Asist . Univ. Dr. Craescu Mihaela [625200]

Universitatea Dunăreade JosGala ți
Facultatea de Medicin ășiFarmacie
Specializarea Medicin ă
Adenopatii cu punct de plecare neprecizat
Coordonator :
Asist . Univ. Dr. Craescu Mihaela
Elaborat :
Boingeanu Otniel
Bordeiu Ana Maria
Abu Jama Tamer

Adenopatia ( limfadenopatia ) reprezint ă creșterea în volum și
inflamarea ganglionilor limfatici cel mai frecvent datorit ă unor
cauze infec țioase (inflamatorii) sau de etiologie tumoral ă.
Ganglionii limfatici reprezintă structuri limfoide dispuse pe
traiectul vaselor limfatice. Sunt situați superficial (accesibili
examenului obiectiv prin palpare) și profund (dau manifestări
clinice indirecte prin compresia organelor din jur și sunt
accesibili numai prin explorări paraclinice precum Radiografie,
CT, RMN).

Ganglionii limfatici prezint ă o capsul ă
fibromatoas ă, o serie de travee conjunctive
care p ătrund în parenchimul ganglionar și
compartimenteaz ăincomplet organul .
se delimitez ă: o zonăcortical ăceconține
limfocite T șiB, o zonămedular ăceconține
celule timoindependente .
Eiau funcțiedublă: excluderea agen ților
Patogeni (prinfagocitoza realizat ăde
Macrofage ) șidezvoltarea răspunsului
imunologic specific.

Occipitali
Retrocuriculari
Preauriculari
Submandibulari
Submentonieri
Laterocervicali
Supraclaviculari
Axilari
Inghinali
Ai gropii poplitee

În mod normal ganglionii limfatici au urm ătoarele caracteristici clinice:
dimensiuni 0,5 -1cm, formă alungită ovoidă, consistență elastică, mobilitate
pe planurile superficiale și profunde, nedureroși. Modificarea oricărui dintre
aceste caractere intră în domeniul patologicului, definind sindroamele
ganglionare sau adenopatiile (adenomegalii)
Astfel daca la examinare ganglionii limfatici sunt moi, durero și, atunci
acestia sunt sugestivi pentru o inflamatie acută.
Însaprezen ța unui ganglion dur, indolor șieventual aderent în profunzime ,
frecvent semnific ămalignitate .

Examenul clinic al ganglionilor se face sistematic de sus în jos
începând cu extremitatea cefalică și până la ganglionii inghinali,
existând metode de palpare pentru fiecare grupă ganglionară.
Adenopatiile pun probleme dificile de diagnostic etiologic, uneori nici
chiar examenul anatomopatologic nu poate preciza diagnosticul
exact.
De la bun început, în diagnosticul adenopatiei trebuie precizat dacă
aceasta este:
–localizată , cuprinde o singură grupă ganglionară, deci atrage
atenția asupra unui proces patologic local, (de regulă infecțios sau
tumoral)
–multiplă sau generalizată , atrage atenția asupra unei cauze
generale de afectare ganglionară

Cancerele cu punct de plecare neprecizat
reprezintă un grup heterogen de tumori care se
prezintă inițial ca metastaze a căror origine nu
poate fi identificată prin anamneză, examinare
fizică, imagistică, investigații biochimice,
imunohistochimice sau anatomo -patologice.
Acestea constituie un sindrom clinic distinct,
deținând aproximativ 5 -10% (3 -5% după alți autori)
din totalul diagnosticelor .

Localizarea șidistribuția adenopatiilor metastatice pot sugera sediul tumorii
primare , șipermit încadrarea CPPN îngrupe clinico -terapeutice :
Adenopatii metastatice cervicale : 80% sunt tumori ale sferei ORL (ex. cancerul
rinofaringian ocult ).
Adenopatii metastatice supraclaviculare : cancere bronho -pulmonare sau
mamare (frecvent ); supraclavicular stâng : cancere ale tubului digestiv (ex.
cancerul gastric –ganglionul Virchow -Troisier ).
Adenopatii metastatice axilare: cancer mamar ( femei adenocarcinoame, mai
ales cu receptori hormonali pozitivi), cancer bronho -pulmonar (bărbați, mari
fumători).
Adenopatii metastatice abdominale: cancere pancreatice, digestive, genitale.
Adenopatii metastatice inghinale : cancer anal, vulvar , penian , rectal, tumori
cutanate ale membrelor inferioare .

Exist ămaimulte mecanisme care pot duce la m ărirea patologic ăa
ganglionilor :
-surmontarea mecanismelor de apărare imun ă-apare invazie și
proliferare microbiana sauneoplazic ă.
-proliferare / acumulare anormal ăa limfocitelor -limfoame , leucemii
-acumulare de produ șimetabolici anormali (tezaurismoze )
Clasificarea adenopatiilor în funcțiede cauz ă:
1. Infec țioase (virale , bacteriene , parazitare , fungice )
2. Neoplazice –tumori solide (metastaze ganglionare ) șihematologice
(limfoame , leucemii )
3. Boliinflamatorii neinfec țioase
-Autoimune (LES, artrităreumatoida , vasculite etc)
-Bolialergice (boala serului , alergii medicamentoase )
4. Tezaurismoze (Niemann -Pick-sfingomielina , Gaucher -glucozilcermida )
5. Cauze rare : sarcoidoza , histiocitoza Langerhans , hiperplazia
angiofoliculara -boala Castelman , boala grefa contra gazda

Pacient de 68 de ani din mediul urban se internează pentru un sindrom de
hepatocitoliză moderată.
Antecedente personale patologice :esofagită de reflux (de aproximativ 2
ani)
Comportament :consumator cronic de alcool în doze mici, nu este fumător.
Examenul obiectiv :
Stare generala : bun ă
Stare de nutriție : supraponderal
Se observa o formațiune tumorală laterocervicală stângă, de aproximativ 6
cm, de consistență dură, nedureroasă spontan sau la palpare, fără
modificări ale tegumentului supraiacent, dar care este fixată de planurile
profunde.
Se observa o hepatomagalie moderată, nedureroasă.
Restul aparatelor și sistemelor oferă relații normale la examenul clinic.
Formațiunea tumorala a apărut cu 4 luni în urmă, creșterea în dimensiuni a
fost rapidă dar pacientul a ignorat -o nefiind durereosă .

Investigații paraclinice :
Transaminazele sunt crescute (TGO=153, TGP=311) datorită sindromului de
hepatocitoliză moderată.
Hematologic parametrii sunt în limite normale (VSH =10mm la 1 h, fibrinogenul e
ușor crescut = 454)
Markerii virali VHB, VHC negativi, alfa FP (lipsă reactiv).
Radiologic și imagistic:
-Pe radiografia pulmonară standard :mediastin ușor lărgit spre dreapta la înălțimea
crosei aortice, hil drept cu aspect nodular, cord în limite normale ;
-Pe ecografia abdominală : ficat cu ecostructură omogenă, cu ecogenitate ușor crescută
și prostată inomogenă ;
-Ecografia de părți moi indică aspectul de adenopatie fixată laterocervical stâng ;
Consultul ORL : nu prezintă modificări.
Examinare CT :
-la nivel de cap și gât: la nivelul regiunii cervicale se obervă o formațiune tumorală
parafaringiană stângă, fără a oferi informații suplimentare despre natura acesteia.
-la nivel de torace : având în vedere modificările radiologice de la nivelul mediastinului
superior în această etapă se suspectează ca diagnostic un limfom dar nu elimină
existența unei adenopatii metastatice, deoarece se observă mici adenopatii
mediastinale precarenare infracentimetrice.
Endoscopie digestiva superioară si colonoscopie totală: ambele oferind relații
normale.
CT-ul abdominal: indică pancreas, ficat, splina și glande suprarenale normale.

În urma investigațiilor avem un pacient cu stare generală bună, dar care
prezintă o formațiune tumorală –adenopatie laterocervicală stângă.
Examinarea RMN de gât evidențiază o formațiune de formă policiclică
neomogenă, cu dimensiuni de 5,5 \3,5 dezvoltată laterocervical
submandibular, venind în contact cu mușchiul SCM pe care îl dizlocă
lateral. Formațiunea tumorală prezintă zone de necroză cu contur șters.
Formațiunea vine în contact cu pachetul vascular, de care nu prezintă
limită de demarcare netă.
Consultul hematologic confirmă faptul că formațiunea tumorală este
adenopatie fixată și solicită intervenția chirurgicală pentru extirparea
formațiunii și examinare histopatologică. Datorită localizării sale în contact
cu pachetul vascular, se intervine prin extirparea unui fragment formațiune
pentru examinare histopatologica. Aceasta indică faptul că este adenopatie
de cauză metastatică, cu punct de plecare neprecizat.

La o lună de la externare pacientul se prezintă pe secția clinică
interne pentru reevaluare, observându -se aceeași stare
generală bună, pacient în continuare supraponderal, iar din
punct de vedere paraclinic, cu un tablou hemato -biochimic în
limite normale, cu revenirea la normal a transaminazelor în
urma stopării consumului de alcool și a terapiei
hepatoprotectoare.
Având în vedere aceste elemente clinice, discordante cu
apariția unei adenopatii de dimensiuni mari, se ia decizia unei
rebiopsieri, cu examinare imunohistochimică completă.
Se repetă biopsia la 3 luni.
-Histologic : infiltrat tumoral, carcinomatos, slab diferențiat, cu
necroză parcelară și stromă cu reactive fibroasă, posibil
limfonodul.
-Raportul imunohistochimic :anticorpi utilizați: CD20, CK7, CK20,
Vim, S100
-Concluzii în urma analizei histopatologice și a fenotipării :
metastaze ale unui carcinom scuamos nekeratinizat .
In urma rezultatelor mai multor consulturi se ia decizia de a se
interveni local, prin radioterapie.

Cancerele fără punct de pornire
cunoscut reprezintă un grup heterogen
de malignități, carea fost estimat la 0,5 –
10% din tumori.
Când nu se poate determina originea
metastazelor cancerul este cunoscut ca
fiind cu origine primară necunoscută.