Alegerea momentului optim și al tipului de [624448]

UNIVERSITATEA „TRANSILVANIA ” BRAȘOV
FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDIU DE LICENȚĂ
MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
„Alegerea momentului optim și al tipului de
tratament chirurgical în cazul infecțiilor
pleuro -pulmonare la copii”

ÎNDRUMĂTOR:
Prof. Univ. Dr. Mironescu Aurel

AUTOR:
Cojocaru Ș. Ștefan -Andrei

2012

2
CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………….. ………………………………….

I. PARTEA GENERALĂ ………….. …………………. ………………….. ……………. ….

A. Introducere și istoric ………………… ………………………………………. ……………
B. Anatomia toracelui …………………….. ……… ……………………. ………………. ……
C. Etiopatogenie ……………… ………… …………………………… ………………………..
1. Etiologie …………………………………….. …………………… ………………….
2. Patogeneza ……………………….. ………………. …………………………………
i. Stagiu 1 – exudativ ……………. ………………. ……………….. ….
ii. Stagiu 2 – fibropurulent…………………….. …………….. ……..
iii. Stagiu 3 – organizare …………………… ……………
iv. Pneumatocele si pneumonia necrozanta ………… ……
v. Complicatii extrapulmonare …………………… ………
3. Microbiologie …………………… ……….. ………………………… ……………..
D. Caracteristici clinice ………………… ……………. ……………………………. ………..
1. Anamneza …………………………. …………….. ……………………………… …..
2. Examenul clinic …………………… ………….. …….. ………………………… ….
E. Diagnostic ……………………………….. …………… ………………………………. ……….
1. Investigații ……………………………………. ………. ……………………… ………
2. Microbiologie …………………………. ……………………….. …………………..
3. Aspiratul pleural ……………………………….. ………………. ………. …………
4. Radiologie și imagistică …………………………. ……….. ………….. ……… ..
5. Bronhoscopie ………………………………………………………… ………………
F. Diagnostic diferențial ……………………………………………………… ……………..
G. Tratament ……………………………………………………….. ………. ………………….
1. Tratamentu l medical ………. ……………….. …………… ……… ………………
2. Tratamentul chirurgical …………….. ……………… ………………. ………….
3. Proceduri chirurgicale complexe …………………… ………………. ………. .

pag.4

pag.5

pag.6
pag.6
pag.14
pag.14
pag.14
pag.15
pag.15
pag.15
pag.15
pag.16
pag.16
pag.17
pag.17
pag.17
pag.18
pag.18
pag.18
pag.19
pag.19
pag.21
pag.22
pag.22
pag.22
pag.24
pag.28

3

H. Managementul empiemelor complexe …………………………………. …….. ….
1. Empiem cu pneumonia necrizantă ………… ………. ……………………… ….
2. Fistula bronhopulmonară …………………………. ……………………….. ……
3. Empiem bilateral ……………………………….. ………………. ………………….
4. Empiem secundar …………………………………… ………….. ……… ………….
I. Urmarirea pacientului după externare ……………………….. ……….. …………
J. Concluzii ………………………. ………………. ………………………. ………………………

II. PARTEA SPECIALĂ ………… …….. …………… …………………………………….

A. Introducere ……………………………………. …………………… ……………… …………
B. Obiective ……….. ………………………………………………………………………………
C. Material și metodă …………………….. ……….. …………………. …………………….
D. Rezulta te și discuții …………………………. …………………. ……………………… …..
E. Prezentări de cazuri …………………….. …………… ………………………………….. .
F. Concluzii ………………………………. …………………………………………… …………..

Bibliografie……………………………………………… …………. ……………………………….
pag.33
pag.33
pag.33
pag.34
pag.35
pag.35
pag.36

pag.38

pag.39
pag.39
pag.40
pag.41
pag.66
pag.75

pag.77

4
INTRODUCERE

Infecțiile pleuro -pulmonare sunt mai puțin frecvente în cadrul populației pediatrice,
dar totuși pun o serie de probleme diferite față de cele întâlnite la adult.
În primul rând se poate vorbi de o etiologie mai vastă în cazul copiiilor, deoarece
putem inclu de si malformațiile pulmonare sau limfatice responsabile de empiem. Nu în
ultimul rând există ș i o reactivitate particulară a organismului în ceea ce privește infecțiile,
specifică vârstelor tinere. În cazul populației adulte există un consens vizavi de această
patologie, și anume că proceduriile pentru drenaj trebuiesc institutite cât mai devreme
împreună cu o terapie antibiotică eficientă și țintită. Însă, în cadrul chirurgiei toracice
pediatrice nu există un astfel de consens, motiv pentru care aceast ă lucrare are ca scop analiza
mijloacelor chirugicale cele mai eficiente pentru drenaj și momentul optim pentru instituirea
fiecăruia. Un alt aspect examinat este diagnosticul și în special tipul și numărul proceduriilor
pentru diagnostic. Este analizat de asemenea și costul spitalizării intucât vorbim de o durată
lungă de tratament în cazul acestor infecții. De menționat este că aceasta nu este o patologie
cu o incidență atât de frecventă ca și în cazul adulțiilor, de aceea ne -am limitat la o analiză de
cazuri, ce includ copii tratați la Spitalul de copii Brașov și la Spitalul Marie S. Curie
București.
Lucrarea „Alegerea momentului optim și al tipului de tratament chirurgical în cazul
infecțiilor pleuro -pulmonare la copii” este compusă din două părți:
Prima parte cuprinde o prezentare succintă a anatomiei toracelui, a mecanismului
infecțiilor și a mijloacelor pentru diagnostic. Tot aici sunt prezentate procedureele
chirurgicale pentru tratament.
Cea dea doua parte este rezervată studiului individual efectu at pe un lot de 20 de
pacienți cu infecții pleuro -pulmonare.

Pentru sprijinul acordat în realizarea acestei lucrări mulțumesc coordonatorului
științ ific Prof. Univ. Dr. Mironescu Aurel.

5

I. PARTEA GENERALĂ

6
A. Introducere și istoric

Empiemul est e definit ca o acumulare de puroi în cavitatea pleurală. În timp ce datele
privind morbiditatea și mortalitatea din prezent s -au îmbunătățit, există o dezbatere în ultimii
ani în ceea ce privește natura și momentul oportun al intervenției chirurgicale. În plus,
incidența empiemului la copii a crescut semnificativ în ultimii ani în lumea vestică. Incidența
sufuziunii parapneumonice și a empiemului este aproximativ 3,3 cazuri la 100.000 de copii.
S-a estimat ca unu din fiecare 150 de copii spitalizați cu pneu monie va dezvolta un empiem.
Această boală a fost descrisă prima oară de catre Hipocrate care a constatat că drenajul
acestuia duce la vindecare. El a observat că moartea este foarte probabilă dacă puroiul este
fetid și conți ne urme de sânge. În secolul al XVI – lea chirugul francez Pare a descris
evacuarea sângelui infectat din cavitatea pleurală. Browditschs a descris toracocenteza, în
timp ce Wyman a realizat primul drenaj terapeutic al aspiratului pleural, me toda fiind descrisă
într-o scrisoare către Sir William Osler. Ulterior Osler a spus cu privire la infecțiile spațiului
pleural : „Este trist dacă ne gândim la viețiile ce anual ar putea fi salvate dacă empiemul nu ar
fi tratat ca un abces cu drenaj prin incizie”. Însuși Sir William Osler a dezvoltat empiem și a
fost tratat prin drenaj cu rezecție de coastă la domiciliul său în anul 1819. Playfair a modificat
tehnica toracocentezei prin toracotomia minimă în 1875. Schede a introdus toracoplastia in
1890. În anul 1893 Fowler a efectuat prima decorticar e și a devenit imediat evident că
procedura este mult mai utilă în empiemele nontuberculoase decât toracoplastia1.

B. Anatomia toracelui

Toracele este format din pereți ce inchid în interiorul lor o cavitate ce cuprinde trei
regiuni topografice distincte: d ouă regiuni laterale, regiunile pleuropulmonare ce conțin cei
doi plămâni și o regiune mediastinală.
O altă abordare in descrierea toracelui poate viza: conținătorul cutaneo -musculo -osos
și conținutul visceral.
1) Conținătorul
Cutia toracică are ca repere:
Peretele sterno -costo -vertebral învelit pe dinafară cu mușchi, țesut subcutanat
și piele , iar pe dinăuntru cu fascia endotoracică. Pe acest perete se proiectează
la suprafața tegumentului viscerele toracelui .

7

Apertura toracică superioară care prin membrana s ubpleurală (Sibson) fixează
cupola pleurală de formațiuniile de la baza gâtului.
Apertura toracică inferioară care prin fascia frenicopleurală fixează pleura
diafragmatică la diafragm.
a. Peretele sterno -costo -vertebral este format din 12 vertebre toracice, 1 2 perechi de
coaste, 10 perechi de cartilagii costale și stern. Mușchii sunt de două tipuri: extrinseci
(trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dințat și alții mai mici) și cei intrinseci (
intercostal intern, extern și intimus). Fascia endotoracică se c ontinuă în jos cu fascia
endoabdominală în sus cu facia prevertebrală (posterior cu fascia Sibson și anterior cu
țesutul suspensor al domului pleural)2.
b. Topografia pleuro -pulmo -cardiacă
Linii anterioare verticale: medio -sternală, sternală, parasternală, me dioclaviculară
Linii laterale verticale: axilară anterioară, medie, posterioară
Linii posterioare verticale: spinoasă, paravertebrală, scapulară
Hilurile pulmonare: linia paravertebrală spațiile 4,5 și 6
Fundurile de sac pleurale: linia medioclaviculară (s pațiul VII), linia axilară medie
(spațiul X), linia paravetebrală (spțiul XII)
Limita inferioară a celor doi pulmoni este cu două coaste mai sus
Cordul: cartilagiul coastei III dreapta, coasta a VI dreapta, spațiul V intercostal
stânga, cartilagiul coastei II stânga
c. Topografia viscerelor supramezocolice. Ficatul se proiectează de la nivelul coastei V
pana la nivelul coastei IX, splina de la nivelul coastei X, iar rinichiul este situat de la
nivelul coastei XII
d. Spațiile intercostale. Acestea sunt mai largi s uperior decat inferior și anterior decât
posterior. Arterele intercostale anterioare sunt ramuri din arterele toracice interne și
musculofrenice, iar cele posterioare sunt ramuri din subclavii si aortă. Nervii
intercostali sunt reprezentați de ramurile ant erioare ale nervilor spinali3.
e. Regiunea mamară. Această regiune nu prezinta interes în chirugia pediatrică și nici
din punct de vedere al patologiei discutate.

8
2) Conținutul

Regiunea pleuropulmonară
Mediastinul

a. Regiunea ple uropulmonară
i) Pleurele sunt două membrane seroase ce
învelesc plămânii și sunt separate de
mediastin. Pleurele sunt formate din două
lame : cea viscerală si cea parietală , între
ele fiind delimitată cavitatea pleurală. Foița
parietală este fixată la pere tele toracic prin
fascia endotoracică , iar cea viscerală prin
intermediul stromei subpleurale. Foițele nu
aderă una de alta în sens morfologic, dar
între ele se realizează o aderență datorită
presiunii negative și unei pelicule de lichid.
Spațiul pleural e ste unul virtual care devine
real atunci când în el apare aer sau diverse
produse patologice. Pleura viscerală este lucioasă și transparetă. Ea tapetează , la nivelul
scizurilor, fețele interlobare ale plămâniilor. Singura porțiune ce nu este acoperită de f oița
viscerală este la nivelul hilului pulmonar , unde ea se reflectă spre foița parietală. Pleura
parietală este divizată in raport cu pereții cavității toracice pe care îi căptușește: pleura
diafragmatică, mediastinală, costală și cupola pleurală. În trec erea ei de pe un perete pe altul
realizează o serie niște depresiuni numite recesuri sau funduri de sac pleurale. Plurele
mediastinale aderă de țesutul conjunctiv al mediastinului și prezența pediculului pulmonar
determină dispoziția pleurei la acest nivel în așa fel încât la nivelul acestuia se reflectă lateral
și se comportă ca un manșon ce învelește rădăcina plămânului, pentru ca apoi să se continue
cu pleura viscerală. Sub pediculul pulmonar se continuă acest manșon formând ligamentul
pulmonar. Porțiune a costală începe de la nivelul sternului până la nivelul corpurilor vertebrale
toracice, aceasta învelind porțiunea posterioară a sternului, fețele interne ale coastelor si ale
mușchiilor intercostali. La contactul acesteia cu pleura mediastinală formează recesurile
costomediastinale, iar la contactul cu partea diafragmatic ă recesurile costodiafragmatice.
Fig. 1. Anatomia topografic ă a toracelui

9
Porțiunea diafragmatică este bine fixată de porțiunea superioară a diafragmei prin intermediul
unei porțiuni de țesut conjunctiv. Cupola pleurală acoperă vârful plămânului și ajunge la baza
gâtului, în fosa supraclaviculară. Este fixată de formațiuniile din vecinătate prin intermediul
ligamentului costopleural, al ligamentului vertebropleural și al mușchiului scalen minim.
Vascularizația pleurei parietale e ste asigurată de către arterele intercostale, toracica internă si
frenica superioară, în vreme ce foița viscerală este vascularizată prin intermediul arterelor
bronhice. Pleura parietală are inervație de tip exteroceptiv, ceea ce dă senzația de durere bine
localizată. Pleura costală este inervată de nervii intercostali segmentari, cea mediastinală de
nervul frenic, în vreme ce pleura diaf ragmatică este inervată , atât de către nervul frenic , cât și
de ultimii cinci intercostali5.

ii) Arborele traheobronșic
 Traheea
Traheea este un tub mobil cartilaginos și membranos. Acesta începe de la nivelul gâtului , ca o
continuare a laringelui la granița inferioară a cartilajului cricoid la nivelul celei de -a șasea
vertebră cervicală. Acesta coboară în linia mediană a g âtului. În torace , trahee a se termină mai
jos de carină , prin împărțirea în bronhia dreaptă și stâng ă, la nivelul unghiului sternal (în
dreptul discului dintre vertebrele toracice patru și cinci). În timpul expirației , bifurcația
ascensionează cu aproxima tiv un nivel vertebral, și în timpul inspirație i profunde poate fi
redusă p ână la nivelul vertebrei toracice șase. La adulți traheea este de aproximativ 11 cm
lungime și 2,5 cm in diametru6. Tubul fibroelastic își păstrează forma prin prezența inelelor
din cartilaj hialin (U -baruri) încorporate în perete s ău. Capetele posterioroare ale cartilajului
sunt conectate prin fibre musculare netede (trachealis musculare). Relațiile traheei în
mediastinul superior sunt după cum urmează:
o anterior: sternul, timusul, vena brachiocephalică stângă și arcul aortei
o posterior: esofagul și nervul recurent laringian stâng
o dreapta: vena azygos, nervul vag dreapt și pleura
o stânga: arcul aortei, artera carotidă comună și subclavia stângă, nervii vag și frenic la
stânga și ple ura
Vascularizația este asigurată în cele două treimi superioare de către arterele tiroidiene
inferioare și în treimea inferioară este furnizată de arterele bronșice. Drenajul limfatic se duce
spre ganglionii limfatici pretraheali, paratraheali și cei cer vicali profunzi. Inervația este
asigurată de nervul vag și recurent laringian. Nervii simpatici inerv ează musculatura traheală7.

10

 Bronhiile
Traheea se bifurc ă în spatele arcului aortei în bronhia principală dreaptă și stângă. Bronhia
principală dreaptă este mai mare, mai scurtă și mai verticală decât stânga și este de
aproximativ 2,5 cm de lungă. Înainte de a intra hilul plam ânului drept dă ca ramură bronhia
superioară lobară. La intrarea în hil, se imparte într-o ramură mijloci e și una inferio ară lobară.
Relații topografice:
o anterior: artera pulmonar ă dreaptă, aorta ascendentă, vena cav ă superioară
o posterior: arcul venei azygos se incurbează peste bronhi i și se varsă în cava superioară,
nervul vag drept trece între arcada azygos și partea proximală a bronh iei, dând origine
pentru ramura pulmonară a pl ămânul drept
Bronhia principală stânga este mai îngustă, mai lungă și mai orizontală decât dre apta, având
aproximativ 5 cm lungime. Trece mai jos arcul aortei și în fața esofagului. La intrarea în hilul
plămân ului stâng, bronhia principală se împarte într-una superioară și una inferioară lobară8.
Relații topografice :
o anterior : arcul aortic, artera pulmonară, la stânga artera și vena pulmonară
o posterior: aorta descendentă, esofag și plexul pulmonar, nervul vag s tâng este situat în
spatele bronhiei stângi, oferind o ramură pulmonară , care ajunge la pl ămânul stang
Originea arterelor dreaptă și stânga bronșică este foarte variabilă. Ele pot apărea din artera
toracică internă, artera subclavie sau arterele inferioare tiroidiene. În cele mai multe cazuri,
artera unică bronșică dreaptă apare din aortă sau a treia arteră posterioară intercostală dreaptă.
Bronhia st ângă este vascularizată de două artere bronșice , care apar din aorta toracică. Venele
din dreapta , bronșice (de obicei doua) , ajung la partea terminală a venei azygos, iar din
bronhia stângă merge spre vena accesorie hemiazygos. Inervația simpatică și parasimpatică
are loc prin plexurile pulmonare și cardiace8. Bronhiile sunt relativ insensibile la durere și
stimularea mucoasei lor produce reflexul de tuse.

iii) Plămânii

Plămânii sunt organe mobile în interiorul cavității toracice, cu toate acestea, ambii sunt
ancorați la inimă si trahee. Plămânul drept este format din trei lobi, iar plamanul stâng din doi
lobi. Atât ficatul și inima modifică conturul extern al fiecărui pulmon. Plămânul drept este
mai scurt din cauza lobului hepatic drept; plamanul st âng este mai restrâns din cauza

11
amplasării spre stânga a inimii. Cei doi plămâni prezintă următoarele caracteris tici: apex,
bază, trei suprafețe, trei granițe și fisuri .
Reperele importante ale plămâniilor sunt următoarele:
o Apexului care este acoperit de pleură. Acesta se proiectează mai sus de claviculă la baza
gâtului și variază în funcție de respiratie, postura c orpului și unghiul de vizualizare.
Anterior se află artera subclavie, mușchiul scalen anterior, vena subclavie, nervul frenic și
nervul vag. Posterior este localizat trunchiul simpatic, primul nervului toracic, artera
superioară intercostală. Medial se înv ecinează cu trunchiul brahiocefalic, vena dreaptă
brahiocefalică, traheea pe artera dreaptă, vena subclaviculară și brahiocefalică pe stânga,
iar lateral, mușchiul scalen mediu și prima coastă.
o Baza corespunde suprafeței superioare a diafragmei și a mai mu ltor organe
subdiafragmatice. Lobul drept are inferior pleura, diafragma, peritoneul și lobul drept al
ficatului. Lobul stang corespunde pleurei, diafragmului, peritoneului, lobului stâng al
ficatului, fundusul gastric și splinei.
o Cele trei suprafețe pulmo nare. Suprafața coastală a fiecărui pulmon este legată de peretele
toracic. Se termină la marginile anteriore, posterioare, și inferioare pulmonare. Suprafața
medială sau mediastinală a plămâniilor este în contact cu organele mediastinului. Partea
posterio ară a suprafeței mediale este în relație cu coloana vertebrală. Hilul este cea mai
important ă zonă anatomic ă pentru intrarea vaselor și a nervilor și , de asemenea , pentru
bronhii. Hilul este ușor excavat, fiind situat în treimea superioară a feței mediasti nale. La
nivelul hilului drept, bronhia este situată postero -superior, artera înaintea ei, iar venele
pulmonare inferior față de artere. La nivelul plămânului stâng superior este artera, sub ea
găsiindu -se bronhia, iar venele pulmonare se distribuie anteri or și inferior față de bronhie5.
o Fisuri. Fisura stângă oblică posterioară începe la coasta patru sau ocazional la a treia. Se
termină în zona coastei șase sau șapte, cu o cale în jos și înainte, ajungând la aproape de
hil. Fisura dreaptă oblică posterioară începe aproximativ la nivelul coastei cinci. Cu un
traiect în jos și înainte, se termină la nivelul cartilajului costocondral șase. Fisurile stângă
și dreaptă oblice traversează linia axilară mijlocie la nivelul coastelor cinci sau șase.
Fisura orizontală începe de la nivelul coastei șase , aproape de linia de axilară mijlocie ,
unde există și calea fisurii oblice. Sfârșitul medial al fisurii orizontale este situat la
cartilajului co astei patru sau spațiul al patrulea intercostal, în apropierea sternului7.

12
o Segmentația plămâniilor7
Pulmonul drept
lob superior
o segm. apical 1
o segm. anterior 2
o segm. posterior 3
lob mijlociu
o segm. medial 4
o segm. lateral 5
lob inferior
o segm. superior 6
o segm. medio -bazal 7
o segm. antero -bazal 8
o segm. latero -bazal 9
o segm. postero -bazal 10

Pulmonul stâng
lob superior
o segm. apical 1
o segm. anterior 2
o segm. posterior 3
o segm. linguar sup. 4
o segm. linguar inf. 5
lob inferior
o segm. superior 6
o segm. medio -bazal 7
o segm. antero -bazal 8
o segm. latero -bazal 9
o segm. postero -bazal 10

Fig. 2. Segmentația plămânilor

13
b. Media stinul
Este regiunea anatomică situată între cei doi plămâni și care este ocupată de mai multe organe
și formațiuni vasculo -nervoase: inima, vasele mari de la baza inimii, traheea, esofagul,
limfonoduli, structuri nervoase (nervii vag, frenic, lanțul simpatic toracal ), ductul toracic.
Mediastinul este delimitat anterior de stern și posterior de coloana vertebrală (T1 -T12), lateral
de pleurele mediastinale dreaptă și stângă, superior de apertura toracică superioară iar inferior
de mușchiul diafragma7.
Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioară a vertebrei T4 și prin unghiul
sternal Louis împarte mediastinul intr -un mediastin superior si unul inferior. La rândul lui cel
inferior este subdivizat în mediastin anterior, mijlociu și posterior.

Mediastinul văzut din stânga : 1. Trunchiul brahiocefalic stâng; 2. Ventriculul stâng; 3.
Esofag; 4. Canal toracic; 5. Lanț simpatic; 6.Nerv frenic stâng; 7. Nerv vag stâng; 8. Nerv
laringeu recurent stâng; 9. Artera plumonară stângă; 10. Bronhia stângă; 11. Venele
pulmonare stângi; 12. Aorta descendentă; 13. Nervul mare splanhnic; 14. Diafragm
Fig. 3. Anatomia mediastinului

14
C. Etiopatogenie

1. Etiologie

Marea majoritate a empiemelor la copii sunt consecința unor pneumonii lobare.
Afec țiuni cum ar fi boala pulmonară cronică, diabetul zaharat, terapie pe termen lung cu
antiinflamatoare, transplantul de organ sau aspirația recurentă, predispun la empiem. Acesta
poate fi și consecința contuziilor toracelui sau pot fi datorate unor intervenții ce au necesitat
toracotomie ori apar în urma manevrelor pentru dilatația esofagului. S -au raportat infecții
secundare unor abcese subfrenice. Ruptura chistului hidatic pulmonar, sau în regiuniile
tropicale infecțiile amoebice , pot cauza empiem. Aproximativ 10% din infecțiile tuberculoase
se pot prezenta secundar cu e mpiem9.

2. Patogeneză

În funcție de extinderea consolidării lobare și rapiditatea acumulării puroiului în
spațiul pleural are loc și compromiterea funcției respiratorii. Variabilitatea prezent ării clinice
al empiemului postrespirator este dependentă și de natura microorganismului, rezistența
gazdei, tratamentul antibiotic corespunzător si procedura drenajului. În mod excepțional un
empiem mare, netratat va drena la suprafață spontan (empiem de necesitate). Un empiem
poate drena și în căiile respiratorii, în pericard, la creier sau osos. Aceste complicații au loc
extrem de rar în lumea dezvoltată10.
Progresia patologică a empiemului poate fi împarțită în trei stagii:
Stagiul I Faza exudativă
Stagiul II Faza fibropurulentă
Stagiul III Faza de organizare

Empiemul este un proces continu. Progresia empiemului este continuă dacă boala nu
este oprită în evoluție sau nu este tratată corespunzător.

15

i. Stagiul I Faza exudativă
Infecția bacteriană a plămânului (pneumonie) cauzează o inflamație semnificativă și o
modificare a permeabilității vasculare. Exudatul din pleura viscerală inflamată se acumulează
în cavitatea pleurală , rezultând o sufuziune parapneumonică. Infecția bacteriana a acestei
sufuziuni duce la formarea empiemului. Mediatorii chimici , printre care aminele vasoactive și
produșii sistemului fibrinolitic , cresc suplimentar permeabilitatea capilară. Are loc activarea
cascadei coagulării și a complementului. Enzimele lizozomale din polimorfonucleate,
citokinele eliberate din celulele mezoteliale ce tape tează spațiul pleural, împreună cu toxinele
eliberate din bacterii antrenează procesul inflamator. Produșii de supurație ce conțin celule și
fragmente de celule se acumulează în spațiul pleural. Progresia de la acest stagiu la următorul
este multifactorial ă: fagocitarea bacteriilor de către neutrofile, virulența bacteriilor, statusul
imunitar al gazdei și administrarea de antibiotice în doze inadecvate11.

ii. Stagiul II Faza fibropurulentă
Pe măsură ce procesul inflamator avansează , se activează cascada coagu lării și
fibrinoliza este suprimată , favorizând depozitarea fibrinei. Fibroblaștii formează împreună cu
fagocite și bacterii o membrană piogenă. În practica medicală empiemul în faza fibropurulentă
este cel mai întalnit la copii. Antibioticele penetrează f oarte slab cavitatea empiemului și sunt ,
într-o oarecare măsură , inutile fără drenaj adecvat sau o debridare corespunzătoare11.

iii. Stagiul III Faza de organizare
Odată ce proliferează fibroblaștii țesutul fibros este înlocuit de fibrină. În urma acestui
proces infecția se localizează. Fibrob laștii depozitează benzi de țesut fibros , atât pe pleura
viscerală , cât și pe cea parietală , în cavitatea empiemului. Inelul fibros comprimă plămânul ,
împiedicând expandarea lui. Pe masură ce avansează , sunt restricționat e și mișcările peretelui
toracic. Întârzierea intervenției medicale în acestă fază va rezulta în deteriorarea permanentă a
funcției pulmonare și bronhiectazie11.

iv. Pneumatocele și pneumonia necrozantă
Ocazional în timpul fazei acute a pneumoniilor stafiloc ocice, pneumococice sau mai
rar cu hemofilus, necrozarea și lichefierea parenchimului pulmonar duc la formarea de
pneumatocele. Pneumonia cu staphylococus aureus este asociată cu o incidență crescută a

16
pneumatocelelor și a piopneumotoracelui. Din motive ne cunoscute , incidența pneumoniei
necrozante este în creștere. Formarea pneumatocelelor este dată de necroza parenchimului și
de inflamația peribronhiolară ce determină blocarea căilor aeriene mici. Câteodată , un
pneumatocel se va expanda rapid , ca un balon și va deveni un pneumatocel sub tensiune , ce
va detemina o compromitere respiratorie severă. Ele se pot sparge in spațiul pleural , ce va
determina un piopneumotorax. Cele mai multe însă, scad în dimensiune și se rezorb în 6 -8
săptămâni de tratament medical al pneumoniei. Rareori , ele persistă și se impun rezecții , dacă
diagnosticul este incert (chist adenoid infectat)10.

v. Complicații extrapulmonare
S-au raportat complicații extrapulmonare de tipul sepsisului, la copii
imunocompromiși cu pneumonii stafiloco cice sau cu pneumococ. Pot avea loc și convulsii,
osteomielită, coagulare intravasculară diseminată, hemoragii digestive, tromboze și detresă
respiratorie . Aceste complicații trebuie manageriate agresiv , pentru a evita mortalitatea.

3. Microbiologie

Rata succesului cu care poate fi reperat microorganismul cauzator variază în funcție de
terapia antibiotică preoperatorie. Potrivit publicațiilor din Marea Britanie și SUA, organismul
cel mai des cauzator al empiemului este Streptococcus Pneumoniae. La copii su b 6 luni și cei
cu empiem posttraumatic , cel mai frecvent întâlnit este stafilococul. Haemophilus influenzae,
Streptococcus Pyogenes și Klebsiella pneumoniae , precum și alti anaerobi sunt găsiți în
empieme. Există și rapoarte sporadice despre infecții cu P seudomonas aeruginosa, Proteus,
Salmonella și Yersinia. În țăr ile subdezvoltate și în curs de dezvoltare , Staphilococus aureus
este patogenul predominant în special în perioadele calde , cînd infecțiile cutanate
stafilococice sunt mai frecvente. Empiemele t uberculoase rezultă în urma unor infecții
pulmonare tuberculoase progresive (global 6% din empieme sunt de origine tuberculoasă)10.
Empiemele fungice sunt foarte rare la copiii imunocompetenți.(infecția cu histoplasma
poate fi legată de expunerea la mediu ). Legionella pneumophila, adenovirusurile și influenza
pot fi agenți cauzatorii ai unei pneumonii asociate cu sufuziune parapneumonică , dar
empiemul este puțin probabil să fie acuzat de acestea. Imunodeficiența predispune la infecții
și sepsis , iar în ace st context , putem avea empiem cauzat de oportuniști, iar dacă un organism
oportunist se găsește la un copil , acesta trebuie investigat imunologic.

17
D. Caracteristici clinice

1. Anamneza

Simptomele pneumoniei la copii , cum ar fi tusea, dispneea, febra sau pierd erea
apetitului preced , de regula , semnele empiemului toracic. Sugarii prezintă timpuriu tahipnee și
febră, letagie și tuse. Unii copii acuză și durere toracică de tip pleuritic, iar infecția lobului
inferior se poate prezenta și cu durere abdominală. La c opiii aflați sub tratament antibiotic,
febra ridicată și neîmbunătățirea stării generale , pot semnala prezența unei sufuziuni. Trebuie
făcută o anamenză amănunțită cu privire la tratamentul antibiotic administrat anterior,
antecedentele fiziologice și pato logice ale copilului, cât și contactul cu persoanele infectate cu
bacilul Koch. Nu trebuie omisă și posibilitatea inhalării unui corp străin13.

2. Examenul clinic

Aproape toți copii cu empiem prezintă pirexie, tahicardie și o rată respiratorie
crescută. Un ii prezintă și cianoză , dar câteodată este greu de sesizat datorită anemiei.
Măsurarea saturației oxigenului este de o deosebită importanță, iar nivelurile sub 92% indică
o boală gravă. Examinarea clinică trebuie să releve și deshidratarea pacientului. Sem nele
clinice la nivelului toracelui indică o expansiune toracică scăzută, matitate la percuție,
zgomote respiratorii absente ori supraadăugate. Dacă este prezentă o colecție însemnată
,mediastinul se poate deplasa în direcția opusă, fapt constatat prin dev ierea traheei, dar totuși
acest eveniment este destul de rar , deoarece plămânul afectat se și colabează. Urmărirea
clinică regulată a pacientului po ate reduce nevoia urmăriri parametrilor paraclinici și
radiologici14.

18
E. Diagnostic

1. Investigații

Reactanții de fază acută
Numărul celulelor albe este ridicat la copii cu empiem, cu neutrofilie și frecvent se
asociază cu anemie. Proteina C reactivă și alți markeri inflamatori cum ar fi procalcitonina
sunt ridicați. Aceștia au fost folosiți în monitorizar ea răspunsului la tratament. Deși se crede
că reactanții de fază acută pot distinge între infecții bacteriene și virale studiile recente indică
că acest lucru nu este tot timpul așa. De asemenea nu există o corelație între reactanții de fază
acută și forma rea empiemului15.

Biochimie, hematologie și coagulare
Ureea și electroloții sunt utili pentru a indica hidratarea pacienților. Hiponatremia este
frecventă la copiii cu sepsis sever și trebuie corectată preoperator. Ea se poate datora unei
secreții inadecvate de hormon antidiuretic sau unei terapii intravenoase hipotone. Corecția se
face prin restricție de fluide și dacă este necesar soluții intravenoase. Aproape toți copii cu
empiem prezintă anemie16. De regulă , este vorba de o anemie normocro mă, normocitară , dar
ocazional , are loc hemoliza , în mod particular , în asociere cu infecția pneumococică. Testul
Coomb direct va fi pozi tiv la acești copii și va trebu i consultat și un hematolog. Ocazional ,
sunt raportate anomalii de coagulare la copii ș i este important ca ele să fie recunoscut e,
înainte de operație.

2. Microbiologie

Sângele, sputa și lichidul pleural trebuiesc trimise mereu pentru culturi. Într -o lume
ideală acestea ar trebui trimise înainte de administrarea antibioticelor. Trebuie avut în vedere
și coexistența unei tuberculoze pulmonare. Un studiu retrospectiv efectuat pe 540 de copii cu
pneumonie, dintre care 153 au dezvoltat empiem, a confirmat valoarea acestor investigații.
Hemoculturiile au fost pozitive la 15 din cei 153 de copii cu empiem și la 25 din cei 387 ce nu
au dezvoltat empiem. Într -o altă serie de 76 de copii ce au dezvoltat sufuziune
parapneumonică hemocuturile au fost pozitive în 22% din cazuri, iar colecția pleurală în 33%
din cazuri. Un alt studiu , ce a cuprins 56 de co pii cu sufuziune de origine pneumococă , a

19
indicat din nou utilitatea hemoculturiilor. Din tre acești copii , 10 au avut hemoculturi pozitive,
iar 7 dintre aceștia au avut lichidul pleural steril16.

3. Analiza lichidului pleural

Toracocenteza nu este obligato rie, dar este recomandată înainte de a începe terapia
antibiotică. Lichidul pleural ar trebui trimis de urgență pentru microscopie. Examenul
citologic al aspiratului pleural arată de regulă o predominanță a polimorfonucleatelor. O
predominanță limfocitară poate ridica posibilitatea fie a tuberculozei , fie a unei malignități.
Aspiratul pleural poate fi steril datorită administrării de antibiotice. O puncție diagnostică
poate fi negativă , dacă stratul parietal este foarte gros sau puroiul este deosebit de vâs cos,
situație în care se impune evaluarea prin metode imagistice17. Testele de laborator mai recente
pot indica microorganismul , atunci când cele convenționale dau greș. Testul aglutinării la
latex este util pentru detectarea antigenelor pneumococice. Tehn ica polymeraze chaine
reaction poate detecta ADN -ul pneumococului precum și al mycobacteriilor. Analiza
citologică a lichidului pleural , de regulă , nu este necesară. Lichidul pleural prelevat de la un
copil cu empiem are , de regulă , o concentrație a glucoz ei de sub 2 ,2 mMol/L, ph < 7,2, LDH
> 1,000 I/dL, proteine > 25 g/L și o densitate > 1,018. Aspiratul pleural de la un copil cu
sufuziune parapneumonică va avea un pH mai mare de 7,2 și o concentrație a glucozei de
peste 2,2 mMol/L18.

4. Radiologie și imagis tică

Prima investigație radiologică folosită este radiografia toracică, unde va apărea
imaginea unei consolidări pulmonare. Abcesul pulmonar, pneumatocelul și piopneumotoraxul
au expresie radiologică. Radiografia toracică simplă nu poate să diferențieze u n empiem de o
tumoră. Blastomul pulmonar este frecvent confundat cu un empiem atât clinic cât și
radiologic. În concluzie , radiografia pulmonară este foarte utilă , în special în timpul fazei
fibropurulente a empiemului, deși sugestiv pentru acesta, nu este și un mijloc cert de
diagnostic19.

20

Radiografia de torace ce arată o consolidare și un nivel hidroaeric(abces). O radiografie făcută
mai târziu arată rezoluția completă a cavității.

Ultrasonografia este de o deosebită importanță pentru diagnosticul e mpiemului.
Ecograful este portabil și deci disponibil pentru examinarea la pat a bolnavului. Lichidul în
spațiul pleural este ușor de identificat ecografic , dar nu se poate preciza dacă este încapsulat.
O impresie despre densitatea și ecogenitatea colecți ei poate fi oferită, dar aceasta nu se
corelează cu stadiul patologic20. Ecografia este utilă și pentru a insera ghidul pentru
toracocenteză. Locul optim al locului pentru inserția drenului poate fi marcat pe piele de către
radiolog. Există și limitări pen tru ecografie legate în special de pătrunderea undelor printre
spațiile intercostale. Adesea pot fi confundate tumori solide cu empieme.

În această radiografie se sugerează imaginea unei consolidări, iar la examinarea ecografică
indică formarea de sep te conjunctive sugestive pentru empiem. Fig. 4. Radiografie toracică la un pacient cu infecție pleuro -pulmonară
Fig. 5. Radiografie toracică la un pacient cu infecție pleuro -pulmonară

21
Tomografia computerizată cu substanță de contrast este cea mai fidelă explorare
imagistică pentru a ilustra această patologie. Poate identifica inclusiv tumori rare ce se
prezintă concomitent cu empiem, precum și anu mite mase mediastinale ori abcese pulmonare.
Un empiem ce se asociază cu necroză pulmonară, pneumatocele sau abces are o evoluție
postoperatorie mult mai imprevizibilă decât unul simplu și examenul CT ajută mult în
urmărirea bolnavului. Deși nu are un rol foarte important în patologia pediatrică, tomografia
computerizată este deosebit de utilă în cazuri complicate , cum sunt copii imunocompromiși
cu empiem sau cei alte cu patologii congenitale20.

Un copil cu piopneumotorax stâng la care radiografia indi că un nivel hidroaeric la nivelul
colecției, iar examenul CT a indicat ruptura unui pneumatocel cu formarea unei fistule
bronhopulmonare.

5. Bronhoscopia

Bronhoscopia nu este necesară decât dacă un corp străin este suspectat. Lavajul
bronhoalveolar poate f i de folos pentru a identifica microorganismul infectant, dar este
considerat inutil , atunci când lichidul pleural este disponibil pentru analiză21.

Fig. 6. Radiografie toracică și tomografie la un pacient suspect de empiem

22
F. Diagnostic diferențial

Tumorile toracice ce se prezintă inițial cu empiem sunt destul de rar raportat e. Tabloul
clinic, radiologic și paraclinic , la început se conturează , ca și cel al unui empiem. Deși
examenul citologic nu se face de rutină la copii, un număr ridicat de limfocite ar trebui să
ridice suspiciunea unei malignități. Un studiu ce a cuprins 8 copii cu empiem , ce au avut și
tumori intratoracice , a indicat următoarele: la 4 dintre copii s -a făcut ecotoracic, dar acesta nu
a dezvăluit nimic legat de tumori; CT preoperator fără substanță de contrast nu a indicat nimic
legat de tumori la 4 dintre copii; la cei 4 copii cu tumora neidentificată s -a practicat
toracotomie, în condiții dificile cu pierderi substanțiale de sânge, iar într -un caz ce prezenta
un blastom la locul toracotomiei a fost necesară rezecția peretelui costal. Va fi , în continuare ,
posibil , ca unele tumorile intratoracice să fie identificate numai în momentul operator , în
ciuda unei evaluări atente a pacientului, dar totuși acest eveniment este destul de rar. În cadrul
populației pediatrice empiemele pot fi confundate cu: blastom pl europulmonar, chisturi
pulmonare, teratoame, tumori neuroctodermale sau limfoame23.
În concluzie , putem spune că atunci când medicul se va confrunta cu un empiem de
mari dimensiuni, ce se resoarbe foarte lent sau chiar deloc , sub tratament antibiotic și ca re
prezintă un aspirat pleural cu un număr ridicat de limfocite , va trebui să ridice suspiciunea și
unei alte patologii. În acest caz , este de o deosebită importanță examenul CT cu substanță de
contrast.

G. Tratament

Principiul cardinal în tratamentul empi emelor este administrarea adecvată de
antibiotice , combinat cu drenajul pleural pentru a obține expansiunea completă a plămânului.

1. Tratament medical
Conduita medicală perioperatorie optimă ar trebui să fie o parte integrată în
managementul unui empiem în pediatrie.
Recunoașterea timpurie și trat amentul unei pneumonii lobare reduce semnificativ
incidența empiemului. Lipsa îmbunatățirii clinice după 48 de ore de la inițierea tratamenului

23
poate indica folosirea unui antibiotic necorespunzător sau formarea unu i empiem. Radiografia
toracică ar trebui repetată și dacă există suspiciunea unui empiem este utilă examinarea
ultrasonografică. Există unele sufuziuni mici asociate pneumoniilor lobare , dar ele se remit
rapid sub tratament antibiotic24.
Terapia suportivă medicală este esențială. Ea include: oxigen, flu ide, analgezie. Aerul
umidificat trebuie administrat pentru a menține saturația oxigenului peste 95%. Soluțiile
izotonice intravenoase se administrează pentru a corecta dehidratarea și eventualele
dezechilib re electrolitice. Copii i, a căror stare nu se îmbunătățește din punct de vedere clinic
și radiologic , vor fi trimiși într -un centru cu experiență în tratamentul empiemului pentru
proceduri de drenaj.

Antibioticele
Răspunsul la antibiotice este dependent de patogenul implicat, de stadiul empiemului
și de statusul imun al pacientului. În faza exudativă concentrațiile mari de antibiotice pot fi
eficiente singure în tratament, pe când în fazele târzii nu sunt eficiente fără o altă procedură
chirurgicală. Dacă nu a fost izolat un patogen cu o anumită sensibilitate la un antibiotic se
inițiază tratamenul cu doze mare de cefalosporine (recomandat cefuroxim 50 mg/kg de trei ori
pe zi). În cazul insuficienței renale se recomandă scăderea dozelor. Alte antibiotice c um sunt
flucloxacilina, amoxicilina, gentamicina și meropenem pot fi necesare , în fu ncție de
sensibilitatea patogen ilor izolați din sânge sau din aspiratul pleural. Ocazional , în ciuda
drenajului adecvat , sepsisul continuă. Acest lucru este datorat pneumon iei necrozante sau ,
ocazional , unei metestaze septice24. În acest caz , clindamicina sau rifampicina se folosesc
pentru a trata infecțiile cu organisme gram pozitiv e. În empiemele complexe este recomandată
administrarea mai multor antibiotice. Sfatul unui s pecialist în microbiologie este esențial .

Puncția pleural ă
Sufuziuniile parapneumonice pot fi drenate , fie prin toracocenteză, fie prin
toracostomie. Aspirația repetată nu este o opțiune preferată la copii , încât este dureroasă și
implică foarte mult coop erarea pacientului. Este mult mai preferată astăzi toracostomia. În
mod tradițional aceasta implică folosirea unui tub de dren de 16 -20F introdus prin spațiul
cinci intercostal între liniile axilară mijlocie și anterioară. Acestă procedură se face , fie su b
anestezie locală, fie sub anestezie generală. În unele centre , se preferă tuburi de dren mai
subțiri plasate sub control ecografic26.

24
2. Tratament chirurgical
Scopul chirugiei este să obțină expansiunea completă a plămânului.
Intervenția chirurgicală timpur ie reduce morbiditatea
Eșecul tratamentului medical trebuie recunoscut timpuriu pentru a evita progresia
bolii.
Practica chirurgicală în tratamentul empiemului variază în lume. Însă, problema
principală constă în a stabili preoperator stadiul patologic al empiemului. De regulă , cazul
ajunge la chirurg când se află în etapa fibropurulentă. Drenajul efectuat în această fază este
esențial pentru reducerea morbidității și progresia bolii spre stadiul de organizare.

Anestezia în chirurgia toracică
Procedurile toracice oferă o provocare enormă , chiar și pentru cel mai experimentat
anestezist pediatru. Pacienții sunt adesea mici și pot avea probleme respiratorii semnificative,
intervențiile chirurgicale sunt dificile din punct de vedere tehnic și pot compromite atât
sistemele cardiovascular și respirator, dar pot duce și la dureri postoperatorii severe26.
Considerentele principale pentru anestezist sunt vârsta pacientului, patologia asociată,
starea preoperatorie a pacientului și analgezi a postoperatorie.

Invest igații
Pacienții care se prezintă pentru intervenții chirurgicale toracice necesită adesea o
gamă vastă de investigații. Unele sunt cruciale pentru intervenție , de aceea este importantă
colaborarea dintre anestezist și chirurg.
Rx pulmonar . Evaluarea inițială cu privire la orice patologie respiratorie trebuie să implice
utilizarea radiografiei simple. Este cea mai rapidă și mai simplă investigație radiologică , iar
multe leziuni vor fi identificabile, având trăsături caracteristice.
Computer tomografia . Pentru anestezist este folositoare , deoarece permite vizualizarea
arborelui traheobronșic.
Ecografia toracică . Este rapidă, repetabilă și oferă informații în timp real despre pacient. Cu
toate acestea nu este fidelă , redând doar informații grosiere.
Bronhosco pie . Utilă doar atunci când suspectăm un corp străin inhalat.
Testele de funcție pulmonară . Sunt de o deosebită importanță în chirurgia toracică. Ne oferă
informații despre tipul de disfuncție respiratorie a pacientului. Vor fi disponibile și
informațiile legate de gazele sangvine și saturația în oxigen a sângelui27.

25
Conduita anestezică
Anestezia generală este câteodată necesară
pentru inserarea drenului în torace, iar ulterior
necesară pentru toracotomie și decorticare, dacă
tubul de drenaj și antibiotic ele nu reușesc să rezolve
empiemul. Tot mai mult, această abordare
tradiț ională este înlocuită de decorticare
toracoscopică timpurie. Principala problemă pe care
ar putea să o aibă un anestezist este legată de
diseminarea infecției, ce ar putea să aibă con secințe
majore în prognosticul pacientului.
Monitorizare . Utilizarea unei linii venoase centrale trebuie luată în considerare dacă sunt
intervenții de amploare sau pierderi de sânge semnificative. Este imporatantă saturația
oxigenului, monitorizarea gazelo r sangvine și a funcției respirator ii.
Ventilația . Deși în chirurgia toracică se poate folosi intubarea normală, este preferată cea
selectivă , pentru că permite efectuarea operației în condiții tehnice mai bune .
Analgezia postoperatorie . În cazul toracotom iilor durerea postoperatorie este mare , din cauza
intervenției de amploare. În ultimii ani , datorită dezvoltării intervențiilor minim -invazive ,
combaterea analgeziei postperatorii a fost simplificată.

Drenajul intercostal și fibrinoloticele
Pleurostomia împreună cu administrarea de antibiotice intravenos este de mare succes
în fazele primare ale empiemului. Unii chirurgi preferă și folosirea agențiilor fibrinolotici
intrapleurali. Este crucial ă recunoașterea eșecului tratamentului medical pentru ca cel
chirurgical să poată fi instituit cât mai timpuriu. Sepsisul persistent cu o colecție pleurală de
mai mult de 7 zile trebuie trimis de urgență la chirurgie. Perioada de 7 zile este arbitrară și
indică o limită clară a inițierii tratamentului chirurgical. Du pă 3 zile de pleurostomie și
administrare de agenți fibrinolitici (de către medici pediatri) , timp în care nu se îmbunătățește
starea generală , este recomandat un consult chirurgical. Există studii conflictuale în literatură ,
în ceea ce privește administra rea agențiilor fibrinolitici. Este important de menționat că ei sunt
folosiți pentru a ajuta drenajul, ceea ce nu ar trebui tot uși să schimbe atitudinea gener ală în
tratamentul empiemului29.

Fig. 7. Instrumentarul pentru drenaj toracic

26
 Tehnica
Pleurostomia la copii mici este efectuată cel mai bine sub anestezie generală de către
un chirurg pediatru. În unele centre sunt fol osite catetere mai mici introdu se după tehnica
Seldinger, manevra fiind efectuată de catre pneumologi sau radiologi, sub sedare și/sau
anestezie locală. Trebuie obți nut consimțăm ântul scris al păr inților, iar procedura va fi
explicată copilului. Chirurgul va efectua manevra după consultarea radiografiilor și va
verifica din nou hemitoracele cu empiemul. Dacă se folosește anestezia locală și sedarea ,
persoana care le efectueză va f i una instruită în managementul căilor aeriene și resuscitare
pediatrică. Anestezia generală este mai sigură decât sedarea la un copil compromis respirator
sau în cazul unui copil necooperant. Drenurile vor fi inserate ținând cont de condițiile de
asespsie și antisepsie. Indiferent dacă va fi folosită anestezia genereală sau sedarea se va
instila și anestezie locală pentru a minimiza disconfortul po stoperator. Se folosește
bupivacaina 0,25% , atât pentru anestezia locală , cât și pentru blocajul de nerv inter costal. În
unele centre se ghidează puncția prin ecografie, iar în cazuri dificile se poate folosi puncția
ghidată CT. Locul cel mai sigur pentru practicarea puncției este spațiul cinci intercostal între
linia axilară anterioară și mijlocie. Regiunea este denumită drept “triunghiul sigur” .
Triunghiul este delimitat de marginea anterioară a mușchiului latissimus dorsi, marginea
laterală a pectoralului și linia verticală ce trece la nivelul mamelonului. Această regiune
minimalizează riscul lezării unor struct uri importante, mușchi, țesut mamar, etc. O poziție mai
posterioară nu este confortabilă și riscă cudarea drenului, iar una mai anterioară riscă lezarea
arterei intercostale. Pielea se incizează și se retractează pentru a permite o inserare cât mai
delicat ă a drenului. Drenul trebuie bine securizat pentru a nu se mișca din loc. Aceasta se face
printr -o sutură neresorbabilă (de tip purse -string) , ce va trece prin piele și va fixa tubul strâns.
Există și dispozitive speciale de menținere a cateterelor mai mic i (Drain -Fix®, Maersk
Medical Ltd, Stonehouse UK). Lichidul acumulat ar trebui să se dreneze imediat dupa inserția
drenului, care va fi acumulat imediat la un borcan Beclaire. Nivelul aer/apă variază cu
respirația. Bule apar la nivelul borcanului în cazul unei fistule bronhopleurale sau dacă tubul
iese din torace și preia aer din atmosferă. După procedură este recomandată efectuarea unei
radiografii , pentru a confirma poziția tubului și a vedea dacă nu a apărut un pneumotorax.
Mulți pediatri preferă catete rele cu diametru mic, în schimb chirurgi i le preferă pe cele mai
mari, pentru că acestea nu se înfund ă cu puroi. Drenajul de tip aspirativ este util , dacă există
un pneumotorax rezidual. Dacă este evacuată o colecție mare , drenul trebuie clampat timp de
o oră, după ce sunt evacuați aproximativ 10 ml/kg corp pentru a evita edemul pulmonar de

27
reexpansiune. Un dren trebuie scos îndată ce plămânul s -a reexpansionat sau drenajul
evacuează mai puțin de 30 ml pe zi de lichid clar. Dacă se remite febra și se îmbună tățește
starea generală a copilului , tratamentul este corespunzător. În schimb, încetarea evacuării
puroiului , asociată cu febr a continuă , indică un tratament necorespunzător al empiemului29.
 Instrucțiuni pentru menținerea drenului
1) Asistente pregătite se v or ocupa de pacienții cu pleurostome.
2) Tuburile Beclaire trebuie ținute sub nivelul toracelui.
3) Zilnic se ține evidența lichidului evacuat și a parametrilor vitali ai pacientului.
4) Tuburile ce fac bule nu se vor clampa, dar dacă apare durere toracică și lipsă de aer ele
trebuiesc clamapate.
5) Părinții vor fi instruiți să supravegheze instalația în așa fel încât ea va fi tot timpul
supravegheată.
6) Blocajul sau cudarea drenului trebuie suspectată dacă nu mai curge lichid în dren.
Obstrucția poate avea loc în urma b locării în dren a unui cheag de sânge sau a unui dop de
fibrină și poate fi îndepărtat ă prin instilarea unei cantități mici de ser fiziologic. Dacă nu
se reusește deblocarea drenului, el trebuie îndepărtat sau repoziționat.
7) La copiii mici drenul se scoate atunci când ei expiră, iar c opiii mari sunt instruiți să
execute manevra Valsalva și este scos când fac acest lucru. Pans amentul steril se menține
48 de ore.
8) După îndepărtarea drenului trebuie făcută o radiografie de control pentru evidențierea
unui event ual pneumotorax30.

Fibrinoliticele
Unele studii au indicat că fol osirea agenților fibrinoli tici, cum este urokinaza , ajută la
dizolvarea materialului fibros, pentru a se realiza drenajul eficient al empiemului. Medicii
Tillett și Sherry au fost primii ca re au sugerat instilarea enzimelor în tratarea empiemului în
1949. Trei agenți sunt folosiți în mod regulat pentru instilația intrapleurală: streptokinază,
urokinază și alteplază. Nu există nici un studiu care să indice care dintre aceștia ar fi mai bun,
dar în studii clinice au fost folosite doar ultimele dou ă menționate. Streptokinaza este rareori
folosită din cauza riscului de reacție alergică. Urokinaza este atât nonpirogenă , cât și
nonalergică , de aceea a devenit enzima de ales pentru fibrinoliză. Well s a folosit doze mari de
circa 25000 -100000 (3100u/kg/zi), iar acest regim pare a fi sigur. Efectele secundare sunt
minore și includ dureri în momentul instilări și ușoară sângerare. Pentru combaterea durerii se

28
poate instila intrapleural și bupivacaină. E xistă până la ora actuală 7 studii pediatrice ce au
cuprins în total 136 de cazuri , care indică o rată de succes de circa 90% a metodei, tradusă
prin neutilizarea altor procedee chirurgicale pentru tratament. Thomson este un studiu
randomizat cu grup de co ntrol , ce a inclus 60 de cazuri cu o medie de vârstă de 3,3 ani (de la 5
luni la 15 ani) în care s -a folosit fie urokinază ori ser fiziologic. Rezultatul a fost contorizat în
durata spitalizării , ce în cazul copiilor c are au primit urok inază a fost de 7,4 zile, iar la ceilați
a fost de 9,5 zile. Însă rezultatele nu se mențin constante în cadrul altor studii , așa că metoda
este discuta bilă și nu este unanim acceptată29. De asemenea , unii autori menționează că
intervenția chirugicală ce urmează unui drenaj cu fibrinolitice se realizează în condiții mai
dificile. Un studiu de amploare , dublu orb , realizat pentru tratamentul empiemului la adulți cu
streptokinază , arată c ă nu se imbunătățește nici mortalitatea , nici durata spitalizării. Studiul a
conclu zionat că fibrinoliticele nu au un avantaj asupra folosirii lor.
Schema tratamentului cu urokinază
 4000u în 40 ml de soluție salină de 3x zi timp de 3 zile, pentru copii sub 10 kg
 10000u în 10 ml de soluție salină de 3x zi timp de 3 zile, pentru copii peste 10 kg
 Drenul se clampează 4 ore după instilație
 Răspunsul este verificat dup ă șase doze prin starea clinică, PCR și radiografie

3. Proceduri chirurgicale complexe
Acestea sunt foarte eficiente , în special dacă sunt folosite timpuriu în tratarea empienului în
pedia trie. Din păcate , este greu de prevăzut ce copii vor raspunde bine la tratamentele
menționate mai sus, pentru a evita nevoia unei toracotomi. Recomandările la adult sunt ca
după 7 zile de tratament antibiotic, drenaj pleural și persistența sepsisului să fi e inițiat
tratamentul chirurgical.
Hillard a realizat un studiu , în care a comparat durata spitalizării la 48 de copii cu empiem.
Proceduri chirurgicale au fost necesare la 3 din 8 copii tratați cu drenaj pleural și la 2 din 14 ,
care au primit în plus fib rinolitice. Spitalizarea per ansamblu a fost mai scurtă la copi ii, ce au
beneficiat inițial de tratament chirurgical. Doski a urmărit cazurile a 139 de copii, comparând
drenajul pleural cu fibrinolitice și toracotomia/scopia întârziată cu toracotomia/VATS
primară. A concluzionat că intervenția chirurgicală inițială este mai benefică și se asociază cu
o spitalizare mai scurtă31.
În concluzie toracotomia și decorticarea practicate timpuriu determină un bun rezultat
postoperator cu obținerea expansiuni comple te a plămânului.

29
Minitoracotomia și debridarea
Drenajul deschis prin minitoracotomie are ca scop debridarea septurilor fibroase și este foarte
eficientă. Prin faptul că nu sunt lezați mușchi importanți se aduc beneficiile unei recuperări
rapide. Toracotomi a și evacuarea materialului piogenic a fost descrisă în literatură drept
decorticare timpurie, acest lucru fiind nu tocmai corect. Decorticarea este , de fapt , disecția
tăioasă a pleurei viscerale și parietale , ce comprimă plămânul. În trecut se recurgea la
toracotomie , atunci când drenajul nu dădea rezultat. Acum se recurge mai mult la
videotoracoscopie , deoarece nu este așa de traumatizantă și nici nu lasă o cicatrice așa de
mare și nici deformări toracice și scolioză.
 Tehnica
Copilul anesteziat este plas at în decubit lateral. Este realizată o incizie de -a lungul spațiului
cinci intercostal de la linia axilară posterioară până la cea anterioară. Chirurgul poate secționa
mușchii latissimus dorsi și serratus anterior sau se pot mobiliza din loc pentru a nu f i incizați.
Se presupune că inciziile ce ocolesc mușchii sunt mai puțin dureroase. Toracele poate fi
deschis prin spațiul intercostal sau după rezecția unui segment de coastă. Se face debridarea ,
până când materialul purulent nu mai este vizibil. Înainte d e închiderea toracotomiei , trebuie
observat plămânul cum se expandează. Se pune la final un dren toracic , conectat la un tub
Beclaer31.

Videotoracoscopia VATS
Odată cu apariția tehnicilor video -asistate , mulți chirurgi încearcă noi abordări pentru diferit e
patologii. Kehr și Rodgerson au fost primi ce au descris drenajul toracoscopic la copii.
Tehnica VATS oferă multe avantaje , printre care și cel al stadializării mai precise a bolii și o
debridare mai facilă. Tehnica este mai puțin invazivă decât toracot omia, iar în mâini pricepute
este la fel de eficientă. Există un studiu pe un lot de 20 de pacienți cu empiem , care au avut
drenaj pleural și streptokinază timp de 3 zile, iar imediat după au fost operați prin VATS. Rata
de recuperare a fost de 100%. Pacie nții au avut , de asemenea , o spitalizare mai scurtă și o
perioadă mai scurtă de drenaj postoperator. Adepții chirurgiei endoscopice susțin că , dacă este
folosită anestezia generală pentru pleurostomi, ar trebui făcută și o videoscopie. VATS facut
timpuriu este benefic pentru reexpansiunea pulmonară și drenajul empiemului. Experienția a
arătat un rezultat mai bun pe termen lung a VATS , atât din punct de vedere cosmentic cât și
funcțional. Din păcate , însă, toracoscopia este mai puțin utilă în tratamentul emp iemelor
avansate, unde toracotomia rămâne intervenția cea mai facilă. Cele mai multe studii indică o

30
scădere a duratei de spitalizare, a pierderii de sânge, a disconfortului și a drenajului
intercostal. Cu toate acestea , Goldschlager a realizat un studiu , care nu a constatat o scădere a
duratei de spitalizare folosind VATS. Toracoscopia necesită o echipă bine antrenată și
familiarizată cu echipamentul. Dacă este
prezentă o membrană groasă ce acoperă
pleura, posibilitatea lezării plămânului
inflamat este ma re și este recomandată
conversia la toracotomie. De asemenea
sângerarea masivă este un bun motiv de
conversie. În aceste situații
minitoracotomia și debridarea sau
decorticarea sunt mai recomandate29.
 Tehnica
VATS se practică sub anestezie generală. În m ajoritatea cazurilor se folosește intubația cu
sondă endotraheală cu lumen unic. Intubația selectivă este mai rar folosită mai ales că pentru
copii mici nu există sondă cu lumen dublu. Copilul este plasat în decubit lateral cu partea
sănătoasă jos. Locul p lasării trocarelor este determinat prin aspirația cu acul a lichidului
pleural. Prima dată este inserat un trocar de 5 mm sub vedere directă. Acesta lucru se face , de
regulă , prin spațiul cinci sau șase intercostal și pe li nia axilară posterioară. Creerea unui spațiu
de lucru este esențial. Un telescop de 00 sau 300 este folosit pentru vizulizare. Puroiul este
aspirat înainte de insuflarea dioxidului de carbon , la o presiune de 5 -8 mmHg. Insuflarea
dioxidului de carbon este obligatoriu , pe tot parcursul pro cedurii , pentru că plămânul să nu se
expandeze și să diminueze camera de lucru. Un al doilea trocar este plasat sub vizualizare
directă. Dacă debridarea este făcută devreme nu mai trebuie inserat și al treilea trocar.
Cavitatea empiemului este irigată cu s er fiziologic înc ălzit, apoi materialul piogen este
depărtat delicat prin aspirare sau cu pensa Yohan ori altă pensă atraumatică. Fragmentele
înlăturate vor fi trimise pentru culturi. Întreaga cavitatea poate fi debridată sub control vizual.
Toate suprafeț ele plămânului inclusiv fisurile trebuiesc inspectate, iar drenul va trece printr –
unul din orificiile trocarelor. Anestezic local este infiltrat în jurul orificiilor trocarelor sau se
va face blocaj de nerv intercostal. Urmează apoi o radiografie toracică efectuată ziua
următoare , ce va indica stadiul reexpansiunii pulmonare și eventual al consolidări.
Fibrinoliticele pot fi utile postoperator , dacă reexpansiunea pulmonară nu este completă.
Acest lucru este bine de știut , mai ales dacă intervenția este prac ticată de un chirurg cu puțină
Fig. 8. Trocarele pentru videotoracoscopie

31
experiență în VATS. Drenul va trebui să rămână până când pierderile sunt de sub 30 ml/zi și
lichidul devine clar. Copilul este ținut în spital sub antibioterapie , până când va fi afebril. O
altă radiografie va fi făcută dupa înlăturarea drenului32. Ocazional este văzută o membrană
groasă ce acoperă plămânul și nu permite expansiunea. În acest caz este montat un tampon
mic, ce va decola ușor membrana.

Toracotomia și decorticarea
Decorticarea unui empiem este o intervenție com plicată datorită riscului de sângerare. Ea
presupune îndepărtarea stratului fibros ce căptușește plămânul și disecția ascuțită a pleurei
viscerale. Abordul preferat pentru această man evră se face print r-o toracotomie
posterolaterală. Scopul decorticării es te acela de a elibera plămânul, dar și peretele toracic ,
ceea ce va permite excursii toracice
normale. Excizia pleurei parietale
poate da sângerare excesivă, emfizem
subcutan sau lezări de nervi. Sânge
pentru transfuzie trebuie să fie la
îndemână. În major itatea cazurilor
recuperarea funcției pulmonare este
completă29. Cu toate acestea, dacă
intervenția nu este una reușită , copilul
va rămâne predispus la anemie, boală
pulmonară restrictivă și tulburări de
creștere. Radiografia pulmonară va arăta un plămân c olabat și în timp scolioză atribuită
fibrozei progresive.
 Tehnica
Abordul prefera t în cazul decorticării este toracotomia posterolaterală. Se poate intra în
cavitatea toracică prin spațiul al șaselea intercostal, dar dacă este nevoie se poate face și
rezecția de coastă. În cavitatea empiemului se ajunge prin stratul parietal dens. Cavitatea se
evacuează luându -se monstre pentru examenul bacteriologic. Stratul parietal este înlăturat de
pe cutia toracică prin disecție digitală. Acest lucru poate fi anevoi os, întrucât toracotomia se
lărgește progrsiv. Pe suprafața mediastinală trebuie avută o grijă deosebită , deoarece se pot
atinge structuri vitale. Separarea stratului fibros de pe diafram este iarăși dificil ă, din cauză că
este greu de găsit un plan de cli vaj. Apoi urmează eliberarea plămânului. Asta implică și
Fig. 9 . Incizia peretelui toracic

32
disecția digitală la nivelul fisurilor. Stratul visceral gros se incizează cu bisturiul și se disecă
acest strat de pleura viscerală, care ar trebui lăsată cât se poate integră. Este foarte important ă
găsirea planului de disecție. Odată acesta găsit , se poate face disecția boantă pentru a elibera
plămânul colabat. Dup ă decorticare , anestezistul va umfla plămânul colabat pentru a se
verifica sîngerarea. La sfârșît , se face drenajul cu unu sau două tubu ri groase. Apoi se inchide
toracotomia. Un lucru important de meționat , legat de acest a, este că apropierea coastelor de
face cu fire groase , care sunt trecute prin partea superioară a coastei superioare al planului de
toracotomie și transcostal prin coast a inferioară , pentru a nu leza pachetul vasculo -nervos
subcostal. Se drenează cu tub Beclaer pentru a evita colabarea plămânului. Complicațiile
majore ale decorticări includ sângerare sau sepsis. Scurgerile de aer nu sunt neobișnuite și pot
persista până la 14 zile postoperator38. Sângele rezidual din cavit atea toracică se poate infecta
secundar , producând alt empiem. Mortalitatea în acestă intervenție este între 1.3 și 10%.
Moartea este , din fericire rară , datorată hemoragiei sau șocului septic. Un empiem cronic
tulbură grav funcția pulmonară. Atât ventilaț ia, cât și perfuzia , sunt afectate de acest lucru.
Recuperarea funcției este dependentă de succesul interveției, de natura agentului infectant și
de durata empiemului29. Recuperarea poate dura până la câteva luni.

Toracoplastia
Aceasta este o procedură f oarte rar uzitată în tratamentul empiemului la copii. Există două
indicații pentru toracoplastie: prima este că plămânul afectat nu se mai poate expanda (acest
lucru va lăsa un spațiu mare rezidual) și astfel se va reinfecta. A doua posibilitate este
exist ența unei fistule bronhopleurale. În acest caz , țesut vascularizat trebuie adus în torace ,
pentru a acoperi suprafața pulmonară afectată. Un flaps muscular cu pedicul este folosit
pentru efectuarea toracoplastiei31.

33
H. Managementul empiemelor complex e

1. Empiemul cu abces pulmonar și pneumonie necrozantă

Prognosticul unui astfel de pacient, depinde într -o mare măsură de reexpansiunea
postoperatorie a plămânului și terapia adecvată antibiotică. Pneumatocelele se vor resorbi
după debridare sau decorticar e. Prezența unui abces însă , poate presupune o morbiditate
ridicată. Pneumonia necrozantă poate fi identificată folosind tomografia computerizată cu
substanță de contrast. Prezența necrozei pulmonare este un factor negativ în privința
diagnosticului. Terap ia prelungită cu antibiotice este necesară. Fistulele bronhopleurale sunt
comune la acești copii. Dacă necroza pulmonară este majoră , va fi necesară terapia
ventilatorie pre – și postoperator. În situația în care necroza este bilaterală , prognosticul este
deosebit de grav și este necesară ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). Sunt
raportate cazuri în care a trebuit practicată pneumectomia. Mortalitatea și morbiditatea
asociată rezecțiilor pulmonare le face de nedorit în tratarea empiemelor complicate. Cu toate
acestea , există situații în care ele devin singura metodă de tratament. În țările dezvoltate,
aceste situații sunt deosebit de rare , întrucât există un foarte bun management medical
premergător chirurgiei29.

2. Fistula bronhopleurală și pneumotorax ul

Ocazional , pneumonia necrozantă este complicată cu fistulă bronhopleurală , de unde va
rezulta un piopneumotorax. Tratamentul fistulelor bronhopleurale sunt o provocare majoră și ,
din păcate , au o morbiditate foarte mare. Prezența unei fistule aeriene î n torace poate da
infectare repetată și împiedică reexpansiunea plămânului. Aspirația materialului infectat poate
contamina celălalt plămân. CT cu substanță de contrast preoperator este esențial pentru
indicarea gradului de necroză. În trecut au fost adopt ate tratamente conservatoare cu rezultate
inconstante și morbiditate ridicată. Managementul optim presupune o drenare a puroiului din
cavitate pentru a putea obține expansiunea plămânului. Excizia pleurei parietale încurajează
expansiunea plămânului și ade rența acestuia la peretele toracic ce ajută la rezolvarea fistulei.
Se poate încerca , în cazuri mai speciale , tehnica flapsului muscular pentru a aduce o nouă
sursă sangvină în zona necrotică. Diverse tehnici ale flapsului muscular au fost descrise la
adulți în tratamentul lobectomiilor și pneumectomiilor complicate. Au fost descrise flapsuri

34
din mușchii toracelui sau abdomenului, trapez, intercostal, diafragm, latissimus dorsi și rectus
abdominalis. Se pot folosi și alte țesuturi , cum ar fi pleura îngroșat ă, omentul mare sau
jejunul. La copii , toracoplastia cu mușchi mari este rareori fezabilă. În plus , acestea presupun
o morbiditate ridicată , din moment ce ele ocupă un volum mare din hemitorace reducând
semnificativ capacitatea vitală. Sunt preferate flaps urile ce ocupă un volum mai mic cum sunt
pericardul, mușchii intercostal, oment sau pleură. În mod tradițional s -a folosit o abordare
stadială a fistulelor bronhopleurale, infecția cronică și toracotomiile repetate au dus la fibroză
la unii copii, așa că u nii autori preferă o abordare mai agresivă a fistulelor de acest tip. Un
flaps muscular intercostal poate fi folosit imediat după decorticare. Însă acesta poate afecta
vindecarea locului toracotomiei, apoi rezultând în apropierea coastelor și scolioză. Fla psurile
bazate pe pleura îngroșată sunt slab vascularizate și greu de fixat. O abordare mai de succes
pare a fi tehnica flapsului din serratus anterior , deoarece el poate fi mai ușor ridicat prin
incizia de toracotomie. Acești copii necesită monitorizare p e termen lung pentru deficiențe
imunologice, bronșiectazie, creștere și dezvoltare29. Infecțiile recurente vor fi tratate agresiv,
necesitând imunizare împotriva unor organisme ca Streptococcus, Haemofilus Influenzae.

 Tehnica flapsului muscular din serrat us anterior
Abordul este convențional printr -o toracotomie posterolaterală (după preferința chirurgului se
poate face și o toracotomie lărgită). O digitație a mușchiului serratus anterior e ridicată fie de
pe coasta a cincea , fie a șasea. Flapsul poate fi introdus în torace fie prin incizia de
toracotomie, fie prin una nouă făcută în funcție de necesități. Acesta este apoi fixat țesutului
pulmonar înconjurător , pentru a oblitera fistula. Atât inervația , cât și vascularizația mușchiului
serratus anterior sun t segmentare , așa încât separarea lor nu afectează ce rămâne din mușchi.
Toracotomia este închisă într -o manieră obișnuită.

3. Empiemul bilateral

Empiemul bilateral este întâlnit la sugari și copiii imunocompromiși. Cu toate acestea , cauza
cea mai comună es te perforația esofagiană , datorată fie anastomozelor fistulizate , fie
perforațiilor în urma unor dilatații esofagiene. Stricturile de origine caustică sunt în special
predispuse la perforație. Un studiu mare (Avanoglue) făcut pe 1,249 de copii cu stricturi
caustice a relevat că 52 de dilatații s -au soldat cu perforație. Dintre acestea , 17 au avut ca și
consecință empiem unilateral, iar 2 cu empiem bilateral. Într -un alt studiu , de o mai mică

35
amploare (98 de pacienți) , unde 14 pacienți au necesitat dilatați i repetate cu balonul. Au avut
loc la aceștia 3 perforații, iar una dintre acestea s -a soldat cu empiem bilateral.
Empiemul bilateral este rar. Organismele infectante sunt de regulă Stafilococcus,
Pneumococcus și rar Pseudomonas aerugenosa. Infecția stafi lococică este mai întâlnită la
copii malnutriți. Empiemul bilateral poate apărea și ca o complicație a mediastinitei
necrozante. Mediastinita necrozantă poate avea loc în urma unei infecții descendente a
planului retrofaringian al gâtului. Mortalitatea est e de circa 35%. Au fost raportate cazuri
operate cu succes prin videotoracoscopie29.

4. Empiemul secundar

Cauza cea mai comună a empiemului secundar la copii este infecția posttraumatică a unei
contuzii pulmonare. Copii imunocompromiși sunt pasibili a face empiem postlobectomie.
Leziuniile penetrante ale toracelui pot da empiem. Un abces subfrenic sau o pancreatită
ulcero -necrotică poate avea drept consecință empiem. Poate să apară empiem și în urma
rupturii unor abcese hepatice amoebiene.
Tratamentul empiem ului secundar trebuie adaptat cauzei ce l -a declanșat. Cele mai multe
sufuziuni se vor rezolva prin drenaj și terapie antibiotică. Unele în schimb vor necesita
toracotomie sau VATS29.

I. Urmărirea paciențiilor după externare

Copii ce au avut empiem ar trebu i văzuți la 4 -6 săptămâni după externare și urmăriți
mai departe în funcție de evoluția clinică și radiologică.
Nutriția pentru acești copii este esențială. Suplimentele de fier sunt necesare dacă copilul este
anemic. Antibioticele orale ar trebui luate în că vreo 4 săptămâni după externare. Pacienții ar
trebui urmăriți pentru deficiențe imune și eventual vaccinați pentru bacteriile cele mai des
întâlnite42.
Prognosticul pe termen lung este foarte bun în majoritatea cazurilor, în ciuda
heterogenității opțiun iilor de tratament. Empiemele complexe în schimb au o cu totul altă
morbiditate și o durată de spitalizare mai lungă. Deși marea majoritate a copiilor își
recuperează funcția respiratorie în întregime s -au raportat cazuri în care acest lucru nu s -a
realiza t copiii rămânând cu o toleranță scăzută la efort.

36
J. Concluzii

Drenajul adecvat al unui empiem și obținerea expansiunii pulmonare sunt principi i
fundamentale în tratamenul bolii. În ciuda faptului că este o afecțiune cunoscută și tratată încă
din timpul lu i Hippocrates, tratamentul empiemului rămâne un subiect controversat. Acest
lucru se datorează parțial faptului că medicii sunt reticienți în a trimite copii suspecți de
empiem către chirurgi.
Chirurgia miniminvazivă VATS schimbă încet managementul empiem ului atât la
adulți cât și la copii. Folosirea fibrinoliticelor probabil că are un rol în tratarea timpurie a
empiemelor, dar copii ce primesc acest tratament trebuie trimiși pentru intervenție medi cală,
îndată ce nu mai răspund favorabil la acest tratamen t. Incidența empiemului pare a fi în
creștere și în țările dezvoltate și există o nevoie urgentă de a efectua studii clinice randomizate
pentru a putea elabora un guideline pe care toți medici să -l agreeze.

37

Fig. 10. Strategie în vederea diagnosticului și tratamentului infecțiilor pleuro -pulmonare la copil
Adaptat după Ghidul Societății Britanice de Chirurgie Toracică

38

II. PARTEA SPECIAL Ă

39
A. Introducere

Infecțiile pleuropulmonare la copii sunt mai rar întalnite decât la adulți, ele pun o serie
de probleme în tratament, în special datorită faptului că nu există un consens foarte clar între
medicii pediatri pneumologi și chirurgi. Acest lucru se poate datora faptului că, nu există
multe studii în acest sens, și este neadecvat, că datele obținute din studiile pe adulți să fie
extrapolate la copii. Exită diferențe majore între infecțiile pleuropulmonare la copii și adulți,
principala constând în faptul că bolile asociate, atât pulmonare, cât și sistemice la copii, sunt
mai rare. La copii vindecarea este întotdeauna excelentă, în timp ce la adulți, morbiditatea
poate atinge 40%, în urma folosirii drenajului pleural. Empiemele sunt o cauză semnificativă
de morbiditate, dar în cazul copiilor, din fericire, nu și de mortalitate, putând constitui pentru
medicul curant o adevarată provocare terapeutică.
Cauza principală a empiemelor și abceselor pulmonare o constituie pneumonia
complicat ă. Utilizarea pe cale largă a antibioticelor a determinat modificări majore in
tratamentul bolilor infecțioase, determinând o scădere drastică a complicațiilor, atât pe
termen scurt, cât și pe termen lung. Tratamentul sufuziunilor parapneumonice a cunoscu t o
serie de modificări în privința abordării, existând tendința de a fi considerată din ce în ce mai
puțin o boală ce ar necesita aportul chirurgiei toracice. În plus, în ultimul timp, este din ce în
ce mai pregnantă segregarea pediatriei în specialități ce ar putea avea o conduită mult mai
adecvată în managmentul bolilor complexe ale copiilor, cum ar fi empiemul. În schimb,
abuzul de antibiotice va reprezenta in viitor, o problemă majoră de sănătate, în sensul că, a
dus și va duce în continuare la modific ări ale biologiei bacteriene. Acest lucru va avea ca și
consecință, creșterea incidenței infecțiilor (inclusiv pleuropulmonare), iar modificarea
virulenței va determina un prognostic mai sumbru, în cazul pacienților cu empiem43.
B. Obiective

alegerea momentu lui optim al actului operator și a procedeului pentru drenaj
chirurgical
urmărirea complicațiilor și a numărului de zile de spitalizare
evaluarea costurilor tratamentului

40
C. Material și metodă

Lucrarea prezentă este o analiză de cazuri efectuată retrospecti v, pe o durată de 5 ani,
între ianuarie 2007 și decembrie 2011. Lotul de pacienți provine de la Spitalul de Copii
Brașov și de la Spitalul Marie S. Curie din București. Primul lot cuprinde un număr de 16
copii, iar al doilea lot cuprinde un număr de 4 copi i. Motivul pentru care există două loturi
este acela că, în cazul copiilor tratați la Spitalul Marie S. Curie, tratamentul lor a inclus
chirurgia toracoscopică video – asistată.
Au fost studiate retrospectiv documentele medicale ale acestor pacienți, iar criteriul de
includere în lucrare a fost pneumonia complicată sau abcesul pulmonar.
Parametrii utilizați în realizarea lucrării au fost :
Diagnosticul de internare
Diagnostice secundare
Hemitorace afectat
Tipul de internare
Vârsta
Sexul
Mediul de provenie nță
Explorări
Tratamentul antibiotic
Diagnosticul anterior intervenției chirurgicale
Intervenție chirurgicală
Numărul intervențiilor chirurgicale
Explorări după intervenția chirurgicală
Durată internare în A.T.I.
Durată totală a spitalizării
Intervenția ch irurgicală timpurie versus intervenția chirurgicală amânată
Stare la externare
Controale după externare
Costul spitalizării

41
D. Rezultate și discuții
1. Diagnosticul de internare
Analiza cazuisticii în ceea ce privește diagnosticul de internare a relevat faptul că au
existat 8 pacienți care au avut pleurezie la internare și un pacient diagnosticat cu infecție
toracică, adică un total de 9 pacienți la care a existat certitudinea că va fi necesară o
procedură de drenaj chirurgical.
25%
25% 40% 5% 5%
pneumonie
pleuropneumonie
pneumonie, pleurezie
bronhopneumonie
infectie toracica
0123456789
pneumonie pleuropneumonie bronhopneumonie pneumonie,
pleurezieinfectie toracica

Fig. 1. Diagnosticul principal la internare

42
2. Diagnostice secundare
55%
25% 5% 15% nu există anemie otita medie sda

După cum se observă, o bună parte dintre cei internați nu au avut diagnostice
secundare, iar dintre cei care au avut, cei mai mulți au prezentat anemie, cel mai probabil
datorate infecției pulmonare.

3. Hemitorace afectat
Literatura de specialitate evidențiază că, de regulă, hemitoracele afectat este cel drept,
lucru confirmat și de noi45.
024681012
Dreapta Bilateral Stanga
Fig. 2. Diagnostice secundare în momentul internării
Fig. 3. Diagnostice secundare în momentul internării

43

4. Tipul de internare
După cum se observă, un număr semnificat iv de pacienți provin din ambulator, iar
două loturi egale de pacienți au fost internați fie în regim de urgență, fie prin transfer de la
unități spitalicești care nu au mai putut manageria cazurile.
60% 20% 20% trimitere MF prezentare UPU transfer interspitalicesc

Tipul de internare Diagnos tic la internare Nr.
Ambulator Pneumonie
Pleuropneumonie
Pneumonie, pleurezie 5
3
4
Urgență Pleuropneumonie
Pneumonie, pleurezie
Infecție toracică 1
2
1
Transfer Pleuropneumonie
Bronhopneumonie
Pneumonie, pleurezie 1
1
2

În acest tabel am încercat să coroborăm datele în ceea ce privește diagnosticul la
internare și modalitatea în care pacientul a fost prelucrat de sistemul medical, iar rezultatele
merită comentate. Prima chestiune interesantă este faptul că 4 dintre pacienții tratați veniți din
ambula tor au fost diagnosticați cu pleurezie. Un alt aspect interesant este faptul că 2 dintre
pacienții veniți în urgență s -au prezentat cu pleurezie.
Fig. 4. Tipul internării
Tabel 1. Tipul de internare și diagnosticul

44
5. Vârsta
Analiza de față prezintă și extreme în ceea ce privește vârsta pacienților, cel mai mic
având 2 luni, iar cel mai mare 15 ani, dar covârșitoarea majoritate a pacienților se încadrează
în segmentul de vârstă 12 – 36 de luni, în conformitate cu literatura de specialitate45.
15%
75% 10%
< 1 an
1 -3 ani
13 -15 ani

6. Sexul
După cum puteți observa 14 dintre pacienții inclu și în analiză sunt de sex masculin.
70% 30%
Masculin
Feminin
Fig. 5. Vârsta pacienților
Fig. 6. Sexul pacienților

45
7. Mediu de provenieță
În ceea ce privește mediul de provenieță 12 pacienți provin din mediul urban, respectiv
8 din mediul rural, ceea ce se explică probabil prin preponderența populației urba ne în cadrul
județului Brașov, dar și în cadrul municipiului București.
60% 40% Urban Rural

8. Explorări
i. Saturație de oxigen
Cea mai mică valoare a saturației de oxigen a fost de 84, iar cea mai buna valoare s -a
situat în jur de 95.
Fig. 7. Mediul de proveniență al pacienților
Fig. 8. Saturația în oxigen a sângelui

46
ii. Imagistice
De-a lungul tratamentului primit în spital jumătate dintre pacienți au necestat între 6 și
10 controale radiologice, existând și extreme, ca de exemplu un pacient a necesitat doar 2, iar
altul a fost urmărit prin 14 radiografii.
30%
50% 20%
1-5
6 – 10
>10

Controlul ecografic, deși este o metodă modernă de diagnostic nu a fost utilizat în
cazul unora dintre pacienți.

Fig. 9. Numărul de radiografii efectuate pacienților
Fig. 10. Numărul de ecografii efectuate pacienților

47
Explorarea de tip CT este indispensabilă în diagnosticul și urmărirea pneumoniil or
complicate, motiv pentru care vedem că la 36 % dintre copii a fost utilizată.

iii. Explorări hematologice
– hemocultură
Se observă că un număr mare dintre cazuri au avut hemocultură negativă, probabil
datorită administrării de a ntibiotice, premergător recoltării. La cei la care a fost pozitivă au
fost detectate tulpini de Pneumococ, Klebsiella și Accinetobacter specialis.
85% 15%
Negativ
Pozitiv
Fig. 11. Numărul de computer tomografii efectua te pacienților
Fig. 12. Rezultatele hemoculturilor

48

– reactanți fază acută
Cei mai multi dintre pacienți au avut peste 20000/uL leucocite, cea mai mare valoare
fiind de 50140/uL, dar a existat și un pacient la extrema cealaltă cu 7700/uL.
5% 5%
15%
35% 40%
< 10
10 -15
15 – 20
20 – 25
> 25

Viteza de sedimentare a hematiilor, după cum era era de așteptat într -un proces
infecțios, a fost crescută.
15%
60% 25%
< 50
50 -100
> 100

Fig. 13. Numărul de leucocite
Fig. 14. Viteza de sedimentare a hematiilor

49
La fel ca și VSH -ul , Proteina C Reactivă a fost crescută, fapt ce denotă statusul
inflamator sistemic. Cu toate acestea a existat un pacient în lot, care a avut o valoare de sub
1mg/l.
30%
30% 40%
< 10
10 -20
> 20

Se observă că și acest ultim marker inflamator de rutină a înregistrat valori foarte mari
în cazul multor pacienți.
30%
55% 15%
< 400
4000 – 800
> 800
Fig. 15. Valorile proteinei C reactive
Fig. 16. Valori ale fibrinogenului

50
iv. Lichide biologice
– spută
După cum puteți vedea, examenul de spută nu a fost făcut în mai mult de jumătate de
cazuri, probabil datorită instituirii tratamentului antibiotic. În cazul în care a fost făcută și s -a
dovedit a fi pozitivă (un singur caz), au fost găsite tulpini de Klebsiella.
65% 30% 5%
nu s-a făcut
rezultat negativ
rezultat pozitiv

9. Tratament antibiotic
Scopul următoarelor grafice este de a ilu stra tratamentul antibiotic instituit la internare
(primul tabel), antibioticele administrate în timpul internării (al doilea tabel) și antibioticele
administrate în ultima etapă a internării (ultimul tabel). Nu este deloc surprinzător faptul că
schema ter apeutică a fost schimbată la toți pacienții, față de cea începută la internare, din
considerente clinico -biologice, iar la 15 dintre ei (75%) a fost nevoie de o singură schimbare a
schemei antibiotice. Fig. 17. Examenul microbiologic al sputei

51

00.511.522.533.54
01234567 Fig. 18. Antibiotice folosite în faza inițială a tratamentului
Fig. 19. Antibiotice folosite pe parcursul tratamentului

52

051015

10. Diagnostic anterior intervenției chirurgicale
Au existat 15 cazuri la care diagnosticul preoperator a fost de pleurezie, însă au existat
și 2 pacienți cu abces pulmonar și 3 pacienți cu piopneumotorax închistat. Dacă în cazul
pacienților cu pleurezie, opțiunile terapeutice sunt numeroase, în cazul pacienților cu
pneumonie necrozantă, la care se pot asocia și fistule bronșice, opțiunile terapeutice sunt mai
limitate și mai laborioase.
75% 15% 10% pleurezie piopneumotorax închistat abces pulmonar
Fig.20. Antibiotice folosite în ultima etapă a tratamentului
Fig. 21. Diagnosticul anterior intervenției chirurgicale

53
11. Interve nția chirurgicală
Graficul de mai jos ne arată faptul că în cadrul lotului nostru de pacienți s -au folosit o
paletă largă de mijloace chirurgicale terapeutice, dupa cum urmează:
30%
5%
10%
20% 15% 20% drenaj hidrostatic
drenaj activ
drenaj hidrostatic, drenaj activ
decorticare
bronhoscopie
toracoscopie

În cazul mai multor pacienți tratamentul de pr imă intenție a fost drenajul de tip
hidrostatic, iar în cazul în care acesta nu a funcționat, fie s -a recurs în 2 dintre cazuri la drenaj
activ, ori în alte 2 cazuri la decorticare Fowler. În ceea ce privește metodele intervenționale
minim invazive, dintre cele 3 cazuri în care s -a realizat bronhoscopia, una dintre acestea a fost
bronhoscopie intervențională cu extracție de corp străin, iar în cazul celor 4 toracoscopii, într –
unul dintre cazuri s -a impus conversia la decorticare prin toracotomie minimă prin incizie
subaxilară.

Drenaj hidrostatic 6
Drenaj activ 1
Drenaj hidrostatic -> Drenaj activ 2
Decorticare 4
Bronhoscopie 3
Toracoscopie 4
Fig. 22. Tipul de inte rvenție chirurgicală
Tabel 2. Numărul de pacienți la care s -a efectuat o
anumită intervenție

54
12. Număr de intervenții chirurgicale
Graficul indică faptul că în cazul la 16 dintre pacienți a fost necesară o s ingură
intervenție chirurgicală, iar în cazul celorlalți 4 au fost necesare 2 intervenții. În cazurile în
care a fost necesară încă o intervenție chirurgicală, s -a datorat în 2 dintre cazuri montării uni
nou tip de dren aspirativ, în timp la un alt pacient s-a realizat după bronhoscopie drenaj
Beclair, iar alt pacient a fost drenat hidrostatic, premergător decorticării.
80% 20%
1
2

Tipul intervenției Număr de
intervenții Număr
pacienți
Drenaj hidrostatic 1 6
Drenaj hidrostatic  Drenaj activ 2 2
Drenaj activ 1 1
Bronhoscopie 1 2
Bronhoscopie  Drenaj hidrostatic 2 1
Decorticare 1 3
Drenaj hidrostatic  Decorticare 2 1
Toracoscopie 1 4 Fig. 23. Numărul de intervenții chirurgicale efectuate
Tabel 3. Numărul de intervenții efectuate printr -un anumit procedeu

55
13. Explorări după procedura chirurgicală
i. Imagistice
Examenul imagistic este indispensabil în moni torizarea postoperatorie a pacienților și
împreună cu examinarea clinică tranșează definitiv diagnosticul de vindecare fără sechele.

Examenul ecografic pare -se a avea o mai mare importanță în diagnosticul pleureziilor
purulent e, decât în urmărirea postoperatorie a pacienților.
45%
55% nu
1 – 3

Fig. 24. Radiografii efectuate post -operator
Fig. 25. Ecografii efectuate post -operator

56
Examenul de tip computer – tomograf este util în diagnosticul și urmărirea pleureziilor
complicate cu necroze pulmonare sau fistule bronhice.
70% 25% 5%
Nu
1
2

ii. Explorări hematologice – reactanți de fază acută
După cum vor ilustra următoarele tabele, în urma tratamentului medical administrat
preoperator, se observă scăderea importantă a markerilor de inflamație sistemică, chiar și la
valori normale.
25%
45% 20% 5% 5%
< 10
10 -15
15 – 20
20 – 25
> 25
Fig. 26. Examen computer tomografpost -operator
Fig. 27. Valori ale leucocitelor pre -operator

57

70% 25% 5%
< 50
50 -100
> 100
La punctul 17. vom prezenta corelația dintre valorile la internare, respectiv preoperator
ale markerilor inflamatori sistemici și starea la externare.
70% 20% 10%
< 10
10 -20
> 20

Fig. 28. Valori ale VSH -ului pre -operator
Fig. 29. Valori ale PCR pre -operator

58

75% 25%
< 400
400 – 800
iii. Examen bacte riologic al lichidului pleural
După intervenția chirurgicală s -a efectuat cultura lichidului pleural, iar la 14 dintre
pacienți a fost negativ. La cei 6 pacienți, la care a fost pozitiv, s -au găsit în 3 cazuri stafilococ
auriu, la unul pneumo coc, iar la 2 pseudomonas aeruginosa.
70% 30%
Negativ
Pozitiv

Fig. 30. Valori ale fibrin ogenului pre -operator
Fig. 31. Examenul microbiologic al lichidului pleural

59
14. Durata de internare în A.T.I.

30%
30% 15% 20% 5% Nu a fost internat 1 – 3 zile 4 – 10 zile 10 – 20 zile > 20 zile

După cum se poate vedea, au existat pacienți care nu au necesitat internarea în A.T.I.,
adică au fost trimiși înapoi pe secți e. Desigur că pacienții ce au suferit intervenții mai
laborioase, precum decorticarea sau debridarea toracoscopică, au necesitat un suport medical
mai energic, de aceea au rămas internați în sectia de A. T. I.

Număr
zile 0 1 2 3 7 8 12 14 17 40
Număr
pacienți 6 3 1 2 1 2 2 1 1 1 Fig. 32. Numărul de zile de internare în secția de terapie intensivă
Tabel 4. Detalierea numărului de zile de iternare pe secția de terapie intensivă

60
15. Durata totală de spitalizare

5%
20%
30% 45% < 10 zile
10 – 20 zile
20 – 30 zile
> 30 zile

Infecțíile pleuropulmonare reprezintă un grup de afecțiuni al căror tratament, atât la
adult, cât și la copil, presupune un număr mare de zile de spitalizare. Me nționăm că pacienții
cu cea mai lungă durată de spitalizare (54, respectiv 42 de zile) și au avut ca intervenție
primară debridarea toracoscopică, respectiv decorticarea cu rezecție atipică apicală, au
prezentat la externare pneumotorax inchistat, respecti v pneumonie cronicizată de lob inferior
stâng. De notat că toți ceilalți pacienți, cu durată de internare de peste 30 de zile, au fost
vindecați la externare.

Număr zile
spitalizare < 10 10 – 20 20 – 30 >30
Număr pacienți
1 4 6 9 Fig. 33. Numărul total de zile de internare
Tabel 5. Numărul total de zile de spitalizare

61

16. Stare la externare
Vindecarea completă a fost obținută doar la 12 dintre copiii internați, în restul
cazurilor, urmând ca într -un timp ulterior să fie rezolvate sechelele anatomice și funcționale.
60% 20% 10% 10%
Vindecat
Empiem cronicizat
Pneumotorax închistat
Pneumonie lobară cronicizată

17. Controale după externare
Majoritatea medicilor pr eferă să consulte pacienții în cel mult 20 de zile de la
externare.
65% 35%
10 – 20 zile
> 20 zile
Fig. 34. Starea la externare a pacienților
Fig. 35. Intervalul între externare și primul control

62
18. Corelarea constantelor biologice de la internare și cele preoperatorii, cu starea la
externare

Leucocite
la
internare Leucocite
preoperator PCR la
internare PCR
preoperator Starea la externare
27,4 15,3 7,95 3,9
vindecat 20,8 12,5 1,97 4,5
15,7 15,7 0,38 0,38
60 11,7 21,54 6,3
18,97 18,97 18,3 18,3
50,05 13,35 8,61 7,2
25,5 8,2 32,73 3,8
18,8 10,65 8,5 2,74
26,6 12,41 26,33 4,87
19,54 11,35 13,7 9,2
50,14 28,19 19,5 19,5
20,57 20,57 22 22
20,4 18,1 22,66 20,3
empiem cronicizat 7,7 7,7 17,9 17,9
21,1 9,45 2,22 11,4
34,2 9,6 20 3,5
16,29 8,13 5,68 2,4 pneumotorax inchistat 13,06 12 22,23 2,5
29,8 14,4 21,57 6,76 pneumonie cronicizata 26,9 12,4 21,67 5,4

Am ales aceste două constante biologice cu gândul că ele sunt cele mai influențate de
terapia antibiotică și antiinflamatoare. Nu se poate afirma că există o legătură foarte clară între
constantele biologice de la intern are și cele de la momentul premergător intervenției
chirurgicale, doar atunci când ele sunt coroborate cu tipul de intervenție ales. De exemplu în
rubrica pacienților vindecați, în cazul celor 3 la care valorile nu sunt modificate, intervenția s –
a efectuat precoce prin debridare toracoscopică. De asemenea putem concluziona că
bronhoscopia este mai mult un mijloc de diagnostic decât terapeutic, întru -cât nu s -a obținut
vindecarea în niciunul dintre cazurile abordate bronhoscopic. În special, în cazul acestei
patologii, concluzionăm că este foarte importantă colaborarea interdisciplinară în vederea
obținerii unor rezultate bune.
Tabel 6. Constantele biologice la internare și cele pre -operatorii

63
19. Costurile spitalizării
01234567
< 3000 RON
3000 – 10000
RON 10000 – 20000
RON > 20000 RON4 6 7
3

Starea la externare Costuri
(RON)
vindecat 2,471
6,106
8,897
9,605
9,754
10,547
13,025
14,748
16,064
17,569
18,035
21,537
empiem cronicizat 1,392
7,258
7,798
12,431
pneumotorax inchistat 2,907
32,741
pneumonie cronicizata 1,683
22,305 Fig. 36. Costul total al spitalizării
Tabel 7. Costurile și starea pacienților la externare

64
Tratamentul ce vizează infecțiile pleuropulmonare poate fi foarte costisitor și parese a
fi, de asemenea, imprevizibil din punct de vedere al cheltuielilor. În medie fiecare internare
costă în jur de 10000 Ron, în lotul nostru având și doua extreme financiare, una fiind de 1392
Ron, cealaltă fiind de 32741 Ron. D esigur, costurile de spitalizare sunt direct proporționale cu
durata spitalizării. Pacientul cu cea mai mare sumă destinată spitalizării a avut și cea mai
lungă perioadă de internare.

20. Intervenția chirurgicală timpurie versus intervenția chirurgicală amâ nată

Intervenția
chirurgicală Internare –
Intervenție Intervenție –
Externare Starea la externare
drenaj hidrostatic 10 31
vindecat 14 16
0 27
10 18
1 22 empiem cronicizat 0 2
drenaj
hidrostatic,
drenaj activ 3 30 vindecat
4 14 empiem cronicizat
drenaj activ 0 36 vindecat
bronhoscopie 20 13 empiem cronicizat
8 8 pneumotorax inchistat
5 6 pneumonie cronicizata
decorticare 15 17
vindecat 23 12
13 31
13 29 pneumonie cronicizata
toracoscopie 11 15
vindecat 4 10
0 30
4 50 pneumotorax inchistat

Din rezultatele noastre interpretăm că intervenția practicată devreme nu ar aduce un
beneficiu deosebit, față de cea amânată, cum este în cazul empiemelor pleurale la adulți. O
particularitate a acestei serii de cazuri o re prezintă faptul că avem 3 cazuri unde s -a intentat
rezolvarea bronhoscopică a pneumoniilor, a căror etiologie a fost datorată unui corp străin
înghițit. Această modalitate nu a fost eficientă, arătând că pentru patologia aceasta se impune
aplicarea unui mi jloc de drenaj pleural. Ideal este, ca orice empiem pleural să fie diagnosticat Tabel 8. Temporizare intervenției chirurgicale

65
devreme și drenat corespunzător, în speranța că se va obține vindecarea per primam, atât
morfologic, cât și funcțional, fără ca apoi să mai fie necesară efectuarea unei pleurod eze.
Operațiile din sfera chirurgiei toracice sunt întotdeauna de mare amploare și cu un impact
agresional foarte mare asupra pacientului, datorită modalității de abord, motiv pentru care,
daca se dispune de tehnologia necesară (turn de laparoscopie) și ex periența necesară, pare să
aducă aceleași beneficii ca și decorticarea cu pleurodeză prin toracotomie.

Tabelul 9 arată cele mai importante studii întreprinse în ceea ce privește chirurgia
VATS în perioada 1993 – 1998, ce vi ne să arate siguranța și eficiența chirurgiei toracoscopice
videoasistate.

Tabel 9. Alte studii cu privire la tratamentul infecțiilor toracice

66
E. Prezentări de cazuri

În continuare vor fi prezentate câteva cazuri, diagnosticate cu infecții
pleuropulmonare de tipul empiemului ori abces pulmonar, sufuziuni parapneumo nice. Aceste
cazuri au avut o evoluție interesantă, iar tratamentul lor a cuprins mijloace chirurgicale de
tipul drenajului pleural prin plerotomie minimă, fie decorticarea prin toracotomie postero –
laterală, fie toracoscopia videoasistată, motiv pentru car e am hotărât expunerea lor mai pe
larg, după cum urmează:

Cazul nr. 1
Pacient de sex maculin în vârstă de 15 ani se internează prin transfer de la secția de
terapie intensivă pediatrică cu diagnosticul de pleurezie dreaptă. Pacientul s -a prezentat în
serviciul de urgență al Spitalului de Copii Brașov, acuzând simptome ce au debutat în urmă cu
5 zile și anume tuse uscată, ascensiune febrilă, inapetență. În acest timp a fost consultat de
medicul de familie și i s -a administrat Augumentin și Prospan.
Din ant ecedentele heredocolatereale aflăm că tatăl are 32 de ani, mama 30 de ani, un
frate de 12 ani și altul de 2 luni toți fiind afirmativ sănătoși. Starea generală la internare este
mediocră, faciesul este palid, faringe hiperemic, temperatură de 37 0C, iar ga nglionii sunt
nepalpabili superficial. Prezintă rinoree seroasă, tuse uscată, murmur vezicular absent în 1/3
inferioară a hemitoracelui drept și raluri subcrepitante. Zgomotele cardiace sunt ritmice cu o
alură ventriculară de 90 batăi/minut, abdomenul supl u, depresibil, mobil cu respirația.
Analizele efectuate indică 7000 de leucocite, fibrinogen de 580mg, CRP de 17,9 și un VSH de
67 mm/h. După o zi se practică sub anestezie locală cu xilină puncție pleurală în urma căreia
se extrage aproximativ 700 ml de l ichid serosangvinolent. Analiza lichidului pleural indică o
limfocitoză și frecvente hematii. Culturiile efectuate au fost negative. Tratementul medical al
pacientului în acest timp se face cu Ceftriaxonă, Teicoplanină, Paracetamol și Algocalmin. A
fost n ecesară reechilibrarea hidroelectrolitică și suportul cu oxigen. Ulterior pacientul a fost
trasferat la Spitalul de Pneumoftiziologie cu diagnosticul de pleurezie TBC.
Acest caz indică faptul că nu orice empiem este neapărat o pleurezie purulentă, iar
clinicianul trebuie să ia în considerare și posibilitatea unei pleurezii tuberculoase. Tratamentul
în acest caz se va efectua într -un centru specializat.

67
Cazul nr. 2
Pacient de sex masculin în vârstă de 3 luni a fost internat în regim de urgență pentru
temperatură de 38,9 0C, tuse uscată, agitație psihomotorie. În urmă cu o zi a prezentat tuse și
agitație psihomotorie, mama i -a administrat un supozitor cu Paracetamol. Întrucăt
simptomatologia a persistat copilul a fost adus în unitatea de primiri urgențe a Spitalului de
Copii Brașov. La internare starea generală a fost mediocră pacientul având un facies suferind
și tegmente palide. Greutatea pacientului era de 4850 g, țesutul adipos slab reprezentat, iar
sistemul ganglionar superficial nepalpabil. S -a cons tatat obstrucție nazală, murmur vezicular
înăsprit bilateral și o saturație a oxigenului de 94 %. Batăile cardiace sunt bine bătute cu alura
ventriculară de 130 b/m, iar abdomenul este suplu, depresibil, mobil cu respirația. Inițial
tratamentul a fost făcu t cu Claritromicină și Prospan, pentru că s -a prezentat la medicul de
familie cu o săptămână înainte pentru aceleași simptome. Diagnosticul la internare a fost de
bronhopneumonie și anemie carențială feriprivă. Radiografia efectuată la internare a indicat
numeroase opacități dispuse perihilar difuz bilateral.

Se instituie tratamentul antibiotic cu Ciprofloxacin, dar după o săptămână se
înlocuiește cu Teicoplanină și cefuroxim. La acestea se asociază și tratamentul suportiv. Un
examen ecografic efectuat la 5 zile de la internere relevă la nivelul lobului posterior inferior o
masă rotund ovalară bine delimitată cu un contur hipoecogen de diametru 23/21 mm. Acestea
pledează pentru un posibil aspect de condensare pulmonară sau sechestrație pulmonară. Fig. 1. Radografie toracică

68

Din această cauză se hotărește ca în ziua următoare să se efectueze un examen
tomografic. Acesta decelează la nivelul pleurei de partea dreaptă postero -bazal o închistare de
3/2, 3/2, 9 cm cu perete gros iodofil, care la polul inferior se continuă cu o închi stare postero –
bazală. Fără alte modificări pulmonare. Aspectul CT pledeaza pentru empiem postero -bazal
drept.

După două săptămâni de la internare starea generală devine bună murmurul vezicular
este prezent bilateral, afebril. La trei săptămâni are loc co nsultul chirurgical ce stabilește
necesitatea unei intervanții pentru desființarea cavității restante. La aproape patru săptămâni
de la internare are loc intervenția chirurgicală. Se practică toracotomie dreaptă in spațiile VI –
VII intercostale. Pleura pari etală îngroșată intim aderentă la peretele costal. Se practică
decolarea blândă cu mare dificultate atât de pe peretele toracic cât și de pe diafragm. Se
practică decorticarea pleurei viscerale de pe lobul inferior. Se identifica pe fața posterioară a
lobului inferior abcesul rezidual în plin parenchim pulmonar se incizează și se evacuează o
cantitate moderată de lichid (6 -7 ml de secreție purulentă). Se largește cavitatea abcesului prin
incizia minimală a țesutului pulmonar necrozat. Lavaj cu ser fiziologi c, betadină, drenaj cu Fig. 2 Ecografie toracică
Fig. 3. Tomografie computerizată toracică

69
tub numărul 16 scos in spațiul IX intercostal al liniei medioaxilare. Închiderea peretelui
toracic în straturi anatomice. Capitonaj și sutura tegumentului cu fire separate.

Postoperator starea este una bună și după o săptămână se suprimă drenajul.
Acest caz este o abordare tipică în cazul unui empiem cu mențiunea că intervanția
chirurgicală a fost amânată până la stabilizarea parametriilor clinici și biologici.

Cazul nr. 3
Sugar în vârstă de 2 luni, sex feminin, cunoscut cu chi lotorax bilateral, malformație
vasculară congenitală pentru care a fost spitalizat la Spitalul de Copii Brașov și la Spitalul
Clinic de Pediatrie Timișoara (drenaj pleural la naștere, ulterior evoluție bună) se prezintă
pentru cianoză periorală și extremit ăți, vărsături și dispnee mixtă cu polipnee.
La examenul clinic general starea generală este alterată, denutrit, facies suferind, ritm
respirator de 60 bătăi pe minut, asimetrie toracică, murmur vezicular diminuat pe
hemitoracele stâng, zgomote cardiace r itmice bine bătute, abdomen suplu, depresibil, fără
semne de iritație meningeală. Parametrii biologici indică 155000 de leucocite, fibrinogenul de
350 mg și un CRP de 4. Examenele ecografice efectuate indică epanșament pleural stâng în
cantitate mare ( dia metru 5 cm). Se începe tratamentul antibiotic cu Ceftriaxonă și
Teicoplanină la care se asociază Furosemid și Sandostatin. Se practică drenajul pleural de tip
hidrostatic. Analiza lichidului pleural determină aspectul lactescent, reacția Rivalta pozitivă,
11400 de leucocite de mm, LDH de 351 UI/ml. În urma examenului bacteriologic se constată
culturi negative.
După 20 de zile de tratament se constată pe radiografia toracică următoarele: lamă fină
de aer (pneumotorax rezidual stâng), fără colecție lichidian ă la nivelul plămânului stâng, fără
opacități pleuropulmonare patologice, iar la nivelul sinusului costodiafragmatic stâng o
cantitate de lichid cu grosimea de 3,2cm. Durata totală de spitalizare a fost de 27 de zile. Fig. 4. Imagine unei decorticări Fowler

70
Particularietatea acestui caz a fost a pariția unei sufuziuni la un copil cu o boală
congenitală (chilotorax congenital). Tratamentul definitiv în marea majoritate a cazurilor
constă în rezolvarea etiologiei bolii congenitale.

Cazul nr. 4
Copil în vârstă de trei ani, afirmativ fără antecedent e semnificative patologice, cu
dificultăți de alimentație, nevaccinat BCG. Din antecedentele heredo -colaterale reținem un
bunic cu TBC.
Anamnestic debut la domiciliu cu stare generală modificată, febră și tuse în data de 1
noiembrie. După șase zile de evo luție se internează în spitalul localității de domociliu
(Făgăraș) unde se diagnostichează cu pleuropneumonie stângă și începe antibioterapia. După
4 zile de tratament și evoluție nefavorabilă se decide transferul la Spitalul de Copii Brașov.
În acest spi tal s-a instituit de urgență drenajul pleural stâng, evacuându -se o cantitate
mare de lichid (400 ml). Se continuă terapie cu Meronem și Teicoplanină i.v. Se continuă cu
drenajul cu aspirație activă timp de 3 zile după care se înlocuiește cu unul de tip Be claire cu
evoluție favorabilă. Culturile bacteriene au fost negative din toate produsele biologice (nu au
fost recoltate nici la spitalul de unde a fost transferat). În lichidul pleural au fost izolați coci
gram pozitivi și polimorfonucleate. Probele infla matorii au fost moderat crescute. Evoluție
bună cu afebrilitate, respirație spontană și saturație a oxigenului de 97 -98%, parametrii Astrup
normali.
Ulterior starea generală se modifică, apare o detresă respiratorie moderată, iar
radiografia pulmonară de control indică pneumotorax stâng. Consultul de chirurgie toracică
opiniază pentru diagnosticul de
pneumotorax cu fistulă bronșică și
colabare de plămân stâng. Se
recomandă lavaj pleural cu ser
fiziologic și betadină cu menținerea
drenului hidrostatic și r eevaluare după
câteva zile. Evoluția ulterioară este
nesatisfăcătoare cu aspect nemodificat
radiologic, afebril, dar probe biologice
alterate.
Fig. 5. Radiografie toracică

71
În data de 22 noiembrie se intervine chirurgical sub anestezie generală, IOT, se
practică toracotomie stângă, r ezecții atipice periferice de lob inferior stâng, decorticare
pleuro -pulmonară, lavaj și drenaj dublu pleural. Evoluție intraanestezică bună. Se montează
cateter venos central în vena jugulară dreaptă fără incidente. După intervenție respirație
spontană ef icientă, nu necesită protezare respiratorie.
Se continuă tratamentul antiinfecțios cu Carbapenem, Teicoplanină ulteriro cu
Vancomicină și cefalosporine de generația a 3 -a, aminoglicozid, antifungic intermitent,
reechilibrare hidroelectrolitică, alimentație mixtă(parentereală + enterală), hepatoprotectoare,
gamaglobuline iv., vitaminoterapie. Starea generală se menține relativ satisfăcătoare fără
MODS, ascesiune febrilă de scurtă durată, stagnare ponderală, status nutrițional bun. Se
repetă culturile bacteri ene care se mențin constant negative. Control tomografic după 4 zile cu
expansionare a lobului superior, aspect nemodificat pe lobul inferior cu proces supurativ și
cavitate pulmonară reziduală în treimea inferioară a hemitoracelui stâng. După aproximativ 2
săptămâni se suprimă drenul posterior stâng și se menține drenul anterior pe care se continuă
lavajul pleural și drenajul activ. Stare generală satisfăcătoare fără semne de detresă
respiratorie, cu parametrii biologici inflamatori în scădere.
La aproxima tiv 3 săptămâni postoperator tubul de drenaj anterior se detașează spontan
prin macerarea firului tegumentar. La 48 de ore de la incident apare ascensiune febrilă (38 -39
0C) și cresc parametrii biologici inflamatori( leucocitoză, VSH, CRP, fibrinogen). Se repetă
examenul CT precum și consultul de chirurgie toracică, precizându -se diagnosticele la această
etapă:
a. pneumonie supurativă cronicizată de lob inferior stâng
b. piopneumotorax închistat laterobazal stâng
Indicația terapeutică este de drenaj pleural, spăl ături pleurale de lungă durată, urmând
la momentul oportun indicat prin examen CT să se practice lobectomia stângă.
La acest moment părinții refuză intervenția chirurgicală și îngrijirea în continuare în
această unitate și solicită externarea pe propia răs pundere, pentru a fi tratat într -o unitate
medicală din străinătate.
Se recomandă antibioterapie orală cu Cefuroxim și Ciprinol până la internarea într -o
altă unitate spitalicească. Se predau tomografiile părințiilor.

72
Cazul nr. 5
Pacient în vârstă de 3 ani și 7 luni, venit în Clinica Spitalului de Pediatrie Marie S
Curie prin transfer de la Spitalul Municipal Moreni, cu diagnosticul de pneumonie lobară
stângă și insuficiență respiratorie acută. Este internat pentru dispnee mixtă cu polipnee,
hipertermie și tuse spastică emetizantă. Se menționează că pacientul a fost internat în perioada
09-19.11 la Spitalul Municipal Moreni, unde în ciuda tratamentului antibiotic (ampicilină,
gentamicină, ceftriaxonă) și cortizonic i.v., evoluția este nefavorabilă cu menț inerea
simptomatologiei respiratorii și a hipertermiei.
Din antecedentele personale patologice ale copilului reținem: naștere prematură
(VG=28 de săptămâni), operație pentru hernie inghino -scrotală la vârsta de 1 an,
chimioprofilaxie TBC la varsta de 1 an, cu hidrazidă (pentru contact TBC cu unchi patern).
Examenul clinic la internare relevă stare generală alterată, febril (390 C), facies
suferind, tegumente palide ușor deshidratate, țesut celular subcutanat slab dezvoltat, cianoză
peri-oro-nazală, extremit ăți reci, mucoase palide, uscate, micropoliadenopatii laterocervicale
bilaterale, bătăi ale aripilor nazale. Examenul aparatului respirator relevă un torace cu stern
ușor înfundat inferior, balans toracoabdominal, tiraj intercostal și subcostal, expir prel ungit,
wheezing, geamăt respirator, ampliații costale simetrice, murmur vezicular diminuat la nivelul
hemitoracelui stâng în jumătatea inferioară și axilar stâng, raluri crepitante și subcrepitante
prezente la nivelul hemitoracelui stâng, sindrom funcționa l respirator sever, frecvență
respiratorie de 60/min. Cardio -vascular: regiune precordială de aspect normal, zgomote
cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, alură ventriculară de 150/minut.
Digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respir atorii, nedureros la palpare, tranzit
intestinal prezent pentru materii fecale și gaze, ficat cu margine inferioară coborâtă cu 3 cm
sub rebordul costal drept și splină cu polul inferior palpabil la 2 cm sub rebordul costal stâng.
Echilibrat renal. Examen neurologic normal. Fără semen de iritație meningeală. Dezvoltare
psihomotorie adecvată vârstei.
Investigațiile indică următorul lucru:
a. Hemogramă: Hb = 10,7 g/dl, Hct = 31,9 %, trombocite = 313000/mm3, leucocite =
13060/mm3, formula leucocitară = {NE = 88, 8 %, EO = 0,4 %, BA = 0,2 %, LY = 6,6
%, MO = 4%}.
b. VSH = 121 mm/h, 142mm/2h.
c. Fibrinogen = 883,8 mg/dl
d. Proteina CR = 223,74 mg/l

73
e. Tranzaminaze: TGO = 1230,80 UI/l, TGP = 984,99 UI/l
f. GGT = 314,6 UI/l
g. Creatinina = 0,31mg/dl
h. Ureea = 50,62 mg/dl
i. Proteine tot ale = 5,84 g/dl
j. Hemocultura este pozitivă la internare pentru pneumococ sensibil la Rifampicină,
Vancomicină și Ciprofloxacină
k. Amoniac = 102 m/dl
l. Ecografia abdominală pune în evidență ușoară hepato -splenomegalie și prezența unei
cantități minime de lichi d la nivelul sinusului costodiafragmatic stâng, în rest aspect
normal.
m. Ecografia cardiacă: ușoară dilatare a venelor suprahepatice, cantitate minimă de lichid
în sacul pericardic localizat posterior. Cord anatomic normal structurat și fluxuri
ejecționale n ormale. Hipertrofie concentrică de ventricul stâng cu minimă reacție
pericardică. Ecocardigrafia efectuată la externare nu mai descrie aceste aspecte,
situându -se în limitele normalului.
n. Sa O2 = 84%
o. Radiografiile pulmonare efectuate în această perioadă des criu aspectul constituirii unui
empiem pleural stâng

Coroborând datele clinice și biologice obținute, având în vedere starea clinică generală
în continuă degradare, se consideră necesară drenarea lichidului din cavitatea pleurală. Pe data
de 23.11 se int ervine chirurgical, efectuându -se decorticarea pleuro -pulmonară stânga și
drenaj pleural pe tub Pezzer, copilul fiind transferat în secția de ATI a spitalului până pe data
de 13.12. Examenul bacteriologic al lichidului pleural extras pune în evidență Pseu domonas
aeruginosa sensibilă la Ceftazidin, Ciprofloxacină, Imipenem, Cefoperazonă si Cefepime.
Protocol operator: pneumotorax pe trocar optic introdus de manieră deschisă. Trocare
de lucru introduse prin triangulație. Explorarea pleurală relevă sinechii pleuropulmonare, care
solidarizează plămânul la peretele toracic și care se desfac cu mare ușurință, fiind constituite
din diferite punți de grosime variabilă alb sidefii fiabile. Se aspiră lichidul, se scot depozitele
fibrinoase aproape în totalitate. S e deschid scizurile pulmonare. Se spală cavitatea pleurală,
apoi se aspiră și se plasează un tub de dren Pezzer 24. Sutura porților și pansament steril.

74

Pe timpul spitalizării în secția de terapie intensivă evoluția este foarte lent favorabilă,
spre am eliorare, starea generală menținându -se alterată, sindromul funcțional respirator sever
și starea febrilă menținându -se pe parcursul mai multor zile, fiind necesară asistarea
ventilatorie cu intubare endotraheală, suport nutrițional enteral pe sonsă nazoga strică, apoi
după detubare oxigen pe mască, administrare de masă eritrocitară, antibiotice i.v., antitermice,
antialgice. Deasemenea se observă tendința în menținerea tahicardiei și se recomandă
efectuarea unei ecocardiografii.
După 21 de zile de terapie intensivă, sub tratament PEV, nutrițional PSNG, apoi oral,
sedare, analgezie, antibioterapie i.v. cu Vancomicină, Ciprofloxacină și Sulperazonă,
pacientul este transferat în sectia de pediatrie cu stare generală satisfăcătoare, ameliorat,
moderat respirato r și cardiovascular. Se menține sindromul funcțional respirator moderat
(dispnee expiratorie, expir prelungit, tiraj intercostal și subcostal), iar ascultator pulmonar
murmur vezicular diminuat la nivelul hemitoracelui stâng, cu raluri crepitante și
subcre pitante, prezente în aceeași arie pulmonară. Pacientul primește alimente pe cale orală,
se hidratează, se poate deplasa.
Recomandările la externare vizează un regim alimentar adecvat vârstei și nevoilor,
hidratarea corectă cu cel puțin 2 litrii de lichide pe zi și evitarea factorilor declașatori ai
crizelor de bronhospasm, cum sunt frigul și umezeala. Se va face tratament prin nebulizări cu
Flixotide și cu Ventolin. Se va reveni la control peste o lună sau la nevoie.
Particularitatea acestui caz constă în faptul că în ciuda unei terapii chirurgicale precoce
și de un înalt standard tehnic, durata totală de spitalizare a fost una foarte mare. Intervenția
chirurgicală a avut loc la 4 zile de la internarea in Spitalul Clinic de Pediatrie Marie S. Curie,
iar ex ternarea a avut loc peste 50 de zile, făcând ca durata totală de internare să fie de 54 de
zile, la care se adaugă cele 11 zile de internare la Spitalul Municipal Moreni. Fig. 6. Imgine videotoracoscopică

75
F. Concluzii

Intervenția chirurgicală
Cele două tipuri de operații analizate în aceast ă lucrare, și anume decorticarea Fowler
și debridarea toracoscopică se dovedesc a fi la fel de eficiente în ceea ce înseamnă succesul
curativ, iar numărul de zile de internare este asemănător. Însă datorită situației locale, în cazul
intevenției toracoscop ice, poate fi necesară conversia la toracotomia prin decorticare.
Tratamentul abceselor pulmonare este mai complicat necesitând proceduri de tipul rezecției
atipice sau chiar a lobectomiei. Însă diferența majoră constă în faptul că toracoscopia permite
abordul în stadii timpurii ale empiemului, în vreme ce decorticarea Fowler este concepută a fi
efectuată la distanță de empiemul acut.
Drenajul pleural trebuie instituit de către medicul chirurg. I deală este pleurotomia
minimă ( de tip Bulau) instituită cât ma i devreme . Drenajul de tip hidrostatic (Beclaire) este
foarte eficient în evacuarea unei colecții. Folosirea fibrinoliticelor este contestată încă, iar
studiile efectuate în acest sens sunt puține. Totuși studiile făcute în acest sens recomandă
folosirea u rokinazei. În analiza pe care am efectuat -o nu am avut cazuri în care să fie folosite
fibrinoliticele.

Complicații și număr de zile de internare
Infecțíile pleuropulmonare reprezintă un grup de afecțiuni al căror tratament, atât la
adult, cât și la copil, presupune un număr mare de zile de spitalizare. Menționăm că pacienții
cu cea mai lungă durată de spitalizare (54, respectiv 42 de zile) și au avut ca intervenție
primară debridarea toracoscopică, respectiv decorticarea cu rezecție atipică apicală, au
prezentat la externare pneumotorax inchistat, respectiv pneumonie cronicizată de lob inferior
stâng. De asemenea au existat cazuri cu o durată scurtă de internare la care procedeul ales a
fost drenajul pasiv, iar în urma acestuia s -a obținut vindecarea. Vinde carea completă a fost
obținută doar la 12 dintre copiii internați, în restul cazurilor, urmând ca într -un timp ulterior
să fie rezolvate sechelele anatomice și funcționale.

Costuri
Tratamentul ce vizează infecțiile pleuropulmonare poate fi foarte costisit or și parese a
fi, de asemenea, imprevizibil din punct de vedere al cheltuielilor. În medie fiecare internare

76
costă în jur de 10000 Ron, în lotul nostru având și doua extreme financiare, una fiind de 1392
Ron, cealaltă fiind de 32741 Ron. Desigur, costuril e de spitalizare sunt direct proporționale cu
durata spitalizării.

Diagnostic
Este indicat ca toți copiii cu sufuziune parapneumonică să fie internați în spital, iar în
cazul în care este tratat în ambulator, dacă după 48 de ore de antibioterapie persist ă febra,
trebuie suspectată și exclusă o sufuziune parapneumonică.
a) imagistic
Radiografia de incidență frontală este prima măsură în urmărirea copiilor suspecți de
empiem. Examenul ecografic se folosește pentru a confirma prezența unei colecții. Se poa te
încerca și puncția ghidată ecografic. Examenul tomografic nu este indicat de rutină în
diagnosticul pneumoniilor complicate.
b) bacteriologic
Hemocultura trebuie efectuată la toți copii suspecți de pneumonie. Dacă este posibilă
și efectuarea examenulu i de spută, aceasta este recomandată.
c) lichid pleural
Dacă se practică toracocenteza lichidul pleural trebuie trimis pentru culturi bacteriene
și colorație Gram. De asemenea este utilă citologia lichidului pleural, mai ales că ea poate
diferenția empie mul parapneumonic de cel tuberculos sau neoplazic(mai rar în cazul copiilor).

Tratamentul infecțiilor pleuro -pulmonare este unul complex, ce necesită considerații
deosebite, tratament agresiv, consult multidisciplinar. În ceea ce privește empiemul în
pediatrie studiile sunt puține, așa că experiența echipei medicale este esențială.

77

Bibliografie

1) John Elias Skandalakis, Gene L. Colborn , Skandalakis' Surgical Anatomy , Springer
Verlag , ed. III a, Atlanta, 2009
2) R. D. Sinelnikov , Atlas of Human Anatomy , Mir Publishers, ed. I a, Berlin, 1989
3) Frank H. Netter , Atlas of Human Anatomy , Elsevier , ed. V a, Chicago, 2010
4) Anne M.R. Agur, Arthur F. Dalley, Grant's Atlas of Anatomy , Lippincott Williams &
Wilkins, ed. XI a, Philadelphia, 2005
5) Richard S. Snell , Clinical Anatomy by Regions , Lippincott Williams & Wilkins, ed.
VIII a, Philadelphia, 1999
6) Patrick W. Tank, Thomas R. Gest, Atlas of Anatomy , Lippincott Williams & Wilkins,
ed. I a, Philadelphia, 2009
7) Nicolae M. Constantinescu , Anatomie clinica , Editura Medicala, ed. II a, Bucuresti,
2010
8) Victor Papilian , Ioan Albu, Anatomia omului , Editura ALL, ed. XI a, Bucuresti, 2006
9) Wolfgang Kuhnel , Color Atlas Of Cytology, Histology, And Microscopic Anatomy ,
Thieme Verlag, ed. IV a, Stuttgar t, 2003
10) Kroegel C, Anthony VB. Immunobiology of pleural inflammation: potential
implication for pathogenesis, diagnosis and therapy . Eur Respir J1997;10:2411 –8.
11) Vinay Kumar , Robbins Pathologic Basis of Disease , Saunders, ed VI a,
Philadelphia ,1999
12) Jacques B. Wallach , Interpretation of Diagnostic Tests , Lippincott Williams &
Wilkins , ed VII a, Philadelphia , 2000
13) Elizabeth K. Albright , Pediatric History and Physical Examination , Current Clinical
Strate gies Publishing , ed. IV a, Laguna Hills, 2003
14) Paul D. Chan, Jane L. Gennrich , Current Clinical Strategies -Pediatrics, Current
Clinical Strategies Publishing , ed. IV a, Laguna Hills, 2004
15) Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman , Nelson Textbook of Pediatric s, Elsevier,
ed. XVII, New York, 2003
16) Julia A. McMillan , Catherine D. Deangelis , Oski's Pediatrics: Principles and
Practice , Lippincott Williams & Wilkins, ed III a, Philadelphia, 1999

78
17) Kenneth B . Roberts , Manual of Clinical Problems in Pediatrics , Lippinco tt Williams
& Wilkins, ed V a, Philadelphia, 2000
18) Tomlinson MA, Treasure T. Insertion of a chest drain: how to do it . Br J Hosp Med
1997;58:248 –52.
19) Eugen Ciofu , Esentialul in Pediatrie , Editura Amaltea, ed. II a, Bucuresti, 2002
20) Gerald L. Baum , Jeffrey Glassroth , Baum's Textbook of Pulmonary Diseases ,
Lippincott Williams & Wilkins, ed VII a, Philadelphia, 2003
21) George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy , Ashcraft’s Pediatric Surgery,
Saunders, ed. V a, Phipadelphia, 2010
22) Amulya K. Saxena, Michael E. Höl lwarth , Essentials of Pediatric Endoscopic
Surgery , Springer Verlag, ed. I a, Berlin, 2009
23) John M Hutson , Jones’ clinical paediatric surgery : diagnosis and management ,
Blackwell Publishing , ed VI a, Melbourne, 2008
24) Prem Puri, Michael Höllwarth , Pediatric Surgery – Diagnosis and Management ,
Springer Verlag, ed. I a, Berlin, 2008
25) Jay L. Grosfeld, Arnold G. Coran , Pediatric Surgery , Mosby, ed VI a, Philadelphia,
2006
26) Robert M. Arensman, Daniel Bambini, P. Stephen Almond , Pediatric surgery , Landes
Bioscience , ed I a, Georgetown, 2000
27) Ozcelik C, U¨lku¨ R, Onat S, et al. Management of postpneumonic empyemas in
children . Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:1072 –8.
28) Dakshesh Parikh , Crabbe D., Auldist A., Rothenberg S., Pediatric Thoracic Surgery ,
Springer Verlag, ed I a, Berlin 2010
29) James C. Fallis , Robert M. Filler , Pediatric Thoracic Surgery , Elsevier Science , ed I a,
Chicago, 1991
30) Peter Mattei , Fundamentals of Pediatric Surgery , Springer Verlag, ed I a, Berlin ,
2011
31) David J. Sugarbaker, Raphael Bueno , Adult Chest Surgery , The McGraw -Hill
Companies , ed I a, Boston, 2009
32) Mark K. Ferguson , Difficult decisions in thoracic surgery , Springer Verlag, ed I a,
London, 2007
33) Dietrich von Schweinitz , Benno Ure, Viszerale und allgemeine Chirurgie des
Kindesalters , Springer Medizin Verlag , ed. I a, Heidelberg , 2009

79
34) J. Rudiger Siewert, Ro bert B. Brauer , Basiswissen Chirurgie , Springer Medizin
Verlag , ed. II a, Heidelberg , 2007
35) F. Largiadčr, H. D. Saeger, O. Trentz , Checkliste Viszerale Chirurgie , Georg Thieme
Verlag, ed. VII a, Stuttgart, 1998
36) D. Aschemann , OP-Lagerungen fur Fachpersonal , Springer Medizin Verlag , ed. I a,
Heidelberg , 2009
37) Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, et al. Empyema subcommittee of theResearch
Subcommittee of the British Thoracic Society. The clinical courseand management of
empyema. Q J Med 1996;89:285 –9.
38) Volker Schumpelick , Reinhard Kasperk , Michael Stumpf , Operationsatlas Chirurgie ,
Georg Thieme Verlag, ed. I a, Stuttgart, 1997
39) N. Hortolomei, I. Turai , Chirurgie , Editura Medicala, ed. I a, Bucuresti, 1953
40) E. Proca, M. Socolescu , Tratat de patologie chirurgicala vol. IX , Editura Medicala, ed.
I a, Bucuresti, 1989
41) Stovroff M, Teague G, Heiss KF, et al. Thoracoscopy in the management of pediatric
empyema. J Pediatr Surg 1995;30:1211 –5.
42) British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the
management of pleural disease. Thorax 2003;58
43) Playfor SD, Smyth AR, Stewart RJ. Increase in incidence of childhood empyema.
Thorax 1997;52:932.
44) Shankar KR, Kenny SE, Okoye BO, et al. Evolving experience in the management of
empyema thoracis. Acta Paediatr 20 00;89:417 –20.
45) Freij BJ, Kusmiesz H, Nelson JD, et al. Parapneumonic effusions and empyema in
hospitalized children: a retrospective review . Pediatr Infect Dis 1984;3:578 –91.
46) Eastham KM, Freeman R, Clark J, et al. Clinical features, aetiology and outcome of
empyema in the North East of England. Thorax 2004;59:522 –5.
47) Ravitch MM, Fein R. The changing picture of pneumonia and empyema in infants and
children . JAMA 1961;175:1039 –44.
48) Tiryaki T, Abbasoglu L, Bulut M. Management of thoracic empyema in childhood . A
study of 160 cases. Pediatr Surg Int 1995;10:534 –6.
49) Ko SC, Chen KY, Hsueh PR, et al. Fungal empyema thoracis: an emerging clinical
entity. Chest 2000;117:1672 –8.

80
50) Chan W, Keyser -Gauvin E, Davis GM, et al. Empyema thoracis in children: a 26 -year
review of t he Montreal Children’s Hospital experience . J Pediatr Surg 1997;32:870 –2.
51) Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomised trial of empyema therapy . Chest
1997;111:1548 –51.
52) Angelillo -Mackinlay TA, Lyons GA, et al. Surgical treatment of postpneumonic
empyema . World J Surg 1999;23:1110 –3.
53) Subramaniam R, Joseph VT, Tam GM, et al. Experience with video -assisted
thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children . J
Pediatr Surg 2001;36:316 –9.
54) Merry CM, Bufo AJ, Shah RS, et al. Early inter vention by thoracoscopy in pediatric
empyema. J Pediatr Surg 1999;34:178 –81.