Evaluarea Carcinomaleor Cu Celule Renale Folosind Imunomarcajul Cu Tfe3 [621209]

1

2

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Evaluarea carcinoamelor cu
celule renale folosind
imunomarcajul cu TFE -3

Îndrumător:
Prof. Dr. Ioan COMAN

Absolvent: [anonimizat]

2017

3

Cuprins

PARTEA GENERALĂ ……….…………………………………………… 7
1. DATE EPIDEMIOLOGICE ………………………….. ………………………….. 8
2. ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………… 8
3. DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………. 9
3.1. Diagn osticul clinic ………………………….. ………………………….. …. 10
3.2. Diagnostic de laborator ………………………….. ………………………. 11
3.3. Diagnosticul imagistic ………………………….. ………………………… 12
3.4. Biopsia renală ………………………….. ………………………….. ………. 13
4. HISTOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. …….. 15
4.1. Macroscopie ………………………….. ………………………….. ………… 16
4.2. Microscopie ………………………….. ………………………….. …………. 17
4.3. Imunohistochimie ………………………….. ………………………….. ….. 17
4.4. Stadializare și gradare ………………………….. ……………………….. 19
5. FACTORI DE PROGNOSTIC ………………………….. ……………………. 25
5.1. Factorii de prognostic ai CCR nemetastatic ……………………….. 25
5.2. Factorii de pro gnostic ai CCR metastatic ………………………….. . 26
6. TRATAMENT ………………………….. ………………………….. …………….. 27

4
PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………….. ……… 30
1. INTRODUCERE ȘI OBIECTIVE ………………………….. ………………… 31
2. MATERIAL ȘI METODE ………………………….. ………………………….. . 32
Criterii de includere ………………………….. ………………………….. ………… 32
Criterii de excudere ………………………….. ………………………….. ………… 33
Modul de prelucr are ………………………….. ………………………….. ……….. 33
Implementarea tehnicii de imunomarcaj cu TFE3 ………………………… 39
Analiza statistică ………………………….. ………………………….. ……………. 42
3. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ……………… 42
4. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. …………………… 55
5. CONCLUZI I ………………………….. ………………………….. ……………….. 59

REFERINȚE ……………………………… ……….…………………………………………………….. 60

5
INTRODUCERE
Tumorile renale reprezintă a 3 -a cea mai comună malignitate din sfera
urologică, după cancerul de prostată și de vezică urinară [1]. La nivel
mondial este a l 9-lea cel mai frecvent tip de cancer la bărbați și al 14 -lea
la femei. Incidența a crescut în ultimele decenii, fiind mai mare în țările
dezvoltate comparativ cu țările mai puțin dezvoltate, probabil datorită
progreselor în depistarea precoce a acestei malignități, chiar și în lipsa
simptomatologiei clinice specifice [2].
Deși metodele de diagnostic imagistice moderne (ultrasonografie,
computer tomografie, imagistică prin rezonanță magnetică) permit
depistarea tumorilor renale în stadii incipiente, morta litatea și
morbiditatea datorată neoplasmelor renale este în creștere la ora actuală
[3].
Carcinomul cu celule renale (CCR) este cea mai comună malignitate
renală a adultului, fiind responsabil pentru mai mult de 85% din tumorile
renale maligne [2]. CCR pr ezintă mai multe forme histopatologice, ce se
regăsesc în clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). O
entitate este reprezentată de CCR cu translocația Xp 11.2. Aceasta a
apărut pentru prima dată ca entitate de sine stătătoare în clasificarea
OMS a tumorilor din 2004, iar din anul 2016, OMS o încadrează în CCR
aparținând familiei de translocații MiT. Acest subtip tumoral se definește
prin diferite translocații de la nivelul cromozomului Xp 11.2, care rezultă
din fuziunea genelor factorului de tr anscripție TFE3 [3].
Deși incidența CCR cu translocația Xp 11.2 din totalitatea CCR este
redusă, importanța lor rezultă din faptul că acestea au potențialul de
agresivitate crescut [4].

6
Scopul lucrării de față reprezintă este evaluarea prin imunomarcaj c u
TFE3 a carcinoamelor renale cu particularități histologice sugestive
pentru carcinomul cu translocația Xp 11.2 în cazuistica Spitalului Clinic
Municipal Cluj -Napoca, cu posibilitatea ulterioară de cercetare și studiu
mai amănunțit prin tehnici de biologi e moleculară. Importanța actuală
constă în subdiagnosticarea CCR cu translocația Xp 11.2, care poate fi
evitată prin practicarea imunomarcajului cu TFE3 . De regulă, acestea
sunt diagnosticate ca fiind CCR varianta cu celule clare sau CCR
papilar, datorită caracteristicilor morfologice asemănătoare a acestor
tipuri de malignități renale. Clasificarea mai precisă pe criterii histologice
are semnificație asupra prognosticului și asupra unei abordări terapeutice
țintite [5].

7

PARTEA GENERALĂ

8
1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Dintre CCR dia gnosticate la pacienții pediatrici, 40% prezintă translocația
Xp11.2 iar din CCR diagnosticate la adultul tânăr și adult, 1,6 -4%
prezintă această translocație [5].
CCR cu translocația factorului de transcripție TFE3 , localizat pe locusul
Xp 11.2, aparțin familiei de translocații MiT. Membrii familiei MiT cuprind
translocațiile TFE3 , TFE B, TFE C și MiTf. Nu este restricționat unei
grupe de vârstă, iar media de vârsta la momentul diagnosticului este de
31 ani [5]. Importanța vârstei de debut constă în fapt ul că, agresivitatea
este cu atât mai mare, cu cât vârsta de debut este mai mică [6]. Cu toate
acestea, incidența reală a acestor neoplazii poate fi mai mare, deoarece
este un subtip recent descoperit, care prezintă interes și este intens
studiat în ultimu l deceniu.
Cu privire la distribuția pe sexe, CCR au o distribuție inegală, fiind mai
frecvent diagnosticat la bărbați, însă CCR cu translocația Xp 11.2 apare
cu frecvență aproximativ egală la bărbați și femei [7].
2. ETIOPATOGENIE
Organizația Mondială a Săn ătății (OMS) consideră ca factori de risc
pentru neoplasmele renale maligne fumatul, obezitatea, hipertensiunea
arterială, boala polichistică renală, insuficiența renală stadiu terminal cu
dializă a la long, expunerea profesională la tricloroetilen și, nu în ultimul
rând, susceptibilitatea genetică [5].
Ponderea fumatului ca factor de risc este dependentă de doză, crescând
proporțional cu numărul de țigarete fumate pe zi și scăzând după 5 ani
de abstinență [5].

9
Obezitatea este factor de risc prin efectului hormonilor steroizi asupra
proliferării celulelor renale și prin creșterea nivelului de hormoni de
creștere cu rol în carcinogeneză [2,5].
Hipertensiunea și tratamentul acesteia cu diuretice produc modificări la
nivelul tubilor renali, crescând astfel se nsibilitatea acestora [2,5,13].
Rolul susceptibilității genetice ca factor de risc este evidențiat de faptul
că riscul de a dezvolta neoplazii renale este de 2 ori mai mare în cazul în
care pacientul are o rudă de gradul I diagnosticată cu neoplazii renale
[5].
Expunerea la chimioterapeutice este factor de risc pentru CCR din clasa
familiei de translocații MiT [5]. Corelația este observată la 15% dintre
pacienții cu acest tip de malignitate care au primit tratament
chimioterapeutic în antecedente [7].
3. DIAGN OSTIC
CCR cu traslocația Xp 11.2 sunt suspicionate în următoarele situații:
 CCR la copii/adulți tineri;
 Pacienți cu expunere la chimioterapie în antecendente;
 CCR cu caracteristici morfologice sugestive pentru CCR cu
fuziunea TFE3 [8].
Prin urmare, diag nosticul clinic, de laborator, imagistic și biopsia renală
ale CCR cu translocația Xp 11.2 se suprapun cu diagnosticul general al
CCR.

10
Datorită variabilității genetice a CCR cu tra nslocații, utilizarea
imunohistochimiei ajută la identificarea pacienților cu fuzi unea de gene
TFE3 , indiferent de localiza rea translocației în genom [9].

3.1. Diagnosticul clinic
Din punct de vedere al manifestărilor clinice ale CCR, acestea se pot
împărți în două mari categorii: asimptomatice și simptomatice.
În prezent, peste 50 % dintre CCR sunt descoperite incidental cu ocazia
efectuării unor investigații imagistice precum ultrasonografia, computer
tomografia sau rezonanța magnetică [5].
În cazurile în care simptomatologia este prezentă, cele mai frecvente
simptome sunt reprezen tate de hematurie și durerea în flanc [5].
Hematuria apare datorită invaziei tumorale. Aceasta poate fi
macroscopică sau microscopică. În funcție de direcția dezvoltării
formațiunii neoplazice, hematuria este prezentă sau absentă, poate să
apară precoce (î n cazul dezvoltării neoplaziei spre pevisul renal) sau
tardiv (în cazul dezvoltării neoplaziei spre capsulă) [10]. Durerea apare
tardiv ca simptom în evoluția carcinoamelor renale. Atunci când este
prezentă, poate avea caracter de durere surdă datorată dis tensiei
capsule renale sau de colică datorată prezenței cheagurilor de sânge
obstructive [7,10].
În stadiile avansate, la evaluarea palpatorică din cadrul examenului
obiectiv se poate remarca prezența unei mase tumorale la nivelul
rinichiului [10].
În literatură se descrie triada clasică a simptomatologiei reprezentată de
hematurie, durere în flanc și palparea unei mase abdominale. Această

11
triadă simptomatică este exprimată la 15% dintre pacienții diagosticați cu
CCR [7].
Alte semne și simptome asociate CC R apar prin afectarea de către
neoplasm a sistemului venos și se regăsește în existența varicocelului
sau a edemului bilateral al membrelor inferioare.
O treime dintre pacienții diagnosticați cu CCR exprimă sindroame
paraneoplazice. Între semnele și simpto mele întâlnite în sindroamele
paraneoplazice se regăsesc febra, fatigabilitatea, astenia, transpirațiile
nocturne, anorexia, greața și vărsăturile, slăbiciunea musculară,
neuropatiile precum și scăderea în greutate. Febra este prezent ă la 20 –
30% dintre pac ienții diagnosticați cu CCR [7,11]. În stadiile avansate ale
acestei neoplazii, scăderea în greutate și febra sunt simptome specifice
[5].

3.2. Diagnostic de laborator
Un procent cuprins între 20 -40% dintre pacienții cu CCR au anemie.
Cauza acestei anemii se consideră a fi supresia medulară cauzată de
către citokinele inflamatorii asociate neoplaziei renale [7].
Hemoleucograma și sideremia sunt investigații utile în identificarea unei
posibile anemii.
Hipercalcemia, datorată cel mai probabil unei peptide homonale
paratiroidiene, apare la 13 -20% dintre pacienții diagnosticați cu CCR
[7,11]. Prin urmare, dozarea calciului seric este o investigație de
laborator cu utilitate în diagnosticul carcinoamelor renale.
Renina serică are nivele ridicate la aproximati v 37% dintre acești pacienți
și determină prezența hipertesiunii arteriale [7].

12
ALAT, ASAT, fosfataza alcalină, γ -glutamil transferaza, lactat
dehidrogenaza și coagulograma sunt analize folosite pentru evaluarea
funcției hepatice. 3 -20% dintre pacienții cu CCR prezintă disfuncții
hepatice, iar aceste disfuncții dispar în 66% din cazuri după extirparea
neoplasmului renal [7,12].
Evaluarea funcției renale prin creatinină, uree și rata filtrării glomerulare
sunt utile in diagnostic, iar sumarul de urină est e de folos în identificarea
unei posibile hematurii microscopie, proteinurii, prezenței de cilindri
urinari. Citologia urinară arată posibila invazie a sistemului colector, iar
pentru excluderea unui posibil carcinom urotelial, examinarea
endoscopică a vez icii urinare este practicată.
Momentan nu exista biomarkeri specifici utilizați de rutină în diagnosticul
CCR [5].
3.3. Diagnosticul imagistic
Rata diagnosticării incidentale a CCR este în creștere o dată cu
creșterea accesibilității metodelor imagistice prec um ultrasonografia
(US), computer tomografia (CT) sau imagisticii prin rezonanță magnetică
(IRM) [7].
CT este referința standard pentru caracterizarea tumorilor renale. CT cu
contrast este folosit în diagnosticul imagistic al CCR deoarece prezintă
informaț ii cu privire la morfologia și funcția atât a rinichiului tumoral cât și
a rinichiului contralateral. Astfel oferă informații referitoare la
dimensiunea tumorii, prezintă date referitoare la extensia tumorală, cum
sunt extensia extrarenală, invazia venoasă , creșterea în dimensiune a
limfoganglionilor sau aspectul suprarenalelor. În ceea ce privește
diferențierea leziunilor maligne, captarea substanței de contrast are
importanță semnificativă [13,14].

13
În cazul imposibilității utilizării CT cu contrast, de ex emplu în cazul
insuficienței renale sau a alergiei la substanța de contrast, se utilizează
IRM sau US [13].
US este utilă, neinvazivă și nedureroasă, însă o treime din leziunile
renale sub 3 centimetri rămân nediagnosticate prin această metodă
imagistică. IRM este utilă în special în evaluarea tumorilor de dimensiuni
mici, dar și pentru date referitoare la morfologia renală [7].
Din punct de vedere imagistic, CCR cu translocația Xp 11.2 sunt descrise
ca o masă heterogenă cu zone chistice sau necrotice, f recvent cu
calcificări prezente. Metastazările limfatice sunt mai frecvente decât în
cazul CCR varianta cu celule clare și a CCR papilar [2].
Radiografia pulmonară sau CT pulmonar sunt valoroase în evaluarea
existenței unor metastaze pulmonare, CCR metasta zând cel mai adesea
la nivel pulmonar.
CT cerebral, scintigrafia osoasă, arteriografia renală, cavografia
inferioară, scintigrafia renală și tomografia cu emisie de pozitroni sunt
investigații care și -au dovedit utilitatea. Nu este necesară practicarea lor
de rutină, ci doar în cazuri selecționate [13].

3.4. Biopsia renală
Conform ghidului Asociației Europene de Urologie (EAU) din 2017,
biopsia renală se recomandă a fi utilizată în următoarele situații:
 Pentru obținerea unui rezultat histopatologic în cazul for mațiunilor
rămase nedeterminate din punct de vedere imagistic;
 Pentru selecția pacienților cu mase tumorale renale de dimensiuni
reduse, potriviți pentru abordarea terapeutică de supraveghere

14
activă, scăzând astfel rata pacienților supratratați, fapt cu
importanță semnificativă în cazul pacienților cu mai multe
comorbidități;
 În cazul folosirii ca metodă terapeutică a tratamentului ablativ,
pentru obținerea unui rezultat histopatologic înainte sau în timpul
tratamentului;
 Pentru selecția metodei terapeutice medicale sau chirurgicale
optime în cadrul unui context metastatic;
 Pentru instituirea unui tratament adecvat în cazul tumorilor de
dimensiuni mici [13].
Modul de efecuare a biopsiei renale cuprinde folosirea fie a biopsiei
aspirative cu ac fin (Fine Need le Aspiration), fie a puncției biopsie tisulare
pe ac (Core Needle Biopsy), sub anestezie locală, ghidată sau nu
imagistic, cu scopul obținerii unor fragmente tisulare. Ulterior, materialul
biopsic este procesat prin tehnici de histopatologie, este utiliza tă
colorația uzuală hematoxilină -eozină și imunomarcaje în funcție de
decizia medicului anatomopatolog. Rezultatul histopatologic
caracterizează materialul biopsic din punctul de vedere al statusului
malign, tipului histologic tumoral și acolo unde este po sibil, gradul
tumoral [15,16].
Deși rezultatele examinării histopatologice au specificitate și selectivitate
înalte, o puncție biopsică neconcludentă, în contextul unor suspiciuni
clinice sau imagistice de malignitate, necesită repetarea puncției biopsice
sau explorare chirurgicală [17,18].

15
4. HISTOPATOLOGIE
Datorită informațiilor de ultimă actualitate referitoa re la patologia,
epidemiologia ș i genetica tumorilor renale, clasificarea WHO din 2004 a
fost reactualizată în 2016 cu Clasificarea ISUP Vancouver , dup a cum
urmează :
Tumori cu celule renale
Carcinomul cu celule renale, varianta cu celule clare
Neoplasmul renal chistic multilocular cu potențial malign redus
Carcinomul papilar cu celule renale
Carcinomul cu celule renale asociat leiomiomatozei ereditare
Carcinomul cromofob cu celule renale
Carcinomul de ducte colectoare
Carcinomul medular cu celule renale
Carcinoamele cu celule renale aparținând familiei de translocații MiT
Carcinomul cu celule renale cu deficit de succinat dehidrogenază
Carcinomul tubular mucinos și fusiform
Carcinomul tubulochistic cu celule renale
Carcinomul cu celule renale asociat boli chistice dobândite
Carcinomul papilar cu celule renale clare
Carcinomul cu celule renale neclasificat
Adenomul papilar
Oncocitomul
Tumori metanefrice
Tumori nefroblastice și chistice ale copilului
Tumori mezenchimale
Tumori mezenchimale ale copilului
Tumori mezenchimale ale adultului
Tumori mixte epiteliale și stromale familiale
Tumori neuroendocrine
Tumori diverse
Tumori metastatice [5].

Din patologia malignă a rinichiului, carcinomul cu celule renale este cel
mai întâlnit tip de neoplasm malign al rinichiului. CCR reprezină un grup
de tumori renale maligne care își au originea în epiteliul tubilor renali.
Clasificarea CCR se face după caracteristicile diferite atât din punct de
vedere morfologic cât și genetic.

16
CCR cu translocaț ia Xp 11.2 se regă sește în cl asificarea WHO 2016, ca
aparținând familiei de translocații MiT.
Un diagnostic histopatologic cuprinde macroscopia, microscopia, subtipul
histologic , gradarea și stadializarea.
Macroscopic, specimenul se descrie din mai multe puncte de vedere:
dimensiune, culoare, formă , consistență ale piesei de nefrectomie în
general și a tumorii în particular , localizarea tumorii și raportul cu
structurile renale și perirenale, starea macroscopică a marginilor de
rezecție (inclusiv a venei renale), numărul și aspectul limfoganglionilor.
Microscopic se precizează arhitectura tum orală , celularitate a, eozinofilia,
evidențierea unei posibile invazii fie ea în grăsimea perirenală, fie în
aparatul caliceal, evidențierea une i posibile diferențieri sarcomat oide sau
chiar a necrozei tumorale.
Examenul histopatologic poate fi urmat de teste su plimentare, cum ar fi
imunohisto chimia sau testele d e hibridizare in situ . Gradare a tumorii se
realizează în funcție de dimensiunea și forma nucleolilor și se reprezintă
conform sistemului WHO/ISUP .
Stadializarea tumorală se face conform sistemului TNM unde T descrie
tumora primară, N evaluează extensia limfatică și M corespunde
aprec ierii metastazării.

4.1. Macroscopie
Macroscopia tipică a CCR cu traslocația Xp 11.2 este de tumoră solidă,
de culoare galbenă sau gri, cu un diametru de 3 -14 cm, acoperită de o
pseudocapsulă fibroasă care poate prezenta diverse grade de calcificare
până la c onsistență de coajă de ou [7].

17
4.2. Microscopie
Din punct de vedere microscopic, CCR cu translocația Xp 11.2 este un
carcinom alcătuit din celule eozinofilice cu arhitectură solidă, alveolară
sau papilară. Poate prezenta citoplasma intens eozinofilică sau clar ă,
margini celulare discrete, vezicule de cromatină și nucleoli proeminenți.
Corpii psamomatoși și nodulii hialini se pot observa în stromă. Se pot
asemăna cu carcinomul cu celule renale varianta cu celule clare, CCR
papilar, neoplasmul chistic multilocul ar renal cu potențial de malignitate
redus, oncocitomul sau angiomiolipomul epiteloid. Unele CCR cu
translocația Xp 11.2 conțin pigment melanic [5].

4.3. Imunohistochimie
Imunohistochimia este un procedeu care are la bază reacția antigen –
anticorp prin care se d etectează prezența antigenului într -o secțiune de
țesut prelucrat. Se utilizează fie anticorpi monoclonali, fie seruri
polireactive și se urmărește apariția unui răspuns imunologic cu
antigenele prezente în țesutul analizat. Colorația imunohistochimică se
realizează și se interpretează în laboratorul de anatomie patologică și
este des utilizată în diagnosticul tumorilor maligne. Este important de
precizat faptul că imunohistochimia are relevanță diagnostică doar în
contextul aspectului histopatologic al spe cimenului analizat.
În imunohistochimia de rutină, s -a observat o sensibilitate și specificitate
mare a proteinei TFE3 pentru neoplasmele cu translocația Xp 11.2 [19].
Alte caracteristici imunohistochimice sunt: subexpresia la cit okeratina
policlonală, expresie inconstantă la PAX8, vimentină , AMACR sau
markeri epiteliali. Unele carcinoame pot avea expresie la markeri
melanocitari. Un procent de 60% pot fi pozitive pentru cathepsina K și rar
pentru CD10 [5].

18

Fig. 1. Imagine de MO (microscopie optică), 100 x, imunomarcaj cu CD10

Fig. 2. Imagine de MO, 100x, imunomarcaj cu Vimentină

19

Fig. 3 . Imagine de MO, 100x, imunomarcaj cu AMACR

4.4. Stadializare ș i gradare
În decursul anilor au fost propuse mai multe sisteme de gradare a
neoplasmelor renale.
Cel mai utilizat sistem dintre acestea a fost sistemul Fuhrman, însă acest
sistem nu putea fi aplicat pentru CCR cromofobe și papilare întrucât nu
se corela cu evoluția. De asemenea, nu a putut fi validat pentru a fi
aplicat în gradarea multora dintre noile su btipuri de carcinoame renale
(carcinomul mucinos și cu celule fuziforme, carcinomul tubulochistic ș.a.).
Prin urmare era necesar un nou sistem de gradare. Astfel a apărut
sistemul WHO/ISUP. Acest sistem este validat atât pentru CCR cu celule
clare cât și p entru CCR papilare cu mențiunea că, datorită numărului mic
de cazuri raportate, nu s -a putut valida pentru unele subtipuri tumorale și
nu se recomandă gradarea carcinoamelor cromofobe.

20

Sistemul Fuhrman conține 4 grade :
Grad 1 – nuclei mici rotunzi uniform i, de aproximativ 10 microni, care pot
prezinta nucleoli discreți, asemănatori cu limfocitele
Grad 2 – nuclei ușor neregulați cu nucleoli vizibili la 40x, cu diametrul
nuclear 15 microni și cu cromatina decondensată (40% din tumori)
Grad 3 – nuclei foarte neregulalați, nucleoli vizibili la 10x, diametrul
nuclear de 20 microni, cromatina decondensată (30 -40% din tumori)
Grad 4 – mitoze, celule bizare pleomorfe multilobate plus caracteristicile
gradului 3, macronucleoli (15% din tu mori) [20,21 ].

Tabel 1 . Gradul nuclear Fuhrman [20,21 ].
Gradul
Fuhrman Aspectul nucleilor
Aspect nucleoli Dimensiune
nuclei
(microni) Formă nuclei
1 10 Uniformi, rotunzi Absent,
nesemnificativ
2 15 Ușor neregulați Evident la
magnificație
x400
3 20 Neregulați Mari și
proemin enți la
magnificație
X100
4 >20 Bizar, des
multilobulari Macronucleoli

Interpretarea sistemului Fuhr man: creșterea gradului se core lează cu un
prognostic mai sever.

21

Fig. 4 . Imagine de MO, 100xm și 400x, colorație HE (hematoxilină
eozină). Grad Fuhrm an 2.

Fig. 5 . Imagine de MO , 100xm și 400x, colorație HE. Grad Fuhrman 3 .

22
Sistemul de gradare ISUP încadrează stadiile în 4 grade:
Grad 1 -3: stadializarea tumorii este definită în funcție de mărimea
nucleolară
Grad 4: prezența unui important pleio morfism nuclear, tumori cu celule
gigante și/sau diferențiere rabdoidă și/sau sarcomatoidă [22].

Tabel 2 . Sistemul ISUP ( The International Society of Urological
Pathology )
Grad ISUP Aspect
1 Nucleolii nu sunt vizibili sau au dimensiuni mici, bazofi lie,
magnificație x400
2 Nucleoli vizibili la magnificație x400, dar nu sunt vizibili la
magnificație x100
3 Nucleoli clar vizibili și eozinofili la magnificație x100
4 Pleiomorfism nuclear marcat
și/sau
celule tumorale gigante
și/sau
prezența diferenți erii rabdoide
și/sau
prezența diferențierii sarcomatoide

23

Stadilizarea TNM AJCC/UICC 2010:
Prima stadializare TNM a fost concepută în anul 1978. Conform acestei
stadializări, caracterizarea tumorilor are la bază 3 elemente: gradul de
extensie al tumorii primare (T), implicarea nodulilor limfatici loco -regionali
(N) și prezența sau absența metastazelor la distanță (M ) [23].
Prin urmare s istemul de stadializare TNM descrie următoarele
caracteristici: dimensiunea tumorii cu limitarea acesteia la nivelul
rinichiului sau invazia în marile vase, invazia în țesutul perirenal,
implicarea suprarenalelor , invazia capsulară, implicarea ganglionilor
limfatici și prezența sau nu a metastazelor la distanță .
Tabel 3 . Stadializarea TNM cu modificările din 2010
Tumora pri mară (T)
TX Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Nu există evidență a tumorii primare
T1 Diametrul maxim al tumorii <7 cm și este limitată la rinichi
T1a Diametrul maxim al tumorii <4 cm, limitată la rinichi
T1b Diametrul maxim al tumorii >4 cm, dar <7 cm, limitată la rinichi
T2 Diametrul maxim al tumorii >7 cm, limitată la rinichi
T2a Diametrul maxim al tumorii >7cm, dar ≤10cm, limitată la rinichi
T2b Diametrul maxim al tumorii >10 cm, limitată la rinichi
T3 Tumora se extinde în marile vase sau în țesutul perirenal, dar nu
depășește fascia Gerota sau glanda suprarenală ipsilaterală

24
T3a Tumora invadează vena renală sau un segment din aceasta
(conținând țesut muscular) sau invadează țesutul perirenal și/sau
sinusul renal, dar nu depășește fascia Gerota
T3b Tumora invadează vena cavă sub diafragm
T3c Tumora se extinde în vena cavă, de asupra diafragmului sau
invadează pereții venei cave
T4 Tumora se extinde dincolo de fascia Gerota
Adenopatii loco -regionale (N)
NX Ganglionii nu pot fi evaluați
N0 Fără metastaze în ganglionii loco -regionali
N1 Metastaze în ganglionii loco -regionali
Metastaze la distanță (M)
M0 Absența metastazelor la distanță
M1 Metastaze la distanță
Gruparea pe stadii/Grup de pronostic
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul
II T2 N0 M0
Stadiul
III T1 sau T2 N1 M0
T3 N0 sau N1 M0
Stadiul
IV T4 Oricare N M0
Oricare T Oricare N M1

Clasificarea an atomo -patologică corespunde clasificării TNM, se notează
pTNM. Categoriilor T,N și M, le corespund categoriile pT, pN și respectiv
pM [23].

25
5. FACTORI DE PROGNOSTIC
CCR cu translocația Xp 11.2 au supraviețuire similară cu cea a CCR
varianta cu celule clare, dar mai infaustă decât în cazul CCR papilar [5].

5.1. Factor ii de prognostic ai CCR nemetastatic
Cel mai important parametru în determinare a prognosticului CCR este
dat de stadiul histopatologic. În completarea acestuia, sunt utile
următoarele caracteristici: gradul tumoral, prezența necrozei tumorale,
diferențierea sarcomatoidă sau rabdoidă, după cum urmează:
 În cadrul gradării tumorale, fac torul de prognostic cel mai
important este reprezentat de gradul de pleiomorfism nuclear;
 Necroza tumorală prezentă în peste 10% din volumul tumoral
total, este corelată cu un prognostic mai infaust;
 Diferențierea sarcomatoidă sau rabdoidă înrăutățesc prog nosticul
[5, 25].
Factorii legați de stadiul histologic sunt incluși în stadializarea TNM a
tumorilor care cuprinde date precum dimensiunea tumorii, invazia
venoasă, invazia capsulară, implicarea suprarenalelor, invazia
gang lionară ș i metastazarea la dista nță.
Dintre factorii clinici care influențează prognosticul se evidențiază
simptomatologia localizată, prezența cașexiei , a anemiei și a
trombocitozei [13,24].
Markerii biochimici și imunohistochimia nu sunt utilizați de rutină, dar
potențialul în determi narea prognosticului CCR este intens studiat [5].

26
Supraviețuirea la 5 ani este influențată și de factori biologici precum
scăderea hemoglobinei, creșterea lactat dehidrogenazei, hipercalcemia
serică și creșterea markerilor inflamatorii [1].

5.2. Factorii de p rognostic ai CCR metastatic
Potențialul de metastazare este demonstrat ca fiind tardiv, la 20 -30 ani
de la diagnostic, ceea ce corelează un indice de proliferare scăzut pentru
CCR cu translocații aparținând familiei MiT [5].
Cea mai frecventă cale de meta stazare a CCR este hematologică, prin
venele renale, sinusul renal și vena cavă. Astfel, cea mai frecventă
localizare a metastazelor este pulmonară, în 75% din cazurile CCR
metastatice. Metastazarea pe cale limfatică se realizează cel mai
frecvent la nivel ul ganglionilor hilari, aortici și ai cavei inferioare [5].

Fig.6. Frecvența metastazării pe cale hematologică observată la
autopsierea pacienților cu CCR [5].

27
În cadrul bolii metastatice, caracteristicile tumorii primare scad ca
importanță prognostic ă. Localizarea, numărul și posibilitatea rezecției
metastazelor constituie cei mai importanți factori de prognostic.
Prognosticul este rezervat în cazul prezenței multiplelor metastaze
pulmonare sau cerebrale, prezenței metastazelor osoase și a diferențier ii
sarcomatoide [1].
Totuși numărul limitat de pacienți diagnosticați cu CCR cu translocații,
determină numărul scăzut de cazuri urmărite și documentate.

6. TRATAMEN T
La momentul actual, tratamentul electiv pentru CCR cu translocația Xp
11.2 este chirurgical, prin nefrectomie parțială sau radicală.
Conform ultimului ghid al EAU din 2016, tratamentul de elecție pentru
CCR localizate este nefrectomia parțială. Nefrectomia parțială se
asociază cu un risc mai scăzut de dezvoltare a bolii cronice de rinichi.
Totuși există situații în care nu este fezabilă, spre exemplu în cazul
tumorilor local avansate sau a localizării tumorale nefavorabile [13].
Datorită diagnosticării imagistice incidentale a peste 50% din cazurile de
CCR, a crescut numărul tumorilor diagnostic ate la dimensiuni mici și
acest fapt a stimulat utilizarea procedurilor minim invazive precum
nefrectomia parțială, enucleerea, ablația prin radiofrecvență sau
crioterapia [2].
Adrenalectomia se consideră a fi necesară doar dacă imagistic au fost
decelate anomalii la acest nivel. Limfadenectomia nu are indicație
absolută în chirurgia rinichiului, ea fiind recomandată în cazul ridicării
suspiciunii imagistice de limfadenopatie [26,27].

28
Abordul chirugical poate fi clasic, laparoscopic sau robotic.
Crioabl ația și ablația prin radiofrecvență se pretează tumorilor de mici
dimensiuni abordabile din punct de vedere al localizării și sunt
recomandate pacienților vârstnici, cu comorbidități, tumori multiple sau
bilaterale și pacienților cu rinichi unic. Rezultate le oncologice ale acestor
metode sunt comparabile cu cele ale nefrectomiei parțiale [28,29].
Astfel tratamentul excizional al CCR nemetastatice se poate sintetiza
conform algoritmului de mai jos [2].

29

Deoarece CCR cresc lent în dimensiuni 0,1 -0,3 cm pe an,
supravegherea activă este o altă abordare terapeutică posibilă. Cu toate
acestea, 20% dintre tumorile renale de dimensiuni mici s -au dovedit a
avea un grad tumoral mare. Astfel, selectarea pacienților pentru aceasta
metodă terapeutică trebuie să fie viguroasă [30 -32].
Terapia adjuvantă cu inhibitorii receptorilor tirozin kinazei (VEGF) este
controversată, unele studii demonstrând un beneficiu al terapiei asupra
supraviețuirii, altele concluzionând faptul că acest beneficiu este
inexistent [33,34].
Puncția biopsie are rol în alegerea metodei terapeutice.
Tratamentul metastazelor este excizia acestora. Dacă excizia n u este
realizabilă, alternativa posibilă este reprezentată de terapia sistemică cu
inhibitorii receptorilor tirozin kinazei [2].

30

PARTEA SPECIALĂ

31

1. INTRODUCERE ȘI OBIECTIVE
Evaluarea CCR cu translocația Xp 11.2 este un subiect puțin explorat,
probabil datorită incidenței scăzute a acestui tip de carcinom renal. În
momentul de față, există un număr redus de studii publ icate în legătură
cu acest tip de neoplasm renal. Majoritatea studiilor sunt efectuate pe
populația Statelor Unite ale Americii. La momentul actual, incidența CCR
cu translocația Xp 11.2 în România nu este cunoscută. Prin acest studiu
dorim să identificăm existența acestor carcin oame în cazuistica aleasă și
să impulsionăm efectuarea cercetării și studiu lui mai amănunțit prin
tehnici de biologie moleculară .
Din totalitatea CCR, inc idența CCR cu translocația Xp 11.2 este 40% la
pacienții pediatrici și 1,6-4% la adult. Importanța diagnosticării acestor
carcinoame rezultă din faptul că acestea au potențial crescut de
agresivitate și din faptul că este frecvent diagnosticat drept CCR varianta
cu celule clare sau CCR papilar [4,5].
În anul 2014, au apărut pentru p rima dată în clasificarea OMS a
tumorilor, CCR cu translocația Xp 11.2. Acestea se definesc ca fiind
carcinoame cu celule renale care prezintă diferite translocații la nivelul
cromozomului Xp 11.2 datorate fuziunii genelor factorului de transcripție
E3, cu noscut în literatura de specialitate drept TFE3. În clasificarea OMS
din 2016, CCR cu translocația Xp 11.2 este încadrat în CCR aparținând
familei de translocații MiT (factorul de transcripție al microftalmiei).
Diagnosticul de certitudine al CCR cu transl ocația Xp 11.2 se realizează
cu ajutorul imunomarcajului cu anticorpul specific TFE3 care se
completează cu depistarea mutației cu ajutorul tehnicilor de biologie
moleculară [2,3].

32
Obiectivele studiului sunt:
 Identificarea CCR TFE3 pozitive dintre cazurile diagnosticate ca
și CCR varianta cu celule clare și CCR papilare;
 Evaluarea particularităților imunomarcajului pozitiv cu TFE3
pentru CCR;
 Evaluarea incidenței CCR TFE3 pozitive nuclear și TFE3 pozitive
citoplasmatic;
 Evaluarea agresivității CCR TFE3 poz itive;
 Scăderea ratei de subdiagnosticare prin includerea
imunomarcajului cu TFE3 în paleta de anticorpi utilizați în
diagnosticul CCR.
2. MATERIAL ȘI METODE
Un număr de 191 de pacienți diagnosticați cu CCR din cazuistica
Spitalului Clinic Municipal Cluj -Napoca, în perioada ianuarie 2012 –
ianuarie 2017, au fost introduși în acest studiu retrospectiv analitic
populațional .
Criterii de includere
În studiu au fost incluși pacienții care au efectuat nefrectomii parțiale și
nefrectomii totale și care au î ndeplinit următoarele criterii histopatologice:
 CCR varianta cu celule clare
 CCR papilar
Explicația alegerii acestor criterii de includere constă în faptul că CCR cu
translocația Xp 11.2 are caracteristici morfologice superpozabile cu CCR

33
varianta cu celul e clare și CCR papilar, motiv pentru care se confundă ș i
nu este identificat [5]. Identificarea nu se practică de rut ină, motiv pentru
care în cazuistica aleasă nu am identificat cazuri cu diag nostic cert de
CCR cu translocaț ia Xp 11.2 . În consecință a m in clus în studiu toate
CCR variant a cu celule clare ș i CCR papilar din cazuistica aleasă pentru
a le identifica pe cele cu tra nslocația X p 11.2 și a le evalua din punctul de
vedere al agr esivităț ii (grad tumoral, invazie angiolimfatică) .
Criterii de exc ludere
Au fost excluși din studiu pacienții care:
 Nu au semnat consimțămâ ntul informat ;
 Nu au fost de acord cu participarea la studiu ;
 Din punct de vedere hi stopatologic s -au încadrat în carcinom
cromofob, carcinom de ducte colectoare Bellini sau nefroblastom.
Motivul excluderii din studiu al pacienților cu carcinom cromofob, de
ducte colectoare Bellini sau cu nefroblastom este reprezentat de faptul
că acestea nu au caractere morfologice superpozabile cu carcinoamele
renale cu translocația Xp 11.2.
Este importa nt de menționat faptul că toate cazurile pediatrice din studiu,
5 cazuri, au fost diagnosticate drept nefroblastom prin urmare, confrom
criteriilor, au fost excluse din studiu.
Modul de prelucrare
Examinarea histopatologică a cazurilor selectate s -a realizat conform
etapelor descrise în continuare.
Piesele de nefrectomie parțială sau radicală s -au descris din punct de
vedere macroscopic și microscopic, respectând protocoalele Colegiu lui
American al Anatomopatologi lor (CAP).

34
Macroscopic s -au descris: dimensiunea, localizarea tumorii, num ărul
tumorilor, extensia extrarenală și intrarenală a tumorii, ponderea
necroze i, extensia venoasă macroscopică, numărul de noduli limfatici
pozitivi macroscopic sau numă r total de noduli limfatici detectați în
materialul recepț ionat.

Fig. 7 . Piesa de nefrect omie radicală secționată bivalv (TU – tumoră;
R – parenchim renal netumoral ).

35

Fig. 8 . Piesa de nefrectomie radicală secționată bivalv ( TU – tumoră;
R – parenchim renal netumoral ).

Piesa se secționeaz ă bivalv și se fixează într -o soluție de formaldehidă
tamponată 4 -10% minim 24 ore. După aceasta, se marchează cu tuș
marginile de rezecț ie pentru identificarea lor la microscopie. Apoi se
prelvează fragmente de țesut ce măsoară aproximativ 15/15/2mm.
Aces tea se vor procesa histologic ș i se vor examina microscopic .
Secțiunile histologice se taie la 3 microni și se colorază cu metoda
uzuală hematoxilină eozină. Examinarea microscopică se realizează prin
microscopie optică la magnificație 100x, 400x. Locurile d e prelevare sunt
alese astfel încât să ofere relații ce ț in de stadializare (infilt rarea gră simii
sinusale sau perirenale, invazia aparatului pielocaliceal, extensia
venoas ă) și de stabilirea cât mai exactă a agresivității tumorii (gradul de

36
diferenț iere, amploarea necrozei). Raportul histopatologic al tumorilor
renale, conform recomandarilor CAP cuprinde:
 Determinarea t ipului histolog ic al tumorii, conform clasificării
Vancouver 2012;
 Evaluarea prezenței sau absenței componentei sarcomatoide,
precum și cuantificarea ponderii sale;
 Stabilirea g radul ui Fuhrman ș i gradul ui ISUP adoptat la
Conferi nța de Consens Vancouver 2012;
 Evaluarea extensiei microscopice a tumorii: invazia gră simii
perirenale, invazia sinusul ui renal, extensia extrafascială , invazia
directă a suprarenalei (T4) sau metastatică (M1), extensia
venoasă , invazia aparatului p ielocaliceal ș i invazia altor organe;
 Stabilirea stării marginilor de rezecț ie: parenchimatoase,
capsulare și ale gră simii perirenale pentru nefrectomii parț iale;
fasciale, ureterale ș i ale venei renale pentru nefrectomii radicale;
 Existența invazi ei vaselor limfatice;
 Evaluarea numă rului limfonoduli lor pozitivi/ numărul total al
limfonoduli lor examinaț i;
 Determinarea stadializării patologice , pTNM (OMS 2010);
 Existența unor modifică ri ale parenchimului netumoral:
glomerulopatii, nefropatii tubulo -intersti țiale, vasculopatii, boala
chistică ;
 Existența altor tumori benig ne sau leziuni “tumor -like”.

37
În continuare, au fost selectate lamele , cu blocurile aferente, care
îndepline sc următoarele criterii morfologice:
 Arhitectură solidă;
 Papile cu celule clare;
 Globule hialine;
 Calcificări;
 Necroză;
 Grad Fuhrman/ISUP ≥2.

Fig. 9 . Imagine de microscopie optică, 100x, colorație HE
(hematoxilină e ozină). Plaje de celule de talie mare , cu citoplasmă
clară, abundentă și nuclei cu nucleoli evidenț i la această mărire.
Arhitectură solidă.

38

Fig. 10 . Imagine de microscopie optică, 100x, colorație HE. Structuri
papilare tapetate de celule cu citoplasmă clară și cu nuclei mari.

Fig. 11. Imagine de microscopie optică, 400x, colorație HE. Globule
hialine intracitoplasmatice.

39

Fig. 12 . Imagine de microscopie optică, 100x, colorație HE.
(Ca – calcificări de tip psamomatos) .

Implementarea tehnicii de imunomarcaj cu TFE3
Pentru tehnica de imunomarcare s -a folosit anticorpul monoclonal de
șoarece TFE3 (MRQ -37) de la A.Menarini Diagnostics , EMERGO
EUROPE Molenstraat 15, 2513 BH The Hague, Olanda . Acest anticorp
este destinat diagnosticului in vitro . Se utilizează pentru identificarea
calitativă, prin microscopie optică, a preze nței antigenului asociat în
piesele preparate conform descrierii anterioare. U tilizarea acestui
anticorp se recomandă pentru identificarea CCR cu translocația Xp 11.2
și a sarcomului alveolar de parți moi. A.Menarin i Diagnostics indică
interpretarea acestui anticorp în contextul morfologiei determinate la
examinarea prin microscopie o ptică în colorație hematoxilină eozină,
împreună cu alte imunoma rcaje (CD10, Vimentină, AMACR ) și a
istoricului clinic al pacientului.

40
În continuare au fost utilizate următoarele materiale: martor pozitiv și
negativ, lame silanate pentru microscopie , termostat pentru histologie
setat la temperatura de 60°C ± 5°C, cilindr i gradați pentru laborator ,
cronometru , xilen, etanol per analisis , apă distilată, fierbător electric sub
presiune pentru pretratare și demascare a țesuturilor , kit de detecție
PolyVue Plus HRP/DAB , soluții spălare PBS , hematoxilină, soluț ie pentru
diluarea anticorpului , mediu de montare și lamele .
Blocurile se lectate au fost secționate la 3 microni. Întreaga procedură de
imunomarcaj cu anticorpul monoclonal TFE3 s-a realizat manual. Inițial
piesele au fost deparafinate în xilen timp de 30 de minute , apoi au fost
deshidratate și s-a realizat demascarea antigenului prin t ratare termică la
99°C timp de o oră. Ulterior s -a implementat tehnica de imunohisto chimie
cu anticorp monoclonal d e șoarece TFE3 în dilutie 1:50.
Ulterior lamele au fost examinate în microscopie optică 100x, 4 00x cu
micros copul Olympus CX31 iar achiziția de imagine microscopică s-a
realizat cu un microscop Optika B5 cu o camera de 5 megapixeli. Au fost
identificate următoarele particularități ale imunomarcajului:
 Intensitate;
 Omogenitate;
 Poziționare extranucleară.
Expresia TFE3 a fost considerată poziti vă în cazurile în care a fost
prezent imunomarcaj inte ns pozitiv nuclear și imunomarcaj intens pozitiv
citoplasmatic la peste 80% dintre celule. Expresia a fost considerată
negativă î n absența marcajului imunohistochimic cu TFE3 a
preparatului.

41

Fig. 13. Imagine de microscopie optică, 400x, imunomarcaj TFE3.
Imunomarcaj nuclear intens.

Fig. 14. Imagine de microscopie optică, 400x, imunomarcaj TFE3.
Imunomarcaj citoplasmatic.

42
Analiza statistică
Datele au fost prelucrate statistic utilizând Micro soft Office Excel 2013
(CHITEST, AVERAGE , COUNTIF, grafice de tip pie, coloană, tabele ) și
programul MedCalc versiunea 16.4.3 (Summary statistics, Chi s quared
test). Datele s-au considerat semnificat iv statistic daca p< 0,05.
În vederea efectuării analizei statistice pacienții au fost împărțiți în două
grupuri : “CCR TFE3 +” (imunomarcaj inte ns pozitiv nuclear și/sau
imunomarcaj intens pozitiv citoplasmatic a peste 80% din celule) și “CCR
varianta cu celule cla re și CCR papilar ” (imunomarcaj negativ și CCR
care nu îndeplinesc criteriile morfologice ale CCR cu translocația Xp
11.2). Acest e două grupuri au fost comparate între ele , utilizând
metodele statistice mai sus menționate, după criteriile: vârstă, sex,
metoda chirurgicală, stadiu tumoral pT, pN, pM, extensie venoasă , grad
Fuhrman/ISUP, aspect parenchim netumoral, subtip histologic.
Diferențele s -au considerat semnificative statistic dacă p <0,05 .
3. REZULTATE
Totalita tea numărului de cazuri luate în studiu este de 191 de pacienți
diagnosticați cu CCR varianta cu celule clare și CCR papilar . Dintre
aceșt ia au fost selectați 47 pacienți care au îndeplinit criteriile histologice
menționate în capitolul anterior (arhitectură solidă, papile cu celule clare,
globule hi aline, c alcificări, necroză , grad Fuhrman ≥2). Acestor pacienți li
s-a implementat tehnica de imunomarcaj cu TFE3 . Șapte cazuri au avut
imuno marcaj inte ns pozitiv nuclear sau imunomarcaj intens pozitiv
citoplasmatic a peste 80% din celule. Acestea au fost c onsiderate ca
aparținând grupului “CCR TFE 3 +”. Cei care nu au avut imunomarcajul
pozitiv și cei care nu au îndeplinit criteriile histologice, au fo st consideraț i
ca aparținând grupului “CCR varianta cu celule clare și CCR papilar ”.

43
Analiza din punctul de vedere al distribuirii celor două grupuri studiate pe
vârste arată o vârsta de debut de 25 ani în cazul CCR varianta cu celule
clare și a CCR papilar , respectiv de 57 ani în cazul CCR TFE 3 +. De
asemen ea, vârsta medie este diferită, cu valori mai mari în c azul CCR
TFE +, dup ă cum se poate observa în Fig. 15.

Fig. 15. Distribuția pacienților în funcție de vârstă . Vârsta medie = 58,7 ani

44
Ponderea sexul ui masculin predomină, în cazuistica aleasă .

Fig. 16. Distribuția pacienților în funcție de sex (p>0.05).

Nefrectomia radicală a fost metoda chirurgicală cea mai utilizată în
ambele grupuri studiate .

Fig. 17. Distribuția pacienților în funcție de metoda chirurgicală ( NP –
Nefrectomie parțială; NR – Nefrectomie radicală ) (p>0.05) .

45
După cum este argumentat în subcapitolul 5.1. Factori de pronostic ai
CCR nemetastatic, cel mai important parametru în determinarea
prognosticului CCR, este dat de stadiul histopatologic. Factorii legați de
stadiul histologic s e regăsesc în stadializarea pTNM . În continuare vom
compara cele două grupuri din punctul de vedere al încadrării pTNM,
abordând pe rând pT, pN și pM.
În cazuistica studiului, cele mai frecvente stadii tumorale au fost pT1a și
pT1b în ambele grupuri comparate. În grupul CCR varianta cu celule
clare și CCR papilar aceste stadii însumează 61%, iar in grupul CCR
TFE3 + însumează 72%.

Fig. 18. Distribuția pacienților în funcție de stadiul tumoral pT (p>0.05).

46
Limfadenectomia nu are indicație absolută în chirurgi a rinichiului . Ea este
efectuată în cazul existenței unei suspiciuni imagistice. În clasificarea
pTNM, se notează ca pNx, cazurile în care piesa de nefrectomie nu are
limfogang lioni, prin urmare evaluarea lor nu este posibilă.

Fig. 19. Distribuția pacienților în funcție de stadiul tumoral pN (p>0.05).

Stadiul tumoral pM a fost pMx în 99% dintre cazurile CCR varianta cu
celule clare și CCR papilar, iar în grupul TFE3 + a fost de 100% (p >0.05).
pMx reprezintă imposibilitatea evaluări i histopatologice a metastazelor
datorită faptului că acestea nu sunt prezente în materialul biopsic/piesa
operatorie. Ele pot fi depistate prin metode clinicoimagistice.

47
Extensia venoasă este clasificată V0, V1 sau V2. Absența invaziei
venoase se noteaz ă V0, invazia venoasă microscopică a venei renale se
notează V1, iar extensia venoasă vizibilă macroscopic se notează V2.
Această cla sificare este utilizată în Fig.20 .
Extensia venoasă este cuantificată și în stadializarea pT. Astfel invazia în
ramuri fără strat muscular ale venei renale nu influențe ază pT, iar invazia
în ramuri cu strat muscular, indiferent daca sunt V1 sau V2 se
încadrează în stadiul pT3a , independent de dimensiunea tumorii .

Fig. 20. Distribuția pacienților în funcție de extensia venoasă (p>0.05).

În cadru l evaluării din punctul de vedere al gradării Fuhrman/ISUP am
luat în considerare gradarea mai mare sau egala cu 2, deoarece CCR cu
translocația Xp 11.2 exclude gradul Fuhrman/ISUP 1. Aceste carcinoame
au mai frecvent grad înalt față de cele TFE3 negative.

48
Conform graficul de mai jos , Fig.21 ., în cazuistica CCR TFE3 procentul
de tumori de grad înalt este mai mare decât în grupul CCR varianta cu
celule clare și CCR papilar.
Cu toate acestea, tumorile cu grad Fuhrman/ISUP egal cu 2,
înregistrează frecvența cea mai ma re în ambele grupuri luate în studiu.

Fig. 21. Distribuția pacienților în fun cție de gradul Fuhrman/ISUP ≥ 2
(p>0.05).

Parenchimul netumoral a fost evaluat în cadrul celor două gr upuri. Se
observă predominanța chistelor renale în cazul CCR TFE3 + și
predominanța parenchimul netumoral fără modificări în cazul CCR
varianta cu celule clare și a CCR papilar. Fig. 21. prezintă această
predominanță sub formă de procente.

49
Nu s -au constatat prezența unor tumori secundare, a altor tipuri
tumorale, leziuni preneoplazice sau invazie angiolimfatică la dist anță de
tumoră.
De asemenea, în cazul CCR TFE3 + nu au fost cazuri de pielonefrită
cronică, in filtrare limfoidală sau atrofie, modificări post dializă.

Fig. 22. Distribuția paciențilo r în funcție de aspectul parenchimului renal
netumoral .

Grupul CCR varianta cu celule clare și CCR papilar a fost predominat de
CCR varianta cu celule clare, în proporție de 91% . Menționăm că și CCR
cu celule clare pot să prezinte focal arhitectură papilară, însă caracterele

50
diferă de cele ale CCR pap ilare renale de tip 1 și 2. Pe de altă parte
există și varianta de carcinom papilar cu arhitectură solidă, dar care nu
se regăsește în cazuistica acestui studiu .

Fig. 23. Distribuția pacienților din grupul CCR varianta cu celule clare și
CCR papilar în fun cție de subtipul histologic .

Din totalitatea cazurilor incluse în studiu, ponderea pe care au avut -o
cazurile care au îndeplinit criteriile histologice și care apoi au urmat
procedeul de imunomarcare cu anticorpul monoclonal TFE3 a fost de
21%.
Readucem în atenție criteriile histologice, cu mențiunea că explicația
alegerii acestora este detaliată anterior: arhitectură solidă, papile cu
celule clare, globule hialine, calcificări, necroză, grad Fuhrman ≥2.

51
Menționăm faptul că fiecare di n cazurile selectate au îndeplinit minum
două dintre criteriile descrise.
Toate tumorile selectate au prezentat arhitectură solidă și papilară în
proporții variate, unele dintre ele asociind globule hialine și mai puțin
corpi psamomatoși.

Criterii hist ologice: Numărul cazurilor care
îndeplinesc criteriile histologice:

 Arhitectură solidă
44
 Papile cu celule clare 37
 Globule hialine 18
 Calcificări 7
 Grad Fuhrman ≥2 47

52
Din cele 191 cazuri totale, au fost selectate pentru imunomarcajul cu
TFE3, un număr de 47 . Ponderea aces tora se regăsește în Fig. 25 .

Fig. 2 4. Distribuția pacienților în funcție de îndeplinirea criteriilor pentru
implementarea imunomarcajului cu TFE3 .

Dintre cele 47 de cazu ri selectate pentru imunomarcaj, 7 a u fost
considerate cu imunomarcaj pozitiv.
Acestea reprezintă procent ual 15% și au avut imunomarcaj pozitiv
nuclear sau citoplasmatic.

53
Prin urmare, majoritatea cazurilor selectate pentru imunomarcare cu
TFE3 au fost negative, putând exclude în aceste situații diagnosticul de
CCR cu translocația Xp 11.2.

Fig. 25. Distribuția pacienților în funcție pozitivitatea/negativitatea
imunomarcajului cu TFE3 .

Raportând numărul de cazuri pozitive la totalul de cazuri luate în studi u,
ponderea acestora este de 3,6 %.
Menționăm faptul că imunomarcajul în cazu rile noastre este pozitiv
aproape exclusiv la nivel citoplasmatic. Am considerat pozitiv doar

54
imunomarcajul citoplasmat ic al celulelor tumorale, nu și pe cel al celulelor
inflamatorii de acompaniament.

Fig. 2 6. Distribuția pacienților în funcție de grupurile de studiu .

55
4. DISCUȚII
Principalul obiectiv al studiului a fost identificarea cazurilor TFE3 pozitive
diagnosticate ca și CCR varianta cu celule clare și CCR papilare, în
condițiile în care nu a existat nici un caz diagnosticat ca și CCR cu
translocație, datorită lipsei anticorpului TFE3 din paleta de anticorpi
utilizată la Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca.
Incidența CCR TFE3 pozitive , din totalitatea CCR este de 1,6-4% la adult
și de 40% l a pacienț ii pediatrici [5]. În studiul de față, pacienții pediatrici
au fost în număr de 5, iar aceștia au fost diagnosticați cu nefroblastom,
prin urmare nu au corespuns criteriilor de includere în studiu. Din
totalitatea CCR incluse în acest studiu, 3,6% au avut imunomarcaj cu
TFE3 pozitiv. Datele aces tea sunt superpozabile cu literatura de
specialitate.
În anul 2016, la nivel mondial erau 150 cazuri de CCR cu translocația Xp
11.2 care au fost diagnosticate atât prin imunomarcaj cu TFE3 cât și prin
completarea diagnosticului cu tehnica FISH ( Fluorescen t in situ
hybridization ) sau PCR ( Polymerase Chain R eaction ) [35].
Hirobe, Masumori și colaboratorii, postulează faptul că incidența acestui
tip de carcinom este subevaluată, ceea ce duce la încadr area unui
număr de CCR cu translocația Xp 11.2 drept CCR va rianta cu celule
clare , cel mai frecvent [35].
Majoritatea studiilor din literatura de specialitate referitoare la CCR TFE3
pozitive, sunt realizate pe po pulații tinere, cu media de vârstă sub 45 ani:
media vârstei 24,5 ani [6], 44,5 ani [4], 24,6 ani [36] , 12,9 ani [37] sau 27
ani [3].
În studiul nostru, med ia de vârstă a pacienț ilor cu CCR TFE3 pozitive a
fost de 66 ani. Considerăm că interpretarea ace stei medii de vârstă

56
trebuie real izată î n contextul mediei generale de vârstă a studiului,
58,7ani. Considerăm că prin aceasta, studiul nostru poate aduce o
perspectivă asupra unei grupe de vârstă puțin studiate.
Într-un studiu de 28 cazuri diagnosticate ca CCR cu translocația Xp 11.2,
al lui Argani și colaboratorii, se observă o predominanță a sexului feminin
(22 cazuri, 79%) [19]. Choueiri et al. identifică în studiul lor 15 cazuri de
CCR cu translocația Xp 11.2 reprezentând 80% din cazuistica studiului
[38]. Gorin și Ball au urmărit în studiu 4 pacienți, iar ponderea pe sexe
era egală [4]. În studiul prezent, po nderea sexului masculin a fost mai
mare decât a celui feminin. O posibilă explicație a a cestui faptul că î n
cazuistica Spitalului Clinic Municipal Cluj -Napoca, cazurile de
carcinoame renale operate au avut o predominanță masculină marcată
(65,8%), iar carcinoamele TFE3 pozitive păstrează aceeași tendință .
Fiind o tumoră rară, în cazul pacienților tratați prin nefrectomie parțială,
atât medicii cât și pacienții sunt puși în fața unei probleme dilematice în
ceea ce privește atitudinea postoperatorie: a opta î ntre completarea actul
chirurgical cu nefrectomie totală sau a supravegherii active. Multiple
studii au aborda t această dilemă. Liam și You au analizat retrospectiv 8
cazuri de CCR cu translocația Xp 11.2 care au fost operate prin
nefrectomie pa rțială și l e-au urmărit 48 lun i, timp în care nu a apărut
recurență [39 ]. Gorin și Ball au urmărit 4 astf el de pacienți timp de 37 luni
și au avut rezultate similare [4]. Totuși, mai mulți autori precum Hirobe,
Masumori [35] și Argani [19] sunt de părere că este nec esară urmărirea
acestor pacienți pe o perioadă mult mai lungă de timp și bine
documentată pentru a putea concluziona care atitudine este cea corectă ,
chiar dacă studiile acestea pe termen scurt par să arate că nefrectomia
parțială este sufic ientă.

57
Menționă m faptul că nu am efectuat o urmările a cazurilor studiului
nostru, întrucât majoritatea au fost preluați de servicii oncologice, iar
Spitalul Clinic Municipal Cluj -Napoca nu dispune de aceste servicii.
Din punctul de vedere al gradării tumorii există o si militudine î ntre
rezultatele noastre ș i cele din literatură [3,4,6,36,37] , procentul de tumori
de grad înalt este mai mare în cazurile TFE3 pozitive, față de totalul
carcinoamelor cu celule renale clare și papilare.
Hirobe, Masumori și colaboratorii recom andă utilizarea anticorpului TFE3
ca test screening pentru depistarea CCR cu translocația Xp 11.2 și
completarea diagnosticului prin utilizarea tehnicii FISH ( Fluorescent in
situ hybridization ).
Una din limitările studiului provine din faptul că grupele de vârstă la care
se raportează literatura de specialitate nu su nt la fel de bine reprezentate
în cazuistica noastră.
O altă limitare a studiului provine din faptul că imunomarca jul este pozitiv
citoplasmatic î n majoritat ea cazurilor noastre, pattern care nu este
detaliat în literatura de specialitate, prin urmare nu permite o interpretare
de certitudine. Având în vedere numărul mic de cazuri pozitive raportat la
numărul mare de cazuri luate în studiu, suntem de părere că nici
imunomarcajul pozitiv cito plasmatic, nu trebuie desconsiderat.
Imunomarcajul cu TFE3 nu a fost realizat în aria noast ră geografică până
acum, motiv pentru care, deși avem un martor pozitiv nuclear confirmat
prin tehnica FISH, este posibil ca nici tehnica noastră de imunomarcaj să
nu fie ideală, ea fiind foarte sensibilă a numeroase variabile: pH -ul
fixatorului (necunoscut), control slab al temperaturii camerei, timp de
înjumătățire al anticorpului necunoscut, vechimi diferite ale materialului
biologic ș i altele.

58
Menționăm că în vederea pu nerii la punct a tehnicii am contactat
laboratoare din străină tate (Statele Unite ale Americii: University of
California, Los Angeles și UC Davis School of Medicine, Sacramento),
optimizarea tehnicii fiind î n cur s chiar și în aceste centre .
O altă limită este imposibilitatea urmăririi pacienților pentru a putea
compara evoluția celor CCR TFE 3 pozitiv față de a celorlalț i pacienț i.
Surprinzător a fost faptul că nu am avut cazuri cu marcaj pozitiv intens
nuclear a peste 80% dintre celule. Ne întrebăm dacă ace asta este o
particularitate genetică populațională sau este un neajuns al experienței
insuficiente al imunomarcajului cu TFE3.
Din punct de vedere practic, CCR TFE 3 pozitive e ste util a fi mai bine
cunoscute și diagnosticate fiind tumori mai agresive și mai ales pentru a
putea avea o atitudine terapeutică cât mai adecvată în aceste cazuri.
Rezultatele obținute sunt încurajatoare pentru a extinde studiul la o
cazuistică mai amplă care să includă mai multe spitale și eventual o mai
mare întindere a perioadei de culegere a cazurilor.

59
5. CONCLUZII
În cazuistica selectată , din cele 191 de cazuri luate în studiu, 7 dintre ele
prezintă imunomarcaj pozitiv citoplasmatic și slab nuclear cu TFE3.
Aceste cazuri au fost ințial diagnosticate ca și CCR va rianta cu celule
clare și CCR papilar, deși unele au fost suspectate ca TFE3 pozitive, dar
aceasta nu s -a putut demostra.
Se justifică introducerea imunomarcajul cu TFE3 în paleta anticorpilor
utilizați în diagnosticul CCR, în cazurile cu caracterele histo logice
atribuite CCR cu translocația Xp 11.2.
Având în vedere că acesta este un studiu pilot în România, rezultatele lui
încurajează organizarea unui studiu mai amplu populațional.
Importanța actuală constă în demonstrarea utilității includerii
imunomarca jului cu TFE3 în diagnosticul CCR cu celule clare și papilare
în vederea reducerii ratei de subdiagnosticare a CCR cu tra nslocația Xp
11.2.

60

REFERINȚE
[1]. Lara PN, Jonasch E. Kidney Cancer : Princ iples and Practice. 2nd ed.
London : Springer International Publishing; 2015.
[2]. Oya M. Renal Cell Carcinoma: Mol ecular Features and Treatment
Updates. 1st ed. Tokyo: Springer Japan; 2017.
[3]. Xu L, Yang R, Gan W, Chen X, Qiu X, Fu K, et al. Xp11.2
translocation renal cell carcinomas in young adults. BMC Urology. 2015
Jan; 15(1).
[4]. Gorin MA, Ball MW, Pierorazio PM, Argani P, Allaf ME. Partial
Nephrectomy for the Treatment of Translocation Renal Cell Carcinoma.
Clinical Genitourinary Cancer. 2015;13(3):199 –201.
[5]. Moch H. WHO cl assification of tumours of the U rinary S ystem and
Male G enita l Organs. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on
Cancer; 2016.
[6]. Pradhan D, Roy S, Quiroga -Garza G, Cieply K, Mahaffey AL,
Bastacky S, et al. Validation and utilization of a TFE3 break -apart FISH
assay for Xp11.2 translocation renal cell carcinoma and alveolar soft part
sarcoma. Diagnostic Pathology. 2015;10(1).
[7]. Bostwick D, Cheng L. Neoplasms of the kidney in Urologic surgical
pathology. Philadelphie: Elsevier Saunders; 2014. p: 78 -171.
[8]. Hayes M, Peckova K, Martinek P, Hora M, Kalusova K, Straka L et al.
Molecular -genetic analysis is essential for accurate classification of renal

61
carcinoma resembling Xp11.2 translocation carcinoma. Virchows Archiv.
2014;466(3):313 -322.
[9]. Daugherty M, Bratslavsky G. Renal Cell Carcinoma in Young
Patients: a Review of Recent Literature. Current Urology Reports.
2015;16(2).
[10]. Sinescu I. Urologie: curs pent ru studenți. Bucuresti: Editura
Universitară “Carol Davila ", 2005 .
[11]. McDouga l WS, Garnick MB. Clinical signs and symptoms of renal
cell carci noma. Comprehensive textbook of genitourinary oncology.
Baltimor e: Williams & Wilkins, 1995; 154–159.
[12]. Palapattu GS, Kristo B, Rajfer J. Paran eoplastic syndromes in
urologic malignancy: the many faces of renal cell carcinoma. Rev Urol .
2002; 4:163 –170.
[13]. European Association of Urology. EAU Pocket Guidelines . Arnhem :
EAU Guidelines Office , 2017.
[14]. Putra LGJ, Minor TX, Bolton DM, Appu S, Dowling CR, Neerhut GJ.
Improved Assessment of Renal Lesion s in Pregnancy With Magnetic
Resonance Imaging. Urology. 2009;74(3):535 –9.
[15]. Neuzillet Y, Lechevallier E, Andre M, Daniel L, Coulange C.
Accuracy and Clinical Role of Fine Needle Percutaneous Biopsy With
Computerized Tomography Guidance of Small (Less Than 4.0 Cm)
Renal Masses. The Journal of Urology. 2004May ; 171 (5):1802 –5.
[16]. Leveridge MJ, Finelli A, Kachura JR . Outcomes of small renal mass
needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, an d the role of
repeat biopsy. Eur Urol 2011 Sep; 60(3):578 -84

62
[17]. Lebret T, Poulain JE, Molinie V, Herve JM, Denoux Y, Guth A, et al.
Percutaneous Core Biopsy for Renal Masses: Indications, Accuracy and
Results. The Journal of Urology. 2007Oct;178(4):1184 –8
[18]. Maturen KE, Nghiem HV, Caoili EM, Higgins EG, Wolf JS, Wood
DP. Renal Mass Core Biopsy: Accuracy and Impact on Clinical
Management . American Journal of Roentgenology. 2007
Feb;188(2):563 –70.
[19]. Argani P, Lal P, Hutchinson B, Lui M, Reuter V, Ladanyi M. Aberrant
Nuclear Immunoreactivity for TFE3 in Neopl asms With TFE3 Gene
Fusions. The American Journal of Surgical Pathology. 2003;27(6):750 –
761.
[20]. American Joint Committee on Cancer. Kidney. AJCC Cancer
Staging Manual . 6th ed . New York: Springer Intenational Publishing ;
2002: 323 -325.
[21]. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, Humphrey PA, Magi -Galluzzi
C, McKenney J, et al. The International Society of Urological Pathology
(ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic
Parameters. The American Journal of Surgical Pathology . 2013;37:1490 –
1504.
[22]. Samaratunga H. The ISUP syste m of staging, grading and
classification of renal cell neoplasia. Journal of Kidney Cancer and VHL.
2014;1(3):26.
[23]. Edge SB. AJCC cancer staging handbook: from the AJCC cancer
staging manual. New York: Springe r; 2010 ;304(15):1726.
[24]. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han K -R, Dorey FJ, et
al. Paraneoplastic Signs and Symptoms of Renal Cell Carcinoma:

63
Implications for Prognosis. The Journal of Urology.
2003Nov;170(5):1742 –6.
[25]. Humphrey PA. Grading Renal Cell Carcinoma: The International
Society of Urological Pathology Grading System. The Journal of Urology.
2014;191(3):798 –9.
[26]. Weight CJ, Kim SP, Lohse CM, Cheville JC, Thompson RH,
Boorjian SA, et al . Routine Adrenalectomy in Patients with Locally
Advanced Renal Cell Cancer Does Not Offer Oncologic Benefit and
Places a Significant Portion of Patients at Risk for an Asynchronous
Metastasis in a Solitary Adrenal Gland. European Urology.
2011;60(3):458 –64.
[27]. Blom JH, Poppel HV, Maréchal JM, Jacqmin D, Schröder FH, Prijck
LD, et al. Radical Nephrectomy with and without Lymph -Node Dissection:
Final Results of European Organization for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) Ra ndomized Phase 3 Trial 30881. European Urology.
2009;55(1):28 –34.
[28]. Ramirez D, Ma Y -B, Bedir S, Antonelli JA, Cadeddu JA, Gahan JC.
Laparoscopic Radiofrequency Ablation of Small Renal Tumors: Long –
Term Oncologic Outcomes. Journal of Endourology. 2014;28(3):330 –4.
[29]. Tanagho YS, Bhayani S, Kim EH, Figenshau RS. Renal
Cryoablation versus Robot -Assisted Partial Nephrectomy: Washi ngton
University Long -Term Experience. Journal of Endourology.
2013;27(12):1477 –86.
[30]. Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, Morash CG, Pautler SE, Siemens
DR, et al. Active Surveillance of Small Renal Masses: Progression
Patterns of Early Stage Kidney Cancer. European Urology.
2011;60(1):39 –44.

64
[31]. Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, Canter DJ, Viterbo R , Chen
DYT, et al. Small renal masses progressing to metastases under active
surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer.
2012;118(4):997 –1006.
[32]. Thompson RH, Kurta JM, Kaag M, Tickoo SK, Kundu S, Katz D, et
al. Tumor Size is Associated With Malignant Potential in Renal Cell
Carcinoma Cases. The Journal of Urology. 2009;181(5):2033 –6.
[33]. Haas NB, Manola J, Uzzo RG, Flaherty KT, Wood CG, Kane C, et
al. Adjuvant sunitinib or sorafenib for high -risk, non -metastatic renal -cell
carcinoma (ECOG -ACRIN E2805): a double -blind, placebo -controlled,
random ised, phase 3 trial. The Lancet. 2016;387(10032):2008 –16.
[34]. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, George DJ, Pantuc k AJ, Patel A,
et al. Adjuvant Sunitinib in High -Risk Renal -Cell Carcinoma after
Nephrectomy. New England Journal of Medicine.
2016Aug;375(23):2246 –54.
[35]. Hirobe M, Masumori N , Tanaka T, Kitamura H, Tonooka A,
Hasegawa T, et al. Clinicopathological characteristics of Xp11.2
translocation renal cell carcinoma in adolescents and adults: Diagnosis
using immunostaining of transcription factor E3 and fluorescence in situ
hybridization analysis. International Journal of Urology. 2015;23(2):140 –
145.
[36]. Camparo P, Vasiliu V, Molinie V, Couturier J, Dykema KJ, Petillo D,
et al. Renal Translocation Carcinomas. The American Journal of Surgical
Pathology. 2008;32(5):656 –70.
[37]. Geller JI, Ehrlich PF, C ost NG, Khanna G, Mullen EA, Gratias EJ, et
al. Characterization of adolescent and pediatric renal cell carcinoma: A

65
report from the Childrens Oncology Group study AREN03B2. Cancer.
2015Jun;121(14):2457 –64.
[38]. Choueiri TK, Lim ZD, Hirsch MS, Jonasch E, Vaishampayan UN,
Tamboli P, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) -targeted
therapy for the treatment of adult metastatic Xp11 translocation renal cell
carcinoma. Journal of Cli nical Oncology. 2010;28(15 ):4606 –7.
[39]. Liu N, Wang Z, Gan W, Xiong L, Miao B, Chen X, et al. Renal Cell
Carcinom a Associated with Xp11.2 Translocation/TFE3 Gene Fusions:
Clinical Features, Treatments and Prognosis. Plos One. 2016;11(11)