Iuliu Hațieganu Cluj -Napoca [621231]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca
Facultatea de Medicină

Examinarea angio -CT în explorarea sistemului
vascular arterial al membrului inferior

Îndrumător științific
Șef lucrări Dr. Manuela Lenghel

Absolvent: [anonimizat]
2020

2
Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ……………………… 3
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. …….. 5
1. Anatomia sistemului vascular periferic al membrului inferior 6
1.1 Arterele membrului inferior ………………………….. ………………. 6
1.2 Venele membrului inferior ………………………….. ………………… 8
2. Modificari patologice la nivelul arterelor periferice ale
membrului inferior ………………………….. ………………………….. ………… 9
2.1. Aspecte clinice ………………………….. ………………………….. … 10
2.2. Clasificare clinică ………………………….. ………………………….. 10
2.3. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. . 11
2.4. Factori de risc ………………………….. ………………………….. ….. 12
2.5. Tratament ………………………….. ………………………….. ……….. 14
2.6. Prognostic ………………………….. ………………………….. ………. 15
3. Aspecte radio -imagistice ………………………….. …………………… 16
3.1. Computer -tomografie ………………………….. …………………….. 16
3.2. Substanțele de contrast ………………………….. …………………. 19
3.3. Avantaje și dezavantaje. Contraindicații ……………………….. 21
3.4. Tehnica de examinare Angio -CT de membre inferioare …… 22
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ……. 26
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………….. 27
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. … 28
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ……………… 36
4. Discutii ………………………….. ………………………….. ………………… 43
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ……………… 49
Cazuri clinico -imagis tice ………………………….. ………………………….. 50
Referințe bibliografice ………………………….. ………………………….. ……. 55

3
Introducere

Patologia arterelor periferice este una dintre cele mai răspândite
afecțiuni și coexistă frecvent cu bolile vasculare din alte regiuni ale
corpului. Diagnosticul precoce este import ant pentru îm bunătățirea
calității vieții pacientului și pentru reducerea riscului de alte complicații
vasculare secundare grave, cum ar fi infarctul miocardic acut sau
accidentul vascular cerebral.1 Studii de cercetare au confirmat că cei mai
importanți f actori de ris c (diabet, hipertensiune arterial ă, fumat și
hiperlipidemie) sunt implicați în 80% -90% din bolile cardiovasculare .2,3
Boala ocluzivă arterială periferică afectează peste 202 milioane de
oameni în întreaga lume. Prevalența acesteia în populația general ă este
de 12 -14%, p este 20% dintre cei peste 65 de ani au deja această boal ă,
iar rata formelor simptomatice la bărbați depășește 8% ;4 70%-80% dintre
persoanele afectate sunt asimptomatice; doar o mic ă parte din pacienți
necesită revascularizare sa u amputație. Asfectează unul din trei diabetici
cu vârsta de peste 50 de ani. Aproximativ 10 milioane de americani au
această boală .5
Incidența simptomatică crește odată cu vârsta, de la aproximativ
0,3% pe an pentru bărbații cu vârste cuprinse între 40 și 55 de ani până
la aproximativ 1% pe an pentru bărbații cu vârsta peste 75 de ani.
Prevalența variază considerabil în funcție de definiția patologiei și de
vârsta populației studiate.6
La pacienții cu boală coronariană cunoscu tă, prezența patologiei
arterelor perifer ice crește riscul de deces cu 25%. Așadar, este
important să se examineze aceasta patologi e chiar și la pacienții
asimptomatici, pentru a controla cât mai bine posibilii factori d e risc și
pentru a reduce mortalitatea.1

4
Angiografia CT poate oferi o imagine de ansamblu mai detaliată a
vasculaturii membrelor inferioare, poate exclude sau confirma un
diagnostic de boal ă arterială perife rică incert sau poate verifica gradul și
locația exact ă a stenozei înainte d e re vascularizare. Valoarea de
diagnostic depinde în mare măsură de gradul de umpler e a contrastului
intravascular în regiunea de interes.7
De-a lungul ultimului deceniu, angiograf ia CT cu multipli detectori,
s-a demonstrat a fi comparabilă cu angiografi a co nvențională pentru
evaluarea aortei și arterelor carotide, renale, iliace si pulmonare.8
Angiografia cu substracție digitală rămâne metoda de elecție pentru
evaluarea ateroscle rozei în vascularizația periferică. Cu toate acestea,
aceasta este o tehnică invazivă cu eventuale complicații iatrogene. Prin
urmare, metodele imagistice non -invazive sunt preferate de către
pacienți și medici. Odată cu apariția CT multidetector, angiogra fia non –
invazivă a devenit o opțiune viabilă ca urmare a vitezei crescute,
rezoluției spațiale și a acoperirii unui volum mare din informații. Seturile
de date izotrope pot fi acum achiziționate cu angiografie CT
multidetector, permițând reconstrucția 3D ș i multe metode de
postprocesare pentru a permite interpretarea diagnosticulu i și elocvența
anatomiei și patologiei patului circulator arterial.9

5

I. PARTEA GENERALĂ

6
1. Anatomia sistemului vascular periferic al membrului inf erior

1.1 Arterele membrului inferior
Sursa de vascularizație a membrului infer ior este reprezentată de
artera iliacă comună, ca re se bifurcă la nivelul articulației sacroiliace în
ramurile sale terminale, artera iliacă externă și artera iliacă internă. Din
artera iliacă internă iau naștere arterele fesiere și artera obturatoare.10
Artera iliacă externă se desfășoară începând cu bifurcația arterei
iliace com une până la ligamentul inghinal, de unde se continu ă cu artera
femurală. Aceasta dă mai multe ramuri col aterale, print re care cele mai
importante, amintim: artera epigastrică extern ă și artera circumflexă
iliacă profundă.10
Artera femurală se întinde de la ligamentul inghinal până la inelul
adductorului mare. Aceast a se gasește situată pe fața antero -medială a
coapsei. Ramurile sale co laterale sunt: artera subcutanată abdominală
(vascularizează regiunea subpubia nă), artera circumflexă iliacă
superficială (vascularizează porțiunea subombilicală), artera rușinoas ă
externă (vascularizează regiunea perineului anterior), artera femurală
profundă (vascularizează musculatur a coapsei), artera descendentă a
genunchiului (vascularizează porțiunea medial ă a genunchiului) .10
Regiunea medial ă a coapsei este vascularizată de artera
obturatoare.
Artera fe mura lă se continu ă cu artera poplitee.
Artera poplitee se desfășoară începând de la nivelul hiatului tendinos
al mușchiului adductor mare până la arcul tendinos al mușchiului
solearului. Artera și vena poplitee cu nervul tibial alcătuiesc mănunchiul
vascul o-nervos popliteu.10
Artera poplitee dă naștere unor cinci ramuri colaterale, arterele
articulare, care prin anastomo ze contribuie la rețeaua arterial ă a
genunchiului. Prin ramurile terminale, artera poplitee vascularizeaz ă

7
gamba și piciorul, anume prin artera tibială anterioară și posterioar ă,
respectiv ar tera p eronieră..10
Artera tibială anterioară ia naștere din artera poplitee și parcurge
spațiul interosos , ajungând în porțiunea anterioară a gambei, până la
mijlocul liniei intermal eolare.10
Ramurile colaterale ale arterei tibiale anterioare sunt: artera
recurentă tibială anterioară (face parte din rețeaua arte rială a
genunchiului), ramuri musculare (vascularizează mușchii regiunii
anterioare a gambei) și ramurile maleolară laterală și maleolară
medială .10
Ramura terminală a arterei tibiale anterioare este reprezen tată de
artera dorsală a piciorului.10
Artera tibială posterioară vascularizează porțiunea posterioară a
gambei. Aceasta ia naștere de la arcul tendinous al solearului până la
canalul calcanean.10
Artera tibială posterioară distribuie ra muri colaterale: musculare,
artera fibulară (din care ia naștere artera maleolară laterală), artera
medială maleolară, artere nutritive (pentru oasele gambei).10
Artera tibială posterioară se continu ă cu ramu rile plantară medială și
plantară laterală la nivelul plantei, care ajută la vascularizarea structurilor
din regiunea plantei și, totodată, contribuie la arcada aterială plantară.
Din aceasta, se desprind aterele metatarsiene plantare și arterele
digitale.10
Artera dorsală a piciorului vascularizează fața dorsală a piciorului și
are următoarea distribuție: ramuri tarsiene -medială și l ateral, artera
arcuat ă, artera metatarsiană I și artera perforantă.10

8

Fig. 1 Vascularizația membrului inferior . Anatom y note. LOWER LIMB ARTERY
AND VEIN ANATOMY [Internet] . [accesat 2020 Martie 19]. Disponibil :
https://www.anatomynote.com/human -anatomy/blood -supplement/lower -limb-
artery-and-vein-anatomy/11

1.2 Venele membrului inferior
Sistemul v enos al membrului inferior este alcătuit din două rețele:
venoasă superficială, p rezentă în țesutul subcutanat, și cea profundă
formată din vene ce însoțesc arter ele.10
Rețeaua venoasă superficială ia naștere de la nivelul piciorului astfel:
vene digitale alcătuiesc arcul venos dorsal, ce se continu ă medial cu
vene superficiale tributare venei s afene mari, și lateral cu vene tributare
safenei mici.10

9
Vena safenă mare, are un traiect ascendent pe fața medială a
piciorului, maleolei mediale, re giunea medială a gambei, a genunchiului
și a coapsei. Acea sta se varsă în vena fe murală.10
Vena safenă mic ă, are un traiect pos terior față de maleola lateral ă,
urcând pe fața posterioară a gambei până în spaț iul popliteu, unde se
varsă în vena poplitee.10
Din venele plantare iau naștere doua vene tibiale posterioare, iar de
pe fața d orsală a piciorului, din venele dorsale iau naștere două vene
tibiale anterioare.10
Venele tibiale anterioare ajung în fosa poplitee unde se unesc cu
venele tibiale posterioare formând vena poplitee.10
Vena poplitee străbate spațiul popliteu până la nivelul hiatusului
tendinous al mușchilor adducto ri, unde se continuă cu vena femurală.10
Vena femurală încrucișează p osterior artera femurală, iar în regiunea
superioară, la nivelul triunghiului Sca rpa, se situează medial pe arteră.
Aceasta are ca și aflue nți venele comitante ar terelor și vena safenă
mare. Vena femurală își continua traseul prin lacuna vasculară și dă
naștere venei iliace externe.10

2. Modificari patologice la nivelul arterelor periferice ale
membrului inferior

Boala vasculară periferică reprezintă o tulburare de circulație fiind
rezultatul ischemiei (flux s anguin insuficient) la nivelul extremităților
inferioare. Aceasta poate fi de 2 t ipuri: sindrom de ischemie arterială
acută și sindromul d e obstrucție arterială cronică.12
Cauzele acestei patologii se clasifică astfel:
• Factori traumatici: contuzii și plăci arteriale ;
• Embolii: embolii arteriale după cardiopatii emboligene, plăci
de atero m, embolii grăsoase sau gazoase, embolii iatrogene;

10
• Cauze iatrogene: ligaturi accidentale.12
De obicei cauza acestei patologii este ateroscleroz a- care se numără
printre cele mai frecvente boli și care rareor i afectează doar vasele
membrelor inferioare, ci mai ades ea afe ctează întregul sistem
cardiovascular.12

2.1. Aspecte clinice
Extremitățile inferioare trebuie inspectate pentru apariția evidentă a
ulcerelor, ga ngrenei, edemului și atrofiei, precum și alte modific ări mai
puțin evidente, cum ar fi, grosimea unghiilor, absența creșterii și
transpirației părului, pielea uscată și tegume ntele reci. Palparea atentă a
pulsului și ascultarea zgomotelor date de acesta po t ajuta la
determinarea locului ocluziei sau gravitatea a cesteia, în special când
această informație este corelată cu distanța de claudație și localizarea
durerii. Printre ner egulile pulsului observate la pacienți, anomaliile arterei
pedioase dorsale sunt cele mai frecvente, dar o parte din acestea se
poate dato ra totuși unei absențe c ongenitale. Cu toate acestea, absența
unui puls tibial anterior este întotdeauna anormală. Ocl uzia arterei
femurale superficial e, cea mai frecventă leziune arterială în clauda ție,
este indicată prin pulsuri normale femurale și absen ța pulsului distal. Un
alt exemplu ar fi, un puls diminuat corelat cu un zgomot pronunțat peste
artera iliacă, indică stenoză iliacă semnificativă. Un puls popliteal normal
și lipsa pulsului la nivel ul piciorului poate indica o boală ocluzivă
infrapoplitea lă. Așadar, absența pulsurilor și prezența echimozelor po ate
demonstra prezența unei boli aterosclerotice semnificativ e.13

2.2. Clasificare clinică
Clasificarea Fontaine :14
I. Stadiul I – Asimptomatic

11
Stadiul I include pacienții care sunt asimptomatici cea mai
mare parte a timpului, dar o examinare atentă a istoricului
poate arăta simptome subtile, cum ar fi parestezia. Examenul
clinic poate arăta extremități reci, puls scăzut în arterele
periferice.
II. Stadiul I I- Claudație intermitentă. Pacienții de obicei au o dista nță
constantă la care apare durerea.
a. Stadiul II a – Claudație intermitentă la mai mult de 200 m
de mers.
b. Stadiul II b – Cladudație intermitentă după mai puțin de
200 m de mers.
III. Durere la repaus. Aceast a apare în special noaptea.
IV. Ulcere ischemice sau gangrenă .

Clasificarea Rutherford :14
I. Stadiul 0 – Asimptomatic
II. Stadiul 1 – Claud ație ușoară
III. Stadiul 2 – Claudație moderată
IV. Stadiul 3 – Claudație severă
V. Stadiul 4 – Durere la repaus
VI. Stadiul 5 – Ulcere ischemice
VII. Stadiul 6 – Ulcere ischemice severe sau gagrenă

2.3. Simptomatologie
Simptomele patologiei arteriale periferice la nivelul membrelor
inferioare includ: dureri, crampe la una sau la ambele gambe (posterior),
în zona coapselor sau a șoldurilor în timpul mersului, numite cla udații
intermitente.15

12
Alte simptome sunt:16
• Durere la nivelul feselor;
• Amorțeală sau senzație de furnicături în membre le inferioare;
• Slăbiciune, durere intensă în picioare sau degete în timpul
repaus ului;
• Durere la nivelul gambelor sau a piciorului persis tentă;
• Tegumente reci sau care și -au schimbat culoarea (palide,
albăstrui, roșiatice)
• Căderea părului de pe membrele in ferioare;
• Impotență.

2.4. Factori de risc
Factorii majori de risc pentru patologia ar terelor periferice au fost
determinați prin studii epide miologice mari și sunt asemănători cu factorii
de risc p entru boala cerebro -vasculară și cardiopatia ischemică. 1
Numeroase studii au confimat că cei mai importanți factori de risc
(diabet, hi pertensiune arterială, fumat și hiperlipidemie) sunt implicați în
80-90% din bolile cardiovasculare.1

Sex
Prevalența patologiei arteriale periferice, atât simptomatice, cât și
asimptom atice, este mai mare la bărbați decât la femei, mai ales la
persoanele tinere.1

Vârsta
Vârsta reprezintă principalul marker. Prevalența estima tă a claudației
intermitente la persoanele cu vârsta cuprinsă între 60 -65 de ani este de
35%, iar la persoanele de 70 -75 de ani crește pâ nă la 70%.1

13
Fumatul
Marii fumători, nu numai că au un risc mai mare, dar aceștia pot a junge
la forme severe care provoacă ischemie critică.17,18 Încetarea fumatului
contribuie la reducerea riscului, dar acesta rămâne de 7 ori mai mare
decât la nefumători.19

Diabet
Diabetul nu este doar un factor de risc calitativ, ci este și un factor de
risc cantitativ, deoarece fiecare creștere de 1% a hemoglobinei glicozate
este asocia tă cu o creștere de 25% de a avea o patologie arterială
periferică. Riscul de amp utare la diabetici este de 10 de ori mai mare.1

Hipertensiune a
Hipertensiunea reprezintă un factor de risc mai scăzut față de diabet sau
fumat , dar riscul este considerat dublu la pacienții cu hiper tensiunea
arterială.1

Dislipidemia
Diverse studii au demonstrat că nivelurile de coles terol total și
colesterolul lipoprotein de densitate mică (LDL -C) și cel de densi tate
ridicată (HDL -C), au o contribuție majoră în mortal itatea bolilor
cardiovasculare. Factorii de risc pentru patologia arterială periferică sunt
colesterolul total, LDL -C, trigliceridele și lipoproteina a. Studiul
Framingham a descoperit că raportul din tre colesterolul total și HDL -C a
fost cel mai bun indic ator al patologiei.1

Hiperhomocisteinemia
Se asociază cu riscul de 2 -3 mai mare de a d ezvolta o boală arterială
periferică. Aproximativ 30 -40% din pacienți prezintă o creștere a
homocisteinemiei.20

14
Obezitatea
Obezitatea p oate avea un rol important în dezvoltarea și progresia
patologiei arteriale periferice. Atât pierderea în greutate, cât și
gestionarea medicală a factorilor de risc cardiovasculvari asociați cu
obezit atea sunt esențiale pentre reducerea riscului de a dezvo lta
această patologie.21

Tulburările de coagulare
La pacienții cu arteriopatii a fost observată o hipercoagulabilitate.
Hipervâscozitatea și hipercoagulabilitatea sunt recunoscute ca și
markeri pentru un prognostic redus.1

2.5. Tratament
Sindromul de ischemie arterială acută
Reprezintă o urgență, tratamentul trebuie aplicat în primele ore de la
debut. 22
În obstrucțiile arterel or mici și mijlocii se poate aplica un tratament
medicam entos intra -vascular dilatator pentru a favoriza progresia
trombilor sau a embolilor. De asemenea, se administrează pre parate pe
bază de kinaze pentru a favoriza dizolvarea acestora. 22
Cel mai frecvent se apl ică tratamentul chirurgical care constă în
dezobstrucția arterială (embolectomia) , având indicație pentru arterele
mari. Când nu este posibil , se aplică diverse procedee de
revascularizare: by -pass ar terial, plastie arterială cu grefon venos sau
sintetic.22

Sindromul de obstrucție arterială cronică
Tratementul dietetic constă în regim sărac în lipide și colesterol,
renunța rea la fumat , scăderea în greutate, exerciții fizice regulate.22

15
Tratamentul medicamentos constă în vasod ilatatoare i.v.,
simpaticolitice, hipoli pemiante, trofice vasculare și amelioratori de
metabolism. 22
Tratamentul chirurgical se aplică în funcție de sta diul bolii:
• Revascularizarea se indică în cazul leziunil or obstructive
segmentare ale arterelor mari (plastia arterială cu grefon
venos sau sintetic, by -pass arterial);
• Simpat ectomia lombară, constă în secțiunea lanțului
ganglionar simpatic lombar.
• În cazu l apariției gangrenei singura opțiune este
amputația mem brului.

2.6. Prognostic
Dacă boala arterială periferică este lăsată netratată, amputația va fi
inevitabilă. La cinci ani de la diagnostic, majoritatea pacienților cu
claudație intermitentă prezintă simp tome stabile sau îmbunătățite.23
Boala asimptomatică es te identificată ca un marker al stilului de viață
sedentar, iar rezultatele sunt similar e cu cele de claudație. Până la 25%
din pacienții simptomatici vor avea nevoie de o anumită intervenție, dar
mai puțin de 5% dintre aceștia vor progresa către isc hemie critică a
membrelor inferioare. Riscul de amputație este de 1 -3.3% și
mortalitatea din toate cauzele este de 20% în cin ci ani de la
diagnostic. Riscul de amputație a membrelor este de 30% la pacienții
cu ischemie critică și mortalitatea este de 50%.24
Ratele de mortalitate pentru toți pacienții care necesită amputație
sunt de 2 ori mai mari dec ât în comparație cu cei fără amputație.
Pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de amputație sa u
de moarte în comparație cu pacienții care nu sunt diab etici.25

16

3. Aspecte radio -imagistice

3.1. Computer -tomografie
Radiația X a fost descoperită accidental de către fizicianul W ilhelm
Conrad Rontgen în 1895. Computer tomograful utilizează radiația X
pentru a forma imaginile .26
Primul aparat CT a fost inventat în 1971 de către inginerul britanic
Godfrey N. Hounsfield și fizicianul Allan Corrmack . În același an,
aparatul a fost in stalat la spitalul Atkinson -Morley din Wimbledon, Anglia,
putând fi efectuate doa r examinări de cap. În 1980 detaliile tehnice au
fost îm bunătățite, iar alte schimbări au avut loc doar după anu l 1990.
Atunci, s-a înregistrat un progres, dezvoltându -se CT -ul spiral (helical)
care a arătat o rată de diagnostic crescută față de CT -ul din anii 1970,
putând fi realizate și imagini 3D și AngioCT. Cea mai nouă inovație a
fost introducerea CT -ului multislice în 1998. Această nouă tehnologie
extinde performanța CT -ului: poate trasnforma imaginile transaxiale în
imagini 3D cu o calitate superioar ă ce pot fi vizualizate din diferite
planuri.26
Fig.2 a. Primul aparat CT cu gantry -ul și tubul. b. Prima imagine CT axială a
creierului uman. Spitalul Atkinson Morley's, Octombrie 1971 . Cierniak R. X -Ray
Computed Tomog raphy in Biomedical Engineering. New York : Springer London
Dordrecht Heidelberg; 2011. 26

17
Principii de funcționare
Computer tomograful are la bază două principii: măsurarea atenuării
unui fascicol de raze X printr -un țesut, așadar calcularea coeficientului
său de atenuare, și reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la
diferitele proiecții ale acestuia, reconstrucții 2D și 3D.27
CT-ul produce imagini axiale prin scanarea unei felii de țesut din
numeroase unghiuri, de o grosime prestabilită, rotindu -se în jurul
obiectului de examinat . Astfel, este calculat coeficientul de atenuare
care este reprezentat de cantitatea de radiații absorbită la nivelul
țesutului, imaginea urmând să fie afișată pe ecranul comput erului într -o
scară de nuanțe de gri.27

Etapele formării imaginii CT
Fascicolul de raze X trece printr -o anumită secțiune anatonimică,
suferă de fenomenul de atenuare și ajunge la detector. Informația este
preluată de dete ctori și digitalizată odată cu elimininarea
inomogenităților și a efectului de întărire. Datele brute se formează după
numeroși pași de corectare și transformare , acestea fiind prelucrate de
sistemul electronic în imagini cu tonuri de gri, variabile în fun cție de
gradul de atenu are.28
O imagine CT este compusă dintr -o matrice de 512×512 sau
1024×1024 pixeli. Dimensiunea fiecărui pixel variază în funcție de
dimensiunile secțiunii sca nate. Astfel, cu cât secțiunea este mai mică, cu
atât zona reprezentată de pi xel este mai mică și re zoluția spațială este
mai mare. Imaginea CT apare bidimensională, însă are o anum ită
grosime, așadar fiecărui pixel îi corespunde un volum care se numește
voxel. Mărimea voxelului depinde de mărimea matricei, de câmpul de
vizualizar e selectat și de grosim ea secțiunii.29

18
Unitatea pentru atenuarea razelor X în CT se numește unitatea
Houn sfield. Numerele sunt situate pe o scară în care -1000 reprezintă
atenuarea aerului, iar 0 atenuarea apei.29

Fig.3 Scara Unităților Hounsfield . Romans LE Computed tomography for
Technologists. A Comprehensive Text. China -C&C Offset;2011. 30

Evoluția aparaturii CT
De-a lungul timpului s -au eviden țiat patru generații de computer
tomograf, cu principii de funcționare diferite. Inițial, CT -ul achiziționa o
singură felie per rotație, în timp ce astăzi, generațiile 3 și 4 pot
achiziționa multiple felii (16 -256) utilizând un tub de raze X cu un fascicol
extins și multiple lanțuri de detectori.28
1. Generația I: Aparatele CT din prima generație foloseau un
fascicol paralel și un singur detector . Tubul și detectorul alcătuiau o
mișcare de translație și rotație simultană (180 grade).28
2. Generația II: La a doua generație s -a observat un progres
datorită introducerii aparatelor cu un număr mai mare de detectori (înt re
3 și 52) și a unui fascicol de raze X în formă de evantai, ceea ce a dus la
scăderea timpului de scanare.26
3. Generația III: A treia generație presupune o deschidere mare a
fascicolului în evantai (4055 grade) suficient pentru a cuprinde întreaga

19
suprafață de examinat. Se bazează pe o rotație continu ă a tubului și a
detectorilor. Are un timp de achiziție de 1-10 secunde/imagine.26
4. Generația IV: Între generația a treia și a patra nu exist ă o mare
discrepanță. În timp ce la a treia generație detectorii și tubul se rote au
simultan, la cea de -a patra generație detectorii sun t imobili, doar tubul de
raze X fiind cel ce realizează mișcarea de rotație. Timpul de achiziție
este identic cu cel din generația precedentă.26

Fig.4 A -CT prima gener ație; B -CT a doua generație; C -CT a treia generație; D –
CT a patra generație . Seeram E. Computed Tomography – Physical Principles,
Clinical Applications, and Quality Control. Ediția 4.SUA: Elsevier; 2016.31

3.2. Substanțele de contrast
Substanțele de contrast sunt utilizate în examinările CT pentru
vizuali zarea va selor și a vascularizației diferitelor organe. Ele atenuează
razele X dat orită numărului atomic mare (iod, bariu). Substanțele de
contrast s e injecteaz ă intravenos în marea majoritate a cazurilor.32

20
Substanțele de contrast cu molecule mici pot fi s eparate în două
categorii: ionice și non -ionice. Substanțele non -ionice sunt cele mai
utilizate deoarece au o osmolaritate scăzută și prezintă o incidență mai
scăzută a efectelor adverse.33
Agenții de contrast de astăzi prezintă solubilitate mare în apă, le gare
scăzută de receptorii biologici, toxicitate scăzută și o înaltă tolerabilita te.
Astfel de agenți de contrast (ionic i și non -ionici) sunt aprobați pentru uzul
medical și sunt admininistrați clinic în toată lumea . Câteva exemple de
asftel de agenți de c ontrast sunt: Ioxehol (Omnipaque), Iopromide
(Ultravist), Ioxaglate (Hebrix), Iodixanol (Visipaque), Iothalamate (Cysto –
Conray) și Iopamidol (Isovue).33
Injectarea intravenoasă a substanțelor de contrast este de cele mai
multe ori m ecanică printr -un injector automat. Este recomandată o
branulă cu valvă d e 20G sau mai largă pentru orice injectare care
necesită fluxul mai mare de 3 mL/ s, în cazul examinărilor de tip Angio –
CT se folosește un debit de aproximativ 4mL/s pe un cate ter de 1 8G sau
20G.34
Odată ce substanța de contrast a fost injectat ă, trece prin sistemul
vascular astfel: artera pulmonară, aorta (aproximativ 20 secunde), splina
și sistemul portal (aproximatix 60 secunde) și vena cavă inferioară (100
secunde).35
Complica țiile în urma ad ministrării substanțelor de contrast sunt:
șocul anafilactic, dis funcția renală și extravazarea.35
Șocul anafilactic – riscul de reacții anafilactice la administrarea
substanței de contrast este unul redus. A cesta po ate interveni la
pacienții care au mai avut o reacție alergică în trecut la contrast sau car e
urmează un tratament cu steroizi și/sau antihistaminice.35
Disfuncția renală – agenții de contrast pot agrava funcția rena lă, mai
ales la pacienții care suferă de insuficiență renală acută sau cronică.35

21
Extravazarea – se produce atunci când branula pe care se injectează
substanța de constrat nu este plasată corespunzător, iar aceasta poate
extravaza î n țesuturile adiacente. Aceasta poate fi o complicație gravă
dacă nu se s esizează la timp și dacă nu se intervine chirurgical în caz
de nevoie, putând rez ulta necroza pielii și a țesuturilor moi.35

3.3. Avantaje și dezav antaje. Contraindicații
Examinările computer tomografice prezintă atât avantaje, cât și
dezavantaje. Pentru a putea fi efectuată o examinare computer
tomografică trebuie puse în balanță riscurile și beneficiile, astfel încât să
nu dăuneze mai mult decât e ste nece sar.36,37

Avantajele examinării computer tomografice :37
• Imbunătățește calitatea diagnosticului patologiilor și tratamentul
acestora
• Preț accesibil comparabil cu Rezon anța Magnetică Nucleară
• Obținerea unor imagini cu o rezoluț ie înalt ă
• Rapidă, neinvazivă și nedureroasă
• Poate fi scanat un volum mar e cu o rezoluție bună
• Acuratețe mai bună față de alte examinări radio -imagistice
(radiografie, ecografie, etc.)

Dezavantajele examinării computer tomografice :37
• Diagnostic uneori neclar
• Doză mare de radiații
• Pot să apară re acții alergice la substanța de contrast
• Examinări scumpe, aparatură scumpă

22
Contraindicații absolute :38,39
• Pacienții polialergici sau care au alergie la substanța de contrast , iod
• Pacienții cu insufieciență renală (în funcție de creatinină și uree)
• Hipert iroidismul
• Femeile însărcinate
• Claustrofobie, dacă pacientul nu poate fi sedat
• Vârsta mică, se recomandă utilizarea doar dacă examinarea este
imperios necesară, iar alte meto de au f ost deja excluse.

3.4. Tehnica de examinare Angio -CT de membre inferioare

Tehnica angiografiei CT este asemănătoare cu angiografia cu
substracție digitală (DSA). Aceasta afișează o hartă a vascularizației
(localizarea și severitatea leziunilor) care e ste ese nțială pentru
determinarea strategiilor de intervenție.40
Această tehnică o feră informații p rivind caracterizarea stenozelor,
cum ar fi localizarea, numărul și lungimea leziunilor ocluzive, gradul de
calcifiere și localizarea componentei de calciu, c alitate a fluxului.40
Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu picioarel e înspre
gantry. Pentru păstrarea unui câmp de scanare mic, și de asemenea,
pentru evitarea artefactului în formă de trepte, este importantă alinie rea
picioarelor pacientului și poziționarea corecta în izocentru. De
asemenea, la fel ca în angiografia convențională, flexia plantară
excesivă trebuie evitată pe ntru a preveni o stenoză artificială sau ocluzia
arterei do rsale a piciorului.40
Acoperirea anatomică se extinde de la nivelul corpului vertebr al T12
(pentru a include originile arterei renale) până la vâr ful degetelor
membrelor inferioare . Lungimea medie a scanării este între 110 cm și
150 cm.40

23
Agentul de contrast intravenos este injectat cu putere într -o venă
antecubitală. Principiul de bază a agentului de contrast pentru
angiografie CT, cum ar fi relația dintre debitul injecției și a duratei
injectării în captarea substanței de cont rast în faza arterială, se aplică de
asemenea și la angiografia CT a extremitățil or, cel puțin pentru
porțiunea aorto -iliacă. Cu toate acestea, angiografia CT per iferică este
mai complexă în ceea ce privește sincronizarea întregului arbore arterial
al extr emități lor inf erioare cu viteza de achiziție a datelor.40
Intervalul de timp dintre începutul unei injecții intravenoase de agent
de contrast și sosirea bolusului în aortă variază la pacienții cu boli
cardio -vasculare, poate oscila între 12 și 40 de secunde. Vizualizarea,
interpretarea de imagini și comu nicarea eficientă a diagnosticului este
necesa ră în Angio -CT periferic. O bună imagine medicală post –
procesată, de asemenea și o stație de lucru performantă sunt necesare.
Diferite t ehnici de postprocesare în 2D și 3D sunt disponibile pe stațiile
de lucru de astăzi. Pentru pacienții cu boală aterosclerotică, este
necesară o tehnică de imagine de ansamblu 3D, în asociere cu cel puțin
o tehnică 2D transversală.40
Protocolul tipic pentru postprocesarea imaginilor de angio -CT est e
format din reconstrucții din curbe planare (CPR), MIP -uri pentru arterele
renale și viscerale, îndepărtarea oaselor, MIP -uri cu volum complet și
VRT-uri, a abdomenului, pelv isului și a fiecărui picior.40
Pentru afecțiuni c linice care implic ă structurile vasculare ale
extremităților inferioare sunt disponibile o varietate de examinări
imagistice. Ultrasunetele, angiografia CT și angiografie RM p ot ofer i
informații utile despre artere și vene ale extremității inferioare non –
invaziv40.
Acuratețe: sensibilitatea și specificitatea raportată a acestei te hnici
pentru a detecta steno ze aorto -iliace mai mari de 50% au fos t de 96 %, și

24
respectiv, 98%, cu sensibilitate similar (97%) și specificitate (94% )
pentru regiunea femuro -popliteală.41
Utilitate clinică
Evaluarea bolii steno -ocluzive aterosclerotice și complicațiile sale
sunt principala aplicare a angiografiei CT. Cu toate a cestea, anomalii
congenitale, leziuni traumatice, toxicitatea medicamentel or, fenomenele
embolice și modificările anevrismale pot afecta arterele. Angiografia CT
poate fi utilizată în multe dintre aceste condiții, cum ar fi: claudația
intermitentă, ischemi a cronică care pune în pericol membrele,
anevrismele, ischemia acută și tr auma vasculară.40

3.5. Alte tehnici de examinare
a. Ecografia Doppler
Investigarea bolii arteriale periferice cu ecografia Doppler este o
metodă ușor accesib ilă, relativ ieftină și complet non -invaziv ă în
comparație cu alte metode radiologice. În timp ce oferă informații despre
morfologia vaselor de sânge, evaluează și fluxul sanguin. Restricțiile
ecografiei Doppler sunt următoarele: depinde de utilizat or, est e dificilă
distingerea unei stenoze de grad înalt de ocluzie, evaluarea va scularității
iliace în cazurile de obezitate sau artefacte date de gazele intesti nale
intense și evaluarea leziunilor dispuse secvențial și nu permite
evaluarea vaselor cu plă ci calc ificate .42
Acuratețe: ultrasonografia este o tehnică precisă pentru
diagnos ticarea acestor patologii; prezintă o sensibilitate de 85 -90% și o
specificitate de aproximativ 95% pentru a detecta stenoza mai mare de
50%. Nu au fost găsite diferențe semni ficativ e între leziunile de
deasupra zonei popliteale și cele de sub aceasta.41

25
b. Rezonanța Magnetică Nucleară
Angiografia RM necesită scanere de ultimă generație echipate cu
gradienți de înaltă performanță, care sunt esenț iali pe ntru furnizarea de
TE și TR -uri foarte rapide pentru achiziții dinamice. S canerele cu 3T
oferă un raport semnal -zgomot mai mare, dar, în general, este nece sară
optimizarea pentru a rezolva problemele tehnice și artefactele. Aceste
provocări includ d istorsi uni ale câmpului datorate atenuării puternice a
câmpului de radiofrecvență care duce la pierderea semnalului în
țesuturile profunde, rezonanțe dielectrice și limite specifice ale ratei de
absorbție.43
Examenul complet include segmente vasculare de l a aorta
abdominală juxtarenală până la glezne. Pentru o singură injectare, este
necesară o singură translație a mesei între porțiunile abdomeno -pelvine,
coapse și gambe. Deși întreaga vascularizație poate fi studiată
combinând o singură anten ă de corp cu o antenă de suprafață, recepția
semnalului omogen este optimizată cu o antenă dedi cată ex tremităților
inferioare. O antenă de recepție vasculară, cu un protocol optimizat,
poate îmbunătăți în mod substanțial utilitatea angiografiei RM printr -un
singur bolus . O ast fel de antenă poate oferi un raport semnal zgomot
mai mare decât o antenă de corp, iar semnalul poate fi folosit la rândul
său pentru o rezoluție mai bună sau timp de scanare mai scurt cu
imagini parelele, fără a sacrifica contrastul dintre vas și f undal. 43
Acuratețe: sensibilitate a și specificitatea RMN sunt de aproximativ
95% pentru diagnosticarea stenozei segmentare și a ocluziei.41

26

II. PARTEA SPECIA LĂ

27
1. Introducere
Patologia arterială periferică se dezvoltă lent pri n îngustarea treptată
a lumenului vascular cauzat d e ateroscleroza, care limitează astfel fluxul
sanguin în zona afectată.1 Prevalența și incid ența pa tologii lor de artere
periferice sunt strâns legate de vârstă, crescând pes te 10% în rândul
pacienților cu vârsta cuprinsă între 60 -70 ani. Odată cu îmbătrâ nirea
populației globale, se pare că aceste patologii devin mai frecvente.
Prevalența pare a f i mai m are în rândul bărbaților. În ultimul timp tot mai
mulți oameni recurg la u n stil de viață nesănătos, cum ar fi fumatul,
alimente bogate în grăsimi, sedenta rismul, care reprezintă un factor
major.44
Angiografia CT în diagnosticul bolii ocluzive arteri ale per iferice
permite o creștere semnificativă în ceea ce privește sensibilitate a și
specificitatea în comparație cu Ecografia Doppler și oferă rezultate
foarte similare cu DSA. Timpuri de achiziție mai scurte, felii mai subțiri,
rezoluție spațială mai ma re și î mbunătă țirea scanerelor CT permit
scanarea întregului arbore vascular.45 Aceasta poate oferi o prezentare
detaliată a vasculaturii membrelor inferioare, excluderea sau confimarea
unui diagnostic incert de patologie arterială periferică sau verificare a
gradu lui și o localizarea a stenozei înainte de revascularizare.1 Diverse
studii privind angiografia CT raportează o sensibilitate și o specificitate
de aproximativ 98% pentru detectarea patologiei arteriale periferice.46
Valoarea diagnostică a angio -CT-ului depinde în mare măsură de
gradul de îmbunătăț ire a constrastului intravascular în cadrul
segmentului arterial de interes. Angiografia CT de membre inferioare
ajută la diferențierea dintre prezența și absența unei leziuni

28
ateros clerotice semnificative într -un vas, distincția dintre o stenoză
semnifica tivă și o ocluzie, astfel ajutând și la strategia de tratament.1
Scopul lucrării este de a evalua importanța examinării angiografiei
CT în diag nosticu l eficient și corect al patologiilor sistemului vascular
arterial al membr ului inferior.
Obiectivele acestui studiu sunt:
• Înțelegerea principiilor de funcționare de bază ale imagisticii
computer tomografice, în special cele de angiografie CT.
• Evaluarea frecvenței pe sexe, pe grupe de vârstă pe lotul de
pacienți selectat, a pa tologiilor arterelor periferice.
• Evidențierea rolul adus de angiografia CT a extremităților în
diagnosticarea și tratarea patologiilor arterelor periferice.

2. Material și met odă
Metoda de studiu utilizată în această lucrare științifică este
retrospectivă. În această lucrare științifică am studiat un eșantion de 23
de pacienți. Studiul a fost realizat în cadrul Laboratorului de Radiologie
din Institutul Inimii “Nic ulae Stăncioi u”, Clu j-Napoca, pe o perioadă de
șapte luni, începând cu dat a de 01.11.2019 până în data de 31.05.2 020.
Criteriile de includere în studiu au fost următoarele:
• Pacienți suspectați clinic cu patologie ischemică periferică a
membrelor inferioare
• Pacienți care au efectuat investigație de Angio -CT de membre
inferioare în cadrul Laborato rului de Imagistică al Institutului
Inimii
• Pacienți diagnosticați cu patologie ischemică periferică a
membrelor inferioare

29
Criteriile de excludere din studiu au fost următoa rele:
• Pacienți cu suspiciune de boala arterială periferică, dar la care nu
s-a confirmat diagnosticul
• Contraindicație pentru CT
• Insuficiență renală severă (intoleranța la agenții de contrast)
Cazurile au fost cercetate după sex, vârstă, prezența stenoz elor,
localizarea lor , prezen ța ocluziilor, a circulației colaterale, factori de risc,
doza obținută în urma efectuării angiografiei CT, atenuarea unităților
Hounsfield.
Datele au fost corelate cu ajutorul fișelor de observație a pacienților
și a rezultate lor din cadul Laboratorului de Radiologie.
Aparat pe care s -a realizat lucrarea științifică a fost Somatom
Definition Edge 128 Slice CT.
Analiza statistică
Datele incluse în studiu au fost de tip calitativ descrise prin
intermediul frecvențelor relative și abs olute, a tabelelor de frecvență,
grafice sectoriale și grafice de tip colo ane. Analiza de date a fost
efectuată cu ajutorul programului Microsoft Excel.

Metodologia
Examinarea Angio CT de membre inferioare constă în:
➢ Explicarea procedurii pacientul ui și i mportanța cooperării
acestuia pe durata examinării ;

30
➢ Interogarea pacientulu i cu privire la eventualele antecedente
alergice, funcția renală și tiroidian ă;
➢ Montarea unei branule cu calibru de 18G, sau de 20G, în
plica cotului ;
➢ Poziționarea pacientului pe mas a de examinare în decubit
dorsal, cu picioarele înspre gantry și cu brațel e ridicate
deasupra capului, sprijinite pe un suport.
Protocolul de scanare
1. Topograma – este o imagine asemănătoare cu radiografia. Pentru
realizarea topogramei tubul de raze X emite din poziție fixă, iar
volumul de examinat trece prin planul de scanare cu o viteză
constantă a mesei. Pe topogramă se alege direcția de scanare și
câmpul d e scanare (FOV -ul). La Angio CT de membre inferioare
topogram ă este o imagine antero -posterioa ră, avâ nd lung imea
de 120 -200 cm, în funcție de înălțimea pacientului. Aceasta
începe de la jumătatea toracelui și se termină în vârful
picioarelor. Pentru topogramă s -au utilizat 20 mA și 100 kV.

2. Scanarea nativă – începe de la nivelul toracelui inferior,
diafrag mului, pentru a putea fi apreciate și arterele renale și se
întinde până l a vârful degetelor membrelor inferioare, achiziția se
realizeaz ă în apnee.

3. Administrarea substanței de contrast – Substanța de contrast se
injectează într -o vena antecubitală printr -un injectomat cu o
viteză de minim 4 ml/s, cu un debit de 100 -120 ml, ace sta
depinzând de constituția pacientului. Pentru ca substanța de
contrast să poat ă fi detectată se scanează o felie numită
premonitorizare , la nivelul aortei abdominale, pe ca re se

31
plasează tra cker-ul, așa numit ROI ( regiune de interes ). După ce
se stabile ște poziția ROI -ului, se dă start la injectare și se trece la
faza de monitorizare, moment în care aparatul scanează aceeași
secțiune la un interval prestabi lit de 2 secunde, până câ nd
detectează în ROI conc entrația dorită (200 UH), declanșându -se
astfel a chiziția postcontrast. În acest studiu a fost folosită o
substanță de contrast iodată, non -ionică, cu osmolaritate mică cu
o concentrație de 350 mg iod/100 m l (Omnipaque). Timpul scurs
de la momentul începerii injectării până la detectarea bolusului în
aortă a fost variabil, depinzând de bolile cardiovasculare asociate
ale pacientului și de constituția acestuia, variind între 1 4 și 30 de
secunde.

4. Scana rea pos tcontrast ( faza angio grafică) începe odată cu
detectarea bolusului la nivelul aortei abdominale. Scanarea
începe la nivelul abdomenului superior pentru a putea fi aprecia te
și arterele renale și se întinde până la varful degetelor membrelor
inferioa re; achiziția se realizează in apne e.

5. Faza venoasă – Urmează după faza de angiografie, stabilindu -se
o întârziere (delay) de 30 -40 de secunde. De obicei faza venoasă
cuprinde doar abdomenul și pelvisul, în cazul în care nu sunt alte
indicații.

6. Reconstr ucția im aginilor – Imaginile achiziți onate au fost
postprocesate în imagini 2D, MPR, VRT și MIP.

32

Fig. 5 a. Reconstrucție multiplanară Seeram E. Computed Tomography –
Physical Principles, Clinical Applications, and Quality Control. Ediția
4.SUA: Elsevier; 2016.31; b. Volume Rendering Techniques (VRT) ; c.
Reconstrucție de tip MIP.

MPR (Reconstru cții multiplanare )- reprezintă cea m ai simplă
metodă prin care un volum este reconstru it prin lipirea feliilor
axiale. Din achizițiile axiale se pot reconstrui imagini în plan
coronal, sagital și oblic.

VRT (Tehnica red ării volumelor )- este o tehnică trid imensională
și oferă o imagine de an samblu asupra anatomiei,
permeabilitatea vaselor, precum și prezența colateralelor.
Această tehnică redă întregul volum de date. Tehnica VR ajută la
descrierea cursului și integrității vaselor sânge la pacienții cu boli
embolice sau cu leziuni ale vaselor. Rotirea interactivă a unui set
de date VR permite vizualizarea vaselor în întregime, din diferite
unghiuri, fără a fi necesară eliminarea oaselor , spre deosebire de
tehnica MIP.
a b c

33
MIP (proiecție de intensitate maximă) – Tehnica MIP oferă imagini
care sunt a semănătoare cu cele obținute cu DSA conventional.
Aceasta permite o vizualizare rapidă a vasculaturii periferice din
punct de vedere anatomic și ajută la determinarea semnificativă
a leziunilor. Reconstrucțiile de tip MI P sunt obținute prin afișarea
struct urilor cu cea mai mare valoare de atenuare din datele ce se
regăsesc într-un set de da te.

Parametri de scanare
Tabel nr. 1 Parametri de scanare
Faza nativă Angiografia Faza venoasă
kVp CARE kV On
120 CARE kV On
100 CARE kV On
120
mAs CARE kV On
110 CARE kV On
120 CARE kV On
150
Colimarea
secțiunii 32 x 1.2 mm 128 X 0,6 mm 32 x 1.2 mm
Grosimea feliei 3 mm 3 mm/ 0.75 3 mm
Pitch 1.0 1.2 1.0
Timpul de rotație 0.5 s 0.28 s 0.5
Filtru Kernel Br38 Bv38 Br38
Incremen t de
reco nstrucție 3 mm 3 mm 3 mm
Direcți a de
scanare Cranio -caudal Cranio -caudal Cranio -caudal
Câmp de scanare De la vertebra
T12 până la
vârful
degetelor De la vertebra
T12 până la
vârful degetelor De la vertebra
T12 până la
simfiza pubiană
Contrast IV – 100-130 ml
4-5 ml/s –
Întârzie re (delay) 4 s 20 s 30-40 s

34
kVp și mAs – Sistemul beneficiază de tehnologia de modular e a iradierii
Care DOSE 4D – control, care reduce doza de iradiere în cazul
pacienților slabi și crește doza de iradiere în cazul paci enților cu masă
corporală mare, cu i ntenția de a păstra nivelul de zgomot constant.
kVp- tensiunea tubului – tube potential – reducerea kV produce o scădere
a dozei și o creștere a zgomotului și a contrastului.
mAs- curentul în tub, scăderea mA este cea mai frecv entă metodă de
reducere a dozei .
• mA mare : raport semnal/zgomot bun, iradiere crescut ă, timp de
răcire crescut .
• mA mic : raport semnal/zgomot scăzut, zgomot de fond crescut,
iradiere scăzută.
Colimarea secțiunii – determină rezoluția spațială în lungul axei Z , așadar
determină grosimea minima a secțiunii care poate fi reconstruită dintr -un
set de date.
Grosimea feliei – este det erminată de lungimea fiecărui segment de date,
de-a lungul axei Z. Rezoluția spațială în plan este invers proporțională
cu câmpul vizua l și direct proporțională cu matric ea și cu limita
dimensiunii focale. Rezoluția spațială este determinată de grosimea
feliei.
Pitch- viteza mesei (pe rotație)/ colimare . Creșterea pitch -ului rezultă în
următoarele:
• Timp redus de scanare pentru o acoperire constantă pe axa Z
• Creșterea acope ririi axei Z pentru un timp de scanare constant
• Felii mai subțiri pentru o acoperire c onstantă a axei Z și a
timpului de scanare.

35
Un pitch mai mare de 1 crește grosimea efectivă a feliei.
Timpul de rotație – durata unei s pire, examinările angiografice nece sită o
rezoluție spațială crescută într -un timp de scanare redus, de aceea
timpul de r otație trebuie să fie cât mai mic.
Filtru Kernel – Filtru post -procesare sau algoritm aplicat imaginilor CT
brute . Un filtru mai clar (s harp) va crește contrastul pe imagi ne, dar va
crește și zgomotul. Pentru vizualizarea vaselor este necesar un filtru
sharp. În acest studiu s -au folosit filtrele recomandate de producător.
Increment de reconstrucție – reprezintă distanța dintre centrul unei
reconstrucții axiale și centrul un ei reconstrucții axiale alăturate (de -a
lungul axei Z). Reconstrucțiile feliilor axial e sunt intercalate pentru a nu
se pierde din detalii.
Direcția de scanare – în cazul de față este cranio -caudală, la fel ca și
direcția circulației sângelui în artere.
Câmp de scanare – Scanarea în plus față de aria de interes trebuie
evitată, pentru a nu c rește atât iradierea cât și timpul de scanare. De
asemenea, un FOV mai mic permite o rezoluție spațială mai bună.
Contrast – Deoarece e xistă o variabilitate substanțială și imprevizibilă în
rândul debitului circulației a extremității inferioare a paciențil or, cea mai
bună abordare pare să fie utilizarea unui bolus de contrast lung. Durata
bolusului nu este determinată de viteza scanării, ci de nevoia de a se
asigura că înt regul sistem arterial, de la aortă până la picioare, este
opacifiat în momentul obține rii imaginii. De aceea în studiul de față s -a
folosit un debit de 4 -4.5 ml/s cu un volum suficient de contrast.
Întârzierea – intervalul de timp scurs de la înregistrarea în ROI a densității
dorite (200 UH) până la declanșarea achiziției.

36
3. Rezultate
În stud iul de față au fost incluși 23 de pacienți cu vârsta minimă de
47 ani și cea maximă de 80 ani, media de vârstă fiind de 65.7 ± 9.7.
Reprezentarea atât pe grupe de vârstă, cât și pe sexe este expusă în
Fig.5, Fig.6, respectiv în Fig. 7 și în Tabelul 2. Lotul de pacienți a fost
descris si după indicele de masă corporală. Reprezentarea datelor în
funcție de IMC se regăsesc în Fig. 8 și Tabelu l 3.

Tabel 2. Descrierea lotului
studiat din punct de vedere al
vârstei

Fig.5 Distribuția pacienților în funcție de sex

Fig.6 Distribuția pacienților în funcție de vârs tă Media de
vârstă 65.7
Devia ția
standard 9.7
Intervalul
de vârstă 47-80 ani

37

Fig.7 Distribuția paciențilo r în funcție de vârstă și sex

Tabel 3. Descrierea
lotului studiat d.p.d.v.. al
indicelui de masă
corporală

Fig. 8 Distribuția pacienț ilor în funcție de indicele de masa corporală și
sex Media 25.7
Deviația
standar d 5.8
IMC minim 15.6
IMC maxim 35.6

38
Principalul factor de risc în apariția patologiei arteria le periferice a
membrelor inferioare este incriminat ca fiind fumatul. Dintre cei 23 de
pacienți studiați, 14 dintre aceștia sunt fumători, adică un procent de
61%. Totodată un risc crescut pen tru dezvoltarea patologiei îl au și
persoanele care prezintă pa tologii asociate precum hipertensiunea
arterial ă, cardiomiopatia ischemică, diabetul, obezitate și dislipidemia. În
următorul tab el se poate obser va repartiția pacienților în funcție de
patolog iile asociate și factorii de risc.
Tabel nr.4 Principalii facto ri de risc a patologiei arterelor periferice ale
membrului inferior
Factori de risc Nr. (%)
Fumători 14 (61%)
Hipertensiune
arterială 19 (83%)
Cardiomiopatie
ischemică 15 (65%)
Diabet 5 (22 %)
Obezitate 9 (39%)
Dislipidemie 10 (43%)

În urma efectuăr ii angio -CT-ului de memb re inferioare, după tehnicile
descrise anterior, s -a constatat faptul că 78% dintre pacienți prezent ă
leziuni multisegment are, iar 22% leziuni unisegmentare (tabel 5, fig. 9).

Tabel nr.5 Leziuni uni /
plurisegmentare la lotu l studiat
Fig. 9 Distribuția pacienților în fun cție de numărul leziunilor Leziuni Nr. pacienți
Leziuni
plurisegmentare 18
Leziu ni
unisegmentare 5
Total 23

39
Din lotul de 23 pacienți examinați s-au înregistrat: 4 cazuri cu leziune
la nivel suprainghinal, 7 cazuri cu leziune la nivel infrainghinal , 2 cazuri
cu leziune la nivel infrarenal, 2 cazuri cu leziune la nivel abdominal, 1
caz c u leziune la nivel popliteal, și leziuni mixte în 5 cazuri , iar 1 caz nu a
prezentat leziuni.

Fig. 10 Distribuția pacienților în funcție de nivelul leziunii
Din lotul studiat, 11 pacienți au prezentat stenoz e semnificative, 10
pacienți au prezentat steno ze nesemnificative, iar 2 pacienți nu au
prezentat stenoze. Dat ele sunt reprezentate în figura 11.

Fig. 11 Distribuția pacienților în funcție de tipul de stenoze

40
Dintre pacienții cu stenoze semnificative, 3 dintre aceștia au prezentat
stenoză la nivelul arterelor renale, 3 la nivelul arterei femurale
superficiale, 3 la nivelul arterei iliace comune, 3 la nivelul arterei
poplitee, 3 la nivelul trunchiului tibio -peronier. Din cei 11 pacienți cu
stenoze semnifi cative, 7 pacienți au prezentat multiple stenoz e, în timp
ce 4 pacienți au prezentat o singura stenoză semnifi cativă.
Reprezentarea grafică a datelor se regăsește în figura 12.

Fig. 12 Distribuția pacienților în funcție de localizarea stenozelor
Din lotu l studiat, 83% din pacienți au prezentat ocluzi e la nivelul
arterelor, în timp ce 17% nu au prezentat. Datele sunt reprezentate în
figura 13.

Fig.13 Distribuția pacienților în funcție de prezența ocluziei

41
Dintre cei 83% (19 cazuri) de pacienți care au p rezentat ocluzii la
nivelul arterelor, 15 au av ut ocluzii la nivelul arterei femurale superficiale,
6 au preze ntat ocluzii la nivelul arterei tibiale anterioare, 5 la nivelul
arterei iliace comune, 3 la nivelul arterei femurale comune, 3 la nivelul
arterei poplitee, 2 la nivelul aortei abdominale, 2 la nivelul arterei iliace
externe, 2 la nivelul arterei tibiale p osterioare, și câte unul la nivelul
arterei iliace interne, arterei femurale profunde și arterei peroniere.
Datele se regăsesc reprezentate în fig ura 1 4.

Fig. 14 Distribuția pacienților în fu ncție de localizarea ocluziilor
În figurile reprezentate mai jo s (15, 16), avem reprezentată grafic
distribuția pacienților privind cauza ocluziei arteriale și prezen ța
circulației colaterale în rândul pacienț ilor. Astfel, la 15 pacienți cauza a
fost preze nța unui aterom calcar, 3 pacienți au prezentat aterom mixt, ia r
la 8 pacienți s -a constat prezența unui tromb. 48% dintre pacienți au
prezentat circulație colaterală, în timp ce 52% nu au prezentat.

42

Fig.15 Distribuția pacienților în Fig. 16 Distribu ția pacienților în
functie de cauza ocluziei funcție de prezența
arteriale circulației colaterale
Valorile medii de atenuare (unitățile Hounsfield) de la aorta
suprarenală până la artera pedioasă sunt prezentate în tabelul 6 și în
figura 17. În tabelul 6 se regăsesc și caracteristicile privind doza
încasată de pacienți (Dose length product).
Tabel nr.6 Imagistica și caracteristicile dozei de radiație dobândite
DLP (mGy*cm)
Mediana ± Deviația standard 971 ± 567.1
Interval 259-2597
Atenuare UH ± Deviația standard
Aorta abdominală suprarenală 474 ± 239
Aorta abdominală infrarenal ă 518 ± 262
Artera iliacă comună
Stânga 463 ± 197
Dreapta 498 ± 222
Artera femura lă superficială
Stânga 487 ± 194
Dreapta 491 ± 192
Artera p opliteală
Stânga 504 ± 152
Dreapta 505 ± 189
Artera tibială anterioară
Stânga 406 ± 143
Dreapta 430 ± 157
Artera pedioasă
Stânga 321 ± 186
Dreapta 372 ± 173
Total 455.75 ± 192.16

43

Fig. 17 Reprezentarea grafică a valorii medii de atenuare în unități
Hounsfield la fiecare nivel de interes

4. Discutii
Vârsta medie a pacienților cu leziuni la nivelu l arterelor membrelor
inferioare se situează în majoritatea statis ticilor între 41-95 de ani, cu un
interval de medie de vârstă cuprins între 65.1 -68 ani, cu o deviație
standard cuprinsă între 9.3 -11.47,48,49,50,51 Date asemănătoare am obținut
și în studiul de față, media de vârstă fiind de 65.7, cu o deviație standard
de 9.7 și un interval de v ârstă cuprins între 41 -85 de ani , conform
tabelului 2. După cum putem observa în figura 6, cei mai afectați au fost
pacienții cu vârsta cuprinsă între 60 -69 ani. Conform datelor din
literatură, prevalenț a arteriopatiei extremităților inferioare este mai ma re
în cazul bărbaților52,53, ceea ce se observă și în studiul de față, în care
61% dintre pacienții diagnosticați cu patologii legate de vascularizația
membrelor inferioar e, au fost pacienti de sex masculin (figura 5).
Studii din Africa și Orientul mijloci u au demonstrat că majoritatea
pacienților cu patologie arterială periferică sunt supraponderali sau

44
obezi, potrivit IMC.54,55 La polul opus, un studiu din mai mult e țări din
Asia a găsit o relație între un IMC mai mic și arteriopatia extremităților
inferioare , puțini participanți la studiu fiind obezi sau supraponderali.56
Legătura dintre obezitate, măsurată prin IMC, nu a fost demonstrată în
studiul de față, majorit atea pacienților examinați având un indice de
masă corporal normal , ușor supraponderal, sau chia r sub valoarea
normală (figura 8) .
Cei mai mari factori de risc în dezvoltarea unei patologii arteriale
periferice sunt fumatul, hipertensiune a arterială, bolil e cardiovasculare,
diabetul, obezitatea și dislipidemia.4 În acest studiu, cel mai frecvent
întâlnit factor de risc a fost hipertensiunea arterială, în procent de 83%,
urmat de cardiomiopatia ischemică cu un procent de 65%, apoi de fumat
cu un procent de 61%. Diabetul, obezitatea și dislipidemia au avut
procente mai scăzute, mai puțin de 50% (tabelul 4). Un alt stu diu cu un
lot de 50 de pacienți a demonstrat că fumatul este cel mai preponderent
factor de risc..50 Am avut rezultate similare cu un studiu real izat pe 60 de
pacienți, în care cel mai mare risc a fost de ase menea hipertensiunea
arterială cu un procentaj de 68%. Alte studii susțin că diabetul este cel
mai frecvent factor .57,58,59
Prin acest studiu a fost dovedit ă utilitatea angiografiei CT în
identif icarea leziunilor apărute în urma unei arteriopatii de membre
inferioare, depistarea stenozelor sau a ocluziilor la nivelul patului
vascular arterial periferic inferior, diferențierea etiologiei leziunilor, mai
precis, tipul de material stenozant sau ocluz ant, localizarea exactă
acestor leziuni și vizualizarea unei ci rculații colaterale. Toate acestea au
devenit o posibilitate oda tă cu apariția CT -ului cu multipli detectori .
Achizițiile din studiul de față au fost realizate cu un un aparat de 128
de slice-uri, cu același protocol de examinare, folosindu -se aceeași

45
parametri, exceptând debitul și cantitatea de substanță de contrast ,
acestea fiind selectate în funcție de greutatea pacientului și a patologiilor
asociate.
Conform tabelului 5 și a figurii 9, 78 % din pacienți au prezentat
leziuni plurisegmetare, un procenta j mare, având în vedere că ast fel de
leziuni indică un stadiu av ansat al bolii. Un alt studiu, cu un lot de 45 de
pacienți, a avut rezultate similare, afișând un procent de 73,7% pentru
leziuni le multiple.60
Cele mai frecvente leziuni au fost la nivel infra inghinal, 7 pacienți
prezentând astfel de leziuni (30,4%), următ oarele find leziunile mixte cu
un procent de 21.7%, urmate de leziunile la nivel suprainghinal cu un
procent de 17.3%, restul lez iunilor fiind mai rare, la nivel abdominal,
infrarenal, femural , popliteal și tibial (figura 10).
Din lotul studiat, 11 pacienț i (47.8%) au prezentat stenoze
semnificative, anume stenoze strânse la nivelul patului arterial periferic,
iar 43.4% au prezentat stenoze nesemnificative, care nu reprezintă o
urgență și nu pun membrul cu pricina în pericol . Așadar, procentele sunt
aproxim ativ egale. În literatură, studiile sunt neclare în ceea ce privește
gradul sever de stenoză la pacienții cu patologie arterială periferică. Un
studiu cu un lot de 890 de pacienți, a prezentat un procent de 8,4% de
stenoze semnificative în rândul acestora.60 Un alt studiu, format din 50
de pacienți, procentul a fost de 26,1%61.
Dintre c ei 11 pacienți cu stenoze semnificative, 63,6% din pacienți au
prezentat multiple stenoze. Un procent egal a fost la unele segmente din
patul arterial vascular inferior, aceste stenoze fiind cele mai frecvente în
rândul pacienților, respectiv de 27.3% la n ivelul arterelor renale, arterei
femurale superficiale, arterei iliace comune , arterei poplitee și la nivelul

46
trunchiului tibi o-peronier. La nivelul arterei mezenterice inferioare
procentul de stenoze severe a fost de 18,8%. Aceste localizări ale
stenozelo r au fost cele mai frecvente. Doar un procent de câte 9.09%
din rândul pacienților au prezentat stenoze la restul arterelor (figura 12) .
Un studiu de 80 de pacienți, afirmă că la nivelul arterelor renale
procentul de stenoză este de 17.5% în rândul pacienți lor, la nivelul
arterelor femurale superficiale de 63,12%, la n ivelul arterei poplitee de
55.6%, iar la nivelul arterei iliace comune de 38,12%. La nivelul
celorlalte artere procentele sunt aproximativ la fel. Așadar, în studiul de
față localizarea anatomi că a fost mult mai variată , neputând fi formulată
o concluzie.62
La nivelul arterelor membrului inferior au existat ș i ocluzii. 83% dintre
pacienți au prezentat ocluzii (figura 13) , la diferite segmente. Frecvența
cea mai mare a fost la nivelul arterelor fe murale superficiale, cu un
procent de 78.9%. În rest a fost de 31,58% la nivelul arterei tibiale
anterioare, de 26,3% la nivelul arterei iliace comune, iar procente de
15,19% și respectiv 10,53% la celelalte artere. În literatură, se afirmă că,
cel mai frec vent, ocluziile apar la arterele femurale superficiale.63 Datele
sunt similare și din stu diul de față. Cauza ocluziei arteriale la majoritatea
pacienților a fost ateromul calcar (65.2% dintre pacienți).
Pentru vascularizația membrelor în aval de ocluzie se formează o
circulație colaterală . Conform figurii 16, 58% dint re pacienții examinați au
prezentat circulație colaterală. Pacienții au prezentat circulații bune
colaterale la nivel iliac și femuro -popliteal, însă infra -popliteal circulație
colaterală a fos t mai slabă la majoritatea. Rezultate similiare au fost și la
alt studiu, format din 45 de pacienți examinați în serviciul de radiologie.60
În studiul de față a fost folosit un aparat de 128 d e slice -uri, cu
configurația de 128 X 0.6 mm pentru faza de angiografie, cu un kilovoltaj

47
de 100 și 120 mAs. Agentul de contrast administrat a avut o concentrație
de 350 (Omnipaque), administrându -se cu un debit de 4 -5 ml/s și o
cantitate de100 -130 ml. Mențion ez că modula rea de doză a fost activă
prin CARE kV.
Am calculat mediana și deviația standard DLP -urilor pacienților și
atenuarea unităților standard pentru fiecare arteră în parte din
vascularizația membrului inferior, atât pe membrul stâng cât și membrul
drept.
Medi ana dozei este de 971 mGy*cm cu o deviație standard de 576,1
mGy*cm și un interval cupri ns între 259 -2597 mGy*cm (tabel 6) .
Precizez că modularea de doză a fost activă , de aceea intervalul de
doză a fost larg, pacienții supraponderali sau cu un grad de obe zitate
ridicat au înca sat doze mai mari. Dacă CARE kV nu era ac tivat, dozele
ar fi fost mai mici, dar imaginilie scanate ar fi avut o calitate mai slabă.
Într-un studiu cu un lot de 50 de pacienți, ce a folosit ca și caracteristici
de scanare 70 Kv și o me diană de 130 mAs ± 57, media DLP a fost de
400.2 ± 142.2 mGy*cm cu un interval de 209.6 -876.2 mGy*cm .50
Imaginile au avut o calitate bună cu o doză bine optimizată , dar
aparatele dintre studiul de față și stu diul respectiv nu sunt comparabile,
deoarece s-a folosit un CT dual energy cu 192 X 2 detectori, deci
perfomanța aparatul este mult ridicată, astfel justificându -se diferența de
doze. Un alt studiu, cu un lot de 30 de pacienți, care a utilizat două
apara te cu o configurație de 64 x 0.625 mm, a realizat o comparație între
un aparat cu FBP(f ilter back projection) standard și un aparat capabil să
proiecteze reconstrucții iterative. În cazul primului tip de aparat media
DLP a fost 1297 ± 336 mGy*cm, în timp l a cel de al doilea de 751 ± 217
mGy*cm.64 Aparatul din studiul d e față nu a utilizat rec onstrucții iterative,
așadar doza a fost mult mai optimizată decât la aparatul de 64 de
detectori cu parametru de scanare de 100 kV.

48
Atenuarea unităților Hounsfield a fo st calculată cu ajutorul formulelor
de calcul pentru mediană și deviația standard pentr u aorta abdominală
suprarenală, aorta abdominală infrarenală, artera iliacă comună, artera
femurală superficială, artera poplitee, artera tibială anterioară și artera
pedioasă. Mediana pentru toate aceste segmente a fost de 455.75 ±
192.16 . Așadar, diferen ța de UH nu a fost una semnificativă între aceste
segmete ale patului vascular inferior (tabel 6, figura 17). Contrastul s -a
menținut ridicat până în distalitate, examin ările fiind astfel reușite,
potrivite pentru evaluarea diagnost ică. Comparativ cu studi ul amintit mai
sus50, cu aparatul dual energy de 192 X 2 detectori, în care media
unităților Hounsfield a fost de 3 04.41 ± 89.16, curba de contrast
(enhacement) a fost mai uniformă în studiul de față, în timp ce la studiul
respectiv contrastul a scăzut progresiv în distalitate. Într-un al studiu, cu
un lot de 60 de pacienți, care a utilizat un aparat cu o configurație de 64
X 0.625 și o tensiune a tubului de 120 kV, cu modulare automată (100-
330 mAs), media un ităților Hounsfield a fost de 258 ± 74.15, curba de
contrast nu s-a menținut uniformă la fel ca în studiul de față, scăzând
radical în distalitate.49
Limitele studiului
O limită ma joră a acestui studiu re prezintă numărul redus de
pacienți, neputând fi reprezentativ pentru o populație mai largă. Numărul
de pacienți incluși în studiu nu este mai mare deoarece Laboratorul de
imagistică al Institutului Inimii și-a început activitatea pe computer
tomograf în Noiembrie 2019 . O altă limită a studiul este determinată de
situația epidemiologic ă, începând cu aprilie 2020 , nu s -au mai putut
efectua internări timp de 30 de zile, iar după cele 30 de zile capacitatea
de internarea a fost redusă la jumătate.

49
5. Concluzii
Angiografia CT de membre inferioare are o rezoluție spațială
excelentă și poate afișa detalii rafinate ale vasculaturii periferice. Actuala
generație de CT cu multipli det ectori a îmbunătățit imagistica arterelor la
nivelul extremităț ilor inferioa re datorită timpilor scăzuți de scanare,
rezoluției spațiale ridicate și acoperirii anatomice crescute.
Examenul arterelor membrelor inferioare a devenit un examen de
rutină de ev aluare a unui spectru larg de patologii arteriale la nivelul
extremitatilor , fiind un instrument puternic pentru imagistica neinvazivă și
planificarea tratamentului acestor patologii.
Angiografia CT are rezultate deosebit de bune în cercetarea plăcilor
emboligene, permite identificarea plăcilor și calci fierilor parie tale,
cuantificarea stenozelor, detectarea unei eventuale circulații colaterale
detectarea unor eventuale malformații sau anomalii și, de asemenea,
evaluarea grosimii peretelui arterial.
Pentru optimizarea scanării, posibilitatea de a modula curentul
tubul ui generator de raze în timpul scanării este una dintre cele mai
eficiente metode de control al dozei.
Scăderea mA reprezintă cea mai frecventă metodă de reducere a
dozei. Prin cre șterea mAs s e obțin imagini de o calitate bun ă, dar cre ște
și doza pacientu lui.

50
Cazuri clinico -imagistice
Cazul nr. 1
Pacient în vârstă de 52 de ani, cu diagnostic de internare:
arteriopatie cronic ă obliterant ă a membrelor inferioare stadiul IIA cu
claudica ție intermitent ă la nivelul membrului inferior drept .
În dreapta, artera iliac ă extern ă este trombozat ă la origine, cu
reinjecț ie distal ă la nivelul bifurca ției arterei femurale comune. Artera
femural ă superficial ă cu multiple pl ăci ateromatoase care antreneaz ă
stenoze etajate, trombozat ă în 1/3 distal ă a coa psei, cu reinj ecție în
porțiunea proximal ă a arterei poplitee.
În stânga, artera femural ă superificial ă cu multiple pl ăci
ateromatoase moi, trombozat ă în 1/3 inferioar ă a coapsei pe o distan ță
de aproximativ 6 cm, cu reinjec ție distal ă.

Fig.18 a,b- reconstruc ții de tip VRT, respectiv MIP, afișând axul
aorto -iliac și 2/3 din membrele inferioare. a b

51
Cazul nr. 2
Pacient ă în vârstă de 76 de ani, cu arteriopatie cronic ă a membrelor
inferioare cu claudica ție, cu dureri la nivelul coapsei drepte de
aproximativ 2 4 de ore, se internează cu diagnosticul de ischemie critic ă
membru inferior drept. Aorta abdominal ă are un traiect sinuos .
În dreapta: Ateromatoz ă calcar ă grosier ă, difuz ă ce intereseaz ă
întregul ax arteria l al m embrelor inferioare. Ocluzie complet ă a art erei
femurale comune și a arterei femurale superficiale, cu reumplere distal ă
la nivelul arterei poplitee în segmentul II, printr -o rețea de colaterale
provenite din artera femural ă profund ă. Artera femural ă profund ă este
ocluzat ă proximal, cu reumplere di n colaterale d in artera iliaca intern ă.
În stânga: Ocluzie complet ă a arterei femurale superficiale. Artera
femural ă profund ă este permeabil ă proximal, apoi este complet ocluzat ă.
Exista reumplere a arterei poplitee printr -o retea de colaterale din artera
femural ă profundă.
Fig.1 9 Reconstrucție de tip MIP afișând 3D axul aorto -iliac și
ateromatoza calcara difuză

52

Fig.20 Reconstrucție de tip MIP afișând 3D vascularizația membrului
inferior și ateromatoza calcara difuză

Cazul nr. 3
Pacient în vârstă d e 56 de ani, s e internează cu a rteriopatie cronic ă
obliterant ă de membre inferioare acomi IIa prin leziune semnificativ ă
suprainghinal drept și infrainghinal bilateral .
În dreapta: artera iliacă internă dreaptă prezint ă ateroame mixte,
grosiere, pe toat ă lungimea, cu o stenoz ă foarte strans ă de 84% la
nivelul bifurca ției. A rterea iliacă internă prezint ă ateroame mixte, cu
stenoze multiple. A rtera femurală superficială este ocluzat ă de la origine,
pe toata lun gimea ei p ână în treimea distal ă, unde se reperme abilizeaz ă
prin colaterale multiple din artera femurală profundă .

53
În stânga: artera iliacă comună prezinta ateroame mixte, cu stenoz ă
de p ână la 35 %. A rtera iliacă internă cu ateroame mixte și stenoze
etaja te. A rtera femurală superficială este permeabil ă doar pe primii 25
mm, dupa care este complet ocluzat ă și se reumple în treimea distal ă
din multiple colaterale din artera femurală profundă prezent ând însa
stenoze str ânse. A rtera poplitee prezint ă ateroame mixte cu stenoze de
până la 65 -70%.
Trunchi ul tibio -peroni er bilateral, cu stenoz ă de 65% în dreapta și
50% în stânga.
Fig. 21 Imaginile a, b reprezintă reconstrucții de tip VRT, iar c,d
reprezintă reconstrucții de tip MIP, toate patru afișând întregu l pat
arterial vascular al membrelor inferioare.
a
b c
d

54
Cazul nr. 4
Pacient ă în vârsta de 70 ani, se internează cu diagnosticul de
ischemie acut ă de membre inferioare bilaterală. Aorta abdominal ă
prezint ă numeroase ateroame mixte, supra – și infrarenal, cu obstru cție
sub originea arterei mezenterice inferioare . Artera mezent erică
superioară prezint ă o stenoz ă marcat ă la nivel ostial, de aproximativ
75%. Obstruc ție la nivelul arterelor iliace comune, bilateral. Reumplere a
arterei iliace externe și arterei iliace i nterne în dreapta, acestea av ând
lumen filiform, de 1-2mm diame tru, permeabil.
În dreapta, obstruc ție a arterei tibiale posterioare și arterei peroniere,
la 20 -30mm de la origine.
În stânga, reumplere a arterei iliace externe și arterei iliace interne,
artera iliacă externă prezent ând ateroame mixte c u stenoz ă de 50 % în
porțiunea proximal ă. Obstruc ție a arterei femurale comune , arterei
femurale superficiale , arterei femurale produnde , arter ei poplitee si
arteterei gambiere pe tot traiectul.
Fig. 2 2 Recons trucții de tip VRT, respectiv MIP ale vasculariz ației
membrului inferior.

55
Referințe bibliografice

1. Serrano Hernando FJ, Martín Conejero A. Enfermedad arterial periférica:
aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapé uticos [Peripheral artery disease:
pathophysiology, diagno sis a nd treatment]. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969 –
982.

2. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, Sapp SK, Ohman EM, Brener SJ, et al.
Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart
disease.JAMA. 2003; 290:898-904.

3. Green land P, Knoll MD, Stamler J, et al. Major risk factors as antecedents of
fatal and nonfatal coronary heart disease events.JAMA, 2003; 290:891-7.

4. Shammas NW. Epidemiology, classification, an d modifiable risk factors of
peripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007; 3 (2): 229 –34..

5. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial
disease in the United States: results fr om the National Health and Nutrition
Examination Survey, 1 999-2000. Circulation. 2004;110(6):738 -743.

6. Selvin E, Wattanakit K, Steffes MW, Coresh J, Sharrett AR. HbA1c and
peripheral arterial disease in diabetes: th e Atherosclerosis Risk in Communities
study. Diabetes Care . 200 6;29(4):877 -882.

7. Horehledova B, Mihl C, Milanese G, Brans R, Eijsvoogel NG, Hendriks BMF,
et al. CT angiography in the lower extremity peripheral arter y disease feasibility
of an ultra -low volume contrast medi a pro tocol. Cardiovasc Intervent Radiol.
2018 ;41:1751 –64.

8. Ofer A, Nitecki SS, Linn S, et al. Multidetector CT angiography of peripheral
vascular disease: a prospective comparison with intraarterial digital subtraction
angiogr aphy. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(3):719 -724.

9. Keeling AN, Farrelly C, Carr JC, Yaghmai V. Technical considerations for
lower limb multidetector computed tomographi c angiography. Vascular
Medicine.2010;16(2):131 -143.

10. Bania P ălăghiță L. Inervația și vascularizația capului, gâtului și membrelor.
Cluj-Napoca: MEDIAMIRA, 2002.

11. Anatomy note. LOWER LIMB ARTERY AND VEIN ANATOMY [Internet] .
[updated 03 Septembrie 20 19; cited 2020 Martie 19]. Available from:
https://www.anatomynote.com/human -anatomy/blood -supplement/lower -limb-
artery -and-vein-anatomy/

56

12. Swed ish Council on Health Technology Assessment. Peripheral Ar terial
Disease – Diagnosis and Treatment: A Systematic Review. Stockholm: Swedish
Council on Health Technology Assessment (SBU); November 2008.

13. Mohler III ER. Peripheral Arterial Disease: Identif ication and Implications.
Arch Intern Med. 2003;163(19):23 06–2314. doi:10.1001/archinte.163.19.2306

14. Diaconu CC, Horodinschi RN, Belciu D. Clinical presentation of lower
extremity arterial disease (LEAD). E SC. [Internet] 2018 [cited 06 April
2020];1 6(3). Available fro m: https://www.escardio.org/Journals/E -Journal -of-
Cardiology -Practice/Volume -16/Cl inical -presentation -of-lower -extremity -arterial –
disease -LEAD

15. Emedicinehealth. Peripheral Vascular Disease (PVD). [Internet]. Bhimji S,
Cunha JP. [cited 2020 June 28]. Available from:
https://www.emedicinehealth.com/peri phera l_vascular_disease/article_em.html

16. MayoClinic. Peripheral artery disease (PAD). [Internet]. [cited 2020 June
28]. Available from: https ://www.mayoclinic.org/diseases -conditions/peripheral –
artery -disease/symptoms -causes/syc -20350557

17. Hirsch AT, Treat -Jacobson D, Lando HA, Hatsukami DK. The role of
tobacco cessation, antiplat elet and lipid -lowering therapies in the treatment of
periphera l arterial disease. Vasc Med. 1997;2(3):243 -251.

18. Jonason T, Bergström R. Cessation of smoking in patients with intermittent
claudication. Effects on the risk o f peripheral vascular complications, myocardial
infarction and mortality. Acta Med Scand . 1987;221(3):253 -260.

19. Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al. Cigarette smoking and peripheral arterial
occlusive disease. Surgery. 1993;114(4):753 -757.

20. Pradhan AD, M ansor JE, Rossom JE, et all. Inflammatory biomarkers
coron ary h earth disease: prospective analysis from the Women’s Health
Initiative Observational study. JAMA. 2002;288(8):980 -987.

21. Hicks CW, Yang C, Ndumele CE, et al. Associa tions of Obesity With
Incident Hospitalization Related to Perip heral Artery Disease and Critical Limb
Ischemia in the ARIC Study. J Am Heart Assoc. 2018;7(16):e008644.

22. Pop I. Popa D. Sistemul arterial aortic – patologie și tr atament chirurgical.
Ed. Medicală. București; 1982.

23. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, et al. Incidence, natural history and
cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial
disease in the general population. Int J Epidemiol . 1996;25(6 ):1172 -1181.

57

24. Crawford F, Welch K, Andras A, Chappell FM. Ankle brachial index for the
diagnosis of lower limb peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst
Rev. 2016;9 (9).

25. Chalmers N, Boulton AJ. Periph eral arterial disease in diabetic and
nondiabetic patients : a comparison of severity and outcome. Diabetes care.
2001;24(8):1433 -7.

26. Cierniak R. X -Ray Computed Tomography in Biomedical Engineering. New
York : Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011.

27. Petcu S. Radiologie și Imagistică Medicală. Editura Medi cală Universitară
“Iuliu Hațieganu” ClujNapoca;2001.

28. Assadourian B, Vega E. CT for Technologists. System Components;2011

29. Prokop M, Galanski M, Schaefar -Prokop CM, van der Molen AJ. Spiral and
Multislice. Computed Tomography of the body. Stuttgart: T hieme ;2002.

30. Romans LE Computed tomography for Technologists. A Comprehensive
Text. China -C&C Offset;2011.

31. Seeram E. Computed Tomography – Physical Principles, Clinical
Applications, and Quality Control. Ediția 4.SUA: Elsevier; 2016.

32. Eastman GW, Wal d C, Crossin J. Getting started in clinical radiology.
Stuttgart: Thieme;2006.

33. Lusic H, Grinstaff MW. X -Ray Computed Tomography Contrast Agents.
Chem Rev 2013; 113(3):1641 -66.

34. Radiopaedia. Iod inated contrast media [Internet]. Bell DJ, Murphy A, et al.
[cited 2020 iunie 2]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/iodinated –
contrast -media -1

35. Radiopaedia. CT intravenous contrast media[Internet]. Jones J, et al. [ cited
2020 iunie 2]. Av ailable from: https://radiopaedia.org/articles/ct -intraven ous-
contrast -media -1

36. Muller P. Influence parameters in CT scanning. DTU Mechanical
Engineering Technical University of Denmark; 2011.

37. Radiology Info [Internet]. RadiologyInfo. What are x -rays and what do they
do? [cited 2020 March 18]. Available fr om:
https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=safety -xray

58

38. Mc.Kenzie J, Goergen S. Computed Tomography (CT). Inside Radi ology.
[cited 2020 March 20]. Available from:
https://www.insideradiology.com.au/computed -tomography -hp/

39. CT contraindications. Harvard courses. [cited 2020 March 20]. Available
from:
http://mycourses.med.harvard.edu/Collection_Display.a sp?ta sk=showitem&Item
_GUID=%7BF9BAE3CB -B194 -4375 -93AF -6DFC9CD03A90%7D

40. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT angiography of peripheral arterial
disease. J Vasc Interv Radiol. (2006) 17:3 –26.
10.1097/01.RVI.0000191361.02857.DE – DOI – PubMed

41. Corneli M, Pe rea GO. Non -invasive imaging techniques in lower extremity
artery disease. [Internet] 2018 [cited 20 July 2020];16(5). Avilable from:
https://www.escardio.org/Journals/E -Journal -of-Cardiology -Practice/Volume –
16/Non -invasive -imaging -techniques -in-lower -extremity -artery -disease

42. Keven A, D urmaz MS. The importance of community screening of
asympto matic elderly for peripheral arterial disease by Doppler ultrasound and
ankle -brachial index. J Ultrason. 2017;17(71):235 -240.

43. Ersoy H, Rybicki FJ. MR Angiography of th e Lower Extremities. AJR Am J
Roentgenol. 2008 Dec;191(6): 1874.

44. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease [published
correction appears in Circ Res. 2015 Jun 19;117(1):e12]. Circ Res.
2015;116(9):1509 -1526.

45. Simon F., Oberhuber A., F loros N., Düppers P., Schelzig H., Duran M.
Pathophysiology of chronic limb ischemia. Gefässchirurgie. 2018;23:13 –18.

46. Willner S. The role of Imaging in Periph eral Arterial Disease. In:Sareen N,
Ojha A (ed.). Periphe ral Arterial Disease – A Practical Approach. IntechOpen:
London; 2018. p. 85 -89.

47. Liu B, Gao S, Chang Z, Wang C, Liu Z, Zheng J. Lower extremity CT
angiography at 80 kVp using iterative model reconstruction. Diagn Interv
Imaging 2018; 99: 561 -568.

48. Itoga NK, Kim T, Sailer AM, Fleischmann D, Mell MW. Lower extremity
computed tomography angiography can help predict technical success of
endovascular revascularization in the superficial femoral and popliteal artery. J
Vasc Surg. 2017;66(3):835 -843.

49. Rotzinger DC, Lu TL, Kawkabani A, Mar ques -Vidal PM, Fetz G, Qanadli SD.
Computed Tomography Ang iogra phy in Peripheral Arterial Disease:

59

Comparison of Three Image Acquisition Techniques to Optimize Vascular
Enhancement -Randomized Controlled Trial. Front Cardiovasc Med. 2020;7:68.

50. Horehledova B, Mi hl C, Milanese G, et al. CT Angiography in the Lower
Extremity Peripheral Artery Disease Feasibility of an Ultra -Low Volume Contrast
Media Protocol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(11):1751 -1764.

51. Jude EB, Oyibo SO, Cha lmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in
diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome.
Diabetes Care. 2001;24(8):1433 -1437.

52. Alberto Esquenazi, Robert DiGiacomo: Rehabitation After Amput atation, J
Am Podiatr Med Assoc . 2001 ;91(1): 13-22,

53. Indes JE, Tuggle CT, Mandawat A, Sosa JA. Age -tratified outcomes in
elderly pacients undergoing open and endovascular procedures for aortoiliac
occlusive disease. Surgery. 2010 Aug; 148(2):420 -8.

54. Yeboah K , Puplampu P, Yorke E, Antwi DA, Gyan B, Amoah AG. Body
composition and ankle -brachial index in Ghanaians with asymptomatic
peripheral arterial disease in a tertiary hospital. BMC Obesity. 2016 ;3(1):27.

55. Akram J, Aamir AU, Basit A, Qureshi MS, Mehmo od T, Shahid SK, Khoso
IA, Ebrahim MA, Omair A. Prevalence of peripheral arterial disease in type 2
diabetics in Pakistan. JPMA -Journal of the Pakistan Medical Association.
2011;61(7):644.

56. Rhee S Y, Guan H, Liu ZM, Cheng SW, Waspadji S, Palmes P, et al. Multi –
country study on the prevalence and clinical features of peripheral arterial
disease in Asian type 2 diabetes patients at high risk of atherosclerosis.
Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):82 –92.

57. Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, van Re e JW, Knottnerus JA.
Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive
disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol. 2001;153(7):666 -672.

58. Dagenais GR, Maurice S, Robitaille NM, Gingras S, Lupien PJ. Intermittent
claudication in Quebec men from 1974 -1986: the Quebec Cardiovascular Study.
Clin Invest Med. 1991;14(2):93 -100.

59. Tapp RJ, Balkau B, Shaw JE, et al. Association of glucose metabolism,
smoking and cardiovascular risk factors with incident peri phera l arterial disease:
the DESIR study. Atherosclerosis. 2007;190(1):84 -89.

60. Pham HD, Huynh QH, Nguyen TCN. Lower Extremity Atherosclerosis in
Diabetic Patients on Multidetector CT Angiography. Biomed J Sci & Tech Res.
2020;27(4): 20984 -20987.

60

61. Schernthaner R, Stadler A, Lomoschitz F, et al. Multidetector CT
angiography in the assessment of peripheral arterial occlusive disease:
accuracy in detecting t he severity, number, and length of stenoses. Eur Radiol.
2008;1 8(4):665 -671.

62. Kondeti K, Devi B V, Lakshmi A Y, Chandra A. Role of color Doppler
ultrasound and MDCT angiography in the evaluation of peripheral arterial
diseas e. J NTR Univ Health Sci 2020;9:86 -91

63. Beckman JA, Creag er MA . Peripheral Artery Disease: Clinical Evaluation.
In: Vascular Medicine: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Elseveir.
2013. P. 231 -241.

64. Faggioni L, Bargellini I, Neri E, Scalise P, et al. 64­ -row CT angiography of
peripheral arteries with and without iterative image reconstruction: how much
radiation dose can be saved?. ESR . 201 4;p.1 -7.