Aspecte privind abordarea terapeuti că a pacienților diagnosticați [623896]

Aspecte privind abordarea terapeuti că a pacienților diagnosticați
cu tulburare de personalitate borderline
Maria Estela MIHOC 
Rezumat:
Toți clinicienii sunt de acord cu faptul că terapia cazurilor de tulburare de personalitate
borderline este extra ordinar de provocatoare și solicitantă emoțional. Din cauza crescutei
implicări temporale și emoționale și a complexității procesului terapeutic, mulți practicieni evită să
lucreze cu pacienți cu un astfel de diagnostic. Se știe despre aceștia că sunt susceptibili să
părăsească terapia, să treacă la act în mod autodistructiv, să formuleze cereri neobișnuite pentru
un tratament special din partea psihoterapeuților, să îi provoace să își transgreseze limitele
profesionale și să -i chinuie cu telefoane neobosit e la diverse ore din zi și din noapte. Drept
urmare, reprezintă o condiție necesară caterapeutul care se angajează într -o psihoterapie
intensivă cu pacienți borderline să fie experimentat sau să fie supervizat de către colegi experți.
Deși abordarea terapeutică a pacientului diagnosticat cu tulburare de personalitate
borderline variază în funcție de nevoile acestuia, au putut fi conturate de -a lungul timpului o serie
de principii tehnice care se aplică la majoritatea pacienților borderline. Ne propunem aș adar ca în
acest articol să prezentăm câteva repere utile în desfășurarea travaliului terapeutic cu pacienții
diagnosticați cu tulburare de personalitate borderline.
Cuvinte cheie:
borderline, tulburare de personalitate, psihoterapie, strategii terapeutice
Abstract:
All the clinicians agree that the treatment of the borderline personality disorder cases is
extremely challenging and emotionally demanding. Because rearing time and emotional
involvment and the complexity of the therapeutic process, many practitioners are reluctant to
work with patients with such a diagnosis. It is known about them that they are likely to leave
therapy, switch to the self-destructive act, make unusual demands for special treatment by
psychoterapists, causing them to transgression the professional boundaries and his relentless
struggle with phones at different times of day and night. Therefore, it is a prerequisite for the
therapist who engages in intensive psychotherapy with borderline patients to be tested or to be
supervised by expert colleagues.
Although the therapeutic management of patients diagnosed with borderline personality
disorder varies depending on their needs, it have been shaped over time a series of technical
principles that apply to enough borderline patients. We therefore propose to present in this article
some useful guidelines in the conduct of therapeutic process with patients diagnosed with
borderline personality disorder.
Key words:
borderline, personality disorder, psychotherapy, therapeutic strategies

Psiholog – Psihoterapeut, Cabinet Individual de Psihologie Mihoc Maria Estela
[anonimizat], http://www.psihoterapie.psiholog-bacau.net/tulburarile_de_personalitate.htm

Tulburarea de personalitate borderline1–Istoric și evoluție conceptuală
Căutând s ăidentific ăm originea clasific ării americane a bolilor psihiatrice, ne vom
întoarce in timp p ână în anul 1849, câ nd Isaac Ray, director al spitalului Butler din Rhode Island,
a prezentat o lucrare care propunea un sistem un iform de denumire, clasificare și î nregistrare a
bolilor mentale. Ulterior, în anul 1933, Academia de Medicin ădin New York va realiza primul
manual de statistic ăa bolilor mentale adoptat de Asocia ția American ă de Neurologie, iar î n anul
1952 Asocia ția Psihiatric ăAmerican ă(APA)2va hot ărî publicarea unui sistem de clasificare și
codificare a bolilor psihice sub denumirea “Diagnostic and Statistical Manual” (DSM)3. Abia în anii
1970, odat ăcu apari ția celui de-al treilea manual DSM, vor fi postulate primele criterii de
diagnostic explicite pentru entit ățile clinice cunoscute, fapt ce va reprezenta o veritabil ărevolu ție
în clasificarea bolilor mentale. Din acest moment, odat ăcu introducerea sistemului de evaluare
multiaxial ă, va fi recunoscut ă distincția și intercondiț ionarea reciproc ă dintre tulbură rile psihice si
structurile personalit ății, abordarea terapeutic ăa tulbur ărilor de personalitate devenind unul din
obiectivele psihiatriei și psihologiei clinice și bucurâ ndu-se de tot mai mult ă atenție î n ultimii ani.
Termenul „borderline ” a fost întrebuinț at prima dat ăpentru a descrie acei pacien ți care nu
erau suficient de bolnavi pentru a fi diagnostica ți ca schizofreni, dar care erau prea tulbura ți
pentru a urma un tratament psihanalitic clasic. În 1949, Hoch și Polatin, pentru a eticheta starea
acestui grup, au introdus categoria « schizofrenie pseudonevrotic ă», caracterizându-i pe acei
indivizi care prezentau un model simptomatic de « pannevroză », «pananxietate»,
«pansexualitate». În 1953, Robert Knight caracterizeaz ăacest grup prin descrierea deficien țelor
în func ționarea Eului, prin inabilitatea de a planifica în mod realist, de a se ap ăra î mpotriva
impulsurilor primitive ș i prin predominan ța procesului de gândire primar asupra celui secundar. În
anul 1968, Grinker et al. au adus o anumit ărigoare diagnostic ăsindromului, analizând statistic
aproximativ 60 de astfel de pacien ți și sugerând ulterior c ăexistăpatru grupe de pacien ți
borderline, evoluând pe un continuum de la un cap ăt psihotic c ătre unul nevrotic. Astfel, ei au
diferenț iat un grup psihotic (I), un grup cu afecte negative predominante și cu dificult ăți în a
menține relaț ii interpersonale stabile (II), un grup caracterizat printr-o lips ăgeneral ăa identit ății,
care are drept rezultat nevoia de a împrumuta identitate de la al ții (III) și un grup nevrotic (IV).
Încercând s ăgăseasc ănumitorii comuni ai sin dromul borderline, prezenț i în fiecare din cele patru
subtipuri, aceia și autori au identificat patru tr ăsături cheie comune (mânia ca afect principal sau
unic, defecte în rela țiile interpersonale, absen ța unei identit ăți consistente a Sinelui ș i depresia
general ă) și au stabilit c ă sindromul borderline este î n mod clar distinct de schizofrenie, to ți ace ști
pacienț i necunoscând în timp deterior ări către schizofrenia franca. Otto Kernberg (1967, 1975) a

1În text, tulburare de personalitate borderline = TPB
2În text, Asociația Psihiatrică Americană = APA
3În text, Diagnostic and Statistical Manual = DSM

încercat caracterizarea din punct de vedere psihanalitic a pacienț ilor borderline și, folosind o
abordare combinata între psihologia Eului și teoria relaț iilor de obiect, a introdus termenul de
«organizare a personalit ății de tip borderline » pentru a delimita acel grup care prezenta
patternuri caracteristice de slă biciune a Eului (lipsa de toleran țăa anxiet ății, lipsa de control al
impulsului, lipsa de canale de sublimare dezvoltate), trecerea c ătre procesul de gândire primar
(regresarea la o gândire cvasipsihotic ă în absenta structurii sau sub presiunea unor afecte
puternice), mecanisme de ap ărare primitive (clivajul, idealizarea primitiv ă, forme timpurii de
proiecț ie, mai ales identificarea proiectiv ă, negarea, omnipoten ța și devalorizarea) și rela ții de
obiect problematice (rela ții de obiect internalizate patologice). Conceptul impus de Kernberg este
distinct de caracteriz ările fenomenologice existente care identific ăo tulburare de personalitate
specific ă, termenul s ău cuprinzând multe tulbur ări de personalitate diferite, întrucât, în viziunea
sa, pacien ții cu tulburare de personalitate narcisic ă, antisocial ă, schizoid ă, paranoid ă, infantil ă și
ciclotimic ă, sunt to ți caracteriza ți ca având o organizare de personalitate de tip borderline
subiacent ă. În 1990, Gunder, Zanarini et al. au identificat tr ăsături discriminatorii clare bazate pe
cercetarea focalizat ăpe caracteristici descriptive ale sindromului borderline : gândire
cvasipsihotic ă, automutilare, eforturi suicidare manipulative, preocup ări despre abandon /
înghi țire, anihilare, cerinț e mari / sentimentul de a fi îndrept ățit, regresii î n tratament, dificult ăți
transferen țiale. În anul 2000, Asocia ția Psihiatric ăAmerican ăpublic ăediția a IV-a, revizuit ă, a
DSM-ului, în care sunt prezentate criteriile actuale de diagnostic a TPB.
Abordări terapeutice și strategii î n tratamentul pacien ților diagnostica ți cu TPB
Ghidul de practic ăpentru tratamentul pacienț ilor cu TPB al APA (2001) recomand ăca
formăde abordare terapeutic ăoptim ăa acestor pacien ți combina ția dintre medicație ș i
psihoterapie. Cele două tipuri de tratament ac ționeaz ă în mod complementar, psihoterapia
urmărindmodificarea funcț ionării întregii persoane și fiind ese nțialăpentru a-i ajuta pe pacien ții
diagnosticați cu TPB s ăating ăstabilitatea, iar farmacoterapia țintind rezolvarea simptomelor
specifice.
Acela și Ghid de practic ăal APA noteaz ăcăexistădouăpsihoterapii validate empiric
utilizate în tratamentul TPB: terapia psihanalitic ă/ psihodinamic ă și terapia comportamentală
dialectic ă(TCD).
Toți clinicienii sunt de acord cu faptul c ăterapia cazurilor de TPB este extraordinar de
provocatoare și solicitant ăemoțional. Din cauza crescutei implic ări temporale ș i emotionale și a
complexit ății procesului terapeutic, mul ți practicieni evităsă lucreze cu pacienț i cu un diagnostic
cunoscut de TPB. Se știe despre aceș tiacă sunt susceptibili s ăpărăseasc ăterapia, s ătreac ă la
act în mod autodistructiv, s ăformuleze cereri neobi șnuite pentru un tratament special din partea
psihoterapeu ților, s ă îi provoace s ă își transgreseze limitele profesionale și să-i chinuie cu

telefoane neobosite la diverse or e din zi ș i din noapte. Drept urmare, reprezint ă o condiț ie
necesar ăca terapeutul care se angajeaz ă într-o psihoterapie intensiv ăcu pacien ți borderline s ă
fie experimentat sau s ăfie supervizat de c ătre colegi exper ți.
Deși abordarea terapeutic ăa pacientului diagnosticat cu TPB variaz ă în func ție de
nevoile acestuia, o seri e de principii tehnice se aplică destul de larg la majoritatea pacien ților
borderline. Ne propunem în continuare să prezentăm câteva r epere în desf ășurarea travaliului
terapeutic cu pacien ții diagnostica ți cu TPB.
1. Alianț a terapeutic ă
O problem ămajor ă în psihoterapia indivizilor borderline este natura precar ăa alian ței
terapeutice (Adler, 1979; Gabbard et all, 1988; Horwitz et al., 1996; Kernberg, 1976; Masterson,
1976; Modell, 1976; Zetzel, 1971).
Pe parcursul tratamentului, datorită relaț iilor de obiect haotice ale pacien ților, ace știa au o
mare dificultate în a- și vedea terapeutul ca pe o figur ă care î i ajut ă și care lucreaz ă în colaborare
cu ei în direc ția unor scopuri recunoscu te mutual. Este probabil ca aceș tia să îl vadă pe terapeut
fie ca pe un adversar, fi e ca pe un salvator idealizat. În aceste condiții, în momentul î n care
procesul devine deosebit de dificil, este util ca terapeutul s ăîi reaminteasc ăpacientului scopurile
stabilite în comun ș i săîl reorienteze c ătre acestea. Unul din mesajele care trebuie s ăfie repetate
pacientului este acela ca terapia nu este obligatorie ci este un proces ales de c ătre el pentru a
atinge scopuri specifice care îi scad suferinț a. Întrucât pacien ții uităfrecvent de aceste scopuri,
recapitularea lor îi ajut ăsă își aminteasc ă de faptul căterapeutul este un aliat care lucreaz ăîn
colaborare cu ei.
Proiectul Mc Lean asupra angaj ării în psihoterapie a pacien ților borderline (Franck, 1992)
subliniaz ăfaptul ca 60% din primii 60 de pacien ți studia ți și-au întrerupt terapia în decursul a 6
luni, 77% din aceste cazuri de abandon fiind caracterizate de dificultatea dezvolt ării unei alian țe
între terapeut și pacient. Un alt studiu derulat asupra unor pacien ți borderline care au întrerupt
terapia prematur (Gunderson et al, 1998) a surprins faptul c ă mai mult de jumă tate din cei care
au abandonat terapia au plecat mânio și dup ă o confruntare timpurie fă cutăde terapeut. S-a
subliniat astfel importan ța utiliz ării unor tehnici mai suportive pentru construirea alian ței în primele
faze ale terapiei, precum ș i recunoa șterea realităț ii traumei timpurii sub forma abuzului în
copilărie la mulți dintre aceș ti pacien ți (Gunderson și Chu, 1993; Gunderson ș i Sabo, 1993).
Eroarea c ăreia cad prad ămulți analiș ti și terapeu ți dinamici, orienta ți mai curând c ătre strategii
expresive decât suportive, este de a forța interpret ările de transfer asupra unor pacien ți
nepregă tiți, care sunt orienta ți către externalizare și acțiune mai degrab ădecât că tre reflec ție,
compromi țând astfel ali anța terapeutic ă. În mod ideal, terapeutul, î nainte de a oferi o interpretare
a dinamicii inconș tiente, va trebui s ăcreeze un mediu con ținător prin validarea empatic ăa
experien ței pacientului. Prin validarea ș i recunoa șterea efectelor traumei timpurii asupra

capacit ății pacientului de a forma relații de î ncredere la v ârsta adultă, practicienii vor construi o
alian țăterapeutic ă mai puternică .
Stabilirea cadrului terapeutic și precizarea limitelor
Din cauza naturii haotice a vieț ii pacientului borderline, stabilitatea îi trebuie asigurat ă și
impus ă din surse exterioare cât mai devreme î n cursul procesului terapeutic. În acest sens, este
indicat ca terapeutul s ă îi prezinte încă din primele î ntâlniri (sub forma unui contract terapeutic la
care va face referire ulterior pe parcurs) cadrul constant în care se va desfăș ura psihoterapia. Vor
fi clarificate aspectele ce țin de rela ția psihoterapeutic ă (ce este ș i ce nu este psihoterapia, prin
ce difer ărelația terapeutică de alte rela ții),aspectele legate de pla ta ședințelor, frecvența,
regularitatea și durata limitată a acestora, politica legat ăde consecin țele absen țelor de la
ședințele programate.
Pe lângă stabilirea acestor condiții care vor face viabilă psihoterapia, terapeutul va
informa pacientul despre limit ările existente în interiorul cadrului de interven ție. Acesta va
menționa clar c ănu ține de rolul s ău să se implice î n acțiunile din viața pacientului în afara
ședințelor, c ădisponibilitatea sa este limitat ă și că nu se aș teapt ăsăprimeasc ătelefoane între
ședințe dec ât în caz de urgență . De multe ori, aceste informa ții intr ă în disonan țăcu așteptările
pacientului ca psihoterapeutul sa fie un salvator omnipotent, mul ți pacienț i borderline privind
limitele profesionale obiș nuite ca pe o deprivare cruda și cu scop punitiv din partea terapeutului.
Lipsa unui sim țconsistent al identit ății face ca pacien ții borderline s ăfuzioneze u șor cu
un altul și pân ăla un punct s ă își doreasc ăasta. Ei pot cere în timp demonstra ții mai concrete de
grijădin partea terapeutului (îmbr ățișări, ședințe extinse, scă deri tarifare, disponibilitate
permanent ă). În astfel de situaț ii clinicianul poate resim ți dificultăți î n a men ține distan ța
emoț ional ă și a manifesta o lips ăde reac ție total ă la cererile emoț ionale ale pacientului. Mai ales
terapeuții î ncep ători pot tr ăi sentimente de vinov ăție î n ce prive ște stabilirea și menț inerea
limitelor și pot î ncepe s ădepășească limitele profesionale î n numele flexibilit ății sau al prevenirii
suicidului (Gabbard, 1989; Gutheil, 1989). Paradoxul legat de implementarea limitelor este c ă,
deși mul ți dintre pacien ți cer o mai mare libertate, atunci când psihoterapeutul le-o acorda, ei se
simt în mod paradoxal mai r ău. Un studiu efectuat de Menninger și Colson (1995) a evidenț iat că
în cazurile cu evoluț ie negativ ă, un numitor comun a fost e șecul clinicianului de a pune limit ă
comportamentelor de acting out. Este necesar ca terapeutul să se asigure că cei doi actori ai
actului terapeutic se men țin într-o stare de separare, în ciuda eforturilor de fuziune pe care le
poate face pacientul, întruc ât în lipsa unor limite clar susț inute terapeutul se poate sim ți
responsabil pentru comportamentele sau emoț iile pacientului atunci când acesta încearc ăsăîl
responsabilizeze. Waldinger (1987), rezumând succint grupul de comportamente care necesit ă
implementarea de limite, le men ționează pe cele care amenin țăsiguran ța terapeutului sau a
pacientului și pe cele care pericliteaz ă psihoterapia î nsăși. Casement (1985) realizează distinc ția

utilă între „cererile libidinale” ale pacientului și „cerer ile legate de nevoile de creș tere”. Dac ă
primele nu pot fi gratificate f ără a pune serios în pericol tratamentul ș i fărărealizarea unor
compromisu ri etice serioase, cele din urmă nu pot fi frustrate f ără a se î mpiedica cre șterea.
Facilitarea colabor ării
Prin definiț ie, pacien ții diagnostica ți cu TPB manifest ădificult ăți în a coopera, a colabora
și a prelua responsabilitatea pentru comportamentele proprii. Acest lucru e în mod special
adev ărat pentru pacien ții care intr ă în terapie cu scopul expres de a se sim ți mai bine și nu pentru
a face schimb ări în viaț a lor. Ei vor ca sentimentele lor de abandon s ădispar ă, grijile s ă se
diminueze ș i problemele cotidiene s ă fie rezolvate. Dorinț a lor secret ăeste ca viața lor haotică ș i
ruinata de respingere s ăfie reglat ăde către o persoan ăfermă și care s ăse manifeste ca un
părinte bun, ideal. Ei cred c ăeste responsabilitatea altcuiva să facătotul mai bine pentru ei și îl
delea găpe clinician pentru acest lucru.
Stabilirea limitelor și contractul terapeutic scris sunt dou ăstrategii puternice pentru a
angaja pacientul în psihoterapie. De obicei aceste strategii sunt folosite cu pacien țiidiagnosticați
cu TPB cu un nivel sc ăzut de func ționalitate, care au inten ții suicidare sau s ăvârșesc trecerea la
act în forme diverse. Contractele pot fi uti lizate pentru a facilita aderenț a la tratament, reglând
prezenț a la întâlniri, manifestarea comportamentelor compulsive sau agresive și complianț a la
medicaț ie.
O alt ăstrategie care faciliteaz ăangajarea în procesul terapeutic este construirea unui
mediu care să î l con ținăpe pacient, prin îndeplinirea func ției de conținere a clinicianului. Aceasta
se refera la primirea și păstrarea proiec țiilorpacientului fă ră a le absorbi sau ră spunde la ele
până în momentul oportun, î n care vor fi reorientate înapoi c ătre pacient, astfel încât acesta s ă
poatăintegra aceste p ărți proprii lui, pe care anterior nu le putea tolera.
Menținerea flexibilit ății
Pentru a aborda în mod adecvat un pacient diagnosticat cu TPB, clinicianul trebuie sa
manifeste o atitudine flexibilă .
Raportându- se la cunoașterea faptului că pacien ții borderline cu un nivel înalt de
funcționare, cu un Eu puternic ș i cu un grad mai mare de g ândire orientată psihologic vor
beneficia de pe urma unei psihoterapii orientat ăexpresiv mult mai mult decât cei mai aproape de
limita psihotic ă, care necesit ăun accent suportiv, terapeutul îșiva regla atitudinea și demersurile
astfel încât s ă menț inăo alian țăterapeutic ă optimă .
Dincolo de aceasta, datorita faptului c ăprin comportamentul s ău pacientul borderline
încearc ăîn mod subtil s ăle impun ă celorlalț i un mod anu mit de a ră spunde și de a sim ți,
clinicianul va fi nevoit s ă își ajusteze interven țiile î n func ție de starea de moment a rela ției cu
acesta. Terapeutul va trebui s ă-și permit ăsuficient ăflexibilitate pentru a r ăspunde spontan la

forma de relaț ie de obiect care îi este impusă , „dansând pe muzica pacientului”, p ăstrând însă în
acela și timp atitudinea ș i limitele profes ionale. Astfel va asigura menț inerea acestuia în rela ție,
acumulând o bog ăție de informa ții despre dificult ățile caracteristice lui în rela țiile interumane,
informa ții pe care le va putea utiliza ulterior in scop terapeutic.
Dacăasigurarea constan ței este parte integrant ădin str ădania terapeutului de a crea un
mediu con ținător pentru pacient, r ăspunsul empatic la nevoile î n schimbare ale pacientului este
un factor critic în men ținerea alian ței terapeutice.
Transfer ș i contratransfer
Deoarece relaț iile interpersonale tind s ăfie neobi șnuit de incomode pentru pacientul cu
TPB, aspectele legate de realizarea transferului și contratransferului ar trebui s ăfie o grij ă
considerabil ăa clinicianului. Transferul acestor pacien ți acoper ăo gam ă care se î ntinde de la
neajutorare, dependen ță și fantezii de fuziune la dispre țtotal.
Contratransferurile comune clinicienilor includ stări de mânie, v ină, antagonism, team ă,
respingere, sentiment de manipulare, fantezii de salvare. Psihoterapeutul poate deveni mânios
din cauza cerin țelor absolutiste ale pacientului, a dependen ței lui exagerate sau a
comportamentelor de trecere la act. În astfel de situa ții el t rebuie să îș i monitorizeze și să își
controleze gândurile și reacț iile fa țăde acest tip de pacient, care este extrem de sensibil la
elementele de paralimbaj ale interlocutorilor. Terapeutul poate r ăspunde la ostilitatea pacientului
spunând „Am impresia c ă încerci să mă determini s ămă înfurii pe tine î n loc s ămălași săte ajut.
Săvedem dac ă putem î nțelege ce se întâmpl ă.”, sau o poate limita prin afirma ții de tipul ”Nu sunt
sigur că vom face progrese dac ăcontinui s ă țipi. Este important s ă îți controlezi mânia ca s ăo
poți exprima î ntr-un mod mai pu țin provocator.”
Recunoașterea și reintegrarea aspectelor Sinelui care au fost negate sau proiectate în al ții
Deoa rece clivajul ș i identificarea proiectiv ăsunt mecanismele de ap ărare primare ale
pacien ților cu TPB, sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat e un fenomen de nucleu în
psihopatologia borderline.
Prin mecanismul clivajului pacientul poate să-și nege comportamentul avut în urma cu o
lună, manifestându-se ca și cum altcineva ar fi r ăspunz ător pentru acel comportament. Lipsa de
continuitate poate ap ărea de la s ăptămânăla săptămânăsub forma unor schimb ări dramatice în
felul în care el se prezint ăterapeutului. Sarcina acestuia din urmă este de a lega aceste aspecte
fragmentate ale Sinelui pacientului ș i de a interpreta anxiet ățile subiacente.
Prin identificarea proiectivă , pacientul borderline își proiecteaz ă în terapeut sau în alte
persoane Sinele intern și reprezentă rile de obiect. Terapeutul va încerca s ă îl ajute s ă înțeleag ă
că elplasează în mod inconștient propriile sale aspecte în al ții, pentru a ț ine astfel sub control
acele p ărți personale care îl deranjeaz ă.

Promovarea mentaliză rii
Pacien ții borderline tind s ă își considere propria percep ție asupra realit ății ca fiind
absolut ă, (reprezentând reflectarea acurat ăa realit ății obiective )și nu o construc ție personal ă,
subiectivă , bazat ăpe propriile sentimente, credin țe interne ș i experien țe trecute. Ei sunt convin și
în majoritatea cazurilor c ăviziunile lor asupra celorlal ți sunt corecte, î ntrucât sunt incapabili s ă
reflecteze asupra lumii interne a altora. Ca atare, datorit ă retră irii unor rela ții de obiect interne din
trecut bazate pe traum ă, pacientul borderline nu mai poate gândi sau reflecta limpede și dezvolta
adesea convingeri aproape delirante, „obligându-l” pe terapeut să joace un rol î n drama sa
interioar ă.Intensitatea și persistenț a cu care pacientii borderline îș i exprim ăconvingerile cu
caracter cvasidelirant îi poate determina uneori pe unii psihoterapeuț i să se î ndoiasc ă de ei înș iși.
O cale de a promova mentalizarea este aceea în care clinicianul încurajeaz ăclientul s ă
își exprime fantasmele privind starea interioara a terapeutului, ori de câte ori observ ăschimb ările
sentimentelor pacientului de la un moment la altul . Sunt utile întrebă rile sub forma „Cum crezi /
gândeș ti cămă simt eu î n leg ătura cu … ?”
Permiterea transform ării clinicianului în obiectul r ău
Una dintre provoc ările cele mai mari în psihoterapia pacien ților borderline este cea de a
tolera ș i de a con ține m ânia intensă , agresivitatea și ura pacientului. Î ntrucât ace ști pacienț i au
internalizat un introiect detest at și posibil abuziv pe care î ncearc ăcu disperare s ă-l externalizeze
prin identificare proiectivă î n dimensiunile transferen țiale ș i contratransferen țiale ale diadei,
terapeu ții se simt frecvent acuza ți în mod fals. Pacien ții borderline au tendin ța de a recrea cu
terapeutul o relaț ie de obiect intern ăsado-masochist ă din copilă rie pentru c ă, într-un mod
paradoxal, g ăsesc c ă e previzibil, familiar și liniștitor să recreeze aceast ărelație. Câ nd terapeutul
rezist ătentativei pacientului de a recrea aceasta r elație, adesea pacien ții pot amplifica
provocarea încerc ând ș i mai mult s ă îl transforme (Fonagy, 1998). Reacțiile de apărare ale
terapeutului în fa ța acestei agresivit ăți pot varia de la a î ncerca s ăfie cât mai ponderați și
echilibraț i ca r ăspuns, la a face interpret ări de transfer care s ă-l forțeze pe pacient s ă își ia î napoi
ostilitatea în loc de a o proiecta în terapeut, a face comentarii ostile sau a exploda de mânie în
fața pacientului.
A permite transformarea în obiectul r ău nu î nseamn ă că terapeutu l își pierde orice sens
al cadrului profesional, ci c ăfuncționeaz ăca un container care accept ăproiec țiile pacientului,
încearc ăsă le înț eleag ă și să le păstreze pentru pacient pân ăcând acesta e din nou în stare s ă
ținăaceste aspecte pentru sine. Starea ideală pentru terapeu ți este cea descrisa de Gabbard și
Wilkinson (1994), în care terapeutul îș i permite s ă fie „supt” în lumea pacientului în timp ce îș i
păstreaz ă abilitatea de a o observa î n acțiune î n fața ochilor săi .

Inițierea și finalizarea terapiei
a)Inițierea terapiei : confruntarea cu instabilitatea, ambivalența, mânia pacientului ș i
gestionarea acestora
Datorita instabilit ății ș i ambivalen ței pacienț ilor cu TPB, intervievarea acestora reprezint ă
o provocare pentru clinician.
Labilitatea ș i instabilitatea vor fi prezente nu numai la nivel emo țional și cognitiv ci și în
relația cu clinicianul. Inst abilitatea privind relaț ia terapeutic ăpoate fi gestionata prin concentrarea
în mod empat ic asupra sa, prin focalizarea ș i urm ărirea discu ției, reducerea izbucnirilor și
controlarea diversiunilor. În intervievarea acestui tip de pacient este recomandată utilizarea
întreb ărilor deschise în locul celor închise sau ț intite. (Sperry, 2006). Întrucât instabilitatea
afecteaz ăraportul, clinicianul trebuie ca în mod continuu s ă con știentizeze prezenț a și efectul
său.
Într-o manieră similar ă celei în care relaț ioneaz ăcu ceilal ți, acești pacienți îș i vor dirija
mânia c ătre clinicieni. Clinicienii cu experien țăse așteapt ă ca pacienț ii cu TPB s ărelațione ze în
acest fel la începutul terapiei și știu căacest tip de interacțiune va spori tensiunea în rela ția
terapeutic ă, astfel î ncât își canalizeaz ăeforturile pentru gestionarea acestei tensiuni și asigurarea
resurselor pentru a p ăstra o alianță terapeutic ăla un nivel de lucru activ.
Gestionarea ambivalentei presupune confruntarea afirma țiilor contradictorii ale
pacientului în timp ce se manifestă o înțelegere a stă rilor sale ambivalente. El poate s ădescrie cu
entuziasm o nou ărelație într-un moment ș i apoi s ă o devalorizeze î n momentul imediat urm ător
când îș i aminte șteunele lucruri neplă cute despre rela ție. În general, confruntarea terapeutic ă
poate neutraliza mecanismele de clivaj și de identificare proiectiv ă, moderâ nd atât idealizarea cât
și devalorizarea. Confruntarea terapeutica îl va ajuta de asemenea s ărealizeze c ăambivalen ța
sa este rezultatul unei percepute lipse de suport și î nțelegere din partea celorlalți. Î n final,
confruntarea terapeutica permite pacientului s ărealizeze – dureros – m ăsura în care a permis
altora s ăinfluențeze î n mod profund starea lor de bine (Waldinger, 1987). Confruntarea
terapeutică nu este indicat ă atunci când exist ăeviden țe ale unui abuz fizic sau sexual în copilă ria
pacientului, cel pu țin în primele faze ale tratamentului, existând o literatur ăvastăcare prezint ă
modul în care tratamentul este modificat în astfel de situa ții (Gunderson & Chu, 1993).
b) Finalizarea terapiei
Finalizarea terapiei poate fi deosebit de dificil ă și stresanta pentru pacientul cu TPB.
Întrucât abandonul este esenț a dinamicii patologiei borderline, modificarea schemei de abandon
reprezintă obiectivul central al tratamentului. E esen țial ca planul de tratament să includ ă
dispoziț ii care s ăajute la rezolvarea pierderilor interpersonale. A spune „la revedere” și a purta
doliu sunt abilit ăți pe care majoritatea pacienților cu TPB nu ș i le-au dezvoltat niciodat ă, astfel
încât terapia devine spațiul î n care se asigur ădezvoltarea acestor abilit ăți și experien ța
emoțională corectiv ă. Terapia trebu ie de asemenea să prevad ă modul î n care pacientul se va

descurca cu pierderea anticipat ă a clinicianului î n faza de final a tratamentului. Pierderile trebuie
recadrate ca „pierderi necesare”, iar abandonul ca „amintire” care este pre țuită și nu uitat ă,
acestea fiind vă zute ca oportunit ăți de dezvoltare.
De obicei, hipersensibilitatea pe care mul ți pacienț i suferinzi de TPB o experien țiează
anticipând pierderea poate fi în parte ameliorat ăprin ședințe de „î nțărcare” care se petrec cu o
frecven țădin ce în ce mai redus ă. Aceast ă rărire a ședinț elor permite pacientului s ă își conț ină
temerile de abandon, îi oferă oportunitatea să foloseasc ă obiecte tranzacționale ș i sădezvolte un
simț al constanței de sine î ntre sesiuni.
Întrucât pacien ții cu TPB pot reven i cu uș urințăla tiparele lor dezadaptative, faza final ă a
tratamentului trebuie să se focalizeze masiv pe prevenirea rec ăderilor. Scopul acestei faze este
reprezentat de conceperea în maniera colaborativ ăa unui plan de autoterapie sau de self
management care s ăîl ajute pe pacient s ăprevad ădificult ățilesusceptibile să aparăimediat
după finalizarea terapiei ș i săgestioneze situa țiile problematice. Clinicianul va recomanda
acestor pacien ți să își asigure o or ăpe s ăptămână în care s ăcontinue progresul f ăcut î n
tratamentul formal. Pacien ții sunt î ncurajați săgândeasc ă în perspectiv ă, analizând evenimentele
săptămânii urm ătoare, prezicând situa țiile care pot fi deranjante ș i săplănuiasc ămoduri adecvate
de a ac ționa î n momentele respective. Terapeuții își vor ajuta clienț ii să își răspund ăla
următoarele întreb ări: „Ce pot s ăfac dac ăconstat c ărevin la vechiul tipar comportamental ?”,
„Ce ar trebui s ă fac dacă î ncep s ă cred iar în vechile credinț e mai mult decât în cele noi ?”, „Ce
trebuie s ăfac dac ă am o recă dere ?”

Bibliografie
1.Holdevici Irina (2009) Psihoterapia cognitiv comportamentală în tulburările de
personalitate, pp 563-705. Tratat de psihoterapie cognitiv- comportamentală , Editura
Trei, Bucure ști
2. Nire ștean Aurel, L ăzărescu Mircea (2007) Tulburările de personalitate . Editura Polirom,
Iași.
3. Nire ștean Aurel (2006) Tulbură rile de personalitate – Interpret ări doctrinare și
condi ții de comorbiditate , University Press, Târgu Mures
4. Nire ștean Aurel (2006) Tulbur ările de personalitate – repere manageriale, pp 59-63.
Covrig Carmen, Zichil Gelu, Turcu Iustinian, Chiri țăRoxana, L ăzărescu Mircea, Chiri ță
Vasile, (2006). Calitatea vie ții în psihiatrie. Editura Vicovia, Bac ău.
5.Mâșu Cristina, Ioniță Rodica, Ștefănache Andreea, Pu iu Gabriela, Patrichi Bogdan,
Manea Mirela (2006) Managementul terapiei tulbur ării de personalitate borderline, pp 78-
85. Covrig Carmen, Zichil Gelu, Turcu Iustinian, Chiri țăRoxana, L ăzărescu Mircea,
ChirițăVasile, (2006). Calitatea vietii in psihiatrie. Editura Vicovia, Bac ău.
6.Radu Vrasti (2011) DSM 5, o sarcin ăpeste termen sau o privire fugar ăasupra
dezvolt ării lui. Psihiatru.Ro
7. Dominique Page, Richard Toth, Aziz Salamat (2008), Tulburarea de personalitate de
limită. Ovide Fontaine, Philippe Fontaine (2008) Ghid clinic de terapie
comportamentala și cognitivă , Editura Polirom, Ia și
8. Glen O. Gabbard (2007) Tulburări de personalitate borderline, pp 400 -447. Tratat de
psihiatrie psihodinamică . Editura Trei, București
9. John M. Oldham, M.D., Chair, Glen O. Gabbard, M.D., Marcia K. Goin, M.D., Ph.D., John
Gunderson, M.D., Paul Soloff, M.D., David Spiegel, M.D., Michael Stone, M.D., Katharine
A. Phillips, M.D. (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Borderline Personality , APA Practice Guidelines
10. John G. Gunderson, M.D., Paul S. Links, M.D. (2008). Borderline Personality Disorder
– A Clinical Guide , 2nded. American Psychiatric Publishing. Inc
11. Arthur Freeman et al. (2005). Encyclopedia of cognitive Behavior Therapy, Springer
Science + Business Media Inc.
12. Len Sperry (2006) Cognitive Behavior Therapy of DSM-IV-TR Personality Disorders,
Taylor & Francisc Inc.
13. John F. Clarkin, Ph, Frank E. Yeomans, MD, Ph, Otto F. Kernbera, MD, (2006)
Psychotherapy for Borderline Personality – Focusing on Object Relations , American
Psychiatric Publishing, Inc.
14. Jerold J. Kreisman, MD, Hal Straus () Sometimes I Act Crazy – Living with Borderline
Personality Disorder . John Wiley & Sons, Inc