39.20+/ -6.31 39.42+/ -6.31 0.650
Leucocite (/mmc) 14195.13+/ -6889.30 12353.13+/ -5207.31 13008.46+/ -5894.86 0.128
Trombocite (/mmc) 210400.00+/ –
73747.26 267603.17+/ –
1.12908E5 247173.46+/ –
1.03989E5 0.008
Fibrinogen (mg%) 409.68+/ -108.00 411.35+/ -94.94 410.72+/ -99.01 0.955
CRP (mg%) 7.51+/ -3.92 13.42+/ -12.36 9.73+/ -8.08 0.171
Glicemie (mg%) 213.83+/ -119.15 177.61+/ -83.39 190.50+/ -98.59 0.073
Na+(mEq/l) 139.54+/ -7.88 134.76+/ -7.50 136.44+/ -7.93 0.003
K+ (mEq/l) 4.53+/ -1.07 4.57+/ -0.84 4.56+/ -0.93 0.830
Ca++ (mmol/l) 1.05+/ -0.12 1.09+/ -0.92 1.76+/ -0.10 0.297
Rezervă alcalină (mEq/l) 20.47+/ -7.12 23.46+/ -4.10 21.65+/ -6.22 0.151
Uree (mg%) 77.47+/ -56.26 72.25+/ -40.14 74.09+/ -46.26 0.589
Creatinină (mg%) 1.68+/ -0.98 1.44+/ -0.73 1.53+/ -0.83 0.171
Acid uric (mg%) 8.73+/ -1.07 7.80+/ -2.19 7.95+/ -2.06 0.491
GOT (ui/l) 355.22+/ -1040.94 195.04+/ -666.11 251.57+/ -816.67 0.346
GPT (ui/l) 212.47+/ -395.45 157.43+/ -514.77 176.86+/ -474.79 0.578
LDH (ui/l) 725.00+/ -1529.14 538.64+/ -1141.48 607.92+/ -1292.57 0.542
Colesterol total (mg%) 159.60+/ -47.38 172.59+/ -43.20 168.84+/ -44.37 0.344
Trigl iceride (mg%) 110.53+/ -33.32 114.68+/ -39.76 113.50+/ -37.78 0.722
HDL -C (mg%) 36.27+/ -17.27 35.85+/ -13.42 35.95+/ -14.23 0.934
LDL -C (mg%) 91.18+/ -35.56 120.35+/ -42.13 113.24+/ -42.15 0.560

În ceea ce privește tratamentul administrat înainte și în timpul RCP, au existat diferențe
semnificative între subgrupul cu ROSC și cel fără ROSC numai pentru terapia cu heparină
(p< 0,001) , tratamentul anticoagulant fiind inițiat postresuscitare.
Antiagregantele plachetare sunt recomandate în tratamentul sindroamelor coronariene acute,
în consecință fiind mai frecventă administrarea de clopidogrel înainte de încep erea SCR -RCP ,
dar și de medicație vasopresoare și inoptrop pozitivă în tratamentul șocului cardiogen.
Amiodarona a fost mai frecvent administrată la pacienții cu resuscitare reușită fiind
administrată atât înainte, cât și în timpul RCP în profilaxia secund ară cu tratamentul
tahiaritmiilor cu risc vital (tabelul IX.5).

Tabel IX.5. Diferențe în medicația anterioară și cea utilizată în RCP, între pacienții cu sau fără
ROSC.
N
(%) ROSC pacienți
(n=37) No ROSC pacienți
(n=72) Nr. total
(n=109) p
Beta-blocante 13(35.13%) 25(34.72%) 38(34.86%) 0.966
IECA /ARA 8(21.62%) 19(26.38%) 27(24.77%) 0.589
Calcium -blocanți 8(21.62%) 12(16.66%) 20(18.34%) 0.531
Diuretic e 16(43.24%) 29(40.27%) 45(41.28%) 0.768
Spironolacton ă 9(24.32%) 17(23.61%) 26(23.85%) 0.935
Aspirin ă 11(29.72%) 13(18.05%) 24(22.01%) 0.167
Clopidogrel 12(32.43%) 9(12.5%) 21(19.26%) 0.012
Heparin ă 15(40.54%) 4(5.55%) 19(17.43%) 0.000
Antivitamin e K 3(8.10%) 7(9.72%) 10(9.17%) 0.785
Statin e 8(21.62%) 9(12.5%) 17(15.59%) 0.218
Nitrați 8(21.62%) 15(20.83%) 24(22.01%) 0.680
Amiodarone 11(29.72%) 6(8.33%) 17(15.59%) 0.013
Antiar itmice 4(10.81%) 7(9.72%) 11(10.09%) 0.860
Digoxin 4(10.81%) 15(20.83%) 19(17.43%) 0.195
Vasopre soare 11(29.72%) 8(11.11%) 19(17.43%) 0.032
Insulin ă 2(5.40%) 6(8.33%) 8(7.33%) 0.583

– 67 –

Medicație RCP/ALS
Adrenalin ă
34(91.89%)
65(90.27%)
99(90.82%)
0.785
Atropin ă 28(75.67%) 55(76.38%) 21(19.26%) 0.935
Amiodaron ă 11(29.72%) 8(11.11%) 19(17.43%) 0.032
Bicarbonat de Na 17(45.94%) 24(33.33%) 41(37.61%) 0.212
Terapie trombolitică 1(2.70%) 2(2.77%) 3(2.75%) 0.982
PTCA 2(5.40%) 0 2(1.83%) 0.160

IX.5. Discuț ii
IX.5.1. Româ nia – date generale despre stopul cardiorespirator
Studiul efectuat îl putem discuta în contextul analizei mortalității la nivelul înt regii țări
pe baza consultă rii datelor extrase din baza de date EUROSTAT cât și din Raport ul Național
privind Starea de Sănătate a Populației României 2018 al Institutului Național de Sănătate
Publică (21 5). Ne -a preocupat analiza datelor statistice dispon ibile la nivel guvernamental
pentru aceeași perioadă ca cea în care am realizat studiul I în Iași 2014 -2018, perioadă în care
se încadrează și celelate studii prezentate în continuare PRO -SCR I și II.
Mortalitatea generală în Româ nia
Mortalitatea măsoară totalitatea deceselor în cadrul unei populații pe parcursul unei p erioade
definite de timp. Mortalitatea este indicatorul cel mai sensibil influențat de factori socio –
economici și biologici (mediul ambiant, stilul de viață), precum și de serviciile de sănă tate.
Mortalitatea generală a variat între 11,5 ‰ în 2014 și 11,9 ‰ în 2018. Deci î n anul 2018,
numărul deceselor a fost de 263.463, ceea ce corespunde unei rate brute de mortalitat e de
11,9 ‰ locuitori, reprezentând cea mai crescută rată din intervalul analizat (figura 9.13).

Fig. 9.13. Mortalitatea generală în perioada 2009 -2018 în România.

Dinamica mortalității funcț ie de gen
Din graficul de mai jos (figura 9.1 4) se observă v alori crescute ale mortalității masculine, cu
valori ale ratei brute a m ortalității între 12,0 ‰ în 2013 (cea mai mică valoare a intervalului)
și 12,7 ‰ în 2018 (cea mai mare valoare a intervalului). Pentru genul feminin, valoarea ratei
variază între 10,4 ‰, în 2009, 2011 și 2013 (cea m ai mică valoare a intervalului) și 11,1 ‰ în
2018 (cea mai mare rată a interv alului).

– 68 –

Fig. 9.14. Mortalitatea funcție de gen în Româ nia (2009 -2018) ( după 21 5).

Dinamica mort alității pe medii de proveniență
Pentru întreaga perioadă se remarcă o mortalitate crescută în mediul rural, cu valo ri ale ratei
brute a mortalității între 13,8 ‰ în 2013 (cea mai mică valoare a intervalului) și 14,6 ‰ în
2010 (cea mai mare valoare a intervalului) (figura 9. 15). Pentru mediul urban, valoarea ratei
mortalității variază între 9,0 ‰ în 2011 (cea mai mică v aloare a intervalului) și 10,1 ‰ în
2018 (cea mai mare valoare a intervalului), primul an cu valoare peste 10 ‰ în urban.
Fenomenul se poate datora îmbătrânirii popu lației mai ales în mediul rural și/sau migrației
populației tinere către zonele urbane în căutare de locuri de muncă.

Fig. 9.15. Mortalitatea pe medii de pro veniență în Româ nia (2009 -2018) .

Diferențele mari între decesele pe medii urban – rural și pe gen masculin – feminin sunt
similare cu cele rezultate în studiul nostru RO -SCR . Vârsta, se xul, ereditatea sunt
determinanți ai stării de sănătate asupra cărora indivizii au un control redus, însă la aceștia se
adaugă condițiile de viață, de muncă, alimentația, furnizarea de servicii de sănătate,
adresabilitatea indivizilor.
Distribuția în profi l teritorial a ratei mortalității brute nu este uniformă (figura 9.16). În anul
2018, cele mai mici rate ale mortalității brute s -au înregistrat în județele Vâlcea (8,8 ‰), Ilfov
(9,6 ‰), Iași (10,0 ‰), Sibiu (10,0 ‰), locul de desfășurare al studiului nos tru fiind
considerat un județ cu mortalitate scăzută comparativ cu o rată mare a mortalității înregistrată
în județele: Teleorman (16,7 ‰), Giurgiu (16,0 ‰), Buzău (14,8 ‰), Olt (14,5 ‰), Călărași
(14,4 ‰).

– 69 –

Fig. 9.16. Mortalitatea brută în anul 2018 în România.

Dinamica mortalității pe regiuni.
În toată perioada analizată , regiunea Nord –Est a avut una din cele mai reduse mortalități, în
timp ce regiunile cu cele mai m ari rate ale mortalității au fost regiunea Sud -Muntenia, Sud –
Vest Oltenia și Vest (figura 9. 17).

Fig. 9.17. Dinamica mortalității pe regiuni în Româ nia.

Mortalitatea standardizată
Pentru compararea nivelelor de mortalitate generală interjudețene și internaționale se
utilizează rata standardizată de mortalitate (RSM), ratele brute de mor talitate generală nefiind
comparabile. Calcularea unor rate standardizate permite compararea populațiilor, eliminând
diferențele generate de structura diferită pe grupe de vârste. Conform valorilor RSM, în plan
european, EU are rata s tandardizată a mortali tății de 5,6 ‰, în timp ce România (8,5 ‰) se
situează printre țările cu cele mai mari nivele alături de Ungaria (8,1 ‰), Bulgaria (9,1 ‰) și
Republica Moldova (care înregistrează cea mai mare rată a mortalității – 10,4 ‰). Rate scăzute
ale mortalității se înregistrează în Spania (4,6 ‰), Franța (4,6 ‰), Luxemburg (4,6 ‰), Italia
(4,7 ‰) (figura 9.18).

– 70 –

Fig. 9.18. Mortalitatea standardizată în Uniunea Europeană (sursa : Eurosat Database) .

În Româ nia, rata mortalității standardizate urmează un trend ușor descendent, de la 9,2 ‰
locuitori în 2009 la 8,1 ‰ locuitori în 2018 (figura 9.1 9).

Fig. 9.19. Mortalitatea standardizată în România.

Mortalitatea evitabilă
Decesele evitabile sunt definite ca fiind decese premature, decese înainte de împlinirea vârstei
de 75 ani, care pot fi sistematizate în conceptele de decese influențabile prin tratament
(amenable) și decese prevenibile (preventable) , stopul cardiorespirator fiind evenimentul
asociat cu ambele tipuri de deces . Decesul influențabil prin tratament (ame nable) este acel
deces care ar fi putut fi evitat prin acordarea de îngrijiri eficace ș i la timp. Atât în cazul
deceselor influențabile, dar și în cazul celor prevenibile boala ischemică a inimii care este
principala cauză a stopului cardiorespirator este raportată ca fiind cea mai frecventă cauză a
deceselor influențabile (30,4 %), dar și a celor evitabile (24,5 %) – tabel IX.6 și tabel IX.7.

Tabel IX.6. Decese influenț abile prin tratament pe diferite afecțiuni în Româ nia (2018) .
Nr.
crt Denumire boală Numă r decese
influenț abile % din total , decese
influenț abile
0 Total decese influenț abile 54083 100,0
1 Tumoră malignă a colonului ș i rectului 3600 6,7
2 Tumoră malignă de sâ n 2248 4,2
3 Boală hipertensivă 6820 12,6
4 Boală ischemică a inimii 16415 30,4
5 Boli cerebro -vasculare 11756 21,7
6 Pneumonii 4478 8,3
7 Altele 8766 16,2

– 71 –

Tabel IX.7. Decese prevenibile în funcție de diferite afecțiuni în Româ nia (2018) .
Nr.
crt Denumire afecț iune Număr decese
evitabile % din total , decese
prevenibile
0 Total de cese evitabile 64717 100,0
1 Tumoră malignă a colonului ș i rectului 3600 5,6
2 Tumoră malignă a aparatului respirator 7733 11,9
2 Tumoră malignă de sâ n 2248 3,5
3 Afecțiuni legate de consumul de alcool 7698 11,9
4 Boală ischemică a inimii 16415 25,4
Suicidul ș i leziuni autolitice 2237 3,5
5 Accidente 7410 11,4
7 Altele 17376 26,8

Analiza parametrului Mortalitate specifică pe principalele clase de boli ( tabelul IX.8) indică
același lucru , ca bolile cardio -vasculare sunt principala cauză de mortal itate în țara noastră,
urmate de tumori și boli ale aparatului respectiv (21 5).

Tabel IX.8 . Mortalitatea generală în Româ nia, pe principalele clase de boli (2014 -2018) .
Afecț iunea 2014 2015 2016 2017 2018
Boli ale aparatului circulator 669,1 691,1 669,1 699,0 673,4
Tumori 227,0 230,6 233,2 233,5 232,9
Boli ale aparatului digestiv 65,3 64,4 65,4 67,6 69,8
Boli ale aparatului respirator 60,2 67,5 65,5 70,0 77,0
Leziuni traumatice, intoxicații 44,7 44,0 44,2 44,2 44,8
Boli ale aparatului genito –
urinar 14,7 15,5 16,3 17,7 18,7
Boli endocrine, de nutriție ș i
metabolism 10,8 12,0 13,1 12,3 13,4

Datele publicate de Eurostat privind principalele cauze de mortalitat e la nivelul Uniunii
Europene în anul 2015, ne arată următoarele: Bulga ria, România, Ungaria , Lituania, Letonia,
Slovacia și Croația au valori le cele mari ale ratelor de mortalitate pe total țară și în același
timp la decesele prin boli ale aparatului circulator, acestea având o pondere mai mare față de
celelalte grupe de boli.
În țările Vest -Europene , atât mortalitatea generală, cât și mortalitatea specifică, ponderile
pentru fiecare categorie etiopatogenică de boli , sunt mai echilibrate (figura 9.20). Mortalitatea
pe cauze de deces în perioada 2009 -2018 păstrează aceleași ranguri multianuale, primul loc
fiind ocupat de decesele prin boli ale aparatului circulator, urmat de tumori maligne. Aparatul
respirator a fost pentru o lungă perioadă de timp a treia cauză de deces, poziție pe care o
ocupă și în 2015 și 2018. Poziția a cincea privind cauzel e de deces este deținută de decesele
prin accidente (216).

– 72 –

Fig.9.20. Principalele cauze de morta litate în țările Europei (2015) (sursa : Eurosat Database).

IX.5.2. Studiul I – Managementul real și complex al pacienților cu stop cardiorespirator
în spital – Departamentul de Urgență RO-SCR 2014 -2018
Implementarea stilului de raportare Utstein pentru SCR atât în afara spitalului, cât și în
spital ( 208) este foarte importantă, deoarece poate oferi informații uniforme despre
caracteristicile și rezultatul pacienților, precum și despre evenimentul în sine. Datele din
Registrul Național al SUA privind IHCA12 menționează obținerea ROSC în 44 % din cazuri,
cu o supraviețuire până la externare de 17 % (21 0, 211). Pentru 27 de țări europene care au
raportat rezul tatele către Registrul European EURECA, supraviețuirea medie raportată post
oprire cardiacă a fost de 10 % (1).
Bazele de date locale constituie un element esențial al oricărei încercări de optimizare a RCP.
În România, datele de acest tip din literatură a nterioare acestui studiu sunt destul de limitate:
de exemplu, una dintre puținele astfel de analize ( 204) înregistrează 81 de cazuri din 82288 de
pacienți internați într -un an în Unitatea Primiri U rgențe a unui spital univ ersitar pentru adulți
(Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” din București) din care 33 de cazuri (40,74 %)
cu OHCA, 25 cu ROSC (30,86 %) și doar 3 pacienți au supraviețuit la externare (3,7 % din
întregul grup), cea mai frecventă cauză a SCR fiind infarctul miocardic acut, iar ritmu l inițial
fiind unul non -șocabil (92,59 %).
Studiul RO-SCR realizează radiografia intervenției în Unitatea de Primire Urgențe în
conjuncție cu Unitatea de Terapie Intesivă Coronarieni pentru pacienții cu stop
cardiorespirator în perioada 2014 -2018 cu un st udiu amănunțit al pacienților incluși în studiu
în anul 2014.
În aceeași Unitate Primire Urgențe care primit între 62825 (2014) și 87214 (2018) pacienți, în
medie 75903,20 pacienți pe an, proporția celor cu stop cardiorespirator fiind foarte redusă
0,146 % (între 67 și 137 pacienți cu stop cardiac/an), dar totuși aceasta este cea mai gravă
urgență cu care echipa medicală se poate confrunta. Au predominat pacienții de gen masculin
(64,46 %) așa cum raportează toate studiile despre stop și urgențe cardio -vasculare și au fost
mai mulți cei din mediul urban pentru că aceasta este caracteristica demografică a județului
Iași și a Romaniei. Vârsta medie a fost destul de tânără, 65,75 ani cu limite între 18 și 97 ani,
iar două treimi dintre stopuri s -au instalat du pă ajungerea pacienților în Departamentul de
Urgență (63,19 %), în timp ce doar o treime au fost admiși cu manevre de resuscitare în curs,
începute în prespital.
În studiul RO -SCR, rata de reîntoarcere a circulației spontane a fost de 31,23 %, o
proporție similară celor raportate în studiile internaționale (1, 200-203), semnificația fiind

– 73 –

aceea a respectării în practica de zi cu zi a ghidurilor de resuscitare produse de ERC. R ata de
supraviețuire la externare însă a fost doar de 8,23 %, ceea ce indică o ra tă de supraviețuire
ușor sub media europeană, un procent care înglobează dificultățile terapiei postresuscitare și
realitatea apariției leziunilor severe postresuscitare.
Unitatea Primire Urgențe a primit în anul 2014 62825 de pacienți între care, în
perioada de studiu au fost identificate 109 cazuri de stop cardiorespirator. Dintre acestea 25 de
stopuri (22,93 %) s -au instalat în pre spital (OHCA) și 84 de cazuri (77,06 %) după admisia în
Departamentul de Urgență (IHCA). Pentru 37 de pacienți (33,94 %) s -a obținut revenirea la
circulația spontană (ROSC) , proporția fiind similară cu datele din Registrele European și din
USA. Supraviețuirea la externare a fost înregistrată doar la 13 pac ienți (11,92 %), ceea ce
semnifică o rată de supraviețuire la externare i mportantă de peste 10 %, similar cu cea
raportată pentru Europa și ușor mai redusă decât cea din SUA ( 1, 211). În studiul de față, s -au
efectuat examene ecocardiografice la toți pacienții cu ROSC, iar examenul FEEL a modificat
diagnosticul și tratamentul î n toate cele 8 cazuri examinate , efectuându -se pericardiocenteză
în cazul tamponadei cardiace, tromboliză în resuscitare în suspiciunea de embolie pulmonară
confirmată ecografic și continuarea resuscitării peste 60 min cu încălzire activă susținută în
cazul în care ecografic se identifică contractilitate miocardică în hipotermia accidentală .
Creșterea calității unor astfel de intervenții, având în vedere frecvența tot mai crescută a
ritmurilor non -șocabile, este din ce în ce mai importantă, deoarece o feră ș ansa de a crește rata
de succes a resuscitării (207).
Funcția s istolică a ventriculului stâng, apreciată prin examinarea ecocardiografică după SCR,
poate furniza informaț ii prognostice importante (21 3). Studiul nu a arătat o diferență
semnificativă în ceea ce privește fracția de ejecție la subgrupul paciențiilor cu ROSC
(39,28 +/ – 11,11) față de subgrupul fără ROSC (38,88 +/ – 14,28), dar au fost identificate
diferențe semnificative între cele două subgrupuri în ceea ce privește diametrul redus al venei
cave inferioare (m arker de status hipovolemic) (p < 0,005). Explicația pentru această
constatare se poate datora faptului că atunci când hipovolemi a este identificată prin
ultraso nografie ș i tratată prin repleția volemică în algoritmul ALS, supraviețuirea se observă a
fi mai frecventă. Adică, identificarea și tratarea cauzei este mai probabil să contribuie la o
resuscitare cu succes.
Studiul antecedentelor personale patologice a arătat diferențe semnificati ve statistic între
pacienții cu/ fără ROSC în ceea c e privește istoricul hipertensiunii arteriale, asocierea
manifestărilor de insuficiență cardiacă acută, timpii de la debutul SCR pînă la inițierea RCP,
durata RCP, inițierea RCP de către martori, locul SCR (OHCA vs. IHCA), scor GC S, SaO 2 și
temperatura cor pului, toate în relație pozitivă cu grupul cu ROSC. U tilizarea exam enului
ecocardiografic a indicat că parametrul ecocardiografic – diametrul venei cave inferioare ca
marker al statusului hipovolemic este asociat cu o rată crescută de reintoarcere a circu lației
spontane. Parametrii din gazele arteriale pH-ul sanguin și valorile BEecf, dar și numărul
crescut de trombocite și nivelul seric scăzut de sodiu sunt factori de prognostic negativ al
ROSC. Î n ceea ce privește terapia, utilizarea clopidogrelului, hep arinei, amiodaronei și
vasopresoarelor (inotropi pozit ivi) a fost statistic semnificativ mai crescut la grupul cu
reîntoarcerea circulației spontane, la care inițierea terapiei etiologice chiar înainte de
instalarea stopului a fost asociată cu creșterea ra tei de ROSC.
Prin studiul asupra etiologiei stopului cardiorespirator la pacienții din substudiul ECO –
RO-SCR am demonstrat, similar ce lorlalte studii internaționale (1, 210, 211) predominanța
stopului de cauză cardiacă (33,07 %). Dacă însă la cele de cauză medicală (5,01 %), care
conform noii definiții Utstein includ și toate situațiile neîncadrate în cauzele bine definite
(traumă, î nec, electrocuție, altă cauză non cardiacă) adică 35,37 %, această categorie
eterogenă devine majoritară, aici fiind încadrate stopurile de cauză respiratorie și cele

– 74 –

generate de sepsis, care determină disfuncții organice multiple și sunt foarte frecvente în
ultim ii 5 ani, în opinia experților în medicină de urgență și terapie intensivă.
Analiza datelor din surse deschise guverna mentale care prezintă situația mortalității în
România și în Europa ne -a permis să integrăm studiul nostru în perspectiva națională și
Europeană și să demonstrăm că tendințele din Departamentul de Urgență al Spitalului Clinic
Județean de Urgență „Sf. Spiri don” Iași se încadrează în tendințele naționale. Mortalitatea cea
mai mare este generată de bolile cardiovasculare, predomină decesele la pacienții de gen
masculin și vâ rstă peste 65 ani, iar România se află încă pe locul al doilea în Europa în ceea
ce pri vește mortalitatea prin boli cardiovasculare: în acest context este necesară intervenția de
tip prevenție primară și secundară , dar și cea de tip educație și implementare corectă în
practică a ghidurilor de resuscitare cardiopulmonară, identificarea și rez olvarea precoce a
cauzei care a dus la apariția stopului și efort susținut în aplicarea terapiei complexe post –
resuscitare pentru obținerea unui procent mai crescut de pacienți supraviețuitori ai unei opriri
cardiace, încadrați într -o categorie de performa nță cerebrală tot mai bună – I/II.
Limitările studiului sunt generate în primul rînd de numărul relativ mic de pacienți
incluși în studiu și substudiu, provenind dintr -un singur centru. Este deasemenea foarte
dificilă măsurarea intervalelor de timp care înf luențează succesul resuscitării și care în
momentul în care ar putea fi măsurați din etapa de prespital ar putea genera decizii care să
ducă la creșterea ratei de supraviețuire. Soluția ar putea veni din creșterea numărului de
membri ai echipei de resuscit are, astfel încât unul din membri să aibă alocată sarcina
înregistrărilor timpilor specifici intervenției în stop. Achiziția unor date începând din etapa de
prespital în format electronic poate duce la colectarea unor date complete care să poată genera
toate variabilele validate prin tipul de raport Utstein, permițând astfel comparații cu alte studii
internaționale sub toate aspectele.
Remarcăm rolul ecografiei în identificarea și tratarea cauzei, precum și validarea relației
succes al resuscitării cu para metrii normali biochimici, hematologici, de stabilitate
hemodinamică și efectuarea precoce, corectă și de scurtă durată a manevrelor de resuscitare.
Cu toate dificultățile bine cunoscute ( 212), studiul pacientului cu stop cardiac este singura
modalitate d e a îmbunătăți supraviețuirea în această populație de pacienți , element pe care și
experiența noastră îl susține. Îmbunătățirea calității resuscitării ar trebui să fie un obiectiv
permanent al fiecărui sistem de sănătate ( 211), iar cercetările în acest dom eniu ar trebui
continuate, deși există „tensiuni fundamentale” evidente între principiile unui design
randomizat și performanța practică reală a RCP ( 212).

IX.6. Concluzii Studiul I. Managem entul real și complex al pacienților cu stop
cardiorespirator î n spital – Departamentul de Urgență (RO-SCR) .

 Studiul a fost realizat pe o perioadă de 5 ani în cel mai mare Departament de Urgență
din Județul Iași care în perioa da 2014 -2018 a primit și tratat în medie 76.000
pacienți/an.
 Incidența cazurilor de stop cardi orespirator a fost de 0,146 % din prezentările anuale,
pentru cea mai gr avă patologie care se poate întâ lni în medicină .
 Pentru cazurile introduse în studiu în anul 2014 am realizat un substudiu care a inclus
date complete despre antecedetentele patologice , tratamentul anterior instalării
stopului cardiac, etiologia stopului.
 Au predominat cazurile de stop la pacienții de gen masculin, din mediul urban, la
grupa de vârstă 56 -65 ani, având antecedente de boli cardiovasculare.
 Stopul cardiorespirator s -a ins talat mai frecvent după ajungerea pacienților în Unitatea
Primire Urgențe comparativ cu prespitalul, a avut în proporție de 82,76 % un ritm

– 75 –

neșocabil (AEP sau asistolă), ceea ce a dus la o rată de ROSC de 31,23 %, similar
raportărilor din alte registre și studii europene.
 Rata de supraviețuire a fost în studiul RO -SCR de 8,23 %, iar în substudiul ECO -RO-
SCR 2014 de 11, 92 % , o valoare similară raportărilor din registrul European – 10 %.
 Substudiul 2014 a reușit să valideze importanța utilizării ecocardi ografiei în cursul
resuscitării și postresuscitare pentru identificarea și tratarea cauzelor reversibile.
Principalul parametru identificat ecografic ca diferență între lotul pacienților cu ROSC
față de cei care au decedat a fost diametrul venei cave infer ioare, semn al hipovolemiei
care trebuie corectată în cursul resuscitării cardiopulmonare.
 Analiza unor date suplimentare paraclinice și imagistice pot identifica noi factori de
prognostic în aprecierea ratei de reîntoarcere a circulației spontane și supra viețuire la
externare și la 30 de zile, de tipul valorii Na seric sau a trombocitelor în valori normale
asociate în premieră cu creșterea ratei de ROSC, în substudiul ECO -RO-SCR.
 Etiologia stopului a fost predominant cea cardiacă urmată de cea medicală, i ncluzând
stopul de cauză respiratorie, iar timpul scurt de răspuns la manevrele de resuscitare a
fost un factor de prognostic pozitiv pentru ROSC.
 Utilizarea raportării Utstein este recomandată pentru colectarea și interpretarea datelor
în cazurile de stop din prespital și spital, iar rezultatele analizei unor date cât mai
complete și amănunțite, provenind din registre și studii clinice pot conduce la luarea
rapidă a deciziilor și implementarea direcțiilor de acțiune în scopul creșterii ratei de
supraviețui re.

Capitolul X. Studiul II. Managementul real și complex al pacienților cu stop
cardiorespirator î n prespital (PRO -SCR)

X.1. Substudiul I.
Stopul cardiorespirator – management real î n prespital 2014 PRO -SCR I

X.1.1 . Introducere .
Stopul card io-respirat or este una din problemele de sănă tate m ajore la nivel mondial.
Incidența raportată a SCR în Europa și SUA este de 275.000 ș i 420.000/an (218, 219), ducând
la o rată a incidenț ei de aproximativ 38 -55/100.00 0 persoane la care s -a inițiat resuscit area de
către un serviciu medical de urgență.
Din păcate la nivelul României, datele referitoare la incidența și epidemiologia SCR în
România sunt aproape inexistente, singurele informații valide provenind din cadrul
Registrului Român de Stop Cardiac înfi ințat în anul 2011, dar în care nu au fost înregistrate
date decât pe o perioadă scurtă de timp, dintr -un număr insuficient de centre care să permită o
analiză a epidemiologiei SCR în România. Înființarea unui astfel de registru este actualmente
cea mai bu nă metodă de a descrie epidemiologia unei patologii întrucât în acest mod se pot
evidenția în timp schimbările în ceea ce privește incidența, supraviețuirea și variațiile în
modurile de tratament. Un element important de cuantificat în SCR din prespital es te
resuscitarea cardio -pulmonară efectuată de martori întrucât reflectă implicarea comunității în
tratamentul acestei situații urgente. Astfel de registre au fost implementate în Europa de -a
lungul timpului ( 36, 97, 220-227), însă cea mai mare parte a țări lor din Europa, așa cum este
și cazul României nu au un registru al SCR în prespital prin care să se poata contura o
imagine clară permanentă a epidemiologiei SCR în aceste zone.
Actualmente, absența unui registru național complet al SCR în prespital este dovada
necunoașterii datelor despre incidența și supraviețuirea după un astfel de episod în România,

– 76 –

țară în care asistența medicală de urgență a cunoscut o dezvoltare importantă în ultimii 25 de
ani prin evoluția integrată a sistemului medical de urgență cuprinzând SMURD -ul și Serviciul
de Ambulanță.
Scopul acestui studiu este de a determina incidența, modalitățile de tratament și prognosticul
în cazul stopului cardio -respirator în prespital.
Obiectivele majore urmărite î n acest studiu prospectiv au fost :
– determinarea incidenței reluă rii circulaț iei spontane (return of spontaneous circulation –
ROSC) , admisiei în spital și supraviețuirii la 30 zile.
– identificarea parametrilor intervenției, cu rol prognostic în estimarea ratei de ROSC și
supraviețuire.

X.I.2. Material și metodă de studiu
Datele utilizate î n acest studiu fac parte din datele colectate și raportate de România ca
participantă î n cadrul studiului EuReCa ONE, coordonator național fiind Prof. Dr. Diana
Cimpoeșu, iar coordonator local, autor ul tezei de doctorat, Dr. Paul Nedelea . Am realizat un
studiu prospectiv multicentric pe durata de o lună, realizat ca parte a studiului european și ca
o primă încercare de înființare a unui reg istru european de stop cardiorespirator ( European
Registry o f Cardiac Arrest EuReCa) (1).
Criterii de includere
În studiu au fost incluși toți pacienț ii cu suspiciune de SCR în prespital î n perioada 1
octomb rie – 31 octombrie 2014 în două regiuni d in România, selectate ca participante la
studiu (județul Iași și Bu cureș ti-Ilfov) , pentru care a fost apelat numă rul unic de urgență 112
și la care a fost trimis un echipaj medical de urgență pentru suspiciunea de stop
cardiorespirator.
La acești pacienți a interveni t un serviciu medical de urgență în prespital , respecti v SMU RD
(Serviciul Medical de Urgență Reanimare ș i Descarcerare) sau SAJ (Serviciul de Ambulanță
Județ ean). Momentul includerii în studiu a fost momentul apelului la 112 în care s -a
suspicionat existența unui SCR, indiferent dacă acesta a fost sau nu confi rmat sau dacă a fost
efectuată o încercare de resuscitare cardiopulmonară.
Protocolul acestui studiu a fost publicat anterior inițierii studiului și descrie toate întrebările
care au fost adresate în studiul EuReCa ONE , realizat de către comitetul de coo rdonare
european format din coordonatorii naționali și validată după feed -back -ul obținut de la
coordonatorii locali (figura 10.1).

– 77 –

Fig 10.1. PRO – SCR 1. Grafic de timp.

Setul de date care au fost colectate și incluse în analiză este prezentat în Anexa 1. El a fost
dezvoltat în concord anță cu definițiile Utstein (214 ), utilizate de către comunitatea
internațională ca metoda cea mai fiabilă de cercetare și facilitare a raportărilor legate de
resuscitarea cardiopulmonară. Diferențele față de fo rmularul Ut stein original constă î n
introducerea unei noi ca tegorii la etiologia SCR, cea “medicală”. La fel ca în cazul categoriei
“presupus cardiacă”, categoria “medicală” include toate celelalte cauze medicale care nu sunt
deja incluse și pentru care nu este evide ntă o cauză cardiacă de SCR (224).
Fiecare coordonator național a primit permisiunea de a prelucra și publica datele colectate din
propria țară după publicarea datelor din Registrul European EuReCA One, existând dreptul de
proprietate asupra datelor națio nale.
Consimțământul informat în situații de maximă urgență cum este stopul cardiorespirator nu
poate fi obținut de la pacient și în cele mai multe cazuri, intervenția s -a realizat conform
ghidurilor de resuscitare al ERC, iar avizul Comisiei de Etică a fo st realizat atât la nivel
european, cât și din partea Comisiei de Etică a Universității de Medicină și Farmacie „Gr. T.
Popa” Iași.

– 78 –

Fig. 10.2. Algoritm c olectare date prespital PRO -SCR.

În perioada 1 august 2014 – 30 septembrie 2014 , am real izat inst ruirea unui număr de 37
medici rezidenți, specialiști ș i primari medicină de urgență sau cu competență în medicină de
urgență, care î ndeplin esc rolul de medic coordonator în Dispeceratul integrat ISU -SMURD –
SAJ Iași și Bucureș ti-Ilfov și care au fost desemn ați să identific e cazuri le ce trebui au incluse
în cadrul studiului în perioada desemnată. Conform algoritmului de colec tare a datelor
(figura 10.2), după finalizarea intervenției î n teren, a fost aplicat chestionarul prin discuție
telefonică directă cu m edicul sau asistentul din teren la fiecare caz la care a existat o
suspiciune de SCR, indife rent dacă a fost confirmat sau nu.
După analiza exploratorie a datelor transmise și clarificarea aspectelor nesoluționate în ceea
ce privește calitatea datelor adr esate coordonatorilor , transmiterea finală a datelor către
Registrul European a fost finalizată în august 201 5.
Analiza statisti că
Ratele de incidență pentru o lună au fost extrapolate la ratele de incidență la 100.000 locuitori
pe an , raportate la numărul total de locuitori din cele două regiuni selectate. Au fost efectuate
analizele descriptive ale demografiei pacientului, caracteristicile cazului și variabilitatea
tratamentului și rezultatele au fost efectuate pentru ambele regiuni , precum și pentru fieca re
regiune participantă, pentru a investiga gradul de variabilitate între regiuni.
Supraviețuirea la 30 de zile a fost înlocuită cu supraviețuirea la externarea din spital, în cazul
în care starea după 30 zile nu a putut fi urmărită . Analiza statistică se bazează pe cazurile în
care RCP a fost inițiat ă în prespital de către un martor al instalării stopului sau de echipa
medicală de urgență deplasată în teren. Pentru variabilele categoriei selectate, de ex. ROSC
sau supraviețuire, au fost calculate interval e de încredere de 95 % (CI 95) pe baza distribuției
Poisson.

– 79 –

X.1.3 . Rezultate.
Date generale ș i caracteristicile pacientul ui și ale procesului de RCP .
Pe baza criteriilor de includere au fost selectate pe parcursul lunii octombrie 2014, 379 cazuri
de st op cardiorespirator în prespital (OHCA) din două regiuni: Iași și București. În cazul
regiunii București, colectarea cazurilor a fost realizată de către unul din cele două servicii
medicale de urgență din prespital care a intervenit la caz, respectiv Servi ciul Mobil de
Urgență Reanimare și Descarcerare (SMURD) și Serviciul de Ambulanță București -Ilfov
(SABIF). Populația estimată din cele doua regiuni, conform datelor Institutului Național de
Statistică la nivelul anului 2014 a fost de 3,08 milioane persoane , reprezentând 15,4 % din
populația totală a României (19,95 milioane) (tabel X.1).

Tabel X.1. Date generale pentru regiunile participante.
Regiune Population
acoperita Procent
populatie RO
acoperita Cazuri cu
SCR SCR per
100000/an RCP
initiata RCP per
100000/an
Bucuresti_SABIF 2,261,268 11,3% 158 84 59 31
Bucuresti_SMURD 2,261,268 11,3% 129 69 124 65
Iasi 821,311 4,1% 92 132 47 68
Total 3,082,579 15,4% 379 144 230 89

În ce privește distribuția cazurilor în intervalul studiat se remarcă o distribuție relativ
omogenă, conform analizei Paret o efectuate cu o medie variind între 39 și 69 cazuri pe
intervale de câ te 5 zile (figura 10.3).

Fig. 10.3. Distribuția cazurilor pe perioade de timp din luna octombrie 2014.

Din totalul cazurilor analizate, în 23 0 (61 %) din cazuri, RCP a fost inițiată de către un martor
sau de către un Echipaj Medical de Urgență ( EMU) (figura 10.4), restul cazurilor fiind
reprezentate de pacienți care la sosirea EMU nu îndeplineau criteriile de Stop Cardiorespirator
sau care prez entau semne de moarte evidentă și nu a mai fost necesară inițierea RCP.

– 80 –

Fig. 10.4. RCP efectuată î n cadrul lotului studiat .

Incidența cazurilor în care a fost inițiată RCP în prespital de către echipajele medicale de
urgență a fost de 7,4 per 100.000 locuitori/an, extrapolând datele obținute pe luna octombrie
la întregul an. Î n ce prive ște inițierea manevrelor de suport vital de bază ( SVB ) înainte de
sosirea unui EMU cu medic tip C1/C2, aceasta s -a efectuat î n 47 de cazuri (20 %) de către
aparținători și 12 cazuri (5,2 %) de către EMU cu asistent/paramedic tip B2 care a fost martor
la instalarea SCR (figura 10.5).

Fig. 10.5. Incidența inițierii manevrelor de SVB.

În 21 de cazuri s -a obținut reluarea circulației spontane (ROSC) până la sosirea la
spital (5,54 %). Apreciind rata de supraviețuire, constatăm că 4 (1,73 %) din cele 230 cazuri
la care s -a inițiat RCP în prespital au supraviețuit pentru cel puțin 30 zile sau până la
externarea din spital.
Analiza datelor s -a efectua t pe lotul pacienților la care RCP a fost inițiat ă, de către
EMU sau de un martor.
Vârsta medie a pacienților a fost de 6 7,02 ani cu o mediană a vârstei de 67,0 ani (variație între
4-100). Majoritatea pacienților au fost bărbați (66,75 %). Majoritatea SCR (74,93 %) au
survenit la domiciliu (figura 10.6). În 41, 95 % din cazuri, momentul colapsului s -a petrecut în
prezența unor martori/aparținători și în doar 2 % din cazuri în prezența EMU.

230
149
050100150200250
DA NU
RCP efectuata
4 313
37
12 10 3
050100150200250300350
Neinregistrat RCP neinitiat de
martoriRCP initiat de
martoriRCP initiat de
EMUDoar compresii
toraciceNecunoscut
Initierea manevrelor SVB

– 81 –

Fig. 10.6. Locul instalării SCR.

În ce privește conectarea unui Defibrilator Automat Extern (DAE) ca parte a Suportului Vital
Bazal (SVB) înainte de sosirea unui EMU, aceasta s -a făcut în 28 de cazuri (7,4 %), în 3
cazuri neputând fi oferite informații despre acest aspect (figura 10.7).

Fig. 10.7. Utilizarea DAE înainte de sosirea unui EMU.

Pentru întreg lotul de pacienți studiat din cele două regiuni, procentul de RCP asistată prin
telefon în urma indicațiilor primite de la operatorii din dispecerat a fost de 8,7 % (33 pacienți)
în timp ce pentru 2,9 % (11 pacienți) nu au putut fi oferite date (fig ura 10.8).

1 284
10 6 55
16 1 4 2
050100150200250300
Neinregistrat Domiciliu Ospiciu Loc munca Loc public Cladire
publicaTeren sport Alte Necunoscut
Locul instalarii SCR
28 348
050100150200250300350400
Necunoscut DA NU
DAE inainte de sosirea EMU

– 82 –

Fig. 10.8. Recomandări RCP oferite prin telefon din dispecerat.

Cauza OHCA a fost identificată ca fiind medicală în 44,3 % din cazuri vs 41,6 % cardiacă
(figura 10.9). Procentul etiologiei medicale include și cazurile la care cauza presupusă a fost
necunoscută sau datele colectate au lipsit. Conform recomandărilor Utstein, aceste date lipsă
sau necunoscute despre etiologia SCR sunt încadrate la cele medicale (214). O cauză
traumatică a fost identificată în 5,5 % din cazuri.

Fig. 10.9. Eti ologia SCR în cadrul lotului studiat.

Un ritm șocabil (FV/TV fără puls) inițial a fost raportat în cazul a 7,4 % din pacienți
(figura 10.10), în 13 cazuri nefii nd transmise date la ritmul iniț ial.

1 33 335
10
050100150200250300350400
Neinregistrat Da NU Necunoscut
Dispecerat – recomandari RCP prin telefon
158
21
1 31 62 105
1
020406080100120140160180
Etiologia SCR

– 83 –

Fig. 10.10. Ritmul cardiac inițial înregistrat în SCR î n cadrul lotului studiat .

Rata de succes a RCP
ROSC în orice moment al resuscitării a fost obținută în cazul a 21 pacienți din cei 379
analizați, din care pentru 230 s -a inițiat resuscitarea (figura 10.11). La aceștia se adaugă 7
pacienți care au aj uns în Unitatea Primire Urgențe a spitalului cu manevre de resuscitare în
curs, deci 28 pacienți (7,39 %) au fost admiși î n spital (figura 10.12).

Fig. 10.11. Incidența ROSC la pacienții cu RCP inițiată.
Legendă: Liniile verticale reprezintă CI 95 %.

5 27 339 8
0 50 100 150 200 250 300 350 400NeinregistratFV/TV fara pulsAsistolie/AEPNecunoscut
Ritmul cardiac ini țial in SCR

– 84 –

Fig 10.12. Diagrama pacienților incluși în studiu.

Finalitatea cazului a fost cunoscută pentru 377 (99,4 %) din cele 379 cazuri incluse în studiu.
Din cei 230 de pacienți pentru care a fost inițiat ă o RCP, nu au existat date despre 5 pacienți.
Din cei 225 pacienți incluși în categoria „RCP inițiată în prespital”, 21 (9,3 %) dintre ei au
avut o activitate cardiacă susținută (ROSC), iar 7 dintre ei (3,1 %) au sosit cu manevre de
RCP în curs (figura 10.13). Restul de 197 (87,6 %) au fost declarați dec edați la locul
solicită rii, fie în momentul în care au ajuns î n UPU .

– 85 –

Fig. 10.13. Statusul la admisia în spital.
Legendă : ROSC= reluarea circulației spontane, RCP= resuscitare cardio -pulmonară.

În ceea ce privește incidența ROSC la pacienții cu RCP inițiate în funcție de regiuni și EMU
care au intervenit, aceasta a fost pentru Iași 15 %, București -SMURD 13 % și București –
SABIF 8 % (figura 10.14).

Fig. 10.14. Distribuția cazurilor cu ROSC la pacienții cu RCP inițiată în funcț ie de EMU care a
inter venit .

Datele referitoare la supraviețuirea după 30 zile sau până la externare au fost
disponibile pentru toți cei 28 de pacienți admiși în spital, incluzându -i și pe cei cu ROSC în
curs. Din grupul pacienților cu ROSC la sosirea în spital, 4 din 21 (14 ,3 %) au supraviețuit
după 30 zile fiind externați, în timp ce din grupul celor care au sosit la spital cu RCP în curs,
nici unul nu a supraviețuit până la 30 zile (figura 10.15).

53 106 38 197
4 11 6 21
2 2 3 7
0 50 100 150 200 250Bucuresti
_SABIFBucuresti
_SMURDIasiTotal
Deces prespital
ROSC
RCP incurs
59 124 47
5 16 7
0 20 40 60 80 100 120 140Bucuresti_SABIFBucuresti_SMURDIasi
ROSC la pacienții cu RCP initiata
ROSC
RCP initiate

– 86 –

Fig. 10.15. Incidența supraviețuirii pentru pacienții cu RCP inițiată .
Legendă: Liniile verticale reprezinta CI 95%.

Grupul de comparație Utstein a inclus situația ideală a pacienț ilor cu o persoană care a fost
martor la SCR de cauză cardiacă și un ritm inițial șocabil înregistrat. La 8,26 % dintre pacienți
(19/230), au f ost disponibile toate criteriile pentru comparatorul Utstein. Informațiile despre
ROSC au fost disponibile pentru toate (100 %) dintre aceste cazuri. Proporția ROSC a fost de
31,6 % (6 pacienți). Datele privind supraviețuirea au fost disponibile pentru toți cei 6 pacienți
cu ROSC . Dintre acești pacienți, 1 pacient (16,6 %) a supraviețuit timp de cel puțin 30 de zile
sau până la externare . Astfel, r ata incidenței supraviețuirii în grupul de comparație Utstein a
fost de 0,032 supraviețuitori la 100 000 de loc uitori (figura 10.16).

Fig. 10.16. Supraviețuirea în cadrul grupului de comparație Utstein.

– 87 –

X.I.4 . Discuții. I Europa rezultate EURECA I – comparație Româ nia.
În spațiul european s -au implementat în ultimii ani un număr de registre care să
cuantif ice managementul stopului cardio -respirator în faza de prespital (36, 97, 220-227).
Aceste registre acoperă a specte variate ale ță rilor participante. Din păcate, o mare parte a
țărilor din Europ a nu este inclusă într-un registru european cu scopul de a rap orta în mod
curent stopurile cardiorespiratorii , acesta fiind și cazul României. Raportarea tuturor datelor
legate de SCR la nivel național ar putea crea oportunitatea de a construi o imagine de
ansamblu și în dinamică a epid emiologiei, tratamentului și pr ognosticului SCR.
În cadrul substudiului prospectiv prezentat, s -a urmărit identificarea și analiza tuturor
elementelor ce compun lanțul de supraviețuire al pacientului în SCR, pornind de la
recunoașterea precoce a situației de SCR, incidența reală, efectu area resuscitării
cardiorespiratorii de bază și a defibrilării precoce și terminând cu prognosticul postresuscitare
prin cuantificarea ratei de ROSC și supraviețuire fie cu externare din spital, fie a supraviețuirii
la 30 zile.
Studiul desfășurat pe o pe rioadă de o lună (octombrie 2014) a acoperit populația din două
regiuni ale României (județul Iași și București -Ilfov), respectiv 3,08 milioane persoane,
reprezentând 15,4 % din populația totală a României. Prin comparație, în cadrul studiului
EuReCa ONE u nde am raportat și datele colectate din cele două centre din România, s -a
reușit acoperi rea unei populaț ii estimat e de 174 milioane persoane, reprezentâ nd 34 % din
cele 514 milioane care trăiesc în cele 27 de țări europene incluse î n studiu. Diferența de
procente, în defavoarea României, poate fi parțial explicabilă în contextul în care aderarea la
un astfel de demers a necesitat o mobilizare atât logistică, cât și din punct de vedere uman,
suplimentară activității de zi cu zi în cadrul serviciilor SMURD și Județene de Ambulanță, în
dispecerat sau pe teren. În cele două dispecerate (Dispeceratul Integrat Iași și al Servicului de
Ambulanță București -Ilfov), s -a reușit suplimentarea pe fiecare tură cu câte un medic
rezident, specialist sau primar care a avut ca responsabilitate numai identificarea cazurilor
incluse în studiu și colectarea telefonică de la echipajele din teren a datelor necesare
completării formularelor de caz.
Din totalul celor 379 cazuri la care s -a suspicionat din momentul apelului prezența unui SCR,
eligibile astfel pentru a fi incluse în studiu, RCP a fost inițiată de către martori sau EMU în
61 % din cazuri (230 pacienți), restul cazurilor fiind reprezentate de pacienți care la sosirea
EMU prezentau semne de moarte evidentă, nefiind indi cată RCP sau suspiciunea de stop
cardiac, pusă pe baza datelor transmise prin telefon de către apelant nu s -a confirmat la locul
solicitării. Extra polând datele obținute de la nivelul lunii octombrie la întreg anul,
presupunând că rata SCR a fost similară în celelalte unsprezece luni ale anului , obț inem o
incide nță a SCR de 144/100.000 locuitori/an (în mod clar , valoare mult dif erită față de cea
raportată în Europa acum zece ani de 38 SCR/100.000/an) (218), precum și o rată de incidență
a inițierii RCP de 8 9/100.000 locuitori/an. Această incidență a inițierii RCP se află peste
media de 84/100.000 locuitori/an și se încadrează în limitele de variație identificate între 19 și
104/100.000 locuitori/an regăsite în studiul european (1), fiind depășită doar de căt re Belgia și
Cehia. Studii anteri oare mai recente au raportat valori similare ale incidenței RCP iniț iate de
87,4-90/100.000 locuitori/an pentru Europa (90, 97, 222 ). Astfel, rezultatele noas tre sugerează
că incidența SCR și a RCP inițiate în Româ nia este în intervalul celor raportate anterior.
Această poziție de top în clasamentul țărilor europene referitor la incidența inițierii RCP în
prespital poate fi explicată prin avansul pe care l -a avut specialitatea de medicină de urgență
în România și implicit Ju dețul Iași și București -Ilfov în ultimii 15 ani prin dezvoltarea
sistemului SMURD, complementar Serviciilor Județene de Ambulanță existente. A crescut
astfel capacitatea de răspuns în cazurile critice atât din punct de vedere cantitativ (prin
numărul de ec hipaje disponibile), cât și calitativ (apariția medicilor specialiști și primari în

– 88 –

medicină de urgență). De asemenea, înființarea numărului unic național pentru urgențe 112,
dar și popularizarea în presă și campaniile naționale de conștientizare asupra st ării de sănătate
a populației, programele punctuale, dar din ce în ce mai numeroase de instruire a populației
laice în efectuarea de manevre de SVB în caz de SCR au dus și ele la creșterea numărului de
cazuri cu SCR la care sunt solicitate EMU sau la care sunt inițiate manevre de SVB de către
persoanele fără o pregătire medicală.
În privinț a caracteristi cilor epidemiologice ale pacienț ilor i ncluși în studiu, analiza statistică a
datelor prelucrate a relevat date similare cu cele identificate î n studiul eur opean (1). Vârsta
medie a pacienț ilor a fost de 67 ani (vs 66,5 ani), majoritatea pacienților au fost bărbați
(66,7 % vs 66,3 %), iar majoritatea SCR au avut loc la domiciliu (74,93 % vs 69,4 %).
Momentul colapsului s -a petrecut în prezența unor martor i/aparțină tori (41,9 % vs 54,3 % în
EuReCa ONE) ș i a EMU (2 % vs 11,9 % în EuReCa ONE). Î n schim b, manevrele de RCP au
fost inițiate de martori/aparț inători în doar 47 de cazuri, reprezentâ nd un procent de 20 %,
spre deosebire de media europeană de 47,4 % identificată î n studiul european.

Cauza SCR a fost presupusă a fi medicală în 44,3 % din cazuri și cardiacă î n 41,6 % din
cazuri. În funcție de modali tatea de raportare a etiologiei SCR, acestea valori sunt similare cu
cele identificate î n studii anterio are (1). În conformitate cu recomandă rile Utstein, la etiologia
medicală sunt incluse ș i cazurile în care cauza a fost raportată ca necunoscută sau în cazul în
care lipsesc date deoarece acestea sunt de asemenea considerate med icale (inclusiv cele
cardiace ). O cauză traumatică a fost raportată în 5,5 % din cazuri.
Procentul mediu al RCP asistat prin telefon a fost de 8,7 % (33 pacienți), procent mult scăzut
față de media europeană raportată î n alte studii de 30 % (1). Un ritm i nițial șocabil a fost
raporta t în 11,7 % din cazuri, față de media eu ropeană actuală de 22,2 % dintre pacienți (1) și
mult mai scăzută față de incidența raportată acum 10 ani în Europa (42,9 %) (218). Cu toate
acestea, aceste rezultate sunt similare cu o scădere raportată a incidenței FV atât din Europa,
cât și din SUA (228). Constată rile acestea sunt de asemena î n acord cu studiile mai recente
privind incidența F V în rândul pacienților cu SCR î n prespital (222) în cazu l cărora s -a
încercat RCP. Totuș i, există țări din Europa unde a fo st recent raportată o incidență mai mare
a FV (229). Dincolo de trendul de scădere a procentului de pacienți găsiți în FV la nivel
european, în cazul României există totuși o diferență mare față de Europa. Acest luc ru poate fi
explicat prin absența unui si stem național de instruire a populației laice în recunoaș terea
precoce a SCR și de efectuare a SVB (dovadă stând ș i procentul identificat de 20 % de cazuri
în care martorii persoane laice au î nceput manev rele de RCP) la care se asociază absența unei
rețele extinse centralizate de Defibrilatoare Automate Externe acce sibile populaț iei.
Procentul de supraviețuitori după 30 zile sau până la externarea din spital a fost de 14,3 % din
cei admiși în spital (4/28) ș i 1,05 % (4/230) din cei la care s -a inițiat RCP în prespital, toți cei
4 pacienți făcâ nd parte din grupul celor cu ROSC susținută la admisia î n UPU. Acest procent
este extrem de mic comparativ cu datele obținute în alte studii europene. Î n studiul EuReca I,
procentul mediu de supraviețuitori după 30 zil e din g rupul celor cu ROSC la admisia î n spital
a fost de 42 %, iar al celor cu RCP în curs la sosirea î n UPU de 4,8 %.
Trei studii anterioare au raportat i ncidența și supraviețuirea post -resuscitare din persp ectivă
europeană. Primul a fost publicat în 19 99 și a rapo rtat că multe sisteme de urgență din Europa
au prezentat rezultate bune în ceea ce privește supraviețuirea post resuscitare (230). Cel de -al
doilea studiu publicat în 2005 a raportat o incidență globală a SCR de 38/100.000 locuitori/an
în Europ a (217) . Supraviețuirea globală procentuală la externarea din spital a fost de 10,7 %
pentru toate ritmurile și de 21,2 % pentru FV. Al treilea studiu din 2011 a inclus cinci registre
regionale/ naționale (231). Incidența tentativelor de RCP î n prespital a fost rapo rtată ca variind
între 17 și 53/100.000 locuitori/an. În toate aceste studii a existat o variabilitate largă în ceea
ce privește efectuarea RCP de că tre ma rtori și supraviețuirea imediată, lucru explicat parțial

– 89 –

de faptul că datele raportate repre zintă valori medii din fiecare țară, așa cum este și cazul în
studiului de față.
Grupul de comparație Utstein a inclus pacienții cu SCR de cauză cardiac , asistat de un martor
și un ritm inițial șocabil înregistrat și reprezintă o modalitate de a defini grupul de pacienți
care instalează SCR și care au cea mai mare șansă de supraviețuire. La 8,26 % dintre pacienți
(19/230), au fost disponibile toate criteriile pentru comparatorul Utstein. Informațiile despre
ROSC au fost disponibile pentru toate aceste cazuri. Procentul de ROSC a fost de 31,6 % în
acest grup. Dintre acești pacienți, 1 singur pacient (5,26 %) a supraviețuit tim p de cel puțin 30
de zile sau până la externare, față de procentul de 29,7 % identificat în studiul EureCa I. În
cadrul acestui grup a existat în toate studiile, de asemenea, o variabilitate mare a incidenței
ROSC, a admiterii la spital, externare și/sau supraviețuire timp de 30 de zile ce poate varia de
la 6 % la 55 %. Publicațiile rece nte descriu o supraviețuire după 30 de zile cuprinsă între 20 și
31 % în cazu l victimelor cu stop cardiac care prezintă FV (97, 232 ). Într -un studiu
longitudinal din America de N ord, au fost găsiți un număr mai mare de supraviețuitori, dar și
cu o variabilitate mare în cadrul sistemelor participante (92).
Toate ac este diferențe identificate între raportările din România și cele europene, cât ș i cele
strict de la nivel european ar putea fi explicate prin diferențele existente în efectuarea RCP de
către martori, care nu a devenit încă o realitate frecventă în țara no astră, dar posibil și în
calitatea manevrelor de RCP cât și î n terapia postresuscitare. Reco mandările privind
parametrii de calitate ai RCP au fost publicate și ar trebui utilizate pentru descrierea calității
RCP (213). De asemenea, o strategie de diminuar e a riscur ilor pentru victime și cuantificare
mai detaliată a procesul ui resuscitării ar putea fi utilă pentru a analiza și înțelege variabilitatea
rezultatelor (233).

OHCA este astfel o problemă majoră de sănătate publică în România, datele legate de
supravieț uire fiind mult sub cele raportate de majoritatea țărilor europene, în pofida unei
incidenț e estimate ridicate a i nițierii manevrelor de RCP/ 100.00 0 locuitori/an.

Variația ratei de incidență la nivel european poate fi datorată variațiilor sezonie re sau poate
indica diferențe juridice, culturale și religioase în dorința de a ac tiva sistemele medicale de
urgență și de a iniția resuscitarea atunci când se așteaptă o probabilitate scăzută de succes sau
de a pune capăt eforturilor de resuscitare, eleme nte care pot afecta ratele de admisie în spital.
Limitele studiului PRO -SCR II se referă la acoperirea doar a unui procent de 15,4 % din
populația Romaniei, din doar două centre. Pentru cercetări viitoare ne propunem să includem
cazurile de stop cardio -respirator din mai multe centre, țintind către o acoperire cât mai largă
a populației României și în consecință o reprezentativitate mai bună la nivel de țară, cumulată
cu o colectare pe perioadă mai mare de timp și repetarea colectării datelor după o interv enție
benefică, de exemplu educația în resuscitare pentru anumite grupuri, posibil martori și
inițiatori ai manevrelor de resuscitare în prespital.

X.2. Substudiul II. Stopul cardiorespirator – management real în prespital 2017 PRO –
SCR II

X.2.1 . Introduc ere
Factorii care contribuie la prognosticul unui pacient în SCR după un astfel de episod petrecut
în prespital sunt încă din 2005: ritmul inițial al stopului, timpul crescut până la ajungerea
echipei de urgență, locația în care se află pacientul cu stop c ardiac, prezența martorilor în
momentul instalării stopului, i nițierea resuscitării de către martori ( bystand er RCP) și vârsta
pacientului (235 ). Majoritatea studii lor au arătat că inițierea precoce a RCP și utilizarea din ce

– 90 –

în ce mai frecventă a defibril atoarelor externe automate (DEA) se asociază cu o șa nsă mai
mare de supraviețuire ( 97, 36, 37, 236 -238).
Studiul prezentat anterior a relevat faptul că mai mult de jumătate dintre pacienții cu stop
cardio -respirator în prespital (OHCA) care sunt evaluați d e serviciile medicale de urgență
(EMU) au beneficiat de resuscitare cardio -pulmonară (RCP) f ie înainte, fie la sos irea EMU
(1). În acest Registru European de Stop Cardiac supraviețuirea până la 30 de zile a atins o rată
de aproximativ 10 % (1). Există însă și studi i cum ar fi ARREST, care include stopurile
înregistrate în regiunea de Nord a Olandei și care raportează o rată de supraviețuire de 19,7 %
(97, 234 ).
Cumulând rezultatele mai multor trialuri și studii clinice g hidurile de resuscitare ERC 2015
subliniază importanța interacțiunii dintre dispecerul medical, martorul care inițiază manevrele
de resuscitare cardio -pulmonară (RCP) și utilizarea timpurie a defibrilatorului automat extern.
Astfel, răs punsul coordonat al comunității este esențial pentru îmbu nătățirea supraviețuirii
pacienților care instalează stop cardiorespirator în afara spitalului (figura 10.17 ).

Fig.10.17. Interacțiunea dintre dispecerul medical, martorul care inițiază RCP și utilizarea unui
defibrilator automat exte rn sunt esențiale pentru îmbunătățirea supraviețuirii în caz
de SCR în afara spitalului.

Dispecerul medical joacă un rol important în diagnosticarea precoce a stopului cardiac, RCP
asistată de dispecer (c unoscute sub numele de RCP asis tată prin telefon ), precum și
localizarea și amplasarea unui AED.
Martorul care este instruit și disponibil, trebuie să evalueze victima rapid pentru a determina
dacă victima este inconștie ntă și nu respiră în mod normal și apoi să alerteze imediat servici ile
de urgență.
Studiul RO -SCR I a reprezentat prima î ncercare de analiză a epidemiologiei OHCA la nivel
național, însă principala limitare a fost reprezentată de faptul că activitatea de colectare a
datelor a fost limitată la o singură lună și la numai do uă regiuni care au raportat date, lucru
care a dus la necesitatea realiză rii studiului pe care î l voi prezenta în continuare.
Scopurile studiului PRO -SCR II au fost :
 de a explora epidemiologia stopului cardiac în afara spitalului (OHCA) prin analiza
datelor colectate într -o perioadă de 3 luni obținute de la trei regiuni distincte din
România ;
 analiza rolului, vârstei și profilului pe sexe a martorilor care inițiază manevrele de
resuscitare în OHCA în România;
 estimarea incidenței OHCA în România și evalu area factorilor de prognostic pentru
subgrupuri speciale de pacienți la nivel național (de ex: etiologie traumatică, pacienți
transferați la spital cu RCP în curs ).

– 91 –

Obiectivele primare de cercetare urmărite în studiul RO -SCR II au fost următoarele:
 Evalua rea procentului din populația țării și a fiecărei regiuni se lectate care a fost
acoperit de raportarea de date despre OHCA;
 Care este incidența stopurilor OHCA confirmate, asistate de EMU, în diferitele regiuni
în România ;
 Calcularea incidenței RCP inițiat e în prespital în Româ nia;
 Estimarea proporție i de RCP inițiate de:
– Martori aflați la locul instalării stopului ,
– Salvatori instruiți direcționați la caz de dispeceratul integrat ISU -SMURD -SAJ,
– Echipaj Medical de Urgență (EMU) ;
 Colectarea datelor des pre vârsta ș i profilul pe sexe ai martorilor ce efec tuează RCP
anterior sosirii EMU;
 Analiza în cazul OHCA cu resuscitare începută în prespital a ritmului cardiac iniț ial în
care martorii sau EMU înce p RCP sau orice altă manevră de resu scitare;
 La pacienți i la care RCP a fost inițiat de martori sau EMU, care este incidența și rata
de revenire a circulației spontane (ROSC) după OHCA?
 Date despre incidența pacienților ce rămân la locul sol icitării fiind declarat decesul ;
 Care este statusul pacientului la tran sferul de către EMU în Depa rtamentul de Urgențe
la spital: ROSC, RCP în curs, deces;
 Rata de supraviețuire la 30 de zile (i ndiferent dacă pacienții sunt internați sau externați
în viață ) după episodul de stop cardio -respirator;
 Analiza la grupul de pacienț i cu SC R asistat de către martori sau/și EMU, cu ritm
șocabil și etiologie medicală a SCR (grupul de comparație Utstein) a următorilor
parametr i:
– Incidența ROSC la ajungerea la spita l, în Departamentul de Urgențe, cu
continuar ea și completarea tratamentulu i, ex. Angioplastie Per cutanată) pentru
grupul Utstein ;
– Rata de supraviețuire la 30 de zile ( internați sau externați) după episodul de stop
cardio -respirator și/sau care este incidența pacienților externați în viaț ă din spital;
 Determinarea f actori lor de p rognostic pentru ROSC și suprav iețuire la pacienții incluși
în studiu.
Obiectivele secundare de cercetare ale studiul ui au fost :
 Calcularea incidenței și ratei de suprav iețuire d in OHCA cu etiologie traumatică ;
 Calcularea incidenței și rata de suprav iețuire din OHCA a cazurilor ajunse la spital cu
RCP în curs.

X.2.2. Material și metodă
Datele utilizate în acest studiu fac parte din datele colectate și raportate de România ca
participantă în cadrul studiului EuReCa TWO, coordonator naț ional fiind Prof. Dr. Diana
Cimpoeș u, iar coordonator local, autorul tezei de doctorat, Dr. Paul Nedelea. EuReCa TWO a
fost un studiu internaț ional, prospectiv, multicentric, iar studiul PRO -SCR a fost un studiu
prospectiv, multicentric.
Criterii de includere
În studiu au fos t incluș i pacienții cu suspiciune de SCR în prespital în perioada 1 octombrie
2017 până la 31 decembrie 2017 , în cele trei regiuni din România selectate ca participante la
studiu (județul Iași, Dolj și București -Ilfov) pentru care a fost apelat numărul uni c de urgență
112, pacienți la care a intervenit un serviciu medical de urgență, respectiv SMURD (Serviciul
Medical de Urgență Reanimare și Descarcerare) sau SAJ / SABIF (Serviciul de Ambulanță
Județean / Serviciul de Ambulanță București -Ilfov ). Decizia de in cludere în studiu a fost luată

– 92 –

în momentul suspiciunii de stop cardio -respirator după apelul la 112 care a dus la decizia
trimiterii unui echipaj medical de urgență la caz , indiferent dacă stopul a fost sau nu
confirmat.
Eligibili tatea pentru studiu a fos t generată de inițierea intervenției pentru stop cardiac în
prespital, cu dispecerizarea unui EMU, indiferent de efectuarea sau nu a unei încercări de
resuscitare, etiologia stopului cardiac, ritmul inițial de stop, vârsta sau sexul pacientul ui. În
studiu au fost incluși toți pacienții la care s -a efectuat resuscitare (compresii toracice și/sau
defibrilare):
 de către echipajele medicale de urgență (EMU) ;
 înainte d e sosirea EMU cu continuarea resuscitării de către EMU;
 înainte de sosirea EMU, care a înceta t (indiferent de motiv) la sosirea EMU;
 pacienții la ca re s-a obținut ROSC înainte de sosirea EMU.
Setul de date de bază al studiului a respectat definițiile Utstein ( 214) și este prezentat
în Anexa 2.
Protocolul acestui studiu (figura 10.18) a fost aproba t anterior inițierii studiului și
descrie toate întrebările care au fost adresate în studiul EuReCa TWO, realizat de către
comitetul de coordonare european format din coordonatorii naționali și validată după feed –
back -ul obținut de la coordonatorii locali.
În perioada 1 august 2014 – 30 septembrie 2014 am rea lizat instruirea unui număr de 3 0
medici rezidenți, specialiști și primari medicină de urgență, care îndeplinesc rolul de medic
coordonator în Dispeceratul integrat ISU –SMURD –SAJ Iași , Craiova și Bucu rești–Ilfov și
care au fost desemnați să identif ice cazurile ce îndeplineau criteriile de includere în studiu în
perioada desemnată. După finalizarea intervenției în ter en, a fost aplicat chestionarul studiului
prin discuție telefonică directă cu medicul s au asistentul din teren, la fiecare caz la care a
existat o suspiciune de SCR, indiferent dacă a fost confirmată sau nu.
După analiza inițială a datelor transmise și clari ficarea aspectelor incerte în ceea ce privește
calitatea datelor adresate coordonator ilor, transmiterea către Registrul European a datelor a
fost finalizată în aprilie 2018 și s-a realizat analiza la nivel național .
Fiecare țară participantă a fost reprezenta tă de un coordonator național ( CN), care a fost
responsabil de asigurarea coerențe i și uniformității datelor pentru a obține rezultate
comparabile între țări (240). Seturile de date naționale anonimizate la nivel de pacient au fost
încărcate într -o bază protejată prin parolă a site -ului web EuReCa, după care au fost verificate
pentru a fi complete și fără erori logice. Rezultatele au fost apoi trimise înapoi către CN
pentru confirmarea finală.
Avizul etic.
Raportarea din partea României a datelor incluse în substudiul de față în cadrul Studiului
EuReCa TWO a obținut avizul Comisiei de e tica cercetării a UMF „Gr. T. Popa” Iași,
respectând recomandarea de asumare a responsabilității directorului de proiect de a derula
acest studiu în conformitate cu Legea cercetării nr. 206 din 27 mai 2004 privind buna
conduită în cercetarea științifică, d ezvoltarea tehnologică și inovare, precum și legislația
europeană în vigoare, aviz înregistrat cu nr. 19354/19.09.2017.
Analize statistice
Incidența SCR pentru trei luni a fost calculată utilizând po pulația acoperită și extrapolată la
100.000 de locuitori pe an. A fost efectuată analiza descript ivă a datelor demografice ale
pacienților incluși în studiu , caracteristicilor cazului, caracteristicilor martorilor care au inițiat
resuscitarea , tratamentului și variabilelor de rezultat pentru întregul grup și pen tru fiecare
regiune participantă . Supraviețuirea a fost estimată din starea pacientului la 30 de zile
postresuscitare sau la externarea din spital. La fiecare nivel de analiză, unele cazuri cu
informații lipsă au fost excluse din analizele ulterioare (Figu ra….flow chart?) .

– 93 –

Variabilele au fost descrise folosind parametri precum media și deviația standard (SD) și
intervalul intercuartil (IQR). Pentru variabilele selectate, au fost calculate intervale de
încredere de 95 % (CI 95) pe baza distribuției Poisso n.

Fig. 10.18. Timeline EuReCa 2 – PRO -SCR II .

– 94 –

Bibliografie

1. Gräsner J -T, Bossaert L, Cimpoesu D et al. EuReCa ONE – 27 Nations, ONE Europe, ONE
Registry. A prospective one month analysis of out -of-hospital cardiac arrest outcomes in 27
countries in E urope. Resuscitation 2016; 105: 188 -195.
2. Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, Soar J, Wyllie J, Greif R, Lockey A, Semeraro F,
Van de Voorde P, Lott C, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation: 2017
update. Resuscitation 2017; 123: 43 –50.
3. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation.
Resuscitation 2015; 95: 81 -99
4. Cimpoeșu DC. Ghiduri și algo ritmi în medicina de urgență. Iași , Editura Gr. T. Popa , 2019,
ISBN 978 -606-544-626-7
5. Baskett TF. Silvester’s technique of artificial respiration. Resuscitation 2007; 74: 8 -10.
https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300 -9572(07)00019 -6/abstract
6. Vallejo -Manzur F, Varon J, Fromm Jr R, Baskett P. Moritz Schiff and the history of open -chest
cardiac massage. Resuscitation 2002; 53: 3 -5.
https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300 -9572(02)00028 -X/abstract
7. Taw Jr. R. Dr. Friedrich Maass: 100th Anniversary of “New” CPR. Clin Cardiol 1991; 14:
1000 -1002. https://acilci.net/wp -content/uploads/2013/08/Dr. -Friedrich -Maass -100th –
Anniversary -of-New -CPR.pdf
8. Crile GW. Blood Pressure in Surgery: an experimental and c linical research. Creative Media
Partners , LLC 2018. https://archive.org/stream/b21510842/b21510842_djvu.txt
9. Beaudouin D. W.B. Kouwenhoven Reviving the Body Electric. JHU Engineering 2002 (Fall):
27-32. https://engineering.jhu.edu/include/content/pdf/engmag02/27_32.pdf
10. Sands RP, Bacon DR. An Inventive Mind: The Career of James O. Elam, MD (1918 -1995).
Anesthesiology 1998; 88: 1107 -1112.
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?articleid=1947621
11. Bunch TJ et al. Impact of Age on Long -Term Survival and Quality of Life Following out -of-
Hospital Cardiac Arrest. Critical Care Medicine 2004; 32, no. 4: 963 –967.
12. Conroy, RM, Pyorala, K, Fitzgerald, AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular
disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart Journal 2003; 24( 11): 987 -1003.
13. Herlitz J et al. Characteristics of Cardiac Arrest and Resuscitation by Age Group: An Analysis
from the Swedish Cardiac Arrest Registry. The American Journal of Emergency Medicine 2007;
25, no. 9: 1025 –31, doi:10.1016/j.ajem.2007.03.008.
14. Soar J, Nolan JP, BoettigerBW et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: 100 -147
15. Buckingham R et al. Why asthma still kills: the national review of asthma deaths (NR AD).
Confidential enquiry report 2014; 2014. http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/why –
asthma -still-kills-full-report.pdf .
16. Hubner P, Meron G, Kur kciyan I et al. Neurologic causes of cardiac arrest and outcomes. J
Emerg Med 2014; 47: 660 –667.
17. Skrifvars MB, Parr MJ. Incidence, predisposing factors, management and survival following
cardiac arrest due to subarachnoid haemorrhage: a review of the liter ature. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med 2012; 20: 75.
18. Arnaout M, Mongardon N, Deye N et al. Out -of-hospital cardiac arrest from brain cause:
epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort. Crit Care Med 2015; 43:
453–460.
19. Adabag S, Hux ley RR, Lopez FL et al. Obesity related risk of sudden cardiac death in the
atherosclerosis risk in communities study. Heart 2015; 101: 215 –221.

– 95 –

20. Lipman S, Cohen S, Einav S et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg 2014;
118: 1003 –1016.
21. Boyd R, Teece S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. Perimortem caesarean section. Emerg Med J 2002; 19: 324 –325.
22. McNall y B, Robb R, Mehta M et al. Out -of-hospital cardiac arrest surveillance – Cardiac Arrest
Registry to Enhance Survival (CARES), United States, October 1, 2005 –December 31, 2010.
MMWR Surveill Summ 2011; 60: 1 –19.
23. Black CJ, Busuttil A, Robertson C. Chest wall injuries following cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 2004; 63: 339 –343.
24. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, Nagel EL. Complications of cardiac resuscitation. Chest 1987;
92: 287 –291.
25. Kashiwagi Y, Sasakawa T, Tampo A et al. Computed tomography findi ngs of complications
resulting from cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2015; 88: 86 –91
26. Kleber C, Giesecke MT, Lindner T et al. Requirement for a structured algorithm in cardiac
arrest following major trauma epidemiology, management errors, and pr eventability of
traumatic deaths in Berlin. Resuscitation 2014; 85 (3): 405 -410
27. Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T et al. Survival and neurologic outcome after traumatic
out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population: a systemat ic review.
Crit Care 2012; 16: R117.
28. Leis CC, Hernandez CC, Blanco MJ et al. Traumatic cardiac arrest: should advanced life
support be initiated? J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 634 –638.
29. Stratton SJ, Brickett K, Crammer T. Pre -hospital pulseless, uncons cious penetrating trauma
victims: field assessments associated with survival. J Trauma 1998; 45: 96 –100.
30. Cera SM, Mostafa G, Sing RF et al. Physiologic predictors of survival in post -traumatic arrest.
Am Surg 2003; 69: 140 –144.
31. Powell DW, Moore EE, Cothren CC et al. Is emergency department resuscitative thoracotomy
futile care for the critically injured patient requiring pre -hospital cardiopulmonary resuscitation?
J Am Coll Surg 2004; 199: 211 –215.
32. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated ac tions in out -of-hospital
cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST).
Resuscitation 2001; 50: 273 –279.
33. Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S et al. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions:
a logistic regression survival model. Circulation 1997; 96: 3308 –3313.
34. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J et al. Survival after cardiac arrest outside hospital in
Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998; 36: 29 –36.
35. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J . Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary
resuscitation on survival in out -of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Eur Heart J 2001;
22: 511 –519.
36. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F et al. Association of national initiatives to impr ove cardiac
arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out -of-hospital
cardiac arrest. JAMA 2013; 310: 1377 –1384.
37. Hasselqvist -Ax I, Riva G, Herlitz J et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out -of-hospital
cardi ac arrest. N Engl J Med 2015; 372: 2307 –2315.
38. Blewer AL, Leary M, Esposito EC et al. Continuous chest compression cardiopulmonary
resuscitation training promotes rescuer self -confidence andincreased secondar \ training: a
hospital -based randomized con -trolled trial. Crit Care Med 2012; 40: 787 –782.
39. Plant N, Taylor K. How best to teach CPR to schoolchildren: a systematic review. Resuscitation
2013; 84: 415 –421.
40. Bohn A, Van Aken HK, Mollhoff T et al. Teaching resuscitation in schools: annual tuition by
traine d teachers is effective starting at age 10. A four -year prospective cohort study.
Resuscitation 2012; 83: 619 –625.
41. Song KJ, Shin SD, Park CB et al. Dispatcher -assisted bystander cardiopulmonary resuscitation
in a metropolitan city: a before -after populatio n-based study. Resuscitation 2014; 85: 34 –41.

– 96 –

42. Ad Hoc Committee on Brain Death in Children’s Hospital Boston Determination of brain death.
J. Pediatr . 1987; 110: 15 -19.
43. American Academy of Pediatrics Guidelines for the determination of brain death in childr en.
Pediatrics 1987; 80: 298 -300.
44. Chioran M, Copotoiu SM, Azamfirei L. Managementul bolnavului critic. Târgu Mureș: Ed.
University Press , 2006; vol. 2: 58 -78.
45. Negovsky VA, Gurvitch AM, Zolotokrylina ES . Postresuscitation disease. Amsterdam: Elsevier ,
1983.
46. Negovsky VA. Postresuscitation disease. Crit Care Med 1988; 16: 942 -946.
47. Oliver MF. Metabolism of normal and ischemic myocardium. Develop. of cardio -vasc. Med .
London, 1978.
48. Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 3 rd ed. Philadelphia: FA Da vis Co 1980.
49. Report of the medical consultants on the diagnosis of the death to the President’s commission
for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research.
Guidelines for the determination of death. Crit Care Med 1982; 10: 62 -64.
50. Rolfsen ML, Devis WR. Cerebral function and preservation during cardiac arrest. Crit Care
Med 1989; 17: 283 -292.
51. Safar P. Cardiopulmonary, cerebral resuscitation. Ed. Asmund Laerdahl 1981.
52. Safar P, Bircher NG. Cardio -Pulmonary and Cerebral Resus citation, 3rd ed. W. B. Saunders Co .
1988.
53. Safar P, Bircher NG. The Pathophysiology of Dying and Reanimation. In: Schwartz GR (ed.).
Principles and Practice of Emergency Medicine , vol. 1, 3rd ed. Philadelphia, London: Lea –
Febiger, 1992.
54. Safar P, Bircher NG, Albin M. Acute central nervous system failure. In: Schwartz GR (ed.).
Principles and Practice of Emergency Medicine , vol. 1. Philadelphia, London: Lea & Febiger.
1992, 236 -261.
55. Safar P. Resuscitation of the ischemic brain. In: Albin MS (ed.). Textbook of Neuroanesthesia
with Neurosurgical and Neuroscience Perspectives . New -York: Mc Graw -Hill, 1997, 557 -593.
56. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide,
8th ed. American College of Emergency Physicians , 2016.
57. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ et al. 2015 American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, part 7: Adult
Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation 2015; Vol. 132, No. 18_suppl_2: S31 3-314.
58. Nolan JP, Soar J, Cariou A et al. European Resuscitation Council and European Society of
Intensive Care Medicine Guidelines for Post -resuscitation Care 2015: Section 5. Resuscitation
2015; 95: 202 -222.
59. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al. European Res uscitation Council Guidelines for Resuscitation
2005. Resuscitation 2005; 67S1: S39 -S86.
60. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves defibrillation, success and
resuscitation outcomes from ventricular fibrillation. Circulation 2005; 111; 3195 -3201.
61. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra -arrest cooling with cold saline
flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2006; 113; 2690 -2696.
62. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arres t: feasibility and safety of
an external cooling protocol. Circulation 2001; 104: 1799 -1804.
63. Foex BA, Butler J. Therapeutic hypothermia after out of hospital cardiac arrest. Emerg Med J
2004; 21: 590 -591.
64. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathoph ysiologic limits and therapeutic potentials.
Crit Care Med 1988; 16: 923 -941.
65. Langhelle A, Noian J, Herlitz J et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting and
conducting research on post -resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005; 66: 271 –
83.
66. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation from cardiac arrest:
Recommendations from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference. Can J Anesth
2005; 52 (3): 309 -322.

– 97 –

67. Laptook AR, Corbert RJ, Sterett R et al. Quantit ative relationship between brain temperature
and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic resonance
spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38: 919 -925.
68. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE et al. Cerebrovascular cytokine responses during c oronary
artery. Anesth Analg 1999; 89: 823 -828.
69. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out -of-hospital
cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557 -63.
70. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Grou p. Mild therapeutic hypothermia to improve
the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549 -56.
71. Hachimi -Idrissi S, Corne L, Ebinger G et al. Mild Hypothermia induced by helmet device: a
clinical feasibility study. Resuscitation 2001 ; 51: 275 -281.
72. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors
of out -of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997; 30: 146 -53.
73. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at: American Hear t
Association , Scientific Sessions, Orlando, FL, November 9, 2003.
74. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM et al. Feasibility of external cranial cooling during out -of-
hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 52: 159 -165.
75. Menon DK, Coles JP, Gupta AK et al. Di ffusion limited oxygen delivery following head injury.
Crit Care Med 2004; 32: 1384 -1390.
76. Truhlář A, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2015. Section 4. Cardiac arrest in special Circumstances. Resuscitatio n 2015; 95:
148-201.
77. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W et al. Mild hypothermia and outcome after CPR.
Hypothermia for cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997 ;
111: 55 -58.
78. Sterz F, Safar P, Tisherman S et al. Mild hypothermi c cardiopulmonary resuscitation improves
outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991; 19: 379 -89.
79. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley S. The global burden of asthma: executive summary of the
GINA Dissemination Committee report. Aller gy 2004; 59: 469 -78.
80. Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hypertherm ia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma,
pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400 –1433.
81. Cimpoeșu D. Ghiduri și Protocoale în Medicina de Urgență. Iasi: Ed. Gr. T. Popa 2011.
82. Eric J. Lavonas , Ian R. Drennan , Andrea Gabrielli et al. 2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Part 10: Special Circumstances of Resuscitation. Circulation 2015; 132: S501 –S518.
83. Tintinalli JE et. al. Tintinalli's Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide, 8th ed.
New York: McGraw -Hill Publishing House , 2016.
84. Nunnally ME, O’Connor MF, Kordylewski H et al. The incidence and risk factors for
perioperative cardiac arrest observed i n the national anesthesia clinical outcomes registry.
Anesth Analg 2015; 120: 364 –370.
85. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV et al. Non -invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. The Cochrane
database of systematic reviews 2012; 12: CD004360 .
86. Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic
hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Critical care medicine
2004; 3 2: 1542 -1545.
87. Hubner P, Meron G, Kurkciyan I et al. Neurologic causes of cardiac arrest and outcomes. The
Journal of emergency medicine 2014; 47: 660 -667.
88. Lipman S, Cohen S, Einav S et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
consensus sta tement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesthesia and
analgesia 2014; 118: 1003 -1016.

– 98 –

89. Kashiwagi Y, Sasakawa T, Tampo A et al. Computed tomography findings of complications
resulting from cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2015; 88: 86 -91.
90. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out -of- hospital cardiac
arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010; 81:
1479 –1487.
91. McNally B, Robb R, Mehta M et al. Out -of-hospit al cardiac arrest surveillance —cardiac arrest
registry to enhance survival (CARES), 60. MMWR Surveillance Summaries 2011: 1 –19.
92. Daya MR, Schmicker RH, Zive DM et al. Out -of-hospital cardiac arrest survival improving over
time: results from the resuscitatio n outcomes consortium (ROC). Resuscitation 2015; 91: 108 –
115.
93. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out -of hospital
cardiac arrest: a systematic review and meta -analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3:
63–81.
94. Kolte D, Khera S, Aronow WS et al. Regional variation in the incidence and outcomes of in –
hospital cardiac arrest în the United States. Circulation 2015; 131: 1415 –1425.
95. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe:
epidemiol ogical update. Eur Heart J 2013; 34: 3028 –3034.
96. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS et al. Heart disease and stroke statistics – 2015 update: a
report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: e29 –322.
97. Blom MT, Beesems SG, Homma PC et al. Improved survival after out -of-hospital cardiac arrest
and use of automated external defibrillators. Circulation 2014; 130: 1868 –1875.
98. Holler NG, Mantoni T, Nielsen SL et al. Long -term survival after out -of hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2007; 75: 23 –28.
99. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 6th ed. New York: Oxford
University Press , 2009.
100. English V, Sommerville A. Medical ethics today: the BMA’s handbook of ethics and law. 2nd
ed. London: BMJ Books , 2004.
101. Marco CA. Ethical issu es of resuscitation: an American perspective. Postgrad Med J 2005; 81:
608–612.
102. Kaldjian LC, Weir RF, Duffy TP. A clinician’s approach to clinical ethical reasoning. J Gen
Intern Med 2005; 20: 306 –311.
103. O’Neill O. Autonomy and trust in bioethics. Cambridge, New York: Cambridge University
Press , 2002.
104. World Medical Association. Medical ethics manual. 2nd ed. Ferney -Voltaire Cedex: The World
Medical Association 2009.
105. Rysavy M. Evidence -based medicine: a science of uncertainty and an art of probability. Virtua l
Mentor 2013; 15: 4 –8.
106. Christine PJ, Kaldjian LC. Communicating evidence in shared decision making. Virtual Mentor
2013; 15: 9 –17.
107. Council of Europe. Biomedicine human rights – the Oviedo convention its additional protocols.
Strasbourg: Council of Europe 2010.
108. Soreide E, Morrison L, Hillman K et al. The formula for survival in resuscitation. Resuscitation
2013; 84: 1487 –1493.
109. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M et al. European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2010 Section 10. The ethics of r esuscitation and end -of-life decisions.
Resuscitation 2010; 81: 1445 –1451.
110. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS et al. Part 3: ethics: 2010 American heart association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation
2010; 122: S665 –675.
111. National Institute for Health and Clinical Excellence. How NICE clinical guidelines are
developed: an overview for stakeholders, the public and the NHS. In: Process and Methods
Guides. 5th ed. London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2012.
112. Brody BA, Halevy A. Is futility a futile concept? J Med Philos 1995; 20: 123 –144.

– 99 –

113. Swig L, Cooke M, Osmond D, et al. Physician responses to a hospital policy allowing them to
not offer cardiopulmonary resuscitation. J Am Geriatr S oc 1996; 44: 1215 –1129.
114. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F et al. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest:
an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of
Intensive Care Medicine. Resuscitation 2014; 85: 1779 –1789.
115. Frader J, Kodish E, Lantos JD. Ethics rounds. Symbolic resuscitation, medical futility, and
parental rights. Pediatrics 2010; 126: 769 –772.
116. Lantos JD, Meadow WL. Should the “slow code” be resuscitated? Am J Bioethics 2011; 11: 8 –
12.
117. Chu K, Swor R, Jackson R et al. Race and survival after out -of-hospital cardiac arrest in a
suburban community. Ann Emerg Med 1998; 31: 478 –482.
118. Vaillancourt C, Lui A, De Maio VJ et al. Socioeconomic status influences bystander CPR
and survival rates for out -of-hospital cardiac arrest victims. Resuscitation 2008; 79: 417 –423.
119. Folke F, Gislason GH, Lippert FK et al. Differences between out -of-hospital cardiac arrest in
residential and public locations and implications for public – access defibrillation. Circulation
2010; 122: 623 –630.
120. Ahn KO, Shin SD, Hwang SS et al. Association between deprivation status at community level
and outcomes from out -of-hospital cardiac arrest: a nation -wide observational study.
Resuscitation 2011; 82: 270 –276.
121. Aufderheide TP, Nolan JP, Jacobs IG et al. Global health and emergency care: a resuscitation
research agenda – part 1. Acad Emerg Med 2013; 20: 1289 –1296.
122. Sasson C, Magid DJ, Chan P et al. Association of neighborhood characteristics with bystander –
initiated CPR. N Engl J Med 2012; 367: 1607 –1615.
123. Semple HM, Cudnik MT, Sayre M et al. Identification of high -risk communities for unattended
out-of-hospital cardiac arrests using GIS. J Community Health 2013; 38: 277 –284.
124. Rahimi AR, Spertus JA, Reid KJ et al. Financial barriers to health care and outcomes after acute
myocardial infarction. JAMA 2007; 297: 1063 –1072.
125. Root ED, Gonzales L, Persse DE et al. A tale of two cities: the role of neighborhood
socioeconomic status in spatial clustering of bystander CPR in Austin and Houston.
Resuscit ation 2013; 84: 752 –759.
126. Yusuf S, Rangarajan S, Teo K et al. Cardiovascular risk and events in 17 low -, middle -, and
high-income countries. N Engl J Med 2014; 371: 818 –827.
127. Waisel DB, Truog RD. The cardiopulmonary resuscitation -not-indicated order: futilit y revisited.
Ann Intern Med 1995; 122: 304 –308.
128. British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), The Royal College of Nursing.
Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint statment from the British Medical
Association, the Resus citation Council (UK) and the Royal College of Nursing. L ondon: British
Medical Association 2014.
129. Soholm H, Bro -Jeppesen J, Lippert FK et al. Resuscitation of patients suffering from sudden
cardiac arrests in nursing homes is not futile. Resuscitation 2014 ; 85: 369 –375.
130. Bremer A, Sandman L. Futile cardiopulmonary resuscitation for the benefit of others: an ethical
analysis. Nurs Ethics 2011; 18: 495 –504.
131. Committee on Bioethics (DH -BIO) of the Council of and Europe. Guide on the decision making
process regar ding medical treatment in end -of-life situations. Strasbourg: Council of Europe
2014.
132. Fritz Z, Cork N, Dodd A, Malyon A. DNACPR decisions: challenging and changing practice in
the wake of the Tracey judgment. Clin Med 2014; 14: 571 –576.
133. Etheridge Z, Gatlan d E. When and how to discuss “do not resuscitate” decisions with patients.
BMJ 2015; 350: h2640.
134. Blinderman CD, Krakauer EL, Solomon MZ. Time to revise the approach to determining
cardiopulmonary resuscitation status. JAMA 2012; 307: 917 –918.
135. Xanthos T. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation’ or ‘allowing natural death? The time
for resuscitation community to review its boundaries and its terminology. Resuscitation 2014;
85: 1644 –1645.

– 100 –

136. Johnston C, Liddle J. The Mental Capacity Act 2005: a new framewor k for healthcare decision
making. J Med Ethics 2007; 33: 94 –97.
137. Andorno R, Biller -Andorno N, Brauer S. Advance health care directives: towards a coordinated
European policy? Eur J Health Law 2009; 16: 207 –227.
138. Beesems SG, Wittebrood KM, de Haan RJ, Koster RW. Cognitive function and quality of life
after successful resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation 2014; 85: 1269 –1274.
139. Moulaert VRMP, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cognitive impairments in survivors
of out -ofhospital cardiac arrest: a sys tematic review. Resuscitation 2009; 80: 297 –305.
140. Staniszewska S, Haywood KL, Brett J, Tutton L. Patient and public involvement in patient
reported outcome measures: evolution not revolution. Patient 2012; 5: 79 –87.
141. Lilja G, Nielsen N, Friberg H et al. Cogn itive function in survivors of out -of- hospital cardiac
arrest after target temperature management at 33 ◦C versus 36 ◦C. Circulation 2015; 131: 1340 –
1349 .
142. Wachelder EM, Moulaert VR, van Heugten C et al. Life after survival: longterm daily
functioning and quality of life after an out -of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80:
517–522.
143. Smith K, Andrew E, Lijovic M et al. Quality of life and functional outcomes 12 months after
out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015; 131: 174 –181.
144. Nakamura F , Hayashino Y, Nishiuchi T et al. Contribution of out -of-hospital factors to a
reduction in cardiac arrest mortality after witnessed ventricular fibrillation or tachycardia.
Resuscitation 2013; 84: 747 –751.
145. Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C et al. Incidence , causes, and survival trends from
cardiovascular related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age:
30-year review. Circulation 2012; 126: 1363 –1372.
146. Van de Voorde P, Monsieurs KG, Perkins GD, Castren M. Looking over the wall : using a
Haddon matrix to guide public policy making on the problem of sudden cardiac arrest.
Resuscitation 2014; 85: 602 –605.
147. Mockford C, Fritz Z, George R et al. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR)
orders: a systematic review of the ba rriers and facilitators of decision -making and
implementation. Resuscitation 2015; 88: 99 –113.
148. Field RA, Fritz Z, Baker A et al. Systematic review of interventions to improve appropriate use
and outcomes associated with do -not-attempt -cardiopulmonary resus citation decisions.
Resuscitation 2014; 85: 1418 –1431.
149. Freeman K, Field RA, Perkins GD. Variation in local trust do not attempt cardiopulmonary
resuscitation (DNACPR) policies: a review of 48 English healthcare trusts. BMJ Open 2015; 5:
e006517.
150. Clements M , Fuld J, Fritz Z. Documentation of resuscitation decision -making: a survey of
practice in the United Kingdom. Resuscitation 2014; 85: 606 –611.
151. Ebell MH, Afonso AM, Geocadin RG. American heart association’s get with the guidelines
resuscitation I. Predicti on of survival to discharge following car – diopulmonary resuscitation
using classification and regression trees. Crit Care Med 2013; 41: 688 –697.
152. Lannon R, O’Keeffe ST. Cardiopulmonary resuscitation in older people —a review. Rev Clin
Gerontol 2010; 20: 20 –29.
153. Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in –
hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 2012; 380: 1473 –1481.
154. Becker TK, Gausche -Hill M, Aswegan AL et al. Ethical challenges in emergency me dical
services: controversies and recommendations. Prehosp Disaster Med 2013; 28: 488 –497.
155. Nordby H, Nohr O. The ethics of resuscitation: how do paramedics experience ethical dilemmas
when faced with cancer patients with cardiac arrest? Prehosp Disaster Me d 2012; 27: 64 –70.
156. Ranola PA, Merchant RM, Perman SM et al. How long is long enough, and have we done
everything we should? Ethics of calling codes. J Med Ethics 2014; 41: 663 –666.
157. Mercurio MR, Murray PD, Gross I. Unilateral pediatric “do not attempt resus – citation” orders:
the pros, the cons, and a proposed approach. Pediatrics 2014; 133: S37 –43 [Suppl 1].

– 101 –

158. Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation -time for a change in the paradigm? Med J
Aust 2014; 201: 152 –154.
159. Morrison LJ, Verbeek PR, Zhan C et al. Validation of a universal prehospital termination of
resuscitation clinical prediction rule for advanced and basic life support providers. Resuscitation
2009; 80: 324 –328.
160. Skrifvars MB, Vayrynen T, Kuisma M et al. Comparison of Helsinki and European
Resuscitation Council “do not attempt to resuscitate” guidelines, and a termination of
resuscitation clinical prediction rule for out -of-hospital cardiac arrest patients found in asystole
or pulseless electrical activity. Resuscitation 2010; 81: 679 –684.
161. Diskin FJ, Camp -Rogers T, Peberdy MA et al. External validation of termination of
resuscitation guidelines in the setting of intra -arrest cold saline, mechanical CPR, and
comprehensive post resuscitation care. Resuscitation 2014; 85: 910 –914.
162. Morrison LJ, Eb y D, Veigas PV et al. Implementation trial of the basic life support termination
of resuscitation rule: reducing the transport of futile out -of-hospital cardiac arrests.
Resuscitation 2014; 85: 486 –491.
163. Drennan IR, Lin S, Sidalak DE, Morrison LJ. Survival rates in out -of-hospital cardiac arrest
patients transported without prehospital return of spontaneous circulation: an observational
cohort study. Resuscitation 2014; 85: 1488 –1493.
164. Kellermann AL, Hackman BB, Somes G. Predicting the outcome of unsuccessful prehospital
advanced cardiac life support. JAMA 1993; 270: 1433 –1436.
165. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Quality of cardiopulmonary resuscitation before and during
transport in out -of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008; 76: 185 –190.
166. Zive D, Koprowi cz K, Schmidt T et al. Variation in out -of-hospital cardiac arrest resuscitation
and transport practices in the resuscitation outcomes consortium: ROC epistry cardiac arrest.
Resuscitation 2011; 82: 277 –284.
167. Sasson C, Hegg AJ, Macy M et al. Prehospital ter mination of resuscitation in cases of refractory
out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008; 300: 1432 –1438.
168. Stub D, Bernard S, Pellegrino V et al. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR,
hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER tri al). Resuscitation 2015; 86: 88 –94.
111. Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe.
Resuscitation 2004; 62: 267 –273.
169. Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation
2004 ; 62: 267 –273.
170. Doyle CJ, Post H, Burney RE et al. Family participation during resuscitation: an option. Ann
Emerg Med 1987; 16: 673 –675.
171. Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive
procedures performed on their c hildren in the emergency department? A survey of 400 parents.
Ann Emerg Med 1999; 34: 70 –74.
172. Eichhorn DJ, Meyers T, Guzzetta CE et al. Family presence during invasive procedures and
resuscitation: hearing the voice of the patient. AJN Am J Nurs 2001; 101: 48–55.
173. Wagner JM. Lived experience of critically ill patients family members during cardiopulmonary
resuscitation. AJCC 2004; 13: 416 –420.
174. Jabre P, Tazarourte K, Azoulay E, et al. Offering the opportunity for family to be present during
cardiopulmonary res uscitation: 1 -year assessment. Intensive Care Med 2014; 40: 981 –987.
175. Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt but deceit hurts more:
communication in palliative care. Palliat Med 2002; 16: 297 –303.
176. LeBrocq P, Charles A, Chan T, Buchanan M. Establishing a bereavement program: caring for
bereaved families and staff in the emergency department. Accid Emerg Nurs 2003; 11: 85 –90.
177. Rabow MW, Hauser JM, Adams J. Supporting family caregivers at the end of life: “they don’t
know what they don’t know”. JAMA 2004; 291: 483 –491.
178. Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD. Death in the emergency department. Ann Emerg Med 1998;
31: 758 –765.
179. Hurst SA, Becerra M, Perrier A et al. Including patients in resuscitation decisions in
Switzerland: from doing more to doing bette r. J Med Ethics 2013; 39: 158 –165.

– 102 –

180. Gorton AJ, Jayanthi NV, Lepping P, Scriven MW. Patients’ attitudes towards “do not attempt
resuscitation” status. J Med Ethics 2008; 34: 624 –626.
181. Micallef S, Skrifvars MB, Parr MJ. Level of agreement on resuscitation deci sions among
hospital specialists and barriers to documenting do not attempt resuscitation (DNAR) orders in
ward patients. Resuscitation 2011; 82: 815 –818.
182. Pitcher D, Smith G, Nolan J, Soar J. The death of DNR. Training is needed to dispel confusion
around DNAR. BMJ 2009; 338: b2021.
183. Bülow H -H, Sprung C, Reinhart K et al. The world’s major religions’ points of view on end -of-
life decisions in the intensive care unit. Intensive Care Med 2008; 34: 423 –430.
184. Berger JT, Rosner F, Cassell EJ. Ethics of practicing medical procedures on newly dead and
nearly dead patients. J Gen Intern Med 2002; 17: 774 –778.
185. Morag RM, DeSouza S, Steen PA et al. Performing procedures on the newly deceased for
teaching purposes: what if we were to ask? Arch Intern Med 2005; 165: 92 –96.
186. Fourre MW. The performance of procedures on the recently deceased. Acad Emerg Med: Off J
Soc Acad Emerg Med 2002; 9: 595 –598.
187. Hergenroeder GW, Prator BC, Chow AF, Powner DJ. Postmortem intubation training: patient
and family opinion. Med Educ 2007; 41: 12 10–1216.
188. Davies H, Shakur H, Padkin A et al. Guide to the design and review of emergency research
when it is proposed that consent and consultation be waived. Emerg Med J 2014; 31: 794 –795.
189. Mentzelopoulos SD, Mantzanas M, van Belle G, Nichol G. Evolution o f European Union
legislation on emergency research. Resuscitation 2015; 91: 84 –91.
190. Booth MG. Informed consent in emergency research: a contradiction in terms. Sci Eng Ethics
2007; 13: 351 –359.
191. World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical pri nciples for medical research
involving human subjects. JAMA 2013; 310: 2191 –2194.
192. Perkins GD, Bossaert L, Nolan J et al. Proposed revisions to the EU clinical tria ls directive –
comments from the European Resuscitation Council. Resuscitation 2013; 84: 263 –264.
193. Lemaire F. Clinical research in the ICU: response to Kompanje et al. Intensive Care Med 2014;
40: 766.
194. Coats TJ. Barriers, regulations and solutions in emergency surgery research. Br J Surg 2014;
101: 3 –4.
195. Van Belle G, Mentzelopoulos SD, Aufderheide T e t al. International variation in policies and
practices related to informed consent in acute cardiovascular research: results from a 44 country
survey. Resuscitation 2015; 91: 76 –83.
196. Anaesthetist’s Non -Technical Skills (ANTS) System – http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants .
197. Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetist’s non -technical skills. British Journal of
Anaesthesia 2010; 105: 38 -44.
198. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds.). To Err Is Human: Building a sa fer Health
System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Washington
D.C: The National Academies Press , 2000.
199. Rall M, Howard SK, Dieckmann P. Human Performance and Patient safety. In: Miller RD,
Eriksson LI, Fleisher LA, Wei ner-Kronish JP, Young WL. (eds.) Miller’s Anesthesia . 8th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier 2015.
200. Chan PS, McNally B, Tang F, Kellermann A. Recent trends in survival from out -of-hospital
cardiac arrest in the United States. Circulation 2014 ; 130: 1876 -1882.
201. Nichol G, Thomas E, Callaway CW et al. Regional variation in out -of-hospital cardiac arrest
incidence and outcome. JAMA – Journal of the American Medical Association 2008; 300: 1423 –
1431.
202. Ong ME, Shin SD, De Souza NN et al. Outcomes for o ut-of-hospital cardiac arrests across 7
countries in Asia: The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS).
Resuscitation 2015; 96: 100-108.
203. Hasegawa K, Tsugawa Y, Camargo Jr. CA, Hiraide A, Brown DF. Regional variability in
survival outcomes of out -of-hospital cardiac arrest: the All -Japan Utstein Registry.
Resuscitation 2013; 84: 1099 -1107.

– 103 –

204. Tudorache O, Armean S, Georgescu V. An Utstein style based on a reporting system of the
Emergency Department’s cardiopulmonary resuscitation in an Emergency Hospita l in Romania.
Journal of Medicine and Life 2013. http://www.medandlife.ro/medandlife922.html
205. Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. C.A.U.S.E: cardiac
arrest ultra -sound exam – a better approach to managing patients in primary non –
arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008; 76: 198 -206.
206. Institutul Național de Statistică. România în cifre -2012. Ed. Revista Română de Statistică ,
București 2012.
207. Breitkreutz R, Wal cher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation
management: concept of an advanced life support – conformed algorithm. Crit Care Med 2007;
35(suppl.): S150 -161.
208. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome
reports: update and simplification of the Utstein Templates for resuscitation registries: a
statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee
on Resuscitation. Circulation 2004; 110: 3385 –3397.
209. Safar P. Resuscitation after brain ischemia. In Grenvik A, Safar P (eds). Brain failure and
resuscitation. Churchill Livingstone , New York 1981: 155-184.
210. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital:
a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation.
Resuscitation 2003; 58: 297–308.
211. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME et al. CPR quality: improving cardiac resuscitation
outcome both inside and outside the hospita l: a consensus statement from the American Heart
Association. Circulation 2013; 128: 417 -435.
212. Sanders AB. Cardiac arrest and the limitations of clinical trials. N Engl J Med 2011; 365: 850-
851.
213. Gonzales MM, Berg RA, Nadkarni VM et al. Left ventricular syst olic function and outcome
after in -hospital cardiac arrest. Circulation 2008; 117: 1864 -1872.
214. Perkins GD , Jacobs I G, Nadkarni VM et al., for the Utstein Collaborators. Cardiac Arrest and
Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry
Templates for Out -of-Hospital Cardiac Arrest (2015). Resuscitation , 96: 328-340.
215. https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/ 2014/11/SSPR -2018 -final-2-1.pdf
216. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics -explained/index.php?title=Causes_of_death_statistics/ro
217. Atwood C, Eis enberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS -treated out -of-hospital cardiac
arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75–80.
218. Rea TD, Eisenberg MS, Sinibaldi G, White RD. Incidence of EMS -treated out -of-hospital
cardiac arrest in the United States. Resus citation 2004; 63: 17–24.
219. Gräsner JT, Meybohm P, Fischer M et al. A national resuscitation registry of out -of-hospital
cardiac arrest in Germany – a pilot study. Resuscitation 2009; 80: 199–203.
220. Sedgwick ML, Dalziel K, Watson J, Carrington DJ, Cobbe SM. Per formance of anestablished
system of first responder out -of-hospital defibrillation. The resultsof the second year of the
Heartstart Scotland Project in the ‘Utstein Style’ . Resus citation 1993; 26: 75–88.
221. Stromsoe A, Svensson L, Axelsson AB, et al. Improved outcome in Swedenafter out -of-hospital
cardiac arrest and possible association with improve -ments in every link in the chain of survival.
European heart journal 2015; 36: 863–871.
222. Masterson S, Wright P, O’Donnell C et al. Urban and rural differences in ou t-of-hospital cardiac
arrest in Ireland. Resuscitation 2015; 91: 42–7.
223. Cebula GM, Osadnik S, Wysocki M, et al. Comparison of the early effects of out -of-hospital
resuscitation in selected urban and rural areas in Poland. A preliminaryreport from the Polish
Cardiac Arrest Registry b y the Polish Resuscitation Coun cil. Polish Heart Journal 2016; 74:
143–8.
224. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al. Quality and efficiency of bystander CPR.
Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Resuscitation 1993; 26: 47–52.
225. Hubert H, Tazarourte K, Wiel E, et al. Rationale, methodology, implementation,and first results
of the French out -of-hospital cardiac arrest registry. PrehospitalEmergency Care: Official

– 104 –

Journal of the National Association of EMS Physiciansand the N ational Association of State
EMS Directors 2014; 18: 511–519.
226. Ristagno G, Semeraro F, Radeschi G et al. The “Italian Registry of CardiacArrest – RIAC”, a
National achievement to portrait the Italian reality and tocontribute to the wider European vision
by “EuReCa”. Resuscitation 2014;85:e193 –4.
227. Rosell Ortiz F, Mellado Vergel F, Lopez Messa JB, et al. Survival and neurologicoutcome after
out-of-hospital cardiac arrest. Results of the andalusian out -of-hospital cardiopulmonary arrest
registry. In: Revista esp anola de cardiologia ; 2016 [English ed].
228. Keller SP, Halperin HR. Cardiac arrest: the changing incidence of ventricular fib -rillation.
Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2015; 17: 392.
229. Hulleman M, Zijlstra JA, Beesems SG, et al. Causes for the declining propor -tion of ventricular
fibrillation in out -of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015; 96: 23–29.
230. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation inEurope: a
tale of five European regions. Resuscitation 1999; 41: 121–131.
231. Gräsner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell -Ortiz F, Stamatakis L, Bossaert L. Quality
management in resuscitation -towards a European cardiac arrest registry (EuReCa).
Resuscitation 2011; 82: 989–994.
232. Ringh M, Jonsson M, Nordberg P et al. Survival after public access def ibrillation in Stockholm,
Sweden – a striking success. Resuscitation 2015; 91: 1–7.
233. Gräsner JT, Meybohm P, Lefering R e t al. ROSC after cardiac arrest – the RACA score to predict
outcome after out -of-hospital cardiac arrest. European HeartJournal 2011; 32: 1649 –1656.
234. Lindner TW et al. Good outcome in every fourth resus citation attempt is achievable -an Utstein
template report from the Stavanger region. Resuscitation 2011. 82(12): p. 1508 -13.
235. Herlitz, J et al. Factors associated w ith an increased chance of survival among patients suffering
from an out -of-hospital cardiac arrest in a national perspective in Sweden. Am Heart J 2005.
149(1): p. 61 -6.
236. Kitamura T et al. Nationwide improvements in survival from out -of-hospital cardiac a rrest in
Japan. Circulation 2012. 126(24): p. 2834 -2843.
237. Waalewijn RA et al. Prevention of deterioration of ventricular fibrillation by basic life support
during out -of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002. 54(1): p. 31 -36.
238. Christenson J et al. Ch est Compression Fraction Determines Survival in Patients With Out -of-
Hospital Ventricular Fibrillation. Circulation 2009. 120(13): p. 1241 – 1247.
239. Gräsner JT et al. Quali ty management in resuscitation -towards a European cardiac arrest
registry (EuReCa). Resuscitation 2011. 82(8): p. 989 -994.
240. Wnent J et al. EuReCa TWO – A prospective observational analysis over three month in 29
cardiac arrest and resuscitation registries in 29 European countries – The EuReCa TWO study
protocol. Anästhesiologie & Intensivme dizin 2017. 85: 506-511. DOI: 10.19224/ai2017.506 : p.
506-511.
241. Beck, B et al . Regional variation in the characteristics, incidence and outcomes of out -of-
hospital cardiac arrest in Australia and New Zealand: Results from the AusROC Epistry.
Resuscitation , 2018. 126: p. 49 -57. Journal Pre -proof .
242. Vellano K et al. Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) report on the public
health burden of out -of-hospital cardiac arrest. Prepared for Institute of Medicine 2015. 15.
243. Okubo M. et al. Nationwide a nd regional trends in survival from out -of-hospital cardiac arrest in
Japan: A 10 -year cohort study from 2005 to 2014. Resuscitation, 2017. 115: p. 120 -128.
244. Mentzelopoulos S D et al. A survey of key opinion leaders on ethical resuscitation practices in
31 European Countries. Resuscitation 2016. 100: p. 11 -17.
245. Dyson K. et al. International variation in survival after out -of-hospital cardiac arrest: a
validation study of the Utstein template. Resuscitation , 2019. 138: p. 168 -181.
246. Cobb LA et al . Changing inc idence of out -of-hospital ventricular fibrillation, 1980 – 2000. Jama ,
2002-288(23): p. 3008 -13.
247. Hansen CM et al.Association of Bystander and First -Responder Intervention With Survival
After Out -of-Hospital Cardiac Arrest in North Carolina, 2010 -2013. Jama Journal of the
American Medical Association 2015. 314(3): p. 255 -264.

– 105 –

248. Maurer H et al. When is a bystander not a bystander any more? A European Survey.
Resuscitation , 2018. 136: p. 78 -84.
249. Zijlstra JA et al. Different defibrillation strategies in survivors after out -of-hospital cardiac
arrest. Heart 2018. 104(23): p. 1929 -1936.
250. Nishiyama C et al. Community -Wide Dissemination of Bystander Cardiopulmonary
Resuscitation and Automated External Defibrillator Use Using a 45 -Minute Chest
Compression -Only Cardiopu lmonary Resuscitation Training. J Am Heart Assoc 2019. 8(1): p.
e009436.
251. Riva G et al. Survival in Out -of-Hospital Cardiac Arrest After Standard Cardiopulmonary
Resuscitation or Chest Compressions Only Before Arrival of Emergency Medical Services:
Nationw ide Study During Three Guideline Periods. Circulation , 2019.
252. Bagai A et al. Temporal differences in out -of-hospital cardiac arrest incidence and survival.
Circulation 2013. 128(24): p. 2595 -602.
253. Schenone AL et al. Therapeutic hypothermia after cardiac ar rest: A systematic review/meta –
analysis exploring the impact of expanded criteria and targeted temperature. Resuscitation ,
2016. 108: p. 102 -110.
254. Camuglia, A.C., et al., Cardiac catheterization is associated with superior outcomes for
survivors of out of hospital cardiac arrest: review and meta -analysis. Resuscitation 2014.
85(11): p. 1533 -1540 .

– 106 –

BIBLIOGRAFIE X.4

1. Cimpoesu DC, Popa TO. Cardiopulmonary Resuscitation in Special Circumstances, in
Resuscitation Aspects Theodor os Aslanidis : Intech Open Publishing House, Zagreb; 2017:
13–28.
2. Cimpoesu D, Rotaru L, Petris A, et al. Current Protocols and Guidelines in Emergency
Medicine : “Gr. T. Popa ” UMF Iasi Publishing House, Iasi; 2011.
3. Petris¸ AO, Tatu -Chit ¸oiu G, Cimpoes ¸u D, et al. Thrombolysis for intra -hospital cardiac
arrest related to pulmonary embolism -study design. Biomed Res. 2017;28:106 –110.
4. Nikolaou N, Castren M, Monsieurs KG, et al. The EUROCALL investigators. Time delays
to reach dispatch centres in differe nt regions in Europe. Are we losing the window of
opportunity? The EUROCALL study. Resuscitation . 2017;111:8 –13.
5. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Tintinalli ’s Emergency Medicine a
Comprehensive Study Guide . 8th ed. McGrawHill Publishing House NY; 2016, ISBN:
007179476X.
6. Cimpoesu D. Pulmonary thromboembolism: prehospital and emergency department
approach. In: Petris¸ A, Tînt ¸ D, Tatu -chit¸oiu G, Pop C, eds. Pulmonary Thromboembolism:
A Modern Approche . Ias¸i, Romania: PIM; 2015.
7. Truhlár A, Deakin CD, soar J, et al. European resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2015. Resuscitation . 2015;95:148 –201.
8. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al; EuReCa ONE Collaborators. EuReCa ONE -27
Nations, ONE Europe, Cardiac Arrest in Speci al Circumstances e281
www.americantherapeutics.com American Journal of Therapeutics (2019) 26(2) ONE
Registry: a prospective one month analysis of outof -hospital cardiac arrest outcomes in 27
countries in Europe. Resuscitation . 2016;105:188 –195.
9. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 8.Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte
abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma,
anaphylaxis, card iac surgery, trauma, pregnancy,electrocution. Resuscitation .2010;81:1400 –
1433.
10. Pasquier M, Zurron N, Weith B, et al. Deep accidental hypothermia with core temperature
below 24°c presenting with vital signs. High Alt Med Biol. 2014;15:58 –63.
11. Kleber C, Giesecke MT, Lindner T, et al. Requirement for a structured algorithm in
cardiac arrest following major trauma: epidemiology, management errors, and preventability
of traumatic deaths in Berlin. Resuscitation .2014;85:405 –410.
12. Nolan JP, Soar J, Wenze l V, et al. Cardiopulmonary resuscitation and management of
cardiac arrest. Nat Rev Cardiol. 2012;9:499 –511.
13. Simpson CR, Sheikh A. Adrenaline is first line treatment for the emergency treatment of
anaphylaxis. Resuscitation 2010;81:641 –642.
14. Warner KJ, Copass MK, Bulger EM. Paramedic use of needle thoracostomy in the
prehospital environment. Prehosp Emerg Care. 2008;12:162 –168.
15. Escott ME, Gleisberg GR, Kimmel K, et al. Simple thoracostomy. Moving beyond needle
decompression in traumatic cardiac a rrest. JEMS . 2014;39:26 –32.
16. Vassallo J, Webster M, Barnard E, et al. Paediatric traumatic cardiac arrest in England and
Wales a 10 year epidemiological study. J Emerg Med J. 2017;34:A897 –A899.
17. Cimpoesu D, Petris A, Tatu -Chitoiu G, et al. ESC 2008 Guidelines for diagnosis and
treatment of pulmonary embolism —vademecum for Emergency Department. In:Sandesc D,
Bedreag O, Papurica M, eds. Recommendations and Protocols in Anesthesia, Intensive Care
and Emergency Medicine 2010 . Timisoara, Romania: Mirton Pu blishing House; 2010:533 –
550.
18. Cimpoesu D, Rotaru L, Diaconu C, et al. Protocol approach to chest pain in emergency.
In: Sandesc D, Bedreag O, Papurica M, eds. Recommendations and Protocols in Anesthesia,
Intensive Care and Emergency Medicine . Mirton Publishing House, Bucharest; 2009:591 –
614.

– 107 –

19. Tatu -Chitoiu G, Dorobantu M, Petris A, et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment in
Pre-hospital Phase of Acute Myocardial Infarction with ST Segment Elevation . Curtea Veche
Publishing House Bucharest; 2009.
20. Bonnefoy -Cudraz E, Bueno H, Casella G, et al. Editor ’s choice —acute cardiovascular care
association position paper on intensive cardiovascular care units: an update on their definition,
structure, organisation and function. Eur Heart J Acute Cardiovas c Care. 2018;7:80 –95.
21. Pokorna M, Necas E, Skripsky R, et al. How accurately can the aetiology of cardiac arrest
be established in an outof -hospital setting? Analysis by “concordance in diagnosis crosscheck
tables ”. Resuscitation 2011;82:391 –397.
22. Ne wland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al. Anestheticrelated cardiac arrest and its mortality:
a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital.
Anesthesiology . 2002;97:108 –115.
23. Davis TR, Young BA, Eisenberg MS, et al. Outcome of cardiac arrests attended by
emergency medical services staff at community outpatient dialysis centers. Kidney Int.
2008;73:933 –939.
24. Lafrance JP, Nolin L, Senecal L, et al. Predictors and outcome of cardiopulmonary
resuscitation [CPR] calls in a large haemodialysis unit over a seven -year period. Nephrol Dial
Transpl. 2006;21:1006 –1012.
25. Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, et al. Rhythms and outcomes of adult in -hospital
cardiac arrest. Crit Care Med. 2010;38:101 –108.
26. Girotra S, Nallamothu BK, Spe rtus JA, et al. Trends in survival after in -hospital cardiac
arrest. N Engl J Med. 2012;367:1912 –1920.
27. Bird S, Petley GW, Deakin CD, et al. Defibrillation during renal dialysis: a survey of UK
practice and procedural recommendations. Resuscitation . 200 7;73:347 –353.
28. Perkins GD, Stephenson BT, Smith CM, et al. A comparison between over -the-head and
standard cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation . 2004;61:155 –161.
29. Handley AJ, Handley JA. Performing chest compressions in a confined space.
Resu scitation . 2004;61:55 –61.
30. Maisch S, Issleib M, Kuhls B, et al. A comparison between over -the-head and standard
cardiopulmonary resuscitation performed by two rescuers: a simulation study. J Emerg Med.
2010;39:369 –376.
31. Kriz D, Piantino J, Fields D, et al. Pediatric hypothermic submersion injury and protective
factors associated with optimal outcome: a case report and literature review. Children .
2018;5:E4.
32. Reynolds JC, Michiels EA, Nasiri M. Observed long -term mortality after 18,000 person –
years a mong survivors in a large regional drowning registry. Resuscitation . 2017;110:18 –25.
33. Cohen N, Scolnik D, Rimon A, et al. Childhood drowning: review of patients presenting to
the emergency departments of 2 large tertiary care pediatric hospitals near and distant from the
sea coast. Pediatr Emerg Care . 2018. doi: 10.1097/PEC.0000000000001394.
34. Wang JC, Tsai SH, Chen YL, et al. The physiological effects and quality of chest
compressions during CPR at sea level and high altitude. Am J Emerg Med. 2014;32: 1183 –
1188.
35. Lyon RM, Nelson MJ. Helicopter emergency medical services [HEMS] response to out –
of-hospital cardiac arrest. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:1.
36. Brugger H, Paal P, Boyd J. Prehospital resuscitation of the buried avalanche victim . High
Alt Med Biol. 2011;12:199 –205.
37. Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, et al; International Commission for Mountain
Emergency Medicine. Medical standards for mountain rescue operations using helicopters:
official consensus recommendations of the Inter national Commission for Mountain
Emergency Medicine [ICAR MEDCOM]. High Alt Med Biol. 2011;12:335 –341.e282
Cimpoesu et al American Journal of Therapeutics (2019) 26(2)
www.americantherapeutics.com
38. SALT mass casualty triage: concept endorsed by the Amer ican College of Emergency
Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society,

– 108 –

National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education
Consortium, and State and Territorial Injury Prevention Direct ors Association. Disaster Med
Public Health Prep. 2008;2:245 –246.
39. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Noninvasive positive pressure
ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma.
Cochrane database S yst Rev. 2012;12: CD004360.
40. Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on
dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care
Med. 2004;32:1542 –1545.
41. Lipman S, Cohen S, Eina v S, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg.
2014;118:1003 –1016.
42. Hubner P, Meron G, Kurkciyan I, et al. Neurologic causes of cardiac arrest and out comes.
J Emerg Med. 2014;47:660 –667.
43. Geoghegan J, Daniels JP, Moore PA, et al. Cell salvage at caesarean section: the need for
an evidence -based approach. BJOG . 2009;116:743 –747.

255. Fukaura A, Tazawa H, Nakajima H, Adachi M. Do -not-resuscitate orders at a teaching hospital
in Japan. N Engl J Med 1995; 333: 805 -808.
256. Olaru B. Moralitate comună, dileme morale, spirit interpretativ. Rev Rom Bioet 2010; 8 (2): 45 –
54.
257. Constituția României. Monitorul Oficial , partea I, nr. 767/2003.
258. Legea 95/2006 privind refo rma în domenul sănătății. Monitorul Oficial , partea I, nr. 372/2006.
259. Legea 46/2003 privind drepturile pacientului. Monitorul Oficial , partea I, nr. 51/2003.
260. Codul de Deontologie Medicală. Hotărârea 3/2005 a Colegiului Medicilor din România.
Monitorul Ofic ial, partea I, nr. 418/2005.
261. Cojocaru D, Sandu A. (Bio)ethical and social reconstructions in transmodernity. Journal for the
Study of Religions and Ideologies 2011; 10: 258 -276.
262. Abrudan E. Ethical expertise and bioethics. Journal for the Study of Religion s and Ideologies
2011; 10: 397 -402.
263. Codul Civil, adoptat prin Legea 287/25.6.2009, publicată în Monitorul Oficial, partea I,
nr.511/2009. Codul a intrat în vigoare la 1.10.2011, prin adoptarea Legii 71/2011 pentru
punerea în aplicare a Legii 287/2009 priv ind Codul Civil.
264. Petriș A, Cimpoeșu D, Costache I, Rotariu I. Decizia “de a nu resuscita” (I). Probleme de etică
în cursul resuscitării cardiopulmonare (I). Rev Rom Bioet 2011; 9: 40 -49.
265. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. New Yor k: Oxford University
Press Inc , 1994.
266. Cherniack EP. Increasing use of DNR in the older elderly worldwide: whose choice is it? J Med
Ethics 2002; 28: 303 -307.

Bibligrafie capitol XI.5
1Anaesthetist’s Non -Technical Skills (ANTS) System – http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants

2Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetist’s non -technical skills. British Journal of
Anaesthesia 2010 ; 105 : 38-44

3Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS editors. To Err Is Human : Building a safer Health System.
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Washington D.C. The
National Academies Press, 2000

– 109 –

4Rall M, Howard SK, Dieckmann P. Human Perfotrmance and Patient safety . In : Miller RD, Eriksson
LI, F leisher LA, Weiner -Kronish JP, Young WL. Editors. Miller’s Anesthesia 8th ed. Philadelphia,
Churchill Livingstone : Elsevier; 2015

Bibliografie capitol XI6
40. Waisel DB, Truog RD. The cardiopulmonary resuscitation -not-indicated order: futility revisited.
Ann Intern Med 1995;122:304 –8.
41. British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), The Royal College of Nursing.
Decisions
relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint statment from the British Medical Association, the
Resusci -tation Co uncil (UK) and the Royal College of Nursing. London: British Medical Association;
2014.
42. Soholm H, Bro -Jeppesen J, Lippert FK, et al. Resuscitation of patients suffering from sudden
cardiac arrests in nursing homes is not futile. Resuscitation 2014;85:3 69–75.
43. Bremer A, Sandman L. Futile cardiopulmonary resuscitation for the benefit of others: an ethical
analysis.
Nurs Ethics 2011;18:495 –504.
44. Committee on Bioethics (DH -BIO) of the Council of and Europe. Guide on the decision making
process
regardi ng medical treatment in end -of-life situations. Strasbourg: Council of Europe; 2014.
45. Fritz Z, Cork N, Dodd A, Malyon A. DNACPR decisions: challenging and changing practice in
the wake
of the Tracey judgment. Clin Med 2014;14:571 –6.
46. Etheridge Z, Gat land E. When and how to discuss “do not resuscitate” decisions with patients.
1 Corday E, Pappelbaum S, Gold H, Bazika V. Closed -chest massage: an effective
resuscitative procedure for the maintenance of th e circulation during cardiac arrest. Can
Med Assoc J 1965; 93: 949 –53.
2 Granfeldt A, Wissenberg M, Hansen SM, et al. Location of cardiac arrest and impact of
pre-arrest chronic disease and medication use on survival. Resuscitation 2017; 114: 113 –
20.
3 Tanaka H, Ong MEH, Siddiqui FJ, et al. Modifiable Factors Associated With Survival
After Out -of-Hospital Cardiac Arrest in the Pan -Asian Resuscitation Outcomes Study.
Ann Emerg Med 2017; published online Oct 3.
DOI:10.1016/j.annemergmed.2017.07.484.
4 Okubo M , Kiyohara K, Iwami T, Callaway CW, Kitamura T. Nationwide and regional
trends in survival from out -of-hospital cardiac arrest in Japan: A 10 -year cohort study
from 2005 to 2014. Resuscitation 2017; 115: 120 –8.
5 Gräsner J -T, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE -27 Nations, ONE Europe,
ONE Registry: A prospective one month analysis of out -of-hospital cardiac arrest
outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation 2016; 105: 188 –95.
6 Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, et al. Out-of-hospital cardiac arrest survival
improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC).
Resuscitation 2015; 91: 108 –15.
7 Chan PS, McNally B, Tang F, Kellermann A, CARES Surveillance Group. Recent trends
in survival from out -of-hospital cardiac arrest in the United States. Circulation 2014;
130: 1876 –82.
8 Brown SM, Azoulay E, Benoit D, et al. The Practice of Respect in the Intensive Care
Unit. Am J Respir Crit Care Med 2018; : rccm.201708 –1676CP.
9 Marco CA, Bessman ES, Kelen GD. Ethical Issues of Cardiop ulmonary Resuscitation:
Comparison of Emergency Physician Practices from 1995 to 2007. Acad Emerg Med
2009; 16: 270 –3.
10 Marco CA, Schears RM. Prehospital resuscitation practices: a survey of prehospital
providers. The Journal of emergency medicine 2003; 24: 101.

– 110 –

11 Meltzer LS, Huckabay LM. Critical care nurses' perceptions of futile care and its effect
on burnout. Am J Crit Care 2004; 13: 202 –8.
12 Chan GK. Trajectories of approaching death in the emergency department: clinician
narratives of patient tran sitions to the end of life. J Pain Symptom Manage 2011; 42:
864–81.
13 Kon AA. Informed non -dissent: a better option than slow codes when families cannot
bear to say "let her die". Am J Bioeth 2011; 11: 22–3.
14 Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, Back AL. Burnout and self -reported patient care in
an internal medicine residency program. Ann Intern Med 2002; 136: 358 –67.
15 Sulaiman CFC, Henn P, Smith S, O'Tuathaigh CMP. Burnout syndrome among non –
consultant hospital doctors in Ireland: relationship with self -reported patient care. Int J
Qual Health Care 2017; 29: 679 –84.
16 Jones PS, Lee JW, Phillips LR, Zhang XE, Jaceldo KB. An Adaptation of Brislin's
Translation Model for Cross -cultural Research. Nursing Research 2001; 50: 300 –4.
17 Piers RD, Azoulay E, Ric ou B, et al. Perceptions of appropriateness of care among
European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. JAMA 2011; 306: 2694 –
703.
18 Huybrechts SAM, Barnett R, Keulemans K, et al. Perception of inappropriate
cardiopulmonary resuscitation: A multicentre cross -sectional survey in Flanders.
Resuscitation 2015; 96: 31–2.
19 Goldstein H, Browne W, in JRSSI, 2002. Partitioning variation in multilevel models.
Taylor & Francis 2002; 1: 223 –31.
20 Rajan S, Folke F, Hansen SM, et al. Incidence and s urvival outcome according to heart
rhythm during resuscitation attempt in out -of-hospital cardiac arrest patients with
presumed cardiac etiology. Resuscitation 2017; 114: 157 –63.
21 Grunau B, Puyat J, Wong H, et al. Gains of Continuing Resuscitation in Ref ractory Out –
of-hospital Cardiac Arrest: A Model -based Analysis to Identify Deaths Due to Intra –
arrest Prognostication. Prehosp Emerg Care 2017; : 1 –10.
22 Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122: S665 –75.
23 Brummell SP, Seymour J, Higginbottom G. Cardiopulmonary resuscitation decisions in
the emergency department: An ethnography of tacit knowledge in pract ice. Soc Sci Med
2016; 156: 47–54.
24 Whitehead L, Perkins GD, Clarey A, Haywood KL. A systematic review of the
outcomes reported in cardiac arrest clinical trials: the need for a core outcome set.
Resuscitation 2015; 88: 150 –7.
25 Rodriguez KL, Young AJ. Patients’ and healthcare providers’ understandings of life –
sustaining treatment: Are perceptions of goals shared or divergent? Social Science &
Medicine 2006; 62: 125 –33.
26 Rosoff PM, Schneiderman LJ. Irrational Exuberance: Cardiopulmonary Resuscitation a s
Fetish. The American Journal of Bioethics 2017; 17: 26–34.
27 Wilson ME, Krupa A, Hinds RF, et al. A Video to Improve Patient and Surrogate
Understanding of Cardiopulmonary Resuscitation Choices in the ICU. Critical Care
Medicine 2015; 43: 621 –9.
28 Evan s N, Bausewein C, Meñaca A, et al. A critical review of advance directives in
Germany: attitudes, use and healthcare professionals' compliance. Patient Educ Couns
2012; 87: 277 –88.
29 Blom MT, Beesems SG, Homma PCM, et al. Improved survival after out -of-hospital
cardiac arrest and use of automated external defibrillators. Circulation 2014; 130: 1868 –
75.
30 Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of national initiatives to improve
cardiac arrest management with rates of bystander intervention a nd patient survival after
out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013; 310: 1377 –84.