INTRODUCERE……………………………………………………………………………. …………. 3 CAPITOLUL I… [622899]

1
CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………. …………. 3
CAPITOLUL I ……………………………………………………………………5
AGENȚII ETIOLOGICI AI INFECȚIILOR DE TR ACT RESPIRATOR
SUPERIOR………………………………………………………………… …….. 5
I.1 Genul Streptococcus ……………………………………………………………………………….6
I.1.1 Streptococcus pyogenes ………………………………………………… ……………………11
I.1.2 Alți streptococi β hemolitici ………………………………………………………………..21
I.1.3 Streptococcus pneumoniae ………………………………………………………………….22
I.2 Genul Staphylococcus ……….. ………………………………………………………………….23
I.2.1 Staphylococcus aureus ……………………………………………………………………….23
I.3 Genul Haemophilus …………………………………….. ……………………………………….28
CAPITOLUL al II -lea……………………………………………………………………………….30
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECȚIILOR DE TRACT
RESPIRATOR SUPERIOR………………………… ……………………………………………..30
II.1. Etapele diagnosticului microbiologic al infecț iilor streptococice………………31
II.1.1 Prelevarea și transportul probe lor de exsudat faringian și nazal………………31
II.1.2 Diagnosticul de laborator al exsudatului nazo -faringian…………………………32
CAPITOLUL al III -lea PARTEA EXPERIM ENTALĂ……………. ………………….43
IZOLAREA SI IDENTIFICARE A AGENȚILOR ETIOLOGICI AI
INFECȚIILOR DE TRACT RESPIRATOR SUPERIOR DIN EXSUDATUL
NAZO -FARINGIAN LA POPULATIA DIN AMBULATOR………………… ……..43
III.1 MATERIALE ȘI METODE ………………………………………………………………..45
III.1.1 Materiale………………………………………………………………………………………..45
III.1.2 Metoda de lucru………………………………………………………………………………46
III. 1. 3 Determina rea spectrului de sensibilitate la antibiotice a tulpinilor
patogene izolate ………………………………………………………………………………………..50

2
Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………54
Concluzii ………………………………………………………………………………………………….58
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………….59

3
INTRODUCERE

La nivelul tractu lui respirator superior , colonizează o microbiotă bacteriană abundentă, care
reuneș te peste 300 de specii ce aparțin la diferite niș e ecologice: șanturile gingivale, placa dentară,
mucoasa linguală , oro-faringe, crip tele amigdaliene, nazo -faringe și cavităț ile nazale.
Dintre speciile cele mai frecvente se pot număra:
• bacterii anaer obe: specii de Veillonella, Bacteroidaceae din genul Prevotel la (P.
melaninogenica) , peptostreptococi, lactobacili etc.;
• bacterii aerobe sau facultativ anaerobe : streptoco ci viridans, neisserii nepretenț ioase.
Au fost izolate mai frecvent , dar la densităț i de 10³ -105 UFC/mL tulpini apartinand speciilor
Staphylococcus epidermidis, Haemophilus sp., bacili difterimorfi, streptococi β -hemolitici,
pneumococi, Candida albicans, Actinomyces sp., Bifidobacterium sp., Fuso bacterium sp.
Bacili i Gram-negativi și pseudomonade le pot fi întâlnite mai rar la persoane sănătoase , dar
prevalența portajului ș i cantitatea lor cresc semnificativ la persoanele vârstnice și la pacienț ii
spitalizaț i pentru afecțiuni cronice grave (Buiuc și colab. , 2008) .
Terapia antibacteri ană produce disbioze importante ale microbiotei oro -faringiene cu apariț ia
predominantă a speciei Staphylococcus aureus , a bacili lor coliformi, pseudomonadelor precum și a
levurilor.
Nu sunt colonizate sinusurile paranazale ș i urechea medie, datorită elimi nării eficiente prin
transportul muco -ciliar al contaminanților ocazionali.
Virusurile determină cel mai frecvent infectii ale că ilor respiratorii superioare. Deși nu se
administrează terapie antivirală , aceste vir oze se vindecă spontan dar, prin lezarea e piteliului
respirator și obstrucția congestivă a orificiilor sinusale sau a tr ompei lui Eustachio, favorizează
suprainfecț ia cu bacterii din microbiota indigenă.
Doar cateva specii bacteri ene (Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumo niae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae serovar b) se manifestă ca
patogeni primari la acest nivel și determină infecț ii care uneori au o evoluțție severă , pentru care se
aplică terapie antimicrobi ană.

4
Predicț ia semnelor clinice pentru et iologia bacteriană a infecț iilor de la nivelul tractului
respirator superior este mediocră, de unde derivă interesul pentru diagnosticul de laborator.
Scopul acestei lucrări a fost prezentarea etapelor diagnosticul ui microbiologic al
infecțiilor de tract r espirator superior în vederea stabilirii corecte a terapiei antibacteriene.

5
CAPITOLUL I
AGENȚII ETIOLOGICI AI INFECȚIILOR DE TRACT
RESPIRATOR SUPERIOR

Printre cele mai răspândite infecțiile ale tractului respirator superior se numără faringite le,
nazofaringite le, rinite le, sinuzite le, otite le medii, laringite le și epiglotite le. Lipsa barierelor anatomice
ȋntre segmentele căilor respiratorii superioare, permite propagarea infecției prin continuitate, cu
ȋntrepătrunderea simptomatologiei clinice (nazo -faringite -angine) și frecvente complicații prin
afectarea sinusurilor și a urechii medii, a laringelui, a căilor respiratorii inferioare, precum și uneori
propagarea spre meni nge, prin tecile limfatice ale filetelor nervului olfactiv, a unor bacterii care
infectează nazo -faringele.
Virusurile sunt patogeni primari și produc cel mai frecvent infecții de tract respirtor superior.
Acestea se v indecă spontan dar, prin lez iuni ale epiteliului respirator și obstrucț ia congestivă a
orificiilor sinusurilor sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecția cu bacterii din microbiota
indigenă.
Infecțiile bacteriene: cu rol demonstrat ȋn etiologia nazo -faringitelor sunt:
• Streptococcus pyogenes este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene, determinând ȋn unele
cazuri complicații infecțioase ( sinuzite, otite medii, flegmon amigdalian, celulita difuză a planșeului
bucal -angina Ludwig), sau post infecțioase ( reum atismul cardioarticular acut, glomerulonefrita
acută). Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes determină scarlatine când pacienții nu sunt
imuni la această toxină (Dorobăț, 2006).
• Alți streptococi hemolitici (grup C sau G) sunt ocazional cau za unor faringite, uneori cu evoluție
gravă.
Streptococcus pneumoniae bacterie condiționat patogenă, care determină infecții acute ale tractului
respirator inferior (bronșite, pneumonii), infecții ale cavităților conecte tractului respirator superior
(sinu zite, otite medii acute), alte infecții (meningite, endocardite, conjunctivite, artrite septice).

6
Haemophilus influenzae colonizează tractul respirator superior și determină otite, sinuzite, infecții ale
tractului respirator inferior ca bronșite, pneumonii . Tulpinile capsulate pot determina infecții precum
epiglotită, meningit e.
I.1 Genul Streptococcus
Din punct de vedere taxonomic genul Streptococcus face parte din familia Streptococcaceae .
Din punc de vedere morfologic, sunt coci G ram pozitivi , sferici s au ovoizi, izolați sau dispuși în
lanțuri de lungime variabilă, imobili și nesporulaț i; pe frotiurile realizate din culturi pe me dii de
cultură corespunzatoare -geloză -sânge, lungim ea lanțurilor este mare, astfel că la microscop, apar ca o
rețea (gr. strept os =împletit).
Speciile din genul Streptococ cus sunt facultativ anaerobe , aerobe și strict anaerob e,
fermentează glucoza cu producere numai de acid lactic (homofermentativi), catalazo -nagativi ș i
oxidazo -nagativi; prin aceste caractere se diferentiază de stafiloco ci care sunt catalazo -pozitivi și
oxidazo -negativi ș i de neisserii, coci Gram negativi, catala zo-pozitivi ș i oxidazo -pozitivi (Lazar,
2001) .
Clasificarea speciilor din genul Streptococcus se realizează în funcț ie de mai multe criterii
(Tabel nr. 1 ), (după Buiuc și colab., 2008).

Tabel nr. 1. Specii de streptococi cu implicaț ii în patologia umană : criterii de clasificare, hab itat și semnificaț ii clinice
( Buiuc și colab. , 2008) .
Grup
Lancefield Specie Hemoliză Habitat Semnificaț ii clini ce
A S. pyogenes β Om -frecvența portajului naz o-faringian: 10 -30%
-cauza cea mai comună a faringitei acute
(15-30% din cazuri la copii ș i 5-10% din
cazuri la adulț i).
-cauza a numeroase infecții potenț ial grave:
infecț ii respiratorii, tegumentare, ale
țesuturilor moi, febra puerperală .

7
-tulpini eritrotoxigene determină scarlatina
sau sindrom ul de ș oc toxic.
-complicații supurative datorate propagă rii
infecț iei prin continuitate, pe cale l imfatică
sau hematogenă .
-complica ții nonsupurative: febra reumati că
cu sau fără cardită, glomerulonefrita acută ,
coree, eritem nodos.
B S. agalactiae β, CAMP+ Bovine, om -portaj vaginal, faringian sau intestinal
posibil.
-importantă cauză de infecț ii neonatale:
pneumonii, meningite.
-infecț ii post -partum
-infecții la adulți imunodeficienți : ale
tegumentelor, ale ț esuturilor moi,
osteomielite etc.

C
C
C, L
C, G S. equi
Subsp. equi
Subsp. zooepidemicus
S. dysgalactiae
Subsp. dysgalactiae
Subsp. equisimilis
β
β
α (β, NH)
β
Cai, mă gari
Var, animale, om
Porci, bovi ne
Om -variate infecț ii similare celor determinate
de S. pyogenes: angine și infecț ii grave ale
pielii și ț esuturilor moi, pneumonii,
bacteriemii, meningite, endocardite, artrite
septice.
-nefrite -semnalate după infecț ii cu
S. zooepidemicus.
G S. canis β Var, animale, om Idem grup C
Alti streptococi
– S. pneumoniae α Om -frecvenț a portajului orofaringian estimată
ȋntre 30% ș i 70%.
-determină frecvent otite medii, sinuzite,
meningite.
-principal agent etiologic al pneumoniei
lobare acute ș i puseelor de acutizare a
bronș itelor cronice.
-la copii, implicat ȋ n etiologia peritonitelor

8
primare.
D S. suis β (NH, α) Porci, bovine Rar pot determina meningita la lucratori
din abatoare.
E, P, U, V S. porci nus β, CAMP+, PYR+ Porci Rar este izolat d in infecții umane ȋ n sfera
genitală .
– S. iniae β, α, PYR+ Delfini de apă
dulce Asociat cu celulită , bacteriemie,
endocardită și meningită la om.

-, F, G (C, A)
-, A, C
-, F, G Grupul anginosus
S. anginosus
S. constellatus
S. intermedius
α, β
α, β
α, β
Om
Om
Om -specii comensale ale microbiotei orale,
intestinale ș i genitale. Infecții pot să apară ȋn urma unor
traumatisme ale mucoaselor .
-implicați ȋn infecții purulente ale cavităț ii
orale, că ilor respiratorii superioare,
sistemului ne rvos central, tractului digestiv
și genito -urinar, cavităț ii peritoneale, ale
tegumentelor, țesuturilor moi ș i oaselor .
-S. anginosus grup Lancefield C -poate fi
cauza unor faringite.
-, (E) Grupul mutans
S. mutans
S. sobrinus
NH (β, α)
β (NH)
Om
Om -specii comensale ale cavităț ii orale.
-principalele specii implicate ȋ n formarea
placii dentare și cariogenează .
-ocazional determină endocardite subacute.

O, K, –
–
H1, H2, –
H1
–
– Grupul mitis
S. mitis
S. oralis
S. gordonii
S. sanguinis
S. parasangui nis
S. cristatus
α
α
α
α
α
α
Om
Om
Om
Om
Om
Om
-specii arbitrar reunite ȋ n grupul mare al
streptococilor viridans.
-specii comensale ale microbiotei orale ș i
orofaringelui.
-după leziuni ale mucoasei bucale
determină frecvent bacteriemii fără urmă ri
la gazda normală , dar generatoare de
endocardite subacute la pacienț ii cu leziuni
ale endocardului valvular sau tulbură ri ale
dinamicii sangvine cardiace.
-rar implicați ȋn meningite ș i pneumonii.

9
-la pacienț ii sub chimioterapie
anticanceroasă pot determin a bacteriemii
și septicemii.

H2, K, –
– Grupul salivarius
S. salivarius
S. vestibularis -specii comens ale ale cavității bucale ș i ale
orofaringelui .
-accidental patogene, cu implicaț ii clinice
similare streptococilor viridans.
D Grupul bovis
S. bovis NH (α) Bovine, ovine,
porci, câ ini,
porumbei, om -găzduit ocazional ȋ n colon.
-implicat ȋ n endocardite subacute la
pacienț ii cu leziuni ale colonului (cancer,
paradiverticulită ).
D S. equinus α Cai, alte
animale Necunoscute la om.
D S. gallolyticus
(S. bovis bioti p I) α, NH Bovine, câ ini,
orci, păsă ri, alte
animale -asociați cu boala cronică intestinală, ȋ n
special cu adenocarcinomul colonului –
S. gallolyticus și S. pasteurianus, mai
frecvent ȋntâlniți decâ t S. infantarius și
S. lutetensis.
D S. infantarius
(S. bovis bioti p II/1) NH ( α)
D S. pasteurianus
(S. bovis bioti p II/2) NH (α)
D S. lutetensis NH (α)

–
–
– Abiotrophia
A. adjacens
A. defective
A. elegans
α
α
α
Om
Om -specii comensale ale microbiotei tractului
respirator superio r, intestinal ș i al vaginului.
-pot cauza endocardite subacute, abcese
cerebrale, infecții ale plăgilor, infecț ii
urinare.
NH-nehemolitic, ( ) -reacț ii rare, H 1-reacție cu antiserul față de tulpina Blackbourn (grupul H european)
H2-reacție cu antiserul fa ță de tulpina F9 (grupul H american)

10
A. După tipul de hemoliză , streptococii se cla sifică ȋ n:
– streptococi β-hemolitici; aceștia cuprind majoritatea speciilor de Streptococcus patogene la om ș i
animale; produc hemoliză clară ȋn jurul coloniilor, datorită hemolizinei numită streptolizina S (SLS);
acest tip de hemoliză este caracteristic streptoc ocilor di n grupele serologice A, B, C, G.
– streptococi α-hemolitici; produc o hemoliză cu nuanță verzuie ȋn jurul coloniilor, dar după 24 ore se
observă un inel de β-hemoliză ; hemoliza α=tip viridans este caracteristică speciilor: S. viridans , S.
faecalis , (Enterococcus faecalis), S. pneumoniae .
– streptococii care produc hemoliza α ’-incompletă , cu aspect voalat, pe zonele de hem oliză aparând
hematii nelizate; acest tip de hemoliză este caracteristi c unor streptococi din grupele serologice B ș i
D.
-streptococi γ -nehemolitici, aparț in grupului serologic D ( Lazar, 2001) .

B. Clasificarea ȋn funcț ie de s tructura antigenic ă
Clasificarea Lancefield, inițiată ȋ n 1933 de Rebec ca Lancefield, este bazată pe antigenul
specific de grup, reprezentat de polizaharidul C din peretele celular, pre zent la toate grupele, cu
excepț ia grupului D, la care este prezen t acidul glicerol -teichoic. După acest criteriu streptococii p ot
fi:
• streptococi grupabili – 20 grupe serologice notate A -H și K-W,
• streptococi negrupabili, care nu prezintă antigen de grup (mulț i sunt comensali ai or ofaringelui:
streptococi orali ș i Streptococcus pneumoniae) (Sitkiewicz și colab. , 2010) .

C. După habitat ș i patogenie:
-streptococi lactici – proveniț i din vegetale, trec ȋ n lapte (grup ul serologic N); sunt folosiți ȋ n ind ustria
fermentativă a laptelui; unii streptococi pot fi folosi ți ca indicatori ai poluă rii (Patterson, 1996) .
-streptococi fecali – membrii ai microbiotei int estinale normale la homeoterme, sunt condiț ionat
patogeni; de exemplu Enterococcus faecalis ; Enterococii patogeni prezintă un risc crescut de
mortalitate și morbiditate pentru pacienț ii spitalizati, c u afecț iuni asociate severe (Kaufhold și colab ,
1993) .

11
-streptococi orali – prezenți ȋ n microbiota mucoasei bucale (S. viridans) și la n ivelul plă cii dentare (S.
mutans, S. sanguis, S. mitior, S. sobrinus); sunt condiț ionat patogeni;
-streptococi piogeni -prezenți ȋ n tractul respir ator s uperior la om ș i animale; sunt patogeni,
determinând numeroase infecț ii, acute și cronice și complicaț ii postinfecț ioase:
• streptococi β -hemolitici –de exemplu S. pyogenes (streptococi de grup A), specie sensibilă la
bacitracin ă, caracter util iden tificării, morfologic sunt coci grupați ȋn lanț uri;
• streptococi α -hemolit ici –sunt condiț ionat patogeni; de exemplu S. pneumoniae (pneumococul –
morfologic sunt coci dispuși ȋ n perechi -diploco ci capsulaț i), este o specie sensibilă la optochin,
carac ter util identifică rii; poate determina pneumonii, bronhopneumonii , meningite cu caracter
recidivant; substanț a C reac ționează cu proteina C -reactivă (CRP) și activează ră spunsul imun
nespecific.
• streptococi din grupul serologic C: • S. equisimili s (specie izolată de la om) -streptococ β –
hemolitic
• S. zooepidermicu s (specie izolată de la animale) -se transmite la om prin lapte nepasteurizat; ajuns
ȋn tractul respirator superior det ermină infecț ii la acest nivel, ca și glomerulonefrite acute post
streptococice ;
•streptoc oci din grupul serologic B • S. agalactiae – specie prezentă la bovine dar și ȋn tractul
genital feminin, de unde poate trece la nou -născut la care poa te determina infecț ii grave, cu
mortalitate mare (50%);
•streptococi d in grupul serolo gic G– β- hemolitici, frecvent implicaț i ȋn patogenia
glomerulonefrite i (Lazar, 2001) .

I.1.1 Streptococcus pyogen es
Streptococcus pyogenes, singura specie a grupului A, este un patogen strict uman cu distribuție
globală și prevalenț ă mare ȋn infecț iile acute supurative (Bessen, 2009) .

12
Habitat . Component al microbiotei mucoas ei oro – sau naz ofaringie ne, frecvența purtătorilor variază
ȋntre 5 -20%, fiind mai crescută la școlari ȋn condiț ii epidemiogene . Alte zone posibil colonizate sunt
reprezentate de tegument , mucoasa vaginală ș i rectală .
Caractere microscopice . În produse patologice se prezintă sub formă de coci sferici G ram pozitiv i
așezaț i izolat, ȋn pere chi sau ȋn lanțuri scurte.
Caractere de cultivare . Pe mediul de cultură geloză – sânge formeaz ă, după 18 ore de incubare
aerobă la 37ș C, colonii mici (0,5mm) ȋnconjurate cu o zonă largă de β -hemoliză (Fig. nr.1). Tulpinile
capsulate formează colonii mucoide, rotunde, strălucitoare, fluide cu tendință la confluare. Aceste
colonii , prin liza acidului hia luronic capsular , devin turtite, cu suprafaț a mamelonată ș i contur
neregulat, colonii matt. Tulpinile nec apsulate formează colonii mici, rotunde, opace, strălucitoare,
glossy .

Fig.nr.1 stânga: Streptococcus pyogenes , .colorație Gram ; dreapta: colonii de Streptococcus pyogenes pe geloză -sânge,
prezenț a β-hemolizei (după Todar, 2011 ).

Rezistenț a la factorii de mediu. La adăpost de lumină ș i la t emperatura camerei supravieț uiesc ȋn
secreții fari ngiene uscate câteva săptămâ ni, dar prin deshidratare devin tulpini avirulente . Se cunoaste
faptul ca nu supravietuiesc mai mult de 30 minute la 54șC căldură umedă și sunt sensibil i la
antisepticele ș i dezi nfectantele uzuale ( Ji X și colab., 2016) .
Structura antigenică și virulenț a. Dintre streptococi i piogeni, Streptococcus pyogene s are cel mai
complet echipament de patogenitate. Distal de peptidoglican sunt dispus e ȋn ordine urmatoarele
structuri:

13
• Polizaharidu l C cu specificitate de grup A, care induce apariț ia anticorpilor citofili implicați ȋn
reacții imunologice ȋncrucișate față de țesutul conjunctiv ș i glicoprotei ne cardiace.
• Proteine M, MAP, T, R, C 5-peptidaza, factorul de opacifiere seri că
 Proteina M este ancorată ȋ n membrana citoplasmatică. Traversează peretele bacterian și se
proiectează la suprafaț a bac teriei sub forma de filamente așezate perpendicular unde
ȋmpreună cu acizii lipoteichoici alcătuiesc o formațiune ȋ n perie asemănă toare fimbr iilor.
Este principalul factor de virulență. Are structură fibrilară asemănătoare miozinei ș i
proteinelor anima le. Are specificitate antigenică de tip ș i este un bun marcher
epidemiologic (aproximativ 100 de tipuri M).
 Protein a asoc iată proteinei M (MAP) este un antigen cross -reactiv. Având ȋ nrudiri
imunologice cu ț esutul cardiac, este implicată ȋn patogenia RAA ș i carditei reumatismale.
 Proteina T este numai marcher epidemiologic, care diferențiază specia ȋ n serotipuri
distincte de serotipurile M.
 Factorul de opacifiere serică (FOS) hidrolizează apoproteina A 1 din ser ȋn două fragmente
insolubile ce opacifiază serul , este marcher epidemiologic.
• Capsula de aci d hialuronic produsă de unele tulpini nu este imunogenă datorită ȋ nrudirii cu acidul
hialuronic al gazdei. Este distrusă de hialuronidaza proprie.
• Peptidoglicanul are proprietăț i imunogene, efect pirogen, induce leziuni cardiace granulomatoase ,
este implicat ȋn reacț ii inflamatorii.
• Membrana citoplasmatic ă are ȋ nrudiri a ntigenice și reacționează ȋn cruciș at cu sarcolema fibrelor
miocardice și membr ana bazală a glomerulului renal ( Buiuc, 2003) .
Antigenele de virulență pot fi grupate ȋ n: factori de colonizare, factori antifagocitari, factori de
invazie, toxine citolitice, toxine eritrogene .
• Factorii de colonizare asigură aderenț a bacteriei la celulele gazdei
 Acidul lipoteichoic inserat ȋn membrana citoplasmatică, traverseaza peptidoglicanul și
ajunge pe suprafața celei bacteriene, interacționează cu grupă rile hidrofobe ale celulei
gazdă
 Proteina M se atașează de receptorii specifici celulari ai gazdei

14
 Proteina F se leagă de fibronectina celulelor ga zdei
•Factori antifagocitari
 Proteina M , ȋmpiedică interacț iunea bacteriei cu celulele fagocitare prin mecanism fizic
(repulsi e electrostatică) ș i biochimi c (blocarea că ii alternative de activare a
Complementului).
 Capsula de acid hialuronic are efect anti fagocitar direct sau prin potenț area efectului
proteinei M.
 C5ₐ peptidaza inhibă fagocitoza prin eliminarea efectului chemotactic al factorului C 5ₐ.
•Factor i de invazie
 Streptokinaza realizează conversia plasminogenului ȋn plasmină , prevenind constituirea
barierei de fibrină. Este imunogenă și produsă de streptococ ii de grup A, C, G. Prepara te
purificate pot fi administrate intr avenos ȋ n tratamentul tromboze lor venoase sau infarctului
miocardic acut.
 Streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizează ADN rezultat din distrugerea
leucocitelor. Are 4 tipuri antigenice A , B, C, D, tipul B fiind ȋn mod caracteristic produs ȋ n
cantitate mare de S. pyogenes . Un am estec de streptokinază și streptodornază este folosit
ȋn scop terap eutic pentru lichefierea exsuda telor vâ scoase (e.g., previne formarea
aderențelor ȋn cavităț ile seroase inflamate) (Sitkiewicz și colab., 2010) .
 Hialuroni daza degradează acidul hialuronic d in cimentul intercelular.
 Alte exoenzime: difosfopiridindinucleotidaza , enzimă cu efect leucotoxic produsă de
anumi te serotipuri nefritogene de S. pyogenes , neuraminidaza, proteinaze , esteraze.
•Toxine citolitice
 Streptolizina O , oxigen labilă ș i antige nică, are efect litic față de celulele eucariot e,
inclusiv hematii, leucotoxică, cardiotoxică ș i letală după inoculare la animal ( Dmitriev și
colab. , 2006) .
 Streptolizina S , oxigen stabilă și non -imunogenă, cu efect citolitic și leucotoxic; este
responsabil ă de caracterul β – hemolitic al coloniilor pe agar -sânge incubate aerob; un
numă r redus de tulpini nu produc streptolizină S, acestea cultivă ȋn aerobioză sub forma

15
coloniilor α – hemolitice, indistincte de ale streptoco cilor viridans. Î n anaerobioză sau la
presiuni reduse ale oxigenului , fomează colonii β hemolitice ( Ginsburg, 1999) .
•Toxina eritrogen ă are trei variante antigenice: A (produsă de 80% dintre tulpini), B și C, care nu
imunizează ȋncrucișat. Tulpinile A ș i C sunt produ se pri n conversie lizog enică. Sunt răspunzatoare de
erupția din scarlatină . Are multiple efecte biologice: pirogen, antifagocitar, necrotic pentru ț esutul
miocardic ș i hepatic, efect mitogen policlonal asupra limfocitelor T. Ocazional , poate fi produsă de
streptococi de grup C ș i G (Buiuc, 2003).
Imunitatea ȋn infecț iile streptococice
Răspunsul imun mediat umoral – efectorii acestui tip de răspuns sunt anticorpii sintetizaț i de
organismul infectat, față de :a) componente endocelulare ș i b) extracelulare ale streptoc ocilor, ca și
față de c) component e proprii organismului infectat (autoanticorpi).
– anticorpi anti -M, anti -MAP (apar tardiv ȋn cursul infecț iei), anti- ACHO ;
–anticorpi anti -SLO (ASLO ), care apar repede după infecț ie, spre deosebire de anti -M și anti –
MAP , ȋnregistreaz ă un titru maxim l a 2 săptămâni după infecție, cu o zonă de platou până la 6
săptămâ ni și un titru bazal după 2 luni ;
-rezultatele ti trării ASLO se coroborează cu datele clinice ș i cu rezultatele doză rii altor anticorpi
(de ex. cu anticorpii anti -MAP);
-un titru ASLO fals (+) se poate datora unor infecț ii asociate: TBC, hepatită , nefroze – cazuri ȋ n
care sunt prezente ȋn ser ș i β – globuline, care neutralizează nespecific SLO, astfel că se impune
tratarea serului cu soluț ie da rivanol 0,4% p entru ȋndepă rtarea inhibitorilor nespecifici ;
– o reacț ie fals ( -) la testul ASLO este posibilă atunci câ nd serul de cercetat este infectat cu
Bacillus subtilis sau Pseudomonas sp., bacterii strict aerobe care ȋn timpul creșterii produc
metaboliț i cu efe ct de inactivare (nespecifică ) a SLO;
– anticorpi anti -DN-ază, prezintă titruri mari ȋn infecții cutanate și ȋ n glomerulonefrita
poststreptoc ocică ;
– anticorpi anti – eritrotoxină – se evidențiază printr -o reacț ie (I.D.R) in vivo – se injectează
0,1 ml de to xină pe fața ant erioară a antebraț ului; dacă există Ac antitoxina Dick, aceș tia vor
neutra liza toxina și nu apare roșeaț a (reacție pozitivă); ȋn cazul unei reacții negative pentru

16
prezenț a anticorpilor , apare o papulă roșie, dură, la locul injectă rii; interpretare : ϕ papu lei >
10mm  scarlatina
–autoanticorpi – evidenț ierea lor este importantă ȋn aprecierea evoluției complicaț iilor
poststreptococice (Lazar , 2001 ).
Importanța medicală a Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes determină infecț ii acute (nespecif ice și specifice) ș i boli poststreptococice
(com plicații nonsupurative tardive).
Infecț ii acute nespecifice
Angina eritematoas ă sau eritemato -pultacee , este cea mai frecventă formă de manifestare a infecț iei
streptococice ȋ n zon ele temperate. La copilul ma re și adult se manifestă prin febră , disfagie, amigdale
hipertrofice congestive , frecvent cu exsudat purulent ȋ n cripte. La copilul sub 3 ani evoluția este
subacută , ca naz ofaringită , ma nifestarea clinică domninantă fiind rinoreea (Cunningam, 2000).
Otite, sinuzite sau adenite . Din faringe , infecția streptococică se propagă frecvent spre sinusurile
paranaz ale, urechea m edie, mai ales la copilul mic, ș i spre ganglionii limfatici laterocervicali.
Uneori , tulpini virulente deter mină flegmon amigdalian și celulita difuză a planș eului bucal (angina
Ludwig), infecț ii invazive, bacteriemice și septicemice . Propagarea spre că ile respiratorii inferioare
este rară și favorizată de evoluția concomitentă sau anterioară a unei viroze.
Impetigo (bube duci ) (Fig. nr. 2): piodermită foarte contagioasă, ȋntâlnita mai ales la copii sub vâ rsta
de 5 ani. Unele serotipuri M sunt implicate cu precă dere: 2, 49, 55, 57, 59, 61. Leziunile constau din
vezicule situate pe o bază inflamatorie, care devin rapi d pustule; prin rupere ș i deshidratare se
acoperă cu o crustă melicerică, fiind p ruriginoase dar nedu reroase. Sunt localizate pe față și
extremități. Fără tratament , pot persista săptămâ ni sau lu ni. Este frecventă asocierea cu
Staphylococcus aureus .

17

Fig. nr.2. Infecții streptococice -Impetigo (după Buiuc, 2003).

Infecț ii ale tegumentului lezat (ȋnțepături, arsuri, plă gi traumatice sau operatorii) , apar la toate
vârstele, ca infecț ii domiciliare sau iatrogene la per soane cu reactivitate antiinfecțioasă aparent
normala. Pot evolua spre forme foarte severe, invazive, ȋnsoțite de limfangită cu adenită satelită și
septicemie, punând ȋn discuț ie prognosticul vital (celulite , fasciite necr ozante, miozite) ( Kittang și
colab , 2008) .
Febra puerperal ă. Infecție iatrogenă deosebit de gravă la femeia parturientă , care a evo luat cu
caracter epidemic la sfârșitul secolului XIX și ȋ ncepu tul secolului XX. Introducerea și respectarea
măsurilor de ase psie ș i antisepsie, antib ioterapia (sulfamide, penicilină ) au condus la un de clin
important al acestor infecții; astăzi numă rul de cazuri este fo arte mic, dar frecvent cu evoluție
mortală .
Vaginite . Poate determina vulvovagini te la fetițe. Infecțiile la ac est nivel se ȋ nsotesc de portaj
orofaringian.
Bacteriemii fără poartă de intrare identificată, ca o consecință posibilă a unei translocă ri a S.
pyogenes de la nivelul mucoasei faringiene.
Alte infecț ii invazive (foarte rare) sunt reprezentate de pneumonii, endocardite cu evoluție supraacută ,
meningi te, peritonite (Holm, 1996).
Infecț ii acute specifice

18
Scarlatina . Infecție streptococică faringiană cu o tulpină eritrotoxigenă la o persoană care nu
posedă anticorpi specifici antitoxi ci. Prin difuzarea pe cale sangv ină a toxinei, la manifestarea clinică
de angină se adaugă simptomatologia sistemică a bolii: exantem micropapulos e ritematos cu paloare
circumorală, enantem peteș ial pe palatul moale sau dur, limbă zmeurie, fenomene de ordin general.
Rar tulpini de streptococ grup C sau G pot determina scarlatina.
Erizipelul (Fig. nr. 3). Dermo -epidermită edematoasă cu reacț ie inflamatorie bine reprezentată prin
mecanism infecțios și alergic, ȋnsoțită de febră, stare toxică . Lezi unea cutanată se prezintă ca un
placard eritematos cu margini bine delimitate , localizat la față , trunchi sau membre, cu t endinț ă de
extindere ȋ n suprafață . Fără tratament cu penicilină , prognosticul este grav. Poate recidiva. Evoluează
mai ales la persoane le ȋn vârstă (Bisno ș i colab., 19 96).

Fig. nr.3. Erizipel ȋn fază acută, membru inferior ( după Emond ș i colab., 1989).

Sindromul ș ocului toxic streptococic . Seamănă clinic cu ș ocul toxic stafilococic -debut brusc , cu
febră , frisoane, vărsă turi, diaree, durer i musculare ș i erupție tegume ntară eritematoasă, cu
descuamare tardivă , hipotensiune arteri ală, insuficiență multiorganică , dar e depistat S. pyogenes ȋn
hemocultură, consecutiv unei infecții cu potențial bacteriemic. În ș ocul toxic stafilococic , doar toxina
este evidențiată ȋn sâ nge. Sunt implicate frecvent serotipurile M 1, M 3, M 12, M 28, producătoare de
eritrotoxină A ș i/sau B. Complicațiile pot include insuficiența renală , insufic iență hepatică, ș oc
hipovolemic ( Gvozdenovic și colab. , 2010) .

19
Bolile poststreptococice sunt reprezentate de reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita
acută (GNA), coreea Sydenham , eritemul nodos , apar ȋn infecț iile cu S. pyogenes prin sensibilizare la
antigene streptococice ș i auto antigene.
Reumatismul articular acut (RAA) sau febra reumatismală, po ate să apară după o infecție
streptococică faringiană, aparentă sau inaparentă, netratată, mai ales la copiii ȋn vârstă de 6 -15 ani, cu
o frecvență care variază ȋntre 0,1 -3%, fiind cunoscută predispoziția genetică. Evoluează cu febră ,
poliartrită migratori e nesupurativă, uneori asociindu -se semne clinice și ECG de endocardită,
miocardită . Perivascular se d ezvoltă mici granuloame (noduli Aschoff) care generează țesut
cicatriceal ce deformează valvele cardiace cu consecinț e hemo dinamice grave. O noua infecți e
streptococică, aparentă sau inaparentă, agravează leziunile cardiace preex istente. Patogenia este
complexă :
 Efectul toxic direct al streptolizinei O asupra cordului și articulațiilor. Absența RAA după
infecț ii streptococice cutanate , s-ar datora inhibării prin sebum a activităț ii toxice a
streptolizinei O.
 Mecanisme autoimune umorale sau celulare prin reacți i de sensibilizare de tip I, II, III și
IV. Ț esutul valvular cardiac are determinanț i antigenici comuni cu polizaharidul de grup
A, iar sarcolema fibre lor miocardice cu proteine și glicoprot eine din membrana
citoplasmatică streptococică . Tulpinile reumatogene de S. pyogenes au următoarele
caracteristici: aparțin unui numă r limitat de tipuri M, M 1, M 3, M 5, M 6, M 12, M 14, M 18, M 19,
M24, M 29, au afi nitate pe ntru mucoasa faringiană , sunt bogate ȋ n proteina M, sunt lipsite de
FOS, au epitopi comuni cu ț esutul cardiac.
În cazuri foarte rare , miocardita acută streptococică poate fi mascată de un infarct miocardic
acut ( Boruah, 2010) .
Glomerulonefrita acut ă. Poa te să apară după o infecț ie cu tulpini nefritogene de S. pyogenes , după
infecț ii faringiene cu serotipurile M 1, M 3, M 4, M 25 sau cutanate cu serotipurile M 49, M 2, M 55, M 59,
M60, M 61, recidivele sunt excepț ionale. Bolnavii au hema turie, proteinurie, retenție azotată,
hipertensiune arterială, ca urmare a necrozei gl omerulilor renali printr -o reacț ie de sensibilizare de tip
III: complex e imune cu fixare de C omplement, ce se depun la nivelul glomerulilor renali. Retenț ia

20
apei poate fi severă și complicată cu ins uficiență cardiac ă congestivă sau edem pulmonar ( Garnier,
2009) .
Elemente de terapie etiotropă . Streptococcus pyogenes este de osebit de sensibil la penicilină (CMI
0,002-0,05 μg/mL), care reprezintă antibioticul de elecț ie folosit ȋ n tratamentu l infecțiilo r
streptococice. Antibiograma nu este necesară , deoarece nu au fost semnalate tul pini cu sensibiltatea
modificată la acest antibiotic. Pacienții sensibilizați la penicilină sunt tratați cu eritromicină,
claritromicină sau a zitromicină , dar sub controlul an tibiogramei. Mai pot fi utilizate clindamicina,
cefalosporine orale din generaț ia I sau II.
Persistenț a S. pyogenes ȋn exsudatul faringian după 10 zile de penicilinoterapie (ris c pentru boala
poststreptococică ) poate avea m ai multe explicaț ii:
 Administrare incorect ă a antibioticul ui (nu sunt realizate concentraț ii tisulare active);
 Recontaminarea de la pu rtători din anturaj;
 Inactivarea in situ a penicilinei p rin β -lactamaze produs e de bacterii prezente ȋ n microbiota
faringiană (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi );
 Tulpini tolerante la penicilină (Buiuc, 2003) .
Epidemiologie. Omul este singurul rezervor pentru S. pyogenes . Surse de infec ție sunt bolnavii sau
purtătorii sănătoși, cei naz ali sunt mai rari, dar mai periculoși decâ t cei faringien i. La copii , portajul
este de 5 -20%, dar ȋn perioade epidemice, ȋn colectivitățile de copii poate ajunge până la 70%.
Infecț iile perinatale sunt explicate prin portajul vaginal.
Transm iterea se face prin pică turi Flü gge, salivă , contact cu leziunile cutana te (persoanele cu leziuni
impetiginizate ale scalpului constituie surse periculo ase). Au fost citate angine după consum de
alimente contaminate.
Infecțiile sunt exceptionale sub vârsta de 2 ani, perioadă ȋn care evoluează atipic, subacut, pr in lipsa
antico rpilor specifici (ASLO etc.).
RAA ș i GNA survin c u frecvență crescută ȋn ță rile subdezvoltate , fiind rare ȋn lumea civilizată .
Receptivitatea la infecție este generală și legată de absenț a anticorpilor anti -proteina M cu
specificitate de tip.

21
Profilaxie. Profilaxia infecțiilor acute este realizată prin măsuri nespecifice. Î n cazul unui episod
epidemic se administrează la toți membrii colectivităț ii respective o doza de penicilina G , urmată de
benzatin – penicilină .
Vaccinul anti – S. pyogenes este ȋncă ȋn st udiu. Dificultățile de obț inere sunt legate d e multitudinea
serotipurilor M și de apariția reacțiilor de sensibilizare după administratea de bacte rii omorâ te,
extracte ce lulare sau preparate de proteină M.
Profilaxia complicaț iilor poststreptococice, presu pune:
 Profilaxia primară realizata prin tratamen tul corect al infecț iilor acute (asigura rea timp de 10
zile a concentraț iei active serice de penic ilină G sau V )
 Profilaxia secundară a unui nou puseu de RAA constă ȋn administrarea la aceș ti bolnavi de
benza tin – penicilină la interval de 3 săptămâni până la varsta de 30 de ani (depăș irea
perioadei de receptivitate maximă ). După GNA pacienț ii nu primesc chimioprofilaxi e,
recidivele fiind foarte rare (Buiuc , 2003 ).
I.1.2 Alți streptococi β hemolit ici
Alți stre ptococi ce produc β hemoliză aparț in grupului C, G și F. De o importanță deosebită ȋ n
patoge nia umană sunt: S. anginosus, S. constel latus, S. intermedius, S. dis galactiae. Membrii
grupului S. anginosus pot aparț ine grupului A, C, F sau G, iar cei din grupu l S. disgalactiae pot
aparț ine grupului C sau G.
S. anginosus produc pe medii de geloză -sânge, colonii mici cu o zonă iȋngustă de β-hemoliza ă (având
nevoie de 2 zile de incubar e), patogenic fiind asociaț i cu formarea abceselor, iar S. dis galactiae
produc colonii mari ȋ nconjurate de o zonă mai largă de β hemoliză, și asemănă tor streptococului
piogen, cauzează faringita, care se poate complica c u glomerulonefrita dar niciodată cu febra
reumatică .
I.1.3 Streptococcus pneumoniae
Habitat: Pneumococii sunt găzduiți pe mucoasa tractului respirator superior, rata purtătorilor nazo –
faringieni este de 50 -70%. Poate coloniza mucoasa genito -urinară sau intestinală.
Caractere microscopice: Sunt coci Gram pozitivi, ovali, lanceolați sau ȋn flacără de lumânare,
așeza ți ȋn perechi, cu axul longitudinal ȋn prelungire, privindu -se prin extremitățile bombate. Se pot

22
dispune ȋn lanțuri scurte, iar pe frotiurile din produse patologice sau culturi pe medii ȋmbogățite, se
poate evidenția capsula polizaharidică prin colorația Gram sau albastru de metilen. Se poate evidenția
mai bine ȋn prezența serului omolog de tip, metodă numită “umflarea capsulei” (Buiuc, 2003).
Caractere de cultivare: Sunt carboxifili, cultivă pe medii cu geloză -sânge. La 37⁰C, după 24 ore de
incubare, form ează colonii S, cu diametrul de 1 mm, ȋnconjurate de o zonă de α -hemoliză. Tulpinile
care sintetizează capsula formează colonii mucoide, care după 24 ore de incubare suferă ȋn centru o
deprimare, căpătând aspect crateriform, din cauza autolizei, pe când tu lpinile necapsulate formează
colonii R.
Structura antigenică: Polizaharidul C are specificitate de specie și este analog, dar antigenic
distinct de polizaharidul de grup Lancefield . Poate precipita proteina C reactivă prezentă ȋn ser ȋn
concentrații cresc ute ȋn infecții acute, și activează astfel Complementul.
Antigenul capsular polizaharidic permite clasificarea ȋn aproximativ 90 de tipuri.
Proteina M, proteină de suprafață, distinctă de proteina M a S. pyogenes , are specificitate de tip,
independentă de a polizaharidului capsular (Pikis și colab., 2001).
Factori de virulență: Capsula plozaharidică, factor de virulență major prin efectul antifagocitar.
Pneumolizina eliberată prin autoliză, este asemănătoare cu SLO, aparține familiei de toxine tiol
active, care ȋși pierd activitatea prin oxidare. Are efect hemolitic, leucolitic și dermonecrotic.
IgA 1 -proteaza este o endopeptidază ce clivează IgA 1 . Alți factori de virulență: hialuronidaza ,
neuraminidaza , C5a peptidaza .
Patogenitate și patogenie: Pneumococul este condiționat patogen, riscul infecției apare la purtătorii
nazo -faringieni de tulpini capsulate, ca urmare a alterării transportului muco -ciliar. Infecțiile
pneumococice pot fi infecții acute ale tractului respirator inferior (bronșite, pneumonii), in fecții ale
cavităților conecte tractului respirator superior (sinuzite, otite medii acute), alte infecții (meningite,
endocardite, conjunctivite, artrite septice).
La copil, pneumococii determină aproximativ jumătate din cazurile de otită medie acută, și e ste unul
din agenții etiologici ai meningitelor purulente (Engelmoer și colab., 2011).

23
Epidemiologie : În general, infecțiile cu S. pneumoniae evoluează endemic, iar ȋn colectivități, ȋn
paralel cu epidemia de gripă, poate evolua epidemic. Principala sursă de infecție o reprezintă
purtătorul sănătos de tulpini virulente (Ryan și colab., 2004).

I.2 Genul Staphylococcus
Stafilococii sunt coci Gram pozitivi, dispuși izolat, ȋn perechi, scurte lanțuri, dar mai ales ȋn grămezi
neregulate, imobili, nesporulați. Cele mai multe specii sunt catalazo -pozitive și facultativ anaerobe,
dar cresc mai bine aerob. Staphylococcus aureus este specia cu cel mai important potențial patogen la
om.
I.2.1 Staphylococcus aureus
Habitat : S. aureus este găzduit de mucoasa nazală sa u/ și intestin. Poate fi prezent tranzitoriu pe
tegument, ȋn pulberi, pe așternut, pe lenjeria intimă, haine, mobilier, alimente (Paharik și colab.,
2016).
Caractere de cultivare : După incubare 24 ore la 370C, formează pe mediul de cultură geloză -sânge
colonii de tip S, mari, rotunde, bombate de consistență untoasă, pigmentate diferit, galben, alb,
portocaliu, frecvent hemolitice.
Rezistența la factorii de mediu: S. aureus este foarte rezistent, ȋn puroi uscat, la ȋntuneric, poate
supraviețui 2 -3 luni, dar este distrus ȋn 30 minute la o temperatură de 620C. Este rezistent la acțiunea
lizozimului, la acțiunea bactericidă nespecifică a serului și a acizilor grași de pe tegument.
Structura antigenică și virulența (Tabel ul nr. 2)
• antigenele somatice profunde:
Peptidoglicanul antrenează ȋ n organismul infectat efecte precum febra, prin producere de pirogen
endogen, activarea Complementului, chimiotactism pentru fagocite, trombocitopenie și
dermonecroză.

24
Acidul ribitol teichoic are specificitate de specie, induc e formare de anticorpi, după infecții repetate
determină reacții de sensibilizare. Funcționează ca ligant la receptorii celulari ai mucoaselor și este la
rândul lui receptor pentru bacteriofagi (Schnewind și colab., 1995).
• antigenele somatice superficia le:
Proteina A prezentă ȋn cantităț i variabile la circa 90% dintre tulpini, fixează caracteristic fragmentul
Fc al imunoglobulinelor G umane din subclasele G1, G2, G4, proprietate utilizată pentru prepararea
de bioreactivi.
Antigene specifice de tip care sunt ȋnsă marcheri epidemiologici mediocrii din cauza circulației largi a
unora dintre serotipuri.
Proteina de legare a fibronectinei.
Proteina de legare a colagenului.
Coagulaza legată.
• Glicocalixul are efecte antifagocitare și protectoare față de Com plement. La unele tulpini formează
capsula ( după Buiuc, 2003).
Tabel nr. 2 Factori de patogenitate ai S. aureus (după Buiuc, 2003)
Factori asociați bacteriei Produși extracelulari
Capsula
Proteina A
Coagulaza legată
Proteina de legare a fibronectinei.
Proteina de legare a colagenului.
Hemolizine (α, β, γ, δ)
Leucocidina
Toxina epidermolitică (exfoliativă)
Enterotoxine (A -F)
Toxina sindromului șocului toxic (TSST -1)
Coagulaza liberă
Stafilokinaza
Catalaza
Lipaze
Hialuronidaze

Hialuronidazele (α, β, γ, δ) sunt citotoxine cu numeroase activități biologice. Implicate mai frecvent
ȋn patologia umană sunt hemolizinele α și δ. Hemolizina α are efect letal pentru mai multe tipuri de

25
celule, inclusiv PMN umane. Lizează eritrocitele umane. Toxina α este cel mai important factor de
patogenitate al S. aureus , se leagă de receptori celulari specifici și produce pori membranari, având
efect litic asupra eritrocitelor, iar la nivelul monocitelor stimulează eliberarea de citokine. Hemolizina
δ are efecte citotoxice, inhibă absorbția apei ȋ n intestin și a fost incriminată ȋn patogenia
enterocolitelor post -antibioterapie (Buiuc, 2003).
Leucocidina este toxică pentru fagocite. Doar 2% dintre tulpini produc leucocidină, iar tulpinile
izolate din infecț ii dermonecrotice severe, o secretă ȋn proporție de 90%.
Toxinele epidermolitice sau exfoliative sunt reprezentate de două proteine codofocate plasmatic.
Aceste toxine acționează la distanță de focarul infecțios. Rup sedmosomii stratului granulos și
deter mină formarea de bule epidermice cu pierdere de fluide prin epiderma lezată. În “sindromul
pielii opărite” sunt implicate tulpini care produc una sau ambele toxine. Anticorpii omologi au rol
protector.
Enterotoxine. Dintre tulpinile de S. aureus, circa 90 % produc una sau mai multe dintre cele șapte
tipuri antigenice. A, B, C1, C2, C3, D, E. Aceste enterotoxine rezistă la acțiunea enzimelor digestive
și la fierbere timp de 30 minute. Determină toxiinfecții alimentare după ingestia alimentelor ȋn care
au fos t preformate. Enterotoxinele A și D sunt cel mai frecvent implicate ȋn patologia umană.
Enterotoxina B este posibil implicată ȋn patogenia sindromului șocului toxic stafilococic ca și a
enterocolitei stafilococice post -antibioterapie.
Toxina sindromului șo cului toxic (TSST -1) sau toxina pirogenă a fost identificată la tulpinile
implicate ȋn etiologia acestui sindrom.
Enzimele implicate ȋn patogenia infecției stafilococice.
• Hialuronidaza hidrolizează matricea intercelulară mucopolizaharidică tisulară, det erminând
diseminarea acesteia, mai ales ȋn fazele incipiente ale infecției.
• Stafilokinaza produsă prin conversie lizogenică de stafilococi ȋn fază staționară, este fibrinolitică
prin activarea plasminogenului. Prin liza trombilor septici intravenoși, ar putea realiza diseminarea
infecției cu apariția metastazelor septice (Clauditz și colab., 2006).
• Coagulaza preze ntă sub formă liberă și legată. Cea liberă formează cu protrombina un complex
numit stafilotrombină. Coagulaza liberă are rol de a ȋngloba co cii ȋntr -o fibrină cu rol de protecție față

26
de fagocite și de a forma trombi implicați ȋn patogenia tromboflebitelor supurate. Coagulaza legată de
peretele stafilococilor fixează fibrinogenul și determină aglutinarea cocilor. Cei doi factori coagulanți
sunt prezenți simultan la aceeași tulpină, 94% dintre tulpini produc coagulază, de aceea testul
coagulazei este foarte important pentru identificarea definitivă a acestei specii.
• Lipazele sunt active asupra lipidelor din plasmă și din sebum. Aceasta explică tropismul
stafilococilor pentru unitatea pilosebacee.
Patogenitate naturală și patogeneză : Deși portajul este relativ ridicat, frecvența infecțiilor cu
stafilococi este relativ redusă. Factorii favorizanți ai stafilocociilor sunt: deficiențele chemotaxie i
leucocitare congenitale (sindrom Dawn, sindrom Job), sau dobândite (diabet, artrită reumatoidă) ,
deficiențe ale opsonizării prin anticorpi (hipogamaglobulinemie), deficiențe ale distrugerii
intracelulare a bacteriilor, secundar fagocitozei (boală granulo matoasă cronică), leziuni cutanate
(arsuri, incizii chirurgicale, eczeme), prezența de corpi străini (suturi, proteze intratisulare), infecții cu
alte microorganisme, boli cronice (neoplazii, boli cardiace, alcoolism), administrarea preventivă sau
terapeut ică a antibioticelor (Kluytmans și colab., 1997).
Infecții cutanate: Foliculita este cea mai frecventă infecție produsă de S. aureus acumulat la nivelul
foliculului pilos. Extinderea infecției la nivelul glandei sebacee cauzează apariția furunculului , iar
cuprinderea mai multor unități pilosebacee și a țesutului celular subcutanat cauzează carbunculul sau
furunculul antracoid . Hidrosadenita apare când infecția afectează unități pilosebacee axilare sau
perineale, care au și glande sudoripare apocrine. Reacți ile de hipersensibilizare ȋntârziată față de
antigenele stafilococice duc la exacerbarea reacțiilor inflamatorii și necrotice din focar, determinând
apariția dermonecrozei, acumularea țesutului necrozant, cu apariția puroiului care drenează la
exterior. Panarițiile sunt printre cele mai frecvente infecții stafilococice. Impetigo este o infecție a
epidermei ce afectează mai ales copiii mici, localizată predilect la nivelul feței sau membrelor.
Sindromul pielii opărite sau boala Ritter este o necroză de natur ă toxică a epidermului.
Infecții ale mucoaselor : otite și sinuzite complică infecții virale. Infecții la nivelul uterului apar
postabortum .
Pneumonia și empiemul. Tulpinile de S. aureus pot fi cauza unor infecții respiratorii descendente
sau hematogene, s ecundar diseminării de la un focar aflat la distanță. La pacienții cu gripă

27
complicată, bronhopneumoniile buloase determinate tulpini de S. aureus pot avea o evoluție gravă.
Empiemul afectează cam 10% dintre pacienții cu pneumonie, 1/3 din empieme sunt pro duse de S.
aureus (Date și colab., 2014 ).
Infecții bacteriemice, septicemice sau metastatice: Frecvent, infecțiile cu stafilococi evoluează cu
metastaze septice viscerale (pleuropulmonare, renale, endocardice). Localizarea la nivel nazal poate
evolua grav din cauza tromboflebitei faciale cu extindere endocraniană prin intermediul sinusului
cavernos, de aceea această formă evolutivă a fost numită stafilococia malignă a feței . Endocardita
stafilococică este o infecție severă, osteomielita și artritele septic e produse pe cale hematogenă sau
post-traumatice, au hemoculturi pozitive doar ȋn 50% din cazuri . Abcesul Brodie este o formă
particulară de osteomielită a adultului, localizată la nivelul metafizei oaselor lungi. La copiii mici,
S. aureus este cel mai fr ecvent agent etiologic al artritelor septice.
Toxiinfecții alimentare: după o incubație scurtă de 2 -3 ore, apar hipersalivație, grețuri, vărsături,
dureri abdominale, uneori diaree apoasă, fără febră. Vindecarea spontană survine după 1 -2 zile, prin
elimin area toxinei din organism.
Sindromul șocului toxic stafilococic (SSTS), a fost raportat inițial asociat utilizării tampoanelor
intravaginle, hiperabsorbante, iar mai apoi și ca o complicație a abceselor stafilococice, a
osteomielitelor, a suprainfectării plăgilor chirurgicale sau a pneumoniilor stafilococice postgripale
(Buiuc, 2003).
Epidemiologie. Stafilococii sunt ubicuitari, rezervorul de infecție ste reprezentat de bolnavi și de
purtătorii sănătoși. Pacienții colonizați reprezintă principala sursă de infecție nosocomială.
Transmiterea se face direct prin intermediul picăturilor Flügge, ȋn condițiile contactului interuman
strâns. Purtătorii nazali au rol important ȋn transmiterea bacteriei.
I.3 Genul Haemophilus
Sunt bacili mici Gram negativi , imobili, facultativ anaerobi, nesporulați, care necesită pentru
creștere factorul X (hemina) și/sau factorul V (nicotinamiddinucleotidul -NAD) prezenți ȋn sânge. De
interes medical sunt două specii, H. influenzae și H. ducreyi , găzduite pe mucoasa tractul ui respirator
superior, sporadic ȋn intestin, vagin, uretra distală.

28
Haemophilus influenzae
Habitat : poate coloniza mucoasa tarctului respirator superior, la circa 75% din copii și 40% din
adulți.
Caractere microscopice : Sunt bacili sau cocobacili Gram n egativi, cu capete rotunjite. După o
incubare scurtă de 6 -8 ore pe medii nutritive, predomină formele cocobacilare. La unele tulpini poate
fi observată capsula. După mai multe ore de incubare, apare polimorfismul.
Caractere de cultivare : Cultivă pe medii care conțin factorii X și V, geloză -chocolate, la 370C și 5-
10% CO 2. Pe geloză -sânge crește doar ȋn prezența Stafilococului auriu, care ȋi furnizează factorul V –
fenomenul de satelitism.
Structura antigenică: Prezintă capsulă, fimbrii, lipopolizaharid (LPS ), proteine din membrana
externă. Există șase tipuri antigenice capsulare, a -f. H. influenzae tip b din nazofaringe exprimă
fimbrii, spre deosebire de izolatele din LCR și sânge, fenomen datorat variației de fază reversibile.
Morfologia coloniilor variază ȋn funcție de variația LPS. Lipidul A prezintă cel puțin două
componente distincte antigenic, având specificitate de specie, pentru tulpinile capsulate și cele ne –
capsulate (Iuchi și colab., 2018) .
Factorii de virulență: Capsula reprezintă factorul major de virulență, favorizează colonizarea și
protejează bacteria de fagocitoză. Fimbriile și LPS sunt factori implicați ȋn aderență și colonizare, dar
nu și ȋn invazivitate. S -a constatat că la tulpinile necapsulate, factorii majori de virulență sunt
fimbriile și proteinele membranei externe P2.
Patogenitate: Din primele luni de viață, tulpini necapsulate colonizează tractul respirator superior și
pot produce otite, sinuzite, infecții ale tractului respirator inferior ca bronșite, pneumonii. Tulpinile
capsulate pot determina infecții precum epiglotită, meningită, mai frecvent la copiii până ȋn cinci ani.
H. influenzae determină conjunctivite acute. Adezinele favorizează colonizarea orofaringelui și
epiteliului respirator cu H. influenzae iar LPS afectează funcț ia cililor (Yee și colab., 2019) .
Imunitatea: Anticorpi anticapsulari PRP a serotipului b , dobândiți ȋn urma infecției sau după
vaccinare, stimulează fagocitoza și activitatea bactericidă mediată de complement. Riscul de
meningită sau epiglotită este cre scut la pacienții fără anticorpi anti -PRP, deficienți de complement
sau la cei splenectomizați.

29
Diagnosticul de laborator: Produsele prelevate sunt: exudat nazo -faringian, spută, LCR, sânge.
Hemocultura este importantă pentru diagnosticul epiglotitei, cel ulitei, artritei, pneumoniei. Izolarea se
realizează pe geloză -chocolat.
Elemente de terapie etiotropă: În anul 1972 a fost raportată pentru prima dată rezistența la
ampicilină prin producere de beta -lactamază, ulterior fiind raportată ș rezistență la clo ramfenicol. Din
anul 1980 este cunoscută rezistența la ampicilină prin modoficarea proteinelor de legare a
penicilinelor (PLP). Meningita, epiglotita, infecțiile sistemice, necesită antibioterapie promptă,
deoarece rata de mortalitate este foarte ridicată. Infecțiile severe sunt tratate cu cefalosporine de
generația a 2 -a și a 3 -a, iar cele mai puțin severe precum sinuzitele, otitele, cu ampicilină, iar pentru
tulpinile rezistente se poate administra azitromicină, cefalosporine de generația a 2 -a și a 3 -a,
aminopenicilină + inhibitori de beta -lactamază, chinolone (Bender și colab., 2010) .
Epidemiologie: Rezervorul de infecție este reprezentat de cei infectați și de purtătorii sănătoși.
Transmiterea se face prin picăturile Flügge, contactul apropiat, recepti vitatea fiind influențată de boli
cronice pulmonare sau de deficiențe ale răspunsului imun umoral.

30
CAPITOLUL al II- lea
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECȚIILOR DE TRACT
RESPIRATOR SUPERIOR

Streptococcus pyogenes produce un spectru larg de infecții ș i este cel mai des izolat la pacienții
cu faringită .
Infecț iile datorate tulpinilor de S. pyogenes prezintă impo rtanță medicală datorită complicațiilor
infecț ioase cu m ar fi: sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supura te, flegmon
amigdalian, celulita difuză a planș eului bucal – angina Ludwig , sau post -infecț ioase : reumatism
articul ar acut, cardita re umatismală , eritem nodos, glomerulonefrita acută. Flegmonul amigdalian și
angina Ludwig sunt infecț ii bacteriemice (Debeleac și colab. , 2003) .
Infecț ia prezentă la copilul mic se manifestă ca o nazofaringită subacută cu exsudat discret și
febră mo derată . La copilul mare ș i la adult se manifestă acut, cu febră mare, cefalee , disfagie, greață,
vărsături. La pacienți se observă faringele puternic congestiv, angină cu va riate aspecte ale
exsudatului (pultaceu, ulcerație cu falsă membrană etc.), uneori peteș ii pe palatul moale, frecvent
adenită cervicală. Deși sugestivă , această simptomatologie are predicție mediocră și nu poate singură
să evite abuzul sau reținerea eronată de la antibioticoterapie. O serie de antibiotice, ȋ n special
Penicili na, s -au do vedit eficace, totuși au fost raportate și eș ecuri ȋn tratamentul cu antibiotice
(Ogawa și colab. , 2011) .
Infecț iile datorate S. pyogenes , sunt mai frecvente la copii până la 12 -14 ani.
Faringitele produse de tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes determi nă scarlatina când pacienții nu
sunt imuni la această toxină .
Alți streptococi β -hemolitici (grup C și G) sunt ocazional cauză a unor faringite a căror evoluție poate
fi gravă .
Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae pot determina infecții une ori severe la nivelul
tractului respirator superior și inferior, meningite, otite.

31
Faringitele bacteriene mai pot fi determinate de: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ,
(determină până la 10% din faringitele ș colarilor ), Corynebacterium diphtheri ae (determină angine
pseudomembra noase grave ȋnsoț ite cu toxemie ), ocazional Arcanobacterium haemolyticum și
gonococii după raporturi sexuale aberante.
Asociații fuzo -spirochetozice determină stomatită ș i angina Vincent, caracterizate prin leziuni ulcero –
necrotice care pot fi acoperite de fal se membrane. Boala, relativ rară, apare la pacienți cu igienă
bucală deficitară ș i deficite locale sau sistemic e ale apărării antiinfecțioase. Este o infecție mixtă cu
bacterii anaerobe dominată de bacili gram -negativi fuziformi ( Fusobacterium sp., Prevotella sp.) și
treponeme bucale. Asocierea S. pyogenes nu poate fi exclusă a priori.
Rolul altor bacterii ȋ n etiologia faringitelor rămâ ne inconsistent demonstrat.
II.1. Etapele diagno sticului microbiologic al infecț iilor streptococice
II.1.1 Prelevarea ș i transportul probelor de exsudat faringian și nazal:
Indicaț ii: -diagnosticul faringitelor ș i anginelor streptococice;
-confirmarea diagnosticului de difterie;
-diagnosticul altor angine bacteriene, fungice sau virale;
-depistarea portajului de S. pyogenes , S. pneumoniae și S. aureus ;
Materiale necesare :-tampoan e sterile cu mediu de transport și fără mediu de transport;
-apăsător de lim bă;
-sursă de lumină ;
-mască ;
Tehnica recoltă rii exsudatului faringian : Exsudatul faringian se prelevă cât mai aproape de
debutul infecției, ȋnainte ca pacientului să i se fi administra t antibiotice, cât mai rapid ș i corect din
punct de vedere a l tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie și antisepsie, ȋnainte sau
după 3 -4 ore de la toaleta cavităț ii bucale ori ingestia de alimente (Popa, 2004) .
Se asează pacientul pe scaun, cu fața spre sursa de lumină, gâtul ȋn ușoară extensie și ceafa
sprijinită de perete. În condiții de iluminare adecvată, se deprimă baza limbii cu apăsă torul steril și,
ȋn timp ce pacientul pronunță vocala A, se ș terge cu tamponul f erm, d ar nu brutal, amigdalele ș i
perete le posterior al faringelui, vizând ȋn special orice zonă inflamată, ulcerată , depozite purulente.

32
Când există , falsa membrana treb uie uș or desprinsă la periferie și tamponată mucoasa subiacentă.
Atât la i ntroducerea, cât ș i la scoaterea tamponului din faringe, se evită atingerea cu baza limbii sau
cu palatul moa le. Se introduce apoi tamponul ȋ n tubul protector.
Deoarece prelevar ea exsudatului faringian declanșează reflex de tuse, cel care re alizează
prelevarea trebuie să se protejeze cu masca de tifon.
Tehnica recoltării exsudatului nazal : Se așează pacientul pe scaun, cu fața spre lumină și ceafa
sprijinită de perete pentru imobilizarea capului. Se introduce blând tamponul ȋntr -o nară, ȋn l ungul
planșeului nazal, până atinge peretele posterior la nazo -faringelui. Se lasă tamponul pe loc câteva
secunde, apoi se rotește ușor pentru a -l ȋncărca cu exsudat și se retrage. Cantitatea de prelevat crește
dacă tamponul este retras ușor și apoi reinse rat ȋn aceeași poziție. Prima tamponare va stimula
secreția de mucus.
Transport și conservare : Examenul uzual al tamponului nazo -faringian vizează depistarea ș i
identificarea streptococilor β – hemolitici , a S. pneumoniae , Haemophilus influenzae și S. aureu s.
Tamponul nazo -faringian trebuie prelucrat (ȋnsămânțare pe medii de cultură ) ȋn interval d e maxim 2-
3 ore după prelevare. Dacă acest interval nu poate fi respectat, se impune recoltarea exsudatului pe
tampon steri l ce conț ine mediu de transport (Buiuc și colab. , 2008).
II.1.2 Diagnosticul de laborator al exsudatului nazo -faringian
Microscopia directă a exsudatului nazo -faringian pe frotiu colorat Gram nu este necesară pentru
diagnosticul anginelor s treptococice, din cauza abundenț ei streptococilor virida ns din microbiota
indigenă de la acest nivel. Stafilococii au aspect de coci Gram pozitivi, izolați, ȋn perechi, lanțuri
scurte, grămezi sau aspect caracteristic de ciorchine de strugure . Hemofilii sunt bacili scurți sau
cocobacili Gram negativi.
Metode r apide pentru d epistare antigenică . Sunt comer cializ ate truse pentru detectarea
S. pyogenes prin latexaglutinare, coaglutinare sau ELISA direct ȋ n tamponul cu exsud at faringian.
Mai larg utilizată este latexagl utinarea. Sensibilitatea depistă rii antigenice a S. pyogenes ȋn tamponul
faringian variază ȋntre 0,80 -0,95, dar specificitatea este de 0, 98. Astfel detectarea antigenică a
streptococilor grup A poate ȋnlocui cultura doar câ nd rezultatul este pozitiv. În cazul unui rezultat

33
negativ trebuie realizată cu ltura, cu atât mai mult cu câ t faringite, uneori grave, determină ș i
streptococii de grup C ș i G, precum și H. influenzae (Afshar si colab. , 2011) .
Cultivarea. Probele de exsudat faringian și nazal se ȋnsămânțează pe plăci de geloză cu infuzie de
cord sau cu 5% sâ nge de berbec și pentru identificarea hemofililor pe geloză -hocolat . Sângele de
berbec este mai in dicat decât sâ ngele de cal s au de iepure pentru că hematiile de berbec co nțin NAD –
aza. Enzima distruge factorul V și inhibă creș terea speciilor hemoli tice de Haemophilus , din
microbiota faringelui, ale că ror colonii pot fi confundate cu cele ale stre ptococilor β -hemolitici. Pe
geloză cu sâ nge de berbec caracterul β -hemolitic al Enterococcus faecalis var zymogenes uzual
lipsește, dar se manifestă pe gelo za cu sâ nge de cal. Se rulează toate feț ele tam ponului pe un cadran
al unei plă ci cu diametrul de 9 cm. Inoculul va fi apoi epuizat cu ansa ȋn celelalte 3 cadrane. Prin
ințepare sau scurta secț ionare a mediului cu ansa la sfârșitul epuizarii ȋn fiecare cad ran, se formează
condiții microaerofile care protejează de oxidare streptolizina O ș i permit depistarea tulpinilor de
S.pyogenes neproducătoare de streptolizină S. De aici interesul folosirii plă cilor cu un s trat mai gros
de mediu. Este important de preciz at că ȋn aerobioză, ȋ n lipsa streptoli zinei S, streptolizina O imprimă
coloniilor aspect α -hemolitic. Pentru economie, un tehician experimenta t poate epuiza corect
tamponul și pe o jumătate de placă . Folosirea unui mediu selectiv (mai ales asociat mediului de
ȋmbogățire) permite ȋnsămânț area mai multor probe pe o singură placă . Sunt recomandate:
 Geloza -sânge cu cristal violet (1μg/mL), care inhibă stafilococii.
 Geloza -sânge cu sulfametoxazol (23,75μg/ mL) ș i trimetoprim (1,25 μg/mL) inhibă
stafilococii, stre ptococii viridans ș i bacilii gram -negativi, dar inhibă și unele tulpini de
streptococi β-hemolitici grup C sau G, care sunt sensibile la cotrimoxazol. De aceea
aplicarea unei rondele cu cotrimoxazol (din trusa p entru antibiograma difuzimetrică ) pe
primul c adran de epuizare favorizează repetarea coloniilor β -hemolitice ȋ n zona d e
difuzare a chimioterapicelor ș i evită riscul rezultate lor fals negative, aria selectivă fiind
limitată .
 Geloza -sânge cu 3,5% clorură de sodiu favorizează , cu rezultate superioare al tor medii
selective, izolarea streptococilor β -hemolitici cauzatori de faringite (grup A, C, G) prin

34
inhibarea microbiotei de asociaț ie, mai ales a streptococilor orali, inclusiv streptococii β –
hemolitici din grupul S. milleri (Buiuc și colab. , 2008) .
 Geloză-chocolat mediu suplimentat cu factori de creș tere pentru speciile de Haemophilus
și Neisseria .
Incubarea culturilor se realizează ȋ n mod uzual prin introducerea plăcilor ȋnsămânțate ȋ n
termostat , peste noapte -24 ore , la 37șC cu prelungire până la 48 o re dacă la prima citire a plă cilor
lipsesc coloniile β -hemolitice caracteristice. Plăcile de geloză -chocolat ȋnsămânțate se incubează
ȋn atmosferă cu 5 -10% CO 2, 24 ore la 37⁰ C .
Citirea culturilor. Se examinează atent plăcile ȋn lumina reflectată și prin transparență , urmărind
coloniile mici (0,5 -1,0mm diam etru), transparente sau opace, ȋnconjurate cu o zonă largă de β –
hemoliză (Fig.nr.4) . La examinare sub lupă , suprafaț a coloniilo r poate fi neregulat mamelonată
(colonii matt), lucioasă ș i cu relief acumi nat (colonii glossy ) sau mu coidă . Maj oritatea coloniilor
sunt opace și ansa le mobilizează ȋntregi. În absenț a coloniilor β -hemolitice, la prima sau la a
doua citire a culturilor, se va urmă rii cu atenț ie hem oliza din jurul punctelor de ințepare a
mediului . Dacă la acest nivel constată m hemoliza β, se impune repic area culturii din profunzimea
ȋnțepăturii cu incubare anaerobă a subculturii. Poate fi o tulpina de S. pyogenes producăt oare
exclusiv de strept olizină O. Pe mediul geloză -chocolate se urmăresc colo niile de hemofili care
sunt mici și translucide.

Fig. nr.4. S. pyogenes , streptococ de grup A
colonii β -hemolitice pe geloză -sânge (după Buiuc, 2003 ).

35
Caractere de cultivare. Stafilococii se dezvoltă cu ușurință pe medii nutritive simple, ȋn
aerobioză, la 37⁰ C. Coloniile cu aspect S sunt cremoase, rotunde, cu diametrul ȋntre 2 -3 mm,
margini regulate, suprafață netedă, bombată și lucioasă. Pe geloză cu 5% sânge de berbec sau de
bou, S. aureus și S. haemolyticus produc o zonă circulară de hemoliză ȋn jur ul coloniei. Prezența
pigmentului carotenoid, portocaliu sau galben citrin, este o caracteristică relativ constantă a
tulpinilor de S. aureus , dar și a unor stafilococi coagulază -negativi, cum sunt: S. saprophyticus ,
S. hominis , S. haemolyticus . Pe mediul hiperclorurat –Chapman , S. aureus produce colonii
galbene, manitol pozitive, care ȋngălbenesc mediul după 48 ore de incubare la 37⁰ C.
Toți streptococii cultivă optim la 37ș C, iar culturile pot fi examinate după 24 ore. Î n medii lichide
(bulion nutritiv ) caracterele de cultură nu au valoare diagnostică.
–strep tococii β -hemolitici de grup A, C, G și anumiț i streptococi orali au o cr eștere granulară, cu
sedimentare rapidă, ȋncât supernatantul rămâne limpede sau uș or tulbure;
–streptococii de grup B, D și e nterococii tulbură mediul, cu sau fără depun ere (Tajbakhsh ș i
colab., 2011).
Pe medii cu geloză și 5% sâ nge de berbec sau de cal , aspectul coloniilor variază cu specia și
mediul de bază utilizat:
• Streptococii β -hemolitici care formează colonii mari (>0.5 mm diametru) aparț in grupelor A, C
și G. Coloniile, ȋ n general transparente, pot fi:
Mucoide, cu suprafață lucioasă , plate, filan te, tendință de confluare (matt);
Netede, lucioase rotunde, acuminate, cu margini regulate (glossy);
Rugoase, turtite, uscate, cu margini dinț ate (rough).
Tulpin ile care nu produc streptolizină S formează colonii α -hemolitice ȋn aerobioză și β –
hemolitice ȋn anaerobioză sau la presiune scăzută a oxigenului.
• Streptococii β -hemolitici care formează colonii mici, punctiforme, aparț in tulpinilor unor specii
din “grupul anginosus” , mai ales speciilor S. anginosus și S. conslellatus.
• Streptococii grup B formează colonii al b-cenușii, mai puț in ac uminate, uneori mai mari, mai
ușor de emulsionat decâ t ale streptococilor grup A, cu zonă ȋngustă de α’ -hemoliză . Până la 3%

36
din tulpinile i zolate de la om sunt chiar nehemolitice. Unele tulpini incuba te anaerob sau cultivate
pe geloză -columbia formează colonii pigmentate ȋn roșu -cărămiziu.
• Streptococii grup D formează colonii alb -cenuș ii cu diametrul de cca 1 mm, transparente, care
se opacifiază ȋn cultura batrână , nehemolitice sau α -hemolitice.
• Streptococii viridans formează colonii mici (0,1 -0,5mm diametru), bombate, cenuș ii, uzual α –
hemoliti ce, ocazional n ehemolitice.
• Coloniile pneumo cocilor, gri -opace, au cca 1 mm d iametru, sunt α -hemolitice asemănătoare,
când sunt tinere, cu a le streptococilor viridans. După incubare ȋn atmosferă cu 5% CO 2 zona de α –
hemoliză este mai largă. Progresiv, uneori ȋn câteva ore, coloniile pneumococ ilor dev in
crateriforme datorită autolizei enzimatice. Co loniile tulpinilor care formează mai mult polizaharid
capsular sunt mai mari, fiind mai virulente form ează colonii transparente mucoide, la care
autoliza este mai rapidă și frecvent completă ȋncât pe suprafa ța mediul ui rămâ ne numai urma
coloniilor (Marchese ș i colab., 2011)
• La S. suis, ca și la unii enterococi, pe geloză cu sâ nge de cal coloniile sunt β -hemolitice , ȋn timp
ce pe agar cu sâ nge de berbec sunt α – sau nehemolitice.
•Streptococii deficienț i nutritiv, genul Abiol rophia, cultivă numai pe geloză -sânge suplimentat cu
10 μg/mL piridoxal hidroc loric ș i 100 μg/mL cisteină. Pe geloză -sânge uzual creș terea este
satelita striului de Staphylococus aureus.
• H. influenzae cultivă pe medii care conțin facto rii X și V, geloză -chocolat, la 37⁰C și 5 -10%
CO 2. Pe geloză -sânge crește doar ȋn prezența Stafilococului auriu, care ȋi furnizează factorul V –
fenomenul de satelitism. Pe geloză -chocolat formează colonii gri, lucioase, sau semiopace,
netede, plate sau conv exe, cu margini regulate și diametrul de 1 -2 mm, majoritatea cu miros de
indol. Coloniile au uneori aspectul picăturilor de condens. Tulpinile capsulate produc colonii mai
mari, mucoide, cu tendință de confluare.
Identificarea preliminară .
Diferențier ea streptococilor de stafilococi se realizează ȋn func ție de aspectul microscopic,
morfologia coloniilor, testul catalazei. Stafilococii sunt catalază -pozitivi, streptococii sunt
catalază -negativi. Diferențierea S. aureus de celelalte specii de stafilococi se realizează ȋn funcție

37
de caracterele de cultivare, testul coagulazei libere și legate, proteinei A, termonucleazei,
fermentării manitei ȋn anaerobioză. Introducerea streptococilor ȋn algoritmul de identificare se
realizează pe baza aspectului hemolizei , streptococi β -hemolitici versus streptococi non -β-
hemolitici. Practic, tulpinile β -hemolitice pot fi testate direct ca streptococi, iar tulpinile non -β-
hemolitice trebuie supuse identificării de gen.
• Testul sensibilității la vancomicină (Va) diferenți ază genurile Streptococcus, Enteroc occus,
Lactococcus, Aerococcus ș i Gemella care sunt sensibile la Va, de genurile Leuconost oc și
Pediococcus, care sunt rezistente.
• Testul creșterii pe bilă-esculină (BE) este pozitiv ȋn principal pentru enterococi ș i
streptococi de grup D , care cresc pe mediul cu 40% bilă și hidrolizează esculina determinând
ȋnnegrirea mediului.
• Testul toleranț ei la sare este pozitiv pentru majoritatea speciilor de Enterococcus și
Aerococcus, care se dezvoltă ȋn bulion cu 6,5% NaCl ȋn 24-72 ore la 35șC -37șC ȋ n timp ce
tulpinile de Streptococcus sp. și de Gemella sp. nu se dezvoltă ȋ n acest mediu.
• Creș terea la 1 0șC ș i 45șC este un test pentru identificarea prezumtivă a enterococilor, care
se dezvoltă la10ș ș i 45șC. Speciile de Pedioco ccus se pot dezvolta la 45șC, dar nu ș i la 10șC,
iar cele de Lactococcus ș i Leuconostoc se pot dezvolta la 10șC dar nu ș i la 45șC.
• Testul PYR identifică streptococii de grup A mai specific și tot așa de sensibil ca ș i testul de
sensibi litate la bacitrac ină. Substrat ul PYR (L -pyrrolidonyl -β-naphtylamida) este hidrolizat de
100% din streptococii grup A, dar de nici unul din streptococii β -hemolitici non -A.
Enterococii, Aerococcus ș i Gemella dau testul PYR pozitiv (Buiuc ș i colab., 2008).
• Testul sensibili tății la Optochin diferențiază pneumococii de streptococii cu hemoliză
viridans, Streptococcus pneumoniae fiind sensibil la Optochin.
• Identificarea preliminară a hemofililor se bazează pe demonstrarea necesităților factorilor de
creștere X, V, XV și a CO 2. Pe geloză -sânge se pot folosii discuri cu factori de creștere X, V,
și XV, ȋn locul discurilor cu factorul V se pot utiliza furnizori ai acestui factor, S. aureus ,
ȋnsămânțat ȋn striu sau spot pe aria de etalare a tulpinii de identificat.
După incubare la 37⁰C, 24 ore și ȋn atmosferă cu 5 -10% CO 2, rezultatele se interpretează astfel:

38
• Dezvoltarea culturii numai ȋn jurul discului cu factorii XV= H. influenzae . Dacă produce și
β-hemoliză= H. haemolyticus , iar dacă dezvoltarea caracteristică apare la 48 o re=
H. aegyptius .
• Dezvoltarea culturii ȋn jurul discurilor cu factorii XV și V sau a culturii cu S. aureus =
H. parainfluenzae . Dacă produce și β -hemoliză= H. para haemolyticus , iar dacă dezvoltarea
caracteristică apare la 48 -72 ore= H. segnis .
• Dezvolt area culturii numai ȋn atmosferă cu 5 -10% CO 2 și ȋn jurul discurilor cu factorii XV și
X= H. aphrophilus , iar dacă produce și β -hemoliză= H. ducreyi .
• Dezvoltarea culturii numai ȋn atmosferă cu 5 -10% CO 2 și ȋn jurul discurilor cu factorii XV și
V sau a cu lturii cu S. aureus = H.paraphrophilus , iar dacă produce și β -hemoliză=
H. paraphrohaemolyticus .
Identificarea prezumtivă a streptococilor β hemolitici. Prezumtiv, S. pyogenes și S. agalactiae
pot fi diferențiați ȋntre ei ș i de streptococii nonA -nonB prin testele de sensibilitate la bacitracină ,
la asociaț ia sulfametox azol-trimetoprim, testul CAMP ș i PYR conform tabelului nr. 3:

Tabel nr. 3. Diferențierea prezumtivă a speciilor de Streptococ cus pyogenes de S.agalactiae și streptococii nonA –
nonB ( după Buiuc și colab. , 2 008)
Grup BAC PYR SXT CAMP
S. pyogenes
(strep tococi grup A) S + R –
S. agalactiae
(streptococi grup B) R – R +
Streptococi
nonA -nonB R – S –
Simboluri; BAC=bacitracină ; PYR=pir rolidonil arilamidaza; SXT= sulfametox azol-trimetoprim; S=sensibil;
R=rezistent; + =test pozitiv; – = test negativ.

39
• Testul la bacitracină : S. pyogenes este sensibil la bacitracină, iar cei non -grupA rezistenț i.
Sensibilitate la bacitraci nă poate fi d etectată ș i la anumite tulpini de stre ptococi β -hemolitici
de grup C, G, E, L și S. suis.
Testul pozitiv pentru o tulpină ȋnseamnă că acea tulpină poate fi comunicată ca “streptococ β –
hemolitic pr ezumtiv de grup A prin testul sensibilității la bacitracină ”, iar o tulpină cu testul
negativ ca “streptococ β -hemolitic prezumtiv non -grup A” (Fig. 8) .
• Testul Voges Proskauer: test pentru producerea de acetoină , utilizat pentru diferenț ierea
streptoc ocilor β -hemolitici ce formează colonii mari , cu an tigene Lance field de grup A, C ș i G
de streptococii β -hemolitici ce formează colonii mici cu an tigene Lancefield de grup A, C ș i
G (grupul anginosus sau milleri ); testul este pozitiv pentru tulpinile de streptococii β –
hemolitici din grupul anginosus.
•Testul de sensib ilitate la O ptochin diferențiază prezumtiv streptococii α -hemolitici ȋn
pneumococi, sensibili, și streptococi viridans, rezistenți. Când sensibilitatea la Optochin nu
este concludentă , se impune ca test adițional biloliza .
• Testul bilolizei se bazează pe inducerea și accelerarea autolizei pneumococilor de către bilă
sau săruri biliare. Toate tulpinile capsulate de S. pneumoniae sunt lizate, dar unele tulpini
necapsulate pot fi rezistente așa cum sunt streptococii viridans.
Identificarea de certitudine .
Identificarea definitivă a streptococilor β -hemolitici trebuie bazată pe coroborarea identifică rii
antigenice cu caractere fiziologice. Doar antigenul de grup B este specific asociat cu
S. agalactiae, iar cele de grup F cu S. anginosus. Antigenele A, C sau G sunt prezente la mai
multe specii.
Testele folosite pentru grupajul serologic sunt:
• Teste convenționale, care folosesc reacț ia de precipita re inelară dintre antiserul specific de
grup ș i antigenul polizaharidic de gru p extras din tulpina de iden tifica t prin: metoda
Lancefield (extracț ie acidă la 100șC), metoda Fuller (extrac ție cu formamidă la 160șC) sau o
autoclavare (15 min la 121șC) .

40
• Teste de aglutinare pe lamă: reacții de aglutinare inversă care folosesc drept particule suport
pentru anti corpii s pecifici de grup fie sta filococi cu proteina A (coaglutinarea), fie particule de
latex (latex aglutinarea). Sunt comercializate numeroase tipuri de truse pentru aglutinări pe
lamă . Comparativ cu testul clasic de precipitar e, testele de aglutinare pe lamă s unt mai rapide,
mai economice pentru o sensibilitate și specif icitate cel putin egale. O trusă de antiseruri A, B,
C, F și G permite id entificarea celor mai mulț i streptococi β -hemolitici implicați ȋn infecț ii
umane. Rarele tulpini care nu reacționează cu aceste seruri pot fi caracterizate biochimic
urmâ nd a fi confir mate de laboratorul de referință . Testele biochimice pentru identificarea
streptococilor β -hemolitici ȋn laboratorul clinic includ : testul Voges -Proscauer și o galerie
minimală de fermentare a zaharu rilor, care include sorbitolul ș i trehaloza pe ntru diferențieri
ȋntre streptococii β -hemolitici de grup C.
Identificarea serovarurilor unor streptococi, ca marke ri epidemiologici, este posibilă numai ȋn
laboratoarele de referință care posedă trusele de antiseruri necesare.
• Streptococcus pyogenes este ȋmpărțit ȋ n serovaruri pe baza a doua antigene proteice: M și T.
Are peste 90 serovaruri M, care pot fi identificate prin reacții de precipitare ȋn tuburi capilare
ȋntre seruri anti -M specifice de tip și proteina M a tulpinii de identificat, obținută prin metoda
de extracție Lancefield (Tomida ș i colab., 2011).
Pe baza proteinei T, S. pyogenes este ȋmpărțit ȋ n 28 serovaruri T a căror identificare este realizată
printr -o reacț ie de aglutinare pe lamă ȋ ntre serurile anti -T adsorb ite și suspensia tulpinii de
identificat cultivată ȋ n bulion T odd-Hewitt, cu adaos de tripsină sau extract pancreatic pentru
creștere omogenă. Reacț ia de aglutinare poate fi pozitivă cu un singur ser anti -T sau cu mai
multe.
• Streptococii de grup B sunt ȋmpărțiți ȋ n prezent, pe baza polizaharidului C capsular, ȋ n
serovarurile Ia, Ib, Ic, III, IV, V, VI, VII. Identificarea acest or serovaruri poate fi realizată
prin mai multe metode:
Precipitarea ȋn tuburi capilare ȋ ntre serurile pre cipitante specifice de serovar ș i un extract
Lancefield modificat al tulpinii de cercetat (extracție acidă timp de 2 ore la 50șC);

41
Reacț ia de coaglut inare sau latex aglutinare (ca ș i pentru serogrupajul streptococilor β –
hemolitici);
Metodele moleculare, utilizate pentru caracterizarea streptococilor β -hemo litici, ȋ n special a
S. pyogenes -pot furniza importante date epidemiologice:
• Tipizarea emm -tipizare moleculară realizată prin amplificarea P CR și secvenț ierea regiunii
variabile 5’ a genelor emm , gene care codifică proteina M; tip izarea emm oferă o altern ativă a
seroti pizarii M.
• MLST (Multilocus Sequence Typing) -un sistem de tip izare ȋnalt discriminatoriu, ce poate fi
utilizat pentru tip izarea bacteriilor patogene, furnizâ nd un important marker epidem iologic –
ST (s equence typ ing). Este o metodă de caracterizare a tulpinilor bacteriene, utilizând
secvenț e ale fragmentelor interne a ș apte gene house -keeping .
• PFGE -analiza profilului de ma crorestricț ie a ADN cromozomal prin electroforeza ȋn câ mp
pulsat oriu. Este un i nstrument de investigare a relaț iilor filogenetice di ntre tulpinile bacteriene
aparținând aceleiaș i specii, de obicei este utilizat ȋ n studiul tulpinilor izolate din
focare/colectivităț i.
• Genotip izarea prin de tectarea factorilor de virulență la SGA -Streptococcus pyogenes
produce mai mult de 20 proteine extra celulare . Unele dintre aceste proteine sun t cunoscute ca
factori importanți de virulență, implicați ȋn agresivitatea infecț iilor determinate de SGA:
exotoxinele pirogenice streptoco cice (S pes), majoritatea exprimâ nd o activitate de
superantigen. Aceste proteine sunt codificate de genele spe: speA, speB, speC, sp eF,speG,
speH, speJ, speK, ssa și smeZ. Genotip izarea tulpinilor de SGA, prin determinarea profilului
genelor spe (detectarea acest or gene), se realizează prin multipex PCR , utilizâ nd ca primeri –
secvențe de nucleotide specifice pentru genele spe.
• Detectarea genelor de rezistență la antibiotice – Pentru detectarea genelor de rezistență pot fi
utilizate doua tehnici majore: hibridizare a ADN cu sonde spe cifice, PCR utilizând primeri
specifici (Buiuc ș i colab., 2 008).
• Identificarea definitivă a hemofililor se realizează pe baza producerii de indol, urează și
ornitindecarboxilază, prin care sunt identificate cele 8 biovaruri de H. influ enzae și 7 biovaruri

42
de H. parainfluenzae care au importanță epidemiologică ȋn stabilirea stării de imbolnăvire sau
a stării de purtător.
Diagnosticul imunologic al tulpinilor de S. pyogenes , constă ȋ n determinarea titrului ASLO.
Reacț ia ASLO se realizeaz ă din sânge venos și prezintă importanță pentru stabilirea
diagnosticului, prognosticului ș i eficiența tratamentului. Un titru d e peste 200 unităț i ASLO/m L
denotă infecția streptococică (Debeleac și colab. , 2003) .
II.1.3 Antibiograma. Streptococcus pyogene s și-a menținut nealterată sensibilitate a la penicilină .
S-a constatat că penic ilina este antibioticul de primă intenție pentru tratarea faringitei
streptococice, iar tratamentul trebuie administrat timp de 10 zile pentru er adicarea
microorganismului ( Chia ppini și colab. , 2011)
A dobândit ȋnsă, ȋn proporții variate, rezistenț ă la alte antibiotice eventual indicate ȋ n terapia
streptococilor . Doar ȋn cazul streptococilor, a ntibiograma poate fi realizată pentru supravegherea
epidemiologică a rezistenței la antibiotice, dar rezultatele, rămân ȋn uz intern pentru laborator ș i
sunt co municate numai la cerere expresă .

43
CAPITOLUL al III -lea
PARTEA EXPERIMENTALĂ
IZOLARE A ȘI IDENTIFICAREA AGENȚILOR ETIOLOGICI AI
INFECȚIILOR DE TRACT RESPIRATOR SUPERIOR DI N EXSUDATUL
NAZO -FARINGIAN LA POPULATIA DIN AMBULATOR

Infecțiile tractului respirator superior se manifestă ca rinite, faringite, uneori angină,
nazofaringite, laringite, epiglotite, sinuzite sau otite medii. Prin lipsa barierelor distincte ȋntre
segmentele căilor respiratorii superioare, infecția se poate propaga producând frecvente complicații,
putând fi afectate sinusurile, urechea medie, laringel e și tractul respirator inferior.
Cele mai multe infecții sunt produse de virusuri, aceste viroze se vindecă spontan dar, ȋn
anumite condiții, favorizează suprainfecția cu bacterii din microbiota existentă la acest nivel.
În etiologia infecțiilor tractului respirator superior pot fi implicate bacterii ca streptococii β –
hemolitici , Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae. Un rol importa nt ȋl are
Streptococcus pyogenes , care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene .
Infecț iile datorate tulpinilor de S. pyogenes prezintă importanță medicală prin complicaț ii
infecț ioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cer vicale supura te, flegmon amigdalian, celulit a
difuză a planș eului buca l-angina Ludwig) sau post -infecț ioase (reumatismul cardioarticular acut,
glomerulonefrita acută ).
Streptococii piogeni sunt pat ogeni datorită multiplicării și capacității de invazivitate . Proprietăț ile
biologice ale microorganismelor infectante, poarta de intrare și natura ră spunsului imun al gazdei,
au o mare influență asupra tabloului clinic.
La copilul mic infecț ia evoluează ca o nazo -faringită subacută cu exsudat discret ș i febră
moderată .
La copilul mare ș i la adult infecția se manifestă acut, fiind prezentă febra mare, cefalee,
disfagie, greață, vărsături. Pacienții prezintă faringe le puternic congestiv , angină cu variate aspecte

44
ale exsudatului (pultaceu, ulce rație cu falsă membrană), uneori peteș ii pe palatul moale, frecvent
adenită cervicală .
Multitudinea serovarurilor M de S.pyogenes expune aproape anual ȋntreaga populaț ie riscului
acestor faringite, totuși infecț iile sunt mai frecvente la copii p ână la 12 -14 ani.
Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de S. pyogenes se ȋnsoț esc cu scarlatină cand pacienții nu
sunt imuni la această toxină .
Alți streptococi β -hemolitici (grup B, C și G) sunt oca zional cauza unor faringite a căror evoluție
poate fi gravă .

45
Scopul acestei lucrări a fost prezentarea etapelor diagnosticului infecțiilor de tract
respirator superior pe baza analizei microbiologice a probelor de exsudat nazo -faringian la
pacienți din ambulator, ȋn vederea stabilirii corecte a an tibioterapiei .

Obiective:
 Prelevarea probelor de exsudat faringian și nazal de la pacienți din ambulator;
 Izolarea și determinarea grupului antigenic al tulpinilor de streptococi β -hemolitici izolaț i
din probe le de ex sudat faringian și nazal ;
 Izolarea pn eumococilor din probe le de exsudat nazal;
 Izolarea tulpinilor de Haemophilus influenzae din probe le de exsudat nazal;
 Izolarea tulpinilor de S. aureus , tulpini lor MRSA din probe le de exsudat nazal;
 Determinarea spectrului de sensibilitate la antibiotic e a tulpinilor bacteriene izolate;

III.1 MATERIALE Ș I METODE
Recoltarea probelor de exsudat faringian și nazal : În perioada 15 ianuarie 2018 –
13 aprilie 2018 ȋn Laboratorul Polimed din Bucureș ti, au fost recoltate 570 probe de
exsudat faringian și nazal .
III.1.1 Materiale:
• abeslang steril
• mască
• tampon steril cu mediu de tra nsport pentru recoltarea exsudat ului faringian și
nazal
• mediu de cultură geloză cu 5% sâ nge de berbec , COS (Gelose Columbia -sânge)
• mediu selectiv pentru crește rea stafilococilor , MSA =Gelose -Chapman
(manitol,salt,agar )
• mediu suplimentat cu factori de creștere pentru tulpinile de Haemophilus spp,
Geloză -Chocolat
• mediu de cultură Mueller -Hinton Agar pentru realizarea antibiogramei la tu lpinile

46
de stafilococi identificați
• mediu de cultură Mueller-Hinton Agar cu 5% sânge de berbec pentru realizarea
antibiogramei la tulpinile de streptococi
• mediu de cultură HTM (Haemophilus Test Medium ) pentru realizarea
antib iogramei la tulpinile de hemofili
• ser fiziologic steril
• anse sterile
• eprubete sterile
• discuri cu factorii de creștere X, V, XV
• discuri cu antibiotice
• trusă pentru identificarea grupului antigenic (Streptococcal Grouping Kit)
• termostat
III.1.2 Metoda de lucru:
Recoltarea exsudatului faringian
Pacientul a fost asezat pe un scaun , cu fața spre lumină și gâtul ȋn ușoară extensie. S-a realizat
deprimarea limbii cu apăsătorul steril și, ȋ n timp ce pacientul pronunț ă vocala A, s -a ster s cu
tamponul ferm, amigdalele ș i perete le posterior al faringelui, vizând ȋn special orice zonă inflamată,
ulcerată , depozite purulente.
Recoltarea exsudatului nazal
Pacientul a fost asezat pe un scaun , cu fața spre lumină și ce afa sprijinită de perete pentru
imobilizarea capului. S-a introdus blând tamponul ȋntr -o nară, ȋn lungul planșeului nazal, până a atins
peretele posterior al nazo -faringelui. Tamponul a fost lăsat pe loc câteva secunde, apoi s -a rotit ușor
pentru a -l ȋncăr ca cu exsudat și apoi retras.
Izolarea tulpinilor patogene din probele de exsudat faringian și nazal
Probele de exsudat faringian au fost ȋnsămânțate pe mediu de cultură Geloză -Columbia -sânge
(COS ), probele de exsudat nazal au fost ȋnsămânțate pe mediu de cultură Geloză -Columbia -sânge
(COS ), pe mediu MSA și pe mediu Geloză -Chocolate . S-a descă rcat tamponu l de exsudat pe un

47
cadran al mediul ui de cultură din placa Petri , apoi s -a realizat ȋnsămânț area prin t ehnica striurilor ȋ n
poligon.
Incubarea : După ȋnsămânț are, p lăcile cu mediul de cultură Geloză -Chocolate au fost incubate ȋ n
exicator cu 5% CO 2 la 370C timp de 24 ore, iar mediile de cultură Geloză -Columbia -sânge ( COS ) și
MSA au fost incubate la termostat la 370C timp de 24 ore.
Interpretarea r ezultatelor
După 24 ore de incubare plăcile ȋnsămânț ate au fost scoase din termostat și analizate. Pe mediile
de cultură s-a notat creș terea coloniilor de microo rganisme, caracterele de cultură, colonii ce prezintă
hemoliză β, α și viridans . Colonii le cu aspect caracteristic au fost prelevate ș i repicate pe medii de
cultură specifice , apoi incubate cu 5% CO 2, la 370C, timp de 24 ore.
Determinarea apartenenț ei de grup a tulpinilor de streptococ izolate : Pentru determinarea
grupului antigenic a tul pinilor de streptococ β-hemolitic izolate , s-a folosit o trusă specială ,
Streptococcal Grouping Kit (Fig. nr. 5).
Tehnica de lucru : S-a pregătit inițial o suspensie ce conține 2 -3 colonii β -hemolitice ș i 3 mL enzimă
care provoacă liza peretelui celular al bacteriei. S -a incubat timp de 10 minute la termostat.
Pe o placuță standard pe care sunt delimitate 6 spați i s-a distribuit din sus pensia pregatită câte 3
picături ȋn fiecare spațiu. De asemenea, s -a adăugat ȋn fiecare spațiu antiserul corespunzător grupu lui
A, B, C, D, F și G, ȋn această ordine. S-a considerat că , tulpina pentru care s -a realizat testul , aparț ine
grupului ce corespun de spațiului ȋ n care s -a observat ȋn timp de 1 minut o reacț ie de aglutinare.

48

Fig. nr. 5 Componentele trusei d e aglutinare Streptococcal Grouping Kit și modul de lucru
(www.oxoid.com/UK/blue/prod_detail ).

Identificarea pneumococilor prin testul sensibilității la optochin
Din probele de exsudat nazal ȋnsămânțate, s -a observat creșterea coloniilor ce prezintă α -hemoliză
(hemoliză viridans). Din aceste colonii s -au realizat pasaje succesive pe mediu de cultură Geloză –
sânge și ȋn mijlocul zonei ȋnsămânțate s-a depus un disc de optochin. Aceste plăci au fost incubate ȋn
termostat ȋn prezența de 5% CO 2, la 370C, timp de 24 ore (Fig. nr. 6) .

49

Fig. nr. 6 Streptococcus pneumoniae , tulpină izolat ă ȋn Laborator Polimed .

Identificarea speciilor de Haemophilus sp.
Din probele de exsudat nazal ȋnsămânțate pe mediu de cultură geloză -Chocolate, s -a observat
creșterea coloni ilor translucite. Din aceste colonii s -au realizat pasaje pe mediu de cultură geloză –
Chocolate pentru obținerea de cultură pură apoi din această cultură s -a realizat o suspensie cu
densitatea de 0.5 Mc Farland ȋn 3 mL AFS. Prin tehnica ȋnsămânțării ȋn pânz ă, inoculul standardizat a
fost ȋnsămânțat pe mediu de cultură Mueller -Hinton –II, utilizând un tampon steril. După absorbția
inoculului pe placa respectivă au fost depuse discuri impregnate cu factorul X, V și XV. Plăcile au
fost incubate ȋ n exicator cu 5 %CO 2, la 37șC timp de 24 ore. Dezvoltarea culturii numai ȋn jurul
discului cu factorii XV= H. influenzae .
Izolarea tulpinilor de S. aureus : Tulpinile de Staphylococcus aureus formează colonii mari,
pigmentate, cu aspect lăptos, la unele tulpini este preze ntă β -hemoliza (Fig. nr. 7 ). Pentru confirmare

50
au fos t realizate pasaje pe mediu de cultură geloză -sânge și s -a efectuat testul coagulazei utilizând
trusa Staphytect plus (Oxoid).
Testul coagulazei se utilizează pentru diferențierea tulpinilor de S. aure us coagulazo -pozitiv e
de stafilococii coagulazo -negativi. Majoritatea tulpinilor de S. aureus coagulează plasma prin
activarea coagulazei libere și prin legarea fibrinogenului, ceea ce are ca rezultat aglutinrea suspensiei
bacteriene. S -a folosit trusa PASTOREX STAPH -PLUS, de la BIO-RAD. Trusa conține două
recipiente, unul reprezintă controlul negativ, iar al doilea, reactivul de testat – latex test.
Se emulsionează o colonie din cultura proaspătă de 24 h ȋntr -o picătură din reactivul de latex
test. Test p ozitiv: aglutinare ȋn 15 -20 sec.

Fig. nr. 7 Aspectul culturii de S. aureus pe mediu de cultura geloză -sânge.

III. 1. 3 Determinarea spectrului de sensibilitate la antibio tice a tulpinilor patogene izolate.
Testarea sensibilității la antibi otice s -a realizat prin metoda disc -difuzimetrică standardizată
Kirby -Bauer și interpretată conform criteriilor descrise ȋn CLSI ( Clinical Laboratory Standard
Institute ) 2018.
Pentru tulpinile de streptococ i β-hemolitic i de grup A , C și G nu s-a realizat antibiograma,
antibioticul de elecț ie fiind penicilina. Pentru tulpinile de streptococ i β-hemolitic i, antibiograma s -a

51
realizat doar ȋn cazul identificării S. aureus ȋn asociere cu streptococ β -hemolitic sau la solicitarea
clinician ului.
Tehnica de lucru :
• S-a realizat un inocul standardizat de 0,5 McFarland din cultură pură, proaspătă de 24 h, în
3 ml de soluție NaCl 0,9%.
• Prin tehnica însămânțării în pânză, inoculul standardizat din cultura de strept ococ a fost
însămânțat pe mediu de cultură Muel ler-Hinton -sânge ( Mueller Hinton Agar with 5% Sheep Blood ),
pe mediu de cultură Mueller -Hinton II ( Mueller Hinton II Agar ) din cultura S. aureus și pe mediu de
cultură HTM (Haemophilus Test Medium ) tulpinile de H. influenzae , utilizând un tampon steri l.
• Plăcile însămânțate au fost lăsate 5 minute la temperatura camerei pentru absorbția
inoculului.
• Au fost plasate discuri cu antibiotice pe plăcile însămânțate (maxim 8 discuri cu antibiotic
pe o placă) cu ajutorul unui dispencer , și apoi lăsate 5 -15 minute la temperatura camerei pentru
depunerea discurilor.
• Plăcile cu mediul Mueller -Hinton -sânge și cele Mueller -Hinton II au fost incubate în
termostat, la 37șC timp de 24 ore , iar plăcile HTM ȋn exicator cu 5%CO 2, la 37șC timp de 24 ore .
• După inc ubare plăcile au fost scoase din termostat și analizate. S -a măsurat cu rigla gradată
în mm diametrul zonelor de inhibiție completă din jurul fiecărui disc cu antibiotic. S -a verificat dacă
diametrul zonelor de inhibiție a fiecărui disc de antibiotic se cu prinde în limitele variației admise
conform tabelelor universale, standardul CLSI (Clinical Labo ratory Standards Institute – 2018 ). Pentru
realizarea antibiogramei au fost folosite paneluri diferite cu discuri impregnate cu antibiotic,
exprimat ȋn μg/disc.
Pentru tulpinile de Streptococcus spp . antibiograma s -a efectuat pe mediu de cultură Mueller –
Hinton -sânge și au fost utilizate următoarele discu ri cu antibiotice (Tabelul nr. 4 ).

52
Tabel nr. 4 Antibioticele utilizate pentru testarea sensibilității stre ptococilor .
Antibiotic Abreviere Clasa Concentrație
μg/disc Producător
Ampicilină AM Peniciline 10 BIO-RAD
Amoxicilină AMX Peniciline 25 BIO-RAD
Amoxicilină + acid
clavulanic AMC Peniciline+inhibitori de
β-lactamaze 30 BIO-RAD
Penicilină P Peniciline 10UI BIO-RAD
Ofloxacin OFX Fluorochinolone 5 BIO-RAD
Vancomicină VA Glicopeptide 30 BIO-RAD
Tetraciclină TE Tetracicline 30 BIO-RAD
Cefazolin CZ Cefalosporine G I 30 BIO-RAD
Cefalotin CF Cefalosporine G I 30 BIO-RAD
Cefotaxim CTX Cefalosporine G III 30 BIO-RAD
Ceftriaxon CRO Cefalosporine G III 30 BIO-RAD
Cefepim FEP Cefalosporine G
IV 30 BIO-RAD
Imipenem IPM Carbapeneme 10 BIO-RAD
Meropenem MEM Carbapeneme 10 BIO-RAD
Ertapenem ETP Carbapeneme 10 BIO-RAD
Ampicilină +
sulbactam SAM Monobactame, I BL 20 BIO-RAD

Pentru tulpinile de S. aureus antibiograma s -a efectuat pe mediu de cultură Mueller -Hinton II
(Mueller Hinton II Agar ) și au fost utilizate următoarele discuri cu antibiotice (Tabelul nr. 5 ).

Tabel nr. 5 Antibioticele utilizate pentru testarea sensibilității tulpinilor de S. aureus .
Antibiotic Abreviere Clasa Concentrație
μg/disc Producător
Gentamicină GM Aminoglicozide 10 BIO-RAD
Penicilină P Peniciline 10UI BIO-RAD
Ofloxacin OFX Fluoro quinolone 5 BIO-RAD
Ciprofloxacin CIP Fluoro quinolone 5 BIO-RAD

53
Tetraciclină TE Tetracicline 30 BIO-RAD
Vancomicină VA Glicopeptide 30 BIO-RAD
Teicoplanin TEC Glicopeptide 30 BIO-RAD
Linezolid LZD Oxazolidinone 30 BIO-RAD
Eritromicină E Macrolide 15 BIO-RAD
Clindamicină CM Macrolide
2 BIO-RAD
Cefoxitin FOX Cefalosporine G II 30 BIO-RAD

Pentru tulpinile de H. influenzae antibiograma s -a efectuat pe mediu de cultură HTM
(Haemophilus Test Medium ) și au fost utilizate următoarele discuri cu antibiotice (Tabelul nr. 6).

Tabel nr. 6 Antibiotice le utilizate pentru testarea sensibilității tulpinilor de Haemophilu s
influenzae .
Antibiotic Abreviere Clasa Concentrație
μg/disc Producător
Ampicilină AMP Peniciline 10 BIO-RAD
Amoxicilină + acid
clavulanic AMC Peniciline +inhibitori de
β-lactamaze 30 BIO-RAD
Ceftriaxon CRO Cefalosporine G III 30 BIO-RAD
Cefuroxim CXM Cefalosporine G II 30 BIO-RAD
Tetraciclină TE Tetracicline 30 BIO-RAD
Cefepim FEP Cefalosporine G I V 30 BIO-RAD
Cefaclor CEC Cefalosporine G II 30 BIO-RAD
Chloramfenicol CHL Phenicoli 30 BIO-RAD
Imipenem IPM Carbapeneme 10 BIO-RAD
Sulfamwthoxazol/
Trimethoprim SXT Sulfamide 25 BIO-RAD
Azitromicină AZM Macrolide 15 BIO-RAD
Ciprofloxacină CIP Fluorochinolone 5 BIO-RAD
Moxifloxacin MXF Fluorochinolone 5 BIO-RAD

54
Rezultate și discuț ii
Izolarea tulpinilor patogene din probe de exsudat faringian și nazal
În perioada 15 ianuarie 2018 -13 aprilie 2018 ȋn Laboratorul Polimed din București, au fost
recoltate 570 probe de exsudat faringian și nazal.
Etiologia infecțiilor de tract respi rator superior este ȋ n general infecțioasă , cu 60 -80% cazuri de
origine virală și circa 20% cazuri de origine bacteriană. Dintre infecțiile tractului respirator superior
cele mai multe sunt faringitele, 70% din cazurile de faringită acută fiind de natură v irală.
Streptococcus pyogenes (streptococul β -hemolitic grup A) este principalul agent etiologic al anginei
bacteriene acute, alături de treptococii de grup C și G. Etiologia nazofaringitelor, rinite lor și
sinuzitelor este dominată de Str. pneumoniae , H. influenzae și ȋntr -o mai mica măsură de S. aureus .
De asemenea, principalii agenți etiologici ai otitelor medii sunt Str. pneumoniae și Str. pyogenes , mai
rar pot fi incriminați S. aureus , hemofilii și/sau bacterii anaerobe. Ocazional, la adult, cauză a
epiglotitei acute pot fi H. influenzae, streptococii sau stafilococii.
Incidența infecțiilor de tract respirator superior este considerabil mai mare ȋn rândul populației
pediatrice. În anumite populații, peste 20% din indivizi pot prezenta colonizare f aringiană
asimptomatică cu streptococci de grup A. Nu există un ghid de tratament eficient pentru acești
purtători asimptomatici sau pentru persoanele asimptomatice care prezintă o cultură faringiană
pozitivă după un tratament pentru faringită simptomatică . Studiile asupra istoricului natural al stării
de purtător streptococic și cele asupra infecției, au arătat că, atât riscul de a dezvolta reumatism
articular acut, cât și cel de a transmite infecția altor persoane, este substantial mai mic la purtătorii
asimptomtici decât la persoanele cu faringită simptomatică.
De asemenea, ȋ n colectivitatea general ă, circa 30% din indivizi pot prezenta portaj de S. aureus ,
iar la personalul de spital rata portajului poate ajunge la 70%. Determinarea portajului cu tulpini de
S. aureus rezistente la meticilină (MRSA) prezintă importanță deorece o mare perte din pacienții
colonizați pot dezvolta infecții precum bacteriemii sau infecții ale tractului respirator inferior.

55
Din 570 probe de exsudat faringian și nazal, 165 probe ( 28.95% ) au fost pozitive pentru agenți
etiologici ai infecțiilor de tract respirator superior.

Tabel nr. 7 . Tulpinile bacteriene izolate din probele analizate
Microorganisme patogene
identificate Exsudat faringian Exsudat nazal
Str. pyogenes (grup A) 48 5
Alți streptococi β -hemolitici 33 3
Str. pneumoniae 0 15
H. influenzae 0 18
S. aureus
S. aureus -tulpini MRSA 2
0 41
11

În cadr ul populației analizate ȋ n acest studiu, Streptococcus pyogenes reprezintă
microorganismul cel mai frecvent izolat din probele de exsudat faringian , 53 (9.3%) ,
și S. aureus cel mai frecvent izo lat din probele de exsudat nazal 41 (7.5%) (Fig. nr.
8).
Alti streptococi β-hemolitic i, de grup C și G au fost izolați din 36 probe de exsudat
faringian și nazal ( 6.3% ). Conform unui studiu realizat ȋn SUA, Pittsburgh , incidența
infecțiilor bacteriene de t ract respirator superior cauzate de streptococi β-hemolitici ,
este semnificativ crescută ȋn colectivități și are caracter sezonier (Frost și colab.,
2019). Streptococii din grup urile C ș i G, sunt patogeni β -hemolitici, care ȋ n mod
ocazional pot produce ga zdei umane infecții asemă nătoare cu cele determinate de
streptococii de grup A – inclusiv faringita, dar și celulita, pneumonie streptococică,
infecții ale ț esuturilor moi, bacteriemie, artrită septică sau endocardită . Conform
aceluiași studiu , infecțiile cu Str. pyogenes sunt mult mai severe și cauzează mai

56
frecvent complicații, comparativ cu cele determinate de streptococ ii β-hemolitici de
grup C și G.
În proporție mai mica au fost isolate tulpinile de Str. pneumoniae și H. influenzae , la
15 ( 2.6%) și res pectiv 18 ( 3.15% ) din pacienții analizați. Prevalența infecțiilor
cauzate de H. influenza e și S. pneumoniae a fost scăzută în rândul populatiei
analizate, o incidență similară fiind ȋnregistrată ȋn țări din Europa , precum Germania
și Italia , dar puțin mai ridicată ȋn Utah, SUA, unde s -au semnalat infecții invaz ive la
copiii sub 5 ani, nevaccinați (Bender și colab., 2010) .

0102030405060
S.pyogenes Alți streptococi β-
hemoliticiS. pneumoniae H.influenzae S.aureus S.aureus/MRSAEtiologia infecțiilor de tract respirator superior
Exsudat faringian Exsudat nazal
Fig. nr. 8 Reprezentarea grafic ă a tulpinilor bacteriene izolate

Utilizar ea antibioticelor ȋn mod abuziv, ȋn special ȋn ambulator, este o cauză majoră a
creșterii la nivel mondial a rezistenței la antibiotice. Deși este bine cunoscut faptul că
infecțiile acute de tract respirator superior (IACRS) sunt cauzate în principal de
virusuri și de cele mai multe ori se vindecă spontan, fără complicații, antibioticele
sunt prea frecvent prescrise în îngrijirea medical primară (Wollny și colab., 2019).

57
Incidența infecțiilor de tract respirator superior este considerabil mai mare ȋn rându l
populației pediatrice , similar celorlalte studii din Germania, Marea Britanie, America
de Sud ( Drayß și colab., 2019) .
Portajul cu tulpini de S. aureus a fost identificat la 41 (7.5%), din pacienții analizați,
dintre acestea, ¼ fiind tulpini MRSA, rata colonizării nazale fiind mult mai ridicată ȋn
țări din Asia, precum Arabia Saudită (26%; 16% tulpini MRSA) (El-Mahdy și colab.,
2018) .
În ceea ce priveș te sensibilitatea la antibiotice, toate tulpinile testate s -au dovedit
sensibile la antibioticele recom andate de CLSI .

58
Concluzii

1. Analiza microbiologică a probelor de exsudat faringian și nazal de la 570 de pacienți din
cadrul Laborator ului Polimed din București, a demonstrat prezenț a speciilor patogene la
nivelul tractului respirator superior la 28.95% (n=165) din populația analizată.
2. Dintre s erogrupurile de streptococi β -hemolitici, tulpinile de Str. pyogenes au fost cel mai
frecvent izolat e din probele de exsudat faringian 53 (9.3%) , iar tulpinile de S. aureus cel mai
frecvent izolat din probele de exsudat nazal 41 (7.5%).
3. Analiza microbiologică a probelor de exsudat nazo -faringian , rămâ ne metoda standard pentru
screening -ul streptococilor β -hemol itici și a tulpinilor MRSA, având sensibilitate ș i
specificitate superioare kiturilor de diagnostic rapid, care utilizează latex -aglutinarea sau teste
imunologice enzimatice.
4. Deși cea mai mare parte dintre streptococi, fac parte din microbiota normală de colonizare a
tractului respirator, gastrointestinal și genitourinar, foarte multe dintre speciile streptococice,
ȋn special cele β -hemolitice, aparținând serogrupurilor A, C și G sunt deosebit de importante
pentru etiologia afecțiunilor gazdei, atât acute, supurative, cât și cronice, nonsupurative.

59
BIBLIOGRAFIE
1. Afshar, B., Broughton, K., Creti, R., Decheva, A., Hufnage, M., et colab., 2011.
International external quality assurance for laboratory identification and typing of
Streptococcus agalactiae . European journal of clinical microbiology & infectious
diseases. Review. 49(4):1475 -82
2. Bender JM, Cox CM, Mottice S, She RC, Korgenski K, Daly JA, Pavia AT. ,
Invasive Haemophilus influenzae disease in Utah children: an 11 -year population –
based study in the era of conjugate vaccine , Clin Infect Dis. 2010 Apr 1; 50(7):e41 -6.
3. Bessen, D., 2009. Population biology of the human restricted pathogen, Streptococcus
pyogenes . Infection, genetics and evolution: journal of molecular epidemiology and
evolutionary genetics in infectious diseases. Review. 9(4):581 -93
4. Bisno, A., Stevens, D., 1996. Streptoco ccal infectious of skin and soft tissues. N. Engl.
J. Med. Review. 334:240 -245
5. Boruah, P., Shetty, S., Kumar, S. S., 2010. Acute streptococcal myocarditis presenting
as acute ST -elevation myocardial infarction. The journal of invasive cardiology.
Review. 2 2(10):E189 -91
6. Buiuc, D., 2003. Microbiologie medicala. Ghid pentru studiul si practica medicinei.
Editura Gr. T. Popa. Iasi. Editia a VI a. p:161 -169
7. Buiuc, D., Negut, M., 2008. Tratat de microbiologie clinica. Editura Medicala.
Bucuresti. Editia a II a. p:209 -215. 586 -598
8. Chiappini, E., Regoli, M., Bonsignore, F., Sollai, S., Parretti, A., Galli, L., de Martino,
M., 2011. Analysis of different recommendations from international guidelines for the
management of acute ph aryngitis in adults and children. Clinical therapeutics. Review.
33(1):48 -58
9. Cunningam, M., 2000. Pathogenesis of group A streptococcal infectious. Clinical
Microbiology. Review. 13:470 -511

60
10. Drayß M, Claus H, Hubert K, Thiel K, Berger A, Sing A, Linden MV, Vogel U, Lâm
TT., Asymptomatic carri age of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Group A Streptococcus and Staphylococcus aureus among
adults aged 65 years and older, PLoS One. 2019 Feb 8;14(2):e0212052. doi:
10.1371/journal.pone.0212052. eCollection 2019.
11. Date S.V., Modrusan Z., Lawrence M., Morisaki J.H., Toy K., Shah I.M., Kim J., Park
S., Xu M., Basuino L., et al., Global gene expression of methicillin -resistant
Staphylococcus aureus USA300 during human and mouse infection, J. Infect. Dis.
2014;209:1542 –1550. doi: 10.1093/infdis/jit668.
12. Debeleac, L., Popescu -Dranda, M. C., 2003. Microbiologie. Editura medicala
AMALTEA. Bucuresti. p:128 -133
13. Dmitriev, A., McDowell, E., Kappeler, K., Chaussee, M., Rieck, L., 2006. The Rgg.
regulator of Streptococcus pyogene s influences utilization of nonglucose
carbohydrate, prophage induction and expression of the NDA -glycohydrolase
virulence operon. Journal of bacteriology. Review. 188(20):7230 -41
14. Emond, R., Rowland, H., 1989. A color atlas of infectious diseases. Ed. 2. L ondon.
15. El-Mahdy TS, Al -Agamy MH, Emara M, Barakat A, Goering RV.,
Complex Clonal Diversity of Staphylococcus aureus Nasal Colonization
among Community Personnel, Healthcare Workers, and Clinical Students
in the Eastern Province, Saudi Arabia, Biomed Res In t. 2018 Dec
18;2018:4208762. doi: 10.1155/2018/4208762. eCollection 2018.
16. Frost HM, Fritsche TR, Hall MC., Beta -Hemolytic Nongroup A Streptococcal
Pharyngitis in Children, J Pediatr. 2018 Dec 6. pii: S0022 -3476(18)31555 -5. doi:
10.1016/j.jpeds.2018.10.048. [Epub ahead of print]
17. Garnier, A., Peuchmaur, M., Deschenes, G., 2009. Postinfectious acute
glomerulonephritis. Nephrologie and therapeutique. Review. 5(2):97 -101

61
18. Ginsburg, I., 1999. Is streptolysin S of group A streptococci a virulence factor?
APMIS ( Acta patologica, microbiologica et immunologica Scandinavica) . Review.
107(12):1051 -9
19. Gvozdenovic, L., Pasternack, J., Milovanovic, S., Ivanov, D., Milic, S., 2010.
streptococcal toxic shock syndrome. Medicinski pregled. Review. 63(7 -8):550 -3.
20. Heras -Cañas V, Ros L, Sorlózano A, Gutiérrez -Soto B, Navarro -Marí JM,
GutiérrezFernández J., Isolated yeast species in urine samples in a Spanish regional
hospital, Rev Argent Microbiol. 2015 Oct -Dec;47(4):331 -4. doi:
10.1016/j.ram.2015.07.004. Epub 2015 Oct 23. Spanish.
21. Holm, S., 1996. Invasive group A streptococcal infections. N. Engl. J. Med. 334:240 –
245
22. Howard, B., 1897. Clinical and pathogenic microbiology. St. Louis.
23. Huang YL, Chassard C, Hausmann M, Mark von Itzstein, Hennet T, Sialic acid
catabolism drives intesti nal inflammation and microbial dysbiosis in mice, Nat
Commun. 2015; 6: 8141. Published online 2015 Aug 25. doi: 10.1038/ncomms9141.
24. Iuchi H, Ohori J, Kyutoku T, Ito K, Kurono Y. , Role of phosphorylcholine in
Streptococcus pneumoniae and nontypeable Haemoph ilusinfluenzae adherence to
epithelial cells , Auris Nasus Larynx. 2018 Nov 29. pii: S0385 -8146(18)30472 -3. doi:
10.1016/j.anl.2018.11.003. [Epub ahead of print]
25. Jackson, L., et colab., 1995. Risk factor for group B streptococcal disease in adults.
Ann Intern Med. 123:415 -420
26. Ji X, Sun Y, Liu J, Zhu L, Guo X, Lang X, Feng S., A novel virulence -associated
protein, vapE, in Streptococcus suis serotype 2, Mol Med Rep. 2016 Mar;13(3):2871 –
7. doi: 10.3892/mmr.2016.4818. Epub 2016 Jan 28.
27. Johnson, D. et colab ., 2002. A comparison of group A streptococci from invasive and
uncompli cated infections. Are virulent clones responsible for serious streptococcal
infections? J. Infect Dis. 185:1586 -1595

62
28. Kaufhold, A., Ferrieri, P., 1993. The microbiologic aspect, includi ng diagnosis, of β –
hemolytic streptococcal and enterococcal infections. Infectious disease clinics of
North America. Review. 7(2):235 -56
29. Kittang, B., Langeland, N., Mylvaganam, H., 2008. Distribution of emm types and
subtypes among noninvasive group A, C a nd G streptococcal isolates in western
Norway. APMIS Review. 116(6):457 -64
30. Lazar, V., 2001. Microbiologie medicala. Note de curs si principii de diagnostic
microbiologic. Editura universitatii din Bucuresti. p:103 -112
31. Marchese, A. et colab., 2011. D etectio n of S. pneumoniae and Identification of
Pneumococcal Serotypes by Real -Time Polymerase Chain Reaction Using. Blood
Samples from Italian Children ≤ 5 years of Age with Community -Aquired Pneumonia.
Microbial drug resistance. Review.
32. Murray, P., Rosenthal, K., Pfaller, M., 2005. Medical Microbiology. 5 th. Edition.
Philadelphia. Elsevier Mosby. p:237 -251
33. Ogawa, T., Terao, Y., Sakata, H., Okuni, H., Ninomiya, K., Ikebe, K., Maeda, Y.,
Kawabata, S., 2011. Epidemiological characterization of S. pyogenes isolate d from
patiens with multiple onsets of pharyngitis. FEMS microbiology letters. (Federation of
European Microbiological Societies ).318(2):143 -51
34. Patterson, M., 1996. Streptococcus sp. Medical Microbiology. The University of
Texas Medical Branch at Galveston . 4 th.Edition. Review. Chapter 13
35. Popa, M. I. 2004. Diagnosticul de laborator in microbiologie. Editura Info Medica.
Bucuresti. p:145 -147
36. Sagar A, Klemm C, Hartjes L, Mauerer S, Ger van Zandbergen, Spellerberg B, The
βHemolysin and Intracellular Survival of Streptococcus agalactiae in Human
Macrophages, PLoS One. 2013; 8(4): e60160. Published online 2013 April 4. doi:
10.1371/journal.pone.0060160.

63
37. Schrag, S., Schuchat, A., 2004. Easing de burden. Characterising the disease burden of
neonatal group B. Strep tococcal disease to motivate prevention. Clin. Infect.
Dis.38:1209 -1211
38. Schuchat, A., 1998. E pidemiology of group B streptococcal disease in the United
States. Shifting paradigms. Clin. Microbiol. Review. 11:497 -513
39. Sitkiewicz, I., Hriniewicz, W., 2010. Py ogenic streptococci -danger of re -emerging
pathogens. Polish journal of microbiology. Review. 59(4):219 -26
40. Stevens, D., 1995. Streptococcal toxic shock syndrome. Spectrum of disease,
pathogenesis and new concepts in treatment. Emerging Infect. Dis. 1:69 -78
41. Tajbakhsh, S., Gharibi, S., Zandi, K., Yaghobi, R., Asayesh, G., 2011. Rapid detection
of Streptococcus pyogenes in throat swab specimens by fluorescent in situ
hybridization. European review for medical and pharmacological sciences. 15(3):313 –
7
42. Tomida, J ., Sauer , S., Morita, Y., Ezaki, T., Kawamura, Y., 2011. Streptococcus fryi
sp. nov., a novel species with Lancefield group M antigens. FEMS microbiology
letters. Review. 314(1):95 -100
43. Wollny A, Altiner A, Brand T, Garbe K, Kamradt M, Kaufmann -Kolle P, Ley h M,
Poß-Doering R, Szecsenyi J, Uhlmann L, Voss A, Weber D, Wensing M, Löffler C.,
Converting habits of antibiotic use for respiratory tract infections in German primary
care – study protocol of the cluster -randomized controlled CHANGE -3 trial; Trials.
2019 Feb 6;20(1):103. doi: 10.1186/s13063 -019-3209 -7.
44. www.oxoid.com/UK/blue/prod_detail .
45. www.textbookofbacteriology.net/strepto coccus.htm/ . Todar, K., 2011. Streptococcus
pyogenes and streptococcal disease. p:1
46. Yee ME, Bakshi N, Graciaa SH, Lane PA, Jerris RC, Wang YF, Yildirim I., Incidence
of invasive Haemophilus influenzae infections in children with sickle cell disease,
Pediat r Blood Cancer . 2019 Feb 5:e27642. doi: 10.1002/pbc.27642. [Epub ahead of
print]

64