OBIECTIVELE ȘI SCOPUL LUCR ĂRII 3 PARTEA GENERAL Ă 3 CAPITOLUL 1. Hiperuricemiile: defini ție, etiologie, tipuri 5 1.1 Biosinteza și fiziopatologia… [622877]
1
CUPRINS
OBIECTIVELE ȘI SCOPUL LUCR ĂRII 3
PARTEA GENERAL Ă 3
CAPITOLUL 1. Hiperuricemiile: defini ție, etiologie, tipuri 5
1.1 Biosinteza și fiziopatologia acidului uric 5
1.2 Defini ția, tipurile și cauzele hiperuricemiilor 9
CAPITOLUL 2. Guta: defini ție, etiologie, factori de risc 16
2.1. Guta: diagnostic clinic și paraclinic 16
2.2. Factori de risc 22
2.2.1. Factorii genetici 22
2.2.2. Stilul de via ță 23
2.2.3. Diabetul zaharat 24
2.2.4. Obezitatea 25
2.3. Tratamentul gutei 26
CAPITOLUL 3. Cauze principale ale hiperuricemiilor secundare 30
3.1. Hiperglicemia cronic ă din diabetul zaharat 30
3.2. Afec țiunile renale cronice 31
3.3. Hipertensiunea arterial ă 32
3.4. Sindromul metabolic 33
3.5. Bolile mieloproliferative 35
3.6. Alte tipuri de afec țiuni 36
PARTEA SPECIAL Ă 38
Capitolul 4. Material și metod ă 38
4.1. Introducere 38
4.2. Rezultate și discu ții 39
Concluzii 81
Bibliografie 86
2
List ă de abrevieri
AMP = adenozinmonofosfat
ANS = antiinflamatoare nesteroidiene
APRT = adeninfosforiboziltransferaza
DZ = diabet zaharat
GGT = gamaglutamiltransferaza
GMP = guanozinmonofosfat
HGPRT = hipoxantin-guanin-fosofriboziltransferaza
HTA = hipertensiune arterial ă
IMP = inozinmonosfat
IRC = insuficien ță renal ă cronic ă
PR amina = fosforibozilamina
PR glicinamida = fosforibozilglicinamida
PPRT = fosforiboziltransferaza
PRPP = fosforibozilpirofosfat
3
OBIECTIVELE ṢI SCOPUL LUCR ᾸRII
Hiperuricemia este o stare patologic ă definit ă prin perturbarea metabolismului purinelor ce
are drept urmare cre șterea valorilor acidului uric sanguin. Ea reprezint ă un factor de risc metabolic
sau poate indica o condi ție patologic ă neobservat ă. Cre șterea acidului uric peste 7 mg/dl se poate
ȋntâlni la aproximativ 3 cazuri din 1000 de subiec ți investiga ți ȋn cadrul unor studii epidemiologice.
Hiperuricemia se poate datora fie unei produc ții crescute de acid uric, fie unei excre ții urinare
reduse. Se consider ă c ă, ȋn mai mult de dou ă treimi din cazurile de hiperuricemie, cauza princi pal ă
este reprezentat ă de un deficit de eliminare. Exist ă și cazuri ȋn care hiperuricemia este cauzat ă atât
de o hiperproduc ție de acid uric, cât și de o hipoexcre ție a sa.
O diet ă bogat ă ȋn purine determin ă atât cre șterea elimin ărilor urinare de acid uric, cât și
cre șterea uricemiei. Se consider ă c ă diferen țele nivelului de acid uric ȋntre diverse popula ții și chiar
ȋntre diverse clase sociale, s-ar datora tocmai cons umului diferit de alimente bogate ȋn purine,
acesta fiind mai ridicat ȋn ță rile cu un standard mai ridicat de civiliza ție, dar purinele alimentare nu
constituie principala surs ă de purine din organism.
Hiperuricemiile pot fi secundare unei anumite boli sau pot avea un caracter primar, atunci
când ele nu pot fi legate de o stare patologic ă cunoscut ă. Hiperuricemiile fac parte din factorii de
risc vasculari, fiind adesea asociate cu hiperlipop roteinemiile, diabetul zaharat, obezitatea și
hipertensiunea arterial ă.
Prevalen ța hiperuricemiei este diferit redat ă de la autor la autor, ȋn func ție de preocup ări și
de grupele de popula ție luate ȋn studiu. Inc ă din antichitate, guta a fost ȋntâlnit ă la mai multe
genera ții din familie și, ȋn acest fel, guta a fost considerat ă o boal ă familial ă. Ȋn ultimele decenii,
studiile clinice au demonstrat ca numai o mic ă parte dintre hiperuricemici fac gut ă, iar aceste
persoane au și alte boli cum sunt: obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipo-proteinemie, hipertensiune
arterial ă esen țial ă. Frecven ța real ă a acestei st ări patologice biochimice este mult mai mare decât s e
consider ă ȋn func ție de manifest ările sale clinice, deoarece, adesea, boala este asi mptomatic ă și are
o inciden ță de cel pu țin 7% ȋn popula ția general ă.
Guta este o maladie metabolic ă ereditar ă caracterizat ă atât de afectarea articular ă, cât și de
variate manifest ări viscerale, ȋn special, renale. Guta afecteaz ă aproximativ 1–2% din popula ția
occidental ă la un moment dat în decursul vie ții, înregistrând o frecven ță din ce în ce mai crescut ă
(Chen L.X., Schumacher H.R., 2008; Richette P., Bar din T., 2010). Ratele de inciden ță ale bolii s-
au dublat între 1990 și 2010 (Terkeltaub R., 2010). Se consider ă că aceast ă cre ștere se datoreaz ă
cre șterii speran ței de via ță , modific ărilor alimentare și cre șterii frecven ței bolilor asociate cu guta,
cum sunt sindromul metabolic și hipertensiunea arterial ă (Weaver A.L., 2008).
4
Obiectivul principal al acestei lucr ări este reprezentat de determinarea unor parametri
biochimici care s ă eviden țieze existen ța hipeuricemiilor secundare, cu diferite etiologii, știut fiind
faptul c ă cre șterea nivelului seric al acidului uric poate fi ȋnso țit ă și de cre șteri ale altor parametri
biochimici ce eviden țiaz ă tulbur ări metabolice sau alter ări func ționale.
Obiectivele propuse au fost subordonate acestui obiectiv principal și vor contribui la
lărgirea bazei de date actuale privind diagnosticarea diabetului zaharat și au fost reprezentate de
determinarea:
1) acidului uric seric (uricemiei), ca parametru de ba z ă ȋn identificarea hiperuircemiilor;
2) glicemiei bazale și a hemoglobinei glicate ca parametrii de baz ă pentru diagnosticul
diabetului zaharat de tip2;
3) parametrilor biochimici de natur ă lipidic ă ale c ăror modific ări cantitative permit
eviden țierea existen ței dislipidemiilor și a riscului aterogen;
4) creatininei și ureei serice, în condi țiile în care ea este un parametru fidel pentru
diagnosticarea și monitorizarea afec țiunilor renale ce pot determina apari ția unor
hiperuricemii secundare;
5) transaminazelor serice, ȋn vederea identific ării unor posibile afect ări hepatice ca urmare a
hiperuricemiilor secundare.
Un alt obiectiv a fost reprezentat de realiz area unor corela ții statistice între parametrii
biochimici studia ți, corela ții care am considerat c ă pot sus ține prezen ța hiperuricemiilor la pacien ții
din lotul Studiu, dar pot sublinia și necesitatea interpret ării corelate a modific ărilor cantitative ale
acestor parametrii în scopul unei evalu ări cât mai corecte a acestor pacien ți.
5
PARTEA GENERAL Ă
CAPITOLUL 1. Hiperuricemiile: etiologie, tipuri
1.1. Biosinteza și fiziopatologia acidului uric
Acidul uric provine din bazele azotate purinice, respectiv, din xantin ă care este oxidat ă la
acid uric ȋn prezen ța xantinoxidazei. Purina este heterociclul cu azot care intr ă ȋn structura bazelor
azotate purinice – adenina și guanina – din structura acizilor nucleici. Pentru a ȋnțelege modul ȋn care
se poate ajunge la o cre ștere a nivelului seric de acid uric este important ă cunoa șterea surselor de
purine din care va rezulta acidul uric. Ȋn organismul uman, purinele provin:
a) prin alimenta ție : un regim alimentar normal aduce 70-80g purine, i ar cel de origine animal ă
aduce mai mult de 40-45g. Ra ția de purine pe zi este de 50-120g;
b) prin catabolismul nucleoproteinelor proprii : catabolismul excesiv al acestora are loc ȋn
câteva boli proliferative incluzând leucemiile, lim foamele, policitemia vera, mielomatoza,
unele hemoglobinopatii care evolueaz ă cu hemoliz ă și unele cazuri de psoriazis.
c) prin sintez ă endogen ă “de novo” care reprezint ă cea mai important ă surs ă de purine din
organism. Originea și evolu ția purinelor ȋn organism este reprezentat ă ȋn figura 1.
SINTEZA
DE PURINE
PURINE
DIN ALIMENTEACIZI NUCLEICI
TISULARI
PURINE
ACID URIC
EXCRETIE
RENALAURICOLIZA
IN INTESTIN(a)
(b)(c)
(d) (e)
(f)
(g)REZERVOR DE
NUCLEOTIDE PURINICE
Fig.1. Originea și circuitul purinelor ȋn organism. Schem ă modificat ă dup ă Zilva și Pannall (1972).
Calea (a) se intensific ă ȋn cazurile de hiperuricemie primar ă
Calea (b) este influen țat ă mult de regimul alimentar.
Calea (c) este mult accelerat ă ȋn hemopatii maligne, terapie citostatic ă, psoriazis.
Calea (d) este dependent ă de turn-overul rezervorului de nucleotide purinice
Calea (e) este activ ă ȋn țesuturile extrahepatice (mai ales, ȋn m ăduva osoas ă) și ineficient ă ȋn
deficitul de HGPRT.
Calea (f) poate fi diminuat ă prin inhibitori ai xantinoxidazei
Calea (g) e perturbat ă ȋn insufucien ța renal ă, acidoz ă sau prin anomalii genetice ale secre ției
tubulare de acid uric; cre ște dup ă medica ția uricozuric ă.
6
Ribozo-5-P
PRPP
PR amina
PR glicinamida
IMP
Hipoxantina
Xantina
Acid uricGTP AMP
guanina adenina PRPP PRPPHGPRTAPRT
PRPPATPPRPP sintetaza
PRPP amidotransferaza
acid glutamic
PRPP glicinamid sintetaza
guanazaxantinoxidaza
xantinoxidazaPPglutamina(-)
(-)(1)
(2)
(-) (-)(-)
(3)
Fig.2. Reprezentare schematic ă a sintezei purinelor și a form ării acidului uric.
P – grupare fosfat; PP – pirofosfat; PR – fosforibozil; PR PP – fosforibozilpirofosfat;
IMP – inozinmonofosfat; AMP – adenozinmonofosfat; GMP – guanozinm onofosfat;
APRT – adeninfosforiboziltransferaza; HGPRT – hipoxantinguanidinfosforiboziltransferaza
Pentru simplificare, sunt omise etapele intermediar e intre PR-glicinamida si IMP
P – grupare fosfat; PP – pirofosfat; PR – fosforibozil; PRPP – fosforibozilpirofosfat;
IMP – inozinmonofosfat; AMP – adenozinmonofosfat; G MP – guanozinmonofosfat;
APRT – adeninfosforiboziltransferaza; HGPRT – fosforiboziltransferaza
(1) initierea sijntezei de purine prin PRPP sinteta za
(2) la nivelul enzimei cheie PRPP-amidotransferaza se exercita principalul
mecanism de control al sintezei de purine prin feed -back negativ exercitat de
nucleotide (GMP si AMP) si reprezentat prin linia i ntrerupta asociata cu semnul (-)
(3) mecanismul de crutare al purinelor catalizat de HGPRT in tesuturile
extrahepatice
Biosinteza endogen ă de purine porne ște de la substan țe relativ simple și anume ribozo-5-
fosfatul, glutamina, glicocolul, acidul aspartic, b ioxidul de carbon și formiatul. Calea de sintez ă a
purinelor este destul de complex ă, dar anumite etape ale acestui proces prezint ă o importan ță
deosebit ă pentru ȋnțelegerea anomaliilor care pot surveni ȋn metabolismul lor.
Ȋntr-o prim ă etap ă (a), are loc condensarea a dou ă molecule de fosfat din ATP cu ribozo-5-
fosfatul formându-se fosforibozilpirofosfat (PRPP), ȋntr-un proces catalizat de PRPP sintaza.
Ȋntr-o etap ă ulterioar ă (b), grupa amino a glutaminei este ȋncorporat ă ȋn ribozofosfat,
eliminându-se dou ă molecule de fosfat și acid glutamic. Din aceast ă reac ție catalizat ă de PRPP
amidotransferaza rezult ă fosforibozilamina (PR amina). Enzima men ționat ă mai sus joac ă un rol
7
cheie (este enzima limitatoare de vitez ă de reac ție) ȋn sinteza purinelor, fiind supus ă unui control ȋn
sensul limit ării activit ății sale, atunci când se acumuleaz ă nucleotide purinice (AMP și GMP).
Practic, produ șii finali ai lan țului de reac ții enzimatice exercit ă o inhibi ție printr-un feed-back
negativ, prevenindu-se o produc ție excesiv ă de purine.
Apoi, ȋn etapa (c), PR amina condenseaz ă cu o molecul ă de glicocol sub ac țiunea PR
glicinamidsintetazei, rezultând PR glicinamida. Uti lizându-se glicocol marcat radioactiv se poate
urm ări viteza de sintez ă a purinelor și, implicit, cea a produc ției de acid uric.
Dup ă mai multe etape care implic ă ȋncorporarea a doi radicali formil ( ȋn prezen ța acidului
folic), introducerea unei noi grupe amino (tot din glutamin ă), o carboxilare și o condensare cu
acidul aspartic, rezult ă nucleotidele purinice care – prin scindare – elibe reaz ă purinele (adenina și
guanina).
Aceast ă sintez ă “de novo” are loc ȋn special la nivelul ficatului. Ȋn alte țesuturi, ca de
exemplu, ȋn m ăduva osoas ă și ȋn creier, enzima PRPP amidotransferaza lipse ște sau exist ă ȋn
cantitate redus ă. Ȋn astfel de țesuturi extrahepatice, sinteza de nucleotide și, respectiv, de
nucleoproteine, depinde de purinele sau de precurso rii purinici furniza ți de ficat sau de purinele
rezultate prin degradarea nucleoproteinelor și “recaptate”.
O important ă “cale de cru țare a purinelor” se realizez ă prin reac ția catalizat ă de hipoxantin-
guanin-fosofriboziltransferaza (HGPRT) care asigur ă cuplarea fosforibozilpirofosfatului (PRPP)
direct la guanin ă, hipoxantin ă sau xantin ă. Pe de alt ă parte, adenina este cuplat ă cu PRPP sub
ac țiunea adeninfosforiboziltransferazei (APRT), formân du-se nucleotidul corespunz ător.
De men ționat c ă atât HGPRT, cât și APRT sunt supuse unui mecanism de control, ȋn sensul
limit ării activit ății acestor enzime printr-un mecanism de feed-back n egativ exercitat de c ătre
nucleotidele a c ăror sintez ă o catalizeaz ă. Astfel, inozin-monofosfatul (IMP) și guanozin-
monofosfatul (GMP) inhib ă HGPRT, iar adenozinmonofosfatul (AMP) inhib ă APRT.
Existen ța c ăii de cru țare a purinelor explic ă de ce, ȋn condi ții normale, foarte pu ține purine
din țesuturile extrahepatice se pierd din celule și ajung s ă fie captate de ficat pentru a fi catabolizate
cu formare de acid uric (Fekete T., 1979; Keley E.N., 1977; Myles A.,1983; Wyngaarden J.B.,
1978).
Purinele provenite pe c ăi endogene sau exogene ȋn organism pot urma2 c ăi:
1. ele pot fi ȋncorporate ȋn noi biomolecule de acizi nucleici;
2. ele pot fi oxidate cu formarea de acid uric prin ur icopoez ă.
Degradarea bazelor purinice implic ă un proces de dezaminare și un proces de oxidare.
Astfel, prin dezaminarea guaninei sub ac țiunea guanazei rezult ă xantina, ȋn timp ce adenina cuplat ă
8
cu riboza (sub form ă de nucleozid) este dezaminat ă sub ac țiunea adenozindeaminazei, formându-se
inozina care, prin scindare, elibereaz ă hipoxantina.
Hipoxantina se oxideaz ă ȋn ficat sub ac țiunea xantinoxidazei, formând xantina care, la
rândul ei, se oxideaz ă la acid uric ȋntr-o reac ție catalizat ă de aceea și xantinoxidaz ă.
Acidul uric se g ăse ște dizolvat ȋn fluidele organismului, el existând atât ca atare, cât și sub
form ă de s ăruri de sodiu. Solubilitatea acidului uric depinde de pH, starea de hidratare articular ă,
concentra ția de cationi și de prezen ța de agen ți de nucleere care pot agrega cristalele de urat
(proteoglicani, colagen, condroitinsulfat).
Ambele forme circul ă ȋn plasm ă legate de globuline plasmatice, leg ătur ă fiind una stabil ă și
depinzând de pH-ul plasmatic. La valori mici ale pH -ului, cre ște concentra ția s ărurilor de sodiu și,
ȋn acest fel, se explic ă apari ția atacurilor acute de gut ă.
Ȋn concentra ții diferite, acidul uric se g ăse ște dizolvat și ȋn alte fluide biologice, astfel:
ȋn llichidul intersti țial și ȋn cel sinovial, concentra ția sa este asem ănătoare cu cea din
plasm ă;
ȋn lichidul cefalorahidian și saliv ă, acidul uric se afl ă ȋn concentra ție mai mic ă decât ȋn
plasm ă;
ȋn secre ția sudoral ă, concentra ția acidului uric este extrem de mic ă.
Ȋn condi țiile unei alimenta ții normale, valorile acidului uric sunt cuprinse ȋntre 3-7mg/dl
ser (178,44-416,36mmol/l) la b ărba ți și ȋntre 3-6mg/dl ser (178,44-356,88mmol/l) la femei cu
varia ții ȋn func ție de vârst ă, obiceiuri alimentare, zon ă geografic ă. Valorile de peste 7mg/dl ser la
bărba ți și de peste 6mg/dl ser la femei sunt patologice și determin ă tulbur ările metabolice denumite
hiperuricemii. Practica a demonstrat c ă se pot ȋnregistra varia ții ale acidului uric de la o zi la alta
sau de la o s ăpt ămân ă la alta la aceea și persoan ă. Cre șteri ale uricemiei pot fi determinate de stresul
emo țional, postul prelungit, obezitate, exerci țiul fizic intens.
Clearance-ul acidului uric este de 10ml/min ȋn condi țiile unei func țion ări renale normale,
iar 200mg de acid uric se elimin ă zilnic pe cale intestinal ă.
Pool-ul miscibil al acidului uric define ște cantitatea din acest produs capabil ă de a participa
la schimburi, pe când turn-overul reprezint ă cantitatea de acid uric care se re ȋnnoie ște zilnic prin
acidul uric proasp ăt sintetizat din purinele alimentare și prin sinteza “de novo” a purinelor ȋn decurs
de 24 de ore.
Pool-ul miscibil este, ȋn medie, de 1200mg cu varia ții cuprinse ȋntre 900-1600mg și el
variaz ă ȋn func ție de sex, vârst ă și greutate corporal ă. Turn-overul reprezint ă ȋntre 50-75% din pool-
ul miscibil de acid uric al organismului, ceea ce ȋnseamn ă c ă, ȋn medie, 600-1000mg p ătrund zilnic
9
ȋn depozitul de acid uric al organismului și, ȋn acela și timp, o cantitate echivalent ă p ărăse ște
organismul. Din aceast ă cantitate, aproximativ 400-600mg/zi se elimin ă prin rinichi și doar 200mg
se pierd prin tubul digestiv ȋn urma uricolizei intestinale,exercitate de bacteri ile florei intestinale.
Rolul uricolizei intestinale este mult mai mic ȋn compara ție cu excre ția acidului uric pe cale renal ă
(Myles A., 1983; Wyngaarden J.B. și Kelley W.N.,1978 ).
Eliminarea pe cale renal ă a acidului uric se realizeaz ă prin mecanisme complexe de filtrare
și reabsorb ție, dar mai ales, prin secre ție tubular ă. Acidul uric se filtreaz ă ȋn totalitate la nivelul
glomerulilor, dar se reabsoarbe aproape ȋn ȋntregime la nivelul tubilor renali, un fenomen neob i șnuit
pentru un produs de eliminare. Eliminarea lui se re alizeaz ă, ȋns ă, printr-un proces de secre ție
tubular ă. Ȋn condi țiile unei diete lipsite de purine, elimin ările urinare de acid uric sunt ȋn medie de
400mg/24h (2,4mmol/zi), fiind, de obicei, sub 600mg /24h (3,6mmol/zi), dar ele pot ajunge pân ă la
1000mg/24h (6mmol/zi) ȋn cazul unei diete f ără restric ții.
Elimin ările urinare de acid uric cresc propor țional cu fluxul urinar, și orice situa ție care
duce la oligurie, este ȋnso țit ă de o reten ție de acid uric. Este cunoscut c ă insuficien ța renal ă va
afecta elimin ările urinare de acid uric și, implicit, va duce la hiperuricemie.
S-a constatat c ă exist ă și o competi ție ȋntre elimin ările tubulare de acid uric și elimin ările
unor acizi organici cum sunt corpii cetonici, acidu l lactic, acidul salicilic și fenilbutazona. Trebuie
men ționat faptul c ă, luate ȋn doze terapeutice maxime, salicila ții și fenilbutazona inhib ă reabsorb ția
tubular ă a acidului uric și exercit ă un efect uricozuric (Myles A.,1983).
1.2. Defini ția, tipurile și mecanismele hiperuricemiilor
Hiperuricemia se datoreaz ă fie sintezei excesive de acid uric, fie excre ției reduse a
acestuia. Se consider ă c ă ȋn mai bine de dou ă treimi din cazurile de hiperuricemie, cauza
principal ă este legat ă de un defect de eliminare. F ără ȋndoial ă c ă, la anumi ți subiec ți cu
hiperuricemie, se asociaz ă o hiperproduc ție și o hipoexcre ție de acid uric.
Fiziopatologia hiperuricemiilor
Ȋn condi ții normale, ȋn sânge, se consider ă c ă saturarea ȋn acid uric se produce la concentra ții
ale acestuia ȋntre 6,4-6,8mg/dl, iar limita superioar ă a solubilit ății sale este de 7mg/dl. Uratul liber
este filtrat, reabsorbit și secretat la nivelul glomerulilor și reabsorbit din nou ȋn tubii proximali.
A fost identificat un schimb ător de urat sau de anioni (URAT1) ȋn membrana ȋn perie a
rinichilor și acesta este un inhibat de un blocant al receptori lor angiotensinei II. Totodat ă, a fost
identificat și un transportor anionic organic uman (TOAu1) care poate fi inhibat atât de
10
medicamentele uricozurice, cât și de cele antiuricozurice, ȋn timp ce un alt transportor (AUT)
faciliteaz ă efluxul uratului din celule.
Afectarea excre ției renale a acidului uric poate fi cauzat ă de sc ăderea RFG, de reducerea
secre ției tubulare sau de reabsorb ția sa tubular ă defectuoas ă. Ȋn timp ce reducerea filtr ării uratului
nu poate cauza hiperuricemii primare, ea poate cont ribui la hiperuricemia din insuficien ța renal ă.
Glicogenozele de tip III, IV și VII pot duce la hiperuricemii, ca urmare a degrad ării
excesive a ATP din mu șchii scheletici. Mecanismele combinate pot, de asem enea, cauza
hiperuricemii. Cele mai frecvente cauze din acest g rup este consumul de alcool caracterizat de
accelerarea degrad ării hepatice a ATP și de generarea de acizi organici care intr ă ȋn competi ție cu
uratul ȋn procesul de secre ție tubular ă.
Defectele enzimatice cum sunt glicogenozele de tip I și deficien ța ȋn aldolaza-B sunt cele
alte cauze ale hiperuricemiilor și ele sunt rezultatul asocierii unei hiperproduc ții cu o excre ție
redus ă de acid uric.
Principalele mecanisme ale hiperuricemiilor sunt:
cre șterea sintezei endogene a purinelor pornind de la n ucleotidele purinice;
eliminarea sc ăzut ă a acidului uric din cauza unei insuficien țe a func ției excretorii renale
(genetic sau ȋn insuficien ța renal ă cu diferite cauze);
excesul catabolismului celular – ca de exemplu, ȋn hemopatiile cu distruc ții celulare
marcate dintre care se pot men ționa anemiile hemolitice, leucemiile și unele neoplazii
(mai ales cele sub terapie citostatic ă);
artrita din sarcoidoz ă – caz ȋn care colchicina ar putea fi util ă;
sarcoidoza – b ătăiile ritmice de etiologie necunoscut ă caracterizate prin inflama ție
pulmonar ă granulomatoas ă ȋn propor ție de 90%;
excesul alimentar de purine;
consumul de alcool și postul prelungit (greva foamei, cura drastic ă de sl ăbire) reprezint ă
cei mai importan ți factori hiperuricemian ți exogeni.
Stadiile hiperuricemiilor
Hiperuricemiile evolueaz ă ȋn 3 stadii:
1. Hiperuricemia latent ă care nu are simptomatologie clinic ă și care este descoperit ă
ȋntâmpl ător prin investiga ții generale de laborator. Diagnosticul ȋn acest stadiu permite adoptarea
unor m ăsuri terapeutice.
11
2. Artrita gutoas ă acut ă. De obicei, atacul acut de gut ă apare dup ă vârsta de 40 de ani
și, ȋn 50% din cazuri, intereseaz ă articula ția metatarsofalangian ă a halucelui, mai frecvent
unilateral, dar criza de gut ă se poate localiza la orice articula ție.
Atacul de gut ă poate fi precedat de diverse prodroame: agita ție, insomnie, nervozitate,
constipa ție, gastralgii, colici renale cu eliminare de ura ți. Debutul este brusc și, de obicei, nocturn,
cu o durere vie a articula ției interesate. La examenul local se constat ă semnele inflama ției:
tumefac ție, eritem, cre șterea temperaturii locale.
3. Guta cronic ă se caracterizeaz ă prin prezen ța tofilor guto și, a artropatiei gutoase
cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase.
Tipurile hiperuricemiilor
Dup ă etiologia și patologia asociat ă, hiperuricemia poate fi:
primar ă este o eroare metabolico-enizimatic ă genetic ă a metabolismului purinelor
și reprezint ă ȋntre 90-95% din cazuri, fa ță de 5-10% cât este inciden ța celei secundare, ea fiind mai
frecvent ă la sexul masculin (raportul B/F = 9/1). Diagnostic ul ei impune investigarea rudelor de
gradul I. La adult, ea poate fi:
cu excre ție normal ă de acid uric (75-80% din gutele primare);
cu excre ție excesiv ă de acid uric (20-25% din gutele primare);
Guta primar ă familial ă cu predispozi ție ereditar ă este cea ȋn care hiperuricemia este cauzat ă
de anomalii ȋn activitatea unor enzime care controleaz ă sinteza de acid uric, Exist ă dou ă enzime
specifice care intervin ȋn patogenia gutei primare:
• deficien ța de hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaz ă (HGPRT);
• activitatea crescut ă a fosforibozil-pirofosfat-transferazei (PRPP).
Aceste anomalii enzimatice sunt provocate de gene m utante situate pe cromozomul X, fapt ce
ne explic ă de ce boala este mai frecvent ă la b ărba ți decât la femei.
La copil, formele sunt:
Sindromul Lesch-Nyhan = encefalopatie cu automutila re;
Maladia von Gierke = hiperuricemie cu glicogenoz ă de tip I.
Hiperuricemiile primare prin enzimopatii sunt relat iv rare, dar ele ridic ă importante
probleme de patogenez ă. Un exemplu ȋn acest sens, este sindromul Lesch-Nyhan al c ărui studiu a
adus contribu ții importante la ȋnțelegerea mecanismelor prin care se regleaz ă sinteza de purine și
care arunc ă o lumin ă asupra inciden ței enzimopatiilor ȋn patogeneza gutei.
12
Copiii afecta ți de aceast ă boal ă par normali la na ștere, dar, dup ă aproximativ 1 an, ȋncep s ă
prezinte fenomene neuropsihice (spasme, retard ment al), iar ȋn 50% din cazuri apar chiar crize
epileptoforme. Ȋns ă, simptomul cel mai impresionant este tendin ța de automutilare; copiii
respectivi ȋș i rod falangele și buzele și, adesea, ei devin agresivi fa ță de anturaj, iar cu timpul
dezvolt ă o gut ă sever ă și o litiaz ă renal ă uric ă.
Analizele de laborator eviden țiaz ă, ȋn unele cazuri, o anemie megaloblastic ă, dar fenomenul
cel mai pregnant este hiperuricemia și hiperuricozuria, sugerând o produc ție excesiv ă de acid uric.
Deficitul enzimatic care determin ă aceast ă hiperproduc ție de acid uric este la nivelul hipoxantin-
guanin-fosforiboziltransferazei (HGPRT); ca urmare, guanina și hipoxantina nu mai sunt
ȋncorporate ȋn nucleotidele respective care, ȋn mod normal, exercit ă o inhibi ție prin feed-bacnegativ
asupra PRPP amidotransferazei. Locusul genetic al H GPRT este pe bra țul lung al cromozomului X,
ceea ce ȋnseamn ă c ă transmiterea acestei boli este legat ă de sex, fenomenele clinice fiind manifeste
la copiii de sex masculin, femeile fiind purt ătoare ale anomaliei.
S-au descris deficite par țiale și totale ale activit ății HGPRT, iar prezen ța unei activit ăți
reduse a acestei enzime este ȋn m ăsur ă s ă previn ă fenomenele neuropsihice, f ără a putea ȋmpiedica
apari ția hiperuricemiei și a gutei. De notat c ă boala poate fi detectat ă prenatal prin amniocentez ă,
celulele fetale afectate fiind incapabile s ă ȋncorporeze hipoxantina marcat ă cu izotopi ȋn acizii
nucleici (Nyhan W.L. et al., 1980; Wyngaarden J.B. și Kelley W.N., 1978).
Exsiten ța unor cazuri cu deficit major de HGPRT evoluând cu hiperuricemie și gut ă, dar f ără
manifest ări neuropsihice, ridic ă problema rolului patogenic al unor anomalii enzima tice ducând, ȋn
unele cazuri, la o sintez ă accelerat ă de purine și la hiperuricemie. Se poate induce ideea conform
căreia hiperuricemia poate fi cauzat ă de muta ții la diverse nivele ale lan țului enzimatic cu rol ȋn
sinteza purinelor, ca de exemplu, un deficit minor de HGPRT, o sc ădere a sensibilit ății glutamin-
PRPP-amidotransferazei la mecanismul de feed-back n egativ sau o inducere a PRPP sintetazei
(Bory C. et al., 1994; Keley E.N., 1977; Wyngaarden J.B. și Kelley W.N., 1978).
secundar ă apare ȋn cursul evolu ției unor boli sau poate fi iatrogen ă; ea este mai frecvent ă
dup ă vârsta de 50 de ani și intereseaz ă mai mult femeile decât b ărba ții.
Afec țiunile ce pot fi ȋnso țite de hiperuricemie sunt reprezentate de:
a) hemopatii (sindroame mieloproliferative- LMC, plasm ocitom-boala Khaler, anemie
hemolitic ă);
b) nefropatii cronice;
c) HTA sever ă;
13
d) medicamente hiperuricemiante (antimitotice, androge ni + antibiotice, saluretice,
radioterapie)
e) cura de “zero” calorii din tratamentul obezit ății sau din greva foamei;
f) alte afec țiuni (boala Cushing, hiperparatiroidism, sarcoidoz ă, psoriazis).
Exist ă numeroase boli care sunt ȋnso țite de o cre ștere a concentra ției de acid uric și, dintre
acestea, enumer ăm:
1. Insuficien ța renal ă care duce la cre șteri evidente ale uricemiei atunci când filtrarea g lomerular ă
scade sub 20ml/min.
2. Nefropatii cronice: acidul uric este incriminat ȋn litiaza urinar ă și ȋn nefropatia uric ă. Se
estimeaz ă c ă aproximativ 10% din subiec ții cu hiperuricemie ajung s ă sufere de litiaz ă urinar ă.
Calculii sunt forma ți din acid uric și sunt radiotransparen ți. De și sunt ni ște calculi mici ca
dimensiuni, ei pot da colici renale.Principalii fac tori de risc pentru apari ția litiazei renale sunt:
a. Cre șterea concentra ției urinare de acid uric, care, la rândul ei, poate fi cauzat ă de:
o hiperproduc ție endogen ă de acid uric;
o diet ă excesiv de bogat ă ȋn purine;
reducerea reabsorb ției tubulare a acidului uric din filtratul glomerul ar;
cre șterea excre ției tubulare de acid uric.
b. Reducerea volumului urinar ca urmare a deshidrat ării prin pierderi gastrointestinale sau din
cauza unui aport inadecvat de lichide.
c. Reducerea valorilor de pH ale urinei. Deoarece acid ul uric are o constant ă de disociere de
5,46, rezult ă c ă la un pH sub aceast ă valoare, cea mai mare parte a acidului uric va fi sub
form ă nedisociat ă, iar pe m ăsur ă ce pH-ul continu ă s ă scad ă, concentra ția acestei forme de
acid uric ajunge s ă dep ăș easc ă solubilitatea sa ȋn urin ă.Calculii urinari vor fi alc ătui ți din
acid uric și nu din cristale de urat monosodic.
Exist ă indicii conform c ărora urina ar con ține un proteoglican cu rol ȋn men ținerea acidului
uric ȋn stare coloidal ă și având un efect de prevenire a form ării calculilor și se pune problema dac ă
un deficit al acestui proteoglican nu ar putea cont ribui la dezvoltarea litiazei urice (Alston W.C.,
1983).
Suferin țele renale ale pacien ților cu hiperuricemie se pot datora fie unei obstru c ții a c ăilor
urinare prin calculi de acid uric, fie unei precipi t ări a acidului uric ȋn parenchimul renal (mai ales ȋn
medular ă și ȋn piramide). Se ajunge astfel la nefropatia uric ă ce poate evolua spre nefroscleroz ă sau
spre o pielonefrit ă. Afectarea renal ă se asociaz ă cu hipertensiune, proteinurie, și cu alterarea
moderat ă, dar progresiv ă a func ției renale (Alston W.C., 1983; Myles A., 1983).
14
3. Reducerea selectiv ă a excre ției de acid uric ȋn absen ța unei insuficien țe renale poate surveni
ȋn cazuri de cetoacidoz ă, de acidoz ă lactic ă sau ȋn cazul administr ării unor medicamente care
intr ă ȋn competi ție cu elimin ările de acid uric (aspirin ă, fenilbutazon ă).
O serie de diuretice (tiazidice, furosemid, acid et acrinic și clortalidona) determin ă cre șterea
uricemiei prin mecanisme diferite: fie prin inhibar ea secre ției tubulare, fie prin cre șterea
reabsorb ției sau prin reducerea volumului lichidului extrace lular (Fekete T.,1979; Myles A., 1983).
4. Accelerarea procesului de re ȋnnoire (turnover) a nucleoproteinelor, respectiv, asocierea
unei sinteze accelerate cu o degradare ȋn ritm rapid, conduce și la o cre ștere a uricemiei. Astfel
de situa ții apar ȋn sindromul mieloproliferativ, ȋn limfoame, ȋn mielomatoz ă. Se consider ă c ă
hiperuricemia ce apare la bolnavii cu psoriazis s-a r datora acceler ării proceselor de turinover ce
intereseaz ă nucleotidele și acizii nucleici din leziunile psoriatice. Este ev ident c ă eliberarea de
baze purinice și formarea acidului uric ȋn exces apare, ȋn astfel de cazuri, doar atunci când
“calea de cru țare” a purinelor este dep ăș it ă (Fekete T.,1979; Myles A., 1983).
5. Intoxica țiile cu plumb și cu s ăruri de beriliu produc defecte ale tubilor renali care, ȋntre altele,
duc șȋ la o cre ștere a uricemiei.
6. Hipercalcemia cauzat ă de hiperparatiroidism evolueaz ă cu tendin ța spre hiperuricemie,
probabil printr-un efect al concentra țiilor crescute de calciu asupra tubilor renali.
7. Alcoolul exercit ă un efect complex ȋn economia acidului uric. Intoxica ția acut ă cu alcool
poate duce la hiperuricemie prin cetoacidoz ă sau acidoz ă lactic ă. De multe ori, ingestia cronic ă
de alcool se asociaz ă cu un nivel moderat crescut al acidului uric, aces t fenomen putând fi
corelat cu un efect inductor al alcoolului asupra e nzimelor hepatice. De altfel, cre șterea
uricemiei al ături de cre șterea valorilor gamaglutamiltransferazei (GGT) repr ezint ă un marker al
alcoolismului cronic.
8. Sindromul metabolic constând din asocierea obezit ății de tip android (abdominal) cu
hipertensiunea arterial ă, diabetul zaharat noninsulinodependent, hipertrigl iceridemie și
predispozi ția la complica ții trombotice ale aterosclerozei, evolueaz ă adeseori cu cre șteri ale
uricemiei (Lee J. et al., 1995; Zavaroni I. et al., 1994; Zdrengehea D et al., 1980).
Mecanismele acestor asocieri nu sunt ȋnc ă pe deplin elucidate, dar se poate presupune
existen ța unei leg ături patogenice cu hiperinsulinismul acestor subiec ți și cu inducerea unor
enzime hepatice, ȋntre care s-ar putea include și enzimele cu rol ȋn producerea de purine și,
implicit, de acid uric. Pe de alt ă parte, hiperinsulinismul favorizeaz ă reabsorb ția tubular ă a
acidului uric și, astfel, reduce elimin ările sale urinare.
15
9. Anomalii genetice ȋn metabolismul glucidelor, de exemplu, ȋn glicogenoza de tip I (boala
von Gierke) se pot asocia cu hiperuricemia . Ȋn astfel de cazuri cu deficit de glucozo-6-
fosfataz ă, excesul de glucozo-6-fosfat trece ȋn șuntul hexozomonofosfatului, formându-se
cantit ăți mari de pentoz ă (ribozofosfa ți) care pot duce la formarea PRPP implicat ȋn
purinogenez ă. Fenomenul sugereaz ă o inducere a PRPP sintetazei prin exces de substra t (ribozo-
5-fosfat).
16
CAPITOLUL 2. Guta: etiologie, diagnostic diferen țial, factori de risc
2.1. Guta: diagnostic clinic și paraclinic
GUTA define ște un grup heterogen de afec țiuni ereditare și dobândite cre șterea nivelului
acidului uric în sânge ( hiperuricemia ) și o reac ție inflamatorie articular ă ca urmare a depunerii
cristalelor de urat și form ării de tofi guto și.
Prevalen ța gutei ȋn popula ția general ă este de 2,7% și cre ște odat ă cu vârsta (9% la b ărba ții
peste 80 de ani și 6% la femei). Inciden ța gutei primare s-a dublat ȋn ultimii 20 de ani la ambele
sexe, probabil, datorit ă r ăspândirii stilului de via ță occidental ( ȋn care predomin ă consumul de
alimente bogate ȋn purine).
Cu excep ția unor cazuri rare, guta este o boal ă metabolic ă, poligenic ă și multifactorial ă,
cu o component ă genetic ă recunoscut ă. Boala coreleaz ă cu aportul proteic exogen crescut, cu
consumul de alcool, cu obezitatea, cu HTA, cu insul ino-rezisten ța sau cu afec țiunile cu turnover
crescut (psoriazis, boli mieloproliferative).
Riscul de apari ție a gutei cre ște odat ă cu vârsta și cu nivelul acidului uric în ser. Formarea
tofilor duce la deform ări ale articula țiilor, invaliditate, afectare renal ă cronic ă (apar calculi de acid
uric în c ăile urinare). Tofii în sine nu sunt durero și, dar distrugerea articular ă progresiv ă duce la
pierderea mobilit ății și la durerea local ă.
Factorii declan șatori ai atacului acut de gut ă includ: microtraumatisme articulare, mers
prelungit obositor, abuzuri alimentare cu preparate din carne, viscere, vânat, alcool, scrumbii sau,
dimpotriv ă, postul drastic, cura de sl ăbire, unele medicamente: ACTH, antibiotice, saluret ice).
La b ărba ți, primul atac de gut ă apare, de obicei, ȋntre 40-60 de ani, iar la femei, dup ă vârsta
de 60 de ani. La femei, guta apare cel mai adesea p ostmenopauz ă ( ȋn 90% din cazuri) ȋn prezen ța
IRC, HTA esen țiale, osteoartritei sau a unui tratament cu diureti ce tiazidice. Persoanele de sex
feminin reprezint ă doar ȋntre 5 și 10 % din totalul cazurilor de gut ă.
Preven ția gutei
O echip ă de cercet ători de la Universitatea din British Columbia a rel evat la începutul
anului 2007, urm ătorii factori care pot preveni apari ția gutei:
1. Consumul de cafea : s-a constatat c ă cei care beau cafea au un risc mai sc ăzut de a dezvolta
aceasta afectiune. Riscul de gut ă a fost cu 40% mai mic în rândul celor care beau 4- 5 ce ști de
cafea pe zi și cu 61% mai mic la cei care beau mai mult de 5 ce ști;
2. Evitarea fluctua țiilor ȋn greutate : Se vor evita sl ăbirea sau ȋngr ăș area brusc ă, deoarece
pierderea sau castigul brusc in greutate pot favori za apari ția gutei.
3. Evitarea sporturilor care exercit ă o presiune prea mare pe articula ții cum ar fi jogging
17
4. Consumul unei cantit ăți mari de ap ă, deoarece, astfel este facilitat ă eliminarea acidului uric
și se ȋmpiedic ă depunerea sa ȋn țesuturi, prevenindu-se formarea tofilor guto și.
5. Se recomand ă pierderea ȋn greutate și exerci țiile fizice . Aten ție ȋns ă, deoarece, ȋn unele
cazuri, o pierdere ȋn greutate foarte rapid ă, poate agrava guta!
6. Evitarea alimentelor bogate ȋn purine , cum ar fi organele de animale (ficatul, creierul, si
rinichii),crustaceele, stridiile, ciocolata.
7. Evitarea consumului de alcool ȋn exces.
Tabloul clinic include hiperuricemia asimptomatic ă, atacul gutos, tofii guro și, nefropatia și
litiaza uric ă.
a) Hiperuricemia asimptomatic ă este, adesea, o descoperire ȋntâmpl ătoare la un set de analize de
rutin ă. Evolu ția ei spre gut ă nu este obligatorie; ȋn fapt, riscul de gut ă cre ște odat ă cu cre șterea
valorilor acidului uric: la o uricemie ȋntre 7 și 8mg/dl, riscul de gut ă este de 3%, iar la
concentra ții de 9mg/dl, el este de 22%.
Ea reprezint ă faza ȋn care nivelul acidului uric seric dep ăș ește 7mg/dl ser, iar manifest ările
articulare și renale sunt absente. La b ărba ții predispu și la guta clasic ă, hiperuricemia ȋncepe la
pubertate,iar la femei, dup ă menopauz ă. Riscul litiazei coreleaz ă atât cu nivelul seric al acidului
uric, cât și cu eliminarea renal ă crescut ă (peste 700mg acid uric/zi).
b) Artrita gutoas ă. Dac ă la o persoan ă normal ă ȋn organism se g ăsesc aproximativ 1,2g de acid
uric, la un bolnav de de gut ă f ără tofi, valoarea este de 4g, iar la un pacient cu gu t ă cu tofi, valoarea
poate dep ăș i 30g.
De obicei, ȋn timpul primelor atacuri este afectat ă o singur ă articula ție, este vorba despre o
monoartrit ă acut ă, foarte dureroas ă, iar ȋn 85-90% din cazuri, debutul monoarticular afecteaz ă
frecvent nivelul articula ției metatarsofalangiene a halucelui, iar atacul dur eaz ă câteva ore sau 2-3
zile, dup ă care durerea dispare. Simptomele dispar treptat, f unc ționalitatea articula ției revine la
normal, iar pân ă la atacul urm ător (care poate apare dup ă luni sau ani de zile), pacientul este
asimptomatic.
Simptomele atacului de gut ă includ:
inflama ția articula ției afectate;
febra care poate ajunge pân ă la 38,9 0C;
frisoane;
stare general ă alterat ă și tahicardie.
18
Ȋn ordinea descresc ătoare a frecven ței, primul atac gutos se mai poate produce la glezn ă, la
degetele mâinii și la articula ția cotului, reducerea frecven ței atacurilor ȋn aceste loca ții fiind legat ă
de temperaturile mai sc ăzute de la nivelul articula țiilor periferice.
Boala este progresiv ă, astfel ȋncât, dac ă nu este tratat ă, frecven ța și durata atacurilor cresc. Ȋn
cazul atacurilor poliarticulare sau al episoadelor recurente, bolnavul prezint ă febr ă, leucocitoz ă cu
neutrofile și VSH crescute. Perioadele de acalmie sunt de luni sau chiar ani de zile. Atacurile sunt
declan șate de consumul de alcool, de abuzurile alimentare, de administrarea excesiv ă de diuretice.
Guta cronic ă este caracterizat ă de formarea depozitelor de s ăruri ale acidului uric la nivelul
articula țiilor și țesuturilor moi, depozite denumite tofi guto și, de apari ția artropatiei gutoase
cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase. Artri ta gutoas ă este de aproximativ zece ori mai
frecvent ă la b ărba ți fa ță de femei.
Tofii guto și pot fi defini ți ca proeminen țe de consisten ță dur ă alc ătuite din cristale de urat
de sodiu care sunt localiza ți ini țial la nivelul membranei sinoviale sau al segmentel or osoase, cel
mai adesea, la nivelul articular și periarticular (cartilaje, epifize osoase, structu ri periarticulare).
Tofii guto și sunt granuloame nodulare, moi sau pietroase, care cresc ȋn dimensiuni, de la
dimensiunea unei g ămălii de ac pân ă la cea a unui ou de g ăin ă și pot determina deform ări articulare
și anchiloze. Ei se pot sparge și din ei se scurge o substan ță cretoas ă ce con ține urat de sodiu sau
sunt pietroase și se pot inflama. Localiz ările des ȋntâlnite sunt la nivelul pavilionului urechii, la
nivelul tendonului ahilean, la nivelul coatelor.
Ȋn urma depunerii cristalelor de urat monosodic la n ivelul sinovialei articulare se
declan șeaz ă un proces inflamator caracterizat prin atragerea n eutrofilelor care, fagocitând aceste
cristale, elibereaz ă enzime lizozomale și anioni superoxid ȋn celulele sinoviale. Totodat ă, cristalele
de urat monosodic produc o activare a factorului XI I și, consecutiv, a kalicreinei, precum și a
sistemului complement, aceste activ ări având ca rezultat eliberarea unor factori chemot actici și
vasodilatatori care accentueaz ă penetrarea neutrofilelor ȋn sinoviala inflamat ă.
Criza gutoas ă acut ă se datoreaz ă irita ției mecanice locale produse de prezen ța cristalelor de
acid uric și ura ți, la care se asociaz ă factorul inflamator. La baza producerii reac ției inflamatorii
stau leucocitele. De și cristalele de ura ți sunt iritante, pentru producerea unei reac ții inflamatorii
accentuate este nevoie ca aceste cristale s ă fie fagocitate de leucocitele polimorfonucleare
neutrofile (granulocite). Din acest moment, leucoci tele elibereaz ă enzime lizozomale ȋn lichidul
sinovial, enzime care produc reac ții inflamatorii la acest nivel. Ȋn acela și timp, se știe c ă cristalele
de acid uric produc o activare a factorului XII al coagul ării, prezent ȋn lichidul sinovial. La rândul
lui, acesta duce la activarea sistemului kalicrein ă-kinine (mediator important al reac ției
19
inflamatorii). Concomitent, din sistemul complement ului, sunt elibera ți și factori chemotactici care
atrag leucocitele; acestea fagociteaz ă din nou cristalele de acid uric și ciclul se reproduce ȋntr-un
cec vicios (Mihele D., 2001). Mecanismele incrimina te ȋn patogeneza crizei gutoase acute sunt
reprezentate ȋn figura 3.
Cristale de urat monosodic in articulatie
Activare
complementActivare
jXII, KK
Atragerea
neutrofilelor
Fagocitarea cristalelor
si activarea neutrofilelorKinine
Cresterea
permeabilitatii
capilareFactori
chemotactici
ProteazeAnioni
superoxid
Lezarea tesuturilor
INFLAMATIEActivare
macrofage
Interleukine
(IL-1, TNF, IL-8)
Inducerea unor
molecule de adeziune
in endotelii
Fig.3. Reprezentarea schematic ă a mecanismelor incriminate in patogeneza crizei gu toase acute
Cercet ări recente subliniaz ă importan ța citokinelor proinflamatorii ȋn sus ținerea inflama ției
din criza gutoas ă acut ă. De fapt, s-a demonstrat o eliberare de factor de necroz ă tumoral ă (TNF-α),
de interleukin ă (IL-1) și de interleukin ă-8 (IL-8) ȋn lichidul sinovial, iar aceste citokine induc
molecule de adeziune (E-selection) ȋn endoteliile capilarelor din sinovie favorizându-s e și pe
aceast ă cale recrutarea de celule cu rol ȋn inflama ție. Un rol important ȋn patogeneza leziunilor li se
atribuie și anionilor superoxid genera ți ȋn neutrofilele activate (Varani J. și Ward P. A, 1994;
Weinberger A.,1995).
De și dovada cert ă a artritei gutoase este furnizat ă de eviden țierea cristalelor de acid uric ȋn
lichidul sinovial, acest lichid nu poate fi ȋntotdeauna ob ținut. Ca urmare, diagnosticul se va baza pe
uricemia persistent crescut ă și pe absen ța indiciilor privind un alt tip de poliartrit ă. De notat, c ă
explor ările radiologice nu pot diferen ția artrita gutoas ă de o alt ă cauz ă de artrit ă eroziv ă.
Artropatia gutoas ă cronic ă apare dup ă un timp mai ȋndelungat de evolu ție a bolii. La nivelul
articula țiilor afectate apar: dureri, distruc ție osoas ă, deform ări cauzate de prezen ța tofilor,
20
anchiloze. Unele studii au ar ătat c ă atacurile de gut ă sunt mai frecvente prim ăvara. Acest fapt se
atribuie modific ărilor sezoniere ale alimenta ției, consumului de alcool, activit ății fizice și
temperaturii (Fam A.G., 2008).
Examenul radiologic poate fi normal ȋn primele stadii ale bolii. Ȋn artrita gutoas ă acut ă,
singura modificare poate fi tumefac ția de p ărți moi din jurul articula ției afectate. Modific ările
osteoarticulare apar dup ă mai mul ți ani de boal ă; sunt asimetrice și vizibile la nivelul mâinilor,
picioarelor, coatelor și genunchilor.
Dup ă remisiune, pacientul intr ă într-o faz ă „intercritic ă”, iar evolu ția ulterioar ă este greu de
prev ăzut. Exist ă pacien ți care nu fac al doilea atac, dar exist ă și pacien ți care sufer ă pusee
succesive – atunci când se instaleaz ă guta cronic ă tofacee . În perioadele dintre crize, se recomand ă
un regim alimentar s ărac în proteine (carne sub 100mg/zi), f ără viscere și vânat.
c) Nefropatia gutoas ă ȋntâlnit ă la 10% dintre bolnavi este atribuit ă depunerii de cristale de ura ți ȋn
intersti ții și ȋn tubii colectori renali. Aceste depuneri afecteaz ă activitatea de reabsorb ție, secre ție și
concentrare a rinichilor. Ea se poate manifesta:
acut – nefropatia uratic ă acut ă ce poate apare ȋn timpul curelor de citostatice
cronic – nefropatie intersti țial ă gutoas ă
Nefropatia gutoas ă se caracterizeaz ă prin dureri lombare, proteinurie, izostenurie,
hematurie, leucociturie, eliminare crescut ă de urat de sodiu, hipertensiune arterial ă. Ea favorizeaz ă
infec ția urinar ă atunci când ȋmbrac ă tabloul unei pielonefrite cronice cu acutiz ări repetate. Uneori,
pe acest fond de nefropatie cu infec ții supraad ăugate, apar semnele IRC cu reten ție de uree și
creatinin ă.
La pacien ții cu gut ă care au și o altă boal ă ce afecteaz ă rinichii (cum ar fi HTA sau DZ),
sc ăderea progresiv ă a func ției renale conduce la diminuarea excre ției de acid uric șȋ la agravarea
gutei (deci, la agravarea leziunilor articulare).
c) Litiaza uric ă se eviden țiaz ă la aproximativ 25% dintre pacien ții cu gut ă articular ă ca
urmare a unei hiperuricemii marcate cu uraturie cre scut ă și o urin ă acid ă, ceea ce favorizeaz ă
precipitarea acidului uric.
pH-ul urinei cedeaz ă greu la alcalinizarea urinei. Riscul major este in fec ția urinar ă mult mai
frecvent ă decât la alte forme de calculoz ă renal ă. Calculii pot obstrua tractul urinar ceea ce condu ce
la o durere imens ă, iar dac ă nu sunt trata ți, se pot dezvolta infec ții sau leziuni renale.
Explor ări paraclinice:
Modific ările specifice gutei sunt:
Hiperuricemie : acid uric seric>7mg/dl ser; exist ă, ȋns ă, și gut ă cu uricemie normal ă;
21
Uraturie crescut ă : acid uric urinar >700mg/24h;
Creatinin ă seric ă normal ă sau crescut ă;
PCR crescut;
VSH crescut;
Hiperleucocitoz ă cu polinucleoz ă;
Examenul de urin ă eviden țiaz ă cristale de acid uric și, frecvent, albuminurie redus ă;
Examenul lichidului sinovial: acesta are o culoare u șor gălbuie, l ăptos, tulbure, cu
vâscozitate crescut ă. Examenul eviden țiaz ă un lichid sinovial inflamator, iar la microscop
cu lumin ă polarizat ă sunt identificate cristale de urat, aciculare, cu birefringen ță negativ ă, ȋntr-
o mostr ă prelevat ă cu ajutorul unui ac de la nivelul unui tof gutos s au chiar din lichidul
articular (aspira ție articular ă); cristalele uratice se pot observa ȋn gr ămezi asem ănătoare cu o
“leg ătur ă de vreascuri”.
Examenul radiologic: pe radiografii se pot observa leziuni articulare și prezen ța tofilor guto și;
se observ ă tumefierea reversibil ă a țesuturilor moi adiacente articula ției pân ă la eroziuni
intraarticulare și extraarticulare, ultimele dând aspectul de “os su flat”.
Examenul de certitudine este dat de identificarea c ristalelor de urat monosodic ȋn lichidul
sinovial al articula ției afectate.
Ideal este ca tratamentul hiperuricemi ei s ă ȋnceap ă ȋn stadiul de laten ță pentru a preveni
apari ția tofilor, precipitarea cristalelor ȋn parenchimul renal sau ȋn c ăile urinare.
Diagnosticul diferen țial se face cu:
1. Artrita septic ă este cel mai important ă afec țiune cu care se poate face diagnosticul diferen țial
(Schlesinger N., 2010; Richette P. și Bardin T., 2010), Este o afec țiune ce trebuie avut ă în
vedere la pacien ții care prezint ă semne de infec ție sau la cei a c ăror situa ție nu se amelioreaz ă
sub tratament; ȋn cazul ei, se poate efectua o colora ție Gram unei culturi din lichidul sinovial
pentru stabilirea diagnosticului (Schlesinger N., 2 010).
2. Pseudoguta – o artrit ă indus ă de cristale de pirofosfat de calciu care, ȋn special prin interesarea
genunchilor, prezint ă tendin ța de cre ștere a valorilor acidului uric seric, iar beneficiu l terapiei cu
colchicin ă preteaz ă la confuzii.
3. Poliartrita reumatoid ă la debut când sunt interesate articula țiile mici; de asemenea, nodulii
reumatoizi pot fi confunda ți cu tofii guto și.
4. Artrita psoriazic ă atunci când aceasta intereseaz ă articula țiile interfalangiene distale și când
este ȋnso țit ă de hiperuricemie. Urmare a turn-overului accelerat al purinelor caracteristic
psoriazisului.
22
5. Flebita (inflama ția vaselor)
6. Erizipelul – boal ă infec țioas ă manifestat ă prin inflama ția și ȋnro șirea pielii.
De asemenea, diagnosticul diferen țial exclude RAA, reumatismul infec țios de focar sau o
poliartrit ă neoplazic ă.
7. Carcinomul bazocelular (Jordan D.R. et al., 2008) sau alte neoplasme (Sano K. et al., 2009)
ȋn special, atunci când tofii guto și nu sunt localiza ți ȋntr-o articula ție.
2.2. Factori de risc ȋn apari ția gutei
2.2.1. Factorii genetici
Cercet ările din ultimele doua decenii au dus la identifica rea unor factori genetici
favorizan ți pentru gut ă ȋn popula ția general ă cu posibile implica ții terapeutice. Printre ei se num ără
polimorfismul genelor care se ocup ă de sinteza transportorilor de ura ți de la nivelul tubilor renali
proximali.
Cauzele genetice produc circa 60% din variabilitate a nivelurilor de acid uric (Richette P.,
Bardin T., 2010) și pot duce la apari ția gutei. S-a constatat c ă trei gene, numite SLC2A9 , SLC22A12
și ABCG2 , apar frecvent în asociere cu guta, iar varia țiile acestora pot amplifica riscul de circa dou ă
ori (Merriman T.R.,2011; Reginato A.M. et al.,2010) . Pierderea func ției prin muta ții ale SLC2A9 și
SLC22A12 produce hipouricemie ereditar ă prin reducerea absorb ției de ura ți și secre ția necontrolat ă
de ura ți (Reginato A.M.,2012). Unele tulbur ări genetice rare, printre care nefropatia juvenil ă
familial ă hiperuricemic ă, boala medular ă cistic ă a rinichilor, hiperactivitatea fosforibosilpirofos fat
sintetazei și deficitul de fosforibosiltransferaz ă hipoxantin-guaninei cum ar fi cel din sindromul
Lesch-Nyhan sunt complicate de c ătre gut ă (Richette P., Bardin T., 2010).
Aceste proteine transportatoare sunt adev ărate pompe de ura ți, fiind implicate ȋn eliminarea
renal ă a acidului uric. Dintre ele, ABCG2 (ATP-binding ca ssette transporter isoforma G2), varianta
Q141K care duce la o sc ădere de 2 ori a efluxului de urat și la acumularea intracelular ă a acestuia
poate reprezenta o noua țint ă terapeutic ă.
Al doilea locus legat de riscul de gut ă corespunde genei clonate ȋn 2002, care codific ă
URAT1– unul dintre mecanismele esen țiale de reabsorb ție a acidului uric. Al treilea locus legat de
gut ă codific ă NPT1 (sodium phosphate transport protein 1), prote ina implicat ă ȋn secre ția tubular ă a
acidului uric. Spre deosebire de ceilal ți transportori renali asocia ți cu riscul crescut de gut ă, GLUT9
(glucose transporter 9) cunoscut și ca SLC2A9 (solute carrier 2A9) este asociat cu cr e șterea
elimin ării renale a acidului uric, prin sc ăderea reabsorb ției tubulare și sc ăderea riscului de gut ă.
23
2.2.2. Stilul de via ță .
a. Vârsta : guta poate afecta ȋn special b ărba ții, cu vârsta cuprins ă ȋntre dou ăzeci și treizeci de
ani, ea devine din ce ȋn ce mai frecvent ă la barba ții ȋn jurul varstei de patruzeci si cinci de ani sau
mai mult. Riscul apari ției gutei poate s ă crească odat ă cu vârsta, ca urmare a modific ării func ției
renale, ceea ce poate duce la cre șterea nivelului de acid uric ȋn organism. In cele din urma, odat ă cu
inaintarea in varsta apar și o serie de afec țiuni a c ăror tratare cu diferite medicamente poate cre ște
riscul de gut ă.
Vârsta este un factor important ȋn apari ția hiperuricemiilor la ambele sexe, iar mecanismele care
le pot determina sunt multiple:
1. reducerea func ției renale;
2. cre șterea utiliz ării diureticelor și a altor medicamente ce altereaz ă clearance-ul acidului uric;
3. modific ări ale țesutului conjunctiv care favorizeaz ă formarea cristalelor;
4. cre șterea prevalen ței leziunilor degenerative osteoarticulare, factor accelerator al cristaliz ării
tisulare.
b. Sexul: atât b ărba ții, cât și femeile pot avea gut ă, ȋns ă ea apare mai frecvent la b ărba ți. Riscul
de gut ă ȋncepe la o vârst ă mai fraged ă la b ărba ți și se men ține pe tot parcursul vie ții lor, aceasta
pentru c ă, la ȋnceputul adolescen ței, b ăie ții au niveluri mai ridicate de acid uric decât fete le.
Estrogenul tinde s ă protejeze femeile de gut ă ȋn timpul anilor fertili, dar dup ă menopauz ă cre ște
riscul de apari ție a gutei la femei.
c) Alimenta ția
Cauzele alimentare produc circa 12% din cazurile de gut ă (Chen L.X., Schumacher H.R. ,
2008) și includ o corelare puternic ă a consumului de alcool, b ăuturi dulci îndulcite cu fructoz ă, carne
și fructe de mare (Terkeltaub R., 2010; Weaver A.L., 2008). Atât alimentele cu un con ținut crescut
ȋn purine precum inim ă, herring, drojdie, midii, sardine, cât și cele cu un con ținut moderat ca an șoa,
carne de oaie, de vi țel, șunc ă, ficat, rinichi, curcan, gâsc ă, potârniche, fazan, p ăstr ăv, somon ar trebui
evitate.
Ȋn schimb, ultimele cercet ări au demonstrat c ă purinele din surse vegetale cum sunt varza,
fasolea, ciupercile, spanacul, care pân ă acum erau pe lista neagr ă a pacientului cu gut ă, au un risc
mai mic de a declan șa un atac acut decât cele din surse animale. De ase menea, un studiu efectuat de
cercet ătorii de la Universitatea din Boston, sus ține faptul c ă b ăuturile ȋndulcite cresc riscul de gut ă
pentru femeile care le consum ă, explica ția fiind faptul c ă fructoza din aceste produse duce la o
produc ție crescut ă de acid uric ȋn organism.
24
Din studii recente s-a constatat c ă factorii suspecta ți anterior de producerea gutei nu au de
fapt acest efect, inclusiv consumul de legume bogat e în purine (de ex. fasole, maz ăre, linte și spanac)
și consumul total de proteine (Weaver A.L., 2008; Ch oi H.K. et al., 2004).
Excesul de alcool afecteaz ă capacitatea organismului de a elimina acidul uric ducând la o
cre ștere a nivelurilor acidului uric din sânge. Consumul de cafea, vitamina C și lactate, precum și
condi ția fizic ă bun ă, par a sc ădea riscul de apari ție a gutei (Hak A. E. et al., 2008; Williams P.T.,
2008; Choi H.K., 2010) și se consider ă c ă ele au acest efect deoarece reduc rezisten ța la insulin ă
(Choi H.K., 2010).
O prima surs ă de confuzii ȋn tratamentul gutei este dieta. Astfel, mul ți medici
recomand ă diete stricte, s ărace ȋn purine greu de urmat de c ătre pacient. S-a constatat c ă alimenta ția
sărac ă ȋn purine reu șește s ă scad ă nivelul de acid uric seric cu aproximativ 1mg/dl, astfel c ă, de și
dieta și modificarea stilului de via ță pot preveni viitoarele atacuri, de multe ori, ele nu sunt
suficiente, fiind nevoie și de un tratament medicamentos.
Alte cauze pot fi traumele fizice și interven țiile chirurgicale (Richette P și Bardin T., 2010).
2.2.3. Diabetul zaharat
Valorile crescute ale acidului uric reprezint ă un factor predictor independent al
complica țiilor vasculare și a mortalit ății ȋn DZ2 (Xu Y. et al., 2013) și este asociat cu un risc foarte
mare de a dezvolta diabet zaharat (Krishnan E. et a l., 2013; Krishnan E. et al., 2012).
Riscul apari ției diabetului zaharat ca urmare a hiperuricemiei e ste explicat pe baza
rezisten ței la insulin ă (Cook D.G. et al., 1986). Exist ă studii care indic ă faptul c ă valorile acidului
uric seric coreleaz ă pozitiv cu valorile glucozei serice (dup ă TTGO) pân ă la concentra ții ale glucozei
ȋntre 140-180mg/dl ser (Cook D.G. et al., 1986; Cai X.L. et al., 2010; Hairong N. et al., 2010).
Mecanismul pe care se bazeaz ă aceste corela ții pozitive este localizat la nivelul tubilor
renali. Hipertrofia nefronilor care se produce ȋn stadiile de debut ale disglicemiei poate reprezen ta un
mecanism adaptativ pentru a preveni pierderea gluco zei (Frische S., 2011; Vallon V. și Thomson
S.C., 2012).
Pe de alt ă parte, cre șterea reabsorb ției glucozei ȋn tubii proximali poate determina
modific ări ale glicemiei și poate exacerba reten ția uratului. Ȋn acest context, reabsorb ția uratului
poate fi un epifenomen ce ȋnso țește reabsorb ția crescut ă a glucozei, deoarece principalul transportor
de urat din celulele tubilor proximali ȋn sânge este SCL2A9, o protein ă implicat ă și ȋn transportul
glucozei ȋn tubii proximali (Le M.T. et al., 2008).
25
Le M.T., Shafiu M., Mu W., Johnson R.J. SLC2A9 – a fructose transporter identified as a
novel uric acid transporter. Nephrol. Dial. Transpl ant, 23: 2746-2749, 2008;
Guta este o afec țiune heterogen ă caracterizat ă de hiperuricemie și artrit ă indus ă de
acumularea de cristale de acid uric. Guta este o co mplica ție recunoscut ă, dar oarecum atipic ă a
cetoacidozei diabetice.
Pacien ții cu diabet zaharat și cu un metabolism glucidic necontrolat ȋnso țit de cetoacidoz ă
pot dezvolta hiperuricemie ca rezultat al unei inhi bi ții competitive ȋn excre ția tubular ă renal ă a
acidului uric, inhibi ție la care contribuie acizii organici.
De asemenea, un rol important ȋn apari ția hiperuricemiei ȋl au deshidratarea organismului și
un catabolism proteic intens. Ȋn plus, pacien ții cu diabet zaharat avansat au și nefropatie, afec țiune
renal ă cronic ă ce poate duce la transplantul renal. Pacien ții transplanta ți necesit ă terapie
imunosupresoare pentru a evita respingerea grefei r enale. Medicamentele antirejec ție cum sunt
ciclosporinele, pot cre ște uricemia ducând la semne ale gutei sau la apari ția tofilor guto și.
Se consider ă c ă exist ă o corela ție ȋntre diabetul zaharat cronic și instalarea simptomelor
gutei. Exist ă studii care demonstreaz ă o inciden ță crescut ă a hiperuricemiei la pacien ții cu diabet
zaharat stabil și a hiperglicemiei la pacien ții cu gut ă. De men ționat c ă, ȋn cel de-al doilea caz, exist ă
un mare num ăr de pacien ți cu gut ă care sunt obezi cu diferite grade ale rezisten ței la insulin ă,
conducând la o intoleran ță marcat ă la glucoz ă.
Se știe deja c ă toleran ța la glucoz ă scade odat ă cu vârsta, astfel ȋncât vârsta poate fi un liant
ȋntre gut ă și diabetul zaharat. Nu exist ă studii prospective care s ă reflecte concomitent corela țiile
gutei cu vârsta, cu sexul și cu controlul greut ății, dar se pare c ă riscul apari ției gutei la pacien ții
nonobezi cu diabet zaharat este la fel de mare ca c el din popula ția general ă.
Paradoxal este faptul c ă debutul diabetului zaharat propriu-zis a fost ȋnso țit de o sc ădere a
uricemiei și de o reducere a severit ății și frecven ței atacurilor la pacien ții cu gut ă preexistent ă. Ȋn
general, obezitatea poate fi principalul factor car e leag ă hiperglicemia de hiperuricemie, cunoscut
fiind faptul c ă obezitatea poate precipita hiperglicemia, hiperuri cemia și hiperlipidemia.
2.2.4. Obezitatea
Obezitatea este cea mai frecvent ă boal ă metabolic ă ce este caracterizat ă de un exces de
țesut adipos și care duce la apari ția unor boli cronice severe cum ar fi bolile cardio vasculare,
diabetul zaharat, apneea de somn. In condi ții normale, organismul b ărba ților con ține un procent de
15 – 20 % de țesut adipos, iar organismul femeilor un procent de 25 – 30 % de țesut adipos.
26
S-a identificat statistic o asociere ȋntre cre șterea adipozit ății centrale și unii factori de mediu
ca sedentarismul, nivelul socio-economic sc ăzut si stresul psihic asociat, nivelul sc ăzut de educatie.
Ini țierea fumatului este urmat ă de dezvoltarea obezit ății centrale, proces reversibil dup ă renun țarea
la fumat.
Starea de obezitate este rezultatul unui dezechilib ru ȋntre energia de aport (valoarea caloric ă
a alimentelor ingerate) și cheltuielile energetice (energia consumat ă ȋn activitatea fizic ă și
metabolismul bazal, termogeneza, prelucrarea alimen telor ingerate). Pe fondul acestui dezechilibru
și al excesului ponderal, guta este mai des întîlnit ă la persoanele supraponderale și obeze, iar riscul
de apari ție a acestei afec țiuni cre ște propor țional cu cre șterea în greutate.Pe termen scurt, anumite
schimb ări de diet ă pot duce la un atac de gut ă la persoanele care au în sânge niveluri ridicate d e
acid uric sau care au mai avut gut ă în trecut. Dac ă o persoan ă a avut atacuri de gut ă înainte, trebuie
să cear ă sfatul medicului înainte de a intra la regim de sl ăbire. La b ărba ții obezi care au urmat un
regim alimentar hipocaloric, valorile acidului uric au sc ăzut cu 100 µmol/l (1.7 mg/dl) (Laubscher
et al., 2009).
Ob ținerea greut ății corespunz ătoare vârstei și ȋnălțimii individuale, presupune o diet ă
hipocaloric ă, corec ția tulbur ărilor de comportament alimentar, exerci ții fizice, farmacoterapie,
interven ții chirurgicale, etc. Activitatea fizic ă este un element terapeutic de prim ă importan ță care
trebuie, totu și, individualizat și adaptat la patologia asociat ă. Un program de exerci ții fizice
individualizat și respectat reduce simptomatologia și riscul tuturor comorbidit ăților. Efortul fizic
poten țeaz ă sc ăderea ȋn greutate indus ă de dieta hipocaloric ă, reduce insulinorezisten ța și diminu ă
masa adipoas ă intraabdominal ă, reducând astfel și riscul de apari ție a gutei.
2.2.5. Tratamentul gutei
Există studii care au ar ătat c ă, fără tratament, crizele acute de gut ă se amelioreaz ă, în general,
dup ă cinci-șapte zile, dar și c ă, în cazul a 60% dintre pacien ți, criza se repet ă în decurs de un an
(Eggebeen A.T., 2007). Persoanele cu gut ă prezint ă un risc crescut de hipertensiune, diabet zaharat,
sindrom metabolic și boli cardiovasculare și renale, și, implicit, un risc crescut de deces (Richette
P., Bardin T., 2010; Kim S.Y. et al.,2008). Aceasta se datoreaz ă în parte asocierii bolii cu
rezisten ța la insulin ă și cu obezitatea, îns ă se pare c ă o parte din risc nu depinde de ace ști factori
(Kim S.Y. et al., 2008).
Tratamentul profilactic se refer ă la un regim igieno-dietetic adecvat la subiec ții care
prezint ă hiperuricemie. Tratamentul curativ are ȋn vedere combaterea inflama ției articulare,
sc ăderea produc ției de acid uric, eliminarea lui pe cale renal ă și prevenirea anchilozelor articulare
27
și a leziunilor renale. Mijloacele terapeutice sunt regimul igieno-dietetic, repausul la pat ȋn faza
acut ă, Colchicina, ANS și Allopurinolul ca medicamente ce inhib ă sinteza și faciliteaz ă eliminare
acidului uric.
Conduita terapeutic ă. In faza acut ă, se indic ă repaus la pat pân ă la dispari ția fenomenelor
inflamatorii. Regimul alimentar const ă ȋn eliminarea alimentelor bogate ȋn purine: carne de vânat,
organe, scrumbii, sardele, ciocolat ă, cacao, spanac.
Ȋn criza acut ă de gut ă, când inflama ția are rolul cel mai important, se va administra o
medica ție antiinflamatorie (Colchicin ă, Indocid sau Fenilbutazon ă).
Colchicina se prezint ă ca tablete de 1 mg. Se administreaz ă ȋn prima zi 4mg, apoi 3, 2 și se
continu ă cu 1mg/zi timp de 3-4 s ăpt ămâni, deoarece ea are o ac țiune oarecum specific ă ȋn
combaterea inflama ției gutooase. Ea reduce mobilitatea granulocitelor, limitând astfel rolul
acestora ȋn evolu ția mecanismelor patogenice ȋn apari ția gutei. Uneori, ea poate provoca gre țuri,
vărs ături și diaree. Dozele mari de colchicin ă exercit ă efecte toxice la nivelul stomacului,
sistemului nervos central și m ăduvei osoase.
Doza de atac pentru Indocid este de 75-100mg/zi; pentru Fenilbutazon ă de 600-800mg/zi,
doz ă care se scade treptat la 1 drajeu pe zi ȋn cur ă de 4-6 s ăpt ămâni.
Medica ția uricozuric ă care duce la cre șterea elimin ărilor urinare de acid uricbeneficiaz ă
de un preparat deosebit de activ Benecid (probenecid) care, ȋn doze de 2-3g/zi produce atât o
eliminare a retroresorb ției, cât și ca o cre ștere a excre ției tubulare de acid uric. Efecte uricozurice
se ob țin și cu sulfinpirazona (Anturan) , tablete de 100mg, care are și ac țiune antiinflamatorie și
antiagregant ă; se dau 2-3 tablete/zi. De asemenea, se administre az ă și Lesinurad – un nou
medicament inhibitor de URAT1.
Ca medicamente cu efecte uricozurice secundare se p ot administra și hipolipemiante ca
Fenofibrat, Atorvastatin și antihipertensivele Losartan, Amlodipina .
Ȋn doze mici (utiliate ca medica ție antitrombotic ă), aspirina inhib ă secre ția tubular ă, dar ȋn
doze mari (antiinflamatorii), acest medicament inhi b ă resorb ția tubular ă, producând o cre ștere a
elimi ărilor de acid uric.
S-a constatat c ă glucocorticoizii au o eficacitate egal ă cu a AINS (Man C.Y. et al., 2007) și
pot fi utiliza ți dac ă AINS sunt contraindicate; de asemenea, ei produc a melior ări când sunt injecta ți
într-o articula ție; totu și, trebuie exclus ă infec ția articula ției, deoarece aceast ă boal ă este agravat ă de
steroizi (Chen LX, Schumacher HR., 2008).
Ȋn cazul infec țiilor urinare dovedite prin urocultur ă, se administreaz ă Biseptol, Ampicilin ă
sau cefalosporine, iar antibioticul se schimb ă ȋn func ție de testarea sensibilit ății.
28
Reducerea produc ției de acid uric se ob ține prin inhibarea xantinoxidazei, iar medicamentul
de predilec ție utilizat este Allopurinolul. Fiind un analog chi mic al xantinei, administrat ȋn doze de
200mg/zi, el inhib ă competitiv xantinoxidaza oprind transformarea oxid ativ ă a hipoxantinei și a
xantinei ȋn acid uric și limitând, totodat ă, produc ția de anioni superoxid. Astfel, se ajunge la o
acumulare de xantin ă care, de și este mai solubildecât acidul uric, poate duce la litiaz ă urinar ă
xantic ă. De regul ă, allopurinolul este bine tolerat, dar poate cauza erup ții cutanate și, ȋn mod
excep țional, fenomene de colestaz ă și inhibarea m ăduvei osoase.
Allopurinolul, tablet ă de 100mg, se d ă ȋn doz ă de 1-2g/zi, asigurând o diurez ă de 1,5l/zi
prin aport de ceai. Avându-se ȋn vedere c ă medicația uricozuric ă ce duce la o cre ștere a
concentra ției urinare de acid uric, se poate solda cu precipi t ări de acid uric ȋn tractul urinar,
allopurinolul este de preferat medica ției uricozurice ȋn anumite situa ții, ca de exemplu:
a. Guta asociat ă cu insuficien ța renal ă;
b. Nefropatia cronic ă;
c. Guta asociat ă cu litiaza renal ă;
d. ȋn cazurile ȋn care este evident ă o hiperproduc ție de acid uric.
Mijloacele de prevenire a litiazei urice se bazeaz ă pe urm ătoarele principii:
1. restrângerea consumului de alimente bogate ȋn purine (ficat, rinichi, vânat);
2. cre șterea ingestiei zilnice de ap ă, spre a preveni o suprasaturare ȋn acid uric a urinei;
3. administrarea de alcaline, avându-se ȋn vedere c ă o cre ștere a valorilor pH-ului urinar va face ca
o cantitate mai mare de acid uric s ă treac ă sub form ă de urat monosodic ionizat;
4. terapia cu allopurinol este indicat ă doar ȋn cazurile ȋn care exist ă indicii certe privind o
hiperproduc ție de acid uric (Alston W.C., 1983; Myles A., 1983; Zilva J.F. și Pannal P.R.,
1972).
Ultimele studii pentru tratamentul gutei au pus acc ent pe terapiile biologice.
Cercet ările au ar ătat c ă interac țiunea cristalelor de acid uric cu celulele sistemul ui imun duce la o
produc ție crescut ă de proteine cu rol de semnalizare numite citokine, cea mai studiat ă dintre ele
fiind Interleukina 1. Speran țele legate de inhibitorii Interleukinei 1 sunt mari , preparate precum
Anakinra (antagonistul receptorului Il-1), Canakinu mab (anticorp monoclonal anti Il-1 beta),
Rilonacept (molecula de fuziune numit ă și Il-1 Trap) dovedind ȋn studii eficien ța ȋn reducerea
simptomelor si prevenirea atacurilor de gut ă. Dar, FDA (United States Food and Drug
Administration) a motivat ȋn 2011 (pentru Canakinumab ) și ȋn mai 2012 ( pentru Rilonacept ) c ă
riscurile folosirii acestor terapii dep ăș esc beneficiile, cele mai de temut reac ții adverse fiind
infec țiile.
29
Rezultatele tratamentului se apreciaz ă clinic prin r ărirea recidivelor, prevenirea leziunilor
renale și sc ăderea nivelului seric al acidului uric, reducerea c rizelor articulare și prevenirea
deform ărilor osoase severe și a anchilozelor.
30
Capitolul 3. Cauze principale ale hiperuricemiilor secundare
Bolile cauzate de o acumulare de acid uric necesit ă, ȋn primul rând, dozarea uricemiei și
uricozuriei, iar un pacient cu gut ă aflat ȋn cursul unui tratament cu agen ți uricozurici sau cu
inhibitori ai xantinoxidazei va putea prezenta valo ri normale ale uricemiei.
Practic, este necesar ca bolnavii cu hiperuricemie s ă fie explora ți legat de func ția renal ă și
este recomandabil ca lor s ă li se determine glicemia, colesterolemia, nivelul trigliceridelor serice,
avându-se ȋn vedere posibilitatea asocierii acestor modific ări ȋn cadrul sindromului metabolic.
Una dintre problemele cercetate ȋn diverse studii a fost cea legat ă de efectele lui ȋn
organism: fie de rolul lui ca marker al BCV, fie de rolul s ău de a exercita un efect aterogenic
independent de al ți factori de risc cardiovascular, fie de rolul s ă ca antioxidant neenzimatic ȋn
atenuarea efectelor stresului oxidativ la nivel cel ular sau organic.
Valorile crescute ale acidului uric coreleaz ă cu vârsta ȋnaintat ă, sexul masculin,
hiperlipidemia, obezitatea, rezisten ța la insulin ă și DZ2 (Saggiani F. et al., 1996; Choi H.K. și Ford
E.S., 2007) și accelereaz ă hipertensiunea arterial ă ce afecteaz ă organele țint ă (Mazzali M. et al.,
2002).
De asemenea, acidul uric activeaz ă sistemul complement inducând stresul oxidativ și
oxidarea LDL (Leyva F. et al., 1997) și exercit ă efecte proinflamatorii stimulând celulele umane
mononucleare pentru a produce ciokinele inflamatori i (Mazzali M. et al., 2002). Ȋn plus, acidul uric
induce disfunc ția sistemului endotelial, un mecanism patogenic ȋn medierea hipertensiunii
(Facchini F. et al., 1991).
3.1. Hiperglicemia cronic ă din diabetul zaharat
Exist ă studii care arat ă c ă la adul ții cu hipertrigliceridemie și hiperglicemie exist ă o
prevalen ță crescut ă a hiperuricemiei și c ă hipertrigliceridemia și hiperglicemia sunt cei mai
puternici predictori ai hiperuricemiei ȋntr-o mare parte a popula ției generale (Lippi G. et al., 2008;
Ford E.S. et al., 2007).
Cu toate acestea, mecanismele fundamentale din pun ct de vedere fiziopatologic, care leag ă
ȋntre ele hiperglicemia, hipertrigliceridemia și hiperuricemia sunt ȋnc ă incomplet elucidate. Se
consider ă c ă pot fi implicate atât factorii care cresc sinteza acidului uric (fie o activitate crescut ă a
șuntului hexozomonofosfa ților, determinând astfel o sintez ă crescut ă de purine) sau cei care reduc
rata excre ției urinare a acidului uric (o resorb ție tubular ă crescut ă și/sau o secre ție tubular ă redus ă).
S-a constatat c ă pacien ții cu rezisten ță la insulin ă sau cu o anumit ă intoleran ță la glucoz ă au
un clearance urinar redus al acidului uric (Fachinn i F. et al., 1991) și existen ța unor concentra ții
31
crescute ale adenozinei, astfel c ă se creeaz ă condi țiile unei sinteze crescute de acid uric (Bakker
S.J. et al.,2001).
Un alt studiu a analizat rela ția dintre func ționarea celulelor beta ale pancreasului și nivelul
acidului uric seric. Secre ția de insulin ă a fost stimulat ă cu L-arginin ă și s-a constatat c ă ȋn cazul
pacien ților cu hiperuricemie și rezisten ță la insulin ă func ționarea celulelor beta s-a intensificat fat ă
de stadiul compensator (Jia S.D. et al., 2006). Int r-un proiect care a comparat patru grupuri de
studiu (control, pacien ți cu DZ2 cu sau f ără obezitate, pacien ți cu DZ1) nivelurile peptidului-C au
fost crescute ȋn grupul cu pacien ți obezi cu DZ2. Se pare c ă modul ȋn care se comport ă acidul uric
seric este strâns legat de func ționarea celulelor beta (Sinagra D. et al., 1996). A parent, acest lucru
ar putea fi legat de existen ța unor reziduuri de arginin ă ȋn celulele beta, a șa cum s-a raportat ȋn
cazul stimul ării secre ției de insulin ă ȋn țesutul pancreatic al unor șoareci folosi ți ȋn studiu când s-a
observat c ă acidul uric nu are nicio influen ță asupra secre ției de insulin ă când stimularea este
realizat ă pentru concentra ții euglicemice (100mg/100ml).
Cu toate acestea, atunci când stimularea secre ției de insulin ă a fost f ăcut ă pentru
hiperglicemii (300mg/100ml), secre ția de insulin ă a crescut cu 100% la ad ăugarea de acid uric
(Worlicek H. et al., 1981). In acest studiu, s-a de monstrat o rela ție pozitiv ă ȋntre concentra ția
acidului uric și faza total ă a secre ției de insulin ă.
3.2. Afec țiunile renale cronice
BCR a deveni o problem ă global ă de s ănătate public ă din cauza prevalen ței ei crescute și a
faptului c ă ea cre ște riscul pentru IRC-stadiile avansate, pentru BCV și moarte prematur ă.
Hiperuricemia este caracterizat ă de valori ale acidului uric mai mari de 7mg/dl ser la b ărba ți
și mai mari de 6mg/dl ser la femei, iar BCR e defini t ă de afectare renal ă și de reducerea RFG sub
60ml/min/1,73m 2, timp de cel pu țin 3 luni, indiferent de cauze. Hiperuricemia este frecvent ă ȋn
BCR și ea poate apare fie ca urmare a unei sinteze cresc ute, fie ca urmare a unei excre ții reduse de
acid uric sau ca urmare a unei combina ții a acestor dou ă mecanisme.
Cei mai frecven ți factori de risc ai BCR sunt obezitatea și sindromul metabolic care se
asociaz ă puternic cu hiperuricemia probabil ca o consecin ță a rezisten ței la insulin ă și a efectelor
insulinei de a reduce excre ția urinar ă a acidului uric.
S-a constatat c ă prezen ța stresului ischemic și/sau produc ția excesiv ă a speciilor reactive de
oxigen pot transforma independent acidul uric ȋn alantoin ă sau ȋn al ți produ și finali (Becker B.F.,
2003). Rinichii sunt responsabili de excre ția a 2/3 din cantitatea zilnic ă de acid uric, iar 1/3 se
elimin ă prin tractul gastrointestinal. Mai mult de 90% din toate cazurile de hiperuricemie sunt
32
rezultatul unei excre ții renale defectuoase a acidului uric (Richette P. și Bardin T., 2010). De
asemenea, s-a demonstrat c ă prevalen ța hiperuricemiilor cre ște ȋn paralel cu reducerea RFG,
reducere care este prezent ă la 40-60% din pacien ții cu BCR stadiile I-III și la 70% din pacien ții cu
BCR, stadiile IV-V (Madero M. et al., 2009); la pac ien ții dializa ți, prevalen ța hiperuricemiei cre ște
ȋn paralel cu durata dializei (Silverstein D.M. et a l., 2011 ).
3.3. Hipertensiunea arterial ă
Hipertensiunea arterial ă (HTA) reprezint ă o important ă problem ă de s ănătate public ă ȋn
ȋntreaga lume, ea fiind cea mai frecvent ă boal ă cardiovascular ă și afectând aproximativ un miliard
de oameni (Chobanian A.V. et al., 2003).
Ȋn acord cu Ghidul OMS al Societ ății Interna ționale de Hipertensiune (ISH) din 1999, HTA
este definit ă ca o cre ștere constant ă a tensiunii arteriale sistolice (Tas) ≥ 140mmHg și a tensiunii
arteriale diastolice (Tad) ≥ 90mmHg la persoanele f ără tratament antihipertensiv (OMS, 1999).
Prevalen ța ei variaz ă ȋn func ție de condi țiile socio-economice, mediul geografic, compozi ția
solului și a apei potabile, și, actualmente, ea are o inciden ță ȋntre 5-10% din popula ția general ă ȋn
ță rile subdezvoltate și ȋntre 10-20% ȋn cele industrializate.
Pentru a putea explica continua cre ștere a prevalen ței acestei afec țiuni este necesar ă atât
studierea factorilor de risc individuali, cât și a posibilelor corela ții dintre ei. Unele studii (Perlstein
T.S. et al., 2006; Forman J.P. et al., 2009; Teng F . et al., 2011) sugereaz ă faptul c ă acidul uric ar
trebui ad ăugat pe lista factorilor de risc conven ționali ai HTA ca obezitatea (Hall J.E., 2003;
Segura J. și Ruilope L.M., 2007), vârsta (Payne R.A. et al., 2 010), afec țiunile renale (Sica D.A.,
2008), diabetul zaharat (Franjic B. și Marwick T.H., 2009).
Se consider ă c ă acidul uric este implicat ȋn apari ția HTA prin posibilul s ău rol ȋn a media
HTA prin mecanisme ca inflama ția, proliferarea celulelor musculaturii netede ȋn microcircula ția
renal ă, disfunc ția endotelial ă și activarea sistemului renin ă-angiotensin ă-aldosteron. De asemenea,
s-a constatat exsisten ța unei asocieri semnificative statistic atât ȋntre presiunea sanguin ă diastolic ă
și acidul uric, cât și ȋntre el și presiunea sistolic ă; o cre ștere a acestora a fost ȋnso țit ă de o cre ștere
corespunz ătoare a acidului uric seric.
Ȋn unele studii, s-a ar ătat c ă cre șterile acute ale concentra ției acidului uric seric induc o
cre ștere prompt ă a presiunii sanguine și c ă cre șterile cronice sus țin presiunile sanguine anormale și
induc modific ări vasculare și glomerulare ireversibile care conduc la o HT sens ibil ă la concentra ția
ura ților (Mazzali M. et al., 2002). Explorarea ini țial ă, obligatorie la bolnavii hipertensivi, include o
serie de investiga ții prezentate ȋn caseta 1.
33
Caseta 1. Explorarea ini țial ă, obligatorie pentru bolnavii hipertensivi
1. Examen de urin ă (densitate, albuminurie, glicozurie, sediment
2. Creatinin ă și/sau uree sanguin ă
3. Potasemie
4. Examen fund de ochi
5. Radiografie toracic ă (examen radiologic cardio-pulmonar
6. Electrocardiogram ă
7. Ecografie cardiac ă
8. Glicemie
9. Colesterol total
10. Trigliceride
11. Acid uric
Ȋn ciuda faptului c ă exist ă un num ăr foarte mul ți pacien ți cu hiperuricemie care au ca risc de
comorbiditate hipertensiunea arterial ă, nu exist ă studii prospective care s ă ghideze deciziile
terapeutice care s ă coreleze reducerea nivelurilor crescute ale uratul ui cu implementarea unui
management standard al HTA. Astfel de studii implic ă evaluarea comparativ ă a medica ției ce ar
permite reducerea simultan ă a uratului sanguin și HTA versus terapia antihipertensiv ă primar ă ca
monoterapie.
3.4. Sindromul metabolic
Ȋn apari ția sindromului metabolic, sunt implica ți mai mul ți factori, dintre care mul ți sunt
dobândi ți și au leg ătur ă cu modul de via ță , un impact major având alimenta ția și sedentarismul. Se
discut ă ȋnc ă asupra modului de dianosticare a sindromului metab olic, punându-se problema dac ă
este util ă diagnosticarea lui ca atare sau identificarea sepa rat ă a fiec ăreia dintre componentele sale.
Sindromul metabolic a fost anticipat ȋnc ă din 1923 de c ătre Kylin care a descris prima dat ă
un sindrom definit ca asocierea dintre diferite dis func ții ca hiperglicemie, gut ă și HTA.
Actualmente, termenul de sindrom metabolic grupeaz ă rezisten ța la insulin ă,
hiperinsulinemia, hiperglicemia, dislipidemia, HTA și obezitatea de tip central.
Conform criteriilor AHA pentru stabilirea diagnosti cului de sindrom metabolic, se
consider ă c ă acesta este prezent la pacien ții care au cel pu țin 3 dintre urm ătoarele 5 simptome:
1. Circumferin ța taliei ≥ 90cm la b ărba ți și ≥80cm la femei;
34
2. Nivelul trigliceridelor serice ≥150mg/dl ser sau administrarea unor hipolipemiante orale
pentru reducerea concentra țiilor lor crescute;
3. Nivelul HDL-C <40mg/dl ser la ba ărba ți și <50mg/dl ser la femei;
4. Presiunea arterial ă sistolic ă ≥130mmHg și presiunea arterial ă diastolic ă ≥85mmHg sau
administrarea unui tratament antihipertensiv la pac ien ții cu istoric de HT;
5. Glicemia a jeun ≥110mg/dl ser sau administrarea unui tratament pentr u reducerea
valorilor crescute ale glicemiei (Grundy et al., 20 05).
Exist ă studii care arat ă c ă obezitatea este unul dintre componentele sindromul ui metabolic
și c ă, atât ea, cât și distribu ția adipozit ății centrale coreleaz ă cu hiperuricemia (Bonora et al., 1996).
Ȋn condi țiile ȋn care s-a constatat c ă chiar și o circumferin ță a taliei mai mare decât cea
considerat ă normal ă poate reprezenta un factor de risc pentru apari ția hiperuricemiei, s-a studiat
rela ția dintre leptin ă (ca gen ă determinant ă a obezit ății) și cre șterea uricemiei cu scopul clarific ării
mecanismului patogenic ce asociaz ă obezitatea cu hiperuricemia. S-a descoperit faptul c ă varia țiile
uricemiei sunt independente de cele ale leptinei se rice (Bedir et al., 2003) și s-a sugerat ideea c ă
leptina ar fi un factor responsabil pentru apari ția hiperuricemiei la pacien ții obezi.
Literatura de specialitate și studiile clinice care au abordat aceste aspecte m en ționeaz ă c ă
hipertrigliceridemiile din sindromul metabolic se a sociaz ă atât cu hiperuricemia, cât și cu
sindromul rezisten ței la insulin ă. Se presupune c ă aceste asocieri se bazeaz ă pe faptul c ă produc ția
de acid uric este legat ă de glicoliz ă, iar glicoliza este controlat ă de insulin ă, PPRP fiind un
metabolit important al acestei leg ături. Disponibilitatea PPRP depinde de sinteza ribo zo-5-
fosfatului, sinteza acestuia fiind dependent ă de fluxul glicolitic. Deturnarea intermediarului
glicolizei spre ribozo-5-fosfat, PPRP și, respectiv, acid uric, are loc dac ă se produce o sc ădere a
activit ății gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenazei, activitate care este reglat ă tot de insulin ă. Totodat ă,
și concentra ția trigliceridelor serice poate cre ște ca urmare a acumul ării de glicerol-3-fosfat.
Astfel, defectele intrinseci ale activit ății gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenazei și o sc ădere a
răspunsului acesteia la insulin ă ce determin ă acumularea de intermediari glicolitici poate expli ca
asocierea dintre rezisten ța la insulin ă, hipertrigliceridemie și hiperuricemie (Leyva et al., 1998).
Valorile crescute ale acidului uric cre sc riscul apari ției sindromului metabolic, și exist ă
afirma ția conform c ăreia cre șterea valorilor acidului uric seric cu o unitate ar dubla acest risc. Unul
dintre mecanismele acestei asocieri pare a fi reduc erea biodisponibilit ății oxidului nitric din
endoteliu de c ătre acidul uric.
Se consider ă c ă oxidul nitric are un rol important ȋn dezvoltarea rezisten ței la insulin ă, iar
deficitul s ău reduce fluxul sanguin c ătre țesuturile insulino-sensibile cum sunt mu șchii scheletici,
35
ficatul, țesutul adipos, conducând la blocarea ac țiunii insulinei. Mai mult decât atât,
hiperinsulinemia reduce rata excre ției acidului uric, ca urmare a efectului insulinei asupra tubilor
renali, fenomen ce are ca rezultat final apari ția hiperuricemiei.
Un posibil mecanism al corela ției pozitive dintre hipertrigliceridemie și hiperuricemie ȋn
cadrul sindromului metabolic ar fi legat de faptul c ă sinteza TG accelereaz ă sinteza de novo a
PPRP, având ca intermediar ribozo-5-fosfatul, prin calea metabolic ă comun ă a NADP-NADPH, și,
ca rezultat, cre ște și produc ția de acid uric (Matsuura F. et al., 1998). Spre de osebire de aceast ă
corela ție pozitiv ă, a fost identificat ă o corela ție negativ ă ȋntre HDL-C și acid uric, aceasta ca
urmare a unei asocieri ȋntre valorile sc ăzute ale HDL-C și rezisten ța la insulin ă (Schmidt M.I. et al.,
1996).
Analiza valorilor activit ății enzimatice a transaminazelor serice, TGP și TGO, porne ște de la
ideea c ă valorile crescute ale acestor activit ăți pot fi asociate cu existen ța sindromului metabolic și
a BCV. TGP/ALT este considerat ă a fi un indicator sensibil al afect ării celulelor hepatice.
Deoarece aceasta enzim ă este foarte legat ă de acumularea gr ăsimilor ȋn ficat, ea este considerat ă și
un marker al steatozei hepatice non-alcoolice, și exist ă cercet ări recente despre aceast ă afec țiune
care au ar ătat c ă ea coreleaz ă puternim cu obezitatea, sindromul metabolic, DZ și BCV (Goessling
W. et al., 2008). De asemenea, se consider ă c ă nivelul activit ății ALT ȋn ser depinde de vârst ă, sex,
obezitate, circumferin ța taliei, concentra ția glucozei a jeun, concentra ția trigliceridelor, motiv
pentru care activitatea ALT este evaluat ă și utilizat ă pentru monitorizarea activit ății hepatice ȋn
cazul pacien ților cu disfunc ții metabolice.
3.5. Bolile mieloproliferative
O mare parte dintre cazurile de hiperuricemii ce a par ȋn leucemie, limfoblastom,
macroglobulinemia Waldenstrom, policitemie, mielom multiplu, mielofibroza au drept cauz ă
catabolizarea excesiv ă a nucleoproteinelor, proces inerent acestor boli h ematologice.
Alte mecanisme incriminate ȋn apari ția hiperuricemiei include fie o sintez ă de novo crescut ă
a purinelor ca precursori esen țiali ai acidului uric, fie r ăspunsurile la chemoterapie sau radioterapie,
ce implic ă liza celular ă urmat ă de o accelerare a turn-overului acidului uric sau inflitrarea rinichilor
cu celule leucemice sau limfomatoase. S-a constatat c ă excre ția de acid uric este crescut ă ȋn
leucemia limfoblastic ă acut ă.
Leucemiile acute și cronice mieloide sau limfoide pot fi ȋnso țite de hiperuricemie care se
accentueaz ă ȋn timpul tratamentului citostatic. Apari ția hiperuricemiei ȋn cursul evolu ției acestor
boli este lent ă ȋn leucemia mieloid ă cronic ă, cre ște rapid ȋn timpul tratamentului și foarte rar apare
36
litiaza renal ă, pe când ȋn leucemiile acute hiperuricemia este semnificativ ă ȋnc ă de la debutul bolii,
cu valori de peste 8 922 u.mol/1. Hiperuricemia mas iv ă care apare ȋn leucemiile acute determin ă
blocajul tubilor renali cu apari ția insuficien ței renale acute și precipitarea acidului uric ȋn lichidul
sinovial cu apari ția poliartritei cristaliniene. Faptul c ă valorile uricemiei nu sunt corelate cu
num ărul de leucocite din sângele periferic sau cu celul aritatea medular ă conduce la ipoteza c ă cea
mai mare parte din acidul uric rezult ă prin distruc ția celular ă a focarelor de hematopoez ă
extramedular ă: splin ă, ficat, ganglioni etc.
De asemenea, a fost identificat ă prezen ța hiperuricemiei și ȋn alte cazuri cu tumori maligne
cum ar fi neuroblastomul, tumoarea Wilm, rabdomiosa rcomul, și poate apare ȋn cazul oric ărui
pacient cu neoplasme diseminate, ȋn special, ȋn cazul tumorilor anaplastice și al celor cu dezvoltare
rapid ă. S-a constatat și existen ța unei corela ții directe ȋntre hiperuricemie și masa de celule
tumorale, rapiditatea prolifer ării celulelor neoplazice și turn-overul acizilor nucleici.
Cu toate acestea, ȋn cazul pacien ților cu neoplasme metastatice, non-proliferative s- au
constatat valori crescute ale acidului uric seric, și nici nefropatie uric ă, a șa cum se ȋntâmpl ă ȋn
leucemie și limfoame.
Faptul c ă hiperuricemia din neoplasme nu este ȋntotdeauna determinat ă de eliberarea
crescut ă a purinelor nucleotidelor din celulele distruse es te sus ținut de cazul unui tip particular de
tumoare – hepatomul – care indic ă proprietatea PRPP de a stimula supraproduc ția de acid uric.
3.6. Alte tipuri de afec țiuni
Anemiile hemolitice și anemiile cu celule ȋn form ă de secer ă pot fi ȋnso țite de
hiperuricemie și de hiperuricozurie; ȋn anemia cu celule ȋn form ă de secer ă, inciden ța
hiperuricemiei este de 40%.
Sindroamele talasemice, ȋn special formele minore, se asociaz ă cu hiperuricemie și ȋntr-o
propor ție foarte mic ă și cu guta, pe când, ȋn formele majore, hiperuricemia r ămâne doar ca o
noTiune teoretic ă. Cercet ările cu izotopi efectuate la persoane cu talasemie minor ă prin
administrarea de glicin ă și acid uric marcate cu C14 au dovedit ca hiperurice mia este rezultatul a
dou ă mecanisme: supraproduc ția și reducerea excre ției renale de ura ți. Limitarea func țional ă renal ă
este efectul unor leziuni intra și extravasculare, al precipit ării cristalelor de acid uric, modific ări
care reduc progresiv excre ția ura ților ȋn paralel cu instalarea insuficien ței renale cronice
decompensate când hiperuricemia devine mixt ă (hemopatie și nefropatie).
Medicamentele imunosupresoare și cele alcaline și terapiile cu raze X accelereaz ă
procesul de eliberare a purinelor, atunci când sunt aplicate pacien ților cu afec țiuni maligne.
37
De asemenea, ȋn unele cazuri de infarct cerebral , 30% din ei au avut hiperuricemie,
aceasta fiind constatat ă și ȋn cazul infarctului miocardic . Exist ă opinii asupra ideii legate de faptul
că necroza ar putea fi cauza hiperuricemiei sau c ă cele dou ă fenomene ar putea avea o determinare
genetic ă.
Ca și ȋn cazul subiec ților normali, ingestia fructozei la pacien ții cu intoleran ță ereditar ă
la fructoz ă poate determina apari ția hiperuricemiei, prin alte mecanisme decât modifi carea
clearance-ului lactatului și uratului. Desc ărcarea fructozei poate induce o degradare rapid ă a
nucleotidelor purinice cu formarea ȋn exces de inozin ă, hipoxantin ă, xantin ă, și, ȋn final, acid uric.
Psoriazisul , o consecin ță a unei epidermopoeze accelerate, este asociat cu u n turn-over
crescut al nuceloproteinelor care duce la hiperuric emie.
Ȋn hipotiroidism , a fost relevat ă o inciden ță mai crescut ă a hiperuricemiei decât cea
așteptat ă, iar mecanismul poate fi de origine renal ă. Atât hipo-, cât și hipertiroidismul pot fi
ȋnso țite de hiperuricemie, dar mecanismul apari ției sale nu este ȋnc ă pe deplin elucidat.
Ȋn acromegalie, hiperuricemia nu coreleaz ă cu activitatea STH.
Paradoxal, unii pacien ți cu diabet renal insipid prezint ă un clearance sc ăzut al uratului, ȋn
ciuda unei masive poliurii pe care ace știa o au ȋnc ă din copil ărie.
38
Partea special ă. Contribu ții personale
Cap.4. Material și metod ă
4.1. Introducere
Studiul a fost f ăcut ȋn perioada septembrie 2016-martie 2017, pacien ții fiind identifica ți cu
hiperuricemii secundare ca și complica ții ale diabetului zaharat și insuficien ței renale cronice pe
baza istoricului personal, a examin ării clinice și pe baza testelor de evaluare a func ției renale, ei
fiind interna ți ȋn Sec țiile de Diabet, nutri ție și boli metabolice și de Nefrologie a Spitalului Clinic
Jude țean de Urgen ță «Sfântul Andrei », Constan ța.
Lotul Studiu a inclus 50 de pacien ți, dintre care 28 (56%) au fost b ărba ți și 22 (44%), femei.
Lotul Control a inclus 50 de pacien ți, dintre care 28 (56%) au fost b ărba ți și 22 (44%),
femei, f ără DZ, HTA.
Distribu ția pacien ților pe categorii de vârst ă a fost urm ătoarea :
ȋn lotul Studiu : 2 (4%) au avut vârste ȋntre 25 și 40 de ani, 9 (18%) ȋntre 40 și 55 de
ani și 39(78%), peste 55 de ani ;
ȋn lotul Control : 4 (8%) au avut vârste ȋntre 25 și 40 de ani, 18 (36%), ȋntre 40 și 55
de ani și 28 (56%), peste 55 de ani.
Metodele folosite pentru determinarea concentra țiilor parametrilor biochimici analiza ți ȋn
acest studiu au fost colorimetrice, enzimatice și end-point, iar analiza rezultatelor a fost f ăcut ă
cantitativ și statistic. Testele statistice aplicate au fost:
testul Shapiro-Wilks pentru verificarea distribu ției rezultatelor ob ținute;
testul t pentru e șantioane independente;
coeficientul de corela ție Pearson.
Obiectivele propuse au fost subordonate acestui obiectiv principal și vor contribui la
lărgirea bazei de date actuale privind diagnosticarea diabetului zaharat și au fost reprezentate de
determinarea:
1. acidului uric seric (uricemiei), ca parametru de ba z ă ȋn identificarea hiperuircemiilor;
2. glicemiei bazale și a hemoglobinei glicate ca parametrii de baz ă pentru diagnosticul
diabetului zaharat de tip2;
3. parametrilor biochimici de natur ă lipidic ă ale c ăror modific ări cantitative permit
eviden țierea existen ței dislipidemiilor;
39
4. creatininei și ureei serice, în condi țiile în care ea este un parametru fidel pentru
diagnosticarea și monitorizarea afec țiunilor renale ce pot determina apari ția unor
hiperuricemii secundare;
5. transaminazelor serice, ȋn vederea identific ării unor posibile afect ări hepatice ca urmare a
hiperuricemiilor secundare.
Un alt obiectiv a fost reprezentat de realiz area unor corela ții statistice între parametrii
biochimici studia ți, corela ții care am considerat c ă pot sus ține prezen ța hiperuricemiilor la pacien ții
din lotul Studiu, dar pot sublinia și necesitatea interpret ării corelate a modific ărilor cantitative ale
acestor parametrii în scopul unei evalu ări cât mai corecte a acestor pacien ți.
4.2. Rezultate și discu ții
Testele statistice aplicate au fost:
testul Shapiro-Wilks pentru verificarea distribu ției rezultatelor ob ținute;
testul t pentru e șantioane independente;
coeficientul de corela ție Pearson.
In tabelul 1 sunt redate frecven țele pacien ților din ambele loturi – Studiu și Control – ȋn
func ție de sex, frecven ță raportat ă la num ărul total de pacien ți din fiecare lot.
Tabel 1. Frecven ța pacien ților din ambele loturi ȋn func ție de sex
Lot
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Control 50 50,0 50,0 50,0
Studiu 50 50,0 50,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Sex
Lot Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Control Valid Masculin 28 56,0 56,0 56,0
Femi nin 22 44,0 44,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
Studiu Valid Masculin 28 56,0 56,0 56,0
Feminin 22 44,0 44,0 100,0
Total 50 100,0 100,0
Lot Control
Lot Studiu
In ambele loturi , au fost
vedere statistic , cele dou ă categorii nu difer
sample CHI- Square Test).
func ție de Lot și Sex.
Fig.4. Reprezentarea grafic
Datele statistice ȋn func
tabelul 2, iar figura 5 red ă reprezentarea grafic
aceast ă figur ă se observ ă c ă
lotul Control, ea a fo st de 55,40
Tabel 2. Rezultatele statistice ȋn func
Lot
Control Varsta (ani)
Studiu Varsta (ani)
40
, au fost ȋnrola ți 28 de B ărba ți (56%) și 22 Femei (44%). Din punct de
, cele dou ă categorii nu difer ă ȋntre ele procentual (p = 0.396>
Square Test). Figura 4 red ă reprezentarea grafic ă Bar a num
Reprezentarea grafic ă Bar a num ărului de pacien ți ȋn func ție de Lot
ȋn func ție de vârst ă ale pacien ților din ambele grupu
ă reprezentarea grafic ă a valorilor medii pe vârste din ambele loturi. Din
ă c ă media de vârst ă p entru grupul studiu a fost de 60
st de 55,40 ani.
ȋn func ție de vârst ă pentru ambele loturi
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean
50 36,00 78,00 55,4000
50 33,00 74,00 60,0800
i 22 Femei (44%). Din punct de
e ele procentual (p = 0.396> α = 0.05 – One
ă Bar a num ărului de pacien ți ȋn
ție de Lot și Sex.
ambele grupu ri sunt prezentate ȋn
a valorilor medii pe vârste din ambele loturi. Din
entru grupul studiu a fost de 60 ,08 ani, iar pentru
Std. Deviation
9,93448
9,44553
41
Fig.5. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii de Vârst ă pentru loturile Studiu / Control
Datele statistice ȋn func ție de vârst ă și sex ale pacien ților din ambele grupuri sunt prezentate
ȋn tabelul 3, iar ȋn figurile 3a și 3b sunt redate valorile mediilor de vârst ă pe loturi și ȋn func ție de
sex ȋn interiorul fiec ărui lot.
Tabel 3. Datele statistice ȋn func ție de vârst ă și sex ale pacien ților din ambele grupuri
Descriptive Statistics
Lot Sex N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Control Masculin Varsta (ani) 28 38,00 78,00 57,6786 9,22177
Feminin Varsta (ani) 22 36,00 67,00 52,5000 10,25740
Studiu Masculin Varsta (ani) 28 33,00 74,00 57,7500 10,84785
Femin in Varsta (ani) 22 47,00 72,00 63,0455 6,35818
Fig. 6a. Reprezentarea grafic ă a mediilor de Fig. 6 b. Reprezentarea grafic ă a mediilor de
Vârst ă pe sexe – lot Studiu vârst ă pe sexe – lot Control
In interiorul lotului Studiu, media de vârst ă a fost de 57,75 ani pentru sexul Masculin și de
63,05 ani pentru sexul Feminin, iar ȋn interiorul lotului Control, media de vârst ă pentru sexul
Masculin a fost de 57,68 ani, iar pentru cel Femini n de 52.5 ani.
In tabelul 4, este redat ă distribu ția pe categorii de vârst ă a pacien ților din loturile Studiu și
Control, iar reprezentarea grafic ă a acestei distribu ții este redat ă ȋn figura 7.
42
Tabel 4. Distribu ția pe categorii de vârst ă a pacien ților din lotul Control
Varsta (ani) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Varsta (ani) [25 -40) Count 4 2 6
% within Lot 8,0% 4,0% 6,0%
% of Total 4,0% 2,0% 6,0%
[40 -55) Count 18 9 27
% within Lot 36,0% 18,0% 27,0%
% of Total 18,0% 9,0% 27,0%
[55-…) Count 28 39 67
% within Lot 56,0% 78,0% 67,0%
% of Total 28,0% 39,0% 67,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Fig.7. Distribu ția pacien ților din ambele loturi pe categorii de vârst ă
Ȋn tabelele de mai jos, este redat ă distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe
intervale de referin ță pentru fiecare parametru biochimic analizat ȋn parte.
Tabel 5. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru acid uric seric
Lot Total
Control Studiu
AU (mg/dL) (3-7] Count 49 4 53
% within Lot 98,0% 8,0% 53,0%
% of Total 49,0% 4,0% 53,0%
(7 -…) Count 1 46 47
% within Lot 2,0% 92,0% 47,0%
% of Total 1,0% 46,0% 47,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
43
Tabel 6. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru glicemie
Glicemie (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Glicemie (mg/dL) (65 -110] Count 50 15 65
% within Lot 100,0% 30,0% 65,0%
% of Total 50,0% 15,0% 65,0%
(110 -…) Count 0 35 35
% within Lot 0,0% 70,0% 35,0%
% of Total 0,0% 35,0% 35,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabel 7. Distribu ția pacien ților din lotul Studiu pe intervale de referin ță pentru hemoglobin ă glicozilat ă
HbA1 (%) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Studiu
HbA1 (%) (… -6%] Count 25 25
% within Lot 50,0% 50,0%
% of Total 50,0% 50,0%
(6% -…) Count 25 25
% within Lot 50,0% 50,0%
% of Total 50,0% 50,0%
Total Count 50 50
% within Lot 100,0% 100,0%
% of Total 100,0% 100,0%
Tabel 8. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru ureea seric ă
Uree (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Uree (mg/dL) (20 -50] Count 50 42 92
% within Lot 100,0% 84,0% 92,0%
% of Total 50,0% 42,0% 92,0%
(50 -…) Count 0 8 8
% within Lot 0,0% 16,0% 8,0%
% of Total 0,0% 8,0% 8,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
44
Tabel 9. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru trigliceride serice
Tg (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Tg (mg/dL) [50 -150) Count 50 17 67
% within Lot 100,0% 34,0% 67,0%
% of Total 50,0% 17,0% 67,0%
[150 -…) Count 0 33 33
% within Lot 0,0% 66,0% 33,0%
% of Total 0,0% 33,0% 33,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabel 10. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru creatinina seric ă –
sex Masculin
Creatinina (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Creatinina (mg/dL) (… -0.7] Count 8 1 9
% within Lot 28,6% 3,6% 16,1%
% of Total 14,3% 1,8% 16,1%
(0.7-1.2] Count 20 14 34
% within Lot 71,4% 50,0% 60,7%
% of Total 35,7% 25,0% 60,7%
(1.2 -…) Count 0 13 13
% within Lot 0,0% 46,4% 23,2%
% of Total 0,0% 23,2% 23,2%
Total Count 28 28 56
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabel 11. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru creatinina seric ă –
sex Feminin
Creatinina (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
Creatinina (mg/dL) (… -0.5] Count 2 1 3
% within Lot 9,1% 4,5% 6,8%
% of Total 4,5% 2,3% 6,8%
(0.5 -1] Count 19 13 32
% within Lot 86,4% 59,1% 72,7%
% of Total 43,2% 29,5% 72,7%
(1 -…) Count 1 8 9
% within Lot 4,5% 36,4% 20,5%
45
% of Total 2,3% 18,2% 20,5%
Total Count 22 22 44
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabel 12. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru HDL-colesterol
Lot Total
Control Studiu
HDL (mg/dL) (… -40) Count 0 11 11
% within Lot 0,0% 22,0% 11,0%
% of Total 0,0% 11,0% 11,0%
[40 -60) Count 50 24 74
% within Lot 100,0% 48,0% 74,0%
% of Total 50,0% 24,0% 74,0%
[60 -…) Count 0 15 15
% within Lot 0,0% 30,0% 15,0%
% of Total 0,0% 15,0% 15,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabel 13. Distribu ția pacien ților din Loturile Studiu/Control pe intervale de re ferin ță pentru LDL-colesterol
LDL (mg/dL) * Lot Crosstabulation
Lot Total
Control Studiu
LDL (mg/dL) (… -100) Count 30 17 47
% within Lot 60,0% 34,0% 47,0%
% of Total 30,0% 17,0% 47,0%
[100 -130) Count 20 12 32
% within Lot 40,0% 24,0% 32,0%
% of Total 20,0% 12,0% 32,0%
[130 -160) Count 0 9 9
% within Lot 0,0% 18,0% 9,0%
% of Total 0,0% 9,0% 9,0%
[160 -…) Count 0 12 12
% within Lot 0,0% 24,0% 12,0%
% of Total 0,0% 12,0% 12,0%
Total Count 50 50 100
% within Lot 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 50,0% 50,0% 100,0%
Datele analizei statistice a valorilor parametrilor biochimici studia ți la pacien ții lotului
Studiu sunt prezentate ȋn tabelul 14 – integral, iar ȋn tabelele 15 și 16 sunt prezentate rezultatele
acestei analize pe sexe, ȋn interiorul lotului Studiu.
46
Tabel 14. Datele analizei statistice a valorilor p arametrilor biochimici studia ți pentru lotul Studiu
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 50 24,00 81,00 50,6600 13,13759
LDL (mg/dL) 50 27,00 221,00 121,8200 48,76336
ColT (mg/dL) 50 112,00 310,00 169,0400 38,15113
Tg (mg/dL) 50 61,00 399,00 191,2000 83,07656
Glicemie (mg/dL) 50 72,00 299,00 141,4400 48,07951
TGP/ALT (U/L) 50 6,00 50,00 20,3400 10,47954
TGO/AST (U/L) 50 4,00 66,00 24,0400 14,39807
AU (mg/dL) 50 5,90 12,00 9,0800 1,47510
Creatinina (mg/dL) 50 ,49 6,84 2,2054 1,96428
Uree (mg/dL) 50 21,00 67,00 38,3200 10,82974
HbA1 (%) 50 3,80 11,70 6,2240 1,79473
Tabel 15. Datele analizei statistice a valorilor p arametrilor biochimici studia ți pentru lotul Studiu –sex
Masculin
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 28 24,00 65,00 46,3571 11,77006
LDL (mg/dL) 28 27,00 221,00 129,6786 56,32975
ColT (mg/dL) 28 112,00 253,00 163,3929 33,50659
Tg (mg/dL) 28 68,00 391,00 195,1786 86,63762
Glicemie (mg/dL) 28 91,00 299,00 145,6071 52,38486
TGP/ALT (U/L) 28 6,00 36,00 19,1786 7,59168
TGO/AST (U/L) 28 8,00 52,00 25,2857 13,11447
AU (mg/dL) 28 6,60 12,00 9,0893 1,25590
Creatinina (mg/dL) 28 ,69 6,84 2,4736 2,10116
Uree (mg/dL) 28 21,00 67,00 39,4286 11,98279
HbA1 (%) 28 4,30 8,70 6,0393 1,41194
Tabel 16 . Datele analizei statistice a valorilor parametrilor biochimici studia ți pentru lotul Studiu –sex
Feminin
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 22 38,00 81,00 56,1364 12,98092
LDL (mg/dL) 22 58,00 176,00 111,8182 35,79922
ColT (mg/dL) 22 114,00 310,00 176,2273 43,08235
Tg (mg/dL) 22 61,00 399,00 186,1364 80,03350
Glicemie (mg/dL) 22 72,00 238,00 136,1364 42,57911
TGP/ALT (U/L) 22 10,00 50,00 21,8182 13,34394
TGO/AST (U/L) 22 4,00 66,00 22,4545 16,05860
AU (mg/dL) 22 5,90 12,00 9,0682 1,74612
Creatinina (mg/dL) 22 ,49 5,17 1,8641 1,76315
Uree (mg/dL) 22 23,00 53,00 36,9091 9,23714
HbA1 (%) 22 3,80 11,70 6,4591 2,20209
Datele analizei statistice a valorilor parametrilor biochimici studia ți la pacien ții lotului
Control sunt prezentate ȋn tabelul 17 – integral, iar ȋn tabelele 18 și 19 sunt prezentate rezultatele
acestei analize pe sexe, ȋn interiorul lotului Control.
47
Tabel 17. Datele analizei statistice a valorilor p arametrilor biochimici studia ți pentru lotul Control
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 50 41,00 59,00 48,8600 5,12700
LDL (mg/dL) 50 58,00 128,00 98,5600 12,70732
ColT (mg/dL) 50 178,00 238,00 207,6000 15,64139
Tg (mg/dL) 50 77,00 134,00 102,3800 15,24211
Glicemie (mg/dL) 50 66,00 110,00 94,1200 10,79803
TGP/ALT (U/L) 50 11,00 38,00 25,6000 7,31507
TGO/AST (U/L) 50 13,00 38,00 26,5600 6,97272
AU (mg/dL) 50 3,70 7,80 5,5500 ,96579
Creatinina (mg/dL) 50 ,28 1,10 ,7640 ,21103
Uree (mg/dL) 50 22,00 49,00 41,8300 7,00065
Tabel 18. Datele analizei statistice a valorilor pa rametrilor biochimici studia ți pentru lotul Control-
sex Masculin
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 28 41,00 59,00 48,9286 4,54548
LDL (mg/dL) 28 84,00 120,00 98,2143 9,48823
ColT (mg/dL) 28 186,00 238,00 210,0714 13,52345
Tg (mg/dL) 28 86,00 134,00 106,0357 14,57162
Glicemie (mg/dL) 28 66,00 110,00 95,3571 10,77107
TGP/ALT (U/L) 28 11,00 38,00 28,1071 7,97375
TGO/AST (U/L) 28 17,00 38,00 29,3214 6,86404
AU (mg/dL) 28 3,70 7,80 5,8821 ,96381
Creatinina (mg/dL) 28 ,28 1,10 ,7893 ,23694
Uree (mg/dL) 28 25,00 49,00 42,2679 6,86888
Tabel 19. Datele analizei statistice a valorilor pa rametrilor biochimici studia ți pentru lotul Control-
sex Feminin
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
HDL (mg/dL) 22 41,00 58,00 48,7727 5,89537
LDL (mg/dL) 22 58,00 128,00 99,0000 16,14517
ColT (mg/dL) 22 178,00 237,00 204,4545 17,81045
Tg (mg/dL) 22 77,00 128,00 97,7273 15,11915
Glicemie (mg/dL) 22 70,00 110,00 92,5455 10,87473
TGP/ALT (U/L) 22 12,00 30,00 22,4091 4,90538
TGO/AST (U/L) 22 13,00 30,00 23,0455 5,45525
AU (mg/dL) 22 3,80 6,80 5,1273 ,80486
Creatinina (mg/dL) 22 ,34 1,01 ,7318 ,17262
Uree (mg/dL) 22 22,00 48,80 41,2727 7,28777
Rezultatele aplic ării testului t pentru e șantioane independente sunt redate ȋn tabelul 20 și
din el reiese c ă ȋntre valorile medii corespunz ătoare fiecarei variabile, pentru lotul Studiu, NU
Exist ă diferen țe semnificative intre B ărba ți și Femei (p > α = 0.05).
48
Tabel 20. Rezultatele testului t pentru valorile me dii ale parametrilor analiza ți – lot Studiu
Group Statistics
Sex N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
HDL (mg/dL) Masculin 28 46,3571 11,77006 2,22433
Feminin 22 56,1364 12,98092 2,76754
LDL (mg/dL) Masculin 28 129,6786 56,32975 10,64532
Feminin 22 111,8182 35,79922 7,63242
ColT (mg/dL) Masculin 28 163,3929 33,50659 6,33215
Feminin 22 176,2273 43,08235 9,18519
Tg (mg/dL) Masculin 28 195,1786 86,63762 16,37297
Feminin 22 186,1364 80,03350 17,06320
Glicemie (mg/dL) Masculin 28 145,6071 52,38486 9,89981
Feminin 22 136,1364 42,57911 9,07790
TGP/ALT (U/L) Masculin 28 19,1786 7,59168 1,43469
Feminin 22 21,8182 13,34394 2,84494
TGO/AST (U/L) Masculin 28 25,2857 13,11447 2,47840
Feminin 22 22,4545 16,05860 3,42371
AU (mg/dL) Masculin 28 9,0893 1,25590 ,23734
Feminin 22 9,0682 1,74612 ,37227
Creatinina (mg/dL) Masculin 28 2,4736 2,10116 ,39708
Feminin 22 1,8641 1,76315 ,37590
Uree (mg/dL) Masculin 28 39,4286 11,98279 2,26453
Feminin 22 36,9091 9,23714 1,96936
HbA1 (%) Masculin 28 6,0393 1,41194 ,26683
Feminin 22 6,4591 2,20209 ,46949
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed)
(p) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
HDL (mg/dL) Equal variances
assumed ,323 ,573 -2,787 48 ,008 -9,77922 3,50841 -16,83335 -2,72509
Equal variances not
assumed -2,754 42,953 ,009 -9,77922 3,55063 -16,93997 -2,61848
LDL (mg/dL) Equal variances
assumed 6,002 ,018 1,294 48 ,202 17,86039 13,79796 -9,88228 45,60306
Equal variances not
assumed 1,364 46,198 ,179 17,86039 13,09873 -8,50294 44,22372
ColT (mg/dL) Equal variances
assumed ,206 ,652 -1,186 48 ,242 -12,83442 10,82458 -34,59869 8,92986
Equal variances not
assumed -1,150 38,875 ,257 -12,83442 11,15633 -35,40256 9,73373
Tg (mg/dL) Equal variances
assumed ,258 ,614 ,379 48 ,707 9,04221 23,87827 -38,96827 57,05268
Equal variances not
assumed ,382 46,689 ,704 9,04221 23,64798 -38,53977 56,62418
Glicemie
(mg/dL) Equal variances
assumed ,903 ,347 ,688 48 ,495 9,47078 13,77220 -18,22008 37,16164
49
Equal variances not
assumed ,705 47,928 ,484 9,47078 13,43184 -17,53680 36,47836
TGP/ALT (U/L) Equal variances
assumed 3,964 ,052 -,882 48 ,382 -2,63961 2,99242 -8,65627 3,37705
Equal variances not
assumed -,828 31,457 ,414 -2,63961 3,18622 -9,13413 3,85491
TGO/AST (U/L) Equal variances
assumed ,258 ,614 ,686 48 ,496 2,83117 4,12435 -5,46138 11,12372
Equal variances not
assumed ,670 40,192 ,507 2,83117 4,22661 -5,70986 11,37220
AU (mg/dL) Equal variances
assumed 2,008 ,163 ,050 48 ,961 ,02110 ,42460 -,83262 ,87482
Equal variances not
assumed ,048 36,811 ,962 ,02110 ,44150 -,87361 ,91582
Creatinina
(mg/dL) Equal variances
assumed 1,955 ,169 1,091 48 ,281 ,60948 ,55854 -,51354 1,73250
Equal variances not
assumed 1,115 47,761 ,271 ,60948 ,54679 -,49005 1,70902
Uree (mg/dL) Equal variances
assumed 1,897 ,175 ,814 48 ,420 2,51948 3,09610 -3,70564 8,74460
Equal variances not
assumed ,840 47,991 ,405 2,51948 3,00109 -3,51464 8,55360
HbA1 (%) Equal variances
assumed 4,399 ,041 -,818 48 ,417 -,41981 ,51305 -1,45137 ,61176
Equal variances not
assumed -,777 33,999 ,442 -,41981 ,54002 -1,51725 ,67764
Reprezentarea grafic ă a valorilor medii ale parametrilor analiza ți pentru lotul Studiu este
redat ă ȋn figurile 8, 9, 10, 11, 12,13, 14,15,16,17,18.
Fig.8. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale acidulu i uric seric (mg/dl)
pentru grupurile Masculin / Feminin
50
Fig.9. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale glicemi ei (mg/dl) pentru grupurile
Masculin / Feminin
Fig.10. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale Hb A1c (mg/dl) pentru grupurile
Masculin / Feminin
Fig.11. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale ureei s erice (mg/dl) pentru grupurile
Masculin/ Feminin
51
Fig.12. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale creatin inei serice (mg/dl) pentru
grupurile Masculin/ Feminin
Fig.13. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale coleste rolului total seric (mg/dl)
pentru grupurile Masculin/ Feminin
Fig.14. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale triglic eridelor serice (mg/dl) pentru
grupurile Masculin/ Feminin
52
Fig.15. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale HDL-col esterolului (mg/dl) pentru
grupurile Masculin/ Feminin
Fig.16. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale LDL-col esterolului (mg/dl) pentru
grupurile Masculin/ Feminin
Fig.17. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale TGP/ALT (U/L) pentru grupurile
Masculin/ Feminin
53
Fig.18. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale TGO/AST (U/L) pentru grupurile
Masculin/ Feminin
Rezultatele aplic ării testului t pentru e șantioane independente sunt redate ȋn tabelul și din el
reiese c ă, pentru lotul Control, ȋntre valorile medii corespunz ătoare fiec ărei variabile, exist ă
diferen țe semnificative statistic pentru acidul uric seric, TGP și TGO pentru p< α=0.05.
Tabel 21. Rezultatele testului t pentru valorile medii ale pa rametrilor analiza ți – lot Control
Group Statistics
Sex N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
HDL (mg/dL) 28 48,9286 4,54548 ,85901
22 48,7727 5,89537 1,25690
LDL (mg/dL) 28 98,2143 9,48823 1,79311
22 99,0000 16,14517 3,44216
ColT (mg/dL) 28 210,0714 13,52345 2,55569
22 204,4545 17,81045 3,79720
Tg (mg/dL) 28 106,0357 14,57162 2,75378
22 97,7273 15,11915 3,22341
Glicemie (mg/dL) 28 95,3571 10,77107 2,03554
22 92,5455 10,87473 2,31850
TGP/ALT (U/L) 28 28,1071 7,97375 1,50690
22 22,4091 4,90538 1,04583
TGO/AST (U/L) 28 29,3214 6,86404 1,29718
22 23,0455 5,45525 1,16306
AU (mg/dL) 28 5,8821 ,96381 ,18214
22 5,1273 ,80486 ,17160
Creatinina (mg/dL) 28 ,7893 ,23694 ,04478
22 ,7318 ,17262 ,03680
Uree (mg/dL) 28 42,2679 6,86888 1,29810
22 41,2727 7,28777 1,55376
Independent Sample Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence
Interval of the
Difference
54
(p) Lower Upper
HDL (mg/dL) Equal variances
assumed 2,417 ,127 ,106 48 ,916 ,15584 1,47566 -2,81116 3,12285
Equal variances not
assumed ,102 38,642 ,919 ,15584 1,52240 -2,92441 3,23610
LDL (mg/dL) Equal variances
assumed 3,906 ,054 -,215 48 ,831 -,78571 3,65609 -8,13678 6,56535
Equal variances not
assumed -,202 32,105 ,841 -,78571 3,88120 -8,69045 7,11902
ColT (mg/dL) Equal variances
assumed 2,982 ,091 1,268 48 ,211 5,61688 4,42884 -3,28790 14,52167
Equal variances not
assumed 1,227 38,233 ,227 5,61688 4,57715 -3,64722 14,88098
Tg (mg/dL) Equal variances
assumed ,001 ,972 1,969 48 ,055 8,30844 4,22043 -,17730 16,79419
Equal variances not
assumed 1,960 44,431 ,056 8,30844 4,23954 -,23344 16,85033
Glicemie
(mg/dL) Equal variances
assumed ,238 ,628 ,912 48 ,366 2,81169 3,08165 -3,38438 9,00776
Equal variances not
assumed ,911 45,038 ,367 2,81169 3,08527 -3,40221 9,02559
TGP/ALT (U/L) Equal variances
assumed 6,514 ,014 2,940 48 ,005 5,69805 1,93841 1,80062 9,59549
Equal variances not
assumed 3,106 45,656 ,003 5,69805 1,83426 2,00513 9,39097
TGO/AST (U/L) Equal variances
assumed 1,879 ,177 3,504 48 ,001 6,27597 1,79108 2,67477 9,87718
Equal variances not
assumed 3,602 47,987 ,001 6,27597 1,74224 2,77294 9,77900
AU (mg/dL) Equal variances
assumed 1,241 ,271 2,951 48 ,005 ,75487 ,25577 ,24062 1,26912
Equal variances not
assumed 3,017 47,792 ,004 ,75487 ,25024 ,25167 1,25807
Creatinina
(mg/dL) Equal variances
assumed 1,360 ,249 ,955 48 ,344 ,05747 ,06018 -,06353 ,17846
Equal variances not
assumed ,991 47,771 ,326 ,05747 ,05796 -,05908 ,17402
Uree (mg/dL) Equal variances
assumed ,019 ,890 ,495 48 ,623 ,99513 2,01004 -3,04632 5,03658
Equal variances not
assumed ,492 43,908 ,626 ,99513 2,02465 -3,08553 5,07579
Reprezentarea grafic ă a diferen țelor statistice dintre valorile medii ale acidului uric seric,
TGO și TGP pentru lotul Control este redat ă ȋn figurile 19, 20, 21.
55
Fig.19. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale acidulu i uric seric (mg/dl)
pentru grupurile Masculin / Feminin
Fig.20. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale TGP/ALT (U/L)
pentru grupurile Masculin / Feminin
Fig.21. Reprezentarea grafic ă (Bar+Error Bars 1SD) a valorilor medii ale TGO/AST (U/L)
pentru grupurile Masculin / Feminin
56
Aplicarea testului t pentru valorile acidului uric seric pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 22, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 22.
Tabel 22. Rezultatele testului t pentru acidul uric seric pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
AU (mg/dL) Control 50 5,5500 ,96579 ,13658
Studiu 50 9,0800 1,47510 ,20861
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
AU
(mg/dL) Equal variances
assumed 6,007 ,016 -14,157 98 ,000 -3,53000 ,24935 -4,02482 -3,03518
Equal variances not
assumed -14,157 84,488 ,000 -3,53000 ,24935 -4,02581 -3,03419
Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a uricemiei înregistrate la g rupul Studiu M AcU-
STUDIU = 9.0800mg/dL și valoarea medie a uricemiei înregistrate la grupul Control M AcU-CONTROL =
5.5500mg/dL: t = -14.157, df = 84.488 p<0.001< α = 0.05, Mdif = -3.5300 95% CI of the Difference
= (-4.02581;-3.03419) mg/dL.
Fig. 22. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
uricemiei (mg/dL)
In cazul lotului Studiu, valoarea medie ale acidulu i uric difer ă semnificativ de limitele de
referin ță (p < 0.001< α = 0.05), valorile m ăsurate fiind situate peste valoarea superioar ă de 7
mg/dL.
57
Tabel 23. Rezultatele testului one-sample test pent ru uricemie pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 3
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control AU (mg/dL) 18,670 49 ,000 2,55000 2,2755 2,8245
Studiu AU (mg/dL) 29,145 49 ,000 6,08000 5,6608 6,4992
One-Sample Test
Lot Test Value = 7
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control AU (mg/dL) -10,616 49 ,000 -1,45000 -1,7245 -1,1755
Studiu AU (mg/dL) 9,971 49 ,000 2,08000 1,6608 2,4992
Aplicarea testului t pentru valorile glicemiei pent ru ambele loturi – Studiu și Control – a
condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 24, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele dou ă loturi
exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru biochimic .
Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 23.
Tabel 24. Rezultatele testului t pentru glicemie pe ntru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Glicemie (mg/dL) Control 50 94,1200 10,79803 1,52707
Studiu 50 141,4400 48,07951 6,79947
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Glicemie
(mg/dL) Equal variances
assumed 40,755 ,000 -6,790 98 ,000 -47,32000 6,96884 -61,14944 -33,49056
Equal variances not
assumed -6,790 53,931 ,000 -47,32000 6,96884 -61,29210 -33,34790
Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a glicemiei înregistrat ă la grupul Studiu
MGLICEMIE-STUDIU = 141.4400 mg/dL și valoarea medie a glicemiei înregistrat ă la grupul Control
MGLICEMIE-CONTROL = 94.1200 mg/dL: t = -6.790, df = 53.931, p < 0.001 < α = 0.05, Mdif = –
47.32000mg/dL, 95% CI of the Difference = (-61.2921 0; -33.34790) mg/dL.
58
Fig.23. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
glicemiei (mg/dL)
Tabel 25. Rezultatele testului one-sample test pent ru glicemie pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 65
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Glicemie (mg/dL) 19,069 49 ,000 29,12000 26,0512 32,1888
Studiu Glicemie (mg/dL) 11,242 49 ,000 76,44000 62,7760 90,1040
One -Sample Test
Lot Test Value = 110
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Glicemie (mg/dL) -10,399 49 ,000 -15,88000 -18,9488 -12,8112
Studiu Glicemie (mg/dL) 4,624 49 ,000 31,44000 17,7760 45,1040
In cazul lotului Studiu, valoarea medie ale Glicemi ei difer ă semnificativ de limitele de
referin ță (p < 0.001< α = 0.05), valorile m ăsurate fiind situate peste valoarea superioar ă de 110
mg/dL.
Aplicarea testului t pentru valorile colesterolului seric pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 26, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 24.
Tabel 26. Rezultatele testului t pentru colesterol total pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
ColT (mg/dL) Control 50 207,6000 15,64139 2,21203
Studiu 50 169,0400 38,15113 5,39538
59
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
ColT
(mg/dL) Equal variances
assumed 15,458 ,000 6,613 98 ,000 38,56000 5,83123 26,98812 50,13188
Equal variances not
assumed 6,613 65,020 ,000 38,56000 5,83123 26,91430 50,20570
Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a colesterolului total seric înregistrat ă la
grupul Studiu M ColT-STUDIU = 169.0400mg/dL și valoarea medie a colesterolului total seric
înregistrat ă la grupul Control M ColT-CONTROL =207.600 mg/dL: t = 6.613, df = 53.931, p < 0.001 < α
= 0.05, Mdif = 38.56000mg/dL, 95% CI of the Difference = (26.91 430; 50.20570) mg/dL.
Fig.24. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
colesterolului total seric (mg/dL)
Tabel 27. Rezultatele testului one-sample test pent ru colesterolul total seric pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 170
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control ColT (mg/dL) 16,998 49 ,000 37,60000 33,1548 42,0452
Studiu ColT (mg/dL) -,178 49 ,860 -,96000 -11,8024 9,8824
60
One -Sample Test
Lot Test Value = 200
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control ColT (mg/dL) 3,436 49 ,001 7,60000 3,1548 12,0452
Studiu ColT (mg/dL) -5,738 49 ,000 -30,96000 -41,8024 -20,1176
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a colestero lului total seric difer ă semnificativ de
limita de referin ță superioar ă de 200 mg/dL (p < 0.001< α = 0.05), valorile masurate fiind situate
sub aceast ă valoare, dar valoarea medie a colesterolului total seric difer ă semnificativ de limita de
referin ță inferioar ă de 170 mg/dL (p = 0.870> α = 0.05).
Aplicarea testului t pentru valorile HDL-colesterol ului pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 28, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi NU exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 25.
Tabel 28. Rezultatele testului t pentru HDL-coleste rol pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
HDL (mg/dL) Control 50 48,8600 5,12700 ,72507
Studiu 50 50,6600 13,13759 1,85794
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed)
(p) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
HDL
(mg/dL) Equal variances
assumed 33,862 ,000 -,903 98 ,369 -1,80000 1,99440 -5,75783 2,15783
Equal variances not
assumed -,903 63,587 ,370 -1,80000 1,99440 -5,78478 2,18478
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a HDL-colester olului înregistrat ă la grupul
Studiu M HDL-STUDIU = 48.86 mg/dL și valoarea medie de HDL-colesterolului înregistrat ă la grupul
Control M HDL-CONTROL = 50.66 mg/dL: t = -0.903, df = 56.58, p = 0.370> α = 0.05, M dif = -1.8
mg/dL, 95% CI of the Difference = (-5.78; 2.18) mg/ dL.
61
Fig.25. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale HDL-
colesterolului (mg/dL)
Tabel 29. Rezultatele testului one-sample test pent ru HDL-colesterolul pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 40
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control HDL (mg/dL) 12,220 49 ,000 8,86000 7,4029 10,3171
Studiu HDL (mg/dL) 5,738 49 ,000 10,66000 6,9263 14,3937
One -Sample Test
Lot Test Value = 60
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control HDL (mg/dL) -15,364 49 ,000 -11,14000 -12,5971 -9,6829
Studiu HDL (mg/dL) -5,027 49 ,000 -9,34000 -13,0737 -5,6063
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a HDL-coles terolului difer ă semnificativ de limitele
de referin ță (p < 0.001 < α = 0.05) și se constat ă c ă valorile masurate sunt situate ȋntre cele dou ă
limite.
Aplicarea testului t pentru valorile LDL-colesterol ului pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 30, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi NU exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 26.
Tabel 30. Rezultatele testului t pentru LDL-coleste rol pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
LDL (mg/dL) Control 50 98,5600 12,70732 1,79709
Studiu 50 121,8200 48,76336 6,89618
62
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
LDL
(mg/dL) Equal variances
assumed 59,764 ,000 -3,264 98 ,002 -23,26000 7,12649 -37,40228 -9,11772
Equal variances not
assumed -3,264 55,624 ,002 -23,26000 7,12649 -37,53820 -8,98180
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a LDL-colester olului înregistrat ă la grupul
Studiu M HDL-STUDIU = 121.8200 mg/dL și valoarea medie a LDL-colesterolului înregistrat ă la
grupul Control M HDL-CONTROL = 98.5600 mg/dL: t = -3.264, df = 55.624, p = 0.00 2> α = 0.05, M dif
= -23.26000 mg/dL, 95% CI of the Difference = (-37. 53820; -8.98180) mg/dL.
Fig.26. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale LDL-
colesterolului (mg/dL)
Tabel 31. Rezultatele testului one-sample test pent ru LDL-colesterol pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 100
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control LDL (mg/dL) -,801 49 ,427 -1,44000 -5,0514 2,1714
Studiu LDL (mg/dL) 3,164 49 ,003 21,82000 7,9616 35,6784
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a LDL-coles terolului difer ă semnificativ de valoarea
de referin ță (p = 0.003< α = 0.05) și se constat ă c ă valorile m ăsurate sunt situate peste valoarea
considerat ă ca limit ă superioar ă de 100 mg/dL.
63
Aplicarea testului t pentru valorile trigliceridelo r serice pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 32, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi NU exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 27.
Tabel 32. Rezultatele testului t pentru triglicerid ele serice pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Tg (mg/dL) Control 50 102,3800 15,24211 2,15556
Studiu 50 191,2000 83,07656 11,74880
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2-
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Tg
(mg/dL) Equal variances
assumed 59,633 ,000 -7,436 98 ,000 -88,82000 11,94490 -112,52427 -65,11573
Equal variances not
assumed -7,436 52,295 ,000 -88,82000 11,94490 -112,78598 -64,85402
Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a trigliceridelor serice înre gistrat ă la grupul
Studiu M TG-STUDIU = 191.2000 mg/dL și valoarea medie a glicemiei înregistrat ă la grupul Control
MTG-CONTROL = 102.3800mg/dL: t = -7.436, df = 52.295, p < 0.001 < α = 0.05, Mdif = -88.82000
mg/dL, 95% CI of the Difference = (-112.78598; -64. 85402) mg/dL.
Fig.27. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
trigliceridelor serice (mg/dL)
64
Tabel 33. Rezultatele testului one-sample test pent ru trigliceridele serice pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 50
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Tg (mg/dL) 24,300 49 ,000 52,38000 48,0482 56,7118
Studiu Tg (mg/dL) 12,018 49 ,000 141,20000 117,5899 164,8101
One -Sample Test
Lot Test Value = 150
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Tg (mg/dL) -22,092 49 ,000 -47,62000 -51,9518 -43,2882
Studiu Tg (mg/dL) 3,507 49 ,001 41,20000 17,5899 64,8101
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a triglicer idelor serice difer ă semnificativ de limitele
de referin ță (p < 0.001< α = 0.05), valorile m ăsurate fiind situate peste valoarea superioar ă de 150
mg/dL.
Aplicarea testului t pentru valorile creatininei se rice pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 34, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 28.
Tabel 34. Rezultatele testului t pentru creatinina seric ă pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Creatinina (mg/dL) Control 50 ,7640 ,21103 ,02984
Studiu 50 2,2054 1,96428 ,27779
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Creatinina
(mg/dL) Equal variances
assumed 164,948 ,000 -5,159 98 ,000 -1,44140 ,27939 -1,99584 -,88696
Equal variances not
assumed -5,159 50,131 ,000 -1,44140 ,27939 -2,00253 -,88027
65
Fig.28. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD a valorilor medii ale creatini nei serice (mg/dL)
Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a creatininei serice înregist rat ă la grupul
Studiu M CR-STUDIU = 2.2054mg/dL și valoarea medie a creatininei serice înregistrat ă la grupul
Control M CR-CONTROL = 0.7640mg/dL: t = -5.159, df = 50.131, p < 0.001 < α = 0.05, Mdif = –
1.44140 mg/dL, 95% CI of the Difference = (-2.00253 ; -0.88027) mg/dL.
Aplicarea testului t pentru valorile creatininei se rice pentru ambele loturi – Studiu și
Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 35, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele
dou ă loturi NU exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru
biochimic. Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 29.
Tabel 35. Rezultatele testului t pentru ureea seric ă pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Uree (mg/dL) Control 50 41,8300 7,00065 ,99004
Studiu 50 38,3200 10,82974 1,53156
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Uree
(mg/dL) Equal variances
assumed 10,237 ,002 1,925 98 ,057 3,51000 1,82369 -,10905 7,12905
Equal variances not
assumed 1,925 83,864 ,058 3,51000 1,82369 -,11669 7,13669
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a ureei serice înregistrat ă la grupul Studiu
MUREE-STUDIU = 38.3200mg/dL și valoarea medie a ureei serice înregistrat ă la grupul Control
66
MUUREE-CONTROL = 41.8300mg/dL: t = 1.925, df = 83.864, p =0.058> 0.001 < α = 0.05, Mdif = –
3.51000mg/dL, 95% CI of the Difference = (-0.11669; 7.13669) mg/dL.
Fig.29. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale UREEI
serice (mg/dL)
Tabel 36. Rezultatele testului one-sample test pent ru ureea seric ă pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 20
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Uree (mg/dL) 22,050 49 ,000 21,83000 19,8404 23,8196
Studiu Uree (mg/dL) 11,962 49 ,000 18,32000 15,2422 21,3978
One -Sample Test
Lot Test Value = 50
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control Uree (mg/dL) -8,252 49 ,000 -8,17000 -10,1596 -6,1804
Studiu Uree (mg/dL) -7,626 49 ,000 -11,68000 -14,7578 -8,6022
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a Uree seri ce difer ă semnificativ de limitele de
referin ță (p < 0.001 < α = 0.05) și se constat ă c ă valorile m ăsurate sunt situate ȋntre cele dou ă
limite.
Aplicarea testului t pentru valorile TGP/ALT pentru ambele loturi – Studiu și Control – a
condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 37, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele dou ă loturi NU
exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru biochimic .
Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 30.
67
Tabel 37. Rezultatele testului t pentru TGP/ALT pen tru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
TGP/ALT (U/L) Control 50 25,6000 7,31507 1,03451
Studiu 50 20,3400 10,47954 1,48203
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
TGP/ALT
(U/L) Equal variances
assumed 2,670 ,105 2,910 98 ,004 5,26000 1,80738 1,67331 8,84669
Equal variances not
assumed 2,910 87,589 ,005 5,26000 1,80738 1,66798 8,85202
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a TGP/ALT înregistrat ă la grupul Studiu
MTGP-STUDIU = 20.3400 U/L și valoarea medie a TGP/ALT înregistrat ă la grupul Control M TGP-
CONTROL =25.6000U/L: t = 2.910, df = 87.589, p =0.005> 0.001 < α = 0.05, Mdif = 5.2600U/L, 95%
CI of the Difference = (1.66798; 8.85202) U/L.
Fig. 30. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
TGP/ALT (U/L)
Tabel 38. Rezultatele testului one-sample test pent ru TGP/ALT pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 33
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control TGP/ALT (U/L) -7,153 49 ,000 -7,40000 -9,4789 -5,3211
Studiu TGP/ALT (U/L) -8,542 49 ,000 -12,66000 -15,6383 -9,6817
68
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a TGP difer ă semnificativ de limita de referin ță (p <
0.001< α = 0.05),valorile m ăsurate fiind situate sub valoarea de 33 U/L.
Aplicarea testului t pentru valorile TGO/AST pentru ambele loturi – Studiu și Control – a
condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 39, iar din aceste date reiese c ă ȋntre cele dou ă loturi NU
exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui parametru biochimic .
Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 31.
Tabel 39. Rezultatele testului t pentru TGP/ALT pen tru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Devi ation Std. Error Mean
TGO/AST (U/L) Control 50 26,5600 6,97272 ,98609
Studiu 50 24,0400 14,39807 2,03619
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
TGO/AST
(U/L) Equal variances
assumed 27,414 ,000 1,114 98 ,268 2,52000 2,26240 -1,96966 7,00966
Equal variances not
assumed 1,114 70,785 ,269 2,52000 2,26240 -1,99134 7,03134
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a TGO/AST înregistrat ă la grupul Studiu
MTGO-STUDIU = 24.0400 U/L și valoarea medie a TGO/AST înregistrat ă la grupul Control M TGO-
CONTROL =25.5600U/L: t = 1.114, df = 70.785, p =0.269> 0.001 < α = 0.05, Mdif = 2.5200U/L, 95%
CI of the Difference = (-1.99134; 7.03134) U/L.
Fig.31. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD (stânga) si Error Bar (dreapta) a valorilor medii ale
TGO/AST (U/L)
69
Tabel 40. Rezultatele testului one-sample test pent ru TGO/AST pentru ambele loturi
One -Sample Test
Lot Test Value = 34
t df Sig. (2 -tailed) Mean Difference 95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Control TGO/AST (U/L) -7,545 49 ,000 -7,44000 -9,4216 -5,4584
Studiu TGO/AST (U/L) -4,891 49 ,000 -9,96000 -14,0519 -5,8681
In cazul lotului Studiu, valoarea medie a TGO difer ă semnificativ de limita de referin ță (p <
0.001< α = 0.05), valorile m ăsurate fiind situate sub valoarea de 34 U/L.
Aplicarea testului t pentru valorile raportului de Rittis TGO/TGP pentru ambele loturi –
Studiu și Control – a condus la rezultatele prezentate ȋn tabelul 41, iar din aceste date reiese c ă ȋntre
cele dou ă loturi NU exist ă diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale acestui raport.
Reprezentarea grafic ă a acestor diferen țe este redat ă ȋn figura 32.
Tabel 41. Rezultatele testului t pentru raportul de Rittis pentru ambele loturi
Group Statistics
Lot N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
TGO/TGP Control 50 1,0603 ,18249 ,02581
Studiu 50 1,1840 ,45283 ,06404
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2 –
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
TGO/TG
P Equal variances
assumed 33,728 ,000 -1,792 98 ,076 -,12369 ,06904 -,26071 ,01332
Equal variances not
assumed -1,792 64,508 ,078 -,12369 ,06904 -,26161 ,01422
NU Exist ă diferen țe semnificative între valoarea medie a TGO/TGP înregistrat ă la grupul Studiu
MTGO/TGP-STUDIU = 1.1840 și valoarea medie a TGO/TGP înregistrat ă la grupul Control M TGO/TGP-
CONTROL =1.0603: t =-1.792, df = 64.508, p =0.078> 0.001 < α = 0.05, Mdif = -0.12369, 95% CI of
the Difference = (-0.26161; 0.1422).
70
Fig.29. Reprezentarea grafic ă Bar+Error Bars 1SD a valorilor medii ale raportul ui de Rittis (TGO/TGP)
Corela ții – Studiu
Interpretarea valorii unui coeficient de corela ție se poate face conform tabelului de mai jos
adaptat dupa D.E. Hinkle, W. Wiersma si G.S. Jurs, 1988, p.118.
Valoarea coeficientului Interpretare
0,90 ÷ 1,00 ( -0,90 ÷ -1,00) Corelație pozitivă (negativă) foarte puternică sau aproape perfectă
0,70 ÷ 0,90 ( -0,70 ÷ -0,90) Corelație pozitivă (negativă) puternică
0,50 ÷ 0,70 ( -0,50 ÷ -0,70) Corelație pozitivă (negativă) moderată
0,30 ÷ 0,50 ( -0,30 ÷ -0,50) Corelație pozitivă (negativă) slabă până la moderat
0,01 ÷ 0,30 ( -0,01 ÷ -0,30) Corelație pozitivă (negativă) inexistentă sau foarte slabă
Interpretare: Dac ă p < α = 0.05 – coeficientul de corela ție r este semnificativ statistic – cele
dou ă variabile sunt corelate.
In tabelele 42, 43, 44, 45, 46, 47, sunt prezentat e rezultatele coeficientului de corela ție
Pearson aplicat valorilor parametrilor analiza ți ȋn cadrul lotului Studiu.
Tabel 42. Rezultatele corela ției statistice uree-creatinin ă
Correlations
Uree (mg/dL) Creatinina (mg/dL)
Uree (mg/dL) Pearson Correlation (r) 1 ,053
Sig. (2-tailed) (p) ,715
N 50 50
Creatinina (mg/dL) Pearson Correlation ,053 1
Sig. (2 -tailed) ,715
N 50 50
Cele dou ă variabile NU sunt corelate p = 0.715> α = 0.05.
71
Tabel 43. Rezultatele corela ției statistice uree-acid uric seric
Correlations
Uree (mg/dL) AU (mg/dL)
Uree (mg/dL) Pearson Correlation 1 -,033
Sig. (2 -tailed) ,819
N 50 50
AU (mg/dL) Pearson Correlation -,033 1
Sig. (2 -tailed) ,819
N 50 50
Tabel 44. Rezultatele corela ției statistice creatinin ă seric ă-acid uric seric
Creatinina (mg/dL) AU (mg/dL)
Creatinina (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,423 **
Sig. (2 -tailed) ,002
N 50 50
AU (mg/dL) Pearson Correlation ,423 ** 1
Sig. (2 -tailed) ,002
N 50 50
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2 -tailed).
Cele dou ă variabile sunt corelate p = 0.002< α = 0.05, corela ția este considerat ă slab ă pân ă
la moderat , coeficientul de corela ție fiind r = 0.423.
Tabel 45. Rezultatele corela ției statistice glicemie-Hb A1c
Glicemie (mg/dL) HbA1 (%)
Glicemie (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,760 **
Sig. (2 -tailed) ,000
N 50 50
HbA1 (%) Pearson Correlation ,760 ** 1
Sig. (2 -tailed) ,000
N 50 50
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2 -tailed).
Cele dou ă variabile sunt corelate p = 0.000< α = 0.05,
corela ția este considerat ă puternic ă, coeficientul de corela ție fiind r =
0.760.
Tabel 46. Rezultatele corela ției statistice colesterol total seric-trigliceride serice
Correlations
ColT (mg/dL) Tg (mg/dL)
ColT (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,231
Sig. (2 -tailed) ,107
N 50 50
Tg (mg/dL) Pearson Correlation ,231 1
Sig. (2 -tailed) ,107
72
N 50 50
Tabel 47. Rezultatele corela ției statistice colesterol seric total-LDL-colestero l
Correlations
ColT (mg/dL) LDL (mg/dL)
ColT (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,008
Sig. (2 -tailed) ,958
N 50 50
LDL (mg/dL) Pearson Correlation ,008 1
Sig. (2 -tailed) ,958
N 50 50
Tabel 48. Rezultatele corela ției statistice colesterol seric total-HDL-colestero l
Correlations
ColT (mg/dL) HDL (mg/dL)
ColT (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,147
Sig. (2 -tailed) ,309
N 50 50
HDL (mg/dL) Pearson Correlation ,147 1
Sig. (2 -tailed) ,309
N 50 50
Tabel 49. Rezultatele corela ției statistice colesterol seric total-acid uric ser ic
ColT (mg/dL) AU (mg/dL)
ColT (mg/dL) Pearson Correlation 1 -,356 *
Sig. (2 -tailed) ,011
N 50 50
AU (mg/dL) Pearson Correlation -,356 *1
Sig. (2 -tailed) ,011
N 50 50
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2 -tailed).
Tabel 50. Rezultatele corela ției statistice trigliceride serice-acid uric seric
Correlations
Tg (mg/dL) AU (mg/dL)
Tg (mg/dL) Pearson Correlation 1 ,141
Sig. (2 -tailed) ,329
N 50 50
AU (mg/dL) Pearson Correlation ,141 1
Sig. (2 -tailed) ,329
N 50 50
73
Determinarea cut-off values pentru variabilele afla te ȋn studiu
Analiza statistic ă a valorilor parametrilor studia ți a inclus și determinarea cut-off values și
s-a constatat c ă pentru HDL-colesterol, LDL-colesterol, uree seric ă și TGO/AST aceste valori nu
au putut fi evaluate. Tabele și graficele urm ătoare prezint ă cut-off values pentru parametri la care s-
a putut efectua aceast ă evaluare.
ROC curve
Variable AU
Classification variable Lot
Sample size 100
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
Area under the ROC curve (AUC) 0.976
Standard Error a 0.0121
95% Confidence interval b 0.924 to 0.996
z statistic 39.200
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.9000
Associated criterion >6.8
Sensitivity 92.00
Specificity 98.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
≥3.7 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
>5.8 100.00 92.9 – 100.0 64.00 49.2 – 77.1 2.78 1.9 – 4.0 0.00
>5.9 98.00 89.4 – 99.9 64.00 49.2 – 77.1 2.72 1.9 – 3.9 0.031 0.004 – 0.2
>6.1 98.00 89.4 – 99.9 68.00 53.3 – 80.5 3.06 2.0 – 4.6 0.029 0.004 – 0.2
>6.2 96.00 86.3 – 99.5 72.00 57.5 – 83.8 3.43 2.2 – 5.4 0.056 0.01 – 0.2
>6.3 96.00 86.3 – 99.5 76.00 61.8 – 86.9 4.00 2.4 – 6.6 0.053 0.01 – 0.2
>6.4 94.00 83.5 – 98.7 76.00 61.8 – 86.9 3.92 2.4 – 6.4 0.079 0.03 – 0.2
>6.5 94.00 83.5 – 98.7 78.00 64.0 – 88.5 4.27 2.5 – 7.2 0.077 0.03 – 0.2
>6.6 92.00 80.8 – 97.8 82.00 68.6 – 91.4 5.11 2.8 – 9.3 0.098 0.04 – 0.3
>6.8 92.00 80.8 – 97.8 98.00 89.4 – 99.9 46.00 6.6 – 320.8 0.082 0.03 – 0.2
>7.5 84.00 70.9 – 92.8 98.00 89.4 – 99.9 42.00 6.0 – 293.5 0.16 0.09 – 0.3
>7.8 82.00 68.6 – 91.4 100.00 92.9 – 100.0 0.18 0.10 – 0.3
>12 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
74
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei AU care poate distinge între cele do u ă grupuri
(Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este 6.8 mg/dL
(Area under the ROC curve – AUC = 0.976, p <0.0001) .
ROC curve
Variable ColT
Classification variable Lot
Sample size 100
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
Area under the ROC curve (AUC) 0.868
Standard Error a 0.0414
95% Confidence interval b 0.786 to 0.928
z statistic 8.888
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.7600
Associated criterion ≤184
Sensitivity 78.00
Specificity 98.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
<112 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
≤177 68.00 53.3 – 80.5 100.00 92.9 – 100.0 0.32 0.2 – 0.5
≤178 72.00 57.5 – 83.8 98.00 89.4 – 99.9 36.00 5.1 – 252.5 0.29 0.2 – 0.4
≤184 78.00 64.0 – 88.5 98.00 89.4 – 99.9 39.00 5.6 – 273.0 0.22 0.1 – 0.4
≤197 78.00 64.0 – 88.5 72.00 57.5 – 83.8 2.79 1.7 – 4.4 0.31 0.2 – 0.5
≤198 80.00 66.3 – 90.0 70.00 55.4 – 82.1 2.67 1.7 – 4.2 0.29 0.2 – 0.5
≤201 84.00 70.9 – 92.8 70.00 55.4 – 82.1 2.80 1.8 – 4.3 0.23 0.1 – 0.4
75
≤202 86.00 73.3 – 94.2 64.00 49.2 – 77.1 2.39 1.6 – 3.5 0.22 0.1 – 0.4
≤203 88.00 75.7 – 95.5 62.00 47.2 – 75.3 2.32 1.6 – 3.3 0.19 0.09 – 0.4
≤204 88.00 75.7 – 95.5 60.00 45.2 – 73.6 2.20 1.5 – 3.1 0.20 0.09 – 0.4
≤205 90.00 78.2 – 96.7 58.00 43.2 – 71.8 2.14 1.5 – 3.0 0.17 0.07 – 0.4
≤209 90.00 78.2 – 96.7 40.00 26.4 – 54.8 1.50 1.2 – 1.9 0.25 0.1 – 0.6
≤210 92.00 80.8 – 97.8 38.00 24.7 – 52.8 1.48 1.2 – 1.9 0.21 0.08 – 0.6
≤227 92.00 80.8 – 97.8 10.00 3.3 – 21.8 1.02 0.9 – 1.2 0.80 0.2 – 2.8
≤230 94.00 83.5 – 98.7 10.00 3.3 – 21.8 1.04 0.9 – 1.2 0.60 0.2 – 2.4
≤238 94.00 83.5 – 98.7 0.00 0.0 – 7.1 0.94 0.9 – 1.0
≤310 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei colesterol total seric care poate di stinge între cele
dou ă grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime
este ≤ 184mg/dL . (Area under the ROC curve – ColT = 0.868, p <0.00 01).
ROC curve
Variable Cr
Classification variable Lot
Sample size 100
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
Area under the ROC curve (AUC) 0.737
Standard Error a 0.0498
95% Confidence interval b 0.639 to 0.820
z statistic 4.748
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.4200
Associated criterion >1.1
Sensitivity 42.00
76
Specificity 100.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
≥0.28 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
>0.46 100.00 92.9 – 100.0 12.00 4.5 – 24.3 1.14 1.0 – 1.3 0.00
>0.49 98.00 89.4 – 99.9 12.00 4.5 – 24.3 1.11 1.0 – 1.2 0.17 0.02 – 1.3
>0.56 98.00 89.4 – 99.9 16.00 7.2 – 29.1 1.17 1.0 – 1.3 0.13 0.02 – 1.0
>0.6 94.00 83.5 – 98.7 16.00 7.2 – 29.1 1.12 1.0 – 1.3 0.38 0.1 – 1.3
>0.63 92.00 80.8 – 97.8 20.00 10.0 – 33.7 1.15 1.0 – 1.4 0.40 0.1 – 1.2
>0.64 92.00 80.8 – 97.8 22.00 11.5 – 36.0 1.18 1.0 – 1.4 0.36 0.1 – 1.1
>0.65 90.00 78.2 – 96.7 26.00 14.6 – 40.3 1.22 1.0 – 1.5 0.38 0.1 – 1.0
>0.66 88.00 75.7 – 95.5 26.00 14.6 – 40.3 1.19 1.0 – 1.4 0.46 0.2 – 1.1
>0.98 52.00 37.4 – 66.3 84.00 70.9 – 92.8 3.25 1.6 – 6.5 0.57 0.4 – 0.8
>1.01 50.00 35.5 – 64.5 90.00 78.2 – 96.7 5.00 2.1 – 12.0 0.56 0.4 – 0.7
>1.02 48.00 33.7 – 62.6 92.00 80.8 – 97.8 6.00 2.2 – 16.0 0.57 0.4 – 0.7
>1.03 48.00 33.7 – 62.6 94.00 83.5 – 98.7 8.00 2.6 – 24.9 0.55 0.4 – 0.7
>1.09 42.00 28.2 – 56.8 94.00 83.5 – 98.7 7.00 2.2 – 22.0 0.62 0.5 – 0.8
>1.1 42.00 28.2 – 56.8 100.00 92.9 – 100.0 0.58 0.5 – 0.7
>6.84 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei creatininei serice care poate distin ge între cele dou ă
grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este
>1,01 (Area under the ROC curve – creatinin ă = 0.737, p <0.0001).
ROC curve
Variable Glicemie
Classification variable Lot
Sample size 100
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
77
Area under the ROC curve (AUC) 0.863
Standard Error a 0.0397
95% Confidence interval b 0.780 to 0.923
z statistic 9.138
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.7000
Associated criterion >110
Sensitivity 70.00
Specificity 100.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
≥64 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
>70 100.00 92.9 – 100.0 6.00 1.3 – 16.5 1.06 1.0 – 1.1 0.00
>99 80.00 66.3 – 90.0 70.00 55.4 – 82.1 2.67 1.7 – 4.2 0.29 0.2 – 0.5
>100 80.00 66.3 – 90.0 72.00 57.5 – 83.8 2.86 1.8 – 4.6 0.28 0.2 – 0.5
>102 78.00 64.0 – 88.5 78.00 64.0 – 88.5 3.55 2.1 – 6.1 0.28 0.2 – 0.5
>106 78.00 64.0 – 88.5 88.00 75.7 – 95.5 6.50 3.0 – 14.0 0.25 0.1 – 0.4
>107 72.00 57.5 – 83.8 92.00 80.8 – 97.8 9.00 3.5 – 23.4 0.30 0.2 – 0.5
>108 72.00 57.5 – 83.8 94.00 83.5 – 98.7 12.00 4.0 – 36.4 0.30 0.2 – 0.5
>110 70.00 55.4 – 82.1 100.00 92.9 – 100.0 0.30 0.2 – 0.5
>299 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei glicemie care poate distinge între c ele dou ă
grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este
> 110mg/dL. (Area under the ROC curve – Glicemie = 0.863, p <0. 0001).
ROC curve
Variable Tg
Classification variable Lot
Sample size 100
78
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
Area under the ROC curve (AUC) 0.835
Standard Error a 0.0472
95% Confidence interval b 0.748 to 0.902
z statistic 7.110
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.7200
Associated criterion >134
Sensitivity 72.00
Specificity 100.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
≥61 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
>73 94.00 83.5 – 98.7 0.00 0.0 – 7.1 0.94 0.9 – 1.0
>78 94.00 83.5 – 98.7 4.00 0.5 – 13.7 0.98 0.9 – 1.1 1.50 0.3 – 8.6
>79 92.00 80.8 – 97.8 4.00 0.5 – 13.7 0.96 0.9 – 1.1 2.00 0.4 – 10.4
>84 92.00 80.8 – 97.8 6.00 1.3 – 16.5 0.98 0.9 – 1.1 1.33 0.3 – 5.7
>85 90.00 78.2 – 96.7 8.00 2.2 – 19.2 0.98 0.9 – 1.1 1.25 0.4 – 4.4
>87 90.00 78.2 – 96.7 20.00 10.0 – 33.7 1.12 1.0 – 1.3 0.50 0.2 – 1.4
>120 78.00 64.0 – 88.5 84.00 70.9 – 92.8 4.87 2.5 – 9.4 0.26 0.2 – 0.4
>122 76.00 61.8 – 86.9 84.00 70.9 – 92.8 4.75 2.5 – 9.1 0.29 0.2 – 0.5
>124 74.00 59.7 – 85.4 86.00 73.3 – 94.2 5.29 2.6 – 10.7 0.30 0.2 – 0.5
>128 74.00 59.7 – 85.4 96.00 86.3 – 99.5 18.50 4.7 – 72.6 0.27 0.2 – 0.4
>129 72.00 57.5 – 83.8 96.00 86.3 – 99.5 18.00 4.6 – 70.8 0.29 0.2 – 0.5
>134 72.00 57.5 – 83.8 100.00 92.9 – 100.0 0.28 0.2 – 0.4
>399 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei trigliceride serice care poate disti nge între
cele dou ă grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp)
maxime este > 129mg/dL. (Area under the ROC curve – TG = 0.835, p <0.0001).
79
ROC curve
Variable TGP_ALT
Classification variable Lot
Sample size 100
Positive group : Lot = 1 Studiu 50
Negative group : Lot = 0 Control 50
Disease prevalence (%) unknown
Area under the ROC curve (AUC)
Area under the ROC curve (AUC) 0.720
Standard Error a 0.0527
95% Confidence interval b 0.621 to 0.805
z statistic 4.172
Significance level P (Area=0.5) <0.0001
Youden index
Youden index J 0.3800
Associated criterion ≤20
Sensitivity 60.00
Specificity 78.00
Criterion values and coordinates of the ROC curve
Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR 95% CI -LR 95% CI
<6 0.00 0.0 – 7.1 100.00 92.9 – 100.0 1.00 1.0 – 1.0
≤10 6.00 1.3 – 16.5 100.00 92.9 – 100.0 0.94 0.9 – 1.0
≤11 12.00 4.5 – 24.3 98.00 89.4 – 99.9 6.00 0.7 – 48.0 0.90 0.8 – 1.0
≤12 22.00 11.5 – 36.0 96.00 86.3 – 99.5 5.50 1.3 – 23.6 0.81 0.7 – 1.0
≤17 52.00 37.4 – 66.3 80.00 66.3 – 90.0 2.60 1.4 – 4.8 0.60 0.4 – 0.8
≤18 54.00 39.3 – 68.2 80.00 66.3 – 90.0 2.70 1.5 – 5.0 0.58 0.4 – 0.8
≤19 58.00 43.2 – 71.8 78.00 64.0 – 88.5 2.64 1.5 – 4.7 0.54 0.4 – 0.8
≤20 60.00 45.2 – 73.6 78.00 64.0 – 88.5 2.73 1.5 – 4.8 0.51 0.4 – 0.7
≤21 64.00 49.2 – 77.1 72.00 57.5 – 83.8 2.29 1.4 – 3.7 0.50 0.3 – 0.8
≤22 68.00 53.3 – 80.5 70.00 55.4 – 82.1 2.27 1.4 – 3.6 0.46 0.3 – 0.7
≤23 72.00 57.5 – 83.8 62.00 47.2 – 75.3 1.89 1.3 – 2.8 0.45 0.3 – 0.7
≤35 90.00 78.2 – 96.7 10.00 3.3 – 21.8 1.00 0.9 – 1.1 1.00 0.3 – 3.2
≤36 92.00 80.8 – 97.8 8.00 2.2 – 19.2 1.00 0.9 – 1.1 1.00 0.3 – 3.8
≤38 92.00 80.8 – 97.8 0.00 0.0 – 7.1 0.92 0.8 – 1.0
≤50 100.00 92.9 – 100.0 0.00 0.0 – 7.1 1.00 1.0 – 1.0
80
Valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei TGP/ALT care poate distinge între ce le dou ă
grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este
≤20U/L (Area under the ROC curve – TGP/ALT = 0.720, p <0.0 001).
81
CONCLUZII
Hiperuricemia este o stare patologic ă definit ă prin perturbarea metabolismului purinelor ce
are drept urmare cre șterea valorilor acidului uric sanguin. Ea reprezint ă un factor de risc metabolic
sau poate indica o condi ție patologic ă neobservat ă. Cre șterea acidului uric peste 7 mg/dl se poate
ȋntâlni la aproximativ 3 cazuri din 1000 de subiec ți investiga ți ȋn cadrul unor studii epidemiologice.
Hiperuricemia se poate datora fie unei produc ții crescute de acid uric, fie unei excre ții urinare
reduse. Se consider ă c ă, ȋn mai mult de dou ă treimi din cazurile de hiperuricemie, cauza princi pal ă
este reprezentat ă de un deficit de eliminare. Exist ă și cazuri ȋn care hiperuricemia este cauzat ă atât
de o hiperproduc ție de acid uric, cât și de o hipoexcre ție a sa.
Hiperuricemiile pot fi secundare unei anumite boli sau pot avea un caracter primar, atunci
când ele nu pot fi legate de o stare patologic ă cunoscut ă. Hiperuricemiile fac parte din factorii de
risc vasculari, fiind adesea asociate cu hiperlipop roteinemiile, diabetul zaharat, obezitatea și
hipertensiunea arterial ă.
Frecven ța real ă a acestei st ări patologice biochimice este mult mai mare decât s e consider ă
ȋn func ție de manifest ările sale clinice, deoarece, adesea, boala este asi mptomatic ă și are o
inciden ță de cel pu țin 7% ȋn popula ția general ă.
Valorile crescute ale acidului uric coreleaz ă cu vârsta ȋnaintat ă, sexul masculin,
hiperlipidemia, obezitatea, rezisten ța la insulin ă și DZ2 (Saggiani F. et al., 1996; Choi H.K. și Ford
E.S., 2007) și accelereaz ă hipertensiunea arterial ă ce afecteaz ă organele țint ă (Mazzali M. et al.,
2002). De asemenea, acidul uric activeaz ă sistemul complement inducând stresul oxidativ și
oxidarea LDL (Leyva F. et al., 1997) și exercit ă efecte proinflamatorii stimulând celulele umane
mononucleare pentru a produce ciokinele inflamatori i (Mazzali M. et al., 2002). Ȋn plus, acidul uric
induce disfunc ția sistemului endotelial, un mecanism patogenic ȋn medierea hipertensiunii
(Facchini F. et al., 1991).
Practic, este necesar ca bolnavii cu hiperuricemie s ă fie explora ți legat de func ția renal ă și
este recomandabil ca lor s ă li se determine glicemia, colesterolemia, nivelul trigliceridelor serice,
avându-se ȋn vedere posibilitatea asocierii acestor modific ări ȋn cadrul sindromului metabolic.
Studiul a fost f ăcut ȋn perioada septembrie 2016-martie 2017, pacien ții fiind identifica ți cu
hiperuricemii secundare ca și complica ții ale diabetului zaharat și insuficien ței renale cronice pe
baza istoricului personal, a examin ării clinice și pe baza testelor de evaluare a func ției renale, ei
82
fiind interna ți ȋn Sec țiile de Diabet, nutri ție și boli metabolice și de Nefrologie a Spitalului Clinic
Jude țean de Urgen ță «Sfântul Andrei », Constan ța.
Lotul Studiu a inclus 50 de pacien ți, dintre care 28 (56%) au fost b ărba ți și 22 (44%), femei.
Lotul Control a inclus 50 de pacien ți, dintre care 28 (56%) au fost b ărba ți și 22 (44%),
femei, f ără DZ, HTA.
Distribu ția pacien ților pe categorii de vârst ă a fost urm ătoarea :
ȋn lotul Studiu : 2 (4%) au avut vârste ȋntre 25 și 40 de ani, 9 (18%) ȋntre 40 și 55 de ani și
39(78%), peste 55 de ani ;
ȋn lotul Control : 4 (8%) au avut vârste ȋntre 25 și 40 de ani, 18 (36%), ȋntre 40 și 55 de ani
și 28 (56%), peste 55 de ani.
media de vârst ă pentru grupul studiu a fost de 60,08 ani, iar pent ru lotul Control, ea a fost
de 55,40 ani. In interiorul lotului Studiu, media d e vârst ă a fost de 57,68 ani pentru sexul
Masculin și de 52,5 ani pentru sexul Feminin, iar ȋn interiorul lotului Control, media de
vârst ă pentru sexul Masculin a fost de 57,75 ani, iar pen tru cel Feminin de 63,05 ani.
Pe baza datelor ob ținute și prezentate în aceast ă lucrare și a rezultatelor statistice ale
acestora, rezult ă urm ătoarele concluzii generale:
Prezen ța hiperuricemiilor secundare la pacien ții din lotul Studiu este sus ținut ă atât de
faptul c ă valoarea medie a acidului uric difer ă semnificativ de limitele de referin ță (p < 0.001< α =
0.05), valorile m ăsurate fiind situate peste valoarea superioar ă de 7 mg/dL , cât și de faptul c ă
ȋntre cele dou ă grupuri – Control și Studiu – exist ă o diferen ță semnificativ ă statistic ȋntre valorile
medii ale acestei variabile, valoarea medie a grupu lui Studiu fiind de 9,08mg/dl, iar maxima de
12mg/dl.
Rezultatele aplic ării testului t pentru e șantioane independente relev ă faptul că ȋntre valorile
medii corespunzatoare fiec ărei variabile, pentru lotul Studiu, se consider ă c ă NU Exist ă diferen țe
semnificative ȋntre B ărba ți și Femei (p > α = 0.05).
Afectarea excre ției renale a acidului uric poate fi cauzat ă de sc ăderea RFG, de reducerea
secre ției tubulare sau de reabsorb ția sa tubular ă defectuoas ă. Ȋn timp ce reducerea filtr ării uratului
nu poate cauza hiperuricemii primare, ea poate cont ribui la hiperuricemia din insuficien ța renal ă.
83
S-a constatat c ă mai mult de 90% din toate cazurile de hiperuricemi e sunt rezultatul unei
excre ții renale defectuoase a acidului uric (Richette P. și Bardin T., 2010). De asemenea, s-a
demonstrat c ă prevalen ța hiperuricemiilor cre ște ȋn paralel cu reducerea RFG, reducere care este
prezent ă la 40-60% din pacien ții cu BCR stadiile I-III și la 70% din pacien ții cu BCR, stadiile IV-V
(Madero M. et al., 2009); la pacien ții dializa ți, prevalen ța hiperuricemiei cre ște ȋn paralel cu durata
dializei (Silverstein D.M. et al., 2011 ).
Aceste mecanisme ar putea fi cauza hiperuricemiil or secundare IRC la 22 de pacien ți din
lotul Studiu, pacien ți ȋn cazul c ărora valorilor acidului uric seric mai mari de 7mg/ dl li se asociaz ă
valori crescute ale creatininei serice, parametrul biochimic esen țial pentru diagnosticarea IRC.
IRC la pacien ții din lotul Studiu este sus ținut și de faptul c ă exist ă diferen țe semnificative
statistic ȋntre valorile medii ale creatininei serice ȋntre cele dou ă grupuri – Studiu: 2,2054mg/dl,
fa ță de Control: 0,7640mg/dl.
Varia țiile simultane din IRC ale celor doi parametri sunt relevate prin corela ția lor statistic ă
slab ă pân ă la moderat , p = 0.002< α = 0.05, coeficientul de corela ție fiind r = 0.423, ob ținut ă ȋn
cazul grupului Studiu.
Exist ă studii care arat ă c ă la adul ții cu hipertrigliceridemie și hiperglicemie exist ă o
prevalen ță crescut ă a hiperuricemiei și c ă hipertrigliceridemia și hiperglicemia sunt cei mai
puternici predictori ai hiperuricemiei ȋntr-o mare parte a popula ției generale (Lippi G. et al., 2008;
Ford E.S. et al., 2007). In grupul Studiu, 30 de pa cien ți (60%) au diagnostica ți cu DZ2 ȋn cadrul
Sec ției de Diabet, nutri ție și boli metabolice a Spitalului Jude țean de Urgen ță “Sf. Apostol Andrei”,
deci, ȋn cazul lor se poate vorbi de hiperuricemii secunda re DZ2.
Diagnosticul de DZ2 ȋn cazul acestor pacien ți este sus ținut de 3 aspecte:
a) de existen ța unei diferen țe semnificative statistic ȋntre valorile medii ale glicemiei ȋntre cele
dou ă grupuri – Studiu:141,4400mg/dl, Control: 94,1200mg /dl, iar valoarea maxim ă pentru
lotul Studiu a fost de 299mg/dl;
b) de corela ția statistic ă pozitiv ă puternic ă dintre glicemie și hemoglobin ă glicozilat ă la
pacien ții din lotul Studiu, coeficientul de corela ție fiind r = 0.760, p = 0.000< α = 0.05.
c) de valoarea estimat ă ( cut-off values ) a variabilei glicemie care poate distinge între c ele dou ă
grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime,
valoare care este > 110mg/dL. (Area under the ROC curve – Glicemie = 0.863, p <0. 0001).
84
Pacien ții cu diabet zaharat și cu un metabolism glucidic necontrolat ȋnso țit de cetoacidoz ă
pot dezvolta hiperuricemie ca rezultat al unei inhi bi ții competitive ȋn excre ția tubular ă renal ă a
acidului uric, inhibi ție la care contribuie acizii organici.
Literatura de specialitate și studiile clinice care au abordat aceste aspecte m en ționeaz ă c ă
hipertrigliceridemiile din sindromul metabolic se a sociaz ă atât cu hiperuricemia, cât și cu
sindromul rezisten ței la insulin ă. Se presupune c ă aceste asocieri se bazeaz ă pe faptul c ă produc ția
de acid uric este legat ă de glicoliz ă, iar glicoliza este controlat ă de insulin ă, PPRP fiind un
metabolit important al acestei leg ături. Disponibilitatea PPRP depinde de sinteza ribo zo-5-
fosfatului, sinteza acestuia fiind dependent ă de fluxul glicolitic. Deturnarea intermediarului
glicolizei spre ribozo-5-fosfat, PPRP și, respectiv, acid uric, are loc dac ă se produce o sc ădere a
activit ății gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenazei, activitate care este reglat ă tot de insulin ă. Totodat ă,
și concentra ția trigliceridelor serice poate cre ște ca urmare a acumul ării de glicerol-3-fosfat.
Astfel, defectele intrinseci ale activit ății gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenazei și o sc ădere a
răspunsului acesteia la insulin ă ce determin ă acumularea de intermediari glicolitici pot explica
asocierea dintre rezisten ța la insulin ă, hipertrigliceridemie și hiperuricemie (Leyva et al., 1998).
Existen ța acestor disfunc ții metabolice și a acestor asocieri este relevat ă ȋn cadrul grupului
Studiu de faptul c ă 33 de pacien ți cu hiperuricemii secundare (66%) au prezentat val ori ale
trigliceridelor serice mai mari de 150mg/dl și c ă valoarea estimat ă ( cut-off values ) a acestei
variabile care poate distinge între cele dou ă grupuri (Studiu și Control) în condi țiile unei
sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este > 129mg/dL. (Area under the ROC curve – TG =
0.835, p <0.0001).
Hiperuricemiile fac parte din factorii de risc vasc ulari, fiind adesea asociate cu
hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat, obezitate a și hipertensiunea arterial ă. Faptul c ă ȋn lotul
Studiu au existat pacien ți cu hipertrigliceridemie (33) și cu valori ale LDL-colesterolului de peste
130mg/dl (21) indic ă posibilitatea asocierii hiperuricemiilor secundare prezente atât cu obezitatea,
cât și cu un risc aterogen crescut, respectiv, cu un ris c crescut de BCV la ace ști pacien ți.
In prezentul studiu, am introdus și valorile activit ății enzimatice a transaminazelor serice,
TGP și TGO, pornind de la ideea c ă valorile crescute ale activit ății acestor enzime pot fi asociate
cu existen ța sindromului metabolic și a BCV.
Practic, TGP/ALT este considerat ă a fi un indicator sensibil al afect ării celulelor
hepatice. Deoarece aceasta enzim ă este foarte legat ă de acumularea gr ăsimilor ȋn ficat, ea este
85
considerat ă și un marker al steatozei hepatice non-alcoolice, și exist ă cercet ări recente despre
aceast ă afec țiune care au ar ătat c ă ea coreleaz ă puternic cu obezitatea, sindromul metabolic, DZ și
BCV (Goessling W. et al., 2008).
Analiza statistic ă a valorilor TGP și TGO a ar ătat c ă nu exist ă diferen țe semnificative
statistic ȋntre valorile lor medii ȋntre grupurile Studiu și Control. In cazul, TGP/ALT, valoarea
estimat ă ( cut-off values ) a acestei variabile care poate distinge între cel e dou ă grupuri (Studiu și
Control) în condi țiile unei sensibilit ăți (Se) și Specificit ăți (Sp) maxime este ≤20U/L
(Area under the ROC curve – TGP/ALT = 0.720, p <0.0 001).
Având ȋn vedere c ă hiperuricemiile pot fi secundare unor diferite tip uri de afec țiuni sau pot
avea un caracter primar, atunci când ele nu pot fi legate de o stare patologic ă cunoscut ă și c ă ele
pot fi factori de risc cardiovascular, se consider ă c ă ȋn practica medical ă, pacien ții trebuie
investiga ți și din punct de vedere metabolic, dar și organic (renal, cardiovascular, hepatic).
Examenul clinic bazat pe investiga ții paraclinice esen țiale poate contribui atât la
diagnosticarea corect ă a pacen ților cu hiperuricemii, cât și la stabilirea unor conduite terapeutice
personalizate care s ă permite ȋmbun ănătățirea calit ății vie ții acestor pacien ți.
86
BIBLIOGRAFIE
1. Alston W.C., Urolithiasis in Williams and Marks (ed itors). Biochemistry in clinical practice.
William Heinemann Medical Books Limited London, 290 -296, 1983;
2. Bakker S.J., Gans R.O., ter Maaten J.C., Teerlink T ., Westerhoff H.V., Heine R.J. The potential
role of adenosine in the pathophysiology of the ins ulin resistance syndrome.
Atherosclerosis,155:283-90, 2001;
3. Becker B.F. Towards the physiological function of u ric acid. Free Radic Biol Med.,14(6):615–
31, 1993;
4. Bedir A., Topbas M., Tanyeri F., Alvur M., Arik N. Leptin might be a regulator of serum uric
acid concentration in human. Jpn Heart J., 44(4):52 7–536, 2003;
5. Bonora E., Targher G., Zenere M.B., Saggiani F., Ca cciatori V., Tosi F., Travia D., Zenti M.G.,
Branzi P., Santi L. et al. Relationship of uric aci d concentration to cardiovascular risk factors in
young men. Role of obesity and central fat distribu tion. The Verona Young Men Atherosclerosis
Risk Factors Study. Int. J. Obes. Relat. Metab. Dis ord., 20(11):975–980, 1996;
6. Bory C., Chantin C., Boulieu R., Abnormal purine an d pirimidine metabolism in inherited
activity of PRPP synthetase.; 2009;
7. Cai X.L., Han X.Y., Ji L.N. Association between ser um uric acid and different states of glucose
metabolism and glomerular filtration rate. Chin. Me d. J.123: 3118-3122, 2010;
8. Chen L.X., Schumacher H.R. „Gout: an evidence-based review”. J. Clin. Rheumatol . 14 (5
Suppl): S55–62, 2008;
9. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W. C., Green L.A., et al. Seventh report of
the Joint National Committee on Prevention, Detecti on, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension 42: 1206-1252;2003;
10. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., Willett W,, C urhan G., „Purine-rich foods, dairy
and protein intake, and the risk of gout in men”. N . Engl. J. Med . 350 (11): 1093–103, 2004;
11. Choi H.K,, Ford E.S. Prevalence of the metabolic sy ndrome in individuals with
hyperuricemia. Am. J. Med.,120:442-7; 2007;
12. Choi H.K., „A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout”.
Curr. Opin. Rheumatol., 22 (2): 165–72, 2010;
13. Cook D.G., Shaper A.G., Thelle D.S., Whitehead T.P. Serum uric acid, serum glucose and
diabetes: relationships in a population study. Post grad Med J 1986;
14. Cucuianu M., Biochimie clinic ă-bazele fiziopatologice, Editura Dacia, Cluj-Napoca ;
87
15. Eggebeen A.T., „Gout: an update”. Am. Fam. Physicia n, 76 (6): 801–8, 2007;
16. Facchini F., Chen Y.D., Hollenbeck C.B., Reaven G.M . Relationship between resistance to
insulin-mediated glucose uptake, urinary uric acid clearance, and plasma uric acid
concentration. JAMA 266:3008-11, 1991;
17. Fam A.G.,„What is new about crystals other than mon osodium urate?”, Curr.Opin.
Rheumatol. 12 (3): 228–34, 2008;
18. Fekete T., Metabolismul purinic și pirimidinic. Acidul uric. In Cucuianu M., Olinic N.,
Goia A., Fekete T., Biochimie clinic ă, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1979;
19. Ford E.S., Li C., Cook S., Choi H.K. Serum concentr ations of uric acid and the metabolic
syndrome among US children and adolescents. Circula tion,115:2526-32; 2007;
20. Forman J.P., Choi H., Curhan G.C., Uric acid and in sulin sensitivity and risk of incident
hypertension. Arch. Intern. Med. 169: 155-162, 2009 ;
21. Franjic B., Marwick T.H., The diabetic, hypertensiv e heart: epidemiology and mechanisms of
a very high-risk situation. J Hum Hypertens 23: 709 -717, 2009;
22. Frische S. Glomerular filtration rate in early diab etes: ongoing discussions of causes and
mechanisms. J. Nephrol. 24: 537-540; 2011;
23. Goessling W., Massaro J.M., Vasan R.S., D'Agostino Sr. R.B., Ellison R.C., Fox C.S.
Aminotransferase levels and 20-year risk of metabol ic syndrome, diabetes, and cardiovascular
disease. Gastroenterology, 135(6):1935–44. 1944, e1 931, 2008;
24. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., Donato K.A ., Eckel R.H., Franklin B.A., Gordon
D.J., Krauss R.M., Savage P.J., Smith S.C.Jr., et a l. Diagnosis and management of the
metabolic syndrome: an American Heart Association/N ational Heart, Lung, and Blood
Institute Scientific Statement. Circulation., 112(1 7):2735–2752, 2005;
25. Hall J.E. The kidney, hypertension, and obesity. Hy pertension 41: 625-633, 2003;
26. Hak A.E., Choi H.K., „Lifestyle and gout”. Curr. Op in. Rheumatol., 20 (2): 179–86, 2008;
27. Ilinescu I., Tratat de clinic ă și patologie medical ă, vol.III: Digestiv-colagen-reumatism-
metabolism-patologie dificil ă, Ed. Didactic ă și Pedagogic ă, Bucure ști, 1994;
28. Jia S.D., Wang Y.G., and Li J., “An analysis of isl et beta-cell function in hyperuricemia,”
Zhonghua Nei Ke Za Zhi, vol. 45, no. 6, pp. 456–458 , 2006;
29. Jordan D.R., Belliveau M.J., Brownstein S., McEachr en T., Kyrollos M., „Medial canthal
tophus”. Ophthal Plast. Reconstr. Surg. 24 (5): 403 –4, 2008;
30. Joslin E.P., Ronald Kahn C., Joslin’s Diabetes Mell itus, 14 th Edition, Lippincot Williams
&Wilkins, New York, 2005;
88
31. Keley E.N., Inborn errors of purine metabolism, Art h. Rheum., 20 suppl., 221-228, 1977;
32. Kim S.Y., De Vera M.A., Choi H.K., „Gout and mortal ity”. Clin. Exp. Rheumatol . 26 (5 Suppl
51): S115–9, 2008;
33. Krishnan E., Akhras K.S., Sharma H., Marynchenko M. , Wu E.Q., Tawk R., et al. Relative and
attributable diabetes risk associated with hyperuri cemia in US veterans with gout. QJM, 2013;
34. Krishnan E, Pandya BJ, Chung L, Hariri A, Dabbous O . Hyperuricemia in young adults and
risk of insulin resistance, prediabetes, and diabet es: a 15-year follow-up study. Am. J.
Epidemiol. 2012;
35. Laubscher T., Dumont Z., Regier L., Jensen B., „Tak ing the stress out of managing gout”.
Can. Fam. Physician 55 (12): 1209–12, 2009;
36. Lee J., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T., Uric acid and coronary heart disease risk:
evidence for a role of uric acid in obesity-insulin resistance syndrome, Am.J. Epidemiol., 142
(3), 288-294, 1995;
37. Le M.T., Shafiu M., Mu W., Johnson R.J. SLC2A9 – a fructose transporter identified as a
novel uric acid transporter. Nephrol. Dial. Transpl ant, 23: 2746-2749, 2008;
38. Leyva F., Wingrove C.S, Godsland I.F., Stevenson J. C. The glycolytic pathway to coronary
heart disease: a hypothesis. Metabolism, 47(6):657– 662, 1996;
39. Leyva F., Anker S., Swan J.W., Gotsland E.F., Wingr ove C.S., Chua T.P., et al. Serum uric
acid as an index of impaired oxidative metabolism i n chronic heart failure. Eur. Heart J.,
18:858-65, 1997;
40. Lippi G., Montagnana M., Targher G., Salvagno G.L., Guidi G.C., Relationship between uric
acid, hyperglycemia and hypertriglyceridemia in gen eral population. Biochemia Medica
2008;18(2):37-41, 2008;
41. Madero M., Sarnak M.J., Wang X., Greene T., Beck G. J., Kusek J.W., et al. Uric acid and
long-term outcomes in CKD. Am J Kidney Dis.,53(5):7 96–803; 2009;
42. Man C.Y., Cheung I.T., Cameron P.A., Rainer T.H. „C omparison of oral
prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/para cetamol combination therapy in the
treatment of acute goutlike arthritis: a double-bli nd, randomized, controlled trial”. Annals of
Emergency Medicine, 49 (5): 670–7, 2007;
43. Matsuura F., Yamashita S., Nakamura T., Nishida M., Nozaki S., Funahashi T., et al. Effect of
visceral fat accumulation on uric acid metabolism i n male obese subjects: visceral fat obesity
is linked more closely to overproduction of uric ac id than subcutaneous fat obesity.
Metabolism, 47:929–33, 1998;
89
44. Mazzali M., Kanellis J., Han L., Feng L., Xia Y.Y., Chen Q. et al. Hyperuricemia induces a
primary arteriolopathy in rats by a blood pressure- independent mechanism. Am. J. Physiol.
Renal Physiol., 282:F991–7; 2002;
45. Merriman T.R. „The genetic basis of hyperuricaemia and gout”. Joint, bone, spine : revue du
rhumatisme 78 (1): 35–40, 2011;
46. Mihele D., “Biochimie clinic ă”, Ed. Medical ă, Bucure ști, 2001;
47. Myles A.,Disorders of Joints in Williams and Marks (Editors). Biochemistry in clinical
practice. William Heinemann. Medical Books Limited London, 325-336, 1983;
48. Nyhan W.L., Johnson H.G., Kaufman I.A., Jones K.L., Serotoninergic approaches to the
moodification of behavior in Lesch-Nyhan syndrome i n Applied Research in Mental
Retardation. Pergamon Press New York, vol.I, 25-40, 1980;
49. Payne R.A., Wilkinson I.B., Webb D.J., Arterial sti ffness and hypertension: emerging
concepts. Hypertension 55: 9-14, 2010;
50. Perlstein T.S., Gumieniak O., Williams G.H., Sparro w D., Vokonas P.S., et al., Uric acid and
the development of hypertension: the normative agin g study. Hypertension 48: 1031-1036,
2006;
51. Reginato A.M., Mount D.B., Yang I., Choi H.K., „The genetics of hyperuricaemia and gout”.
Nat. Rev. Rheumatol., 2012;
52. Richette P., Bardin T., „Gout”. Lancet 375 (9711): 318–28, 2010;
53. Saggiani F, Pilati S, Targher G, Branzi P, Muggeo M , Bonora E. Serum uric acid and related
factors in 500 hospitalized subjects. Metabolism, 4 5:1557-6; 1996;
54. Sano K., Kohakura Y., Kimura K., Ozeki S. „Atypical Triggering at the Wrist due to
Intratendinous Infiltration of Tophaceous Gout”. Ha nd (N Y) 4 (1): 78–80, 2008;
55. Schlesinger N. „Diagnosing and treating gout: a rev iew to aid primary care physicians”.
Postgrad. Med. 122 (2): 157–61, 2010;
56. Schmidt M.I., Watson R.L., Duncan B.B., Metcalf P., Brancati F.L., Sharrett A.R., et al.
Clustering of dyslipidemia, hyperuricemia, diabetes , and hypertension and its association with
fasting insulin and central and overall obesity in a general population. Atherosclerosis Risk in
Communities Study Investigators. Metabolism, 45:699 –706, 1996;
57. Segura J., Ruilope L.M., Obesity, essential hypert ension and renin-angiotensin system. Public
Health Nutr. 10: 1151-1155, 2007;
58. Sica D.A., The kidney and hypertension: causes and treatment. J.Clin. Hyperten., 10: 541-548,
2008;
90
59. Silverstein D.M., Srivaths P.R., Mattison P., Upadh yay K., Midgley L., Moudgil A., et al.
Serum uric acid is associated with high blood press ure in pediatric hemodialysis patients.
Pediatr Nephrol., 26(7):1123–8, 2011;
60. Sinagra D., Scarpitta A.M., Bonaventura V. et al., “Serum uric acid and insulin secretion in
diabetes mellitus,” European Review for Medical and Pharmacological Sciences, vol. 18, no.
4, pp. 173–177, 1996;
61. Teng F., Zhu R., Zou C., Xue Y., Yang M., et al., I nteraction between serum uric acid and
triglycerides in relation to blood pressure. J. Hum an Hypertens., 25:686-691, 2011;
62. Terkeltaub R. „Update on gout: new therapeutic stra tegies and options”. Nat. Rev. Rheumatol .
6 (1): 30–8, 2010;
63. Vallon V., Thomson S.C. Renal function in diabetic disease models: the tubular system in the
pathophysiology of the diabetic kidney. Annu Rev. P hysiol., 74: 351-375, 2012;
64. Varani J. și Ward P. A, Mechanisms of neutrophil-dependent and neutrophil-independent
endothelial cell injury. Biol. Signals. 3 (1); 1-14 , 1994;
65. Xu Y., Zhu J., Gao L., Liu Y., Shen J., Shen C., et al. Hyperuricemia as an independent
predictor of vascular complications and mortality i n type 2 diabetes patients: a meta-analysis.
PLoS One 2013;
66. Zavaroni I., Bonini L., Fantuzzi M., Dell’Angelo E. , Passeri M., Reaven G.M.,
Hyperinsulinism, obesity and syndrome X, J.Intern. Med., 235, 51-56, 1994;
67. Zilva J.F., Pannal P.R., Clinical chemistry in diag nosis and treatment, Lloyd-Luke, 1972;
68. Zdrengehea D., Marta D., Constantinescu M., Cucuian u M., Behavior of uricemia in
Hyperlipoproteinemic subjects. Rev. Roun. Med. Int. , 18, 385-390, 1980;
69. Weaver A.L. „Epidemiology of gout”. Cleveland Clini c journal of medicine 75 Suppl 5: S9–
12, 2008;
70. Weinberger A., Gout, uric acid metabolism and cryst al-induced inflammation, Curr.Opin.
Rheumatol., 7 (4), 359-363, 1995;
71. Williams P T. „Effects of diet, physical activity a nd performance, and body weight on incident
gout in ostensibly healthy, vigorously active men”. Am. J. Clin. Nutr . 87 (5): 1480–7, 2008;
72. World Health Organization – International Society o f Hypertension, Guidelines for the
management of hypertension, J. Hypertens., 17: 151- 183, 1999;
73. Worlicek H.,, Grabner W., and Riemann J.F., “Effect s of uric acid on the B cell in the isolated
perfused rat pancreas,” Research in Experimental Me dicine, vol. 178, no. 2, pp. 165–175,
1981.
91
74. Wyngaarden J.B. și Kelley W.N., Gout in Stanbury Wyngaarden and Fred rickson (Editors).
The metabolic bases of inherrited disease. McGraw-H ill, New York, 116-1010, 1978;
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: OBIECTIVELE ȘI SCOPUL LUCR ĂRII 3 PARTEA GENERAL Ă 3 CAPITOLUL 1. Hiperuricemiile: defini ție, etiologie, tipuri 5 1.1 Biosinteza și fiziopatologia… [622877] (ID: 622877)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.