Conf. Dr. Adela Magdalena Ciobanu Student -doctorand: Mara Jidveian Popescu ANUL 2020 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI… [621134]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL PSIHIATRIE
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător de doctorat:
Conf. Dr. Adela Magdalena Ciobanu
Student -doctorand: [anonimizat] 2020
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI
ȘCOALA DOCTORALĂ
DOMENIUL PSIHIATRIE
FACTORI PSIHO -SOCIALI IMPLICAȚI ÎN PREZENTAREA
TARDIVĂ LA MEDIC A PACIENTULUI NEOPLAZIC
Conducător de doctorat:
Conf. Dr. Adela Magdalena Ciobanu
Student -doctorand: [anonimizat] 2020
Lista lucrărilor științifice publicate
1. Siliște R, Jidveian M, Ianula R, Spătaru D, What could hide an oncologic patient with
exertional dyspnea? – Romanian Journal of Cardiology | Vol. 24, No. 4, 2014
2. Truțescu CI, Jidveian Popescu M, Popa -Velea O, Butnaru T, Roman M, Hoinoiu M,
Parasca OM, Dumitrescu A, COMPARATIVE ATTITUDES TOWARDS MENTAL
HEALTH IN FIRST YEAR MEDICAL STUDENTS AND MEDICAL DOCTORS.,
Romanian Journal of Child & Adolescent Psychiatry . Jan -Jul2016, Vol. 4 Issue 1/2,
p17-25. 9p.
3. Jidveia n Popescu M, Cazuri clinice, în Popa -Velea O, Cazuri clinice de psihologie
medicală și psihosomatică, Editura Universitară ”Carol Davila”, 2016, 65 -74, 82 -89,
121-123
4. Popa -Velea O, Diaconescu L, Mihăilescu A, Pană M, Truțescu C, Jidveian Popescu M,
Frunză A, Compendiu de psihologie medicală, Editura Universitară ”Carol Davila ”,
2016, 101 -156
5. Truțescu CI, Jidveian M, Popa -Velea O, Dobrescu I, Self reported ADHD symptoms in
the academic enviroment, Journal of Psychosomatic Research, 2016, vol 85, pg 84,
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2016.03.209
6. Popa -Velea O, Diaconescu L, Mihăilescu A, Jidveian Popescu M, Macarie G. Burnout
and Its Relationships with Alexithymia, Stress, and Social Support among Romanian
Medical Students: A Cross -Sectional Study. Int. J. Environ. Res. Public
Health 2017 , 14, 560.
7. Popa -Velea O., Diaconescu L., Jidveian Popescu M., Truțescu C.. Resilience and
active coping style: Effects on the self -reported quality of life in cancer patients. The
International Journal of Psychiatry in Medicine , 2017, 52(2), 124 –
136. https://doi.org/10.1177/0091217417720895
8. Jidveian Popescu M, Popa -Velea O, Ciobanu AM, The influence of psychosocial
characteristics on the delayed diagnostic of cancer patients ( stage evaluation) , poster
International College of Psychosomatic Medicine, 25th World Congress, 2019,
FLORENCE, ITALY
9. Jidveian Popescu M, Slabaru A, Marinescu I, et al. Difficulties in histopathology
diagnosis and treatment of depressive d isorder of breast cancer in male – clinical case
presentation. Romanian Journal of Morphology and Embryology = Revue Roumaine
de Morphologie et Embryologie. 2019 ;60(3):1031 -1037
10. Jidveian Popescu M, Ciobanu AM, Factors Influencing Delayed Diagnosis in
Oncology, MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine
https://doi.org/10.26574/maedica.2020.15.2.191 , 191 -195
CUPRINS
INTROUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 1
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 8
1. BOALA NEOPLAZICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 8
1.1. EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 8
1.2 GENEZĂ ȘI FACTORI DE RISC ………………………….. ………………………….. ………………….. 12
1.3 PRINCIPII DE SCREENING ȘI PREVENȚIE ………………………….. ………………………….. … 15
1.4 SEMNE ȘI SIMPTOME ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 17
1.5 METODE DE DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………… 18
1.6 STADIALIZARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 19
1.7 PRINCIPII DE TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ……………………….. 23
1.8 FACTORI PROGNOSTICI ȘI PRDICTIVI ………………………….. ………………………….. ……… 28
1.9 PACIENTUL TERMINAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 30
2. COMORBIDITATEA PSIHIATRICĂ ASOCIATĂ BOLILOR NEOPLAZICE ……………… 33
2.1 INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 33
2.2 DEPRESIA ÎN BOLILE ONCOLOGICE ………………………….. ………………………….. ………… 37
2.3 ANXIETATEA ÎN BOLILE ONCOLOGICE ………………………….. ………………………….. …… 45
2.4 SUPORTUL SOCIAL PERCEPUT ………………………….. ………………………….. ………………… 50
2.5 STRATEGII DE COPING ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 50
2.6 TEHNICI PSIHOTERAPEUTICE UTILIZATE PENTRU PACIENȚI ONCOLOGICI …. 53
II. CONTRIBUȚII PERS ONALE ………………………….. ………………………….. ………………………… 59
3. IPOTEZA DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE GENERALE ………………………….. …………………. 59
4. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 61
5. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 67
6. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 142
7. CONCLUZII ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE ………………………….. ………………………….. .. 161
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 167
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 193
1
Introducere
1. Importanța temei
Incidența bolilor neoplazice este în continu ă creștere la nivel mondial. Conform
datelor publicate de GLOBOCAN în 2018, numărul cazurilor noi de neoplazii
diagnosticate anual este de aproximativ 18,08 milioane, iar numărul d eceselor dat de
aceste patologii este de aproximativ 9,5 milioane anual1, în timp ce în România
incidenț a bolii neoplazice de aproximativ 83000 cazuri și mortalitate a de aproximativ
50900 cazuri1.
Conform European Cancer Information System, la nivel E uropean ne aflăm pe
ultimul loc al incidenței raportate (428,1 cazuri noi la 100000 de locuitori), fiind cu
24,7% sub media europeană, dar pe locul 15 la mortalitatea din cauză neoplazică , cu
267,4 decese la 100000 de locuitori, respectiv cu 1,12% peste me dia europeană4.
O explicație posibilă pentru această diferenț ă semnificativă între incidența și
mortalitea prin cancer dintre România și media europeană poate fi diagnosticarea tardivă,
lipsa programelor de screening, depistare precoce și prevenție a ca ncerului din țara
noastră.
Diagnosticarea tardivă a bolilor neoplazice are cauze multiple. Acestea pot ține de
pacient (capacitate redusă de recunoaștere a simptomelor, lipsa conștietizării riscului de
îmbolnăvire, lipsa timpului, frica de diagnostic, inca pacitatea de a comunica cu medicul),
de sistemul medical primar (lipsa programelor de screening, dificultatea efectuării de
investigații imagistice, c omunicare dificilă între medici de specialități diferite), sistemul
medical secundar (timp lung de aștepta re până la consult sau investigație, programare la
un medic de specialitatea nepotrivită pentru diagnostic, comunicare defectuasă între
medici specialiști)5,6,7,8,9,10 .
2. Obiective științifice
Studiul de față are ca obiectiv depistarea de factori psiholo gici și sociali care sunt
asociați cu prezentarea tardivă la medic a pacien ților cu boală neoplazică și propunerea
2
unui plan de screening și depistare precoce și/sau prevenire a neoplasmului care să îi
vizeze pe pacienții cu risc de diagnostic tardiv.
3. Materiale și metode
Pentru realizarea acestui studiu, am creat o baterie de teste formată din date
pașaportale (vârstă, gen, nivel de educație, status marital, nivel de educație al
partener ului și părinților, prezența copiilor și vârsta acestora), date pri vind antecedente
patologice personale si heredocolaterale, date privind diagnosticul actual (localizare
primară, stadiul bolii la diagnostic și stadiul actual al bolii, tipurile de tratamente urmate)
și starea prezentă (simptome date de boală și tratament, status ponderal și variații ale
acestuia). Pentru caracteristicile psihologice am administrat chestionarele Stimei de Sine
Rosenberg, Suportului Social Perceput DUKE, DASS 21R pentru diagnosticul depresiei,
anxietății și stressului, CERQ pentru copingul c ognitiv -emoțional și chestionarul SACS
de abordare strategică a copingului. De asemenea am adăugat 10 întrebări cu privire la
opinia pacientului despre sistemul medical, boala neoplazică și tratamentele oncologice.
Scala Stimei de Sine Rosenberg este un ch estionar format din 10 itemi care vizează
sentimentele pozitive și negative față de propria persoană. Fiecare item este punctat pe o
scala de la 1 la 4 (1 – nu se potrivește; 4 – se potrivește în mare măsură). Punctajul final
este reprezentat de suma punct ajelor fiecărui item cu conotație pozitivă și inversul celor
cu conotație negativă. Acesta se află pe o scală de la 10 la 40, cu cât puncta jul este mai
mare, cu atât stima de sine este mai crescută.
Suportului Social Perceput DUKE este un chestionar format din 10 itemi notati pe
o scală de la 1 la 5 (mult mai puțin decât îmi doresc – exact cât îmi doresc) ce vizează
sentimente și ajutor perceput din mediul social. Rezultatul final se obține prin suma
fiecărui item și se află pe o scală de la 10 la 50. Cu câ t acest punctaj este mai mare, cu
atât nivelul suportului social perceput este mai mare.
Chestionarul DASS 21R a fost construit pentru a evalua stările de depresie,
anxietate si stres utilizând 21 de itemi, împărțiți în mod egal pe cele 3 scale. Chestionar ul
este variant a prescurtată a scalei DASS, acesta utilizând 42 itemi.
Chestionarul CERQ evaluează strategiile de coping cognitiv -emoțional, pe care o
persoană le folosește atunci când a trăit anumite evenimente sau situații negative. Acesta
prezintă 9 sca le de evaluare: Auto -culpabilizare, Acceptare, Ruminare, Refocalizare
3
pozitivă, Refocalizare pe planificare, Reevaluare pozitivă, Punerea în perspectivă,
Catastrofare, Culpabilizarea celorlalți.
Chestionarul SACS identific ă strategiile de coping comportame ntal în context
social utilizate după anumite evenimente sau situații negative. Spre deosebire de alte
chestionare de coping, care nu fac o distincția între gânduri și activitatea reală,
chestionarul se referă în mod exclusiv la modul în care o persoană re acționează
comportamental activ/ pasiv, prosocial/ antisocial, direct/ indirect, după ce a trecut
printr -o experiență negativă. Sunt descri se 9 scale de evaluare: Acțiune asertivă,
Relaționare socială, Căutarea suportului social, Acțiune prudentă, Acțiune instinctivă,
Evitare, Acțiune indirectă, Acțiune antisocială, Acțiune agresivă. Men ționam faptul că
acest chestionar a fost validat doar la populația sub 41 ani, motiv pentru care l -am
administrat și interpretat statistic doar in acest interval de vârstă.
Persoanele participante au fost pacienți ai Departamentului de Oncologie Medical ă
al spital elor CF2 și Colentina București , pacienți oncologici din secțile de Oncologie,
Radioterapie, Chirurgie și ORL ale spitalului Colțea, precum și din mediul online, de pe
un grup de suport al pacienților oncologici . Criterii de includere: varsta peste 18 ani,
diagnostic confirmat de cancer prin examen histopatologic, fara patologie psihiatrică
decompensată, orientați temporo -spațial, care au urmat cel puțin o linie de tr atament
oncologic (chirurgie, tratament sistemic, radioterapie). Criterii de excludere: formațiuni
tumorale fără confirmare histopatologică, diagnostic de boală psihiatrică decompensată,
dezorientare temporo -spațială, pacienți la diagnostic, fără a fi urma t un tratament ,
simptomatologie importantă ce poate determina o modificare a statusului psihologic
(durere de intensitate mare, dispnee de repaus, astenie fizică marcată, greață și vărsături,
tumori cerebrale primare sau secundare necontrolate medicamentos ).
Ținând cont de toate criterile, au fost administrate chestionarele unui număr de 500
de pacienți (250 femei și 250 bărbați).
Prelucrarea statistică a datelor în studiul prezent s -a realizat în PROGRAMUL
SPSS 22.0 FOR WINDOWS.
Parametrii utilizați au fo st prezentați sub formă de variabile ordinale sau nominale
(sex, mediu, nivel educație, diagnostic, stadiu, categorii vârstă, scor STIMA, DUKE,
SURCEC, etc). Printre parametrii cantitativi cu distribuție continuă (scală) amintim
vârsta și durata de timp pâ nă la diagnostic pentru care s -au calculat valorile extreme,
media și deviația standard și s -a verificat ipoteza normalității atât prin aprecierea
existenței unei simetrii cu ajutorul medianei, cât și prin utilizarea altor teste de
4
normalitate (Kormogorov – Smirnov, Shapiro -Wilk ). Ca prag de semnificație statistică a
fost ales p < 0.05.
În cazurile în care variabila nu a respectat distribuția normal ă (p < 0.05), s -a testat
posibilitatea existenței unui alt tip de repartiție a valorilor parametrului respecti v
(repartiție exponențială, chi pătrat). În aceste cazuri s -au aplicat teste neparametrice
pentru loturi independente (Kruskal – Wallis, Mann – Witney) și au fost calculați
coeficienții de corelare neparametrici.
T test a fost folosit pentru a examina efecte le unei variabile independente asupra
uneia sau a mai multor variabile dependente. Utilizarea acestuia a fost rezervată analizei
a două loturi independente sau două niveluri ale unei variabile cu categoriale cu multiple
niveluri. Rezultatele acestui test au ajutat pentru a vedea dacă două metode diferă în mod
semnificativ[158].
Testul ANOVA este un test de comparare a mediilor. Comparativ cu testul Student,
acesta prezintă avantajul de a compara mediile mai m ultor eșantioane sau mai multor
niveluri. Anova se poate aplica însă pentru eșantioane cu dispersii egale.
4. Rezultate
Din cele 500 de baterii de teste administrate, a u fost returnate un număr de 326
(209 femei – 64,11% și 117 de bărbați – 35,89%) chestio nare, din care 253 complete
(166 femei – 65,61%, 87 bărbați – 34,39%) pe care le -am analizat statistic. Rata de
răspuns a fost de 50,6% (66,4% pentru lotul de femei și 34,8% pentru lotul de bărbați).
Vârsta pacienților a fost între 20 și 96 de ani, cu o di stribuție bipolară, o medie de
53,85 ani mediană de 54 ani, deviație standard de 11,941.
În ceea ce privește durata de timp de la primele simptome până la prezentarea la
medic a fost între 1 săptămână și 96 de luni , medie 8,13 luni, mediană 3 luni, deviaț ie
standard 13,15.
Pentru a putea prelucra statistic datele am decis gruparea perioadelor în interval de
timp (sub 1 lună, 1 -3 luni, 3 -12 luni și peste 1 an). Cei mai mulți pacienți au declarat că
s-au prezentat în mai puțin de 1 lună sau între 3 și 12 lu ni (29,6%), urmați de pacienții
care s -au prezentat în 1 -3 luni (28,5%), doar 12,3% din respondent declarând că s -au
prezentat în mai mult de 1 an de la diagnostic .
Am analizat corelația între gen și durata de timp de la apariția primelor semne și
simptome până la prezentarea la medic. Subiecții de gen feminin prezintă o diferențiere
5
semnificativă în plus (36,7%) față de 29,6% pentru intervalul de timp sub o lună și
pentru intervalul de timp 3 -6 luni (15,1%) față de 12,3%. Intervalul de timp 1 -3 luni mai
slab reprezentat (17,5%) față de 28,5%. Cele două vârfuri indică prezența unui factor
care întârzie o parte a femeilor. Subiecții de gen masculin se asociază puternic cu 1 -3
luni cu o pondere de 49,4% față 28,5%,a distr ibuției generale (p0,001), dar fără a găsi o
liniaritate a asocierii.
Am analizat corela ția între mediul de proveniență și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Subiecții din mediul urban prezintă
diferențieri puternice pentru intervalele până la o l ună și 1 -3 luni și apoi diferențiere
negativă pentru restul intervalelor de timp. Subiecții din mediul rural prezintă diferențieri
negative pentru intervalele 0 -3 luni a timpului de prezentare și apoi diferențiere pozitivă
pentru intervalul de timp 3 -6 lun i si mai puternică pentru 1 -3 ani.
Există o corela ție între stima de sine și durata de timp între apariția primelor semne
și simptome și prezentarea la medic , respectiv subiecții cu stimă de sine scazută prezintă
o distribuție a categoriilor de timp de pre zentare ce nu se diferențiază semnificativ de
distribuția globală a acestor timpi, pe când subiecții cu stima de sine medie tind să se
prezinte într -o proporție (31,45%) semnificativ mai mare în intervalul 1 – 3 luni, iar cei
cu stima de sine ridicată se p rezintă într -o pondere (30,4%) semnificativ mai mare în
intervalul de timp 1 – 3 ani. Diferența de tendință este semnificativă statistic pentru
hi2=19,012 și p=0,040.
Se observă că pentru subiecții cu nivel normal al depresiei este o pondere (64,5%)
semnifi cativ mai mare a timpilor de prezentare de până la 3 luni, în timp ce subiecții cu
nivel moderat și sever al depresiei prezintă o pondere cumulată (47,3%) semnificativ mai
mare a intervalului 6 luni – 3 ani. Diferența de tendință nu atinge semnificația st atistică,
însă, liniaritatea asocierii este semnificativă statistic pentru p=0,01, ceea ce, în baza
analizei de corelație neparametrică Spearman, arată o corelație de intensitate redusă
ro=0,15 și semnificativă statistic pentru p=0,016.
Am analizat corela ția între nivelul de anxietate al pacienților și durata de timp între
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Se observă că subiecții cu
nivel normal al anxietății prezintă o pondere cumulată (82,7%) a timpilor de prezentare
pînă la 6 luni, în timp ce subiecții cu nivel sever al anxietății prezintă o pondere cumulate
(40%) semnificativ mai mare în intervalul 6 luni – 3 ani. Diferența de tendință este
semnificativă statistic pentru hi2=34,02 și p=0,026. Liniaritatea asocierii este, de
6
asemenea, semnificativă statistic pentru p=0,008. Analiza de corelație neparamterică
Spearman a indicat o corelație pozitivă redusă ro=0,158, dar semnificativă statistic
pentru p=0,012. Efectul produs de creșterea nivelului anxietății asupra timpului de
prezentare este redus
5. Discuții, c oncluzii și direcții de perspectivă
Studiul efectuat a avut ca scop găsirea unor factori psihologici, sociali și culturali
care determină direct sau indirect prezentarea tardivă la medic a pacienților neoplazici,
rezultatele obținute fiind ulterior analizate statistic și comparate cu date din literature de
profil.
Datele obținute au arătat că pacienții oncologici tind să se prezinte la medic într -un
interval cuprins între o săptămână și 96 de luni de la apariția primelor simpt ome, cu o
medie de 8,13 luni și o mediană de 3 luni .
Am observat o diferență semnificativă în ceea ce privește influența mediului de
proveniență asupra timpului până la prezentarea la medic , pacienții din mediul urban
tinzând să se prezinte la medic într -un timp semnificativ mai scurt comparati v cu cei din
mediul rural. Explicațiile probabile sunt accesul limitat la servicii medicale, capacitatea
redusă de a recunoaște semnele de gravitate a bolii, status socio -econo mic deficitar
comparat cu pacienții din mediul urban.
Un al t factor care influențează timpul de la apariția primelor semne și simptome
până la prezentarea la medic este preznța copi ilor în familie, respectiv vârsta acestora
(majori versus minori). Din analiza datelor obținute a reieșit faptul că pacienții care au
unul sau doi copii se prezintă înt r-un timp mai scurt la medic față de cei fără copii , dar
durata crește semnificativ cu numărul copiilor din familie. De asemenea s -a observat că
pacienții care au în îngrijire copii minori tind să se prezinte la medic într -un timp mai
scurt față de cei cu copii majori. Acest factor poate fi influențat atât de grija față de copii,
cât, de vârsta pacienților (cei cu copii majori fiind, în majoritatea cazurilor, la vârsta a
treia) , nivelul suportului social perceput (mai crescut pentru cei care au un partener de
viață și copii) și statusul socio-economic (mai scăzut pentru cei care au peste doi copii).
Un alt factor important care influențează timpul până la prezentarea la medic este
vârsta pacientului. Până a vârsta de 60 de ani, majoritatea paciențiilor se prezintă în
primele 6 luni de la apariția semnelor și simptomelor de boală. În cazul pacienților peste
60 de ani am observat două vârfuri, respectiv un grup de pacienți care se prezintă în
7
primele 3 luni și altul care se prezintă într -un interval de la 1 la 3 ani. În prima categorie
întâlnim, probabil, populația care urmează tratament pentru a lte patologii cronice,
necesitând consult medical periodic.
Nu am găsit corelații înt re durata de timp până la prezentarea la medic și
preconcepțiile pacienților despre sistemul medical.
Diferența majoră între studiul de față și cele efectuate pe alte populații este faptul
că, în acest studiu, am luat în consider are decizia pacientului de a merge la consultul
medical, studiile anterioare analizând timpul de la prima vizită la medicul de familie
până la diagnostic , respectiv problemele sistemului sanitar.
Acest studiu deschide posibilitatea de a găsi persoanele vulnerabile din societate
pentru diagnostic tardiv al bolii neoplazice . Pentru o mai bună caracterizare, este necesar
să studiem un lot populațional mai crescut și să evaluăm și convingerile populației cu
privire la sistemul de sănătate, tratamentele antitumorale și boala neoplazică.
8
PARTEA GENERALĂ
1. Boala neoplazică
1.1. Epidemiologie
Incidența bolilor neoplazice este în continu ă creștere la nivel mondial. Conform
datelor publicate de GLOBOCAN în 2018, numărul cazurilor noi de neoplazii
diagnosticate anual este de aproximativ 18,08 milioane, iar numărul deceselor dat de
aceste patologii este de aproximativ 9,5 milioane anual1. La nivelul Europei, incidența
raportată în 2018 a fost de aproximativ 4,2 milioane de cazuri noi, iar mortalitatea din
bolile neoplazice de aproximativ 1,9mil1,2. Predicția pentru anul 2040 este o creștere a
incidenței bolilor neoplazice cu 63,4% la nivel mondial, respectiv 23,2% în Europa, iar
mortalitatea cu 71,5% la nivel Global, respectiv 32,2% în Europa1 (Figura 1.1 -1.2).
Figura 1.1 – Rata de incidență standardizată la vârstă a bolilor neoplazice în 20181
9
Figura 1.2 – Rata de mortalitate standardizată la vârstă a bolilor neoplazice în 20181
Din punct de vedere al localizării tumorii primare, există diferențe între situația la
nivel Global și cea din Europa. Cele mai frecvente localizări primare la nivel Global sunt
neoplasmul pulmonar și cel mamar, fiecare reprezentând 11,6% din totalul cazurilor de
cancer, urmate de neoplasmele colorectale (10,2%), neoplasmul de prostată (7,1%) și cel
gastric (5,7%). În Europa cea mai frecventă localizare este neoplasmul mamar,
reprezentând 12,4% din t otalul neoplaziilor, urmat de neoplasmele colorectale (11,8%),
neoplasmul pulmonar (11,1%), neoplasmul de prostată (10,6%) și cel vezical
(4,7%)1,11,12.
Pentru sexul feminin, frecvența primelor 3 localizări este similară la nivel Global și
Europa, pe pr imul loc fiind neoplasmul mamar (24,2% la nivel Global, respectiv 26,4%
în Europa), urmat de neoplasmele colorectale (9,5%, respectiv 12,1%) și cele pulmonare
(8,4%, respectiv 8%)1,11.
Apar diferențe, însă, la sexul masculin, unde cel mai frecvent neopla sm la nivel
Global este cel de plămân (14,5%), urmat de neoplasmul de prostată (13,5%) și cel
colorectal (10,9%), iar în Europa pe primul loc se află neoplasmul de prostată (20%),
urmat de cel pulmonar (13,9%) și cel colorectal (12,1%)1,11.
În România, c onform GLOBOCAN, în anul 2018 a fost o incidență a bolii
neoplazice de aproximativ 83000 cazuri și o mortalitate de aproximativ 50900 cazuri.
Localizările principale înregistrate în țara noastră au fost pulmon ar (13,6%), urmat de
neoplasmul colorectal (13, 3%), neoplasmul mamar (11,5%) și cel de prostată (7,2%).
10
Pentru sexul masculin principalele trei localizări au fost neoplasmul pulmonar (19,1%),
colorectal (14,4%) și de prostată (4,7%), iar pentru sexul feminin neoplasmul mamar
(25,1%), cel colorectal (11 ,9%), neoplasmul de col uterin (8,6%), iar neoplasmul
pulmonar se află pe locul patru, reprezentând 7,2%1 (Figura 1. 4).
Figura 1. 4 – Principalele localizări din punct de vedere al incidenței în România
20181
Conform ECIS – European Cancer Information System, la nivel European ne aflăm
pe ultimul loc al incidenței raportate (428,1 cazuri noi la 100000 de locuitori), fiind cu
24,7% sub media europeană, dar pe locul 15 la mortalitatea din cauză neoplazică (267,4
decese l a 100000 de locuitori), respectiv cu 1,12% peste media europeană2. Principalele
localizări as ociate cu mortalitatea da tă de neoplazii în România sunt pulmon ar (20,4%),
colorectal (12,5%), sân, ficat, stomac, pancreas (cu aproximativ 6%), prostat ă (4,9%) și
col uterin (3,5%). Procentele sunt similar e cu cele pentru media europeană, excepție
făcând neoplasmul de col uterin unde România se situează pe primul loc la mortalitate
din Europa și pe locul trei ca incidență2 (Figura 1. 5). 13.59%
13.27%
11.54%
7.22%
4.70% 49.68% PRINCIPALELE LOCALIZĂRI ALE BOLII
NEOPLAZICE ÎN ROMANIA
PLĂMÂN COLORECT SÂN PROSTATĂ VEZICĂ URINARĂ ALTELE
11
Figura 1. 5 – Principalele localizări din punct de vedere al mortalității în România
20181
Din punct de vedere al prevalenței estimată la 5 ani a bolii neoplazice în România,
pe primul loc în populația generală se află neoplasmul mamar (16,9%), cel de prostată
(12,9%), colorectal (11,6%) și vezică urinară (5,2%). Pentru populația masculină,
principala localizare este neoplasmul de prostată, reprezentând 25,7% din totalul
bolnavilor, urmat de neoplasmele colorectale (12,5%), vezică urinară (8,3%) și
neoplasmul pulmo nar (5,2%). Populația feminină are pe primul loc neoplasmul de sân cu
33,6%, urmat de cel colorectal (10,7%), corp uterin (7,3%) și melanom (4,1%)1 (Figura
1.6).
Figura 1. 6 – Prevalența estimată la 5 ani în România 2018 a bolii neoplazice în
populația generală1
20%
12%
7%
7% 6% 5% 4% 39% MORTALITATEA PRIN CANCER IN ROMÂNIA
PLĂMÂN COLORECTAL SÂN PANCREAS
PROSTATĂ STOMAC FICAT ALTELE
16.95%
12.74%
11.62%
5.21% 4.12% 4.03% 3.68% 41.65% PREVALENȚA ESTIMATĂ (5 ANI) A BOLII NEOPLAZICE
ÎN ROMANIA – 2018
SÂN PROSTATĂ COLORECTAL VEZICĂ URINARĂ
PLĂMÂN MELANOM CORP UTERIN ALTELE
12
1.2. Geneză și factori de risc
Bolile neoplazice reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate prin multiplicare
necontrolată a unui tip de celule mono clonal ce invadează și distrug ț esuturile adiacente,
căpătând în timp și proprietatea de a coloniza alte țesuturi și organe[11,12]. Hanahan și
Weinberg au descris șase elemente caracteristice tuturor celulelor tumorale, apărute în
urma unei alterări genetice continue, acestea fiind: capacita tea de proliferare
necontrolată, independența de semnal ele inhibitorii, scăparea de sub mecanismul
apoptozei, capacitatea de invazie, angiogeneză și metastazare[11,13].
Aceste afecțiuni nu au o cauză cunoscută, dar au fost descriși o serie de factori de
risc ce cresc probabilitatea apariției unei neoplazii. Ei pot fi grupați în factori biologici
individuali (genetici, v ârstă, sex, rasă), factori externi (biologici, fizici, chimici), factori
socio -comportamentali (comportamente nesanogene)14,15.
Conform datelor publicate în 2012 de Harvard Center of Cancer Pr evention16,
principalii factori de risc asociați cu deces de cauză neoplazică sunt alimentația și
obezitatea (30%) și fumatul (30%), următorii factori de risc având o pondere de până la
5% fiecare (sedentarismul, factori ocupaționali, antecedente heredo -colaterale l a rude de
gradul I, agenți virali și bacteriologici, factori hormonali, etc.).
S-a remarcat o creștere semnnificativă a incidenței patologiei neoplazice, indiferent
de localizarea primară, cu înaintarea în vârstă, 58% din pacienți fiind diagnosticați după
vârsta de 65 de ani. O explicație pentru aceasta este faptul că apare o asociere între
scăderea mecanismelor de apărare celulară și o creștere a factorilor de risc 17.
Obezitatea, alimentația nesănătoasă și sedentarismul sunt asociate cu aproximativ
35% din decesele cauzate de boli oncologice16. Bolile oncologice asociate mai frecvent
sunt neoplasmul mamar, în special în cazul femeilor menopauzale, neoplasmul
colorectal, endometrial, esofagian, renal și pancreatic17. Țesutul adipos în exces produce
modificări ale secreției hormonale, cu predilecție pentru insulină și hormoni estrogeni,
stimulează eliberarea de citokine cu rol proinflamator prin activarea sistemului imun
implicat în îndepărtarea celulelor adipoase moarte, astfel încât apare o creștere a
diviziunii celulare și apariția de modificări la nivelul ADN, aduce modificări ai factorilor
de creștere celulară insulin -like17. Consumul scăzut de fructe și legume crude (sub o
medie de 600g/zi) crește riscul apariției neoplasmului pulmonar, gastric, colorectal și
esofagian prin aportul s căzut de antioxidanți naturali18. Consumul crescut de carne roșie
13
(peste 200g pe săptămână) crește riscul apariției neoplasmelor colorectale18, fără să fie
demonstrată o asoci ere între consumul de carne al bă și neoplazii .
Al doilea factor de risc ca frecvență a deceselor cauzate de boli neoplazice este
fumatul, fiind responsabil pentru 30% din cazuri. Bolile neoplazice asociate sunt cele
pulmonare, din sferă ORL (asociat consumul ui cronic de etanol), de esofag, vezică
urinară, colorectal și leucemie mieloidă17. Cauza principală este introducerea în
organism a unor substanțe cunoscute ca fiind cancerigene (hidrocarburi policiclice
aromatice, plumb, formaldehidă, arsenic, etc.), pre cum și prin efectul termic local ce
produce metaplazie (tumori din sferă ORL) 17.
Consumul de alcool este responsabil pentru a proximativ 5% din decesele cauzate
de boli oncologice16, cel mai frecvent fiind asociat cu neoplazii din sf eră ORL, esofag,
hepatice (post ciroză etanolică), colorectal și mamar17,18. Efectul cancerigen al
alcoolului este explicat prin iritarea mucoaselor cu care intră în contact determinând
apariția metaplaziei și crește efectul nociv al fumatului, se metabolizează în acetal dehidă,
compus toxic pentru hepatocit, scade absorbția acidului folic, ceea ce crește riscul
apariției neoplasmului mamar și colorectal, crește nivelul estrogenului și crește oxidarea
celulară, ducând la deteriorarea ADN -ului17.
Factorii genetici sunt responsabili pentru 5% din patologia neoplazică16, fiind
cunoscute 50 de sindroame în care mutația unei gene este asociată cu neoplazii17.
Prezența unei astfel de mutații crește riscul apariției cancerului la vârste mai mici. În
general aceste mutații afectează gene responsabile pentru repararea ADN -ului deteriorat,
crescând posibilitatea acumulării de afectări apărute pe parcursul diviziunii celulare.
Dintre aceste muta ții, cele mai frecvente sunt pentru genele BRCA1 și 2 (mutație
moștenită în majoritatea cazurilor), asociate cu creșterea incidenței cancerelor mamar la
femei și bărbați, ovarian și a genei p53 (mutație dobândită) 17,18.
Expune rea la radiații ionizante crește riscul apariției bolii neoplazice, în special a
neoplasmului pulmonar , mamar, tiroidian, a leucemiei acute și a tumorilor de piele, atât
melanoame cât și non -melanoame17. Un studiu realizat în anul 2005 a arătat o asociere
între radonul din spații rezidențiale și decesul prin neoplasm bronhopulmonar18,20.
Radiațiile UV sunt asociate cu apariția tumorilor de piele, atât melanoame cât și non –
melanoame. Riscul este mai crescut la populația caucaziană, pielea deschisă la culoare
neavând factori de protecție naturală la radiații18.
14
Agenți infecțioși implicați în dezvoltarea bolii neoplazice sunt, în principal, agenți
virali. Virusurile human papilloma (HPV) se transmit pe cale sexuală și se dezvoltă la
nivelul mucoaselor și pielii. Din cele peste 150 tulpini cunoscute, 12 au fost aso ciate cu
neoplasmul de col uterin, dar și din sfera ORL17. Virusul Epstein -Barr este un virus
herpetic transmis pe cale respiratorie și orală și crește riscul apariției limfoamelor
(Burkitt, Hodgkin), a neoplasmului nazo -faringi an și gastric. Virusurile hepa titice B și C
se transmit pe cale sanguină, sexuală (VHB), materno -fetală și cresc riscul dezvolt ării
hepatocarcinoamelor, precum și pentru limfomul non -Hodgkin (VHC)17. HIV crește
riscul dezvoltării neoplasmelor prin afectarea sistemului imun, cel mai fr ecvent fiind
asociat cu sarcomul Kaposi17. Infecția virală cu Helicobacter pylori poate produce u lcer
gastric asociat cu o inflamație cronică crescând riscul apariției neoplasmului gastric. De
asemenea crește riscul apariției limfomului non -Hodgkin și intestinal17. Sub 1% din
bolile neoplazice sunt asociate cu infecții parazitare (neoplasm de vezică bi liară asociat
infecției cu schistozoma)18.
Factori de risc ocupaționali includ expunerea la radiații ionizante (personal medical
din secții de imagistică, radioterapie și radiologie intervențională – reprezentând 40% din
totalul celor expuși la radiații la nivel Global , personalul din centrale nucleare) asociată
cu neoplasm mamar, pulmonar, tumori osoase, etc., substanțe cancerigene (azbest –
personal din construcții – este asociat cu m ezoteliom și tumori pulmonare) 18.
Poluarea este asociată cu 1 până la 4% din neoplazii18,19, principala localizare
fiind neoplasmul pulmonar , în special în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare 18.
Contaminarea alimentară (prin apă și sol) cu hidrocarburi aromatice policiclice, nitrați și
nitriți crește riscul apariției neoplasmului colorectal18.
O cauză importantă pentru apariția bolilor neoplazice sunt anumite produse
farmacologice ce includ citostatice și tratamente hormonale. S -a observat apariția unei
noi neoplazii la distanță de ani dup ă tratament adjuva nt chimioterapic. Chiar și în aceste
condiții riscul de deces prin lipsa tratamentului este semni ficativ mai crescut comparativ
cu cel de apariție a unei noi tumori 18. În ceea ce privește tratamentele hormonale, s -a
observat o asociere între tratamentul cu Tamoxifen și apariția neoplasmului endometrial,
motiv pentru care este recomandat controlul g inecologic periodic al pacientelor care
urmeaz ă tratament adjuvant cu această substanță18.
15
1.3. Principii de screening și prevenție
Principalul scop al screeningului în bolile neoplazice este diagnosticul afecțiunilor
înainte de apariția simptomelor, astfel încât pacienții să poată urma tratament curativ.
Testele de screening trebuie să fie eficiente (rată scăzută de fals pozitiv și fals negativ),
sigure și ușor de tolerat, iar beneficiul lor să fie mai mare decât riscurile21. Metodele de
screening includ examen clinic (neoplasm mamar), examen imagistic (neoplasm mamar,
neoplasm pulmonar), probe biologice (neoplasm de prostată), endoscopie, colonoscopie,
examen citologic (neoplasm de col uterin).
Pentru cuantificarea beneficiul ui testelor de screening este important să se țină cont
de probabilitatea ca boala să fie prezentă (în funcție de incidența bolii în populație – în
Europa de Vest și SUA este necesară testarea pentru neoplasmele colorectale, iar în
Japonia pent ru cele gast rice), posibilitatea pacientului de a urma un tratament în situația
unui test pozitiv ( persoanele cu stare generală alterată, cu status de performanță scăzut
din motive medicale cunoscute; testarea este recomandată când speranța de viață este de
minim 5 an i22), probabilitatea ca diagnosticul precoce să amelioreze rezultatul
tratamentului (tumori cu progresie lentă la persoane vârstnice), acceptabilitatea testul de
către pacient și, nu în ultimul rând, costul testului raportat la beneficiul adus23,24.
În prezent, afecțiunile neoplazice pentru care sunt programe de screening eficiente
sunt neoplasmul mamar, ovarian (pentru paciente cu mutație BRCA prezentă), de col
uterin, colorectal, de prostată și pulmonar.
Screeningul pentru neoplasmul mamar este recomandat tuturor femeilor, începând
cu vârsta de 20 de ani. În cazul femeilor fără factori de risc se recomandă autoexaminare
lunară în ziua a opta a ciclului menstrual și consult medical cu sau fără imagistică
(ecografie mamară pân ă la vârsta de 35 ani, apoi ecografie sau mamografie) între 20 și
40 de ani la 3 ani, iar de la 41 ani anual25. Pentru femeile cu risc crescut pentru
neoplasmul mamar (predispoziție genetică, istoric familial de neoplasm mamar, istoric
personal de neoplasm mamar, iradiere tor acică în trecut înaintea vârstei de 30 de ani) se
recomandă consult clinic la 6 luni, mamografie anuală de la vârsta de 30 de ani sau RMN
mamar de la vârsta de 25 de ani, sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta de diagnostic a
rudelor cu neoplasm mamar , exa men imagistic mamar (ecografie, mamografie sau
RMN) la 10 ani după efectuarea radioterapiei toracice26.
16
Neoplasmul de col uterin necesită screening începând cu vârsta de 25 -30 de ani,
până la 60 -65 de ani. Recomandările referitoare la frecvență diferă în Uniunea
Europeană, variind între 1 an (Austria, Germania, Luxemburg) și 5 ani (Finlanda,
Irlanda, Olanda), majoritatea țărilor adoptând politica testării la 3 ani. Examenul de
screening utilizat este testarea citologic ă Babeș Papa -Nicolau, iar, în cazul î n care se
observă modificări citologice se recomandă colposcopie cu biopsie și testarea infecției
HPV27.
Pentru neoplasmele colorectale este necesară evaluarea riscului la boală, în funcție
de care se decide programul de screening. Pentru persoanele cu risc mediu (între 50 și 75
ani, fără antecedente heredocolaterale, fără istoric personal de polipi colonici sau boală
inflamatorie intestinală) se recomandă colonoscopie la 10 ani ( se repetă la un an în cazul
unei pregătiri inadecvate), test din fecale imu nohistochimic sau pe bază de guaiac
(repetare anuală), respectiv FIT -ADN (repetare la 3 ani). În cazul în care la colonoscopie
se descoperă prezența de polipi, aceștia sunt exciz ați și examinați histopatologic . Pentru
testările din fecale, în cazul testulu i pozitiv se recomandă efectuarea colonoscopiei28.
Persoanele cu risc crescut pentru neoplasme colorectale (prezența de polipi și/sau
adenoame colorectale, boală Crohn sau rectocolită ulcero -hemoragică) necesită o
monitorizare mai frecventă, cu examen c olonoscopic la 1 -5 ani și biopsie de mucoasă28.
Persoanele considerate cu risc crescut pentru neoplasmele colorectale (polipoză
intestinală familială sau juvenilă, sindrom Peutz -Jeghers, sindrom Cowden, sindrom
Lynch) trebuie să efectueze examen colonoscopic la 6 -12 luni, cu biopsii repetate,
excizia polipilor și examen histopatologic29.
Screeningul pentru neoplasmul de prostată este recomandat bărbaților cu vârste
peste 44 ani. În perioada 45 -75 ani se recomandă monitorizarea periodică PSA și
efectuarea tușeului rectal. Dacă valoarea PSA este sub 1ng/ml și tușeul rectal este în
limite normale, examinarea este recomand at să se repete la 2 -4 ani, pentru o valoare a
PSA între 1 și 3ng/ml, cu tușeu rectal în limite normale, reevaluarea este recomandată la
1-2 ani, iar pentru valori peste 3ng/ml și/sau modificări la tușeul rectal se recomandă
puncție biopsie prostatică. La persoanele peste 75 de ani, dacă nu apar modificări la
tușeul rectal și PSA este sub 4ng/ml se recomandă investigare la 1 -4 ani, altfel se
recomandă puncție biopsie prostatică30.
În ceea ce privește neoplasmul pulmonar, screeningul se recomandă doar la
persoane cu risc crescut (mari fumători – peste 30PA, sevrat de sub 15 ani, sau peste
17
20PA cu factori de risc adiționali; expunere rezidențială sau ocupațională la radon sau
substanț e cancerigene, persoane cu istoric familial de neoplasm pulmonar la rude de
gradul I, expunere îndelungată la fum ul de țigară – fumat pasiv, supraviețuitori ai unui
neoplasm pulmonar). Metoda de screening recomandată este examinare CT anuală, cu
repetare l a 1-3 luni în cazul imaginilor sugestive pentru infecții, sau asociată cu
bronhoscopie în cazul apariției de noduli pulmonari31.
În ceea ce privește prevenția, există factori de risc ce pot fi evitați în totalitate
(fumatul, consumul de alcool), reduși parțial (expunerea la radiații UV), sau inevitabili
(factori genetici). Pentru a scădea riscul apariției bolilor neoplazice sunt recomandate
următoarele: oprirea fumatului (riscul pentru ne oplasmel e pulmonar, vezical, din sferă
ORL scade la peste 15 ani de la oprirea consumului produselor din tutun), evitarea
consumului de alcool (un consum de maxim 1 pahar de vin sau bere pe zi pentru femei,
respectiv 2 pahare pentru bărbați), evitarea expu nerii prelungite la soare și utilizarea
cremelor cu factor de protecție potrivit tipului de piele, dietă echilibrată (consum de
minim 600g legume și fructe crude pe zi, consum redus de carne roșie, consum de
grăsimi polinesaturate), exercițiu fizic (o medi e de 75 minute pe săptămână de exercițiu
fizic moderat sau 150 minute de exerci țiu fizic de intensitate mică – ex. mers, urcat
scări), menținerea greutății corporale în limite normale (indice de masă corporală între
19kg/mp și 24kg/mp), participarea la pro grame de screening pentru afecțiunile cu risc
crescut și participarea la programe de vaccinare (vaccinul anti HPV, hepatită B)18.
1.4. Semne și simptome
Cele mai multe neoplazii sunt asimptomatice în stadii incipiente, acest lucru
ducând la posibilitatea unui diagnostic tardiv. Primele simptome apărute sunt nespecifice
și includ scădere ponderală (mai importantă în anumite neoplazii, de exempl u
neoplasmul pancreatic), fatigabilitate, astenie fizică marcată, sindrom febril fără cauză
infecțioasă, dureri musculare generalizate fără o cauză directă și transpirații, în special
nocturne16.
Alte simptome sunt specifice diferitelor tipuri de neoplazii. Acestea includ
sângerări (hematurie macroscopică – neoplasm vezical, melenă – neoplasm gastric,
rectoragii – neoplasm colorectal), schimbări ale aspectului pielii (tumori de piele, sarcom
Kaposi ), apariția de noduli palpabili (tumori mamare, adenopatii), disfonie, disfagie
18
(tumori din sferă ORL), tuse seacă (tumori pulmonare primare sau secundare), sindroame
algice (dureri osoase în cazul determinărilor secundare, durere abdominală intensă –
neop lasm de pancreas), tulburări de tranzit (constipație cronică, alternanță constipație –
sindrom diareic, sindrom subocluziv sau ocluziv în neoplasmele colorectale)16,32 ,33.
1.5. Metode de diagnost ic
Pentru a putea efectua un tratament corect al bolii neoplazice este necesar un
diagnostic complet al bolii. Acesta implică diagnostic de certitudine (examen
anatomopatologic) și stadializare , ceea ce implică efectuarea examenului clinic, teste de
laborator, examene imagistice, examene anatomopatologic și im unohistochimic, testări
genetice .
Examenul clinic efectuat cu atenție trebuie să evalueze aspectul tegumentului –
leziuni nou apărute, schimbări de culoare a tegumentului, leziuni ulcerate care nu se
vindecă; palparea glandelor mamare și a regiunilor gang lionare pentru depistarea de
noduli și adenopatii, examenul clinic al pl ămânilor și regiunii abdominale, precum și
efectuarea manevrelor de tușeu rectal (în cazul suspiciunii unei neoplazii colorectale sau
prostatice) și tușeu vaginal (în cazul suspiciunii unei neoplazii în sferă
ginecologică)33,34.
Testele de laborator includ analiza hemoleucogramei (depistarea unei anemii, a
unei reacții leucemoide sau semnele invaziei medulare), teste biochimice care orientează
asupra funcționării anumitor organe (ficat, rinichi), markeri tumorali. Aceștia din urmă
pot fi utilizați în scop de screening și diagnostic (PSA pentru neoplasmul de prostată),
monitorizare a răspunsului la tratament (în cazul tumorilor secretorii se urmărește
dinamica markerilor în timp – CA15 -3 pentru neoplasmul mamar, CA125 pentru
neoplasmul ovarian, CEA, CA19 -9 pentru neoplasme colorectale) și pentru încadrarea în
grup de risc (LDH, beta HCG , AFP pentru neoplasmul testicular seminomatos)16,33.
Examenele imagistice includ examinare cu raze X (radiografie, mamografie,
tomografie computerizată, limfoangiogramă), examinare ecografică, examinare prin
rezonanță magnetică și examinare ce utilizează particule nucl eare (scintigrafie, PET -CT),
examinări endoscopice (endoscopie digestivă superioa ră și inferioară, colposcopie,
cistoscopie). Examenele endoscopice au rol în descrierea tumorii primare, cât și în
biopsia sau, în cazul unei tumori de mici dimensiuni, excizia ei. Restul examinărilor au
19
rolul de a descrie tumora primară (localizare, dimen siuni, delimitare față de țesuturile
adiacente), cât și depistarea ade nopatiilor și a determinărilor secundare)16.
Pentru a avea un diagnostic de certitudine este necesar examen biopsic, ce poate
consta în biopsie cu ac fin, puncție biopsie sau biopsie excizională. Produsul recoltat este
analizat histopatologic cu colorații uzuale pentru a determina dacă tumora este malignă
sau benignă , gradul de diferențiere și examen imunohistochimic pentru a decela țesutul
de proveniență al tumorii primare, prezența sau nu a anumitor receptori de suprafață și
teste genetice pentru a determina prezența sau nu a anumitor mutații, acestea
determinând capacitatea tumorii de a răspunde la anumite tratamen te (receptori
hormonali în neoplasmul mamar, mutația EGFR în neoplasmul pulmonar, mutația RAS
în neoplasmele colorectale , etc. )33.
1.6.Stadializare
Stadializarea tumorilor maligne este realizată clinic, imagistic, histopatologic și
biochimic și ajută la încadrarea bolilor neoplazice în stadii cu prognostic și metode de
tratament diferite. Pentru majoritatea tumorilor solide este utilizat sistemul TNM ce ia în
considerarea dimensiunea tumorii primare și gradul de invazie locală, prezența
ganglionilor locor egionali invadați tumoral și prezența sau nu a determinărilor secundare.
Alte sisteme de stadializare sunt Ann Arbor pentru limfoame, FIGO pentru tumori din
sfera ginecologică și Duke s pentru neoplasmul colorectal35,36,37,38 ,39,40,41.
Sistemul de stadial izare TNM include trei elemente și anume T, corespunzător
extensiei tumorale primare (scală de la 0 la 4), N ce descrie statusul invaziei ganglionare
locoregionale (scală de la 0 la 3) și M pentru descrierea statusului m etastatic (scală de la
0 la 1), fiecare putând să prezinte și subdiviziuni necesare pentru o clasificare mai
amănunțită35,41. Stadi alizarea conform extensiei anatomice a bolii este necesară de la
diagnostic, având ca scop ajutarea clinicianului să facă o planificare corectă a
tratament ului, să ofere informații corecte despre factori de prognostic și supraviețuire, să
permită evaluarea rezultatului la tratament, comunicarea între medicii implicați în
tratamentul bolnavului, cercetarea în domeniul evoluției și tratamentului bolilor
oncolo gice și să ajute programele de control al bolii neoplazice35,41.
Există o serie de reguli generale care sunt aplicate tuturor afecțiunilor neoplazice în
stadializarea TNM, acestea fiind35,41 (Tabel 1.1) :
20
Stadializarea clinică este notată sub forma cTNM și reprezintă clasificarea în funcție
de examenul clinic, investigații imagistice, evaluare endoscopică, biopsie și evaluare
chirurgicală .
Stadializarea patologică este notată cu pTNM și reprezintă stadializarea
anatomopatologică. Aceasta oferă informații mai exacte comparativ cu cea clinică,
ghidează terapia adjuvantă și oferă date despre prognosticul bolnavului. Pentru a se
putea efectua o stadializare corectă, este necesar ca piesa chirurgicală să conțină
tumora în totalitate, sau să fie o piesă biopsică adecvată ce poate oferi informații nu
doar despre tipul de neoplazie, ci și despre invazia locală (margini de rezecție
invadate sau nu), i nvazia perineurală (notată Pn – x dacă nu poate fi evaluată, 0 dacă
nu este prezentă și 1 dacă este prezentă) și perivasculară (notată cu L pentru vasele
limfatice și cu V pentru cele venoase – x dacă nu poate fi evaluată, 0 dacă nu este
prezentă, 1 dacă este prezentă la nivelul vaselor limfatice, respectiv dacă este
microscopică la nivelul venelor, 2 dacă apare invazie venoasă m acroscopică) ,
disecția ganglionară trebuie să includă un număr corespunzător de ganglioni
limfatici, iar pentru evaluarea determinărilor secundare este necesar să fie efectuată
biopsie sau excizie tumorală.
După descrierea fiecărui element (T,N,M), acestea trebuie grupate în stadii (de la 0 la
4), stadiul fiind notat în dosarul pacientului la diagnostic .
În situația în care nu sunt suficiente informații pentru a decide categoria T, N sau M,
se alege stadiul cel mai puțin avansat dintre posibilități .
În situ ația în care există mai multe formațiuni tumorale primare în același organ,
acestea vor fi numerotate utilizând paranteze (T2(4)) . În situația în care tumorile
primare sunt în organe pereche, fiecare se va stadializa separat.
În scopul cercetării științifi ce, fiecare categorie poate fi dezvoltată prin subgrupuri,
respectând recomandările de bază.
După exciz ia tumorală este necesară clasificarea tumorii reziduale, notată cu R (x –
nu poate fi evaluată, 0 – absentă, 1 – prezentă microscopic, 2 – prezentă
macroscopic).
Clasificare Descriere clinică (cTNM) Descriere patologică (pTNM)
T – tumoră primară
Tx Nu poate fi evaluată Nu poate fi evaluată histologic
21
T0 Absența tumorii primare Fără dovadă histologică a
celulelor tumorale
Tis Carcinom in situ
T1-4 În funcție de dimensiune sau
invazie locală În funcție de dimensiunea zonei
histologic pozitive sau invazie
locală
N – ganglioni limfatici regionali
Nx Nu pot fi evaluați Nu pot fi evaluați histologic
N0 Fără dovezi clinice de
diseminare ganglionară Fără certitudine histopatologică
de invazie ganglionară
N1-3 Prezența invaziei ganglionare
regionale Prezența histologică a invaziei
ganglionare regionale
M – metastaze la distanță
M0 Fără determinări secundare
M1 Determinări secundare prezente
Tabel 1.1 – Criterii de clasificare cTNM și pTNM35
În situația în care există dovezi ale prezenței determinărilor secundare, acestea sunt
notate suplimentar în funcție de organul afectat (pulmonar – pul, osos – oss, hepatic –
hep, pleural – ple, ganglionar – lym, creier – bra, măduvă osoasă – mar, peritoneu – per,
piele – ski, glande suprarenale – adr sau sr, altele – oth) 35,41.
În anumite situații speciale (melanom malign, neoplasm mamar în stadii incipiente)
este utilizat ganglionul santinelă, acesta f iind primul ganglion în fluxul de drenaj
limfatic. Pentru descrierea acestuia se utilizează notarea patologică, anume pNx(sn)
atunci când nu este posibilă evaluarea ganglionului santinelă, pN0(sn) când ganglionul
santinelă nu prezintă invazie tumorală și p N1(sn) când există invazie neoplazică în
ganglionul santinelă35,41.
În funcție de clasificarea fiecărui element din stadializarea TNM, acestea se pot
grupa în 5 stadii, notate de la 0 (carcinom in situ) la 4 (prezența metastazelor ) 18.
Stadializarea Ann Arbor este utilizată pentru limfoame Hodgkin și non -Hodgkin și
include 4 stadii (notate de la I la IV) determinate de localizarea și numărul ganglionilor
tumorali invadați, precum și indicatori ai absenței sau prezenței simptomelor (A și B), ai
22
invaziei splenice (S), ai prezenței bolii extranodale (E) și ai bolii voluminoase, pentru
blocuri ganglionare de peste 10cm (X) 36 (Tabel 1.3) .
Stadi
u Caracteristică
I Afectarea unei singure regiuni ganglionare
II Afectarea a două regiuni ganglionare diferite, dar ambele de aceeași parte a
mediastinului
III Afectarea de ambele părți ale diafragmului; sunt incluse invazia a minim
doua regiuni ganglionare, afectarea splenică a altor organe
IV Afectare diseminată, incluzând mai multe organe – ficat, măduvă osoasă,
plămân
Tabel 1.3 – Stadializarea Ann Arbor a limfoamelor 36.
Clasificarea FIGO este utilizată pentru stadializarea tumorilor din sfera
ginecologică și împarte bolile neoplazice pe o scală de la 0 la IV, luând în considerare
criterii clinice și imagistice37,39,40 (Tabel 1.4) .
Stadiu Caracteristică
0 Carcinom in situ
I Afectarea organului de origine
II Invazia organelor adiacente
III Invazia ganglionilor și a altor organe, lim itat la pelvis
IV Determinări secundare
Tabel 1.4 – Stadializarea FIGO a neoplasmelor ginecologice 37,39,40
Clasificarea Dukes a neoplasmelor colorectale este rar utilizată în prezent, ea fiind
înlocuită cu stadializarea TNM. Sistemul Dukes împarte neoplasmele în patru categorii
notate de la A la D și ia în considerare invazia locală, prezența adenopatiilor și a
determinărilor secundare38 (Tabel 1.5) .
Stadiu Caracteristică
A Tumoră limitată la musculara proprie, fără invazie ganglionară
23
B Tumoră extinsă peste musculara proprie, fără invazie ganglionară
C Invazie ganglionară locală
D Determinări secundare
Tabel 1.5 – Stadializarea Dukes a neoplasmelor colorectale 38.
Un alt element de clasificare utilizat pentru toate tumorile solide, este gradul
histopatologic. Acesta se notează pe o scală de la 1 la 4 (1 – bine diferențiat, 2 – moderat
diferențiat, 3 – slab diferențiat, 4 – nediferențiat) sau cu x în situația în care gradul de
diferențiere nu poate fi evaluat histopatologic35,41.
1.7. Principii de tratament
Tratamentul bolilor oncologice este unu l multidisciplinar ce implică intervenție
chirurgicală, radioterapie, tratament sistemic ( chimioterapie, tratamente țintite, imune și
hormonale ), precum și tratament simptomatic și suportiv16.
Intervenția chirurgicală reprezintă, din punct de vedere istoric, primul tratament al
bolii neoplazice42. În prezent, intervenția chirurgicală are rol profilactic, diagnostic și
terapeutic, conform tabelului următor43 (Tabel 1.6) :
Rol Descriere
Profilactic Excizia leziunilor cu potențial înalt de transformare malignă
Diagnostic Obținere a piesei tumorale (biopsie inciz ională sau excizională)
pentru diagnostic histopatologic
Stadializare Determinarea extensiei bolii (biopsie din posibil e metastaze,
examinare intrachirugicală a extensiei tumorale)
Terapeutic Curativ – în boala localizată, prin excizie tumorală și disecție
ganglionară cu intenția de radicalitate oncologică
Citoreductiv – în boala local avansată cu intenția de a ameliora
rezultatul chimio sau radioterapiei
Paliativ – în boala avansată sau metastatică prin tratarea
simptomelor potențial grave
Rezecția recidivelor tumorale și a determinărilor secundare
Evaluarea post terapeutică (second look)
24
Chirurgia de reconstrucție – protezare mamară, reinserție
intestinală, etc.
Tabel 1.6 – Rolul chirurgiei în tratamentul multimodal al bolii neoplazice43
Contraindicațiile chirurgiei în patologia oncologică sunt reprezentate de prezența
patologiei asociate ce nu permite anestezia și prezența bolii neoplazice în puseu evolutiv,
acestea necesitând tratament radio sau chimioterapic de primă intenție43,44.
A doua terapie antineoplazică apărută a fost radioterapia. Aceasta utilizează radiații
X, și corpusculare asupra tumorilor cu scopul de a determina producerea unor reacții în
lanț ce duc la producerea de radicali liberi care lezează componentele celulare. Rezultatul
final sunt rupturile dublu -catenare ale ADN ce nu pot fi reparate, ducând la m oarte
celulară. Radiosensibilitatea unui țesut este direct proporțională cu numărul celulelor
aflate în diviziune la un moment dat43,45.
Etapele procesului de radioterapie sunt: etapa fizică ce produce fenomene de
ionizare și durează 10-16 secunde, urmat ă de etapa fizico -chimică ce durează 10-12
secunde și include rupturile simple sau duble ale lanțurilor ADN și formarea de radicali
liberi de oxigen și etapa biologică ce implică subetapa biochimică (10-6-10 secunde) în
care au loc reacții de oxido -reducer e, subetapa celulară (4 -14 zile) cu modificări genetice
și fenomene de moarte celulară și subetapa tisulară ce durează între 4 și 30 de zile și care
include modificările vizibile clinic43.
Radioterapia externă poate fi superficială (ener gie mică de 50 -150KeV) – se
utilizează în tratarea tumorilor de piele și a leziunilor benigne (psoriazis), convențională
(energie medie de 150 -500keV) și de energie mare (telegama terapie – cobalt -60, cesiu –
137 ce produc radiații cu energie între 1,17 și 1,2 MeV; accelerator liniar ce utilizează
radiații X și fascicule de electroni cu energie între 2 și 40MeV; ciclotron cu radiații
corpusculare – protoni, deutroni, nuclee de heliu) 43,46.
Acest tip de radioterapie poate fi utilizat în scop curativ pentru tumorile local
avansate, în asociere sau nu cu chimioterapie sau tratament țintit, adjuvantă, după
efectuarea tratamentului chirurgical, pentru a sc ădea șansele unei recidive locale și
paliativ, atunci când are scopul controlului simptomatologiei unui pac ient cu boală
avansată43.
Brahiterapia reprezintă tratamentul local al țesuturilor în cazul bolii localizate, cu
scopul de a administra o doză mare la nivel tumoral, cu protecția țesuturilor adiacente.
25
Acest tratament se poate administra prin contact (en docavitar, endoluminal sau
intraluminal), sau interstițial, prin implantarea surselor radioactive în țesuturi
(neoplasmul de prostată). Tratamentul utilizează radiații de tip cu energie înaltă sau
joasă și poate fi utilizat ca unică sursă de tratament local sau în asociere cu radioterapia
externă43,47,48.
Radioterapia metabolică utilizează izotopi radioactivi administrați sistemic ce se
localizează în organele care prezintă afinitate pentru ei. În prezent se utilizează iod
radioactiv (131I) în tratamentul neoplasmelor tiroidiene diferențiate, stronțiu (89Sr) în
tratamentul metastazelor osoase și fosfor (32P) în sindroame mieloproliferative43,49.
Efectele secundare frecvente ale radioterapiei sunt imediate și anume cele
tegumentare (arsuri, necroză), greață, inapetență, afectarea mucoasei bucale (iradiere în
sferă ORL), astenie fizică, sindrom diareic, c ăderea definitivă a părului în zona iradiată,
disurie, sau la distanță (s terilitate, stenoze, necroze)16,50.
Există situații clinice în care se recomandă asocierea între radioterapie și tratament
sistemic (chimioterapie sau tratament țintit). Beneficiile interacțiunii între cele doua
tipuri de tratament sunt cooperarea spațială, radioterapia având efect local, iar
tratamentul sistemic acționând pe micrometastaze, profil de siguranță bun, cele dou ă
având toxicități diferite, îmbunătățirea răspunsului tumoral la radioterapie, protecția
țesutului sănătos18.
Tratamentele s istemice includ chimioterapia, tratamentul hormonal, terapii țintite,
terapii imune și sunt utilizate în scop curativ (singure – boli hematologice, în asociere cu
tratamentul chirurgical sau radioterapie), pentru control local (oprirea extensiei bolii și
prevenirea simptomelor), și paliativ (ameliorarea calității vieții, control simptomatic,
prelungirea supraviețuirii)16.
Chimioterapia implică utilizarea unor substanțe cu efect citotoxic ce acționează
asupra unei anumite faze a ciclului celular. Acțiunea asupra tumorilor are loc conform
legilor lui Skipper, ceea ce a impu s în practica clinică anumite principii43:
O doza de citostatic omoară un procent constant de celule tumorale (mai mic decât
100%) și nu un număr absolut de celule
Cu cât timpul de dublare al unei tum ori este mai scurt, cu atât ne putem aștepta la un
răspuns mai bun la chimioterapie (mai multe celule afla te în ciclul celular
reproductiv)
26
Timpul de dublare al unei tumori crește direct proporțional cu dimensiunea tumorală,
astfel încât, tumorile mari răspund mai greu la tratament
Chimioterapicele fazo -dependente sunt mai eficiente în tumorile cu ritm rapid d e
creștere
Răspunsul la tratament este direct proporțional cu numărul celulelor aflate în
diviziune
Eșecul tratamentului chimioterapic este dat de apariția rezistenței biochimice
Numărul de celule tumorale este invers proporțional cu posibilitatea de vinde care
prin chimioterapie .
Principalele utilizări ale chimioterapiei sunt decise în funcție de stadiul bolii și de
localizarea tumorii primare, după cum urmează51:
Scop neoadjuvant – pentru tumori local avansate, cu scopul scăderii in vaziei
tumorale locale, astfel încât să se poată efectua tratament chirurgical sau
radioterapeutic optimal. Se utilizează frecvent în tumorile de canal anal, sân, laringe,
sarcoame și neoplasme pulmonare non -microcelulare
Scop adjuvant – după efectuarea tratamen tului chirurgical, cu sau fără radioterapie,
cu scopul de a trata micrometastazele, de a prelungi supraviețuirea și de a obține
vindecare. Se utilizează în majoritatea carcino amelor și sarcoamelor localizate
Terapia de inducție – utilizată în neoplasme avansate, neoperabile, asociate sau nu
tratamentului radioterapeutic. Scopul este prelungirea timpului până la progresie, a
supravieț uirii și control simptomatic .
Chimioterapia prin instilații – este utilizată în cazul tumorilor greu accesibile prin
admini strare sistemică intravenoasă sau orală. Cel mai frecvent este administrată în
tumorile vezicii urinare și în tratamentul metastazelor hepatice.
Substanțele chimioterapeutice sunt clasificate în funcție de mecanismul de acțiune
conform tabelului18,52 (Tabel 1.7) :
Clasă Caracteristici Exemple
Antimetaboliți Analogi ai precursorilor ADN
Blochează creșterea celulară Fluoropirimidine – 5
fluorouracil,
capecitabină
Gemcitabină
Hidroxiuree
27
Antifolați Inhibă enzime folat -dependente,
blocând biosinteza purinelor și
pirimidinelor Metotrexate
Pemetrexed
Taxani Alterarea funcției microtubulilor Docetaxel
Paclitaxel
Alcaloizi de
vinca Blochează diviziunea celulară în
momentul mitozei Vincristine
Vinblastine
Inhibitori de
topoizomerază Blochează repararea și replicarea
lanțurilor ADN Topoizomerază I –
topotecan, irinotecan
Topoizomerază II –
antracicline
Agenți alkilanți Crearea de leziuni la nivelul
lanțurilor ADN Ciclofosfamidă
Imunomodulatori Efect direct, mediat prin
downregulation a TNFα
Efect indirect mediat prin
downregulation a moleculelor de
adeziune celulară și citokine
Inhibiția secreției de citokine cu
rol angiogenic Talidomidă
Produși naturali Inhibiția topoizomerazelor
Acțiune directă asupra ADN Bleomycin
Trabectedin
Tabel 1.7 – Clasificarea substanțelor chimioterapeutice18,52
În majoritatea situațiilor de tratament chimioterapic este utilizată o combinație de
două sau mai multe substanțe, pentru a crește eficiența tratamentului. Principiile care
stau la baza asocierii chimioterapicelor sunt51:
Creșterea eficienței tratamentului cu menținerea unui profil de toleranță acceptabil
Substanțele să combine mecanisme diferite de acțiune asupra celulelor tumorale
Asocierea substanțelor poate bloca sau întârzia apariția rezistenței la tratament
Substanțele utilizate în combinație să fi arătat eficiență în monochimioterapie
28
Substanțele asociate să aibă un profil de siguranță diferit. Acest lucru poate crește
numărul efectelor adverse, dar scade probabilitatea unui efect secundar potențial letal
Intervalul dintre administrări trebuie să permită revenirea funcț iilor organismului,
fără afectarea eficienței
Durata recomandată pentru tratament adjuvant în majoritatea localizărilor este de 6
luni (nu au fost observate di ferențe semnificativ statistic față de administrarea timp
de 12 luni).
Contraindicații ale tratamentului chimioterapic sunt absolute (graviditate, afectarea
funcționării măduvei hematogene, cașexie, comă, boli aflate în stadiul terminal, afecțiuni
oncologice curabile prin alte forme de tratament) și relative (diferite grade d e
insuficiență cardiacă, hepatică sau renală, infecții severe, coagulopatii, psihoze
necontrolate medicamentos, persoane cu debilitate, copii sub 3 ani sau persoane peste 75
de ani cu comorbidități, afectare hematologică, stat us de performanță alterat, afecțiuni ce
se pot agrava prin administrarea chimioterapicelor – fibroz ă pulmonară). Acestea din
urmă pot impune scăderea dozelor sau prelungirea intervalului între administrări43.
Terapia hormonală este recomandată tumorilor cu receptori hormonali prez enți,
aceste substanțe acționând prin bloca rea surselor de hormoni sau a acțiunii lor la nivel
celular. Există două tipuri de t erapii hormonale, unele ablative, prin excluderea
chirurgicală a glandelor sau iradierea lor, altele aditive, prin administrarea unor substanțe
cu rol de blocanți43. În prezent terapiile hormonale sistemice utilizate vizează
neoplasmul mamar cu receptori hormona li exprimați (antiestrogen – Tamoxifen,
Faslodex; inhibitori de aromatază – Anastrozol, Letrozol; agonist LHRH – Zoladex),
neoplasmul de prostată (agonist LHRH – Zoladex, antagonist GnRH – Degarelix , anti –
androgen – Bicalutamida), neoplasm endometrial (prog estin – Megestrol) 16.
Efectele secundare frecvent întâlnite la tratamentul hormonal al bolilor neoplazice
sunt fatigabilitate, greață, inapetență și vărsătură, creștere ponderală, lipsa libidoului,
impotență, infertilitate, bufeuri, dureri musculare și osoase, apariția sau agravarea
osteoporozei (prin instalarea precoce a menopauzei), apariția unei neoplazii secundare
(asociere între tratament cu Tamoxifen și neoplasmul endometrial) 16.
Terapiile țintite sunt reprezentate de substanțe ce blochează anu mite componente
ale căilor de semnal biologic de proliferare sau supraviețuire. Principalele terapii utilizate
în prezent sunt anticorpi monoclonali, ce inhibă domeniul extracelular al factorului de
creștere (trastuzumab, cetuximab), inhibitorii tirozinkin azei, ce inhibă calea de semnal
29
intracelular (imatinib, gefitinib, erlotinib), inhibitorii căii de semnal ras, ai rapamycinei,
ai farnesiltransferazei, ce blochează calea semnalului de transducție (temsirolimus,
everolimus), inhibitori proteazomici ce regl ează ciclul celular (bortezomib), anticorpi
TRAILRI ce induc apoptoza, substante antiangiogenice, inhibitori ai celulelor endoteliale
(thalidomid), ai VEGF (bevacizumab), respectiv ai receptorilor factorilor de creștere
VEGFR1, PDGFR și c -Kit (sorafenib) 43.
Imunoterapia antineoplazică are rolul de a stimula sistemul imun, astfel încât
acesta să oprească sau să încetinească creșterea tumorală. Tipurile de imunoterapie
utilizată în prezent sunt anticorpi monoclonali ce acționează pe calea PD1/PDL1 și CTL4
(ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab), imunoterapii nespecifice (interferon,
interleukine), terapii oncolo gice virale (în curs de studiere), terapie cu celule T, vaccinuri
antitumorale53.
Efectele secundare ale tratamentelor imune diferă de cele date de chimioterapie și
tratamente țintite. Cele mai frecvente sunt reacțiile tegumentare (erupții cutanate,
vitiligo), sindrom pseudo -gripal, tiroidită autoimună, pneumonită, rectocolită
ulcerohemoragică. Ultimele două menționate pot duce la agravarea se mnificativă a
statusului de performanță și implică temporizarea tratamentului, sau chiar oprirea
acestuia53.
Evaluarea răspunsului la tratament este importantă și are în vedere răspunsul
tumoral (dimens iunea tumorii, în cazul nodulilor măsurabili, recalcifierea leziunilor
osoase sau scăderea numărului adenopatiilor pentru tumori nemăsurabile), durata
răspunsului tumoral (timpul până la progresie sau recidivă), durata de supraviețuire de la
momentul diagnosticului, amelior area simptomatologiei (boli metastatice, simptomatice
pentru care se administrează tratament paliativ) 54.
1.8. Factori prognostici și predictivi
Factorii prognostici oferă informații despre evoluția probabilă a bolii neoplazice.
Aceștia pot fi grupați în funcție de tumoră (stadializare, profilul histopatologic și
imunohistochimic ), de profilul pacientului și de sistemul medical35,55.
Factori de prognostic esențiali legați de tumoră sunt extensia anatomică a bolii
(stadiul TNM sau FIGO – cu cât stadiul este mai mar e, prognosticul este mai rezervat) și
tipul histopatologic, în special gradul de diferențiere. La aceștia se pot adăuga factori
30
adiționali, respectiv volumul tumoral, receptorul PD -1 și liganzii săi (PD -L1). Factori
prognostici legați de profilul pacientu lui se referă la vârstă, rasă, gen, funcție cardiacă,
hepatică, renală și patologii asociate35.
Factorii prognostici legați de mediu, sau sistemul sanitar au în vedere posibilitatea
managementului terapeutic, educațional și informațional. Cel mai important factor
prognostic dintre aceștia este accesul la radioterapie, ce poate întârzia semnificativ
tratamentul curativ. Un alt factor important este experiența centrului în tratarea
chirurgicală a bolii oncologice. În ceea ce privește nivelul educațio nal și informațional,
cel mai important este accesul la programe de screening și diagnostic precoce35.
Factorii predictivi au rolul de a indica pr ezența sau absența răspunsului la un
anumit tratament. Aceștia sunt obținuți prin testare imunohistochimică și testări genetice.
Cel mai frecvent utilizați sunt receptorii hormonali estrogenici și progesteronici în
neoplasmul mamar, expresia cer -bB2 pentru tratamentul anti Her (neoplasm mamar și
gastric) , prezența mutației genei ras în neoplasmul colorectal, a m utației EGFR,
translocației ALK și a expresiei PDL în neoplasmul bronhopulmonar non
microcelular16.
1.9.Pacientul terminal
Pacientul se consideră că este în fază terminală în momentul în care nu se mai
poate administra tratament cu viză curativă sau de prelungire a supraviețuirii, principalul
scop al terapiei fiind ameliorarea calității vieții. Semnele și simptomele care sunt asociate
cu pacientul terminal sunt imposibilitatea alimentării și administrării tratamentelor pe
cale orală, imobilizarea la pat pe durata întregii zile (E COG 3 -4), dezorientarea temporo –
spațială, starea confuzională , aces te simptome nu trebuie să fie cauzate de afecțiuni
reversibile (pancitopenie post chimioterapie, hipercalcemie malignă, deshidratare severă,
dezechilibru hidroelectrolitic important, supradozaj de opioide)56-58.
Pentru o mai bună îngrijire, medicul treb uie să evalueze periodic simptomatologia
pacientului (durere, tulburări de alimentație, de tranzit intestinal, de respirație, prezența
insomniei, etc.), apariția simptomelor noi, severitatea lor și impactul avut asupra calității
vieții, terapia administrat ă (medicamente, modul de administrare, toleranța și prezența
sau nu a efectelor adverse), să facă o evaluare psiho -socială, ce implică observarea
simptomelor psihice și psihosomatice, suportul social real și perceput, capacitatea de
31
înțelegere a prognosticului, atât a pacientului, cât și a aparținătorilor, riscul apariției
doliului patologic în rândul aparținătorilor56,59.
Echipa terapeutică formată din medic, asistent m edical, infirmieră, psiholog,
asistent social, kinetoterapeut, consilier religios (în situația în care pacientul solicită acest
lucru) trebuie să urmeze un protocol de diagnostic și tratament, ce constă în56:
Explicarea familiei scopul tratamentului (ameliorarea suferinței bolnavului) și
stabilirea locului pentru îngrijirea bolnavului (acasă, centru de îngrijiri paliative)
Pregătirea unui plan de îngrijire conform nevoilor pacientului
Reducerea tratamentului medicamentos la un minim, evitarea tratamentului
intravenos cât timp pacientul poate consuma per os lichide
Controlare a simptomatologiei pacientului și pregătirea unei truse de urgență pentru
situații speciale (puseu dureros, dispnee acută, agitație psihomotorie)
Asigurarea co nfortului fizic (igienă corporală și bucală, poziție co nfortabilă a
corpului, utilizarea sistemel or antiescară) și psihic al pacientului
Oferirea suportului spiritual și religios pentru pacienții care doresc acest lucru
Oferirea de suport psihologic pentru pacient și familia acestuia .
Cel mai important element al îngrijirii pacientului terminal, atât pentru pacient, cât
și pentru familia acestuia, este comunicarea cu echipa terapeutică. Pentru ameliora rea
tehnicilor de comunicare în această situație, a fost creat protocolul SPIKES ce are în
vedere următoarele elemente52,60,61:
Setting (S) – stabilirea cadrului de comunicare astfel încât discu ția să fie personal ă și
confiden țială, să implice alte persoane importante pentru pacient, participanții la
discuție s ă stea așezați, astfel încât medicul s ă priveasc ă atent și calm pacientu l în
ochi, î ntreruperea contactului vizual în cazul în care pacientul pl ânge
Perception (P) – percep ția pacientului asupra situației sale actuale, cât știe despre
situa ție, cât înțelege, decalajul între a șteptările pacientului și posibilit ățile terapeutice
Invitation (I) – Invita ția pacientului să pună întrebări despre boală, tratament, starea
actuală și prognostic
Knowledge (K) – avertizarea pacientului cu privire la tipul de veste pe care urmeaz ă
sa îl primeasc ă, acordarea de timp pentru a integra informa ția primită, asigurarea că
pacientul a re ținut și înțeles mesajul transmis
Empathy (E) – Empatia este exprimată prin tehnici de ascultare activă, identificarea
cauzei emo ției negative și adresarea acesteia și a cauzei sale.
32
Acest protocol ajută la evaluarea mai bună a pacientului terminal, identificarea
scopurilor și speranțelor acestuia astfel încât să i se poată oferi un ajutor medical și
psihosocial eficient.
33
2. Comorbiditatea psihiatrică asociată bolilor neoplazice
2.1 Introducere
Patologia psihiatrică asociată bolilor neoplazice determină o creștere semnificativă a
mortalității și morbidității, fără a influența direct incidența bolilor oncologice62,63,64. Aces t
fapt poate fi explicat prin participarea limitată la programe de screening și prevenție a
pacienților psihiatrici, fie datorită evitării includerii lor de către personalul medical, fie prin
nerespectarea recomandărilor de către pacienți, ceea ce determin ă diagnosticarea frecventă în
faze avansate ale bolii64. Din acest motiv este importantă depistarea persoanelor cu risc,
diagnosticarea precoce și asigurarea unui suport social și psihologic la diagnostic, cât și pe
toată durata tratamentului, astfel înc ât să se poată obține un prognostic mai bun65.
Studii care au cercetat relația între patologia psihiatrică preexistentă și mortalitatea în
cancer au arătat că procentul pacienților diagnosticați în faze avansate ale bolii era mult mai
ridicat în rândul c elor cu afecțiuni psihiatrice cunoscute64,66. De asemenea s -a observat o
diferență semnificativă între timpul de asteptare de la apariția simptomelor până la diagnostic,
în special pentru cei cu neoplasm esofagian (90 versus 35 de zile), ceea ce a determ inat și o
scădere a posibilității beneficierii de tratament chirurgical în scop curativ (59% versus
38%)64,66.
Diagnosticul de boală neoplazică generează o reacție psihologică puternică, asociind
multipli factori generatori de stres (îmbolnăvirea, modifi carea relației maritale, pierderea
locului de muncă sau modificarea programului zilnic, schimbarea statutului financiar si
social, schimbarea obiceiurilor alimentare, sociale, de odihna, de recreere, religioase, etc.)
(Tabel 2.1)67, afectarea fiind mai p ronunțată în cazul pacienților cu patologie psihiatrică
asociată65.
Eveniment Punctaj Eveniment Punctaj
Pierderea partenerului de viață 100 Probleme cu socri 29
Divorțul 73 Pierderea lucului de munca a
partenerului 26
34
Separarea 65 Începerea sau finalizarea
studiilor 26
Trimiterea la închisoare 63 Modificarea condițiilor de
viață 25
Moartea unei rude apropiate 63 Modificarea obiceiurilor
personale 24
Rănirea sau îmbolnăvirea 53 Probleme cu superiorii 23
Căsătoria 50 Schimbarea orelor de lucru 20
Pierderea locului de muncă 47 Schimbarea locuinței 20
Probleme maritale 45 Schimbarea școlii 20
Pensionarea 45 Schimbarea obiceiurilor de
relaxare 19
Îmbolnăvirea unui membru al
familiei 44 Schimbarea activităților
religioase 19
Sarcina 40 Schimbarea activităților
sociale 18
Probleme în sfera sexualității 39 Schimbarea programului de
somn 16
Un nou membru în familie 39 Schimbarea obiceiurilor
alimentare 15
Restructurarea afacerii 39 Vacanțe 13
Schimbarea statutului
financiar 38 Craciun 12
Moartea unui prieten apropiat 37 Nerespectarea minoră a legii 11
Tabel 2.1 – Scala de stress Holmes și Rahe67
35
În momentul diagnosticului de boală neoplazică, indiferent de asocierea sau nu a
patologiei psihiatrice, pacientul începe procesul de trecere prin et apele doliului psihologic:
șoc, negare, furie, negociere, depresie, acceptare68 (Figura 2.1). În cazul patologiei
psihiatrice preexistente, aceste etape sunt mai intense și/sau de mai lungă durată, ducând la
întârzierea diagnosticului, a tratamentului și la agravarea prognosticului. Simptomele
psihologice frecvent întâlnite la diagnosticul unei boli oncologice sunt tulburările de somn,
lipsa apetitului de cauze psihologice, tulburări de concentrare, stare depresivă și pot să
persiste până la 3 săptămâni, după care intră în acțiune mecanismele de coping. Acesta este
motivul pentru care, în lipsa severității majore a simptomelor, diagnosticul psihiatric nu este
pus în prima luna de la diagnosticul de cancer69.
Figura 2.1 – Etapele doliului psihologic9
S-a observat că există patru categorii principale de coping utilizate de către pacienți în
momentul diagnosticului. Acestea sunt pozitiv/confruntațional, fatalistic, ”hopless -helpless”
36
și negarea sau copingul evitant. Primul este asociat cu morbidita te psihologică redusă și
prognostic mai bun, următoarele fiind asociate cu depresie, anxietate si afectarea
prognosticului bolii oncologice70. Trebuie menționat faptul că 1 din 3 pacienți nou
diagnosticați cu o patologie oncologică prezintă d istres emoți onal puternic, acesta fiind mai
accentuat si frecvent întâlnit la cei cu neoplasm mamar (42%) și din sfera ORL (41%)69,71.
Cele mai frecvente complicații psihiatrice asociate bolilor neoplazice sunt depresia și
anxietatea, dar, la aproximativ 25% din pac ienții care necesită spitalizări prelungite, poate să
apară și delir69.
Bolile neoplazice reprezintă, pe de altă parte, un factor de risc pentru apariția
tulburărilor psihiatrice, acestea fiind o posibilă reacție de adaptare la diagnostic și
tratament[72,73,74,75]. Complicații ale bolii și tratamentului oncologic (hipercalcemie,
hiperuricemie, dezechilibre hidroelectrolitice, deshidratarea, deficiența de vitamină B12,
anemia) pot genera, de asemenea, simptome psihiatrice, cum sunt depresia, halucinații,
agitație psihomotorie și delirium[72,76].
Studii comparative între persoane de sex feminin diagnosticate cu tumori maligne
versus diagnosticate cu tumori benigne au arătat că cele cu boală neoplazică prezintă mai
frecvent mecanisme de coping bazate pe reful are emoțională, manifestări extreme ale
emoțiilor[77,78], un nivel mai crescut de anxietate și stres perceput, nivel mai scăzut al
suportului social perceput și nivel crescut pentru pesimism[77]. De asemenea s -a observat
faptul că există o diferență semnif icativă între nivelul de solicitare al informațiilor, persoanele
cu tumori maligne solicitând mai puține detalii despre boală[77,79] și prez entând un nivel mai
crescut de nemulțumire referitor la inforațiile primite despre diagnostic și metode de
tratament[77,80].
În ceea ce privește influența stadiului bolii oncologice asupra afectării psihologice a
pacienților psihiatrici, studiile au arătat că progresia bolii se asociază cu o agravare a
depresiei pacienților, dar nu și cu o creștere a nivelului de anxiet ate (există o agravare a
anxietății, dar fără a putea găsi o corelație semnificativă statistic) [81].
Nivelul crescut al stresului perceput, precum si prezența sindromului depresiv,
determină modificări în secreția de cortizol și activitatea limfocitelor N K, ceea ce duce la o
evoluție mai rapidă a bolii oncologice[77]. Studii realizate pe femei cu neoplasm mamar au
arătat o creștere semnificativă a nivelului de cortizol asociată cu stadii avansate ale bolii și
prezența depresiei, precum și faptul că nivelul crescut al cortizolului este un factor de
prognostic negativ pentru aceste paciente[77,82,83,84].
37
O altă caracteristică psihologică a pacienților oncologici este pesimismul, sau pierderea
speranței. Aceasta trebuie analizată separat de sindromul depresiv , deoarece studiile au arătat
o corelație redusă între cele doua[85]. De asemenea riscul suicidar este mai putin asociat cu
sindromul depresiv comparat cu deznadejdea pentru pacienții oncologici[77,86]. Nivelul
pesimismului este influențat de evaluarea și percepția bolii și a controlului asupra situației.
Cu cât lipsa controlului este percepută mai accentuat, cu atât nivelul pesimismului crește[77].
Este important ca pacienții neoplazici să fie incluși în programe de screening pentru
afecțiuni psihiatrice, diagnosticați și tratați, pentru un prognostic mai bun al bolii de bază.
2.2 Depresia in bolile oncologice
În patologia oncologică, tulburarea depresivă reprezintă una din principalele 10 tipuri
de simptome care duc la afectarea calității vieții, scăderea duratei de supraviețuire, creșterea
duratei de spitalizare, creșterea percepției dureroase, precum și creșterea riscului
suicidar87,88,89,90,91,92 . Riscul apariției unei tulburări depresive este de 3 ori mai crescut la
pacienții oncologici, indiferent de stadiul bolii și localizarea tumorii primare, comparativ cu
populația generală87.
Din punct de vedere neurofiziologic, depresia apare ca rezultat al alterării mecanismelor
neurochimice, neuroendocrine, neuroimune și neuroanatomice, prin deficiența unor
neurotransmițători din regiuni cerebrale ce controlează starea de spirit și emoțiile87,93,94.
Principalii neurotransmițători implicați în apariția depresiei sunt dopamina, norepinefrina și
serotonina87,95. Scăderea neurotransmițătorilor este influențat ă în patologia oncologică prin
doua mecanisme ce implică activearea citokinelor proinflamatorii, acestea reducând nivelul
serotoninei, precum și activează axa hipotalamo -pituitar -adrenală ducând la hipersecreție
glucocorticoidă ce supresează triptofanul87,96,97. De asemenea, citokinele alterează sistemul
noradrenergic care are rol regulator la nivel cerebral87,98.
Prevalența simptomelor depresive în rândul pacienților oncologici, conform criteriilor
de diagnostic DSM V si ICD 10, este între 9,1% și 31,9 %, cu o medie de 19,269. Cele mai
frecvente simptome asociate sunt tulburările de somn, anhedonie, sindrom hoplessness –
helplessness, sentimente de vinovație, tulburări de concentrare, agitație, ideație suicidară,
inapetență, scăderea libidoului, lipsa d e interes. Acestea pot fi datorate tulburării depresive
sau asociate bolii și tratamentului69.
38
Cu toate că a fost studiată de -a lungul mai multor ani, prevalența depresiei ca diagnostic
(incluzând depresia majoră) asociată bolilor neoplazice este incert ă, cu variații între 0 și
58%[99,100], acest lucru fiind datorat utilizării instrumentelor diferite de diagnostic, a criteriilor
diferite pentru definirea depresiei și a diagnosticului bolii (localizare, stadiu, simptome,
etc.)[99,100,101]. În ceea ce priv ește pacienții oncologici în faze incipiente , media prevalenței
depresiei este de 16,3%[99,102]. Sindromul depresiv este mai frecvent întâlnit la pacienți cu
neoplasme din sfera digestivă, ginecologică și tumori cerebrale, bronhopulmonare și
pancreatice, i ndiferent de statiu[87,99].
Diagnosticarea depresiei asociate bolilor neoplazice este dificilă din cauza asemănărilor
simptomatologiei specifice cu cea dată de boala oncologică și tratament (în special simptome
neurovegetative – fatigabilitate, inapetență, tulburări de somn). Deoarece majoritatea
simptomelor comune sunt din sfera neurovegetativă, o modalitate de diagnostic este
excluderea acestora din criterii[99,103].
Au fost înregistrați mai mulți factori de risc pentru apariția sindromului depresiv asoci at
bolilor neoplazice. Cei mai frecvenți factori reversibili sunt cei legați de distresul creat de
simptomele bolii de bază (durere necontrolată, dispnee, disfagie sau inapetență, astenie fizică
marcată, impotență funcțională). Aceștia sunt, în general, re versibili sau se pot ameliora,
dispariția lor ducând și la ameliorarea sindromului depresiv[87,104,105]. Un alt factor
predispozant important este reprezentat de efectele adverse ale tratamentului antineoplazic și
simptomatic. Principalele tratamente cu as tfel de efecte adverse sunt chimioterapice de tipul
vincristin, vinblastin, procarbazin, pemetrexed, agenți biologici (interferon alfa, interleukine),
opioide, antiinflamatoare steroidiene, hormonoterapii (tamoxifen), terapii anticonvulsivante
(utilizate p entru tumorile cerebrale primare și secundare), barbiturice[87,105].
Alți factori de risc reversibili sunt reprezentați de tulburări metabolice, cum sunt
hipercalcemia, sindromul anemic, deficiența de vitamina B12 (frecvent întâlnită la pacienții
cu gastre ctomie), hiperactivitate sau insuficiența adrenală, afectarea funcției tiroidiene (hiper
sau hiposecreție), hiponatremia, hiperpotasemia, hipomagneziemia[87,105].
În ceea ce privește factorii ireversibili care se asociază cu apariția sindromului depresiv,
aceștia pot fi factori ce țin de diagnosticul de boală oncologică (pancreas, tumori cerebrale
primare sau metastatice, ginecologice, din sfera ORL, bronhopulmonare) sau de istoricul
familial de tulburări depresive, tentative de suicid sau abuz de droguri ș i alcool[87,105].
Diagnosticul diferențial al depresiei asociate afecțiunilor onclogice trebuie făcut cu
complicații ale bolii și tratamentului, precum și cu alte afecțiuni psihiatrice preexistente sau
determinate de boala de bază (Tabel 2.2) [106,107,108].
39
Diagnostic Asemănări Diferențieri
Durerea necontrolată Tulburări de somn
Tulburări de atenție și
concentrare
Plans facil
Iritabilitate
Hipercalcemia Tulburări de atenție și
concentrare
Hipersomnie
Iritabilitate Ameliorarea sau
dispariția simptomelor
psihiatrice după
tratamentul afecțiunii de
bază (tratarea durerii,
reechilibrare
hidroelectrolitică,
tratament hormonal
substitutiv) Hipotiroidismul asociat
bolii (neoplasm tiroidian)
sau tratamentului
(glucocorticoizi,
imunoterapie) Astenie fizică
Fatigabilitate
Tulburări de concentrare și
atenție
Tulburări de memorie
Scăderea libidoului
Facies depresiv
Bradilalie
Bradipsihie
Tulburări
hidroelectrolitice, sindrom
de deshidratare Astenie fizică
Fatigabilitate
Efecte adverse ale
tratamentului oncologic
(interferon, pemetrexed,
procarbazine) Fatigabilitate
Somnolență
Scăderea libidoului Ameliorarea sau
dispariția simptomelor
după întreruperea
tratamentului
40
Anorexie
Letargie
Tulburări de adaptare Tulburări de somn
Stare menta lă scăzută Simptomele apar ca
răspuns la un eveniment
stresor major
Starea mentală scăzută
este prezentă de mai
puțin de 2 săptămâni
Nu necesită tratament
medicamentos
(antidepresive) decât în
cazuri foarte rare
Delirium Tulburare de atenție
Afectarea im portantă a
cogniției
Afectarea ritmului somn –
veghe, cu hipersomnolență
diurna și insomnie
nocturnă
Retragere socială
Inactivitate Simptome psihotice cu
halucinații vizuale
Ideație paranoidă
Răspunde la tratament
antipsihotic
Nu se recomandă
antidepresiv e
Fatigabilitate Lipsa de energie Lipsa de energie apare pe
parcursul zilei
Nu prezinta ideație
suicidară
Nu asociază anhedonie
Tulburare anxioasă Plâns facil
Dispoziție depresivă Simptomele apar
anticipativ (frica de
diagnostic, de progresie a
41
Tabel 2.2 – diagnosticul diferențial al depresiei asociate patologiei oncologice[106,107,108]
Pentru diagnosticul de certitudine al depresiei asociate bolilor oncologice a fost propusă
înlocuirea criteriilor somatic e cu unele psihologice, numite criteriile Endicott. Acestea nu iau
în considerare scăderea apetitului, tulburările de somn, fatigabilitatea, astenia fizică și agitația
psihomotorie (toate putând fi determinate de evoluția bolii în lipsa sindromului depresi v) și
consideră importante plânsul facil, faciesul depresiv, retragerea socială, bradilalia,
pesimismul, autocompătimirea și lipsa de reactivitate[109]. În criteriile Cavanaugh sunt excluse
bolii)
Asociază frecvent
tulburare de panică
Necesită tratament
anxiolitic și psihoterapie
Tulburări de personalitate Dispoziție depresivă
Plâns facil Simptomele depresive
sunt inconstante
Prezintă episoade de
automutilare, fără
tendințe suicidare
Prezintă dificultăți în a
menține relații sociale
apropiate stabile
Tratamentul implică, în
principal, psihoterapie
Apatie Bradilalie
Bradipsihie
Afectarea cogniției Asociază simptome
neurologice
Este determinată de
afectarea lobului frontal
sau temporal
Răspunde la medicație
dopaminergică
42
din criteriile de diagnostic DSM IV -TR variațiile în greutate, tu lburările de somn, astenia,
retardul psihomotor, fiind luate în considerare pentru diagnostic lipsa de concentrare,
prezența sentimentului de vinovăție, scăderea stimei de si ne, gânduri de suicid și moarte[110].
Asocierea sindromului depresiv la afecțiune a neoplazică determină o scădere
semnificta tivă a funcțiilor emoțională, cognitivă, socială și fizică, precum și o creștere de
până la patru ori a ideației suicidare. La acești pacienți se întâlnește mai frecvent locusul de
control extern care duce la o percepere mai accentuată a evenimentelor necontrolabile, cu
conotație
negativă, ceea ce agravează sindromul depresiv[77,85,111,112].
Prezența sindromului depresiv asociat cu afecțiunile neoplazice determină afectarea
axei hipotalamo -pituitară -adrenală ș i creșterea secreției de cortizol. Acesta are efecte negative
asupra organismului, cum sunt rezistența la insulină și creșterea volumului de țesut adipos,
vindecarea tardivă a rănilor și cicatricilor prin aletrarea calității țesutului conjunctiv,
agravarea osteoporozei, creșterea numărului și duratei de viață a trombocitelor și creșterea
riscului de tromboze, inhibarea răspunsului imun, toate ducând la alterarea stării generale,
scăderea calității vieții și a supraviețuirii[113].
Tratamentul tulburării depr esive majore asociate bolilor neoplazice implică psihoterapie
asociată sau nu cu tratament medicamentos (antidepresive).
Eficiența tratamentului medicamentos al depresiei asociate bolilor neoplazice a fost
demonstrată în mai multe studii clinice randomizat e ce a arătat beneficiu clinic[106,114]. În
alegerea tratamentului medicamentos trebuie luate în considerare potențialele efecte
secundare, în special tulbubări ale somnului și afectarea apetitului, precum și posibila
interacțiune cu tratamentul oncologic. O atenție specială trebuie arătată față de tratamentele
antidepresive din clasa inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei, cum sunt fluvoxetine,
fluvoxamine și paroxetine, aceștia având ca efect advers blocarea sistemului citocrom p450
2D6, ceea ce duce la afectarea metabolizării tratamentului oncologic. Un efect asemănător î l
prezintă și buproprionul[106,115].
Trebuie avut în vedere și efectul cardiotoxic, prin prelungirea intervalului QT și apariția
artimiilor cardiace, la asocierea terapiei onc ologice cu citalopram[106].
Principalele terapii utilizate în tratamentul depresiei asociate cu bolile neoplazice sunt
prezentate în tabelul următor (Tabel 2.3) [106].
43
Medicament Efect Interacțiune
medicamentoasă Efecte secundare
Inhibitori selectivi d e recaptare ai serotoninei (SSRIs)
Escitalopram Scade anxietatea
Reduce bufeurile Scăzută Greață
Insomnie
Disfuncții sexuale Citalopram
Sertraline
Inhibitori de recaptare ai serotonin -norepinefrinei (SNRIs)
Venlafaxine Scade durerea
neuropatică
Reduce bufeurile Scazută Greață
Constipație
Insomnie
Sedare
Creșterea tensiunii
arteriale
Duloxetine Moderată prin
afectarea
citocrom p450 Greață
Anorexie
Constipație
Sedare
Insomnie
Desvenlafaxine Scazută Greață
Amețeli
Uscăciunea gurii
Sindrom diarei c
Transpirații
Antidepresive triciclice
44
Nortriptiline Controlează tulburările de
somn Moderată prin
afectarea Constipație
Hipotensiune
Reduce durerea
neuropatică citocrom p450 ortostatică
Sedare
Uscăciunea gurii
Confuzie
Afectarea funcției de
conduce re cardiacă
Antidepresive de generație nouă
Mirtazapine Controlează tulburările de
somn
Controlează anorexia Scăzută Sedare
Creștere în greutate
Buproprion Scade fatigabilitatea Moderată prin
afectarea
citocrom p450 Tremor
Insomnie
Scăderea pragului
convulsivant
Agitație
psihomotorie
Tabel 2.3 – tratamentul antidepresiv utilizat în tratamentul pacienților oncologici cu
sindrom depresiv asociat [106]
La inițierea tratamentului antidepresiv trebuie avut în vedere faptul că medicația își
intră complet î n acțiune după aproximativ 4 săptămâni și trebuie continuată minim 9 -12 luni
după dispariția simptomelor depresive, iar pentru pacienții cu tulburare recurentă tratamentul
medicamentos trebuie menținut pe durate mai lungi de 12 luni[106]. În anumite cazuri se
recomandă asocierea tratamentului cu efect stimulant (metilfenidat, dextroamfetamine),
acesta având ca efect suplimentar creșterea apetitului și scăderea fatigabilității. Efectele
acestor tratamente se pot observa la o săptămână de la introducerea lui[106].
Pentru formele ușoare de depresie asociată cu boala neoplazică este recomandat ca
45
pacenții să urmeze tratament psihoterapeutic. Cele mai utilizate tehnici în ceastă situație sunt
terapia cognitiv -comportamentală, terapia interpersonală, activare comp ortamentală, terapia
centrată pe soluționarea problemelor și psihoterapie de grup sau participare la grupuri de
suport[116,117].
În lipsa tratamentului antidepresiv eficient s -a observat o scădere a duratei de viață,
alterarea calității vieții, creșterea riscului de renunțare la tratament, necesitatea crescută de
spitalizări prelungite și creșterea riscului suicidar[77].
2.3 Anxietatea în bolile oncologice
Tulburarea anxioasă este întâlnită la pacienții oncologici în aproximativ 34% din
cazuri[41], prevalen ța fiind relativ constantă, indiferent de stadiul bolii sau de localizarea
tumorii primare[42]. Anxietatea asociată patologiei oncologice poate să prezinte mai multe
forme, cum sunt tulburarea generalizată de panică, tulburarea post -traumatică, fobii,
tulburarea anxioasă persistentă[69]. Peste jumătate din aceste cazuri prezintă o asociere între
sindromul depresiv și tulburarea anxioasă[77].
Sindromul anxios asociat patologiei oncologice are la bază teama față de moarte,
mutilare, schimbarea imaginii corpor ale, schimbarea poziției in familie și societate, frica de
durere și importență funcțională[77,118].
Pentru a pune diagnosticul de tulburare anxioasă, indiferent de formă, este necesar ca
starea de neliniște resimțită de pacient s ă determine afectarea func ționalității acestuia[69]. În
ceea ce privește diagnosticul diferenția l, acesta se realizează conform tabelului următor
(Tabel 2.4) [69,77,119]:
Diagnostic Caracteristici
Anxietate de
adaptare Prima etapă a reacției psihologice după aflarea diagnosticul ui. Este
considerată o reacție normală, daca se menține pentru o perioadă
scurtă de timp
Se menține pe o durată de aproximativ o lună și prezintă mai puțin
de patru simptome specifice tulburării de panică
Anxietate
reactivă Tulburare anxioasă de intensita te moderată, ce durează mai mult
de două săptămâni de la aflarea diagnosticului
46
Sindromul sabiei
lui Damocle Sindrom anxios exprimat prin frica recidivei sau progresiei bolii
oncologice
Fobia Anxietate exagerată corelată cu anumite evenimente sau obiec te
(ace, sange, etc.)
Tulburarea de
panică Prezența simptomelor fizice, din care trebuie să fie prezente minim
patru, incluzând cel puțin una din primele patru menționate:
1. Palpitații
2. Transpirații
3. Tremor
4. Uscăciunea gurii
5. Dispnee
6. Senzație de sufocare
7. Durere sau discomfort toracic
8. Greață sau discomfort abdominal
9. Amețeli, vertij sau lipotimie
10. Senzația că anumite obiecte nu sunt reale sau că sunt mai
distanțate decât în realitate
11. Frica de a pierde controlul
12. Frica de moarte
13. Bufeuri sau frison
14. Parestezii
Senzația de moarte iminentă
Simptomele apar brusc, durează până în 30min, se remit spontan
Trebuie efectuat diagnostic diferențial cu urgențe medicale (infarct
miocardic acut, tromembolism pulmonar, infarct mezenteric)
Tulburarea
anxioasă
generalizată Anxietate cvasipermanentă menținută pe o perioadă de minim 6
luni, asociată cu hiperactivitate autonomă, tensiune fizică și
vigilență excesivă
Prezintă aceleași simptome ca tulburarea de panică, la care se
adaugă:
1. Tensiune sau durere musculară
47
Tabel 2.3 – diagnosticul diferențial al tulburărilor anxioase asociate bolii neoplazice[69,77,119]
Semnele și simptomele tulburării anxioase asociate cu patologia neoplazică, indiferent
de forma ei, sunt reprezentate de afectare cognit ivă prin scăderea capacității de concentrare,
tulburări de memorie, afectare cardiovasculară prin tahicardie, palpitații, hipertensiune
arterială, afectare respiratorie exprimată prin tahipnee, hiperventilație, senzație de dispnee
inspiratorie, afectare ga strointestinală cu greață, vărsătură alimentară, sindrom diareic, dureri
epigastrice, anorexie sau bulimie/ binge eating, afectare neurologică și neurovegetativă
exprimată prin insomnie, agitație psihomotorie, paloare, transpirații reci, tremor, contractur ă
musculară generalizată sau slabiciune musculară[42]. În formele cele mai severe, pacienții pot
prezenta atacuri de panică, caracterizate prin senzație de moarte iminentă, tahicardie,
palpitații, durere toracică, paloare, transpirații reci, lipotimie, sim ptome ce durează până la 30
minute și necesită diagnostic diferențial cu infarctul miocardic acut și tromembolismul
pulmonar[86].
Pentru a diagnostica și trata la timp tulburarea anxioasă asociată bolilor neoplazice, este
necesar ca pacienții să urmeze per iodic un program de screening. Acesta se poate face prin
utilizarea următoarelor scale (Tabel 2.4) [119]:
2.Incapacitatea de relaxare
3.Senzație permanentă sau cvasipermanentă de tensiune
psihologică
4.Disfagie sau senzația de ”no d în gât”
5.Răspuns exagerat la evenimente minore
6.Dificultate în concentrare
7.Iritabilitate persistentă
8.Tulburări de somn – insomnie
Tulburarea post –
traumatică Simptome persistente apărute la după un eveniment traumatic și
menținute pe o perioadă mai lungă de o lună de la evenimentul
declanșator
Simptomele includ tulburări de somn (insomnie de trezire și/sau
adormire, coșmaruri), ruminare, hipervigilență, compor tament
evitant
48
Tabel 2.4 – Instrumente utilizate în screeningul anxietății pentru pacienții oncologici [119]
Scală Descriere
Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) Avantaje:
Nu ia in considerare simptomele somatice
Ușor de administrat (14 întrebări, 7 despre
anxietate)
Se poate utiliza indiferent de tumora primară sau
stadiul bolii
Are s ensibilitate și specificitate crescute
Poate fi utilizat pentru urmărirea
pacientului în dinamică
Dezavantaje:
Are sensibilitate și specificitate redusă pentru
depresie longitudinală a pacienților
State -trait Anxiety
Inventory Avantaje:
Este specific pentru anxietate
Poate fi u tilizat în urmărirea longitudinală a
pacienților
Dezavantaje:
Administrarea durează 20 -40 minute
Nu poate diagnostica sindromul depresiv
General Health
Questionnaire Avantaje:
Ușor de administrat (12 întrebări)
Nu ia în considerare simptomele somatice
Poate fi utilizat în urmărirea longitudinală a
pacienților
Dezavantaje:
Evaluarea pacienților oncologici din ambulatoriu
este dificilă
49
Tratamentul tulburării anxioase asociate bolilor neoplazice include medicație anxiolitică
și psihoterapie. Terapia medicamentoasă recomandată este cu anxiolitice cu acțiune rapidă,
cum sunt benzodiazepinele, deoarece tulburarea este episodică (în general de la aflarea
diagnosticului, până la terminarea tratamentului). În ceea ce privește durata de acțiune și
timpul de înjumătățire, terapiile cu durată scurtă sau medie de acțiune sunt recomandate în
situații acute (ex: fobie de ace, spații închise – RMN, in tervenție chirurgicala), iar pentru
tulburarea anxioasă generalizată și tulburarea post -traumatică se recomandă terapii cu timp
lung de acțiune (clonazepam). Efectele adverse frecvente ale terapiei anxiolitice sunt sedarea
și confuzia (mai pronunțate la pe rsoanele vârstnice), dezinhibiția, afectarea hepatică și
dependența. Aceasta din urmă este mai pronunțată la medicamentele cu durată scurtă de
acțiune, comparativ cu cele cu durată lungă[69]. Benzodiazepinele cu acțiune rapidă pot
determina apariția depend enței și a sindromului de sevraj la întreruperea tratamentului [119].
Efectele terapiei utilizate în tratamentul tulburării anxioase asociate patologiei
oncologice sunt variate pentru fiecare clasă de medicamente. Beta -blocanții pot fi utilizați
pentru con trolul simptomelor fizice (palpitații, tahicardie, tremor, hipertensiune), fără a avea
un efect direct asupra anxietății [119].
Antidepresivele triciclice sunt recomandate în tratamentul tulburării anxioase asociate
cu sindrom depresiv. Doza inițială trebu ie să fie mică pentru a preveni efectele secundare
anticolinergice. Efectele anxiolitice apar treptat, în general după 3 -4 săptămani și terapia nu
induce dependență. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei au un efect similar
antidepresivelor tric iclice, dar cu toxicitate redusă [119].
Pentru pacienții care nu pot urma tratament cu benzodiazepine, din cauza intoleranței
sau a afectării hepatice (în special în cazul trtamentului cu durată lungă de acțiune [119]), se
recomandă tratament cu terapie an tipsihotică, antidepresive, dar acești pacienți necesită
durată mai lungă de tratament. Un efect scăzut antianxios și antidepresiv îl prezintă si
terapiile anticonvulsivante utilizate în cazul pacienților cu afectare cerebrala primară sau
secundară[69].
Pentru formele ușoare de anxietate asociate patologiei oncologice sau ca tratament
adjuvant terapiei anxiolitice, pacienții pot beneficia de psihoterapie. Cele mai utilizate tehnici
în această situație sunt psihoterapia cognitiv -comportamentală, tehnici de r elaxare, art –
terapie, hipnoză, imagerie dirijată, terapie interpersonală[106,120,121].
50
2.4 Suportul social perceput
O influență importantă în evoluția bolii și calitatea vieții este suportul social perceput.
Acesta este la rândul său influențat de evoluția bolii tumorale (durata tratamentului chimio și
radioterapeutic, revenirea după intervenția chirurgicală, impotența funcțională temporară sau
permanentă, progresia către tratament paliativ și faza terminală). Pentru pacienții care
prezintă boală metastatic ă de lungă durată asociată cu necesitatea ajutorului permanent sau
cvasipermanent din partea familiei, apare în timp oboseala fizică și emoțională a familiei prin
suprasolicitare permanentă și epuizare. Acest lucru duce la o scădere semnificativă a
suportu lui social perceput de către pacientul oncologic[77,122,123].
Nivelul scăzut de suport social perceput este asociat cu creșterea nivelului de anxietate
și stres perceput, accentuarea depresiei, pesimism, renunțarea la tratament, afectarea
capacității de în țelegere și aceptare a informațiilor medicale, toate acestea ducând la o scădere
a calității vieții, precum și la scăderea duratei de supraviețuire[77].
2.5 Strategii de coping
Bolile oncologice și tratamentul specific reprezintă un factor stresor major pri n
afectarea stării generale, modificarea aspectului fizic, modificarea relațiilor familiale și
sociale, prezența diferitelor simptome . Modul prin care pacienții oncologici fac față acestui
stres psihic influențează atât calitatea vieții, cât și durata d e supraviețuire[124]. Din momentul
diagnosticului, pacienții oncologici trebuie să ia decizii cu privire la conduita terapeutică,
luand în calcul beneficiile și efectele secundare ale tratamentului. Ținând cont de acest fapt,
putem concluziona că stilul de coping ales de pacienți influențează durata de supraviețuire
prin dorința de a afla informații validate științific, prin creșterea autoeficacității și prin
capacitatea de a lua decizii informate referitoare la tratament[125].
S-a observat o corelație semn ificativă negativă între stilul de coping centrat pe emoție
utilizat de pacienții oncologici și calitatea vieții, indiferent de vârsta pacienților, stadiul bolii,
localizarea tumorii primare și sex. De asemenea s -a observat o corelație semnificativă între
calitatea vieții și copingul centrat pe problemă, respectiv copingul evitant pentru persoanele
cu vârste între 40 și 59 de ani[124].
Dintre stilurile de coping centrate pe emoție, există două strategii pentru care calitatea
vieții prezintă corelație poziti vă, acestea fiind suportul emoțional și acceptarea. Corelația
51
negativă cea mai puternică este cu negarea și autoînvinuirea, acestea fiind asociate și cu o
scădere a speranței de viață [125].
În ceea ce privește diferențele între sexe, femeile cu boală neo plazică tind să utilizeze
mai frecvent coping centrat pe emoții prin exprimarea emoțiilor, în timp ce bărbații utilizează
mai frecvent retragerea emoțională. Indiferent de sex, pacienții neoplazici utilizează cel mai
rar coping pozitiv, centrat pe rezolvar ea problemei[124].
Din punct de vedere al diferențelor date de vârstă, pacienții peste 70 de ani tind să
utilizeze mai frecvent coping centrat pe emoție și coping religios, în timp ce pacienții tineri
utilizează frecvent coping centrat pe problemă, iar din tre strategiile de coping centrat pe
emoție utilizează mai frecvent autoînvinuirea și reîncadrarea pozitivă[124,125].
Alte studii au arătat o corelație între utillizarea anumitor strategii de coping și incidența
crescută a bolilor neoplazice. Acestea inclu d suprimarea emoțională și a agresivității. De
asemenea au fost observate corelații între anumite tipuri de neoplazii și strategii de coping,
respectiv corelație între neoplasmul mamar și cel bronhopulmonar cu suprimarea emoțională,
neoplazii din sferă ORL și coping pasiv. Aceste strategii de coping sunt corelate atât cu
progresia bolii, cât și scăderea speranței de viață[126].
Majoritatea pacienților prezintă mai multe strategii de coping pe durata diagnosticului,
tratamentului și a recuperării medicale sa u a perioadei paliative. La diagnostic și la momentul
progresiei bolii, mulți pacienți au coping centrat pe emoții, pesimist, până la forma
helplessness -hoplessness. În situația în care această strategie de coping se menține în timp,
determină agravarea st ării de anxietate, a depresiei și duce la afectarea calității vieții și a
speranței de supraviețuire[127]. Cu toate acestea, este important să încurajăm pacienții
oncologici să exprime emoțiile negative (tristețe, furie) și să nu se axeze permanent pe
adop tarea unor strategii pozitive de coping [127].
Pentru evaluarea strategiilor de coping utilizate de pacienții oncologici pot fi utilizate
mai multe chestionare, cele mai frecvent folosite fiind prezentate în tabelul următor (Tabel
2.5) [128,129,130]:
Chestionar Caracteristici
Chestionarul de coping
cognitiv -emoțional
CERQ identifică strategii de coping cognitiv utilizate după
ce individul a trecut prin evenimente negative
36 de itemi notați cu punctaje pe o scală de la 1 la 5
9 scale de coping cognitiv:
52
o autoculpabilizare
o acceptare
o ruminare
o refocalizare pozitivă
o refocalizare pe planificare
o reevaluare pozitivă
o punere în perspectivă
o catastrofarea
o culpabilizarea celorlalți
Interpretarea scorurilor se realizează prin comparație
cu etaloane realizate în func ție de grupa de vârstă și
sex[64]
Scala de abordare
strategică a copingului
SACS are rolul de a detecta strategiile de coping utilizate în
context social
52 de itemi ce se grupează în 9 scale
Scalele chestionarului sunt:
o acțiune asertivă
o relațio nare socială
o căutarea suportului social
o acțiune prudentă
o acțiune instinctivă
o evitare
o acțiune indirectă
o acțiune antisocială
o acțiune agresivă
Interpretarea scorurilor se realizează prin comparație
cu etaloane realizate în funcție de grupa de vârstă și
sex
chestionarul este utilizabil în populația românească
doar pentru grupa de vârstă 18 -40 de ani65.
Brief COPE 28 de itemi grupați în 12 scale
Scalele chestionarului sunt:
o Acceptare
53
o Coping religios
o Refocalizare pozitivă
o Suport instrumental
o Suport emoți onal
o Coping activ
o Umor
o Eliberare emoțională
o Autdistragere
o Autoînvinovățire
o Negare
o Abuz de substanțe
o Dezangajare comportamentală66
COPE Inventory 60 de itemi grupați în 12 scale (comune cu cele ale
chestionarului Brief COPE)
Chestionarul are sensibiita te și specificitate mai mare
comparat cu Brief COPE, dar durata de timp
necesară completării sale este mai mare 66
Tabel 2.5 – chestionare de coping utilizate frecvent în caracterizarea paciențălor
oncologici [128,129,130]
Trebuie subliniat faptul că u tilizarea psihoterapiei în vederea schimbării stilului de
coping are efecte pozitive atât pentru calitatea vieții, cât și pentru durata de supraviețuire[126].
Pentru aceasta se recomandă tehnici de psihoterapie cognitiv -comportamentală.
2.6 Tehnici psihoterap eutice utilizate pentru pacienți oncologici
Bolile oncologice afectează viața pacienților atât în plan fizic, cât și psihologic, de
aceea este necesară o abordare multidisciplinară ce trebuie să includă, pe lângă medicii
oncolog, radioterapeut, chirurg ș i specialist de organ, medic psihiatru și psihoterapeut
specializat în aceste patologii. Cu toate acestea, pacienții oncologici ajung rareori la psiholog
sau psihoterapeut, în general atunci când familia acestora resimte povara psihologică a
bolii[129,130].
54
Pacienții oncologici prezintă o alterare a calității vieții, precum și o afectare a statusului
cognitiv, emoțional și psiho -social, acestea fiind influențate de mecanismele psihologice de
apărare în fața elementului stresor[131]. Intervenția psihologică poate aduce o îmbunătățire
semnificativă a calității vieții prin ameliorarea sindroamelor depresiv și anxios, scăderea
intensității durerii și îmbunătățirea calității somnului. Pentru a obține aceste rezultate se pot
utiliza patru categorii de intervenții psihoterapeutice, aceste fiind tehnici educative, tehnici
comportamentale, psihoterapie individuală și psihoterapie de grup[129].
Problemele psihologice asociate diagnosticului neoplazic, cum sunt anxietatea,
simptome helplessness -hopelessness și depresia , sunt datorate unui cumul de factori cu
implicații psihologice majore (Tabelul 2.6) [129,132]:
Factori cauzatori Implicație psihologică
Debut insidios al bolii Frica determinată de posibilitatea progresiei
sau revenirii bolii, chiar la pacienți
diagn osticați în stadii incipiente, cu
prognostic bun
Diagnostic tardiv datorat sistemului
medical și/sau a bolii (investigații
neconcludente sau negative) Scăderea încrederii în sistemul medical ce
duce la anxietate referitoare la corectitudinea
recomandărilo r terapeutice
Investigații și tratamente invazive asociate
cu posibilitatea desfigurării temporare sau
permanente Anxietatea dată de posibilitatea apariției
efectelor secundare ale terapiei (durere,
invaliditate, greață, vărsături, tulburări de
tranzit, e tc)
Pierderi multiple (fizice, sociale) Afectarea psihologică dată de:
modificarea imaginii corporale
invaliditate temporară sau pemanentă
pierderea rolului în familie și societate
pierderea posibilității de a planifica
viitorul apropiat
Pereperea mo rții Anxietatea și depresia date de asocierea bolii
cu ideea morții
55
Nesiguranța viitorului Durata îndelungată a bolii și tratamentului,
asociată cu posibilitatea progresiei bolii
determină apariția epuizării psihologice
Distanțarea socială Pierderea r olului social, stigmatizarea socială
determină apariția sentimentului de
singurătate și vulnerabilitate
Dependența de alte persoane Determină apariția depresiei și a
sentimentului de frustrare
Tabelul 2.6 – factori ce determină apariția tulburărilor psih ologice asociate cu patologia
neoplazică [129,132]
Având în vedere faptul că boala neoplazică este o patologie cronică, în cazul acestor
pacienți consilierea psihologică are mai frecvent rolul de maximiza sistemele de adaptare și
suport deja prezente pent ru fiecare pacient în parte, decât să învețe pacientul tehnici
noi[129,133]. Reacția psihologică la diagnosticul de boală neoplazică este mai bine descrisă din
perspectiva reacției la stress și utilizarea mecanismelor de coping. Acest concept se poate
aplica pacienților care nu prezintă comorbidități psihiatrice sau afectări neurologice
importante preexistente bolii oncologice[129,134,135].
În funcție de nivelul de distres resimțit de pacientul oncologic, de stadiul bolii și
obiectivele psihoterapiei, pacie nții pot beneficia de suport social (oferit de persoanele
apropiate – nivel de distres în limite normale), medical (întreg personalul medical – nivel de
distres scăzut), psihologic și spiritual (psiholog, psihoterapeut, preot duhovnic – nivel de
distres mo derat), sau medicamentos (nivel de distres crescut)[131,136]. Pentru pacienții care
resimt un distres moderat există mai multe forme de intervenții psihoterapeutice, respectiv
consilierea psihologică, intervenția psihologică în perioada de criză, reabilita re psihologică,
tehnici de promovare a sănătății și prevenției și psihoterapie (Tabelul
2.7)[131,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145].
Intervenție psihologică Caracteristici
Consilierea psihologică Oferirea de sprijin psihologic și sfaturi din persp ectivă
obiectivă
56
Ajută pacientul să identifice problemele și să găsească
soluții pentru acestea
Intervenția psihologică în
perioada de criză Pacientul necesită suport emoțional extern crescut deoarece
nu mai a re resurse interne de a gestiona s ituația
Pentru pacientul oncologic este necesară la diagnostic,
înainte de intervenția chirurgicală, în momentul recurenței
sau progresiei bolii
Intervenția psihologică include:
Suport psihologic pentru pacient și familia acestuia
Înțelegerea și explicare a îndoielilor referitoare la
deciziile terapeutice
Sugerarea unor metode specifice de scădere a
nivelului de stres cu privire la decizia terapeutică
Discuții despre perspective pozitive referitoare la
evoluția bolii
Intervenția trebuie să fie promptă pentr u a evita retragerea
pacientului și autoizolarea acestuia
Reabilitare psihologică Proces terapeutic prin care se încearcă scăderea anxietății,
diminuarea fobiei și creșterea stimei și încrederii în sine
Psihoterapeutul se axează pe abordarea problemelo r
psihologice date de modificarea aspectului fizic sau de
afectarea funcționalității corpului
Grupuri de suport Grupuri formate din pacienți oncologici sau supraviețuitori
ai unei boli oncologice
Se bazează pe participare voluntară, altruism, încreder e
reciprocă, coeziune de grup, suport social și creșterea
speranței
Pe lângă ajutorul emoțional, participanții primesc și suport
instrumental cu privire la metode de diagnostic și tratament
57
Psihologul are rolul de a media discuția și de consultant
Psihoterapia pentru bolnavii oncologici
Psihoterapie activă
simptomatică Psihoterapie eficientă în toate fazele bolii și tratamentului
Permite pacientului să își exteriorizeze sentimentele de
tristețe, furie, frică într -un mediu sigur
Ajută la obținerea s tării de armonie interioară
Este o metodă terapeutică utilizată în asociere cu alte forme
de psihoterapie
Psihoterapie rațională Formă de terapie care pregătește psihologic pacientul
pentru a face față tratamentului oncologic prin oferirea
informații lor referitoare la efecte benefice, efecte adverse,
precum și posibile consecințe ale lipsei tratamentului
Scopul terapiei este să ajute pacientul să schimbe viziunea
negativă sau pasivă asupra bolii și tratamentului într -una
pozitivă sau obiectivă
Tehnici de relaxare Reduce tensiunea fizică și psihologică
Ajută la controlul durerii
Psihoterapeutul combină tehnici de relaxare cu imagerie
dirijată pentru creșterea efectului terapeutic
Pot fi utilizate si de pacient în afara ședințelor de terapie
pentru ameliorarea stării generale
Terapie cognitiv –
comportamentală Ajutarea pacientului să își formeze aptitudini de
recunoaștere și control a gândurilor și comportamentelor
negative în relație cu boala și tratamentul
Tehnici comportamentale de
desensibilizar e graduală Terapie asociată tehnicilor de relaxare pentru
desensibilizarea pacienților la stimuli apăruți în contextul
terapiei oncologice pentru a preveni simptome anticipative
58
Terapie sugestivă și hipnoză Tehnici terapeutice care se asociază altor fo rme de terapie
Ajută la controlul reacților adverse mediate psihologic (ex:
greața anticipativă)
Scade nivelul anxietății și depresiei
Terapie suportivă Are ca scop obținerea echilibrului mental, facilitează
adaptarea la noile condiții de viață, ajut ă la găsirea
resurselor interioare pentru a face față bolii și tratamentului
Necesită o frecvență crescută a întâlnirilor, pentru a facilita
crearea unui mediu de siguranță psihologică, fiind
recomandat pacienților oncologici în stadii avansate care
necesi tă internări de lungă durată
Terapie de familie Ajută atât pacientul, cât și familia acestuia să își exprime
emoțiile, îngrijorările cu privire la boală și tratament
Facilitează crearea unui sistem de suport social eficient
Previne apariția sindromulu i de burnout în rândul
membrilor familiei
Tabelul 2.7 – intervenții psihoterapeutice recomandate pacienților cu
afecțiuni neoplazice[131,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145]
Psihoterapia are o influență importantă în ameliorarea calității vieții, con trolul
simptomelor și ameliorarea sistemului de suport social. Toate acestea determină scăderea
zilelor de spitalizare și o prelungire a supraviețuirii.
59
CONTRIBUȚII PERSONALE
3. Ipoteza de lucru și obiectivele generale
Diagnosticarea tardivă a bolilor neoplazice are implicații semnificative în ceea ce
privește speranța de viață, controlul simptomelor și calitatea vieții, precum și costul
tratamentului. Cauzele diagnosticului tardiv pot fi multiple și pot fi determinate d e pacient
printr -o capacitate redusă de recunoaștere a simptomelor, lipsa conștietizării riscului de
îmbolnăvire și gravitatea bolii, lipsa timpului, frica de diagnostic, incapacitatea de a
comunica cu medicul și familia despre starea de sănătate.
În ceea ce privește sistemul medical, diagnosticul tardiv este influențat atât de sistemul
sanitar primar prin lipsa programelor de screening, dificultatea efectuării investigaților de
înaltă performanță și comunicare dificilă între medicul de familie și medici de specialități
diferite, cât și de cel secundar prin timpul lung de așteptare pentru consult de specialitate și
investigații avansate sau programarea la un medic de specialitatea nepotrivită pentru
diagnostic.5,6,7,8,9,10 .
Studiul de față are ca obiectiv depistarea de factori psihologici și sociali care sunt
asociați cu prezentarea tardivă la medic a pacientilor cu boală neoplazică în vederea
propunerii unui plan de screening și depistare precoce și/sau prevenire a neoplasmului care să
îi vizeze pe pacienț ii cu risc de diagnostic tardiv.
Pentru a putea realiza această analiză am conceput un studiu transversal care implică
completarea unei baterii de teste de către persoane diagnosticate cu diferite tipuri de
neoplazii.
Bateria de teste a inclus chestionare standardizate pentru stima de sine, nivelul de
anxietate, depresie și stres perceput, nivelul suportului social perceput, strategii de coping
cognitiv -emoțional și în context social, precum și date pașaportale (vârstă, gen, nivel de
educație, status marita l, nivel de educație personal, al partenerului și parinților, prezența
copiilor, numărul și vârsta acestora), date privind antecedente personale și heredocolaterale
patologice, date privind diagnosticul actual (localizare primară, stadiul bolii la diagnost ic și
stadiul actual al bolii, tipurile de tratamente urmate – chirurgical, chimioterapie și terapii
țintite sau imune, radioterapie, tratament hormonal) și starea prezentă (simptome date de
boală și tratament, status ponderal și variații ale acestuia). De asemenea am adăugat o serie de
60
întrebări cu privire la concepțiile despre boala oncologică și sistemul sanitar înainte
și după diagnostic.
Ipoteza de lucru a a fost aceea că timpul de la apariția primelor semne și
simptome până la prezentarea la medic este influențat în mod negativ de mediul de
proveniență (pacienții din mediul urban prezentând un timp mai îndelungat),
statusul marital și pre zența copiilor în familie (persoanele necăsătorite, fără copii
tind să se prezinte tardiv), nivelul crescut de depresie și stres perceput, nivelul
scăzut de anxietate, utilizarea unor strategii de coping pasive, centrate pe emoții și
convingerile negative cu privire la sistemul medical.
Pentru a realiza acest studiu am administrat bateria de teste pacienților
oncologici din compartimentele de oncologie, radioterapie, chirurgie și ORL ale
spitalelor CF2, Colțea și Colentina din București cu acordul conduceri i unităților și
al comisiilor de etică, după completarea în prealabil a consimțământului informat.
Datele obținute au fost analizate ulterior statistic utilizând PROGRAMUL
SPSS 22.0 FOR WINDOWS.
61
4. Materiale și metode
În vederea realizării acestui studiu, am creat o baterie de teste formată din date
pașaportale (vârstă, gen, nivel de educație, status marital, nivel de educație personal, al
partenerului și parinților, prezența copiilor, numărul și vârsta acestora), date privind
antecedente p atologice personale, date cu privire la antecedente heredocolaterale de boală
oncologică sau hematologică, date privind diagnosticul actual (localizare primară, stadiul
bolii la diagnostic și stadiul actual al bolii, tipurile de tratamente urmate – chirurg ical,
chimioterapie și terapii țintite sau imune, radioterapie, tratament hormonal) și starea prezentă
(simptome date de boală și tratament, status ponderal și variații ale acestuia).
Pentru a evalua credințele referitoare la sistemul medical și boala onco logică, au fost
adaugate 10 întrebări, fiecare din ele notată pe o scală de la 1 la 5 (foarte rar / foarte putin –
foarte frecvent / foarte mult), care vizau măsura în care pacienții considerau ca au o boală
oncologică înainte de confirmarea diagnosticului, asocierea bolii neoplazice cu ideea de
moarte, încrederea în sistemul medical (personal medical și tratamente oncologice), precum și
frecvența cu care mergeau la medicul de familie înainte de aflarea diagnosticului, conform
tabelului următor (Tabel 3.1).
Când au aparut primele simptome, înainte de diagnostic, eram sigur că am un
cancer
Înainte de diagnostic asociam ideea de cancer cu cea de moarte iminentă
Dupa diagnostic asociez ideea de cancer cu cea de moarte iminentă
Înainte de diagnostic asociam ideea de tratament oncologic cu otravă / toxic
Dupa diagnostic asociez ideea de tratament oncologic cu otravă / toxic
Inainte de diagnostic aveam încredere în personalul medical
Dupa diagnostic am incredere în personalul medical
Înainte de diagnostic aveam încredere in medicul de familie
Dupa diagnostic am încredere in medicul de familie
Cât de des mergeați la medicul de familie înainte de diagnostic?
Tabel 3.1 – Întrebări referitoare la concepte despre boală și sistem medical
62
Pentru caracteristicile psihologice ale pacienților am administrat chestionarele Stimei de
Sine Rosenberg, Suportului Social Perceput DUKE, Scala de depresie, an xietate și stres
DASS 21R, Chestionarul de coping cognitiv -emoțional CERQ și Scala de abordare strategică
a copingului SACS.
Scala Stimei de Sine Rosenberg este un chestionar creat de Rosenberg M. în 1965 și
este format din 10 afirmații care vizează sentim entele pozitive și negative față de propria
persoană. Fiecare afirmație este punctată pe o scala de la 1 la 4 (1 – nu se potrivește; 4 – se
potrivește în mare măsură). Punctajul final este reprezentat de suma punctajelor fiecărui item
cu conotație pozitivă și inversul celor cu conotație negativă. Acesta se află pe o scală de la 10
la 40 și cu cât punctajul este mai mare, cu atât stima de sine este mai crescută. Punctajele sub
15 puncte pot arăta afectare importantă a stimei de sine.146
Scala Suportului So cial Perceput DUKE este varianta prescurtată a Indexului de Suport
Social Duke ce are 35 itemi și a fost creată în 1993. Acesta este un chestionar format din 10
afirmații notate pe o scală de la 1 la 5 (1 – mult mai puțin decât îmi doresc, 5 – exact cât îm i
doresc) ce vizează sentimentele și ajutor perceput din mediul social și familial. Rezultatul
final se obține prin suma punctajului dat la fiecare afirmație și se află pe o scală de la 10 la
50. Cu cât acest punctaj este mai mare, cu atât nivelul suportului social perceput este mai
mare.147
Scalele de depresie, anxietate și stres DASS 21 -R sunt o versiune scurtă a scalelor
DASS și au fost create pentru situații clinice speciale. Fiecare din cele trei scale are câte 7
itemi (din cei 14 ai scalei originale), care sunt împărțiți în subscale (scala depresiei – disforie,
pierderea speranței, autodepreciere, pierderea interesului, devalorizarea vieții, inactivitatea,
anhedonia; scala anxietății – activ itatea sistemului nervos autonom, afectare musculo –
scheletală, anxietate situațională, experiența subiectivă a stării de anxietate; scala stresului –
dificultatea de relaxare, ușurința cu care devine supărat, iritabilitate/hiper -reactivitate,
nerăbdare). Punctajul pentru fiecare item este de la 0 la 3 (1 – nu mi s -a potrivit, 3 – mi s-a
potrivit foarte mult sau aproape tot timpul), iar pentru fiecare scală în parte se adună
punctajele itemilor și rezultatul se înmulțește cu 2 înainte de interpretare, astfe l încât acesta să
fie similar punctajelor din scala originală (pe o scală de la 0 la 42). Scorurile finale se
interpretează raportat la mediile și abaterile standard din etaloane. Scorul crescut la scala
depresiei indică prezența de autodepreciere, demoral izare, ipohondrie, lipsa de sens,
pesimism, incapacitatea de a simți bucurie, de a se implica, lipsa de inițiativă. Pentru scala de
anxietate, scorul crescut implică panică, reacții vegetative (tremor, uscăciunea gurii,
63
tahicardie, tahipn ee, transpirații), frica de a pierde controlul. Scala de stres implică
hiperactivitate, tensionare, incapacitatea de a se relaxa, irascibilitate, nervozitate148.
Chestionarul de coping cognitiv -emoțional CERQ are rolul de a identifica strategii de
coping cognitiv utilizate după ce individul a trecut prin evenimente negative. Acesta este
format din 36 de itemi notați cu punctaje pe o scală de la 1 la 5 (1 – aproape niciodată, 5 –
aproape întotdeauna), fiind câte 4 itemi pentru fiecare din cele 9 scale de c oping cognitiv:
autoculpabilizare – gânduri prin care dăm vina pe propria persoană126,149; acceptare –
gânduri de resemnare126,150; ruminare – reluarea continuă în gând a sentimentelor și ideilor
asociate evenimentului negativ126,151, refocalizare po zitivă – concentrarea pe lucruri pozitive
care nu au legătură cu evenimentul negativ126,152; refocalizare pe planificare – concentrare pe
pașii care trebuie urmați126,150,153 ; reevaluare pozitivă – atribuim o semnificație pozitivă
evenimentului negativ126,150,154 ; punere în perspectivă – minimalizarea gravității prin
comparație126,155; catastrofarea – accentuarea distresului provocat de eveniment126,156;
culpabilizarea celorlalți – căutăm vina pentru evenimentele petrecute126,157. Interpretarea
scorurilor se realizează prin comparație cu etaloane realizate în funcție de grupa de vârstă și
sex. Scorul poate fi foarte ridicat, ridicat, deasupra mediei, mediu, sub medie, scăzut și foarte
scăzut, iar cu cât este mai mare, cu atât pers oana testată utilizează mai frecvent acel tip de
coping126.
Scala de abordare strategică a copingului – SACS are rolul de a detecta strategiile de
coping utilizate în context social. Chestionarul a fost realizat în anul 1993 și revizuit în anul
1998, în prezent având 52 de itemi ce se grupează în 9 scale. Notarea fiecărui item se face pe
o scală de la 1 la 5 (1 – nu este deloc ceea ce aș face, 5 – categoric este ceea ce aș face).
Scalele chestionarului sunt: acțiune asertivă – abordarea directă a probleme i; relaționare
socială – alăturarea la un grup pentru a face față situației, sau ajutarea unei alte persoane să
facă față; căutarea suportului social – solicitarea de ajutor și/sau sprijin emoțional; acțiune
prudentă – luarea măsurilor de precauție înainte de a acționa; acțiune instinctivă – bazarea pe
intuiție; evitare – participarea la activități ce nu au legătură cu problema; acțiune indirectă –
manipularea celorlalți pentru a le da senzația că dețin controlul; acțiune antisocială –
urmărirea intereselor proprii fără a lua în considerare persoanele din jur; acțiune agresivă –
acțiune rapidă, decisivă pentru a prelua controlul. Pentru interpretarea scorurilor, acestea sunt
comparate cu etaloane pentru grupe de vârstă și sex, iar cu cât un punctaj este mai mare, cu
atât este utilizată mai frecvent respectiva strategie de coping. Deoarece în procesul de
adaptare și standardizare la populația României au fost puțini subiecți în grupa de vârstă 41-
64
80 de ani, chestionarul este utilizabil în po pulația românească doar pentru grupa de vârstă 18 –
40 de ani127.
Bateria de teste a fost administrată în perioada septembrie 2018 – ianuarie 2020 unui lot
de pacienți oncologici în Departamentele de Oncologie ale Spitalului Clinic CFR2 și
Colentina și în Secț ile de Oncologie, Chirurgie și ORL ale Spitalului Clinic Colțea cu
aprobarea conducerii spitalelor, a comisiei de etică și a șefilor de secție și online, pe un grup
de suport al pacientilor oncologici, cu acordul moderatorilor. Înainte de participare pacie nții
au semnat consimțământul informat.
Criterii de includere în studiu au fost: vârsta peste 18 ani, persoanele să fie conștiente,
orientate temporo -spațial, fără afecțiuni psihiatrice necontrolate, să fie cu diagnostic
oncologic de certitudine (examen histopatologic sau citologic de confirmare a malignității) și
să fi urmat cel puțin o linie de tratament pentru afecțiunea oncologică (chirurgie, tratament
sistemic, sau radioterapie), indiferent de localizarea tumorii primare și de stadiul bolii.
Criterii de excludere au fost tumori fără confirma re histopatologică, diagnostic de boală
psihiatrică decompensată, dezorientare temporo -spațială și tulburări semnificative de
memorie și cogniție, pacienți la diagnostic, fără a fi urmat un tratament, simptomatologie
clinică importantă, necontrolată medica mentos, care poate determina o modificare a
statusului psihologic (durere de intensitate ridicată, tumori cerebrale necontrolate terapeutic,
dispnee importantă, astenie fizică marcată, vărsături).
Ținând cont de toate criterile, au fost administrate che stionarele unui număr de 500 de
pacienți (250 femei și 250 bărbați).
Prelucrarea statistică a datelor în studiul prezent s -a realizat în PROGRAMUL SPSS
22.0 FOR WINDOWS.
Parametrii utilizați au fost prezentați sub formă de variabile ordinale sau nominale ( sex,
mediu, nivel educație, diagnostic, stadiu, categorii vârstă, scor STIMA, DUKE, SURCEC,
etc). Printre parametrii cantitativi cu distribuție continuă (scală) amintim vârsta și durata de
timp până la diagnostic pentru care s -au calculat valorile extreme, media și deviația standard
și s-a verificat ipoteza normalității atât prin aprecierea existenței unei simetrii cu ajutorul
medianei, cât și prin utilizarea altor teste de normalitate (Kormogorov -Smirnov, Shapiro –
Wilk). Ca prag de semnificație statistică a fost ales p<0.05. În cazurile în care variabila nu a
respectat distribuția normala (p< 0.05), s -a testat posibilitatea existenței unui alt tip de
repartiție a valorilor parametrului respectiv (repartiție exponențială, chi pătrat). În aceste
65
cazuri s -au aplicat teste neparametrice pentru loturi independente (Kruskal -Wallis, Mann –
Witney) și au fost calculați coeficienții de corelare neparametrici.
T test a fost folosit pentru a examina efectele unei variabile independente as upra uneia
sau a mai multor variabile dependente. Utilizarea acestuia a fost rezervată analizei a două
loturi independente sau două niveluri ale unei variabile cu categoriale cu multiple niveluri.
Rezultatele acestui test au ajutat pentru a vedea dacă două metode diferă în mod
semnificativ[158].
Testul ANOVA este un test de comparare a mediilor. Comparativ cu testul Student,
acesta prezintă avantajul de a compara mediile mai multor eșantioane sau mai multor
niveluri. Anova se poate aplica însă pentru eșantioane cu dispersii egale.
Pragul de semnif icație statistică a fost stabilit pentru p=0,05. Dacă p<0,05 atunci este
semnificativă la pragul de semnificație de 95%[158].
În cazul variabilelor ordinale sau nominale (categorii vârstă, scădere ponderală, mediu,
nivel de educație, scor DUKE, scor CERQ) am utilizat teste pentru tabele de incidență
(contingență) generate prin aplicarea încrucișată („cross tabulation”) a unor per echi de
factori.
Testul Chi pătrat este un test statistic ce arată dacă există legatură (influență reciprocă)
între cei doi factori[159].
Datorită variabilelor ordinale s -a ales analiza de corelație neparametrică Spearman’rho.
Aceasta a fost utilizată pen tru stabilirea unei legaturi cauzale între diferiți parametrii (durata
de timp cu parametrii epidemiologici, nivelul de educație, scor SACS, DUKE, STIMA,
CERQ).
Valoarea pozitivă sau negativă a coeficientului rs a permis stabilirea tipului de relație
între parametrii.
Valoarea în modul a rs<0.3 indică o legătură slabă, rs în intervalul 0.3 -0.4 indică o
corelație medie, iar pentru valori ale rs>0.4 avem o corelație strânsă între parametrii
analizați[160].
Valoarea predictivă a unor parametrii (variabile inde pendente) asupra duratei de timp
până la diagnostic (variabila dependentă), a fost analizată cu ajutorul regresiei multinominale
sau a modelului de regresie liniară. Prin transformarea variabilei timp în categorii binare am
utilizat regresia logistică. Pen tru a testa dacă regresia logistică este statistic semnificativă se
utilizează o variantă a testului Chi pătrat pentru un singur grad de libertate. OR reprezintă
raportul șansei de succes raportată la șansa de insucces. Calcularea coeficientului beta
permi te măsurarea efectului pe care îl are o variabilă independentă asupra variabilei
66
dependente. O valoare < 0 reduce efectul, în timp ce o valoare > 0 îl mărește.
Construirea modelului de regresie s -a făcut cu ajutorul mai multor metode
(stepwise, forward sau LR – likelihood – ratio)[159,161].
Reprezentarea grafică a fost efectuată cu ajutorul graficelor de tip column,
boxplot, pie, scater plots.
67
5. Rezultate
În perioada septembrie 2018 – ianuarie 2020 a fost administrată bateria de teste unui lot
de 500 de pacienți oncologici (250 de femei și 250 de bărbați). Au fost returnate un număr de
326 (209 femei – 64,11% și 117 de bărbați – 35,89%) chest ionare, din care 253 complete
(166 femei – 65,61%, 87 bărbați – 34,39%) pe care le -am analizat statistic. Rata de răspuns a
fost de 50,6% (66,4% pentru lotul de femei și 34,8% pentru lotul de bărbați).
Vârsta pacienților a fost între 20 și 96 de ani, cu o distribuție bipolară a vârstei, o medie
de 53,85 ani mediană de 54 ani, deviație standard de 11,941 (Tabel 4.1, 4.2; Grafic 4.1).
Descriptives
Statistic Std. Error
Varsta Mean 53.85 .751
95% Confidence
Interval for Mean Lower Bound 52.37
Upper B ound 55.32
5% Trimmed Mean 53.94
Median 54.00
Variance 142.591
Std. Deviation 11.941
Minimum 24
Maximum 81
Range 57
Interquartile Range 17
Skewness -.151 .153
Kurtosis -.486 .305
Tabel 4.1 – distribuția pacienților în funcție de vârstă
Tests of Normality
Kolmogorov -Smirnova Shapiro -Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Varsta .053 253 .087 .991 253 .103
a. Lilliefors Significance Correction
Tabel 4.2 – distribuția pacienților în funcție de vârstă
68
Grafic 4.1 – distribuția pacienților în funcție de vârstă
În funcție de gen avem urmatoarea distribuție a vârstei: se observă o vârstă medie de
59+/-1.08 ani la sexul masculin și 50+/ -0.9 ani la sexul feminin, cu o diferență semnificativă
statistic (p=0.0001) (Tabel 4.3, 4.4).
Descriptives
Varsta
N
Mean
Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
Min
Max Lower Bound Upper Bound
feminin 166 50.74 .927 48.91 52.57 24 81
masculin 87 59.77 1.018 57.75 61.79 33 79
Total 253 53.85 .751 52.37 55.32 24 81
Tabel 4.3 – distribuția pacienților în funcție de gen
69
ANOVA
Varsta
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 4653.724 1 4653.724 37.344 .000
Within Groups 31279.264 251 124.619
Total 35932.988 252
Tabel 4.4 – distribuția pac ienților în funcție de gen
Împărțirea pe grupe de vârstă a fost inegală, 31,6% dintre respondenți având vârste
cuprinse între 51 și 60 de ani, câte 22,9% între 61 și 70 de ani și 41 și 50 de ani, 11,9% între
31 și 40 de ani, 7,1% peste 70 ani și 3,6% înt re 20 și 30 de ani (Tabel 4.5).
categ_varsta
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 20-30 9 3.6 3.6 3.6
31-40 30 11.9 11.9 15.4
41-50 58 22.9 22.9 38.3
51-60 80 31.6 31.6 70.0
61-70 58 22.9 22.9 92.9
>70 18 7.1 7.1 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.5 – distribuția pacienților în funcție de grupe de vârstă
Se observă o pondere mai mare a categoriei de vârstă 51 -60 ani pentru sexul feminin,
iar pentru sexul masculin o pondere mai mare pentru categoria de vârstă 61 -70 ani (Tabel 4.6,
4.7).
gen * categ_varsta Crosstabulation
categ_varsta
Total 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
gen feminin Count 9 28 43 53 23 10 166
% within
gen 5.4% 16.9% 25.9% 31.9% 13.9% 6.0% 100.0%
Residual 3.1 8.3 4.9 .5 -15.1 -1.8
mascu lin Count 0 2 15 27 35 8 87
% within
gen 0.0% 2.3% 17.2% 31.0% 40.2% 9.2% 100.0%
Residual -3.1 -8.3 -4.9 -.5 15.1 1.8
Total Count 9 30 58 80 58 18 253
% within
gen 3.6% 11.9% 22.9% 31.6% 22.9% 7.1% 100.0%
Tabel 4.6 – distribuția pacienților în funcție de gen și grupe de vârstă
70
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2 -sided)
Pearson Chi -Square 34.945a 5 .000
Likelihood Ratio 39.712 5 .000
Linear -by-Linear Association 28.605 1 .000
N of Valid Cases 253
Tabel 4.7 – distribuția paciențilo r în funcție de gen și grupe de vârstă
În ceea ce privește mediul de proveniență, împărțirea a fost inegală, 76,3% din pacienți
provenind din mediul urban și doar 23,7% din mediul rural (Tabel 4.8).
mediu
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Perce nt
Valid rural 60 23.7 23.7 23.7
urban 193 76.3 76.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.8 – distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Din punct de vedere al prezenței copiior, 18,6% din pacienți au declarat că nu au copii
și 81,4 % că au (40,3% un copil, 32,8% doi copii și 8,3% mai mult de 2 copii). Din cei care au
declarat că au copii, 66,5% au copii majori și 33,5% copii minori (Tabel 4.9, 4.10).
copii
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara copii 47 18.6 18.6 18.6
un copil 102 40.3 40.3 58.9
doi copii 83 32.8 32.8 91.7
> doi 21 8.3 8.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.9 – distribuția pacienților în funcție de prezența copiilor în familie
varsta_copii
Frequency Percent Valid Percent Cumulati ve Percent
Valid minori 69 27.3 33.5 33.5
majori 137 54.2 66.5 100.0
Total 206 81.4 100.0
Missing fara copii 47 18.6
Total 253 100.0
Tabel 4.10 – distribuția pacienților în funcție de vârsta copiilor din familie
Pacienții au avut o împărțire inegală și din punct de vedere al nivelului de educație
(34,4% absolvenți de Bacalaureat, 34% studii universitare, 22,9% sub 12 clase și 8,7% studii
71
postuniversitare). Se observă o pondere mai mare a persoanelor cu studiilor unversitare la
sexul feminin (36%), în timp ce la sexul masculin predomină nivelul mediu de educație
(40%), cu diferența semnificativ statistic între cele doua frecvențe (p=0.003) (Tabel 4.11,
4.12, 4.13). Repartiția în funcție de nivelul de educație al partenerului este relativ
asemă nătoare (38,3% Bacalaureat, 32,8% studii universitare, 23,7% sub 12 clase și 5,1%
studii postuniversitare) (Tabel 4.14).
nivel_educatie2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara bacalaureat 58 22.9 22.9 22.9
cu bacalaureat 87 34.4 34.4 57.3
universitar 86 34.0 34.0 91.3
post-universitar 22 8.7 8.7 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.11 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de educație
Crosstab
nivel_educatie
Total fara
bacalaureat cu
bacalaureat
universitar post-
universitar
gen feminin Count 32 52 61 21 166
% within
gen 19.3% 31.3% 36.7% 12.7% 100.0%
Residual -6.1 -5.1 4.6 6.6
masculin Count 26 35 25 1 87
% within
gen 29.9% 40.2% 28.7% 1.1% 100.0%
Residual 6.1 5.1 -4.6 -6.6
Total Count 58 87 86 22 253
% within
gen 22.9% 34.4% 34.0% 8.7% 100.0%
Tabel 4.12 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de educație și gen
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2 -sided)
Pearson Chi -Square 13.879a 3 .003
Likelihood Ratio 16.786 3 .001
Linear -by-Linear
Association 11.782 1 .001
N of Valid Cases 253
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.57.
Tabel 4.13 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de educație și gen
72
educatie_partener
Tabel 4.14 – distribuția pacienților în funcție de nivelu l de educație al partenerului
Repartiția în funcție de diagnosticul de boală oncologică a fost inegală, cei mai mulți
respondenți fiind diagnosticați cu neoplasm mamar (31,6%), urmați de cei cu tumori din sfera
ORL (21,7%), tumori ginecologice (13,4%), neo plasm colorectal (12,3%), restul neoplaziilor
fiind in număr redus (sub 5% pentru fiecare localizare) (Tabel 4.15, 4.16).
diagnostic_grupat
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid colorectal 31 12.3 12.3 12.3
ginecologic 34 13.4 13.4 25.7
san 80 31.6 31.6 57.3
ORL 55 21.7 21.7 79.1
gl digestive 5 2.0 2.0 81.0
endocrin 6 2.4 2.4 83.4
pulmon 12 4.7 4.7 88.1
urologic 10 4.0 4.0 92.1
melanom 9 3.6 3.6 95.7
altele 11 4.3 4.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.15 – distribuția pacienților în funcție de diagnostic
gen * diagnostic_grupat Crosstabulation
diagnostic_grupat
Total Colo-
rectal
gin
san
ORL
gl dig.
endo.
pulm.
uro
mel
altele
fem Count 18 34 80 11 3 5 5 2 4 4 166
%
within
gen
10.8%
20.5%
48.2%
6.6%
1.8%
3.0%
3.0%
1.2%
2.4%
2.4%
Resid. -2.3 11.7 27.5 -25.1 -.3 1.1 -2.9 -4.6 -1.9 -3.2
mas Count 13 0 0 44 2 1 7 8 5 7 87
%
within
gen
14.9%
0.0%
0.0%
50.6%
2.3%
1.1%
8.0%
9.2%
5.7%
8.0%
Resid. 2.3 -11.7 -27.5 25.1 .3 -1.1 2.9 4.6 1.9 3.2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara
bacalaureat 60 23.7 23.7 23.7
cu bacalaureat 97 38.3 38.3 62.1
universitar 83 32.8 32.8 94.9
post-universitar 13 5.1 5.1 100.0
Total 253 100.0 100.0
73
Total Count 31 34 80 55 5 6 12 10 9 11 253
%
within
gen
12.3%
13.4%
31.6%
21.7%
2.0%
2.4%
4.7%
4.0%
3.6%
4.3%
Tabel 4.16 – distribuția pacienților în funcție de diagnostic și gen
Din punct de vedere al antecedentelor patologice personale, 52,2% din pacienți nu
aveau istoric personal de boală (Tabel 4.17). De asemenea 61,7% din pacienti nu prezentau
antecedente he redocolaterale de patologie oncologica (Tabel 4.18). Din cei care aveau
antecedente heredocolaterale, 23,3% au declarat prezența unui deces in familie cauzat de
boala oncologică (Tabel 4.19).
APP
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara 132 52.2 52.2 52.2
1 boala 69 27.3 27.3 79.4
2 boli 30 11.9 11.9 91.3
> 2 boli 22 8.7 8.7 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.17 – distribuția pacienților în funcție de antecedente personale patologice
AHC
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara 156 61.7 61.7 61.7
1 ruda 78 30.8 30.8 92.5
2 rude 10 4.0 4.0 96.4
> 2 rude 9 3.6 3.6 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.18 – distribuția pacienților în funcție de antecedente heredocolaterale
deces
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid fara 194 76.7 76.7 76.7
< 6 luni 9 3.6 3.6 80.2
6 – 12 luni 22 8.7 8.7 88.9
12 – 24
luni 6 2.4 2.4 91.3
> 24 luni 22 8.7 8.7 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.19 – distribuția pacienților în funcție de antecedente deces în familie cauzat de boli
oncologice
74
Chestionarul Stimei de sine a arătat un procent crescut de pacienți cu o un nivel mediu
(89,6%) și doar 9,1% cu o stima de sine crescută (10,4% din femei, 7% din barbați) (Tabel
4.20, 4.21).
STIMA _DE_SINE
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid scazuta 3 1.2 1.2 1.2
medie 223 88.1 89.6 90.8
ridicata 23 9.1 9.2 100.0
Total 249 98.4 100.0
Missing System 4 1.6
Total 253 100.0
Tabel 4.20 – distribuția pacienților în fu ncție de stima de sine
Crosstab
Tabel 4.21 – distribuția pacienților în funcție de stima de sine și gen
Chestionarul Duke pentru suport social perceput a arătat un nivel crescut de suport
social perceput de pacienți (80,6% – 78,9% din femei și 8 3,9% din bărbați) (Tabel 4.22, 4.23).
DUKE
Frequency
Percent
Valid Percent Cumulative
Percent
Valid scazuta 8 3.2 3.2 3.2
medie 41 16.2 16.2 19.4
inalta 204 80.6 80.6 100.0
Tabel 4.20 – distribuția pacienților în funcție de chestionarul DUKE
STIMA_DE_SINE
Total scazuta medie ridicata
gen feminin Count 1 145 17 163
% within gen 0.6% 89.0% 10.4% 100.0%
Residual -1.0 -1.0 1.9
masculin Count 2 78 6 86
% within gen 2.3% 90.7% 7.0% 100.0%
Residual 1.0 1.0 -1.9
Total Count 3 223 23 249
% within gen 1.2% 89.6% 9.2% 100.0%
75
Crosstab
DUKE
Total
scazuta medie inalta
gen feminin Count 6 29 131 166
% within gen 3.6% 17.5% 78.9% 100.0%
Residual .8 2.1 -2.8
masculin Count 2 12 73 87
% within gen 2.3% 13.8% 83.9% 100.0%
Residual -.8 -2.1 2.8
Total Count 8 41 204 253
% within gen 3.2% 16.2% 80.6% 100.0%
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.21 – distribuția pacienților în funcție de chestionarul DUKE și gen
Scala DASS pentru antietate, depresie și stress a arătat prezența simptomelor de depresie
la 44,3% din pacienți, 14,6% prezentând forme severe și extreme de severe. Simptome de
anxietate au fost semnalate la 68% din pacienți, cu forme severe la 39,5% din aceștia. Un
procent de 47,4% din pacienți au acuzat stress psihic, din care 23,7% forme severe și extreme
de severe (Tabel 4.22, 4.23, 4.24).
Depresie
Frequency Percent Valid Pe rcent Cumulative Percent
Valid normal 141 55.7 55.7 55.7
usor 37 14.6 14.6 70.4
moderat 38 15.0 15.0 85.4
sever 18 7.1 7.1 92.5
extrem de
sever 19 7.5 7.5 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.22 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de depresie
Anxietate
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 81 32.0 32.0 32.0
usor 24 9.5 9.5 41.5
moderat 48 19.0 19.0 60.5
sever 30 11.9 11.9 72.3
extrem de
sever 70 27.7 27.7 100.0
76
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.2 3 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de anxietate
Stres
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 120 47.4 47.4 47.4
usor 41 16.2 16.2 63.6
moderat 32 12.6 12.6 76.3
sever 21 8.3 8.3 84.6
extrem de
sever 39 15.4 15.4 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.24 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de stres
Se observă la sexul feminin o tendință spre nivelul moderat – sever a gradului de
depresie, în timp ce la sexul masculuin întilnim mai frecvent for ma usoară, iar diefrența este
semnificativă statistic (p=0.05) (Tabel 4.25, 4.26).
Crosstab
Depresie
Total
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
gen feminin Count 83 26 28 12 17 166
% within
gen 50.0% 15.7% 16.9% 7.2% 10.2% 100.0%
Residual -9.5 1.7 3.1 .2 4.5
masculin Count 58 11 10 6 2 87
% within
gen 66.7% 12.6% 11.5% 6.9% 2.3% 100.0%
Residual 9.5 -1.7 -3.1 -.2 -4.5
Total Count 141 37 38 18 19 253
% within
gen 55.7% 14.6% 15.0% 7.1% 7.5% 100.0%
Tabel 4.25 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de depresie și gen
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2 -sided)
Pearson Chi -Square 9.102a 4 .050
Likelihood Ratio 10.100 4 .039
Linear -by-Linear
Association 7.387 1 .007
N of Valid Cases 253
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.19.
Tabel 4.26 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de depresie și gen
Ca în cazul derepsiei, anxietetea este mai frecventă în forma moderat -severă la sexul
77
feminin, cu dieferență semnificativă statistic față de sexul masculin (p=0.017) (Tabel 4.27,
Tabel 4.28).
Crosstab
Anxietate
Total
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
gen feminin Count 52 14 30 14 56 166
% within gen 31.3% 8.4% 18.1% 8.4% 33.7% 100.0%
Residual -1.1 -1.7 -1.5 -5.7 10.1
masculin Count 29 10 18 16 14 87
% within gen 33.3% 11.5% 20.7% 18.4% 16.1% 100.0%
Residual 1.1 1.7 1.5 5.7 -10.1
Total Count 81 24 48 30 70 253
% within gen 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7% 100.0%
Tabel 4.27 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de anxietate și gen
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2 -sided)
Pearson Chi -Square 12.036a 4 .017
Likelihood Ratio 12.356 4 .015
Linear -by-Linear
Association 2.299 1 .129
N of Valid Cases 253
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.25.
Tabel 4.28 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de anxietate și gen
Nu sunt observate diferențe semnificative statistic intre cele două sexe pentru nivelul de
stres per ceput (Tabel 4.29, 4.30).
Crosstab
Stres
Total
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
gen feminin Count 74 31 22 14 25 166
% within gen 44.6% 18.7% 13.3% 8.4% 15.1% 100.0%
Residual -4.7 4.1 1.0 .2 -.6
masculin Count 46 10 10 7 14 87
% within gen 52.9% 11.5% 11.5% 8.0% 16.1% 100.0%
Residual 4.7 -4.1 -1.0 -.2 .6
Total Count 120 41 32 21 39 253
% within gen 47.4% 16.2% 12.6% 8.3% 15.4% 100.0%
Tabel 4.29 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de stress perceput și gen
78
Chi-Square Tests
Tabel 4.30 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de stress perceput și gen
Pentru a permite o evaluare statistică mai relevantă, la rezu ltatele chestionarului de
coping CORQ am decis să grupăm categoriile (foarte ridicat, ridicat – nivel ridicat, deasupra
mediei, mediu, sub medie – nivel mediu, scăzut și foarte scăzut – nivel scăzut). S -a observat
un nivel ridicat de autoculpabilizare (51% ), de acceptare (70%), de ruminare (49,4%),
refocalizare pozitivă (61,3%), refocalizare pe planificare (47%), reevaluare pozitivă (60,1%),
punere în perspectivă (60,5%), catastrofare (83,8%) și un nivel scăzut de culpabilizare a
celorlalți (48,6%) (Tabel 4 .31-4.39).
auto_culpabilizare2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 129 51.0 51.0 51.0
nivel mediu 103 40.7 40.7 91.7
nivel scazut 21 8.3 8.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.31 – distribuția pacienților în f uncție de autoculpabilizare
acceptare2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 177 70.0 70.0 70.0
nivel mediu 65 25.7 25.7 95.7
nivel scazut 11 4.3 4.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.32 – distribuția paciențil or în funcție de acceptare
ruminare2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 125 49.4 49.4 49.4
nivel mediu 108 42.7 42.7 92.1
nivel scazut 20 7.9 7.9 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.33 – distribuția paciențilo r în funcție de ruminare
Value df Asymp. Sig. (2 -sided)
Pearson Chi -Square 2.834a 4 .586
Likelihood Ratio 2.928 4 .570
Linear -by-Linear
Association .152 1 .697
N of Valid Cases 253
79
refocalizare_pozitiva2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 155 61.3 61.3 61.3
nivel mediu 78 30.8 30.8 92.1
nivel scazut 20 7.9 7.9 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.34 – distribuția pacienților în funcție de refocalizare pozitivă
refocalizare_pe_palnificare2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 119 47.0 47.0 47.0
nivel mediu 101 39.9 39.9 87.0
nivel scazut 33 13.0 13.0 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.35 – distribuția pacienților în funcție de refocalizare pe planificare
reevaluare_pozitiva2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 152 60.1 60.1 60.1
nivel mediu 63 24.9 24.9 85.0
nivel scazut 38 15.0 15.0 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.36 – distribuția pacienților în funcție de reevaluare pozitivă
punere_in_perspectiva2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 153 60.5 60.5 60.5
nivel mediu 75 29.6 29.6 90.1
nivel scazut 25 9.9 9.9 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.37 – distribuția pacienților în funcție de punere în perpectivă
catastrofare2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 212 83.8 83.8 83.8
nivel mediu 29 11.5 11.5 95.3
nivel scazut 12 4.7 4.7 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.38 – distribuția pacienților în funcție de catastrofare
80
culpabilizare_celorlalti2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid nivel ridicat 69 27.3 27.3 27.3
nivel mediu 123 48.6 48.6 75.9
nivel scazut 61 24.1 24.1 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.39 – distribuția pacienților în funcție de culpabilizarea celorlalți
În ceea ce privește durata de timp de la primele simptome până la prezentarea la medic a
fost între 1 săptămână și 96 de luni, medie 8,13 luni, mediană 3 luni, deviație standard 13,15.
Pentru a putea prelucra statistic datele am decis gruparea perioadelor în interval de timp (sub
1 lună, 1 -3 luni, 3 -12 luni și peste 1 an). Cei mai mulți pacie nți au declarat că s -au prezentat
în mai puțin de 1 lună sau între 3 și 12 luni (29,6%), urmați de cei care s -au prezentat în 1 -3
luni (28,5%), doar 12,3% declarând că s -au prezentat în mai mult de 1 an de la diagnostic
(Tabel 4.40).
Durata timp
Frequen cy Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 1 luna 75 29.6 29.6 29.6
1 – 3 luna 72 28.5 28.5 58.1
3 – 12
luni 75 29.6 29.6 87.7
> 1 an 31 12.3 12.3 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.40 – distribuția pacienților în funcție de durata de timp de la apariția primelor semne
și simptome și prezentarea la medic
Aproximativ 9% dintre subiecți nu au prezentat simptome inițiale. 7,5% reclamă astenie,
aproximativ 10% sângerare și doar 5% acuză probleme gastrointestinale. Aproximativ 27%
reclamă d urere, în timp ce aproximativ 26% descriu prezența de noduli sau tumori (Tabel
4.41).
Simptome initiale Frequency Percent
fara 23 9.1%
durere 69 27.3%
nodul/ tumori 66 26.1%
dispnee 6 2.4%
astenie 19 7.5%
gastrointestinale 13 5.1%
81
sangerare 25 9.9%
scadere ponderala 6 2.4%
altele 26 10.3%
Total 253 100.0%
Tabel 4.41 – distribuția pacienților în funcție de simptomele inițiale
În ceea ce privește simptomele din prezent, 27,3% au acuzat durere, 20,9% tulburări
gastrointestinale (greață, varsături , scăderea apetitului, constipație sau diaree), iar 15,4% au
acuzat astenie fizică (Tabel 4.42).
Simptome prezent Frequency Percent
Valid durere 69 27.3%
astenie 39 15.4%
gastrointestinale 53 20.9%
altele 92 36.4%
Total 253 100.0%
Tabel 4.42 – distribuția pacienților în funcție de simptomele din prezent
Indicele de masă corporală arată o prezență crescută a supraponderabilității (39,9%
supraponderali sau obezi) (Tabel 4.43), ceea ce se asociază procentul scăzut al pacienților
care au scăzut în g reutate (27,7%) (Tabel 4.44) și cu lipsa modificărilor de apetit (62,5%)
(Tabel 4.45).
IMC Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid subponderal 23 9.1 9.1 9.1
normoponderal 129 51.0 51.0 60.1
supraponderal 61 24.1 24.1 84.2
obezita te 40 15.8 15.8 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.43 – distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporală
Variatie greutate Frequency Percent
crestere 40 15.8
stationar 143 56.5
< 3kg 27 10.7
3 – 5kg 19 7.5
> 5kg 24 9.5
Total 253 100.0
Tabel 4.44 – distribuția pacienților în funcție de variația greutății corporale
Modificari apetit Frequency Percent
da 95 37.5
nu 158 62.5
82
Total 253 100.0
Tabel 4.45 – distribuția pacienților în funcție de modificările de apetit
Am analizat statistic nivelul de afectare psihologică determinat de diferențele de gen,
vârstă, mediu de proveniență, nivelul de studii și prezența copiilor.
Distribuția nivelurilor depresiei diferă semnificativ statistic între subiecții de gen
masculin și cei de gen feminin pentru Chi -square=9,10(df=4) și p=0,059. Niveluri cel mult
ușoare ale depresiei apar într -o proporție de 79.3% la subiecții de gen masculin față de 65,7%
la cei de gen feminin. Nivelurile sever și extrem de sever apar în cazul subiecților de gen
feminin în proporție de 17,4% față de 9,2% pentru cei de gen masculin (Tabel 4.46).
Distribuția nivelurilor anxietății diferă semnificativ statistic între subiecții de gen
masculin și cei de gen feminin pentru Chi -square=12,04(df=4) și p=0,017. Niveluri cel mult
ușoare ale anxietății apar într -o proporție de 44,8% la subiecții de gen masculin față de 39,7%
la cei de gen feminin. Nivelurile sever și extrem de sever apar în cazul subiecților de gen
feminin în proporție de 42,1% față de 34,5% pentru cei de gen m asculin (Tabel 4.46).
În concluzie nivelurile sever și extrem de sever ale depresiei și anxietății apar în
proporție mai mare în cazul subiecților de gen feminin, diferențe semnificativ statistic.
Tabel 4.46 – distribuția pacienților în funcț ie de depresie și anxietate corelate cu genul
Stima de sine a pacienților din mediul rural este mai ridicată în proporție de 18,3% față
de cea a subiecților din mediul urban, 6,3%. Această diferență este semnificativă statistic
pentru Chi=8,03 (df=2 ) și p=0,018 (Tabel 4.47).
Stima de sine scazuta medie ridicata Chi-square
mediu rural 60 1,7% 80.0% 18.3% 8,03 (df=2)
P=0,018
P=0,030 urban 189 1.1% 92.6% 6.3%
Depresie
normal
usor
moderat
sever
extrem de sever
Chi-square
gen fem 166 50.0% 15.7% 16.9% 7.2% 10.2% 9,10 (df=4)
P=0,059
P=0,039 masc 87 66.7% 12.6% 11.5% 6.9% 2.3%
Total 253 55.7% 14.6% 15.0% 7.1% 7.5%
Anxietate normal usor moderat sever extrem de sever Chi-square
gen fem 166 31.3% 8.4% 18.1% 8.4% 33.7% 12,04
(df=4)
P=0,017 masc 87 33.3% 11.5% 20.7% 18.4% 16.1%
P=0,015
Total 253 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7%
83
Total 249 1.2% 89.6% 9.2%
Tabel 4.47 – distribuția pacienților în funcție de stima d e sine corelată cu genul
Niveluri ale drepresiei cel mult moderate apar în proporție de 86,6% la subiecții din
mediul urban față de 81,7% pentru cei din mediul rural. Nivelurile sever și extrem de sever
apar la subiecții din mediul rural în proporție de 1 8,4% față de 13,4% la cei din mediul urban
(Tabel 4.48).
Niveluri ale anxietății cel mult moderate apar în proporție de 65,2% la subiecții din
mediul urban față de 45% pentru cei din mediul rural. Nivelurile sever și extrem de sever
apar la subiecții din mediul rural în proporție de 55% față de 34,8% la cei din mediul urban
(Tabel 4.48).
Niveluri ale stres cel mult moderate apar în proporție de 80,3% la subiecții din mediul
urban față de 63,3% pentru cei din mediul rural. Nivelurile sever și extrem de seve r apar la
subiecții din mediul rural în proporție de 36,7% față de 19,7% la cei din mediul urban (Tabel
4.48).
În concluzie depresia, anxietatea și stresul la niveluri sever și extrem de sever apar într -o
proporție semnificativ mai mare în cazul subiecțil or din mediul rural.
Tabel 4.48 – distribuția pacienților în funcție de depresie, anxietate și stres corelate cu mediul
de proveniență
Niveluri ale anxietății sever și extrem de sever apar la subiecții cu copii în proporție de
41,7% față de 29,8% la cei fără copii (Tabel 4.48).
Depresie
normal
usor
moderat
sever
extrem
de sever
Chi-square
mediu rural 60 36.7% 20.0% 25.0% 6.7% 11.7% 13,73 (df=4)
P=0,008
P=0,010 urban 193 61.7% 13.0% 11.9% 7.3% 6.2%
Total 253 55.7% 14.6% 15.0% 7.1% 7.5%
Anxietate
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
Chi-square
mediu rural 60 15.0% 8.3% 21.7% 15.0% 40.0% 12,50 (df=4)
P=0,014
P=0,010 urban 193 37.3% 9.8% 18.1% 10.9% 23.8%
Total 253 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7%
Stres
normal
usor modera
t
sever extrem
de sever
Chi-square
mediu rural 60 31.7% 23.3% 8.3% 11.7% 25.0% 13,51 (df=4)
P=0,009
P=0,010 urban 193 52.3% 14.0% 14.0% 7,3% 12.4%
Total 253 253 16.2% 12.6% 8.3% 15.4%
84
Niveluri ale stresului sever și extrem de sever apar la subiecții cu copii în proporție de
22,8% față de 27,7% la cei fără copii (Tabel 4.48).
Anxietate
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
Chi-square
mediu Fără
copii 47 27.7% 21.3% 21.3% 8.5% 21.3% 10,36 (df=4)
P=0,035
P=0,065 Cu copii 206 33.0% 6.8% 18.4% 12.6% 29.1%
Total 253 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7%
Stres
normal
usor modera
t
sever extrem
de sever
Chi-square
mediu Fără
copii 47 38.3% 31.9% 2.1% 6.4% 21.3% 16,40 (df=4)
P=0,003
P=0,002 Cu copii 206 49.5% 12.6% 15.0% 8,7% 14.1%
Total 253 253 16.2% 12.6% 8.3% 15.4%
Tabel 4.48 – distribuția pacienților în funcție de anxietate și stress perceput corelate cu
prezența sau absența c opiilor
Există o corelație între prezența copiilor și nivelul de stres resimtit de pacienți. Niveluri
sever și extrem de sever ale stresului apar într -o proporție de 33,3% la subiecții cu copii
minori și într -o proporție de 46% la cei cu copii majori (Tab el 4.49).
Anxietate
normal
usor
moderat
sever extrem
de sever
Chi-square
mediu Minori 68 31.9% 10.1% 24.6% 4.3% 29.0% 9,54 (df=4)
P=0,049
P=0,034 Majorii 134 33.6% 5.1% 15.3% 16.8% 29.2%
Total 202 33.0% 6.8% 18.4% 12.6% 29.1%
Tabel 4.49 – distribuția pacienților în funcție de anxietate corelată cu vârsta copiilor
Nivelul de educație al pacienților este în relație invers proporțională cu anxietatea și
stresul. Nivelul de educație al partenerului în relație invers proporțională, mai puternic ă decât
cea a nivelului propriu de educație, cu Stima de sine, Depresia, Anxietatea și Stresul (Tabel
4.50).
Stima
de sine Suport
social
Depresie
Anxietate
Stres
Kend
all's
tau_b Categ varsta Correlation
Coefficient -0.065 -0.020 0.124* 0.117* 0.066
Sig. (2 -tailed) 0.252 0.717 0.019 0.022 0.204
249 253 253 253 253
Nivel
educatie Correlation
Coeffici ent -0.080 -0.046 -0.053 -0.101*
0.123*
Sig. (2 -tailed) 0.156 0.407 0.307 0.047 0.018
85
N 249 253 253 253 253
Educatie
partener Correlation
Coefficient –
0.167** 0.006 -0.150** -0.143** –
0.140*
*
Sig. (2 -tailed) 0.003 0.916 0.004 0.005 0.007
N 249 253 253 253 253
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2 -tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2 -tailed).
Tabel 4.50 – distribuția pacienților în funcție de depresie, anxietate, stress, stima de sine,
support social perceput corelate cu vârsta, și nivelul de educație personal și al partenerului
Am analizat statistic corelația între tipul de coping și gen, mediu de proveniență,
prezența copiilor și vârsta acestora, precum și cu vârsta pacienți lor.
Pentru testul SACS analiza a fost efectuată doar subiecților sub vârsta de 41 ani (102
subiecți), acest test nefiind standardizat pentru persoane peste această vârstă.
Cele mai puțin utilizate mecanism de coping au fost Acțiunea antisocială și cea Agr esivă
(70,6% și 61,8% nivelul scăzut). Cel mai ridicat nivel de utilizare îl are Relaționarea socială
(23,5%) și Acțiunea Instinctivă (18,6%). Cu ponderi semnificative ale nivelului mediu de
utilizare au fost strategiile de coping Căutarea suportului socia l (30,4%), Acțiunea prudentă
(33,3%), Evitarea (36,3%), Acțiunea indifectă (36,3%) (Tabel 4.51).
Tip coping Nivel utilizare
Scăzut Mediu Ridicat
Acțiune asertivă 100% – –
Relaționare socială 59,8% 16,7% 23,5%
Căutarea suportului social 54,9% 30,4% 14,7%
Acțiune prudentă 56,9% 33,3% 9,8%
Acțiune instinctivă 55,9% 25,5% 18,6%
Evitare 52% 36,3% 11,8%
Acțiune indirectă 58,8% 36,3% 4,9%
Acțiune antisocială 70,6% 28,4% 1%
Acțiune agresivă 61,8% 24,5% 13,7%
Tabel 4.51 – distribuția pacienților în func ție de categoriile de coping ale testului SACS
86
Subiecții de gen masculin pot fi caracterizați prin lipsa unei strategii comportamentale,
toate strategiile de coping având nivelul scăzut de utilizare în proporție de cel puțin 89%.
Pentru subiecții de gen f eminin nivelul mediu și ridicat în proporții semnificative apar la
următoarele strategii de coping: Căutarea suportului social nivel mediu 43,1%, Acțiunea
prudentă nivel mediu 47,7%, Acțiunea indirectă nivel mediu 53,8%, Evitarea nivel mediu
53,8%, Acțiune a antisocială nivel mediu 40%, Acțiunea instinctiv ă nivel mediu 38,5%,
Relaționarea social ă nivel ridicat 32,3%. De asemenea pacienții de gen feminin au o
abordarea strategică a situației traumatice pe care o trăiesc (Tabel 4.52).
Tip coping Gen Nivel uti lizare Test Chi -square
Scăzut Mediu Ridicat
Relaționare
socială Feminin 43,1% 24,6% 32,3% 21,05 (df=2)
p=0,000 Masculin 89,2% 2,7% 8,1%
Căutarea
suportului social Feminin 35,4% 43,1% 21,5% 27,61 (df=2)
p=0,000 Masculin 89,2% 8,1% 2,7%
Acțiune prudentă Feminin 38,5% 47,7% 13% 24,74 (df=2)
p=0,000 Masculin 89,2% 8,1% 2,7%
Acțiune
instinctivă Feminin 36,9% 38,5% 24,6% 26,80 (df=2)
p=0,000 Masculin 89,2% 2,7% 8,1%
Evitare Feminin 29,2% 53,8% 16,9% 37,12 (df=2)
p=0,000 Masculin 91,9% 5,4% 2,7%
Acțiune indirectă Feminin 40% 53,8% 6,2% 26,62 (df=2)
p=0,000 Masculin 91,9% 5,4% 2,7%
Acțiune
antisocială Feminin 58,5% 40% 1,5% 12,74 (df=2)
p=0,002 Masculin 91,9% 8,1% –
Acțiune agresivă Feminin 46,2% 36,9% 16,9% 16,67 (df=2)
p=0,000 Masculin 89,2% 2,7% 8,1%
Tabel 4.52 – distribuția pacienților în funcție de categoriile de coping ale testului SACS
corelate cu sexul pacienților
Am analizat influența mediului asupra tipului de coping adoptat. Acțiunea prudentă este
prezentă într -o mai mare măsură în mediul urban (49,3%) față de cel rural unde este present
în proporție de 19% (Tabel 4.53).
87
Actiune_prudenta scazut mediu ridicat Total
mediu rural Count 17 4 0 21
% within
mediu 81.0% 19.0% 0.0% 100.0%
Residual 5.1 -3.0 -2.1
urban Count 41 30 10 81
% within
mediu 50.6% 37.0% 12.3% 100.0%
Residual -5.1 3.0 2.1
Total Count 58 34 10 102
% within
mediu 56.9% 33.3% 9.8% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 6.910a 2 .032
Likelihood Ratio 8.924 2 .012
N of Valid Cases 102
Tabel 4.53 – distribu ția pacienților în funcție de acțiunea prudentă corelată cu mediul de
proveniență
Am analizat influența prezenței copiilor asupra strategiilor de coping adoptate. Analiza
statistică a arătat că pacienții fără copii utilizează mai frecvent coping de tip ac țiune indirectă
(44,4%), față de cei cu copii (40%), diferență semnificativă statistic (p=0.02) (Tabel 4.54).
Actiune_indirecta scazut mediu ridicat Total
prez_copii fara copii Count 15 8 4 27
% within prez_copii 55.6% 29.6% 14.8% 100.0%
Residual -.9 -1.8 2.7
cu copii Count 45 29 1 75
% within prez_copii 60.0% 38.7% 1.3% 100.0%
Residual .9 1.8 -2.7
Total Count 60 37 5 102
% within prez_copii 58.8% 36.3% 4.9% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance
(2-sided)
Pearso n Chi -Square 7.875a 2 0.020
Likelihood Ratio 6.778 2 0.034
N of Valid Cases 102
Tabel 4.54 – distribuția pacienților în funcție de acțiunea acțiunea indirectă corelată cu
prezența copiilor în familie
88
Pacienții cu copii minori utilizează mai frecvent coping de tip relaționare socială
(62,5%), față de cei cu copii majori (20%), diferen ță semnificativa statistic (p=0.001) (Tabel
4.55).
Relationare_sociala scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 15 11 14 40
% within varsta_copii 37.5% 27.5% 35.0% 100.0%
Residual -7.9 4.1 3.9
majori Count 28 2 5 35
% within vars ta_copii 80.0% 5.7% 14.3% 100.0%
Residual 7.9 -4.1 -3.9
Total Count 43 13 19 75
% within varsta_copii 57.3% 17.3% 25.3% 100.0%
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 14.154a 2 .001
Likelihood Ratio 14.957 2 .001
N of Valid Cases 75
Tabel 4.55 – distribuția pacienților în funcție de relaționarea socială corelată cu vârsta
copiilor din familie
Pacienții cu copii minori apelează mai mult la căutarea suportului social (62,5%) față de
cei cu copii majori (20%), diferență semnificativă s tatistic (p=0.001) (Tabel 4.56).
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 13.796a 2 .001
Likelihood Ratio 14.418 2 .001
N of Valid Cases 75
Tabel 4.56 – distribuția pacienților în funcție de căutarea sup ortului social corelată cu vârsta
copiilor
Cautarea_suportului_social scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 15 15 10 40
% within varsta_copii 37.5% 37.5% 25.0% 100.0%
Residual -7.9 4.9 3.1
majori Count 28 4 3 35
% within varsta_copii 80.0% 11.4% 8.6% 100.0%
Residual 7.9 -4.9 -3.1
Total Count 43 19 13 75
% within varsta_copii 57.3% 25.3% 17.3% 100.0%
89
Pacienții care au copii minori adoptă în proporție de 62,5% acțiunea prudentă față de cei
cu copii majori care utilizează această strategie doar în proporție de 17,1% (p<0.001) (Tabel
4.57).
Actiune_prudenta scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 15 19 6 40
% within varsta_copii 37.5% 47.5% 15.0% 100.0%
Residual -8.5 6.7 1.7
majori Count 29 4 2 35
% within varsta_copii 82.9% 11.4% 5.7% 100.0%
Residual 8.5 -6.7 -1.7
Total Count 44 23 8 75
% within varsta_copii 58.7% 30.7% 10.7% 100.0%
Chi-Square Tests
Tabel 4.57 – distribuția pacienților în funcție de acțiunea prudentă corelată cu vârsta copiilor
Pacienții care au copii minori adoptă în proporție de 60% acțiunea instinctivă față de cei
cu copii majori care utilizează această strategie în proporție de 25 ,7% (p=0.01) (Tabel 4.58).
Actiune_instinctiva scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 16 14 10 40
% within varsta_copii 40.0% 35.0% 25.0% 100.0%
Residual -6.4 4.4 2.0
majori Count 26 4 5 35
% within varsta_copii 74.3% 11.4% 14.3% 100.0%
Residual 6.4 -4.4 -2.0
Total Count 42 18 15 75
% within varsta_copii 56.0% 24.0% 20.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 9.311a 2 .010
Likelihood Ratio 9.653 2 .008
N of Valid Cases 75
Tabel 4.58 – distribuția pacienților în funcție de acțiunea instinctivă corelată cu vârsta
copiilor
Pacienții care au copii minori adoptă în proporție de 77,5% evitarea față de cei cu copii
majori care utilizează această strategie în proporție de 20 % (p<0.001) (Tabel 4.59).
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 15.97 5a 2 .000
Likelihood Ratio 16.923 2 .000
N of Valid Cases 75
90
Evitare scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 9 22 9 40
% within varsta_copii 22.5% 55.0% 22.5% 100.0%
Residual -10.7 7.6 3.1
majori Count 28 5 2 35
% within varsta_copii 80.0% 14.3% 5.7% 100.0%
Residual 10.7 -7.6 -3.1
Total Count 37 27 11 75
% within varsta_copii 49.3% 36.0% 14.7% 100.0%
Chi-Square Tests
Tabel 4.59 – distribuția pacienților în funcție de evitare corelată cu vârsta copiilor
Pacienții care au copii minori adoptă în proporție de 40% Acțiunea antisocială față de cei
cu copii majori care utilizează această strategie în proporție de 11,4% (p=0.0 19) (Tabel 4.60).
Actiune_antisociala scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 24 15 1 40
% within varsta_copii 60.0% 37.5% 2.5% 100.0%
Residual -5.3 4.9 .5
majori Count 31 4 0 35
% within varsta_copii 88.6% 11.4% 0.0% 100.0%
Residual 5.3 -4.9 -.5
Total Count 55 19 1 75
% within varsta_copii 73.3% 25.3% 1.3% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 7.961a 2 .019
Likelihood Ratio 8.729 2 .013
N of Valid Cases 75
Tabel 4.60 – distribuția pacienților în funcție de acțiunea antisocială corelată cu vârsta
copiilor
Pacienții care au copii minori adoptă în proporție de 55% acțiunea agresivă față de cei cu
copii majori care utilizează această strategie în proporție de 14,5% (p<0. 001) (Tabel 4.61).
Actiune_agresiva scazut mediu ridicat Total
varsta_copii minori Count 18 15 7 40
% within varsta_copii 45.0% 37.5% 17.5% 100.0%
Residual -7.6 6.5 1.1
majori Count 30 1 4 35
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 24.691a 2 .000
Likelihood Ratio 26.278 2 .000
N of Valid Cases 75
91
% within varsta_copii 85.7% 2.9% 11.4% 100.0%
Residual 7.6 -6.5 -1.1
Total Count 48 16 11 75
% within varsta_copii 64.0% 21.3% 14.7% 100.0%
Chi-Square Tests
Tabel 4.61 – distribuția pacienților în funcție de acțiunea agresivă corelată cu vârsta copiilor
Vârsta este în relație invers proporțională cu nivelul de utilizare al strategiilor de coping.
Nivelul de educație este în relație direct proporțională cu util izarea strategiilor
comportamentale. Există relații mai puternice în funcție de nivelul de educație al pacientului
cu: Relaționarea socială (r=0,319); Evitarea (r=0,391). S -au inregistrat relații mai puternice în
funcție de nivelul de educație al parteneru lui cu Acțiunea indirectă (r=0,302) și Acțiunea
agresivă (r=0,333) (Tabel 4.62).
categ_varsta nivel_educatie educatie_partener
Relationare
sociala Correlation
Coefficient -.425** .319** .281**
Sig. (2 -tailed) .000 .000 .001
N 102 102 102
Cautare a
Suportului
social Correlation
Coefficient -.495** .290** .239**
Sig. (2 -tailed) .000 .001 .005
N 102 102 102
Actiune
prudenta Correlation
Coefficient -.506** .252** .273**
Sig. (2 -tailed) .000 .004 .002
N 102 102 102
Actiune
instinctiva Correlation
Coefficient -.486** .270** .223**
Sig. (2 -tailed) .000 .002 .009
N 102 102 102
Evitare Correlation
Coefficient -.494** .391** .297**
Sig. (2 -tailed) .000 .000 .001
N 102 102 102
Actiune
indirecta Correlation
Coefficient -.512** .247** .302**
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pears on Chi -Square 15.805a 2 .000
Likelihood Ratio 18.226 2 .000
N of Valid Cases 75
92
Sig. (2 -tailed) .000 .005 .001
N 102 102 102
Actiune
antisociala Correlation
Coefficient -.387** .189* .241**
Sig. (2 -tailed) .000 .034 .007
N 102 102 102
Actiune
agresiva Correlation
Coefficient -.488** .295** .333**
Sig. (2-tailed) .000 .001 .000
N 102 102 102
Tabel 4.62 – distribuția pacienților în funcție de tipurile de coping ale testului SACS corelate
cu vârsta, nivelul de educație personal și al partenerului
Pentru testul CERQ analiza a fost efectuată pe întreg lotul (253 subiecți), acest test fiind
standa rdizat atât pentru perso ane sub 41 ani, cât și peste această vârstă.
Există diferențe semnificative statistic între pacienții de gen feminin față de cei de gen
masculin cu privire la tipul de coping adoptat. Bărbații au înregistrat nivel foarte ridicat
pentru acceptare (55,2% vs 54,8%, p=0,007), ruminare (41,4% vs 36,1%, p=0.012),
refocalizare pozitivă (49,4% vs 48,8%, p=0,009) și refocalizare pe planificare (42,5% vs
39,2%, p=0,021) mai mare comparat cu femeile (Tabel 4.63).
foarte
ridicat
ridicat peste
mediu
mediu sub
mediu
scazut foarte
scazut
Feminine 54.8% 18.1% 13.3% 10.8% 0.6% 0.6% 1.8% 17,73 (df=6)
P=0,007
P=0.008 Masculine 55.2% 9.2% 10.3% 9.2% 8.0% 2.3% 5.7%
Acceptare Total
253 54.9% 15.0% 12.3% 10.3% 3.2% 1.2% 3.2%
Feminine 36.1% 12.0% 23.5% 16.3% 7.8% 1.2% 3.0% 16,29 (df=6)
P=0,012
P=0,011 Masculine 41.4% 10.3% 9.2% 13.8% 10.3% 2.3% 12.6%
Ruminare Total
253 37.9% 11.5% 18.6% 15.4% 8.7% 1.6% 6.3%
Feminine 48.8% 7.2% 16.9% 11.4% 7.8% 1.8% 6.0% 17,17 (df=6)
P=0,009
P=0,00 8 Masculine 49.4% 21.8% 5.7% 11.5% 3.4% 2.3% 5.7%
Refocalizare
pozitiva Total
253 49.0% 12.3% 13.0% 11.5% 6.3% 2.0% 5.9%
Feminine 39.2% 6.6% 27.1% 8.4% 9.0% 4.8% 4.8% 14,92 (df=2)
P=0,021
P=0,013 Masculine 42.5% 6.9% 23.0% 6.9% 1.1% 3.4% 16.1%
Refocalizare
pe planificare Total
253 40.3% 6.7% 25.7% 7.9% 6.3% 4.3% 8.7%
Feminine 50.0% 13.9% 8.4% 6.0% 7.2% 8.4% 6.0% 11,03 (df=6)
P=0,088 Masculine 34.5% 18.4% 5.7% 14.9% 10.3% 6.9% 9.2%
93
Reevaluare
pozitiva Total
253 44.7% 15.4% 7.5% 9.1% 8.3% 7.9% 7.1% P=0,094
Feminine 47.6% 15.1% 9.0% 13.3% 8.4% 1.2% 5.4% 12,33 (df=6)
P=0,055
P=0,051 Masculine 44.8% 11.5% 8.0% 4.6% 14.9% 3.4% 12.6%
Punere in
perspectiva Total
253 46.6% 13.8% 8.7% 10.3% 10.7% 2.0% 7.9%
Tabel 4.63 – distribuția pacienț ilor în funcție de tipurile de coping ale testului CERQ corelate
sexul pacienților
Am înregistrat diferențe semnificative privind utilizarea acceptării ca mecanism de
coping între pacienții cu copii minori și cei cu copii majori. 89,4% din cei cu copii mi nori
utilizeză la un nivel cel puțin peste medie acest mecanism, față de cei cu copii majori care îl
utilizează la acest nivel în proporție de 80,3%. De asemenea există și o diferență
semnificativă între cele două categorii de pacienți, în sensul în care c ei cu copii majori
utilizează Acceptarea la un nivel foarte ridicat în proporție de 58,4% față de cei cu copii
minori care utilizează Acceptarea la acest nivel doar în proporție de 42% (p=0,012) (Tabel
4.64).
Acceptare
foarte
ridicat
ridicat
peste
mediu
mediu
sub
mediu
scazut
foarte
scazut
Total
Varsta
copii minori Count 29 19 13 6 2 0 0 69
% within
varsta
copii 42.0% 27.5% 18.8 8.7% 2.9% 0.0% 0.0% 100.0%
%
Residual -7.5 7.3 4.0 -.7 .0 -.7 -2.3
majori Count 80 16 14 14 4 2 7 137
% within
varsta
copii 58.4% 11.7% 10.2 10.2 2.9% 1.5% 5.1% 100.0%
% %
Residual 7.5 -7.3 -4.0 .7 .0 .7 2.3
Total Count 109 35 27 20 6 2 7 206
% within
varsta
copii 52.9% 17.0% 13.1
% 9.7% 2.9% 1.0% 3.4% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 16.359a 6 .012
Likelihood Ratio 18.689 6 .005
N of Valid Cases 206
Tabel 4.64 – distribuția pacienților în funcție de acceptare corelată cu vârsta copiilor
94
Sunt diferențe se mnificative privind utilizarea punerii în perspectivă ca mecanism de
coping între pacienții cu copii minori și cei cu copii majori. Aproximativ 72% din cei cu copii
minori utilizeză la un nivel cel puțin peste medie acest mecanism, față de cei cu copii maj ori
care îl utilizează la acest nivel în proporție de aproximativ 68%. Există o diferență
semnificativă între cele două categorii de pacienți în sensul in care cei cu copii majori
utilizează Punerea în perspectivă la un nivel foarte ridicat în proporție de 50,4% față de cei cu
copii minori care utilizează Acceptarea la acest nivel doar în proporție de 33,3% (p=0,021)
(Tabel 4.65).
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 14.879a 6 .021
Likelihood Rati o 14.480 6 .025
N of Valid Cases 206
Tabel 4.65 – distribuția pacienților în funcție de punerea în perspectivă corelată cu vârsta
copiilor
Există o corelație inversă simnificativă statistic între categoria de vârstă și
Autoculpabilizare (p=0,005) și Ca tastrofare (p=0,008). Autoculpabilizarea prezintă corelație
semnificativă statistic cu nivelul de educație al pacientului (p=0,011), iar Catastrofarea
prezintă corelație semnificativă statistic atât cu nivelul de educație al pacientului (p=0,003),
cât și c u nivelul de educație al partenerului de viață (p=0,022) (Tabel 4.66).
categ_varsta nivel_educatie educatie_partener
Auto
cupabilizare Correlation Coefficient -.144** .130* .085
Sig. (2 -tailed) .005 .011 .099
N 253 253 253
95
Catastrofare Correlation C oefficient -.141** .158** .122*
Sig. (2 -tailed) .008 .003 .022
N 253 253 253
Tabel 4.66 – distribuția pacienților în funcție de autoculpabilizare, catastrofare corelate cu
vârsta, nivelul de educație al pacienților și partenerilor de viață
Există o c orelație semnificativă statistic între nivelul de depresie și prezența sau absența
antecedentelor personale patologice, cei cu una sau mai multe boli associate prezentând mai
frecvent niveluri extreme de severe de depresie (p=0,012) (Tabel 4.67).
Crosstab
Depresie
Total
normal
usor
moderat
sever extrem de
sever
APP
_2 fara Count 80 22 12 12 6 132
% within
APP_2 60.6% 16.7% 9.1% 9.1% 4.5% 100.0%
% within Depresie 56.7% 59.5% 31.6% 66.7% 31.6% 52.2%
Residual 6.4 2.7 -7.8 2.6 -3.9
1 boala Count 41 7 13 1 7 69
% within APP_2 59.4% 10.1% 18.8% 1.4% 10.1% 100.0%
% within
Depresie 29.1% 18.9% 34.2% 5.6% 36.8% 27.3%
Residual 2.5 -3.1 2.6 -3.9 1.8
2 si mai
multe
boli Count 20 8 13 5 6 52
% within
APP_2 38.5% 15.4% 25.0% 9.6% 11.5% 100.0%
% within
Depresie 14.2% 21.6% 34.2% 27.8% 31.6% 20.6%
Residual -9.0 .4 5.2 1.3 2.1
Total Count 141 37 38 18 19 253
% within
APP_2 55.7% 14.6% 15.0% 7.1% 7.5% 100.0%
% within
Depresie 100.0
% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 19.667a 8 .012
Likelihood Ratio 21.421 8 .006
Linear -by-Linear Association 7.238 1 .007
N of Valid Cases 253
a. 3 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expecte d count is 3.70.
Tabel 4.67 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de depresie corelat cu prezența
antecedentelor personale patologice
96
Există o corelație semnificativă statistic între nivelul de anxietate și prezența sau absența
antecedentelor per sonale patologice, cei cu una sau mai multe boli associate prezentând mai
frecvent niveluri extreme de severe de depresie (p=0,003) (Tabel 4.68).
Crosstab
Anxietate
Total normal usor moderat sever extrem de sever
APP
_2 fara Count 47 12 29 17 27 132
% within
APP_2 35.6% 9.1% 22.0% 12.9% 20.5% 100.0%
% within
Anxietate 58.0% 50.0% 60.4% 56.7% 38.6% 52.2%
Residual 4.7 -.5 4.0 1.3 -9.5
1
boala Count 24 8 10 11 16 69
% within
APP_2 34.8% 11.6% 14.5% 15.9% 23.2% 100.0%
% within
Anxietate 29.6% 33.3% 20.8% 36.7% 22.9% 27.3%
Residual 1.9 1.5 -3.1 2.8 -3.1
2 si
mai
multe
boli Count 10 4 9 2 27 52
% within
APP_2 19.2% 7.7% 17.3% 3.8% 51.9% 100.0%
% within
Anxietate 12.3% 16.7% 18.8% 6.7% 38.6% 20.6%
Residual -6.6 -.9 -.9 -4.2 12.6
Total Count 81 24 48 30 70 253
% within
APP_2 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7% 100.0%
% within
Anxietate 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 23.245a 8 .003
Likelih ood Ratio 22.601 8 .004
Linear -by-Linear
Association 9.273 1 .002
N of Valid Cases 253
a. 1 cells (6.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.93.
Tabel 4.68 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de anxietate corel at cu prezența
antecedentelor personale patologice
97
Există o corelație semnificativă statistic între nivelul de stres perceput și prezența sau
absența antecedentelor personale patologice, cei cu una sau mai multe boli associate
prezentând mai frecvent nive luri extreme de severe de depresie (p=0,049) (Tabel 4.69).
Crosstab
Stres
Total normal usor moderat sever extrem de sever
APP_
2 fara Count 63 29 13 10 17 132
% within
APP_2 47.7% 22.0% 9.8% 7.6% 12.9% 100.0%
% within
Stres 52.5% 70.7% 40.6% 47.6% 43.6% 52.2%
Residual .4 7.6 -3.7 -1.0 -3.3
1 boala Count 36 5 7 6 15 69
% within
APP_2 52.2% 7.2% 10.1% 8.7% 21.7% 100.0%
% within
Stres 30.0% 12.2% 21.9% 28.6% 38.5% 27.3%
Residual 3.3 -6.2 -1.7 .3 4.4
2 si mai
multe
boli Count 21 7 12 5 7 52
% within
APP_2 40.4% 13.5% 23.1% 9.6% 13.5% 100.0%
% within
Stres 17.5% 17.1% 37.5% 23.8% 17.9% 20.6%
Residual -3.7 -1.4 5.4 .7 -1.0
Total Count 120 41 32 21 39 253
% within
APP_2 47.4% 16.2% 12.6% 8.3% 15.4% 100.0%
% within
Stres 100.0% 100.0
% 100.0% 100.0
% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 15.545a 8 .049
Likelihood Ratio 15.242 8 .055
Linear -by-Linear
Association 1.540 1 .215
N of Valid Cases 253
a. 1 cells (6.7% ) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.32.
Tabel 4.69 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de stres corelat cu prezența
antecedentelor personale patologice
Există o corelație semnificativă statistic între prezența sa u absența antecedentelor
heredocolaterale și nivelul de depresie (p=0,02) (Tabel 4.70), respectiv nivelul de anxietate
(p=0,043) (Tabel 4.71).
98
Crosstab
Depresie
Total
normal
usor
moderat
sever extrem de
sever
AHC_
2 fara Count 98 25 18 9 6 156
% within
AHC_2 62.8% 16.0
% 11.5% 5.8% 3.8% 100.0%
% within
Depresie 69.5% 67.6
% 47.4% 50.0% 31.6% 61.7%
Residual 11.1 2.2 -5.4 -2.1 -5.7
cu o
ruda
bolnava Count 35 8 17 8 10 78
% within
AHC_2 44.9% 10.3
% 21.8% 10.3% 12.8% 100.0%
% within
Depresie 24.8% 21.6
% 44.7% 44.4% 52.6% 30.8%
Residual -8.5 -3.4 5.3 2.5 4.1
cu 2 sau
mai
multe
rude
bolnave Count 8 4 3 1 3 19
% within
AHC_2 42.1% 21.1
% 15.8% 5.3% 15.8% 100.0%
% within
Depresie 5.7% 10.8
% 7.9% 5.6% 15.8% 7.5%
Residual -2.6 1.2 .1 -.4 1.6
Total Count 141 37 38 18 19 253
% within
AHC_2 55.7% 14.6
% 15.0% 7.1% 7.5% 100.0%
% within
Depresie 100.0% 100.0
% 100.0% 100.0
% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 18.12 7a 8 .020
Likelihood Ratio 17.692 8 .024
Linear -by-Linear
Association 11.786 1 .001
N of Valid Cases 253
a. 4 cells (26.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.35.
Tabel 4.70 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de depresie corelat cu prezența
antecedentelor heredocolaterale
Crosstab
Anxietate
Total
normal
usor
moderat
sever extrem de
sever
AHC
_2 fara Count 56 18 24 23 35 156
% within AHC_2 35.9% 11.5% 15.4% 14.7% 22.4% 100.0%
% within
Anxietate 69.1% 75.0
% 50.0% 76.7% 50.0% 61.7%
99
Residual 6.1 3.2 -5.6 4.5 -8.2
cu o ruda Count 20 6 19 4 29 78
bolnava % within AHC_2 25.6% 7.7% 24.4% 5.1% 37.2% 100.0%
% within
Anxietate 24.7% 25.0% 39.6% 13.3% 41.4% 30.8%
Residual -5.0 -1.4 4.2 -5.2 7.4
cu 2 sau Count 5 0 5 3 6 19
mai multe % within AHC_2 26.3% 0.0% 26.3% 15.8% 31.6% 100.0%
rude bolnave % within
Anxietate 6.2% 0.0% 10.4% 10.0% 8.6% 7.5%
Residual -1.1 -1.8 1.4 .7 .7
Total Count 81 24 48 30 70 253
% within AHC_2 32.0% 9.5% 19.0% 11.9% 27.7% 100.0%
% within
Anxietate 100.0% 100.0 % 100.0% 100.0 % 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 15.989a 8 .043
Likelihood Ratio 18.302 8 .019
Linear -by-Linear Association 4.228 1 .040
N of Valid Cases 253
a. 3 cells (20.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.80.
Tabel 4.71 – distribuția pacienților în funcție de nivelul de anxietate corelat cu prezența
antecedentelor heredocolaterale
În ceea ce privește durata de timp de la primele semne și simptome până la prezentarea
la medic, se observă faptul că până la un a n se prezintă cel puțin 80% dintre pacienți, iar până
la 3 ani cel puțin 95% dintrre aceștia. Pentru timpii mai reduși avem următoarele repere: 0,5
luni – 25%, <1 lună (0,75) – 30%, până în 3 luni – 55%, și până la 6 luni – 70% (Tabel 4.72,
4.73)).
Statist ics
Durata_timp
N Valid 253
Missing 0
Percentiles 10 .2500
20 .2500
25 .5000
30 1.0000
40 1.0000
50 2.0000
60 5.0000
70 6.0000
75 12.0000
80 12.0000
100
90 24.0000
Tabel 4.72 – distribuția pacienților în funcție de timpul de la primele semne și simptome până
la prezentarea la medic
Durata_timp
Frequency
Percent
Valid Percent Cumulative
Percent
Valid .25 59 23.3 23.3 23.3
.50 15 5.9 5.9 29.2
.75 1 .4 .4 29.6
1.00 33 13.0 13.0 42.7
2.00 20 7.9 7.9 50.6
3.00 19 7.5 7.5 58.1
4.00 4 1.6 1.6 59.7
5.00 9 3.6 3.6 63.2
6.00 18 7.1 7.1 70.4
7.00 2 .8 .8 71.1
8.00 6 2.4 2.4 73.5
9.00 1 .4 .4 73.9
10.00 2 .8 .8 74.7
12.00 33 13.0 13.0 87.7
18.00 3 1.2 1.2 88.9
20.00 1 .4 .4 89.3
24.00 11 4.3 4.3 93.7
30.00 5 2.0 2.0 95.7
36.00 5 2.0 2.0 97.6
48.00 2 .8 .8 98.4
60.00 2 .8 .8 99.2
80.00 1 .4 .4 99.6
96.00 1 .4 .4 100.0
Total 253 100.0 100.0
Tabel 4.73 – distribuția pacienților în funcție de timpul de la primele semne și simptome până
la prezentarea la medic
S-au creat 2 variabile de tip interval astfel (Tabel 4.74)
Durata 1
N
Minimum
Maximum
1 75 .25 .75
2 72 1.00 3.00
3 31 4.00 6.00
4 44 7.00 12.00
5 15 18.00 24.00
6 16 30.00 96.00
101
Total 253 .25 96.00
Durata 2
N
Minimum
Maximum
1 75 .25 .75
2 72 1.00 3.00
3 31 4.00 6.00
4 44 7.00 12.00
5 25 18.00 36.00
6 6 48.00 96.00
Total 253 .25 96.00
Tabel 4.74 – variab ile de tip interval de timp
Distribuția timpului de prezentare va fi considerată distribuția de referință, ca o
distribuție aleatorie (toți factorii la comun, fără diferențiere). Analizele ulterioare vor
compara distribuțiile generate de gruparea subiecților în funcție de categoriile factorilor cu
distribuția generală, folosită ca reper. Se vor căuta factorii care introduc diferențe
semnificative față de distribuția reper.
Analizele statistice au folosit în primă etapă testul hi -pătrat al diferenței dintre tendințele
de frecvență a do uă sau mai multe categorii, testul Armitai -Cochrane al asocierii liniare, LR
și corelația Kendall tau-b.
Hi-pătrat compară distribuțiile de frecvență determinate de gruparea subiecților pe două
sau mai multe categorii, cu distribuția de frecvențe a distrib uției globale. Astfel încât nu se
poate folosi o asociere pe bază de tendință modală sau mediană, ci pe baza unei diferențieri
semnificative față de întreg. Pentru acest lucru s -au utilizat valorile reziduale astfel:
– Valori mai mari decât 2,5 pondere mai m are a acelui interval corespunzător unei
categorii față de comportamentul general
– Valori mai mici decât -2,5 ponderi mai mici a acelui interval corespunzător unei
categorii față de comportamentul general.
Din analiza statistică se observă că pentru subiecț ii cu vârsta de până în 30 de ani
distribuția intervalului de timp pentru prezentare nu diferă semnificativ de cel general. Pentru
intervalul de vârstă 31 -40 de ani observăm o pondere mai mare (aproximativ 36,7%) față de
29,6% pentru timpul de până la o lu nă și o pondere mai mare (23,3%) față de 12,3% pentru
intervalul 3 -6 luni. Acest interval de timp este mai puternic diferențiat față de distribuția
generală. Ponderea semnificativ mai mica pentru intervalul 1 -3 luni, împreună cu cele două
102
vârfuri anterioa re indică prezența unui factor care întârzie o parte a lor. Până la 6 luni se
prezintă 73,3%
Pentru intervalul 41 -50 de ani se observă o pondere mai mare (36,2%) față de 29,6%
pentru timpul de până la o lună și o pondere semnificativ mai mica (10,3%) față de 17,4%
pentru intervalul 6 -12 luni. Până la 6 luni se prezintă 79,3%.
Intervalul de vârstă 51 -60 de ani prezintă o pondere mai redusă a timpului de prezentare
până la o lună (26,3%) față de 29,6% și o pondere semnificativ mai mare pentru intervalul 6 –
12 luni (25%) față de 17,4%. Până la 6 luni se prezintă 66,3%.
Pentru intervalul de vârstă 61 -70 de ani se observă două diferențieri, una mai redusă
pentru intervalul 1 -3 luni cu o pondere mai mare pentru intervalul 1 -3 luni (34,5%) față de
28,5% și alta mai puternică pentru intervalul 1 -3 ani cu o pondere mai mare (19%) față de
9,9%. Apare un interval de timp mai slab reprezentat, cel dintre 6 si 12 luni. Apar două
vârfuri influențate de un factor.
Intervalul de vârstă peste 70 de ani prezintă o diferențiere pentru intervalul de timp 6 -12
luni în plus (33,3%) față de ponderea general 17,4%. Ponderile intervalelor de timp anterioare
mai slab reprezentate față de general (Tabel 4.75).
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
Categ
varsta 20-
30 Count 3 1 3 1 1 0 9
% within
categ_varsta 33.3% 11.1% 33.3% 11.1% 11.1% 0.0% 100.0%
Residual .3 -1.6 1.9 -.6 .1 -.2
31-
40 Count 11 4 7 5 2 1 30
% within
categ_varsta 36.7% 13.3% 23.3% 16.7% 6.7% 3.3% 100.0%
Residual 2.1 -4.5 3.3 -.2 -1.0 .3
41-
50 Count 21 17 8 6 4 2 58
% within
categ_varsta 36.2% 29.3% 13.8% 10.3% 6.9% 3.4% 100.0%
Residual 3.8 .5 .9 -4.1 -1.7 .6
51-
60 Count 21 24 8 20 6 1 80
% within
categ_varsta 26.3% 30.0% 10.0% 25.0% 7.5% 1.3% 100.0%
Residual -2.7 1.2 -1.8 6.1 -1.9 -.9
61-
70 Count 16 20 5 6 11 0 58
% within
categ_varsta 27.6% 34.5% 8.6% 10.3% 19.0% 0.0% 100.0%
Residual -1.2 3.5 -2.1 -4.1 5.3 -1.4
>70 Count 3 6 0 6 1 2 18
103
% within
categ_varsta 16.7% 33.3% 0.0% 33.3% 5.6% 11.1% 100.0%
Residual -2.3 .9 -2.2 2.9 -.8 1.6
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
categ_varsta 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0%
Tabel 4.75 – distribuția pacienților în funcție de timpul de la primele semne și simptome
corelat cu vârsta pacienților
Diferența este semnificativă statistic (p=0,028), dar relația de asociere nu este liniară și
nu se poate pune problema unei corelații ( corelație foarte slabă și lipsită de semnificație
statistică) (Tabel 4.76).
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic
Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 40.202a 25 .028
Likelihood Ratio 39.506 25 .033
Linear -by-Linear
Association 1.728 1 .189
N of Valid Cases 253
a. 16 cells (44.4%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is .21.
Value Approximate
Significance
Ordinal by Ordinal Kendall's tau -b .071 .175
Spearman Correlation .087 .170c
Interval by Interval Pearson' s R .083 .189c
N of Valid Cases 253
Tabel 4.76 – distribuția pacienților în funcție de timpul de la primele semne și simptome
corelat cu vârsta pacienților
Am analizat corelația între gen și durata de timp de la apariția primelor semne și
simptome și prezentarea la medic. Subiecții de gen f eminin prezintă o diferențiere
semnificativă în plus (36,7%) față de 29,6% pentru intervalul de timp sub o lună, și pentru
intervalul de timp 3 -6 luni (15,1%) față de 12,3%. Intervalul de timp 1 -3 luni mai slab
reprezentat (17,5%) față de 28,5%. Cele două vârfuri indică prezența unui factor care întârzie
o parte a femeilor. Subiecții de gen masculin se asociază puternic cu 1 -3 luni cu o pondere de
49,4% față 28,5%,a distrubției generale (Tabel 4.77). Diferențele găsite sunt semnificative
statistic (p 0,001) , dar fără a găsi o liniaritate a asocierii (Tabel 4.78).
104
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
gen feminin Count 61 29 25 30 16 5 166
% within
gen 36.7% 17.5% 15.1% 18.1% 9.6% 3.0% 100.0%
Residual 11.8 -18.2 4.7 1.1 -.4 1.1
masculi
n Count 14 43 6 14 9 1 87
% within
gen 16.1% 49.4% 6.9% 16.1% 10.3% 1.1% 100.0%
Residual -11.8 18.2 -4.7 -1.1 .4 -1.1
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
gen 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0%
Tabel 4.77 – distribuția pacienților în funcție de c orelația între gen și durata de timp de la
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic
Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 32.795a 5 .000
Likelihood Ratio 32.787 5 .000
Linear -by-Linear
Association .028 1 .867
N of Valid Cases 253
a. 2 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2.06.
Tabel 4.78 – distribuția pacienților în funcție de corelația între gen și durata de timp de la
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Am analizat corelația între mediul de proveniență și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome până la prezentarea la medic. Subiecții din mediul urban prezintă
diferențieri puternice pentru intervalele pâ nă la o lună și 1 -3 luni și apoi diferențiere negativă
pentru restul intervalelor de timp. Subiecții din mediul rural prezintă diferențieri negative
pentru intervalele 0 -3 luni a timpului de prezentare și apoi diferențiere pozitivă pentru
intervalul de tim p 3-6 luni si mai puternică pentru 1 -3 ani (Tabel 4.79).
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
medi
u rural Count 11 14 10 12 9 4 60
% within
mediu 18.3% 23.3% 16.7% 20.0% 15.0% 6.7% 100.0%
105
Residual -6.8 -3.1 2.6 1.6 3.1 2.6
urban Count 64 58 21 32 16 2 193
% within
mediu 33.2% 30.1% 10.9% 16.6% 8.3% 1.0% 100.0%
Residual 6.8 3.1 -2.6 -1.6 -3.1 -2.6
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
mediu 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0%
Tabel 4.79 – corelația între mediul de proveniență și durata de timp între apariția primelor
semne și simptome și prezentarea la medic
Diferențierea este semnificativă statistic (p=0,016). Apare și o relație de asociere liniară
ceea ce poate fi pusă pe seama unei relații de ordine între cele două categor ii de mediu
(intensitatea prezenței serviciului medical, timp acordat sănătății personale, educația privind
atenția asupra stării de sănătate) (Tabel 4.80).
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic
Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 13.882a 5 .016
Likelihood Ratio 12.849 5 .025
Linear -by-Linear
Association 10.856 1 .001
N of Valid Cases 253
a. 2 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1.42.
Tabel 4.80 – corelația între mediul de proveniență și durata de t imp între apariția primelor
semne și simptome și prezentarea la medic
Am analizat corelația între prezența copiilor în familie și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Subiecții fara copii prezintă o
diferentier e pozitivă puternică pentru intervalul 1 -3 ani (17% fata de 9,9%) și ceva mai
redusa pentru 3 -6 luni (17% fata de 12,3%). Diferen țiere negativ ă puternic ă pentru 1 -3 luni
(12,8% fata de 28,5%). Subiecții cu copii prezintă o diferețiere semnificativă poziti va pentru
1-3 luni (32% fata de 28,5%) (Tabel 4.81). Diferența este cu semnificație statistică
aproximativă 0,099 (0,10) >0,05 (Tabel 4.82).
106
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
Prez
Copii fara
copii Count 15 6 8 9 8 1 47
% within
prezCopii 31.9% 12.8% 17.0% 19.1% 17.0% 2.1% 100.0
%
Residual 1.1 -7.4 2.2 .8 3.4 -.1
cu
copii Count 60 66 23 35 17 5 206
% within
prezCopii 29.1% 32.0% 11.2% 17.0% 8.3% 2.4% 100.0
%
Residual -1.1 7.4 -2.2 -.8 -3.4 .1
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
prezCopii 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.81 – corelația între prezența copiilor în familie și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 9.261a 5 .099
Likelihood Ratio 9.794 5 .081
Linear -by-Linear
Association 1.950 1 .163
N of Valid Cases 253
a. 3 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
1.11.
Tabel 4.82 – corelația între prezența copiilor în familie și durata de timp între apariț ia
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Subiecții cu un copil prezintă diferențiere pozitivă puternică pentru 1 -3 luni și 3 -6 luni
(55% față de 40% per amândouă). Subiecții cu doi copii prezintă diferețiere poztivă puternică
pentru până la o lună (44,6% fata de 29,6%). Subiecții cu mai mult de doi copii prezintă
diferențiere pozitivă puternică pentru 6 -12 luni si 1 -3 ani (66,7% față de 27,3% în general),
precum și diferențiere negativ ă puternică pentru până la o luna (4,8% față de 29,6%) (Tabe l
4.83). Diferențierea este semnificativă statistic (p 0,001), dar fără o relație de asociere liniară
(Tabel 4.84).
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
copii fara Count 15 6 8 9 8 1 47
107
copii % within
copii 31.9% 12.8% 17.0% 19.1% 17.0% 2.1% 100.0%
Residual 1.1 -7.4 2.2 .8 3.4 -.1
un copil Count 22 39 17 14 9 1 102
% within
copii 21.6% 38.2% 16.7% 13.7% 8.8% 1.0% 100.0%
Residual -8.2 10.0 4.5 -3.7 -1.1 -1.4
doi
copii Count 37 22 6 12 3 3 83
% within
copii 44.6% 26.5% 7.2% 14.5% 3.6% 3.6% 100.0%
Residual 12.4 -1.6 -4.2 -2.4 -5.2 1.0
> doi Count 1 5 0 9 5 1 21
% within
copii 4.8% 23.8% 0.0% 42.9% 23.8% 4.8% 100.0%
Residual -5.2 -1.0 -2.6 5.3 2.9 .5
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
copii 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0%
Tabel 4.83 – corelația între numărul copiilor în familie și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic
Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 48.462a 15 .000
Likelihood Ratio 50.912 15 .000
Linear -by-Linear
Association .022 1 .883
N of Valid Cases 253
a. 8 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is .50.
Tabel 4.84 – corelația între numărul copiilor în familie și durat a de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
În ceea ce privește corelația între durata de timp de la apariția primelor semne și
simptome și vârsta copiilor pacienților (minori sau majori), analiza statistică arată prezența
unei diferențieri pozitive pentru cei cu copii minori pentru interval de prezentare până la 6
luni si negative peste 6 luni și diferențiere pozitivă pentru cei cu copii majori pentru interval
de timp mai mare de 6 luni și negativ ă pentru intervalul de timp până la 6 luni (Tabel 4.85).
Diferența nu este, însă, semnificativă statistic (p=0,303), iar relația de asociere liniară este
slabă (Tabel 4.86).
108
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
varsta_c
opii mino
ri Count 23 22 11 9 3 1 69
% within
varsta_copi i 33.3% 31.9% 15.9% 13.0% 4.3% 1.4% 100.0
%
Residual 2.9 -.1 3.3 -2.7 -2.7 -.7
majo
ri Count 37 44 12 26 14 4 137
% within
varsta_copii 27.0% 32.1% 8.8% 19.0% 10.2% 2.9% 100.0
%
Residual -2.9 .1 -3.3 2.7 2.7 .7
Total Count 60 66 23 35 17 5 206
% within
varsta_copii 29.1% 32.0% 11.2% 17.0% 8.3% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.85 – corelația între durata de timp de la apariția primelor semne și simptome și vârsta
copiilor pacienților (minori sau majori)
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 6.029a 5 .303
Likelihood Ratio 6.210 5 .286
Linear -by-Linear
Association 2.776 1 .096
N of Valid Cases 206
a. 2 cells (16.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.67.
Tabel 4.86 – corelația între durata de timp de la apariția primelor semne și simptome și vârst a
copiilor pacienților (minori sau majori)
Am analizat corelația între nivelul de educație al pacientului și durata de timp între
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. S -a observat o diferențiere
pozitivă puternică pentru intervalu l 6-12 luni pentru cei fara bacalaureat, iar pentru cei cu
studii universitare o diferențiere pozitivă pentru 1 -3 luni, dar nesemnificativ statistic (p=0,45)
(Tabel 4.87, 4.88).
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
Nivel fara Count 11 17 7 16 5 2 58
educatie2 bacalaureat % within 19.0 29.3 12.1 27.6 8.6% 3.4% 100.0
nivel_educatie % % % % %
2
Residual -6.2 .5 -.1 5.9 -.7 .6
cu Count 31 21 12 10 11 2 87
109
bacalaureat % within 35.6 24.1 13.8 11.5 12.6 2.3% 100.0
nivel_educatie % % % % % %
2
Residual 5.2 -3.8 1.3 -5.1 2.4 -.1
universitar Count 24 30 10 13 7 2 86
% within 27.9 34.9 11.6 15.1 8.1% 2.3% 100.0
nivel_educatie % % % % %
2
Residual -1.5 5.5 -.5 -2.0 -1.5 .0
post- Count 9 4 2 5 2 0 22
universitar % within 40.9 18.2 9.1% 22.7 9.1% 0.0% 100.0
nivel_educatie % % % %
2
Residual 2.5 -2.3 -.7 1.2 -.2 -.5
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within 29.6 28.5 12.3 17.4 9.9% 2.4% 100.0
nivel_educatie % % % % %
2
Tabel 4.87 – corelația între nivelul de educație al pacientului și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 15.012a 15 .451
Likeli hood Ratio 15.401 15 .423
Linear -by-Linear
Association 2.439 1 .118
N of Valid Cases 253
a. 7 cells (29.2%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .52.
Tabel 4.88 – corelația între nivelul de educație al pacientului și durata d e timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Am analizat corelația între nivelul de educație al partenerului și durata de timp între
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Cei al căror partener are studii
fără bacalaureat prezintă diferențiere pozitivă pentru 6 -12 luni și diferențiere negativă pentru
pana la 3 luni. Cei al căror partener are bacalaureat prezintă diferențieri positive pentru 3-6
luni și 1 -3 ani și negative pentru până la 3 luni. Cei al căror partener are studii universitare și
post universitare prezintă diferențiere pozitivă puternică pentru 1-3 luni și, respectiv, până la
o lună. Diferențierea este lipsită de semnificație statistică (p=0,16), dar asocierea liniară este
semnificativă (Tabel 4 .89, 4.90).
110
Crosstab
durata2
Total 1 2 3 4 5 6
Educatie
partener2 fara
bacalaureat Count 15 15 8 16 4 2 60
% within
educatie
partener2 25.0
% 25.0
% 13.3
% 26.7
% 6.7% 3.3% 100.0
%
Residual -2.8 -2.1 .6 5.6 -1.9 .6
cu
bacalaureat Count 28 22 15 16 13 3 97
% within
educatie
partener2 28.9
% 22.7
% 15.5
% 16.5
% 13.4
% 3.1% 100.0
%
Residual -.8 -5.6 3.1 -.9 3.4 .7
universitar Count 25 33 8 10 6 1 83
% within
educatie
partener2 30.1
% 39.8
% 9.6% 12.0
% 7.2% 1.2% 100.0
%
Residual .4 9.4 -2.2 -4.4 -2.2 -1.0
post-
universitar Count 7 2 0 2 2 0 13
% within
educatie
partener2 53.8
% 15.4
% 0.0% 15.4
% 15.4
% 0.0% 100.0
%
Residual 3.1 -1.7 -1.6 -.3 .7 -.3
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
educatie
partener2 29.6
% 28.5
% 12.3
% 17.4
% 9.9% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.89 – corelația între nivelul de educație al partenerului și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance
(2-sided)
Pears on Chi -Square 20.327a 15 .160
Likelihood Ratio 21.331 15 .127
Linear -by-Linear
Association 4.523 1 .033
N of Valid Cases 253
a. 9 cells (37.5%) have expected count less than 5.
b. The minimum expected count is .31.
Tabel 4.90 – corelația între nivelul de e ducație al partenerului și durata de timp
între apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic
111
Există o asociere invers proporționala, astfel încât creșterea nivelului de studii al
partenerului se asociaza cu un timp mai redus de la apariția primelor semne și simptome până
la prezentare la medic (Tabel 4.91).
Value Approximate
Significance
Ordinal by Ordinal Kendall's tau -b -0.116 0.026
Spearman Correlation -0.137 0.029c
Interval by Interval Pearson's R -0.134 0.033c
N of Valid Cases 253
Tabel 4.91 – corelația între nivelul de educație al partenerului și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Am analizat corelația între stima de sine și durata de timp între apariția primelor semne
și simptome și prezentarea la medic. Se observă că subiecții cu stimă de sine scazută prezintă
o distribuție a categoriilor de timp de prezentare ce nu se diferențiază semnificativ de
distribuția globală a acestor timpi, dar subiecții cu stima de sine medie tind să se p rezinte într –
o proporție (31,45%) semnificativ mai mare în intervalul 1 – 3 luni, iar cei cu stima de sine
ridicată se prezintă într -o pondere (30,4%) semnificativ mai mare în intervalul de timp 1 – 3
ani. Diferența de tendință este semnificativă statistic pentru hi2=19,012 și p=0,040 (Tabel
4.92).
Crosstab
durata
Total
<1 luna 1-3
luni 3-6
luni
6-1 an
1-2 ani
>2 ani
STIMA scazuta Count 2 0 0 1 0 0 3
DE
SINE % within
STIMA 66.7% 0.0% 0.0% 33.3% 0.0% 0.0% 100.0
%
DE_SINE
Residual 1.1 -.9 -.4 .5 -.3 -.1
medie Count 64 70 29 36 18 6 223
% within 28.7% 31.4 13.0% 16.1% 8.1% 2.7% 100.0
STIMA % %
DE_SINE
Residual -1.4 5.5 1.2 -1.6 -4.4 .6
ridicata Count 7 2 2 5 7 0 23
% within 30.4% 8.7% 8.7% 21.7% 30.4% 0.0% 100.0
STIMA %
DE_SINE
Residual .3 -4.7 -.9 1.1 4.7 -.6
Total Count 73 72 31 42 25 6 249
112
% within
STIMA
DE_SINE 29.3% 28.9% 12.4% 16.9% 10.0% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.92 – corelația între stima de sine și durata de timp între apariț ia primelor semne și
simptome și prezentarea la medic
Se observă o liniaritate a asocierii a nivelurilor stimei de sine cu intervalele de timpi de
prezentare semnificativă statistic p=0,039 (Tabel 4.93). Analiza de corelație neparametrică
Kendall tau -b=0,104 și p=0,122>0,05 indică, însă, un efect foarte redus al nivelului stimei de
sine asupra timpilor de prezentare (Tabel 4.94).
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 19.012a 10 .040
Likelihood Ratio 18.600 10 .046
Linear -by-Linear
Association 4.266 1 .039
N of Valid Cases 249
Tabel 4.93 – corelația între stima de sine și durata de timp între apariția primelor semne și
simptome și prezentarea la medic
Symmetric Measures
Value Asymptotic
Standard
Errora
Approximate
Tb
Approximate
Significance
Ordinal by
Ordinal Kendall's tau -b .104 .066 1.545 .122
Spearman
Correlation .116 .073 1.836 .068c
Interval by
Interval Pearson's R .131 .072 2.079 .039c
N of Valid Cases 249
Tabel 4.94 – Analiza de corelaț ie neparametrică Kendall (stima de sine și durata de timp)
Am analizat corelația între nivelul de depresie al pacienților și durata de timp între
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Se observă că pentru subiecții
cu nivel normal a l depresiei este o pondere (64,5%) semnificativ mai mare a timpilor de
prezentare de până la 3 luni, în timp ce subiecții cu nivel moderat și sever al depresiei
113
prezintă o pondere cumulată (47,3%) semnificativ mai mare a intervalului 6 luni – 3 ani
(Tabel 4.95). Diferența de tendință nu atinge semnificația statistică, însă, liniaritatea asocierii
este semnificativă statistic pentru p=0,01, ceea ce, în baza analizei de corelație neparametrică
Spearman, arată o corelație de intensitate redusă ro=0,15 și semn ificativă statistic pentru
p=0,016. Efectul produs de nivelul depresiei asupra timpului de prezentare este însă redus
(Tabel 4.96, 4.97).
Crosstab
durata
Total
<1 luna 1-3
luni 3-6
luni
6-1 an
1-3 ani
>2 ani
Depresie normal Count 44 47 19 18 9 4 141
% within
Depresie 31.2% 33.3
% 13.5% 12.8% 6.4% 2.8% 100.0
%
Residual 2.2 6.9 1.7 -6.5 -4.9 .7
usor Count 13 11 4 5 4 0 37
% within
Depresie 35.1% 29.7% 10.8% 13.5% 10.8% 0.0% 100.0
%
Residual 2.0 .5 -.5 -1.4 .3 -.9
moderat Count 8 6 5 11 7 1 38
% within
Depresie 21.1% 15.8% 13.2% 28.9
% 18.4% 2.6% 100.0
%
Residual -3.3 -4.8 .3 4.4 3.2 .1
sever Count 3 6 1 6 2 0 18
% within
Depresie 16.7% 33.3% 5.6% 33.3
% 11.1% 0.0% 100.0
%
Residual -2.3 .9 -1.2 2.9 .2 -.4
extrem
de sever Count 7 2 2 4 3 1 19
% within
Depresie 36.8% 10.5% 10.5% 21.1% 15.8% 5.3% 100.0
%
Residual 1.4 -3.4 -.3 .7 1.1 .5
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
Depresie 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.95 – corelația între niv elul de depresie al pacienților și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 24.542a 20 .220
Likelihood Ratio 25.836 20 .171
114
Linear -by-Linear
Association 6.551 1 .010
N of Valid Cases 253
Tabel 4.96 – corelația între nivelul de depresie al pacienților și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Symmetric Measures
Value Asymptotic
Standard
Errora
Approximate Tb
Approximate
Significance
Ordinal by
Ordinal Kendall's tau -b .126 .054 2.336 .019
Spearman
Correlation .151 .064 2.423 .016c
Interval by
Interval Pearson's R .161 .066 2.588 .010c
N of Valid Cases 253
Tabel 4.97 – Analiza de c orelație neparametrică Kendall (nivelul de depresie al pacienților și
durata de timp)
Am analizat corelația între nivelul de anxietate al pacienților și durata de timp între
apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Se observă că subiec ții cu nivel
normal al anxietății prezintă o pondere cumulată (82,7%) a timpilor de prezentare pînă la 6
luni, în timp ce subiecții cu nivel sever al anxietății prezintă o pondere cumulat ă (40%)
semnificativ mai mare în intervalul 6 luni – 3 ani (Tabel 4.9 8). Diferența de tendință este
semnificativă statistic pentru hi2=34,02 și p=0,026. Liniaritatea asocierii este, de asemenea,
semnificativă statistic pentru p=0,008 (Tabel 4.99). Analiza de corelație neparamterică
Spearman a indicat o corelație pozitivă re dusă ro=0,158, dar semnificativă statistic pentru
p=0,012. Efectul produs de creșterea nivelului anxietății asupra timpului de prezentare este
redus (Tabel 4.100).
Crosstab
durata
Total
<1 luna 1-3
luni 3-6
luni
6-1 an
1-4 ani
>2 ani
Anxietate normal Count 27 22 18 7 5 2 81
% within
Anxietate 33.3% 27.2% 22.2% 8.6% 6.2% 2.5% 100.0
%
Residual 3.0 -1.1 8.1 -7.1 -3.0 .1
usor Count 9 7 2 4 2 0 24
% within
Anxietate 37.5% 29.2% 8.3% 16.7% 8.3% 0.0% 100.0
%
Residual 1.9 .2 -.9 -.2 -.4 -.6
moderat Count 15 17 3 6 5 2 48
115
% within
Anxietate 31.3% 35.4% 6.3% 12.5% 10.4% 4.2% 100.0
%
Residual .8 3.3 -2.9 -2.3 .3 .9
sever Count 8 9 1 11 1 0 30
% within
Anxietate 26.7% 30.0% 3.3% 36.7% 3.3% 0.0% 100.0
%
Residual -.9 .5 -2.7 5.8 -2.0 -.7
extrem
de sever Count 16 17 7 16 12 2 70
% within
Anxietate 22.9% 24.3% 10.0% 22.9% 17.1% 2.9% 100.0
%
Residual -4.8 -2.9 -1.6 3.8 5.1 .3
Total Count 75 72 31 44 25 6 253
% within
Anxietate 29.6% 28.5% 12.3% 17.4% 9.9% 2.4% 100.0
%
Tabel 4.98 – corelația între nivelul de anxietate al pacienților și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Chi-Square Tests
Value
df Asymptotic Significance (2 –
sided)
Pearson Chi -Square 34.020a 20 .026
Likelihoo d Ratio 34.233 20 .025
Linear -by-Linear
Association 7.061 1 .008
N of Valid Cases 253
a. 11 cells (36.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
.57.
Tabel 4.99 – corelația între nivelul de anxietate al pacienților și durata de timp între apariția
primelor semne și simptome și prezentarea la medic
Symmetric Measures
Value Asymptotic
Standard Errora Approximate
Tb Approximate
Significance
Ordinal by
Ordinal Kendall's tau -b .128 .051 2.517 .012
Spearman
Correlation .158 .062 2.534 .012c
Interval by
Interval Pearson's R .167 .062 2.690 .008c
N of Valid Cases 253
Tabel 4.100 – Analiza de corelație neparamterică Spearman (nivelul de anxietate al
pacienților și durata de timp)
Deoarece am observat un procent mai ridicat al p acienților cu neoplasm mamar,
colorectal, din sfera ORL și g inecologic, am decis să realizăm o analiză de subgroup.
Din totalul pacienților care au completat integral ba teria de teste (253), 80 (31,62%),
116
prezentau neoplasm mamar. Vârsta acestora a fost în tre 35 și 75 ani, cu medie de 51,38 ani,
deviație standard 10,171 (Tabel 4.101). Din punct de vedere al mediului de proveniență, 70%
din pacienții cu neoplasm mamar au fost din mediul urban (Tabel 4.102).
Descriptive Statisticsa
N
Minimum
Maximum
Mean Std.
Deviation
Varsta 80 35 75 51.38 10.171
Varsta_debut 80 31 70 47.55 9.499
Valid N
(listwise) 80
a. diagnostic_grupat = san
Tabel 4.101 – vârsta pacienților cu neoplasm mamar
mediua
a. diagnostic_grupat = san
Tabel 4.102 – repartiția paci enților cu neoplasm mamar în funcție de mediul de proveniență
Deoarece numărul pacienților cu neoplasm mamar de sex masculin a fost foarte scăzut
(2) nu s -a putut realiza o analiză în funcție de sex.
În ceea ce privește stima de sine și supotul social per ceput, 86,3% din pacienți prezintă
un nivel ridicat al stimei de sine (Tabel 4 .103), iar 78,8% prezentau un n ivel foarte crescut al
suportului social perceput (Tabel 4.104).
STIMA_DE_SINEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid scazuta 1 1.3 1.3 1.3
medie 69 86.3 86.3 87.5
ridicata 10 12.5 12.5 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.103 – stima de sine a pacienților cu neoplasm mamar
Frequency
Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid rural 24 30.0 30.0 30.0
urban 56 70.0 70.0 100.0
Total 80 100.0 100.0
117
DUKEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid scazuta 3 3.8 3.8 3.8
medie 14 17.5 17.5 21.3
inalta 63 78.8 78.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.104 – suportul social perceput al pacienților cu neoplasm mamar
Evaluarea rezultatelor chestionarului DASS21 -R a arătat un nivel scăzut de depresie
(45% valoare normală, 21,3% ni vel sever și extreme de sever) (Tabel 4.105) și stress (42,5%
valoare normal, 26,3% nivel sever și extreme de sever) (Tabel 4.106), dar un nivel crescut de
anxietate (26,3% valoare normal, 49,8% nivel sever și extreme de sever) (Tabel 4.107).
Depresiea
Frequenc
y
Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid normal 36 45.0 45.0 45.0
usor 12 15.0 15.0 60.0
moderat 15 18.8 18.8 78.8
sever 6 7.5 7.5 86.3
extrem de
sever 11 13.8 13.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.105 – Depresia la pacienți i cu neoplasm mamar
Anxietatea
Tabel 4.106 – Anxietatea la pacienții cu neoplasm mamar
Stresa
Frequenc
y
Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid normal 34 42.5 42.5 42.5
usor 11 13.8 13.8 56.3
moderat 14 17.5 17.5 73.8
Frequenc
y
Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid normal 21 26.3 26.3 26.3
usor 4 5.0 5.0 31.3
moderat 16 20.0 20.0 51.2
sever 6 7.5 7.5 58.8
extrem de
sever 33 41.3 41.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
118
sever 10 12.5 12.5 86.3
extrem de
sever 11 13.8 13.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.107 – Nivelul de stres la pacienții cu neoplasm mamar
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ au arătat un nivel crescut de utilizare
al următoarelor tipuri de coping: autoculpabilizare (55% foarte ridicat, 18,8% ridicat și peste
mediu) (Tabel 4.108), acceptare (61,3% foarte ridicat, 27,6% ridicat și peste mediu) (Tabel
4.109), ruminare (43,8% foarte ridicat, 23,8% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.110),
refocalizare pozi tivă (51,2% forte ridicat, 23,8% ridicat și peste medie) (Tabel 4.111),
refocalizare pe planificare (38,8% foarte ridicat, 35% ridicat și peste medie) (Tabel 4.112),
reevaluare pozitivă (50% foarte ridicat, 19,1% ridicat și peste medie) (Tabel 4.113), pune re în
perspectivă (51,2% foarte ridicat, 26,3% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.114) și catastrofare
(61,3% foarte ridicat, 23,8% ridicat și peste medie) (Tabel 4.115).
Auto_cupabilizarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 44 55.0 55.0 55.0
ridicat 1 1.3 1.3 56.3
peste mediu 14 17.5 17.5 73.8
mediu 9 11.3 11.3 85.0
sub mediu 4 5.0 5.0 90.0
scazut 3 3.8 3.8 93.8
foarte
scazut 5 6.3 6.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.108 – Coping de tip autoculpabili zare pentru pacienții cu neoplasm mamar
Acceptarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 49 61.3 61.3 61.3
ridicat 13 16.3 16.3 77.5
peste mediu 9 11.3 11.3 88.8
mediu 6 7.5 7.5 96.3
sub mediu 1 1.3 1.3 97.5
foarte
scazut 2 2.5 2.5 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.109 – Coping de tip acceptare pentru pacienții cu neoplasm mamar
119
Ruminarea
ridicat 7 8.8 8.8 52.5
peste mediu 12 15.0 15.0 67.5
mediu 13 16.3 16.3 83.8
sub mediu 9 11.3 11.3 95.0
scazut 1 1.3 1.3 96.3
foarte
scazut 3 3.8 3.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.110 – Coping de tip ruminare pentru pacienții cu neoplasm mamar
Refocalizare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 41 51.2 51.2 51.2
ridicat 8 10.0 10.0 61.3
peste mediu 11 13.8 13.8 75.0
mediu 8 10.0 10.0 85.0
sub mediu 5 6.3 6.3 91.3
scazut 2 2.5 2.5 93.8
foarte
scazut 5 6.3 6.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.111 – Coping de tip refocalizare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm
mamar
Refocalizare_pe_planificarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 31 38.8 38.8 38.8
ridicat 6 7.5 7.5 46.3
peste mediu 22 27.5 27.5 73.8
mediu 8 10.0 10.0 83.8
sub mediu 4 5.0 5.0 88.8
scazut 4 5.0 5.0 93.8
foarte
scazut 5 6.3 6.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.112 – Coping de tip refocalizare pe planificare pentru pacienții cu neoplasm
mamar Frequency Percent Valid Percent Cum ulative Percent
Valid foarte
ridicat 35 43.8 43.8 43.8
120
Reevaluare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 40 50.0 50.0 50.0
ridicat 11 13.8 13.8 63.7
peste mediu 5 6.3 6.3 70.0
mediu 8 10.0 10.0 80.0
sub mediu 5 6.3 6.3 86.3
scazut 6 7.5 7.5 93.8
foarte
scazut 5 6.3 6.3 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.113 – Coping de tip reev aluare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm mamar
Punere_in_perspectivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 41 51.2 51.2 51.2
ridicat 14 17.5 17.5 68.8
peste mediu 7 8.8 8.8 77.5
mediu 7 8.8 8.8 86.3
sub med iu 6 7.5 7.5 93.8
scazut 2 2.5 2.5 96.3
foarte
scazut 3 3.8 3.8 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.114 – Coping de tip punere în perspectivă pentru pacienții cu neoplasm mamar
Catastrofarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 49 61.3 61.3 61.3
ridicat 17 21.3 21.3 82.5
peste mediu 2 2.5 2.5 85.0
mediu 4 5.0 5.0 90.0
sub mediu 2 2.5 2.5 92.5
scazut 4 5.0 5.0 97.5
foarte
scazut 2 2.5 2.5 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.115 – Coping de tip catas trofare pentru pacienții cu neoplasm mamar
121
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm mamar 87,8% au declarat că s -au prezentat în primele 6
luni și doar 10% au declarat că s-au prezentat la mai mult de un an de la debutul bolii (Tabel
4.116).
timp_prezentare
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 1 luna 26 32.5 32.5 32.5
1-3 luni 13 16.3 16.3 48.8
3-6 luni 29 36.3 36.3 85.0
6 luni – 1 an 4 5.0 5.0 90.0
>1 an 8 10.0 10.0 100.0
Total 80 100.0 100.0
Tabel 4.116 – Timpul până la prezentarea la medic pentru pacienții cu neoplasm
mamar
Pacienții cu neoplasm colo -rectal au reprezentat 12,25 din totalul respondenților. Din
punct de vedere al vârstei , majoritatea (48,4%) erau cu vârste între 61 și 70 ani (Tabel 4.117),
iar înpărțirea pe sexe a fost relativ uniformă, cu ușoară preponderență a sexului feminin
(femei 58,1%, barbate 41,9%) (Tabel 4.118).
categ_varstaa
Frequency Percent Valid Percent Cum ulative Percent
Valid 41-50 6 19.4 19.4 19.4
51-60 5 16.1 16.1 35.5
61-70 15 48.4 48.4 83.9
>70 5 16.1 16.1 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.117 – repartiția pe categorii de vârstă a pacienților cu neoplasm colorectal
gena
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid feminin 18 58.1 58.1 58.1
masculin 13 41.9 41.9 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.118 – repartiția pe sexe a pacienților cu neoplasm colorectal
Evaluarea stimei de sine pe subgrupul pacienților cu neoplasm c olo-rectal a arătat că
pacienții au preponderent un nivel mediu (77,4%) (Tabel 4.119). In ceea ce privește evaluarea
răspunsurilor la chestionarul DUKE, pii cu neoplasm colorectal au prezentat un nivel crescut
122
al suportului social perceput (87,1%) (Tabel 4 .120).
STIMA_DE_SINEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid scazuta 1 3.2 3.3 3.3
medie 24 77.4 80.0 83.3
ridicata 5 16.1 16.7 100.0
Total 30 96.8 100.0
Missing System 1 3.2
Total 31 100.0
Tabel 4.119 – repartiția în f uncție de stima de sine a pacienților cu neoplasm colorectal
DUKEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid scazuta 3 9.7 9.7 9.7
medie 1 3.2 3.2 12.9
inalta 27 87.1 87.1 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.120 – repartiția în fun cție de suportul social perceput a pacienților cu
neoplasm colorectal
Am analizat rezultatele chestionarului DASS21 -R pentru pacienții cu neoplasm
colorectal. Aceștia au întregistrat valori relativ scăzute pentru depresie (48,4% valoare
normal, 19,4% seve r și extrem de sever) (Tabel 4.121) și pentru stresul perceput (51,6%
valoare normal, 19,3% sever și extrem de sever) (Tabel 4.122), dar ridicată la anxietate
(32,3% valoare normal, 45,1% sever și extrem de sever) (Tabel 4.123).
Depresiea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 15 48.4 48.4 48.4
usor 2 6.5 6.5 54.8
moderat 8 25.8 25.8 80.6
sever 3 9.7 9.7 90.3
extrem de
sever 3 9.7 9.7 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.121 – repartiția în funcție de depresie a paci enților cu neoplasm colorectal
Anxietatea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 10 32.3 32.3 32.3
usor 1 3.2 3.2 35.5
moderat 6 19.4 19.4 54.8
123
sever 5 16.1 16.1 71.0
extrem de
sever 9 29.0 29.0 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.122 – repartiția în funcție de anxietate a pacienților cu neoplasm colorectal
Stresa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 16 51.6 51.6 51.6
usor 6 19.4 19.4 71.0
moderat 3 9.7 9.7 80.6
sever 1 3.2 3.2 83.9
extrem de
sever 5 16.1 16.1 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.123 – repartiția în funcție de nivelul de stres perceput a pacienților cu
neoplasm colorectal
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ pentru subgrupul pacienților cu
neoplasm colo -rectal și aceștia au arătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri de
coping: autoculpabilizare (54,8% foarte ridicat, 19,3% ridicat și peste medie) (Tabel 4.124),
acceptare (61,3% foarte ridicat, 29,1% ridicat și peste medie) (Tabel 4.125), ruminare (45,2%
foare ridicat, 29,1% ridicat și peste medie) (Tabel 4.126), refocalizare pozitivă (51,6% foarte
ridicat, 22,6% ridicat și peste medie) (Tabel 4.127), refocalizare pe planificare (48,4% foarte
ridicat, 29% ridicat și peste medie) (Tabel 4.1 28), reevaluare pozitivă (51,6% foarte ridicat,
25,8% ridicat și peste medie) (Tabel 4.129), punere în perspectivă (48,4% foarte ridicat,
19,4% ridicat și peste medie) (Tabel 4.130) și catastrofare (71% foarte ridicat, 29,1% ridicat
și peste medie) (Tabel 4.131).
Auto_cupabilizaea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 17 54.8 54.8 54.8
ridicat 1 3.2 3.2 58.1
peste mediu 5 16.1 16.1 74.2
mediu 5 16.1 16.1 90.3
sub mediu 1 3.2 3.2 93.5
scazut 1 3.2 3.2 96.8
foarte
scazut 1 3.2 3.2 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.124 – Coping de tip autoculpabilizare pentru pacienții cu neoplasm colo -rectal
124
Acceptarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 19 61.3 61.3 61.3
ridicat 2 6.5 6.5 67.7
peste mediu 7 22.6 22.6 90.3
mediu 1 3.2 3.2 93.5
scazut 1 3.2 3.2 96.8
foarte
scazut 1 3.2 3.2 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.125 – Coping de tip acceptare pentru pacienții cu neoplasm colo -rectal
Ruminarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 14 45.2 45.2 45.2
ridicat 3 9.7 9.7 54.8
peste mediu 6 19.4 19.4 74.2
mediu 4 12.9 12.9 87.1
sub mediu 2 6.5 6.5 93.5
scazut 1 3.2 3.2 96.8
foarte
scazut 1 3.2 3.2 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.126 – Coping de tip ruminare pentru pacienții cu neoplasm colo -rectal
Refocalizare_pozitivaa
Tabel 4.127 – Coping de tip refocalizare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm
colo-rectal
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 16 51.6 51.6 51.6
ridicat 3 9.7 9.7 61.3
peste mediu 4 12.9 12.9 74.2
mediu 2 6.5 6.5 80.6
sub mediu 2 6.5 6.5 87.1
scazut 1 3.2 3.2 90.3
foarte
scazut 3 9.7 9.7 100.0
Total 31 100.0 100.0
125
Refocalizare_pe_planificarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 15 48.4 48.4 48.4
ridicat 4 12.9 12.9 61.3
peste mediu 5 16.1 16.1 77.4
mediu 1 3.2 3.2 80.6
sub mediu 4 12.9 12.9 93.5
foarte
scazut 2 6.5 6.5 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.128 – Coping de tip refocalizare pe planificare pentru pacienții cu
neoplasm colo-rectal
Reevaluare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 16 51.6 51.6 51.6
ridicat 5 16.1 16.1 67.7
peste mediu 3 9.7 9.7 77.4
mediu 1 3.2 3.2 80.6
sub mediu 3 9.7 9.7 90.3
scazut 2 6.5 6.5 96.8
foarte
scazut 1 3.2 3.2 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.129 – Coping de tip reevaluare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm
colo-rectal
Punere_in_perspectivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 15 48.4 48.4 48.4
ridicat 4 12.9 12.9 61.3
peste mediu 2 6.5 6.5 67.7
mediu 3 9.7 9.7 77.4
sub mediu 7 22.6 22.6 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.130 – Coping de tip punere în perspec tivă pentru pacienții cu neoplasm
colo-rectal
Catastrofarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 22 71.0 71.0 71.0
126
ridicat 7 22.6 22.6 93.5
mediu 2 6.5 6.5 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.131 – Coping de ti p catastrofare pentru pacienții cu neoplasm colo -rectal
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm colorectal 64,5% au declarat că s -au prezentat în primele 3
luni și doar 6, 5% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la debutul bolii (Tabel
4.132).
timp_prezentare
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <1 luna 9 29.0 29.0 29.0
1-3 luni 11 35.5 35.5 64.5
3luni -1
an 9 29.0 29.0 93.5
>1 an 2 6.5 6.5 100.0
Total 31 100.0 100.0
Tabel 4.132 – Timpul până la prezentarea la medic pentru pacienții cu
neoplasm colo -rectal
Din totalul pacienților care au completat integral bacteria de teste, 34 (13,43%),
prezentau neoplasme din sferă ginecologi că. Din punct de vedere al mediului de proveniență,
76,5% din pacienții cu neoplasme ginecologice au fost din mediul urban (Tabel 4.133).
mediua
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid rural 8 23.5 23.5 23.5
urban 26 76.5 76.5 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.133 – repartiția pacienților cu neoplasme din sferă ginecologică în
funcție de mediul de proveniență
Am analizat rezultatele chestionarelor stimei de sine și suportului social perceput pentru
acest subgr up de pacienți. Toți pacienții cu neoplasm în sferă ginecologică au prezentat un
nivel mediu al stimei de sine (Tabel 4.134). De asemenea, nu au fost înregistrați pacienți cu
nivel scăzutal suportului social perceput (Tabel 4.135).
STIMA_DE_SINEa
Frequency Percent Valid Per cent Cumulative Percent
Valid medie 32 94.1 100.0 100.0
Missing System 2 5.9
Total 34 100.0
Tabel 4.134 – stima de sine pentru subgrupul pacienților cu neoplasme ginecologice
127
DUKEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid medie 12 35.3 35.3 35.3
inalta 22 64.7 64.7 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.135 – suportul social perceput pentru pacienții cu neoplasme ginecologice
Din analiza rezultatelor chestionarului DASS21 -R a reieșit că pacienții cu neoplasm e
din sferă gineco logică prezintă un nivel relativ crescut de anxietate (29,4%) (Tabel 4.137) și
stres (29,4%) (Tabel 4.138) și nivel normal al depresiei (52,9%) (Tabel 4.136).
Depresiea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 18 52.9 52.9 52.9
usor 10 29.4 29.4 82.4
moderat 4 11.8 11.8 94.1
extrem de
sever 2 5.9 5.9 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.136 – nivelul depresiei la pacienții cu neoplasme ginecologice
Anxietatea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid norma l 16 47.1 47.1 47.1
usor 4 11.8 11.8 58.8
moderat 4 11.8 11.8 70.6
sever 2 5.9 5.9 76.5
extrem de
sever 8 23.5 23.5 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.137 – nivelul anxietății la pacienții cu neoplasme ginecologice
Stresa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 20 58.8 58.8 58.8
usor 4 11.8 11.8 70.6
moderat 2 5.9 5.9 76.5
extrem de
sever 8 23.5 23.5 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.138 – nivelul stresului perceput la pacienții cu neoplasme ginecologice
128
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ pentru subgrupul pacienților cu
neoplasme din sfera ginecologică au arătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri
de coping: acceptare (35,3% foarte ridicat, 35,3% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.1 39),
ruminare (23,5% foarte ridicat, 58,9% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.140), refocalizare
pozitivă (35,3% foarte ridicat, 47,5% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.141), refocalizare pe
planificare (35,3% foarte ridicat, 35,3% ridicat și peste mediu) (Ta bel 4.142), reevaluare
pozitivă (35,3% foarte ridicat, 29,4% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.143), punere în
perspectivă (41,2% foarte ridicat, 17,7% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.144), catastrofare
(41,2% foarte ridicat, 45,1% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.145) și culpabilizarea celorlalți
(23,5% foarte ridicat, 41,2% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.146).
Acceptarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 12 35.3 35.3 35.3
ridicat 8 23.5 23.5 58.8
peste mediu 4 11.8 11.8 70.6
mediu 10 29.4 29.4 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.139 – Coping de tip acceptare pentru pacienții cu neoplasm din sferă
ginecologică
Ruminarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 8 23.5 23.5 23.5
ridicat 4 11.8 11.8 35.3
peste mediu 16 47.1 47.1 82.4
mediu 6 17.6 17.6 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.140 – Coping de tip ruminare pentru pacienții cu neoplasm din sferă
ginecologică
Refocalizare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Perc ent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 12 35.3 35.3 35.3
ridicat 2 5.9 5.9 41.2
peste mediu 14 41.2 41.2 82.4
mediu 4 11.8 11.8 94.1
sub mediu 2 5.9 5.9 100.0
129
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.141 – Coping de tip refocalizare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm din
sferă ginecologică
Refocalizare_pe_planificarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 12 35.3 35.3 35.3
ridicat 2 5.9 5.9 41.2
peste mediu 10 29.4 29.4 70.6
mediu 4 11.8 11.8 82.4
sub m ediu 6 17.6 17.6 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.142 – Coping de tip refocalizare pe planificare pentru pacienții cu
neoplasm din sferă ginecologică
Reevaluare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 12 35.3 35.3 35.3
ridicat 8 23.5 23.5 58.8
peste mediu 2 5.9 5.9 64.7
mediu 2 5.9 5.9 70.6
sub mediu 6 17.6 17.6 88.2
scazut 2 5.9 5.9 94.1
foarte
scazut 2 5.9 5.9 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.143 – Coping de tip reevaluare pozitivă pe ntru pacienții cu neoplasm din
sferă ginecologică
Punere_in_perspectivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 14 41.2 41.2 41.2
ridicat 4 11.8 11.8 52.9
peste mediu 2 5.9 5.9 58.8
mediu 10 29.4 29.4 88.2
sub me diu 2 5.9 5.9 94.1
foarte
scazut 2 5.9 5.9 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.144 – Coping de tip punere în perspectivă pentru pacienții cu neoplasm
din sferă ginecologică
130
Catastrofarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 14 41.2 41.2 41.2
ridicat 12 35.3 35.3 76.5
peste mediu 4 11.8 11.8 88.2
mediu 4 11.8 11.8 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.145 – Coping de tip catastrofare pentru pacienții cu neoplasm din sferă
ginecologică
Culpabilizarea_celorla ltia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 8 23.5 23.5 23.5
ridicat 4 11.8 11.8 35.3
peste mediu 10 29.4 29.4 64.7
mediu 6 17.6 17.6 82.4
scazut 6 17.6 17.6 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.146 – Coping de tip culpabilizarea celorlalți pentru pacienții cu neoplasm
din sferă ginecologică
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm din sferă ginecologică , 58,9% au declarat că s -au prezentat
în primele 3 luni și doar 2% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la debutul
bolii (Tabel 4.147).
timp_prezentare
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 1 luna 16 47.1 47.1 47.1
1-3 luni 4 11.8 11.8 58.8
3 luni -1 an 12 35.3 35.3 94.1
>1 an 2 5.9 5.9 100.0
Total 34 100.0 100.0
Tabel 4.147 – Timpul până la prezentarea la medic pentru pacienții cu neoplasm
din sfera ginecologică
Din totalul respondenților, 55 de pacienți prezentau neoplasme din sfera ORL (21,74%).
Am analizat nivelul stimei de sine și a suportului soc ial perceput pentru acest subgr up de
pacienți. Pentru stima de sine nu s -a înregistrat nici un pacient cu valoare scăzută (Tabel 4.148),
iar suportul social perceput a fost și acesta rid icat (Tabel 4.149).
131
STIMA_DE_SINEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid medie 53 96.4 96.4 96.4
ridicata 2 3.6 3.6 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.148 – nivelul stimei de sine pentru pacienții cu tumori ORL
DUKEa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid medie 8 14.5 14.5 14.5
inalta 47 85.5 85.5 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.149 – nivelul suportului social perceput pentru pacienții cu tumori ORL
Am analizat rezultatele chestionarului DASS21 -R pen tru subgrupul pacienților cu
neoplasm e din sferă ORL. Nivelul crescut de anxietate și stre s a fost în procent mai mare
comparat cu nivelul depresiei (25,5% sever și extreme de sever pentru anxietate, 25,4% sever
și extreme de sever pentru strs, față de 1 0,9% pentru depresie) (Tabel 4.150, Tabel 4.151,
Tabel 4.152).
Depresiea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 47 85.5 85.5 85.5
usor 2 3.6 3.6 89.1
moderat 2 3.6 3.6 92.7
sever 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.150 – Nivelul de depresie pentru pacienții cu tumori ORL
Anxietatea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 19 34.5 34.5 34.5
usor 14 25.5 25.5 60.0
moderat 8 14.5 14.5 74.5
sever 10 18.2 18.2 92.7
extrem de
sever 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.151 – Nivelul de anxietate pentru pacienții cu tumori ORL
132
Stresa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid normal 29 52.7 52.7 52.7
usor 10 18.2 18.2 70.9
moderat 2 3.6 3.6 74.5
sever 6 10.9 10.9 85.5
extrem de
sever 8 14.5 14.5 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.152 – Nivelul de stres perceput pentru pacienții cu tumori ORL
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ pentru subgrupul pacienților cu
neoplasme din sfera ORL au arătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri de
coping: autoculpabilizare (40% foarte ridicat, 30,9% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.153),
acceptare (49,1% foarte ridicat, 25,4% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.154), ruminare (34,5%
foarte ridicat, 21,8% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.155), refocalizare pozitivă (45,5% foarte
ridicat, 40% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.156), refocalizare pe planificare (40% foarte
ridicat, 30,9% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.157), reevaluare pozitivă (34,5% foarte ridicat,
21,8% ridicat și peste mediu) (Tabel 4.158), punere în perspectivă (41,8% foarte ridicat, 18%
ridicat și peste mediu) (Tabel 4.159) și catastrofare (47,3% foarte ridicat, 41,8% ridicat și
peste mediu (Tabel 4.160).
Auto_cupabilizaea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 22 40.0 40.0 40.0
ridicat 6 10.9 10.9 50.9
peste mediu 11 20.0 20.0 70.9
mediu 6 10.9 10.9 81.8
sub mediu 4 7.3 7.3 89.1
scazut 4 7.3 7.3 96.4
foarte
scazut 2 3.6 3.6 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.153 – Coping de tip autoculpabilizare pentru pacienții cu neoplasm din
sferă ORL
133
Acceptarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 27 49.1 49.1 49.1
ridicat 8 14.5 14.5 63.6
peste mediu 6 10.9 10.9 74.5
mediu 4 7.3 7.3 81.8
sub mediu 6 10.9 10.9 92.7
foarte
scazut 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.154 – Coping de tip acceptare pentru pacienții cu neoplasm din sferă ORL
Ruminarea
Frequency Percent Valid Perc ent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 19 34.5 34.5 34.5
ridicat 6 10.9 10.9 45.5
peste mediu 6 10.9 10.9 56.4
mediu 8 14.5 14.5 70.9
sub mediu 6 10.9 10.9 81.8
foarte
scazut 10 18.2 18.2 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.155 – Coping de tip ruminare pentru pacienții cu neoplasm din sferă ORL
Refocalizare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 25 45.5 45.5 45.5
ridicat 12 21.8 21.8 67.3
mediu 10 18.2 18.2 85.5
sub mediu 2 3.6 3.6 89.1
scazut 2 3.6 3.6 92.7
foarte
scazut 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.156 – Coping de tip refocalizare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm din
sferă ORL
Refocalizare_pe_planificarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 22 40.0 40.0 40.0
134
ridicat 2 3.6 3.6 43.6
peste mediu 15 27.3 27.3 70.9
mediu 4 7.3 7.3 78.2
scazut 2 3.6 3.6 81.8
foarte
scazut 10 18.2 18.2 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.157 – Coping de tip refocalizare pe planifi care pentru pacienții cu
neoplasm din sferă ORL
Reevaluare_pozitivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 19 34.5 34.5 34.5
ridicat 8 14.5 14.5 49.1
peste mediu 4 7.3 7.3 56.4
mediu 8 14.5 14.5 70.9
sub mediu 6 10.9 10.9 81.8
scazut 4 7.3 7.3 89.1
foarte
scazut 6 10.9 10.9 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.158 – Coping de tip reevaluare pozitivă pentru pacienții cu neoplasm din
sferă ORL
Punere_in_perspectivaa
Frequency Percent Valid Percent Cumulativ e Percent
Valid foarte
ridicat 23 41.8 41.8 41.8
ridicat 4 7.3 7.3 49.1
peste mediu 6 10.9 10.9 60.0
mediu 2 3.6 3.6 63.6
sub mediu 8 14.5 14.5 78.2
foarte
scazut 12 21.8 21.8 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.159 – Coping de tip punere în perspectivă pentru pacienții cu neoplasm
din sferă ORL
Catastrofarea
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid foarte
ridicat 26 47.3 47.3 47.3
ridicat 19 34.5 34.5 81.8
peste mediu 4 7.3 7.3 89.1
135
sub mediu 2 3.6 3.6 92.7
foarte
scazut 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.160 – Coping de tip catastrofare pentru pacienții cu neoplasm din sferă
ORL
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm din sferă ORL 69,1% au declarat că s -au prezentat în
primele 3 luni, 3,6% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la debutul bolii și
7,3% la mai mult de 2 ani (Tabel 4.161).
timp_prezentareXa
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Per cent
Valid < 1 luna 8 14.5 14.5 14.5
1-3 luni 30 54.5 54.5 69.1
3 luni -1 an 11 20.0 20.0 89.1
1-2 ani 2 3.6 3.6 92.7
>2 ani 4 7.3 7.3 100.0
Total 55 100.0 100.0
Tabel 4.161 – Timpul până la prezentarea la medic pentru pacienții cu neoplasm
din sfera ORL
Am analizat corelația între suportul social perceput și durata de timp de la apariția
primelor semne și simptome până la prezentarea la medic. Se observă pentru subgrupul
pacienților cu neoplasm colorectal că durata medie pentru nivel scăzut es te de 4.5+/ -3.7 luni
apropiata de nivelul inalt 5+/ -1.2 luni, fara o diferență semificativă statistic (F=0.185 df2,
p=0.832) (Tabel 4.162, 4.163).
Durata_timp DUKE Descriptivesa
N
Mean
Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
scazuta 3 4.5000 3.75278 -11.6469 20.6469 .50 12.00
inalta 27 5.0741 1.28677 2.4291 7.7191 .25 24.00
Total 31 4.8871 1.16552 2.5068 7.2674 .25 24.00
Tabel 4.162 – durata de timp în funcție de suportul social perceput al pacienț ilor cu
neoplasm colo -rectal
ANOVAa
Durata_timp
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
136
Between
Groups 16.503 2 8.251 .185 .832
Within Groups 1246.852 28 44.530
Total 1263.355 30
Tabel 4.163 – durata de timp în funcție de suportul soc ial perceput al pacienților
cu neoplasm colo -rectal
Persoanele cu neoplasm colo -rectal și nivel mediu al stimei de sine prezintă o durată
redusă până la prezentare 3.7+/ -0.8 luni, în timp ce persoanele cu nivel ridicat au o durată net
crescută 12.1+/ -5.3 luni cu diferență semnificativă statistic (p=0.021) (Tabel 4.164, 4.165).
Durata_timp STIMA DE SINE Descriptivesa
N
Mean
Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
medie 24 3.7604 .81642 2.0715 5.4493 .25 12.00
ridicata 5 12.1000 5.31072 -2.6449 26.8449 .25 24.00
Total 30 5.0417 1.19440 2.5988 7.4845 .25 24.00
Tabel 4.164 – durata de timp în funcție de stima de sine a pacienților cu neoplasm colo –
rectal
ANOVAa
Durata_timp
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between
Groups 309.126 2 154.563 4.478 .021
Within Groups 932.010 27 34.519
Total 1241.135 29
Tabel 4.165 – durata de timp în funcție de stima de sine a pacienților cu neoplasm
colo-rectal
Din tabelul de mai jos se observă o tendi nță liniară în creștere a duratei până la
prezentare a pacienților cu neoplasm colo -rectal în funcție de gradul de depresie, diferență
semnificativă statistic (F=4.5 df 2 , p=0.006) (Tabel 4.166, 4.167).
Descriptivesa
Durata_timp DEPRESIE
N
Mean
Std.
Error 95% Confidence Interval for
Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
normal 15 1.9333 .82103 .1724 3.6943 .25 12.00
137
usor 2 7.0000 5.00000 -56.5310 70.5310 2.00 12.00
moderat 8 5.6250 1.33547 2.4671 8.7829 2.00 12.00
sever 3 5.0833 3.54828 -10.1837 20.3503 .25 12.00
extrem de sever 3 16.0833 7.91667 -17.9793 50.1460 .25 24.00
Total 31 4.8871 1.16552 2.5068 7.2674 .25 24.00
Tabel 4.166 – durata de timp în funcție de nivelul de depresie al pacienților cu neoplasm
colo-rectal
Durata_ timp ANOVAa
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between
Groups 520.338 4 130.085 4.552 .006
Within Groups 743.017 26 28.578
Total 1263.355 30
Tabel 4.167 – durata de timp în funcție de nivelul de depresie al pacienților cu
neoplasm colo -rectal
Nivelul de stress crescut pentru pacienții cu neoplasm colo -rectal se asociază cu o durata
medie pana la prezentare de circa 10.6 +/ -5.4 luni, net superioara față de nivelul usor –
moderat, dar fără o diferență semnificativă statistic (F=1.5, df4, p=0.255) (Tabel 4.168,
4.169).
Durata_timp STRES Descriptivesa
N
Mean
Std. Error 95% Confidence Interval for
Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
normal 16 2.9063 .97117 .8363 4.9762 .25 12.00
usor 6 4.6250 2.10431 -.7843 10.0343 .25 12.00
moderat 3 5.3333 3.33333 -9.0088 19.6755 2.00 12.00
Sever -extrem
de sever 6 10.6500 5.46786 -4.5312 25.8312 .25 24.00
Total 31 4.8871 1.16552 2.5068 7.2674 .25 24.00
Tabel 4.168 – durata de timp în funcție de nivelul de stres perceput al pacienților cu
neoplasm colo -rectal
ANOVAa
Durata_timp
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between
Groups 239.535 4 59.884 1.521 .225
Within Groups 1023.820 26 39.378
Total 1263.355 30
Tabel 4.169 – durata de timp în funcție de nivelul de stres perceput a l pacienților
cu neoplasm colo -rectal
138
Pentru pacienții cu neoplasm din sferă ginecologică nivelul mediu de suport social
perceput se asociază cu o durată mai mare până la prezentarea la medic comparativ cu cei cu
nivel ridicat (9.3+/ -1.6 luni vs 1.9+/ -0.7 luni), diferența fiind semnificativă statistic (F=21.1,
df1, p=0.0001) (Tabel 4.170, 4.171).
Durata_timp DUKE Descriptivesa
N
Mean
Std.
Error 95% Confidence Interval for
Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
medie 12 9.3333 1.64838 5.7053 12.9614 1.00 18.00
inalta 22 1.9545 .77809 .3364 3.5727 .25 12.00
Total 34 4.5588 .97250 2.5803 6.5374 .25 18.00
Tabel 4.170 – durata de timp în funcție de suportul social perceput al pacienților cu
neoplasm ginecologic
ANOVAa
Durata_timp
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between
Groups 422.761 1 422.761 21.192 .000
Within Groups 638.371 32 19.949
Total 1061.132 33
Tabel 4.171 – durata de timp în funcție de suportul social perceput al pacienților
cu neoplasm ginecologic
Nivelul rid icat și foarte ridicat de acceptare al pacienților cu neoplasm ginecologic se
asociază cu o durată mai redusă până la prezentare, în medie 6.1+/ -2.2 luni comparativ cu
nivelul mediu 7.6+/ -1.8 luni, diferență la limita semnificației statistice (F=4.7, df3 p =0.08)
(Tabel 4.172, 4.173).
Durata_timp – ACCEPTARE Descriptivesa
N
Mean
Std.
Error 95% Confidence Interval for
Mean
Min.
Max. Lower Bound Upper Bound
foarte
ridicat 12 .3333 .03553 .2551 .4115 .25 .50
ridicat 8 6.1250 2.22054 .8743 11.3757 .25 12.00
peste mediu 4 6.5000 3.17543 -3.6056 16.6056 1.00 12.00
mediu 10 7.6000 1.89268 3.3185 11.8815 1.00 18.00
Total 34 4.5588 .97250 2.5803 6.5374 .25 18.00
Tabel 4.172 – durata de timp în funcție de coping tip acceptare al pacienților cu
neoplasm ginecologic
139
Durata_timp ANOVAa
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between
Groups 341.441 3 113.814 4.744 .08
Within Groups 719.692 30 23.990
Total 1061.132 33
Tabel 4.173 – durata de timp în funcție de coping tip acceptare al pacienților cu
neoplasm ginecologic
Subiecții de gen masculin cu afecțiune colo -rectală se prezintă în proporție semnificativ
mai mare până la 1 lună (30,8% >7%), iar cei cu afectiuni ORL in proportie mai mare în
intervalul 1 -3 luni (63,6%>59,6%) și după 1 an (13,6%>10,5%). Diferența este semnificativă
statistic pentru hi2=15,83 și p=0,001 (Tabel 4.174, 4.175, Grafic 4.2).
Crosstaba
durata
Total <1 luna 1-3 luni 3-1 an >1 an
diagnostic colorectal Count 4 6 3 0 13
% within
diagnostic2 30.8% 46.2% 23.1% 0.0% 100.0%
Residual 3.1 -1.8 .0 -1.4
ORL Count 0 28 10 6 44
% within
diagnostic2 0.0% 63.6% 22.7% 13.6% 100.0%
Residual -3.1 1.8 .0 1.4
Total Count 4 34 13 6 57
% within
diagnostic2 7.0% 59.6% 22.8% 10.5% 100.0%
Tabel 4.174 – corelaț ie între durata de timp până la prezentarea la medic și diagnostic
(neoplasm colo -rectal vs neoplasm din sfera ORL)
Chi-Square Testsa
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 15.826b 3 .001
Likelihood Ratio 15.477 3 .001
Linear -by-Linear
Association 4.912 1 .027
N of Valid Cases 57
Tabel 4.175 – corelație între durata de timp până la prezentarea la medic și diagnostic
(neoplasm colo -rectal vs neoplasm din sfera ORL)
140
Grafic 4.2 – corelație între durata de timp până la prezent area la medic și diagnostic
(neoplasm colo -rectal vs neoplasm din sfera ORL)
Pentru pacienții de sex feminin există o diferență de tendință care nu este semnificativă
statistic, dar se observă o tendință de asociere a neoplasmelor din sferă ginecologică c u până
la 1 lună (47,1%>38,5) și a neoplasmului mamar cu peste 3 luni (51,3%>44,8%) (Tabel
4.176). Lipsă de semnificație statistică p=0,19 (Tabel 4.177).
Crosstaba
durata
Total <1 luna 1-3 luni 3-2 an >1 an
diagnostic colorectal Count 5 5 6 2 18
% within
diagnostic2 27.8% 27.8% 33.3% 11.1% 100.0%
Residual -1.9 2.0 .0 .0
gineco Count 16 4 12 2 34
% within
diagnostic2 47.1% 11.8% 35.3% 5.9% 100.0%
Residual 2.9 -1.7 .6 -1.8
san Count 26 13 29 12 80
% within
diagnostic2 32.5% 16.3% 36.3% 15.0% 100.0%
Residual -4.8 -.4 2.1 3.0
orl Count 8 2 1 0 11
% within
diagnostic2 72.7% 18.2% 9.1% 0.0% 100.0%
Residual 3.8 .2 -2.7 -1.2
Total Count 55 24 48 16 143
70
60
50
40
30
20
< 1 luna
1-3 luni
3-6 luni
> 1 an
10
neo colorectal
neo ORL
141
% within
diagnostic2 38.5% 16.8% 33.6% 11.2% 100.0%
Tabel 4.176 – corel ația între diagnostic și timp până la prezentarea la
medic pentru sexul feminin
Chi-Square Testsa
Value df Asymptotic Significance (2 -sided)
Pearson Chi -Square 12.408b 9 .191
Likelihood Ratio 13.719 9 .133
Linear -by-Linear
Association .241 1 .623
N of Valid Cases 143
Tabel 4.177 – corelația între diagnostic și timp până la prezentarea la
medic pentru sexul feminin
142
6. Discuții
Studiul de față a analizat corelațiile dintre factori psihologic i și sociali observați la
pacienți cu afecțiuni neoplazice și prezentarea tardivă la medic. Rezultatele au fost analizate
statistic și interpretate comparativ cu datele din literatura de profil.
Bateria de teste utilizată în acest studiu a fost administrat ă unui număr de 500 pacienți
oncologici cu diferite patologii și stadii ale bolii, respectiv 250 de femei și 250 de bărbați.
Rata de răspuns generală a fost de 50,6%, cu o diferență semnificativă între femei și bărbați,
respectiv 66,4% pentru lotul de feme i și doar 34,8% pentru cel de bărbați, date care se
corelează cu cele din studiile precedente care arată că femeile tind să accepte mai frecvent
participarea la studii care implică completarea chestionarelor sau participarea la
interviu[162,163,164,165,166 ]. Acest fapt poate fi explicat printr -un nivel de conformitate mai
crescut la femei comparativ cu bărbații, precum și printr -o capacitate crescută de comunicare
a acestora[167].
De asemenea s -a observat o distribuție inegală în ceea ce privește nivelul de educație,
34,4% fiind absolvenți de Bacalaureat și 42,7% având studii universitare și postuniversitare.
Aceste date se corelează cu cele din literatură, persoanele cu un nivel mai ridicat de educație
fiind mai dispuse să răspundă la astfel de chestionare, posibil datorită unei mai bune
capacități de a înțelege atât chestionarele, cât și scopul studiului[162,168,169].
Diferența între ponderea populației din zona rurală și cea din zona urbană (23,7%,
respectiv 76,3%) poate fi explicată prin faptul că studiul a fost efectuat în spitale din
Municipiul București și putem considera acest fapt ca un punct slab al cercetării de față.
Distribuția pacienților în funcție de vârstă a fost inegală, cu o medie de 53,85 ani și o
mediană de 54 ani, respectiv 59 de ani pent ru sexul masculin și 50 de ani pentru sexul
feminin. Ținând cont de vârsta medie de debut pentru majoritatea patologiilor oncologice
(aproximativ 60 de ani[170]), observăm o tendință de a răspunde mai mare a persoanelor sub
această vârstă, ceea ce se corel ează cu datele din literatură, care ne arată o tendință crescută a
persoanelor tinere de a participa la astfel de studii, comparat cu cei peste 70 de ani, probabil
tot datorită unei mai bune capacități de a înțelege atât chestionarele, cât și scopul studiu lui
[163].
Distribuția pacienților în funcție de localizarea tumorii primare a fost inegală, cu o
preponderență a celor cu neoplasm mamar (31,6%), din sferă ORL (21,7%), tumori
143
ginecologice (13,4%) și tumori colorectale (12,3%). Ținând cont de prevalența diferitelor
afecțiuni oncologice în populația din România (pentru populația generală – bronhopulmonar
13,6%, colorectal 13,3%, mamar 11,5%, prostatic 7,2%; pentru sexul feminin – mamar
25,1%, colorectal 11,9%, tumori ginecologice 17,2%1) și de prevalenț a respondenților de
sex feminin, aceste date se corelează cu repartiția afecțiunilor oncologice în societate. În ceea
ce privește numărul crescut de pacienți cu tumori din sferă ORL, acest lucru se datorează
strânsei colaborări cu clinicile ORL ale spital elor Coltea și Hociotă. Numărul pacienților cu
neoplasme bronhopulmonare a fost scăzut, comparativ cu prezența bolii în societate datorită
specificului spitalelor în care a fost desfășurat studiul, acestea neavând secții de chirurgie
toracică și pneumologi e.
Am analizat statistic răspunsurile pacienților la fiecare chestionar în parte, precum și
corelația dintre ele.
Rezultatele chestionarului Stimei de sine au arătat o prevalență crescută a nivelului
mediu (89,6% din subiecți), doar 9,1% prezentând un nive l crescut. Din punct de vedere al
repartiției în funcție de sex, femeile au înregistrat o valoare crescută a stimei de sine într -un
procent mai ridicat față de bărbați (10,4%, respectiv 7%). Datele obținute pentru întreg lotul
nu se corelează cu cele din l iteratură, în general fiind raportat un nivel crescut al stimei de
sine pentru pacienții oncologici171. O explicație posibilă pentru această diferență între
rezultatele obținute și datele din literatură este aceea că societatea românească este o structur ă
în dezvoltare, încă instabilă economic, ceea ce poate duce la o scădere a stimei de sine172.
În ceea ce privește diferențele nivelului stimei de sine între femei și bărbați, datele din
literatură sunt, de asemenea, diferite. Nivelul stimei de sine înce pând în adolescență și până la
vârsta adultă sunt semnificativ mai mari la bărbați față de femei. Această diferență începe să
se micșoreze după vârsta a doua, dispărând la persoanele vârstnice173-176. O posibilă
explicație pentru această diferență este f aptul că majoritatea paciențiilor erau la vârsta a doua
și a treia, perioadă în care începe să scadă diferența înregistrată între stima de sine prezentă la
bărbați comparativ cu femeile, iar nivelul de educație al femeilor participante la studiu a fost
în medie mai crescut decât al bărbațiilor, ceea ce se asociază și cu un status socio -economic
mai crescut, respectiv cu o stimă de sine mai bună172.
Suportul social perceput al pacienților din studiu a fost ridicat pentru 80,6% dintre
aceștia, fiind mai cre scut pentru bărbați, comparativ cu femeile (83,9%, respectiv 78,9%).
Studii efectuate anterior arată că pacienții oncologici prezintă un nivel ridicat al suportului
social perceput, indiferent de v ârstă și sex177-179. Alte studii nu au înregistrat o dife rență a
144
suportului social perceput între femei și bărbați. O posibilă explicație pentru rezultatele
obținute este faptul că femeile îți exprimă mai frecvent calitatea de îngrijitor față de cei
apropiați180.
Prezența semnelor și simptomelor depresiei a f ost înregistrată la 44,3% din pacienți,
dintre aceștia 14,6% prezentând forme severe și extrem de severe. S -a constatat o diferență a
gravității simptomelor depresiei în funcție de sex, respectiv femeile tind să prezinte mai
frecvent forme moderat -severe, în timp ce la bărbați întâlnim mai des forme ușoare .
Nivelurile sever și extrem de sever ale depresiei se găsesc la 17,4% din femei și doar 9,2%
din bărbați, iar cele ușoare sunt întâlnite la 65,7% din femei și 79,3% din bărbați, cu o
diferență semnificat ivă statistic.
Datele obținute pentru depresia pacienților din studiu sunt în concordanță cu cele din
literatură, prevalența depresiei în rândul pacienților oncologici fiind înregistrată între 9,1% și
31,9%, cu o medie de 19,2 69, în funcție de stadiul b olii. Diferența între sexe este, de
asemenea, corelată cu datele din literatură. În populația generală este o prevalență de 5,5% a
depresiei la femei și de 3,6% la bărbați, această diferență fiind regăsită și în subpopulația
bolnavilor oncologici181,182,1 83. Diferența de prevalență poate fi explicată prin mai multe
mecanisme, printre care influența majoră a fluctuației hormonilor estrogen și progesteron
asupra psihicului, respectiv faptul că femeile sunt mai mult influențate de relațiile
interpersonale, c omparativ cu bărbații181.
Nive lul depresiei a fost corelat și cu mediul de proveniență, aceasta fiind mai frecvent
prezentă în mediul rural, cu diferență semnificativă statistic. Pentru depresia moderată
întâlnim o diferență de 4,9 procente în favoarea pa cienților din mediul urban (86,6%,
respectiv 81,7%), iar pentru nivelurile sever și extrem de sever, o diferență de 5% în favoarea
mediului rural (18,4%, respectiv 13,4%).
Pacienții din studiu au prezentat într -un procent crescut (68%) semne de anxietate,
39,5% având forme severe, procent semnificativ mai crescut comparativ cu datele din
literatură (aproximativ 34% din cazuri[41]). O posibilă explicație este faptul ca bateria de teste
a fost completată de pacienți în perioada spitalizării pentru tratament o ncologic.
Și în cazul anxietății s -a observat o diferență semnificativă statistic între cele două sexe,
din totalul pacienților cu forme severă și extrem de severă de anxietate (100 de pacienți), 70%
au fost femei (respectiv 42,16% din totalul femeilor, 34 ,48% din totalul bărbaților). Pentru
formele ușoare diferența a fost în favoarea sexului masculin, aceștia prezentând simptome
145
ușoare ale anxietății în proporție de 44,8%, față de pacienții de sex feminin care prezentau
astfel de simptome în proporție de 39,7%.
Conform studiilor efectuate anterior, prevalența tulburărilor anxioase este mai mare la
femei, indiferent de categoria de vârstă (1:1,7 pentru femei față de 1:1,79 pentru bărbați pe
toată durata vieții) și, de asemenea, produce un nivel de infi rmitate mai mare la acestea184.
Nivelul de stres perceput a fost crescut pentru 47,4% din pacienți, 23,7% acuzând forme
severe și extrem de severe, fără a fi înregistrată o diferență semnificativă între cele două sexe.
În literatură nu am găsit date refe ritoare la procentul pacienților care percep un nivel crescut
de stres. Ceea ce este înregistrat în diferite studii este influența stresului perceput asupra
calității vieții pacientului neoplazic, cu cât acesta este mai crescut, cu atât este mai mult
afect ată calitatea vieții. De asemenea s -a arătat că intervențiile psihoterapeutice care duc la
scăderea nivelului de stres perceput determină o îmbunătățire semnificativă a clității vieții,
precum și o prelungire a duratei de supraviețuire185-188.
Timpul de la primele simptome până la prezentarea la medic a fost între o săptămână și
96 de luni, cu o medie de 8,13 luni și o mediană de 3 luni, câte 29,6% din respondență
declarând că s -au prezentat la consult în maxim o lună de la apariția simptomelor, respectiv
între 3 și 12 luni. Doar 12,3% din pacienți au declarat că s -au prezentat în mai mult de un an
de la apariția primelor simptome. Studii care au vizat problema diagnosticului oncologic
tardiv în Marea Britanie, Olanda și Danemarca arată date asemănătoare, respectiv
aproximativ 10 -25% din pacienți sunt diagnosticați tardiv, procentul fiind diferit în funcție de
localizare (pentru neoplasmul mamar diagnosticul tardiv este mai rar, comparat cu
neoplasmul de colon și prostată). Diferența majoră între studiul de față și cele amintite este
faptul că am luat în considerare decizia pacientului de a merge la consultul medical, iar
studiile anterioare au verificat timpul de la prima vizită la medicul de familie până la
diagnostic. Astfel, în studiile anterioare au fos t verificate problemele din sistemul sanitar ce
duc la diagnosticul tardiv și nu problemele psiho -sociale ale pacienților189-191.
Am analizat influența mediului de proveniență asupra factorilor psihologici care duc la
prezentarea tardivă la medic a pacie nților neoplazici.
Datele referitoare la depresie sunt similare cu datele găsite în literatură, astfel nivelul
depresiei este mai ridicat în mediul rural comparativ cu cel urban (o diferență de 4,9 procente
în favoarea pacienților din mediul urban pentru n ivelul scăzut al depresiei și de 5 procente în
favoarea mediului rural pentru nivelul crescut și foarte crescut). Aceste diferențe pot fi
146
cauzate de specificul populației din mediul urban versus rural, status socio -economic,
integrare în câmpul muncii, st atus marital, numărul copiilor din gospodărie192-199. Un alt
studiu a arătat o prevalență mai crescută a depresiei în orașele mici și comune comparat cu
municipii și sate200, 201. Un singur studiu a găsit o prevalență mai mare a depresiei în zonele
urbane, limitarea acestuia fiind dată de faptul că a analizat consumul de tratamente
antidepresive în zonele urbane comparativ cu cele rurale. Astfel este posibil ca prevalența
tulburării depresive sa nu fie mai crescută în zonele urbane, diferența fiind dato rată unei
populații mai dispuse la consult și tratament psihiatric202.
Nivelul anxietății a fost mai crescut în mediul urban, comparat cu mediul rural (o
diferență de câte 20,2 procente în favoarea pacienților din mediul urban pentru nivelul scăzut
al anx ietății și în favoarea mediului rural pentru nivelul crescut și foarte crescut). Datele din
literatură sunt similare cu cele pentru depresie, fiind înregistrată o prevalență mai mare a
tulburărilor anxioase în mediul rural față de cel urban, în special pen tru sexul masculin, dar
un consum mai crescut de anxiolitice în mediul urban. O posibilă explicație este diferența de
status socio -economic și condiții de viață, accesul la facilități și deschiderea către serviciile
de sănătate mintală, mai crescute în med iul urban192-203.
Rezultatele privind influența mediului de proveniență asupra nivelului de stress
perceput au fost contrare ipotezei de studiu, respectiv nivelul a fost mult mai crescut în
mediul rural comparativ cu cel urban (o diferență de câte 17% pr ocente în favoarea
pacienților din mediul urban pentru nivelul scăzut al anxietății și în favoarea mediului rural
pentru nivelul crescut și foarte crescut). Datele din literatură sunt variate, unele studii arătând
o prevalență mai crescută a nivelului ridi cat de stres perceput în mediul rural204, 205, iar alte
studii neobservând o diferență între cele două medii206-208.
S-a observat o diferență semnificativă în ceea ce privește influența mediului de
proveniență asupra timpului până la prezentarea la med ic. Pacienții din mediul urban au
declarat că s -au prezentat la medic în maxim 3 luni de la apariția primelor semne și simptome
într-un procent de 63,3%, în timp ce pacienții din mediul rural doar în procent de 41,6%. De
asemenea s -a observat o prevalență crescută a pacienților din zone rurale care s -au prezentat
la medic la peste un an de la apariția primelor semne și simptome, comparat cu cei din mediul
urban (21,7%, respectiv 9,3%). Datele din literatura confirmă parțial rezultatele obținute. S-
au obser vat diferențe semnificative pentru neoplasmul colorectal209, dar nu pentru cel mamar
sau bronhopulmonar209-212. Cauzele posibile pentru aceste diferențe sunt capacitatea mai
147
redusă de a conștientiza semnele și simptomele apărute, precum și accesul red us la
investigații de înaltă performanță și consult de specialitate213.
Am analizat influența prezenței copiilor în familie, precum și a vârstei acestora (minori
versus majori) asupra factorilor psihologici care duc la prezentarea tardivă la medic a
pacienților neoplazici.
Am observat o corelație între prezența copiilor în familie și nivelul anxietății, pacienții
cu copii, indiferent de vârsta acestora, prezintă într -o proporție semnificativ mai mare nivel
sever și extrem de sever an anxietății comparativ cu cei fără copii (41,7%, respectiv 29,8%).
O posibilă explicație este sentimentul de datorie față de copil, precum și teama de a nu fi o
boală moștenită genetic, astfel încât propriul copil să aibe riscul de a face o afecțiune
neoplazică.
Studiind datele din literatură am observat faptul că nu au fost date publicate despre
corelația între prezența copiilor și nivelul de anxietate al pacienților oncologici și nici pentru
populația generală.
De asememena se observă o corelație inversă între nivelul stresulu i perceput și prezența
copiilor în familie, nivelul de stres sever și extrem de sever fiind întâlnit la 22,8% din
pacienții cu copii, indiferent de vârstă, respectiv 27,7% din cei fără copii. În ceea ce privește
vârsta copiilor din familie, nivelul de stre s perceput a fost semnificativ mai mare pentru cei
cu copii majori (46%, respectiv 33,3%). Nici pentru acești factori nu am găsit date în
literatură. Posibila cauză pentru un nivel de stres mai crescut al pacienților fără copii este
lipsa unui suport socia l și frica de singurătate , respectiv de abandon. Pentru pacienții cu copii
majori, nivelul crescut al stresului perceput era întreținut de cauze similare, aceștia locuind în
general singuri și nu în apropierea familiei.
Din analiza corelației între prezența copiil or, respectiv vârsta acestora și timpul de la
primele semne și simptome până la prezentarea la medic a reieșit faptul că pacienții care au
copii se prezintă într -un timp mai scurt la medic, cei care au doi copii se prezintă într -o
proporție de 71,1% în pri mele 3 luni de la apariția simptomelor, urmați de cei cu un singur
copil, care se prezintă în procent de 54,9% între una și 6 luni, iar cei cu peste 2 copii se
prezintă în procent de 66,7% într -un interval de la 6 luni la 3 ani de la apariția primelor
simp tome.
Pentru pacienții cu copii, indiferent de numărul acestora, cei cu copii minori tind să se
prezinte la medic în proporție de 81,1% în primele 6 luni de la apariția simptomelor, iar cei
cu copii majori în proporție de 67,9%.
148
Nu am gasit în literatura de profil analiza corelației între prezența copiilor, vârsta
acestora și timpul până la prezentarea la medic. Există însă descrisă corelația între
comportamentul preventiv, respectiv diagnosticarea precoce și statusul socioeconomic214,215.
În ceea ce pr ivește numărul copiilor din familie, cu cât numărul copiilor este mai crescut cu
atât statusul economic este mai scăzut, cât și timpul pentru propria persoană este limitat. De
asemenea, din analiza datelor obținute a reieșit că majoritatea pacienților cu m ai mult de doi
copii, indiferent de vârsta acestora, erau din mediul rural.
Referitor la diferența între pacienții cu copii minori față de cei cu copii majori pot exista
mai multe explicații. O motivație este conștientizarea nevoii de a fi sănătos pentru a putea
îngriji un copil minor, fapt ce duce la utilizarea unui comportament preventiv. O altă
explicație posibilă este aceea că pacienții cu copii m ajori, asemenea celor fără copii prezintă
un sentiment de abandon care duce la un comportament de neglijare a propriei persoane.
Pentru a putea explica aceste fenomene este necesar să fie efectuate mai multe studii pe loturi
populaționale mari.
Am analizat statistic corelația între nivelul de educație al pacienților, respectiv al
partenerilor de viață, cu nivelu l de anxietate, depresie și stres perceput. Datele au arătat că
nivelul de educație al pacienților este în relație invers proporțională cu anxietatea și stresul, în
timp ce nivelul de educație al partenerului în relație invers proporțională, mai puternică decât
cea a nivelului propriu de educație, cu stima de sine, depresia, anxietatea și stresul. Astfel
putem concluziona faptul că un nivel crescut de educație al pacientului și partenerului de
viața al acestuia determină scăderea anxietății, depresiei și st resului perceput, dar nivelul
educational crescut al partenerului se asociază cu o scădere a stimei de sine. În studii
anterioare s -a observat că un nivel crescut de educație este un factor protector împotriva
depresiei și anxietății pentru populația adult ă216-218. De asemenea a fost observat faptul că
influența nivelului de educație asupra anxietății și stresului crește semnificativ cu înaintarea
în vârstă219. Posibile explicații pentru aceaste corelații sunt asocierea statusului educațional
cu un nive l mai ridicat socioeconomic, cât și cu o capacitate mai mare de a înțelege boala și
indicațiile terapeutice218.
Nivelul stimei de sine nu a fost corelat în literatură cu nivel de educație al partenerului
de viață, dar este asociat cu statusul marital, cu nivelul de satisfacție maritală și cu nivelul
stimei de sine al partenerului de viață220-222. Un factor important este nivelul de încredere
față de partenerul de viață, respectiv nivelul perceput de disponibilitate pentru discuții legate
de boală, tratament și trăirile pacientului, precum și pentru ajutorul zilnic220,221. În cazul
149
partenerilor de viață cu status educațional crescut este posibil ca aceștia să se concentreze pe
menținerea statusului socio -economic al familiei, astfel încât disponibilita tea emoțională și
fizică să fie mai redusă, determinând și scăderea stimei de sine.
Am analizat statistic corelația între tipul de coping și gen, mediu de proveniență,
prezența copiilor și vârsta acestora, precum și cu vârsta pacienților. Pentru testul SAC S
analiza a fost efectuată doar subiecților sub vârsta de 41 ani (102 subiecți), acest test nefiind
standardizat pentru persoane peste această vârstă. Cele mai puțin utilizate mecanisme de
coping au fost acțiunea antisocială, acțiunea agresivă, relaționare a socială și acțiunea
instinctivă. Cu ponderi semnificative ale nivelului mediu de utilizare au fost strategiile de
coping căutarea suportului social, acțiunea prudentă, evitarea și acțiunea indirectă.
Pacienții de sex masculin sub vârsta de 41 ani pot fi caracterizați prin lipsa unei strategii
de coping, toate strategiile de coping analizate având nivelul scăzut de utilizare în proporție
de cel puțin 89%. Pentru pacienții de sex feminin nivelul mediu și ridicat în proporții
semnificative apar la căutarea s uportului social, acțiunea prudentă, acțiunea indirectă,
evitarea, acțiunea antisocială, acțiunea instinctive și relaționarea socială. De asemenea
pacienții de sex feminin au o abordarea strategică a situației traumatice pe care o trăiesc. Alte
studii real izate pe această temă nu au sesizat diferențe între cele două sexe privind utilizarea
anumitor stiluri de coping. Pacienții tineri sunt descriși ca utilizând mai frecvent coping prin
negare, coping centrat pe problemă, coping centrat pe emoție, raționaliza re, distragerea
atenției și refulare223-228.
Din punctul de vedere al influenței mediului de proveniență asupra tipului de coping
adoptat, acțiunea prudentă este prezentă într -o mai mare măsură în mediul urban (49,3%) față
de cel rural unde este pre zent în proporție de 19%. Nu au fost înregistrate diferențe în
literatură de profil privind stilul de coping al pacienților oncologici și mediul lor de
proveniență.
Am analizat influența prezenței copiilor și a vârstei acestora asupra strategiilor de coping
adoptate. Analiza statistică a arătat că pacienții fără copii utilizează mai frecvent coping de
tip acțiune indirectă (44,4%), față de cei cu copii (40%), diferență semnificativă statistic
(p=0.02). Pacienții cu copii minori utilizează mai frecvent, comparati v cu pacienții care au
copii majori coping de tip relaționare socială (62,5% versus 20%, p=0.001), căutarea
suportului social (62,5% versus 20%, p=0.001), acțiunea prudentă (62,5% versus 17,1%,
p<0.001), acțiunea instinctivă (60% versus 25,7%, p=0.01), evi tarea (77,5% versus 20%,
p<0.001), acțiunea antisocială (40% versus 11,4%, p=0.019), acțiunea agresivă (55% versus
150
14,5%, p<0.001). Nu am găsit date în literatură care să analizeze corelația între prezența
copiilor, vârsta acestora și stilul de coping al pacienților oncologici.
În ceea ce privește nivelul de educație al pacienților, acesta este în relație direct
proporțională cu utilizarea strategiilor comportamentale. Există, de asemenea, relații mai
puternice în funcție de nivelul de educație al pacientu lui cu: relaționarea socială (r=0,319) și
evitarea (r=0,391). S -au înregistrat relații mai puternice în funcție de nivelul de educație al
partenerului cu acțiunea indirectă (r=0,302) și acțiunea agresivă (r=0,333). Aceste date nu
corespund cu cele găsite î n literatură, unde se arată lipsa corelației între nivelul de educație și
stilul de coping229. Trebuie menționat faptul că datele găsite în literatură au fost limitate, iar
studiile aveau un număr mic de pacienți (sub 100). Pentru o caracterizare mai bun ă a
corelației dintre nivelul de educație și strategiile de coping utilizate de pacienții neoplazici
este necesară analiza unui lot populațional mai mare.
Pentru testul CERQ analiza a fost efectuată pe întreg lotul de 253 subiecți, acest test
fiind standa rdizat atât pentru persoane sub 41 ani, cât și peste această vârstă. Am analizat
corelația statistică între rezultatele testului și sex, prezența și vârsta copiilor și vârsta
pacienților.
Există diferențe semnificative statistic între pacienții de gen femi nin față de cei de gen
masculin cu privire la tipul de coping adoptat, respectiv bărbații au înregistrat nivel foarte
ridicat pentru acceptare (55,2% versus 54,8%, p=0,007), ruminare (41,4% versus 36,1%,
p=0.012), refocalizare pozitivă (49,4% versus 48,8%, p=0,009) și refocalizare pe planificare
(42,5% versus 39,2%, p=0,021) comparat cu femeile. Conform datelor din literatură, femeile
tind să utilizeze mai frecvent strategii de coping centrate pe emoție, evitare și mai rar strategii
bazate pe raționalizare și detașare. De asemenea s -a observat că bărbații au o predilecție
pentru utilizarea strategiilor de coping bazate pe inhibiție emoțională230. Inhibiția emoțională
întâlnită la pacienții de sex masculin este asociată cu perceperea unui nivel crescut al
conflictului dintre nivelul de stres dat de boală și tratament și preconcepția legată de gen231.
De asemenea am înregistrat diferențe semnificative privind utilizarea acceptării ca
mecanism de coping între pacienții cu copii minori și cei cu copii majori, respectiv 89,4% din
cei cu copii minori utilizeză la un nivel cel puțin peste medie acest mecanism, față de cei cu
copii majori care îl utilizează la acest nivel în proporție de 80,3%. Există și o diferență
semnificativă între cele două categorii de pacien ți, în sensul în care cei cu copii majori
utilizează acceptarea la un nivel foarte ridicat în proporție de 58,4% față de cei cu copii
minori care o utilizează la acest nivel doar în proporție de 42% (p=0,012). Sunt diferențe
151
semnificative privind utilizar ea punerii în perspectivă ca mecanism de coping între pacienții
cu copii minori și cei cu copii majori, aproximativ 72% din cei cu copii minori utilizeză la un
nivel cel puțin peste medie acest mecanism, față de cei cu copii majori care îl utilizează la
acest nivel în proporție de aproximativ 68%. Există o diferență semnificativă între cele două
categorii de pacienți în sensul in care cei cu copii majori utilizează punerea în perspectivă la
un nivel foarte ridicat în proporție de 50,4% față de cei cu copii minori care utilizează
acceptarea la acest nivel doar în proporție de 33,3% (p=0,021). Nu am găsit în literatură
articole care să abordeze acest subiect, fiind necesare analize viitoare pe loturi populaționale
mari.
Analizând corelația dintre vârsta pacien ților și strategia de coping utilizată am găsit o
corelație inversă simnificativă statistic între categoria de vârstă și autoculpabilizare (p=0,005)
și catastrofare (p=0,008). Datele din literatură sunt variate. Un studiu realizat în 1999 în
Olanda pe 123 pacienți a arătat că nu există corelații între strategia de coping utilizată și
vârstă232. Un alt studiu, realizat în 1998 în SUA, care a inclus 100 de paciente diagnosticate
cu neoplasm mamar, a arătat o corelație între strategiile de coping bazat e pe acțiune și luptă și
pacientele tinere, acestea având un nivel scăzut al utilizării mecanismelor de coping fataliste,
axate pe emoții negative233. Un alt studiu, publicat în 2001, a arătat o corelație între
utilizarea strategiilor ineficiente de copi ng și pacienți tineri234. Avand în vedere aceste
rezultate, putem concluziona că este necesar un studiu mai amplu pentru a determina corelația
dintre vârsta pacienților și utilizarea anumitor strategii de coping.
Am analizat corelația dintre nivelul de e ducație al pacienților, respectiv al partenerului
de viață și strategia de coping folosită. Din datele obținute autoculpabilizarea prezintă
corelație semnificativă statistic cu nivelul de educație al pacientului (p=0,011), iar
catastrofarea prezintă corela ție semnificativă statistic atât cu nivelul de educație al pacientului
(p=0,003), cât și cu nivelul de educație al partenerului de viață (p=0,022). După cum am
menționat și la analiza chestionarului SACS, aceste date nu corespund cu cele găsite în
literatu ră, unde se arată lipsa corelației între nivelul de educație și stilul de coping229.
Am analizat corelația între rezultatele testului DASS 21 și prezența sau absența
antecedentelor personale patologice. Există o corelație semnificativă statistic între
antecedentele personale patologice și nivelul depresiei, cei cu una sau mai multe boli
asociate prezentând mai frecvent niveluri extrem de severe de depresie (p=0,012), cu nivelul
de anxietate, cei cu una sau mai multe boli asociate prezentând mai frecvent niveluri extreme
de severe de anxietate (p=0,003) și cu nivelul de stres perceput, cei cu una sau mai multe boli
152
asociate prezentând mai frecvent niveluri extreme de severe de stres (p=0,049). În literatură
am găsit date referitoare la corelația dintre ni velul depresiei si prezența antecedentelor
personale patologice, respectiv o corelație între tipul de boală (boli cornice versus acute) și nu
numărul acestora235. Nu am găsit date referitoare la nivelul de stres perceput și nici pentru
nivelul de anxieta te.
Analizând corelația dintre prezența antecedentelor heredocolaterale de boală oncologică
și rezultatele testului DASS 21R, s -a observat că există o corelație semnificativă statistic între
acestea și nivelul de depresie (p=0,02), respectiv nivelul de anx ietate (p=0,043). Datele din
literatură nu analizează corelație dintre antecedentele heredocolaterale și depresie, dar arată o
corelație semnificativă între antecedentele heredocolaterale de boală neoplazică și creșterea
nivelului de distres, de risc perce put și de anxietate236,237.
Am analizat corelația dintre durata de timp până la prezentarea la medic și apariția
primelor semne și simptome de boală. Se observă faptul că până la un an se prezintă cel puțin
80% dintre pacienți, iar până la 3 ani cel puți n 95% dintrre aceștia. Pentru timpii mai reduși
avem următoarele repere: 0,5 luni – 25%, <1 lună (0,75) – 30%, până în 3 luni – 55% și până
la 6 luni – 70%. Datele din literatură arată o durată mediană de 98 de zile de la apariția
primelor semne și simpto me și diagnostic. Prezentarea tardivă la medic cauzează, în medie, o
întârziere a diagnosticului cu 21 zile, cu o variație între 7 și 56 zile, perioadă mai redusă
comparativ cu datele din studiul nostru238. S-au observat variații ale timpului până la
diagnostic în funcție de localizarea tumorii primare. Astfel timpul cel mai scurt (sub 2 luni) a
fost găsit la tumorile mamare, ovariene și melanom, iar durata cea mai lungă de la primul
simptom până la diagnostic a fost pentru neoplasmul bronhopulmonar, ce l colonic și cel de
prostată238,239.
Am analizat corelația dintre timpul de la apariția primelor semne și simptome și
prezentarea la medic și vârsta pacienților. Din analiza statistică se observă că pentru subiecții
cu vârsta de până în 30 de ani distrib uția intervalului de timp pentru prezentare nu diferă
semnificativ de cel general. Pentru intervalele de vârstă 31 -40 și 41 -50 de ani observăm o
pondere mare a pacienților care se prezintă în primele 6 luni de la apariția semnelor și
simptomelor de boală. Intervalul de vârstă 51 -60 de ani prezintă o pondere semnificativ mai
mare pentru prezentarea la medic în intervalul 6 -12 luni.
Pentru intervalul de vârstă 61 -70 de ani se observă două diferențieri, una mai redusă
pentru intervalul 1 -3 luni și alta mai pu ternică pentru intervalul 1 -3 ani. Intervalul de vârstă
peste 70 de ani prezintă o diferențiere pentru intervalul de timp 6 -12 luni.
153
Nu am găsit date în literatur ă care să sprijine rezultatele studiului prezent. Analizele
făcute anterior se referă la subg rupe de pacienți, majoritatea studiilor fiind efectuate pentru
paciente cu neoplasm mamar. La această categorie de paciente datele nu sunt omogene.
Există studii care au arătat o corelație între prezentarea și diagnosticul tardiv al pacientelor
tinere, în special în cazul celor intens simptomtice240, în timp ce alte studii neagă această
corelație241. O posibilă explicație a prezentării precoce a pacienților cu vârsta sub 51 de ani
este prezența relativ redusă a patologiilor cronice, astfel încât observa rea semnelor și
simptomelor nou apărute este relativ facilă. Pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani trebuie
să luăm în considerare faptul că prezintă, în general, multiple patologii asociate, pentru care
urmează tratament cronic. Din acest motiv ei se prezintă periodic la medic.
Am analizat corelația între gen și durata de timp de la apariția primelor semne și
simptome și prezentarea la medic. Subiecții de gen feminin prezintă două vârfuri de interval
în prezentarea la medic, respective pentru intervalu l de timp sub o lună, și pentru intervalul
de timp 3 -6 luni. Subiecții de gen masculin se asociază puternic cu 1 -3 luni. Diferențele
găsite sunt semnificative statistic (p 0,001), dar fără a găsi o liniaritate a asocierii. Datele
găsite în literatură sun t neomogene. Pentru loturi mari populaționale, care nu au luat în
considera te tumori specific e unui anumit sex (tumori ginecologice, neoplasm de prostate,
neoplasm testicular), s -a arătat că femeile prezintă o întârziere mai mica până la
diagnostic242. O posibilă explicație pentru acest fenomen este atenția mai scăzută a
bărbaților asupra propriului corp, lipsa autoexaminării periodice și o cunoaștere mai limitată a
semnelor specifice neoplaziilor243. Analizând datele pe localizări, am observat că în ca zul
tumorilor renale și de vezică urinară corelația este inversă, respectiv femeile care se prezintă
cu hematurie au un diagnostic semnificativ mai tardiv comparat cu bărbații244.
Am analizat corelația între nivelul de educație al pacientului, respectiv a partenerului de
viață și durata de timp între apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. S -a
observat o diferențiere pozitivă puternică pentru intervalul 6 -12 luni pentru cei fara
bacalaureat, iar pentru cei cu studii universitare o dif erențiere pozitivă pentru 1 -3 luni, dar
nesemnificativ statistic (p=0,45). Cei al căror partener are studii limitate prezintă diferențiere
pozitivă pentru 6 -12 luni și diferențiere negativă pentru pana la 3 luni. Cei al căror partener
are bacalaureat prezi ntă diferențieri pozitive pentru 3 -6 luni și 1 -3 ani și negativă pentru până
la 3 luni. Cei al căror partener are studii universitare și post universitare prezintă diferențiere
pozitivă puternică pentru 1 -3 luni și, respectiv, până la o lună. Diferențierea este lipsită de
semnificație statistică (p=0,16), dar asocierea liniară este semnificativă. Există o asociere
154
invers proporționala, astfel încât creșterea nivelului de studii al partenerului se asociaza cu un
timp mai redus de la apariția primelor semne și simptome până la prezentare la medic. Nu am
găsit în literatură analiza corelației dintre nivelul de educație al partenerului de viață și timpul
până la prezentarea la medic. În ceea ce privește nivelul de educație al pacientului s -au
înregistrat corela ții pentru neoplasmul mamar și colorectal245. În ceea ce privește neoplaziile
din sferă ORL și neoplasmul bronhopulmonar, nu au fost găsite corelații semnificative
statistic246. O explicație posibilă pentru lipsa corelației este faptul că simptomele ac estor
afecțiuni apar târziu în evoluția bolii și sunt nespecifice.
Am analizat corelația între stima de sine și durata de timp între apariția primelor semne
și simptome și prezentarea la medic. Se observă că subiecții cu stimă de sine medie tind să se
prezinte într -o proporție semnificativ mai mare în intervalul 1 – 3 luni, iar cei cu stima de sine
ridicată în intervalul de timp 1 – 3 ani. Diferența de tendință este semnificativă statistic pentru
hi2=19,012 și p=0,040. În literatură nu am găsit investigat ă această corelație.
Având în vedere faptul ca nivelul stimei de sine nu este diferit la persoanele
diagnosticate cu o patologie oncologică comparativ cu cele sănătoase247, putem analiza
asocierea între nivelul stimei de sine și comportamentele sanogene. S -a observat că un nivel
crescut al stimei de sine este asociat semnificativ statistic cu utilizarea frecventă a
comportamentelor sanogene248. Conform acestei teorii, pacienții cu stimă de sine crescută ar
trebui să prezinte un timp mai scăzut până la prez entarea la medic comparat cu cei cu nivel
mediu al stimei de sine. Pentru a explica de ce nu se întâmplă acest lucru este necesar să
efectuăm în viitor studii pe loturi mai mari de pacienți oncologici.
Am analizat corelația între nivelul de depresie și anxi etate al pacienților și durata de
timp între apariția primelor semne și simptome și prezentarea la medic. Se observă că pentru
subiecții cu nivel normal al depresiei este o pondere semnificativ mai mare a timpilor de
prezentare de până la 3 luni, în timp c e subiecții cu nivel moderat și sever al depresiei
prezintă o pondere cumulată semnificativ mai mare a intervalului 6 luni – 3 ani. Pentru
anxietate se observă că subiecții cu nivel normal al anxietății prezintă o pondere cumulată
mare a timpilor de prezen tare pînă la 6 luni, în timp ce subiecții cu nivel sever al anxietății
prezintă o pondere cumulată semnificativ mai mare în intervalul 6 luni – 3 ani. Datele din
literatură confirmă rezultatele obținute în studiul actual. Prezența simptomelor psihiatrice,
incluzând depresia și sindromul anxios duc la întârzierea diagnosticului de boală oncologică
atât prin prezentarea tardivă la medic, cât și prin prezența stigmatizării pacienților psihiatrici
în rândul medicilor, indiferent de specialitate249-252.
155
De as emenea boala neoplazică este asociată cu anxietatea de diagnostic, ceea ce duce
atât la o prelungire a timpului până la diagnostic, cât și la o scădere a speranței de viață a
pacientului oncologic cu până la 20%249.
Am analizat statistic corelația dintre factorii sociali și psihologici și durata până la
prezentarea la medic pentru fiecare subgroup de pacienți în funcție de tumora primară.
Deoarece pentru majoritatea cazurilor numărul pacienților a fost scăzut și nu am putut găsi
corelații semnificative st atistic, am comparat cu datele din literatură doar rezultatele obținute
pentru pacienții cu neoplasm mamar, colorectal, ginecologic și din sferă ORL.
Din totalul pacienților care au completat integral bacteria de teste (253), 80 (31,62%),
prezentau neoplas m mamar. Vârsta acestora a fost între 35 și 75 ani, cu medie de 51,38 ani,
deviație standard 10,171. Din punct de vedere al mediului de proveniență, 70% din pacienții
cu neoplasm mamar au fost din mediul urban. Vârsta medie a pacientelor din studiu a fost cu
aproximativ 10 ani sub vârsta medie declarată a pacientelor cu neoplasm mamar253, care a
fost înregistrată la 62 ani. O explicație pentru această diferență este faptul că pacientele
vârstnice sunt mai reticente la completarea chestionarelor și partici parea la studii. În ceea ce
privește repartiția în funcție de mediul de proveniență, acesta nu corespunde datelor din
literatură, majoritatea pacientelor fiind din mediul urban. Putem considera acest fapt un
minus al studiului de față, deoarece pacienții au fost incluși din clinici aflate în București.
Deoarece numărul pacienților cu neoplasm mamar de sex masculin a fost foarte scăzut,
participând la studiu doar 2 pacienți, nu s -a putut realiza o analiză în funcție de sex. Trebuie
să menționez faptul că in cidența neoplasmului mamar la barbat este în continua
creștere254,255, necesitând o atenție semnificativă în ceea ce privește diagnosticul precoce, cât
și tratamentul, neoplasmul mamar la bărbat având un prognostic mai prost254. Asocierea
patologiei ps ihiatrice, respectiv depresie și tulburare anxioasă, este frecvent întâlnită la ace ști
pacienți. Aproximativ 50% prezintă depresie256, din care până la 25% forme severe257 și
24% prezintă tulburare anxioasă manifestată clinic258. Un element important asociat cu
diagnosticul tardiv al acestor pacienți este stigmatizarea legată de boală259, aceasta agravând
nivelul de anxietate și depresie.
În ceea ce privește stima de sine și suportul social perceput, 86,3% din pacienți prezintă
un nivel ridicat al st imei de sine, iar 78,8% prezentau un nivel foarte crescut al suportului
social perceput. Stima de sine este variabilă pe durata tratamentului, conform datelor din
literatură. Aceasta crește semnificativ în timp, dupa efectuarea intervenției chirurgicale260 și
este mai mare la pacientele care au avut sectorectomie sau mastectomie urmată de
156
reconstrucție, comparativ cu cele care au urmat doar mastectomie radicală261. Nivelul
suportului social perceput de pacientele cu neoplasm mamar este crescut în datel e găsite în
literatură, nivel mai scăzut fiind raportat de pacientele necăsătorite și cu status de performață
scăzut262,263.
Evaluarea rezultatelor chestionarului DASS 21 -R a arătat un nivel scăzut de depresie
(45% valoare normală, 21,3% nivel sever și e xtreme de sever) și stress (42,5% valoare
normal, 26,3% nivel sever și extreme de sever), dar un nivel crescut de anxietate (26,3%
valoare normal, 49,8% nivel sever și extreme de sever). Datele din literatură arată un nivel
moderat și crescut de anxietate și depresie de aproximativ 20 -30%263-266, valori care se
corelează cu cele obținute în studiul de față.
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ au arătat un nivel crescut de utilizare
al următoarelor tipuri de coping: autoculpabilizare, acceptare, ruminare, refocalizare pozitivă,
refocalizare pe planificare, reevaluare pozitivă, punere în perspectivă și catastrofare. Datele
obținute sunt parțial susținute de literatur a de profil, unde sunt amintite acceptarea,
refocalizarea pozitivă, copingul religi os, umorul și eliberarea emoțională ca fiind frecvent
utilizate267-269.
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm mamar 87,8% au declarat că s -au prezentat în primele 6
luni și doar 10% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la debutul bolii. Datele
obținute sunt susținute de literatură, aproximativ 18% din paciente așteptând mai mult de 3
luni de la apariția primelor simptome până la prezentarea la medic270,271. Prezentarea tardivă
este asociată cu vârsta înaintată, afecțiuni benigne ale sânului tratate anterior și obezitate270.
Pacienții cu neoplasm colorectal au reprezentat 12,25% din totalul respondenților, din
punct de vedere al vârstei, majoritatea er au cu vârste între 61 și 70 ani, iar înpărțirea pe sexe a
fost relativ uniformă, cu ușoară preponderență a sexului feminin (femei 58,1%, barbați
41,9%). Conform datelor din literatură, vârsta medie a pacienților cu neoplasm de colon este
68 de ani pentru b arbați și 72 de ani pentru femei, iar pentru neoplasmul rectal este de 63 de
ani atât pentru barbați, cât și pentru femei, cu o prevalență mai crescută la barbați pentru
ambele localizări272. Procentul mai crescut de femei între pacienții participant la studiu poate
fi explicat prin faptul că femeile răspund mai frecvent la chestionare și sunt mai predispuse să
participle la studii, comparativ cu bărbații.
Evaluarea stimei de sine pe subgrupul pacienților cu neoplasm colorectal a arătat că
pacienții au pr eponderent un nivel mediu al stimei de sine(77,4%). Studiile precedente nu au
157
analizat nivelul punctual al stimei de sine. Totuși a fost observat că acesta nu se modifică pe
parcursul tratamentului273. De asemenea nivelul stimei de sine este corelat cu scala sănătății
și calitatea vieții274.
În ceea ce privește evaluarea răspunsurilor la chestionarul DUKE, pacienții cu
neoplasm colorectal au prezentat un nivel crescut al suportului social perceput (87,1%). În
literatura de profil, nivelul scăzut de su port social perceput pentru pacienții cu neoplasm
colorectal este de aproximativ 8%, fiind mai frecvent întâlnit la neoplasmul rectal, femei,
persoane vârstnice, cu multiple comorbidități275. Nivelul crescut al suportului social
perceput a fost asociat, în cazul pacienților cu neoplasm colorectal, cu un nivel scăzut de
distres și o acceptare mai facilă a diagnosticului și tratamentului276.
Am analizat rezultatele chestionarului DASS 21 -R pentru pacienții cu neoplasm
colorectal. Aceștia au întregistrat v alori relativ scăzute pentru depresie și pentru stresul
perceput, dar ridicate pentru anxietate. Procentul pacienților cu tulburare depresivă și
neoplasm colorectal este relativ scăzut și în literatură, aproximativ 24%277 și se asociază
frecvent cu tulbu rarea anxioasă și tulburarea post -traumatică de stres278. Nivelul de afectare
psihiatrică este corelat cu tipul de tratament urmat pentru boala de bază. Astfel pacienții cu
neoplasm colorectal pentru care a fost suficientă efectuarea intervenției chirurg icale radicale
prezintă simptome mai ușoare de tulburare depresivă și anxioasă, comparat cu cei care au fost
nevoiți să urmeze postchirurgical chimioterapie și/sau radioterapie277,278.
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ pentru subgrupul pacien ților cu
neoplasm colorectal și aceștia au arătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri de
coping: autoculpabilizare, acceptare, ruminare, refocalizare pozitivă, refocalizare pe
planificare, reevaluare pozitivă, punere în perspectivă și cata strofare. Studii similare au
identificat utilizarea frecventă a pacienților cu neoplasm colorectal a mecanismelor de coping
centrate pe rezolvarea problemei și acceptare279, 280. De asemenea s -a observat că atât
pacienții, cât și familiile acestora utili zează strategii de coping ce se pot încadra în trei teme,
respectiv reabordare pozitivă, religie, căutarea suportului instrumental. Toate acestea ajută
pacientul să păstreze o notă de control asupra bolii281.
În ceea ce privește timpul de la apariția pri melor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm colorectal 64,5% au declarat că s -au prezentat în primele 3
luni și doar 6,5% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la debutul bolii.
Persoanele cu neoplasm colo rectal și nivel mediu al stimei de sine prezintă o durată redusă
până la prezentare, de 3.7+/ -0.8 luni, în timp ce persoanele cu nivel ridicat al stimei de sine
158
au o durată net crescută 12.1+/ -5.3 luni. De asemenea s -a observat o tendință liniară în
creșt ere a duratei până la prezentare a pacienților cu neoplasm colorectal în funcție de gradul
de depresie.
Datele găsite în literatură arată o întârziere medie de 60 zile pentru neoplasmul de colon
și de 40 de zile pentru cel rectal, fapt ce scade semnificati v speranța de viață a acestor
pacienți282. Prezentarea tardivă la medic a acestor pacienți poate fi cauzată de o serie de
factori, print re care capacitatea redusă de a observa apariția semnelor și simptomelor (primele
fiind tulburări de tranzit as ociate sau nu cu dureri abdominale difuze), găsirea unei alte
explicații pentru simptomatologie, rușinea de a efectua procedurile de diagnostic și, nu în
ultimul rând, frica de a afla un diagnostic oncologic283-286. Nu am găsint în literatură
analizată corelaț ia între diagnosticul tardiv și stima de sine a pacienților cu neoplasm
colorectal.
Din totalul pacienților care au completat integral bateria de teste 13,43% prezentau
neoplasme din sferă ginecologică. Din punct de vedere al mediului de proveniență, 76,5% din
pacienții cu neoplasme ginecologice au fost din mediul urban. Acest lucru se poate explica nu
prin repartiția bolii la nivelul țării, ci prin aplicarea chestionarului doar în clinici din
București, limitând astfel numărul pacienților din zona rurală.
Din analiza rezultatelor chestionarelor stimei de sine și suportului social perceput pentru
acest subgr up de pacienți a reieșit că toți pacienții cu neoplasm în sferă ginecologică au un
nivel mediu al stimei de sine și, de asemenea, nu au fost înregistraț i pacienți cu nivel scăzut al
suportului social perceput. Nivelul stimei de sine înregistrat la pacientele cu neoplazii din
sfera ginecologica este mult influențat de radicalitatea tratamentului. S -a observat că
efectuarea histerectomiei totale determină o scădere semnificativă a acestuia, pacientele care
au urmat intervenții limitate prezentând nivel semnificativ mai mare al stimei de sine. De
asemenea stima de sine este puternic corelată la aceste paciente cu percepția propriului corp,
nivelul de educație și statusul socio -economic287. Datele din literatură confirmă rezultatele
obținute cu privire la suportul social perceput al pacientelor cu neoplasm din sfera
ginecologica, acesta fiind principal a metodă de a diminua nivelul de stres perceput288.
Din a naliza rezultatelor chestionarului DASS21 -R a reieșit că pacienții cu neoplasm e
din sferă ginecologică prezintă un nivel relativ crescut de anxietate și stres și nivel normal al
depresiei. Datele din literatură susțin rezultatele în privința nivelului de anxietate și stres.
Aproximativ 65,7% din femeile cu neoplasm in sferă ginecologică prezintă un nivel crescut
de stres289, iar nivelul crescut de anxietate se întâlnește la 51,5% din paciente290.
159
Diferențele apar în ceea ce privește incidența depresie i. În cazul studiului nostru pacientele au
arătat un nivel scăzut al sindromului depresiv, în timp ce datele din literatură descriu o
prevalență de 47% a depresiei în rândul pacientelor cu neoplasm din sfera ginecologică290.
Analiza chestionarelor de cop ing SACS și CERQ pentru subgrupul pacienților cu
neoplasme din sfera ginecologică au arătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri
de coping: acceptare, ruminare, refocalizare pozitivă, refocalizare pe planificare, reevaluare
pozitivă, punere în perspectivă, catastrofare și culpabilizarea celorlalți. Din literatură reiese o
utilizare mai frecventă s strategiilor de coping constructive, precum revalidarea pozitivă291,
copingul activ, căutarea suportului social emoțional292.
În ceea ce prive ște timpul de la apariția primelor semne și simptome până la prezentarea
la medic a pacienților cu neoplasm din sferă ginecologică 58,9% au declarat că s -au prezentat
în primele 3 luni și doar 2% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an de la deb utul
bolii. Nivelul mediu de suport social perceput se asociază cu o durată mai mare până la
prezentarea la medic comparativ cu cei cu nivel ridicat, iar nivelul ridicat și foarte ridicat al
copingului de tip acceptare al acestor pacienți se asociază cu o durată mai redusă până la
prezentare, în medie 6.1+/ -2.2 luni comparativ cu nivelul mediu 7.6+/ -1.8 luni.
Rezultatele obținute sunt susținute de datele găsite în literatură. Timpul până la
diagnostic este în medie de 3 luni, cu variații în funcție de simpt omatologie și localizarea
tumorii primare293. Neoplasmul vulvar este diagnosticat cel mai tardiv dintre tumorile din
sfera ginecologică, cu o întârziere de până la 14 luni, iar neoplasmul ovarian se
diagnostichează cel mai precoce294. O explicație pent ru această diferență este
simptomatologia specifică și inconvenientele resimțite față de consultul ginecologic periodic.
Pacienții cu neoplasme din sfera ORL au reprezentat 21,74% din totalul lotului. La
această categorie de pacienți stima de sine nu a înr egistrat nici un caz cu valoare scăzută, iar
suportul social perceput a fost și acesta ridicat. În ceea ce privește stima de sine, datele
obținute contrazic rezultatele găsite în literatură. Pentru pacienții cu neoplazii din sferă ORL
nivelul stimei de sin e este în general scăzut, fiind afectat de modificarea semnificativă a
aspectului fizic prin desfigurare data de tumoră sau de intervenția chirurgicală, precum și
datorită dificultății de alimentare și/ sau respirație, acești pacienți necesitând frecvent
gastrostomă de alimentație și traheostomă temporar sau permanent295.
Suportul social perceput este inconstant pe parcursul tratamentului, acesta tinzând să
scadă în timp296,297. Un factor cauzator al acestui fenomen este retragerea socială
determinată d e schimbările fizice și funcționale298.
160
Pentru pacienții cu tumori din sferă ORL nivelul crescut de anxietate și stres a
fost în procent mai mare comparat cu nivelul depresiei. Studiile anterioare au arătat
date asemănătoare cu privire la nivelul de an xietate al pacienților cu neoplasme din
sferă ORL, acesta fiind crescut pe toată perioada tratamentului299-301. Pentru nivelul
depresiei datele diferă. Un studiu publicat în 2014 care a fost efectuat pe 124 pacienți
cu neoplasm ORL a arătat o prevalență crescută a depresiei as ociate acestei
patologii299, în timp ce studii efectuate pe loturi mai mici au descris un nivel al
depresiei semnificativ mai mic decât cel al anxietății300,301. Deoarece studiile
efectuate în trecut au înrolat un număr relativ mic de subiecți, este necesar ca pe viitor
să se efectueze cercetări mai ample privind asocierea neoplasmelor din sferă ORL cu
patologia psihiatrică.
Analiza chestionarelor de coping SACS și CERQ pentru subgrupul pacienților cu
neoplasme din sfera ORL au a rătat un nivel crescut de utilizare al următoarelor tipuri
de coping: autoculpabilizare, acceptare, ruminare, refocalizare pozitivă, refocalizare
pe planificare, reevaluare pozitivă, punere în perspectivă și catastrofare. Datele
obținute în studiul de față sunt cor elate cu cele găsite în literatură. Un procent crescut
de pacienți cu neoplazii din sfera ORL uitilizează mecanisme de coping inadecvate,
centrate pe fatalism și neajutorare302, autoblamare, evitare, acestea fiind asociate cu
agravarea simptome lor de anxietate și depresie303. Aproximativ un sfert din pacienți
optează pentru căutarea suportului social, acesta fiind asociat cu o mai bună calitate a
vieții304.
În ceea ce privește timpul de la apariția primelor semne și simptome până la
prezenta rea la medic a pacienților cu neoplasm din sferă ORL 69,1% au declarat că s –
au prezentat în primele 3 luni, 3,6% au declarat că s -au prezentat la mai mult de un an
de la debutul bolii și 7,3% la mai mult de 2 ani. În literatură timpul până la diagnostic
diferă în funcție de studiu, fiind între 35 zile și peste 6 luni305-309. Prezentarea tardivă
la medic a acestor pacienți este cauzată de specificul bolii (simptome nespecifice –
disfagie, odinofagie, dispnee u șoară, scădere ponderală), precum și de specif icul
pacienților306-309. Prezentarea tardivă este asociată mai frecvent cu sexul feminin,
persoane nefumătoare306, persoane vârstnice, din zone rurale, distanță mare față de
clinici de specialitate, cu nivel de educație și nivel socio -economic scăzute307,308,
consumatori cronici de etanol308.
161 7. Concluzii și contribuții personale
7.1 Concluzii
Studiul de față a avut ca scop găsirea unor factori psihologici și sociali implicați î n
prezentarea tardivă a pacienților oncologici la medic în populația României, datele statistice
arătând un procent semnificativ mai mare al pacienților în stadii avansate de boală în țara
noastră, comparativ cu restul statelor din Europa1,2.
Din factorii psihologici am luat în considerare nivelul de anxietate, depresie și stres, pe
care le -am analizat cu ajutorul chestionarului DASS 21R, nivelul suportului social perceput,
verificat prin chestionarul DUKE, nivelul stimei de sine (Scala Stimei de Sine Rosenberg) și
stilul de coping analizat prin chestionarele de coping cognitiv -emoțional CERQ și Scala d e
abordare strategică a copingului SACS. Pentru analiza factorilor sociali am atașat o serie de
întrebări referitoare la date pașaportale, istoric personal și heredocolateral de afecțiuni
onco logice și non-oncologice, istoricul bolii actuale și întrebări ce vizau convingerile despre
sistemul medical și bolile oncologice înainte și după diagnostic.
Ipotezele de lucru au pornit de la următoarele premize:
Nivelul crescut de stres perceput și depresie determină prelungirea timpului până la
prezentarea la medic
Nivelul scăzut de anxietate se corelează cu prezentarea tardivă la medic
Persoanele cu un suport social perceput scăzut se prezintă tardiv pentru diagnostic
Stima de sine scăzută se asoci ază cu prezentare tardivă
Utilizarea strategiilor de coping pasive, centrate pe emoții se asociață cu prezentarea
tardivă la medic
Convingerile negative referitoare la sistemul medical, precum și convingerea că
diagnosticul oncologic este o condamnare la moarte se asociază cu prezentarea tardivă a
pacienților la medic
Persoanele din mediul rural tind să se prezinte tardiv la medic
Datele obținute de la pacienți au fost analizate statistic și evaluate comparativ cu datele
existente în literatură.
Din datele obținute a reieșit că durata de timp de la apariția primelor simptome până l a
prezentarea la medic este în medie de 8 -9 luni, pentru toate localizările, fiind cu aproximativ
162 2 luni mai lungă decât media în alte state europene 189-191,270,271,293,305 -309. Pentru anumite
localizări, cum sunt tumorile din sfera ORL, această diferență a fost chiar mai crescută, 10,9%
dintre pacienți declarând că s-au prezentat la medic la mai mult de un an de la apariția primelor
semne de boală, comparativ cu datele din literatură care arată un timp de întârziere de până la
doar 6 luni305-309. Această diferență confirmă ipoteza inițială conform căreia pacienții
oncologici din România tind să se prezinte mai tardiv la medic comparat cu media europeană.
Trebuie să luăm în considerare și diferențele dintre România și restul statelor europene privind
sistemul sanitar. Bugetul alocat pentru sănătate din PIB în România este semnificativ mai mic
comparativ cu media europeană (4,1% versus 7,8%)310. Astfel, în anul 2016 s -a raportat
pentru țara noastră un număr de 276,6 medici la 100000 locuitori, având aproape la jumătate
față de Austria (509.7 medici la 10000 0 locuitori) și fiind pe ultimele locuri din Uniunea
Europeană310. Din acest motiv accesul la consultul medical se face tardiv.
Analizând corelația dintre mediul de proveniență și timpul până la prezentarea l a medic,
am observat o asociere între mediul rural și prezentarea tardivă, peste 20% din respondenți
afirmând că s -au prezentat la consult după mai mult de un an de la apariția primelor semne și
simptome. Putem lua în considerare mai multe exlicații cu privire la această corelație.
În primul rând pac ienții din mediul rural au acces limitat la consultul de specialitate ș i
investigații de înaltă performanță. Conform datelor oferite de Institutul Național de Statistică în
anul 2017 numărul medicilor din zonele rurale este semnificativ mai mic raportat la 100000
de locuitori, astfel încât unui medic din zonele rurale îi revin în medie de opt ori mai mulți
pacienți față de cei din zonele urbane311. Aceste discrepanțe afectează populația nu doar în ceea
ce implică afecțiunile oncologice, dar și restul boli lor acute și cronice, determinând o diferență
de aproximativ 3,5 ani în speranța de viață a populației rurale față de cea din mediul urban312.
De asemenea nivelul de educație formală și sanitară în mediul rural este mai defectuosă,
astfel încât pacienții au capacitate mai scăzută de recunoaștere a semnelor de boală, respectiv de
gravitate. Corelația între timpul până la diagnostic și nivelul de educație a fost observată atât
în ceea ce privește educația pacientului, cât și a partenerului de viață. Astfel pu tem concluziona
că un nivel crescut de educație formală se asociază și cu prezența unor comportamente
sanogene.
Prezența copiilor în familie influențează semnificativ timpul de la apariția primelor semne
și simptome până la prezentarea la medic. Pacienți i fără copii s -au prezentat semnificativ mai
tardiv comparat cu cei care au copii, indiferent de numărul și vârsta acestora. Atitudinea față
de propria stare de sănătate este diferită la persoanele fără copii prin scăderea suportului social
și afectarea in tegrării sociale313. De asemenea pacienții care au unul sau doi copii tind să se
163 prezinte percoce la medic comparat cu cei care au mai mult de doi copii. Această diferență
este explicată printr -o percepere mai accentuată a lipsei de timp, precum și printr -un status
material mai precar. Analizând datele culese de la pacienți, doar 23% din pacienții cu mai mult
de doi copii proveneau din mediul urban. Astfel timpul mai lung până la prezentarea la medic
a pacienților cu un număr crescut de cop ii este influențată si de mediul de proveniență.
Vârsta a fost un factor important ce influențează timpul până la diagnostic. Persoanele
tinere, până în vârsta de 50 de ani tind să se prezinte în primele trei luni de la apariția
simptomatologiei. Acest fap t se corelează cu frecvența redusă a bolilor cronice întâlnită până
la vârsta menționată, astfel încât pacienții sunt mai atenți la schimbările fizice apărute. În cazul
pacienților cu vârsta cuprinsă între 51 și 60 de ani se observă o întârziere a prezentă rii la medic
de la 6 la 12 luni. O posibilă explicație pentru prelungirea timpului până la prezentare
comparat cu pacienții mai tineri este perceperea îmbătrânirii fizice și a schimbărilor
hormonale. Pentru pacienții vârstnici percepția simptomelor noi apă rute este scăzută, aceștia
prezentând frecvent mai multe patologii cronice, astfel încât prezentarea la medic devine
tardivă314.
Ipoteza cu privire la influența depresiei asupra timpului până la prezentarea la medic a
fost confirmată, pacienții cu nivel moderat și sever al depresiei prezentându -se într -un
interval de la 6 luni la 3 ani.
În ceea ce privește influența anxietății, ipoteza noastră a fost infimată. Astfel pacienții cu un
nivel scăzut de anxietate s -au prezentat la medic în primele 6 luni de la apariția simptomelor,
în timp ce pacienții cu un nivel crescut de anxietate s -au prezentat într-un interval semnificativ
mai lung. Studiile privind această corelație sunt limit ate. Posibile explicații cu privire la
asocierea dintre nivelul crescut de anxietate și prezentarea tardivă l a medic sunt
simptomatologia nespecifică, ce poate fi corelată sindromului anxios (greață, palpitații,
inapetență) și frica de medic și de procedur i medicale. Pentru a avea posibile răspunsuri sunt
necesare studii ulterioare pe loturi populaționale mai mari.
Ipoteza cu privire la influența stimei de sine asupra prezentării la medic a fost și aceasta
infirmată, cei cu stimă de sine ridicată prezentând o durată de până la 3 ani de la apariția
primelor semne și simptome. Deoarece datele din literatură nu susțin acest rezultat, este
necesar un studiu ulterior pe un lot populațional mare.
Ceea ce este de remarcat este lipsa corelației între credințele despre sistemul medical ș i
prezentarea tardivă la medic. Conform raportului realizat de Comisia Europeană în anul 2016,
România se afla pe locul doi în Uniune după Letonia la procentul de persoane nemulțumite de
serviciile medicale, distanța până la cel mai apropiat centru medical, costurile investigațiilor
164 și tratamentelor, precum și timpul de așteptare pentru consult medical ș i investigații315. Cu
toate acestea, în lotul de studiu, nu am identificat corel ații directe între cele două elemente.
Deoarece nu sunt date concludente în literatură este necesar să studiem în ce măsură opinia
negativă despre sistemul de sănătate influențează diagnosticarea tardivă și scăderea speranței de
viață a pacienților oncologici din România.
7.2 Contribuții personale și direcții de perspectivă
Cercetarea de față a adus în atenție problematica prezentării tardive a pacientului
oncologic din România precum și cauzele probabile pentru acest fenomen. Asocierea dintre
factori psihologici și sociali cu diagnosticul tardiv în oncologie nu a fost studiat în prealabil
pentru societatea românească.
De asemenea trebuie menționat faptul că studiile cu privire la factorii determinanți
pentru diagnosticul tardiv în oncologie realizate pe populații din țări ale Uniunii Europene ș i din
spațiul extracomunitar au avut în vedere problemele sistemului de sănătate, respectiv accesul
la medicina primară, secundară și terțiară, nivelul de pregătire al medicilor generaliști în vederea
diagnosticării sau suspicionării unei boli oncologice, precum și accesul la terapii inovative.
Rezultatele studiului ne ajută să identificăm un grup de pacienți vulnerabili în ceea ce
privește patologia neoplazică și diagnosticarea ei în faze avansate ale bolii.
Deoarece diagnosticul tardiv al bolilor oncologice determină scăderea semnificativă a
duratei de supraviețuire, creșterea nevoii de spitalizare, agravarea simptomatologiei, precum și
creșterea costurilor de tratament, este important să realizăm prog rame de screening eficiente
care să îi vizeze cu predilecție pe pacienții vulnerabili.
Având în vedere faptul că patologia psihiatrică este frecvent asociată cu diagnosticarea
tardivă a pacienților oncologici, este necesară realizarea unei rețele formate d in medici
psihiatri, medici de familie, oncologi și specialiști de organ în vederea monitorizării eficiente a
pacienților la risc.
În urma studiului realizat, datorita numărului limitat de pacienți și preponderența acestora
din mediul urban, nu s -a putut găsi o corelație între atitudinea pacienților față d e sistemul
medical și diagnosticul tardiv. Este necesar să continuăm evaluarea acestei posibile legături
prin realizarea unui studiu pe lot populațional semnificati v mai mare și mai variat di n punct de
vedere al mediului de proveniență.
Un punct slab al studiului de față a fost numărul scăzut de pacienți cu anumite patologii
(neoplasm bronhopulmonar, tumori endocrine, tumori din sferă urologică, melanom, tumori
165 din sferă digestivă, non colorect) care se regăsesc în procente ridicate în populația generală.
Cauza principală a fost specificul clinicilor în care a fost realizat studiul. Pentru o mai bună
caracterizare a populației cu patologie oncologică, precum și p entru a realiza analize d e
subgrup, este necesar să creștem numărul pacienților din studiu, încercând să obținem u n număr
adecvat pentru semnificație statistică, cât și o reprezentare procentuală corectă a principalelor
localizări întâlnite în populația României.
O atenție specială trebuie acordată localizărilor relativ rare, cum sunt tumorile mamare
la bărbați, tumorile de os, tumorile glandelor endocrine, altele decât tiroida, care sunt
predispuse diagnosticului tardiv atât din cauza unor caracteristici p siho-sociale ale pacienților,
cât și din cauza personalului medical improrpiu pregătit pentru diagnosticare precoce a lor[316-
318].
Un punct slab al studiului este reprezentat de faptul că nivelul depresiei, anxietății și
stresului au fost testate doar la momentul prezent, fără a putea avea o evaluare a lor înainde
de diagnosticul oncologic. Trebuie subliniat faptul că diagnosticul de boală oncologică
determină o puternică reacție psihologică care generează apariția depresiei la aproximativ 20%
din pacienți și a tulburărilor anxioase în aproximativ 25%69. Deoarece pacienții di n lotul de
studiu nu au fost testați și anterior diagnosticării este posibil ca asocierea dintre prezentarea
tardivă la medic și nivelul crescut de anxietate și depresie să fie determ inată de afectarea
psihologică apărută în urma conștientizării bolii avansate, potențial nevindecabile.
Pentru a putea avea o imagine corectă asupra influenței factorilor psihologici asupra
timpului de la apariția primelor simptome până la prezentarea la medic este necesară
realizarea unui studiu prospectiv amplu, pe o durată lungă de timp, care să vizeze evaluarea
psihologică în dinamică a unui lot populațional semnificativ, cu risc crescut pentru
dezvoltarea unei patologii oncologice (istoric heredocolat eral bogat de boli oncologice,
activitate îndelungată în mediu toxic, mari fumători, consumatori cronici de etanol, etc) și să
noteze, în eventualitatea diagnosticării unei boli oncologice, timpul de la apariția primelor
semne și simptome până la prezentar ea la medic.
De asemenea nu trebuie ignorat faptul că pacienții diagnosticați cu boli oncologice,
indiferent de stadiu, care asociață o afecțiune psihiatrică prezintă un prognostic semnificativ
mai prost.
De aceea trebuie avut în vedere formarea unor echip e oncologice pluridisciplinare care,
pe lângă oncolog, radioterapeut, chirurg și specialist de organ, să includă un medic psihiatru și
un psihoterapeut specializați în afecțiunile psiho -oncologice. În acest fel pacientul va putea
beneficia de un tratament complet și corect ce va duce la controlul mai eficient al
166 simptomelor, precum și la prelungirea supraviețuirii.
În acest context, propun efectuarea unui studiu pilot care să aibă în vedere evaluarea
psihiatrică a unui lot de pacie nți oncologici la diagnostic, inițierea tratamentului psihiatric sau a
psihoterapiei acolo unde este necesar și monitorizarea lor pe parcursul tratamentului
oncologic, astfel încât să putem evalua corect beneficiul pentru supraviețuire, necesitatea
internă rilor și calitatea vieții bolnavilor oncologici în contextul pluridisciplinarității.
În concluzie acest studiu deschide posibilitatea de a găsi persoanele vulnerabile din
societate pentru diagnostic tardiv al bolii neoplazice, precum și posibilitatea de a utiliza
echipele oncologice pluridisciplinare într -un mod eficient atât pentru pacienți, cât și pentru
medici.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Conf. Dr. Adela Magdalena Ciobanu Student -doctorand: Mara Jidveian Popescu ANUL 2020 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI… [621134] (ID: 621134)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.