Piața Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timișoara Tel. 0256 495 210 e-mail: evb@umft.ro , calaevb@umft.ro www.evb.umft.ro Director general: Prof…. [624229]

2 Editura VICTOR BABEȘ
Piața Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timișoara
Tel. 0256 495 210
e-mail: [anonimizat] , [anonimizat]
www.evb.umft.ro
Director general: Prof. univ. dr. Dan V . Poenaru
Director: Prof. univ. dr . Andrei Motoc
Referent științific: Prof. univ. dr. Hortensia Ioni ță & Prof. univ. dr. Ioan Romoșan
Coordonator colecție: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia
Colec ția: MANUALE

Indicativ CNCSIS: 324
© 2012
Toate drepturile a supra acestei ediții sunt rezervate autorilor. Reproducerea
parțială sau integrală a textului sau imaginilor, pe orice suport, fără acordul scris
al autorilor, este interzisă și se va sancționa conform legilor în vigoare.

ISBN 978 -606-8054-87-2

3 CUPRIN S
I
G A S T R O E N T E R O L O G I E
1. Boala de reflux gastro -esofagian ………………………….. ………………………….. ………… 4
2. Tulburările motorii esofagiene ………………………….. ………………………….. ……………. 9
3. Neoplasmul esofagian ………………………….. ………………………….. ……………………… 11
4. Gastritele ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 13
5. Ulcerul gastric și ulcerul duodenal ………………………….. ………………………….. ………. 15
6. Dispepsia funcțională ………………………….. ………………………….. ………………………. 22
7. Cancerul gastric ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 24
8. Bolile inflama torii intestinale ………………………….. ………………………….. …………….. 28
9. Cancerul colo -rectal ………………………….. ………………………….. ………………………… 36
10. Colonul iritabil ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 41
11. Boala celiacă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 43
12. Deficitul de dizaharidaze ………………………….. ………………………….. ………………… 46
13. Sindromul de malabsorbție ………………………….. ………………………….. …………….. 49
14. Pancreatita cronică ………………………….. ………………………….. ………………………… 55
15. Litiaza biliară ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 60
II
H E P A T O L O G I E
1. Hepatitele cronice ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 62
2. Steatohepatita nonalcoolică (NASH) ………………………….. ………………………….. …… 76
3. Ficatul alcoolic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 79
4. Ciroza hepatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 82
5. Bolile hepatice prin mecanism imunologic ………………………….. ……………………….. 98
6. Bolile hepatice metabolice ereditare ………………………….. ………………………….. ….. 102
7. Transplantul hepatic ………………………….. ………………………….. ……………………….. 106
Bibliografie selectivă ………………………….. ………………………….. ………………………….. 113

4 I
G A S T R O E N T E R O L O G I E

1. REFLUXUL GASTRO -ESOFAGIAN
Definiție
Boala de reflux gastro -esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de
refluxul conținutului gastric în esofag.
Refluxul gastro -esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conținutului gastric în
esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) când mecanismele antireflux sunt
depășite.
În cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt întâlnite în
toate cazurile . BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică și are un tablou
simptomatic adesea polimorf.
Prevalen ța
ER este de ~4% în populația general ă, crescând odat ă cu vârsta. Tendința actuală este de
sporire a acesteia.
Etiopatogenie
Se descriu dou ă mari cauze care determin ă ineficiența mecanismului antireflux:
A. Cauze de ordin fiziologic
1. Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI) . În condiții normale,
presiunea SEI este de 20 -25 mmHg și nu dispare decât în momentul deglutiției.
RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiției, fie când
presiunea bazal ă a SEI scade sub 6 mmHg, permi țând trecerea conținutului gas tric
în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoși (anticolinergice,
aminofilina, nitriți, benzodiazepine, blocanți ai canalelor de calciu), alimentari
(ciocolata, grăsimi, ceapa, citrice, suc de roșii, produse mentolate), cafeaua (prin
derivați xantinici), fumatul, alcoolul (crește și secreția gastrică acidă) .
2. Scăderea motilitații gastrice cu întărzierea golirii gastrice.
3. Afectarea clearance -ului esofagian de conținutul gastric acid refluat. Acest
clearance împreun ă cu saliva înghițit ă au rol de a tampona acidul refluat.
B. Cauze de ordin mecanic
1. Hernia hiatală produce o scădere a tonusului SEI care favorizează refluxul.
2. Creșterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic,
explicând apariția RGE la gravide, obezi, pacienți cu tumori abdominale gigante
sau ascit ă.
3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag și stomac este de obicei foarte
ascuțit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgește și își
pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast ă pensă este formată de diafragmul crural,
fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea
se produce când crește presiunea intraabdominală sau volumul cavității toracice
(emfizem).
5. Scler odermia. Tulburările motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de
fibroză și atrofie a musculaturii netede, așa -zisul „esofag de sticl ă”.

5 Dezvoltarea și severitatea esofagitei de reflux sunt condiționate de prezența a 3 condiții:
– creșterea frecvențe i refluxului;
– creșterea duratei refluxului;
– efectul agresiv al conținutului gastric pe mucoasa esofagiană.
Tabloul clinic
Este relativ tipic, traducându -se prin regurgitații acide sau pirozis cu caracter continuu sau
discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.
Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezența acestor două ultime simptome
trebuie să ne facă s ă ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice,
simptomele pot mima o p atologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanșarea unor crize
astmatice.
Pirozisul este senzația de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre
ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăți, cul care imediat
după mas ă), fiind însoțit uneori și de regurgitații acide Dacă incompetența SEI este
majoră, se pot regurgita și alimente.
Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferențial cu patologia
cardiacă. Poate apărea izolat, neîn soțind pirozisul.
Odinofagia (deglutiția dureroasă) apare în cazul contracției spastice a SEI.
Disfagia este definită ca și deglutiția dificilă.
Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturn ă, crize de astm) sau ORL (laringita,
parestezii faringie ne, disfonie) sunt datorate regurgitației conținutului acid refluat și al
aspirației.
Explorări paraclinice
Investigațiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde:
esogastroscopia, ph -metria și manometria esofagiană. Pe care din aceste teste să le facem și
când? În încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăp ăm leziuni grave, este destul
de dificil a decide mijloacele de diagnostic.
Endoscopia digestivă superioară
În prezența unor simptome esofagiene supărătoare, p ersistente (dar mai ales când avem
durerea sau disfagia) se va efectua eso-gastroscopia.
Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune
în evidenț ă totodat ă o leziune gastro -duodenal ă asociat ă sau chiar cauzato are de simptome.
Prezența unei hernii hiatale poate fi evidențiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită
poate fi biopsiată (punerea în evidenț ă a unui epiteliu Barrett).
Consecința cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă
o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.
Severitatea leziunilor endoscopice se apreciază prin clasificarea Los Angeles.
Conform acestei clasificări esofagita poate avea mai multe grade (A -D):
A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanț ă mai mici de 5 mm.
B) Cel puțin o pierdere de substanță mai mare de 5 mm, dar neconfluentă.
C) Cel puțin o pierdere de substanță extinsă între 3 sau 4 pliuri de
mucoasă, dar necircumferențială.
D) Pierder e de substanță circumferențială.
Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă
pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4
(acid). Folosește totodată la corelarea din tre simptomele clinice și pH -ul acid, sau
corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul.
Impedimentele sunt legate de prețul aparatului și de accesibilitatea lui destul de redusă.

6 Manometria esofagiană cuplată de obicei c u pH -metria esofagiană, permite decelarea
tulburărilor motorii esofagiene și eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Este o
metodă mai veche.
Bariu pasajul (cu o utilitate discutabilă în această afecțiune) poate evidenția tulburările
motorii esofagie ne (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o
hernie hiatală (în poziție Trendelenburg). Evidențierea leziunilor de esofagită nu este
posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Diagno sticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situații
deosebite: diferențierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort și esofagita
de reflux ca o consecință a refluxului. La majoritatea pacienților care au reflux esofagian
ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. În caz de reflux persistent (permanent), leziunile
morfologice esofagiene vor exista.
Diagnostic diferențial
A. Cu boli digestive:
– Ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrică ; prezența pirozisului
indică concomitența unui reflux acid .
– Diferențierea între refluxul acid și cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), când
apare și gustul amar matinal sau cvasipermanent .
– Divertic ulul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cance rul esofagian.
În fața oricărei disfagii, mai ales la vârstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei
odinofagii (durere intensă în timpul înghițirii), trebuie să ne gândim la un eventual
neoplasm esofagian și să efectuăm o endoscopie diagnostică obligatorie (a tenție:
bariu pasajul poate duce la erori de diagnostic).
B. Cu boli nedigestive:
– Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG -ul
sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă) .
– Criza de astm bronșic poate fi declanșată uneori de refluxul acid, de aceea
corelarea crizelor cu pH -metria poate fi utilă pentru terapie; problema este adesea
importantă la copil.
Evoluție, complicații
Evoluția este de lungă durată cu perioade bune și mai puțin bune , ce țin în general de
alimentație, stilul de viață.
Complicațiile ce apar în boala de reflux sunt:
 esofagita de reflux , în diverse grade, mergând pân ă la ulcerul esofagian și stenoza
esofagiană (situații excepțional de rare la noi, unde predomină esofag ita de grad A
și B în clasificarea Los Angeles) .
 Epiteliul Barrett (endo -brahi -esofagul) este o metaplazie epitelială cilindrică a
mucoasei malpighiene normale, ca o consecință a vindecării bolii de reflux, după
expunerea la acid și reprezintă o condiție premalignă pentru cancerul esofagian.
Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazică apare roșie, spre deosebire de mucoasa
roz – esofagiană. Topografic, poate fi circular, sub formă de limbi sau de insule.
Se descriu două forme de esofag Barrett:
 lung – este p rezent mai mult de 3 cm deasupra joncțiunii esogastrice;
 scurt – este situat în primii 2 -3 cm deasupra joncțiunii esogastrice.
Diagnosticul de certitudine este histopatologic – metaplazie de tip intestinal.

7 Din anul 2004 există o nouă clasificare a epitel iului Barrett – clasificarea Praga .
În această clasificare există doi parametrii: Barrett -ul circumferențial și Barrett -ul
maxim ( c și m , ambele în centimetrii).
Problema esențial ă a esofagului Barrett este riscul său crescut de malignizare, de
30-125 de ori mai mare decât la restul populației; în medie, se cancerizează anual
unul din 125 de subiecți cu esofag Barrett.
Conduita terapeutică în vederea depistării precoce a apariției malignizării
esofagului Barrett se face în funcție de aspectul histologic:
– metaplazie de tip intestinal, fără displazie – tratament medical cu
supraveghere endoscopică și biopsie la 2 ani;
– displazie de grad scăzut – tratament medical și supraveghere anuală cu
biopsii;
– displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endosco pic (muco –
sectomie endoscopică sau d estrucție prin radioablație).
Dacă nu, atunci tratament medical, cu biopsii seriate la 3 -6 luni.
 hemoragia digestivă superioară (hematemeza și/sau melena) este o complicație rară.
De obicei apare sub formă de melenă, c ăci hemoragiile sunt ușoare sau moderate,
produse de ulcer sau esofagită severă.
Tratament
A. Igieno -dietetic
O mare parte din cazuri se rezolvă prin măsuri dietetice susținute. Aceste măsuri ar fi:
– Rrestricții dietare : evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad
presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi,
alcool sau a alimentelor ce cresc secreția acidă: suc de portocale, băuturi
carbogazoase, vin alb, alimente acide .
– Evitarea fumatului: se crede că fumatul crește secreția acidă și scade presiunea SEI .
– Evitarea culcării cu stomacul plin sau a unor poziții aplecate imediat după masă .
– Persoanele obeze vor fi sfătuite să slăbeasc ă (presa abdominală) .
– Evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitrații, eufilina sau
cofeina.
B. Medicamentos
Are două tipuri de medicamente:
1. Antisecretor
Acest tratament scade secreția acidă.
Blocanții pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni – IPP)
Sunt cei mai potenți antisecretori. A stăzi se cunosc mai mulți blocanți de pompă de
protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Antra, Omez) 2×20 mg/zi, pantoprazol
(Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20 mg/zi.
Esomeprazolul (Nexium, Emanera) 40 mg/zi, repre zintă generația a -II-a de IPP.
În caz de esofagită de reflux, durata tratamentului este de 4 -8 săptămâni (după
severitatea esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi la nevoie ( à demand), în
caz de reflux acid intermitent.
2. Prokinetic
– Clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute înainte de
masă. Efectul este de creștere a tonusului SEI; de asemen ea, crește clearence -ul
esofagian și viteza de golire gastrică.
– Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI și pe kinetica gastrică.
Nu dă fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se preferă Metoclopramidului,
având efecte adverse reduse.

8 3. Antiacide
Medicația cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, care
conțin săruri de magneziu și aluminiu; bolnavii le consumă în caz de simptome, pe care
le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecând
leziunile de esofagită.
Strategia tratamentului este de începere, în general, în caz de reflux acid, cu o medicație
antisecretorie, de preferință cu IPP. În caz de insucces, se adaugă și un prokinetic
(Domperidon). Dacă bolnavii acuză reflux biliar, terapia va fi prokinetic ă.
C. Endoscopic
– Stenozele esofagiene
Tratamentul de elecție al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilata re cu sonde
Savary sau cu balonașe de presiune.
– Hemoragia digestivă superioa ră
Formele severe, beneficiază de hemostază endoscopică prin injectare de adrenalină,
fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.
– Esofagul Barrett
Plajele de epit eliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin ablație
prin radiofrecvență (RFA), fototerapia dinamică sau prin mucosectomie endoscopică.
– Fundoplicarea endoscopică
Este o metodă nouă, neinvazivă, care constă în crearea unui unghi His as cuțit, prin
plicaturarea endoscopică a feței gastrice a SEI. La ora actuală există mai multe tipuri
de dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopică.
D. Chirurgical
Rarele cazuri care au o esofagită severă și nu răspund medicamentos, pot avea in dicație
operatorie (excepțional de rar la noi). Aceasta constă din fundoplicaturarea Nissen
(realizarea unui manșon gastric în jurul esofagului distal), care, la ora actuală se realizează
și laparoscopic.

9 2. TULBURĂRILE MOTORII ESOFAGIENE
Tulburările de motilitate esofagiană sunt afecțiuni destul de rare, dificil de diagnosticat
uneori. Vom prezen ta două entități mai importante: acalazia și spasmul difuz esofagian.
ACALAZIA
Definiție
Elementele principale sunt hipertonia SEI, absența relaxării SEI la deglutiție și absența
undelor peristaltice în 2/3 esofagiene inferioare. Practic nu se produce relaxarea SEI în
timpul deglutiției.
Etiopatogenie
Etiopatogeneza este insuficient cunoscută; se incriminează factori genetici
(predispoziție), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emoției și stresului în declanșare.
Studiile autoptice au evidențiat o afectare a controlului nervos al motilității, precum și a
musculaturii esofagiene.
Ipoteza implicării unui virus ce secretă o neurotoxină care afectează vagul este susținută
de existența acalaziei secundare în boala Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), în
care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determină apariția megaesofagului.
Tablou clinic
Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventua l odinofagie (durere la deglutiție).
Uneori disfagia poate fi paradoxală , cu dificultăți la deglutiția de alimente lichide, dar cu
tolerare bună a alimentelor solide. Sughițul poate apărea tardiv, prin dilatare esofagiană
importantă. Regurgitarea de alime nte și salivă este destul de frecventă, ap ărând la mai
multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, se diminuează .
Noaptea, regurgitația poate declanșa tuse și dispnee. În fazele finale, pacientul ia o pozi ție
tipică (poziția Valsalv a), prin care î și crește presiunea intratoracică și ușurează trecerea
bolului alimentar în stomac.
Diagnostic
Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie și manometrie.
Endoscopia
va arăta un esofag mult dilatat, cu restur i alimentare și salivă abundentă, dar, în
general, fără leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ
ușoar ă în stomac (diferențiând afecțiunea de o stenoză organică). Elementul
endoscopic cel mai important este stabilirea absen ței neoplaziei.
Examenul baritat esofagian
este util și valoros, ar ătând un esofag mult dilatat, care în por țiunea inferioară se
îngustează simetric, cu „aspect de ridiche”. Urm ărirea deglutiției relevă absența
undelor peristaltice esofagiene, cât și lip sa de relaxare esofagiană sfincteriană
(deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).
Manometria
este utilă mai ales pentru cazurile mai puțin avansate sau atipice. Se vor constata
absența undelor peristaltice în esofagul inferior, absența relaxării SEI la deglutiție și
hipertonia SEI în repaus.
Diagnosticul diferențial
trebuie făcut în primul rând cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiană organică,
spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic (în „ciocan de spart nuci” – nutcracker
esophag us), esofagul din acalazie, stenoza esofagiană postcaustică.

10 Tratament
Tratamentul este adesea dificil și constă în trei alternative terapeutice:
A) Medicamente care scad presiunea în SEI, cum sunt: nitrații și nitriții, blocanții de
calciu (nifedipina, diltiazemul și verapamilul). Se administrează unul sau două astfel
de preparate, care în fazele inițiale pot fi eficiente.
B) Endoscopic – constă în tehnici de dilatare a SEI, cu balonaș gonflabil, sub control
fluoroscopic. O altă alternativă endoscopică este injectarea prin endoscop, la nivelul
SEI de anatoxină botulinică inactivată (care realizează o paralizie musculară
sfincterian ă temporară) cu preparatul BoTox. Efectul este de câteva luni, după care se
poate repeta injectarea.
C) Chirurgical
Chirurg ia este folosită atunci c ând alte tehnici nu au avut efect și constă din cardio –
miotomia SEI (sec țiunea longitudinală a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la
reflux gastroesofagian.

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN și ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC
(“ NUTCR ACKER ESOPHAGUS”)
Se manifestă clinic prin disfagie și durere retrosternală.
Diagnosticul se pune prin radiologie și manometrie.

Tratamentul
Constă în administrarea de nitrați, nitriți, anticolinergice și mai puțin blocanți de calciu.
Terapia sedativă poate fi utilă. În absența răspunsului la tratament, se poate utiliza
dilatarea esofagiană cu balonaș sau cu bujii (bujinaj).

11 3. NEOPLASMUL ESOFAGIAN
Neoplasmul esofagian reprezintă ~15% din cancerele digestive.
Histologic, majoritatea sunt carcin oame epidermoide.
Este mai frecvent întâlnit la bărba ți (raport bărbati/femei = 3/1), vârsta medie de apariție fiind
de ~ 60 -65 de ani.
Dintre factorii favorizanți cerți enumerăm:
– fumatul
– consumul de alcool
– factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B și C, exces de
nitrozamine, carențe de zinc și molibden
– alte condiții: consum de lichide excesiv de fierbinți (ceai), expunerea la radiații
ionizante, agenți infecțioși (Papiloma -virus), factori genetici.
Exist ă și o serie de stări patologice care predispun la apariția cancerului esofagian:
– esofagul Barrett
– cancere din sfera ORL
– megaesofagul
– diverticulii esofagieni
– stenozele postcaustice
– stenozele peptice.
Morfopatologic se descriu mai multe aspecte:
– Localizarea cea mai fre cventă este în 1/3 inferioară (peste 50%) și doar 20% în 1/3
superioară;
– Macroscopic, cea mai frecventă formă este ulcero -vegetantă;
– Microscopic – 90% din cazuri prezintă carcinom epidermoid.
Alte forme mai rare sunt: adenocarcinomul, sau foarte rar sar comul, limfomul, melanomul.
Clinic
se descriu o serie de simptome, din păcate prezente în faze de obicei dep ășite din punct de
vedere chirurgical: disfagia, regurgitările, durerile toracice, scăderea ponderală, disfonia.
Diagnosticul
Se face în principa l endoscopic, cu posibilitatea prelevării și de biopsii. Se poate folosi și
radiologia (bariu pasaj), util în caz de stenoze esofagiene nep asibile endoscopic .
Ecoendoscopia (EUS) este necesară și utilă, pentru stadializarea preoperatorie, la fel și
tomogra fia computerizat ă (CT).
Evoluția
Cancerului esofagian este rapidă, cu prognostic rezervat și o supraviețuire la 5 ani de doar 5%.
Complicațiile ce pot apărea , înrăut ățesc prognosticul bolii:
– pneumonia de aspirație,
– fistule eso -bronșice,
– perforații,
– hemoragii,
– denutriție severă.
Tratamentul are mai multe posibilități:
1. Chirurgical – este tratamentul de elecție, practicându -se esofagectomia cu minimum
5 cm peste polul superior al leziunii.
2. Radioterapia – este o metodă paleativă.

12 3. Chimioterapia – se poate face cu Bleomicină, Cisplatină, 5 – fluorouracil. Atât
radioterapia cât și chimioterapia pot duce uneori la remisiuni tumorale spectaculoase.
4. Endoscopic :
– Rezecția endoscopică mucosală, mucosectomia, se adresează cancerelor
esofagiene incipiente.
– Protezarea endoscopică este o metodă de paleație, pentru creșterea calității
vieții și tratarea disfagiei (în cazuri avansate). Se folosesc actual proteze
expandabile acoperite (pentru a evita invazia tumorală), realizate din metale cu
„memorie”.
Dilatarea endoscopică a tumorii este necesară adesea înainte de aplicarea protezei. După
aplicarea protezei (care face să dispară disfagia și pacientul să se poată alimenta), urmează un
tratament chimio – și radioterapeutic.

13 4. GASTRITELE
Definiție
Gastritele sunt afecțiuni gastrice acute sau cronice, caracterizate prin leziuni de tip inflamator,
provocate de diverși factori etiologici și patogenici, putând fi asimptomatice sau cu expresie
clinică nespecifică.
Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale m ucoasei gastrice, dominant epiteliale și/sau
vasculare (de stază sau ischemice), dar cu o componentă inflamatorie absentă sau minimă,
spre deosebire de gastrite.
Clasificare
Clasificarea gastritelor se face după mai multe criterii:
1. Clinico -evolutive
A. Acute – evoluează spre vindecare sau spre cronicizare. Majoritatea se autolimitează și
se vindecă spontan.
B. Cronice – sunt inflamații de lungă durată, putându -se vindeca sub tratament sau
evoluând, indiferent de tratament.
2. Endoscopice
A. Forme endoscopice de gastrite:
– eritematos exudativă
– maculă erozivă
– papulă erozivă
– atrofică
– hipertrofică
– hemoragică .
B. Clasificare după extindere
– antrală – tip B – produsă prin infecția cu H Pylori
– fundică – tip A – autoimună (putând genera anemie Bierm er)
– pangastrită.
3. Histologice
A. Gastrita acută se caracterizează prin prezența a numeroase neutrofile localizate
intraepitelial, în lamina propria sau agregate în lumenele glandulare (abcese criptice).
B. Gastrita cronică se definește prin prezența de limfocite imunocompetente și
plasmocite. Ea evoluează în câteva decade spre gastrită atrofică. Gradele de activitate
depind de prezența neutrofilelor și gradul infiltrării în profunzime. Activitatea ușoară se
caracterizează prin prezența de neutrofile n umai în lamina propria. În activitatea
moderată, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar densitatea lor este foarte mare.
Gradul de activitate este sever atunci când neutrofilele sunt prezente intraepitelial.
Gastrita cronică este inactivă atunci când lipsesc neutrofilele.
C. Gastrita atrofică reprezintă stadiul ultim al evoluției gastritei cronice și se
caracterizează prin dispariția glandelor oxintice, cu distorsiunea rețelei de reticulină.
Infiltratul inflamator invadează întreaga grosime a peretel ui. Examenul histopatologic
trebuie să menționeze prezența sau absența metaplaziei intestinale.
Cea mai sintetică clasificare a gastritelor este „Sistemul Sydney”, care se vrea o clasificare
atotcuprinz ătoare a gastritelor. Sistemul cuprinde o secțiune en doscopică, cu trei subdiviziuni:
topografia, tipul leziunilor și categoria endoscopică de gastrită și o secțiune histologică, ce
include, la rândul ei, etiologia, topografia și formele de gastrită.
Deși nu conține datele clinice și ancheta factorilor de r isc, „Sistemul Sydney” permite
elaborarea unui diagnostic mai cuprinzător, prin prelucrarea datelor endoscopice, histologice
și etiologice.

14 Grading -ul leziunilor histologice ale gastritelor, după sistemul Sydney, se referă la
următoarele 6 caracteristici histologice, pentru fiecare existând gradarea în ușor, moderat și
sever:
– Inflamația acută – neutrofile ;
– Inflamația cronică – limfoplasmocite ;
– Activitatea – infiltrat polimorfonuclear ;
– Atrofia – pierderea glandelor specializate ;
– Metaplazia intestinală ;
– Helicobacter Pylori prezent sau absent .
4. Clasificarea gastritelor se face după următoarele etiologii posibile:
A. Infecțioasă:
– Bacterii: H. Pylori (majoritară), Helicobacter Heilmannii, Streptococ alfa –
hemolitic, Stafilococ etc.
– Virusuri: Citomegalo -virus, Herpes -virus .
– Fungi: Candida .
– Parazi ți: Strongiloides, Toxoplasma.
B. Autoimună: Gastrita atrofică cu anemie Biermer.
C. Medicamentoasă: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).
D. Specifică: Boala Crohn, gastrita eozinofilică, gastrita limfocit ară.

GASTRITA CRONICĂ H. PYLORI POZITIVĂ
Este gastrita de tip B, definită prin inflamația mucoasei gastrice, predominant antrală, indusă
de Helicobacter pylori (HP).
Gastrita antrală se asociază cu HP în 70% pân ă la 95% din cazuri.
H. Pylori este o ba cterie gram negativă spiralată, localizată în stomac sub stratul de mucus.
Mecanismul patogenetic
De producere a leziunilor gastrice este legat de particularitățile bacteriei și de echipamentul
enzimatic, având ca efect final un răspuns imun al gazdei (l ocal și sistemic), față de diferite
structuri proteice ale bacteriei. Anticorpii față de proteinele secretate de HP cu rol de
protecție par a fi implicați în patogeneza gastritei.
Aspectul macroscopic este de congestie difuză sau petesială, predominant an trală cu
eroziuni acute sau cronice. La 25% din cazuri apare o gastrită nodulară.
Microscopic se observă un infiltrat cu polimorfonucleare, afectarea criptelor gastrice,
apariția unor agregate cu foliculi limfoizi și reducerea mucusului din celulele epite liale.
Din punct de vedere evolutiv , se descrie o gastrită cronică activă (cu infiltrat bogat de
polimorfonucleare) și o gastrită cronică inactivă (predomină mononuclearele).
Simptomatologia clinică este nespecifică și se suprapune cu cea a dispepsiei no n-ulceroase.
Pot apărea epigastralgii, grețuri, vărsături. Aceste simptome dispar doar după tratamentul de
eradicare.
Diagnosticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu evidențierea modificărilor antrale și,
totodat ă, cu efectuarea unei biopsii și prin evidențierea, prin diferite tehnici, a bacteriei HP.

Evoluția gastritei se poate face spre gastrita cronică atrofică, ce poate evolua ulterior spre
metaplazie intestinală, displazie și în final cancer gastric sau limfom nonHodgkinian.

Tratamentul este cel de eradicare a infecției cu HP (vezi la capitolul de tratament al
ulcerului).

15 5. ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL
Defini ție
Ulcerul gastric (UG) și ulcerul duodenal (UD) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau
multiple ale continuității pe retelui gastric sau duodenal, însoțite de o reacție fibroasă,
începând de la mucoasă și putând penetra pân ă la seroasă.
Ulcerul gastro -duodenal reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluție cronică și ciclică, în
care factorul peptic era incriminat. În a ceastă patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult
conceptele, transformând ulcerul dintr -o boală în care secreția acidă era cvasiobligatorie (“No
acid, no ulcer”), într -o boală cauzată de un agent infecțios (Helicobacter Pylori). În literatur a
de speci alitate afecțiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.
În 1983 Warren și Marshall au atras pentru prima dată atenția asupra unor germeni descoperiți
în stomac și implicați posibil în patogeneza ulcerului gastro -duodenal. Datorită asem ănarii cu
genul campylobacter au fost numiți Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie
denumiți Helicobacter Pylori (HP). Studiile ulterioare au dovedit implicarea HP în patogeneza
gastritei cronice, a ulcerului gastric și duodenal, a limfomului gastric MALT și a cancerului
gastric. În anul 2005 Warren și Marshall au fost recompensați cu premiul Nobel pentru
descoperirea HP și demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrică.
Epidemiologia ulcerului peptic
Prevalența (num ărul total de cazuri – noi ș i vechi) clinică este de 5 -10% din populație.
Prevalența reală însă, bazată pe studii necroptice, este de 20 -30% la bărbați și 10 -20% la
femei. Tendința actuală este de scădere marcată a prevalenței afecțiunii, în special prin
eradicarea HP.
Etiopatogenia ulcerului gastro -duodenal
Se cunoaște că aproximativ 10% din populația adultă suferă sau a suferit de ulcer gastro –
duodenal. Care este cauza acestei afecțiuni foarte răspândite? Helicobacter Pylori – acest
germen ce afectează peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe
cale fecal -orală sau poate oral -orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate
(la vârsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectați cu HP) și mai târziu în statele
dezvoltate (la aceeași vâr sta doar 15 -20% sunt infectați). Gradul general de infectare a
popula ției depinde de asemenea de condițiile de viață (30 -40% din adulții țărilor dezvoltate și
peste 80% din cei ai țărilor slab dezvoltate sunt pozitivi).
Infecția, o dat ă achiziționată, răm âne pentru tot restul vieții, în absența unor măsuri
terapeutice speciale. Infecția acută cu HP se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se
autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în geneza ulceroasă. În cazul
gastritei (infl amației) antrale, aceasta va duce la creșterea secreției de gastrină și implicit la
hipersecreție acidă. Ca răspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în duoden, se va
produce o metaplazie gastrică în duoden, o etapă obligatorie a ulcerogenezei duode nale. În
cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va sc ădea rezistența mucoasei la factorii de
agresiune, putând genera un ulcer gastric.
Prevalența infecției cu HP în ulcerul duodenal este de pân ă la 70 -80% (considerându -se că, în
restul de 20 -30%, ulcerele gastro -duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii
nesteroidiene sau, eventual, mai rar, un sindrom Zollinger -Ellison) și de aprox. 50-70% în
ulcerul gastric.
Fiziopatologia ulcerului gastric și duodenal
Acest capitol conține date într-o continuă schimbare, datorită noilor descoperiri științifice, de
aceea are doar un rol orientativ, ipotetic. Deși rolul infecției cu Helicobacter Pylori este

16 covârșitor, el nu poate explica în totalitate multiplele diferențe între cele două tipuri de ulcer,
precum și ulcerele H. Pylori negative (20 -30% din cele duodenale și 30 -50% din cele
gastrice). De aceea, se mai acordă în continuare importanță teoriei clasice a dezechilibrului
între factorii agresivi (crescuți) și cei defensivi (scăzuți) asupra m ucoasei gastrice și
duodenale, toate acestea sub influența unor factori de mediu și individuali genetici. În
continuare vom analiza acești trei factori:
A. Factorii de agresiune
Acești factori sunt crescuți în geneza ulcerului peptic. Există trei factori importanți de
agresiune:
a) Infecția cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat și flagelat gram
negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal -oral, sursa de infecție în
țările subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui în stomac este la interfața între membrana
apicală și stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii
săi de patogenitate sunt enzimele și citotoxinele pe care le secretă: ureaza (scindează
ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin), fosfolipaza și proteaza
(digeră mucusul și mucoasa apicală gastrică și duodenală), citotoxina vacuolizantă.
Ulcerogeneza indusă de HP se face prin acțiune directă asupra mucoasei
gastroduodenale și indirect prin creșterea secreției clorhid ro-peptice. Mecanismul direct
este determinat de procesul inflamator inițiat de toxinele HP, care declanșează o gastrită
acută, ce ulterior se cronicizează.
HP nu crește pe mucoasa duodenală, ci doar pe plajele de metaplazie gastrică în duoden;
acestea ap ar ca o reacție de apărare a mucoasei duodenale la creșterea secreției acide.
Mecanismul indirect al HP se realizează prin secreția de urează și crearea unui mediu
alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină, fiind astfel stimulată secreția de gastri nă
și deci hipersecreția acidă.
b) Hipersecreția clorhidro -peptică – atât UG cât și UD nu pot apărea făr ă secreție acidă,
rolul cel mai mare având în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreției de
HCl sunt: creșterea numărului de celule parie tale HCl secretorii prin mecanism genetic
sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la
stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (crescută în UD, cu bombardarea în
permanență a duodenului cu acid, și sc ăzută în UG, cu stază gastrică).
Pe lângă creșterea secreției de HCl este crescută și secreția de pepsină, enzimă
proteolitică.
c) Acizii biliari: aceștia constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin
mecanismul de detergent asupra lipide lor din celulele mucoase.
B. Factorii de apărare
Sunt scăzuți în boala ulceroasă și cu predominanță în UG. În mod didactic, ei se grupează,
după topografie, în trei grupe de factori:
 Preepiteliali , reprezentați de:
– Mucusul de suprafață, care are o func ție de protecție a mucoasei gastrice și
duodenale, formând stratul „neclintit” de mucus vâscos, ce se opune
retrodifuziei ionilor de H și de lubrifiere a mucoasei .
– Secreția de ioni bicarbonic (HCO3 -), care creează un gradient de pH neutru
7 la nivelul epi teliului, față de cel acid din lumenul gastric.
 Epiteliali , reprezentați de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro –
duodenale, care are o mare rezistență, joncțiuni intercelulare strânse și o capacitate
ridicată de regenerare.
 Postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutritiv de aport de
ioni de bicarbonat și de preluare a ionilor de H+.

17 C. Factorii de mediu și individuali
Factorii de mediu considerați ulcerogeni sunt:
a) Fumatul: este un factor cert, care intervine prin s căderea secreției alcaline
pancreatice și anularea mecanismelor inhibitorii ale secreției acide .
b) Medicamente cu potențial ulcerogen sunt: aspirina și AINS, care acționează direct,
prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+, și
indirect, prin inhibiția ciclooxigenazei și blocarea sintezei PG (prostaglandina) E2,
F2 și I2. Corticosteroizii în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi pot avea o
acțiune ulcerogenă, mai ales la administrarea orală, prin afectarea mucusului și a
sintezei de prostaglandine .
c) Alți factori, deseori incriminați, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt:
stresul, consumul cronic de alcool și diverse regimuri alimentare.
Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială
(creșterea prevalenței la gemeni sau la rudele de gradul I) și existența unor markeri genetici
(grupul sanguin O și în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).
Diagnosticul ulcerului gastric și duodenal
Diagnosticul c linic se bazează pe simptomatologia clasică cu ritmicitate și periodicitate.
Caracterul durerii legată de alimentație ( „foame dureroasă” în ulcerul duodenal), apariția
durerilor mai ales primăvara și toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. Dar în
ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absența unor
simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastrică dureroasă trebuie să ne facă să ne
gândim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr -o hemoragie digestivă
superioară (hematemeză și/sau melenă) sau o perforație ulceroasă.
Durerea este simptomul cardinal în ulcer; în descrierea ei vom menționa mai mulți parametri:
localizarea, ritmicitatea (apariția durerii în funcție de alimente), period icitatea (apariția în
decursul anului în mod clasic primăvara și toamna și mica periodicitate în cursul zilei),
iradierea, modificarea caracterelor durerii.
Alte simptome ce pot apărea în ulcer sunt: vărsăturile, modificări ale apetitului, simptome
dispep tice (eructații, balon ări, sațietate precoce).
Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului și prin demonstrarea prezenței HP.
Endoscopia digestivă
Diagnosticul ulcerului gastric și duodenal se face prin endoscopie (gastro –
duodenoscopie). Metodă cu mare sensibilitate diagnostică, endoscopia permite evaluarea
corectă a ulcerului, prin recunoașterea lui, demonstrarea activității lui, cât și a prezenței
unei eventuale hemoragii oprite sau în curs. Totodată, endoscopia permite biopsia în
cazul ulcerului gastric, care va preciza caracterul benign sau malign al nișei ulceroase.
Evaluarea închiderii (vindecării) unui ulcer se face tot prin endoscopie, prin demonstrarea
cicatricei.
Diagnosticul endoscopic al UG trebuie să stabilească criteriul de benignitate – malignitate
și să preleveze biopsii. Biopsia ulcerului gastric este obligatorie pentru a i se stabili
benignitatea.
Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metodă complementară de diagnostic, mai
ales atunci când se bănuiește o tulburare de evacuare gastrică (stenoză pilorică). Metoda
radiologică este însă învechită și a fost înlocuită cu endoscopia. În stadiul actual al
medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric să fie diagnosticat doar prin bariu pasaj, fără
o confirmare și o biopsie re endoscopică. De asemenea, există suficiente ulcere
superficiale nevizualizate prin radiologie, ușor de diagnosticat endoscopic. Utilizarea
eventual a unui bariu pasaj în dublu contrast (cu insuflare de aer) poate crește
randamentul diagnostic, fără însă a-l egala pe cel al endoscopiei.

18 Determinarea Helicobacter Pylori – agent cauzal al majorității ulcerelor gastro -duodenale,
este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o
atitudine terapeutică ulterioară. Dete rminarea HP se face prin metode directe și metode
indirecte:
 Metodele directe
Necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este
determinat histologic (colorații speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe
modificarea culorii unui indicator de pH în prezența HP care produce o mare
cantitate de urează) sau prin cultură (pe medii speciale în mediu microaerofil).
 Metode indirecte
Nu necesită endoscopie și pot fi:
– Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din sânge in tegral
(metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau anticorpii
anti-HP se pot determina și în salivă (test facil).
– Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel
radioactiv – carbon 14), cu ajutorul cărora se mar chează ureea; prezența
ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO 2 marcat va fi expirat și dozat).
– Determinarea bacteriei în scaun (testul antigenului HP fecal ).
Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infecției HP sunt reprezentate de
testele respiratorii ( gold standard , dar relativ scump) și determinarea antigenului HP fecal
(ceva mai ieftin).
Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bună
specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etio logiei HP a ulcerului în vederea
unui tratament antimicrobian.
Pentru prima evaluare a prezenței HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea
eradicării se recomandă testul antigenului fecal sau testul respirator.
Diagnosticul diferențial
Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferențial al ulcerului gastroduodenal trebuie
făcut cu alte suferințe de etaj abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul
gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), lit iaza biliară (diagnosticată
prin ecografie), pancreatita cronică sau dispepsia funcțională ( ulcer -like). Diferențierea
endoscopică a unui ulcer gastric trebuie făcută cu un neoplasm ulcerat, astfel că biopsierea
oricărui ulcer gastric este obligatorie atât la diagnostic, cât și la verificarea vindecării.
Evoluția
Față de acum 20 -30 de ani, evoluția ulcerului gastroduodenal este mult ameliorată. O dată cu
apariția noilor antisecretorii deosebit de potente (blocanții pompei H+/K+ ATP -aza), evoluția
ulcerul ui este cel mai adesea favorabilă, complicațiile s -au redus mult, iar cazurile ce necesită
operație sunt relativ rare. În plus introducerea terapiei anti -HP a dus la diminuarea la
maximum a recidivelor ulceroase.
Complicații
Complicațiile posibile ale bo lii ulceroase sunt:
– Hemoragia digestivă superioară (manifestată prin hematemeză și/sau melenă). Este cea
mai frecventă complicație (~15%).
– Perforația ulceroasă cu apariția abdomenului acut. Penetrația este o perforație
acoperită în organele din vecinătat e.
– Stenoza pilorică (relativ rară după introducerea terapiei de tip modern).
– Malignizarea ulcerului (posibilă eventual în ulcerul gastric, dar niciodată în cel
duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.

19 Prognosticul
Prognosticul bolii ulceroas e s-a ameliorat mult în ultimele decenii și mai ales în ultimele dou ă
decenii, când, printr -o terapie de eradicare corectă a HP, riscul de recidivă ulceroasă scade sub
10% pe an, față de o recidivare a ulcerului anuală de peste 70% în absența eradicării HP .
Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienții de peste 75 -80 de ani, cu
HDS.
Tratamentul bolii ulceroase
Față de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase
schimbări.
1. Regimul alimentar din boal a ulceroasă, alt ădată sever, a devenit, prin introducerea
antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s -a dovedit a întârzia vindecarea
endoscopică a leziunii ulceroase.
Regimul alimentar și abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grăbi vin decarea ulcerului.
Totuși, se poate recomanda o dietă care să evite alimentele acide, iuți sau piperate. La
pacienții cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS și corticoizi.
2. Terapia medicamentoasă
Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:
A) Antisecretorii
– blocanți de receptori H 2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid)
300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a
fost în mare parte înlocuită cu
– blocanți ai pompei H+/K+ ATP -aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez,
Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol
(Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol
(Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid
simptomel e dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecție a ulcerului
activ.
Durata terapiei antisecretorii va fi de 6 -8 săptămâni, care este durata de
vindecare a leziunii ulcerate.
B) Protectoare ale mucoasei gastrice
În cazul unui ulcer gastric se poa te asocia o terapie de protecție gastrică cu sucralfat 4
g/zi (în 4 prize).
Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP . Dac ă terapia
antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente
în următ orul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit
prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub
10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP .
Scheme de trat ament al infecției cu Helicobacter Pylori
Indicațiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la
Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) și respectiv 2005 (Maastricht III), care
indică ce categorii de pacienți vor fi tratați (indicație fermă sau op țională). Astfel, ulcerul
gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicație fermă de tratament anti -HP.
Deși este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro , experiența clinică a dovedit că este
neces ară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuși eradicarea HP. Schemele ce
conțin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol),
asociați cu dou ă antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cva druple (cu o
șansă de a eradica HP -ul de 80 -95%).

20 Tripla terapie – prima linie conține:
OAM = omeprazol (2×20 mg/zi) + amoxicilina (2×1000 mg/zi) + metronidazol (3×500 mg/zi);
sau ideal ă este asocierea
OAC = omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + clari tromicina (macrolid în doză de 2×500 mg/zi).
Cvadrupla terapie – linia a II -a este compusă din
omeprazol (2×20 mg)+ bismut subcitric (De -Nol) (2×2 tb/zi)+ tetraciclina(3×500 mg/zi) +
metronidazol (3×500 mg/zi).
În practică, se folosesc scheme de tripl ă terapie, iar în caz de insucces se trece la cvadrupla
terapie. Terapia OAC sau OAM anti HP durează, conform Consensului de la Maastricht 7 zile
(sau mai recent 10 zile), iar cvatrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol -De-Nol-
tetraciclina -metron idazol).
Sunt unii autori care la descoperirea unui ulcer HP pozitiv, tratează doar 7 zile cu terapie anti
HP. În general este însă preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu
medicație antisecretorie (blocanți ai pompei de prot oni).
Schemele terapeutice care conțin metronidazol au o eficiență ce ține de rezistența în acea zonă
la această substanță (în țările slab dezvoltate, în care metronidazolul a fost mult utilizat
terapeutic, există o rezistență mare).
În Rom ânia este de p referat schema OAC. Pentru cazurile fără succes la cvatrupla terapie se
trece la „terapia de salvare ”: esomeprazol 2×20 mg/zi+levofloxacin 2×250 mg/zi+amoxicilina
2×1000 mg/zi. Dacă nici această terapie de salvare nu aduce succes, se poate trece la
„terapi a secvențială ”, care are ca bază 10 zile de IPP+ câte două antibiotice, în două secvențe
de 5 zile.
Se consideră că 99% din pacienții tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de HP.
Verificarea eradicării HP -ului se poate face prin endoscop ie cu biopsie (în care se poate
evidenția direct HP -ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator sau
eventual evidențierea HP în scaun). Verificarea eradicării infecției HP, se realizează prin teste
indirecte, la cel puțin 30 de zi le de la sfârșitul terapiei antibiotice și respectiv fără IPP.
Indicațiile absolute de eradicare a infecției cu H. Pylori conform Consensului Maastricht
III sunt următoarele:
– Boala ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
– Limfomul de tip MA LT;
– Gastrita cronică atrofică;
– După rezecția gastrică pentru cancer gastric;
– Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
– La dorința pacientului (dup ă avizul medicului curant).
3. Tratamentul endoscopic se adresează unor complicații ale bolii ulceroase:
 Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecție de tratare a
HDS din ulcere. Se poate face prin: injectarea de adrenalină 1/10.000, urmată de
termocoagulare bipolară de contact ( heater probe ), plasare de hemoclipuri sau
coag ulare cu plasmă cu argon (APC). Este o metodă neinvazivă, extrem de eficientă și
cu puține complicații, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenția
chirurgicală.
– Hemostaza prin injectare de adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei ,
prin efectul vasoconstrictor și prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin
injectare.

21 – Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează
hemoclipuri pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile și la nivelul
sângerărilor ar teriale și venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor
hemoragii cu debit mare.
 Dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice se poate face cu balonașe pneumatice,
evitând astfel o intervenție chirurgicală traumatizantă.
 Mucosectomia leziunilor ul cerate gastrice cu displazie sau chiar cu cancer gastric in
situ. Este o metodă în plină expansiune, introdusă de endoscopiștii japonezi, care
permite excizia în totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne in situ. Are
avantajul de a evita o intervenț ie traumatizantă chirurgicală, dar necesită o stadializare
precisă preinterven țională prin ecoendoscopie.
4. Tratamentul chirurgical
Opțiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, odat ă cu apariția
tratamentului medicamentos act ual. Indicațiile chirurgicale sunt extrem de selective și se
adresează, în cazul UG, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni,
formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la
care biopsia relevă celule maligne. Pentru UD indicațiile sunt și mai limitate: hemoragii ce nu
pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Bineîn țeles că
perforația și penetrația sunt indicații absolute de intervenție ch irurgicală.

22 6.DISPEPSIA FUNCȚIONALĂ
Definiție
Dispepsia funcțională reprezintă o suferință funcțională (nu are substrat organic), caracterizată
printr -o simptomatologie localizată în abdomenul superior și având ca manifest ări durerile
epigastrice, pl enitudinea, balonarea sau disconfortul.
Aproximativ 70 -80% din pacienții ce se adreseaza medicului gastroentero log au o
simptomatologie situată în abdomenul superior, dar explorarile moderne nu pot pune în
evidență prezenț a unor leziuni organice (ulcer ga stro-duodenal, neoplasm gastric, litiază
biliară, pancreatită cronică etc.). Aceș ti bolnavi sunt cei încadra ți ca având dispepsie
(disconfort) funcț ională (adică fără un substrat organic). Restul de 20 -30% din pacienții cu
simptomatologie abdominală superi oară au o dispepsie organică (deci leziuni organice care
generează suferinț a).
Etiopatogenia dispepsiei funcț ionale
Privind etiopatogenia suferinț ei funcț ionale în etajul abdominal superior, există numeroase
aspecte insuficient elucidate. Astfel, pentru cazurile cu simptome cvasi -ulceroase se poate
incrimina rolul lui Helicobacter Pylori sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de
tip balonare se incriminează o tulburare de evacuare gastrică (dismotilitate) sau chiar tulburări
de percepție senz orială digestivă (pacientul percepe ca anormală o cantitate obișnuit ă de gaz
situată în tubul digestiv).
Clasificarea dispepsiei funcț ionale se realizează după simptomul dominant astfel:
– Dispepsie funcțională de tip ulceros (“ulcer -like” dyspepsia);
– Dispepsie funcțională de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);
– Dispepsie funcțională esenț ială (essential dyspepsia).
În cazul dispepsi ei funcționale de tip ulceros, predomină durerea epigastrică , disco nfortul,
adesea foamea dureroasă , dar endoscopia digestivă superioară relevă absenț a ulcerului. În
cazul dispepsiei funcț ionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plânge de plenitudine
epigastrică, senzația de „greutate” epigastrică, balonare, eructaț ii, dar explorările digestive vor
releva absenț a lezi unilor. Dispepsia funcțională esențială va cuprinde un amestec de simptome
ce aparțin celor două tipuri de dispepsie descrise anterior.
Diagnostic
Diagnosticul clinic – constă dintr-o simptomatologie epigastrică mai mult sau mai puțin
zgomotoasă , dar la care lipsesc pierderea ponderală , hemoragia digestivă sau anemia (în
prezența acestor semne trebuie să ne gâ ndim la o afecțiune organică ). Tipul de simptome care
predomină va permite încadrarea în una din formele de dispepsie.
Diagnosticul paraclinic – va consta dintr -o serie de explorări care vor demonstra absenț a
leziunilor organice. Se va începe cu o ecograf ie abdominală care va demonstra un colecist fără
calculi, un pancreas de aspect normal, un ficat fără modific ări. Endoscopia digestivă
superioară va arăta un esofag, stomac și duoden normale. Colonoscopia (sau irigografia) nu
vor releva modificări colonice. Dec i caracterul funcț ional al dispeps iei va fi demonstrat prin
absenț a leziunilor organice. Aici trebuie spus c ă utilizarea unor teste vechi (cum este bariu
pasajul), nu permite un diagnostic de dispepsie funcțională, deoarece există destul de
numeroase ulcere gastroduodenale s uperficiale ce nu pot fi evidenț iate prin bariu.
Diagnosticul diferențial – al dispepsiei funcț ionale trebuie făcut cu toat e leziunile organice ale
etajului abdominal superior (esofagita de reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul
gastro -duodenal, neoplasmul gastric, lim fomul gastric, pancreatita acută sau cronică, litiaza
biliară etc.).

23 De asemenea, diagnosticul dif erențial trebuie făcut cu o altă entitate funcțională , dar cu
localizare în abdomenul inferior, și anume colonul iri tabil (caracterizat prin tulburări de
tranzit, balonare, senzaț ie de scaun incomplet, disconfort în abdomenul inferior etc.). Sunt
autori care includ dispepsia funcțională și colonul iritabil în aceea și entitate „tubul digestiv
iritabil”.
Evoluția
Evoluția dispep siei func ționale este favorabilă , cu perioade mai bune și mai puțin bune , legate
în general de alimentaț ie, stres etc. Prognosticul a cestei boli este favorabil.
Tratamentul dispepsiei funcț ionale
Privitor la tratamentul dispepsiei funcț ionale, el se adresează în general simptomelor și va fi
administrat la apariția acestora.
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecr etorii din clasa blocan ților H 2
histaminici (ranitidina 300 mg/zi, famotidina 20 -40 mg/zi), administrate în pe rioadele cu
simptome sau blocanț i ai pompei de protoni (omeprazol 20 -40 mg/zi).
Sunt discuț ii cu privire la utilitatea eradic ării infecției cu He licobacter Pylori atunci când
există dispepsie funcțională de tip ulceros, iar microbul este descoperit prin teste directe
sau indirecte. La aproximativ jum ătate din pacienții la care prin tripla terapie
Helicobacterul pylori est e eradicat, simptomele pot dispă rea sau se reduc, dar la restul
simptomele r ămân.
Tratamentul dispepsiei funcț ionale de tip dismotilitate (entitate foarte frecvent întâlnită în
practică ) constă în general din administrarea de prochinetice. Acestea pot fi cele mai vechi,
cum sunt me toclopramidul (1 tb cu 30 minute înainte de mesele principale), sau cele
moderne:
domperidonul (Motilium 1 tb cu 30 de minute înainte de mesele principale). Se preferă
domperionul, deoarece nu dă somnolen ță sau manifestă ri extrapiramidale. Se po t
administ ra de asemenea fermenț i digestivi la mese (Digestal, Mezym forte, Festal, Creon
etc.) sau absorba nți ai gazelor intestinale cum este dimeticonul (Sab -simplex).
Tratamentul dispepsiei funcționale esenț iale, boală care are simptome din primele două
entităț i, va fi cu medicație ce se adresează manifestă rilor dominante (durerea sau
plenitudinea, balonarea).
În toate formele de dispepsie, dac ă stresul joac ă un rol în apariția simptomelor, va trebui să se
administreze un tratament sedativ ușor sau chiar să se r ecurgă la psihoterapie (a desea aflarea
de către bolnav că nu prezintă leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).

24 7.CANCERUL GASTRIC
Cancerul gastric reprezintă pentru România o problemă importantă , având în vedere frecvenț a
lui înc ă mare. Neoplasmul gastric reprezintă în lume o cauză importantă de mortalitate prin
cancer.
Epidemiologie
Frecvența acestui cancer diferă destul de mult după arii le geografice, fiind în legatură directă
cu obiceiurile alimentare (în Japonia frecvența este de osebit de mare). În Europa, este mai
frecvent în zonele nordice, tot în legatur ă cu obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor).
Acest cancer es te de 2 -3 ori mai frecvent la bă rbat decât la femeie, iar frecvenț a crește cu
vârsta (vârsta medie la diag nostic este de peste 60 de ani). Apare rareori s ub vârsta de 45 de
ani. Frecvenț a acestui cancer a început să scadă în ultimul deceniu, odată cu eradicarea tot mai
frecventă a HP.
Etiopatogenie
În ultimul ti mp a fost tot mai bine stabilită relaț ia dintre infecția cu Helicobacter Pylori (HP)
și cancerul gastric. OMS consideră HP ca „oncogen de rangul I”. Faptul că de peste un
deceniu s -a trecut la eradicarea acestei infecții a făcut ca în lume tendința în ultimul timp să
fie de scădere a incidenț ei acestui cancer (lucru mai vizibil în ță rile avansate socio -economic).
Factorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentaț i de:
– Obiceiurile alimentare : conț inutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate
prin sare și fum, sunt factori favorizanț i pen tru neoplasm gastric; în schimb,
alimentația bogată în fructe și legume cu conținut de vitamine C și A, protejează
stomacul.
– Factorul genetic : existența unei predispoziț ii familiale pentru acest tip de neoplasm.
– Standardul economico -social scă zut poate f i un factor fav orizant, probabil prin
alimentaț ie, infecție HP etc.
– Infecț ia cu Helicobacter Pylori : este tot mai mult demonstrată ca participând la
etiopatogeneza neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS drept carcinogen de
ordinul I, recunoscându -i-se astfel implicarea în e tiopatogenia acestui neoplasm.
Intervenția HP se realizează prin inducerea gastritei at rofice cu metaplazie intestinală ,
ceea ce reprezintă un potenț ial evolutiv spre displazie și neoplazie.
Afecț iunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:
– Gastrita cronică atrofică , în s pecial cu metaplazie intestinală : cel mai adesea în
legătură cu infecția HP ; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evoluează de
la displazie ușoară la severă (aceasta din urmă consider ată de fapt un adevă rat cancer
intra-epitelial).
– Polipii adenomatoș i gastrici : reprezintă o stare premalignă , mai ales cei cu dimensiuni
mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 cm au șanse mari de m alignizare). De aceea, se
indică polipectomia endoscopică a acestor polipi în momentul descoperirii lor. Polipii
hiperplazici gastrici nu reprezintă o stare premalignă .
– Rezecția gastrică în antec edente (pentru ulcer) reprezintă un factor de risc, în general
la mai mult de 15 ani de la rezecț ie. De obicei, se constată o stomit ă inflamat orie, cât
și leziuni de gastrită a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea
urmă ririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezecț ia
chirurgicală .
– Gastrita cu pliuri gigante Menetriere are un risc de aprox. 15% de a se transforma
malign, dar este o afec țiune foarte rară.
– Ulcerul gastric reprezintă un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de
confuzie diagnostică endoscopică , unele neoplasme putând avea și ele perioade de

25 epitelizare ( cancer ulcerat). Există obligativit atea ca la fiecare endoscopie să se
biopsieze multiplu fiecare ulcer gastric și de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric
să fie verificată endoscopic (c u biopsie din cicatrice). De reț inut posibilitatea exist enței
unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub tratament medical.
Tabloul clinic al cancerului gastric
Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este.
Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralg ia, apet itul capricios ce poate merge pân ă la
inapetență totală (eventual refuzul complet de a con suma carne), pierderea ponderală
progresivă , anemia feriprivă. Durerea epigastrică poate să mimeze simptomele ulcerului, cu
durere postprandială, care cedează adesea la pansamen te gastrice. Pierderea ponderală poate
ajunge în formele avansate pân ă la cașexie neoplazică. Mai rar, poate apă rea o h emoragie
digestivă (hematemeză și/sau melenă ), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui
neoplasm gastric. În formel e avansate se poate palpa o masă epigastrică .
Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, chiar ușor
sau moderat, cu sau fără simptome dispeptice.
Pot apă rea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acant osis nigricans etc.
Cancerul gastric prec oce este de obicei asimptomatic sau pot apărea discrete simptome
dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea întâmplator, cu ocazia unei
endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrică .
Tabloul anatomopatologic al cancerului gastric
Histologic , cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferențiere variabilă. Cu
cât este mai slab diferenț iat, cu atât este mai agresiv. Există unele neoplasme cu aspect
histologic de „inel cu p ecete” care sunt deosebit de agresive.
Macroscopic – neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat și unul
infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sânger ând, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat
are în general margini ner egulate, infiltrate, dure și trebuie diferențiat endoscopic de ulcerul
gastric (p rin biopsie endoscopică multiplă ). Tipul infilt rativ de cancer (linita plastică )
realizează o infi ltrare difuză, întinsă a peretelui gastric, că ruia îi confer ă rigiditate, și trebuie
deosebit de limfomul gastric.
Extensia transparietală a cancerului gastric este în general precoce, cu invadarea organelor
vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asem enea, extensia pe cale limfatică este rapidă ,
cu prinderea teritoriilor de drenaj limf atic gastric și apoi la distanță . Metastazarea se face cel
mai frecvent în ficat și pl ămân. Uneori poate apărea peritonita carcinomatoasă .
Stadializarea TNM (tumo ră, nodul ganglionar, metastază ) permite stabilirea prognosticului și
a atitudini i terapeutice:
 Tumora :
– T1 prinderea mucoasei și submucoasei;
– T2 prinderea muscularei;
– T3 prinderea seroasei;
– T4 prinderea organelor din jur.
 Adenopatia :
– N0 lipsa invaziei ganglionar e;
– N1 prinderea ganglionilor de vecinătate (pâ nă la 3 cm de tumoră );
– N2 pr inderea ganglionilor la distanță .
 Metastaze :
– M0 absenț a metastazelor;
– M1 metastaze la distanță .

26 Diagnosticul cancerului gastric
Cel mai adesea se porneș te de la un sindrom dispeptic, e pigastralgie, pierdere ponderală
progresivă sau de la un si ndrom anemic neelucidat. Prezența agregă rii familiale de cancer
gastric sau a unor leziuni precancero ase cunoscute poate atrage atenț ia.
Examenul obiectiv este de obicei să rac, dar în formele avansate va permite palp area unei
mase epigastrice sau/ș i a uno r adenopatii supraclaviculare (semnul Virchow).
Examenele paraclinice :
– Biologic, se va rema rca de obicei o anemie feriprivă, moderată sau severă . Există însă
neoplasme gastrice, care pot me rge fără anemie (linita plastică ).
– Gastroscopia este metoda diag nostică de elecț ie. Aceasta permite vizualizarea leziunii,
aprecierea caracterelor ei (friabilitate, sângerare) și preluarea de biopsii multiple
pentru confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.
Din punct de vedere endoscopic, ca ncerul gastric a vansat poate fi : protruziv, ulcerat
sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).
Cancerul gastric incipient (superficial – cel care prinde doar muc oasa și
submucoasa) se clasifică din punct de vedere endoscopic (clasificarea japoneză ):
– tipul I – protruziv
– tipul II – superficial: II a supradenivelat
II b plan
II c deprimat
– tipul III – excavat.
În general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rară în
Europa, unde boala se descoperă, în genere, întâ mplător. În schimb, în Japonia, ț ara
cu endemie mare de neoplasm gastric și unde căutarea endoscopică este activă
(screenig în populație generală peste 40 de ani), des coperirea este relativ frecventă .
Bineînțeles că și prognosticul postoperator al cancerului gas tric va depinde de stadiul
descoperirii bolii.
În cazul cancerului gastric incipient supravie țuirea la 5 ani după opera ție este de
95%.
– Bariu pasajul gastric este în general o metodă depașită diagnostic, adresându -se în
general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linită plastică (aici ajutorul diagnostic
este bun). Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de boal ă și nu
permit e preluarea biopsiei. Se preferă endoscopia diagnostică per primam și nu
verificarea unui examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de scăpare diagnostică
a radiologiei.
– Ecografia transabdominal ă poate evidenț ia pr ezenț a unor metastaze hepatice sau
eventual a unor adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea u nei ecografii abdominale
întâmplătoare poate des coperi o masă epigastrică in cocardă , ceea ce poate sugera un
neoplasm gastr ic (verificarea endoscopică ulterioară este obligatorie).
– Echo-endoscopia permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale
gastrice (prinde rea straturilor), da r și prezenț a ganglionilor locoregionali.
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul hi stologic (slab sau bine
diferențiat), de vâ rsta pacientului.
Supravieț uirea este foarte bună doar în cancerele superficiale (95% la 5 ani). Operabilitatea cu
intenț ie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar l a 1/3 din cazuri, iar la aceș tia
supravie țuirea la 5 ani este de aprox. 25%.

27 Tratament
A. Chirurgical
Tratamentul de elecție și radical al cancerului gastric este chirurgia. Se realizează
gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizează o gast rectomie subtotală sau totală
(cu esojejunostomie), depinzând de localizarea și extensia tumorală .
Cancerele dep ășite chirurgical pot eventual beneficia de un tr atament endoscopic hemostatic
cu argon Beamer (APC) sau aplicarea unor proteze endoscopice, în neoplasmele stenozante
(cu rol paleativ).
B. Endoscopic
De asemen ea, se poate practica mucosectomia endoscopică la formele de cancer gastric
incipient – in situ (ce prind doar mucoasa).
Aceasta constă în injectarea de ser fiziologic sub leziunea neop lazică și transformarea ei într –
un pseudopolip sesil , care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecată endoscopic va fi
examinată morfopatologic în to talitate, pentru a se vedea dacă rezecția a fost radicală .
C. Chimioterapia
a) Chimioterapia pre – și postoperatorie
Studii recente au sugerat faptul că aplicarea preopera torie a chimioterapiei de inducț ie,
urmată d e chimio -radioterapie, determină un răspuns h istop atologic important, conducând
la creșterea supravieț uirii.
Cele mai utilizate sche me de terapie combinată (recunoscute de că tre National
Comprehensive Cancer Network NCCN) includ pentru neoplasmele gastrice localizate,
nerezecabile, ca și chimio -radiotera pie preoperatorie , 5-FU/leucovorin sau unul din
urmă toarele regimuri: bazate pe 5 -FU, cisplatin și irinotecan. Opț iunile de chimio –
radioterapie postoperatorie includ 5 -FU/leucovorin sau 5 -FU/cisplatin.
b) Chimioterapia paleativă
Cancerul gastric avansat este incurabil, însă chimioterapia poate avea un efect paleativ la
pacienții simptomatici. Regimul chimioterapic recomandat în cancerul gastric avansat este
chimioterapie combinată, bazată fie pe cisplatin, fie pe 5 -FU. Câțiva agenți chimioterapici
și com binaț ii ale acestora s -au dovedit eficienț i în cancerul gastric .
În general însă , prognosticul cancerului gastric r ămâne rezervat. De aceea, se încearcă
găsirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de îndep ărtare
endoscopică a lezi unilor precanceroase (polipi gastrici), de urmărire endoscopică periodică a
stomacului operat (dupa 15 ani de la rezecț ie).
O problemă mai spinoasă este aceea a infecției cu Helicobacter Pylori, carcinogen de ordinul I
(dupa OMS) pentru neoplasmul gastric . Se pune problema eradică rii acestei bacterii la unele
categorii de pacienți (Consensul de la Maa stricht), inclusiv la descendenții pacienț ilor cu
neoplasm ga stric sau la pacienții cu rezecț ii gastrice anterioare. Prevalenț a foarte mare în
populația gener ală a infecției HP, ar duce la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sist emul
sanitar), daca s -ar încerca e radicarea HP la întreaga populație infectată . Dezvoltarea, în viitor,
a unui vaccin împotriva HP va rezolva, probabil, multe din problemele legat e de cancerul
gastric.

28 8. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE (INFLAMMATORY BOWEL DISEASE)
Definiț ie
Bolile inflamatorii int estinale au drept caracteristică inflamaț ia intestinală și sunt reprezentate
de boala Crohn și de colita ulcerativă (sau rectoc olita ulcero -hemoragic ă).
Epidemiologie
Aceste boli digestive s unt relativ răspândite în ță rile dezvoltate din emisfera nordică, cu
existenț a unui evident gradient nord -sud (mult mai răspândite în Scandinavia decât în
Peninsula Iberic ă), dar și a unui gr adient vest-est (al dezvoltării, al civilizaț iei). De aceea, î n
România, chiar dacă RUH a existat cu o oarecare frecvență , totuși formele severe sunt rare.
Privind boala Croh n și ea este încă destul de rară, dar în ultimii ani, o dată cu
„occidentalizarea ” vieții de la noi (mod de alimentație), se constată o creș tere a frecvenț ei. S-a
pus întrebarea dac ă aceste maladii nu erau frecvente la noi sau nu e rau diagnosticate? Prima
ipoteză este mai plauzibilă , deoarece bolile evoluând timp îndelungat, nerecunosc ute și deci
netratate, ajung întotdeauna la c omplicații chiru rgicale (mai ales boala Crohn). Deși tabloul
celor două afecțiuni se poate asemă na adesea, une ori chiar suprapunându -se, totuș i, în
general, ele au destul de multe deosebiri și de aceea le vom tr ata separat.
 I. RECTOCOLITA ULCERO -HEMORAGICĂ
Definiț ie
Repre zintă o boală inflamatorie intestinală, caracterizată prin atacuri re curente de diaree cu
mucus și sânge, alternâ nd cu perioade de acalmie. Alte denum iri sunt: rectocolita
hemoragică sau col ita ulcerativă (în engleză – ulcerative colitis ).
Tablou clinic
Tabloul clinic este caracterizat prin manifestă ri digestive și extradigestive.
 Manifestă rile digestive constau din episoade de diaree cu sânge, mucus și puroi.
Mai apar durerile abdominale, tenesmele și crampele abdominale. Palparea
abdomenului este dure roasă în hipogastru sau pe traiectul colonic. De obicei
episoadele diareice au un num ăr de scaune de 3 -10/zi (rareori mai multe), iar în
puseele severe adesea pot apă rea doar emisii de sânge , mucus și puroi. În afara
episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se ajunge, eventual, la 2 -3
scaune, dar de obicei fără sânge.
 Manifestă rile extradigestive sunt: anemia secundară pierderii sanguine, febra sau
subfebrilitat ea în puseu, pier derea ponderală, astenia. Uneori pot apă rea artrita,
eritemul nodos, uveita (relativ rar). Alte afecțiuni ce pot apărea concomitent, dar în
legătură cu RUH, sunt: colangita sclerozantă (ne vom gândi la ea când un astfel de
pacient are un sindrom c olestatic ), amiloidoza secundară, spondilita anchilozantă .
Fiziopatologie
În fiziopatologia IBD sunt incriminați mai mulți factori. Aceș tia ar fi:
a) factori de mediu
b) factori imunologici
c) factori genetici .
a) Factorii de mediu: microflora intestinală normală
Multă vreme s -au căutat agenț i patogeni care ar putea explica apariția bolii. Aceștia au
fost diverși agenț i virali sau bacterieni (cum ar fi micobacterium). La ora actuală se
consideră că însăși flora intestinală normală poate deveni un trigger pentru apariț ia bolii
prin anularea, la un moment dat a toler anței imune normale a mucoasei intestinale.

29 Trebuie cunoscut că intestinul dezvoltă în mod normal o toleranță la antigenele
microbiene ale florei intesti nale. Pierderea acestei toleranț e va duce la apariț ia bolii.
b) Factorii imunologici : defecte ale i munității locale la nivel de mucoasă .
Sistemul imun mucos normal are remarcabila capacitate de a recunoaș te imunogenii la
care are toleranță și a -i respinge pe ceilalț i. Acest l ucru se realizează printr -o fină
balanță între mecanismele proinflamatorii și cele antiinflamatorii. Celulele epiteliale
intestinale au capacitatea de a produce citokine prin intermediul activă rii macrofagelor.
Aceste citokine, proinflamatorii sunt TNF alfa ( tumor necrosing factor ), IL-1, Il-6, IL -8
(inter -leukine) etc. Partic ipă de asemenea, în mecanismul imun, și limfocitele.
c) Factorii genetici : la ora actuală se consideră cert că în patogeneza IBD intervine
predispozția genetică . În acest sens, există o agregare familială de IBD, 10 -20% din
pacienții c u IBD au o rudă cu aceeași boală. Există totodată, o diferență etnică pentru IB D:
astfel, ea este mai frecventă la albi și de 3 -4 ori mai frecventă la evrei decât la ne -evrei.
Ca o concluzie etiopatogenetică, IBD apare sub acț iunea fac torilor de mediu (c are
acționează ca un tr ăgaci – trigger ), pe un fond de predispoziție genetică . Natura
factorilor de mediu nu este încă exact cunoscută, dar se pare că flora normală poate fi
incriminată , dar cu pierderea toleranț ei imune mucoase la antig enii microbieni ai florei
normale.
Examene paraclinice
Datele de laborator
Examene paraclinice, care participă la diagnosticul de RUH, sunt: investigațiile biologice
și investigațiile ce eviden țiază modifică ri morfologice ce apar m odificate în puseu sun t:
prezenț a anemiei de tip feripriv , cu hipocromie și sideremie scăzută , hipoalbuminemie prin
pierdere, sindrom inflamator prezent (cre șterea VSH -ului, leucoci toza uneori, proteina C
reactivă crescută ). Coprocultura este utilă pentru a exclude o cauză infe cțioasă, cum ar fi
dizenteria bacteriană .
Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul rectocolonic demonstrează
ușor diagnosticul. Tipice pentru RUH sunt afectarea totdeauna a rectului (recto -colita) și
caracterul continuu al leziunilor en doscopice. De aceea, efectu ând o simplă rectoscopie ,
diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urmând a fi apoi confirmat bioptic. La
endoscopie, este aspectul tipic în puseu de mucoasă care „plânge sânge”. Mucoasa este
friabilă , cu ulcera ții superficiale , cu eritem difuz, cu pierderea des enului vascular tipic,
acoperită de mucus și puroi. În formele cronice apare aspectul de pseudopolipi
inflamatorii. În timpul remisiunii , aspectul este diferit, deoarece fragilitatea mucoasei este
mai redusă , eventual persistând sângerarea la atingere cu endoscopul. Mucoasa are un
desen vascular ș ters sau absent, iar pseudopolipii pot fi prezenț i.
Pentru evaluarea extinderii recto -colitei, efectuarea colonoscopiei totale este obligatorie. De
multe ori, în faț a unui pu seu sever de rectocolită , începem explorarea cu o simplă rectoscopie,
care ne pune diagnosticul endoscopic, urmând ca ulterior, când apare o ameliorare clinică s ă
realiză m colonoscopia totală, pentru stabilirea exactă a extensiei colonice.
Biopsia din mucoasa rectocolonică este obligatorie pentru diagnostic, ea demonstrând
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor),
prezenț a criptabceselor, exulceraț ii. Aceasta permite și aprecierea severităț ii leziunilor.
Examenu l radiologic , ca metodă clasică de diagnostic, astăzi folosită foarte rar, va ară ta
modificări mai ales în formele cronice, unde modificările colonice sunt mai evidente. Vor
apărea astfel la irigografie, în formele cronice, un aspect granular al mucoasei a fectate,
pseudopolipii, pierderea haustraț iilor colonice normale, cu apariția unui aspect tubular al
colonului.

30 Ecografia transabdominală poate fi utilă , prin aprecierea grosimii peretelui colonic
patologic, în evaluarea din faz a acută (atunci când colono scopia poate avea un risc crescut
de perforaț ie) a extensiei colonice. Se va măsura pân ă unde mucoasa colonică este
îngroșată peste 5 mm (cel mai adesea având 7 -10 mm grosime), putându -se astfel aprecia
destul de bine extensi a colonică. Aprecierea ecografi că transabdominală a modificărilor
colonului necesită un ecografist cu o bună experiență în acest domeniu.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezenței diareei cu sânge, mucus și puroi, apoi
pe temeiul aspectului endosc opic (rectosigmoidos copie rigidă sau flexibilă ori
colonoscopie), urmate de confirmarea prin biopsie.
Forme clinice
– Forma fulminantă ;
– Forma cronică intermitentă (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni aproape
complete sau chiar complete);
– Forma cronică continuă (mai rară, dar în creștere în ultima perioadă ).
Aprecierea severităț ii bolii se face după num ărul de scaune și după intensitatea semnelor
clinice ( clasificarea lui Trulove ). Astfel, avem forme uș oare, medii și severe:
– Forma uș oară prezintă până la 4 scaune/zi , cu doar puțin sânge și mucus, starea
generală este bună, fără febră sau denutriț ie, iar anemia este discretă .
– Forma medie, cu 4 -6 scaune/zi, anemie, subfebrilităț i.
– Forma severă cu peste 6 scaune/zi, febră peste 38 ° C, anemie și hipoalbuminemie,
sânge î n cantita te mare în scaun, stare generală proastă .
După localizarea RUH , există mai multe forme:
– proctita sau proc tosigmoidita (localizare rectală sau rectosigmoidiană );
– colita stâng ă (afectare pâ na la unghiul splenic);
– pancolita (afectarea întregului colon).
Diagnosticul diferențial se va face cu urm ătoarele afecț iuni:
– Neoplasmul de colon, mai ales cel stâng, care merge adesea cu rectoragie. Această
afecț iune este prima la care trebuie s ă ne gândim la un vârstnic cu rectoragie, iar
examenul endoscop ic va tranș a diagnosticul .
– Dizenteria bacteriană sau alte cauze infecț ioase: Salmonella, Shigela,
Campilobacter jejuni, Clostridium dif ficile (colita pseudomembranoasă ), care se
pot asem ăna clinic și parțial endoscopic, iar coprocultura va demonstra germen ul.
– Colita ischemică – diagnostic e ndoscopic (localizare segmentară , de obicei în
colonul descendent) și bioptic .
– Colita de iradiere – istoric de iradiere abdominală terapeutică .
– Colita colagen ă sau colita limfocitară – boli di areice cronice, cu diaree apoasă (dar
fără emisie de sânge), la care aspectul endoscopic este normal (se mai numesc
colite microscopice ), dar biopsia va releva prezenț a unei benzi colagene
submucoase sau a unui infiltrat bogat limfocitar .
– Boala Crohn, desp re care vom vorbi pe larg mai tâ rziu; ea este caracterizată prin
faptul că are leziuni discontinue (RUH are leziuni co ntinue), endoscopic apar
ulcerații adâ nci, uneori lineare, leziunile histologice prind întreg peretele (în RUH
doar mucoasa) și sunt leziuni granulomatoase. Boala Crohn poate prinde orice
segment al tubului digestiv, dar ceva mai frecvent ileonul terminal și colonul.
Evoluț ie
Evoluția este sub forma unor episoade de acutizare, cu durată variabilă , de obicei
săptă mâni sau luni, urmată de remisiune.

31 Complicații
Complicaț iile posibile pot fi:
– Megacolonul toxic – destul de rar în zona noastră geografică și care este un puseu
deosebit de grav, cu febră, scaune afecale, leucocitoză , abdomen acut (perfo rație cu
peritonită), deshidratare severă .
– Stenoze intestinale (ra re).
– Sângerare masivă cu anemie severă .
– Cancer de colon (în timp există risc crescut, de obicei la o evoluție de peste 10 ani ,
mai ales în formele pancolice ).
– Manifestă ri extradigestive severe.
Tratamentul
A. Igieno -dietetic
Regimul alime ntar în puseu va fi unul de cruțare digestivă , cu evitarea laptelui și a
lactatelor (smântân ă, brânzeturi fermentate), a legumelor și fructelor crude, a dulciurilor
concentrate. În puseele deosebit d e grave se poate apela la nutriția parenterală pentru
câteva zile.
B. Tratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului.
În puseele severe se începe cu alimentație parenterală, cu corecț ie lichidiană și electrolitică ,
cu corticoterapie, de obicei i.v., în doze de 250 -500 mg hemisuccinat de hidrocortizon/zi
(apoi Pr ednison oral, maxim 1 mg/kg corp/zi cu scădere progresivă cu 5-10 mg/săpt ămână)
și, în f ormele septico -toxice, se adaugă antibioterapie, în special pe anaerobi
(Metronidazo l). Prednisonul se administrează de obicei în doze de 40 -60 mg/zi (de pinde de
sex, g reutate corporală , intensitatea puseului); d ozele se scad cu aprox.5 -10 mg/săpt ămâna,
astfel că după câteva s ăptămâni se ajunge la o doz ă de între ținere de 10 mg. Continuarea
tratamentulului se face cu Salazopirin ă 4-6 g/zi sau mai bine cu acid 5 -aminosali cilic
(Mesalazină ), în doză de 3 -4 g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol) – acesta reprezentând
componentul activ al salazopirinei, iar efectele adverse sunt mai reduse (în special cele
digestive).
În formele medii de RUH (4 -6 scaune/zi sau mai multe), tratamen tul este cu Salazopirină
4-6 g/zi sau, de preferat cu acid 5 -aminosalicilic (sau Mesalazin ă), în doză de 3 -4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol).
În formele distale ( rectosigmoidiene ), se poate administra un trata ment local cu
supozitoare, spumă sau microclis me cu salazopirină sau cu 5 -aminosalicilic (Salofalk
supozitoare 3×1/zi sau microclisme) sau corticoid topic (Budesonid).
În formele ușoare , se administreaz ă un tratament cu mesalazină (5-ASA) 2 -3 g/zi sau
salazopirină 3-4 g/zi.
Tratamentul de atac al RU H va fi urmat de un tratament de întreținere (după reducerea sau
dispariț ia simptomelor, cu doze mai reduse, pe o perioadă de până la 6 luni (având ca scop
prevenirea sau întârzierea recidivelor).
În formele cronice continue tratamentul este indefinit.
Uneori, în caz de insucces terapeutic cu corticoterap ie sau Mesalazin ă, este necesară
introducerea imunosupresoarelor -Azatioprina (Imuran 2 -3 mg/kg corp, deci 100 -150
mg/zi). Este vorba de formele corticorezistente. Tot în formele corticorezistente se poat e
administra mai nou un tratament cu anti TNF (infliximab).
În formele cronice discontinue se tratează puseul acut cu doze mai crescute, iar în
momentul remisiunii endoscopice și histologice, se trece la doze de întreținere. Întreț inerea
se face cu doze d e salazopirină de aprox. 2 -3 g/zi sau mesalazină, doze de 1,5 g -2 g/zi.
Supravegherea endoscopică, al ături de cea clinică poate fi utilă pentru alegerea
tratamentului, stabilirea dozelor și durata de tratament.

32 Biopsia endoscopică poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al terapiei și decide
diminuarea dozelor. Trebuie reținut că există remisiuni clinice, endoscop ice și histologice. Este
util să se aprecieze alături de remisiunea clinică (reducerea numărului de scaune, dispariția
sângelui și a mucus ului din scaun, dispariț ia tenesmelor rectale) și remisiunea endoscopică
(mucoasa devine aproape normală, eventual r ămâne o granulaț ie a ei sau o disp ariție a
desenului vascular normal). La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pentru aprecierea
stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important în conducerea terapiei).
C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) în caz de megacolon toxic, uneori
perforație sau sângerare necontrolată terapeutic. Se practică colectomia totală sau
proctocolectomia.
Dezvoltarea cancerului colorectal poate apă rea la mai mult de 10 ani de boală , în caz de
pancolit ă (întreg colonul prins) și cu displazii epiteliale severe. De aceea, supravegherea
endoscopică este obligatorie la cazuril e de RUH cu evol uție îndelungată .
 II.BOALA CROHN
Definiț ie
Boala Crohn (BC) este tot o afecțiune inflamatorie cronică a tubului digestiv, pe c are va
trebui s ă o detaliem puț in, pentru a n e face o imagine cât mai corectă asupra ei. Astfe l,
pentru a contrazice o concep ție clasică de ileită terminală, trebuie spus că BC cuprinde
ileonul terminal doar la aprox. 30% din cazuri, la aprox. 50% există afectare ileo -colonică ,
iar uneori e afectat doar colonul. De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat
(inclus iv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
Etiopatogenie
Etiopatogenia nu este clar cunoscută , existând mai multe teorii etiologice. Au fost evocate
implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas), rolul u nor virusuri, alergi a
alimentară , factorii de mediu ca și fumatul sau agenț ii industriali; factorii genetici
(familiali sau etnici) participă la ap ariția și întreț inerea bolii. Astfel, predispoziția genetică
pentru BC est e mare, risc crescut la populația evreiască . Rolul fact orilor imuni (umoral și
celular), al stresului, în declanș area unor pusee , este cunoscut.
Tablou clinic
Tabloul clinic poat e fi uneori ș ters sau absent, iar alteori poate fi sugestiv pentru boală .
Ceea ce este important, este să ne gândim la această entitate clinică, să -i caută m semnele
pentru diagnostic.
Semnele clinice tipice sunt:
a) digestive:
– diareea (fără sânge)
– dureri abdominale
– malabsorbț ia
– leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante, tipice pentru această
boală).
b)extradigest ive:
– febră sau subfebrilităț i
– astenia
– pierdere ponderală
– artrita
– eritem nodos
– uveita etc.

33 Contextul clinic î n care ne putem gândi la această boală sunt: diareea cronică (chiar dac ă
sunt doar 2 -4 scaune/zi), cu subfebrilitate, astenie, leziuni perian ale (fistule delabrante).
Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei
mase în fosa iliac ă dreaptă, prezenț a unor fistule cutanate. Trebuie remarcat că, totdeauna
când palpăm o masă tumorală abdominală ea trebuie evaluată , deoarece e posibil s ă fie un
neoplasm.
Diagnostic
Diagnosticul bolii nu este totdeauna ușor și adesea avem surpriza ca el să se fac ă fie
intraoperator (cu ocazia unei intervenț ii pentru o complicație), fie cu ocazia unei
complicaț ii cum ar fi o fistulă digestivă .
Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la îndemân ă peste tot (cum ar fi c olonoscopia
totală cu ileoscopia), ceea ce explică adesea pierderea diagnostică încă mare.
Diagnosticul se bazează în primul rând pe endoscopie cu biopsie.
Se vor de scoperi leziuni aftoide, ulceraț ii adânci, lineare, aspect al mucoasei în „piatră de
pavaj”- ulcerațiile în mucoasa inflamată vor împă rți mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu
prezența unor zone de stenoză inflamatorie. Aceste leziuni pot fi în ileo nul terminal, colon,
dar și în esofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia totală cu evaluarea ileonului
terminal, dar și gastro -duodenoscopia.
Biopsia este obligatorie, ea relevând aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul
din RUH) de tip granulomatos . Prezența ulceraț iilor profunde, a fibrozei, fisurilor este
regula.
Examin area radiologică , mai puțin fidelă , este utila acolo un de endoscopia nu este
accesibilă . Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal , sau enteroclisma (administrar e de
bariu prin sonda duodenal ă) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau chiar bariu
pasaj, cu urmărire la 1, 2, 3 și 4 ore. Aspectul patologic: „pietre de pavaj” în ileonul
terminal, prezența unor zone de stenoză și dilatare supraiacentă, prez ența de fistule.
Enterocapsula reprezintă cea mai nou ă achiziție diagnostică pentru evaluarea intestinului
subțire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite și transmite
imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless . Prețul unei singure capsule de
unică folosință este mare, de aproximativ 500 Euro, da r fidelitatea imaginilor achiziț ionate
este foarte bună. Nu este indicată folosirea capsulei endoscopice în suspiciunea de stenoză
digestivă , din cauza riscului de impactar e a acesteia.
Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplorabile de
intestin subț ire.
Examinarea ecografică transabdominală va releva îngroș area peretelu i intestinal în zona
de inflamație, putâ nd astfel evalua extinderea zonei afectate. Se pot evalua zonele de
stenoz ă și dilatare, prezenț a unor eventuale complicații, ca perforația, fistulele. Necesită un
examinator dedicat, cu experiență în domeniul ecografiei digestive.
Entero CT sau EnteroRMN sunt metode moderne care ev idențiază afectarea jejuno -ileală.
Tabloul biologic în puseu va releva sindromul inflamator cu creș terea VSH, leucocitozei,
fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia și hipoalbuminemia pot apă rea. Un test
biologic pentru cazurile de suspiciune este det erminarea calprotectinei fecale.
Stadializarea bolii
Stadializarea bolii se face după ma i mulți parametri, care formează indicii Best sau CDAI
(Crohn Disease Activity Index). Aceș ti parametrii ar fi: num ărul de scaune/zi, dure rile
abdominale, starea gene rală, simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de
antidiareice, palpar ea unei mase abdominale, prezența anemiei și pierderea ponderală . Pe
baza CDAI se apreciază severitatea unui puseu.

34 Clasificarea Montreal a bolii Crohn
A L B (Age, Locatio n, Behavior):
A (Age at diagnostic):
A1 < 16 ani
A2 17 -40 ani
A3 >40 ani
L (Location):
L1 ileonul terminal
L2 colon
L3 ileo -colon concomitent
L4 boală izolată la nivelul tractului digestiv superior
B (Behavior):
B1 forma ne -stenozantă, ne -penetr antă
B2 forma stenozantă
B3 forma penetrantă, fistulizantă
P – manifest ări perianale
Diagnosticul diferențial se face cu:
– RUH
– colita ischemică , colita de iradiere
– neoplasmul de colon
– apendicita acută .
Evoluț ie
Evoluția bolii este caracterizată prin recidive. În general, mai mult de 50% din cazuri
recidivează după o rezecție ini țială. Unele studii au arătat că frecvenț a recidivelor este
invers propor țional ă cu intervalul de timp de la diagnostic la prima rezecț ie.
Complicații
Complicațiile sunt o regulă a bolii. Acestea sunt:
– stenozele
– fistule interne sau externe
– perforaț ia
– formarea de abcese
– starea septică (rară ).
Tratamentul BC
În faza acută a bolii, se începe cu prednison (eventual Hidrocortizon hemisuccinat dacă
este nevoie i.v.), î n doză de aprox. 60 mg/zi, sc ăzând doza cu 10 mg/săptămân ă, astfel că
se ajunge la aprox 10 -15 mg/zi după cca. 6 -10 săptămâni de tratament. Se continuă cu
aprox. 10 mg/zi, timp de 6 luni dacă este remisie clinică. În localiză rile colonice se poate
asocia cu mesalazina 1,5-2 g/zi.
Metronidazolul 500-1000 mg/zi (dar nu mai mult de o lună , mai ales pentru localiză rile
colonice și în special anorectale – fistule) poate fi de ajutor.
Tratamentul cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprina) 2 -3 mg/kg cor p/zi, pe o
perioadă indelungată . Imuranul se începe ca și administrare odat ă cu cortic oterapia,
deoarece azatioprina începe să acționeze după 6 -8 săptămâ ni.
Apariția unui nou corticoid cu acțiune topică locală (Budesonid ) și cu efecte sistemice
minime, a adus ameliorări terapeutice. Se administrează mai ales în formele ileale sau ileo –
colonice. Doza de atac este de 9 mg/zi, iar cea de întreț inere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg)
(preparate Budenofalk sau Entocort), tratamentul de atac administrându -se pentru max. 2
luni. Î n formele corticorezistente se poate folosi și Ciclosporina, în puseul acut. În mod

35 practic, în puseul acut de boală începem terapia cu un corticoid oral (Prednison sau
Budesonid), iar terapia de întreț inere se face cu Imuran (100 -150 mg/zi), care se
administrează 1-2 ani.
În formele severe de BC, în spec ial cele fistulizante, se indică un tratament cu medicație
antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul Remicade (inf liximab). Acesta se
administrază în perfuzie la două săptă mâni (3 administrari ), putând realiza uneori remisiuni
spectaculoase. Adalimumabul, un alt medicament cu efect antiTNF, este o altă alternativă
terapeutică.
Controlul diareei se poate face cu imodium sau codeină .
Tratamentul chirurgical se adresează în special complicaț iilor, cum ar fi s tenozele
segmentare sau perforaț iile sau formelor neresponsive la terapia medicamentoasă.
Intervențiile pot fi rezecț ii segmentare cu anastomoză sau, m ai rar, colectomia cu
anastomoză ileorectală sau panproctocolectomia cu ileostomie (în form ele recidivante
severe și invalidizante).
Uneori se încearcă procedee endoscopice de recalibrare a stenozelor (dilatare cu balonaș ).
După rezecț ii segmentare, terapia prelungită cu mesalazină sau imuran poate p reveni
recidivele sau poate să remită puseel e.
Practic, la ora actuală, există două strategii terapeutice:
– Step up – constă în î nceperea t erapiei cu corticoterapie, iar î n caz de insucces
(corticorezistență) sau corticodependență , se trece la terapia cu anti -TNF
(Infliximab sau Adalimumab ). Inflixim abul se administrează ca perfuzii i .v., pe
când Adalimumabul se administrează subcutan. Se începe c u o terapie de atac și
apoi de întreț inere.
– Step down const ă din î nceper ea cu terapiei antiTNF, iar î ntreținerea se poate face
cu Imuran.
Pe de altă parte, s tudii clinice importante, au arătat că asocierea antiTNF cu Imuran are
rezultate superioare față de monoterap ie. Avantajul terapiei antiTNF îl reprezintă
„vindecarea mucosală ”, ceea ce reprezintă un nou s tandard al terapiei î n boala Crohn.
Înaintea î nceper ii terapiei antiTNF, va trebui căutată expunerea anterioa ră la bacilul
tuberculos, existând riscul reactivării acestei afecț iuni.

36 9. CANCERUL COLORECTAL
Cancerul colorectal reprezintă o problemă de sănă tate publică, având în vedere c ă în multe ță ri
europene este primul pe lista neoplaziilor. Chiar dacă neoplasmul pulmonar predomină la
bărbaț i, iar cel ginecologic la femei, însumarea pe cele două sexe face ca, în multe state,
neoplasmul colorectal sa fie prima cauză de malignitate.
Epidemiologie
În Fra nța este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar în România este primul dint re
cancerele digestive. Frecvenț a cancerului colorectal variază cu zona geografică , fiind foarte
frecvent în Europa și SUA, dar mai puțin frecvent în America de Sud și Afri ca. Aceste
diferențe geografice ț in în primul rând de obiceiurile alimentare și în oarecare măsură de
factori genetici.
Incidenț a acestui cancer este de aproximativ 30 -40 la 100.000 de locuitori în ță rile din Europa
de Vest, iar în România de aprox. 10/10 0.000 locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportă rii).
Privitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentr u rect, el este în
defavoarea bărbaț ilor (B/F aprox. 1,5 -2/1).
Problema specială a acestui cancer este că el este oarecum prevenibil, deoarece la ora actuală
este clar stabilită filiaț iunea neoplasmu lui (adenom -carcinom), astfel că depistarea
endoscopică activă a polipilor și înd epărtarea lor vor preveni apariț ia. De asemenea, este
cunoscut rolul factorului genetic (sindromu l Lynch) în apariția neoplaziei de colon.
Etiopatogenie
Pentru n eoplasmul de colon sunt stabiliți mai mulți factori implicaț i în producerea lui. Astfel
există :
– rolul factorilor alimentari;
– rolul (discutabil) al acizilor biliari;
– rolul stă rilor predisp ozante.
a. Factorii alimentari sunt implicaț i în etiopatogenia acestui neoplasm (pe baza
unor studii epidemiologice), considerându -se ca protectori consumul de
verdeț uri, dieta cu fibre, calciul și vitaminele. Factori alimentari negativi sunt
considera ți: ex cesul de gră simi animale și proteine, carnea roș ie, alcoolul și
aportul caloric excesiv.
b. Rolul acizilor biliari există studii experimentale care le arată implicarea. Unele
studii epidemiologico -clinice au arătat o relație între colecistectomie și
creșterea frecvenț ei neoplasmului de colon (mai ales d e colon drept). Aceste
studii își așteaptă confirmarea.
c. Stările predispozante pentru neop lasm de colon se consideră a fi:
– polipii colo -rectali;
– polipoza colică familială ;
– bolile inflamatorii ale colonulu i (rectocolita ulcero -hemoragică și boa la
Crohn cu evoluție îndelungată );
– predispoziția familială ;
– sindromul Lynch.
Polipii colo -rectali reprezintă o situație frecventă în practica gastroenterologică, astfel că
aproape 10% din persoanele de 50 de ani și până la 30% din persoa nele de peste 70 de ani
prezintă polipi colonici. Acești polipi pot fi: adenomatoș i (adenoame) și hiperplazici.
Polipii adenomatoș i (polipi adevăraț i) sunt de mai multe tipuri his tologice: tubulari, tubulo –
viloși și viloși. Cel mai ma re potenț ial de malignizare îl au polipii viloș i, iar cel mai mic cei
tubulari. Polipii hiperplaz ici (inflamatori) nu au potenț ial de malignizare.

37 Evoluția polipilor spre malignitate pare a ține de factori genetici (familiali), factori metabolici
(efectu l co-carcinogen al acizilor biliari) și factori alimentari ( efectul negativ al lipsei
verdeț urilor și fibrelor). Polipii au un risc malign cu atât mai mare, cu câ t au dimensiuni mai
mari (în general cei peste 2 cm dia metrul), cu cât sunt mai numeroș i și au la biopsie displazie
mai severă . Pornind de la aceste premise privind relaț ia polip neoplasm, sunt necesare
descoperirea prin colonoscopie a polipilor și realizarea po lipectomiei endoscopice,
realizându -se astfel cea mai bună profilaxie a neoplasmului rec to-colic.
Polipoza colică familială reprezintă o situație patologică cu caracter genetic, caracterizată
prin prezenț a a mai mult de 100 de polipi în recto -colon, ce apar înaintea vârstei de 30 de ani.
Transmiterea genetică este autosomal dominantă , iar ev oluția polipilor spre cancer este regula.
De aceea, sunt necesare cercetarea activă a transmiterii în familiile afectate a acestui defect și
realizarea colectomiei totale cât mai precoce, înainte de apariția maligniz ării.
Bolile inflamatorii ale colonului cu evoluție îndelungată cresc riscul de neoplasm de colon.
Acest risc este de aproximativ 10% după 25 de ani de evoluție a rectocolitei ul cerohemoragice
(riscul începe să devină semnificativ doar după mai mult de 10 ani de evoluție a bolii). Riscul
este m ai mic în caz de boa la Crohn cu evoluție îndelungată .
Predispoziția familială – reprezi ntă un risc crescut pentru descendenț ii unei familii cu cancer
de colon (creșterea frecvenț ei cancerului de 2 -3 ori pentru rudele de gradul întâi).
Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fără trecerea prin faza de
polip și cu i mplicare ereditară importantă ) se caracterizează prin prezenț a la mai mulți membri
ai unei familii, apariția la vârsta tâ nară a cancerului și asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel
mai adesea ovar și endometru). Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de sindrom Lynch
sunt: cel puțin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul (histologic) de carci nom colonic,
dintre care unul să fie rudă de gradul I, la o generație tran smiterea să se facă la dou ă genera ții
succesive și cel puțin la un caz diagnosti cul de cancer să fi fost pus sub 50 de ani.
Elementele care sugerează că este un sindrom Lynch sunt descoperirea unui neoplasm de
colon la vârsta tân ără și agregarea familială .
În acest sindrom, neoplasmul este adesea situat în colonul drept și poate fi sincron (neoplasm
cu altă localizare existâ nd în același timp) sau metacron .
Anatomie patologică
Mai mult de jumă tate din cancerele de recto -colon sunt situate în rectosigmoid . În ceco –
ascendent apar aprox. 20% din cazuri. Histologic, c ancerele de colon sunt adenocar cinoame,
care macroscopic pot fi vegetante, ulcero -vegetante sau stenozante.
Stadializarea neoplasmului de colon se face fie în sistemul TNM (tumoră -nodul -metastaz ă)
sau, mai frecvent, după clasificarea Dukes , în urmă toarele stadii (A ,B, C și D):
– Stadiul A – tumora localizată la mucoasă .
– Stadiul B1 – tumora ce ajunge la musculara proprie .
– Stadiul B2 – tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare gan glionară ).
– Stadiul C – tumora cu prinderea ganglionilor loco -regionali .
– Stadiul D – metastaze în organe la distanță .
Supraviețuirea postchirurgicală depinde de sta diul Dukes în momentul intervenț iei, ea fiind la
5 ani de aprox. 90% în stadiul A și de ap rox. 50% în stadiul C.
Tablou clinic
Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv în formele avansate de boală .
Semnele cele mai tipice sunt: rectoragia, tulbură rile de tranzit, sindromul subocluziv,
sindromul anemic.

38 Rectoragia este un s emn important și apare mai ales în neoplasmele cu loc alizare stânga (este
rară în neoplasmul de ceco -ascendent). În funcție de localizarea neoplasmului, sâ ngele poate
fi roșu, vișiniu, poate să fie amestecat cu scaunul, să -l tapeteze; poate fi doar emisie de scaun
sau sc aun cu glere. De mare importanță practică este atitudinea pacientului și mai ales a
medicului în față unei rectoragii. Astfel, rec toragia la pacientul adult și vârstnic va fi
considerată întotdeauna ca posibil malignă și doar după excluderea unei cauze serioase se va
considera posibilitatea unei boli hemoroidale sau a une i fisuri anale. Folosind această strategie
vom avea o șansă mai mare de a descoperi în timp util un neoplasm și de a nu întârzia
nejustificat prin supoziț ia prezenței unor he moroizi.
Tulbură rile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. Constipația rebelă și
exacerbată poate sugera un neoplasm de colon stâ ng, iar diareea poate apă rea în neoplasmul
colonului drept. Bineînț eles că nu orice tulburare de tranzit poate su gera un neoplasm, dar
împreun ă cu alte semne, mai ales la un vâ rstnic, poat e reprezenta un semnal de alarmă .
Sindromul subocluziv , cu oprire intermitentă și incompletă a tranzitului fecalo -gazos, poate
ridica suspiciunea de neoplasm de colon.
Sindromul a nemic poate fi un semn de neoplasm de colon. Anemia este de tip feripriv
(hipocromă, microcitară) putâ nd fi o anemie ușoară sau moderată. Nu este obligatoriu să fie
precedată de rectoragie, deoarece pierderile microscopice (ocul te) sunt frecvente. Dar, în fața
unui sindrom anemic fără o pierdere sanguină vizibilă, trebuie ca medicul să se gândească la o
pierdere microscopică prin colon și deci la un neoplasm.
Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales î n stadiile incipiente.
Satisfacția descoperirii de că tre medic a unei mase tumorale abdominale (neoplasm avansat)
sau a unui ficat tumoral metastatic este nulă , deoarece cazul este de obicei depăș it terapeutic.
Din nefericire, există, totuș i, cazuri la care diagnosticul de neoplasm de col on se pune cu
ocazi a unei intervenții de urgență pentru ocluzie intestinală .
Diagnostic
Diagnosticul neoplasmului recto -colonic se face prin urmă toarele mijloace diagnostice:
– rectoscopia rigidă (neoplasmul rectal);
– rectosigmoidoscopia flexibilă (neopla smul rectosigmoidian);
– colonoscopia;
– colonog rafia – CT (colonoscopia virtuală );
– irigografia ;
– testul Hemocult, ca test screening (sau testul imunologic de hemoragii oculte î n scaun –
FIT).
Rectoscopia rigidă
necesită un rectoscop rigid, metalic și permi te examinarea a aprox. 20 -25 cm din
rectosigmoid. Aparatul nu este scump, tehnica nu este dificilă și permite un diagn ostic de
cancer rectal. Împreună cu tuș eul ana l și anoscopia (care diagnostic hează patologia
canalului anal și a ampulei rectale), poat e evalua corect regiunea distală a tubului digestiv.
Rectosigmoidoscopia flexibilă utilizează sigmoidoscopul flexibil (fibroscopul) pentru
diagnostic. Permite evaluarea exactă a colonului stâ ng (cel mai adesea pâ na la unghiul
splenic a l colonului), locul und e se află 70-80% din neoplasmele de co lon. Tehnica este
relativ facilă , preg ătirea pacientului se poate face doar cu clisme ( două clisme cu Enemax),
iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face și ambulator).
Colonoscopia este metoda ideală de examinare a colonului, deoarece poate vizualiza orice
leziune în colon și permite pre luarea de biopsii. Permite și mă suri terapeutice, cum ar fi
polipectomia e ndoscopică (profilaxie secundară a neoplasmului de col on). Colonoscopia
este o tehnică medicală laborioasă, relativ scumpă , cu disconfort pentru pacient (relativ

39 durero asă) și o pregatire a colonului specială (purgaț ie cu 4 litri de Fortrans sau 2 litri de
Moviprep în preziua examenului). Este singura care poate evidenț ia leziuni vasculare ale
colonului (angiodisplazi a colonului), anemia neexplicată , și poate face și hem ostaza
endoscopică .
Irigografia evidențiază colonul prin opacifierea retrogradă a colonului cu substanță
baritată . Tehnica în dublu contrast (utilizând și insuflarea de aer) este utilă . Nu permite
biopsie din lez iunile suspecte și nu permite mă suri terapeutice (polipectomie). Teh nica a
fost metoda cea mai r ăspândită de evaluare a colonului, dar are o sensibilitate diagnostică
net inferioară colonoscopiei. Metoda este tot mai mult înlocuită de colonoscopie, odată cu
creșterea num ărului de centre de end oscopie de calitate.
Mai nou, folosirea CT spiral (Colonoscopie virtuală sau colonografie CT ), permite pe
baza unui CT abdominal, reconstrucția virtuală a colonului și care permi te diagnosticul
patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici. Metoda este în dezvoltare, ar e dezavantajul
lipsei posibilităț ilor de preluare de bio psii din leziuni și a posibilităț ilor de polipectomie.
Echoen doscopia (ecografia transrectală ) permite apr ecierea extensiei în straturi a
neoplasmului și se foloseș te pentru aprecierea extensi ei tumorale, în regiunea rectală
(ecografie transrectală ).
Testul Hemocult permite determinarea hemoragiilor oculte în scaun. Este un test screenig ,
populaț ional și se adresează persoanelor asimptomatice și care are ca scop descoperirea
persoanelor suspect e, ce vor fi supuse apoi examină rilor endoscopice.
Testul Hemocult este recomandat s ă fie făcut anual, în general după vârsta de 50 de ani.
Testul Hemocult II , mai mode rn, nu necesită o pregă tire specială (regim fără carne) ș i are o
sensibilitate superioară , iar testul hemocult imunologic (FIT) evidențiază în scaun prezenț a
hemoglobinei umane (nu necesită un regim special, înainte de test).
Testele genetice din scaun, c are urmăresc evidenț ierea ADN -ului modificat, sunt teste
moderne de screening (dar mult mai costisitoare).
Diagnosticul diferențial al cancerului de colon
Problemele de diagnost ic diferențial ale acestei afecț iuni sunt date în special de diferențierea
rectoragiei. Principalele cauze sunt:
– boala hemoroidală și fisura anală ;
– boala Crohn;
– rectocolita ulcerohemoragică ;
– diverticuloza colonică ;
– colita ischemică și colita radică (postradioterapie);
– angiodisplazia colonică (sângerare predominant în colonul drept, la vârstnici, prin
leziuni de tip angiomatos).
În fața unui sindrom anemic, se va căuta dacă anemia este de tip feripriv, iar în aceast ă
situație, cauza cea mai probabilă și mai puțin evidențiabilă ține de tubul digestiv (esogastric,
intestin sau c olon).
Evoluț ie
Evoluția neoplasmului de colon depinde de momentul descoperi rii și respectiv operă rii. În
cazul unui stadiu Dukes A, supravieț uirea la 5 ani este de aproximativ 90%, iar în Duk es C de
aproximativ 50%. În fața unui neoplasm cu metasta ze he patice (Dukes D), supravieț uirea este
foarte redusă .
Complicaț iile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt m etastazarea, ocluzia
intestinală, perforaț ia.

40 Tratament
Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical .
Intervenț ia se va fac e cât mai repede, iar tipul de intervenție va depinde de localizare.
Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensie i ganglionare cât și a metastază rii
pulmonare, hepatice sau peritoneale.
Chimioterapia postchirurgicală este indicată pacienț ilor di n stadiile Dukes B2 și C. Se
folosesc scheme ce conțin 5 fluoro -uracil, asociat cu acid folinic sau alte scheme actuale m ai
potente. Având în vedere creșterea supravieț uirii postchimioterapie, este indicat ca, după
chirurgie, pa cientul să fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog.
Terapia antiangiogenică
Bevacizumab (Avastin) inhibă activitatea factorului de creș tere al endoteliului vascular
(VEGF). S tudiile clinice au demonstrat că asocierea acestuia la re gimurile chimioterapice
îmbu nătățeste supraviețuirea pacienț ilor cu neoplasm colorectal metastatic.
Radioterapia se adresează în special cancerului rectal și anal, care, prin poziț ia în micul bazin,
nu poate fi întotdeauna corect rezecat (cu evidare gan glionară ).
Profilaxia canceru lui colonic
reprezintă o cerință actuală a medicinei, având în vedere locul fruntaș al acestui neoplasm în
lume.
– Profilaxia primară : constă din măsurile de educație alimentară care se întind pe un
număr mare de ani și care constau din educaț ia populaț iei de a consuma cât mai multe
verdețuri, o diet ă bogată în fibre (pâine integrală , cer eale), calciu și de a reduce
grăsimile, excesul de proteine (mai ales carne roș ie).
– Profilaxia secundară : constă în înlă turarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic,
în special descoperirea polipilor și realizarea polipectomiei endoscopice. D escoperirea
polipilor în populația generală este destul de dificilă din cauza numărului imens de
explorări endoscopice ce ar trebui fă cute. De a ceea, se recomandă teste de tip
Hemoc ult anual sau la 2 ani, după vârsta de 50 de ani, urmate de colonoscopie la
persoanele gă site cu test pozitiv . O altă strategie este realizarea unei colonoscopii de
control tot la 5 ani (10 ani), după vârsta de 50 de ani.
Colonoscopia de su praveghere mai trebuie efectuată la persoanele cu risc crescut de
cancer: boli inflamato rii ale colonului, la descendenț ii persoanelor cu cancer de colon,
istoric de polipi colonici.
Screeningul molecular genetic va reprezenta în viit or metoda ideală de profilaxie
secun dară, prin decelarea mutaț iilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon.
Screeningul cancerului de colon este o metodă costisitoare de descoperire a cancerului în
stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este absolut indispensabilă dacă dor im reducerea
mortalității prin această boală .
Screeningul cancerului de co lon se face în funcție de potenț ialul financiar și respectiv de
accesul la medicul gastro enterolog (endoscopist) al fiecărei ță ri. Metoda cea ma i ieftină este
testul hemoragiilor oc ulte (Hemocult sau FIT), efectuat anual, iar la cei cu test pozitiv
colonoscopie. Strategia cu efectuarea co lonoscopiei la 5 -10 ani, după vârstade 50 de ani (și
până la 75 de ani), pare a fi superioară , dar mai costisitoa re pentru sistemele medicale, căci se
adresează întregii populații peste această vârstă .
După rezecț ia chirurgicală a unui neoplasm de colon, se poate utiliza dozarea ACE (antigenul
carcino -embrionar), pentru evidenț ierea apariț iei eventualelor recidive locale. Urmărirea
ecografică (la 3 lu ni) și eventual CT (6 -12 luni), în primii 3 -5 ani pentru eventualele
metastaze hepatice este necesară .

41 10. COLONUL IRITABIL
Definiț ie
Colonul iritabil reprezintă o patologie funcțională cu mare ră spândire î n populaț ie. O ma re
parte din pacienții cons ultați ambulat or în gastroenterologie prezintă un tablou de tip colon
iritabil.
Colonul iritabil reprezintă o boală funcțională, caracterizată prin tulburare de tranzit, ce constă
în general din alternarea cons tipației cu diar eea, dureri abdominale difuze (în general sub
forma unor crampe), uneori emisia de mucus. Nu fac parte din acest tablou: rectoragia,
anemia sau pierderea ponderală .
Colonul i ritabil a fost denumit cu o mulț ime de sinonime, cum ar fi intes tinul iritabil, diareea
nervoasă, dar probabil cea mai sugestivă denumire ar fi de unhappy colon (colon nefericit).
Pacienț ii cu colon iritabil consultă în general o mulț ime de medici, de la medicul de familie, la cel
internist, gastroenterolog și chiar chirurg, pe de o parte din cauza oncofobiei (frica de cancer), dar
și din cauza evoluț iei îndelungate a bolii. De obicei, sunt pacienți preocupați de boală , anxioși,
depresivi sau adesea lucrând în condiț ii de stres prelungit. Nevroza anxios -depresivă este
frecventă la acești pacienți, astfel că în faț a medicului ei vor prezen ta o istorie a bolii foarte
amănunțită, detaliată , adesea cu accente dramatice. Fo ndul bolii poate fi de constipație (legată de
absența de fibre din alimentaț ie și sedentarism), cu apariția de scaune cu mult mucus sau scaune
diarei ce, ce apar cel mai adesea în stări emoț ionale, stres. Colonul iritabil este o boală funcțională ,
deci leziunile organice, decelabile prin tehnici paraclinice, sunt absente.
Tabloul clinic al colonului iritabil cuprinde:
– Dureri abdominale fie difuze, fie localizate pe traiectul colonic. Ele pot fi surde, dar
adesea au caracter colicativ (crampe), cu durata de secunde sau minute. Alteori
pacientul resimte doar un disconfort abdominal. Simptomele cel mai adesea dispar în
perioadele de relaxare, concediu etc .
– Tulbură rile de tranzit sunt frecvente, caracteristică fiind alternanț a constipaț iei cu
diareea. Emisia scaunului este deseori sub formă de schibale (scaune dure,
fragmentate), acoperite cu mucus. Adesea poate apărea falsa diaree, în care, după
aceste scaune dure, urmează conti nuarea cu scaun lichid de iritație colonică . Scaunele
diareice apar ocazional, cel mai frecvent sub forma unor scaune imperioase, mat inale,
postprandiale sau la emoț ii (înainte de examene).
– Emisia de mucus este frecventă, însoțeș te eli minarea scaunului (în special cel dur, sub
formă de schibale). Sângele nu apare în scaun în tabloul de colon iritabil, dar scaunele
dure, tari pot crea fisuri anale ce pot sângera.
– Balonarea este frecventă la pacienții cu colon iritabil, fiind localizată difuz, sau
pacientul o resimte în special în anumite zone ale abdomenului. Emisia de g aze poate
ușura suferinț a pacientului în mod tranzitoriu.
Diagnostic
Diagnosticul de colon iritabil se face prin excluderea bolilor organice ale colo nului, deci pe
baza unor exploră ri paraclinice. Există anumite criterii care sugerează colonul iritabil,
denumite (dup ă numele autorului care le -a descris):
 Criteriile Manning
– Dureri abdominale care cedează după emisia de scaune .
– Scaune ce devin mai frecvente și mai moi î n prezenț a durerii .
– Balonare, distensie abdominală .
– Senz ația de evacuare incomp letă a rectului .
– Elimin area de mucus la scaun .
– Caracterul imperios al defecaț iei.

42 Criteriile Manning au fost revă zute și ușor modificate la Roma (modifică ri privind pasajul
scaunului), ele devenind criteriile de la Roma I , și mai recent criteriile Roma II și respectiv
criteriile Roma III .
Diagnosticul paraclinic al colonului iritabil constă în excluderea bolilor organice
abdominale și recurge la urm ătoarele investigaț ii:
– Anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru evidențierea
absenț ei patologiei organice de colon .
– Gastroscopie, pentru evidenț ierea eventualelor suferințe gastrice .
– Ecografie abdominală și pelvină, pentru evidențierea suferinț elor colecistului,
pancreasului, organelor genitale .
– Evaluarea radiologică a intestinului (enteroclisma sau bariu pasaj cu urmă rire),
capsula endoscopică sau entero scopie pentru patologie organică enterală .
Diagnosticul de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor organice la a ceste investigaț ii
și prin criteriile de încadrare clinic ă în colon iritabil (criteriile Manning sau Roma).
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al colonului iritabil se face cu:
– neoplasmul ano -rectal și neoplasmul de colon;
– boli inflamatorii colonice (RUH, boala Crohn);
– diverticuloza colonic ă și diverticulita;
– deficitul de lactază ;
– dispepsia func țională .
Evoluț ie
Evoluția co lonului iritabil este favorabilă, deoarece nu apar complicaț ii. În general, boala
evolu ează vreme î ndelungată , cu perioade mai liniștite sau cu exacerbă ri, de obicei legate de
stres. Există unele situaț ii în care colonul iritabil este asocia t cu diverticuloza de colon (avâ nd
în vedere că diverticuloza este o boală frecventă mai ales la oamen ii mai î n vârstă ).
Tratamentul colonului iritabil
Tratamentul acestei boli este în general dificil, iar rezultatele se lasă deseori aș teptate. Fiind
vorba de o patologie funcțională în care componenta psihică este destul de importantă, rolul
echilibră rii psihice este, el însuș i, important.
1. Dietetic – dieta va fi, în cazurile în care predomină constipația, una bogată în fibre
alimentar e. Dac ă dieta nu este suficientă, constipaț ia se va combate cu laxative de tip
Forlax (cresc volumul scaunului). Se va indic a o dietă pe care pacientul o tolerează,
evitâ ndu-se alimentele ce produc simptome.
2. Medicamentos – terapia va consta din:
– Antidiareice (în cazuri cu diaree), cum sunt Smecta (smectita) sau Imodium
(loperamid).
– Antispastice – durerile se combat cu medicație de tip antispastic: Spasmomen
(blocant al canalelor de calciu), Debridat, Duspatalin, Colospasmin, No -Spa.
Medicația se administrează la nevoie, încercâ nd să se găsească cea eficientă la
pacientul tratat (se schimbă medicația până se descoperă medicamentul cu efect
maxim).
– Sedative – medicația sedativă este adesea utilă , la fel psihoterapia. Adesea
infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care pacientul și -l imaginează ),
poate duce la ameliorarea simptomelor. În colonul iritabil, die ta și terapia sunt în
general individualizate, iar rolul încrederii pacientului în medicul curant este
important.

43 11. BOALA CELIAC Ă
Definiț ie
Boala celiacă sau enteropatia glutenică este o boală intestinală cronică, caracterizată prin
diaree, steatoree și malabsorbție, generată de intoleranța la gluten (consumul de fă inoase cu
conținut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de atrofia mucoasei jejunale, iar
dieta fără gluten duce la ameliorarea cli nică și histologică a bolii.
Epidemiologie
Afecțiunea este r ăspândită în zonele cu climat temperat și are o evoluție cronică , cu apariție
sau exacerbare după consumul de fă inoase din grâu. Prevalenț a bolii este între 10 și 30 cazuri
la 100.000 de locuitori. Boala a fost amplu descrisă în Olanda după cel de al II -lea R ăzboi
Mondial, deoa rece lipsa de grâu din timpul războiului a dus la scă derea frecvenț ei bolii, iar
introd ucerea din nou a grâului după ră zboi, a favorizat reapariț ia simptomelor.
În ultimii 15 -20 de ani, alături de formele tipice de boa lă, ce prezintă diaree, steatoree și
malabsorbț ie, au apărut și forme latente de intoleranță la gluten, ce nu duc o bligatoriu la
atrofie vilozitară , ci doar la o jejunită interstițială sau preatrof ică. Afecțiunea este genetic
indusă , fiind cu caracter fami lial; ea este de 10 ori mai frecventă la rudele de gradul I ale
bolnavului și de 30 ori mai frecventă la gemeni.
Etiopatogenie
În enteropatia glutenică, există un deficit genetic oligopeptidazic în enterocite, ducâ nd la
sensibilizarea acestora la alfa -gliadin ă (fracț iunea a III -a a glutenului). Gliadina, fracțiune a
glutenului, se găseș te în special în grâu și secară și mai puțin în orz și ovă z. Imunogenitatea
glutenului din diverse arii geografice este variabil ă și asta poate explica ră spândirea diferită a
bolii. Contactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei int estinale) cu gliadina
nedigerată va duce la un conflict imunologic local, prin for marea de complexe imune gliadină
– anticorpi antigliadină . Aceste complexe imune se fixează pe m ucoasa intestinală, stimulează
agregar ea limfocitelor K (Killer), ducând la lezarea mucoasei cu pierderea vilozităț ilor și
proliferarea celulelor criptice.
Întreruperea alimentației cu gluten, favorizează refacer ea epiteliului vilozitar, ameliorarea
tulbu rărilor de tranzit și a malabsorbției, cu condiț ia ca diagnosticul să se fac ă în primii 3 – 6
ani de la debutul clinic al bolii. În formele avan sate de boală , fenomenele de regenerare a
mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau absente.
Morfopatologie
Macroscopic mucoasa intestinală patologică apare sidefiu -albicioas ă, lipsită de relief
accidentat. Leziunile sunt evidente la nivel jejunal și mai puțin aparente la nivelul ileonului.
Microscopic se vizualizează lipsa vilozităț ilor normale, acestea apărând turtite, iar în forme le
avansate apare atrofia totală vilozitară .
Tabloul clinic
Boala celiacă poate fi simptomatică sau asimptomatic ă și poate apărea la orice vârstă , adesea
chiar fără diaree sau steatoree. În formele mai puțin tipice, semnele care n e fac să ne gâ ndim
la boal ă pot fi: statura mică , infertilitatea, anemia neexplicată , stomatite aftoase recidivante
sau dermatite herpetiforme.
Dacă este vorba de boală celiacă cu debut infantil , copilul este normal pân ă la introducerea
făinoaselor în ali mentaț ie. Atunci începe să aibă scaune moi, cu miros neplă cut, și crampe
intestinale. Apar anemia, hipoproteinemia și edemele.
În formele adultului se semnalează progresiv, diareea, steatoreea și ulterior sindromul de
malabsorbție. De obicei bolnavii prez intă de ani de zile scaune diareice (3 -6 scaune/zi),
asociate cu disconfort abdominal, borborisme.

44 Debutul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori apare în copilărie, alteori după
vârsta de 20 -30 ani. De cele mai multe ori, diaree a apare l a 1-2 ore după o mas ă cu paste
făinoase de grâu (pâine, spaghete, fidea, tăiț ei), dar în cursul boli i apar alte numeroase
intoleranț e alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul. Elementele clinice importante pot fi
corelar ea simptomelor cu consumul de fă inoase de grâu și ameliorarea lor la întreruperea de
2-3 săptă mâni a acestora.
Nu trebuie uitat e formele asimptomatice de boală celiacă manife stată doar prin anemie
feriprivă, statură mică , hipocalcemi e, boli dermatologice (dermatită herpetică ) etc.
Diagnostic
Diagnosticul se face în principal prin două metode:
Serologică – determinar ea anticorpilor antigliadină , antiendomisium și antireticulină și mai
recent anticorpii anti transglutaminază (cu foarte bună sensibilitate și specificitate pentru
această boală ).
Bioptică – prin efectuarea biopsiei din duodenul II în timpul endoscopiei digestive
superioare. Aspectele cara cteristice sunt reprezentate de aplatizarea vil iilor intestinali ,
aspect „mozaicat”, „fisurat” al mucosei. Asocierea biopsiei intest inale cu prezenț a
serologi ei pozitive pentru boala celiacă reprezintă gold standardu l în ceea ce priveș te
diagnosticul bolii. Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente la nivelul
zonei proximale a intestinului subțire (dar î n cazurile seve re se pot extinde și spre ileon).
Determ inarea anticorpilor antigliadină are o sensibilitate de aprox. 80 -90 % din cazurile de
boală celiacă . Ei devin nedetectabili în timpul regimului fără gluten. Anticorpii
antiendomisium sunt foarte sensibili ( peste 90 % din cazurile de boală au acești anticorpi
prezenț i), deci sunt mai sensibili decât anticorpii antigliadină. Mai nou doză m anticorpii
anti transglutaminză în suspiciunea de boală celiacă . Titrul celor 3 anticorpi din boala
celiacă scade la val ori normale în câteva luni, până la un an, de regim strict fără gluten,
putând fi un te st al complianț ei pacientului la regimul strict fără gluten.
Determinare a anticorpilor din boala celiacă este un test util, mai ales în s creeninguri
familiale și populaț ionale, cât și în studii epidemiologice. Dar testul confirmator este
totdeauna biop sia intestinală . Biopsia din duodenul II prin duodenoscopie va demonstra, în
formele ti pice, atrofii vilozitare. De reținut că serologia bolii celiace este pozitivă la 90 –
100% din caz uri în formele avansate, dar mai scăzută uneori î n stadiul iniț ial. De aceea,
biopsia intestinală (cu luarea de 2 -4 fragmente) se va face în toate cazurile suspectate.
Alte teste paraclinice care se mai pot efectua în boala celiacă :
– Determinarea steatore ei – care este zilnic de obicei între 7 și 50 g, în caz de boală
celiacă severă .
– Teste de absorbție intestinală altera te, cum ar fi testul cu D-xiloză .
– Tablou radiologic cu bariu al intestinului, care va fi variabil modificat, de obicei
apărând anse dila tate.
– Sindrom de malabsorbț ie prezent – fie selectiv (fier, acid folic, calciu), fie global.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului d iareic, steatoreea și malabsorbția ap ărând
mai târziu. Anamneza alimentară , la fel ca antecedentele familiale, poate sugera diagnosticul.
Serologia pozitivă întăreș te diagnosticul, care va fi co nfirmat prin biopsie intestinală . De
reținut necesitate a de a ne gândi la boala celiacă atunci când întâlnim anemii feriprive
neelucidate, la femei cu osteoporoză apărută înainte de 50 ani, în retardă ri de creș tere la copii,
la pacienții cu diabet zaharat sau tiroidită Hashimoto (care au o probabilitate de a avea boală
celiac ă de 1/30), în leziuni aftoide recidivante bucale sau în dermatite herpetiforme.
Diagnosticul diferen țial se face cu cazurile de diaree de altă cauză : deficitul de lactază , boala
Crohn, TBC intestinal, pancreatita cronică etc.

45 Prognostic
Prognosticul depinde de momentul diagnosticului. În cazurile nediagnosticate va apărea
progresiv malabsorbț ia, care v a duce, în cazuri severe, la moarte. O altă cauză de moarte este
dezvoltarea de tumori limfatice în special a limfomului intestinal. Alte can cere favorizate de
boala celiacă ar fi: cancerul esofagi an și cancerul intestinului subț ire. În cazurile diagnostic ate
și supuse unui regim fără gluten, evoluția este favorabilă, cu dispariț ia diare ei, a steatoreei și
a malabsorbț iei.
Tratament
A. Dietetic
Boala celiacă poate avea o evoluție favorabilă în cazul unui regim alimentar complet fără
gluten: se vor elimi na din alimentație fă ina de grâu, orz, ovă z și secară . Este admisă
alimentația cu făină de orez, mă lai sau consu mul de cartofi. Boala se vindecă complet (la
examenul morfopatologic) în general după 3 -5 ani de regim fără gluten, dar răspunsul clinic
favorab il poate apărea la 3 -6 săptă mâni de la începerea regimului.
De reținut că regimul fără gluten este de lungă durată (de obicei toată viaț a), deoarece
reintroducerea glutenului readuce simptomele. Supravegherea respectă rii regimului se poate
face prin dozar ea anticorpilor antigliadină, care, după câteva luni, până la un an, de dietă
corectă , vor avea valori normale, dar vor crește din nou în caz de oprire a regimului. Este de
dorit existența în comerț a unor produse fără gl uten, care să aibă clar înscris ace st lucru. De
asemenea, este de dorit realizarea unei Asociații a bolnavilor cu boală celiacă, unde aceștia să –
și dezbată problemele legate de boală, cât și pe cele de alimentație (astfel de asociaț ii există de
ex. în Olanda și mai recent și î n Rom ânia).
B. Medicamentos
Când nu apare ră spunsul clar la eliminarea glutenului alimentar (este posibil ca boal a să fie
deja în fază avansată, refractară ), se poate recurge eventual la adiț ionarea de corticosteroizi
orali în doze mici (10 -20 m g de 2 ori/zi) pentru o perioadă de 4 -8 săptă mâni (care pot
ameliora simptomatologia clinică ).

46 12. DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE (DEFICITUL DE LACTAZĂ )
Definiț ie
Deficitul de dizaharidaze reprezintă o entitate clinică relativ frecvent ă, nu întotdeauna
recunoscută și de aceea g enerând o suferință cronică digestivă. Se datore ază lipsei sau
insufi cienț ei secretorii de dizaharidaze la nivel enteral.
Dizaharidele sunt compuși formați din două molecule de monozaharid (lactoza = gl ucoza +
galactoza), care sub acț iunea dizaharidazelor se desfac la monozaharide, ce vor fi apoi
absorbite intestinal. Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza, sucraza și tre halaza, iar
substratul asupra cărora ele acționează este constituit din: lactoză, maltoză, sucroză și
trehaloză . Localizarea activității secretorii a dizaharidazelor este „marginea în perie”
enterocitară. Există o programare genetică a secreț iei de dizaharidaze la nivelul „marginii în
perie” intestinale, astfel c ă pierderea capacității de sinteză poate fi expresia acestei
progra mări.
Deficitul de dizaharidaze poate fi:
– Congenital (deficitul congenital de lactază: noul născut nu tolerează laptele de la
naștere; deficit congenital de sucrază; maltază sau trehalază ).
– Dobândit în timpul vieț ii și care poate fi tranzitoriu sau defi nitiv (cel mai fr ecvent este
deficitul de lactază, cu intoleranț a adultului la lapte).
Fiziopatologie
Absenț a sau scă derea dizaharidazei din intestin vor face imposibile desfacerea dizaharidului la
monozaharid și respectiv absorbț ia acestora. Dizaharidul neabsorbit determină o creștere a
osmolarităț ii intraluminale, cu transfer de apă în lumen și creș terea volumului chilului
intestinal. Totodată , stimularea osmo – și chemoreceptorilor intestinali va produce mediatori
chimici prochinetici (serotonina, bradi kinina). Substratul zaharic nescindat, care ajunge în
colon, va suferi un proces de fermentare bacterian ă cu producere de gaze (CO 2, hidrogen,
metan) și acizi organici cu lanț scurt (acetic, propionic, butiric). Toate aceste fenomene
fiziopatologice se vor traduce clinic prin apariția după ingestia unui dizaharid a scaunelor
diareice, cu borborisme, flatu lență .
De reț inut că amploarea manifestă rilor clinice depinde de:
– gradul deficitului de dizaharidază (total sau parț ial);
– cantitatea de dizaharid consum ată o dată .
Având în vedere că cea mai frecventă deficiență întâlnită în practica clinică curent ă este
deficitul de lactază, vom descrie această entitate, care, de altfel, reprezintă un model și pentru
celelalte deficite dizaharidazice.

 DEFICITUL DE LACTAZĂ
Epidemiologie
Din punct de vedere epidemiologic, există o mare variabilitate a deficitului de lactază în
funcție de aria geografică. Astfel, populaț iile neconsumatoare tradiț ional de lapte
(aborigenii din Australia, eschimoș ii, indienii din Ameri ca, chinezii) a u un deficit de
lactaz ă la adulț i de 40 -90%.
Populaț iile care, de -a lungul istoriei, au crescut animale (europenii și descendenț ii lor), au
un procent destul de scă zut al deficitului lactazic la adult (în nordul Europei 5 -15%).
Există astfel un deficit congenital de lactază, care se manifestă imediat de la naș tere, cu
apariția diareei.
Deficitul primar de lactaz ă cu debut tardiv este o situaț ie relativ normală . Astfel, după
oprirea alăptă rii la sugar, are loc o represie a activităț ii lacta zice. Un adult mai are aprox.
5-10% din nivelul lactazic al noului nă scut. Acest de ficit primar reprezintă o condiție

47 ereditară de grup etnic, fără leg ătură cu așezarea geografică, condiț ii de mediu sau consum
actual de lapte. Se consideră că persistenț a activității lactazice reprezintă o mutație
genetică adaptativă (produsă la popula țiile crescă toare de animale si consumatoare de
lapte), iar deficitul de lactază este astfel o condiț ie relativ normală .
Deficitul de lactază dobândit (secundar ) apare în une le boli inflamatorii in testinale:
enteropatie glutenică , boala Crohn, RUH, lam bliază, enterită de iradiere, sindromul de
intestin scurt.
Morfopatologie
La examenul microscopic, mucoasa intestinală are aspect normal, inclusiv vilozitatea și
„marginea în p erie”. Folosirea unor tehnici i munohistochimice pune în evidență scă derea
sau absenț a aparatului enzimatic la nivelul marginii în peri e. Doar în deficitele de lactază
secundare apar modifică rile bolii de bază .
Tabloul clinic
Semnele clinice ale bolii sun t relativ tipice și totuși adesea sunt ignorate de bolnav ani de
zile. Se mnele bolii diferă în funcție de int ensitatea deficitului de lactază și de cantitatea de
lactoză consumată . În mod tipic, după consumul de lapte sau a derivatelor de lapte, la
bolnavu l cu deficit de lactază apar, la câ teva zeci de minute, balonare, borborisme, sc aune
apoase explozive, flatulență .
Diagnostic
Pornind de la semnele clinice ev idente sau de suspiciune clinică , se poate efectua , la nivel
de ambulator, o prob ă alimentară, c erând bolnavul ui să ingere 250 -300 ml lapte, pe
stomacul gol, fără alt e alimente, și să urmărească efectul timp de 2 -3 ore. Dac ă apar
semnele clinice descrise, diagnosticul este clar.
Testul de toleran ță la lactoza (TTL) , care constă în 3 faze: clinică , biologică și
radiologică. I se determină bolnavului glicemia à jeun, după care se administrează 50 g
lactoză în 400 ml apă și un pachet de sulfat de bariu. Se recoltează glicemii la 30, 60, 90
și 120 de minute (simplificat, doar la 1 și 2 ore) și se efectue ază o rad iografie abdominală
pe gol la o oră .
Interpretarea rezultatelor:
– Clinic: apariția la câ teva zeci de minute a diareei, cu flatulență , borborisme, indică
un test clinic pozitiv (posibilităț i de eroare după gastrectomie, când, nemaiavând
frâna pil orică, apare diaree osmotică dată de lapte) .
– Biologic : absența creș terii glicemiei cu mai mult de 25% din valoarea a jeun este
un test pozitiv (nedesfă cându -se lactoza în glucoză și galactoză, glicemia va
rămâ ne în platou ).
– Radiologic : în deficitul de lactază va apărea diluț ia masei baritate (prin
hipersecreț ie), aeroenterie cu distensia anselor și un tranzit intestinal foarte
accelerat; de obicei, coloana d e bariu ajunge în colon la o oră .
Testele respiratorii de dete rminare a deficitului de lactază sunt foarte moderne, dar
necesită aparatură relativ complexă. Se utilizează marcarea lactozei cu 14C, cu
determinarea CO 2 marcat în aerul expirat, sau doar lactoză , cu determinarea H 2 în aerul
expirat (o crește re a H 2 expirat > 20 ppm la 3-6 ore de la ingesti e sugerează un deficit de
lactază ).
Determinarea lactazei în biopsie necesită, ideal, o biopsie jejunală (prin biopsie
intestinală ) sau eventual o biopsie duodenală la gastroduodenoscopie, cu determinarea
valorii lactazice (permite o evaluare cantitativă a defi citului). Metoda este laborioasă,
costisitoare, necesită biopsie.

48 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe semnele clinice și apoi pe test ele descrise mai sus. Formele
ușoare se diagnostichează mai dificil.
Diagnosticul diferențial trebuie făcu t cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranță
osmotică la lapte (stomac rezecat), cu intoleranță psihogenă la lapte (pacie nții au „scârbă ”
față de lapte).
Evoluția
Evoluția bolii la adult este favorabilă , deo arece majoritatea pacienți lor își r estrâng ei înșiși
alimentația, evitâ nd lactatele. La unele cazuri, m ai ales nediagnosticate, pot apărea
condiționă ri multiple, cu diaree prelungită, uneori chiar malabsorbț ie.
Tratament
Igieno -dietetic
În cazul acestei afecț iuni, tr atamentul este clar ș i el constă din reducerea sau scoaterea
completă a laptelui și produselor lactate din alimentație (aceasta depinzâ nd de rezerva de
lactază ce mai există). Astfel, o cană de lapt e conține aprox. 12 g de lactoză, iar în ordine
descrescătoare a conținutului d e lactoză situâ ndu-se iaurtul, brânza proaspătă și
brânzeturile fermentate. Va trebui educat bolnavul asupra formelor alimentare în care
laptele nu este evident (budi nci, pireu de cartofi, ciocolată, bomboane, unele supe -cremă
etc.). Se p oate folosi laptel e fără lactoză (mai ales pentru deficitul congenital de lactază
când alimentația noului nă scut se face foarte restrictiv). Pentru adu lți, soluț ia a venit în
ultimul timp, prin apariția pe piață a preparatelor ce conțin lactază (de origine bacteriană ),
cum ar fi preparatul Lact -Aid. Administrarea, concomitent cu masa, a 2 -3 tb de Lact -Aid
va asigura a similarea lactozei și va împiedi ca apariția simptomelor clinice binecunoscute
de bolnav. Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel, în deficit ul de sucrază
se va exclude zahărul, în deficitul de maltază se va exclude amidonu l, iar în deficitul de
trehalază ciupercile tinere.

49 13. SINDROMUL DE MALABSORBȚ IE (SM)
Definiț ie
Sindromul de malabsorbție (SM) reprezintă o situație patologic ă ce se caracterizează prin
tulburarea absorbț iei, la nivelul intestinului subț ire, a diverselor componente nutritive.
O mare varietate de boli pot cauza malabsorbț ie în mod primar sau secundar. Astfel
malabsorbț ia poate fi de origine pancreatică, hepatic ă sau intestinală . SM poate fi datorat unor
tulbură ri de digestie (mald igestie), cu afectarea secundară a absorbț iei (în cauze hepatice,
pancreatice) sau poate fi datorat direct unor tulburări de absorbț ie la nivel enteral (în boli
intestinale, unde diges tia s-a făcut corect).
În mal absorbție , semnul cel mai tipic este steatoreea, definită ca o pierdere mai mare de 5 g
grăsimi/ 24 ore prin scaun.
Fiziologia digestiei
Proteinele alimentare suferă în stomac, sub acțiunea pepsinei și a acidului clorhidric, o
transformare în peptone. În duoden, proteazele pancreatice (chimotripsin a, tripsina) desfac
peptonele pâ nă la aminoacizi și bi – sau oligopeptide; acestea la rândul lor vor fi desfă cute în
aminoacizi de oligopeptidazele, la marginea în perie intestinală .
Glucidele alimentare
Nu sunt influențate de amilaza salivară (inactivată de pH -ul gastric acid). Amilaza pancrea tică
va acț iona asupra gl ucidelor în intestin, transformâ ndu-le în dizaharide, care, sub acțiunea
dizaharidazelor marginii în perie intestinal e, vor fi transformate în monozaharide (glucoza,
fructoza, galactoza).
Lipidele alimentare
Sunt emulsionate și micelizate sub acțiunea sărurilor biliare. Sub acțiunea lipazei pancreatice,
la un pH neutru (rezultat din neutralizarea acidit ății gastrice pri n bicarbona ții pancreatici),
trigliceridele se desfa c la monogliceride și acizi graș i liberi.
Fiziologia absorbție i
Proteinele se absorb activ, ca aminoacizi, predominant în jejunul proximal.
Glucidele se absorb ca monozahar ide, în mod activ pentru gluco ză și galactoză și pasiv pentru
fructoză (mecanismul activ energodependent, iar cel pasiv – energoindependent).
Xiloza (monozaharid pentozic) se absoarbe activ la concentraț ii joase și pa siv prin difuziune la
concentraț ii mari. Absorbția glucidelor se fac e în jejunul proximal.
Lipidele , desfă cute în monogliceride și acizi graș i liberi, se absorb în principal în primii 100
cm ai jejunului și mai puțin în ileon. M ecanismul este pasiv pentru stră baterea membranei
celulare, dar necesită apoi procese energetic e.
Absorbția fierului se face în duoden și în primele anse intestinale, sub formă redusă .
Transportul enterocitar se face cu aju torul feritinei, iar în circulaț ie fie rul este preluat de
siderofilină .
Vitamina B12 (factorul extrinsec) se leagă cu fac torul intrinsec gastric, ajutată de o proteină,
ce se găseș te în sucul gastric: proteina R. Absorbția vitaminei B12 se face în ileonul terminal,
unde există receptori care recunosc complexul factor intrinsec – factor extrinsec.
Electroliț ii și apa se absorb în general atât pasiv cât și activ, în duoden și ileon, dar, pentru Na
și K, și în colon.
Etiopatogenia sindromului de mal absorbție
Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca tulburări ale digestiei principiilor alimentare
și/sau ale absorbție i.

50 Dige stia proteinelor este modificată în insuficiența pancreatică (diminuarea tripsinei și
chimotripsinei), în viteza de tranzit accelerată (timp de contact enzimatic redus). Absorbția
deficitară a aminoacizilor apare în boli intestinale diverse.
Malabsorbția glucidică este generată de maldigestie, în special în deficitul de dizaharid aze
(deficit de lactază, maltază, sucrază ) sau în suferința pancreatică cronică (deficit d e amilaze
pancreatice). Suferinț a intestinală cronică va genera tulburări de absorbție a mon ozaharidelor.
Malabsorbția lipidelor este generată de maldigestia lipid ică (rezecție gastrică cu anastomoză
Billroth II, unde să rurile biliare și lipaza ajung în contact cu alimentele în mod nefiziologic;
sindromul Zollinger E llison, unde aciditatea gastr ică excesivă inactivează lipaza pancreatică ;
insuficienț a lipazei pa ncreatice în pancreatita cronică; lipsa miceliză rii lipidelor prin
diminuarea pool -ului de acizi biliari – boli hepatice cronice, suprapopulare bacteriană
intestinală sau insuficienț a de r eabsorbție din inflamaț iile ileonului terminal). Mal absorbția
lipidică propriu -zisă este consecinț a maldigestiei, cât și a prezenței unui tranzit intestinal
accelerat sau a unor boli intestinale.
Etiologia sindromului de mal absorbție
Cauze ale maldigesti ei:
a. Cauze gastrice:
– gastrectomia Billroth II;
– gastroenteroanastomoza (GEP);
– sindrom Zollinger Ellison.
b. Cauze biliare:
– boli hepatice cronice;
– obstrucț ii biliare cronice.
c. Cauze pancreatice:
– pancreatita cronică ;
– fibroza chistică pancreatică .
d. Cauze intestinale:
– deficitul de dizaharidaze (lactaza, maltaza, sucraza, trehalaza);
– sindromul de ansă oarbă – prin suprapopulare bacteriană .
Cauze ale mal absorbție i intestinale:
a. Epiteliul intestinal de absorbție anormal – cum se întâmpl ă în:
– boala celiacă ;
– boala Whipple;
– amiloidoza intestinală ;
– ischemie intestinală cronică ;
– boala Crohn intestinală ;
– sprue tropical;
– TBC intestinal.
b. Sindrom de intestin scurt:
– postchirurgical;
– fistule enterocolice;
– by-pass intestinal chirurgical.
c. Transport intestinal anormal:
– limfom intestinal;
– limfangectazia intestinală idiopatică ;
– pneumatoza chistică congenitală .
d. Viteza de tranzit intestinală crescută:
– hipertiroidie;
– diaree cronică (rectocolita hemoragică , sindromul Verner Mor rison=hole ra pancreatică ).

51 Forme clinice ale SM
– SM prin maldigestie
– SM prin tulburări de absorbție intestinală (malabsorbție )
– SM mixt – unde apar atâ t tulburări ale digestiei cât și ale absorbție i.
Sindromul de mal absorbție poate fi:
– SM global , producându -se tulburări de absorbție a tuturor componentelor alimentare
– SM selectiv – când apare o problemă de absorbție a unui singur princ ipiu: SM selectiv
pentru lactoză (deficitul de lactază ), SM selectiv pentru B12 (boli inflamatorii a le
ileonului terminal sau rezec ția ileonului t erminal), SM selectiv pentru gră simi în
sindromul Zollinger Ellison (prin inactivarea lipazei pa ncreatice de aciditatea gastrică
excesivă etc.).
Tablou clinic
Tabloul clinic al SM este dominat în gener al de diaree cronică , pierdere pondera lă pân ă la
cașexie, steatoree (scaune moi, deschise la culoare, mirositoare, aderente la toaletă ). Distensia
abdominală , balonarea, flatulenț a, disconfortul abdominal sun t frecvente. Pierderea ponderală
este o regul ă, existând diverse grade de denutriț ie. Apare diminuarea țesut ului celuloadipos
(dispariția bulei lui Bichat) și a maselor musculare (a trofii musculare). Apar modifică ri
tegumentare, paloare, piele aspră și uscată, uneori cu pigmentă ri pelagroide. Mucoasa linguală
este roșie, depapilată , apa r ragade bucale. Unghiile suferă decoloră ri și se rup, pilozitatea
axilară și pubiană se reduce, instalâ ndu-se târziu, alopecia. Bineînț eles, leziunile acestea
evoluează în paralel cu durata și gravitatea bolii.
Tulbur ările absorbție i calciului pot genera ost eomalacie sau dureri osoase și tetanie.
Deficienț a absorbție i vitaminei K generează tendinț a la sângerare. Hipoalbuminemia
secundară malabsorbție i proteice generează edeme, eventual ascită . Anemia poate fi prin
deficit de absorbție a fierului (hipocromă, m icrocitară ) sau prin tulburări de absorbție a
vitaminei B12 și a acidului folic (macrocitară ).
Tulburările endocrine sunt frecvente, legate de absenț a substratului proteic sa u lipidic al
hormonilor. Pot apă rea insuficiența hipofizară (cu tulburări de creș tere la copii), insuficiența
corticosuprarenală (boala Addison), insuficiența gonadică (impotență și sterilitate).
În afara semnelor clinice legate de sindromul de mal absorbție , mai apar semnele bolii care a
generat mal absorbția . Acestea pot fi durerea „în bară” în pancreatita cronică, angina
abdominală în ischemia mezenterică , durerea ulceroasă persistentă în sindromul Zollinger –
Ellison etc.
Diagnostic
Diagnosticul de SM se pune pe baza semnelor clinice și a testelor de laborator. Prezența
diareei cron ice combinate cu pierderea ponderală și a anemiei poate să evoce diagnosticul de
SM. Testele de laborator vor confirma acest diagnostic.
Steatoreea este un semn crucial al SM. Determinarea pierderii de grăsimi prin s caun timp de 3
zile este o probă standa rd (gold standard ).
Steatoreea reprezintă eliminarea a mai mult 5 g lipide/24 ore. În afara acestei steatorei
cantitative, colorarea unui frotiu de scaun cu Sudan III și numărarea globulelor de gră sime pot
fi un test util (semicantitativ).
Determinarea p ierderilor proteice prin scaun (creatoree), poate demonstra mal absorbția
proteică, dar și, eventual, exudația proteică intestinală din enteropa tia cu pierdere proteică .
După diagnosticarea mal absorbție i prin steatoree, urmeaz ă două etape obligatorii:
a. stabilirea etiologiei (locului de producere) a mal absorbție i;
b. consecinț ele biologice ale sindromului de mal absorbție .

52 a. Stabilirea etiologiei SM necesită evaluarea:
– Gastric : bariu pasaj , pentru diagnosticul de fistulă gastrocolică , gastro –
enteroanastomoză , gastrectomie cu anastomoză Billroth II; gastroscopie: ulcere
multiple din sindromul Zollinger -Ellison; dozarea gastrinemiei (diagnosticul de
gastrinom), eventual chimism gastric stimulat cu Pentagastrina.
– Biliară : diagnosticul biol ogic al sindromului de colestază (fosfataza alcalin ă,
gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina crescute) din ciroza biliară primitivă ; semne
ecografice de obstrucție biliară , completate eventual cu colangiografie RMN sau
computer tomografia pancreatică și colangiopancre atografia endoscopică retrogradă
(CPER).
– Pancreatică : enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute); aspectul
imagistic modificat al pancreasului (ecografie, CT) sau evaluarea prin CPER sau
pancreatografie RMN sau echoendos copic a aspectului ducta l pancreatic; testele
funcț ionale pancreatice alterate (testul PABA sau testul Fluorescein dilaurat); mai
recent, determinarea elastazei I fecale poate evidenția insuficienț a pancreatică în stadii
incipiente; dozarea nivelului VIP -ului (vasoactiv intestina l polypeptide) poate pune
diagnosticul de VIP -om sau holeră pancreatică (diaree severă, apoasă ), cu
hipopotasemie.
– Intestinal ă: bariul pasaj, cu urmărire intestinală sau enteroclismă , poate evalua
aspectul și motilitatea intestinală ; duodenoscopia cu biop sie duodenală (foarte utilă
pentru boala celiacă ) sau enteroscopia pot vizualiza aspectul mucoasei (+ biopsie);
testul cu D -xiloză (monozaha rid pentozic) diferen țiază SM pancreatogen (testul este
normal) de cel intestinal (unde tes tul este alterat). Testul constă din admini strarea oral ă
a 25 g de D -xiloză și apoi colectarea urinei ti mp de 5 ore. O eliminare urinară sub 5 g
semnifică o tulburare de absorbție intestinală ; testul Schilling – evaluează absorbția
vitaminei B12. Reducerea excreț iei urinare (s ub 5 %) din vitamina B12 marcată
radioactiv, administrată oral, semnifică tulburare de producere a factorului intrinsec
gastric sau (dac ă acesta s -a corectat oral) o absorbție inadecvată ; biopsia de intestin
subțire (prin sonda Quinton) din zona jejunală, poate pune în evidență atrofi ile
vilozitare din boala celiacă sau diagnostichează o boal ă Whipple sau o limfangecta zie.
Recoltarea prin aceeaș i son dă de suc jejunal pentru cultură poate releva aspecte de
dismicrobism – colonoscopia poate evidenț ia modificări de rectocolită .
Examinându -se ileonul termin al, se poate diagnostica o boală Crohn localizată la acel
nivel. Colonoscopia poate releva în c olita colagenă sau colita limfocitară un aspect
macroscopic normal, dar biopsia poate evidenția prezența benzilor cola genice sau a
infiltratelor limfocitare testul de toleranță la lactoza ( TTL), care poate pune în evidență
un deficit de lactază (test ce foloseș te sulfatul de bariu împreună cu 50 g lactoză ).
Același deficit de lactaz ă mai poate fi pus în evidență prin test e respiratorii cu
hidrogen (bazat pe excreț ia de hidrogen respirat or după administrarea de lactoză , care
nu se desface jejunal prin l ipsa lactazei, ci se fermentează , cu formarea de hidrogen în
colon). Testul respirator cu hidrogen mai poate fi util și în diagnosticul de
suprapopulare microbiană intestinală (dup ă administrarea de glucoză ).
b. Consecinț ele biologice ale sindromului de mal absorbție sunt reprezentate de scăderea
diverș ilor parametri biologici. Apar hipoproteinemia cu h ipoalbuminemie, anemia f eriprivă
sau/și macrocitară , hipoco lesterolemie cu hipolipemie, scăderea indicelui de protrombină ,
hipopopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al SM se face cu diverse cauze de diaree cronică , dar care nu au ajuns
la mal absorbție . În aceste cazuri, nu apar deficitul ponderal și modificarea parametrilor

53 biologici sanguini (proteinemie, albuminemie etc.). Neoplasmul de colon (în special ceco –
ascendent), se însoțește de pierdere ponderală, diaree, anemie ferip rivă și va trebui deosebit de
SM. În caz că apar și metastazele hepatice, se poate semnala icterul și se va palpa un ficat
tumoral. Sindroamele neoplazice de cauz e diverse merg în general cu caș exie,
hipoproteinemie și hipoalbuminemie, dar fără diaree.
Evoluț ie
Evoluția SM este cronică , progresiv ă, în caz că etiologia nu este descoperită și tratată .
Denutriția evoluează spre caș exie, iar tulburările biologice necorectate se agravează . Un
exemplu elocvent este b oala celiacă (enteropatia glutenică ), ce se însoțește de anemie,
sindrom de mal absorbție și diaree. Nerecuno scută , boala evoluează progresiv spre caș exie.
Diagnosti cul corect prin biopsie jejunală sau duodenală (atrofii vilozitare), va impune un
regim fără gluten ( gluten free diet ), care va cupa si mptomele clinice, va duce la refacerea
vilozitară și la dis pariția sindromului de mal absorbție .
Complicații
Complica țiile SM sun t legate de evoluția progresivă spre caș exie, cât și de consecinț ele
avansate ale bolii:
– hipoalbu minemie cu edeme și chiar a scită;
– scăderea indicelui de protrombină cu sâ ngerari multiple ;
– anemie mixtă (feriprivă și macrocitară), care poate fi severă ;
– scăderea electroliț ilor serici în mod sever: K, Na, Ca, Mg ;
– scăderea nivelului vitaminelor lipo – sau/și hidrosolubile, cu complicaț iile multiple
legate de aceasta.
Prognostic
Progno sticul SM, ține de boala de bază. Dacă aceasta este recunoscută, diagnosticată și
rezolvabilă medical sau chirurgical, evoluția este favorab ilă (boala celiacă , gastrinom
rezecabil etc.). În caz c ă boala generatoare a SM nu es te diagnosticată sau în cazul că ea este
dificil influențabilă terapeutic, prognosticul est e rezervat (pancreatita cronicăseveră , limfomul
intestinal, sindromul de intestin scurt etc.).
Tratament
Atitudin ea terapeutică în SM e ste legată cel mai mult de etiologia acestuia.
A. Regimul alimentar este foarte important în unele boli specifice, boala celiacă (unde se
vor scoate obligatoriu din alimentaț ie alimente cum ar fi grâul, orzul, ov ăzul și secara, dar se
va pe rmite folosire a orezului și a făinii de orez, a fă inii de m ălai, a cartofilor) sau deficitul de
lactază (unde se vor s coate complet laptele și derivaț ii din lapte).
În pancreatita cronică , regimul va evita complet consumul de alcool și va fi cu o cantitate
redus ă de gr ăsimi. În diareile cronice se vor evita alimentele bogate în fibre vegetale dure
(ridichi, varz ă, gulii etc.).
B. Terapia medicamentoasă este legată de etiologia SM.
Astfel, în sindromul Zollinger -Ellison (gastrinom), terapia de elecție este rezecarea ga strinomului
(țesutul producător de gastrină excesivă). În absenț a descoperirii originii acestui țesut, se va face o
blocare prelungită și intensă a secreției acide, cu blocanț i ai pompei de protoni H +/K+ ATP -aza.
Astfel, se vor administra doze mari de Eso meprazol 80 mg/zi, Omeprazol 40 -160 mg/zi, în medie
80 mg/zi, Lan soprazol sau Pantoprazol. O altă alternativă este octreotidul (Sandostatin) 20 0 ug/zi
subcutan, care asigură o reducere a secreț iei acide de 95%.
În prezența unei pancreatite cronice , este i mportantă substituț ia enzimatică . Ea va reduce
durerea, prin fenomene de inhibiție prin feed -back a secreț iei p ancreatice și va reduce
steator eea. Ceea ce este foarte important este c ă doza de fermenți administrată să fie suficient
de mare (lu ând ca elemen t de orientare conținutul de lipază, care trebuie să fie, în caz de SM

54 pancreato gen, de minimum 20.000 UI lipază/masă ). Ca preparate vom putea alege: Creon,
Nutrizym, Cotazym, Panzytrat, Digestal forte, Mezym forte etc . Un alt element ce trebuie
urmă rit es te ca preparatele s ă fie gastroprotej ate, microgranulate, astfel încât substratul
enzimatic să fie eliberat doar în in testin și în mod progresiv. Dacă preparatul enzimatic nu
este gastroprotejat (sau aciditatea nu este neutralizată înaintea administră rii), lipaz a din
preparat este neutralizată .
În cauzele intestinale de mal absorbție , tratamentul medical va viza, pe de o parte,
dismicrobismul (care se tratează cu eubiotice intestinale: Normix 3 -6 tb/zi, Saprosan 3 x 1
cp/zi, Antinal 4 x 1 cp/zi, Intetrix 4 x 1 cp/ zi), apoi protejarea intestinală cu preparate de tip
Smecta (Diosmectita) 3 x 1 plic/zi sau reducerea vitezei d e tranzit în caz de diaree acută
(acutizată ), cu Loperamid (Imodium) 1 -2 cp la nev oie. În caz de balonare excesivă , aerocolie,
se poate f olosi Dimeticonul (SAB -simplex). În boala Crohn tratamentul se va face c u
corticoterapie sau azatioprină .
În caz de sindrom Verner -Morisson (VIP -omul), tratamentul de elecție se face cu octreotid
(Sandostatin) în doză de 200 -300 mg/zi.
În cazul pacienți lor diagnosticaț i cu boala Whipple , tratamentul este cu antibiotice (Tetraciclina,
Ampicilina, Trimetoprim/sulfametoxazole – Biseptol). Tratamentul este de lungă durată 10-12
luni, iar dozele vor fi, în cazul Tetraciclinei, de 4 x 250 mg/zi. Simptomele cli nice se remit
relativ rapid sub trat ament, dar refacerea histologică poate să dureze pân ă la 2 ani.
În afara tratamentului etiopatogenetic, în cazul sindromului de mal absorbție (mai ales formele
severe), trebuie corectate deficitele: hipoalbuminemia prin administra re de plasm ă, anemia
feriprivă prin administrare de fier oral sau i ntramuscular, anemia macrocitară prin
administrare de vitamina B12 ș i/sau acid folic. Deficitele electrolitice (Na, K) vor fi corectate
parenteral, iar cele de Ca și Mg de obicei oral. Vor fi corectate deficitele vitaminice
(complexul B, D și K), precum și cele hormonale, atunci când ele apar. Scopul terapiei în SM
vizează rezolvarea etiologică (sau patogenetică ) și corectarea tulbur ărilor biologice secundare
ce s-au ivit.

55 14. PANCREATITA CRONICĂ
Definiț ie
Pancreatita cronică (PC) este o afecțiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluție
progresivă către destrucție pancreatică exocrină și endocrină, mergând spre insuficiență
pancreatică .
Este o boală care se instalea ză lent, dar p rogresiv, necesitând ani numeroș i (în general mai
mult de 10 ani) pân ă la instalare.
PC este o afecțiune diferită de pancreatita acută (PA) și nu o consecință a acesteia. PA
evoluează, de obicei, spre c omplicații sau spre restitutio ad integ rum.
Tabloul clinic
Tabloul clinic ca re ne poate sugera o pancreatită cronică este dominat în general (dar nu
obligatoriu) de durere abdominală , cu localizare epigastrică sau periombilicală, eventual
durere „în bară ”, aceasta putând fi uneori declanș ată de mese abundente.
Prezenț a steatoreei (scaune voluminoase, pă stoase, cu miros rânced), este un semn destul de
tardiv, când apare deja mal absorbția , și se însoțește întotdeauna de deficit ponderal.
Prezenț a unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut s au nu) este un element important de
diagnostic. Este foarte necesar să facem anamneza colaterală (la aparțină tori), pentru a afla
despre consumul excesiv și îndelungat de alcool al pacientului.
Etiologie
a. Alcoolismul cronic este cea mai importantă cauză d e pancreatită cronică , generâ nd
peste 90% din PC. Doza toxică de alcool pur este d e peste 60 -70 ml alcool/zi la bă rbat
și peste 40 ml alcool/zi la femeie. La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezintă
modificări morfologice de PC, chiar dacă clinic nu a veau nici un semn de boală .
Simptomele clinice de PC se insta lează în general tâ rziu, după 10 -20 de ani de consum
alcoolic important. La unii pacienți pot apărea concomitent și leziuni de tip
hepatopatie etanolică (steatoza, hepatita alc oolic ă sau chiar ci roza hepatică etilică ).
b. Litiaza biliară , deși este un factor cert pentru PA, nu este unul generator de PC.
Astfel, o colecistectomie la pacienți asimptomatici pentru a preveni a pariția unei PC
este nejustificată , la fel ca și legarea, cu ocazia unei colec istectomii, a leziunilor
cronice pancreatice de o litiază biliară veche.
c. Hipercalcemia din hiperparatiroidism, este un alt factor etiologic posibil al PA.
d. Obstrucț ii ductale date de: traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze
oddiene, calculi î n Wirsung, anomalii congenitale ductale de tip pancreas divisum (o
anomalie congenitală dată de insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral și
dorsal). În acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor
Santorini în papila accesorie, care în caz că este stenozat ă, va duce la hiperpresiune și
PC).
e. Pancreatita ereditară implică o genă autosoma l dominantă . În acest caz, anamneza
familială este importantă .
f. Condiț ii diverse cum ar fi mal nutriția (PC tropical ă în India, Africa, Asia de S -E),
hemocromatoza (diabetul bronzat – cauza este depunerea de fier în ficat, pancreas,
miocard).
În concl uzie, cauza aproape exclusivă a PC este reprezentată de alcoolismul cronic.
Patogenie
În condiț iile alcoolis mului cronic, pancreasul secr etă un suc pancreatic cu o concentrație proteică
mai mare decât este normal. Aceste proteine pot precipita, formând dopuri proteice, care vor
genera obstrucție ductală (obstrucț ia ducturilo r mici), cu activarea retrogradă a enzimelor
pancreatice. Un ele dop uri proteice se calcifică , prin impregnare cu carbonat de calciu.

56 Formarea calculilor este favorizată de alterarea de către alcool a sintezei pancreatice de
„litostatină ” (denumit ă inițial „PSP-pancreatic sto ne protein”), cea care împiedică nuclearea
și precipitarea cristalelor de carbonat de calciu din sucul pancreatic. Consecutiv obstrucț iilor,
unele ducturi se rup, cu activare d e enzime, alte ducturi se dilată și apar fibroze periductal e, cu
noi stenoze. Apar d estrucț ii tisulare, depunere de calciu.
Anatomie patologică
Macroscopic
Pancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic, mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori ch iar
pseudotumoral (generând greș eli de di agnostic intraoperator în absenț a biopsiei).
Microscopic , apar fibroza, infiltratul lim foplasmocitar în jurul acinilor. Ductele sunt dilatate
neuniform, cu dopuri proteice și calculi wirsungie ni de câț iva mm.
Diagnostic
Boala are cel mai adesea un debut insidios, uneori fiind dificilă diferențierea de p useele
repetitive de pancreatită acut ă alcoolică . PC este de 3 -4 ori mai frecventă la bărbaț i (sau chiar
mai mult) decât la femei.
Diagnosticul se face de obicei după vârsta de 40 de ani, dar uneori pot apărea cazuri
diagnosticate chiar în jurul vâr stei de 30 de ani (este posibilă existenț a unui factor genetic).
Tabloul clinic
este dominat de durere care poate fi epigastrică , periombilic ală sau în bară . Adesea ea poate
iradia în spate. Poate fi trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, dar alteori poate fi intensă ,
cvasipermanentă, invalid izantă. Adesea durerea este provocată de alimentație (prin stimularea
secreț iei enzimatice) și de aceea, bolnavii cu PC preferă să nu mănânce, ci doar să consume
alcool, care poate avea pentru ei un efect analgezic. La un procent de 10 -20% din PC,
simptome le dureroase po t lipsi, descoperirea bolii f ăcându-se cu ocazia unui examen
imagistic (ecogra fie) efectuat întâ mplător. Alte simptome ale bolii pot fi icterul obstructiv ,
prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul de malabsorbție cu steatoree,
diabetul zaharat secundar ce poate apărea la de 50 -70% din PC calcifiante).
Examenul clinic nu aduce de obicei date relevante, durerea fiind cu localizare în abdomenul
superior. Mai rar, se poate palpa un pseudochist pancreatic mare sau există suspiciune a unui
revărsat pleural ori peritoneal pa ncreatic (bogat în enzime pancr eatice).
Examene paraclinice
Biologia poate arăta o ușoară sau moderată creștere a amilazemiei, amilazuriei sau a lipazei
serice . Valorile nu sunt aș a ridicate ca în pancreatita acut ă (doar eventual în pusee de
pancreatită acută ce apar pe fondul unei pancreatite cronice), dar sunt și forme severe de PC,
care pot merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de țesut pancreatic restant
este tot mai mică ).
Dozarea gră similor în scaun poate ară ta steatoree (mai mult de 7 g de lipide pierdute prin
scaun/zi), prin testul cantitativ, sau eventual printr -un test semic antitativ (colorația scaunului
cu roș u Sudan).
Dozarea pierderilor de proteine prin scaun – creatoree la peste 2,5 g /zi exprimă maldigestia
proteică .
Glicemia poate fi crescută din cauza unui diabet secundar; eventual, un TTGO (test de
toleranță la gluco ză oral) poate evidenția un diabet infraclinic.
Evaluarea imagistică
este la ora actuală modalitatea cea mai comună prin care se pune diagnosticul de PC. Adesea
evaluări imagistice întâmplatoare pot diagnostica PC asimptomatice sau pot descoperi cauza
unei dureri abdominale atipice ce evoluează de o lungă durată de timp.

57 – Radiologia prin efectuarea unei radiografii abd ominale pe gol, poate releva prezența
calcifică rilor pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante. Centrarea imaginii
radiologice se va face pe regiunea epigastrică (pancreatică ), iar în caz de dubiu o
radiografie de profil
– poate demonstra localizarea cal cificărilor peste coloana vertebrală .
– Ecografia este metoda cea mai uzuală de diagnostic a pancreatitei cronice avansate.
Prin ultraso nografie se pot pune în evidență calcifică rile pancreatice difuze,
heterogenitatea pancreatică (aspectul inomogen al panc reasului), dilatarea ductului
Wirsung peste 3 mm (acesta poate avea în condiț ii patologice chiar 7 -10 mm), cu
prezența de calculi wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra posterioară ),
prezența unor pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni variabile,
în general de la 1 la 10 cm, dar alteori putâ nd avea dimensiuni gigante), situate în
capul, corpul sau coada pancreatică . Nu toate cazurile de PC au toate aceste semne
ecografice, dar ele se p ot asocia adesea. Experienț a ecografist ului este importantă
pentru stabilirea ecografică a diagnosticului de PC.
– Computer -tomografia este o metodă exactă și fidelă de diagnosticare a modifică rilor
morfologice din PC, cât și de urmărire a evoluț iei acesteia în timp. Ea este indicată în
toate ca zurile de evaluare inițială sau în cazurile în care ecografia nu este tranșantă .
Vizualizarea unor calcific ări minore, posibilitatea de a evalua chiar și bolnavii obezi
sau balonați, o fac superioară ecografiei (dar și preț ul este net superior).
– Pancreato grafia endoscopică retrograda (ERCP) pune în evidență aspectul
morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze și dilata ri, ce apar în PC. Este
o metodă utilă chiar în stadiile destul de precoce, dar este urmată de c omplicații la
aprox. 5% din caz uri. Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat și prin
pancreatografie RMN .
– Ecoendoscopia(EUS) îmbină endoscop ia cu ecografia și este o metodă utilă și fidelă
de diagnostic a PC, relevând inomogenitatea țesut ului pancreatic, dilatarea ductului
Wirsung , prezența calcific ărilor din parenchimul pancreatic și a eventualilor calculi
wirsung ieni. Este metoda cea mai fidelă de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar
incipiente.
Testele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei funcț ionale pancreati ce. Aceste teste
sunt:
– testul Lundh;
– testul cu secretină ;
– testul PABA;
– testul pancreolauril;
– testul elastazei -1 fecale.
Testul Lundh constă în dozarea în sucul pancreatic, obț inut prin tubaj duodenal, a enzimelor
pancreatice (lipaza, tripsina și ami laza), după o stimulare alimentară .
Testul cu secretină constă în stimularea secreț iei pancreatice cu ajutorul secretinei (care în
mod normal crește volumul secretor, cât și secreț ia de bicarbonat). În cazul unei pancreatite
cronice, scad, atât volumul se cretor cât și debitul de bicarbonat. Acest test se poate face și
combinat, folosind, ca stimula re secretorie secretina împreună cu ceruleina (testul secretina –
ceruleina).
Testul PABA (sau testul cu bentiromida) const ă din administrarea unui polipeptid ata șat la
PABA (paraaminobenzoic acid). Sub efectul chimotripsinei, peptidul se desface de PABA,
care se va resorbi și apoi se va elimina prin urină. Astfel, scăderea elimină rii de PABA este un
semn indirect de suferință pancreatică .
Testul pancreolauril : substratul este lipidic, marcat cu fluoresceină .

58 Sub efectul esterazelor pancreat ice, fluoresceina este desf ăcută, se resoarbe și se va elimina
urinar, când va putea fi dozată .
Aceste test e secretorii pancreatice, fiind laborioase, se efectuează relativ ra r.
Testul elastazei 1 fecale reprezintă un test funcț ional pancreatic , care pune în evidență
insuficiență pancreatică precoce și este testul standard folosit la ora actuală.
Clasificarea pancreatitelor cronice
Forme clinice de PC sunt:
– PC cu durere (int ermitentă sau continuă ),
– PC asimptomatică .
Forme anatomopatologice de PC sunt:
– PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung;
– PC calcifiantă – unde predomină calcifică rile din parenchimul pancreatic;
– PC formă mixtă cu calcificări și dilată ri ductale.
Evoluț ie
Evoluția bolii este cronică , cu pusee de exacerbare. La început, poate fi asim ptomatică , dar în
timp devine simptomatică , iar elementul cel mai important, cel mai ades ea, este durerea.
Oprirea totală a consumului de alcool poate av ea un efect benefic în ce priveș te durerea, dar
nu întotdeauna. Cu timpul, va apărea maldigestia, cu de nutriție secundară .
Complicații
Complicaț iile PC pot fi:
– Pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv .
– Abcesul pancreatic, ce se produce prin infecta rea unui pseudochist pancreatic .
– Ascita recidivantă bogată în amilaze, de obicei nu foart e abundentă , ce poate fi sero –
citrină sau eventual hemoragică (de aceea, în față unei ascite neelucidate, se vor
determina întotdeauna și amilazele din lichidul de as cită).
– Icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic hipertr ofic
(diferențiere diagnostică dificilă cu neoplasmul cefalic pancreatic) .
– Tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamația de vecină tate.
Tratament
A. Dieteti c
Se va începe prin unele mă suri dietetic e, între care cea mai importantă este s uprimarea
completă și definitivă a alcoolului. Se vor evita mesele abundente, bogate în gră simi, dar și în
proteine, care stimu lează secreția pancreatică , putând exacerba dure rile.
Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor trata prin internare, re paus alimentar,
alimentație parenterală, eventual sonda nasogastrică, medicație analgezică, medicație
antisecretorie acidă (aciditatea duodenală poate stimula secre ția pancreati că).
B. Medicamentos
Trata mentul medicamentos al PC constă din:
– Analgezice pentru episoadele dureroase (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) .
– Substituienț i enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea
secreț iei pancreatice, avân d un efect de bio -feed-back negativ. Dozele trebuie să fie
mari, chiar î n absenț a mal absorbție i. Se vor folosi prep arate cu conținut mare de
lipază : Creon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym , Digestal forte etc.
Se preferă preparatele gastro protejate (enter osolubile), din cauza neutraliză rii lipazei
prin acțiunea sucului gastric acid. În prezența maldigestiei, cu mal absorbție , doza de
fermenți de substituție trebuie să fie ridicată, de cel puțin 20.000 U lipază/masă. Dacă
preparatul nu este g astroprotejat, se va administra înainte de masă cu 30 min. un
antisecreto r (Ranitidina, Cimetidina). Dacă maldigestia nu poate fi comb ătută în acest

59 fel, se pot ad ăuga trigliceride cu lanț mediu, în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se
absoarbe mai ușor, prevenind parț ial mal absorbția ).
C. Terapia alternativă
Poate fi:
1. Endoscopică: terapia endoscopică în PC câ știgă actualmente tot mai mult teren în
rezolvar ea acestor bolnavi. Pentru a obț ine rezultate c orespunz ătoare trebuie efectuată o
selecție atentă a pacienți lor în ceea ce priveș te tipul de intervenție endoscopică . Tehnicile
practicate sunt reprezentate de:
– Papilotomie .
– Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi beni gne (care sunt datorate
inflamaț iei sau necrozei din jurul duct ului Wirsung). Din punct de vedere tehnic, se
efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile se plasează
folosind un fir ghid montat pâ na deasupra stenozei respective (uneori în cazul
stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluția după plasarea stenturilor este
favorabilă în 85 -100% din cazuri.
– Extracț ie de calculi din ductul Wirsung: prezența calculil or crește presiunea
intraductală accentuând î n acest mod durerea și determinân d ischemie pancreatică .
Înainte de extracția propriu -zisă se efectuează sfincterotomia pentru a se permite
accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive de tipul
„balonașelor” de extracț ie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se poate încerca
litotripsia pentru a se p ermite extragerea fragmentelor de calculi. Litotripsia (ESWL)
reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest sens, deoarece permite
fragmentarea calculilor mai mari ș i apoi extragerea fragmentelor mai mici.
– Drenajul echoendoscopic al pse udochistelor pancreatice. Acestea apar ca și
complicație a PC în 20 -40% din cazuri. Folosirea drenajului ghidatecoendoscopic a l
pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la aceș ti bolnavi. Scopul
drenajului transmural este crearea unei comuni cări între cavitatea pseudochistului și
lumenul digestiv (chisto -gastrostomie sau chisto -duodenostomie), permi țând drenajul
conținutului chistului în lumenul intestinal.
2. Chirurgicală : în for mele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac ( ce se poate
realiza și echoendosc opic), pancreatectomie subtotală sau totală , se recur ge la diverse tehnici
de derivaț ie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală ).

60 15.LITIAZA BILIARĂ
Epidemiologie
Litiaza biliară este o entitate relativ frecventă , peste 10% din populația adultă a țărilor
europene prezentând această stare morbidă . În Banat, un studiu pros pectiv a ar ătat că 13% din
adulț ii peste 20 de ani aveau litiaz ă biliară . Descoperire adesea întâmpl ătoare, cu ocazia
efectuă rii unei ecografii de rutină , litiaza biliară poate fi adesea clinic manifestă .
Etiopatogenia litiazei biliare
Factorii etiologici
principali incriminaț i în apariția litiazei biliare c olesterolotice sunt: predispoziția genetică ,
sexul feminin (raport femei/b ărbați cu litiaz ă biliară 2-3/1), obezitatea, vârsta, hiper –
lipoproteinemiile, paritatea, diabetul zaharat etc.
Patogenia litiazei biliare colesterolice constă dintr -o rupere a echilibrului existent în bilă ,
unde colesterolul, acizii biliari și lecitina su nt într -un echi libru ce asigură solubilizarea
colesterolului. O creștere a eliminarii de colesterol (în hiperlipoproteinemii, în slăbiri bruș te în
greutate, în diabetul zahara t, în obezitate) sau, din contră, o scădere a elimină rii de acizi biliari
vor duce la ruperea ec hilibrului ce asigură solubilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia
și nucleierea cristalelor de colesterol. Staza biliară (de exemplu, în sarcină ) este un alt factor
care favorizează formarea calculilor. În cazul litiazei de bilirubinat de calciu , mecanismul de
formare este di ferit și constă dintr -o eliminare crescută de bilirubina t, cum apare în hemoliza
cronică, ciroza hepatică , infecții cu Clonorsis (în ță rile asiatice , unde, în mod clasic,
predomină litiaza de bilirubinat de calciu).
Diagnost icul
Diagnosticul litiazei biliare poate fi clinic , atunci când apare colica biliară sau un sindrom
dispep tic, ce poate sugera o suferință biliară . Trebuie precizat că foarte adesea litiaza biliară
este asimptomatică, complet sau parț ial (doar vagi simpto me dispeptice), iar diagnosticarea ei
se face întâmpl ător.
Diagnosticul paraclinic al litiazei biliare se face prin ecografie . La examinarea ultrasonică
litiaza biliară apare ca una sau mai multe imagini hi perreflectogene, mobile cu poziția
bolnavului și care prezintă „umbră posterioară ”. Dimensiunile calculilor se pot aprecia prin
ecografie, la fel și num ărul aproximativ.
Echoendoscopia poate fi folosită la diagnosticul litiazei biliare la cazurile cu diagnostic incert.
Computer tomografia în vederea un ei terapii nechirurgical e (litoliza medicamentoasă),
apreciază prezența calcifică rilor la nivelul calculilor biliari.
Un concept modern asupra lit iazei biliare este cel al împ ărțirii litiazei biliare în:
– litiaz ă biliară simptomatică ;
– litiaz ă biliară asimptomatică .
Litiaza biliară simptomatică este aceea care generează colicile biliare (prin colică
biliară se înț elege o durere intensă sau violentă localizată în epigastru sau în
hipocondrul drept, eventual iradiind subscapular, c u durata de obicei de pest e
jumătate de oră). Grețurile sau vărsă turile (l a fel cefaleea sau migrena), apă rute în
afara unei dureri colicative, n u încadrează o litiază ca fiind simptomatică .
Litiaza biliară asimptomatică este aceea care nu generează colici biliare.
Diagnosticul d iferențial
al litiazei biliare se face din punct de vedere clinic cu du rerea ulceroasă, colica renală , durerea
din pancreatita cronică , dispepsia de tip dismotilitate etc. Diagnosticul diferențial ecografic al
litiazei biliare se face cu polipul vezicular , neoplasmul de vezică biliară , cu mâlul biliar
(sludge biliar ).

61 Evol uție
Evoluția litiazei b iliare este adesea imprevizibilă . În general, litiaza biliară simptomatică
generează colici relativ frecvente, care se pot complica cu hidr ops vezicular, coleci stită acută
etc. Litiaza biliară asimptomatică ră mâne adesea fără simp tome pe tot restul vieț ii, iar niște
studii prospective au arătat că doar aprox. 20% din litiazele biliare asimptomatice au devenit
simptomatice (cu c olici biliare) în 10 ani de urmă rire.
Complicații
Complicaț iile litiazei biliare sunt: colica biliară , hidropsul vezicular, colecistita acută, migrarea
calculoasă coledociană , pancreatita acută biliară , ileu sul biliar, neoplasmul de vezică biliară .
Tratamentul icterulu i mecanic prin migrar e litiazică coledociană se face prin sfincterotomie
endoscopică cu e xtracția ulterioară a calculului /calculilor coledocieni cu balonaș sau sonda
Dormia.
Prognostic
Prognosticul litiazei biliare este bun, deoarece cazurile simptomatice se rezolvă cel mai
adesea chirurgi cal, iar cele asimptomatice se ț in sub supraveghere.
Tratamentul litiazei biliare
La ora actuală există aproape un consens că litiaza biliară asimptomatică să fie ținută doar sub
observație și nu rezolvată chirurgical (ghidul OMGE -Organiza tia Mondial ă de Gastroenterologie).
Având în vedere c ă doar 1 -2% din cazurile asimptomatice devin anual simp tomatice, espectativa
pare soluția cea mai logică și cea mai economică, ră mânând ca, dacă simptomele apar, să se
decidă o terapie. Trebuie să reține m că realizarea colecistectomiei, deși este un gest chirurgical
relativ simplu, este grevată și ea, u neori de apariția unor complicaț ii.
Litiaza biliară simptomatică va fi tratată . Cel mai adesea acest tratament este chirurgical și
mai rar pri n tehnici ne chirurgicale. Odată cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a
crescut gradul de acceptabilitate de către bolnav a intervenției. Ea asigură o intervenție sigură,
o spitalizare scurtă și sechele postoperatorii minime (în mâi nile unor chirurgi bine an trenați în
această tehnică). Se tratează prin această tehnică mai ales litiaza biliară necomplicată, dar și
colecistita acută sau hidropsul vezicula r. În colecistita scleroatrofică litiazică sau în
suspiciunea de litiază coledociană, se preferă cel mai ade sea tehnica clasică a colecistectomiei
deschise. În suspiciunea de litiază coledociană , explorarea coledocului prin echoendoscopie
(sau prin colangiografie RMN) și mai rar prin ERCP (colan giografie endoscopică retrogradă )
este obligatorie, descoperirea de calculi permiț ând extragerea lor prin endoscopie.
Tehnicile nechirurgicale
– Litoliza medicamentoasă se adresează calculilor de colesterol, d e preferință de mi ci
dimensiuni, ce umplu sub jumă tate din volumul vezicular și cu un cole cist cu zona
infundibulo -cistică permeabilă. Tratamentul constă din administrarea de acid
ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk sau din combinarea acestuia cu
acid chenodeoxicolic (10 -15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentr u un interval de 6 –
24 luni, până la d izolvarea completă a calculilor (ș ansa de succes este de 50% și există
riscul de recidivă de aprox. 10%/an, în primii 5 ani). Supravegherea rezultatelor se face
prin ecografie. Metoda de disoluț ie medicamentoasă a calculilor a devenit tot mai rar
utilizată în ultimii ani.
– Litotripsia extracorporeală (ESWL) constă din bombardarea calcu lilor de colesterol cu
unde de ș oc (shock wave lithotripsy ); ea se adresează calculilor unici sau puțin numeroși,
de preferință sub 15 mm. Fragmentele rezultate din litotripsi e vor fi apoi dizolvate prin
administrarea de acizi biliari (în sp ecial acid ursodeoxicolic), până la dis pariția completă
a tuturor fr agmentelor de calculi din vezică . Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza
medicamentoasă și ESWL) sunt relativ scumpe și s unt tot mai rar folosite la ora actuală .

62 II
H E P A T O L O G I E

1.HEPATITELE CRONICE
Definiție
Hepatitele cronice reprezintă procese necro -inflamatorii și fibrotice hepatice cu o evoluție de
peste 6 luni .
Diagnostic
Diagnosticul hepatitelor cronice este unul clinico -biologic, dar mai ales histologic. Acest
lucru se datorează faptului c ă adesea hepatitele cronice pot fi complet asimptomatice, sau un
tablou clinic complet nesugestiv, ceea ce face ca, uneori, ele sa fie descoperite cu ocazia unor
investigații b iologice de rutină.
Aproape la jumătate din pacienții cu hepatită cronică descoperirea acesteia se face cu ocazia
unor analize periodice (ce vor releva probe biologice modificate – cel mai adesea
transaminazele) sau cu ocazia unei ecografii de rutină, ce va putea demonstra o
splenomegalie. În momentul suspiciunii de hepatită cronică, se va începe printr -o anamnez ă
etiologică exactă, un examen clinic corect (pentru hepato și splenomegalie), o evaluare
biologică pentru afectare hepatică (cu cele 4 sindroame biologice: hepatocitolitic, hepatopriv,
inflamator și bilioexcretor), o ecografie abdominală pentru evaluarea dimensiunii splinei și a
unor eventuale semne de hipertensiune portală.
Stadializarea hepatitei cronice se va face printr -o biopsie hepatică (PBH) sau printr -o
evaluare non -invazivă a fibrozei hepatice .
Biopsia va permite corect încadrarea histologică, va permite un prognostic cât mai exact,
iar uneori va aduce elemente etiologice importante (în hepatita cu virus B – aspect al
hepatocitului de „sticlă matuită” sau în ciroza biliar ă primitivă) și va permite totodată o
decizie terapeutică (în func ție de leziunile descoperite).
În ultima vreme se încearcă folosirea unor marcheri non -invazivi de determinare a
fibrozei hepatice: FibroTest -ActiTest (folosind teste biologice) sau FibroScan sau ARFI
(ambele metode de elastografia hepatic ă, folosind ultrasunetele). Se poate ca în viitorul nu
prea îndepărtat, aceste teste neinvazive de fibroză să înlocuiască biopsia hepatică.
Stadializarea histologic ă a hepatitelor cronice necesit ă punctie biopsie hepatică (PBH).
Aceasta este o tehnic ă cu invazivitate redusă și cu un risc minim (la aprox. 1 -2% din cazuri
pot apărea: durere postpuncție în omoplat sau foarte rar, hemoperitoneu), care în ultimul
timp se efectu ează sub control ecoghidat. Fragmentul bioptic, după fixare și colorare cu
HE sau colorații speciale pentru fibroză, va fi citit de un anatomopatolog cu experiență în
domeniul hepatic.
Există la ora actuală mai multe scoruri de încadrare histologică: scor ul Knodell, scorul
Metavir sau scorul HAI (Histologic Activity Index). În general, toate aceste scoruri fac o
evaluare a activității necroinflamatorii (grading ) și a fibrozei ( staging ). Astfel scorul
Knodell , utilizează pentru necroinflamație (necroza peri portală și bridging necrosis,
necroza portală și inflamația portală) un scor maxim de 18, iar pentru fibroză un scor
mergând de la 0 (absentă) la 4 (remanierea cirogenă). Se folosește la pacienții cu hepatită
cronică B. Scorul Metavir folosește pentru acti vitate de la 0 la 4, la fel și pentru fibroza
(0-4). Se folosește pacienții cu hepatită cronică C.

63 Etiologia hepatitelor cronice
În mod cert, cea mai frecventă etiologie a hepatitelor cronice este cea virusală. Astfel, virusul
B (eventual asociat cu D ) și virusul C sunt cauzele principale ale hepatitelor cronice. Alte
cauze posibile, dar net mai rare, sunt hepatita autoimună, apoi cea din boala Wilson (deficitul
de ceruloplasmină), cauza medicamentoasă și deficitul de alfa -1 antitripsină.
În fața unui bolnav cu hepatită cronică, primul lucru pentru etiologie, va reprezenta căutarea
marcherilor virusali: Atg HBs (iar când este pozitiv se vor caută și anticorpii anti -D) și anti
HCV. Dacă acești marcheri virusali sunt negativi, de abia atunci se vor căuta celelalte etiologii
posibile (anticorpi antinucleari, LKM1 și SMA -smooth muscle antibody pentru hepatita
autoimună, dozarea ceruloplasminei pentru boala Wilson, dozarea alfa -1 antitripsina pentru
determinarea deficitului acesteia). Deci, principalele etiologii ale hepatitelor cronice sunt:
1. virusul hepatic B
2. virusul hepatic D (obligatoriu împreună cu virusul B)
3. virusul hepatic C
4. cauza autoimună
5. boala Wilson (deficitul de ceruloplasmină)
6. deficitul de alfa -1 antitripsină
7. hepatita cronica colestatică
8. cauza medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa -metildopa ca
medicamente principale).
 I. Hepatita cronică cu virus B
Reprezintă la noi o problemă de sănătate publică din cauza portajului relativ ridicat de
virus B din România (a prox. 5% din popula ție).
Epidemiologie
Se apreciază c ă acesta este între 5 și 8 % la noi în țară, ceea ce ne încadrează în spectrul
țărilor cu endemie medie. Hepatita acută cu virus B se cronicizează în aprox. 5 -10% din
cazuri, ceea ce permite existența unui rezervor destul de important de virus. La nivel
global, se apreciază c ă peste 2 miliarde de oameni au fost infectați în lume cu virusul
hepatitei B, numai în Europa ap ărând anual peste 1 milion de cazuri noi. Se apreciază c ă, la
ora actuală la nivelul întregului glob există peste 350 milioane de purtători cronici de
HBV, cu tendintă de creștere spre 400 milioane. Cei mai mulți purtători cronici se află în
Asia și Africa, spații cu prevalență mare (peste 8 -10%). Țara noastră este considerată a
avea o en demicitate medie (5 -7%). Zone cu prevalență scăzută (sub 2%) sunt în Australia,
SUA și Europa Occidentală.
Rezervorul natural al infecției cu VHB îl constituie persoanele infectate, virusul fiind
localizat în sânge, salivă și alte secreții (seminală, vagi nală, lapte de sân). Sursa principală
de infecție o reprezintă sângele infectat, deci administrarea de sânge (transfuzie) sau de
produse derivate din sânge (masă trombocitară, crioprecipitatul, factorii antihemofilici etc.)
insuficient controlate, poate pr oduce infecția. Aceasta se mai poate transmite pe cale
sexuală (prin spermă), prin diverse secreții sau perinatal. Receptivitatea este generală cu
excepția celor care au trecut prin boală sau a celor vaccinați.
Transmiterea virusului se poate realiza pe d iverse căi:
A. Orizontală :
– Parenteral sau percutan (sânge, derivate din sânge, contact cu instrumentar
infectat, inclusiv tatuaje).
– Contact fizic non -sexual (intrafamilial, colectivități de copii).
– Contact sexual.
B. Verticală : perinatală (de la o mam ă infectată la copil).

64 În zonele cu endemicitate mare, transmiterea este predominant verticală, pe când în cele cu
endemicitate medie și redusă transmiterea principală este majoritar orizontală. Trierea
serologică a sângelui recoltat pentru transfuzii a c ondus la scăderea incidenței Ag HBs și a
riscului rezidual de transmisie a VHB.
Patogenie
Virusul hepatitei B (VHB) este un virus de mici dimensiuni, din familia Hepatnaviridae.
Format dintr -un înveliș extern care conține Ag HBs, sub cele trei forme, și n ucleocapsida
cu A DN genomic dublu spiralat (A DN VHB) și A DN polimeraza. Genomul cuprinde 4
gene (S, pre -C, P și X).
Structura virusului hepatic B:
1 –„CORE” – inima viral ă cuprinde:
– ADN – dublu catenar
– ADN polimeraza
– Ag (antigene)
2 – Nucleocapsida .
Virusul hepatic B are tropism hepatocelular, dar se poate găsi și în monocite; replicarea lui
se face în hepatocit, producând cantități mari de AgHBs. Numai o mică parte din AgHBs
intră într -un virus nou complet, restul fiind eliberați în circulația sangui nă, sub formă de
filamente sferice și reprezentând markeri serologici pentru infecția hepatitei B.
Lezarea ficatului de către VHB nu se face prin acțiune citopatică directă, ci prin inducerea
unui răspuns imun mediat celular. La subiecții infectați cronic i, acest răspuns este deficitar
față de virus și de hepatocitele infectate, ap ărând astfel incapacitatea de eliminare imună a
VHB în faza acută a bolii și alterarea progresivă a ficatului prin continuarea distrugerii
hepatocitelor infectate. Astfel se dezv oltă un proces inflamator și de necroză hepatocitară,
potențial reversibil. Perpetuarea acestui proces un timp prea îndelungat conduce la apariția
fibrozei, iar în ultimul stadiu chiar a carcinomului hepatocitar.
Istoria naturală a infecției cu HBV
Infecț ia cronică cu VHB se produce în lipsa unei elimin ări spontane a hepatocitelor
infectate cu VHB și a seroconversiei AgHBe/anti -HBe. Vârsta persoanei infectate în
momentul infecției primare apare ca cel mai bun factor determinant al cronicizării.
Cronicizar ea infecției poate depăși 90% la copiii infectați perinatal din mame AgHBe
pozitiv, cu evoluție frecvent subclinică a hepatitei acute. În schimb, la copiii peste 5 ani și
adulții tineri, infecția acută poate fi aparentă clinic, în schimb procentul croniciz ării se
reduce.
Evoluția hepatitei cronice B spre ciroză se produce la 40% dintre copii și la 15 -20% din
adulți, cu o progresie anuală de cca. 2%. Există o serie de factori favorizanți ai evoluției
spre ciroză: vârsta peste 30 ani, durata replicării VHB ș i severitatea bolii hepatice și a
reactivării virale.
Carcinomul hepatocelular apare pe fondul cirozei hepatice cu o rată anuală de ~ 3% și după
o evoluție de peste 25 ani a infecției cronice cu HBV. După rezolvarea hepatitei cronice B
se produce o scăder e progresivă a riscului oncogen.
Principalii marcheri serologici ai hepatitei B sunt:
– Atg HBs (diagnosticat prin tehnici Elisa) reprezintă un marcher de infecțiozitate și
apare atât în faza acută a bolii, cât și la pacienții cu hepatită cronică. Persiste nța
peste 6 luni a acestui antigen, după o hepatită acută, semnifică cronicizarea .
Dispariția lui împreună cu apariția Ac antiHBs indică seroconversia AgHBs.
Semnificații:
o Anti HBs semnifică imunizarea prin infecție sau prin vaccinare.

65 o Anti HBc semnifică trecerea prin boală . AntiHBc apar în ser la cei cu
infecție cronică (antiHBc/IgG) sau sunt markerii infecției acute ori ai
replicării virale (antiHBc IgM).
o Atg HBe (antigen de replicare) semnifică faza replicativă a infecție . Este
decelabil la aprox. 25% din pacienții cu hepatită cronică B. Prezența lui
semnifică infecția cu virus „sălbatic”.
o Anti HBe apar în momentul seroconversiei AgHBe/antiHBe și denotă o
replicare virală redusă la cei cu infecție cronică, cu îmbunătățirea
prognosticului clinic. Preze nța antiHBe și ADN VHB la pacienții AgHBe
negativ, se întâlnește la cei cu VHB mutant pre-Core.
o ADN HBV reprezintă marcherul cel mai sensibil al replicării virusale.
Măsurarea lui cantitativă permite aprecierea progresivității hepatitei cronice
B și a ră spunsului la tratamentul antiviral. Cele mai sensibile teste în
decelarea DNA HBV sunt tehnicile PCR.
o Anti HBs – prezența anti HBs semnifică vindecarea unei hepatite B sau
vaccinarea anti hepatită B.
Primul element pe care îl cautăm la o hepatită cronică este Atg HBs. Dacă el este pozitiv,
atunci vom căuta dac ă este un virus „sălbatic” sau „mutant” (Atg HBe sau Anti Hbe) și
replicarea virala (DNA HBV). În caz c ă avem Atg HBs prezent, Atg HBe pozitiv ( virus
sălbatic ) sau Atg HBe negativ, ADN HBV pozitiv ( virus precore mutant ), replicarea
virală activă reprezintă un potențial evolutiv al hepatitei cronice.
Tabloul clinic este cel mai adesea șters. La majoritatea bolnavilor cronici, boala se
descoperă întâmplător, când, cu ocazia unor investigații biologice de rutină se descoperă
transaminaze crescute. Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi
hepatomegalie sau eventual și splenomegalie. Majoritatea bolnavilor sunt complet
asimptomatici sau pot acuza o astenie, adinamie, scăderea forței de muncă. Episoade de
icter sau subicter apar mai rar, de obicei în stadii mai avansate de boală.
Anamneza bolnavului poate destul de rar să descopere în antecedente o hepatită acută
icterigenă cu Atg HBs, dar se pot descoperi alte momente cu potențial infecțios: in jecții,
vaccinări, tatuaje, intervenții de mică sau mare chirurgie etc. Dacă descoperirea se face în
copilărie, se poate pune problema transmisiei verticale materno -fetale.
Examenul clinic al unui bolnav cu hepatită cronică poate decela o hepatomegalie și uneori
splenomegalie. Consistența ficatului este moderat m ărită, ceea ce face deosebirea de
consistența fermă din ciroza hepatic ă.
Icterul sau subicterul apar mai rar.
Tabloul biologic poate fi mai mult sau mai puțin modificat. Astfel, există hepatite c ronice
cu un tablou biologic minim modificat, iar altele (de obicei formele active) au modific ări
evidente.
Sindromul hepatocitolitic se traduce prin transaminaze GPT, GOT (ALAT, ASAT)
crescute de câteva ori (în general 2 -3xN), dar există și hepatite cron ice cu transaminaze
cvasinormale.
Sindromul inflamator existând o oarecare corela ție între nivelul lor și activitatea
histologic ă a bolii.
Sindromul hepatopriv (scăderea IQ, TQ, albuminemiei) este puțin modificat.
Sindromul bilio -excretor , cu creșterea bilirubinei, este destul de rar.
Marcherii virusologici hepatici necesari sunt Atg HBs, ca expresie a virusului B, apoi
marcherii de replicare ADN HBV, Atg HBe (sau nonreplicare – Anti HBe).

66 Cercetarea virusului D (delta) în prezența virusului B este obl igatorie, având în vedere
asocierea celor două (virusul D este un virus defectiv, care nu poate exista în afara
infecției cu virusul B).
Hepatita cronică cu virus B poate avea două forme :
– forma „e” pozitivă (Atg HBe pozitiv = virus „sălbatic”)
– forma „e” negativă (Atg HBe negativ, ADN HBV replicativ=virus mutant pre –
core).
În ultima vreme predomină forma de hepatită cronică cu virus mutant (în România aprox.
80% din hepatitele cronice B sunt forme „e” negative).
Genotiparea virusului B : principalele ge notipuri sunt A, B, C și D. Genotipul A r ăspunde
mai bine la interferon, iar genotipul D mai bine la analogi nucleosidici (nucleozidici). În
România predomină genotipul D de virus (aprox. 80%)
Purtătorul non -replicativ de virus B : la subiecții cu infecție cronică cu VHB, fără boală
hepatică, unde este prezent numai AgHBs, lipsind replicarea ADN VHB și AtgHBe, iar
aminotransferazele sunt persistent normale (la fel ca și celelalte teste hepatice), toate
acestea în condițiile unei evoluții asimptomatice, încad rarea se face ca „purtător non –
replicativ” de virus B (vechiul termen era de „purtător sănătos” de virus B).
Stadializarea hepatitei cronice se face prin biopsie hepatică. Aceasta va aprecia stagingul
și gradingul bolii. Prezența marcherului infecției cu virus B se face prin colorația cu
orcein ă, care va face ca hepatocitele infectate s ă aibă aspect de „sticlă mată”.
O alternativă de stadializare poate fi FibroTest/Actitest sau FibroScan sau ARFI.
Tratamentul hepatitei cronice cu virus B
Măsurile general e pentru un astfel de bolnav cuprind un regim de via ță apropiat de cel
al unui individ normal. Activitatea fizică ușoară (mișcarea) nu va fi contraindicată.
Repa usul la pat în mod prelungit nu a dovedit a aduce beneficii. În formele ușoare și
moderate, bol navul poate să -și continue activitatea profesională, mai ales în meserii fără
eforturi fizice deosebite. Se va contraindica în mod absolut consumul de alcool, datorită
efectului sinergic hepatotoxic.
Dieta este apropiată de cea a individului normal, recom andându -se aport suficient de
proteine, vegetale și fructe. Administrarea de medicamente va fi evitată pe cât posibil,
din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente.
Medicamentele „hepatotrope” nu modifică evoluția bolii și nu au efect antiviral. Se pot
folosi: Essentiale forte, Liv 52, Lagossa, Endonal etc. Membrii familiei bolnavilor cu
hepatită B, vor fi vaccinați împotriva hepatitei B cu vaccinul Engerix B . Pentru
Engerix B la adult se folosesc 3 doze a 1 ml la 0,1 și 6 luni, injectarea făcând u-se în
mușchiul deltoid. Totodată este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor cu risc pentru
hepatită B: personalul medical, stomatologii, hemodializații cronic etc.
Medicația antivirală reprezintă la ora actuală baza terapiei în hepatita B, cu inter feron
sau analogi nucleozidici (nucleosidici) . Aceste terapii sunt indicate în formele replicative
(viremie peste 10.000 copii/ml) de hepatită B (forme infectante și cu potențial evolutiv) și
care au transaminaze crescute. Formele cu valori normale ale t ransaminazelor răspund de
obicei slab sau de loc la terapie și nu vor fi tratate, doar când există leziuni histologice
importante.
Obiectivele primare ale tratamentului vizează sistarea replicării sau eliminarea VHB,
precum și reducerea sau stoparea proce sului necroinflamator, prin diminuarea patogenității
și a infectivit ății. Pe termen lung, se urmărește prevenirea recăderilor, sistarea evoluției
către ciroză și a progresiei către carcinom hepatocelular.

67 Pacienții care au indicații de tratament antiviral trebuie să îndeplinească o serie de
parametrii:
a. virusologici – AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv/antiHBe pozitiv (VHB mutant),
ADN VHB pozitiv în ser .
b. biologici – ASAT și ALAT crescute .
c. histologici – scorul de activitate Knodell peste 5.
1. PegInterferonul (PegIFN -Pegasys) este un interferon de tip retard, administrându -se
subcutan odată pe s ăptămână, având efect atât antiviral, cât și imunomodulator.
Contraindicația tratamentului cu interferon apare la bolnavii nereplicativi, cu leuco –
trombocitopenie, cu tu lburări psihice (depresie severă), cât și la cei cu ciroză
decompensată.
Doza de interferon administrată va fi: Pegasys 180 micrograme/săptămână subcutan,
pentru 48 de săptămâni.
Se vor urmări în timpul terapiei numărul de leucocite și trombocite lunar (i nterferonul
poate produce leucopenie și trombocitopenie) și valorile transaminazelor, tot lunar. De
obicei, la 2 luni poate apărea creșterea transaminazelor la valori mari, prin hepatocitoliza
celulelor infectate.
Dispariția după tratament a Atg HBs apare doar la aprox. 10% din bolnavi, dar la peste
jumătate din cazuri apare seroconversia pe „e”, urmată adeseori, în timp, de dispariția
spontană a Atg HBs.
Răspunsul terapeutic complet presupune dispariția din ser a martorilor de replicare virală și
serocon versia AgHBe/antiHBe, normalizarea ALAT, ASAT și reducerea scorului Knodell
cu cel puțin două puncte.
În faza de pretratament, au o valoare predictivă pentru răspuns favorabil la interferon
nivelul crescut al transaminazelor, o replicare viral ă scăzută, un scor Knodell peste 6,
absența coinfecției cu HIV și contactul infectant cu HBV realizat la vârsta adultă.
Principalele reacții adverse ale tratamentului cu interferon sunt: sindrom pseudogripal
(post -injectare), leuco și trombocitopenie, afectare tiroid iană (hipotiroidie), depresie (chiar
severă, uneori cu tendință suicidală).
2. Analogii nucleozidici (lamivudina, adefovirul și entecavirul) sunt utilizați în practica
clinică în tratamentul hepatitei cronice B. Inițial s -a utilizat Lamivudina, dar la ora actuală
Entecavirul și Adefovirul sunt medicațiile de ales (toate trei preparatele rambursate de
Casa Națională de Asigurări din România). Tratamentul se va face pe timp indefinit, ele
realizând de obicei stoparea replicării virale. Oprirea terapiei duce de obicei la reînceperea
replicării virale. Studiile clinice au demonstrat utilitatea Lamivudinei (Zeffix), în doză
orală de 100 mg, în reducerea replicării virale (inhibă revers transcriptaza virală).
Lamivudina (Zeffix) induce seroconversia AgHBe/anti HBe la ~30% dintre pacienți
după un an de tratament, iar la 40% se observă ameliorări ale aspectului histologic după
tratament de un an. Este indicată ca terapie la cei care nu au răspuns la interferon,
precum și la pacienții cu ciroză hepatică B compensat ă sau decompensată. În cursul
tratamentului cu lamivudină poate apărea frecvent rezistența – pot apărea forme mutante
(YMDD).
Adefovirul și Entecavirul (Baraclude) reprezintă alternative la terapia cu Lamivudină,
în special la cei care au dezvoltat rezist ență (eventual în asociere). Adefovirul sau
entecavirul se administrează și la cei cu rezistență primară la lamivudină sau mai nou ca
primă terapie (risc mic de rezistență).
La ora actuală, la pacienții la care decidem o terapie cu analogi, vom începe cu Entecavir
(care nu generează rezistență). La cei care au dezvoltat rezistență la Lamivudină, se va
adăuga Adefovirul.

68 Avantajul interferonului îl reprezintă perioada finită de administrare (48 de săptămâni), dar
cu efecte adverse destul de mari, iar avanta jul analogilor nucleotidici îl reprezintă u șurința
administrării (orale), efecte adverse minime, dar administrarea e foarte îndelungată (toată
viața).
Terapia actuală în hepatita cronică B are rezultate oarecum dezamăgitoare, deoarece poate
realiza seroco nversia și normalizarea transaminazelor, dar dispariția Atg HBs se produce
doar în aprox. 10% din cazurile tratate. Se speră la obținerea în viitor a unor rezultate
superioare, fie prin asocieri medicamentoase, fie prin introducerea unor noi terapii
(Tenof ovir, Emtricitabina etc).

 II. Hepatita cronică B asociată cu virus D
VHD suprainfectează peste 5% din purtătorii unei infecții cronice cu VHB.
Epidemiologie
Prevalența infecției cu VHD diferă geografic. Astfel, zone cu endemie redusă (sub 10%)
sunt S UA, țările nordice din Europa și Orientul Îndep ărtat, zonele cu endemie medie (10 –
30%) includ Bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu și Asia, zonele hiperendemice sunt:
Africa, America de Sud. În România aprox. 25% din pacienții cu virus B sunt infectați și
cu virus D (în Timi șoara aprox.10%).
Transmiterea VHD se face de la persoanele infectate cu acest virus, care constituie sursa de
infecție. Calea de transmitere este similară cu cea a VHB, adică parenteral/sanguină sau
sexual ă.
Patogenie
Virusul hepat itei D este un virus de mici dimensiuni. VHD este un virus citopatogen, fiind
prezent numai la cei infectați cu VHB, prezența acestuia fiind necesară replicării VHD. În
fazele de replicare activă/infecție acută, poate inhiba replicarea VHB, cu absența
serologică a AgHBs prin mecanism de stimulare a sintezei hepatice de interferon.
VHD este un virus defectiv, infectând gazda fie concomitent cu VHB ( co-infecție ), fie
survenind la un purtător de VHB ( supra -infecție ).
Suprainfecția VHD agravează evoluția une i hepatite B sau a unei ciroze de această
etiologie și conduce la cronicizarea infecției VHD la 75% din cazuri. Evoluția cirogenă în
forma cronică de infecție este rapid progresivă (2 -10 ani). La un procent asemănător
(15%), apare atât la decesul prin ins uficiența hepatică după 1 -2 ani, cât și la remisiunea
bolii.
Suprainfecția VHD este sugerată de apariția unui episod acut cu icter pe fondul unei
hepatite cronice B, care nu prezintă semne de activitate și care apoi evoluează sever. La
purtătorul cronic d e AgHBs, fără boala hepatică, se manifestă ca un episod de hepatită
acută.
Tabloul clinic
Clinic, nu are semne particulare, care s ă o diferen țieze de hepatita cronică virală de altă
etiologie.
Diagnostic
Markerii serologici
Diagnosticul suprainfecției se bazează pe relevarea prezenței în ser a AgHBs, AgHD
(tehnica PCR), antiHD. Coinfecția este diagnosticată prin decelarea în ser a AgHBs,
antiHD/IgM.
Testele funcționale hepatice
Modificarea lor reflectă gradul afectării hepatice, fără a indica o anumită e tiologie.

69 Histologia hepatică
Frapează caracterul agresiv al necrozei hepatocitare, cu necroze în punte și multifocale,
afectarea multilobulara. Prin tehnici speciale, se poate evidenția prezența în hepatocite a
AgHD.
Tratament
Acest tip de hepatită are rezultate terapeutice mai slabe la interferon (IFN) . Preparatele
sunt Intron A (Merck) sau Roferon (Roche). Dozele de IFN utilizate sunt mari, de 3 x 10
MU/săptămână timp de 1 an, dar rata de dispariție a Atg HBs r ămâne redusă (iar dispariția
ARN HDV foar te redusă, max. 25%). Totuși, terapia este utilă putând opri sau încetini
evoluția hepatitei cronice.
La ora actuală se tratează și hepatita cu virus D cu interferon pegylat (PEG -IFN) , ce pare
a ameliora rezultatele terapeutice.
Dozele de Peginterferon sunt: Pegasys 180 micrograme/s ăptămână sau PegIntron 1,5
micrograme/kg corp/săptămână administrate timp de un an.
Dispariția Atg HDV apare în aprox. 25 -40% din cazurile tratate.
În final, trebuie s ă vorbim despre costul social al tratamentului cu INF, fi ind vorba de o
terapie foarte costisitoare. Rezultatele se constat ă doar la cca. jum ătate din bolnavi, dar se
pare c ă efectul histologic benefic apare la majoritatea pacien ților. De aceea, investind în
tratamentul cu interferon (sau cu alte antivirale efic iente), vom scădea ulterior numărul de
ciroze, cu toate complicațiile costisitoare ale acestei boli.

 III. Hepatita cronică cu virus C
Hepatita cronică cu virus C este o problemă de sănătate ce a apărut după 1990, o dată cu
descoperirea acestui virus. Înaintea acestei date, exista noțiunea de hepatită non -A non -B.
Reprezintă o problemă importantă, deoarece descoperim acum cazuri de hepatită cronică
datorate unor transfuzii efectuate înainte de cunoașterea și testarea pentru acest virus.
După o hepatită acută cu virus C (cel mai adesea anicteric ă și deci frecvent ne –
diagnosticată), rata de cronicizare este de pân ă la 70 -80% (foarte înaltă). Evoluția naturală
spre ciroză hepatică apare la aprox. 20 -30% din cazuri.
Epidemiologie
Se estimează că, pe plan mondial, sunt infectate cu VHC 170 milioane de persoane, cu o
prevalență de 3%. În România, un studiu recent a demonstrat o prevalen ță de 3,5%.
Transmiterea VHC – persoanele infectate cu VHC reprezintă sursa de infecție cu acest
virus, indiferent dacă el e au sau nu manifestări de boală hepatică. Transmiterea parenterală
constituie principala cauză de infectare, prin transfuzie de sânge nesecurizat VHC sau prin
utilizarea de droguri injectabile. Introducerea screening -ului sângelui transfuzat a redus
într-o manieră importantă acest risc, anterior anului 1990 incidența hepatitelor C
posttransfuzionale ajungând la 90 -95% din cazuri. Toxicomanii utilizatori de droguri
injectabile sunt infectați VHC în proporție de 50 -80%, ca și hemofilicii (60 -80%). Alte căi
parenterale de transmitere a VHC includ transplantul de organ, hemodializa, infecțiile
nosocomiale (instrumentar nesterilizat), dar cu frecvență foarte mică, precum și infectarea
prin expunere ocupațională (în chirurgia generală, ortopedică, stomatologie).
Transmiterea non -parenterală se face pe două căi: sexuală (care are o frecvență redusă și pare a
fi facilitată de coinfecția HIV, și transmiterea verticală. Aceasta se produce de la mamă la nou –
născut, cu o frecvență de 3-6% sau 10 -17%, în funcție de abse nța sau respectiv prezența
coinfecției HIV la mamă. Calea intrafamilială nonsexuală (3 -10%) intervine mai ales în
condițiile unei viremii înalte. În 30 -40% din cazuri, nu poate fi demonstrată calea de
transmitere a VHC.

70 Sursa de infecție este omul bolnav. În ciuda unei anamneze exacte, la aprox. 30 -40%
din cazuri o sursă potențial infectant ă nu se poate decela, de aceea se caută alte posibile
căi de transmitere a infecției.
Receptivitatea populației la infecție este generală, având în vedere că nu există o
vaccinare împotriva hepatitei C. Privind prevalența infecției cu virus C în populație,
studiile epidemiologice din România au arătat o prevalență de 3,2% din populație.
Patogenie
Virusul hepatitei C este un virus de tip ARN, înrudit cu virusurile din fam ilia Flaviviridae
și Pestiviridae, și este format dintr -o anvelopă lipidică, la exterior, și o nucleocapsidă ce
conține și ARN -VHC. Are o mare variabilitate genetică, cu existența a cel puțin șase
genotipuri, cu răspândire geografică și implicații clinice diferite. Așa se explică dificultatea
realizării de vaccinuri, răspunsul după terapia cu interferon, evoluția uneori severă a bolii
hepatice, frecvența crescută a infecției cronice cu VHC, aspecte reunite mai ales la
genotipul I b.
VHC este un virus cito patogen, care determină leziuni hepatocitare prin acțiune toxică
virală directă și prin mecanism mediat imunologic. În principal, intervine imunitatea
mediată celular, prin mecanism specific antigen dependent, respectiv mecanism nespecific.
Incapacitatea e liminării VHC face ca persistența acestuia să conduc ă la progresia leziunilor
în cadrul unei hepatite cronice și ulterior la ciroză hepatică.
Istoria naturală a infecției VHC
Obișnuit, episodul acut de infecție VHC evoluează subclinic, icterul fiind preze nt numai la
10% din cazuri. Aspectul de hepatită acută fulminantă este rar întâlnit, dar boala îmbracă o
formă acută severă când infecția se grefează pe fondul unei hepatopatii cronice
necunoscute, când se produce o coinfecție VHB -VHC sau la primitorii de transplant
hepatic. Evoluția este marcată de procentul mare al cronicizării bolii hepatice (70 -80%) și
de dezvoltarea cirozei (20%) după un interval mediu de trei decenii. Carcinomul
hepatocelular (3 -4%) și ciroza, explică marea majoritate a deceselor la cei cu hepatită
posttransfuzională cu această etiologie. Este o caracteristică dezvoltarea lentă a unei boli
hepatice progresive cu final sever, un număr important de persoane cu infecție
neprogresivă sau boală hepatică cronică ușor progresivă rămânând nec unoscut.
Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii sunt: genotipul I b,
nivelul ridicat al viremiei și gradul diversității genetice a virusului (cvasispeciile),
transmiterea transfuzională a VHC, imunodeficiența, co -infecția cu V HB sau HIV,
consumul abuziv de alcool.
În România prevalența genotipului 1 este de circa 99%. Apariția cirozei este favorizată de:
vârsta peste 40 ani, consumul zilnic de alcool de minimum 50 g și sexul masculin, infecția
asociată transfuziei, coinfecția VHB sau HIV. Dacă în ciroza compensată supraviețuirea
este de 90% la 5 ani, proporția se reduce la 50% la 5 ani de la decompensare.
Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C este cel mai adesea șters sau absent. Un semn
destul de caracteristic este astenia persistent ă, nejustificat ă de efortul fizic sau psihic depus,
fatigabilitate, inapeten ță, mialgii, dureri în hipocondrul drept. Un sindrom dispeptic
nesistematizat poate exista uneori. Toate acestea denot ă o anumit ă severitate a bolii,
manifest ările specifice de suferin ță hepatic ă (icter, hepatosplenomegalie) fiind prezente în
stadiul avansat de evolu ție. Alteori, în aceast ă hepatit ă cronic ă pot ap ărea manifest ări
extrahepatice , considerate ca expresia unor tulbur ări imunologice: purpura trombo –
citopenic ă, artralgii, poliarterita nodoas ă, crioglobulinemia mixt ă, sindromul Sjogren,
tiroidita autoimun ă, glomerulonefrita membranoas ă, hepatita autoimun ă și diverse alte
manifest ări cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulcera țiile corneene.

71 Alte aso cieri ale VHC cu: carcinomul hepatocelular (50 -75% din carcinoamele
hepatocelulare sunt VHC pozitive), co -infec ția cu VHB (5 -10%).
Evaluarea biologic ă necesar ă în faț a unei suspiciuni de hepatit ă cronic ă o reprezint ă
explorarea biologic ă hepatic ă (pe cele 4 sindroame descrise și la hepatita B) și c ăutarea
etiologiei. De remarcat c ă, în hepatita C, valoarea transaminazelor poate avea valori
oscilante în timp (ceea ce nu înseamn ă neap ărat modificarea evolu ției bolii), cât și faptul c ă
exist ă destul de numero ase cazuri de hepatit ă cronic ă C cu valori normale sau
cvasinormale ale transaminazelor (GOT, GPT). Pentru stabilirea etiologiei, se utilizeaz ă
uzual anticorpii anti HCV (prin tehnici ELISA de generația a III-a cu o sensibilitate de ~
97%). Testele actuale permit decelarea seroconversiei, cu apariția acestor anticorpi la dou ă
săptămâni de la momentul infectant. Tehnicile actuale nu permit decelarea antiVHC în
primele dou ă săptămâni de la acest moment (fereastr ă serologic ă), de unde riscul reac țiilor
fals-negative, inclusiv la imunodeprima ți. Persoanele suspecte de infecție VHC necesit ă
inițial testare ELISA genera ția a III -a. Prezen ța anticorpilor anti HCV semnific ă trecerea
prin hepatita C, fără a ne informa asupra vindec ării. Dar prezen ța de anti -HCV, împr eună
cu transaminaze modificate semnific ă de obicei infec ție activ ă. În caz de dubiu se
recomand ă determinarea viremiei.
Determinarea viremiei se face prin PCR ARN HCV. Aceasta va cuantifica și nivelul viremiei,
necesar în general pentru terapie. Pentru e valuarea leziunilor extrahepatice se vor determina
crioglobulinele (pentru diagnosticul de crioglobulinemie), proteinuria, sedimentul Addis,
clearence -ul cu creatinin ă (pentru glomerulonefrit ă).
Asocierea dintre hepatita cronic ă C și hepatita autoimun ă nu este rar ă, de aceea se vor
determina și ANA, LKM1 și SMA.
Evaluarea morfologic ă a hepatopatiei cronice se face prin PBH, ea permi țând
stadializarea bolii și decizia terapeutic ă. Ceea ce este oarecum tipic hepatitei cu virus C
este prezen ța leziunilor lob ulare, cât și prezen ța steatozei (chiar în absen ța alcoolismului).
Afectarea hepatic ă cronic ă este caracterizat ă prin prezen ța unor foliculi limfoizi în spa țiul
port, afectarea biliducturilor, dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory,
alături de un proces necroinflamator portal, periportal sau lobular și identificarea
imunohistochimic ă a ARN VHC în hepatocitele infectate. Gradul fibrozei orienteaz ă
asupra severit ății acestei afect ări și a evolu ției cirogene.
Evaluarea noninvazivă prin Fibro Test sau FibroScan (sau ARFI) poate fi aleasă.
Genotiparea VHC poate oferi informa ții privind severitatea bolii hepatice și r ăspunsul
poten țial la tratamentul antiviral (genotipul 1 -cel mai dificil tratabil). În România,
aproape toți pacienții sunt infec tați cu genotipul 1, circa 99%.
Diagnosticul de boal ă se face pe tabloul clinic (când exist ă), pe explorarea biologic ă și
mai ales etiologic ă, pe stadializarea histologic ă. Asocierea cu infecția cu virus B este
posibil ă, la fel cu hepatita autoimun ă.
Evoluția bolii este de lung ă durat ă, considerându -se că timpul mediu de la infecție și pân ă
la ciroz ă este de aprox. 15-20 de ani, adeseori chiar mai mult.
Complica țiile posibile sunt evoluția spre ciroz ă hepatic ă (destul de frecvent) și
hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroz ă), cât și existen ța purpurei, a
glomerulonefritei cu evoluție spre insuficien ță renal ă cronic ă, precum și a altor boli
autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).
Tratamentul hepatitei cronice cu virus C cuprinde m ăsuri generale și medica ție.
Măsurile generale se aseam ănă cu cele din hepatita B.

72 Terapia medicamentoasă este axat ă la ora actual ă pe PegInterferon și Ribavirin ă. Scopul
tratamentului este cel al eradic ării VHC exprimat prin r ăspuns sus ținut, SVR (la 24 de
săptămâni de la sistarea tratamentului): normalizarea aminotransferazelor și negativarea
ARN VHC (PCR negativ), cu îmbun ătățirea tabloului histologic (SVR). În mod clasic se
indic ă aceast ă terapie în boala activ ă , cu fibroz ă mai mare sau egal ă cu 1, cu transaminaze
crescute sau normale, în absen ța cirozei decompensate și la cazuri cu viremie prezent ă
(PCR ARN HCV+).
Exist ă mai mulți parametri care prezic un r ăspuns bun la terapia cu IFN: vârsta tân ără,
sexul feminin, boala recent contactat ă, nivel viremic jos, abse nța cirozei, absen ța unor
leziuni histologice severe, absen ța colestazei, infec ție cu alt genotip decât I b, concentra ție
redus ă a fierului în ficat, absen ța obezit ății și mai recent structura genetică a IL 28 B
(interleu kina IL). În acest algoritm, cu cât avem mai „buni”, cu atât șansa r ăspuns ului la
terapie este mai mare.
PegInterferonul este un interferon pegilat, ceea ce permite o degradare și eliminare
lentă a acestuia și deci posibilitatea men ținerii unui nivel plasmatic crescut chiar în
condi țiile ad ministr ării lui s ăptămânale. Schema de tratament este PegInterferon +
Ribavirin ă pentru 48 de s ăptămâni în genotipul 1b.
Preparatele de PegInterferon existente sunt Peg Intronul 1,5 microg/kg corp/s ăpt. și
respectiv Pegasys 180 microg/s ăpt. (indiferent de greutatea corporal ă). Răspunsul
virusologic se poate aprecia precoce la 3 luni, când viremia scade la responsivi la nivele
nedetectabile sau de mai mult de 100 ori față de valorile initiale. În cazul lipsei de
răspuns virusologic la 3 luni, terapia se sis tează.
Ribavirina se administreaz ă oral, în doz ă de 1000 -1200 mg/zi (5 sau 6 tablete/zi): 1000
mg/zi la cei sub 70 kg și 1200 mg/zi la cei peste. Efectele adverse ale IFN au fost
descrise la hepatita B, iar Ribavirina poate da o anemie hemolitic ă moderat ă (se vor
monitoriza lunar hemograma și reticulocitele).
Factorii predictivi pentru r ăspuns terapeutic bun sunt urm ătorii:
– vârsta tân ără, sub 40 ani ;
– absen ța cirozei și un scor histologic mic al fibrozei ;
– genotipul II sau III ;
– încărcarea viral ă joasă (sub 2 600.000 copii/ml) ;
– sexul feminin ;
– absen ța obezit ății;
– varianta IL 28 B de tip CC.
În luna mai 2011, a fost lansat ă pe pia ța medicamentoasă o nou ă clasă de medicamente și
anume inhibitorii de proteaz ă. Aceast ă clasă de medicamente, adaug ată la Peg Interferon
și Ribavirin ă crește rata de r ăspuns la terapia hepatitei C (p ână la aprox. 70% la pacienții
naivi la terapie ). Inhibitorii de proteaz ă existen ți pe pia ța mondial ă sunt Boceprevirul și
respectiv Telaprevirul . Ambele preparate se administreaz ă oral (4 tb x 3/zi pentru
Boceprevir și respectiv 2 tb x 3/zi pentru Telaprevir). Ad ăugarea de inhibitori de proteaz ă
la PegInterferon și Ribavirin ă duce la cre șterea efectelor adverse.
Aceast ă triplă terapie (PegInterferon+Ribavirin ă+Boceprevir sau Telaprev ir) se poate
administra la pacienți cu hepatit ă cronic ă C netrata ți anterior sau la pacienții cu rec ăderi
după un tratament anterior sau la pacienți nonresponsivi la un tratament anterior (cu
PegInterferon și Ribavirin ă).

73
 IV. Hepatita autoimună
Hepat ita autoimună reprezintă o boală imună , ce apare predomina nt la sexul feminin,
caracterizată prin afectare hepatică cronică și manifest ări imu ne sistemice. Hepatita
autoimună (HA) este o boală relativ rară; această raritate este dată și de faptul c ă nu est e
suficient c ăutată , iar mijloacele de diagnostic (determinarea anticorpilor) sunt relativ
costisitoare.
În general, descoperirea HA se face în fața unei paciente cu suferință hepatică cronică , de
obicei cu hipergamaglobulinemie marcată , cu febră , artralg ii și la care marcherii virusali
sunt negativi. La aceste cazuri cercetarea marcherilor imunologici (ANA, LKM 1 și SMA)
sunt pozitivi.
Etiopatogenie
Datorită unei predispoziț ii genetice sau unui factor exogen, se produce o pierdere a
toleranț ei imune faț ă de țesut ul hepatic, acesta devenind din self, nonself. Dintre factorii
exogeni, virusul hepatitei C este adesea declanș atorul unei hepatite autoimune, mai rar
hepatita B.
Unele medicamente pot transforma selful în nonself (oxifenisatina, alfa metildopa) . Ținta
răspunsului imun este o proteină membranară specific hepatocitară (LSP – liver specific
protein ), care, pr intr-un mecanism oarecare (viral, toxic medicamentos), suferă o
denaturare, devine non -self, generează anticorpi și se realiz ează o citotoxici tate dependentă
de anticorpi.
Tabloul clinic este în general mai zgomotos decât în hepatitele cronice virusale, dar și aici
uneori simptomele pot fi cvasiabsente. Debutul este de obicei la femei tinere sau eventual
după 40 de ani, c u astenie, fatigabilita te, febră, artralgii. Manifestă rile imune pot fi variate
și pot fi: tiroid ita, amenoree, anemie hemolitică autoimună, glomerulonefrita cronică ,
poliartrita reumatoidă, purpura trombocitopenică etc. cup rinde semne de afectare hepatică
și semne imune.
Tablo ul biologic
Biologia hepatică alterată se traduce prin creș terea transaminazelor (GOT, GPT), de obicei
la valori 3 -50 x valorile normale (cele mai mari transaminaze di n hepatitele cronice,
aceasta făcându -ne adesea s ă ne gândim la o hepatită autoimună ). Restul probelor hepatice:
IQ, bilirubina, albumina serică sunt variabil alterate. Mai întotdeauna vom g ăsi o
hipergamaglobulinemie marcată , ca ex presie a manifestă rilor imune (de obicei peste 30 –
35%).
Modifică rile imune specifice HA sunt prezența unor auto anticorpi.
Cel mai frecvent vom determina:
– ANA (anticorpi anti nucleari) în titru de peste 1/40 ;
– SMA (smooth muscle antibody) ;
– anti LKM 1 (liver kidney microsomal) ;
– anti LSP (liver specific protein).
Examenul histologi c, obținut prin biopsie hepatică, relevă leziuni severe de piece -meal și
bridging necrosis. Hepatita de interfață este tipică pentru hepatita autoimună .
Diagnosticul pozitiv se face pe b aza semnelor clinice de hepatită cronică, cu manifestă ri
sistemice de tip imun (alte boli autoimune), p e un tablou biolo gic cu citoliza evident
crescută , cu hipergamaglobulinemie, fără ma rcheri virusali hepatici prezenț i, dar cu
prezența autoanticorpilor (ANA, SMA, anti LKM 1).

74 Hepatita autoimună este subîmpărț ită în mai multe tipuri, în funcție de autoant icorpii
care apar:
– HA tip 1 : caracterizată prin prezența ANA și SMA; ea reprezintă marea majoritate
a HA (aprox. 70%). Apare de obicei la femei în jurul v ârstei de 40 de ani. Se
asociază adesea cu alte boli autoimune. E voluează deseori spre ciroză (aprox. 50%
din cazuri, dacă nu este tratată ).
– HA tip 2 : caracterizată prin prezența de anti -LKM 1 în ser. Apare la ambele sexe,
de mu lte ori în copilă rie. Hipergamaglobulinemia este deosebi t de mare. Acest tip
se asociază adesea cu infecția cu virus C, iar evoluția spre ciroză poate apărea în
până la 80% din cazuri.
– HA tip 3 : este foarte rară. Se caracterizează prin prezența de anti -LSP.
După cum vedem, încadrarea diagnostică (atât în categoria de HA, cât și a tipului) necesită
o evaluare biologică fidelă , com plexă, dar și costisitoare. Totodată , neefectuarea tuturor
acestor marcheri imuni poate duce la scă parea diagnosticului și l a o evoluție în timp spre
ciroză .
Diagnosticul diferențial al HA trebuie făcut cu:
– Hepatitele cronice virale (unde marcherii viral i sunt pozitivi); aten ție la coexisten ța
infecției hepatice cu virus C cu HA.
– Hepatitele cronice medicamentoase – unde anamneza poate să nu fie totdeauna
relevantă ; cel mai frecvent incriminate pot fi izoniazida – la pacienți i cu TBC, alfa –
metil dopa, oxi fenisatina – în unele purgative (dar la ora actuală scoasă din uz).
– Boala Wilson – deficitul de ceruloplasmină , descoperit adesea doar în faza de
ciroză , unde apare în plus inelul cornean Kaiser -Fleischer și prezenț a semnelor
neurologice. Determinarea cer uloplasminei serice, a cupremiei și cupruriei va pune
diagnosticul.
– Deficitul de alfa -1 antitripsină poate d uce la o hepatopatie cronică . Diagno sticul se
face prin dozarea alf a-1 antitripsinei, care va fi scăzută sau absentă .
– Hepatopatia cronică alcoolic ă – este relativ frecventă , are un spectru histologic
larg, ce merge de la hepatita acută alcoolică, la steatoză , steatofibroză și ciroză
hepatică . Anamneza asupra consumului de alcool, valori crescute ale gama –
glutamiltranspeptidazei pot fi utile diagno sticului. Nu însă întotdeauna consumul
alcoolic este recunoscut de pacient, ceea ce poate face diagnosticul etiologic dificil.
– Ciroza biliară primitivă (CBP) se caracterizează clinic prin prurit cronic, intens;
biologic, există o colestaz ă marcată cu creș terea exprimată a gamagluta –
miltranspeptidazei, fosfat azei alcaline și bilirubinei, câ t și a pariția anticorpilor
antimitoc ondriali (AMA). În stadiile iniț iale ale bolii, diagnosticul poate fi dificil.
Tot în prezența unei colestaze cronice, trebuie să deosebim ciroza biliară primitivă
de colangita sclerozantă , unde mai apare febră, absența AMA, dar existenț a la
colangio RMN sau la ERCP a unei sără cii exprimate a arborelui biliar intrahepatic
(sau un aspect moniliform al arbore lui biliar, cu stenoze și dilat ări biliare).

Tratamentul HA se bazează pe medicație imunosupresoare
Principala medicație este corticoterapia (care se asociază cu azatioprina – Imuran). Inițial
se administrează Prednison 30 -60 mg/zi plus A zathioprină 2 -3 mg/kg corp, până la
obținerea r emisiunii. O altern ativă la terapia cu Prednison o reprezintă Budesonidul.
Ulterior se scoate doza de Prednison, menținându -se aceeași doză de Azatioprină , pe timp
lung (ani de zile sau chiar toată vi ața).
Monoterapia Prednison se preferă în cazul citopen iilor, deficienț a de tiopurinmetil –
transferază, sarcină, malignități, durată scurtă (<6 luni) a tratamentului.

75 Apariția recăderilor după opr irea tratamentului face necesară reluarea terapiei. O bună
parte din pacie nții cu HA trebuie tratați toată viaț a, deoarece doar o pro porție destul de
mică rămâ n în remisie fără terapie.
Pentru pacienții cu ră spuns insuficient, se poate indica utilizarea ciclosporinei, acidului
ursodeoxicolic, 6 – mercaptopurani, methotrexat, ciclofosfamida sau mycophenolat mofetil.
Efecte secundare ale Prednisonului – osteoporoza, necroza aseptică osoasă , diabet zaharat
tip 2, cataractă, hipertensiune arterială, infecții, psihoză , facies cushingoid, acnee,
obezitate.
Efecte secundare ale aza tioprinei – hepatita colestatică, boala ve no-ocluzivă , pancreat ita
acută , sindrom emetizan t sever, rash, supresie medulară .

76 2. STEATOHEPATITA NON -ALCOOLICĂ
Steatohepatita non -alcoolică (NASH) (Non Alcoholic Steato Hepatiti s) este o entitate
caracterizată prin prezența unei asociații de steat oză cu inflamaț ie și fibroz ă, ce a pare la
persoane care nu consumă alcool.
Leziuni le histologice sunt foarte asemănă toare cu cele din hepatita alcoolică (Alcoholic Steato
Hepatitis = ASH ).
Factorii etiologici ai NASH
Factorii etiologici incriminaț i în N ASH sunt:
– obezitatea ;
– diabetul zaharat ;
– hipertrigliceridemia ;
– by-passul jejun o-ileal pentru obezitate morbidă ;
– nutriția parenterală totală prelungită ;
– unele medicamente (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul);
– expunerea ocupațională la solvenț i.
În pract ica zilnică factorii frecvent asociați NASH sunt obezitatea, diabetul zaharat și
hipertriglicedemia.
Obezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne, în unele țări ca SUA până la
25% din populație fiind obeză . Un IMC (indice de masă corpo rală) >30 kg/m2 predispune
la apariția NASH. Cu cât obezitatea este mai importantă cu atât mai frecvent apare NASH.
În același timp, nu toț i pacienții cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind normoponderali și au
alte cau ze generatoare de steatohepatită (cum ar fi dislipidemia, diabetul zaharat etc). În
Banat, aprox. 25% din adu lți sunt supraponderali.
Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat adesea cu obezitatea și cu
hipertrigliceridemia, toate cauze generatoare de NASH.
Patogenia steatohepatitei nonalcoolice
Prima etapă incriminată este aceea a unui aport crescut de acizi grași la hepatocite (din
cauzele descrise la etiologie) asociat cu o creștere a rezistenței la insulină (chiar și la
nediabetici). Ca o consecință a acestui aport crescut de gră simi, în he patocite apare steatoza
hepatică (ficatul gras) și creșterea betaoxidă rii mitocondriale, cu a pariția de radicali liberi.
Aceș ti radicali liberi realizează la nivel hepatocitar lezarea membr anei celulare și moarte
celulară , alături de apariția le ziunilor inflamatorii și r espectiv a procesului de fibroză
(steatohepatită ).
Aspectul histologic
Leziunile histo logice în NASH sunt foarte asemănă toare cu cele d in ASH (steatohepatita
alcoolică sau ficatul alcoolic) și sunt reprezentate de steatoza macro vezicular ă, alături de
fenomene inflamatorii (steatohepatit ă) cu prezența corpilor Mallory, inflamaț ie predomin ant
lobulară și fibroz ă perisinusoidală. În formele avansate de boală apare fibroza în punț i
(bridging necrosis ) și în final ciroza hepatică .
Tabloul clinic
Cel mai adesea pacienții cu NASH sunt asimptomatici, iar boala se descoperă întâmplă tor cu
ocazia unui examen medical. În unele cazuri pacienți i cu NASH pot prezent a astenie, dureri
(jenă ) în hipocondrul drept, iar în caz de boală avansată cu apariția cirozei hepatice, semnele
tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau ascita.
De reținut însă că cel mai adesea pacienții cu NASH sunt complet asimp tomatici, iar boala se
descoperă întâ mplator.

77 Examenul clinic relevă adesea un pacient obez, uneor i cu un diabet zaharat cunoscut sau cu
dislipidemie și la care se palpează un ficat mărit de volum, cu o consistență mai crescută.
Splina apare mai rar marită, în general în caz de boală avansată .
Examenele paraclinice
Examenele de laborator care pot fi modificate sunt, în afara unei glicemii relevante pentru
un diabet zaharat sau a unei hipertrigliceridemii, creșterea transaminazelor . Creș terea
transaminazelor, ca o expresie a unei sufer ințe hepatocitare, apare ușor pâ nă la moderat
crescută (1,5 pân ă la 3 ori valorile normale). În general, GPT (ALT) este mai mult crescut
decât GOT (AST). Uneori poate apare o creștere ușoară a fosfatazei alcaline. Absența
creșterii gama -glutamiltranspeptidazei deosebeș te NASH de ASH (steat ohepatita
alcoolică ).
Ecografia h epatică este metoda imagistică cea mai simplă care poate diagnostica
încărcarea grasă a ficatulu i cu o fidelitate destul de bună (aproximativ 70 -80 %). Aspectul
ecografic tipic al ficatului steatozic este hiperecogen ( bright liver) cu atenuare posterioară .
În cazul unei NASH avansate cu apariția cirozei hepatice, ultrasonografia poate demonstra
prezenț a unor semne tipice acestei boli cum ar fi: ascita, heterogenitatea hepatică ,
splenomegalia, semne de hipertensiune p ortală , hipertrofia de lob caudat.
Compu ter-tomografia poate estima semicantitativ conț inutul de grăsime al ficatului, dar
este o metodă relativ scumpă pentru această estimare, astfel că ecografia rămâne metoda
cea mai folosită în practica clinică .
Biopsia hepatică este metoda ideală (gold stan dard ) care permite stadializarea exactă a
unui pacient cu NASH. Totuși utilizarea de rutină a biopsiei hepatice la pacienții cu NASH
este de discutat, din cauza frecvenț ei mari a acestei boli, a prognosticului relativ bun al
acestor pacienți și faptului că rezultatul biopsiei nu modifică terapia. Poate fi utilă pentru
stadializarea exactă a bolii și s tabilirea prognosticului (absenț a sau prezenț a fibrozei și mai
ales a cirozei).
Exista unele date privind folosirea Fibroscanului (elastografie impulsională ) în evaluarea
fibrozei din NASH. Teste biologice ca și FibroMax pot evalua steatoza, activitatea și
respectiv fibroza.
Tratamentul steatohepatiei nonalcoolice.
Tratamentul va avea o componentă dietetică și una medicamentoasă .
Dieta , la pacienții cu obezit ate va fi obligatorie . Cu privire la slăbirea în greutate, ca o primă
etapă a terapiei. Slăbirea în greutate trebuie să se facă progresiv, iar activitatea fizică este
indispensabilă (ambele ameliorează rezistența la insulină ). Adese a ajungerea la o greutat e
ideală la obezi va rezolva suferinț a ficatului. La pacienții diabetici este foarte important un
control strict al glicemiei pe termen lung. În caz de hipertrigliceridemie (cu sau fără
hipercolesterolemie ) dieta săracă în grăsimi saturate este obligatorie .
Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care pot fi utilizate:
– metformin ul (Meguan) care scade rezistența la insulină (se administrează chiar la
nediabetici);
– vitamina E (ca antioxidant), 800 mg/zi ;
– acidul ursodeoxic olic (Ursofalk) se administrează în doză de 10 -15 mg/kg corp/zi;
– glitazonele (pioglitazona, Rosiglitazona).
Nici unul din med icamentele descrise mai sus nu și -a dovedit clar eficienț a în NASH (poate
cu exceptia vitaminei E). Simplul tratament medicamentos în NASH, fără re zolvarea
factorului cauzal (obezitate, dislipidemie) nu va duce la ameliorarea funcț iei hepatice , deci
dieta este indispensabilă .

78 Prognosticul NASH este bun în caz de s teatoză hepatică sau de leziuni ușoare de
steatohepatită, iar în caz de fibroză hepati că sau mai ales ciroză hepatică acesta este mai
rezervat. Slăbirea ponderală progresivă (până la greutatea ideală), împreună cu activitatea
fizică , controlul diabetului și al hipertrigliceridemiei sunt soluț iile necesare pentru ameliorarea
acestei suferinț e hepatice.
Evoluția steatohepatitei nonalcoolice depinde în primul rând de factorii generatori, de
importanț a lor (severitatea obezit ății), cât și de rezolvarea cauzelor generatoare (slă birea în
greutate, controlul diabetului sau al hipertrigliceridemiei ). Apariția leziunilor de fibroză fac
mai greu reversibilă histologia hepatică .

79 3.FICATUL ALCOOLIC
Defini ție
Ficatul alcoolic sau boala hepatică alcoolică este reprezentată de totalitatea leziunilor
morfopatologice n especifice asociate cu manifestă rile clinico -paraclinice, dintre care, unele
caracteristice, induse de consumul abuziv de alcool.
Prevalenț a
ficatului alcoolic variază foarte mult în funcție de țară , fiind influența tă de tradițiile specifice,
de viața religioasă și mai ales de raportul preț băuturi alcoolice – venitul populației (cu cât
sunt mai ieftine băuturile cu atâ t sunt mai afectate niveluri sociale mai scăzute). Tendința
actuală este de creștere a prevalenței bolii, mai puțin în Franț a și USA , unde propaganda
guvernamentală anti-consum de alcool a dat roade.
Etiologie
Consumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului. Din cauze necunoscute
încă 1/3 dintre consumatorii c ronici de alcool nu au consecințe hepatice. Ceilalți dezvoltă ficat
gras, hepatită alcoolică sa u ciroză, precum și pancreatită cronică, cardiomiopatie dilatativă sau
afecțiuni neuro -psihiatrice. Există o serie de factori de risc pentru afectarea hepatică la
alcoolici:
1. Durata și consumul de alcool, se consideră toxică doza de alcool de 60 -80 ml a lcool
absolut/zi pentru bă rbat și 40 -50 ml/zi pentru femeie. Importantă este și durata consumului,
pentru a exista un risc, durata trebuie să fie mai mare de 5 ani. Consumul continuu este mai
periculos decâ t consumul intermitent. Deasemeni, injuria hepatic ă nu depinde de tipul
băuturii, ci de conținutul să u în alcool.
2. Sexul – femeile sunt mult mai susceptibile decât bărbații, deoarece la aceeaș i cantitate
de alc ool ingerate se ating concentraț ii sanguine mai mari la femei, metabolizarea gastrică
este ma i redusă la femei și citocromul P450 este mai puțin eficient la femei.
3. Factori genetici – deși nu s-a evidenț iat un marker genetic unic care să aibă o asociere
clară cu susceptibi litatea la alcoolism, se pare că se moș tenesc modelele comportamentale
legate de consumul de alcool.
4. Coinfecț ie cu virusuri hepatice (B sau C) . Coexistenț a infecției cu vir usuri B sau C
accentuează severitatea bolii hepatice alcoolice.
5. Factorul nutri țional . Mal nutriția protein -calorică precede alcoolismul la paci enți cu
nivel socio -economic scăzut precipitâ nd a pariția ficatului alcoolic. S -a demonstrat că o
alimenta ție echilibrată poate proteja individul care consum ă alcool, cel puțin pentru o
perioadă de timp.
Patogenia bolii hepatice alcoolice
Metabolizarea alcool ului în ficat se face pe trei căi, rezultatul fiind acelaș i, acetaldehida –
metabolit cu hepatotoxici tate mare. Cele trei că i sunt:
 Calea alcool -dehidrogenazei (ADH), calea majoră de metabolizare a alcoolului.
 Calea sistemului oxidant microsomal – citocromul P450, intervine în oxi darea
alcoolului când concentraț ia acestuia crește peste 50 mg/dl.
 Calea catalazei – are un rol secundar.
Acetaldehida este ulterior oxidată până la acetat, dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea
mitocondriilor de a oxida a cetaldehida cu acumularea ei care duce la promovarea peroxidă rii
lipidice și la formarea unor complexe proteice. Pe lângă efectele toxice ale acetaldehidei nu
trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului. S -a demonstrat că celulele Ito (adi pocite)
implic ate în fibrogeneză sunt activate după un consum cronic de alcool.

80 Aspecte morfopatologice în ficatul alcoolic
Există trei forme de leziuni histologice hepatice la consumatorii de alcool care sunt și stadii
histologice majore:
1. Ficatul gras alcoolic este o formă benignă reversibilă produsă de acumularea unor
picături mari de lipide în hepatocite.
2. Hepatita alcoolică cuprinde degenerare vacuolizantă și necroză hepatocitară ,
infiltrate n eutrofilice acute uneori fibroză pericelulară, linie sinusoidală și linie
venulară , precum și corpii Mallory caracteristici (hialin -alcoolic). Hep atita
alcoolică poate fi reversibilă, dar e o leziune mult mai gravă fiind cel mai important
precursor al cirozei.
3. Ciroza alcoolică cuprinde fibroza în tot țesut ul hepatic, de la spațiul port până la
venele centrolobulare și noduli de regenerare.
În continuare vom detalia cele trei forme clinico -histologice ale bolii hepatice alcoolice, mai
puțin ciroza, care va fi discutată într-un capitol aparte.
1. Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatică alcoolică ) ASH
Lipidele care se acumu lează în ficatul gras alcoolic pot proveni din mai multe surse: dietă ,
țesut adipos, sinteza hepatică de novo din glucide.
Sursa care predomină depinde de consumul cronic sau acut de alcool, conținutul lipid ic al
dietei. La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt derivate din dietă și din oxidarea
alterată a acizilor graș i. Acumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu
se continuă la nesfârș it, modificările stării redox la nivel ul întregului ficat se atenuează pe
parcursul consumului cronic de alcool.
Morfopatologic steatoza reprezintă prezența de lipide în mai mult de 5% din hepatoc ite.
Macroscopic ficatul este mă rit, ferm , de culoare g ălbuie. Microscopic se vede o creștere a
depune rii lipidice, ulterior putâ nd apărea și colesta za intrahepatică .
Clinic se observă o hepatomegalie asimptomatică și uneori stigmate de boală cronică
hepatică precum: contractura Dupuytren, atrofia testiculară, eritem palmar, steluțe
vasculare și ginecomas tie. Ulterior poate apărea astenia fizică , cașexie, febră, anorexie,
greață, vărsă turi, icter, hepatomegalie dureroasă, splenomegalie și ascită . La majoritatea
dintre acestea fiind asociată și hepatita alcoolică. O altă complicație a ficatului gras
alcooli c este sindromul Zieve , care constă în hiperlipemie, anemie hemolitică , icter și
dureri abdominale.
Paraclinic se poate observa o creștere a transaminazelor cu un raport AST/ALT mai mare
sau egal cu 2 în mai mult de 80% din cazuri, creșterea gama -GTP. Dia gnosticul pozitiv
este unul histolo gic, evidențierea imagistică a steatozei fă cându -se ecografic.
O formă particulară este steatoza focală , care pune probleme de di agnostic diferențial cu o
formațiune tumorală .
Evoluția ș i prognosticul sunt benigne dacă se opreș te consumul de alcool.
Complicaț iile care pot apărea la pacienții cu steatoză etanolică poate fi moartea subită prin
embolie grăsoasă , sevraj alcoolic sau hipoglicemie.
Tratamentul presupune în primul râ nd oprirea consumului de etanol, corectarea eventualei
malnutriții și aș a numitele medicamente hepatoprotectoare (silimarină și complexe
vitaminice B în principal) a căror eficienț ă este discutabilă .
2. Hepatita alcoolică
Spre deosebire de steatoza alcoolică, în hepatita alcoolică (HA) apare necr oza, inflamaț ia și
fibroza. Aspectul cel mai important este predispoziț ia injuriei către zona perivenulară . Se
produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui stres ox idant asupra ficatului prin
creșterea ratei de generare a radicalilor l iberi de oxigen și o consecutivă peroxidare lipidică .

81 Radical ii liberi sunt toxici prin reacț iile asupra lipidelor. Un alt efect al consumu lui cronic
de alcool este inducția enzimatică microsomală care poat e amplifica toxicitatea hepatică a
altor agenț i precum a medicamen telor, dar și a tetraclorurii de carbon, anestezicelor,
cocainei și a nitrozaminelor.
Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe decât în steatoză , HA fiind un precursor al
cirozei, dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de H A. Cele mai impo rtante leziuni
în HA sunt degenerarea balonizantă (vacuolizantă ), infiltratul inflamator neutrofilic și corpii
Mallory (hialin -alcoolic), material eozinofili c Pas-negativ format din material amorf, avâ nd
ca substrat filamentele intermediare alterate.
Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt: necr oza hepatocelulară , hialinul alcoolic
și infiltratul inflamator neutrofilic.
Clinic , pacienții pot fi a simptomatici, pot avea manifestă ri uzuale (anorexie, greață, astenie
fizică , fatigabilitate, dureri abdominale, icter, scădere ponderală, febră) sau manifestări cu
ocazia complicați ilor (encefalopatie, HDS, ascită) și care progresează rapid către deces.
Examenul clinic evidențiază hepat omegalie, sensibilitate hepatică , semne de hipertensiune
portală (splenom egalie, vene ombilicale vizibile , ascită ), semne de alcoolism (eritem palmar,
echimoze, steluț e vasculare, ginecomastie) .
Paraclinic poate apărea anemie (datorită efectului medulo -toxic al alcoolului, deficit e de acid
folic și de fier, alterarea meta bolismului vitaminei B6), leucocitoză sau leucopenie cu
trombocitopenie. Întotdeauna cresc transaminazele , gama -GTP și fosfataza alcalină , uneori
poate crește bil irubina și timpul de protrombină și scă dea albumina. De obicei transaminazele
nu cresc peste v aloarea de 300 U/L, iar raportul AST/ALT este aproximativ 2:1 .
Principalul diagnostic diferențial se face cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolică ) care
apare în d iabet zaharat, obezitate, rezecț ii masive de intestin subț ire, hiperlipidemii sau după
consum ul unor medicamente.
Evoluția HA se poate complica cu câteva consecințe ale insuficienț ei hepatic e precum:
hipertensiunea portală care poate fi reversibilă după întreruperea consu mului de alcool sau
ireversibilă în momentul apariț iei fibrozei cu evoluție spre ciroză .
Ascita este altă complicație fiind masivă și dificil de controlat, în tratament fiind î n mod
obligatoriu paracenteza.
Encefalopatia hepatică este o altă complicație la fo rmele severe de HA.
Mortalitat ea precoce la hepatita alcoolică variază între 20 -80% cu o medie de 50%, HA
acută fiind astfel o entitate gravă . Cel mai prost prognostic îl au pacienții cu icter se ver,
encefalopatie, insuficiență renală sau sângeră ri gastrointestinale.
Un scor prognostic util este formula lui Maddrey , o ecuaț ie simplă utilizată la HA severe.
Ea utilizează bilirubina (mg%) și timpul de protrombină (sec):
[4,6 x (timp de protrombină – martor)] + bilirubina serică
Un scor de peste 30 indică o HA severă cu prognostic prost.
Tratamentul constă în întreruperea con sumului de alcool, în mod obligatoriu. Se corectează
deficiențele nutriționale, o eficiență crescută având tratamentul parenteral cu aminoacizi.
Gradul malnutriț iei se core lează direct cu mortalitatea pe termen scurt (1 lun ă) și lung (1 an).
Pacienții făr ă mal nutriție au o rată de mortalitate de 15% versus cei cu mal nutriție severă –
de 75%. Suplimentele de nutriție enterală (Fresub in Hepa) cu aminoacizi cu catenă
ramificată sunt indicate pacienți lor care nu -și pot asigura ap ortul caloric necesar prin diet ă.
Corticosteroizii au fost mult timp utilizați în tratamentul HA acute , datorită rolului
imunosupresor, antiinflamator și antifibrotic. Se poate administra în faza acută Hemisuccinat
de hidrocortizon 250 -500 mg/zi, iar apoi Prednison sau Prednisolon 30 -60 mg/zi timp de 4
săptă mâni. În ciuda medicaț iei, mortalita tea hepatitei alcoolice acute ră mâne ridicată .
În caz de contraindicaț ie la corticoterapie, se poate utiliza Pentoxifilina, prin efectul să u anti
TNF.

82 4.CIROZA HEPATICĂ
Definiț ie
Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroză
extensivă și prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare și cu
apariția nodulilor de regenerare. Numele de ciroză a fost dat de Laennec, după cuvâ ntul
grecesc kirrhos (culoarea galben -maro roș cat pe care o are ficatul cirotic).
Procesul evolutiv ci rotic este unul îndelungat, durând ani s au zeci de ani (în general, de la 5 la
30 de ani), și în procesul evolutiv se produce trecerea de la hepatita acut ă spre cea cronică și
ciroză. Existenț a leziunilor necrotice și inflamatorii, este urmată de apariția progresivă a
fibrozei, sub forma unor benzi colagene, care disrup arhitectonica normală a ficatului, cu
tendinț a de formare a nodulilor de r egenerare (car e sunt însă lipsiți de vena centrolobulară ).
Cele două procese fundamentale, fibroza și regenerarea sub formă de noduli, sunt obligatorii.
Activitatea histologică a cirozei se apreciază pe prezența sau absenț a infiltratului inflamator
limfoplasmocitar în țesut ul conjunctiv fibros.
Etiologie
Etiologia cir ozei hepatice (CH) este multiplă . Cele mai importante cauze de ciroză hepatică
sunt (menționă m cele mai frecvente denumiri particulare ale CH):
1. cauze vir ale: B, C și D (CH postnecrotică );
2. cauză alcoolică (ciroza Laennec) ;
3. cauză colestatică :
a) ciroza biliară primitivă (ciroza prin colestază intrahepatică );
b) ciroza biliară secundară (după obstrucț ii biliare prelungite, prin colestază
extrahepatică ).
4. cauză metabolică :
a) boala Wil son (de ficitul de ceruloplasmină , depunere de cupru) ;
b) hemocromatoza (depunere de fier );
c) ciroza dată de deficitul de alfa -1 antitripsină ;
d) glicogenoza (depunere de glicogen) .
5. cauză vasculară :
a) ciroza cardiacă (în insuficienț e cardiace severe și p relungite) ;
b) ciroza din sindromul Budd -Chiari (tromboza venelor s uprahepatice, boala
venoocluzivă ).
6. cauză medicamentoasă – ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.) ;
7. ciroza autoimun ă (secundară hepatitei autoimune) ;
8. cauză nutri țională – ciroza nutriționala (denutriț ie, by -pass) ;
9. ciroza criptogenetică (de cauză nederminată ).
Clasificarea macroscopică a cirozei se face după :
a) Dimensiunea ficatului:
– hipertrofică
– atrofică .
b) Morfologia hepatică :
– Micronodulară (de obicei alcoolică). Se remarcă numeroș i noduli de
regenerare de mici dimensiuni, 2 -3 mm, extinși la toț i lobulii.
– Macronodulară (de obicei postvirusală, dar și toxică, autoimună ). Nodulii
de regenerare inegali între ei, cu dimensiuni mai mari de 3 mm.
– Micro -macronodulară (întâlnită în ciroza biliară ).

83 Patogeneza
Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare comun și obligatoriu:
1. Moartea celulară : aceasta diferă în funcție de etiologie. Cel mai adese a este vo rba de
necroza celulară, o adevărată moarte violentă , în ur ma agresiunilor directe al e agenț ilor
patogeni. Alteori necr oza succedă unui proces inflamator și este urmarea unor mecanisme
imune. Moartea celulară poate rezulta și prin exacerbar ea apoptozei (mo artea programată
natur al a hepatocitelor), cum se întâlnește în agresiunea alcoolică .
Pentru ca să instituie ciroză, este necesar ca necroza să se producă în timp și s ă nu fie
masivă, altfel apare insuficiența hepatică fulminantă .
Necroza celulară poate fi focală sau poate urma anumite traiecte asemănă toare proc esului
inflamator (porto -portală, porto -centrală sau centro -centrală ).
În urma d estrucț iei celulare, se produce colapsul parenchimului, o adev ărată prăbuș ire a
lobulilor. Hepatocitele sunt încadra te într -un țesut de susținere colagen, și în urma
colapsului, aceste rame colagene se suprapun și confluează , realizând matricea fibroasă a
viitoarei ciroze.
2. Al doilea element este, deci, realizarea fibrozei . Pe traiectul condensă rilor matriceale, în
urma colapsului lobular, se dezvoltă fibroza, care urmează traiectul necrozei.
Patogeneza diferă în funcție de age ntul etiologic al CH. Astfel, există o relație direct
propor țională în cirozele alcoolice între consumul de alcool și afectarea hepatică. Stud ii
anatomo -clinice au arătat că frecvenț a cirozei hep atice este de 7 ori mai ridicată la marii
băutori în r aport cu nebă utorii.
Pentru ap ariția cirozei trebuie o anumită doză și o perioadă de timp.
La bărbați, se consideră necesară consumarea a 160 g alc ool/zi timp de 15 ani, pe când l a
femei cantitatea este mai mică (60 g alcool) și durata mai scurtă (10 an i). Diferenț ele de
sex se datore ază, cel puțin în parte, capacităț ii reduse de metabolizare a alcoolului la
nivelul stomacului, datorită echipamentulu i enzimatic deficitar. A lcooldehidrogenaza,
care asigură oxidare a alcoolului în mucoasa gastrică , este mai scăzută în stomacul femeii
față de bărbat și alcoolul pătrunde nemodificat în circulația portală în cantitate mai mare.
Dar și în cadrul aceluiaș i sex, susceptibilitatea la alcool este diferită. Se consideră pragul
minim necesar pentru producerea le ziunilor hepatice – 60 g la bărbaț i și 30 g la femei.
Succesiunea leziunilor în hepatopatiile alcoolice este: – încărcare grasă – necroză
predominant centr olobulară – apariția corpilor Mallory – fibroză – ciroză .
În cirozele virusale , moartea celulară este realizată prin necroza determinată direct de
virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. Țesutul hepatic de
susținere este constitu it din colagen, glicoproteine structurale, proteo glicani și elastină .
Toate aceste patru co mponente sunt crescute în ciroză . Fibroza este urmarea u nui proces
intens de fibrogeneză , ce se realizează în principal pe seama colagen ului. În procesul de
fibrogen eză sunt implicați fibroblaști din spaț iul portal, celule Ito, ca re sunt precursorii
miofibroblaștilor și miofibroblaști din spaț iile Disse.
3. Regenerarea celulară
este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de regenerare este
determinat de moartea celulară, dar nu există un echilibr u între distrugere și regenerar e.
De regulă, regenerarea este excedentară și formează noduli care realizează compresiuni
asupra țesut ului f ibros din jur. Acestea determină o compresiune asupra sistemu lui
vascular, conținut în țesut ul conjunctiv, și creșterea presiunii po rtale. Prin procesul de
destrucție, regenerare și fibroză iau naștere ș unturi int rahepatice între artera hepatică și
vena centrală , deci între sistemul ar terial și cel port, cu consecin țe asupra funcț iei hepatice.

84 Tabloul clinic
Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în care se g ăsește pacientul :
– În fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizică și psihică .
– Mai târziu, apar sângeră rile gingivale, n azale, subicterul sau icterul sclero -tegumentar.
– În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu abdomen mărit de
volum prin ascită, cu ginecomastie (la bărbaț i).
Atrofii le musculare ale centurilor, alături de abdomenul mă rit prin ascită reprezintă aspectul
tipic al cirozei avansate.
Etiologia bolii poate avea și ea manifestă ri specifice:
– alcoolismul – manifestă ri dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree ;
– manifestă ri autoimune (în hepatitele C și hepatitele autoimune) – artralgii, criopatii ;
– tezau rismozele dau manifestă ri cutan ate specifice (din hemocromatoză ).
Ciroza hepatică poate fi:
 compensată (atunci când lipsesc ascita și icterul)
 decompensată :
– vascular (există ascită și edeme)
– parenchimatos (există icter).
Simptomatologia clinică a cirozelor hepatice este determinată de cele două mari consecințe
ale restructură rii morfologice:
a) reducerea parenchimului hepatic
b) prezența hipertensiunii portale.
a) Disfuncț ia parenchimatoas ă, așa-zisa insuficiență funcționa lă hepatic ă, se insta lează
în timp, prin persistenț a agresiunii (alcoolism sau prezenț a virusului). Aceste semne pot
apărea mai repede în cirozele v irusale sau chiar în adolescență în boala Wilson.
Disfuncția parenchimală se traduce prin fenomene de ordin general: anorexie, astenie,
fatigabilitate, scă dere în greutate. Acest ultim simptom poate lipsi la alcoolicii la car e
consumul de etanol compensează deficitele nutriț ionale. Ulterior, apar hepatalgiile de
efort, iar în perioadele de acutizare, febra și p ruritul. Febra apare ca urmare a citolizei
intense și este un semn de activitate. Epista xisul și gingivoragiile reflectă tulburarea de
coagulare, cauzată de deficitul de sinteză a factorilor de coagulare.
b) Hipertensiunea portală , are ca manifestă ri clin ice minore disconfortul și balonă rile
postpra ndiale, sindromul gazos. Urmează apariția ascitei.
Examenul clinic al unui pacient cirotic relevă la inspecț ie prezenț a:
– steluț elor vasculare pe toracele anterosuperior (semn deosebit de important deoarece
aceste steluț e sunt tipice pentru CH);
– icter sau subicter sclerotegument ar (cel mai bine se vizualizează la nivelul sclerelor).
Icterul este prezent de timpuriu în ciroza biliară primitivă și în fazele finale sau de
acutizare în cirozele virusale sau alcooli ce. El este însoț it de eliminarea unor urini
colorate și de prurit, în cirozel e biliare primitive (cu existenț a urmelor de grataj);
– rubeoza palmară ;
– prezența circulaț iei colaterale pe abdomen, fie periombilical, cu aspect de cap de
meduză , sau pe flancur i;
– prezența ascitei cu mă rirea de volum a abdomenului; dar pot apare și edemele
gambiere;
– atrofia musculară îndeoseb i pe membre, este caracteristică , în prezența ascitei,
realizând aspectul de „păianje n”;

85 – apar o serie de modificări endocrinologice: paro tidele sunt hipertrofiate, testiculele
sunt atrofi ce, iar pilozitatea are dispoziț ie de tip ginoid la bărbat. La femei se constată
tulburări de ciclu, până la amenore e. Ginecomastia este adesea întâlnită, dar poate fi
iatrogenă (după tratam entul diuretic c u spironolactonă ).
Palparea ficatului va ară ta, în cazul unei ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine
ascuțită, consistență crescută . Uneori putem palpa doar lobul drept sau stâ ng. În caz ul unei
ciroze atrofice sau dacă este ascită mare, est e posibi l ca ficatul s ă nu poată fi palpat și se
pierde astfel un element important de diagnostic.
Splenomegalia din ciroză este aproape o regulă , de aceea palparea splinei poate fi un element
de diagnostic pentru hepatopatie.
În față unui abdomen mărit de volum , percuț ia cu prezența matităț ii de tip lichidia n ne permite
suspiciunea de revă rsat peritoneal (este însă bine de a confirma această suspiciune prin
ultrasonografie, înaintea unei paracenteze, pentru siguranță ).
Un examen clinic al unui pacient cu steluț e vasculare, subicteric sau i cteric, cu o
hepatomegalie fermă și splenomegalie, sunt argumente diagnostice deose bit de puternice
pentru o ciroză hepatică .
Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alc oolice. Este o formă clinică
aparte și complexă, caracterizată prin h iperlipemie și anemie hemolitică. Încărcarea grasă a
ficatului este obliga torie, indiferent de tipul afecț iunii hepatice. Clinic, apar febra, icterul,
durerile abdominale și hepatomegalia.
În ciroza hepatică se observă afectarea și a altor organe și sisteme:
A. Digestive:
– Varicele esofagiene ș i varicele fundice (apar la jumă tate din pacienții cu ciroză ).
– Gastrita apare frecvent în ciroză , cel mai frecvent sub forma manifestă rilor vasculare
gastrice din hipertensiunea por tală (gastropatia portal -hipertensivă ): congestie, aspect
marmorat, mozaicat sau de pepene verde (water -melon).
– Ulcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent în ciroza hepatică , o explicaț ie ar fi
apariția unor tulburări de metabolizare a gastrinei, precum și reducerea rezistenței
mucoasei. În fața unui episod de HDS la u n pacient cirotic, trebuie avută în vedere și
posibilitatea existenț ei unui ulcer.
– Litiaza biliară apare mai frecvent în ciroză (20% la bărbaț i și 30% la fem ei). În
patogeneza ei se dis cută scăderea secreției de săruri biliar e.
Este adesea asimptomatică .
B. Extradigestive
Sistemele cu afectă ri posibile sunt:
– Nervos: Encefalopatia hepatică apare prin afectarea cerebrală , ca urmare a afectării
profunde a funcț iei hepatice; neuropatia periferică apare la alcoolici.
– Alte manifestă ri neurologice: semnu l Babinski, rigiditate musculară , exagerarea ROT.
– Osteo -articular : osteoporoza și osteodistrofia.
– Cardio -vascular: pot apărea colecț ii pericardice, modificări hemodinamice de tip
hipotens iune, miocardopatia toxică (alcoolică ).
– Hematologic: tulburări de coag ulare – în ficat se sintetizează toț i factorii de coagulare,
cu excepț ia factorului VIII, ceea ce explică existen ța unor coagulopatii .
– Trombocitopenia apare frecvent în cadrul hiperspl enismului. Ea se manifestă prin
epistaxis, gingivoragii, peteș ii sau echimoze. Pot apărea și tulburări de funcț ionalitate
cu tulburări de agregare plachetar ă.
– Anemia poate fi m icrocitară hipocromă, ca urmare a sângeră rilor mici și repetate sau a
sângeră rilor mari din ruptura de varice esofa giene; ea poate fi și hemolitică în cazul
hipersplenismului.

86 – Pulmonar. Se descriu mai multe aspecte:
– Colecț iile pleurale (hidrotoracele) apar la 10% dintre cirotici, majoritatea pe
dreapta.
– Sindromul hepato -pulmonar. Apare prin creș terea nivelului plasmatic al
vasodilatatorilor sau prin lipsa de distrugere sau inhibiț ie a vasoconstrictorilor
circulanț i. Clinic apare platipneea (ameliorarea dispnee i în decubit) și ortodeoxia
(scăderea SPO 2 în ortostatism cu ameliorare î n clinostatism) .
– Hipertensiunea pulmonară primară .
– Renal. Sindromul hep ato-renal (discutat la complicaț ii).
Investigaț ii paraclinice
Investigaț iile paraclinice necesa re pentru diagnosticul de ciroză hepatică sunt:
A. Investigaț ii biologice
B. Ecografia abd ominală
C. Endoscopia digestivă superioară
D. Evaluarea morfologică (laparoscopia sau biopsia hepatică uneori) și evaluarea prin
FibroScan.
A. Tabloul biologic al cirozei hepatice este de obicei intens modificat. Astfel, apar
modificări în cele 4 sindroame he patice:
1. Sindromul inflamator , cu creșterea moderată sau marcată a gamaglobulinelor
(peste 28 -30% în cirozele active) și a imunoglobulinelor de tip policlonal (dar
mai ales IgG în ciroza biliară primitivă sau IgA în ciroza alcoolică ).
2. Sindromul hepatocitol itic, tradus prin creș terea transaminazelor (GOT, GPT),
este mai redus în ciroză spre deosebire de hepatita cronică , din cauza existen ței
unei d estrucț ii celul are importante (rezervă celulară redusă). Există destul de
frecvent ciroze cu transaminaze normal e sau cvasinormale.
3. Sindromul hepatopriv este în gen eral evident modificat în ciroză , din cauza
insuficienț ei hepatocelulare ap ărând scăder ea IQ (cu prelungirea timpului de
protrombină), creșterea urobilinogenului urinar, scă derea alb uminemiei (prin
sinte za hepatică scăzută) și scă derea colinesterazei (această ultimă investigație
poate adesea diferenția o hepatită cronică de o ciroză, deoarece în hepatită
colinesteraza are valori normale).
4. Sindromul bilioexcretor cu creș terea bilirubinei totale, eventual și a fosfatazei
alcaline și gama -glutamil -transpeptidazei, atunci când avem o colestază .
Mai putem avea în tabloul biologic o anemie, cu leucopenie și trombocitopenie, în caz de
hipersplenism .
În afara tabloulu i hepatic modificat, în leg ătură cu evolutiv itatea cirozei, se vor căuta
parametrii biologici care vor permite încadrarea etiologică a cirozei hepatice. Astfe l, se vor
căuta urmă torii parametri:
– Pentru etiologia virală : Ag HBs, anti HCV sau anti D (delta) .
– Pentru etiol ogia etilic ă anamneza este ut ilă, cunoscându -se că este toxic la bă rbat
un consum zilnic de cel puțin 60 -70 ml alcool absolut, pentru o perioadă de peste
10 ani, iar la femeie un consum de peste 30 -40 ml alcool absolut/zi. Se cunoaș te
dificultatea anamnezei pentru etilism, iar markeri i biolog ici ai acestuia sunt
insuficienț i (gama glutamiltranspeptidaza arată consumul de alcool în ultime le
săptă mâni) .
– Pentru boala Wilson , dozarea ceruloplasminei relevă valori reduse sau absente,
cupremia și cupruria sunt crescute .

87 – Pentru hemocromatoz ă, alături de afectarea posibilă pancreatică (diabet) sau
cardiacă , va apărea sideremie crescută , feritina serică crescută (peste 200 ng/ml) și
creșterea coeficientului de saturaț ie a transferinei (peste 50%) .
– Pentru ciroza biliară primitivă , se vor doza enzimele de colestază
(gamaglutamiltr anspeptidaza, fosfataza alcalină, bilirubina), ală turi de a pariția
anticorpilor antimitocondriali (AMA) .
– În ciroza cardiacă și sindromul Budd -Chiari, elementul diagnostic este boala de
bază; în ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsină, dozarea acesteia arată valori
reduse sau absente .
– În ciroza ce apare după o hepatită autoimună, vom gă si valori mari ale gama –
globulinelor, câ t și autoanticorpi: ANA, SMA și anti LKM 1.
B. Diagnosticul ecografic al cirozei este rela tiv simplu în formele avansate. Prin eco grafie
se vor preciza ascita, câ t și cantitat ea aproximativă a acesteia , dimensiunile splinei,
existența heterogenităț ii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene), hip ertrofia lobului
caudat (această hipertrofiere este relativ tipică pentru ciroză), îngroș area și dedublarea
peretelui vezicular (prin hipoal buminemie, hipertensiune portală și stază limfatică ), precum
și semnele eco grafice de hipertensiune portală (lă rgirea axului splenoportal, circulație
colaterală ).
C. Diagnosticul endoscopic constă în aprecierea hipertensiunii portale, prin evidenț ierea
varicelor esofagiene sau prin gastropatia portal hipertensivă . Prezența varicelor esofagiene
este un semn major de hipertensiune portală și, în absenț a altor cauze rare (tromboza
portală , Schisto somiaza), este un semn de ciroză hepatică . De aceea, evaluarea unui caz cu
suspiciunea de ciroză se va investiga prin esofagoscopie, pentru a demonstra prezența
varicelor esofagiene. Există mai multe clasifică ri endoscopice a le varicelo r esofagiene, dar
cea mai facilă pare cea a Societăț ii japoneze de endoscopie, în trei grade:
– Varice esofagiene gr adul I: var ice mici care dispar la insuflaț ia cu endoscopul .
– Varice esofagiene gradul II: v arice care nu dispar la insuflaț ia cu endoscopul .
– Varice esofagiene gradul III: varice mari, care obstru ează parț ial lumenul esofagian.
Trebuie remarcat că există și varice fundice (diagnosticabile prin vizualizare în retrovizie) ,
varice esogastrice și, mai rar, varice duodenale.
Gastropati a portal hipertensivă se traduce prin modificări antrale, deter minate de
hipertensiunea portală , și care pot avea aspect de water melon , mozaicat sau de sângerare
difuză. Se descriu forme uș oare și forme severe. Forma ușoară apare sub trei aspecte
endoscop ice: aspect mozaicat (tip „piele de ș arpe”), aspect hip eremic (tip vă rgat) și aspect
de rash scarlatiniform. Forma severă se prezintă sub două înfățișă ri: spoturi hemorag ice
difuze și sângerare gastrică difuză . Localizarea leziunilor poate fi în orice regi une a
stomacului.
D. Diagnosticul morfologic al cirozei est e necesar doar în anumite situaț ii, și anume în
formele incipiente de ciroză , atunci când semnele clinice tipice lipsesc. Prezența unor
semne clinice tipice de ciroză , a ascitei cirogene sau a var icelor esofagiene la endoscopie
pun diagnosticul de ciroză și nu mai fac necesar un examen morfologic. În alte cazuri, în
care există doar suspiciunea clinică sau biologică de ciroză hepatică se pot efectua două
exploră ri morfologice:
– Laparoscopia diagnos tică, aceasta, vizualizând suprafaț a hepatic ă, permite
aprecierea nodulilor de regene rare cirogeni și astfel stabileș te ma croscopic
diagnosticul de ciroză hepatică .
– Biopsia hepatică pune în evidență pe fragmentul histologic, procesul de remaniere
hepatică fibroasă . Aspectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a
arhitectonicii lobulare normale prin cicatrici fibroase. Necroza celulară poate fi

88 prezentă mai ales în apropierea cicatricelor fibroase; proce sul inflamator poate
lipsi. Încărcarea grasă a hepatocitelor este prezentă mai ales în cirozele alcoolice.
În general, în fața unei suspiciuni de ciroză compensată preferă m laparoscopia diagnostică,
deoarece apreciază ușor și repede suprafaț a hepatică (biopsia hepatică oarbă poate „scăpa”
diagnosticul histologic de ciroză la aproximativ 10 -20% din cazuri, din pricina dimensiunilor
reduse ale fragmentul ui, care nu pot pune în evidență nodulii de regenerare hepatică ).
În ultima vr eme a intrat în practica clinică utilizarea elastografiei impulsi onale (FibroScan )
pentru evaluarea fibrozei hepatice și a cirozei. Metoda folosește transmiterea și recepționarea
vibraț iilor în țesut ul hepatic, cu ajutorul unei s onde, iar rezultatele se exprimă în kPa
(kiloPascali). Metoda are o sensibilitate și o speci ficitate de aprox. 90% în di agnosticul de
ciroză hepatică . Evaluarea nu se poate face în prezența ascitei perihepatice. Valorile
FibroScanului în ciroză sunt cuprinse între 14 și 75 de kPa, iar odată cu creș terea valorilor,
crește ș i riscul de apariție a c omplicaț iilor cirozei. Mai recent a ap ărut o nouă metodă
elastografică ARFI (elastografie introdusă într -un ecograf Siemens).
Evoluția cirozei hepatice
Evoluția cirozei hepati ce este, în general, îndelungată, existând, mai întâi, o fază compensată
(fără ascită sau icter, situaț ie în care ciroza este descoperită adesea întâmplă tor, la o
intervenție chirurgicală sau la necropsie) și apoi faza de decompensare vasculară (ascită ,
edeme) sau parenchimatoasă (icter).
Rezerva funcțională hepatică la acești pacien ți poate fi apreciată pe baza unor parametri care,
grupați, formează clasificarea Child -Pugh, ce utilizează urmă toarele elemente: albuminemia,
ascita, bilirubina, indicele Quick și encefalopatia (parametri relativ simplu cuantificabili).
Modul de încadrare în acest scor se face prin însumarea diverșilor parametri după tabelul
urmă tor:
Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte
Albumina serică (g%) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Ascita absentă moderată mare
Encefalopatia absentă ușoară (gr. I, II) severă (gr. III, IV)
Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
Indicele Quick >70% 40-70% <40%

Clasele Child -Pugh se încad rează după cum urmează :
Child A : 5-6 puncte;
Child B : 7-9 puncte;
Child C : 10-15 puncte.
Această clasificare Child Pugh este un in dice prognostic pentru supraviețuire, având în vedere
că ciroza este cu atât mai avansată , cu cât clasa evoluează de la A spre C și cu cât numă rul de
puncte este mai mare.
Critica adusă, eventual, acestei clasifică ri este c ă nu ține seama de prezența și gradul varicelor
esofagiene, ceea ce influențează major prognosticul cirozei hepatice, prin complicaț iile date
de ruperea varicelor esofagiene.
În cirozele compensate, tabloul clinic poate fi total asimptomatic sau, alteori, sunt prezente
semne clinice min ore (astenie, scă derea apetitului, dispepsie gazoasă , eritem palmar). Probele
biologice în toate aceste situaț ii sunt adesea nemodificate.

89 Decompensarea clinică a cirozelor se diferențiază în vasculară (ascită , edem) și
parenchimatoasă (icter), deși cele două forme de decompensare sunt deseori concomitente.
Atunci când probele biochimice sunt normale, avem de -a face cu ciroze hepatice inactive.
Pe parcursul evoluț iei cirozei, pot apărea episoade de acutizare, printr -un consum intempestiv
de alcool sau o n ouă infecție virusală , de fapt adevă rate hepatite acute, care se suprapun
cirozei deja existente. Clinic, apar febră, icter, astenie marcată , pierderea apetitului, diferite
grade de encefalopatie hepatică . Biologic, pe fondul tabloului obișnuit, se constat ă creșteri
importante ale transaminazelor ș i, uneori, ale probelor de colestază .
Complicaț iile cirozei hepatice
Complicaț iile cirozei hepatice sunt numeroase și vor duce în final la deces. Principalele
complicații care pot apărea la un pacient cu ciroză sunt:
1. HDS (hemoragia digestivă superioară) ;
2. encefalopatia hepatică ;
3. ascita (decompensarea vasculară );
4. peritonita bacteriană spontană (PBS);
5. hepatocarcinomul;
6. sindromul hepatorenal.
1. H e m o r a g i a d i g e s t i v ă s u p e r i o a r ă
A) HDS este dată cel mai frecvent la bolnavul cirotic prin ruptura de varice esofagiene .
Ruptura este de obicei legată de prezența unor varice mari ( gradul II sau III) și de existenț a la
endoscopie a unor semne specifice ( cherr y red spots – ca expresie a hipertensiunii portale
severe). A pariția rup turii variceale este determinată de o creștere bruscă a hipertensiunii
portale: legată de efort de ridicare sau defecație, strănut, tuse, creșterea rapidă a ascitei, ea
poate apărea și după consum de alimente fierbinț i.
Alți factori de predicție ai hemoragiei sunt: circulația colaterală tegumentară , prezența
ascitei, alterarea profundă a coagul ării și semnele roș ii de pe peretele variceal ( cherr y red
spots ).
Alteori HDS poate fi generată de ruperea varicelor fundice (de obicei, după ligatura
varicelor es ofagiene, hipertensiunea portală naș te varice fundice) sau din gastropatia portal
hipertensivă sau sângeră ri gastrice difuze.
Evaluarea bolnavului cu ciroză hepatică pentru prezența varicelor esofagiene se va face
doar endoscopic ( și nu radiologi c), iar endoscopia de evaluare se va face o dată/an
(eventual la 2 ani). Absenț a sau prezența varicelor de gradul I la prima exam inare va face
ca reexaminarea să continue anual.
Varicele de gradul II și III beneficiază de tratament cu Propr anolol pentru p rofilaxia
primară a sângerării și nu necesită supraveghere endoscopică .
HDS prin ruptură variceală este una din cauzele principale de pierdere a bolnavului cu
ciroză, apreciindu -se că la un an de la prima hemoragie se pierd apr ox. 30 % din pacienții
cu ci roză.
Terapia HDS prin ruptură variceală esofagiană cuprinde mai multe etape:
– Echilibrarea paci entului: se face prin tratarea ș ocului hemoragic cu sânge s au plasmă
expander ( reechilibrare hidroelectrolitică). Valoarea Hb se va menține în jur de 8 g%.
O supraîncă rcare volemic ă prin transfuzii excesive crește riscul resângeră rii.
– Medicație vasoconstrictoare arterială pentru scă derea presiunii în varicele esofagiene
(vasopresina s au terlipresina se administrează în perfuzie i.v ., de obicei în bol, urmată
de perfuzie 48 -72 ore). Eficienț a vasoact ivelor s -a dovedit a fi similară în studii, însă
doar cu Terlipresina s-a demonstrat o scădere a mortalităț ii bo lnavilor cu HDS
variceală .

90 – Manevre endoscopice. Descoperirea endoscopică de varice rupte va impune ligatura
elastică a varicelor esofagiene (cu inele de cauciuc ) – terapia de ele cție sau
scleroterapia endoscopică ( se va injecta cu acul de scleroterapie, pr in canalul
endoscopului, o soluție sclerozantă – etoxisclerol, hystoacryl etc.). În primul rând, se
va trata grupul variceal care sângerează , ulterior se tratează alte grupe varice ale (între
5 și 20 inele/sedință ).
Repetarea ședinț elor de ligatură se f ace peste din 2 în 2 luni, până la eradicarea
completă a varicelor.
Dacă nu se poate face hemostaza endos copică și sângerarea este masivă , se poate
apela la hemostaza prin compresiune cu sonda cu balonaș Sengstaken –
Blackmore . Cu această metodă se poate face hemostaza la 70-80% din cazuri, dar
și resângerarea după scoaterea balonaș ului este de 50%.
– Tratamentu l varicelor fundice rupte este mai dificil, deoarece se pretează mai gr eu
la scleroterapie sau ligatură elastică . El se face prin injectarea prin endoscopul afl at
în retrovizie a unei substanț e sclerozante de tip histoacryl (sau etoxisclerol).
Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii cu varice de gradul II și
III care nu au sângerat niciodată (profilaxia primară ), cât și la cei ce au avut deja un
episod hemoragic, prin ruptura de varice (profilaxia secundară ). Aceasta se face cu:
beta-blocant e, care scad întoarcerea venoasă – Propranolol 40 -120 mg/zi (o doză
care să scadă frecvența cardiacă de repaus cu >25%).
– La pacienții la care beta -blocantele sunt contraindicate (hipotensivi, bloc atrio –
ventricular, astmatici ), se face ligatura pro filactică a varicelor.
La pacienții care au avut deja un episod de HDS prin ruptura de varice, se pot
efectua mai multe sedințe de ligatură elastică de varice esofagien e (sau
scleroterapie endoscopică), până la eradicarea completă a varicelor esofagiene.
Există o serie de situaț ii, când se poate apela la tehnici speciale (în caz de
varice fundice, dacă ligatura nu a eradicat varicele și există hemora gii
repetitive, în caz de ascită refractară ), se poate apela la decomprimarea
hipertensiunii portale prin:
– TIPS (trans jugular portosistemic shunt)
– Anastomoze chirurgicale (shunt porto -cav sau spleno -renal).
B) De reț inut că până la o treime din HDS la cirotici pot fi generate de sângerarea dintr -un
ulcer gastroduodenal hemoragic . De aceea, în fața orică rei HDS s e impune o endoscopie
de urgență, care să arate cauza sângerării ș i, în același timp, să realizeze soluț ia terapeutică
endoscopică (ligatura elastică de varice eso fagiene, scleroterapia variceală sau hemostaza
endoscopică a ulcerului. În ulcerul hemor agic, se face hemostaza endoscopică prin una din
urmă toarele tehnici:
– injec tarea în baza ulcerului de soluție de adrenalină 1/10000;
– hemostaza termică cu sonde bipolare;
– plasarea endoscopic ă a unui hemoclip pe sursa de sâ ngerare.
Apoi se va continua cu medi cație antisecretorie injectabilă de tip blocanț i ai pompei de
protoni (omeprazol, pantoprazol). C hirurgia se adresează doar cazurilor la care aceste
mijloace nu au adus hemostază , având în vedere riscul operator crescut la bolnavul cu
ciroză (sângerar e intraoperatorie crescută , apariția postoperatorie de insuficiență
hepatocelulară ).
C) În gastrop atia portal hipertensivă tratamentul poate fi prin hemostază cu argon -beamer
(APC) sau prin scă derea hipertensiunii portale cu beta -blocante .

91 2 . En c ef al op at i a he p ati c ă
Encefalopatia hepatică (EH) reprezintă un sindrom neuropsihic ce apare la bolnavul c u
ciroză .
Clinic , apar tulburări de comportament (agitație), lentoare, somnolență cu dificultate în a
răspunde la întrebă ri, tulburări intelectuale cu dificul tatea de a efectua operaț ii aritmetice
simple, iar în final se poa te instala coma mai superficial ă sau mai profundă .
Obiectiv , apar semne neurologice ca flapping tremor (asterixul), care este semnul
neurolo gic major, caracterizat prin mișcă ri ale membrelo r superioare c u amplitudine mare,
cu frecvență mică , asimetrice, spontane sau provocate.
Etiopatogenia EH este în general complexă , incriminâ ndu-se mai mulți factori
declanș atori:
– Hiperamoniemia – generată în intestin de flora amonioformatoare, pornind d e la un
substrat proteic; amon iacul format în stomac de urează din uree, de către
Helicobacter Pylori; acest amoniac ajunge ușor în circulația sistemică prin ș unturile
porto -sistemice; bariera hematoencefalică este permeabilă , iar amoniacul are o
acțiune neurotoxică .
– Creșterea falșilor neurotransmiță tori (tiramina, octopamina) și scă derea sintezei de
neurotransmițători adevăraț i (dopamina, norepinefrina).
– Creșterea concentraț iei serice de aminoacizi aromatici – triptofan, tirozina,
fenilalanina.
– Scăderea concentrației aminoacizilor cu lanț ramificat – leucina, izoleucina,
valina.
Cauzele declanș atoare ale EH pot fi multiple:
– regim alimentar hiperproteic ;
– HDS (prin proteinele din sân ge, hipoxie care induce citoliză );
– administrarea de sedative sau hipno tice;
– infecț ii diverse (mai ales peritonita bacteriană spontană );
– hepat itele acute supraadă ugate alcoolice sau virusale ;
– dezechilibre h idroelectrolitice postdiuretice;
– constipaț ia;
– intervenț ii chirurgicale.
Stadializarea EH se face în 4 stadii:
– Stadiu l I – bolnav apa tic, confuz, pierderea capacităț ii de concentrare, modificarea
ritmului somn -veghe.
– Stadiul II – bolnav somnolent, con fuz, r ăspunde dificil la întrebă ri.
– Stadiul III – somnolență marcată, dezorientare temporo -spațială, ră spuns doar la
stimuli puternici.
– Stadiul IV – comă, lipsă de ră spuns la stimuli.
Exist ă anumite teste psihometrice sau teste grafice care pot pune în evidență fenomene latente
de EH, deosebit de importante la persoane cu ciroză hepatică în activitate profesională .
Trata mentul EH constă în:
– Evitarea cauzelor declanș atoare descrise mai sus (regim hiperproteic, HDS,
constipaț ie, dezechilibre electrolitice prin diuretice, infecț ii).
– Regimul alimentar va fi normoproteic la ciroticii fără EH, dar va fi hipoproteic la
cei cu encefalopatie. La declanș area encefalopatiei, se pot scoate sau reduce pentru
câteva zile proteinele (20 -30 g/zi), dar, după dis pariția encefalopatiei, pacientul va
rămâne la aprox. 50 -60 g proteine/zi.

92 – Proteinel e din carne sunt mai nocive decâ t cele din produsele lactate, cel mai bine
tolerate fiin d proteinele de origine vegetală (conț in o cantitate mai mică de
metionină și aminoacizi aromatici).
– Obținerea unui tranzit intestinal regulat va asigura re absorbția intestinală a unei
cantităț i mici de amonia c. Pentru aceasta, se utilizează lactuloza (purgativ osmotic
care acidifică mediul intestinal), în doza de 30 -60 g/zi, sau lactitolul. Cli smele pot
fi utile pentru situații de urgență, realizând golirea conț inutului colonic.
– Inhibarea activității florei am onioformatoare se face prin administrarea de
rifaximin (Normix) 3 x 1 -2 tb/zi .
– L-dopa și bromcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii neurotransmiță torilor, cu
efecte discutabile.
– Administrarea de antagoniș ti benzodiazepinici (Flumazenil), a adus î n unele cazuri
efecte spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante.
Flumazenilul se administreaz ă fracționat, i.v, în doze repetate de 0.2 mg la 60 secunde
pâna la doza totală de 1 mg.
La paci enții cu encefalopatie episodică, o diet ă hipoproteică, ală turi de un tranzit intestinal
normal (eventual corectat cu lactuloză) sunt mă suri suficiente. Adăugarea de Normix poate
fi utilă , eventual în tratament discontinuu. C ăutarea și corectarea cauzei declanș atoare a EH
sunt indispensabile pentru succes.
3. Asc ita (decompensarea vas culară )
Ascita reprezintă o situație frecventă în evoluția cirozei hepatice. Se datore ază
hipoalbuminemiei, hipertensiunii portale și stazei limfatice. Diagnosticul de ascită se
suspectează clinic, dar se confirmă ecografic. Ecograf ia permite și aprec ierea semicantitativă
a volumului de ascită .
Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei spre a se stabili dacă este transudat
(<3g% proteine) sau exudat (>3g% proteine, de obicei în ascitele vechi). Tot cu această
ocazie se pot aprecia elementele din lichid (hematii, leucocit e), iar lichidul se poate
însămânța pentru a descoperi o eventuală peritonită bacteriană spontan ă (PBS). Trebuie
reținut că , din cauza indicelui de opsonizare mare, uneori chiar în ascite infectate, cultura
este steril ă; de aceea, deosebit de utilă este numă rarea leucocitelor/ml. Astfel, un numă r de
peste 500 de leucocite/ml (sau de peste 250 de polimorfonucleare/ml) semnifică infecția
lichidului, chiar în absen ța unei culturi pozitive.
La un pacient fără asc ită inițial, i se recomandă cântărirea periodică , iar la creșterea în
greutate sau la cre șterea de volum a abdomenului, se va indica o ecografie abdominală
pentru a confirma ascita.
Terapia sindromului ascitic va cuprinde m ăsuri:
A. Igieno -dietetice: repaus la pat în mod prelungit
– dietă hiposodat ă. Se va atrage atenția bolnavului asupra unor alimente care
conțin sare în mod „mascat”: apă minerală etc. Privind pâinea fă ră sare, ea
poate fi recomandată la cazurile cu ascită mare.
B. Medicamentoase
Terapi a diuretică se asociază de obicei dietei:
– Spironolactona (antialdosteronic), diuretic economisitor de potasiu, este produsu l
de bază , care se administrează în doze de 50 -400 mg/zi (doza medie este de 100 –
200 mg/zi). Administrarea spironolactonei se face z ilnic. Efectul spironolactonei
apare după 2 -3 zile de la administrare și este slab. Nu se va administra în caz de
hiperpota semie sau în caz de insuficiență renală (creatinina peste 2 mg %). La
administrarea îndelungată poate apărea ginecomastia.

93 – Furosemidu l (diuretic de ansă, puternic) acț ioneaz ă rapid și se asociază de
obicei diureticelor economisitoare de potasiu. Doza zilnic ă este de 40 -160
mg/zi (1 -4 tb/zi), în general una sau două tablete fiind suficiente.
– În alte cazuri, spironolactona s e administrea ză zilnic, iar furosemidul la două
zile. Se vor urmări diureza zilnică (ce trebuie s ă fie de cel puț in 1500 ml pentru
a fi eficientă), greutatea corporală și dozarea la două zile (pe perioada
spitaliză rii) a sodiului și potasiului urinar. Astf el, o elimina re de sodiu zilnică
de peste 100 mEq este de bun augur , mai ales cu o eliminare redusă de potasiu
(sub jum ătate din sodiul eliminat). Doza de diuretic se poate adapta după
volumul ascitei, diurez a zilnică și pierderea ponderală zilnică .
C. Paracenteza
O alternativă la terapia diuretică o reprezintă paracenteza terapeutică . Ea se adresează
în general cazurilor cu ascită mare (unde, pentru „uscarea” pacientului, ar fi nevoie de
un timp îndelungat) sau cu ascită refractară la terapie (diureza sub 1000 ml/zi în ciuda
unei terapii diuretice susț inute) . Paracenteza terapeutică constă în evacuarea zilnică sau
la 2 zile a aproximativ 5 litri de ascită. Alți autori recomandă evacuarea completă a
ascitei prin paracenteză într -o singură ședință .
Pentru a evita hipov olemia, cu hipotensiune și ischemie renal ă, ce poate apărea după
paracentez ă, se recomand ă administrarea de albumin ă uman ă desodată (8 g pentru un
litru de ascită evacuată), plasmă sau soluț ie expander (Dextran 70 -500 ml). Pa racenteza
terapeutică reprezint ă o soluț ie terapeutică eficientă, ieftină și, dacă este utilizată cu
discernă mânt, de bună valoare.
D. Șunturi chirurgicale sau nechirurgicale:
În cazul ascitelor refractare (care, la doze maxime de 400 mg spironolactonă /zi+
furosemid 1 60 mg/zi, au diur eza foarte mică ), în afara paracenteze lor evacuatorii se pot
utiliza ș unturile:
– Șunturi peritoneo -venoase Le-Veen (puț in utilizate din cauza risc ului de coagulare
intravasculară diseminată ).
– TIPS (trans jugul ar portosistemic shunt). Această ultimă și mod ernă tehnică
intervențională asigură rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie.
4 . In f e cta r ea a s cite i și p e rit onit a ba ct e ria nă sp ont ană (P BS )
Aceste două complicații apar în până la 10% din bolnavii cu ciroză decompe nsată vascular.
Tabloul clinic nu este zgomotos, dar adesea poate provoca apariția enc efalopatiei sau
agravarea bruscă a evoluț iei bolii. PBS are origine de obicei intestinală , bacteriile gram
negative traversâ nd peretele intestinal, cel mai frecvent fiind E coli, Klebsiella. PB S este o
complicație care apare la pacienți i cu ascită și reprezintă infecția lichidului în absenț a unei
cauze provocatoare (paracenteză, intervenț ii chirurgicale).
Diagnostic ul se pune prin cultura pozitivă sau numă rul crescut de leucocite (> 500/ml) sau
peste 250 polimorfonucleare/ml. Foarte adesea cultura din ascită este negativă,
diagnosticul punându -se pe creș terea celularității în lichidul de ascită .
Clinic , pot apărea febra, frisonul, alterarea stă rii generale, dar, uneori, lipsesc complet, mai
ales la persoanele tarate.
Peritonita bacteriană spontană (PBS) este o boală cu mortalitate mare (dac ă nu este tratată ).
De aceea, la punerea diagnosticului, tratamentul va începe câ t mai rapid.
Tratament
Se prefer ă cefalosporinele injectabile de genera ția a-III-a: cefotaxim 2 g la 6 -8 ore sau
ceftriaxon 1 g la 12 ore i.v. În cazuri cu o cultură pozitivă din lichidul de ascită , tratamentul
va fi condus după antibiogramă . Terapia este în general pentru 7-14 zile.

94 În ciuda unui tratame nt corect, mortalitatea poate să ajungă la 50%. În prim ul an după
tratarea PBS, la până la jumă tate din cazuri, pot apărea recidive. Având în vedere că
recidiva este legată de nivelul scă zut al p roteinelor în lichidul de ascită și de gradul de
insufic iență hepatocelulară , în ca zurile cu predispoziție la reinfecț ie, s e poate face
profilaxia reinfecț iei cu norfloxacină 400 mg/zi sau ciprofloxacin ă timp îndelungat.
5. Hepatocarcinomul
Hepatocarcinomul (H CC) este o complicație frecventă , ce apare la bolnavii cirotici,
aproximativ 1/3 din cirotici vor deceda prin cancer hepatic. La rândul lui, neoplasmul
hepatic apare în 80 -90% din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice. Ciroza virusal ă B și C,
cât și hemocromatoza favorizează în mod deosebit apariția HCC.
HCC apare în procesul de r egenerare hepatică , necesitând, în general, o boal ă hepatic ă cu
evoluție îndelungat ă. Este, în genere, o form ă unicentric ă, dar se descriu uneori HCC
forma multicentric ă sau difuz ă.
Se recomand ă supravegherea urm ătoarelor categorii de pacienți pentru desc operirea în
timp util a unui HCC:
– ciroza hepatic ă virală B și C;
– hepatita cronică C și B (la cei din urm ă riscul de HCC depinde de severitatea
fibrozei, inflama ției și de nivelul ADN -ului viral);
– ciroza hepatic ă alcoolic ă;
– hemocromatoza genetic ă;
– ciroza biliară primitiv ă.
Tabloul clinic
Clasic: scădere ponderal ă, ascita care crește rapid sau devine refractar ă la diuretice, febr ă
sau subfebrilitate, dureri în hipocondrul drept. În opozi ție, sunt cazurile complet
asimptomatice, descoperite ocazional, c u prilejul unei examin ări ecografice. Examenul
clinic relev ă un ficat dur, tumoral (dar în cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi).
Diagnosticul HCC se face prin dou ă metode: serologic ă prin dozarea cr eșterii alfa –
fetoproteinei, și imagistic ă (ecogra fia, inclusiv ecografia cu contrast -CEUS, computer
tomografia și rezonan ța magnetic ă nuclear ă).
– Alfa fetoproteina (AFP) (valori normale: 10 -20 ng/ml) are o sensibilitate sub 60 –
70%. Valori peste 200 ng/ml sunt consid erate patognomonice pentru HCC la
pacie nții cu risc. Cu toate acestea 2/3 din HCC cu dimensiuni sub 4 cm pot avea
valori pentru AFP sub 200 ng/ml și aproximativ 20% din HCC nu produc AFP
chiar dac ă au dimensiuni mari.
– Ultrasonografia efectuat ă de un examinator cu experien ța și cu un echipament
ecografic performant pune în eviden ță cu ușurință leziunile. Ultrasonografia poate
decela leziuni între 3 -5 cm într -un procent de 85 -95 %. În mod obi șnuit pe un ficat
cirotic, neomogen, un nodul cu dimensiuni în jur de 1 cm (hipo, hiper, izoechogen
sau cu ecogenitate mixt ă) poate fi mai greu de eviden țiat. Odat ă eviden țiat, va
beneficia de explor ări complementare. Metoda are o sensitivitate de 60 -80% în
detectarea leziunilor mici (între 1 -2 cm). Folosirea contrastului ecografic în ultima
vreme (CEUS= contra st enhanced ult rasonography ) crește performanț a ecografiei
în caracterizarea nodulilor descoperi ți prin ultrasonografie.
– Computer tomografia și Rezonan ța magnetică nucleară (RMN) efectuate cu
contrast, sunt folosite ca metode auxiliare pentru caracterizar ea nodulilor hepatici.
RECOMAND ĂRI:
 Examinarea ecografică este recomandată ca test screening p entru HCC la pacienții
cu ciroză .
 Intervalul optim, dar nu ideal, de repetare a ultrasonografiei este de 6 luni.

95 În suspiciunea de HCC biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice
(imagistice +/ – AFP) nu au pus d iagnosticul. Biopsia echoghidată (sau CT ghidată ) se va
face cu ac fin ( fine needle biopsy = FNA: ace cu diametrul exterio r sub 1 mm) sau va fi de
tip core biopsy (ace având diametru l peste 1 mm ). Biopsia unei leziuni suspecte pentru
HCC se evită dacă leziunea pare a fi operabil ă, din cauza riscului de diseminare, care apare
în 1-3% din cazuri. În general CEUS sau CT sau RMN cu contrast lămuresc marea
majoritate a leziunilor descoperi te pe un ficat cirotic.

Terapia HCC :
– Prima op țiune, atunci când este posibil, este chirurgia de rezec ție (dacă rezerva funcțională
hepatic ă o permite) sau transplantul hepatic (care rezolvă atât ciroza cât și HCC -ul).
– În caz de imposibilitate chirurgi cală, la tumori mari, se poate alege chemo -embolizarea
transarterial ă cu doxorubicina și lipiodol (sau gelspon) prin artera hepatic ă, pe ramura
vascular ă corespunz ătoare tumorii (TACE).
– În tumori mici (sub 3 cm), alcoolizarea tumoral ă percutan ă ecoghidat ă (PEIT). Prin
aceast ă tehnic ă, se introduce, pe cale percutan ă, direct în tumor ă, cu un ac fin, prin
ghidare ecografic ă, alcool absolut în mai multe ședințe terapeutice. O altern ativă a
acesteia, o reprezintă ablația prin radiofrecven ță (RFA), cu rezultate superioare fa ță de
PEIT (dar și cu costuri mai mari).
– În cazurile la care nici una din aces te tehnici nu poate fi utilizată (tumori m ari,
metastazate sau cu tromboză portală ), se indica terapia antiangiogenic ă cu Sorafenib
(Nexavar) 800 mg/zi, pentru toa tă viaț a.
– În tumorile hepatice mici, pe ciroză hepatică , transplantul hepatic poate reprezenta o
opțiune terapeutică ideală.
6 . Si nd r om ul he p at o -re n al
Sindromul hepatorenal (SHR) este o insuficien ță renal ă funcțională (rinichiul este morfologic
normal), ce apare la cazuri cu ciroz ă avansat ă, cu ascit ă și insuficien ță hepatic ă sever ă. Rinichii
transplanta ți de la un bolnav cu SHR func ționeaz ă normal la primitor, demonstrâ nd aspectul
funcțional al bolii. Cauza pare a fi ischemia renală , cu reducerea filtr ării glomerulare. SHR
poate fi declan șat de reducerea brusc ă a volemiei prin paracenteze, hemoragie digestiv ă,
diaree, infec ție.
Biologic, se va observa o creștere progresivă a reten ției azotate, hiponatremie. Examenul urinar
este normal, fără proteinurie. Sodiul urinar este foarte sc ăzut, adesea sub 5 mEq/zi.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu glomerulopatia concomitent ă cu ciroza (există și
proteinurie), hipovolemia după paracenteze sau diuretice, situa ții patologice generate de
antiinflamatorii ne steroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic.
Tratamentul este în general descurajant.
– În fazele ini țiale, se încearc ă corec ția tulbur ărilor hidroelectrolitice, administrarea de
plasm ă expander. Medicația vasoactiv ă – Terlipresina aso ciată cu Albumina, poate
ameliora fluxul renal. TIPS -ul poate fi uneori util.
– Singura terapie cert eficient ă a SHR este transplantul hepatic. În absen ța lui,
mortalitatea este regul ă (peste 90%). Dup ă trecerea în revist ă a complica țiilor cirozei
hepatice și a terapiei lor, observ ăm că aceast ă boală este marcat ă de numeroase
complica ții, ceea ce face ca prognosticul s ă fie în general rezervat. Acesta este mai bun
în cirozele compensate, pentru a deveni rezervat în ciroza decompensat ă cu varice
esofagiene , HCC sau PBS, complicații care întunecă și mai mult prognosticul acestor
bolnavi.
Tratamentul cirozei hepatice
Evoluția cirozei hepatice are un caracter progresiv , iar dezorganizarea structurală este
ireversibilă, de aceea mă surile terapeutice nu pot reali za vindecarea bolnavului, decât prin
înlocuirea ficatului bolnav.

96 Obiectivele tratamentului sunt:
– Îndepă rtarea agen tului etiologic (alcool, virus) ;
– Oprirea evolu ției;
– Menținerea st ării de compensare și inactivitate a cirozei;
– Prevenirea decompens ărilor și a complica țiilor;
– Tratamentul complica țiilor atunci când apar.
Astfel, putem grupa tratamentul cirozei hepatice în cinci grupe:
 Măsuri de ordin general
A. Igieno -dietetice – aplicabile tuturor cirozelor indiferent de etiologie.
– Repausul este ne cesar în cirozele decompensate și în cazul apari ției
complica țiilor. Pacienții cu ciroze compensate îsi pot desf ășura activitatea, cu
evitarea eforturilor exagerate. Repausul postalimentar în clinostatism poate fi
indicat după masa principal ă.
– Alimenta ția este în general normal ă, trebuind s ă fie normocaloric ă (pentru
evitarea denutri ției).
Restric ții apar în privin ța consumului de alcool, proteine, lichide și sare:
– Alcoolul este interzis în orice form ă de ciroz ă.
– Consumul de proteine la cirotici fără en cefalopatie este de 1g/kg corp/zi; la
denutri ți fără encefalopatie cantitatea poate cre ște, iar în caz de encefalopatie
ușoară sau medie se reduce la 20 -40 g/zi și se exclude în encefalopatiile severe.
În cazurile cu mal nutriție este indicată suplimentarea cu preparate de nutriție
enterală .
– Consumul de lichide nu va depăș i 1,5-2 litri/zi.
– Consumul de sare va fi redus la 2 -4 g/zi, mai ales la pacienții cu ascită .
Astfel, în ciroza compensat ă, pacienții pot duce o via ță cvasinormal ă, dar cu
evitarea efortu rilor prelungite, repaus fizic mai îndelungat. Alcoolul este total
contraindicat. Dieta va fi cvasinormal ă, cu aport proteic, glucidic, lipidic și
vitaminic normal.
Tratamentul cirozei decompensate necesit ă un repaus fizic prelungit. Se vor trata
eventual ele complicații după schemele descrise mai sus.
B. Tratament etiologic . Tratamentul cirozei hepatice poate fi etiologic, atunci când
avem o cauz ă cunoscut ă:
– În cirozele perfect compensate, de etiologie viral ă, se poate încerca tratamentul
antiviral (Lami vudina, Adefovir, Entecavir sau PegInterferon în etiologia B și
PegInterferon + Ribavirina în etiologia virala C). În cirozele virale
decompensate, PegInterferonul nu se poate utiliza. În ciroza hepatic ă
decompensat ă virală B se poate administra lamivudina , adefovir sau entecavir
(de preferin ță entecavirul, c ăci determină foarte rar rezisten ță).
– CBP terapia cu acid ursodeoxicolic .
– În ciroza autoimun ă – corticoterapia sau/ și azatioprina (Imuran).
C. Tratament patogenic
– Corticoterapia. În ciroza autoimun ă compensat ă, administrarea de prednison 40 -60
mg poate duce la amelior ări semnificative. Terapia se continu ă apoi cu
azatioprina. Tratamentul cu corticoizi poate fi eficient și în cirozele alcoolice, mai
ales în perioadele de activitate, sau în hepatitele alcoolice acute supraad ăugate.
– Acizii biliari (10 -15 mg/kg corp/zi) sunt indica ți în cirozele biliare primitive,
dar pot aduce amelior ări și în cirozele alcoolice și virusale, mai cu seam ă în
formele colestatice (acid ursodeoxicolic 3×250 mg/zi).

97 – Medica ția hepatoprotectoare sau troficele hepatice nu modific ă evoluția bolii.
– Supliment ările vitaminice î și găsesc justificarea în cazul deficitelor. Astfel,
vitamina K este puțin eficient ă, în schimb vitaminele B6, B12 sunt utile la
pacienții cu neuropatie. În anemii megaloblastice se poate administra acid folic.
D. Tratamentul complica țiilor (discutat anterior) .
E. Transplantul hepatic.

98
5. BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUNOLOGIC
 I. CIROZA biliară primitivă
Defini ție
Ciroza biliară primitivă (CBP) are o etiologie necunoscut ă, evoluând cu colestaza cronic ă,
destrucție progresivă a ductelor biliare intrahepatice, inflama ție portal ă și evoluție final ă
spre ciroz ă și insuficien ță hepatic ă. Inflama ția intereseaz ă căile biliare intrahepatice, fiind
denumi tă și colangita d estructiv ă nesupurat ă. Pentru prima dat ă, Walker raporteaz ă
asocierea între CBP și anticorpii anti -mitocondriali (AAM), care vor fi folosi ți ulterior ca
markeri diagnostici.
Epidemiologie
Boala este r ăspândit ă mai ales în popula ția alb ă, reprezentând pân ă la 2% din cazurile de
deces ale cirozei. Este mai r ăspândit ă la femei, raportul femei/b ărbați fiind de 6/1.
Etiopatogeneza
Nu se cunoa ște etiologia CBP. Nu s -a putut evidenția factorul ini țial trigger ce declan șează
cascada de evenimen te imunologice. Leziunile hepatice sunt rezultatul a dou ă fenomene:
1. Destruc ția nesupurativ ă a ductelor biliare (mediat ă de limfocite). În CBP apare o
ductopenie, adic ă reducerea num ărului de canalicule biliare interlobulare, pân ă la
dispariția complet ă.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari și secundari, care, în
concentra ții crescute, sunt hepatotoxici.
CBP se asociaz ă cu o serie de boli autoimune, precum: dermatomiozita, lupusul eritematos,
sclerodermia, tiroidita autoimun ă, poliartrita reumatoid ă.
Anomaliile imunitare intereseaz ă ambele tipuri de imunitate:
A. Umoral ă – IgM seric este crescut mult, în serul bolnavilor cu CBP ap ărând un
număr mare de anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezen ți
la 95 -100% dintre caz uri.
B. Celular ă – sunt prezente granuloamele și infiltratul limfocitar în ficat, precum și
anergia la testele cutanate.
Toate aceste reac ții imunologice duc cu timpul la distruc ția ductelor biliare interlobulare și
septale. O dat ă cu destrugerea lor, apar colestaza, fibroza și, în final, ciroza. Canaliculele biliare
distruse, nu au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate
infinit ă de regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare reten ția biliară . Ca
rezulta t al ac țiunii toxice a s ărurilor biliare, apar leziuni de tip piece -meal necrosis .
Morfopatologie
CBP parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzându -le un anumit tablou clinic:
– Stadiul I (portal, colangita)
– Stadiul II (periportal)
– Stadiul II I (septal precirotic)
– Stadiul IV (cirotic).
Tablou clinic
Jumătate din pacienții diagnosticați sunt asimptomatici, dar la to ți sunt prezente semnele de
colestaz ă: creșterea fosfatazei alcaline și gamaglutamil transpeptidaza.
În formele simptomatice debu tul este insidios. Ulterior apar pruritul, icterul, fatigabilitatea,
pigmentarea melanic ă a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia și

99 malabsorbția vitaminelor K, A și D (sindrom hemoragipar, tulburări de vedere, dureri
osoase, fracturi s pontane, osteoporoza). Pruritul intens poate fi un semn tipic de boal ă.
Diagnostic
Sindromul colestatic : cresc fosfataza alcalin ă, gama glutamil – transpeptidaza, bilirubina
seric ă în ambele componente, acizii biliari serici (acidul colic) și lipidele se rice (mai ales
colesterolul).
Imunologic: caracteristic ă este cre șterea AAM (anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai
mare de 1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90 -95% din cazuri.
Imagistic: ecografia și tomografia nu ne dau date specifice. Fi broScanul (elastografia
impulsional ă) poate releva severitatea fibrozei hepatice.
Evolu ție
CBP evoluează progresiv, supravie țuirea medie în fazele diagnosticate asimptomatic fiind
de peste 10 ani, iar la cele simptomatice de aproximativ 7 ani. O dat ă cu apariția cirozei și
a varicelor esofagiene, prognosticul devine mai rezervat.
O posibil ă stadializare clinic ă a CBP este:
– asimptomatic ă
– simptomatic ă anicteric ă
– simptomatic ă icteric ă
– ciroza.
Tratament
Tratamentul CBP se face cu acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10 -15 mg/kg corp/zi. UDCA
se administreaz ă pe durata întregii vie ți. Acidul ursodeoxicolic este medicamentul de
elecție în terapia CBP. În ultima vreme prognosticul CBP s -a ameliorat odat ă cu utilizarea
pe termen lung a UDCA.

II. COLANGITA SCLER OZANT Ă
Defini ție
Colangita sclerozant ă primitivă (CSP) este o afecțiune inflamatorie, fibrozant ă, primitivă a
căilor biliare, at ât intra – cât și extrahepatice, conducând la ciroza biliară și insuficien ța hepatic ă.
Clasificare
Colangita sclerozant ă se clasific ă în:
A. Primitivă :
– asociat ă cu afec țiuni autoimune sau perturba ții imunologice ;
– neasociat ă cu alte afec țiuni.
B. Secundar ă – cauza este cunoscut ă: litiaza c ăii biliare principale, colangiocarcinom,
chirurgie biliară în antecedente, pancreatita cronic ă.
Etiopatogeneza
CSP se asociaz ă cu o serie de afec țiuni, cele mai frecvente fiind rectocolita (50 -75%),
boala Crohn (5 -10%), pancreatita (5 -20%), sarcoidoza.
Factorii patogenetici implica ți sunt doar ipotetici, de natur ă infec țioasă, toxic ă sau
imunologic ă.
Morfopatologie
CSP este o colangit ă cronică fibroas ă și stenozant ă, care distruge progresiv canalele biliare,
ajungându -se la ductopenie și la o insuficien ță a excre ției biliare.
Morfologic exist ă patru stadii:
– Stadiul I – hepatita portal ă;

100 – Stadiul II – fibroza periportal ă;
– Stadiul III – fibroza septal ă și necroza în pun ți;
– Stadiul IV – ciroza biliară .
Tablou clinic
Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii cronice colestatice, marcate de
complicații biliare (durere, febr ă, ang iocolit ă).
Clinic, apar icter, durere, prurit, sc ădere în greutate, astenie, febr ă. Unele forme
asimptomatice au fost diagnosticate la bolnavi cu rectocolit ă, la care fosfataza alcalin ă a
fost crescut ă, iar colangiografia endoscopică retrograd ă (ERCP) a e viden țiat modificări
caracteristice ale arborelui biliar.
Diagnostic
Biologic , apar semnele unei colestaze cronice, cu cre șterea fosfatazei alcaline, a
transaminazelor, gama -globulinelor (IgM), la 80 -85% prezen ța anticorpilor antineutrofilici
și ANCA.
Diagnosticul imagistic este diagnosticul de elecție . Se poate începe explorarea cu
examinarea RMN, efectu ându-se colangio -RMN -ul, care eviden țiază modificările căilor
biliare printr -o metod ă neinvaziv ă.
Colangiografia endoscopică retrograd ă (ERCP) va dem onstra urm ătoarele modificări
caracteristice ale arborelui biliar:
– stenoze difuze multifocale, separate prin por țiuni puțin sau deloc dilatate ;
– absen ța dilata ției deasupra unui obstacol ;
– sărăcia ramifica țiilor biliare intrahepatice ;
– iregularit ăți parie tale, cu aspect de franjure, cu deosebire pe c ăile biliare
extrahepatice ;
– aspect pseudodiverticular al c ăii biliare principale.
Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant.
Evolu ție
Evoluția CSP este dificil de prev ăzut, fiind sever ă la formele simp tomatice și greu de
definit la cele asimptomatice.
Complica țiile CSP cu evoluție îndelungat ă sunt: ciroza cu toate complica țiile care deriv ă
din ea, sindromul colestatic (steatoree, mal absorbția vitaminelor liposolubile, osteoporoza).
Alte complicații spe cifice sunt: litiaza biliară la 30% din cazuri și colangiocarcinomul (un
risc de 4 -10%).
Tratament
1.Tratamentul colestazei (vezi CBP).
2.Tratamentul complica țiilor
Se refer ă la tratamentul:
– Angiocolitei – se administreaz ă antibiotice cu spectru larg , fără a fi necesar ă
administrarea lor profilactic ă.
– Stenozelor severe – dilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu balona ș si,
eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan .
– Formării de calculi – tratamentul este chirurgical în cazurile simptom atice .
– Apariția colangiocarcinomului – tratamentul este chirurgical: fie rezec ție
segmentar ă, fie transplant hepatic ortotopic (OLT).
3.Tratamentul colangitei sclerozante
A. Medical:
– Agen ți imunosupresivi: corticoizii nu au fost eficien ți în CSP, la fe l și azatioprina și
ciclosporina. Singurul preparat eficient pare a fi metotrexatul.

101 – Acizi biliari – acidul ursodeoxicolic (UDCA) pare a fi cel mai promi țător tratament,
administ rându -se o doza de 15 -20 mg/kg/zi pe termen lung, chiar toată via ța.
B. Endo scopic – acesta const ă în tratament dilatator al stenozelor cu sond ă cu balona ș și
eventual protezare.
C. Chirurgical – constă în interven ții de drenaj biliar la CSP simptomatice, opera ții cu
numeroase complicații și riscuri crescute. Alt ă indicație de chirurgie este
colangiocarcinomul.
Transplantul hepatic în CSP este o indicație privilegiat ă, fiind recomandat în ineficien ța
interven țiilor de drenaj, cu numeroase episoade angiocolitice sau colangiocarcinom.

102 6. BOLILE HEPATICE METABOLICE EREDITARE
 I. HEMOCROMATOZA PRIMAR Ă
Defini ție
Hemocromatoza primar ă este o tezaurismoz ă ferică sistemic ă ce se caracterizeaz ă prin
stocarea de fier în organe parenchimatoase (ficatul în mod special) și prin apariția de:
ciroz ă hepatic ă, diabet zaharat (bronzat), pi gmentarea cutanat ă, artropatie, afectare cardiac ă
și hipogonadism. Mai este numit ă și „diabetul bronzat”, deoarece asociaz ă hepatopatia,
cu diabetul zaharat și colora ția specific ă a pielii.
Etiopatogeneza
Etiologia hemocromatozei primare nu este cunoscut ă. Se descrie și o form ă secundar ă
când se produce supraînc ărcarea organismului cu fier: boli eritrocitare (anemie
sideroblastic ă, talasemia major ă), ingestie oral ă de fier, boli hepatice cronice (ciroza
alcoolic ă, porfiria cutanat ă tardiv ă). Se poate prod uce și o supraîncarcare parenteral ă cu
fier, prin transfuzii, hemodializ ă cronic ă.
Depozitarea fierului în ficat se core lează cu vârsta, hepatotoxicitatea depinde de durata
expunerii și concentra ția fierului în ficat. Aceast ă hepatotoxicitate a fierului s e face direct
asupra sintezei de colagen, cu afectarea microsomilor, duc ând la moartea celulei sau, prin
afectarea peroxid ării lipidelor din membrana lisosomal ă, cu fragilizarea ei si moartea
celulei. Acumularea fierului în ficat se face progresiv, încep ând cu zona periportal ă,
eviden țiindu -se microscopic cu colora ția Pearls.
Ulterior apare fibroza și mai târziu ciroza.
Morfopatologia
Ciroza din hemocromatoz ă este de tip micronodular. Fierul depozitat se eviden țiază pe
biopsie prin colora ția Pearls.
Tablou clinic
Simptomatologia apare cel mai frecvent după 40 -60 de ani la b ărbați (raportul
bărbați/femei este de 5/1 -8/1).
Triada clasic ă a simptomatologiei clinice din hemocromatoz ă este:
1. Hepatomegalie . Hepatomegalia, apare timpuriu, din faza asimptomat ică. În stadiile
terminale, se dezvolt ă ciroza cu splenomegalie, icter și ascit ă.
2. Diabet zaharat . Apare la 50 -60% din cazuri, fiind rezultatul toxicit ății fierului pe
celulele beta -insulare. 2/3 din pacienți sunt insulinodependen ți.
3. Pigmentarea tegumentel or. Apare în fazele înaintate ale bolii și intereseaz ă mai
ales zonele expuse. Se datoreaz ă excesului de melanin ă și nu depozit ării fierului în
tegumente.
Alte manifest ări asociate triadei sunt:
– Cardiace: insuficien ța cardiac ă congestiv ă, ca expresie a c ardiomiopatiei dilatative.
– Artropatia simetric ă, de obicei metacarpofalangian ă, interfalangian ă proximal ă,
afect ând coloana și genunchii.
– Endocrine: insuficien ța gonadic ă, scăderea libidoului și amenoree.
Diagnostic
Principalele explor ări se adreseaz ă metabolismului fierului. Astfel, în hemocromatoz ă
apar:
– Creșterea coeficientului de satura ție a transferinei peste 45% .
– Creșterea feritinei serice peste 200 ng/ml la b ărbat și peste 250 ng/ml la femei .
– Creșterea sideremiei peste 175 mg% .

103 – Excesul de fier din țesut uri. Se poate evidenția prin colora ția Pearls, pe fragmente
bioptice sau tomografic, calculând cantitatea de fier din ficat sau ideal, prin RMN.
FibroScanul poate aprecia severitatea fibrozei.
Sunt afectate și alte probe hepatice, dar nespecific , pentru hemocromatoz ă.
Evolu ție
Evoluția bolii este lung ă, supravie țuirea medie fiind de 5 ani din momentul diagnosticului.
Moartea se produce prin insuficien ța hepatic ă sau cardiac ă, complica țiile diabetului zaharat
și cancerul hepatic (risc crescut).
Prognosticul bolii este favorabil în caz de diagnostic și tratament precoce și devine rezervat
în stadiul de ciroz ă hepatic ă.
Tratament
A. Dieta
Se exclud alimentele bogate în fier (spanac, ficat), alcoolul și se contraindic ă
medicamentele care conțin f ier.
B. Medicamentos
– Flebotomia este terapia cea mai eficient ă; se practic ă 1-2 sedin țe/săptămână (350-
500 ml sânge/sedin ță), cu scopul de a elimina 250 mg Fe /ședință. La bolnavii
simptomatici sunt necesare pân ă la 70 de flebotomii efectuate în 2 -3 ani. Criteriile
de apreciere a flebotomiei sunt: sc ăderea hematocritului cu 5 -10% sub valoarea
normal ă, a coeficientului de saturare a transferinei cu fier sub 45% și a feritinei
serice sub 50 ng/ml. După atingerea acestor obiective, se vor efectua 2 -3
flebotom ii/an pentru între ținere.
– Agen ții chelatori de fier se indic ă la pacienții cu sindroame anemice sau cu insuficien ța
renal ă cronic ă. Desferoxamina (Desferal) d ă bune rezultate, fiind administrat ă
intravenos sau subcutan 1 -2 g/zi, se poate asocia cu 100 -200 mg acid ascorbic.
C. Tratament profilactic
– Profilaxia primar ă se face prin sfat genetic și identificarea persoanelor cu risc pe
bază de HLA sau antecedente familiale.
– Profilaxia complica țiilor se face în faza asimptomatic ă a bolii, prin excluderea
alcoolului, a alimentelor și medicamentelor bogate în fier, precum și prin
administrarea de agen ți chelatori, pentru a preveni acumularea fierului în țesut uri.
 II. BOALA WILSON
Definiție
Este o tezaurismoz ă descris ă de Wilson, caracterizat ă prin depunerea de cupru în țesut uri și
apariția de manifest ări hepatice, neurologice și psihiatrice, oculare (inelul Kaiser –
Fleischer) și în alte organe (rinichi, oase, tegumente). Boala este genetic ă, cu transmisiune
autosomal -recesiv ă.
Etiopatogenez ă
În boala Wilson au loc dou ă anomalii importante:
1. Scăderea sintezei de ceruloplasmin ă, proteina serică transportoare a cuprului.
2. Scăderea elimin ării biliare de cupru .
În boala Wilson nu se produce o absorbție crescută a cuprului alimentar, ci o sc ădere a
elimin ării bil iare, ceea ce explic ă bilan țul pozitiv. Cuprul se g ăsește în plasm ă sub dou ă forme:
legat de ceruloplasmin ă (90 microg%) și liber (10 microg%). În boala Wilson, cuprul crește
mult peste aceast ă concentra ție, pân ă la 100 microg%, difuzând din spa țiul vascul ar în țesuturi,
unde produce leziuni celulare. Ficatul este primul organ în care se acumu lează .

104 Morfopatologie
Ciroza hepatic ă în boala Wilson este de tip macronodular. Ini țial apare steatoza hepatic ă și
ulterior infiltra ții cu mononucleare. Cuprul est e concentrat în lisosomi și poate fi
eviden țiat prin colora ție cu acid rubeanic. Se constat ă leziuni și la nivelul sistemului nervos
și rinichilor.
Tablou clinic
La jum ătate dintre pacienți primele simptome apar la adolescen ță, doar la 1% dintre
bolnavi debutul se face după 50 ani. Și aici se descrie o triad ă de manifest ări clinice:
1. Hepatice – sunt primele manifest ări, dar nu sunt specifice; astfel apar hepatomegalia,
splenomegalia, icter, stelu țe vasculare, ascita și alte complicații ale cirozei. He patita
acută fulminant ă cu anemie hemolitic ă reprezint ă o altă modalitate de debut a bolii. Se
semna lează icter progresiv, ascit ă, insuficien ța hepatic ă și renal ă. Fenomenul este
similar cu intoxica țiile acute cu cupru, prognosticul fiind sever, decesul su rvenind în
câteva zile. Manifest ările clinice și de laborator sunt comune cu hepatitele acute virale.
Hepatita cronică apare la v ârsta de 10 -30 ani, cu evoluție ulterioar ă spre ciroz ă.
2. Neuropsihice – apar la adultul tânar și constau în mi șcări coreifo rme, sindrom Parkinson,
tremur ături, care se accentueaz ă la mi șcări inten ționale, tulburări de mers, disartrie. Brusc,
pot apărea modificări psihice, manifestate prin neadaptare la colectivitate, deteriorarea
capacit ății intelectuale. Mai rar: anxietate, s căderea memoriei, sau chiar manifest ări de tip
schizofrenic.
3. Oculare – se datoreaz ă depunerii de cupru în membrana Descement de la periferia
corneei și apar sub forma unui inel cenu șiu-brun sau verzui, patognomonic (inelul
Kaiser -Fleischer).
Alte mani festări – excesul de cupru din tegumente și oase – se însoțe sc de simptome și
semne datorate suferin ței acestor organe: pigmentarea tegumentelor, mai ales la nivelul
gambelor, demineralizarea oaselor.
Diagnostic
Probele biologice :
– Scăderea ceruloplasmin ei serice (valori normale: 20 -40 mg%) ;
– Creșterea excre ției de cupru în urin ă (v.n. sub 40 microg/24 ore, iar în boala Wilson
peste 100 microg/24 ore);
– Creșterea cuprului seric;
– Creșterea cantit ății de cupru din ficat (pe biopsie);
– Alterarea nespecific ă a probelor hepatice.
Forme clinice
Se descriu trei forme clinice, în funcție de manifest ările clinice dominante:
1. Hepatic ă
2. Hepato -neurologic ă
3. Neurologic ă.
Hepatita acut ă fulminant ă, cu anemie hemolitic ă este o posibilitate de debut a bolii Wilson
sau de evoluție după întreruperea tratamentului cu D -penicilamin ă, ducând la deces în
câteva zile.
Evolu ție
Boala Wilson netratat ă are o evoluție rapid ă. Sub tratament, afectarea hepatic ă și
neurologic ă se amelioreaz ă evident.
Complica țiile sunt identice c u cele din ciroza hepatic ă.

105 La pacienții cu boala Wilson netratat ă, decesul se produce după 15 ani. Forma neurologic ă
are prognosticul cel mai sever. La cei cu hepatit ă fulminant ă prognosticul este sever chiar
și cu tratament. De asemen ea, ciroza hepatic ă în boala Wilson are un prognostic sever.
Tratament
1. Dieta
Const ă în sc ăderea aportului de cupru la 1,5 mg/zi, prin excluderea alimentelor bogate în
cupru (scoici, ficat, nuci, cacao, legume și ap ă cu conținut crescut de cupru).
2. Medicamentos
D-penicilamina 1 -2 g/zi este un agent chelator, ce reduce cuprul liber toxic din sânge și
crește eliminarea sa urinar ă. Se asociaz ă cu 250 mg/zi de vitamina B6. Administrarea de
zinc reduce absorbția intestinal ă a cuprului (2×50 mg zinc elementar/zi sub form ă de
săruri).
3.Transplantul hepatic
Este indicat în dou ă situa ții: hepatita acut ă fulminant ă asociat ă cu hemoliza și ciroza
hepatic ă decompensat ă, ce nu r ăspunde la agen ții chelatori.
4. Profilaxia
Este dificil de realizat, boala fiind ereditar ă. Se realiz ează prin sfatul genetic și prin
profilaxia secundar ă la homo – și heterozigo ți, în faza asimptomatic ă, prin tratament cu
chelatori.

106 7. TRANSPANTUL HEPATIC
Scopul transplantului hepatic este de a prelungi durata și a crește calitatea vie ții la pacienț ii cu
boli hepatice în stadiul final. Transplantul hepatic se adreseaz ă cirozelor hepatice în stadii
terminale și cazurilor de insuficien ță hepatic ă acută.
În ultimii 20 de ani, s -au efectuat numai în SUA mai mult de 20.000 de transplant uri hepatice,
numărul lor fiind asem ănător și în Europa.
Tot mai multe centre de transplant hepatic (și de alte organe) apar în lume.
În centre cu bun ă experien ță în transplantul hepatic, supravie țuirea la 1 an posttransplant este
de peste 85% -90%, iar la 5 ani peste 80%.
Principalul tip de transplant hepatic este OLT (ortotopic liver transplantation ). Acesta const ă
din prelevarea ficatului de la donator cadavru (aflat în moarte cerebral ă) și transplantarea lui
la primitor (pacientul bolnav în stadiul terminal al unei hepa topatii). Ficatul transplantat va fi
pus în locul ficatului bolnav, care este explantat .
În ultima vreme, din cauza penuriei de donatori, a crescut num ărul de transplante de la
donatorii vii: living related transplantation.
Indica țiile transplantului he patic
Condi țiile clinice pentru care transplantul hepatic ofer ă un poten țial de ani suplimentari de
viață reprezint ă indicația clar ă pentru transplantul hepatic. Principalele indicații pentru
transplantul hepatic au fost:
– ciroza biliară primitivă
– colang ita sclerozant ă
– atrezia congenital ă de căi biliare extrahepatice
– insuficien ța hepatic ă acută.
Toate aceste condi ții ofer ă o supravie țuire de lung ă durat ă. În acela și timp, aceste afec țiuni nu
sunt foarte frecvente. Din cauza frecven ței mari, în ultimul timp, principalele indicații pentru
OLT le reprezint ă ciroza hepatic ă virală C și B, cât și ciroza alcoolic ă (după un sevraj
obligator iu de minimum 6 luni).
După Registrul American de Transplant Hepatic (UNOS), în SUA principalele indicații de
transplant au fost:
1. Ciroza hepatic ă post-virală C
2. Ciroza hepatic ă alcoolic ă
3. Ciroza criptogenetic ă (fară etiologie descoperit ă)
4. Ciroza biliară primitivă
5. Insuficien ța hepatic ă acută
6. Ciroza hepatic ă autoimun ă
7. Ciroza mixt ă alcoolic ă și post -virusal ă
8. Colangita scl erozant ă.
Ciroza hepatic ă viral ă C reprezint ă la ora actual ă principala indicație de transplant hepatic,
având în vedere num ărul mare de persoane infectate cu virus C.
După acest transplant, majoritatea pacienți lor (aprox. 90%), r ămân infecta ți cu virus C și
aprox. 45% au eviden ța histologică de hepatit ă la 3-20 de luni posttransplant. Aproximativ
25% din pacienți vor face hepatit ă cronic ă, dar, în ciuda acestei rate înalte de recuren ță,
succesul pe termen scurt și mediu al transplantului la pacienții cu virus C este bun.
Ciroza hepatic ă cu virus B este foarte frecvent ă în unele arii (Asia). Post -transplant, infecția
grefei este regul ă la pacienții care aveau replicare virusal ă pretransplant (Atg HBe+ sau DNA
HBV+). Istoria natural ă a hepatitei B post -transplant este destul de proast ă, cu apariția cirozei
hepatice sau chiar a hepatocarcinomului în mai puțin de 2 -3 ani. De aici, obligativitatea
tratării post -transplant la pacienții cu virus B replicativ

107 cu diverse terapii (imunoglobuline anti -HBs pe termen lung sau asocierea acestora cu
Lamivudina sau alti analogi nucleotidici). Aceast ă terapie post -transplant este foarte
costisitoare (pân ă la 10.000 USD în primul an), ce face foarte dificil ă managerierea
transplantului la pacienții cu virus B.
La cazurile tratate în acest mod, supravie țuirea post -transplant se apropie de cea a altor cazuri
de transplant.
Alegerea momentului de transplant
Pacienți i propu și pentru transplant hepatic se afl ă pe o list ă de așteptare, care este proprie
fiecărui centru de tran splant. Deoarece num ărul pacienți lor ce a șteapt ă transplantul hepatic
este în continu ă creștere, identificarea celor cu cea mai bună evoluție postoperatorie este
foarte important ă. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacienții cu boal ă hepatic ă
ireversi bilă, înainte ca deteriorarea pacientului s ă reduc ă șansa de succes terapeutic și s ă
creasc ă costul transplantului.
În 1997 Societatea American ă de Transplant și Asocia ția American ă pentru Studiul Ficatului
au stabilit urm ătoarele criterii minime pentru i ncluderea pe lista de a șteptare pentru TH :
– Scorul Child -Pugh >7 puncte;
– Complica țiile hipertensiunii portale: hemoragie digestivă superioar ă (HDS), peritonit ă
bacterian ă spontan ă (PBS), encefalopati e hepatic ă (EH), indiferent de scorul Child –
Pugh;
– Proba bilitatea de supravie țuire estimat ă la 1 an <10%.
Contraindica țiile includerii pacienți lor pe lista de a șteptare pentru TH sunt:
– ciroza hepatic ă compensat ă;
– sepsis;
– boli cardiopulmonare avansate;
– pacienți HIV seropozitivi;
– afecțiuni maligne extrahepa tice;
– consumul activ de alcool sau droguri în ultimele 6 luni;
– colangiocarcinomul – studii recente reevalueaz ă aceast ă contraindica ție demonstrând o
rată de supravie țuire de 80% în cazuri atent selec ționate de colangiocarcinom
complicând evoluția colangi tei sclerozante primitive, prin aplicarea radio – și chimio –
terapiei preoperatorii, urmată de laparatomie exploratorie pre -transplant.
Situa ții care impun transplantul hepatic la pacienți i cu ciroz ă sunt: encefalopatia hepatic ă
ireversibil ă, ascita refract ară la diuretice, peritonita bacterian ă spontan ă, sângerare variceal ă
repetat ă, necontrolabil ă endoscopic, sindromul hepato -renal, coagulopatia sever ă, hipo –
albuminemia și hiperbilirubinemia sever ă. Deoarece prezența acestor semne identific ă
pacienții cu r isc crescut de supravie țuire redus ă, se impune evaluarea de urgen ță în vederea
transplantului hepatic și punerea pacientului pe o list ă de așteptare.
Encefalopatia hepatic ă refractar ă la lactuloz ă și metronidazol este asociat ă cu o mortalitate la
un an de 15-40%.
Ascita refractar ă la diuretice este grevat ă de o mortalitate de 50 -80% la un an. La aceste
cazuri, TIPS ( trans jugular portosistemic shunt ) poate prelungi supravie țuirea, dar durata de
viață a shunt -ului este redus ă, prin frecvent ă ocluzionare, și totodat ă, costul este înalt.
Peritonita bacterian ă spontan ă este relativ comun ă în cirozele avansate și este adesea
recurent ă. Fiecare episod este grevat de o mortalitate de pân ă la 50%.
În general, pacienții pot fi pu și pe o listă de așteptare pentru transplant când au un scor
Child -Pugh peste 7 (clasa B), dar ei trebuie pu și la un scor Child -Pugh mai mare de 10.
În momentul deciziei ca un pacient s ă fie pus pe lista de a șteptare pentru OLT, se va începe o
evaluare clinico -biologic ă, identific ându-se eventualele contraindica ții pentru transplant.

108 Evaluarea condi țiilor socioeconomice în care tr ăiește pacientul, cât și evaluarea factorilor
psihologici vor fi evaluate și ele. Pacientul trebuie s ă cunoasc ă în întregime decizia de terapie
aleas ă și să-și dea acordul conștient asupra transplantului.
Pacientul propus pentru transplant hepatic va face un consult cardiologic (EKG, ecografie
cardiac ă, +/-coronarografie), radiografie pulmonar ă, teste biologice: Atg HBs, anti HCV,
anticorpi anti citomegal virus , anti HIV, PPD, eco Doppler hepatic și a vaselor hepatice, CT
(sau RMN) hepatic (pentru determinarea volumului hepatic și descoperirea unor eventuale
hepatocarcinoame ce au complicat ciroza hepatic ă). Testarea psihologic ă este și ea
obligatorie, pentru a verifica complian ța pacientului la terapia permanent ă post-transplant.
Timpul mediu de a șteptare pe lista de transplant este în SUA și Europa de Vest de 4 -8 luni.
Pacientul de pe lista de a șteptare va fi v ăzut lunar de medicul hepatolog. Pacienții de pe lista
de așteptare vor fi transplanta ți în ordine cronologic ă, dar ținând seama și de severitatea bolii.
Evaluarea final ă pentru transplant va fi făcută în orele de dinainte de OLT. Posibilit ățile
moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un ti mp de 12 -16 ore de la recoltare. În
orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen clinic și biologic am ănunțit, care s ă
releve eventualele modificări apărute de la ultima evaluare.
Insuficien ța hepatic ă acută
Alături de indicația cronică de tra nsplant (ciroza hepatic ă în stadiile finale), insuficien ța
hepatic ă acută este o alt ă indicație de transplant.
Insuficien ța hepatic ă acută reprezint ă o stare caracterizat ă prin degradarea rapid ă a
parametrilor hepatici la un pacient fără istoric de patolo gie hepatic ă. Se traduce prin
encefalopatie hepatic ă, icter, s ângerări profuze.
Principalele cauze de insuficien ță hepatic ă acută sunt:
– hepatite virale acute (A, B, D suprapus pe B, non -A, non -B, E) ;
– postmedicamentoase: paracetamol, izoniazida, tetracic lina;
– cocaina etc ;
– hepatita autoimun ă acută;
– steatoza hepatic ă acută din sarcin ă;
– intoxica ția cu ciuperci ( Amanita phalloides );
– sindromul Reye ;
– etc.
Terapia unei insuficien țe hepatice acute se face prin m ăsuri de suport . Totu și, mortalitatea în
acest e cazuri este foarte mare, de aceea transplantul hepatic reprezint ă o solu ție terapeutică
ideal ă. Supravie țuirea posttransplant la aceste cazuri poate dep ăși 90%. Singura problem ă o
reprezint ă necesitatea g ăsirii unui donator exact în momentul necesar, cee a ce nu este
întotdeauna posibil.
Transplantul pentru ciroza alcoolic ă
Reprezint ă o problem ă socioeconomic ă important ă. Având în vedere num ărul mare de ciroze
hepatice alcoolice (mai ales în unele țări cum ar fi Fran ța, de exemplu), se pune problema
mora lă a „consum ării “ unui ficat donat pentru un pacient adictiv (în dauna unui pacient cu
ciroz ă postvirusal ă). Dac ă însă pacientul este sevrat etanolic de peste 6 luni și testarea
psihologic ă dovede ște soliditatea abstinen ței etanolice, pacientul poate fi p us pe o list ă de
așteptare pentru OLT.
În timpul c ât se afl ă pe lista de a șteptare, pacientul cu ciroz ă alcoolic ă va fi verificat la
domiciliu de asistenta social ă și, chiar, inopinat, prin alcoolurie, pentru un eventual consum
nerecunoscut de alcool. În momentul în care pacientul este descoperit cu un consum de alcool,
chiar ocazional, va fi scos de pe lista de a șteptare pentru OLT.

109 Costul transplantului hepatic este relativ mare, dar, având în vedere că salvează vieți și evită
costurile suplimentare al e tratării unor ciroze hepatice complicate, este o opțiune terapeutică
necesară.
Costul transplantului hepatic diferă de la țară la țară și de la un sistem sanitar la altul.
Prețul transplantului se compune din:
– prețul evaluării pre -transplant ;
– prețul testelor din orele de dinainte de transplant ;
– prețul necesar procurării ficatului de transplantat (susținerea donatorului aflat în
moarte cerebrală, teste speciale necesare pentru donator) ;
– prețul actului operator de transplant hepatic ;
– costul spitaliz ării pre – și postoperatorii ;
– costul medicației post -transplant (în faza acută și cronică) ;
– prețul dispensarizării cronice post -transplant.

În 1999 s -au efectuat primele transplant uri hepatice la Spitalul Fundeni din Bucure ști (Prof.
Irinel Popescu și ec hipa). După un început ezitant și rezultate nu foarte încurajatoare, în anul
2001 rata de succes a cazurilor de transplant hepatic a crescut mult, oferind perspective clare
pentru transplantul hepatic din România. Existen ța unui singur centru de transplant hepatic în
Rom ânia (la Bucure ști) reprezint ă un handicap pentru programul de transplant hepatic în țara
noastr ă. Pe de alt ă parte, num ărul de donatori cadavru în România este relativ redus, de aceea
și num ărul de transplante la nivel na țional este relativ mic. Folosirea unei p ărți a ficatului
donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare a penurie i de
donatori cadavru în Rom ânia.
Pentru a face față lipsei de donatori au fost dezvoltate și noi tehnici chirurgicale. Resursel e
destinate extinderii pool -ului de donatori sunt: utilizarea donatorilor „marginali” (vârsta >50
ani, pacien ți cu steatoz ă hepatic ă, markeri pozitivi pentru virusul hepatitic B sau C); tehnica
ficatului împ ărțit (split liver transplantation ); TH de la don ator viu; transplantul de hepatocite.
În transplantul cu ficat împ ărțit, un ficat de la cadavru este împ ărțit în dou ă grefe func ționale,
lobul drept fiind folosit pentru un receptor adult, iar lobul stâng (segmentele 2, 3 și 4) sau
segmentul lateral stâng (segmentele 2 și 3) pentru un adult scund sau un copil.
Xenotransplantul reprezint ă grefarea unor organe ob ținute de la o specie la alte specii.
Majoritatea investigatorilor consider ă porcul drept poten țial donator pentru om, având în
vedere m ărimea adec vată, posibilit ățile practic nelimitate de procurare, precum și abilitatea de
a produce grefa prin inginerie genetic ă. Folosirea clinic ă a xenogrefelor nu pare realizabil ă în
acest moment, deși terapia genic ă a fost capabil ă să rezolve rejetul hiperacut.
Transplantul de hepatocite are ca scop tratarea bolilor genetic -metabolice (de ex. sindromul
Crigler -Najjar), a insuficien ței hepatice acute și a complica țiilor cronice ale insuficien ței
hepatice, ca EH. Hepatocitele pot fi izolate de la mai multe specii ( inclusiv de la om), apoi
cultivate sau crioprezervate. În momentul de fa ță, transplantul de hepatocite este considerat o
punte pân ă la efectuarea TH ortotopic.
Identificarea poten țialilor donatori
Donatori i de organe pot fi persoanele aflate în statusul de moarte cerebral ă. Este vorba, de
obicei, de cazuri cu traumatism cerebral prin accidente rutiere, accidente vasculare cerebrale
grave. Moartea cerebral ă se stabile ște printr -o serie de teste neurologice complexe și prin lipsa
activității electrice în mo d repetat pe EEG. Echipa care stabile ște diagnosticul de moarte
cerebral ă este diferit ă de echipa de transplant și este compus ă dintr -un neurolog
(neurochirurg), un reanimator și eventual un medic legist.
Legisla ția român ă în vigoare, privind transplantul de organe, reglementeaz ă că donarea de
organe poate fi f ăcută doar cu acceptul scris al aparținătorilor cei mai apropia ți. De aici, în

110 multe cazuri, chiar dac ă ar exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei
nu poate fi ob ținut.
Serviciul de Terapie Intensiv ă, unde se gase ște un poten țial donator, va anun ța Centrul de
Transplant, care începe demersurile pentru un eventual transplant de organe. După stabilirea
diagnosticului de moarte cerebral ă, se încearc ă obținerea de către coordo natorul de transplant
(care nu face parte din echipa chirurgicală de transplant) acordului familiei.
Alocarea unui eventual organ pentru transplant se va face în urm ătoarea ordine:
– centrul local în primul rând ;
– centrul zonal apoi ;
– la nivel na țional ult erior.
Prioritate la transplant o au:
– insuficien ța hepatic ă acută;
– ciroza hepatic ă cu complicații severe care pun imediat în pericol via ța pacienți lor;
– ciroza hepatic ă din clasa Child -Pugh C.
Decizia de compatibilitate
Dacă în cazul transplantului re nal este necesar ă o compatibilitate HLA, în cazul transplantului
hepatic este necesar ă doar o compatibilitate în sistemul ABO.
O alt ă necesitate este aceea a compatibilit ății ca dimensiuni a ficatului donat cu talia
receptorului. În cazul unui ficat donat mare și un receptor de talie mic ă, se poate face
transplantarea doar a unui lob hepatic (ajustarea chirurgicală a ficatului transplantat).
O variant ă de transplant hepatic este split liver transplantation , care const ă în împ ărțirea
ficatului în dou ă (split) și transplantarea la doi receptori (adesea lobul drept la un adult și
lobul st âng la un copil).
În ultimul timp, din cauza unui num ăr tot mai mic de donatori cadavru și a num ărului
cresc ând de primitori de pe lista de a șteptare, a ap ărut un nou tip de transplant: living related
transplantation (donarea de obicei a lobului hepatic st âng de la un donator viu; este vorba, în
genere, de donarea de la un p ărinte la propriul copil sau între alte rude). Tehnica este
răspândit ă în Japonia, unde precepte religi oase împiedic ă transplantul de la cadavru, dar ea se
extinde și în Europa și SUA.
Tehnica propriu -zisă a transplantului
În momentul apari ției unui eventual donator, aflat în starea de moarte cerebral ă, și ob ținerea
acceptului familiei pentru donare, echi pa de prelevare se deplaseaz ă la locul unde se afl ă
donatorul și, în condi ții de strict ă sterilitate chirurgical ă, preleveaz ă organele decise (pentru
care s -a obținut acceptul familiei). Ficatul prelevat se conserv ă prin acoperire cu ghea ță și cu
ajutorul unor solu ții conservante (solu ție Wisconsin). Cu ajutorul unei cutii frigorifice
obișnuite, se transport ă la locul unde se va efectua transplantul. Între timp, echipa de
transplant a convocat primitorul și se face o ultim ă evaluare a acestuia.
Care este r olul Băncii de organe și cum este ea organizat ă? Ea este o structur ă administrativ ă
care se ocup ă cu descoperirea eventualilor donatori (în general, în Serviciile de Terapie
Intensiv ă), obținerea acordului familiei și apoi a transportului organului de dona t. În Banca de
organe nu exist ă organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau rinichilor fiind
de ordinul orelor.
Ficatul poate fi conservat cu solu ții conservante (solu ție Wisconsin, Euro -Collins) și ghea ță
până la 12 -16 ore. Este ideal ă o transplantare însă c ât mai rapid ă la locul de transplant, pentru
a nu se produce degradarea variabil ă a ficatului donat.
Echipa de transplant va explanta ficatul primitorului, exist ând o faz ă ahepatic ă de câteva
minute, când se utilizeaz ă o pomp ă veno -venoas ă de circula ție extracorporal ă. După
prepararea (eventuala ajustare în dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus în locul
vechiului ficat bolnav (OLT). Reamintim c ă, în transplantul hepatic, singura compatibilitate

111 necesar ă între donator și prim ito este cea în sistemul ABO, ceea ce face relativ facil ă alegerea
compatibilit ății.
Chirurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave inferioare, ale venei porte și
ale arterei hepatice (ultima este cea mai important ă, deoarece o anastomoz ă nereu șită va duce
la ischemie și la pierderea fica tului donat); se reface și anastomoza biliară (termino -terminală
sau anastomoz ă coledoco -jejunal ă).
Durata unei interven ții chirurgicale de transplant hepatic este de 3 -7 ore, depinz ând de situa ția
anatomic ă local ă a receptorului, dar și de experien ța echipei chirurgicale.
După interven ție, pacientul transplantat ajunge în ATI, unde trebuie respectate condi ții de
antisepsie riguroas ă, pentru a evita infec țiile intraspitalice ști la un pacient care va fi
imunodeprimat prin terapia posttransplant.
Principalele probleme ce pot apărea posttransplant sunt rejetul acut și cronic și infec țiile (la
un pacient imunodeprimat).
Medica ția post -transplant
Administrarea medica ției post -transplant are ca scop evita rea rejetul ui acut sau cronic al
ficatului transplantat. În general, medicația standard este format ă din:
– Prednisolon;
– Ciclosporin ă, Tacrolimus (sau mai nou Sirolimus);
– Micofenolatului mofetil.
Prednisolonul se administreaz ă încă din timpul anesteziei, apoi dozele se vor sc ădea
progresiv, de la 300 mg la 20 mg în primele două săptămâni. Tranzi ția de la imunosupresia de
induc ție la cea de între ținere începe imediat după TH și dureaz ă mai multe luni.
Ciclosporina se administreaz ă deja intraoperator, apoi se continu ă cu administrare i.v., pentru
ca, după 3 zile, s ă se treac ă la administrare orală (Neoral). Doza administrat ă se va ajusta pe
baza nivelului seric (determinarea ciclosporinemiei). Azatioprina se va administra oral din
ziua a -III-a în doz ă de 1-1,5 mg/kg corp/zi.
Administrarea cronică a acestei medica ții se va face după externarea pacientului, const ând în
general din administrarea de Prednisolon ( 20 mg/zi la început, ca după c âteva luni, s ă se scad ă
progresiv, p ână la 5-10 mg/zi), Ciclosporina ( în doza care s ă dea o ciclosporinemie de 100 –
250 ng/ml) și azatioprina (Imuranul) 1 -1,5 mg/kg corp/zi (renun țându-se la azatioprin ă cam la
9 luni post -transplant).
Rejetul post -transplant poate s ă fie acut sau cronic.
Semnele clinice ale rejetului acut sunt: astenia, febra, dureri în hipocondrul drept, icterul,
iar cele biologice: cre șterea transaminazelor, eventual apariția colestazei. Confirmarea se
face prin biopsie hepatic ă.
Terapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v. (500 mg/zi), iar în cazul
lipsei de r ăspuns, cu OKT3, cu globuline antitimocite (ATGAM) sau cu micofenolat
mofetil.
Unele studii au ar ătat ca tratarea post -transplant a pacienți lor cu Tacrolimus în loc de
Ciclosporin ă reduce num ărul cazurilor de rejet.
Rejetul croni c apare mult mai insidios și se manifest ă de obicei la mai mult de 6 luni post –
transplant. Cauzele pot fi o dozare inadecvat ă a medica ției imunosupresoare, ischemia
hepatic ă prin tromboz ă parțială a arterei hepatice, infecția cu virus citomegalic.
Confirma rea diagnostic ă se face prin biopsie hepatic ă.
Pacientul trebuie informat întotdeauna înaintea transplantului asupra faptului c ă va trebui
sa ia toat ă viața medicație imunosupresoare.
Deși azatioprina se poate scoate după aprox. 9 luni, iar, la unele caz uri, cu evolu ție
favorabil ă și Prednisolonul, totuși administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) va fi
continuat ă toată viața.

112 Infec țiile post -transplant reprezint ă o alt ă problem ă serioas ă, deoarece pot compromite
întregul efort al echipei de tran splant. Fiind vorba de un pacient puternic imunosupresat, pot
apărea infec ții bacteriene sau virale.
Pentru infec țiile bacteriene post-transplant, se vor lua m ăsuri severe de igien ă, iar în caz de
apariție vor fi tratate cu doze adecvate de antibiotice (d e preferin ță după antibiogram ă).
În absen ța unei profilaxii antivirale, poate apărea reactivarea în primele s ăptămâni post –
transplant a infecției herpetice (oral ă sau genital ă), care se trateaz ă cu Aciclovir oral, a
infecției cu Cytomegalovirus (de obicei , se face profilaxia post -transplant) sau a infecției cu
virus varicelo -zosterian.
Infec țiile fungice pot apărea și ele la pacienți imunodeprima ți și sunt destul de dificil de tratat
cu Amphotericina B.
La pacienții transplanta ți pentru o hepatopatie v irală B (în special formele replicative Atg
HBe+ sau DNA -HBV +), în absen ța unei profilaxii adecvate, infectarea ficatului grefat este
regul ă. Evitarea acestei infec ții se face prin administrarea de imunoglobuline anti HBs
(HBIG), începând din faza ahepati că a transplantului și continuându -se apoi à la longue. În
ultimul timp, se încearc ă combinarea acestor imunoglobuline cu un agent antiviral
(lamivudina), care este mai ieftin și mai accesibil și care va continua apoi terapia singur după
prima lun ă post-transplant.
Post-transplant, vaccin ările cu virusuri vii (chiar atenuate) vor fi contraindicate. Celelalte
vaccin ări pot fi administrate. Vaccinarea antigripal ă anual ă este recomandat ă pacienți lor
transplanta ți.
Alte complicații posibile ce pot apărea la pacienții transplanta ți sunt:
– complica țiile vasculare
– complica țiile biliare.
Complica țiile vasculare sunt reprezentate de ischemia hepatic ă, în caz de anastomoz ă
vascular ă (hepatico -hepatic ă) inadecvat ă, sau în caz de tromboz ă a arterei hepatice. Aceste
complicații vasculare necorectate rapid (angioplastie sau chirurgie) vor duce la pierderea
grefei, necesitând retransplantarea.
Complica țiile biliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei biliare termino -terminale și
necesit ă rezolvare endoscopică ( dilatarea stenozei prin ERCP) sau chirurgical ă. Rata de
complicații biliare posttransplant poate merge de la 5 la 30%, depinz ând de experien ța echipei
chirurgicale și de anatomia local ă în momentul transplantului.
În încheiere, reamintim c ă supravie țuirea post -transplant hepatic, în centre cu experien ță, este
de aproximativ 90% la un an și de 80 -85% la 5 ani, cu o calitate a vie ții bun ă și cu ni ște
costuri acceptabile (dac ă, gândim la economia pe care o facem, evitând tratarea multiplelor
complicații grav e ale cirozei avansate).
Educa ția medical ă și civic ă, ce are ca scop cre șterea num ărului de donatori, apariția unor noi
tehnici de transplant ( living related transplantation ) vor permite salvarea unui num ăr tot mai
mare de pacienți cu ciroz ă, afla ți în fa za terminal ă a bolii.

113 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Anthony Fauci, Dan Longo – Harrison's Gastroenterology and Hepatology , 2010 .
Mircea Grigorescu – Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Națională , București , 2001 .
Norton Greenberger , Richard Blumberg , Robert Burakoff – Current Diagnosis & Treatment
Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, Second Edition , 2011.
Sporea Ioan – Ghid Practic de Gastroenterologie și Hepatologie , Editura Mirton Timișoara, 2010 .
Takata Yamada – Textbook of Gastroenterology , 5th ed., 2009 .

Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review June 23, Edition 4, 2011 .
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease -May 17, Edition 9, 2010.