Curs 22 Ginecologie – INFECTIILE GENITALE SI BOALA INFLAMATORIE PELVIN Ă [623078]

Curs 22 – Ginecologie – INFECTIILE GENITALE SI BOALA INFLAMATORIE PELVIN Ă

I. INFECTIILE GENITALE
Afectarea inflamatorie a vaginului defi neste vaginita. Cand se insoteste de inflamarea vulvei vorbim de vulvo-
vaginita. Inflamatiile vaginale se insotesc frecvent de afect are inflamatorie a colului uterin, situatie in care se
prefera termenul de colpita.
Manifectarea clinica a infectiilor gen itale joase este, in principal, reprezentata de scurgerile vaginale sau
leucoree (scurgerea albicioas ă sau gălbuie exteriorizat ă prin orificiul vaginal).
Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se transmit pe cale
sexuala, altele fara transmisie sexuala.
• Noțiuni de fiziologie
Secreția vaginal ă fiziologic ă prezintă o origine dubl ă – vaginal ă și cervicală.
a) Secreția vaginal ă. Mediul vaginal la femeia în activitate genital ă este acid. PH-ul de 3,8-4,6, confer ă
protecție mucoasei, fa ță de majoritatea infec țiilor (excep ție fac micozele). Aciditatea rezult ă din transformarea
glicogenului din celulele mucoasei, în acid lactic. Inc ărcarea glicogenic ă a celulelor mucoasei vaginale este
estrogenodependent ă, iar degradarea glicogenului se datore ște bacililor Doderlëin. Descuamarea vaginal ă intensă
se manifest ă sub forma unei leucoree pu țin abundente, l ăptoasă, opalescent ă, neaerată. In frotiuri se reg ăsesc
celulele stratului superficial al epiteliului vaginal, dar nu și polimorfonucleate.
Flora vaginal ă normala con ține în mod obi șnuit peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili și
strict anaerobi. Microbii întâlni ți cu cea mai mare frecven ță sunt: Staphylococcus epidermidis, streptococi din
grupa B și grupa D (Enterococus), corinebacter ii saprofite, bacili lactici (bacilu l Doderlëin), anae robi din grupele
Bacteroides. Din punct de vede re cantitativ, flora anaerob ă este dominant ă (este de 10 – 10.000 de ori mai
numeroas ă!).
Flora vaginal ă normală reprezint ă un ecosistem (biotop) dinamic. Exist ă variații importante ale compozi ției
florei în raport cu vârsta femeii (etapa biologic ă) și există variații cotidiene în raport cu perioadele ciclului menstrual.
Gradul de impregnare estrogenic ă și eventualele metode cont raceptive folosite, se r ăsfrâng asupra stru cturii florei.
Activitatea sexual ă (rapoartele se xuale) influen țează de asemenea compozi ția florei vaginale.
b) Glera cervical ă. Este secretat ă de către glandele epiteliului cilindric al endocolului. Din ziua 8-a a ciclului
menstrual, cantitatea glerei cre ște progresiv, pân ă la ovulație. Devine translucid ă, asemănătoare albu șului de ou
crud și filantă. Pe lamă cristalizeaz ă sub form ă de frunză de ferigă. La ovula ție glera poate fi destul de abundent ă,
încât să se exteriorizeze prin vagin și să păteze lenjeria.
Ea are rol esen țial în blocarea ascensiunii germenilor, care colonizeaz ă vaginul (c ăile genitale superioare –
reprezentate de cavitatea uterin ă, trompe, ovare – sunt în mod normal lipsite de flor ă microbian ă). Glera prezint ă
dublă acțiune:
– mecanic ă – ocluzia orificiului cervical, scurgere permanent ă dinspre uter spre vagin;
– chimică – prin bog ăția sa în enzime, imunoglobuline etc.

VAGINITE CU TRANSMISIE SEXUALA
• Tricomonaza vaginal ă
Agentul etiologic este reprezentat de Trichomonas vagi nalis, parazit unicelular flagelat, mobil. In mod obi șnuit,
dar nu exclusiv, transmisia are loc pe cale sexual ă. Prezența parazitului poate r ămâne asimptomatic ă la bărbat,
eventualitate ce reprezint ă aproape regula.
Principala manifestare clinic ă a vaginitei tricomonazice o reprezint ă scurgerea spumoas ă, aerată, galben-verzuie,
fetidă. PH-ul secre ției este în medie de 5,5. In formele mai seve re, pot apare leziuni al e mucoasei vaginale:
hiperemie, leziuni papilare (vagin ”frag ă“ – strawberry vagina). Semnele clin ice subiective, când sunt prezente,
sunt reprezentate de: senza ția de prurit, usturimi, dispareunie superficial ă (la intromisiune).
Diagnosticul este stabilit prin:
– examinarea la microscop a preparatului proasp ăt – o picătură de secre ție vaginal ă căreia i se adaug ă o
picătură de ser fiziologic. Par azitul este recunoscut gra ție mobilit ății sale;
– examenul microscopic al frotiurilor colorate;
– culturi pe medii speciale.

Pe parcursul sarcinii, în 15% din infest ările cu Trichomonas este depistat ă și Candida albicans, asociat ă.
Tratamentul constă în administrarea de metronidazol (Flagyl) per os. Chimioterapicul traverseaz ă perfect
mucoasa vaginal ă. Se administreaz ă: 250 mg, de 3 ori/zi x 7 zi le succesiv sau câte 1 g (4 tablete) la 12 ore, pe
parcursul aceleia și zile, sau o doz ă unică de 2 g. Sunt posibile reac ții adverse: gre țuri, vărsături, uneori chiar
violente.
Mai poate fi utilizat preparatul Fasigyn (tinidazol), 2 g în doz ă unică (tabletele sunt de câte 500 mg).
Eficacitatea este mai mic ă decât a metronidazolului.
Tratarea partenerului în tricomonaza vaginal ă este obligatorie.

• Chlamidiaza
Din cele dou ă specii ale genului Chlamydia, în patologia uman ă este implicat ă Chlamydia trachomatis. Sunt
agenți cu transmisie sexual ă și produc: uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite la femei și epididimite la
bărbați. La nou-n ăscuți determin ă conjunctivite și pneumonii.
Forme anatomo-clinice ale infecției cu clamidii:
– formele inaparente clinic sunt frecvente;
– cervicitele muco-purulente reprezint ă jumătate din infec țiile cu Chlamydia trachomatis ale femeii. Se
caracterizeaz ă prin secre ție purulent ă gălbuie și hiperemia mucoasei colului;
– sindromul uretral acut se caracterizeaz ă prin polachiurie, disurie, leuc ociturie, în timp ce uroculturile r ămân
sterile;
– boala inflamatorie pelvian ă acută și sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit ă). Salpingitele cu Chlamidya ar fi
mai puțin zgomotoase clinic, dar obstruc ția tubară survine cu o inciden ță crescută. Perihepatita produs ă de
Chlamydia (sau de c ătre gonococ) se caracterizeaz ă clinic prin tulbur ări digestive, durere intens ă în hipocondrul
drept, semne de irita ție peritoneal ă.
Diagnosticul. Chlamydia trachomatis este izolat ă prin culturi . Se examineaz ă celulele la microscop, pentru a
pune în eviden ță incluziile. Infec ția cu Chlamydia este pus ă în eviden ță în produsele patolo gice cu ajutorul:
– anticorpiilor monoclonali conjuga ți fluorescen ți – sunt eviden țiați corpii elementari intracelulari;
– procedeul immunoenzimatic (enzyme imunoassay) colorimetric – este pus în eviden ță antigenul clamidial.
In condițiile examin ării prelev ărilor endocervicale, sensibilitatea am belor metode este de 70-80%, iar
specificitatea de 94-96%.
– evidențierea unor cre șteri semnificative ale nivelurilor Ig G. Titruri de 1/256 – 1/512, probeaz ă infecția acută.
Tratamentul. In localiz ările vaginal ă, cervicală și uretrală a Chlamydiei trahomatis se utilizeaz ă tetraciclina sau
eritromicina per os, 500 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile. Se utilizeaza și doxycyclina (Vibramicin) 100 mg de 2 ori/zi
x 7 zile sau azitromicina .
• Infecțiile cu micoplasme
Colonizarea cu micoplasme a tr actului genital are loc o dat ă cu debutul vie ții sexuale. Mycoplasma, Ureaplasma
ca de altfel și Chlamydia apar țin categoriei agen ților cu transmisie sexual ă, iar existen ța unor parteneri multipli
amplifică riscul infec ției. Mycoplasmele por fi implicate și în infecții urinare.
Mycoplasma poate fi izolat ă în mod frecvent din vaginul femeilor, în lipsa oric ărei simptomatologii. Poate fi
identificat ă la femei cu vulvovaginite , în asociere, de regul ă, cu alți germeni patogeni. Ureaplasma poate fi
identificat ă la femei cu boal ă abortivă. Asupra implic ării Micoplasmei și Ureaplasmei în infertilitate, rezultatele
diferitelor studii sunt îns ă contradictorii.
Diagnosticul în localiz ările uro-genitale este stabilit cu ajutorul culturilor din secre țiile cervicale.
Tratamentul const ă în administrarea de tetraciclin ă, doxycyclin ă, iar în formele rezistente de clindamicin ă.
• Infecția gonococic ă a căilor genitale joase
Gonoreea este produs ă de diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae. Este o boal ă cu transmisie sexual ă cu
o foarte larg ă răspândire. La început ul anilor ‘80 num ărul anual de cazuri noi de îmboln ăviri de pe întreg globul era
estimat la 70-90 milioane.
Contaminarea survine aproape întotdeauna pe cale sexual ă, contactul sexual cu un bolnav fiind deosebit de
infecțios. Infecția intereseaz ă inițial colul uterin și/sau uretra, iar uneori gl andele lui Bartholin.
Tabloul clinic:
– de regul ă gonoreea este manifest ă clinic la b ărbat, dar în schimb este adeseori asimptomatic ă la femeie (pân ă
la 85% din cazuri);
– primele manifest ări sunt simptomele uretrale – usturimi la urinat, mic țiuni frecvente;

– prin exprimarea uretrei sau a glandelor lui Skene, poate s ă se obțină o secreție purulent ă; uneori meatul este
hiperemic , bursuflat, acoperit cu un exudat;
Infecția gonococic ă ascendent ă poate să intereseze salpingele, peritoneul sau să determine sindromul Fitz-
Hugh-Curtis (perihepatit ă). Sunt posibile și septicemia , asociată cu leziuni cutanate, artrite și chiar endocardit ă
gonococic ă.
Diagnosticul. Este stabilit prin examinarea frotiurilor sau practicarea de culturi pe medii speciale. Pe lam ă,
Neisseria gonorrhoeae, diplococ gram-negativ, se prezint ă sub forma a dou ă boabe de cafea ce se privesc prin
fețele lor concave. Diplococii sunt aglomera ți în grămezi intra și extracelulare. Localizarea intracelular ă este o
caracteristic ă prin care gonococul se diferen țiază de germenii saprofi ți. Culturile se practic ă pe medii speciale,
însămânțate imediat dup ă ce a fost f ăcută prelevarea.
Urmărirea eventualelor asocieri este necesar ă – în aproape 2/3 din cazuri, gonoreea se asociaz ă cu alte afec țiuni
cu transmisie sexual ă: tricomoniaz ă (35% din cazuri), clamidiaz ă (30-50%), condilomatoz ă (20%), herpes genital
(6%), sifilis (4%). AgHb este prezent la 3% din femeile cu gonococii.
Tratamentul. Penicilina r ămâne antibioticul de baz ă utilizat în gonoree. S-au depistat îns ă gonococi ce secret ă
beta-lactamaz ă.
Penicilina G este administrat ă intramuscular, 400000 u.i. la 6 h in terval x 7 zile. Poate fi utilizat și preparatul
Efitard (procainpenicilin ă G 600000 + benzatilpenicilin ă potasică 200000 u.i.) câte 3 flacoane într-o singur ă
administrare x 7 zile (nu este necesar ă internarea pentru tratament dac ă este utilizat efitardul). Vindec ările
reprezintă până la 97% din cazurile tratate.
Tratamentele în ”doz ă unică“ pot fi utilizate în gonococia acut ă: ampicilin ă 3 g per os + probenecid 1 g
(Probenecidul întârzie eliminarea urinar ă).
Dacă Neisseria este rezistent ă la penicilin ă se va recurge la o cefalosporin ă + probenecid . In circumstan țele
alergiei la penicilin ă, poate fi utilizat ă spectinomicina (Trobicin), aminoglicozid foarte activ fa ță de gonococ: la
femeie 2 injec ții, fiecare a 2g i.m. profund, concomitent, în dou ă locuri diferite. La b ărbat este suficient ă
administrarea a 2 g i. m. Mai poate fi administrat ă în doză de 1 g/zi x 5 zile.
Sinerdolul (Rifampicina) poate fi utilizat ă în doză unică de 600 – 900 mg (capsule a 150 și 300 mg). Rata
vindecărilor ajunge la 88%. In doz ă de 1,2 g, rata vindec ărilor este de 98%. Poate favoriza apari ția vaginitelor
candidozice.
Mai pot fi utilizate în tratamentul gonoreei: tetraciclina, eritromicina, gentamicina . Eritromicina este
administrat ă la gravide: o prim ă doză de 1,5 g, iar apoi câte 600 mg la 6 h x 4 zile (propionil eritromicin ă, tablete a
200 mg).
Investigarea și tratamentul partenerului sunt obligatorii.
Sunt raportate e șecuri terapeutice în propor ții de 1-12%. Sunt necesare c ontroalele repetate, clinice și de
laborator: la 48 de ore de la terminarea tratamentului și alte 2 controale la câte 3 zile interval.
Reinfecțiile sunt posibile prin contacte sexuale cu al ți parteneri bolnavi. La femeie reactivarea focarelor cronice
asimptomatice are loc de obicei cu ocazia ciclurilor menstruale. Mai pot ap ărea recăderi după raporturi sexuale
repetate, consum de b ăuturi alcoolice, mers cu bicicleta sau c ălărie. Recăderile din infec țiile cronice pot s ă se
soldeze cu complica ții și să transmită boala la partener, dac ă acesta este s ănătos.

VAGINITE FARA TRANSMISIE SEXUALA
• Candidoza vaginal ă
Candida (Monillia) albicans este o levur ă ce apare la examenul micro-scopic sub form
ă de spori și
pseudomicelii. In cazul infec țiilor vaginale, pa razitul apare preponderent sub form ă de pseudomicelii. Candidozele
vaginale se întâlnesc cu inciden ță crescută în o serie de circumstan țe în care este modificat echilibrul biotopului
vaginal: administrare de antibiotice, de co rticosteroizi sau de citostatice, contracep ție orală cu estroprogestative, în
sarcină sau diabet. In sarcin ă incidența este dubl ă.
Candidoza vaginal ă poate fi asimptomatic ă. In formele acute, semnele subiective sunt reprezentate de: prurit
uneori intens, usturimi, dispar eunie. Leucoreea este groas ă, cremoas ă sau grunjoas ă, albicioas ă și cu miros fad. La
gravide poate fi deosebit de abundent ă, formată din grunji albi, într-o secre ție apoasă = aspect de ”lapte brânzit“.

Diagnosticul presupune:
– examinarea preparatului proasp ăt, tratat cu hidroxid de potasiu 10 %. Elementele celulare din secre ție sunt
distruse, devenind vizibile cu u șurință pseudomiceliile și sporii ciupercii;
– frotiuri colorate;
– culturi pe medii speciale – Saburaud, Nickerson.
Tratamentul local este obligatoriu în candidoze. Se trateaz ă candidozele manifeste clinic și confirmate prin
examenele de laborator. Antifungicele ut ilizate sunt derivati azolici:
– myconazol (Gynodactarin) comprimate vaginale a 250 mg;
– clotrimazol (Canesten) comprimate vaginale a 100 mg.
Tratamentul presupune administrarea zilnic ă de ovule sau tablete vaginale x 7 zile, apoi doar 1 seara, cura
continuând pân ă la 15-20 zile; tratarea partenerului este obligatorie, dac ă prezintă candidoz ă balano-prepu țeală.
In acest scop vor fi utilizate solu ția sau crema de clotrimazol în aplica ții locale.

• Vaginita cu Gardnerella (Vaginoza)
A mai fost denumit ă ”vaginita nespecific ă“ sau de vaginita cu an aerobi. Este o inflama ție a mucoasei vaginale
produsă de o asociere de germeni patogeni:
– Gardnerella vaginalis (denumirea mai veche este de Haemophylus vaginalis). Este un cocobacil, facultativ
gram-negativ sau gram-pozitiv;
– Bacteroides species (nu fragilis!) anaerob gram-negativ;
– alți germeni microbieni.
Adeseori prezen ța Gardnerellei în flora vaginal ă rămâne asimptomatic ă. Alteori bolnava acuz ă senzația de prurit
sau jenă. Leucoreea este în astf el de cazuri abundent ă, omogen ă, gri-cenu șie. Aspectul este comparat cu al unei
paste subțiri de făină. Mirosul este fetid, de pe ște alterat.
Diagnosticul. Examenul microscopic al preparatului proasp ăt permite punerea în eviden ță a celulelor epiteliale
vaginale scuamoase, acoperite de o mul țime de cocobacili. Celulele par a avea marginile ”pr ăfuite“ sau aspectul de
ghem de a ță – ”clue cells“.
Adăugarea de hidroxid de potasiu 10% pic ăturii de secre ție vaginal ă aflată pe lamă accentueaz ă mirosul de pe ște
alterat.
Transmiterea Gardnerellei are loc ce l mai adesea prin contact sexual.
Tratamentul constă în administrarea de metronidazol per os, 250 mg de 3 ori/zi x 7 zile. Tratamentul
partenerului se face conform aceleia și scheme. Poate fi administrat ă și clindamicina 300 mg de 2 ori/zi x 7 zile.
Clindamicina poate fi administrat ă și în sarcin ă.
Scheme terapeutice:
TRICOMONAZA VAGINALA
metronidazol
cp. orale de 250 și 500
mg; cp. si ovule a 500
mg – doză unică de 2 g (8 tb) per os;
– 500mg (2 tb) x 3 ori /zi per os x 5 zile;
– 250 mg (1 tb) x 3 ori/zi x 7 zile
±1 cp vaginal seara – se evită în trimestrul I de sarcin ă și
în lactație;
– prudență în trimestrul II și III;
– nu se consum ă băuturi alcoolice;
– se trateaz ă partenerul.
tinidazol
500 mg/cp – doză unică de 2 g (4 tb) per os idem

CLAMIDIAZA
PRODUS DURATA
TRATAMENT
ULUI MOD DE ADMINISTRARE PARTENER
tetracicina 7 zile tb 500 mg x 4/zi da
eritromicina 7 zile tb 500 mg x 4/zi da

doxyciclina 7 zile tb 100 mg x 2/zi da
azytromicina Priza unica 1 g da

TRATAMENTUL VAGINOZELOR (INFECTIA CU GARDNERELLA)
metronidazol – 2 g (8 cp) în doz ă unică; se repetă administrarea dup ă 2 zile;
– 1 000 – 1 500 mg (4 – 6 cp)/zi x 5 -7 zile.
Se trateaz ă și partenerul.

CANDIDOZA VAGINALA
miconazol
MICONAZOL 150 mg, cp
vag.
MONISTAT 100 mg, ovule
DAKTARIN 2%, crema vag. 2 cp/zi (diminea ța și seara) x 7 zile
sau
2 aplicații/zi
sau
1 cp seara x 14 zile – nu se fac sp ălături vaginale;
– nu se întrerupe tratamentul în
timpul menstrelor;
– prudență la gravide
clotrimazol
CLOTRIMAZOL 100 mg, cp
vag.
CLOTRIMAZOL 1% , crema
CANESTEN 100, 200, 500
mg, cp vag. 1 cp seara x 6 zile
(la nevoie 2 cp/zi x 6 -12 zile) – prudență în sarcină
ketoconazol
NIZORAL 200 mg, cp orale 2 cp/zi per os x 5 zile Contraindica ții: boli hepatice, sarcina,
alergie la preparat
econazol
GYNO-PEVARYL 50, 150
mg,ovule
GYNO-PEVARYL 1%,
crema 1 ovul seara x 3 zile
fluconazol
DIFLUCAN 150 mg, cps.
gelatinoase doză unică orală Contraindicat în sarcin ă și lactație.
Rezervat unor cazuri speciale.
nifuratel
MACMIROR 200mg, cp
orale
MACMIROR COMPLEX:
nifuratel 250/500 mg +
nistatin 100 000/200
000 ui
MACMIROR, crema
vaginală 4 cp/zi per os x 10 zile
1-2 ovule/zi x 10 zile
1 ovul “500”/zi x 10 zile – prudență în sarcină;
– contraindicat în lacta ție
isoconazol nitrat
GYNO-TRAVOGEN 300
mg, tb vag.
GYNO-TRAVOGEN 600
mg, ovule administrare unic ă – 1 ovul

GONOREE
BETALACTAMINE
PENICILINA, inj.
i.m. 400 000 u x 4 ori/zi 7 zile
EFITARD
procainpenicilin ă 600
000 u +
benzatinpenicilin ă 200
000u 3 fiole într-o singur ă administrare/zi 5 – 7 zile
AMPICILINA, 250
mg/ caps 3 g ampicilin ă + 1 g probenecid doz ă unică
AMINOGLICOZIDE
KANAMICINA 1 g i.m./zi 5 zile
GENTAMICIN|, 80
mg/fiolă 1 fiolă i.m. la 8 ore 5 zile
ALTELE
SINERDOL,
rifampicina 150-300
mg/cp 600 – 900 mg/zi doz ă unică

II. BOALA INFLAMATORIE PELVIN Ă

Definiție, generalit ăți
Boala inflamatorie pelvian ă (BIP) denumit ă și infecție genitală înaltă înglobeaz ă un
spectru de entit ăți patologice infec țioase care afecteaz ă, de cele mai multe ori concomitent
uterul, salpingele, ovarele, țesutul musculo-conjunctiv al li gamentelor largi (parametrele) și și
peritoneul pelvian. Infec țiile genitale incluse în defini ția de mai sus sunt reprezentate de forme
anatomoclinice multiple de printre care : endometrita și metrita, salpingita , abcesele
tuboovariene parametrita și diverse forme de peritonit ă.

Incidență
Incidența și prevalen ța BIP nu pot fi corect estimate nici în t ările dezvoltate cu raport ări
statistice riguroase. BIP este una dintre cele mai frecvente afec țiunii inflamatorii genitale specific ă femeii în
afara sarcinii. Se estimeaza ca in SUA sunt diagnosticate anual cca 1 milion de cazuri de BIP dintre care mai mult de un sfert necesit ă spitalizare.
BIP ridică multiple probleme legate de diagnostic, tratament, consecin țele pe termen
lung (sechele și mai ales infertilitate) precum și de sănătate public ă prin costurile legate de
prevenție, tratament mortalitate
și morbiditate.
Se consider ă că circa o treime din cazurile de BIP r ămân nediagnosticate.
Incidența maximă a BIP este raportat ă la femeia tân ără, activă sexual.
10% – 15% din femeile aflate în perioada reproductiv ă prezintă în istoric un episod BIP.

Etiopatogenie
BIP este determinat ă de ascensiunea germenilor de la nivelul tractului genital inferior la
nivelul organelor genitale superioare și peritoneului.
Căile de răspândire a florei pot fi:
– cale de contiguitate colonizând muco asele (endometrul, mucoasa trompelor,
peritoneu)
– cale sanguin ă
– cale limfatic ă în sens centrifug de la nivelu l mucoaselor (parametre, peritoneu
visceral și vase pelviene).
Factori implica ți în producerea BIP prin ascensiun ea germenilor de la nivelul tractului
vaginal inferio:
– instrumental, incluzînd inser ție de DIU
– modificări hormonale survenite pe parcursu l menstrelor care au drept consecin ță
modificarea barierei mucoase și pierderea capacit ății sale de protec ție
– menstrua ția retrograd ă ce favorizeaz ă pasajul transtubar și peritoneal al florei
– virulența individual ă a germenilor
Flora implicat ă (detaliată în tabelul de mai jos) este în majoritatea cazurilor
plurimicrobian ă astfel încât în cu lturile din colul uter in nu se identifica decât rareori un singur
germen.

Factori favorizan ți
– afecțiuni transmise sexual respectiv gonoreea, chlamidiaza, bacterioza vaginal ă.
-comportamentul sexual: partenerii multipli (mai mult de 2 parteneri sexuali în cursul
aceleiași luni), frecven ța mare a rapoartelor sexuale, pr ecocitatea primului raport sexual, și
practicarea sexului în timpul menstrei (sa ngele menstrual este un bun mediu de cultur ă)
-femeile cu unul sau mai multe episoade de BI P în antecedente sunt mai susceptibile sa
dezvolte un altul
– factori demografici (status marital – femeile nec ăsătorite, divor țate sau văduve
au o inciden ță mai mare).
– dispozitivele intrauterine se asociaz ă cu un risc de apari ție a BIP de 2,6 ori mai mare
după rapoartele OMS
Medodele contraceptive de barier ă și mai ales prezervativul, utilizate corespunz ător pot
reduce riscul datorit ă protecției împotriva bolilor cu transmisie sexual ă Utilizarea
contraceptivelor orale combinate scad e riscul BIP prin modificarea calit ății mucusului
endocervical care devine opac la ascensiunea germenilor și reducerea fluxului mesntrual.
– dușurile vaginale prin perturbarea ec osistemului vaginal, favorizeaz ă colonizarea
vaginului de c ătre patogeni de tipul gonoc ocului sau chlamidiei.
– fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaz ă cu un risc de dou ă ori mai mare de BIP.
– situația socioeconomic ă (sărăcia, lipsa accesului la servicii medicale dar și la educa ție
medicală) creș
te de asemenea inciden ța BIP.

Formele anatomo-clinice
Salpingita uni- sau bilateral ă și salpingo-ovarita sunt cele mai comune forme anatomo-
clinice.
Piosalpinxul și abcesul tubo-ovarian sunt fo rme evolutive al e salpingitei și entități de
gravitate crescut ă.
Propagarea peritoneal ă a infecției determin ă pelviperitonita, peritonita acut ă difuză,
sindromul Fitz –Hugh – Curtis (perihepatit ă) indus de chlamidia trachomatis.
A. Germeni cu transmisie sexual ă
a. Chlamydia trahomatis
b. Neisseria gonorrhoeae,
c. Mycoplasma hominis
B. Germeni care colonizeaz ă vaginul
a. Streptococus grupa B
b. Proteus,
c. Klebsiella sp.,
d. Escherichia coli, Staphylococcus
C. Altii
a. Anaerobi endogeni (Prevotella sp
cunoscuți și ca Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus sp),
b. Actinomices israell,
c. Haemophilus influenzae

Tabloul clinic al BIP
Cele mai frecvente simptome care înso țesc BIP sunt:
A. Durerea
a. debutează precoce
b. localizată la nivelul abdome nului inferior
c. poate persista și după încetarea episodului dureros
d. poate fi absent ă în 5% dintre cazurile diagnosticate
e. intensitatea durerii este variabil ă în funcție de asocierea irita ției peritoneale dar nu
este direct corelat ă cu gravitatea sau cu posibilele sechele.

B. Scurgerile vaginale patologice eviden țiate în 2/3 din cazurile de infec ții cu N.gonorrhoeae
sau de C. trachomatis,
C. Metroragia în 40% din cazuri datorat ă endometritei asociate.
D. Febra întalnit ă în 60-80% din cazuri mai ales cand exist ă afectare peritoneal ă sau în infec țiile
cu gonococ
Semne mai rare: – tulburările micționale: la 15%. din paciente poate apare polachidisurie
– semnele de irita ție peritoneal ă: grețuri, vărsături, tulbur ări ale tranzitului intestinal.
Examenul clinic poate eviden ția:
– sensibilitate spontan ă și la palpare în etajul abdominal inferior înso țită
sau nu de semne
de iritație peritoneal ă (contractur ă, apărare muscular ă, semn Blumberg pozitiv) în caz de
peritonită
– leucoree cu aspect purulent – zone erozive la nivelul colului uterin, eventu al scurgeri, aspectul modificat, purulent al
mucusului cervical
– sensibilitate la palparea și mobilizarea corpului uterin
– sensibilitatea zonelor anexiale, eventual existen ța la acest nivel a unor forma țiuni
tumorale dureroase, slab delimitate,
Diagnosticul
BIP acută poate îmbr ăca multiple manifest ări de la forme u șoare până la severe, în
funcție de diferi ți agenți etiologici.
Au fost propuse pentru diagnosticul BIP cr iterii minime, cu cu sensibilitate redus ă de
numai 51 % și criterii suplimentare.
Criteriile minime trebuie s ă fie întrunite concomitent :
1. sensibilitate la nivelu l abdomenului inferior,
2. sensiblitatea anexelor,
3. sensibilitate la mobilizarea colului uterin.
Criteriile suplimentare sunt:
1. temperatura de peste 38,2
2. scurgeri vaginale sau cervi cale purulente patologice
3. leucocitoz ă peste 10.000/mm3.
4. VSH crescut peste 15 mm
5. Valori crescute ale PCR
6. Examene de laborator pozitive pentru N. Gonorrhoae sau C.
Trachomatis

Criterii specifice pentru diagnosticul BIP includ :
– biopsia de endometru care s ă evidențieze modific ările histopatologice specifice
– ecografia transvaginal ă sau RMN care s ă evidențieze piosalpinxul sau prezen ța
lichidului la nivelul f undului de sac Douglas
– laparoscopia este considerat ă gold standardul pentru diagnosticul BIP permi țînd
evidențierea leziunilor tubare, ovariene, peritoneale și prelevarea de culturi pentru examenul
bacteriologic.
Diagnosticul diferen țial
– abdomenul acut chirurgi cal: apendicita acut ă, sarcina extrauterin ă, chistul ovarian
torsionat.
Cu cauze medicale – Ale organelor genitale: endometrioza, fibr omiomul uterin degenerat sau torsionat,
tumori ovariene
– Afecțiunile altor organe: colecistita, pielonefrita, enterocolita acut ă, diverticulita,
sigmoidita.
Evoluție și prognostic
Depinde de:
– precocitatea diagnosticului și implicit a instituir ii tratamentului,
– forma clinic ă
– etiologia BIP. Diagnosticul precoce și tratamentul corect determin ă evoluție favorabil ă în majoritatea
cazurilor.
Tratamentul tardiv sau incomplet precum și virulența unor germeni determin ă evoluția
spre agravare (pelviperitonit ă, perihepatit ă, piosalpinx, abcese tubo-ovariene, peritonit ă).
Sechelele pot apare în 25% din cazuri chiar și în formele mai pu
țin severe:
– hidrosalpinx,
– ocluzii tubare
– aderențe pelviene
-infertilitate (între 6% pân ă la 60 % din cazuri sunt datorate BIP)
– sarcini ectopice (50% din cazu ri au la origini BIP)
– durerea cronic ă pelviană (20 % paciente au avut un episod inflamator pelvin)
Repetarea episoadelor inflamatorii reprezint ă factori suplimentari de risc pentru apari ția
sechelelor (riscul obstruc ției tubare este de 54,3 % dup ă 3 episoade).
Principii terapeutice în BIP
– prevenirea sechelelor este posibil ă doar dacă profilaxia este corect ă
-spitalizarea este obligatorie în circumstan țele de mai jos
-tratamentul antibiotic empiric trebuie ini țiat la femeile tinere active sexual în cazul
durerilor pelviene asociate cu un cr iteriu minim sugestiv pentru BIP
-tratamentul medicamentos este antibiotic țintit iar dac ă germenul responsabil nu poate fi
identificat trebuie s ă fie cu spectru larg
-tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe (abces tuboovarian, peritonit ă)

Măsuri profilactice BIP
– utilizarea de prezervative
-administrarea de contraceptivelor orale combinate

Criterii de spitalizare conform recomand ărilor CDC
– forme clinice severe – hiperpirexie, semn e de deshidratare sau semnelor de irita ție
peritoneal ă – grețuri, vărsături, contractur ă abdominal ă;
– diagnosticul este incert nu pot fi excluse alte entit ăți aparținând abdomenului acut
chirurgical (apendicita acut ă, sarcina ectopic ă)
– forme clinice severe – abcese tuboovariene – dubii asupra aplic ării corecte a tratamentului, e șecul unui tratament anterior
ambulatoriu;
– imposibilitatea monitoriz ării evoluției imediat dup ă instituirea tratamentului.
Tratamentul parenteral
Regimuri terapeutice parenterale recomandate Regimul A
Cefalosporine de genera ția II-III
Cefotetan 2 g IV la 12 ore sau Cefoxitin 2 g IV la 6 ore
PLUS Doxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 ore (de evitat cale parenteral ă datorită durerilor asociate)
Administrarea parenteral ă poate fi întrerupt ă după 24 de ore de ameliorare a simptomatologiei
dar terapia oral ă cu Doxycyclin 100 mg de dou ă ori pe zi trebuie continuat ă cel puțin 14 zile .
În cazul abceselor tuboovariene Doxycyclinul va fi asociat cu antibiotice eficiente pe anaerobi:
Clindamycin, Metronidazol. Cefalosporinele de genera ția II sau III
(ceftizoxime, cefotaxime și ceftriaxone) nu sunt la fel de active ca și cefotetanul or
cefoxitinul pe anaerobi.
Regimul B
Clindamycin 900 mg IV la 8 ore
PLUS
Gentamicin IV or IM (2 mg/kgcorp) doz ă de încărcare urmat ă de doză de întreținere de 1.5
mg/kgcorp la 8 ore. Durata tratamentului parenteral este limitat ă
la 24 de ore dup ă dispariția simptomatologiei, în
continuare administrându-se per os Doxycycline 100 mg de dou ă ori pe zi sau Clindamycin 450
mg PO de patru ori pe zi pân ă la 14 zile de tratament.
În cazul abceselor tuboovariene este de preferat s ă se continue cu Clindamycin datorit ă eficienței
pe anaerobi.
Regimuri alternative
a. Ampicillin/Sulbactam 3 g IV la 6 ore
PLUS Doxycyclin 100 mg PO sau IV la 12 ore Această asociere este eficient ă pe C. trachomatis, N. Gonorrhoeae și anaerobi putând fi
administrat ă și în abcesele tuboovariene.
b. Azitromicin ca monoterapie (500 mg IV 1 sau 2 doze urmat ă de 250 mg
PO pentru 5–6 zile) pentru 7 zile sau combinat ă cu Metronidazol 1 g timp de 12 zile.
Tratament oral
Unii autori au demonstrat c ă formele u șoare sau moderate pot fi trat ate în ambulator cu rezultate
similare tratamentului parenteral.

În cazul în care dup ă 72 de ore de tratament oral simptomatologia nu se amelioreaz ă este
necesară reeevaluarea și adoptarea c ăii parenterale de tratament.
Regimuri recomandate
A. Ceftriaxone 250 mg IM doz ă unică
PLUS Doxycycline 100 mg de dou ă ori pe zi 14 zile
Cu sau fără
Metronidazole 500 mg oral de dou ă ori pe zi 14 zile
B. Cefoxitin 2 g IM doz ă unică și Probenecid 1 g oral, administrare într-o doz ă unică
PLUS Doxycycline 100 mg de dou ă ori pe zi 14 zile
Cu sau fără
Metronidazole 500 mg de dou ă ori pe zi 14 zile
C. Ceftizoxime sau Cefotaxime (cefalosporine de genera ția III)
PLUS Doxycycline 100 mg de dou ă ori pe zi 14 zile
Cu sau fără
Metronidazole 500 mg de dou ă ori pe zi 14 zile

Monitorizarea tratamentului
– urmărirea evolu ției clinice a pacientelor
– ameliorarea sau dispari ția simptomatologiei în primele trei zile de la instituirea
tratamentului.
– evoluția favorabil ă presupune sc ăderea febrei, diminuarea durerilor abdominale,
dispariția sensibilit ății la palparea colului, uterului sau anexelor în cazul tu ș
eului
vaginal.
– în absența semnelor de ameliorare pacientele vor fi reevaluate, se impune spitalizarea
și eventual laparoscopia diagnostic ă.
La 3-6 luni de la tr atament este recomandat ă reevaluarea pacientelor care au fost
diagnosticate cu chlamydia sau gonoreea. Tratamentul chirurgical :
– laparoscopia se practic ă în scop diagnostic, pentru inventarierea lezional ă și eventual efectuarea
de culturi. – laparotomia indicat ă în
– salpingitele acute asociate cu persisten ța durerilor pentru o perioad ă mai îndelungat ă sau
în piosalpinxuri.
– în abcese tuboovariene – în cazul peritonitei acute difuze

BIBLIOGRAFIE
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010 sexually transmitted diseases treatment
guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Re p December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12.
Prepared byKimberly A. Workowski, MD1,2Stuart Berman, MD11Division of STD
PreventionNational Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention
2Emory University, Atlanta, Georgia
2. Crisan N Tratat de chirurgie vol V Ginecologie sub redac ția Gh. Peltecu Ed. Academiei
Bucuresti 2008 pg 33-48
3. Eschenbach DA, Stevens C, Critchlow C, et al. Epidemiology of acute PID. Paper
presented at: International Society of STD Re search 9th Internati onal Meeting; October
6–9, 1991; Banff, Alberta, Canada.
4. Jossens MOR, Schachter J, Sweet RL. Risk f actors associated with pelvic inflammatory
disease of differing microbial etio logies. Obstet Gynecol 1994;83:989–997.
5. Jossens MO, Eskenazi B, Schachter J, et al. Ri sk factors for pelvic inflammatory disease:
a case-control study. Sex Transm Dis 1996;23:239–247.
6. Westrom L, Eschenbach DA. Pelvic inflamma tory disease. In: Holmes KK, Sparling PF,
Mardh P-A, et al, eds. Sexually tran smitted diseases. New York: McGraw-Hill,
1999:783–809.
7. Wolner-Hanssen P, Svensson L, Mardh P- A, et al. Laparoscopic findings and
contraceptive use in women with signs and symptoms suggestive of acute salpingitis.
Obstet Gynecol 1985;66:233–239.
8. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition): Lippincott Williams
& Wilkins PublishersMay 2002;125-127