Tratamentul kinetoterapeutic al incontinenței urinare din prolapsul genital Coordonator : Prof. univ . dr. Moga Marius Alexandru Îndrumător: Casap… [624370]

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul kinetoterapeutic al incontinenței urinare
din prolapsul genital

Coordonator :
Prof. univ . dr. Moga Marius Alexandru
Îndrumător:
Casap Stela

Autor:
Nițu Daiana -Iolanda

Brașov
2018

2

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul kinetoterapeutic al incontinenței urinare
din prolapsul genital

Brașov
2018

3
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 5
1. Anatomia și fiziologia organelor genitale feminine ………………………….. ……………….. 5
1.1. Alcătuirea aparatului genital feminin ………………………….. ………………………….. …….. 5
1.2. Vascularizația organelor pevine ………………………….. ………………………….. …………….. 6
1.3. Inervația organelor genitale feminine ………………………….. ………………………….. ……. 7
1.4. Pelvisul osos și articulațiile pelviene ………………………….. ………………………….. ……. 7
1.5. Anatomie funcțională ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 7
1.6. Niveluri de suport ale uterului ………………………….. ………………………….. ……………….. 8
1.7. Niveluri de suport vaginal ………………………….. ………………………….. ………………………. 9
1.8. Mușchii perineului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 10
2. Prolapsul genital ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 11
2.1. Definiția afecțiunii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 11
2.2. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 12
2.3. Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 12
2.4. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 13
2.5. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 14
2.6. Calitatea vieții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 15
2.7. Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 15
2.8. Metode specifice de kinetoterapie pentru tratarea prolapsului ………………….. 15
3. Incontinența urinară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 17
3.1. Etipopatogenia incontinenței urinare de efort ………………………….. ………………… 18
3.2. Examenul clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 18
3.3. Diagnosticul diferențial al incontinenței urinare de efort ………………………….. .. 18
3.4. Tratamentul incontinenței urinare ………………………….. ………………………….. ……….. 19
3.5. Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………… 20
PARTE SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 21
1. Scopul și obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. ……………………. 21
A. Argumentarea alegerii temei ………………………….. ………………………….. ……………………. 21
B. Scopul studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 22
C. Obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 22
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 23
2.1. Metode de kinetoterapie ………………………….. ………………………….. ……………………….. 24
2.2. Metode speciale de recuperare ………………………….. ………………………….. ……………. 31
2.2.1. Exercițiile Kagel ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 31
2.2.2. Manevra Knack ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 32

4
3. Limitele studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 35
4. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 36
4.1. Prezentarea cazurilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 36
4.2. Rezultatele cercetării ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 52
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 58
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 59
Bibliografie electronică ………………………….. ……………………. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

5
PARTEA GENERALĂ
1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOG IA ORGANELOR GENITA LE FEMININE
1.1. ALCĂTU IREA APARATULUI GENI TAL FEMININ
Aparatul genital feminin este alcătuit din:
1. Organe genitale externe
2. Organe genitale interne
3. Glande anexe
1. Organele genitale externe sunt reprezentate de către vulvă și mamelă .
Vulva , la rândul ei este alcătuită din: muntele lui Venus, formațiuni labiale și organe ere rectile .
Muntele lui Venus este o pr oeminență adipoasă, triunghiulară cu baza in sus și vârful
în jos, aflat înaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari. [62]
Formațiunile labiale se delimitează in labii mici și mari. Labiile mari sunt 2 repliuri cutanate de
7-9 cm lungime, unite anterior prin comisura anterioară a labiilor , aflată pe muntele lui Venus,
iar posterior sunt unite prin comisura posterioară. Labiile mici su nt două cute simetrice, aflate
medial de labile mari, fiind despărțite de acestea prin șanțul inter labial . [50]
Labiile mici mărginesc vestibulul vaginal, care anterior gazduieș te orificiul e xtern al
vulvei, iar posteri or, vaginul , care vor avea lateral deschiderea canalelor glandelo r vulvo –
vaginale ale glandelor Bartholin. Anterior de labile mici se află clitorisul, la nivelul căruia labiile
se dedublează, anterior de clitoris alcătuind prepuțul clitorisului , iar poster ior frâul
clitoridian .[41]
Organele erectile sunt: clitorisul, corpusculii tactili și bulbii vestibulari. Clitorisul este
situat anterior față de vulvă, având o lungime de 5 -7 cm, rădăcina: 2 -3 cm, corpul: 2 -3 cm,
glandul: 1 cm. Corpusculii tactili se află la nivelul labiilor mici. Bulbii vestibulari se găsesc la
nivelul părților laterale ale vaginului, la baz a labiilor mici, se unesc anterior de uretră,
măsurând o lungim e de 4 cm și o lățime de 2 cm. [62]
2. Organele g enitale interne sunt reprezentate de: ovare, trompe uterine, uter și vagin .
Ovarul este un organ pereche care se află în cavitatea pelvină. El are atât funcție
enxocrina, rezultatul fiind reprezentat de ovule, cât și endocrină, secretând foliculină și
progesteron. Prezintă două fețe, două margini și două extremități.Fața laterală a uter ului se
află în contact cu pereții cavitățiipelvine, iar cea mediană este acoperită de pavilionul trompei
uterine. Pe marginea anterioară a pliciin peritoneale se inseră mezoovarul, care leagă ovarul
de ligamentul lat al uterului. Pe extremitatea superioa ră se inseră ligamentul suspensor al
ovarului și ligamentului tubo -ovarian, iar pe extremitatea inferioară se inseră ligamentul
propriu al ovarului. [7]
Trompele uterine sunt organe tubulare musclo -membranoase care fac legătura între
ovare și uter. Lungimea lor variază între 7 și 12 cm și se împart în patru regiuni: intrauterină,

6
istmul tubei, ampula trompei, infundibulul. Trompele sunt situate pe marginea superioară a
ligamentului lat al uterului. [20]
Uterul se află în cavitatea pelviană între vezica urinară și rect. Este un organ musculos,
cavitar care leaga trompele uterine de vagin. Acesta este fixat cu ajutorul ligamentelor: late,
uretrosacrate și chinga mușchilor ri dicători anali. Forma acestuia este de pară, cu extremitatea
mare în partea superioară și turtit antero -posterior. Este alcătuit din trei portiuni: corp, istm și
col. Colul se continuă cu vaginul, formâ ndu-se astfel două regiuni: o regiune supravaginală
care se află în contact cu vezica urinară anterior și cu rectul posterior , cealaltă regiune fiind în
raport cu pereții vaginului și purtând numele de intravaginală. Corpul uterului este acoperit de
peritoneu, care în lateral formează ligamentele late ale ut erului. Aceste ligamente unesc
marginile laterale ale corpului uterului de pereții laterali ai cavității pelviene. [18]
Vaginul este un organ musculo -conjunctiv, situat median, având o lungime de 7 -9 cm.
Extremitatea supeioară se leagă, după cum am precizat anterior, de colul uterin, iar cea
inferioară se deschide în vestibulul vaginal, delimitat de cele două labii mici. Orificiul vaginal
este închis incomplet de himenul vaginal. Peretele posterior al vaginului se află în raport cu
rectul și fundul de sac Do uglas, iar cel anterior, în raport cu fundul vezicii urinare și cu uretra.
Lateral, vaginul este susținut de marginea medială a mușchilor ridicători anali. [13]
3. Glanda anexă sunt reprezentată de mamelă este alcătuită din glanda mamară,
țesut conjunctiv și adipos. Este un organ pereche situat pe peretele anterior al toracelui între
coatele III și VII, având o importanță deosebită la femeia adultă atât biologică asigurând hrana
nou-născutului, cât și patologică devenind sediul a numeroase afecțiuni, precum cancerul. [62]

1.2. VASCULARIZAȚIA ORGANE LOR PEVINE
Vasculaizația organelor pelvine este asigurată în cea mai mare măsură de artera iliacă
internă sau hipogastrică din care se desprind:
– Artera vaginală – vascurarizează vaginul la nivel mijlociu și inferior
– Artera uterină din care se va desprinde artera cervico -vaginală care va asigura
vascularizația la nivelul vaginului superior și a colului uterin. Artera uterină va iriga,
în continuare, marginea laterală a uterului, miometrul, endometrul, tubele uterine,
în continuare ramura tubară se va anastomoza cu cea ovariană pentru a asigura
irigarea ligamentului larg.
Artera ovariană, desprinsă din artera aortă, va iriga pelvisul și ovarul pin intermediul
ligamentului lombo -ovarian.
Arterele hemoroidale ajută la vascula rizația celorlalte organe pelviene. [31]

7
1.3. INERVAȚIA ORGANELOR G ENITALE FEMININE
Organele interne au o inervație organo -vegetativă, pe când cele externe au o inevație
somatică și organo -vegetativă. Inervația organo -vegetativă are ca origine porțiunea lombo –
sacrată a lanțurilor simpatice și din nucleii p arasimpatici ai măduvei sacrate , care vor forma
pluxuri nervoase periviscerale. [13]
Plexurile nervoase care inervează organele genitale sunt plexul lombo -ovarian și cel
hipogastric. [7]
Plexul hipogastric inervează:
– uterul
– vaginul, inervat și de plexul sacrat
– vezica
– rectul
– trompa utrerină Plexul ovarian inervează:
– Ovarul
– Trompa uterină [7]

1.4. PELVISUL OSOS ȘI ARTICULAȚIILE PELVIENE
Este format din sacru, coccis si cele două oase “nenumite”. Aceste oase nenumite sun
talcătuite din ileon, ischeon și pubis, unite la nive lul acetabulului, care are formă de cupă și se
articulează cu capul femural. Sacrul și ileonul sunt unite prin intermediul articulației sacro –
iliace, care împreuna cu ligamentele sacrospinos, sacrotuberos și longitudinal anterior (Figura
1.4.1 ), de la acest nivel , contribuie semnificativ la stabilitatea pelvisul ui osos. De asemenea,
ligamentele sacrospinos și longitudinal anterior sunt puncte de fixare a suturilor în intervențiile
chirurgicale de corecție ale prolapsului genital. Simfiza pubiană este o articulație
cartilaginoasă la nivelul căre ia se unesc oasel e punbiene. [50]

Figura nr. 1 .5.1 – Ligamentele pelvisului, vedere anterioară [38]

1.5. ANATOMIE FUNCȚIONALĂ
Prolapsul pelvi -genital este o afecțiune specifică speciei umane datorată poziției
bipede, care atrage după sine presiunea organelor abdominale asupra celor pelvine. [18]
Fiziologic, uterul are o poziție de anteverso -flexie sprijinindu -se cu fața anterio ară pe
vezica urinară. Statica viscerelor este asigurată de:
Planseul pelvian (structură musculo -fascială) alcă tuită din:
 Mușchii ridicatorori anali (anterior)  denumit și pubovisceral (Karney 2004)
mențin o stare de contracție constantă, asigurând stabi litatea podelei pelvine,
care susține greutatea organelor abdominopelvine. Acesta are trei ramuri:
pubococcigian (se împarte în pubovaginal, pubo perineal și puboanal ),
puborectal și ileococcigian. [50]

8
 Mușchii coccigieni (poste rior)
 Membrana perineală
 Corpul tendinos [22]
Structurile conjunctive pelvine alcatuite din fasciile si ligamentele viscerelor pelvine:
1. Fasciile viscerale care tapetează organele pelvine;
2. Ligamentele viscerale, urmăresc valsele organelor pelvine pe care le ancorează în
pereții ace stora;
3. Ligamentele vezicale, urmăresc vasele ombilico -vezicale și se fixează anterior la
nivelul pubisului;
4. Parametrele, înconjoară vasele uterine și se insera în regiunea cervicoismică a
uterului;
5. Ligamentele uretro -sacrate, fixează regiunea cervicoismică a uterului de osul sacru;
6. Ligamente rectale laterale, înconjoară arterele hemoroidale și ancorează rectul de
excavație. [41]
Statica pelvină normală:
Vaginul – fața anterioară se sprijină pe vezica urinară fixat prin ligamentele rotunde și uretro
sacrate;
Colul – situat postero -inferior, fixat prin ligamentele cardinale în regiunea cervicoistmică;
Vezica urinară – formează cu peretele posterior o cavitate închisă care e susținută posterior
de mușchii ridicători anali prin nucleul fibros al perineului;
Mușchii ridicători anali – mențin poziția fiziologică în repaus, iar în condiții de efort, vor deplasa
în sus și înainte nucleul fibros al perineului pentru a contracara presiunea abdominală
exercitată asupra feței posterioare a uterului, care la rândul lui v a apăsa pe vagin și vezica
urinară. [18]

1.6. NIVELURI DE SUPORT AL E UTERULUI
Uterul are un nivel de mobilitate ridicat, asigurat de o serie de mijloace:
 Mijloace de sus pensi e (suspendă uterul de pereții escavației ): peritoneul, ligamentele
largi și ligamentele rotunde.
Peritoneul acoperă o importantă porțiune din uter: fața posterioară, fața anterioară
(istmică unde se formează excavația vezico -uterină) , fundul uterului, fața intestinală, porțiunea
posterioară supravaginală a colului uterin (împreună cu fața anterioară a ampulei rectale
formează fundul de sac Douglas).
Ligamentele largi: sunt două cute peritoneale aflate între marginile uterului și pereții laterali
ai excavației pelviene. Acestea împiedica deplasa rea laterală a uterului.

9
Ligamentele rotunde: sunt două cordoane musculare care se întind de la nivelul tubar al
uterului, străbătând în drumul lor ligamentul larg, canalul inghinal, orificiul subcutanat, muntele
pubelui și labiile mari. Limitează bascula rea uterului înapoi. [38]
 Mijloace de susținere (sprijină uterul de jos în sus) : aderențele la organele învecinate,
lamele sacrorectogenitopubiene, conexiunile cu perineul.
Uterul se învecinează c u vezica prin intermediul țesutului conjunctiv pelvisubperitoneal și
cu rectul la nivelul lamelor sacrorectogenitopubiene .
Lamele sacrorectogenitopubiene se întind de la sacru până la oasele pubiene, intrând în
contact cu rectul, porțiunea cervicoistmică a uterului, domul vaginal și baza vezicii urinare. [14]
Perineul – cel mai important mijloc de susținere al uterului deși nici mușchii, nici fasciile lui
nu intră în contact direct cu uterul . Forțele de presiune sunt transmise prin intermediul
vaginului asupra perineului. În mod normal, uterul, aflat în ateversie și anteflexie este împins
către vezica urinară și peretele anterior vaginal în timpul exercitării presiunii abdominale.
Peretele ant erior este susținut de cel posterior, ancorat de mușchii ridicători anali și centrul
tendinos al perineului. Ligamentele rotunde, largi și uretrosacrate au rol în menținerea unei
direcții normale a uterului. De revenirea în poziție normală dacă acesta a fo st deplasat se
ocupă: lamele fibroase sacrorectogenitopubiene și ligamentele largi. [7]

1.7. NIVELURI DE SUPORT VA GINAL
Vaginul este un organ relativ mobil, urmând uterul în toate deplasările sale. Modificarea
poziției vaginului se produce și în momentul în care vezica sau rectul se află în stare de
vacuitate sau replețiune. [7]
DeLancery a descris vaginul ca un tub cilindric fibromuscular și aplatizat cu trei niveluri
de susținere:
Nivelul I: susține partea proximală a vaginului și este reprezentată de ligame ntele cardinale și
uretrosacrale . Ligamentele cardinale au forma unui evantai , inserate la nivelul cervixului și
sunt atașa te de fasciile parietale ale muș chilor obturatori interni și piriformi. [50] Ligamentele
uretrosacrale se opun basculării înainte a uterului [7] și se întind de la nivelul S2 până la S4
menținând lungimea și axa orizontală alături de ligamentele cardinale, poziționând cervixul
deasupra spinelor iliace. Disfuncția acestui complex poate duce la enterocel.
Nivelul II: susține partea de mijloc a vaginului. Există numeroase legaturi paravaginale care
leagă anterior: partea laterală a vaginului și arcus tendineus fascia pelvis, iar posterior: partea
laterală a vaginului și arcus tendineus rectovaginalis. Despr inderile de la acest nivel pot
provoca prolapsul peretelui anterior lateral sau paravaginal.
Nivelul III: susține peretele vaginal distal legat de structurile vecine. Es te format din , mușchi
perineali si țesut fibromuscular, corp perineal – important în s usținerea vaginului distal și

10
funcționarea canalului anal. Deteriorarea acestui nivel provoaca prolapsul peretrelui anterior
si posterior. [50]
Principalul mijloc de fixare este centrul tendinos al perineului, deasupra aflându -se
ansele mușchilor ridicător i anali care susțin peretele posterior, care susține la rândul lui
peretele anterior. [7]

1.8. MUȘCHII PERINEULUI
Centrul tendinos al perineului este mai bine dezvoltat în cazul femeilor, decât al
bărbaților. Este cel mai important mijloc de susținere al uterului și vaginului. În alcătuirea lui
intră fascicule ale mușchilor transverși profund și superficial, ridicători anali, sfincter extern al
anusului și din bulbospongios.
Ligamentul anococcigian leagă, după cum sugerează și numele, anusul de coccige. [7]
MUȘCHII PERINEULUI ANTERIOR
Mușchiul ischiocaverns – acest mușchi comprimă pereții perineului și coboară
clitorisul. Originea se află pe tuberozitatea ischiatică, inserția pe osul ischiopubian.[13 ]
Mușchiul bulbospongios – asigură starea de erecție a clitorisului. Originea se găsește
la nivelul centrului tendinos, inserția pe ligamen tul suspensor al clitorisului.[13 ]
Mușchiul transvers superficial – originea se găsește pe fața laterală a tuberozității
ischiat ice, inserția, pe centrul tendinos al perineului. [7]
Mușchiul transvers profund – fixează tendonul central lateral. Originea se află pe
ramura ischiopubiană, inserția, pe peretele vaginall, la nivel inferior, fibrele anterioare se
unesc cu cele ale sfinct erului urerei. Inervația este efectuată cu ajutorul nervului perineal.[13 ]
Mușchiul sfincter al uretrei – produce comprimarea uretrei. Originea, la fel ca în cazul
mușchiului transvers profund, este pe ramura ischiopubiană, inserța pe uretră și vagin.
Inervația este asigurată de nervul perineal.[13 ]
MUȘCHIUL PERINEULUI POSTERIOR
Mușchiul sfincter al anusului – originea este pe ligamentul anococcigoan, inserția la
nivelul centrului tendinos al perineului. [7]
Mușchiul recto -vaginal – originea se află la nivel recto -vaginal. Inserția se găsește la
nivel vaginal. [7]
MUȘCHII PERINEULUI LATERAL
Mușchiul piriform – asigură rotația laterală și abducția coapsei în flexie, menține capul
femural în acetabul. Originea se află la nivelul vertebrelor sacrale S2 -S4 și al l igamentului
sacrotuberos, iar inserția pe trohanterul mare al femurui, inervația fiind asigurată de plexul
sacral care are corespondent la nivelul rădăcinilor vertebrelor S1 -S2.[13 ]
Mușchiul obturator intern – asigură rotația laterală a coapsei, menține ca pul femural în
acetabul. Originea se află pe remurile pubiene superioare și inferioare, iar inserția pe

11
trohanterul mare al femurului. Inervat de nervul omonim, cu riginea la nivelul vertebrelor L5 –
S1.[13 ]
Mușchiul iliopsoas – realizează flexia coapsei și stabilizarea trunchiului pe coapse,
flexia coloanei vertebrale și înclinația laterală. Originea psoasului se află pe marginea laterală
a vertebrei lombare, cea a psoasului pe fosa iliacă. Inserția se găsește pe trohanterul mic al
femurului. Inervația este asigurată de nervul l ombar și nervul iliac -femural.[13 ]
MUȘCHII PLANȘEULUI PELVIAN
Mușchiul ridicător anal (Figura nr. 1.8.2 ) – are două porțiuni pubiană și iliacă. Acest
mușchi are origi nea de la arcul tendinos al corpului pubisului spre tendonul central al
perineului . Inserția se întinde pe tendonul central al perineului, pe peretele canalului anal, pe
ligamentul anococcigian, pe coccis și pe peretele vaginal. [8] Este inervat la nivelul S3 -S4 prin
nervul rectal inferior. [13 ]
Mușchiul anococcigian – originea se află pe spina ischiatică și pe ligamentul
sacrospinos. Inserția se găsește la nivelul m arginii laterale a celei de -a V-a vertebre sacrale
și coccis .[7]

Figura nr. 1.8.2 – Mușchiul ridicător anal [48*]

2. PROLAPSUL GENITAL
2.1. DEFINIȚIA AFECȚIUNII
Termenul de “prolaps” provine din latinescul prolapsus care înseamnă a aluneca în
afară (Thakar & Stanton 2002). [22] Prolapsul genital reprezintă deplasarea organe lor pelvine
față de localizarea lor normală [18], ca urmare a slă birii mijloacelor de susținere , suspensie și
ancorare a viscerelor pelvine .[13]
Statica și dinamica dinamica uterului și a tuturor organelor pelviene sunt procese
complexe care implică întreaga cavitate abdominală, păstrate atât timp cât integritatea
anatomică și funcțională este menținută. Planșeul pelviperineal trebuie să se opună presiunii
declanșate de mișcările diafragmei toraco -abdominale, tensiunii conținutului intestinal și
contracției mușchilor antero -laterali ai abdomenului. [7]
Pe durata sarcinii, ovarele produc un h ormon numit relaxină . Acest hormon, după cum
îi spune și numele, produce relaxarea simfizei pubiene, a articulațiilor sacroiliace și a
ligamentelor, care provoacă pierderea integrității și stabilității diafragmei pelviene. Relaxina
rămâne în corp pentru în că 6 luni după naștere, perioadă care se poate prelungi dacă mama
alăptează. [52]
Prolapsul genital se produce în momentul în care integritatea este alterată adesea în
timpul unor nașteri incorect conduse producându -se ruptura comisurii labiale posterioare a
vulvei care se poate asocia cu ruptura centrului tendinos al perineului și a m ușchilor ridicători

12
anali. Această ruptura duce la mărirea orificiului vulvo -vaginal. Echilibrul dintre peretele
anterior și posterior al vaginului este astfel pierdut, direcția lui schimbându -se din oblică în jos
și înainte devenind verticală. Peretele an terior va tinde să cadă spre vulvă, iar cel posterior
cade datorită laxității canalului vaginal. Poziție verticală va avea și uterul, care sub presiunea
abdominală, va fi împins în canalul vaginal, fără ca acesta să întâmpine rezistența mijloac elor
de sus ținere pelviene. Ast fel, apare prolapsul uterin, alături de cel vaginal formând prolapsul
genital. [7]

2.2. ETIOLOGIE
Există o multitudine de factori care pot duc e la apariția prolapsului genital precum:
1. Factori obstetricali
 multiparitatea – cea mai întalnita cauză, riscul și gravitatea cresc odată cu numărul
nașterilor vaginale
 macrosomia
 travaliul prelungit
 epiziotomia (intervenție chirurgicală efectuată adesea în timpul nașterii petru
evitarea ruperii traumatice a perineului)
 travaliu prelungit
 analgezia ep idurală
 stimularea travaliului cu oxitocină [31]
2. Vârsta influențează apariția prolapsului datorita proceselor degenerative le structurilor
musculare și ligamentare care alcătuiesc planșeul pelvin, dar și hipoestrogenismului
declanșat odată cu menopauza. Este dovedit faptul că estrogenul face parte din
structura țesuturilor conjunctive, iar slăbirea acestor structuri duce la dezechilibre de
statica pelvină. [20]
3. Boli ale țesutului conjunctiv predispun la scăderea rezistenței la întindere a peretelui
vaginal .
4. Rasa arată faptul ca femeile de culoare și asiatice prezintă un risc mai scăzut în
comparație cu cele hispanice sau albe care par sa prezinte un risc crescut de a
dezvolta prolapsul uterin.
5. Presiunea abdominală crescută datorată obezități i, constipației cronice, ridică rii de
greutăți sau tusei cronice. [50]

2.3. CLASIFICARE
Formele de prolaps genital feminin sunt împărțite în 2 categorii:
 Vaginal – în funcție de musculatura care a fost afectată se descriu 4 tipuri . Este însoțit
adesea de lărgirea introi tului vaginal, consecutivă rupturilor vechi perineale.

13
1. Prolaps al peretelui anterior (colpocel anter ior) corespunzător:
a) vezicii urinare = cistocel ;
b) uretrei = uretrocel ;
c) joncțiunii cistouretale = cistouretrocel .
2. Prolaps al peretelui posterior (colpocel posterior ) corespunzător:
a) Peretelui rectal = retrocel ;
b) Fundului de sac Douglas = elitrocel.
3. Prolaps al peret elui anterior și posterior (colpocel anterior și posterior) = enterocel ;
4. Prolaps vaginal total du pă histerectomie totală, antrenâ nd frecvent vezica, rectul și
fundul de sac Douglas. [31]
 Uterin – clasificarea se realizează prin raportare la introitul vaginal:
 Gradul I: colul rămâne inravaginal, deasupra fornixului vaginal ;
 Gradul II: colu l ajunge la nive lul introitului vaginal ;
 Gradul III: uterul iese în afara inelului vulvar peste 1 cm;
 Gradul IV: uterul iese în întregime în afara inelului valvar peste 2 cm.

2.4. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia este adesea absentă, dar cel mai frecvent sunt raportate
următoarele:
 Simptomele de protruberare sunt cel mai adesea întâlnite, fiind descrise de
paciente precum o senzație sau vizualizare a unei umflături în interiorul vaginului. Prolapsul
dincolo de himen oferă o simptomatologie mai intensă în comparație cu cel situat deasupra
acestuia.
 Simptomele urinare sunt cele care însoțesc, de obicei, prolapsul uterin. Acestea se
pot manifesta prin incontinență urinară, incontinență urinară la iminență, retenție urinară,
infecții ale tractului urinar sau disfuncții de golire. Simptomatologia urinară nu se tratează
întotdeauna chirurgical, fiind cazuri în care intervenția chirurgicală poate agrava simptomele
(exemplu: vezica iritabilă). Înaint ea luării acestei decizii, ar trebui făcute o serie de exploră ri
urodinamice și de asemenea, ar trebui purtat un p esar vaginal pentru a verifica ameliorarea
simptomelor. [50] Un studiu efectuat de Societatea Americană de Uroginecologie afirmă faptul
ca pesa rele sunt folosite în proporție de 77% ca terapie de primă linie. [37]
 Simptomele gasto -intestinale însoțesc prolapsul, dar nu această afecțiune este
cauza. Constipația este cea mai întâlnită în rândul acestor simptome, care adesea ar putea fi
agravată prin tratamentul prolapsului, de aceea se tratează după efectuarea unor investigații
amănunțite. Necesitatea decompresării digitale a corpului perineal sau a rectului pentru a
evacua rectul , frecvent asociată cu prolapsul vaginal posterior. Incontinența an ală de gaze,
scaun lichid sau solid pot, de aseme nea, sa însoțească prolapsul ute rin.[31] Scala de
evaluare
Baden –
Walker a
prolapsulu
i organelor
pelvine [42
]

14
 Disfuncția sexuală feminină are o etiologie muti factorială și se manifestă prin
dispareunie , libidou scăzut, probleme de ex citare și incapacitate de a avea orgasm. Disfuncția
sexuală este mai prezentă la femeile cu POP simptomatic decât la cele cu prolaps
asimtomatic. [31]
 Durere în pelvis si de spate care poate fi cauzată de mecanica corporală modificată
în urma prolapsului. Adesea pur tarea pesar elor este benefică, la fel și kinetoterapia. [31]

2.5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul va fi stabilit de către medicul ginecolog în urma mai multor investigații
precum:
1. Anamneza – reprezintă procesul prin care se stabilește conduita terapeutică în funcție
de semnele subiective primite de la pacientă. Acestea pot fi: disurie, senzație de
cădere a organelor pelvine, senzație de presiune pelvină, incontinență ur inară de efort
sau constipație. [18]
2. Examenul clinic obiectiv – este inspecția vulvo -perineală atât în co ndiții de repaus, cât
și în c ondiții de efort la tuse, a tractului vaginal combinat cu palparea abdominală, a
tractului rectal , precum și eventuale atrofii, leziuni sau anomalii . În timpul examinării,
pacienta va sta în poziție litotomică.
Iniția l se execută inspecția reflexelor folosind un bețișor de vată, se ating ușor părțile
laterale ale clitorisului, urmărindu -se contracția mușchilor – reflexul bulbocavernos, apoi se
atinge lateral de anus – reflexul anal de clipit. Examinarea prolapsului orga nelor pelvine se
face cu speculul vaginal, după ce în prealabil s -a efectuat manevra Valsava. Această manevră
crește presiunea intratoracică, scade întoarcerea venoasă la inimă și crește presiunea
sângelui , evidențiind nivelul prolapsului. [31] Se efectuează , de asemenea, inspecția
mucoasei vaginale efectu ându-se examene specifice de laborator care vor stabili eventuale
deficite hormonale, precum și tratamentul de elecție în cazul sindromului carețial estrogenic.
Ulterior , se va evalua incontinența urinară de efort în timpul tusei, având vezica plină.
Incontinența va fi sistată în momentul efectuări i manevrei Bonney de ascensionare uretro –
vezicală, fapt care confirmă disfuncția suportului posterior uretro -vezical. [18]
3. Conduita depinde de severitatea simptomelor, vârstă, boli asociate, severitatea
simptomelor, dorința de a păstra funcția sexuală/ferti litatea, cel mai important fiind
riscul de recidivă. [31]
Profilactică , presupune prevenția și înlăturarea traumatismului obsetrical printr -o
asistența obsetricală de calitate care presupune corectarea tulburărilor minore de statică
pelvină pe cale chirurgicală prin colporafie, histerectomie, Douglasectomie etc. [18] In ultimii
ani, procedurile de operare a prolapsului s -au schimbat, căutandu -se constant cel mai bun
tratament pentru prevenirea recidivei. [37]

15
Curativă , aplicată în cazul femeilor în vârstă sau în stadiile incipiente este de preferat
tonifierea musculară cu ajutorul gimnasticii perineale, al biofeedback -ului și conurilor vaginale.
O altă cale de tratament o reprezintă r educerea prolapsului cu ajutorul pesarelor în cazul
femeilor care refuză sau au o contraindicație în efectuarea operației .[18] De asemenea,
prevenția se poate realiza prin reducerea duratei nașterii sau a traumei cauzată de nașterea
prin cezariană, efectuarea exercițiilor pentru întărirea m ușchilor pelvieni, reducerea greutății,
tratamentul tusei și constipației. [22]

2.6. CALITATEA VIEȚII
Simptomele pot afecta calitatea vieții în cazul unei paciente cu prolaps din punct de
vedere social, psihologic, ocupațional sau impunând limitări din punct de vedere sexual. Acest
lucru poate fi cu ușurință observat pri n completarea chestionarelor care reproduc foarte bine
impactul și limitările provocate de această patologie precum scala de evaluare a Sipmtomelor
Vaginale, modul al Consultării Internațional e în Chestiona rele de Incontinență (ICIQ -VS).[22]

2.7. COMPLICAȚII
În cazurile în care prolapsul genital nu este tratat ajunge să evolueze spre cazuri mai
grave care includ ulcerații și chiar infecții la nivelul afectat. De asemenea, un prolaps netratat
antrenează prolabarea structurilor învecinate precum prolapsul vezicii urinare manifestat prin
infecții și dificultăți micționale sau prolapsul rectal care duce la constipație și hemoroizi. [63]
Alte complicații apărute în cadrul prolapsului sunt:
 Hidronefr oza urmată de hidropionefroza, care va evolua spre insuficiență renală
cronică, însoțită de hipertensiune arterial și azotemia
 Retenție acută de urină
 Hemoroizi cauzați de constipație [31]

2.8. METODE SPECIFICE DE K INETOTERAPIE PENTRU TRATAREA PROLAPSULUI
Tonifierea musculaturii pelviene este absolut necesară pentru zona uretro -genitală și
întreținerea funcțiilor de evacuare, retenție, sexuale, naștere, protecție și sprijin al organelor
pelviene. Mușchii pelvieni necesită tonifierea, deoarece sunt extrem de importanți în tratarea
incontinenței urinare, în menținerea tonusului după menopauză când riscul de prolabare
crește datorită scăderii protecției estrogenice, precum și în păstrarea unei vieți sexuale cât
mai active și sănătoase în același timp. [64]
O ma re importanța în zilele noastre o are tratamentul profilactic, prin care pot fi evitate
problemele cauzate de prolaps. În cele ce urmează vom prezenta câteva metode de prevenire
a prolapsului, dar și de tratament în cazul stadiilor incipiente (I și II) exc epție făcând masajul
perineal recomandat doar în perioada de graviditate ajutând la preveniea relaxării genitale.

16
Din metodele specifice de kinetoterapie, amintim exercițiile Kegel și manevra Knack care vor
fi explicate pe larg în cadrul părții speciale a acestei lucrări.
Masajul perineal
Masajul perineal este o metoda specifică de masaj în cazul gravidelor, putându -se
începe din a 34 -a săptămână de sarcină. Acesta nu poate fi considerat ca metodă de
tratament în cazul prolapsului pelvian sau a incontinenței, dar este indicată în prevenția
complicațiilor din timpul travaliului sau post -partum care pot duce la aceste afecțiuni. [64]
Într-un studiu efectuat în Turcia a demonstrat faptul că durerea perineală a lăuzelor
atât la 24 de ore, cât și la 1 5 zile de la naștere a fost semnificativ mai scăzută în cazul femeilor
care au beneficiat de masaj perineal în perioada pre -natală față de cele care nu au
beneficiat. [44]
Masajul durează în jur de 10 minute poate fi efectuat de către gravida sau partener
sau în următorul fel:
– Viitoarea mămică va sta în șezut, ușor întinsă pe spate, având picioarele depărtate
– Se umezesc indexul și mediusul cu ulei de măsline sau lubrifiant pe bază de apă
– Se introduc degetele în vagin și se masează cu mișcări delica te peretele posterior și cei
laterali ai vaginului, sub forma literei U. Zona perineală se alungește când gravida simte o
ușoară senzație de arsură, masajul continuându -se până când aceasta dispare.
– Apoi, se efectuează masajul zonei posterioare a vaginul ui, tracționând ușor țesutul spre
exterior, timp de 2 minute
– La final este masată zona dintre orificiul vaginal și cel anal, aproximativ 1 minut.
Înainte de efectuarea masajului, vezica urinară trebuie golită. Uretra nu se masează
pentru a evita eventual ele infecții.
Nu este indicat să se efectueze un masaj prea dur sau cu unghiile lungi deoarece
țesutul perineal ar putea fi lezat. [64]
Biofedback -ul
A fost dezvoltat pentru a ajuta în timpul exercițiilor de întărire a planșeului pelvian, fiind
definit ca u n senzor utilizat în a oferi informații vizuale sau auditive asupra proceselor din
organism cu scopul de a îmbunătăți calitatea contracției. Inițial echipamentul de biofeedback
a fost utilizat în domeniul psihologiei, măsurând parametrii precum tensiunea a rterială și pulsul
în timpul diferitelor forme de stres. Kegel (1948) s -a bazat în antrenamentul mușchilor pelvieni
pe instruirea aprofundată a contracției corecte utilizând palparea vaginală și observația clinică.
El a combinat acest antrenament muscular cu măsurarea presiunii vaginale în timpul
contracției ca biofeedback. Astăzi avem o varietate de aparate de biofeedback care sunt
utilizate în practica clinică î n momentul exercițiilor Kegel. [34 ]

Conurile vaginale și bilele vaginale

17
Sunt dispositive care se inseră în vagin pentru a impune o anumită rezistență în timpul
efectuării exercițiilor Kegel. Executarea acestora utilizând aceste accesorii este mult mai
eficientă deoarece mușchii se contractă mai intens cu o forță progresivă, educând în acest fe l
și controlul muscular, nu doar forța. [50]
Gimnastica musculaturii adiacente
Gimnastica abdominală , are la bază antagonismul dintre mușchii abdominali și cei
pelviperineali. În cazul pacientelor care suferă de incontinență urinară datorată prolapsului
genital, sunt recomandate exercițiile decongestive care cer minimă tensiune a peretelui
abdominal. Ele contau în activitatea musculaturii fesiere, abductoare și extensoare a coapsei,
paravertebrale lombare. [44]
Gimnastica respiratorie , are ca principiu de b ază reeducarea respiraț iei costale , în
defavoarea celei abdominale care ar duce la creșterea presiunii abdominale și astfel la
agravarea prolapsului și creșter ea episoadelor de incontinență. [41]
Gimnastica ritmică sau gimnastica cu taburet în care pacienta utilizează un taburet de
40 cm pentru efectuarea exercițiilor. Indicată în special f emeilor care ev ită ortostatismul și
solicitarea membrelor inferioare. [44]

3. INCONTINENȚA URINARĂ
Este reprezentată de pierderea involuntară de urină în timpul creșterii presiunii
intraabdominale fără a fi precedată de nevoia de a urina .[31] În prol aps cea mai întâlnită formă
de incontinență (IUE) este cea de efort sau de stres manifestată în timpul exercițiilor fizice,
râsului, plânsului, întoarcerii bruște în pat, tusei sau strănutului. [50,31 ] O altă formă de
incontinență este cea prin imperiozitate (IUI) care se manifestă prin pierderea de urină
asociată cu nevoia iminentă de a urina, fără posibilitatea amânării ace steia. [31]
Continența urinară este asigurată de stucturile care oferă suport ureterei și colului
vezical. Acest suport este asigurat de către: ligamentele pubo -uretrale, ligamentele aflate
lateral de uretră, fascia laterală a vaginului, tendonul arcuat al fasciei pelviene și ridicătorul
anal. În condiții fiziologice, presiunea intraabdominală crescută este distribuită în mod egal în
vezica urinară, baza vezicii și uretră. Această creștere a presiunii este resimțită la nivelul
structurilor de susținere a le vaginului, în special la nivelul mușchilor ridicători anali. În cazul
prolapsurilor, când acest suport este atrofiat sau distrus, abilitatea uretrei și a colului vezical
de a se închide fiind diminuată. Imposibilitatea închiderii și presiunea cresc ută v ezicală, dau
naștere apariț iei incontinenței urinare de efort. [50]
IUE este cea mai frecvent întâlnită formă de incontinență .[31] Aceasta poate fi cauzată de
distensia ș i slăbirea musculaturii podele i pelviene și structurilor adiacente și, de asemenea,
datorită distrugerii inervației. [21]

18
3.1. ETIPOPATOGENIA INCONTINENȚEI URINAR E DE EFORT
Factorii de risc care determină IUE (incontinența urinară de efort) sunt comuni cu cei ai
prolapsului:
1. Sarcina și nașterea prin:
 Alterarea mijloacerlor de susținere și suspensie ale organelor genitale și urinare ce vor
modifica poziția colului vezical și a uretrei fața de planșeul pelvin
 Leziuni cicatriciale în urma nașterii care duc la tulburări de vascularizație și inervație
sfincteriană, scăderea tonusului, elasticită ții și contractilității sfincteriene uretrale.
Un studiu efectu at pe această temă arată faptul că efectuarea exercițiilor de tonfiere a
mușchilor pelvieni ajută la vindecarea în proporție de 84 -100% a incontinenței rezultate
în urma nașterii. [1] De asemene a, eficiența acestor exerciții este în strânsă legătură
cu asistarea acestora de către un specialist fizioterapeut , comparativ cu simpla
învățare a exercițiilor și efectuarea lor. [51]
2. Prolapsul uretro -vaginal produce alunecarea uretrei proximale sub planșe ul pelvin și
alungirea nervilor rușinoși interni.
3. Menopauza
4. Intervenții chirurgicale
5. Afectare neurologică a planșeului pelvin
6. Boli cornice, obezitate, constipație
7. Defecte congenitale
8. Fumatul [31]
9. Rasa
10. Antecedente heredo -colaterale: femeile care au IUE au fiice sau surori mai mici care
prezintă aceeași patologie. (Hannnestad, 2004)
11. Histerectomia [50]

3.2. EXAMENUL CLINIC
Se efectuează controlul ginecologic prezen tat în cadrul prolapsului genital , cu deosebirea
că în timpul efectuării manevrei Valsava se va evidenția și pierderea urinară sub forma de
stropi sau în jet. [31]
3.3. DIAGNOSTICUL DIFERENȚ IAL AL INCONTINENȚEI URINAR E DE EFORT
Pentru alegerea unui tratament eficient trebuie făcut diagnosticul diferențial al IUE și alte
entități patologice care pot provoc a incontinența urinară:
 Hiperactivitatea detrusorului sau dissinergia de dretusor manifestată prin contracții
necontrolate ale dretrusorului, precedată de nevoia de a urina, însă fără posibilitatea
de a opri opri jetul urinar

19
 Inflamații vezicale sau uretra le manifestate prin: disurie, micțiuni frecvente,
imperioase, incomplete
 Diverticuli, tumori
 Boli ale sistemului nervos central și periferic: AVC, boala Parkinson, hernie de disc,
leziuni de plex hipogastric inferior, scleroză multiplă, zona zoster, fractu re de
bazin/coloană vertebrală
 Fistule dobândite postoperator, posttraumatic
 Incontinența prin supra -plin datorată unor leziuni nervoase sau factorilor farmacologici
(ex. anestezie peridurală/rahidiană)
 Sindromul de uretră scurtă (<2 cm)
 IUE postmenopauză datorată pierderii protecției estrogenice
 Enurezisul nocturn manifestat prin: pierdere spontatnă de urină în cursul nopții, adesea
întâlnit la copii, întâlnirea acestuia la adult poate ascunde o tulburare neurologică sau
psihologică. [31]

3.4. TRATAMENTUL INCONTINENȚEI URINAR E
Incontinența urinară de efort interferează cu calitatea vieții femeii, fapt pentru care în
tratarea ei ar trebui adoptate, în primul rând, măsurile conservatoare de tratament:
 Schimbarea stilului de viață : Reducerea gr eutății corporale daca IMC > 30, renunțarea
la fumat, tratamentul tusei cornice și al constipației. [22]
 Antrenamentul mușchilor pelvi eni: u na din cele mai cunoscute metode de auto –
tratament a planșeului pelvin o reprezintă contracțiile și relaxările repet ate ale
musculaturii volunta re. Rezultatul acțiunii de pompa re ajută circulația venoasă și
drenajul limfatic. [21] Kegel (1951) recomanda 200 de contracții pe zi. [6] În prezent, se
preferă învățarea femeii să efectueze aceste contracții în număr mai mic și mai des,
utilizând atât contacții scurte, cât și rapide, de câte ori își amintește, vizând creșterea
graduală a numarului și duratei de contracție. Întărirea controlată a musculaturii
pelvine va ajuta la prevenirea scurgerilor urinare în momentul creșteri i presiunii in tra-
abdominale, chiar dacă mușchii nu sunt suficient de puternici. Acest fapt va duce la
creșterea în crederii pacientei. Un procent important din femile adulte suferă care de
astfel de simptome, ajung, prin netratarea afecțiunilor la prejudic ierea calității vieții și
creează rușine și inabilitatea de a perdorma în activitățile zilnice. [21]
 Dinc A. și colaboratorii săi au descoperit faptul că episoadele de incontinența scad
în cazul femeilor care au practicat exercițiile Kagel de -a lungul peri oadei pre – și
post-natale. [29]
 Biofeedback -ul: se referă la un aparat care convertește efectul contracțiilor musculare
pelviene în semnale vizuale sau auditive care permit femeii aprecierea obiectivă

20
pentru îmbunătățirea lor. [22] Un studiu recent efectua t asupra aparatului de
biofeedback Vibrance Kegel a arătat faptul că efectele pozitive ale exercițiilor Kegel
apar după numai 4 săptămâni de la începerea tratamentului, în comparație cu
efectuarea simplă a exercițiilor. [47]
 Electrostimularea : ajută la producerea de contrații musculare, în cazul femeilor care
nu pot contracta activ musculatura pelviană. Aceasta, folosită ca metodă singulară de
tratament, are un succes de 50 -75% și rezultatele par să fie menținute pe o perioada
cuprinsă între 2 și 5 ani. [54] Este recomandată începerea tratamentului înainte de un
an de la momentul denervării și este indicată aplicarea lui cât mai repede de la
momentul lezării nervoase. [59]
 Conurile vaginale: au fost dezvoltate pentru a aplica o rezistență gradată împotri va
căreia musculatura pelviană se contractă. [42,22 ]
 Pesar ele vaginale: au rol în asigurarea suportului vezical, prin aplicarea pesar ului
intravaginal care va împiedica alunecarea joncțiunii uretrovezicale. [31]
 Antrenamentul vezicii urinare: reprezintă ed ucarea pacientei să urineze la intervale
regulate de timp, care vor crește progresiv. [56]
 Tratament medicamentos cu Duloxetină [10] sau prin substituție estrogenică [2,3].
 Belly dance -ul, a fost dovedit ca fiind o metodă eficientă de tratament crescând atât
forța, cât și durata de contracție a mușchilor pelvieni. [60]
Acesta este un tratament conservator este indicat în cazul:
– Simptome ușoare sau moderate ale incontinenței
– Simptome manifestate în timpul nașterii
– Operație contraindicată datorită afecțiunilor asociate
– Operație refuzat ă de pacientă. [3]

3.5. TRATAMENTUL CHIRURGIC AL
O altă metodă o reprezintă tratamentul chirurgical care trebuie luat în considerare în
momentul în care măsurile conservatoare nu au avut succes. [22] Procedurile chirurgicale
implică refacerea suportului uretral, fapt care va conduce la o reducere a gradului de
incontinență sau la vindecare. [5]
Din păcate, d intre femeile care optează pentru această metodă de tratament, o treime
necesită o nouă inervenție cirurgicală , prolapsul având un risc ridicat de recidivă . [18]
Tratamentul incontinenței de efort anatomice implică proceduri transvaginale și de
reparare a defectelor paravaginale, urotreopexia retropubică, bandelete pubovaginale,
suburetrale sau minim invazive. [31]

21
În mod normal, recuperarea în cadrul prolapsurilor se poate poate începe la
aproximativ patru săptămâni de la operație, moment echivalent cu acela în care operația nu
mai prezintă riscuri și în care planurile care au fost cusute sunt sudate. [5]

PARTE SPECIALĂ
1. SCOPUL ȘI OBIECTIVEL E STUDIULUI
A. ARGUMENTAREA ALEGERII TEMEI
Problemele legate de incontinența urinară întâlnite în cadrul prolapsului organelor pelviene
sunt variate și afectează calitatea vieții a aproximativ 50% dintre femei de -a lungul vieții.
Incontinența nu este o patologie izol ată, ea afectează viața femeilor atât din punct de vedere
fizic, cât și social, împiedi cându -le să desfășoare activități precum p limbările în oraș sau
sportul.
O importanță deosebită întâlnită în rândul problemelor pelviene , fie ele legate de statică,
incontinență sau infecții , o reprezintă neglijența femeilor de a apela la medicul ginecolo g anual
pentru depistarea precoce a afecțiunilor care au o șansă mult mai mare de recuperare dacă
sunt descoperite în timp util. Atât educația precară, cât și lipsa resurselor economice , sunt
factori care alimentează această neglijență.

22
Am ales această temă deoarece am observat că exist ă o nevoie mare și o cerință
în practica medicală de fiziokinetoterapeu ți care să se ocup e de problemele
dezechilibrelor de statică pelvian ă, dar și de crearea unor programe profilactice
destinate antrena mentului gravidelor sau a femeilor care ajung la menopauză și pierd
protecț ia estrogenic ă.

B. SCOPUL STUDIULUI
Scopul studiului este de a arăta eficacitatea unui program complex și intens de
kinetoterapie alcătuit din exerciții care urmăresc creșterea forței și a rezistenței musculare la
nivelul musculaturi pelviperineale.
Manevra Knack combinată cu exercițiile Kegel ajută la creșterea nivelului de control
muscular al vezicii urinare și la tratarea simptomelor de incontinența urinară de efort și, în
același timp, a prolapsului datorita creșterii forței și rezistenței musculare a planșeului pelvian .
Scopul cel mai important al acestui studiu este reprezentat de creșterea calității
vieții pacientelor pentru care incontinența reprezintă o problemă socială, fizi că și
psihică, dată fiind izolarea de care au parte datorită episoadelor de pierdere urinară.
Studiul își propune să crească gradul de libertate de mișcare a pacientelor prin
reducerea episoadelor de incontinența, a simptomatologi ei specifice prolapsului ș i
îmbunătățirea moralului.
Prolapsul și incontineța urinară sunt afecțiui care afectează psihic, pe lângă fizic și
social, femeia tânără care va avea și probleme de natură sexual ă, plăcerea din timpul actului
sexual fiind dramatic diminuată datorit ă senza ției de presiune din abdomenul inferior sau
senzației dureroase din zona genitală. Astfel, un al treilea scop al studiului este să
îmbunătățească viața sexual ă a pacientelor prin creșterea controlului muscular pelvian cu
ajutorul tehnicilor speciale d e kinetoterapie.
Spre deosebire de acum câteva decenii, în zilele noastre un mare preț se pune pe
tratamentul profilactic, astfel că, efectuarea exercițiilor pelviene de întărire ar trebui să fie o
practică cotidiană pentru orice femeie tânără sau viitoa re mamă. În plus, tratarea chirurgicală
a prolapsului fără un tratament kinetoterapeutic adecvat, poate duce la recidivă și , astfel, va
fi necesară o nouă operație. Studiul își propune să arate faptul că în patologia pelviană poate
fi folosită cu succes k inetoterapia ca metodă de reducere a costurilor operatorii și de îngrijire .

C. OBIECTIVELE STUDIULUI
În primul rând, va fi evidențiată continența urinară a pacientului prin folosirea pad –
testului, apoi se va evalua impactul și limitările funcționale asupra calității vieții cauzate de
incontinență, precum și alte simptome care afectează viața femeilor cu prolaps genital.

23
Programul kinetot erapeutic va fi efectuat în funcție de cele două teste amintite mai sus,
adaptându -l în funcție de nevoile și capacitatea de întelegere a fiecărui pacient.
În al doilea rând, se va urmări informarea pacientului cu privire la importanța efectuării
programu lui kinetoterapeutic în ameliorarea simptomatologiei și explicarea clară și detaliată a
exercițiilor pentru un efect cât mai rapid și eficient după primele 15 zile. Acest fapt va încuraja
pacientul să continue programul de recuperare care îi va conferi o mai mare independență
deoarece va renunța la mersul des la toaletă și la mijloacele de protecție precum pad-urile
sau tampoanele zilnice .
În al treilea rând, se va analiza eficientizarea programului de kinetoterapie prin
efectuarea unor exerciții simple , ușor de înțeles pentru pacient , dar eficiente din primele 15
zile fapt care va ambiționa pacientul să continue efectuarea lor. Recuperarea încrederii și
creșterea nivelului de calitate a vieții sunt factori care atestă reușita programului de
recuperare.
Obiectivele de recuperare vizate în acest studiu sunt:
– Ameliorarea durerii ;
– Reducerea gradului de incontinență ;
– Reintegrarea în activitătile socio -profesionale ;
– Reintegrarea în activitățile sportive ;
– Îmbunătățirea vieții sexuale.
Obiectivele de kinetoterap ie urmărite în acest studiu sunt cele de creștere a forței și a
rezistenț ei musculare a podelei pelviene, precum și creșterea controlului motor al sfincterului
uretral , idee care are la bază cele patru momente principale ale oricărei mișcări voluntare
(motivația, ideea, programarea, execuția).
Acest studiu vizează necesitatea efectuării programelor de kinetoterapie în prolapsul
vaginal, tratând cea mai frecventă și supărătoare problemă a acestei patologii, anume,
incontinența urinară de efort, dar și insta bilitatea pelviană datorată laxității musculare. Se va
evalua eficacitatea programului kinetoterapeutic prin date statistice privind gravitatea
simptomatologiei utilizând scala specifică de evaluare ICIQ -VS care ne oferă informații
subiective, dar și pad-testul care ne va oferi informații obiective asupra incontinenței.
Beneficiile efectuării unui program kinetoterapeutic se vor reflecta atât asupra pacientului prin
îmbunătățirea gradului de continență și a calității vieții, cât și asupra sistemului medical care
va folosi mai puține resurse în tratarea medicamentoasă și chirurgicală a prolapsului genital.

2. MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul e ste unul de tip panel prospectiv și a fost realizat prin selectarea pacientelor din
cadrul spitalului Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea” pe durata
a 5 luni, începând cu data de 15.01.20 18 și terminând cu data de 15.06 .2018. Studiul de tip

24
panel prospectiv presupune întocmirea grupului de cercetat și culegerea de date de către
cercetător la începutul studiului și într-un anume moment, în funcție de protocolul studiu lui
pentru a observa schimbările care au apărut î n timp , în urma unei modificări de natură fiz ică,
psihică, socială. [27]
În acest studiu au fost incluse doar pacientele care sufereau de prolaps gen ital, ce
prezentau incontinență urinară, cu vârsta cuprinsa între 25 și 68 de ani, indiferent de stadiu
sau de operațiile anterioare de reparare a prol apsului genital. Acestea au fost evaluate la
începutul și la finalul perioadei de recuperare. Criteriile de excludere au fost reprezentate de
refuzul de a participa la studiu, vârsta în afara intervalului menționat, prezența infecțiilor
urinare repetate care pot da o simptomatologie asemănă toare incontinenței urinare ,
alcoolismul și bolile psihice, care împiedică desfășurarea adecvată a programului .
În total au pa rticipat la studiu un număr de 7 pacie nte care prezentau diferi te grade de
prolaps. Acestea au completat în cadrul evaluării inițiale chestionarul PFIQ -7 Pelvic Floor
Impact Questionnaire ), scalele POPDI -6 (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory ) și UDI-8
(Urogenital Distress Inventory ) și chestionarul ICIQ -VS, recunoscut pentru eficiența lui în
evaluarea calității vieții deoarece conține întrebări referitoare la interferența prolapsului cu
viața sexuală a pacientelor , aspect care nu se regăsea î n cadrul celorlalte scale de e valuare .

2.1. METODE DE KINETOTERAP IE
Obiectivele de recuperare vizate în cadrul progamului de recuperare sunt:
– Ameliorarea durerii;
– Reducerea gradului de incontinență;
– Reintegrarea în activitătile socio -profesionale;
– Reintegrarea în activitățile sportive;
– Îmbunătățirea vieții sexuale.
Programul kinetoterapeutic are următoarele obiective:
– Creșterea forței musculare a planșeului pelvian ;
– Creșterea rezistenței musculare pelviene ;
– Creșterea controlului sfincterului uretral .
Acest program conține tehnici speciale care includ contracții izometrice urmărind
principiul exercițiilor repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ), exerciții unice scurte
izometrice zilnice (EUSIZ), tehnica Knack și contracții izotonice care vizează creșterea
numărului de unități motorii la nivel pelvi -perineal și creștere a gradului de continență.

25

Program kinetoterapeutic de recuperare
1. Decubit dorsal , genunchii ușor flectați , se execută contracții izotonice ale
musculaturii plan șeului pelvin , musculatura abdominală și cea fesieră trebuie
să fie relaxată. Exercițiile vor fi realizate în 3 seturi/zi a câte 30 de contracții
izotonice ale mușchiului pubococcigian.
 Fiecare set va fi alcătuit astfel :
o 30 contracții izotonice ale musculaturii pelviene cu 10 secunde
pauză după fiecare 10 contracții, treptat vom crește dificul tatea
crescând numărul de contracții succesive astfel : 15 contracții – 10
secunde pauză, 20 de contracții – 10 secunde pauză, 25 de
contracții – 10 pauză, până se va ajunge la efectuarea a 30 de
contracții izotonice fără pauză.

26
2. Decubit dorsal , genunc hii ușor flectați , se execută contracții izotonice ale
musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominală și cea fesieră trebuie să
fie relaxată. Se va contracta musculatura vaginală asemenea unui lift care urcă
și coboară în 3 seturi/zi a câte 30 con tracții ale mușchiului pubococcigian.
 Fiecere set va fi alcătuit astfel :
o 5 contracții (o contracție completa va fi reprezentata de urcarea și
coborârea vaginului) ale musculaturii vaginale, 5 secunde pauză,
treptat vom crește dificultatea prin:
– creșterea numărului de contracții succesive se va realiza astfel : 10
contracții – 5 secunde pauză, 15, 20, 25 contracții cu pauză de 5
secunde,
3. Decubit dorsal , genunchii ușor flectați , se execută contracții izotonice ale
musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominală și cea fesieră trebuie
să fie relaxată. Se va contracta musculatura vaginală asemenea unui lift care
urcă și coboară în 3 seturi/zi a câte 30 contracții ale mușch iului
pubococcigian.
 Fiecere set va fi alcătuit astfel :
o 5 contracții (o contracție completa va fi reprezentata de urcarea și
coborârea vaginului) ale musculaturii vaginale, 5 secunde pauză,
treptat vom crește dificultatea prin:
– creșterea numărului de contracții succesive se crește ca la ex
nr. 2
4. Decubit dorsal, genunchii ușor flectați , se execută contracții izometrice ale
musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominală și cea fesieră trebuie
să fie relaxată. Se vor exec uta 3 seturi/zi a câte 10 contracții ale mușchiului
pubococcigian.
 Fiecare set va fi alcătuit astfel :
o 10 repetări a câte 3 secunde contracție izometică a mușchiului
pubococcigian, 6 secunde pauză
o Intensitatea va crește la 10 secunde de menținere a contr acției cu
o pauză de 20 de secunde.

27

Tabelul nr. 2.1.1 – Programul kinetoterapeutic
Programul de recuperare din cadrul acestui studiu (Tabelul 2.1.1 ) din prima parte
(primele două exerciții) este reprezentat de efectuarea u nor exerciții cere presupun alternarea
contracțiilor izotonice cu perioade regulate de pauză. De la identificarea musculaturii, până
la reușita efectuării unor contracții corecte și complexe este necesar un antrenament intens al
musculaturii pelvi -perineale. Pentru început, numărul de contracții va fi scăzut, cu perioade
dese de pauză, concentrându -ne atenția pe executarea corect ă a contracției.
La prima vizită la ginecolog, aproxima tiv o treime din paciente nu își pot contracta activ
mușchiul pubococcigian sau pot efectua mișcări cu o valoare a forței foarte scăzută (forță 1 și
2). Într -un astfel de caz, palparea continuă până când examinatorul găsește printre mușchii
5. Decubit dorsal , genunchii ușor flectați , se execută contracții izometrice ale
musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominală și cea fesieră trebuie
să fie relaxată. Se vor executa 3 seturi/zi a câte 10 contra cții ale mușchiului
pubococcigian.
 Fiecare set va fi alcătuit astfel :
o 10 repetări a câte 6 secunde contracție izometrica, urmată de 2 -3
contracții izotonice ale mușchiului pubococigian, apoi 12 secunde
pauză

6. Decubit dorsal , genunchii ușor flectați , se exe cută contracții izometrice ale
musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominală și cea fesieră trebuie
să fie relaxată. Se vor executa 3 seturi/zi a câte 10 contracții ale mușchiului
pubococcigian.
 Fiecare set va fi alcătuit astfel :
o 10 repetări a câte 3 secunde contracție izometrica a vaginului ca
pentru “a trage ceva înăuntru ”, apoi 6 secunde pauză

28
adiacenți unul care este controlat de către pacient. Acesta va deveni punctul de plecare,
contracțiile mușchiului adiacent sunt continuate și variate până când pubococcigianul este
influențat de contracțiile musculare, căpătând și el un control motor. [4]
În cazul în care pacienta nu poate efecuta nu identifică corect musculatura, aceasta
va fi învățată sa efectueze educarea specifică a mușchiului . Primul și cel mai important pas
în cadrul terapiei este educarea musculară. Aceasta are ca scop stabilirea conștientizării
adecvate a mușchiului pubococcigian, care este pivotul musculaturii a tuturor structurilor
sfincteriene și de susținere ale pelvsului. [46]
Capacitatea de contracție a pubococcigianului poate fi determinată cel bine prin
palparea în două zone: regiunea ant erioară, unde fibrele converg atașându -se de pubis și
regiunea posterioară, în apropierea coccisului. Pentru palparea acestor două regiuni este
introdus indexul în vagin până la nivelul celei de -a doua falange. [46]
Pentru exersarea mișcării, pacienta este instruită să își introducă indexul în vagin și să
palpeze marginea medială a pubococcigianului, la nivelul uretrei și va efectua următoarele
acțiuni:
1. Strânge mușchii vaginului în jurul degetului palpator
2. Trage în sus sau strânge perineul
3. Contractă anusul ca și cum ar avea scaun
4. Contractă mușchiul ca pentru oprirea jetului urinar.
Un factor foarte important în efectuarea exercițiilor îl reprezintă respirația care nu trebuie
întreruptă deoarece ar crește presiunea intraabdonimală, exercițiul fiind corect efectuat în
momentul expirului. [45]
De altfel , poziția de start de efectuare a exercițiilor este una în care musculatura este ușor
de identificat și fiziokinetoterapeutul poate identifica cu ușurință daca exercițiile sunt efectuate
corect în decubit dors al, iar musculatura abdo minală și fesieră este relaxată . În cazul în care
pacientei îi i -a fost dificil să identifice musculatura, i -a fost recoandată oprirea jetului de urină
în prima zi a programului. În timpul programului poate fi efectuată așezarea unu i membru
inferior peste celălalt, “picior peste picior” până se va ajunge la un control eficient pentru
poziția de start recomandată în mod uzual . De asemenea, poziția de start în executarea
exercițiilor este una care nu încurajează creșterea presiunii intra-abdominale, astfel fiind
descurajată prolabarea organelor pelviene și controlul motor fiind unul crescut .
La început programul kinetoterapeutic poate părea dificil de efectuat până se identifică
musculatura care trebuie utilizată și cea care trebui e relaxată, însă explicarea detaliată a
importanței exercițiilor și a tehnicii de efectuare vor duce la eficientizarea acestuia. Odată
înțeles principiul de efectuare a l exercițiilor, acestea devin mult mai simple, modificând doar
numărul de repetări și po zițiile de efectuare a le acestora. Acest fapt, va motiva pacienta să

29
efectueze cu regularitate exercițiile, dată fiind eficiența lor relativ rapidă și maniera ușoară în
care pot fi efectuate, fără a necesita alte materiale sau aparate suplimentare .
S-a descoperit faptul că mușchiul pubococcigian este ce l mai versatil mușchi din
corp.[4] El contribuie la suportul și controlul sfincterian al tuturor viscerelor pelviene și este
esențial în menținerea tonusului altor mușchi pelvieni atât netezi, cât și striaț i. Dacă mușchiul
pubococcigian a fost alungit pe o durată mai lungă decât oricare alt mușchi, acesta îți poate
recâștiga funcția după mai mulți ani de nefolosire sau atrofie parțială. [36]
Primul exercițiu presupune, în primul rând, conștientizarea muscula turii folosite în
cadrul programului de recuperare. Acest exercițiu este foarte util în creșterea forței și treptat
a rezistenței musculaturii pelvi -perineale prin efectuarea unui număr crescut progresiv de
contracții maximale.
În repaus numărul de unități motorii în cadrul tonusului muscular de repaus este de 2 –
5%, în timp ce într -o contracție ușoară va crește la 10 -30%, iar într -una maximală sunt activate
aproximativ 75% din numărul total de unități motorii. [8] Crescând număr ul unităților motorii
implicate în cadul unei contracții maximale, va crește forța, rezistența, dar și controlul motor
de la nivelul musculaturii pelvi -perineale , în special la nivelul sfincterului uretral .
Al doilea exercițiu este mult mai complex față de primul, necesitând pe lângă forță ș i
rezistență și un control motor dezvoltat. Acest exercițiu va fi efectuat cu ușurință în momentul
în care forța și rezistența musculară ating un nivel optim.
Controlul moto r are la bază aceleași momente principale ca în cazul or icărui act motor:
ideea, motivația, programarea și în final execuția. Mișcarea este realizată pe baza unor
mișcări stereotipe care pleacă de la măduva spinării spre mușchi, specificitatea acestora fiind
clară și mereu aceeași. În cadrul controlului motor se regăsesc trei procese controlul
muscular alături de coordonare și echilibru care sunt indispensabile unul în absența altuia. [8]
Un “control adevărat” nu poate fi exercitat decât la un individ relaxat care execută o
ușoara contracție a unui mușchi. Orice comandă pent ru o contracție puternică a unui mușchi
nu s-ar putea realiza decât in cadrul unei engrame realizată prin repetiții pe baza unor procese
de coordonare care implică inhibiții de vecinătate. [35]
Efectuarea doar a primelor două exerciții din programu lui kinetoterapeutic implică
executarea unui număr de 60 de contracții ale planșeului pelvian, însumând un număr total
de 180 de contracții pe zi, dar dată fiind complexitatea contracțiilor alese , aces te exerciții duc
la creșterea fo rței și rezistenței , concomitent cu creșter ea controlului motor planșeului pelvian.
Exercițiile 3 și 4 din acest program au ca scop un antrenament mai intens față de
primele două deoarece presupun efectuarea unor contracții izometrice menținute activ timp
de cât eva secunde, fapt ce va duce la o creștere mai eficientă a forței și a rezistenței
musculare. De asemenea, menținerea contracției va duce la creșterea controlului motor.

30
Tonifierea musculat urii și totodată creșterea gradului de continență urinară sunt
facilitate de progresivitatea cu care se efectuează e xercițiile: se va crește treptat perioada de
menținere a contracției în cadrul celui de -al treilea exercițiu, iar în cazul celu i de-al patr ulea
se vor alterna contractile izometrice cu cele izotonice , conferind un control motor dezvoltat .
De altfel, progresivitatea este reprezentată și de creșterea timpului de executare a contracției
izometrice, dar și de schimbarea poziției care va fi schimb ată de la poziț ia inițială din decubit
dorsal, la decubit ventral, lateral, în patrupedie și în șezut și , în final , în orostatism.
Exercțiile 5 și 6 urmăresc același principiu ca la exercițiul 2, îmbinându -l însă cu
contracția izometrică care cresc nivelul de dificultate al exercițiului, dar în același timp izolând
timpii mișcării, pacientul se poate concentra pe mișcarea respectivă ș i sa o mențină cu succes.
Avantajele contracției izometrice sunt reprezentate de eficiența bună în creșterea forței și
a rezistenței musculare față de contracția izotonică, este o tehnică simplă care nu necesită
aparatură specială, este eficientă chiar d acă durata antrenamentului este scurtă, în plus, este
mai puțin obositoare. [8] Palparea demonstrează că având un pelvis cu viscerele în poziție
normală, pubococcigianul și toate componentele adiacente sunt bine dezvoltate. Așadar, dacă
apare relaxarea ge nitală, acest mușchi devine lax și atrofiat. [2]
Cea mai importantă funcție a gimnasticii perineale o reprezintă tratarea relaxării genitale
apărută după naștere sau după apariția menopauzei. Sunt cu 30% mai multe paciente care
se plâng de acest simptom, co mparativ cu incontinența urinară de efort.
În trecut pentru această patologie nu exista niciun tratament conservativ, dar în prezent
se efectuează cu succes în centrele de recuperare postnatală. Femeile gravide aflate în cea
mai activă perioadă a vieții e rau nevoite să îndure disconfortul și oboseala de la nivelul pelvian
datorate relaxării genitale, descrise, în general, de paciente ca presiune asupra zonei de jos,
plenitudine, senzații de alunecare în afară etc. până când tratamentul chirurgical era
recomandat după menopauză. [33]
În România spre deosebire de alte țări, tratamentul kinetoterapeutic nu este recomandat
în mod curent în cazul prolapsurilor, fapt ce duce la o agravare a simptomatologiei și la
creșterea costurilor de îngrijire deoarece stadiil e incipiente ajung să
evolueze spre grade mai avansate de prolaps și incontinență, în care tratamentul final
rămâne cel chirurgical și medicamentos. Cazurile care se asociază cu patologie cardiacă și
vârsta înaintată contraindică tratamentul chirurgical, iar pacientelor le rămâne doar
posibilitatea celui medicamentos care nu este întotdeauna eficient când simptomatologia este
foarte avansată. De aceea, un program individualizat de kinetoterapie este absolut indicat,
fiind asociat, desigur, cu măsurile de îmbunătățire a stilului de viață, cu electroterapia și
purtarea pesarelor. Acest studiu dorește să demonstreze eficacitatea rapidă a programului
kinetotrapeutic după numai 15 zile și necesitatea in stituirii tratamentului recuperator ca

31
practică uzuală în t ratamentul incontinenței urinare de efort din prolapsul genital pentru
scăderea costurilor de îngrijire.

2.2. METODE SPECIALE DE RE CUPERARE
2.2.1. EXERCIȚIILE KAGEL
Cel care le -a inventat fost Arnold Kegel, care și -a dorit să realizeze o metodă prin
care incontinența urinară poate fi controlată. Ulterior s -a demonstrat eficacitatea lor în
susținerea organelor pelviene datorată tonifierii produse în efectuarea cu regularitate a
exercițiilor. [65] Pe de altă parte, ele reduc ruperea perineală în timpul nașter ii, ajută la o
vindecare mai rapidă post -natal, scad edemul în zona perineală, accelerează circulația și
previn alungirea mușchilor abdominali fapt care va împiedica dezvoltarea prolapsului și a
durerilor de spate (Figura nr. 2.2.1.3 ).[44]
Orice medic are ocazia sa observe că la 6 luni după efectuarea unei reparații vaginale
de succes cu un canal vaginal lung și strâmt, țesuturile, în special perineul, va deveni din nou
subțire și lax. Aceasta a fost observația repetată a autorului care a trezit interesul lui Arnold
asupra musculaturii pelviene. [6]
Toți medicii au fost de acord asupra faptului că exercițiile potrivite vor îmbunătăți
funcția și tonusul mușchilor slăbiți, întinși sau atrofici. O posibilă rezolvare ar putea fi
reprezentată de corectarea postu rii vicioase. [61] Atunci ei au ajuns la concluzia că a putea
lucra activ musculatura de la acest nivel. În studiul acestei probleme , care s -a desfășurat pe
o perioadă de 18 ani, Arnold a devenit profund interesat de un mușchi, a cărui importanță
funcțion ală a fost îndelung observată din punct de vedere anatomic, obstetric și ginecologic,
anume – mușchiul pubococcigian. [10]
Acest mușchi a fost studiat inițial la cadavre și s -a descoperit faptul că și într -o stare
de atrofie, el tot este capabil să îndepli nească o mică parte din funcțiile sale.
Atenția a fost focusată asupra mușchiului pubococcigian din studiile lui Barry J. Anson,
Curtis și McVay, care în cadrul disecțiilor pe cadavrele femeilor tinere au demonstrat că
pubococcigianul oferă o multitudine de fibre musculare care integrează și se inseră în
musculatura intrinsecă a uretrei, treimea mijlocie a vaginului și rectului. [14]
Incontinența urinară sau prolapsul genital au fost întotdeauna asociate cu disfuncția
mușchiului pubococcigian. Acest fapt a fost demonstrat de succesul tratamentelor
nechirurgicale ale acestor patologii prin aplicarea principiilor generale de educare musc ulară
și exercițiilor rezistive la nivelul mușchiului pubococcigian ca structură pivot pentru întreaga
musculatură pelviană. [1]
De altfel, aceste exerciții sunt eficiente și în tratarea incontinenței, teorie care a fost
demonstrată cu ajutorul scalei Oxfor d în cadrul unui studiu efectuat în Turcia ce arată că

32
antrenamentul mușchilor pelvieni cu ajutorul exercițiilor Kegel este benefic atât în cazul
incontinenței urinare de stres (cu 68,4%), dar și al incontinentei urinare mixte (cu 41,2%). [43]
De asemenea, un studiu efectuat în Malaezia, arată faptul că exercițiile Kegel
îmbunătățesc activitatea sexuală cu 83,3% comparativ cu grupul de control care nu a efectuat
aceste exerciții și a căror evoluție a fost favorabilă doar în proporție de 33,3% folosind pentru
evaluare scala PISQ. [33]
Reeducarea pelviperitoneală se bazează pe câteva principii (Lefort):
– Mușchii fesieri și adductori ai coapsei acționează sinergic cu musculatura
pelviperineală
– Mușchii piramidali și obturatori sunt rotatori externi ai coapsei
– Contr acția acestor mușchi are acțiune decongestivă pe micul bazin.
Scopul exercițiil or este de creștere a volumului mușchilor planșeului pelvian, corelată
cu creșterea forței acestor mușchi în cursul contracției reflexe din timpul creșterii presiunii
intraabdo minale. [19] Exercițiile se execută cu mâna examinatorului pe abdomen pentru a
identifica contracția musculaturii, resimțită la nivelul vezicii urinare, dar și cu scopul evitării
contracției mușchilor abdominali și a creșterii presiunii intra -abdominale ( Figura 2.2.1.4 ).

Figura nr. 2.2.1.3 – Explicarea exercițiilor Kegel (arhivă personală)

Figura nr. 2 .2.1.4 – Efectuarea exercițiilor Kegel (arhivă personală)
2.2.2. MANEVRA KNACK
Manevra Knack se reprezintă efectuarea unei contracții izometrice pute rnice asupra
mușchilor planșeului pelvin înainte și în timpului evenimentului care duce la creșterea presiunii
abdominale, precum strănutul sau tuse. În mod normal, contracția ajută la închiderea uretrei,
controlează scurgerea urinii și suportul pelvian. Când mușchii p lanșeului pelvian funcționează
optim, aceștia se contractă în mod automat înaintea crește rii presiunii intraabdominale. [28]
Manevra Knack implică ridicarea și menținerea unei rezistențe împotriva coborârii
podelei pelviene exercitată de presiunea intraabdominală. Adesea, femeile își pierd abilitatea
de a contracta acești mușchi în timpul sarcinii, al nașterii, după operații a le planșeului pelvian
sau terapie cu radiații pe planșeul pelvian. [35, 66]
Contracția izometrică descrisă mai sus poate ajuta la reducerea mișcării de coborâre
a planșeului pelvian, totodată ducând la scăderea episoadelor de incontinență urinară, dar și
la tonifierea musculaturii pelviene prin menținerea acesteia . Această tehnică este
recomandată în special femeilor care suferă de incontinență urinară, prolaps sau au avut o
intervenție chirurgicală pentru repararea suportului pelvian fiind in același timp o metodă de
prevenție a recidivei , dar și de atenuare a simptomelor.

33

2.3. Scale și teste de evaluare
Toate pacientele au completat 4 scale de evaluare care urmăresc impactul
incontinenței urinare asupra calității vieții, gravitatea simptomelor cauzate de incontinență și
percepția pacientelor asupra acestei patologii acestea fiind metode subiective de analizare și
un test fizic: “pad test” care va prezenta gradul de incontinență al pacientelor din punct de
vedere obiectiv.
Chestionarul PFIQ -7 (Pelvic Floor Impact Q uestionnaire) – forma scurtă (Tabel nr.
2.3.2 ) oferă informații detaliate asupra felului în care calitatea vieții pacientei a fost afectată
de simptomele de la nivelul planșeului pelvian și cât de mult o afectează acest lucru. Alte
simptome precum durerea de spate, constipație sau discomfort abdominal pot fi prezente, dar
ele nu sunt cauzate de prolaps.
Printre cele mai utilizate chestionare se numără PFDI și PFIQ. [23]
Conform unui studiu de validare realizat in China , ambele scale au o valo are a lui
p<0.05. [58] Folosirea ambelor scale va fi utilă deoarece forma scurtă urmăreș te afectarea
asupra vieții, pe când celelalte vizează detaliat simptomele prolapsului și ale incontinenței
urinare.
Subscala POPDI -6 (Tabel nr. 2.3.3 ) face parte din chestio narul PFDI urmărește strict
simpromele cauzate de pro laps și impactul acestora asupra moralului pacientei. Simptomele
sunt cu atenție urmărite pentru a observa dacă ele sunt cauză prolapsului sau a altei patologii
pelviene sau neurologice. De obicei, o umf lătură descrisă în zona vaginală, senzația de
greutate sau “așezarea pe o mingie” sunt adesea corelate cu prolapsul. În general, majoritatea
simptomelor apar la femeile care prezintă prolaps care trece de nivelul himenului față de cele
care au un prolaps d easupra himenului. [42]
Subscala UDI-8 (Tabel nr. 2.3.3 ) face, de asemenea, parte din chestionarul PFDI
prezintă urmărirea episoadelor de incontinență urinară care însoțește prolapsul genital și
impactul pierderilor urinare asupra vieții pacientei. Acest chestionar ne prezintă momentele în
care are loc urinarea involuntară din ca re putem observa cum ar trebui adapta t programul
kinetoterapeutic și ce este cel mai imperios nece sar de învățat de către pacient în vederea
reducerii episoadelor de incontinență (manevra Knack – va fi cea mai importantă).
Chestionarul ICIQ -VS (Tabel nr. 2.3.4 ) urmărește detaliat simptomele d e la nivel
vaginal, incluzând aspectele sexuale și impactul acestora asupra calității vieții sexuale a
pacientei care adesea suferă de aceste simptome în urma unei sarcini, de u nde putem
concluzina că sunt multe paciente tinere care se confruntă cu această patologie. Viața sexuală
este o componentă activă a unei vieți sănătoase și este important ca prolapsul să fie tratat
timpuriu pentru ca simptomatologia să nu se agraveze și să afecteze și alte aspecte ale vieții.

34
Conform unui studiu desfășurat în Anglia , chestionarul ICIQ -VS este semificativ din
punct de vedere statistic având o valuare a lui p<0.5, mai exact p < 0.0036 .[25]
Așadar, folosirea tuturor scalelor și subscalelor amintite mai sus, oferă o imagine
detaliată, clară și actuală asupra afectării calității vieții pacientelor participante la acest studiu.
Testul cu tampoane sau “pad test -ul” (Figura nr. 2.3.5 ) reprezintă o metodă obiectivă
de evaluare și se desfășoară după câteva reguli simple și durează de la începutul până la
finalul programului kinetoterapeutic. Tamponul este cântărit la inițial, apoi acesta este așeza t
în zona genitală a pacientei, unde va rămâne până la încheierea testului. După încheierea
sedinței de kinetoterapie acesta este cântărit din nou. Calculul se efectueză în grame sc ăzând
valoarea inițială din cea finală și obținem, astfel, volumul total de urină pierdut de pacient.
Testul se efectueză și în varianta de 24 și 48 de ore pentru o acuratețe mai mare,
tamponul fiind înlăturat doar pentru a fi schimbat cu unul nou, adunând la sfârșit valoarea
tuturor tampoanelor pentru a afla pierderile totale de urin ă în 24, respectiv 48 de ore.[11, 9 ]
Pacientului îi este recomandat în timpul testului să țină un jurnal al lichidelor ingerate și
pierderilor involuntare. [17]

Figura nr. 2.3.5 – Pad test -ul
(arhivă personală)

35

Tabel nr. 2.3.2 – scala PFIQ

Tabel nr. 2.3.3 – subscalele POPDI și UDI

Tabel nr. 2.3.4 – Scala ICIQ -VS
3. LIMITELE STUDIULUI
Pentru realizarea acestui studiu am selectat 5 paciente cărora le -am urmărit evoluția în
urma programului de recuperare, timp de două săptămâni.
Programul kinetoterapeutic a fost structurat în mai multe etape ce țin cont de:
– Vârsta pacientei;
– Capacitatea fizică generală;
– Stadiul bolii;
– Afecțiuni secundare
– Starea psihica
– Capacitatea de înțelegere a beneficiilor și necesității implementării
programului de recuperare .
Urmărind obiectivele generale menționate in capitolul 1.1 și ținând cont de factorii de
mai sus, recuperarea a fost individualizată pentru fiecare pacient.
Pentru a demonstra eficiența programului se vor efectua testările inițiale și finale cu
ajutorul scalelor de evaluare amintite și a pad -testului care oferă o imagine completă asupra
patologiei pelviene studiate și a simptomatologiei care afectează complex viața femeii în cea
mai activă perioadă a vieții.
Un aspect forte important îl reprezintă balanța cost -beneficiu care se înclina categoric
în favoarea programului kinetoterapeutic care contribuie activ atât în cadrul prevenției, cât și
al vindecării incon tinenței fie ea provocată de sarcina, de naștere sau scăderea protecției
estrogenice.
În absența unui astfel de program, majoritatea prolapsurilor ajung să evalueze spre
stadii mai avansate ce necesită intervenții chirurgicale, fapt care duce la o crește re a costurilor
de îngrijire, indirect prin scăderea vârstei de pensionare și direct prin plata zilelor de spitalizare
ante și post -operator, al hranei, al medicamentelor, al materialelor sanitare, al investigațiilor
clinice și de laborator.

36
4. REZULTATE
4.1. PREZENTAREA CAZURILOR
I. STUDIUL DE CAZ NR. 1
Nume și prenume: H.M.
Diagnostic principal: Prolaps genital asociat cu afecțiuni inflamatorii ale colului uterin
Afecțiuni asociate: accident vascular cerebral tranzitor – 1994, hipertensiune arterială – grad
II, bronșită acută , litiază biliară
Data prezentării la medic : 12-02-2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital pentru un control de rutină, acuzând pierderi
involuntare de urină în special în timpul tusei sau strănutului manifestate în ultimele 2 luni. În
urma consultului de specialitate i se pune diagnosticul de prolaps genital asociat cu afecțiuni
inflamatorii ale colului uterin.
Vârsta: 58 ani
Antecede nte fiziologice:
– Menarhă: 13 ani
– Vârsta instalării menopauzei: 48 ani
– Numărul naș terilor: d ouă
– Metoda de naștere: cezariana la ambele
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – incontinență urinară mixtă, HTA
– Tata – miopie
Antecedente soc iale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: lucrează în agricultură
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: fumătoare, consumatoare de cafea
– Obiceiuri alimentare: regim ordonat – 3 mese/zi, 2 l de lichide
Examen clinic general:
– Greutate: 80 kg
– Înălțime: 175 cm
– IMC: 26,1 BMI – supraponderal ă
– Număr respirații/min: 18
– Tensiune arterială: 160/90 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– hipotrofie musculară
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– dureri la nivel lombar și sacral
Din punc t de vedere kinetic:

37
– Durere și disconfort în zona genitală , în momentul efortului de ridicare a
unor greutăți sau schimbării poziției corpului
– Poate efectua contracția pubococcigian ului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare
– Simte o protuberanță în interiorul vaginului
Din punct de vedere al calității vieții:
– Nu prezintă dif icultate în efectuarea activităților personale
– Abilitatea de a face diferite treburi gospodărești este ușor afectată , cauza
principala fiind incontinența
– Nu prezintă afectarea activităților de sociale și de relaxare
– Ușoară afectare a vieții sexuale
– Afectare moderată a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta H.M. începe programul kinetoterapeutic pentru
reeducarea planșeului pelvi -perineal după ce am luat legătura cu ea în cadrul Spitalului Clinic
de Obstetrică Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea”. Tratamentul kinetoterapeutic a continuat
la domiciliul pacientei până în momentul evaluării finale, de 3 ori pe zi, pacienta dorind să
participe activ în efectuarea exercițiilor recomandate. Pe toata durat a studiului, pacienta a
urmat și tratamentul medicamentos cu Driptane 5 mg de 3×1/zi și Macmiror complex 1×1/zi.
Obiectivele urmărite sunt următoarele :
1. Combaterea durerii prin sincronizarea contracțiilor musculate cu expirul, cu inspirații
ample pe durata pauzelor pentru inducerea unui efect de relaxare pasiv
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Creșterea gradului de continență
5. Reintegrarea în activitățile sportive
6. Îmbunătățirea vieții sexuale
7. Îmbunătățirea moralului .
Tratamentul kientoterapeutic afost adaptat diagnosticului pacientei și afecțiunilor
secundare ale acesteia, astfel toate exercițiile Kegel care implica izometrie, inclusiv manevra
Knack vor fi excluse din cauza hipertensiun ii arteriale, deoarece contracțiile iz ometrice sunt
foarte solicitante pentru aparatul cardio -vascular.
În cadrul evaluării inițiale au fost completate scalele de evaluare PFIQ, POPDI, UDI,
ICIQ-VS și a fost efectuat testul cu tampoane pentru ca evaluare a sa fie cât precisă cu privire
la simptomatologia și afectarea vieții pacientei . Scorurile obținute au fost următoarele:
PFIQ: 9,51 % -> severitate u șoară – 2 puncte
POPDI: 20,83 % -> severitate u șoară – 5 puncte

38
UDI: 18,75% -> severitate ușoară – 6 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 17 puncte , scorul simptomelor sexuale -> 11 puncte ,
afectarea calității vieții -> 4 puncte
Pad-test: 2,6 g
Evoluția pacientei s -a reflectat în cadrul evaluării finale, aceasta întelegand de la
începutul programului necesitatea instituirii tratamentului kinetoterapeutic, în completarea
celui medicamentos. Pacienta H.M. a întâmpinat greutăți în executarea exercițiilor care
presupuneau, ridicarea și co borârea planșeului pelvin asemenea unui lift , dar la aproximativ
4 zile de la începerea programului, a reușit să le efectueze, ajungând la ținta propusă de 30
contracții succesive.
Rezultatele evaluării finale:
PFIQ: 0% – 0 puncte
POPDI: 4,16% -> severitate u șoară – 1 punct
UDI: 6,25% -> severitate u șoară – 2 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 7 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 9 puncte,
afectarea calității vieții -> 2 puncte
Pad-test: 1,1 g

II. STUDIUL DE CAZ NR. 2
Nume și prenume: Z.D..
Diagnostic principal: Prolaps genital asociat cu incontinență urina ră de efort post histerectomie
în antecedente (2008)
Afecțiuni asociate: hipertensiune arterială – grad II , astm bronșic, osteoporoză ( DXA: scor T =-
2,6)
Data prezentării la medic : 26 februarie 2018
Motivul prezentării: pacien ta se prezintă la spital pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale
de reparație a compartimentului anterior, acuzând pierderi involuntare de urină și de golire
incompletă a vezicii urinare , durere surdă în zona genitală, proeminență la nivel vaginal.
Vârsta: 68 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă : 14 ani
– Vârsta instalării menopauzei: 51 ani
– Numărul nașterilor: două
– Metoda de naștere: naturală la ambele
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – cancer ovarian
– Tata – astmă bronșic

39
Antecedente sociale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: pensionară
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: nefumătoare, nu consumă cafea sau
alcool
– Obiceiuri alimentare: regim ordonat – 3 mese/zi, 2 l de lichide
Examen clinic general:
– Greutate: 79 kg
– Înălțime: 168 cm
– IMC: 28 BMI – supraponder ală
– Număr respiraț ii/min: 19
– Tensiune arterială: 170/8 0 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– atrofie musculară
– scurtarea mușchiului iliopsoas
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– dureri la nivel lombar și al simfizei pubiene
– dureri la nivelul șoldului
Din punct de vedere kinetic:
– Durere și disconfort permanente în zona genitală
– În momentul efortului de ridicare a unor greutăți sau schimbării poziției
corpului pierde urină
– Nu p oate efectua contracția pubococcigianului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare
– Protuberanță palpabilă și vizibilă în afara vaginului
Din punct de vedere al calității vieții:
– Nu prezintă dificultate în efectuarea activităților personale
– Prezintă dificultate ușoară în efectuarea act ivităților casnice
– Prezintă afectarea ușoară activităților de sociale și de relaxare
– Nu are o viață sexuală activă
– Ușoară afectare emoțională

Stabilirea programului de recuperare:
Pacienta Z.D. este operată pentru repararea prolapsului compartimentului an terior în
cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea”. Tratamentul
kinetoterapeutic a început la domiciliul pacientei la 6 săptămâni de la inte rvenția chirurgicală,
după ce s -a primit acordul medicului. A fost executat de 3 ori pe zi, timp de două săptămâni,

40
până în momentul evaluării finale . La fel ca în cazul anterior, afectarea cardiacă aduce cu ea
eliminarea exercițiilor care presupun efectuarea contracțiilor izometrice. Pacienta nu poate
contracta pubococcigianul activ, motiv pentru care a fost instruită să îți introducă un deget în
vagin și să contracte mușchiul ca pentru oprirea jetului urinar, executând în același timp și
contracția anusului. Separarea contracției celor două grupe musculare nu este considerată
foarte importantă, deoarece ajută la recrutarea de unități motorii și a iradierii impulsului
proprioceptiv asupra musculaturii interesate. De asemenea, un factor important în derularea
programului este controlul și sincronizarea respirației cu efortul, deoarece pacienta este
asmatică și orice criză duce la agravarea simptomatologiei. Respirația are rol în relaxare și
previne astfel stresul emoțion al care ar putea declanșa o criză de astm .
Pe toata durata studiului, pacienta a urmat și trat amentul medicamentos cu Nistati n
500.000 U.I. de 3×1/zi și Cervugid 1×1/zi.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii
2. Combaterea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Reintegrarea în activitățile sportive
5. Creșterea gradului de continență urinară
6. Îmbunătățirea stării psihice
Scorurile obținute în cadrul evaluării inițiale au fost următoarele:
PFIQ: 9,51 % -> severitate ușoară – 2 puncte
POPDI: 41,66 % -> severitate moderată – 10 puncte
UDI: 18,75 % -> severita te ușoară – 6 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 41 puncte , scorul simptomelor sexuale -> 0 puncte ,
afectarea calității vieții -> 6 puncte
Pad-test: 8 ,1 g
La evaluarea finală s-au obținut următoarele scoruri:
PFIQ: 4,75 % -> severitate ușoară – 1 punct
POPDI: 29,16 % -> severitate moderată – 7 puncte
UDI: 15,62 % -> severitate ușoară – 5 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 33 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 0 puncte,
afectarea calității vieții -> 4 puncte
Pad-test: 7,5 g
Programul kinetoterapeutic a fost dificil la început, datorită perioadei de recuperare
post-operatorii, pacienta prezentând un ușor disconfort în executarea exercițiilor. Treptat,
după instruirea pacientei de a efectua exercițiile, introducându -și indexul în vagin, concomitent

41
cu contracția musculară a anusului aceasta a reușit să efectueze cu succes 10 contracții
izotonice succesive cuprinse în programul kinetoterapeutic.

III. STUDIUL DE CAZ NR. 3
Nume și prenume: T.N.
Diagnostic principal: Ruptură veche de pe rineu cu cistocel cu i ncontinență urinară de efort
ulterior manevrelor invazive prin aplicarea forcepsui î n timpul nașterii unui făt macrosom (mai
2017 )
Afecțiuni asociate: sindromul simfizei dureoase
Data prezentării la medic : 16 martie 2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital pentru un control de rutină, acuzând pierderi
involuntare de urină în special în timpul tusei, strănutului, a schimbării posturii din așezat în
ortostatism și în momentul ridicării copilului în brațe.
Vârsta: 25 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă : 12 ani
– Numărul nașterilor: una
– Metoda de naștere: naturală
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – nodul tiroidian, vezică iritabilă
Antecedente sociale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: lucrător comercial
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: fumătoare, consumatoare de cafea
– Obiceiuri alimentare : regim dezechilibrat
Examen clinic general:
– Greutate: 60 kg
– Înălțime: 160 cm
– IMC: 24 BMI – normo ponderală
– Număr respiraț ii/min: 20
– Tensiune arterială: 130/7 0 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– hipotrofie musculară
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– dureri la nivel lombar și sacral
– dureri la nivelul simfizei pubiene
Din punct de vedere kinetic:

42
– Durere și disconfort în zona ge nitală, în momentul efortului de ridicare a
unor greutăți sau schimbării poziției corpului
– Poate efectua contracția pubococcigianului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare și nevoia de a urina
frecvent, însoțită de pierderi de uri nă
– Simte o protuberanță în interiorul vaginului
Din punct de vedere al calității vieții:
– Prezintă dificultate medie în efectuarea activităților gospodărești
– Nu prezintă afectare în efectuarea activităților personale
– Prezintă afectarea activităților de sociale și de relaxare
– Afectarea moderată a vieții sexuale
– Afectare moderată a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
Pacienta T.N . începe programul kinetoterapeutic pentru reeducarea planșeului pelvi –
perineal după controlul din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel
Sbârcea” după ce a fost efectuată evaluarea inițială . Tratamentul kinetoterapeutic a continuat
la domiciliul pacientei până în momentul evaluării finale, de 3 ori p e zi, timp de 15 zile. Pe
toata durata studiului, pacienta a urmat și trat amentul medicamentos cu Oxibutinin 5 ml de
3×1/zi.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Creșterea gradului de continență urinară
5. Reinte grarea în activitățile sportive
6. Reintegrarea în activtățile socio -profesionale
7. Reintegrarea în activitățile gospodărești
8. Îmbunătățirea vieții sexuale
9. Îmbunătățirea moralului
Pacienta a efectuat întreg ul program kinetoterapeutic propus în cadrul capitolului 1.1
Material și metoda alcătuit din exercițiile Kegel ș i manevra Knack. Acestea au fost efectate cu
regularitate de 3 ori pe zi, timp de 15 zile. Obiectivele urmărite sunt cu atât mai important de
atins, deoarece este o femeie tânără, in cea mai activă perioadă a vieții, astfel ca patologia
netratată la timp poate duce la imposibil itatea capa cității de muncă și îngrijire a copiilor,
precum și agravarea stării psihice datorate schimbărilor survenite odată cu sarcina și
nașterea.
În cadrul evaluării inițiale scoruril e obținute au fost următoarele:

43
PFIQ: 52,32% -> severitate moderată – 11 puncte
POPDI: 33,3% -> severitate moderată – 8 puncte
UDI: 31,25% -> severitate moderată – 10 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 36 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 55 puncte,
afectarea calității vieții -> 7 puncte
Pad-test: 5.8 g
La evaluarea finală scorurile au fost următoarele:
PFIQ: 38,05% -> severitate u șoară – 8 puncte
POPDI: 25% -> severitate ușo ară – 6 puncte
UDI: 25% -> severitate ușoară – 8 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 28 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 38 puncte,
afectarea calității vieții -> 6 puncte
Pad-test: 4,2 g
Evoluția pacientei a fost semnificativă, trecând de la un grad de severitate moderată, la
unul ușor, în cadrul tuturor celor 3 scale de evaluare care oferă procente exacte ale afectării.
Evoluția pacientei este în strânsă legătură cu vârsta acesteia, fiind și cea mai tânără
participantă la studiu. Toate cele trei scale de cuantificare procentulă prezintă o diminuare a
severității în medie de 9,6% față de stadiul inițial.
Pacienta T.N. a reușit încă de la începutul programului să efectueze toate exercițiile, fiind
modificat gradul de dificultate prin efectuarea exercițiilor în șezând și creșterea numărul ui de
contracții succesive, în cazul celor izotonice și du rata în cazul celor izometrice.

IV. STUDIUL DE CAZ NR. 4
Nume și prenume: M.E.
Diagnostic principal: Prolaps genital asociat cu afecțiuni inflamatorii ale vaginului și vulvei
Afecțiuni asoci ate: bronhopneumonie cronica obstructivă
Data prezentării la medic : 25 aprilie 2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital p entru un control , acuzând pierderi
involuntare de urină în special în timpul tusei, strănutului și durere surdă la nivel abdominal .
Vârsta: 5 8 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă: 11 ani
– Numărul nașterilor: una
– Metoda de naștere: naturală
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – diabet
– Tatal – HTA

44
Antecedente sociale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: menajeră
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: fumătoare, consumatoare de cafea
– Obiceiuri alimentare: regim ordonat – 3 mese/zi, 2 litri de lichide
Examen clinic general:
– Greutate: 73 kg
– Înălțime: 160 cm
– IMC: 28,5 BMI – supra ponderală
– Număr respirații/min: 21
– Tensiune arterială: 140/6 0 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– hipotrofie musculară
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– nu prezintă dureri articulare
Din punct de vedere kinetic:
– Durere și disconfort în zona genitală, în momentul efortu lui de ridicare a
unor greutăți
– Nu p oate efectua contracția pubococcigianului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urina re și nevoia de a urina
frecvent , însoțită de pierderi de urină
Din punct de ved ere al calității vieții:
– Nu prezintă dificultate în efectuarea activităților gospodărești
– Nu prezintă afectare în efectuarea activităților personale
– Nu afectarea activităților de sociale și de relaxare
– Afectarea moderată a vieții sexuale
– Afectare moderată a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta M .E. începe programul kinetoterapeutic pentru
reeducarea planșeului pelvi -perineal după controlul din Spitalul Clinic de Obstetrică
Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel S bârcea”. Tratamentul kinetoterapeutic a continuat la domiciliul
pacientei fiind alcătuit din toate exercițiile Kegel împreună cu manevra Knack până în
momentul evaluării finale, de 3 ori pe zi, timp de 15 zile. Pe toata durata studiului, pacienta a
urmat ș i tratamentul medicamentos cu Ambroxol 15 mg de 3×1/zi.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal

45
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Creșterea gradului de continență urinară
5. Reintegrarea în activitățile sportive
6. Îmbunătățirea vieții sexuale
7. Îmbunătățirea stării psihice
Scorurile obținute în cadrul scalelor de evaluare inițială au fost următoarele:
PFIQ: 9,51 % -> severitate ușoară – 2 puncte
POPDI: 29,16 % -> severitate moderată – 7 puncte
UDI: 21,87 % -> severitate ușoară – 7 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 20 puncte , scorul simptomelor sexuale -> 24 puncte ,
afectarea calității vieții -> 5 puncte
Pad-test: 4,6 g
În cadrul evaluării finale s-au obținut următoarele scoruri:
PFIQ: 4,75 % -> severitate ușoară – 1 punct
POPDI: 20,83 % -> severita te ușoară – 5 puncte
UDI: 12,5 % -> severitate ușoară – 4 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 15 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 13 puncte,
afectarea calității vieții -> 4 puncte
Pad-test: 2,3 g

V. STUDIUL DE CAZ NR. 5
Nume și prenume:
Diagnostic principal: Ruptură veche de perineu cu cistocel cu incontinență urinară de efort
ulterior nașterilor multiple
Afecțiuni asociate: nu prezintă
Data prezentării la medic : 2-05-2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital pentru un control de rutină, acuzând dureri
în regiunea lomb -sacrată, pierderi involuntare de urină în special în timpul tusei, strănutului, a
schimbării po sturii sau al ridicării unor obiecte grele sau a copiilor
Vârsta: 46 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă: 14 ani
– Numărul nașterilor: șase
– Metoda de naștere: naturală la toate cele șase
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – chisturi ovariene
– Tata – Astmă bronșic

46
Antecedente sociale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: confecționer textil
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: consumatoare de cafea
– Obiceiuri alimentare: regim echilibrat
Examen clinic general:
– Greutate: 83 kg
– Înălțime: 176 cm
– IMC: 26,8 BMI – supra ponde rală
– Număr respirații/min: 17
– Tensiune arterială: 140/7 0 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– atrofie musculară
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– dureri la nivel lombar și sacral
– prezintă hiperlordoză lombară
Din punct de vedere kinetic:
– Durere și disconfort în zona genitală, în momentul efortului de ridicare a
unor greutăți sau schimbării poziției corpului
– Nu p oate efectua contracția pubococcigianului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare și nevoia de a urina
frecvent, însoțită de pierderi de urină
– Simte și vede o protuberanță în exteriorul vaginului
Din punct de vedere al calității vieții:
– Prezintă dificultate moderată în efectuarea activităților gospodărești
– Prezintă afectare moderată în efectuare a activităților personale
– Prezintă afectarea ușoară a activităților de sociale și de relaxare
– Afectarea ușoară a vieții sexuale
– Afectare ușoară a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
Pacienta M.L . a început programul kinetoterapeutic pentru reeducarea planșeului
pelvi-perineal după controlul ginecologic de specialitate, apoi a fost efectuată evaluarea
inițială cu ajutorul scalelor de evaluare PFIQ, POPDI, UDI, ICIQ -VS și a fost efectuat testul cu
tampoane . Tratamentul kinetoterapeutic a continuat la domiciliul pacientei până în momentul
evaluării finale, de 3 ori pe zi, timp de 15 zile.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii

47
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Creșterea gradului de continență urinară , prin învățarea manevrei Knack
5. Reintegrarea în activitățile sportive
6. Reintegrarea în activtățile socio -profesionale
7. Reintegrare în activitățile de relaxare
8. Reintegrarea în activitățile gospodărești
9. Îmbunătățirea vieții sexuale
10. Îmbunătățirea moralului
Pacienta a efectua t întregul program kinetoterapeutic propus pentru creșterea forței și
rezistenței planșeului pelvi -perineal . Re cuperarea pacientei M.L. a vizat, în primul rând,
reintegrarea femeii în viața de familie, deoarece din cei 6 copii, 4 mici au vârste sub 10 ani
fiind dependenți de ea, iar prolapsul o împiedică să își desfășoare activitățile zilnice și îi
provoacă sentimente de frustrare.
În cadrul evaluării iniți ale scorurile obținute au fost următoarele:
PFIQ: 42,81% -> severitate medie – 9 puncte
POPDI: 12,5% -> severitate u șoară – 3 puncte
UDI: 15,62% -> severitate ușoară – 5 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 17 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 29 puncte,
afectarea calității vieții -> 5 puncte
Pad-test: 3,2 g
La evaluarea finală s-au obținut următoarele scoruri:
PFIQ: 33,3% -> severitate u șoară – 7 puncte
POPDI: 8,33% -> severitate ușoară – 2 puncte
UDI: 6,25% -> severitate ușoară – 2 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 13 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 20 puncte,
afectarea calității vieții -> 4 puncte
Pad-test: 2,8 g
Evoluția pacientei a fost vizibilă după numai câteva zile de la începerea programului
kinetoterapeutic, deoa rece nu putea efectua contracția pubococcigianului, fiind învățată la
început să efectueze contracția anusului. Aceasta a ajuns la un nivel de control acceptabil,
putând efectua contracțiile izotonice cu succes și reușind să mențină pentru 3 secunde
contra cțiile izotonice ale pubococcigianului.

VI. STUDIU DE CAZ NR. 6

48
Nume și prenume: B.L .
Diagnostic principal: Prolaps genital datorat nașterii pe cale naturală a unui făt care prezenta
prezentație pelvină (martie 2017)
Afecțiuni asoci ate: nu prezintă
Data prezentării la medic : 13-03-2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital pentru un control, acuzân d pierderi
involuntare de urină, în timpul efortului, în special în timpul tusei, strănutului și durere surdă la
nivel abdominal , în momentul ump lerii vezicii urinare .
Vârsta: 31 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă: 13 ani
– Numărul nașterilor: una
– Metoda de naștere: naturală
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – prolaps genital operat
– Tatal – bronhopneumonie cronica obstructivă
Antecedente social e:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: casnică
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: nefumătoare, consumatoare de cafea
– Obiceiuri alimentare: regim ordonat – 3 mese/zi, 2 litri de lichide
Examen clinic general:
– Greutate: 80 kg
– Înălțime: 185 cm
– IMC: 23,4 BMI – normo ponderală
– Număr respirații/min: 19
– Tensiune arterială: 120/7 0 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– hipotrofie musculară
– cicatrice perineală în urma epiziotomiei
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– prezintă dureri la nivelul simfizei pubiene, care au debutat la naștere

Din punct de vedere kinetic:
– Durere și disconfort în zona genitală, în momentul efortu lui de ridicare a
copilului pentru alăptare
– Poate efectua contracția pubococcigianului , dar nu o poate m enține

49
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare și nevoia de a urina
frecvent, însoțită de pierderi de urină
Din punct de vedere al calității vieții:
– Prezintă dificultate ușoară în efectuarea activităților gospodărești
– Prezintă afectare ușoar ă în efectuarea activităților personale
– Prezintă afectarea moderată activităților de sociale și de relaxare
– Afectarea moderată a vieții sexuale
– Afectare ușoară a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta B.I. începe programul kinetoterapeutic pentru
reeducarea planșeului pelvi -perineal după controlul din Spitalul Clinic de Obstetrică
Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea”. Tratamentul kinetoterapeutic a continuat la domiciliul
pacientei fiind alcătuit din to ate exercițiile Kegel care presupun contracții izotonice, urmărind
evoluția spre realizarea contracțiilor izometrice care permit efectuarea manevrei Knack.
Programul de recuperare a început cu evaluarea inițială și s -a efectuat de 3 ori pe zi, timp de
15 zile.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelvi -perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral
4. Creșterea gradului de continență urinară
5. Reintegrarea în activitățile sportive
6. Îmbunătă țirea vieții sexuale
7. Îmbunătățirea stării psihice
Pacienta a efectuat întregul program kinetoterapeutic propus pentru creșterea forței și
rezistenței planșeului pelvi -perineal. Evoluția pacientei se reflectă foarte bine în rezultatele
scalelor de evaluare. După învățarea efectuării contracțiilor musculaturii pelvi -perineale,
aceasta a reușit să ajungă la efectuarea contracțiilor izometrice, ajungând la durate de
menținere de 10 secunde, coordonându -și foa rte bine mișcarea cu respirația.
Evoluția pacientei B .I. întărește observațiile făcute în cazul pacientei T.N. conform cărora
vârsta este un factor adjuvant în cadrul recuperării. Pacienta a ajuns de la un grad al severității
moderat, la unul ușor, înregistrând cele mai bune rezultate dintre pacientele parti cipante, în
medie de 14,62%, utilizând cele 3 scale care oferă cuantificarea procentuală a severității
(PFIQ, POPDI, UDI).
În ceea ce privește efectuarea exercițiilor, dacă la începutul programului pacienta nu putea
efectua contracțiile izometrice ale pubococcigianului, după o săptămână de la începerea
programului, aceasta era capabilă să mențină contracția timp de 10 secunde.

50
Scorurile obținute în cadrul scalelor de evaluare inițială au fost următoarele:
PFIQ: 38,05 % -> severitate moderată – 8 puncte
POPDI: 29,16 % -> severitate moderată – 7 puncte
UDI: 28,12 % -> severitate moderat ă – 9 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 25 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 48 puncte,
afectarea calității vieții -> 3 puncte
Pad-test: 8 g
În cadrul evaluării finale s-au obținut următoarele scoruri:
PFIQ: 19,02 % -> severitate ușoară – 4 punct
POPDI: 16,66 % -> severitate ușoară – 4 puncte
UDI: 15,62 % -> severitate ușoară – 5 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 16 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 25 puncte,
afectarea calității vieții -> 1 puncte
Pad-test: 6,7 g

VII. STUDIU DE CAZ NR.7

Nume și prenume: I.M .
Diagnostic principal: Prolaps genital datorat constipației cronice
Afecțiuni asociate: hipotirroidism
Data prezentării la medic : 17-05-2018
Motivul prezentării: pacienta se prezintă la spital pentru un control, acuzând pierderi
involuntare de urină în special în schimbă rii poziție din decubit sau șezâ nd în ortostatism ,
strănutului și durere surdă la nivel abdominal , prezentând nevoi a de a merge des la toaletă,
dar eliminând doar cantități mici (picături) .
Vârsta: 42 ani
Antecedente fiziologice:
– Menarhă: 15 ani
– Numărul nașterilor: una
– Metoda de naștere: naturală
Antecedente heredo -colaterale:
– Mama – Angină pectorală, fibrom uterin
– Tatal – cardiopatie ischemică
Antecedente sociale:
– Statut social: căsătorită
– Profesie: horticultor
– Mediu familial – obiceiuri cotidiene: fumătoare, consumatoare de cafea

51
– Obiceiuri alimentare: regim ordonat – 3 mese/zi, 2 litri de lichide
Examen clinic gene ral:
– Greutate: 85kg
– Înălțime: 178 cm
– IMC: 26,8 BMI – supraponderală
– Număr respirații/min: 20
– Tensiune arterială: 13 0/60 mmHg
Examenul obiectiv al sistemului muscular pelvi -perineal:
– hipotrofie musculară
– proeminență la nivel vaginal, simțită în permanență
Examenul obiectiv al sistemului osteo -articular:
– nu prezintă dureri articulare
Din punct de vedere kinetic:
– Durere și disconfort în zona genitală, în momentul efortului de ridicare a
unor greutăți , al schimbării poziției
– Nu poate efectua contracția puboc occigianului
– Acuza senzația de golire incompletă a vezicii urinare și a intestinului
– Acuză nevoia de a urina frecvent, însoțită de pierderi de urină
Din punct de vedere al calității vieții:
– Prezintă dificultate moderată în efectuarea activităților gospodărești
– Nu prezintă afectare în efectuarea activităților personale
– Prezintă a fectarea moderată activităților de sociale și de relaxare
– Afectarea moderată a vieții sexuale
– Afectare moderată a sănătății emoționale
Stabilirea programului de recuperare:
După e valuarea inițială, pacienta I.M. începe programul kinetoterapeutic pentru
reeducarea planșeului pelvi -perineal după controlul din Spitalul Clinic de Obstetrică
Ginecologie ”Dr. Ioan Aurel Sbârcea”. Tratamentul kinetoterape utic a continuat la domiciliul
pacientei fiind alcăt uit din toate exercițiile Kegel, efectuate de 3 ori pe zi, timp de 15 zile.
Obiectivele urmărite sunt următoarele:
1. Combaterea durerii de la nivel abdominal
2. Prevenirea atrofiei musculare a planșeului pelv i-perineal
3. Îmbunătățirea controlului sfincterului uretral și anal
4. Creșterea gradului de continență urinară
5. Îmbunătățirea vieții sexuale
6. Îmbunătățirea stării psihice
Scorurile obținute în cadrul scalelor de evaluare inițială au fost următoarele:

52
PFIQ: 33,3 % -> severitate ușoară – 7 puncte
POPDI: 37,5 % -> severitate moderată – 9 puncte
UDI: 31,25 % -> severit ate moderată – 10 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 33 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 55 puncte,
afectarea calității vieții -> 7 puncte
Pad-test: 5,2 g
În cadrul evaluării finale s-au obținut următoarele scoruri:
PFIQ: 19,02 % -> severitate ușoară – 4 punct e
POPDI: 25 % -> severitate ușoară – 6 puncte
UDI: 21,87 % -> severitate ușoară – 7 puncte
ICIQ-VS: scorul simptomelor vaginale -> 15 puncte, scorul simptomelor sexuale -> 13 puncte,
afectarea calității vieții -> 7 puncte
Pad-test: 4,1 g
Evoluția pacientei a fost cu fidelitate reflectată în cadrul scalelor de evaluarea a
severității, două dintre cele trei (POPDI și UDI) prezentând u n nivel al severității moderat,
pentru în cadrul evaluării finale acesta să fie ușor în cadrul tuturor celor 3 scale de cuantificare
a severității.
La începutul programului de recuperare, pacienta nu putea efectua contracția
pubococcigianului, dar după e ducarea acesteia să efectueze exercițiile cu un deget introdus
în vagin în timpul dușului sau după baie pentru evitatrrea infecțiilor urinare , aceasta a reușit
să ajungă spre finalul programului să realizeze și contracții i zometrice, fiind capabilă să le
mențină preț de 5 secunde.

4.2. REZULTATELE CERCETĂRII
Rezultatele cercetării au fost colectate după cele 15 zile de recuperare a planșeului pelvi –
perineal, un antrenament care a vizat creșterea forței și rezistenței musculaturii pellviene, dar
și creșterea controlului sfincterial. Evaluarea s -a desfășurat cu ajutorul scalelor de evaluare
PFIQ, UDI, POPDI, ICIQ -VS, dar și a testului cu tampoane care evalua cantitatea de urină
pierdută în timpul programului kinetoterapeutic .
Mai jos am reprezentat g rafic (Tabel nr. 4.2.5 ) vârstele pacientelor incluse în studiu care
sunt cuprinse între 25 și 68 de ani.

Tabelul nr. 4.2.5 – Evoluția pacientelor în raport cu vârsta utilizând media scalelor PFIQ,
POPDI și UDI

53
Observând diagrama de mai sus (Tabel nr. 4.2.5), putem observa faptul că 4 in cele 7
paciente participante au vârsta mai mare de 45 de ani, de unde putem concluziona faptul că
majoritatea problemelor de statică apar odată cu înaintarea în vârstă. Cauzele care duc la
apariția prolapsului odată cu înaintarea în vârstă sunt scăderea calității fibrei musculare și a
ligamentelor, dar și a cantității de hormon estrogen care conferă rezistența structurilor
conjunctive până în momentul instalării menopauzei .
Totodată, se poate observa în urma evaluărilor că pacientele cu vârsta sub 45 de ani au
prezentat o evoluție mai accentuată comparativ cu cele care au peste 45 de ani, având în
vedere rezultatele obținute în cadrul scalelor PFIQ, POPDI și UDI. Singura care a realizat o
evoluție spectaculoasă, cu o vâr stă mai mare de 45 de ani este pacienta H.M., al cărui scor
mediu s -a îmbunătățit în medie cu 12,89%.

Tabelul nr. 4.2.6 – Distribuția pacientelor în funcție de IMC
Distribuția pacientelor participante la studiu în funcție de indicele de masă corporală
(Tabelul nr. 4.2.6) relevă faptul ca numai două paciente T.N. și B.L. din cele 7 au un IMC
încadr at în limitele normalului 20 -24,99, restul pacientelor prezentând un IMC care depășește
valoarea 25 încadrându -le astfel în categoria persoanelor su praponderale.
După cum se prezintă și în partea teoretică a acestei lucrări, statusul ponderal este un
factor predispozant al prolapsului genital, iar tratarea acestei patologii im pune, pe lângă
programul kinetoterapeutic , schimbare a stilului de viață pri n adoptarea unui regim alimentar
echilibrat.
Încadrarea în limitele IMC normale este necesară deoarece depășirea acestui prag
presupune depunerea țesutului grăsos la nivelul organelor fapt care duce la scăderea
rezistenței diafragmei pelviene.

54

În graficul următor (tabel nr. 4.2.7) a fost reprezentată distribuția pacientelor în funcție
de numărul de nașteri avute, indiferent că acestea au fost nașteri naturale sau cezariene.

Tabelul nr. 4.2.7 – Numărul de nașteri al fiecărei paciente
Vizualizând tabelul de mai sus, se poate observa ca toate pacientele incluse în studiu
au avut cel puțin o naștere. Este cunoscut faptul că î n momentul sarcinii se produce inhibiția
de sarcina care duce la relaxarea ligamentelor uretrosacrate și cardinale. Sarcina în sine duce
la apariția prolapsului și a incontinenței urinare de efort, lucru demonstrat în cazul nuliparelor.
[55]
De as emenea, nașterea predispune la apariția prolapsului datorită structurilor care
sunt lezate din cauza traumatismului mecanic produs de trecerea craniului fetal prin filiera
pelvi-vaginală , numai una din cele 7 paciente având o naștere prin cezariană . Nașterile
multiple cum este cazul pa cientei M.L. sau de feți macrosomi precum este cazul pacientei
T.N., presupun intervenții prin manevre invazive, cum ar fi aplicarea de forceps, extracții din
prezentații pelviene (cum este cazul pacientei B.L.) sau m anevre pentru versiune internă care
pot duce la lezarea sau ruperea centrului tendinos la perineului, care este cel mai important
mijloc de sprijin al uterului și vaginului în alcătuirea sa intrând fasciculele mai multor mușchi
ai planșeului pelvian.

În următorul grafic (tabel nr. 4.2.8) este reprezentată distribuția pacientelor participante
la studiu în funcție de afecțiunile respiratorii de care suferă.
Tabelul nr. 4.2.8 – Distribuția pacientelor în funcție de afecțiunile respiratorii

Una din primele măsuri de tratament al prolapsului geni tal îl presupune înlăturarea
condițiilor care cresc presiunea Intraabdominală cum ar fi renunțarea la fumat, tratarea tusei
cronice sau schimbarea locului de muncă în cazul celor lucrează în condiții care afectează
sistemul respirator. În cadrul studiului, 3 (H.M., Z.D. și M.E.) din cele 7 paciente participante
la studiu prezintă afecțiuni respi ratorii și, de asemena, 4(H.M., T.N., E.M. și I.M.) din cele 7
paciente sunt fum ătoare.
În tabelul de mai jos ( Tabel nr. 4.2.9 ) am reprezentat grafic, procentual ponderea
pacientelor fumătoare și a celor nefumătoare.

55

Atât afecțiunile respiratorii, cât și fumatul duc la
apariția tusei datorită inflamării sau iritării stucturilor
pulmonare. În timpul tusei, presiunea intraabdominală
creșe, iar planșeul pelvi -perineal trebuie să se opună
mișcărilor diafragmei care este împinsă în jos, moment
în care planșeu l este alterat și se produce prolabarea.
În tabelul ( ITabel nr. 4.2.10 ) de mai jos au fost notate scorurile pacientelor obținute în
cadrul scalei de evaluare PFIQ, alături de gradele de severitate ale incontinenței
corespunzătoare scorului obținut și diferența între stadiul inițial și final, care cuantifică evoluția
pacientei după efectuarea programului de recuperare.

Tabel nr. 4.2.10 – Rezultatele testărilor inițiale și finale ale chestionarului PFIQ

În graficul de mai jos (tabel nr. 4.2.11) este reprezentată evoluția scorului PFIQ în
funcție de numărul de puncte obținute de fiecare pacientă în cadrul evaluării inițiale și finale.

Tabelul nr. 4.2.11 – Evoluția scorului PFIQ
Se poate observa faptul că fiecare pacientă a prezentat o evoluție în efectuarea
activităților zilnic e, scorul scăzând în medie cu 10,87 % față de stadiul inițial. Cu cât scorul este
mai apropiat de 0 puncte , cu atât calitatea vieții pacientei este mai bună și activitățile sale
cotidiene sunt sunt mai ușor de întreprins. În grafic se poate observa faptul că pacienta B.I. a
prezentat o difer ență de 4 puncte , echivalentă cu 19,03% , urmată de pacientele care au
înregistrat o ameliorare semnificativă de 3 puncte în cazul pacientelor T.N. și I.M.
reprezentând o scădere de 14,27% . Diferența a fost de 2 puncte în ca zul pacientei M.L.
echivalentă cu o scădere de 9,51% a severității. Același procent de 9,51% a fost înregistrat și
de pacienta H.M.. Pacientele Z.D. și M.E. au înregistrat o diferență de 1 punct, fiind
echivalentă cu reducerea gradului de severitate cu 4,75%.
Astfel, de la un scor mediu inițial care avea valoarea de 27,85%, care atingea valoarea
severității moderate în ceea ce privește desfășurarea activităților zilnice, s-a ajuns în cadrul
evaluări lor finale la un scor mediu final de 16,98 %, echivalent unei severități ușoare .

În tabelul ( Tabel nr. 4.2.12 ) de mai jos sunt încadrate rezultatele testărilor inițiale și
finale, împreună cu gradul de incontinență corespunzător scorului obținut în cadrul subscalei
POPDI și evoluția în procente a fiecărei paciente . Tabel nr. 4.2.9 – Distribuția
pacientelor în funcție de numărul
de fumătoare și nefumătoare

56
Tabel nr. 4.2.12 – Rezu ltatele testărilor inițiale și finale ale subscalei POPDI
În următoarea reprezentare grafică (tabel nr. 4.2.13) este prezentată evoluția sco rului
POPDI a fiecărei paciente din cadrul studiului în funcție de numărul de puncte obținut în
momentul evaluărilor.

Tabelul nr. 4.2.13 – Evoluția scorului POPDI
Această scală de evaluare urmărește simptomatologia prezentă în cadrul prolapsului
genital, iar un scor mai apropiat de 0 puncte este echivalentul unei mai bune calități a vieții.
Față de stadiul inițial, scorul POPDI a scăzut în medie cu 10,7%. În cadrul acestui studiu, cea
mai mare ameliorare, raportată la scala POPDI, a prezentat -o pacienta H.M. care a avut o
diferență de 4 puncte între cele două evaluări , diferența in procente fiind de 16,67%. La
începutul studiului prezenta un scor de 5 puncte echivalent cu o afectare a calității vieții de
20,83 %, scăzând ulterior la 4,16 %. Următoare le rezultat e remarcabil e au fost obținut e de
pacientele Z.D., B.L. și I.M. care a u înregistrat o diferență de 3 puncte între evaluarea inițială
și cea finală, diferența fiind de 12,5% . O diferență de 2 puncte a fost observată la pacientele
M.E. și T.N ., diferență echivalentă 8,3%. În cazul pacientei M.E. gradul severității s -a schimbat
din mediu de 29,16%, în ușor cu o valoare de 20,83%, O diferen ță de un punct între evaluarea
inițială și cea final ă echivalentă cu un procent de 4,17% a fost înregistrat de către pacienta
M.L. ajungând de la un procent care îi afecta viața în proporție de 12,5%, la o valoare de
8,33%.
În tabelul ( Tabel nr. 4.2.14 )de mai jos sunt încadrate rezultatele testărilor inițiale și
finale, împreună cu gradul de incontinență cores punzător scorului obținut în cadrul subscalei
UDI și evoluția în procente a fiecărei paciente .

Tabel nr. 4.2.14 – Rezultatele testărilor inișiale și finale ale subscalei UDI

Tabelul nr. 4.2.15 – Evoluția scorului UDI
Mai sus (Tabelul nr. 4.2.15) se află reprezentarea grafică a evoluției scorului UDI
pentru fiecare pacientă în funcție de numărul de puncte obținute în cadr ul evaluării primare și
finale . Un scor cât mai apropiat de 0, semnifică o mai mică afectare a vieții privind episoadele
de incontinență și simptomatologia asociată.
Cel mai mare progre s a fost înregistrat de pacientele H.M. și B.L. care a u prezentat o
scădere a scorului UDI de 4 puncte , reprezentând o diferentă de 12,5% față de evaluarea
inițială. O schimbare semnificativă de 3 puncte a fost obser vată și în cazul pacientelor M.L .,
M.E. și I.M. care au prezentat o scădere a severității de 9,37%. În cazul pacientei T.N . scorul
s-a îmbunăt ățit cu 2 puncte , nivelul severității scăzând de la 31,25%, la 25% , diferența fiind

57
de 6,25%. P acienta Z.D. a prezentat o diferență de doar un punct echivalenta cu 3,13% ,
gradul severității ajungând de la 18,75%, la 15,62% .
Valoarea medie a severității a scăzut în medie cu 8,92% în cadrul subscalei UDI.

Garficul de mai jos (Tabelul nr. 4.2.16) prezintă evoluția testului cu tampoane din cadrul
studiului . Tamponul a fost cântărit înainte de începerea programului kinetoterapeutic și după
terminarea acestuia , în momentul desfășurării evaluărilor inițiale și finale. Din valoarea
obținută la terminarea exercițiilor, se scade greutatea tamponului pentru a afla cantitatea
exactă de urină pierdută de pacientă.

Tabelul nr. 4.2.16– Evoluția pad -test-ului
Acest test este unul obiectiv, care oferă cele mai bune informații în legătură cu
rezultatele acestui studiu, deoarece nu este influențat de subiectivitatea pacientei. Rezultatele
acestui test au arătat faptul că după un program kinetoterapeutic intens de sfășurat pe o
perioada de 15 zile valoarea cantității de urină pierdută a scăzut în med ie cu 25,4 %,
echivalentul a 1,2 grame. Cel mai mare progres a fost înregistrat de pacienta M.E. care a
prezentat o diferență de 2,3 grame între pierderile de urină iniți ale și cele finale. Următoarea
pacientă care a prezentat o diferență semnificati vă a fost T.N . care a avut cu 1,6 grame mai
puține pierderi față de evaluarea inițială, fiind urmată îndeaproape de pacienta H.M. cu o
diferență de 1,5 grame. Următoarele care au prezentat o îmbunătățire au fost pacientele B.L.
cu 1,3 g diferență, urmată de pacienta I.M. cu o diferenta de 1,1g. Cele mai mici diferențe au
fost s esizate în cazul pacientelor M.L . și Z.D. având o valoare de 0,4 grame, respectiv 0,5
grame.

Tabelul nr. 4.2.17 – Evoluția scorului ICIQ -VS
În tabelul (nr. 4.2.17) de mai sus se află reprezentate scorurile pacientelor la întrebările
din cadrul scalei de evaluare ICIQ -VS. Această scală de evaluare este împărțită în trei părți
care evaluează separa t simptomele de la nivelul vaginului, simptomele sexuale și afectarea
calității vieții. În medie, scala ICIQ -VS a a rătat faptul că simptomele vaginale s -au ameli orat
în medie cu 26,49 %, cele sexuale cu 36,05%, iar calitatea vieții a crescut cu 29,74 %,
totalizând o ameliorare medie de 30,76 %.
Datorită faptului că pacienta Z.D. nu prezintă o viață sexuala activă, scorul acesteia în
rubrica simptomelor sexuale a fost 0.

58

5. CONCLUZII
I. Rolul medicilor ginecologi și al fizioaterapeuț ilor în reeducarea peri neală și sfincteriană
este extrem de important pentru înțelegerea patologiei și pentru efectuarea corectă a
programului de recuperare, precum și colaborarea medic -terapeut pentru un tratament
cât mai eficient și o recuperare cât mai rapidă.
II. Comunicarea între terapeut și pacient trebuie să fie una eficientă, astfel încât pacientul
să înțeleagă ce are de făcut în timpul exercițiilor, să întrebe când nu înțelege, să
accepte să fie core ctat, iar terapeutul să aibă răbdare să îi explice necesitatea
exercițiil or și efectele lor asupra sfincterului, musculaturii și întregului organism.
III. Incontinența urinară are un impact major asupra sănăt ății fizice și psihice a femeii,
împiedicându -le să ducă o viață normală deoarece activitățile sociale, de distracție, de
îngrijire a casei și a copiilor, precum și viața sexuală sunt afectate, creând astfel un
handicap.
IV. Un IMC peste normal, afecțiuni respiratorii, vârsta mai înaintată sunt factori care
influențează negativ tratamentul prolapsului, episoadele de incontinență fiin d
reductibile, dar foarte greu stopate.
V. Toate pacientele participante la studiu au prezentat cel puțin o naștere, concluzionând
astfel faptul că sarcina, în sine, cât și nașterea pe cale vaginală afectează structurile
pelvi-perineale, programul kinetoterap eutic fiind necesar în refacerea acestora.
VI. Folosirea mai multor scale de evaluare creează o imagine completă asupra semnelor,
simptomelor și stării psihice a pacientei , deoarece acestea tind să îș i nege afecțiunea
sau să minimalizeze gravita tea simptomelor , dar explicându -le importanța
răspunsurilor sincere în vederea evaluării evoluției, acestea au înțeles scopul studiului.
VII. În cadrul scalei PFIQ evoluția a fost de 10,87 %, subscalelor POPDI și UDI evoluția
scorurilor a fost de 10 ,7%, respectiv 8 ,92% , în timp ce scala ICIQ-VS a p rezentat o
îmbunătățire de 30,76%, iar pad -testul a înregistrat un progres 25,4%.
VIII. Severitatea incontinenței urinare de stres poate fi ameliorată prin i mplementarea
programului de recuperare atunci când aceasta atinge valori moderat e sau ușoare.
IX. Programul kinetoterapeutic de sfășurat pe durata a 15 zile este eficient în ameliorarea
episoadelor de incontinență, fiind imperios necesar în tratarea prolapsului genital
deoarece cu cât se instituie mai devreme, cu atât șansele de vindecare sunt mai mari,
prevenind apariția complicațiilor care ar necesita intervenții chirurgicale, și bine -înțeles
creșterea costurilor de îngrijire.
X. Numărul inițial al pacientelor care se încadrau în criteriile de includere în studiu a fost
de 17 persoane, majoritatea fiind tinere mame tinere, dar seriozitatea pe care o

59
necesită un program kinetoterapeutic, neglijența față de propria sănătate , fixarea altor
priorități sau neconștientizarea progrsivității patologiei pelviene au fost fact orii care le –
au deter minat pe 10 din paciente să nu urmeze programul de recuperare până la
sfârșit.

BIBLIOGRAFIE