1 Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași Facultatea de BalneoțFizioțKinetoțTerapie BFKT și Recuperare în bolile… [621774]

1 Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași
Facultatea de BalneoțFizioțKinetoțTerapie

BFKT și Recuperare în bolile
OrtopedicoțTraumatice

Autor: Profesor Dr. Paul Botez
Coautor: Șef Lucrări Dr. Paul Dan Sîrbu

ț suport curs ț

2

3 Cuprins

I. Reeducarea funcțională ț generalități …………………………………………… ……….. 5
1. Locul și modul de desfășurare a reeducării…… ……………………………………. 5
2. Mijloacele reeducării funcționale …………… ………………………………………… 7

II. Examinarea bolnavului …………………………………………… ………………………… 11
1. Metode de examinare ………………………. ………………………………………….. 1 1
2. Mersul …………………………………… …………………………………………… ……… 13
3. Noțiuni de fizioterapie……………………. …………………………………………… .. 14

III. Reeducarea funcțională în traumatologia membru lui superior ……………. 19
1. Recuperarea funcțională a umărului ………….. ……………………………………. 19
2. Cotul posttraumatic ……………………….. …………………………………………… .. 22
2. Mâna posttraumatică ……………………….. …………………………………………… 24

IV. Recuperarea funcțională în traumatologia membru lui inferior …………… 26
1. Șoldul posttraumatic………………………. …………………………………………… .. 26
2. Recuperarea genunchiului posttraumatic ………. …………………………………. 30

V. Recuperarea funcțională a piciorului posttraumat ic …………………………….. 34
1. Combaterea durerii………………………… …………………………………………… .. 34
2. Refacerea echilibrului muscular …………….. ………………………………………. 35
3. Refacerea mobilității articulare……………. …………………………………………. 37
4. Refacerea bolții plantare………………….. …………………………………………… . 38
5. Refacerea alinierii piciorului ……………… ………………………………………….. 3 9

VI. Recuperarea funcțională în traumatologia coloan ei vertebrale ……………. 40
1. Noțiuni de biomecanică…………………….. ………………………………………….. 4 0
2. Tratament ………………………………… …………………………………………… ……. 41

VII. Recuperarea funcțională în traumatismele muscu loțscheletale …………… 45
1. Ruptura musculară…………………………. …………………………………………… .. 45
2. Ruptura tendonului ahilean…………………. …………………………………………. 48

VIII. Leziunile meniscale traumatice …………………………………………… …………. 50
1. Anatomie patologică……………………….. …………………………………………… . 50
2. Mecanism de producere……………………… …………………………………………. 50
3. Simptome și diagnostic…………………….. …………………………………………… 51
4. Imagistică……………………………….. …………………………………………… …….. 51
5.Tratament …………………………………. …………………………………………… ……. 52

4 IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei …………………………………. 54
1. Simptomatologie …………………………… …………………………………………… .. 54
2. Tratament ………………………………… …………………………………………… ……. 55
X. Reeducarea funcțională după artroplastia șoldulu i ……………………………… 59
1. Protezele simple (cervico – cefalice) ……….. ……………………………………… 59
2. Protezele intermediare bipolare …………….. ……………………………………….. 60
3. Proteza totală de șold…………………….. …………………………………………… … 60
4. Recuperarea funcțională după osteotomii ale șold ului ………………………… 62
XI. Tulburări statice ale piciorului …………………………………………… ……………. 64
1. Piciorul plat…………………………….. …………………………………………… …….. 64
2. Piciorul scobit …………………………… …………………………………………… …… 66

5 I. Reeducarea funcțională – generalități

1. Locul și modul de desfășurare a reeducării
Definiție: Reeducarea funcțională (kinetoterapia sau cultura fizică
medicală) – definește acțiunea întreprinsă în cadru l unităților sanitare pentru
însănătoșirea și refacerea cât mai completă a organ ismului afectat, folosind ca
tratament mișcarea sub diverse forme.
In cadrul ședințelor de reeducare se stabilește o r elație strânsă de
cooperare între bolnavAspecialistAmedicul curant.
Durata de lucru întrAo ședință nu este limitată, ea stabilinduAse în funcție
de reacțiile și adaptarea bolnavului la efort, prec um și în funcție de vârstă. Este
cel mai bine să se lucreze în ședințe scurte, de 15 – 30 min, crescute treptat și
repetate în cursul zilei, decât în ședințe lungi. B olnavul va fi învățat și îndrumat
să facă singur unele exerciții.
Numărul de repetări ale unui exercițiu variază de l a 1A2 repetări, până la
sute de repetări (în tratamentul coxartrozei), cu m ișcări pasivoAactive. Exercițiile
vor fi variate, fără a fi complicate sau prea numer oase.
Se va lucra cu maximum de amplitudine, fără a depăș i limitele anatomoA
fiziologice sau până la apariția unei ușoare dureri , fără a se trece peste ea.
Ritmul de execuție nu va fi rapid, mișcarea efectuâ nduAse cu toată
amplitudinea. Cel mai ridicat ritm este cel al resp irației, împiedicând astfel
apariția oboselii. Tot pentru evitarea oboselii loc ale în mușchi, se va acționa
alternativ asupra diferitelor părți ale corpului.
Tehnica de lucru în cadrul ședințelor de reeducare:
1. tehnica antalgică, cu masaj normal, vibromasaj, relaxare, poziții de
degajare a articulațiilor;
2. tehnica mobilizatoare, cu mișcări pasive (mai puțin folosite),
mișcări active și active ajutate;
3. tehnica de tonifiere, cu mișcari active cu rezistență, izometrie, etc.

6 4. tehnica reeducării mișcărilor perturbate de afecțiune.

Locul de desfășurare a ședințelor de reeducare:
Salonul de spital, la patul bolnavului, în sala de gimnastică, la bazinul de
înot. In perioadele de reeducare în salon, ne vom o cupa și de prevenirea
escarelor, prin schimbarea poziției bolnavului în p at, cât și de prevenirea
retracțiilor și pozițiilor vicioase (tratament post ural).
O sală de reeducare funcțională trebuie să aibă cel puțin următorul
inventar:
• 2A3 scări fixe,
• plan înclinat care se poate fixa la scară fixă,
• bicicletă ergometrică,
• cântar cu taliometru,
• bare paralele fixate la podea, pentru reeducarea me rsului,
• saltele individuale,
• scară sau numai o treaptă pentru reeducarea picioru lui,
• roată pentru mobilizarea umărului,
• bastoane din lemn,
• oglindă,
• panou cu diverse obiecte pentru reeducarea mâinii,
• pedală pentru reeducarea labei piciorului,
• cadru de metal pentru reeducarea mersului,
• cârje axilare și canadiene cu sprijin la cot,
• extensoare,
• mingi medicinale (1,2,3 Kg),
• tensiometru,
• dinamometru.

7 2. Mijloacele reeducării funcționale
• Mișcarea sub toate formele ei
• Masajul
• Hidro și electroterapia
• Posturile

A. Mișcarea
Este posibilă datorită contracției mușchilor, care constituie organul motor
al mișcării. În reeducarea funcțională mișcarea se folosește sub 2 forme: pasivă
și activă.
a. Mișcarea pasivă – este realizată manual de către specialist sau cu
aparate mecanice, fără participarea bolnavului.
Pentru o mișcare corectă, se imobilizează cu o mână segmentul superior al
articulației interesate, iar cu cealaltă mână se fa ce mișcarea.
Scopul mișcărilor pasive este acela de a ajuta troficitatea țesuturilor, în
cazul imobilizărilor articulare și în leziunile ner vilor periferice în primele
săptămâni, până la apariția mișcărilor active.
Indicații în executarea mișcărilor pasive:
• Prizele vor fi cât mai apropiate de articulațiile c e trebuie
mobilizate;
• Nu vor fi depășite limitele anatomoAfiziologice ale articulației
mobilizate;
• Evitarea compensațiilor prin deplasarea articulație i vecine;
• Se va merge cu mișcarea până la pragul dureros, evi tânduAse
durerea intensă;
• Ritmul de execuție va fi lent pentru a evita apariț ia contracturii
reflexe;
• Este contraindicată în artrodeze (ankiloze terapeut ice).

8 b. Mișcarea activă – este rezultatul contracțiilor musculare.
Se folosește sub diverse forme:
• Mișcarea activă ajutată;
• Mișcarea activă liberă;
• Mișcarea activă cu rezistență.
Prin mișcarea activă ajutată se suprimă complet sau se reduce o parte din
greutatea membrului, în cazurile de impotență funcț ională sau atrofie musculară.
Ajutorul în executarea mișcării poate fi:
• Manual, sprijinit de specialist;
• Cu diverse aparate ajutătoare:
• Prin suspendarea membrului cu ajutorul unei frânghi i,
• Patine cu rulmenți pentru mână sau picior,
• Scândură alunecoasă acoperită cu talc.
• Înotul;
Mișcarea activă liberă o folosim la bolnavii a căro r forță musculară a
membrelor afectate este capabilă să învingă forța g ravitației.
Mișcarea activă cu rezistență A rezistența poate f i manuală, opusă de
specialist, sau opusă de aparate (extensoare, mingi , bastoane, saci cu nisip,
greutăți etc.).
B. Masajul
Masajul igienic – se aplică persoanelor sănătoase, dar sedentare,
executânduAse pe întregul corp și cu toate manevrel e.
Masajul terapeutic – se aplică mai mult local, în r egiunea suferindă.
Manevre de masaj:
/head2right Netezirea A activează circulația limfatică și venoasă, reduc e
contracturile și durerile.
/head2right Frământatul A acțiune excitantă asupra mușchilor și cicatricil e mai
profunde.

9 /head2right Fricțiunea A favorizează procesul de vindecare și de resorbție a
produselor patologice din țesuturi și din cicatrici le vicioase.
/head2right Tapotamentul A este indicat în nevralgii cronice, fiind calmant.
/head2right Vibrațiile A sunt de asemeni calmante, scad sensibilitatea ne rvilor și
relaxează mușchii în cazul contracturilor.
/head2right Presiunile A au efect analog vibrațiilor.
/head2right Scuturatul A are rol de relaxare.
Masajul se aplică ușor cuprinzând treptat suprafețe le interesate. Se
execută cu pulpa degetelor 3 și 4 și rareori cu vâr ful degetelor.

C. Hidro și electroterapia
Băile kineto (mișcare în apă, elongații în apă) acționează asup ra
bolnavului prin presiunea apei și temperatura ei. M ișcările se efectuează ușot în
apă, iar căldura ei relaxează părțile contractate ș i reduce durerile.
Termoterapia se aplică sub formă de aer cald, apă caldă, împach etări cu
nămol, parafină sau nisip cald. Prin aceste procedu ri se obține o vasodilatație
locală care favorizează activitatea mușchilor și a articulațiilor.
Crioterapia folosește acțiunea frigului, pentru obținerea vaso constricției,
cu reducerea hemoragiilor intraarticulare în cazul traumatismelor. Se aplică sub
formă de băi reci sau pungă cu gheață.
Dintre procedurile de electroterapie, cele mai des folosite sunt:
ultrascurtele, ultrasunetele, galvanizările, ioniză rile, curenții exponențiali și cei
diadinamici.

D. Posturile
Reprezintă fixarea întrAo poziție a uneia sau mai m ultor articulații, pentru
un timp mai mult sau mai puțin îndelungat, cu ajuto rul diverselor proceduri,
pentru a restabili curbura, axul sau forma inițială a articulației, prin învingerea
retracțiilor musculoAtendinoase.

10 Aceste posturi se pot obține manual prin presiuni e xercitate de specialist
deasupra sau sub articulația în cauză, prin folosir ea sacilor cu nisip, în cazul
celor operați sau paralizați și imobilizați la pat, prin perne sau cadrul de
suspensie, prin atele de ghips, de noapte sau de zi (atele bivalve).
Tratamentul postural este eficace dacă se respectă regulile:
A să existe o presiune sau întindere continuă, până l a pragul dureros;
A să fie evitate pozițiile compensatoare;
A frecvența și durata să crească, ținând seama de sta rea generală și de
oboseală a bolnavului;
A vor fi întinși atât mușchii flexori, cât și mușchii extensori, sau după o
postură întrAun sens se va contiua și în sensul opu s.

11 II. Examinarea bolnavului

1. Metode de examinare
Înaintea începerii tratamentului prin mișcare, se examinează amănunțit
bolnavul. Se folosesc două metode de examinare:
A obiectivă – cu ajutorul diferitelor aparate (goniom etru, dinamometru,
tensiometru, roentgen, etc);
A subiectivă – prin apreciere vizuală, palpare și mob ilizare.
Goniometru măsoară amplitudinea mișcării întrțo art iculație.
Valorile normale pentru articulațiile mari sunt:
Umăr:
A abducție activă – 90 0
A abducție pasivă – 120 0, 150 0 (cu ajutorul omoplatului), 180 0 (cu
participarea coloanei)
A adducție – 20A30 0
A antepulsie:120 0, 180 0 (cu participarea coloanei)
A retropulsie (20A30 0, 80 0 – cu antrenarea centurii scapulare)
A rotație externă – 80A90 0
A rotație internă – 80A90 0.
Cot:
A flexie – 150 0,
A extensie – 5A10 0,
A pronație – 90 0,
A supinație – 90 0,
A pronație și supinație cu rotația humerusului = 270 0.
Pumn:
A flexie – 90 0,
A extensie – 80 0,
A înclinație radială – 15 0,

12 A înclinație cubitală – 45 0.
Șold:
A flexie A 130A135 0,
A extensie – 10A15 0,
A abducție – 45 0,
A adducție 15A20 0,
A rotație internă – 45 0,
A rotație externă – 45 0.
Genunchi:
A flexie: activă – 130 0, pasivă – 150 0,
A extensie (copii) – 10 0,
A rotație cu gamba în flexie – 15 A20 0.
Gleznă:
A flexie dorsală – 20 0,
A flexie plantară – 30 0.
Tensiometrul ne indică tensiunea maximă și minimă.
Mobilizarea, ca metodă de examinare, folosește mișc area pasivă,
comparândAo cu mișcarea executată de un membru sănă tos și plecând totdeauna
de la poziția anatomică zero.

2. Mersul
Este un procedeu natural de deplasare, în care sunt folosite mișcări ciclice.
În timpul mersului există o succesiune de perioade de sprijin unilateral
(un singur picior de sprijin) și perioade de spriji n dublu (ambele picioare pe
șold). În perioada de sprijin a fiecărui picior se disting două faze:
A faza de amortizare,
A faza de impusie.
Faza de amortizare – începe odată cu așezarea picio rului pe sol, în fața
corpului, și ține până în momentul verticalei când corpul se găsește deasupra

13 piciorului de sprijin. Contactul se ia inițial cu c ălcâiul, apoi cu marginea externă
a plantei, apoi cu întreaga plantă.
Faza de impulsie – începe când piciorul de sprijin este la verticală și ține
până la terminarea perioadei de sprijin posterior, când planta se desprinde de sol.
Între cele două faze, de amortizare și de impulsie, există perioada de oscilație a
piciorului nesprijinit.
Lungimea pasului depinde de:
A lungimea membrelor inferioare,
A unghiul de deschidere al membrelor inferioare din articulația
coxofemurală,
A răsucirea în afară a vârfurilor picioarelor: pasu l este mai mare cu cât
rotația în afară este mai mică,
A felul cum se ia contactul cu solul: cu călcâiul s au cu toată talpa (când se
ia cu călcâiul este mai lung).
Mersul patologic
Modificările mersului normal dau șchiopătările:
A Pasul unilateral – bolnavul avansează numai cu piciorul bolnav,
rămânând cu greutatea pe cel sănătos pe careAl duce repede înainte
fără a depăși nivelul celuilalt. Impulsia o face nu mai piciorul
sănătos. Apare în fracturi sau picior dureros.
A Pasul târșît (târât) – cu genunchii îndoiți este întâlnit în boala
Parkinson. Bolnavul pășește pe toată talpa iar pasu l este scurtat.
A Pasul cosit – este întâlnit în hemiplegii. Bolnavul duce picoi rul
plegic prin lateral cu rotație în jurul piciorului sănătos, iar laba
piciorului cade în equin.
A Pasul scurtat – în suferinta articulațiilor gleznei, genunchiulu i sau
șoldului.
A Pasul lărgit – în tulburări de echilibru – apare la copii când încep să
meargă, la bătrâni până încep să folosească bastonu l, etc.

14 Odată cu trecerea bolnavului la poziția verticală s e poate începe și
reeducarea mersului. Pentru aceasta se ține seama d e afecțiunea și posibilitățile
fiziologice, iar bolnavul va folosi succesiv unul s au mai multe aparate de sprijin
pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare par alele, scară, plan înclinat), sau
mobile (cadru de mers, cârje, bastoane).

3. Noțiuni de fizioterapie
Tratamentul cu ultrasunete (US)
In general durata aplicării pe o anumită zonă este de 2 A 5 minute. In cazul
tratării articulațiilor mari se ajunge la 6 A 10 mi nute.
Nu se va depăși timpul total de aplicație peste 10 A 15 minute pe mai
multe zone tratate în aceeași ședință.
In stadiile acute se aplică ședințe de scurtă durat ă, în cele cronice au
durate mai lungi.
Durate mai lungi pot fi utilizate în tratamentul ci catricilor cheloide, bolii
Dupuytren, calcificărilor tendinoase, sclerodermiei .
Ritmul – zilnic sau la două zile.
Numărul ședințelor 6 A 15.
Seria de ședințe se poate repeta la 4 A 6 săptămâni
Recomandări :
Sedința de ultrasunete să nu fie urmată imediat de altă procedură.
Nu este indicată succesiunea masaj – ultrasunete sa u ultrasunete – masaj
în aceeași jumătate de zi.
Este contraindicată aplicarea concomitentă a roentg enterapiei cu
ultrasunetele pe aceeași regiune.
In anumite afecțiuni se recomandă asocierea ultrasu nete – curenți
diadinamici.
Ultrasunetele au efect analgezic, miorelaxant și hi peremiant.

15 Indicațiile tratamentului cu ultrasunete :
A Patologia aparatului locomotor de cauză reumatism ală (artroze,
spondiloze, artrite, spondilite, mialgii, tendinite , epicondilite, periartrită scapuloA
humerală, algodistrofie).
A Patologia aparatului locomotor de natură traumati că și ortopedică
(fracturi recente: 5 A6 ședințe printrAo fereastră de ghips, a câte două minute la
două zile; întârziere în consolidare, contuzii, ent orse, hematoame, algodistrofii
posttraumatice, posturi vicioase, scolioze, deformă ri ale piciorului, etc).
In medicina sportivă tratamentul începe imediat.
Contraindicațiile tratamentului cu ultrasunete :
A modificări tegumentare, afecțiuni cutanate divers e;
A tulburări de sensibilitate cutanată;
A tulburări de coagulare sangvină, fragilitate capi lară;
A stare generală alterată;
A tumori, tbc, stări febrile;
A fenomene inflamatorii acute;
A reumatism articular acut;
A tulburări cardiace, suferințe venoase ale membrel or.
Nu se aplică pe zone corespunzătoare unor organe și țesuturi (creier,
măduva spinării, ficat, splină, uter gravid, glande sexuale, etc), sau pe zonele de
creștere ale oaselor la copii și adolescenți.
Terapia cu ajutorul curenților diadinamici (DAD)
Principalele efecte ale curenților diadinamici sunt : analgetic, hiperemiant
și dinamogen.
Formele clasice de curenți diadinamici sunt: MF (mo nofazat fix), DF
(diafazat fix), PS (perioadă scurtă), PL (perioadă lungă), RS (ritm sincopat).
DF este cel mai analgetic.

16 PS asigură un masaj profund intens, iar componenta vasoconstrictoare
(monofazat fix MF) îi conferă un efect resorbtiv, c u acțiune rapidă în
subfuziunile și hematoamele posttraumatice.
PL are efect miorelaxant și analgetic evident și de lungă durată și este
preferat în stările dureroase persistente.
RS are cel mai pronunțat efect excitomotor, realizâ nd o adevărată
gimnastică musculară.
Durata DAD este de 10 – 12 minute.
Ritmul este de 1 – 2 ședințe pe zi.
Serii de 6A10 ședințe, care se pot relua după două săptămâni.
Indicațiile DAD:
A stări posttraumatice:
A în contuzii, luxații, entorse: DF+PS
A sechele tardive și recidive: PS+PL
A întinderi musculare: DF+PS
A redori articulare:PS/DF+PS/DF+MF/MF+PL
A se exclud de la tratament zonele de fracturi, ru pturi ligamentare
sau meniscale;
A afecțiuni reumatice: artroze, artrite, mialgii;
A stiloidite, epicondilite, PSH, nevralgii, lumbago , sindroame
algodistrofice;
A maladia Raynaud, varice, stări de după degerături , arsuri.

Terapia combinată US + DAD
Are un puternic efect analgetic și miorelaxant.
Indicații:
A sindrom dureros miofascial,
A sindroame dureroase vertebrale,
A bursite și artroze reactivate,

17 A sechele posttraumatice ale părților moi.
Dozele sunt mai mici decât cele luate separat.
Durata este de 6 – 8 minute.
Ritmul este zilnic sau la două zile:
Serii de 6 – 10 ședințe (semne locale sesizabile du pă 3 – 4 ședințe)
Se repetă seria peste 2 – 3 săptămâni.

Ionogalvanizările (iontoforeza)
Se introduc în organism diverse substanțe medicamen toase cu ajutorul
curetului electric.
Ionii pozitivi (+) se duc către polul negativ și in vers.
Aplicații și substanțe folosite :
A hematoame superficiale: KI 3 A 5 % (pentru iod);
A artrite: novocaina 1 A 2 %, salicilat de Na 2 – 4 % (pentru salicilat),
hidrocortizon (10 – 25 mg pe ședință);
A artroze: fenilbutazonă 1 A 3 % la polul pozitiv, salicilat de litiu 1 %
(pentru litiu);
A bursite: hidrocortizon 10 – 25 mg pe ședință;
A maladie Dupuytren: KI sau NaI 1 – 5 % (pentru io d), în stadiul incipient
și hialuronidază;
A epicondilite: novocaină 1 – 5 %, hidrocortizon;
A gută: salicilat de litiu 1 % (pentru litiu);
A mialgii: novocaină 1 – 5 %, acetilcolină clorhidr ică 0,1 %;
A nevralgii (sciatică, trigeminală): CaCl 3 % (pent ru Ca), histamină 0,1 %,
novocaină clorhidrică 1 – 5 %;
A spondilită: iodură de K 3 – 5 % (pentru iod), fen ilbutazona,
hidrocortizon;
A tendinite, tenosinovite: novocaină 1 A5 %, hidroc ortizon;
A sechele posttraumatice.

18 Contraindicațiile galvanizării :
A Afecțiuni ce împiedică aplicarea electrozilor pe tegument (leziuni,
supurații, alergii, eczeme, TBC cutanat, neoplasm).
Efectele galvanizării :
A Analgetice, sedative, vasomotorii, trofice, de st imulare a excitabilității
musculare.
A Se poate aplica în orice stadiu de evoluție a bol ii.

19 III. Reeducarea funcțională în traumatologia
membrului superior

1. Recuperarea funcțională a umărului
Traumatismele umărului interesează articulația sca puloAhumerală,
articulația acromioAclaviculară, ligamentele și ten doanele acestor articulații,
oasele care le formează precum și plexul nervos bra hial.
Din punct de vedere lezional, umărul suferă:
A contuzii,
A luxații,
A fracturi,
A plăgi tăiate sau înțepate,
A arsuri.
Sechelele acestor tipuri lezionale sunt reprezentat e de durere și redoare
articulară cu hipotrofie sau atrofie musculară. La acestea două se pot adăuga
paraliziile de plex brahial și de nerv circumflex s au fenomenele algodistrofice.
Particularitătile terapeutice insistă mai mult asup ra tratamentului
ortopedicoAchirurgical și a momentului începerii ex ercițiilor recuperatorii decât
asupra modalităților de execuție a acestora.
Durerea și inflamația trebuie combătute în toate fa zele ce urmează
traumatismului, cu ajutorul medicației (antalgice, sedative, antiinflamatorii
nesteroidiene sau chiar steroidiene la care se asoc iază sau nu infiltrații locale) și
a terapiei fizicale.
Tratamentul fracturilor se face prin reducere ortop edică și aparat ghipsat
sau prin osteosinteză chirurgicală.
In timpul imobilizării se pot efectua exerciții act ive cu membrele libere,
iar la cel imobilizat se fac contracții izometrice pentru mușchii de sub ghips. La

20 vârstnici se recomandă practicarea gimnasticii resp iratorii pentru prevenirea
unor complicații pulmonare.
Ruelle și Sohier au împărțit în cinci faze schema g enerală de recuperare a
umărului, care se aplică în majoritatea cazurilor:
Faza I
Este perioada imediat următoare traumatismului, sau după intervenția
chirurgicală, care sAa soldat cu imobilizarea centu rii scapulare. In această
perioadă umărul nu trebuie solicitat, ocupânduAne d oar de membrul superior în
totalitate, de coloana cervicală și de torace. Exis tă trei situații:
A Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujanier), realizată cu feși
ghipsate, benzi adezive sau feși simple, menține an tebrațul pe fața
anterioară a toracelui în adducție și rotație inter nă. Pericolul acestei
imobilizări este capsulita retractilă în zona infer ioară și anterioară a
articulației scapuloAhumerale ce dă o redoare rapid ă a acestei
articulații. Astfel, imobilizarea nu trebuie să dep ășească 20A30 de zile.
Această imobilizare poate fi ameliorată printrAo pe rnuță sub braț și
între antebraț și torace, obținând astfel o oarecar e abducție și RE. Tot
în această fază: se mobilizează pumnul, degetele și coloana cervicală
prin exerciții active libere, se fac contracții izo metrice ale musculaturii
centurii, gimnastică respiratorie de tip costal sup erior, masaj cervical și
al trapezului.
A Imobilizarea cu brațul în abducție, în aparataj to racoAbrahial. Este
greu de suportat, însă are mai multe avantaje: pozi ția fiziologică, evită
apariția capsulitei retractile și a redorii umărulu i, se poate aplica pe o
perioadă mai lungă de 30 de zile. Scoaterea aparatu lui trebuie făcută
treptat, la început câteva ore pe zi, ca în 15A20 z ile să fie complet
suprimat.
A Imobilizarea în eșarfă poate fi făcută de la începu t sau să urmeze
pentru câteva zile celorlalte două tipuri de imobil izare.

21 Faza a IIța
Este perioada imediată după suspendarea imobilizări i în care umărul încă
nu poate fi solicitat, dar, fără a irita leziunea t rebuie reîncepută mișcarea de
întreținere a umărului imobilizarea nu se suspendă întotdeauna complet.
Metodele de bază din această fază sunt:
A masajul – are o importanță foarte mare;
A rearmonizarea mecanică a umărului (postura: rotație externă a brațului
în jos, exerciții de decoaptare tip Codman – mobili zarea activă a
brațului);
A exerciții pasive, pasivoAactive și active;
A exerciții staticeAizometrice – care se încep de la extremitatea distală,
urcând spre umăr, cu un efect circulator și trofic bun.

Faza a IIIța
Leziunea începe să fie treptat solicitată prin mobi lizările care nu se puteau
executa în faza anterioară. Durerea constituie semn ul major al continuării sau
renunțării la o anumită mișcare. Este o tatonare a începerii activitătii complexe
din faza următoare.

Faza a IVța
A Este perioada recuperării propriuAzise a funcțion alității umărului.
Obiectivele sunt, refacerea amplitudinii de mișcare , recâștigarea supleții și a
forței musculare.
A Căldura, masajul, electroterapia antalgică sunt p remergătoare
kinetoterapiei.
A Manevre de întindere capsuloAligamentară.
A Exerciții de faciliotare proprioceptivă.
A Exerciții autopasive la scripete.
A Exerciții active, pentru creșterea mobilității.

22 A Exerciții cu rezistență, pentru creșterea forței musculare (la scripete cu
greutăți, cu gantere, haltere, extensoare, etc).
A Exerciții de coordonare – recuperarea gestuală a mișcărilor articulației
umărului. Cea mai bună metodă este înotul.

Faza a Vța
Nu este obligatorie pentru toți pacienții. Este faz a de recâștigare a
profesionalismului pentru cei care lucrează în efor t intens sau au nevoie de o
înaltă abilitate (sportivi, instrumentiști).

2. Cotul posttraumatic
Cotul este o articulație de mobilitate și orice efo rt recuperator va trebui să
se orienteze asupra recâștigării mișcării maxime. U n obiectiv la fel de important
este și creșterea forței și rezistenței musculare.
Articulația cotului are de fapt trei articulații: h umeroAcubitală, humeroA
radială și radioAcubitală. Ea este o trohleartroză extrem de strânsă, ceea ce are
efecte negative în recâștigarea mobilității articul are după orice afectare a cotului.
Traumatismele cotului pot determina leziuni ca:
A contuzii, plăgi, arsuri,
A entorse,
A luxații,
A fracturi,
A leziuni de vase și nervi.
Sechelele ce apar la acest nivel sunt reprezentate de:
A redoare articulară de tip mecanic,
A deviații axiale (cubitus varus sau valgus), retra cții ischemice ale
flexorilor, cot balant, etc,
A atrofie musculară, ruptură tendinoAmusculară,
A paraliziile nervilor periferici,

23 A retracție ischemică Volkmann,
A sechele la distanță: redoare de umăr, pumn,
A algoneurodistrofie.

Schemă generală de program recuperator :
I. Recuperarea precoce
Imediat posttraumatic, indiferent dacă cotul a fost sau nu operat, este
imobilizat (aparat ghipsat, extensie continuă, atel ă ghipsată). Se vor începe, după
8A10 zile, aplicarea unor procedee fizicale terapeu tice și de recuperare:
A aplicarea undelor electromagnetice de înaltă frec vență,
A masajul mâinii și antebrațului, a umărului,
A poziționarea proclivă a membrului superior,
A menținerea mobilității articulațiilor neafectate cu exerciții pasivoAactive.

II. Recuperarea după suspendarea imobilizării
Imobilizarea are o durată variabilă în funcție de t ipul leziunii. Cu cât
perioada este mai lungă, cu atât problemele recuper atorii vor fi mai mari:
1. combaterea durerii prin medicație antalgică, ant iinflamatorie, și
sedativă și terapie fizicală cu efecte antalgice;
2.combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice pr in metode fizicale;
3. recâștigarea mobilității articulare este obiecti vul de bază.
Cotul se recuperează numai prin mișcări active. Tre buie recuperate în
primul rând, “sectoarele minime utile” de mișcare, respectiv flexiaAextensia între
80A120 0, care poate deveni funcțională cu compensare cervi cală, din umăr, pumn
și mână. Terenul este un factor impotant în apariți a redorii articulare.
Inainte să ne asigurăm că:
A nu există obstacol osos,
A integritatea anatomică a musculaturii este conser vată.
Argumente contra folosirii mobilizărilor pasive:

24 A pot determina inflamație articulară ca și mici ru pturi ale țesutului
periarticular cu formare de hematoame. Acestea sunt mult mai frecvente la cot;
A efectele accentuate ale inducției reciproce asupr a musculaturii
articulației cotului. Intinderea pasivă (“stretch” reflexul) – contracții simultane
ale antagoniștilor, care se vor opune și mai mult m obilizării.
Singurele mișcări pasive permise sunt cele autoApas ive cu ajutorul
scripeților.
Kinetoterapia este ajutată de procedee fizicale ca:
Acăldura locală,
Aultrasunetul,
Amasajul,
Acurenții de frecvență medie.
4. Creșterea forței musculare: recâștigarea forței flexorilor cotului (biceps,
brahial, lung supinator) este mult mai importantă d ecât a extensorilor (triceps).
O atenție deosebită se acordă stabilizatorilor cotu lui, mușchii
epicondilieni și epitrohleeni, ce vor fi tonifiați izometric.

3. Mâna posttraumatică
Mâna este cel mai complicat segment de membru din o rganism. Pe lângă
funcția de prehensiune, ea este organul cu cea mai importantă sensibilitate
discriminatorie în marea majoritate a cazurilor, su ferința mâinii este de origine
traumatică.
Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă dur ată, iar retracțiile și
redorile sechelare sunt foarte greu reductibile. Tr atamentul recuperator cere
așadar, pe lângă experiență și profesionalism, mult ă perseverență.
Există 4 grupe mari clinicoArecuperatorii:
A leziunile de tendon (rupturi parțiale sau totale) ;
A paraliziile nervilor periferici;

25 A mâna rigidă, înghețată (“frozen hand”) – consecin ța imobilizării
îndelungate, algodistrofiei, fracturi, leziuni ale părților moi;
A amputațiile.
Obiectivele recuperării: mobilizare articulară, ton ifiere musculară,
coordonare sau abilitate gestică.

26 IV. Recuperarea funcțională în traumatologia
membrului inferior

1. Șoldul posttraumatic
Șoldul este cea mai mare articulație din organism. Principala sa funcție
este stabilitatea pentru funcții pentru ortostatism și în mers. Este acoperit cu
mase musculare mari, iar incidența traumatismelor e ste mai redusă la acest
nivel. Cele mai frecvente leziuni traumatice sunt r eprezentate de facturi ale
extremității femurale superioare (în special la per soanele învârstă), iar în
ultimul timp traumatismele șoldului însoțesc alte t raumatisme în cadrul
politraumatizaților din accidentele rutiere.
De asemenea creșterea vertiginoasă a numărului de i ntervenții ortopedicoA
chirurgicale pentru vechile afecțiuni „medicale” a le șoldului în special pentru
coxartroză a făcut ca recuperarea postoperatorie să ocupe actualmente locul doi
după facturi.
Sechelele posttraumatice ca și cele postoperatorii se exprimă clinic unul
sau toate cele 3 semne clinice capitale:
A durere;
A deficit de stabilitate;
A deficit de mobilitate.
Acestea sunt și obiectivele recuperării, în ordinea de mai sus.
Metodologia generală de recuperare a șoldului:
Combaterea durerii:
Durerea are origine osoasă, articulară sau periarti culară.
A medicație antiinflamatorie, antalgică și sedativă.
A Infiltrații cu hidrocortizon, xilină periarticular.
A Electroterapie antalgică
A Termoterapie (parafină, ultrascurte, ultrasunet)

27 Urmată de:
A kinetoterapie fără încărcare
A masaj;
A repaus la pat, mers fără sprijin pe MI afectat;
A posturi proclive;
A mobilizarea gleznei, genunchiului și mobilizarea pa sivă a șoldului;
A DAD;
A Manșete pneumatice pentru gambă și coapsă.
Stabilitatea șoldului
Este asigurată de:
A factorii osoși – reprezentați de cooptația aproap e perfectă a suprafețelor
articulare.
A Factori ligamentari – in special ligamentul iliofem ural în poziția
ortostatică.
A Factorii musculari – asigură mai ales stabilitatea posterioară (căderea
în față).
Reducerea eventualului flexum, precum și a rotației (de obicei a RE) reprezintă
obiectiv important în recuperare. Flexumul determin ă presiuni mari în articulație
și obligă la lordoză coloana lombară pentru al comp ensa. Această lordozare duce
la afectarea discurilor intervertebrale și a articu lațiilor posterioare lombare.
1. Posturile libere:
A pentru flexum: decubit ventral cu o pensă mică sub abdomen una sub
genunchi pentru creșterea extensiei șoldului și eve ntual o greutate de până la 5
kg pe bazin. În decubit dorsal se pune o pernă sub bazin, membrul afectat fiind
întins, iar el sănătos flectat și sprijinit pe talp ă.
A Pentru derotarea externă: decubit lateral pe part ea sănătoasă, membrul
afectat încrucișând pe cel sănătos, șoldul flectat, piciorul se sprijină pe pat pe
marginea sa internă, iar călcâiul este ridicat. Din decubit dorsal, cu șoldul și

28 genunchiul în flexie, se lasă să cadă coapsa spre i nterior. Din decubit ventral,
genunchiul flexat la 90 0, se lasă gamba să cadă prin greutatea ei in afară.
A Pentru abducție – din decubit dorsal se ține o pens ă între picioare.
Posturile se mențin 10 – 30 min. și se repetă de 3 A4 ori pe zi.
2. Posturile flexibile – se obțin prin montaje cu scripeți și contragreut ăți
sau prin atele ghipsate schimbate progresiv.
3. Manipulările, mișcările pasive și active sunt induse programul de
recuperare a mobilității.
4. Corectarea poziției trunchiului și bazinului: deviația șoldului este
compensată de obicei prin dezaxarea coloanei și baz inului. Redresarea
tulburărilor statice ale coloanei și bazinului se f ace prin kinetoterapie specială.
Tonifierea musculaturii paravertebrale și abdominal e este obligatorie.
Tonifierea musculaturii
Este o condiție esențială a stabilității șoldului î n mers sau ortostatism.
A Tonifierea abductorilor A este un obiectiv princip al.
Din decubit lateral pe partea sănătoasă se face abd ucația soldului afectat,
cu membrul inferior în extensie și cu contragreutat e.
A Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, ob turatorul intern și extern,
gemenul superior și inferior, pătratul crural)
Acesta fixează capul femural în cotil. Tonifierea s e face prin exerciții
izometrice:
A Tonifierea marelui fesier – mușchiul principal a l extensiei coapsei pe
bazin.
A Din decubit ventral, cu genunchiul la 90 o se execută extensii cu
rezistență ale coapsei. Se mai fac contracții izome trice din decubit dorsal cu
genunchii flectați ridicânduAse bazinul de planul p atului.
A Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tri cepsului sural,
adductorilor și flexorilor șoldului.

29 Mobilitatea șoldului
Recâștigarea a 52 o flexie – extensie, 12 o abducție – abducție și 14 o RI A RE
trebuie să reprezinte programul minimal obligatoriu . Aceste unghiuri sunt
suficiente pentru mersul normal pe teren plat.
Ordinea atenției în recuperare este: recâștigarea flexiei – extensiei apoi
abducției și la urmă a rotației.
Mobilizarea șoldului trebuie începută imediat ce d evine posibilă, deci din
timpul imobilizării la pat.
Mobilizările pasive sunt contraindicate în fractur i în perioada imobilizării
prin tracțiune – suspensie.
Mișcările active cu cea mai mică rezistență sunt c ontraindicate în
fracturile colului femural.
Mobilizările pasive sunt permise în fracturile de cotil, iar mișcările active
chiar cu rezistență se pot începe precoce în protez ele de șold.
Reluarea mersului
Are mai multe faze:
1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat A este aproape o regulă
în prima etapă de recuperare a șoldului, se face aj utat de cârje axilare sau cadru
metalic mobil. Pacientul va fi învățat să urce și s ă coboare o scară: se urcă cu
M. I. sănătos, apoi cârjele și M. I. afectat sunt a duse pe aceeași treaptă; se
coboară întâi cu cârjele și membrul afectat și apoi este adus membrul sănătos pe
aceeași treaptă.
2. Mersul cu încărcare pe membrul afectat A se rei a treptat, în funcție de
tipul lezional: în artroplastii se reia precoce în luxații după ½A 2 luni, în fracturi
sau osteotomii după 3 luni.
3. Mersul în baston – se începe când sAa ajuns la o încărcare de circa 50%
și pelvisul nu mai basculează datorită insuficiențe i abductorilor.
Bastonul (cârja canadiană) se ține în mâna opusă m embrului afectat și se
deplasează împreună.

30 4. Refacerea completă a mersului se face cu ajutoru l unor exerciții
complexe ca: mers liber, pe pantă, în zig – zag, în lateral, cu picioarele
încrucișate, întoarceri, etc.
Complementar acestei kinetoterapii, pacientul, tre buie să respecte
următoarele reguli de igienă a șoldului:
A scăderea în greutate;
A evită mersul pe scări și pe teren accidentat;
A evită șchiopătarea prin controlul mintal al mersulu i;
A evită ortostatismul și mersul prelungit;
A repus la pat de cel puțin 2 ore/zi;
A mers ajutat de baston pe distanțe mai lungi;
A mers zilnic pe bicicletă;
A gimnastică pentru mobilitate și tonifiere musculară de două ori /zi;
A corectarea scurtimii membrului inferior afectat (da că depășește doi
cm.) cu ajutorul talonetelor sau încălțămintei orto pedice; tocuri moi și
mici (crep, microporis, etc).

2. Recuperarea genunchiului posttraumatic
Prin poziția sa, slaba acoperire ce țesuturi moi ca și prin rolul său în
biomecanică statică și dinamică membrului inferior , genunchiul este deosebit de
expus și vulnerabil traumatismelor directe și indir ecte.
Astfel, la nivelul genunchilor pot fi întâlnite toa te tipurile de traumatisme
precum și afectarea tuturor structurilor anatomice întâlnite aici.
Genunchiul asigură în timpul mersului statica (prin trAo mare stabilitate) în
momentul de sprijin, și elevația piciorului pentru orientarea acestuia în
momentul de balans. Are de asemeni un rol important în activități uzuale
(încălțat, stat pe scaun, ridicare unui obiect, etc ) sau activități profesionale.
Sechelele traumatismelor vor afecta fie stabilitate a fie mobilitatea acestei
articulații, prima eventualitate fiind mult mai gra vă.

31 Cele trei mari obiective în programele de recuperar e ale genunchiului
posttraumatic sunt:
A indoloritatea;
A stabilitatea;
A mobilitatea.
Obținerea indolorității:
A medicație antiinflamatorie – antalgică
A crioterapie sau termoterapie (după caz).
A electroterapie;
A radioterapie;
A repaus articular.
Dacă acestea eșuează se poate impune intervenția ch irurgicală (ostotomii,
corpi străini intra A articulari, meniscectomii, et c.)
Obținerea indolorității este primul obiectiv în rec uperarea genunchiului.
Stabilitatea
Este asigurată pasiv de aparatul capsulo – ligamen tar și activ de aparatul
musculo – tendinos. Afectarea unuia dintre aceste d ouă aparate determină
„sindromul de instabilitate”
În cazul instabilității pasive (afectarea planului capsulo – ligamentar
intern, extern, ligamentul posterior, ligamentul an terior = tendonul rotulian +
fascia lata, LIA, LIP) metodele recuperării se baze ază pe:
A tonifierea musculaturii stabilizatorie a genunch iului;
A creșterea rezistenței ligamentare pentru tracțiun i blânde și tendon
indemn;
A Respectarea regulilor de igienă a genunchiului (s căderea în greutate,
evitarea ortostatismului și mersului prelungit, evi tarea mersului pe teren
accidentat, sprijin pe baston, evitarea pozițiilor de flexie puternică, mișcări de
flexieAextensie libere înainte de trecerea de la re paus la ortostatism).

32 În refacerea stabilității active a genunchiului se recomandă exerciții de
tonifiere a tuturor mușchilor care participă la ace astă stabilizare:
A tonifierea cvadricepsului A cea mai importantă:
o exerciții izotermice – din decubit dorsal și contra ctând puternic
cvadricepsul; sau altă variantă: un mic sac de nisi p sub genunchi
de 8A10 cm înălțime A prin ridicarea gambei se cont ractă puternic
cvadricepsul;
o exerciții cu contrarezistență – în acest caz se țin e cont de starea
articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia.
De obicei, cu mare atenție, cvadricepsul se recuper ează prin exerciții cu
contrarezistență.
A tonifierea ischiogambierilor – forța acestora de ob icei nu este
influențată prea tare de traumatismele genunchiului . Aceștia au în
general o tendință la retracție.
Se folosesc tot exerciții izotermice (în decubit ve ntral, se pune anterior
sub gleznă un sac de nisip pentru a face o flexie d e 15 – 20% a genunchiului –
asistentul aplică o contraArezistență pe spațiul po pliteu, iar pacientul face o
extensie a genunchiului, și cu contrarezistență.
A tonifierea tricepsului sural;
A tonifierea tensorului fasciei lata.
Refacerea mobilității
Redarea genunchiului ridică 2 aspecte: recâștigare a unei extensii
complete, respectiv reducerea flexumului și recâști garea unei flexii cât mai
aproape de normal.
A reducerea flexumului A este obiectiv primordial. Se aplică intermitent
saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe g enunchi. Este bine ca
genunchiul să fie încălzit 30 – 40 min. înainte.
A Se evită continuu posturile de flexum;
A Atelele cu benzi elastice ce asigură o presiune de întindere continuă

33 A Mișcări active de extensie
A Reducerea forțată sub anestezie întrAo ședință sau treptat;
A Metode adjuvante: masaj, US, DAD, AINS, antalgic.
Creșterea amplitudinii flexiei
A căldura și masajul pregătesc kinetoterapia;
A mobilizări pasive: de preferat în apă. Metoda întin derilor sub greutăți
nu se face pe genunchiul inflamat sau în schela pos t fractură
incomplet consolidată.
A Mobilizări active – reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea
flexiei.
Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se in dică înotul, ciclismul,
mașini cu pedale, baschet, volei, etc.

34 V. Recuperarea funcțională a piciorului
posttraumatic

Piciorul și glezna reprezintă un complex anatomoAf uncțional având drept
funcții principale susținerea întregii greutăți a c orpului precum și asigurarea
mersului pe orice teren. Are deci un rol static și unul dinamic, fiind pârghia
terminală a locomoției.
La nivelul piciorului pot apare „macro” traumatism e (plăgi, contuzii,
entorse, luxații, fracturi) ce pot lăsa sechele ime diate sau tardive, precum și
„micro” – traumatisme reprezentate de suprasolicită ri mecanice permanente, cu
o intensitate scăzută, care dau o serie de sindroam e sau boli disfuncționale cum
ar fi: bursite, tenosinovite, metatarsalgii, osteon ecroze, etc.
Astfel, la nivelul piciorului, ne confruntăm cu su ferințe scheletare
posttraumatice obișnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracții
musculare, pareze, etc.), dar și cu tulburări de st atică (picior dureros cronic) date
de suprasolicitările mecanice continue.
Obiectivele în recuperarea piciorului posttraumati c sunt:
A combaterea durerii;
A refacerea echilibrului muscular;
A refacerea mobilității musculare;
A refacerea bolții plantare (longitudinale și transve rsale);
A refacerea alinierii piciorului.

1. Combaterea durerii
Durerea în zona gleznă – picior este determinată, în principal , de lezarea
țesuturilor moi și în al doilea rând de leziuni art iculare sau osoase.
O altă caracteristică a acestei regiuni este că aco lo unde se simte durerea,
spontan sau la palpare, acolo este de obicei și lez iunea.

35 Durerea posttraumatică are la bază inflamația edemu lui tensiunea
aponevrotică și capsuloAligamentară, tracțiunea ton omusculară, hiperemia pasivă
osoasă, reacția periostală și iritația directă a ne rvilor (nevroame).
Arsenal terapeutic:
A Crioterapia – în procesele inflamatorii acute;
A Termoterapia (căldura locală) – este contraindicată doar în procesele
inflamatorii acute și în algoneurodistrotie stadiil e inițiale;
A Electroterapie (DAD, ionogalvanizări cu novocaină, clorură de calciu
sau un antiinflamator nesteroidian);
A Masajul – este procedeul principal în lupta contra edemului și
obținerea analgeziei locale. Masajul este urmat de posturi proclive,
exerciții cu scop circulator tip Bürger și se poate asocia cu mobilizări
pasive. După masaj se poate aplica o fașă elastică sau gleznieră pentru
evitarea edemului;
A Manipulările piciorului se adresează degetelor arti culațiilor,
subastragaliene și mediotarsiene (Chopart și Lisfra ne), în redările
dureroase a acestor articulații, în subluxații și i nstabilități cronice
dureroase;
A Medicație antiinflamatorie și antalgică, local și g eneral, inclusiv
infiltrații locale cu corticoizi, xilină;
A Mijloace ortopedice de tipul: cizmă ghipsată de mer s, bandaj elastic,
orteze stabilizatoare pentru gleznă;
A Intervenția operatorie corectoare se impune când me todele
conservatoare nu dau rezultate.

2. Refacerea echilibrului muscular
Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea st aticii piciorului,
respectiv de arhitectură normală a piciorului pe de o parte, iar pe de altă parte de
întregul echilibru al corpului.

36 In poziția de repaus, în ortostatism, axa centrului de greutate a corpului se
proiectează în mijlocul liniei imaginare care uneșt e cele două oase scafoide,
când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30 o, linia de încadrare pentru
fiecare picior cade în fața astragalului, formând u n unghi de 3 o. In această
situație echilibrul ortostatic de repaus este asigu rat de ligamente și doar tricepsul
sural este în activitate pentru a trage posterior g amba și a contrabalansa astfel
vectorul de încadrare preastragalian. Orice deviați e a vectorului de echilibru
pune în contracție musculatura extrinsecă și intrin secă a piciorului. În acest
echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind pun ctele de plecare ale feedAbackA
ului senzorial care reglează mușchii ce intră în ac țiune, ca și forța lor de
contracție. În cadrul acestor feedAbackAuri contact ul degetelor cu solul prin
contracția flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de
important al stabilității.
Refacerea echilibrului muscular al piciorului compo rtă două etape:
A tonifierea mușchilor afectați prin metodele obișn uite de izometrie și
exerciții cu rezistență sau încărcare progresivă, a poi se practică exerciții de
coordonare, de refacere a feedA backA ului senzitiv oAmotor.
Tricepsul sural (gemenii și solearul) este de 3 or i mai puternic decât restul
musculaturii piciorului. În timpul mersului el sing ur determină flexie plantară
asigurând propulsia. Exercițiul de bază este ridica rea în unipodal pe vârf lăsarea
incompletă pe călcâi și revenirea pe vârf. Exerciți ul se repetă până la apariția
oboselii musculare. Ridicarea pe vârf trebuie să se facă cu genunchiul întins.
Gambierul anterior este flexor dorsal și inversor (supinator + adductor) al
piciorului. Este sinergic cu extensorul comun al de getelor. Exercițiul de tonifiere
este flexia dorsală a piciorului cu rezistență pe m arginea antero – internă a
piciorului.
Pentru refacerea coordonării senzitivo A motorii c el mai bun exercițiu este
mersul pe diferite trasee: pe teren plat, în pantă cu înclinare ascendentă,
descendentă sau laterală, pe teren accidentat. Se p oate varia structura terenului:

37 dur, pe nisip, pe teren alunecos. De asemenea se mo difică modul de a călca:
mers înainte, înapoi, lateral, mersul cu picioarele pe aceeași linie sau pe două
linii paralele, mersul cu pași încrucișați, mersul pe vârfuri, pe călcâie, pe
marginea internă sau externă a piciorului. Accesori i se pot folosi „planșetele
balansoare” care permit mișcarea întrAun singur pla n sau în toate planurile;
pedalatul la bicicletă, la mașina de cusut, etc.

3. Refacerea mobilității articulare
Mișcările piciorului se execută în mai multe planur i:
A flexia – extensia (70 o) – sunt asigurate de articulația tibio – tarsiană, cu o
mică participare din subastragaliană.
A Inversia – exersia – le asigură articulația subas tragaliană și
mediotarsiană (astragaloAscafoidiană și calcaneoAcu boidală).
Abducția A adducția 35 A 40 o este realizată de articulația subastragaliană,
cu participarea articulației tibio – tarsiene și în trAo mică măsură a cele medio –
tarsiene.
Circumducția – este o mișcare combinată, necesitând integritatea tuturor
articulațiilor tarsului posterior.
Flexia – extensia degetelor, asigurată în articulaț iile metatarso –
falangiene are mare importanță în mers.
Toate aceste mișcări se pot realiza numai în măsura în care structura
anatomică și raporturile forțelor articulare sunt r espectate. Deviațiile,
fragmentele de fractură calusurile vicioase sunt ca uze ale imposibilității de
recuperare a redărilor articulare, intervenția oper atorie fiind obligatorie pentru
obținerea acestui deziderat.
Redorile determinate prin retractări tendinomuscula re, capsulo A
ligamentare aponevrotice sunt reversibile.

38 Edemul posttraumatic este elementul cel mai importa nt care afectează
aparatul fibros al piciorului, compromițând planuri le de alunecare prin
organizarea țesutului conjunctiv fibroAelastic.
Arsenal terapeutic:
A Termoterapia și masajul – pregătesc kinetoterapia p asivă sau activă;
A Procedee pentru înlăturarea edemului;
A Electroterapie (US, DAD, ionoAgalvanizări);
A Mobilizări pasive – se recomandă executarea lor manuală de către
kinetoterapeut. Trebuie efectuate pentru fiecare ar ticulație în parte. Mobilizările
pasive nu trebuie să provoace dureri și se repetă d e câteva ori pe zi.
A Posturile de întindere – sunt tot un fel de mobil izări pasive executate la
nivelul excursiei maxime a unei mișcări pentru a re aliza cedarea elastică a
țesuturilor retractate sau aderențiale.
A Mobilizări active – se execută în apă și pe uscat din poziții de decubit
dorsal sau din șezând.

4. Refacerea bolții plantare (a celor 3 puncte de sprijin)
Piciorul este un resort compus dintrAun sistem de arce realizate de oasele
tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroză și tensionate de
tonusul muscular. Există 2 arce longitudinale (inte rn și extern) și unul anterior
(transversal).
Arcul longitudinal intern, cu vârful bolții la scaf oid este menținut de
ligamentele plantare dintre oasele tarsului și de a ponevroza plantară. Tensionarea
arcului este realizată în principal la gambierul po sterior. Acest arc are un
predominant rol dinamic, fiind un arc lung, amortiz or al șocurilor la mers și sărit.
În statică, asigură stabilitatea internă.
Arcul longitudinal extern este un resort scurt, rez istent, asigurând
stabilitatea (mai puțin dinamică) a marginii extern e a piciorului. Este format din

39 calcaneu și metatarsianul 5, menținut de ligamentu l calcaneocuboidian plantar și
de aponevroză plantară. Este tensionat de scurtul ș i lungul peronier lateral.
Arcul anterior (transversal) este format din cele 3 cuneiforme și cuboid, cu
cheia de boltă la al 2Alea cuneiform. Ligamentele i nterosoase ale tarsului anterior
și ligamentului transvers al metatarsului mențin bo lta.
Musculatura intrinsecă a piciorului și expansiunile fibroase tarsiene și
metatarsiene ale gambierului posterior, tensionează bolta.
Datorită acestor 3 arcuri se consideră că piciorul se sprijină pe 3 puncte:
calcaneul și capetele metatarsienelor 1 și 5.
Piciorul plat și piciorul scobit sunt cele două mod ificări patologice ale
bolții plantare ce perturbă statica (programul recu perator specific acestora va fi
prezentat la tulburările statice ale piciorului).

5. Refacerea alinierii piciorului
În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital
poate să determine piciorul equin și piciorul talus .
Perturbarea rectitudinii degetelor (halux, valgus, degete în ciocan, grifă,
halux flexus, etc, perturbă de asemeni mersul și st atica. Aceste deformații
necesită abord chirurgical și ortopedic, kinetotera pia intervenind ulterior cu rolul
de tonifiere a musculaturii întregului picior.

40 VI. Recuperarea funcțională în traumatologia
coloanei vertebrale

1. Noțiuni de biomecanică
Coloana vertebrală (rahisul) este o înșiruire de o ase scurte numite
vertebre, cu o morfologie asemănătoare.
Ea este divizată în mai multe porțiuni în funcție de localizare:
A rahisul cervical – constituit din 7 vertebre, cores punde regiunii
gâtului, care, superior se articulează cutiei crani ene;
A rahisul dorsal – constituită din 12 vertebre la cer e se atașează cele
12 coaste;
A rahisul lombar A format din 5 vertebre specifice;
A sacrumul este un os unic care corespunde unui congl omerat de 5
vertebre sudate și face parte din centura pelvină p e care se
articulează membrele inferioare;
A coccisAul este un mic os apendicular sacrumAului fo rmat din cateva
vertebre atrofice și corespunde vestigiilor degener ate ale cozii de la
animal.
Coloana lombosacrată oferă condiții optime realiză rii unui important
procent din amplitudinea totală de mișcare a coloan ei vertebrale: 40 o din totalul
de 160 o amplitudine de flexie a întregii coloane, 30 o din totalul de 145 o
amplitudine de extensie și 35 o din totalul de 165 o amplitudine de înclinație
laterală se realizează din segmentul lombar și lomb oAsocrat. Poziția de tranziție
între trenul superior și cel inferior transformă co loana lomboAsacrată întrAun
veritabil centru al solicitărilor biomecanice, atât în statică, cât și în dinamica
corpului omenesc. Aceste solicitări se concretizeaz ă prin exercitarea unor
presiuni de valori diferite asupra nucleelor pulpoa se ale discurilor
intervertebrale; leziunile care pot apărea la acest nivel sunt reprezentate de

41 contuzii, leziuni tegumentare (plăgi, arsuri) entor se, luxații, fracturi sau fracturi–
luxații.
Fracturile coloanei vertebrale pot fi însoțite sau nu de leziuni medulare.
Fractura fără interesare medulară se produce prin t asare și este întâlnită în
regiunea cervicală, nude din cauza poziției fețelor articulare avem deAa face mai
des cu entorse sau luxații. La coloana toracală și lombară se produc frecvent
fracturi ale corpului vertebral sau fracturiAluxați i. Factura de corp vertebral prin
tasarea anterioară, „în pană de despicat lemne”, es te întâlnită mai frecvent iar
prin tasare laterală, mai rar. În loviturile mai pu ternice cedează și partea
posterioară a corpului vertebral, dând fracturi com inutive.

2. Tratament
Tasarea simpla, fără complicații neurologice, se t ratează prin repaus la
pat, fără imobilizare în aparat ghipsat. Se începe imediat reeducarea funcțională,
folosind exerciții de extensie a trunchiului din po zițiile culcat dorsal și ventral și
chiar pe genunchi cu sprijin pe palme.
În fracturile cu tasări mari sau cominutive, coloa na se imobilizează timp
de 2 – 3 luni în corset ghipsat, apoi 2A3 luni intr Aun corset ușor. Corsetul de
ghips are o fereastră abdominală. După uscarea ghip sului și trecerea șocului,
bolnavul se poate ridica pentru a se obișnui cu mer sul în poziția lordozată în care
îl tine corsetul.
Din săptămâna III se încep exercițiile pentru refa cerea tonusului
musculaturii spatelui, prin mișcări de brațe, picio are și cap, executând în special
contracții izometrice.
Pentru musculatura abdominală se execută, din culca t pe spate, mișcări cu
membrelor inferioare și ridicări de greutate așezat e pe abdomen, prin fereastra
tăiată în ghips. De asemenea se vor executa exerciț ii de respirație diafragmatică.
O dată cu scoaterea corsetului ghipsat bolnavul va continua programul de
exerciții din etapa precedentă, în plus se urmăreșt e recuperarea mobilității

42 coloanei vertebrale. Din cauza ghipsului, bolnavul se obișnuiește să meargă fără
torsiuni din trunchi, deci fără pasul pelvin. Pentr u corectare sunt indicate
exerciții de mers cu răsuciri de trunchi, linia ume rilor trebuie să fie inversă cu
linia bazinului.
Mobilizarea coloanei continuă cu mișcări laterale, având genunchii în
extensie în timpul mișcării. Având în vedere poziți a de hiperlordoză în care a
fost menținut pacientul în timpul imobilizării, se urmărește reechilibrarea statică.
Programul de mișcări va continua 2A3 luni de la sco aterea ghipsului, fiind
completat cu elemente specifice profesiei bolnavulu i.
În concluzie:
1. În tasarea simplă (fără corset ghipsat) se recom andă exerciții de
extensie pentru tonifierea spatelui, din pozițiile: culcat dorsal și ventral și pe
genunchi cu sprijin pe palme.
2. În fracturile complicate și imobilizate în apar at ghipsat, se recomandă
din săptămâna a 3 –a exerciții izometrice pentru mu șchii paravertebrali și
abdominali.
3. După scoaterea ghipsului:
A aceleași exerciții;
A mobilizarea coloanei cu flexia executată cât mai târziu;
A reechilibrarea bazinului;
A exerciții de respirație tip toracic;
A reeducarea mersului.
Intervențiile chirurgicale ce se efectuează pentru coloana vertebrală se pot
împărți, din punct de vedere al diferențierii condi țiilor de recuperare, în 3 mari
grupe:
A. Intervențiile care se adresează exclusiv țesuturilo r moi.
B. Intervențiile care se adresează segmentului oste oAarticular, fără a urmări
fixarea acestuia: laminectomii, ridicarea arcului v ertebral posterior în
spondiloză, etc.

43 C. Intervenții care se adresează segmentului articu lar cu scopul de aAl fixa:
artrodeze posterioare, posteroAlaterale, sau inter A transversale.
Planul terapeutic postAoperator de recuperare a fun cției coloanei lomboA
socrate de 5 etape succesive:
Etapa I. Perioada postAoperatorie de imobilizare la pat;
Etapa II. Reluarea poziției ortostatice și a mersului cu segm entul sacroA
lombar blocat;
Etapa III. Reluarea progresivă a mișcărilor la nivelul segmen tului sacroA
lombar;
Etapa IV. Readaptarea profesională și sportivă;
Etapa V. Reintrarea în activitatea normală.
Ca durată, aceste etape succesive variază în raport cu tipul intervenției
chirurgicale efectuate.
Etapa I. După intervențiile din categoria A ea este de numai 1A2 zile.
După intervențiile din categoria B, imobilizarea la pat are același caracter de
relativitate. Din a 3Aa zi de la operație din poziț ia șezând se încep mișcări
respiratorii, mișcări ale capului și membrelor supe rioare și inferioare.
După intervențiile din categoria C, imobilizarea la pat capătă un caracter
absolut. Planul patului trebuie să fie dur fără per nă, făcând răsuciri în pat după
orar fix (de 2A3 ori) ele fiind asistate și dirijat e. Masajul restului corpului joacă
un rol important în acest caz.
Etapa II. Trecerea de la clinostatism la ortostatism se face numai la
indicația chirurgului ortoped. După intervențiile d e tip A, trecerea se poate face
după 3A4 zile și nu pune probleme deosebite.
După intervențiile de tip B se poate trece la poziț ia ortostatism după 5A10
zile, sub protecția unui corset.
După intervențiile de tip C, trecerea este posibilă după 30 zile, obligatoriu
însă sub protecția unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe pubis și
stern (în cazul coloanei lombare).

44 Etapa III. Moment important al programului de recuperare cu r eluarea
mișcărilor la nivelul segmentului lomboAsacrat oper at. După intervențiile de tip
A, etapa a IIIA a începe după 10A14 zile de la oper ație și constă în mișcări active
ușoare de flexie, înclinație laterală și rotație a coloanei.
Amplitudinea este progresiv crescătoare cu condiția să nu existe durere.
Mișcările de extensie a coloanei sunt interzise. La fel se procedează și după
intervențiile de tip B și C, dar după 30A60 de zile respectiv 90A120 zile, când
examenele radiografice confirmă consolidarea focaru lui de artroză.
Etapa a IVța. Recuperarea funcțională progresivă continuă îmbinâ nduAse
cu un program progresiv de readaptare profesională. Pe lângă programele din
etapa a III–a care se amplifică, ca durată și inten sitate, se introduce o serie de
exerciții asemănătoare celor pe care bolnavul le ef ectuează la locul de muncă
sau în ramura de sport practicat.
Etapa a Vța. Corespunde cu reintegrarea și activitatea obișnuit ă,
respectând un minim de indicații medicale:
A să continue un program de gimnastică;
A să adopte numai anumite poziții;
A să evite diferite tipuri de mișcări;
A să poarte în continuare un lombostat (la indicația medicului);
A să nu poarte pantofi cu tocuri înalte.
Orice mișcare a coloanei cu genunchii extinși este contraindicată.
Recuperarea după fracturiAluxații cu interesare med ulară, operate,
reprezintă de fapt recuperarea, para sau tetra A pl ăgilor sub cele 2 forme
evolutive: în prima fază A forma flască; în a doua fază, după instalarea
automatismului medular A forma spastică.

45 VII. Recuperarea funcțională în traumatismele
musculoțscheletale

1. Ruptura musculară
În ruptura musculară avem 2 situații de tratat:
A ruptura simplă (parțială) – cu un număr mic de fibr e musculare rupte,
care necesită un repaus de aproximativ o săptămână;
A ruptura completă – se tratează prin reparare chirur gicală și imobilizare
în aparat ghipsat până la 5 săptămâni.
Reeducarea musculară cere timp îndelungat, câteva l uni, pentru refacerea
progresivă a mușchiului care a suferit, iar reluare a antrenamentelor se face
numai după o lună și jumătate.
În ruptura musculară tratată chirurgical, în unele cazuri mai ușoare se
permite începerea reeducării încă din timpul imobil izării, tăind ghipsul în două
(bivalv), din a 3Aa săptămână și se pot face ușoare contracții izometrice sub
ghips. Se pot efectua deplasări cu ghipsul, dar cu mare atenție.
După scoaterea ghipsului se face o reducere progres ivă a mușchiului ca și
cazul rupturii de tendon.
Afectarea mușchiului, indiferent de tipologia acest ei afectări determina
una sau pe toate din următoarele perturbări fiziopa tologice.
A pierderile de flexibilitate;
A pierderea forței de contracție;
A pierderea rezistenței;
A pierderea coordonării mișcării.
Obiectivele recuperării se axează pe aceste aspecte fiziopatologice.

46 Flexibilitatea (elasticitatea musculară)
Pierderea elasticității unui mușchi atrage după sin e două consecințe:
1. reducerea mobilității articulare în sensul de mișca re al
antagonistului (ex. retracția cvadricepsului va lim ita flexia
genunchiului);
2. scăderea forței de contracție prin afectarea fibrei musculare.

1. Limitarea mobilității articulare
A din cauza durerii tenomusculare: repaus tendinos, c rioterapia, DAD,
masajul, termoterapie după perioada acută, US, medi cație antalgică.
A Din cauza retracturii musculotendinoase: masajul cu utilizarea tuturor
manevrelor, VS, termoterapie + intindere.
Manevra de întindere a țesuturilor pentru recâștiga rea amplitudinii de
mișcare articulară are câteva reguli:
A nu se întinde un mușchi inflamat;
A mușchiul se poate întinde viguros chiar peste punct ul de durere, pentru
scurta perioadă, cu condiția ca durerea să dispară apoi după oprirea elongării.
Întinderea unei articulații trebuie să fie mult mai blândă decât cea a mușchiului,
până în pragul durerii.
A tracțiunea trebuie făcută bine direcționat, ca să p rovoace tensiune în
țesutul de elongat.
A înainte de tracționare să fie îndepărtat edenul.
A tracționarea pe lungă durată (1/2 – 1 oră) este mai bună decât cele scurte
și repetate.
Intervenția chirurgicală este de multe ori necesară , practicânduAse de
exemplu o alungire în „Z” a tendonului.

47 2. Scăderea forței de contracție
Apare datorită:
A cicatricei fibroase consecutivă ruperii fibrelor mu sculare, ischemiei sau
hematomului calcificat sau nu;
A hipo A sau atrofii musculare de inactivitate.
Atitudinea terapeutică are următoarele aspecte:
A intervenția chirurgicală A pentru evacuarea hematom ului este
obligatorie; pentru excizia unor țesuturi cicatrici ale sau
plastii de mușchi;
A fiziokinetoterapie: A masaj + căldură + kinetoterap ie activă;
A US;
A Ionogalvanizări cu hialuronidază și hidroc ortizon;
A roentgenterapie;
A exerciții de creștere a forței și rezistenț ei musculare.
Pentru a crește forța unui mușchi, este obligatoriu de realizat una din cele
două condiții:
A realizarea unei tensiuni maxime în mușchi prin:
• contracție izometrică (mușchiul lucrează contra unei rezistențe egale cu
forța sa maximă iar lungimea lui rămâne constantă);
• contracției concentrică (mușchiul învinge contin uu o rezistență cu puțin
mai mică decât forța maximă musculară, lungimea fib rei lui scăzând
treptat);
• contracție excentrică (rezistența este mai mare decât forța contrată de
mușchi, iar fibrele acestuia se alungesc).
Tipul contracției izometrice este de preferat în re cuperarea forței
musculare.
A realizarea unui stress muscular, respectiv realizarea prin exerciții a
oboselii musculare.

48 Rezistența musculară este capacitatea mușchiului de a executa un
exercițiu sau o activitate pe o perioadă prelungită de timp, dar și capacitatea
mușchiului de a susține o contracție.
Rezistența este în funcție de:
A forța musculară;
A valoarea circulației musculare;
A integritatea metabolismului muscular;
A alți factori ce țin de SNC, motivație, excitație sa u inhibiție corticală.
Tehnicile utilizate pentru creșterea rezistenței su nt extrem de variate și
reprezintă fondul de bază al gimnasticii medicale e xecutate în orice sală de
cultură fizică medicală. Practic, aceste exerciții trebuie să se execute la o
rezistență de 15A40% din forța maximă a mușchiului, pentru ca oboseala
musculară să nu apară prea repede și pentru a permi te apariția răspunsului
cardiovascular.

2. Ruptura tendonului ahilean
Este o afecțiune relativ frecventă, prin creșterea activităților sportive.
Tendonul se rupe la joncțiunea sa cu mușchiul (mai ales la tineri) sau la 2A3 ani
de inserția pe calcaneu (la vârstnici). Ruptura poa te fi parțială, dar în majoritatea
cazurilor ea este totală.
Capătul proximal al tendonului rupt se retractă, fo rmânduAse astfel, pe o
distanță de 2A6 cm, un gol, ocupat de un hematom, c are, organizânduAse
conjunctiv, se transformă întrAun țesut cicatriceal tânăr, voluminos, care
reconstituie tendonul, alunginduAl.
Semne clinice:
A imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezist ențe (ridicare pe vârfuri);
A palparea unei depresiuni = locul de întrerupere;
A durere, echimoză, edem moderat, retracția musculatu rii moletului.

49 În rupturile parțiale, simptomatologia este mai ș tearsă iar diagnosticul este
mai dificil.
Tratament:
A în rupturile parțiale: aparat ghipsat cruroApodal c u piciorul în ușor equin,
pentru 4A6 săptămâni;
A în rupturile totale: tratament chirurgical prin sut ură simplă, reinserție pe
calcaniu, sau procedee plastice. Postoperator – apa rat ghipsat cruroAposal 4
săptămâni, apoi cizmă cu toc de mers încă 4A6 săptă mâni.
Recuperarea funcțională este obligatorie după imobi lizare deoarece
pacientul prezintă insuficiența tricepsului sural, redoare articulară, edem,
tulburări trofice:
A tratamentul edemului (poziție proclivă, bandaj elas tic, hidroterapie, DAD,
masa, etc.);
A tonifierea tricepsului;
A kinetoterapie cu exerciții active și pasive pentru remobilizarea articulației
gleznei;
A întinderea tricepsului și tendonului când a apărut retracția.

50 VIII. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se întâlnesc cel mai adesea la
nivelul meniscului intern al genunchiului, la tiner i și sportivi. Leziunea este
rareori izolată fiind frecvent asociată cu leziuni ligamentare cu manifestare
clinică adesea discretă.

1. Anatomie patologică
Cele 2 meniscuri sunt formațiuni fibrocartilaginoas e în formă de semilună
cu inserția fixă la nivelul extremităților și inser ție mobilă periferică pe capsulă.
Ele îndeplinesc rolul de adaptare a suprafețelor ar ticulare incongruente ale
valutelor condiliene femurale și platourilor tibial e, dar contribuie și la asigurarea
stabilității de ansamblu a genunchiului, stabilitat e controlată în principal de un
sistem ligamentar și muscular foarte coordonat.
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin inbibiție la
nivelul inserției periferice capsulare. Acest lucru explică dificultățile de
cicatrizare și necesitatea frecventă a ablației men iscului rupt. Odată produsă
fisura meniscală, tendința nu este spre cicatrizare ci spre mărirea sa până la
ruptura completă în funcție de solicitările menisca le. O ansă meniscală mobilă
este cel mai adesea responsabilă de blocajul menisc al prin interpoziția în șanțul
intercondilian sau de alte tulburări funcționale ac uzate de pacient.

2. Mecanism de producere
În cursul mișcărilor complexe ale genunchiului, car e sunt în principal de
flexie și extensie și accesoriu rotatorii, meniscur ile sunt comprimate și se
deformează între inserțiile lor fixe și mobile. Miș carea brutală asociată unor
forțe de compresiune sau smulgere este responsabilă de un asincronism între
deformația meniscală și mișcările tibiei în raport cu femurul, conducând în final

51 la ruptura meniscului. Principalele tipuri de acced ente responsabile de leziunile
menisului intern sunt:
A mișcarea de valgusArotație externă pe un genunchi î n semiflexie; este
mișcarea de pivotare specifică accidentelor sportiv e;
A mișcare de flexie forțată a genunchiului care este o mișcare specifică unor
profesiuni (parchetari, faianțari).
Factori favorizanți: laxitate cronică ligamentară, anomalie meniscală
congenitală, degenerescență meniscală.

3. Simptome și diagnostic
Blocajul meniscal reprezintă un accident acut foart e caracteristic. El apare
cu ocazia unei mișcări forțate, se însoțește de un cracment dureros intraarticular,
deficit de extensie completă în articulația genunch iului și poate ceda spontan cu
o senzație de resort.
Alteori, durerea în interliniul articular intern sa u extern al genunchiului,
descrisă de pacient sau provocată de manevre specif ice, sunt evocatoare pentru
suspiciunea de leziune meniscală. În unele cazuri l ipsesc chiar și aceste semne,
diagnosticul clinic fiind mai dificil. Există și o serie de „semne indirecte”:
hidartroză intermitentă, consecutivă unui efort, cr acmente și instabilitate
articulară.

4. Imagistica
Când examenul clinic nu este caracteristic, diagnos ticul paraclinic poate
confirma leziunea meniscală. Principala modalitate de investigare este
imagistica și constă în artrografie gazoasă sau lic hidiană a genunchiului, fie în
artroscopie.
Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadr iceps se instalează
imediat. Evoluția rupturii de menisc netratată chir urgical înseamnă:
A genunchi dureros instabil;

52 A hidartroze repetate;
A gonartroză.

5. Tratament
Teoretic, dacă ruptura meniscului sAa făcut la peri feria lui (dezinserție
capsulară), respectiv în zona vascularizată, se poa te sconta pe o vindecare
spontană prin refacerea țesutului fibros. Partea av asculară ruptă nu se mai
reface.
Tratamentul chirurgical constă în:
A reinserția meniscului în rupturi periferice mici;
A meniscectomie parțială sau totală. Postoperator, o atelă ghipsată sau o
orteză menține în extensie genunchiul 7A10 zile. Un eori, un bandaj
elastic compresiv este suficient.
Recuperarea începe din prima zi postoperator și con stă din:
1. contracții izometrice ale cvadricepsului din oră în oră;
2. mobilizări ale piciorului;
3. ridicări pasive ale membrului inferior cu genunchiu l întins;
4. reluarea mersului cu sprijin parțial la 3A4 zile.
Recuperarea continuă în serviciile de medicină fizi că și recuperare cu:
A crioterapie, apoi căldură locală;
A electroterapie și antinflamatorii;
A masaj coapsăAgambă;
A mobilizare articulară.
Actualmente explorarea intraarticulară a genunchiul ui precum și
meniscectomia se fac artroscopia. În acest caz sarc ina recuperatorului se reduce
foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indi spensabilă recuperarea, ea
realizânduAse spontan în 3A4 săptămâni.
Recuperarea propriuAzisă este justificată în specia l la sportivii care trebuie
să reintre cât mai repede în activitatea competițio nală.

53 Metodologia și mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate la
meniscectonomia clasică cu mențiunea că fazele se p arcurg mult mai repede.
Incidente particulare tehnicii artroscopice:
A breșa capsulară: se traduce prin pierdere de lich id sinovial și posibilitatea
infectării articulației. Acest incident pare să fie favorizat de forțarea prematură a
flexiei genunchiului peste 90 0.
A nodul cicatriceal: poate persista timp de câteva săptămâni la nivelul
locului de intrare al artroscopului. Dispare sponta n.
Avantajele artroscopiei pot fi schematizate astfel:

Meniscectomie clasică Meniscectomie artroscopică
A durata spitalizării = 8 zile
A reluarea activității normale și a
serviciului la 30 de zile;
A reluarea activității sportive – 45 zile;

A reluarea sportului la performanțele
anterioare la 70 zile. A durata spitalizării – 1A2 zile;
A reluarea activității normale și a
lucrului la 8 zile;
A reluarea activității sportive după 15
zile;
A reluarea sportului la performanțele
anterioare la 21 zile.

54 IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei

Algoneurodistrofia a fost descrisă de Sudeck, în 1 900, sub numele de
“atrofia osoasă inflamatorie acută” ca o sechelă po sttraumatică bine conturată
clinic. Mai târziu, Leriche a denumitAo “osteopozoz a algică postraumatică” și a
interpretatAo ca o dereglare locală a sistemului ne uroAvegetativ. Deoarece
simpaticul joacă rolul principal, angloAsaxonii o d enumesc “distrofie simpatică
reflexă”.
Acest sindrom poate apărea și independent de trauma tisme, în diverse
condiții etiologice (infecții ale țesutului conjunc tiv, infarct miocardic, neoplasm
pulmonar, hemiplegie schele de poliomielită, diabet ).

1. Simptomatologie
Are 3 stadii clinicoAevolutive:
Stadiul I: apare imediat sau uneori la câteva săptămâni de la traumatism.
Se constată: durere severă ce se accentuează la miș cări, hiperemia pielii, care
este mai caldă și umedă, hipotonie musculară, edem al tegumentului țesutului
conjunctiv și musculară, osteoporoză incipientă.
Stadiul II: se dezvoltă în următoarele 3 luni. Durerile se menț in, pielea
este cianotică, rece, umedă. Edemele persistă, se i nstalează redoarea articulară,
iar radiația pune diagnosticul bolii prin osteoporo za pătată caracteristică.
Stadiul III – considerat în general ca ireversibil, este carac terizat prin
procesele atrofice ale pielii, mușchilor, cu retrac ție aponevrotică și tendinoasă,
osteoporoză marcată, impotență funcțională articula ră. Durerea scade în
intensitate, dar se întinde în suprafață spre rădăc ina membrului. Fenomenele
circulatorii se reduc, pielea devine uscată și rece . Sediul AND posttraumatic este
în primul rând la extremitățile (picior, mână), dar poate interesa și alte regiuni.
Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au l egătură cu instalarea sau
gravitatea AND. Patogenia sindromului nu este bine precizată. Se acceptă în

55 continuare, ipoteza lui Lerichem care a considerat că traumatismul determină, în
anumite condiții (teren “distonic”) un reflex veget ativ cu scăparea controlului
vasomotricității local, respectiv cu instalarea une i vasomotricității urmată
imediat de o hiperemie pasivă, proces fundamental c are stă la baza modificărilor
ulterioare ale tuturor țesuturilor din zonă (mai pu țin cartilajul, care se pare că nu
este afectat în AND).
În concluzie, în algoneurodistrofie există un proc es inflamator local, cu
evoluție trenantă, care antrenează perturbări metab olice severe, ce determină
distrofia finală a sindromului.

2. Tratament
Tratamentul AND este complex. În principiu, cu cât diagnosticul este mai
precoce și tratamentul început imediat, cu atât mai bun va fi și prognosticul.
Poziția proclivă, elevată, a membrului precum și mi șcările active sunt
gesturi obligatorii. Dacă întrAun interval scurt de timp u apar semne de
ameliorare, se impune un tratament complex, antiinf lamator, antalgic
simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidină i.v. ) și fizioterapie specifică.
A. Tratamentul medicamentos
A corticoterapia pe cale generală – în special în sta diul I – II – Se utilează
doză de atac prednison 30 mg/zi, scăzând în 2 săptă mâni până la 10
mg. Se menține această doză în 3A4 săptămâni. Efect ul antiinflamator
se traduce prin scăderea durerii, a edemului și ame liorarea circulației.
A AINS – se asociază corticoterapiei; se utilizează i ndometacin ,
fenilbutazonă, ibuprofen, diclofenac etc.
A Beta – blocantele: 80A120 mg Propranolol zilnic, în funcție de ritmul
cardiac, care nu trebuie să scadă sub 60/mii
A Simpaticoliticele – adrenoliticele: DH – Ergotoxin, tolazolir. Sunt
considerate ca o medicație adjuvantă.

56 A Calcitonina – oprește fenomenul de deperdinție calc ică osoasă, dar nu
repară ce sAa pierdut.
A Calciterapia – valoarea acestei terapii este discut abilă. Dozele mari de
calciu per os sau i.v. blochează secreția de hormon paratiroidian și deci
inhibă osteoliza. Adm. de calciu însă nu va repara osteoporoza.
A Anabolicele de sinteză – se asociază de obicei cu c alciterapia. Se
administrează cel mai adesea în stadiul II – III al AND, Decanofort 25A
50 mg la 3 săptămâni;
A Medicația psihotropă: 2x: hidroxizin, meprabanat, c lordelazin etc.
Un loc aparte îl joacă reserpina, care pe lângă efe ctul psihotrop, are și un
efect central vagotonic și de inhibiție a centrelor vasomotrii și termoreglatori
hipotalamici. De altfel reserpina se folosește și în sindromul Raynaund,
boală cu multe asemănări cu AND.
B. Tratamentul ortopedicoOchirurgical
A imobilizarea ghipsată – este contraindicată imobili zarea ghipsată
totală, deoarece, cu toate că aceasta ameliorează n et durerea, grăbește
însă atrofia osoasă și mărește iritația simpatică l ocală. Se recomandă
imobilizare pe atelă sau în orteză pentru 2A3 săptă mâni, în stadiul I al
bolii.
A simpatectomia chirurgicală – se execută numai în ca zul în care blocada
simpatică cu novocaină produce ameliorarea durerii.
A chirurgia reparatorie funcțională, pentru retractăr i musculoAligamentare
și redori articulare.
C. Terapia fizicală
Stadiul I (perioada de debut)
A repausul segmentului afectat în pat, se adoptă o po ziție de elevație la
20 – 30 0, pentru a evita edemul. Peste noapte se poate apli ca un aparat
ghipsat bivalv sau o orteză.
A fizioterapia antiinflamatorie, antiedematoasă:

57 o băile cu vârtejuri de apă, (“wirlApool”) pentru ext remități. Se
aplică 10A15’, de 2A3 ori/zi.
o comprese reci 15A20’, de 2A3 ori/zi.
o diapulse 10A20’, 500A600 frecvența cu 3A5 penetrați e. Ședințele
se repetă de 3A4 ori/zi
o US pe zone reflexogene, (cerbical și inghinal)
o masajul foarte blând, tip netezire este uneori greu suportat de
pacienți. Se indică în schimb, masajul viguros pe z onele
proximale ale membrului afectat, urmat de posturi a ntideclive.
o DAD în scop antologic
A Kinetorapia
o este necesară o mobilizare repetată a tuturor celor lalte segmente
și articulații neafectate ale membrului respectiv.
o mobilizarea segmentului lezat trebuie reluată cât m ai precoce,
pentru a nu permite dezvoltarea distrofiei țesuturi lor și
organizarea fibroasă a edemului. Mobilizarea nu tre buie să
provoace dureri, și se execută mai ușor în apă cald ă, cu mișcări
ușoare pasivo – active ajutate de kinetoAterapeut. Se exclude
orice fel de “încărcare” a segmentului în această f ază.
Stadiul II (perioada de stare)
A Kinetoterapia – joacă un rol principal în această f ază împiedicând
permanentizarea și extinderea edemului instalarea r edorii articulare și a
atrofiei musculare, și favorizând remineralizarea o soasă. Toată gama
metodologică a kinetoterapiei își găsește treptat i ndicația în stadiul II al
AND, atingând maximum în stadiul III. Exercițiul tr ebuie prelungit
peste 10A15’, repetat de 2A4 ori/zi și, oricare ar fi el nu trebuie să
producă durere.
Sprijinul pe membrul inferior afectat se va re lua treptat cu o încărcare
progresivă, ajutată de cârje oxilare.

58 A masajul – trebuie asociat kinetoterapiei. Nu se dep ășesc 15’ și se
începe proximal. Se recomandă posturi elevate după masaj, eventual
folosirea unor feșe elastice, contra edemului.
A hidroterapia – este foarte utilă în acest stadiu.
A electroterapia – reflexă și locală (ionizări, DAD).
Stadiul III (perioada finală)
Este stadiul sechelelor algodistrofiei. Acest stadi u nu este obligatoriu,
putând fi evitat prin tratarea eficientă a primelor 2 stadii. Este stadiul asistenței
de recuperare intensivă ca pentru un handicapat sev er.
A termoterapia – se utilizează cu masaje, precedând k inetoterapia;
A masajul – are o importanță majoră;
A kinetoterapia – este baza asistenței de recuperare a AND. Se utilizează
toate formele, dar cu creșterea duratei și a număru lui ședințelor;
A electroterapia – este mai puțin utilizată în compar ație cu etapele
anterioare. Se folosesc: baia galvanică, US, DAD. E ste stadiul
chirurgiei ortopedice reparatorii.
Evoluția unei AND este lungă, depășind uneori 5 ani , cu o medie de 18A24
luni. Tratamentul complex, în special kinetoterapia trebuie întotdeauna continuat
și la domiciliu.

59 X. Reeducarea funcțională după artroplastia șoldulu i

1. Protezele simple (cervico – cefalice)
Sunt proteze ce înlocuiesc capul și colul femural, având o coadă
centromedulară femurală. Cele mai folosite sunt pro tezele AUSTIN MOORE
fabricate din vitamine, endoproteze necimentate, și protezele Thompson cervico
– cefalice cimentate.
Indicația principală a acestor proteze este fractur a de col femural, mai ales
la vârstnici (peste 60 ani). Folosirea lor în pseud artroza se pare că durata “de
viață” a protezei este mai scurtă. Necroza aseptică de cap femural a reprezentat o
altă indicație a acestor proteze, dar rezultatele în timp nu sunt favorabile.
Condiția de bază pentru a putea aplica o astfel de proteză este integritatea
cât mai perfectă a cotilului. Degradarea cartilajul ui cotiloidian în timp este
regula, și se aseamănă cu cea din procesul de uzură artrozic.
Mărimea protezei este un factor important. Dacă nu există posibilitatea
unei proteze bine adaptate ca dimensiuni cotilului, este de preferat să se aplice
una mai mică decât o proteză mai mare.
Cu tot scepticismul și criticele aduse de unii aut ori, protezele cervico –
cefalice au marele avantaj de a oferi posibilitatea vârstnicilor de aAși relua
imediat mobilizarea.
Pregătirea preoperatorie are scopul de a învăța exe rcițiile de tonifiere
musculară (cvadriceps, abdunctori, mare fesier) și chiar de a crește tonusul
acestor mușchi.
Recuperarea postoperatorie începe chiar a doua zi d upă operație, constând
din exerciții de gimnastică respiratorie, de mobili zare a celorlalte segmente și de
contracții izometrice ale principalelor grupe muscu lare a membrului inferior
operat. Toate aceste exerciții se execută în pat. A treia zi, pacientul este ridicat la
marginea patului, începânduAse mișcări pasive și ac tivo – pasive ale șoldului. La
sfârșitul primei săptămâni, se poate începe mersul în cârje, fără sprijin. După 2A3

60 săptămâni, se începe progresiv mersul cu sprijin pa rțial pentru ca la 6A8A
săptămâni să se poată face doar cu sprijin întrAun baston.
În primele 2A4 luni, pacientul trebuie să urmeze pr ogramul de recuperare,
masaj, tonifiere musculară, kinetoterapie, exerciți i de mers. În continuare vor fi
respectate indicațiile incluse în programul de “igi enă a șoldului”.

2. Protezele intermediare bipolare
Sunt o variantă a protezei cervico – cefalice și în același timp, o formă
intermediară între aceasta și proteza totală. Între capul femural protetic și
cavitatea cotiloidă se interpune o hemisferă echiva lentă cu dimensiunea capului
înlocuit, confecționată din polietilină și blindată metalic. Astfel, articulația
șoldului se transformă astfel întrAo articulație cu 4 suprafețe articulare scăzând
astfel forțele de presiune precum și frecarea cap – cotil, prelungind astfel “viața”
protezei.
Indicațiile acestei proteze:
A fractura col femural
A pseudartroza de col femural
A NACF
Recuperarea acestor pacienți urmează aceeași metodo logie ca și în
protezele simple.

3. Proteza totală de șold
A fost introdusă în practică de Charnley, iar astăz i este indicată în toate
marile degradări anatomo – funcționale ale șoldului :
A artroze primare sau secundare decompensate;
A sechele posttraumatice;
A luxații vechi de șold ireductibile;
A artroze vechi executate de necesitate la o vârstă t ânără;
A reumatism cronic inflamator (SA, PR);

61 A boala Legg – Perthes;
A Coxite infecțioase.
Artroplastia totală a șoldului se poate face cu pr oteză totală necimentată
(la pacienții până în 60 ani) sau cu proteză totală cimentată (peste 60 ani). Există
și o variantă combinată: proteza hibrid (tijă cimen tată + cotil necimentat).
Programul de recuperare vizează:
A creșterea forței musculare;
A menținerea mobilității postoperatorii;
A evitarea completă sau reinstalarea unor poziții vic ioase;
A combaterea edemului;
A evitarea sau tratarea sechelelor tromboflebitei pos toperator.
Postoperator, recuperarea în ATS cu PTC constă în:
A zilele 1A3 – Repaus la pat. Pacientul execută contr acții izometrice
ale cvadricepsului, mușchilor fesieri precum și ușo are flexii ale
genunchiului. De asemenea se întoarce pacientul per iodic în decubit
lateral pe partea neoperată cu o pernă între genunc hi pentru a
menține abducția șoldului operat. Se iau măsuri pen tru evitarea
escarelor de decubit, tromboflebitei membrului infe rior și a altor
complicații de decubit;
A în zilele 3A5 – mobilizări la marginea patului, con tracții izometrice
ale mușchilor amintiți. Se crește amplitudinea flex iei șoldului și
genunchiului precum și exerciții pentru reluarea ab ducției. Abducția
și rotația externă sunt interzise, putând luxa corp ul femural;
A din ziua a 6Aa în general, în ATS cu PTC se reia me rsul ajutat de
cadru de mers cu sprijin parțial, progresiv pe memb rul inferior
afectat;
A ziua 11A12 – mers cu creșterea încărcării. Se urmăr ește accentuarea
flexiei – extensiei. Se lasă complet liberă inițiat iva pacientului de a
se deplasa, în funcție de necesitățile și dorințele sale.

62 Programul de recuperare a mersului și de tonifiere musculară se continuă
obligatoriu și la domiciliu, fiecare exercițiu repe tânduAse de 10 ori, programul
repetânduAse de 2 ori/zi. Să se depășească momentul de oboseală.
În cazul unei ATS cu PTNC, programul este identic, cu diferența că nu
este permis sprijinul pe membrul inferior operat pâ nă la 6 săptămâni după care
se reia cu sprijinul parțial, progresiv crescător.

4. Recuperarea funcțională după osteotomii ale șold ului
1. Osteotomiile intertrohanteriene
Se execută în scopul:
A corectării unui viciu arhitectural al șoldului (cox a volga, vara);
A schimbării zonei de încărcare maximă a capului femu ral;
A ameliorarea circulației capului femural;
A refacerii cartilajului articular;
A ameliorarea durerii.
Aceste efecte realizate prin osteotomie, fac ca in dicațiile majore să fie
coxartrozele secundare pe subluxație sau displazie și NACF.
Osteotomia este considerată prin osteosinteză meta lică (tijă, cui placă,
lamăAplacă etc.) ca la o fractură inter A trohanter iană, cu a cărei evoluție se
aseamănă.
Deoarece este o operație “la rece”, se recomandă p reoperator un program
intensiv de recuperare, cu scopul de a obține un ma ximum de mobilitate
articulară și de tonifiere a musculaturii șoldului.
Recuperarea postoperatorie are aceleași indicații metodologice ca și la
fracturile de col femural sau trohanteriene operate :
A imobilizarea la pat durează 8A10 zile, timp în care se fac contracții
izometrice, ușoare flexii + programul de combatere a complicațiilor
de decubit.

63 A după 10 zile se începe mobilizarea cu cârje auxilia re, fără sprijin
pe membrul inferior operat până la 8 săptămâni.
Urmează apoi o încărcare progresivă a membrului op erat până la 3 luni,
când se poate recurge la o cârjă canadiană.
În toată această perioadă se execută kinetoterapie activă pe toate axele de
mișcare ale șoldului. Această kinetoterapie este bi ne să fie executată în bazine
sau din suspendat la scripete. Nu se admit exerciți i de mobilizare cu încărcare.
Se amână cu câteva zile începerea exercițiilor act ive și a sprijinului, în
cazul în care intervenția operatorie a trebuit să f ie completată cu desprinderea
marelui și/sau micului trohanter sau cu secțiuni mu sculare (aductori, fesier
mijlociu, psoas)
2. Osteotomia de bazin
Este frecvent utilizată, mai ales la copii și tine ret, pentru displazii de cotil
cu sau fără subluxația sau luxația capului femural. Se descriu 2 tipuri principale
de osteotomie de bazin:
A osteotomiile cu reorientare a cotilului (Salter) – sunt operații
corectoare, care se fac relative precoce, în perioa da de creștere a
cotilului.
A osteotomia de reamplasare sau de mărire a cotilului (Chiari) – se
poate executa și la adultul tânăr, având ca indicaț ii principale:
• incongruențe cefalo cotiloidiene;
• insuficiente grave cotiloidiene;
• luxații congenitale.
Acest tip se osteotomie de bazin este cel mai frec vent întâlnit în practica
recuperatorie, fiind mult abordat de ortopezi.
Sprijinul nu este permis 3 luni, după care se înce pe încărcarea progresivă.
Recuperarea funcțională se adresează stabilității deoarece, de obicei nu se
pun probleme de mobilitate. Reechilibrarea bazinulu i este importantă. Tonifierea
musculaturii este obiectivul de bază al recuperării .

64 XI. Tulburări statice ale piciorului

Acestea pot fi congenitale sau apărute ca o sechelă posttraumatică.

1. Piciorul plat
Este cea mai frecventă formă a tulburărilor de stat ică incidența ei crescând
cu vârsta. Piciorul plat apare pe existența unei in suficiențe musculare
ligamentare. Există 3 stadii (grade) ale piciorului plat.
a. Picior plat flasc (reductibil, grad 1) – bolta este prăbușită doar c ând
piciorul se sprijină pe sol. Fără încărcare, arcul longitudinal este
normal. În ortostatism calcaneul este deviat în val g, tendonul ahilean
“fuge” în afară iar antepiciorul este în abducție. Plantigrame arată o
bandă externă de sprijin mărită, cu o concavitate i nternă mult redusă.
Piciorul poate fi dureros.
b. Picior plat contractat (spastic, grad 2) A prăbușirea bolții se
accentuează, iar plantigrama arată o ștergere compl etă a concavității
interne. Gamba este și ea dureroasă prin contractur a spastică a
mușchilor care încearcă să refacă bolta.
c. Piciorul plat fixat (ireductibil, rigid, grad 3) – deformația sAa acce ntuat
și mai mult, amprenta plantară arătând o margine in ternă convexă (în
loc de concavă). Rigiditatea este dată de procesul artrozic al piciorului
și nu de contractură. Apar deformări plantare și bu rsite foarte
dureroase.
Prăbușirea bolții anterioare este regulată.
Complicațiile piciorului plat sunt: hallux valgus, hallux rigidus, degetele
în ciocan etc.
Tratamentul piciorului plat este ortopedic, fizical și chirurgical.
A Tratamentul ortopedic – constă în confecționarea și purtarea
susținătoarelor plantare bine adaptate piciorului. Datorită faptului că

65 acestea remodelează planta, pot apărea dureri la me rs și în ortostatism.
De aceea se face o adoptare treptată a piciorului t imp de 10A12 zile.
Încălțămintea trebuie să fie comodă, să aibă un toc de 2A4 cm. Pantofii
fără toc sunt obositori pentru piciorul plat, deoar ece cresc tensiunea în
tendonul ahilean. Acest tratament este eficient în gradul 1 și 2.
A Tratament chirurgical – este indicat în gradul 3. Există intervenții pe
părți moi, oase și articulații. Postoperator – un p rogram susținut de
kinetoterapie indicânduAse și purtarea susținătoril or plantari.
A Tratamentul fizical – se recomandă în toate gradele. La bază este
kinetoterapia, completată cu masaj, termo și hidrot erapia,
electroterapie, US etc.
Kinetoterapia urmărește tonifierea musculaturii ex trinseci și intrinsec,
remobilizarea articulațiilor piciorului. Exercițiil e se fac cu piciorul gol:
A flexia – extensia degetelor;
A stând pe vârfuri, se răsucește în adducție – abducț ie, apoi se rulează
pe sprijin intern și extern;
A se culeg diverse obiecte mici cu degetele de la pic ioare și se aruncă
cât mai departe;
A stând pe vârfuri, orientate în interior, se încearc ă rotarea în afară a
genunchilor fără să se miște halucele de pe sol;
A mers pe marginea externă a piciorului, deAa lungul unei linii pe podea
(degetele flectate puternic);
A mers cu adducția maximă a antepicioarelor;
A rularea sub picior a unui baston;
A se prinde o minge între 2 tălpi și se aruncă;
A întinderea tendonului ahilean la perete;
A piciorul pe sol, cu o carte sub degete. Apăsând cu pulpele degetelor
pe carte, sunt împinse în sus capetele metatarsiene lor, ridicânduAse de
pe sol;

66 A mers cu piciorul gol pe nisip, iarbă, pietre de râu .
Toate exercițiile se execută de 5A6 ori, repetânduA se de 1A2 ori/zi.

2. Piciorul scobit (escavat, pes cavus)
Este inversul piciorului plat. Bolta longitudinală este accentuată, ceea ce
face ca amprenta piciorului să aibă concavitatea mu lt mărită, deci cu banda
externă de sprijin micșorată transversal (grad 1), aproape întreruptă (grad 2) sau
să dispară complet ca și amprenta degetelor în cazu ri avansate (grad 3).
Pes cavus este mai rar decât pes planus. El se poat e asocia cu equinul sau cu
talusul.
Clinic, pa fața plantară apare o excavație, iar pe fața dorsală a piciorului o
gibozitate formată din scafoid și capul astragalulu i, cuneiforme și baza
metatarsienelor, ceea ce ridică ca pe un căluș de v ioară, tendoanele extensorilor
degetelor, refractând prima falangă și întrerupând contactul pulpei degetelor cu
solul.
Sprijinul se realizează pe călcâie și capetele tutu ror metatarsienelor,
ducând în aceste zone la apariția deformărilor, de obicei foarte dureroase.
Mersul este serios perturbat, treptat piciorul deve nind rigid prin retracția
tendonului ahilean, a extensorilor, a aponevrozei p lantare ca și a redorilor
articulare.
a) Tratamentul ortopedic: susținător transversal retrocapital, iar la toc un
adaos unilateral pentru corecția varusului calcanea n. În încălțăminte se va
crea un lăcaș special pentru calcaneu. Pantoful să aibă toc.
b) Tratamentul chirurgical – singurul indicat în stările avansate, retractate .
El se adresează părților moi (apronevroză, ligament e, transplant de tendon
etc.) sau structurilor osoase (trasectomii, osteoto mii de calcaneu,
artrodeze etc.)
c) Tratamentul fizical: are ca obiectiv principal asuplizarea și întindere a
aponevrozei plantare, întinderea tendonului ahilean , a extensorului comun a

67 degetelor care pronează piciorul, ca și a peronieri lor (mai ales lungul peronier).
Trebuiesc tonifiați flexorii degetelor.
Se folosesc:
A termoterapia urmată de masaj al plantei, piciorului și gambei;
A manipulări și întinderi pasive;
A US;
A exerciții postulate sau active:
A urcatul scărilor cu sprijin doar pe degete și antep icior;
A în genunchi cu șezutul pe călcâie, picioarele în fl exie
dorsală, degetele flectate (întinde aponevroza); se trece apoi
la flexie plantară, degetele întinse și supinația p iciorului
(întinde extensorii degetelor).
A mers pe călcâie
A se ridică pe vârfuri și din această poziție se fac pronații
ale calcaneelor.
În diformitățile grad 3 corecția trebuie să fie chi rurgicală, urmată de
tratament fizical.
Când operația nu se poate efectua dintrAun motiv sa u altul, se indică
confecționarea unor pantofi sau ghete ortopedice cu profiluri interioare adoptate
piciorului și cu adaosuri externe corectoare.
Etapele de recuperare portoperatorii pentru tulbură rile statice ale
piciorului, sunt aceleași, începând imediat după in tervențiile mai simple, iar
după intervențiile mai complicate, care impun imobi lizarea în aparate ghipsate
(intervenții pe oase și articulații), abia după înl ăturarea acestora.
De exemplu, recuperarea postoperatorie în cura chir urgicală a hallux valguA
lui constă în:
A Etapa I (24 ore) și a II (zilele 2 – 4) – se fac ex erciții de combatere a
edemului, trombozei vâscoase și a altor complicații de decubit;

68 A Etapa a IIIAa (zilele 5 – 14) – se începe mobilizat rea activă (flexie A
extensie) a degetelor – fără sprijin pe antepicior în timpul mersului (mers
cu sprijin pe marginea externă a picioarelor și pe călcâi);
A Etapa a IVAa (zilele 15A25) – se încep băi călduțe (37 0 C) în fiecare seară,
timp de 10 minute, încălțămintea trebuie să fie com odă, cu botul lat, cu toc
de 3 cm plat și cu susținătoare plantare.
Se începe mersul cu sprijin progresiv pe toată tal pa cu încărcare
progresivă a piciorului operat.
A Etapa a VAa (după 25 de zile) – mersul este normal, simultan începânduAse
programul complex de gimnastică pentru corectarea p iciorului plat.