___________________________________________________ ____________________________ [621122]

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 1

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A
SPITALELOR

CALITATEA ÎNGRIJIRILOR DE S ĂNĂTATE ÎN
SPITALE
– suport de curs –

Bucure ști, iulie 2010

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 2
– CUPRINS –

/head2right I. Obiectivele cursului………………………. ………………………………….. pag 3 ;
/head2right II. Calitatea serviciilor medicale –aspecte teoreti ce………………… pag. 3;
/head2right III. Indicatori utiliza ți pentru evaluarea îngrijirilor de s ănătate în spital
…pag.12
A) Politica institu ției fa ță de pacient: [anonimizat] ă pe un plan strategic –pag. 12;
B) Eviden ța pacien ților și nevoile nemedicale ale acestuia sunt asigurate –
pag 15;
C) Nevoile medicale ale pacientului sunt asigurate – pag 17;
D) Institu ția are o politic ă de prevenire a riscurilor tehnico-medicale- pag.22 ;
E) Institutia are o politica de securitate fa ță de riscurile tehnico-medicale –
pag.26
F)Institutia evalueaz ă activitatea sa – pag 28

/head2right IV. CONCLUZII FINALE ………………………… ………………………. pag. 32;
/head2right V. Evaluarea Cunostiin țelor……………………………………….. …. pag. 33;
/head2right Bibliografie………………………………… ………………………………… pag. 34;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 3
I. Obiectivele urm ărite:

Prezentarea modalit ăților prin care se poate m ăsura calitatea serviciilor medicale,
menit ă să asigure competen ța și performan ța medical ă.

II. Calitatea serviciilor medicale – aspecte teoret ice

În sistemul de s ănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care i nduc
costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pier deri sunt generate de mai multe cauze:
/square4 tehnologii medicale sau servicii de s ănătate neperformante sau ineficiente;
/square4 varia țiile mari ale performan ței practicii medicale și ale rezultatelor
acesteia în diversele spitale din România;
/square4 accesul inegal la serviciile de s ănătate;
/square4 insatisfac ția pacien ților fa ță de serviciile primite și cre șterea timpului de
așteptare pentru primirea serviciilor de s ănătate; s.a.
Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine în aceea și m ăsur ă o prioritate
pentru furnizorii de servicii de s ănătate, manageri, pacien ți, ter țul pl ătitor dar și pentru
institu țiile/organiza țiile guvernamentale.
Furnizorii sunt dornici s ă î și demonstreze competen ța în spitale bine dotate.
Pacien ții sunt interesa ți s ă primeasc ă îngrijirile necesare, cu respectarea integral ă a
drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales.
Pl ătitorii sunt interesa ți s ă introduc ă standarde, indicatori și criterii de calitate în spitale
pentru a gestiona eficient costurile. Cu toate ace stea Guvernul este cel ce trebuie s ă
reglementeze activitatea din sistemul sanitar print r-o legisla ție menit ă s ă favorizeze

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 4 aplicarea managementului calit ății în unit ățile sanitare, facilitând munca furnizorului și
ap ărând pacientul de deficien țele din sistem.
Iat ă de ce subiectul calit ății îngrijirilor de s ănătate este unul extrem de
controversat, cu implica ții atât la nivel economic, financiar, tehnologic, c ât și la nivelul
resurselor umane și al managementului organiza țional.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordeaz ă conceptul de calitate difer ă
mult în func ție de experien ța și preg ătirea fiec ăruia. Scopul revizuirii standardelor de
calitate const ă în îmbun ătățirea continu ă a calit ății serviciilor furnizate și a modalit ăților
de a produce aceste servicii. În acest sens, un bun management al calit ății const ă în
planificarea, aplicarea practic ă, controlul și revizuirea m ăsurilor necesare model ării
serviciilor și proceselor, astfel încât acestea s ă se r ăspund ă permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implica ți (clien ți, furnizori, finan țatori).
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe defini ții ale calit ății în
func ție de dimensiunile pe care autorii le-au avut în ve dere. Astfel, p ărintele
conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de s ănătate
drept "acele îngrijiri care se a șteapt ă s ă maximizeze dimensiunea bun ăst ării pacien ților,
luând în considerare echilibrul câ știgurilor și pierderilor a șteptate, care apar în toate
etapele procesului îngrijirilor de s ănătate" (Donabedian, 2003 ). Dup ă Donabedian
(primul care a subliniat natura complex ă a calit ății îngrijirilor medicale) existau dou ă
componente ale calit ății serviciilor medicale : tehnic ă și interpersonal ă (Donabedian, 1980).
Pe de alt ă parte, Organiza ția Mondial ă a S ănătății define ște "Calitatea sistemului
de s ănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci a le sistemului de s ănătate pentru
îmbun ătățirea s ănătății și capacit ății de r ăspuns la a ștept ările generale ale popula ției".
Exist ă nou ă variabile ale calit ății definite în prezent pentru practica medical ă, cât
și pentru managementul sanitar, ce formeaz ă baza furniz ării serviciilor medicale:
– competen ța profesional ă – cuno știn țele/abilit ățile/performan ța echipei

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 5 medicale, ale managerilor și ale echipei de suport;
– accesibilitatea – furnizarea serviciilor de s ănătate nu este restric ționat ă de
bariere geografice, sociale, culturale, organiza ționale sau economice;
– eficacitatea – procedurile și tratamentul aplicat conduc la ob ținerea
rezultatelor dorite;
– eficien ța – acordarea îngrijirilor necesare, corespunz ătoare, la costurile cele
mai mici;
– rela țiile interpersonale – interac țiunea dintre furnizori, dintre furnizori și
pacien ți (clien ți), dintre manageri, furnizori și pl ătitori, precum și între echipa de
îngrijri și comunitate;
– continuitatea – pacientul beneficiaz ă de un set complet de servicii de
sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determi nat ă, f ără întrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic și tratament;
– siguran ța – risc minim pentru pacient de complica ții sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizare a serviciilor de s ănătate;
– infrastructura fizic ă și confortul – cur ățenie, confort, intimitate și alte
aspecte importante pentru pacien ți;
– alegerea – pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau
tratamentul.
Se apreciaz ă în acest moment c ă exist ă înglobate în conceptul de calitate cel
pu țin trei dimensiuni fundamentale:
1. calitatea profesional ă – produsul/serviciul îndepline ște toate condi țiile
stabilite de profesioni știi de top ai domeniului medical (standarde de prac tic ă);
Calitatea profesional ă a îngrijirilor medicale este raportat ă de obicei la competen ța
tehnic ă, respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practic ă, folosirea m ăsurilor de
control ale infec țiilor, informarea și consilierea, integrarea serviciilor de s ănătate. Existen ța

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 6 calit ății profesionale conduce c ătre un mediu de munc ă/lucru eficient/performant și c ătre
rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce v or genera atât satisfac ția pacientului cât și
satisfac ția furnizorului.
Gradul satisfac ției practicianului este legat de calitatea actului medical, dar
deriv ă și din condi țiile în care î și desf ăș oar ă munca, iar existen ța satisfac ției duce la
cre șterea performan ței. În concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept
criteriu de evaluare a calit ății muncii prestate de acesta.
2. aștept ările pacientului în privin ța unui anumit serviciu – calitatea din punctul
de vedere al clientului (satisfac ția pacientului);
În mod obi șnuit, pacien ții nu posed ă abilitatea sau cuno știn țele necesare evalu ării
competen ței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite m ăsurile de
control ale infec țiilor, dar știu cum se simt, cum au fost trata ți și dacă, a ștept ările le-au
fost îndeplinite. Ei se raporteaz ă adeseori la posibilitatea de a pune întreb ări și pot
aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existen ța acestei dimensiuni a calit ății conduce c ătre: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea recomand ărilor, complian ță crescut ă la tratament,
continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv ă a serviciului de îngrijire la nivel social și
cel mai important, satisfac ția clientului/pacientului. Uneori, clientul a șteapt ă de la medic mai
mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid ă și tinde s ă opun ă rezisten ță la
ceea ce el consider ă drept o imixtiune în probleme personale. De aceea, percep ția pacientului
asupra sănătății este mai degrab ă o consecin ță decât un atribut al îngrijirilor de s ănătate.
Privit ă de speciali ști, satisfac ția pacientului este un element al s ănătății
psihologice care influen țeaz ă rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient
satisf ăcut și informat tinde s ă coopereze cu medicul și s ă accepte mai u șor
recomand ările acestuia. Satisfac ția pacientului influen țeaz ă accesul la serviciile
medicale – un client satisf ăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar ă

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 7 respectiv ă. Ne putem a ștepta îns ă ca rezultatele evalu ării satisfac ției pacientului s ă fie
diferite de cele ale evalu ării medicilor. Aceasta se întâmpl ă deoarece pacientul se
axeaz ă în special pe rela țiile interpersonale pe care le percepe și le poate evalua mai
ușor, de și sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehn ice sau de specialitate pe care
le poate evalua mai greu.
Rezult ă evident c ă evaluarea satisfac ției pacientului reprezint ă felul în care
furnizorul vine în întâmpinarea valorilor și a ștept ărilor pacien ților.
3. managementul calit ății totale – cea mai eficient ă și mai productiv ă
modalitate de utilizare a resurselor în cadrul limi telor stabilite de autorit ăți/cump ărători
(eficien ța).
Conceptul Managementul Calit ății Totale (MCT), nu a fost înc ă pe deplin
dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „cali tate total ă" se în țelege astazi atât
calitatea serviciilor cât și calitatea sistemului.
Managementul calit ății totale extinde conceptul managementului calit ății,
înglobând atât participarea cât și motivarea tuturor membrilor organiza ției.
Managementul calit ății totale este un model organiza țional care implic ă
participare general ă în vederea planific ării și implement ării unui proces de îmbun ătățire
continu ă a calit ății ce dep ăș ește a ștept ările clien ților. Acest model pleac ă de la premisa
că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, n u de personal. Trei principii
guverneaz ă conceptul calit ății totale:
– focalizarea pe client
– îmbun ătățirea continu ă a calit ății
– lucrul în echip ă.
S-a mai discutat la primul curs despre st andarde, criterii, ghiduri de practic ă
medical ă, nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt ă recapitulare necesar ă
continu ării și în țelegerii actualei prezent ări.

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 8 Standardele reprezint ă nivelul de performan ță observabil, realizabil, m ăsurabil,
agreat de profesioni ști și observabil de c ătre popula ției c ăreia i se adreseaz ă (Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organiza tion). Ele descriu sisteme,
func ții, procese și activit ăți, stabilind ținte de atins pentru furnizorul de servicii
medicale. Ele prezint ă cea mai bun ă succesiune a ac țiunilor în cadrul actului medical,
stau la baza cre ării ghidurilor de practic ă medical ă și sunt concepute de c ătre comisii de
exper ți. În mod normal, standardele reprezint ă a ștept ările pacien ților, furnizorilor,
managerilor, ter țului pl ătitor și ale organismelor guvernamentale, precizând nivel ele de
structur ă și performan ță a șteptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocup ă aici
ghidurile de practic ă medical ă care sunt: "specifica ții standardizate pentru îngrijirea
medical ă, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorpo reaz ă cele mai bune dovezi
știin țifice ale eficacit ății cu opinia exper ților".
Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop
realizarea standardiz ării în domeniul generic al managementului calit ății, incluzând
sistemele de calitate, asigurarea calit ății, tehnologiile de suport generice. Evident, se
vor lua în calcul și standardele ce ghideaz ă aplicabilitatea acestora.
M ăsurarea standardelor și stabilirea faptului c ă au fost atinse sau nu, se
face prin mai multe metode, stabilite tot de exper ții care au creat standardele, cele mai
frecvente metode fiind controlul înregistr ărilor, observarea direct ă, sondarea opiniei
pacien ților.
Faptul c ă nu exist ă o definire universal acceptat ă a calit ății, c ă
standardizarea pune accentul pe documenta ție, uneori creând un sistem birocratic poate
prea complex, și c ă deseori asigurarea complian ței personalului la sistemul calit ății este
lăsat ă integral la latitudinea conducerii, creaz ă puncte slabe în rela țiile ter țului pl ătitor cu
spitalele. Aceste puncte vor putea fi dep ăș ite în momentul în care conducerea spitalelor
va în țelege obligativitatea standardiz ării și necesitatea introducerii sistemelor de

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 9 calitate.
Este nevoie ca și în spitale s ă se implementeze sisteme de management al
calit ății. De și actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calit ății, mai
degrab ă ține de activitatea de evaluare a personalului și acreditarea unit ății, sistemul
calit ății are în vedere tot ce ține de infrastructur ă, mediu de îngrijire, logistic ă,
tehnologie, servicii de suport. Reamintim ca in Rom ânia, se aplica standardelor ISO în
unit ățile sanitare la nivel de laborator, sterilizare și imagistic ă medical ă, îns ă se poate
extinde și la serviciile auxiliare tip cur ățenie, buc ătărie etc. (curs I) și c ă prin Ordinul
comun CNAS – MSF -CMR nr.559/874/ 4017 /2001 s-au î nfiin țat nucleele de calitate,
în spitalele din țar ă (aspect de asemena detaliat in cursul I. O reamint ire a obiectivelor
nucleelor de calitate este necesr ă apreciem în acest moment c ă și recitirea acestor
obiective din cursul I este folositoare
Sistemul de management al calit ății va fi înso țit de manualul calit ății care va
descrie activit ățile și procesele din organiza ție, alocarea responsabilit ăților și documenta ția
înso țitoare.
Pentru realizarea și m ăsurarea standardelor se elaboreaz ă criterii care
reprezint ă elemente descriptive ale performan ței, comportamentului, circumstan țelor sau
st ării clinice (Joint Commission of Accreditation of H ealth Care Organization). Criteriul
poate fi o variabil ă sau un num ăr stabilit drept indicator al calit ății.

Criteriile se clasific ă astfel:
– criterii de structur ă (legate de cl ădiri, mediu, infrastructur ă, organiza ție,
servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie , resurse umane, expertiz ă, abilit ăți
ale personalului, proceduri informa ționale);
– criterii de proces (legate de proceduri de p reven ție, diagnostic și
tratament, documentare, rela ție medic-pacient etc);

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 10 – criterii de rezultat (rate infec ții nozocomiale, mortalitate, raportate la o
anumit ă procedur ă etc).
Primul pas în procesul de m ăsurare a calit ății const ă din identificarea ariilor de
îmbun ătățire. Activit ățile de asigurare a calit ății incluse în m ăsurarea calit ății sunt:
– evaluarea intern ă a calit ății,
– monitorizarea calit ății,
– evaluarea extern ă a calit ății.
În procesul de îmbun ătățire continu ă a calit ății, atât managerii cât și personalul
din subordine vor fi confrunta ți cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea probleme lor,
ace știa pot utiliza diferite tehnici și instrumente concretizate în indicatori, dar înain te de
toate trebuie ierarhizate problemele și apoi foarte bine definite cele stabilite spre
rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesa r ă în țelegerea modului în care
aceasta afecteaz ă desf ăș urarea procesului. (IMSS, 2000)
Măsurarea calit ății, care se realizeaz ă cu diferite tipuri de indicatori , reprezint ă
identificarea sistematic ă a nivelului actual al calit ății realizat de o unitate sau un sistem
și const ă în cuantificarea nivelului de performan ță conform standardelor prev ăzute.
Indicatorii reprezint ă instrumente ce pot furniza informa ții despre frecven ța,
nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei
caracteristici sau a unei variabile specifice pentr u o anumit ă problem ă; este
opera ționalizarea variabilei/variabilelor care definesc p roblema.
În general indicatorii sunt utiliza ți pentru îmbun ătățirea calit ății, în scop de
evaluare dar și pentru cercetare.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utiliza ți pentru a diagnostica o situa ție, a
compara dou ă popula ții sau procese având aceea și caracteristic ă, a evalua comparativ
varia țiile în timp și spa țiu a dou ă sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 11 Indicatorul se define ște printr-un raport num ărător-numitor. Num ărătorul
reprezint ă fenomenele observate, iar numitorul reprezint ă valoarea cu care se dore ște
compararea (standardul, popula ția general ă, valoarea de referin ță ).
Fenomenul este m ăsurat în timp și spa țiu și permite cuantificarea unor nevoi
pentru îmbun ătățirea calit ății unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul p oate ajuta la
planificarea serviciului de radiologie, pentru evit area prelungirii timpului de a șteptare,
achizi ția de materiale etc).

Exist ă mai multe tipuri de indicatori .
Indicatorii de acces care evalueaz ă m ăsura în care pacien ții primesc îngrijiri de
sănătate corespunz ătoare și la timp (de ex: intern ări posibil evitabile, de exemplu, prin
imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera inf orma ții distorsionate fiind limita ți de
existen ța bazei materiale necesare acord ării de îngrijiri medicale adecvate situa ției
medicale și de varia țiile de practic ă medical ă.
Indicatorii de rezultat se refer ă la starea de s ănătate a unui pacient c ăruia i-au fost
acordate îngrijiri de s ănătate (ex: procent de pacien ți cu infec ții postoperatorii, procent
de pacien ți cu recidive etc). Ace ști indicatori pot sugera ce servicii necesit ă îmbun ătățiri,
dar pentru focalizarea adecvat ă a interven țiilor, este necesar ă determinarea unor
indicatori de structur ă și de proces. Pentru acest tip de indicatori, distor sionarea
rezultatelor poate ap ărea ca urmare a num ărului mic de cazuri ce nu permit
generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspec te externe, cum ar fi, modalitatea de
internare, statutul social, terenul genetic al paci en ților etc. Acest tip de indicatori sunt
cel mai greu accepta ți de profesioni știi din s ănătate.
Experien ța pacien ților poate fi cuantificat ă în urma chestion ării acestora sau a
observa ției directe. De multe ori rezultatele depind de reg iunea geografic ă, aspecte
culturale.

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 12 Indicatorii de proces evalueaz ă un serviciu de s ănătate furnizat unui pacient. De
obicei se refer ă la complian ța pacien ților la medica ție sau recomand ări, putând identifica
și mai bine nivelul la care sunt necesare interven țiile (de ex: procent de pacien ți
satisf ăcu ți de tratament, procent de pacien ți ce au necesitat schimbarea tratamentului,
na șteri prin cezarian ă f ără indica ție etc).
Indicatorii de rezultat și de proces au fost foarte mult diversifica ți prin introducerea
sistemului de clasificare în grupe de diagnostice și a clasific ării procedurilor. Datele
administrative ob ținute astfel relativ u șor, prin raport ări obligatorii lunare, pe un num ăr
mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicato ri de calitate cu costuri mici,
aplicabili la popula ția general ă. Ace ști indicatori pot furniza informa ții screening privind
poten țiale probleme de siguran ța pacien ților, efecte adverse, evaluarea riscului de erori
medicale, în special la nivel de spital, structuril e cele mai mari consumatoare de resurse
în orice sistem de s ănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale
calit ății la nivelul unor spitale cu rate sc ăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care
se determin ă rate crescute de utilizare a anumitor proceduri co stisitoare poate ridica
suspiciuni de utilizare inadecvat ă a acestor proceduri.
Exist ă evident și neajunsuri ale acestor indicatori date de limit ările informative ale
datele administrative, definirea vag ă a unor diagnostice/proceduri este vag ă sau
raportarea incomplet ă ori gre șit ă în leg ătur ă cu acurate țea datelor.

III. Indicatori utiliza ți pentru evaluarea îngrijirilor de s ănătate în spital

A) Politica institu ției fa ță de pacient se bazeaz ă pe un plan strategic
1) MIS3
• nr. mediu de consulta ții interdisciplinare / pacient examinat;
• nr. mediu investiga ții paraclinice / pacient examinat;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 13 • indice de concordan ță între diagnostic la internare și diagnostic la 72 ore;
• nr. de mici interven ții chirurgicale la camera de gard ă/nr. total pacien ți
examina ți;
• nr. examenelor paraclinice costisitoare /nr. total pacien ți;
• rata pozitivit ății investiga țiilor paraclinice pe pacien ți e șantion;
• nr. pacien ți interna ți care pot aproxima data extern ării/nr. total pacien ți
eșantion;
• nr. pacien ți interna ți care pot specifica planul de îngrijire pentru ziu a
urm ătoare/nr. total pacien ți chestiona ți;
• indice concordan ță diagnostic internare – diagnostic la 48 ore și 72 ore;
2) MIS4
• interval de timp de la consultul ini țial pân ă la instituirea unui tratament
simptomatic ( antialgic, antivertij, antiemetic etc.) ;
• nr. pacien ți care au dezvoltat escare/nr. pacien ți terminali interna ți în
ultimele 6 luni ;
• frecven ța afi șelor promovând stilul de via ță s ănătos (antitabagism,
alimenta ție s ănătoas ă și echilibrat ă, anti-sedentarism, descurajare pentru
consumul de alcool, etc.) ;
3) MIS5
• nr . consulturi de specialitate în raport cu diagnostice le secundare;
• nr. specialit ăți medicale esen țiale, acoperite prin personalul existent în
spital;
• nr. de medici având contract de colaborare cu spita lul pentru activitate pe
timp de zi, raportat la nr. total medici din spital cu contract de munc ă pe
perioad ă nedeterminat ă;
• nr. mediu consulturi de specialitate / pacient;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 14 • nr. paturi cu dot ări specifice (exemple – pentru pozi ționare bolnav, pentru
trac țiuni ortopedice etc.)/ nr. total paturi spital;
• nr. paturi cu instala ție de oxigen/nr. paturi spital;
• nr. paturi prev ăzute cu sistem de iluminare/nr. total paturi;
4) MIS6
• nr. mediu ore gard ă / medic;
• nr. asistente medicale / tur ă de gard ă;
• nr. contracte pentru g ărzi cu medici externi/nr total medici care fac g ărzi
;
• nr. sec ții cu program de contravizit ă/nr. total sec ții;
• nr. s ăli tratamente / sec ție;
• nr. s ăli pansamente/sec ție;
• nr. cabinete consultatie/sec ție;
• nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei;
• nr. camere de zi pentru activit ăți școlare copii școlari;
• nr. rezerve pentru copii interna ți cu mame/nr. total saloane;
• aria salon copii/nr. paturi;
• nr. cabinete/nr. paturi pediatrie;
• nr. cabinete/nr. paturi obstetric ă ginecologie ;
• nr. cabinete/nr. paturi sec ții adul ți ;
• nr. truse de urgen ță în raport cu nr. mediu urgen țe pe zi;
• nr. decese/nr. de urgen țe vitale survenite la pacien ții interna ți;
• nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea ca rdio-respiratorie și
sus ținerea func țiilor vitale, asigurate de spital pentru personalul propriu,
în ultimii 2 ani;
• nr. persoane instruite pentru urgen țe vitale/nr. total personal de îngrijire;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 15 • nr. de t ărgi/nr. paturi din sec ție;
• nr. de c ărucioare/nr. paturi din sec ție;
• nr. brancardieri/nr. de sec ții;
• nr. brancardieri/tur ă gard ă;
• indice concordan ța între diagnosticul de internare și cel dup ă 72 de ore;
5) PGR 1
• nr. personal implicat în simul ări;
• nr. simul ări pe anul în curs;
• nr. cursuri privind prevenirea riscurilor și a evenimentelor nedorite pe
ultimele 12 luni;
• nr. boli profesionale declarate pe ulimele 24 luni ;
6) MIN1
• ponderea cheltuielilor pentru combaterea IN în buge tul unit ății
• cheltuieli cu materialele de protec ție a personalului/lun ă
7) STT1
• nr. servicii minimale acordate pacien ților de unitatea de dializ ă ;
• nr. personal participant la sesiuni de informare, a teliere de lucru,
comunic ări știin țifice etc. ;

B) Eviden ța pacienților și nevoile nemedicale ale acestuia sunt asigurate
1) MIS1
• timp mediu necesar pân ă la administrarea tratamentului ini țial, de la
momentul prezent ării;
• rata medie de ocupare a paturilor pe sec ții;
• rulaj pe pat pe sec ții;
• indicele de ocupare a paturilor pe spital și sec ții;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 16 • durata medie de spitalizare pe sec ții;
• nr. paturi de spitalizare de zi/nr. total paturi pe ntru pacien ți interna ți;
• nr. paturi de spitalizare de o zi/nr. total paturi pentru pacien ți interna ți;
• nr. lavoare/nr. saloane și rezerve;
• nr. saloane cu mai mult de 6 paturi/nr. total saloa ne;
• suprafa ță salon/nr. paturi;
• nr. prize de oxigen/nr. paturi;
• nr. paturi prev ăzute cu corp de iluminat/ nr. total paturi;
• nr. paturi prev ăzute cu priz ă/nr. total paturi;
• nr. paturi prev ăzute cu sistem de alarmare individual ă/nr. total paturi
• nr. noptiere/nr. paturi;
• nr. baterii de amestecare ap ă cald ă cu rece prev ăzut ă cu robinet
manevrabil cu cotul/nr. saloane și rezerve;
• nr. rezervoare de s ăpun lichid/nr. saloane și rezerve;
• nr. de suporturi cu prosoape de hârtie /nr. saloane și rezerve;
• nr. rezervoare de lo țiune pentru îngrijirea mâinilor personalului (dac ă nu
este distribuit ă în flacoane individuale) /nr. saloane și rezerve;
2) MIS2
• timp mediu de a șteptare de la prezentare pân ă la întâlnirea cu medicul de
gard ă în intervalul orar 15:00-07:30 ;
• nr. mediu consulta ții solicitate dup ă program;
• nr. mediu de intern ări în zilele libere;
• nr. cabinete primiri urgente/nr paturi in functie d e tipuld e sectie;
• nr. paturi spitalizare provizorie/nr total paturi s pital;
• nr. mediu por ții de hran ă neutilizate pe zi (nr. por ții/nr. existen ți pentru 3
zile alese aleatoriu) ;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 17 • nr. truse de urgen ță disponibile în oricare moment;
• timp de la prescrierea a unei investiga ții pân ă la efectuarea ei;
• grad mediu urgen țe pe ultimele 7 zile;
• nr. afec țiuni cronice neacutizate admise la internare dup ă program;
• nr. specialit ăți medicale disponibile pe timp de gard ă;
• pondere pacien ți dirija ți în total prezenta ți;
• nr. minute de la prezentare pân ă la întocmirea FOCG pe sec ție;
• nr. minute de la prezentare pân ă la începerea primelor interven ții de
urgen ță ;
• nr. minute de a șteptare pentru consulta ție;
• nr. mediu chitan țe eliberate lunar pentru cazare;
3) MIS12
• durata medie de spitalizare (DMS) pe tipuri de afec țiuni/DMS la nivel
na țional;
• nr. ajust ări tratament în func ție de evolu ția individuală/nr. total pacien ți
din e șantion;
• nr. complica ții survenite pe perioada spitaliz ării pacien ților la suta de
pacien ți interna ți;
• nr. decese analizate de comisia de decese/nr. total decese pe ultimele 6
luni;
• nr. scrisori medicale c ătre medicul de familie/nr. total pacien ți externa ți;
• nr. zile afebrilitate /nr. total zile spitalizare p acien ți e șantiona ți;
• nr. mediu zile spitalizare pân ă la interven ția chirurgical ă pe sec ții profil
chirurgical;
4) MIS13
• nr. cereri de scutire autopsiere/nr. total cereri p e ultimele 12 luni;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 18 • nr. frigidere func ționale depozitare cadavre/ mortalitatea medie pe zi ;

C) Nevoile medicale ale pacientului sunt asigurate
1) MIS 6
• probele pentru examenele paraclinice, permit identi ficarea pacientului
(nume sau sistem codificare oarecare) ;
• redactarea rezultatele examenelor paraclinice, per mit identificarea
pacientului (nume sau sistem codificare oarecare) ;
• forma fizic ă a investiga țiilor paraclinice pe hârtie milimetric ă sau film,
permit identificarea pacientului (nume sau sistem codificare) ;
• tabel nominal cu repartizarea pacien ților în saloane, existent;
• metodologia de administrare a tratamentului medica mentos, con ține
etape de identificare a pacientului;
• metodologia de preg ătire preoperatorie și de acces în sala de opera ții,
con ține etape succesive de identificare a pacientului;
• pacientului în sala de opera ții, înso țit de dosarul s ău;
• br ăță ri de identificare nou-n ăscu ți și copii mici;
• timpul de munc ă, organizarea și efectuarea g ărzilor, prev ăzut în RI și/sau
ROF;
• programul (grafic) g ărzi, aprobat și afi șat anticipat;
• linii de gard ă complete;
• sistem organizare ture pentru personalul medical me diu și auxiliar,
existent;
• nr. mediu ore gard ă / medic;
• nr. asistente medicale / tur ă de gard ă;
• nr. contracte pentru g ărzi cu medici externi/nr total medici care fac g ărzi;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 19 • permanen ță serviciul radiologie, asigurat;
• program de contravizit ă aprobat de comitetul director;
• nr. sec ții cu program de contravizit ă/nr. total sec ții;
• nr. s ăli tratamente / sec ție;
• nr. s ăli pansamente/sec ție;
• nr. cabinete consultatie/sec ție;
• nr. rezerve septice/ nr. saloane ale sectiei;
• nr. camere de zi pentru activit ăți școlare copii școlari;
• nr. rezerve pentru copii interna ți cu mame/nr. total saloane;
• mobilier adaptat vârstei copilului ;
• spa țiu de joac ă pentru copii;
• aria salon copii/nr. paturi;
• nr. cabinete/nr. paturi pediatrie;
• nr. cabinete/nr. paturi obstetric ă ginecologie;
• nr. cabinete/nr. paturi sec ții adul ți;
• sistem de alert ă, existent;
• sistem de transport;
• proceduri și protocoale de sus ținere a func țiilor vitale și resuscitare,
existente;
• echipamente și dispozitive medicale mobilizabile pentru situa ții de urgen ță
(defibrilator, electrocardiograf, aparatur ă imagistic ă trus ă de urgen ță ),
existente;
• nr. truse de urgen ță în raport cu nr. mediu urgen țe pe zi;
• aparate pentru men ținerea permeabilit ății c ăilor respiratorii, existente;
• balon Ruben, pip ă Guedel și masc ă pentru ventila ție manual ă, existente;
• statistic ă privind urgen țe externe;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 20 • statistic ă privind urgen țele interne, existent ă;
• nr. decese/nr. de urgen țe vitale survenite la pacien ții interna ți;
• nr. cursuri sau instructaje privind resuscitarea ca rdio-respiratorie și
sus ținerea func țiilor vitale, asigurate de spital pentru personalul propriu,
în ultimii 2 ani;
• nr. persoane instruite pentru urgen țe vitale/nr. total personal de îngrijire
• nr. de t ărgi/nr. paturi din sec ție;
• nr. de c ărucioare/nr. paturi din sec ție;
• lifturi transportul pacien ților, existente;
• nr. brancardieri/nr. de sec ții;
• nr. brancardieri/tur ă gard ă;
• indice concordan ța între diagnosticul de internare și cel dup ă 72 de ore;
• evolu ția pacientului, eviden țiat ă zilnic FOCG;
2) MIS7
• nr. leziuni de decubit/nr. pacien ți opera ți pe ultimele 6 luni;
• nr. infec ții plag ă operatorie/nr. pacien ți opera ți pe ultimele 6 luni;
• nr. infec ții urinare/nr. pacien ți sonda ți;
• nr. histerectomii/nr. total na șteri în ultimele 6 luni;
• nr. s ăli de opera ție;
• procentul pacien ților cu interven ții chirurgicale – nr. pacien ți sec ție
chirurgicale;
3) MIS8
• costul mediu lunar al materialele de unic ă folosin ță / spital și / fiecare
sec ție medical ă;
• cheltuiala medie lunar ă cu instrumente și dispozitive de unic ă folosin ță /
spital și / fiecare sec ție medical ă;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 21 4) MIS9
• nr. mediu interven ții chirurgicale/sal ă opera ții pe ultimele 6 luni;
• nr. interven ții chirurgicale/nr. total pacien ți sec ții chirurgicale pe ultimele
6 luni;
• sisteme optice chirurgicale (microscopie, fibroscop ie etc.)/nr. mese de
opera ție
• nr. negatoscoape pe fiecare sal ă de opera ții ;
• ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital;
• aparate pentru asistarea automat ă a respira ției/nr. paturi ATI
• nr. medici speciali ști ATI/nr. paturi ATI; ;
• nr. asistente medicale ATI/nr. paturi ATI;
• nr. personal auxiliar de îngrijire ATI/nr. paturi A TI;
• nr. mediu pacien ți /medic specialist ATI;
• nr. mediu pacien ți /asistent ă medical ă ATI;
• nr. mediu pacien ți /personal auxiliar de îngrijire în serviciul ATI ;
• – sistem monitorizare gaze sanguine/nr. paturi ATI ;
• nr. sec ții chirurgicale care au salon postoperator / nr. to tal de sec ții
chirurgicale;
• nr. speciali ști ATI/nr. mese de opera ție;
• nr. de s ăli cu sisteme de sterilizare a aerului prin radia ții ultraviolete/ nr.
total de s ăli de opera ție ;
5) MIS10
• ponderea testelor de laborator complementare (presc rise dup ă primele 48
ore de la internare) din total teste pe pacient int ernat;
• nr. mediu teste biochimice/pacient internat;
• cost mediu teste/pacient;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 22 • nr. rezultate pozitive/nr. teste costisitoare;
6)MIS11
• nr. persoane controlate medical periodic din radiod iagnostic,
radioterapie, medicin ă nuclear ă/ nr. persoane care lucreaz ă în aceste
sec ții;
• nr. ședin țe ale consiliului etic ce analizeaz ă expunerile medicale;
• nr. de investiga ții /pacient internat;
• cost investiga ții/pacient;
• cost investiga ții/medic;
• nr. teste costisitoare/nr. total pacien ți pe ultimele 6 luni;
• nr. rezultate pozitive/nr. teste scumpe;
• concordan ța între modul de exploatare și specifica țiile din fi șele tehnice
ale aparatelor;
• nr. investiga ții /zi/ pe tip aparat (radiologic, RMN, TC scan) ;
• cheltuieli cu examene radiologice/sec ții;
• cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari/sec ții;
7)MIS14
• nr. consulturi de alt ă specialitate / pacient internat și e șantionat;

D) Institu ția are o politic ă de prevenire a riscurilor tehnico-medicale
1) PGR2
• nr. de instructaje privind utilizarea instrumentelo r medicale cu risc în
utilizare pe ultimele 12 luni;
• nr. de instructaje privind utilizarea aparate și dispozitive medicale cu risc
în utilizare pe ultimele 12 luni;
• nr. sugestii ale utilizatorilor puse în practic ă /nr. total sugestii;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 23 • nr. zile nefunc ționare pe tip de cauz ă;
• nr. incidente cu echipamentele medicale consemnate;
• nr. contracte de service/nr. tipuri de echipamente medicale;
2) PGR3
• sume cheltuite pentru echipament de protec ție pentru lucr ătorii ce
manipuleaz ă substan țe toxice / sume total cheltuite;
3) MIN 4
• sectoarele de activitate cu risc crescut, identific ate;
• frecven ța controalelor pe sectoarele cu zone de risc;
• ponderea sumelor alocate pe sectoarelede activitate pentru prevenirea IN;
• proiect de plan pentru combaterea IN înaintat comis iei de specialitate a
MSP;
• evolu ția ratei infec țiilor nozocomiale pe ultimele 24 de luni;
• investiga ții paraclinice pentru diagnosticul IN, standardizat e;
• protocoale privind antibioprofilaxia, existente;
• protocoale privind antibioterapia, existente;
• protocoale de sterilizare, aplicate;
• dotarea laboratorului pentru diagnostic rapid al IN ;
• echipament de protec ție pentru vizitatori, pe fiecare sec ție;
• reguli pentru utilizarea lifturilor, existente;
• reguli de igien ă primar ă afi șate și/sau comunicate;
• facilit ăți pentru dezinfectarea mâinilor, existente în incin ta spitalului;
• buget pentru substan țele dezinfectante utilizate de pacien ți și vizitatori,
prev ăzut în structura cheltuielilor;
• pacien ții sunt informa ții în privin ța riscului infec țios al manevrelor
medico-chirurgicale;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 24 • afi șe de educa ție pentru s ănătate (pe saloane, sec ții), existente;
• rezerv ă de un pat grup sanitar pentru cazuri care necesit ă izolare
epidemiologic ă sever ă, existent ă în sec țiile de boli infec țioase;
4) MIN8
• timpul de închidere zilnic ă a blocurilor operatorii pentru sterilizare;

5) MIN9
• nr. controale la nivelul blocului alimentar în ulti mele 6 luni;
• nr. de toxiinfec ții alimentare în istoria ultimelor 36 de luni;
• nr. toxiinfec ții în sec ția neonatologie în ultimele 36 luni;
6) STT 2
• consum mediu lunar de sânge și produse din sânge, evaluat;
• formulare tipizate pentru comanda de sânge și produse de sânge,
existente;
• eviden ță bonuri cerere sânge, existent ă;
• normele de hemovigilen ță , respectate pe sec ții;
• fi șele de post ale personalului din cadrul unit ății de transfuzie, completate
cu atribu ții caracteristice serviciului;
• eviden ța stocului de sânge, existent ă;
• eviden ța test ărilor grupului sanguin, ABO/Rh, existent ă;
• eviden ța probelor de compatibilitate și rezultatelor cu procedurilor
transfuzionale și reac țiilor secundare, existent ă;
• repertoar cu pacien ții testa ți ABO/Rh și depistaj specificitate anticorpi,
existent
• eviden ța stocului de reactivi, existent ă;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 25 • eviden ța special ă pentru transfuzie autolog ă și etichetare special ă,
existent ă
• dosar de trasabilitate a sângelui pacientului, exis tent;
• etichetarea pungilor cu sânge, plasm ă, mas ă eritrocitar ă etc., constant
efectuat ă
• protocol de teste pretransfuzionale, existent;
• teste de pretransfuzie, consemnate în FOCG;
• protocoale pentru anemii, imunodepresa ți, leucemici etc., existente;
• controale posttransfuzionale, eviden țiate în FOCG;
• eviden ța probelor de compatibilitate, existente;
• protocoale pentru condi țiile de administrare și cantitatea administrat ă pe
pacient, existente;
• protocol de informare a pacientului privind riscuri le transfuziilor,
existent;
• termometrizare constant ă a pacientului, consemnat ă în FOCG;
• transfuzie, produsul transfuzat și cantitatea, consemnate în biletul de
externare;
• transfuzie, produsul transfuzat și cantitatea, consemnate în scrisoarea
medical ă;
7) STT3
• nr. de comunic ări cu privire la reac ții adverse pe ultimele 12 luni;
• nr. mediu de unit ăți utilizate pe pacient transfuzat;
8) STT 4
• recomand ări privind stilul de via ță postprelevare, consemnate în biletul de
externare;
• rezultatele testelor paracline, interpretate explic it;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 26 • fi șe ale donatorilor, existente și asigurate;
• informa ții asupra destina ției finale a țesuturilor sau celule umane,
prelevate, consemnate în registru;
• formulare de raportare specifice, existente;
• întâlniri ale consiliului etic având ca subiect act ivit ățile de prelevare, pe
ultimele 12 luni;
• protocoale teste prelevare, existente;
• protocol de prelevare celule, țesuturi și organe, existente;
• procedura pentru transplant autolog, existent ă;
9) STT5
• nr. de consim ță minte pentru prelevare organe de la pacien ții afla ți în
moarte cerebral ă;
• Cost mediu pentru men ținere condi ții fiziologice donatori în moarte
cerebral ă;
• Cost mediu testare donatori;
• Cost mediu testare receptori;
• Cost mediu testare compatibilitate Cross-Match;

E) Institutia are o politica de securitate fa ță de riscurile tehnico-medicale
1) PGR4
• nr. accidente de munc ă (intoxica ții) ;
• nr. v ătămări ale pacien ților datorate infrastructurii (tavan c ăzut, pat rupt)
;
• nr. de m ăsuri aplicate legate de aceste evenimente nedorite petrecute;
2) PGR5
• nr. incendii în ultimele 12 luni;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 27 • nr. furturi în ultimele 12 luni;
• nr. obiective cu regim prioritar stabilite în contr actele de paz ă;
3) MIN2
• nr. de comunic ări, note interne, circulare, mail pe tema IN ale co nducerii
către departamente pe ultimele 6 luni;
• nr. instructaje semnate în privin ța IN/nr. total personal;
• nr. instructaje semnate de personalul nou-angajat/n r. personal nou
angajat;
4) MIN3
• nr. de întâlniri comitet director în care s-a discu tat despre IN/nr. total
întâlniri;
• rata infec țiilor nozocomiale/ spital / fiecare sec ție;
• nr. anchete epidemiologice pe ultimele 6 luni;
• nr. anchetele epidemiologice cu concluzii și recomand ări/nr. total anchete
epidemiologice efectuate în ultimele 12 luni;
• nr. expertize externe pe ultimele 24 luni;
• nr. de avize SSCIN/nr. total de avize solicitate;
• nr. de accidente infec țioase pe ultimele 6 luni;
• nr. mediu de carantine instituite pe an;
• nr. de pl ăgi operatorii infectate/nr. total de interven ții chirurgicale;
• nr. de flegmoane/nr. total pacien ți interna ți pe o perioad ă de timp definit ă;
• nr. de tratamente antiinfec țioase urinare instituite pacien ților sonda ți
/total pacine ți sonda ți (pe an) ;
• nr. de tratamente cu antibiotice f ără antibiogram ă (în FOCG) cu excep ția
urgen țelor și a antibioprofilaxiei;
6) MIN5

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 28 • cheltuieli cu antibioticele într-o lun ă /sec ție;
• rezultatele antibiogramei, existente în FOCG;
• nr. multiterapii/nr. total tratamente;

7) MIN6
• ponderea cheltuielilor lunare cu echipamente de pro tec ție ;
• nr. de vaccin ări preventive a personalului expus riscurilor de co ntaminare
pe ultimele 12 luni;
• nr. vaccin ări/nr. total angaja ți;
• nr. de persoane din blocul operator echipate coresp unz ător;
• nr. de asistente care preleveaz ă sânge echipate corespunz ător;
• nr. de personal de la laborator care lucreaz ă cu produse cu risc poten țial
de contaminare, echipat corespunz ător;
8) MIN7
• cheltuieli aferente echipamentului de protec ție nesterilpe trimestru;
• cheltuieli cu solu ții de sterilizare ;
• nr. camere de sp ălare-sterilizare plo ști și alte recipiente/ nr. de paturi;
• nr. persoane care au fost instruite/ nr. de persoan e care se ocup ă de
cur ățirea echipamentelor;
• nr. persoane utilizând echipamentele de folosin ță multipl ă/nr. total
personal angajat;

F)Institutia evalueaz ă activitatea sa

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 29 Evaluarea calit ății este un pas al asigur ării calit ății care include furnizarea feed-
backului, formarea și motivarea personalului și crearea de solu ții de îmbun ătățire a calit ății.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cu m ar fi:
– observarea serviciilor (de c ătre observatori exper ți, supervizori, tehnic ă peer
review),
– evaluarea satisfac ției pacientului,
– tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac ă pentru o zi rolul de pacient),
– revederea datelor înregistrate,
– test ări ale personalului medical,
– ancheta personalului medical,
– ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie c ătre supraestimarea performan ței,
fie c ătre nerealizarea ei sub observa ție direct ă. De asemenea, performan ța individual ă
poate varia de la o zi la alta datorit ă factorilor de natur ă personal ă, ai medicului și
pacientului.
Utilizarea indicatorilor în scopul evalu ării performan țelor include luarea deciziilor
de c ătre cump ărătorul de servicii medicale sau consumator, acredita re și evaluare
extern ă a calit ății. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru ev aluarea performan țelor
poate fi similar ă cazului îmbun ătățirii externe a calit ății, aceea și organiza ție putând s ă
utilizeze m ăsurarea calit ății în ambele scopuri, dar, în acest caz, validitate a și
recunoa șterea general ă a indicatorilor trebuie s ă fie foarte mare. Aceasta permite
asigurarea unor compara ții corecte și asigur ă realizarea indicatorilor de performan ță
predefini ți.
Beneficiarii unor astfel de evalu ări ale performan ței sunt de obicei, cump ărătorii
de servicii de s ănătate (finan țatorii sau pacien ții). Interesul lor principal este de a folosi
astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau a cordarea de beneficii financiare în

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 30 vederea recunoa șterii performan țelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza
datelor de performan ță permite clasificarea acestora pe arii clinice, ser vicii furnizate
etc. Unii furnizori de servicii de s ănătate obi șnuiesc s ă transmit ă la intervale regulate
astfel de evalu ări ale performan țelor pentru beneficiari. în ultimii ani, exist ă numeroase
exemple de încerc ări de plat ă a furnizorilor de servicii de s ănătate pe baza analizelor de
calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de s ănătate pot fi ei în șiși beneficiarii unor astfel de
evalu ări pentru implementarea unor programe de îmbun ătățire intern ă a calit ății în
vederea acredit ării.

1) MIS 15
• analize ale indicatorilor de performan ță , realizate cu o frecven ță cel pu țin
anual ă;
• compara ții ale rezultatelor și valorilor indicatorilor de performan ță cu cei
ai unor sec ții similare din alte spitale comparabile, existente ;
• demersuri pentru înscrierea în programe na ționale de s ănătate;
• obiective și indicatori de atins ai programelor na ționale de s ănătate,
evaluate(-i) ;
• rapoarte de evaluare periodic ă a practicilor medicale, elaborate;
• baz ă de date cu indicatori de calitate și de eficien ță ai sec țiilor proprii,
existent ă;
• obiective pentru ameliorarea practicilor din spital , consemnate în planul
de management;
• obiective pentru ameliorarea practicilor sec ției, consemnate în contractul
de administrare;
• incidente, erori de diagnostic și de terapie, consemnate;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 31 • rapoarte de investiga ții pentru evenimente santinel ă (deces subit,
complica ții majore, reinterven ție chirurgical ă, apari ția unor infec ții
nosocomiale, extern ări f ără sfaturi medicale, transfuzii și perfuzii
accidentale, confuzii de pacien ți), disponibile pentru consultare;

2) PGR6
• analize ale indicatorilor de performan ță , realizate cu o frecven ță cel pu țin
anual ă;
• compara ții ale rezultatelor și valorilor indicatorilor de performan ță cu cei
ai unor sec ții similare din alte spitale comparabile, existente ;
• demersuri pentru înscrierea în programe na ționale de s ănătate;
• obiective și indicatori de atins ai programelor na ționale de s ănătate,
evaluate (-i) ;
• rapoarte de evaluare periodic ă a practicilor medicale, elaborate;
• baz ă de date cu indicatori de calitate și de eficien ță ai sec țiilor proprii,
existent ă;
• obiective pentru ameliorarea practicilor din spital , consemnate în planul
de management;
• obiective pentru ameliorarea practicilor sec ției, consemnate în contractul
de administrare;
• incidente, erori de diagnostic și de terapie, consemnate;
• rapoarte de investiga ții pentru evenimente santinel ă (deces subit,
complica ții majore, reinterven ție chirurgical ă, apari ția unor infec ții
nosocomiale, extern ări f ără sfaturi medicale, transfuzii și perfuzii
accidentale, confuzii de pacien ți), disponibile pentru consultare;

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 32 • nr. simul ări în caz de incendiu în ultimele 36 de luni;
3) MIN10
• nr. circulare sau note interne transmise de SSCIN/2 4 luni;
• nr. de ședin țe comitet director care analizeaz ă inciden ța și prevalen ța
IN/12 luni;
• nr. personal cunoscând rata IN din sectorul s ău de activitate/nr. personal
chestionat;
• nr. șefi de sec ție declarând cel pu țin un obiectiv sau ac țiune specifice
prevenirii IN/nr. total șefi de sec ție chestiona ți;
4) STT6
• procent de pacien ți recupera ți/tip transplant;
• nr. de respingeri/ nr. total transplante și grefe;
• nr. mediu de ani supravie țuire în func ție de tipul de transplant, raportat la
media european ă pentru acela și tip de transplant;

IV. CONCLUZII FINALE
Calitatea ingrijirilor medicale r ămâne o preocuparea permanent ă a
spitalului. De nivelul lor (ridicat sau scazut) dep inde accesarea servicilor
medicale ale spitalului și în ultim ă instan ță sumele ce ajung la dispozi ția
spitalului pentru a- și asigura diverse cheltuieli. Percep ția pacientului supra
calit ății servciilor medicale este o alt ă preocupare a institu ției deoarece
aceast ă percep ție poate balansa serios bugetul de venituri și chetuieli al
institu ției spitalice ști. Este de accea important ă o preocuparea permanent ă
pentru acordarea de îngrijiri pacien ților la nivel ridicat, pentru explicarea
pacien ților a necesit ăți acestor îngrijiri și a limitelor lor dar și actiunea de

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 33 pormovare a activit ății ce se desf ășoara într-o unitate spitaliceasc ă.
Marketing medical este absolut necesar în condi țiile unor economii de pia ță
în care spitalele î și desf ășoara activitatea.
Evident c ă în acest caz rolul de certificare a calit ății serviciului medical
într-un spital pe care îl are un evaluator devine i mportant deoarce de multe
ori personalul implicat în acordarea îngrijirilor d e s ănătate nu pot ob ține o
pirvire general ă, din afar ă, echidistan ța asupra acitivit ății desf ășurate și se
pot raporta la nivele de performan ță nu întotdeauna reale.
Evindent c ă rolul și de îndrumator al evaluatorului rezultat dintr-o
experin ță cumulativ ă nu trebuie negliajat, interesul evaluatorului ca și al
deciden ților din sanatate fiind cre șterea nivelului de ingrijire al pacinetului și
satisfac ția inlusiv psihilogica a acestuia.

V. Ce s-a realizat
– ponderea informatiilor ce necesita asimilare in fun c ție de importan ța lor

VI. Punctaj de evaluare
– pe fiecare obiectiv

VII. Evaluare final ă
– grila de evaluare
– aplicatie practica

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 34

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Edit ura EfiCon
Press,București,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficien ței activit ăților sanitare;Editura Lumina Lex,
Bucure ști,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ru ppi, Huibert J. Dinant,
Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s
perspective. International Journal for Quality in H ealth Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4. Drugu ș,L.Managementul s ănătății.Editura Sedcom Libris,Ia și,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indica tors for quality improvment.
International Journal for Quality in Health Care, 2 003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGr aw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unit ăților sanitare,Editura Universit ății Bogdan Vod ă,
Cluj-Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul s ănătății
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calit ății și planificarea strategic ă în
managementul organiza țional din s ănătatea public ă.Editura Alma Mater, Cluj-
Napoca,2003
10. Opincaru,C.,G ăle țescu,M.,Imbri,E.Managementul calit ății serviciilor în unit ățile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucure ști,2004

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 35 11. Oprean, C. Managementul calit ății. Editura Universit ății Lucian Blaga din Sibiu,
Sibiu, 2004.
12. Oprean, ș.a. Managementul integrat al calit ății. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dic ționar de management integrat al calit ății, Editura AGIR,
Bucure ști, 2006.
14. Oprean, C., Vanu Alina, Dic ționar de management integrat al calit ății, Editura AGIR,
Bucure ști, 2006.
15. Oprean, C., Țîțu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Edi tura ULBS,
Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Țîțu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementu l strategic.
Editura ULBS, Sibiu, 2004.
17. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calit ății mediului. Editura Academiei,
Bucure ști, 2004.
18. Oprean, C., Țîțu, M. Managementul inova țional și al calit ății. Editura Universit ății
Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
19. Oprean, C., ș.a., Metode și tehnici ale cunoa șterii știin țifice, Editura Universit ății
„Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.
20. Opincaru,C.,G ăle țescu,M.,Imbri,E.Managementul calit ății serviciilor în unit ățile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucure ști,2004
21. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere și control a
infec țiilor nosocomiale
22. Petru Armean. Managementul calit ății serviciilor de s ănătate. Editura Coresi,
Bucure ști, 2002.
23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordi nul ministrului s ănătății
950/26.07.2004

___________________________________________________ ____________________________

COMISIA NA ȚIONAL Ă DE ACREDITARE A SPITALELOR 36 24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Med icine. International Journal for
Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shek elle. Defining and measuring
quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in
Health Care, 2000; 12 (4): 281-295.
26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. Th e Healthcare Quality Book.
Vision, Strategy and Tools. Health Administration P ress, Chicago, Illinois, AUPHA
Press, Washington, D.C., 2005.
27. Școala Na țional ă de S ănătate Public ă și Management Sanitar.Managementul
Spitalului. Editura Public H Press,Bucure ști,2006
28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huye r Abu-Saad, J. van der Zee.
Quality and continuity of care in Dutch nurse clini cs for people with rheumatic
diseases. International Journal for Quality in Heal th Care, 2000; 12 (2): 89-95.
29. Țîțu, M., Oprean, C. Managementul calit ății. Curs universitar. Editura Universit ății
din Pite ști, Pite ști, 2007.
30. Țîțu, M., Oprean, C. Managementul strategic și al dezvolt ării durabile. Curs
universitar. Editura Universit ății din Pite ști, Pite ști, 2007.
31. Țîțu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul st rategic și al dezvolt ării
durabile în organiza ția bazat ă pe cuno știn țe, Editura AGIR, Bucure ști, 2007.
32. Țîțu, M., Oprean, C., Tomu ță , I., Cercetarea experimental ă și prelucrarea datelor.
Studii de caz, Editura Universit ății „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
33. Vl ădescu,C. Managementul serviciilor de s ănătate.Editura Expert,Bucure ști,2000
34. Vl ădescu,C & co, S ănătatea public ă și management sanitar, Editura Cartea
Universitar ă, Bucure ști 2004