Nursing -ul specif ic acordat gravidei cu risc fetal de [621998]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila ” București
Facultatea de Moașe și Asistență Medicală
Specializarea Asistență Medicală Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Nursing -ul specif ic acordat gravidei cu risc fetal de
restricție de creștere intrauterină”

Coordonator științific:
Conf. Dr. Neacșu Adrian
Îndrumator științific:
As. Univ. Stănică Cătă lina
Absolvent: [anonimizat]

2019

INTRODUCERE………………………………………………………………….4
PARTEA GENERAL Ă……………………………………………….………… .6
Capitolul 1. Noțiuni de anatomie ale organelor genitale feminine ………………………….. ………. 5
1.1 Ovarul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 5
1.2 Structura tubei uterine ………………………….. ………………………….. …………………….. 7
1.3 Uterul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 8
1.4 Vaginul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 10
1.5 Vulva ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 11
Capitolul 2. Fiziologia aparatului reproducător ………………………….. ………………………….. …. 13
2.1 Gamatogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 13
2.2 Ovogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 13
2.3 Spermtogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 14
2.4 Ovulația ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 14
2.5 Fecundația ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 15
2.6 Migrația ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16
Capitolul 3. Diagnosticul de sarcină și evoluția sarcinii normale ………………………….. ………. 17
3.1 Modificări adaptative ale organismului induse de sarcină ………………………. 17
3.2. Diagnosticul în Trimestrul I ………………………….. ………………………….. …………… 21
3.3. Trimestrul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 24
3.4. Trimestrul III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 25
3.5 Diagnostic diferențial în sarcină ………………………….. ………………………….. …….. 26
Capitolul 4. Restricția de creștere intrauterină ………………………….. ………………………….. ….. 28
4.1 Definiție RCIU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 28
4.2. Tipuri de RCIU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 29
4.3. Etiopatogenia RCIU ………………………….. ………………………….. ………………………… 30
4.4 Cum punem diagnosticul unei suferințe fetale de creștere ………………………. 34
4.5 Efectele RCIU asupra fătului ………………………….. ………………………….. …………… 36
4.6 Conduită și tratament în RCIU ………………………….. ………………………….. ………… 38

PARTE SPECIAL Ă………………………………………………………………45
Capitolul 1. Obiectivele și ipotezele lucrării ………………………….. ………………………….. …… 42
1.1. Obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. …………………………. 42
1.2. Ipotezele lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 42
Capitolul 2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………. 44
2.1. Tipul studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 44
2.2. Populația studiată ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 44
2.3. Metode de explorare ………………………….. ………………………….. ……………………….. 45
2.4. Prelucrarea și analiza statistică a datelor ………………………….. ………………………. 46
Capitolul 3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 47
3.1. Caracteristici generale ale gravidelor cu Restricție de creștere intrauterină ….. 47
Capitolul 4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 59
4.1 Managementul îngrijir ii nou -născutului ………………………….. …………………….. 59
4.2 Managementul îngrijir ii mamei ………………………….. ………………………….. …….. 65
Capitolul 5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 70
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 72

4
Introducere
Scopul lucrării de față este reprezentat de provocarea obstreticii actuale cu privire la
punerea diagnosticului precoce, dar și a managementului de susținere a cazurilor cu restricție de
creștere intrauterină. Absența soluțiilor terapeutice cu eficiență dovedită, impactul pe care îl au
diverși factori de risc la fiecare vârstă gestațională, metodele de monitorizare încă
nestandardizate, confirmă impedimentul la care este supus obstreticianul și grija în alegerea
momentului nașterii cu cel mai bun prognostic neonatal. Prematuritatea iatrogenă crește
semnificativ mortalitatea și morbiditatea asociate acestor cazuri, rolul vâr stei gestaționale la
naștere fiind un predictor important al prognosticului neonatal.
Având în vedere contextul în care se regăsește retardul de creștere fetală , cu o mortalitate
în utero care crește de 20 de ori, cu o greutate sub 1500 grame, cu un progn ostic nefavorabil pe
termen lung din punct de vedere al dezvoltării cognitive, somatice, cardiovasculare și
metabolice, puse în lumina unui mediu intrauterin ostil, toate acestea cumulate vor determina
efecte adverse/negative asupra întregului proces de de zvoltare fetală.
Motivul alegerii acestei teme, îl constituie existența unei vaste patologii la care va fi
supus fătul în decursul vieții sale, atât intra cât și post partum. În acest scop, ultrasonografia
prenatală rămâne metoda imagistică de elecție în s copul punerii unui diagnostic precis, al
monitorizării și al management -ului acestor cazuri de restricție de creștere fetală. La fel de
importante sunt și studiile Doppler din ultimii 10 ani, ce au stat la baza proceselor realizate în
profilaxia, standardi zarea monitorizării expectative și în îmbunătațirea prognosticului perinatal și
pe termen lung.
Se consideră că , incidența retardului fetal este de 3 -30%, manifestându -se în țările
dezvoltate în proporție 3 -5% din cazuri, iar în cele în curs de dezvoltare de 24 -30% din cazuri.
Autorii români susțin că 1/3 din numărul total de nou -născuți au masa la naștere mai mică decât
valoarea normală. Un copil nascut la termen cu RCIU are o probabilitate de deces mai mare de 2 –
3 ori mai mare decât cel normoponderal.

5
Capitolul 1. Noțiuni de anatomie ale organelor genitale feminine

1.1 Ovarul

Ovarele reprezintă glandele sexuale ale femeii care determină caracterele sexuale
primare. Ovarele produc ovocite, având de asemenea rol major de glandă endocrină, secretând
hormonii sexuali. În clinică, ovarele împreună cu tuba uterină și ligamentul larg al uterului,
constituie “anexele uterului”.

Figure 1- Ovar ul
https://www.google.ro/search ?hl=ro&biw=1282&bih=566&tbm=isch&sa=1&ei=PiUdW_m
pJIqS6ATzsaTwCw&q=sindromul+ovulului+polichstic

6

Ovarele se dezvoltă în regiunea lombară a embrionului, iar de aici în luna a 3a de dezvoltare
intrauterină, se deplasează in sens caudal în dreptul strâmtorii superioare a pelvisului. În timpul
sarcinii, acestea urcă împreună cu uterul gravid, pâna în re giunea lombară.
Forma acestuia este comparată cu o migdala verde, fiind dispus cu axul mare vertical prezentând
2 fețe (medială si laterală), 2 margini (liberă si mezovariană), si 2 extremitați (tubară si uterină).
Aspectul este unul neted si regulat până la pubertate, după această perioadă devenind neregulat,
pe suprafața sa găsindu -se numeroase depresiuni, cicatrici care rezultă din invoulția corpilor
galbeni.
La examenul ginecologic, au o consistență elastică si fermă, căpătând o consistență dură si
fibroasă în perioada menopauzei.
Greutatea și numărul ovarelor : la femeia adultă cântarește aproximativ 6 -8 g, iar numărul
acestora in mod normal, este de două, dar pot exista si ovare supranumerare, sau chiar lipsa unia
dintre cele două. În perioada preovul atorie, ovarul își marește volumul de două sau trei ori,
situație care se regasește și în timpul sarcinii, datorită faptului că ovarul devine purtator de corp
galben.
Ovarele sunt suspendate de ligamentele largi, fixându -se prin pedunculii săi vasculo -nervoși și
cele patru ligamente: ligamentul suspensor, propriu al ovarului, ligamentul tuboovarian și
mezovarul.
Structura ovarului : la suprafață este acoperit de un epiteliu, sub care se gasește un înveliș
conjunctiv. Sub aceste elemente se gasesc zonele pri ncipale ale ovarului si anume: medulara
(zona de centru) și corticala (zona de periferie).
Secreția internă a ovarului . Pereții folicului ovarian prezintă două teci celulare, una internă și
una externă. În perioada preovulatorie, celulele tecii interne se cretă cei 2 hormonii sexuali
feminini – estrogeni și progesteron, secreție stimulată de LH și FSH.

7
Estrogenii au rolul este de a stimula dezvoltarea organelor sexuale genitale feminine, a glandelor
mamare, a mucoasei uterine, dar și în apariția și dezvoltar ea organelor sexuale secundare precum
și comportamentul sexual feminin.
Progesteronul este un hormon care are un rol major în sarcină, el favorizând păstrarea sarcinii.
Acesta pregătește mucoasa uterină în scopul fixării oului (nidarea), prin modificările
histopatologice suferite.
Reglarea secreției ovariene printr -un feed -back negativ hipotalamo -hipofizo -ovarian.

1.2 Structura tubei uterine

Trompele uterine sunt două conducte musculo -membranoase, care se întind de la cornele
uterine pâna la nivelul celor doua ovare. În clinică se mai folosește și termenul de salpinge (de la
grecescul saplinx= tubă).
Rolul important al acestora este cel de c aptare, vehiculare și înmagazinare a ovocitului si a
spermiilor. Fecundația are loc în treimea sa laterală, conferind condiții favorabile pentru
efectuarea primelor diviziuni ale zigotului si deplasarea acestuia spre cavitatea uterină, în scopul
implemantă rii. Deci rol primar în fertilitatea femeii.
Forma : Are o lungime de 10 -12 cm prezentând patru segmente: 1. Infundibulul; 2. Porțiunea
ampulară; 3. Istmul; 4. Porțiunea uterină
La palpare consistența tubei este redusă și moale.
Structura : peretele tubei es te format din trei tunici, cea seroasă, cea musculară si mucoasa.
Tunica seroasă provine din ligamentul larg fiind o contiunare a peritoneului, de aici se contiună
cu mucoasa care căptușește suprafața interioară a infundibulului. Învelișul peritoneal va p ermite
tubei să alunece cu ușurință în raport cu organele vecine.

8
Tunica musculară este formată dintr -un sistem spiralat de fibre musculare netede. Musculatura
proprie a tubei se împletește cu manunchiurile de fibre musculare netede care vor veni în cont act
cu ligamentul larg pe traiectul vaselor tubare.
Tunica mucoasă este formată din lamina proprie (corionul) si un epiteliu unistratificat cilindric,
epiteliu ce prezintă celule ciliate si celule secretorii, aceste celule secretorii elaborează un produs
de aspect mucos, care împreună cu lichidul din cavitatea peritoneală, va forma lichidul tubar.
Acesta servește la umezirea suprafeței mucoase a trompei, favorizând nutriția zigotului și a
blastocitului în cursul migrarii sale prin oviduct. El conține un fa ctor cu rol în denudarea oului,
adică în eliminarea celulelor granuloase care s -au format în jurul său. Curentul lichidin
favorizează asensiunea spermatozoizilor, care sunt înzestrați cu un reotactism pozitiv.
Epiteliul mucoasei tubare este homodependent, primind influențe majore din partea activitații
susțiunte de ovar. În prima jumatate a ciclului (faza foliculiană), predominante sunt celulele
ciliate, iar în faza a doua, cea progesteronică, celulele secretoare. La sfârșitul ciclului se vor
elimina unele celule secretorii, menstruația tub ară nefiind un fenomen normal.

1.3 Uterul

Reprezintă un organ cavitar -musculos, unic în care are loc dezvoltarea și maturarea oului.
Este un organ median fară pereche, situat în cavitatea pelviană între vezica urinară și rect. Forma,
raporturile și dimensiunile acestuia variază în funcție de vârst a femeii, diferite stări fiziologice și
graviditatea bineînteles. Cântarește în medie 50 -70 g, fiind mai ușor la nulipare decât la
multipare.
Forma : Are forma unui trunchi de con turtit antero -posterior, baza fiind orientată în sus și vârful
în jos. Ute rul prezintă și o parte îngustă numită istm, care împarte uterul în două părți inegale,
cea superioara, mai voluminosă ce reprezintă corpul uterin, și una inferioară, mult mai îngustă ce
poartă numele de col uterin.
În structura uterului distingem la exter ior, o tunică seroasă -perimetru doar la nivelul corpului
uterin, o tunică musculară -miometru formată din musculatură netedă, și o tunică mucoasă –

9
endometru, ce căptușește cavitatea uterină. Acest strat este considerat stratul funcțional al
uterului și este cel ce prezintă modificări structurale atunci când se elimină odată cu sângerarea
menstruală. În ciclul urmator se reface la loc.
Corpul uterin este turtit antero -posterior, cu un aspect conoid, căruia i se descriu două fețe, două
margini, fundul și două u nghiuri tubare.
În ceea ce privește colul uterin, acesta are o formă cilindrică, ușor bombat în mijloc, comparat cu
un butoiaș. Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col de -a lungul liniei circulare,
dispus foarte oblic de sus în jos și dinainte înapoi. Inserția vaginului pe col, îl împarte pe acesta
în două părți, o parte supravaginală -aproape cilindrică, și o parte vaginală, cu o formă tronconică.
Vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce catre cavitatea uterină. La femei le
fertile (fără viață sexulă) și nulipare, colul este mai subțire, cu o suprafață netedă și regulată, iar
la palpare consistența este una fermă și elastică, asemenea cartilajului vârfului de nas. Pe când la
femeile multipare, colul devine mult mai volumin os, cilindric și cu o suprafață neregulată, moale
de consistența buzelor.
Orificiul uterin (ostiul uterin) , numit în clinică și orificiul extern al colului, prezintă diferite
forme la nulipare sau multipare și virgine. La acestea din urmă, are un aspect p unctiform,
rotunjit, ca după începerea vieții sexulae, să tindă sa -și accentueze dispozitia transversală. Ostilul
uterin la multipare apare ca o despicătură transversală lată de vreo 10 -15 mm, împartind colul în
două buze: una anterior și alta posterior, u nite prin două comisuri laterale. Cu cât numarul
nașterilor va crește, orificiul extern uterin va tinde să rămână întredeschis.
Dimensiunile uterului variază și acestea astfel: la femeia adultă, nulipară -lungimea este una de 6
cm, lățimea fundului de 4cm, iar grosimea una de 2 cm. La femeia multipară dimensiunile cresc
cu aproximativ 1 cm. În graviditate dimensiunile uterului cresc odată cu progresia sarcinii.
Medicul stabilește cu aproximație luna în care se găsește fatul, după nivelul la care a ajuns
fundul uterin. Astfel, la vârsta de 3 luni uterul depășește marginea superioară a simfizei pubiene,
ajungând la vârsta de 5 luni la nivelul ombilicului. În ultimul trimestru, acesta urcă până la
nivelul xifoidului, după care coboară foarte puțin aproape de ter men, explicația fiind accea ca,
fătul s -a angajat deja în strâmtoarea superioară a pelvisului.

10

Figure 2- Uterul, vaginul și structurile de susținerei

1.4 Vaginul

Este un conduct musculo -conjunctiv median și nepereche, care prin extermitatea sa
superioară, se inseră pe colul uterin, iar prin cea inferioară (orificiul vaginal) se deschide în
vestibulul vaginal, spațiul delimitat de cele două labii mici . Rolul său servește și la elimarea
fluxlui menstrual cât și la expluzia fă tului și a anexelor fetale din timpul nașterii. Vaginul este
sediul inflamațiilor de aici și frecventele vaginite.
Forma acestuia este cel al unui conduct cilindroid, turtit în sens antero -posterior pe cea mai
mare parte a întinderii sale, fapt care va de termina apariția celor doi pereți – anterior și posterior
– care vin în contact unul cu celălalt. În mod fiziologic vaginul este o cavitate virtuală, pereții săi
venind în contact intim. Pe o secțiune orizontală, cavitatea vaginală apare ca o fisură transv ersală
ușor curbată anterioar sau posterior, de aici căpătând și aspectul literei H.

11
Rupturile perineului care apar în mod obstrectical, face ca, cavitatea virtuală să devină reală
pierzându -și sprijunul său cel mai important – perineul – iar pereții aces tuia tind să prolabeze sub
acțiunea presei abdominale.
Dimensiunile vaginului devin variabile în funcție de: vârstă, raporturi sexuale, paritate, cât și de
particularitățile individuale. Calibrul vaginului nu este uniform fiind mai larg spre extermitatea
uterină și mult mai îngust spre extermitatea vulvara. Are o consistență destul de elastică ceea ce
face ca vaginul să se dilate cu mare ușurință. În timpul nașteri, vaginul se lărgește foarte mult
venind în contact cu pereții pelvini. Uneori, după procesul nașterii este nevoie ca medicul să
pătrundă în cavitatea uterină, prin vagin, pentru a extrage resturi ale anexelor fetale. Datorită
elasticității sale, vaginul va reveni ușor la calibru său normal. În mod aparte la femeile bătrâne,
vaginul își pierde acea stă capacitate devenind îngust și rigid (1).
Structura vaginului conține numeroase celule musculare netede, fibre de colagen, dar mai ales
fibre elastice fapt ce îi conferă o mare elesticitate. În structura sa intră patru tunici: conjunctivă,
musculară, mucoasă, spongioasă. Epiteliul vaginal este hormonodepen dent fiind un important
receptor de estrogeni. Modificările ciclice ale epiteliului sunt legate de vârstă și fazele ciclului
ovarian. Deosebit de caracteristice având un rol funcțional în urmă căruia celulele se exfoliază și
sunt apoi înglobate în secreția vaginală.1

1.5 Vulva

Organ genital extern ce are formă unei fante alungite în sens sagital și mărginită lateral de
către cele două repliuri cutanate, labiile mari și mici. (Corint, 2008) Sub această denumire se
încadrează toate organele genitale externe ale femeii: 1. Muntele pubelui; 2. Formațiuni labiale;
3. Vestibului vaginal; 4. Aparatul erectil. La examinarea vulvei, femaia va fi așezată în poziție
ginecologică, culcată pe spate, cu coapsele abduse și flectate pe abdomen, iar gambele flectate pe
coapse. (Victor Papilian – Anatomia omului Vol II, 2003)

Papilian, Victor. Anatomia Omului Splanhnologia. București: Editura BIG ALL, 2003. pg. 266 -270, 274 -275, 278 –
285, 293 -295, 296 -298, vol. II 1

12
Labiile mari sunt acoperite de tegument prevăzute cu glande sebacee mari, prezentând în
partea anterioară un relief median numit muntele pubian sau al lui Venus. Labiile mici, situate
medial de cele mari , sunt două cute simetice, spațiul mărginit de acestea formând vestibulul
vaginal în care anterior, se deschide ureta și posterior vaginul2. (Manual pentru clasa a XI -a,
Corint 2008)

Figure 3 Pelvisul feminin

2 Cristescu, D., Sălăvăstru C., Voiculescu B., Niculescu C. Th., Cârmaciu R. Manual de biologie pentru clasa a XI -a.
București: Editura Corint, 2008. pg. 116 -117, 119 -120

13
Capitolul 2. Fiziologia aparatului reproducător

2.1 Gamatogeneza

Definiție: prezintă procesul de formare al gameților feminini sau masculini apți pentru
procesul de reproducere. Această etapă este una preliminară de apariție și migrare a celulelor
germinale primordiale ulterior fiind divizată în funcție de sex în ovogeneza și spe rmatogeneză.
Pentru a spori numărul gameților e nevoie ca aceștia să se divid, proces realizat prin două tipuri
de diviziuni: mitoza și meioza.
Procesul principal de divziune este reprezentat de către meioza fiind considerată specifică
celulelor sexuale. Î ndeplinirea acestui proces se face prin trecerea de la o celulă precursoare
diploidă (ovocit/spermatocit cu 23×2 cromozomi) la gamet haploid (ovocit/spermatocit 23×1)

2.2 Ovogeneza

Constă în suma evenimentelor prin care ovogonia trece la stadiul de ovul, fenomen ciclic
debutat în viață intrauterină și terminat la menopauza. Cuprinde 2 etape importante:
a. Embriofetala, în care datorită absenței cr Y se produc diferite modificări printre care și
replicarea și diferențierea celulelor geminale primordiale în ovogonii. Aceste multiple
ovogonii se vor diferenția în ovocite primare ce se vor înconjura de celule foliculare
formând un folicul primordial.

b. Etapa extrauterină. Datorită apoptozei celulare din cele 7 milioane de celule geminale
mai rămân doar 2 mili oane, atrezia foliculara continund și după această etapă.

La debutul pubertății numărul foliculilor primordiali atinge un număr de 400,000 dintre care doar
10 % ajung la ovulație.

14
Foliculogeneza este procesul prin care din totalul foliculilor, la fiecare ciclu menstrual este
selecționată o cohorta de foliculi care încep să se dezvolte și să se maturizeze. Pe măsură
dezvoltării, este selecționat foliculul dominant care își va definitiva măturarea și va ajunge să
ovuleze.

2.3 Spermtogeneza

Suma tuturor evenimentelor prin care spermatogonia se transformă în spermatozoid,
fenomen debutat încă de la pubertate, prezent pe tot parcursul vieții masculine. Durata
aproximativă a acestui proces este în medie de 72 de zile.
Etapa embriofetală care a re loc sub influența cromozomului Y, ce va produce multiple modificări
printre care și formarea de cordoane testiculare și înconjurarea celuleor geminale promordiale cu
Celule Steroli.

2.4 Ovulația

Constă în expulzia ovocitului prin breșă formată la nivelul peretelui folicular. Ca durată,
acest fenomen are loc la 10 -12 h după vârful de LH, cu aproximație în ziua 14 -15 a ciclului
menstrual.
Printre mecanismele care determină expulzia ovocitară se pot enumera:
a. Creșterea volumului folicular;
b. Contracțiile fibrelor musculare ovariene;
c. Ruptura peretelui folicular;
d. Eliberarea ovocitului din masă sa.

15
Suprafața ovarului se umflă local cu apariția unei zone avasculare la vârf numita -stigmă. La acest
nivel se produce eliminarea ovoci tului cu zona pellucida și cu celulele granuloase înconjuratoare.
Unele din celulele cumusului se rearanjează în jurul zonei pellucida pentru a forma coroana
radiate. Durata de timp necesară captării ovocitului de către fimbrii poate fi de 2 -3 min,
mecanism facilitat de mișcările musculaturii fimbriniilor tubare.3

2.5 Fecundația

Prezintă fenomenul prin care gameții migrează în regiunea ampulară a trompei uterine,
mai exact în treimea externă. Viață fertilă a unui ovul pare a fi în medie de câteva ore, mai cu
seama 12 -24 de h, iar cea a unui spermatozoid de 48 -72 de h.
Fecundația este una reușită dacă a existat un contact sexual în intervalul ultimelor 3 zile înaintea
ovulației. Etape:
a. Faza preliminară – ascensiunea spermatozoizilor (care străbat gleră cervicală) din vagin în
ampula trompei și dobândirea puterii fecundante.
 Înaintarea spermatozoizilor de la nivelul uterin la nivel ampular se realizează prin
contracții uterine, tubare și acțiunea flagelară.
 Dobândirea capacității fecundante – pentru a pute a fertiliza ovocitul, spermatozoizii trec
prin 2 fenomene: de capacitatie și reacția acrozomala.
b. Fecundația propriu -zisă, care prezintă 4 faze succesive:
Faza 1 – penetrarea coroanei radiată
Faza 2 – penetrarea zonei pellucida
Faza 3 – fuzionarea dintr e ovocit și membrană celulară spermatică internă
Faza 4 – segmentatia

3 Vertij, P, Obstetrică fiziologică și patologică, 1997

16
2.6 Migrația

Definiție: constă în procesul de transport al oului prin trompa uterină, până la nivelul
unde va avea loc nidatia. Acest fenomen poate dura aproximativ 3 zile. Este o etapă importantă
prin faptul că pe parcursul duratei sale, se produc modificări cu însemnătate crucială pentru
succesul nidației.
Nidația reprezintă fenomenul prin care oul se implementează la nivelul cavitații uterine,
având loc în ziua a 6 -7 a cu final în ziua a 9 sau a 12 a.
În ziua a 3 a de la fertilizare morula pătrunde în cavitatea uterină , de unde va staționa încă 2 -3
zile până la efectuarea nidației timp în care apar următoarele modificări: diviziunea continuă;
lichidul începe să pătrundă prin zona pe llucida delimitand o cavitate numită blastocel, iar masa
celulara embrionica – blastocit; la nivelul blastocitului se delimitează 2 mese celulare, o masă
internă( embriobalt, dă naștere embrionului) și externă (trofoblast, contribuie la formarea
placentară) . Astfel se delimitează faza de blastocist a zigotului ( 4 -6 zile).4
Pentru ca implimentarea să poată avea loc, endometrul și blastocitul trebuie să fie corespunzător
pregătiți: endometru de faza secretorie – 20-24 de zile, blastocit cu diferențiere și cu dispariția
zonei pellucida care inițial a jucat rolul de a împiedica implementarea la nivelul trompei.
Implemantarea este divizată în 3 etape: apoziție; adeziune și invazie5.

4 Brătilă, E., Cîrstoiu M., Peltecu, G., Russu, M., Suciu, N., Stănescu, A., Vlădăreanu, R., Stoicescu, S., Ionescu, A.,
Edu, A., Vlădăreanu, S. Curs de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Univ. de Medicină și Farmacie, Carol
Davila, București
5 Obstretică fiziologică și patolog ică, P. Vartej, 1997/ Tratat de obstretică, Vol I și II, ediția 2, Ioan Munteanu, Ed
Academiei Roamâne, 2006)

17
Capitolul 3. Diagnosticul de sarcină și evoluția sarcinii normale

„Sarcina reprezintă o stare neobișnuită, specială pentru organism, în care toate aparatatele
și sistemele materne vor suferi modificări în mod dramatic pentru a favoriza dezvoltarea
produsului de concepție” (2). În mod normal perioada de gestație este cuprinsă între 38 -40 de
săptămâni, aproximativ 280 de zile.

3.1 Modificări adaptative ale organismului induse de sarcină

Modificările induse în sarcină, au ca scop:
 reglarea metabolismelor materne;
 susținerea creșterii și dezvoltării fetale;
 pregătirea mamei pentru travaliu, naștere și alăptare.

Toate aceste modificări sunt supuse acțiuni hormonilor următori:
 Estrogenii: rol major în dezvoltarea uterului și a sânilor;
 Progesteronii ce au ca rol:
a. Reduce excitabilitatea musculară a întregului organism;
b. Stimulează metabolismul bazal și retenția de sodiu;
c. Reduce presiunea parțială a CO2;

 Hormonul lactogen placentar:
a. Stimulează secreția lactată;
b. Favorizează producția colostrului.

1. Metabolismul bazal

18
Începe să crească de la sfârșitul trimestrului I și se continuă până aproape de termen
revenind la normal la 5 -6 zile postpartum. Această creștere reflectă necesitățile crescute de
oxigen ale unității fetoplacentare, consum determinat și de travaliu card iac crescut.
Modificările de greutate apărute în timpul sarcinii sunt favorizate și de aceste modificări ale
metabolismului, astfel câștigul ponderal mediu ar fi în medie de 10 -12 kg repartizat pe mai multe
compartimente: cel matern 4,5 kg (1kg uter; 0.5 k g sânii; 1,5 litri volum sangvin; 1,5 litri lichid
extracelular), cel fetal 5 kg (3,4 kg fătul; 0,6 kg placenta; 1 litru lichid amniotic), restul fiind
reprezentat de depozitele adipoase materne. (2)

2. Metabolismul apei și al electroliților
Sarcina este caracterizată de o retenție de apă, de aproximativ 7 -8 litri, mare parte din
aceasta găsindu -se în sectorul extracelular respectiv extravascular.
Pe lângă această retenție de apă se produce și una de sodiu, mecanism expli cat prin excreție
crescută a sodiului crescând fluxul glomerular și ultrafiltrarea, progesteronul având o acțiune
natriuretica, iar pe de altă parte prin activitatea sistemului renina -agiotensina -aldosteron, secreție
crescută de estrogeni, prolactină, mine ralocorticoizi, ce produce o resobție crescută a sodiului.

3. Metabolismul glucidic
Sarcina reprezintă un stres diabetogen pentru mamă, glucoza folosindu -se ca unica sursă
esentială energetică de către făt , mecanism realizându -se prin difuziune simplă și facilitată.
Glugoza, aminioacizi și corpii cetonici pot traversa placenta, pe când insulina, glucagonul și
acizii grași liberi nu pot realiza acest lucru.
70 % din caloriile necesare fătului provin din glucoză, 20% din aminioacizi și restul din lipide,
fapt ce demonstrează că, mama economisește glucoza, ce devine substratul energetic esențial
pentru protejarea fătului de fluctuațiile glicemiei materne în condiții de post, aceasta utilizând ca
nevoie energetică, grăsimile.
De precizat este faptul că, pe parcursul gestației apare rezistența la insulină producând o
hiperglicemie postprandială. Prin acest mecanism se realizează un transfer transplancentar mai
rapid, ce va determina și o creștere accelarată a produsului de concepție.

4. Metabolis mul lipidic

19
Hormonul responsabil de modificările metabolismului lipidic este HLP. Aceste
modificări într -o sarcina normală, sunt reprezentate de: numarul total de lipide crescut, a
fracțiilor lipidice de asemenea (trigliceridele + 250, colesterolul 180 mg/ 100ml). Depozitele
adipoase sunt maxime la mijlocul sarcinii, dispoziția fiind cu proponderență de timp central,
reducându -se spre termen.

5. Metabolismul proteic
Necesarul de proteine devine crescut, datorită transferului permanent de aminoacizi către
făt, aceștia fiind necesari atât pentru dezvoltarea fătului, dar și pentru cea a uterului, a glandei
mamare, a hemoglobinei. De reținut este faptul că, estrogenii și progesteronul au un efect
anabolizant – scad proteinele plasmatice totale6.

6. Adaptarea la nivel sangvin
Creșterea volemiei este carasteristică unei sarcini normale asigurându -se necesarul de
hipervascularizatie al uterului, inițiind și circulație uteroplacentară. Prin acest mecanism se
protejează atât mama cât și faptul de e fectele întoarcerii venoase dar și de pierderile mari de
sânge care apar în periaoada a 4 -a de sarcină (delivrență).
7. Sistemul cardio -vascular
La acest nivel se produc atât modificări anatomice cât și fiziologi ce, cordul prezentând o
rotație la stânga reacție datorată ascensiunii diafragmului. Tensiunea arterială scade în prima
jumătate a sarcinii printr -o scădere a rezistenței vasculare periferice (vasodilatatie), și va crește
din nou spre tremen. De menționat este „sindromul venei cave inferioa re” cu tendința la
lipotemie a gravidei. Una dintre modificările adaptive esențiale este reprezentată de această
rezistență vasculară periferică care scade.
8. Sistemul respirator
Accelerarea ratelor metabolice și creșterea masei de țesut uterin și mamar, vor determina
nevoi crescute de oxigen. De asemenea fătul este dependent de acest oxigen provenit de la mama

6 Butte NF, Carbohydrayte and lipid metabolism in pregnancy: Normal comared with gestational diabetes mellitus,
AM J Clin Nutr7:1256S, 2000

20
și pentru a putea elimina încărcările de CO2. Un hormon important în adaptarea funcției
respiratorii, sunt estrogenii care vor crește gradul de vascularizație a tractului respirator,
capilarele se vor dilată, apar o hiperemie la nivelul nasului, faringelui al bronhiilor cu apariția
edemelor. Femeia gravidă va respira mai profund, iar frecvența respiratorie modificându -se
foarte puțin (cu 2 res pirații în plus)7.
9. Aparatul urinar
Datorită uterului gravid, se produce o comprimare pe uretere și o h ipertrofie a plexurilor
venoase periureterale. La o gravidă normală, analizele uzuale vor ieși cu un nivel scăzut al
valorilor: creatinină, uree și acid uric fapt explicat de creșterea fluxului sangvin prin rinichi și a
ratei de filtrare glomerulară (scade albumina serică).
10. Aparatul digestiv
Pe aparatul digestiv se constată o creștere a apetitului, cu o tendința spre alimentele mai
sărate. Ap ar modificări neurovegetative date de greață și varsatură, cu o absorție intestinală
crescută, și o scădere a motilității (evacuare lentă a stomacului).

Adaptări morfo -funcționale pe aparatul genital
Uterul și colului uterin
În luna a VI a de sarcina se dezvoltă o nouă structură sub denumirea de segment inferior
orientat astfel: limita inferioară – orificiul cervical intern, iar limita superioară – la 7-8 cm de
OCI. Formă uterului se modifică de le cea piriformă la cea ovoida, volumul uterin crește ati gand
o capacitate de 5 litri la sfârșitul sarcinii.
Colul, se modifică formă, inițial fiind conică apoi fusiformă crescând atât în lungine cât și în
lățime (țesutul conjunctiv din structura sa favorizând dilatația). Orificiul cervical extern și cel

7 Wise, RA, Polito AJ, Krishnan V, Respiratory physiologic changes in pragnancy. Immunol Allergy Clin North Am
26:1, 2006

21
intern rămân închise la primipare până la debutul travaliului, pe când la multipare orificiul
cervical extern se deschide înainte de debutul travaliului. Structurile vasculare și nervoase
uterine suferă o hipertrofie, glandele endocervicale hipertrofiate conducâ nd la formarea dopului
gelatinos (barieră mecanică și imunologică)8.

3.2. Diagnosticul în Trimestrul I

Dacă până în anii 1970 medicina se adresa strict mamei, din lipsa mijloacelor de
evaluare a necesităților fetale, progresul ecografiei face posibilă deschiderea unei ferestre către
viața intrauterină. Începând din această etapă se vorbește de diagnostic prenatal, care a fost
îmbunatațit prin cunoștințe din domeniul geneticii9.
Diagnosticul clinic pentru evaluarea funcției fetale se stabilește pe criteriile următoare:
1. Amenoree – secundară;
2. Modificări neuro -vegetative:
 Fatigabilitate, astenie;
 Tumefierea sânilor, mărirea acestora;
 Fascies aparte;
 Edeme gambiere;
 Consistența colului devine una moale (asemănătoare consistenței buzelor);
 Hiperpigmentarea mucoaselor, a colului care devine violaceu;
 Hiperpigmentarea sânilor;
 Apariția areolei mamare secundare, proeminența în dreptul areolei (tuberculi
monglomeri)
 Digestive: greață, vărsături, modificări ale apetitului, sialoree, constipație;
 Creșterea temperaturii bazale;

8 Brătilă, E., Cîrstoiu M., Peltecu, G., Russu, M., Suciu, N., Stănescu, A., Vlădăreanu, R., Stoicescu, S., Ionescu, A.,
Edu, A., Vlădărean u, S. Curs de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Univ. de Medicină și Farmacie, Carol
Davila, București
9 note de curs: ecografia în sarcină -Dr Popescu Gabriela

22
 Tulburări ale ritmului somn -veghe.

Pentru examenul paraclinic/laborator , cele mai eficiente rezultate sunt cele date de:
 Teste de sarcină
Aceste teste se bazează pe detectarea prezen ței HCG (gonadotropina corionică umană) din
sângele sau urina gravidei, cum sunt cele din Figure 4.
Specific sarcinii, sunt valori crescute ale HCG peste 8 -10 UI/l, în afara ei acestă valoare fiind 0.
Hormonul proteic devine detectabil încă din ziua a 7 -a de la fecundare, având valori din ce în ce
mai mari pe tot parcursul sarcinii și care dispare total din ser la 5 zile după naștere. Nivele
plasmatice vor crește cu 66% la fiecare 48 de h si se va dubla la fiecare 3 zile, ajungând la un
maxim în săptămâna a 10-a, acestă valoare fiind una de 150.000 UI/l, meținându -se îin jurul
valorii de 5000 UL/l până la sfârșitul gestației.
O particularitate ale valorilor de βHCG, se întânlnește în caz de sarcină gemelară,
valoarea acestuia crește aproape de 3 ori față d e o sarcină normală, și în cea extrauterină, unde
valoarea beta HCG -ului va avea o valoare de 2 ori mai scăzută față de normal.

Figure 4- Exemple teste de sarcină

 Ecografia:
Primul examen ecografic este ideal a fi efectuat între 6 și 7 săptămâni de la ultima menstruație.
În acest moment se pot evidenția toate elementele caracteristice sarcinii de început, așa cum se
va vedea în Fig. 5. Error! Reference source not found.
Ecografia în primul trimestru apreciază:

23
 Identificarea embrionului sau fătului;
 Numărul feților;
 Prezența sau absența activității cardiace fetale;
 Lungimea cranio -caudală;
 Evaluarea uterului și anexelor fetale;
 Prezența sau absența sacului ovular în uter.

Figure 5- Ecografie trans -abdominală în sarcina incipientă10

Diagnosticul pozitiv precoce se pune după 5 săptămâni de amenoree, când poate fi
vizualizat sacul ovular. În interiorul lui, după vârsta de de 6 -7 săptămâni, apare ecoul embrionar,
în interiorul căruia , după cele 7 S se poate detecta activitatea cardiacă. Tot atunci, se poate
stabili dacă este o sarcină multiplă, prin prezența mai mu ltor embrioni sau saci ovulari.
Pe masură ce sarcina se dezvoltă se poate aprecia existența membranei de separație între feți, a
placentei mono – sau bicoriale. La 10 săptămâni devin vizibile atât placenta, cât si craniul fetal,
ceea ce face ca pes te 13 S să se poată măsura diam etrul biparietal al craniului, parametru
principal pentru determinarea vârstei gestaționale11. (note curs -ecografia în sarcină – dr Popescu
Gabriela)

10 https://ecografiefetala.ro/ecografia -in-sarcina -incipienta/
11 note de curs: ecografia în sarcină -dr Popescu Gabriela

24
 Tușeul vaginal
Combinat cu palparea abdominală care va fi efectuat întotdeauna dup ă golirea vezicii urinare
relevă:
 orificiul vulvar și vaginal sunt suple, catifelate, permițând cu ușurință introducerea
degetelor examinatoare;
 colul uterin își modifică consistența, devine moale, catifelat, de consistența buzelor (în
afara sarcinii, consistența este fermă, ca a nasului);
 uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai târziu să
capete o consistență elastică (prin apariția cavității amniotice)12.

3.3. Trimestrul II

Până la apariția semnelor de certitudine în S.20, diagnosticul de sarcină se face pe aceeași
elemente ca și în trimestrul I.
Din trimestrul II, respectiv 20 S, corpul fetal este vizibil în întregime, când se poate analiza
fiecare segment în parte începând cu craniul: verticulii latera li și plexurile coriode, oasele feței,
nasul, buzele, orbitele, apoi coloana vertebrală, cordul (se stabilește frecvența cardiacă), aorta,
stomacul, ficatul, rinichii, vezica si membrele.
Sexul copilului se poate determina după vârsta de 23 -24 S, doar dac ă fasciculul de US are
traiect accesibil în zona perineului (fătul poate avea membrele inferioare flectate sau cordonul
ombilical este prezent la acest nivel, ceea ce ar da imagini fals pozitive pentru sexul colilului). O
altă cauză care ar îngreuia diagno sticul de sex al fătului este lipsa de lichid amniotic în
prezentația pelvină, sau când fătul stă cu spatele anterior (spre ombilicul mamei). Tot în această
perioadă se poate preciza prezentația fătului (craniană, pelvină sau transversă).
Prin analiza ecog rafică a fătului se pot depista tulburări de dezvoltare fetală (hipo – sau
hipertrofie) sau malformații fetale (hidrocefalie, anencefalie, spină bifidă/meningocel și chiar
gradul de restricție de creștere intrauterină)13.

12 note de curs: obst etrică si g inecologie – Dr Stănică Cătălina

25

Semnele de certitudine (semnele fet ale) ale sarcinii sunt:
 Perceperea MAF (mișcărilor active fetale) de la S.20 pentru primipare și S.18 pentru
multipare.
 Palparea de părți fetale – la palparea abdominală sau combinată din luna a IV -a se poate
decela balotarea fetală iar ulterior se iden tifică cei 2 poli fetali
 Auscultația zgomotelor cardiace – sunt perceptibile din luna a V -a, subombilical, având o
frecvența cuprinsă între de 120 -160/min, iar ritmul embriocardiac dar de cele două
zgomote fiind de intensități și durată egale (asemănate c u bătăile unui ceasornic); Acestea
nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie întotdeauna verificat. Pentru a nu da
naștere la erori, auscultația se va face concomitent cu palparea pulsului matern la radială.

3.4. Trimestrul III

Diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridică probleme putând fi pus cu certitudine doar
pe baza examenului clinic (inspecție, palpare,TV, auscultație).
Criterii:
 Uter crescut;
 Abdomen crescut (2 cm/lună)
 Vârsta de sarcină se poate calcula fie: VG= (înălțimea fundului uterin/4)+1 sau
VG=DUM+10 zile+ 9 luni;
După S.28 diagnosticul de sarcină trebuie să menționeze toate elementele diagnosticului
obstetrical și anume:
 Gestația;
 Paritatea;
 Vârsta gestională ;
 Starea fătului (viu sau mort);

13 note de curs: ecografia în sarcină -Dr Popescu Gabriela

26
 Prezentația și poziția ( în travaliu, după ce craniul s -a fixat și
varietatea de poziție);
 Starea membranelor;
 Eventulalele modificări de bazin;
 Patologia maternă asociată cu sarcina;
 Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, amenințarea de naștere
prematură, izoim unizarea etc);
 Prezența uterului cicatricial.

Figure 6- Varietăți ale înălțimii sacului uterin

3.5 Diagnostic diferențial în sarcină

Deși metodele de investigație paraclinică permit stabilirea cu certitudine a diagnosticului
de sarcină, uneori, mai ales în sarcinile mici, se impune un diagnostic diferențial.
Diagnosticul diferențial al amenoreei din :

27
– prepubertate, lactație, climact eriul;
– tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel al axului hipotalamo -hipofizo -ovarian;
– schimbare bruscă de mediu sau zona geografică;
– șocuri emoționale (amenoree psihogenă);
– convalescența în boli prelungite;
– hematometrie prin malformați i, sinechie etc.
Diagnosticul diferențial al mărimii de volum a uterului se va face cu:
– fibromul uterin;
– cancerul de corp uterin;
– tumori ovariene;
– hematometria;
– congestia premenstruală la uterele retroversate;
– perimetroanexita, inflamații ale sferei genitale;
– globul vezical (eroare frecvență de diagnostic);
– sarcină ectopică neruptă;
– sarcină oprită în evoluție;
– mola hidatiformă.
c) Diagnosticul diferențial al semnelor neurovegetative (grețuri, vărsături, cefaleea) cu afecțiuni
digestive : apendicită, colecistită, intoxicații.14

14 Note de curs, Obstretrică și Ginecologie, 2018

28
Capitolul 4. Restricția de creștere intrauterină

4.1 Definiție RCIU

Creșterea și dezvoltarea normală embrio -fetală este un fenomen determinat genetic și
condiționat de interrelația mamă -produs de concepție. Eșecul unui făt de a -și atinge potențialul
de creștere conferă un risc semnificativ crescut de morbiditate și morta litate perinatală. În
consecință, obstetricianul trebuie să recunoască și să diagnosticheze cu exactitate creșterea
inadecvată a fătului și să încerce să determine cauza sa15.
Această relație include un schimb complex de semnale între mamă, placentă și făt, proces la care
contribuie o serie de factori precum: citokinele (care pregătesc endometrul pentru gestație),
hormoni, factori de creștere și substratele proceselor metabolice.
Studiile au demonstrat că, în influența creșterii fetale, un rol major îl joacă si bolile materne
cronica: HTA, boli ischemice cardiace, DZ, boli pulmonare obstructive.
În esență, fătul este în suferință atunci când creșterea și dezvoltatea neurologica nu beneficiază
de condiții optime.
ICIU poate fi considerată una din cele mai importante probleme ale obstreticii moderene,
reprezentând a 2 a cauză de mortalitate perinatală. Morbiditatea neonatală imediată indusă de
ICIU, este caracterizată prin: hipoxemie , insuficiență respiratorie, hipoglicemie,
trombocitopenie, malformații, infecții și altele .
„Definiția utilizată pentru a identifica cazurile de restricție a creșterii intrauterine a depins de trei
criterii: dovezi clinice ale creșterii suboptimale, evidențierea ultrasonografică a deviației de la un
percentil de creștere adecvat și ratele individuale de greutate la naștere < 10 percentilă. (3)” 16

15 Resnik, R., Obstetrics & Gynecology, Intrauterine g rowth restriction, Volume 99, Issue 3, March 2002, Pages
490-496
16 Smith S., Baker P, Symonds, E., American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 177, Issue 6,
December 1997, Pages 1395 -1401

29
Cea mai comună definiție constă într -o greutate mai mică decât normală la vârsta de
sarcină dată. „Termenul de întârziere de creștere i.u, se folosește antepartum și are o conotație
patogenetică afirmând existența unei anomalii de dezvoltare. Modul de utilizarea a acestui
termen are la baza evaluarea biometrică a fătului considerând ca și patologică aceeași limita de
10 percentile.”
Creșterea și dezvoltarea fetală este controlată genetic și mediată prin fa ctorii de mediu.
Pornind de la acest temei, ICIU poate fi definită că o anomalie de creștere primară, când există o
alterare intrinsecă a celulelor și respectiv una secundară, când sub acțiunea unui agent agresor,
fie sunt afectate direct diviziunile celul are, fie sunt alterate resursele structurale sau energetice
fără de care fătul nu se poate dezvolta corespunzător.
Creșterea și dezvoltare fătului este una din cele mai interesante și în același tim p greu
accesibil subiect din pun ct de vedere al fiziologie i umane.

4.2. Tipuri de RCIU

Cunoscându -se deja particularitățile de dezvoltare, discutate anterior, s -a considerat că o
delimitare pe criterii biometrice a fătului cu ICIU, ar fi de un real ajutor și succes. În această
perioada dezvoltarea sistemelor ș i organelor este simetrică, restricția de creștere este uniformă
CC / CĂ=VN (explicat printr -un număr redus de celule) .
În aceste condiții s -au descris următoarele tipuri de RCIU:
1. Formă simetrică : Cauzele principalale sunt descrise de anomaliile genetice, respectiv
de feți mici constituțional
Acești feții cu restricție simetrică, au dimensiuni proporționale mici ale capului și abdomenului,
cauza acestei forme de restricție fiind frecvent reprezentată de factorii intrinseci (infecții
congenitale sau anomalii cromozomiale) și având de obicei debut în sarcina incipientă.

30
2. Formă asimetrică : Caracterizată de un debut mult mai tardiv, cu inducerea unei
dezvoltări asimetrice.
RCIU asimetrică reprezintă aproximativ 70 -80% dintre cazuri și se caracterizează prin scăde rea
disproporționată a circumferinței abdominale, această formă având frecvent debutul la sfârșitul
trimestrului al doilea sau în trimestrul al treilea, iar cauza dominantă fiind insuficiența
placentară . Dat fiind faptul că disfuncția placentară survenită precoce în sarcină conduce în final
la un pattern simetric al deficitului de creștere fetal, această clasificare și -a pierdut în ultima
vreme utilitatea clinică. (https://www.medichub.ro/reviste/ginecol ogia-ro/restrictia -de-crestere –
intrauterina -o-noua -abordare -id-491-cmsid -65)
3. Formă intermediară: Definită prin scăderea relativ uniformă a dimensiunilor fetale,
dar cu menajarea femurului.17

4.3. Etiopatogenia RCIU

Pe durata primului trimestru de sarcină, creșterea produsului de concepție, se realizează
prin multiplicarea celulelor. Diviziunile celulare se realizează aproape simultan în toate
structurile embrionare. În această perioadă crește foarte mult numărul de celule și implicit și
cantitatea de ADN, însă gradul lor de maturare este foarte scăzut. Pe măsură ce sarcina
avansează, procesele hiperplazice au o pondere mai redusă în timp ce, cele de hipertrofie (de
maturare), câștigă o importanță mult mai mare. Deci, în trimestrul III va avea loc în principal,
creșterea masei celulare.
Evoluația în parametrii fiziologici a produsului de concepție se poate aprecia prin 2
elemente definitorii: greutatea, respectiv comportamentul fetal. O greutate sub 400 gr nu este
compatibilă cu supraviețuirea. Termen ul de comportament fetal, se referă la suma tuturor
aptitudinilor fetale. Restrictionarea creșterii fetale, cunoscută și sub numele de restricție de
creștere intrauterină, este o complicație obișnuită a sarcinii care a fost asociată cu o varietate de

17 Ancăr, V., Vlădăreanu, R., Hipotrofia Fetală. Editura Medicală Amaltea, pg. 443 -445
Pricop, Mihai. Curs de obstetrică și ginecologie, Institutul European, 2001, Vol I, Obstretică
Surcel, V., Surcel, M., Obstetrică și Ginecologie, Cluj -Napoca: Editura Dacia, 2005

31
rezultate perinatale adverse. „Există o lipsă de consens în ceea ce privește terminologia, etiologia
și criteriile de diagnostic pentru limitarea creșterii fetale, cu incertitudinea care înconjoară
managementul optim și momentul administrării fetusului cu restr icție de creștere. O provocare
suplimentară este dificultatea diferențierii între fătul care este constituțional mic și îndeplinirea
potențialului său de creștere și micul făt care nu își îndeplinește potențialul de creștere datorită
unei stări patologice subiacente”. ( (4)
Insuficiența placentară, sub o formă sau alta, este asociată cu majoritatea cazurilor de
restricție de creștere intrauterină (IUGR). Există numeroase cauze ale IUGR care nu sunt cauzate
în primul rând de insuficiența placentară, ci conduc în mod indirect la aceasta. Cauzele IUGR pot
fi subdivizate în etiologiile fetale și materne.
Etiologiile fetale constau în: boli genetice, malformații congenitale, infecții, gestații multiple și
anomalii ale placentei / cordului .
Etiologiile materne clasificate astfel: 1) scăderea fluxului sanguin uteroplacentar; 2) scăderea
volumului sanguin; 3) scăderea capacității de transport a oxigenului, 4) starea nutrițională; 5)
factori teratogeni și 6) intervale scurte de inter pretare, rasă, vârstă maternă și statut socio –
economic scăzut. Cunoașterea etiologiilor restricției creșterii fetale este esențială, astfel încât
îngrijirea viitoare poate fi îndreptată spre preveniție.18
Categorii de funcții:
1. Funcții bazale – de asigurare a homeostaziei și de control efectiv al propriei creșteri și
dezvoltări.
2. Funcțiile vitale pentru viață extrauterină – producția de urină, mișcările respiratorii,
digestia;
3. Reacții motorii – cu mișcări ample de trunchi, mișcări fine;
4. Atitudini comportamentale – stimulare acustică, modificări de ritm cardiac, REM;
5. Dezvoltatea a o serie de aptitudini – senzoriale, capacitatea de a învață, sughiț, supt

18 (Nancy, H, Seminars in Perinatology, No n-Placental Causes of Intrauterine Growth Restriction, Volume 32, Issue
3, June 2008, Pages 161 -165 )

32
Evaluarea antepartum a creșterii și dezvoltării fetale se va face prin biometrie, pentru estimarea
greutății fătul ui, respectiv profilul biofizic pentru aprecierea stării fetale.
Cea mai frecvența cauză este fără îndoială , insuficiență placentară , realizată prin 2 mecanisme
principale: scăderea perfuziei utero -placentare, respectiv prin alterarea suprefeței de schimb .
Patologia vasculară maternă de tip HT indusă de sarcină (preeclampsie), sau preexsitente
sarcinii, DZ clasa F (leziuni vasculare) este răspunzătoare de aproape jumătate din cazurile de
insuficiețta placentară. Examenul macroscopic pune în evidență hipotrofia placentară și chiar și
teritoriile infarctizate. Induc o ICIU cu tendință spre asimetrie.
O altă cauză de afectare placentară, este cea a leziunilor inflamatorii vilozitare dezvoltate în
urma unei infecții specifice sau nespecifice. Diagnosticul se va pune în urmă evidențierii
histopatologice a modificărilor inflamatorii.
Implicarea fumatului în retardul de creștere este unul cuantificat, prin mecanismul
vasoconstrictor al teritoriului placentar, astfel consumul a mai mult de 10 țigări / zi, duc e la o
scădere a greutății fetale de 150 -300 gr. Pe de altă parte un câștig ponderal necorespunzător (mai
mic de 8 kg la 32 SS), la o gravidă cu un indice ponderal mai mic de 20, respectiv cu o restricție
calorică mai mică de 1500 kcal/ zi atrage sistemic ICIU.
Mamele mici constituțional , reprezintă frecvent feți cu o percentila situată sub 10.
Sarcina multiplă de asemena frecvent asociată cu ICIU. În aproximativ 50% din cazuri cel puțin
unul din feți prezintă o restricție de creștere.
Sindroamele malformat ive,o altă mare cauză de dezvoltare redusă a fătului, prin anomalii
cromozomiale (trisomia 21 -Down).Trisomia 13, 18, asociază retard de creștere încă din
trimestrul II de sarcină.
Orice substanță toxică poate fi considerată ca potențial teratogenă și să in ducă în consecință
malformații genitale și RCIU. Gama este una largă incluzând, atât medicamentele, cu
preponderență cele anticonvulsive, toxicele (alcool, tutun, cocaină), și nu în ultimul rând infecții
tip viral și bacterian.

33
Infecțiile fetale , care nu sunt o cauză directă de restricție a creșterii, cum sunt cele de origine
maternă care afectează prin insuficientă placentară.19
În plus față de prezența malformațiilor, am considerat alți factori obstetrici care pot afecta
greutatea la naștere, cum ar fi bo lile și fumatul în timpul sarcinii, pentru a evalua rolul lor în
determinarea unei stări a IUGR și a posibilei lor rel ații cu prezența malformațiilor.
Fumatul în timpul sarcinii, definit ca consumul
mediu de cinci sau mai multe țigări pe zi, a fost
prezent la 11,89% din sarcini. Prevalența nașterilor
SGA a fost semnificativ mai mare în cazul sarcinilor
în care mama a fumat (22,3%, comparativ cu 11,3%
în grupul pentru nefumători, p = 0,0019, test chi –
pătrat). Fumatul în timpul sarcinii, cu toate acestea,
nu a fost asociat cu prezența malformațiilor;
prevalența malformațiilor a fost similară la sugarii
născuți la fumat și la mamele fără fumat (5,4% față
de 4,8%, p = 0,76). Bolile în timpul sarcinii (sau
legate de sarcină) au fost prezente la 32,11% din
populație, așa cum rezumă tabelul 2.20

Table 1. Boli observate în sarcină sau anterior acesteia

19 Surcel, V.I., Surcel, M., Obstetrică și Ginecologie, Cluj -Napoca: Editura Dacia, 2005
20 Giuseppe PuccioEmail author, Mario Giuffré, Maria Piccione, Ettore Piro, Grazia Rinaudo and Giovanni Corsello
Italian Journal of Pediatrics2013 39:23 Boala Cazuri
Diabet sau diabet gestațional 71
Avort în antecedente și
dezlipire de placentă 54
Infecții recto -vaginale 34
Boala hematologică 33
Gestoză 28
Afecțiuni ale tiroidei 28
TORCH infection 24
Infecție urinară 17
HBV/HCV/HIV infection 8
Fibrom uterin 6
Corioamniotită 1
Altele 17

34
4.4 Cum punem diagnosticul unei suferințe fetale de creștere

Stabilirea cât mai precoce a diagnosticului de RCIU este primul pas pentru un
managemant corect și reprezintă o modalitate de precizare și de orientare etiologică.
-Aprecierea VG este absolut indispensabilă pentru afirmarea unei eventuale întârzieri de
creștere fetală. În acest sens ecografia de prim trimestru este extrem de importantă.

– Măsurarea cu atenței a IFU
IFU este o metodă simplă care poate diagnostica ICIU fetală, printr -o insuficientă creș tere a
diametrului longitudinal al uterului. De exemplu, IFU în săptămâna 16 -32, este normală dacă
este egală cu numărul de săptămâni de amenoree împlinite +1 ș i -4.
Suspiciunea de retard de creștere pleacă de la o serie de elemen te, pe care le obținem dintr -o
anamneză riguroasă:
-Existența în APP a unor sarcini anterioare cu retard de creștere i.u;
-Creșterea în greutate necorespunzător (mai mic de 5 kg în primele 24 de S, sau mai mică de
8 kg în S 32 );
-Diminuarea mișcărilor fet ale;
-Creșterea AFP , se asociază cu o creștere de 5 -10 ori a riscului;
Alte elemente obțiute din anamneză :
-Existența unor afecțiuni materne cu răsunet general;
-Expunerea mamei la diferite noxe sau consum de substanțe toxice;
-Prezența de simptome ce suge rează o eventuală infecție .

A doua etapă în depistarea RCIU, este reprezentată de examenul clinic .
După S18 -20 se poate aprecia corelația dintre dimensiunile uterului și modul de
dezvoltate fetală. Un decalaj mai mare de 3 cm între înălțimea preconizată a fundului uterin
pentru VG dată și valoarea reală obțiu ntă este un semnal de alarmă.
Examinarea clinică poate pune în evidență talia redusă a părinților, sugerând un diagnostic de făt
mic constituțional.
Pe lângă aceste examene obligatorii, feții vor fi ev aluați biometric ori de câte ori există vreo
suspiciune. Parametrii biometrici folosiți sunt reprezentați de: DBP, CC, CA, LF, raport LF/ CA.
Cel mai important parametru este cel al circumferintei abdominale, care reflectă cel mai bine
starea de nutriție a fătului.

35
Explorarea Doppler ocupă un rol extrem de important în special în managementul ICIU.
Analiza semnalului Doppler își propune să ofere informații cu privire la viteza de scurgere a
sângelui. După cum s -a prezentat anterior, teritoriul vascular feta l precum și cel utero -placentar
se carcterizează printr -o rezistență relativ redusă a vaselor, tradus hemodinamic printr -un flux
vascular crescut chiar și la sfârșitul diastolei.
Afecțiunile ce induc ICIU prin hipoxie atrag o serie de reacții adaptative biochimice, metabolice
și bineînțeles hemodinamice.
Dopplerul ombilical considerat în prezent cel mai bun mijloc de apreciere a stării fetale în ICIU.
Evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii ;
Profilul biofizic conceput ca o metodă de evaluare a stării fătului ce evaluează elemente despre
mediul intrauterin și respectiv despre starea fătului (replică antepartum a scorului APGAR).
Elementul agresor principal este hipoxia, care induce modificări atât direct, cât și indirect la
nivelul SNC21.
Evaluarea LA
Monitorizarea electronică a BCF
Cardiotocografia : Metoda principală de evaluare a ritmului cardiac, cu un traseu constituit din 2
componente: F recvența cardiacă fetală (FCF) și una ce corespunde variațiilor –accelarări sau
decelerări. O frecvența normală, este cuprinsă între 120 -160 b/min, variaț ia acestora este bătaie
cu bă taie, tip ceasornicului , diferită de variațiile adultului .
O anomalie de valori sub 110 este descrisă ca fiind bradicardie, în timp ce o creș tere peste 160 –
170 b/min corespund unei ta hicardii. 22

Cordocenteza : Determinarea raportului acido -bazic poate fi considerată foarte util în scopul
evaluării graviditații boli. O serie de autori au pus în evidență asocirea între markeri biochimici
pentru screening -ul unor anomalii geneti ce și ICIU, respectiv nivele scă zute ale HCG -ului sau

21 Surcel, V.I., Surcel, M., Obstetrică și Ginecologie, Cluj -Napoca: Editura Dacia, 2005
Peltecu, Gh., Ciuce, C., Popescu, I., Tratat de Chirurgie, Obstetrică și Ginecologie, sub redacția Popescu I, Ciuce
C, ediția a II -a, Vol. V, Ed. Academiei Române, București, 2014, pg. 504
22 Surcel, V.I., Surcel, M., Obstetrică și Ginecologie, Cluj -Napoca: Editura Daci a, 2005

36
PAPP -A în primul trimestru, cu nivele crescute ale alfa fetoproteinei sau Inhibinei A în
trimestrul II, au fost descrise ca fiind elemente cu grad de risc pentru ICIU23. (73,74,75)
Alte explorări suplimentare , algoritm ce evaluează:
-probe biologice materne;
-explorări serologice materne;
-depistarea Ac specifici sindromului antifosfolipidic;
-cariotipizare (prin amniocenteză );
-examen histopatologic al placentei postpartum.
4.5 Efectele RCIU asupra fătului

1. Sindromul de detresă respiratorie, cea mai întâlnită manifestare la copiii cu retard de creștere.
Înghițirea de lichid meconial poate constribui la apartiția acestui sindrom;
2. Persistența circulației fetale, frecvent în contextul preexistenței a cidozei. Apariția atât a
vasoconstricției periferice, cât și a vasodilatației cerebra le crează modificări presionale
importante;
3. Encefalopatia hipoxic -ischemică cuprinde modificările cerebrale induse de hipoxie intrapartum;
4. Hipoglicemia neona tala;
5. Hipocalcemia devine problema majoră pentru copii cu retard de creștere;
6. Tulburări de termoreglare este rezultatul spolierii resurselor energetice;
7. Hipervâscozitatea prezentă în form ele cronice de hipoxie, cu com plicații severe cu un Ht peste
65%.
Consecințele pe termen lung
Feții mici constituțional au un prognostic excelent ante, intrapartum și postpartum, neexistând
diferențe față de populația generală. Pe când prognosticul feților cu RCIU de cauză genetică sau
a urmării unor agresiuni precoce, este unul rezervat.

23 Smith GC, Stenhouse EJ, Crossely JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM, Early pregnancy -associated plasma
protein a and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia, and stilibirth. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 1 762-7
Killam WP, Miller RC, Seeds JW, Extremly high maternal serum alfa -fetoprotein levels at second -trimester
screening. Obstet Gynecol 1991; 78: 257 -61

37
Sindrom ul metabolic în viața adultă. Conceptul care stă la baza acestui rezultat, este
stare de subnutriție cronică a fătului care induce modificări structurale și funcționale permanente.
Reinher raportează prezența acestui sindrom la 40% din copii de 11 ani sup raponderali ce au
prezentat RCIU, față de 17% din copii supraponderali născuti cu o greutate normală la naștere.24
Afecțiuni renale cauzate probabil de efortul compensator al rinichilor din timpul vieții
intrauterine. Au fost descrise forme subclinice de nefrite cu evoluții lent progresive până la
afectare renală francă.
Afecțiunile bronho -pulmonare de
tip obstructiv (displazie bronho -pulmonară și
astm) au o incidență crescută la adulții care au
avut diagnosticul de ICIU.
În acceași măsură se discută și de o potențială
predispoziție osteo – articulară .25
Handicapul psihomot or frecvent
legat de ICIU, mai ales în formele severe
(percentila sub 3). ICIU prin insuficineță
placentară rămâne o cauză importantă de
patologie psiho – neurologică prin leziuni
cerebrale induse de hipoxie. Evaluarea masei
cerebrale prin RMN la acești cop ii, a evidențiat
o reducere a volumului cerebral. Consecințele
psiho -motrorii au inclus: hiperexcitabilitate,
anorexie, insomnie, afectarea funcției
cognitive, tulburări de vorbire.26

24 R. A. Waterland , K. B. Michels, Epigenetic epidemiology of the developmental origins hypotensis , Annual
Review of Nutrition, vol. 27, pp. 363 -388, 2007
25 Barker DJ, The origins of the developmental origins theory, J. Intern Med 216; 412 -417, 2007
26 Surcel, V.I., Surcel, M., Obstetrică și Ginecologie, Cluj -Napoca: Editura Dacia, 2005 Malforma ții Cazuri
Cardiac 14
Multiple 11
Renal 6
Abdominal 5
Down syndrome 4
Facial 3
Cutan at 2
Genital 2
Ocular 2
Anal 1
Encephalic 1
Osteoarticular 1

38

Table 2. Malformații observate în cazul unui eșantionului

Într-un studiu retrospectiv, realizat în unitatea neonatală a Azienda Ospedaliera
Universitaria Policlinico "Paolo Giaccone" din Palermo, pe 1093 sugari, dintre care 34 gemeni
(3,1%) , s-au concluzionat consecințe fetale redate în tabelul de mai sus.

4.6 Conduită și tratament în RCIU

În scopul unei conduite corespunzătoare, se recomandă parcurgerea unor etape care cuprindă
un întreg proces general . Acestea sunt:
 Mijloace de prevenție primară;
 Identificarea precoce a fe ților cu risc de RCIU;
 Stabilirea etiologiei;
 Opțiuni de terapie a bolilor constituite;
 Modul de monitorizare a feților cu ICIU de cauză placentară;
 Stabilirea momentului nașterii;
 Stabilirea modalitații nașterii.

Ca primă fază, se va stabili cu rigurozit ate grupele de risc pe baza bilanțului medical,
coraborat cu o anamneză completă. O altă etapă, va lua în evidență populația cu carențe
alimentare și se va recurge la o îmbunătațire nutrițională adecvată, urmată de acordarea de
suplimente care vor contribu i la o bună funcționalitate maternă, respectiv fetală.
În accelași timp, eliminarea consumului de toxice, eventual chiar evitare mediului toxic,
renunțarea la fumat și controlul matern al afecțiunilor sale cu potențial de risc pentru făt, vor
contribui în mod favorabil la menținerea stării de sănătate al produsul de concepție. O atenție
deosebită o ridică tratamentul infecțiilor cronice în special în zonele endemic e.

39
Pe de altă parte identificarea precoce a feților cu risc de ICIU este esențială în privința
optimizării conduitei ulterioare. Fără doar și poate, stabilirea cu precizie a vârstei gestaționale
este primul pas în cadrul acestui demers. Se pornește de la factorii de ri sc descoperiți prin
anamneză, urmat de markerii biochimici și respectiv explorarea Dop pler pe artera uterine
(rezultatele nu sunt tocmai pe placul examinatorului, motiv pentru care încă nu se poate vorbi de
un sistem de screening funcțional ). Aprecierea diagnosticului pune în continuare mari probleme,
însă cu toate astea se acceptă că devierea ratei de creștere fetală sub percentila 10 a unei
normograme de creștere individuilizată corect, cu un interval de estimare de minim 2 săptămâni ,
ar fi foarte suge stivă pentru o RCIU.
În stabilirea etiologiei se diferențiază trei linii patogenice principale:
 Feți cu anomalii cromozomiale, respective anomalii structurale severe;
 Feți cu infecție severe;
 Feti cu ICIU de cauză placentară.
Din nefericire pentru primele 2 intențiile terapeutice sunt foarte limitate motiv pentru care este de
preferat ca toate cazurile să fie individualizate, iar atitudinea ulterioară să se raporteze fix la
resursele serviciilor de terapie pediatrică și bineînț eles la dorințele familiei. Pentru acești feți
ACOG va recomanda de primă intenție amniocenteza și cardiotipizarea (retard precoce sau
sever și anomalii structurale prezente).

Opțiuni de terapei în cazul bolilor constituite
Administrarea de aspirină în doze reduse este acceptată în cel mai bun caz ca fiind o soluție
aproximativă, la grupele foarte atent selectate.
Într-o recenzie din anul 2003 Cochrane dovedește ca , la pacientele care au fost consiliate
nutrițonal și la care s -a insistat asupra unei bala nțe energie/supliment, autorii au observat un
oarecare câștig. Singura intervenție medicală care a îmbunătațit prognosticul fetal a fost
administrarea de glucocorticiozi la sarcini cu vârstă între 26 și 34 de săptămâni. Într -un mare
studiu Bernstein sublin iază fragilitatea nou -născutului cu retard de creștere și în aceeași măsură

40
eficiența acestui tratament prin scăderea mortalitații perinatale și scăderea riscului de detresă
respiratore. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu au pus în evidență mari avantaje.

Stabilirea momentului nașterii
Pentru un făt la termen, în mod evident această decizie este relativ ușoară. Subiectul cu adevărat
delicat îl va reprezenta feții cu ICIU aflați în intervalul de 26 -34 de săptămâni. „Tentația
amânării cât ma i mult posibil pornește de la premisa că fiecare zi câștigată în acest interval
sporește cu 1 -2% prognosticul de supraviețuire. (5)”
GRIFT – European Growth Restriction Intervention Trial, a fost singurul studiu prospectiv major
la peste 500 de paciente, care și -au asumat acest subiect, nu a reușit să identifice niciun beneficiu
pe termen lung sau scurt la pacientele a căror naștere a fo st imediată. Acest studiu a fost bazat
strict pe valoarea Doppler ombilical anormal sau amânat, până la limita impusă de testele
funcționale, ca de exemplu CTG, profilul biofizic 86
În practica marii majorități a clinicienilor, indicația de naștere imediat ă apare în cazul tendinței
de agravare clară a feților de 34 de săptămâni.

Stabilirea modalității nașterii
În circumstanțe obstetricale favorabile, multiparitate, un scor Bishop ˃ 9, la un făt cu ICIU, însă
fără semne de suferință fetală acută, se poate recurge la o naștere pe cale naturală. Clinicienii
preferă totuși secțiune cezariană chiar și în prezența unor semne de valoare incertă. Practicantul
decide așadar modalitatea nașterii, cu amendamentul că prognosticul fetal va depinde foarte mult
de competența serviciului de pediatrie27.

27 Grant A, Glanzen er CMA, Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby
in: Cochrane Library, Issue 4, OXFORD, Update Software, 2003

41
Harman lansează schema de monitorizare care se regăsește la baza protocoalelor folosite și în
prezent și reprezintă varianta care se folosește în Clinica de Obstetrică și Ginecologie I din Cluj
Napoca28.

28 Harman CR, Baschatt AA, Arterial and venous Dopplers in IUGR Clin Obstet Gynecol 2003, dec 46(4) 93 1

42

II. PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 1. Obiectivele și ipotezele lucrării

Obiectivele lucrării

În lucrarea de față, mi -am propus să analizez aspectele negative pe care le poate avea o
sarcină cu restricție de creștere și totodată să evidențiez cauzele posibile ale unei sarcinii cu o
astfel de patologie.
Obiectivul meu, este cel ce a cerceta în mod practic care sunt cu adevărat problemele cu
care se confruntă o gravidă de la momentul concepției, pe parcursul sarcinii sale, la momentul
nașterii și chiar viața fătului de du pă. Lucrarea își propune verificarea unor ipoteze privind
modul în care obiceiurile nutriționale ale mamei, starea de sănătate, patologiile asociate ale
acesteia, factorii fetali și de mediu conduc la o sarcină cu deficit de creștere fetală.
Scopul acestu i studiu este sublinierea importanței alegerii unui stil de viață sănătos, a controlului
periodic la medicul specialist, stil care va deteremina o dezvoltare aromioasă a fătului atât intra
cât și extrauterin.
Pentru aceasta, mi -am început studiul retrospec tiv la Maternitatea Bucur, bineîntels după
aprobările necesare realizării unui studiu de cercetare, unde am analizat o cohortă de 45 de
gravide. Studiul s -a realizat pe o perioadă de 1 an , de la începutul lunii iunie până în sfârșitul
lunii aprilie.

Ipotezele lucrării

Ipotezele lucrării pornesc de la datele din literatura de specialitate, iar lucrarea de față nu
își propune altceva decât să verifice și să confirme aceste premise:

43
 RCIU este influențată de o insuficință placentară, mecanism realizat p rin scăderea
perfuziei utero -placentare, respectiv prin alterarea suprafeței de schimb;
 O altă cauză este determinată de patologiile vasculare, tip HT indusă de sarcină, a DZ
clasa F;
 Implicarea fumatului o altă cauză de retard de creștere;
 Sarcinii multiple;
 Sindroame malformative, prin anomalii cromozomiale;
 Mamele mici constituțional;
 Orice substanță toxică poate fi considerată ca potențial teratogenă, induce în consecință o
RCIU și chiar și malformații genitale.

44
Capitolul 2. Material și meto dă

2.1 Tipul studiului

Pentru realizarea obiectivelor și ipotezelor demersului de cercetare, am realizat un studiu
retrospectiv, observațional. Lucrarea de față a evaluat 45 de gravide, cu vârste cuprinse între 19
și 40 de ani, gravide care au prezentat la naștere feți cu o greutate mică pentru vârsta
gestațională.
Studiul s -a realizat în Clinica de Obstetrică –Ginecologie a Maternitatea Buc ur din București, pe
perioada de 1 an , începând din luna noiembrie 2018 și terminându -se în luna mai 2019.

2.2. Populația studiată

Grupul de studiu cuprinde 45 de gravide și proaspăt mămici, cu vârstă peste 18 ani, ce s –
au prezentat la Maternitatea Bucur însoțite sau nu de familie, și care au fost investigate în
prealabil pentru evaluarea evoluție sarcinii și depistarea cât mai precoce a cauzelor de o posibila
RCIU.
Criterii de includere în studiu au fost:
– Criteriile de diagnostic care au confirmat sarcina cu RCIU realizate prin: anamneză
amănunțită, măsurarea atentă a IFU, APP, e xamen Doppler pe artera uterină,
monitorizare BCF, Cordonocenteza și altele;
– Gravide cu cormobidități asociate – boli ale sistemului vascular: HT indusă de sarcină
(preeclampsie), preexistentă sarcinii , cronică ; DZ tip F (vascular) .
Criterii de excludere din studiu au fost:
– Criteriile de diagnostic ale Insuficienței de creștere neconfirmate;

45
– Gravidele insuficient investigate la care nu se poate pune un diagnostic precis;
– Gravide care au monitorizat corespunzător perioada sarcinii;
– Gravidele cu o conformaț ie adecvată vârstei și greutații;
– Gravidele care au un stil de viață echilibrat și care nu prezintă patologii asociate.

2.3. Metode de explorare

Datele clinice și paraclinice au fost obținute din foile de observație ale gravidelor și din
interviul cu gravida.
Toate gravidele care s -au prezentat în cadrul Maternității Bucur, au prezentat simptomatologie
specfic sarcinii normale și anume: amenoree secundară, modificări ale organelor sexual e
secundare, lipsa apetitului, malnutriție severă (restricție proteică, ap ort inadecvat de glucide și de
asemeni cu deficit important de zinc) astenie și fatigabilitate, gre ață și vărsături, tensiune în sâni
și mărirea acestora, dureri de spate și de șold, apariția cârceilor datorată hipomagnezemiei,
subscebilitate la infecții, accentuarea terenului varicos și altele.
Din analizele ecografice, eco -Doppler la unele gravide s-a suspectat diagnosticul de p lacenta
praevia, acreta, cu o insuficiență placentară prelungită și prezența inserțiilo r anormale de cordon
ombilical.
Pentru realizarea acestui studiu s -a urmărit măsurarea următoarelor varaibile:
 Vârstă;
 Mediul de proveniență;
 Status marital;
 Condiții de mediu și de viață;
 Motivul internării;
 Talie (cm) mama și tata;
 Paritate;

46
 Cunoștințe cu privire la aspectul unei sar cinii;
 Boli asociate sarcinii;
 Starea la externare;
 Obiceiuri.

2.4. Prelucrarea și analiza statistică a datelor

Prelucrarea datelor colectate s -a efectuat cu ajutorul programului Microsoft Office 2010 –
Microsoft Excel, prin metode utilizate în statistica descrisptivă – deviația standard, mediană,
minimă și maximă, calcule aritmetice pe ntru variabilele cantitative .

47
Capitolul 3. Rezultate

 Caracteristici generale ale gravidelor cu Restricție de creștere intrauterină

Grupul de studiu a cuprins 45 de gravide cu simptome specifice de sarcină, cu o vârsată cuprinsă
între 19 și 40 de ani, media fiind ce de 29, 5 ani, la data diagnosticului, evaluate în Clinica de
Obstetrică și ginecologie a Maternității Bucur din București, î n perioada iu nie 2018 – aprilie
2019.
Table 3- Repartiția pe vârstă în ani

Figure 7- Repartizarea pacientelor în funcție de vârstă
49%
33% 11% 7%
19-24
25-29
30-34
35-45Vârstă/ani Distribuție numerică Distribuție procentuală (%) Total
19-24 20 49% 45
25-29 17 33% 45
30-34 5 11% 45
35-40 3 7% 45

48
Conform informațiilor obținute în capitolul anterior, respectiv cap. IV, vârsta are o conotație
importantă în sensul în care, o femeie cu vârsta peste 30 de ani, dezvoltă o sarcină mai
complicată (nu în toate cazurile, bineînțeles). Pe măsura înaintării în vârstă fertilitatea femeii
scade progresiv, depinzând în principal de numărul de ovule și de cât de bine răspund ovarele la
acțiunea ovarelor.
Anomaliile cromo zomiale apar la copii indiferent de vârsta mamei, însă cu toate acestea,
frecvența trisomiilor crește cu vârsta, marindu -se exponențial după 35 de ani. Aproximativ 18%
din gravidele intervievate, au vârsta peste 30 de ani.

Table 4- Repartiția pe me diu de proveniență
Mediul de
proveniență Distribuția numerică Total
Mediul urban 39 45
Mediul rural 6 45

051015202530354045
Urban Rural

49

Figure 8- Repartiția gravidelor în funcție de mediul de proveniență

Din datele de mai sus rezultă că, frecvența femeilor din mediul urban este mai mare, de 39 de
paciente față de cea din rural, care este doar de 6 paciente . Acest lucru induce faptul că, mediul
de proveniență este direct proporțional cu nivelul socio -economic al gravidelor ce asocia ză o
sarcină cu Restricție de creștere intrauterină, fiind chiar printre principalii factori de risc.

Table 5 Repartiția gravidelor în funcție de ocupația actuală
Ocupație Distribuția numerică Distribuția procentuală % Total
Salariată 18 40% 45
Nesalariată 27 60% 45

Rural Urban6 39
Mediu de proveniență

50

Figure 9- Repartizarea pacientelor în funcție de ocupație

În tabelul reprezentat mai sus, am repartizat gravidele în funcție de ocupația lor actuală, i ar
rezultatul a fost următorul:
 Salariate 40%
 Nesalariate 60%
După realizarea fișei demografică a pacientelor nesalariate, a reieșit faptul că acestea nu au o
situație financiară favorabilă, drept pentru care acestea ne -au comunicat că se descurcă destul de
greu. Din datele o bținute de la aceste a și din datele de literatură statusul -socio econimic
inflențează în mod pozitiv sarcinile cu întârziere de creștere, fiind un factor de mediu cu risc
important.
Pe de altă parte, cele salariate s -au plâns de activitatea profesională ca re implică activitate fizică
prelungită, grea și cu stres ridicat.

Ocupație

51
Table 6- Clasificarea în funcție de motivele internării
Motivul internării Distribuție numerică Distribuție procentuală % Total
Amenoree -secundară 45 100% 45
Investigații periodice 33 73% 45
Naștere 45 100% 45
Tratament de specialitate 4 7% 45

Figure 10- Clasificarea în funcție de motivele internării

Toate pacientele au prezentat ca simptom comun, amenoreea , motiv pentru care au venit la
doctor. Au venit pentru investigații paraclinice periodice ce stabilesc diagnosticul sau pentru
completarea acestora. Unele pac iente care aveau deja diagnosticul, au revenit pentru tratamentul
afecțiunilor secundare .

amenoree-secundară
investigații periodice
naștere
tratament de specialitate45
33
45
4 Motivele internării
Motivele internării

52
Table 7- Repartiția gravidelor în funcție de modalitatea nașterii
Modalitate naștere Distribuția numerică Distribuția procentuală % Total
Naturală 3 6% 45
Cezariană 15 27% 45
Naștere prematură 27 67% 45

Figure 11- Repartiția gravidelor în funcție de modalitatea nașterii
Prematuritatea și nașterile premature în antecedente , care după cum se vede câștigă cel mai mare
teren ca procentaj 67%, reprezintă prima cauză de mortalitate perinatală, fiind urmată
îndeapro ape de retardul de creștere și de consecințele acestuia.
Nașterea pe cale naturală -vaginală (6%) este una riscantă, deoarece crește gradul de suferință
fetală!
Operația cezariană (27%) are indicații largi, printre care și: antecedente grave de întârziere în
creștere, suferință fetală gravă, prezentația pelvină și alte indicații asociate. Asistenta în
6%
27%
67% Tipul nașterii
Naturală Cezariană Prematură

53
colaborare cu cei de la reanimare, vor interveni prompt în tratamentul hipotermiei,
hipocalcemiei, corectarea hipoglicemiei și asigurarea respirației.

Table 8- Distribuția în funcție de numărul de diagnostice secundare
Nr. Diagnostice secundare Distribuția numerică Distribuția procentuală % Total
Fara diagnostice secundare 1 2% 45
1-5 diagnostice 39 87% 45
5-10 diagnostice 3 7% 45
>10 diagnostice 2 4% 45

Figure 12- Distribuția în funcție de numărul de diagnostice secundare

89% 7% 4%
Fara alte
diagnostice
1-5 diagnostice
5-10 diagnostice
peste 10
diagnostice

54
În tabelul de mai sus, am repartizat gravidele în funcție de diagnosticele secundare pe care le
prezintă fiecare, iar rezultatul a fost următorul – procentul cel mai mare(89%) s -a adresat
gravidelor care au prezentat între 1 -5 diagnostice dintre care :
 Diabet în stagiu avansat (vasculopatie, nefropatie diabetică);
 HTA asociată sarcinii / Hipotensiune posturală sau o boala a inimii;
 Infecții (CMV, Toxoplasmoza);
 Boli ale rinichiului;
 Malnutriție sau anemie;
 Anemie falciformă
Table 9- Repartiția gravidelor în funcție de paritate
Paritate Distribuția numerică Distributia procentuală % Total
Multipare 29 64% 45
Primipare 16 36% 45

Figure 13- Repartiția gravidelor în funcție de paritate
36% 64% Paritate
Primipare
Multipare

55
În cazul gravidelor multipare, se poate opta și pentru nașterea pe cale naturală, daca nu sunt alte
contraindicații. Din datele de specialitate, gestația m ultiplă, cu un procentaj de 64% reprezintă un
factor de risc fetal pentru retardul de creștere.
Table 10- Repartiția în funcție de obiceiurile personale
Obiceiuri Distribuția numerică Distribuția procentuală % Total
Nefumătoare 7 78% 45
Fumătoare 35 15% 45
Alte substanțe toxice 3 7% 45

Figure 14- Repartiția în funcție de obiceiuri
Fumatul și folosirea altor substanțe dăunătoare pentru întreg organismul, și nu doar cel matern,
sunt factori predictivi pentru dezvoltarea unei sarcini cu restricție de creștere, după cum arată și
rezultatul figurii de mai sus, cu un procent de 78%, respectiv 7% , față de cele care nu sunt
consumatoare .
Fumatul actionează prin reducerea fluxului sanguin!

15% 78%
7% Obiceiuri
Nefumătoare
Fumătoare
Alte substanțe

56
Table 11- Repartizarea pacientelor în funcție de greutate
Greutate Distribuția numerică Distributia procentuală % Total
Mică pentru
VG 32 71% 45
Obezitate 13 29% 45

Figure 15-Repartiția gravidelor în funcție de greutate corespunzătoare pentru VG
Din analiza datelor prinvind greutatea gravidelor, se remarcă faptul ca mai mult de jumătate
dintre acestea nu au o greutate corespunzătoare pentru VG, fie au o greutate mai mică -60%, fie
o greutate mult prea mare -24%. Creșterea în greutate peste limita admisă, influentează și
predispune spre suferintă fetală care va avea drept co nsecință, dezvoltarea întârziată și
complicații ulterioare în viața extrauterină. De unde rezultă ca variabila de greutate, devine un
factor de risc pentru dezvoltarea unei sarcini cu restricție de creștere.

80% 16%
4% 4%
Ameliorată
Staționară
Agravată

57
Table 12- Repartizarea pacientelor în funcție de starea la externare
Starea la externare Distribuția numerică Distribuția procentuală % Total
Ameliorată 36 89% 45
Staționar ă 7 4% 45
Agravată 2 7% 45

Figure 16-Reprezentarea pacientelor în funcție de starea la externare

0 10 20 30 40AmelioratăStaționară Agravată
Ameliorată
Staționară
Agravată

58

59
Capitolul 4. Discuții

4.1 Managementul îngrijirii nou -născutului cu restricție de creștere

Restricția de creștere intrauterină reprezintă o complicație gravă a sarcinii, cu prognostic
fetal neonatal incert, evaluarea timpurie fiind subiectul principal al studiilor actule.
Această întârziere de creștere se referă la condiția în care un bebeluș nenăscut este mai mic decât
ar trebui să fie deoarece , el în pântece nu crește într -un ritm normal. Din analiz a cazurilor
efectuate această incapacitate de creștere, au expun copilul la riscul dezvoltării unor probleme de
sănătate precum:
 Greutate scăzută la naștere;
 Hipoxie;
 Hipoglicemie;
 Vulnerabilitate la infecții;
 Un scor Apgar scăzut;
 Aspirație cu meconiu;
 Dificultății în a menține temperatura corpului în limite normale;
 Inabilitatea de a rezista stresului nașterii vaginale;
 Probleme de creștere și dezvoltare pe termen lung
Termenul de NN, se atribuie oricărui copil cu vârstă cronologică cuprinsă între 0 și 28 de zile de
viață. În funcție de vârsta de gestație deo sebil NN prematur cu VG ˂ de 37 de săptămânii și NN
cu încetinire de creștere care prezintă GN ˂ de percentila 10 pentru VG.

60
Adaptarea NN la viața extrauterină
Intrauterin aportul de oxigen la fă t este asigurat de placentă prin mecanismul cominicării vaselor
materne cu cele fetală, alveolele pulmonare fiind pline cu lichid pulmonar, iar vasele pulmonarea
actionând prin contractarea acestora. La naștere acest lichid pulmonar este eliminat mecanic p rin
comprimarea toracelui (pentru nașterea vaginală), restul fiind absorbit în circulația sistemică
venoasă și limfatică. Clamparea vaselor ombilicale va determina o creștere a TA sistolice,
aceasta din urmă va produce o vasodilatație a vaselor pulmonare ș i care vor perfuza alveolele
pulmonare pline cu aer ce va conduce în final la difuzarea oxigenului în sânge.

Matern Transport sangvin către placentă
Uterin Transfer transplacentar
Placentar Preluare fetală
Fetal Mecanism de reglare a dezvoltării fetale
Table 13- Circuitul materno -fetal al oxigenului și nutrienților – mecanisme patogene implicate în
restricția de creșterea intrauterină29

Înainte de naștere trebuie identificații factorii de risc care impun reanimarea neonatală, în
vederea pregătirii echipamentului corespunzător.
Condiții de îngrijire imediate:
 Sala de nașteri trebuie sa fie aseptică, cu o temperatură de 22 -24 C și o umiditate de 60 –
65% a aerului atmosferic ;

29 Iulia Savu, Valeriu Horhoianu, Simo , deosebim N na Vlădăreanu, Monica Mihaela Cîrstoiu , Intrauterin
Growth restriction and maternal trombophilia, MEDICHUB MEDIA, 2015

61
 După expulzie NN va fi preluat în scutece sterile și se așează pe masa cu sursa radiantă
pentru asigurarea confortului termic ;
 Se șterg tegumentele de sânge sau lichid meconial, rar aplicăm spalarea NN ;
 Se va aprecia starea clinică a nou -născutului prin stabilirea Scorului Apgar;
 În caz de asfixie gravă a nou -născutului se va trece însă imediat la reanimarea neonatală .

Scorul Apgar este metoda de evaluare a stării NN la 1, 5, 10, 15 și chiar 20 de minute de la
naștere pentru a stabili adaptarea funcțiilor lui vitale la mediul extrauterin.
Paramentrii:
 Frecvența cardiacă;
 Frecvență respiratorie;
 Tonus muscular;
 Culoarea tegumentelor;
 Excitabilitatea reflexă.
Fiecare parametru este apreciat cu 0, 1 sau 2 puncte. Valorile cuprinse între 8 -10 nu necesită
manevre de resuscitare.
NN viguros prezintă mișcări respiratorii eficiente, care sunt ample, făra efortul musculaturii
toracice, cu o frecventă constantă de 40 -60 respirații/minut, cu un tonus muscular bun și cu o
frecvență cardiacă ˃100 bătăi/minut.

Menținerea homeostaziei termice
Imediat după naștere , asistenta va trebui să asigur e echilibru termic al nou -născutului.
Acesta are o suprafață corporală mare raportată la greutate, fapt care va determina o pierdere
accentuată a căldurii corporale. Hipotermia va avea ca efect o scădere a presiuni arteriale a
oxigenului, va agrava acidoza metabolică și va crește rata mortalității neonatale. De accea
asistenta va prelua NN, și îl va plasa sub o sursă de căldură radiantă, (în decubit dorsal cu
senzorul localizat în regiunea hepatică, setat la 36,5 C) i se va usca tegumentele prin ștergere sau
tamponare cu un scutec cald și uscat și se va înfășura în scutece curate și încălzite.

62
Orice manevră suplimentară poate favoriza he moragiile cerebrale la NN, mai ales la cei cu VG ˂
28 de săptămâni sau cu o GN ˂ 1000 g.
În continuare vom monitoriza semnele vitale ale NN, astfel dacă starea acestuia se deteriorează
poate fi necesară scăderea ritmului reîncălzirii .

Dezobstrucția căilor respiratorii
Pentru dezobstrucția CRS asistenta va așeza NN în decubit dorsal, c u gâtul în ușoară
extensie, iar dacă secrețiile sunt foarte abundente va opta pentru întoarcerea capului într -o parte .
Se vor șterge gura și nasul cu o compresă sterilă.
CSR se vor aspira cu o sondă Nelaton moale, sterilă, conectată la o sursă de aspirație cu o
valoare maximă a presiunii de 100 mmHg . Se va aspira inițial cavitatea bucală, apoi nasul,
deoarece mucoasa nazală este o zonă puternic reflexogenă și poate declanșa as pirarea în traheea
secrețiilor.
Vom urmării în permanență NN, astfel dacă apare apneea sau bradicardia (prin reflexul vagal
declanșat de stimularea faringelui posterior), vom opri aspirarea CSR!

Asigurarea respirației
Dacă nou -născutul respiră, AV ˃100 b ătăi/minut, dar este cianotic după 30 de secunde, asistenta
va administra oxigen suplimentar;
În condiția în care NN prezintă apnee și AV ˂100 bătăi/minut după 20 de secunde de stimulare
tactilă sau dacă prezintă cianoză persistentă după administrarea oxigenului în flux liber, asistenta
medicală (la indicația medicului), va iniția ventilația cu presiune pozitivă (VPP) cu ajutorul
balonului sau direct pe mască;
Și nu în ultimul rând, dacă NN respiră, are AV ˃100 bătăi/minut și este rozat după 30 de secun de
de VPP, se vor acorda îngrijiri postresuscitare.

63
Îngrijirea cordonului ombilical
Secționarea CO se va face după încetarea pulsțiilor (peste 30 de secunde), ce va duce la o
scădere a riscului instalării anemiei și a deficitului de fier la 4 luni, iar la prematuri reduce
hemoragia intraventriculară. CO se va pensa, se va secționa și apoi se va ligatura la 2 -3 cm de
baza inserției abdominale. Bontul ombilical se va atinge cu alcool iodat și se va pansa steril,
pansamentul fixându -se cu o fașă circulară pen tru 24 de h, după care bontul ombilical se va lăsa
liber.
Imediat după pansarea CO, vom aseza copilul pe abdomenul mamei, care prin stimularea skin –
to-skin va determina pierderile de căldură, asigurând colonizarea tegumentelor NN și va creea o
legatură afe ctivă mama -copil puternică.

Alte îngrijiri acordate la naștere
 Spălarea NN nu este recomandată decât dacă acesta este foarte murdar de sânge sau
meconiu pentru a nu îndepărta vernix caseoasa;
 Măsurarea greutății , taliei, perimetrelor (creanian, toracic și abdominal);
 Se va fixa o brățară de identificare la mână;
 Examenul clinic de sumar pentru identificarea malformațiilor;
 Profilaxia bolii hemoragice prin administrarea vit K 1mg im;
 Vaccin antihepatitic B.

Alimentația Nou -născutului
Se recomandă inițierea precoce a alăptării naturale (exclusiv lapte matern) în primele 2 h după
maștere, din mai multe considerente:
– Permite alăptarea mai eficeintă și prelungită;
– Stabilește comportamentul suptului;
– Determină stimulare hormonală ;
– Scade inc idența infecțiilor respiratorii;
– Reduce riscul apariției alergiilor;

64
– Scade incidența morții subite;
– Reduce riscul DZ tip 1 și 2;
– Previne malabsorbția;
– Reduce riscul obezității și al hipercolesterolemiei;
– Are efect analgezic;
– Asigură copilului autonomia nut rițională.
O îngrijire deosebită trebuie acordată nașterilor premature, astfel un prematur ˂34 de săptămâni,
cu o greutate mai mică de 1800 g și care mai prezintă și semne de detresă respiratorie, va fi
transportat în secția de terapie intensivă a NN. Stab ilizarea este necesară pentru îmbunătățirea
stării de sănătate generală înaintea transferului și se va continua de echipa de transport care va
prelua și evalua cazul.
Monitoriz area permanentă a prematurului va implica evaluarea permanentă a:
o Căilor aeriene, respirație, circulație;
o Saturația în O2 prin puls -oximetru;
o Valorile gazelor sangvine;
o Temperatura centrală și periferică;
o Prezența convulsiilor.
Alimentația p rematurului se va face pe cale enterală, adică introducerea principiilor nutritive în
organism pe cale digestivă. Explicația inducerii acestui tip de alimentație fiind accea ca, reflexul
de supt este dezvoltat ˃29 de săptămâni, dar nu este coordonat cu deglutiția și respirația,
coordonarea supt -deglutiție aparând între săptămânile 33 -36. Imaturitatea anatomică și
funcțională a tractului digestiv la prematuri poate impune inițial o nutriție parenterală.
Acest tip de alimentație se inițiază precoce și se crește treptat cantitatea cu 15 -20 mg/kgc pentru
asigurarea aportului caloric și a echi librului metabolic și hidroelectrolitic al prematurului. La
prematurul sănătos alimentația trebuie să asigure un aport energetic de 110 -135 kcal/kgc/zi.

65
La prematurul ˃34 de săptămâni sănătos, cu abdomen suplu, fără distensie și cu zgomote
intestinale prez ente, se indică alimentația la sân. Prin neinițierea alimentației la sân, asistenta
medicală va observa următoarele modificări: hipoglicemie, hipotermie, scăderea excesivă în
greutate, deshidratare, hiperbilirubinemie intensă, cu eșecul alăptării pe termen lung.
C.I inițierii alimentației enterale la prematuri și care vor necesit a o asistență deosebită a NN :
 Meteorism abdominal;
 Absența zgomotelor intestinale (lipsa de toleranță digestivă);
 Frecvența respiratorie ˃60 respirații/minut (tahipnee crescând riscul aspirării lapteluiîn
căile aeriene, cu apariția bronhopneumoniei de aspirație).

4.2 Managementul îngrijirii gravidei (lăuzei) ante și post -partum

Managementul îngrijirilor specifice gravidelor ce au prezentat o sarcină cu restricție de creștere,
va avea la bază, nevoile fundamentale ale omului după modelul Virginiei Henderson .
Astfel, prin îndeplinirea și satisfacerea acestor nevoi, lăuza își va păstra independenței și
autonomia iar țelul profesiei de asistentă medicală va fi îndeplinit .
După Virginia Henderson nevoia fundamentală este o necesitate vitală, esentială ființei umane
pentru asigurarea stării de bine din punct de vedere fizic și mintal.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
● a respira
● a se alimenta și hidrata
● a elimina
● a se mișca, a păstra o bună postură
● a dormi, a se odihni
● a se îmbrăca și dezbrăca
● a-și menține temperatura corpului în limite normale
● a fi curat, a -și proteja tegumentele
● a evita pericolele

66
● a comunica
● a acționa după cred ințele sale și valorile sale
● a se realiza
● a se recreea
● a învăța

Intervențiile asistentei medicale în îngrijirea gravidelor ce prezintă o sarcină cu restricție de
creștere intrauterină sunt clasificate în: îngrijiri delegate și îngrijiri autonome. Îngrijiri le acordate
de asistentul medical încep înca din viața intrauterină a fătului și se termină odată cu externarea
gravidei și acordarea planului de îngrijiri acasă.

Conduita pe parcursul nașterii
Pacienta se prezintă la spital prezentând următoarele semne și simptome:
 durere;
 CUD ;
 colul uterin dilatat,
 agitație;
 puls accelerat ;
Asistenta medicală, va prelua gravida imediat și o va transporta în sala de nașteri, după toaleta cu
betadină, unde îi va monitoriza următorii parametrii:
 puls, TA, diureză;
 starea generală;
 starea psihică;
 colorația tegumentelor;
 greutatea;
 monitorizarea contracțiilor;
 starea membranelor;
 culoarea LA;
 BCF-urile;
 sângerările;

67
 manevra Leopold.
În funcție de starea generală a gravidei, asistenta medicală va administra, la indicațiile medicului
curant, fie tocolitice (pentru scăderea contr acțiilor, dar atenție la riscul ca fătul să intre în
suferință fetală -hipoxie fetală), fie perfuzie cu oxitocină.
Asistenta va însoții anestezista și va urmării cu o atenție deo sebită TA și starea pacientei, ș tiind
faptul ca, peridurala conduce spre prăbușirea acesteia.
După expulzia fătului, se pun 2 valve și se vizualizează fundul uterin, colul uterin, perineul
intact, post -epiziotomie, post -perineotomie.
Imediat după ce a născut, lăuza are frison fiziologic și se va urmării starea mamei: TA, puls,
lohiile, plag a, involuția uterină și se vom monta , la indicația medicului, o perfuzie Antialgică.
După stabilizarea acesteia, aducem copilul la sânul mamei, chiar și la cele care au născut prin
cezariană. La câteva ore pacienta este mutată în secția de lăuzie, dacă nu prezintă alte complicații

Primele ore după naștere și prima zi lăuza trebuie atent s upravegheată pentru a depista
eventualele complicații apărute după actul nașterii .
Perioada de lăuzie imediat după naștere prezintă o importanță deosebită, pentru că asistăm la o
regresie la nivelul tuturor aparatelor organismului, către paramenrii fiziolo gici, cu excepția
glandei mamare.
Pe de altă parte multe gravide au o senzație de epuizare fizică și psihică, un sentiment de
dezamăgire, de abandon, de accea o atenție deosebită trebuie acordată pregătirii psihice, care se
face prin comunicarea empatică cu aceasta, pregătirea mediului amb iant plăcut și liniștit,
încurajarea și aprecierea acesteia.
În lăuzia imediată (primele 24 de h), lăuza prezintă o stare de oboseală, este somnolentă,
transpiră excesiv, are bradicardie (cauza -pierderile de sânge) și poliurie.

Monitorizarea de către asi stentul medical al tuturor m odificările organismului pe aparate:
1. Aparatul circulator – vom sesiza o revenire a pulsului (70b/minut) și a TA către valorile
normale. La nivelul uterului se constată modificări structurale: obliterarea vaselor uterine
care va produce o HTA indusă, valorile revenind în 10 zile. Asistenta va diferenția HTA
preexistentă, care nu va reveni la normal.

68
O accelerare a pulsului cu caracter permanent în perioada lăuziei constituie un semnal de
alarmă, indicând o posibilă infecție sau o anemie pronunțată.
2. Aparatul respirator – o revenire la valorile respiratorii normale, datorită scăderii volumului
abdominal și renormalizării jocului diafragmatic.
3. Aparatul digestiv – apare senzația se sete iar apetitul va fi unul crescut . Reluarea
alimentației se va face la 2 -3 h după nașterea fiziologică și se va începe cu lichide dulci,
sucuri sau ceaiuri. După operația de cezariană, reluarea alimentației se va face mai târziu.
Începând cu ziua a 2 -a se va trece la o alimentație completă, cât mai variată, bogată în
carne, fructe și zarzavaturi -un regim hiperproteic adecvat.
4. Aparatul urinar – asistenta va monitoriza diureza, lăuza prezentând poliurie, cca 1600 sau
mai mult, iar albuminuria și glicozuria prezente, nu au o semnificație patologică. În cazul
în care lăuza nu urineză, se va monta sonda urinară și nu va pleca din salon pâna nu va
urina.
5. Greutatea corpului – se pierd 6 kg până la 10 kg în primele 2 săptămâni , iar revenirea la
greutatea inițială se va face progresiv în 6 -10 luni, mai rapid la cele ca re alăptează.

Asistenta medicală nu va trece cu vederea îngrijirea plăgilor perineului, care t rebuiesc corect
îngrijite prin: spălare și dezinfectare – deoarece acestea pot constitui punctul de plecare al unei
infecții puerperale.

Lactația și inițierea lactației
Până la naștere celulele epiteliale alveolo -acinoase, vor sintetiza colostrul, o secreție
apoasă, gălbuie care conține în raport cu laptele matur, o cantitate mai mare de proteine și
minerale, și mai scăzută de zaharuri și grăsimi, secreție ce se menține și post -partum (5 -8 zile
maxim).
Asistenta medicală va î ndruma și va ajuta lăuza să hrănească corect copilul, cum să -l poziționeze
corect, astfel încât să evite astuparea căilor respiratorii , prinderea areolei, compresia areolei și să
urmărească deglutiția copilului.
Poziționarea corectă în timpul suptului este importantă pentru asigurarea unui supt efecient.
Această alăptare eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru creșterea și dezvoltarea

69
corespunzătoare a nou -născutului . Totodată alimen tația naturală prezintă av antaje și pentru
mama, printre care:
 Ajută la involuția uterină rapidă;
 Previn hemoragiile post -partum ;
 Întârzie reapariția menstrelor;
 Reduce riscul de anemie și necesarul de fier;
 Accelerează pierderile în greutate ;
 Protejează împotriva cancerului de sân și ovar;
 Oferă protecție împotriva osteoporozei;
 Scade riscul de DZ tip 2 și reduce necesarul de insulină la mamele diabetice ;
 Este mai comoda;
 Asigură o legătură psiho -afectivă mama -copil .
Toate aceste informații se vor comunic a lăuzelor de către caderele medicale în scopul realizării
unei alimentații naturale pe parcursul celor 6 luni, perioada în care alimentația exclusiv la sân
este obligatorie pentru dezvoltarea armonioasă a copilului .
De asemenea mama, trebuie informată cu privire la contraindicațiile alăptării de care trebuie să țină
cont . Acestea sunt de natură absolută și temporare:
C.I absolute :
 Chimioterpaie;
 Radioterapie;
 Infecția cu HIV;
 Infecția cu TBC activă;
 Infecția cu virusul herpes simplex cu leziuni active;
 Infecția cu VHB cu viremie prezentă;
 NN din mame cu AgHBs + (se recomandă imunizare activă, vaccinare la naștere, la 1, 2
luni).
C.I temporare:
 Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele matern;
 Aceste medicamente se vor administra imediat după alăptare/ în perioadele prelungite ale
somnului copilului.

70
Capitolul 5. Concluzii

Lucrarea de față a urmărit stabilirea unui algoritm de diagnostic, de tratament și nu în
ultimul rând de îngrijirii specifice acordate gravidelor ce au prezentat o sarcină cu restricție de
creștere intrauterină.
Scopul acestor intervenții, atât cele delegate, cât și cele autonome, au avut ca obiectiv
monitorizarea st ării fetale și materne, în vederea reducerii mortalității și morbidității. Starea de
sănatate a mamei și a fătului au fost supravegheate prin intervențiile și investigațiile periodice la
medicul specialist. Din analiza datelor ce au rezultat din eșantionul studiat, se poate observa că
doar 73% s -au prezentat la spital în acest sens.
Examenul clinic general și local, în concordanță cu anamneza amănunțită, fac ca
diagnosticul să fie unul cât mai precis și corect.
Examinarea Doppler pe artera ombilicală rămâne cea mai de succces analiză în punerea
diagnosticului de întârziere de creștere urmată de celelalte analize specifice .
După cum au reieșit rezultatele studiului retrospectiv, etiologia sa nu este chiar una
țintită. Se remarcă totuși câteva categorii majore de factori incriminați în apariția acestei
patologii . Ca factori incriminații în de zvoltarea unei sarcinii cu risc, amintim: antecedentele de
sarcină cu RCIU care reprezintă factorul important, urmat de factorii etiologici materni,
placentari, fetali și nu în ultimul rând factorii de mediu dintre care fumatul, malnutriția și
obezitatea.
Ținta îngrijirilor este cea de a păstra autonomia pacientei, dependenț a acesteia, starea de
sanatate spihică și emoțională , și prevenirea sarcinilor cu întârziere de creștere.

71
Istoric -Table and Figure
Figure 1 – Ovarul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 5
Figure 2 – Uterul, vaginul și structurile de susținere ………………………….. ………………………….. ……………. 10
Figure 3 Pelvisul feminin ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 12
Figure 4 – Exemple teste de sarcină ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 22
Figure 5 – Ecografie trans -abdominală în sarcina incipientă ………………………….. ………………………….. ….. 23
Figure 6 – Varietăți ale înălțimii sacului uterin ………………………….. ………………………….. ……………………. 26
Figure 7 – Repartizarea pacientelor în funcție de vârst ă ………………………….. ………………………….. ………. 47
Figure 8 – Repartiția gravidelor în funcție de mediul de proveniență ………………………….. ………………….. 49
Figure 9 – Repartizarea pacientelor în funcție de ocupație ………………………….. ………………………….. …… 50
Figure 10 – Clasificarea în funcție de motivele internării ………………………….. ………………………….. ………. 51
Figure 11 – Repartiția gravidelor în funcție de modalitatea nașterii ………………………….. ……………………. 52
Figure 12 – Distribuția în funcție de n umărul de diagnostice secundare ………………………….. ……………… 53
Figure 13 – Repartiția gravidelor în funcție de paritate ………………………….. ………………………….. ………… 54
Figure 14 – Repartiția în funcție de obiceiuri ………………………….. ………………………….. ……………………… 55
Figure 15 -Repartiția gravidelor în funcție de greutate corespunzătoare pentru VG ………………………….. 56
Figure 16 -Reprezentarea pacientelor în funcție de starea la externare ………………………….. ……………… 57

Table 1. Boli observate în sarcină sau anterior acesteia ………………………….. ………………………….. ……… 33
Table 2. Malformații observate în cazul un ui eșantionului ………………………….. ………………………….. ….. 38
Table 3 – Repartiția pe vârstă în ani ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 47
Table 4 – Repartiția pe mediu de proveniență ………………………….. ………………………….. ……………………. 48
Table 5 Repartiția gravidelor în funcție de ocupația actuală ………………………….. ………………………….. … 49
Table 6 – Clasificarea în funcție de motivele internării ………………………….. ………………………….. …………. 51
Table 7 – Repartiția gravidelor în funcție de m odalitatea nașterii ………………………….. ………………………. 52
Table 8 – Distribuția în funcție de numărul de diagnostice secundare ………………………….. …………………. 53
Table 9 – Repartiția gravidelor în funcție de paritate ………………………….. ………………………….. …………… 54
Table 10 – Repartiția în funcție de obiceiurile personale ………………………….. ………………………….. ……… 55
Table 11 – Repartizarea pacientelor în funcție de greutate ………………………….. ………………………….. …… 56
Table 12 – Repartizarea pacientelor în funcție de starea la externare ………………………….. …………………. 57
Table 13 – Circuitul materno -fetal al oxigenului și nutrienților – mecanisme patogene implicate în
restricția de creșterea intrauterină ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 60

72
Bibliografie

1. American College of Obstetricians and Gynecologists . Intrauterine
growth restriction , Washington, DC. 2000 Downloaded from
http://www.acorg.org
2. Ancăr, V., Vlădăreanu, R., Hipotrofia Fetală . Editura Medicală Amaltea,
pg. 443 -445
3. Brătilă, E., Cîrstoiu M., Peltecu, G., Russu, M., Suciu, N., Stănescu, A.,
Vlădăreanu, R., Stoicescu, S., Ionescu, A., Edu, A., Vlădăreanu , S.
Curs de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie , Univ. de Medicină și
Farmacie, Carol Davila, București
4. Berghella, V ., Obstetrics & Gynecology, Prevention of Recurrent Fetal
Growth Restri ction , October 2007 – Volume 110 – Issue 4 – p 904 -912 )
5. Barker DJ , The origins of the developmental origins theory , J. Intern Med
216; 412 -417, 2007
6. Cristescu, D., Sălăvăstru C., Voiculescu B., Niculescu C. Th.,
Cârmaciu R . Manual de biologie pentru clasa a XI-a. București: Editura
Corint, 2008. pg. 116 -117, 119 -120
7. Frank H. Netter, M.D , Atlas de anatomie Umană , Editor: Dr. Gh. P.
Cuculici, Ediția a treia
8. Grant A, Glanzener CMA , Elective caesarean section versus expectant
management for delivery of the small baby in: Cochrane Library, Issue 4,
OXFORD, Update Software, 2003
9. Harman CR, Baschatt AA , Arterial and venous Dopplers in IUGR Clin
Obstet Gynecol 2003, dec 46(4) 931

73
10. Killam WP, Miller RC, Seeds JW , Extremly high maternal serum alfa –
fetoprotein levels at second -trimester screening . Obstet Gynecol 1991; 78:
257-61
11. Nancy, H , Seminars in Perinatology , Non -Placental Causes of Intrauterine
Growth Restriction , Volume 32, Issue 3, June 2008, Pages 161 -165 )
12. Papilian, Victor . Anatomia Omului Splanhnologi a. București: Editura
BIG ALL, 2003. pg. 266 -270, 274 -275, 278 -285, 293 -295, 296 -298, vol. II
13. Pricop, Mihai . Curs de obstetrică și ginecologie , Institutul European,
2001, Vol I, Obstretică
14. Peltecu, Gh ., Ciuce, C., Popescu, I., Tratat de Chirurgie , Obstetrică și
Ginecologie, sub redacția Popescu I, Ciuce C, ediția a II -a, Vol. V, Ed.
Academiei Române, București, 2014, pg. 491, 499, 500 -501, 504 -507
15. Royal College of Obstreticians and Gynecologists . The investigation and
management of the small -for-gestatational -age fetus . Guldeline No. 31,
London, UK Downloaded from
http://www.rcog.org.uk/index.aspPageID=531 , 2002
16. R. A. Waterland , K. B. Michels , Epigenetic epidemiology of the
developmental ori gins hypotensis , Annual Review of Nutrition, vol. 27,
pp. 363 -388, 2007
17. Reinehr T, Kleber M, Toschke AM , 2009, Small for gestational age
status is associated with metabolic syndrome in overweight children , Eur J
Endocrinol 160; 579 -584
18. Resnik, R., Obstetrics & Gynecology , Intrauterine growth restriction,
Volume 99, Issue 3, March 2002, Pages 490 -496
19. Stamatian , F., Metode de evaluare a suferinței fetale , Obstetrică și
Ginecologie, 2003, Vol LI, nr. 1

74
20. Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo CM , et al. Relation of fetal hypoxia
in growth retardation to mean blood velocity in the fetal aorta . Lancet
1986, 2:1118 -20
21. Smith S., Baker P, Symonds, E ., American Journal of Obstetrics and
Gynecology , Volume 177, Issue 6, December 1997, Pages 1395 -1401)
22. Stamatian, F. Examinarea Doppler a sistemului venos la feții hipotrofici
și cu flux diastolic absent pe artera ombilicală . Obstetrică și Ginecologie
1998, Vol. XLVI, nr. 1 -2, pg. 69 -74
23. Smith GC, Stenhouse EJ, Crossely JA, Aitken DA, Cameron AD,
Connor JM, Early pregna ncy-associated plasma protein a and the risk of
intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia, and
stilibirth . J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1762 -7
24. Surcel, V.I., Surcel, M. , Obstetrică și Ginecologie , Cluj -Napoca: Editura
Dacia, 2005
25. Vertij, P ., Obstetrică fiziologică și patologică, 1997/ Munteanu, Ioan.
Tratat de obstetrică , Ed. Academiei Române, 2006 Vol și II, Ediția 2
26. https://www.naștenatural.ro/restricția -de-creștere -intrauterină -sau-motive –
din-cauza -cărora -bebelușul -nu-se-dezvoltă -suficient -în-uter/
27. https://ecografiefetala.ro/ecografia -in-sarcina -incipienta/
28. https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/1824 -7288 -39-